IVAN PRPIĆ i suradnici
KIRURGIJA
ZA MEDICINARE
drugo, djelomično promijenjeno i dopunjeno izdanje
Priručnik za ispite
ŠKOLSKA KNJIGA - ZAGREB, 2002.
Sadržaj
Poglavlje I .
Opći dio ....................................................................................................................................................................................... 1
Principi kliničkog pregleda kirurškog bolesnika............................................................................................................................ 1
Pretrage u proktologiji ................................................................................................................................................................ 10
Antisepsa i asepsa .................................................................................................................................................................... 13
Najčešći postupci u kirurškog bolesnika .................................................................................................................................... 19
Operacijski zahvat ..................................................................................................................................................................... 24
Pripreme bolesnika za operacijski zahvat ................................................................................................................................. 29
Njega bolesnika poslije kirurškog zahvata ................................................................................................................................. 31
MetaboliČan i neurohormonalan odgovor na operaciju i ozljede ............................................................................................... 33
Nadoknade tekućine i elektrolita ................................................................................................................................................ 36
Potpuna parenteralna prehrana ................................................................................................................................................. 38
Poremećaji acidobazne ravnoteže ............................................................................................................................................. 39
Komplikacije poslije operacijskog zahvala (S. Batinica) ............................................................................................................ 41
Komplikacije poslije operacijskih zahvata na Želucu i crijevima ................................................................................................ 48
Masna embolija ......................................................................................................................................................................... 49
Zračna embolija ......................................................................................................................................................................... 50
Šok ............................................................................................................................................................................................ 51
Infekcije u kirurgiji ...................................................................................................................................................................... 58
Ozljede ...................................................................................................................................................................................... 82
Rana (7. Hančevići T. Antoljak) ................................................................................................................................................. 85
Opeklina .................................................................................................................................................................................... 94
Ozljede električnom energijom .................................................................................................................................................. 98
Ozljede hladnoćom .................................................................................................................................................................... 99
Politrauma ............................................................................................................................................................................... 100
Krvarenje ................................................................................................................................................................................. 104
Fistula i sinus ................ ..... .................................................................................................................................................... 106
Ulceracije na koži .................................................................................................................................................................... 106
Sudeckova atrofija ili distrofija ................................................................................................................................................. 107
Dekubitus................................................................................................................................................................................. 108
Sindrom fascijalnog prostora na okrajinama ............................................................................................................................ 109
Kirurška onkologija .................................................................................................................................................................. 109
Transplantacija ........................................................................................................................................................................ 115
Transplantacija organa (Ž Suilić) ........................................................................................................................................... 117
V
Poglavlje 2. Transfuziologija (-0. Grgičević) ......................................................................................................................... 126
Uzimanje i konzerviranje krvi ............................................................................................................................................... 126
Krvne grupe i križna proba .......................................................................... , ..................... .............................................. 126
Postupak davanja transfuzije ............................................................................................................................................... 127
Krvni pripravci ...................................................................................................................................................................... 129
Posttransfuzijske reakcije .................................................................................................................................................... 131
Nadomjesci za plazmu ...................................................................................................................................................... 134
Poremećaji procesa zgrušavanja i načela liječenja ........................................................................................................... 135
Poglavlje 3.
Anesteziologija i reanimatologya (Z Bolčič-Wickerhauser i I. Janjić)................................................................................. 137
Opća i lokalna anestezija .................................................................................................................................................. 137
Priprema bolesnika za anesteziju ..................................................................................................................................... 138
Lokalna anestezija ............................................................................................................................................................ 140
Mišićni relaksatori ................................................................................................................................................................ 142
Intravenska anestezija ......................................................................................................................................................... 144
Inhalacijska anestezija ........................................................................................................................................................ 145
Rektalna anestezija.............................................................................................................................................................. 147
Neželjeni učinci anestetika i komplikacije u anesteziji......................................................................................................... 147
Poslijeoperacijske plućne komplikacije anestezije ............................................................................................................... 159
Iznenadni zastoj srčanog rada i disanja ............................................................................................................................ 150.
Vanjska masaža srca ........................................................................................................................................................... 152
Umjetno disanje s priborom i bez njega ............................................................................................................................ 153
Liječenje kisikom — indikacije i opasnosti ...................... .................................................................................................... 154
Postupak s bolesnikom u besvjesnom stanju ....................... . ............................................................................................. 156
Odjel za intenzivno liječenje .............................................................................................................................................. 157
Indikacije za upotrebu i način upotrebe orotrahejnog tubusa ............................................................................................ 158
Poremećaj vanjskog disanja ................................................................................................................................................ 159
Mehanička ventilacija i tipovi ventilatora .............................................................................................................................. 163
Monitoring ............................................................................................................................................................................ 164
Moždana smrt i transplantacija organa ................................................................................................................................ 164
Klinički pregled bolesnika ..................................................................................................................................................... 165
Metode potvrđivanja moždane smrti .................................................................................................................................... 166
Postupak s davateljem organa .......................................................................................................................................... 167
Najčešći postupci u anesteziologiji....................................................................................................................................... 168
Poglavlje 4.
Neurokirurgija (I. Jeličić) ................................................................................................................................................... 170
Neurokirurška dijagnostika ................................................................................................................................................... 170
Lumbalna punkci ja ............................................................................................................................................................. 171
Neuroradiološke pretrage .................................................................................................................................................... 172
Elektrodijagnostički testovi ................................................................................................................................................... 175
Opća načela neurokirurških operacija .................................................................................................................................. 175
Opseg operacije tumora mozga ........................................................................................................................................... 179
Poslijeoperacijske komplikacije ............................................................................................................................................ 179
Postupak s bolesnikom u besvjesnom stanju ................................................................................................................... 180
(Craniocerebralne ozljede ................................................................................................................................................... 180
Tumori mekog oglavka i lubanje ....................................................................................................................................... 187
Tumori kralješnice i kralješnične moždine ............................................................................................................................ 194
Bolesti krvnih žila središnjeg živčanog sustava ................................................................................................................ 195
Apsces mozga (abscessus cerebri) .................................................................................................................................. 197
Kirurško liječenje boli .......................................................................................................................................................... 198
VI
Bolesti kralješnice ..................................................................................................................................................................... 199
Kon genitalne anomalije središnjeg živčanog sustava .............................................................................................................. 200
Poglavlje 5, Vrat........................................................................................................................................................................ 203
Upale ........................................................................................................................................................................................ 203
Tumori ...................................................................................................................................................................................... 203
Tonikolis ................................................................................................................................................................................... 204
Flegmone i apscesi na vratu .................................................................................................................................................... 205
Aktinomikoza na vratu .............................................................................................................................................................. 205
Lipom na vratu .......................................................................................................................................................................... 205
Ozljede u području vrata ........................................................................................................................................................... 205
Zaušna žlijezda — glandula parotis .......................................................................................................................................... 206
Traheostomija ........................................................................................................................................................................... 207
Poglavlje 6.
Endokrine žlijezde..................................................................................................................................................................... 209
Štitnjača .................................................................................................................................................................................... 209
Paratireoidne žlijezde ............................................................................................................................................................... 215
Nadbubrežna žlijezda ............................................................................................................................................................... 216
Poglavlje 7.
Dojka ........................................................................................................................................................................................ 220
Dijagnostičke pretrage dojke .................................................................................................................................................... 220
Kongenitalne i razvojne anomalije dojke................................................................................................................................... 220
Mastitis ..................................................................................................................................................................................... 221
Ektazijaduktusa......................................................................................................................................................................... 222
Tuberkuloza dojke .................................................................................................................................................................... 222
Sifilis dojke ................................................................................................................................................................................ 222
Masna nekroza dojke................................................................................................................................................................ 223
Mastopatija — flbrocistična bolest dojki ...................................................................................................................... . ............ 223
Secemirajuća dojka .................................................................................................................................................................. 224
Ciste dojke ........... : ................................................................................................................................................................... 224
Tumori dojke ............................................................................................................................................................................. 225
Gine kom as ti ja ....................................................................................................................................................................... 235
Poglavlje S. rv
Tora ka I na kirurgija ................................................................................................................................................................. (2^6
Prsni koš i pluća........................................................................................................................................................................ 236
Pleura ....................................................................................................................................................................................... 261
Metastatski tumori pleure.......................................................................................................................................................... 264
Medijastinum ............................................................................................................................................................................ 264
Jednjak ..................................................................................................................................................................................... 268
Dijafragma (ošit) ....................................................................................................................................................................... 275
Poglavlje 9 .
Kardjjalna kinirgjja..................................................................................................................................................................... 279
Ekstrakorporalna cirkulacija i hipolennija .................................................................................................................................. 279
Intraaortnabalon-pumpa ........................................................................................................................................................... 280
Palijativne operacije .................................................................................................................................................................. 281
Atrijalni septalni defekt .............................................................................................................................................................. 282
Ventrikulami septalni defekt ...................................................................................................................................................... 282
vn
Ductus arteriosus persistens ................................................................................................................................................ 283
Anomalni utok plućnih vena ................................................................................................................................................. 283
Atrioventrikulami spoj ..................................... _ ................................................................................................................... 284
Aortopulmonalia fistula ......................................................................................................................................................... 284
Eisenmengerov sindrom....................................................................................................................................................... 284
Tetralogija Fallot................................................................................................................................................................... 284
Ebsieinova anomalija ........................................................................................................................................................... 285
Trikuspidnaartrezija .............................................................................................................................................................. 285
Truncus arteriosus ............................................................................................................................................................... 286
Aneurizma sinusa Valsalve .................................................................................................................................................. 286
Pulmonalnastenoza .............................................................................................................................................................. 286
Koarktacija aorte .................................................................................................................................................................. 287
Vaskulami prsten.................................................................................................................................................................. 288
Kompletna iranspozicija velikih arterija ................................................................................................................................ 289
Mitralnastenoza .................................................................................................................................................................... 290
Mitralna insuficijencija .......................................................................................................................................................... 291
Prolaps mitral nog zaliska .................................................................................................................................................... 291
Aortna slenoza .................................................................................................................................................................... 292
Aonna insuficijencija ............................................................................................................................................................. 293
Ttikuspidalna stenoza .......................................................................................................................................................... 294
Trikuspidalna insuficijencija .................................................................................................................................................. 294
Umjetni zalisci ...................................................................................................................................................................... 294
Mikrobni endokarditis ........................................................................................................................................................... 296
Akutni perikarditis ................................................................................................................................................................. 296
Konstriktivni perikarditis........................................................................................................................................................ 296
Posiperikardiotomijski sindrom ........................................................................................................................................... 297
Tampon ad a srca ............ ..... ............................................................................................................................................. 297
Tumori srca ........................................................................................................................................................................ 298
Kirurgija koronarnih arterija .................................................................................................................................................. 299
Ishemijska bolest miokarda (/. Jelič) .................................................................................................................................... 300
Nekirurška interventna terapija (D. Anič i I. Jeiić) ................................................................................................................. 303
Intervencija u akutnim koronarnim sindromima (infarkt) ....................................................................................................... 303
Ozljede srca ......................................................................................................................................................................... 306
Poglavlje 10.
Vaskularna kirurgija .............................................................................................................................................................. 308
Vrste angiokirurških zahvata ................................................................................................................................................ 308
Ozljede arterije ............................................... _ ................................................................................................................. 311
Ozljede vena ........................................................................................................................................................................ 314
Arteriovenske fistule ............................................................................................................................................................. 315
Akutno začepljene arterije .................................................................................................................................................. 316
Embolija ............................................................................................................................................................................... 318
Aneurizma ............................................................................................................................................................................ 320
Arteriomegalija ..................................................................................................................................................................... 329
Okluzijske bolesti arterija...................................................................................................................................................... 329
Takayasujeva bolest ............................................................................................................................................................ 338
Raynaudov fenomen i bolest ................................................................................................................................................ 338
Kauzaigija............................................................................................................................................................................. 339
Akrocijanoza......................................................................................................................................................................... 339
Eritromelalgija ...................................................................................................................................................................... 339
Kompresivni sindrom poplilealne arterije .............................................................................................................................. 339
Sindrom gornjeg otvora prsnoga koša ................................................................................................................................. 340
Cerebrovaskulamaokluzivna bolest ...................................................................................................................................... 341
Sindrom luka aorte ............................................................................................................................................................... 342
Bolest vena .......................................................................................................................................................................... 344
vm
Poglavlje 11.
Abdominalna kirurgija .............................................................................................................................................................. 356
Želudac i duodenum ................................................................................................................................................................ 356
Tanko crijevo ........................................................................................................................................................................... 374
Debelo crijevo ............................................................................................................................. i ........................................ 384
Karcinom kolona i rektuma (J. Čavčić) .................................................................................................................................... 388
Reklum i anus (J. Čavčić) ........................................................................................................................................................ 394
Peritoneum .............................................................................................................................................................................. 408
Omenlum ................................................................................................................................................................................. 409
Heus ........................................................................................................................................................................................ 417
Ozljede trbuha i trbušnih organa .............................................................................................................................................. 423
Akutni abdomen ....................................................................................................................................................................... 425
Strana tijela u probavnim putevima.......................................................................................................................................... 429
Kila........................................................................................................................................................................................... 429
Pupak ...................................................................................................................................................................................... 434
Jetra, Žučni sustav i gušterača (V. Borčić) .............................................................................................................................. 435
Tumori žučnog sustava............................................................................................................................................................ 456
Gušterača ................................................................................................................................................................................ 459
Portalna hipenenzija ................................................................................................................................................................ 476
Slezena.................................................................................................................................................................................... 479
Poglavlje 12.
Urologija .................................................................................................................................................................................. 484
Opći dio ................................................................................................................................................................................... 484
Bubreg i ureteri ........................................................................................................................................................................ 491
Mokraćni mjehur ...................................................................................................................................................................... 504
Prostata ................................................................................................................................................................................... 508
Muška uretra ............................................................................................................................................................................ 512
Penis........................................................................................................................................................................................ 514
Testis ....................................................................................................................................................................................... 516
Poglavlje 13.
Dječja kirurgija ...................................................................................................................................................................... 521
Kirurgija fetalne dobi ............................................................................................................................................................. 521
Neonatal na kirurgija ............................................................................................................................................................. 521
Prirođene anomalije .............................................................................................................................................................. 522
Ciste i fistule vrata ................................................................................................................................................................ 523
Empijem pleure ..................................................................................................................................................................... 523
Atrezija jednjaka ................................................................................................................................................................... 524
Duplikaturejednjaka .............................................................................................................................................................. 526
Stenozejednjaka ................................................................................................................................................................... 526
Halazija ................................................................................................................................................................................. 526
Kongen ilalne (prirođene) dijafragmalne hemije ................................................................................................................... 527
Eventracija ošita ................................................................................................ -................................................................. 528
Respiratorni „distress" u novorođenačkoj dobi...................................................................................................................... 528
Hipertrofija pilorusa ............................................................................................................................................................... 530
Prirođene anomalije trbušne stijenke .................................................................................................................................... 531
Kongenitalna hipoplazija trbušne stijenke ............................................................................................................................. 531
Kile u dječjoj dobi .................................................................................................................................................................. 532
Atrezija žučnih putova........................................................................................................................................................... 533
Cista koledokusa .................................................................................................................................................................. 534
Prirođene malformacije crijeva ............................................................................................................................................. 534
Ileus u novorođenačkoj dobi ................................................................................................................................................. 538
Akutni abdomen u dječjoj dobi .............................................................................................................................................. 541
IX
Nekrotizirajući enterokolitis .................................................................................................................................................. 542
Pri rode ne n akaznos ti uri namog s us ta va...................................................................................................................... 542
Ozljede kostiju i zglobova u dječjoj dobi (5. Baiinica) .......................................................................................................... 554
Poglavlje 14.
Meka tkiva, kosti i zglobovi .................................................................................................................................................. 561
Mišići i tetive ........................................................................................................................................................................ 561
Pagelova bolest kostiju ........................................................................................................................................................ 563
Tumori kostiju ...................................................................................................................................................................... 564
Tumori mekih tkiva (Đ. Montani).......................................................................................................................................... 571
Tumori kože (D. Montani) .................................................................................................................................................... 576
Poglavlje 15.
Traumatologija (J. Hančevitf i /. Alfireviđ) ............................................................................................................................ 585
Prijelom ......................................................................... _ ................................................................................................... 585
Ozljede zglobova ................................................................................................................................................................. 616
Ozljede kralješnice .............................................................................................................................................................. 623
Poglavlje 16.
Ratne ozljede (V. Nankoviđ) ................................................................................................................................................ 616
Ratna rana........................................................................................................................................................................... 626
Poglavlje 17.
P1 astično-rekonstrukcijska kirurgija ................................................................................................................................... 633
Plastično-rekonstnikcijskc operacije (Z. Stanec) ................................................................................................................. 633
Kirurgija šake (£>. Hldina i I. Džepina)..................................................................................................................... 643
Ozljede tetiva....................................................................................................................................................................... 655
Poglavlje 18.
Zavoji................................................................................................................................................................................... 662
Tipični zavoji ........................................................................................................................................................................ 662
Sadreni zavoji ...................................................................................................................................................................... 675
X
Predgovor
Napredak u dijagnostici i uvođenje novih operacijskih metoda proširili su kirurgiju na nova
područja struke. To se odrazilo i u povećanju nastavnog gradiva u kolegiju kirurgije, koje studenti
moraju svladati tijekom teorijske i praktične nastave. Na predavanjima i seminarima studenti pišu
bilješke, koje im pomažu pri učenju opsežnog ispitnog gradiva. Međutim, te su bilješke u pravilu
nepotpune i ne obuhvaćaju cjelokupno gradivo za ispit iz kirurgije. To me je potaklo da napišem
repetitorij kirurgije, koji bi trebao, kao i raniji priručnik za ispite, omogućiti studentima predispitno
ponavljanje. Međutim, udžbenici kirurgije i nadalje su temeljno Štivo za učenje kirurgije. Repetitorij
na sažet način obuhvaća cjelokupno ispitno gradivo kirurgije. Slično koncipirane sinopsise nalazimo
i na stranim jezicima, kojima se studenti služe, uz opširne udžbenike kirurgije.
Vjerojatno će u ovom repetitoriju biti nedostataka, koje ću u drugom izdanju ukloniti ako studenti
knjigu prihvate kao pomoć u pripremi ispita.
Zahvaljujem se svim suradnicima koji su napisali pojedina poglavlja i tako mi pomogli u pisanju
repetitorija.
Prof. dr. sc. T. Relji Vladoviću, prof. dr. sc. T. Šoši i prof. dr. sc. J. Unušiću srdačno hvala na
recenziji knjige.
Izdavačkom poduzeću „Školska knjiga” odajem zahvalnost što je omogućilo tiskanje knjige, a
glavnom uredniku dr. sc. Ž. Matutinoviću, urednici mr. sc. G. Vohalski i grafičko-likov- nom uredniku
Josipu Jeliću za pomoć u pripremi rukopisa za tisak.
Prof. M. Pindulić hvala na lektoriranju teksta.
Zagreb, u travnju 1994.
Ivan Prpić
XI
Predgovor II. izdanju
Prošlo je nešto više od pet godina otkako je tiskano I. izdanje Kirurgije za medicinare, a naš nas
je izdavač Školska knjiga razveselio narudžbom II. izdanja. To je siguran pokazatelj daje Kirurgija
za medicinare dobro primljena među našim studentima, kojima je ponajprije namijenjena.
Zahvaljujem svim suradnicima koji su svoje tekstove iz I. izdanja pomno pregledali, dopunili ili
promijenili.
Hvala poštovanim kolegama prof. dr. sc. T. Relji Vladoviću, prof. dr. sc. T. Soši i prof. dr. sc.
J. Unušiću za recenziju i preporuke za dopunu II. izdanja.
Izdavačkom poduzeću Školskoj knjizi hvala za tiskanje II. izdanja, a urednici gđi mr. sc. Gor-
dani Krznarić-Vohalski na poticaju i pomoći da se drugo izdanje što prije priredi za tisak.
Zagreb, listopad 2001.
Ivan Prpić
XII
POGLAVLJE 1.
Opći dio
Principi kliničkog pregleda kirurškog A nam nesti čka pitanja moraju biti jasna i
bolesnika bolesniku razumljiva. Sugestivna pitanja u pravilu
ne valja postavljati. Međutim, i u tome ima
Opći klinički pregled kirurškog bolesnika u odstupanja ako liječnik ocijeni da su takva pitanja
pravilu je isti kao i u drugim područjima medicine. važna za razjašnjenje simptoma. Na primjer, ako
Međutim, u kirurgiji postoje i neke specifičnosti bolesnik navodi da mu je stolica tamnosmeđa i
kojima pri pregledu bolesnika, moramo obratiti gotovo crna — korisno je pitati ga ima li stolica
veću pažnju, s obzirom na prirodu bolesti koja izgled katrana, što je karakteristično za melenu.
zahtijeva operacijsko liječenje. Osim toga, neke Redoslijed pitanja mora biti logičan jer ih bolesnik
pretrage imaju veću dijagnostičku vrijednost u lakše prati, a liječnik lakše zaključuje na temelju
kirurgiji nego u drugim područjima medicine. dobivenih odgovora.
Fizikalne su pretrage temeljne metode kliničkog Najčešći subjektivni simptomi kod kirurških
pregleda. bolesti jesu:
Anamneza Bolovi. Najvažnija pitanja s obzirom na
bolove jesu: početak bolova, lokalizacija, karakter
Obiteljska anamneza može dati važne podatke i širenje, ima li popratnih simptoma: povraćanje,
za neke kirurške bolesti: peptični ulkus, polipozu tresavica, temperatura.
kolona, karcinom itd. Povraćanje je važan simptom intrakranij- skih
Osobna anamneza. Podaci o ranijim bolestima procesa i abdominalnih bolesti. Valja znati da
i operacijama koje mogu biti u vezi sa sadašnjom dojenčad i mala djeca reagiraju povraćanjem i na
bolesti. mnoge druge bolesti, kao i na fe- brilna stanja. Po
Anamneza ima veliku ulogu u brzom i točnom načinu povraćanja i izgledu povraćenog sadržaja
postavljanju dijagnoze. To je posebno važno u gdjekada se može zaključiti koja je bolest
hitnih kirurških bolesnika, u kojih moramo brzo posrijedi.
donijeti odluku o operacijskom zahvatu. Netko je Disfagija. U analizi otežanog gutanja važne su
rekao: „Dobra anamneza je pola dijagnoze”, a godine bolesnikova života i podatak jesu li tegobe
druga polovica dobar je klinički pregled. Tako su veće pri gutanju tekućine ili čvrste hrane.
npr. temeljita anamneza o lokalizaciji i karakteru Kašalj se redovito javlja kod bolesti pluća i
početnih abdominalnih bolova, pa kasniji razvoj i pleure. Može biti suh i podražajan ili s ispljuvkom.
promjena u lokalizaciji bolova — uz pažljivu Važni su izgled i količina ispljuvka, a posebno ima
palpaciju i perkusiju abdomena — najvažniji u
li primjese krvi.
točnoj dijagnostici akutnog abdomena.
1
Stotica. Neredovita stolica, opstipacija koja vlja se rektalni ili vaginalni pregled) važna je za
se izmjenjuje s proljevom, melena i_krv u stolici pregled organa u maloj zdjelici, posebno za
— važni su anamnestički podaci. Cesto već razlikovanje akutnog apendicitisa i adnek- sitisa.
digitorektalan pregled otkrije karcinom rektuma
kao uzrok krvarenja u stolici ili zastoja stolice i Perkusija
vjetrova. Liječnik mora te podatke shvatiti kao
simptom bolesti, pa je potreban temeljit klinički Perkusijom ispitujemo:
pregled. Zastoj stolice i vjetrova ozbiljna je — bolnu osjetljivost
pojava, koja često nastaje iznenada. — bol na perkusiju trbušne stijenke (Gras-
Mokrepje. Najčešće promjene u mokrenju su smanov simptom) vrlo je pouzdan sim-
dizurija, polakiurija, hematurija (bolna ili ptom peritonealne reakcije pri sumnji na
bezbolna), piurija, inkontinencija i retencija akutni abdomen;
mokraće. — kvalitetu tona koji se čuje pri perkusiji
prvenstveno abdomena i toraksa; tako se
Inspekcija npr. pri perkusiji iznad jetre može dobiti
timpanizam, a ne muklina, ako se zrak
Pri inspekciji treba promatrati najprije opći nalazi ispod ošita. To se događa kod
izgled i stanje bolesnika, a zatim uočiti even- perforacije želuca i crijeva ili ako je vijuga
tualne lokalne promjene. debelog crijeva iznad jetre (tzv. Hilaidi
tijev simptom).
Palpacija
Auskultacija
Palpacija je vrlo važna fizička pretraga u
kirurških bolesnika. Auskultacija je korisna dijagnostička pre-
Prilikom palpacije određujemo: traga, posebno kod nekih kirurških bolesti:
— bolnu osjetljivost, — auskultacijom abdomena čuje se karak-
— lokalizaciju, veličinu i ograničenost pa- teristično pretakanje u crijevima kod
tološkog procesa, mehaničkog ileusa; za paralitični je ileus
— površinu i konzistenciju postojeće pro- karakteristična „muklatišina”, jer se pri
mjene, auskultaciji ne čuje peristaltika;
— pokretljivost izrasline s obzirom na kožu i — iznad arterijske aneurizme Čuje se sisto-
podlogu, lički šum.
— ukočenost trbušnih mišića (defense mu-
sculaire) važno je utvrditi pri palpaciji Ostali fizikalni pregledi
kod akutnih abdominalnih bolova. Taj je
simptom važan u donošenju odluke za Digitorektalni pregled je potreban kod
hitnu laparotomiju. abdominalnih bolova, neredovite stolice, pojave
krvi u stolici i zastoja stolice i vjetrova, te
Liječnik se prilikom pregleda nalazi obično s
poteškoće pri mokrenju.
desne strane bolesnika i promatra njegovo lice.
Po izrazu lica mogu se, naime, uočiti bolesnikove
reakcije i na manju bolnu osjetljivost Princip pregleda
Palpacija se izvodi nježno ispruženim prsti- a) Najprije se obavi vanjski pregled anusa,
ma, polazeći od zdravog predjela prema bole- jer se inspekcijom mogu otkriti neke
snom mjestu. Bimanuelna palpacija (jedna ruka promjene (atrezija anusa, fisura anusa,
na lumbalnom predjelu, a druga na prednjoj hemoroidni čvor, prolaps).
trbušnoj stijenci) primjenjuje se pri pregledu b) Liječnik navlači gumenu rukavicu, na
bubrega i retroperitonealnog prostora. kažiprst stavlja gumeni naprstak i na-
Bimanuelna pretraga (jedna ruka palpira maže ga vazelinom.
donji dio abdomena, a prstom druge ruke oba c) Kažiprstom polagano ulazi u analni otvor
i blagim pritiskom prolazi u rektum.
2
d) Najprije se palpira prednja stijenka ano- skraćenje: mjeri se udaljenost od prednje gornje
rektalnog kanala. Zatim se u muškaraca spine ilijake do vrha tibijalnog maleola. Apsolutno
pipa prostata, a u žena cerviks uterusa. skraćenje: mjeri se udaljenost od vrha velikog
Prstom se dalje palpiraju postranični trohantera do vrha fibularnog maleola.
dijelovi i stražnja stijenka anorektalnog Balotman patele — je simptom koji upućuje
kanala. na izljev u koljenom zglobu. Izvodi se ovako:
e) Ako se prilikom pregleda nađe u kanalu — liječnik palcem i srednjim prstom jedne
izraslina, valja odrediti veličinu, og- šake pritisne iznad patele, a istim prstima
raničenost i pomičnost. druge šake ispod patele, kako bi se više
f) Nakon završetka pregleda prst se pola- tekućeg sadržaja nakupilo između patele i
gano izvuče i pregleda se ima Ii na ru- kondila,
kavici krvi, sluzi, gnoja odnosno kako — umjerenim udarcima kažiprsta po pateli
izgledaju tragovi stolice (melena, aho- osjeća se odbojni udarac patele.
lična stolica). Fluktuacija služi za dokazivanje tekućeg
sadržaja u ograničenom prostoru (npr. kod ap-
Položaj bolesnika za vrijeme pregleda scesa). Valja znati da kod duboko smještenih
apscesa (npr. u dubini parenhima velikih dojki)
Položaj na lakrovima i na koljenima: bolesnik fenomen fluktuacije nije izražen, pa se samo zbog
kleči oslanjajući se na laktove; kad se želi ući toga ne smije odustati od incizije.
prstom dublje u rektum, tada sjedne na liječnikovu
šaku, kojom se obavlja pregled. U takvu se
položaju obično pregledavaju muškarci, jer je
prikladan za pregled prostate.
Lijevi postraničnipoložaj (tzv. Simsov po-
ložaj): bolesnik leži na lijevom boku, a po potrebi
može i na desnom.
Položaj na leđima (tzv. dorzalni položaj)
obično se obavlja u teških bolesnika u krevetu.
Vaginalni pregled je posebno koristan u
diferencijalnoj dijagnozi akutnog abdomena, kako
bi se isključile bolesti adneksa i promjene na
uterusu.
Pregled prostate. Bolesnik se nalazi u sa-
vijenom položaju na koljenima oslanjajući se na
laktove. Liječnik navlači na desnu šaku gumenu
rukavicu, a preko kažiprsta navuče još gumeni
naprstak i namaže ga vazelinom. Prstom oprezno
ulazi u rektum i preko prednje stijenke rektuma
pipa prostatu, koja je normalno veličine kestena,
mekane i elastične konzistencije. Između dva
režnja nalazi se središnja udubina (sulkus), a
prema dolje po sulkusu dolazi se na mekano
područje membranoznog dijela uretre. Sa svake
strane od toga mjesta su Cowperove žlijezde. Ako
se kažiprstom ide po sulkusu prema gore, iznad
prostate i obostrano lateralno pipaju se vezikule
Slika 1/1. Ispitivanje fenomena fluktuacije
seminales.
Menzuracija je određivanje dužine ek-
Fenomen fluktuacije ispituje se jagodicama
stremiteta, a potrebna je pri iščašenju velikih
obaju kažiprsta koji su položeni jedan nasuprot
zglobova i prijeloma dugih kosti. Relativno
drugome na kožu iznad otekline, gdje se želi
3
ispitati postojanje fluktuacije (si. 1/1). Jednim se Topografija limfnih Čvorova na vratu. U
prstom umjereno pritiskuje na ono mjesto gdje se području vrata razlikujemo sedam skupina li-
očekuje fluktuacija, dok drugi prst miruje. Ako je mfnih čvorova: submentalna, submandibular- na,
fenomen fluktuacije pozitivan, na prstu koji jugulama, supraklavikulski, stražnji trokut,
miruje osjeća se pritisak koji neznatno potiskuje retroaurikulski i preaurikulski.
jagodicu prsta prema gore. Fenomen fluktuacije Inspekcijom se vide limfni čvorovi kada su
je izraženiji ako je tekući sadržaj žitkiji, a kapsula prilično povećani.
elastičnija. Taj fenomen može ostati negativan Palpacija se obavlja tako da liječnik u pravilu
kada je nakupina tekućeg sadržaja pod visokim stoji iza bolesnika, bolesnikova glava nagnuta je
tlakom ili je ovojnica koja ga ograničava debela lagano prema naprijed i na onu stranu na kojoj se
ili slabo elastična. obavlja palpacija limfnih čvorova.
Pseudofluktuacija je prividno prisutna Uvijek treba pregledati redom sve skupine
fluktuacija pri palpaciji mekih tkiva i ako u njima čvorova, a također i limfne čvorove u drugim
nema ograničenog tekućeg sadržaja. Pogrešna regijama (aksila, prepona) zbog mogućih me-
ocjena fenomena fluktuacije može se izbjeći ako tastaza ili malignih limfoma. Povećan bezbolan
fluktuaciju ispitujemo u dva međusobna okomita limfni Čvor uvijek mora pobuditi sumnju na
smjera, a oba se kažiprsta moraju postaviti dosta maligni proces, pa su potrebni ekološka punkcija,
blizu jedan nasuprot drugome. operacijska biopsija čvora i dopunske kliničke
Undulactja je pozitivna ako u trbušnoj pretrage.
šupljini ima oko 5 L tekućeg sadržaja.
Pri ispitivanju fenomena undulacije:
— bolesnik leži na leđima,
— liječnik položi dlan ruke s jedne strane na
trbušnu stijenku, a prstom druge ruke Pregled štitnjače
kratko udara po suprotnoj strani ab-
dominalne stijenke, Inspekcijom treba utvrditi je li Štitnjača
— ako je undulacija pozitivna, osjetit će se
povećana (difuzno ili čvorasto). Ako bolesnik
vibracija tekućine na dlanu položenom na
zabaci glavu prema natrag i ruke stavi na zatiljak,
trbušnu stijenku. bolje se vidi povećana štitnjača. Patološka tvorba
Krepitacija se može osjetiti ako se vršcimapripada štitnjači ako se prilikom gutanja pomiče
prstiju lagano pritisne iznad mjesta prijeloma prema kranijalno.
kosti i kod supkutanog emfizema. Fenomen trenja Palpacija se obavlja tako da liječnik stoji iza
na koži podlaktice iznad fleksomih tetiva osjećabolesnika. Oba su palca položena na zatiljak, a s
se kod tenosinovitisa prilikom fleksije i kažiprstom i srednjim prstom obavlja se palpaeija
ekstenzije prstiju. štitnjače na prednjoj strani vrata. Palpaeijom
valja odrediti oblik, konzistenciju i donju granicu
štitnjače, te njezinu pomičnost prilikom gutanja.
Ako se ne može odrediti donji rub povećane
štitnjače, palpaciju valja obaviti u ležećem
položaju s lako ispruženom glavom. Ako se ni u
tom položaju ne može napipati donji rub
Pregled vrata lateralnih režnjeva štitnjače, riječ je o tzv.
retrosternalnoj strumi, koja se spušta prema dolje
Bolesnik mora skinuti gornji dio odjeće. ispod sternuma. Pritiskom oba palca na lateralnu
Pri inspekciji valja opisati: stranu traheje (liječnik stoji sprijeda) izbočuje se
— oblik vrata, suprotni režanj Štitnjače, pa je pristupačniji
— položaj glave i lica u odnosu na vrat (npr. palpaciji. Prilikom pritiska na lateralni režanj
kod tortikolisa je glava nagnuta na jednu štitnjače može se izazvati ili pojačati stridor ako
stranu), je nastala trahe- omalaeija zbog kompresije
— izrasline i vidljive pulsacije i traheje povećanom štitnjačom (tzv. Kocherov
— limfne čvorove. test).
4
Uvijek treba palpirati limfne Čvorove na vratu mišić. Kod tumora u vanjskom donjem kvadrantu
jer se kod karcinoma štitnjače javljaju metastaze u pomičnost tumora na podlozi ispituje se tako da
regionalnim limfnim Čvorovima. bolesnica rukom Čvrsto stisne liječnikovo rame.
Prilikom pregleda limfnih Čvorova liječnik
stoji ispred bolesnice i vršcima prstiju desne šake
Pretrage prsnog koša palpira lijevu aksilu, a lijevom rukom desnu
aksilu. Tijekom pregleda aksile bolesnica ima
Bolesnik mora skinuti gornji dio odjeće. najprije spuštenu ruku, a potom podignutu. Ako
Prilikom inspekcije valja opisati: su limfni čvorovi povećani, valja opisati veličinu
— svedenost toraksa (normalno sveden, i broj povećanih Čvorova, i ustanoviti jesu li
asteničan, pikničan), srašteni međusobno i uz podlogu.
— oblik (uvučen, izbečen, Ijevkast), Zatim se pregledaju limfni Čvorovi suprak-
— promjene u jugulumu (eventualno uvu- lavikularno.
čenje),
— epigastrični kut (oblik i uvučenje),
— medurebami prostor (normalan, sužen,
proširen) i Fizikalne pretrage abdomena
— respiratorne pokrete.
Pri palpaciji valja utvrditi: Abdomen je topografski podijeljen s dvije
— eventualnu abnormalnu pokretljivost i poprečne linije (koje spajaju rebrane lukove i obje
krepitaciju ulomaka rebra kod frakture, spina iliaca ant. sup.) na epigastrij, mezo-
— stepeničast deformitet kod prijeloma
sternuma,
— potkožne krepitacije (supkutani emfi-
zem) i
— izrasline na stijenci (oblik, veličina,
konzistencija, pomičnost).
Perkusija i auskultacija. Hipersonoran plućni
zvuk i oslabljeno disanje prisutni su kod
pneumotoraksa, a muklina i bronhijalno disanje
pri izljevu u prsištu.
Pretrage dojke
Topografski se dojka dijeli u Četiri kvadranta:
a) gornji vanjski ili lateralni, b) gornji unutarnji ili
medijalni, c) donji vanjski ili lateralni, d) donji
unutarnji ili medijalni i e) središnji dio koji
obuhvaća areolu i mamilu.
Prilikom fizičkog pregleda dojke žena mora
biti skinuta do pasa. Pregledati treba obje dojke i
regionalne limfne Čvorove.
Ako je tumor fiksiran za kožu, koža je na tome
mjestu uvučena (retrahirana). Gdjekad se početno
uvučenje kože bolje vidi ako se žena nagne prema Slika 1/2. Podjela abdomena po Corningu
naprijed, ili ako se koža iznad tumora uhvati Epigastrij: 1. epigastrična regija, 2. i 3. desni i
kažiprstom i palcem. Fiksacija tumora za podlogu lijevi hipohondrij, mezogastrij: 4. umbilikal-
ispituje se tako da bolesnica stavi ruku na bok i na regija, 5. i 6. desno i lijevo lumbalno polje,
kontrahira velik pektoralni hipogaslrij: 7. pubična regija, 8. i 9. desno i
lijevo ingvinalno polje
5
gastrij i hipogastrij, i s dvije okomite linije uz kojom se izravno palpira trbušna stijenka. Bi-
vanjski rub mišića rektusa na devet polja: epi- manuelna palpacija jest pregled pri kojem je dlan
gastrjj: 1. regio epigastrica, 2. i 3. desni i lijevi jedne ruke straga na lumbalnoj regiji, a dlanom
hipohonđrij; mezogastrij; 4. regio umbilicalis, 5. druge ruke palpira se trbušna stijenka. Na taj se
i 6. desna i lijeva lumbalna regija; hipogastrij: način može ograničiti i bolje palpirati tvorba u
regio pubica, 8. i 9. desna i lijeva ingvi- nalna trbušnoj šupljini.
regija (si. 1/2). Ako se želi utvrditi pripada li tvorba trbušnoj
Za vrijeme pregleda bolesnik leži na leđima, stijenci ili se nalazi intraabdominalno, bolesnik
s malim jastukom ispod glave. Odjeća mora biti mora napeti trbušne mišiće. U času napetosti
skinuta do ispod prepone. trbušne stijenke pipa se tvorba ako ona pripada
Inspekcija. Promatraju se trbušna stijenka u trbušnoj stijenci, a ne pipa se ako je smještena u
odnosu na rebrani luk (je li u razini, ispod razine trbušnoj šupljini.
ili iznad razine rebranog luka), Perkusija služi za utvrđivanje:
— respiratorni pokreti trbušne stijenke i — bolne osjetljivosti,
— promjene na koži, vanjski kilni otvori i — granice pojedinih organa (slezene, jetre),
eventualna izbočenja. — prisutnosti nakupine zraka ispod ošita i
Palpa čija je najvažnija u fizičkom pregledu — uzroka povećanog abdomena (zrak, te-
abdomena, a izvodi se dlanom i prstima. Liječnik kućina, tumor).
tijekom pregleda stalno promatra izgled
Auskultacya služi da se utvrdi stanje pe-
bolesnikova lica, jer će tako najbolje uočiti
ristaltike crijeva.
spontane reakcije na bolnu osjetljivost. Trbušna
stijenka mora biti mekana (relaksirana). Gdjekad
se popuštanje napetosti može postići savijanjem
nogu u koljenima i kuku. Koristan je tzv. Pregled jetre
Nicholsonov hvat: liječnik lijevim dlanom
pritisne na stemum da spriječi disanje prsnim Pregledom se želi utvrditi je li jetra poveća- ■
košem, a desnim dlanom palpi- ra. Najprije se na. U zdrave osobe jetra se u pravilu ne može ni
izvede površinska palpacija, koja u pravilu pipati, osim u male djece.
počinje u bezbolnom području. Korisno je da Inspekcijom se gdjekad može vidjeti da se rub
bolesnik prije pregleda prstom pokaže gdje povećane jetre prilikom udisaja kreće prema dolje.
osjeća bolove. Palpacija se obavlja dlanom i prstima položenima
Kod uplašene djece prikladna je Graigne- na trbušnu stijenku prema gore i nešto malo na
rova metoda palpacije: liječnik palpira dlanom i lijevu stranu. Ako je jetra povećana, pipa se donji
prstima samog djeteta i kada se približi bolnom rub lateralno od desnog trbušnog mišića rektusa.
mjestu, dijete pomakne svoju ruku i počne Bolesnik mora za vrijeme palpacije duboko disati,
plakati. U dojenačkoj dobi najlakše se relaksira pa se vršcima prstiju pipa rub povećane jetre,
trbušna stijenka ako tijekom pregleda dojenče iz njezin oblik i konzistencija, te označi mjesto na
bočice pije. trbušnoj stijenci dokle seže donji rub jetre. Kod
Palpacija služi za utvrđivanje: jakog meteorizma i ugojenih bolesnika teško je pal-
— bolne osjetljivosti, pacijom odrediti donji rub jetre, pa može pomoći
— mišićne napetosti (defansa) trbušne sti- postupak po Cantlieu: fondenoskop se stavi na
jenke, trbušnu stijenku, a abdomen se perku- tira odozgo
— povećanje jetre i slezene i prema dolje. Kada se dođe na donji rub jetre, može
— patoloških tvorbi u abdomenu i u trbušnoj se primijetiti promjena u kvaliteti zvuka.
stijenci. Perkusija služi za određivanje gomje granice
Nakon površinske palpacije izvodi se tzv. jetre. Pregled se obavlja u srednjoj aksilamoj liniji
duboka palpacija volamom stranom prstiju. od četvrtog antikostalnog prostora prema dolje.
Ako se u trbušnoj šupljini pipa izraslina, Gornja granica jetre nalazi se u onoj visini gdje
može se palpitati s dvije ruke, tako da se dlan prestaje plućni zvuk i započinje muklina.
jedne ruke stavi preko dorzuma druge šake,
6
Pregled slezene dlan jedne ruke straga na lumbalnu regiju, a dlan
druge ruke sprijeda na trbušnu stijenku iznad
Normalno se slezena ne pipa, a da bi se mogla himbalnog predijela. Za vrijeme ekspirija liječnik
palpirati, mora biti barem za trećinu veća od blagim pritiskom približava jagodice prstiju obiju
normalne. Palpacija se izvodi bima- nuelno. šaka, i pri tome se pipaju konture bubrega. Ako se
Liječnik stoji s desne strane bolesnika, lijevim sumnja na spušteni bubreg, bolesnik stoji za
dlanom lagano potiskuje lateralni donji dio lijevog vrijeme bimanuelne palpacije, jer se u tom položaju
hemitoraksa, a ispružene prste desne ruke položi na lakše utvrdi je li bubreg spušten i mobilan (tzv.
trbušnu stijenku u visini 9. do 11. rebra. Bolesnik putujući bubreg).
treba normalno disati. Pri kraju inspirija osjeća se
preko jagodica prstiju desne šake rub slezene, koji
je obično iz- brazdan. Palpacija može biti olakšana: Pregled kralješnice
— ako bolesnik leži na desnom boku i pal-
pacija se izvodi kao kada leži na leđima, Za vrijeme pregleda kralješnice bolesnik stoji,
— metodom po Middletonu: bolesnik leži na okrenut leđima prema liječniku; iznimno
leđima, a lijevu podlakticu stavi ispod potrbuške.
donjih rebara. Liječnik mu je s lijeve strane Inspekcija se obavlja pregledom spinalnog
i prstima obiju šaka palpira ispod lijevog žlijeba (središnji žiijeb između spinalnih mišića) i
rebranog luka. kralješnice sa strane. Tijekom inspekcije promatra
Perkusijoni se može odrediti veličina slezene.
se izgled kralješnice i utvrđuje postoje Ii
U srednjoj aksilarnoj liniji odredi se donja granica deformiteti (angulacija ili izbočenje — gibus).
pluća, zatim dolazi zona mukli- ne koja potječe od Kifoza je angulacija kralješnice prema nazad,
slezene. Gornja je granica u pravilu u visini osmog lordoza prema naprijed, a skolioza u stranu.
rebra, a donja u visini desetog. Perkusija se zatim Perkusija se obavlja prstima ili perkusij- skim
nastavlja prema dolje i oko 2-3 cm prije rebranog Čekićem da se utvrdi eventualna bolna osjetljivost.
luka prestaje muklina ako slezena nije povećana. Ispitivanje bolne osjetljivosti izvodi se također
Auskultacija slezene:
udarcem stisnute šake u kralješ- nični stup (tzv.
— kod perisplenitisa čuje se trenje, sukusija) ili udarcem šake po dlanu druge ruke
— kod arterijsko-venske aneurizme čuje se položene na tjemenu bolesnika.
šum. Ispitivanje pokretljivosti kralješnice izvodi se:
— savijanjem prema naprijed (fleksija),
— savijanj cm prema natrag (eks tenz ij a),
Pregled bubrega — savijanjem u stranu i
— rotacijskim pokretima, pri čemu su noge
Sukusija bubrega izvodi se udaranjem ularne
fiksirane.
strane dlana u lumbalnu regiju ispod 12. rebra.
Bolesnik pri tome sjedi, s gornjim dijelom tijela
lagano savijenim prema naprijed. Sukusijom se
određuje bolna osjetljivost bubrega. Pregled se Pregled ekstremiteta kod ozljeda
obavlja na obje strane kako bi se utvrdila razlika u Gornji ekstremiteti
bolnoj osjetljivosti na bolesnoj i zdravoj strani.
Pritiskom palca (tzv. Murphyjev pritisak) Za vrijeme pregleda bolesniku je skinut gornji
ispod 12. rebra može se također utvrditi bolna dio odjeće do pojasa.
osjetljivost u renalnom području.
Palpacija bubrega izvodi se obično bima- Rameni zglob i nadlaktica
nuelno: bolesnik leži na leđima, s lagano savijenim Inspekcija. 1 - Promatra se rameni zglob s
nogama u koljenima, liječnik položi prednje i sa stražnje strane da se uoči eventual
7
na deformacija i oteklina (hematom), 2. promatra Šaka
se klavikula i uspoređuju obje sirane, a posebno Inspekcija: promatraju se dorzalna i volar- na
područje akromioklavikuiskog i ster- strana šake da se uoče eventualni deformi- teti u
noklavikulskog zgloba, 3. bolesnik mora zatim području metakarpalnih kostiju i na prstima.
činiti aktivne kretnje u ramenom zglobu: ab-
Palpacijom se ispituju abnormalna pokret-
dukciju i adukciju ruke; vanjska rotacija (pri
kojoj je nadlaktica aducirana, a podlaktica fle- ljivost i krepitacija.
ktirana pod pravim kutom) izvodi se odmi-
Donji ekstremiteti
canjem savijene podlaktice od tijela, a unutarnja
rotacija stavljanjem dlana na leđa. Za vrijeme pregleda bolesnik mora skinuti
Palpaćija obuhvaća: 1. palpaciju glave donji dio odjeće do pojasa.
humerusa i Čitave nadlaktice, 2. ispitivanje bolne
osjetljivosti, abnormalne (patološke) Kuk i natkoljenica
pokretljivosti i krepitacije pri sumnji na frakturu:
jednom rukom liječnik drži gomju trećinu Inspekcijom se promatra: 1. kako bolesnik
nadlaktice, a drugom podlakticu savijenu u laktu hoda, 2. ima li eventualnih deformiteta.
i oprezno je pokušava abducirati, 3. pri sumnji na Palpacijom se ispituju eventualno prisutna
prijelom ili luksaeiju u ramenu potrebno je bolna osjetljivost, abnormalna pokretljivost i
utvrditi tri fiksne točke na oba ramena (vrh krepitacija u području femura.
akromiona, vrh korakoidnog nastavka i veliki Ispitivanje pokretljivosti u zglobu kuka:
tuberkul humerusa) koje oblikuju trokut. Nema li — Fleksija: najprije se flektira noga u ko-
ozljeda u ramenom zglobu, taj trokut mora biti ljenu, a zatim u kuku.
jednak na oba ramena, 4. palpacijom valja ispitati — Ekstenzija'- bolesnik leži potrbuške,
bolnu osjetljivost i abnormalnu pokretljivost u medicinska sestra oprezno pritisne
području klavikule i skapule, te dislokaciju zdjelicu bolesnika na podlogu, a liječnik
ključne kosti na akromioklavikulskom i podiže ispruženu nogu. Ekstenzija u kuku
stemoklavikul- skom zglobu. moguća je do 15°.
Menzuracija jest mjerenje dužine nadlaktice — Abdukcija: bolesnik leži na leđima, me-
od vrha akromiona do lateralnog epikon- dila. dicinska sestra pritisne bolesnikovu
Kod prijeloma humerusa postoji skraćenje s zdjelicu na podlogu, a liječnik abduci- ra
obzirom na drugu ruku. ispružene noge.
— Adukcija: bolesnik u ležećem položaju
pokušava prebaciti jednu natkoljenicu
Lakatni zglob i podlaktica preko druge.
Inspekcija. 1. Promatra se lakatni zglob da se — Rotacija u kuku ispituje se tako da bolesnik
uoče eventualne otekline i promjene u konturi s ispruženom nogom rotira stopalo prema
lakta, te deformitet podlaktice i ručnog zgloba, 2. van i prema unutra.
aktivno se izvode ekstenzija i fleksija u laktu, te Bolnost u kuku ispituje se udarcem šake ili
pokreti pronacije i supi- nacije. perkusijskim Čekićem po peti ispružene noge i po
velikom trohanteru.
Palpaćija. Treba pregledati ulnu, radij us i
stiloidne nastavke i utvrditi: 1. eventualnu bolnu Trendelenburgov simptom:
osjetljivost, abnormalnu pokretljivost i kre- — Bolesnik je svučen i leđima okrenut prema
pitaciju pri sumnji na frakturu, 2. utvrditi lakatni liječniku:
istokračni trokut kod lakta u fleksiji (vrh — bolesnik stoji najprije na zdravoj nozi, a
olekranona, medijalni i lateral ni epikondil). Taj bolesnu nogu podiže i pri tome se podiže
trokut mora biti na obje strane jednak nema li i glutealni nabor na toj strani,
prijeloma ili iščašenja u području lakat- nog — bolesnik stoji na bolesnoj nozi i podiže
zgloba. zdravu nogu, a glutealni nabor se spušta
na zdravoj strani.
8
Trendelenburgov simptom je pozitivan pri stično savijanje, a kod frakture se potkoljenica ne
ozljedama u kuku, poliomijelitisu itd. može elastično saviti i prisutni su bolovi. Ako se
Menzuracija obuhvaća mjerenje dužine i sumnja na prijelom, korisno je odrediti smjer
opsega okrajina. Relativno skraćenje: mjeri se (položaj) normalne osovine potkoljenice, koja
udaljenost od prednje gornje spine ilijake do vrha prolazi kroz tri točke: unutarnja strana palca,
tibijalnog maleola. Apsolutno skraćenje: mjeri se tibijalni maleol i unutarnja strana patele. Kod
udaljenost od vrha velikog trohante- ra do vrha frakture potkoljenice te tri točke ne leže u liniji
fibulamog maleola. Apsolutno skraćenje bolesne normalne osovine.
noge u usporedbi sa zdravom nogom znači daje
noga skraćena zbog frakture (npr. prijelom Nožni zglob i stopalo
femura). Relativno skraćenje noge bez apsolutnog
skraćenja govori za frakturu glave ili vrata femura Inspekcijom se promatraju:
ili za luksaciju femura. Opseg okrajine treba — izgled nožnog zgloba i stopala (eventualan
mjeriti na istim dijelovima obiju nogu. otok i abnormalan položaj) i
Roser-Nelaton ova linija prolazi kroz tri točke
— mogućnost aktivnih pokreta: dorzalna
pri polusa vije noj nozi u kuku: prednja gornja fleksija, plantarna fleksija, okretanje stopala
spina ilijaka, vrh velikog trohantera i tuberosis prema unutra i okretanje prema van.
ischii. Kod frakture vrata femura ili luksacije Palpacijom se utvrđuje bolna osjetljivost.
femura — veliki trohanter nalazi se iznad te linije.
Kaljeni zglob i potkoljenica
Pregled perifernih živaca
Inspekcijom se promatraju: 1. izgled i položaj Inspekcija. Promatra se položaj okrajine,
koljenog zgloba i potkoljenice, 2. aktivne kretnje: posebno šake i prstiju, promjene na koži i izgled
u koljenu se obavljaju fleksija i ekstenzija, a kada pojedine skupine mišića.
je noga u koljenu savijena, moguće su umjerena Ispitivanje osjeta sastoji se od:
abdukcija, adukcija i rotacija, 3. pasivne kretnje — ispitivanja osjeta dodira pomoću komadića
izvode se tako da liječnik stavi dlan lijeve šake na vate,
koljeno, a desnom rukom uhvati potkoljenicu i — ispitivanja osjeta boli ubodom igle,
izvodi fleksiju i ekstenziju. — ispitivanja osjeta topline dodirom toplog i
Balotman patele jest simptom koji upućuje na hladnog predmeta i
izljev u koljenom zglobu. Izvodi se ovako: — ispitivanja dubokog osjeta pritiskom tupog
— liječnik palcem i srednjim prstom jedne predmeta.
šake pritisne iznad patele, a istim prstima Ispitivanje motorike obavlja se određivanjem
druge šake ispod patele kako bi se više funkcije pojedinih mišića.
tekućeg sadržaja nakupilo između patele i — Pleksus brahijalis može biti oštećen iznad
kondila, klavikule pa su paralizirani mišići ramena i
— umjerenim udarcima kažiprsta po pateli nadlaktice (Erbova kljenut) ili ispod
osjeća se odbojni udarac patele. klavikule (Klumpkeova kljenut), pa se
Palpacijom se ispituju bolna osjetljivost, javlja kontraktura Šake (tzv. pan- džasta
abnormalna pokretljivost i krepitacija pri sumnji šaka).
na frakturu. Cesto se dislokacija ti bije može — Živac aksilaris može biti oštećen kod
napipati povlačenjem prsta po koži iznad ruba ozljede u području ramenog zgloba. Po-
tibije. Kad se sumnja na prijelom fibule, liječnik sljedica je paraliza deltoidnog mišića pa
uhvati potkoljenicu ispod koljena i iznad nožnog bolesnik ne može abducirati ruku u ramenu.
zgloba i pokuša je saviti prema unutra. Nema li — Živac radijalis najčešće je ozlijeđen kod
prijeloma fibule, osjećaše ela frakture humerusa. Zbog toga nisu moguće
dorzalna fleksija šake („viseća
9
šaka”) ni ekstenzija prstiju, a na radijalnoj Puls art. radijalis palpira se uz radijalni rub
strani palca i dorzuma šake nastaje gubitak na volarnoj strani ručnog zgloba.
osjeta. Kod visoke ozljede živca ispada Puls art. dorzalis pedis palpira se na dor-
funkcija m. tricepsa, pa nije moguće zumu stopala između I. i II. metatarzalne kosti.
ispružiti podlakticu. Puls art. tibijalis anterior palpira se između
— Živac medij anus najčešće je ozlijeđen u oba maleola u sredini nožnog zgloba.
predjelu ručnog zgloba pa bolesnik ne Puls art. tibijalis posterior palpira se u sredini
može abducirati palac niti jagodicu palca linije koja spaja stražnji dio medijalnog maleola i
približiti jagodici 4. i 5. prsta, a gubitak unutarnje strane Ahilove tetive.
osjeta nastaje na volamoj strani prvih triju Puls art. femoralis palpira se ispod ingvi-
prstiju. Atrofija tenara kasna je posljedica nalnog Poupartova ligamenta u sredini linije koja
paralize mišića tenara. Pri visokoj ozljedi spaja spin u ilijaku i simfizu.
živca u predjelu lakta nastaje ispad
funkcije pronatora podlaktice, fleksora
ručnog zgloba i prstiju, osim m. fleksora
karpi ulnaris i dubokog fleksora petog
prsta, koje inervira živac ulnaris. Pretrage u proktologiji
— Živac ulnaris je obično ozlijeđen u pre- Proktologija obuhvaća bolesti završnog dijela
djelu lakta i u ručnom zglobu (Guyono- debelog crijeva, pa se pretraga sastoji u kliničkom
vu kanalu). Gubitak senzibiliteta nastaje
pregledu anusa i rektuma.
na volamoj i dorzalnoj strani petog prsta i Indikacije za proktološki pregled jesu:
na ulnamoj polovici četvrtog prsta, te na — bolovi u analnoj regiji,
pripadajućem dijelu dlana. Zbog paralize — krvarenje iz anusa,
interosalnih mišića nije moguća adukcija — promjene u defekaciji (iznenadna opsti-
prstiju, pa bolesnik ne može držati papir pacija ili proljevi odnosno naizmjenična
između ispruženih prstiju. Zbog ispada pojava opstipacije i proljeva), tanka
funkcije malih mišića šaka nastaje stolica,
karakterističan defor- mitet — „pandžasta — krv i sluz u stolici i
šaka”. — grčevi (tenezmi).
— Živac femoralis može biti oštećen kod Liječnik ne smije ni jedan od navedenih
otvorenih ozljeda frakture femura. Bo- simptoma olako shvatiti i pripisati ih hemoroi-
lesnik ne može flektirati natkoljenicu ni
dnim čvorovima, jer svaki od tih simptoma može
ispružiti potkoljenicu. biti uzrokovan karcinomom kolona. Zato su
— Živac tibijalis može biti oštećen kod potrebni temeljit klinički pregled i test na okultno
otvorenih ozljeda i prijeloma. Bolesnik ne
krvarenje u stolici (Haemoccult-test).
može saviti prste na nozi. Proktološke pretrage:
— Živac fibularis najčešće je ozlijeđen pri
prijelomu potkoljenice i zbog kompresije — inspekcija vanjskog dijela analne regije»
sadrenim zavojem, a posljedica je — digilorektalni pregled,
nemogućnost podizanja stopala (dor- — anoskopija i
zalne fleksije), pa nastaje karakterističan — rektoskopija.
položaj stopala (pes equinus). Položaj bolesnika za proktološki pregled:
— koljeno-lakatni, Schnitzlerov položaj
(prema francuskom nazivu a la vache):
bolesnik kleči na rubu stola za pregled
Palpacija pulsa podbačen na laktove,
Palpacijom pulsa utvrđuje se prisutnost i — koljeno-prsni položaj na stolu za rekto-
kakvoća pulsa i važan je dio kliničkog pregleda skopiju po Eweu; bolesnik leži potrbuške
kod bolesti arterija. Puls se pipa jagodicom savijen u kukovima i koljenu,
jednog ili dva prsta.
10
— bolesnik leži na leđima na stolu za gine- sto fibrozno suženje u području gornjeg
kološke preglede; natkoljenice su podi- sfinktera karakteristično je za tzv. pek-
gnute i savijene u kuku, a potkoljenice, tenozu (pectenosis) kao posljedicu kro-
savijene u koljenu, leže na postolju, ničnih upalnih procesa (kriptitis, pa- pilitis).
— bolesnik leži na lijevom ili desnom boku — Izraslina u anorektalnom kanalu može biti
(postranični, Simsov položaj). benigni tumor (polip, fibrom), karcinom
Inspekcija je pregled vanjskog dijela analne anusa, karcinom rektuma, hiper- trofična
regije. Liječnik navlači gumene rukavice i analna papila, tromboziran hemoroidni
dlanovima razmakne gluteuse. Pri inspekciji se čvor.
mogu naći: akutni i kronični ekcemi, fistulni — Prostata je normalne veličine većeg kestena,
otvori, perianalni apscesi, kondi- lomi, perianalni mekane i elastične konzistencije. Kod
trombotični Čvorovi, vanjski hemoroidni čvorovi, prostatitisa prostata je povećana i veoma
prolabirani unutarnji he- moroidi, prolaps anusa i bolna, kod karcinoma povećana i tvrda, a
rektuma, analni karcinom, ragade i fisure, atrezija kod hipertrofije prostate (adenoma
anusa, prola- biran analni polip. prostate) palpira se povećana prostata,
Digitorektalni pregled izvodi se na sljedeći nešto čvršća, ali elastične konzistencije.
način: — U žena se palpira cerviks uterusa (kon-
Liječnik navlači gumenu rukavicu, stavlja na zistencija, zadebljanje, bolna osjetljivost).
kažiprst gumeni naprstak i namaže ga vaze- linom. — Tvrde fekalne mase (skibala) ne smiju se
Kažiprstom polagano ulazi u rektum. Najprije se zamijeniti s tumorom.
palpira prednja stijenka anorektal- nog kanala.
Zatim se u muškaraca pipa prostata, i u žena
cerviks uterusa. Prstom se dalje palpiraju Anoskopija
postranični dijelovi i stražnja stijenka
anorektalnog kanala. Ako se prilikom pregleda To je klinička metoda pregleda izravnim
nađe izraslina u kanalu, valja odrediti njezinu promatranjem anusa i analnog dijela krajnjeg
debelog crijeva anoskopom. To je metalni
veličinu, ograničenost i pomičnost. Nakon
završetka pregleda prst se polagano izvuče i instrument dug 6-7 cm, koji se sastoji od tri dijela:
pregleda se ima Ii na rukavici krvi, sluzi, gnoja, a — kratke metalne cijevi u obliku tupa čunja,
također i kako izgledaju tragovi stolice (melena, — opturatora (zatvarača); to je metalni držak
akolična stolica). čiji kraj ima oblik polukugle, koja točno ulazi u
Prilikom pregleda mogu se naći sljedeće otvor pri vrhu metalne cijevi, pa ga zatvara i
promjene: svojom oblinom strši iznad otvora u visini od 1
— Bolna osjetljivost prilikom uvođenja prsta do 2 cm. Opturator svojom oblinom pomaže
u analni otvor prisutna je kod analne fisure, daseanoskop uvuče u anus, a da se pri tome ne
ragade, kriptitisa i papi- litisa. Bolovi kod ozlijedi sluznica. Treći dio je nosilac žaruljice
pritiska prstom preko stražnje stijenke na dršku s priključkom na aparat za tzv. hladnu
anorektalnog kanala na kokcigis rasvjetu.
karakteristični su za kokcigo- diniju Anoskop se mora prije uvlačenja u crijevo
(coccygodinia). dobro namazati vazelinom. Pregledati treba
— Pojačan tonus sfinktera prisutan je kod postupno svaki dio crijevne stijenke i sam analni
bolnih promjena (fisura ragada, kriptitisa, otvor. Anoskopom se može pregledati analni kanal
papilitisa). Bimanuelnom palpa- cijom do prijelaza u rektum (tzv. linea dentata). Uz
sfinktera između palca s vanjske strane i pomoć anoskopa također se injek- cijski liječe
kažiprsta s unutarnje strane može se hemoroidni Čvorovi.
napipati ožiljno zadebljanje oko fistulnog
kanala.
— Suženje analnog kanala nalazi se kod
stenoze (prirođene ili stečene). Prstena
U
Rektoskopija — promjene u defekaciji (proljevi ili opsti-
pacija, odnosno naizmjence proljevi i
To je instrumentalna endoskopska metoda opstipacija),
izravnog pregleda sluznice rektuma do — stolica tanka poput olovke,
rektosigmoidnog prijelaza i eventualno, po- — prolabiran čvor iz analnog otvora,
četnog dijela sigme (rektosigmoidoskopija ili — sluzavo-krvavi proljevi,
rektoromanoskopija). pregled se izvodi rekto- — analne fistule,
skopom. — subjektivne smetnje u području debelog
crijeva neobjašnjive etiologije.
Standardni rektoskop sastoji se od dva dijela:
— metalne ili plastične cijevi (tubusa) raz- Priprema bolesnika za anoskopiju
ličite duljine (15, 20, 30 cm) i promjera i rektoskopiju
otvora od I do 3 cm (za djecu i odrasle),
— opturatora na šipci s čunjasto zaobljenim — Dan prije pregleda treba uzeti dvije Žlice
vrhom radi prolaza i uvlačenja tubusa u ricinusova ulja i tekuću prehranu ili
crijevo. — dan prije pregleda tekuću prehranu, a
ujutro klizmu.
Kod modernih rektoskopa žaruljica se nalazi
U nekih je bolesnika nakon rektoskopije
na distalnom ili proksimalnom dijelu plastičnog
potreban rentgenski pregled kolona kontra-
tubusa, a instrument je spojen s aparatom za
stnom klizmom (irigografija), da se razjasni i
hladnu rasvjetu.
nadopuni rektoskopski nalaz (npr. stenozi- rajući
Kod starijih tipova rektoskopa mala žaruljica
proces). Endoskopski pregled debelog crijeva,
se unosi u aparat na vršku metalne šipke.
sigmoidokolonoskopija, indiciranaje u ovim
Na proksimalni kraj rektoskopa stavlja se
slučajevima:
okular, kroz koji se promatra sluznica crijeva.
Postranično se nalazi otvor za napuhavanje — ako se rektoskopijom nije uspjela raz-
crijeva pomoću male pumpice da se rektosko- pu jasniti stenoza na prijelazu rektuma u
omogući lakši prolaz kroz lumen crijeva. sigmu,
Rektoskop s opturatorom namazan vazeli- — nejasan rentgenski nalaz irigografije,
nom oprezno se uvodi kroz analni otvor u debelo osobito divertikuloza i divertikulitis, da se
crijevo malim rotiraj učim kretnjama. Čim je isključi karcinom kod polipa i upale,
rektoskop tako slijepo uveden nešto dublje u — ako postoji razlika, između anamneze i
rektum, izvlači se opturator, upali žaruljica i stavi negativnog rentgenskog nalaza kod
okular. Rektoskopom se najprije ulazi u prednji pregleda debelog crijeva (npr. rekto-
dio ampule rekti, zatim u stražnji dio ampule, pa skopski i irigo grafijom nije razjašnjeno
u rektosigmoidni prijelaz, koji se nalazi na oko krvarenje iz debelog crijeva),
14-16 cm od analnog otvora, i konačno u početak — pozitivan test na okultno krvarenje u
sigme. Uvlačenje rektoskopa u debelo crijevo stolici kod negativnog nalaza rektoskopije
služi samo za brzu orijentaciju, a sluznica se i irigografije,
zapravo promatra pri polaganom izvlačenju — prijeoperacijska biopsija i patološko-
rektoskopa, obilaženjem vrška instrumenta histološka analiza patološkog procesa na
okolo-naokolo po cijeloj sluznici. kolonu koji je nađen rentgenskim
pregledom,
Indikacije za anoskopiju i rektoskopiju — promatranje i kontrola provedene terapije
(kontrola mjesta gdje je učinjena
— Svježa krvarenja iz debelog crijeva (čista anastomoza kod resekcije zbog karcinoma
krv ili krvlju premazana stolica). kolona i rektuma, kontrola nakon
— okultno krvarenje (pozitivan Haemoc- polipektomije itd.),
cult-test), — izvođenje operacijskog postupka u tijeku
kolonoskopije (npr. odstranjivanje
polipa).
12
Kontraindikacije za sigmoidokolonosko- piju Asepsa znači takav rad kod kojeg je isključena
jesu: mogućnost infekcije. Postiže se to tako da se
— ako se s bolesnikom ne može surađivati, instrumenti steriliziraju, a koža temeljito
— akutni upalni procesi kolona (fulminan- dezinficira. Louis Pasteur (1822. — 1895.),
tan oblik ulceroznog kolitisa i Crohno- ve francuski kemičar i utemeljitelj medicinske
bolesti, toksičan megakolon, akutan bakteriologije, mnogo je pridonio uvođenju
divertikulitis), antisepse i asepse u kirurgiju.
— akutni peritonitis, Schimmelbusch je 1885. god. uveosterili-
— oprez je potreban u bolesnika s kardio- zator na vruću vodenu paru (100-120 °C), a
respiratornom insuficijencijom i ishe- Durante i Corradi 1866. god. suhi sterilizator.
mijskom bolesti miokarda. Furbringer i Ahlfeld uvode 1888. god. pranje i
Za vrijeme rektoskopije mogu se izvesti ovi dezinfekciju ruku, a Halsted 1899. god.
postupci: preporučuje uporabu rukavica pri operaciji.
Fliigge i Mikulicz-Radecki zalažu se za
— biopsija, tj. uzimanje uzorka s patološkog nošenje maske kod kirurških zahvata. Grossi- ch,
procesa za patološkohistološku analizu. kirurg u Rijeci, i Teodor Wickerhauser, kirurg u
Biopsija se može učiniti pomoću posebne Zagrebu, predlažu 1908. god., nezavisno jedan od
hvataljke ili usisavanjem tkiva kroz drugoga, jodnu tinkturu za dezinfekciju
posebnu sondu (tzv. usisna ili aspiracijska operacijskog polja. Može se reći da je
biopsija), Wickerhauser, osnivač Medicinskog fakulteta u
— odstranjenje malog polipa promjera do 0,5 Zagrebu, i profesor na njemu, uveo u našoj zemlji
cm (polipektomija). potpunu, besprijekornu asepsu u kirurgiju.
U tijeku tih postupaka mogu se dogoditi
komplikacije, i to:
— perforacija stijenke crijeva (kod aspira-
cijske biopsije do sada nije opisana ta
komplikacija), Antiseptici i dezinfekcijska sredstva
— krvarenje.
Dezinfekcija je postupak kojim se mogu
uništiti svi oblici mikroorganizama osim bak-
Antisepsa i asepsa terijskih spora. Baktericidno djelovanje de-
zinfekcije nije apsolutno, ali se 99%-tno uništenje
Antisepsa jest postupak kod kojeg se ke- mikroorganizama od polaznog broja smatra
mijskim sredstvima uništavaju svi oblici mi- uspješnim. Dezinfekcija nije, dakle, apsolutni
kroorganizama osim bakterijskih spora. Anti- nego kvantitativni proees i u danom vremenu
sepsu je uveo u kirurgiju 1867. godine Joseph inaktivira određen broj mikroorganizama.
Lister, profesor kirurgije u Glasgowu. Lister je Antiseptici sprečavaju rast i razmnožavanje
primijenio pranje ruku prije operacije u 5%-moj mikroorganizama, a dezinfekcijska sredstva mogu
otopini karbonilne kiseline, a na ranu je stavljao uništiti sve oblike mikroba osim bakterijskih
zavoje namočene u toj otopini i prskao operacijsko spora. Granica između dezinficijensa i antiseptika
područje karbolnom kiselinom. Na taj je način nije posve oštra, jer se pojedina kemijska sredstva
uspio naglo smanjiti broj infekcija i gnojenje u upotrebljavaju i kao antiseptici i kao
otvorenim ozljedama i kirurškim ranama. dezinficijensi.
Antisepsa je bila velik napredak u kirurgiji, ali Dezinfekcija se može provesti fizičkim
nije bila sasvim pouzdana, pa su se tražile sigurnije metodama i različitim kemijskim sredstvima. Pri
mjere u borbi protiv kirurške infekcije. izboru dezinficijensa valja znati:
Bergmann, profesor kirurgije u Berlinu,
— djelotvornost dezinficijensa,
objavio je 1890, god. metodu aseptičnog rada.
— namjenu dezinfekcije i
— odnos dezinficijensa prema materijalu koji
se dezinficira.
13
Djelotvornost dezinficijensa i antiseptika Pri upotrebi dezinficijensa valja znati da:
Prema svome baktericidnom djelovanju — su svi dezinficijensi toksični,
dezinfekcijska sredstva dijele se na tri skupine— — neki imaju korozivno djelovanje,
s visokom, srednjom i niskom djelotvor- nošću. — većina oštećuje kožu,
Neki dezinficijensi s visokim stupnjem — neki podražuju dišne putove (respiratorni
aktivnosti nakon produženog djelovanja jesu i iritanti).
sporocidi, pa se smatraju kemosterilizatori- ma.
Različite vrste i oblici mikroba imaju različitu
Namjena dezinfekcije
prirođenu otpornost prema dezinficijen- sima.
Najotpomije su bakterijske spore, bacil Prema namjeni dezinfekcije i sterilizacije
tuberkuloze, spore i vegetativni oblici funga, razlikujemo dvije velike skupine:
hidrofilni i Jipofilni virusi. Najosjetljiviji su — kritički materijali, instrumenti i aparati
vegetativni oblici bakterija, a među njima nešto koji ulaze u tkivo ili krvožilni sustav ili
su rezistentniji od ostalih stafilokok!, ente- krv prolazi kroz njih moraju biti sterilni.
rokoki, pseudomonasi, klepsijele, enterobak- teri Zato je za njih potrebna sterilizacija;
i seracije. — ostali materijali, instrumenti, aparati i svi
Aktivnost dezinficijensa ovisi o sljedećim bolnički prostori moraju se dezinficirati.
Činiocima:
Broj i smještaj mikroorganizama. Djelo- Odnos dezinficijensa prema materijalu
vanje dezinficijensa je toliko sigurnije koliko je
početni broj mikroorganizama bio manji. Zato je Prilikom izbora dezinficijensa valja znati
preduvjet i sastavni dio svake dezinfekcije stupanj njegove aktivnosti i svojstva materijala
temeljito mehaničko čišćenje, koje smanjuje broj od kojeg su načinjeni instrumenti, aparati i
mikroorganizama. Predmeti i instrumenti koji se prosiori koji se dezinficiraju.
sastoje od više dijelova moraju se prije pranja i Najčešće se upotrebljavaju ovi dezinficijensi:
dezinfekcije rastaviti kako bi se svi dijelovi — glutaraldehid kao vodena otopina (Al-
mehanički očistili, a dezinficijens djelovao na desol, Aldosei), u koncentraciji 2%, ima
sve površine instrumenta. visok stupanj aktivnosti (kemoste-
Koncentracija dezinficijensa. Djelovanje rilizator),
dezinficijensa je jače što je on koncentriraniji. — H2O, stabiliziran u koncentraciji 3-6%,
Dezinficijens se mora upotrebljavati u koncen- — formaldehid kao vodena otopina (Bura-
traciji koja je određena u priloženoj uputi za ton, Gigasept, Formalin), u koncentraciji
primjenu. 1-8%, ima nizak do visok stupanj
Trajanje dezinfekcije. Dezinficijens djeluje djelotvornosti,
to bolje što mu je djelovanje dulje, obično 10-20 — klomi spojevi imaju srednji do visok
min, ali se mora pridržavati priloženih uputa. stupanj aktivnosti,
— hipoklorit (Sporotal, Varikina),
Fizikalni i kemijski Činioci o kojima ovisi
— izoeijanuvat (Izosan, Safe),
djelovanje dezinficijensa jesu: temperatura,
— klor-heksidin-glukonat (5% Hibitane-
kiselost medija, tvrdoća vode za razrjeđi- vanje i
glukonat),
relativna vlažnost (za plinovite dezin- ficijense).
— jodofori (Betadin, Jodogal, Povidon- -
Organska tvar. Serum, krv, gnoj i fekal- ni jodid) imaju srednji stupanj aktivnosti,
sadržaj djeluju na proces dezinfekcije na dva — alkoholi propilni, etilni u koncentraciji 70-
načina: 80% imaju srednji stupanj aktivnosti,
— izravnom inaktivacijom dezinficijensa i
— zaštitnim djelovanjem na mikroorga-
nizme.
14
— jod u alkoholnoj otopini ima srednji stupanj žom) dezinficiraju se klomim preparatima.
aktivnosti, ali neke su osobe na nj 6. Površine i podovi u području niskog rizika
alergične, infekcije (čekaonice, sobe za ad-
— fenoli, u koncentraciji 0,5-3%, imaju ministraciju i primanje bolesnika) ne
srednji stupanj aktivnosti; klorirani po- dezinficiraju se rutinski.
lifenoli (Vesfen 2D i Phsottex) imaju jako 7. Infekcijski bolnički otpad dezinficira se
antiseptično djelovanje, a primjenjuju se u (ako nisu dostupne metode spaljivanja ili
0,25%-tnoj otopini, autoklaviranja) klornim preparatima.
— kvaterni amonijevi spojevi (Armiton, 8. Središnje, čajne i priručne kuhinje te
Asepsol, Cetavlon, Omnisan 0,1-0,2%) - sanitarni Čvorovi i kupaonice dezinficiraju
imaju nizak stupanj antiseptične aktivnosti se klomim preparatima.
i ponajprije služe za mehaničko čišćenje
kože i instrumenata.
Dezinfekcija u kirurgiji
Dezinfekcija predmeta i prostorija Dezinfekcija u kirurgiji služi ponajprije za
1. Instrumenti i pribor (endoskopi, ultra- dezinficiranje ruku i kože operacijskog polja prije
zvučne sonde, pribor za anesteziju itd.), kirurškog zahvata. Potrebno je dezinficirati
koji moraju biti sterilni, a ne mogu se također bolničke prostorije, pojedine predmete i
sterilizirati toplinom ili etilen- skim instrumente.
oksidom, mogu se staviti u vodene otopine
vrlo djelotvornih dezinficijensa Dezinfekcija ruku prije operacije (kirurško
(glutaraldehid i sukcindialde- hid). Ti pranje)
dezinficijensi djeluju na sve bakterije,
1. Klasična priprema ruku po Fiirbringe- ru
gljivice i spore, a primjenjuju se prema
obavlja se na ovaj način:
uputama proizvođača. Po pravilu,
a) pranje ruku (šake i podlaktice) sterilnom
koncentracija za primjenu i vrijeme
četkom i sapunom u toploj tekućoj vodi 10
djelovanja za bakterije i gljivice jest 4%-
min,
tna otopina koja se primjenjuje 30 minuta,
b) nakon pranja ruke se osuše sterilnom
te 3%-tna otopina koja se primjenjuje 1 sat.
kompresom,
Za uništavanje spora potrebna je 10%-tna
c) zatim slijedi dezinfekcija 3-5 min u 70%-
otopina i vrijeme djelovanja 5 sati.
tnom etilnom alkoholu, Asepsolu,
2. Površine i podovi u područjima visoka
Cetavlonu ili nekom drugom dezinfek-
rizika infekcije dezinficiraju se klomim
cijskom sredstvu.
preparatima. Područja visokog rizika jesu:
2. Dezinfekcija ruku Vesfenom 2D: ruke se
operacijske prostorije, odjel za opekline i
peru 3 min Vesfenom 2D, vodom i četkom.
intenzivno liječenje, sterilne jedinice i
Nakon pranja u šake se utrlja Vesfen-
inkubatori.
krema.
3. Predmeti kod kojih je sterilnost po-
3. Hibitane (klor-heksidin-glukonat služi za
lukritična (dolaze u dodir sa sluznicama)
brzo pranje ruku 3 min) — vrlo je
dezinficiraju se glutaraldehidom 2%-tnim,
djelotvoran.
kl ornim preparatima ili alkoholom (70%-
tni izopropilni ili 80%-tni etilni). Kada se nekim dezinficijensom oprane ruke
4. Površine i podovi u području srednjeg ispiru tekućom vodom, one se zapravo re-
rizika infekcije (bolesnički prostor, sobe za kontaminiraju (ponovo zagađuju mikrobima), ali,
dijagnostiku i liječenje) dezinficiraju se srećom, još uvijek na koži ruku ostane tog
klornim preparatima. dezinficijensa toliko da većina klica ugine za
5. Predmeti kod kojih sterilnost nije kritična nekoliko minuta nakon što su navučene rukavice.
(dolaze u dodir s intaktnom ko Ustanovljeno je, naime, da iz slavina
15
praonica teče voda u kojoj je oko 15 000 klica na operacije. Uočilo se, naime, da pri brijanju re-
milimetar, među kojima Čak i Pseudomonas dovito nastaju površinske ogrebotine kože. Na
aeruginosa. Miješanje tople i hladne vode u tim mjestima već se za nekoliko sati razmnoži
slavinama za vrijeme pranja ruku najviše bakterijska flora, koja može inficirati ranu poslije
pridonosi kontaminaciji, jer je 35 °C optimalna operacije.
temperatura za množenje upravo onih Za dezinfekciju kože u operacijskoj dvorani
mikroorganizama koji nisu previše ovisni o služe: 0,5%-tna otopina klor-hcksidin- -glukonata
uvjetima okoline. Možda bi se rekonta- minacija (Hibitanea) u 70%-tnom alkoholu, 1%-tna
mogla spriječiti tako da se ruke prije navlačenja otopina Asepsola ili Cctavlona, 0,25%-tna
rukavica impregniraju otopinom joda ili 70%- otopina hcksaklorofena (Vcsfen 2D).
tnim alkoholom bez naknadnog ispiranja vodom. Dezinficirana koža operacijskog polja
Pranjem i dezinfekcijom kože ne mogu se ograniči se od okolnog područja tijela sterili-
odstraniti mikroorganizmi iz žlijezda znojni- ca i ziranim kompresama. Konačno se preko ope-
dlačnih folikula. Oko 20 min poslije kirurškog racijskog polja rastegnu ljepljiva sterilna pla-
pranja nastaje rekolonizacija mikroba na površini stična folija i sterilne komprese.
kože. Zbog toga je navlačenje sterilnih rukavica Prilikom pripreme za injekcije i uvođenje
potrebno nakon pranja ruku. Osim toga, mikrobi venskih ili arterijskih katetera obično se koža
koji stignu na površinu kože dva sata poslije dezinficira alkoholom. Valja upozoriti da se
pranja i dezinfekcije u pravilu su uništeni punkcija (ubod igle) smije učiniti tek poslije 20 s,
ostatkom an ti septi ka koji se zadržao na koži i jer alkoholu treba 10-20 s da ubije mikroor-
koji duže vrijeme ostaje aktivan. ganizme.
Gumene rukavice često tijekom operacije
puknu, a oko 70% rukavica pukne nakon 3 sata
rada. Oštećenu rukavicu valja odmah zamijeniti,
a kod dužih operacija potrebna je zamjena
rukavica. Sterilizacija
„Ritual” dezinfekcije ruku što ga je uveo
Semmelweiss ima još uvijek najaktualnije zna- Sterilizacija je postupak s pomoću kojeg se
čenje jer su, prema iskustvu, za sve hospital- ne uništavaju svi oblici svih mikroorganizama.
egzogene infekcije najčešće odgovorne ruke Sterilizirati se mogu samo tekućine, instrumenti,
osoblja zaposlenog oko bolesnika. Ta se zavojni materijal, rukavice i drugi pribor. Živo
Činjenica još uvijek Često smetne s uma i de- tkivo, tj. koža, ne može se učiniti sterilnom, već
zinfekcija ruku se podcjenjuje. samo dezinficirati s pomoću odgovarajućih
dezinficijensa i antiseptika.
Antiseptično pranje rukuje dezinfekcija prije
i poslije rada u bolesničkom previjalištu ili u
Sterilizacija toplinom
ambulanti primame zaštite. Ruke se peru u
tekućoj, toploj vodi s jednim antiseptičnim Taje sterilizacija najbolji postupak za uni-
sredstvom. štenje mikroorganizama. Toplina uništava mi-
Dezinfekcija kože operacijskog polja. kroorganizme najvjerojatnije inaktiviranjem
Priprema operacijskog polja započinje već dan fermenata važnih za život stanice ili koagula-
prije toplom vodom i blagim antiseptičnim sa- cijom stanične citoplazme. Sterilizacija toplinom
punom. Nakon pranja se dezinficira i ovije ste- može se postići zasićenom vodenom parom ili
rilnim zavojem. One dijelove koji mogu sa- suhom toplinom.
državati rezistentne mikroorganizme (šaka, Sterilizacija zasićenom vodenom parom n
stopalo, genitalno i analno područje) potrebno je autoklavu pod tlakom od 202,6 kPa (2 atm) pri
dezinficirati više puta 3-5 dana prije operacije. temperaturi od 120 °C uništava sve vegetativne
Brijanje područja na kojem se nalaze dlake ili bakterije i većinu rezistentnih suhih spora za 13
kosa najbolje je obaviti neposredno prije min. Za prodiranje topline i vlage do središnjih
dijelova materijala što se sterili- zira potrebno je
još dodatno vrijeme, tako da
16
sterilizacija traje obično 30 min. Za hitne potrebe (60-70 °C), pa se dodaje plin u određenoj kon-
može se primijeniti tzv. munjevita ili brza centraciji da se dobiju isti rezultati. Sterilizacija
sterilizacija vodenom parom u posebnim traje2 sata. Taje sterilizacija prikladna za materijal
aparatima za 3 min pri 132 °C. koji se ne može sterilizirati visokom
Sterilizacija suhom toplinom od 160 do 180°C temperaturom.
za 45-60 min primjenjuje se za one instrumente Sterilizacija ultraijubičastim zrakama
koji se oštećuju vlažnom toplinom. primjenjuje se za sterilizaciju operacijskih dvorana
i previjališta, a traje 12 do 18 sali. Prostorija za to
Sterilizacija suhom toplinom prikladna je za
sterilizaciju metalnih instrumenata (noževa, škara, vrijeme mora biti zatvorena.
igala) i štrcaljki, jer nema karo- zivnog djelovanja
i ne nagriza staklene površine. Međutim, suha Kontrola sterilizacije
toplina oštećuje tkaninu i gumene materijale, pa se Tijekom sterilizacije mogu se javiti različite
ne mogu tim postupkom sterilizirati. Sterilizacija pogreške, zbog kojih sterilizacija nije potpuna, tj.
suhom toplinom obavlja se u posebnim aparatima, nisu uništene sve bakterije i njihove spore. Zbog
koji s pomoću električne struje omogućuju toga poslije operacije lako može nastupiti
zagrijavanje i cirkulaciju vrućeg zraka kroz aparat. infekcija, koja katkad može biti i smrtonosna.
Plinska sterilizacija etilenskim oksidom vrlo Najčešći uzroci loše sterilizacije jesu:
je prikladna za instrumente koji su osjetljivi na — nedovoljna temperatura,
toplinu (optički instrumenti, predmeti od plastike i — neispravno punjenje i slaganje materijala
gume itd.). Sterilizacija se obavlja pri temperaturi pa para ne može prodrijeti do svih dijelova
od 55 °C i pritisku od 54,5 kPa (410 mm Hg) u aparata i materijala,
trajanju od 60 do LOG min. — nedovoljno istiskivanje zraka iz sterili-
Kipuća voda ne može se upotrijebiti za zatora,
sterilizaciju jer se ne mogu sa sigurnošću uništiti — nedovoljno vrijeme sterilizacije,
sve rezistentne (otporne) spore. Napomenuli — prisutnost mikroba neočekivano visoke
bismo da se kuhanje instrumenata u kipućoj vodi rezistencije i
može primijeniti samo iznimno u onim — neispravno rukovanje aparatom.
slučajevima kad nije moguće sterilizaciju obaviti u Da bi se izbjegle te greške, potrebna je re-
autoklavu, suhom toplinom ili etilenskim oksidom. dovita kontrola sterilizacije. U tu svrhu služe:
Kuhanje u kipućoj vodi traje 30 min na visinama — kemijska kontrola pomoću različitih
nižim od 300 m, dok na višim nadmorskim indikatora koji promijene boju nakon
visinama traje duže. Dodatak alkalija povećava sterilizacije (Mikuliczev papir, sumporne
baktericidnu moć kipuće vode. Važno je da svi cjevčice),
dijelovi instrumenata budu pod vodom, a razina — biološka kontrola pomoću kultura bakterija
vode prije vrenja mora biti oko 2,5 do 3 cm iznad najsigurnija je metoda za ispitivanje
instrumenata. Za kuhanje se upotrebljava vrijednosti sterilizacije.
destilirana voda da bi se izbjeglo taloženje Jedina je nezgodna strana u tome što se
kalcijeva karbonata na instrumente. nekoliko dana mora Čekati na rezultat.
Sterilizacija parama formaldehida nov je Bakteriološka kontrola obično se obavlja
postupak sterilizacije, koji se tek rijetko pri- pomoću spora antraksa, koje su
mjenjuje i za koji još ne postoje standardi. Ste- najotpomije, a uginu na temperaturi od 115
rilizacija se provodi u autoklavu uz iste fizikalne do 120 °C. Takvu kontrolu treba obavljati
komponente (tlak, temperatura i vlaga). najmanje dva puta mjesečno.
Temperatura nije, međutim, dovoljno visoka Moderni aparati za sterilizaciju vrućom
vodenom parom opskrbljeni su instrumentima
pomoću kojih se automatski na vrpci snimaju
17
temperatura, pritisak, dužina sterilizacije i vri- — ako je štrcaljka zagađena gnojnim sa-
jeme kada je ona izvedena. držajem, treba je nakon ispiranja vodom
ostaviti 10-20 min u antiseptičnoj otopini
Sterilizacija instrumenata i opreme za rad u (npr. 3%-tni Asepsol ili 5%-tni
ambulanti klorheksidin-glukonat) i zatim isprati
tekućom vodom,
Danas se sve više upotrebljavaju gumene — poslije injiciranja uljanih otopina štrcaljku
rukavice, urinarni kateteri, štrcaljke i igle za treba oprati eterom, a zatim tekućom
jednokratnu primjenu. Tvornički su sterilizirani i vodom.
dostavljaju se u pojedinačnim zatvorenim Štrcaljka se sterilizira:
folijama. To olakšava rad medicinskom osoblju, — u autoklavu: 30 min, 120 °C, 202,6 kPa (2
a osigurana je sterilnost materijala. Ako se takav atm),
materijal ne može nabaviti, najbolje je da liječnik — suhom toplinom (suha sterilizacija): 180
organizira pripremu rukavica, štrcaljki, katetera, °C 60 min i
instrumenata i drugog pribora za sterilizaciju u — samo iznimno kuhanjem 30 min.
autoklavu. Svaki potreban pribor ovije se u čvrste
tkanine ili papir i tako sterilizira. Prikladno je Sterilizacija metalnih instrumenata
složiti kirurški pribor ujedan paketić, ovisno o
njegovoj namjeni: primarna obrada rane, incizija Priprema za sterilizaciju:
gnojnih procesa, previjanje rane, vađenje šavova, — upotrijebljene instrumente očistiti četkom
kateteriziranje mjehura itd. Takvi se paketići i isprati tekućom vodom,
steriliziraju u autoklavu i otvaraju u času — ako su zagađeni gnojnim sadržajem,
uporabe. Valja naglasiti da nije pouzdano držati nakon čišćenja i ispiranja stave se u an-
sterilizirani pribor, gazu i zavoje u zajedničkim tiseptičnu otopinu 10-30 min (3%-tni
većim kutijama (tzv. limeni bubanj), koji se Asepsol ili 5%-tni klorheksidin-glukonat i
otvaraju više puta tijekom dana da se iz njih dr.), a zatim ponovno isperu tekućom
izvade potrebni instrumenti, gaza ili zavoji. vodom,
Takvim se načinom ugrožava aseptični rad, jer se — oprani instrumenti obrišu se suhom
taj pribor vrlo lako može infi- cirati. kompresora i slože u kutije ili posebne
Metalne instrumente smije se sterilizirati pakete za sterilizaciju.
kuhanjem samo u iznimnim slučajevima, kada Korisno je složiti za pojedine kirurške zah-
sterilizaciju u autoklavu zaista nije moguće vate sve potrebne instrumente u jednu kutiju ili
obaviti. U mirnodopskim uvjetima rada liječnik paket (tzv. set instrumenata). Tako se npr. za rad
mora osigurati sterilizaciju u autoklavu. u ambulanti slaže set instrumenata za primarnu
kiruršku obradu rane, za vađenje šavova i
previjanje. U operacijskim dvoranama slažu se
Sterilizacija Štrcaljki
setovi za operacije na šaci, za resekciju želuca, za
Osim štrcaljki od plastičnog materijala za operacije žučnog mjehura i vodova, za torakalne
jednokratnu upotrebu, gdjekad se upotrebljavaju operacije itd.
staklene štrcaljke i štrcaljke od stakla i metala. Te Metode steriliziranja za metalne instrumente:
štrcaljke valja poslije upotrebe ponovno — u autoklavu: 30 min, 202,6 kPa (2 atm),
sterilizirati. 120 °C,
Priprema za sterilizaciju: — suhom toplinom (suha sterilizacija): 180
— odvojiti klip od cilindra i oprati pod °C 60 min,
mlazom tekuće vode, — kuhanje u kipućoj vodi 30 min dopušteno
— ako se klip ne može odvojiti od cilindra, je samo u izvanrednim uvjetima kada se
štrcaljku treba staviti 20 min u 3%- tnu ne mogu primijeniti sterilizacija u
otopinu vodikova superoksida, autoklavu ili suha sterilizacija. Poslije
završenog postupka kuhanja instrumen
18
ti se aseptički slože u sterilne metalne štrcaljke (najbolje one za jednokratnu
kutije, u kojima se mogu Čuvati najduže 24 primjenu) i dezinfekcijske otopine (70%-tni
sata. Poslije toga potrebna je ponovna alkohol), vata ili mali tupfe- ri gaze,
sterilizacija. — iznad mjesta punkcije stegne se gumena
Instrumenti sterilizirani u autoklavu ili suhom traka da se postigne zastoj u distal- no
toplinom mogu se držati do 72 sata prije upotrebe. položenim venama,
— dezinficira se koža na mjestu predviđenom
za punkciju, i to povlačenjem vate ili gaze
Sterilizacija gumenih predmeta u smjeru prema proksimal- no, da se vene
Priprema za sterilizaciju jednaka je pripremi bolje napune,
instrumenata. — između palca i kažiprsta lijeve šake vena se
Gumeni drenovi i kateteri steriliziraju se u pritisne uz podlogu iznad mjesta
autoklavu (30 min, 202,6 kPa (2 atm), 120 °C). predviđenog za punkciju,
Gumeni pribor koji ne podnosi visoku tem- — iglom koja je spojena sa štrcaljkom
peraturu dezinficira se 48 sati u formalinskim punktira se vena; ako je igla u veni,
parama. aspiracijom se dobije krv u štrcaljku,
Danas se upotrebljavaju tvornički sterilizirane — dalji postupak ovisi o razlogu zbog kojeg je
štrcaljke, igle, materijali za šivanje i gumene učinjena punkcija vene,
rukavice u pojedinačnom pakiranju, za — ako se uzima krv za laboratorijske pretrage,
jednokratnu uporabu. gumena traka ostaje stegnuta, jer se lakše
dobije potrebna količina krvi,
Sterilizacija za vajnog materijala, — ako lijek treba dati intravenski, gumena se
gaze i operacijskog rublja traka mora skinuti prije ubrizgavanja
lijeka,
Obavlja se u autoklavu u posebnim paketima
— ako se daje infuzija ili transfuzija, traku
ili metalnim kutijama. Poslije sterilizacije
treba odstraniti prije nego se sustav za
materijal se može rabiti 72 sata, a nakon toga
infuziju spoji s iglom,
potrebna je ponovna sterilizacija. — kad je krv uzeta ili je završila i.v. primjena
lijeka odnosno infuzija, komadićem vate
pritisne se mjesto punkcije, igla se izvadi,
Najčešći postupci u kirurškog bolesnika a vata pričvrsti elastopla- stom. Bolesnik
treba ruku kraće vrijeme držati u
povišenom položaju (iznad visine srca).
Punktiranje vene
Vena se punktira za:
— uzimanje krvi za laboratorijske pretrage,
— intravensku primjenu lijekova,
— intravensku nadoknadu cirkulirajućeg
volumena krvi i
— mjerenje središnjeg venskog tlaka. Intravenska infuzija
Postupak pri punkciji vene:
— obično se punkcija izvodi u površinski Intra venske infuzije služe za davanje tran-
smještenim venama kubitalne regije, rjeđe sfuzije krvi, za nadoknadu tekućine i elektrolita, za
na podlaktici ili dorzumu šake, parenteralnu prehranu i za primjenu nekih lijekova
— punkcija se izvodi po pravilima asep- se, pa putem trajne infuzije. Postupak davanja infuzije
su potrebne sterilizirane igle i mora biti izveden po pravilima asepse. Otopine
koje se daju nalaze se u staklenim ili plastičnim
bocama različitog kapaciteta (50-500 ml). Sustav
za davanje infuzije sastoji se od dviju steriliziranih
gumenih ili plastičnih cijevi. Na dužoj cijevi nalazi
se
19
najednom kraju igla pokrivena plastičnom kavu preko vene supklavije ili vene jugularis
navlakom. Ta se igla uvodi u bocu za infuziju interne. Upotrebljavaju se različiti tipovi polie-
preko gumenog čepa koji zatvara bocu. Na tilenskih kava-katetera na koje je priključena
drugom kraju cijevi nalazi se nastavak koji se punkcijska igla. Za vrijeme punkcije bolesnik leži
spaja s kanilom nakon što se ona uvede u venu. na leđima u blagom Trendelenbergovu položaju
U sredini cijevi nalaze se kapaljka i šti- paljka(lagano podignut donji dio tijela). U tom se
kojom se određuje brzina davanja infuzije. U položaju vene u gornjem dijelu tijela bolje pune te
se može spriječiti eventualna zračna embolija.
sustavu za transfuziju krvi kapaljka ima plastičnu
mrežicu koja sprečava prolaz sitnih ugrušaka Glava je okrenuta na suprotnu stranu od mjesta
krvi. Na kraćoj cijevi nalazi se najednom kraju punkcije vene.
igla pokrivena plastičnom navlakom, a na Punkcija i uvođenje katetera moraju se iz-
drugom kraju staklena ili plastična cjevčica voditi po pravilima asepse.
zatvorena vatom. Igla se uvodi u bocu kroz Vena supklavija može se punktirati na dva
gumeni Čep prije davanja infuzije da zrak može mjesta:
ući u bocu. Na taj se način omogući otjecanje
otopine iz boce u dugu cijev. Nakon što je igla — Infraklavikulska punkcija izvodi se u
uvučena u bocu, kratka se cijev okrene prema srednjoj klavikulskoj liniji uz donji rub
gore i pričvrsti uz bocu. Kroz dužu se cijev klavikule. Kad se iglom prođe kroz kožu,
ispusti nekoliko mililitara otopine da iz cijevi mišiće i fasciju, igla se usmjeri pod kutom
izađe zrak. Zatim se uvede intravenska kanila i od 45 DC prema stemokla- vikulskom
na nju spoji nastavak koji se nalazi na kraju duge zglobu.
cijevi sustava za infuziju. Za infuziju se rabe — Supraklavikulska punkcija izvodi se u kutu
plastične intravenske kanile, u kojima je metalna između hvatišta lateralnog ruba
žica. Nakon punkcije vene ta se žica izvuče, a sternokleidomastoidnog mišića i kla-
plastična kanila ostaje u veni. Pomoću elaslopla- vikule.
sta pričvrsti se duga cijev uz kožu, a isto se tako Vena jugularis obično se punktira s desne
jednom vrpcom učvrsti spoj kanile i sustava za strane jer je kraći put do gornje šuplje vene.
infuziju. Punktira se iznad mjesta križanja vanjskog ruba
Štipaljkom se određuje brzina kapanja in- m. sternokleidomastoideusa i vene jugularis
fuzije. Ako se daje više boca infuzija, prije nego
eksterne.
se jedna boca posve isprazni, štipaljkom se Kada se osjeti daje igla u veni, pokuša se krv
prekine dovod. Zatim se kraća cijev izvuče iz aspirirati preko štrcaljke na kateteru u kojoj se
boce i stavi u čep druge boce. Isto se učini i s nalazi 0,9%-tna otopina NaCl. Ako se aspiracijom
dugom cijevi. Kada su igle obiju cijevi uvučene dobije krv u Štrcaljku, igla se uvuče još malo u
kroz Čep, u novu bocu izvuče se duga cijev iz venu, a zatim se kroz iglu uvlači kateter u gornju
intravenske kanile, ispusti malo otopine da se izšuplju venu. Na kateteru je označena dužina, pa se
po tome može odrediti je li vrh katetera u veni
cijevi istjera zrak, a potom se cijev opet spoji s
kanilom i nastavi infuzija. Pri kraju infuzije kavi. Ako je vrh katetera u veni kavi, spuštanjem
štipaljkom se prekine dovod, intravenska kanila boce za infuziju ispod razine srca vraća se krv u
se izvuče, a na mjestu punkcije zalijepi komadić sustav za infuziju. Međutim, rentgenska snimka
sterilne vate ili gaze. toraksa najsigurnije pokazuje gdje se nalazi
kateter.
Ako se ne može punktirati vena supklavija ili
vena jugularis interna, dolaze u obzir punkcija
vene femoralis i uvođenje katetera u donju šuplju
venu. Punktira se oko 3-4 cm ispod ingvinalnog
Infuzije kava-kateterom ligamenta i medijalno od arterije femoralis. Vrh
katetera mora biti u veni kavi kaudalis iznad
To je postupak davanja infuzije uvođenjem renalnih vena.
inlravenskog katetera u gornju šuplju venu (vena
cava cranialis). Kateter se uvodi u venu
20
Prednosti infuzije kava-kateterajesu: Sonda se izvlači oprezno.
— u kraćem vremenu može se dati veća Nedostaci i moguće komplikacije više-
količina nadoknade, dnevnog crpljenja želučanog sadržaja jesu:
— mogu se davati otopine hipertonične — akutni sinuzitis i faringitis,
glukoze, aminokiseline i infuzije lipida, — laringealna opstrukcija i struktura jednjaka,
— može se kontrolirati središnji venski tlak i — opasnost od perforacije želuca,
prema njemu odrediti potrebna brzina i — pojačana salivacija, koja može uzrokovati
količina nadoknade. aspiracijsku pneumoniju, osobito u djece i
Komplikacije infuzije kava-kateterom jesu: staraca.
— rane komplikacije: punkcija okolne S obzirom na te nedostatke dugotrajne na-
arterije, perforacija vene, pneumoto- raks, zogastrične sonde, neki preporučuju privremenu
intrapleuralna infuzija, zračna embolija, dekompresivnu gastrostomiju kao bolji postupak
— kasne komplikacije: začepljenje katetera, za ispražnjavanje Želuca kroz dulje vrijeme.
infekcija i sepsa, tromboza vene, Prednosti dekompresivne gastrostomije jesu:
arterijsko-venska fistula. — bolesnik je bolje podnosi,
— nema opasnosti od aspiracije,
— može se provesti bolja higijena usne
Sonda za trajno crpljenje želučanog Šupljine,
sadržaja — želučani sadržaj može se potpunije od-
straniti.
Odstranjivanje želučanog sadržaja tijekom
nekoliko dana (tzv. trajna želučna sonda) potrebno
je najčešće u ovim slučajevima:
— poslije elektivnih operacija na jednjaku,
želucu i crijevima,
— poslije hitnih operacija zbog akutnog
abdomena, osobito ileusa,
— kod akutnog pankreatitisa, Ispiranje želuca
— kod paralitičnog ileusa (tada je bolje uvesti
Ispiranje želuca najčešće je potrebno u ovim
specyalnu sondu kroz duodenum u tanko
slučajevima:
crijevo — tzv. Miller-Abbotova sonda).
— priprema za operaciju želuca da se spriječi
Za trajno crpljenje želučanog sadržaja izlazak želučanog sadržaja pri otvaranju
upotrebljavaju se tanke mekane sonde koje se želuca kod resekcije želuea ili drugih
preko nosa uvode u želudac (tzv. nazogastrič- na zahvata,
sonda). Sonda se pomoću elastoplasta učvrsti na — kod dilatacije želuca zbog bulboste- noze
kožu gornje usnice tik ispod otvora nosnice. ili karcinoma želudae se mora ispirati 2-3
Pogrešno je sondu učvrstiti na nosna krila, jer se dana prije operacije, jer se u njemu nalazi
zbog pritiska mogu ozlijediti koža i hrskavica dosta sadržaja i potrebno je postići bolji
(dekubitusni ulkus). Vanjski kraj sonde spojen je s tonus želučane stijenke,
plastičnom vrećicom koja visi uz krevet. U vrećicu — kod otrovanja, ako je bolesnik popio
se skuplja želučani sadržaj. korozivne otopine,
Redovito treba upisivati količinu odstranjenog — kod konzervativnog liječenja krvarenja iz
želučanog sadržaja jer to predstavlja gubitak gornjeg gastrointestinalnog trakta,
tekućine i elektrolita, koji se mora i.v. nadoknaditi. — prije rentgenskog pregleda želuca ako u
želucu ima dosta sadržaja.
Želudac se ispire gumenom sondom, koju prije
upotrebe treba namazati glicerinom. Uputno je
sluznicu ždrijela anestezirati 3%-
21
-tnom otopinom kokaina da bi se olakšalo uvo- se nakon što je istekla polovica tekućeg
đenje sonde i spriječio nagon na povraćanje. sadržaja spusti ispod razine bolesnika i
Sonda se uvodi kroz usta, a da lakše uđe u opet podigne 1-2 puta uz eventualno
ždrijelo, zamoli se bolesnik da izgovara slovo dolijevan je vode.
„a". Nakon toga treba disati kroz nos i gutati, Davanjem tekućine putem klizme omekšava
kako bi sonda stigla u želudac. Smatra se daje se stolica, rasteže se stijenka crijeva i podražavaju
sonda u želucu ako je aktom gutanja spuštena do receptori u sluznici, pa nastaje kontrakcija crijeva
iznad 50-60 cm, a tada počinje izlaziti zrak iz i na taj se način postiže pražnjenje crijeva.
želuca i želučani sadržaj. Kada se sonda nalazi u Čišćenje crijeva putem klizme potrebno je:
Želucu, na gornji kraj se stavi lijevak i kroz — dan prije operacijskog zahvata,
njega se ulijeva tekućina za ispiranje (100-200 — drugi dan poslije operacije (osim nakon
ml). Lijevak sa sondom zatim se spusti i okrene operacije na kolonu),
prema dolje da se želučani sadržaj isprazni. — kod poslijeoperacijske pareze crijeva,
Postupak se ponavlja nekoliko puta dok se iz — prije operacije na debelom crijevu provodi
želuca ne dobije bistar tekući sadržaj. Zatim se se poseban postupak čišćenja crijeva.
sonda izvadi, a bolesnik vodom ispere usta. Davanje klizme nije dopušteno kod:
Pri otrovanju korozivnim otopinama ispire — ulceroznog kolitisa i divertikulitisa zbog
se tankim i mekanim sondama. Ako je bolesnik opasnosti od perforacije crijeva,
popio lužinu, želudac se ispire blagom kiselom — poslije operacijskog zahvata na debelom
otopinom (razrijeđeni ocat), a pri otrovanju crijevu zbog opasnosti od dehi- scencije
kiselinom ispire se blago lužnatom otopinom šavova.
(vapnena voda ili magnezijev oksid).
Kateteriziranje mokraćnog mjehura
Klizma Indikacija za kateteriziranje
To je postupak davanja tekućine u debelo 1. Ispuštanje mokraće iz mjehura kod re-
crijevo radi Čišćenja crijeva. Pribor za klizmu tencije urina.
sastoji se od: 2. Poslije operacijskih zahvata na mjehuru i
prostati stavlja se uretralni kateter da se
— irigatora (posude u kojoj se nalazi teku- osigura otjecanje mokraće u neposrednom
ćina — voda), poslijeoperacijskom tijeku.
— gumene cijevi i
3. Kateteriziranje može poslužiti i u dija-
— crijevnog nastavka. gnostičke svrhe:
Postupak davanja klizme: — za pretragu uretre s opipavanjem raznih
— bolesnik leži na lijevom boku s nogama zapreka i stranih tijela i za ocjenu
blago savijenim u kuku i koljenima, strikture,
— osoba koja daje klizmu (liječnik, tehničar — za određivanje mjehurova obujma i tlaka,
ili medicinska sestra) navuče gumene — za uštrcavanje kontrastnog sredstva za
rukavice i crijevni nastavak namazan cistouretrografiju.
vazelinom stavi u rektum, Vađenje sterilnih uzoraka mokraće za bak-
— irigator napunjen vodom (oko 400-500 teriološke pretrage danas se u pravilu ne čini
ml) uz dodatak glicerina ili sapunice uretralnim kateterom zbog opasnosti od in
podigne se iznad razine bolesnika i na taj
način omogući istjecanje tekućine u
debelo crijevo,
— ako se žele isprati crijeva (npr. kod po-
slijeoperacijske pareze crijeva), irigator
22
fekcije. Za bakteriološku pretragu uzima se srednji Pribor za kateteriziranje
mlaz mokraće pri spontanom uriniranju. Vanjsko
ušće uretre treba prije mokrenja temeljito oprati i — Na sterilnoj kompresi nalaze se sterilne
dezinficirati. rukavice, pinceta, nekoliko vrsta sterilnih
katetera različite veličine i sterilna gaza,
— dezinfekcijske otopine za čišćenje vanj-
Pravila kateterizacije
skog ušća uretre (2%-tni cetavlon, 0,5%-tni
— Osnovno je pravilo da se uretralni kateter asepsol itd.), sredstvo za lokalnu anesteziju
uvede u mjehur uz stroge aseptične mjere. uretre (ksiiokain-gel) i sterilni glicerin.
Pri kateteriziranju može nastati
mehaničko pomicanje uretralne flore u
retrogradnom smjeru (prema mjehuru) s Kateteriziranje muškaraca (si. 1/3)
teškom reaktivnom urinar- nom
infekcijom, osobito kod mokraćne — S navučenim sterilnim rukavicama lijevom
retencije. se rukom podigne penis i drži se između
— Kateterizirati treba što nježnije i pažljivije, trećeg i četvrtog prsta, a prepu- cij
jer je uretra veoma osjetljiva i lako se seprevuče preko glansa kažiprstom i
može ozlijediti. palcem,
— Kateter mora biti sterilan i manji od — prstima desne ruke očisti se 2-3 puta vršak
vanjskog ušća uretre kako bi se smanjila glansa i vanjsko ušće uretre vatom
opasnost od ozljede. natopljenom dezinfekcijskom otopinom
— Vanjsko ušće uretre prije uvođenja katetera (2%-tni cetavlon, 0,5%-tni asepsol),
mora se temeljito dezinficirati. — kažiprstom i palcem desne ruke uhvati se
— Sluznicu uretre valja anestezirati (ksilo- kateter 2-3 cm od vrška pomoću sterilne
kain-žele). anatomske pincete, a drugi kraj katetera
uhvati četvrtim i petim prstom.
— kateter se oprezno uvodi u vanjsko ušće
Vrste katetera
uretre, a kada stigne do vanjskog sfink-
Kateter je građen od gume, stakla ili pla- tera, osjeća se blag otpor, koji se u pravilu
stičnog materijala. Širina katetera mjeri se je- može svladati pritiskom vrška katetera.
dinicama po Charričreu, a jedan šarje (ch) jednak — da kateter prođe kroz stražnji zavoj uretre i
je trećim milimetra. uđe u mjehur, potrebno je penis staviti u
Vrste katetera: vodoravni položaj,
— kada je kateter u mjehuru, kroz vanjski
Nelatonov kateter je ravna cijev sa zade-
otvor izlazi mokraća.
bljalim vrškom i otvorom sa strane.
Kateterizira se obično Nelatonovim kateterom.
Tiemannov kateter ima zavijen i usiljen vršak,
Ne može li se tim kateterom proći kroz stražnji dio
s otvorom sa strane nešto niže od vrška. Vrlo je
uretre, uzme se Tiemanov kateter. Ne uspije li ni
prikladan za kateteriziranje ako je stražnji dio
tada kateterizacija, liječnik u primarnoj
uretre sužen.
zdravstvenoj zaštiti mora bolesnika uputiti u
Mercierov kateter je ravna cijev sa zavrnutim bolnicu. Nasilno uvođenje katetera nije dopušteno
vrškom i otvorom sa strane vrška. jer se može ozlijediti uretra.
Foleyev kateter je ravna cijev s malim ba- Pri kateteriziranju bolesnika s povećanom
lonom pri kraju katetera. Otvor se nalazi po- prostatom treba paziti da kateter ne probije uretru
stranično između vrška i balona. Putem uske u njezinu prostatičnom dijelu.
cjevčice balon se napuni sa 2-3 mL 0,9%-tnog
NaCl nakon uvođenja katetera u mokraćni mjehur
i na taj se način sprečava ispadanje katetera. Zato
se Foleyev kateter upotrebljava kao trajni kateter
u muškaraca i u žena, te za derivaciju urina preko
cistostome.
23
Slika 1/3. Kateteriziranje a i b) kateteriziranje muškarca, c) kateteriziranje žene
Kateteriziranje žena reni sustav). Prepucij treba povući prema di-
— S navučenim sterilnim rukavicama, pr- stalno preko glansa da se ne pojavi parafimo- za.
stima lijeve ruke rašire se male labije, a Svakih 7-8 dana potrebno je promijeniti kateter.
desnom rukom očisti vanjsko ušće uretre Redovito se daju uroantiseptici ili antibiotici na
vatom natopljenom dezinfekcij- skim temelju bakteriološkog pregleda urina i
sredstvom. Cisti se 2-3 puta u smjeru antibiograma.
odozgo prema dolje, svaki put s novim Dva puta dnevno valja poštrcati kateter sa 5-
komadom vate ili gaze, 10 mL 3%-tne bome kiseline ili 1-2%-tnog
— kažiprstom i palcem desne ruke uhvati se rivanola.
pomoću sterilne anatomske pincete Ako slučajno nema Foleyeva katetera, može
kateter pri vršku (obično Nelatonov ka- se za trajni kateter upotrijebiti Nelatonov kateter.
teter), a drugi kraj katetera uhvati se Vanjski dio katetera pričvrsti se za penis pomoću
između četvrtog i petog prsta, vrpce elastoplasta koje leže uzdužno na penisu.
— zatim se uvede kateter u vanjsko ušće Cirkulamo lijepljenje elastoplasta je pogrešno i
uretre, koja je ravna i mnogo kraća (3- 5 strogo zabranjeno, jer može ugroziti krvnu
cm) nego u muškaraca. Zato je kate- cirkulaciju u glansu, pa u njemu nastaje nekroza.
teriziranje u pravilu lagano i nakon 3- 5 Za trajno ispiranje mjehura poslije operacije
cm uvođenja katetera od vanjskog ušća služi Foleyev kateter s dvostrukim lumenom.
uđe se u mjehur i urin počinje izlaziti. Kroz jedan lumen daje se tekućina za ispiranje
(obično neomicin-polimiksin B otopina) preko
Trajni kateter se uvodi da bi se osigurao
sustava za infuzije (30-60 kapi u minuti).
neprekidan i potpun odvod mokraće iz mjehura.
Tekućine i urin izlaze iz mjehura kroz drugi
Kao trajni kateter danas se upotrebljava Foleyjev
lumen, koji treba pripojiti na zatvoren sterilni
kateter s balonom. Kroz posebnu cijev balon se
drenažni sustav.
napuni zrakom ili vođom kada je kateter u
mjehuru.
Taj balon bezbolno drži kateter u mjehuru i
ne dopušta mu da ispadne iz njega. Vanjski otvor
katetera spoji se preko sterilne plastične cijevi s Operacijski zahvat
vrećicom u koju otječe urin (tzv. zatvo Operacijski je zahvat glavna metoda liječenja
u kirurgiji.
24
Indikacija za operaciju kirurški postupak ne poduzima (npr. kod
karcinoma želuca s metastazama), zbog
Indikacija za operaciju znači potrebu za opsežnosti patološkog procesa, ili zbog
kirurškim liječenjem bolesti i ozljeda. Razli- toga što se kirurg uvjerio da kirurško
kujemo: liječenje nije potrebno.
1. apsolutnu indikaciju, kada je operacijski
zahvat jedini način liječenja. Apsolutna
indikacija može biti i tzv. vitalna indikacija
ako samo hitna operacija spašava
Osnovna načela kirurškog zahvata
bolesnikov'život (npr. perfori- rani gastro- Aseptični postupak
duodenalni ulkus, ozljede velikih krvnih
žila s krvarenjem itd.); Liječnici i osoblje koji sudjeluju kod kirurškog
2. relativnu indikaciju, kada je operacijski zahvata moraju obaviti kirurško pranje i
zahvat opravdan, ali nije hitan, a kod nekih dezinfekciju ruku, obući sterilni ogrtač i navući
se bolesti može poduzeti i konzervativno sterilne gumene rukavice. Glava im mora biti
liječenje (tj. bez operacije) s izgledom na pokrivena kapom, a maska stavljena preko nosa i
uspjeh (npr. me- dikamentno liječenje usta. Rukavice imaju dvojaku zadaću: zaštititi
gastro-duodenal- nog ulkusa, iradijacija bolesnika od infekcije s kirurgovih ruku, a i
nekih oblika karcinoma kože itd.). kirurga zaštititi od moguće kontaminacije krvlju.
Kontraindikacija za operaciju znači daje opće Priprema bolesnikove kože u području gdje će
stanje bolesnika ili nekog vitalnog organa toliko se izvesti operacijski zahvat najvažniji je postupak
poremećeno da se ne može raspoloživim za smanjenje infekcije kod čistih operacija.
liječenjem i postupcima poboljšati, pa bi Infekcije koje se razviju poslije kirurškog zahvata
operacijski zahvat sasvim sigurno uzrokovao smrt uglavnom su uzrokovane mikroorganizmima iz
bolesnika. operacijskog polja (područja gdje se obavlja
Operacija može biti: zahvat).
1. hitna, kada postoji apsolutna indikacija i Operacijska dvorana mora biti čista od
zahvat se mora odmah obaviti jer je kontaminacije mikroorganizama. Dobro venti-
ugrožen život bolesnika, pa je to i vitalna lirana dvorana brzo odstrani bakterije iz zraka.
indikacija (npr. mehanički ileus, per- Međutim, mikroorganizmi iz zraka ne uzrokuju
forirani peptični ulkus itd.), često infekciju rane. Najvažniji izvor infekcije
2. planirana ili efektivna, koja se izvodi zbog potječe od bolesnika ili od liječnika i osoblja koji
bolesti što neposredno ne ugrožava život, sudjeluju pri operaciji.
ali je kirurško liječenje potrebno. Te se Instrumenti, tekućine i drugi pribor koji se
operacije ne obavljaju odmah nakon što je upotrebljava tijekom zahvata mora biti steriliziran.
dijagnoza bolesti postavljena, već poslije U operacijskoj dvorani ne dopušta se nepo-
nekog vremena. trebno kretanje ni razgovor. Vrata dvorane valja
otvarati polagano i oprezno da se smanji opasnost
Operacijski zahvati mogu biti:
od kontaminacije.
1. radikalni, ako otklanjaju uzrok bolesti ili
oboljeli organ i tako dovode do izlječenja Kirurška tehnika
(npr. holecistektomija), Incizija (kirurški rez) učini se u pravilu duž
2. palijativni, ako samo ublažavaju postojeće normalnih kožnih linija, a oblik i dužina reza ovisi
tegobe, a ne uklanjaju oboljeli organ (npr. o vrsti zahvata. Rubovi rane moraju se hvatati
kolostomija kod inoperabi- Inog karcinoma nježno, finim oštrim kukama, da se izbjegne
debelog crijeva), nekroza rubova kože, koja pogoduje infekciji ili
3. eksplorativni, kad se tijekom operacije usporenom cijeljenju rane.
samo utvrdi lokalni nalaz, ali se dalji
25
ISPRAVNO NEISPRAVNO
Slika 1/4. Pojedinačni šav kože
Disekcija (prepariranje) mora se izvoditi u toga važna je i zato da područje u kojem se
anatomskim slojevima tkiva, i to škarama za- operira bude čisto, bez krvi, jer je tada omogućen
obljenih vrhova. Za prepariranje u ožiljno pro- precizan rad pri prepariranju i disekciji. Manja
mijenjenom tkivu potreban je skalpel. kapilarna krvarenja prestaju na pritisak za 20-30
Preparirati se može unipolamim ili bipolar- s, veće krvne žile valja podvezati, a manja
nim elektrokauterom. Na taj se način postiže i krvarenja mogu se zaustaviti s pomoću
hemostaza. Međutim, disekcija skalpelom elektrokoagulacije.
smanjuje opasnost od infekcije i pojave sero- ma Zatvaranje rane izvodi se po slojevima, a
u rani. Bipolarni elektrokauter manje oštećuje koža se šiva pojedinačnim ili produžnim šavom
tkivo i potreban je kod plastično kirurških i uz točnu adaptaciju rubova (si. 1/4). In- trakutani
mikrokirurških zahvata. Šav kože daje najbolji estetski rezultat. Okomiti
Medicinski laseri mogu skalpel zamijeniti u povratni šavovi omogućuju dobru adaptaciju, ali
nekim kirurškim zahvatima. Kavitron, ul- iza njih ostaju na koži točkasti ožiljci.
trazvučni kirurški aspirator (CUSA — The Ca- Zavoj. Prvih 48 sati poslije operacije po-
vitron Ultrasonic Surgical Aspirator}, selek- treban je suhi zavoj za zaštitu rane. Nakon toga
tivno odstranjuje tkivo s puno tekućine i malo takav zavoj nije više potreban. Na inficirane rane
kolagena (kao što je tumor), a čuva druga tkiva, stavlja se zavoj koji apsorbira eksudat iz rane.
kao što su krvne žile i živci. Upotrebljava se
poglavito za resekciju jetre, slezene i bubrega. Šavovi se odstranjuju između sedmog i
desetog dana, ovisno o dobi i općem stanju
Ekscizija ili „debridman” rubova rane uslijed bolesnika, napetosti rubova rane, primjeni ste-
ozljeda najvažniji je postupak pri obradi roidnih lijekova i prisutnosti infekcije.
kontaminirane rane. Ekscizijom se odstranjuju
oštećeno tkivo i strana tijela, pa je to najvažnija
zaštita od razvoja infekcije rane. Osnovni kirurški instrumenti
Hemostaza (zaustavljanje krvarenja) po-
trebna je da se smanji gubitak krvi tijekom i Za operacijske zahvate i druge kirurške
poslije operacije, te da se na mjestu zahvata postupke upotrebljavaju se različiti instrumen
spriječi stvaranje hematoma i seroma. Osim
26
ti, Pojedine operacije zahtijevaju specijalne Materijali za šivanje
instrumente, ali među njima se nalaze osnovni
instrumenti, koji su potrebni u pravilu kod svih Materijale za šivanje koji se najčešće rabe
kirurških postupaka. prilikom operacijskog zahvata dijelimo u dvije
Osnovni kirurški instrumenti jesu: skupine:
— pincete, anatomske i kirurške. Anatomske 1. Monofilna vlakna sastoje se od jedne niti,
pincete na vršku su poprečno iz- brazdane, pa izazivaju slabiju lokalnu reakciju. To su
a služe za hvatanje finih anatomskih Žičani šavovi, najlon, perlon i drugi.
struktura. Kirurške pincete imaju na vršku 2. Polifilna vlakna sastoje se od većeg broja
kukicu sa svake strane, a služe za hvatanje niti, pa je lokalna reakcija na mjestu šivanja
kože i fascije. Za vađenje šavova treba jače izražena. U tu skupinu ubrajamo:
uvijek uzeti anatomske pincete; konac, svilu, ketgut, sintetična vlakna od
— skalpel je kirurški nož, koji služi za rezanje polimera.
tkiva. Danas se izrađuju oštrice za Materijal za šivanje mora biti dosta Čvrst, a
jednokratnu primjenu. Postoje različiti lokalna reakcija tkiva na strano tijelo treba biti što
oblici i veličine oštrica za skalpele; manja. Sav se mora pri vezanju dobro stegnuti da
— iglodržač služi za hvatanje igala za šivanje čvor ne popusti. Obično se veže 2-3 puta, a kod
tkiva; sintetičnih vlakana i do 4 puta, jer Čvor može
— igle za šivanje različitog su oblika i ve- olabaviti.
ličine. Oštre trobridne igle služe za šivanje Pojedine vrste materijala za šivanje:
kože i fascije, a okrugle igle za šivanje
finijih struktura (želuca, crijeva, krvnih 1. Svila služi za šivanje fascije, zglobne
žila, živaca). Obično se upotrebljavaju tzv. ovojnice, tetiva, želuca i crijeva (kao tzv.
atraumatske igle s učvršćenim materijalom vanjski serozno-mišićni šav).
za šivanje; 2. Laneni konac je nekad služio za Šivanje
— kuke se upotrebljavaju za razmicanje tkiva. kože, ali Često izaziva lokalnu reakciju.
Oštre kuke služe za razmicanje kože i 3. Sintetična vlakna (najlon, perlon, polia-
fascije, a tupe kuke za ostala tkiva; mid) Čvršća su i trajnija od svile, pa se
— hvataljke služe za hvatanje presječenih danas uglavnom upotrebljavaju.
krvnih žila, fascije itd. Razlikujemo dvije 4. Ketgut je resorptivan materijal, a pravi se
osnovne hvataljke — hvataljku po Peanu, od ovčjih crijeva. Ketgutskim šavovima
koja ima poprečno izbrazdane krajeve (kao šivamo potkožni sloj, mišiće i sluznice.
anatomska pinceta), i hvataljku po Ketgut se resorbira dosta brzo, obično
Kocheru, koja ima na vršku kukicu, slično nakon 3-5 dana.
kirurškoj pinceti. Posebne hvataljke služe 5. Spororesorbirajući sintetični materijali
za želudac, crijeva, krvne žile, živce itd.; (poliester: Dexon i Vicryl, te PDS-po-
— škare služe za rezanje i odvajanje (pre- lydioxanon) velik su napredak u kirurškoj
pariranje) pojedinih slojeva tkiva. Za tehnici, osobito u kirurgiji želuca i crijeva.
rezanje se upotrebljavaju ravne škare s Taj se materijal sporo resorbira procesom
oštrim ili tupim rubom, a za prepariranje hidrolize (nakon 2-3 mjeseca), bez veće
zavinute škare; upalne reakcije.
— oštre Žlice (kohleje) rabe se za odstra- 6. Žičani šavovi su različite debljine, ovisno
njivanje nekrotičnog tkiva i za čišćenje koja se tkiva šivaju. Upotrebljavaju se za
koštanih šupljina kod kroničnog osteo- neke tipove osteosinteze (tzv. cerclage —
mijelitisa; povezivanje koštanih fragmenata, za
— dlijeta i čekić upotrebljavaju se obično u šivanje tetiva, a u nekim prilikama služe za
koštanoj kirurgiji. šivanje kože.
7. Mehanički Šav stvara šavnu liniju pomoću
automatskih aparata za šivanje (tzv.
automatski šivač), a kao materijal
27
za šivanje služe metalne kukice (staples') Schmiedenu. Vanjska seromuskularna šavna
od nehrđajućeg Čelika. linija šiva se pojedinačnim šavovima
8. Kirurška ljepila. Autologno fibrinsko lje- (Lembertov sero mu skill ami šav),
pilo upotrebljava se kod želučanih i cri- — Šivanjem ujednom sloju pojedinačnim
jevnih anastomoza i u kirurgiji živaca. ekstramukoznim seromuskulamim ša-
Šav (suttura). Razlikujemo dvije vrste Ša- vovima.
vova: Anastomoze vijuga tankog crijeva (en- tero-
— pojedinačni šav, koji se odmah veže, enteroanastomoze) učine se obično u jednom
— produžni šav, koji se veže na početku i na sloju seromuskulamim pojedinačnim šavovima.
Anastomoze na kolonu izvode se jedno-
završetku šivanja. Šav se može vezati s
više jednostrukih Čvorova ili s slojnom tehnikom pojedinačnim ekstramukoznim
dvostrukim čvorovima (tzv. kirurški seromuskulamim šavovima.
čvor). Veže se preko prstiju ili preko
iglodržača.
Drenaže u kirurgiji
Koža se šiva pojedinačnim ili produžnim
šavom. Gdjekada se učini povratni, tzv. „U”- šav. Drenovi se stavljaju u rane samo ako se u rani
Za šivanje kože služe sintetični materijali nalazi tekući sadržaj ili se očekuje njegovo
(najlon, prolen, dekson itd.), konac ili svila. nakupljanje. Svrha je drenaže da omogući
Potkožno masno tkivo šiva se pojedinačno izlaženje sadržaja. Nakupljanje tekućeg sadržaja
ketgutom ili deksonom. može, naime, imati ove nepoželjne posljedice i
Mišići se šivaju ketgutom ili deksonom. komplikacije:
Fascije se šivaju pojedinačno mersilenom, — pogoduje razmnožavanju mikroorgani-
najlonom, koncem ili svilom. zama i razvoju infekcije,
— podražava tkivo ili uzrokuje nekrozu (žuč,
Krvna žila šije se produžnim šavom. U djece pankreasni sok, gnoj, mokraća),
se radi pojedinačni ,,U”-šav zbog rasta krvne žile. — odiže kožni režanj pa je ugrožena cirku-
Isti se šav može primijeniti i u odraslih ako se lacija krvi u njemu i nastaje nekroza
radi termino-terminalna anastomoza kod režnja,
nejednakih lumena. Produžni ,,U”-šav služi za — pritišće na okolne strukture i organe.
šivanje stražnje stijenke termino-ter- minalne Čistu operacijsku ranu ne treba drenirati kada
anastomoze, ako se ne može okrenuti krvna žila. se ne očekuje nakupljanje sekreta (tekućeg
Svaki šav krvne žile mora biti evertirajući (intima sadržaja). To su npr. operacije hernije, štitnjače,
se mora priljubiti na intimu). Šiva se elektivni zahvati na šaci. Pretpostavka
atraumatskom iglom i monofila- mentnim eventualnog krvarenja nije u pravilu opravdanje
vlaknima (polipropilen). za dreniranje rane. Hemostaza mora, naime, biti
Tetive se šivaju mersilenom, najlonom, pro- pažljivo učinjena za vrijeme operacije. Krvni
lenom, žicom itd., i to atraumatskim iglama. ugrušci, osim toga, Često začepe dren, pa se
Postoje različite metode šavova za tetive eventualno krvarenje u rani Iako previdi.
(Bunnelov šav, Kleinertov šav i dr.). Najčešće operacije i sadržaj koji zahtijeva
Živci se šivaju vrlo finim materijalom (najlon drenažu:
8-0 ili 10-0) uz pomoć lupe ili operacijskog — holecislektomija: sekrecija žuči iz ak-
mikroskopa. Primjenjuje se pojedinačni epi- cesornih žučnih vodova iz jetre u ho-
neuralni ili perineuralni šav. lecistu,
Gastroenteroanastomoza može se učiniti na
— resekcija gušterače: sekrecija iz mnogih
njezinih sitnih vodova,
dva načina:
— torakotomija: zrak ili serozni tekući sa-
— šivanjem prednje i stražnje stijenke u dva držaj iz intrapleuralnog prostora; osim
sloja. Unutarnja šavna linija (Al- bertov šav)
prolazi kroz sve slojeve stijenke, obično
produžnim šavom po
28
toga, drenaža treba održati proširenje
pluća,
— splenektomija: sekrecija iz repa gušterače
koji je uz hilus slezene,
— nefrektomija; drenaža masnog tkiva iz
ležišta bubrega, koje je sklono infekciji,
— inči zija apscesa: osigurati otjecanje gnoja
da rana cijeli iz dubine,
— veliki kožni režnjevi: serozan i krvav
sadržaj iz ranjave površine.
Vrste drenaže
— Za dreniranje rane ili apscesa nakon
incizije obično se upotrebljavaju mekani
gumeni ili plastični drenovi,
— sukcijska drenaža izvodi se tankim pla-
stičnim tubusom s rupicama na početnom
dijelu (tzv. redon-drenaža). Svrha je te
drenaže da se postigne „suha rana" (si.
Slika 1/6. „T”-dren u koledokusu
1/5).
— torakalna šupljina drenira se posebnim
tipom drenaže (Biilau-drenaža i usisna ili čitanje kontrastnog sredstva radi rentgenskog
aspiracijska drenaža). snimanja žučnih vodova (kolangiografija). Oko T-
Dren djeluje kao strano tijelo i oko njega se drena stvori se granulacijsko tkivo, koje ogradi
brzo stvara granulacijsko tkivo. Zbog toga će dren (izolira) dren od slobodne trbušne šupljine. Zato
biti brzo ograničen od područja koje treba se nakon 9-10 dana T-dren može odstraniti bez
drenirati, pa djelovanje drenaže izostaje. Dren se u opasnosti od izlaženja žuči u peritonealnu
pravilu odstranjuje kada je sekrecija smanjena, šupljinu. Ako se, međutim, dren slučajno povuče
obično nakon nekoliko dana. tijekom 48 sati od stavljanja u koledokus, žuč
izlazi u trbušnu šupljinu, pa će nastati bilijami
peritonitis.
T-drenaža može se upotrijebiti za privremenu
vanjsku derivaciju urina pijelostomijom. Kraći
krak stavlja se u pijelon, a duži ide prema van i
kroz vanjski otvor izlazi urin.
Gdjekad se za dreniranje upotrebljava ravni
dren za privremeno dreniranje i osiguranje
anastomoze (npr. koledokojejunoanastomoza).
Oko drena se stvara granulacijsko tkivo, pa se
nakon deset dana dren može odstraniti bez
opasnosti od ekstavazijacije sadržaja u okolinu.
Ako bi se dren pomaknuo prijevremeno, mogle bi
nastupiti ozbiljne komplikacije zbog istjecanja
T-drenovi
sadržaja u okolinu.
To su posebni drenovi, koji najednom kraju
imaju oblik slova T. Obično se rabe za dreniranje Pripreme bolesnika
koledokusa (si. 1/6). Kraei krak T-dre- na stavi se za operacijski zahvat
u koledokus, a duži kraj izlazi kroz trbušnu
stijenku. Drenaža služi za odvođenje žuči poslije Početne dijagnostičke pretrage kirurškog
operaeije na koledokusu i za inji- bolesnika usmjerene su poglavito na otkrivanje
29
uzroka bolesti, tj. na postavljanje dijagnoze. lesnika u kojih je povećana opasnost za razvoj tih
Međutim, prije operacije potrebna je opća pri- komplikacija. To su osobe starije od 60 godina,
prema i neposredna prijeoperacijska priprema zatim one koje mnogo puše, kašlju i gojazne su,
bolesnika. te navode da imaju kroničnu op- stniktivnu bolest
pluća. Temeljne pretrage koje treba obaviti jesu:
rentgenska snimka pluća, EKG, plinovi u krvi i
Opća priprema bolesnika funkcionalni testovi. Važno je ocijeniti stanje
ishranjenosti bolesnika jer gubitak tjelesne težine
Opća priprema sastoji se od kliničkih pre- veći od 20% zbog bolesti (karcinoma ili nekih
gleda, koji trebaju utvrditi zdravstveno stanje i crijevnih bolesti) povećava smrtnost poslije
eventualne promjene, koje mogu utjecati na operacije, a tri puta veći povećava
opasnost od operacije (tzv. operacijski rizik) i poslijeoperacijsku infekciju. Infekcija je glavni
oporavak poslije zahvata. krivac za produženi morbiditet i povećani
Opće zdravstveno stanje može se ocijeniti na mortalitet poslije kirurških zahvata. U bolesnika
temelju povijesti bolesti i fizičkog pregleda, koji je imao tešku ozljedu ili opsežni operacijski
analize mokraće i krvne slike, kemijske pretrage zahvat i prebrodio hipovolemični šok i poremećaj
krvi, rentgenske snimke pluća (u dva smjera) i acidobaz- ne ravnoteže postoji velika opasnost od
EK.G. razvoja teške infekcije.
Brojne kronične bolesti uzrokuju anemiju, Na pojavu infekcije poslije operacije mogu
koju treba prije operacije popravi ti. Povraćanje i utjecati ovi čimbenici: starija životna dob, go-
proljevi uzrokuju dehidraciju i poremcćuju jaznost ili pothranjenost, ne dobro liječen dija-
elektrolitsku ravnotežu zbog gubitka vode, betes, primanje steroidnih i imunosupresivnih
klorida i kalija, pa prije elektivnih operacija valja lijekova, insuficijencija nadbubrežne žlijezde,
ih nadoknaditi. Hitnost operacije često uvjetuje maligna bolest, udaljena infekcijska žarišta,
vrijeme u kojem se mora obaviti nadoknada zračenje, strana tijela u potkožnom tkivu i bu-
tekućine i elektrolita. Međutim, čitav manjak brežna insuficijencija.
volumena i koncentracije ne mora biti Ako je u bolesnika prisutno više navedenih
nadoknađen prije operacije. čimbenika, opasnost od infekcije je veća, prije
Na temelju nalaza ureje i kreatinina te pre- odluke za operaciju valja nastojati odgovarajućim
trage mokraće dobiva se uvid u bubrežnu fun- postupcima ukloniti ili barem umanjiti neke
kciju. Ako je nadoknada cirkulirajućeg volu- navedene čimbenike, kako bi opasnost od
mena tijekom operacije uredna, samo iznimno infekcije bila što manja. Posebno je važno zaštititi
mogu kod velikih kirurških zahvata nastati bolesnika od hospitalne infekcije.
bubrežne komplikacije. Ako je profilaktična primjena antibiotika
Funkcionalne hepatične analize daju uvid u indicirana, valja ih dati neposredno prije, tijekom
stanje jetre. Stanje kardiovaskularnog sustava i neposredno poslije operacijskog zahvata.
valja temeljito ispitati. U mladih osoba može se Pri uzimanju anamneze treba pitati je li
otkriti ranije previđena kongenitalna greška srca, bolesnik preosjetljiv ili alergičan na neke lije-
a u starijih se mora misliti na ateroskle- rotične kove, posebno na penicilin i druge antibiotike,
promjene. Najvažniji čimbenici koji mogu morfin, kodein i druge narkotike, novo- kain i
uzrokovati srčane komplikacije poslije zahvata druge lokalne anestetike, preparate sa- licilata i
jesu: infarkt miokarda u posljednjih Šest mjeseci, analgetike, barbiturate, sulfonamide, jod i druge
bolesnici stariji od 70 godina, aritmije, stenoza antiseptike, na bilo koje druge lijekove, na hranu
aortne valvule, abnormalni nalazi plinova u krvi, (jaja, mlijeko itd.), na leu- koplast
elektrolita (posebno kalija i bikarbonata), Nakon završene opće pripreme bolesnika
poremećena funkcija bubrega i jetre. Bolesnik s valja upoznati s indikacijom za operaciju i vrstom
poremećenom plućnom funkcijom vrlo često zahvata, te s eventualnim mogućim kom
razvija poslije operacije pulmonalne
komplikacije (hipoksiju, ateiek- tazu i
pneumoniju). Zato treba prije zahvata odrediti
respiratornu funkciju, poglavito u bo
30
plikacijama. Bolesnik daje pismeni pristanak na operacije i anestezije, tzv. postaneste- tička faza ili
operaciju uz napomenu da je upoznat i s mogućim faza oporavka,
komplikacijama. — druga faza počinje nakon potpunog
oporavka od anestezije.
Neposredna priprema za operacijski
zahvat Prva faza
Dan prije operacije u pravilu se provode ove Bolesnik koji je operiran u općoj anesteziji
pripreme: promatra se u sobi za oporavak do potpunog
buđenja iz anestezije i vraćanja pune svijesti, kada
— dezinfekcija operacijskog polja (pogledati
poglavlje Asepsa); su vitalni znaci stabilni. Akutne pulmo- nalne i
— prehrana: kruta hrana daje se 12 sati, akardiovaskularne komplikacije kao i poremećaj
cirkulirajućeg volumena glavni su uzroci teškog
tekuća 8 sati prije operacije; posebne upute
stanja, pa i smrti bolesnika neposredno poslije
vrijede za dijabetičare, dojenčad i malu
djecu; velikih i dugotrajnih operacija. Zato uz bolesnika
— klizma se ne daje rutinski svakom bo- mora biti dobro izvježbana medicinska sestra, a
anesteziolog i kirurg prate bolesnika prvih
lesniku. Bolesnik koji ima redovitu stolicu
nekoliko sati poslije operacije. Anesteziolog
ne treba klizmu, osim ako je operacija na
kolonu i anorektalnoj regiji, ili kod nadzire kardiopulmonalnu funkciju, a kirurg se
operacija (uglavnom abdominalnih) koje brine o operacijskoj regiji.
mogu uzrokovati parezu crijeva. U takvih U prvoj fazi potrebno je:
bolesnika, kao i u onih s opstipacijom, — stalno pratiti vitalne znakove (tzv.
potrebna je klizma 8-12 sati prije operacije monitoring): krvni tlak, puls i respira- ciju
(500-1500 mL tople vode ili 0,9%-tne treba mjeriti svakih 15-30 min, ako je
NaCl). Ako nije potrebno temeljito uveden arterijski kateter, mjeri se arterijski
čišćenje crijeva, zadovoljavajuća krvni tlak i puls, stalno se prati EKG
evakuacija sadržaja debelog crijeva večer promjena, povremeno mjeri središnji
prije operacije može se postići s rektalnim venski tlak;
čepićem 10 mg bisacodila (Dulcolax); — kontrolirati respiraciju i održavati čistoću
— premedikacija, koju određuje liječnik dišnih putova;
anesteziolog; — položaj bolesnika u krevetu mora biti
— posebne pripreme, koje obuhvaćaju: postraničan dok se ne vrati punoj svijesti.
osigurati krv za transfuziju (ako se pre- Nakon toga bolesnik leži na leđima
dviđa veći gubitak krvi), uvođenje na- polusjedeći ili postrance, mijenjajući
zogastrične sonde (prije operacija na položaj svakih 8-12 sati. Odmah treba
gastrointestinalnom traktu), uvođenje započeti aktivne vježbe nogama;
trajnog urinarnog katetera (kada je po- — kontrolirati mokrenje. Ako bolesnik ima
trebno mjeriti satnu diurezu ili kod ab- trajni kateter, treba mjeriti diurezu, a ako je
dominoperinealne resekcije), uvođenje bez katetera, kontrolirati je li mokrio;
venskog katetera (za nadoknadu krvi i — nadoknaditi tekućinu i elektrolite dok
mjerenje središnjeg venskog tlaka). bolesnik ne prijeđe na peroralnu prehranu.
Poslije opće anestezije bolesnik ne uzima
prvih 6-8 sati ništa na usta. Poslije
Njega bolesnika poslije kirurškog
abdominalnih operacija i u bolesnika s
zahvata teškim općim stanjem Čeka se uspostava
Razlikujemo dvije faze njege bolesnika: urednog rada želuca i crijeva (2-4 dana).
Intravenska nadoknada koloida, tekućine i
— prva faza je neposredno poslije završetka
elektroli
31
ta temelji se na dnevnim gubicima i općem Potrebno je kontrolirati plućnu funkciju, koja
stanju; je poslije anestezije i operacije promijenjena
— sukcysku drenažu redovito kontrolirati i zbog smanjenog vitalnog kapaciteta,
mjeriti količinu, jer je to najjednostavniji funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i plućnog
način kojim se otkriva krvarenje u edema. Bolovi su najčešći razlog oslabljenom
operacijskom području i potreba za disanju, pa su potrebni analgetici. Distenzija
nadoknadom krvi odnosno kirurškom abdomena, adipozitet i neki drugi čimbenici koji
intervencijom; ograničuju gibanje ošita pridonose oslabljenu
— gastroduodenalna sonda mora biti disanju. Rano pokretanje bolesnika, vježbe
prohodna, a dobiveni sadržaj mora se dubokog disanja i dobro iska- šljavanje dovoljni
mjeriti, jer se računa u dnevne gubitke. su u većine bolesnika da se osigura uredno
Pojava krvi poslije zahvata na želucu disanje. Dobro vođenje nadoknade tekućine i
potječe iz mjesta anastomoza, a u drugih rano liječenje insuficijencije srca važne su za
bolesnika mora se misliti na erozi- vni sprečavanje plućnog edema, koji pogoduje i
gastritis (tzv. stress ulceracije); razvoju plućne infekcije.
— lijekove, najčešće antibiotike, sedative i Nazogastrična sonda odstranjuje se nakon
analgetike, davati u određenim dozama; uredno uspostavljene peristaltike, a to je obično
— laboratorijske analize (mjerenje hemo- drugi ili treći dan. Ta je sonda potrebna poslije
globina, kemijske pretrage krvi i plinova operacija jednjaka i želuca, kod ileusa, akutne
u krvi) obavljati prvih 24-48 sali. dilatacije Želuca ili povraćanja poslije operacije i
U dogovoru s kirurgom anesteziolog odre- bolesnicima koji nisu pri punoj svijesti (da se
đuje na temelju općeg stanja i laboratorijskih spriječi aspiracija).
nalaza da li će bolesnik biti u odjelu za intenzivno Rutinsko uvođenje nazogastrične sonde
liječenje. U tom odjelu u pravilu ostaju bolesnici: svakom bolesniku poslije laparotomije nije
— kojima su potrebni kontinuirana meha- potrebno, a može uzrokovati poslijeoperacij- ske
nička ventilacija, zaštita i održavanje atelektaze i pneumonije. Smatra se da sonda nije
dišnih putova, rutinski potrebna poslije holecistekto- mije,
— kojima treba stalno kontrolirati vitalne resekcije kolona i operacije u maloj zdjelici, a
funkcije (monitoring), EKG, održavanje vjerojatno malo koristi i poslije operacija tankog
nadoknade zbog metaboličnih pore- crijeva.
mećaja, Bolovi su najjači poslije abdominalnih i
— koji su u stanju šoka i toksemije. torakalnih operacija kao i kod opsežnih zglob-
no-koštanih zahvata. Bolesnici lakše podnose
bolove ujutro nego poslijepodne i tijekom noći.
Druga faza Zato večernja doza analgetika mora biti veća od
jutarnje. Valja znati da neki analgetici mogu
Ta faza počinje nakon potpunog oporavka od uzrokovati depresiju disanja, mučninu,
anestezije i traje sve dok se ne uspostavi uredan opstipaciju i hipotenziju.
rad svih osnovnih životnih funkcija. U toj fazi Morfin (10 mg i.m. ili 3-5 mg i.v.) je izvrstan
poslijeoperacijske njege i liječenja nastavljaju se za uklanjanje boli, ali ima nuspojave (depresiju
neki postupci započeti u prvoj fazi, a potrebne su respiracije, mučninu i usporavanje peristaltike).
i dodatne mjere. Međutim, utjecaj na disanje nije tako važan kako
Nadoknada tekućine i elektrolita temelji se na se obično misli jer su bolovi snažan stimulans za
fiziološkim dnevnim potrebama i nadoknadi respiraciju, pa narkotici rijetko izazivaju
posebnih gubitaka, o čemu se opšimo govori u depresiju respiracije. Osim toga, kada se uklone
poglavlju Metabolični i neurohormonal ni bolovi, bolesnik može duboko disati, pa se
odgovor na operaciju i ozljede. respiracija poboljšava. Kodein (30-60) mg
Operacijska rana može ostati nakon trećeg ili idolantin (petadin) 50-100 mg prikladni su kod
četvrtog dana bez zavoja ako cijeljenje protječe umjerenih bolova. Paracetamol (Panadon) je
uredno. analgetik bez narkotičnog djelovanja pa se može
dati kod kroničnih bo
32
lova. Pentazocin (Fortral) je jak analgetik, ali bjelančevina i masti. Anabolični procesi prev-
slabiji od morfina. Ako je izražen nemir (ek- ladavaju nad kataboličnim, pa je dušikova ra-
scitiranost) potrebni su sedativi (Apaurin-dia- vnoteža pozitivna.
zepam 2-5 mg). Kod jake ekscitiranosti uvijek Glavne metabolične promjene poslije ozljede
valja isključiti druge uzroke, ponajprije ishe- mijujesu:
mozga. Uzrok tegoba i bolova mogu biti i
Katabolična faza: glukoza u krvi je povišena,
prekomjerno stegnuti zavoji, distendiran želudac,
stvaranje glukoze je normalno, slobodne masne
prepunjen mokraćni mjehur ili neudoban položaj
kiseline su povišene, koncentracija inzulina je
bolesnika u krevetu.
snižena, katekolamini i glukagon su povišeni,
Pri jakom štucanju (singultusu) preporučuje se
laktati u krvi su povišeni, a potrošnja kisika je
primjena 5%-tnog CO2 ili Largaktila (25 mg). Kod
smanjena.
uporne štucavice potrebna je novokainska blokada
živca frenikusa. Anabolična faza: glukoza u krvi je normalna
ili lagano povišena, pojačano je stvaranje glukoze,
slobodne masne kiseline su normalne ili lagano
povišene, koncentracija inzulina je normalna ili
Metaboličan i ncurohormonalan povišena, katekolamini su normalni ili povišeni,
odgovor na operaciju i ozljede glukagon je povišen, laktati u krvi su povišeni, a
To je skup patofizioloških promjena koje potrošnja kisika je povećana.
nastaju zato što operacija ili ozljeda pokreću u Glavne promjene poslije efektivne operacije
organizmu složenu neurohormonalnu i meta- jesu:
boličnu reakciju. Traumatski podražaji (kirurški Najraniji odgovor organizma poslije velike
zahvat ili ozljeda) preko receptora dolaze efektivne operacije je pituitamo-adrenalna sti-
afcrentnim putovima u središnji živčani sustav, a mulacija. Kortizol je 2-5 puta viši od normalne
zatim se eferentnim putem aktivira neurohor- vrijednosti približno 24 sata poslije zahvata.
monski sustav. Razlikujemo dvije faze tih pro- Katekolamini u mokraći su povišeni 24 — 48 sati,
mjena. a zatim se vraćaju na normalu. Inzulin je nizak, a
Prva faza traje kratko i odgovara razdoblju glukagon povišen, pa je stimulirana hepatična
traumatskog šoka. Bitne patofiziološke promjene glukogenoliza i gjukoneogeneza. Smanjena
sastoje se u smanjenju potrošnje kisika i prehrana i povišen kortizol potiču proteolizu
enzimatske aktivnosti. Zatim dolazi druga faza, mišića kostiju. Te se aminokiseline u jetri
koja sc sastoji od dva dijela — katabolič- ne i pretvaraju u ureju, koja se izlučuje mokraćom.
anabolične faze. Operacijski stres također stimulira sekreciju
Neposredno nakon operacije ili ozljede, u aldosterona i antidiuretskog hormona, koji
početnoj fazi katabolične reakcije, pojačano je smanjuju izlučivanje vode. Ta se reu- nirana
lučenje katekolamina, ACTH i kortizola, hormona tekućina vraća u cirkulaciju nakon povlačenja
rasta i glukagona. Zbog jako povišene edema iz rane, a diureza postaje normalna 2-4
koncentracije katekolamina smanjuje se lučenje dana poslije operacije.
inzulina. Promjene u neuroendokrinom sustavu Najčešći podražaji koji uzrokuju neurohor-
potiču glikogenolizu i glukoneoge- nezu, izazivaju monske reakcije jesu;
hiperglikemiju, lipolizu i kata- bolizam mišićnih 1. Promjene u cirkulirajućem volumenu.
bjelančevina. Kod većih operacija i teških ozljeda
Ravnoteža dušika je negativna jer katabo- lični smanjuje se cirkulacijski volumen krvi i
procesi i gubitak bjelančevina prevladavaju nad krvni tlak zbog gubitka krvi i plazme. Na
njihovim anabolizmom. Katabolična faza obično te promjene reagiraju volumni receptori u
traje 3-8 dana, ali može biti i produžena. desnom ventrikulu i lijevom atriju i baro-
Kad organizam uspješno prebrodi ozljedu ili receptori na aortnom luku i račvištu
kirurški zahvat, nastaje faza oporavka i ka- karotida. Aktiviranjem sim- patikusa
tabolična reakcija prelazi u anaboličnu. Za nastaje vazokonstrikcija venula. pa je
anaboličnu fazu je karakteristično obnavljanje povećan dotok krvi u srce, a
33
zbog vazokonstrikcije arteriola u koži i — očuvati volumen tjelesne tekućine,
splanhničnom području povećava se kivni — mobilizirati aminokiseline iz proteina za
tlak. Vazopresin, koji se luči preko glukoneogenezu i proces cijeljenja rane i
središnjega živčanog sustava, uzrokuje mobilizirati masti za energetske potrebe.
također vazokonstrikciju i povisuje krvni Smanjenje volumena tjelesne tekućine je
tlak, a djelovanjem na bubrege smanjuje najvažniji pojedinačni Čimbenik koji potiče me-
se izlučivanje vode, pa se povećava tabolični odgovor na traumu. Gubitak tekućine
cirkulacijski volumen. javlja se najčešće u ovim slučajevima:
2. Promjene u koncentraciji plinova (kisik,
ugljik-dioksid i vodik). Zbog snižene — pri krvarenju ili opeklinama,
koncentracije kisika i povišene — na mjestu ozljede ili infekcije nastaje
koncentracije ugljik-dioksida i vodika lokalni edem, zbog transudacije tekućine
nastaju reakcije u kardiovaskularnom i iz kapilara.
neurohormonskom sustavu, i u plućima. Opći odgovor organizma na gubitak tekućine,
Zbog hipoksije, poglavito kada je snižen poremećenu hidromineralnu ravnotežu i tkivnu
krvni tlak, aktiviraju se kemore- ceptori aneksiju manifestira se u djelovanju adrenalina,
koji podražavaju hipotalamus, simpatički aldosterona i antidiuretskog hormona na bubrežnu
Živčani sustav i respiratorni centar. Zato funkciju. Bubrezi Štede vodu i natrij.
se kod hipovolemičnog šoka često javlja Katekolamini sa svojim vazokonstriktiv- nim
hiperventilacija, koja može uzrokovati djelovanjem na bubrege i cirkulaciju imaju važnu
respiracijsku alkalozu. ulogu u čuvanju volumena. Oni djeluju i na
3. Osjećaj jake boli i straha djeluje na metabolizam ugljikohidrata, masti i bjelančevina.
neurohormonski sustav, pa je pojačano Najvažniji čimbenici koji utječu na jačinu i
lučenje ADH, ACTH, katekolamina, trajanje metaboličnog odgovora na traumu jesu:
kortizola, aldosterona i noradrenalina. — opseg ozljede; što je ozljeda veća, jači je
4. Promjene u koncentraciji glukoze u odgovor organizma na traumu;
plazmi kao i nekih aminokiselina poja- — priroda ozljede: opekline uzrokuju jači
čavaju lučenje pojedinih hormona. metabolični odgovor nego druge ozljede
5. Infekcija izaziva neurohormonske re- istog opsega, vjerojatno zbog velikog
akcije djelovanjem endotoksina, ali i gubitka topline s opečenog mjesta;
drugim čimbenicima koji su posljedica — komplikacije, kao što su infekcija, duboka
sepse (promjenom cirkuiacijskog volu- venska tromboza i plućna embolija,
mena, koncentracijom kisika i proizvo- pojačavaju metabolični odgovor;
dima upalnih stanica). — stanje uhranjenosti: u pothranjenih bole-
Neuroendokrini i metabolični odgovor ovisi o snika, što se Često vidi kod teže bolesti i
vrsti, jačini, brzini i trajanju podražaja. Neki malignih tumora, katabolična reakcija
čimbenici mogu modificirati neuroendokrini povećava gubitak bjelančevina. U takvih
odgovor. Lučenje kortizola veće je noću, a bolesnika povećana je smrtnost poslije
sekrecija adrenalina ovisi o brzini i količini ozljeda i operacijskih zahvata;
gubitka krvi. Mnogostruki podražaji koji se — dob i spol: u djece i starih osoba meta-
istodobno javljaju djeluju svaki za sebe, ali dolazi bolični je odgovor slabije izražen. Žene
i do uzajamne interakcije, pa će neuroendokrini prije menopauze slabije reagiraju na
odgovor biti pojačan. Pri vanjskom krvarenju i traumu nego muškarci;
prijelomu kosti izraženo je uzajamno djelovanje — anestezija: eter stimulira izlučivanje
gubitka cirkuiacijskog volumena zbog krvarenja i katekolamina i antidiuretskog hormona, a
osjećaj jake boli i straha zbog prijeloma, pa će spinalna anestezija smanjuje početni
lučenje ACTH biti jače nego što je kod samo jed-
nog podražaja.
Metabolični odgovor na traumu ima ovu
zadaću:
34
metabolični odgovor, jer su blokirani mišićnih bjelančevina, glukoneogeneza i hi-
aferentni putovi; perglikemija karakteristični su za kataboličnu fazu
— operacijska tehnika: pažljiv i nježan poslije ozljede. Te se pojave mogu smanjiti ako se
kirurški rad (tzv. atraumatska tehnika) poslije ozljede nadoknađuje glukoza i inzulin.
smanjuje traumu tkiva, pa će i metabolični Dnevne potrebe bjelančevina u zdrave odrasle
odgovor poslije operacije biti manji; osobe iznose oko 8-120 g (13-20 g dušika). Od
— nadoknada tekućine: brza i dovoljna toga se oko 2-4 g dušika gubi dnevno u stolici i 10-
nadoknada volumena ograničava oslo- 16 g u mokraći. Poslije ozljede povećava se
bađanje katekolamina, aldosterona i gubitak dušika urinom. Bolesnik može na dan
antidiuretskog hormona. izlučivati i do 40 g dušika karba- mida, što
odgovara razgradnji 250 g proteina. Ako je
bubrežna funkcija oštećena, brzo se povećava
razina ureje u serumu.
Najvažnije promjene za vrijeme Gubitak dušika obično se nakon 5-8 dana
metaboličnog odgovora vraća na normalne vrijednosti. Međutim, kod
velikih ozljeda, opsežnih opeklina i infekcija
Prvih 24-48 sati puls je ubrzan, a tjelesna pojačano izlučivanje dušika nastavlja se nekoliko
temperatura umjereno povišena zbog djelovanja tjedana. S obzirom na to da bolesnik kroz to
katekolamina. vrijeme ne može primati toliko bjelančevina
Neposredno poslije ozljede bolesnik malo koliko ih gubi, nastaje negativna ravnoteža dušika.
mokri zbog djelovanja antidiuretskog hormona i Ako se osiguraju potrebne kalorije i bjelančevine
aldosterona. Oligurija obično nestaje poslije 48-72 parenteralnom nadoknadom, može se ta negativna
sata. Antidiuretski hormon djeluje na tubularnu ravnoteža dušika ispraviti.
funkciju bubrega, pa u bubrezima nastaje Masti su glavni izvor energetskih potreba
reapsorpcija vode. Na taj način bubrezi štede vodu poslije ozljede. Katekolamini i glukagon aktiviraju
dok je volumen smanjen. Ako se u toj fazi adenil-ciklazu u stanicama masti i stvaraju ciklične
intravenski daje prevelika količina vode, nastat će adenozinfosfate. Oni djeluju na triglicerid-lipazu i
hipotoničnost i hipo- natrijemija. Aldos teron trigliceridi se raspadaju na masne kiseline i
također djeluje na bubrege da Čuvaju natrij, pa se glicerol. Glicerol je važan za glukoneogenezu, a
i na taj način smanjuje diureza. Djelovanjem slobodne masne kiseline daju energiju za sva tkiva
aldosterona na distalne tubule bubrega potiče se i za glukoneogenezu u jetri. Dnevna razgradnja
reapsorpcija natrija i bikarbonata, a pojačava masti poslije teške ozljede iznosi oko 200-500 g.
izlučivanje kalija i vodikovih iona. Oko 50-80 Poslije katabolične faze metabolizam prelazi u
mmola iona natrija i kalija izlučuje se urinom anaboličnu fazu. Glavne osobitosti ana- bolične
tijekom 24 sata. Prva 2-3 dana poslije ozljede pada faze jesu:
količina natrija u 24-satnom urinu na 10-20 — pozitivna ravnoteža dušika,
mmola, ovisno o težini ozljede i nadoknadi vode i — povećanje tjelesne težine i
elektrolita. Međutim, izlučivanje kalija u urinu — stvaranje zaliha masti.
povećava se na 100-200 mmola u 24 sata. Na te se U toj fazi dolazi do izražaja djelovanje hor-
promjene u gubicima vode, natrija i kalija urinom mona rasta, androgena i 17-ketosteroida. Klinički
prva 2-3 dana mora misliti pri planiranju potrebne znaci anabolične faze jesu:
količine nadoknade vode i elektrolita. — bolesnik se bolje osjeća,
Tjelesne zalihe ugljikohidrata dovoljne su — apetit se vraća,
samo za 8-12 sati ako nema nadoknade. Međutim, — tjelesna aktivnost postaje bolja.
poslije ozljede nastaje razdoblje hiper- glikemije, Katabolična reakcija može se ublažiti dobro
kao posljedica hepatične glikogeno- lize i provedenom parenteralnom nadoknadom i
glukoneogeneze, zbog djelovanja katekolamina i davanjem inzulina kao anaboličnog čimbenika.
simpatikusa. Povećana razgradnja
35
Promjene u koagulaciji krvi — intercelulameili međustanične 15%,
Poslije traume ili infekcije može se razviti — intravaskulame (plazme) 5%.
hiperkoagulacija (pojačano zgrušavanje) ili 2. Intracelulama ili stanična iznosi 40%
hipokoagulacija (smanjeno zgrušavanje). tjelesne težine.
U pravilu se najprije javlja hiperkoagulacija U ekstracelularnoj tekućini natrij ima glavnu
pa su češći duboka venska tromboza i plućna ulogu kao kation, dok je kalij glavni intra-
embolija. Pojačana sekrecija ACTH i kor- tizol celulami kation.
mogu biti uzrok povećanom broju trom- bocita i Dnevni gubici mokraćom su oko 1500 mL,
njihovoj ljepljivosti. Noradrenalin pak pojačava perspiracijom (kroz kožu i u izdisanom zraku)
sklonost zgrušavanju. Hiperkoagulacija je oko 800 mL i stolicom oko 200 mL. Prema tome,
najizraženija prvih 12 sati poslije ozljede. organizam odrasle osobe u normalnim uvjetima,
Hipokoagulacija se javlja poslije razdoblja tj. bez izvanrednih gubitaka, treba dnevno
hiperkoaguJacije i popraćena je pojačanom fi- primiti:
brinolizom i smanjenjem fibrinogena u serumu. — vode oko 2500 mL,
Zbog toga može nastati fatalno opće krvarenje. — natrija oko 100 mEq,
Opće krvarenje može se javiti kod: — klora oko 120 mEq,
— teškog šoka — osobito bakterijskog Šoka — kalija oko 50 mEq.
s pojavom diseminirane intravasku- lame Poslije operacije, kao odgovor na kiruršku
koagulacije (DIK), traumu, nastaje lučenje antidiuretskog hormona i
— opsežnih operacija zbog karcinoma, kortikosteroida. Prvih 24-48 sati organizam Štedi
— operacija na srcu uz pomoć ekstrakor- vodu, natrij i kloride, ali ne čuva kalij. Zbog toga
poralne cirkulacije. je diureza smanjena, a mokraćom se izlučuje
malo natrijeva klorida, dok se kalija gubi nešto
više. S obzirom na to neposredno poslije
Nadoknade tekućine i elektrolita operacije valja bolesniku nadoknaditi samo ono
Komplicirani procesi u stanicama i organima Što je izgubio. Intravenska nadoknada mora biti
Živih bića mogući su samo u stalnoj fizikalno- dobro planirana da bolesnika ne opteretimo
kemijskoj sredini, koja okružuje stanice viškom vode i elektrolita. Sto prije valja započeti
organizma (tzv. unutarnja sredina ili milieu peroralnu nadoknadu, jer je to prirodan put, koji
inlćrieur). Stalnost ravnoteže u sastavu tekućina omogućuje organizmu da uzme onoliko koliko
i elektrolita te unutarnje sredine naziva se mu treba.
homeostaza. Najvažniju ulogu u održavanju U kirurških se bolesnika uz fiziološke gu-
homeostaze ima bubreg, koji je pod utjecajem bitke vode i elektrolita često javljaju dodatni
hormonskih, cirkulacijskih i metaboličnih izvanredni gubici:
Čimbenika. Poslije traume i raz- ličitih kirurških 1. Pri povraćanju i dugotrajnom cipljenju
zahvata mogu nastati promjene u ravnoteži želučanog sadržaja gube se ponajprije
tekućina i elektrolita (tzv. hidromineralna voda i klor, a manje natrij i kalij.
ravnoteža) i u kalorijskim potrebama organizma. 2. Jaki proljevi, ileostoma i crijevne fistule
Organizam odrasle osobe sadrži oko 60% dovode do većeg gubitka vode, natrija i
tekućine (vode) i oko 40% krute tvari od ukupne kalija, dok se manje gubi klor.
tjelesne težine. 3. Kod ileusa, peritonitisa i septičnih tem-
Tjelesna je tekućina raspodijeljena u dva peratura nastaje znatan gubitak vode i
glavna dijela: elektrolita.
1. Ekstracelulama ili izvanstanična tekućina Tri su glavna pitanja s obzirom na intraven-
nalazi se oko stanica, a iznosi 20% sku nadoknadu:
tjelesne težine i sastoji se od:
1. Koje metabolične fiziološke gubitke treba
nadoknaditi?
2. Koji su patološki, izvanredni gubici za
dodatnu nadoknadu?
36
1
3. Koje su otopine potrebne da se ispravi lemičnog šoka. Nema li pri ruci
poremećena ravnoteža tekućine i elek- koloi- dnih otopina, valja odmah započeti
trolita? nadoknadu Ringerovim laktatom. Na in-
Za odgovore na ta pitanja potrebni su: fuziju Ringerova laktata kod hipovole-
mičnog šoka pH krvi vraća se na nor- malu,
1. podaci o tijeku bolesti i iz dnevne liste
jer se laktat pretvara u bikarbo- nat. Zato se
primitaka i gubitaka tekućine.
ne smije u infuziju nekontrolirano dodavati
2. fizički pregled bolesnika:
natrijev bikarbonat radi ispravljanja
Glavni klinički znaci manjka vođe jesu:
metabolične acidoze (koja prati
žeđ, suh jezik, smanjen turgor kože i upale
hipovolemični šok). Ringerova otopina nije
oči.
prikladna za nadoknadu kalija, jer je sadržaj
Glavni klinički znaci manjka natrija jesu:
kalija premalen. Za nadoknadu kalija služe
apatičnost, slabost, mišićni grčevi,
molame otopine kalijeva klorida (7,4%-tni
anoreksija, ali nema žeđi.
KC1 ili 10%-tni KC1, koji se dodaje u
Glavni klinički znaci manjka kalija jesu:
otopinu 0,9%-tnog NaCl ili 5%-tne
mišićna slabost, apatija, anoreksija,
glukoze). Pripravci s antialdosteronskim
nadutost, zastoj stolice i vjetrova. Gdje-
učinkom (Aldactone, Soldactone)
kada je paralitički ileus znak hipoka-
primjenjuju se u liječenju hipokalijemije,
lijemije. Krvni tlak je snižen, a rad srca
jer štede kalij, a ubrzavaju izlučivanje vode
poremećen, što se najbolje vidi na elek-
i natrija. Kristaloidne otopine služe za brzu
trokardiogramu (ekstrasistole).
nadoknadu u intersticijskom prostoru, ali se
3. Laboratorijski nalazi elektrolita u serumu i
ne zadržavaju u vaskularnom prostoru. Kod
plinova u krvi.
primjene 0,9%-tnog NaCl postoji i opasnost
Otopine koje se najčešće primjenjuju za od hiperklorijemijske acidoze, pa je bolja
nadoknadu jesu: Ringerova otopina, jer sadrži manje
— 0,9%-tni NaCl (sadrži 154 mmol/L natrija količine klorida. 5%-tna otopina humanog
i 154 mmol/L klora) pogodan je kod albumina djelotvornija je za povećanje
dehidracije, popraćene s hipona- volumena cirkulacije s učinkom do 24 sata(l
trijemijom, hipokloremijom i metabo- litra povećava volumen plazme za 490 mL).
ličnom alkalozom. Veće količine mogu Dekstran 70 ima volumni učinak do 8 sati, a 1
izazvati i/ili povećati acidozu zbog neu- litra povećava volumen plazme za 790 mL-
traliziranja bikarbonata plazme. S obzirom Transfuzija krvi povećava volumen cirkulacije za
na to daje normalna koncentracija klorida istu količinu koliko se krvi daje. Međutim, veće
u serumu 100 mmol/L, otopina 0,9%-tnog količine krvi koje se brzo daju mogu izazvati
NaCl opterećuje bubrege, koji ne mogu intoksikaciju kalijem, poremećaj mikro-
brzo izlučiti višak klorida; cirkulacije i zgrušavanja, hipokalcemiju (zbog
— glukosalina (sadrži 0,45%-tni NaCl i 5%- ACD stabilizatora u konzerviranoj krvi) i hipo-
tnu glukozu) pogodna je za nadoknadu termiju.
gubitka vode perspiracijom i mokrenjem.
Uz dodatak kalija (10-30 mmol/L) daje se Nadoknada tijekom operacije
za nadoknadu vode i elektrolita kod i poslije zahvata
urednog poslijeopera- cijskog tijeka;
— 3%-tni NaCl (sadrži 513 mmol/L natrija i Ako za vrijeme operacije nema posebnih
513 mmol/L kalija) daje se za nadoknadu gubitaka krvi, u pravilu se može dati Ringerova
kod sniženog natrija (hipo- natrijemije); otopina 0,5-1 litra/sat. Pri krvarenjima većim od
— Ringerov laktat (sadrži 130 mmol/L natrija, 500 mL (manji gubitak organizam sam nadoknadi)
109 mmol/L klorida i 28 mmol/ L laktata) potrebna je transfuzija krvi i plazme. U ranom i
koristan je dodatak uz transfuziju krvi i urednom poslijeoperacijskom tijeku dovoljna je
plazme u liječenju hipovo- infuzija Ringerove otopine. Ne smije se dati samo
5%-tna glukoza zbog
37
opasnosti od hiperhidracije i edema, jer pod Potpuna parenteralna prehrana
utjecajem neurohormonske reakcije bubrezi
štede vodu i natrij. Za točnu procjenu potrebne Potpuna parenteralna prehrana znači da
nadoknade valja kontrolirati opće stanje bo- bolesnik mora više dana intravenski nadokna-
lesnika, satnu diurezu, središnji venski tlak, đivati vodu, elektrolite i džule i u tom se raz-
elektrolite i acidobazni status. Pad krvnog tlaka, doblju mora održavati pozitivna ravnoteža
ubrzan puls i smanjena diureza znak su ne- dušika.
dovoljne nadoknade, koja može ugroziti bole- Općenito se smatra da dojenčad treba na 1 kg
snika. tjelesne težine oko 361,2-420 J (86-100 kalorija),
U kasnijem tijeku nadoknađuje se volumen 130-136 mL vode, 1,05 mEq natrija i 2,0 mEq
na temelju točno zabilježenih gubitaka. Za nor- kalija. Za odrasle osobe preporučuje se na 1 kg
malne gubitke (perspiracijom oko 600 ml/dan, tjelesne težine oko 126 J (30 kalorija), 30-35 mL
mokraćom oko 1500 mL/dan) dovoljna je 5%- vode, 1-1,4 mEq natrija i 0,7- 0,9 mEq kalija. Za
tna glukoza i eventualno mala količina natrija, parenteralnu prehranu valja uvesti kava-kateter.
jer kod uredne renalne funkcije bubrezi Štede Infuzijama vode i elektrolita valja podmiriti
natrij i vodu. Kod povećanih gubitaka (povišenje dnevne potrebe i održavati acidobaznu ravnotežu.
tjelesne temperature sa znojenjem, reten- cija Džuli (kalorije) [oko 12 600 J (3000 kalorija na
želučanog sadržaja, ileus, krvarenje na dren itd.) dan)] se nadoknađuju unošenjem energije u
valja nadoknaditi normalne i povećane gubitke, obliku ugljikohi- drata (oko 50%), lipida (oko
a na temelju liste nadoknade i gubitaka. 30%) i aminokiselina (oko 20%). U tu se svrhu
daje: a) oko 2000 mL 10%-tne glukoze [1000 mL
10%-tne glukoze ima 1713,6 J (408 kalorija)], b)
Nadoknada kalorija oko 100 mL 96%-tnog etilnog alkohola u obliku
U mirovanju organizam odrasle osobe treba 5%-tne otopine [oko 2940 I (700 kalorija)], c)
oko 8400 J (2000 kalorija) dnevno. Poslije ostatak džula (kalorija) daje se infuzijom lipida i
operacijskog zahvata dnevna potreba je nešto polivalentnih alkohola (sorbit, ksilit) koji se
viša za oko 10-30%, a kod teških ozljeda i dodaju aminokiselinama.
opeklina potrebe su mnogo veće (100-200%). Za U novije vrijeme na raspolaganju nam stoje
1 °C povišena tjelesna temperatura povisuje tzv. kalorijske otopine. Salviamin LX, i LX6 ima
kalorijske potrebe za 10%. u 1000 mL 2520 J (600 kalorija) odnosno 3234 3
Kratkotrajna nadoknada može se obaviti (770 kalorija), a Salviamin ALX ima 42001
pomoću 10%-tne otopine glukoze [1000 mL ima (1000 kalorija).
1680 J (400 kalorija)] ili se 5%-tnoj glukozi Infuzije lipida imaju važnu ulogu u paren-
dodaje 25-50% glukoza ili 5%-tni etilni alkohol. teralnoj prehrani zbog velike kalorijske vrijed-
Valja napomenuti da je utilizacija glukoze nosti, jer se mogu davati u perifernu venu. 100
znatno smanjena u stanjima koja zahtijevaju mL 10%-tnog intralipida daje oko 426 J (110
parenteralnu primjenu energije. Dodatak kalorija). Ako se provodi dugotrajna parenteralna
inzulina od 4 do 16 j. na 500 mL glukoze (1 j. prehrana 2-3 dana u tjednu, izostavlja se infuzija
kristalnog inzulina na 10 g glukoze) poboljšava lipida, da bi organizam mogao potpuno preraditi
iskorisćivanje. Osim glukoze može se davati primljene masti. Kod parenteralne prehrane valja
otopina fruktoze, koja se metabolizira u jetri, davati i aminokiseline, koje služe za sintezu
neovisno o inzulinu. U novije vrijeme na bjelančevina. Međutim, najprije treba
raspolaganju su tzv. kalorijske otopine (Salvia- nadoknaditi kalorijske potrebe infuzijama
min L\ i LXfi). Količina Salviamina 1000- 1500 ugljikohidrata i lipida da se primljene
mL pokriva dnevne energijske potrebe. Otopina aminokiseline ne dezanimiraju i ne upotrijebe za
Salviamina sadrži niz (8) esencijalnih kalorijsku nadoknadu.
aminokiselina, ksilit i kalij. Bolesnici s hipe- Za nadoknadu služe mješavine lijevih ami-
rkalijemijom ne smiju dobivati te otopine. nokiselina (Aminofuzin L, Aminosteril L, Sal-
Polivalentni alkoholi sorbit i ksilit veoma su viamin i dr.) jer se one odmah mogu iskoristiti za
stabilni u otopinama, pa su sastavni dio mnogih sintezu bjelančevina.
parenteralnih otopina.
38
Kod parenteralne prehrane treba misliti na — pH krvi — normalne vrijednosti 7,36-
komplikacije koje prate taj način liječenja, a to su: 7,44,
1. lokalne iritacije stijenke periferne vene. — pCO3 (parcijalni tlak ugljik-dioksida)
Zbog toga treba uvesti kava-kateter prije normalne vrijednosti 4,79-5,85 kPa (36-44
nego su te periferne vene uništene; mm Hg),
2. opće bakterijske i gljivične infekcije koje — standardna koncentracija bikarbonata-
se javljaju u oko 25% bolesnika ako dugo normalne vrijednosti 22-26 mmol/L,
dobivaju hranu i tekućinu parenteralno. — base excess (BE) — koji normalno iznosi
±3, a prikazuje manjak odnosno su- višak
baza.
Poremećaji acidobazne ravnoteže
Metabolična acidoza
Acidobazna ravnoteža ili održavanje kon-
To je stanje kada dolazi do apsolutnog ili
centracije slobodnih vodikovih iona tjelesnih
relativnog viška vodikovih iona, što uzrokuje
tekućina stalnim neobično je važno za organizam.
sniženje koncentracije bikarbonata.
Koncentraciju vodikovih iona izražavamo obično
Glavni uzroci metabolične acidoze jesu:
u pH jedinicama (negativni logaritam
— gubitak baza: ileus, crijevne ili žučne
koncentracije vodikovih iona). Normalne
fistule, dugotrajni proljevi;
vrijednosti pH krvi kreću se između 7,36 i
— velika količina infuzije glukoze (jer se
7,44. Svaki pomak izvan tih vrijednosti dovodi
razrijede bikarbonati ekstracelularne
do teških funkcionalnih poremećaja, jer su svi
tekućine);
enzimatski sustavi vrlo osjetljivi na promjene u
— povećano stvaranje kiselina: a) dijabetes
koncentraciji vodikovih iona. U organizmu se
(zbog anaerobne glikolize stvara se veća
dnevno u metaboličnim procesima stvaraju ili
količina keto-spojeva), b) dugotrajno
kisele ili bazične tvari, koje mogu poremetiti
gladovanje (zbog izgaranja masti stvara se
normalnu acidobaznu ravnotežu. Zbog toga je
veća količina beta-oksima- slačne kiseline i
potrebno stalno reguliranje koncentracije
aceti 1-acetične kiseline), c) šok i hipoksija
vodikovih iona. Najvažniji mehanizam za
(zbog anaerob- nog metabolizma
održavanje normalne acidobazne ravnoteže jesu
ugljikohidrata stvara se mliječna kiselina);
puferski sustavi, disanje i rad bubrega. Puferski
— smanjeno izlučivanje vodikovih iona (tzv.
sustavi neutraliziraju suvišne kisele i bazične
retencijska acidoza): bolesti bubrega
proizvode, a bubrezima se i plućima taj višak
(aktualno ili kronično zatajivanje bubrega),
odstranjuje. Puferski sustavi su acidobazni parovi
renalna tubularna insufi- cijencija).
koji otpuštanjem ili vezivanjem vodikovih iona
sprečavaju promjene u njihovoj koncentraciji.
Klinička slika
Najvažniji puferski sustavi u organizmu jesu:
— Povećana dubina, a kasnije i frekvencija
bikarbonatni, fosfatni, amonijev i proteinski puferi
disanja (tzv. Kussmaulovo disanje), čime se
s hemoglobinom kao najvažnijim predstavnikom.
postiže povećano izlučivanje CO2 iz
Ugljik-diok- sid koji nastaje metabolizmom
alveolarnog zraka.
transportira se na različite načine do pluća. S
— Znakovi hipovolemije i dehidracije.
porastom alveolarne ventilacije odstranjuje se
— U daljem tijeku poremeti se svijest sve do
suvišni ugljik- -dioksid. Pri manjku vodikovih iona
stanja kome.
bubrezima se gube bikarbonati. Ako nastane visak
— Laboratorijski nalazi: pH krvi i bikarbonati
vodikovih iona, u bubrezima se reapsorbira bi-
su sniženi, parcijalni tlak ugljik- -dioksida
karbonat i regenerira se onoliko bikarbonata koliki
se snizuje, jer nastaje hiper- ventiliranje.
je višak vodikovih iona.
BE (base excess) je negativan. U serumu su
Acidobazni status određuje se na temelju
obično povišeni kalij i klor, a urin je kiseo.
laboratorijske analize arterijske krvi (iz jagodice
prsta ili uške), i to:
39
Liječenje — znakovi dehidracije i hipoventilacije,
Liječi se osnovna bolest koja je uzrok aci- — tetanija zbog snižene koncentracije io-
doze. niziranog kalcija,
Ako je uzrok acidoze gubitak bikarbonata, — u težim slučajevima poremećaj svijesti
daju se rnolame otopine natrijeva bikarbonata (smetenost, sopor),
(8,4% NaHCOj). Kod acidoze zbog povećanog — laboratorijski nalazi: povišena je kon-
stvaranja kiselina ili smanjenog izlučivanja ki- centracija bikarbonata, povišeni su pH i
selina primjenjuje se 0,3 molami THAM (trihi- pCO2, postoji višak baza, smanjena je
drozimetilaminometan) ili TRIS-pufer. koncentracija kalija i klorida. BE +10
Kod infuzije bikarbonata može se razviti znači tešku alkalozu.
hipematremija, pa se u bolesnika s insuficijen-
cijom srca ili plućnim edemom za liječenje aci- Liječenje
doze preporučuje 0,30 mol. otopina THAM- - Liječi se osnovna bolest, koja je uzrok me-
pufera. Ako se kod hipovolemičnog šoka daje taboličnoj alkalozi.
Ringerov laktat i transfuzija krvi, ne valja doda- Kod blažih oblika alkaloze daje se 0,9 %- ina
vati u infuziju nekontrolirano natrijev bikarbo- otopina NaCl i kalijev klorid. Gdjekada je
nat zbog metabolične acidoze, jer se pretva- dovoljno dati 250-500 mg Diamoxa, koji
ranjem citrata iz krvi i laktata iz Ringerova lak- pojačava izlučivanje bikarbonata mokraćom.
tata u bikarbonate stvara umjerena metabolična Kod teže alkaloze daju se kisele otopine 7,4%
alkaloza. Valja naglasiti da prebrz ispravak aci- KC1, 17,34% 1-lizinhidrokloridi, n/5 ili n/10
doze povisuje pCO2, pa hiperkapnija uz zaostalu HCl- Za sustavno zakiseljenje najpogodniji je
acidozu u cerebrospinalnoj tekućini može uzro- 0,1-0,2 mol HCI (15-20 mmol/sat, a svaka 2 sata
kovati poremećaj svijesti sve do kome. treba analizirati acidobazno stanje).
Rcspiracijska acidoza
Metabolična alkaloza
To je stanje kada nastaje apsolutni ili relativni Respiracijska acidoza nastaje kad je pore-
manjak vodikovih iona, što dovodi do porasta mećena mehanika disanja, pa dolazi do naku-
koncentracije bikarbonata. Zbog toga se pokreću pljanja COj odnosno ugljične kiseline zbog
mehanizmi za održavanje acido- bazne smanjenog izlučivanja plućima. Da bi se kom-
ravnoteže, 1 to: penzirao taj poremećaj, bubreg reapsorbira i
— smanjuje se izlučivanje CO2 plućima, pa regenerira bikarbonate.
raste pCO2, Glavni uzroci respiracijske acidoze jesu:
— bubrezi izlučuju višak bikarbonata. — ozljede prsnog koša: prijelom rebara,
Glavni uzroci metabolične alkaloze jesu: pneumotoraks, hematotoraks,
— povećan gubitak kiselina: povraćanje — opstrukcija dišnih putova i bolesti pluća
želučanog sadržaja (bulbostenoza, hi- (atelektaza, pneumonija, plućni edem),
pertrofična stenoza pilorusa, akutna di- — visok stav ošita kod jake distenzije ab-
latacija želuca), prekomjerna upotreba domena (ileus, peritonitis),
diuretika, — oštećenje respiracijskog centra (kranio-
— povećano primanje baza: primjena anta- cerebralne ozljede, nakon davanja hip-
cida u liječenju peptičnog ulkusa, lije- notika i narkotika).
čenje acidoze otopinama bikarbonata, Klinička slika
— u sklopu hiperkorticizma: primami al-
— Cijanoza,
dosteronizam, Cushingov sindrom,
— zbog hiperkapnije (povišen pCO2) javljaju
— teška hipokalijemija.
se glavobolje, pospanost, sopor, pa i
Klinička slika koma. Uslijed porasta intrakranij- skog
Javljaju se: tlaka nastaje dilatacija vena na očnoj
— znakovi hipokalijemije: adinamija, srčane pozadini, pa i edem papile;
aritmije, hipotonija crijeva,
40
— hiperkapnija povećava minutni obujam Laboratorijski nalazi: snižen pCO?, povišen
srca; krvni tlak je normalan ili povišen. pH, kod kroničnog oblika snižen je kalij i povišeni
— laboratorijski nalazi: povišen pCO2, su kloridi.
sniženi pH i pO2, normalna ili povišena
koncentracija bikarbonata. Liječenje
1. Liječiti treba uzrok hiperventiliranja, a i
Liječenje sekundarne uzroke (sepsu, plućni edem,
1. Osigurati adekvatno ventiliranje pluća: a) pneumoniju).
vježbama disanja i Čišćenjem dišnih 2. Riješiti hipokalijemiju, hipokalcemiju,
putova, b) u težim slučajevima ili u bo- hiperventiliranje (potrebni sedativi i me-
lesnika s akutnim poremećajem potrebna haničko ventiliranje), a kod hipoksije lije-
je traheotomija da se smanji mrtvi prostor čenjem kisikom rješavati hipokapniju.
i poboljša alveolno disanje, c) ako se tim
postupcima ne uspije sniziti pCO, u
arterijskoj krvi, valja primijeniti Komplikacije poslije operacijskog
mehaničko ventiliranje. zahvata
2. Ako pH ostaje nizak, oprezno se daje 45
mmol NaHCOj uz kontrolu elektrolita i (S. Batinica)
acidobazne ravnoteže. Veća količina
NaHCO3 može uzrokovati hiper- Operacijski zahvat uzrokuje:
natrijemiju i hiperosmolamost plazme. — lokalne promjene, reakciju tkiva u po-
Kod kronične respiracijske acidoze daje se dručju kirurškog zahvata, i
kisik (2 L/min) preko sonde u nosu. Veća — opće promjene, neurohormonske i me-
koncentracija kisika može uzrokovati tabolične, kao posljedicu nespecifične re-
depresiju centra za disanje. akcije organizma na operacijski zahvat,
koji djeluje kao agresija na organizam.
Respiracijska alkaloza
Ako poslijeoperacijski tijek protječe uredno,
Respiracijska alkaloza nastaje zbog hiper- bez komplikacija, oko trećeg dana postupno se
ventiliranja i popratnog sniženja CO2 (hipo- vraća na normalu funkcija neurovegetativnog i
kapnija). To je najčešći poremećaj acidobazne endokrinološkog sustava. Kažemo da se uspo-
ravnoteže poslije operacija i ozljeda. Glavni uzroci stavlja unutarnja ravnoteža (homeostaza) koja je
hiperventiliranja jesu: bolovi i hipoksija kod potrebna za uredan rad svih organa. Međutim,
ozljeda i operacije, ozljede središnjeg živčanog poslije kirurškog zahvata mogu se u kirurškoj rani
sustava, neadekvatna primjena mehaničkog razviti lokalne i opće komplikacije na udaljenim
ventiliran)a. Popratna sepsa, pneumo- nija, plućni organima i organskim sustavima. Te komplikacije
edem i povišena temperatura pojačavaju alkalozu. usporavaju oporavak od kirurškog zahvata i
Popratne pojave alkaloze jesu: tkivnahipoksija produžuju bolovanje.
(povećanje afinitet hemoglobina za kisik, pa je Hospitalna infekcija je jedna od mogućih
otežana opskrba tkiva kisikom), hipokalcemija komplikacija poslije operacijskog zahvata, koja se
(povećan je afinitet albumina za kalcij) i može razviti ponajprije iz ovih razloga:
hipokalijemija (vodik izlazi iz stanice, a u stanicu — vrlo različiti mikroorganizmi, često otporni
ulaze natrij i kalij). na antibiotike, nalaze se u bolničkoj
sredini,
Klinička slika — organizam operiranog bolesnika ima
1. Bolesnik pojačano diše. smanjenu otpornost,
2. Javlja se tetanija zbog sniženog ionizi- — fizička je barijera protiv infekcije oštećena
ranog kalcija u serumu. kirurškim postupcima, urinarnim
3. Javljaju se sinkope. kateterom, intravenskim kateterima, en-
4. Kod teške alkaloze s hipokalijemijom dotrahejnim tubusima i respiratorom.
moguća je ventrikularna aritmija i fibri- O tome se opširnije govori u poglavlju Hos-
lacija. pitalna infekcija.
41
Povišenje tjelesne temperature Dehiscenciji rane obično prethodi povišena
tjelesna temperatura, sukrvavoserozni isejedak iz
Poslije operacije može tjelesna temperatura rane, a povod može biti napinjanje trbušne
zbog infekcije biti povišena, ali i zbog nekih stijenke.
procesa koji nisu uzrokovani infekcijom. Liječenje. U pravilu, ako nema infekcije, ranu
Umjereno povišenje tjelesne temperature prvoga valja ponovo sašiti. Kod dehiscencije rane nakon
i drugog dana uobičajena je reakcija organizma laparotomije stavljaju se iznad perito- neuma
na operaciju. Međutim, temperatura povišena horizontalni „madrae” šavovi ili poput osmice
više od jednog stupnja i temperatura koja traje monofilament ni žičani šavovi, pa se međusobno
duže od dva dana zahtijeva otkrivanje njezina približe slojevi mišića i fascije.
uzroka i poduzimanje odgovarajućeg liječenja.
Najčešći uzroci poslijeoperacijskog povi- 2. Infekcija rane
šenja temperature jesu;
Infekcija operacijske rane može biti egzo-
1. naglo povišenje temperature neposredno gena (kontaminacija rane izvana) i endogena
poslije operacije može nastati: (izvor infekcije je u području gdje je učinjen
a) zbog transfuzijske reakcije i b) zbog kirurški zahvat ili iz udaljenog žarišta dolazi
septikemije, kod operacije u bakterijski hematogenim i limfogenim putem).
kontaminiranom području;
2. prva četiri dana zbog: a) atelektaze pluća; Najčešći uzročnici infekcije jesu:
b) uriname infekcije; — gramnegativni mikroorganizmi (75%):
3. od trećeg ili četvrtog dana zbog: a) in- Pseudomonas aeruginosa; Proteus mi-
fekcije operacijske rane; b) apscesa u rabilis i Proteus species, a najčešća je
maloj zdjelici (Douglasov apsces) i su- Escherichia coli;
bfreničnog apscesa (ispod ošita) nakon — Staphilococcus aureus koji se javlja u oko
operacijskih zahvata u trbušnoj šupljini; 20% slučajeva, a u porastu su sojevi
c) pneumonije; otporni na Methicilin;
4. tromboflebitis u bilo koje vrijeme nakon — streptokoki (Streptococcus hemolyti-
operacije. cus), koji uzrokuju oko 3% infekcija;
— Clostridium perfringens, koja je vrlo
rijetka (oko 0,1 %).
Komplikacije u kirurškoj rani Simptomi infekcije rane javljaju se 2-3 dana
nakon operacije. Ubrzan je puls i povišena
1. Dehiscencija rane (razilaženje slojeva rane ili
tjelesna temperatura, javlja se edem i crvenilo na
disrupcija) rubovima rane te lokalna jaka bol. Dijagnoza se
Dehiscencija rane je potpuno ili djelomično obično postavlja između petog i sedmog
naglo otvaranje ili kidanje rane ili stvaranje poslijeoperacijskog dana, ali i kasnije ako
pukotine u kirurški sašivenoj rani (si. 1/7). bolesnik uzima antibiotike.
Uzroci dehiscencije rane mogu biti opći i Liječenje. Pošto se postavi dijagnoza in-
lokalni. fekcije rane, skidaju se kožni šavovi, rana pre-
Opći uzroci jesu: dob bolesnika, maligna vija i ispire 0,9%-tnom NaCl otopinom. Za lo-
bolest, hipoproteinemija, hipovitaminoza, ate- kalne i ograničene infekcije nisu potrebni an-
lektaza pluća, popratni kašalj u ranom poslije- tibiotici.
operacijskom tijelu, gojaznost.
Lokalni uzroci jesu: hematom, ozljeda po- 3. Krvarenje u rani
slije operacije, infekcija, ishemija rubova rane
zbog gustog šivanja i primjena grube kirurške Krvarenje u rani nastaje zbog grešaka u
tehnike. operacijskoj tehniei, kada hemostaza nije pot-
Dehiscencija češće nastaje kod malignih puna. Češća je u bolesnika s policitemijom
bolesti, ascitesa, infekcije i hematoma u rani. verom, mijeloproliferacijskim bolestima i po-
remećajima koagulacije te u bolesnika na an-
tikoagulacijskoj terapiji.
42
DEHISCENCIJA
koža masno
tkivo fascija
mišić
peritoneum
omentum
Slika 1/7. Dehiscencija rane nakon laparotomije
Krvarenje poslije operacije obično se ma- Simptomi. Glavni klinički znaci nastaju zbog
nifestira pritiskom ili bolovima u rani, a može se oslabljene arterijske oksigenacije. U početku se
pojaviti krvav ili sukrvav iscjedak iz rane između razvija tahipneja, nemir i zbunjenost,
šavova. Najprije se krvarenje pokuša zaustaviti dezorijentacija, okrajine i vidljive sluznice postaju
jačim pritiskom zavoja na ranu, ali ako ne prestaje, plavkaste. Ako se količina kisika u inspiriranom
treba staviti dodatne Šavove ili eksplorirati cijelu zraku poveća, hipoksija se zakratko popravi, a
ranu. onda opet progresivno pogorša. Na rentgenskoj
Ako se u rani nakupi krvav sadržaj (he- snimci pluća vide se difuzno rasprostranjena
matom) ili serozni sadržaj (serom), valja ga mrljasta zasjenjenja koja su posljedica
punkcijom odstraniti. Pozitivan fenomen fluk- intersticijskog edema.
tuacije iznad rane siguran je znak seroma odnosno Liječenje. Liječenje se temelji uglavnom na
hematoma. pojačanom ventiliranju s pomoću endo- trahejnog
tubusa. Ventiliranjem pomoću maske na licu ili
drugih sličnih pomagala rijetko je duže vrijeme
djelotvorno, a postoji i rizik od akutne aspiracije.
Plućne komplikacije Treba točno paziti na količinu i sastav na-
doknade cirkulirajućeg volumena krvi. Za pre-
1. Zatajivanje respiracije
venciju ili smanjenje već postojećega plućnog
Insuficijencija disanja češći je uzrok smrtnosti edema preporučuje se otopina koncentriranih
(oko 25%) nakon kirurških zahvata. albumina jer samo oni mobiliziraju višak tekućine.
Uzroci akutne respiracijske insuficijencije Nekontrolirano davanje diuretika može ne-
mogu biti: 1. hipoventiliranje, 2. poremećaj gativno djelovati na kardiovaskularnu funkciju. Za
difuzije plina, 3. nenormalnosti ventilacijsko- - pojačane srčane kontrakcije uobičajena je
perfuzijskog omjera, 4. anatomski šant ili šant primjena dopamina ili dobutanima. Lijekovi poput
nastao zbog atelektaze, 5. smanjenje minutnog natrij-nitroprusida smanjuju peri-
volumena srca s pratećim perzistirajućim Santom,
6. promjene razine hemoglobina.
43
femi otpor u arteriolama i kapacitet u venskom operacije treba izbjegavati lijekove koji depri-
bazenu pa i oni mogu koristiti u liječenju slabosti miraju reflekse disanja i kašljanja, te ublažiti
srčanog mišića. bolove koji ograničavaju respiracijske kretnje
Važno je peroralnom ili parenteraJnom pri- prsnog koša. Bolesnik mora provoditi vježbe
mjenom analgetika ili epiduralnom anestezijom dubokog disanja i kašljanja, često mijenjati
ukloniti bolove. položaj tijela i što prije ustati iz kreveta.
Za liječenje i profilaksu atelektaze daju se:
2. Atelektaza I. ekspektoransi, koji osiguravaju tekući i manje
viskozni sekret, 2. otopine mukolitika, koje
To je stanje kad u plućnim alveolama nema mijenjaju površinsku napetost sekreta i pridonose
zraka. Može zahvatiti plućni segment, lobus i njegovu uklanjanju, 3. bronhodilatatori, koji šire
cijelo plućno krilo, ali najčešća je pločasta ili traheobronhijalno stablo.
subsegmentna atelektaza. Kada se klinički i radiološki utvrdi atelektaza,
Nastaje mnogo češće nakon operacija u treba intenzivno stimulirati kašljanje, izbacivanje
gornjem dijelu abdomena, dijafragmi i plućima. sekreta, vježbe disanja i si. To se provodi
Oko 90% poslijeoperacijskih plućnih endotrahejnom aspiracijom mekanim gumenim
komplikacija pripada atelektazi. Dva su glavna kateterom ili ukapavanjem I -2 mL 0,9%-tne
uzročnika atelektaze: opstrukcija bronha s NaCI otopine krozpolietilenski tubus izravno u
apsorpcijom zraka distalno od zapreke i hipo- traheju, te ponavljanim aspiracijama. Ako je
ventiliranje ili nedjelotvorna respiracija. Ate- bezuspješno, napravi se bronhoskopija i
lektaza pluća najčešće nastaje zbog opstrukcije bronhoaspiracija, a ne postigne li se ni time
bronha stranim tijelom ili kompresije izvana poboljšanje, potrebna je, radi čišćenja dišnih
(obično tumorom) i traheobronhijalnog edema i putova, traheostomija.
kongestije.
Simptomi. Atelektaza se obično javlja 24-48 3. Edem pluća
sati poslije operacije. Prije su izraženi klinički
Edem pluća može nastati ako se tijekom
simptomi nego promjene na rentgen- skoj snimci
operacije ili poslije zahvata prekomjerno intra-
pluća.
venski nadoknađuju krv i tekućine. Plućni se
Iznenada se pojavi tahikardija i povisi se
edem može javiti i pri zatajivanju lijeve strane
tjelesna temperatura. Ponekad su plućne kom-
srca, hipertenzijske krize, infarkta srca ili plućne
plikacije tako malene da se i ne prepoznaju. Prvi
embolije.
su simptomi krepitacije straga bazalno i
Edem pluća je posljedica naglog prijelaza
bronhijalno disanje. Kod manje atelektaze po-
tekućine iz cirkulacije u intersticijske prostore
višena je tjelesna temperatura, postoji blaga
plućne alveole.
dispnoja i cijanoza, čuje se bronhijalno disanje s
krepitacijama, a klinički je nalaz pluća važniji od Simptomi. U bolesnika je izražen tzv. sin-
rentgenskog. drom „gladi” za zrakom. Njegovo se stanje naglo
Ako su atelektazom zahvaćeni veliki dijelovi i progresivno pogoršava, cijanotičan je i
pluća, na rentgenogramu se vidi pomak traheje, dispnoičan, ubrzanoga i površnog disanja. Kašlje
medijastinuma, pluća i srca na bolesnu stranu. i iskašljava ružičast i pjenast sadržaj, uz
Dispnoja i cijanoza nisu česte. Nastaje tahikardiju. Arterijski tlak je u početku povišen, a
intrapulmonalni arterijsko-venski spoj. Analiza onda se vrati na normalnu vrijednost ili nastane
plinova u krvi pokazuje smanjenje arterijskog hipotonija. Koža je hladna, vlažna, sivobfijede
pO2, uz normalan ili smanjen pCOr Ventiliranje je boje. S napredovanjem bolesti pojavljuju se
normalno ili pojačano. znakovi šoka uz ispad periferne cirkulacije, a
Ako atelektaza traje duže od 48 sati, obično bolesnik može umrijeti zbog asfiksije.
je popraćena pneumonijom. Liječenje. I. Smanjiti višak tekućine u ci-
Liječenje. Prije operacije treba početi s rkulaciji, 2. osigurati dotok kisika u alveole
profilaksom atelektaze. Bolesnik ne bi smio pušiti uklanjanjem tekućine iz pluća, 3. osigurati
oksigenaciju.
14 dana prije kirurškog zahvata i valja ga podučiti
vježbama ventiliranja pluća. Poslije 44
Bolesnik se postavi u polusjedeći položaj. osobito nakon obilnih transfuzija prije i poslije
Kroz nosni kateter daje mu se kisik (oko 8 L/min), operacije. Krvarenje je često i rezultat razrje- denja
a ako je potrebno, bolesnik se i intubira. čimbenika koagulacije. Zato se obilne transfuzije
Od lijekova se daju periferni vazodilatato- ri, kombiniraju s davanjem svježe smrznute plazme,
diuretici, morfin i glikozidi digitalisa. Postoji li trombocita, fibrilogena i kalcija da bi se obnovili
bronhospazam, daje se aminofilin. Da se smanji potrošeni čimbenici koagulacije.
tlak u plućnim kapilarama odnosno vensko U bolesnika je potrebno trajno pažljivo pratiti
vraćanje krvi prema srcu, oko ekstremiteta valja elektrokardiogram, središnji venski i krvni tlak,
staviti manšete tlakomjera i postići u njima tlak mjeriti satne diureze, često kontrolirati plinove u
malo manji od dijastoličkog. Sličan se učinak krvi, mjeriti središnje tjelesne i periferne
postiže flebotomijom. temperature i, ako je moguće, Swan- -Ganzovim
kateterom mjeriti tlak u lijevom atriju.
4. Aspiracijski pneumonitis i pneumonija Ostali uzroci šoka u operiranih bolesnika jesu:
Aspiracija sterilnog kiselog želučanog sa- plućna embolija, tamponada srca, parali- tički
držaja izaziva kemijska oštećenja dišnih putova ileus.
(tzv. Mendelsonov sindrom). Javlja se dispnoja i Septični šok posljedica je teške infekcije
cijanoza, a rentgenska snimka pluća pokazuje (peritonitis, veliki apscesi itd.).
intersticijski plućni edem. Liječenje se sastoji u Liječenje i postupak ovise o uzrocima šoka.
hitnoj aspiraciji tekućine iz dišnih putova, u
primjeni umjetnog disanja pomoću kisika u 100%-
tnoj koncentraciji kortikosteroi- da i antibiotika. Iznenadni zastoj srčanog rada
Aspiracija sadržaja iz orofarinksa koji je i disanja
kontaminiran (ponajprije anaerobima) najčešći je
uzrok pneumonije. Iznenadni zastoj srca (arest srca) i disanja
Aspiracijska se pneumonija može razviti u teška je komplikacija koja može nastati u tijeku
plućni apsces. kirurškog zahvata ili poslije njega. O tome se
govori u poglavlju Anesteziologija.
Šok
Najčešći uzrok poslijeoperacijskog šoka je
hipovolemija, koja je posljedica gubitka krvi
tijekom zahvata, ali se krvarenje može nastaviti i Dijabetes i kirurški bolesnik
nakon završene operacije. Velike količine krvi
mogu se sakupiti u abdominalnoj šupljini, zdjelici Bolesnik s dijabetesom koji mora biti operiran
ili retroperitoneju, a da se izvana ne vidi nikakva zapravo je bolesnik s povećanom opasnosti od
oteklina. mogućih komplikacija, pa i od smrti.
Ako bolesnik nakon operacije pokazuje Djelovanje anestetika utječe na metabolizam
znakove hemoragijskoga oligemičnog Šoka ugljikohidrata. U tih se bolesnika može razviti
(bljedilo, znojenje, prazne vene, „glad” za ki- hiperglikemija zbog pojačane razgradnje jetrenog
sikom, niski jugulami i središnji venski tlak), glikogena (anestetički pripravci uzrokuju pojačano
kirurg mora tražiti izvor krvarenja. Ako se ubrzo hiperglikemijsko djelovanje adrenalina i snažniji
nakon odgovarajuće transfuzije krvi ne oporave otpor na egzogeno uneseni inzulin). Zbog
vitalne funkcije, potrebno je ponovno eksplorirati katabolizma glikogena u mišiću se stvara mliječna
mjesta operacije, te uz izravnu kontrolu tražiti kiselina.
mjesto krvarenja i napraviti hemostazu. Svaki kirurški zahvat potiče izlučivanje
Krvarenje može potjecali iz arterija, vena i adrenalina, hormona rasta i glukokortikoida.
kapilara. Može biti pojačano koagulopatijom, Rezultat toga je dodatna razgradnja glikogena u
jetri i hiperglikemija. Glukokortikoidi imaju i
antiinzulinski učinak jer stimuliraju antagoniste
inzulina u cirkulaciji. U normalnih, zdra
45
vih ljudi onemogućeni su ekstremni učinci varenja, traheostomija i si.). Uz obilnu primjenu
adrenalina i glukokortikoida pojačanom sekre- tekućine i inzulina brzog djelovanja u malim
cijom endogenog inzulina. Tijekom operacije dozama te nadoknade kalija može se očekivati da
treba ordinirati dodatne doze inzulina da se održi će se ketoacidoza riješiti tijekom 4-5 sati.
normalna razina glukoze u krvi, a i pre- veuirati
moguće komplikacije, od kojih su najčešće
ketoacidoze, hiperosmolama koma (ne- Venska tromboza i plućna embolija
ketotička), smanjen srčani volumen i slaba
perfiizija periferije, elektrolitični disbalans i si. Površinski tromboflebitis često nastaje po-
Sve to nastaje zbog nekontrolirane hiperglike- slije tupe ozljede noge ili intravenske infuzije. U
mije. oko 20% slučajeva može biti popraćen okultnom
Bolesnika dijabetičara treba dobro pripremili venskom trombozom. Plućna embolija je rijetka.
za svaki kirurški zahvat. Ako je moguće, treba ga U kirurških je bolesnika češća duboka venska
hospitalizirati najmanje tri dana prije planiranja tromboza. Operacijskim zahvatom mogu se,
zahvata. Potrebno je prekinuti terapiju koju je naime, izazvati sva tri čimbenika važna za
bolesnik dotad uzimao i uvesti inzulin kratkog nastavak venske tromboze, a to su venska staza,
djelovanja u četiri dnevne doze, ovisno o oštećenje intime i hiperkoagulabilnost krvi (tzv.
vrijednostima glikemije, uz višekratno mjerenje Virchowljev trijas). Dodatni čimbenici koji
glikemije. Bolesnici s dijabetesom imaju povećavaju sklonost za duboku vensku trombozu
prednost na dnevnoj operacijskoj listi da bi se prije, za vrijeme i poslije operacije jesu:
umanjile posljedice gladovanja i ketoza. gojaznost, starija životna dob, produženo ležanje,
Tijekom samog zahvata svaki sat treba maligne bolesti, varikozne vene, ranija preboljela
određivati razinu glukoze u krvi, acidobazno tromboza, policitemija, operacije na kuku i u
stanje bolesnika i vrijednosti kalija u krvi. To maloj zdjelici, primanje estrogenih pripravaka.
treba nastaviti u malo rjeđim intervalima i nakon Duboka se venska tromboza klinički teško
operacije te prvog poslijeoperacijskog dana. prepoznaje jer su lokalni i opći znaci sasvim
Dalja se terapija određuje prema vrijednostima neznatni. Plućna embolija može biti zato vrlo
glikemije. dramatična klinička manifestacija flebotrom-
Ako je GUK niži od 14 mmoI/L, bolesnicima boze. Premda venska tromboza prethodi plućnoj
se daje 10%-tna glukoza s 16 i.j. inzulina brzog emboliji u svim slučajevima, manifestira se prije
djelovanja. U svaku bocu dodaje se 10 mol KC1. embolije samo u 20% bolesnika.
Ako je vrijednost viša, daje se samo 0,9%-tna O sprečavanju i liječenju tih komplikacija
NaCl otopina. Infuzija 10%-tne glukoze teče opširno se govori u poglavlju Vaskulama ki-
brzinom 100 mL/sat. Padne li GUK ispod 5 rurgija.
mmola, inzulin se smanjuje na četiri jedinice, a
ako je između 5-10 mmola, dodaju se još četiri
jedinice inzulina. Parotitis
Nakon završenog operacijskog zahvata nas-
tavlja se započeta terapija glukoze s inzulinom. Parotitis poslije operacije nastaje u pravilu u
Idealno bi bilo da se vrijednosti GUK-a kreću iscrpljenih i starijih bolesnika, zatim nakon
između 6-10 mmol/L. Infuzija se ukida čim abdominalnih zahvata, kod hipoproteine- mije,
bolesnik prijeđe na uobičajenu prehranu i na dehidracije uslijed nedovoljno tekućine i kod loše
prethodne doze inzulina. Ako zbog bilo kojeg higijene usne šupljine. Češći je na desnoj strani.
razloga bolesnik ne može prijeći na normalnu Najčešći uzročnici su stafiloko- ki, rjeđe
prehranu, nastavlja se intravenska primjena streptokok! i pneumokoki. Infekcija nastaje
tekućine, aminokiselina i inzulina. transduktalnom inokulacijom bakterija iz usne
Dijabetična koma je apsolutna kontrain- Šupljine. Može se razviti za nekoliko sati do više
dikacija za kirurški zahvat. U stanju dijabetič- ne tjedana poslije operacije.
ketoacidoze operacija se odgađa dok se dijabetes
ne regulira. Iznimno se mogu obaviti zahvati
vitalne važnosti (zaustavljanje kr
46
Simptomi. Početak se očituje bolovima u taj postupak nije uspješan, valja postrenalni uzrok
predjelu parotidne regije, a oni su obično jed- anurije, osobito u bolesnika poslije operacije u
nostrani, no brzo se pojave i na drugoj strani. retroperitoneumu ili u maloj zdjelici. U tu je svrhu
Inspekcijom se uočava blago otečena glandula, a potrebna i.v. urografija, retrogradna pijelografija i
pri palpaciji bolesnik osjeća oštru bol. Kako je scintigrafija bubrega. Ako bolesnik ostane u
žlijezda septirana, u početku nije izražena akutnoj renalnoj insuficijen- ciji, potrebno je
fluktuacija. Tijek bolesti je progresivan i brz s pažljivo održavati ravnotežu vode i elektrolita i
jakim celulitisom na zahvaćenoj strani lica i vrata. hemodijaliza.
Tjelesna temperatura je visoka, a broj leukocita
pretjerano je porastao. Zbog jake otekline mogu se
začepiti zračni putovi, što zahtijeva traheostomiju. Diseminirana intravaskulama
Apsces može rup- turirati u susjedne strukture —
uho, farinks, mastoid i u prednji ili stražnji trokut koagulacija (DIK) '
vrata.
To je patološko stanje procesa zgrušavanja koje
Profilaksa. Potrebna je higijena usne šupljine
karakteriziraju aktiviranje mehanizma zgrušavanja
i dobra hidracija organizma. Profilaktična
i fibrinolize te stvaranja tromba u mikrocirkulaciji.
primjena antibiotika nije opravdana.
Zbog aktiviranja zgrušavanja nastaje potrošnja
Liječenje. Iz intraoralnog otvora Stensono- va trombocita, faktora zgrušavanja i reaktivnog
kanala valja uzeti gnojni sadržaj za antibiogram i ubrzanja fibrinolize. Stvaraju se degradacijski
odmah započeti s antibiotičnom terapijom. Može proizvodi fibrinogena i fibrina koji interferiraju s
biti potrebna incizija i dreniranje. funkcijom trombocita i faktorima zgrušavanja.
U početku bolesti zračenje žlijezde može Diseminirana intravaskulama koagulacija
ublažiti tegobe. teskaje komplikacija koja se može javiti tijekom
hipovoličnog šoka poslije operacije ili traume,
septičnog i endotoksičnog šoka i drugih patoloških
Akutna renalna insuficijencija stanja. Manifestira se Širokim spektrom kliničkih
simptoma od hiperkoagu- labilnosti do krvarenja
Na akutno zatajivanje rada bubrega valja poslije operacije ili spontanog krvarenja po koži,
misliti u svakog bolesnika s oligurijom poslije sluznicama i pa- renhimatoznim organima. Broj
operacije, ako je satna diureza manja od 0,5 mL na trombocita je smanjen, produženo je
kg težine na sat (oko 35 mL na sat u osobe 75 kg protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko
tjelesne težine). Insuficijencija bubrega može imati vrijeme (PTT).
prerenalne, renalne ili po- strenalne uzroke. Liječenje. Treba nadoknaditi cirkulirajući
Prerenalna insuficijencija posljedicaje nedovoljne volumen i održavati acidobazičnu ravnotežu, a
bubrežne cirkulacije, najčešće zbog smanjenog koagulacijske faktore nadomjestiti svježom krvi,
eirkulirajućeg volumena. svježom smrznutom plazmom, fibrinoge- nom,
Akutna renalna insuficijencija uzrokovana krioprecipitatom i koncentratom trombocita. Ako
opstrukcijom urinarnih putova manifestira se u se ta terapija ne bi pokazala uspješnom, daje se
pravilu anurijom. U tih je bolesnika važno heparin u infuziji. Pri pojavi sekundarne fibrinolize
isključiti zapreku izlaska mokraće iz mjehura. koja pridonosi daljem krvarenju mogu biti potrebni
Liječenje ovisi o uzroku bubrežne insufi- pripravci epsilon- -aminokarbonske kiseline
cijencije. Intravenska nadoknada tekućine uz (EACA).
kontrolu središnjeg venskog tlaka može razjasniti
etiologiju. Ako se diureza ne poveća, a krvni je
volumen uredan, daje se intravenska infuzija
manitola i furosemida tijekom 20 minuta ili male
doze dopamina (2-5 mg/kg). Proturječna su Psihičke komplikacije
mišljenja u uporabi diuretika. Ako
Različite psihičke smetnje mogu se javiti
poslije operacije, poglavito u male djece i starijih
osoba.
47
Manifestacije psihoze mogu biti vrlo raz- varajuća sredina u kojoj se teško mogu opustiti i
ličite: strah s depresijom ili arogancijom i odmoriti, te brojne patofiziološke nenormalnosti.
hiperaktivnošću. Klinička slika može biti nalik Zato valja uvijek isključiti hipoksiju, elektrolitični
na akutni delirij s konfuznim stanjem i de- ili neki drugi metabolični poremećaj.
zorijentacijom, ili se može očitovati potpunom
rastresenošću s promjenama shvaćanja i raspo-
loženja. Različite mentalne smetnje poslije Komplikacije poslije operacijskih
operacije mogu nastati i zbog brojnih metabo- zahvata na želucu i crijevima
JiČnih poremećaja poput acidoze, acetonurije,
hiperglikemije, hipericalcijemije, hipomagne- 1. Krvarenje na mjestu anastomoze
zijemije i jetrene insuficijencije. Hipoksija
mozga, kao i akutne anemije, često uzrokuju Krvarenje koje nastaje nakon želučano-
promjenu ponašanja. crijevnih anastomoza može se manifestirati kao
U dječjoj dobi znakovi emocijskih pore- hematemeza, melena ili, najčešće, kao pojava
mećaja najčešće se opažaju među djecom od 2 do svijetlocrvene krvi na nazogastričnoj sondi. Javlja
3 godine. U kasnijoj dobi te su smetnje rjeđe. se u 1-5% resekcija želuca, a najčešća je u
Hospitalizacija bi trebala biti Što kraća, a ako bolesnika reseciranih zbog duo- denalnog ulkusa.
dijete mora duže ostati u bolnici, njegovo vrijeme Krvarenje iz mjesta anastomoze počinje odmah
treba ispuniti organiziranom nastavom i igrom. nakon operacije ili prvoga poslijeoperacijskog
Kraći bi se posjeti trebali dopustiti tijekom dana ili između sedmog i desetog dana nakon
cijelog dana, a velika bi prednost bila da majka operacije.
može ostati s djetetom u bolnici. Ako krvarenje ne prestane na konzervativnu
Kad se nađu u novim prilikama, stariji su terapiju, potrebna je endoskopska koagulacija s
bolesnici skloni emocijskim smetnjama, pogo- laserom ili zaustavljanje krvarenja kirurškim
tovo ako nemaju punu moć shvaćanja i zaklju- putem (iznad mjesta anastomoze otvori se želudac
čivanja. Operacijski je zahvat neposredna fizička i šavovima zaustavi krvarenje).
prijetnja integritetu njihova živčanog sustava.
Vrlo ozbiljne poslijeoperacijske psihoze u 2. Gangrena crijeva
žena najčešće se vide nakon odstranjenja dojki i
Opisane su nekroze želučanog bataljka nakon
ginekoloških operacija.
visokih, suptotalnih gastrektomija, pogotovo ako
Kod malignih tumora bolesnika opterećuju
se pritom podveže lijeva arterija želuca i dodatno
dva dominantna problema koja uzrokuju duševne
napravi splenektomija.
devijacije: bolesnici razmišljaju o svojoj bolesti,
Gangrena tankih crijeva mnogo je Češća pri
koja malo kad ima dobru prognozu, i o opsežnim
mehaničkoj strangulaciji, sekundarnoj opstrukciji
kirurškim zahvatima, kojima će njihov
zbog poslijeoperacijskih adhezija, u vol- vulusu,
organizam biti izmijenjen, što će bitno
herniji ili vaskulamoj trombozi. Gangrena se
promijeniti njihov način življenja.
može očekivati i u bolesnika s kolo- stomijom ako
Nakon operacije na otvorenom srcu bolesnici
se ne osigura adekvatna vasku- larizacija tog
s dotad blažim emocijskim smetnjama pokazuju
segmenta. U svim slučajevima treba napraviti
greške u opažanju, vidne i slušne halucinacije,
resekciju gangreničnog segmenta želuca ili
dezorijentaciju i paranoju.
crijeva i uspostaviti crijevni kontinuitet ili vanjsku
Skupina bolesnika na dijalizi i bolesnika s
stomu.
transplantiranim bubregom ima Česte i različite
emocijske smetnje.
3. Opstrukcija anastomoze
U bolesnika koji dugo leže na odjelu inten-
zivne njege često se mogu uočiti nenormalna Premda opstrukcija može nastati nakon bilo
ponašanja, od apatije i nespokoja do ratobor- koje anastomoze na probavnom sustavu, najčešće
nosti i pravog delirija. Najčešći uzrok tome su se ipak vidi poslije želučano-crijevne anastomoze,
velike količine lijekova koje primaju, neodgo a nastaje zbog edema okolnog tkiva. Činitelji koji
dodatno sudjeluju u etiolo-
48
giji edema jesu elektrolitski disbalans, nepotpuna anastomoze. U tome su primarna tri etiološka
hemostaza, hipoproteinemija, popuštanje Činitelja: 1. loša kirurška tehnika, 2. opstrukcija
anastomoze, nedovoljna dekompresija segmenta ispod mjesta anastomoze i 3. nedovoljna
proksimalno od anastomoze i zahva- ćanje velike dekompresija iznad mjesta anastomoze. Iz- laženje
površine tkiva pri šivanju anastomoze. crijevnog sadržaja kroz anastomozu u peritonejsku
Opstrukcija anastomoze nakon resekcije želuca je šupljinu očituje se u obliku lokaliziranog ili
komplikacija koja stvara najviše problema. generaliziranog peritonitisa. Postoji li manja
Simptomi se obično javljaju trećega do insuficijencija anastomoze, nastaje lokaliziran,
četvrtog poslijeoperacijskog dana. Bolesnik ograničen peritonitis. U početku se liječi
osjeća nadutost, ima velike zastoje želučanog dekompresijom proksimalne vijuge i
sadržaja i povraća velike količine žučno pig- antibiotičnom terapijom te parenteralnom
mentiranoga želučanog sadržaja. Davanjem prehranom. Pri opsežnoj insuficijenciji i
vodotopljivih kontrasta može se otkriti suženje ili generaliziranom peritonitisu potrebna je kirurška
potpuno začepljenje želučane stome ili, uz intervencija.
prohodnu stomu, opstrukcija distalne vijuge.
Opstrukcija anastomoze liječi se dekom-
presijom želuca nazogastričnom sondom i na- Masna embolija
domještanjem potrebne tekućine i elektrolita, te se
Masna embolija klinički se manifestira u oko
Čeka spontano nestajanje opstrukcije. Ako se
3-6% svih ozlijeđenih s težim prijelomima kosti.
svim tim ne postigne uspjeh, indicira se kirurška
Javlja se češće kod multiplih fraktura, osobito
reintervencija. Obično je potrebno učiniti reviziju
femura i tibije, koje su bogate koštanom srži.
svih anastomoziranih dijelova. Ako se utvrdi
Zapažena je veća učestalost pri zatvorenim nego
suženje i neprohodnost anastomoze pri resekciji
pri otvorenim prijelomima. Rijetko se vidi kod
želuca Billrothovom metodom II., ta se
ozljeda mekih tkiva ili poslije operacija kosti.
anastomoza raskine, dovodna i odvodna vijuga
Postoje različita tumačenja patogeneze masne
jejunuma ponovo anastomozi- raju i širokom
embolije:
antekoličnom gastrojejunosto- mijom oblikuje
novi spoj sa želučanim ba- taljkom. 1. Prema mehaničkoj hipotezi posrijedi je
intravaskularno nakupljanje masti. Na
4. Opstrukcija crijeva mjestu prijeloma masne kapljice ulaze u
krvnu struju zbog negativnog venskog
Crijevna opstrukcija ili ileus u ranom po- tlaka. Venskim sustavom najveći dio masti
slijeoperacijskom tijeku najčešće je uzrokovana odlazi kroz mali krvotok u pluća, a zatim u
adhezijama ili parezom crijeva. druge organe, najčešće u mozak i bubrege.
Nekad je nemoguće razlikovati dinamički, 2. Prema fizikalno-kemijskoj hipotezi uzroci
poslijeoperacijski ileus od mehaničke opstrukcije. su masne embolije u poremećenoj
Radiološkom pasažom probavne cijevi može se regulaciji transporta lipida (snižena sta-
pokušati utvrditi je li riječ o pravoj zapreci ili samo bilnost emulzije lipida i gomilanje masnih
o parezi crijeva. Bez obzira na način opstrukcije, kapljica) i u agregaciji trombocita.
nastaje sindrom zatvorene vijuge s progresivnim Prvi stupanj hipoperfuzije pluća nastaje zbog
oštećenjem cirkulacije tog dijela i mogućom mehaničke okluzije krvne žile makroglo- bulinima
perforacijom. Potrebna je hitna kirurška masti i mikroembolusima koji se sastoje od
intervencija i rješavanje opstrukcije. eritrocita, trombocita i fibrina. Oslobođeni
serotonin i kinini imaju kemijsko djelovanje u
5. Popuštanje anastomoze (insuficijencija tome procesu.
Šava) Drugi stupanj su kemijski pneumonitisi, koji
Popuštanje na šavovima anastomoze po- nastaju razgradnjom lipida. Lipurija (pojava
tencijalna je komplikacija svake intestinalne masnih kapljica u mokraći) pozitivna je u oko 60%
bolesnika nekoliko dana poslije ozljede, poglavito
kod opsežne masne embolije.
49
Pretraga sputuma na sadržaj masti nema veće 3. Neobično je važna oksigena terapija na
vrijednosti. Određivanje masti u serumu (lipa- temelju nalaza plinova u krvi uz kon-
za, kolesteroltrigliceridi, fbsfolipidi itd.) pripa- trolirano disanje, a gdjekada je potrebna i
daju u dijagnostičke pretrage. traheotomija.
4. Neki preporučuju kortikosteroide, alko-
Klinički simptomi hol i heparin, ali vrijednost te terapije nije
pouzdana. Daje se Lipostabil, koji djeluje
Klinički simptomi javljaju se obično 6-72 kao fiziološki emulgator masnih kapljica.
sata poslije ozljede, i to: Pri prijelomu dugih kosti preporučuje se
Rana masna embolija nastaje nekoliko sati profilaktična primjena Li- postabila.
nakon traume, a izraženi su obično znaci em- 5. Ako se pojavi srčana insuficijencija, daje
bolije pluća i mozga. se digitalis.
Kasna masna embolija može se javiti i po- 6. Antibiotici su potrebni za suzbijanje
slije više dana, samo s cerebralnim simptomima, sekundarne infekcije.
ili su izraženi znaci plućne embolije.
Najveći broj oboljelih umire od respiratorne
Masna embolija pluća manifestira se ovim
insuficijencije.
znacima:
— ubrzan puls i disanje,
— povišena tjelesna temperatura,
— dispnoja, cijanoza, Zračna embolija
— nadražaj na kašalj i krvav ispljuvak, Zračna embolija je ulazak zraka u vene, a
— na kraju se javlja disanje Cheyne-Sto- može nastati u ovim slučajevima:
kesova tipa,
— rentgenska snimka pluća pokazuje ma- — pri davanju transfuzije krvi pod tlakom,
glušavo zasjenjenje obaju plućnih krila — ako se tijekom operacijskog zahvata na
bez pleuralnog izljeva i bez promjene na vrhu i toraksu otvori veća vena,
srcu, — kod pneumoretroperitoneuma ako se
— analiza plinova u krvi pokazuje smanjenu uštrcava zrak, a ne ugljik-dioksid,
količinu kisika. — rijetko kod pleuralne punkcije ako se
Masna embolija mozga ima ove simptome: ozlijede plućni parenhim i ogranak pul-
— gubitak pamćenja, monalne arterije.
— somnolenciju i stupor sve do kome,
Klinička slika
— neurološke ispade,
— miozu, Klinička slika ovisi o lokalizaciji zračnog
— petehije na koži prsnog koša i na ko- embolusa.
njuktivama, koje se gdjekada vide i prije Zračna embolija pluća manifestira se sim-
drugih simptoma, ptomima, kao što su: dispnoja, cijanoza, osjećaj
— masne kapljice mogu se naći u mokraći. stezanja u prsima, ubrzan puls i pad krvnog tlaka.
Diferencijalnodijagnostički treba razlikovati Ako se u desnom ventrikulu nakupi više od 60
masnu emboliju mozga od intrakranijskog mL zraka, prekida se plućna cirkulacija i nastupa
krvarenja. nagla smrt. Na rentgenskoj snimci srca vidi se
zrak u desnom ventrikulu, a pri auskultaciji se
Liječenje čuje šum mlinskog kamena.
1. Dobra imobilizacija i izbjegavanje ne- Zračna embolija mozga ima ove karakteri-
potrebnih manipulacija s ozlijeđenim stične simptome: nagao gubitak vida, petije na
okrajinama važni su u sprečavanju masne koži prsnog koša i na licu, toničko-klonički
embolije. grčevi, mjehurići zraka u krvnim Žilama retine,
2. Provodi se intravenska nadoknada krvi, gubitak svijesti. Ako bolesnik preživi, mogu biti
daju se tekućina, elektroliti i dekstran s izražene hemiplegija, nistagmus i stra- bizam.
malom molekulom.
50
Liječenje Patofiziologija
1. Venu treba odmah zatvoriti.
Akutna promjena cirkulacije smanjuje sta-
2. Bolesnika treba položiti na lijevi bok s
ničnu perfuziju pa nastaje opća celularna hi-
glavom naniže.
poksija i oštećenje vitalnih organa. Smanjena
3. Kroz treći ili Četvrti interkostalni prostor
perfuzija stanica prisutna je u svih bolesnika u
s lijeve strane uvodi se igla (punktira) u
šoku, bez obzira na uzrok. Pojačano lučenje
desni ventrikul da se izvuče zrak.
katekolamina u ranom stadiju šoka ima važno
4. Daje se kisik mehaničkim ventil iranjem.
djelovanje na makrocirkulaciju i na mikroci-
5. Daju se sredstva za dilataciju krvnih žila u
rkulaciju. Smanjeno vraćanje venske krvi u srce
mozgu i digitalis.
aktivira refleksni mehanizam koji pojačava rad
srca i uzrokuje perifernu vazokonstrik- ciju.
Šok Pojačan rad srca poboljšava minutni volumen srca,
a pojačan otpor na perifernim krvnim žilama po vis
Sok je stanje teško poremećene cirkulacije uje arterijski krvni tlak. Zbog toga se normalne
koja se očituje u smanjenoj prokrvljenosti tkiva, vrijednosti krvnog tlaka mogu održati neko
nestašici kisika i acidozi. Tipični simptomi tog vrijeme, ali se perfuzija tkiva ne poboljšava i može
stanja jesu arterijska hipotenzija, poremećen se čak dalje smanjiti zbog periferne
senzorij, koža pepeljastoblijeda i vlažna, ubrzan i vazokonstrikcije. Periferna vazokonstrikcija je
oslabljen puls, osjećaj pomanjkanja zraka („glad izraženija u krvnim žilama kože i okrajina, nego u
za zrakom”), žeđ, oli- gurija i sklonost prema središnjim vitalnim organima. Karakteristična
pogoršanju u stanje koje više nije reparabilno (tzv. slika šoka je hladna blijeda koža zbog periferne
ireverzibilna faza). vazokonstrikcije i znojenje zbog djelovanja
simpatikusa na sudomotore. Kod septičnog šoka
klinička je slika drukčija. Cirkulacija je često
ubrzana, minutni volumen srca je viši nego
normalno i ekstremiteti su topli. Mehanizam za taj
tzv. „topli šok” nije sasvim jasan, ali djelomično je
Etiologija uvjetovan otvaranjem arterio- venskih šantova pod
utjecajem kinina iz žarišta infekcije. Periferna
Za lakše razumijevanje nastanka šoka mo- perfuzija stanica također je promijenjena
žemo označiti srce kao jednostavnu mehaničku stezanjem prekapilar- nih sfinktera pod utjecajem
pumpu, krvne Žile kao sustav cijevi različite katekolamina. Kao posljedica smanjenog ulaza
veličine i otpora, a krv kao hidrauličnu tekućinu. krvi u kapilarnu mrežu smanjuje se snaga
Za uredan rad organizma tekućina mora cirkulirati protjecanja i kapilarni je protok trom. U normalnim
određenom brzinom i pritiskom. Cirkuliranje uvjetima kapilare se otvaraju kao odgovor na hipo-
može biti nedovoljno ako pumpa (tj. srce) ne radi ksiju, a zatvaraju kada protok krvi kroz njih obnovi
ispravno, kao što je to kod tzv. kardiogenog šoka. oksigenaciju tkiva. Kod usporenog protoka u
Ako se cijevi (tj. krvne Žile) prošire, smanjuje se stanju Šoka kapilare ostaju duže otvorene nego što
otpor, pa se ne mogu održati potreban optok i je normalno, i otvoreno je više kapilara (normalno
pritisak. Gubitak određene količine tekućine, npr. je samo 1/3 kapilara otvorena u jednom vremenu).
pri krvarenju, opeklinama, pankreatitisu, Zbog toga je kapilarni prostor još prošireniji i
onemogućuje održavanje pritiska i optoka. protok kroz kapilare postaje usporeniji pa se javlja
Prema tome, tri su glavna patološkofizio- loška sklonost nakupljanju krvnih elemenata u kapilara-
mehanizma koji dovode do šoka: ma. Vrijeme zgrušavanjaje u šoku skraćeno, a
— hipovolemija (smanjenje cirkuliraj ućeg kombinacija agregacije eritrocita i usporenog
volumena krvi), protoka krvi potiče intravaskularnu koagulaciju.
— insuficijencija srca (zatajenje pumpe), To vodi daljem slabljenju cirkula-
— promjena tonusa krvnih žila (vazokon-
strikcija ili vazodilatacija).
51
čije, pogoršanju hipoksije, lokalnoj metabolič- Bubrezi
noj acidozi i smrti stanica. Opsežna intravas-
Smanjena diureza najčešće je posljedica
kularna koagulacija smanjuje faktore zgruša-
djelovanja šoka na bubrege. U početku je to
vanja u krvi i može uzrokovati krvarenje, osobito
rezultat smanjene glomerulame filtracije zbog
u potkožnom tkivu i sluznicama. To je
vazokonstrikcije te djelovanje antidiuretskog
diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK).
hormona i aldosterona da se očuva volumen. Ako
Postkapilame žile mogu biti u šoku stisnute ili
se stanje Šoka produži, nastaju tubularna
proširene. Vazokonstrikcija može kratkotrajno
oštećenja. Ako je oligurija samo posljedica
poboljšati vraćanje venske krvi, ali će kapilarni
čuvanja cirkulirajućeg volumena, specifična
protok konačno biti oštećen zbog opstrukcije.
težina urina je normalna ili povišena, a kon-
Dilatacija postkapilame mreže dovodi do
centracija natrija niska. U tom slučaju s po-
smanjenja vraćanja venske krvi. U tkivima
većanom nadoknadom tekućine diureza postaje
hipoksija skreće metabolizam na anaerobnu
normalna. Kod opsežnih tubulamih oštećenja
stranu, pa se stvaraju toksični metaboliti,
specifična težina urina je niska, a koncentracija
dezintegriraju se bjelančevine, propadaju stanice
natrija u mokraći povišena. Povišenje ureje u krvi
i razvija se acidoza tkiva. Ako količina kiselih
unatoč dobroj nadoknadi i krvnom tlaku upućuje
proizvoda nije prevelika, acidoza se može
na akutno oštećenje bubrega.
kompenzirati djelovanjem pufer-sustava,
respiratornim i bubrežnim mehanizmom. Drugi Čimbenici koji uvjetuju oliguriju u
Renalna funkcija može biti u šoku oštećena zbog šoku jesu tubularna nekroza, začepljenje tubula,
smanjene bubrežne cirkulacije, pa se povećava intravaskularna koagulacija, žutica, hi-
sklonost acidozi. perkalijemija i nefrotoksični lijekovi (npr.
U šoku se može razviti respiratorna ili me- aminoglikozidi). Akutna bubrežna insufi-
tabolična alkaloza. Respiratorna alkaloza'je cijencija u pravilu je prolazna, pa se nakon
najčešće posljedica hiperventilacije. Metabolična dijalize funkcija bubrega oporavi. Međutim, kada
alkaloza može biti rezultat nedovoljnog je bubrežno tkivo posve uništeno, potrebna je
izlučivanja bikarbonata, što je važno u bolesnika trajna hemodijaliza ili presađivanje bubrega.
koji primaju velike količine konzervirane krvi.
Citrati se, naime, u organizmu meta- boliziraju u Pluća
bikarbonate. Uredna plućna funkcija važna je u stanju
Iako je štetno djelovanje šoka na vitalne šoka, jer se putem pluća osigurava oksigena- cija
organe smanjeno na račun periferije, koja se krvi. Hipoksija uzrokuje promjene u plućima, u
nalazi u vazokonstrikciji, ipak se na pojedinim kojima nastaje hiperemija alveolnih ka- pilara, i
organima događaju neke promjene. edem, stvaranje mikrotromba, oštećenje
površinskih aktivnih tvari (tzv. surfakta- nata),
Mozak stvaranje hijaline membrane i intersti- cijski
Centralizacijom krvotoka u početnoj fazi edem. Postupno se razvija zatajenje plućne
šoka cirkulacija krvi kroz mozak je kompen- funkcije, što sc manifestira hiperventila- cijom,
zirana. Ali, u produženom šoku opskrba krvi u cijanozom i magličastim zasjenjenjem pluća. To
izravnom je odnosu s krvnim tlakom. Pri stanje nazivamo plućni distres-sin- drom odraslih
smanjenoj cirkulaciji krvi kroz mozak od 20% do (ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome).
40% nastaje hipoksija, a smanjenje protoka ispod Akutna respiratorna insuficijencija (sinonimi
25% oštećuje ganglijske stanice. Najvažniji znak su respiratorni distres-sindrom u odraslih,
hipoksije mozga je nemir. Kratkotrajna hipoksija sindrom šok-pluća) može biti uzrok smrti bole-
ne ostavlja posljedice, ali kod produženog snika u šoku. Ako se razvije sekundarna bron-
djelovanja hipoksije vide se znakovi oštećenja hopneumonija, smrtnost se kreće oko 50%.
vitalnih središta za disanje i krvotok. Javljaju se Razlikuju se dvije skupine promjena.
tahipneja i bradi- pneja, koje postupno prelaze u
Cheyne-Stoke- sov tip disanja.
52
1. Vlažna pluća. Plućni edem je glavni Želudac i crijeva
supstrat tog stanja, a nastaje zbog akutne U šoku je također smanjena mezenterijska
insuficijencije srca ili preopte- rećenja s cirkulacija, pa se može razviti paralitički ileus.
nadoknadom kristaloidnih otopina Kod aterosklerotičnih promjena mezenterij- skih
(hiperhidracija). U stvaranju edema mogu krvnih žila može nastati ishemijski koli- tis.
imati ulogu konstrikcija plućnih vena i Akutne gastrične ulceracije na mukozi (AGM-
povećana permeabilnost plućnih kapilara ulceracije ili stres-ulkusi) česta su pojava u svih
zbog djelovanja hista- mina ili bradikinina. bolesnika u teškom šoku i mogu biti uzrok velikim
Izmjena plinova nije znatno poremećena i krvarenjima iz želuca. Smatra se daje uzrok tim
prognoza je bolja nego u drugoj skupini ulceracijama pojačano lučenje kortikosteroida i
(tzv. suha pluća). refluks žuči. Ishemija i oštećenje želučane
2. Suha pluća. Zbog začepljenja malih krvnih sluznice su podloga za stvaranje tih površinskih
žila nastaju atelektaza i smanjenje aktivne ulceracija.
respiratorne površine, pa je veoma
poremećena izmjena plinova. Stvaranje Nadbubrežne žlijezde
hijalinih membrana još više otežava
izmjenu plinova. Razvija se povećan otpor Funkcija tih žlijezda ima bitnu ulogu u od-
u plućnoj krvnoj mreži zbog vaskularne govoru organizma na ozljedu ili infekciju. Lu-
kompresije koju stvara atelektaza, te zbog čenje kortikosteroida i katekolamina odvija se u
začepljenja kapilara trombocitima, cijelom tijeku stanja šoka.
leukociti- ma ili solidnim elementima iz
transfuzije krvi ili plazme. Acidoza i
hipoksija, te fibrinopeptidi koji se osloba- Podjela šoka
đaju kod intravaskularne koagulacije,
također pridonose pojačanju plućne I. HipovoleiniČni šok (smanjenje cirkuli-
hipertenzije. Te se promjene obično vide rajućeg volumena krvi)
kod teške sepse. Prognoza je loša. A. Egzogeni (vanjski) gubitak:
— pune krvi (npr. krvarenje),
Srce — plazme (npr. opekline),
— tekućine i elektrolita (npr. povraćanje,
Na rad srčanog mišića nepovoljno djeluje proljevi).
smanjena koronarna arterijska perfuzija u šoku. B. Endogeni (unutarnji) gubitak:
Hipoksija ograničava aerobni metabolizam u — eksudativni (npr. peritonitis),
miokardu, pa se zbog acidoze smanjuju zalihe — traumatski (npr. hematom).
noradrenalina u srčanom mišiću. Osim toga, snaga II. Kardijalni šok (zakazivanje pumpe),
kontrakcije i funkcija lijevog ven- trikula u A. Oštećenje miokarda (smanjena kon-
hemoragičnom i septičnom šoku poremećeni su traktilnost miokarda), npr. akutni infarkt
izravnim djelovanjem humoral nih Čimbenika na srca, ozbiljni poremećaji ritma, miokarditis
srčani mišić. itd.
B. Opstrukcija krvotoka iz srca, npr.
Jetra tamponada perikarda, plućna embolija.
Hepatična funkcija je oštećena zbog slabog III. Vazomotorni ili distributivni šok nastaje
protoka krvi u jetri i smanjenog zasićenja kisikom zbog:
u krvi u portalnom sustavu. Zbog hipoksije je — smanjenog otpora arteriola (npr. ne-
smanjena glukoneogeneza, pa zastaje prijelaz urogeni šok kod ozljede kralješnične
laktata u glukozu i javlja se acidoza. moždine, jakih bolova, ozljeda, straha itd.),
— zadržavanja goleme količine krvi u
mikrocirkulaciji (npr. septični šok kod
infekcije i anafilaktični šok).
53
HipovolemiČni šok — Gubitak plazme u serozne šupljine (npr.
kod peritonitisa).
Kod hipovolemičnog šoka posrijedi je
— Gubitak tekućina i elektrolita (npr. po-
stvarno smanjenje krvnog volumena zbog gu-
vraćanje, proljevi).
bitka pune krvi ili plazme iz cirkulaeije. Kom-
penzatoma vazokonstrikcija privremeno sma- — Gubitak plazme zbog nefrotičnog sin-
njuje veličinu vaskularnog bazena i privremeno droma.
održava krvni tlak. Međutim, ako se volumen
Klinički simptomi
odmah ne nadoknadi, javlja se hipoten- zija,
— Bolesnikje uplašen, nemiran, ponekad
povećava se periferni otpor, oštećuju ka- pilare i
ravnodušan.
tonus venula, a hipoksija tkiva sve se više
— Koža je blijedopepeljasta, hladna i vlažna.
pojačava. Budući da na vaskulami prostor
— Uske i vidljive sluznice lagano su cija-
otpada najmanji dio tjelesnih tekućina, može i
notične.
osrednji nagli gubitak volumena iz cirkulacije
— Periferni puls je ubrzan, jedva pipljiv.
dovesti do teških, a ponekad i do ireverzibilnih
— Disanje je ubrzano i površnije.
oštećenja vitalnih centara.
— Krvni tlak je snižen (sistolički tlak niži od
HipovolemiČni šok nastaje gubitkom 30%
13 kPa = 90 mm Hg), ali u početku može
cirkulirajućeg volumena ako je krvarenje iz
biti normalan.
venskog sustava, ali može nastati i zbog manjeg
— Periferne vene su stisnute.
gubitka pri naglom arterijskom krvarenju.
— Pritiskom na nokte sporo se vraća boja.
Brz gubitak od 50% krvnog volumena obi-
— Diurezajemanjaod20ml/sat.
čno je smrtonosan.
— Javljaju se osjećaj žeđi i pomanjkanje
Hemodinamične karakteristike hipovole-
zraka.
mičnog šoka jesu:
— niski središnji venski tlak i pulmonalni Dijagnostičke pretrage
kapilarni tlak, Kod bolesnika valja hitno odrediti:
— sniženi minutni volumen srca, — eritrocite, hemoglobin, hematokrit,
— periferna vazokonstrikcija. — elektrolite u serumu (natrij, kalij, kloridi),
Sniženi minutni volumen srca odraz je — aeidobazični status arterijske krvi (pH,
slabog dotoka venske krvi zbog hipovolemije. pO2. HCO3, BE),
Smanjenje minutnog volumena poremećaje — uvesti kava-kateter i trajno pratiti sre-
tonus krvnih žila, dijelom refleksnim meha- dišnji venski tlak (CVP). Taj kateter služi
nizmom, a dijelom uslijed lokalne tkivne hi- i za intravensku nadoknadu volumena.
poksije. Zbog toga je smanjeno vraćanje venske Međutim, pouzdanije podatke daje
krvi u srce i dalje se smanjuje cirkulirajući mjerenje pulmonalnog kapilarnog
volumen. Zato se smanjuje i krvni op- tok kroz pritiska uvođenjem Swan-Ganzova ka-
važne vitalne organe. Tako se stvara zatvoreni tetera u art. pulmonalis, tzv.pulmonary
krug i opće se stanje sve više pogoršava ako se artery wedge pressure (PaWP),
na vrijeme ne nadoknadi potrebni volumen. — mjeriti temperaturu kože,
Uzroci hipovolemičnog šoka — mjeriti satnu diurezu urinamim katete-
— Gubitak pune krvi zbog krvarenja kod rom,
vanjskih ili unutarnjih ozljeda. — učiniti EKG,
— Gubitak pune krvi kod netraumatskog — odrediti volumen krvi pomoću radioak-
krvarenja (npr. krvarenje iz peptiČnog tivnog jod-albumina ili eritrocitima koji
ulkusa, varikoziteta jednjaka). su obilježeni sa51 Cr.
— Gubitak krvi i plazme kod opsežnih
fraktura i nagnječenja mekih tkiva. Liječenje
— Gubitak plazme i hemoliza eritrocita kod U stanju šoka bitno je:
opsežnih opeklina. — uspostaviti perfuziju tkiva intraven- skom
nadoknadom volumena,
54
— osigurati oksigenaciju, Positive End-Expiratory Pressure), uvesti
— liječiti uzrok šoka. kateter u plućnu arteriju i davati prednizolon 1
g svakih 6 sati.
Osnovna načela liječenja: 4. Analgetici su važni za suzbijanje bolova, a
1. Bolesnika treba staviti u ležeći položaj i daju se intravenski.
pokriti toplim dekama, ali ne zagrijavati. 5. Vazoaktivni lijekovi. Neki adrenergici
2. Najvažniji postupak jest brza nadoknada mogu biti korisna nadopuna u liječenju
volumena i liječenje primarnog uzroka šoka, ali nikako glavna i primarna terapija.
hipovolemije, što je poglavito važno ako je Jednostavno povišenje krvnog tlaka
krvarenje uzrok šoka. Za nadoknadu djelovanjem vazopresomih lijekova nije
volumena služe: kristaloid- ne otopine, opravdano u liječenju šoka, a može imati
koloidne otopine (plazma- -ekspanderi) i čak i štetne posljedice. Dopamin- -
krv. 0 uzroku hipovolemičnog šoka ovisi hidroklorid ima prednost pred ostalim
što ćemo dati za nadoknadu. Nadoknada lijekovima iz te skupine (Dobutamin i
volumena mora biti brza i primjerena. Isoproterenol), jer povoljno djeluje na
Transfuzija krvi je apsolutno potrebna ako bubrežnu cirkulaciju, povećava minutni
je gubitak krvi veći od 1000 mL, a obujam srca i krvni tlak. Zbog poremećene
hematokrit manji od 30%, jer je ugrožena mikrocirkulacije daje se nisko- molekulski
normalna oksigenacija tkiva. Kod manjih dekstran, a kada se volumen nadoknadi i
gubitaka krvi (oko 750 mL u odraslih bo- krvni tlak povisi, mogu se dati adrenergični
lesnika) mogu biti dovoljni i nadomjesti za alfa-blokatori, hider- gin (0,3-0,9 mg) ili
krv. fenoksibenzamin (0,2-1 mg/kg).
Daje se brzo 500-2000 mL 0,9%-tnog 6. Kortikosteroidi. Različita su mišljenja o
NaCI ili Ringerova laktata. Ako simptomi vrijednosti kortikosteroida u liječenju
šoka i dalje ostaju nakon 2000 mL Šoka. Cortisol ima, razumljivo, važnu
nadoknade kristaloidnih otopina, potrebno ulogu ako je šok praćen akutnom insu-
je dati krv (najbolje oprane ili zamrznute ficijencijom nadbubrežnih žlijezda. Neki
eritrocite) ili druge koloide: 5%-tni ga daju kod septičnog šoka, ali uloga mu
albumin u 0,9%-tnoj NaCI, koncentrat nije jasna.
25%-tnog albumina ili proteinske frakcije 7. Diuretici. Oprezna rana primjena manito- la
plazme koje sadrže 80-85% albumina; (10-25%-tna otopina u 500-1000 mL
dekstran je dobra zamjena za plazmu, ali Ringerova laktata ili 0,9%-tnog NaCI) ili
neki ga ne preporučuju jer može poremetiti furosemid (20 mg i.v.) kod oligurije. Me-
koagulaciju i određivanje krvnih grupa, a đutim, valja reći da su mišljenja različita o
također uzrokovati i anafilaktoidnu njihovoj primjeni i ulozi, a nisu ni be-
reakciju. zopasni. Uvijek treba pratiti diurezu i
3. Osigurati treba dobru oksigenaciju od- središnji venski tlak, a prije primjene diu-
ržavanjem prohodnosti dišnih putova i retika odrediti natrij u mokraći.
primjenom kisika. Daje se 100%-tni kisik, 8. Profilaksa stres-ulceracija na želucu i
u početku 5-10 L/min putem maske ili duodenumu: nazogastrična sukcija,
kateterom u nosu. Ako disp- noja ili ubrizgavanje antacida u želudac i davanje
cijanoza i dalje traju ili je parcijalni tlak cimetidina.
kisika (PaO2) ispod 60 mm Hg, treba
Kontrola bolesnika
povećati količinu kisika. Ako se razvija
U tijeku liječenja šoka potrebna je redovita
akutna respiratijska in- suficijencija
kontrola bolesnika kako bi se utvrdilo je li liječenje
(ARDS), potrebno je uz temeljno liječenje
stanja šoka uspješno. Znaci poboljšanja jesu:
šoka intubirati bolesnika i mehanički
1. Opći izgled: bolesnik je miran, dobro
ventilirati uz pozitivan tlak pri kraju
surađuje; koža mu je ružičasta, suha i
ekspirija (tzv. PEEP:
55
topla; pritiskom na nokat boja se brzo tokrita povišene i vraćanje na normalne
vraća; punjenje vratnih vena je dobro. vrijednosti uslijedi nakon ulaska ek-
2. Vitalni znaci: disanje mimo, manje od stracelularne tekućine u vaskularnu mrežu ili
28/min; puls zadovoljavajuće punjen, oko poslije intravenske nadoknade tekućina.
80-100/min; sistolički tlak približava se 6. Određivanjem plinova u arterijskoj krvi,
normalnim vrijednostima tlaka dotičnog PaO2 i PaCO2, te pH dobiva se uvid u
bolesnika i u pravilu mora biti viši od 100 acidobazičnu ravnotežu, ventilaciju i
do 110 mm Hg. oksigenaciju. PaO2 je normalno 80-100
3. Satna diureza je jedan od najboljih po- mm Hg (10,67-13,33 kPa) pa kod
kazatelja u liječenju šoka i u određivanju vrijednosti ispod 80 treba tražiti uzrok i
potrebe nadoknade volumena. Diureza poduzeti odgovarajuće liječenje (svakako
treba biti 40-50 ml/sat i ako je manja od pojačati protok kisika). PaCO2 normalno
25 mL/h, to je znak nedovoljne krvne je 35-45 mm Hg (4,7- 6 kPa) i svako
cirkulacije u bubregu; ako se brzo ne povišenje iznad te vrijednosti upućuje na
poboljša, nekrotizirat će bubrežni tubuli. to da ventiliranje nije dovoljno, pa ga
4. Središnji venski tlak važan je pokazatelj treba hitno poboljšati (endotrahejna
za nadoknadu volumena i normalno se intubacija i mehanička ventilacija) i
kreće od 5 do 8 cm vode; niži tlak uz povećati dovod kisika.
hladnu, vlažnu i blijedu kožu pokazuje Svi navedeni parametri su potrebni za ocjenu
potrebu za nadoknadom tekućine; viši stanja šoka i uspjeha liječenja. Nijedan sam za
središnji venski tlak (oko 15 cm vode) sebe nije dovoljan, već svi zajedno omogućuju da
znak je preop terećenja vodom ili srčane se Što točnije utvrdi odgovor organizama na
insuficijencije. Točniji podaci o provedenu terapiju. Uspostavljanje dobre
nadoknadi volumena mogu se dobiti perfuzije tkiva potvrđuje uspjeh liječenja.
određivanjem pulmonalnog arterijskog Ako unatoč Intravenskoj nadoknadi nema
wedge pritiska (PAWP) pomoću Swan- - znakova poboljšavanja općeg stanja, za to mogu
Ganzova katetera koji pokazuje punjenje biti odgovorni ovi razlozi:
(volumen) lijevog ventrikula. Taj je — nadoknada nije dovoljna,
pritisak normalno oko 10-12 mm Hg. — bolesnik i dalje gubi volumen,
Ako je viši od 14 mm Hg, znak je pre- — postoji oštećenje miokarda,
opterecenja tekućinom i prijetećeg edema — razvija se septični Šok,
pluća. — nadoknada je započela kasno, pa su na-
5. Hematološke i biokemijske pretrage stupila oštećenja vitalnih organa.
(hemoglobin, hematokrit, ureja i elek- Brzo treba utvrditi uzrok i provesti odgova-
troliti). Vrijednosti serumskih elektrolita rajuću nadopunu liječenja. Ako nadoknada
pomažu da se potrebno nadoknadi i volumena nije dovoljna, valja povećati količinu i
ispravi manjak. Serijsko određivanje brzinu intravenske nadoknade. Gubi li bolesnik i
hematokrita potrebno je kod hipovole- dalje volumen, onda to treba brzo liječiti i
mičnog šoka. Međutim, neposredno na- otkloniti. Pridruženi septični šok ili oštećenje
kon krvarenja vrijednosti hematokrita su miokarda zahtijeva odgovarajuće liječenje.
normalne (u muškaraca 40-52%, u žena
37-47%) i postupno se hematokrit
smanjuje kako ekstracelulama tekućina
ulazi u vaskulante prostore da se nado-
knadi cirkulirajući volumen. Hematokrit
u konzerviranoj krvi iznosi oko 35- 37%, Traumatski šok
pa kod obilne nadoknade krvi
Traumatski Šok znači pojavu šoka poslije
određivanje hematokrita ima ograničenu
ozljede. To je ponajprije hipovolemični šok, jer je
vrijednost. Kod šoka zbog gubitka
posrijedi smanjenje volumena krvi zbog gubitka
plazme u početku su vrijednosti hema
krvi ili plazme iz cirkulacije. Najčešći uzroci šoka
kod ozljeda jesu:
56
— gubitak krvi zbog krvarenja uslijed nadoknada s koloidnim otopinama odnosno
vanjskih ili unutarnjih ozljeda, s transfuzijom krvi;
— gubitak krvi i plazme kod prijeloma dugih — kod traumatskog šoka najvažnije je liječiti
kostiju i opsežnih nagnječenja mekih tkiva, uzrok koji je doveo do šoka.
— gubitak plazme i hemoliza eritrocita kod
opsežnih dubokih opeklina. AnafilaktiČni šok
Važnu ulogu u razvoju traumatskog šoka Akutni anafilaktični šok je vrlo ozbiljna, a
imaju i neurogeni ili psihogeni Čimbenici, a to su može biti i letalna reakcija na neki agens na koji je
bolovi i strah koji se javljaju u ozljeđenika. Ti organizam preosjetljiv. To je sustavna reakcija
Čimbenici dovode do naglog podražaja au- koja napada više organskih sustava. Reakcija se
tonomneg živčanog sustava, pa nastaje vazo- javlja vrlo brzo za nekoliko sekundi ili minuta, a
dilatacija ili inhibicija vazokonstrikcije arteriola. smrt može uslijedili desetak minuta nakon prvih
Zbog toga organizam ne može održati volumen znakova anafilaktičnog šoka.
cirkulirajuće krvi potreban za krvni protok kroz Anafilaktična reakcija javlja se zbog oslo-
mozak, pluća i koronarne arterije. Kod ozljede bađanja vazoaktivnih medijatora iz tkivnih
kralješnične moždine nastaje poglavito neurogeni bazofila koji djeluju na organe uzrokujući kon-
ili vazomotorni šok zbog neurogenih Čimbenika. trakciju glatkih mišića, perifernu vazodilata- ciju i
Uslijed kljenuti vazo- motora dolazi do periferne povećanu kapilarnu propustljivost. Kod
vazodilatacije, sniženja venskog tlaka i kao „anafilaktoidne" reakcije nisu uključeni izravni
posljedica toga do smanjenja minutnog volumena imunološki mehanizmi. Oni se javljaju u pravilu na
srca. Sprečavanje traumatskog, hipovolemičnog agense koji uzrokuju izravno oslobađanje
šoka je djelotvornije i jednostavnije nego liječenje histamina, kao Što su kodein, morfin, kinin, acetil-
manifestnog šoka. salicilna kiselina, neki koloidi, kontrastna sredstva
Najvažniji postupci jesu: za rentgenske pretrage i konzervansi u hrani.
— prije transporta u bolnicu mora se zau-
staviti vanjsko krvarenje kompresivnim Simptomi
zavojem i elevacijom okrajine; 1. Često se javljaju aurea u obliku svrbeža i
— fraktura zahtijeva propisnu transportnu lakog stezanja u prsnom kosu, osjećaj
imobilizaciju da se smanje bolovi i spriječi jakog nemira, bockanje u nosnicama,
ozljeda živaca i krvnih žila; golicanje u grlu, nepcu i vratu.
— ozljeđenika treba položiti tako da su glava 2. Na koži se javlja eritem ili urtikarija.
i trup u horizontalnom ili lagano 3. Kašalj, stridor, dispnoja, stezanje i bolovi u
povišenom položaju s umjereno podi- prsima.
gnutim nogama (za kojih 30°); 4. Grčevi u želucu i crijevima, proljevi, a
— ozljeđenika treba pokriti da se osjeća ugo- ponekad povraćanje.
dno toplo; treba spriječiti gubitak topline, 5. U žena se mogu javiti bolovi u donjem
ali nije dopušteno zagrijavanje, jer poja- trbuhu zbog grčeva u maternici.
čava dilataciju perifernih krvnih žila; 6. Cijanoza zbog respiratorne opstrukcije, a
— dišni putovi moraju biti prohodni; bronhijalni spazam obično je prisutan kod
— analgetici se daju intravenski radi suz- fatalnog tijeka anafilaktičnog šoka.
bijanja bolova, koji mogu pogoršavati U male djece javljaju se akutna hipotenzija,
stanje šoka; sinkopa, apneja, omamljenost i pospanost, a
— najbolji postupak za sprečavanje hipo- ponekad nadutost želuca i povraćanje.
volemičnog šoka kod traume je intra-
Liječenje
venska nadoknada volumena tijekom
transporta u bolnicu; u tu svrhu može se Liječenje mora biti vrlo brzo i s pravim
odmah dati infuzija Ringerova laktata; lijekovima. Važno je brzo uspostaviti ventilaciju i
nakon dolaska u bolnicu nastavlja se cirkulaciju.
57
Postupak: stupila nakon i.m. injekcije nekog lijeka, u to
1. Bolesnika treba brzo smjestiti u ležeći područje treba injicirati adrenalin, 0,1-0,3 mL
položaj, podići mu noge i brzo očistiti 1:1000, a proksimalno od mjesta injiciranja
dišne putove. postaviti Esmar- chov zavoj.
2. Adrenalin je najvažniji u liječenju ana- Preduvjet uspjeha terapije je u brzini pri-
filaksije; 0,2-0,5 mL (1:1000) daje se mjene odgovarajućih lijekova, stoga se prepo-
intravenski. Navedene doze treba pona- ručuje da na dohvatu budu kompleti („setovi”) za
vljati u razmaku od 5 do 10 min, ovisno hitnu intervenciju u anafilaktičnoj reakciji:
o razvoju kliničke slike. Adrenalin suz- adrenalin, antihistaminik, teofilin, kortikoste-
bija edem grkljana i bronhospazam, a roidi, noradrenalin, 500 mL 5%-tne glukoze,
zbog bolje oksigenacije i blagog vazo- kisik, plastične Štrcaljke i igle, Esmarchov zavoj,
presomog djelovanja krvni se tlak po- sustavi za infuziju, endotrahejski tubusi, pribor za
visuje. Valja ga dati bez razmišljanja i endotrahejsku intubaciju.
kad se sumnja na anafilaktični Šok. Za hitni postupak kod anafilaksije u ambu-
3. Intravenska nadoknada je vrlo važna i lanti primame zdravstvene zaštite treba imati:
treba dati dovoljne količine tekućine: 1. adrenalin 1/1000 za intramuskularnu
Dextran 70, Haemacel uz 5%-tnu glu- injekciju, kortikosteroide i antihistami-
kozu ili 0,9%-tnu otopinu NaCl. nike za parenteralno davanje,
4. Ako nema poboljšanja nakon davanja 2. pribor i otopine za infuziju, npr. Gluco-
adrenalina, valja ponovno intravenski salina,
dati adrenalin u dozi od 5 mL 1:1000 ili 3. pribor za umjetnu ventilaciju,
0,5 mL 1:1000 u 10 mL 0,9%-tne otopine 4. kisik.
NaCl tijekom 10 min.
Od anafilaktičnog šoka valja razlikovati
5. Ako je krvni tlak unatoč provedenoj
kolaps, koji se obično javlja u neurovegetati- vnih
terapiji vrlo nizak, daju se vazopresori
osoba zbog straha pri davanju injekcije, vađenju
(dopamin 200 mg u 500 mL 5%-tne
krvi ili u zagušljivoj prostoriji. Znaci kolapsa su
dekstroze) u infuziji, vrlo polagano.
bljedilo, hladan znoj i kratkotrajan gubitak
Hipotenzija uveliko pridonosi letalnom
svijesti. Kolaps nastaje vrlo brzo, ali i brzo nestaje
završetku.
bez ikakve terapije. Dovoljno je bolesnika
6. Ako se ne pipa puls, potrebna je hitna
polegnuti i spustiti glavu nešto naniže.
vanjska masaža srca.
7. Treba dati 100%-tni kisik i brzo obaviti Serumska bolest može se javiti sedam dana
intubaciju. poslije djelovanja agensa.
8. Kortikosteroidi (200 mg hidrokortizo- Simptomi. Javljaju se svrbež i urtikarija, rjeđe
na) daju se intravenski nakon adrenalina. povišena temperatura, zimica i povraćanje.
Napomena: steroidi ne pomažu u akutnoj Liječenje. Daju se antihistaminici, kalcij i
fazi, ali mogu pomoći u sprečavanju antipiretici.
produžene anafilaksije ili pri pojavi
recidiva.
9. Antihistaminici (prometazin 25 mg ili Infekcije u kirurgiji
difenhidramin-hidroklorid 50 mg) daju se
intramuskulamo ili intravenski. Na- Akutne gnojne infekcije
pomena: antihistaminici ne pomažu u
Akutna gnojna infekcija izaziva lokalnu i
akutnoj fazi, ali mogu skratiti njezino
opću reakciju organizma. Organizam bolesnika
trajanje i spriječiti recidiv.
nastoji upalnom obrambenom reakcijom svladati
10. Ako je prisutan jak bronhospazam, treba
bakterijsku invaziju. Ishod te reakcije ovisi o:
intravenski dati aminofilin 6 mg/ kg
tijekom 10 min, a zatim 0,5-0,9 mg/ kg
svaki sat.
11. Odmah prestati davati lijek koji je uzro-
kovao anafilaksiju. Ako je reakcija na
58
— općim obrambenim sposobnostima bo- itd.) bakterije prodiru u limfne žile i regionalne
lesnika i limfne čvorove i uzrokuju upalne promjene.
— vrsti, broju i virulenciji mikroorganizma. Limfangiitis se manifestira u obliku crvenih
Najčešći su uzročnici akutne gnojne infekcije pruga na koži koje idu prema limfnim Čvorovima.
streptokok (obično hemolitični), piogeni Limfadenitis dovodi do povećanja regionalnih
stafilokok, pneumokoki, E. coli, Pseudomonas limfnih čvorova, koji su bolno osjetljivi, a Često je
aeruginosa (Bacillus pyocyaneus) i Proteus. i tjelesna temperatura povišena. Ako se razvije
Upala je lokalna reakcija tkiva na infekciju. gnojna upala, limfni Čvorovi razmekšaju, pa je
Karakteristični su znaci lokalne upale kože i izražen fenomen fluktuacije.
potkožnog tkiva: crvenilo (rubor), bol (dolor),
toplina (calor), oteklina (tumor) i poremećaj Liječenje
funkcije (functio laesa). 1. Prije svega valja liječiti primamo gnojno
Crvenilo (rubor) kože u upalnom području žarište. 2. Dati antibiotike. 3. Imobilizirati oboljelu
posljedica je vazodilatacije i aktivne hipere- mije. okrajinu. 4. Kod gnojne upale limfnog čvora
Lokalna pojava topline (calor) u inflami- ranom potrebni su incizija i dreniranje.
tkivu nastaje zbog povećanog metabolizma i
potrošnje kisika, a osobito zbog ubrzane
Sepsa
cirkulacije krvi u upalnom žarištu. Oteklina
(tumor) na mjestu lokalne upale nastaje zbog To je opća sustavna infekcija uzrokovana
eksudacije i infiltracije plazme u upalnom žarištu. mikroorganizmima ili njihovim proizvodima koji
Leukociti prodiru u područje upale i procesom se nalaze u krvnom optoku.
fagocitoze odstranjuju mikroorganizme i oštećene Bakterijemija znači da su na temelju pozitivne
stanice tkiva. Bol (dolor) je vjerojatno posljedica hemokulture nađeni u krvi živi mikroorganizmi.
pritiska eksudata i fi- zikalno-kemijskih promjena, Ona može biti prolazna, intermitetna ili dugotrajna.
koji djeluju na živčane završetke i tada uzrokuju Mikroorganizmi dolaze limfnim putem u krvnu
bolnu osjetljivost. Oštećenje funkcije (functio struju ili prodiru neposredno u krv, često
laesa) javlja se zbog upalnog oštećenja tkiva i inficiranim trombima iz upalnog područja, gdje se
bolova. Zbog nedovoljnog liječenja i slabih odvija infekcija.
obrambenih snaga ili zbog jake infekcioznosti i Septični Šok je klinički sindrom koji može
virulen- cije mikroorganizama upalni proces širi se nastati u tijeku sepse s pojavom cirkulatorne
dalje ako se ne uspije svladati infekcija. Bakterije insuficijencije i nedovoljnom perfuzijom tkiva.
prolaze kroz okolno zaštitno stanično područje u Uzročnici bakterijemije Čine četiri velike
limfne putove, koji se upalno promijene. Nastaje skupine.
limfangiitis (lymphangiitis), pa se na koži vide 1. Aerobni gram-pozitivni koki u 30-50%
crveni tračci, koji imaju svoje polazište od samog slučajeva. Najčešći su Streptococcus
žarišta infekcije. Preko limfnih putova infekcija se pneumoniae, Staphylococcus aureus i
širi do najbližih limfnih čvorova. Zbog upale Enterococci.
(jiinfadenitis — lymphadenitis) limfni su čvorovi 2. Aerobni gram-negativni bacili u 40-60%
povećani i bolno osjetljivi. Tjelesna temperatura je svih bakterijemija; E. coli u 30-40%,
povišena, a puls ubrzan, javljaju se glavobolja i Klebsiella u 15-20%, Pseudomonas u 10-
opći osjećaj bolesnog stanja. Limfni čvorovi bolje 15%, Proteus i Enterobacter u 5- 10%,
obavljaju svoju zaštitnu funkciju ako oboljeli dio Serratia u 3-5% i ostali u 5-10%.
tijela miruje. 3. Anaerobne bakterije u 8-12% slučajeva:
Limfangiitis (upala limfnih žila) i Ihnfa- Bacteroides fragilis je uzrok 70- 80% svih
denitis (upala limfnih čvorova) često su po pratna anaerobnih bakterijemija, a rjeđi su
pojava kod akutnih gnojnih upala uzrokovanih uzročnici Clostridium, Fuso- bacterium,
streptokokom i stafilokokom. Iz upalnih žarišta anacrobni streptokoki i neki drugi sojevi
(apscesa, flegmone, inficirane rane bakteriola osim B. fragilis.
59
4. Staphylococcus epidermidis, Proprioni- ni se sustav aktivira, pa nastaje rastva-
bactericum i Diphtheroides mogu se Često ranje fibrina i fibrinogena sa stvaranjem
izolirati, ali obično su znak zagađenja nekoagulacijskih raspadnih proizvoda
hemokulture. Ti se sojevi Često nalaze fibrina. Hemoragijska dijateza je po-
kod infekcije koje se javljaju nakon sljedica kombiniranog djelovanja sma-
implantacije sintetičnih proteza (za krvne njenja faktora koagulacije, aktiviranja
žile, srčane zaliske, implantati za dojku fibrinolitičnog sustava i prisutnosti ne-
itd.). koagulacijskih proizvoda fibrina. Konačno
se kod teškog tijeka sepse javlja
Patofiziologija gram-negativne sepse diseminirana intravaskulama koagulacija
i sepiičnog šoka (DIK) s povišenjem protrombin- skog
vremena i proizvoda fibrina, padom
Septični šok je rezultat interakcije nekoliko hematokrita i sniženjem sedimen- tacije.
čimbenika, uključujući izravno djelovanje bak- 4. Endotoksini aktiviraju i alternativne
terijskih proizvoda na kardiovaskularni sustav, komplementne mehanizme. Potrošnja
stanje cirkulirajućeg volumena u početku sepse i komplemenata aktivira peptide, povećava
prirodu popratne bolesti. upalni proces, potiče oštećenje tkiva,
Endotoksin je najvažniji bakterijski proizvod povećava kapilarnu permeabil- nost.
odgovoran za septični šok. Značajno smanjenje komplemenata u
1. Endotoksin uzrokuje vazokonstrikciju serumu tijekom sepse loš je prognostički
arteriola i venula u bubrežnoj, mezen- znak i često je praćeno sa šokom.
terijskoj i plućnoj cirkulaciji, koja dovodi
do smanjene perfuzije i zastojne anoksije. Bakieriologija sepiičnog Šoka
Lokalno se razvija acidoza, koja potiče
dilataciju arteriola, dok su venule u Budući da su najčešće udruženi gram-ne-
vazokonstrikciji. Zbog toga nastaju gativna bakterijemija i sindrom šoka, obično se
zastojna aneksija i acidoza, povećava se upotrebljavaju nazivi septični Šok, gram-nega-
hidrostatski tlak u vaskular- noj mreži i tivni Šoki endotoksični šok kao sinonimi. Me-
plazma izlazi u intersticijski prostor. đutim, valja znati da infekcije gram-pozitivnim
Cirkulirajući se volumen smanjuje i bakterijama, fungima i virusima mogu također
uzrokuje refleksnu vazokonstrikciju i uzrokovati sindrom šoka. Hemodinamične
arteriovenske šantove. Lokalna acidoza i promjene jednake su kod šoka i u gram-nega-
anoksija oštećuju tkivo i dovode do tivnoj i u gram-pozitivnoj bakterijemiji.
propuštanja kapilarne mreže, sistemne Evo samo nekih razlika važnih za praksu:
acidoze i letalnog završetka bolesti. — učestalost septičnog šoka je 30-40% kod
2. Endotoksin! izravno oštećuju tkiva, a gram-negativne bakterijemije, a samo 3-
rezultat su tog procesa venska mikro- 5% kod gram-pozitivne bakterijemije,
tromboza, plućna krvarenja, nekroza — bolesnici s gram-negativnom bakterije-
renalnog korteksa i oštećenje drugih mijom mnogo će vjerojatnije razviti šok
organskih sustava. tijekom 2-8 sati, dok se općenito šok kod
3. Polipeptiđi su također važan čimbenik u infekcije drugim mikrobima, razvija
razvoju septičnog šoka zbog oslobađanja kasnije,
vazoaktivnih i koagulacijskih peptida. — trombocitopenija i diseminirana intra-
Aktiviranjem faktora XH. utječe se na vaskularna koagulacija (DIK) Češće su
koagulacijski mehanizam. Fi- brinski se kod gram-negativne bakterijemije.
trombi odlažu u krvnom sustavu i Kod svih klinički važnih gram-negativnih
uzrokuju ishemiju i tkivnu nekrozu. U bakterija može se razviti septični šok. U oko 30%
krvi se mogu smanjiti vrijednosti bolesnika s Bacteroides fragilis bakte-
fibrinogena, trombocita i drugih
koagulacijskih čimbenika. Fibrinolitič-
60
rijemijom nastaje septični šok, premda ti mi- — opekline u 5% bolesnika (ponajprije
kroorganizmi ne posjeduju biološki aktivan duboke opekline i one koje se dugo liječe
endotoksin. Međutim, diseminirana intravas- konzervativno),
kularna koagulacija rijetko se vidi kod B. fragilis — kirurške rane u 5-10% bolesnika.
bakterijemije.
Prognoza
Simptomi bakterijemije
Prognoza gram-negativne bakterijemije ovisi
1. Karakteristični su znaci: iznenadna o više Čimbenika:
(tijekom 2-8 sati) pojava tresavice i zi- — najvažniji su opće stanje i osnovna bolest,
mice, visoke temperature i opća klonulost s — ako se razvije septični šok, smrtnost može
padom krvnog tlaka(hipotenzija). Valja biti visoka i iznosi 40-80%, a u bolesnika
zapamtiti da oko 40-60% bolesnika s gram- bez septičnog šoka 20-35%,
negativnom bakterijemi- jom nema svih tih — početni izbor antibiotika na temelju uz-
simptoma. ročnika izoliranih u hemokulturi smanjuje
2. Povišena tjelesna temperatura javlja se u smrtnost na 20-30%. Ako nije odabran
većine bolesnika i može biti jedini znak najdjelotvorniji antibiotik, smrtnost je 50-
bolesti. Manji broj bolesnika nema 60%. Izbor odgovarajućeg antibiotika
povišenu temperaturu, čak je i snižena. To smanjuje učestalost septičnog šoka,
se vidi obično u starih bolesnika, kod — izvor bakterijemije: relativno bolju pro-
uremije i tijekom kortikoste- roidne gnozu ima gram-negativna bakterije- mija
terapije. kod infekcije mokraćnih putova,
3. Ubrzano disanje s respiratornom alka- tromboflebitisa, infekcije kirurške rane i
lozom često je kod gram-negativne trbušne šupljine. Lošaje prognoza kod
bakterijemije, a može biti tako jako pneumonije, opeklina i bolesnika s lošim
izraženo da se sumnja napneumoniju, imunološkim sustavom, bez obzira na
atelektazu ili plućnu emboliju. žarište infekcije.
4. Pad krvnog tlaka javlja se u oko 30- 40%
bolesnika s gram-negativnom bak- Postupak kod septičnog šoka
terijemijom. Smanjena periferna perfu- zija
1. Dijagnosticirati septikemiju, a diferen-
može dati važne kliničke simptome:
cijalnodijagnostički dolaze u obzir infarkt
mentalne promjene, oliguriju ili anuriju, s
miokarda, aritmija, dehidracija i plućna
hladnom i vlažnom kožom.
embolija.
5. Kod nerazjašnjene acidoze mora se misliti
2. Utvrditi najvjerojatniji izvor infekcije koji
na bakterijemiju.
će potvrditi dijagnozu, odrediti izbor
6. Trombocitopenija se nalazi u oko 50- 60%
antibiotika i kirurški zahvat.
bolesnika, ali potpuna manifestacija
3. Ocijeniti stanje bolesnika i tjelesnu
diseminirane intravaskulame koagulacije
temperaturu, krvni tlak, središnji venski
vidi se u manje od 5% slučajeva.
tlak, puls i diurezu.
Najčešći izvori bakterijemije 4. Učiniti laboratorijske pretrage; krvnu
sliku, urin, elektrolite, kreatinin i fun-
— Infekcije mokraćnih putova u 30-40% kcionalne testove jetre, koagulogram,
bolesnika, EKG, rentgensku snimku pluća i abdo-
— respiratorne infekcije u 15-20% bolesnika mena.
(osobito Često u hospitaliziranih infekcija), 5. Za bakteriološke pretrage treba uzeti:
— infekcije u trbušnoj šupljini i maloj zdjelici — dva uzorka krvi (s dva odvojena mje-
u 10-15% bolesnika, sta) za hemokulturu prije početka anti-
— flebitis u 5% bolesnika (osobito u onih koji biotične terapije,
duže imaju i.v. kateter), — uzorak mokraće, jer je urinarni sustav
Često žarište infekcije,
61
— bris s mjesta i.v. katetera i s vrška — Infekcija žučnih putova: vjerojatni uz-
samog katetera, ako bolesnik ima otprije ročnici jesu koliformne bakterije i ana-
uveden i.v. kateter (to je čest izvor erobi. Daju se: aminoglikozidi i ampicilin
infekcije), ili cefalosporin.
—ostala mjesta za bakteriološki pregled — Infekcije u trbušnoj šupljini i infekcije
ovise o kliničkoj manifestaciji infekcije ženskih genitalija: vjerojatni uzročnici
(npr. kirurška rana, sputum). jesu koliformne bakterije i anaerobi, a
daju se aminoglikozidi i klindamicin ili
Liječenje cefoksitin, kloramfenikol, metronidazol.
1. Obilnanadoknadavolumena(15-20mL/ — Infekcija iz mjesta i.v. katetera (tzv. groz-
/min) najvažnija je u stanju sniženog kr- nica trećeg dana): vjerojatni uzročnici jesu
vnog tlaka, da se spriječi anoksija tkiva i koliformne bakterije, Pseudomonas,
acido za kod sepse. Daju se koloidi (albu- Staphylococcus aureus; daju se amino-
mini, krv, plazma) i kristaloidne otopine. glikozidi i cefalosporin ili oksacilin.
2. Kortikosteroidi (methylprednisolon 30 — Nepoznata mjesta infekcije: daju se
mg/kg ili dexamethason 3 mg/kg) daju se aminoglikozidi, cefalosporin ili karbe-
jednokratno i.v. ili se davanje ponovi nicilin i oksacilin.
nakon 4-6 sati, ako hipotenzija traje. U početku liječenja daju se visoke doze
Steroidi stabiliziraju lizosome, pobolj- antibiotika, i to intravenski, osobito ako je
šavaju mikrocirkulaeiju i sprečavaju krvni tlak snižen. Uvijek se daju dva
interakciju komplemenata s endotoksi- antibiotika kako bi spektar djelovanja bio
nima. Nespecifično djelovanje steroida: dovoljno širok. Nakon bakteriološkog
leukocitoza s limfopenijom, sniženje nalaza hemokulture početna terapija može
temperature i promjena mentalnog stanja, se promijeniti, pa se daju manje toksični
od euforije do psihoze. antibiotici i antibiotici s užim spektrom
3. Vazoaktivni lijekovi su potrebni ako djelovanja.
hipotenzija ostaje unatoč nadoknadi vo- 5. Kirurški postupak ovisi o vrsti infek-
lumena. Daju se: Dopamin, koji pojačava cijskog žarišta. Lokalizirane gnojne in-
kontrakcije miokarda i uzrokuje nea- fekcije zahtijevaju hitnu inciziju i dobru
drenargičnu vazodilataeiju bubrežnih i drenažu. Ako dreniranje nije uspješno,
mezenterijskih krvnih žila, Isoproterenol, stanje sepse ili šoka se ne poboljšava ili se
koji pojačava rad srca u sistoli i ponovno javlja unatoč medikament- nom
poboljšava mikrocirkulaeiju. liječenju.
4. Antimikrobijska terapija mora se rano 6. Stalno praćenje općeg stanja i redovito
primijeniti jer smanjuje smrtnost i uče- određivanje: tjelesne temperature, krvnog
stalost šoka kod gram-negativne bakte- tlaka, pulsa, kreatinina, plinova u krvi,
rijemije. Nalaz hemokulture je bitan za tu elektrolita u serumu i u urinu, koagulo-
terapiju. gram, diureza, mjerenje središnjega ven-
Početak antibiotične terapije temelji se, skog tlaka i pulmonalnoga kapilarnog
međutim, na kliničkoj vjerojatnosti uz- tlaka Swan-Ganzovim kateterom.
ročnika, ovisno o žarištu infekcije:
— Infekcija urinarnih putova: vjerojatni
uzročnici jesu koliformne bakterije, Apsces (Abscessus)
Pseudomonas i enterokoki — potrebni Apsces je lokalizirana akutna gnojna upala,
antibiotici: aminoglikozidi i ampicilin. koja se može razviti u potkožnom tkivu, ali i u
— Infekcija donjih dišnih putova: vjerojatni dubokim tkivima i unutarnjim organima.
uzročnici jesu koliformne bakterije.
Pseudomonas, Streptococcus pne- Apsces potkožnog tkiva manifestira se lo-
umoniae, Staphylococcus aureus. Daju se: kalnim znacima upale (crvenilo, oteklina, toplina,
aminoglikozidi, cefalosporini i kar- bol) i izraženim fenomenom fluktuacije.
benicilin. Uzročnik je najčešće Staphylococcus aureus,
otporan na penicilin G.
62
Liječenje. Incizija, drenaža i antibiotici. Daju Liječenje. Intravenski visoke doze penicilina
se penicilini otporni na penicilinazu (naf- cilin ili G.
oksacilin) ili cefalosporin.
Uzorak gnojnog sadržaja valja poslati na Furunkul (Furunculus)
mikrobiološku pretragu.
Antibiotici ne mogu prodrijeti kroz apsce- snu To je ograničena gnojna upala korijena dlake,
membranu, pa se bez drenaže ne može postici koju obično uzrokuje piogeni stafilokok. Oko
izlječenje. dlake se vide bolna oteklina i crvenilo, a kasnije
Pri inciziji ne smije se oštetiti piogena mem- gnojni Čepić. Širenjem infekcije mogu nastati
brana zbog opasnosti od diseminiranja infekcije. apsces i celulitis. Furunkul može katkada biti
U novije se vrijeme umjesto incizije, pre- primamo žarište iz kojeg hemato- genim putom
poručuje punkcijska evakuacija gnojnoga sadržaja, nastaje stafilokokna septikemija s osteomijelitisom
eventualno pod kontrolom ultrazvuka kod duboko ili metastatičnim apscesom bubrega ili mozga. Kod
položenih apscesa. Funkcijsku evakuaciju, po furunkula na gornjoj usni ili nosu infekcija se može
pravilu, treba ponoviti ako se nakupi gnojni proširiti venama pa nastaje septični tromboflebitis
sadržaj. sinusa kavernozusa. Sklonost za pojavu furunkula
vidi se u iscrpljenih osoba, alkoholičara i dija-
Flegmona (Phlegmone) betičara. Uvijek valja odrediti glukozu u krvi.
Flegmona ili celulitis (cellulitis) difuzna je Liječenje. 1. Oprezna incizija, ekskohlea- cija
upala potkožnog vezivnog tkiva. Međutim, upalni gnojno-nekrotičnog čepa i drenaža (piogena
se proces može razviti n vezivnom tkivu zdjelice, membrana se ne smije oštetiti zbog opasnosti od
retroperitonamskom prostoru, u peri- nefritičnom i diseminiranja infekcije); 2. antibiotici (ce-
intraorbitalnom području. Uzročnici flegmone su falosporin ili penicilini) otporni na penicilinazu
streptokoki (osobito hemolitič- ni), stafilokoki i (nafcilin, oksacilin). Bolesnike s furunkulom na
drugi piogeni mikroorganizmi. nosu i oko usta, na licu, treba hospitalizirati i
Stafilokokni celulitis ima polagan tijek, a
intravenski dati visoke doze antibiotika (nafcilin s
ampicilinom ili kloramfenikolom).
upalni se proces širi kroz potkožno tkivo. Ulazna
vrata infekcije Često su površinske ozljede na koži.
Simptomi: koža je topla, tamnocrvena, ede- Karbunkul (Carbunculus)
matozna i vrlo bolna. Poslije 3-4 dana mogu nastati Karbunkul nastaje iz više furunkula ili fo-
mjehuri i nekrotična žarišta. Celulitis je često likulitisa. Upalna se žarišta međusobno spajaju u
praćen limfangiitisom i regionalnim li- široki infiltrat s nekrozom kože i potkožnog tkiva.
mfadenitisom. Gdjekada se razvija septike- mija, Uzročnici su većinom stafilokoki. Najčešće je
koja ima ishodište iz septičnog trombo- flebitisa u lokaliziran na zatiljku (carbunculus nuchae), na
inficiranom žarištu ili nastaje širenjem bakterija dlakavim dijelovima prsnog koša, trbuha ili
limfom u krvnu struju. dorzuma šake. Obično se javlja u starijih osoba i
Liječi se mirovanjem, imobiliziranjem (ako je dijabetičara, pa uvijek treba odrediti glukozu u
posrijedi flegmona okrajina) i antibioticima krvi.
(oksacilin ili cefalosporin). Ako upala ne pokazuje Liječenje. 1. Ekscizija nekrotičnog tkiva
znakove smirenja, treba posumnjati na gnojnu električnim nožem. 2. Nastali defekt može
kolikvaciju. Tada se incidiraju koža i potkoža spontano epitelizirati, a ako je granulacijska
(gdjekada i fascija) najednom ili na dva mjesta površina veća, pokrije se slobodnim kožnim
(kontraincizija) i dreniraju. Uvijek se uzima bris za transplantatima. 3. Antibiotici (polusinletični
bakteriološki pregled i antibiogram radi izbora penicilini i cefalosporini).
najdjelotvornijeg antibiotika.
Streptokokni celulitis nastaje naglo uz pojavu Hidradenitis (Hydradenitis)
difuznog crvenila (koje nije oštro ograničeno kao
To je miješana gnojna infekcija znojnih
kod erizipela) i edema kože, koja je bolno
žlijezda, najčešće lokalizirana u pazuhu a vrlo
osjetljiva.
rijetko ispod dojke i u koži skrotuma. U pa-
63
zuhu se pojave tvrdi bolni čvorovi, a koža postaje va. Najčešći su uzročnici hemolitični i pioge- ni
crvena, napeta i bolna. Većinom se ti Čvo- rići streptokok, stafilokok! i anaerobni streptokoki. U
međusobno spajaju. Kasnije nastaju apsce- trećine bolesnika nalaze se zajedno hemolitični
diranje i kolikvacija, a gnojni sadržaj prodire na streptokok! i stafilokok!, a u nekih miješana
površinu. anaerobna i aerobna flora (polimi- krobski oblik).
Liječenje. 1. Incizijaje potrebna pri pojavi U oko 80% bolesnika izvor infekcije su
kolikvacije. 2. Neki preporučuju lokalno zračenje neznatne kožne ozljede (mikrolezije, ogrebotine,
da se spriječe recidivi, 3. Ekscizija kože potrebna ubod kukaca, mjesto uboda injekcije, pr-
je kod muhilokulskih apscesa. 4. Antibiotici venstveno kod narkomana, ili furunkul). Rjeđe je
(cefalosporin ili semisintetični penicilini) izvor infekcije apsces Bartholinijeve žlijezde ili
potrebni su u akutnoj fazi infekcije. perianalni apsces, odakle se infekcija širi
fascijalnim prostorima perineuma, bedra,
Progresivna bakterijska sinergistična gangrena prepone i trbušne stijenke. Gdjekada se poslije
resekcije kolona ili penetrantne ozljede može
Progresivnu bakterijsku sinergističnu gan- razviti celulitis, odakle se infekcija širi u fa-
grenu (Meleneyjeva gangrena) uzrokuje mije- scijalne prostore. U oko 20% bolesnika nema na
šana infekcija s mikroaerofilnim ili anaerob- nim koži vidljivih oštećenja.
streptokok! ma, piogenim stafilokokom i gram- Predisponirajući čimbenici: dijabetes, uz-
negativnim mikroorganizmima, najčešće napredovale arteriosklerotične promjene krvnih
bakterijama koli i proteus. Obično se razvija na žila i/ili venska insuficijencija s edemom i
trbušnoj stijenci poslije apendektomije, rjeđe i kroničnim ulkusom.
nakon drugih abdominalnih operacija. Simptomi: Simptomi: celulitis, edem; koža je blijedo-
koža oko operacijske rane postaje edema- tozna, crvena ili gangrenozna i neosjetljiva na dodir, a
crvena i bolna, a vrlo brzo se razvija nekroza potkožno je tkivo prilikom palpiranja tvrdo poput
kože i potkožnih slojeva. drva (vrlo karakterističan znak!). Za 2-4 dana
Liječenje. Potrebni su hitna incizija i ek- javljaju se opća toksemija, visoka temperatura,
scizija nekrotičnih dijelova, transfuzija krvi i dezorijentacija i letargija.
polusintetični penicilin ili cefalosporin. Ranja- Liječenje. 1. Kirurški je postupak najvažniji i
vu površinu koja ostaje nakon ekscizije nekro- s njime se ne smije zakasniti. Indikacija za
tičnih dijelova treba što prije pokriti slobodnim zahvat:
kožnim transplantatom.
— ako celulitis za 24-48 sati ne reagira dobro
Meleneyjev ulkus je dubok ulkus koji ide u na antibiotike,
potkožno tkivo. Često nastaje više ulceracija na — ako je opće stanje teško i postoje znaci
koži, te infekcija zahvaća veće područje toksemije,
potkožnog tkiva. Uzročnici su nehemolitični — ako se u rani nalazi puno nekrotičnog
anaerobni ili mikroaerofilni streptokoki. Taj se tkiva, i cijedi se rijedak smeđe obojen
ulkus obično javlja poslije incizije limfnog Čvora iscjedak, a lagano se tupim instrumentom
na vratu, aksili i u preponi odnosno nakon ulazi ispod fascije.
operacijskih zahvata na genitalijama ili
Kirurški postupak:
abdominalnih operacija.
— nekoliko uzdužnih incizija kroz kožu,
Liječenje. Incidira se i ekscidira nekrotič- no
potkožni sloj i fasciju,
tkivo, rana pokrije slobodnim kožnim tran-
— odstraniti nekrotično tkivo,
splantatom i ordinira penicilinska terapija.
— u ranu staviti „rahlo” vlažnu i suhu gazu i
Nekrotizirajući fasciitis (Fasciitis necroticans) mijenjati svakih 6 sati,
— taj se postupak redovito mora ponoviti za
Nekrotizirajući fasciitis je relativno rijetka dopunske incizije i odstranjenje ne-
infekcija potkožnog tkiva, koja se širi uzduž kiotičnog tkiva.
2. Nadoknada tekućina i koloida prije i
fascijalnog prostora i odiže potkožni sloj tki- 64
nakon kirurškog zahvata.
Slika 1/8. Različiti oblici panaricija: a —kožni, b —potkožni, c —tetivni,
d — koštani i zglobni
3. Antibiotici na temelju bakteriološkog Liječenje. U blijedoj stazi i provodnoj anesteziji
nalaza daju se u visokim dozama 2-3 incidira se mjesto najjače bolne osjetljivosti.
tjedna. Obično se počinje (dok još nema Gnojna i nekrotična žarišta treba u cijelosti
antibiograma) s penicilinom G (3-4 mil. ekscidirati (si. 1/9).
jed. i.v. svaka 4 sata) i semisinte- tičnim Antibiotici; polusintetični penicilini i cefa-
penicilinom (oksaciiin, nafcilin) 2 g svakalosporini.
4 sata. Tetivni panaricij (panaritium tendino- sum)
Kod polimikrobske infekcije daju se klin- nastaje Širenjem infekcije iz potkožnog sloja i
damicin i aminoglikozidi ili cefoksitin i ami- posljedica je neispravnog liječenja supkutanog
noglikozidi. panaricija. Čitav prst je otečen, a pokreti su vrlo
Prognoza. Smrtnost je oko 20-30%. Prognoza bolni. Liječenje se provodi na kirurškom odjelu:
je mnogo lošija kod: incizija na distalnom dijelu prsta i ispod
metakarpofalangijskog zgloba, otvaranje tetivne
— dijabetesa, ovojnice i uvođenje drena za ispiranje
— uznapredovaiih arterioskl erotičnih bolesti antibiotičnom otopinom. Potrebno je imobilizirati
arterija, i parenteralno davati antibiotike (si. 1/10).
— promjena na okrajinama, koje se šire
prema gluteusu, na leđa ili na torakal- nu
stijenku.
Panaricij (Panaritium)
Panaricij je gnojna upala volarne strane prsta,
koju najčešće uzrokuje piogeni stafilokok. Ulazna
vrata infekcije mogu biti male ozljede (tzv.
mikrotraume) prstiju (ubod trnom, kostima,
ozljeda pri Čišćenju noktiju itd.). Prema
lokalizaciji upalnog procesa razlikujemo potkožni,
tetivni, koštani i zglobni panaricij (si. 1/8).
Potkožni panaricij (panaritium subcutaneum)
najčešći je oblik panaricija, a većinom je
lokaliziran na jagodici prsta. Simptomi: bolna Slika 1/9. Incizije kod panaricija na jagodici
oteklina na volamoj strani terminalne falange i prsta: a — postranična incizija, b — ekscizija
karakteristični kucajući bolovi u prstu. gnojnog Žarišta na mjestu najjače bolne
osjetljivosti
65
Kod tetivnog panaricija na palcu ili na petom Zglobni panaricij (panaritium articulare)
prstu može se razviti tzv. „V” flegmona zbog može biti posljedica širenja infekcije iz pot-
anatomske veze tetivne ovojnice palca preko kožnog gnojnog procesa ili izravne ozljede
radijalne i ulnarne burze s tetivnom ovojnicom zgloba. Liječenje se provodi na kirurškom od-
petog prsta. Potrebno je bolničko liječenje: jelu. U početku je liječenje konzervativno:
incizije s vanjske strane palca i petog prsta, imobiliziranje i antibiotici (parenteralno i in-
dreniranje i ispiranje antibioticima, traartikulamo). Ako se upalni proces ne smiri,
imobiliziranje, parenteralno antibiotici. Gnojna potrebni su artrotomija (operacijsko otvaranje
upala kod tenosinovitisa palca može se proširiti zgloba), odstranjenje gnoja i dreniranje radi
preko radijalne burze u tzv. Paronin prostor ispiranja zgloba antibiotičnom otopinom.
(suptendinozni prostor u ručnom zglobu). Isto se Interdigitalna flegmona nastaje zbog mi-
može dogoditi i kod tenosinovitisa na petom kroozljeda dlana i infekcije žuljeva. Šaka je
prstu ako se infekcija proširi na ulnar- nu burzu. otečena, Često jače na dorzumu, bolna, a prsti
Kod infekcije Paroninog prostora valja uči- između kojih se nalazi gnojna upala malo su
niti inciziju i drenažu uz ulnami odnosno ra- razmaknuti i savijeni. Liječenje. Incizija kroz
dijalni rub fleksorne strane distalne trećine kožu, potkožno tkivo i aponeurozu u smjeru
podlaktice sve do ručnog zgloba. Potrebne su distalne brazde u dlanu, dreniranje, imobilizi-
visoke doze antibiotika (polusintelični penicilini ranje i antibiotici.
i cefalosporini). Naglasili bismo daje funkcija prsta poslije
Koštani panaricij (panaritium ossale) po- koštanog, zglobnog ili tetivnog panaricija toliko
sljedica je neispravno liječenog potkožnog pro- ograničena da će Često biti potrebno am-
cesa, najčešće panaricija distalne falange. Prst je putiranje. Zato panaricij treba rano i primjereno
otečen, a na koži se vidi fistulozni otvor, kroz liječiti te spriječiti širenje infekcije. Fizička
koji izlazi gnoj. Na rentgenskoj snimci vidi se terapija je sastavni dio liječenja.
razor distalne falange. Liječenje se provodi na Paronihija (paronychia) je gnojenje uz rub
kirurškom odjelu: odstranjenje devitaliziranog nokta. I ovdje su sitne ozljede najčešći krivac
dijela kosti, imobiliziranje i antibiotici. ulaska bakterija i pojave infekcije. Paronihiju
karakteriziraju crvenilo i bolni otok, kasnije
Slika 1/10. Tetivni panaricij (supurativni te nosi no vit is): a — Kanavelova 4 karakteristična
simptoma, b — dreniranje i ispiranje tetivne ovojnice, c — alternativni postupak: postranična
incizija
66
Slika 1/11. Paronihija i postupak operacijskog liječenja: a — Kod upale na jednoj
strani gnojno se žarište otvori uz rub nokta, b i c — ako proces zahvati cijeli rub
nokta, treba odstraniti proksimalni dio nokta
gnojni mjehur uz rub nokta. Dio nokta i gnojni Lokalno se mogu primijeniti topli oblozi, a
mjehurić treba operacijski odstraniti (si. 1/11). protiv bolova i povišene temperature daju se
Ako se gnojna upala proširi ispod cijelog ležišta antipiretici i analgetici.
nokta, nokat treba odstraniti. Prognoza je u pravilu dobra ako se odmah
Unguis incarnatus hallucis je kronično započne liječenje. Ako liječenje nije pravodobno,
gnojenje na gornjem rubu vanjske ili unutarnje mogući su širenje infekcije, toksemija, pa i letalni
strane nokta nožnog palca. Ungvis inkar- natus završetak, osobito u veoma mladih ili u starih
nastaje zbog krivog rastenja nokta ili poslije osoba.
izrezivanja kutova nokta. Liječenje. Operacijsko
odstranjenje dijela nokta ili čitavog nokta zajedno Erizipeloid (Erysipeloides)
s granulacijama. Bolesnik ne može poslije Erizipeloid je tip kutanog celulitisa koji se
operacije nositi cipelu na operiranoj nozi, već je pretežno javlja na rukama, rjeđe na licu i vratu.
potrebna udobna, dosta široka papuča. Uvijek Uzročnik infekcije je Erysipelothrix rhu-
treba isključiti gljivičnu infekciju. siopathiae, koji se kao saprofit nalazi na po-
kvarenom mesu. Zato su toj infekciji najizlože- niji
Erizipel (Erysipelas) veterinari, mesari, kuhari, trgovci ribom i
Erizipel je kutani celulitis i limfangiitis koji domaćice. Simptomi: 1. koža je crvena, mjestimice
uzrokuje hemolitični streptokok. Ulazna vrata lividna i lagano uzdignuta, 2. regionalni limfni
infekcije su sitne ozljede i ogrebotine. Bolest je čvorovi su otečeni i bolni, 3. tjelesna temperatura
većinom lokalizirana na licu ili okrajinama. obično nije povišena. Liječenje. 1. Mirovanje, 2.
Limfedem na nozi stvara sklonost za pojavu penicilin.
erizipela. Česte su recidivne infekcije. Simptomi:
1. jako crvenilo kože u obliku plamenih jezika,
oštro ograničeno prema zdravoj okolini, 2. osjećaj Anae robne infekcije
napetosti i svrbeža, 3. katkada se javljaju mjehuri
ispunjeni seroznim sadržajem (erysipelas Tetanus
bullosum), pa i nekroza (erysipelas necroticans), 4. Tetanus nastaje zbog anaerobne infekcije
povišena tjelesna temperatura i tresavica, 5. izazvane uzročnikom Clostridium tetani i dje-
limfangiitis i limfadenitis. lovanjem neurotoksina koji ti mikroorganizmi
Liječenje. Mirovanje i penicilin G. i.v. (3 mil. izlučuju. Inficirana može biti svaka rana, a osobito
jed. svaka 4 sata) 2-3 dana, a zatim još 10 dana su za to pogodne duboke i ubodne ozljede.
peroralno manje doze penicilina. Inkubacija traje od 24 sata do 3 tjedna, u prosjeku
oko 8 dana.
67
Tetanus u novorođenčadi (tetanus neonato- govori u udžbeniku za zarazne bolesti. Bolesnik
rum) posljedica je kontaminacije prilikom pre- koji preživi ne stječe imunitet protiv tetanusa, pa
sijecanja pupkovine u nehigijenskim uvjetima može ponovo oboljeti.
života. Profilaksa. Preventivno cijepljenje (aktivna
Postabortni tetanus i puerperalni tetanus imunizacija) anatoksinom tetanusa (Ana- -Te)
mogu se razviti ako abortus odnosno porođaj nije najbolja je zaštita. Dvije doze anatoksina (0,5 mL)
obavljen u aseptičnim uvjetima. daju se intramuskularno u nadlakticu u razmaku
Poslijeoperacijski tetanus može biti po- od 4 do 6 tjedana. Treća se doza primjenjuje
sljedica greške u asepsi, ali moguća je i kon- nakon 6-12 mjeseci. Imunitet se podržava
taminacija bakterijskom florom iz bolesnikovih docjepljivanjem svakih pet godina.
crijeva. Zaštita protiv tetanusa nakon ozljede provodi
Simptomi se:
1. Rani simptomi tetanusa su bolovi i pe- 1. U osobe koja nije cijepljena ili nema
čenje oko mjesta ozljede, pojačani re- podataka o cijepljenju:
fleksi i grč vilica — trizmus. — ako je rana čista i mala, daju se tri doze
2. Brzo se javljaju grčevi mišića lica s anatoksina (Ana-Te) po propisima o
karakterističnim bolnim osmijehom (risus preventivnom cijepljenju,
sardonicus). — ako je rana opsežnija i nečista, daje se
3. Javljaju se grčevi vratnih mišića, pa je humani tetanusni imunoglobulin (TIG)
glava zabačena prema natrag (opistho- 250 i.j. i preventivno cijepljenje s tri doze
tonus cervicalis). Ana-Te.
4. Napadi mišićnih grčeva (spazmi) javljaju 2. U osobe koja je potpuno cijepljena s 3 ili
se sve Češće i zahvaćaju sve više mišićnih više doza, a posljednje docjepljivanje je
skupina. obavljeno posljednjih 5-10 godina:
5. Bolesnici koji zbog ukočenosti mišića ne — ako je rana Čista i mala, nije potrebna
mogu jesti, ni piti, niti govoriti, za vrijeme dodatna zaštita,
grčeva samo muklo stenju. — ako je rana opsežnija i nečista, obavlja se
6. Grčevi međurebranih mišića i ošita docjepljivanje (tzv. booster doza).
uzrokuju prekid disanja (apneja), pa zbog 3. U osobe koja je potpuno cijepljena s 3 ili
ugušenja može nastupiti smrt. više doza, ali posljednje docjepljivanje
7. Tjelesna temperatura je normalna ili nije obavljeno posljednjih 10 godina:
lagano povišena, ali može biti i veoma — ako je rana čista i mala, obavlja se do-
povišena. cjepljivanje,
Slika bolesti je različito izražena, od blagih — ako je rana opsežnija i nečista, daje se
oblika do vrlo teških slučajeva. Smrtnost zbog humani tetanusni imunoglobulin (TIG) i
respiratorne insuficijencije (zatajenje disanja) obavlja docjepljivanje.
iznosi od 30 do 60%. Mortalitet (smrtnost) je Napomena: Humani tetanusni imunoglobulin
obično niži ako je inkubacija dulja i ako su daje se jednom štrcaljkom na jedno mjesto, a
simptomi bolesti blaži. cjepivo drugom štrcaljkom na drugo mjesto!
Lokalni tetanus je rjeđa manifestacija bolesti, Valja naglasiti da je ispravno primarno
a javlja se u obliku mišićnih spazama oko rane. obrađena rana važan postupak u profilaksi te-
To može prethoditi generaliziranoj slici tetanusa. tanusa. Kod opsežnijih i nečistih rana preporučuju
Cefalični tetanus je poseban oblik tetanusa, se antibiotici (penicilin).
koji se gdjekada vidi pri ozljedama na glavi i licu. Purificirani konjski serum treba izbjegavati u
Javlja se spazam ili paraliza u inerva- cijskom profilaksi tetanusa zbog mogućih alergijskih
području kranijskih živaca (trizmus, disfagija, reakcija i kratkog trajanja zaštite (pasivni imunitet
paraliza jezika, oftalmoplegija). traje približno 10-12 dana). Reakcije su češće u
Liječenje tetanusa je vrlo složeno i provodi se osoba koje su već primile serum ili imaju
u posebnim centrima. O tome se opsežno alergijsku bolest (astma, urtikarija itd.).
Antitetanični se serum (1500 i.j.) može dati
68
frakcionirano ako nema tetanusnog imunoglo- fekcija, koju uzrokuju klostridije: Clostridium
bulina: perfringens, Clostridium oedematiens i Clo-
— 0,1 mL nerazrijeđenog seruma injicira se stridium septicum. Plinovita gangrena je de-
intrakutano, struktivan proces mišića s lokalnom krepita- cijom
— nakon 45 min daje se 0,5 mL, i općim znacima toksemije. Cl. perfringens je
— poslije daljih 45 min preostala količina uzrok mionekroze u 80% bolesnika.
daje se intramuskularno, Inkubacija traje od nekoliko sati do nekoliko
— bolesnika promatramo 30 min nakon tjedana, a najčešće 2 do 4 dana. Klostridije
posljednje injekcije seruma. izlučuju toksine koji dovode do Šoka, hemoli- ze
U osoba koje su već ranije primile antite- i mionekroze. Alfatoksin (lecitinaza) uzročnika
tanični serum ili imaju neku alergiju treba u pravilu Clostridium perfringens ima najjače djelovanje. U
dati antitetanični imunoglobulin. Nema li ga, a tkivu se nakuplja plin zbog oslobađanja CO2, HjS
pasivna zaštita protiv tetanusa je potrebna, i NHj. Međutim, stvaranje plina može, ali ne mora
antitetanični serum daje se postupkom biti izraženo kod klo- stridijske gangrene. Za
desenzibilizacije: razvoj te infekcije osobito su pogodne opsežne
1. Najprije se daje intrakutano 0,1 mL raz- duboke rane s jakim nagnječenjem tkiva,
rijeđenog seruma 1:100 u 0,9% NaCI. džepovima u dubinu rane i obilnim zagađenjem
2. Ako se za 15-30 min ne pojavi lokalna (kontaminacijom). To su ratne ozljede, a i u mirno
reakcija u obliku crvenila kože veća od 1 doba opsežne prometne ozljede. Razvoju infekcije
cm u promjeru, daje se druga in- trakutana pogoduje: smanjena opskrba krvlju, ozljede
injekcija razrijeđenog seruma 0,2 mL. mišića, pritisak sadrenog zavoja, jak lokalni edem,
3. Ako poslije 15 min nema jače lokalne strana tijela i prisutnost mikroorganizama koji
reakcije, daje se supkutano treća doza 1 mL troše kisik. Plinovita se gangrena može pojaviti i
razrijeđenog seruma. nakon operacijskog zahvata.
4. Poslije 15 min daje se intrakutano 0,1 mL Mirnodopska učestalost plinovite gangrene:
nerazrijeđenog seruma. — 60% zbog ozljeda (prometnih nezgoda,
5. Ako poslije 15 min nema jače lokalne opsežnih nagnječenja, erush-oz- Ijeda,
reakcije, daje se supkutano 1 mL. industrijskih ozljeda, strijelnih ozljeda),
6. Poslije 30 min daje se intramuskularno — 35% poslije operacija (resekcija kolona,
cijela doza. perforirani apendicitis, perirektalna
Skraćeni postupak desenzibilizacije: 1. daje se infekcija, perforirano crijevo, operacija
supkutano 0,2 mL razrijeđenog seruma 1:10 (0,1 žučnih putova),
mL serum + 0.9 mL 0,9% NaCI); 2. ako nakon 30 — 5% zbog bolesti perifernih krvnih žila.
min nema jače lokalne reakcije, daje se druga
supkutana injekcija 0,2 mL nerazrijeđenog Profilaksa
seruma; 3. ako nakon 30 min nema reakcije, daje — Primarna obrada rane i temeljita eksci- zija
se treća injekcija intramuskularno preostale oštećenog tkiva i stranih tijela; rane
količine seruma; 4. dalje se promatra 30 min. pogodne za razvoj plinovite gangrene ne
Ako se nakon prve intrakutane doze raz- smijemo primarno sašiti;
rijeđenog seruma javi znatnija lokalna reakcija ili — parenteralna primjena penicilina;
znaci opće reakcije, potrebno je nastaviti samo s — polivalentan antitoksičan serum protiv
razrijeđenim serumom u većim razmacima između plinovite gangrene ne djeluje pouzdano.
pojedinih doza. Simptomi
L Iznenadni bolovi u rani, koji se za nekoliko
Plinovita gangrena sati pojačavaju i šire izvan rubova rane.
Plinovita gangrena (klostridijski miozitis ili 2. Koža postaje edematozna i napeta, blijeda,
mionekroza, je anaerobna bakterijska in i vrlo brzo poprima zelenkastožu-
69
tu boju. Često se pojave velike hemora- Liječenje
gične bule. 1. Kirurški je postupak najvažniji dio lije-
3. Iz rane izlazi rijedak, vodenast iscjedak, čenja. Osnovno je načelo radikalno od-
neugodno sladunjava mirisa. straniti nevitalno mišićno tkivo. Najčešće
4. U brišu rane mogu se naći gram-pozi- su greške prekasna incizija i izravna
tivni sojevi bez upalnih stanica; ako nema inspekcija zahvaćene muskulature, zatim
iscjetka, može se štrcaljkom izvući nešto nedovoljna resekcija promijenjenih
sadržaja za bakteriološki pregled; u oko mišića. Zakašnjenje od nekoliko sati
15% bolesnika hemo- kulturaje pozitivna. može biti sudbonosno za bolesnika. Sve
5. Izgled zahvaćenih mišića je vrlo karak- faseijalne prostore treba široko otvoriti.
terističan za plinovitu gangrenu. Dobra 2. Intravenski visoke doze antibiotika:
inspekcija ne može se obaviti kroz rubove penicilin G (3 mil, jed. svaka 4 sata) i
traumatske rane, pa je potreban izravan aminoglikozid s cefoksitinom ili metro-
kirurški pristup na zahvaćenu nidazolom ili klindamicinom.
muskulaturu. Mišići su u početku blijedi, 3. Antitoksin protiv plinovite gangrene ne
edematozni i ne kontrahiraju se na dodir djeluje sigumo i u pravilu se ne prepo-
skalpela; daljom disekcijom nalazi se ručuje.
crveno mišićno tkivo, koje nije vitalno. 4. Provodi se parenteralna nadoknada ko-
Kako bolest napreduje, mišići postaju loida, tekućine i elektrolita. U nekih su
gangrenozni, crni, posve raspadnuti. A to potrebne eksangvino-transfuzija (potpuna
je već nagovještaj blize smrti. Zato je izmjena cirkulirajuće krvi) i he-
važno dijagnozu postaviti što je prije modijaliza.
moguće da se resecira devitali- zirano 5. Ranom primjenom hiperbarične oksi-
nekrotično tkivo. genacije može se zaustaviti stvaranje
6. Kad se u tkivu i ispod kože nalazi plin, alfatoksina i razmnožavanje klostridija.
osjeća se škripanje na pritisak (tzv. kre- Ako je hiperbarična terapija uspješna,
pitacija); na rentgenskoj snimci mekih neće biti potrebno amputirati okrajinu.
česti može se vidjeti nakupina zraka. 6. Kod difuznog klostridijskog miozitisa s
7. U početku bolesti izražena je tahikardija, potpunim gubitkom cirkulacije u ek-
koja se ne može protumačiti povišenom stremitetu treba ekstremitet hitno am-
temperaturom. Kasnije se javljaju hipo- putirati.
tenzija, Šok i bubrežna insuficijencija.
Psihički je bolesnik još uvijek orijentiran Komplikacije: Intravaskulama hemoliza,
i reagira na okolinu. U završnoj fazi bo- insuficijeneija jetre i bubrega. Smrtnost iznosi oko
lesti javljaju se toksični delirij i koma. 40-60%; najviša je u bolesnika sa zahvaćenom
trbušnom stijenkom, a najniža ako je proces
Preduvjeti za rano otkrivanje plinovite gan- lokaliziran samo na jedan ekstremitet.
grene i brz kirurški postupak jesu:
Diferencijalna dijagnoza. Prisutnost plina
— izravna inspekcija mišića da se vidi ka- nije dijagnostički znak za plinovitu gangrenu, pa
rakterističan izgled muskulature, koji nije klostridijski miozitis (plinovitu gangrenu) ne
sličan ni jednoj drugoj infekciji mekih smijemo zamijenili s drugim infekcijama kod
tkiva; kojih se stvara plin. To se najčešće javlja u ovim
— bojenje brisa iscjetka rane po Gramu da se slučajevima:
vidi prisutnost Clostridia, a upalnih Celulifis uzrokovan koli-bakterijama često
stanica nema; prati stvaranje plina u tkivu. Nakon incizije izlazi
— pažljivo promatranje kliničkih simptoma; rijedak serozni gnojni sadržaj s mirisom tipičnim
— Čekanje na stvaranje plina u tkivu, na za koli-infekciju.
pojavu krepitacije i nalaz zraka na rent- Anaerobni klostridijski celulitis uzrokovan je
genskoj snimci mekih česti je pogrešno, uglavnom bakterijom Clostridium welchii.
jer su to relativno kasni simptomi. Zahvaćeno je samo potkožno tkivo, nema ne-
krotičnih promjena u mišićima, a toksemija i
70
otok slabije su izraženi. Liječenje. Liječi se ope- berkuloze zglobova. Ako se u tijeku tuberkulozne
racijskim odstranjenjem nekrotičnog tkiva i an- upale kralježaka razvije apsces, on se postupno
tibioticima (penicilin, klindamicin, cefoxitin). spusta duž mišića psoasa sve do prepone.
Anaerobni streptokokni celulitis uzrokuju Klinički se apsces manifestira kao bezbolno
anaerobni streptokoki. U inficiranom području izbočenje. Iznad apscesa izražen je fenomen
stvaraju se smrdljivi gnojni sekret i plin, pa se pri fluktuacije. Funkcijom se dobiva židak, žućkast
palpaciji može izazvati fenomen krepita- cije. gnoj, s kazeoznim sadržajem i bez mirisa. Gnoj se
Liječenje. Incidira se, drenira i parenteral- no daje šalje na mikrobiološki pregled po Lowensteinu i
penicilin G 20-40 milijuna jedinica dnevno. inokulaciju u zamore a.
Djelotvorni su cefalosporin, linkomi- cin Apsces može perforirati kroz kožu i na tom
ieritromicin. mjestu ostaje fistula kroz koju ulazi gnojni sadržaj.
Anaerobni streptokokni miozitis Iznimno Preko fistuloznog otvora piogeni mikroorganizmi
nastaje kod mirnodopskih ozljeda, ali je mnogo mogu kontaminirati apsce- snu šupljinu, pa se
češći nego plinovita gangrena kod ratnih rana. razvija sekundarna infekcija apscesa.
Klinička je slika slična slici kod plinovite Diferencijalna dijagnoza između piogenog
gangrene, ali toksemija nije tako jako izražena. (toplog) i tuberkuloznog (hladnog) apscesa;
Liječenje. Incizija, odstranjenje nekrotičnog tkiva, — piogeni (topli) apsces: bolna oteklina, koža
antibiotici. iznad otekline je crvena i topla, a poslije
Posttraumatska neinfekcijska krepitacija incizije kapsula se skvrčava i rana
može biti prisutna nakon ozljeda i kompliciranog zacjeljuje;
prijeloma. Smatra se da je zrak ušao u potkožno — tuberkulozni (hladni) apsces; bezbolna
tkivo kroz ranu djelovanjem mišićne kontrakcije. oteklina, koža iznad otekline nije crvena ni
Fenomen krepitacije može se izazvati, ali nema toplija od okoline; ako apsces per- forira,
znakova bakterijske infekcije. nastaje kronična fistula (sinus).
Liječenje se provodi na dva načina;
a) liječi se žarište koje je uzrok hladnog
Tuberkuloza apscesa,
b) punktira se apsces (straga aseptički),
Tuberkulozu uzrokuje Kochov bacil (My- odstranjuje gnojni sadržaj, a u apsce- snu
cobacterium tuberculosis) humanog i bovinog tipa. šupljinu uštrca se otopina tuberku- lotika.
Humani tip bacila izaziva najčešće primarno
Žarište u plućima. Crijevni oblik tuberkuloze
uzrokuju oba tipa bacila. Bolest može zahvatiti Tuberkulozne fistule
gotovo sve organe ako dođe do dise- minacije Vanjske fistule (sinus) nastaju ako tuber-
bacila iz pluća limfnim ili krvnim putem. kulozni proces perforira kroz kožu prema van.
Tuberkuloza se danas uspješno liječi me- Najčešća lokalizacija je:
dikamentno tuberkuloticima. Kirurško se liječenje — na vratu — kod tuberkuloze vratnih limfnih
primjenjuje u pravilu samo kod komplikacija čvorova,
(stenoza crijeva, uretera, bronha) ili ako je
— na prsnom košu — kod tuberkuloze rebara,
tuberkulozni proces oštetio dio ili cijeli organ (npr.
— na skrotumu — kod tuberkuloznog epi-
tuberkuloza bubrega).
didimisa.
Unutarnje fistule nastaju ako tuberkulozni
Posebni kirurški oblici tuberkuloze
proces perforira u okolni šuplji organ — kod
tuberkuloze crijeva može nastati perforacija žarišta
Hladni apsces
u mokraćni mjehur (cistointestinalna fistula);
Hladni apsces (abscessus frigidus) je tube-
rkulozno gnojno žarište, bez znakova akutne upale.
Taj se apsces obično razvija kod tuberkulozno
promijenjenih limfnih Čvorova i tu
71
— perforacija plućne kaverne stvara bron- ma parazitarnog psa nalazi se velik broj jaja- šaca
hopleuralnu fistulu. koja mogu dospijeti na njegovu dlaku, a
Dijagnostičke pretrage. Vanjske fistule oblizivanjem okoline anusa na njegovu njušku i
otkrivamo fizičkim pregledom, a po potrebi se jezik. Ako Čovjek dira rukama takva psa, pa
učini fistulografija. Uvođenje sonde u fistuloz- ni neopranim rukama jede, sigurno može progutati
kanal treba izbjegavati jer se lako uđe u okolno ehinokokovo jajašce i tako oboljeti. Jajašca s
zdravo tkivo. pasjih izmetina mogu dospjeti preko naplava u
Unutarnje fistule zahtijevaju radiološki i nehigijenske bunare, pa se čovjek može zaraziti
endoskopski pregled. pijući takvu vodu. Ako jajašce proguta čovjek ili
Liječenje. Potrebno je liječiti primamo tu-
domaća stoka, iz njega će se u nekom organu
razviti ličinka ehinokoko- ve trakavice, koja ima
berkulozno žarište medikamentno ili kirurški.
cističan oblik i zove se cistični ehinokok
(Echinococcus cysticus). Prema tome, pas je
Tuberkulozni limfadenitis glavni domaćin u kojem se razvija trakavica,
To je tuberkulozna upala limfnih čvorova, čovjek je (ili domaća stoka: goveda, ovca, koza)
koja je danas vrlo rijetka. Upalno promijenjeni prelazan domaćin u kojem se razvija ličinka ili
limfni čvorovi su povećani i bezbolni. Kasnije cista. Pod utjecajem duodenskog i crijevnog soka
nastaju kazeozna nekroza i periadenitis. Za- embrij se kod progutanih jajašaca oslobađa opne,
hvaćeni limfni čvorovi su srašteni i čine kon- te pomoću svojih kukica probije sluznicu crijeva
glomerat koji infiltrira u kožu. Kazeozno pro- i dospije u krvotok. Kroz venu portu stigne u
mijenjeni limfni čvorovi mogu perforirati kroz jetru. Jetrene kapilare prirodna su mehanička
kožu, pa nastaje fistula. U tijeku tuberkuloznog zapreka daljem kretanju embrija, pa se gotovo
limfadenitisa ne mora uvijek nastati kazeozna 75% parazita zadrži u jetri. Zbog toga se u njoj
nekroza, pa limfni čvorovi ostanu tvrdi i zbog najčešće ehinokok lokalizira. Ako embrij uspije
periadenitisa međusobno srašteni. Diferencijal prijeći kroz tu zapreku, dospijeva krvnom strujom
nodijagnostički valja uvijek isključiti li- u donju šuplju venu (vena cava inferior), preko
mfogranulom, limfosarkom, leukemiju i meta- nje u desno srce, a odavde u plućnu arteriju i u
staze malignih tumora. Često je potrebna cito- kapilarnu mrežu pluća. To je druga prirodna
loška punkcija i operacijska biopsija za histo- mehanička zapreka daljem kretanju embrija, pa se
lošku analizu. ovdje zaustavi oko 15% parazita. Zato plućna
lokalizacija ehinokoka dolazi po učestalosti na
Liječenje. Potrebno je liječiti primamo tu-
drugo mjesto, odmah poslije jetre. Embrij može
berkulozno žarište. mimoići i tu zapreku, pa tada velikim krvnim
optokom dospijeti u bilo koji organ u tijelu
(mozak, bubreg, slezenu, mišiće itd.) i u njemu se
Parazitame bolesti razviti.
Rast ciste ovisi o vitalnosti parazita, otporu
Ehinokokoza i načela kirurškog liječenja tkiva, vaskularizaciji i dobi bolesnika. Razvijena
cista ima oblik okruglog ili ovalnog napetog
Ehinokokoza (echinococcosis) mjehura, u kojem se nalazi bezbojna hi- datidna
To je parazitama bolest, koja nastaje inva- tekućina. Ovojnica mjehura ima dva sloja:
zijom i razvojem ličinkinog oblika ehinoko- ka u vanjski ili hitinsku membranu (kutikula) i
ljudskom ili Životinjskom organizmu. Ehinokok unutarnji (membrana germinativa). Unutarnji sloj
je ličinka cističnog oblika trakavice, zvane proizvodi hidatidnu tekućinu i zametke budućih
Taenia echinococcus. Ehinokokova trakavica tenija, skolekse. Ehinokokovu cistu obavija
kao parazit živi u crijevima psa i nekih fibrozno vezivna opna, zvana pericista
mesoždemih životinja. Pas je glavni domaćin i (membrana adventicija), koja ne pripada parazitu,
izvor zaraze ehinokokom za čovjeka i domaće već je proizvod organa ili tkiva u kojem se parazit
životinje. Zarazi se ako pro- ždre cistu ehinokoka nalazi.
zajedno s oboljelim organom neke zaražene
životinje. U izmeti na
72
Klinička slika. Ehinokok može imati različitu — u oko 20-25% bolesnika nalazi se eozi-
sliku bolesti: nofilija,
— asimptomatsko razdoblje, — radiološki pregled, ehografija i kompju-
— simptom kompresije, torizirana tomografija.
— komplikacije — ruptura i infekcija ciste. Liječenje. Cilj je operacijskog zahvata:
Pođimo redom! — potpuno odstraniti cistu zajedno s hitin-
U početku bolest ima asimptomatski tijek, jer skom membranom;
bolesnici nositelji ehinokokove ciste nemaju — liječiti ostatnu Šupljinu zbog opasnosti
tegoba. Parazit može zahvatiti veći dio organa bez krvarenja i infekcije;
pojave simptoma. To se obično događa pri — liječiti patološke promjene na organu i
nesmetanom rastu parazita u jetri, plućima i okolnim anatomskim strukturama gdje se
slezeni koji dopuštaju znatnu ekspanziju do prvih nalazi ehinokok.
kliničkih znakova. Ehinokok se tada otkriva
najčešće slučajno pri liječničkom pregledu.
Metode kirurškog liječenja
Simptomi kompresije obično su prva klinička
manifestacija bolesti. Pri kompresiji pluća javljaju 1. Potpuno odstranjenje ciste zajedno s
se otežano disanje, podražajni kašalj, a rijetko hitinskom membranom.
krvav ispljuvak. Ehinokok jetre izaziva neodređen 2. Ako je izražena pericistična upala ili je
osjećaj pritiska ispod žličice i desnog rebranog cista zagnojena, najprije se cista otvori i
luka. Zbog kompresije žučnih vodova može se isprazni, a germinativni sloj i živi sko- leksi
javiti ikterus. Kod nekih lokalizacija ciste (npr. u se unište ubrizgavanjem germici- dnih
bubrezima, slezeni, mišićima) klinički nalaz otopina (5%-tni certimid, 20-30%- tni
odgovara cistič- nom tumoru, a točna se dijagnoza NaCl, 2-10%-tni formalin, srebrni nitrat,
postavlja u tijeku kirurškog zahvata. 0,5%-tni natrijev hipoklorit). Za-
Ruptura ciste uzrokuje najtežu kliničku sliku i ' tim se cistična kapsula odljušti od peri-
može biti praćena anafilaktičnom reakcijom. ciste, a ostatna se šupljina zatvori šavovima
Ruptura ehinokoka pluća prema pleuralnoj (tzv. kapitonaža).
šupljini dovodi do likvidopneumotoraksa, a može 3. Gdjekad treba radi odstranjenja ciste
se razviti i pleuralni empijem. Pri rupturi u resecirati dio organa u kojem se ehinokok
bronhijalni sustav javlja se jak kašalj s obilnim nalazi (npr. lobektomijakod ehinokoka
iskašljavanjem sadržaja ciste. Pri tome se bolesnik pluća).
može ugušiti. Perforacija ciste u pe- ritonealnu 4. Kod ehinokoka slezene potrebna je
šupljinu izaziva sliku peritonitisa i razvoj splenektomija.
sekundarne ehinokokoze. Ehinokok jetre može 5. Kod ehinokoka jetre rjeđe dolazi u obzir
kroz dijafragmu perforirati u pleural- nu šupljinu. dreniranje ciste prema van kroz otvor na
Infekcija ehinokokne ciste nastaje hemato- prednjoj trbušnoj stijenci (tzv.
genim putem ili zbog degenerativnih promjena u marsupijalizacija).
cisti. Inficirana cista je apsces pri kojem se javljaju Medikamentno liječenje ehinokoka. Zbog
simptomi gnojne upale: lokalna bol, povišena opsežnosti ili lokalizacije ciste — ili, pak, zbog
tjelesna temperatura i povećan broj leukocita; općeg stanja — u nekih se bolesnika ne može
zagnojena cista se povećava, a upalni proces se širi učiniti kirurški zahvat. Tada se primijeni me-
prema okolnim strukturama. dikamentno liječenje. Daje se mebendazol u
Dijagnostičke pretrage kod ehinokoka jesu: visokim dozama nekoliko mjeseci. Na tu terapiju
— intrakutana ehinantigenska reakcija može doći do regresije, pa i do uništenja cista, ali i
(Casoni-Botterijeva reakcija), do daljeg rasta jer ciste ostaju žive (što se vidjelo
— serološka reakcija po Weinberg-Ghedi- kod naknadne operacije). Može se primijeniti
niju, kombinirano medikamentno i kirurško liječenje.
Eksperimentalno se primjenjuje albendazol,
derivat benzimidazola. U endemskim područjima
psima se profilaktički daje praziquantel.
73
Prognoza. Mnogi bolesnici žive dugo godina 2. Ako se askaridi nakupe u obliku klupka
s relativno velikim hidatidnim cistama prije nego najednom mjestu crijeva, mogu izazvati
bolest bude dijagnosticirana. Ehino- kok jetre i mehanički ileus.
pluća može se kirurški odstraniti u pravilu bez 3. Parazit može u rjeđim slučajevima uzro-
većih tehničkih poteškoća. Međutim, kod nekih kovati perforaciju crijeva i peritonitis.
lokalizacija zahvat može biti dosta težak i Liječenje tih komplikacija je kirurško.
prognoza je lošija. Operacijska smrtnost je 2-
10%, a poslije operacije mogu u nekih bolesnika
nastati recidivi. Kod sekundarne ehinokokoze Gljivične infekcije
prognoza je uvijek lošija. Oko 15% bolesnika
umire od te bolesti ili od komplikacija. Aktinomikoza (Actinomycosis)
Alveolarni ehinokok Aktinomikoza je gljivična bolest koja ima
kroničan tijek. Gljivica (Actinomyces bovis) živi
To je posebna vrsta parazita Čiji je stalni na slamkama žitarica. Ulazna su vrata infekcije
domaćin lisica i neke druge divlje životinje. Taj usne šupljine, najčešće kariozni zubi-
tip ehinokoka javlja se u Njemačkoj i Švicarskoj. Osobina gljivične infekcije je stvaranje
Najčešće je lokaliziran u jetri u obliku saćastih nodulamih infekcija ili granulacijskog tkiva s
cističnih tvorbi. Rast parazita dovodi do gnojenjem i fistulama. U iscjetku se vide žu-
destruktivnih promjena u jetrenom parenhimu. tozelenkasta zrnca; to su aktinomikozne druže.
Liječi se kirurški. Na mikroskopskom preparatu bojenjem po
Gramu nalaze se nakupine micelija.
Cisticerkoza Tri su glavna klinička oblika aktinomikoze:
Cisticerkozu izaziva parazit Taenia solium, 1. Ccrvikofacijalni oblik je najčešći. Na
koji živi u crijevima svinja i ljudi. vratu ispod donje čeljusti vide se tvrd in-
Kliničko značenje ima cisticerkoza mozga, filtrat, koji se kasnije razmekša, i fistula.
oka i mišića. Kod lokaliziranja na mozgu javljaju 2. Torakalni oblik je najrjeđi, a manifestira
se simptomi tumora mozga ili hidroce- falus, pa se kao supurativna pneumonija ili plućni
se dijagnoza obično postavlja kod operacije. apsces. Kada se proces proširi do pleure,
U novije se vrijeme kod neurocisticerkoze tijekom vremena javlja se fistu- lacija na
provodi medikamentno liječenje. Daju se pra- torakalnoj stijenci.
ziquantel ili albendazol. Međutim, oni ne djeluju 3. Abdominalni oblik je aktinomikoza
na kalcificirani parazit, bez obzira ima li bolesnik crijeva, koja je lokalizirana u predjelu
simptome ili ih nema. cekuma. Klinička slika Često je nalik na
Cisticerkoza stvara u mišićima Čvoraste tumor cekuma ili peritiflitični apsces.
tvorbe bez većih subjektivnih tegoba. Liječenje aktinomikoze se sastoji u dugo-
Oftalmocisticerkoza izaziva periorbitalnu trajnoj primjeni velikih doza penicilina i, even-
bol i skotome te oštećuje vid. Potrebno je cistu tualno, sulfonamida. Apsces treba indicirati i
operacijski odstraniti. drenirati.
Askaridi Blastomikoza (Blastomycosis)
Ascaris lumbricoides je crijevni parazit koji Blastomikoza je gljivična bolest. Najčešći je
obično izaziva nekarakteristične crijevne tegobe. uzročnik Blastomycosis dermatitis. Međutim,
Od kirurškog su interesa komplikacije do nije sasvim sigurno nastaje li infekcija izravnim
kojih askaridi mogu dovesti; prodorom gljivica kroz kožu. Gljivice
1. Parazit može ući u žučne vodove pa blastomikoze uzrokuju kroničnu granulo-
uzrokuje mehanički ikterus i infekciju. matoznu upalu i gnojenje. Najčešći je kožni oblik
blastomikoze. Na koži se vide ulcerira- ni ili
verukozni granulomi s uzdignutim nepravilnim
rubovima. Te se promjene mogu za-
74
mijenici s bazeocelulamim karcinomom. Rjeđa je Najčešći uzročnici hospitalne infekcije jesu:
blastomikoza kosti i pluća. — gram-negativni mikroorganizmi u oko 75%
U liječenju se primjenjuje ketoconazol ili hospitalnih infekcija. Među njima su: E.
amfotericin. coli 37%, Klebsiella 16%, Proteus 13%,
Pseudomonas aeruginosa 17%, drugi sojevi
Aspergiloza (Aspergillosis) Pseudomonasa 2%, Enterobacter 9%,
Serratia 4%,
Aspergiloza se manifestira kao granuloma- — Staphylococcus aureus u oko 20% in-
tozni i nekrotizirani proces na plućima. Može se fekcija; u porastu su sojevi Staph, au- reusa
javiti kao sekundarna infekcija u tuberkuloznoj otporni na Methicillin,
kaverni pluća, stvarajući u njoj »fungoz- nu loptu”. — fungi, i to najčešće Candida i Aspergillus,
Na rentgenskoj snimci pluća vidi se gusta okrugla — virusi; hepatitis je najčešća virusna in-
sjena okružena zračnim prstenom. Gdjekad se fekcija stečena u bolnici.
javlja vrlo jaka hemoptoja. Kirurški su bolesnici izloženi opasnosti od
Liječenje se sastoji u plućnoj resekciji i hospitalne infekcije ponajprije zbog ovih razloga:
primjeni amfotericina B ili flucytosina. — vrlo različiti mikroorganizmi (od virusa do
funga) nalaze se u bolničkoj sredini, a
Sporotrihoza (Sporotrichosis) otporni su na antibiotike,
Sporotrihoza je mikotična bolest, Čiji je uz- — organizam bolesnika ima smanjenu ot-
ročnik Sporotrichum schenckii. Proces je često pornost zbog anatomskih i biokemijskih
dugo lokaliziran u potkožnim limfnim žilama. oštećenja,
Kod generaliziranog oblika zahvaćene su kosti, — fizička barijera protiv infekcije oštećena je
zglobovi, pluća i središnji živčani sustav. kirurškim postupcima, urinamim ka-
Sporotrihoza se može javiti poslije ubodnih teterom, intravenskim ili intraarterijskim
rana trnom, a često i trnom vrtnih ruža. Tada kateterima, endotrahejskim tubusima,
nastaje karakteristična ulceracija na vršku prsta s respiratorom i traheostomijom,
oteklinom limfnih čvorova na ruci. — u odjelima za intenzivno liječenje i u
odjelima za opekline nalazi se u relativno
Liječenje. Daje se peroralno 10%-tna otopina
malom prostoru puno teških bolesnika, pa
kalijeva jodata, amfotericin B ili ketoconazol. su ovdje hospitalne infekcije najčešće i
velika je opasnost od kontaktnog širenja
patogenih mikroba u cijeloj bolničkoj
Hospitable infekcije sredini,
— u našim prilikama znatnu ulogu imaju
Hospitalna ili nozokomijalna (od grčke riječi „
prenapučenost odjela, nemogućnost
nos okom eian", bolnica, hospital) infekcija znači
izolacije bolesnika s manifestnom hospital
infekciju koja nastaje u bolesnika za vrijeme
nom infekcijom i pomanjkanje odjelnih
boravka u bolnici. Smatra se daje u bolnici stečena
previjališta.
ona infekcija koja se manifestira 72 sata poslije
Klinička manifestacija infekcije nastaje zbog
primitka u bolnicu ili nakon kirurškog zahvata
poremećene ravnoteže između otpornosti
odnosno nekoga drugog bolničkog postupka.
bolesnikova organizma i djelotvorne snage
Osnovne su značajke hospitalnih infekcija: mikroorganizama. Za razvoj infekcije važan je broj
1. uzrokovane su višestruko otpornim mi- uzročnika, a ne sama njihova prisutnost. Kritičan
kroorganizmima, broj mikroba koji dovodi do infekcije kreće se
2. potrebna je primjena rezervnih antibiotika, između IO4 do 10fi. Zbog toga je za kliničara
3. produženi su liječenje i boravak u bolnici, potrebna kvantitativna mikrobiološka analiza (tj.
pa su povećani troškovi liječenja, broj mikroba u uzorku), a ne samo nalaz određenih
4. povećani su mortalitet i morbiditet. uzročnika (tj. kvalitativna analiza).
75
Izvori hospitalne infekcije gi je izvor u nekom udaljenom žarištu iz kojeg se
infekcija širi hematogenim i limfogenim putem.
U bolesnika: a) pojedina inficirana područja Budući daje rana mjesto s najmanjim otporom, u
(zagađene opsežne ozljede, gnojni peritonitis, njoj će se razviti infekcija. Zato elektivne kirurške
duboke opekline), b) nos i ždrijelo, c) gnojna zahvate moramo odgoditi dok se smiri infekcija
žarišta na koži (furunkul, piodermija). na tom udaljenom žarištu.
U bolničkog osoblja: a) nos i ždrijelo, b)
Urinamu infekciju često uzrokuju rezistentni
gnojna žarišta u koži (furunkul, piodermija).
sojevi gram-negativnih mikroorganizama, pa se
U operacijskoj dvorani izravno zagađenje može razviti težak oblik gram-nega- tivne sepse.
(kontaminacija) operacijske rane mikroorganiz- Kateterizacija mokraćnog mjehura krivac je za
mima može nastati: a) od osoblja — iz inficiranih većinu urinamih infekcija. Zato se u pravilu .ne
žarišta u nosu, ždrijelu ili na rukama, b) preko preporučuje upotreba katetera za uzimanje urina
nedovoljno steriliziranih ili naknadno zagađenih za bakteriološki pregled. Ako je potrebna trajna
instrumenata, c) zrakom iz operacijske dvorane, drenaža mjehura, kateter se mora uvesti strogo
ako je on zagađen bakterijama. aseptički. Ispražnjavanje mokraće valja provesti u
Na odjelu mogu bolesnika inficirati: a) osoba tzv. zatvorenom sustavu.
u čijem se nosu i ždrijelu ili na koži nalaze Respiratorne infekcije dovode do teških
mikroorganizmi pa zagađuju zrak i ruke, b) oblika pneumonije, a česti su im uzročnici re-
zagađeni instrumenti i drugi pribor koji se zistentni stafilokoki. Traheostoma i endotra-
upotrebljava pri previjanju, c) inficirane rane hejski tubusi pogoduju razvoju hospitalne re-
drugih bolesnika, d) zrak u bolesničkim sobama spiratorne infekcije.
koji se zagadi prilikom namještanja kreveta i
čišćenja podova. Stafilokoku! enterokolitis može se javiti u
Iskustvo je, međutim, pokazalo da u pravilu bolesnika koji su primali antibiotike, poglavito iz
treba izvore infekcije više tražiti u samom skupine tetraciklina. Djelovanjem antibiotika
bolesniku, i — što je, na žalost, još češće — u uništi se dio crijevne bakterijske flore, pa se brzo
operacijskoj ekipi. razvijaju rezistentni sojevi stafilokoka. Bolest
Učestalost hospitalne infekcije u kirurških počinje iznenada s jakim i učestalim sluzavo-
bolesnika kreće se između 2,5 i 15% s prosjekom tekućim stolicama.
oko 7%. Najčešći klinički oblici hospitalne Septikemija kod infekcije intravenskim
infekcije jesu : putem može se razviti ako bolesnik prima in-
— infekcija operacijske rane, travenske infuzije, najčešće preko katetera u veni
— urinama infekcija, kavi (tzv. kava-kateter). Septikemija može biti
— respiratorna infekcija, uzrokovana zbog kontaminacije otopina koje se
— infekcija probavnih putova i daju intravenski ili je riječ o infekciji na mjestu
— septikemija kod infekcija intravenskim uvođenja intravenskog katetera, odnosno
putem. septičnog tromboflebitisa na tome mjestu. Opi-
sana je gram-negativna sepsa kao sindrom
Infekcija operacijske rane može biti eg- „groznice trećeg dana”, koji se javlja oko 72 sata
zogena i endogena. poslije operacije u teških bolesnika kojima je u
Egzffgena infekcija znači kontaminaciju rane tom razdoblju instaliran intravenski kateter.
izvana. Dužina boravka u bolnici prije operacije i Kontaminaciju intravaskularnih katetera
trajanje samog kirurškog zahvata utječu na uče- najčešće uzrokuju gram-pozitivni koki, i to
stalost infekcije rane. Infekcija rane javlja se u koagulaza-negativni stafilokoki i Staphylococcus
oko 3,6% bolesnika ako operacija traje do 30 min, aureus, te enterokoki, a od gram-negativnih E.
a u 16,4% poslije zahvata dužih od 5 sati. coli i K. pneumoniae.
Endogena infekcija ima dva izvora. Jedan je
Najvažnije mjere za sprečavanje hospitalne
u području gdje se izvodi operacijski zahvat i iz
infekcije
kojeg mikrobi dolaze u ranu. Kod infekcije rane
— Valja se strogo pridržavati pravila ase- pse
poslije apendektomije najčešće se nalazi ista flora
pri radu na odjelu i prilikom operacijskog
kao i u brišu iz trbušne šupljine. Dru
zahvata.
76
— Prostorno odijeliti na odjelu i u opera- — kod blagog oblika superinfekcije valja
cijskim prostorijama bolesnike s čistim ponajprije prekinuti antibiotično liječenje,
(neinficiranim) i inficiranim procesima, — teži oblici zahtijevaju nove antibiotike na
— Skratiti boravak u bolnici prije i poslije temelju bakteriološkog nalaza,
operacije. — kod lokaliziranih infekcija s Candidom
— Bolničke prostorije, posebno bolesničke gdjekad je dovoljno isključiti predispo-
sobe, najmanje dva puta na dan čistiti, a nirajući lijek i promijeniti mjesto intra-
previjališta i više puta, vlažnim krpama uz venskog katetera. Kod upornih infekcija
dodatak kemijskog dezinficijensa. daje se amphoterin C.
— Pri previjanju držati se ovih pravila: pre-
vijati u previjalištu; držati se načela ase- Hospitalna infekcija u odjelima intenzivne njege
pse; materijal i pribor moraju biti složeni u Hospitalne infekcije najčešće nastaju u
paketiće za jednokratnu upotrebu; kirurškim jedinicama za intenzivnu njegu i
temeljito dezinficirati ranu i njezinu ne- liječenje. Zbog toga te infekcije pogađaju najteže
posrednu okolinu; svaki zaprljani, pa i bolesnike u kritičnim stanjima, pa je smrtnost u
samo vlažan zavoj odmah promijeniti, njih najveća. Smatra se da postoje dva puta za
nikada dopunjavati; inficirane bolesnike profilaksu hospitalnih infekcija u jedinicama za
izolirati; provoditi epidemiološki nadzor. intenzivno liječenje:
— Mora se bakteriološki pregledati inficirana — jednim se putem smanjuje širenje mi-
rana, urin i ispljuvak da se utvrde kroorganizama u tijelu bolesnika, a
uzročnici infekcije i dati najpogodniji — drugim se putem podiže znatno oslabljena
antibiotik za liječenje. obrambena sposobnost organizma protiv
Hospitalne su infekcije medicinski i so- infekcije.
cijalno-ekonomski problem, pa u bolnicama Smanjenje opasnosti širenja mikroorganizama
djeluju komisije za hospitalne infekcije, koje prate u tijelu bolesnika može se postići na više načina:
nastanak i etiologiju infekcije i brinu se za 1. zamjenom invazivnih tehnika neinvazi-
preventivne mjere, vnim metodama. Kod dužih intubacija,
Superinfekcija je oblik hospitalne infekcije intravenskih infuzija i trajnih katetera u
koja se klinički i mikrobiološki manifestira kao mokraćnom mjehuru učestalost infekcije je
nova infekcija tijekom anti- mikrobske terapije. znatno veća;
Obično se nakon početne dobre reakcije na 2. dekontaminacijom orofarinksa primjenom
antibiotičnu terapiju javlja recidiv sepse s pojavom antibiotične masti (polimiksin E,
novih otpornih patogenih mikroorganizama. tobramicin, amfotericin B) četiri puta na
Učestalost superinfekcije ovisi ponajprije o općem dan. Poznato je, naime, da kod vrlo teških i
stanju organizma, o dobi i obrambenim moribundnih bolesnika nastaje vrlo obilna
sposobnostima, dužini primjene i spektru kolonizacija mikroorganizama u
antibiotika. Predispo- nirajući čimbenici su orofarinksu, koja onda prelazi u dublje
produženo davanje antibiotika i antibiotici sa dijelove respiratornih putova, osobito u
širokim spektrom. Uzročnici superinfekcije su bolesnika koji su dugo intubirani;
otporni na antibiotike koje bolesnik prima. 3. selektivnom dekontaminacijom digesti-
Najčešći su Staph, aureus, Candida, Ps. vnog (SDD) trakta davanjem neresorp-
aeruginosa, Serratia i otporni sojevi E, coli, tivnih antibiotika (polimiksin E, tobra-
Proteusa i Klebsielle. micin, amfotericin B) četiri puta na dan.
Postupak kod superinfekcije Mnoge teške hospitalne infekcije nastaju
— prevencija je najbolji postupak da se zapravo endogeno zbog potencijalno
izbjegne superinfekcija. U tu svrhu treba: patogenih uzročnika u probav- nim
primjenjivati antibiotike užeg spektra putovima. Valja podsjetiti da iz Želuca
djelovanja, izbjegavati produženu (osobito u bolesnika koji pri
antibiotičnu terapiju, a antibiotičnu pro-
filaksu dati samo ako je indicirana,
77
maju antacide i blokatore H2-receptora) ni i depo-penicilin), polusintetični penicilini
često nastaje kolonizacija traheobron- (kloksacilin, meticilin, ampicilin, karbenicilin i
hijalnog sustava. Ako se uz tu selektivnu dr.), cefalosporini (cefaloridin, cefaleksin,
dekontaminaciju đigestivnog trakta cefalotin i dr.) i aminoglikozidi (gentamicin,
provodi i sustavna profilaksa cefoto- kanamicin, tobramicin i dr.).
ksinom, znatno se smanjuje postotak BakteriostatiČni antibiotici rjeđe se pri-
inficiranih bolesnika, osobito plućnih mjenjuju u kirurških bolesnika. Obično se daje
infekcija i sepse. linkomicin (u supkroničnoj fazi akutnog hema-
Podizanje obrambene sposobnosti orga- togenog osteomijelitisa), klindamicin (kod
nizma je posebno važno, jer je kod teških ozljeda anaerobnih infekcija) i rifamicin (kod infekcija
i opeklina ili nakon opsežnih operacijskih žučnih putova).
zahvata oslabljen prirodni imunološki sustav. Kemoterapeutici: sulfonamidi (sulfameto-
Bolesniku se može pomoći uglavnom na dva ksazol) i trimetoprim (sinersul, bactrim) imaju
načina: bakteriostatično djelovanje. Međutim, ako se daju
— profilaktičnom primjenom imunoglo- zajedno, djeluju baktericidno, pa se mogu davati
bulina i kod nekih gram-pozitivnih i gram-nega- livnih
— izbjegavanjem primjene lijekova koji infekcija (najčešće kronične infekcije mokraćnih
smanjuju imunološku obranu. To su putova).
kortikosteroidi, sedativi, opijati, pa i Antibiotici se primjenjuju u kirurgiji radi:
antibiotici. — liječenja kirurške infekcije i
— profilaktične primjene.
U novije se vrijeme govori o posttrauma-
tsko-postoperacijskom sindromu imunog defi-
cita koji se javlja nakon teških trauma, operacija Primjena antibiotika u liječenju kirurških
i opeklina, pa ga u engleskoj literaturi zbog tri infekcija
početna slova (T — trauma, S — surgery, B — Pri liječenju kirurške infekcije valja najprije:
bums) označuju „post TSB imuno - deficiency — ukloniti uzrok infekcije, npr. apendek-
syndrome". Taj stečeni imunodefi- cit je, tomiju kod akutnog apendicitisa,
razumljivo, izrazito akutnog tipa, pa je i time — drenirati lokaliziranu gnojnu upalu, npr.
posve drukčijeg karaktera i postanka od virusom apsces.
uzrokovanog AIDS-a (SID-e). Taj po- Primjena antibiotika samo je nadopuna tim
sttraumatski sindrom imunog deficita vrlo je kirurškim metodama liječenja. Liječenje anti-
složen i još nije točnije poznat čitav patofi- bioticima mora se u pravilu provoditi na temelju
ziološki mehanizam. Zbog toga još nema uvje- bakteriološkog nalaza i osjetljivosti uzročnika na
rljivih podataka o uspješnoj profilaksi i liječenju odgovarajuće antibiotike. Međutim, u praksi
tog stanja. većinom antibiotična terapija kod akutne
infekcije započinje „naslijepo", tj. bez
bakteriološkog nalaza, ali na temelju općeg
poznavanja prirode infekcije.
Liječenje antibioticima u kirurgiji Ako se sumnja na infekciju, valja odgovoriti
na tri pitanja:
Antibiotici su djelotvorni u liječenju mnogih — je li zaista riječ o infekciji, jer i neki
infekcija ako je njihova primjena indicira- na i neinfekcijski procesi (kolagenoza, dise-
ispravno provedena. U kirurgiji se najčešće minacija malignog tumora) mogu imati
primjenjuju kao nadopuna operacijskom sličnu kliničku sliku,
liječenju. Antibiotična terapija ne može za- — ako je infekcija prisutna, koji je naj-
mijeniti asepsu i osnovne kirurške postupke, kao vjerojatniji uzročnik: virusi, bakterije,
što je primarna obrada rane, dreniranje apscesa, fungi,
hitan operacijski zahvat kod akutnog abdomena — ako se sumnja na bakterijsku infekciju,
itd. U kirurgiji se ponajprije daju baktericiđni koji je najdjelotvorniji antibiotik.
antibiotici, koji uništavaju mikroorganizme. To
su najčešće penicilini (kristal
78
Najčešće kirurške infekcije većinom Pseudomonas aeruginosa, Proteus vul-
garis i stafilokoki. Nekrotične dijelove treba
Lokalne gnojne upale (piogene upale) kože i
ekscidirati, a od antibiotika su najprikladniji
potkožnog tkiva: apsces, flegmona i panaricij —
aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin ili ami-
zahtijevaju antibiotičnu terapiju uz in- ciziju i
kacin) ili karbenicilin odnosno kombinacija tih
dreniranje, ako su prisutni limfangiitis i
antibiotika. Kod stafilokokne infekcije daju se
limfadenitis. Antibiotici su redovito potrebni kod
aminoglikozid i polusintetični penicilini. Lokalno
furunkula na nosu i licu (gornja usnica), a Često i
se primjenjuju 0,5%-tna otopina srebrnog nitrata,
kod karbunkula (uz obveznu eksciziju nekrotičnog
10%-tni Sulfamilon, 0,1%-tni Gentamicin, a
tkiva). Piogeni stafilokok je najčešći uzročnik tih
najčešće 1%-tni srebrni sulfadiazin.
infekcija, pa valja dati polu- sintetične peniciline i
cefalosporine. Peritonitis
Erizipel i streptokokni celulitis: parenteralno, 1. Primarni hematogeni peritonitis obično je
visoke doze penicilina G. uzrokovan jednim mikroorganizmom
Polimikrobna infekcija kože (ulceracija na (pneumokokima ili hemolitičnim
stopalu dijabetičara, dekubitusni ulkus i supu- streptokokom). Intravenski se daje pe-
rativni hidradenitis): u akutnoj fazi uzročnici su nicilin G u visokim dozama.
obično piogeni stafilokok i streptokok pa valja dati 2. Sekundarni peritonitis najčešće nastaje
polusintetične peniciline ili cefalosporine. U širenjem infekcije iz trbušnih šupljih or-
kroničnoj fazi nalazi se miješana anaerobna i gana, pa je riječ o miješanoj aerobnoj i
aerobna flora, a liječenje je ponajprije kirurško anaerobnoj flori (polimikrobne infekcije).
(odstranjenje nekrotičnog tkiva). Potrebno je Najvažniji terapijski postupak je, razumljivo,
svakodnevno previjanje. Kod pojave celulltisa i hitna laparotomija i operacijski zahvat, ovisno o
toksemije potrebni su antibiotici (klindamicin, uzroku peritonitisa. Međutim, samo kirurško
aminoglikozidi i cefoksitin). liječenje često nije dovoljno, pa je potrebna
Infekciju operacijske rane ili infekciju poslije dodatna antibiotična terapija. U pravilu se daju dva
primame obrade rane kod ozljeda najčešće antibiotika, jedan koji djeluje na aerobe, a drugi
uzrokuje piogeni stafilokok, ali i gram- -negativni protiv anaeroba. Za aerobne (izabrati jedan):
mikroorganizmi (Pseudomonas aeruginosa, gentamicin, tobramicin, amikacin; a za anaerobne
Proteus vulgaris i dr.). Kod inficirane rane (izabrati jedan); klindamicin, klo- ramfenikol,
potrebno je odstraniti šavove, razmaknuti rubove cefoksitin, metronidazol. Prema bakteriološkom
rane, uzeti bris i isprati ranu (najbolje vodikovim nalazu, antibiogramu i tijeku bolesti nastavlja se
peroksidom). Antibiotici se (polusintetični antibiotična terapija.
penicilin i cefalosporin) daju ako su izraženi
celulitis, limfangiitis i limfadenitis. Akutni pankreatitis
Streptokokna infekcija rane; visoke doze Profilaktična primjena antibiotika ne utječe na
penicilina G i odstranjenje šavova ako su rubovi tijek akutnog pankreatitisa, niti sprečava teške
rane napeti i edematozni. infekcijske komplikacije. Međutim, antibiotici su
Akutni hematogeni osteomijelitis. U najranijoj potrebni u ovim slučajevima: ako je izražena
fazi bolesti daju se 2-3 tjedna velike doze toksemija — kod hemoragičnog pan- kreatitisa,
antibiotika, i to polusintetični penicilini i cefa- kod popratne infekcije žučnih putova i — apscesa
losporini — jer je uzročnik piogeni stafilokok. pankreasa. Daje se kombinacija ampicilina i
Ako je formiran subperiostal ni apsces, potrebni su aminoglikozida (gentamicin, tobramicin,
incizija, lokalno ispiranje gnojnog žarišta amikacin) ili cefalotin odnosno neki drugi
antibiotičnom otopinom (kanamicin ili tobrami- cefalosporin i aminoglikozid.
cin) i parenteralno davanje kloksacilina i cefa- Infekcija žučnih putova. Najčešći uzročnici su
losporina. Antibiogram će odrediti dalji izbor E. coli i streptokoki, a rjeđe Klebsiella i
antibiotika. Linkocin se može dati u subakutnoj i Clostridium. U starih bolesnika, iznad 70. godine
kroničnoj fazi bolesti, jer penetrira u kost. života, i u bolesnika s opstrukcijom duk- tusa,
Inficirane opekline. Najčešće je riječ o du- koledokusa, mogu biti i anaerobi kao što je
bokim opeklinama, a uzročnici infekcije su Bacteroides.
79
Antibiotična terapija: cefalosporin ili kom- — liječenje antibioticima danas je sve kraće,
binacija ampicilina i aminoglikozida (gentami- često traje samo prva 24 sata poslije
cin, tobramicin); ako se sumnja na anaerobnu operacije, a ne kao prije 7-10 dana.
infekciju, terapija se nadopunjuje s jednim od Smatra se da je jedna doza antibiotika
ovih antibiotika: cefoksitin, klindamicin, klo- pred s3m kirurški zahvat dovoljna. Traje
ramfenikol ili metronidazol. Ii operacija više od 4 sata, može se za
Urinarna infekcija. Escherichia coli je vrijeme trajanja operacije dati 1 doza
najčešći uzročnik infekcije pa terapija počinje s svaka 4 sata;
peroralnom primjenom sulfonamida, ampicilina — odabiru se antibiotici s užim spektrom
ili tetraciklina. Nastavak liječenja ovisi o djelovanja (penicilini i cefalosporini),
bakteriološkom nalazu i antibiogramu. Ako su dok se antibiotici sa širokim spektrom
opći simptomi infekcije izraženi, valja započeti (aminoglikozidi) ostavljaju za rezervu
liječenje s aminoglikozidima. ako se razvije infekcija. Profilaktična
primjena antibiotika sa širokim spektrom
Profilaktična primjena antibiotika u kirurgiji djelovanja potiče stvaranje otpornih
sojeva u bolničkoj mikroflori;
Profilaktična primjena antibiotika odnosno
— ocijeniti korist i opasnost od profilaktične
antimikrobnih lijekova u kirurgiji znači primjenu
primjene antibiotika.
te terapije u odsutnosti simptoma infekcije, a s
ciljem da se spriječi ili smanji učestalost infekcije Opasnost od antibiotične profilakse
poslije operacijskog zahvata. — nuspojave: alergične i toksične;
Ispravnu profilaktičnu primjenu antibiotika u — pojava otpornih mikroorganizama u bo-
kirurških bolesnika zahtijevaju: lesnikovoj mikroflori. Promjena flore
— učestalost infekcije kod pojedinih kirur- najčešće se događa u orofarinksu i ga-
ških zahvata, strointestinal™ m putovima. Obično se
— mikrobiološke situacije na kirurškom razmnožavaju otporni gram-negativni
odjelu, bacili (Pseudomonas, Proteus i Serra-
— faktori rizika koji pridonose pojavi in- tia), stafilokok! i fungi;
fekcije i — stvaranje brojnih rezistentnih sojeva
— farmakodinamika antibiotika. mikroorganizama u bolnici;
— odgađanje otkrivanja okultnih (prikri-
Ispravna profilaktična primjena antibiotika venih) infekcijskih žarišta.
pridonosi uspjehu operacijskog zahvata i skra-
ćenju boravka u bolnici. Međutim, davanje Pri odabiru antibiotika najvažniji je Čimbe-
antibiotika tamo gdje oni nisu indiciram, obično nik potencijal stvaranja rezistencije. Antibiotici s
kod tzv. čistih operacija, pogoduje razvoju velikim potencijalom razvoja rezistencije jesu:
infekcije poslije operacije. ampicilin, gentamicin, tetraciklin, ciprofloksacin,
Osnovna načela kod profilaktične primjene imipenem, ceftazidim, vanko- micin. Antibiotike
antibiotika u kirurgiji jesu: iz ove grupe valja što manje primjenjivati.
Antibiotici s malim potencijalom za razvoj
— temeljita asepsa je najsigurnija mjera
rezistencije:
protiv kirurške infekcije;
piperacilin, amikacin, dioksiciklin, kinoloni
— profilaktična primjena antibiotika mora
(ali ne ciprofloksacin), cefalosporini III. gene-
biti ciljana, tj. usmjerena protiv određenih
racije (ali ne ceftazidim), cefcpim, meropenem.
mikroorganizama;
~ u pravilu, ispravna profilaktična primjena
antibiotika sastoji se u tzv. periopera- Profilaksa kod različitih operacijskih zahvata
cijskoj primjeni; to znači da prvu dozu Čisti kirurški zahvati
antibiotika valja dati 30-60 min prije ope-
racijskog zahvata kako bi se osigurala — Kardiovaskularni zahvati:
potrebna koncentracija lijeka u tkivima i — polusintetični penicilin ili cefalosporin.
serumu u trenutku operacijskog zahvata;
80
Kateterizacija srca, angiografija jJi uvo- sitin 1 g prije zahvata, 1 g intraoperacijski
đenje pace-makera ne zahtijevaju pro- i 1 g 6 sati poslije operacije.
filaktičnu primjenu antibiotika; Peroral na antibiotična profilaksa može
— neurokirurške operacije: profilaksa nije povećati učestalost poslijeoperacijskog
potrebna. Iznimno se kod drenaže cere- enterokolitisa zbog bujanja rezistentne
brospinalnog likvora (ventrikuloatrio- crijevne flore, pa mnogi provedu intra-
stomija ili ventrikuloperitonealni šant) daje vensku profilaksu (cefalosporin + me-
intraoperacijski cefalosporin; tronidazol) koja počinje neposredno prije
— unutarnja fiksacija zatvorenih prijeloma operacije i ponavlja se svakih 8 sati,
1 totalna zamjena kuka: cefalosporini I g ukupno tri doze.
Lm./i.m. Kod hitnih operacija na kolonu priprema
se ne može obaviti, pa se profilaksa
Čisti kontaminirani zahvati provodi parenteralno: cefoksitin 2 g prije
zahvata, zatim intraoperacijski i svakih 6
— Glava i vrat: cefazolin 1 Lm./i.v. ili pe- sati poslije operacije (ukupno 5 doza), te
nicilin G kristalni milijun jed. i.v.; metronidazol 500 mg 5 puta;
— želudac i dvanaesnik: cefazolin 1 g — zahvati na plućima: profilaktična primjena
i. m./i.v. — samo u bolesnika visokog ri- antibiotika je problematična i često
zika (carcinoma ventriculi, obilna krva- povećava opasnost od hospitalne infekcije
renja, opstrukcija); (pneumonije). Međutim, kod dugotrajnih
— žučni putovi: nekomplicirana koleci- operacija daju se antibiotici (ampicilin,
stektomija kod inače zdrave osobe s cefalosporin, kloksaci- lin i dr.).
kolelitijazom ne zahtijeva profilaksu; kod
Kontaminirani kirurški zahvati zahtijevaju
baktibilije (pojava crijevnih bakterija u
zapravo antibiotičnu terapiju, a ne profilaktičnu
žuči) javljaše u 30-40% slučajeva
primjenu antibiotika u najstrožem smislu.
poslijeoperacijska infekcija, pa je potrebna
profilaksa cefalosporinom (1-2 g i.v., 1-2 — Operacijski zahvati u urologiji izvode se
sata prije operacije; ukupno 3-5 doza). redovito u već inficiranom području, pa i
Opasnost od pojave baktibilije postoji u ovdje nije riječ o profilaktičnoj primjeni
ovim slučajevima: osobe starije od 70 antibiotika i kemoterapeutika, nego o
godina, opstrukcija kole- dokusa, preboljeli terapiji već postojeće urinarne infekcije.
kolecistitis prije 3-4 tjedna, prijašnje Svrha je kemoprofilakse podržavati
operacije na žučnim putovima. Operacije sterilnost mokraće koja je postignuta
zbog akutnog ko- lecistitisa ili kolangitisa antibiotičnom terapijom na temelju
zahtijevaju an- tibiotičnu terapiju, a ne antibiograma. Obično se daju više mjeseci
profilaksu; nitrofurantoin, sulfonami- di ili
— tanko crijevo: u gornjem dijelu tankog kombinacija sulfonamida i trime- toprima,
crijeva bakterijska flora je oskudna, pa te naiidiksična kiselina,
profilaksa nije potrebna; kod zahvata na — Kod ozljeda nastaje redovito manje ili jače
distalnom dijelu ileuma daje se peroral- na zagađenje (kontaminacija) izvana
profilaksa eritromicin + neomicin; (egzogena flora), ali i s kože i sluznica
— debelo crijevo — priprema traje 3 dana: samog bolesnika (endogena flora), pa su
2 dana uzima se hrana s malo ostataka i antibiotici potrebni. Pođimo redom:
magnezij-sulfat; drugi dan uvečer je — kod kraniofacijalnih ozljeda s frakturom
mehaničko čišćenje crijeva klizmom; treći lubanje i ličnih kosti mogu biti zahvaćeni
dan je tekuća prehrana, magnezij- -sulfat i sinusi i sluznica nazofarink- sa pa postoji
peroralno neomicin I g + eritromicin 1 g 3 opasnost od gnojnog meningitisa. Zato su
puta. Neki preporučuju metronidazol + potrebni antibiotici (visoke doze penicilina
neomicin ili tetraciklin + neomicin. Uz G, 2-3 mil. jed. svaka 4 sata);
peroralnu profilaksu može se dodati
parenteralna: cefok-
81
— penetrantne ozljede abdomena: klinda- — Ozljede uzrokovane električnom strujom.
micin, kloramfenikol ili metronidazol + + — Kemijske ozljede nastaju djelovanjem
aminoglikozid; kemijskih sredstava i tekućina.
— penetrantne ozljede toraksa: — Ozljede uzrokovane iradijacijom.
cefalosporin;
— ugrizne rane: a) kod ugriza psa rane su u
pravilu površinske i antibiotici nisu
Mehaničke ozljede
potrebni; kod opsežnog oštećenja daju se Mehaničke ozljede nastaju djelovanjem
antibiotici; b) ugrizi Čovjeka, mačke i mehaničkih sila, i to najčešće zbog pritiska,
majmuna zahtijevaju antibiotike: am- razvlačenja, kidanja ili rezanja. Te se ozljede
picilin ili penicilin. Ako se rana inficira, dijele u dvije skupine: zatvorene i otvorene.
izbor antibiotika ovisi o bakteriološkom
nalazu, a to je već liječenje; Zatvorene ozljede
— opsežne ozljede mekih tkiva: cefalo-
Zatvorene mehaničke ozljede nastaju pri
sporin, uz napomenu daje dobra kirurška
udaru tupe sile u tijelo ili pri padu i sudaru s
obrada rane najvažnija za profilaksu
tvrdom podlogom. Elastična koža na površini
infekcije.
tijela nije pri tome ozlijeđena ili su posrijedi samo
U zaključku o primjeni antibiotika u kirurgiji
manje površinske ozljede. Glavna ozljeda nalazi
valja red sljedeće: U bolesnika s teškom
se u dubini ispod kože, pa mogu biti povrijeđena
infekcijom treba dnevno ili češće ocijeniti kako
različita dublja tkiva i unutarnji organi.
reagira na liječenje. Ako se poboljšanje ne vidi
Mehanička sila može uzrokovati dva klinička
za 2-3 dana, treba postaviti pitanje: Zašto nema
oblika zatvorenih ozljeda:
rezultata liječenja? Na to pitanje mogući su
Potres tkiva ili organa (commotio) znači da
sljedeći odgovori:
nema anatomskih oštećenja već su posrijedi
— početni operacijski postupak nije bio
funkcionalne i reverzibilne promjene. Najčešće
odgovarajući,
se događa potres mozga (commotio cerebri), a
— početni postupak bio je odgovarajući, ali
rjeđe toraksa ili module spinalis.
su se pojavile komplikacije,
Nagnječenje (contusio) znači oštećenje tkiva
— nastupila je superinfekcija na drugom
ili organa djelovanjem tupe sile. Klinički
mjestu,
simptomi ovise o opsegu oštećenja i o povri-
— lijek je bio ispravno odabran, ali doza
jeđenom organu:
lijeka nije bila dovoljna,
— kontuzije mekih tkiva ispod kože uzro-
— potreban je drugi lijek.
kuje hematom, a ponekad površinske
Ako se bolesnik oporavlja, antibiotike valja
ekskorijacije, ali s očuvanim kontinui-
davati dok se ne pokažu jasni znaci kliničkog
tetom dermalnog sloja;
poboljšanja, normalna tjelesna temperatura duže
— kod ozljeda glave mogu nastati kontuzija
od dva dana, normalna peristaltika i diureza.
mozga i intrakranijsko krvarenje sa
znacima kompresije mozga;
— kod ozljeda toraksa moguća su oštećenja
Ozljede srca, pluća i drugih organa prsne šupljine
s pojavom hematotoraksa i
Pod ozljedom ili traumom smatramo ošte- pneumotoraksa;
ćenje koje mogu izazvati mehanička sila, pre- — kod zatvorenih ozljeda abdomena mogu
komjerno povišena ili snižena toplina, kemika- nastati rupture jetre, slezene, bubrega i
lije, električna struja i iradijacija. Prema tome, šupljih organa (Želuca, crijeva, mo-
ozljede se dijele u nekoliko velikih skupina: kraćnog mjehura);
— Mehaničke ozljede nastaju djelovanjem — mehanička sila može uzrokovati ozljedu
mehaničke sile. zglobova (distorziju ili luksaciju) i kosti
— Termičke ozljede nastaju djelovanjem (fisure, infrakcije ili frakture).
povišene topline (opekline) ili snižene
topline (smrzotine).
82
Ruptura znači: 4. Intermedijama faza pokazuje djelomično
— potkožni razdor mekih tkiva (fascije, poboljšanje općeg stanja, ali bubrežna se
mišića, tetiva, ligamenata), funkcija Često ne popravlja, i diureza se sve
— razdor parenhimatoznih organa (bubrega, više smanjuje.
jetre, slezene), 5. Tako nastaje uremična faza, u kojoj oli-
— razdor šupljih organa (želuca, crijeva, gurija prelazi u anuriju. Smrtnost kod
mokraćnog mjehura, uretre). crush-ozljeda s akutnom renalnom in-
suficijencijom iznosi 25-30%.
Liječenje zatvorenih ozljeda ovisi o loka-
Diferencijalna dijagnoza. Od crush-ozljt- da
lizaciji i vrsti ozljede.
treba razlikovati anaerobnu infekciju, akutnu
Crush-sindrom ishemiju ekstremiteta zbog ozljede velikih arterija
i jaku kontuziju mišića.
Crush-sindrom se javlja kao posljedica za-
Prva pomoć i liječenje
tvorenih ozljeda mekih tkiva, najčešće donjih
ekstremiteta, koji su bili najmanje dva sata 1. Ozlijeđenog treba što prije izvući ispod
pritisnuti grubom mehaničkom silom. Te se ruševina, ekstremitet osloboditi od
ozljede obično događaju pri zatrpavanju ispod kompresije, imobilizirati i elevirati.
ruševina ili prignječenju kod prometnih i in- Korisno je hlađenje ozlijeđenog ek-
dustrijskih nezgoda. Zbog velikog pritiska krvotok stremiteta strujom hladnog zraka (ven-
je u prignječenom dijelu jako poremećen ili posve tilator) ili hladnim oblozima. Primjena
prekinut. Nakon oslobađanja pritiska pojavi se jak Esmarchove vrpce je zabranjena jer
edem okrajina i simptomi hipovolemijskog Šoka, produžava ishemiju ekstremiteta. Oz-
a zatim akutna re- nalna insuficijencija. lijeđenog je potrebno u ležećem položaju
Pretpostavlja se da za- tajenje bubrega nastaje hitno transportirati u bolnicu. Tijekom
zbog začepljenja bubrežnih tubula mišićnim transporta dati mu napitke. Ako je moguće,
pigmentom miohe- moglobinom ili kao posljedica treba odmah započeti infuziju dekstrana.
spazma renal- nih arterija. 2. Opće liječenje. Cilj je spriječiti razvoj šoka
i liječiti već nastali hipovolemič- ni šok.
Patološkoanatomski postoji: Nadoknadom volumena treba vratiti u
— lokalni supfascijalni edem, degeneracija i normalno stanje poremećenu cirkulaciju i
nekroza mišića koji imaju boju ribljeg utjecati na metabolične poremećaje.
mesa, Infuzija dekstrana s manjom molekulom
— ishemija renal nog korteksa i nekroza (Reohem, Rheomacrodex) poboljšava
tubularnog epitela. mikrocirkulaciju.
Simptomi se razvijaju u nekoliko faza: Ako se razvije akutna renalna insufi-
1. Često postoji slobodan interval neposredno cijencija, potrebna je hemodijaliza.
poslije oslobađanja od kompresije. U toj 3. Lokalno liječenje
fazi nema znakova ozljede. — Ozlijeđeni ekstremitet treba imobilizirati i
2. Poslije slobodnog intervala javlja se po- elevirati, te promatrati obujam okrajine,
četna, inicijalna ili prodromalna faza s boju, temperaturu kože i puls na perifernim
lokalnim promjenama: ekstremitet je arterijama.
otečen, hladan, neosjetljiv, koža je blijeda — Uzdužna incizija kože i dubokih fascija
ili cijanotična, s eritemom i bulama, a puls (fasciotomija) potrebna je ako je edem
je na perifernim arterijama oslabljen. povećan i cirkulacija ekstremiteta se ne
3. Uslijed obilne eksudacije kroz đilatirane poboljšava. NekrotiČne dijelove mišića
kapilare u predjelu ozljede nastaje faza treba ekscidirati.
traumatskog, hipovolemijskog šoka: krvni — Amputacija je indicirana ako je već prisutna
tlak je snižen, puls ubrzan, diureza je opsežna nekroza mišića, ili se poslije
smanjena. fasciotomije ne poboljša cirkulacija krvi.
83
Blast-sindrom krvnih žila. Gdjekada se javljaju oštećenja i na
višim predjelima tijela (kralješnica, glava) i na
Blast-sindrom ili sindrom eksplozivnog vala unutarnjim organima.
je niz raznovrsnih ozljeda koje nastaju Prema lokalizaciji ozljeda koje mogu nastati
prenošenjem visokog tlaka iz središta eksplozije, djelovanjem eksplozivnog vala razlikujemo:
zrakom, vodom ili čvrstom materijom. Vanjske
ozljede nisu u razmjeru s težinom općeg stanja — pulmonalno-torakalni blast,
povrijeđenoga i ozljedom unutarnjih organa. — abdominalni blast,
Snaga eksplozivnog vala djeluje na veliku — mišićno-koštani blast,
površinu, često na cijelu površinu tijela. Težina i — cerebralni blast,
vrsta ozljede ovise o; a) jačini eksplozije, b) — auditivni blast,
dužini eksplozivnog vala; ozljede unutarnjih — višestruki blast — ako je oštećeno više
organa češće su kod eksplozivnog vala s kraćom vitalnih organa.
valnom dužinom negoli s dugom valnom Prva pomoć i liječenje ne razlikuju se od
dužinom, e) položaju tijela i udaljenosti od postupaka koje primjenjujemo kod istih ozljeda
središta eksplozije, d) sredini koja prenosi uzrokovanih drugim etiološkim čimbenicima.
eksplozivni val, e) zaštitnim sredstvima.
Zračni udar ili blast (air blast) posljedica je Otvorene ozljede
udara pozitivnog vala koji se širi naglim Otvorene ozljede ili rane jesu one mehaničke
pokretom zraka od središta eksplozije. Pri tome ozljede kod kojih je oštećena koža ili sluznica.
su najčešće ozlijeđeni prsni koš, pluća i bubnjić. Svaka je rana u pravilu primarno inficirana, jer
Na plućima nastaju ruptura alveola, krvarenje u predmet koji je uzrokovao otvorenu ozljedu nije
plućnom parenhimu i subpleuralno. Često dolazi sterilan. Osim toga, postoji opasnost od
do multiplih, komadnih prijeloma rebara s naknadnog zagađenja rane. Ta sekundama
paradoksalnim disanjem. Prelomljena rebra infekcija nastaje ako rana nije odmah zavijena, ili
mogu ozlijedili pleuru i pluća. Simptomi blast- je prva pomoć neispravno pružena. Uzročnici
ozljeda pluća i prsnog koša su dispnoja, cijanoza, infekcije mogu biti različiti piogeni
krvav ispljuvak, bol u prsima i znaci šoka. mikroorganizmi (najčešće streptokok! i
Zbog pucanja bubnjića i krvarenja u sre- stafilokok!), uzročnici anaerobne infekcije
dnjem ubu javlja se gluhoća. (tetanusa i plinovite gangrene) i, mnogo rjeđe,
Vodeni udar ili blast (water blast) nastaje uzročnici putridne infekcije.
prilikom podvodne eksplozije mine ili torpeda. S obzirom na tjelesne šupljine i šuplje organe
Snaga vodenog udara popušta polaganije nego otvorene ozljede mogu biti (si. 1/12):
zračnog, pa može izazvati ozljede i na mnogo
većoj udaljenosti. Najčešće su ozlijeđeni abdo- — penetrantne, ako su ozlijeđeni pleura,
minalni organi, pa je moguća ruptura crijeva, peritoneum ili dura, pa postoji veza
jetre, slezene i velikih krvnih žila. Nastaje slika između rane na koži i tjelesnih šupljina.
akutnog abdomena sa simptomima peritoniti- sa Zbog toga prijeti opasnost od infekcije i
i intraabdonunalnog krvarenja. Hemateme- za i ozljede organa u odgovarajućoj šupljini;
melena upućuju na krvarenje u želucu i — nepenetrantne ozljede, ako ne prodiru
crijevima, a hematurija na ozljedu bubrega. kroz meritoneum, pleuru ili duru.
Gdjekada nastaju istodobno torakoabdominal- ne Razlikujemo nadalje:
ozljede. — perforantne ozljede kod kojih je meha-
Solidni udar ili blast (solid blast) javlja se nizmom ozljede (zatvorenom ili otvo-
kao posljedica prenošenja udarnog vala na renom) otvorena stijenka šupljih organa
površinu tijela Čvrstom materijom. Te ozljede (želuca, crijeva, mokraćnog mjehura),
nastaju pri bombardiranju ili eksploziji mine. — neperforantne ozljede, kod kojih navedeni
Većinom su ozlijeđeni donji ekstremiteti, pa šuplji organi nisu ozlijeđeni.
nastaju kominudvni prijelomi i ozljede velikih
84
Nepenetrantna perforantna Penetrantna i
ozljeda perforantna ozljeda
Slika 1/12. Otvorene ozljede trbuha
Rana (Vulnus) — gnječno-rezna rana (vulnus lacerocon-
tusum),
(Janko HaiiČević, Tonisav Antoljak) — strijelna rana (vulnus sclopetarium),
— eksplozivna rana (vulnus explosivum),
Djelovanjem mehaničke sile na površinu tijela — ugrizna rana (vulnus morsum).
nastaje prekid kontinuiteta kože, odnosno rana.
Kako su ugrizne rane mnogo češće nego Što
Poznavanje njihovih vrsta potrebno je iz
se obično pretpostavlja, navest ćemo nekoliko
medicinskih i forenzičnih razloga, jer se prema
tipova:
obliku rane može zaključivati o smjeni djelovanja
sile, odnosno o sredstvu koje je dovelo do — vulnus morsum hominis (ugriz čovjeka),
ranjavanja. Stoga treba uvijek podrobno opisati — vulnus morsum suis (ugriz svinje),
izgled, veličinu, širinu, smjer i rubove rane. — vulnus morsum equi (ugriz konja),
Površinske ogrebotine nazivamo excoria- — vulnus morsum ixodus rhicini (ugriz
tiones, a svojstvo im je što su ograničene samo na krpelja),
područje epidermisa. Iako nemaju veliko — vulnus morsum viperae (ugriz zmije).
značenje, napominjemo da mogu biti izvorom
kasnijih infekcija.
Ako rana prolazi sloj kože i ulazi u dublje Kliničke karakteristike rana
slojeve tkiva, može doći do otvaranja tjelesnih
šupljina, pa u tom slučaju postoji penetrirajuća a) Svježe slučajne rane
rana. Dođe li do odignuća kože u obliku režnja, Prekid kontinuiteta kože kod svježih slučajnih
tada je tzv. avulzija, a nedostaje li naprosto komad rana raznolikog je oblika, ovisno o smjeru i brzini
kože, nazivamo to defektom. inicijalne sile, ali i o sredstvu kojim je rana zadana.
Ovisno o sredstvu koje je uzrokovalo ra- Krvarenje se javlja i iz dubine, i iz samih rubova.
njavanje razlikujemo sljedeće tipove rana: Podrobnijim pregledom Često se mogu vidjeti sve
— rezna rana (vulnus scissum), strukture koje su zahvaćene: mišići, krvne žile,
— rana sjekotina (vulnus seccatum), kosti i živci. Rubovi rane mogu pokazivati
— ubodna rana (vulnus punctum seu ictum), znakove kontuzije, a i devitalizacije, što valja
— rana razderotina (vulnus lacerum), uvijek uzeti u obzir pri kasnijoj obradi rane.
— gnječna rana (vulnus conquasatum),
85
b) Operacijske rane nje trbušne stijenke pri kašljanju poslije
operacije).
Operacijska rana zadana je s jasnim kirur-
škim ciljem kako bi se bolesniku pomoglo uz Razlikujemo ove oblike rupture (disrup- cije)
maksimalnu poštedu tkiva. Oblik im je uglavnom rane:
ravan, uz glatke i oštre rubove. Ta vrsta rana 1. rana ruptura rane javlja se u prvom
nastaje u uvjetima aseptičnog rada. Po svršetku tjednu nakon operacije, a većinom je
operacijskog zahvata svi slojevi moraju biti posljedica kirurške greške u šivanju i
adaptirani i zatvoreni kako bi se spriječio stezanju šavova (prejako ili preslabo
nastanak edema, seroma, hematoma i ulaz postavljeni čvorovi). Prema tome, pri
bakterijama. To su sve čimbenici koji opasnost reviziji nalazimo ili posve otpuštene ša-
od infekcije svode na najmanju mjeru te vove ili nekrozu fascije. Na drugom
omogućuju uredan, nekompliciran tijek cijeljenja mjestu po učestalosti uzroka jest infekcija,
rane. a tek na trećem visoka životna dob
bolesnika.
c) Stare i zagnojene slučajne rane 2. aseptična ruptura rane najčešće nastaje
između osmog i dvanaestog po-
To su rane koje nisu kirurški zbrinute, već 24 slijeoperacijskog dana, a uzrok joj je
sata nakon ranjavanja pokazuju znakove upale: smanjena količina fibrina, odnosno
crvenilo, oleklinu i sekreciju, a devita- lizirani, smanjeno stvaranje kolagena.
nagnječeni rubovi postaju nekrotični i ne krvare. Kao glavni uzrok te komplikacije navodi
Poseban je problem zaostajanje ili retencija gnoja se manjak bjelančevina:
u pojedinim džepovima ispod kože ili fascije. 3. infekcijska ruptura, kojoj je najčešći
Stoga je svaka bol u rani uz. postojeće znakove uzrok širenje bakterija iz peritonealne
fluktuacije i pojavu znakova infekcije (povišena Šupljine zbog perforacije abdominalnih
tjelesna temperatura, povišen puls, povišen broj organa ili suprotnim smjerom zbog pri-
leukocita i ubrzana sedimentacija eritrocita) mjene drenaže. Ovdje treba dakako
indikacija za reviziju rane i pravilnu dodatnu upozoriti na hematom koji može raz-
obradu uz evakuaciju gnojnih kolekcija i dvajati slojeve rane, a uz to je za bakterije
adekvatnu drenažu. Ako se u okolini rane izvanredno hranilište.
palpacijom javlja fenomen krepitacije, znači da 4. kasne rupture nastaju obično nakon
se u tkivu i ispod kože nalazi plin, ali to nije dvadesetog poslijeoperacijskog dana.
dijagnostički znak za plinovitu gangrenu.
Postoje, naime, i druge infekcije kod kojih se
stvara plin, pa uz taj lokalni nalaz moramo tragati
i za ostalim simptomima koji upućuju na
plinovitu gangrenu.
Liječenje rane
Prva medicinska pomoć
đ) Rupturirane rane 1. S povrijeđenog dijela tijela treba oprezno
To su rane u kojih je nastalo razilaženje skinuti odjeću i obuću, i to najprije na
sašivenih slojeva rane (dehiscencija ili disrup- zdravoj strani, a zatim na ozlijeđenoj. Pri
cija). Najčešći čimbenici koji mogu dovesti do te tome se ne smije dirati rana da ne dođe do
komplikacije jesu: sekundarne infekcije.
— opći čimbenici: pothranjenost, hipo- 2. Ako imamo pri ruci alkohol i jod, nato-
proteinemija, anemija, manjak vitamina pimo gazu ili vatu tim sredstvom pa
C, pažljivo očistimo samo okolinu rane, od
— lokalni čimbenici: hematom, infekcija i rubova prema van. Kožu ne smijemo
nekroza u području rane, pokretanje na čistiti u smjeru prema rani, jer bi na taj
mjestu šavova (npr. napinja način svu nečistoću iz okoline ugurali na
ranu i tako je zagadili. Ranu ne smijemo
ispirati.
86
3. Na ranu treba staviti sterilnu gazu ili tzv.
prvi zavoj.
4. Ako rana krvari, stavlja se kompresiv- ni
zavoj: preko rane se položi više slojeva
gaze, a ovojne trake počinju ispod rane i
završavaju iznad nje. Ovojne se trake
čvrsto pri težu uz okrajinu da komprimiraju
mjesto krvarenja.
5. Ozlijeđeni ekstremitet se imobilizira i drži
u podignutom položaju.
6. Ozljeđenika valja odmah transportirati u
bolnicu, jer se rana mora primarno obraditi
prvih 8 sati od ozljede.
Klinički pregled rane
Kod svake rane treba opisati:
Slika 1/13. Primarna obrada rane i zatvaranje
— lokalizaciju, rane primarnim šavom
— veličinu (dužinu i širinu),
— oblik njezinih rubova,
— dno i eventualno širenje prema okolnim — rana s džepovima i velikim opsegom
strukturama (kanal), nagnječenja,
— ispitivanje funkcije u ozlijeđenom po- — rana kod kojih su nađeni znaci upale,
dručju i distalno od mjesta rane, — rana starijih od 8 do 12 sati,
— stanje senzibiliteta distalno od mjesta rane, — profesionalnih ozljeda osoba koje rade s
— stanje cirkulacije distalno od mjesta rane i infekcijskim organskim materijalom
— jačinu krvarenja. (kirurg, patolog itd.),
— Rentgenska snimka je potrebna da se — ugriznih rana,
utvrde (ili isključe) ozljede kosti i zglobova — ratnih i strijelnih rana.
i prisutnost stranog tijela. Valja napomenuti da se uvijek moraju pri-
mamo sašiti dura, peritoneum, pleura i zglob- na
Primarna obrada rane
kapsula.
Primarna obrada rane po Friedrichu znači Pri šivanju rane potrebno je sašiti sve slojeve
kirurški zahvat koji se učini kod svježe rane prvih tkiva ispod kože. Rubovi rane moraju biti dobro
8 sati, eventualno 12 sati. Taj se zahvat sastoji od: približeni, ali se šavovi ne smiju suviše stegnuti.
— ekscizije rubova rane i oštećenih dijelova Ako se kod približavanja rubova kože primijeti
tkiva, ispiranja mlazom sterilne 0,9- tne napetost, valja odustati od izravnog zatvaranja
NaCl, odstranjenja stranih tijela; na taj se rane. Ako je, naime, rana zatvorena pod napetosti,
način uklanja najveći broj bakterija koje su nastat će ishemija kože, nekroza i infekcija. Takva
u ranu ušle kod ozljede, se rana mora zatvoriti slobodnim kožnim
— temeljite hemosraze, transplant atom ili kožnim režnjem.
— zatvaranja rane primarnim Šavom da se Nakon primame obrade rana se ovije sterilnim
spriječi naknadno zagađenje (si. 1/13). zavojem, a ozlijeđeni dio tijela imobilizira.
Primarni šav je zabranjen kod: Najbolja se imobilizacija postiže sadrenim
zavojem i mirovanjem u krevetu. Kod svih ozljeda
— rana gdje nije bilo moguće potpuno od-
antibiotici nisu potrebni, jer se time ne može
straniti strana tijela i devitalizirane dijelove
smanjiti učestalost infekcijskih komplikacija u
tkiva,
rani. Međutim, antibiotici se moraju dati poslije
operacijskih zahvata pri ozljedi prsnog koša,
trbušnih organa, kompliciranih
87
prijeloma i kraniocerebrainih ozljeda. Uvijek se Liječenje strijelnih rana i rana izazvanih
provodi zaštita protiv tetanusa, a kod opsežnijih i eksplozivom
jako zagađenih rana potrebna je i profilaksa
protiv plinovite gangrene. Osnovna načela liječenja jesu:
Liječnik opće medicine u primarnoj zdra- 1. Temeljito ekscidirati oštećene dijelove
vstvenoj zaštiti mora prije nego što pristupi tkiva, odstraniti strano tijelo i otvoriti
primarnoj obradi rane točno ocijeniti može li se i džepove u dubljim slojevima tkiva.
smije li se rana obraditi u ambulanti. Temeljit 2. Ranu zatvoriti primamo odgođenim ša-
klinički pregled neobično je važan, jer se na vom, a ne primamim Šavom. Te se oz-
temelju toga odlučuje kakav je zahvat potreban i ljede, naime, smatraju primamo infici-
gdje se on mora obaviti. ranim i dobra su podloga za razvoj in-
Liječnik opće medicine ne smije pristupiti fekcije.
primarnoj obradi rane u ovim slučajevima: Međutim, primamo se moraju uvijek
— ako nema uvjeta za aseptičan rad; sašiti peritoneum, dura, perikard, zgiobne
— ako su prisutni znaci ozljede velikih ovojnice i pleura (uz dreni- ranje prsišta).
krvnih žila, tetiva, živaca, kosti i zglobova 3. Potrebni su zaštita protiv tetanusa, an-
ili se te ozljede ne mogu sa sigurnošću tigangrenozni serum (iako mu vrijednost
isključiti; nije pouzdana) i antibiotična terapija.
— kod ubodnih rana trbuha i toraksa. Tangencijalne strijelne rane u pravilu su
površinske, pa su najčešće ozlijeđeni samo koža i
Primarni odgođeni Šav rane potkožni sloj. Strijelni kanal treba otvoriti po
Primarni odgođeni šav stavlja se između dužini i ekscidirati devitalizirano tkivo.
trećeg i petog dana nakon primarne obrade rane. Kod ustrijelnih rana dužina strijelnog kanala
Taj se postupak primjenjuje kod rana starijih od 8 ovisi o vrsti oružja, o daljini pri ranjavanju i o
do 12 sati i onda ako je rana jako zagađena, pa se ozlijeđenoj regiji. U kanalu se nalaze zgni- šana
nakon primame kirurške obrade ne smije zatvoriti krv, devitalizirano tkivo, dijelovi projektila i
zbog opasnosti od razvoja infekcije. Rana se odjeće. Pri u strijelu iz blizine vide sc opekline na
sterilno zavije i poslije 24-48 sati previje. Nema koži ulaznog otvora. Prilikom obrade valja
li znakova infekcije, rana ostaje suha i bez gnojne odstraniti devitalizirano tkivo, koa- gule i strana
sekrecije. Poslije Četvrtog dana stave se šavovi i tijela, uključujući projektil ako je moguće. Ako bi
rana zatvori. Ako se u rani razvije infekcija, ekstrakcija zrna bila veći zahvat ili se zrno nalazi
šavovi se ne smiju slaviti, već valja postupiti kao u vitalnim organima, ne treba ga odstraniti.
kod inficirane rane. Prostrijelne rane imaju ulaznu i izlaznu ranu,
a u strijelnom kanalu nema projektila. Kod
Sekundarni Šav rane projektila velike početne brzine izlazna rana je
veća od ulazne, a strijelni kanal je Širok. Često su
Sekundarni šav je postupak zatvaranja in- ozlijeđene važne anatomske strukture (kosti,
ficirane rane nakon izliječene infekcije. Prestanak tetive, živci) i organi. Kod tih je rana ekscizija
sekrecije i svježe crveni izgled granulacija znak opsežnija, jer ima više smrskanog tkiva i dubokih
su daje infekcija svladana. Granulacijska džepova koje treba otvoriti.
površina neće nikada postati sterilna, na njoj će se Rane prouzrokovane eksplozivima imaju
uvijek nalaziti bakteriološka flora. Važno je, neravne rubove i popraćene su obilnim raza-
međutim, bakteriološkim pregledom brisa iz rane ranjem tkiva u dubini, pa je potrebna temeljita
utvrditi nisu li prisutni hemolitični streptokok, ekscizija, ali se važna tkiva (kost, tetive, živci)
piogeni stafilokok, piocijaneus, proteus i koli- moraju čuvati.
bakterije. Tada se rana može zatvoriti
sekundarnim šavom. Najprije se ekscidiraju
rubovi, a zatim rana sašije pojedinačnim šavo-
vima. Sekundarni šavovi obično se stavljaju
između 1. i 2. tjedna.
88
Oštećenje mekih česti pri prijelomu kostiju incidenciju teških komplikacija. Kod prvih
znakova komplikacija treba učiniti second
Već i jednostavna kontuzija kože može look s ponovnim ekscidi- ranjem rubova
uzrokovati niz komplikacija, od kojih je glavna rane.
nekroza s otvaranjem ulaznog puta infekciji prema Antibiotično liječenje temelji se na mikro-
dubljim slojevima. Stoga mehanizam nastanka biološkom nalazu brisa iz rane.
ozljede i vrijeme koje je prošlo do zbrinjavanja
mekih česti, odnosno stupanj kontaminacije,
imaju veliko značenje za konačni ishod liječenja Cijeljenje rane
prijeloma kostiju.
Vitalnost mekog tkiva procjenjuje se po a) Primarno cijeljenje
kriterijima koji su poznati kao „pravilo 4K":
kolorit, konzistencija, kontraktibilnost, kapilarno Uz uvjet da su rubovi rane anatomski prila-
krvarenje. Osim klasične podjele prijeloma na gođeni i pravilno kirurški obrađeni, nakon 6- 8
otvorene i zatvorene, otvoreni se prijelomi dalje dana nastupa primarno cijeljenje. Pregledom se
dijele na tri stupnja: vidi tanka crta na koži s površinskom kru- stom-
ugruškom, a u kasnijem tijeku ostaje svježe
I. stupanj — otvoreni prijelom kod kojega je
epiteliziran i lagano crven ožiljak, koji se s
došlo do proboja kosti iznutra prema van,
vremenom skvrčava i izbljeđuje.
U. stupanj — otvoreni prijelom s kontuzijom
Svaka rana prolazi tri faze cijeljenja uz
mekog tkiva zbog izravnog djelovanja sile,
pretpostavku da ne dođe do infekcije, koja remeti
III. stupanj — otvoreni prijelom koji karak-
kontinuitet procesa:
teriziraju proširena oštećenja kože, mišića,
krvnih žila, živaca i tetiva. 1. Eksudacijska faza. Prostor između manje
Liječenje otvorenih prijeloma temelji se na ili više nekrotičnih rubova rane ispunjava
ispravnom zbrinjavanju mekih česti. Najvažnija se sekretom koji će kasnije s
su ova načela: novostvorenim fibrinom djelovati poput
lijepka koji sprečava razilaženje rane po
a) stavljanje sterilnog povoja, repozicija i
slojevima. U tijeku su autoli- tični procesi
imobilizacija otvorenog prijeloma na
s ulaskom leukocita i hi- stiocita, a
mjestu nezgode smanjuju opasnost od
započinje i rana faza vasku- larizacije.
infekcije i nastanka posttraumatskih
2. Proliferacijska faza. Nastupa nakon
oštećenja mekih tkiva;
svršetka fagocitarnih procesa, te je obi-
b) priprema za operaciju, ekscizija svih
lježena s pojavom stanica koje će pove-
devitaliziranih i nečistih rubova po slo-
zivati rubove rane. Kapilarni pupoljci se
jevima i ispiranje rane mora se savjesno
umnožavaju, a djelovanjem fibrobla- sta
izvesti;
nastaje fibrin, koji će u kasnijoj fazi prijeći
c) primarna stabilna unutarnja ili vanjska
u fibriie i vlakna. Lumen rane konačno je
osteosinteza osigurava nesmetano cije-
ispunjen novovaskularizi ranim tkivom.
ljenje ne samo prijeloma već i ozljeda
3. Repar arijska faza. Oko tjedan dana nakon
mekih česti;
obrade rane makroskopski se vidi isušena
d) rana mora biti sašivena bez napetosti na
krusta-ugrušak. Ispod se nalazi pokrovno
rubovima. Ako to nije moguće, tada je
tkivo, koje migracijom epitelnih stanica i
treba ostaviti otvorenom i kasnije pokriti
novostvorenog veziva povezuje rubove
sintetičnom kožom. Odgođeni Šav,
rane.
sekundarni šav, postavljanje muskular- nog
režnja ili režnja s mikroanastomo- zama b) Sekundarno cijeljenje
mjere su kojima se mogu sanirati defekti
mekog tkiva; Javlja se kod svih rana nepravilnih rubova,
e) samo veliko znanje i iskustvo u poslije- osobito rana s defektom tkiva i rana gdje neki drugi
operacijskoj njezi bolesnika smanjuje Čimbenik ometa normalan proces cije
89
ljenja. Kao posljedica nastaju neugodni ožiljci, Stoga bilo koja teža smetnja u digesti-
koji kasnije mogu zahtijevati plastične opera- vnoj resorpciji može posredno uzrokovati
cijske zahvate. smetnje u procesu cijeljenja rane. Poznat
1. Lokalni čimbenici koji ometaju cijeljenje je primjer skorbut kao bolest pomoraca.
rane
— Hormonske anomalije. Hiperparatireoi-
dizam i hipotireoidizam povećavaju
— Hematom i serom. Nepažljiva hemosta-
razgradnju kolagena, a kod Cushingo- va
za tijekom operacije dovodi do stvaranja
sindroma dolazi do znatnog usporavanja
hematoma, koji ponekad može biti toliko
mehanizma cijeljenja.
velik da razmiče slojeve rane, a ujedno je
— Oštećenja jetre i stvaranje fibrina. Brojnim
izvanredno hraniiište za bakterije. I
je istraživanjima potvrđeno da rane teže
pretjerana upotreba termo- koagulacije
cijele u bolesnika s bolestima jetre, u kojih
radi zaustavljanja krvarenja ili
je uz to izražena i kronična anemija.
postavljanje brojnih ligatura može
— Starost. S obzirom na mnoge metabo-
uzrokovati lokalnu aseptičnu upalu sa
lične promjene u starosti, praćene padom
stvaranjem seroma.
opće proizvodnje kolagena, preporučuje
— Lokalna infekcija najčešći je uzrok
se da se šavovi rane u takvih osoba nikada
smetnje cijeljenja, pa će kasnije biti po-
ne odstranjuju prije 9-10
drobnije obrađena.
poslijeoperacijskih dana.
2. Opći čimbenici koji ometaju cijeljenje 3. Egzogcni čimbenici koji ometaju cijeljenje
rane rane
— Opća infekcija. Propagacijom bakterija u — Antibiotici. Na temelju brojnih ekspe-
krv iz lokalno upaljenih područja, kao što rimentalnih i kliničkih istraživanja ut-
su žučni mjehur, tbnzile, gra nulom zuba vrđeno je da antibiotici suprimiraju pro-
i sinusi, nastaje klinička slika opće teinsku sintezu. Pojava je posebno izra-
infekcije. Takvo stanje može povratno žena nakon primjene tetraciklinskih
negativno djelovati na mehanizam cije- preparata i Aktinomicina D.
ljenja, pri čemu rubovi rane izgledaju — Hormonska terapija. Uzimanje kortizo- na
mlohavi, a stvaranje granulacije je us- ili kortizola znatno utječe na fibro- blaste
poreno. koji pokazuju razne morfološke promjene
— Hipoproteinemija. Kod svih stanja (ži- i smanjenu mitotičnu aktivnost, pa se
votna dob, iscrpljenost) i bolesti gdje smatra da postoji negativno djelovanje na
postoji hipoproteinemija smanjena je kolagensku sintezu.
sposobnost regeneracije vezivnog tkiva. — Citostatici. Primjena citostatika pri lije-
Posljedica toga je slaba čvrstoća rane. čenju tumora ili pri smanjenju metastaza
— Maligni tumori. Iz kirurškog je iskustva uzrokuje smetnje cijeljenja rane u obliku
poznato da su u bolesnika s malignim upalnih eksudacijskih procesa.
tumorima poslijeoperacijske smetnje u ~ Antikoagulancije. Njihovom primjenom,
cijeljenju rana vrlo česte. Kao osnovni lokalno ili parenteralno, može se usporiti
uzrok spominju se sekundama anemija, tijek cijeljenja rane.
hipoproteinemija, edemi, kaheksija i — Opekline i oštećenja iradijacijom. Dje-
manjak vitamina C. lovanjem temperature na kožu oštećuje se
— Genetički poremećaji metabolizma. epitelizacija tkiva. Osim toga, opeče- no je
Bolesti poput hemofilije, agamaglobu- područje izvanredno hraniiište za
linemije, fenilketonurije, galaktozemi- je, patogene klice. Nakon iradijacije rana
stpaste anemije i cistinurije također pokazuje izrazito usporeno cijeljenje s
remete normalan tijek cijeljenja rane. općenitim smanjenjem proizvodnje fi-
— Patološka mijena tvari. Osim vitamina K, broblasta i s pojavom atipičnih oblika
svi se ostali vitamini dnevno unose u stanica.
organizam hranom, što je potrebno za
normalno funkcioniranje organizma.
90
— Mehaničko djelovanje na ranu. Pažljivo terijska kontaminacija nije velika, bakterije mogu
postupanje s tkivom i minuciozna hemo- biti savladane bez razvoja klinički manifestne
staza prigodom operacijskog zahvata uvjeti infekcije. Devitalizirano tkivo, he- matom i
su dobre kirurške tehnike. Time se prisutnost stranog tijela u rani (šavovi, aloplastični
sprečava nastanak hematoma i seroma, a materijali) pogoduju rastu bakterija, pa se
ujedno se minimalno narušava fiziološka organizam ne može obraniti od infekcije.
ishrana tkiva koja znatno utječe na brzinu i Hipoksija smanjuje sposobnost leu- kocita da
tijek cijeljenja rana. uništavaju bakterije, a pogoduju i rastu
potencijalno patogenih anaerobnih mi-
kroorganizama. Infekcija zatvorene rane naj-
Infekcija rane vjerojatnije se javlja ako je rana kontaminirana za
vrijeme operacijskog zahvata. I prva 3-4 dana
O vrsti zahvata i mjestu operacije ovisi poslije operacije rana je još uvijek sklona
potencijalna opasnost od infekcije rane. Razli- bakterijskoj kontaminaciji.
kujemo tri skupine zahvata:
Razlikujemo više tipova upalnog procesa u
— Čisti kirurški zahvati, kod kojih se infekcijarani:
rane u pravilu ne bi trebala pojaviti ili je
1. Serozna upala. Karakterizira je sekret koji
manja od 1%,
sadrži bjelančevine, a siromašan je
— Čisti kontaminirani zahvati, kod kojih
staničnim elementima (npr. serozni izljevi
nema izrazitog Žarišta infekcije, ali postoji
u zglobovima, infiltrati nakon uboda
opasnost od razvoja infekcije rane, koja ne
kukaca itd.).
smije biti veća od 5%,
2. Fibrinozna upala. Manifestira se eksu-
— kontaminirani zahvati izvode se u veoma
dacijskim nakupinama (bjelančevine!) koje
zagađenom području, pa je opasnost od
su osobito Česte na površinama sluznice u
infekcije rane vrlo velika.
dišnim putovima i seroznim dijelovima
Traumatske (uslijed ozljede) rane uvijek su tijela (pleura, peritoneum, sinovijske
bakterijski kontaminirane, ali ako je broj mikro- ovojnice).
organizama manji od 100 000 u gramu tkiva, 3. Gnojna ili purulentna upala. Sadržaj je
rijetko će se razviti infekcija. Primarna obrada rane žućkast, gust poput vrhnja i bogat sta-
kod koje se odstranjuju devitalizirano tkivo i strana nicama.
tijela znatno smanjuje bakterijsku kontaminaciju i 4. Nekrotizirajuća upala. Temeljni proces je
time se spriječi infekcija rane. propadanje stanica (potkoljenični vredovi,
Čimbenici koji određuju pojavu infekcije u upala crvuljka, ulcerozni furunkul).
kirurškoj rani jesu: 5. Putridna upala. Kod tog oblika stvara se
1. Opći čimbenici: starija životna dob, stanje plin i osjeća se fekulentni miris.
kardiovaskularnog i respiratornog sustava i 6. Hemoragična upala. Sastoji se od obilnog
prisutnost interkurentne infekcije. krvavog sadržaja u eksudatu zbog
2. Lokalni čimbenici u rani. Bakterijska infektivnog ili toksičnog oštećenja krvnih
kontaminacija rane smanjuje se pranjem i žila (difterija, tuberkulozni pleuritis,
dezinfekcijom kože u operacijskom perikarditis).
području i točnim pridržavanjem aseptične 7. Granulacijska ili proli feracijska upala.
kirurške tehnike. Međutim, unatoč svim Posrijedi su reparacijski, organizacijski
mjerama opreza može u tijeku operacije procesi, kod kojih se stvara novo vezivno
doći do određene bakterijske tkivo (npr. organizacija tromba).
kontaminacije rane (izvana, iz unutarnjeg
žarišta infekcije ili iz otvorenog lumena Oblici infekcije
šupijeg organa).
a) Primarna infekcija. Klice iz okolice odmah
U nekih se bolesnika kontaminacija može ulaze u ranu i nakon kratkog inkubacijskog
pojaviti poslije operacijskog zahvata. Ako bak razdoblja postaju aktivne.
91
b) Sekundama infekcija. Uzroci su većinom Liječenje inficirane rane:
jatrogene prirode (liječnici, medicinsko 1. Opće liječenje sastoji u primjeni anti-
osoblje, nesterilni instrumenti, izmjena biotika. Antibiotična terapija je indici-
zavoja). rana ako postoje simptomi širenja lokalne
Prema vrsti i virulenciji bakterija infekcije infekeije. Odmah se počinje s
rane mogu biti: kloksacilinom ili meticilinom, jer je
— trenutne i većinom posrijedi stafilokokna infekcija.
— latentne. Nastavak terapije ovisi o bakteriološkom
nalazu.
Ovisno o broju bakterijskih sojeva prisutnih
2. Lokalno liječenje. Sve šavove valja od-
u rani govorimo o;
mah odstraniti, a rubove rane razmaknuti
— monoinfekciji, da se omogući izlazak gnojnog sadržaja iz
— miješanoj infekciji. svih dijelova rane. Ranu treba odmah
Ako je došlo do naknadne infekcije, npr. obilno isprati 3%-tnom otopinom
kada je nakon monoinfekcije nastala miješana vodikova peroksida ili nekom an-
infekcija, govorimo o superinfekciji (sinonimi su tiseptičnom otopinom. Između rubova
hospitalna, nozokomijalna ili križna infekcija). rane može se staviti gumena lašvica ili
Prema vrsti klica razlikujemo sljedeće in- gumeni dren da se spriječi sljepljivanje
fekcije: rubova. Preko rane se položi više slojeva
suhe gaze i vate koji se uz okolnu kožu
1. Piogena infekcija. Kod te vrste prevla-
pričvrste leukoplastom ili se stavi zavoj.
davaju gnojni procesi. Najčešći su uz-
— Ranu treba previjati svakog dana, a pri
ročnici stafilokoki, streptokoki, pneu-
obilnoj sekreciji i više puta dnevno.
mokoki, gonokoki, piocijaneus i koli- -
— NekrotiČno tkivo i eventualno zaostale
bakterije.
šavove u dubljim slojevima tkiva treba
2. Putridna infekcija. Klinički je moguća
odstraniti.
zamjena s plinovitom gangrenom, jer se
— Kada je infekcija svladana, sekrecija
ovdje javljaju gnojni mjehurići, tkivo
postaje sve manja, a postupno se u dubini
propada, aosjećasepenetrantni zadah. Taj
rane pojavljuje granulacijsko tkivo.
oblik infekcije obično izazivaju Proteus
— Tada ranu treba zatvoriti sekundarnim
vulgaris, Streptococcus putrifi- cans i rod
šavom.
koli-bakterija.
3. Anaerobna infekcija. U mirnodopskoj
kirurgiji susreće se u oko 7%, ali je u
ratnim uvjetima mnogo češća. Klasični
simptom je edem tkiva, a od ukupno 22 Rane od ugriza i ujeda
vrste anaerobnih bakterija patogenih za
čovjeka najteža je i za život opasna pli- Rane od ugriza (Vulnus morsum)
novita gangrena.
Ugrizne rane češće nastaju ugrizom životinje,
4. Specifične infekcije su iznimne, a uz-
rjeđe čovjeka. Učestalost ugriza: pas 65%, mačka
rokuju ih mikroorganizmi tuberkuloze,
15%, ostale životinje (majmun, konj, zec itd.) 5%,
tifusa, lues a itd.
čovjek 15%.
Ako se infekcija razvije u rani, javljaju se Kod ugriza psa najčešće su ozlijeđeni donji
lokalni simptomi upale i gnojna sekrecija iz rane. ekstremiteti (40%), dok su šake češće zahvaćene
Infekcija se može proširiti limfnim putem pa u kod ugriza čovjeka (65%) i mačke (55%).
regionalnim limfnim čvorovima nastaju To su primarno inficirane rane, jer se u ustima
limfangiitis i limfadenitis. Kod opsežne infekcije, nalazi obilna patogena flora. Kada ti
a poglavito ako se nije primijenilo odgovarajuće mikroorganizmi pri ugrizu uđu duboko u tkiva,
liječenje, mogući su hematogeno širenje infekcije mogu se širiti limfnim putem i u fascijal- nim
i razvoj sepse. prostorima. Opsežna nekroza može zahva
92
ti ti meka tkiva, kosti i zglobove, razvija se slika Prvi bakteriološki podatak daje bojenje po
teške infekcije, koja može čak i smrtno završiti. Gramu.
Kod ugriza psa infekcijske komplikacije su vrlo 4. Redovito je potrebna profilaksa protiv
rijetke (3%); razvija se samo blagi celulitis. Češće tetanusa, a kod životinjskog ugriza i zaštita
su komplikacije nakon ugriza Čovjeka (30%) i protiv rabijesa.
mačke (25%). Kod tih ug- riznih rana nalazi se
miješana aerobna i anaerobna flora: anaerobi Bjesnoća (rabies)
(bakteroidi, fuzobakterije i peptostreptokoki),
Virusom bjesnoće najčešće su zaražene divlje
aifa-hemolitični streptoko- ki, piogeni stafilokoki,
životinje, npr. lisice, rjeđe domaće životinje,
gram-negativni DF2 mikrobi, enterobakter,
ponajprije psi i mačke. Vrlo su rijetko inficirani
Haemophylus i Pasteu- rella multocida.
zečevi, vjeverice, štakori i miševi.
Kod ugriza Čovjeka ozljeda se obično nalazi
Ulazna vrata za virus jesu:
na koži iznad malih zglobova prstiju i može
— ugrizne rane bolesne životinje,
penetrirati do ekstenzorne tetive i u zglob. Bolovi
— otvorene rane ili ogrebotine zagađene
su u početku neznatni, ali nakon 6-12 sati prsti
slinom bolesne životinje. Obično dodi-
dorzalne šake oteknu, bolovi su jaki, a iz rane
rivanje bolesne životinje rukom nije
izlazi rijedak, zelenkast i smrdljiv iscjedak. Ako
opasno za prijenos infekcije.
je zahvaćen zglob, pokretanje prsta je vrlo bolno i
ograničeno. Proces se vrlo brzo širi na ruku s Postupak
izraženim limfangi- itisom i limfadenitisom. 1. Domaća životinja mora se promatrati
Tjelesna je temperatura povišena, ali teška se 10 dana da se otkrije rabijes. Divlja ži-
toksemija rjeđe razvija. Najteža infekcijska votinja, ako je uhvaćena, mora se žrtvovati
komplikacija nastaje pri ugrizu na glavi i vratu. da bi se obducirala i virus otkrio u mozgu.
2. Ozlijeđena osoba:
Liječenje
— ranu treba temeljito isprati vodom i sa-
1. Uzeti bris za bakteriološku kulturu i
punom,
bojenje po Gramu.
— zaštititi protiv tetanusa.
2. Ranu treba dobro isprati otopinom 0,9%-
Zaštita protiv rabijesa sastoji se od:
tnog NaCl, primarno je obraditi, ali ne
a) pasivne imunizacije s humanim rabijes
primarno zatvoriti. Rana se zatvara
imunoglobulinom (RIG) ili, ako ga nema,
primarno odgođenim ili sekundarnim
antirabičnim serumom (ARS),
šavom. Neki smatraju da se iznimno rane
b) aktivna imunizacija provodi se humanom
od ugriza psa mogu primarno sašiti, jer je
rabijes vakcinom (HDCV).
infekcija mnogo rjeđa. I rane na licu od
Zaštita protiv rabijesa provodi se u specija-
ugriza životinja može iskusan kirurg
liziranim odjelima Zavoda za zaštitu zdravlja.
primarno sašiti kako bi se spriječili ili
Opširnije o rabijesu pročitati u udžbeniku za
smanjili defor- miteti. Bolesnici moraju
zarazne bolesti.
biti hospitali- zirani da se pravodobno
otkrije eventualna infekcija rane. U pravilu
sve bolesnike s ugriznim ranama valja pri- Zmijski ujed
miti na bolničko liječenje. Nakon primame Zmije otrovnice na mjestu ugriza izlučuju
obrade ozlijeđeni se ekstremiteti otrov koji toksično djeluje na sve sustave, a
imobiliziraju. poglavito na kardiovaskularni, živčani, dišni i
3. Daju se antibiotici. Počinje se s paren- uropoetski. Lokalno nastaju nekroza i jak edem.
teralnom primjenom visokih doza peni- Opće toksično djelovanje dovodi do akutnog
cilina G (2 mil. jed. svaka 4 sata) ili zatajenja vitalnih organa.
ampicilina (2 g svaka 4 sata). Nastavak Prva pomoć je vrlo važna: 1. odmah treba
liječenja ovisi o bakteriološkom nalazu. iznad mjesta ujeda staviti kompresivni za
93
voj da se spriječi resorpcija toksina, 2. prepo- Dijagnozu potvrđuje pozitivan kožni test na
ručuje se isisati ranu posebnim pumpicama za antigen specifičan za tu bolest i negativan kožni
aspiraciju i dobro isprati, 3. uzeti dosta tekućine tuberkulinski test. Biopsija i bakteriološka analiza
na usta (peroralno) ili intravenski, 4. i.m. dati trebaju isključiti druge oblike kroničnog
polivalentni antitoksični serum (serum anti limfadenitisa odnosno maligni proces.
viperinum), 5. hitno transportirati u bolnicu. Liječenje^ konzervativno: Prije stvaranja
fistule punkeijski se aspirira gnojni sadržaj.
Liječenje Antibiotici nisu djelotvorni.
1. Primarno se obrađuje rana i učini fa-
sciotomija — bez šivanja rane. Nakon
primame obrade skine se kompresivni Opeklina (Combustio)
zavoj.
Opekline mogu biti uzrokovane vrelom
2. Ako bolesnik nije primio odmah serum,
tekućinom, plamenom ili dodirom vrućeg pre-
daje mu se intramuskularno 8-10 mL
dmeta. U dječjoj dobi najčešće su izazvane
polivalentnog antitoksičnog seruma.
nezgodama u kući, a u odraslih obično nezgo-
Uštrcavanje seruma u okolinu ujeda ne
dama na radnom mjestu. Kod opeklina nastaju
djeluje pouzdano.
opće i lokalne promjene koje su u izravnoj vezi sa
3. Kod općih simptoma intoksikacije serum
stupnjem tkivnog razaranja.
se daje intravenski (10-15 mL).
4. Zaštititi treba protiv tetanusa.
5. Daju se antibiotici, nadoknađuje se te-
kućina i krv,
6. Ako nastane nekroza tkiva, potrebni su
ekscizija i naknadno pokrivanje ranja- ve Lokalne promjene
površine slobodnim kožnim tran-
Prema dubini oštećenja kože razlikujemo
splantatom.
opekline djelomične debljine kote (površinske
opekline) i opekline pune debljine kote (duboke
Bolest mačjih ogrebotina opekline). U prvoj se skupini nalaze opekline
Poslije mačjih ogrebotina na koži ekstremi- prvog i drugog stupnja, a u drugoj skupini
teta, vrata ili lica nastaje regionalna limfadeno- opekline trećeg stupnja.
patija. Čini se daje uzrok toj akutnoj infekciji Opekline prvog stupnja zahvaćaju samo
mala gram-negativna bakterija. vanjski sloj epidermisa, a glavni simptomi su bol
Simptomi: nekoliko dana poslije ogrebotine u i neznatan edem. Do ozdravljenja obično dolazi
oko 1/3 bolesnika nastaje na mjestu ino- kulacije za nekoliko dana.
primarna lezija u obliku ulceracije, papule ili Opekline drugog stupnja protežu se kroz
pustule s osjećajem svrbeža. Jedan do tri tjedna cijeli epidermis osim dubljeg dijela stratuma
kasnije javljaju se simptomi opće infekcije germinativuma. Na opečenim mjestima javljaju
(povišena temperatura, glavobolja, klonulost) i se crvenilo, edem i mjehuri. I te opekline mogu
regionalni limfadenitis. Zahvaćeni limfni spontano zacijeliti ne nastupi li infekcija. U
čvorovi su povećani i bolni ako je prisutna upalna nekim se slučajevima oštećenje proteže kroz
reakcija, a bezbolni ako je nema. Može se stratum germinativum u površinski dio korijuma,
pojaviti gnojenje, pa je fenomen fluktuacije na pa govorimo o dubokoj dermal- noj opeklini. Ako
tome mjestu pozitivan. Ako nastane fistula se ta površina inficira, duboke dermalne opekline
(sinus), izlazi gnoj, koji je bakteriološki sterilan. lako se pretvaraju u opekline pune debljine kože.
Povećani limfni Čvorovi moraju se razli-
kovati od limfoma, tuberkuloze, limfogra- Opekline trećeg stupnja zahvaćaju cijeli
nuloma venereum ili akutne bakterijske in- dermis i korijum, a na opečenim predjelima stvara
fekcije. se nekroza. Ako se oštećenje prostire u potkožno
masno tkivo, mišiće i kost, tada opeklina trećeg
stupnja prelazi u duboku.
94
Slika 1/14. Određivanje postotka opečene
Dob/godine do I 1-4 5-9 10-14 15 odrasli
površine: a) pravilo devetke, b) prema dobi
A 1/2 glave 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5
bolesnika B 1/2 naikolj. 2,75 3,25 4 4,25 4,5 4,75
C 142poiko)j. 2,5 2,5 2,75 3 3.25 3,5
Kod dubokih opeklina stvara se nekroza.
Nakon odvajanja nekrotičnih dijelova ostaje Opće djelovanje opeklina
granulacijska površina. Samo vrlo mala duboka
opeklina može spontano zacijeliti bujanjem epitela Bolovi su uzrokovani podražajem brojnih
s rubova kože. Opsežne duboke opekline spontano Živčanih završetaka u oštećenoj koži. Vrlo su jaki
zarašćuju pomoću ožiljnog tkiva. Ožiljci redovito kod površinskih opeklina, no kod dubokih nema
dovode do kontraktura i deformi teta. Zato se bolova, jer su uništeni završeci živaca.
ranjava površina dubokih opeklina mora pokriti Gubitak plazme je znatan zbog eksudacije
slobodnim kožnim transplan- tatima. plazme kroz oštećene kapilare. Prva 24 sata
Osim dubine opekline važno je odrediti i gubitak je najveći, a nakon 48 sati stvara se
opseg zahvaćene površine. Jednostavna metoda za koagulum, pa gubitak prestaje.
ocjenu postupka zahvaćene površine je tzv. Oligemični šok je izravna posljedica gubitka
pravilo devetke (si. 1/14,a) ili se postotak određuje plazme, dijelom u opeklinskim mjehurima, a
prema dobi bolesnika (si. l/14.b). dijelom u intersticijskim prostorima. Jačina šoka
Smrtnost ovisi o veličini i dubini opekline, o ovisi o opsegu i dubini opekline.
godinama Života bolesnika, o prethodnom općem Anemija nastaje djelomično zbog oštećenja
stanju i o djelotvornosti liječenja. Međutim, ipak eritrocita u kapilarnoj mreži opečene kože, a
su najvažniji opseg i dubina opeče- ne površine. djelomice je posljedica toksične inhi- bicije
Smatra se da su opekline veće od 30% tjelesne koštane srži, ako se infekcija razvije na opečenoj
površine redovito smrtonosne u osoba starijih od površini.
60 godina. Isto tako, opekline od 10% površine Stress-reakcija kod opsežnih opeklina uz-
tijela mogu uzrokovati smrt malog djeteta. rokuje lučenje hormona nadbubrežne žlijezde, pa
Opekline pune debljine kože koje su opsežnije od nastaje retencija vode i natrija, gubitak kalija i
50% tjelesne površine redovito ugrožavaju razgradnja bjelančevina.
bolesnikov život, pa su Često smrtonosne. Toksemija je posljedica djelovanja više
Čimbenika, i to biokemijskih poremećaja, gu
95
bitka plazme i infekcije. Infekcija opečene 5. Staviti trajni urinarni kateter ako su
površine stafilokokima i sa Pseudomonas ae- opekline opsežnije od 20%. Svakog sata
ruginosa najčešći je krivac toksemije i uzrok mjeriti količinu i specifičnu težinu
smrti opečenih bolesnika. izlučenog urina.
Nekad se smatralo da se u opečenom tkivu 6. Odlučiti treba li učiniti traheotomiju (kod
razvijaju toksini odgovorni za toksemiju. Me- opsežnih opeklina na vratu i licu i nakon
đutim, do sada se nisu uspjele dokazati specifične inhalacije dima ako postoje znaci
toksične supstancije. nadražaja dišnih putova i otežano
Prva pomoć. Zadaća je prve medicinske disanje).
pomoći: 7. Zaštititi od tetanusa.
1. zaštititi opečenu površinu od naknadne 8. Odrediti plan nadoknade tekućine i an-
infekcije, ttbiotičnu terapiju.
2. ocijeniti približan opseg zahvaćene po- Nadoknada tekućine je najvažniji dio općeg
vršine, liječenja prvih 48 sati jer je šok glavni problem u
3. započeti nadoknadu tekućine, tom vremenskom razdoblju. Potrebna količina
4. pri zastoju disanja zbog inhalacije dima tekućine ovisi o opsegu i dubini opekline,
primijeniti umjetno disanje metodom tjelesnoj težini, godinama života, općem stanju
„usta na usta”. bolesnika i eventualnom oštećenju dišnih putova.
Spaljenu odjeću i obuću ne treba skidati jer Intravenska nadoknada u pravilu je potrebna ako
se time izazivaju bolovi, a postoji i opasnost od opeklina zahvaća više od 20% tjelesne površine, a
naknadnog onečišćenja. Primjena čistih kom- u djece i starih osoba već i kod 1% tjelesne
presa ili ručnika natopljenih ledenom vodom površine. Vrsta i količina potrebne tekućine može
smanjuje bolove na opečenom području. Ope- se izračunati na više načina, ali se najčešće
klinu treba zaviti suhim sterilnim zavojem ili upotrebljava tzv. Broo- keova formula:
čistom bijelom tkaninom, ne stavljajući nikakve — Koloidi (dekstran, plazma): 0,5 mL na
masti ili sulfonamidski prašak. Unesrećenima s kilogram tjelesne težine i postotak zah-
opeklinama opsežnijim od 10 do 15% tjelesne vaćene površine,
površine, poglavito djeci i starcima, valja odmah — elektroliti (Ringerov laktat): 1,5 mL na
intravenski nadoknađivati tekućinu (najbolje kilogram tjelesne težine i postotak zah-
otopinu Ringerov laktat) i uz stručnu pratnju što vaćene površine,
prije uputiti u bolnicu. Ako bolesnik ne povraća, — voda (otopine dekstroze) 2000 mL za
može piti slanu otopinu (1 litar vode + 3 g NaCl odrasle, a u dječjoj dobi odgovarajuće
+ 1,5 g NaHCOp. manje količine.
Liječenje To znači da bismo bolesniku teškom 70 kg sa
Liječenje opeklina sastoji se u općoj i lo- 30% opečene površine morali dati:
kalnoj terapiji. Osnovni postupci prilikom pri- koloida: 0,50x70x30 = 1050 mL
mitka bolesnika u bolnicu jesu: elektrolita: 1,5x70x30 = 3150 mL
1. Uzeti kratku anamnezu da se utvrdi kada vode: (5 %-tna glukoza) = 2000 mL
se i kako dogodila opeklina i podatke o
ranijim bolestima odnosno o zdra- ukupno: 6200 mL,
vstvenom stanju.
2. Odrediti zahvaćenu površinu i dubinu Polovicu te količine (3100 mL) bolesnik mora
opekline i opće stanje bolesnika. dobiti prvih 8 sati, računajući od časa kad je
3. Uzeti krv za krvnu grupu i unakrsnu opečen, a ne od časa kad je primljen u bolnicu.
reakciju i obaviti najvažnije laboratorijske Druga se polovica daje tijekom preostalih 16 sati.
pretrage, Sljedećeg dana potrebna je polovica te količine, a
4. Uvesti kanilu u venu i započeti intravenski nakon toga se u pravilu nadoknađuje peroralno.
nadoknađivati tekućinu. Djeci se daju manje količine, ovisne o dobi i
tjelesnoj težini.
96
Tijekom intravenske nadoknade prijeko je ia, a zatim ispere 0,9%-tnom otopinom NaCI ili
potrebno: sterilnom vodom. Svi mjehuri i odvojeni
1. promatrati bolesnika: nemir, žeđ, kola- epidermis moraju se oprezno ukloniti, a zatim se
birane vene, hladna i vlažna koža upućuju čitava površina ispere velikom količinom sterilne
na pomanjkanje tekućine, vode.
2. svakog sata kontrolirati puls i krvni tlak, Nakon primarne obrade liječnik će odlučiti
3. svakog sata mjeriti količinu i specifičnu koja je metoda lokalnog liječenja najpogodnija za
težinu urina; diureza zadovoljava ako bolesnika.
dijete do 1 godine izmokri oko 8-10 mL Metoda izlaganja sastoji se u tome da ope-
na sat, od 5 do 10 godina oko 18-20 mL na čenu površinu poslije primame obrade ostavimo
sat,aodrasli bolesnik oko 50-100 mL na potpuno otvorenu i slobodnu, bez zavoja. Važno
sat. je da krasta koja se stvori na opečenoj površini
Suzbijanje bolova. Protiv bolova daju se bude zaštićena od prskanja.
intravenski analgetici. Nemir bolesnika često ne Metoda zavoja sastoji se u zatvaranju opekline
uzrokuju bolovi nego je posljedica hipoksije zbog tzv. okluzivnim zavojem kako bi se spriječila
hipovolemičnog šoka. invazija bakterija. Zavoj mora biti ap- sorptivan da
Antibiotična terapija. Profilaktična primjena se površina rane održi suhom i time spriječi rast
antibiotika provodi se kod opsežnih dubokih bakterija. Osim toga treba biti dovoljno obiman i
opeklina. Najčešći uzročnici infekcije jesu piogeni velik da ravnomjerno i elastično pritišće
stafilokok i Pseudomonas, pa se daju kloksacilin i naopečenu površinu kako bi se isključio mrtvi
gentamicin ili tobramicin. Neki daju antibiotike prostor te osigurale dobra vas- kularizacijai
tek ako se razvije infekcija na temelju imobilizacija.
bakteriološkog nalaza. Kod infekcije rezistentnim Kod metode zavoja na opečenu ranu najprije
slojevima pseudomo- nasa pogodan je stavimo jednostruku vazelinsku gazu ili gazu
Karbenicilin (piopen). Međutim, antibiotična obrađenu 2%-tnim skrletnim crvenilom, a zatim
terapija rijetko može svladati infekciju. Najbolja je nekoliko slojeva suhe gaze i vate, pa ovijemo
zaštita protiv razvoja infekcije rana nekrektomija i poluelastičnim krep-zavojem. Kod površinskih
pokrivanje slobodnim kožnim transplantatima. opeklina prvi put previjamo oko osmog dana, a
Nadoknada kalorija i bjelančevina. Kod kod dubokih između trećeg i petog dana. Nakon
opsežnih dubokih opeklina (više od 30% tjelesne toga zavoj mijenjamo dva do tri puta tjedno.
površine) potrebna je visokokalorična i proteinska Redovito uzimamo bris za bakteriološki pregled, a
prehrana [150 g bjelančevina i najmanje 18 900 J odvojene dijelove es- hare odstranjujemo.
(4500 kalorija) na dan]. Ako bolesnik ne može U novije vrijeme nastoji se lokalnom pri-
uzimati hranu na usta, daje se potpuna parenteralna mjenom antibakterijskih sredstava smanjiti i
nadoknada. svladati infekcija na opečenoj površini. U tu se
svrhu upotrebljavaju: 0,5%-tna otopina ili krema
Lokalno liječenje. Cilj je lokalnog liječenja
srebrnog nitrata, 10%-tna krema mafenida
rano, brzo i trajno zacjeljenje opečene površine. S
(sulfamiion), gentamicin (garamicin) kao krema
obzirom na to daje liječenje šoka kod opsežnih
ili mast i 1%-tni srebrni sulfadijazin.
opeklina najvažnija zadaća, lokalne postupke
Međutim, ni jednim od navedenih antibak-
odgađamo toliko dugo dok nismo postigli siguran
terijskih sredstava ne možemo uništiti sve mi-
i zadovoljavajući oporavak bolesnika. Opečene
kroorganizme na opečenoj površini. Njihova je
površine primarno se obrađuju u operacijskoj
snaga u tome što se broj bakterija smanji na
dvorani po pravilima aseptičnog rada.
podnošljivu granicu pa se kod dubokih opeklina
Intravenskom primjenom analgetika postiže se
može spriječiti pojava sepse.
dovoljna bezbolnost, a samo je iznimno potrebna
Kod dubokih opeklina treba što prije od-
opća anestezija. Međutim, u dječjoj dobi, primarna
straniti esharu (nekrotičnu kožu), a ranjavu
se obrada izvede redovito u općoj anesteziji.
Opečena površina Čisti se pomoću 0,5%-tnog površinu pokriti slobodnim kožnim autotran-
asepso- splantatima. Kod opsežnih opeklina rana se
97
pokriva biološkim zavojem (svježi ili liofilizi- ne površine. Uzrok može biti također dehidra-
rani alotransplantati kože, ksenotransplantati tacijai infekcija.
kože, amnion ili sintetične membrane). Biološki Oligurija može biti posljedica nedovoljne
zavoj kao privremeni pokrivač smanjuje sušenje nadoknade tekućine ili oštećenja bubrega.
rane, potiče bujanje granulacija, ograničava
Oziljne kontrakiure. Na mjestima dubokih
proliferaciju bakterija u rani, sprečava gubitak
opeklina, koja nisu pravodobno zatvorena slo-
proteina i eritrocita, smanjuje bolove u rani i
bodnim kožnim transplantatima, nastaju ožiljci
gubitak vode evaporacijom. Ranjava se površina
koji su odgovorni za stvaranje kontraktura.
postupno pokriva kožnim autotran- splantatima.
Ranom fizikalnom terapijom mogu se spriječiti ili
Metoda rane tangencijalne ekscizije nekro-
barem smanjiti kontrakiure. Gdjekad se
tično promijenjene kože može se primijeniti kod
pojavljuju ulceracije (ranice) na ožiljku, koje
dubokih opeklina poslije drugog do petog dana.
zbog loše krvne opskrbe i stalnog pucanja ožiljka
Defekte kože nakon ekscizije pokrivamo auto
vrlo sporo zacjeljuju. Na temelju takvih kroničnih
transplantati ma kože ili privremeno biološkim
ulceracija mogu se javiti kožni karcinomi (tzv.
zavojem.
Marjolinov ulkus).
Komplikacije. Kod opečenog bolesnika
mogu se javiti brojne komplikacije, od kojih su Inhalacijske opekline
najvažnije ove:
To su oštećenja traheobronhijalne sluznice,
Infekcija. Ako se površinske opekline is- koja mogu nastati ako je bolesnik opečen u
pravno liječe, infekcija se neće pojaviti. Kod zatvorenom prostoru. Najčešće se događaju u
dubokih opeklina infekcija je ozbiljan problem. osoba s poremećenom svijesti zbog alkohola,
Naime, bakterije koje su ostale sačuvane u droge ili ozljeda glave. Na ta oštećenja valja
najdubljim znojnim žlijezdama i folikuli- ma posumnjati u ovim slučajevima:
dlaka se razmnožavaju, ali mogu dospjeti u ranu
i nesterilnim zavojem i iz respiratornih putova — ako su opekline na glavi i vratu,
bolesnika i osoblja. Lokalna invazijska infekcija — ako su spaljene dlačice u nosu,
manifestira se u obliku celulitisa i li- mfangitisa, — ako je orofaringealna sluznica inflami-
a kod opsežnijih dubokih opeklina može dovesti rana,
do septikemije. — ako se pojavi kašalj, promuklost i teško
disanje,
Septikemija. To je vrlo ozbiljna komplikacija — ako je hipoksemija nerazjašnjena,
i najčešći uzrok smrti opečenih bolesnika. Glavni — ako je sputum karboniziran, i to je naj-
su znaci septikemije: postupno povišenje karakterističniji znak.
tjelesne temperature, loše opće stanje i
Rentgenska snimka pluća na dan nesreće ne
smetenost; paralitični ileus, povraćanje, sniženje
koristi, ali bronhoskopija otkriva ulceracije i
krvnog tlaka i oligurija. Redoviti uzročnici
ugljene naslage na endobronhijalnoj sluznici.
septikemije jesu stafilokok i Pseudomonas
aeruginosa. Liječenje. 1. Inhalacija toplog, vlažnog ki-
sika, 2. čišćenje dišnih putova po potrebi i
Akutna dilatacija želuca. Dilatacija želuca bronhoskopom, 3. endotrahejna intubacija i
javlja se prvih dana nakon nastanka opekline. mehanička ventilacija mogu biti kod nekih
Bolesnik se tuži na regurgitaciju i na bol u gor-potrebne.
njem dijelu abdomena i na teško disanje. Profilaktično davanje steroida nije indici-
Curlingov ulkus. Poslije opsežnijih dubokih rano i povećava septične komplikacije.
opeklina može nastati oko trećeg tjedna ulkus na
želucu i duodenumu. Javljaju se tipični bolovi u
epigastriju, a ne tako rijetko hema- temeza,
melena, pa čak i perforacija.
Ozljede električnom energijom
Hiperpireksija je najčešće posljedica djelo-
vanja toksina i razgradmh metabolita s opeče- Električna energija može izazvati ozljede i
smrt na dva načina: tehničkom električnom
strujom i atmosferskim elektricitetom.
98
Ozljede električnom strujom kontakta sa strujom treba primijeniti umjetno
disanje metodom „usta na usta” i vanjskom
(Electrocutio) masažom srca. Teško je odrediti dužinu trajanja
primjene umjetnog disanja. Ima podataka da je
Stupanj oštećenja djelovanjem tehničke umjetno disanje u većine uspješno prvih 30 minuta,
električne struje ovisi o brojnim Čimbenicima: a samo u malom broju slučajeva između 30 i 60
1. napetosti i jakosti struje, 2. frekvenciji, 3. minuta. Ali gdjekada je oživljavanje uspjelo i
trajanju djelovanja struje, 4. otporu tkiva, 5. putu poslije 3 i 4 sata. Nakon oporavka unesrećeni se
prolaza kroz tijelo. mora uz stručnu pratnju otpremiti u bolnicu.
Put prolaza struje obično je ulazno kroz ruke i
Liječenje. Metode liječenja ovise o kliničkim
kroz vitalnu kardijalnu regiju u noge i stopala.
simptomima šoka, akutnoj dilataciji srca,
Srčano područje je veoma važno jer i udar struje
sekundarnom krvarenju, acidozi i mio- globinuriji.
ide iz jedne ruke u drugu i udar struje od glave
Često se ne može predvidjeti opseg oštećenja
prema stopalima obično prolazi kroz prsni koš i
dubokih tkiva, pa je teško odrediti količinu
nosi u sebi smrtnu opasnost da prođe kroz srce.
tekućine koju valja nadoknaditi u stanju Šoka.
Naprotiv, putovi koji ne prolaze kroz to područje
Ograničene duboke opekline zahtijevaju
mogu uzrokovati i teška lokalna oštećenja, ali ne
eksciziju nekrotičnih dijelova i pokrivanje slo-
smrt. Najteže je, dakle, pogođen Čovjek ako
bodnim kožnim transplantatima. Međutim, Često
električna struja na putu kroz tijelo prođe kroz
dubina i opseg oštećenja nisu jasno izraženi u
srce.
prvim danima. Zato je u nejasnim slučajevima
Ako električna struja prođe kroz srce ili
lokalno liječenje najprije konzervativno.
mozak, može nastupiti trenutna smrt zbog fi-
brilacije ventrikula srca (aresta srca) ili zbog
apneje (paralize disanja). Prolaz struje kroz mišiće
kostiju može dovesti do snažne mišićne
Ozljede atmosferskim elektricitetom
kontrakcije zbog koje nastaje fraktura kosti. (Fulguratio)
Prolaženje struje kroz mišiće oštećuje mišićno
Udarac groma ili munje (fulguratio) djelovanje
tkivo, a tromboza krvnih žila dovodi do nekroze.
je atmosferskog elektriciteta. Vanjska i unutarnja
Zato se javljaju mioglobinurija i akutna tu- bularna
oštećenja ista su kao i kod električnog udara struje
nekroza. Električna energija oštećuje eritrocite, pa
visokog napona.
su oni redovito sniženi. Toplinski učinak
Smrtnost je kod tih ozljeda vrlo velika (oko
električne struje očituje se stvaranjem opeklina
75%), a nastaje zbog aresta srca ili paralize disanja.
koje su redovito duboke i oštro ograničene.
Opekline mogu biti različite dubine i opsega, sve
OpeČeno mjesto je blijedo, suho i bezbolno.
do potpune karbonizacije pojedinih dijelova tijela
Prva pomoć. Pružanje prve pomoći kod udara ili čitavog organizma.
električnom strujom nije jednostavno. Neoprezan Prva pomoć sastoji se u umjetnom disanju
pristup unesrećenom, ako struja nije isključena, „usta na usta” i u vanjskoj masaži srca.
može uzrokovati još jednu novu nesreću i ozljedu. Opće i lokalno liječenje jednako je kao i kod
Zato treba najprije isključiti struju ili osloboditi ozljeda električnom strujom.
unesrećenog od dodira s vodičem struje s pomoću
suhog štapa ili tkanine, a najbolje uporabom
gumenih rukavica i čizama. Međutim, ako ta Ozljede hladnoćom
sredstva nisu na dohvatu, a spasilac se odluči na
rizik izravnog kontakta, potrebno je unesrećenog Smrzotina (Congelatio)
otrgnuti iz kontakta sa strujom uz pomoć nogu. U
izravnom kontaktu mnogo je, naime, sigurnije Uslijed dužeg djelovanja snižene temperature
upotrijebiti noge nego ruke, jer će stopala pružiti mogu na pojedinim dijelovima tijela nastati
veći otpor struji, a tijek struje neće zahvatiti srce karakteristične ozljede i može biti poremećeno
spasioca. Odmah nakon prekida opće stanje.
99
Smrzotina označuje smrzavanje pojedinih Ozebline (Perniones)
dijelova tijela, najčešće stopala i prstiju na
nogama, šake, ušiju i nosa. Smrzavanje nastaje Ozebline su najlakši stupanj oštećenja hla-
zbog pada tjelesne temperature ispod 35 °C, a dnoćom, bez pojave smrzavanja tkiva. Javljaju se
pogoduju mu opća iscrpljenost, ranjavanje, tijesna obično na prstima. Lokalno je izražen osjećaj
i vlažna obuća i odjeća. Zbog toga se kod pečenja, lividnocrvena boja kože i edem, a mogu
građanskog stanovništva smrzoti- ne javljaju se pojaviti vezikule ispunjene bistrim ili
dosta rijetko, dok su u vojsci, osobito za vrijeme hemoragičnim sadržajem.
rata, česte i imaju posebno značenje. Liječenje. 1. Stavljanje ekstremiteta u lagano
Prema jednoj teoriji, ozljede hladnoćom povišen položaj. 2. Postupno zagrijavanje na
nastaju zbog vazokonstrikcije (stezanja krvnih sobnoj temperaturi. 3. Lokalno tri janje, ma-
žila) i posljedične vazodilatacije (proširenja siranje, led ili toplinu treba izbjegavati. 4. Zaštita
krvnih žila), edema i tromboze s pojavom ne- promrzlih dijelova od eventualne ozljede i
kroza. Po drugoj teoriji, oštećenje tkiva je po- sekundarne infekcije.
sljedica izravnog djelovanja hladnoće na stanice.
Kod smrzotina prvog stupnja koža je modra, a
zatim crvena. Kasnije nastaju edem i Ijuštenje
površinskih slojeva kože. Kod smrzotina drugog Imerzijski sindrom
stupnja javljaju se najprije crvenilo, edem i
mjehuri, a kasnije se na dm mjestima stvaraju Imerzijski sindrom (imerzijsko ili rovovsko
kruste. stopalo) javljaše zbog dužeg držanja stopala u
Smrzodne trećeg stupnja zahvaćaju cijelu hladnoj vodi ili blatu. Zahvaćeni dijelovi najprije
debljinu kože, koja podliježe nekrozi. Nakon su hladni i neosjetljivi. Zatim nastaje faza
odvajanja nekrodčnih dijelova ostaje ranjava reaktivne hiperemije s osjećajem pečenja i
površina. Smrzodne Četvrtog stupnja protežu se toplinom, a u vazospastičnom periodu izražena je
na dublje dijelove ispod kože i dosežu sve do bljedoća ili cijanoza. Kasnije se javljaju otok,
kosd, pa oštećeno tkivo izgleda kao suha gan- crvenilo, ekhimoza, hemoragija ili gangrena.
grena. Znaci općeg smrzavanja jesu: osjećaj hla- Sekundarne su komplikacije limfangiitis, celulitis
dnoće, malaksalost i umor, a kasnije gubitak i tromboflebitis.
osjećaja hladnoće, san, usporeno disanje, bra- Te se promjene mogu pojaviti i na šaci kod
dikardija, koma i smrt uslijed zastoja rada srca. produženog držanja ruku u hladnoj vodi (imer-
Liječenje. Smrznutu osobu valja smjestiti u zijska šaka).
umjereno zagrijanu prostoriju, oprezno skinuti Liječenje. 1. Zaštita ekstremiteta od ozljede i
odjeću i obuću i pokriti toplim pokrivačem. Uz sekundarne infekcije. 2. Postupno zagrijavanje
pomoć toplih kupki postiže se brzo zagrijavanje i zrakom. 3. Trljanje i masiranje je zabranjeno. 4.
popuštanje spazma krvnih žila. U tijeku Držanje ekstremiteta u lagano povišenom
zagrijavanja daje se infuzija dekstra- na, jer se položaju. 5. Upotreba antibiotika samo ako se
može javiti hipovolemijski šok. Ako je bolesnik u razvije infekcija. 6. Kasnije liječenje jednako je
besvjesnom stanju, potrebna je umjetna kao kod Buergerdve bolesti.
ventilacija. Smrznute dijelove ovije- mo sterilnim
zavojem. Neki preporučuju da se odmah započne
davati heparin. Vazodil at atoma sredstva i
blokada simpatikusa nemaju sasvim pouzdano
djelovanje. Pušenje treba zabraniti. U krevetu se Politrauma
obavlja aktivna fizička terapija, posebno Poli trauma su takve ozljede koje zahvaćaju
pokretanje okrajinama. Ne- krotične dijelove najmanje dva različita organa ili sustava. Evo
operacijski odstranjujemo, a ranjavu površinu nekoliko primjera politraume: 1. ozljeda glave i
pokrivamo slobodnim kožnim transplantatima. mozga (kraniocerebralna ozljeda) s istodobnom
Uvijek je potrebna zaštita protiv tetanusa i ozljedom prsnog koša, 2. ozljeda prsnog koša s
antibiotična terapija. prijelomom potkoljenice i ozljedom lica u istog
ranjenika.
100
Međutim, prijelom femura i prijelom kosti viti na tvrdu podlogu prije premještanja i
podlaktice u istog ozljeđenika nije politrauma, prevoženja na drugo mjesto;
nego su to tzv. multiple (brojne) ozljede. — postoji li sumnja na prijelom kosti okrajina;
Kod politraumatiziranog ranjenika javljaju se ako postoji, privremeno imo- bilizirati;
višestruki simptomi, ovisno o ozljedi pojedinih — jesu li izraženi znaci šoka ili postoji sumnja
organa i sustava. Redovito su izraženi simptomi da se mogu razviti; u tom slučaju odmah
šoka. započeti nadoknadu. Kad su te radnje
završene, ozljeđenik se može dalje
prevoziti. Ozljeđeniku sa znacima šoka
Najvažniji hitni postupci u ozljeđenika valja u sanitetskim kolima za vrijeme
prijevoza u bolnicu intravenski
Ozljeđenik ne mora na mjestu nesreće iz- nadoknađivati tekućinu (otopina Ringe-
gledati na prvi pogled teže povrijeđen, poglavito rova laktata ili 0,9%-tna otopina NaCl);
ako nema vanjskih ozljeda ili su one male. — bolesnika u besvjesnom stanju treba
Međutim, prema prirodi nastanka ozljede valja položiti na bok.
očekivati i pretpostaviti mogućnost težih povreda, Prema ugroženosti života bolesnika i potrebi
osobito unutarnjih organa. Tako npr. kod tupe za hitnim liječenjem razlikujemo tri skupine
ozljede toraksa ili abdomena (kod prometnih ozljeda.
nezgoda udarac prsnim košem ili trbuhom u volan, I. Kritične ozljede
pregaženje itd.) moramo misliti na ozljedu 1. Dišni putovi: začepljenje sa sluzi,
unutarnjih organa. Zato s oz- Ijeđenikom treba povraćenim sadržajem ili stranim
postupati kao da ima takve povrede. Pri pružanju tijelom.
prve pomoći bolesnik ne smije imati više štete 2. Cirkulacija: hipovolemični šok, kar-
nego koristi. Već kod jednostavnog okretanja ili diogeni šok.
premještanja ozljeđenika može se jednostavna 3. Prsni koš: tenzijski pneumotoraks,
ozljeda pretvoriti u tešku. Ulomak prelomljene nestabilni prsni koš, ozljeda srca i
kosti može probiti kožu pa od zatvorenog velikih krvnih žila i tamponada srca. Te
(jednostavnog) prijeloma nastaje komplicirani ozljede neposredno ugrožavaju život i
(otvoreni) prijelom. Isto tako koštani fragmenti bolesnik će umrijeti ako se hitno ne
mogu ozlijediti velike krvne žile u okolini započne liječiti. Zato se bolesnici
prijeloma, pri pomaku prijeloma kralješaka može odmah šalju:
se po- vrediti kralješnična moždina itd. — u odjel za intenzivno liječenje radi
Hitni su postupci uglavnom podjednaki bez reanimacije i daljeg postupka ili
obzira na to gdje se ozljeđenik prvi put pregleda. — u operacijsku dvoranu radi hitnog
Evo što treba najprije utvrditi i učiniti: kirurškog zahvate.
— diše li; ako ne diše, odmah osigurati II. Teške ozljede
prohodnost dišnih putova i održavati 1. Prvi red hitnosti: ozljede trbuha i
disanje: zdjelice, multiple i opsežne ozljede,
— pipaju li se puls i kucaji srca; ako ne, opsežne opekline, ozljede pluća i
odmah započeti vanjsku masažu srca i kraniocerebralne ozljede.
umjetno disanje „usta na usta”; 2. Drugi red hitnosti: komplicirani pri-
— ima li vanjskog krvarenja; ako ima, po- jelomi, ozljede perifernih krvnih žila i
dignuti (elevirati) ozlijeđeni dio tijela (ako ozljede kralješnice.
je moguće kao npr. kod ozljede okrajine — 3. Treći red hitnosti: ostale ozljede koje
ekstremiteta) i staviti zavoj pod pritiskom, zahtijevaju primitak u bolnicu.
tzv. kompresivni zavoj; kompresija Bolesnici dolaze u odjel za intenzivno
Esmarchovom vrpcom samo je iznimno liječenje, gdje se daje i.v. nadoknada i
potrebna; osigurava prohodnost dišnih putova.
— postoji ]i sumnja na ozljedu kralješnice;
ako postoji, potrebno je ozljeđenika sta
101
Poslije reanimacije obave se potrebne — primarne obrade rane s primamim za-
rentgenske pretrage, a zatim kirurg od- tvaranjem rane ili bez zatvaranja,
lučuje o prioritetu kirurškog liječenja, — zahvati kod ozljede tetiva i živaca.
ni. Lakše ozljede Za bolju ilustraciju navodimo ovaj primjer. U
Laceracije i manje opsežne ozljede me- bolnicu je primljen bolesnik ozlijeđen u pro-
kih tkiva, ozljede ligamenata i zglobova i metnoj nezgodi. Klinički pregled u prijamnoj
kontuzije. ambulanti:
Bolesnicima je potrebno kirurško li- — izraženi su simptomi šoka,
ječenje, ali često ne moraju ostati u — prijelom lijevog femura,
bolnici. — trbušna stijenka veoma bolna na perku-
siju i palpaciju, nema mišićnog defan- sa,
sumnja na akutni abdomen,
Redoslijed hitnosti liječenja kod — lacerokontuznerane na glavi i licu i lije-
voj potkoljenici (iz kojih dosta krvari).
politrauma
Liječenje je provedeno ovim redom. U pri-
1. Prvi red hitnosti jamnoj ambulanti je kompresivnim zavojem
zaustavljeno vanjsko krvarenje, a udlagom imo-
To znači liječenje ozljeda koje izravno
bilizirana lijeva noga. Bolesnik je hitno odvezen
ugrožavaju život i brzo završavaju
u odjel za intenzivno liječenje radi terapije šoka.
smrtno:
Uveden je i.v. kateter, uzeta je krv za krvnu
— osigurati prohodnost dišnih putova,
grupu, interreakciju i laboratorijske pretrage krvi.
— osigurati uredno disanje: riješiti ten-
Odmah je započeta i.v. nadoknada tekućine,
zijski pneumotoraks, zatvoriti otvo-
koloida i primjena antibiotika. Za mjerenje
renu ranu na toraksu, eventualno pri-
središnjeg venskog tlaka uveden je drugi i.v.
mijeniti respirator,
kateter. Trajni urinarni kateter stavljen je za
— osigurati cirkulaciju: zaustaviti krva-
kontrolu satne diureze i otkrivanje eventualne
renje, riješiti tamponadu srca, liječenje
hematurije, a nazogastrična sonda je uvedena da
šoka,
spriječi povraćanje (aspiracija).
— riješiti povećan intrakranijski tlak.
Nakon poboljšanja općeg stanja i zado-
2. Drugi red hitnosti voljavajuće cirkulacije obavljen je dopunski
a) Liječenje ozljeda koje ugrožavaju pregled. Kraniogram: nema znakova prijeloma;
život bolesnika: rentgenska slika femura: prijelom dijafize kosti s
— operacije kod cerebralnih ozljeda, manjom dislokacijom; rentgenska snimka
— zahvati kod ruptura želuca i crijeva, potkoljenice: nema prijeloma kosti.
— eksplorativna operacija kod ozljeda Pregledna rentgenska snimka abdomena: srp
toraksa i abdomena. zraka ispod oba ošita. Potvrđena sumnja na
b) Liječenje ozljeda koje brzo ugrožavaju perforaciju šupljih organa.
funkciju: Na temelju tog nalaza i kliničke slike akutnog
— uklanjanje kompresije na meduli spi- abdomena bolesnik se odmah premješta u
nalis, operacijsku dvoranu, jer opće stanje dopušta da
— rekonstruktivni zahvati kod se pristupi kirurškom zahvatu. Najprije je
vaskular- nih ozljeda, učinjena laparotomija. Nađena je ruptura po-
— repozicije i imobilizacije komplicira- prečnog kolona, koja je riješena privremenom
nih prijeloma. kolostomijom uz prethodnu peritonealnu la-
3. Treći red hitnosti važu. Potom je primamo obrađena i (mobilizirana
rana. Bolesnik odlazi u odjel za intenzivno
To su postupci kod ozljeda koji ne ugro-
liječenje radi nastavka opće terapije. Kada se
žavaju funkciju:
oporavi od traume i kirurškog zahvata, nači- nit
— repozicija iuksacija,
će se osteosinteza femura. Privremena ko-
— repozicija zatvorenih prijeloma,
lostomija zatvorit će se kasnije.
102
Dišni putovi i disanje. U svakog ozljeđe- nika Ako je otvorena ozljeda praćena vanjskim kr-
treba provjeriti je li disanje uredno. varenjem, treba ga odmah kompresivnim zavojem
Cijanoza s teškim disanjem i stridorom u zaustaviti i dati intravenska nadoknadu. Ako se
pravilu je znak opstrukcije u gornjim putovima. bolesnik ne oporavlja na taj postupak, najčešći
Najčešći uzroci opstrukcije jesu: pomak baze uzroci šoka mogu biti: tamponada perikarda,
jezika prema stražnjoj stijenci ždrijela ili strana unutarnje krvarenje (u toraksu ili abdomenu),
tijela u usnoj šupljini i dišnim putovima. Hitno ruptura crijeva i ruptura aorte. Uz brzu nadoknadu
treba podignuti mandi bulu prema naprijed, otvoriti koloida i tekućina treba donijeti i brzu odluku o
usta i tako podignuti bazu jezika. Ako su uzroku tog stanja i o odgovarajućem hitnom
opstrukciju uzrokovala strana tijela, treba ih terapijskom postupku.
izvaditi iz usta, ždrijela i gornjih dišnih putova i Tamponada srca. U bolesnika s ozljedom
aspirirati sadržaj. U besvjesnih bolesnika dišne toraksa s jedva pipljivim pulsom, smanjenim
putove treba održati slobodnima primjenom intenzitetom srčanih tonova, padom sistolič- kog
oralnog tubusa ili provesti oro- trahejnu intubaciju, tlaka, proširenim venama na vratu i često
koja će olakšati Čišćenje (tzv. toaletu) donjih paradoksalnim pulsom valja posumnjati na
dišnih putova. tamponadu srca. Ehokardiografija je najvrednija
Cijanoza i dispnoja koja se ne rješava tim pretraga za potvrđivanje dijagnoze. Postupak:
postupcima upućuje na druge uzroke akutne hitnom zatvorenom perikardiocentezom treba iz
hipoksije. To su obično: perikarda odstraniti krv, poslije Čega se uspostavlja
1. Pneumotoraks, koji Često nastaje zbog uredan rad srca. Ako se u tome ne uspije, potrebni
ozljede pluća prelomljenim rebrom. Na toj su hitna torakotomija i otvaranje perikarda, a dalji
strani disanje je oslabljeno i kod perkusije postupak ovisi o uzroku krvarenja.
se dobiva timpaničan znak. Cesto je izražen Hemotoraks. Kod traumatskog hemoto- raksa
supkutani emfizem. Na rentgenskoj snimci krvarenje u pleuralni prostor nastaje obično zbog
pluća vide se zrak u pleuralnoj šupljini i ozljede imerkostalnih ili unutarnjih mamarnih
manje ili više kolabirano plućno krilo. Kod krvnih žila. Simptomi: oslabljeno disanje i mukli
ten- zijskog pneumotoraksa javljaju se jaka ton kod perkusije ozlijeđene strane toraksa,
dispnoja i cijanoza, vene na vratu su dispnoja, na rentgenskoj snimci pluća homogena
proširene, a na rentgenskoj snimci vidi se sjena i eventualno pomak medijastinuma, a znaci
daje plućno krilo potpuno kolabirano, a šoka ovise o jačini krvarenja. Postupak: drenaža
sjena srca i medijastinuma pomaknuta na toraksa i i.v. nadoknada tekućine i krvi.
drugu stranu. Postupak: drenaža toraksa.
Intraabdominalno krvarenje. Kod poli-
2. Nestabilan prsni koš nastaje ako je više
traume valja uvijek misliti na hemoperitone- um.
susjednih rebara slomljeno na dva mjesta.
Izvor krvarenja jesu ponajprije rupture slezene,
Zbog paradoksalnog pomicanja oz-
jetre i, rjeđe, mezenterijskih žila. Važna je opća
lijeđenog dijela torakalne stijenke plućno
klinička slika hipovolemičnog šoka, jer su lokalni
krilo te strane ne rastegne se dovoljno, pa
abdominalni simptomi (bolna osjetljivost i defans)
nastaje hipoksija. Osim toga,
slabije izraženi, premda u abdomenu ima 2000 mL
neokslgenirani zrak iz tog plućnog krila
ili više krvi. Uz kliničku sliku najvredniji
ulazi u drugo plućno krilo, a medija-
dijagnostički postupak je eho- grafija abdomena i
stinum se pomiče na suprotnu stranu, pa se
peritonealna lavaža s 500- -1000 mL 0,9%-tnog
hipoksija pogoršava sve do aneksije.
NaCl. Ako se u sadržaju nađe više od 100 000
Postupak: hitna traheostomija,
eritrocita u ml, riječ je o krvarenju. Nalaz bakterija,
endotrahejna intubacija i mehanička
fekalnih materija ili amilaze govori za perforaciju
ventilacija 10-12 dana.
Šupljih organa. Postupak: hitna laparotomija, a
Stanje cirkulacije. Nakon provjere i osiguranja dalji operacijski zahvat ovisi o vrsti ozljede i o
urednog disanja valja utvrditi stanje cirkulacije i ozlijeđenom organu.
simptome hipovolemičnog šoka.
103
Ruptura aorte. Prilikom automobilskih — poremećaj mehanizma zgrušavanja
nezgoda i teških ozljeda toraksa može nastati (koagulacijskog mehanizma) i propu-
ozljeda torakalne aorte. Simptomi: jak šok, stljivosti stijenke krvnih žila.
dispnoja, hematom na vratu, razlika u perifernom Prema mjestu krvarenja razlikujemo:
pulsu, a na rentgenskoj snimci proširenje sjena Vanjsko krvarenje, koje se zbiva prema van i
medija stinu ma. Hitna angiografija potvrđuje jasno je vidljivo (Otvorene ozljede, hema-
dijagnozu. Postupak: hitan kirurški zahvat. temeza, epistaksa itd.).
Koma. Ozljede glave rijetko uzrokuju šok.
Unutrašnje krvarenje događa se u tkivima,
Ali Šok može dovesti do kome ako je mozak organima ili tjelesnim šupljinama kao posljedica
oštećen zbog hipoksije koja je trajala duže ozljede ili patološkog procesa. To je krvarenje
vrijeme. Zato se stanje svijesti u ozljeđenika opasno ne samo zbog gubitka krvi nego i zbog
često brzo popravi ako je brzo uspostavljena nagomiiavanja krvi u nekim organima ili
dobra oksigenacija i krv nadoknađena. tjelesnim šupljinama (kompresija mozga pri
Stanje svijesti mora se u svakog ozljeđenika intrakranijskom krvarenju, tampo- nada srca pri
redovito pratiti, jer je to uz usporen puls i krvarenju u perikardu itd.).
anizokoriju vrlo pouzdan simptom povećanja
intrakranijskog tlaka uslijed edema ili krvarenja Prema krvnim žilama razlikujemo:
u lubanji. I kod najmanje sumnje na povećanje Arterijsko krvarenje nastaje izlaskom krvi iz
intrakranijskog tlaka treba hitno pozvati arterija. Krv teče u mlazu i ima svijetlo- crvenu
neurologa i neurokirurga. Razumljivo da valja boju. Na jačinu krvarenja iz arterija utječe:
razlučiti druge uzroke kome (alkohol, dijabetes, veličina krvne žile, vrsta ozljede i veličina otvora.
epilepsija). I još nešto! Velik oprez je potreban Vensko krvarenje je krvarenje iz vena, a
ako je ozlijeđena osoba primljena u prepoznaje se po tome što krv curi polaganije i
alkoholiziranom stanju. Smanjenje svijesti ne tamnocrvene je boje. Osim opasnosti od gubitka
smije se isključivo pripisati alkoholu. Iako nemakrvi, kod ozljede velikih vena postoji opasnost i
drugih neuroloških promjena, takav se bolesnik od zračne embolije.
mora hospitalizirati unatoč tomu što opseg takve Kapilarno krvarenje javlja se iz kapilara u
ozljede ne zahtijeva bolničko liječenje. Nakon obliku sitnotočkastog krvarenja. Kapilarnom su
otrežnjenja obavi se ponovni pregled i ako su krvarenju slična tzv. parenhimatozna krvarenja iz
nalazi uredni, bolesnik se otpušta iz bolnice. sitnih krvnih žila parenhimatoznih organa
Ostale ozljede. Nakon reanimacije i stabi- (slezene i jetre).
lizacije kardiorespiratome funkcije nadopuni se Prema vremenu nastanka krvarenja razli-
anamneza i status i obave se dopunske pretrage. kujemo:
Tako će se otkriti eventualne bolesti (npr.
Primarno krvarenje nastaje u vrijeme ozljede
dijabetes, bubrežne bolesti) i druge ozljede, koje
ili operacijskog zahvata.
nisu ustanovljene u času primitka i hitnog
postupka. Reaktivno krvarenje može se javiti obično
prvih 24 sata, a glavni mu je uzrok pad ligature s
krvne žile ili pomak ugruška koji je ranije začepio
ozlijeđeno mjesto na krvnoj žili.
Sekundarno krvarenje nastaje poslije 7- 14
dana, a uzrokovano je infekcijom, nekrozom
stijenke krvne žile i raspadanjem tromba.
Krvarenje
Krvarenje u dva vremena. U trenutku ozljede
Krvarenje (hemoragija, sangvinacija) je jetre ili slezene kapsula može ostati neozlijeđena,
istjecanje krvi iz krvnih žila. Uzroci su: a ispod nje se nakuplja hematom, koji postupno
— mehaničke ozljede krvnih žila (slučajna raste i kada zbog pritiska kapsula prsne, nastaje
traumatska ili operacijska ozljeda krvne krvarenje u slobodnu trbušnu šupljinu.
žile).
— oštećenje krvne žile patološkim proce-
som,
104
Krvarenje iz većih krvnih žila mora se aktivno 2. Jakim pregibanjem ekstremiteta može se
kirurški zaustaviti. Na manjim krvnim žilama privremeno zaustaviti krvarenje u blizini
krvarenje se može spontano zaustaviti uz pomoć pregiba udova.
vazokonstrikcije i procesom stvaranja ugruška. 3. Stavljanje kompresivnog zavojajejed-
nostavan i dobar postupak kojim se mogu
zaustaviti mnoga krvarenja, osobito na
ekstremitetima.
4. Podizanje (elevacija) ekstremiteta iz kojeg
Proces zaustavljanja krvarenja krvari je pomoćna mjera pri zaustavljanju
krvarenja. Nakon stavljanja kompresivnog
Proces zaustavljanja krvarenja (hemostaza) zavoja ranjena ruka ili noga, ako nije
vrlo je složen. Organizam nastoji vlastitim sna- povrijeđena kost, podiže se u zrak.
gama zaustaviti krvarenje. U tome imaju naj- 5. Esmarchova gumena vrpca može nakon
važniju ulogu: stezanja oko ranjenog ekstremiteta zau-
1. sposobnost stezanja krvne žile (vazo- staviti krvarenje, ali to je prilično opasno.
konstrikcija) na mjestu iz kojeg krvari, Esmarchova vrpca smije se primijeniti
2. stvaranje fibrinskog ugruška; to je vrlo samo kao privremena mjera prilikom
složen proces i u njemu sudjeluju brojni povrede velikih arterija (arterija femoralis)
čimbenici iz tkiva, plazme i trombocita i traumatske amputacije, ako poslije
(fibrinogen, protrombin, tromboki- naza, kompresivnog zavoja i dalje traje jako
antihemofilni čimbenici itd.). Proces krvarenje, pa je život unesrećenog ugrožen.
stvaranja ugruška odvija se u četiri faze: Prije stavljanja Es- marehove ili neke
a) stvaranje aktivnog tromboplastina, koji se druge priručne vrpce treba oko
sastoji od krvnog i tkivnog tromboplastina, ekstremiteta oviti deblju naslagu gaze. Kad
b) pretvaranje protrombina u trombin, je vrpca dobro postavljena, ekstremitet
c) pod utjecajem trombina fibrinogen se poprima blijedu boju. Vrpca ne smije ostati
pretvara u fibrin, tj. stvara se krvni ug- stegnuta duže od 30 do 45 minuta.
rušak (koagulum), Kirurški postupci. Kirurški postupci pri
d) refrakcija koaguluma u kojoj sudjeluju zaustavljanju krvarenja jesu:
trombociti. 1. podvezivanje (ligatura) krvne Žile iz koje
Kada se stvorio koagulum, poslije 24 sata krvari,
započinje proces fibrinolize da se spriječi širenje 2. koagulacija mjesta krvarenja elektro-
tromba. Fibrinoliza nastaje pod utjecajem kauterom ili dijatermijom,
plazmina, koji se nalazi u krvi kao inaktivan 3. lokalna primjena kompresa natopljenih u
plazminogen, antitromboplastina i antitrombi- na. toploj 0,9%-tnoj otopini NaCl, eventualno
Heparin koji sc nalazi u mastocitima oko krvnih uz dodatak nekoliko kapi adrenalina
kapilara ima antitromboplastinsko i (1:1000), te primjena sredstava za
antitrombinsko djelovanje. zaustavljanje krvarenja (hemostipti- ci),
kao što su trombin i fibrinska pjena,
Metode lokalnog zaustavljanja krvarenja oksiceluloza, 3%-tni vodikov peroksid.
Sredstva s općim hemostiptičnim
Prva pomoć. Pružanjem prve pomoći po- djelovanjem (kalcij, sango-stop, koa- gulen
stižemo privremeno zaustavljanje krvarenja i drugi) nemaju posve pouzdano
(privremena hemostaza). Postoji niz različitih djelovanje,
postupaka koje primjenjujemo u tu svrhu: 4. šav (sutura) arterije kod nepotpunog
1. Digitalna kompresija, tj. pritiskivanje prekida velikih arterija, čije bi podvezi-
prstom iznad i ispod mjesta krvarenja, jer je vanje uzrokovalo ishemiju,
redovito posrijedi krvarenje iz arterija i vena. 5. operacijsko spajanje (anastomoza) pre-
sječenih krajeva žila (tzv. termino-ter-
105
rm na In a anastomoza) kod potpunog Fistula šava u području rane
prekida velikih arterija. Kad je defekt
duži od 1 do 2 cm, krajevi između pre- Fistula (ili točnije sinus) u području ožiljka,
sječenih krajeva arterije se međusobno gdje je rana bila sašivena, uski je kanal koji se
spajaju s pomoću venskog autotrans- otvara na koži, a slijepo se završava u dubini rane,
plantataili sintetične proteze. najčešće u sloju fascije.
O poremećajima procesa zgrušavanja vidjeti U nekih se bolesnika javlja ta fistula brzo
poglavlje Transfuziologija. nakon vađenja Šavova, a kod drugih može nastati
i poslije nekoliko tjedana. Kroz otvor na koži
stalno izlazi zamućen iscjedak i obično nema
Fistula i sinus lokalnih znakova upale. Najčešći je uzrok
sekrecije šav u dubljim slojevima rane, obično
Fistula je kanal koji vodi od površine kože ili šav fascije. Konzervativno liječenje previjanjem
sluznice prema dubini i tu se spaja s drugom nije u pravilu uspješno. Sekrecija, naime, neće
epitelnom površinom. Sinus je kanal samo s prestati tako dugo dok se ne odstrane šavovi ili
jednim otvorom na koži ili na sluznici. Iz fistule drugi uzroci koji podržavaju lokalnu reakciju na
ili sinusa obično izlazi sluzav ili gnojan iscjedak strana tijela.
(sekret). Ako se otvor fistule ili sinusa zatvori, Postupak. Lokalno infiltrirati 0,5-1%-tni
može se razviti gnojna upala i zbog prodora ksilokain oko mjesta fistuloznog otvora. Uskom
gnojnog sadržaja može doći do ponovnog hvataljkom za krvne žile (Peanova hva- taljka)
otvaranja kanala. ući kroz otvor u dubinu rane i oprezno otvoriti pa
Fistule i sinusi mogu biti: zatvoriti hvataljku. Zatim se hva- taljka sasvim
— prirođeni (npr. navratu —bronhiogena i lagano povuče van. Ako se pri tome osjeti otpor,
tireoglosalna fistula; na pupku — fistula osjećaj kao da se nešto vuče, najvjerojatnije smo
koja se spaja preko otvorenog omfa- hvataljkom uhvatili šav.
loenterijskog vodaš crijevom ili preko Zatim se finim dugim škaricama ili bolje
urahusas mokraćnim mjehurom; rekto- uskim skalpelom uđe uz hvataljku i šav presiječe,
perinealna i rektovaginalna kod anorek- a hvataljka izvuče zajedno sa šavom.
talne atrezije) i Opisani postupak valja ponoviti više puta dok
— stečeni (nedovoljno dreniranje apscesa, se ne odstrane svi šavovi na tome mjestu. Nakon
specifična infekcija, šav u dubini rane, toga će sekrecija vrlo brzo, za 2-3 dana prestati, i
strano tijelo, maligni proces, koštani otvor će se zatvoriti procesom epite- lizacije s
sekvestar itd.). rubova rane.
Na temelju lokalizacije! tijeka bolesti može
se odrediti uzrok stvaranja fistula ili sinusa.
Fistulografija (rentgenska snimka kanala s
ubrizgavanjem kontrasta) pokazuje smjer i Ulceracije na koži
dužinu kanala.
Ulceracije (ulcera) na koži su površinski ili
Liječenje, a) Potrebno je ukloniti uzrok koji duboki defekti, tj. rane koje su nastale zbog
je doveo do fistule, b) radikalno ekscidi- rati patološkog procesa u koži ili kao posljedica
fistule odnosno sinuse. prodora kroz kožu nekoga patološkog proeesa.
Neposredno prije operacijskog zahvata uš- Kod ulceracije valja utvrditi:
trcaše metilensko plavilo u vanjski otvor fistule — lokalizaciju i veličinu ulkusa,
odnosno sinusa. Na taj način kirurg može utvr- — oblik ulkusa (okrugao, ovalan, zmijo- lik
diti dužinu kanala, što omogućuje radikalnu ek- itd.),
stirpaciju. Istodobno valja odstraniti i uzrok fi- — rubove (strmi, podrovani, nepravilni itd.),
stule (npr. sekvestar, strano tijelo, šav itd.). — dno i bazu ulkusa (glatka, neravna, ne-
Prirođene fistule (sinusi) zahtijevaju poseban krotična, pokrivena svježim granula-
kirurški postupak, ovisno o vrsti i lokalizaciji. cijama).
106
— jačinu i izgled iscjetka iz dna ulkusa Liječenje može biti: a) kirurško (radikalna
(gnojan, sukrvav), ekscizija i pokrivanje rane slobodnim
— pomičnost ulkusa na podlozi (je li fiksiran kožnim transplantatom ili kožnim
uz podlogu) i režnjem), b) zračenje.
— izgled kože u okolini ulkusa (crvenilo, 4. Tuberkulozna ulceracija ima nepravilne
toplina i bol upućuju na popratni celulitis, podrovane rubove, a defekt se Širi prema
pigmentacija i atrofija kože nastaju kod dnu. Površina ulkusa je pokrivena
posttrombotičnog sindroma). žućkastim gnojnim sekretom. Mi-
Pojedine karakteristike i izgled ulkusa krobiološki pregled i biopsija s pato-
gdjekada upućuju na uzrok ulceracije. Prema histološkom analizom potrebni su za točnu
etiologiji razlikujemo razne vrste ulkusa. dijagnozu.
1. Varikozne ulceracije ili varikozni ulkus na Liječenje. Antituberkulolitici.
potkoljenici (ulcus cruris varicosum) 5. Luctični ulkus nastaje obično na gornjoj
posljedica su posttrombotičnog sindroma. trećini potkoljenice. Rubovi ulkusa su oštri,
U početku je ulceracija površinska, kasnije okomiti, dno je duboko, a oblik bubrežast.
se širi u okolinu, i rubovi postaju tvrdi, Za dijagnozu su potrebni serološke
sklerotični i ka- lozni. Nastaje obično na pretrage, biopsija ulkusa i patohistološki
donjoj trećini potkoljenice. pregled.
Liječenje, a) Konzervativno — mirovanje Liječenje. Antiluetična terapija.
i čišćenje ulkusa 0,9%-tnom otopinom 6. Ulceracije na koži stopala u dijabetičara
NaCl i pre vijanje (sterilna vaze- linska (dijabetično stopalo) mogu biti različite
gaza i zavoj), b) kirurško — podvezivanje veličine, a u dubini je obično nekrotiČno
inkompetentne perforant ne vene (tzv. tkivo. U svakog bolesnika s kroničnom
Cockettova operacija); ako ulkus spontano ulceracijom valja odrediti glukozu u krvi.
ne zacijeli, ekscidira se ulcerofibrozno Liječenje, a) Liječenje dijabetesa, b)
tkivo i defekt pokriva slobodnim kožnim lokalno previjanje i ekscizija nekro- tičnog
transplantatima. tkiva, c) imobilizacija za radikalniji
2. Ishemijski ulkus nastaje zbog arterijske postupak i eventualna amputacija ovisi o
insuficijencije na okrajinama. Opseg napredovanju lokalnog procesa.
ulceracije i nekroze je različit, a ovisi o 7. Trofični ulkus posljedica je oštećenja ili
stupnju oštećene cirkulacije. Potrebno je bolesti perifernih živaca.
ispitati stanje arterijske cirkulacije. Liječenje, a) Redovito previjanje, po-
Liječenje, a) Ponajprije valja poboljšati štedne ekscizije nekrotičnog tkiva i čiš-
arterijsku cirkulaciju, b) lokalno liječenje: ćenje ulkusa 0,9%-tnim NaCl, b) ra-
čišćenje ulkusa 0,9%-tnom NaCl, dikalnije kirurške zahvate valja u pravilu
vazelinska gaza i suhi zavoj, c) indikacija izbjegavati.
za radikalniji postupak i visinu amputacije
ovisi o stanju cirkulacije i napredovanju
lokalnog procesa. Sudeckova atrofija ili distrofija
3. Karcinomatozna ulceracija može biti
Sudeck je 1900. godine opisao akutnu atrofiju
kožni karcinom ili maligna alteracija
kosti i mekih tkiva, koja se najčešće javlja poslije
kroničnog ulkusa (tzv. Marjolinov ulkus).
imobilizacije zbog prijeloma kosti ili ozljede
Ulkus ima tvrde uzdignute rubove, dno je
zglobova. Međutim, te promjene gdjekada nastaju
neravno i često nepomično na podlozi.
i nakon manjih, sasvim beznačajnih ozljeda (npr.
Svaka kronična ulceracija mora pobuditi
uboda, uganuća) ili upalnih procesa. Za te se
sumnju na malignitet, pa su potrebne
promjene upotrebljavaju i drugi nazivi, npr.
operacijska biopsija i pato- histološka
posttraumatska refleksivna sim- patička distrofija
analiza.
ili postimobilizacijska atrofija.
107
Klinička slika Opći: kahezija, starost, dijabetes, anemija,
hipoproteinemija itd.
Prvi stadij: 4-5 tjedana poslije ozljede bo-
lesnici se žale na spontane bolove u mirovanju,
pokreti su im ograničeni i veoma bolni, koža je Lokalni:
lividna, znojna i topla, a uvijek je prisutan edem. a) Pritisak. Dugotrajni pritisak na dio kože
To potvrđuje zahvaćenost vegetativnog ži- ispod koje se nalazi koštana izboči- na
včanog sustava. Popratni su simptomi pojačana najčešći je krivac za nastajanje
dlakavost i pojačan rast noktiju. dekubitusa. Debele osobe teško se mogu
Drugi stadij: nakon 3-4 mjeseca bolovi su kretati. Kod mršavih je, pak, koža
mnogo manji ili su nestali, koža je hladna, cija- izložena jakom pritisku kosti. Pritisak
notična, znojna, a dlakavost može biti još jača. sadrenog zavoja može uzrokovati de-
Koža i potkožno tkivo su distrofični, a na kosti u kubitus.
predjelu ozljede ili u distalnom dijelu nastaju b) Gubitak senzibiliteta kože. To je obično
atrofične promjene. uzrok dekubitusa kod ozljede kra-
Treći stadij je posljedica napredovanja pro- IješniČne moždine ili perifernih živaca.
cesa. Koža je hladna, tanka i cijanotična, a mišići c) Inkontinencija. Vlažno rublje i koža
su atrofični. Prijelaz u treći stadij nastaje poslije osobito omogućuju razvoj dekubitusa.
9-12 mjeseci. Te promjene obično ostavljaju d) Neravnine i nabori u posteljini pogoduju
trajan invaliditet. Zbog adhezija u zglobovima oštećenju tkiva.
pokreti su veoma ograničeni. Može se razviti k on e) Oslabljena cirkulacija krvi i poremećaj
trakt ura. To stanje valja spriječiti ranim aktivnim prehrane tkiva (dijabetes, bolesti krvnih
vježbama i fizikalnom terapijom. Žila itd.) mogu uzrokovati dekubitusne
rane.
Liječenje U početku dekubitusa postaje ograničena
1. Liječenje lokalne ozljede. ishemija i loša prehrana tkiva. Koža na tom
2. Rana blokada simpatikusa i fizikalna mjestu nekrotizira, najprijej>ovršinski, a kasnije
terapija najvažniji su postupci u liječenju. u dubljim slojevima. Cim se nekrotično područje
3. Dopunske mjere (lokalna toplina, va- jasno ograniči od okoline, treba ga odstraniti od
zodilatancija, kortikosteroidi i analgetici). zdravog tkiva. Razvija li se na ugroženom mjestu
4. Gdjekada može biti potrebna simpatek- infekcija, potrebno je ukloniti sve tkivo koje je
tomija. zahvaćeno vlažnom gangrenom. Ranjavu plohu
treba isprati 3%-tnim vodikovim peroksidom,
Dobrom obradom rane i stabilnom osteo- Dakinovom otopinom ili rivanolom. Na ranu se
sintezom prijeloma valja spriječiti nastanak stavlja gaza namočena 10%-tnom otopinom NaCI
Sudeckova sindroma. ili Debrisanom. Takav zavoj mijenja se po
nekoliko puta na dan. Čim se ustanovi da je
dekubitusna rana očišćena, primjenjuje se kod
Dekubitus manjih i površinskih rana 2%-tna otopina
Dekubitus je ograničena nekroza kože i merkurikroma. Neki preporučuju liječenje
potkožnog tkiva. To oštećenje tkiva nastaje na mastima koje podražaju stvaranje granulacija.
onim mjestima tijela koja su najizloženija pritisku Veće dekubitusne rane zahtijevaju plastično
na tvrdu, mokru ili neravnu podlogu, osobito ako kirurško liječenje. U liječenju dekubitusa veoma
se neposredno ispod kože nalazi kost. To su: su korisne kupke i vježbe radi izazivanja što
sakrum, lopatica, pete, laktovi, sjedne kosti i boljeg strujanja krvi. Prehrana mora biti
predio trohantera. Čimbenici koji pogoduju visokokalorična i bogata vitaminima.
stvaranju dekubitusa: Anemičnim, hipoproteine- mičnim i oslabljenim
bolesnicima povremeno se daje transfuzija krvi.
Dugotrajne i zapuštene dekubitusne rane dovode
konačno uslijed sekundarne infekcije do sepse.
108
Sindrom fascijalnog prostora na Liječenje
okrajinama 1. Hitna fasciotomija (operacijsko pre-
Sindrom fascijalnog prostora na okrajinama, sijecanje fascije) i odstranjenje krvnih
tzv. compartment syndroma, je stanje povećanog ugrušaka. Rana na koži se ne Šije, nego se
pritiska u fascijalnim prostorima na poslije 48-72 sata pokrije slobodnim
ekstremitetima. Taj sindrom može se razviti kožnim transplantatom.
poslije prijeloma kosti, izravnih ili neizravnih 2. HiperbariČna oksigena terapija primjenjuje
ozljeda krvnih žila, teških nagnječenja i kontuzije se kao dopunsko liječenje nakon kirurškog
mekih Česti okrajina. Obično se javlja na zahvata ako su mišići već oštećeni.
potkoljenici i podlaktici, ali se može razviti i na 3. Ako nastane nekroza dijelova mišića, treba
bedru, nadlaktici, šaci i stopalu. učiniti nekrektomiju.
Debele fascije oko skupine mišića i neuro-
vaskularnih struktura oblikuju zatvorene prostore. Kirurška onkologija
Na podlaktici se nalaze dva takva prostora
(compartment), vojarni i dorzalni. Na nozi postoje Kirurška se onkologija bavi operacijskim
Četiri fascijalna prostora: postranični, prednji, liječenjem tumora. Tumore dijelimo u dvije velike
duboki stražnji i površinski stražnji. skupine — benigne i maligne.
(Compartment sindrom na potkoljenici poznat
Karakteristika benignih tumora:
je i pod nazivom sindrom muskulusa tibija- lisa
anterior. — imaju polagan rast i ograničeni su kap-
Ozljeda uzrokuje lokalni edem tkiva i kr- sulom,
varenje, pa se u fascijalnim prostorima povećava — ne šire se u okolno tkivo, već ga potiskuju
tlak. Zato nastaju ishemija tkiva i progresivna u stranu, ali ga ne infiltriraju,
degeneracija mišića. Ako je tlak u intrafascijalnom — nema hematogenog i limfogenog širenja,
prostoru veći od 3,99 kPa (30 mm Hg), ugrožena — mogu uzrokovati određene simptome kao
je intrakapilarna cirkulacija. rezultat veličine tumora ili pritiska na
okolno tkivo,
Klinička slika — nema recidiva nakon odstranjenja tumora.
Liječenje. Benigni tumor valja ekstirpira- ti.
1. Bol pri pasivnom ispružanju mišića u Kod nekih se lokalizacija (kolon, mokraćni
zahvaćenom fascijalnom prostoru najraniji mjehur) tumor može endoskopski odstraniti.
je znak tog sindroma. Odstranjeni tumor šalje se na histološki pregled.
2. Periferni puls je očuvan. Krioterapija može se primijeniti kod nekih tumora,
3. Tlak u intrafascijalnom prostoru je po- ali prethodno valja uzeti uzorak za histološku
višen. analizu.
4. Klasični simptomi ishemije — bol, pa- Maligni tumori imaju sljedeće karakteristike:
restezija, bljedilo, paraliza i gubitak pulsa — rastu relativno brzo i nemaju kapsule,
— javljaju se prekasno, kada su promjene — šire se u okolne strukture i stvaraju me-
u mišićima ireverzibilne. U većine tastaze,
bolesnika ireverzibilne promjene nastaju — mogu se javiti recidivi nakon odstranjenja
ako relativna vaskular- na insuficijencija tumora.
traje duže od 6 do 8 sati.
Diferencijalna dijagnoza. Od sindroma fa- Simptomi
scijalnog prostora valja razlikovati ozljede arterija 1. Primami tumor stvara simptome ovisno o
i živaca, tromboflebitis, a nakon osteo- sinteze lokalizaciji: palpabilni Čvor kod raka
ponajprije valja misliti na infekciju.
109
dojke, hemoptiza kod karcinoma bronha, čini se da je pojava novog tumora znak
opstipacija ili krv u stolici kod raka multicentričnosti.
rektuma, disfagija kod karcinoma jed-
njaka itd.
2. Metastaze primarnog tumora također Dijagnostički postupci
uzrokuju određene simptome: metastaze u
kosti mogu biti uzrok patološke frakture 1. Citodijagnostika se temelji na mikro-
ili bolova u kostima, cerebralne metastaze skopskom pregledu stanica iz tjelesnih
mogu biti uzrok glavobolje, a metastaze u tekućina, tkiva ili organa kao i njihovih
jetri ikterusa. sekreta i ekskreta. Uzorak za analizu
3. Promjene u metabolizmu mogu biti prvi dobiva se uzimanjem brisa (tzv. eksfo-
znak tumora pankreasa, hipofize ili lijativna citodijagnostika), punkcijom
nadbubrežne žlijezde. izljeva (u pleuralnoj ili peritonealnoj
4. Paraneoplastični sindrom može biti Šupljini) ili punkcijom organa (npr. dojke,
klinička manifestacija malignog tumora, štitnjače, bubrega). Taj postupak
neovisno o njegovoj prirodi i lokalizaciji. nazivamo aspiracijska citodijagnostika.
5. Opće djelovanje malignog tumora očituje 2. Operacijska biopsija je postupak uzi-
se u gubitku tjelesne težine, malak- salosti manja dijela tumora (ekscizijska biopsija)
i općoj slabosti. Maligni se tumor često ili cijelog tumorskog čvora (ekstir-
može otkriti u ranoj fazi na temelju dobre pacijska biopsija), koji se šalje na histo-
anamneze i traženja uzroka za određene lošku analizu. Kod nekih se lokalizacija
tegobe i simptome. (jednjak, kolon) može en do skopski uzeti
uzorak tumorskog tkiva za analizu.
Putovi širenja malignog tumora: Histološki pregled pripravka može se
1. Lokalno se tumor širi povećanjem tu- učiniti odmah smrzavanjem biop- sijskog
morske mase i infiltracijom okolnih materijala (tzv. intraoperacijska analiza).
struktura. Bolje je, međutim, uzorak staviti u parafin
2. Metastaze u udaljene regije i organe mogu i naknadno obaviti histološku analizu, jer
nastati: je točnost dijagnoze tada pouzdanija.
— limfnim putem (limfogene metastaze) šire 3. Laboratorijske hematološke i kemijske
se karcinomi, stvarajući najprije pretrage mogu dati određene podatke.
metastaze u regionalnim limfnim čvo- 4. Endoskopske pretrage šupljih organa
rovima u ranijem stadiju bolesti, (jednjak, želudac, debelo erijevo, bron-
— krvnim putem (hematogene metastaze) hijalni sustav).
šire se sarkomi, ali i karcinomi u kasnijem 5. Radiološke pretrage imaju veliku važnost
tijeku bolesti. Metastaze u kostima obično za dijagnozu primarnog tumora i
se javljaju kod raka dojke, pluća, prostate, udaljenih metastaza. Osim klasičnih ren-
bubrega i štitnjače. tgenskih pretraga pojedinih organa i or-
3. Transperitonealna implantacija javlja se ganskih sustava izvodi se angiografija,
kod karcinoma želuca ako tumorske kompjutorizirana tomografija (CT), ma-
stanice padaju u malu zdjelicu, gdje gnetska rezonancija (MR) i limfografija.
stvaraju sekundarne tumore (najčešće na 6. Radioizotopne pretrage
jajnicima, tzv. Krugenbergov tumor). 7. Ehografija (pretraga ultrazvukom).
Metastaze se mogu razviti i na Tumorski bilježi (marked) supstancije su koje
parijetalnom peritoneumu. stvaraju tumorske stanice ili potiču njihovo
4. Kirurška implantacija se javlja iznimno, i lučenje iz netumorskih tkiva. Marked su korisni
to na ožiljku operacijske rane (npr. poslije za dijagnosticiranje nekih tumora, kontrolu
mastektomije zbog raka dojke). liječenja i tijeka bolesti, ali zbog nedovoljne
5. Kontaktno širenje tumora spominje se specifičnosti mogu služiti uglavnom kao pomoć u
kod karcinoma mokraćnog mjehura, ali dijagnostici i otkrivanju tumora.
110
Najčešće se određuju ovi marked: povoljnijeg načina liječenja potrebno točno
1. AFP — alfafetoprotein povišen je u krvi odrediti stadij i opseg bolesti.
kod teratokarcinoma testisa, tumora jajnika Određivanje stupnja i stadija maligne neo-
i raka jetre. Očekivane su vrijednosti za plazme znači utvrđivanje stupnja malignosti i
zdrave osobe od 0 do 6,2 ng/mL. diseminacije tumora. Histološko stupnjevanje
2. CEA — karcinoembrionalni antigen određuje opseg anaplazije tumorskih stanica i
povišenje u krvi kod karcinoma proba- označuje se od I. (vrlo dobro diferencirane stanice)
vnog sustava, raka pluća, dojke, cervik- sa do IV. (nediferencirane stanice), a ima
uterusa, jajnika, štitnjače i jetre. U zdravih prognostičku vrijednost kod nekih tumora (sar-
se osoba vrijednosti kreću od 0 do 3,4 koma mekih tkiva, astrocitoma, hondrosarko- ma,
ng/mL. raka dojke), ali vrlo malo znači kod melanoma i
3. PSA —prostata specifični antigen važan je osteosarkoma. Stadij tumora temelji se na opsegu
za otkrivanje raka prostate, kao i kontrolu širenja bolesti, a ne na histološkoj karakteristici
liječenja, pojavu metastaza i recidiva. tumora. Danas je u kliničkoj primjeni za
Povišene se vrijednosti nalaze kod određivanje stadija tumora TNM sustav (T
adenoma prostate i prostatitisa. Normalne veličina primarnog tumora, N nalaz limfnih
vrijednosti u zdravih muškaraca ovise o čvorova — nodusa, M prisutnost udaljenih
životnoj dobi: metastaza).
40 — 49 godina niže od 2,5 ng/mL 50 — Liječenje malignih tumora može biti radikalno
59 godina niže od 3,5 ng/mL 60 — 69 i palijativno.
godina niže od 4,5 ng/mL 70 — 79 godina
niže od 6,5 ng/mL. Radikalno liječenje. Da bi se bolest izliječila,
4. CA19 — 9 marker određuje se pri sumnji treba potpuno odstraniti ili uništiti tumor. Metode
na rak gušterače, žučnog sustava, raka liječenja jesu:
kolona i rektuma. Povišene vrijednosti — kirurško liječenje, koje se sastoji u
mogu biti kod raka želuca i pluća, ali i kod operacijskom odstranjenju tumora i pri-
benignih procesa u probavnom sustavu, padajućih limfnih čvorova (tzv. radikalna
gušterači, pri cirozi jetre te kod dijabetesa. operacija);
U zdravih se osoba kreće od 0 do 37 U/mL. — zračenje (konvencionalno zračenje, linearni
5. CA —125 marker važan je u dijagnostici akcelerator ili gama-zrake-ko- balt, cezij, ili
raka ovarija, ali može biti povišen i kod intersticijska terapija iglama iridija ili
raka dojke, matemice, pluća, kolona i cezija) ima zadaću uništiti tumorske
rektuma. Očekivane su vrijednosti u stanice. Kod nekih se tumora primjenjuje
zdravih osoba od 0 do 35 U/mL. kao nadopuna kirurškom liječenju, a kod
6. CA 15—3 marker važan je u kontroli nekih to može biti glavna, primarna
bolesnica liječenih zbog raka dojke, ali nije terapija. Radioaktivni izotopi služe za
koristan za probit (skrining) zdravih žena liječenje raka štitne žlijezde i multiplog
zbog male specifičnosti. Može biti povišen mijeloma;
kod fibroadenoma i fibrocistič- nih — krioterapija uništava tumorsko tkivo
promjena dojke. Normalne su vrijednosti u smrzavanjem, a obično se primjenjuje u
zdravih žena od 0 do 28 IJ/mL. liječenju kožnih tumora;
— adjnvantna kemoterapija je sustavno
liječenje kojim se žele uništiti di semini -
Klasifikacija
rana mikrožarišta malignih stanica dok još
Ako se želi postići izlječenje tumora, prvi nema kliničkih znakova udaljenih
terapijski postupak mora biti i definitivan. To znači metastaza. Primjenjuje se kao nadopuna
da početno liječenje mora biti tako radikalno da kirurškom liječenju ili zračenju, koje je
odstrani ili uništi sva žarišta tumora. Zbog toga je tumorsku masu bitno smanjilo, pa će
prije razmatranja i izbora naj kemoterapija biti mnogo djelotvornija na
destrukciju mikrometastaza. U pravilu se
daje poJikemoterapija, tj. kombinacija
111
više citostatika, jer se smatra da je dje- — kemoterapija u kombinaciji više cito-
lotvornija od monokemoterapije (pri- statika primjenjuje se kod udaljenih
mjena samo jednog citostatika). metastaza.
Kod malignih tumara danas se primjenjuje Selektivna intraarterijska kemoterapija dolazi
multimodalno liječenje, što znači da se upotre- u obzir kod metastaza u jetri ili kod hepatoma.
bljava više terapijskih metoda (operacija i zra- Regionalna perfuzija može se primijeniti kod
čenje, zračenje i kemoterapija ili operacija, zra- melanoma na ekstremitetima i kod tumora glave i
čenje i kemoterapija). Redoslijed pojedinih me- vrata.
toda ovisi o lokalizaciji i vrsti tumora. Kod nekih se tumora stvara ascites, izljev u
Palijativno liječenje ima zadaću ublažiti ili pleuralnoj i perikardijalnoj šupljini, pa je potrebna
umanjiti simptome i tegobe malignog tumora u lokalna palijativna terapija. Kod ple- uralnog
stanju bolesti kada radikalno liječenje više nije izljeva postiže se obliteracija pleuralne Šupljine
moguće. Metode liječenja jesu: ubrizgavanjem mekloretamina, bleo- micina ili
tetraciklina. Kod ascitesa, koji ne reagira na
— kirurško liječenje je palijativna resekcija diuretsku terapiju, daje se intraperi- tonejski
tumora (npr. kod karcinoma rektu- ma da mekloretamin, a kod nekih se može učiniti peri to
se spriječi krvarenje i bolovi) ili stvaranje nejsko-venski Le Veenov spoj. Kod
zaobilazne anastomoze (npr. kod perikardijalnog izljeva najbolje je zračenje ako
inoperabilnog raka kolona). Kod primami tumor nije radiorezistentan. Pri
inoperabilnog raka jednjaka ili na kar- diji tamponadi srca potrebna je perikardiocen- teza, a
želuca može se uvesti plastični tubus da zatim se kroz istu iglu ubrizgava tio- -TEPA u
se ublaži disfagija i omogući prehrana. perikardijalnu šupljinu.
Kordotomija se radi kod jakih bolova
zbog tumorskih metastaza, koji više ne Prognoza
reagiraju na analgetike. Danas se kod Prognoza malignog tumora ovisi o:
solitamih metastaza nekih tumora — stadiju bolesti. Opseg tumora i stanje u
preporučuje resekcija, jer se život pro- regionalnim limfnim čvorovima imaju
dužava bez znakova bolesti u određenog veliko prognostičko značenje;
broja bolesnika. Lobektomija kod soli- — histologija tumora i stupanj histološke
tarne plućne metastaze daje petogodišnje diferencijacije. Mali tumor bez dokazanih
preživljenje u 15-60% bolesnika, ovisno o metastaza, ali histološki anaplasti- čan,
histološkoj karakteristici primarnog ima lošiju prognozu nego opsežniji
tumora. Resekcija jetre kod solitame visokodiferencirani tumor. Kod nekih
metastaze zbog adenokarcinoma kolona karcinoma (npr. dojke) prognostičku
ima petogodišnje preživljenje u oko 30% važnost imaju hormonski receptori;
bolesnika. Kirurško odstranjenje solitame — anatomska lokalizacija tumora koja često
metastaze mozga kod raka pluća nije tako uvjetuje radikalnost operacije, pa na taj
uspješno. Loša je prognoza i poslije način utječe i na prognozu bolesti. Ako je,
resekcije kosti zbog solitame koštane naime, rak jednjaka smješten iza luka
metastaze kod hiper- nefroma, tumora aorte, on može biti tehnički inoperabilan,
testisa, ginekološkog karcinoma i tumora pa je prognoza takvog bolesnika loša;
crijeva. Osteosinte- za kod patološke — općem stanju bolesnika, koje utječe na
frakture kosti omogućuje bolesniku da se prognozu ako se radikalno liječenje ne
digne iz kreveta; može poduzeti zbog poremećene funkcije
— zračenje se primjenjuje kod metastaza vitalnih organa (dekompenzacija srca,
radiosenzitivnih tumora, kao što su renalna insuficijencija itd.).
Wilmsov tumor, seminom, neurobla- Za sistemno liječenje pojedinih tumora
stom, rak dojke i neki sarkomi. Lokalno upotrebljava se u različitim kombinacijama
uznapredovao (inoperabilan) rak dojke sljedeća skupina lijekova:
može se poslije zračenja toliko smanjiti
daje moguća mastektomija;
112
1. Hormoni: glukokortikoidi (rak dojke, nom pluća), dakarbazin (melanom, sarkomi
multipli mijelom, hipemefrom, Hodgki- mekih tkiva), cis-platina (karcinom testisa,
no.va bolest i drugi limfomi), estrogeni mokraćnog mjehura, ovarija i dojke).
(rak prostate i rak dojke), progestageni
(karcinom endometrija i hipemefrom),
androgeni (rak dojke, hipemefrom), ta- Paraneoplastični sindrom
moxifen (rak dojke, receptor pozitivan u
žena poslije menopauze), estramustin To su različiti endokrinološki, metabolični,
phosphat-Emcyt (rak prostate). hematološki ili neuromuskularni poremećaji, koji
2. Alkilirajuća sredstva: mekloretamin ili se mogu javiti kod malignih tumora neovisno o
dušikov iperit (Hodgkinova bolest, njihovoj prirodi i lokalizaciji. Te udaljene
melanom, karcinom bronha, glave i vrata), posljedice tumora mogu se podijeliti u tri skupine:
ciklofosfamid (Hodgkinova bolest i drugi — djelovanje proizvoda tumora (npr. kar-
limfomi, neuroblastom, rak dojke, ovarijai cinoidni sindrom),
ccrviksa, Ewingov sarkom), klorainbucil — posljedice destrukcije normalnog tkiva
(Hodgkinova bolest i drugi limfomi, rak zbog tumora (npr. hiperkalcijemijakod
dojke i ova- rija), fenilalanin mustard- osteolitičnih koštanih metastaza) i
melfalan (mijelom, karcinom jajnika), tio- — djelovanje nepoznatih mehanizama (npr.
TEPA (karcinom ovarija, maligni izljevi), osteoartropatija kod bronhijalnog
ni- trozoureja — karmustin ili CCBU, lo- karcinoma).
mustin ili CCNU (primarni ili meta- staski Kod paraneoplastičnog sindroma udruženog s
tumor mozga, Hodgkinova bolest i drugi ektopičnim stvaranjem hormona samo tumorsko
limfomi, melanom). tkivo luči hormone, koji dovode do kliničkih
3. A n ti met aboliti: metotreksat (korio- simptoma. Ti ektopično stvoreni hormoni često su
karcinom, karcinom glave, vrata, testisa, „prohormoni” veće molekulske težine nego Što su
dojke i pluća), 5-fluorouracil -5FU (rak hormoni koji luče diferencijacije normalne
dojke, kolona i rektuma, te rak prostate i endokrine stanice (sl. 1/15).
ovarija), merkaptopurin (korio- Klinička važnost paraneoplastičnih sindroma:
karcinom). 1. Gdjekada se javljaju kod relativno og-
4. Citotoksični antibiotici: daktinomi- cin raničenog tumora, pa se na temelju sim-
(Wilmsov tumor, koriokarcinom, ptoma paraneoplastičnog sindroma može
karcinom testisa, sarkomi mekih tkiva), rano otkriti maligni tumor, što ima veliko
doksorubicin (Hodgkinov limfom, značenje za uspjeh liječenja i prognozu.
karcinom mjehura i dojke, različiti sar- 2. PatofizioloŠke promjene (metabolične ili
komi), mitramicin (karcinom testisa), toksične) mogu više ugrožavati život
mitomicin (karcinom želuca i pankreasa, bolesnika nego sam tumor (npr. hiper-
bleomicin (limfomi, karcinomi testisa, kalcijemija, hiponatrijemija).
glave i vrata). 3. Uspješno liječenje tumora uklanja i
5. Alkaloidi: vinblastin (Hodgkinova bolest, simptome paraneoplastičnog sindroma.
koriokarcinom, rak dojke i testisa), Pojava općih simptoma nakon liječenja
vinkristin (Hodgkinova bolest, Wilmsov malignoma najavljuje recidiv tumora. U
tumor, neuroblastom, medu- loblastom, nekih bolesnika brz odgovor na ke-
koriokarcinom, Ewingov sarkom, moterapiju može biti kraće vrijeme po-
karcinom testisa i dojke, tumori mozga). praćen pojačanim simptomima para-
6. Raznovrsna skupina: mitotan-liso- dren neoplastičnog sindroma.
(adrenokortikalni karcinom),
aminoglutetimid-cytadren (rak dojke i
prostate), prokarbazin-matulan (Ho-
dgkinova bolest i drugi limfomi, karci
113
Karcinom bronha Kod karcinoma dojke mogući su ovi para-
neoplastični sindromi:
— metabolični: hiperkalcijemija,
— neuromuskulami: neuropatija,
— kutani: dermatomiozitis i
— hematološki: koagulopatija.
Kod adenokarcinotna bubrega mogu se javiti
ovi paraneoplastični sindromi:
— hormonski i metabolični: hiperkalcije-
mija, Cushingov sindrom,
— hematološki: policitemija,
— vaskularni: tromboflebitis i
~ povišenje tjelesne temperature.
Kod timoma mogu se javiti ovi paraneopla-
stični sindromi:
— hormonski i metabolični: hiperkalcije-
mija, Cushingov sindrom,
— neuromuskulami: neuromiopatija,
— imunološki deficit i
— povišena tjelesna temperatura.
Kod karcinoma prostate mogu se javiti ovi
paraneoplastični sindromi:
— hormonski i metabolični: hiperkalcije-
Slika 1/15. Stvaranje hormona kod tumora: a — mija, Cushingov sindrom,
Pojačana sekrecija kortizola kod karcinoma — neuromuskulami: neuromiopatija,
nadbubrežne žlijezde, b — pojačana sekrecija — hematološki: koagulopatija i
kortizofa pod utjecajem ektopičnog stvaranja — vaskularni: tromboflebitis.
ACTH kod karcinoma bronha (para- Kod karcinoma pankreasa mogu se javiti ovi
neoplastični sindrom) paraneoplastični sindromi:
— hormonski i metabolični: hiperkalcije-
Paraneoplastični sindromi kod nekih tu- mija, Cushingov sindrom, ektopično
mora: lučenje antidiuretskog hormona,
— neuromuskulami: neuromiopatija,
Kod karcinoma bronha mogu se javiti ovi — kutani: dermatomiozitis,
paraneoplastični sindromi: — hematološki: koagulopatija,
— hormonski i metabolični: Cushingov — vaskularni: tromboflebitis i
sindrom, ektopična sekrecija antidiu- — povišena tjelesna temperatura.
retskog hormona, hiperkalcijemija, gi-
nekomastija,
— vezivno tkivo i kosti: batičasti prsti i
hipertrofična osteoartropatija, Metastaze s nepoznatim primamim
— neuromuskulami; periferna neuropatija, tumorom
subakutna cerebralna degeneracija, mi-
jastenija (Eaton-lambertov sindrom), U oko 15% bolesnika mogu se javiti meta-
dermatomiozitis, staze, a da lokalizacija primarnog tumora ne bude
— kardiovaskularni: tromboflebitis, ne- utvrđena. Gdjekada se prema histološkoj građi
bakterijski endokarditis, metastaze može odrediti primami tumor. Ako se
— hematološki: anemija, eozinofilija, tro- u metastazi regionalnog limfnog Čvora nađe
mbocitoza, diseminirana intravaskular- pianocelulami karcinom, tada je primarni
na koagulacija,
— kutani: acanthosis nigricans, erythema
gyratum repens.
114
tumor najčešće u plućima, ali katkad može biti dracija. Te se pojave mogu pogrešno tumačiti kao
posrijedi okultni karcinom u području nosa, fa- promjene u središnjem živčanom sustavu. Zbog
toksičnog oštećenja srca, bubrega i živčanog
rinksa i larinksa. Kod solilame metastaze u ak- sili
najčešće se radi o okultnom raku dojke. sustava može doći i do letalnog završetka.
Elektronska mikroskopija može otkriti Liječenje: infuzija izotonične otopine natrijeva
melanosome u melanomu ili specifična inklu- klorida (2-3 L u 24 sata), dijeta s malo kalcija i
zijska tjelešca APUD (Amine Precursor Uptake kemoterapija. Diuretici (furose- mid) daju se da bi
and Decarboxylation) u endokrinim tumorima. se pojačala diureza, a mitra- micin je vrlo
Steroidni receptori mogu pomoći u dijagnostici djelotvoran kod jako izražene hi- perkalcemije.
raka dojke ili endometrija. Imunoeito- kemijske Hiperuricemija javlja se kod nekih karcinoma,
analize mogu u serumu otkriti mar- kere (beta- poglavito poslije djelotvorne kemotera- pije.
hCG ili AFP), koji pomažu u dijagnostici Taloženje urata u tkivo bubrega uzrokuje uratnu
primarnog tumora. Uvijek valja obaviti i temeljitenefropatiju, a s napredovanjem procesa nastaje
kliničke, radiološke i endoskop- ske pretrage da se
intrarenalna opstrukcija i oštećenje bubrežne
pronađe primami tumor od kojeg potječe funkcije. Hiperuricemija nastaje zbog pojačane
metastaza. Na žalost, Često nismo u mogućnosti razgradnje nukleoproteina i obilnog raspadanja
naći primarnu neoplazmu. Gdjekada se metastaze stanica u tijeku kemotera- pije. Teške posljedice te
javljaju na neobičnim lokalizacijama, i to: metabolične komplikacije mogu se izbjeći
— metastatski tumor na koži od raka pluća, održavanjem dobre hidracije bolesnika i
kolona ili bubrega, peroralnom terapijom natrijeva bikarbonata (6-12
— intraokulama metastaza kod raka dojke, g dnevno) ili aee- tazolamid-Diamox (0,5-1 g
— uz rub nokta, nalik na paroniju, može biti dnevno). Alopuri- nol (urikostatik) ne može
metastaza hipernefroma ili raka pluća. zamijeniti tu terapiju, ali daje se preventivno kod
malignoma, osobito limfoma, leukemije i
Liječenje je u pravilu palijativno i svrha mu je
ukloniti simptome koje izaziva metastaza. mijeloproliferativnih poremećaja. Potrebna je
Polikemoterapija obično nije uspješna. Solitar- nedijeta sa smanjenim sadržajem purina,
metastaze u regionalnim limfnim Čvorovima bolje nukleoproteina i alkohola. Kod uratne nefropatije s
je kirurški odstraniti i primijeniti zračenje. bubrežnom insufi- cijencijom valja primijeniti
Produženje života može se postići resekcijom hemodijalizu.
solitame metastaze u plućima ili jetri. Povišena tjelesna temperatura kod malignog
tumora može se javiti kod opsežnih metastaza u
jetri, a Često je simptom diseminira- nog limfoma.
Metabolične komplikacije tumora Za sniženje temperature bolje je dati indometacin
nego pripravke salicilata. Kod febrilnog stanja
Hiperkalcemija se može javiti kod mijelo- ma, valja najprije isključiti infekciju, koja se Često
raka dojke i pluća, rjeđe kod raka prostate, javlja kod malignih bolesti zbog slabih obrambenih
limfoma i leukemije. sposobnosti organizma, te mijelosupresivnog i
Hiperkalcemija može biti posljedica: imunosupresiv- nog djelovanja kemoterapije.
— djelovanja tvari koje potječu od tumora, a
slične su hormonima paratireoideje,
— osteolitičnih proizvoda koji stvaraju rak Transplantacija
dojke, Transplantacija (presađivanje) je prenošenje
— povećanja resorpcije kosti invazijom tkiva ili organa od jednog živog bića (Čovjeka ili
metastaza ili neoplastične destrukcije kosti životinje) na drugo ili s jednog mjesta na drugo
kod mijeloma. istog individuuma. Implantacija znači unošenje
Klinički se manifestira pospanošću, mučni- mrtvog materijala (npr. silastični im- plantat).
nom i povraćanjem, opstipacijom i smetenosti u Tkivo ili organ koji se presađuje nazivamo
ponašanju, a zbog poliurije razvija se dehi- transplantat.
115
Vrste transplantata larizirani koštani transplantati kod kojih se
izvode anastomoze s krvnim žilama na
Auto transplantat ili autologru transplantat mjestu presađivanja.
je transplantat kojemu je davalac ujedno i prima- 5. Manji periferni senzomi živci uzimaju se
lac. To znači da transplantat prenosimo s jednog kao autotransplantati za premošćivanje
mjesta na drugo mjesto istoga živog bića. defekta kod ozljede važnih perifernih
živaca.
Izotransplantat ili izogeni transplantat je
6. Venski se transplantati upotrebljavaju u
transplantat Čiji su davatelj i primatelj genetički
vaskulamoj kirurgiji kod operacije na
identični s obzirom na antigene tkivne srodnosti
velikim arterijama.
(transplantacija između jednojajča- nih
7. Autotransplantacija ekstremiteta ili re-
blizanaca).
plantacija može se učiniti kod traumatske
Alotransplantat (po starom nazivu homo- amputacije ako su tkiva oštro presječena i
transplantat) ili alogeni transplantat je tran- nisu zgnječena. Uz pomoć operacijskog
splantat koji se prenosi s jednog bića na drugo u mikroskopa izvodi se re- plantacija
istoj vrsti (npr. s jednog čovjeka na drugog), ali amputirane šake i prstiju.
genetički različitih.
Ksenotransplantat (po starom nazivu he- Alotransplantat! ili homotransplantati
terotransplantat) ili ksenogeni transplantat je
transplantat čiji davatelj i primatelj pripadaju Koža se već odavno upotrebljava kao slo-
različitim vrstama (npr. prenošenje sa životinje bodan homotransplantat za privremeno pokri-
na čovjeka). vanje velikih ranjavih površina, koje nastaju
nakon dubokih opeklina ili opsežnih ozljeda s
manjkom kože.
Danas se češće za privremeno pokrivanje
Klinička primjena transplantata kožnih defekata primjenjuju sintetični materijal,
ksenotransplantati kože ili amnion.
Auto transplantati
Kosti služe kao alostatičan transplantat za
Ti se transplantati najčešće upotrebljavaju u premošćivanje koštanih defekata. Transplanti-
kliničkoj kirurgiji. rana kost ima ulogu mosta preko kojeg prera-
1. Kožni transplantati služe za pokrivanje šćuje koštano tkivo domaćina.
različitih kožnih defekata, koji nastaju Hrskavica se presađuje kao alotransplantat ili
kod ozljeda i opeklina ili nakon opera- ksenptransplantat. Hrskavični matriks je
cijskog odstranjenja opsežnih ožiljaka i avaskularan i u njega ne prodiru krvne žile pri-
tumora.
matelja, pa ne nastaje reakcija odbacivanja
2. Koža s potkožnim masnim tkivom pre- transplantata.
nosi se u obliku kožnih režnjeva s pe-
teljkom ili kao slobodni kožni režanj. Tetive se mogu upotrijebiti kao alograft, jer
Preko peteljke (baze) režnja opskrbljuje sadrže kolagen koji nema antigeno djelovanje.
se krvlju. Kod slobodnog kožnog režnja Arterije su se nekad Češće upotrebljavale kao
potrebno je uz pomoć operacijskog mi- konzervirani alotransplantat kod operacijskih
kroskopa učiniti venske i arterijske ana- zahvata na velikim krvnim žilama. Danas se,
stomoze. međutim, raspolaže s protezama od umjetnih
3. Mišići se transplantiraju kao peteljkast materijala (dakron i si.), koji se upotrebljavaju
režanj, Često zajedno s kožom (mišićno- - umjesto arterijskih i venskih auto- transplantata.
kožni režanj) ili kao slobodan mišićno- - Srčane valvule sastoje se uglavnom od ko-
kožni režanj sa stvaranjem venske i ar- lagena, pa imaju malu antigenu sposobnost. Zato
terijske anastomoze u novom ležištu. se mogu rabiti kao alotransplantati radi zamjene
4. Koštani kalem služi za premošćivanje teško promijenjenih zalistaka, osobito aortnih.
defekata kosti. Pomoću mikro kirurške
tehnike danas se upotrebljavaju i vasku-
116
O transplantaciji organa opširno se govori na Transplantacija organa
sljedećim stranicama ovog poglavlja.
(Ž. Sutlič)
Ksenotransplantati (heterotransplantati)
Ti transplantati također izazivaju u organizmu
primatelja reakciju odbacivanja presađenog tkiva I. Imunologija alotransplantata
ili organa. Praktičnu vrijednost imaju konzervirani
Destrukcija transplantata genetički stranog
ksenotransplantati (kost, dura, fascija) koji su
tkiva kompleksan je fenomen koji u sebi sadržava
izgubili antigena svojstva. Takvi transplantati
sve aspekte imunološkog odgovora primatelja
služe kao most u koji uraš- ćuje okolno tkivo
transplantata. Važnost pojedinih komponenti
primatelja i postupno ga nadomještava. Hrskavica,
imunološkog odgovora primatelja ovisi o mnogo
tetive i srčani zalisci ne djeluju kao antigen, pa se
faktora uključivši tu genetičku raznolikost između
mogu upotrijebiti ksenotransplantati od svinje.
primatelja i davatelja organa ili tkiva, same vrste
Svinjske kože, posebice obrađene, primjenjuju se
tkiva ili organa, odnosno antigena prezentiranih na
za privremeno pokrivanje kod opsežnih opeklina.
tom tkivu ili organu, prethodnu senzibilizaciju ili
Uporaba stranih (aloplastičnih) materijala imunosu- presiju primatelja, vrijeme nastupa
reakcije odbacivanja, tendenciju primatelja da
Danas se u različitim područjima kirurgije inducira ili pak suprimira histokompatibilne
upotrebljavaju aloplastični sintetični materijali antigene transplantata i mogućnost modifikacije
(mersilen, najlon, ivalon, dakron itd.). imunološkog odgovora primatelja s pomoću
U vaskularnoj se kirurgiji primjenjuju različitih vrsta terapija. Prava celularna re-
implantati od dakrona ili drugih materijala u akcijausmjerenaje prema antigenima glavnog
obliku cijevi, kojima se nadomještavaju bolesne ili histokompatibilnog kompleksa (engl. major
ozlijeđene velike žile. histocompatibility complex, MHC) klase I., dok je
U ortopediji i traumatologiji izvode se kasniji imunološki odgovor usmjeren na klasu II.
rekonstruktivni zahvali na velikim zglobovima istog kompleksa. Spomenuta reakcija na klasu I.
(najčešće na zglobu kuka) pomoću umjetnih MHC zbiva se brže u primatelja bubrega nego u
zglobnih implantata. primatelja srca, iako je i cijeli imunosupresijski
napor usmjeren na borbu protiv celularnog
Pri operacijama velikih ventralnih hernija i
imunološkog odgovora, dok je npr. kod
recidivnih ingvinalnih kila služimo se mrežicama
transplantacije srca humoral- ni odgovor
od mersilena, dakrona ili sličnih materijala. Svrha
uglavnom odgovoran za reakciju kroničnog
je tih implantata pojačanje trbušne stijenke iznad
odbacivanja organa, odnosno za razvoj
kilnog otvora.
ateroskleroze na krvnim žilama transplantata.
U plastičnoj i rekonstruktivnoj kirurgiji Točan mehanizam destrukcije transplantata
upotrebljavaju se silastični implantati za estetske nije definiran i vjerojatno je zbroj akcije različitih
operacije dojki (kod hipoplazije dojke) i rekon- čimbenika. Bazno se na taj proces gleda kao na
strukciju dojke nakon mastektomije. Pomoću si- uništenje stanica transplantata ci- totoksičnim
lastičnih implantata može se ispraviti udubljenje limfocitima T. Uloga različitih proizvoda
kod Ijevkastih prsa (pectus excavatum). limfocitaT-citokina — nije još potpuno
U kirurgiji šake rade se rekonstruktivni zahvati rasvijetljena (interferona, faktora tumorske
na metakarpofalangealnim i interfalan- gealnim nekroze, radikala kisika itd.). Citokini mogu imati
zglobovima pomoću umjetnih zglobnih citotoksični učinak odnosno mogu sudjelovati u
implantata. Takve su operacije najčešće potrebne ostvarenju disfunkcije transplantata uzrokujući
kod teških deformiteta reumatoidnog artritisa na ozljede endotela i trombozu, stimuliranjem („tri
Šaci. . geri tanjem") odgovora li- mfocita T,
Za premoštavanje koštanih defekata na krovu stimuliranjem odgovora limfocita TiB itd.
lubanje primjenjuje se palakos, koji procesom
polimerizacije dobiva Čvrstoću kosti.
117
Glavni histokompatibilni kompleks (MHC) ta. Pretpostavlja se da poveća izloženost HLA u
Reakciju odbacivanja alotransplantata uzro- transplantatu sudjeluje u reakciji odbacivanja,
kuje prepoznavanje stranih antigena na stanica- bilo da se povećava imunostimulativna snaga
ma transplantata. Ti se antigeni na površini sta- transplantata bilo da stanice transplantata postanu
nica upravljaju kompleksnom genetičkom re- bolji ciljevi za kompleksnu reakciju odbacivanja.
gijom, zvanom glavni histokompatibilni kom- Inkompatibilnost bilo za antigene klase I.
pleks (MHC). U ljudi se on zove kompleks hi- odnosno za antigene klase II. između davatelja
stokompatibilnih antigena (engl. histocompati- transplantata i primatelja rezultiraju u reakciji
bility locus antigen, HLA) i razlikuje se od nekih odbacivanja organa.
manjih fokusa koji ne deriviraj u tako jake Stimulacija imunološkog odgovora do-
reakcije odbacivanja transplantata. maćina. Iako je jasno da antigeni MHC stimu-
Glavni histokompatibilni kompleks dijeli se liraju reakciju odbacivanja transplantata, ta sti-
na dvije klase, na klasu L i klasu II., koje se mulacija nije točno opisana.
razlikuju po strukturi, funkciji i distribuciji Čini se datzv. putujući leukociti (engl. pas-
bjelančevina na površini stanica. Klasa I. MHC sanger leucocytes') imaju važnu ulogu u senzi-
antigena sastoji se od MHC—kodiranog teškog bilizaciji primatelja na transplantat. Od tih tzv.
lanca (45 kilodaltona) nekovalentno vezanog za putujućih leukocita najvažniji su makrofagi.
p-2-mikroglobulin (nekodiran od MHC). Li- Nadalje se zna da su dentritične stanice po-
mfociti s biljegom C8 primamo prepoznavaju te seban aktivan stimulans za inicijaciju imuno-
antigene. Lokusi klase I. MHC nazivaju se slo- loškog odgovora primatelja, te da na svojoj
vima A, B i C; stanice s ekspresijom klase I. površini imaju, jzložene” antigene MHC-a, više
MHC imaju tri antigena, od svakog fokusa po klase H. nego klase L, pa tako mogu izravno sti-
jedan. Klasa U. MHC antigena sastoji se od a- mulirati limfocite T primatelja da započnu re-
Ianca (molekulske težine 29-34 kilodaltona) akciju odbacivanja. Takozvani putujući leukociti
nekovalentno vezanim na 0-lanac (molekulske s karakteristikama dentritičnih stanica nađeni su u
težine 25-28 kilodaltona). Oba su lanca kodirana mnogim transplantibilnim organima.
MHC-om. CD4 biljeg limfocita, odnosno li- Osim navedene stimulacije imunološkog
mfociti s tim biljegom, prepoznaju antigene tog odgovora važno je definirati i mjesto započinjanja
fokusa. Ti su antigeni nadalje prezentirani na tog odgovora. Čini se daje mjesto inicijacije
makrofagima, limfocitima B, aktiviranim limfo- imunološkog odgovora susjedni limfni čvor
citimaT i drugim aktiviranim stanicama. transplantata, odnosno kod dobro vaskulari-
U klasi II. MHC postoje tri fokusa: HLA- - ziranih transplantata limfociti iz periferije uđu u
DR, HLA-DQ, HLA-DP. Svaki od tih fokusa transplantat i senzibiliziraju ga in situ.
daje jedan ili više a-gena ili jedan ili više 0-ge- Stanična komponenta imunološkog od-
na. Postoji, dakle, fantastičan polimorfizam govora. Prije samog opisa slijeda događaja hu-
individualnih HLA fokusa. Različiti oblici HLA moralnog imuniteta pri odbacivanju transplantata
fokusa mogu se prepoznati raznim anti- kratko ćemo navesti stanice koje u njemu
serumima (npr. poliklonalni serum trudnoće, sudjeluju i njihov međusobni odnos.
hibridni monoklonalni serum i si.). Na većinu antigena, uključivši i antigene
Ekspresija antigena klase I. i klase II. MHC glavnoga histokompatibilnog kompleksa (MHC),
kod normalnog i transplantiranog srca (primjer). potrebni su tzv. pomoćni (engl. helper) limfociti
Miociti normalnog srca nose vrlo malo antigena T i njihova interakcija s limfocitima B koji
klase 1. MHC te ni jedan antigen klase II. MHC. proizvode antitijela, i interakcija perkusora
Intersticijske stanice (krvne Žile i dentritične budućih citotoksičnih limfocita T koji proizvode
stanice) imaju pak malo antigena klase I. i klase limfokine. Potrebna je dakako i prisutnost
H, bez DQ antigena klase U. MHC. makrofaga.
Nakon transplantacije (Tx) miociti prezen- Slijed događaja pri odbacivanju transplantata
tiraju poveću količinu antigena klase I., posebno zapravo je istovjetan slijedu pri „odbacivanju”
stanice zaražene virusom ili pri staničnim
u ranom poslijeoperacijskom razdoblju i za imunoreakcijama na mikrobe.
vrijeme prve reakcije odbacivanja transplanta-
118
Pomoćni limfociti T imaju važnu ulogu u ne reakcije odbacivanja kod transplantata srca je
privlačenju ostalih leukocita na mjesto imunog npr. koronama bolest srca). .JProždiračka ak-
odgovora, a ujedno povećavaju aktivnost drugih tivnost” makrofaga je pri tom procesu nezao-
stanica (npr. NK stanica — engl. natural- -killer). bilazna.
Ta interakcija zahtijeva odnos stanica — stanica ili Uloga stanica NK u reakciji odbacivanja
pak može biti regulirana limfoki- nom. Većina transplantata nije još dokraja definirana.
pomoćnih limfocita T ima biljeg CD4 (tj. fenotip
CD4) i uglavnom je u interakciji s antigenima klase
U. MHC. Manji broj tih stanica ima biljeg CD8 i
II. Klinička imunosupresija
reagira s antigenom klase 1. MHC.
Ako se analiziraju stanice u transplantatu za Rana faza imunosupresijske terapije (1960-
vrijeme reakcije odbacivanja, najbrojniji su 1980) temeljila se na kortikosteroidima kao
limfociti T s biljegom CD8 (prije zvane cito- „kičmi” cijelog imunosupresijskog režima. Potkraj
toksične/supresorske stanice) nego s biljegom sedamdesetih i osobito početkom osamdesetih
CD4, tako da se za kliničku uporabu primjenjuje godina započela je uvođenjem snažnog
tzv. CD4/CD8 odnos. Kod dobro imuno- imunosupresiva ciklosporina A nova tzv.
suprimiranog organizma taj odnos mora biti manji cildosporinska era, koja još i danas traje. Međutim,
od jedan. s poboljšanom tehnologijom moni- toriranja
Limfociti B i plazma-stanice rijetko se nalaze imunosupresije i s razvojem poliklon- skih i
u transplantatu, a na makrofage otpada 15-30% monoklonskih globulina imunosupre- sijska
infiltriranih stanica. Nakon terapije reakcija terapija dobila je još na svojoj uspješnosti i
odbacivanja transplantata i po rezoluciji reakcija dinamičnosti.
odbacivanja većine limfocita T je s biljegom CD8, Svaka klinička imunosupresijska terapija može
broj makrofaga se povećava, a raste i odnos imati tri faze:
CD4/CD8. S kliničke točke gledišta ne može biti
1. rana profilaksa reakcije odbacivanja,
znak za očekivanje reakcije odbacivanja. S te točke
2. održavanje imunosupresije i
gledišta tzv. imunološki monitoring ne koristi
3. terapija manifestne reakcije odbacivanja.
mnogo u predviđanju reakcije odbacivanja.
Uloga različito kloniranih limfocita T ne može Rana profilaksa reakcije odbacivanja.
se točno definirati za svaki transplantat, već je Rana profilaksa reakcije odbacivanja ima tri
samo jasno da interakcija tih dvaju fe- notipova osnovna cilja:
limfocita T uglavnom karakterizira celulami a) prevencija ili odgađanje reakcije odba-
imunološki odgovor prema transplantatu. civanja transplantata za vrijeme oporavka
Limfociti T imaju na površini dodatne markere, od transplantata od ishemijske ozljede, koja se
kojih je posebno važan marker za interleukin-2 zbiva za vrijeme eks- plantacije i
(IL-2). Iste stanice stvaraju niz drugih interleukina implantacije organa. Dodatno oštećenje
(IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, 1L-6) i gama-interferon. transplantata reakcijom odbacivanja može u
Posljedica toga je dalje umnožavanje limfocita T i tom razdoblju biti fatalno.
B, a iz ovih drugih nastaju specifična antitijela. b) Minimaliziranje rizika pojave reakcije
Stvorene molekule interleukina i antitijela u odbacivanja za vrijeme neposrednog
nastavku pojačavaju upalnu reakciju (npr. poslijeoperacijskog tijeka jer je liječenje
aktiviranjem kom- plemenata), privlače druge reakcije odbacivanja povezano s
tipove stanica, utječu na stanično sazrijevanje i aplikacijom velikih doza steroida, koji
međudjelovanje, te tako dalje povećavaju prolongiraju zarašćivanje rane, a time i
imunološki odgovor organizma na transplantat. povećavaju mogućnost infekcije.
Ne smije se zaboraviti daje najčešći cilj te c) Inhibiranje imunološkog odgovora u tom
imunološke reakcije endotel malih krvnih žila, ranom razdoblju s ciljem da se smanji
gdje proces započinje (N.B. posljedica kronič incidencija kasnijih reakcija odbacivanja,
odnosno izazova moguće imunološke
tolerancije.
119
Kortikosteroidi globalno napadaju imuno- manje narušena njegovom prisutnošću. Ugla-
loški sustav. Čini se daje glavna akcija steroi- da vnom se uzima oralno i dobro se metabolizira u
usmjerena na depleciju limfocita. Mali limfociti gastrointestinalnom traktu.
bivaju uništeni prije nego se aktiviraju antigenima Azatioprin djeluje toksično na koštanu srž i
ili stanicama koje nose transplan- tacijske izaziva leukopeniju, koja je, međutim, rever-
antigene. Steroidi inhibiraju sintezu DNR, RNR i zibilna.
bjelančevina u limfocitima, a i poremec'uju Ciklosporin A je otkriven 1972. godine i
transport glukoze i aminokiselina u stanice. U potkraj sedamdesetih godina uveden je u kliničku
većim dozama steroidi mogu uzrokovati praksu. Otkriveno je devet vrsta ciklosporina, od
degradaciju limfocita i ližu stanica. Liza obično kojih se mnogi još istražuju i klinički testiraju.
zahvati limfocite T ili pak pod utjecajem steroida Taj fungalni antibiotik izoliran iz gljive
limfociti T poluče slabiji odgovor na stimulaciju Tolypocladium inflatum Gams dobro se širi u
transplantacijskih antigena. svim tkivima i organima i tek se 1% izlučuje
Steroidi sudjeluju i u reakcijama odgođene nepromijenjen mokraćom. Ciklosporin ima veći
hipeisenzibilnosti smanjujući broj cirkuliraju- ćih afinitet za regije s većom količinom lipida.
limfocita i monocita te blokirajući primarnu Metabolizira se i najvećim dijelom izlučuje
senzibilizaciju limfocita. Osim toga, oni jetrom, a tek oko 6% se metabolizira u bubregu.
inhibiraju kemotaksiju i fagocitozu makrofaga i Nakon i.v. davanja maksimalna koncentracija se
neutrofila, te na taj način inhibiraju njihovu dostiže za 30-60 minuta, a po oralnom davanju
baktericidnu ulogu. nakon 3-4 sata. Obično se daje oralno kao otopina
Loše su nuspojave steroida kušingoidan (u kakau, mlijeku ili voćnom soku) ili pak u
izgled, hipertenzija, dobivanje na težini i aku- obliku želatinskih kapsula.
mulacija tekućine, facilitacija krvarenja iz že- Ciklosporin A inhibira proliferaciju limfocita
lučanog čira i sprečavanje njegova zarašci- vanja, T više nego limfocita B, a čini se da najviše utječe
osteoporoza itd. Steroidi i ciklosporin A imaju na aktivirane pomoćne limfocite T i na aktivirane
sinergistično djelovanje. makrofage. Blokira otpuštanje interIeukina-2 s
Većina kliničkih studija imunosupresijskih pomoćnih leukocita T odnosno interleukina 1 s
režima pokazale su tendenciju ka češćim poja- makrofaga. Osim toga, ciklosporin modelira
vama reakcija odbacivanja transplantata kod onih proizvodnju limfokina s aktiviranih limfocita T.
protokola koji u sebi nemaju steroida, uz Limfociti B manje su osjetljivi na ciklosporin
smanjenu incidenciju infekcija, što npr. kod ili su pak potpuno rezistentni. Osim toga,
transplantacije srca, rezultira u sličnom jedno- ciklosporin je selektivniji imunosupresiv nego
godišnjem preživljenju transplantata uz protokole ostali imunosupresivi.
sa steroidima i bez njih. Kao i većina imunosupresiva, ciklosporin
Azatioprin je bazni i jedan je od prvih imu- ima dosta neželjenih nuspojava, Nefrotoksič-
nosupresiva Čija korisnost u kliničkoj praksi nije nost je najznatnija i_u kliničkoj praksi izaziva
ni do danas dovedena u pitanje. najviše problema. Čini se da on stimulira re- nin-
To je metabolit 6-merkaptopurina (6-MP) s angiotenzin-aldosteron sustav izazivajući
još jednim postraničnim lancem. Obično se nekrozu medije bubrežnih arteriola i promjene u
navode dvije važne funkcije azatioprina, i to: tubulima bubrega, dok ne djeluje na njegovu
— inhibira enzime koji započinju konverziju glomerulamu funkciju.
inozin nukleotida u adenozin mono fosfat Dnevna doza ciklosporina određuje se prema
i gvanizin mono fosfat, koncentraciji lijeka u krvi odnosno plazmi ili u
— sudjeluje u metabolizmu purina, čini se serumu bolesnika. Metode radioimunoe- seja ili
usporavajući cijeli proces, te kao analog visokotlačne kromatografije prilično su točne te
purina može biti inkorporiran u nu- mogu dobro služiti u kliničkoj praksi doziranja
kleinske kiseline. Ujedno blokira više ciklosporina.
enzima koji sudjeluju u sintezi DNK, Održavanje imunosupresije. Znajući za
RNK bjelančevina i drugih tvari. negativne nuspojave terapije ciklosporinom,
Azatioprin sudjeluje također u selektivnoj
supresiji limfocita T dok je akcija limfocita B
120
takozvana trostruka terapija održavanja imu- kortikosteroida (pronisona), može udvostručiti i
nosupresije gotovo je kod svih transplantira- nih dalje nakon terapije metilprednisolonom postupno
organa postala realnošću. Uz azatioprin i snižavati. Kod većine organa reakcije odbacivanja
ciklosporin kortikosteroidi su postali neizostavni u se stupnjuju, nakon što se transplantat perkutano
takvu režimu održanja imunosu- presije. biopsira (bubreg, jetra, srce), a isti se postupak
U ovoj fazi imunosupresije razina ciklosporina obično ponovi nakon 5-7 dana, da se procijeni
održava se nižom nego neposredno nakon (ne)uspjeh dane terapije reakcije odbacivanja.
transplantacije. Međutim, općenito se može reći da ATG/ALG je uz kortikosteroide danas naj-
se terapija ciklosporinom mora individualizirati jer češće primjenjivano sredstvo u liječenju akutne
neki bolesnici u toj fazi terapije zahtijevaju niže reakcije odbacivanja. Terapija tim sredstvima traje
razine ciklosporina, te njima odlično održavaju obično 5-7 dana i obično u većini slučajeva na
potrebnu razinu imunosupresije za prevenciju kortikosteroide refaktorne reakcije odbacivanja
reakcije odbacivanja, dok drugima trebaju znatno transplantata bivaju uspješno liječene. Jasno je da
više razine ciklosporina da postignu taj cilj. takva augmentacija imunosupresije
Doza azatioprina je u većine bolesnika fiksna (optimalizacija razine ciklosporina + bolus
i oni je uglavnom dobro podnose. Azatioprin je kortikosteroida + ATG/ALG) povećava rizik od
uključen u sve protokole održavanja infekcije, pa je baš zbog toga vrlo važno stalno
imunosupresije. pratiti bolesnika i brzo reagirati na početak bilo
Dugotrajna terapija kortikosteroidima donosi koje infekcije (bakterijske, virusne, gljivične itd.).
puno nuspojava, ali većina režima održavanja OKT3 je vrlo učinkovito sredstvo u liječenju
imunosupresije povezana je s trajnim davanjem akutne reakcije odbacivanja transplantata.
kortikosteroida, iako u niskim dozama. Posebno su Uspješan je u 90% slučajeva tamo gdje bolus
žene i mladi bolesnici s transplantatom dobri kortikosteroida ili ATG/ALG nisu mogli postići
kandidati za održavanje imunosupresije bez rezultate. Međutim, bitno je ne zaboraviti nagli
kortikosteroida, i kao takvi imaju šanse za razvoj porast imunokompetitivnih stanica nakon prekida
manjeg broja infekcija, nemaju kušingoidan izgled OKT3 terapije, pa u to vrijeme treba povećati
i ne razvijaju hiperlipidemiju. Međutim, čini se da temeljnu dozu kortikosteroida. Zanimljivo je
niske doze kortikosteroida u fazi održavanja napomenuti da se OKT3 može uspješno
imunosupresije preveniraju pojavu imunološki upotrijebiti u onih bolesnika u kojih je bio
nedetektibiinih vaskulamih ozljeda, koje s upotrebljavan kao temeljno profilaktično sredstvo
vremenom postaju osnova bržem razvoju, npr. kod u neposrednom poslijeoperacij- skom tijeku.
srca, koronarne bolesti srca. Na taj način Terapija metotreksatom i potpunom ira-
kortikosteroidi izravno omogućuju duže dijacijom tijela primatelja transplantata vrijedna je
preživljenje transplantata. samo spomena.
Terapija manifestne reakcije odbacivanja
transplantata. Taj dio imunosupresijske terapije
ima posebno mjesto pri transplantaciji vitalnih
organa (jetra, srce, srce-pluća, pluća), jer razvoj i
IH. Klinička transplantacija tkiva
produženje reakcije odbacivanja izravno i organa
ugrožavaju ne samo preživljenje transplantata već
i život bolesnika. Klinički alotransplantati mogu se podijeliti u
Ta se terapija temelji na povećanom davanju nekoliko skupina, i to:
kortikosteroida, i to tzv. bolus doze me- til- — temporemi slobodni transplantati (npr.
prednisolona (3x1000 mg), da bi se nakon toga koža, transfuzija krvi i si.),
minuciozno pratila funkcija transplantira- nog — djelomično inertne strukture koje služe
organa. Istodobno se optimalizira terapija samo kao okvir za ugradnju tkiva do-
azatioprinom i ciklosporinom, tako da ovaj po- maćina (kost, hrskavica, živac, tetiva, facia
sljednji mora dostići jasne terapijske granice u itd.),
krvi, dok se bazna doza, tzv. doza održavanja
121
— stalni i strukturno slobodni transplantati neke kongenitalne anomalije urotrakta (npr.
koji zauzimaju tzv. povlašteno mjesto u ekstrofija mjehura), kronična infekcija, pore-
imunološkom sustavu domaćina (kor- mećaj koagulacije, mentalna retardacija, psihoza,
nea, srčani zalisci i si.), alkoholizam ili narkomanija.
— funkcionalni slobodni transplantati koji Davatelj organa u pravilu je osoba s tzv.
također imaju tzv. povlašteno mjesto u dokazanom moždanom smrću. S obzirom na
imunološkom sustavu domaćina (para- moguću transplantaciju bubrega potrebno je u
tiroidea, testis, ovariji), potencijalnog davatelja bubrega (hetero) ana-
— transplantati organa (bubreg, srce, jetra, mnestički ispitati postojanje bubrežnih bolesti,
gušterača, pluća), eventualno dugogodišnje neliječene hiperten-
— transplantacija koštane srži funkcionalna zije, promjena na pozadini oka (tj. kontrola očnog
je zamjena za cijeli hemopoetski i fundusa) i eventualno postojanje bjelančevina u
limfopoetski sustav. mokraći. Ekstrarenalni infekti ili neke druge
Transplantacija bubrega. Transplantacija akutne infekcije danas nisu apsolutna
bubrega je metoda izbora liječenja terminalne kontraindikacija za transplantaciju bubrega.
insuficijencije bubrega. U današnjoj fazi razvoja Prije svake transplantacije bubrega potrebno
transplantacijske medicine treba nastojati da je učiniti tipizaciju davatelja (obično iz limfnog
gotovo svaki bolesnik s terminalnom in- Čvora) radi izbora najpogodnijeg primatelja s
suficijencijom bubrega dobije šansu za tran- liste čekanja, te učiniti tzv. cross-match za
splantaciju ako za to nema apsolutne ili relativne otkrivanje količine panel-reaktivnih antitijela.
medicinske ili socijalne kontraindikacije. Primatelja bubrega mora se prije transplan-
Cilj je transplantacije bubrega rehabilitacija tacije uredno urološki pregledati, što u prvom
bolesnika s kroničnom bubrežnom insufr- redu podrazumijeva izvedbu mikcijske cisto-
cijencijom odnosno potpun povratak njegove grafije, ultrazvuka bubrega i višekratne kulture
kvalitete života prije dijalize. Bolesnici s teškim urina. Ostale agresivnije urološke pretrage obično
kardiovaskularnim bolestima ili pak s malignom nisu potrebne. Uz urološku obradu treba učiniti
bolešću načelno mogu ući u indika- cijski krug, potpunu hematološku obradu (bolesnici na dijalizi
ali u našim uvjetima, s obzirom na kroničan obično imaju mikrocitnu hipo- kromnu anemiju) i
nedostatak davatelja organa, moraju se vrlo kontrolni pregled srca i pluća, a postoji li ulkusna
ozbiljno procijeniti indikacije za. tran- anamneza, i ezofa- gogastroskopiju.
splantaciju. Bolesnici sa šećernom bolesti Koji put treba učiniti i pretransplantacijsku
svakako bolje podnose transplantaciju nego dijalizu ako postoje znakovi preopterećenosti
hemodijalizu. Cesto se ne zna osnovna bubrežna tekućinom ili hiperkalijemija. Transfuzije krvi
bolest koja je uzrokovala kroničnu bubrežnu prije transplantacije mogu samo poboljšati
insuficijenciju, jer se bolesnici javljaju u rezultat preživljenja, iako je odnos multiplih
uznapredovaloj fazi bolesti, a otvorene biop- sije transfuzija krvi i imunog statusa primatelja još
bubrega se ne rade dovoljno često. uvijek nepoznanica.
Inače su sve vrste kronične bubrežne insu- Odbacivanje transplantata bubrega obično je
ficijencije indikacija za transplantaciju bubrega, povezano sa znatnim porastom kreatinina u se-
jer je, između ostalog, transplantacija bubrega rumu, povećanim krvnim tlakom i dobitkom na
mnogo jeftinija nego kronična dijaliza. Kod težini. Većina bolesnika ima povišenu tempera-
nekih bolesti se, nažalost, mora računati na turu, a sam je transplantat natečen i bolan. Lije-
povratak osnovne bolesti i u transplantata, npr. čenje se provodi trodnevnim bolusom metilpre-
30% bolesnika kod membranoproliferati- vnog dnisolona, poliklonainim ATG/ALG ili kod re-
glomerulonefrilisa, te još Češće kod ok- saloze i petiranih refraktemih reakcija odbacivanja mo-
sistemskog lopusa. noklonskim antitijelima (OKT3). Rizik da nastupi
Kontraindikacije za transplantaciju bubrega reakcija odbacivanja transplantata bubrega nakon
jesu: diseminirana maligna bolest, srčana tri mjeseca mnogo je manji.
dekompenzacija, kronična respiratorna insufi- No, bolesnici s transplantatom mogu razviti i
cijencija, uznapredovala okluzivna vaskularna ireverzibilno kronično odbacivanje s progresi
bolest (koronarna, cerebralna ili periferna),
122
vnom hipertonijom. Funkcija transplantata dalje se temperatura, tahikardija i žutica gotovo su obvezni
pogoršava i jedini je izlaz obično nefrekto- mija znakovi tog sindroma. Uz povišene jetrene enzime
transplantata i retransplantacija. i neutrofiliju moguća reakcija odbacivanja mora se
U održanju imtinosupresije lijek prvog izbora dokazati biopsijom jetre i nakon tog adekvatno
je ciklosporin A, dok većina protokola uključuje i liječiti.
redovito davanje azatioprina i kor- tikosteroida. Imunosupresijska terapija se načelno ne
S današnjom razvijenom kirurškom, ane- razlikuje od terapije za transplantaciju bubrega,
steziološkom i imunosupresijskom terapijom je uključivši i terapiju reakcije odbacivanja jetre.
prosječno jednogodišnje preživljenje transplantata Jednogodišnje preživljenje transplantata
85-90%. odnosno bolesnika u dječjoj populaciji je oko 80%,
Transplantacija jetre. Transplantacija jetre, u odraslih oko 70%.
kao vitalnog organa Čovječjeg tijela, tek je Transplantacija gušterače. Nakon prve
uvođenjem ciklosporina u rutinsku kliničku praksu transplantacije gušterače 1966. godine nastupilo je
dobila na svojoj uspješnosti i broju. Jetra se obično izvjesno zatišje u naporima za njezinu uspješnu
transplantira ortotopično, tj. na mjesto prethodno transplantaciju, uglavnom zbog slabih rezultata i
eksplantirane jetre. nedovoljne imunosupresije. S razvojem kirurške
Cilj transplantacije jetre jest ponovna uspo- tehnike, a ponajprije s boljim rješavanjem drenaže
stava jetrenih funkcija u bolesnika s kroničnim egzokrinog dijela gušterače, poboljšali su se
ireverzibilnim zatajenjem jetre. Indikacija za rezultati, a i cijeli postupak nije bio više toliko
transplantaciju jetre je teško oštećenje parenhi- ma rizičan.
jetre bilo u odraslih ili u djece. Cilj transplantacije gušterače je prevencija
U djece su to uglavnom bilijame atrezije i nastanka mikroangiopatij a boljom i sigurnijom
razni metabolični defekti jetre (nedostatak a-1- kontrolom razine glukoze u krvi, odnosno si-
antitripsina, morbus Wilson, porfirija i tirozine- gurnijom kontrolom šećerne bolesti. Na neki način
mija). U odraslih je to nealkoholni kronični aktivni pokušava se reinsti nacionalizirati endokrina
hepatitis ili virusni kronični aktivni hepatitis funkcija p-stanica Langerhansovih otočića.
(primarna bilijama ciroza, primami sklero- zirajući Operacijski zahvat, međutim, ne smije ugroziti
holangitis, morbus Caroli, ireverzibilni Budd- život bolesnika, jer gušterača nije vitalni organ pa
Chiarijev sindrom). Jasna indikacija je i primami njezina transplantacija ne spašava bolesnikov život.
neresektibilni malignon jetre (holan- giokarcinom Indikacija za transplantaciju gušterače je teška,
i hepatocelulami karcinom). labilna i o inzulinu ovisna šećerna bolest povezana
Kod jetre kao vitalnog organa ne stoji nam na s kroničnim zatajenjem bubrega.
raspolaganju mogućnost izvantjelesne potpore za U novije vrijeme drenaža egzogenog dijela
vrijeme zatajivanja transplantata, tako da gušterače u urotrakt primatelja omogućila je
zatajivanje jetre znači ujedno i smrt bolesnika ako izbjegavanje većine dosadašnjih »neimuno- loških”
se ne može osigurati nova jetra za re- komplikacija, a ujedno proširila mogućnost
transplantaciju. monitoriranja transplantata i eventualnu detekciju
Komplikacije pri transplantaciji jetre su brojne reakcija odbacivanja transplantata.
i obično je taj operacijski zahvat praćen teškim Kirurška tehnika implantacije gušterače, bilo
perioperacijskim i posiijeoperacijskim oporavkom segmenta ili cijelog organa, dosta sliči
primatelja transplantata. One se prezentiraju transplantaciji bubrega. Bit je u svakom slučaju
najčešće na razini ekstrahepatič- nih žučnih izbor optimalnog mjesta drenaže egzokrinog dijela
vodova, kao fistule, strukture, upale (holangitisi), gušterače — za sad je optimalno mjesto mokraćni
opstrukcije i infekcije. Sve te tzv. „neimunološke" mjehur — te plasiranje arterijske i venske
komplikacije mogu biti praćene i zatajivanjem anastomoze na ilijačne krvne žile, tako da se sam
bubrega. transplantat može smjestiti intraperitonejski i
Odbacivanje transplantata praćeno je obično ekstraperitonejski. Alternacija toj metodi drenaže
hepatomegalijom, svijetlom stolicom i ano- egzokiine sekrecije gušterače je opstrukcija te
reksijom. Sve je to povezano i s muklim bolovima sekrecije nekim sintetičnim sredstvom, koje u
u gornjem desnom abdomenu. Povišena daljem tijeku re
123
zultira atrofijom egzokrinih stanica segmenta ili sticiranom moždanom smrću, koji do tog trenutka
cijele transplantirane gušterače. Rjeđe se eg- (hetero) anamnestički nije imao neku bolest srca
zokrina sekrecija derivira u probavni trakt. ili krvožilnog sustava, te je po ABO sustavu
Imunosupresijska terapija je kod transplan- kompatibilan s primateljem. Prije transplantacije
tacije gušterače povezana također s davanjem tzv. srca učini se tzv. cross-match test, kojim se odredi
trostruke terapije održavanja (ciklosporin, količina panel imunoreaktiv- nih antitijela
azatioprin i pronison), ali, za razliku od drugih primatelja. Sama operacija izvodi se pomoću
organa, davanje kortikosteroida znatno interfe- stroja za izvantjelesni krvotok i s posebnom
rira s kontrolom Šećerne bolesti, pa je i praćenje pažnjom na funkciju desnog srca.
tih bolesnika rigoroznije i teže. Imunosupresijska terapija sastoji se također
Kako su bolesnici sa šećernom bolešću od tzv. trostruke imunosupresijske kombinacije,
ovisnom o inzulinu obično i bolesnici sa znatno uz još jedan poliklonalni imunoglobulin odmah
oštećenom bubrežnom funkcijom, odnosno često nakon operacije, sa svrhom da se omogući
imaju kroničnu bubrežnu insuficijenciju, tako se siguran poslijeoperacijski tijek, odnosno radi
u tih bolesnika može simultano uz transplantaciju profilakse rane reakcije odbacivanja.
segmenta gušterače ili cijele gušterače Reakcija odbacivanja transplantata srca može
transplantirati i bubreg. se naslutiti mnogim neinvazivnim metodama
Zaključno se može reći da su tehničke i (EKG, ultrazvuk srca, hemodinamična
kirurške poteškoće, kao i imunološki problemi, nestabilnost i si.), ali se dokazuje endoven- skom
odgovorni za slabije rezultate transplantacije biopsijom srca, odnosno histološkom
segmenta ili cijele gušterače. evaluacijom stupnja odbacivanja biopsijskog
Međutim, život bez egzogenog inzulina, bez materijala. Tek uvođenjem ciklosporina u kli-
dijeta i bez hemodijalize znatna je kvaliteta za ničku praksu dobiveni su transplantacijom srca
bolesnike sa Šećernom bolešću. Ipak, za sada se zadovoljavajući rezultati (jednogodišnje preži-
ne može odgovoriti na pitanje je li transplantacija vljenje 80-85%) i zadovoljavajuća kvaliteta
gušterače kurativan postupak i jesu li dijabetične života nakon transplantacije.
komplikacije reverzibilne. Transplantacija srca i pluća, lako nekad
Transplantacija srca. Otkako je srce pre- nezamisliv kirurški postupak transplantacija srca
sađeno prvi put 1967. godine, rezultati postaju i pluća danas je realnost u liječenju nekih bolesti
sve bolji i mogu se usporediti s rezultatima pri srca, pluća ili srca i pluća. Međutim, i na žalost,
transplantaciji bubrega. velik broj bolesnika ne može dobiti transplantate
Kandidati za transplantaciju srca su bolesnici srca i pluća jer je ponuda organa mnogo manja od
kojima se više ne može pomoći bilo kojim broja bolesnika kojima bi takav zahvat bio
kirurškim zahvatom ili intemističkom metodom potreban.
liječenja. Uglavnom su to bolesnici s U osnovi te se indikacije mogu podijeliti u
progradijentnom ishemijskom bolesti srca, te dvije skupine: indikacije s primarnom bolesti
bolesnici s idiopatskom kardiomiopatijom. Svi se pluća uključivši i primarnu pulmonalnu hiper-
ti bolesnici nalaze u skupini NYHAIV tenziju i indikacije sa sekundarnom plućnom
(klasifikacija njujorškog Udruženja za srce) i hipertenzijom zbog bolesti srca. Toj drugoj
očekivana dužina života im je ispod jedne godine. skupini pripadaju bolesnici s prirođenim gre-
Ograničeni su oni bolesnici koji uz osnovnu škama koji su ili mogli ili nisu mogli biti operirani
bolest srca imaju još i plućnu hipertenziju, neku ili u kojih ne postoji anatomska ili fiziološka
drugu sustavnu bolest, parenhimatoznu bolest mogućnost za korekciju. Od bolesnika s
pluća, plućnu emboliju i si. Teške kronične primarnom bolesti pluća najčešći su bolesnici s
infekcije, insuficijencija bubrega i/ili jetre cističnom fibrozom pluća. Međutim, razvoj
također su kontraindikacija za transplantaciju transplantacije jednog plućnog krila ili pak obaju
srca. Šećerna bolest više nije apsolutna plućnih krila proširio je terapijske mogućnosti za
kontraindikacija za transplantaciju srca. bolesnike s primarnom bolesti pluća. Tako npr.
Potencijalni davatelj je obično mlađi čovjek bolesnici s fibrozom pluća kandidati su za
(za sada do 45 godina života) s dijagno transplantaciju jednog plućnog krila.
124
Transplantacija srca i pluća za sada je zahvat Koliko se do sada zna, samo se pojedinačne
rezerviran za izabrana središta koja imaju stanice (eritrociti i spermatozoidi) mogu sačuvati
dugogodišnje iskustvo u transplantacijskoj me- iole duže vrijeme (nekoliko tjedana). Smatra se
dicini, jer je taj tip transplantacije praćen čestim dapače daje pohrana organa isto toliko težak
reakcijama odbacivanja transplantata (posebno problem u transplantacijskoj biologiji kao i
pluća) i Čestim infekcijama. Prema nekim problem imunološke inkompatibilnosti. 1
statistikama oko 15 bolesnika na milijun današnje relativno grube metode prezervacije
stanovnika godišnje zahtijeva transplantaciju srca organa funkcioniraju zahvaljujući znatnoj
i pluća. otpornosti nekih organa na ishemiju i njihovoj
Imunološka terapija temelji se također na tzv. velikoj sposobnosti rekonstitucije.
trostrukoj imunosupresijskoj terapiji, s relativno U rješavanju problema prezervacije organa u
Čestom uporabom monoldonskih antitijela u eksperimentalnoj i kliničkoj praksi mora se
liječenju reakcije odbacivanja transplantata. obratiti pažnja na sljedeće elemente;
— prevencija i procjena „biološke ozljede” za
vrijeme agonalne faze,
IV. Prezervacija organa — metode ekstrakorporealne prezervacije i
za transplantaciju pohrana organa u vremenu između njegova
odstranjenja i samog Čina transplantacije
Iako se dosadašnje iskustvo crpi iz rezultata kod primatelja,
transplantacije bubrega, jetre i pluća (pluća i — procjena „životnosti" (engl. viability)
drugih organa samo akcidentno), može se reći pohranjenog organa prije transplantacije,
daje transplantacija kadaveričnog organa stvar — utjecaj prezervacije na antigeničnost
budućnosti. U tom kontekstu potrebno je zadržati transplantata,
se na opisu glavnih karakteristika ago- nalnog — „oživljavanje”, tj. naknadno osposo-
stanja i ciljeva prezervacije organa za bljavanje organa za prvotnu funkciju,
transplantaciju. nakon smrti davatelja.
125
POGLAVLJE 2.
Transftiziologija
(Đ. Grgičević)
Transfuzija krvi ili transfuzija krvnih pri- Laboratorijska obrada krvi davatelja obu-
pravaka postupak je u kojem se bolesnik liječi hvaća ove testove: 1. određivanje ABO-krvne
ljudskom krvi ili pripravcima priređenim od grupe, 2. određivanje Rh-faktora, odnosno RH
ljudske krvi. (D) ili Rh (Du)-antigena, 3. otkrivanje iregularnih
Transfuzijsko se liječenje provodi prema protutijela (screening-protutijela), 4. sero- loški
kliničkoj procjeni bolesnikova stanja i ocjeni test na sifilis, 5. HBsAg, 6. anti-HIV, 7. anti-
potencijalne koristi od transfuziološkog lije- HCV.
čenja, uzimajući u obzir mogući rizik od nu-
spojava.
Krvne grupe i križna proba
Uzimanje krvi za imunohematološko is-
Uzimanje i konzerviranje krvi pitivanje u transfuziologiji. Uzorak krvi za
transfuziološko ispitivanje dobiva se uzimanjem
Od davatelja se uzima od 450 mL krvi u
5 do 10 mL krvi. U poli transfundi ranih
plastične vrećice i miješa s 63 mL antikoagu-
bolesnika uzorak krvi za probit (screening) i
lantne otopine. U dozi krvi nalaze se eritrociti,
križnu probu ne smiju biti stariji od 48 sati.
trombociti, leukociti, proteini plazme i svi
faktori zgrušavanja čija koncentracija progre- ABO-krvne grupe. ABO-krvne grupe odre-
sivno pada s vremenom čuvanja. Rok uporabe đuju se ispitivanjem prisutnosti antigena A i B na
ovisi o antikoagulantnoj otopini. eritrocitima i anti-B-protutijela u serumu (tabi.
Zgrušavanje krvi sprečava se antikoagulant- 1.).
nom otopinom (ACD, CPD, CPD-1, CPD-2). Tablica 1. Karakteristike ABO-krvnih grupa
ACD-krv (ACD je acidum citricum, natrium Krvna Antigeni na Protutijela Frekvencija grupa eritrocitima u
citricum i glukoza) i CPD-krv (dodan je natrijev serumu u populaciji %
fosfat) Čuvaju se na 4 °C do 21 dan, CPD-1. krv A A anti-B 42
(u otopinu je dodan adeninkoji održava koncen- B B anli-A 18
traciju ATP-a) može se Čuvati do 35 dana, a AB A, B - 6
CPD-2. krv (osim dodatka adenina, povijena je 0—anti-A, anti-B 34
koncentracija glukoze) do 42 dana. Rezultati određivanja krvnih grupa na eri-
Većina davatelja čija je krv opasna za zdra- trocitima i u serumu moraju se uvijek slagati.
vlje primatelja izdvojit će se već u tijeku raz-
govora ili pregleda. Neki davatelji mogu biti Rh-krvna grupa. Na eritrocitima davatelja i
zaraženi, ali ne znaju za zarazu. Njih se otkriva bolesnika rutinski se određuje samo antigen D
laboratorijskim testiranjem. (Rh (antigen D) ili Rh-faktor). Ako se anti-
126
gen D nalazi na eritrocitima, tada je ta osoba Rh- čuje: 1. inkubaciju mješavine davateljevih eri-
pozitivna, a ako je antigen D odsutan, tj. ne može trocita i bolesnikova seruma pri sobnoj temperaturi
se dokazati anti-D-senimom, tada je ta osoba Rh- u fiziološkoj otopini ili niskoionskoj otopini, 2.
negativna. O prisutnosti ostalih Rh- -antigena (C, inkubaciju te mješavine na 37 °C i 3. završetak
c, E, e itd.) na eritrocitima ne ovisi je li neka osoba reakcije u indirektnom antiglobulin- skom testu
Rh-pozitivna ili Rh-negativna (tabl. 2.). (IAT ili Coombsov test) s polispe- cifičnim AHG-
om (anti-IgG + anti-komple- ment). Tako izvedena
Tablica 2. Karakteristika Rh-antigena u Rh-pozitivnoj
proba traje 30 do 120 min. Sniženjem ionske
i Rh-negativnoj krvnoj grupi jakosti (tzv. LISS) ili dodatkom polikationa
(polibren) može se test bez gubitka osjetljivosti
skratiti na 10 do 15 min. Križnu probu treba uvijek
Rh- faktor % Rh- antigeni Rh- faklor % Rh- antigeni
završiti IAT- -om jer taj test otkriva najveći broj
Rh- 84 CDe Rh- 16 Cde
pozitivan CDE negativan CdE klinički značajnih protutijela. Križna proba prije
cDE cdE svake transfuzije mora biti negativna. Iznimka je
krvni pripravak za transfuzije bolesnika s auto-
Ostali Rh-antigeni ispituju se samo kada antitijelima u krvi.
bolesnik u serumu ima iregularna aloantitijela. Posebna su skupina bolesnici s planiranim
Antigen Du. antigen Duje slaba varijanta kirurškim zahvatima za koje na temelju statističkih
antigena D. Eritrociti Du(+) pozitivne — osobe analiza postoji: 1. vjerojatnost manja od 5% da će
transfundirani Rh-negativnom bolesniku izazvat za vrijeme operacije trebati transfuzije eritrocita, 2.
će stvaranje anti-D-antitijela. Rh Du (+) pozitivne kada se prosječno u tijeku operacije transfundira
osobe, kada su davatelji krvi, jesu Rh-pozitivne, a manje od polovine doze koncentrata eritrocita. U
kada su primatelji, tada su Rh- -negativne. pripremi bolesnika za takve operacije dovoljno je
Otkrivanje iregularnih protutijela (screening) odrediti ABO i Rh- -(D)-krvne grupe bolesnika i
i određivanje kliničke značajnosti iregularnih dokazati da u bolesnikovu serumu nema
protutijela. U serumu svih davatelja krvi, iregularnih protutijela. Ako je bolesniku za vrijeme
bolesnika i trudnica ispituje se jesu li prisutna operacije potrebna transfuzija krvi, tada se izvodi
iregularna aloantitijela. U krvi 1 do 3% bolesnika skraćena križna proba koja završava za 15 min.
i 1% davatelja nalaze se iregularna protutijela koja Testove podnošljivosti ne treba izvoditi samo
su posljedica: a) prijašnjih transfuzija i b) kada je bolesnik vitalno ugrožen, tj. kada bi
trudnoća. Iregularna protutijela uzrok su : I. odgađanje transfuzije zbog izvođenja imu-
hemolitične bolesti u novorođenčeta, 2. nohematoloških testova ugrozilo njegov život. U
posttransfuzijske hemolitične reakcije, 3. tom slučaju križnu probu treba naknadno napraviti,
pozitivne križne probe. Otkriće iregularnih a bolesniku transfundirati kompatibilne krvne
protutijela omogućuje: pravodobno određivanje pripravke ili pripravke 0-negativne krvne grupe.
kliničke značajnosti protutijela, 2. pronalaženje
odgovarajućih davatelja.
Križna proba. Prije svake transfuzije mora se
učiniti križna proba. Ako je test negativan, s
velikom se vjerojatnosti može očekivati: I. da će
transfundirani eritrociti u cirkulaciji bolesnika Postupak davanja transfuzije
živjeti jednako dugo kao i njegovi vlastiti
eritrociti, 2. da nakon transfuzije neće nastati Prije svake transfuzije obvezno treba provjeriti
poslijetransfuzijska hemolitična reakcija. podatke na etiketi krvnoga pripravka i usporediti ih
Križna se proba izvodi miješanjem bole- s podacima upisanima na tran- sfuziološkom listiću
snikova seruma i davateljevih eritrocita. (To je tzv. i s rezultatima određivanja krvnih grupa,
velika križna proba. Mala križna proba, u kojoj se rezultatima drugih imu- nohematoloških testova i
miješaju bolesnikovi eritrociti i dava- teljev serum, učincima prijašnjih transfuzija upisanima u
više se ne izvodi.) Najveća sigurnost postiže se sadašnjoj povijesti bolesti i u prijašnjim
križnom probom koja uklju povijestima bolesti. Posebnu pažnju treba obratiti
imenu i prezime
127
nu bolesnika, matičnom broju, identifikacijskom sfuzije uz bolesnika i njegova je zadaća da:
broju krvnoga pripravka, ABO-krvnoj grupi, Rh- utvrđuje i podešava brzinu transfuzije prema
faktoru i rezultatima križne probe. Verifikacijom broju kapi u kapaljci. Osim u hitnim slučajevima,
rezultata prijašnjih transfuzija provjerava se: 1. 500 mL krvi ili 250 do 300 mL eritrocitnoga
bolesnikova krvna grupa, 2. doznaje se o koncentrata transfundira se tjekom 1,5 do 2 sata,
prijašnjim posttransfuzijskim nuspojavama. brzinom od 80 do 100 kapi u minuti. Ako je
Krvni se pripravak „vizualno” pregleda. bolesniku potrebna brža transfuzija, može se
Bijeli ugnišci u plazmi i ljubičasta boja eritrocita upotrijebiti igla 15 G, kateter ili se krv može
posljedica su infekcije i hemolize. transfundirati pod tlakom. Brze transfuzije (500
Vrećica u kojoj se nalazi krvni pripravak mL u 5 do 10 min) najjednostavnije se
ostavlja se prije transfuzije 15 do 30 minuta na primjenjuju ručnim pritiskom na vrećicu izvana.
sobnoj temperaturi. Zabranjeno je zagrijavanje u O jačini pritiska ovisi brzina transfuzije. Ako je
posudama s toplom vodom ili na radijatoru jer igla uska, postoji opasnost od mehaničke
ono Često podiže temperaturu krvnoga pripravka hemolize eritrocita, ako se uoče prvi znakovi
iznad 37 °C i uzrokuje hemolizu eritrocita. raznih posttransfuzijskih reakcija i nuspojava te
Neposredno prije transfuzije, naginjući ako se pojave simptomi alergij- skih, febrilnih
vrećicu naprijed-natrag, izmiješaju se plazma i pirogenih ili posttransfuzijskih hemolitičnih
eritrociti. Kroz naznačena mjesta na vrećici nuspojava, transfuziju treba prekinuti. Igla
ubode se igla jednokratnoga plastičnog sustava s transfuzijskog sustava mora ostati u veni. Kroz
ugrađenom kapaljkom, filtrom i iglom veličine 18 isti transfuzijski sustav nastavlja se intravensko
G. Plastične vrećice ne trebaju zra- čnice. Čitav liječenje posttransfuzijskih reakcija.
sustav ispuni se krvlju i pri tome se ispuste svi Mjesto kroz koje će se dati transfuzija krvi
mjehurići zraka. Nakon toga stezaljkom se opere se najprije neutralnim detergentom koji
spriječi istjecanje krvi. Za transfuziju otapa masti, a zatim sredstvom za dezinfekciju
eritrocitnoga koncentrata primjenjuje se Y- (76%-tni alkohol s jodom). Dezinficirajuća
sustav.IgIa najednom kraju Y-sustava ubode se u otopina ne smije se brisati. Ona se mora sušiti
otvor na plastičnoj vrećici, a igla na drugom kraju najmanje 30 sekunda. Nakon punkcije igla se
Y-sustava u čep boce s fiziološkom otopinom. učvrsti adhezivnom vrpcom. Sustav za transfu-
Oko 50 do 100 mL fiziološke otopine prenese se ziju učvrsti se uz kožu ruke oko 10 do 15 cm
u vrećicu s eritrocitima i zatim stezaljkom zatvori proksimalno od igle.
taj kraj Y-sustava. Eritrociti se blagim Kada je transfuzija završena, plastična
mućkanjem pomiješaju s fiziološkom otopinom. vrećica ili boca s ostatkom krvi mora se poslati u
Razijeđenjem se smanjuje viskoznost transfuzijski laboratorij i čuvati najmanje dva
eritrocitnoga koncentrata i time omogućava brža dana.
transfuzija. Eritrociti se smiju razrijediti samo
fiziološkom otopinom. Otopina glukoze, Autotransfuzija
glukosalina i Ringerova otopina, kao i otopina Autologna transfuzija je postupak pri kojem
raznih lijekova, Štetno djeluju na krv, uzrokuju se od osobe koja će biti operirana uzima krv, čuva
hemolizu eritrocita i ne smiju se dodavati u krvni određeno vrijeme i zatim primjenjuje u njegovu
pripravak ili doći u dodir s njim. liječenju. U autolognim transfuzijama 1 do 4 doze
Bolesnik mora biti dobro pokriven i utopljen, krvi mogu se uzeti od davatelj a tijekom 2 do 4
jer se zimica zbog transfuzije ohlađene krvi može tjedna prije operacije ili jedna doza neposredno
interpretirati kao posttransfuzijska reakcija. prije zahvata, ili se pak krv izgubljena za vrijeme
Za transfuzijsko liječenje odgovoran je lije- operacije skuplja i vraća bolesniku.
čnik, a medicinska sestra pomaže u pripremi Koristi od autolognih transfuzija jesu: 1.
transfuzije. Tijekom transfuzije prvih 50 mL krvi smanjena je opasnost od prijenosa zaraznih
ili 25 do 30 mL eritrocitnog koncentrata, liječnik bolesti (AIDS-a i hepatitisa), 2. smanjena je
ostaje tijekom 15 do 30 minuta tran opasnost od imunizacije eritrocitnim, trombo-
citnim i HLA antigenima, 3. smanjena je opa
128
snost od posttransfuzijskih hemolitičnih reakcija i — trombociti propadaju u roku od 3 do 5
alergijskih reakcija. dana
— leukociti prestaju biti djelotvorni nakon 24
Usmjerena transfuzija krvi i krvnih komponenata sata
— broj trombocita i koncentracija faktora F
Vrlo mali broj bolesnika treba u liječenju V i F VRI pada ispod 50% nakon 24 sata
istodobno sve krvne sastojke. Većina bolesnika — ostali faktori zgrušavanja stabilni su
treba samo jednu ili najviše dva krvna sastojka. najmanje 21 dan
Izdvojeni, koncentrirani i pročišćeni krvni sastojci — pH krvi pada
mogu se Čuvati bolje i duže i njihovom se — koncentracij a mikroagregata raste.
primjenom u liječenju postižu bolji uspjesi.
Učestalost nuspojava je manja. Zbog niskog 2,3 DPG-a afinitet hemoglobina
U zaštiti davatelja i bolesnika i u proizvodnji za kisik je visok. Nakon transfuzije koncentracija
sigurnih i djelotvornih krvnih pripravaka 2,3 DPG-a u eritrocitima vraća se u roku od 24 sata
oslanjamo se na anamnezu, fizikalni pregled, u granice normalnih vrijednosti i time poboljšava
laboratorijske testove te proizvodnju i čuvanje otpuštanje kisika iz eritrocita i oksigenacija.
krvnih pripravaka, koji se provode sukladno Krv je krvni pripravak dobiven uzimanjem
principima dobre proizvođačke prakse (DPP). krvi od davatelja i njezinim miješanjem s an-
Nijedan od tih postupaka proveden samostalno i tikoagulantnom otopinom; primjenjuje se u
izdvojeno od ostalih nije dovoljan za pripravu liječenju krvarenja i šoka. U liječenju anemije bolji
visokokvalitetnih krvnih pripravaka. Zbog toga se se uspjesi postižu transfuzijama koncentrata
samo provedbom svih tih postupaka mogu postići eritrocita.
sigurnost i djelotvornost krvnih pripravaka. Svježa krv jest krv davatelja stara do 24 sata;
Transfuzije krvi ne treba davati: 1. pothra- malokad se primjenjuje, najčešće u liječenju
njenim bolesnicima s hipoproteinemijom radi novorođenčadi, u bolesnika s jakim oštećenjem
nadoknade bjelančevina. Tim bolesnicima treba srčane funkcije, te pri hemoragičnom šoku.
davati parenteralne otopine aminokiselina
Koncentrat eritrocita krvni pripravak je
(AminofuzimL i Aminosteril L). Ako je resor-
pripravljen izdvajanjem najvećeg dijela plazme
pcija hrane uredna, jedna mesna juha i dva svježa
(200 — 250 mL) iz centrifugirane doze krvi;
jaja daju organizmu više proteina nego plazma iz
koncentrat eritrocita ima isti volumen eritrocita
jedne doze krvi; 2. za nadoknadu željeza u krvi i 3.
koji se nalazi j u dozi krvi od koje je pripravljen.
prije kirurškog zahvata kao nadoknada budućeg
Zbog toga koncentrat eritrocita prenosi jednake
gubitka krvi i/ili sprečavanja anemije.
količine kisika kao i krv od koje je priređen, ali je
volumen koncentrata eritrocita znatno manji od
Krvni pripravci volumena krvi. Indikacije: korekcija anemija;
transfuzija jedne doze koncentrata eritrocita podići
Krvni je pripravak lijek pripravljen od da- će hematokrit za oko 0,03 ili hemoglobin za oko 10
vateljeve krvi jednostavnim fizikalnim metodama. g/L.
Razlikuje se od davateljeve krvi jer je ona
Koncentrat eritrocita sa smanjenim brojem
pomiješana s antikoagulantnom otopinom i u njoj
leukocita jest koncentrat eritrocita iz kojeg su
su nastale razne promjene.
filtriranjem izdvojeni leukociti; primjenjuje se u
Tijekom čuvanja u krvi nastaju ove promjene:
sprečavanju imunizacije s HLA antigenima,
— broj eritrocita ostaje nepromijenjen
nastajanju reftaktomosti i prevenciji PTNH.
— iz eritrocita izlazi kalij
— metaboliti oko eritrocita rastu Koncentrat opranih eritrocita jest koncentrat
— koncentracija 2,3 DPG-a (2,3 difosfo- eritrocita priređen trostrukim pranjem eritrocita s
glicerata ATP-a u eritrocitima pada) velikim volumenom 0,9% NaCI, Čime se
odstranjuje oko 99% proteina plazme, trombociti i
oko 70 % leukocita; malokad se primjenjuje u
liječenju, i to samo u bolesnika
129
koji su imali posttransfuzijske alergijsko-ana- 6 sati nakon uzimanja krvi; sadrži sve faktore
filaktične reakcije, u bolesnika s prirođenim zgrušavanja, posebno labilne faktore V i Vili.
nedostatkom IgA, paroksizmalnom noćnom Uporabljuje se za liječenje stanja s nedostatkom
hemoglobinurijom i teškom bubrežnom insu- faktora zgrušavanja (predoziranje
ficijencijom. antikoagulantnim lijekovima, DIK), u liječenju
Koncentrat zamrznutih eritrocita proizvodi trombotične trombocitopenične purpure,
se zamrzavanjem eritrocita na niskim hemofilije A, von Willebrandove bolesti i
temperaturama uz dodatak krioprotektivnih hipofibrinogenemije, kada na raspolaganju nema
supstancija, a zatim otapanjem i višestrukim specifičnih koncentrata tih faktora zgrušavanja.
pranjem eritrocita, tijekom čega se odstranjuju
krioprotektivne supstancije; primjenjuju se za Krioprecipitat
čuvanje koncentrata eritrocita rijetkih krvnih Krioprecipitat je dobiven koncentriranjem
grupa i liječenje bolesnika s rijetkim krvnim proteina plazme. U njemu su koncentrirani faktor
grupama i/ili iregularnim protutijeli- ma za koje VITI i fibrinogen. Ostali su faktori zgrušavanja u
je teško pronaći kompatibilnog davatelja. istoj koncentraciji kao u plazmi. Čuvaše zamrznut
Koncentrat trombocita — U koncentratu na temperaturi nižoj od —30 °C godinu dana.
trombocita se nalazi 5 do 8 x 10’° trombocita u Nakon otapanja, više doza krioprecipitata iste
30 do 50 mL plazme. Na 22 °C koncentrat se ABO-krvne grupe se pooli- ra. Mora se
može čuvati do 5 dana. Prije transfuzije sakuplja primijeniti u roku od četiri sata. Primjenjuje se u
se i miješa oko šest doza koncentrata trombocita. prevenciji u liječenju krvarenja u bolesnika s
Primjenjuje se jedna doza na svakih 10 kg hemofilijom i von Wille- brandovom bolesti,
tjelesne težine. Indikacije: prevencija i liječenje DlK-a, u liječenju hipofibrinogenemije i u
trombocitopenija i trombocitopatija. Transfuzija nadoknadi faktora XIII. Krioprecipitat se
jedne doze koncentrata trombocita u bolesnika primjenjuje u količini od 1 do 2 doze na svakih 10
koji ne krvari podići će broj trombocita za 5 — kg tjelesne težine. Mora biti kompatibilan s ABO-
10 x 10*/L. krvnom grupom bolesnika.
Koncentrat trombocita dobiven trombo-
ferezom jest koncentrat trombocita dobiven od Koncentrirani i pročišćeni koncentrati faktora
jednog davatelja tijekom prolaska krvi kroz apa- VIII
rat. U koncentratu ima 3-5 x 1011 trombocita. Priređuju se od mješavine svježe plazme od
Koncentrat trombocita sa smanjenim brojem nekoliko tisuća davatelja. U 10 mL nalazi se 100
leukocita jest koncentrat trombocita iz kojeg su ili više i.j. faktora VHI. Na 4 °C pripravak se
filtracijom izdvojeni leukociti; primjenjuje se u može čuvati 1—5 godina. Primjenjuje se u
sprečavanju HLA imunizacije ili PTNHR-a. prevenciji i u liječenju krvarenja u hemo- filiji A
Koncentrat granulocita priprema se leu- i u bolesnika s von Willebrandovom bolesti.
kaferezom, tj. izdvajanjem granulocita iz krvi
jednog davatelja tijekom prolaska kroz aparat; u Koncentrat faktora IX
dozi se nalazi 1 do 5 x 1010 granulocita, velik broj
U 10 mL nalazi se više od 250 i.j. faktora IX
limfocita, trombocita i mali broj eritrocita;
i slične koncentracije faktora U i faktora X, dok
malokad se primjenjuju, i to isključivo u liječenju
je koncentracija faktora VII niža ili je faktor VII
bakterijske sepse, kada bolesnik ne reagira na
odsutan. Pripravak se na 4 °C može čuvati 1 do 5
liječenje antibioticima; rizici od transfuzije su
godina. Nakon otapanja mora se primijeniti u
veliki: infekcija CMV-om, EBV- -om i jake febri
roku od 2 sata. Primjenjuje se u prevenciji i
Ine reakcije. liječenju krvarenja u hemofiliji B, u prevenciji i
Svježe smrznuta plazma (SSP) jest plazma liječenju krvarenja u bolesnika sa stečenim ili
dobivena od jednog davatelja i smrznuta na nasljednim deficitom faktora zgru-
temperaturi nižoj od —30 °C ne kasnije od
130
šavanja ovisnih o vitaminu K (faktor II, VII, IX, Indikacije za intramuskularnu i intra vensku
protein C i protein S). primjenu normalnih, standardnih imunoglobulina
širokog spektra jesu: 1. profilaksa i terapija
Albumin kongenitalnih ili stečenih sindroma s de-
Postoji više preparata albumina. Dvade- ficijencijom humoralne imunosti, 2. prijenos
setpostotna otopina albumina u dozi je od 125 mL pasivne imunosti kada nisu dostupni specifični
i 5%-tna otopina albumina u dozi od 250 mL. Na gamaglobulini i 3. liječenje autoimunih bolesti
4 °C može se čuvati do 5 godina, a na sobnoj (ITP, AIHA hemofilija A s inhibitorima).
temperaturi do 3 godine. Albumin se pasterizira Specifičnim gamaglobulinima pasivno se prenosi
na 60 °C 10 sati i ne prenosi zarazne bolesti. imunost nakon bolesnikova izlaganja određenom
Primjenjuje se u liječenju hipovo- lemije i uzročniku bolesti.
hipotenzije, plazmaferezama, liječenju edema
zbog hipoalbuminemije (20%-tna otopina
albumina) i u nadoknadi albumina u hipo- Posttransfuzijske reakcije
albuminemijama. Albumin nema mjesto u lije-
čenju kronične hipoalbuminemije uzrokovane Transfuzije krvi i transfuzije krvnih pri-
kroničnim gubitkom albumina. pravaka izlažu bolesnika brojnim rizicima koji su
navedeni u tablici 3. Opasnost najviše ovisi o broju
Imunoglobulini davatelja s kojima bolesnik dolazi u kontakt preko
Priređuju se od mješavine plazme dobivene od krvnog pripravka i o čistoći pripravka. Zbog toga
više tisuća davatelja Ima više preparata, koji se je sigurnije primijeniti izolirane i pročišćene krvne
razlikuju prema koncentraciji gamaglobulina, pripravke, ograničiti broj davatelja od Čije se krvi
načinu primjene i specifičnostima protutijela. oni pripravljaju i smanjiti intenzitet transfu-
1. Normalni standardni gamaglobulin jest zijskoga liječenja.
16%-tna otopina imunoglobulina koja se Medicinski djelatnici koji primjenjuju
transfuzijsko liječenje moraju poznavati simptome
daje intramuskularno. U njemu se nalaze
protutijela raznih specifičnosti i nuspojava ili reakcija koje se opažaju u tijeku ili
nakon transfuzija krvi ili krvnih pripravaka.
primjenjuje se u zaštiti od uzročnika raznih
zaraznih bolesti. Svaka transfuzijska reakcija mora biti odmah
2. Petpostotna otopina imunoglobulina prijavljena u transfuzijsku jedinicu.
primjenjuje se intravenski. Imunoglo- Od bolesnika treba uzeti uzorke krvi i mokraće
buiini ne smiju aktivirati komplement. za laboratorijske pretrage. Treba napraviti:
Protutijela su također specifična za brojne i imunohematološka ispitivanja, kompletnu krvnu
različite uzročnike bakterijskih i virusnih sliku, ispitivanje hemostaze, kemijska ispitivanja,
ispitivanje steriliteta, kemijsko ispitivanje mokraće
zaraznih bolesti.
3. Specifični imunoglobulini preparati su u i makroskopski pregled.
kojima se nalazi vrlo visoka koncentracija
protutijela protiv samo jednog antigena ili Posttransfuzijske hemolitične reakcije (PTHR)
agensa koji uzrokuje bolest. Tako postoje To su reakcije u kojima nastaje hemoliza
specifični gamaglobulini protiv tetanusa, davateljevih ili bolesnikovih eritrocita u tijeku
rabijesa, varičele/zoste- ra, hepatitisa B, transfuzije krvi ili nakon nje. Hemoliza je uz-
CMV-RhD-antigena, (koji se primjenjuje u rokovana reakcijama između protutijela i antigena.
prevenciji hemo- litične bolesti u U tim se reakcijama aktivira komplement. Najteže
novorođenčeta). Način je primjene najčešće reakcije nastaju kada antitijela u cirkulaciji
intramuskulami, a rjeđe intravenski. bolesnika hemoliziraju davateljeve eritrocite.
Imunoglobulini se na 4 °C mogu čuvati do
pet godina. Imunoglobulini su podvrgnuti
inaktivaciji virusa i ne prenose uzročnike
krvlju prenosivih bolesti.
131
Tablica 3. Učestalost posttransfuzijskih reakcjja
Posttransfuzijska reakcija Učesta last % Napomena
aloimunizacija eri troci inim antigenima 1 : 100 posljedica razlika između antigena na eritrocitima
bolesnika i davatelja
hemolitične reakcije (neposredne) 1: 16 000 - 35 000 oko 50% uzrokovan ABO-in kompatibilnosti
hemolitične reakcije (kasne) 1 :2500 — 4000 uzrok su obično antieritrocitna protutijela koja nisu
otkrivena prije transfuzije
aloimunizacija trombocitnim ili 1 eu nastaju zbog razlika u trombocitnim ili leukocitnim
kocitnim antigen i ma 10: 100 antigenima bolesnika i davaoca
posttransfuzijska purpura vrio rijetka —
uzrok su I gG-an litrom boe i ma protutijela prenesena
neonatalna izoimtina purpura
transfuzijama krvi ili su kroz placentu prešla u djetetovu
krv
alergijske reakcije 2-3 100
uzrok su protutijela protiv antigena na proteinima plazme
anafilaktične reakcije 1:15 000 obično su uzrok anti-IgA protutijela
febrilne reakcije 1 : 100 uzrok su protutijela protiv leukociia ili trombocita
ARDS 1:10 000 uzrok antileu koci ma protutijela
promjene u imunološkom sustavu nastaju zbog opterećenja bolesnika velikom količinom
ludih antigena
GVHD vrlo rijetka nastaju zbog transfuzije T limfocita davaoca protiv
slanica imunodeficijentnog bolesnika
obično su posljedica brzih i masivnih transfuzija, ili se
meiabolične reakcije hipotermija / manifestiraju u prematurusu koji ne može odstraniti
hipokalcemija hiperkalemija vilo rijetke metabolite
poremećaji zgrušavanja mogu biti posljedica heparina ili nedostatka F Vili ili
trombocita u tijeku masivnih transfuzija
bakterijska infekcija manifestira se temperaturom i simptomima šoka
cirkulatomo preopterećenje 1: 10 000 posljedica su brzih i velikih transfuzija
nespecifične reakcije I : 1 000 očituju se žitnicom, tresavicom, hipolenzijom; uzrok je
obično nepoznat
zračna embolija izuzetno rijetko najčešće je posljedica brzih transfuzija zbog
upumpavanja zraka u bocu krvi
hemoliza bez simptoma uzrok je pregrijavanje, smrzavanje ili dodatak lijekova ili
otopina koje izazivaju hemolizu
virusni hepatitis vrlo rijedak
hepatitis B hepatitis non A non B <1:60 000
<1 :220 000
uzrok je prijenos uzročnika bolesti transfuzijama krvi ili
krvnim komponentama, koji se usprkos provedenom
ispitivanju krvi davalaca prije transfuzije nisu mogli otkriti
infekcija CMV-om 7: 100 krvni pripravak od zaraženog davatelja
infekcija EBV-om 0,5: 100
infekcija HlV-om <1:2 000 000
Najčešći je uzrok posttransfuzijskih hemo- Više od 50% PTHR-a uzrokovano je tim
litičnih reakcija ljudska pogreška u identifici- uzrokom. Ostala protutijela uzrokuju polaganiju,
ranju uzorka krvi za laboratorijsko testiranje, ekstravaskularnu razgradnju inkom- patibilnih
doze krvi ili bolesnika, a mnogo su rjeđe pog- eritrocita i simptomi su nuspojava blaži.
reške u izvođenju testova. Karakteristični simptomi PTHR jesu: bol duž
Najteže PTHR s intravaskulamom hemo- vene, nelagodnost, glavobolja, crveno lice,
lizom nastaju zbog ABO inkompatibilnosti.
132
mučnina, povraćanje, dispneja, bol u lumbal- nim tutijela i davateljevih ili bolesnikovih leu- kocita.
ložama i u epigastriju, pad tlaka, brz i slab puls i Simptomi febrilnih reakcija jesu: zimica,
simptomi Šoka. tresavica, temperatura, glavobolja, bolovi u
Simptomi intravaskularne PTHR nastaju rano, leđima, dispneja, cijanoza i šok.
u tijeku transfuzije ili odmah nakon nje. Simptomi Simptomi febrilnih reakcija započinju obično
su burni i teški i ishod može biti smrtonosan. Za oko 1/2 sata nakon početka, pa do 2 sata nakon
razliku od toga, simptomi ek- stravaskularne završetka transfuzije i mogu trajati do 24 sata.
posttransfuzijske reakcije nastaju polagano obično Slične simptome izazivaju piro- gene reakcije.
nakon završetka transfuzije, i blaži su — iako i one Uzrok su pirogenih reakcija bakterijski
mogu završiti bubrežnom insuficijencijom i endotoksini koji se nalaze u krvnom pripravku ili
bolesnikovom smrću. u sustavu za transfuziju.
Teške PTHR uzrokuju prolaznu ili trajnu Liječenje febrilnih reakcija: 1. prekida se
oliguriju zbog oštećenja bubrežnih tubula ili transfuzija krvi dok se ne dokaže da nije riječ o
nastaju DIK i krvarenje. U bolesnikovom serumu PTHR, 2. bolesnika treba utopliti, 3. intra- venski
i urinu nalazi se slobodni hemoglobin. se primjenjuju antipiretici (analgin No- valgetol),
Koncentracija haptoglobina u serumu pada. Nakon 4. daju se kortikosteroidi, 5- simpto- matski se
24 sata opažaju se bilirubinemija i žutica. liječi šok, 6. bolesnike koji nakon transfuzije krvi
PTHR varira u težini i ovisi o količini tran- opetovano imaju febrilne reakcije treba
sfundirane inkompatibilne krvi, o brzini tran- transfundirati koncentratom eritrocita sa
sfuzije, titru i o karakteristikama protutijela. U smanjenim brojem leukocita.
bolesnika u općoj anesteziji simptomi su PTHR
maskirani i jedini znakovi mogu biti pad tlaka i Alergijsko-anafilaktične
patološko krvarenje zbog DIK-a. Slični simptomi reakcije
opažaju se u pseudohemolizi. Oštećenje eritrocita
nastaje zbog smrzavanja, pregrijavanja, dodatka Alergijsko-anafilaktične reakcije nastaju zbog
hipotoničnih otopina/ / (otopine glukoze ili reakcija između protutijela i odgovarajućih
glukosaline), destilirane vode ili lijekova koji imunoglobulina. Najteže su reakcije uzrokovane
oštećuju eritrocite. Te se reakcije mogu spriječiti anti-IgA-protutijelima. U svim se krvnim
izvođenjen križne probe. Liječenje PTHR: 1. pripravcima nalazi dovoljan broj protutijela koja
prekida se transfuzija, 2. bolesnika treba utopliti, mogu izazvati anafilaktične reakcije u bolesnika s
3. volumen krvi i tlak održavaju se zamjenicima za anti-IgA-protutijelima.
plazmu i transfuzijama kompatibilne krvi, 4. Simptomi se opažaju za vrijeme transfuzije ili
diureza se održava infuzijama mani tola (do 100 neposredno nakon nje. Blagi su simptomi urtikami
g/na dan) ili lasiksom, 5. u liječenju DIK-a i osip, edem i glavobolja. Vrlo rijetko simptomi
krvarenja primjenjuje se heparin, 6. bolesnici s nastaju perakutno s dispnejom, padom tlaka,
akutnom bubrežnom insuficijencijom šokom i inkontinencijom.
podvrgavaju se dijalizi. Liječenje i prevencija: 1. antihistaminici, 2.
Nakon postavljanja sumnje o PTHR potrebno kortikosteroidi, 3. epinefrin, 4. liječenje bolesnika
je od bolesnika uzeti novi uzorak krvi i s dozom koji imaju alergijsko-anafilaktične reakcije
krvi koja je izazvala PTHR poslati u transfuzijski provodi se transfuzijama opranih eritrocita.
laboratorij na imunohemato- loško ispitivanje
(određivanje ABO i Rh-krvnih grupa i križne Bolest transplantata protiv bolesnika (GVHD)
probe).
To je izutetno rijetka posttransfuzijska
komplikacija koja se opaža nakon transfuzija krvi
Febrilne reakcije imunosuprimiranim bolesnicima. Najčešće se
Febri Ine reakcije posljedica su reakcija opaža nakon transplantacije koštane srži i u
između antigranulocitnih ili anti-HLA-pro prematurusu. Ima smrtni ishod.
133
Intoksikacija citratom posttransfuzijskog hepatitisa ovisi o: broju pri-
mljenih doza krvi ili davatelja od čije su krvi/
Intoksikacija citratom opaža se nakon brzih i
/plazme pripravljeni lijekovi, 2. osjetljivosti i
velikih transfuzija krvi ili plazme koje uzrokuju
specifičnosti testova, 3. inaktivaciji virusa u
hipokalcijemiju.
derivatima plazme. Obvezno testiranje svih doza
Simptomi su: 1. fascikulacije mišića lica, 2.
krvi na prisutnost HBsAg i anti-HCV smanjilo je
grčenje prstiju, 3. toničko-klonički grčevi udova,
učestalost posttransfuzijskog hepatitisa B i C.
4. srčana aritmija, 5. ventrikulama fibri- lacija i
6. srčani arest.
Liječenje i prevencija: I. intravenska pri- Nadomjesci za plazmu
mjena 5 mL 2,5%-tnc otopine CaCI2 ili 10 mL
10%-tne otopine kalcij-ghikonata nakon svakih 1 Koloidna otopina. Nadomjesci ili zamjenici
000 mL konzervirane krvi ili 500 mL plazme. za plazmu jesu otopine sintetičnih koloida koji se
Otopine kalcija ne smiju se dati u sustav za mogu upotrijebiti za nadoknadu volumena jer
transfuziju, jer stvaraju ugrušak, 2. usporiti imaju onkotske osobine slične plazmi.
transfuziju krvi ili infuziju plazme. Polivinil-pirofidon (Periston) rjeđe se pri-
mjenjuje zbog reakcija koje nastaju u tijeku i
Preopterećenje kardiovaskularnog sustava nakon davanja.
Preopterećenje kardiovaskularnog sustava i Dekstran. To je polisaharid. Danas se najviše
plućni edem uzrokovani transfuzijama krvi opa- upotrebljava kao plazma-ekspander. U kliničkoj
žaju se: 1. u bolesnika sa srčanim bolestima i 2. se primjeni nalaze dva oblika dekstrana, koji se
nakon brzih i velikih transfuzija krvi ili plazme. razlikuju po veličini molekule; a) dekstran s
Simptomi preopterećenja kardiovaskularnog velikom molekulskom težinom 75 000 —
sustava: 1. ubrzan puls, 2. ubrzano i površinsko visokomolekularni dekstran, ima viši onkotski
disanje, 3. dispneja,4. pad tlaka, 5. plućni edem. tlak nego plazma, pa navlači vodu iz tkiva i tako
Simptomi nastaju za vrijeme transfuzije, ali i 24 povećava cirkulirajući volumen, b) dekstran s
sata nakon njezina završetka. manjom molekulskom težinom 40 000 —
Liječenje i prevencija: 1. bolesniku sa niskomolekula- ran dekstran, zbog veće
smanjenom srčanom rezervom treba davati koloidno-osmotske aktivnosti brzo može povećati
transfuzije s malim volumenima eritrocitnih volumen plazme. Pospješuje mikrocirkulaciju,
koncentrata 2. transfuzija mora biti spora (>2 djeluje kao antisludging faktor i povećava
sata/doza), 3. bolesnici moraju biti u polu- diurezu.
sjedećem položaju i utopljeni, 4. kad nastanu prvi Najčešća klinička primjena dekstrana jest u
simptomi, prekida se transfuzija i 5. započinje se liječenju hemoragičnog šoka, kada nema
simptomatsko liječenje srčane insu- ficijencije. dovoljno krvi ili plazme, crush-sindroma i
opeklina. Dekstran se primjenjuje i u profilaksi
Transfuzija pothlađene krvi poslijeoperacijske tromboze i embolije jer
Transfuzije velikih volumena krvi smanjuje viskoznost krvi i interferira s F Vili: v
pothlađene na 4 °Cohlađuju srce i mogu WF.
uzrokovati aritmiju, ventrikulame ekstrasistole i Zadržavanje je dekstrana u organizmu raz-
srčani arest. ličito i ovisi o molekularnoj težini. Visokomo-
lekularni dekstran duže se zadržava i povećani
Prevencija: u masivnim je transfuzijama
volumen cirkulacije održava se najmanje 6 sati.
potrebno posebnim aparatima ugrijavati krv za
Niskomolekularni dekstran brže napušta
transfuziju. Zbog opasnosti od hemolize krv se ne
cirkulaciju, pa mu je i djelovanje kraće. Ukupna
smije zagrijavati u kupeljima s toplom vodom, na
je dnevna doza 1 000 do 1 500 mL. Dobre osobine
radijatoru itd.
dekstrana jesu: ne prenosi hepatitis, lako se
Posttransfuzijski hepatitis proizvodi, jeftin je, ne oštećuje tkiva i ne stupa u
stabilne kemijske komplekse s tkivima, stajanjem
Posttransfuzijski hepatitis danas je rijetka ne mijenja fizikalno-kemijska
nuspojava transfuzijskog liječenja. Rizik od 134
svojstva i ima onkotska svojstva slična plazmi. Poremećaji procesa zgrušavanja i načela
Nepoželjno djelovanje dekstrana: najznačajnija liječenja
nuspojava su reakcije preosjetljivosti, pa prvih 20
mL treba dati polagano. Ubrzava se- dimentaciju, Poremećaji zgrušavanja mogu biti nasljedni i
može uzrokovati pseudoaglutina- ciju i pogrešno stečeni. Kada su težega stupnja, tada su uzrok
određivanje krvnih grupa. Zbog brzog izlučivanja spontanih krvarenja. Blaži poremećaji hemostaze
nisko molekularnog dekstrana naglo se povisuje očituju se samo nakon ozljeda, medicinskih
njegova koncentracija u bubrežnim tubulima, pa zahvata i operacija s produženim krvarenjem,
može nastati oligurija sve do anurije. Velike doze krvarenjem koje se ponovno pojavljuje nakon što
dekstrana mogu poremetiti hemostatski je već bilo zaustavljeno i poteškoćama u
mehanizam i uzrokovati krvarenje. Zato su otopine zarašćivanju rane. Zbog toga prije medicinskih
dekstrana kon- traindicirane u liječenju bolesnika s zahvata i operacija treba utvrditi kakva je
hemora- gijskom dijatezom. hemostaza, predvidjeti pojačano krvarenje i
Otopine želatine (Haemaccel, Plasmagel)
planirati njegovu prevenciju i liječenje. Testovi
podjednako povećavaju cirkulirajući i intersti- kojima se procjenjuje hemostaza jesu: broj
cijski volumen. Prikladne su za hitnu primjenu u trombocita, retrakcija koagula, test pro-
hipovolemičnom šoku, jer se bez nepoželjnih trombinskoga vremena, aktivirano parcijalno
pojava može dati do 2 000 mL tijekom 24 sata. tromboplastinsko vrijeme, trombinsko vrijeme,
Nemaju antigena svojstva i ne utječu na hemo- euglobulinsko vrijeme fibrinolize i koncentracija
stazu. Pripravci dekstrana istisnuli su želatinu iz degradacijskih proizvoda fibrinoge- na, fibrina i
primjene, pa se u nekim udžbenicima uopće ne koncentracija AT-III. Kada se u tim testovima
spominje. pokaže poremećaj hemostaze, tada se dodatnim
testovima može iscrpnije definirati i lokalizirati.
Hidroksietilirani škrob (HES). To je 6%- -tna
Trombocitopenije i tromb oci topa rije
otopina škroba. U krvi ostaje više od 24 sata. Oko
uzrokuju poremećaje zgrušavanja zbog maloga
20% se taloži u RES-u. Zbog toga, kada se
broja trombocita ili zato Što su trombociti
infundira u velikom volumenu, postoji opasnost od
funkcionalno manje vrijedni. Nasljedni su po-
kumulativnog učinka. Osnovna je indikacija
remećaji vrlo rijetki i obično se opažaju već u
ekspanzija volumena plazme. Reakcije
dječjoj dobi.
preosjetljivosti i blaga krvarenja rijetke su
Stečene trombocitopenije i trombocitopa- tije
nusreakcije.
mnogo su učestalije. Trombocitopenije nastaju
Kristaloidna otopina. Kristaloidne otopine po zbog djelovanja raznih čimbenika koji inhibiraju
svojim osobinama nisu pravi zamjenici plazme. trombocitopoezu (citostatici, apla- stična anemija,
Kratkotrajno se zadržavaju u cirkulaciji, pa u težem leukemije) ili ubrzavaju njihovu potrošnju (DIK,
obliku hipovolemičnog šoka ne mogu nadoknaditi imunotrombocitopenije). Stečene trombocitopatije
cirkulirajući volumen. U hi- povolemiji je zbog najčešće su posljedica raznih lijekova (aspirin,
krvarenja djelovanje tih otopina kratkotrajno i persantin, dekstran, antireumatici) i toksičnih
skromno. No vrlo dobro mogu poslužiti u hitnim supstancija koje se akumuliraju u tijeku uremije ili
slučajevima za brzu nadoknadu volumena, ako na jetrene insufi- cijencije.
raspolaganju nema koloidnih otopina. Spontana se krvarenja očituju samo u bo-
Kristaloidne otopine koje najčešće upotre- lesnika s jako izraženom trombocitopenijom (<10
bljavamo jesu: 0,9%-tni NaCI, Ringerova otopina, x 1071), dok se u bolesnika s blažom
Ringerov laktat, 5%-tna glukoza. Otopina 5%-tne trombocitopenijom (30-50 x 1071) simptomi
glukoze služi uglavnom za nadoknadu vode. pojavljuju nakon medicinskog zahvata, traume i
Ringerov laktat vrlo je korisni dodatak uz operacije. Liječenje i prevencija krvarenja u
transfuziju krvi i plazme u liječenju trombocitopenijama i trombocitopatijama provode
hipovolemičnog šoka. Ako nema koloidnih se transfuzijama trombocita i liječenjem uzroka,
otopina, treba odmah dati Ringerov laktat. npr. dijalizom u uremiji ili prestankom uzimanja
odgovarajućih lijekova.
135
Koagulopatije zbog manjka faktora kompatibilne transfuzije, imuni kom-
zgrušavanja mogu biti nasljedni ili stečeni po- pleksi antigena i protutijela, bolesti jetre,
remećaji zgrušavanja. bubrega, traume i opstetrične komplika-
Kongenitalni su nedostaci faktora zgruša- cije. Kao posljedica zgrušavanja nastaje
vanja rijetkost i imaju učestalost oko 1:10 000 potrošnja trombocita, faktora zgrušavanja
stanovnika. Najčešće se opaža hemofilija A V i VIH i reaktivno ubrzanje fibrinolize sa
(80%), u kojoj nedostaje faktor VIH, oko 15% stvaranjem degradacijskih proizvoda
bolesnika ima hemofiliju B, u kojoj nedostaje fibrinogena i fibrina koji interfe- riraju s
faktor IX, a ostalo čine bolesnici s von Wille- funkcijom trombocita i faktorima
brandovom bolesti, manjkom faktora XI, XH, V, zgrušavanja. DIK se očituje Čitavim
afibrigenemijom i drugim rijetkim bolestima. spektrom kliničkih sindroma—od stanja
Karakteristika je bolesnika s nasljednim ma- hiperkoagulabiteta bez kliničkih znakova,
njkom faktora zgrušavanja što nedostaje samo preko simptoma insuficijentne funkcije
jedan faktor zgrušavanja. Stupanj nedostatka pojedinih organa (jetre, bubrega), do
faktora zgrušavanja u korelaciji je s težinom krvarenja koje se pojavljuje nakon
kliničkih simptoma. Poremećaj hemostaze ma- medicinskih zahvata (uboda igle, traume,
nifestira se različitom težinom bolesti, koja va- operacija) ili u najtežim slučajevima
rira od potpune odsutnosti krvarenja, preko bla- spontanim krvarenjem. Usprkos terapiji,
goga krvarenja nakon ozljeda ili operacija, pa sve smrtnost je veća od 40%.
do teškib i spontanih krvarenja. Liječenje i prevencija nasljednih i stečenih
Stečene koagulopatije mnogo su Češće od koagulopatija provodi se prema kliničkoj pro-
nasljednih i obično se očituju istodobnim ne- cjeni težine poremećaja zgrušavanja i nalazu
dostatkom ili poremećajem funkcije više faktora laboratorijskih testova koji lokaliziraju i određuju
zgrušavanja. Cesto postoje i istodobna stupanj težine poremećaja zgrušavanja. Manjak
trombocitopenija, poremećaj funkcije trombo- faktora zgrušavanja nadoknađuje se
cita i ubrzanje fibrinolize. Stečene koagulopatije transfuzijama krvi, krvnim pripravcima i najčešće
nastaju zbog više razloga: koncentratima faktora zgrušavanja. U stečenim
— zbog smanjene sinteze faktora zgru- koagulopatijama treba, osim nadoknade faktora
šavanja u bolesnika s jetrenom insufi- zgrušavanja, liječiti uzrok koji je izazivao
cijencijom, nedostatkom vitamina K ili poremećaj zgrušavanja i prekinuti lančani proces
nakon uzimanja oralnih antikoagulant- zgrušavanja.
nih lijekova (dikumarol i slični lijekovi); Fibrinoliza. Patološka je fibrinoliza rijetko,
nakon velikih krvarenja i transfuzija ali vrlo opasno stanje. Nastaje nakon ulaska
velikih volumena stare krvi pojavljuje se aktivatora fibrinolize u cirkulaciju. To nastaje u
krvarenje zbog razrjeđenja trombocita i jetrenim bolestima, karcinomu prostate,
faktora zgrušavanja; traumama i u tijeku DIK-a. Zbog djelovanja
— zbog djelovanja inhibitora zgrušavanja, plazmina razgrađuju se fibrin i fibrinogen. Lo-
tj. protutijela koja se vežu za faktore i kalno se ne može stvoriti ugrušak. Razgradni
inhibiraju njihovu funkciju. Najčešće je proizvodi fibrinogena i fibrina inhibiraju zgru-
riječ o protutijelima protiv faktora VIH i šavanje krvi djelujući na trombocite i faktore
IX; zgrušavanja VIII i interferiraju sa stvaranjem
— zbog ubrzane potrošnje trombocita i/ili ugruška.
faktora zgrušavanja (DIK). Diseminirana
Primarna je fibrinoliza vrlo rijedak klinički
intravaskulama koagulacija (DIK)
sindrom koji može uzrokovati smrt. Najčešće se
dinamično je patološko stanje koje ka-
opaža u tijeku opstetričnih komplikacija. U
rakteriziraju aktiviranje zgrušavanja i
liječenju fibrinoliza potrebno je primamo od-
fibrinolize i stvaranje tromba u mikroci-
straniti uzrok koji je izazvao fibrinolizu, a zatim
rkulaciji. Najčešći su uzroci infekcija,
primijeniti antifibrinolitike.
sepsa, zloćudni tumori, operacije, in-
136
POGLAVLJE 3.
Anesteziologija i
reanimatologija
(J. Bolcic-Wickerhauser i L Janjić)
Opća i lokalna anestezija ci mogu dati i intramuskularno. Opći inhalacijski
anestetici su lijekovi koji pripadaju skupini
Riječ anestezija znači gubitak osjeta, pri čemu
plinovitih ili tekućih spojeva. Plinoviti anestetici
se može podrazumijevati samo gubitak osjeta boli
drže se u čeličnim bocama, posebno priređenim za
ili samo gubitak svijesti ili oboje zajedno. I svijest
tu svrhu. Tekući inhalacijski anestetici drže se u
i bol su funkcije središnjeg živčanog sustava te se
tamnim staklenim bocama, a anestezija se postiže
od anestetičkog sredstva očekuje da deprimira
udisanjem njihovih para dobivenih hlapljenjem
obje funkcije, već prema potrebi. Osim toga,
tekućine. Za opću inha- lacijsku anesteziju nikad
anestetičko sredstvo ne bi smjelo djelovati štetno
se ne upotrebljava izravno tekući anestetik koji
ni na jedan od parenhi- mnih organa. Tako idealno
može teško oštetiti bolesnika, nego uvijek samo
sredstvo danas još ne postoji. Postupak kojim se
njihove pare.
postiže anestezija, tj. depresija središnjeg ili
Danas najpoznatiji plinoviti inhalacijski
perifernog živčanog sustava, uvijek je reverzibilan
anestetici su dušični oksidul (N2O) i, u nekim
proces. To znači da se nakon prestanka djelovanja
zemljama, ciklopropan. Od tekućih inhala- cijskih
anestetika sve funkcije živčanog tkiva moraju vra-
anestetika danas se upotrebljavaju ha- lotan,
titi na normalu.
enfluran, izofluran.
Opća anestezija je descendentna reverzibilna Najprimitivniji način primjene opće inha-
depresija središnjeg živčanog sustava, koja lacijske anestezije je kapanje tekućeg anestetika
uzrokuje najprije gubitak svijesti, zatim na masku pokrivenu s nekoliko slojeva gaze.
neosjetljivost na bol (analgeziju), amneziju Pomoću stroja za primjenu opće anestezije
(zaborav) za događaj (operaciju) i, na kraju, uobičajen je rad u bolničkim ustanovama, dok se
mišićnu relaksaciju. Opća anestezija se postiže tehnika kapanjem primjenjuje samo za rijetke
uvođenjem u organizam raznih lijekova koji prilike, kad se ništa drugo ne može primijeniti
djeluju na jedan ili više mjesta u središnjem ži- (npr. na terenu kod težih nezgoda) ili tamo gdje
včanom sustavu. Mogu se primijeniti pojedinačno ništa drugo ne postoji.
ili se međusobno kombiniraju. Pri kombinaciji Intravenska anestezija izvodi se uštrca-
nekoliko sredstava treba paziti da se njihovi učinci vanjem anestetika u venu bolesnika. Najpoznatija
djelovanja ne zbrajaju, tako da se zbrajanje ne sredstva su barbiturati, koji čine najveću skupinu
odrazi negativno na funkcije ostalih organa. intravenskih anestetika. U skupinu nebarbitumih
Anestetici se mogu uvesti u organizam spojeva pripadaju etomidate te ketaminski
intravenski, inhalacijom ili rektalno. Peroralna spojevi. Posljednji provode tzv. disocijativnu
primjena općih anestetika danas se provodi veoma anesteziju i najpoznatiji je predstavnik te skupine
rijetko. Neki se opći anesteti Ketalar. Postoji još jedna skupina lijekova koji
primijenjeni intravenski
137
mogu uzrokovati analgeziju i promjenu stanja 3. Provodna anestezija postiže se infiltra-
svijesti. To su narkotični analgetici, opioidi, cijom lokalnog anestetika u predjel živca
među kojima su najpoznatiji morfin i njemu ili snopa živaca koji inerviraju jednu
slični prirodni ili sintetični spojevi iz narkotične regiju tijela.
skupine lijekova. Bolesnik koji će biti operiran u lokalnoj
Opća anestezija koja se postiže primjenom anesteziji treba biti jednako pomno pripremljen
lijekova rektalno obično se radi u djece. Pri tome kao i za opću anesteziju. Sestra mora na vrijeme
se gotovo uvijek primjenjuju barbiturati kratkog dati premedikaciju koju je liječnik odredio i ostati
ili ultrakratkog djelovanja. Ne smije se uz bolesnika tako dugo dok ga ne preuzme
zaboraviti da su barbiturati hipnotici, tj. lijekovi anesteziolog ili sestra zadužena za bolesnika.
koji dovode do sna. To znači da će prema dubini Osobito je važno da poslije svake anestezije
sna nastupiti određeni stupanj neosjetljivosti za bolesnik ostane pod kontrolom sestre toliko dugo
bol, ali ne toliki da bi se mogao izvesti neki veći dok se posve ne oporavi od djelovanja opće ili
operacijski zahvat. Ako se barbi- turatima želi lokalne anestezije. Poslije svake anestezije treba
postići dublja anestezija, tada se može učiniti kontrolirati disanje, krvni tlak i puls bolesnika
samo tako velikim količinama koje mogu tako dugo dok ne prestane djelovanje anestetika.
ugroziti bolesnikov život. Također, ako bolesnik Svaka komplikacija koja se dogodi u
ne može zaspali zbog bolova, tada mu nisu neposrednom postaneste- tičnom rijeku mora se
indiciram barbiturati, koji nisu analgetici, te će u odmah ukloniti, a ako je posrijedi teža
bolesnika uzrokovati nemirno, često komplikacija (prestanak disanja, gubitak svijesti)
nekontrolirano uzbuđeno stanje. Za razliku od sestra je dužna odmah pozvati liječnika, a katkada
barbiturata, narkotični analgetici samo su i sama započeti osnovne postupke reanimaeije.
analgetici, a ne sredstva kojima se može u
bolesnika postići san. No, u oba slučaja, i jednu
i drugu skupinu lijekova treba odrediti liječnik, i Priprema bolesnika za anesteziju
to sredstvo, način i količinu lijeka.
Lokalna anestezija postiže se primjenom
Prije izvođenja bilo koje vrste anestezije,
lijekova koji blokiraju provodljivost kroz pe- opće ili lokalne, treba bolesnika dobro pripremiti.
riferni živac ili skupinu živaca koja opskrbljuje Bez nekih postupaka opća se anestezija, osobito
određenu regiju za koju je potrebna anestezija. programirana, ne može i ne smije izvesti. Liječnik
Svijest je u te vrste anestezije očuvana, a pro- anesteziolog pregledat će bolesnika, a posebnu će
mjene u stanju svijesti samo su neželjene po- pažnju obratiti respira- cijskom i
sljedice mogućih komplikacija, koje nastaju kod kardiovaskularnom sustavu. Svakom bolesniku
primjene određenih lokalnih anestetika. predviđenom za operaciju potreban je pregled
srca i pluća, a svakom bolesniku iznad 60 godina
Postoje tri vrste načina izvođenja lokalne života treba učiniti EKG te ren- tgensku snimku
anestezije: pluća. Dakako da bolesnicima koji u anamnezi
1. Površinska anestezija postiže se pri- imaju podatke o već postojećoj bolesti srca ili
mjenom anestetika samo na sluznice pluća treba učiniti i dodatne pretrage koje će dati
organa (oči, dišni putovi, mokraćni uvid u stanje bolesti. Svaki bolesnik koji je
mjehur), i to ili kapanjem ili rasprši- programski određen za operaciju treba joj
vanjem. Budući da se za tu vrstu lokalne pristupiti u optimalnom fizičkom stanju. To znači
anestezije još uvijek upotrebljava kokain, da količina proteina i cjelokupna krvna slika
koji je veoma toksičan, treba uvijek moraju biti u granicama normalnih vrijednosti.
pomno paziti na eventualne znakove Manjak crvenih krvnih stanica znači oštećenje u
toksičnosti. transportu kisika po organizmu za vrijeme
2. Infiltracijska anestezija postiže se uš- anestezije, a deficit proteina otežava cijeljenje
trcavanjem lokalnog anestetika pod kožu rane nakon operacije. Prije operacije treba
ili u tkivo u okolini mjesta na kojem će se izliječiti svaku akutnu ili kroničnu upalu u
operacija izvesti. predjelu gornjih dišnih
138
putova. Bolesnik s običnom upalom ždrijela ih log crijeva koji se za vrijeme anestezije isprazni na
dušnika ne smije se podvrći operaciji ni pod tzv. operacijski stol može teško ugroziti sterilnost
zaštitom antibiotika, jer organizam oslabljen operacije i time bolesnikovo zdravlje. U hitnog
operacijom može običnu upalu pretvoriti u teške bolesnika opasnost od aspiracije postoji uvijek, ali
bronhopneumonije i bolesniku ugroziti život. To je je liječnik anesteziolog dužan prilagoditi svoje
osobito važno u virusnih upala koje same po sebi znanje nastaloj situaciji i mogućoj komplikaciji. U
uveliko oslabljuju organizam, mogu uzrokovati programiranog bolesnika ne smije se dopustiti
neuritične i polineuri- tične komplikacije u nikakav unaprijed poznat rizik za njegovo zdravlje.
bolesnika, a za njihovo liječenje ionako ne postoji Ako programirani bolesnik nema prazan želudac,
nikakav antimikro- bni lijek. Također treba tada se operacija mora odgoditi za neko drugo
izliječiti oštećene zube, koji mogu biti izvor vrijeme, obično za idući dan. Naime, zbog straha i
poslijeoperacijske infekcije. Prije operacije povećane aktivnosti vegetativnog živčanog
potreban je pregled mokraće i funkcije jetre, jer se sustava, razvija se u bolesnika spazam sfinktera u
velik dio općih i svi lokalni anestetici razgrađuju želučanom traktu uz istodobnu mlohavost želuca.
bilo djelomično ili u potpunosti u jetri i izlučuju Stoga hrana, tekućina ili bilo koji drugi sadržaj
bubrezima. Također je potreban pregled količine ostaje dulje u želucu, nego u normalnim uvjetima,
šećera u bolesnikovoj krvi. Onim bolesnicima koji pa odgađanje operacije na nekoliko sati samo je
boluju od dijabetesa kontrole šećera u krvi treba prividna sigurnost i često velika opasnost za život
provoditi svaka tri sata i u tijeku operacije odnosno bolesnika. Uvođenjem sonde u želudac i tzv.
anestezije, da bi se mogle na vrijeme spriječiti ispiranje Želuca neposredno prije operacije i
komplikacije hiperglikemije i hipoglikemije. Ni anestezije nije poželjno jer će fizički izmučiti
jedan bolesnik koji se priprema za operaciju ne ionako uplašenog bolesnika, a neće osigurati posve
smije biti bez određene krvne skupine i Rh-faktora, prazan želudac. Istodobno će podražiti vagusni
i to bez obzira je li operacija programirana ili hitna. živac koji u tijeku anestezije može izazvati
Naknadno vađenje krvi i osiguravanje krvne neželjene reflekse pa i prestanak rada srca.
skupine i Rh-faktora može doći prekasno. Budući U hitnog bolesnika treba učiniti pretrage koje
daje posljedica svake opće anestezije (a može se su vremenski moguće, a to je gotovo uvijek
dogoditi i kao komplikacija lokalne anestezije) orijentacijski pregled srca i pluća te osnovne
gubitak svijesti, zaštitni refleksi kašljanja, gu- laboratorijske pretrage mokraće, šećera u krvi,
tanja ili kihanja su deprimirani i ne mogu poslužiti ureje, krvne skupine i Rh-faktora. Vitalno
svojoj svrsi. Osim toga, neki anestetici uzrokuju ugroženog bolesnika (npr. krvarenje koje se ne
bilo posredno ili neposredno povraćanje ili može zaustaviti ili prestanak rada srca) mora se
regurgitaciju. Stoga u bolesnika puna želuca odmah staviti na operacijski stol i osigurati mu
postoji opasnost da u vrijeme uvođenja u najvažnije životne funkcije, a sve ostalo može se
anesteziju, u tijeku same anestezije ili poslije učiniti u tijeku postupka reanima- cije ili naknadno.
anestezije kad se sneni bolesnik nalazi na odjelu,
nastupi povraćanje koje se vlastitim refleksima ne
može odstraniti. Tada povračeni sadržaj može uči Opasnosti anestezije
u dišne putove, gdje može uzrokovati ili potpuni ili
djelomični prekid disanja. U većini slučajeva to su Anestezija je uzrok smrti jednog bolesnika na
želučani sadržaji, se- kret iz gornjih ili donjih deset tisuća anesteziranih. Tu su uključene
dišnih putova te moguća strana tijela zaostala u opasnosti od primjene mišićnih relaksatora,
ustima, npr. dijelovi umjetnog zubala ili, što je anestetika i hipnotika, postojeće bolesti, kirurški
osobito često u djece, sakriveni bombon ili guma stres, primjena različitih monitora, infuzija i
za žvakanje! Stoga svaki bolesnik koji će se lijekova. Svaki od navedenih čimbenika može biti
podvrći nekoj anesteziji (bez obzira bila ona opća potencijalni uzrok pobola i smrtnosti.
ili lokalna) mora biti prazna želuca, crijeva i Anestezijski rizici mogu se podijeliti na
mokraćnog mjehura. Sadržaj mokraćnog mjehura temelju različitih kriterija. Poznat je indeks
ili debe
139
srčanog rizika pri kojemu je u obzir uzeto stanje bacije. Povlačenje viscera pri operacijskom
srca prije operacije, zatim multifaktorski indeks zahvatu uzrokuje bradikardiju, hipotenziju i
rizika, sastavljen na osnovi Četiriju pri- aritmiju srca. Atropin nije bezopasan u bolesnika
jeoperacijskih Čimbenika: fizičkog statusa s tahikardijom, fibriiacijom atrija i djece u vrućici.
(prema klasifikaciji ASA American Society of Benzodijazepini izazivaju blagu motornu
Anesthesiologists), dobi bolesnika, složenosti inhibiciju mišića kostura i poželjnu amneziju.
operacijskog zahvata i hitnosti operacije. ASA Večer prije anestezije može se bolesniku dati
klasifikacija predviđa pet stupnjeva rizika. Svi jedan od uobičajenih hipnotika. Oko 60 minuta
navedeni čimbenici nisu isključivi pokazatelji prije upućivanja u operacijsku dvoranu treba
anestezijske smrtnosti, jer se mora uzeti u obzir i bolesniku dati peroralnu (uz gutljaj vode) ili
interakcija anestezije, kirurškog zahvata i intramuskulamu premedikaciju. Ako se
osnovne bolesti. premedikacija daje neposredno prije uvoda u
Klasifikacija rizika na osnovi fizičkog statusa anesteziju, onda se primjenjuje samo intra- venski.
I. osnovna bolest ako nema sistemni učinak, Kontraindikacija za primjenu barbiturata je
H. umjerena sistemna bolest bez funkcio- akutna porfirija, zbog opasnosti mišićne paralize.
nalnog ograničenja, Bolesnici s insuficijencijom suprarenalne žlijezde
III. teška sistemna bolest s izraženim fun- ili štitne žlijezde vrlo su osjetljivi na sve sedative,
kcionalnim ograničenjem, primjerice na benzodijazepin. Pri poznatoj
IV. teška sistemna bolest koja ugrožava život, alergijskoj dijatezi treba izbjegavati sva sredstva
V. moribundan bolesnik za kojega se, bez koja mogu oslobađati histamin, a u premedikaciji
obzira na operaciju, ne očekuje preži- treba uključiti antihistaminik.
vljenje duže od 24 sata. Ambulantnom se bolesniku u premedikaciji
Anestezijski morbiditet je visok (17,8%). ne daju sedativi ni respiratorni depresori.
Vrlo su rijetke, ali dramatične posljedice maligna
hipertermija, srčani aresti nekroza jetre. Manjim
komplikacijama smatraju se mučnina, povraćanje, Lokalna anestezija
bol u grlu i laringealni granu lom.
Lokalna anestezija je gubitak osjeta i pri-
vremeni nestanak boli koji nastaje uslijed fi-
ziokemijske blokade pro vodljivosti kroz sen-
Premedikacija zorne niti živčanih vlakana na raznim dijelovima
tijela. Kako sama riječ kaže, neosjetljivost je
Optimalna priprema je preduvjet mirnog
„lokalna”, što znači da bolesnik ima sačuvanu
uvoda u anesteziju. U tu je svrhu potrebna
svijest, osim ako se ona ne isključi dodatnom
medikamentna priprema bolesnika. Razgovor
primjenom nekih drugih lijekova. Besvjesno
anesteziologa s bolesnikom Često nije dovoljan za
stanje može biti posljedica komplikacija nastalih
postizanje svih učinaka potrebnih za sigurnu
zbog primjene lokalnih anestetika. Neosjetljivost
anesteziju. Sredstva koja se daju u preme- dikaciji
se postiže izravnom primjenom lokalnih
trebaju imati anksiolitično, antisijali- gogno,
anestetika (pojedinačno ili u kombinaciji) u
vagolitično, amnestično i sedativno djelovanje.
blizinu određenog živca ili u okolno tkivo.
Prema potrebi dodaju se analgetici, antiemetici,
Motorna funkcija može se djelomice ili posve
antacidi, antihistaminici, anti- trombotici i
isključiti, što ovisi o veličini (debljini) živčanog
antibiotici.
vlakna i o koncentraciji i mogućnosti prodiranja
Za premedikaciju se upotrebljavaju redovito
lokalnog anestetika u tkivo. Osim motorike i boli
atropin kao antisijalogog i vagolitik i ben-
mogu se isključiti i osjet topline, neke autonomne
zodijazepan kao neurosedativ. Atropinom se
funkcije i osjet dodira. Lokalni anestetik
sprečava pojava neželjenih refleksa larinksa,
upotrebljava se u obliku vodene otopine.
bronha i miokarda koji se bude tijekom intu-
U primjeni lokalne anestezije razlikujemo
danas šest raznih tehnika rada: površinska ane
140
stezija, infiltracijska anestezija, provodna ane- kain, prilokain i bupivakain). Između amino-
stezija (regionalna anestezija u užem smislu riječi), estera i aminoamida postoje razlike u razgradnji i
intravenska lokalna anestezija, intraar- terijska sposobnosti izazivanja alergijskih fenomena.
lokalna anestezija i anestezija površinskim Aminoesteri podliježu hidrolizi u plazmi
hlađenjem. pomoću pseudokolinesteraze. Jedan je od glavnih
Površinska anestezija postiže se blokadom metabolita estetskih spojeva aminoben- zojeva
osjetnih završetaka živčanih vlakana u sluznicama. kiselina, koja može izazvati alergijske reakcije u
Djelovanje lokalnog anestetika postiže se manjeg broja bolesnika. Različiti aminoesteri
premazivanjem ili raspršivanjem. Najčešće se razlikuju se i po brzini nastupa djelovanja, trajanju
upotrebljava na sluznici oka, nosa, gornjih dišnih učinka i njegovu intenzitetu, brzini hidrolize i
putova, mokraćnog mjehura i uretre. Sluznice toksičnosti.
gornjih dišnih putova i mokraćnog mjehura obilno Aminoamidi razgrađuju se pretežno u jetri,
su opskrbljene krvnim žilama pa je resorpcija djelovanjem enzima iz mikrosoma, a alergijske su
anestetika vrlo brza i lako uslijede komplikacije reakcije vrlo rijetke.
predozi- ranja.
Infiltracijska anestezija slična je površinskoj.
Lokalni anestetici _________________________________
No budući da anestetik ne može djelovati preko
toksičnost intenzitet maks. doza trajanje
neozlijeđene kože, treba ga infiltrirati pod kožu.
Lokalni anestetik infiltrira se u okolinu mjesta prokain 1 I 500 mg 30-60 min
tetrakain 10 10-16 100 mg 1-2,5 h
gdje će biti izvedena operacija. Nikada se ne
20 mg
infiltrira izravno na mjesto operacije, jer može spinal.
izmijeniti anatomski izgled i kirurgu otežati rad. lidokain 2 4 200 mg 1-2 h
bupivakain 8 16 150 mg 4-8 h
Provodna anestezija nastaje primjenom lo-
(anekain)
kalnog anestetika u perineuralni prostor. Ona
uzrokuje anesteziju cjelokupnog dijela tijela koji
taj živac inervira. Najčešće vrste regionalne Kontraindikacije za primjenu lokalnog
anestezije jesu subduralna i epiduralna anestezija, anestetika su opće i lokalne. U opće kontrain-
paravertebralna anestezija, tzv. pleksus- - dikacije ulaze psihičko stanje bolesnika, koji se, ne
anestezija, anestezija pojedinih perifernih živaca i može li razlikovati osjet boli od osjeta dodira (što
anestezija vegetativnog živčanog sustava. je često posljedica straha), neće moći anestezirati,
jer će svaki dodir pretvarati u bol. Druga veoma
Intravenska i intraarterijska lokalna važna opća kontraindikacija je preosjetljivost
anestezija i anestezija hlađenjem primjenjuju se bolesnika na lokalni anestetik pa se takvim
danas samo u posebno indiciranim slučajevima. bolesnicima nikada ne smije dati lokalna
Anestetici koji se danas najčešće upotrebljavaju za anestezija. Glavna lokalna kontraindikacija za
izvođenje lokalne anestezije jesu prokain, primjenu lokalne anestezije je upaljeno tkivo.
lidokain, bupivakain. Zbog svog kemizma lokalni anestetik ne može
djelovati u kiselom mediju kakav je upaljeno tkivo.
Zbog toga neće nastupiti anestezija, a istodobno se
Lokalni anestetici injiciranjem lokalnog anestetika upala može
proširiti u okolno tkivo. Tako se npr. apsces može
Svi lokalni anestetici prekidaju provođenje pretvoriti u flegmonu i time još više pogoršati
impulsa kroz živac djelovanjem na membranu. bolesnikovo stanje.
Zapravo je usporen prolaz natrija, a time je Budući da većina lokalnih anestetika ima
smanjena brzina i jačina depolarizacije, sve do vazodilatatomo djelovanje, dodaje im se neki
prekida provođenja akcijskog potencijala. Lokalni vazokonstriktor (najčešće adrenalin) da bi se time
se anestetici dijele u aminoestere (kokain, prokain, smanjila brzina resorpcije, produžilo djelovanje
tetrakain) i aminoamide (lido anestetika i smanjila učestalost komplikacija koje
bi nastale zbog prebrze ili prevelike resorpcije
lokalnog anestetika. Doda
141
vanje vazokonstriktora lokalnom anestetiku no. Sve lijekove treba primijeniti intravenski,
kontraindicirano je u bolesnika hipertenzijom ili inače se zbog loše cirkulacije neće resorbirati s
teškom aterosklerozom, jer može izazvati mjesta injekcije pa će izostati terapijski učinak.
povišen tlak, ruptunt krvnih žila i stvaranje Nagli pad krvnog tlaka koji je posljedica
hematoma u središnjem živčanom sustavu, gdje vazodilataeije treba spriječiti primjenom nekog
može smrtno ugroziti bolesnika. vazokonstriktomog lijeka (noradrenalin, adre-
Komplikacije koje nastaju zbog primjene nalin ili efedrin), uz nadoknadu izgubljenog
lokalnih anestetika u većini slučajeva posljedica volumena, u obliku infuzije elektrolitskog ili
su predoziranja. Rijetko je posrijedi anafi- koloidnog (obično oba zajedno) nadomjeska za
laktična reakcija, iako se i one javljaju u pre- volumen. Konvulzije se najbolje sprečavaju
osjetljivih bolesnika. Toksične reakcije javljaju intravenskom primjenom malih doza barbitu- rata
se na tri najvažnija sustava; u središnjem ili većih doza dijazepana. Ako se bolesnik nalazi
živčanom sustavu, sreu i krvožilnom sustavu te u u bolnici, može se primijeniti i neki od mišićnih
respiracijskom sustavu. Budući da lokalni relaksansa. Prestanak disanja liječi se
anestetik djeluje blokirajuće i na provodni sustav endotrahejnom intubacijom i provođenjem
srca, pod njegovim djelovanjem mogu se javiti umjetnog disanja tako dugo dok organizam ne
aritmije, djelomični ili potpuni A-V blok, a u preuzme sam funkciju disanja. To se može učiniti
najtežim slučajevima i prestanak rada srca. Zbog balonom, ali se bolesnik može ventilirati i
vazodilataeije koju provodi većina lokalnih pomoću stroja za disanje. Dakako, ako je bolesnik
anestetika pada krvni tlak. On može biti toliko još relaksiran nekim mišićnim relak- sansom, tada
intenzivan da neposredno ugrožava bolesnikov se umjetno disanje provodi tako dugo dok se
život. Pad tlaka odražava se i na središnjem prirodno disanje ne vrati na nor- malu. Nikada se
Živčanom sustavu tako da uzrokuje hipoksiju bolesnicima koji ne dišu zbog oštećenja centra za
moždanih stanica pa će se i s te strane javiti disanje ne smiju dati lijekovi koji stimuliraju rad
simptomi koji odgovaraju težini hipo- toksičnog centra za disanje, jer se on nalazi pod depresivnim
oštećenja. Smetenost, nemir, logo- reja, euforija djelovanjem lokalnog anestetika i hipoksije.
i osjećaj straha samo su neki znakovi hipoksije u Stoga davanje stimulativnih lijekova ne koristi,
do tada normalnog bolesnika. Blokirajuće naprotiv šteti, jer stimulacija stanica povećava
djelovanje anestetika na inhibitorne neurone u njihov metabolizam, a to zahtijeva veći dovod
središnjem živčanom sustavu pojačat će kisika, U stanju hipoksije i konvulzija dovod
navedene simptome pa će se pojaviti motorni kisika može posve prestati.
nemir, tremor, konvulzije i potpun nestanak
svijesti. Grčevi su kloničko- -toničnog tipa i uz
depresivno djelovanje na respiracijsko središte
mogu posve prigušiti disanje i uzrokovati smrt od
anoksije. Uz to može zatajiti i središte za
Mišićni relaksatori
cirkulaciju koje se nalazi u neposrednoj blizini Mišićni relaksatori su lijekovi koji uzrokuju
centra za disanje pa će posve prestati i mlohavost mišića prekidom prijenosa podražaja
cirkulacija. sa završetka Živca na stanicu popreč- nopnigastog
Tipične alergijske reakcije mogu biti u lo- mišića. Oni nisu anestetička sredstva u užem
kaliziranom obliku, kao što su crvenilo kože, smislu riječi, nego samo pomoćna sredstva da bi
svrbež, edem ili generaliziran urtikarijski eg- količina anestetika potrebnog za anesteziju bila
zantem. Najteži je oblik anafilaktični šok ili manja. Ta relaksacija je izravna i pri tome se ne
reakcija praćena edemom glasnica, nauzejom, misli na onu relaksaciju (odmor) koja se postiže
povraćanjem i dispnojom. primjenom sedativa ili trankvilizatora. Prekidom
Liječenje reakcija uzrokovanih lokalnim prijenosa podražaja sa završetka motornog živca
anestetikom nije teško ako se zna uzrok. Dakako na mišićno vlakno posve je spriječena mogućnost
da se bolesniku koji je preosjetljiv na lokalni kontrakcije mišića. Budući da su posrijedi samo
anestetik ne smije dati ta vrsta anestezije. Budući poprečno- prugasti mišići, važno je naglasiti da su
da su ove reakcije veoma ozbiljne i teške, svi mišići koji sudjeluju u disanju (ošit, među-
liječenju treba pristupiti brzo i energič
142
rebrani mišići, mišići gornjeg trbuha) popreč- vodnjom kolinesteraze može uzrokovati nago-
noprugasti mišići. Ta se Činjenica nikada ne smije milavanje depolarizirajućeg relaksatora u ci-
zaboraviti. Bolesnik kojem je primijenjen mišićni rkulaciji bolesnika i uzrokovati protrahiranu
relaksator, a kojem se ne može održati umjetno relaksaciju, koja može duže potrajati, tj. duže od
disanje, umire od respiracijske insuficijencije. same anestezije. Još jednom treba naglasiti da se
Kad je to indicirano bolesniku se mogu dati tim bolesnicima može pomoći samo provođenjem
relaksatori iz dviju skupina. Jednu Čine relak- umjetnog disanja, a ni u kojem slučaju primjenom
satori koji svojim djelovanjem sprečavaju de- antidota, jer takav ne postoji. Bolesnik kod kojega
polarizaciju mišićne stanice. Njihov je glavni postoji sumnja da se nalazi pod djelovanjem
predstavnik kurare i njemu slični spojevi, bilo relaksatora ne smije ostati bez nadzora liječnika ili
prirodni ili sintetični. Drugu skupinu Čine oni medicinske sestre, pogotovo ne bez osiguranih
relaksatori koji najprije uzrokuju depolariza- ciju slobodnih dišnih putova i umjetnog disanja.
mišićnog vlakna, kratkotrajnu kontrakciju mišića, Međutim, komplikacije bez obzira jesu li
a zatim relaksaciju, pri čemu sprečavaju ponovnu posljedica nehata ili pogrešnog tumačenja
repolarizaciju mišićnog vlakna. Obje skupine bolesnikova stanja uvijek su moguće. Glavna i
imaju jednak rezultat, a to je potpuna odsutnost osnovna komplikacija djelovanja relaksatora je
kontrakcije mišića. U prve skupine tu relaksaciju insuficijencija disanja, tj. hipoventilacija.
zovemo pasivnom, a u druge skupine aktivnom Insuficijencija disanja koja je posljedica
relaksacijom. djelovanja relaksatora vidi se u nedovoljnim
Zbog svojega specifičnog djelovanja skupina kontrakcijama ošita i trbušnih mišića, a praćena je
nedepolarizirajućih relaksatora (kurare i njemu ubrzanim pulsom i cijanozom kože i sluznice.
slični lijekovi) ima svoje antagoniste. To su Ostali važni znaci su nemoć bolesnika da na poziv
lijekovi koji omogućuju nago mil avanje acetil- Čvrsto stisne ruku ili podigne glavu u visinu od 30
kolina na motornoj ploči (antikolinergi- ci). Oni cm iznad podloge na kojoj leži. Nijedna skupina
kompetitivnim djelovanjem uklanjaju kurare i relaksatora nema znatnijeg djelovanja na središnji
njemu slične relaksatore iz veze s receptorem živčani sustav te prema tome svijest u bolesnika
motorne ploče. Glavni predstavnik tih lijekova je koji ne može sam disati može ostati sačuvana.
Prostigmin. Mora se znati da se relaksacija Gubitak svijesti u tih bolesnika posljedica je
nedepolarizirajućim relaksatorima ne može anoksije, koja može uzrokovati konvulzije. U to
prekinuti u svakom željenom trenutku. Ako u vrijeme je gubitak svijesti ireverzibilan proces.
organizmu postoji još dovoljno velika količina Poslije toga prestane rad srca i nastupa smrt. Stoga
relaksatora, primjena antikoliner- gika izazvat će se bolesniku kojemu je dan relaksator mora
samo kratkotrajan i nepotpun povrat tonusa mišića. provoditi umjetno disanje tako dugo dok on sam
Nakon toga će uslijediti ponovna relaksacija! ne preuzme svoje disanje.
Stoga prekidanje djelovanja nedepolarizirajućih Neuromuskulami bloka tor i jesu:
relaksatora započinje tek onda kad se pojave prve Sukcinilkolin, u dozi od 1 do 2 mg/kg, uz-
spontane kontrakcije ošita i trbušnih mišića koji rokuje paralizu mišića koja traje 10-15
prvi započinju rad. To slabo, ali ipak prisutno minuta. Razgrađuje se pseudokolineste-
disanje, označuje pad koncentracije relaksatora u razom u plazmi. Izaziva depolariziraju- ći
krvi bolesnika te se tek u tom trenutku može za- tip bloka, fascikulacije mišića, a posli-
početi primjena antikolinergika. Zbog svojega jeoperacijski mijalgiju i prolaznu hiper-
specifičnog djelovanja druga skupina relaksatora kalijemiju. Pri postojanju atipične pseu-
nema antidota. Relaksacija koja se postiže dokolinesteraze djeluje mnogo duže.
depolarizirajućim relaksatorima traje kraće nego d-tubokurarin, daje se u dozi 0,6 mg/kg,
relaksacija koja se postiže nedepolarizirajućim djelovati počinje za 5 do 8 minuta i traje 30
relaksatorima u odgovarajućim dozama. Učestala do 90 minuta. 60% doze izlučuje se
primjena kliničkih doza depola- rizirajućih bubregom, a 40% jetrom. Oslobađa
relaksatora za vrijeme anestezije u nekih bolesnika histamin i uz blokadu ganglija izaziva
s genetički oštećenom proiz hipotenziju.
143
Pankuronij daje se u dozi 0,08 do 0,1 mg/ anestezija uz dodatak specifičnosti farmako-
/kg, djelovali počinje nakon 2-3 minute i loškog djelovanja pojedinog intravenskog ane-
traje oko 40 minuta. Izlučuje se pretežno stetika. Primjer su barbiturati koji se ne smiju dati
bubrezima. Izaziva tahikardiju i bolesnicima s oštećenim kardiovaskularnim
hipertenziju. sustavom, alergičnim bolesnicima ili bolesnicima
Vekuronij, doza, početak i trajanje djelovanja kojima se ne mogu održavati slobodni dišni
slični su pankuroniju, a metabo- lizira se putovi ili se ne može provesti umjetna disanje.
u jetri. Hipnotici bez analgetičkog djelovanja
Atrakurij daje se u dozi 0,4-0,5 mg/kg, redovito se primjenjuju za uvod u anesteziju
djelovati počinje nakon 2-3 minute i traje (barbiturati, etomidat, midazolam i dijaze- pam).
oko 30 minuta. Esterski se hidro- lizira i Posebno mjesto pripada ketaminu, kao anestetiku
razgrađuje Hofmannovom eliminacijom s djelomičnim djelovanjem, koji valja
u plazmi. kombinirati s neurosedativom. Opioidni
analgetici (fentanil) djeluju kao anestetici samo u
kombinaciji sa sedativima.
Intravenska anestezija Barbiturati su hipnotici, a kao anestetici
Intravenska anestezija je vrsta opće aneste- mogu djelovati tek u dozi u kojoj izazivaju znatnu
zije koja se postiže injekcijom anestetika u venu kardiovaskularnu i respiracijsku depresiju. Stoga
bolesnika. Ugodna je za bolesnika jer dovodi brzo se upotrebljavaju samo pri vrlo kratkim
do sna, a istodobno se izbjegava primjena maske operacijskim zahvatima. Slučajna intraar- terijska
i inhalacijske anestezije koja može izazvati injekcija uzrok je vazospazmu, oštećenju intime i
prividan osjećaj gušenja ili dovesti iritirajuće i trombozi, a može završiti i gangrenom. Zbog toga
neugodne mirise. pri pojavi boli treba odmah prekinuti injiciranje,
Opasnost intravenske anestezije upravo je u iglu ostaviti u arteriji, te kroz nju injicirati
lakoći kojom se ona izvodi. Naime, onoga časa spazmolitik (1% prokain) i heparin.
kad se izvede venepunkcija i uštrca anestetik, Droperidol (dehidrobenzperidol) je neuro-
razina lijeka u plazmi postiže se vrlo brzo. Stoga leptik, koji se zajedno s fentanilom upotrebljava u
je moguće da velike količine anestetika naglo uđu neuroleptanesteziji, posebnom obliku anestezije,
u cirkulaciju i uzrokuju iznenadno i nepoželjno u kojem bolesnik zapada u stanje ,,mi-
djelovanje na srce, vazomotomo i dišno središte, neralizacije" — svjesno stanje smanjenog zani-
što može ugroziti bolesnikov život. Jednom manja za okolinu i znatnog stupnja analgezije.
primijenjen intravenski anestetik ne može se više Već u kliničkim dozama nastaje prilična respi-
odstraniti pa treba Čekati da se razgradi i izluči iz racijska depresija, pa se nikada ne izvodi bez
organizma. A za to vrijeme treba eventualno kontrolirane ventilacije pluća.
nastale komplikacije što prije liječiti. Često jedna Za neke intravenske anestetike postoje i
doza intravenskog anestetika nije dovoljna da se odgovarajući antidoti. Tako je specifičan anti- dot
postigne željeni učinak pa je treba ponavljati. benzodijazepama flumazenil, a antidot opi- oida
Danas se intravenska anestezija provodi u je nalokson. Trajanje tih antidota je kratkotrajno,
kombinaciji lijekova, u obliku tzv. totalne pa unatoč trenutnom učinku bolesnici moraju biti
intravenske anestezije — TTVA. Pri tome treba pod nadzorom.
paziti da djelovanje izabranih lijekova ne
uzrokuje depresiju vitalnih središta i njihovih
funkcija. Mnogi intravenski anestetici u tijeku Inhalacijska anestezija
razgradnje u metabolizmu raspadaju se na svoje Inhalacijska anestezija postiže se udisanjem
sastavne dijelove, od kojih je moguće da neki i para hlapljivih tekućih anestetika ili udisanjem
dalje djeluju anestetički; što će tada podržavah plinovitih anestetika. Hlapljivi anestetici su
kumulativno djelovanje sa svim lošim tekućine koje hlape kad su izložene slobodnoj
posljedicama atmosferi i bolesniku se daju kao pare.
Kontraindikacije za izvođenje intravenske
anestezije iste su kao i za ostale vrste općih
144
Plinoviti anestetici su stiješnjeni u čelične boce lanje ugljičnog dioksida ispod maske i ometati
pod povišenim tlakom (ili u tekućem obliku), a dovod kisika. Premalena maska neće moći svojom
udišu se kao plinovi. Svi hlapljivi anestetici imaju površinom poslužiti kao nosač anestetika. Takav
zajedničko svojstvo da su potentni, Čak i kod način anestezije danas se rijetko upotrebljava, i to
niskih koncentracija, i da su relativno topljivi u samo tamo gdje ne postoji ništa drugo ili za one
krvi, staničnoj tekućini i mastima. Oni provode terenske uvjete kad se mora izvesti anestezija (npr.
anesteziju slijedeći fizičke zakone, tako Što kod velikih katastrofa) za operaciju koja se također
prelaze s mjesta više koncentracije na mjesta niže provodi u terenskim prilikama.
koncentracije. To znači da od početka dišnih Svaki drugi način primjene inhalacije ane-
putova (usta, nos, ždrijelo, duš- nik i bronhi), gdje stezije ovisi o prisutnosti stroja za anesteziju.
je njihova koncentracija najviša, kreću prema Strojevi imaju vanjski izgled ovisan o tvornici koja
plućima (alveolama) te ulaze u krv koja ih prenosi ih proizvodi, ali su im sastavni dijelovi isti. To su
u središnji živčani sustav, gdje je koncentracija boce za kisik i plinovit anestetik, rasplinjači za
najniža. Opći hlapljivi anestetici nisu specifični u tekuće anestetike, plinomjeri, kanisteri sa
svojem djelovanju i mogu djelovati na sve dijelove sredstvom za apsorpciju ugljik- -dioksida, ventili
živčanog sustava organizma. koji usmjeravaju tijek plinova i anestetika, balon i
Tekući hlapljivi anestetici su halotan, en- cijevi koje sve to povezuju, a preko maske ili
fluran i izofluran. Od plinovitih anestetika valja tubusa spajaju bolesnika sa strojem.
spomenuti dušični oksidul i ciklopropan. Kad se primjenjuje inhalacijska anestezija
Postoji nekoliko načina primjene inhala- pomoću stroja, tada bolesnik diše unutar sustava
cijske anestezije, no svima im je zajedničko stroja, bez kontakta s vanjskom atmosferom. To
svojstvo što se anestetik uvodi u organizam znači da mu se anestetici i kisik moraju dovesti
inhalacijom, dakle dišnim putovima. Stoga bez strojem, a izdahnuti plinovi i ugljik-dioksid
slobodnih dišnih putova nema inhala- cijske vraćaju se u stroj. Tamo se obavi apsorpcija ugljik-
anestezije. Dišni putovi mogu se održavati dioksida te se zatim dio izdahnutih plinova i
slobodnima rukom, bez ikakvog pribora, zatim anestetika uz dovod svježih plinova, i kisika
primjenom oralnog (Guedelova) tubu- sa ili ponovo vraća u bolesnikov dišni trakt. Postoji
uvođenjem endotrahejnog tu bus a oralno ili nekoliko načina zatvorenog ili poluzatvorenog
nazofaringealno. Dakako, da se bolesniku koji ima sustava strojeva za anesteziju, uz veći ili manji
traheostomiju može inhalacijska anestezija izvesti protok plinova i anestetika. Taj način rada je pogo-
i traheostomskom kanilom, što je gotovo najlakši dan stoga što štedi plinove i anestetike (koji mogu
način izvođenja inhalacijske anestezije. biti vrlo skupi) i što je opasnost od eksplozije (pri
Jednostavan način izvođenja inhalacijske upotrebi eksplozivnih anestetika) ili onečišćenja
anestezije jest tehnika pomoću otvorenog sustava atmosfere u operacijskoj dvorani manja nego kad
načinom kapanja. Pri tom postupku bolesnik udiše se primjenjuje anestetik kapanjem. Inhalacijska
ane- stetičke pare i atmosferski zrak preko maske anestezija pomoću stroja može se izvesti ili samo
postavljene na lice. Na lice bolesnika stavi se preko maske postavljene na lice bolesnika ili preko
nekoliko slojeva gaze tako da usta i nos ostaju endotrahejnog tubusa uvedenog kroz nos ili usta
slobodni. Gazom se pokriju oči, da ne bi tekući bolesnika. Time je olakšana primjena mišićnih
anestetik nehotičnim pokretom dospio u oči kao relaksatora jer je olakšano umjetno disanje rukom
kapljica tekućine, što bi moglo teško ozlijediti ili pomoću stroja za umjetno disanje. Uvođenje
površinu oka. Maska koja je obično načinjena od takve vrste anesteziranja omogućilo je operacije na
metala pokrije se s nekoliko slojeva gaze i stavi na otvorenom prsnom košu (početkom ovoga
lice bolesnika tako da pokrije nos i usta. Na stoljeća), kao i uvođenje mišićnih relaksatora
površinu maske tada se nakapava anestetik. (1942.) i time uvjetovalo veću sigurnost za
Veličina maske mora odgovarati veličini bolesnika. Danas se opća inhalacijska anestezija
bolesnikova lica, što je osobito važno u djece. nikada (ili
Prevelika maska stvorit će velik mrtvi prostor, koji
će uzrokovati gomi
145
veoma rijetko) ne provodi samo jednim sre- nih i vegetativnih refleksa te relaksacije mišića
dstvom, nego se provodi tzv. kombinirana (si. 3/1).
anestezija. U te vrste anestezije induciraju se Suprotno monoanesteziji, danas se redovito
barbiturati iii neki drugi intravenski anestetici, primjenjuje kombinirana anestezija in-
relaksacija se postiže mišićnim relaksato- rima, travenskih hipnotika, opioida i neuromusku-
analgezija nekim intravenskim analgetikom ili larnog relaksatora. Pri kombiniranoj anesteziji ne
dušičnim oksidulom, a anestezija inhalacijskim može se potpuno ravnati prema Gue- delovoj
ili intravenskim anestetikom. Tim načinom shemi zbog izostanka važnih refleksa, a time
postiže se optimalan učinak za bolesnika uz tipičnih znakova koji određuju pojedine stadije.
minimalnu primjenu pojedinog sredstva. Ostaju samo neki refleksi kardiovaskularnog
sustava. Inhalacijski se anestetici doziraju prema
minimalnoj alveolarnoj koncentraciji (MAC)
određenog anestetika, pri kojoj bolesnik ne
reagira na inci- ziju kože.
Stadiji anestezije Akutna popratna pojava djelovanja anestetika
posljedica je njegova djelovanja na organizam.
Dubina anestezije može se odrediti pro- Općenito se anestetici mogu svrstati u skupinu
matranjem i mjerenjem razmjerno jednostavnih respiracijskih depresora. Cesto je sniženje
znakova, kao što $u visina arterijskog tlaka, arterijskog krvnog tlaka, a rijetke su aler- gijsko-
oblik i veličina ventilacije pluća, brzina i anafilaksijske reakcije.
amplituda pulsa, veličina i reakcija zjenica te U neposrednom postanestetičkom tijeku
vlažnost i temperatura kože. Još danas je korisna ponekad se opaža rezidualno djelovanje na
Guedeiova shema monoanestezije eterom, koja središnji živčani sustav kao produženo buđenje ili
prikazuje redoslijed gubitka svijesti, analgezije, naknadna hi po ventilacija pluća.
prigušenja obrambenih, bol
Slika 3/1. Guedeiova shema stadija anestezije
146
Inhalacijski anestetici anesteziju ne smije se ostaviti bez nadzora
medicinskog osoblja. Disanje i cirkulacija mogu
Dušični oksidu! je slab anestetik i njime se ne biti poremećeni (osobito ako je primijenjen
može postići dovoljna dubina kirurške anestezije. barbiturat) te onaj tko pazi na malog bolesnika
Mala topljivost u krvi omogućuje brz uvod i mora prepoznati promjene u disanju i trajno
buđenje. Koncentracija od 50% u zraku dovoljna kontrolirati puls i tlak da bi se na vrijeme mogle
je za analgeziju potrebnu u porodiljstvu i spriječiti komplikacije.
stomatologiji. Koncentracija od 75% izaziva
analgeziju s gubitkom svijesti.
Halotan je potentan anestetik (MAC 0,77 vol.
%). Uvod u anesteziju je brz, a stadij ek- scitacije Neželjeni učinci anestetika i
neznatan, nakon propisane preme- dikacije. komplikacije u anesteziji
Osobito je pogodan za uvod u aneste- ziju u djece. Glavne komplikacije koje se javljaju u tijeku
Iznimno oštećenje jetre dovodi se u vezu s ili nakon opće anestezije jesu respiratorne i
anaerobnom reduktivnom razgradnjom halotana. kardiovaskularne, zatim povraćanje i regur-
Enfluran ima MAC 1,68 vol. %. Zbog slabe gitacija. Ostale komplikacije, kao što su zaka-
topljivosti u krvi uvod u anesteziju je brz. zivanje funkcije jetre, bubrega, neurološke i
Motorički simptomi znak su predoziranja. Izo- endokrinološke komplikacije, hiperpireksija i
fluran je izomer enflurana, metabolična je raz- hipotermija, mnogo su rjeđe. Mogu se razviti i
gradnja neznatna, a MAC je 1,28 vol. %. Indukcija mehanička oštećenja bolesnika, i to grubom
u anesteziju je kratka. Potentan je de- presor upotrebom pribora i instrumenata u tijeku in-
disanja. tubacije ili anestezije.
Respiracijske komplikacije. Najčešća
komplikacija koja se događa za vrijeme ili nakon
opće anestezije je opstrukcija disanja. Ona može
nastati zbog nekoliko uzroka:
Rektalna anestezija
1. Opstrukcija usnama događa se u onih ljudi
Ta vrsta anestezije danas se primjenjuje samo koji nemaju svoje zube i kojima se za
u djece kad se želi izbjeći bol od injekcije ili strah vrijeme inspirija usne uvlače prema unutra.
od primjene maske. Istodobno se time osigurava 2. Opstrukcija jezikom posljedica je na-
tzv. bazalna anestezija, na koju se tada u slanjanja korijena jezika na stražnju
operacijskoj dvorani samo nastavlja neki drugi stijenku ždrijela, što može biti posljedica
način opće anestezije. Prednost tog postupka je u mlohavih mišića čeljusti, ali se može
tome da dijete dolazi u operacijsku dvoranu sneno dogoditi i u bolesnika u kojih se razvije
ili toliko mirno i nezainteresirano za okolinu da se spazam mišića pa se usta ne mogu otvoriti
ni fizički ni psihički ne opire bilo kojem postupku rukom.
koji može biti na svoj način neugodan ili bolan. 3. Opstrukcija iznad glotisa uzrokovana je
Tako u djeteta otpada strah, koji ga može pratiti najčešće stranim tijelima, npr. zabora-
cijeli život. vljenim tupferom, krvlju, slinom, po-
Način primjene je relativno ugodan, jer se vraćenim masama ili edemom. Rijetko su
dijete može priviknuti na klizmu koju ionako treba to nedijagnosticirani tumori epiglo- tisa, ili
primiti prije operacije. U ispražnjeno debelo ciste u tom predjelu.
crijevo stavi se posve tanki kateter kojim se uvede 4. Opstrukcija u visini samog glotisa najčešće
onoliko anestetika koliko je potrebno djetetu je uzrokovana spazmom glasnica, edemom
prema njegovoj težini i općem slanju. Dijete se te mehaničkim ili kemijskim podražajem te
nakon toga smjesti ponovno u svoj krevet te se paralizom jedne ili obiju glasnica.
počeka da anestetik počne djelovati. Tek tada se 5. Bionhospazamje opstrukcija u donjim
dijete odveze u operacijsku dvoranu. Dijete koje je dijelovima respiracijskog trakta i po
primilo rektalnu
147
sljedica je kontrakcije glatke muskulature ganizma bolesnika na plitku anesteziju.
bronhija i bronhiola. Najčešće je Cesto je hipotenzija posljedica nepažljivog
uzrokovan refleksnom aktivnošću koja je doziranja anestetika.
ili stimulirana (sekretom, edemom) ili je 3. Hipertenzije mogu biti posljedica plitke
nedovoljno prigušena (plitkom anestezije i bolesnikova odgovora na bol.
anestezijom). Uz nabrojene komplikacije U tijeku anestezije hipertenzija se javlja
ne smiju se zaboraviti one koje nastaju često kao posljedica nagomila- vanja
zbog neispravnog tehničkog pribora za ugljik-dioksida zbog lošeg disanja
izvođenje anestezije. To su npr. oštro bolesnika ili zbog istrošenosti ap- sorbera
zavinuti tubus, neispravne cijevi ili za ugljik-dioksid u stroju za anesteziju.
zamjena plinova u stroju za anesteziju. Te Uzrok hipertenzije mogu biti j
su komplikacije posljedica teške greške i prijeoperacijski neprepoznati tumori
ne bi se smjele događati jer je svaki nadbubrežne žlijezde, delirij, ili razvoj
anesteziolog prije početka anestezije tireotoksične krize.
zadužen da kontrolira pribor. Kardiovaskularne se komplikacije liječe
Znaci respiracijske opstrukcije jesu površin- prema uzroku koji treba najprije odstraniti, a tek
sko disanje, uvlačenje stijenke prsnog koša za tada nastaviti specifično liječenje komplikacije.
vrijeme udisaja i snažno stezanje mišića za di-
sanje koji uzrokuju slabu izmjenu plinova i cija- Povraćanje i regurgitacija. To su dvije
nozu. Osim toga, snažne kontrakcije ošita i veoma teške i dosta česte komplikacije anestezije.
trbušnih mišića koje guraju trbušni sadržaj prema Povraćanje je aktivan proces povraćanja
gore uzrokuju pokretanje prsnog koša i trbuha želučanog sadržaja. Regurgitacija je pasivan akt
tako da daje sliku valova na moru. Kad se u izlijevanja želučanog sadržaja. Prvi je dobro
dišnim putovima razvije opstrukcija, treba odmah vidljiv i lakše se može spriječiti, dok je drugi tih i
ukloniti uzrok, jer hipoksija, ako iole duže obično nevidljiv, a stoga je opasniji. Oba donose
potraje, može uzrokovati arest srca. Bolesniku opasnost aspiracije želučanog sadržaja, bez obzira
treba podići donju čeljust tako da se uhvati kut na to je li posrijedi kruti ili tekući sadržaj. Kruti
donje čeljusti i potisne prema naprijed i gore. sadržaj lakše se vidi i može se lakše izvaditi iz
Time se korijen jezika odmakne od stražnje gornjeg pa i donjeg dijela dišnog trakta. Veoma je
stijenke farinksa i omogući disanje. Strana tijela opasan ako veći komad zapne na glasnica- ma, jer
treba odmah izvaditi, ili instrumentom ili prstima. tada nastupa smrt u času akutnog začepljenja
Ako se razvije Jaringospazam ili bron- hospazam, dišnih putova zbog akutne anok- sije i podražaja
bolesniku treba odmah provesti umjetno disanje vagusa. Tekući sadržaj može ući i iz praznog
pomoću maske, balona i kisika pod pretlakom. želuca, stoga je i opasniji, jer se ne vidi odmah, a
Ako bolesnik nije intubiran, treba izvesti oštećenja su posljedica visokog stupnja kiselosti
endotrahejnu intubaciju ili, u najtežim Želučanog soka, koji uzrokuje stvaranje edema
slučajevima, učiniti traheotomiju. sluznice gornjeg i donjeg dijela dišnog trakta sve
do alveola. Bolest koja nastaje aspiracijom malih
Cirkulacijske komplikacije. Šok i arest srca količina želučanog soka zove se Mendelsonov
koji se mogu razviti za vrijeme anestezije sindrom. On se ne pojavljuje odmah nakon aspi-
prikazani su u posebnim poglavljima. Ostale racije nego tek nakon razvoja edema pluća.
kardiovaskularne komplikacije u vezi s primje- Bolesnik postaje tahikardičan, javlja se cija- noza,
nom anestetika mogu biti sljedeće: nad plućima se Čuje mnogo sitnih vlažnih
1. Kardijalne disritmije mogu biti u vezi s hropaca, disanje je ubrzano i otežano. Ako se
prijeoperacijskom bolesti srca, hiper- liječenje ne započne odmah, bolesnik može
kapnijom ili hipoksijom za vrijeme umrijeti zbog hipoksije i kasnije, ano- ksije.
anestezije, elektrolitskim disbalansom i Liječenje se sastoji u aspiraciji edemske tekućine
gubitkom vode. iz dišnog trakta bolesnika, u pri
2. Hipotenzije mogu biti uzrokovane dje-
lovanjem anestetika ili odgovorom or
148
mjeni umjetnog disanja pomoću kisika u 100%- čepljenih terminalnih bronhiola i slijepljenih
tnoj koncentraciji uz povišen tlak na kraju izdisaja alveola, a mogu biti kao lobulame ili lobarne
te u primjeni kortikosteroida i antibiotika atelektaze, već prema veličini mjesta retencije
intravenskim putem. sekreta. Tako slijepljena mjesta više ne mogu
Da bi se spriječila aspiracija sadržaja iz želuca, služiti za izmjenu plinova. Neliječene, one mogu
ako bolesnik počne povraćati, treba ga položiti u biti mjesta na kojima će se nastaviti infekcija, ili iz
bočni položaj, glavom prema dolje (tzv. gornjih dijelova dišnog trakta, ili hematogena
Trendelenburgov položaj) s oko 10% nagiba od infekcija ili infekcija na mjestu atelektaze. Tako
horizontalnog položaja. Odmah treba očistiti usnu atelektaze čine osnovu za razvoj
Šupljinu aspiratorom (ako je sadržaj tekući) ili bronhopneumonija ili pneumonija, a u najtežim
rukom da bi se osigurali slobodni dišni putovi i slučajevima apscesa i gangrene pluća kao najteže
spriječila aspiracija. Ako je bolesnik aspirirao, plućne komplikacije uopće. Ako nisu većeg
treba ga intubirati, aspirirati sadržaj iz dušnika i obujma, atelektaze ne daju velike simptome.
bronha, a kod teže aspiracije treba provesti Bolesniku se povisuje temperatura, ubrzavaše
bronhoskopiju i aspiraciju iz dubljih dijelova puls, a u težim slučajevima javlja se i cijanoza. Na
dišnog trakta. rentgenskoj snimci vide se zasjenjenja, pločasta ili
Svi ostali negativni učinci anestetika vezani su konfluirajuća, već prema količini i veličini
uz farmakodinamiku pojedinog anestetika. slijepljenih mjesta. Atelektaze se dobro liječe
Predoziranje je uvijek moguće kao sve njezine fizičkim postupcima te nisu potrebni nikakvi
štetne posljedice. antibiotici.
Bronhitis, traheitis, bronhopneumonija,
pneumonija. Bronhitis vezan uz anesteziju obično
Po slije operacijske plućne komplikacije je posljedica mehaničke ozljede uslijed grube
anestezije intubacije ili predugo ostavljenog tubu- sa
(gumeni). Praćenje kašljem kao glavnim znakom
Plućne komplikacije ozbiljne su poteškoće u
bolesti. Kašalj je veoma bolan te bolesnik
liječenju i oporavku bolesnika nakon operacije. U
većini slučajeva posljedica su nemogućnosti potiskuje refleks kašlja i time omogućuje još veću
retenciju sekreta. Liječi se analgeticima i
bolesnika da kašljanjem odstrani sekret nakupljen
poticanjem na kašljanje fizičkim metodama koje
u dišnom traktu. Uzrok tome je bol na mjestu rane
može izvesti i sestra laganim pritiskom ruke na
koja je teža što je mjesto operacije više vezano uz
mjesto operacijske rane ili to provodi
disanje. To su npr. operacijski zahvati na/u prsnom
fizioterapeut.
košu i gornjem trbuhu, dok su poteškoće vezane za
Na bronhitis se može nadovezati bronhop-
operacije u donjem dijelu trbuha nešto blaže, jer
mišići donjeg dijela trbuha ne sudjeluju tolikoneumonija ili pneumonija cijelog lobusa. Osim
aspiracijske pneumonije, uzroci za razvoj pne-
aktivno u disanju. Tome treba dodati još i post
umonije mogu još biti infekcije, koje se prenose
anestezijaku paralizu peristaltike i posljedičnu
preko nečistog anestezijskog pribora, hema-
nadutost trbuha. To se osobito vidi u bolesnika od
togenim putem, iz inficiranih žarišta u organizmu
ileusa, kod kojega postoji još i primamo oštećenje
(npr- kariozni zubi, infekcije ždrijela, infekcije u
peristaltike zbog osnovne bolesti. Ne smije se
peritonejskoj Šupljini, urinami infekti i drugi).
zaboraviti da suzbijanje boli narkotičnim
analgeticima pogoršava stanje bolesnika, jer Hospitalne infekcije imaju danas osobito veliku
ulogu, posebice u teških bolesnika s oslabljenim
narkotični analgetici djeluju (osim što uklanjaju
bol) još i depresivno na respiracijski centar iimunološkim odgovorom. Te su infekcije najčešće
uzrokovane rezistentnim stafilokokima i gram-
smanjuju mogućnost dubokog disanja i kašljanja.
U tih bolesnika treba poticati duboko disanje inegativnim mikroorganizmima. Postoji još jedan
oblik plućne infekcije. To je tzv. hipostatska
kašljanje fizičkim metodama liječenja uz aspiraciju
kateterom sadržaja iz bronhija i dušnika. pneumonija, koja se razvija u starih osoba koje
većinom mimo i nepomično leže i kojima se
Atelektaze pluća najčešća su komplikacija (osobito donji) dijelovi pluća zbog oslabljenog
retencije sekreta; posljedica su sekretom za- disanja uopće ne ventiliraju. Dakako da se i
bronhop-
149
neumonija i pneumonija mogu razviti i bez 1. Asistolija (atonija) srca javlja se u nešto
prethodnih atelektaza ili bronhitisa. Osim fi- većeg broja svih bolesnika od aresta. Srce
zikalnih metoda dijagnostike, na učinjenim je mlohavo, mekano, tam- nomodre boje,
rentgenskim snimkama vidi se veličina procesa. bez pokreta. Koronarne krvne žile su
Uz već spomenute metode kašljanja, u liječenju tamne, gotovo cme, napete i ne miču se.
se primjenjuju još i antibiotici, i to strogo ciljano, Koji put se mogu vidjeti veoma površni
prema antibiogramu i osjetljivosti određenog plitki pokreti srčanog mišića koji,
mikroorganizma na određeni anti- mikrobni međutim, nisu sposobni provesti čvrstu
lijek. kontrakciju komora.
Postoji još jedna poslijeoperacijska kom- 2. Fibrilacija komora javlja se nešto rjeđe u
plikacija koja je veoma teška i često smrtonosna. ukupnog broja svih bolesnika od aresta
To je embolija pluća. Ne javlja se često, ali kad srca. Pri tome se vide slabe ili grublje
nastupi, veoma se teško liječi. Ako embolus nepravilne i nekoordinirane kontrakcije
začepi manju krvnu žilu i ako liječenje započne srčanog mišića koje, kao i u atonije, ne
na vrijeme, tada je smrtnost od embolije manja. mogu provesti adekvatnu cirkulaciju.
Veliki embolusi koji zače- pljuju glavne krvne Često spontano ili u tijeku reanimacije
žile pluća uvijek su smrtonosni, jer je operacijski može atonija prijeći u fibri- laciju i
zahvat obično prekasno izveden i bolesnik umire obratno.
od anoksije.
Uzroci zastoja srčanog rada su različiti:
U liječenju poslijeoperacijskih plućnih
— djelovanje anestetika, pri Čemu je obično
komplikacija najvažnija je zapravo prevencija.
posrijedi predoziranje ili primjena
To znači da svakom bolesniku koji se priprema
neadekvatno izabranog anestetika za
za operaciju treba izliječiti sva postojeća
određenog bolesnika; uz to je uvijek
infekcijska žarišta, a bolesnik s infekcijom u
povezana hipoksija, bez obzira je li uz-
gornjem dišnom traktu može pristupiti operaciji
rokovana respiracijskim, cirkulacijskim
tek dva tjedna nakon što su prestali svi znakovi
ili nekim drugim čimbenicima,
infekcije. Dakako da to ne vrijedi zabitnog
— izrazita refleksna, vagalna, hiperaktiv-
bolesnika. Da bi se spriječila aspiracijska
nost, koja je također povezana s hipo-
pneumonija, bolesnik treba biti prazna želuca, a
ksijom,
bolesnicima kojima prijeti aspiracija (urgentni
— udar električne struje,
kirurški bolesnici), mogu sc prije operacije dati
— ozljede (u većini slučajeva tupe) prsnog
lijekovi koji će smanjiti kiselost želučanog soka
koša ili traume srca,
i tako ublažiti posljedice eventualne aspiracije.
— deficit kisika, koji može biti uzrokovan
Ako bolesnik zbog kroničnog bronhitisa,
raznim čimbenicima,
emfizema ili pušenja ima veliku količinu
— opstrukcija disanja,
bronhijalnog se- kreta, tada mu se
— aspiracija stranog sadržaja,
prijeoperacijski može pomoći položajnom
— predoziranje mišićnog relaksatora,
drenažom i fizičkim metodama učenja disanja i
— neuromuskulama pareza,
iskašljavanja koje će on tada provoditi i kasnije
— velika krvarenja,
u poslijeoperacijskom razdoblju.
— plućna embolija (zračna ili uzrokovana
trombom), začepljenje koronarnih krvnih
žila,
Iznenadni zastoj srčanog rada i disanja — infarkt miokarda,
Iznenadni zastoj srčanog rada zove se još 1 — disritmije,
arest srca. To znači daje srce prestalo obavljati — tamponada srca,
svoju funkciju pumpe u cirkulaciji i transport — dijagnostički i terapijski zahvati na srcu,
oksigenirane krvi po organizmu. Dinamički — poremećaji elektrolita, vode, kiselina i
postoje dva oblika aresta: baza u organizmu,
— hipotermija ispod 28 °C ili nekontrolirana
hipertermija,
150
— razna toksična oštećenja, anafilaksija i jeme treba upotrijebiti za uspostavljanje cirkulacije
— predoziranje glukoze. i disanja. Stoga se liječenje aresta srca može
Klinička slika bolesnika je tipična. Boja kože podijeliti na dva dijela, koji se na- dovezuju jedan
naglo postaje pepeljastosiva, mrtvački cijanotična. na drugi. Prvi, neposredni najhitniji dio jest:
Papile postaju Široke i ne reagiraju na upad svjetla. — uspostavljanje slobodnih dišnih putova,
Puls na periferiji i na velikim krvnim žilama, — dovođenje kisika u pluća (i cirkulaciju)
osobito na karotidnim arterijama, ne može se više bolesnika i
pipati, auskultacijom na srcu ne čuje se ništa. Krvni — uspostavljanje cirkulacije (umjetnim
tlak se ne može izmjeriti, disanje prestaje ili načinom) i time dovođenje oksigenira- ne
zaostaju pojedinačni nepravilni uzdasi koji posve krvi u mozak bolesnika.
prestaju kad središte za disanje postane anoksično. Drugi dio reanimacije aresta srca nastupa onda
Budući da je mozak organ najosjetljiviji na kad je bolesniku već uspostavljena cirkulacija i
aneksiju, to već nakon 7 do 8 s nastupa nesvijest, a kada se zna uzrok prestanka rada srca. To je
do 4 s javljaju se promjene na EEG-u, koji nakon medikamentna terapija koja se nastavlja na mjestu
20-30 s postaje potpuno ravan. U vrijeme nastupa nastanka aresta ili na odjelu za intenzivno liječenje.
nesvijesti PO2 pada na 1,33 — 2,66 kPa (10-20 mm Bolesnik koji preživi arest srca u većini slučajeva
Hg), a u jednoj minuti PO2 tkiva pada na nulu. 2a opstaje intubiran i provodi mu se umjetna
orijentaciju o brzini razvoja kliničkih simptoma ventilacija pomoću stroja za disanje, da bi se
prestanka rada srca mogu poslužiti ovi podaci: smanjila potrošnja kisika za respiracijski rad i
— puls prestaje odmah, omogućila bolja ventilacija.
— nesvijest nastupa nakon 10-20 s, Među lijekovima koji se primjenjuju u tijeku
— respiratorni arest nastaje nakon 15-30 s i liječenja aresta ili u kasnijoj fazi u prvom redu
— proširene i nereaktivne zjenice vide se nalazi se adrenalin zbog svog pozitivnog
nakon 60-90 s. kronotropnog, inotropnog, dromotropnog i
batmotropnog učinka. Važan čimbenik u uspo-
stavljanju spontane cirkulacije je postizanje
adekvatnog protoka krvi kroz koronarne krvne
žile, i to povišenjem perfuzijskog tlaka u
koronarnim krvnim Žilama, što znači postizanje
normalnog dijastoličkog tlaka u aorti umanjenog
Liječenje aresta srca za tlak u desnoj pretkomori. Dobro metabolično
djelovanje postiže se i orciprena- linom (alupent);
Budući daje kora mozga dio ljudskog or- pojedinačne doze mogu se ponavljati svakih 5 min
ganizma koji je najosjetljiviji na anoksiju, funkcija sve dok se ne pojavi povoljan odgovor na lijek.
njezinih stanica prestaje nepopravljivo nakon 3-4 Iako se smatra da dobro održavanje osnovnih
min od prestanka cirkulacije. Nastupom ishemije životnih funkcija u reanimaciji bolesnika od aresta
naglo pada kisik u tkivu mozga, što rezultira srca može uspostaviti toliko dobre metabolične
cijelim nizom metabolič- nih staničnih promjena u uvjete da organizam sam po sebi može suzbiti
svim dijelovima stanice. Istodobno se u stanicama razvijenu metaboličnu acidozu, ipak se
stvaraju toksični metabolični proizvodi koji preporučuje primjena natrijeva bikarbonata.
pridonose daljem oštećenju organa. Definitivna Bikarbonat se može dati bolesniku u obliku bolus-
posti- shemična neurološka oštećenja javljaju se za injekcije ili u intravenskoj infuziji u dozi od 1
vrijeme reperfuzije, kada se razvija postrea- mmol/kg tjelesne težine. Međutim, ne smije se
nimacijska hipoperfuzija mozga s daljim me- zaboraviti na neke nepoželjne učinke bikarbonata,
taboličnim oštećenjima. Stoga dijagnostika i kao što su njegova inaktivacija djelovanja ka-
započinjanje liječenja aresta srca moraju biti tekolamina, zatim izazivanje alkaloze, koja može
neobično brzi i učinkoviti želi li se bolesnik uzrokovati opasne aritmije, a kako bikar-
zadržati u životu. Treba naglasiti da 3-4 min nisu
dugo vrijeme te da za dijagnostiku otpada samo
dvadesetak sekundi, a preostalo vri
151
bonat ne prelazi preko krvno-moždane barijere, transtorakalna masaža srca. U oba postupka
može uzrokovati paradoksnu acidozu središnjeg cirkulaciju izvodi osoba koja masira srce. Ako se
Živčanog sustava, jer je prijelaz ugljik- -dioksiđa pri tome pojavi puls na periferiji, to ne mora
kroz krvno-moždanu barijeru neometan! Osim značiti daje srce proradilo nego daje masaža
toga, bikarbonat (osobito u većim količinama) ispravno izvedena i djelotvorna. I vanjsku i
može sam po sebi uzrokovati depresiju funkcije unutarnju masažu srca treba provoditi tako dugo
miokarda. Danas se zna da se adekvatni arterijski dok srce ne preuzme vlastitu akciju ili se
pH može održavati samo uspostavljanjem dijagnosticira smrt bolesnika.
hiperventilacije bolesnika kod kojeg je nastupio Vanjsku masažu srca treba započeti onoga
arestsrca. Ostali lijekovi koji se rabe u bolesnika Časa kad se dijagnosticira arest srca. Izvodi se
s arestom srca ili nakon što se pomoću EKG-a tako da se kompresijom prednje stijenke prsnog
vidi oblik aresta jesu atro- pin — u slučaju koša istisne volumen krvi iz komora i pretkomora
sinusne bradikardije, ksilokain (lidokain) — koji i ubaci u cirkulaciju. Preduvjet za Uspjeh je tvrda
se daje u slučaju fibrilacije ili za sprečavanje podloga na kojoj bolesnik mora ležati. Na žalost,
razvoja ventrikulame fibrilacije nakon električne to se često zaboravlja pa se masaža izvodi na
defibrilacije, zatim kalijev klorid, koji se može bolesniku koji leži na krevetu, na jastucima ili
primijeniti samo onda kada se zna njegova točna madracima, što sve sprečava postizanje tlaka i
razina u krvi i samo za one ventrikulame izbacivanje krvi u perifernu cirkulaciju.
fibrilacije koje su otporne na neku drugu terapiju. Postupak masaže izvodi se na sljedeći način.
Donedavno je primjena kalcijeva klorida bila Spasitelj kleči (eventualno stoji) uz bolesnika,
indicirana za elektromehaničku disocijaciju i za ispruženih ruku u laktovima, dlanom lijeve ruke
pojačavanje kontraktilnosti srčanog mišića i položenom iznad donje trećine prsne kosti, a
produžavanje sistole. Međutim, danas se smatra dlanom desne ruke položenom na nadlanicu lijeve
da on može uzrokovati postanoksično oštećenje ruke. Prsti ostaju podignuti u zrak. Pritiskom
tkiva jer se nakuplja u tkivu i mozga i srca. Stoga desne ruke, dlan lijeve ruke potiskuje prsnu kost
je njegova primjena indicirana samo za one prema kralješnici za 5-6 cm. Pri tome se postiže
bolesnike za koje se točno zna (na temelju tlak od kojih 60 kg. Frekvencija pritisaka iznosi
laboratorijskih analiza krvi) da imaju tešku oko 60 puta u minuti. Ispravnom vanjskom
hipokalcijemiju, tešku hiperkalijemiju ili su masažom može se poslići tlak krvi u cirkulaciji od
toksički oštećeni primjenom lijekova koji 9-13 kPa (75 do 100 mm Hg).
blokiraju djelovanje kalcija. Kalcijev klorid (ili U male djece dovoljan je pritisak koji se
glukonat) indiciran je u onim slučajevima aresta postiže jednom rukom ili samo pomoću tri prsta
srca koji su uzrokovani velikim krvarenjem, kada jedne ruke, a u novorođenčadi i dojenčadi tehnika
je bolesnik primio velike količine konzervirane rada je drukčija zato što se prsni koš djeteta stavi
krvi. u cijeloj dužini na dlan jedne ruke, koja istodobno
U tijeku reanimacije, kao i u postreanima- služi kao tvrda podloga. Pritisak na sternum
cijskom vremenu, bolesnika treba ventilirati postiže se pritiskanjem palca te ruke. Frekvencija
kisikom u 100%-tnoj koncentraciji da bi se je u male djece oko 80-100 pritisaka u minuti, a u
organizmu ponudilo što više kisika potrebnog za dojenčadi oko 100-120 u minuti.
oporavak. Fibrilacija komora liječi se primjenom Daje masaža srca ispravno izvedena, vidi se
električnog defibrilatora putem vanjske ili po tome što se nakon nekoliko minuta zjenice
unutarnje defibrilacije. Ako treba, tim se sužavaju, a pri svakom pritisku na sternum javlja
bolesnicima može naknadno ugraditi i umjetni se puls na periferiji. Budući da istodobno treba
stimulator rada srca (pace-maker). činiti i umjetno disanje, postupno prestaje i
cijanoza u bolesnika (si. 3/2).
Ako se nakon nekoliko pritisaka na sternum
ne pojave odmah pulsacije na periferiji, treba
Vanjska masaža srca
U bolesnika s arestom srca može se cirku-
lacija uspostaviti na dva načina. Prvi je postupak
vanjska masaža srca, a drugi unutarnja ili
152
pomaknuti dlanove malo ulijevo ili desno, jer se
srce možda ne nalazi točno u sredini.
Komplikacije koje se događaju za vrijeme
vanjske masaže srca u većini su mehaničke naravi.
Naime, uslijed snage pritiska na sternum i
uzbuđenja koje je neminovno pri arestu srca,
nastaju prijelomi rebara ili prsne kosti, osobito u
starijih bolesnika kojima su među- rebrane
hrskavice okoštale, a prsni koS postao neelastičan.
Ako se slomi jedno ili dva rebra, to ne mora biti
teža ozljeda bolesnika, jer se «animacija Čini radi
vitalne indikacije i spašavanja bolesnikova života.
Treba nastojati da se ne slomi ni jedna kost, jer se
zbog prijeloma rebara ili stemuma gubi elasticitet
prsnog koša i time smanjuje venski priljev krvi u
srce. Također se mogu ozlijediti pleura i pluća te
interkostalne arterije, što će uzrokovati krvarenje
već u tijeku same masaže. Rjeđe, ali nisu
nemoguće, jesu ozljede slezene i jetre te kontuzije
miokarda koje su posljedica grube i nepažljive Slika 3/2. Vanjska masaža srca i umjetno disanje
masaže.
Dakako da uz vanjsku masažu treba istodobno
provoditi umjetno disanje da bi se bolesniku Ako se vanjska masaža ne može provesti
cirkulacijom dovela oksigenirana krv u mozak. (hemoperikard, teški emfizematozni bolesnici,
Umjetno disanje opisano je na drugom mjestu. ukočeni prsni koš, penetrantne ozljede prsnog
Treba naglasiti da reanimaciju aresta srca može koša ili ozljede srca), ili ako se vanjskom
izvoditi i samo jedna osoba. To se Čini tako da masažom ne može postići periferna cirkulacija,
nakon svakih pet kompresija prsnog koša uslijede tada treba provesti unutarnju masažu srca. To
dva inspirija (usta-usta, usta-nos ili maskom), za mora izvesti samo iskusan liječnik, jer se pri tom
razliku kada to rade dvije osobe i kad nakon svake postupku otvara prsni koš, srce uzima u ruku i
pete kompresije slijedi jedna insuflacija pluća. pritiskom na srce izravno izvodi masaža. Za tu
Vanjsku masažu srca treba provoditi tako vrstu masaže nije dovoljno disanje usta-usta ili
dugo dok srce ne preuzme akciju ili se sa si- usta-nos, nego treba intubirati bolesnika i provesti
gurnošću ne ustanovi smrt bolesnika. Znaci da je umjetno disanje pomoću Ambu-balona i kisika ili
srce preuzelo vlastitu akciju jesu puls koji se ane- stetičnog aparata.
nastavlja i nakon prekida masaže, nestanak
cijanoze, suženje zjenica i početak spontanog
disanja. Tako reanimirani bolesnik ne smije se
ostaviti spontano disati jer je u tom času ok- Umjetno disanje s priborom i bez njega
sigenacija miokarda apsolutno potrebna, a utrošak
kisika na neke druge funkcije organizma (npn Slobodni dišni putovi su preduvjet za izvo-
respiracijski rad) treba smanjiti na najmanju đenje umjetnog disanja, bez obzira na to provodi
moguću mjeru. Takav bolesnik treba biti intubiran li se to s priborom ili bez njega. Spasitelj treba
i stavljen na umjetnu ventilaciju kisikom u prije početka umjetnog disanja pregledati usta (i
koncentraciji od 75 do 100%. Potpuni oporavak od eventualno nosne putove) i odstraniti sva strana
aresta srca uključuje i povratak spontanog disanja tijela (krv, po vraćene mase, sekret) koja se tamo
i svijesti bolesnika. nađu. To se može učiniti pomoću zavinutih
kliješta po Magillu ili prstima, ako nikakav pribor
nije pri ruci. Pomanjkanje pribora nije razlog da
se strana tijela ostave u usti
153
ma, jer će se umjetnim disanjem ugurati dublje, u Provođenje umjetnog disanja pomoću pribora
donje dišne putove i u plućima bolesnika je najbolji i najsigurniji način disanja za bolesnika
onemogućiti izmjenu plinova. Najjednostavniji koji to ne čini sam. Za održavanje slobodnih
način umjetnog disanja bez pribora je tehnika dišnih putova upotrebljavaju se orofarin- gealni
usta-usta ili usta-nos. tubus ili Što je još bolje, endotrahejni tubus.
Bolesniku koji leži na leđima, nikom po- Orofaringealni tubus je kratka, prema usnoj
loženom na čelo, flektira se glava prema natrag, šupljini zavinuta gumena ili od sintetične mase
dok druga ruka podupire vrat. Time se korijen učinjena plosnata cijev koja doseže do ždrijela i
jezika pomiče prema naprijed i oslobađa stražnja odiže korijen jezika prema naprijed i gore te tako
stijenka ždrijela. Taj položaj glave zadržava se u oslobađa prolaz zraka u dušik. Endotrahejni tubus
tijeku cijelog reanimacijskog postupka. Zatim se je duža cijev koja se pomoću laringo- skopa uvodi
podigne donja čeljust toliko da donji zubi u dušnik bolesnika. To može učiniti osoba
prekriju gornje, a palcima se otvore usta. Palcem uvježbana za takav rad. Putem orofa- ringealnog
i kažiprstom ruke koja podržava čelo zatvori se ili endotrahejnog tubusa može se provesti disanje
nos. Tada spasitelj duboko udahne, prisloni svoja pomoću usta, alt se pomoću Ambu-balona može
usta na bolesnikova! izdahne, pazeći da zrak ne provesti bolja ventilacija bolesnika. Ambu-balon
izlazi kraj usta u slobodnu atmosfera, ili da usne sastoji se od maske, jednosmjernih ventila i
ne zatvore prolaz udahnutom zraku. Za vrijeme balona. Balon je načinjen iz posebno modelirane
pasivnog izdisanja bolesnika spasitelj odmakne gume tako da se sam Širi i usisavazrak iz
svoju glavu i promatra gibanje prsnog koša. Time slobodne atmosfere te pri tome nije potrebna boca
odmah procjenjuje kvalitetu svog reanimacijskog kisika ili zraka za ventilaciju bolesnika. Pritiskom
rada. Naime, tog časa se prsni koš bolesnika treba na balon osigurava se udisaj bolesnika, a izdisaj
polagano vratiti u prvobitni položaj. Disanje slijedi pasivno te preko jednosmjernog ventila
usta-nos jednako je vrijedno. Pri tom se postupku izlazi u slobodnu atmosfera. Zato ne postoji
rukom koja pridržava donju čeljust istodobno opasnost ponovnog udisanja ugljik-dioksida.
zatvaraju usta, a spasitelj svoja usta priljubljuje Ventilacijom usta-usta ili usta-nos postiže se
na bolesnikov nos. Za izdisaj treba koji put oksigenacija bolesnika zrakom u kojem ima samo
otvoriti bolesnikova usta. U dojenčadi i male 16% kisika, koliko se nalazi u izdahnutom zraku
djece spasitelj prislanja svoja usta i na nos i na spasitelja. Pomoću Ambu-ventiiatora bolesnik se
usta malog bolesnika. može ventilirati atmosferskim zrakom u kojem
Umjetno disanje provodi se tako da se naj- ima 21 % kisika. Na Ambu-ventilator može se
prije nekoliko puta brzo izdahne u bolesnika, a (postoje li za to uvjeti) dovesti kisik iz boce te
zatim se diše frekvencijom od 14 puta u minuti, povisiti koncentracija kisika u udahnutom zraku,
odnosno svakih 5 s jedan udisaj. Ako se ne vidi stoje za rea- nimaciju bolesnika povoljno ali nije
pokretanje prsnog koša, a auskulta- cijom ne čuje prijeko potrebno.
disanje, treba pomisliti na prisutnost stranog Najbolji način umjetnog disanja bolesnika
tijela u dišnim putovima bolesnika. Da bismo ga pomoću pribora je stroj za umjetno disanje. Za tu
izvadili, bolesnika treba položiti na stranu, a vrstu ventilacije bolesnik mora biti endo- trahejno
rakom ukrižanih prstiju otvoriti usta. Ako strano intubiran, a primjena stroja za umjetno disanje
tijelo leži dublje, treba ga naglim udarcem može se provesti na odjelima za intenzivno
između lopatica pokušati izbaciti. liječenje bolesnika, rjeđe je moguće na samom
Estetski razlozi ili osjećaj gadljivosti ne mjestu aresta srca ili tijekom transporta.
mogu biti razlog oklijevanja izvođenja umjetnog
disanja metodom usta-usta ili usta-nos. Spasitelj
može eventualno prekriti lice bolesnika svojom Liječenje kisikom — indikacije i
maramicom (ne papirnatom, jer će se namočiti i opasnosti
omogućiti da komadić mokra papira uđe u dišni
trakt bolesnika!). Liječenje kisikom provodi se u onih bole-
snika kojima je dovod ili transport kisika u
154
organizmu oštećen. Hipoksije se mogu podijeliti tim, treba znati da se u nekih bolesnika koji
na četiri vrste: 1. hipoksična hipoksija, u koje je pokazuju znakove kronične hipoksije ne smije dati
arterijski tlak kisika smanjen, kao što je to npr. u kisik. To su bolesnici koji zbog svoje osnovne
visinama iznad 4000 m, ili za vrijeme anestezije, bolesti žive u stanju kronične hiperkar- dije, na
kad se zbog nepažnje smanji količina kisika u koju se središte za disanje pri vikao te samo visoke
udahnutoj mješavini plinovitog anestetika; 2. količine ugljik-dioksida u krvi mogu služiti kao
anemična hipoksija, u koje je tlak kisika normalan, stimulans za disanje takvih bolesnika. Dovodom
ali nedostaje količina hemoglobina kao kisika taj se stimulans uklanja te bolesnik može
prenositelja kisika; 3. zastoj- na hipoksija u koje je prestati disati. To su npr. bolesnici koji boluju od
tlak kisika normalan, ali su cirkulacija i perfuzija kroničnog emfi- zema ili bronhitisa te (što je danas
tkiva na periferiji slabe; 4. histotoksična hipoksija, rjeđe) bolesnici s velikom strumom i kroničnim
u koje je tlak kisika u plazmi normalan, ali zbog pritiskom na dušnik. Kisik se može povisiti u in-
oštećenja stanične oksidacije kisik se ne može niti spiriranom zraku bolesnika na nekoliko načina.
vezati niti otpuštati s eritrocita. Najčešći i najjednostavniji načinje inhalacija zraka
Najčešći primjer hipoksične hipoksije su obogaćenog kisikom pomoću katetera slavljenog u
bolesnici kojima je oštećeno disanje zbog ne- nos. Kisik se dovodi iz boce za kisik na kojoj se
mogućnosti kontrakcija mišića za disanje ili nalazi redukeijski ventil koji smanjuje tlak iz boce
oštećenja središta za disanje, kao što je npr. u nekih na 1 do 2 atmosfere. Kisik izlazi iz ventila i prolazi
neuroloških ili infektivnih bolesti. Zatim su to kroz posudu u kojoj se nalazi voda, da bi se ovlažio.
bolesnici s atelektazama, pneumo- nijom, Iz posude s vodom kisik se dovodi do bolesnika
emfizemom ili hidrotoraksom te oni bolesnici koji putem cijevi sve do katetera. Kateter se postavlja
zbog bolova poslije operacija na prsnom kosu ili u kroz nosnicu dva do tri centimetra duboko, a
gornjem trbuhu štede pokretanje ošita ili trbušnih moguće je uvesti i dva katetera koji se postave u
mišića. Anemična hipoksija., kako samo ime kaže, obje nosnice bolesnika kao naočale. Time se kisik
najčešća je u onih bolesnika koji boluju od anemije miješa sa zrakom iz okoline te vlaži i pročišćuje
iz bilo kojeg razloga. U tu vrstu pripada još i preko sluznice nosa. Ako se kateter uvede dublje,
otrovanje ugljik-monoksidom jer je sklonost onda to ne smije biti više no da vršak katetera viri
vezanja hemoglobina za monoksid veća no za iza uvule, ali pri tome otpada funkcija nosne
kisik. Zastojna hipoksija je česta u bolesnika u sluznice. Ako se kateter uvede preduboko, postoji
šoku kojima je oštećena periferna cirkulacija ili u mogućnost da bolesnik proguta veće količine zraka
bolesnika s insuficijencijom srca, bolesti i kisika, što doduše nije štetno. Ali progutani zrak
perifernih krvnih žila ili bilo kojim drugim povećava volumen želuca, podiže ošit i smanjuje
oštećenjem protoka krvi kroz periferiju. ventilacijsku površinu pluća, što nije poželjno u
Histotoksična hipoksija je najteži oblik hipoksije bolesnika kojima treba poboljšati ventilaciju.
jer je uzrokovana nemogućnošću prijenosa kisika Protok kisika koji se dovodi bolesniku treba biti u
eritrocitima. Najobičniji primjer je otrovanje količini od 6 do 21/min, čime se koncentracija
kalijevim cijanidom, koji je težak stanični otrov jer kisika u udahnutom zraku povisuje na oko 40%.
potpuno blokira sve oksidacijske procese u stanici. Takva vrsta dovođenja kisika može se provoditi u
Klinički znaci umjerene hipoksije su tahi- bolesnika i dulje vrijeme, bez Štetnih posljedica.
kardija, mentalne promjene u smislu nemira, Hiperbarična komora je naprava kojom se
smetenosti i neorijentiranosti o okolini te pojava bolesniku dovodi kisik pod povišenim tlakom od
tzv. gladi za zrakom. Akutna hipoksija pokazuje 303,9 kPa do 607,8 kPa (3-6 atmosfera). To je vrsta
sljedeće kliničke simptome: naglu bra- dikardiju, liječenja kisikom koja je indicirana samo za
cijanozu i konvulzije. Svim bolesnicima koji posebne slučajeve, kao što je nagla dekompresija u
pokazuju znakove respiracijske insu- ficijencije ronilaca ili otrovanje kalijevim cijanidom. Tom
treba primijeniti kisik ili udisani zrak obogatiti vrstom liječenja kisik se prenosi ne kemijski vezan
kisikom u količini višoj od 21%, koliko ga ima u za eritrocit nego fizički otopljen u plazmi. Da
atmosferskom zraku. Među
155
kako, da se to ne čini trajno, nego u prekidima, jer nom kralješnicom ne smije se staviti u bočni
dugotrajno davanje visokih koncentracija kisika položaj jer postoji opasnost pomicanja kra-
može škoditi bolesniku. Iješaka i ozljede kralješnične moždine. Stoga on
ostaje ležati na leđima, ali mu tada treba osigurati
slobodne dišne putove rukom, postavljanjem
Postupak s bolesnikom u besvjesnom orofaringealnog tubusa.
Bolesniku koji duže vrijeme leži bez svijesti
stanju (najčešće su takvi bolesnici smješteni na odjel za
Najveća opasnost koja se javlja u bolesnika intenzivno liječenje) medicinsko osoblje treba
bez svijesti je opstrukcija dišnih putova. Gubitak osigurati normalno održavanje svih onih funkcija
svijesti može uslijediti iz raznih uzroka. Neke koje takav organizam ne može više obavljati sam.
melabolične bolesti (hiperglikemija ili Da bi se spriječilo stvaranje dekubitusnih ulkusa,
hipoglikemija) mogu uzrokovati gubitak svijesti treba bolesnika svaka dva do tri sata okretati na
isto kao i nekontrolirano uzimanje sedativa ili drugi bočni položaj te stavljati potrbuške. Pri
hipnotika u želji za boljim snom ili u želji za tome treba paziti da se intubiranom bolesniku
prekidanjem vlastitog života. Jedan od današnjih tubus ne savine spiralno, jer bi to bio otpor
veoma čestih uzroka nesvijesti je prolazu zraka kroz tubus, ili da se tubus potpuno
kraniocerebralna ozljeda koja će ili sama ili u ne presavine, jer isti trenutak prestaje disanje i
kombinaciji s dodatnom traumom uzrokovati bolesnik se počinje gušiti. Uz to treba provoditi
gubitak svijesti. pasivne kretnje ruku i nogu da bi se olakšala
Uzroci opstrukcije dišnih putova opisani su cirkulacija kroz ekstremitete i spriječilo
na drugom mjestu. Najvažnije je u bolesnika bez eventualno stvaranje kontraktura. Intubiranom ili
svijesti osigurati prohodnost gornjih i donjih traheostomiranom bolesniku treba trajno
dišnih putova i spriječiti aspiraciju stranog aspirirati sekret iz dišnih putova kroz tubus ili
sadržaja. I to je opisano na drugom mjestu. kanilu. Tubus treba svakih 5-7 dana izmijeniti
Najobičniji način održavanja dišnih putova drugim sterilnim, a dnevno treba mijenjati
slobodnim jest defleksija glava, kako je to unutarnji dio kanile, dakako i opet sterilni pribor.
opisano u poglavlju o umjetnom disanju. Osim Da bi se mogao pratiti gubitak tekućine,
toga, može se glava bolesnika koji leži na leđima bolesniku treba u mokraćni mjehur staviti trajni
zakrenuti na desnu ili lijevu stranu, uz laganu kateter i mjeriti dnevni gubitak mokraće. Također
ekstenziju prema natrag. Drugi, mnogo bolji treba kontrolirati boju i bistrinu mokraće, te ako
način je tzv. nato- -položaj, pri kojem se bolesnik je indicirano i sve laboratorijske analize potrebne
bez svijesti okrene na bok. Spasitelj priđe za određenog bolesnika. Evakuaciju stolice ne
bolesniku sjedne strane, sebi bližu ruku podloži treba prepustiti slučaju, nego treba sprečavati
pod bolesnika, a bližu nogu maksimalno flektira nakupljanje tvrdih fekalnih masa, a stolicu
u kuku i koljenu. Prihvaćajući suprotno rame i kontrolirati s obzirom na boju, količinu i
kuk, spasitelj prebacuje bolesnika prema sebi konzistenciju. Takav bolesnik može se hraniti
tako daje sada bolesnik u položaju s donjom intravenski tzv. totalnom intravenskom
rukom lagano savijenom, glavom deflektira- prehranom ili se može hraniti kombinacijom
nom, licem lagano prema dolje (podlozi), a intravenske prehrane i putem želučane sonde. To
gornjom rukom podmetnutom pod bradu. Pri vrijedi u onim slučajevima ako bolesnik može
postavljanju bolesnika u nato-položaj treba primati hranu putem želuca, što u kirurških bole-
misliti na neka pravila. Bolesnika bez svijesti s snika, operiranih u gastrointestinalnom traktu,
prijelomom donjih ekstremiteta ili ozljedama nije uvijek moguće. Rijetko se primjenjuje samo
prsnog koša, treba položiti na bolesnu stranu. prehrana sondom, jer ona često ne može potpuno
Bolesnika s prijelomom gornjeg ekstremiteta i/iii nadoknaditi gubitak tvari koje bolesnik izgubi u
ključne kosti treba položiti na zdravu stranu, a s tijeku 24 sata. Trajnu kontrolu tlaka, pulsa i
istodobnom ozljedom (ili s izoliranom ozljedom) dubine promjene svijesti treba provoditi svakih
glave ili mozga treba glavu lagano povisiti. 15-30 min.
Bolesnik s povrijeđe
156
Odjel za intenzivno liječenje koji se rabe na odjelu. Optimalni, radni i eko-
nomski broj kreveta odjela za intenzivno liječenje
Odjel za intenzivno liječenje je radna jedinica je oko osam kreveta. Na svaki bolnički krevet
koja se vrstom bolesnika koji se liječe na tom treba računati oko 10 do 15 m2 površine prostora
odjelu, arhitektonskom i tehničkom opremom, za krevet te isto toliko površine za sav ostali
organizacijom medicinskog rada i brojem pribor, Čisti i nečisti, koji je potreban za
medicinskog osoblja bitno razlikuje od svakodnevni rad. U to se, dakako, uključuju i
standardnog bolničkog odjela. Na odjel za in- posteljina, lijekovi, rezervni dijelovi. Svaki krevet
tenzivno liječenje primaju se oni bolesnici kojima treba biti napravljen tako da se može staviti u svaki
su ugrožene vitalne funkcije. To su bolesnici s potrebni položaj te da mu se može prići sa svih
oštećenom ili nepostojećom respiratornom strana. Istodobno se krevet mora u cijelosti
funkcijom, bolesnici s oštećenom cirkulacijom, pokretati u tzv. Trendelenbur- gov ili anti-
bolesnici bez svijesti i oni bolesnici kojima je Trendelenburgov položaj, ako je bolesniku
regulacija temperature ili metabolizma teško potrebno. Mogućnost kemijskog, mehaničkog
oštećena. Veoma Često su to bolesnici s dva ili više čišćenja te sterilizacije mora biti osigurana
istodobnih oštećenja vitalnih funkcija. Budući da konstrukcijom i materijalom od kojega je krevet
su to uvijek najteži bolesnici jedne zdravstvene načinjen.
ustanove kojima je potreban trajan 24-satni Tehnička oprema potrebna za svakog bole-
medicinski nadzor, to je sve prilagođeno tome da snika na odjelu za intenzivno liječenje sadrži
se postigne maksimum radnog učinka, što znači da aparat za kontroliranu mehaničku ventilaciju —
i onaj bolesnik koji bi inače trebao umrijeti ima respirator, Ambu-balon, puls oksimetar, auto-
mogućnost preživiti. Na odjel za intenzivno lije- matski tlakomjer, tlakomjer za izravno mjerenje
čenje ne smještaju se bolesnici koji će zbog svoje krvnog tlaka, oscilokardioskop, elektro-
osnovne bolesti umrijeti nakon kraćeg ili dužeg kardiograf, termometre na različitim dijelovima
vremena, nego oni kojima se uz najveći napor, tijela/kožni, rektalni, ezofagusni, analizator
znanje i tehničke mogućnosti može osigurati život. plinova u krvi, perfuzore za točno doziranje
Drugim riječima, odjel za intenzivno liječenje nije lijekova i infuzore za kontrolu infuzija, pribor za
mjesto za umiranje. mjerenje središnjeg venskog tlaka, defibri- lator,
Prostor u kojem su smješteni bolesnici treba pace-maker, rentgenski aparat i aparat za
imati pod, zidove i strop od materijala otpornog na hemodijalizu.
kemikalije potrebne za trajno pranje, čišćenje i Bolesnik koji leži na odjelu za intenzivno
dezinfekciju. Treba postojati trajno postojana liječenje ima u sebi pet postavljenih cijevi. Prva je
temperatura, vlažnost i izmjena zraka u tijeku endotrahejni tubus. kojim se osiguravaju ne samo
svakog sata kroz 24 sata dnevno. Svjetlo treba biti slobodni dišni putovi nego i umjetno disanje, što
dnevne boje i treba dobro osvjetljavati bolesnika, a za neke bolesnike može potrajati i nekoliko
da mu istodobno ne smeta. Sav pribor potreban za tjedana ili Čak mjeseci. Druga cijev je sonda
liječenje bolesnika treba biti smješten na zid i ne postavljena u želudac, a služi za kontrolu količine
smije se nalaziti na podu. Uz krevet na podu mogu Želučanog i eventualnog crijevnog sadržaja koji se
stajati samo oni aparati koji su trajno potrebni može vraćati iz tih organa. Istodobno treba
bolesniku (stroj za disanje i si.). Stoga su na zidu, kontrolirati i vrstu sadržaja, jer to može biti krv,
na posebnim nosačima infuzijski stalci, drenažne svježa ili stara, te sadržaj iz duodenuma ili čak i
boce, tlakomjeri, cijevi za dovod kisika, zraka i dubljih dijelova crijeva. Sondom stavljenom u
eventualno dušičnog oksidula. Oni trebaju imati želudac mogu se hraniti oni bolesnici koji iz bilo
izvode ili iz zida ili sa stropa iz središnje smještene kojega razloga ne mogu sami uzimati hranu. Treća
opskrbe. Također treba postojati mogućnost cijev je kateter, stavljen u jednu od velikih vena
subatmosferskog tlaka koji jc potreban za (supklavija, jugularis, anonima) i služi za mjerenje
održavanje drenaže u bolesnika i za aspiraciju. Uz središnjeg venskog tlaka, za primjenu sve
svaki krevet potrebno je oko osam električnih medikamentne terapije i svih in- fuzijskih otopina
utičnica za sve strojeve potrebnih bolesniku u tijeku 24 sata. Osim toga, ta
cijev olakšava trajno.
157
dobivanje uzoraka krvi potrebnih za biokemijske dišnim putovima. Ali fizioterapeut može sva-
laboratorijske analize. Četvrta cijev je kateter kodnevno izvoditi ne samo vježbe disanja u
stavljen u mokraćni mjehur. On služi za trajno bolesnika već i potrebno pasivno i aktivno
mjerenje satne i dnevne količine izlučenog urina, vježbanje svih mišića u nepomičnog bolesnika.
za dobivanje trajnih uzoraka urina za To ne samo da će bolesniku kad ode s odjela
laboratorijske analize te za sprečavanje mokrenja olakšati kretanje nego će omogućiti i olakšati
bolesnika u krevet. Ako se to događa, ne samo da kolanje krvi po mirnoj periferiji i time spriječiti
se ne može kontrolirati količina izgubljene usporavanje krvi i eventualno stvaranje tro- mba
tekućine mokrenjem nego bolesnik leži u (mikrotromba) u perifernoj cirkulaciji, njihov
mokrom krevetu pa je mogućnost razvoja ulazak u velik optok krvi i stvaranje teških
dekubitusnih ozljeda u tih bolesnika mnogo veća. komplikacija u smislu embolija, koje često mogu
Osim toga, veoma je otežana osnovna njega biti smrtonosne.
bolesnika ako je krevet trajno mokar. Peta cijev
je drenažna cijev stavljena za vrijeme operacije
na operiranom mjestu, koja također može Indikacije za upotrebu i način upotrebe
upozoriti na gubitak krvi i svih ostalih sekreta što orotrahejnog tubusa
se mogu lučiti takvom drenažom.
Budući da svi bolesnici odjela za intenzivno Postavljanje orotrahejnog tubusa ima samo
liječenje ovise o radu medicinskog osoblja, jednu svrhu, a taje održavanje slobodnih dišnih
liječenje tih bolesnika i nadoknada izgubljenog putova u onih bolesnika kojima prijeti opasnost
volumena (tekućine, elektroliti, krv) može se od nemogućnosti disanja. Jedna skupina takvih
učiniti samo ako se zna izgubljena količina. bolesnika su bolesnici pri svijesti, ali koji zbog
Stoga sve što izlazi ili se crpe iz cijevi slavljenih svoje bolesti ne mogu svjesno ili nesvjesno upo-
u bolesnika treba pregledati, izmjeriti količinu i trebljavati mišiće za disanje. To su npr. bolesnici
laboratorijski analizirati kvalitetu te, ako je s mijastenijom gravis, bolesnici s prijelomima
moguće, osigurati bolesniku normalno fiziološko kralješnice, pri čemu mogu biti ozlijeđeni živci
stanje. Biokemijske analize potrebne za svakog koji inerviraju međurebrane mišiće ili živac koji
bolesnika su kompletna crvena i bijela krvna upravlja pokretanje ošita. U tu skupinu pripadaju
slika s diferencijacijom stanica, analize funkcije i bolesnici koji zbog nekih infektivnih bolesti ne
jetre i gušterače, pregled mokraće (količina, mogu sami disati (npr. virusni poli- neuritisi).
stanice, kemijski nalaz), plinovi u arterijskoj Drugu skupinu Čine bolesnici bez svijesti kojima
krvi, enzimi u krvi koji mogu upozoriti na prijeti opstrukcija gornjih ili donjih dišnih putova.
ekstenzitet oštećenja tkiva (bolesnik u šoku, To su bolesnici koji se nalaze pod djelovanjem
bolesnik s akutnom koronarnom bolešću) te sve anestetika ili lijekova koji deprimiraju središnji
analize ostalih dušičnih tvari u krvi bolesnika. živčani sustav, a primili su ih ili planirano (radi
Mnoge laboratorijske pretrage valja ponavljati anestezije ili samoubojstva), ili nehotice
dva do tri puta dnevno, a neke, npr. plinove u krvi zamijenivši lijekove. Toj skupini pripadaju
bolesnika na strojnoj ventilaciji i svaki sat. bolesnici koji su preživjeli kraniocerebralnu
Mjerenje satne diureze u bolesnika u šoku daje ozljedu i koji su zbog edema ili kontuzije mozga
neobično važne podatke o sposobnosti rada izgubili svijest, što može trajati duže ili kraće
bubrega, a mjerenje temperature središnje — vrijeme. Treću skupinu Čine bolesnici kojima iz
(jednjak, rektum) i/ili periferne (pod pazuhom, terapijskih razloga valja provoditi strojnu
koža na palcu noge) Često treba obavljati svakih ventilaciju, tj. umjetno disanje. To su npr.
15 min, da bi uspoređivanje podataka pomoglo u bolesnici sa serijskim prijelomima rebara, s
liječenju bolesnika i uputilo na težinu stanja. nestabilnim prsnim košem ili bolesnici poslije
Neobično važan član odjela za intenzivno operacija na srcu uz upotrebu stroja za
liječenje je fizioterapeut. Sestra na odjelu može izvantjelesnu cirkulaciju.
doduše i sama pomoći bolesniku da iskašlje ili Opstrukcija gornjih i donjih dišnih putova u
izbaci sekret nagomilan u gornjim ili donjim besvjesnih bolesnika može nastati iz nekoliko
razloga. U ljudi bez zuba može pri inspi- riju
nastati uvlačenje usnica, što istodobno
158
ometa izmjenu plinova, tj. dovod kisika i odvod bronha, on automatski isključuje suprotnu stranu
ugljik-dioksida. Zbog popuštanja tonusa mišića pluća iz funkcije.
donje čeljusti može korijen jezika priteći uz Endotrahejni tubus je lagano zavijena gumena
stražnju stijenku ždrijela i ometati disanje. Strana ili plastična cijev. Pri vrhu ima obavijen balončić
tijela koja dospiju u usta mogu biti komadi hrane koji napuhan potpuno zatvara prostor između
što su povraćanjem ili regur- gitacijom dospjeli u tubusa i stijenke dužnika. Time se sprečava da
usta, a bolesnik ih zbog oslabljenih ili nepostojećih tekući ili kruti sadržaj prođe tim prostorom i
refleksa nije mogao sam iskašljati ili izbaciti. Iz dospije u dublje dijelove dišnog trakta. Balončić se
praznog želuca može dospijeti želučani sok koji se napuše zrakom pomoću štrcaljke, i to toliko da
trajno luči u tijeku 24 sata. Već i najmanja količina prestane strujanje zraka ako se pritisne balon za
želučanog soka dospije li u dušnik može svojom umjetno disanje. Tlak u bal onČiću ne smije biti
kiselošću uzrokovati edem sluznice dužnika, viši od tlaka u venama dužnika jer pri dugotrajnom
bronhi) a i alveola te onemogućiti disanje. Kod ležanju tubusa može sluznica dužnika ostati bez
mehaničkih ozljeda mogu opstrukciju dišnih cirkulacije, postati anemična i nekrotizirati.
putova uzrokovati slomljeni zubi, dijelovi um- Balončić ne služi za fiksaciju tubusa na mjestu!
jetnog zubala, krv, pa čak i kosti slomljenih čeljusti S tako postavljenim tubusom može se ostaviti
te zemlja ili voda (npr. pri utapanju). Ako su bolesnik da diše sam ili se disanje provodi rukom
opstrukciju uzrokovala strana tijela, treba ih ili strojem za umjetno disanje. Gumeni tubus ne
najprije izvaditi i aspirirati sav tekući sadržaj iz smije ostati u dušniku duže od 4x12 sati, što znači
usta i ždrijela, a tek tada provesti orotrahejnu da se svakih 12 sati mora izmijeniti novim
intubaciju, koja će olakšati tzv. toaletu donjih sterilnim tubusom. Bude li potrebno da tubus leži
dišnih putova. U takovih bolesnika često treba duže od 48 sati u dušniku bolesnika (osobito ako je
učiniti bronhoskopiju da bi se mogla izvaditi sva ventilacija bolesnika potrebna u terapijske svrhe),
strana tijela koja su dospjela u dublje dijelove tada se uvodi plastični tubus. Takav tubus ne
dišnog trakta. podražaje sluznicu stijenke dušnika pa se može,
Još jednom valja istaknuti one bolesnike koji dakako uz izmjene, ostaviti u dušniku i do tri
se nalaze pod djelovanjem mišićnih relak- satora. tjedna. Dugotrajno ležeći tubus postavlja se
U njih je respiracijska insuficijencija učinjena bolesniku i radi aspiracije bronhijalnog sekreta u
namjerno, sredstvima za koja se zna da onih bolesnika koji su pri svijesti, ali zbog slabosti
onemogućuju disanje i da to može uzrokovati organizma ili prevelike sekrecije (upale pluća,
njihovu smrt. Stoga takvi bolesnici moraju ostati apscesi) ne mogu sami iskašljavati dovoljnu
intubirani tako dugo dok mišićni relak- sansi količinu te zaostali sekret ometa disanje i izmjenu
djeluju i dok je potrebno provoditi umjetnu plinova.
ventilaciju.
Orotrahejni tubus postavlja se bolesniku s
pomoću laringoskopa. To je instrument u obliku
slova L kojemu je okomiti krak drška gdje se
nalaze baterije kao izvor električne energije, a
horizontalni krak kroz koji prolazi žica nosi na Poremećaj vanjskog disanja
vrhu Žaruljicu koja osvjetljava ulaz u larinks. Taj Vanjsko disanje ima zadaću omogućiti izmjenu
dio laringoskopa uvodi se u usta te se pod plinova, tj. ulazak kisika u organizam i izlazak
kontrolom oka tubus uvede kroz ždrijelo u dušnik. ugljik-dioksida u slobodnu atmosferu. Oštećenje
Pri postavljanju tubusa treba paziti da tubus ne uđe vanjskog disanja glavni je uzrok akutne
preduboko, jer se može dogoditi da ude u desni ili respiracijske insuficijencije, a odnosi se na
lijevi bronh. Tubus mora ostati na sredini dužnika, promjene u sastavu udisanog zraka (u anesteziji
što bi se moglo izmjeriti na taj način da se odmjeri udisanih plinova), na sposobnost izmjene plinova u
duljina od zuba do larinksa (oko 13 cm) i od plućima, što znači ventilaciju i na raspored zraka u
larinksa do karine (oko 13 cm) te izvuče koji plućima, perfuziju pluća i prijelaz plinova kroz
centimetar. Ako tubus uđe u jedan od alveolokapilamu barijeru. Završna faza bila bi
transport plinova putem krvi te njihova difuzija u
stanice i tkiva organizma.
159
Među uzrocima akutne respiracijske insu- — aspiracija stranog tijela,
ficijencije na prvom se mjestu nalazi opstrukcija — aspiracija tekućeg sadržaja,
dišnih putova. U većini je slučajeva mehaničke — laringospazam,
naravi i lokalizirana pretežno u gornjim dišnim — pneumotoraks,
putovima, tj. grkljanu i dušniku. Najčešće je riječ — emfizem medijastinuma i
o padu korijena jezika na stražnju stijenku — astmatski status.
farinksa u besvjesnih bolesnika zbog gubitka Ulazak stranog tijela u gornje dijelove dišnog
tonusa mišića usne šupljine i njezina dna. Čest trakta često je smrtonosan. Uzrok je obično
uzrok opstrukcije su udahnuta strana tijela. To aspiracija većeg komada hrane, ili, kako je već
mogu biti dijelovi hrane, povraće- ni želučani rečeno, dijelova kosti, zubala ili po- vraćenog
sadržaji, krv, voda, pa i dijelovi slomljenih želučanog sadržaja. Takav kruti komad potpuno
čeljusti ili zubi, što se često događa u bolesnika zatvara prolaz kroz gornje dišne putove, uzrokuje
nakon prometnih nezgoda, kada se zbog udarca akutnu aneksiju, u većini slučajeva popraćenu
tvrdog dijela vozila lome kosti lica i/ili donje snažnim vagalnim refleksom. U tom trenutku
čeljusti. Osim mehaničke opstrukcije može nema vremena za razmišljanje, nego se odmah
postojati još i kemijska. Tipičan primjer je tzv. mora izvaditi strano tijelo. To se može izvesti
Mendelsonov sindrom koji je opisan na drugom prstima (ako nema pri ruci odgovarajućeg
mjestu. instrumenta), hvata- Ijkom ili kojim drugim
Od ostalih mehaničkih oštećenja vanjskog instrumentom, npr. uz pomoć laringoskopa ili
disanja, posebice mehanike ventilacije pluća, u traheoskopa te Magil- lovih kliješta. Ako nema
prvom redu nalazi se trauma prsnog koša sa nikakvih tehničkih pomagala, može se pokušati
serijskim, često i komadnim lomovima rebara i izvesti Heimli- ehov hvat. To je nagli pritisak
prsne kosti te, često u njihovoj kombinaciji, rukom u epiga- strij, pri čemu se naglo povisuje
pneumotoraks i hematotoraks. tlak u dišnim putovima, te ili tlakom ili
Postoje mnoge bolesti koje uzrokuju prekid stimuliranim kašljem izbacuje strano tijelo iz
prijenosa živčanog impulsa na mišiće disanja te dušnika. Može se to provesti ili u ležećem ili u
posljedično uvjetuju oštećenje vanjskog disanja. stojećem položaju. U drugom slučaju onaj tko
To su tumori kralješnične moždine, poliomyelitis, izvodi Heimlichov hvat stoji iza leđa bolesnika i
polineuroradikulitis, polineuritis, tetanus, pritiskuje objema rukama. Tijekom izvođenja
mijastenija gravis te razne intoksikacije, među Heimlichova hvata ne smije se zaboraviti da se
kojima su danas česta otrovanja pesticidima ili nepažljivim ili pre- snažnim udarcem odnosno
herbicidima. pritiskom mogu ozlijediti organi u gornjem dijelu
Od središnjih uzroka respiracijske insufi- trbušne Šupljine (jetra, želudac te debelo i/ili
cijencije treba spomenuti cerebrovaskulami tanko crijevo). U male djece može se udarcem
inzult, kraniocerebralne ozljede te ekspanzivne između lopatica, a u položaju djeteta naglavačke
procese mozga. U tu skupinu mogu se ubrojiti i pokušati izbaciti strano tijelo iz dišnih putova.
ona stanja respiracijske insuficijencije Mehanizam izbacivanja isti je kao u odraslih,
uzrokovana oštećenjem metabolizma u tijeku samo što u djece položaj naglavačke olakšava
nekih bolesti, kao što je uremija, hepatična izbacivanje stranog tijela.
encefalopatija i teške alkaloze.
Ako se strano tijelo udahne u dublje dijelove
Oštećenje disanja koje se odnosi na pore-
dišnog trakta, npr. ispod mjesta grananja dušnika
mećaje u prijelazu plinova kroz alveolokapilar-
u bronhe, tada treba traheoskopijom ili
nu barijeru, najčešće je posljedica aspiracije
bronhoskopijom uz pomoć posebnih kliješta
kiselog želučanog sadržaja, pneumonije, edema
izvaditi strano tijelo.
pluća razne geneze, oštećenja plućne površine
kao posljedica šoka, te respiracijski di- stres- Aspiraciji tekućeg sadržaja najčešći je uzrok
sindrom novorođenčeta. ulazak kiselog želučanog sadržaja u gornje, a
Budući da se uzrok akutne respiracijske kasnije i u donje dijelove dišnog trakta. Kiseli
insuficijencije često pojavljuje u obliku op- sadržaj oštećuje površinu sluznice, njezine
strukcije dišnih putova, valja ih malo pobliže trepetljikaste stanice, a u alveolama po
upoznati. To su:
160
vršinsku zaštitnu stvar koju luče velike alveol- ske teško izvodi. Stoga, ako je edem tvrdokoran, treba
stanice i koja služi u sprečavanju razvoja pomisliti na izvođenje traheotomije. U
atelektaza. Stoga je posljedica aspiracije kiselog najkritičnijim slučajevima može se učiniti ko-
sadržaja razvoj atelektaza, a kasnije infekcija u nikotomija ili punkcija traheje iglom širokog
obliku bronhopneumonija, pneumo- nija pa i lumena.
apscesa pluća. Ako se udahne voda ili krv, tada će Pneumotoraks ili zrak u torakalnoj Šupljini
kemijsko oštećenje epitelnih stanica biti manje ili mijenja odnos tlakova izvan i unutar prsnog koša
će posve izostati, ali su kasne posljedice slične ili te oštećuje vanjsko disanje pritiskom na plućno
iste. U postupku liječenja mora se provesti krilo i onemogućuje njegovu ekspanziju. Zrak
aspiracija tekućine iz gornjih dišnih putova, i — može ući kroz parijetalnu ili visceral- nu pleuru.
ako je potrebno — intubacija i strojna ventilacija Stoga se prvi zove vanjski, a drugi unutarnji
bolesnika. Uz to se moraju trajno provoditi fizičke pneumotoraks. Ako je otvor pleure tako smješten
metode liječenja. Ako se u plućima razvije upalni da zrak slobodno ulazi u torakal- nu šupljinu i
proces, potrebna je antimikrobna terapija, dakako izlazi iz nje, riječ je o otvorenom pneumotoraksu.
onom vrstom antibiotika koji odgovaraju mi- Stoga se respiracijska insuft- cijencija razvija
krobiološkom nalazu. relativno polagano te ima vremena za dijagnostiku
Laringospazam je refleksno stezanje. Nastaje i liječenje. Međutim, ako je omogućen samo
trenutno i može posve zatvoriti ulaz u dušnik. ulazak, a ne istodobno i izlazak zraka, razvija se
Razvija se najčešće u bolesnika za vrijeme tenzijski pneumotoraks. Pri tome se medijastinum
indukcije ili buđenja iz anestezije, pri čemu se potiskuje na zdravu stranu, što uzrokuje naglo
neopreznim radom i uvođenjem instrumenata oštećenje disanja i cirkulacije. Liječenje tenzijskog
podražuje vagalni živac. Za razliku od pneumotoraksa mora biti brzo, a najhitniji i
laringospazma, edem glasnica, tj. sluznice najjednostavniji zahvat jest ubod u prsni koš iglom
glasnica, s posljedičnom opstrukcijom disanja, široka lumena kroz treći ili četvrti međurebrani
razvija se postupno. To je često posljedica prostor u prednjoj ili srednjoj klavikulskoj liniji.
mehaničkog pritiska ili ozljede, kao što je npr. Definitivno liječenje sastoji se u postavljanju
intubacija bolesnika preširokim tubusom, drena u prsni koš bolesnika, i u trajnoj eksuflaciji
dugotrajno ležanje tubusa, osobito ako je načinjen zraka sve do konačnog cijeljenja ozlijeđene pleure.
od gumene mase, zatim raznih upalnih procesa, Emfizem medijastinuma znači ulazak zraka u
alergijskih reakcija ili podražaja raznim kemijskim medijastinum, najčešće nakon ozljeda traheje ili
tvarima. Liječenje laringospazma sastoji se u um- kojeg velikog bronha. Simptomi su teški kao i pri
jetnoj ventilaciji bolesnika pomoću maske i balona tenzijskom pneumotoraksu. Zrak se može pokušati
s kisikom u 100%-tnoj koncentraciji uz povišen evakuirati pomoću reza kože i postavljanja kanile
inspiracijski tlak te — u blažim slučajevima — u Široka lumena duboko u području juguluma, ili
intravenskoj injekciji atropi- na. No ako je pomoću reza kože na vratu, tzv. kolama
laringospazam uzrokovao potpunu opstrukciju i medijastinotomija.
time onemogućio ulazak zraka u dušnik, treba
U diferencijalnoj dijagnostici akutne re-
bolesniku dati intraven- sku injekciju mišićnog
spiracijske insuficijencije ne smije se izostaviti
relaksatora (ne kura- riformnog tipa) i nastaviti
astmatski status. Pri tome je riječ o opstrukciji
umjetno disanje do potpunog oporavka bolesnika.
donjih dišnih putova zbog bronhospazma i
Budući da se edem glasnica ne razvija tako brzo,
bronhiolospazma, posljedičnog edema sluznice i
može se primjenom lijekova olakšati ili posve
hipersekrecije gustog bronhijalnog sadržaja. U
spriječiti najteža komplikacija. Bolesniku se može
liječenju se primjenjuju sredstva koja ublažuju ili
primijeniti inhalacija aerosola, a intravenskim
potpuno prekidaju spazam bronha, sekretolitici,
putem mogu se dati kortikosteroidi i oni lijekovi
antibiotici, kortikosteroidi. Potrebni su fizičko
koji sprečavaju edem i razvoj upale. U bolesnika
liječenje i toaleta dišnih putova kroz endotrahejni
koji ima edem glasnica ne može se izvesti
tubus, a često i mehanička ventilacija bolesnika uz
endotrahejna intubacija ili se veoma
povišen postotak kisika u inspiriranom zraku.
161
Brza dijagnoza poremećaja disanja naglim pritokom krvi u plućni krvotok. ARDS je
— frekvencija i dubina disanja: tahipneja, Često posljedica utapljanja i udisanja otrovnog
bradipneja, površno disanje, forsirano dima, a za njegov razvoj mogu biti odgovorni i
disanje, ortopneja slobodni kisikovi radikali te mnogi lijekovi u
— oblik disanja i ritmičnost: apneja, inver- velikim dozama.
zno disanje, paradoksno disanje, atak- Patofiziološke promjene odvijaju se u
tično disanje (Biotovo), periodično di- području alveolokapilarne membrane. Endo-
sanje, gasping. Cheyne-Stokesovo di- telne stanice plućnih kapilara proizvode i raz-
sanje građuju prostaglandine, metaboliziraju vazo-
— zvučni fenomeni: stridor, zvižduci, vlaž- aktivne amine, pretvaraju angiotenzin I. u an-
ni hropci. giotenzin II., a dijelom proizvode faktor zgru-
Čujno disanje je opstruktivno disanje, ali šavanja VIH. U endotelnim stanicama plućnih
opstruktivno disanje ne mora biti čujno! kapilara odvija se i sinteza dušičnog monok- sida
(NO), koji uzrokuje dilataciju plućne arterije.
Pneumociti tipa I. su pločaste stanice nepropusne
za vodu i ne mogu se nakon oštećenja
Respiratorni distres-sindrom regenerirati. Pneumociti tipa II. nalaze se u
odraslih septima, a mikrosomi citoplazme luče
surfaktante, koji se vežu na intracelularna
(ARDS: Adult Respiratory pločasta tijela.
Distress Syndrome) Odgovor pluća na ozljedu nije specifičan za
pojedini uzrok već se odvija u tri faze, ek-
To je progresivno zatajenje pluća s disp- sudativnu fazu, ranu i kasnu proliferativnu fazu.
nojom, hipoksemijom, difuznim infiltratima Eksudacija nastaje između 24 i 96 sati u obliku
pluća i njihovom smanjenom rastežljivosti. intersticijskog i alveolarnog edema, kapilarnog
Unatoč liječenju smrtnost bolesti je 50%. Dija- zastoja, raspada alveolarnih stanica tipa I. i ranog
gnostički kriteriji uključuju teško uzročno stanje stvaranja hijaline membrane. U ranoj
pulmonalnog ili nepulmonalnog podrijetla (šok), proliferacijskoj fazi povećavaju se alveolarne
ubrzano disanje s naporom te difuzne, u početku stanice tipa II., upalne stanice infiltriraju
intersticijske, a kasnije i alveolarne plućne alveolama septa i stvara se hijalina membrana. Ta
infiltrate. Parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi faza počinje treći dan, a nakon sedam dana
je ispod 5 kPa unatoč udisanom kisiku u nastupa kasna proliferacijska faza fibroze hijaline
koncentraciji od 60%. Rastežljivost membrane, alveolarnih septa i alveolarnih
(compliance) pluća je mala, ispod 50 ml/cm H2O, duktusa.
frakcija venske primjese (shunting) je povećana, U mehanizmu akutnog progresivnog za-
a također i ventilacija mrtvog prostora. tajenja pluća prevladavaju dvije pojave koje bi
Obdukcijom se nalaze vlažna pluća, redovito mogle biti terapijski važne, kapilarna pro-
teža od 1000 grama, zastojne atelekta- ze, pustljivost i fibrotični odgovor. Stanični upalni
hijaline membrane i fibroza. odgovor sastoji se od nakupljanja neutro- fila u
Uzročni čimbenici sindroma progresivnog plućnoj mikrocirkulaciji i djelovanja njihova
zatajenja pluća ponajprije su aspiracija kiselog sadržaja, proteaza, elastaza, kolage- naze,
želučanog sadržaja (pH nižeg od 2,5), plućne i iizozima, laktoferina, katepsina i mije-
sistemne infekcije, osobito gram-negativni loperoksidaze. Elastaza i kolagenaza razaraju
uzročnici i sve vrste šoka. ARDS se Često opaža bazalnu membranu i elastična tkiva arterijske
u bolesnika s prijelomom dugih kostiju, masnom stijenke i plućnog tkiva. Kemotaktički djeluju
embolijom i nagnječenjem pluća. U oko 14% komplement C5a, leukotrijeni, aktivirajući faktor
politraumatiziranih bolesnika razvija se ARDS i trombocita, aktivator plazminogena, kinini,
bez primame ozljede prsišta. Kod ozljede glave degranulacija makrofaga i ozljeda en- dotela, sve
uzrok je progresivnog zatajenja pluća možda tvari koje se nalaze u stanjima svojstvenima
jaka simpatetična stimulacija s razvoju ARDS. Kisikovi radikali, vodikov
peroksid, superoksid i hidro-
162
ksilni radikali mogu oštetiti lipidne membrane, Liječenje je usmjereno na normalizaciju
fibroblaste pluća, stanice plućnog paren- hima i izmjene plinova u plućima. Sastoji se u kon-
endotela, Neutrofili proizvode i oslobađaju troliranoj mehaničkoj ventilaciji pluća s ogra-
različite metabolite arahidonske kiseline, ničenim tlakom u inspiriju i povišenim tlakom na
uključujući prostaglandine, tromboksan i kraju izdisaja uz održavanje umjerene
leukotrijene, od kojih svaki znatno djeluje na hiperkapnije. Selektivna ventilacija pluća provodi
propustljivost kapilara, vaskularni tonus i se kada je zahvaćeno pretežno jedno plućno krilo
reaktivnost zračnih putova. Leukociti, trom- bociti (svaka strana pluća se ventilira odvojeno posebnim
i fibrinski trombi mehanički začepljuju plućne respiratorom). Ventilacija se potpomaže i
kapilare i uzrokom su plućne vasku- larne redovitim premještanjem bolesnika s boka na bok
hipertenzije koja se često opaža kod ARDS-a. i u položaj na trbuhu. Drastičnom dehidracijom
Agregacija trombocita i diseminira- na ravnoteža tekućine je negativna. Takvim
intravaskularna koagulacija također imaju važnu ventilacijama pluća pokušava se postići minimalna
ulogu u razvoju progresivnog zatajenja pluća. koncentracija udisanog kisika uz optimalni
Alveolarni makrofagi i aktivirani leukociti parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi (PaO2) kako
stimuliraju proliferaciju fibroblasta i sintezu bi jatro- geno oštećenje kisikom bilo Što manje.
vezivnog tkiva. Kada se opisanim postupcima ne može postići po-
Klinička slika može se podijeliti u četiri faze boljšanje, može se primijeniti izvantjelesna
— akutnu ozljedu, period latencije, fazu akutne membranska oksigenizacija, nadomještanje
respiracijske insuficijencije i fazu teškog prirodnim, umjetnim i prirodnim sintetičkim
poremećaja respiracijske funkcije. U prvoj fazi još sufraktantom i inhalacija NO. Inhalacija dušičnog
nema rentgenoloških znakova na plućima, već se monoksida uzrokuje u ventiliranim dijelovima
opaža samo tahipneja, tahikardija i respiracijska pluća selektivnu vazodilataciju i tako smanjuje
alkaloza s cijanozom. Period latencije traje šest do plućnu vaskulamu hipertenziju, povećava izbačaj
48 sati, klinička slika bolesnika još je stabilna, raddesnog srca i arterijsku oksi- genaciju
disanja je pojačan, alveolo-arterijski gradijent premještanjem krvi iz područja s in-
parcijalnog tlaka kisika je povećan i javljaju se trapulmonalnim Santom u područja s normalnim
početne promjene fizikalnog i rentgenološkog odnosom veličine ventilacije prema veličini
statusa nad plućima. Treća faza akutne perfuzije.
respiracijske insuficijencije označena je izraženom
tahipnejom s dispnojom, smanjenom rastežljivosti
pluća, difiiznim infiltratima na rentgenskoj slici
pluća i mnoštvom hropaca pri auskultaciji pluća. U
četvrtoj fazi teška hipoksija ne odgovara na Mehanička ventilacija i tipovi
terapiju, intrapulmonalni šant je povećan, a ventilatora
metabolična respiracijska acidoza jasno je
izražena. Ako bolesnik iz bilo kojeg razloga ne može
Na rentgenskoj slici pluća u početku se vidi pomoću vlastitog disanja osigurati fiziološku
plućni edem, zatim progresivno zamućenje in- izmjenu plinova u organizmu, treba mu provesti
filtrata bez plućne vaskulame distribucije, pleural disanje pomoću stroja za mehaničku ventilaciju.
nog izljeva ili povećane sjene srca. Kasnije se Parametri koji su važni za donošenje odluke o
infiltrati mogu konsolidirati kao nodularne sjene i primjeni strojne ventilacije u bolesnika jesu
prijeći u sliku difiizne intersticijske fibro- ze ili se sljedeći:
povući pri ozdravljenju. Terapijskom 1. PaCO2 viši je od 7,4 kPa (55 mm Hg), osim
intervencijom se rentgenološka slika može pro- ako bolesnik ne živi uz kroničan, stabilan
mijeniti. Nakon preopterećenja infuzijama infil- povišen PaCO2.
tracija se može pojačati, a kontrolirana mehanička 2. PaO2 niži od 8,0 kPa (60 mm Hg) uz
ventilacija pluća može uzrokovati hiperin- flaciju spontanu ventilaciju, a uz dovođenje kisika
manje zahvaćene strane. u 100% koncentraciji.
3. Snaga inspirija niža od 25 cm H2O.
163
4. Vitalan kapacitet manji od 15 mL/kg tjel. Moždana smrt i transplantacija organa
tež., odnosno 20% bolesnikovih
određenih vrijednosti. Uobičajenom definicijom smrti smatra se
5. Izrazita tahipneja pri kojoj bolesnik ne organizam mrtvim kad je nastupio ireverzibilni
može izdržati respjracijski rad. prestanak krvotoka i disanja, praćen kliničkom
6. Respiracijski volumen manji od 6 mL/kg odsutnošću otkucaja srca, pulsa i disanja.
tjel. tež. Prestankom rada srca i disanja za 4-5 min
ireverzibilno se oštećuje mozak. Potpun prestanak
Aparati za kontroliranu mehaničku respira- rada srca može se dokazati ravnom crtom na
ciju raspolažu s više načina kontrole, koje treba EKG-u, a potpun prestanak moždane funkcije
dobro poznavati prije nego se upotrijebe. ravnom crtom na EEG-u.
Odlučuje način kojim se postiže respiratorni Razvoj tehnike i razvoj medicine, posebice
volumen. Predodređeni volumen (npr. 500- - reanimatologije, omogućili su da se određeni broj
1000 mL) može se jednostavno nekim meha- bolesnika definiranih tradicionalnom definicijom
nizmom premježtati iz rezervoara u pluća bag in smrti vrati u život, i to pomoću mehaničkih
bottle sustavom. Sadržaj zraka u plućima tada ne pomagala potrebnih za reanimaciju disanja,
ovisi o pogonu i njegov se sastav može po volji cirkulacije i funkcije pojedinih organa. Tipičan
regulirati, npr. koncentracija kisika. Takav primjer toga jest reanimacija aresta srca, koja je
respirator često se rabi ako pleura nije oštećena. opisana na drugom mjestu. Međutim,
Ako je visceralna pleura oštećena rabi se nemogućnost liječenja nekih bolesti ili mogućnost
respirator kojemu respiratorni volumen određuje reanimacije vitalno ugroženog bolesnika često
postignuti tlak na kraju udisaja. Kako je potrebni ostavljaju bolesnika oštećenih pa- renhimnih
tlak poznat, npr. 20 cm H2O, pri njemu je organa, za koje je tehnika, doduše, mogla
insufliran i potreban respiratorni volumen, bez omogućiti nastavak rada tih organa, ali za neke je
obzira na gubitak kroz pleuru. Pri oba načina s prestankom rada parenhimnih organa prestajala
kontrolirane mehaničke ventilacije treba uzeti u i mogućnost života. Primjer tomu je kronična
obzir i otpor duž dišnih putova, npr. opstrukciju bubrežna insuficijencija, koja se pomoću dijalize
sekretom. Modemi respiratori objedinjuju i (hemodijalize ili peritonealne dijalize) može
druge, često sofisticirane načine ventilacije liječiti duže vrijeme, ali to liječenje ne daje trajan
zahvaljujući elektronici. rezultat. Osim toga, bolesniku kojem ostaje
definitivno oštećenje funkcije parenhimnih
organa, a koje klasični način liječenja ne može
više vratiti na normalu preo- staju samo dva
Monitoring izlaza: transplantacija zdravog organa ili smrt.
Problem koji je time postao aktualan bio je
Ono što na prvi pogled razlikuje intenzivno
potreba za zdravim organom iz istodobno umrlog
liječenje, uključujući anesteziju, od standardnog
organizma. U klasičnoj definiciji smrti takav
bolničkog liječenja, jest monitoring. Pod tim
organ ne postoji pa tako ne postoji ni mogućnost
izrazom podrazumijeva se kontinuirano praćenje
da se transplantacijom organa iz mrtvog tijela
bioloških signala vitalnih parametara elek-
liječi definitivno oštećenog živog bolesnika.
tričnim, optičkim, akustičkim ili nekim drugim
Stoga je istodobno s rađanjem problematike
načinom, koji se vremenski podudara s doga-
liječenja pomoću transplantacije organa bilo jasno
đanjem fiziološkog procesa. Tipičan primjer
da treba mijenjati koncepciju o tradicionalnoj
takvog monitora je oscilokardioskop, kojim se
definiciji smrti, i tu definiciju nadopuniti u skladu
registrira električna akcija miokarda. U širem
s napretkom modeme medicine. Time je definicija
smislu u klinički monitoring ubrajaju se i povre-
smrti usmjerena na onaj dio ljudskog organizma
mene laboratorijske analize i točna i pravilna
koji svojom smrću uzrokuje prekid svih ostalih
mjerenja iz tijela izlučenih tekućina. Za aneste-
funkcija u ljudskom organizmu i time njegovu
ziju je tipično mjerenje arterijskog pulsa krvnoga
smrt. To je
tlaka, EKG, saturacije hemoglobina kisikom
pomoću pulsnog oksimetra, veličine ventilacije
pluća, temperature i središnjeg venskog tlaka.
164
mozak, i to u svim svojim slojevima, od kore do na definitivno oštećenje mozga, tj. na moždanu
moždanog stabla. Stoga se danas moždana smrt smrt. Stoga taj pregled treba dokazati prestanak
rada mozga, a ne općenita oštećenja živčane
definira kao trajan i nepovratan prestanak funkcija
svih dijelova mozga. Pri tome se istodobno ne funkcije, koja mogu u svojoj patologiji biti i
isključuje postojanje nekih drugih funkcija, npr. reverzibilna. Prvenstveno treba dokazati prestanak
cirkulacije, kroz još neko kratko vrijeme. Treba rada moždanih živaca kao nepostojeću funkciju
naglasiti da jednom utvrđena moždana smrt ne mozga, pri čemu istodobno ne mora biti, niti jest,
ostavlja mogućnost povratka u život te da taj oštećen rad perifernih živaca. Dapače, u takva
organizam ne zadržava svoju prisutnost u prostoru bolesnika mogu ostati aktivni spinalni refleksi i
u kojem je smrt ustanovljena duže od nekoliko nakon prestanka rada mozga, što u nepoznavatelja
dana. Nakon toga sve funkcije ostalih organa može unijeti zabunu za vrijeme dijagnosticiranja
prestaju pa se javljaju znakovi tzv. klasične smrti.
rada živčanog tkiva i rezultirati pogrešnim za-
Velika većina bolesnika koji u danom trenutkuključcima. Klinička dijagnostika započinje
mogu postati davatelji organa leže na odjelima za postupak kojim će se definitivno i bez ikakve
intenzivno liječenje. To su najčešće kirurški ili sumnje isključiti mogućnost života i koji neće
neurokirurški odjeli, gdje se nalaze bolesnici od pružiti obitelji bolesnika bilo kakvu nadu u
politraume kombinirane s cerebralnom ozljedom moguće vraćanje u život. Bolesnik kojem je zbog
ili bolesnici od izolirane kraniocere- bralne ozljede ili aresta srca izostala funkcija kore mozga,
ozljede. Zatim su odjeli za intenzivno liječenje a rad svih ostalih organa i dijelova mozga ostao
neuroloških bolesnika, gdje se nalaze oni bolesnici
sačuvan, te se on tjelesno nalazi u prisutnosti
medicinskog osoblja i svoje obitelji — nije
koji su pretrpjeli velika intracere- bralna krvarenja
kao posljedicu općih cirkula- cijskih bolesti ili moždano mrtav. On nikada više neće biti svjestan,
bolesti krvnih žila mozga, te oni bolesnici koji niti će se ikada više s njime moći stupiti u
boluju od inoperabilnih ili neizlječivih tumora intelektualni kontakt. Ali on nije cerebralno mrtav.
mozga. Budući da su svi ti bolesnici vitalno Klinički pregled bolesnika treba prije svega
ugrožene osobe na odjelu za intenzivno liječenje utvrditi nalazi li se bolesnik u stanju duboke kome
odmah se provedu reanima- cijski postupci kojima i ne reagira li ni na vanjske ni na unutarnje
je prvenstvena zadaća takvog bolesnika pokušati podražaje. Istodobno treba utvrditi da ta koma nije
zadržati na životu. Stoga se liječenje usmjerava na
posljedica intoksikacije koja se može liječiti, npr.
održavanje disanja, cirkulacije, stabilizacije intoksikacije barbitura- tima, opioidima,
poremećenih me- taboličnih procesa, regulaciju hipnoticima, trankvilizatori- ma, pri čemu se
normalne temperature tijela, smanjenje edema bolesnik koji se nalazi u farmakološkoj komi može
mozga i zadržavanje funkcija svih ugroženih klasičnim liječenjem i reanimacijskim postupcima
parenhimnih organa. Ako nakon svih pokušaja vratiti u normalan život. Također treba utvrditi da
liječenja ti postupci ne pokazuju pozitivne se bolesnik ne nalazi pod djelovanjem mišićnih
rezultate, a stanje bolesnika se nastavi pogoršavati
relaksatora koji su mogli ući u cirkulaciju bo-
i usmjeravati pažnju liječnika na mogućnost lesnika zbog poznatog operacijskog zahvata te da
sumnje o razvoju moždane smrti, tek tada se može nepostojanje mišićnih refleksa nije uvjetovano
pristupiti prvim kliničkim pregledima koji će središnjim, nego perifernim prekidom prijenosa
potvrditi ili isključiti sumnju o postojanju smrtipodražaja. Također treba isključiti metabolične
mozga. Stoga klinički pregled samo postavlja endokrine bolesti koje su mogle uzrokovati komu,
sumnju u postojanje moždane smrti, a dodatni a koje se također mogu liječiti klasičnim
pregledi pomoću tehničkih pomagala postavljaju i reanimacijskim postupcima. Bolesnik ne smije biti
potvrđuju moždanu smrt. u hipotermiji (induciranoj ili akcidentnoj), koja
može simulirati stanje slično moždanoj smrti.
Stoga u tijeku kliničkog pregleda treba uzeti
Klinički pregled bolesnika uzorke krvi za laboratorijske farmakološko-
Klinički pregled treba utvrditi je li riječ o toksikološke
takvim patološkim promjenama koje upućuju
165
analize, koje će potvrditi ili isključiti postojanje — izostanak spontanog disanja dokazuje se
u bolesnikovoj cirkulaciji lijekova ili odvajanjem bolesnika od stroja za disanje
metaboličnih Čimbenika koji su uzrokovali u trajanju od tri minute. Za to vrijeme
komatozno stanje. Bolesnik ne smije spontano organizam će nakupiti metabo- lični
disati, niti smiju postojati bilo kakvi spontani ugljik-dioksid u količini koja je dovoljna
respiracijski pokreti. Ne smiju postojati nikakvi za prirodnu stimulaciju središta za
refleksi moždanog stabla. Zjenice moraju biti disanje. Objektivna kontrola nepostojanja
široke, ali ne moraju biti maksimalno dilatirane, odgovora središta za disanje na ugljik-
te ne smije postojati refleks zjenica na svjetlost dioksid provodi se tako da se neposredno
niti refleks korneje i/ili konjunktive. Očne prije odvajanja bolesnika od ventilatora
jabučice ne smiju se pokretati na okret ili fleksiju uzme uzorak arterijske krvi i učini analiza
glave i vrata. U bolesnika ne smije postojati plinova. Zatim se nakon tri minute opet
refleks karine traheje, a puls ne smije mijenjati uzme uzorak arterijske krvi za analizu
svoju frekvenciju na intra vensku primjenu plinova. Time se dobiju brojčane
atropina niti na pritisak očnih jabučica. U vrijednosti kojima se objektivno može
bolesnika mora postojati potpuna mišićna vidjeti postoji Ii u krvi bolesnika dovoljna
atonija. Navedeni zahtjevi traže označavanje količina ugljik-dioksida koja može
nepostojanja refleksa moždanih živaca i time izazvati spontani početak disanja.
nepostojanje funkcije mozga. Stoga, uz farma-
kološke i toksikološke analize, postavljene Svi klinički testovi moraju se provesti tri puta
zahtjeve treba dokazati sljedećim kliničkim u roku 6 sati. Lako se izvode bez velikih tehničkih
testovima: pomagala na svakom odjelu za intenzivno
— širina i reakcija zjenica na svjetlost I ako liječenje. Na temelju tih podataka može se sa
se dokazuje otvaranjem vjeđa i kontrolom sigurnošću utvrditi (ili odbaciti) sumnja na
površine oka; postojanje moždane smrti.
— nepostojanje refleksa korneje i konjun-
ktive lako se dokazuje povlačenjem niti
konca ili gaze preko površine oka; Metode potvrđivanja moždane smrti
— uz otvaranje vjeđa jednom rukom i uz Nakon stoje kliničkim metodama pretraga
istodobno okretanje glave desno i lijevo, dokazana sumnja u postojanje moždane smrti,
te zabacivanjem glave i istezanjem vrata, treba je potvrditi objektivnim dokazima, da bi se
lako se može dokazati nepostojanje otklonila svaka sumnja i izbjegla moguća
pokretanja očnih jabučiea; zloupotreba eventualnih neobjektiviziranih
— nepostojanje okulovestibularnog refleksa pregleda. Metode kojima se potvrđuje moždana
dokazuje se ulijevanjem hladne vode (0 smrt jesu sljedeće: elektroencefalografija,
°C) u desni i lijevi vanjski slušni hodnik, selektivna cerebralna angiografija i izotopno
uz istodobno otvorene očne vjeđe; ispitivanje cerebralne cirkulacije, tj. gama-en-
— izostanak refleksa karine traheje dokazuje cefalografija. Ako se provodi elektroencefalo-
se potiskivanjem već postavljenog tubusa grafija, tada je potrebna još jedna od navedenih
u traheju sve do karine; metoda.
— izostanak promjene u frekvenciji pulsa
pritiskom na očne jabučice lako se do- Metoda elektroencefalografije temelji se na
kazuje na EKG-monitoru ili palpacijom i činjenici da svaki neuron generira slabe električne
brojenjem frekvencije pulsa; struje. Tako se javljaju potencijali malih
— izostanak promjene frekvencije pulsa na vrijednosti koji se tehničkim provođenjem mogu
intravensku primjenu 0,5 do 1,0 mg registrirati na površini glave. Izvođenje EEG-a
atropinalako se dokazuje naEKG-mo- mora se provoditi u posebno izoliranoj prostoriji,
nitoru ili palpacijom i brojenjem rukom; tzv. Faradayevu kavezu. Ona je izolirana od
utjecaja vanjskih
166
struja koje mogu remetiti snimanje i, što je još identični, što upućuje na nepostojanje cirkulacije i
važnije, naknadno odčitavanje podataka. Podatke iskorišćivanja kisika u mozgu. Metoda
mora odčitati neurolog, kompetentan za taj posao. ehoencefalografije pokazuje u slučaju moždane
Budući da ne mogu svugdje biti ispunjeni takvi smrti izostanak pulsacije u krvnim Žilama mozga.
tehnički uvjeti, to se uz EEG uvijek provodi još Također se može provesti i dopler-so- nografija,
jedna metoda pretraga. Krivulja EEG-a koja je koja je u izvođenju slična eho-me- todi. Može se još
posve ravna može, ali ne mora, bili potvrda provesti analiza cerebrospi- nalnog likvora, pri
uništenja funkcije mozga. Krivulja koja daje i čemu se može dokazati povišenje mlječne kiseline
najmanje podatke, uvijek je dokaz da rad mozga i destrukcija moždanih stanica te metoda primjene
postoji, makar u najmanjoj mjeri, te da taj evociranih somatosenzomih potencijala. Zakon
organizam nije moždano mrtav. traži daše provede EEG i uz to jedna od navedenih
Selektivna cerebralna angiografija provodi se metoda ispitivanja, tj. gama-encefalografija ili
uštrcavanjem kontrastnog sredstva u obje selektivna cerebralna angiografija.
karotidne i obje vertebralne arterije uz istodobno Cerebralnu smrt dijagnosticira i potvrđuje
mjerenje tlaka u perifernoj cirkulaciji, radi komisija od najmanje dva liječnika, od kojih ni
isključenja mogućnosti da zbog niskog tlaka jedan ne smije biti član ekipe koja će izvesti
protok kroz krvne žile mozga toliko oslabi da transplantaciju.
uzrokuje pogrešne zaključke. Taje invazivna Jednom utvrđena moždana smrt znači mrtvog
metoda pretrage uvođenjem katetera u jednu od čovjeka, kojem se mogu, uz određene uvjete,
arterija ili izravnom perkutanom punkcijom. Onaj izvaditi organi da bi se presadili drugome čovjeku.
tko gleda takvu sliku mora znati da kontrastom U većini slučajeva potencijalni davatelji su ljudi
ispunjena arterija menin- gika medija nema životne dobi između 5 i 55 godina, dakle pretežno
značenja u procjeni prekida rada mozga, jer je ona mlađi ljudi. U slučaju traume to mogu biti do toga
ogranak vanjske karotidne arterije. Dijagnoza trena i apsolutno zdravi ljudi, pa je obitelji teško
moždane smrti potvrđuje se samo izostankom shvatiti da, iz gotovo punog zdravlja, nema više
punjenja moždanih arterija kontrastnim sredstvom. povratka u život. Ako obitelj ne dopusti
eksplantaciju, njezina se želja mora poštivati.
Izotopno ispitivanje cerebralne cirkulacije,
odnosno gama-encefalografija, jednostavna je
metoda ispitivanja jednokratnim intra- venskim Postupak s davateljem organa
uštrcavanjem izotopne otopine uz istodobno
serijsko snimanje gama-kamerom. I tijekom te Onoga trenutka kada se utvrdi moždana smrt,
pretrage treba mjeriti tlak u perifernoj cirkulaciji iz a ne postoji zabrana za eksplantaciju, započinju
istih razloga kao i za vrijeme provođenja postupci održavanja perfuzije organa potrebnih za
cerebralne angiografije. Gama-encefalografija je transplantaciju. Isključuje se postojanje maligne
posve pouzdana metoda dokazivanja moždane hipertenzije, dijabetične nefro- patije, malignih
smrti, nije invazivna i ne treba je ponavljati. Kao i tumora, pozitivnost na hepatitis B-viruS i, što je
u angiografije, slike dobivene gama- danas neobično važno, mora se isključiti postojanje
encefalografijskom kamerom pokazuju izostanak HTV-antitijela u organizmu davatelja. Zatim se
protoka krvi kroz krvne žile mozga, pri Čemu se osigurava optimalan cirkulirajući volumen, koji
vidi da se cirkulacija zaustavila u krvnim žilama na mora iznositi 20% više od normalnog fiziološkog
bazi lubanje, te su one valjani dokument u volumena. Vazople- gija, koja je posljedica
postupku dokazivanja postojanja moždane smrti. prestanka rada vitalnih središta, uzrokuje
Postoji još niz metoda kojima se može dokazati vazodilataciju i zadržavanje volumena u
moždana smrt. To su analiza plinova iz arterijske i perifernom krvožilnom sustavu. Stabilnost
venske krvi (art. karotis i vena jugularis), pri čemu kardiovaskularnog sustava apsolutno je potrebna,
su, ako postoji moždana smrt, nalazi pO2 u zato se svaka nestabilnost mora podržavati
arterijskoj i venskoj krvi dodatkom dopamina u količini potrebnoj za
normalnu dinamiku cirkulacije. Srce
167
moždano mrtvog čovjeka kuca neovisno o ci~ Pri punkciji vene jugularis interne nema
rkulirajućem volumenu jer nema koordinacije opasnosti od pneumoloraksa, pa se taj pristup
između rada srca i krvožilnog sustava, budući da preporučuje za primjenu izvan bolnice. Prije
su središta za tu regulaciju mrtva. S prestankom punkcije treba glavu bolesnika okrenuti na su-
rada mozga prestaje i regulacija tjelesne protnu stranu i lagano je deflektirati. Mjesto
temperature, pa se organizam kadavera nalazi u uboda igle je sredina trokuta što ga čine ster-
većini slučajeva u stanju hipotermije. Samo nalna i klavikulama glava sternokleidomastoi-
manji broj organizama zadržava normo- termiju, deusa i gornji rub ključne kosti. Igla se usmjerava
a neki mogu pokazivati znakove hiper- termije. prema sternoklavikularnom zglobu, pod kutom
Ako se dokaže hipotermija, treba tijelo oko 30° dorzalno.
zagrijavati do normalnih vrijednosti. Punkcjja arterije radijalis ili ulnaris, a iz-
Eksplantaciju obavlja najkompetentniji ki- nimno arterije femoralis, izvodi se radi mjerenja
rurg određene kirurške struke (riječ je o raznim krvnoga tlaka bolesnika u šoku, očekivane nagle
organima), a s izvađenim organom postupa se promjene tlaka tijekom operacijskog zahvata i
prema propisanim pravilima, da bi od vađenja do potrebe Češćeg uzimanja uzorka arterijske krvi
transplantiranja sačuvao svoju potpunu funkciju. za analizu acidobaznog statusa. Punktira se na
Na kraju operacije prekida se strojna ventilacija, tipičnim mjestima za palpaciju pulsa. Plastična
obavi se ekstubacija i započinje transplantacija kanila ne treba biti Šira od 1 mm, a dugačka oko
izvađenog organa drugom bolesniku. 6 cm. Komplikacije su ishemija šake distal- no od
mjesta punkcije zbog spazma, tromboze ili
okluzije samim kateterom.
Najčešći postupci u anesteziologiji Prohodnost intravaskulamih katetera održava
Punkcija periferne vene izvodi se na prik- se povremenim ispiranjem heparinom.
ladnom mjestu, obično na podlaktici i dorzu- mu Začepljeni kateter ne smije se proštrcati, već ga
šake standardiziranim plastičnim kateterom treba zamijeniti drugim.
prevučenim preko metalne kanile, koja se nakon Osiguranje prohodnosti gornjih dišnih
punkcije odstrani („braunila”). putova. Bolesnik bez svijesti uvijek je ugrožen
Komplikacije na mjestu punkcije mogu biti opstrukcijom gornjih dišnih putova zbog izo-
rane i kasne. Najčešće su rane komplikacije stanka obrambenih refleksa i gubitka tonusa
hematomi zbog ozljede stijenke vene, paraven- masetera. To se također događa i u bolesnika koji
ska injekcija i slučajna intraarterijska injekcija. se nalazi u općoj anesteziji. Endotrahejna
Kasna je komplikacija tromboflebitis. intubacija najbolji je način uspostave sigurne
Punkcija centralne vene moguća je kroz venu prohodnosti dišnih putova u elektivnoj, a po-
baziliku ili safenu kateterom prikladne dužine. gotovo u urgentnoj situaciji. Endotrahejni tubus
Zbog opasnosti od nastanka trombofle- bitisa omogućuje primjenu respiratora i uspješno
poželjno je da kateter u veni bude što kraći, dok čišćenje traheobronhijalnog prostora od sluzi ili
vrh mora završavati u gornjoj šupljoj veni. krvi.
Najbliža mjesta pristupačna punkciji jesu vena Endotrahejna intubacija je indicirana pri
supklavija, vena anonima i vena jugularis interna. izvođenju opće anestezije uz primjenu mišićnih
Indikacije su za kava-kateter mjerenje središnjeg relaksatora, kardiopulmonalne reanimacije i
venskog tlaka, totalna pa- renteralna prehrana, opstrukcije dišnih putova i respiracijskoj in-
primjena diferentnih, redovito vazoaktivnih suficijenciji bilo koje etiologije.
lijekova i nemogućnost drugih intravenskih Endotrahejna je intubacija kontraindicirana
pristupa. Zbog svoje Širine i velikog protoka ili nemoguća zbog tumora na grkljanu, maksi-
gornja šuplja vena omogućuje primjenu lofacijalne ozljede i frakture vratne kralješnice.
hiperosmolamih i za endotel iritirajućih lijekova. Tada je alternativni način osiguranja ventilacije
Kontraindikacije za njegovu primjenu jesu pluća u hitnim prilikama konikotomija.
sindrom gornje vene kave i poremećaj Prije svake intubacije nužno je pripremiti
zgrušavanja krvi. laringoskop, endotrahejne tubuse (9 i 8 mm
promjera za odraslog) i aspirator za Čišćenje
168
usne Šupljine. Guedeiov orofaringealni tubus disanje, tubus je vjerojatno pogrešno smješten u
koristan je pri ventilaciji bolesnika preko oro- jednjak ili bronh. Tubus treba iz jednjaka odmah
nazalne maske jer se njime uz defleksiju glave izvaditi, bolesnika neko vrijeme oksi- genirati
odiže korijen jezika od stražnje stijenke ždrijela. putem maske, pa ponoviti pokušaj intubacije. Ako
Tijekom uvoda u opću anesteziju intubacija se se tubus nalazi u bronhu, treba ga izvući u traheju
izvodi pomoću hipnotika (tiopenta- la) i mišićnog i ponovno auskultirati oba plućna krila. Ako tubus
relaksatora (sukcinilkolina). ima manšetu, treba je napuniti zrakom kako bi se
Postupak intubacije traheje. Bolesnik leži na postigla okluzija prostora između tubusa i stijenke
leđima, glave u položaju njušenja, to jest traheje.
anteponirane na jastuku. Laringoskop se pod Komplikacije su posljedica grubog postupka,
kontrolom oka uvodi uzduž desnog ruba jezika koji je katkada u urgentnim uvjetima neizbježan.
sve do valekule. Laganim pritiskom vrška Laringoskopom se mogu ozlijediti organi u usnoj
zavinutog laringoskopa odiže se epiglo- tis, i time šupljini, ždrijelu i grkljanu. Rijetko se razvije
se otvara pogled na ulaz u larinks. Tubus se u potkožni emfizem, pneu- momedijastinum ili
larinks uvodi uz žlijeb laringoskopa, dva do pet pneumotoraks. Unatoč ispravnoj intubaciji mogu
centimetara ispod glasnica. In- suflacijom zraka se provocirati refleksne aritmije srca. Povraćanje
kroz tubus i auskultacijom pluća kontrolira se želučanog sadržaja uvijek je potencijalna opasnost
položaj tubusa u traheji. Ako se prsište ne širi i ne pri punom želucu.
čuje se obostrano
169
POGLAVLJE 4.
Neurokirurgija
(I. Jeličić)
Neurokirurgija se bavi operacijskim lije- loški pregled. U razgovoru s bolesnikom saznat
čenjem ozljeda i bolesti središnjeg, perifernog i ćemo kakvo je njegovo duševno stanje, je li
autonomneg živčanog sustava. U tom se cilju orijentiran u vremenu i prostoru, kakva mu je
primjenjuju posebni dijagnostički postupci i sposobnost raspoznavanja okoline, poznatih
operacijska tehnika. osoba i stvari. Valja ispitati nije li u bolesnika
poremećeno pamćenje i zapamćivanje, kakve su
mu reakcije, je li u pokretima i mislima usporen.
Neurokirurška dijagnostika Nadalje, možemo ustanoviti smetnje govora
(aphasia). Razlikuju se motorna afazija, što znači
Anamneza da bolesnik ne zna govoriti, i senzor- na afazija,
što znači da ne razumije govor. Nadalje se mogu
Pitanja koja se postavljaju bolesniku moraju ustanoviti nesposobnosti za pisanje (agraphia),
biti jasna, kratka i razumljiva. Podatke dobivene Čitanje (alexia) i nesposobnost za upotrebu
anamnezom treba razraditi postavljanjem osnovnih matematičkih znakova (acalculia). Za
potpitanja. Tuži li se bolesnik na glavobolju, razliku od afazije, dizar- trija (ili anartrija) znači
valja doznati koliko ga dugo boli glava, kakvog da bolesnik zna govoriti, ali ne može jer su mu
su karaktera boli, koliko traju, na kojem mjestu oštećeni organi za govor.
glave započinju, nastaju li naglo, jesu li Najveći dio neurološkog pregleda odnosi se
glavobolje trajne ili povremene. Slično valja na ispitivanje funkcije kranijskih (cerebralnih)
ispitati i druge tegobe na koje se bolesnik tuži, živaca. Moždani živci mogu biti djelomice ili
kao što su slabljenje vida, sluha, napadaj gubitka potpuno oštećeni, pa će u skladu s tim biti
svijesti ili grčeva, povraćanje, smetnje u hodu i oštećena motorika i senzibilnost onih organa ili
stajanju. Ako se bolesnik nalazi u besvjesnom područja koje inerviraju kranijski živci.
stanju, tada podatke o njegovoj bolesti daju Dalji dio neurološkog pregleda je ispitivanje
rodbina ili poznanici (heteroanamnesis). motorike. Poremećaj motorike očituje se kao
spastična (centralna) i mlohava (periferna) pareza
ili paraliza. Spastična centralna pareza ili paraliza
Neurološki pregled (kljenut) nastaje zbog oštećenja centralnog
neurona, a klinički se očituje povećanim
Promatranjem bolesnika zapažamo promjene spasticitetom mišića, povišenim tonu- som
u njegovu ponašanju, hodu, pokretima, stajanju. mišića, povišenim vlastitim refleksima i
Ako je bolesnik pri svijesti, s njim ćemo iako patološkim refleksima.
uspostaviti kontakt i obaviti neuro
170
Mlohava ili periferna kljenut nastaje zbog Lumbalna punkcija
oštećenja perifernog motornog neurona, a očituje
se smanjenim ton osom mišića, oslabljenim ili Lumbalnom punkcijom uvodi se igla u spi-
ugaslim vlastitim refleksima. nalni subarahnoidni prostor između 3. i 4. ili 4. i 5.
Kod neurološkog pregleda ispituju se refleksi slabinskog kralješka. Izvodi se u navedenoj visini
na gornjim i donjim ekstremitetima i trbuhu. u sjedećem ili ležećem položaju bolesnika. Pri
Određeni refleks može biti povišen (klo- nus, punkciji se poduzimaju sve mjere aseptičnog rada
supklonus), oslabljen ili ugašen. Patološki su kao pri operaciji (kape, maske i sterilne rukavice
refleksi oni što se javljaju kod određenih za osoblje, uobičajena dezinfekcija kože i sterilni
patoloških procesa u središnjem živčanom su- pribor za punkciju).
stavu. Najpoznatiji je refleks Babinskoga: na Lumbalna punkcija može biti dijagnostička i
povlačenje igle po vanjskom rubu stopala palac se terapijska.
grčevito savija prema gore (dorzalna fleksija Glavne indikacije za dijagnostičku Jumbal- nu
palca). punkciju jesu:
Ispitivanje tjelesnog osjeta ovisi o stupnju 1. Makroskopski pregled likvora ako se
suradnje bolesnika. Valja ispitati osjet za dodir, sumnja na subarahnoidno krvarenje (kod
toplo, hladno i bol. Osjetljivost može biti pojačana subarahnoidnog krvarenja likvor je
ili oslabljena sve do gubitka osjeta. Tako jednoliko krvav). Da bi se subarahnoidno
hiperstezija označava povećanu osjetljivost, krvarenje razlikovalo od jatro- genog
hipestezija smanjenu, a anestezija znači gubitak (uzrokovanog punkcijom), potrebno je
osjeta. Slično tome postoji hiperalge- zija, uzeti likvor u tri epruvete. Kod
hipalgezija i analgezija (pojačana osjetljivost za subarahnoidnog krvarenja likvor je
bol, smanjena osjetljivost i gubitak osjeta za bol). jednoliko krvav, kod jatrogenog se
Neurološka simptomatologija mora se na „izbistruje”. Nakon punkcije krvavi se
kraju točno interpretirati kako bismo dobili što likvor u nejasnim slučajevima centrifu-
jasniju sliku o razini u kojoj se zbiva bolest: veliki gira. Nakon centrifugiranja kod suba-
mozak, mali mozak, kralješnična moždina ili rahnoidnog krvarenja likvor je ksanto-
periferni živci. Radi točnog prepoznavanja sijela i kroman a kod jatrogenog ostaje bistar.
naravi bolesti primjenjuje se niz objektivnih 2. Biokemijski, mikrobiološki i serološki
metoda pretrage. pregled likvora ako se sumnja na upalnu
bolest središnjeg živčanog sustava
(bakterijski, gljivični, parazitni i virusni
Ispitivanja cerebrospinalnog likvora meningoeneefalitis).
3. Biokemijski pregled likvora ako se sumnja
(CSL) na demijelinizirajuće i degenera- tivne
Ispitivanje makroskopskog izgleda i bioke- bolesti mozga i kralješnične moždine.
mijskog sastava likvora te njegov citološki, 4. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva radi
mikrobiološki i serološki pregled od bitnog su radiološkog prikaza spinalnih likvor- skih
značenja u dijagnostici velikog broja neuroloških i prostora.
neurokirurških bolesti. Terapijske indikacije za lumbalnu punkciju
Najčešće indikacije za pregled CSL su sumnja jesu:
na subarahnoidno krvarenje i na bakterijsku, 1. intratekalna aplikacija lijekova (najčešće
gljivičnu ili virusnu upalnu bolest središnjeg antimikrobnih lijekova koji slabo prolaze
živčanog sustava. Citološki pregled sedimenta hematoeneefalnu barijeru) i
CSL može otkriti deskvamirane stanice primarnih 2. ispuštanje likvora („odteretne punkcije”)
i sekundarnih tumora središnjeg živčanog sustava. pri poslijeoperacijskom nakupljanju
Tehnike dobivanja CSLjesu; lumbalna pun- likvora u operacijskom području ili kod
kcija, subokcipitalna punkcija, lateralna cer- poslijeoperacijske likvorske fistule
vikalna punkcija i punkcija moždanih klijetki. (izlaženje likvora u operacijskom
području).
171
Glavna kontraindikacija za lumbalnu pun- 1. prijelome krova i baze lubanje,
kciju je povišen intrakranijski tlak. Kod povi- 2. tumore kostiju lubanje,
šenog intrakranijskog tlaka lumbal na punkcija 3. intrakranijske kalcifikacije,
može dovesti do uklještenja moždanog stabla u Razlikuju se fiziološke intrakranijske
foramen magnum (foranunalnahemijacija ili kalcifikacije u glanduli pinealis i falk- su
Cushingov konus). Da bi se izbjegla ta kom- cerebri od patoloških: tumora, hematoma
plikacija prihvaćeno je da se lumbalna punkcija i vaskulamih intrakranijskih mal-
poduzima tek nakon isključenja eventualne formacija,
zastojne papile. Lumbalna je punkcija nadalje 4. anomalije oblika lubanje,
kontraindicirana ako u području punkcije postoji 5. stečene i prirođene defekte kostiju glave,
upalna bolest kože. 6. stranih tijela,
7. kronične intrakranijske hipertenzije, koja
Subokcipitalna punkcija uzrokuje karakteristične promjene
Subokcipitalna punkcija (SP) je postupak kraniograma: sekundarno proširena sela
uvođenja igle u cerebelomedularnu cisternu turcika i pojačani prstasti otisci,
između zatiljačne kosti i prvoga vratnog kra- 8. Pneumocefalus — zrak u intrakraniju
Iješka. Bolesnik sjedi ili leži na boku s flekti- nakon otvorenih kraniobazalnih ozljeda i
ranom glavom. Punkcija se izvodi u stražnjoj anaerobnih infekcija.
srednjoj liniji u visini spojnice mastoidnih na- Kraniogram se po potrebi može dopuniti
stavaka (bimastoidna crta). dodatnim snimanjima lubanje ili pojedinih
Indikacije i kontraindikacije su iste kao za područja lubanje, od kojih su najčešći:
lumbalnu punkciju. Prednost s obzirom na 1. slika baze lubanje,
lumbalnu punkciju je rjeđa pojava postpun- 2. ciljana slika sele turcike,
kcijskih glavobolja, a nedostatak veći rizik 3. ciljane slike sljepoočne kosti po Sten-
(opasnost lezije medule i vertebralnih arterija). wersu i Schuelleru
Zbog većeg rizika SP se poduzima mnogo rjeđe 4. slika optičkih kanala po Rheseu.
nego lumbalna punkcija: uglavnom za de- Vertebrogram ja nativna rentgenska slika
scendentnu mijclografiju ili kada lumbalna kralješnice u anteroposteriomom ili postraničnom
punkcija nije moguća (gnojna upala kože i spi- smjeru. Analizira se osovina kralješnice,
nalni tumor smješten lumbalno). fiziološki i eventualni patološki zavoji, a zatim
Lateralna cervikalna punkcija primjenjuje se pojedini kralješci. Iako su novije metode pregleda
uglavnom za descendentnu mijelografiju i (ponajprije kompjutorizirana tomografija i NMR
perkutanu cervikalnu kordotomiju. Bolesnik leži pregled kralješnice) neusporedivo nadmoćne,
na leđima bez jastuka. Mjesto punkcije nalazi se vertebrogram daje korisne informacije u velikog
I cm ispod i 1 cm iza vrha mastoid- nog nastavka. broja bolesti i ozljeda kralješnice:
Smjer punkcije je okomit s obzirom na vrat i
Cerebralna angiografija je kontrastna ra-
paralelan s obzirom na ravninu kreveta. Igla ulazi
diologijska metoda pretrage krvnih žila mozga.
u spinalni subarahnoid- ni prostor između 1. i 2.
Načelo cerebralne angiografije sastoji se u
vratnog kralješka.
intraarterijskom injiciranju vodotopljivog jodnog
kontrasta u karotidnu ili vertebralnu arteriju uz
istodobno serijsko rentgensko snimanje lubanje.
Neuroradiološke pretrage Na taj se način izravno prikazuju intrakranijske
Kraniogram je nativna rentgenska slika krvne žile, i to od arterija preko kapilara do vena
lubanje u dva smjera: anterioposteriornom i i venskih sinusa dure (arterijska, prijelazna i
postraničnom. Daje prikaz samo koštanih stru- venska faza angiograma). U početku se injicirao
ktura tako da mu je dijagnostička vrijednost u kontrast u karotidnu i vertebralnu arteriju putem
usporedbi s novijim neuroradiologijskim me- izravne perkutane punkcije navedenih Žila.
todama sve manja. Unatoč tome tim se pregle- Perkutane izravne punkcije danas su napuštene i
dom mogu dobiti korisne dodatne informacije za kontrast se injicira kateterom koji se kroz arteriju
neke neurokirurške bolesti za: femoralis (rjeđe
172
kubitalis) selektivno uvodi u vanjsku i unutarnju gital i zacij om. Suptrakcija, brisanje ili oduzi-
karotidnu arteriju, vertebralnu arteriju ili njihove manje je postupak kojim se slika učinjena prije
ogranke (perkutana transfemoralna angiografija primjene kontrasta („maska”) suptrahira od slike
po Seldingeru). učinjene nakon davanja kontrasta. Tako se na
Temeljna indikacija za cerebralnu angiogra- suptrahiranoj slici vide samo one strukture koje
fiju je stanje nakon netraumatskoga intrakra- sadrže kontrast i slika postaje jasnija. Digitalizacija
nijskog krvarenja i sumnja na intrakranijsku se odnosi na pretvaranje analogne slike u digitalnu
vaskularnu malformaciju kao uzrok krvarenja u kojoj su vrijednosti apsorpcije rentgenskih zraka
(intrakranijske aneurzime i A-V angiomi). Ce- izražene brojčano. Na temelju digitaliziranih
rebralna angiografija indicirana je u dijagnostici podataka može se učiniti neograničen broj kopija,
intrakranijskih tumora radi uvida u vaskulariza- od kojih je svaka savršena kopija prethodne.
ciju tumora i odnosa tumora prema terminalnim Kod digitalne suptrakcijske angiografije
krvnim žilama. Avaskulami tumori prikazuju se potrebno je za istu kontrastnost slike 40 do 50%
indirektno ako su dovoljno veliki da uzrokuju manja koncentracija intraarterijski danog kontrasta
odstupanja od normalnog anatomskog položaja, nego kod konvencionalne angiografije. Digitalnom
tijeka i rasporeda krvnih žila mozga. suptrakcijskom angiografijom može se detektirati
Cerebralna angiografija daje izravan uvid u kontrast u koncentracijama od svega 2-3%, Što
bolesti intrakranijskih krvnih žila, kao Što su omogućuje vizualizaciju krvnih žila mozga i nakon
stenoze i okluzije. U neurotraumatologiji cere- intravenskog davanja kontrasta.
bralna angiografija daje korisne informacije, ali je Kompjutorizirana tomografija mozga (CT
inferiorna s obzirom na CT mozga. Stoga je u mozga) danas je glavna dijagnostička metoda kod
neurotraumatiziranih indicirana samo onda ako se bolesti središnjeg živčanog sustava i kralješnice.
ne može učiniti CT pregled mozga. In- Načelo CT pregleda temelji se na određivanju
trakranijska krvarenja prikazuju se cerebralnom razlika u apsorpciji rentgenskih zraka u Što manjim
angiografijom kao avaskulama područja, i to: volumnim jedinicama u tijelu. Postiže se to velikim
1. epiduralni hematom kao avaskularno brojem prosvjetljavanja tijela u jednoj ravnini
intrakranijsko ekstracerebralno bikon- uskim snopom rentgenskih zraka. Brojčano
veksno područje s kontralateralnim po- određeni koeficijenti apsorpcije pretvaraju se
makom arterija koje se normalno nalaze u pomoću računala u točkice različitog intenziteta
srednjoj liniji (prednja moždana arterija i sivila između cmo- -bijelih krajnosti. Rezultat su
njezine terminalne grane), slike kraniocere- bralne cjeline u ravninama
2. subduralni hematom kao avaskularno usporednim s orbi- tomeatalnom linijom. Na tim
intrakranijsko ekstracerebralno konvek- slikama mogu se jasno razlučiti moždane klijetke i
sno-konkavno („polumjesečasto”) po- bazalne cisterne, bijela i siva moždana tvar,
dručje s kontralateralnim pomakom pre- koštane tvorbe te patološki procesi.
dnje moždane arterije kada je unilateralan Pozitron cmisijska tomografija (PET) je
i bez pomaka kada je bilateralan, tehnološki nova metoda kojom se prostorni
3. intracerebral ni hematom kao avaskularno raspored radioaktivnog izotopa može vizuali- zirati
područje tek kada je dovoljno velik da neinvazivno u mozgu i drugim čovjekovim
uzrokuje dislokaciju krvnih žila mozga. organima. Metoda sliči rentgenskoj CT u
Komplikacije cerebralne angiografije danas su rekonstrukciji algoritma u dobivanju slike, a
rijetke. Najčešće su alergijske reakcije na kontrast. razlikuje se u izvoru zračenja. Cilj PET je uvid u
Rjeđi su prolazni poremećaji svijesti, smetnje biološku funkciju ispitivanog organa. PET zavisi,
vida, smetnje govora i slabost suprotne strane prema tome, o izboru radioaktivno markirane tvari
tijela. Smatra se da su uzrokovani reakcijom koja prati određen biološki proces i o izboru
krvnih žila mozga na kontrast u smislu odgovarajućega matematičkog mo
vazospazma.
Digitalna suptrakcijska angiografija razlikuje
se od konvencionalne suptrakcijom i di
173
dela za interpretiranje kvantitativnog ponašanja gnala. Kalcificirana tkiva i kompaktna kost imaju
markera. Prema tome, iako PET daje to- nizak sadržaj vodika, daju slab signal i prikazuju
mografske slike, to nije primamo anatomska već se u NMR slici kao područja niskog intenziteta
više fiziološka metoda. signala. Male kalcifikacije vidljive CT pregledom
PET-om se može za sada mjeriti lokalni ce- mogu biti previđene NMR tehnikom.
rebralni volumen krvi (LCBF), lokalni cerebralni Posebna vrijednost NMR tehnike oslikavanja
metabolizam glukoze (LCMRgl) i lokalni CNS-a u neurokirurgiji je mogućnost izravnog
cerebralni metabolizam kisika (LCMRO2). dobivanja slike u različitim presjecima
Značenje te metode je u proučavanju nor- (frontalnom, horizontalnom i sagitalnom).
malne i poremećene funkcije mozga. Tako se Zahvaljujući toj mogućnosti, mogu se precizno
PET-om mogu dobiti dodatne informacije kod odrediti veličina, oblik i položaj patološkog
cerebralnih vaskulamih bolesti, razlikovanje procesa te njegovi odnosi prema okolnim ana-
vaskularne i demijelinizirajuće demencije, tomskim strukturama.
evaluacija indikacija za ekstrakranijske i in- Ultrazvučno oslikavanje mozga (ultraso-
trakranijske anastomoze, kod epilepsija i Hun- nografija mozga) primjenjuje se u pedijatrijskoj
tingtonove bolesti. neurokirurgiji i u lokalizaciji moždanih lezija u
Single photon emission tomography (SPET) tijeku neurokirurških operacija.
je tehnika tomografskog mjerenja koncentracije U pedijatrijskoj neurokirurgiji ultrazvuk
gama emitirajućih rad i onu kl i da u tkivima. omogućuje izravnu vizualizaciju moždanih
Ciljevi SPET-a slični su kao kod pozitron klijetki, cističnih lezija, akutnih i kroničnih
emisijske tomografije. Primjenjuju se gama intrakranijskih krvarenja u novorođenčadi i
emitirajući radionuklidi (13JXe, ""TC, ll3I). dojenčadi. Dakle, u dobnoj skupini gdje su
Zasada se SPET pregledom može mjeriti fontanele i suture otvorene i gdje kosti lubanje ne
lokalni cerebralni volumen (LCBV) pomoću sprečavaju transmisiju zvučnih valova. Ispitivanje
eritrocita markiranih tehnecijem ""Te i lokalni fetusa abdominalnom ultrasonogra- fijom postalo
cerebralni protok krvi pomoću kriptona 8JmKr. je rutinska metoda ranog otkrivanja grešaka
SPET se rijetko primjenjuje u suvremenoj razvoja CNS-a intrauterino.
neurokirurškoj praksi, njegovo je značenje za Intraoperacijska ultrasonografija mozgaje
sada u proučavanju normalne i poremećene primjena ultrazvučnog oslikavanja u tijeku
funkcije mozga. neurokirurških operacija. Primjenjuje se nakon
Nuklearno magnetsko rezonantno oslika otvaranja kosti, epiduralnim i kortikalnim po-
vanje mozga (NMR Imaging) danas je naj- stavljanjem UZ sonde. Tako se za vrijeme ope-
savršenija dijagnostička metoda. racije može provjeriti točan položaj patološkog
procesa te najkraći i najsigurniji pristup do njega.
Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) ne To je posebno korisno pri operacijama duboko
koristi rentgenske zrake, već je utemeljena na smještenih tumora. Preciznost suvremenih UZ
interakciji atomskih jezgara smještenih u uređaja za intraoperacijsku primjenu omogućuje
magnetsko polje i pobuđenih radio-valovima. biopsiju pod kontrolom ultrazvuka („UZ vođena
U ilustraciji kliničke primjene NMR osli- biopsija").
kavanja CNS-a važna je Činjenica da mozak i
Mijelografija jekontrastna rentgenska metoda
kralješnična moždina nespecifično reagiraju na
pretrage spinalnog subarahnoidnog prostora. Kao
široki spektar lezija. Različita oštećenja stanica i
slom krvno-moždane barijere općenito su kontrastno sredstvo primjenjuju se zrak i uljne
praćeni s porastom vodenog sadržaja (edemom). otopine spojeva joda. Danas se upotrebljavaju
Zbog povećanog sadržaja vode bogate protonima vodotopivi spojevi joda, od kojih je najnoviji i
edem je promjena koja se odlično može oslikati najbolji iohexol, „omnipac”.
NMR tehnikom. Dalja Česta i nespecifična Mijelografskim pregledom dobiva se infor-
promjena tkiva CNS-a su krvarenja. Zbog macija o prohodnosti, normalnoj ili promijenjenoj
protona koji se brzo kreću krvne žile daju u NMR anatomiji spinalnog subarahnoidnog prostora.
tehnici slab signal i prikazuju se kao cjevaste Indikacija za mijelografski pregled
strukture s niskim intenzitetom si
174
je, prema tome, klinička sumnja na kompresiju EEG se može registrirati elektrodama posta-
kralješnične moždine i korijene spinalnih živaca. vljenim na kožu glave ili na korteks mozga. Drugi
Mijelografskim pregledom mogu se s velikom način zove se elektiokortikografija i primjenjuje se
točnošću dijagnosticirati kongenitalne greške u kirurškom liječenju epilepsije radi točnog
razvoja i kompresivni spinalni sindromi određivanja mjesta epileptičnog žarišta.
uzrokovani: 1. spinalnim tumorima i cistama, 2. EEG se redovito primjenjuje u kirurškom
bolestima intervertebralnih diskova (protruzija, liječenju epilepsije i u dijagnostici moždane smrti.
prolaps i ekstruzija), zatim 3. ne- traumatska Elektromiografija (EMG) je elektrofizi-
spinalna krvarenja uzrokovana vas- kulamim oioška dijagnostička metoda ispitivanja normalne
spinalnim malformacijama, 4. spinalna stenoza i poremećene električke aktivnosti mišića.
uzrokovana osteofitozom i spondil- artrozom i 5. Primjenjuje se u dijagnostici oštećenja perifernog
kompresije uzrokovane traumom. U vaskulamih i motornog neurona i u bolestima mišića. Temelji se
degenerativnih bolesti kra- IješniČne moždine na pojmu „motorne jedinice", temeljne frziološke
mijelografija ne daje bitne dodatne informacije, jedinice u refleksnoj i voljnoj mišićnoj aktivnosti
ali je također korisna jer isključuje spinalnu koja se definira kao skupina mišićnih vlakana
kompresiju. inerviranih od jednog perifernog motornog
Prema kliničkoj slici i radnoj dijagnozi neurona.
određuje se vrsta mijelografskog pregleda: I. EMG omogućuje određivanje mjesta i vrste
lumbosakralna radikulografija („lumbalna lezije prije nego druge metode, praćenje evolucije
mijelografija”), 2. ascendentna i 3. descendent- na ozljede i registriranje prvih znakova regeneracije
mijelografija. prije pojave kliničkih znakova.
Lumbosakralna radikulografija je pregled
siabinskog dijela spinalnog subarahnoidnog Elektroneurografija je mjerenje provo-
prostora. U tom se prostoru nalaze korijeni dljivosti živaca pomoću umjetnih podražaja za
spinalnih živaca koji oblikuju kaudu ekvinu, zbog razliku od spontanih pražnjenja kod EMG.
Čega se pregled ispravno naziva radikulografija, Normalna brzina provodljivosti živaca iznosi 50-
iako je uobičajeni netočan naziv lum- balna 70 m/s na gornjim, i 40-60 m/s na donjim udovima.
mijelografija. U slučajevima kompresije i ozljede živca
Ascendentna mijelografija je pregled kod provodljivost je usporena ili prekinuta.
kojeg se nakon injiciranja kontrasta putem Pomicanjem elektrode duž živca može se točno
lumbalne punkcije rentgendijaskopijom prati odrediti mjesto lezije.
ascenzija kontrasta namještanjem bolesnika u
Trendelenburgov položaj. Patološke promjene
dokumentiraju se radiografski. Pri descendent- Opća načela neurokirurških operacija
noj mijelografiji kontrast se ubrizgava u spinalni
subarahnoidni prostor putem subokcipi- talne ili Najvažnije je načelo neurokirurških operacija
lateralne cervikalne punkcije i rentgen- da put do patološkog procesa bude najkraći uz
dijaskopijom prati descenzija kontrasta i even- zaštitu morfološkog i funkcionalnog integriteta
tualan patološki supstrat dokumentira radio- anatomskih tvorbi. Pristup intrakra- nijskim
grafski (mijelogramima). tumorima nazivamo kraniotomija. U
neurokirurškom nazivlju postoje frontalna,
temporalna, parijetalna i druge kraniotomije, ali su
one najčešće kombinirane (primjerice
Elektro dijagnostički testovi frontotemporalna). Na temelju orijentacijskih
linija na lubanji, cerebralne angiografije, kom-
Elektroencefalografija (EEG) se temelji na pjutorizirane tomografije i drugih nalaza Iako
registriranju normalne i promijenjene električne ćemo odrediti mjesto kraniotomije, njezin oblik i
aktivnosti mozga. opseg a time i najsvrsishodniji i najprikladniji put
Difuzne i lokalne lezije mozga uzrokuju do intrakranijskog tumora.
promjene električne aktivnosti mozga u smislu
asimetrija i pojava nenormalnih valova (šiljak,
oštar val i šiljak-val kompleks).
175
Trepanacija da se postigne vodonepropusno zatva-
ranje. Danas su razvijena fibrinska ljepila
Trepanacija označava otvor na lubanji. kojima se dodatno može osigurati ta
Veličina otvora odgovara promjeru upotrijebljene vodonepropusnost, kao glavna mjera
bušilice. Trepanacije mogu biti dijagnostičke, kojom se sprečava razvoj lokalne
terapijske i eksplorativne. komplikacije — likvorske fistule.
Dijagnostička trepanacija izvodi se kod ven- 2. Tvrdu moždanu ovojnicu potrebno je duž
trikulopunkcije, ventrikulografije i postavljanja rubova kraniotomijskog otvora po-
vijka za mjerenje intrakranijskog Gaka. Tera- držnim šavovima fiksirati za periost ili
pijske trepanacije obavljaju se pri ugradnji su- rub kosti. Tim se šavovima sprečava od-
stava za trajnu drenažu likvora u krvotok (ven- vajanje dure od kosti i razvoj poslijeope-
trikuloa trios tomija) ili peritonealnu šupljinu racijskog epiduralnog hematoma.
(ventrikuloperitoneostomija). Eksplorativna tre- 3. Koštani režanj vraća se u svoje ležište i
panacija poduzima se (danas sve rjeđe) kada nije fiksira za rubove koštanog otvora.
dostupna nikakva druga pouzdana dijagnostička 4. Nakon koštanog rekonstruira se egzaktno
metoda, a razvoj bolesti upućuje na in- periostalni režanj.
trakranijsko krvarenje i ne dopušta odlaganje. 5. Subgalealni prostor drenira se pod ne-
Eksplorati vnom trepanacijom moguće je doka- gativnim tlakom.
zati ili isključiti epiduralni i subduralni he- 6. Kožno potkožni režanj zatvara se u dva
matom na mjestu trepanacije. Ako se hematom sloja: potkoža s galeom aponeurotikom i
nađe, trepanacijski otvor se proširuje i hematom posebno koža.
evakuira. Kroz trepanacijski otvor ugrađuje se i
sustav za trajnu kontrolu intrakranijskog tlaka.
Kraniotomije
Kraniotomija može biti osteoplastična,
osteokiastična i dekompresivna.
Osteoplastična kraniotomija
Rez kože je redovito potkovasta ili, rjeđe,
drugog oblika. Odvajanjem kože oblikujemo
režanj kože, a pokosnicu razdvojimo elektro-
incizijom. U pravilnim razmacima bušilicom za
kost načinimo tri, četiri ili više polukružno
raspoređenih trepanacijskih otvora. Od otvora do
otvora Giglijevom pilom oblikujemo koštani Slika 4/1. Craniotomia osteoplastica: 1 — režanj
režanj (si. 4/1). kože, 2 — režanj dure mater, 3 — mozak, 4 —
Danas se kraniotomija izvodi jednostavnije, režanj kosti
brže i sigurnije bušilicom i rezalicom za kost
visokog broja okreta u minuti na električni pogon
ili pogon komprimiranim zrakom. Osteokiastična kraniotomija
Nakon koštanog režnja incizijom kružnog ili
drugog oblika otvara se tvrda moždana ovojnica i Osteokiastična kraniotomija je operacijski
pristupa na endokranijski smješten patološki pristup pri kojemu se ne oblikuje koštani režanj
proces (tumor, angiom, apsces, parazit i dr.). već se kost komad po komad odstranjuje
Nakon odstranjenja patološkog procesa sli- kjiještima. Osteokiastična kraniotomija se pri-
jedi postupak rekonstrukcije: mjenjuje rijetko, uglavnom u neurotraumato-
1. Tvrda moždana ovojnica zatvara se logiji, kada je zbog djelovanja mehaničke sile
atraumatskim produžnim šavom tako nastao kominutivni prijelom kostiju glave. Po-
nekad je planiranu osteoklastičnu kraniotomiju
176
potrebno osteoklastički proširiti, jer se kroz Laminektomija
postojeći osteoplastični otvor patološki proces ne
može u cijelosti odstraniti, ili dobro pristupiti Laminektomija je stražnji operacijski pristup
udaljenom izvoru krvarenja. Nakon odstranjenja patološkim procesima u kralješnici i kra-
patološkog procesa i potpune hemostaze dolazi Iješničnoj moždini. Sastoji se u odstranjenju
rekonstrukcija (zatvaranje rane po anatomskim cijelog luka kralješka sa šiljatim nastavkom i
slojevima), kao i kod osteoplastič- ne prema potrebi s medijalnim dijelovima zglob- nih
kraniotomije. Kako ovdje nema koštanog režnja, nastavaka. Zavisno od proširenosti patološkog
koštani defekt može se plasticirati danas najčešće procesa potrebno je napraviti jednu do više
aloplastičnim materijalom (meta- crilat laminektomija. Hemilaminektomija je stražnji
„Palacos"). pristup vertebralnom kanalu odstranjivanjem
samo jedne polovice luka kralješaka.
Dekompresivna kraniotomija Interlaminektomija je također stražnji pristup
vertebralnom kanalu odstranjivanjem žute sveze
Dekompresivna kraniotomija je operacijski
(lig. flavuma) i susjednih dijelova lukova
postupak pri kojem se trajno ili privremeno od-
kralješaka, a flavektomija je bez odstranjivanja
stranjuje koštani režanj osteoplastičnom ili
koštanih struktura.
osteoklastičnom kraniotomijom, a dura se ne
Laminektomija je najčešći pristup jer omo-
rekonstruira rub na rub nego plasticira auto- trans
gućuje širok pregled i odstranjivanje većine
plan tatom (režanj periosta ili fascije late) ili
spinalnih tumora (ekstraduralni, intraduralni i
liofiliziranom durom animalnog podrijetla
intramedulami), dok se flavektomija, interla-
(liodura). Tako endokranijski sadržaj dobiva
minektomija i rijetko hemilaminektomija pri-
dodatnu mogućnost kompenzacije porasta mase.
mjenjuju uglavnom za odstranjenje prolabira- nih
Dekompresivna kraniotomija može se planirati
intervertebralnih diskova.
prije operacije, ili češće za vrijeme i na kraju
operacije, zbog postojećeg ili prijetećeg edema
mozga.
Operacije drenaže cerebrospinalnog
likvora
Subokcipitalna kranijektomija
Operacije drenaže cerebrospinalnog likvora
Subokcipitalna kranijektomija označava mogu biti unutarnje i vanjske. Temeljna indikacija
pristup patološkim procesima u stražnjoj lu- je progresivni hidrocefalus, različite etiologije.
banjskoj jami. Ako je hidrocefalus malresorp- tivan
Subokcipitalna osteoplastična kraniotomija (postmeningidčni, posttraumatski, post-
rijetko se primjenjuje zbog opasnosti ozljeda hemoragijski), onda je drenažna operacija potpuno
sinusa dure mater i posebnog oblika zatiljne kosti. rješenje problema bolesnika (radikalna). Ako je,
U pravilu se subokcipitalno čine osteo- klastične međutim, hidrocefalus op- strukcijski, (tumorski),
kraniotomije, odakle i dolazi naziv onda je drenažna operacija nepotpuno rješenje
„kranijektomija’’. Mjesto, veličina i oblik su- (palijativna operacija) i prognoza zavisi od
bokcipitalne kranijektomije zavise, kao uvijek od prirode, smještaja i veličine tumora. Danas se u
mjesta i veličine patološkog procesa. Tako se za pravilu izvode unutarnje drenaže likvora u
pristup patološkim procesima u vermisu malog peritonejnu šupljinu (ventrikuloperitoneostomija)
mozga, u četvrtoj klijeci i u pinealnom području ili krvni optok (ventrikuloatriostomija pomoću
primjenjuje medijalna subokcipital- na sustava za drenažu (Pudenz i Heyer 1956.) (si.
kranijektomija. Za pristup patološkim procesima u 4/2). Postoji cijeli niz sustava, ali se svi temelje na
hemisferama malog mozga primjenjuje se istom načelu i sastoje od tri osnovna dijela: 1.
paramedijalna i za pristup u pontoce- rebralni kut ventrikularnog katetera, 2. valvule (ventil) i 3.
lateralna subokcipitalna kranijektomija. distalnog katetera (peritonejnog ili atrijalnog).
Posljednja se često označava i kao retro aurikular
na i retrosigmoidna (si. 4/3).
177
alizaciju intrakranijske patologije, a povezivanje
stereotaksijskog uređaja s kompjutoriziranom
tomografijom još veću preciznost (CT vođena
stereotaksija).
Mikrokirurške operacije
Mikrokirurški postupak danas je u primjeni
gotovo u svim kirurškim djelatnostima. Operacije
se obavljaju pomoću operacijskog mikroskopa,
koji omogućuje povećanje od 2 do 40 puta. U
neurokirurgiji posebno olakšava operacije na
krvnim žilama mozga, te operacije u dubokim,
Slika 4/2. Ventrikuloatriostomjja (op. sec. Pudenz- teško pristupačnim i izuzetno osjetljivim
Heyer) područjima mozga i kralješnične moždine. Uz
primjenu mikroskopa razvio se i stalno se
Vanjska drenaža likvora je privremena mjera usavršava mikroneurokirurški instrumentarij, a
i provodi se rijetko, tj. samo onda kada nije učinjen je i velik napredak u poznavanju mikro-
moguće učiniti unutarnju drenažu. Na primjer, kirurške anatomije središnjeg živčanog sustava.
meningitis s hipertenzivnim hidrocefalu- som.
Postavi se vanjska drenaža dok se ne izliječi
meningitis i nakon toga se vanjska drenaža
pretvori u unutarnju. Neuroendoskopske operacije
To je operacijski postupak s pomoću krutog
Stereotaksijske operacije ili savitljivog optičkog instrumenta promjera 2 do
4 mm.
Stereotaksija je postupak kojim se na temelju Operacija se izvodi u općoj anesteziji. En-
vanjskih točaka lubanje, pomoću stere- doskop se uvodi kroz trepanacijski otvor. Naj-
otaksijskog uređaja, može odrediti i stereotak- češća je primjena pri intraventrikulamim ma-
sijskom sondom dohvatiti svaka točka u endo- nipulacijama te za fenestraciju ventrikulame
kraniju s točnošću od 1 milimetra. stijenke ili stijenke arahnoidalne, odnosno pa-
Stereotaksija ima danas sve šire indikacijsko raventrikularne ciste. Moguće je, nadalje, izvršiti
područje. Njom se može učiniti biopsija tumora egzaktnu hemostazu kod hemoragija iz malih
koji zbog svoje lokalizacije nisu pristupačni krvnih žila i konačno, evakuaciju intra-
otvorenoj kirurgiji, evakuirati intracerebralni cerebralnog hematoma. Kadšto se može od-
hematom i aplicirati radioaktivni izotop u nepri- straniti intraparaventrikularni tumor, odnosno
stupačne tumore. Posebno mjesto stereotaksija uzeti tumorsko tkivo u svrhu biopsije.
ima u funkcionalnoj neurokirurgiji, i to u kirur- U spinalnom području endoskopskom se
giji bola i ekstrapiramidnih bolesti (Parkinsonov tehnikom izvodi dekompresija kod siringo-
sindrom i atetoza npr.), gdje selektivnim lezija- mijelije i operacije zbog protruzije interverte-
ma ili u novije vrijeme trajnim stimulacijama bralnog diska u lumbosakralnom području.
određenih jezgara talamusa (PVL i PVM jezga-
ra) omogućuje lakšu kontrolu bola, a presije-
canjem ili stimulacijom ekstrapiramidnih veza Ekstrakranijske i intrakranijske
(zona incerta, ansa lentikularis i dr.) smanjuje
tremor, hiperkinezu i druge nevoljne pokrete.
anastomoze arterija
Stereotaksijske su operacije danas postale Nakon pionirske ekstrakranijske i intrakra-
sigurnije i jednostavnije jer je kompjutorizirana nijske anastomoze (Yasargil, 1967.) počela se ta
tomografija mozga omogućila točniju vizu- operacija primjenjivati u liječenju i preven-
178
čiji ishemijske cerebrovaskularne bolesti. Načelo 3. Motorna kljenut na suprotnoj strani od
je operacije da se u okluzivnih i steno- zirajućih operacije znak je ili intraoperacijskog
promjena na intrakranijskim krvnim Žilama koje oštećenja moždane tvari, krvotoka ili joj je
se klinički manifestiraju tranzitor- nim uzrok isti kao kod epilepsije i poremećaja
ishemijskim napadima ili reverzibilnim svijesti.
neurološkim deficitom poboljšava vaskulariza- 4. Nejednakost zjenica (anizokorija) znak je
cija ugroženih dijelova mozga spajanjem oklu- oštećenja nervusa oplikusa ili nervusa
diranih ili stenoziranih intrakranijskih žila s okulomotorijusa. O tome će biti više riječi
ekstrakranijskim. pri opisu kraniocere- bralnih ozljeda.
5. Sporo duboko disanje (Kussmaulovo
disanje) i isprekidano duboko disanje
Opseg operacije tumora mozga (Cheyne-Stokesovo disanje) znak je
oštećenja moždanog stabla.
Prema opsegu operacije tumora mozga mogu 6. Promjena u frekvenciji pulsa, primjerice
biti palijativne i radikalne. bradikardija. znak je povećanja in-
Palijativna operacija označava operacijski trakranijskog tlaka (hemoragija, edem
postupak kojim se tumor odstranjuje djelomice. mozga).
Uvjetovana je ponajprije zloćudnošću tumora, a 7. Povećanje arterijskog tlaka neizravno
potom i njegovim sijelom, primjerice u ponsu, upućuje na povećanje intrakranijskog tlaka.
međumozgu, produženoj moždini, talamusu i 8. Visoka tjelesna temperatura znak je
drugim funkcionalno kompliciranim i izrazito oštećenja središta za termoregulaciju Ili
vulnerabilnim područjima mozga. U palijativne znak infekcije.
operacije spadaju nadalje stereo taksijsko uvođenje 9. Izlaženje likvora na operacijsku ranu
radioaktivnog izotopa u tumor koji nije moguće (likvorska fistula).
radikalno odstraniti, kao i operacije drenaže
cerebrospinalnog likvora kod opstrukcijskih
hidrocefalusa uzrokovanih zloćudnim tumorima. Kasne komplikacije
Radikalna operacija je postupak kojim se
tumor ili drugi intrakranijski patološki proces Kasne komplikacije nastaju duže vrijeme
odstranjuje u cijelosti. Radikalnost operacije ovisi nakoti obavljene operacije. One su lokalne i opće,
o sijelu i patološkoanatomskim značajkama trajne i privremene.
tumora. Pri radikalnoj ekstiipaciji tumora 1. Ostetitis koštanog režnja. Zbog infekcije
primjenjuje se mikroneurokirurški postupak, a u dolazi do formiranja brojnih gnojnih fistula
novije vrijeme i ultrazvučni aspirator i laser (Light u operacijskom ožiljku, a na kraniogramu
Amplification by Stimulated Emission of se može vidjeti „raspad” koštanog režnja.
Radiation). 2. Epiduralni i subđuralni apsces također su
posljedica infekcije.
3. Intracerebralni apsces je poslijeopera-
cijska komplikacija istog podrijetla kao i
Poslijeoperacijske komplikacije epiduralni i subduralni apsces. Infekcije su
Rane komplikacije rjeđe komplikacije i nastaju Češće nakon
operacija zbog kra- niocerebralnih ozljeda ili
1. Javlja se poremećaj svijesti zbog krvarenja, im je uzrok manjkava prijeoperacijska
edema mozga, tromboze, poremećene priprema. Moguća je infekcija i metastatički iz
venske drenaže ili je uzrok ek- gnojnih žarišta.
strakranijski. 4. Kasna poslijeoperacijska epilepsija
2. Epilepsija je znak krvarenja ili edema ili posljedica je glioznih ožiljkastih pro
ozljede mozga. Očituje se kao foku- sna
(žarišna) epilepsija ili kao velik epi-
leptični napad (grand mal).
179
mjena, a dobro se kontrolira antiepi-
4. semikoma je besvjesno stanje, verbal-
lepticima. nog kontakta nema, a na bolni podražaj
5. Oštećenja kranijskih (moždanih) živaca.
postoji neadekvatan motorni odgovor.
6. Trajne mlohave ili spastične kljenuti
5. koma je stanje duboke nesvijesti u ko-
ekstremiteta. jem nema odgovora na bolne podražaje.
7. Poremećaj funkcije mokraćnog mjehura
Navedena opisna klasifikacija stupnjeva
(neurogeni mjehur). nesvijesti nije precizna i stoga teško usporedi-
8. Psihičke su komplikacije često posljedica
va. Zato su brojni pokušaji da se nesvjesno
same prirode i sijela tumora, a manje
stanje preciznije definira. Danas se najviše pri-
izravna operacijska komplikacija.
mjenjuje klasifikacija koju su 1974. god. pre-
dložili Teasdale i Jannett u Glasgowu, pa je
poznata kao Glasgow koma skala (GCS Gla-
Postupak s bolesnikom u besvjesnom
sgow coma scale).
stanju Glasgow koma skala:
Besvjesno stanje u neurokirurškog bolesnika Otvaranje očiju bodovi
uzrokovano je patološkim zbivanjima u lubanji. spontano 4
To su najčešće tumori, kompresijska krvarenja, na poziv 3
poremećaj protoka likvora, ozljede mozga, edem na bolni podražaj 2
mozga, poremećaj protoka krvi kroz mozak i ne otvara oči 1
posebno smetnje venske cirkulacije. Besvjesna Motorni odgovor bodovi
stanja mogu imati i ekstracere- bralne uzroke: izvršavanje naloga 6
zatajenje funkcije bubrega, jetre, metabolične adekvatan odgovor na podražaj 5
poremećaje i bolesti srca. Ako je nesvijest neadekvatan odgovor na podražaj 4
uzrokovana patološkim promjenama u fleksija na bolni podražaj 3
intrakranijskom prostoru, mora se donijeti brza ekstenzija na bolni podražaj 2
odluka kako pomoći takvu bolesniku. To znači bez odgovora 1
da uz brz orijentacijski pregled krvi, krvnog Govor bodovi
tlaka, funkcije srca i pluća i na osnovi spontani govor 5
neurološkog i neuroradiološkog pregleda smeten govor 4
bolesnika treba poduzeti ili hitno kirurško neadekvatne riječi 3
liječenje ili druge mjere za uklanjanje uzroka neartikulirani glasovi 2
besvjesnog stanja: antiedematoznu terapiju, bez odgovora 1
optimalnu oksigenaciju, endotrahejnu intuba-
ciju, Želučanu sondu, trajni kateter i druge mjere Maksimum bodova 15, minimum bodova 3.
reanimacije. Isključi li se intrakranijski uzrok Kvantitativno ocjenjivanje stupnja nesvi-
nesvijesti, bit će potrebni drugi medicinski jesti omogućuje objektivnije ocjenjivanje teži-
postupci. ne ozljede, praćenje tijeka bolesti, usporedbu
Uobičajena je opisna podjela poremećaja rezultata liječenja u različitim središtima i od-
svijesti: ređivanje prognoze ozljede. Prema GCS ozlje-
1. usporenost je stanje u kojem je bolesnik de su blage (13-15 bodova), umjerene (9-12
pri svijesti i orijentiran, ali je psihomo- bodova) i teške (3-8 bodova).
toma brzina smanjena,
2. pospanost (somnolencija) je karakteri-
zirana otežanim uspostavljanjem ver- Kraniocerebralne ozljede
balnog kontakta s bolesnikom koji je
inače očuvan, To su ozljede lubanje i mozga, koje su po-
3. sopor je nesvjesno stanje, s bolesnikom se sljedica djelovanja izravne ili neizravne sile.
ne uspostavlja verbalni kontakt, ali Stupanj i ekstenzitet oštećenja ovise o prirodi
bolesnik adekvatno reagira na bolne sile, o veličini i konzistenciji predmeta ili oru-
podražaje, đa, o kinetičkoj energiji koja proizlazi iz djelo-
vanja sile, o anatomskim karakteristikama lu-
180
banje i mozga, o dobi ozlijeđenoga i o stanju nički znak u razvoju intrakranijskih zbivanja
tonusa mišića u trenutku ozljede. nakon kranioeerebralne ozljede. Valja razlučiti
Anatomske osobine lubanje uvjetuju razno- značenje proširene zjenice i odsutnost refleksa na
vrsnost ozljeda. Ovoidni oblik lubanje, hetero- svjetlost kod ozljede nervusa optikusa i nervusa
genost struktura s različito rezistentnim zonama, okulomotorijusa, odnosno ukočene i proširene
posebna građa baze lubanje, fibrozne pregrade zjenice kod progresivnog povećavanja
(falks, tcntorij) koštano-fibrozni otvori djeluju u intrakranijskog tlaka nakon kraniocere- bralne
smislu zaštite i ublažavanja djelovanja sile i ozljede.
obratno, pridonose težini ozljede pri udaru ili Ako je ozlijeđen nervus optikus
djelovanju sile velikog intenziteta. Životna je dob — Osvjetljenje proširene zjenice: nema di-
dalji Čimbenik koji utječe na tip ozljede. Uslijed rektne ni konsenzualne reakcije zjenica.
elastičnosti ili još uvijek otvorenih sutura i — Osvjetljenje normalne zjenice: održana je
fontanela rijetko dolazi do fraktura lubanje u direktna i konsenzualna reakcija zjenica.
dojenačkoj ili dječjoj dobi. U odraslih i starijih Ako je ozlijeđen nervus okulomotoryus
osoba uslijed strukturnih promjena lakše dolazi do — Osvjetljenje proširene zjenice: nema di-
oštećenja lubanje i njezina sadržaja. Sniženje rektne, ali je održana konsenzualna re-
tonusa mišića ili opuštenost u trenutku ozljede akcija zjeniea.
izravno utječu na težinu ozljede, Što posebice — Osvjetljenje normalne zjenice: direktna je
dolazi do izražaja kod prometnih nezgoda. Sniženi reakcija održana, a odsutna je kon-
tonus dopušta veće ubrzanje tijela pa su i ozljede senzualna.
jače i brojnije. Prilikom pregleda ozlijeđenoga
potrebno je saznati:
— vrijeme ozljede, Patološka fiziologija posttraumatske
— mjesto ozljede,
— sredstvo i mehanizam ozljede,
intrakranijske hipertenzije
— stanje u trenutku ozljede, U normalnim uvjetima postoji u intrakra-
— evoluciju kliničke slike do pregleda, nijumu pravilan uzajamni odnos triju kompo-
— pruženu hitnu pomoć (opseg i sredstva), nenata: mozga, krvi u cirkulaciji i cerebrospi-
— način i vrstu transporta. nalnog likvora. U patološkim okolnostima javlja se
Kod primitka u bolnicu potrebno je: četvrta komponenta kao posljedica ozljede, a to su
1. pokušati uspostaviti verbalni kontakt s redovito: ekstraduralni (epidural- ni), subduralni i
ozlijeđenim, intraeerebralni hematomi, edem mozga, promjene
2. obaviti opći pregled: izgled ozlijeđenoga, u cirkulaciji likvora i promjene eirkulirajućeg
izmjeriti puls i krvni tlak, provjeriti volumena krvi.
disanje, svijest, veličinu i oblik zjenica, Vrijeme kroz koje se povećava patološki
kao i reakcije zjeniea na svjetlost, volumen ima presudno značenje. Drukčiji je
3. obaviti neurološki pregled. klinički tijek kod sporo rastućeg kompresivnog
proeesa od kliničkog tijeka kod akutnog epidu-
Zbog često poremećene svijesti neurološki je ralnog hematoma koji se razvija tijekom nekoliko
pregled nepotpun. Stupanj nesvijesti ima presudno sati. Kada postoji kompresivni čimbenik (krv,
značenje kod kranioeerebralnih ozljeda: upućuje hematom), troši se na račun njega najprije rezerva
na hitnost dijagnostičkih postupaka, određuje likvorskih prostora. Kada se taj kom- penzatorni
vrijeme i vrstu eventualne operacije i od mehanizam iscrpi, dolazi do pomicanja moždanih
presudnog je prognostičkog značenja. Stoga stanje masa, Što izravno ugrožava život ozlijeđenoga.
svijesti od trenutka ozljede podliježe trajnoj Dapače, opseg kliničkih poremećaja, uključivši
kontroli, jer se svaka promjena funkeije mozga prije svega svijest, sada više ovisi o pomicanju
očituje u sferi svijesti. Poboljšanje ili pogoršanje moždanih masa, nego o primarnoj
svijesti stvarni je odraz evolucije ozljede. kraniocerebralnoj ozljedi. Pomicanju moždanih
Često se spominje proširena i ukočena zjeniea masa pridonosi i redukcija krvi u cirkulaciji, kao i
(Hutchinsonova zjenica) kao važan kli ometana venska cirku
181
lacija krvi. Kompenzacijski se mehanizmi brzo Klasifikacija kraniocerebralnih
iscrpljuju, pa je potrebna brza (hitna) operacija ozljeda
da se spriječe ireverzibilne promjene.
Pri pomicanju moždanih masa dolazi do
hemijacije (uklještenja) pojedinih bazalnih Klasifikacija kraniocerebralnih ozljeda ima
dijelova mozga pa nastaju nove komplikacije. U mnogo i one zavise od kriterija za klasifikaciju.
supratentorijskom prostoru moždane se mase Najčešće se kraniocerebralne ozljede dijele u
pomiču latero-lateralno ispod slobodnog ruba dvije velike skupine:
falksa cerebri, a pomicanje se usmjerava prema a) zatvorene i b) otvorene.
otvoru u teritoriju. Tako nastaje inkarceracija u Kod zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda
(entorijskom otvoru (Jeffersonov konus). Pri sačuvan je anatomski integritet kože oglavka i
tome se ukliješte medijalni dio temporalnog sluznica šupljina viscerokranijuma. U otvorenih
režnja (gyrus hypocampi) i gornji dio moždanog ozljeda taj integritet nije održan. Otvorene
stabla, što se klinički očituje kao decerebra- cija: ozljede dijele se dalje na nepentrantne i pe-
ozlijeđeni je poremećene svijesti u eksten- netrantne, ovisno o tome jesu li moždane ovoj-
zijskom rigiditetu. Kako proces uklještenja na- nice neoštećene ili prekinute. Penetrantne se
preduje, komprimirane su i istegnute arterije ozljede dalje mogu podijeliti na perforantne i
(arterija bazilaris), pa dolazi do sitnih hemora- neperforantne, prema tome je li oštećen ili
gija u moždanom stablu, do edema, hipoksije sačuvan integritet korteksa mozga.
vitalnih centara i do letalnog ishoda. Prema anatomskom kriteriju kraniocere-
Do inkarceracije može doći i u velik zati- bralne ozljede obuhvaćaju: 1. ozljede poglavice,
Ijačni otvor (Cushingov konus), pri čemu su 2. ozljede kostiju glave (prijelom), 3. ozljede
ukliještene tonzile malog mozga i komprimirana moždanih ovojnica i 4. ozljede mozga.
produžna moždina (medulla oblongata). Takvi Nadalje se kraniocerebralne ozljede dijele na
ekstremno loši ishodi kraniocerebralnih ozljeda mirnodopske i ratne, a prema vrsti štetnog
najčešći su kod akutnih epiduralnih i posebice djelovanja na najčešće mehaničke i rjeđe ter-
subduralnih akutnih hematoma ako se na mičke, kemijske, električne i radijacijske.
vrijeme ne prepoznaju i ne otklone operacijom. Jedna od klasifikacija kraniocerebralnih
ozljeda prikazana je na si. 4/3.
182
Ozljede mekog oglavka Linearna fraktura je uža ili šira pukotina na
jednoj ili više kostiju svoda lubanje sa širenjem u
Ozljede mekog oglavka mogu prema općem raznim smjerovima. Kominutivni se prijelom
načelu klasifikacije kraniocerebralnih ozljeda biti sastoji od više ulomaka. Ako je došlo do impresije
otvorene i zatvorene. (utisnuća) jednog ili više ulomaka u intrakranijum,
Zatvorene ozljede mekog oglavka su na- tada govorimo o impresijskoj frakturi (fractura
gnječenja (kontuzije), koja mogu biti kompli- cranii impressiva).
cirana krvarenjima: 1. subgalealni i 2. subpe- Prijelomi lubanje nemaju uvijek ono značenje
riostaini hematom. Subperiostaini hematom ili koje mu manje upućeni pripisuju, jer su pri tome
kefalhematom je kolekcija krvi između kosti i važnije ozljede mozga i komplikacije koje će
periosta i javlja se najčešće u novorođenčadi kao nastati nakon frakture nego sama fraktura. Prijelom
posljedica intrapartalne ozljede, dok je u drugim lubanje, doduše, pokazuje stupanj i karakter
dobnim skupinama izuzetno rijedak. Klinički se ozljede i djelovanje sile, ali primjerice ima vrlo
prezentira kao palpirajući otok oglavka koji ne teških ozljeda mozga i bez prijeloma lubanje. Stoga
prelazi šavove između kostiju glave. Subgalealni fraktura lubanje ima svoje realno značenje kada se
hematom je kolekcija krvi u subgalealnom uz nju razvije spaciokompresivni faktor ili su
prostoru i nije ograničen šavovima između kostiju koštani ulomci sami po sebi uzrokom oštećenja
glave. Može se javiti u svakoj Životnoj dobi, a pojedinih in- trakranijskih tvorbi.
najčešći je u djece do 5 godina. U većini slučajeva Dijagnoza. Fraktura se može vidjeti za vrijeme
subperiostaini i subgalealni hematom spontano se pregleda rane na glavi ili se dijagnosticira na
resorbiraju i ne zahtijevaju posebno liječenje. Ako kraniogramu.
perzi- stiraju i povećavaju se, zahtijevaju kirurško Liječenje. Linearni zatvoreni prijelom ne
liječenje, koje se sastoji u punkciji i evakuaciji zahtijeva poseban terapijski postupak osim
hematoma. Ponovno nakupljanje krvi sprečava se kontrole. Kod otvorene linearne frakture valja
kompresivnim zavojem. primamo obraditi ranu mekog oglavka. Fraktura
Otvorene ozljede oglavka medu najčešćim su kraniji impresiva zahtijeva operacijsko liječenje, i
ozljedama. Mogu biti različitog ekstenzite- ta: od to zbog:
ogrebotine (ekskoracije) do djelomičnog ili
— kompresijskog djelovanja na mozak,
potpunog gubitka skalpa (avulzija). Prema
— organske lezije mozga,
mehanizmu ozljeđivanja razlikuju se razdero- tine
— posljedičnog edema mozga,
(vulnus laceratum), rezne rane (vulnus scissum),
— potencijalne rane ili kasne epilepsije,
sječne rane (vulnus secatum), ubod- ne rane
— ozljede dure mater,
(vulnus punctum), ugrizne rane (vulnus morsum),
— drugih popratnih oštećenja.
strijelne rane (vulnus sclopeta- rium) i druge.
Različit je postupak kod zatvorene i otvorene
Liječenje. Otvorene ozljede oglavka liječe se
impresijske frakture. Kod otvorene (primarno
prema općim kirurškim načelima obrade rane:
kontaminirane) valja fragmente kosti ukloniti i
Šišanje, brijanje, pranje, dezinfekcija, pokrivanje,
ranu sašiti prema načelima primame obrade rane, a
odstranjivanje stranih tijela i nekro- tičnog tkiva i
kod zatvorene valja koštane fragmente podignuti i
primarno ili sekundarno zatvaranje rane.
fiksirati ih na okolnu kost.
Fraktura baze lubanje (fractura
baseos cranii)
Frakture kosti lubanje Frakture baze lubanje također su zatvorene i
otvorene. Nalazimo ih kao produžetak fraktura
Mogu biti zatvorene i otvorene ili jednostavne svoda lubanje ili kao samostalne ozljede prednje,
i složene. Prema obliku su linearne, kominutivne srednje i stražnje lubanjske jame.
(multifragmentarne) i impre- sijske.
183
Klinička slika. Ne postoji uvijek odreden gnozu potresa mozga. Smetnje svijesti koje se
pravilan odnos između frakture baze lubanje, javljaju kasnije imaju druge uzroke, a produžena
poremećaja svijesti i neuroloških ispada. Bo- nesvijest nakon traume ne pripada u sliku
lesnik može pokazivati sve znakove teškog komocije. Treća skupina znakova komocije oz-
oštećenja mozga s odgovarajućim kliničkim načuje se kao vegetativni postkomocijski sin-
znakovima (poremećaj svijesti, lezije moždanih drom i očituje se glavoboljom, mučninom, po-
živaca) ili uopće nema poremećaja svijesti ni vraćanjem, vrtoglavicom i općom slabosti.
neurološkog deficita. Klinički su znakovi frakture Dijagnoza. Dijagnoza se temelji na kliničkoj
baze lubanje: krvarenje iz nosa ili i uha i oštećenje slici. Za postavljanje dijagnoze važna je
sluha te ozljede moždanih Živaca. U takvim heteroanamneza ako postoji pouzdan neposredan
slučajevima postojanje frakture dokazuje se očevidac.
rentgenskim snimkama baze lubanje. Likvoreja Liječenje. Svakog bolesnika s potresom
na nos ili uho (rhinoliquorhea, otoliquorhea) mozga treba primiti u bolnicu radi kraće op-
sigurni su znakovi frakture baze lubanje i bez servacije, i to ne zbog liječenja nego zbog
rentgenske slike koju, naravno, ipak valja učiniti. pravodobnog otkrivanja mogućih posttrauma-
Dijagnoza. Odgovarajućim pretragama valja tskih intrakranijskih komplikacija. Osnovno
ustanoviti opsežnost frakture (kraniogram i liječenje komocije je mirovanje, a terapija
rentgenska slika baze lubanje), valja isključiti simptomatska.
bazalni epiduralni hematom (angiografija i CT Prognoza. Postkomocijske smetnje zavise
kranijuma). Lumbalnom punkcijom valja usta- ponajprije od psihofizičke kondicije ozljeđenika.
noviti kakav je likvor. Krvav likvor (traumatska Većina ozljeđenika se oporavlja u roku od
subarahnoidna hemoragija) govori u prilog nekoliko dana do nekoliko tjedana. Manji broj
kontuzije mozga. bolesnika žali se još dugo nakon ozljeđivanja na
Liječenje. Ovisi o rezultatima pretrage i kli- postkomocijske tegobe, najčešće glavobolju,
ničkoj slici. Ako se ne nalazi kompresijski faktor, psihičku napetost i depresivnost.
liječenje je konzervativno: trajna kontrola
intrakranijskog tlaka, antiedematozna terapija,
antibiotici, analgetici i dobra oksigenacija. Kontuzija mozga (contusio cerebri)
Otolikvoreja obično spontano prestaje. Na-
zolikvoreja perzistira i često je uzrokom gnojnog Kontuzija označava organsku leziju mozga
meningitisa. Zbog toga se mora operirati i različite lokalizacije i različitog ekstenziteta.
zatvoriti spoj između nosne šupljine i suba- Kontuzija je uži pojam, ali se klinički rabi u širem
rahnoidnog prostora. Svrha je operacije zatvoriti značenju. To znači da se pod kontuzijom
defekt na duri mater. podrazumijeva ne samo oštećenje parenhima
nego i laceracija krvnih žila, hemoragije u kon-
tuzijskom žarištu i oko njega. Raznolikost or-
Potres mozga (commotio cerebri) ganske lezije objašnjava se djelovanjem akce-
leracijskih i deceleracijskih sila. U pojedinim
Potres mozga je funkcionalna ozljeda i ve- slučajevima ozljedu uzrokuje samo akcelera- cija,
ćina je kliničara odvaja kao zaseban klinički dok se u drugim priključuje djelovanje de-
pojam s karakterističnom kliničkom slikom. celeracijske sile, čiji učinak može biti veći od sila
Klinička slika. Glavni je klinički znak ne- akceleracije. Tome valja dodati i ozljede koje
svijest, koja nastaje neposredno nakon ozljede nastaju zbog torzije dubljih dijelova mozga,
glave i traje kratko. Tijekom osvješćivanja javlja istezanja dure mater i rupture krvnih žila.
se obično prolazno smeteno stanje. Drugi znak Prilikom rotacijskih kretanja koja su izražena pri
komocijskog sindroma jest amnezija, koja može gibanju glave u anteroposteriomom i poste-
biti anterogradna, retrogradna i potpuna. Ako nije roanteriomom smjeru nastaju sile koje djeluju na
bilo poremećaja svijesti i amnezije nakon ozljede mozak tako da uzrokuju razdore tkiva.
glave, ne postoje kriteriji za dija Klinička slika. Kontuzija mozga klinički
obuhvaća Širok spektar ozljeda*, od male lokal
184
ne ozljede mozga do teške difuzne aksonalne melju kojeg se pouzdano može dokazati ili
ozljede. Tako se razlikuju: isključiti potreba kirurškog liječenja ozljede
— žarišni neurološki ispadi neposredno mozga.
nakon traume, Kada se u bolesnika s kontuzijom mozga
— žarišni neurološki ispadi koji se javljaju isključi potreba kirurškog liječenja, provodi se
kasnije zbog hemoragije i edema oko konzervativna terapija u jedinici intenzivnog
kontuzijskog žarišta, liječenja. Svrha je konzervativne terapije spriječiti
— nesvijest — od somnolencije do kome, sekundarna oštećenja mozga. Većina mjera
ovisno o ekstenzitetu kontuzije, konzervativne terapije usmjerena je na stalno
— produženo komatozno stanje, praćenje i održavanje homeostaze.
— dugotrajna smetenost u fazi osvješćivanja, U bolesnika s teškom ozljedom (GCS manje
— posttraumatske duševne promjene. od 8) provodi se kontinuirano mjerenje in-
Manji trag krvi u likvoru znak je daje došlo do trakranijskog tlaka. Ako je intrakranijski tlak
organske lezije mozga. Uslijed krvarenja u povišen i kompresijski hematom isključen
subarahnoidnom prostoru razvija se slika prethodno učinjenim CT pregledom, provodi se
meningitisa (ukočena šija, glavobolja, povraćanje, antidematozna terapija.
povišena temperatura i leukocitoza u perifernoj
krvi). Kontuziju mozga prati edem koji nastaje
zbog: Posttraumatski intrakranijski
— vazomotornih poremećaja cirkulacije, kompresivni hematomi
— povećane propustljivosti kapilara i stan-
ičnih membrana, Intrakranijski su hematomi komplikacije
— poremećenog metabolizma stanica. kraniocerebralnih ozljeda. Oni uzrokuju kom-
Dijagnoza. Postavlja se na temelju kliničke presiju na mozak pa ih valja što prije prepoznati i
slike (poremećaji svijesti, neurološki ispadi, otkloniti (si. 4/4).
lokalni nalaz) i na temelju laboratorijskih i
neuroradioloških nalaza (CT mozga, angiografija,
kraniogram itd.).
Liječenje. Odmah nakon primanja u bolnicu
teško ozlijeđenim bolesnicima potrebno je
osigurati vitalne funkcije. Osiguranje vitalnih
funkcija podrazumijeva:
a) ako je izražena respiratorna insuficijencija,
čišćenje dišnih putova, uvođenje
endotrahejnog tubusa i započinjanje
mehaničke ventilacije,
b) osiguranje središnjeg venskog pristupa,
uzimanje krvi za određivanje krvne
skupine i biokemijske analize te po potrebi Slika 4/4. Ekstracerebralni hematomi:
nadoknada tekućine i krvi, 1 — epiduralni hematom, 2 — subduralni
c) uvođenje mokraćnog katetera za analizu hematom, 3 — dura mater, 4 — pomicanje
mokraće i mjerenje diureze. moždanih masa
Usporedno s osiguranjem vitalnih funkcija
ocjenjuje se stanje (procjena ozljede mozga i
pažljivo traženje udruženih ozljeda drugih di- Epiduralni (ekstraduralni) hematom
jelova tijela). Označava skupljanje krvi između tvrde
Tek nakon osiguranja vitalnih funkcija može moždane ovojnice i kosti. Javlja se u oko 0,4 do
se provesti CT pregled glave, na te 5% kraniocerebralnih ozljeda, a prema patološkim
podacima učestalost iznosi i 25%. Nastaje
najčešće kao posljedica arterijskog
185
krvarenja (iz arterije meningike medije i njezinih hematoma, zaustavljanju krvarenja (hemostaza) i
ogranaka), rjeđe iz sinusa dure mater, me- zatvaranju rane.
ningealnih, diploičnih i emisamih vena. Naj- Kod sasvim jasne i brzo razvijajuće kliničke
češće je sijelo u temporalnoj regiji, a potom slike epiduralnog hematoma, kada nema
slijede frontalno (9-17%) i okcipitalna regija (3- mogućnosti brze dijagnostike, potrebno je po-
12%). Manifestira se najčešće kao akutan (do 24 duzeti operaciju bez odlaganja i gubljenja dra-
sata nakon ozljede) rjeđe subakutan (24-48 sati gocjenog vremena. U tim slučajevima izvodi se
nakon ozljede) i sasvim rijetko kao kronični tzv. pokusna trepanacija i ako se time potvrdi
oblik. nalaz epiduralnog hematoma trepanacija se
Klinička slika. Klinička simptomatologija proširuje u kraniotomiju.
epiduralnog hematoma zavisi od težine primame
ozljede, lokacije epiduralnog hematoma i brzine Akutni subduralni hematom
kojom se krv nakuplja u epiduralnom prostoru. Akutni subduralni hematom dio je zbivanja
Najpoznatija klinička slikaepidural- nog akutnog povezan s kontuzijom mozga, oštećenjem krvnih
hematoma je ozljeda glave s ko- mocijskim žila i moždanih ovojnica. U pravilu nastaje
sindromom ili bez njega slobodan ili lucidan krvarenjem iz kortikalnih arterijica, ali i iz vena.
interval nakon toga i sekundaran gubitak svijesti. Akutni hematom razvija se najčešće prvih 12 sati
Ne smije se čekati razvitak sekundarne nakon traume. Slobodan i lucidan interval javlja
nesvijesti! Kompresiju mozga mogu se rjeđe nego kod epiduralnog hematoma.
nagovještavati glavobolja, povraćanje, smeteno Klinička slika. Klinička slika kod akutnog
stanje, nekritičnost, početni neurološki ispadi i subduralnog hematoma razvija se brzo. Kod
epileptični napadi. epiduralnog hematoma je dura mater neko vri-
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju jeme određen obramben mehanizam, dok kod
kliničke slike, posebno na temelju pažljivog i subduralnog hematoma već i manje količine
stalnog promatranja stanja ozijeđenika, a obavljaju kompresiju, brže dolazi do neuroloških
dokazuje neuroradiološkim pregledima. Pri ispada, brže se razvija nesvijest.
tome je najmoćnija dijagnostika CT pregled Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju
glave, koji omogućuje izravnu vizualizaciju neprekidne opservacije ozlijeđenog i praćenja
hematoma. Ako CT nije dostupan, sumnja na kliničkog tijeka. Dijagnoza se potvrđuje
hematom može se dokazati ili isključiti cere- neuroradiološki: CT pregledom glave. Ako nije
bralnom angiografijom. dostupan CT, dijagnoza se može potvrditi
CT nalaz epiduralnog hematoma karakteri- cerebralnom angiografijom.
zira intrakranijska ekstracerebralna zona po-
većane gustoće (hiperdenzitet), koja je najčešće Liječenje je kirurško, vitalno i hitno indi-
bikonveksnog oblika i koja uzrokuje cirano. Svrha je operacije odstranjenje (eva-
kontralateralni pomak srednje linije. kuacija) hematoma koji podizanjem intrakra-
Angiografski epiduralni hematom prikazuje nijskog tlaka i pomakom moždanih masa ne-
se na anterioposteriomoj projekciji kao posredno ugrožava život bolesnika. Tehnika
avaskularno područje (područje u kojem se ne operacije sastoji se u osteoplastičnoj kranioto-
vide krvne žile koje inače dopiru do kosti) miji, evakuaciji hematoma, zaustavljanju krva-
također bikonveksnog oblika s kontralateralnim renja i zatvaranju rane.
pomicanjem arterije cerebri anterior i njezinih Prognoza. Prognoza akutnog subduralnog
ogranaka. Pomicanja središnje linije nema ako hematoma lošija je od prognoze epiduralnog
se obostrano nalaze simetrični epiduralni hematoma jer je subduralni hematom najčešće
hematomi. udružen s teškom kontuzijom mozga. Ukupna
Liječenje epiduralnog hematoma je kirurško, smrtnost iznosi oko 50%.
vitalno i hitno. Svrha je liječenja odstraniti
Kronični subduralni hematom
hematom koji pritiskom na mozak neposredno
ugrožava bolesnikov život. Tehnika liječenja U pravilu nastaje nakon traume glave. Za-
sastoji se u kraniotomiji, evakuaciji počinje se manifestirati tek nekoliko dana,
186
tjedana ili mjeseci nakon kraniocerebralne ozljede. Tumori mekog oglavka i lubanje
Većinom se nalazi u ljudi srednje i starije životne
dobi.
Tumori mogu biti benigni i maligni.
Klinička slika. Kod primitka u bolnicu postoji
Benigni su hemangiom, lipom, fibrom,
klinička slika koja se bitno ne razlikuje od
dermoidna cista, eozinofilni granulom, ate- rom.
simptoma koje može uzrokovati i tumor: gla-
Aterom nije pravi tumor nego oteklina nastala
vobolja, povraćanje, za stoj na papila, poremećaj
zbog poremećene ekskrecije lojne žlijezde.
svijesti, epileptični napadi, hemipareza
Ateromi su često multipli, prema podlozi pomični,
(hemiplegija).
a s kožom srasli. Dermoidna cista nepomična je
Dijagnoza. Tek na temelju CT i cerebralne prema podlozi, uzrokuje defekt kosti, a koža je nad
angiografije doznaje se prava dijagnoza. njom pomična. Aterom valja odstraniti jer se Često
Kroničan subduralni hematom u CT slici inficira. Od ostalih tumora samo je hemangiom
prikazuje se kao zona smanjene gustoće, a u poseban terapijski problem, dok se lipomi, fibromi
angiografskoj slici kao avaskularno područje i der- moidne ciste daju radikalno odstraniti. Eozi-
bikonveksnog ili konveksnokonkavnog oblika, nofilni granulom prikazuje se kao defekt kosti.
ovisno o starosti hematoma. Defekt je ispunjen tumorskim tkivom. Eozinofilni
granulomi često su multipli. Postoji li indikacija za
Liječenje. Kroničan subduralni hematom valja operaciju, valja postojeći defekt kosti proširiti do
odstraniti tako što se učini nekoliko (najmanje zdravih dijelova, a tumor odstraniti do dure mater.
dvije) trepanacija, iz kojih tada pod tlakom izlazi Maligni su karcinom i sarkom. Karcinom se
žućkastozelenkasta tekućina. Kronični hematom razvija najčešće na koži Čela, u sljepoočnom
ima i debelu kapsulu. Kroz trepanacijske otvore području i u kutu nosa. Raste polagano. Liječenje
hematom se isprazni, a subduralni prostor ispere se provodi ekscizijom (izrezivanjem) u Širinu i
fiziološkom otopinom. Treba postaviti dren u dubinu te zračenjem. Isti je postupak i kod
najniži trepana- cijski otvor. Katkad je potrebna sarkoma.
kraniotomija. Tumori lubanje također su benigni i maligni.
Prognoza je dobra. Benigni su tumori osteomi. Rastu prema van i
prema unutrašnjosti lubanje. Nerijetki su i na bazi
Intracerebralni hematom lubanje u području malog krila sfenoi- dne kosti,
etmoidne regije i planuma sfenoi- deuma.
Intracerebralni hematom potječe od lacera-
cija i oštećenja krvnih Žila na površini mozga, ali Dijagnoza se postavlja na temelju kraniograma.
Operacija se izvodi iz: estetskih razloga, progresije
je popratna komplikacija i dubokih ozljeda mozga
i kompresije na živčano tkivo, moguće maligne
s krvarenjem.
alteracije (osteosar- kom).
Klinička slika razvija se brzo kod brzo rastućih Maligni su tumori sarkom i karcinom. Sarkom
hematoma, neurološki su simptomi rano prisutni, a je primami tumor kostiju lubanje i postupak je
brzo dolazi i do poremećaja svijesti. sličan kao kod osteoma, s time stoje kod sarkoma
Dijagnoza. Postavlja se na temelju neuro- prognoza lošija. Karcinom lubanje je pretežito
loškog pregleda, kraniograma, CT i cerebralne metastatski tumor, a potječe najčešće iz:
angiografije. karcinoma dojke, karcinoma prostate, karcinoma
štitaste žlijezde, karcinoma nadbubrežne žlijezde.
Liječenje. Probne trepanacije nisu korisne. Karcinom uzrokuje destrukciju kosti i može
Valja učiniti osteoklastičnu kraniotomiju, od- infiltrirati tvrdu moždanu ovojnicu. Rjeđe se liječi
straniti hematom i učiniti hemostazu. operacijom, a češće zračenjem i cito- staticima.
Prognoza. Površniji hematomi imaju bolju
prognozu. Prognoza ovisi i o vremenu kada je
operacija učinjena, te o popratnim zbivanjima
(edem, spazam moždanih arterija).
187
Tablica 3,
Neiiroektodermalni
Homotipični Prijelazni (tranzicionalni) Heterotipićni
I. skupina glioma
Astrocytoma Astrocytoma transitionale
Glioblastoma
Oligodendroglioma Oligodendroglioma transitionale Glioblastoma
Glioma piloides Glioma piloides transitionale Glioblastoma
Ependymoma Ependymoma transitionale
Glioblastoma
II. skupina neura Inih tumora
Neurocytoma Neurocytoma transitionale Neuroblastoma
Ganglioneuroma Ganglioneuroma transitionale
? ? Medulloblastoma
III. skupina tumora moiđanih apendiksa
Pineocytoma Pineocytoma transitionale Pineoblastoma
IV. skupina tumori tivčanih ovojnica
Neurofibroma Neurofibroma transitionale Sarcoma neurogenes
Neurinoma Neurinoma transitionale Ne uri nob lastom a
V. skupina epiteiijskih tumora
Papilloma plexus choroidei Papilloma transitionale Carcinoma plexus choroidei
Mezodennalni i epitelijalni tumori
I. Tumori moiđanih opna Meningeoma Meningeoma transitionale
Meningosarcoma
Meningeoma endotheliale Meningeoma transitionale Meningosarcoma
Meningeoma fibromalosum Meningeoma transitionale Meningosarcoma
Meningeoma an gioblast i cum Meningeoma angioblast icu ma Angiosarcoma meningeale
transitionale
II, Tumori krvnih lila
Haemangioma cavernosum — —
Haemangioma capillare Haemangioma transitionale Angiosarcoma
Haemangioblastoma Haemangioblastoma Sarcoma angioendotbeliale
(angioreticuloma) transitionale
Perithelioma Sarcoma peritheliale
III. Tumori retikiilendotela
— — Reticulosarcoma
— — „Microglioma"
Lymphosarcoma
IV. Tumori hipofize Adenoma c hrom ophob io um
Adenoma transitionale Carcinoma
Adenoma eosinophylicum Adenoma transitionale Carcinoma
188
Nastavak tablice 3.
Adenoma basophylicum Adenoma transitionale Carcinoma
Craniopharyngeoma Craniopharyngeoma transitionale Carcinoma
V. Teratoidni tumori
Teratoma - Teratoma malignus
Cysta epidermoidalis (Cholesteatoma) - -
Cysta dermoidalis - -
Intrakranijski tumori rijetko mentalna usporenost, pospanost i lako
zamaranje. S povišenjem intrakranijskog tlaka
Oko 4% tumora pojavljuje se u središnjem subjektivne tegobe postaju sve jače i razvija se
živčanom sustavu. Od ukupnog broja umrlih u edem papile vidnog živca.
bolnicama 1-5% čine bolesnici s tumorom mozga, Fokalni (žarišni) znakovi. S progresijom
a prema podacima svjetske zdravstvene tumora nastaju klinički žarišni simptomi. Tumori
organizacije taj je broj 0,2-2,4%. frontalnog režnja uzrokuju duševne promjene,
U određenim dobnim skupinama bolesnika defekt memorije, oštećenje rasuđivanja, bolesnici
nastaju češće pojedine vrste tumora. U srednjoj i postaju razdražljivi i promijenjenog su
starijoj životnoj dobi češći su gliomi velikog raspoloženja.
mozga, a u dječjoj i mladenačkoj dobi tumori Kod tumora u dominantnoj hemisferi nastaju
maloga mozga. konvulzivni napadi, poremećaj govora, a kod
Među tumorima mozga najčešći su neuroe- tumora baze frontalnog režnja anosmija. Senzorne
ktodermalni. To su gliomi mozga koji tvore 40% i motorne smetnje česte su kod tumora u
svih tumora u intrakranijskom prostoru. Ovisno o parijetalnom režnju. Javljaju se motorni ili
životnoj dobi i patološko-histološkim obilježjima, senzorni žarišni napadi i kontralateralna
postoji određena korelacija između učestalosti hemipareza, hiperrefleksija, oštećenje osjeta,
pojedinih tumora, njihova sijela, brzine rasta i asterognozija i pozitivan znak Babinskog. Nastaju
Širenja. i promjene u oštrini vida, dolazi do he- mianopsije
Meningeomi proizlaze iz moždanih ovojnica i na suprotnoj strani. Psihomotomi napadi nastaju
čine oko 15% svih intrakranijskih tumora. kod tumora u temporalnom režnju. Tumori u
Hipofiza je često sijelo tumora (adenoma) za- malom mozgu uzrokuju poremećaj ravnoteže,
stupljenih s daljih 15%. Metastatski tumori koordinacije i rani edem papile vidnih živaca. U
potječu iz zloćudnih tumora udaljenih organa i daljem tekstu navodimo najvažnija klinička,
tkiva i nalazimo ih u oko 7% bolesnika. Kon- dijagnostička, terapijska i prognostička obilježja
genitalni tumori iznose oko 5%, a tumori Što najčešćih intrakranijskih tumora.
nastaju iz krvnih žila 3,5%. Neurinome u in-
trakranijskom prostoru nalazimo u 6,5% bole- Astrocitom
snika. Tumor je sporog rasta, razmjerno dobroćudan
Patologija. Tumori čine najveću skupinu i obuhvaća 20-30% svih glioma mozga. Najčešći
patoloških procesa u središnjem živčanom su- je u srednjim godinama Života. Razvija se
stavu. Nastaju iz živčanog tkiva ili drugih tvorbi u pretežno u hemisferama velikog mozga. Gdjekad
intrakranijskom prostoru. Prema klasifikaciji koju je dobro ograničen, ali ipak kao i svi gliomi
je izradio Grčević (1967.) razlikuju se sljedeće infiltrativno raste.
vrste intrakranijskih tumora (tabl. 3). Klinička slika očituje se općim i žarišnim
Klinička slika. Opći su znakovi tumora mozga simptomima. ŽariŠna simptomatologija izravno
glavobolja, mučnina, povraćanje, ne ovisi o sijelu tumora pa nastaju: hemipare-
189
za, hemiplegija, ispad osjeta, smetnje govora, koja godinama traje do pojave drugih simptoma.
pareza nervusa facijalisa. U terminalnoj fazi Ostala je simptomatologija ista kao i kod
tumora i kod jako povećanog intrakranijskog astrocitoma.
tlaka dolazi do poremećaja svijesti. Dijagnoza. U oligodendrogliom često se
Dijagnoza se postavlja na temelju anamne- odlaže vapno, vidljivo i nakraniogramu. Inače
stičkih podataka, kliničke slike i nalaza CT, nema razlike u dijagnostičkim postupcima s
NMR, cerebralne angiografije, gama scintigra- obzirom na astrocitome.
fije i EEG-a.
Liječenje je operacijsko. Osim duboko
Liječenje je operacijsko. Kod pogodnog smještenih oligodendroglioma, većina se može
sijela i dobrog ograničenja tumor se može ra- radikalno odstraniti ili izdašno smanjiti. Op-
dikalno i odstraniti. Operacijsko se liječenje u sežnija infiltracija moždane kore ograničava
pravilu nadopunjuje zračenjem i citostaticima. radikalnost operacije. Operacijsko se liječenje
Prognoza. Što je operacija radikalnija, to je nadopunjuje zračenjem i kemoterapijom.
prognoza bolja. Vrijeme preživljavanja uz Prognoza oligodendroglioma znatno je po-
kombiniranu terapiju je dulje. Ipak astrocitomi u voljnija nego kod astrocitoma. Vrijeme do re-
pravilu recidiviraju od dvije do pet godina nakon cidiva je mnogo duže pa iznosi u nekih bolesnika
operacije. i 15-20 godina. Posebno je prognoza povoljna u
Astrocytoma transitionale (prijelazni oblik) bolesnika liječenih kombiniranom terapijom:
je tumor koji pokazuje određen stupanj mali- operacija+zračenje+kemoterapija.
gnosti. U kliničkoj sliei i dijagnozi nema po-
sebnosti spram astrocitoma. Vrijeme preživlja- Glioma piloides
vanja je kraće nego kod astrocitoma. Gliobla-
stom je maligni oblik astrocitoma. Glioma piloides se nalazi u stražnjoj lu-
Naziv glioblastom označava njegove pato- banjskoj jami, gotovo isključivo u hemisferama
loške i kliničke karakteristike. Klinička slika se malog mozga. Tumor se javlja pretežno u djece i
razlikuje spram astrocitoma u tome Što ana- mlađih osoba. Sastoji se od ciste sa solidnim
mneza traje kraće, neurološki su ispadi obimniji, dijelom u stijenci ciste (muralni nodus). Gdjekad
a vrlo često kliničkom slikom dominiraju se nalazi u temporalnom režnju velikog mozga.
duševne promjene. Dijagnostički su postupci isti Klinička slika. Simptomatologija ovisi o fazi
kao kod astrocitoma. Liječenje je operacijsko, ali u kojoj je tumor dijagnosticiran. Piloidni gliomi
strogo ograničeno. Korisno je glioblastom cerebralnog sijela uzrokuju povećanje
operirati ako se nalazi u frontalnom, intrakranijskog tlaka. Uz to prevladavaju cere-
temporalnom ili okcipitalnom režnju velikog belami simptomi: nistagmus, ataksija, disme-
mozga. Liječenje valja nadopuniti zračenjem i trija, hipotonija muskulature na strani tumora.
citostaticima. Prognoza je izrazilo loša, a vrijeme Ako je tumor u temporalnom režnju, tada se
preživljavanja nešto je duže kod kombinirane Češće manifestira znakovima temporalne epi-
terapije i iznosi šest mjeseci do dvije godine. lepsije (psihomotomi napadi).
Dijagnoza piloidnog glioma u malom mozgu
Oligodendrogliom
postavlja se na temelju neurološkog pregleda,
Također je sporo rastući razmjerno beni- gan neurooftalmološkog nalaza i posebice
tumor. Tvori 4-5% svih glioma velikog mozga. kompjutoriziranom tomografijom i NMR
Nastaje u srednjoj životnoj dobi, uglavnom u pregledom.
hemisferama velikog mozga. Raste infiltracijski Liječenje. Piloidni se gliom liječi operacijom.
iako ima makroskopski ograničenih Učini se subokcipitalna kranijektomija, odstrani
oligodendroglioma. Često infiltrira moždanu se solidni dio tumora i izljušti stijenka ciste. Isti
koru. je postupak i kod temporalnog sijela tumora, s
Klinička slika. Anamneza je gotovo u pravilu time što se pristupa temporalnom kraniotomijom.
duga. Često je primarni znak epilepsija Gdjekad je kod sijela u straž
190
njoj lubanjskoj jami prethodno potrebna derivacija Pineocitom
likvora.
Pineocitom (pinealom) je tumor koji nastaje
Prognoza. Kod radikalne operacije tumora oko glandule pinealis ili uz nju i rastom uzrokuje
jednog ili drugog sijela prognoza je dobra. deformaciju stražnjeg dijela III. moždane komore.
U tom području nisu rijetki kon- genitalni tumori
Ependimom (teratom).
Ependimom se razvija iz ependima moždanih Klinička slika često je najprije izraz povećanog
klijetki. Često se Širi i urašta u okolno moždano intrakranijskog tlaka zbog opstrukcije protoka
tkivo. Tvori 4-6% svih glioma. Nalazi se pretežno likvora u stražnjim dijelovima
u mlađih bolesnika, najčešće u području IV. III. moždane komore i akvedukta Sylvii. Po-
komore, koju u cijelosti može ispuniti. Tumor se sljedice toga su opći znaci intrakranijskog tumora.
može razviti na svim mjestima gdje ima ependima. Nadalje uzrokuje parezu pogleda prema gore zbog
oštećenja lamilne kvadrigemi- ne, posebice gornjih
Klinička slika ovisi o sijelu tumora. Ako je
kolikula (syndroma Pa- rinaud), rotatorni
sijelo u velikom mozgu, uzrokuje opće znakove nistagmus i znakove oštećenja talamusa i
povećanog intrakranijskog tlaka i žarišnu hipotalamusa. Nerijetko se nalazi i a taksija.
simptomatologiju, ovisno o lokalizaciji. Kod
lokalizacije u IV. moždanoj komori i oko nje Dijagnoza. Uz klinički pregled treba učiniti
uzrokuje poremećaj ravnoteže i koordinacije, a kraniogram, potpuni okulistički pregled (vid, vidno
relativno se rano javljaju povećan intrakra- nijski polje, očno dno, pokus na dvoslike) i
tlak i edem papile vidnih živaca. Zbog opstrukcije kompjutoriziranu tomografiju ili NMR pregled
likvorskih putova razvija se hidrocefalus. glave.
Liječenje. Liječenje pinealoma je kirurško. Cilj
Dijagnoza se postavlja na osnovi neurološkog
liječenja je potpuno (radikalno) odstranjenje
pregleda i rezultata objektivnih metoda pretraga:
tumora. Tumoru se može pristupiti uglavnom na
kranio grama, EEG-a, gama scin- tigrafije,
dva načina: okcipitalnom kranioto- mijom
kompjutorizirane tomografije, NMR i cerebralne
interhemisferično i subokcipitalnom
angiografije. Ako se tumor nalazi u stražnjoj
kraniotomijom ispod tentorija, a iznad malog
lubanjskoj jami, dovoljna je kompjutorizirana
mozga (infratentorijski supracerebelamo). Ako je
tomografija ili NMR.
tumor tranzicionalan (pinealoma transitionale) ili
Liječenje. Kod sijela u velikom mozgu valja zloćudan (pinealoblastoma) nakon kirurškog
učiniti odgovarajuću kraniotomiju. Radikalno st provodi se onkološko liječenje.
operacije ovisi o sijelu tumora. Tako su primjerice Prognoza. Kod pinealoma je prognoza dobra,
ependimomi oko III. moždane komore gotovo to jest radikalnom operacijom postiže se izliječenje.
inoperabilni dok su oko iateralnih komora dostupni Kod tranzicionalnog pinealoma i pinealoblastoma
izdašnijoj redukciji. Kod tumora u IV. moždanoj unatoč kirurškom i onkološ- kom liječenju javljaju
komori operabilnost ovisi o odnosu tumora prema se recidivi tumora.
dnu IV, komore. Ako dno IV. komore nije
infiltrirano, tumor se većim dijelom može Meduloblastom
odstraniti. Gdjekad je zbog hidrocefalusa kao prvi
akt operacije potrebna drenaža likvora. Meduloblastom je čest tumor u stražnjoj
Operacijsko se liječenje nadopunjuje zračenjem. lubanjskoj jami, posebice u dječjoj dobi. Smatra se
da je svaki treći do četvrti tumor u djece do desete
Prognoza. Kod radikalne operacije ili
godine života u stražnjoj lubanjskoj jami
kombiniranog liječenja (operacija+iradijacija)
meduloblastom. Tumor brzo raste prema
prognoza je razmjerno povoljna. Kod prolaznog
IV. moždanoj komori i hemisferama maloga
oblika i glioblastoma proizašlog iz epen- dimoma
mozga.
operabilitet je značajno ograničen, pa je prognoza
mnogo lošija. Klinička slika se brzo razvija znacima po-
većanog intrakranijskog tlaka, jake glavobolje,
učestalog i obilnog povraćanja, zastojne papi
191
le s peripapilamim krvarenjem. Na to se nado- sve više sačuva anatomski kontinuitet nervu- sa
vezuju poremećaji ravnoteže, nestabilnost pri facijalisa i u sve više bolesnika pokušava se
hodanju i stajanju, hod na širokoj osnovi, a zbog sačuvati sluh.
obilnog povraćanja djeca brzo gube na tjelesnoj Prognoza. Kod radikalne operacije prognoza
težini. je dobra.
Dijagnoza se temelji na neurološkom pre-
gledu i neuroradiološkim pretragama i kom- Meningeom
pjutoriziranoj tomografiji ili NMR pregledu Meningeomi su tumori moždanih ovojnica pa
glave. se mogu naći uzduž cijeloga središnjeg živčanog
Liječenje se provodi kombinirano: opera- sustava. Tumor je uglavnom solidan, pretežno
cijom i zračenjem. Ovisno o stanju bolesnika i čvrst, ograničen i inkapsuliran. Raste polako i
veličini tumora daje se prednost jednom ili naraste do velikih razmjera. Rastom tlači na
drugom postupku. Nakon operacije zrače se cijeli okolni mozak. Često proraste duru mater pa i kost.
mozak i spina] na moždina jer medulobla- stom U intrakranijskom prostoru najčešći je u
metastazira u središnjem živčanom sustavu. parasagitalnom području velikog mozga (na
Tumor je izrazito radiosenzitivan. konveksitetu uz falks cerebri), na bazi lubanje, na
tentoriju, u pontocerebralnom kutu, velikom
Prognoza. I unatoč radikalnoj operaciji i
zatiljačnom otvoru, a nerijetko se nalazi i u
iradijaciji prognoza je loša i vrijeme preživlja-
moždanim komorama.
vanja je kratko (do pet godina, rijetko duže).
Klinička slika. Zajednička je značajka svih
Neurinom meningeoma, bez obzira na sijelo, što uzrokuje
Neurinom je tumor živčanih ovojnica. Naj- povećan intrakranijski tlak. Žarišna
češći je u stražnjoj lubanjskoj jami (neurinom simptomatologija ovisi o sijelu meningeoma, pa
vestibulamo-kohleamog živca). Započinje rast u se mogu naći hiposmija ili anosmija, pare- za
unutarnjem slušnom hodniku, proširuje ga i kroz jednog ili više moždanih živaca, epilep- tički
porus akustikus intemus raste i Širi se u napadi, smetnje motorike i osjeta, promjene u
pontocerebralni kut. Neurinom se može razviti i ponašanju, zastojna papila, smetnje govora, a kod
iz ovojnica drugih moždanih živaca (trigemi- lokalizacija u stražnjoj lubanjskoj jami još
nusa i glosofaringikusa). hidrocefalus i znakovi oštećenja malog mozga.
Klinička slika. Kliničku sliku dijelimo u četiri Dijagnoza. Uz klinički pregled valja učiniti
stadija: 1. tinitus (šum u uhu), kasnije nastaju kraniogram, EEG, scintigrafiju, kompjutoriziranu
gluhoća i poremećaj ravnoteže, 2. slabost mišića tomografiju i često cerebralnu an- giografiju.
lica i dizartrija, 3. ataksija i poremećena Liječenje je u pravilu operacijsko i uglavnom
koordinacija, 4. kompresija moždanih komora. uspješno. Poteškoće postoje kod posebnih
Kako tumor raste, budu oštećeni i sljedeći lokalizacija meningeoma.
moždani živci: nervus facijalis, trigeminus, Prognoza. Kod radikalne operacije prognoza
glosofaringikus, vagus i hipoglosus. Kada tumor je dobra.
naraste do većih razmjera, opstrui- ra protok
cerebrospinalnog likvora i nastaje hidrocefalus. Hemangioblastom
Dijagnoza. Osim kliničkog pregleda valja Hemangioblastom je tumor krvnih žila.
učiniti: audiometriju, vestibulometriju, nistag- Najčešći je u srednjim godinama života u he-
mografiju, kraniogram, rentgenske slike pira- misferama malog mozga. Nalazi se kao cista s
mida, kompjutoriziranu tomografiju i/ili NMR vaskulamim čvorom u stijenci, a čvor je izrazito
pregled glave. crvenkaste boje (poput maline). U bolesnika s
Liječenje. Liječi se operacijski. Preciznim hemangioblastomom malog mozga mogu se naći
mikrokirurškim radom određenim redoslijedom slične promjene u bubregu, pankreasu i retini, a
može se u velikog postotka bolesnika uspješno bolest se nasljeđuje dominant
izvesti radikalna operacija. K tome se
192
no. Poznata je kao morbus Hippel-Lindau (ili Kraniofaringeom
syndroma Hippel-Lindau).
Kraniofaringeom nastaje iz epitelnih stanica
Klinička slika. Simptomatologija je posljedica duktusa kraniofaringeusa. Nalazi se pretežno u
ekspanzivnog učinka ciste na cerebralno tkivo pa djece i mladih osoba. Češće započinje rasti kao
se javljaju nesigurnost u hodu, ataksija, nistagmus, supraselarni, a rjeđe kao intraselami tumor.
hipotonija muskulature, smetnje govora, a u Pretežno je cističan.
poodmaldoj fazi i hidrocefalus zbog mehaničke
opstrukcije likvorskih putova. Ako vaskularni Klinička slika. Tumor potiskuje m. moždanu
Čvor prsne, nastaje subarahnoidna ili komoru prema gore ako raste supraselar- no, tlači
intracerebralna hemoragija. kjazmu vidnih živaca i same vidne živce pa
uzrokuje defekte u vidnom polju i atrofiju vidnih
Dijagnoza. Uz neurološki pregled valja učiniti živaca. Zbog kompresije na hipofizu i talamus
kraniogram, kompjutoriziranu tomografiju i uzrokuje poremećaj u rastu, a javlja se i dijabetes
vertebralnu angiografiju (prikazuje se vaskularni insipidus.
čvor).
Dijagnoza. Uz neurološki i opći klinički
Liječenje. Valja učiniti subokcipitalnu kra- pregled treba učiniti kraniogram, ciljanu sliku sele
nijektomiju, pronaći vaskularni čvor i odstraniti turcike, kompjutoriziranu tomografiju, obvezno
ga. obostranu karotičnu angiografiju i endokrinološki
Prognoza. Ako je hemangioblastom soli- pregled.
taran, a operacija radikalna, prognoza je dobra. Liječenje. Liječenje je operacijsko, a izvodi se
Adenom hipofize transkranijski (kraniotomijom) ili ekstrakranijski
kroz nos i dno sfenoidnog sinusa (transfenoidna
Započinje rasti u turskom sedlu, stanjuje operacija). Gdjekad se stereo- taksijom može
njegovo dno, razara prednje i stražnje klinaste punktirati cista i isprazniti tekući sadržaj, a potom
nastavke, sela turcika se širi i postaje veća. U aplicirati radioizotop.
daljem rastu tumor izlazi iz turskog sedla i širi se u
Prognoza. Kod radikalne operacije prognoza
intrakranijski prostor.
je dobra.
Klinička slika. U ranoj fazi nastaje poremećaj
funkcije hipofize pa mogu nastati gigan- tizam u Metastatski tumori
djece, akromegalija u odraslih (povećan je hormon
rasta), amenoreja, galakto- reja, hiperkorticizam, a Metastatski su tumori Česti u velikom i malom
zbog kompresije na stražnji režanj hipofize nastaje mozgu. Najčešće potječu od malignih tumora
dijabetes insipidus. Zbog rasta tumora u pluća (bronha), probavnog trakta, bubrega, dojke i
intrakranijumu dolazi do atrofije vidnih živaca i malignih tumora štitne žlijezde.
kompresije na kjazmu nervi optici pa nastaje Metastaze nastaju širenjem krvnim ili limfnim
bitemporalna hemianopsija (defekt vidnog polja). putem. Multiple su metastaze češće nego solitame.
Neki metastatski tumori imaju histološka svojstva
Dijagnoza. Osim izgleda bolesnika, koji može primarnog tumora. Uglavnom se nalaze kortikalno
upućivati na bolest hipofize, treba prije svega ili supkortikalno, ali i dublje u moždanoj tvari.
učiniti endokrinološke pretrage. Slijedi rentgenska
dijagnostika: kraniogram, ciljana slika sele turcike Klinička slika. Klinička se slika bitno razlikuje
i sfenoidnog sinusa, kompjutorizirana tomografija od kliničke slike drugih tumora mozga. Opći su
i obvezno obostrana karotična angiografija. klinički znakovi izraženiji jer se kod metastaza
razvija u pravilu jak i opsežan edem mozga.
Liječenje je operacijsko, a izvodi se tran-
skranijski (kraniotomijom) ili ekstrakranijski kroz Dijagnoza. Definitivna se dijagnoza ili te-
nos i dno sfenoidnog sinusa (transsfenoi- dna meljita sumnja na metastazu u mozgu postavlja na
operacija). temelju kompjutorizirane tomografije ili NMR
pregleda, a gdjekad je potrebna i cerebralna
Prognoza. Kod radikalne operacije prognoza angiografija zbog diferencijalnodi-
je dobra.
193
jagnostičkih poteškoća (glioblastom, meningeo Ako su posrijedi metastaze, često se operacijsko
m). liječenje kombinira sa zračenjem i davanjem
Liječenje. Operacijski se uklanjaju samo citostatika.
solitame metastaze. Prognoza ovisi o patološko-histološkim
karakteristikama tumora. Metastatski procesi,
naravno, imaju najlošiju prognozu.
Tumori kralješnice i kralješnične
moždine
Intraduralni tumori
Tumore kralješnice i kralješnične moždine
dijelimo prema anatomsko-topografskim mje- Intraduralni tumori su ekstramedularni ili
rilima u dvije skupine: a) ekstraduralni tumori i intramedularni.
b) intraduralni tumori. Najveći broj tumora
nalazi se u prsnom (48%), lumbalnom (25%), Intraduralni ekstramedularni tumori
vratnom (19%) i sakralnom dijelu (oko 6%). Intraduralni ekstramedularni tumori nastaju
iz ovojnica kralješnične moždine i ovojnica
spinalnih korjenova. Najčešći je neurinom. To je
Ekstraduralni tumori benigni tumor, dobro ograničen, inkapsuli- ran,
pokriven arahnoidejom i gdjekad se može probiti
Nastaju iz tkiva što oblikuju vertebral™ kroz foramen intervertebrale u ekstra- dural ni
kanal (kosti, mišići, vezivo, masno tkivo), iz prostor. Drugi po učestalosti je menin- geom.
krvnih žila i ekstrađuralnih dijelova spinalnih Inkapsuliran benigni tumor također je dobro
korjenova. Prema tome, u kanalu kralješnice i ograničen.
oko njega nastaju osteomi, osteosarkomi, fi-
Klinička slika. U anamnezi se obično nalazi
bromi, fibrosarkomi, hemangiomi (trup kra-
dugotrajna bol. S rastom tumora dolazi do
Iješka), neurinomi, lipomi, angiolipomi. Velik
kompresije meduie spinalis pa nastaju smetnje
postotak ekstrađuralnih tumora su metastaze.
motorike i senzibilnosti na strani tumora, po-
Ekstraduralni tumori tek rastom uzrokuju
višenje tonus muskulature, povišeni su vlastiti
kompresiju meduie spinalis. Metastatski tumori
refleksi, nalazi se refleks Babinskog, oštećena je
tvore oko 2/3 ekstrađuralnih tumora. Najčešći su
funkcija sfinktera. Ako se tumor na vrijeme ne
u trupovima kralježaka u torakalnom i
prepozna, neurološki status postaje sve gori i
lumbalnom području u bolesnika između 50. i
nastaje paraplegija ili kvadriplegija.
60. godine života.
Dijagnoza. Treba učiniti rentgensku sliku
Klinička slika. Kliničkom slikom najprije kralješnice. Prema razini ispada osjeta možemo
dominira lokalna bol, a tek kasnije javljaju se utvrditi i približno sijelo tumora. Točna se
radikulame boli i ispad osjeta distalno od mjesta dijagnoza postavlja mijelografijom, kompjuto-
sijela tumora. riziranom tomografijom i NMR pregledom
Kod metastatskih (sekundarnih) tumora kralješnice.
nalaze se odgovarajuće promjene krvne slike i
ubrzana je sedimentacija krvi. Liječenje je isključivo operacijsko.
Prognoza. Ako se operira na vrijeme, dolazi
Dijagnoza. Dijagnoza ekstrađuralnih tumora do potpunog oporavka.
temelji se na kliničkoj slici, nativnim
rentgenskim slikama, CT i gdjekad, spinal noj Intraduralni intramedularni tumori
angiografiji. Svi tumori u ekstraduralnom pro-
storu mogu uzrokovati promjene na kostima Intraduralni intramedularni tumori su pravi
kralješnice, a posebice to Čine metastaze (oste- tumori spinalne moždine. Najčešći je epen-
olitične ili osteoblastične). dimom, a nešto je rjeđi astrocitom.
Liječenje. Liječenje ekstrađuralnih tumora Klinička slika. I u tih je tumora primarni
pretežno je operacijsko. Rezultat liječenja ovisi klinički znak bol. Nakon toga se javljaju neu-
o patološkim karakteristikama tumora. rološki ispadi distalno od mjesta tumora, i to
194
kao smetnje motorike, senzibilnosti, pojačanog Patofizioiogija. Patofiziološki cerebralni AVA
tonusa mišića, povišenih vlastitih refleksa, javlja dovode do dvije skupine promjena: 1. do
se patološki refleks Babinskog, dolazi do poremećaja cerebralne cirkulacije krvi, 2. do
poremećaja funkcije sfinktera. lokalnog efekta povećanja angioma.
Dijagnoza se postavlja prema neurološkoj AVA dovode do poremećaja cerebralne
slici, a definitivna mijelografijom, mijeloscin- cirkulacije u smislu izravnog prevođenja krvi iz
tigrafijom, kompjutoriziranom tomografijom i arterija u venu i posljedičnog smanjenja protoka u
NMR pregledom. dijelovima mozga koji dobivaju krv iz iste dovodne
arterije kao i angiom. Taje pojava poznata kao
Liječenje je operacijsko. Valja učiniti jednu ili sindrom krađe krvi (steal syndrom). Dok je
više laminektomija. Intramedularni tumori rijetko kompenziran, sindrom krađe krvi ostaje
se mogu radikalno odstraniti. Liječenje se asimptomatski, kada se dekompen- zira, uzrokuje
dopunjuje zračenjem i kemotera- pijom. žarišne neurološke ispade.
MikroneurokirurŠka tehnika u dobro ograničenih Angiografski je dokazano da se angiom
tumora bitno je poboljšala dijagnozu. tijekom vremena povećava, pri Čemu se ne radi o
Prognoza. Kod uznapredovale bolesti pro- neoplastičnom rastu već o povećanju na temelju
gnoza je loša. prostora i proliferativnih promjena sti- jenki krvnih
žila angioma. Uslijed povećanja angioma dolazi do
rupture s posljedičnim krvarenjem, koje je najčešće
Bolesti krvnih žila središnjeg živčanog intracerebralno i subarahnoidno, a rjeđe
sustava intraventrikulamo.
Klinička slika. AVA mogu biti asimptomatski
A rte riovenski angiom (ang ioma dugo vremena pa i cijeli život. Najčešći je prvi znak
arteriovenosum) bolesti ruptura i krvarenje (u oko 40% bolesnika).
U daljih 40% prvi znak bolesti su epileptični
Definicija. Intrakranijski arterio venski an- napadi. U ostalih bolesnika inicijalni simptomi
giomi (AVA) mogu se definirati kao prirođene angioma mogu biti glavobolje, pojava Šumova u
greške razvoja cerebralnih krvnih žila karakte- glavi, progresivni neurološki ispadi i progresivne
rizirane jednostrukim ili višestrukim izravnim psihičke promjene.
komunikacijama između intrakranijskih arterija i Dijagnoza. Sigurnu dijagnozu intrakranij-
vena. skog AVA moguće je postaviti samo na temelju
Epidemiologija. Točna učestalost angioma nije cerebralne angiografije, koja omogućuje izravan
poznata. Dva puta su rjeđi od intrakra- nijskih uvid u veličinu i lokalizaciju angioma kao i točan
aneurizmi. Najčešće se javljaju u prva tri desetljeća prikaz aferentnih i eferentnih Žila.
života (oko 70%), pri čemu je najveća učestalost Prema tome, na temelju kliničke slike po-
između 21. i 30. godine života. Oko dva puta češće stavljena sumnja na cerebralni angiom mora se
javlja se u muškog spola. dokazati ili isključiti neuroradiološki. CT pre-
Etiologija. Nedvojbeno je da AVA središnjeg gledom moguće je izravno vizualizirati angiom kao
živčanog sustava nastaju kao posljedica greške hiperdenznu leziju koja dobro nakuplja kontrastno
razvoja u ranom razdoblju diferencijacije sredstvo, odrediti točnu veličinu i lokalizaciju
cerebralnih krvnih žila. Uzroci i točan mehanizam angioma, a u slučaju rupture moguće je točno
postanka ostaju, međutim, neriješeni. ocijeniti veličinu i lokalizaciju krvarenja. Odnos
angioma prema krvnim žilama, broj i točan
Klasifikacija. Prema građi AVA se dijele u raspored aferentnih i eferentnih žila angioma može
Četiri skupine: se, međutim, odrediti samo na temelju cerebralne
1. arteriovenski angiomi, 2. venski angio- mi, angiografije.
3. kavemozni angiomi, 4. kapilarne telean-
Liječenje. Svaki intrakranijski angiom zbog
gioektazije. mogućnosti rupture i krvarenja je potencijalno
opasan za život bolesnika i po toj logici
195
zahtijeva kirurško liječenje radi radikalnog ćenje malih žila u sklopu arterijske hipertenzije
odstranjivanja. (intracerebralne mikroaneurizme).
Unatoč tome u nepovoljno smještenih i Patofiziologija. Nedvojbeno je dokazano i
velikih angioma često nije lako postaviti in- angiografski dokumentirano da se IA tijekom
dikaciju za kirurško liječenje. U takvim slu- vremena povećavaju. Male i srednje aneurizme u
čajevima indikacija se postavlja individualno, pri pravilu su asimptomatske dok ne ruptu- riraju
čemu se nastoji procijeniti korist operacije, ali i uzrokujući subarahnoidno, intracerebral- no, a
rizik i moguće štete od nje. rjeđe i intraventikularno i subduralno krvarenje.
U operabilnih angioma metoda izbora je Najčešća posljedica rupture IA je subarah-
radikalno kirurško odstranjenje, koje se sastoji noidno krvarenje. Na rupturu krvna žila odgovara
od: 1. otvaranja glave, 2. prikazivanja u mi kroki vazokonstrik čijom, krvarenje u većini slučajeva
rurškoj tehnici i isključivanja svih, prvo prestaje, na mjestu rupture nastaje koagulum, koji
dovodnih, a zatim odvodnih žila angioma i 3. se kasnije organizira. Krv izlivena u
potpunog odstranjenja angioma. Kod subarahnoidni prostor uzrokuje menin- gealni
inoperabilnih angioma (zbog veličine ili sijela) podražaj, porast intrakranijskog tlaka i poremećaj
djelotvorno je fokusirano zračenje gama- - u optoku likvora s mogućim razvojem akutnog ili
zrakama (gamma knife). Takav se radio kirurški kroničnog hidrocefalusa. Od primame rupture
postupak uspješno primjenjuje i kod in- umire 25% bolesnika, preživjelima prijeti
trakranijskih mikroangioma. Kod velikih se reruptura i komplikacija rupture (vazospazam i
angioma katkad primjenjuje embolizacija afe- hidrocefalus). Gigantske aneurizme mogu
rentnog segmenta angioma bilo kao jedini način djelovati kao intrakranijski ekspanzivan proces.
liječenja bilo kao akt koji prethodi radikalnom
Klinička slika. IA su u najvećeg broja bo-
liječenju.
lesnika asimptomatske ili oligosimptomatske
(nespecifične glavobolje) tako daje ruptura s
krvarenjem prvi i najčešći znak bolesti. Klinička
Intrakranijske aneurizme slika subarahnoidnog krvarenja (SAH)
karakterizirana je u potpunom obliku pojavom
Definicija. Intrakranijske aneurizme (IA) iznenadne i intenzivne glavobolje, mučninom i
mogu se definirati kao jednostruka ili kao više- povraćanjem s gubitkom ili bez gubitka svijesti.
struka cirkumskriptna proširenja lumena cere- Ruptura može biti povezana s psihofizičkim
bralnih krvnih žila. naporom, ali se javlja i u mirovanju. Poremećaj
Epidemiologija. Patolozi otkrivaju intra-
svijesti može biti različitog stupnja, od
kranijske aneurizme u više od 1 % svih obdukcija, usporenosti i blage smetenosti do kome. U
što znači da velika većina IA ostaju neurološkom statusu bolesnika s „čistim” SAH-
asimptomatske cijeli život. Velika istraživanja om nalazi se izražen meningealni sindrom dok
učestalosti subarahnoidnog krvarenja kao naj- žarišnih neuroloških ispada nema. Ako je SAH s
češće kliničke pojavelApokazuju incidenciju od 5 intracerebralnim krvarenjem, poremećaj svijesti
do 15 bolesnika na 100 tisuća stanovnika. „obično" je dublji, a u neurološkom statusu
Subarahnoidno krvarenje najčešće se javlja u javljaju se žarišni deficiti, ovisno o veličini i
srednjim godinama, pri čemu je najveća inci- lokalizaciji intracerebralnog hematoma. Radi
dencija između 35. i 55. godine života. Nema jedinstvenih kriterija, ocjene stanja bolesnika sa
znatnije razlike u obolijevanju između muškaraca SAH-om, potrebnih za usporedbu i praćenje
i žena. rezultata liječenja, predložene su različite
klasifikacije.
Etiologija. Prema suvremenim spoznajama o Hunt i Hess su klinički klasificirali bolesnike
postanku IA ulogu mogu imati: „prirođena” s aneurizmama u pet stupnjeva:
greška razvoja (prirođene vrećaste aneurizme),
oštećenje stijenke žile upalnim procesom I. asimptomatski ili minimalna gla-
(mikotične aneurizme), ozljeda (traumatske vobolja i blaga zakočenost šije,
aneurizme), rascijep stijenke žile (dl- secirajuće
aneurizme) i multifaktorsko ošte
196
II. umjerena do jaka glavobolja, za- Karotidno-kavernozna fistula
kočenost šije, bez neurološkog de-
ficita ili eventualno postoji pareza To je arteriovenski spoj između arterije karotis
kranijskog živca, inertne i sinusa kavemozusa. Sinus ka- vernozus
III. pospanost, konfuzija ili blagi fo- nalazi se na bazi lubanje s obje strane sele turcike.
kusni deficit, Ako se ozlijedi odsječak arterije karotis interne
IV. stupor, umjerenadojakahemipa- koji prolazi kroz sinus ka- vemozus, nastat će
reza, moguća rana decerebracija i arteriovenska fistula. Posljedica je toga skretanje
vegetativni poremećaj, krvi izravno u venski sustav (sinus kavemozus).
V. duboka koma, decerebracijska Klinička slika. Bolesnik osjeća šum u glavi.
ukočenost i moribundnost. Šum se dobro čuje iznad temporalnih regija i nad
Dijagnoza. Sigurna dijagnoza IA može se očnim jabučicama, a s vremenom dolazi do
postaviti samo na temelju nalaza cerebralne izbočenja očnih bulbusa (egzoftal- mus) u daljem
angiografije, koja omogućava izravan prikaz tijeku s pulsacijama (egzoftal- mus pulsans). Šire
aneurizme, njezine veličine, oblika i odnosa se vene na konjunktivama oka i lica. Ne prekine li
prema: matičnoj i drugim krvnim žilama. Zbog se arteriovenska komunikacija, tegobe su svakim
poznate pojave multipliciteta IA (10% do 20%) danom sve teže, a objektivne promjene sve brojnije
uvijek je potrebno prikazati sve četiri glavne i opsežnije.
cerebralne žile (cerebralna panangio- grafija). CT Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke
i NMR pružaju izravan uvid u veličinu i mjesto slike, cerebralne angiografije i kompjutorizirane
krvarenja, a kod većih aneuriz- mi omogućuje i tomografije.
njihovu vizualizaciju.
Liječenje. Treba prekinuti spoj između arterije
Lumbalnu punkciju koja se prema klasičnim
karotis interne i sinusa kavemozusa, a to se
postavkama obvezno radila pri sumnji na SAH
postiže:
danas treba nastojati zamijeniti CT-om koji je
neinvazivan pregled, za razliku od L-P, koja 1. embolizacijom balončićem u razini de-
uslijed promjene tlakova može pogoršati stanje fekta. BalonČić se uvodi posebnim ka-
bolesnika s intracerebralnim krvarenjem. teterom (Fogarty) kroz arteriju karotis
internu, odvaja se i ostavlja u razini de-
Liječenje. Liječenje IA je kirurško. Cilj fekta;
kirurškog liječenja je isključenje aneurizme iz 2. izravnim operacijskim postupkom, kojim
cirkulacije i na taj način sprečavanje recidiv- nog se zatvara defekt na arteriji.
krvarenja. Operacija se sastoji u: 1. otvaranju
glave, 2. prikazu matične žile i vrata aneurizme i Prognoza. Ako se uspije zatvoriti defekt na
3. isključenju aneurizme iz cirkulacije stijenci arterije karotis interne izravnim ili
postavljanjem kvačice (klipa) na vrat aneurizme. neizravnim postupkom, prognoza je dobra.
Neurokirurške operacije IA izvode se u
mikroneurokirurškoj tehnici koja omogućuje Apsces mozga (abscessus cerebri)
prikaz i isključenje aneurizme uz bitno manje
oštećenje mozga i krvnih žila nego u makro- Apsces mozga nastaje širenjem upale iz
tehnici. susjednih organa (upala srednjeg uha, mastoi- da,
paranazalnih šupljina), širenjem iz udaljenih
Prognoza. Prognoza zavisi prije svega od gnojnih žarišta (furunkuloza, apsces pluća,
primarnog oštećenja nastalog rupturama aneu- bronhiektazije), a nije rijedak ni nakon
rizme, od dobi bolesnika i od popratnih bolesti. kraniocerebralnih ozljeda.
Opći mortalitet je znatno ispod 10%, a u bolesnika
Klinička slika. U početku daje sliku akutnog
koji su prijeoperacijski u dobrom stanju i ispod
upalnog procesa. Prijelazom iz akutne faze u
1%. Preživjeli bolesnici se u velikom postotku
subakutnu i kroničnu oko apscesa stvara se
vraćaju u normalan život, često i u normalnu radnu
Čahura. Apsces uzrokuje povećanje in-
aktivnost.
197
trakranijskog tlaka i žarišnu neurološku simp- Operacije na razini spinalnih
tomatologiju, ovisno o lokalizaciji. U akutnoj i
kroničnoj fazi ubrzana je sedimen tacij a eri- korjenova i medule spinalis
trocita. Dijagnoza se postavlja na temelju
Provode se:
kompjutorizirane tomografije i cerebralne
angiografije. — paravertebralna blokada interkostalnih
živaca,
Dijagnoza. Sumnja na apsces postoji već
— epiduralna blokada korjenova,
onda kada uz određenu kliničku sliku znamo i za
— rizotomija posterior: presijecanje stra-
primami izvor infekcije. Dijagnozu valja
žnjih (senzibilnih) korjenova,
potvrditi pregledom krvi, pregledom cerebro-
— simpatektomija, torakalna ili lumbalna,
spinalnog likvora (povećan je broj stanica).
odstranjuje se dio simpatičkog lanca s dva
Liječenje. U liječenju valja obratiti pažnju na susjedna simpatička ganglija,
izvor infekcije. Apsces mozga može se u akutnoj — stelektomija znači odstranjenje donjeg
fazi liječiti antibioticima, koji se daju sustavno simpatičkog vratnog ganglija (ganglion
parenteralno ili intratekalno. Ako se poveća stellatum). Nakon stelektomije nastaje
intrakranijski tlak, preporučuje se punktirati Homerov sindrom: ptosis, miosis, eno-
apsces, evakuirati gnoj. Ako je apsces phtalmus,
dijagnosticiran u kroničnom obliku, nakon — hordotomija označava presijecanje spi-
evakuacije gnoja ekstirpira se kapsula apscesa. notalamičnog trakta za bol. Danas se
Prognoza. Prognoza je danas mnogo bolja hordotomija izvodi stereotaksijski ter-
zahvaljujući liječenju antibioticima. mokoagulacijom vis oko frekventnom
strujom,
— na višim razinama (talamus) izvodi se
Kirurško liječenje boli ciljana stereotaksijska operacija radi
Cilj je kirurškog liječenja prekid bolnih uklanjanja boli.
impulsa, pa se operacije u tu svrhu izvode na
razini perifernih živaca, medule spinalis, module
oblongate, talamusa, mesencefalona i moždane
Neuralgija nervi trigemini
kore.
Neuralgija nervi trigemini je simptoma- tska
ili idiopatska. Simptomatsku neuralgiju uzrokuju
tumori gangliona Gasseri, tumori samoga živca,
aneurizme arterije karotis interne, vaskularne
malformacije oko ponsa, neurinom i meningeom
Operacije na perifernim živcima pontocerebralnog kuta, a gdjekada je i primarni
znak multiple skleroze. Idiopatska je neuralgija
Izvode se: nepoznata uzroka.
— blokade anaigetičnim sredstvima, Klinička slika očituje se napadima bolova u
— egzereza (ekshairesis), tj. vađenje uk- inervacijskom području jedne ili svih triju grana
lanjanjem dijela perifernog živca, nervusa trigeminusa (jedna polovica glave). Bol
— pregaglionama rizotomija kod neural- započinje naglo, postiže pun- ktum maksimum i
gije nervusa trigeminusa, nakon toga spontano prestaje. Može bih i trajna s
— postganglionarna rizotomija kod neu- oscilacijama u intenzitetu ako je nervus
ralgije nervusa trigeminusa, trigeminus trajno izložen podražajima.
— dekompresija ganglions Gasseri kod
Dijagnoza je jasna već na temelju karakte-
neuralgije nervusa trigeminusa,
— parapontina resekcija portio maior kod rističnih boli. Potrebno je ipak određenim dija-
neuralgije trigeminusa, gnostičkim postupcima diferencirati simpto-
— neurotomija u razini foramena jugulare matsku neuralgiju od idiopatske.
kod neuralgije nervusa glosofarin- geusa
i vagusa.
198
Liječenje. Ako je uzrok neuralgije tumor ili dolazi do motorne slabosti stopala, ugaslih
koji drugi patološki proces, onda se neuralgija fizioloških refleksa, a može biti poremećena i
liječi uklanjanjem patološkog procesa. Kod funkcija sfinktcra.
idiopatske neuralgije učini se neurotomija iza Dijagnoza se Iako postavlja na osnovi ana-
gangliona Gasseri ili se presiječe senzibilni dio mneze i kliničkog pregleda. Potrebno je pri tome
živca (portio maior) na izlasku nervusa trigeminusaučiniti rentgensku sliku lumbosakralne kralješnice
iz ponsa. i kad postoji indikacija, još i lum- balnu
Napomena. Neuralgije ostalih moždanih mijelografiju. Suvremeni CT uređaji pouzdani su u
živaca su rijetke. Poslije neuralgije nervusa tri- dijagnostici diskus hernije kao i NMR pregled.
geminusa najčešća je neuralgija nervusa gloso- Liječenje. Dok traju simptomi iritacije (bol),
faringikusa. liječi se raznim lijekovima (analgetici,
spazmolitici, kortikosteroidi) ili fizičkom tera-
pijom. Operacijsko je liječenje indicirano samo
Bolesti kralješnice kod neizdržljivih bolova i kod očiglednog
progresivnog neurološkog pogoršanja.
Hernija intervertebralnog diskusa Prognoza je dobra.
Hernije intervertebralnog diskusa najčešće su
u lumbosakralnoj kralješnici, zatim u vratnoj, a
najrjeđe u prsnoj. Intervertebralni diskus prolabira
Hernija intervertebralnog diskusa u
prema spinalnom kanalu i uzrokuje kompresiju vratnom području
spinalnih korjenova ili i medule spinalis.
Hernije su najčešće između C5-C6 i C6- C7.
Ovisno o smjeru prolapsa, uzrokuju oštećenje
Hernija intervertebralnog diskusa u medule spinalis i živčanih korjenova.
Klinička slika. Opći su simptomi bolovi u
lumbosakralnom području vratu, ramenima i šakama. Vratna je muskulatura
napeta i ukočena, a kašalj i kihanje pojačavaju
Intervertebralni diskus tvore anulus fibro- zus
bolove. Ovisno o smjeru hernijacije, izražen je:
i nukleus pulpozus koji je hidrofilno sluzavo tkivo
(80% vode) pa nije tlačljiv. Nukleus pulpozus se a) Vertebralni sindrom odnosno radiku- lami
stalno mijenja, gubi vodu, polako postaje amorfna pa se nalazi smanjen ili povećan osjet za
masa pa može i kalcificirati. Uzrok protruzije je bol, slabost mišića, atrofije, smanjen tonus,
degeneracija anulusa i liga- menata, a dodatni su oslabljeni ili ugašeni refleksi.
uzrok traume. Protruzija intervertebralnog diskusa b) Medularni sindrom se očituje spastič- nom
označava početnu herniju, prolaps je jači stupanj paraparezom ili paraplegijom, pojačanim
hernijacije, a ekstruzija označava stanje kada se refleksima, ispadima osjeta distalno od
cijela masa diskusa nalazi kao strano tijelo u mjesta kompresije i smetnjama mokrenja i
vertebralnom kanalu. stolice.
Klinička slika. Najčešće je diskus hernija Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju
između L4-L5 i L5-S 1. Klinička se slika očituje neurološkog pregleda, nalaza elektro-
bolovima u križima (lumbalgija) s kasnijim dijagnostičkih pretraga, nativne rentgenske slike
širenjem boli niz nogu do u stopalo ili prste. Bol je vratne kralješnice, mijelografije i kompjutorizirane
radikularnog tipa. Uz to se nalaze oštećenja osjeta tomografije i NMR pregleda kralješnice.
od hipestezije do anestezije u inervacijskom Liječenje. Za liječenje vrijede ista načela kao i
području jednog živca (der- matom). Kašljanje i kod hernije intervertebralnog diskusa u
kihanje pojačava boi u križima. Bolje gdjekad vrlo lumbosakralnom području.
jaka pa su bolesnici nepokretni. U uznapredovalim
slučajevima
199
Prognoza je dobra ako se operacija obavi na Prognoza. Kod Čiste spine bifide okuke
vrijeme. prognoza je dobra. Inače ovisi o popratnim
patološkim procesima.
Kongenitalne anomalije središnjeg Meningokela spinalis (meningocoela spinalis)
živčanog sustava
Meningokele nastaju protruzijom meninga
(ovojnica) kroz defekt kosti pa nastaje izbo- čenje
Spina bifida poput kile. Najčešće su u lumbosakral- nom
području, a sadržaj kile je likvor.
Spina bifida nastaje zbog poremećaja u
razvitku kralješnice. KralješniČni se kanal za- Klinička slika. Redovito se ne nalazi neu-
tvara oko 12. tjedna fetalnog života pa proizlazi rološki ispad.
da spina bifida nastaje u ranom intrauteri- nom Dijagnoza. Obavlja se inspekcija, palpacija,
životu. Izdvajaju se dvije skupine: spina bifida ispituju se konzistencija, kompresibilnost, stanje
okulta, kod koje postoji samo defekt kosti, i pri napinjanju i promjene položaja tijela.
spina bifida s meningokelom i mijelo- Rentgenskim pregledom ustanovi se defekt kosti.
meningokelom. Kod posljednje je defekt kosti
kombiniran s protruzijom meninga, kralje- Liječenje. Operacijom se ekscidira dural- na
šnične moždine i korjenova. vreća i rekonstruira dura mater.
Prognoza je dobra.
Spina bifida okulta
Ta se anomalija sreće razmjerno često. Ko- Mijelomeningokela (myelomeningocoela)
štani se defekt nalazi na lumbalnoj ili lumbo-
Spinalni korjenovi i spinalna moždina pro-
sakralnoj kralješnici. Defekt kosti može se pal-
laze kroz defekt kosti i obično su srasli sa sti-
pirati, a na koži iznad defekta vide se pojačana
jenkom meningealne vreće.
dlakavost, nakupljanje masnoga tkiva, udu-
bljenje kože i teleangiektazije. Klinička slika. Poremećaj mokrenja i stolice
Klinička slika. Simptomi ne nastaju zbog (incontinentio alvi et urinae), motorni i senzibilni
defekta kosti nego zbog popratnih lipoma, ad- ispadi u skladu su s razinom anomalije. Ako je
hezija, koštanih apozicija ili poremećaja razvitka malformacija na višim razinama (torakalno),
kralješnične moždine. Nerijetko su uz spinu može postojati klinička slika potpunog ili
bifidu i deformirana stopala. Simptomi se mogu nepotpunog presjeka kralješnične moždine.
kasnije i pogoršati pa se javljaju smetnje Dijagnoza je poprilično jasna već samim
mokrenja, stolice te znakovi oštećenja spinal nih izbočenjima u području kralješnice, a neurološki
korjenova, motorike i senzibilnosti. nalaz govori o tipu malformacije. Rentgenskim se
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju pregledom ustanovi defekt kosti,
vidljivih lokalnih znakova na koži, ren- elektromiografijom određuje se stupanj ošte-
tgenskom slikom kralješnice, a gdjekada je ćenja, a prema potrebi učini se mijelografija i
potrebna i lumbalna mijelografija. Stupanj kompjutorizirana tomografija.
oštećenja neuralnih elemenata ustanovljuje se Liječenje ima preventivan karakter (sprečava
kliničkim pregledom i elektromiografijom. infekciju). Inače su rezultati operacijskog
Liječenje. Spina bifida okulta sama po sebi liječenja mijelomeningokele loši, neurološki
ne ometa normalan razvoj pa nije potrebno ni deficit ostaje nepromijenjen, a Često se razvija ili
posebno liječenje. Kod progresivnih neuroloških pogoršava već postojeći hidroce- falus.
ispada potrebno je operacijsko liječenje
(adhezioliza, uklanjanje lipoma ili kojeg drugog
popratnog tumora, kao Što su dermoidi,
hordomi, teratomi).
200
Kranijum bifidum (cranium bifidum) Klinička slika. Ovisno o deformaciji lubanje
nastaju egzoftalmus, atrofija vidnih živaca,
Kranijum bifidum nastaje zbog poremećaja retardacija u razvitku, česte su glavobolje, postoji
spajanja kostiju glave u središnjoj liniji. Tako edem papila nervi optici zbog povećanog
nastaju defekti kosti koji su najčešći u okcipi- intrakranijskog tlaka, epileptični napadi,
talnom nazoorbitalnom području, ali su česti na zaostajanje u duševnom razvitku. Najčešće se
bazi lubanje. Ako kroz defekt kosti izlaze nalaze oksicefalija (oxycephalus) s glavom poput
meninge, nastaje meningokela, ako kilna vreća kupole, skafocefalus (scaphocephalus),
sadrži uz ovojnice i mozak, govori se o menin- brahicefalus (brachycephalus).
goencefalokeli. Dijagnoza. Izgled lubanje i ostali vidljivi
Klinička slika. Simptomi zavise od loka- znakovi upućuju na kraniostenozu. Potrebno je
lizacije malformacije, tipa malformacije i po- učiniti kraniogram i utvrditi koje su suture sra- sle
pratnih prirođenih promjena, primjerice hidro- te učiniti psihološke testove.
cefalusa. Velike malformacije su i estetsko Liječenje. Preporučuje se što ranija deko-
nagrđenje. Ako je koža nad njima tanka ili na bilo mpresivna operacija.
koji način oštećena, prijeti opasnost od infekcije
(meningitisa).
Liječenje se sastoji od ekscizije vreće, od- Arnold-Chiarijeva malformacija
stranjenja njezina sadržaja i Čvrstog i točnog
zatvaranja dure mater. Kod te se malformacije nalazi izduženje
Prognoza je lošija što vreća sadrži više tonzila maloga mozga (Arnold) i moždanog stabla
neuralnog tkiva i postoji li hidrocefalus ili koja (Chiari) u veliki zatiljačni otvor i početni dio
draga popratna malformacija. spinalnog kanala, a otvori IV. moždane komore
nalaze se u spinalnom kanalu. Stoga je poremećena
cirkulacija likvora, a usporena je i apsorpcija.
Često se uz tu malformaciju nalazi i spina bifida s
Bazilama impresija meningokelom.
Bazilarna impresija je deformacija kosti baze Klinička slika. Već rano postoje znakovi
lubanje. Nastaje kao posljedica primarnih popratnih malformacija. Rani simptomi znače i
poremećaja razvitka. Kod nje se nalazi sužen lošu prognozu. Kompresija moždanog stabla i
foramen okcipitale magnum, a dens epistrofei istezanje korjenova daju druge znakove: smetnje
utisnut je prema bazi i komprimira moždano motorike, trofike i senzibilnosti. Rjeđe se
stablo. simptomi javljaju kasnije kada mogu oponašati
Klinička slika je posljedica te kompresije i tumor.
očituje se motornim slabostima ekstremiteta, Liječi se operacijski u pravo vrijeme. Po-
atrofijom mišića i poremećajem senzibilnosti. stupak ovisi o tome nalazi li se samo Amold- -
Liječi se operacijski. Učini se dekompresija Chiarijeva malformacija ili je udružena s drugim
(proširenje velikog zatiljačnog otvora) i lami- malformacijama. Postoji li samo Arnold- -
nektomija prvog i drugog vratnog kralješka. Chiarijeva anomalija, valja učiniti dekompre-
sivnu subokcipitalnu kranijektomiju i laminek-
tomiju prema dužini protruzije neuraluih tvorbi u
Kraniostenoza (craniostenosis, spinalni kanal.
Prognoza ovisi o neurološkoj simptomato-
craniosynostosis) logiji i vremenu kada je učinjena operacija.
Kraniostenoza je prerano zatvaranje sutura
lubanje. Posljedica je deformacija lubanje s Hidrocefalus (hydrocephalus)
određenim učinkom na mozak. Kraniostenoza se Hidrocefalus nije bolest već stanje karak-
može javljati i u obitelji. terizirano proširenjem ventrikularnog sustava i
aktualno ili ranije povišenim intrakranijskim
201
tlakom, koje može nastati kao posljedica naj- javljaju se razdražljivost i plač, povraćanje te
razl ičitijih bolesti središnjega živčanoga sustava različiti stupnjevi poremećaja stanja svijesti, od
(tumori, upale, krvarenja, traume i druge pospanosti do kome. Nakon zatvaranja Šavova
bolesti), između kostiju glave klinička slika hidrocefalusa
Hidrocefalus se može klasificirati različito, karakterizirana je znakovima akutne ili kronične
zavisno od kriterija za klasifikaciju. Prema intrakranijske hipertenzije.
vremenu kada se javlja razlikuje se kongenital- Dijagnoza hidrocefalusa postavlja se na te-
ni i akvirirani, prema intrakranijskom tlaku melju kliničke slike. Kako uspjeh liječenja zavisi
hipertenzivni i normotenzivni. Patolozi razlikuju od što ranije dijagnoze, danas se ne čeka razvoj
vanjski i unutarnji, iako prema novijim kliničke slike pa se hidrocefalus nastoji dokazati
shvaćanjima proširenje subarahnoidnog dijela ili isključiti već u trudnoći ultrazvučnim
likvorskog prostora nije hidrocefalus već po- pregledom trudnice, te redovitim ultrazvučnim
sljedica atrofije mozga. pregledima sve novorođenčadi i dojenčadi u koje
U kliničkom radu najpraktičnija je pato- postoje čimbenici rizika za razvoj hidrocefalusa
fiziološka klasifikacija hidrocefalusa prema (bolesti majke, komplikacije u trudnoći, za
kojoj se razlikuju opstruktivni, malresorptivni, i vrijeme poroda, bolesti nakon poroda). Glavna
hipersekretorni hidrocefalus. Opstruktivni dijagnostička metoda u otkrivanju hidrocefalusa u
hidrocefalus nastaje zbog zapreke (opstrukcije) novorođenačkoj i dojenačkoj dobi je
na putu između sekrecije (plexus choroideus) i transfontanelarni ultrazvučni pregled mozga.
resorpcije likvora (Pachionijeve granulacije). Nakon zatvaranja fontanele ultrazvučnim
Najčešći uzrok opstruktivnog hidrocefalusa su pregledom nije više moguće vizu- alizirati
tumori. U opstruktivni hidrocefalus spada i endokranijski sadržaj tako da su glavne
kongenitalni, u kojeg postoji atrezija ili steno- za dijagnostičke metode CT mozga i NMR pregled
mezencefaličnog akvedukta. Malresorptivni glave.
hidrocefalus nastaje zbog oštećene resorpcije. U
Liječenje hidrocefalusa zavisi od njegova
tu skupinu pripadaju posthemoragij- ski,
uzroka. Ako je opstruktivan, hidrocefalus uz-
postmeningitični, posttraumatski i post-
rokovan tumorom, tada odstranjenje tumora znači
operacijski. Kao primjer hipersekretomog hi-
u pravilu i njegovo izliječenje.
drocefalusa navodi se hidrocefalus kod papilo-
Ako je hidrocefalus malresorptivan ili op-
ma pleksus koroideusa, iako kod tog tumora
struktivan, gdje se opstrukcija ne može odstraniti
postoji i opstruktivna komponenta tako da je
(atrezija akvedukta, inoperabilni tumori),
pitanje postojanja hipersekretomog hidrocefa-
potrebno je liječiti hidrocefalus. Liječenje je
lusa otvoreno.
kirurško i sastoji se u drenaži likvora iz lateralnog
Klinička slika hidrocefalusa je različita prije
ventrikula u drugu tjelesnu šupljinu: peritoneum
i nakon zatvaranja šavova između kostiju lu-
(ventrikuloperitoneostomija) ili desni atrij srca
banje. Otvoreni šavovi omogućuju povećanje
(ventrikuloatriostomija).
lubanje tako da hidrocefalus u novorođenačkoj i
dojenačkoj dobi karakterizira povećavanje gla- Prognoza zavisi prvenstveno od uzroka hi-
ve, razmicanje šavova, širenje fontanele, nape- drocefalusa, a zatim od rane dijagnoze. Hidro-
tost kože oglavka, pojačana izraženost venskog cefalus treba čim prije dijagnosticirati i ako po-
crteža oglavka, narušenost normalnog odnosa kazuje progresivan tijek, ugraditi ranu drenažu
između neurokranijama, odnosno viscerokra- kako bi se spriječilo propadanje mozga zbog
nija. Javlja se pogled zalazećeg sunca i spastič- povišenog tlaka i progresivnog povećavanja
na parapareza. Ako se hidrocefalus razvija brže, klijetki.
202
POGLAVLJE 5.
Vrat
Ciste i fistule vrata: pogledati poglavlje kožu, pa se javljaju edem i crvenilo. Tjelesna je
„Dječja kirurgija". temperatura redovito povišena. Liječenjem
primarnog Žarišta postiže se smirenje limfade-
nitisa. Ako dođe do apscediranja, pozitivan je
Upale fenomen fluktuacije, pa su potrebni incizija i
dreniranje apscesa.
Specifična tuberkulozna upala (lymphadenitis
tuberculosa colli) danas je samo iznimna pojava.
Karbunkul na zatiljku (carbunculus Redovito su povećani submandibu- iami i
nuchae) cervikalni limfni čvorovi jer su tonzile najčešće
ulazna mjesta infekcije. Limfni čvorovi su tvrdi,
Karbunkul na zatiljku je skupina furunku- la bezbolni i međusobno srasli. Ako dođe do
koji tvore tvrdu oteklinu s gnojnim Čepovima. razmekšanja (kazeifikacije) i sraštenja s kožom,
Bolesnik se tuži na bolove, osobito pri pomicanju razvit će se fistula. Liječenje se provodi
glave, a tjelesna temperatara može biti povišena. antituberkulocitima.
Karbunkul se češće javlja u bolesnika s
dijabetesom. Liječenje je kirurško, a sastoji se u
eksciziji i tampon adi rane vrpcom gaze. Uvijek je Tumori
potrebno dati antibiotike ili sulfonamide i
pregledati glukozu u krvi i mokraći. Povećanje limfnih čvorova (limfadenopa- tija-
lymphadenopathia) na vratu najčešće nastaje zbog
tumora (oko 84% slučajeva). U oko 80% bolesnika
posrijedi su metastaze malignih tumora glave i
Upale limfnih čvorova vrata vrata. Metastaze se javljaju većinom u starijoj dobi
(lymphadenitis colli) između 55. i 65. godine. Iznimka je papilarni
karcinom štitnjače, koji se javlja u djece i mladih
Upalne promjene u limfnim čvorovima na- osoba. Metastaze u cervikalnim limfnim
staju zbog širenja infekcije iz primarnog žarišta. čvorovima se najčešće (oko 85%) javljaju kada je
Zato uvijek valja tražiti izvor infekcije. primarni tumor lokaliziran iznad klavikule.
Nespecifična upala obično nastaje širenjem Metastaze na vratu, ispod i iza uha, potječu
infekcije iz tonzila ili zuba. Jedan ili više limfnih većinom od tumora nazofarinksa, a iza mandibule
čvorova ispod mandibule je povećano i bolno. ili u sub- maksilarnom području najčešće su kod
Upalni se proces može proširiti na mali- gnoma tonzila, usne šupljine i gingive. Meta-
203
statski čvorovi u submentalnoj regiji nastaju kod 5. Disfagija i bolovi su iznimni.
tumora jezika, donje usne i prednjeg dijela usne Liječenje. Odstranjuje se operacijski.
Šupljine, U srednjoj trećini vrata vidimo
metastaze kod karcinoma štitnjače, hipofarink- sa
i larinksa. Tortikolis (torticollis — caput
Metastaze u supraklavikulskoj regiji javljaju
se obično ako je primarni tumor ispod klavikule;
obstipum)
pluća, dojka i abdominalni organi. Metastaza u Tortikolis ili krivi vrat je prirođen deformi-
lijevoj supraklavikulskoj jami (Virchowljev tet koji nastaje zbog fibrozne kontrakture ster-
Čvor) karakteristična je za maligne tumore u nokleidomastoidnog mišića. Rjeđi je uzrok
abdomenu, najčešće za karcinom želuca. malformacija vratne kralješnice (hemivertebra,
Metastaze u limfnim čvorovima manifestiraju Klippel-Feilov sindrom).
se kao bezbolni, tvrdi čvorovi. Uvijek su Mišićni tip tortikolisa je posljedica skraćenja
potrebne punkcija i citološka analiza, operacijska stemokleidomastoidnog mišića na jednoj strani.
biopsija i patološkohistološki pregled. U distalnoj trećini mišić se pretvorio u fibrozno
Primami tumor valja otkriti temeljitom kli- tkivo. Nije sasvim jasno je li uzrok skraćenja
ničkom obradom. mišića porođajna trauma (organiziran hematom),
Gdjekada se ne može otkriti primami tumor. lokalna malformacija ili fibro- matoza.
Kod metastaza karcinoma u području glave i U oko 20-30% slučajeva dijete je rođeno na
vrata dolazi u obzir radikalan operacijski zahvat zadak.
s disekcijom limfnih čvorova na vratu ili
Klinička slika
zračenje.
Primami tumori limfnih čvorova najčešći su
1. Kratko vrijeme nakon rođenja majka
maligni limfomi. opazi da dojenče drži glavu nagnutu na
Kod limfoma jedan se čvor počinje naglo jednu stranu.
povećavati, probije Čahuru i sraste s okolnim 2. Ponekad se pipa vretenast otok na donjoj
tkivom i s drugim limfnim čvorovima. Redovito trećini stemokleidomastoidnog mišića. U
su povećani limfni čvorovi i u drugim regijama. većine djece to zadebljanje nestane
Opći simptomi bolesti često se javljaju tek tijekom prve dvije godine.
kasnije, nekoliko mjeseci nakon pojave lokalnog Ako tortikolis ostane poslije druge godine
asimptomatskog tumora. života, razvija se tipična slika:
Tumor glomus karotici (chemodectoma). To — skraćeni mišić pipa se kao napeti tračak
je rijedak tumor, koji potječe od pa- raganglija ispod kože,
(hemoreceptora) na račvištu karoti- de. Tumor se — glava je nagnuta na stranu skraćenog
javlja obično između 40. i 60. godine, raste mišića.
polagano i većinom je benigan. — brada je malo podignuta i rotirana na
suprotnu stranu,
Simptomi — lice poprima asimetričan izgled,
— tijekom vremena nastaje skolioza vratne
1. Javlja se čvor u gornjem dijelu vrata ispod
kralješnice.
prednjeg ruba sternokleidoma- stoidnog
mišića. Liječenje
2. Katkada tumor pulsira, jer se prenose 1. Tijekom prve godine treba izvoditi sna-
pulsacije karotide. žne rotacijske pokrete glave u svim
3. Gdjekada komprimira živac hipoglosu- smjerovima. Dijete spava potrbuške, s
sa, vagusa i simpatikusa. licem okrenutim prema bolesnoj strani.
4. Vrlo rijetko uzrokuje prolaznu cerebralnu 2. Ako je tortikolis izražen poslije druge
ishemiju zbog kompresije na arteriji godine, potreban je operacijski zahvat:
karotis. presijecanje sternalnog i klavikulskog
hvatišta stemokleidomastoidnog miši
204
ća. Poslije operacije preporučuje se nošenje Aktinomikoza na vratu (actinomycosis
ovratnika od plastične materije da se glava colli)
drži u novom položaju.
Ako je kirurški zahvat rano izvršen, sekun- To je cervi kofacijalni oblik aktinomikoze
darne deformacije lica i kralješnice spontano lokaliziran u mekim dijelovima vrata i lica.
nestaju. Simptomi. Tvrdi infiltrat u potkožnom tkivu
ispod mandibule, bolno osjetljiv. Kasnije nastaju
razmekšanja i vanjske fistule na koje izlazi žuti
Flegmone i apscesi na vratu gnoj i žuta zrnca poput krupice (ak- tinomikozne
druže).
Retrofaringealni apsces je rjeđa gnojna upala,
Liječenje. 1. Velika doza penicilina, 2. incizija
koja potječe od infekcije retrofaringe- alnih
i drenaža apscesa.
limfnih Čvorova. Javlja se obično u ranoj dječjoj
dobi poslije ospica, angine ili škr- leta. Infekcija je
lokalizirana u prevertebral- nom tkivu, a može se
proširiti i u stražnji medijastinum. Lipom na vratu (lipoma colli)
Simptomi: povišena tjelesna temperatura, Na vratu se mogu javiti pojedinačni (soli-
spužvast otok na stražnjoj stijenci ždrijela, na tami) lipomi ili nakupina masnog tkiva u obliku
lateralnoj rentgenskoj snimci mekih česti vrata vidi izrasline koja kružno obuhvaća vrat i urašćuje u
se proširen retrofaringealni prostor. dublje strukture vrata (tzv. morbus Madelung ili
Liječenje: incizija i dreniranje, velike doze Madelungov masni vrat).
antibiotika. Liječenje. 1. Solitarni lipom se može lagano
Ludwigova angina je difuzna gnojna upala dna ekstirpirati, 2. kod Madelungove bolesti potreban
usne Šupljine, koja potječe od infekcije zuba je opsežniji zahvat da se odstrane sve nakupine
(dentalnog apscesa). Bolesnici često imaju masnog tkiva, a često se to radi 2 do 3 puta. Danas
dijabetes. se masno tkivo može odstraniti i postupkom
Simptomi: dno usne šupljine je jako otečeno, a liposukcije, tj. aparatom za aspiraciju masnog
jezik je potisnut prema gore i natrag, pa je otežano tkiva.
gutanje i disanje. Kasnije može biti zahvaćen cijeli
prostor dna usne šupljine, pa je čitava
submandibularna regija otečena. Infekcija se može Ozljede u području vrata
proširiti prema donjim dijelovima vrata sve do Otvorene, duboke ozljede vrata nisu česte.
klavikule. Bolesniku prijeti edem glotisa i gušenje. Međutim, zbog vitalne važnosti dubokih ana-
Liječenje. 1. Široka incizija i drenaža, 2. velike tomskih struktura vrata rana na vratu mora se
doze antibiotika, 3. hitna traheotomija potrebna je smatrati ozbiljnom ozljedom. Neprepoznate
ako je disanje otežano. ozljede larinksa, traheje, farinksa, jednjaka, krvnih
Duboka flegmona vrata zahvaća rahlo vezivno žila vrata i gornjeg medijastinuma mogu biti
tkivo oko štitnjača i uz jugularne vene, a može se smrtonosne. Neki smatraju dapla- lizma ima, s
proširiti prema medijastinumu. obzirom na ozljede vrata, isto značenje kao
Simptomi. Oteklina na vratu, bolovi, a tek peritoneum kod otvorenih ozljeda abdomena.
kasnije nastaju crvenilo kože i fenomen flu- Prema tome, svaka rana na vratu koja penetrira
ktuacije. Simptomi medijastinitisa postaju izraženi kroz platizmu zahtijeva kiruršku eksploraciju u
ako se infekcija proširi na medijastinum. operacijskoj dvorani u endotrahejnoj anesteziji,
bez obzira na mišljenje o opsegu ozljede pri
Liječenje. Incizija i drenaža, te velike doze
kliničkom pregledu prije operacije. Ozljede
antibiotika. Kod medijastinitisa potrebna je hitna
dubokih struktura moguće su, naime, i kod klinički
medij as tinotomija i drenaža.
„negativnih rana na vratu", tj. i onda ako nema
vanjskog krvarenja, hematoma ili simptoma
hipovolemičnog šoka.
205
Ozljede krvnih žila Ozljede farinksa i ezofagusa
U području vrata mogu biti ozlijeđene ar- Klinički znaci ozljede farinksa i jednjaka jesu
terija karotis komunis i njezine ekstrakranijske hematemeza, disfagija i supkutani emfizem.
grane, vertebralna arterija, arterija supklavija i Rentgenski pregled s kontrastnim sredstvom
vena jugularis interna. (gastrografin) može pomoći u lokalizaciji mjesta
Simptomi koji govore za ozljedu velikih ozljede, ali ne može isključiti ozljedu. Ako se kod
krvnih žila: hipotenzija, jako vanjsko krvarenje, operacijske eksploracije ne može naći manja
velik hematom na vratu koji se povećava, manjak ozljeda jednjaka, korisno je staviti bolesniku na
perifernog pulsa, neurološki ispadi odgovarajući usta i nos masku za anesteziju i pod pozitivnim
živcima koji prate velike krvne žile, obilno ili pritiskom davati kisik, a ranu ispuniti otopinom
stalno intratorakalno krvarenje. 0,9%-tnog NaCI, Mjehurići zraka će izlaziti kroz
mjesto ozljede na jednjaku. Mjesto ozljede
Indirektni znaci koji pobuđuju sumnju na
zatvara se u dva sloja: unutarnji sloj šije se
ozljedu krvnih žila:
sintetičnim apsortivnim Šavovima (vikril ili
— rana iznad klavikule koja penetrira u dekson), a vanjski sloj svilom ili prolenom. Zbog
platizmu, opasnosti od infekcije uvijek se u ranu stavlja
— torakalna rana koja ide prema gornjem dren. Kod opsežnih ozljeda s defektom jednjaka
dijelu medij astinuma, potrebne su ezo- fagostomija i faringostomija.
— proširenje sjena medijastinuma na ren- Preko malog plastičnog tubusa, koji se uvede kroz
tgenskoj snimci. ezofagosto- mu u želudac, obavlja se prehrana.
Faringosto- ma služi za izlaz sline. Kasnije se
Arteriografija pomaže u točnoj dijagnostici, učini sekundama rekonstrukcija jednjaka.
ali ponekad je potreban hitan operacijski zahvat
bez arteriografije. Operacijski postupak ovisi o
veličini i važnosti ozlijeđene krvne Žile. U Ozljede živaca
pravilu se izvodi vaskulama rekonstrukcija:
lateralna arteriografija (šav arterije), anastomo- Neurološkim pregledom valja otkriti ozljede
za ili premošćenje defekta s autotransplan- tatom živaca: brahijalni pleksus, frenikus, vagus,
krvne žile. Pojedinačna ligatura arterije može se rekurens. Ako je moguće, učini se primami šav
učiniti ako kolateralna cirkulacija zadovoljava. ozlijeđenog živca uz pomoć operacijskog mi-
kroskopa.
Ozljede larinksa i traheje
Ostale ozljede
Simptomi ozljede larinksa i traheje respira-
torne su poteškoće, kao što su promuklost, he- 1. Ozljede štitnjače zahtijevaju eksciziju
moptiza i supkutani emfizem. Valja znati da oštećenog tkiva, hemostazu i dreniranje
supkutani emfizem nije dijagnostički znak tih rane.
ozljeda, jer zrak može doći kroz ranu na koži ili 2. Ako je duktus toracikusa ozlijeđen, do-
pri ozljedi jednjaka, bronha ili pluća. voljno je podvezati mjesto ozljede.
Indirektna laringoskopija daje uvid u stanje
larinksa. Ako ozljeda larinksa i traheje ozbiljno Zaušna žlijezda — Glandula parotis
otežava disanje, potrebna je hitna traheosto- mija
prije operativnog zahvata.
Parotitis suppurativa
Ozlijeđeni larinks ili traheja zatvara se
sintetičnim apsortivnim šavovima (dekson ili To je gnojna upala zaušne žlijezde (parotide),
vikril). koja može nastati poslije operacije u starijih,
teških i iscrpljenih bolesnika. Loša njega
206
usne šupljine, dehidracija i začepljenje izvod- nog Osnovna načela operacije
kanala parotide pogoduju razvoju stafilo- kokne
infekcije te žlijezde. — Zahvat se izvede u lokalnoj ili općoj
Simptomi*, visoka temperatura, akutan bolni anesteziji,
otok parotide i pojačavanje bolova pri gu- tanju. — na vratu, oko 2 cm iznad juguluma, učini se
Kasnije se javlja otok cijele strane lica, koža poprečna incizija,
postane crvena, a fenomen fluktuacije iznad — vratni mišići se razmaknu u stranu,
žlijezde može biti pozitivan. — uzdužna incizija učini se na drugom,
Liječenje. 1. U ranoj fazi infekcije upala se trećem i, djelomice, na četvrtom trahej-
može svladati zračenjem, 2. incizija i drenaža su nom prstenu,
potrebne ako zračenje nije djelotvorno ili u — kroz otvor na traheji uvodi se kanila u
kasnijoj fazi bolesti. obrnutom položaju nego što će ostati u
traheji. Kad vrh kanile uđe 1-2 cm u tra-
heju, kanila se okrene za 180 stupnjeva i
potisne dublje do bifurkacije traheje,
— sašije se koža sa 1-2 šava sa svake strane,
Tumori glandule parotis — napuše se manšeta plastične kanile.
Metalna se kanila učvrsti ovojem oko vrata.
Tumor mixtus parotidis (mješoviti tumor
parotide) najčešći je tumor koji je embrijskog
podrijetla. U početku je benigan, a kasnije može Najčešće komplikacije
maligno altetrirati. Počinje kao mala izraslina koja
odiže ušku, ali se brzo povećava i sraste s — Infekcija dišnih putova je ozbiljna
podlogom i kožom. Javljaju se paraliza facijalisa i komplikacija, jer su u pravilu sve trahe-
povećanje limfnih čvorova na vratu. ostome klinički kontaminirane. Obično se
Liječenje: radikalna ekstirpacija. mogu izolirati Staphylococcus aureus
Od benignih tumora, javljaju se angiomi, (često rezistentni sojevni), Pseudomonas
limfangiomi, lipomi, cistadenomi i dr. Od ma- aeruginosa, Escherichia coli i
lignih tumora javljaju se epidermoidni karcinom i Streptococcus. Međutim, s pomoću
adenokarcinom. aseptičnog postupka pri aspiraciji sekreta i
Opsežnije o tumorima parotide piše u udž- čišćenja stome može se spriječiti jača
beniku maksilofacijalne kirurgije. kontaminacija i Širenje infekcije u donje
dišne putove. Antibiotici su potrebni kod
manifestnog traheo bronhi tisa i
pneumonije.
Traheostomija
— Krvarenje može biti rano i kasno. Rano
krvarenje se javlja zbog nepotpuno uči-
To je operacijski učinjen otvor na traheji u koji
njene hemostaze za vrijeme kirurškog
se stavi kanila. Glavne indikacije za trahe-
zahvata, pa je potrebna revizija operacijske
ostomiju jesu:
rane da se zaustavi krvarenje. Kasno
— opstrukcija gornjih dišnih putova, koja krvarenje može nastati iz granu- lacija ili
onemogućava disanje i ugrožava život zbog erozije krvne žile. Kod jačeg
bolesnika (ozljeda ili edem larinksa, krvarenja potrebni su hitan zahvat i
paraliza glasnica, ozljede Čeljusti i jezika hemostaza.
itd.). — Opstrukcija zračnih putova najčešće nastaje
— nakupljanje sekreta u dišnim putovima kod zbog začepljenja kanile sekretom, zbog
komatoznih bolesnika s oslabljenim polipoidnih granuloma na traheo- stomi ili
refleksom kašlja. zbog strukture traheje kao posljedice
— potreba za mehaničkom ventilacijom pluća ozljede tubusom. Znak opstru
kroz duže vrijeme.
207
kcije dišnih putova jesu dispnoja i stridor — Redovito previjati ranu i njegovati okolnu
i tada treba hitno ukloniti uzrok op- kožu.
strukcije.
Postupak kod traheostomije Akutna opstrukcija dišnih putova
izvan bolnice
— Redovito odstranjivati sekret iz kanile i
donjih dišnih putova pomoću aspira- tora Kod akutne opstrukcije dišnih putova, koja se
sa steriliziranim kateterom. ne može brzo riješiti konzervativnim mjerama
— Kod metalne kanile unutarnju cijev (čišćenjem dišnih putova, podizanjem jezika ili
promijeniti svakoga drugog dana, a stavljanjem, orofaringealnog air waya) liječnik
vanjsku cijev jednom tjedno. mora hitno učiniti koniko- tomiju (inciziju
— Osigurati vlaženje i grijanje udisanog krikotireoidne membrane oko 1,5 cm ispod
zraka pomoću aparata za ovlaživanje. Adamove jabučice) i u lumen uvesti tubus ili
— Preko inhalatora davati bronhodilatato- kateter. Nakon toga se bolesnik transportira u
ma sredstva (Alupent) i mukolitike (Bi- bolnicu radi daljeg postupka.
solvon).
208
POGLAVLJE 6.
Endokrine žlijezde
Štitnjača 2. Gdjekada su prisutni simptomi kompresije
traheje (smetnje disanja i stridor) ili
Jednostavna guša (struma thyreoidea jednjaka (disfagija). Kompresija n. re-
simplex) kurensa (promuklost) vrlo je rijetka kod
obične guše, a češća je kod tumora. Ako
Jednostavna guša ili struma je povećanje nastane krvarenje u Čvoru, simptomi
Štitnjače koje ne uzrokuje druge simptome osim u kompresije su jače izraženi.
slučaju kompresije zbog povećane žlijezde. Ta se 3. Mogu biti prisutni kongenitalna glu- hoća
struma javlja endemski ili sporadično. Zbog (Pendredov sindrom) i poremećen osjet
nesposobnosti štitnjače da stvara potrebnu okusa.
količinu aktivnih hormona povećana je njezina 4. Retrosternalna guša uzrokuje kompresiju
reaktibilnost prema TSH, pa nastaju fiinkcio- gornjeg medijastinuma koja se povećava
nalna hiperaktivnost i hiperplazija. podizanjem ruku iznad glave
Uzroci gušavosti (Pembretonov simptom).
1. Manjak joda, pa gušavost može u nekim Kod retrosternalne strume ne može se
krajevima imati endemski karakter. napipati donji rub lateralnih režnjeva ni u
2. Povećana potreba za tireoidnim hormo- ležećem položaju. Ako bolesnik nagne
nom u pubertetu ili u trudnoći. glavu na jednu stranu, može se javiti
3. Struma se može rijetko javiti unatoč dispnoja zbog kompresije traheje.
dovoljno unesenom jodu u organizam 5. Tiroksin (T4) i kolesterol u serumu su
zbog zakazivanja sinteze hormona u normalni.
štitnjači: nasljedni defekti biosinteze 6. Test radioaktivnim jodom pokazuje
tireoidnih hormona, strumogene tvari u normalne ili nešto povišene vrijednosti.
nekoj hrani (bijela repa), lijekovi koji 7. TSH može biti povišen.
sprečavaju stvaranje hormona (p- 8. Ultrazvučna pretraga može odrediti je li
aminosalicilna kiselina, fenilbuta- zon, struma cistična ili solidna. Solidni Čvor
litij). može, naime, biti maligan, a kod cistič- ne
Štitnjača je najprije jednakomjerno povećana, strume obično nema malignih promjena.
ispunjena koloidom, a kasnije može prijeći u Diferencijalna dijagnoza. Jednostavnu strumu
nodozni oblik. treba razlikovati od toksične, difuzne ili nodozne
strume. Kod solitamog Čvora mora se isključiti
Klinička slika maligni tet s pomoću aspiracijske punkcije i
1. Štitnjača je povećana. citološke analize.
209
Liječenje Basedowljeva ili Gravesova bolest
1. Konzervativno liječenje. Male doze joda To je hiperoftalmična hipertireoza (tj. hi-
korisne su ako je manjak joda uzrok pertireoza s očnim simptomima). Klinički su
gušavosti. Levatiroksin se daje kod hi- Često izražena tri simptoma: hipertireoza, eg-
peiplastične streme. zoftalmus i difuzna struma.
2. Kirurško se liječenje sastoji u suptotal- noj Javlja se pretežno u žena u dobi od 20 do 40
resekciji štitnjače: ostavlja se samo uz godina. Danas se smatra da su za prekomjernu
stražnju kapsulu oko 2 mm zdravog stimulaciju lučenja tireoidnih hormona (TH)
parenhima žlijezde. odgovorni jedan tip ili više tipova imu-
Komplikacije operacije: ozljeda živca noglobulina G (IgG), koji stimuliraju Štitnjaču, a
rekurensa, hipotireoza i eventualno hipopara- zovu se TSI (thyroid stimulating immunoglo-
tireoidizam. bulins) i LATS (longacting thyroid stimulator).
3. Kod većih struma može se umjesto ope- Imunoglobulin je antitijelo protiv nekih kom-
racije primijeniti radioaktivni jod (l311).
ponenata membrane tireocita. To antitijelo
djeluje na receptore TSH i uzrokuje stimulaciju
Indikacije za kirurški zahvat žlijezde na hiperfunkciju.
— Simptomi kompresije. Štitnjača je difuzno povećana, elastična i
— Sumnja na malignitet. Operacija je po- veoma vaskularizirana.
trebna kod solitamog „hladnog" neci- Klinička slika
stičnog čvora štitnjače (niski 113J ili 1. Štitnjača je difuzno povećana i razlikuje
Tc99 ) jer je velika mogućnost da je to
m
se od multinodozne streme. Međutim,
maligni proces. Osobito se to odnosi na odsutnost streme ne isključuje hi-
mlade osobe i na osobe u kojih se struma pertireozu.
ne smanjuje, dapače se povećava unatoč 2. Središnji Živčani sustav. Javlja se umor,
liječenju. slabost, razdražljivost, refleksi su ubrzani,
Prognoza. Jednostavna guša može nestati
tremor na ispruženim prstima. Stariji
spontano ili se povećava i uzrokuje kompresiju. bolesnici Često su apatični i nemaju sve
Multinodozna dugotrajna struma, osobito u starih simptome hipermetabolizma (tzv. apa-
osoba, starijih od 50 godina, može postati tičan oblik Basedowljeve bolesti).
toksična. To se često događa pri uzimanju veće 3. Koža je vlažna, topla i mekana, kosa tanka
količine joda (tzv. jod-Basedow- Ijev fenomen). i prorijeđena, nokti su krhki, simetrični,
Poslije operacije potrebne su klinička i la- javlja se edem kože iznad ti- bije (tzv.
boratorijska kontrola da se rano otkrije hipoti- pretibijalni edem) i dorzuma stopala
reoza i uvede potrebna supstitucijska terapija (infiltracijska dermopatija).
(levatiroksin). 4. Kardiovaskularni sustav. Javljaju se
tahikardija (bolesnici osjećaju lupanje
srca), dispnoja, umjereno povišen tlak,
Hipertireoza (Hyperthyreosis) fibrilacija atrija.
5. Gastrointestinalni simptomi. Apetit je
Hipertireoza ili tireotoksikoza je stanje hi- dobar, javljaju se učestale stolice i pro-
perfunkcije Štitnjače koje se manifestira Širokim ljevi, mršavljenje; rijetko mučnina i po-
spektrom simptoma. Tri su glavna klinička oblika vraćanje.
hipertireoze; 6. Očni simptomi. Egzoftalmus je jasno
— Basedowljeva bolest (morbus Base- dowi) izražen u oko 85% bolesnika. U nekih je
ili Gravesova bolest (morbus Graves), tek naznačena lagana protrozija bulbusa ili
— toksična multinodozna strema, ~ toksični retrakcija gornje vjeđe s otkrivanjem
adenom štitnjače. gornjeg ruba šarenice (Graefov znak),
rjeđe treptanje vjeđa (Stellwagov znak) i
ograničena konvergencija (Moebiusov
znak). Kod jakog egzoftalmusa vanjski
210
mišići oka mogu biti oštećeni, pa akcija temperaturom i znacima dehidracije. Smrtnost je
očnih mišića nije koordinirana (egzoftal- velika ako se brzo ne intervenira. TireotoksiČna se
mična oftalmoplegija). Bolesnik ne može kriza danas rjeđe vidi, a mogu je izazvati psihički
zatvoriti vjeđe pa nastaju ulcera- cije ili fizički stres, infekcija ili nagli prekid liječenja,
korneje i oštećenje vida. te nedovoljna priprema za operaciju.
7. Laboratorijski nalazi- Test akumulacije
131
J, tiroksin (T4) i trijod-tironin (T3) u Liječenje
serumu su povišeni. Vrijednosti bazal- 1. Medikamentu o liječenje antitireoid- nim
nog metabolizma su povišene, ali se danas pripravcima ima svrhu da blokira sintezu
ta pretraga rjeđe primjenjuje. hormona do normalne razine. Za to
liječenje primjenjuju se tiamazol,
Diferencijalna dijagnoza. Od hipertireoze
propiltiouracil, natrijev i kalijev perklo- rat.
valja razlikovati brojna stanja i bolesti kao što su:
Lugolova otopina joda ima prolazno
anksiozna neuroza, anoreksija nervoza, anemija i
nepouzdano djelovanje, pa se upotrebljava
sederopenija, feokromocitom, leukemija i
samo kao priprema za operaciju.
policitemija. Egzoftalmus može nastati zbog
Prednosti liječenja. Izbjegavaju se ope-
tromboze kavemoznog sinusa, retrobul- barnih
racija i radioaktivno djelovanje joda.
tumora itd.
Nedostatak liječenja: a) Često je izražena
Toksična multinodozna struma medikamentna reakcija: leukopenija,
agranulocitoza, alergijske i druge kožne
To je Češće bolest starije dobi, a javlja se manifestacije, hepatitis, temperatura,
obično u osoba koje dugo imaju netoksičnu artralgija; b) česti su recidivi ako se
mukinodoznu strumu. Nisu poznati uzroci te liječenje prekine.
promjene. Davanje joda kod endemske ili spo- 2. Radioaktivni jod (131J) izaziva beskrvnu
radične gušavosti može izazvati hipertireozu (jod- radioaktivnu destrukciju funkcionalnog
Basedowljev fenomen). Pojačano stvaranje tkiva štitnjače i ograničenu proizvodnju
tireoidnog hormona je manje izraženo nego kod hormona.
Basedowljeve bolesti, a egzoftalmus je rijetko Prednosti: izbjegava se operacija i me-
prisutan. dikamentna reakcija.
Palpacijom se nalazi povećana štitnjača s Nedostatak: a) opasnost od iradijacije, b)
Čvorovima koja se ne može razlikovati od ne- hipotireoza se javlja u 35-70% slučajeva, c)
toksične multinodozne guše. Simptomi kom- ne može se primijeniti u trudnoći i u vrlo
presije traheje ili jednjaka Češće se javljaju nego mladih osoba.
kod Basedowljeve bolesti. 3. Kirurško liječenje sastoji se u supto- talnoj
tireoidektomiji.
Toksični adenom štitnjače
■ Indikacije za operaciju:
To je folikulski tumor nepoznatog uzroka, 1. nepodnosljivost ili nepristajanje na
koji oponaša funkciju normalnog tkiva štitnjače. antitireoidnu terapiju, 2. velika ili mul-
Ne ovisi o TSH stimulaciji. Adenom raste tinodunozna guša, 3. kontraindikacija za
polagano, kao solitaran Čvor na vratu u području terapiju radioaktivnim jodom (žene u
štitnjače. Simptomi hipertireoze su blaži. trudnoći, bolesnici mlađi od 20 godina,
Scintigrafija štitnjače sa ,3,J otkriva „topli čvor”. žene koje očekuju trudnoću), 4. ako se u
Ako se u adenomu razvije hemora- gična nekroza, Štitnjači nalazi čvor sumnjiv na malignost.
nastaje iz njega „hladni Čvor” sa spontanom Prednosti, a) Najbrža metoda za izlije-
remisijom simptoma hipertireoze. Maligna čenje, b) izbjegnuta je iradijacija.
alteraeija je vrlo rijetka. Nedostaci. Komplikacije zahvata su
sljedeće:
TireotoksiČna kriza ili oluja — oštećenje Živca rekurensa,
To je naglo pojačavanje simptoma hiperti- — oštećenje paratireoidnih žlijezda,
reoze, koje se manifestira delirijem, jakom tahi-
kardijom, povraćanjem, proljevom, visokom
211
— komplikacije izazvane operacijskom zom gigantskih stanica i granulomatoznog tire-
ranom (hematom, infekcija, ožiljak), oiditisa. Bolest se većinom smiruje spontano.
— hipotireoza u oko 30% bolesnika, Liječenje je potrebno ako postoje jače tegobe,
U otprilike 30% bolesnika hipertireoza ali ne utječe na tijek bolesti. Daju se analgetici i
recidivira nakon operacije ili primjene prednizon.
radioaktivnog joda.
Toksični adenom treba operacijski od-
Riedelov tireoiditis
straniti, Operacija je jednostavna, sigurna
i djelotvorna. Riedelov tireoiditis ili Riedelova struma je
Dobra je i terapija s radioaktivnim jodom, rijedak kroničan upalni proces koji zahvaća jedan
ali postoji opasnost od trajnog hi- režanj štitnjače ili oba režnja. Karakteristična je
potireoidizma. jaka fibroza štitnjače, koja zahvaća okolne
4. Egzoftalmus i očne promjene često zah- fascije, traheju, mišiće, živce i krvne Žile. Neki
tijevaju posebno oftalmološke liječenje misle daje to terminalni stadij Ha- shimotove
(tarzorafija, prednizon, iradijacija retro- bolesti ili granulomatoznog tireoi- ditisa. Važno
bulbamog tkiva, dekompresija orbite). je da se ne zamijeni s karcinomom, što je vrlo
teško ako je proces samo na jednom režnju
štitnjače. Bolest se većinom javlja u žena.
Tireoiditis Simptomi nastaju zbog kompresije traheje,
jednjaka i živca rekurensa, pa se javljaju dispnoja,
Upalni procesi Štitnjače mogu biti akutni i disfagija i promuklost. U kasnijoj fazi
kronični. funkcionalni testovi Štitnjače pokazuju hipoti-
reozu.
Akutni supurativni tireoiditis
Liječenje. Daju se tireoidni hormoni. Kirurški
Akutni supurativni tireoiditis je vrlo rijetka zahvat je potreban da se ukloni kompresija traheje
gnojna upala sa stvaranjem apscesa u štitnjači. ili jednjaka. Ako je proces lokaliziran, resecira se
Simptomi. Javljaju se iznenadni jaki bolovi u zahvaćeni režanj štitnjače. Ako su oba režnja
predjelu štitnjače, s disfagijom, temperaturom i promijenjena, izvede se postupak po Haheyju:
tresavicom. Lokalno (obično na jednoj strani resecira se istmus i parcijalno reseciraju režnjevi.
Štitnjače) vidi se otok s crvenilom kože. Okolni se mišići sašiju uz traheju da pokriju
Liječenje. Izvede se incizija s drenažom i ostatak štitnjače i tako spriječe ponovno fibrozno
daju antibiotici. sraštenje.
Subakutni tireoiditis Hashimotova bolest
Subakutna upala štitnjače ili de Quervai- nov Hashimotova bolest ili limfadenoidna struma
tireoiditis (tireoiditis gigantskih stanica ili je najčešći oblik kroničnog tireoiditisa (kronični
granulomatozni tireoiditis) posebna je bolest, čija limfocitni tireoiditis). To je auto imuna bolest, a
etiologija nije dobro poznata. Općenito se misli javlja se obično u žena srednje dobi. Štitnjača je
da nije virusnog podrijetla iako to još nije jednakomjerno povećana i tvrda, ali gdjekad a
dokazano, nema epidemični karakter, a nije ni može biti asimetrična i nepravilna, slična
auloimuna bolest. koloidnoj guši, pa i karcinomu. Histološki se
nalaze difuzna infiltracija limfocita, mnogo
Simptomi. Javljaju se oteklina i bolovi u fibroznog tkiva i smanjenje koloida. U početku
području Štitnjače, koji se šire u glavu, vrat i nema simptoma disfunkcije štitnjače, ali bolest
prednju stranu toraksa. Tjelesna je temperatura napreduje prema hipotireozi. Kod nekih se mogu
povišena, javljaju se opća slabost i mršavljenje, u prolazno javiti i znaci tireotok- sikoze
žena su menstruacije neredovite. Leu- kociti su (hashitozicosis). Titar antitireoglobulin- skih i
obično normalni, ali je sedimentacija ubrzana. antimikrosomalnih antitijela redovito je povišen.
Akumulacija l3lJ je snižena. Punkcija i citološka Citološka analiza potvrđuje dijagnozu.
analiza potvrđuju dijagnozu nala
212
Liječenje. Daje se levotiroksin. Operacija je ljene metastaze mogu se javiti u plućima i
potrebna samo kod simptoma kompresije kostima.
uzrokovanih gušom ili ako se ne može isključiti 2. Folikulski tip karcinoma javlja se u sre-
karcinom. dnjoj životnoj dobi, a histološki je mali-
gniji od papilamog. Metastaze u regio-
nalnim limfnim čvorovima vide se u oko
Tumori štitnjače 15% bolesnika. Hematogeno širenje u
pluća, kosti i jetru često nastaje dosta rano
Benigni tumori i zato je prognoza loša. U oko polovice
bolesnika metastaze su prisutne kada se u
Benigni tumori štitnjače jesu prema his-
štitnjači otkrije tumor.
tološkoj slici embrionalni, fetalni, folikulski,
3. Medulami karcinom nastaje od parafo-
mikrofolikulski i tumori Hiirtleovih stanica.
likulskih stanica, tzv. C-stanica, koje luče
Tumor raste polagano u obliku čvora koji ima finu
kalcitonin. Javlja se u svakoj životnoj
kapsulu, a okruženje tankom zonom tkiva
dobi, a učestalost je približno ista u oba
štitnjače. Simptomi se rijetko javljaju. Krvarenje u
spola.
tumoru manifestira se naglom boli. Limfni
čvorovi na vratu nisu povećani. Test s Medulami karcinom može se javiti obiteljski i
radioaktivnim jodom pokazuje koncentraciju joda zajedno s feokromocitomom i s adeno- mom
istu, veću ili manju nego normalno tkivo štitnjače. paratireoidnih žlijezda (sindrom multi- plih
Diferencijalnodijagnostički važno je razli- endokrinih tumora, sindrom obiteljskog
kovati benigni tumor od karcinoma. Ako se medularnog karcinoma, Sippleov sindrom).
malignost ne može isključiti, potrebne su ope- Histološki se nalazi dosta amiloida između
racijska biopsija i histološka analiza. Kod be- tumorskih stanica. Tumor je u pravilu multi-
nignih procesa daje se poslije operacije levo- centričan i u oba režnja ako se javlja obiteljski, a u
tiroksin. sporadičnim slučajevima češći su pojedinačni
čvorovi. Koncentracija kalcitonina u serumu je
Maligni tumori povišena.
Regionalne metastaze nastaju u limfnim
Karcinom Štitnjače (carcinoma glandulae čvorovima vrata i gornjeg medij as tinuma, a
thyreoideae) udaljene metastaze u plućima, jetri, kostima i
nadbubrežnim žlijezdama.
Javlja se češće u žena nego u muškaraca, zatim
u osoba koje otprije imaju gušu ili su u djetinjstvu II. Nediferencirani, anaplastični karcinom
imale ionizirajuće zračenje vrata zbog timusa ili To je najrjeđi tip tumora (oko 10%), izrazito
limfnih čvorova. je maligan, a javlja se u starijih osoba. Siri se vrlo
Rak štitnjače ima prema Hazardu i Smithu brzo u okolinu i uzrokuje kompresiju traheje. Rano
četiri glavna tipa: 1. papilami adenokarcinom, diseminira u regionalne limfne čvorove i
2. folikulski adenokarcinom, 3. medulami ade- hematogene metastaze u plućima, kostima i
nokarcinom ili solidni adenokarcinom s ami- mozgu.
loidnom strumom i 4. anaplastični adenokarci- Dijagnostički postupci. Funkcionalni testovi
nom. Ti se tumori dijele dalje u dvije skupine. štitnjače u pravilu su uredni, osim ako nije prisutan
L Dobro diferenciram* adenokarcinomi tireoiditis. Scintigrafija štitnjače pokazuje
I. Papilami karcinom jc najčešći tip, a javlja
„hladan" čvor. Ultrasonografijom se može
se obično u mladih osoba, pa čak i u dječjoj razlikovati cistična tvorba od solidnog tumora.
dobi. Tumor raste polagano i kasno se širi Punkcija i citološka analiza imaju veliku
u regionalne limfne čvorove. Okultni dijagnostičku vrijednost. Katkada su ipak potrebni
papilami karcinom je primarni tumor koji biopsija i patološkohistološki pregled.
se ne pipa, s metastazama na vratu ili bez Diferencijalna dijagnoza. Od karcinoma
njih. U štitnjači je karcinom često Štitnjače valja razlikovati nodoznu strumu, be-
multicentričan. Uda nigne tumore, toksični adenom, ciste i kronični
213
tireoiditis. Cistična tvorba obično je benigna. Diseminirani limfom zahtijeva polikemote-
Solitami čvor sumnjiviji je na malignitet nego rapiju. Prognoza je loša.
multinodozna promjena štitnjače. Kronični se
tireoiditis katkada teško razlikuje od karcinoma, Metastatski karcinomi
a oba se procesa mogu pojaviti zajedno.
Metastaze u štitnjači javljaju se u oko 2-4%
Liječenje. Totalna tiroidektomija u pravilu se bolesnika, i to najčešće kod karcinoma bronha,
preporučuje kodpapilamog (veči od 1,5 cm), dojke i hipernefroma.
folikulskog i medulamog karcinoma, ako se
operacija može učiniti bez posljedičnog hipopa-
ratiroidizma (moraju se sačuvati paratiroidne
žlijezde) i oštećenja živaca rekurensa. Totalnoj Postupak, kod čvora u štitnjači
se tiroidektomiji daje prednost pred suptotal-
nom resekcijom, jer je tumor često multifoku- Kod nalaza čvora u štitnjači diferencijalno-
san u štitnjači, pa se recidivi javljaju u drugom dijagnostički dolazi u obzir nodozna guša, cista u
režnju u oko 1% bolesnika. Kod malog papilar- štitnjači, tiroiditis te benigni i maligni tumor. U
nog ili folikulskog raka ograničenog na jedan anamnezi su važni podaci kada se čvor pojavio i
režanj dolazi u obzir odstranjenje samo toga brzina rasta, lokalni simptomi (disfagija, bolovi,
režnja (lobektomija štitnjače). Poštedna resekcija promjena glasa) i opći simptomi (hipertiroidizam
vrata potrebna je ako su povećani limfni čvorovi, ili hipotiroidizam). Podaci o zračenju glave i vrata
a kod opsežne tumorske infiltracije radi se u djetinjstvu povećavaju učestalost raka Štitnjače
radikalna disekcija vrata. Medulami rak često u kasnijim godinama života. Čvor u Štitnjači
metastazira u limfne Čvorove, pa u pravilu treba vjerojatnije će biti sumnjiviji na karcinom u
učiniti profilaktičnu disekciju vrata. U bolesnika muškaraca i mladih osoba, nego u žena i u starijoj
s metastazama daje se poslije totalne dobi. Rak štitnjače opisuje se u obitelji s
tiroidektomije radioaktivan jod, apotom supre- multiplom endokrinom neoplazmijom, tip U.
sivne doze levotiroksina. Dva do tri mjeseca (medularni rak štitnjače), kod Cowdenova
poslije operacije obavlja se scintigrafija Štitnjačesindroma (multipli hamartomi u koži i usnoj
radioaktivnim jodom. Ako se u bolesnika nađe Šupljini) i kod Gardnerova sindroma (polipoza
ostatak funkcionalnog tkiva štitnjače i/ili crijeva s dez- moidnim tumorima, osteom
metastaze, potrebna je radiojodna ablacija. mandibulo ili lubanje i ateromi). Palpacijom treba
Kod anaplastičnog nediferenciranog kar- utvrditi nalazi li se solitaran čvor ili ih je više i
cinoma potrebna je radikalna tiroidektomija i jesu li povećani limfni čvorovi na vratu. Solitaran
disekcija vrata. Međutim, u većine bolesnika Čvor u štitnjači vjerojatnije će biti karcinom nego
tumor difuzno infiltrira vitalne strukture vrata pa kad je multinodulama guša. Palpatorni nalaz
radikalna operacija nije moguća. Zato se govori za malignost ako je čvor tvrde
primjenjuje palijativno liječenje zračenjem i konzistencije, nepravilan, srašten uz okolne
citostaticima (doksorubicin, vinkristin i klor- strukture i ako su povećani limfni čvorovi na istoj
ambucil). strani vrata. Funkcionalni testovi štitnjače imaju
Prognoza. Dobro diferencirani karcinomi malu vrijednost u razlikovanju benignog čvora od
imaju relativno dobru prognozu. Deset godina malignog. Ehografija štitnjače pokazuje radi li se
preživi 84% bolesnika s papilarnim, a 57% s o solidnoj, cističnoj ili miješanoj tvorbi, ali ne
folikulskim karcinomom. Anaplastični karcinom može razlikovati benigni tumor od malignog.
ima brz rast i samo 14% bolesnika preživi 10 Scintigrafija štitnjače pokazuje radi Ii se o
godina. „toplom” (funkcionalnom) ili „hladnom”
(nefunkcionalnom) čvoru, ali ne razlikuje maligni
proces od benignog. „Topli” čvor može biti uzrok
Limfom i sarkom
hipertiroidizma, ali je rijetko maligan, a u
To su vrlo rijetki maligni tumori štitnjače. hladnom čvoru štitnjače karcinom se javlja u oko
Ako je tumor lokaliziran, mogu se učiniti totalna 2% slučajeva, pa ga valja odstraniti.
tiroidektomija i radikalna disekcija vrata, a zatim
poslijeoperacijska iradijacija.
214
Citološka punkcija, posebno pod kontrolom (osteitis fibrosa cystica — morbus Re-
ultrazvuka, najtočnija je dijagnostička pretraga, s cklinghausen). Kosti su mekanije i savijaju
kojom valja početi kliničku obradu kod čvora u se, a bolesnik se žali na bolove i u
štitnjači. Točna se dijagnoza postavlja u 90% mirovanju i pri hodu. Na mjestima ci-
bolesnika s papilarnim, modularnim i stičnih promjena događaju se spontane
nediferenciranim karcinomom štitnjače. Kod frakture.
folikulskog raka točnost analize je oko 40% jer je 2. Promjene na bubrezima. Hiperkalciju- rija
teško razlikovati benigni folikulski tumor od pogoduje stvaranju konkremenata pa je
malignog. Ako se citološki nađe folikulski tumor nefrolitijaza prisutna u oko 20- 55%
ili se sumnja na malignitet, čvor se mora kirurški bolesnika i često je obostrana. Postoji
odstraniti, ako nije scintigrafski nađena sklonost recidivima.
hiperfunkeija. Ako je kod scintigrafije 3. Promjene naprobavnom traktu. Hiper-
radionuklidom nađena hipofunkcija, potrebna je kalcijemija izaziva pojačanu želučanu
kirurška resekcija jer se u oko 20% slučajeva radi sekreciju, pa se mogu javiti dispepsija i
o karcinomu. Kada se citološki nađe benigni čvor, duodenalni ulkus. U nekih se bolesnika
potrebno je više puta ponoviti pun- kciju u razvije pankreatitis.
određenim vremenskim razdobljima, jer u oko 4. Opći simptomi. Javljaju se opća i mišićna
10% može pogrešno biti negativna dijagnoza. Na slabost, anoreksija, mršavljenje,
odluku za operaciju utječe i činjenica daje za smušenost, letargija i gubitak svijesti.
bolesnike s Čvorom u štitnjači, koji su u djetinjstvu
Dijagnostičke pretrage pokazuju:
zračili glavu i vrat, opasnost od raka štitnjače 35-
50%. Eto tako je rak štitnjače u gotovo 50% djece — povećane vrijednosti kalcija u serumu
sa solitamim hladnim čvorom, pa je u pravilu (hiperkalcijemija) i snižene vrijednosti
indicirana tiroidektomija. Iako je rak vrlo rijedak fosfata (hipofosfatemija),
(1%) kod multinodulame guše, dominantan čvor ili — povećane vrijednosti kalcija u mokraći
onaj koji se povećava zahtijeva biopsiju i odstra- (hiperkalcijurija),
njenje. — povišenu alkalnu fosfatazu u serumu samo
Karcinom bubrega, dojke i pluća, te drugi u bolesnika s promjenama na kostima,
maligni tumori metastaziraju katkada u štitnjaču, — povišen parathormon u serumu,
ali rijetko stvaraju solitaran čvor u žlijezdi. — na rentgenskoj snimci kosti vide se sub-
periostalna deklaracija i cistične formacije.
Liječenje. Operacijska ekstirpacija adenoma.
Kod hiperplazije se odstranjuju tri paratireoidne
žlijezde, a od četvrte samo polovica.
Paratireoidne žlijezde
Hiperparatireoidizam Hipoparatireoidizatn
(Hype rparathyreo idism us) (Hypoparathyreoi dismus)
Primarni hiperparatireoidizam nastaje zbog Hipoparatireoidizam je posljedica nedo-
prekomjernog lučenja parathormona u tumoru ili voljnog lučenja parathormona ili nepotpunog
hiperplaziji paratireoidne žlijezde. Tumori su djelovanja tog hormona na izvršna tijela.
većinom benigni adenomi, koji se češće javljaju u Manjak parathormona dovodi do sniženja
donjem paru žlijezda. Karcinomi su rijetki. kalcija u serumu (hipokalcijemija) je do povišene
Pojačano lučenje parathormona očituje se najjače neuromuskularne podražljivosti, što se manifestira
na stanicama bubrežnih tubula, na kostima i s kliničkim sindromom tetanije. Mišićni se grčevi
sluznici probavnog trakta. mogu javiti na svakom dijelu tijela. Tipični znaci:
Klinička slika
1. Koštane promjene. Na kostima nastaju
demineralizacija i cistične promjene
215
— Trousseauov znak — ako se manžetom Klinička slika
stegne nadlaktica, javlja se spazam mišića 1. Javlja se paroksizmalna (u napadima) ili
podlaktice i šake, pa je šaka savijena i kontinuirana (stalna) arterijska hiper-
prsti skupljeni (tzv. porodniča- reva ili tenzija.
opstetrička ruka);
2. Tipični su simptomi napadi jakih gla-
— Chwostekov znak—grč mišića lica pri- vobolja, palpitacjje ili tahikardije, zno-
likom perkusije po licu;
jenje, bljedilo, crvenilo lica i kože, pro-
— spontani spazmi na šakama i stopalu (tzv. lazno pomućenje vida, edem papile, vr-
karpopedalni spazmi); toglavica, afazija i, rijetko, gubitak svi-
— stridor grkljana. jesti. Napadi vazokonstriktivnih kriza
Tetanija nastaje najčešće nakon operacije mogu biti izazvani beznačajnim povo-
štitnjače ako su nepažnjom odstranjene para- dima, kao što su uzbuđenje, zvuk zvona
tireoidne Žlijezde. (telefon) itd.
U akutnom napadu tetanije daje se intra- 3. U razmacima između napada izražena je
venski 10%-tni kalcijev klorid (5-10 ml) pola- bradikardija.
gano dok tetanični grčevi ne popuste.
4. Posturalna (ortostatska) hipotenzija.
Liječenje tetanije provodi se peroralnom
5. Glikozurija i hiperglikemija.
primjenom preparata vitamina Dr
Dijagnostičke pretrage
1. Fentolaminski test: nagla intravenska
Nadbubrežna žlijezda injekcija fentolamina snizuje krvni tlak.
2. Vrijednosti katekolamina u mokraći su
Feokromocitom povišeni, osobito u napadu hipertenzije.
(Phaeochromocytoma) 3. Određivanje vanilin-mandelične kiseli ne
(VMA) i metanefrina u 24-satnom urinu
Feokromocitom je tumor kromofilnih stanica daje vrlo često pozitivne rezultate.
srži nadbubrežne žlijezde koje luče ka- 4. Histaminski test po Kvaleu: nakon i.v.
teholamine. Tumor se obično nalazi u jednoj injekcije histamina javlja se porast tlaka.
žlijezdi, ili u obje, a u oko 10% bolesnika može 5. Intravenska urografija s tomografijom
se javiti izvan žlijezde na bilo kojem mjestu duž bubrega i nadbubrežne žlijezde može
simpatičkog lanca. U oko 10% bolesnika je često otkriti tumor.
maligan. Bolest nastaje u svakoj životnoj dobi, 6. Kompjutorizirana tomografija i mag-
iako je češća u mladih osoba. Moguća je i netska rezonancija su vrlo uspješne u
obiteljska pojava feokromocitoma (10-15%). lokaliziranju tumora.
Poznati su ovi sindromi: 7. Selektivnom arteriografijom može se u
— obiteljska pojava feokromocitoma bez većine bolesnika dijagnosticirati tumor.
drugih promjena, 8. Scintigrafija tumora sa 131 metajoda-
— multipla endokrina neoplazija tip MEN benzilgvanidinom (MIBG) pomaže u
II. a: feokromocitom, medulami karci- otkrivanju lokalizacije tumora.
nom štitnjače i hiperparatireoidizam, 9. Uzimanje uzoraka krvi za određivanje
— multipla endokrina neoplazija tip MEN katekolamina kateterizacijom gornje i
II. b ili JU.: feokromocitom, medularni donje šuplje vene također može u neja-
karcinom štitnjače i multipli mukozni snim slučajevima pomoći u lokalizaciji
neuromi, tumora.
— feokromocitom i neurofibromatoza Komplikacije. Tijekom hipertenzivne krize
(Recklinghausenova bolest), može se razviti iznenadni gubitak vida ili
— feokromocitom i Hippel-Lindauova cerebrovaskularni inzult. Kardiomiopatija na-
bolest (hemangioblastom retine, malog staje pri dugom trajanju bolesti.
mozga ili drugih dijelova živčanog Diferencijalna dijagnoza. Gdjekada se
sustava). feokromocitom teško može dijagnosticirati pa
216
se zamjenjuje drugim bolestima: hipertireo- zom, 6. U žena se javlja dlakavost po tijelu (hir-
miokarditisom, dijabetesom, esencijalnom zutizam), a menstruacije su neredovite ili
hipertenzijom, glomerulonefri tisom, psi- izostaju.
honeurozom. 7. U muškaraca se javlja impotencija.
Liječenje. Operacijski odstranjenje tumora. Za 8. Javljaju se psihičke promjene i osjećaj
vrijeme operacije može se naglo povisiti krvni tlak umora.
pa se intravenski daje fenoksi- benzamin (alfa- 9. U dječjoj dobi upadljiv je simptom pre-
adrenergički blokator), a zatim beta-blokator stanak rasta, a uzrok bolesti često je
propranolol. Poslije odstranjenja tumora tlak se karcinom nadbubrežne žlijezde, pa u
može jako sniziti, pa je u infuziji potreban dijagnostičkoj obradi valja tragati za
noradrenalin. metastazama.
Ako operacija nije moguća, provodi se lije- Dijagnostičke pretrage
čenje alfametilparatirozinom. 1. 17-hidroksikortikosteroidi u mokraći i
kortizol u plazmi su povišeni. Nakon
stimulacije s ACTH steroidi u mokraći
Cushingov sindrom (syndroma znatno porastu ako je posrijedi bilateralna
Cushing) hiperplazija, a nema reakcije kod tumora
kore nadbubrežne žlijezde.
Cushingov sindrom nastaje zbog preko- 2. Intravenska urografija kombinirana s
mjernog lučenja jednog (kortizola) ili više ste- retropneumoperitoneumom bila je prije
roida kore nadbubrežne žlijezde (adrenokor- vrlo korisna dijagnostička pretraga.
tikalna hiperfunkcija). Uzroci su različiti, i to: 3. Kompjutorizirana tomografija (CT) i
— adrenal na bilateralna hiperplazija uslijed magnetska rezonancija (MR) danas su
pojačanog lučenja ACTH kod adenoma važne pretrage.
hipofize ili poremećenih odnosa između 4. Selektivna angiografija i seintigrafska
hipotalamusa i hipofize; to se stanje zove analiza sa 131J kolesterolom mogu otkriti
Cushingova bolest (morbus Cushing); mali tumor ili hiperplaziju žlijezde.
— ektopični Cushingov sindrom ili ekto- 5. Kraniogram daje uvid u promjene sele
pični ACTH sindrom može nastati kod turcike, čije proširenje govori za tumor
nekih karcinoma ako luče ACTH (kar- hipofize.
cinom bronha, gušterače, štitnjače, pa- Diferencijalna dijagnoza
rotide i timusa); Od Cushingova sindroma treba razlikovati
— tumori kore nadbubrežne žlijezde (ade- ova stanja:
nomi ili karcinomi); — gojaznost s dijabetesom, osobito ako
— adrenaina nodulama hiperplazija. bolesnice imaju hirzutizam i amenoreju,
Cushingov se sindrom češće javlja u žena i u — adrenogenitalni sindrom. Međutim, obje
mladoj dobi. bolesti mogu biti istodobno prisutne,
Klinička slika
— sekundarne promjene u bolesnika koji
primaju kortikosteroide,
1. Lice je zaokruženo i rumeno, kao pun — sekundarni hiperkortiseizam u alkoho-
mjesec (moon face). ličara (tzv. pseudo-Cushingov sindrom),
2. Na zatiljku se stvara masna grba (buffalo — u starijih žena s osteoporozom, dijabe-
hump). tesom i blagim hirzutizmom diferencijalna
3. Trbuh je izbočen zbog atonične trbušne dijagnoza može biti vrlo teška.
muskulature, a noge su tanke.
Liječenje
4. Javljaju selividnestrije na koži trbuha,
dojki i bedrima. 1. Kod obostrane hiperplazije nadbubrežne
5. Javljaju se osteoporoza, hipertenzija, žlijezde izvode se bilateralna totalna
glikozurija. adrenalektomija, ili se cijela žlijezda
odstrani samo na jednoj strani, a na dru
217
goj se strani učini suptonalna resekcija. rij a (često noćno mokrenje) i polidipsija. Edemi
Poslije operacije daje se hidrokortizon. se rijetko javljaju.
Adrenalektomija se može učiniti, i en-
Dijagnostičke pretrage
dokopskom metodom.
Nakon bilateralne totalne adrenalekto- 1. Karakteristični su nalazi snižen kalij u
mije, a rjeđe poslije suptotalne adrena- serumu, povišen natrij i alkaloza.
lektomije, moguć je nastanak Nelsonova 2. Javlja se subnormalna reninska aktivnost
sindroma, koji se sastoji od adenoma plazme.
hipofize s pojačanim lučenjem ACTH i 3. Javlja se povišena koncentracija aldo-
hiperpigmentacijom kože. Kod adenoma sterona u plazmi i u mokraći.
hipofize dolaze u obzir i ovi postupci; 4. Kompjutorizirana tomografija i selekti-
— transfenoidno odstranjenje adenoma hi- vna angiografija i scintigrafija s jodko-
pofize, lesterolom vrlo su korisni u otkrivanju
— iradijacija hipofize ili implantacija ra- tumora. Diferencijalnodijagnostički valja
dioaktivnog itrija, isključiti sekundarni aldosteronizam koji
— antiserotonergički agensi (ciprohepta- je češći od primarnog.
din) upotrebljavaju se u novije vrijeme, 5. Magnetska rezonancija (MR) novija je
ali još nisu potvrđeni rezultati. dijagnostička metoda.
2, Kod tumora nadbubrežne žlijezde učini 6. Kateterizacija desne i lijeve adrenalne
se adrenalektomija. U slučaju recidiva ili vene i određivanje aldosterona i korti-
inoperabilnog karcinoma pokušavaju se zola gdjekad su potrebni da se utvrdi na
primijeniti adrenokortikolitični agensi kojoj se strani nalazi patološki proces.
(Lysodren, o,p’-DDD-izomer Sekundarni aldosteronizam označava po-
insekticida). jačano lučenje aldosterona zbog podražaja koji
3. Kod ektopičnog Cushingova sindroma potječe izvan nadbubrežne žlijezde. To se javlja
valja operacijski odstraniti tumor koji luči kod stenoze renalne arterije, kardijalne
ACTH. Ako je tumor inoperabilan, daju dekompenzacije, ciroze jetre itd. Snižena re-
se adrenokortikolitična sredstva ninska aktivnost plazme uz visok aldosteron
(Lysodren, o,p’-DDD) da se smanji nalazi se kod primarnog aldosteronizma. Povi-
djelovanje hiperkortikozolizma. šena reninska aktivnost plazme i visok aldosteron
govore za sekundarni aldosteronizam.
Liječenje
Primami aldosteronizam 1. Kod adenoma treba operacijski odstraniti
Primami aldosteronizam označuje pojačano tumor.
lučenje aldosterona. 2. Ako je izražena hiperplazija kore nad-
bubrežne žlijezde, bolje je medikamen-
Uzroci
tno liječenje spironolaktonom, koji je
1. Prije se smatralo daje adrenokortikal- ni antagonist aldosteronu.
adenom najčešći uzrok (tzv. Connov
sindrom).
2. Danas prevladava mišljenje daje idio-
patska adrenal na hiperplazija češći uzrok Adrenogenitalni sindrom (syndroma
pojačanog lučenja aldosterona. adrenogenitalis}
3. Adrenokortikalni karcinom je vrlo ri-
jedak. Taj sindrom nastaje zbog pojačanog lučenja
To je relativno rijetka bolest, a dva puta je androgena. Razlikujemo dva oblika:
češća u žena između 30. i 50. godine. Kongenitalni oblik, kod kojeg je poremećena
sinteza steroida (osobito hidrokortizo- na) u kori
Klinička slika
nadbubrežne žlijezde. To izaziva pojačano
Javljaju se hipertenzija, mišićna slabost,
parestezija i mišićni grčevi, glavobolja, poliu- lučenje ACTH u hipofizi, koje dovo-
218
di do hiperplazije kore i hipersekrecije kor- tikalnih Tumori (apudomi) i hiperplazija APUD- -
androgena. stanica odgovorni su za mnoge endokrine sin-
Stečeni oblik javlja se u djece zbog adre- drome i ektopično stvaranje hormona u nekim
nokortikalnog tumora, koji je redovito maligan. U tumorima neendokrinog podrijetla (npr. lučenje
mladih osoba uzrok može biti tumor ili hiperplazija ACIH ili serotonina iz bronhijalnog karcinoma).
kore kod Cushingova sindroma, kadaje pojačano Te stanice mogu uzrokovati sindrome multiple
stvaranje androgena. endokrine neoplazije (MEN-sindromi) ili
adenomatoze (MEA-sindromi), kod kojih su
Klinička slika ovisi o životnoj dobi u kojoj se zahvaćene brojne endokrine Žlijezde. Razlikujemo
razvio andrenogenitalni sindrom. dva glavna tipa MEN (MEA) sindroma.
1. Kod kongenitalnog oblika adrenogeni-
talnog sindroma vidi se u ženske novo- MEN — I. nastaje zbog hiperplazije ili tumora
rođenčadi velik klitoris, pa se često za- paratireoideje, prednjeg režnja hipofize i adenoma
mijeni za muški spol (ženski pseudo- pankreatičnih inzula (gastrinom). Klinički
hermafrodit). Dijete brzo raste, ali epi- simptomi i hormonske promjene Često nisu
fizne hrskavice brzo nestaju, pa maleni usklađeni. U većine bolesnika javljaju se peptične
bolesnik izgleda kao zakržljale dijete. ulceracije, a hiperparatireoidizam je najčešća
Zbog stresa ili infekcije može se razviti hormonska manifestacija. Pojačana sekrecija
akutna adrenokortikalna insufi- cijencija. gastrina od stanica pankreatičnih inzula javlja se u
2. U dječjoj dobi može se razviti u djevojčica 20-40%, a inzulina u 10%. Akromegalija je rijetka.
virilizacija (porast klitorisa, dlakavost, Liječenje ovisi o kliničkim simptomima bolesti.
akne, kostur muškog tipa), a u dječaka MEN — II. nastaje zbog medulamog kar-
prerani pubertet (pojačan rast penisa i cinoma štitnjače, feokromocitoma i hiperplazije ili
skrotuma, pojava pubič- nih dlaka). adenoma paratireoideje.
3. U odrasloj dobi prestaje u žena men- Razlikujemo dvije podskupine.
struacijski ciklus (amenoreja), javljaju se MEN I I. a (Sippleov sindrom). Glavna pro-
dlakavost (hirzutizam) i atrofija dojki. U mjena je medulami karcinom štitnjače, i feo-
muškaraca je feminizacija rijetka, a nastaje kromocitom (često bilateralan), a neki imaju
zbog hipersekrecije estrogena iz tumora također hiperplaziju paratireoideje.
kore nadbubrežne žlijezde. MENII.b (ili MEN III.). Prisutni su medu-
larni karcinom štitnjače i feokromocitom, ali nema
Liječenje promjena u paratireoideji. Nalaze se i multipli
1. Kod bilateralne hiperplazije kore nad- mukozni neuromi i marfanoidni habitus, debele
bubrežne žlijezde u dječjoj dobi potrebna usnice i jezik, dugi tanki prsti, labavi ligamenti i
je terapija kortizonom. sklonost subluksacijama zglobova, zatim
2. Kod stečenog oblika tumor se odstrani, a hipotonija mišića itd.
hiperplazija nadbubrežne žlijezde zahtijeva U obje podskupine povišena je razina kal-
bilateralnu adrenalektomiju i primjenu citoninau serumu. Kod asimptomatskog sindroma
kortizona. može se izazvati povišenje kalcitoni- na i.v.
injekcijom pentogastrina ili infuzijom kalcija.
Kod MEN Il.a s hiperplazijom paratireoideje
Apudomi i multipla endokrina može biti povišena razina kalcija (hiper-
kalcijemija).
neoplazija ili adenomatoza
Liječenje. Zbog karcinoma štitnjače potrebna
APUD-stanice (od engleskog naziva Amine je totalna tiroidektomija, a kod metastaza
Precursor Uptake and Decarboxylation) nakupljaju karcinoma daje se doksorubicin. Ako bolesnik ima
spojeve preteče amina, dekarboksi- liraju ih i feokromocitom, najprije treba odstraniti tumor.
pretvaraju u biogene amine, a mogu lučiti i
polipeptidne hormone.
219
POGLAVLJE 7.
Dojka
Dijagnostičke pretrage dojke Scintimamografija je pregled dojke radio-
aktivnim izotopima, a može se primijeniti kao
Mamografija (rentgensko snimanje dojke) dopunska metoda kod dvojbenih mamograf- skih
danas je temeljna radiološka metoda pregleda nalaza.
dojke, a uključuje rentgensko snimanje dojke u
Citološka analiza. Aspiracijom tkiva finom
dvije projekcije. Kompjutorizirana tomografija
iglom ili uzimanjem tkiva posebnim iglama
(CT) dojke i magnetska rezonancij a (MRU) ne
dobiva se materijal za citološku analizu. Točnost
primjenjuju se u svakodnevnoj praksi. Prava je
citološke dijagnoze kreće se od 85 do 90%.
vrijednost mamografije u ranom otkrivanju kar-
Palpabilne tvorbe mogu se punktirati ,,na
cinoma dojke prije nego se tumor može napipati,
slijepo”. Za nepalpabilne tvorbe i nakupine
posebno u otkrivanju patoloških mikrokalci-
mikrokalcifikata nužna je mamografsko-slere-
fikacija. Modema digitalna mamografija omo-
otaksijski ili sonografski vođena punkcija.
gućuje kompjutorsku analizu mikiokalcifikata,
Citološki valja pregledati iscjedak iz dojke i
pa je veća dijagnostička točnost.
sadržaj ciste dojke, koji se dobije prilikom
Galaktografija znači rentgensko prikazivanje
punkcije ciste.
izvodnih kanala pomoću vodotopljivog
kontrasta. Operacijska biopsija je postupak uzimanja
Pneuinocistografija znači rentgensko pri- tkiva za histološku analizu. Konačna dijagnoza
kazivanje ciste dojke uz prethodnu aspiraciju raka dojke i odluka za odgovarajući operacijski
sadržaja ciste i ubrizgavanja zraka u cistu. Ova se zahvat mora se u pravilu temeljiti na histološkom
metoda danas više ne primjenjuje, jer imamo nalazu.
sigurniju pretragu, sonografiju (ultrazvuk) dojke.
Sonografija dojke (ehografija ili ultrazvuk Kongenitalne i razvojne anomalije
dojke) danas je najčešće primjenjivana kom- dojke
plementarna metoda pregleda dojke. Prednost je
Akscesome dojke označuju pojavu preko-
ultrazvuka pred drugim metodama što može
brojne dojke, koje se mogu razviti na bilo kojem
jasno razlikovati cistične tvorbe od drugih so-
mjestu uzduž tzv. mliječne crte, od vrha aksile
lidnih (tumora) i fibrocističnih promjena.
preko torakalne i abdominalne stijenke do ispod
S obzirom na to daje točnost ultrazvuka u
prepone. Najčešće mjesto akscesorne dojke je u
otkrivanju tumora dojke manjih od 1 cm oko
aksili, a manifestira se kao izbočenje ispod kože.
82%, a točnost mamografije 92%, preporučuje se
U tom prekobrojnom žljezdanom tkivu dojke
uz sonografiju učiniti i mamografiju, jer je tada
mogu se razviti isti patološki procesi, uključujući
dijagnostička točnost oko 98%.
karcinom, kao i u normalnoj dojci.
220
Prekobrojna bradavica (polythelia) mo že se Treba pričekati završetak puberteta, prije odluke je
razviti na bilo kojem mjestu mliječne crte, a li potreban plastično-rekonstruktivni kirurški
najčešće na donjem dijelu dojke, prsnom košu i postupak zbog asimetrije.
gornjem dijelu trbušne stijenke. Često se zamijeni Adolescentna (virginalna) hipertrofija dojki
s nevusom. posljedica je produženog normalnog razvoja dojki
Invertirana (uvučena) bradavica kao pri- poslije puberteta, pa dojke postaju prekomjerno
rođena promjena prisutna je već u pubertetu i ne velike. Spontano smanjenje dojki ne može se
smatra se patološkom promjenom. Međutim, očekivati, pa je potrebna redukcijska plastična
uvučenu bradavicu koja je prije normalno operacija da im se smanji obujam.
izgledala uvijek valja shvatiti kao znak patološkog
procesa, a uzrok može biti periduktal- na upala ili
rak dojke. Mastitis
Amastija znači da dojka uopće nije razvijena, To je upala dojke, a razlikujemo više oblika.
i to je pojava jednako česta u djevojčica i u
Mastitis u novorođenačkoj dobi i pubertetu
dječaka. U nekih osoba s amastijom nisu na istoj
nije Česta pojava, a najvjerojatnije je uzrokovan
strani razvijeni ni pektoralni mišići, a na istoj ruci
hormonski. Upalni proces ima najčešće blaži tijek.
nalazi se sindaktilija (tzv. Polan- dov sindrom).
Samo iznimno nastaje supuracija s lokalnim
Hipoplazija dojki manjeg stupnja nije rijetka simptomima gnojne upale. Tada su potrebni
pojava. Ima podataka da je to popratna pojava incizija i dreniranje, a bris gnojnog sadržaja treba
prolapsa mitralne valvule. S pomoću si- lastičnih poslati na bakteriološki pregled.
implantata koji se stavljaju ispod pek- toralnog
Traumatski mastitis je upala dojke kod koje su
mišića mogu se povećati hipoplastič- ne dojke.
ulazna vrata infekcije neznatne ozljede, najčešće
Asimetrija dojki znači da obje dojke nisu nastale nošenjem grudnjaka.
jednako razvijene. Asimetričnost dojki manjeg
Akutni mastitis i apsces dojke. Akutni
stupnja dostaje česta i većina Žena nema zbog toga
bakterijski mastitis je najčešći i najvažniji oblik
psihičkih problema. Ako je razlika u veličini i
upale dojke uzrokovane stafilokokom (Sta-
položaju obiju dojki jako izražena, a žena ima
phylococcus aureus). Većinom se javlja poslije
psihičke probleme, može se učiniti estetska
poroda tijekom dojenja.
plastična operacija (povećanje manje dojke ili
Infekcija može nastati:
smanjenje veće dojke).
— kroz površinske ozljede (ragade) bradavice
sa stvaranjem površinskih apscesa oko
Hipertrofične anomalije dojki bradavice,
— duž mliječnih izvodnih kanalića infekcija
Neonatalno povećanje dojki može se vidjeti obično prodire u dublje slojeve dojke, gdje
poslije rođenja u dječaka i djevojčica u obliku se razvija intramamami upalni proces.
zadebljanja žljezdanog tkiva. To povećanje krajem Taj se oblik mastitisa javlja prvog mjeseca
šestog mjeseca života u pravilu nestaje. nakon poroda, i to većinom poslije prvog poroda.
Prepubertalno povećanje dojki može se Upala je ijeđa u žena izvan perioda dojenja. Poslije
vidjeti oko osme godine i Često je jednostrano. menopauze mastitis je prava rijetkost, a uvijek
Obično ima drugih znakova prijevremenog valja isključiti eventualni karcinom s popratnom
puberteta (pubertas praecox), i u oko 50% slu- sekundarnom infekcijom.
čajeva to je prvi znak ranog puberteta.
U oko 32% dojka potpuno regredira tijekom Klinička slika
dvije godine, u oko 57% ostaje nepromijenjena, a Lokalni znaci upale (bol, toplina, oteklina i
u 11% dojka se poveća. crvenilo) zahvaćaju jedno područje ili cijelu dojku.
Pubertalna asimetrija znači da se obje dojke U početku je posrijedi celulitis, pa se pri palpaciji
ne razvijaju istodobno jednakomjerno. nalazi tvrdi infiltrat. Kasnije se formira apsces pa
je upala više lokalizirana i izražen je
221
fenomen fluktuacije. Kod dubokog apscesa ne — Ako periduktalni mastitis zahvaća više
može se izazvati fluktuacija. Dojka je na dodir duktusa, javlja se upala oko areoie s ap-
vrlo bolna, tjelesna je temperatura povišena, a scesima, fistulom i mastalgijom.
limfni Čvorovi u aksili su povećani i bolni. — Periduktalna upalna i involucijska fi-
Liječenje. 1. Prekinuti dojenje na oboljeloj broza dovodi do refrakcije (uvučenja)
dojci i dojku prazniti pumpicom. 2. U početku bradavice.
upale kada je još izražen samo celulitis, mogu se — Sekundarni iscjedak iz dojke uzrokuje
dati antibiotici (penicilin G i benzil penicilin ili ekcem bradavice i areoie.
cefalosporin), a dojku držati u udobnom Liječenje
grudnjaku. 3. Incizija i dreniranje je potrebno
ako se s tom terapijom upala ne smiri i/ili ako 1. Konzervativno liječenje s antibioticima
proces traje nekoliko dana. Gnojni sadržaj valja (metronidazol i flucloxacilin ili eryth-
poslati na mikrobiološki pregled. 4. Prije incizije romycin) može biti uspješno u ranoj fazi
može se pokušati punkcijski (eventualno pod upale.
kontrolom ultrazvuka) odstraniti gnoj i dati 2. Kod apscesa potrebna je incizija i drenaža
antibiotike. 5. Apsces dojke izvan laktacije češće ili primarna totalna ekscizija duktusa s
je uzrokovan miješanom anaerob- nom anti biotičnom terapijom.
bakterijskom florom, pa valja dati antibiotike 3. Ako je apsces uzrokovao fistulu, učini se
širokoga spektra. fistulotomija.
Lokalizirana subareolarua infekcija ne
nastaje u vezi s trudnoćom i dojenjem, a obično
se javlja u mladih Žena između 20. i 40. godine.
Lokalizirana upala subareolarnog područja
Tuberkuloza dojke
dojke često se pretvara u mali apsces na rubu To je vrlo rijetka bolest u razvijenim zem-
areoie. Poslije incizije i dreniranja ili ako apsces ljama. Klinički se manifestira kao tvrda bezbolna
spontano perforira upalni se proces smiri, ali tvorba, djelomice srasla s okolnim tkivom dojke i
često recidivira i ostaje mali sinus (fistula), kroz s refrakcijom (uvučenjem) bradavice i/ili kože.
koji se apsces spontano drenira. Zbog toga može pobuditi sumnju na rak dojke.
Liječenje. Pri prvoj pojavi subareolarnog Dijagnozu potvrđuje biop- sija i histološka
apscesa potrebne su incizija i drenaža, rjeđe i analiza ili pozitivan mikrobiološki test.
antibiotici (penicilin G ili cefalosporin). Kod Liječenje. Kod malog, ograničenog procesa
kroničnog procesa s oblikovanim sinusom ili dovoljna je ekscizija s rubom zdravog tkiva, a
fistulom potrebna je incizija preko glavičaste katkad i mastektomija. Poslije operacije daju se
sonde koja se provuče kroz fistulozni otvor na antituberkulotici.
mamilu. Granulacijsko tkivo se ekscidira, a rana
ostavi otvorena da cijeli per secundam.
Ektazija duktusa (Periduktalni Sifilis dojke
mastitis) To je danas vrlo rijetka bolest. Primarni sifilis
To je proširenje izvodnih kanala, Često po- dojke manifestira se kao ulceracija na bradavici.
praćeno s okolnom upalom, pa se dodaje i naziv Dijagnozu potvrđuje nalaz spiroheta u ulkusu.
periduktalni mastitis. Sekundarni sifilis dojke ima sliku blagog
oblika akutnog mastitisa.
Kinička slika Serološke probe su pozitivne.
— Kod ektazije duktusa javlja se gust opa- Tercijarni ili kasni sifilis dojke stvara u dojci
lescentan smeđecrn iscjedak. tvrde ograničene tvorbe (gume) koje se mogu
— Periduktalni mastitis jednog kanala stvara zamijeniti s karcinomom. Biopsija i serološke
recidivirajući subareolarni apsces i probe potvrđuju dijagnozu. Potrebna je
fistulu. antiluetična terapija.
222
Masna nekroza dojke opasnost od raka dojke povećana je u tih žena 4-5
puta u usporedbi s općom populacijom, a pozitivna
Masna nekroza je rijetka promjena u tkivu obiteljska anamneza povećava rizik osam puta kod
dojke, Čija je klinička vrijednost u tome što može histološki atipične lobulame hi- perplazije i deset
stvarati diferencijalnodijagnostičke poteškoće u puta kod atipične duktalne hi- petplazije. Zato te
razlikovanju od raka dojke. Masna se nekroza žene moraju redovito u liječnika kontrolirati dojku
manifestira kao palpabilna tvorba u dojci često s jednom godišnje.
uvučenjem kože i/ili bradavice.
Mastalgija (mastodinija ili mazodinija) znači
U pravilu se palpabilna tvorba masne nekroze
postupno smanjuje i nestaje. Međutim, da se ne pojavu bolova u dojci. Razlikujemo:
previdi karcinom, potrebna je potpuna ekstirpacija — cikličku mastalgiju, koja ovisi o men-
i histološka analiza. stniacijskom ciklusu, a manifestira se s
osjećajem težine i bolova poglavito u
gornjem vanjskom kvadrantu 10-20 dana
Mastopatija — fibrocistična bolest dojki prije menstruacije, a nakon toga tegobe
nestaju. Često je popraćena i s pojavom
To je klinički sindrom koji se manifestira s čvorova;
bolovima i napetosti u dojkama i Čvorovima u
— necikiičku mastalgiju, koja nije u svezi s
parenhimu dojki. Javlja se većinom prije men-
menstruacijskim ciklusom, a javlja se i
struacije, rjeđe u menopauzi. Te se promjene
poslije menopauze. Osjećaj bolnog pečenja
opisuju pod različitim nazivima, i to: mastopatija,
javlja se Češće subareolarno i u unutarnjem
fibroadenoza, mastalgija (mastodinija, ma-
dijelu dojke, obično na jednoj strani, rjeđe
zoplazija), kronični cistični mastitis, cistična
obostrano.
bolest dojke, displazija dojke, Schimmelbu-
schova bolest i fibrocistična bolest dojke. I^jeđi uzroci bolova u dojci jesu: Tietze- ov
Danas se smatra da te promjene ne znače sindrom 11%, ozljede i bol poslije biopsije 8%,
„pravu bolest” i da naziv fibrocistična bolest dojki sklerozirajuća adenoza 4%, rak dojke 0,5%, a
valja odbaciti, jer su navedeni simptomi prisutni u uzroci izvan dojke 9%. Premda bol nije tipičan
velikog broja žena. simptom raka dojke, ipak se karcinom ne smije
Ako se u žene koja ima simptome masto- isključiti, ako žena navodi bolove u dojci. Bol je
patije (fibrocistične bolesti) učini biopsija dojke, kod raka dojke u pravilu stalna i na istom mjestu, a
histološki se mogu naći ove promjene: javlja se u 5-24% žena s karcinomom dojke.
Oko 85% Žena s mastalgijom ima umjerene
— neprol if era ti vni oblici u 70% (ciste, fi-
bolove, koji ne zahtijevaju terapijski postupak.
broadenom, papilame apokrine promjene i
Jake tegobe ima oko 15% žena, pa je liječenje
blaga proliferacija epitela običnog tipa),
potrebno da se ublaže tegobe.
— proliferativni oblici bez atipije u 22- 26%
(sklerozirajuća adenoza, umjerena do
Postupak kod sindroma mastopatije i
floridna hiperplazija epitela običnog tipa,
mastalgije
papilomi),
— proliferativni oblici s atipijom u 4% 1. Fizikalnim pregledom dojke i mamo-
(atipična duktalna hiperplazija ADH i grafijom, a po potrebi i citološkom pun-
atipična lobulama hiperplazija ALD). kcijom i/ili biopsijom treba isključiti rak
dojke.
Neproliferativni oblici fibrocistične bolesti ne
2. Kada se isključi rak dojke, većina žena
povećavaju opasnost za razvoj raka dojke, bez
osjeća olakšanje, poglavito zato što je
obzira na obiteljsku anamnezu o raku dojke u
navedene simptome pripisivala raku dojke.
majke ili sestre. Proliferativni oblici bez atipije
3. Ako je učinjena biopsija i histološki je
povećavaju tu opasnost 1,9 puta, a pozitivna
nađena atipična lobulama i/ili duktalna
obiteljska anamneza u majke ili sestre povećavaju
hiperplazija, potrebna je kontrola jednom
u tih žena dodatnu opasnost od raka dojke. Kod
godišnje.
proliferativnih oblika s atipijom
223
4. Ako je mastalgija jako izražena i ometa Dijagnostički postupci. Mamografija, ga-
dnevnu aktivnost žene, primjenjuju se ovi laktografija i citološka analiza iscjetka, a kod
lijekovi: galaktoreje endokrinološka obrada i CT glave da
— bromokriptin (agonist dopamina) 1,25- se isključi tumor hipofize.
3,75 mg per os, Liječenje
— danazol (antigonadotrofin) 100-300 mg 1. Kod sukrvavog i krvavog iscjetka po-
per os, trebna je ekscizija glavnog duktusa, iz
— pripravci progestogena kao žele, koji se kojeg secemira i patohistološka analiza.
utrljava u kožu dojki, Ako se uz iscjedak utvrdi tumor, potrebna
— pripravci ulja iz cvijeta Oenothara bi- je biopsija, a dalji postupak ovisi o
ennis, koji sadrži linoleičnu i gama-H- histološkom nalazu.
noleičnu kiselinu (kapsule 6 komada 2. Galaktoreja. Postupak ovisi o uzroku.
dnevno). Kod prolaktinoma (pituitamog tumora)
učini se operacijski zahvat ili primijeni
konzervativna terapija bromokripti- nom.
Secemirajuća dojka Ako je galaktoreja nuspojava nekih
lijekova, valja promijeniti terapiju.
To je pojava iscjetka iz dojke. Tip iscjetka i
Fiziološka galaktoreja obično nestaje
uzroci:
nakon prekida dojenja.
1. Krvav iscjedak najčešće se javlja kod 3. Opalescentan iscjedak zahtijeva tera-
hiperplastičnih promjena u dojci: epite- pijski postupak samo ako je sekrecija
lijska hiperplazija, intraduktalni papilom, obilna. Jedini djelotvorni postupak je
intraduktalni rak (in situ karcinom) i totalna ekscizija duktusa.
invazivni duktalni rak. Rjeđi je uzrok
ektazija duktusa i trudnoća.
2. Serozan ili seroznosangvinolentan is- Ciste dojke
cjedak također najčešće uzrokuje hi-
perplastičan proces: epitelijska hiper- Ciste mogu biti pojedinačne i multiple, uni-
plazija, papilom, intraduktalni rak (in situ lokulame i multilokulame. Različite su veličine,
karcinom) i invazivni rak, a rjeđe ektazija od nekoliko milimetara do 2-3 cm u promjeru.
duktusa. Progresija mikrocista u makrociste vjerojatno
3. Vodenast iscjedak može se vidjeti vrlo ovisi o ravnoteži između sekrecije sadržaja i
rijetko kod papiloma, intraduktalnog njegova izlaska kroz stijenku ciste ili o
karcinoma i invazivnog raka dojke. repsorpciji.
4. Opalescentan, smeđ ili crno obojeni Ciste su obično bez simptoma, rjeđe izazi-
iscjedak uzrok je uglavnom ektazija vaju bolnu osjetljivost i iscjedak iz dojke. Izne-
duktusa, a rjeđe cista dojke. nadnu pojavu bolova mogu uzrokovati ruptura
5. Mliječan iscjedak (galaktoreja) mogu ciste ili pražnjenje sadržaja u izvodne kanale.
uzrokovati: Velike ciste stvaraju na dojci izbočenje i mogu se
— fiziološka galaktoreja, koja nastaje u napipati kao glatke tvorbe. Ako je cista jako
trudnoći, laktaciji ili poslije završetka napeta, teško se može pri palpaciji razlikovati od
dojenja, raka dojke. Velika cista može rastegnuti glavni
— uzimanje nekih lijekova: pheno thiazin, izvodni kanal ili Cooperove ligamente pa nastaje
domperidone, estrogeni, opijati, oralna „pseudoretrakcija” kože ili mamile.
konlraceptivna sredstva, Liječenje
— sekundarna (patološka) galaktoreja, koja
Aspiracija sadržaja ciste je metoda izbora u
se može javiti kod pituitamog tumora,
terapijskom postupku. Smatra se daje pun- kcija
ektopične sekrecije prolaktina (npr.
palpabilne tvorbe u dojci prvi korak u kliničkom
bronhogeni karcinom, kod hipoti-
pregledu. Za ispravan postupak aspiracije ciste
roidizma i kronične bubrežne insufi-
važna su dva pravila:
cijencije).
224
1. Poslije aspiracije sadržaja palpabilna . označava se kao filodes sarkom (sarcoma phy-
tvorba mora posve nestati. Ne dogodi li llodes). Zato je napušten raniji naziv cystosarcoma
se to, potreban je postupak kao kod svake phyllodes za cijelu skupinu tih tumora. Graničnu
druge solidne tvorbe (mamografija, skupinu tumora označuju tumori s histološkim
citološka punkcija i operacijska biopsija). znacima malignosti, ali nepredvi- divog
2. Dobiveni sadržaj iz ciste ne smije biti ponašanja, pa se za njih upotrebljava naziv
sukrvav ni krvav. Ako se dobije krvav sa- sarkomi niskog stupnja malignosti.
držaj, potrebna je citološka analiza, pneu- Liječenje. Kod benignog tipa tumor se ek-
mocistografija i operacijska biopsija. stirpira s oko 1 cm okolnog tkiva dojke, a kod
Osam tjedana nakon aspiracije ciste potrebna graničnog tipa poštedna resekcija dojke. Maligni
je mamografija i liječnička kontrola. Recidiv ciste tip zahtijeva totalnu mastektomiju, bez di- sekcije
javlja se u oko 10% žena. U tom se slučaju može limfnih Čvorova, a ima lošiju prognozu jer tijekom
učiniti ponovna aspiracija i kontrola nakon osam dvije godine obično nastaju metastaze, najčešće u
tjedana. plućima, kostima i mozgu.
Kod ponovnog recidiva ili pojave sukrva- vog
sadržaja potrebna je operacijska biopsija da se ne Intraduktalni papilom
previdi intracistični karcinom.
Solitarni intraduktalni papilomi pravi su
Galaktokela je cista ispunjena mliječnim benigni polipi u velikim duktusima dojke,
sadržajem, koja se može razviti nekoliko tjedana smješteni obično ispod mamile. Najčešći su uzrok
nakon laktacije. Manifestira se kao bezbolna krvavog iscjetka iz dojke. Galaktografija može
tvorba u dojci. Ako se punktira dobiva se mlječast otkriti defekte u izvodnom kanalu. Potrebno je
tekući sadržaj. Nakon aspiracije tvorba se više ne ekscidirati duktus s okolnim tkivom dojke i dati na
pipa na dojci. Gdjekada se javlja recidiv, pa treba patohistološku analizu.
aspiraciju ponoviti. Od papiloma valja razlikovati papilomatozu,
koja znači hiperplaziju epitela, a ne pravu poli-
poznu tvorbu kao solitarni ili multipli papilom.
Tumori dojke
Benigni tumori dojke
Fibroadenom (fibroadenoma mammae)
Maligni tumori
To je čvrst, dobro ograničen čvor, različite Rak dojke (Carcinoma mammae)
veličine. Mikroskopski se nalazi prolifera- cija To je najčešći maligni tumor u žena. Rijetko se
epitela duktusa koje okružuje fibrozno tkivo. javlja prije 20. godine života, zatim se učestalost
Javlja se poslije puberteta i u mlađih žena. postupno povećava, i najčešći je između 55. i 70.
Liječenje. Ekstirpacija tumora. godine života. Opasnost od raka dojke je povećana
Gigantski fibroadenom je tumor veličine do u žena:
10 cm u promjeni, a ima benigni karakter. Javlja se — koje su imale prvu menstruaciju prije
prvih pet godina poslije prve menstrua- cije (tzv. 12. godine,
adolescentni tip) ili nekoliko godina prije — koje su imale menopauzu poslije 50.
menopauze (tzv. perimenopauzalni tip). godine,
Liječenje. Ekstirpacija tumora. — koje nisu rodile, ili su rodile poslije 30.
godine,
Filodes (phylodes) tumor — u kojih je kod biopsije dojke nađena epi-
To je rijedak tumor, koji se obično javlja u telska hiperplazija s atipijom epitela,
starijih žena. Raste brzo i do veličine 10 cm u — koje su operirane zbog raka jedne dojke
promjeru, ali ne infiltrira u okolinu. (vjerojatna učestalost raka u drugoj dojci je
Većina tih tumora je benigna, a samo je manji oko 6%),
broj (oko 10%) maligan. Maligni tip — ako je u obitelji (majka ili sestra) netko
imao rak dojke, (tzv. obiteljski rak doj
225
ke), te žene iz obitelji sa nasljednim Ako tumorske stanice začepe dermalnu li-
(hereditamim) genetski uzrokovanim mfnu mrežu, nastat će edem kože, koja izgleda
rakom dojke (BRCA 1/BRCA 2). poput narančine kore, peau d’orange.
— poslije 50. godine života. Tumor se limfnim putem širi u regionalne
U žena poslije 50. godine opasnost se po- limfne Čvorove u aksili i duž arterije mamarije
većava s gojaznosti i odnosom tjelesne težine interne. Kasnije mogu nastati metastaze u limf-
prema visini. Žene s vlažnim cerumenom sklo- nim Čvorovima iznad klavikule, u abdomenu,
nije su raku dojke. Ceruminozne žlijezde i dojka medijastinumu i u aksili druge strane.
apokrinog su tipa i u sekreciji su slične. Veću Karcinom u medijalnim kvadrantima dojke
opasnost za nastanak raka dojke imaju Žene koje rano metastazi« u limfne Čvorove duž arterije
boluju od Cowdenova sindroma (multipli mamarije interne (parastemalni Čvorovi).
hamartomi u koži i usnoj šupljini), kao i one s Hematogene metastaze nastaju osobito u
Muirovim sindromom (multipli tumori kože: plućima, jetri i kostima (lubanja, kralješnica,
aterom, keratoakantom i karcinom, i polipi u rebra, sternum, gornji kraj femura i humerusa), u
želucu i crijevima). U žena s povećanim rizikom mozgu, jajnicima i nadbubrežnim žlijezdama, a i
od nastanka raka dojke, ponajprije iz obitelji s u svim drugim organima. Oko 95% bolesnica
nasljednim, genetski uvjetovanim rakom dojke koje umru od raka dojke ima udaljene metastaze.
dolazi u obzir kemoprevencija tamoksifenom i Prognostički čimbenici imaju važnu ulogu u
eventualno profilaktična ova- rijektomija, a samo procjeni opasnosti od pojave metastaza i od
iznimno profilaktična ma- stektomija. prosječne dužine života.
Hormonsko nadomjesno liječenje (estrogenima Najvažniji prognostički Čimbenici jesu:
ili kombinacijom estrogena i pro- gesterona) za 1. veličina tumora; opasnost od recidiva
uklanjanje menopauzalnih tegoba, koje se povećava se što je karcinom veći,
provodi kraće od pet godina, ne povećava rizik 2. stanje aksilarnih limfnih Čvorova; pri-
od nastanka raka dojke. sutnost regionalnih metastaza znak je loše
Rast tumora i način širenja prognoze,
3. hormonski receptori; bolesnice s karci-
Rak dojke raste polagano udvostručenjem nomom koji ima pozitivne estrogene i
broja tumorskih stanica. U 15-40% slučajeva je progesteronske receptore imaju bolju
multicentričan, ali svaki tumor počinje rasti od prognozu s dužim slobodnim intervalom i
vlastite stanice. Potrebno je 5-8 godina da se preživljenjem nego one s negativnim
tumor poveća na promjer od 1 cm, i tek tada se receptorima,
može klinički palpacijom otkriti. Kako mala 4. histološka gradacija tumora; karcinom
masa tumora raste, povećani broj tumorskih sta- III. stupnja ima vrlo lošu prognozu, dok
nica odbacuje se u intercelulami prostor i biva tumor I. stupnja ima dobru prognozu.
zahvaćen limfnim strujama. Oko dvanaestog Veoma izražena mitoza i celu- larna
udvostručenja volumena, još uvijek sasvim mala anaplazija znaci su vrlo agresivnog
tumorska masa zahtijeva vlastitu krvnu opskrbu, tumora.
pa se stvara kapilarna mreža. Tumorske stanice
mogu sada biti odbačene izravno u krvnu Patologija
cirkulaciju, ali mogu iz limfne mreže proći i Rak dojke u više od 90% slučajeva nastaje u
poprijeko u krvnu struju limfatično-venskim epitelu vodova (tzv. duktalni rak), a rijetko u
spojevima. Rak dojke stvara vrlo rano udaljene epitelu režnjića (tzv. lobulami rak).
mikrometastaze, dok još tumor nije klinički
manifestan. Zato neki drže da rak dojke ima u Podjela
Času dijagnoze karakteristike sistemne bolesti. Neinvazivan ili duktalan in situ rak (car-
Izravno Širenje tumora u kožnom i polkož- cinoma ductale in situ) ne infiltrira i ne prelazi u
nom tkivu uzrokuje uvlačenje kože i retrakciju bazalnu membranu vodova. U oko trećine
bradavice, a moguća je ulceracija. Karcinom se bolesnica je multicentričan, a u oko 25%
može Širiti u dublje slojeve prema mišićima i u bolesnica nalaze se žarišta i u drugoj dojci.
torakalnu stijenku.
226
Dijeli se u podtipove, i to: slučajeva) i bilateralan. Neki smatraju da in situ
I. komedo s nekrozom, II. kribriformno- - lobularni rak nije pravi nego pokazatelj (marker)
papilami s nekrozom, HI. kribriformni s malo povećane opasnosti od nastanka raka. Zato
nekroze ili bez nje, IV. mikropapilarni bez Haagansen predlaže da se govori o lobu- lantoj
nekroze. Podtip I, i II. pokazuju visok rizik (do neoplaziji, a ne o lobulamom in situ karcinomu, jer
25%) za recidive nakon ekscizije, dok je kod tipa oznaka „karcinom” uvijek navodi na pomisao o
HI. i IV. taj rizik vrlo malen. potrebi radikalne operacije.
Invazivan duktalni rak širi se kroz bazal- nu Invazivni lobularni rak je tumor koji infiltrira,
membranu i infiltrira u ekstraduktalno tkivo. širi se kroz bazalnu membranu režnjića. Čini oko
Sačinjava 70 do 80% svih karcinoma dojke, a 10% svih oblika karcinoma dojke, a multicentričan
multicentričan je u 10-30% slučajeva. može biti u oko 20- 50% slučajeva. Prognoza je
slična kao i kod invazivnog duktalnog karcinoma.
Scirozni karcinom je najčešći oblik inva-
zivnog duktalnog raka koji se javlja kao ograničen, Učestalost karcinoma u pojedinim dijelovima
tvrd čvor, različite veličine od 2 do 5 cm, a infiltrira dojke:
okolne strukture. Rjeđi su drugi oblici duktalnog — vanjski gornji kvadrant — 45%
raka, koje čine heterogenu skupinu, diferenciraniji — vanjski donji kvadrant — 10%
su od sciroznog raka, pa imaju relativno bolju — unutarnji gornji kvadrant — 15%
prognozu. To su: — unutarnji donji kvadrant — 5%
— središnji dio (areola) — 25%.
1. medulami karcinom, koji se javlja u oko 5-
10% slučajeva. Tumor je meke Obostrani rak dojke. Klinički manifestiran rak
konzistencije, dobro ograničen i često dojke istodobno na obje strane susreće se u oko 1%
prilično velik (5-10 cm). Javlja se u žena bolesnica. Kasnije, nakon liječenja raka jedne
između 25. i 35. godine, obično mlađih od dojke, učestalost pojave karcinoma na drugoj dojci
50. godine. Prognoza je bolja nego kod je oko 6%. Učestalost raka druge dojke poslije
invazivnog duktalnog raka; mastektomije je oko I % godišnje, što znači da je
2. mucinozni ili koloidni karcinom, koji se kumulativni rizik od raka na drugoj dojci 20% u
javlja rjeđe (1-3%), obično u starijih osoba. žene koja preživi dvadeset godina poslije
Tumor raste polagano, rijetko stvara mastektomije. Zato je u tih žena potrebna klinička
metastaze i ima bolju prognozu. Može kontrola i ma- mografija jednom godišnje.
stvarati opsežnu želatinoznu masu, pa je Obostrani rak dojke češći je u žena ispod 50.
izvanredno mekan; godine i u onih koje su imale lobularni karcinom.
3. papilami karcinom, koji je također rjeđi tip
Podjela raka dojke
tumora (oko 1%), raste polagano i mekše je
Najčešće se primjenjuje podjela Međunarodne
konzistencije. Tumor prilično naraste prije
unije protiv raka (UICC) na temelju TNM sustava:
nego se pojave metastaze u aksili i ima
T — primami tumor, N — regionalni limfni
prosječno bolju prognozu od drugih oblika
karcinoma; čvorovi, M — udaljene metastaze.
4. tubularni karcinom, koji je rijedak oblik T — primarni tumor
(oko 2% tumor), ali se često nalazi zajedno Tx: primarni se tumor ne može napipati,
s drugim tipovima karcinoma. Prognoza je lokalizirati ni izmjeriti
relativno dobra i onda kada postoje To: nema dokaza primarnog tumora
metastaze u aksili. Tis: carcinoma in situ: intraduktalni rak
Neinfiltrativni ili lobularni karcinom in situ ne ili lobularni in situ karcinom, ili Pa- getova
širi se kroz bazalnu membranu režnjića. bolest bradavice bez tumora. Bilješka: Pagetova
Učestalost je oko 0,8-3,6%. Otkriva se u bolest s tumorom klasificira se prema veličini
pravilu slučajno prilikom biopsije iz nekih drugih tumora. Titumor 2 cm ili manji
razloga, jer nema kliničke simptome, a ni
mikrokalcifikacije na mamografiji nisu karak-
teristične. Javlja se obično u mlađih žena prije
menopauze. Često je multicentričan (50-70%
227
Tla 0,5 cm ili manji Rano otkrivanje raka dojke
Tlb od 0,5 cm do lem Svrha je ranog otkrivanja raka dojke da se
Tie od 1 do 2 cm tumor dijagnosticira u početnoj fazi, kada je
T2: tumor od 2 do 5 cm prognoza bolesti mnogo bolja. S pomoću ma-
T3: tumor veći od 5 cm mografije može se otkriti tumor koji se još ne
T4: tumor bilo koje veličine s izravnim ši pipa u dojci kao oblikovani čvor. Palpacijom se
renjem u torakalnu stijenku ili u kožu.
može naći tumor koji je veći od 1 cm.
Bilješka: Torakalna stijenka uključuje Upute za rano otkrivanje raka dojke:
rebra, interkostalne mišiće i seratus 1. poslije 20. godine: samopregled dojke
anterior mišić, ali ne pektoralni mišić. jednom mjesečno,
T4a: širenje u torakalnu stijenku 2. od 20. do 40. godine: liječnički pregled
T4b: edem kože dojke (uključujući izgled svake treće godine,
kore od naranče — peau d ’orange) ili 3. između 40. i 45. godine: prva mamo-
ulceraciju kože ili satelitske čvorove u grafija, koja služi za kasniju usporedbu,
koži iste dojke 4. poslije 40. godine: liječnički pregled
T4c: obadvije 4a i 4b jednom godišnje
T4d: upalni (inflamatorni) rak. 5. poslije 50. godine: liječnički pregled i
N — regionalni limfni Čvorovi mamografija jednom godišnje,
Nx — regionalni limfni čvorovi ne mogu se 6. liječnički pregled i mamografija druge
napipati (npr. već su odstranjeni) dojke jednom godišnje u žene operirane
No nema metastaza u regionalnim limfnim zbog raka jedne dojke,
čvorovima 7. liječnički pregled i mamografija jednom
NI metastaze u istostranim aksilarnim godišnje ako majka ili sestra imaju rak
čvorovima su pomične dojke.
N2 metastaze u istostranim aksilarnim Klinička slika raka dojke
čvorovima su fiksirane međusobno ili 1. Bezbolni čvor u dojci je glavni simptom
uz druge strukture raka dojke. Većina žena sama napipa čvor.
N3 metastaze u istostranim parastemal- nim Gdjekada je čvor bolan na dodir ili je
čvorovima uz ait. mammaria int. praćen spontanim bolovima.
M — udaljene metastaze 2. Iscjedak iz mamile najčešće sukrvav ili
Mx —prisutnost udaljenih metastaza ne krvav rjeđe serozan ili zamućen.
može se utvrditi 3. Nedavno uvučena bradavica je fiksirana i
Mo — nema udaljenih metastaza ne može se izvući. U nekih je žena
M1 — postoje udaljene metastaze ili meta bradavica prirođeno uvučena, ali nije
staze u supraklavikulskim limfnim fiksirana u tome položaju i može se dje-
čvorovima. lomice izvući (evertirati).
4. Ekcem, ulceracija i kruste na bradavici
Podjela raka dojke prema stadijima karakteristični su za Pagetovu bolest
Stadij 0 Us No Mo
dojke.
Stadij I. TI No Mo 5. Ograničena uvučenost (retrakcija) kože
Stadij II.A To NJ Mo iznad tumora.
TI NI Mo 6. Koža dojke može biti slična kori od na-
T2 No Mo ranče (peau d’orange).
Stadij 1I.B T2 NJ Mo 7. Pojava ulceracija kože iznad tumora.
T3 No Mo
8. Crvenilo, toplina, bolna osjetljivost i edem
Stadij III.A To N2 Mo
TI N2 Mo
kože karakteristični su za upalni oblik
T2 N2 Mo karcinoma dojke.
T3 NI.N2 Mo 9. Povećani limfni čvorovi u aksili, bolovi u
Stadij III.B T4 Svaki N Mo leđima ili patološke frakture zbog
Svaki T N3 Mo metastaza mogu biti u nekih žena prvi
Stadij IV. Svaki T Svaki N MI znak karcinoma dojke.
228
Slika 7/1- Modificirana radikalna mastektomija po Maddenu
Dijagnostičke pretrage obuhvaćaju: ili s očuvanjem obaju pektoralnih mišića (tzv.
— fizikalni pregled (inspekciju i palpa- ciju) Maddenova operacija) (si. 7/1).
dojke, aksile i supraklavikulske regije; Između 1970. i 1980. godine počinje se
uvijek treba palpirati abdomen i jetru te primjenjivati poštedna operacija dojke (tumore
ispitati osjetljivost kralješnice na pritisak i ktomij a, parcijalna mastektomija ili kva-
blag udarac (sukusija); drantektomija) s istodobnom disekcijom limfnih
— mamografiju i eventualno galaktografiju; čvorova iz aksile kao alternativa mastekto- miji.
— citološku punkciju čvora i operacijsku Poslije operacije dojka se zrači. Ako se u aksili
biopsiju; nađu metastaze, potrebna je i sistemna terapija
— krvnu sliku i alkalnu fosfatazu; (citostatici i/ili hormoni).
— rentgensku snimku pluća i kostura, sci- Da bi se izbjegla disekcija negativnih limfnih
ntigrafiju jetre i kosti koje služe za ot- čvorova u aksili, preporučuje se najprije obilježiti
krivanje udaljenih metastaza. tzv. sentinel limfni čvor ili čvor čuvar u okolici
Liječenje raka dojke sastoji se u pravilu od tumora dojke (injiciranjem vitalne boje ili
više metoda, a ovisi o stadiju bolesti, histologiji i radioaktivnog izotopa u to područje), a zatim
diferencijaciji tumora, nalazu steroidnih receptora učiniti biopsiju čvora. Ako se patohis- tološkim
(estrogenskih i progesteronskih) u tkivu tumora i o pregledom odstranjenoga limfnog čvora ne nađu
dobi bolesnice s obzirom na menstruacijski ciklus. metastaze, smatra se da nije potrebna disekcija
Metode liječenja jesu: kirurški zahvat, zračenje, aksilamih limfnih čvorova.
kemoterapija i hormonska terapija. Statistička analiza velikog broja bolesnica
praćenih više od deset godina poslije liječenja
Liječenje pokazala je da su rezultati poštedne operacije i
Liječenje invazivnog raka dojke stadij I. zračenja jednaki kao i kod modificirane radikalne
i stadjj U- mastektomije, ali je kvaliteta života žena bolja, jer
Kirurško liječenje ima zadaću ukloniti lokalnu
je sačuvana dojka. Zato se danas poštedna
i regionalnu malignu bolest u dojci i limfnim operacija i zračenje u pravilu primjenjuju ako je
čvorovima u aksili. Prvih pedeset godina ovog tumor manji od 4 cm (si. 7(2). Modificirana
stoljeća u tu se svrhu izvodila Halstedova radikalna mastektomija mora se učiniti onda kada
radikalna mastektomija (odstranjenje dojke, obaju poštedna operacija nije indi- cirana, a to je u ovim
pektoralnih mišića i limfnih čvorova iz aksile), a slučajevima:
gdjekad i proširena radikalna mastektomija, kod — ako nije moguće obaviti propisano zra-
koje su se odstranili još i paraster- nalni limfni čenje poslije operacije,
čvorovi uz arteriju mamariju — s resekcijom dijela — ako bolesnica ne želi sačuvati dojku i daje
torakalne stijenke (tzv. Urbano- va operacija). prednost mastektomiji da se izbjegne
Nakon toga uvela se modificirana radikalna zračenje,
mastektomijas odstranjenjem malog pektoralnog — kod multicentričnog raka dojke,
mišića (tzv. Pateyova operacija) — kod velikih multifokalnih ili difuznih
mikrokalcifikacija koje su otkrivene na
mamografiji,
229
Slika 7/2. Poštedna operacija s očuvanjem dojke i disekcija aksile
— u žena s velikim tumorom u maloj dojci, veći od 1 cm, 2. slaba histološka diferencijacija
jer bi poslije liječenja estetski rezultat tumora (tzv. stupanj 3), 3. negativni hormonski
bio loš, receptori.
— kod nekih kolagenih vaskulamih bolesti, Prema početnim iskustvima ađjuvantna ke-
— kod tumora u promjeru većeg od 4 cm. moterapija kod te skupine bolesnica, poboljšava
Zračenje poslije operacije primjenjuje se prognozu i produžuje život bez simptoma bolesti.
Ako su hormonski receptori negativni, daju se
da se unište tumorske stanice i tako smanji ćitostatici. Kada su hormonski receptori pozitivni,
učestalost lokalnih recidiva.
a drugi Čimbenici upozoravaju na lošiju
Kemoterapija se daje kao adjuvantno lije- prognozu (tumor veći od 2 cm, slaba histološka
čenje u bolesnica s metastazama u aksili jer diferencijacija) može se dati tamoxifen ili cito-
agresivne lokalno-regionalne metode (mastek- statici (premenopauzalno).
tomija i zračenje) nisu poboljšale prognozu Visokodozna kemoterapija uz potporu ma-
operabilnog raka dojke. U većine je bolesnica, tičnih stanica (transplantacijom koštane srži ili iz
naime, najčešći uzrok smrti bila diseminacija periferne krvi) u liječenju primarnog i me-
tumora, a ne lokalni recidiv. tastatskog raka dojke nije toliko uspješna da bi se
U žena mlađih od 50. godina (premenopau-
uvela u rutinsku praksu.
zalno) daje se polikemoterapija, najčešće
ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil Zračenje kao primamo liječenje raka dojke. U
(CMF), doxorubicin i ciklofosfamid (AC) ili nekim medicinskim ustanovama u Europi i SAD
ciklofosfamid, doxorubicin i 5-fluora uracil primjenjuje se tumorektomija i zračenje kao
(CAF). Bolesnicama iznad 50. godine (post- metoda liječenja raka dojke stadij I. i stadij
menopauzalno) može se dati polikemoterapija II. , a u nekih samo zračenje. Petogodišnje
i/ili hormonska terapija (Tamoksifen). Hormoni preži- vljenje je 93% u stadiju I., a 82% u stadiju
se primjenjuju poglavito kada je tumor hor- II.
monski ovisan (u tkivu tumora su pozitivni Zračenje nije ipak prihvaćeno kao glavna i
estrogenski i progesteronski receptori). jedina metoda primarnog liječenja raka dojke.
Ađjuvantna sistemna terapija u bolesnica Primamo liječenje citostaticima i hormonima.
Primarno liječenje citostaticima uvedeno je 1970.
bez metastaza u aksili. U oko 25% tih bolesnica
godine kod lokalno uznapredova- log raka dojke
razvit će se poslije liječenja tijekom pet godina u kombinaciji sa zračenjem, operacijom ili s obje
diseminirane udaljene metastaze. Prognostički metode. Primarna kemoterapija je pokazala da se
čimbenici koji upozoravaju na veliku opasnost veličina tumora može toliko smanjiti da je
za diseminaciju jesu: 1. tumor 230 moguća radikalna
operacija kod tumora koji je prvobitno izgledao mjene na mamili neznatne i tumor se Često ne pipa
inoperabilan. (u oko 40% bolesnica). Prvi i najčešći simptomi su
Primjenjuju se različite kombinacije po- osjećaj pečenja na mamili s površinskom erozijom
likemoterapije: adriamycin i vincristine, cyclo- ili ulceracijom. Zato se Često te promjene pogrešno
phosphamid, adriamycin i 5-fluorouracil (CAF), shvaćaju kao ekcemi i bakterijska infekcija, pa se
ili CAF, methotrexat, leucovorin, pre- marin i točna dijagnoza kasno postavi. Klinička razlika
tamoxifen. između ekcema i Pagetova karcinoma je ova:
Sada se ispituje vrijednost citostatika kao Ekcem areole i mamile:
primarno liječenje (tzv. neoadjuvantna terapija) — promjene su obično obostrane,
kod raka dojke stadij 1. i stadij II. Tim se — proces je intermitentan s brzim razvojem,
postupkom želi ocijeniti i lokalno djelovanje — promjene na areoli i bradavici su vlažne,
citostatika uz njihovo opće djelovanje. Tako bi se — rubovi nisu jasno izraženi,
proširila primjena poštednih operacija i kod — mamila može biti sačuvana,
tumora većih razmjera i smanjio postotak lokalnih — osjećaj pečenja često je prisutan.
recidiva. Pagetov karcinom:
Liječenje duktalnog in situ karcinoma — promjene su jednostrane,
Danas se izvodi jednostavna mastektomjja ili — proces ima kontinuiran tijek s polaganom
poštedna operacija (ekscizija ili segmentna progresijom,
resekcija) s očuvanjem dojke. Disekcija aksi- — areola i mamila mogu biti vlažne (tzv.
larnih limfnih Čvorova nije potrebna jer je opa- „vlažni" oblik Pagetove bolesti) ili suhe
snost od aksilamih metastaza zbog okultne in- (tzv. „suhi” oblik Pagetove bolesti),
vazije između 0-2%. Poslije mastektomije je — rubovi su nepravilni, ali su jasno izraženi,
gotovo 100% bolesnica izliječeno. — mamila je uvijek zahvaćena s ulceracijom i
Međutim, poslije same poštedne operacije posve može nestati kod uzna- predovalog
lokalni su recidivi 8-23%. Zato se poslije operacije procesa bolesti,
primjenjuje zračenje pa su recidivi mnogo rjeđi, 2- — osjećaj pečenja Često je prisutan.
11%. Mogućnost poštedne operacije ovisi o Biopsija (ekscizija dijela mamile, areole i tkiva
opsegu duktalnog in situ karcinoma. Preduvjet dojke ispod areole) i histološka analiza u pravilu su
zapoštednu operaciju je potpuna ekscizija s najsigurniji i najkraći put do točne dijagnoze.
mikroskopski zdravim rubovima. Liječenje. Ako se biopsijom i histološkim
Liječenje Jobularnog in situ karcinoma pregledom nađe intraduktalni karcinom, učini se
Poslije biopsije kod koje je nađen lobular- ni potpuna mastektomija bez disekcije aksiiar- nih
in situ karcinom, ne izvodi se nikakav dalji limfnih čvorova. Ako se nađe invazivni rak,
terapijski postupak. Žena treba dva puta godišnje potrebna je modificirana radikalna ma- stektomija.
obaviti pregled u liječnika koji se bavi bolestima Kod Pagetove bolesti često se nalaze okultna
dojke i jednom godišnje učiniti ma- mografiju. žarišta karcinoma u drugim kvadrantima dojke.
Danas se smatra da drugi postupci nisu me-
dicinski opravdani (npr. mastektomija i biopsija Eks tram am ama Pagetova bolest
druge dojke, obostrana mastektomija, subkuta- na To je vrlo rijetka pojava Pagetova karcinoma
mastektomija ili zračenje poslije biopsije). izvan dojke, i to u pazuhu, oko pupka i u
Pagetov rak dojke anogenitalnom predjelu.
Pagctov rak dojke ili Pagetovu bolest mamile Dijagnoza se postavlja biopsijom i pato-
opisao je James Paget 1874. godine. Temeljni je histološkom analizom. Liječenje: radikalna
proces duktalni karcinom obično in- vazivan (infil kirurška ekscizija tumora i eventualno dopunsko
trati van) rak, ijeđe neinvazivan in situ karcinom. zračenje i kemoterapija.
Javlja se u 0,7-2,3% svih karcinoma dojke.
Histološki se može naći opsežan intraduktalan
proces, a makroskopske su pro
231
Minimalni rak dojke stološkom analizom odstranjene dojke može se
Gallager i Martin (1971.) predložili su naziv naći karcinom (veličine od 0,5-2) u 55-100%
minimalni rak dojke za neinvazivan duktal- ni i bolesnica. Zračenje dojke i aksilamih limfnih
lobulami karcinom i invazivan duktalni ili čvorova dolazi u obzir kao terapijski postupak.
lobulami rak koji nije veći od 0,5 cm u promjeru. Međutim, nedostatak je tog liječenja u tome što
Minimalni rak dojke čini oko 9,1 % svih okultni rak u dojci može biti velik i do 2 cm, pa
karcinoma dojke. Većinom nemaju kliničkih zračenje neće biti uspješno.
simptoma i otkrivaju se mamografijom. Upalni karcinom dojke
Terapijski postupak nije isti za neinvazivan i
Upalni karcinom dojke je najzloćudniji oblik
invazivan oblik minimalnog raka dojke, jer su
raka dojke, koji se javlja u 1-4% bolesnica. To
kod minimalnog invazivnog karcinoma moguće
nije posebna morfološka slika raka nego klinička
aksilame metastaze (manje od 10%). Zato
varijanta koja upućuje na ranu disemi- naciju.
minimalni invazivni rak zahtijeva poštednu
operaciju (segmentnu mastektomiju), disekciju Karakteristični su simptomi:
aksile i zračenje dojke, a kod aksilamih metastaza — brz rast tumora, zbog čega se povećava
i adjuvantnu sistemnu terapiju. O liječenju obujam dojke,
neinvazivnog lobularnog i duktalnog karcinoma — često prisutna bolna osjetljivost,
govori se na drugom mjestu. — koža iznad tumora je eritematozna (cr-
vena), otečena i topla,
Okultni rak dojke — gdjekad se tumor ne može napipati jer
To je rak dojke koji je metastaze razvio u karcinom difuzno infiltrira dojku,
aksilarnim limfnim čvorovima prije nego je — vrlo su Česte aksilame metastaze.
otkriven primami tumor. Karcinom u dojci ne Dijagnoza upalnog oblika raka dojke može se
može se otkriti ni fizikalnim pregledom ni ma- postaviti ako crvenilo zahvaća više od trećine
mografijom. Javlja se rijetko, oko 0,3% karci- kože dojke, a kod biopsije se histološki nalazi
noma dojke manifestira se kao okultni rak. invazija subdermalne limfne mreže. Upalne
Dijagnostički postupak kada se nađe kar- promjene posljedica su infiltracije karcinoma u
cinom u aksilarnim limfnim čvorovima bez limfnu mrežu kože dojke, zbog čega nastaje edem
poznatog mjesta primarnog tumora je sljedeći: kože i hiperemija. Upalne se promjene često
— biopsija aksilarnog limfnog čvora za pripisuju infekciji. Ako se upalni proces na
rutinsku patološku analizu, elektronsku antibiotičnu terapiju tijekom 7-10 dana uvjerljivo
mikroskopsku analizu i određivanje ne smiri, potrebna je biopsija i histološka analiza,
steroidnih receptora, kako se ne bi zakasnilo s točnom dijagnozom.
— klinička obrada štitnjače, dojke, genita- Metastaze se vrlo brzo razvijaju.
lija, pluća, gastrointestinalnog trakta, da Liječenje valja započeti s polikemotera-
se isključi primami tumor, pijom, jer inflamatorni rak dojke ima karakte-
— laboratorijske pretrage krvi, hepatični ristike sistemne bolesti. Zatim slijedi mastek-
testovi, karcinoembrionski antigen, sci- tomija i zračenje. Prognoza nije dobra. Srednja
ntigrafija kosti, dužina preživljavanja je oko 25-43 mjeseci.
— mamografija obiju dojki i eventualno
biopsija „na slijepo” na dojci u području Liječenje raka dojke stadij ni.
vanjskog gornjeg kvadranta dojke one Rak dojke stadij HI. je lokalno uznapredovali
strane gdje su nađene metastaze u aksili, karcinom, koji se nalazi u oko 5% bolesnica.
bez obzira na nalaz mamo grafije. Treći stadij dijeli se u dvije podskupine:
Negativan nalaz biopsije ne utječe na Stadij 1I1.A: To T, T, Stadij HI.B: Svaki TN,
odluku u daljem postupku, jer se karci- Tj N, N, Svaki T, Svaki N
nom može nalaziti bilo gdje u dojci. U času dijagnoze lokalno uznapredovalog
Ako se dijagnostičkim pretragama ne nađe raka dojke prisutne su udaljene mikrometasta- ze,
primarni tumor, valja se odlučiti za modificiranu pa ga valja shvatiti kao sistemnu bolest.
radikalnu mastektomiju. Temeljitom hi
232
Zato liječenje započinje polikemoterapi- jom, U novije se vrijeme primjenjuju taksani i
zatim slijedi mastektomija ili zračenje odnosno kapecitubin, a od bioloških sredstava tran-
oba načina lokalne terapije. stuzumab-antiHER-2 monoklonska protutijela.
Najprije se može dati 3-4 ciklusa citosta- tika, Kod koštanih metastaza daju se bifosfonati.
zatim se učini operacija i/ili se primijeni zračenje, Karcinom dojke tijekom trudnoće
i na kraju kemoterapija. Rak dojke javlja se u I -2% žena za vrijeme
Rezultati su različiti, i petogodišnje preži- trudnoće ili dojenja. Dijagnoza se često kasno
vljenje je od 38 do 80%, ovisno o podskupinama postavlja, zbog fizioloških hormonskih promjena
bolesnica. u dojci koje nastaju tijekom trudnoće i dojenja.
Osnovno načelo liječenja u IV. stadiju raka Zato se kod sumnjivog nalaza u dojci mora učiniti
dojke biopsija.
Stadij IV. je rak dojke s udaljenim metasta- Trudnoća i dojenje nisu kontraindikacija za
zama ili metastazama u supraklavikulskim limfnim operaciju. Liječenje se temelji prema stadiju
čvorovima. bolesti kao i u drugih bolesnica. Pretpostavlja se
da povišena razina estrogena tijekom trudnoće
Zračenje. Kod lokalno uznapredovalog ino- štetno djeluje u bolesnica s okultnim metastazama
perabilnog raka dojke s udaljenim metastazama raka koji je osjetljiv na estrogene. Prekid rane
primjenjuje se palijativno zračenje dojke i regio- trudnoće čini se opravdanim ako su metastaze
nalnih limfnih čvorova. Zračenje se primjenjuje prisutne u aksilarnim limfnim čvorovima, jer će
također kod koštanih metastaza da se ublaže bolovi kemoterapija štetno djelovati na fetus. Međutim,
i eventualno spriječe patološke frakture. prekid kasne trudnoće nije sasvim opravdan. Kod
Hormonsko liječenje može se primijeniti kod inoperabilnog raka dojke i stadija IV. savjetuje se
udaljenih metastaza, a temelji se na prisutnosti prekid trudnoće zbog mogućeg Štetnog djelovanja
hormonskih receptora u primarnom tumoru i/ili u zračenja i citostatika na fetus.
metastazama. Danas se u pravilu provodi Trudnoća poslije završenog liječenja je
medikamentna hormonska terapija s poseban problem, koji nije jednostavno riješiti.
antiestrogenima (tamoxifen), koji blokiraju Bolesnice u II. stadiju bolesti imaju relativno
hormonske receptore, i s aminoglutethimidom, lošiju prognozu te se metastaze mogu očekivati
koji blokira sintezu hormona. U obzir dolazi i tijekom deset godina. Zato se ne preporučuje
operacijska ovarijektomija ili rjeđe zračenje gravidnost, a u slučaju trudnoće medicinski je
jajnika. Kirurška adrenalektomija i hipofizek- opravdan abortus. UI. stadiju prognoza je dobra i
tomija u pravilu se ne izvode jer raspolažemo manja je opasnost utjecaja trudnoće na okultne
djelotvornom medikamentnom endokrinološ- kom metastaze.
terapijom. Povoljno djelovanje endokri- nološke UIV. stadiju trudnoću valja prekinuti zbog
terapije očekujemo ako je rak dojke hormonski mogućeg štetnog djelovanja na fetus zbog zračenja
ovisan. i kemoterapije.
Kemoterapija je potrebna u ovim slučajevima:
— kod visceralnih metastaza (osobito u Rehabilitacija
mozgu i kod pulmonalnog limfangitisa),
~ kod metastaza raka dojke koji nije hormonski Neposredno poslije operacije valja započeti s
ovisan (negativni receptori), aktivnim razgibavanjem ruke u ramenu na strani
— ako endokrinološko liječenje nije bilo operirane dojke. Očekuje se da bolesnica potpuno
uspješno, razgiba ruku za 10-14 dana.
— kod progresije bolesti nakon prethodnog Osim te fizičke rehabilitacije liječnik mora
uspjeha hormonske terapije. voditi brigu o psihičkoj rehabilitaciji, posebno ako
je učinjena mastektomija. Svaku bolesnicu s
U pravilu se primjenjuje polikemoterapija mastektomijom mora kirurg upoznati s mo-
(doxorubicin i cyclophosphamid, ili kombinacija
gućnošću plastičnorekonstruktivne operacije, Čija
cyclophosphamid, vincristin, methotrexat i je svrha novo oblikovanje dojke, pa vanjska
fluorouracil).
233
proteza nije potrebna. Rekonstrukcija dojke ne Edem ruke je teška komplikacija Halste-
djeluje negativno na prirodan tijek bolesti. dove radikalne mastektomije. Rjeđe se vidi po-
slije modificirane radikalne mastektomije. Zra-
Kontrola poslije završenog liječenja čenje poslije operacije povećava učestalost
Recidivi i metastaze nastaju u većine bole- edema ruke. Ako se poslije poštednih operacija
snica prve tri godine nakon liječenja. Zato je u (tumorektomija, parcijalna mastektomija) pri-
tom razdoblju potrebna kontrola svaka 4 mjeseca mjenjuje zračenje ne samo na dojku nego i na
između treće i pete godine svakih 6 mjeseci, a područje aksile, otok ruke javlja se u 10-20%
poslije pete godine jednom godišnje. bolesnica. Nošenje elastične navlake na ruci
Prilikom kontrolnog pregleda potrebni su: može usporiti pojačanje edema.
— krvna slika, sedimen tacij a, alkalna fo-
sfataza, Prognoza
— fizikalni pregled područja mastekto- mije Minimalni rak: više od 90% preživi 10
ili same dojke nakon poštedne operacije, godina.
pregled druge dojke i regionalnih limfnih Stadij I: 80-90% preživi 5 godina, a oko 65%
Čvorova, 10 godina.
— nakon poštedne operacije potrebna je Stadij U: 40-60% preživi 5 godina, a manje
mamografija dojke svakih 4-6 mjeseci od 25% 10 godina.
prve tri godine, a nakon toga jedanput Postotak preživljenja prema broju
godišnje. Mamografija druge dojke metastaza u aksilarnim limfnim
obavlja se jednom godišnje; Čvorovima:
— rentgenska snimka pluća jednom go- kod 1-3 metastaze 62% preživi 5
dišnje, godina, a oko 38% 10 godina, kod
— scintigrafija kosti i jetre nije u pravilu više od 4 metastaze 32% preživi 5
rutinski potrebna. godina, a oko 13% 10 godina.
Stadij HI: oko 41% preživi 5 godina.
Lokalni recidivi manifestiraju se kao Čvo-
Stadij rV: oko 10% preživi 5 godina.
raste izrasline u operacijskom području gdje je
izvršena mastektomija.
Recidivi se javljaju u I. stadiju u oko 5% Rak muške dojke
bolesnica, a u II. stadiju i do 25%. Zračenje U muškaraca, obično iznad 50. godine, rak
poslije operacije smanjuje postotak recidiva. dojke javlja se rijetko, pa iznosi svega 1% svih
Kod pojave recidiva potrebna je temeljita karcinoma dojke.
obrada (scintigrafija kosti i jetre, rentgenska Međutim, u muškaraca s Klinefelterovim
snimka pluća) da se isključe udaljene metastaze. sindromom učestalost raka dojke približno je ista
Ako nema udaljenih metastaza, ekstirpira se kao i u žena vjerojatno zbog genetičke sličnosti.
čvor i/ili se zrači, a u obzir dolazi i sistemna te- Klinefelterov sindrom je kongeni- talna
rapija s citostaticima ili hormonima. Kod većeg anomalija, kod koje muškarac ima dodatni ženski
broja lokalnih recidiva ili ako se istodobno na- (X) kromoson, pa umjesto normalnih XY muških
laze regionalne metastaze u aksili, suprakla- ima XXY. Ti su muškarci visoki s rasporedom
vikulamo ili u parastemalnim limfnim Čvorovi- potkožnog masnog tkiva kao u žena, testisi su
ma, potrebna je kemoterapija i/ili zračenje. atrofični i obično imaju neznatnu ili izrazitu
Ako se uz lokalne recidive nađu udaljene ginekomastiju. U muškaraca s Klinefelterovim
metastaze, liječenje se provodi kao u IV. stadiju sindromom preporučuje se profilaktična totalna
bolesti. mastektomija, osobito ako u obitelji ima Članova
Lokalni recidivi poslijepoštednih operacija i s karcinomom dojke.
zračenja dojke ponajprije su lokalni proces, a ne Rak dojke u muškaraca ima lošiju prognozu
znak diseminacije karcinoma. Kod tih se nego u žena, vjerojatno zato što ima žljez- danog
bolesnica preporučuje mastektomija, ali dolazi u tkiva pa tumor brzo diseminira.
obzir i lokalna radikalna ekscizija. Ako je riječ o
novom karcinomu u dojci, uvijek je potrebna
mastektomija.
234
Simptomi. Javljaju se Čvor u dojci, iscjedak iz Ginekomastija (Gynecomastia)
mamile, uvučena mamila i eventualna ulceracija.
Od raka muške dojke treba razlikovati gi- Ginekomastija znači povećanje muške dojke.
nekomastiju i metastatski karcinom u dojci (npr. Najčešći su uzroci:
od prostate). 1. Pubertalna hipertrofija dojke u dječaka
Liječenje. Učini se mastektomija, a kod praćena je diskoidnim povećanjem žlje-
diseminacije tumora potrebne su orhidekto- mija i zdanog tkiva u promjeru 2-3 cm i bolnom
kemoterapija. Ako se nakon te terapije jave nove osjetljivosti dojke. Obično su promjene
metastaze, dolazi u obzir bilateralna obostrane i većinom spontano nestaju.
adrenalektomija ili aminoglutetimid. Estro- 2. Umjereno povećanje dojke vidi se u
genska terapija (diethil-stilbestrol) rijetko je muškaraca poslije 65. godine Često uz
djelotvorna, a u novije vrijeme pokušava se povećanje tjelesne težine.
liječenje tamoksi fenom. 3. Ginekomastija može biti popratna pojava
Prognoza. Petogodišnje preživljavanje kod nekih organskih bolesti (npr. ciroze jetre,
prvog stadija bolesti je oko 58%, a kod drugog hipertireoze, Addisonove bolesti, tumora
stadija oko 38%. Prosječno preživljavanje od 5 testisa hipogonadizma, Kline- felterova
godina je otprilike 36%, a od 10 godina 17%. sindroma, tumora nadbubrežne žlijezde).
4. Ginekomastiju mogu uzrokovati neki
Sarkomi dojke lijekovi (npr. estrogeni, androgeni, an-
tihipertenzivni lijekovi, digitalis, cime-
Maligni cistosarkom filodes je najčešći oblik
tidin, citostatici itd.).
sarkoma dojke. Rjeđe se javljaju fibrosar- kom,
liposarkom, rabdomiosarkom i hemangio- sarkom. Ginekomastiju valja razlikovati od raka muške
Limfosarkom se može razviti primarno u dojci oba dojke, pa je u nejasnim slučajevima potrebna
spola, a Hodgkinova bolest može zahvatiti dojku biopsija.
bez izravnog širenja iz aksilar- nih limfnih Liječenje. Ako su dojke jače povećane, može
Čvorova. Kod sarkoma dojke potrebna je se zbog estetskih razloga ekstirpirati žljezdano
mastektomija, ali prognoza nije dobra jer rano tkivo.
nastaju hematogene plućne metastaze.
235
POGLAVLJE 8.
Torakalna kirurgija
Prsni koš i pluća funkcionalna arterijska cirkulacija u
plućima;
b) ventilacijskom scintigrafijom koja ra-
dioaktivnim plinovima Xe133, Krslm i
Dijagnostika kirurških bolesti aerosolom s Tc”m prikazuje promjene u
prsnoga koša distribuciji ventilacije u plućima.
Scintigrafija pluća radioaktivnim galijem,
Ispljuvak (sputum) uzima se za bakterio-
Ga6Tm u obliku citrata, pomaže u ocjeni opera-
lošku i citološku pretragu.
biliteta karcinoma bronha. Scintigrafski pregled
Rentgeuske pretrage torakalnih organa galijem može otkriti metastaze bronhijalnog raka
potrebne su u dijagnostici bolesti prsnoga koša. u medij astinalnim limfnim čvorovima, pa
Rentgenske snimke valja učiniti u postero- medijastinoskopija neće biti potrebna.
anteriomoj (p-a) projekciji i u laleralnim (pro-
Plućna angiografija nema veću ulogu u općoj
filnim) projekcijama, jer se na taj način može
dijagnostici, ali je važna u analizi kon- genitalnih
bolje prikazati retrokardijalni prostor i mogu se
anomalija srca i pluća, kao i kod promjena u
točno lokalizirati promjene.
plućnoj cirkulaciji.
Tomografijom — slojevnim snimanjem Selektivna bronhijalna arteriografija korisna
pluća, određujemo točno mjesto i izgled pato- je u otkrivanju mjesta krvarenja kod kronične ili
loškog procesa. masivne hemoptoje (zbog bronhiek- tazija,
Bronhografija je metoda kojom pomoću cistične fibroze ili tuberkuloze). Kroz
kontrasta prikazujemo traheobronhijalno stablo. arteriografski kateter može se učiniti embolič- na
Ta tehnika omogućuje da se utvrde raznovrsne okluzija krvne žile iz koje krvari.
abnormalnosti bronha. Suženje i opstrukcija Kompjutorizirana tomografija i magnetska
bronhijalnih grana karakteristični su za tumor, rezonancija (MRI) pluća važne su u otkrivanju
kronične upalne stenoze i strana tijela, a primarnih tumora i metastaza u plućima.
dilatacija govori za kronične upalne procese
Bronhoskopija s fleksibilnim bronho-
bronhiektazije.
skopom je metoda izravnog pregleda traheo-
Scintigrafija pluća pomaže u dijagnostici bronhijalnog stabla sve do supsegmentnih ušća.
plućne embolije i karcinoma bronha, ali i kod Pri inspekciji se može utvrditi motilitet bronha,
drugih plućnih bolesti. Scintigrafski se pluća infiltrat stijenke, opseg endobronhijal- nog
mogu prikazati na dva načina: tumora i upalnih promjena, a gdjekada izvor
a) perfuzijskom scintigrafijom koja pomoću krvarenja. Tijekom pregleda uzima se materijal
Te" albumina pokazuje kakva je za citološku, histološku i mikrobio
236
lošku analizu. Uzimanje brisa tumora najlonskom uštrcavanjem 1%-tnog ksilokaina. Jednostavan
Četkicom kroz bronhofiberskop i trans- sustav za punkciju sastoji se od igle spojene s
bronhijalna punkcija pluća imaju važnu ulogu u gumenom cijevi, na čiji se drugi kraj stavi štr-
dijagnostici karcinoma. caljka. Mjesto punkcije kod slobodne tekućine je u
Perkutana trans to raka! na punkcija pluća pravilu u 4. do 6. interkostalnom prostoru u
(tzv. zatvorena biopsija pluća) radi se kod srednjoj ili stražnjoj aksilarnoj liniji. Kod
perifernih procesa kada se drugim pretragama ne pneumotoraksa punktira se u 2. i 3. međureb-
može postaviti dijagnoza. Kontraindikacije za ranom prostoru u mamilamoj liniji.
punkciju jesu: koagul opatija, plućna hiper-
tenzija, jak bulozni emfizem pluća i sumnja na Indikacija za punkciju
vaskularne plućne procese. Dijagnostička punkcija izvodi se:
Pleuralna punkcija služi za dijagnostičku — da se odredi vrsta izljeva u prsištu i do-
analizu pleuralnog izljeva. Važan je makro- biveni uzorak uputi na odgovarajuće
skopski izgled dobivenog sadržaja. Transudat je pretrage (kemijsku, mikrobiološku i ci-
obično bistar. HemoragiČni izljev je posljedica tološku),
malignog tumora ili traume, rjeđe plućnog infarkta — radi biopsije pri kliničkoj sumnji na tumor
ili srčane insuficijencije. Eksudat je kod upalnog pluća i pleure.
procesa mutan zbog velikog broja leukocita. Kod Terapijska punkcija izvodi se:
empijema se nalazi žuć- kastozelenkast gnoj. — kod pneumotoraksa da se iz prsišta hitno
Važne su citološka i bakteriološka pretraga izljeva. odstrani zrak; ako dolazi do ponovnog
Biopsija pleure pomoću igle po Copeu po- nakupljanja zraka, a stanje se bolesnika ne
trebna je kod nejasne etiologije pleuralnog izljeva. poboljšava, potrebna je drenaža toraksa;
Dobiveni materijal valja pregledati bakteriološki, — kod hemotoraksa bez znakova pneumo-
citološki i histološki. toraksa; drenaža prsišta je potrebna ako se
Eksplorativna torakotomija ili otvorena nakon punkcije pojavi hematotoraks i ako
biopsija pluća izvodi se u dijagnostičke svrhe kada je posrijedi hematopneumotoraks;
se drugim metodama ne može postaviti dijagnoza. — kod eksudata i transudata.
Medij a stinos kopija omogućuje izravnu Komplikacije kod punkcije prsišta:
inspekciju medijastinuma i uzimanje limfnih — artificijelni pneumotoraks, tj. zrak je
čvorova ili tumorskog tkiva za histološki i prilikom punkcije ušao u prsište,
citološki pregled. — krvarenje zbog ozljede interkostalnih
Eksplorativna medijastinotomija služi za krvnih žila,
biopsiju medijastinalnih limfnih čvorova i za — zračna embolija ako se ozlijede plućni
utvrđivanje opsega širenja bronhijalnih tumora u parenhim i ogranak plućne arterije,
medijastinumu. Kroz medij astinalnu pleu- ru — infekcija pleuralne šupljine s razvojem
može se učiniti biopsija pluća i pleure. empijema. Infekcija može nastati izvana
prilikom uvođenja igle ili iznutra zbog
ozljede upalno promijenjenih pluća.
Punkcija i drenaža prsnoga koša Drenaža prsišta
To je postupak kod kojeg se dren uvodi u
Punkcija prsnoga koša ili torakocenteza je pleuralnu šupljinu radi evakuacije zraka ili tekućeg
postupak kod kojeg se uvođenjem igle u pleu- ralni sadržaja. Razlikujemo dvije drenaže:
prostor odstranjuje tekući sadržaj ili zrak.
Zatvorenu drenažu po metodi Biilau:
Punkcija se izvodi po pravilima asepse. Igla se
uvodi uz gornji rub rebra da se ne ozlijede Dren koji se nalazi u prsištu (u 5. ili 6.
interkostalni živci i krvne žile. Prije torakocen- međurebranom prostoru) spojen je preko gumene
teze potrebno je mjesto punkcije anestezirati cijevi s bocom, napunjenom do polovi
ci
ce vodom. Boca je zatvorena gumenim Čepom Indikacije za pneumonektomiju jesu: rak
kroz koji prolaze dvije staklene cjevčice. Kraća bronha, multipli apscesi pluća, jednostrana plućna
cjevčica je iznad vode, a duža ulazi pod vodu i s tuberkuloza i bronhiektazije.
drugim, vanjskim krajem spojena je preko Indikacije za lobektomiju jesu: periferni rak
gumene cijevi s torakalnim drenom. Po načelu pluća, tuberkuloza, apscesi i bronhiektazije koji
sustava zatvorenih spojnih posuda tekući sadržaj su zahvatili samo jedan lobus.
iz prsišta istječe u bocu. Indikacije za segmen tek tom iju jesu: tu-
Ta se drenaža primjenjuje u pravilu nakon berkuloza, apsces i bronhiektazije ako je zah-
torakalnih operacija da se odstrani krv i izljev iz vaćen samo jedan segment.
prsišta. Torakoplastika je uklanjanje nekoliko rebara
na oboljeloj strani pluća i toraksa. Poslije
Usisna ili aspiracijska drenaža torakoplastike operirana strana prsne stijenke se
Torakalni dren je spojen sa sisaljkom za ulekne prema pleuralnoj šupljini i tako se ta
negativni tlak na električni pogon Hi s centralnim šupljina smanji, a ujedno se smanji i opseg ra-
uređajem za negativni Gak. Postoji sisaljka na stezanja pluća pri disanju.
Dekortikacija je odstranjenje kožure, tj.
vodeni mlaz, koja se priključi na vodovodnu
cijev. upalom stvorene debele ploče na pleuri. Poslije
Usisna se drenaža primjenjuje kod: dekortikacije pluća su oslobođena kore, tj.
kožure, i mogu se dobro širiti pri disanju.
— pneumotoraksa, Indikacije: specifičan i nespecifičan em-
— hematopneumotoraksa, pijem (kod kojeg su čvrste pleuralne priraslice
— piopneumotoraksa, (kožure) stisnule pluća), zaostale pleuralne
— empijema pleure, osobito kada je stvo- šupljine i bronhopleuralne fistule.
rena bronhopleuralna fistula.
Postupak prije operacije na plućima
1. Obavijestiti bolesnika o vrsti operacijskog
Najčešće vrste operacijskih zahvata u zahvata.
2. Započeti vježbe disanja i iskašljavanja
torakalnoj kirurgiji kako bi bolesnik tu tehniku svladao već
prije operacije.
Torakotomija je operacijsko otvaranje pr-
3. Smanjiti bakterijsku floru u gornjim
snoga koša. Eksplorativna torakotomija je ope-
dijelovima dišnih putova: a) higijenom
racija pri kojoj se prsni koš samo otvori i zatvori.
usne šupljine, b) položajnom drenažom,
Takav se zahvat izvodi ili u dijagnostičke svrhe
c) davanjem antibiotika i kemo-
ili onda kad se pri operaciji ocijeni operabilnost i
terapeutika.
ustanovi daje dalji zahvat zbog proširenosti
tumora nemoguć (inoperabilni karcinom Glavne zadaće poslije operacije jesu:
bronha). — održati prohodnost dišnih putova,
Resekcija pluća je operacijsko odstranjenje — postići što bolje proširenje preostalog
jednog dijela pluća: dijela pluća,
— pulmektomija ili pneumektomija je od- — prepoznati simptome komplikacija,
stranjenje čitavog plućnog krila, — osigurati temeljitu rehabilitaciju.
— lobektomija je odstranjenje plućnog
režnja (lobusa), Komplikacije poslije torakalnih
~ segmentektomijajeodstranjenjejednog
dijela režnja (segmenta). operacija
Istodobno s resekcijom pluća može se učiniti Poremećaji plućne funkcije
resekcija pleure (tzv. pleuropneumonek- tomija)
ili resekcija ošita, dijela torakalne stijenke ili Poslije torakalnih zahvata javljaju se pore-
perikarda, ovisno o patološkom procesu. mećaji u plućnoj funkeiji, koji ovise o ovim
238
čimbenicima: o prije postojećim bronhopul- Zbog tih poremećaja mogu se poslije to-
monalnim bolestima, o duljini operacijskog rakalnih operacija razviti plućne komplikacije, i to
zahvata, o primjeni analgetika poslije operacije i o najčešće atelektaza i bronhopulmonalna infekcija,
mirovanju u krevetu, Pulmonalna fimkcija je jače Atelektaza je pomanjkanje zraka u plućnim
promijenjena na strani torakotomije. alveolama koje su splasnule (zatvorene), pa nastaje
Glavni funkcionalni poremećaji nastaju u: kolaps plućnog segmenta, lobusa (režnja) ili
— plućnom volumenu, Čitavog plućnog krila. Tri su mehanizma
— ventilaciji, odgovorna za poslijeoperacijsku atelek- tazu:
— respiratornoj izmjeni plinova i zastoj bronhopulmonalnog sekreta, smanjen
— plućnom obrambenom mehanizmu. volumen zraka pri udisanju i smanjen ek- spiratomi
rezervni volumen.
Poremećaji plućnog volumena Atelektaza se obično javlja u tijeku noći
drugog dana poslije operacije često nakon što je
Ukupni plućni kapacitet kao i pojedini dije- bolesnik primio dosta narkotika i analgetika. U
lovi volumena pluća znatno su smanjeni. Vitalni je tijeku noći se, dok je bolesnik spavao, nakupio
kapacitet manji 25-50% ili više, a najjače sekret u dišnim putovima i začepio bronhe.
smanjenje je izraženo prva Četiri dana poslije Atelektaza se Češće javlja u gojaznih bolesnika i u
operacije. Slično su smanjeni funkcionalni rezi- onih koji otprije imaju kronični opstrukti- vni
dualni kapacitet i ekspiratorni rezervni volumen, bronhitis. Glavni su simptomi tahikardija, dispnoja,
Postupno vraćanje na normalne vrijednosti počinje povišena temperatura i hipoksemija.
u drugom tjednu nakon torakotomije. Kod plućne Karakterističan rentgenski nalaz je homogena sjena
resekcije te su promjene izraženije i ovise o opsegu jednoga dijela pluća, a kod masivne atelektaze
plućnog parenhima. pomak medijasfinalnih organa na stranu
zasjenjenja.
Ventilacija
Volumen udisaja poslije operacije naglo je Liječenje atelektaze
smanjen zbog djelovanja anestetika i analgetika te
1. Duboko disanje i iskašljavanje inhalacije s
uslijed jakih bolova od torakotomije. Analgetici
ekspektoransima i bronholiticima. Korisno
sprečavaju ubrzanje respiracije, pa nastaju
je disanje kroz dugačku cijev sa zatvorenim
retencija ugljik-dioksid a i hipoksemija. Elastič-
nosom (povećanje mrtvog prostora). Često
nost pluća {compliance) postaje smanjena.
je potrebna trahe- obronhijalna aspiracija
nazotrahealnim kateterom.
Izmjena plinova
2. Ako se na taj način ne može ukloniti
Smanjenje parcijalnog tlaka kisika (PaO2) i opstrukcija, potrebna je traheobronhi- jalna
blago povišenje parcijalnog tlaka uglj ik-dioksi- da aspiracija pomoću bronhoskopa.
(PaCO2) često je prisutno poslije anestezije. 3. Kod opsežnijih atelektaza i hipokse- mije
Parcijalni tlak ugljik-dioksida vraća se na nor- potrebna je mehanička ventilacija s
malne vrijednosti u ranom poslijeoperacijskom intermitentnim pozitivnim tlakom.
razdoblju. Međutim, parcijalni tlak kisika ostaje
snižen tijekom prvog tjedna nakon operacije. Mjere za sprečavanje poslijeoperacijske atelektaze
Prije operacije: prekinuti pušenje, vježbati
Plućni obrambeni mehanizam
duboko disanje, smanjiti bakterijsku floru i
Poslije operacije kašljanje je veoma oslabljeno količinu sekreta u dišnim putovima.
zbog boli ili uslijed primjene narkotičnih Poslije operacije: provoditi duboko disanje i
analgetika. Smanjena je također funkcija
omogućiti iskašljavanje, dati protiv bolova male
trepetljikavog epitela bronha i aktivnost alve- doze analgetika (narkotična sredstva tre
olarnih makrofaga. Zbog toga se u bronhima
nakuplja sluzav sekret i nastaje opstrukcija donjih
dišnih putova.
239
ba izbjegavati, jer djeluju na centar za disanje), jedno s rebranim hrskavicama Ijevkasto uvučen.
rano počeli s kretanjem, u bolesničkoj sobi Zato se pektus ekskavatum naziva Ijevkasta prsa
održavati vlažnost zraka. ili postolarska prsa. Vrh Ijevkastog uvučenja
Bronhopulmonalna infekcija poslije ope- (lijevka) najčešće je na ksifoidnom nastavku.
racije manifestira se kao traheobron hitiš i pne- Deformitet može biti umjeren, asimptomatski, i
umonija. Te su komplikacije mnogo češće u jako izražen i simptomatski. Često su prisutne i
bolesnika koji otprije imaju kronične respiratorne druge anomalije te astenična konstitucija, a
bolesti. Razvoju infekcije pogoduju ovi pektoralni su mišići slabije razvijeni.
čimbenici: oslabljeno iskašljavanje, atelektaza, Kod težeg deformiteta srce je potisnuto više
smanjena funkcija trepetljikavog epitela bronha i ulijevo, može biti otežana plućna ventilacija, a
bolovi. Bakterije se brzo razmnožavaju distalno Česte su plućne atelektaze. Međutim, teško je
od mjesta bronhijalne opstrukcije u području točno procijeniti fiziološke poremećaje koji se
atelektaza. Često su to hospitalne infekcije mogu naći u tih bolesnika. Zato je operacijski
rezistentnim mikrobima. zahvat indiciran ponajprije zbog psiholoških i
estetskih razloga. Optimalna dob za operaciju je
Druge poslijeoperacijske komplikacije između 2. i 5. godine.
Operacijske metode ispravljanja deformiteta
Pneumotoraks nastaje ako plućno krilo nije su brojne. Najčešće se primjenjuje metoda po
dovoljno rastegnuto prije zatvaranja torak- sa. U Ravitchu: resekcija deformiranih rebranih
pravilu se kod torakotomije primjenjuje zatvorena hrskavica i ksifoidnog nastavka, osteotomija
usisna drenaža, a poslije pulmekto- mije drenaža stemuma i oslobađanje od interkostalnih mišićnih
po Biilau. hvatišta. Nakon toga se sternum podiže i učvrsti u
Hematoraks u obliku manje nakupine krvi novom položaju pojedinačnim šavovima.
česta je pojava kod torakalnih operacija. Potrebna Ljevkasto udubljenje može se ispraviti sta-
je usisna drenaža za evakuaciju krvavog sadržaja. vljanjem silastičnog implantata ispod potkož- nog
Ako kroz dren izlazi veća količina krvi, Često sloja.
je potrebna hitna torakotomija da se zaustavi Pektus karinatum (pectus carinatum) je
krvarenje. deformitet prsnoga koša u obliku izbočenja
Bronhopleuralna fistula je posljedica de- sternuma prema naprijed. Ravitch razlikuje dva
strukcije plućnog parenhima na mjestu plućne tipa pektusa karinatuma:
resekcije. Zbog toga nastaje pneumotoraks, pa je 1. Pileća prsa — rebrane s u hrskavice jako
potrebna usisna drenaža, a kod velikih fistula utisnute, a sternum je izbočen prema
drenaža po Biilau. naprijed. Najjači deformitet je između
Ako se na taj način ne uspije zatvoriti fistula, 4. i 8. rebra.
potrebna je torakotomija i ponovno šivanje 2. Kokošja ili gol ubij a prsa — izbočeni
bataljka bronha. sternum stvara dvostruki ugao.
Empijem pleure je ozbiljna poslijeopera- Operacijski zahvat je u načelu sličan kao i
cijska komplikacija, koja se javlja vrlo rijetko, i to kod pektusa ekskavatuma:
ponajprije kod produžene drenaže prsišta. Poslije Aplazija rebra (aplasia costae) je relativno
pulmektomije češće se (oko 25%) može razviti rjeđa prirođena anomalija, kod koje nije razvijeno
empijem pleure. jedno ili više rebara. U području nerazvijenih
rebara dolazi do regionalnog paradoksalnog
disanja. Kod inspirija nastaje jače uvlačenje toga
Deformiteti prsnoga koša dijela toraksa, a kod ekspirija do ispupčenja (tzv.
plućna hernija kroz koštani defekt). Uz aplaziju
Prirođene nakaznosti prsnoga koša
mogu biti prisutne i druge anomalije.
Pektus ekskavatum (pectus excavatum) je Operacijski zahvat je indiciran zbog estetskih
najčešći deformitet prednjeg dijela prsnoga koša. razloga. Pomoću autotransplantata ra-
Kod te je anomalije donji dio sternuma za
240
scijepljenog rebra premosti se defekt i preko toga pruža se prema lateralno do srednjih aksilarnih
sašije komad sintetične tkanine (teflon). Aplazija linija. Rahitična krunica je Čvorasto zadebljanje
velikoga pektoralnog mišića, aplazija ili hiskavično-koštanog dijela rebra.
hipoplazija malog pektoralnog mišića, hipo- Jednostrano uvučen prsni koš nastaje kao
plazija dojke i gornjih rebranih hrskavica na istoj posljedica kroničnog fibroznog pleuritisa, nekih
strani neobičan su sindrom koji je manifestan oblika tuberkuloze pluća i torakopla- stike.
odmah poslije poroda. Uvučena strana toraksa izgleda uža, me- đurebrani
Polandov sindrom sastoji se od anomalija na prostori su suženi, a rame je spušteno. Tijekom
šaci (najčešće sindaktilija), aplazije kosto- vremena kralješnica postaje iskrivljena s
sternalnog dijela pektoralnog mišića i rebranih konkavitetom prema uvučenoj strani torakalne
hrskavica 2. do 4. rebra na istoj strani, aplaziji stijenke.
dojke i mamile ili hipoplaziji dojke. Jednostrano izbočen prsni koš posljedica je
Sternalni rascjep (fissura sterni) je prirođena većih intratorakalnih tumora ili izraslina na
anomalija kod koje se stemum nije razvio u vanjskoj strani prsnoga koša.
cijelosti ili se razvio samo u jednom dijelu. Stečena asimetrija prsnoga koša u žena poslije
Kod rascjepa u gornjem dijelu sternuma mastektomije fizički je deformitet koji stvara i
(fissura sterni superior) postoji cervikotorakal- na psihičke probleme. Radikalna mastek- tomija
ektopija srca. Preko kože vide se pulsacije srca. ostavlja jaču deformaciju jer se vidi udubljenje
Defekt sternuma ima oblik slova „V”, prisutna je ispod klavikule zbog odstranjenja pekloralnih
plućna hernija, paradoksalno disanje i dispnoja. mišića.
Kod rascjepa u donjem dijelu sternuma
(fissura stemi inferior) postoje torakoabdomi-
nalna ektopija srca i druge anomalije, pa se govori Ozljede prsnoga koša
o „pentalogiji defekata” (tzv, Cantrel- lov sindrom
ili pentalogija): Ozljede prsnoga koša ozbiljno ugrožavaju
— distalni rascjep sternuma, kardiorespiratornu funkciju i uzrokuju oko 25%
— ventralni abdominalni defekt koji može smrtnosti kod prometnih i drugih nezgoda. To su
biti prava omfalokela, najčešće tupe ili penetrantne ozljede. Oko 80%
— donji perikardijalni defekt s perikardio- tupih ozljeda nastaje kod automobilskih nezgoda.
pleuralnim spojem, Penetrantne ozljede uzrokovane su ubodom noža
— defekt prednje dijafragme, ili vatrenim oružjem. Smrtnost kod ozljeda samo
— kongenitalna srčana greška, najčešće toraksa iznosi oko 4- 8%, ako je još jedan drugi
tetralogija Fallot. organ ozlijeđen, smrtnost je 10-15%, a kod ozljeda
Kompletni rascjep sternuma (fissura sterni više organa oko 35%. Često su to brojne
completa) vrlo je rijetka anomalija. Ako je intratorakalne ozljede i popratne ozljede
prisutan muskulofascijalni defekt trbušne sti- abdomena, glave i koštanog sustava. Najveći broj,
jenke, postoji veza između perikarda i perito- oko 90% ozljeda toraksa, ne zahtijeva hitnu
nealne šupljine s hemijacijom crijeva u pe- torakotomiju, ali su Često hitno potrebni postupci
rikardijalni prostor. za spašavanje života. Najčešće valja hitno riješiti:
Rascjep sternuma može se zatvoriti hrska- opstrukciju dišnih putova, opsežni hematoto- raks,
vično-kostanim transplantatima. Popratne druge tamponadu srca, tenzijski pneumotoraks i obilan
anomalije zahtijevaju odgovarajući kirurški izlazak zraka kod traheobronhijalne rupture
postupak. (obostran pneumotoraks, medijastinal- ni i
potkožni emfizem).
Stečeni deformiteti prsnoga koša Zatvorene ili tupe ozljede toraksa nastaju
Rahitis može uzrokovati deformitet tora- djelovanjem mehaničke sile na prsni koš, bez
kalne stijenke u obliku Harrisonove brazde i ozljede kože, ali s ozlijeđenim unutrašnjim
rahitične krunice. Harrisonova brazda je poprečna organima. Prema djelovanju sile razlikujemo vise
udubina u visini ksifoidnog spoja, a tipova zatvorenih ozljeda toraksa.
241
1. Potres prsnoga koša (commotio thoracis) đena stijenka toraksa, ali bez oštećenja kože,
nastaje zbog kratkotrajnog djelovanja a moguća je ozljeda i unutarnjih organa:
sile na prsni koš, ali bez anatomskih kontuzija pluća, kontuzija i/ili ruptura srca s
oštećenja. Smatra se da traumatski tamponadom srca, ruptura aorte, ošita,
podražaj neurovegetativnog sustava jednjaka i duktusa tora- cikusa. Liječenje
uzrokuje kliničke simptome, iako je pre- ovisi o ozljedi intrato- rakalnih organa.
ma nekim istraživanjima ipak riječ i o 4. Sindrom udarnog vala (blast-sin- drom)
mikroskopskim oštećenjima miokarda. izazvanog eksplozijom najčešće oštećuje
Klinički simptomi. Bolesnik je u besvje- pluća, a ijeđe abdominalne organe. Pri
snom stanju, koža mu je hladna, blijeda i tome može nastati pneumotoraks,
znojna, a lice cijanotično, disanje je hematotoraks i edem pluća, a u teškim
ubrzano, puls se slabo puni, a krvni Gak slučajevima razvija se respiratorna
je snižen. Bolesnik se postupno opora- insuficijencija. Zbog ozljede plućnog
vlja, ali može i umrijeti. Diferencijalno- tkiva zrak može ući u otvorene plućne
dijagnostički dolazi u obzir Šok, kom- vene i uzrokovati zračnu emboliju mozga
presija toraksa, kontuzija mozga i epi- i koronarnih arterija. Liječenje je us-
duralni hematom. Liječenje: strogo mi- mjereno na rješavanje komplikacija
rovanje, analgetici, održavanje urednog (pneumotoraksa, hematotoraksa itd.).
disanja i cirkulacije. Otvorene ili penetrantne ozljede jesu one koje
2. Kompresija prsnoga koša (compressio prolaze kroz torakalnu stijenku i parijetal- nu
thoracis — Perthes Braunov sindrom) pleuru, a često zahvaćaju i pojedine intrato-
nastaje zbog dugotrajnijeg pri- gnječenja, rakalne organe. To su obično ubodne rane nožem
ali bez oštećenja rebara i unutarnjih ili strijelne ozljede. Pri tome mogu nastati ozljede
organa. Zbog mehaničke zapreke disanja pluća, srca, velikih krvnih žila, jednjaka i traheje.
javlja se fenomen gušenja, a dolazi i do Kod ubođnih rana u donjem dijelu lijeve strane
refleksnog zatvaranja epiglotisa sa toraksa uvijek je moguća ozljeda ošita, slezene,
stvaranjem pozitivnog intrapleuralnog želuca ili kolona. Iste ozljede na desnoj strani
tlaka. Zato nastaje zastoj u području mogu oštetiti ošit i jetru.
gornje šuplje vene. Liječenje ozljeda toraksa ima prvenstvenu
Klinička slika. Cijanoza glave, vrata i zadaću uspostaviti urednu kardiopulmonalnu
gornje polovice toraksa, potkožno i sup- funkciju.
konjuktivno petehijsko krvarenje i edem Kod teških ozljeda toraksa najvažnije je
vjeđa (lice ima izgled ekhimotične mas- održati prohodnost dišnih putova i osigurati
ke). Vene na licu, vratu i gornjem dijelu disanje. Nekim bolesnicima treba odmah uvesti
toraksa su nabrekle, krvni Gak pada, di- endotrahejni tubus, osobito ako je posrijedi
sanje je vrlo slabo, usta su puna sluzi i kraniocerebralna ozljeda. Uvođenjem nazo-
bolesnik ima osjećaj gušenja. gastrične sonde sprečava se aspiracija povraće-
Gdjekada može nastati intracerebralno nog sadržaja. Potrebna je stalna kontrola bole-
krvarenje, pa se javljaju simptomi u vezi snika i analiza plinova u krvi. Pneumotoraks i
sa središnjim živčanim sustavom, a zbog hematotoraks zahtijevaju drenažu prsišta.
krvarenja na retini nastaju smetnje vida. Transfuziju krvi dajemo u stanju šoka.
Liječenje, a) Osloboditi toraks i odstraniti Indikacije za hitnu torakotomiju jesu:
sve čimbenike koji otežavaju disanje, b)
po potrebi započeti umjetno disanje i — ozljede srca,
masažu srca, c) liječiti plućni edem, koji — tamponada perikarda,
se često razvija i otežava uspostavu — teške ozljede velikih krvnih žila,
urednog disanja. — naglo i stalno krvarenje,
3. Nagnječenje prsnoga koša (contusio — ruptura dijafragme,
thoracis) nastaje zbog djelovanja snažne — ruptura jednjaka, traheje ili velikih
tupe sile, pri Čemu može biti ozlije bronha,
242
— odstranjenje noža koji se nalazi u području 2. Oprezne vježbe za duboko disanje i is-
srca i velikih krvnih žila, kašljavanje. Danas je napušteno stavljanje
— stalna aritmija zbog stranog tijela u mio- leukoplasta na prsni koš preko prelomljenih
kardu, rebara, osobito u starijih osoba, jer su
— opsežna ozljeda pluća, otežani respiratorni pokreti i lakše nastaje
— opsežne ozljede s gubitkom mekih česti ili atelektaza pluća.
koštanog dijela toraksa,
Komplikacije prijeloma rebara
— strijelne ozljede sa znacima oštećenja
važnih anatomskih struktura. Kod frakture rebara moguće su ove kom-
plikacije, odnosno popratne ozljede susjednih
organa:
1. Nestabilan prsni koš s pojavom parado-
Prijelom rebara (fractura costarum) ksalnog respiratornog pomicanja ozlije-
đenog dijela stijenke prsnog koša.
Prijelom jednog rebra ili više njih, uključivši 2. Pneumotoraks je posljedica ozljede pluća
kostohondralnu frakturu, najčešća je posljedica ulomkom frakturiranog rebra, i to većinom
ozljede toraksa. Kod tupe ozljede većinom su kod prijeloma više rebara.
prelomljena srednja i donja rebra u srednjoj 3. Supkutani emfizem javlja se ako zrak iz
aksilarnoj liniji. Kod penetrantnih rana prsišta ulazi u potkožno tkivo i širi se prema
lokalizacija frakture ovisi o mjestu ozljede. trupu, vratu i licu. Laganim pritiskom
Fraktura prvog rebra događa se rjeđe, osim ako prstiju na kožu tih predjela osjeća se fino
nije zahvaćeno više gornjih rebara. škripanje (krepitacija). Opsežan supkutani
Klinička slika emfizem izaziva jaku oteklinu na licu i
1. Javlja se bol pri disanju, kašljanju i ki- vratu, a gdjekad se zrak širi duž trupa sve
hanju na ozlijeđenoj strani. Kod frakture do skrotuma.
rebra kao jedine ozljede (tzv. izolirana 4. Hematotoraks nastaje najčešće zbog ozljede
fraktura) bol je vodeći simptom. interkostalne arterije, rjeđe zbog ozljede
2. Postoji jaka bolna osjetljivost mjesta pluća, srca ili velikih krvnih žila. Često je
prijeloma na palpaciju i kod pritiska na udružen s pneumoto- raksom
sternum. (haemopneurnotorax).
3. Rentgenska snimka toraksa potvrđuje 5. Ruptura dijafragme može nastati kod
kliničku dijagnozu. Međutim, na rent- prijeloma donjih rebara. Kod rupture osi ta
genskoj snimci ne mora se uvijek vidjeti na lijevoj strani istodobno je moguća
frakturna pukotina, iako je posrijedi ruptura slezene i posttraumatska
prijelom rebra. Rentgenska snimka je dijafragmalna hernija. Na desnoj strani
potrebna također i zato da se otkrije valja misliti na rupturu jetre, dok je po-
eventualni hematotoraks ili pneumotoraks, sttraumatska dijafragmalna hernija rjeđa jer
koji nisu klinički manifestni. jetra pokriva mjesto razderanog ošita. Pri
prijelomu posljednjih triju rebara uvijek
Liječenje
treba učiniti preglednu ren- tgensku snimku
1. Svrha liječenja je ukloniti bol, a to se može
abdomena, zbog opasnosti od ozljede
postići:
trbušnih organa. Ako se na rentgenskoj
— davanjem nenarkotičnih analgetika (sa- 1
snimci pluća vidi u prsištu zrak, valja
icilati ili kombinacija kodeina i salici- lata
posumnjati na rupturu ošita i
odnosno paracetamola),
transdijafragmalni prolaps želuca i crijeva u
— paravertebralnom blokadom interko-
prsište, ponajprije pri frakturi rebara na
stalnih živaca lokalnim anestetikom;
lijevoj strani. Zato se ne smije učiniti
potrebna je infiltracija živca ozlijeđenih
punkcija i drenaža prsišta dok se
rebara, te jednog rebra iznad i jednog ispod
rentgenskim pretragama ne isključi
frakture. To je najčešći terapijski postupak.
transdijafragmalni prolaps želuca i crijeva u
prsište.
243
6. Pri frakturi prvog i drugog rebra mogu se 3. Stražnji ili posteriorni tip: paraverte-
ozlijediti traheja i veliki bronhi, te velike bralni obostrani prijelom rebara.
krvne Žile u vršku hemitoraksa. Najčešće se susreće lateral ni tip, dok su
Arteriografija je potrebna; prednji, a osobito stražnji tip rjeđi.
— ako na ruci ozlijeđene strane nema pulsa Zbog paradoksalnog pomicanja torakalne
ili je puls oslabljen, stijenke plućno krilo te strane ne rastegne se
— kod opsežnog ekstrapleuralnog hema- dovoljno. Osim toga, neoksigenirani zrak iz tog
toma ili hematotoraksa, krila pluća ulazi na drugu stranu pluća. Popratno
— ako su izraženi simptomi ozljede brahi- pomicanje medijastinuma uzrokuje
jalnog pleksusa. kardiovaskularne smetnje. Javlja se hipoksija sve
7. Atelektaza i pneumonija mogu se razviti do anoksije i simptomi šoka koji se brzo
kao posljedica oslabljene pokretljivosti pogoršava. Međutim, prema drugom mišljenju,
ozlijeđene strane prsnoga koša, posebno u respiratorni poremećaj, hipoksemija i in-
bolesnika koji otprije imaju bolesti plućatrapulmonalni šant više su posljedica popratne
i dišnih putova. kontuzije pluća nego paradoksalnog pomicanja
nestabilne torakalne stijenke.
U nekih bolesnika nastaju istodobno pneu-
Nestabilan prsni koš motoraks i hematotoraks, pa će hitna drenaža
toraksa djelomice smanjiti respiratorne smetnje.
Nestabilan prsni koš znači paradoksalno Kontuzija miokarda može nastati kod pre-
respiratorne pomicanje ozlijeđenog dijela to- dnjeg tipa nestabilnog toraksa.
rakalne stijenke. Kod inspirija se nestabilni dio
Liječenje
stijenke uvlači prema unutra, a u ekspiriju ide
prema van. Taj dio, dakle, ne slijedi respiratorne 1. U okviru prve medicinske pomoći položi
pomicanje prsnoga koša, jer nije sastavni dio se preko nestabilne torakalne stijenke
koštane torakalne stijenke (si. 8/1). nekoliko slojeva gaze i čvrsto zalijepi
leukoplastom.
2. Prilikom dolaska u bolnicu učine se hitna
traheostomija, intubacija i mehanička
ventilacija (tzv. unutarnja pneumatska
stabilizacija). Tako se odmah prekida
paradoksno pomicanje torakalne stijenke.
Mehanička ventilacija je potrebna oko 10
do 20 dana. Za to vrijeme fibrozno srastu
rebrani fragmenti. Samo se iznimno
fiksiraju prelomljena rebra
Kirschnerovom žicom.
Prijelom stemwna
Svaka jaka tupa trauma prednjeg dijela to-
raksa (najčešće udarac prsima u volan) može
uzrokovati prijelom prsne kosti. Pri tim ozlje-
Slika 8/1. Nestabilni prsni koš dama može nastati izolirana fraktura stemuma ili
prijelom sternuma zajedno s prijelomom više
Razlikujemo tri tipa nestabilnog toraksa: rebara.
1. Postranični ili lateralni tip; tri ili više su- Fraktuma linija na sternumu je obično po-
sjednih rebara slomljenih na dva mjesta. prečna, i to često na korpusu sternuma ili na
2. Prednji ili anteriomi tip: stemalna fraktura prijelazu u manubrij. Mjesto prijeloma je vrlo
s kostohondralnom ili hondroster- nalnom bolno.
separacijom.
244
Dijagnoza se potvrđuje postraničnom ren- 2. Drenaža toraksa kroz 4. do 6. interko- stalni
tgenskom snimkom sternuma i eventualno slo- prostor u srednjoj aksilamoj liniji i
jevnom snimkom (tomografijom). Ako je po- promatranje općeg stanja dovoljni su u
srijedi izolirani prijelom sternuma, potrebno je većine bolesnika i redovito se primjenjuju
isključiti ozljede torakalnih organa, posebno kod hemotoraksa poslije penetrantnih
ozljede srca i pluća. ozljeda.
Liječenje je konzervativno, a kod dislokacije 3. Daje se transfuzija krvi, ovisno o simp-
fragmenata potrebne su operacijska re- pozicija i tomima šoka.
fiksacija. 4. Ako se hemotoraks ne uspije riješiti
drenažom toraksa, može se razviti em-
pijem pleure ili fibrotoraks. Zbog toga je
potrebna rana torakotomija da se iz prsišta
Hemotoraks (Haemothorax) odstrani hematom. Kasnije se hematom
fibrozno promijeni i čvrsto sraste uz pleuru
Hemotoraks znači nakupljanje krvi u pleu- (fibrotoraks) pa valja učiniti opsežnu
ralnom prostoru, a može nastati kod ovih stanja: dekortikaciju kako bi se plućno krilo
— ozljede toraksa (traumatski hemotoraks), rastegnuto.
— poslije operacijskih zahvata u toraksu,
— plućne embolije,
— tumora pluća i pleure.
Traumatski hemotoraks nastaje kod za- Pneumotoraks (Pneumothorax)
tvorenih i penetrantnih ozljeda toraksa, a često se
Pneumotoraks znači pojavu slobodnog zraka
istodobno javlja i pneumotoraks. Premda se
u pleuralnoj šupljini. Zbog toga se u prsištu stvara
hemotoraks većinom razvija u vrijeme i nepo-
pozitivan atmosferski tlak i plućno se krilo ne
sredno poslije ozljede, krvarenje u prsište može
može proširiti u inspiriju.
nastati i nekoliko dana kasnije. Katkada se
Razlikujemo:
ekstrapleuralni hematom isprazni u pleuralnu
— traumatski pneumotoraks, koji je po-
šupljinu i manifestira se kao odgođeno intrap-
sljedica ozljede prsnoga koša,
leural no krvarenje.
— spontani pneumotoraks, koji se može
Izvor krvarenja je obično u rani na prsnom
razviti u zdrave osobe (tzv. primarni
košu i interkostalnoj arteriji ili u ozlijeđenom
pneumotoraks) ili kod bolesti pluća (tzv.
plućnom parenhimu. Rjeđe su ozlijeđeni srce i
sekundarni pneumotoraks), a najčešći je
velike krvne žile.
uzrok ruptura subpleuralne eni- fizemne
Simptomi bule, subpleuralna nekrotizi- rajuća
pneumonija, plućni apsces i aktivni
1. Oslabljeno disanje i mukao ton pri pe-
tuberkulozni proces.
rkusiji ozlijeđene strane toraksa.
Poznat je sekundarni pneumotoraks u vezi s
2. Veća količina krvi u prsištu stvara kolaps
menstruacijom (tzv. catamenial-pneumotoraks).
pluća, pa je disanje otežano i javlja se
Zbog popratne bolesti pluća sekundarni je
dispnoja.
pneumotoraks mnogo ozbiljnije stanje nego
3. Znaci hipovolemičnog šoka ovise o jačini
primarni spontani pneumotoraks:
krvarenja.
Traumatski pneumotoraks može nastati:
4. Na rentgenskoj snimci vidi se homogena
— kod penetrantnih i zatvorenih ozljeda
sjena s latero-uzlaznom granicom i
toraksa kao rezultat povrede pluća ili
eventualno pomak kardiovaskularne sjene
traheobronhijalnog stabla,
na suprotnu stranu.
— kod penetrantne rane torakalne stijenke,
Liječenje bez oštećenja plućnog parenhima; to je tzv.
I. Hitna torakotomija potrebna je samo u oko otvoreni pneumotoraks (naziv zatvoreni
pneumotoraks upotrebljava se
10% bolesnika s opsežnim kontinuiranim
krvarenjem
245
Slika 8/2. Ventilni pneu motoraks
za onaj tip pneumotoraksa kada zrak nije sije velikih vena smanjuje se priliv krvi u srce, pa
u prsište ušao krozpenetrantnu ranu na manja količina krvi izlazi iz srca u sistoli.
prsnoj stijenci), Kardiorespiratoma funkcija je teško poremećena
— gdjekada kod perforacije jednjaka zrak iz pa može nastupiti nagla smrt, ako se hi-
medijascinuma (pneumomedijasti- num) pertenzivni pneumotoraks odmah ne pretvori u
može proći u prsište. otvoreni pneumotoraks uvođenjem igle u prsište
Hemopneumotoraks znači da se u prsištu (si. 8/3).
nalaze krv i zrak. Krvarenje u pleuralnu šupljinu Slobodni pleuralni prostor dopušta razvoj
može nastati kod pneumotoraksa izazvanog potpunog pneumotoraksa ili masivnog hema-
tupom ozljedom, frakturom rebara ili pene- totoraksa. Ako se, međutim, priraslice otprije
trantnom ranom. nalaze između parijetalne i visceralne pleure,
Tenzijski ili ventilni pneumotoraks je stanje mogu lokalizirati nakupljanje zraka i spriječiti
pri kojem zrak u inspiriju stalno ulazi u kolaps pluća.
pleuralnu šupljinu, ali ne može izaći. To se Klinička slika
događa ako ozlijeđeno plućno krilo ili pene- 1. Probadajući bolovi u prsištu koji se Šire
trantna rana na toraksu djeluju kao jednosmjerna prema ramenu.
valvula, koja propušta zrak samo u prsište (si. 2. Javljaju se kašalj i dispnoja.
8/2). Intrapleuralni tlak se povećava, pa plućno Kod spontanog pneumotoraksa javlja se
krilo potpuno kolabira, a medijastinum se bol, podražajni kašalj i dispnoja, ali kod
pomiče na suprotnu stranu. Zbog kompre- mlađih osoba može biti bez simptoma
(asimptomatski).
3. Kod tenzijskog pneumotoraksajavljaju se
jaka dispnoja i cijanoza, a vratne su vene
proširene.
4. Perkusijom se dobiva timpaničan zvuk, a
pri auskultaciji se ne Čuje disanje, ili je na
strani pneumotoraksa vrlo oslabljeno.
5. Supkutani emfizem može biti izražen ako
su ozlijeđeni plućno krilo i parije- talna
pleura, pa zrak ulazi u meka tkiva
torakaine stijenke.
6. Rentgenska snimka pluća je uvijek po-
Slika 8Z3. Prva medicinska pomoć kod ten-
trebna jer kod manje nakupine zraka
zijskog pneumotoraksa: Sterilna igla se uvede u
subjektivni simptomi i fizički nalaz nisu
prsište kroz 2. ili 3. interkostalni prostor, na iglu
jako izraženi. Na rentgenskoj snimci vide
se pričvrsti prst gumene rukavice zarezan na
se nakupina zraka u pleuralnoj
vrhu
246
šupljini i kolaps pluća. Kod tenzijskog dovoljna je primarna kirurška obrada,
pneumotoraksa plućno je krilo potpuno opsežnije otvorene traume zahtijevaju
kolabirano, a sjene srca i medij as tin u- ma torakotomiju, pregled torakalnih organa i
pomaknute su na suprotnu stranu. ošita da se ocijeni opseg ozljede; kirurški
7. Abdomen valja temeljito pregledati, jer kod postupak ovisi o operacijskom nalazu i
traume donjeg dijela toraksa mogu biti eventualno o ozlijeđenim organima.
ozlijeđeni dijafragma i abdominal- ni 4. Kod tenzijskog pneumotoraksa valja
organi. odmah na mjestu nezgode učiniti de-
Liječenje pneumotoraksa ovisi o respiratornim kompresiju uvođenjem debele sterilne igle
poteškoćama, količini zraka u pleuralnoj šupljini u prsište, kroz drugi interkostalni prostor u
i eventualno prisutnom hematotoraksu: srednjoj klavikulskoj liniji (si. 8/3). Na iglu
1. Manji pneumotoraks s nepenetrantnom se pričvrsti prst gumene rukavice zarezan
ozljedom i bez znakova krvarenja u prsištu na vrhu da zrak može izlaziti pri ekspiriju,
ne treba drenirati, jer se zrak spontano ali ne može ulaziti unutra pri inspiriju.
apsorbira. Nakon početne dekompresije iglom, u
2. Drenaža toraksa je potrebna: bolnici se učini interkostalna drenaža
— kod većeg pneumotoraksa (obično ako je toraksa. Dalji postupak ovisi o tome postoje
više od 30 do 50% pluća kolabirano), li znaci ozljede pluća i velikih bronha
— kod hematopneumotoraksa, odnosno može li se plućno krilo proširiti
— kod pneumotoraksa koji je rezultat pe- uslijed drenaže toraksa.
netrantne ozljede. 5. Recidivni spontani pneumotoraks zahtijeva
Toraks se drenira u 2. ili 3. interkostal- u pravilu torakotomiju da se prešije mjesto
nom prostoru u mamilamoj liniji. To je perforirane bule. Sraštenje pleura može se
najbrži način liječenja. postići abrazijom pleuralne površine.
Rentgenskom snimkom kontrolira se Pleurektomija (resekcija dijela . parijetalne
uspjeh drenaže toraksa. U većine bolesnika pleure) nije potrebna. Neki preporučuju
plućno se krilo rastegne za nekoliko sati ili kemijsku pleurodezu, tj. obliteraciju
za jedan do dva dana. Ako se plućno krilo pleuralnog prostora pomoću uštrcavanja
ne rastegne i zrak stalno izlazi na dren, tetraciklina ili jodiranog talka u prsište. To
vjerojatno je posrijedi ozljeda velikih je, međutim, bolan postupak i ne daje trajne
bronha, i to je indika- cija za torakotomiju. rezultate kod re- cidivirajućeg
Prije operacije može se učiniti pneumotoraksa.
bronhoskopija, koja će potvrditi sumnju na
rupturu bronha. Posebnim se šavovima
zatvara bronhijalna stijenka na mjestu Medijastinalni emfizem
prekida. To je pojava zraka u intersticijskom tkivu
3. Postupak kod otvorenog pneumotoraksa s medijastinuma. Obično se javlja pri ozljedi traheje,
penetrantnom ranom torakalne stijenke: velikih bronha, jednjaka, kontuzije pluća s
— preko rane treba odmah staviti, na mjestu rupturom alveola i tenzijskog pneumotoraksa ako je
nesreće, debelu naslagu sterilne va- ozlijeđena medijastinalna pleura. Zbog povećanog
zelinske gaze, pa sloj suhe gaze i širokim pritiska u medijastinumu nastaje zastoj u velikim
trakama elastoplasta zalijepiti za kožu kako venama, koji uzrokuje pad minutnog volumena srca
bi se spriječio ulaz zraka u prsište; (tzv. ekstrape- rikardijalna tamponada srca).
— zatim učiniti dekompresiju kroz drugi
Simptomi. Retrostemalni bolovi i osjećaj
interkostalni prostor u srednjoj klavi- kulskoj
liniji debelom sterilnom iglom, na koju je pritiska, promuklost, u području juguluma nema
pričvršćen zatezani prst gumene rukavice; karakterističnog udubljenja, perkulomo se ne nalazi
— nakon dolaska u bolnicu učiniti najprije muklina srca, a pri auskultaciji se
drenažu toraksa; kod manjih rana
247
čuje uz srčani simptom i pucketanje (škripanje), Strijelne ozljede sa zrnom velike početne
tzv. Hammanov simptom. brzine izazivaju mnogo veća razaranja, pa mogu
Liječenje. 1. Kod tenzijskog pneumotorak- sa nastati teška oštećenja lobamog ili plućnog
potrebna je drenaža prsišta, 2. kod simptoma hilusa.
ekstraperikardijalne tamponade srca valja učiniti Neposredne posljedice ozljede pluća često su
hitnu kolamu medijastinotomiju: poprečni rez hemopneumotoraks, medij as ti nal ni i potkožni
kože prst iznad juguluma, zatim se presiječe emfizem. Arterijska zračna embolija može biti
platizma i oprezno prstom ulazi u dubinu ispred smrtonosna komplikacija penetrant- ne ozljede
traheje sve do ispod luka aorte, a tada se u ranu pluća. Hemoptoja je nestalan, ali siguran
stavi debeli dren. simptom ozljede pluća.
Kod ozljeda pluća razlikujemo:
1. Laeeraeije i rupture pluća, kod kojih
dolazi do krvarenja i izlaska zraka iz
Supkutani emfizem plućnih alveola, pa nastaje hemoptoja,
pneumotoraks i hematotoraks. Obično je
To je nakupljanje zraka u potkožnom tkivu.
dovoljna aspiracijska drenaža, a to-
Nastaje kod zatvorenih i/ili otvorenih ozljeda
rakotomija je potrebna pri jakom krva-
toraksa ako su ozlijeđeni plućno krilo i pa-
renju i ako se plućno krilo ne rastegne
rijetalna pleura, pa zrak ulazi u meka tkiva to-
unatoč drenaže. Kod opsežne laeeraeije
rakalne stijenke. Supkutani emfizem na vratu i na
parenhima potrebna je resekcija pluća.
stijenci toraksa govori za rupturu traheo-
2. Intrapulmonalnj hematom nastaje kod
bronhijalnog stabla i/ili jednjaka. Kod jatroge- ne
manjih središnjih ruptura parenhima, a na
perforacije traheje ili jednjaka javlja se supkutani
rentgenskoj snimci pluća vidi se okrugla
emfizem na vratu (tzv. kirurški emfizem). Kroz
sjena. Hematom se spontano resorbira
potkožno rahlo tkivo zrak se brzo Širi prema licu,
tijekom 1 do 3 mjeseca. Ako okrugla sjena
torakalnoj regiji i distalno sve do skrotuma.
ostane, valja isključiti tumor.
Palpacijom kože osjeća se krepitacija poput
3. Traumatske plućne pseudociste su
Škripanja snijega. Opće stanje nije u pravilu
šupljine u parenhimu ispunjene zrakom.
poremećeno, ako nema težih ozljeda. Na
Nastaju kod rupture parenhima ili
rentgenskoj slici pluća vide se mrljaste sjene
bronhiola s ventilnim mehanizmom, pa se
poput lepeze, jer se zrak širi uzduž velikog
u tom prostoru nakuplja zrak. Na
pektoralnog mišića. Terapijski valja ukloniti
rentgenskoj snimci vidi se ograničena
uzrok supkutanog emfizema (drenirati prsište
prozračnost. Rijetko je potrebna drenaža.
kod pneumotoraksa), a zrak se u potkožnom tkivu
4. Kontuzija pluća je teška ozljeda kod koje
resorbira tijekom nekoliko dana.
dolazi do mikroatelektaza, te in-
traalveolskog i perivaskulamog krvarenja.
Kasnije se može razviti edem, zastoj
Ozljede pluća, traheje i bronha sekreta i infekcija. Jednostavna kontuzija
pluća ima blaži tijek, jer se ne javlja
Pluća su često ozlijeđena pri tupim i pene- respiratorna insuficijencija. Obično
trantnim ozljedama toraksa. Plućni parenhim, nastaje kod serijske frakture rebara, a
međutim, dobro podnosi takve ozljede bez manifestira se s blagom disp- nojom i
dugotrajnih posljedica. hemoptojom, PaO2 u arterijskoj krvi je
Tupe ozljede uzrokuju kontuziju, hemato- me neznatno snižen, na rentgenskoj snimei
i unutarnju rupturu plućnog tkiva. Kontuzija vide se mrljasta zasjenjenja različite
pluća teška je ozljeda kod koje dolazi do veličine. Tijekom desetak dana može doei
mikroatelektaze, intraalveolamog i perivasku- do spontane resorpcije krvarenja u
larnog krvarenja, a zatim se razvijaju edem, parenhimu, ali može nastupiti i
zastoj sekreta i infekcija. Zbog toga nastaje respiratorna insuficijencija.
arterijska hipoksija, pa bolesniku treba učiniti
analizu plinova u krvi.
248
Kontuzija pluća s respiratornom insufi-
Ozljede traheje i velikih bronha
cijencijom je teži obiik, jer se u području kontuzije
promijeni permeabilnost kapilara, pa nastaje Traheobronhijalne ozljede su rjeđe, a nastaju
intersticijski ili alveolski edem. Javljaju se u pravilu kod ubodnih i strijelnih rana i u sklopu
mikroatelektaze i snizuje se razina surfaktanta, pa multiplih ozljeda. Često su ozlijeđene velike
te promjene negativno utječu na neozlijeđene intratorakalne krvne žile. Jake tupe traume toraksa
dijelove pluća. Smanjuje se funkcionalni kapacitet mogu uzrokovati puk- nuće ili potpun prekid
pluća, nastaje intrapul- monalni desno-lijevi spoj s traheje i velikih bronha, a gotovo uvijek su
posljedičnom arterijskom hipoksijom i udružene s prijelomom gornjih rebara.
respiratornom insufi- cijencijom. Ruptura je najčešće lokalizirana na glavnim
bronhima uz bifurkaciju traheje.
Dijagnostičke pretrage Neki misle da je kod jake tupe traume toraksa
1. Rentgenska snimka pluća otkriva pne- uzrok rupture traheje i/ili velikih bronha povećani
umotoraks i hematotoraks, a kod kontuzije intraluminal ni tlak kod sagitalne kompresije u
pluća vide se u parenhimu mrljaste sjene. inspiriju, kada su pluća napunjena zrakom, a glotis
2. Bronhoskopija je potrebna pri sumnji na je zatvoren. Prema drugom tumačenju ozljeda je
traheobronhijalnu ozljedu. izravna posljedica djelovanja sile stezanja na
bronhijalno stablo.
Liječenje Simptomi: hemoptiza, otežano disanje,
1. Pneumotoraks i pneumohematotoraks valja pneumotoraks (obostran kod rupture traheje),
odmah drenirati. medijastinalni i potkožni emfizem, a katkada i
2. Kod kontuzije pluća važna je dobra atelektaza. Emfizem na vratu može biti prvi znak
ventilacija pluća i odstranjenje sekreta traheobronhijalne ozljede. Pri sumnji na
iskašljavanjem, a po potrebi i pomoću traheobronhijalnu ozljedu najprije valja učiniti
bronhoskopije. Kod teških kontuzija traheobronhos kopiju.
primjenjuje se umjetna ventilacija s in- Liječenje. Na usisnu drenažu prsišta pluća se
termitentno pozitivnim tlakom i s jako u pravilu ne mogu rastegnuti. To mora pobuditi
vlažnim zrakom. Plinovi u krvi analiziraju sumnju na traheobronhijalnu rupturu. Rana
se više puta na dan. Zbog plućnog edema bronhoskopija omogućuje točnu dijagnozu i
koji je uvijek prisutan potrebni su diuretici mjesto lezije.
(furosemid, lasiks), a intra- venska Potrebno je mjesto lezije sašiti resorptiv- nim
nadoknada tekućine mora biti ograničena materijalom, a kod teških ozljeda krvnih žila i
(50-75 mL/sat). pluća potrebna je plućna resekcija.
Ako djelomična ruptura bronha nije pre-
3. Hitna torakotomij a je potrebna:
poznata, na mjestu ozljede nastaje stenoza zbog
— kod opsežnog hemotoraksa s kontinuiranim stvaranja granulacijskog tkiva. Uslijed zastoja
krvarenjem kroz dren, sekretarazvijaju se pneumonija, apsces i
— ako kroz torakalni dren izlazi velika bronhiektazija. Kod potpunog prekida bronha
količina zraka, a plućno krilo je kolabiralo, nastaje atelektaza, koju bolesnik dosta dobro
— pri sumnji na ozljedu traheje, bronha, srca i podnosi, jer nema popratne infekcije.
velikih krvnih žila, na rupturu dijafragme i Kod penetrantnih ozljeda vrata i toraksa mogu
na torakoabdominalnu ozljedu. biti ozlijeđeni i veliki dišni putovi. Kod ozljeda
larinksa i vratnog dijela traheje kroz ranu izlazi
zrak, javlja se dispnoja, hemoptoja i supkutani
Oštećeni i devitalizirani dijelovi pluća se emfizem. Potrebna je hitna intuba- cija da se
reseciraju. Kontuzija i hematom u parenhimu ne osigura prohodnost dišnih putova. Ozljede
zahtijevaju resekciju. torakalnog dijela traheje i/ili glavnog bronha
najčešće su popraćene s ozljedama aorte, velikih
krvnih žila i srca. Ako bolesnik preživi transport u
bolnicu, potrebna je hitna
249
torakotomija i odgovarajući kirurški zahvat, — provoditi duboko disanje i iskašljavanje,
ovisno o Ozlijeđenim strukturama. — po potrebi bronhoskopijom odstraniti
sekret ili krv u bronhima,
— često je potrebna umjetna ventilacija s
Posttraumatska insuficijencija pluća intermitentno pozitivnim tlakom.
3. Intravenska nadoknada mora biti strogo
Kod teških torakalnih ozljeda može se razviti kontrolirana i ograničena zbog opasnosti
akutna respiratorna insuficijencija. Stanje od plućnog edema. Zato valja kontrolirati
plućne funkcije prije traume utječe na jačinu diurezu, pa se intravenski daju diuretici
respiratorne insuficijencije, a opseg same oz- (furosemid, lasiks).
ljede pluća je odlučujući, jer od toga zavisi da li 4. Daju se kortikosteroidi (metil-predni-
će bolesnik preživjeti. solon).
Za to stanje upotrebljavaju se i drugi nazivi, 5. Antibiotici se daju samo ako postoji
npr. „sindrom vlažnih pluća”, ,,šok- -pluća”, opasnost od razvoja infekcije.
„respiratorni distres-sindrom odraslih” ili
O respiratornom distres-sindromu opširnije
„respiratorni distres sindrom zbog šoka i
se govori u poglavlju Anesteziologija.
traume”.
Respiratorni distres-sindrom javlja se u 1/3
slučajeva kod šoka i traume, ali može nastati i
kod ovih stanja: hipotenzije bilo kojeg uzroka, Tumori torakalne stijenke
septikemije, virusne pneumonije, drugih teških
infekcija, masne embolije, pankre- atitisa, Usprkos različitim vrstama tumora kosti i
operacijskih zahvata s kardiopulmonal- nim hrskavice na torakalnoj stijenci, jedini simptomi
bypassom. koji nastaju jesu bol i izraslina. Lokalizacija
Kod teških ozljeda toraksa ne može se od- tumora može pomoći u dijagnostici. Fibrozne
rediti koji je dio respiratorne insuficijencije displazije obično se javljaju straga, a hrskavični
rezultat izravne traume, a kolika je posljedica tumori sprijeda. Bolna izraslina, osobito veća od
respiratornog distres-sindroma. 4 cm i sraštena s kožom, mora uvijek biti
Patogeneza je nejasna, a konačni rezultat je sumnjiva na maligni proces. Gotovo svi tumori
oštećenje plućnog kapilarnog endotela, po- sternuma su zloćudni. Jedna polovica su
većanje penneabilnosti, intersticijsko i alveol- metastatski, a druga polovica najčešće su
sko krvarenje i edem. osteosarkomi i hondrosarkomi.
Simptomi se javljaju 2 do 24 sata poslije Diferencijalnodijagnostički treba misliti na:
ozljede: zbog hipoksemije nastaju dispnoja, — sistemne bolesti (Hodgkinova bolest,
tahikardija, tahipneja, strah, poremećeni sen- Pagetova bolest, histiocitoza itd.);
zorij. Kod jake hipoksemije izražena je cijano- — na promjene koje nisu neoplastične pri-
za. Analiza plinova arterijske krvi pokazuje rode (prirođene anomalije, hipertrofija
tešku hipoksiju i hipokapniju. Povišenje par- rebrane hrskavice, infantilna hiperosto-
cijalnog tlaka ugljik-dioksida nastaje tek kasnije. za, aseptična nekroza, upala, Tietzeov
Na rentgenskoj snimci pluća vide se đi- fuzni sindrom, hiperparatireoidizam — osteitis
infiltrati. fibrosa cystica itd.);
— na tumore pleure.
Liječenje
Dijagnostički postupak:
1. Kirurški postupak ovisi o vrsti i lokali- — rentgenska snimka toraksa [P-A, poste-
zaciji torakalne ozljede. rio-anterioma, postranična (lateralna) i
2. Važno je odmah osigurati dobru venti- kosa): biopsija i patohistološka analiza.
laciju pluća:
— kod frakture rebara učiniti interkostal- nu Benigni tumori
blokadu,
— protiv bolova dati male doze nenarko- Fibrozna displazija. Rebra su najčešća lo-
tičnih analgetika, kalizacija solitame fibrozne displazije (osteo-
250
fibroin, koštane ciste). Izraslina zahvaća stražnji ili Ewingov tumor manifestira se kao topla, bolna
lateralni dio rebra, a raste polagano i ne uzrokuje izraslina, s povišenjem tjelesne temperature i
bolove. sedimentacije. Na rentgenskoj snimci vide se
Eozinofilni granulom javlja se većinom u karakteristične promjene na zahvaćenoj kosti
djece i mlađih osoba. Karakteristični su znaci izgleda lukovice. To je jako maligni tumor i
bolna oteklina rebra, temperatura i patološka prognoza je loša.
fraktura, Liječenje: zračenje ili kombinacija resekcije,
zračenja i kemoterapije.
Hondrom (chondroma) razvija se na ko-
stohondralnom spoju, i to ponajprije u djece i Mijelom (myeloma). Multipli mijelom kosti
mladih osoba. Klinički se hondrom ne može javlja se mnogo češće nego solitami tumor, koji
razlikovati od hondrosarkoma. Bolovi i brz rast može nastati na rebrima ili u torakalnoj kralješnici.
upućuju na malignost. Na rentgenskoj snimci vide se oste- olitična
žarišta. Glavni je simptom bol. Kod solitarnog
Osteohondrom (osteochondroma) polazi od
mijeloma (plazmacitoma) na to- rakalnom kosturu
kortikalnog sloja rebra, raste polagano i u pravilu serumski proteini obično su normalni, a Bence-
ne uzrokuje bolove. Pojava bolova i brz rast
Jonesove bjelančevine ne nalaze se u mokraći.
moraju pobuditi sumnju na maligne promjene. Liječenje. Osnovno je načelo liječenja ra-
Desmoidni tumor potječe od interkostal- nih dikalna resekcija tumora. Rekonstruktivnim
mišića i često nastaje na rnjestu prijašnje ozljede kirurškim postupkom pomoću lokalnih kožnih i
ili kirurškog zahvata. Češći je u žena nego u mišićno-kožnih režnjeva zatvara se defekt
muškaraca. Ima sklonost recidiviranju, pa je stijenke.
potrebna široka ekstirpacija. Kod fibrosarkoma i osteogenog sarkoma daje
Neurogeni tumori potječu od interkostal- nih se poslije operacije kemoterapija.
Živaca i u oko 20% bolesnika moguća je maligna Mijelom zahtijeva resekciju kosti radi
alteracija, pa se moraju ekstirpirati. histološke analize, a kemoterapija je glavna
Liječenje. Benigni tumori zahtijevaju re- metoda liječenja multiplog mijeloma. Zračenje se
sekciju rebra i patološkohistološku analizu. primjenjuje kod solitarnog mijeloma.
Metastatski tumori. Više od polovice malignih
Maligni tumori tumora torakalne stijenke su metastatski.
Metastaze potječu najčešće od karcinoma dojke,
Fibrosarkom (fibrosarcoma) polazi od mekih pluća, bubrega, kolona i želuca. Moguća je izravna
tkiva ili od periosta koštanog dijela torakalne infiltracija tumora dojke ili pluća u to- rakalnu
stijenke. Tri puta je češći u muškaraca nego u žena, stijenku.
a javlja se u mladih osoba ili u srednjoj životnoj Liječenje. U obzir dolaze radikalna resekcija
dobi. Izraslina se Širi prema potkožnom tkivu i tumora i rekonstrukcija defekta mišićno- -kožnim
koži, a u terminalnoj fazi bolesti mogu u plućima režnjem.
nastati metastaze.
Hondrosarkom (chondrosarcoma) raste
polagano i infiltrira prema unutrašnjosti toraksa ili
u meke česti torakalne stijenke. Nije sasvim
razjašnjeno je li hondrosarkom uvijek primarni Tietzeova-bolest — Morbus Tietze
maligni proces ili gdjekada nastaje malignom
alteracijom hondroma. To su najčešći maligni To je nespecifična upala hrskavice rebra
tumori kostura toraksa, obično nastaju na rebrima (costochondritis) koja se u pravilu javlja u žena.
i skloni su recidivima poslije resekcije. Gdjekada može nastati i u vojnika, kao posljedica
Osteogeni sarkom raste brzo, rano se javlja nošenja teških tereta na prsima. Najčešće je
pleuralni izljev, a česte su i plućne metastaze. U zahvaćena hrskavica drugog rebra, a rjeđe 3. do 5.
početku su bolovi umjereni, a kasnije vrlo jaki. rebra.
Glavni je simptom bolni otok na prednjoj
strani prsnog kosa. Žena obično misli da je to čvor
u dojci, pa je to i razlog njezina odlaska
251
na liječnički pregled. Neke žene navode samo često je potrebna resekcija promijenjenog dijela
bolove u dojci. Pri palpaciji nalazi se zadebljanje sternuma. Dolazi u obzir i stemektomija s ra-
rebrane hrskavice na prijelazu u koštani dio rebra. dikalnom ekscizijom okolnih mekih česti i kože,
To je i mjesto gdje se javljaju bolovi. Na a defekt se pokrije mišićno-kožnim režnjem.
rentgenskoj snimci rebara nema promjene, jer je
proces lokaliziran na hrskavici. Liječenje nije Plućna hernija (pneumatocele)
potrebno. Kod jačih bolova mogu se dati
Plućna hernija ili pneumatocela je izbo- čenje
analgetici i lokalno kortikosteroidi. Ako je
dijela pluća kroz potkožni defekt torakalne
oteklina sumnjiva na tumor, može se učiniti
stijenke, koji može biti kongenitalan (apla- zija
ekscizija promjenjene hrskavice, poslije čega
rebara) ili je posljedica ozljede i kirurškog
nestaju i bolovi.
zahvata (resekcija rebara). Većinom ne stvara
poteškoće, a ako su prisutni bolovi i dispnoja,
može se učiniti rekonstrukcijski zahvat.
Mondorova bolest
To je tromboflebitis torakoepigastrične vene
na anterolateralnoj strani torakalne stijenke. Bronhogene ciste
Češća je u žena nego u muškaraca, katkada po-
slije radikalne mastektomije. Manifestira se kao To su cistične tvorbe, s tankom stijenkom
izvijugana tvrda nit u potkožnom tkivu od ak- sile koju pokriva bronhijalni epitel, a ispunjene su sa
preko torakalne stijenke na prednju trbušnu sluzi. Lokalizirane su uz traheju ili velike bronhe.
stijenku. Ako prelazi preko dojke, naborana koža Obično su bez simptoma, ali mogu uzroko-
može pobuditi sumnju na tumor. Ta promjena vati hemoptizu i infekciju i rupturirati u traheju,
nema posebno značenje, ali se mora isključiti pluća, jednjak ili u pleuralni prostor. Velike ciste
infekcija ili venski zastoj zbog tumora. komprimiraju velike dišne putove ili krvne žile.
Liječenje: lokalno topli oblozi, blago utr- Na rentgenskoj snimci pluća vidi se okrugla,
Ijavanje heparin-natrijeve kreme na oboljelo oštro ograničena tvorba ispunjena tekućinom i
mjesto i eventualno uzimanje analgetika pri jačim zrakom.
bolovima. Liječenje. Operacijska ekscizija.
OsteomijeHtis rebara
U prošlosti je osteomyelitis rebara bio čest
kod tifusa i tuberkuloze. Hematogeni se oste- Arteriovenske plućne malformacije
omyelitis, osim u dječjoj dobi, rijetko javlja.
Infekcija može nastati poslije torakotomije, Plućne arteriovenske malformacije dovode
osteosinteze prelomljenog rebra i kod kompli- do izravne veze između plućne arterije i plućne
ciranog prijeloma rebara. vene, pa se stvara desno-lijevi spoj (šant).
Malformacije mogu biti multiple i popraćene
Liječenje. Incizija, drenaža i sistemna terapija
antibioticima, ali može biti potrebna i resekcija hereditamom hemoragičnom telangiektazijom
promijenjenog dijela rebra. U slučaju tuberkuloze (Osler- Weber-Renduova bolest).
potrebni su antituberkulotici. Često su bez simptoma (asimptomatske), ali
mogu uzrokovati hemoptizu i dispnoju, cijanozu
Osteomyelitis sternums i batićaste prste. Laboratorijski se nalaze
hipoksemija i povećan broj eritrocita. Moguće su
Infekcija sternuma može nastati poslije
komplikacije: paradoksna sistemna embolija,
stemotomije kod operacija na srcu i manifestira
apsces mozga i hemotoraks.
se kao poslijeoperacijska infekcija rane i/ili kao
medijastinitis. Dijagnostičke pretrage
Liječenje. Otvorena drenaža i ispiranje an- 1. Na rentgenskoj snimci pluća i kompju-
tibioticima te sistemna terapija antibioticima. toriziranoj tomografiji (CT) pluća vide
252
se karakteristične okrugle sjene u pa- — Weinberg-Ghedinijeva reakcija vezivanja
renhimu pluća i proširene krvne žile. komplemenata daje slične rezultate. Liječenje je
2, Plućna angiografija je potrebna da potvrdi kirurško, a primjenjuju se uglavnom ove metode:
dijagnozu i isključi druge malformacije.
Liječenje. Pojedinačne malformacije koje
— cistektomija s kapitonažom (odstranjenje
ciste i zatvaranje šupljine šivanjem
izazivaju tegobe treba resecirati. Multiple mal-
plućnog krila),
formacije se ne mogu kirurški odstraniti, pa se
— plućna resekcija kod zagnojenog ehino-
može primijeniti terapijska embolizacija.
kokusa.
Ehinokok pluća
Uzročnik ehinokokoze je pasja trakavica Apsces pluća
(Taenia echinococcus). Pluća su poslije jetre
najčešća lokalizacija ehinokokoza. Hidatidna Apsces pluća je ograničena nekroza plućnog
(ehinokokna) cista se većinom razvija u desnom parenhima s infekcijom. To je glavna razlika
plućnom krilu, i to u donjem režnju. između plućnog apscesa i inficirane bule (piociste)
ili inficirane bronhogene ciste.
Klinička slika
1. Plućna ehinokokoza je često bez simptoma Klasifikacija apscesa pluća
(asimptomatska), pa se obično otkrije
Infekcija mikroorganizmima koji imaju
prilikom rentgenskog snimanja pluća iz
nekrotizirajnće djelovanje
nekoga drugog razloga.
2. Veća cista može izazvati bolove u prsnom 1. Aerobna infekcija:
košu, podražajni kašalj i sukrvav ispljuvak. Staphylococcus aureus,
3. Ruptura ciste dovodi do iznenadnog na- Klebsiella pneumoniae,
pada kašlja i obilnog iskašljavanja bistrog Mycobacterium tuberculosis.
ili gnojnosukrvavog sadržaja. 2. Anaerobna infekcija: Bacteroides fragilis,
4. Rijetko se događa ruptura ehinokokne ciste Fusobacterium fusiformis, Actinomyces.
u pleuralnu Šupljinu s razvojem empijema Apsces poslije aspiracijske pneumonije.
i diseminacije ehinokoka na pleuru. Piogeni apsces najčešće nastaje poslije aspiracije.
5. AnafilaktiČni šok može nastati u trenutku Apsces poslije plućne embolije
rupture ciste.
1. septični plućni embolusi,
6. Sekundarna bakterijska infekcija ciste
2. infekcija plućnog infarkta.
uzrokuje stvaranje apscesa.
Apsces poslije ozljede pluća
Dijagnostičke pretrage 1. inficirani hematom,
1. Pri utvrđivanju dijagnoze važni su podaci 2. zagađeno strano tijelo.
o kraju gdje je bolesnik živio i o kontaktu Apsces zbog opstrukcije bronha
s psima. 1. tumor,
2. Rentgenska snimka pluća najčešće po- 2. strano tijelo.
kazuje homogenu oštro ograničenu ok- Apsces zbog širenja infekcije od hepatič- nog,
ruglu sjenu.
supfreničnog ili medijastinalnog apscesa.
3. U krvnoj slici je izražena eozinofilija.
4. Imunološke reakcije su najvažnije: Klinička slika. Akutni apsces počinje naglo s
— Casoni-Botterijeva reakcija (intrakuta- no povišenom temperaturom i toksemijom. Bolest
ubrizgavanje ehinantigena) pozitivna je u može imati i kroničan tijek. Kada apsces rupturira
oko 70% bolesnika; udrenažni bronh, bolesnik ima jak kašalj i obilan
gnojnosluzav ispljuvak, sladunjava i neugodna
mirisa.
253
Komplikacije su sljedeće: tičnih hifa s primjesom krvi. Krvarenje nastaje
— empijem pleure, zbog erozije vaskularizirane šupljine miceto-
— piopneumotoraks, mam ili djelovanjem endotoksina, koji luči mi-
— metastatski apsces mozga, cetom. Razlikujemo tri oblika infekcije:
— kronični apsces pluća (najčešća kom- — bronhijalni ili alergijski, koji je neinva-
plikacija). zivan,
— invazivni, koji se širi na ostale dijelove
Dijagnostičke pretrage
pluća,
1. Rentgenska snimka pluća pokazuje tzv. — micetom karakteriziran stvaranjem debele
polumjesečastu sjenu s tekućim sadrža- stijenke Šupljine u plućnom pa- renhimu
jem u donjem dijelu i zrakom u gornjem zbog popratne upale.
dijelu. Često je teško razlikovati apsces
od raspadnutog karcinoma pluća i Klinička slika, I. Kašalj, hemoptiza i disp-
plućnog infarkta. Apsces zbog aspiracije noja, 2. povišena tjelesna temperatura, mršav-
najčešće nastaje u gornjem segmentu ljenje i opća slabost, 3. na rentgenskoj slici pluća
desnog donjeg režnja i u stražnjem karakteristična je intrakavitama masa okružena
segmentu desnog gornjeg režnja. polu mjesečas tim prstenom zraka (fungusna
2. Bronhografijom se točno lokalizira pa- loptica) koja se slobodno pomiče u šupljini, 4. iz
tološka promjena. sputuma ili sekreta dobiva se kultura gljivica, 5.
3. Bronhoskopijom se isključuje karcinom serumski precipitini imaju dijagnostičku
bronha.. vrijednosti u 90% slučajeva. Di-
ferencijalnodijagnosdčki dolaze u obzir nekro-
Liječenje tični tumor, apsces ili ehinokok pluća.
1. Konzervativno liječenje ovisi o uzroku Liječenje. 1. AmimikotiČni lijekovi nisu
apscesa. Osnovna su načela: djelotvorni, 2. hemoptoja je najčešća kom-
— intenzivna antibiotična terapija, plikacija koja zahtijeva lobektomiju.
— položajna drenaža,
— endotrahejna aspiracija, s pomoću bron-
hoskopa.
2. Kirurško liječenje je potrebno: Tuberkuloza pluća
— ako konzervativni postupci nisu uspješni, Tuberkuloza pluća danas se uspješno liječi
— ako primarni uzrok apscesa zahtijeva
medikamentno antituberkuloticima.
operacijsku terapiju. Kirurško liječenje tuberkuloze pluća dolazi u
Metode kirurškog liječenja: obzir samo iznimno, i to u pravilu kod kom-
— Pneumotomija—radi dreniranja apscesa, plikacija i neuspjele konzervativne terapije.
— plućna resekcija (lobektomija), Kirurški se postupak sastoji u plućnoj resekciji,
— drenaža prsišta kod empijema pleure, najčešće lobektomiji ili segmentektomiji. Pul-
— piopneumotoraks; valja hitno drenirati mektomija (pneumonektomija) je potrebna vrlo
(usisna drenaža). rijetko kod opsežne destrukcije plućnog krila.
Torakoplastika (resekcija rebara da se obliteri- ra
pleuralna šupljina) danas se rjeđe izvodi.
Glavne indikacije za resekciju pluća:
— perzistentna aktivna tuberkuloza s mi-
Aspergilom pluća kroorganizmima rezistentnim na antitu-
berkulotike;
Plućni aspergilom nastaje kolonizacijom — plućna destrukcija s bronhopleuralnom
gljivice Aspergillus fumigatus u već formiranim fistulom i empijemom;
plućnim Šupljinama, najčešće u tuberkuloznim — posttuberkulozne stenoze bronha s reci-
kavernama, rjeđe kod sarkoidoze, kongenitalnih divnim netuberkuloznim plućnim in-
cista, bronhiektazija, apscesa i pneumonije. Kada fekcijama;
gljivice koloniziraju šupljinu u parenhi- mu, — plućno krvarenje (jaka hemoptoja) koje
razvija se micetom, koji se sastoji od nekro-
254
ugrožava život bolesnika; hitnom bron- Klinička slika
hoskopijom valja utvrditi s koje strane bolesnik 1. Kroničan kašalj s obilnim gnojnim is-
krvari; zatim se pristupa to- rakotomiji i učini pljuvkom, osobito ujutro nakon buđenja.
plućna resekcija; 2. Sputum se taloži u tri sloja: gornji pje-
— okrugla žarišta u plućima zbog sumnje na nušav, srednji proziran i bistar, a donji
karcinom bronha. gusto gnojan.
3. Ako dođe do anaerobne infekcije, prisutan
je fetidan zadah.
Bronhiektazija (Bronchiectasia) 4. Često se javlja hemoptiza ili hemoptoja.
5. Javljaju se opća slabost, gubitak apetita,
Bronhiektazije su prirođene ili stečene pro- anemija, otežano disanje i batićasti prsti.
mjene malih i srednje velikih bronha. Karak- 6. Opstruktivna plućna disfunkcija s hipo-
teristika je tih promjena stalna, abnormalna ksemijom razvija se kod srednjih i jakih
dilatacija i destrukcija bronhijalne stijenke. oblika bolesti.
Bronhiektazije mogu biti primame i sekun-
Komplikacije su sljedeće:
darne. Patogeneza bronhiektazija nije dovoljno
jasna. Za nastanak primarnih (kongenital- nih) — recidi viraj uče pneumonije,
bronhiektazija važna je kongenitalna atrofija — pleuralni izljev i empijem pleure,
pojedinih bronhijalnih slojeva i povećanje — plućna insuficijencija kao posljedica
intrabronhijalnog pritiskaposlije rođenja. Me- oštećenja plućnog tkiva,
đutim, kongenitalne bronhiektazije su najmanje — opterećenje desnog srca i povećanje de-
razjašnjene. snog ventrikula (tzv. cor pulmonale) zbog
CistiČna flbroza uzrokuje oko polovicu svih kroničnog procesa pluća,
slučajeva bronhiektazija. Sekundarne ili stečene — hematogeni apsces mozga,
bronhiektazije nastaju ponajprije zbog bronhijalne — amiloidoza.
opstrukcije (strano tijelo, maligna struktura, Dijagnostičke pretrage
vanjska kompresija) ili plućne infekcije 1. Rentgenska snimka pluća i tomografija
(pneumonija, pertusis, tuberkuloza). pokazuju zasjenjenje u promijenjenom
U dječjoj dobi se bronhiektazije mogu razviti dijelu pluća, u kojem se vide zrakom
zbog respiratornih infekcija i pneumonije kao ispunjeni bronhi.
komplikacije morbila, pertusisa, stranog tijela u 2. Bronhografija pokazuje proširenje malih i
dišnim putovima. Sinuzitis je Često popratna srednjih bronha. Ta pretraga omogućuje
pojava. Danas se bronhiektazije u djece rjeđe točnu anatomsku lokalizaciju
javljaju zbog antibiotične terapije plućnih bronhiektazije i važna je prije operacije.
infekcija. U odraslih su bronhiektazije najčešće 3. Bronhoskopija otkriva upalne promjene, a
posljedica opstrukcije bronha s tumorom ili gdjekada se može naći uzrok
strikture bronha. U nekih je bolesnika prisutan bronhiektazija (strano tijelo ili maligna
Kartagenerov sindrom (situs inversus, pansinuzitis striktura).
i bronhiektazije). 4. Kompjutorizirana tomografija (CT) pluća
Bronhiektazije se mogu razviti u bazalnim u tankim slojevima (1,5 mm), kao
dijelovima jedne strane pluća ili obiju, ali je Češća neinvazivna metoda, ima sve veću dija-
lokalizacija u jednom dijelu donjeg režnja gnostičku ulogu.
(lingula) s lijeve strane i u srednjem režnju desne
strane. Diferencijalna dijagnoza
Primarne (idiopatske) bronhiektazije su Česte Od bronhiektazija valja razlikovati plućne
u srednjem i donjem režnju, a sekundarne bolesti koje uzrokuju kronični kašalj s ispljuvkom
uzrokovane tuberkulozom (posttuberkuloz- ne) u i hemoptizu, a to su kronični bronhitis, tuberkuloza
gornjim režnjevima. i karcinom bronha, te kronična opstruktivna bolest
Bronhiektazije mogu biti lokalizirane ili pluća.
difuzne, a po obliku su vrećaste (sakularne) ili
vretenaste (fuziformne).
255
Liječenje je najčešći intratorakalni maligni tumor i vodeći
1. Konzervativno liječenje ima važnu ulogu, uzrok smrtnosti u mnogim sredinama. Češći je u
a sastoji se od sljedećeg: muškaraca nego u žena (6:1), obično iznad 40.
a) provodi se položajna drenaža da se ukloni godine ili kasnije, iako može nastati i u mlađih
bronhijalni gnojni sadržaj; osoba.
b) sekretolitici i ekspektoransi daju se da sc Etiologija. Uzrok tumora nije poznat, ali
postigne likvefakcija viskoznog bron- postoji veza između nastanka tumora i nekih
hijalnog sadržaja i lakše iskaŠIjavanje; čimbenika. To su ponajprije:
c) antibiotici su opravdani kod akutne eg- — pušenje (75% i više karcinoma bronha
zacerbacije bronhiektazija, i to na temelju nastaje u pušača),
antibiograma. — zagađenje zraka (neizgorene tvari iz
2. Kirurško liječenje je potrebno jedino kod dimnjaka, benzinski i naftni plinovi iz
stečenih lokaliziranih bronhiektazija s ispušnih cijevi automobila, prašina s
recidivirajućom pneumonijom ili he- asfalta),
moptojom. Operacijski se zahvat sastoji u — neka zanimanja gdje se dolazi u dodir s
resekciji promijenjenih dijelova pluća različitim anorganskim tvarima (azbest,
(segmentektomija ili lobektomija). I kod katran, krom, nikal, radioaktivne tvari).
bilateralnih bronhiektazija s komplika-
Patologija. Karcinomi bronha imaju ove
cijama (apsces, hemoptoz itd.) potrebna
je resekcija zahvaćenog režnja. histološke tipove:
Transplantacija pluća dolazi u obzir 1. epidermoidni (planocelularni) karcinom
poglavito kod bronhiektazija s cistič- nom (u 50-70% slučajeva) nastaje pretežno u
fibrozom. velikim bronhima;
2. adenokarcinom (15%) je smješten pre-
težno periferno, rjeđe središnje u žlije-
Tumori pluća zdama velikih bronha (bronhiolarni
adenokarcinom ili alveolski karcinom je
A. Benigni tumori poseban oblik adenokarcinoma, koji se
Hamartom (hamartoma ili chondroadeno-
razvija po površini bronhiola i alveola);
ma) najčešći je benigni tumor pluća. Karakte- 3. anaplastični karcinom malih stanica poput
ristika tog tumora je periferna lokalizacija i vrlo zrna prosa;
spor rast, a javlja se obično između 40. i 60. 4. karcinom velikih stanica;
godine. 5. kombinirani epidermoidni i adenokar-
cinom.
Neurofibrom u plućnom parenhimu može se S kliničkog gledišta razlikujemo:
razviti u bolesnika s neurofibromatozom. — središnji oblik karcinoma, kada tumor
Sklerozirajući hemangiom i lipom vrlo su nastaje u glavnim i segmentnim bron-
rijetko benigni tumori pluća. Ti tumori ne iza- hama, a nalazi se u plućnom hilusu,
zivaju subjektivne simptome, pa se otkrivaju — periferni oblik karcinoma koji zahvaća
slučajno, prilikom rentgenskog snimanja pluća. najmanje bronhije, a tumor je lokaliziran
Operacijski se odstranjuje tumor u pravilu na periferiji pluća.
kao dijagnostički postupak, jer se Često teško
Širenje. I. Lokalno širenje na pleuru, živac
može isključiti karcinom bronha. Pri predugom
rekurens, perikard, jednjak (bronhoezofa- gealna
promatranju bolesnika rani karcinom može
fistula) i brahijalni pleksus (Pancoa- stov tumor
postati inoperabilan.
ili sindrom), 2. limfogene metastaze u hilusnim
B. Maligni tumori medijastinalnim i vratnim limfnim Čvorovima, 3.
hematogene metastaze u kostima, mozgu, jetri i
Kak bronha i pluća nadbubrežnim žlijezdama.
Rak pluća je zloćudan tumor koji potječe od
epitela bronha (bronhogeni karcinom). To 256
Klinička slika komplikacije (Cushingov sindrom, hi-
1. Kašalj (obično suh, podražajan) prvi je i perkalcijemija, hiponatrijemija, gineko-
glavni simptom u 75% bolesnika. mastija itd.), karcinoidni sindrom (kod
2. Hemoptizu u obliku sukrvavog ispljuvka karcinoma malih stanica), migrirajući
ima oko 50% bolesnika. tromboflebitis, periferne neuropatije i dr.
3. Dispnoja nastaje kod opstrukcije velikog Glavni znaci inoperabilnog raka bronha jesu
bronha, pleuralnog izljeva ili paralize sindrom gornje šuplje vene, Homerov sin-
dijafragme zbog infiltracije živca drom, promuklost i udaljene metastaze.
frenikusa. Liječnik opće medicine mora posumnjati na
4. Bol u prsima je znak prodora tumora u karcinom pluća ako bolesnik ima:
parijetalnu pleuru ili stijenku prsnoga koša. — kašalj koji nešto dulje traje,
5. Stridor i promuklost nastaju kada je — sukrvav ispljuvak,
zahvaćen živac rekurens. — iznenadnu promuklost,
6. Povišena temperatura i gnojni ispljuvak — promjenu karaktera kroničnog kašlja u
javljaju se zbog opstrukcije bronha i plućne pušača,
infekcije. Opstruktivni pneumonitis je — pneumoniju koja nije izliječena i ima
najčešći simptom raka bronha. produženi tijek.
7. Invazija tumora u okolne strukture dovodi Liječnik ne smije ordinirati simptomatsko
do dva karakteristična sindroma: Sindrom liječenje dok se temeljitim dijagnostičkim pre-
gornje šuplje vene nastaje zbog kompresije tragama sigurno ne isključi rak pluća.
vene metastazama u medijastinumu.
Simptomi: edemi cijanoza glave, vrata i Dijagnostičke pretrage
ruku, proširene vene gornjeg dijela toraksa, 1. Rentgenska snimka pluća i tomografija
dispnoja. Taj sindrom se najčešće i javlja (slojevno rentgensko snimanje pluća).
kod metastaza bronhogenog karcinoma. Periferni karcinomi prikazuju se kao
Pancoastov sindrom je posljedica širenja neoštro ocrtane okrugle homogene sjene.
karcinoma plućnog vrška (tzv. Pancoastov Središnji karcinom dovodi do proširenja
sindrom) prema okolnim strukturama. Sam sjene hilusa i do opstrukcije bronha.
tumor ostaje na tome mjestu dugo bez Kompjutorizirana tomografija (CT) pluća,
simptoma, pa je Pancoa- stov sindrom medijastinuma i gornjeg abdomena Qetra,
glasnik blize smrti. Sindrom ima tri nadbubrežne žlijezde i paraaortni limfni
kliničke manifestacije: čvorovi) neobično je korisna za
— proširenje vratnih vena i otok lica zbog određivanje stadija bolesti. Rentgenski
kompresije gornje šuplje vene; pregled jednjaka s barijem (pasaža
— Homerov sindrom (ptoza, mioza i jednjaka) može otkriti infiltraciju tumora u
endoftalmus) zbog kompresije simpa- stijenku jednjaka ili pomak zbog metastaza,
tičkih ganglija; u limfnim Čvorovima.
— bolovi u ruci, koji se Šire od ramena 2. Scintigrafija pluća može otkriti reduciranu
prema prstima zbog kompresije brahi- plućnu perfuziju uz gotovo uredan
jalnog pleksusa. rentgenski nalaz kod tumora velikih
8. Simptomi udaljenih metastaza na mozgu, bronha.
patološke frakture, hepatomegalija i žutica 3. Bronhoskopija fleksibilnim bronhosko-
ili insuficijencija kore nadbubrežne pom omogućuje uzimanje brisa tumora
žlijezde. najlonskom četkicom i transbronhijalnu
9. Mršavljenje, anemija, kaheksija. punkciju. To je najvažniji dijagnostički
10. U malog broja bolesnika moguće su ek- postupak.
strapulmonalne nemetastatske manife- 4. Pregled sputuma na maligne stanice.
stacije (tzv. paraneoplastični sindrom): 5. Transtorakalna punkcija radi se kod pe-
hipertrofična osteoartropatija, endokrine rifernog tumora ako se drugim pretra- gama
ne može postaviti dijagnoza.
257
6. Medijastinoskopija i biopsija medijasti- Nz S bilo kojim T ili s M: Svaki T s limfnim
nalnih limfnih čvorova. metastazama medij astin uma
7. Eksplorarivna torakotomija je potrebna Mj s bilo kojim T ili M: Svaki T s udaljenim
ako postoji sumnja na karcinom, a na- metastazama.
vedenim pretragama nije se mogla po- Liječenje je u pravilu kirurško, i to lobek-
staviti dijagnoza. tomija ili pulmonektomija. Prije odluke za
Diferencijalna dijagnoza. Rak bronha treba operacijski zahvat valja odrediti respiratornu
razlikovati od nespecifične pneumonije, funkciju. S obzirom na funkcionalno stanje
tuberkuloze pluća, benignih tumora i plućnih disanja razlikujemo tri skupine bolesnika:
cista, aneurizme aorte, povećanih limfnih čvo- — bolesnici s restriktivno-opstruktivnom
rova u hilusu pluća. insuficijencijom ventilacije niskog stu-
pnja— mogu se operirati.
Stadij raka pluća određuje se na temelju
— bolesnici s restriktivno-opstruktivnom
TNM-klasifikacije: T opisuje veličinu tumora.
insuficijencijom ventilacije srednjeg do
TK tumorske stanice u bronhopulmonalnom
visokog stupnja — moraju se prije odluke
sekretu, ali tumor nije nađen bronhoskopijom.
za operaciju dodatno pregledati
TjS Carcinoma in situ. Tj — tumor do 3 cm ili
(funkcionalne respiratorne analize, nalaz
manji, bez invazije u lobami bronh; T2 — tumor
plinova u arterijskoj krvi itd.),
veći od 3 cm ili tumor s popratnom opstrukti-
— bolesnici sa smanjenim vitalnim kapa-
vnom atelektazom koji se širi u hilus, ali je
citetom više od 70%, parcijalnim tlakom
bronhoskopski udaljen najmanje 2 cm od rač-
kisika u arterijskoj krvi ispod 60 mmHg i
višta traheje; 7, — tumor je proširen u okolinu,
srednjim tlakom u arteriji pulmonalis
nalazi se unutar 2 cm od račvišta traheje (tzv.
iznad 40 mmHg — treba postaviti
karma) ili uzrokuje atelektazu cijelog plućnog
kontraindikaciju za operaciju.
krila.
N znači limfni Čvor, i to: No — nema meta- Izbor operacijskog postupka
staza, Nj — metastaze u hilusu iste strane, N2 — 1. Kod perifernog dobro ograničenog tumora
metastaze u medijastinalnim limfnim čvoro- bez metastaza u regionalnim limfnim
vima; M je znak za udaljene metastaze, znači da čvorovima može se učiniti lobek- tomija.
nema udaljenih metastaza, a Mj da su udaljene Međutim, ako se nađu samo pojedinačne
metastaze otkrivene. metastaze, također se učini lobektomija i
odstranjenje metastaze u limfnim
Stadjj 0 Okultni karcinom čvorovima. Lobektomija je najčešći zahvat
TJ'JjjMj) tumorske stanice u bronhopul- kod raka bronha.
monalnom sekretu bez primarnog 2. Kod ostalih slučajeva potrebna je pul-
tumora monektomija.
Stadij I. 3. Infiltrira li tumor u okolne strukture,
TjSNjjMjj Carcinoma in situ perikard i velike krvne žile uz glavni
bronh, dolaze u obzir prošireni radikalni
TJNJJMJJ Tumor T( bez metastaza u regio-
zahvati (resekcija perikarda, auriku- le,
nalne limfne čvorove
frenikusa i/ili vagusa) ako bolesnik može
TJNJMJJ Tumor Tj s metastazama u limfne podnijeti operaciju.
Čvorove hilusa iste strane 4. Kod inoperabilnog karcinoma (proši-
TjNgMjj Tumor T3 bez limfnih ili udaljenih renost tumora izvan plućnog krila, maligni
metastaza izljev, opstrukcija gornje šuplje vene,
Stadij n. infiltracija bifurkacije traheje) kao i u
T2NJM0 Tumor Tz s limfnim metastazama u bolesnika s ograničenom respiratornom
hilusu iste strane funkcijom može se učiniti palijativna
resekcija da se riješe sekundarne
Stadij m.
komplikacije: opstruktivne pneumonije,
T3 S limfnim ili udaljenim metastazama: krvarenje, uporni kašalj i bolovi.
Svaki tumor veći od Tz
258
Adjuvantna poslijeoperacijska radio terapija umiru zbog kardiorespiratorne insuficijencije, a ne
ne utječe na produženje života. zbog metastaza.
Citostalici se daju kao adjuvantno liječenje u Karcinoembriogeni antigen (CEA) također ima
kombinaciji s resekcijom pluća ili kao palijativna prognostičko značenje. Ako su prije operacije
terapija kombinirana sa zračenjem kod vrijednosti CEA veće od 10 ng/mL, prognoza je vrlo
inoperabilnog tumora. loša, jer samo rijetko tko preživi dvije godine. Kod
Imunoterapija s BCG-om i Corynebacte- rium CEA niže od 5 ng/mL oko 82% preživi pet godina
parvum ne poboljšava rezultate liječenja. poslije plućne resekcije.
U novije se vrijeme pojedinim skupinama
bolesnika daje interleukin-2 (lymphokine activated Karcinoid bronha
killer cells — LAK).
Anaplastični karcinom malih stanica ima lošu Karcinoidni tumor bronha potječe od Kul-
prognozu, jer u vrijeme postavljanja dijagnoze ima tschitzskyova tipa stanica i histološki je sličan
metastaza. Zato se češće provode samo ciklička karcinoidu tankog crijeva. Prema nekadašnjoj
kemoterapija i zračenje. U novije se vrijeme ipak i klasifikaciji, karcinoid bronha, cilindrom i
kod tog karcinoma primjenjuje plućna resekcija s mukoepidermoidni tumor svrstani su u bronhijalne
poslijeoperacij- skom kemoterapijom i zračenjem. adenome. Budući da naziv adenom pretpostavlja
Kod inoperabilnog karcinoma bronha (pro- benigni proces, a spomenuti tumori mogu imati
širenost tumora izvan plućnog krila, maligni izljev, maligni tijek, u novoj klasifikaciji plućnih tumora
opstrukcija gornje šuplje vene, infiltracija izbačen je termin bronhijalni adenom.
bifurkacije traheje) može se učiniti palijativna Karcinoid bronha smješten je uglavnom u
plućna resekcija, pa provesti poslijeope- racijsko velikim bronhima. Raste sporo i izbočuje se u lumen
zračenje, ili se primjenjuju palijativna radioterapija bronha, pa stvara simptome bronhijalne opstrukcije.
i polikemoterapija. Simptoma- tska radioterapija Zbog jake vaskularizacije česte su hemoptize.
potrebna je u vrlo bolnih koštanih metastaza, kod Tumor rijetko infiltrira kroz bronhijalnu stijenku u
sindroma gornje šuplje vene, kompresije traheje i medij as tinum. Regionalne metastaze se javljaju u
glavnih bronha. Kod Pancoastova sindroma se oko 10% bolesnika, a udaljene metastaze u jetri vrlo
zrači da se uklone bolovi, a zatim se može učiniti su rijetke.
palijativna resekcija. Citološki pregled sputuma je negativan.
Intraluminalno zračenje (tzv. brahiterapija) je Bronhoskopski se u više od 80% bolesnika otkrije
nov postupak za uklanjanje tegoba kod re- tumor. Gdjekada se razvija karcinoidni sindrom, jer
cidivnog endobronhijalnog karcinoma. Foto- tumorske stanice luče serotonin
koagulacija pomoću lasera može se primijeniti kod (hiperserotoninemija): mučnina, crvenilo i edem
opstrukcije tumorom da se ublaži dispnoja i lica, drhtanje, pojačano izlučivanje suza i sline,
zaustavi hemoptiza. dispnoja, povraćanje, pad tlaka i oligurija. U 24-
satnoj mokraći može se dokazati povećana količina
Prognoza ovisi o stadiju bolesti i tipu tu- 5-hidroksiindol octene kiseline, a u reseciranom
morskih stanica. Epidermoidni karcinom ima preparatu serotonin.
povoljniju prognozu nego adenokarcinom, a
Liječenje. Učini se lobektomija. Prognoza je
anaplastični karcinom malih stanica ima najlošiju
dobra i preživljavanje iznosi 80-90%.
prognozu. Bez liječenja umire oko 95% bolesnika
u roku od godine dana. Smatra se da u času Cilindrom i mukoepidermoidni tumor
dijagnoze bolesti oko 50% bolesnika ima
inoperabilni tumor. Ako se u drugih 50% učini To su najčešći tumori koji potječu od bron-
eksplorativna torakotomija, u 25% proces je toliko hijalnih žlijezda, a mogu imati benigan ili maligan
proširen da se radikalan zahvat ne može učiniti. karakter.
Samo u 25% bolesnika moguća je plućna resekcija, Cilindrom je adenoidni cistični karcinom i
a od operiranih bolesnika 25-35% iz te skupine obično je smješten u velikim bronhima i trahe- ji.
preživjet će pet godina. Bolesnici koji prežive pet Mukoepidermoidni tumor je uglavnom malen i
godina najčešće rijetko metastazira.
259
Liječenje. Učini se plućna resekcija i odstrane cinoma rektosigmoida). Slojevna rent-
regionalni limfni Čvorovi. genska snimka pluća (tomogram), a po-
Prognoza je bolja nego kod karcinoma sebno kompjutorizirana tomografija (CT)
bronha, ali lošija nego kod bronhijalnog kar- cijelog plućnog krila, daju bolji uvid u
cinoida. plućne promjene nego klasična snimka
pluća.
Metastatski tumori pluća Radiološka diferencijalna dijagnoza: od
multiplih čvorova na plućima valja razlikovati
Pluća su poslije jetre najčešća lokalizacija plućne arteriovenske malformacije, plućni
metastaza karcinoma (osobito dojke i bubrega), apsces, granulomatoznu infekciju, sarkoidozu,
sarkoma ili melanoma. Plućne metastaze mogu reumatoidne noduse i Wegenerovu granuloma-
biti uzrok smrti premda nema drugih žarišta tozu (glomerulonefritis, granulomatozni vas-
recidiva tumora. kulitis gornjih i donjih dišnih putova i vasku- litis
Metastaze nastaju hematogenim ili limfoge- malih krvnih žila).
nim putem ili izravnim širenjem tumora u pluća.
Metastaziranje obično ide preko pulmonalne Liječenje
arterije pa nastaju tipični multipli čvorovi koji se Kirurška resekcija jedne ili više metastaza na
vide na rentgenskoj snimci pluća. Limfangi- plućima može pridonijeti petogodišnjem
itični karcinom Qimfangiitis karcinomaloza) di- preživljavanju nekih tipova karcinoma ili sar-
fuzno zahvaća plućnu limfatičnu mrežu, što je koma.
najvjerojatnija posljedica širenja tumora preko Indikacija za plućnu resekciju dolazi u obzir:
plućnih kapilara u limfnu mrežu. Tumorska — ako je prošla jedna ili više godina od
embolizacija od ekstrapulmonalnih karcinoma liječenja primarnog tumora,
(adenokarcinoma bubrega, hepatoma, horiokar- — ako nema drugih udaljenih metastaza,
cinoma) rijedak je put širenja tumora u pluća. — ako se metastatski tumor može u cijelosti
Većina se metastaza javlja u plućnom pa- odstraniti,
renhimu (intraparenhimno), a samo iznimno — ako je bolesnik u dobrom općem stanju,
(manje od 5%) endobronhijalno (to su obično — ako konzervativno liječenje metastaza ne
metastaze karcinoma bubrega, dojke, kolona, dolazi u obzir.
cerviksa i melanoma).
Metastatski karcinom pluća može se mani- Operacijski zahvat se ne preporučuje:
festirati i kao maligni pleuralni izljev. — kod metastaza melanoma,
Simptomatologija. Uz simptome primarnog — ako se metastaze otkriju pri dijagnosti-
tumora javljaju se kašalj i hemoptiza, a kod ciranju primarnog tumora,
uznapredovalog procesa i dispnoja. — ako je potrebna pulmektomija,
— ako je zahvaćena pleura.
Dijagnostičke pretrage
U najnovije vrijeme se smatra da je opra-
1. Aspiracijska bronhos kopija.
vdano odstraniti i opsežne plućne metastaze.
2. Perkutana transtorakalna punkcija pluća.
Očekuje se, naime, da će kemoterapija poslije
3. Pleuralna punkcija i biopsija pleure po-
takve operacije bolje djelovati, jer je smanjena
moću igle po Copeu.
ukupna tumorska masa, pa se može produžiti
4. Eksplorativna torakotomija i otvorena
preživljavanje.
biopsija pluća kada se drugim metodama
Prosječno petogodišnje preživljavanje poslije
ne može postaviti dijagnoza.
kirurškog zahvata iznosi oko 20-35%.
5. Radiološke pretrage pluća. Rentgenska
snimka pluća obično pokazuje multiple,
oštro ograničene sjene. Solitame meta- Solitarni plućni Čvor
staze javljaju se u manje od 25% bole- Solitami plućni Čvor je okrugla i ovalna,
snika, a samo oko 3% solitamih plućnih oštro ograničena promjena na plućima (promjera
čvorova su solitame plućne metastaze oko 5 cm), okružena normalnim plućnim
(jedna trećina od njih su metastaze kar
260
parenhimom. Gdjekada mogu nastati kalcifika- Uvijek valja ispitati karakteristike pleural- nog
cija Čvora, šupljina u središtu ili satelitske pro- izljeva. Radi analize potrebno je torako- centezom
mjene u okolini Čvora. Nalaz solitamog čvora na dobiti 20-30 mL tekućine.
rentgcnskoj snimci pluća je vrlo važan, jer se oko Transudat je filtrat plazme koji nastaje zbog
25% karcinoma bronha manifestira kao solitarni povećanog hidrostatskog tlaka ili povećane
Čvor u plućima. Petogodišnje preživljavanje kreće permeabilnosti kapilara (npr. kongestivna
se oko 50% ako se karcinom otkrije u tom obliku, insuficijencija srca, ciroza jetre, nefrotski sindrom,
dok je prosječna dužina života kod karcinoma prekomjerni volumen intravaskularne tekućine).
pluća mnogo manja (10-15%).
Značajke transudata:
Solitarni plućni Čvor je u oko 60% bolesnika
— obično je bistar i ružičastožute boje,
benigne prirode, a u oko 40% je maligan. Na
— specifična muje težina manja od 1.015,
primami karcinom pluća otpada oko tri Četvrtine
— sadržaj proteina (g/100 mL) manji je od
bolesnika s malignim solitarnim čvorom. Gdjekada
2,5,
se plućna metastaza manifestira kao solitarni Čvor.
— omjer bjelančevina u pleuralnom izljevu i u
Benigni solitarni Čvor javlja se obično u mladih
plazmi manji je od 0,5,
osoba, bez simptoma, manji je u promjeru od 2 cm,
— koncentracija LDH (laktat dehidroge-
ima glatke, pravilne i oštro ocrtane konture na
naza) manja je od 200 i. jed. i
rentgenskoj snimci pluća. Međutim, na temelju tih
— omjer LDH u pleuralnom izljevu i u se-
karakteristika ne može se sa sigurnošću reći da je
rumu manji je od 0,6.
to benigni proces. Maligni solitarni čvor javlja se
sa simptomima, obično iznad 45. godine života, Eksudat je bogat bjelančevinama, a nastaje
ima promjer veći od 2 cm i nije oštro ograničen. zbog lokalne upale i/ili nemogućnosti odstranjenja
bjelančevina limfom (npr. infekcija, tumori,
Dijagnostičke pretrage autoimune bolesti).
1. Rentgenska snimka pluća pokazuje ok- Značajke eksudata:
ruglu sjenu. Usporedba s prije učinjenom — obično je kod upalnog procesa mutan zbog
snimkom pluća je važna u dijagnostici. velike nakupine leukocita,
2. Rentgenska slojevna snimka (tomogram) i — specifična težina mu je veća od 1.018,
kompjutorizirana tomografija (CT) pluća — sadržaj proteina (g/100 mL) veći je od 3,0,
uvijek su potrebne u kliničkoj obradi. — omjer bjelančevina u pleuralnom izljevu i u
3. Dijagnostičko traženje primarnog tumora plazmi veći je od 0,5,
potrebno je samo ako klinička slika — koncentracija LDH veća je od 200 i. jed.,
upućuje na ekstrapulmonalni karcinom. — omjer LDH u pleuralnom izljevu i u se-
Liječenje. U pravilu su potrebni eksplora- tivna rumu veći je od 0,6.
torakotomija i plućna resekcija, jer se svaki Empijem je eksudativni pleuralni izljev koji
solitarni čvor u plućima mora smatrati potencijalno nastaje izravnom infekcijom pleuralnog prostora.
malignim.
Hemotoraks znači nakupljanje krvi u ple-
uralnom prostoru i najčešće je posljedica ozljede
Pleura toraksa. Hemoragični pleuralni izljev je mješavina
krvi i pleuralne tekućine. Potrebno je oko 10
Pleuralni izljev (hydrothorax) 000/mm3 eritrocita da bi pleuralni izljev imao
hemoragičan izgled (krvavo tingi- ran izljev).
To je nakupljanje tekućine u pleuralnom Izljev je krvav kada ima 100 000/ /mm3 eritrocita.
prostoru. Razlikujemo pet glavnih vrsta pleu- Ako je hematokrit u pleuralnom izljevu veći od
ralnog izljeva: transudat, eksudat, empijem, 50% vrijednosti hemato- krita u perifernoj krvi,
hemoragični izljev ili hemotoraks i hilozni ili riječ je o hemotoraksu.
hilifonnni izljev.
261
Kada je pleuralni izljev krvav, a u anamnezi nema Hilotoraks (Chylothorax)
podataka o ozljedi, najprije se mora misliti na
karcinom ili, rjeđe, na plućnu emboliju. Hilotoraks znači nakupljanje limfe u prsi- štu i
Ako je izljev mlječastog izgleda, treba ga obično je posljedica ozljede duktusa tora- cikusa
centrifugirati. Razbistri li se, riječ je o em- pijemu, ili tumora. Strijelne i tupe ozljede u 80%
a ostane Ii zamućen, posrijedi je hiloz- ni ili bolesnika, a jatrogene ozljede (obično kod
hiliformni pleuralni izljev. operacija srca) u 20% bolesnika uzrok su prekida
torakalnog duktusa. Spontani hilotoraks u odraslih
Klinička slika
sumnjiv je na malignu bolest.
1. Često su izraženi simptomi osnovne
Prekid duktusa do visine trećeg torakalnog
bolesti.
kralješka dovodi do hilotoraksa s desne strane, a
2. Dispnoične tegobe nastaju kod većih
kada je prekid ispod te visine, nastaje hilotoraks u
izljeva (više od 1500 mL). Male količine
lijevom prsištu. Simptomi su jednaki kao i kod
izljeva ne izazivaju simptome.
pleuralnog izljeva druge etiologije. Ple- uralnom
3. Ako je izljev velik, medijastinum je po-
punkcijom dobiva se mlječast sadržaj.
maknut na drugu stranu, što uzrokuje
Hiliformni izljev vidi se kod pseudohiloto-
kaidiorespiratome smetnje s cijanozom.
raksa kao rezultat nakupljanja kolesterolskog
Dijagnostičke pretrage sadržaja kod kroničnog zadebljanja pleuralnog
1. Na rentgenskoj snimci vidi se homogena prostora zbog fibrozne kožure na visceralnoj
sjena s laterouzlaznom gornjom granicom pleuri, tuberkuloznog pleuritisa (osobito nekad,
i pomak kardiovaskularne sjene na drugu kada se primjenjivao terapijski pneumotoraks) ili
stranu. kod reumatoidnog pleuralnog izljeva. Hilozni
2. Dijagnostička torakocenteza (punkcija pleuralni izljev razlikuje se od hi- liformnog
prsišta) i laboratorijska analiza izljeva izljeva po visokim vrijednostima triglicerida (više
(specifična težina, sadržaj proteina, LDH, od lOOmg/dL).
broj leukocita, limfocita, eritrocita, ami- Liječenje: 1. I.v. nadoknada tekućine i plazme,
laza) te mikrobiološka i citološka analiza. ali transfuzija krvi nije u pravilu potrebna. 2.
3. Po potrebi učini se citološka punkcija Dijetalna prehrana s malo masti. 3. Punkcija ili
pleure, a iznimno operacijska biopsija zatvorena drenaža prsišta. Ako hilotoraks traje
pleure. dulje od 3 do 4 tjedna, valja se odlučiti za
Liječenje ovisi o uzroku stvaranja izljeva. operacijsko podvezivanje duktusa ili za kemijsku
Torakocenteza (pleuralna punkcija) i odstranjenje pleurodezu s talkom. U djece dolazi u obzir
izljeva potrebni su kod veoma izražene dispnoje. pleuroperitonealni spoj.
Pleuralni izljev kod karcinoma može biti
maligan ili paramaligan. Maligni pleuralni izljev
uzrokuje s3m tumor, koji je inoperabi- lan, pa su Empijem pleure (Empyema pleurae)
potrebni kemoterapija ili zračenje. Kod
paramalignog izljeva pleuralni prostor nije Empijem pleure (pyothorax ili empyema
izravno zahvaćen tumorom, pa je nalaz punkcije thoracis} je piogena infekcija pleuralne šupljine s
prsišta ili pleure negativan, a tumor može biti pojavom gnojnog izljeva.
operabilan ili inoperabilan. Etiologjja
Kod simptomatskog malignog pleuralnog — Plućne bolesti, kao što su pneumonija,
izljeva može se učiniti kemijska pleurodeza bronhiektazije, plućni infarkt, septične
(intrapleuralnom primjenom tetraciklina) ako plućne embolije, tuberkulozni empijem,
kemoterapija ili zračenje medijastinuma nije bilo danas su rijetke.
djelotvorno, ili ako se ta terapija ne može — Penetrantne ozljede, toraksa.
primijeniti. Kod recidivirajućeg malignog izljeva — Infekcija poslije torakalnih operacija.
također se učine terapijske torakocente- ze i — Perforacija jednjaka.
kirurška pleurektomija. — Supfrenični apsces.
— Hematogena.
262
Najčešći uzročnici infekcije jesu pneumo- 4. Kronični empijem je najčešće indikacija za
koki, streptokoki i stafilokoki, a u novije vrijeme dekortikaciju (operacijsko odstranjenje
i gram-negativni mikroorganizmi, koji se nalaze fibrozne stijenke empijemske šupljine).
kod postpneumoničnih i posttraumatskih
Komplikacije
empijema.
Piopncumotoraks {pyopneumothorax) može 1. Lokalizirani kronični empijem je po-
se razviti u dojenčadi i male djece u tijeku sljedica nedovoljne drenaže interkostal-
stafilokokne pneumonije, a u odraslih osoba zbog nim drenom. Zbog toga je potrebna ot-
perforacije plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. vorena drenaža s resekcijom dijela rebra
iznad empijema.
Klinička slika 2. Bronhopleuralna fistula nastaje ako
1. U anamnezi se redovito nalaze podaci o empijem rupturira u bronh. Tada su po-
bolesti koja je uzrokovala empijem. trebne dekortikacija i plućna resekcija. Ako
2. Visoka tjelesna temperatura. se to ne može učiniti zbog opsež- nosti
3. Toksemija. plućnog procesa, u obzir dolazi
4. Sekundama anemija. torakoplastika (resekcija rebara iznad
5. Batićasti prsti kod kroničnog empijema. empijema). Poslije torakoplastike taj se dio
Dijagnostičke pretrage
prsne stijenke utisne prema plućima, pa je
pleuralna šupljina zatvorena (obliterirana).
1. U krvnoj slici je prisutna leukocitoza, a
3. Empyema necessitatis označuje spontanu
sedimentacija je ubrzana.
perforaciju empijema u pluća ili kroz
2. Rentgenska snimka pluća pokazuje ple-
torakalnu stijenku. To je posljedica
uralni izljev, a često su prisutne promjene
zanemarenog ili neprepoznatog empijema.
na plućima koje su uzrokovale empijem.
Perforacija empijema u plućno krilo i
3. Bronhoskopija može pomoći u otkrivanju
komunikacija s bronhom manifestira se
primarnog patološkog procesa.
iskašljavanjem velike količine gnojnog
4. Pleuralna punkcija potvrđuje dijagnozu, a
sadržaja. Tada valja odmah drenirati prsište
gnojni se sadržaj šalje na mikrobiološku
i održavati bronhopul- monalno Čišćenje
analizu.
kako bi se bronhijalna fistula zatvorila.
Liječenje Prije perforacije empijema kroz prsnu
1. Postupak u akutnoj fazi kada je dijagnoza stijenku vidi se u mekom tkivu toga po-
rano postavljena i gnoj je još rijedak: dručja lokalni apsces pa ga treba hitno
— pleuralnom p'unkcijom redovito odstra- drenirati kao i pleuralnu šupljinu.
njivati gnojni sadržaj, 4. Hematogenim širenjem infekcije može se
— davati antibiotike (prema antibiogramu) razviti apsces mozga.
intrapleuralno i intravenski.
2. Kod neuspješne navedene terapije i kasnije
faze bolesti treba drenirati toraks jednim Tumori pleure
drenom ili s dva široka drena koji se spoje
na aparat s negativnim tlakom. Na taj način Primarni tumori
osigurava se potpuno odstranjenje gnojnog
sadržaja iz pleuralne šupljine da se plućni Mezoteliomjeprimami tumorpleure, koji se
režnjevi mogu rastegnuti («ekspandirati), a javlja prilično rijetko.
em- pijemska šupljina zatvoriti Podjela
(obliterirati). 1. Maligni mezoteliom ima dvije podskupine:
3. Neki preporučuju ranu torakotomiju i a) lokalizirani tip tumora koji ima ograničen
dekortikaciju ako postupak s drenira- njem rast,
toraksa nije uspješan.
263
b) difiizni tip tumora, čija je karakteristika nu resekciju ili radikalnu pleuropul-
širenje duž pleuralne površine i infiltra- mektomiju) i poslijeoperacijsko zračenje.
cija u okolne intratorakalne organe. Kod mezotelioma epitelskog tipa daje se
Prema histološkoj građi razlikujemo fi- još i kemoterapija (adriamicin i cisplatin).
brosarkomatozni i epitelijski tip malignog Prosječna dužina života od početka simptoma
mezotelioma. bolesti traje 8-14 mjeseci. Oko 75% bolesnika
2. Lokalizirani benigni oblik mezotelioma umire tijekom jedne godine. Rezultati liječenja
ima ograničen rast, pa ga često nazivaju malignog mezotelioma ne zadovoljavaju.
benigni fibrozni mezoteliom.
Etiologija nije posve jasna, ali se pojava
mezotelioma dovodi u vezu s udisanjem azbesta Metastatski tumori pleure
i pušenjem, posebno ako su oba čimbenika Na pleuri mogu nastati metastaze malignih
(azbestoza i pušenje) prisutna zajedno. U naj- tumora drugih organa. Često su zahvaćena i
novije se vrijeme spominje povećana opasnost pluća, a pleuralni izljev pritišće na plućno krilo,
nastanka mezotelioma u članova obitelji radnika pa se javljaju respiratorne poteškoće. Gdjekada se
koji rade s azbestom. u bolesnika prije primarnog tumora otkriju
pleuralni izljev i respiratorni simptomi. Biopsija
Klinička slika pleure pomoću igle po Copeu i histološki pregled
1. Bolovi u prsnom košu, dobivenog tkiva te citološki pregled pleuralnog
2. dispnoja i kašalj, izljeva omogućuju točnu dijagnozu.
3. mršavljenje. Liječenje malignog pleuralnog izljeva ovisi o
Dijagnostičke pretrage simptomima bolesti i o osjetljivosti primarnog
tumora na zračenje i kemoterapiju. In-
1. Na rentgenskoj snimci pluća vide se trapleuralna primjena tetraciklina ili citostatika
pleuralni izljev i zadebljanje pleure. pomaže u sprečavanju ponovnog stvaranja izljeva
2. Citološki pregled pleuralnog izljeva, koji (tzv. kemijska pleurodeza).
je obično hemoragičan, Često nije
dovoljan za točnu dijagnozu.
3. Biopsija pleure pomoću igle po Copeu i
histološka analiza biopsijskog materijala
Medijastinum
je najvažnija pretraga.
4. Kompjutorizirana tomografija (CT) pluća Akutni medijastinitis (Mediastinitis
može odrediti opseg zahvaćenih promjena acuta)
na pleuri.
Akutni medijastinitis je akutna gnojna upala
Klasifikacija prema Butchartu
vezivnog tkiva u medijastinalnom prostoru.
Stadij I.: Tumor je lokaliziran na pleuri, Medijastinalna pleura služi kao privremena
plućima i perikardu. barijera za širenje infekcije u pleuralnu šupljinu s
Stadij U.; Invazija tumora na torakalnu sti- jedne ili s obje strane.
jenku i u medijastinum.
Uzroci infekcije mediastinums jesu:
Stadij m.: Sirenje tumora u dijafragmu ili u
— perforacija vratnog ili torakalnog jednjaka
regionalne limfne čvorove u ak-
tijekom ezofagoskopije i endo- skopskih
sili i supraklavikulskoj regiji.
zahvata,
Stadij IV.:Udaljene metastaze. — perforacija jednjaka stranim tijelom ili
Liječenje karcinomom,
1. Lokalizirani mezoteliom može se u ci- — dehiscijencija šava jednjaka poslije
jelosti kirurški ekstirpirati i prognoza je u operacijskih zahvata,
pravilu dobra.
2. Maligni mezoteliom zahtijeva kombini-
rano liječenje, kirurški zahvat (parcijal
264
— Širenje infekcije iz područja vrata (fleg- Tumori medijastinuma
mone) ili iz limfnih čvorova u medija-
stinumu, Različiti tumori i ciste koji se javljaju u
— Širenje upalnog procesa s rebra, sternu- medijastinumu manifestiraju se brojnim simp-
maili kralješnice, tomima. Najčešće tvorbe u medijastinumu su
— upalni procesi pleure i pluća mogu se neurogeni tumori (21%), timomi (19%), primarne
proširiti u medijastinum, ciste (18%), limfomi (13%) i tumori germinativnih
— penetrantne ozljede, stanica (10%).
— spontane barogene rupture jednjaka pri Maligni tumori obuhvaćaju 25-42% svih medij
naglom povraćanju (Boerhaaveov sin- astinalnih neoplazma, a najčešći su limfo- mi,
drom), timomi, embrijski tumori, primami karcinomi i
— ruptura traheje. neurogeni tumori. Prema lokalizaciji tumori su u
prednjem i gornjem medijastinumu najčešće
Klinička slika
maligni (59%), u srednjem medijastinumu nešto
— Mukla ili jaka bol u prsima, rjeđe (29%), a u stražnjem medijastinumu maligni
— tresavica i povišena tjelesna temperatura, su u oko 16% bolesnika. Između 20. i 40. godine
— tahikardija, otežano disanje i kašalj, života maligni tumori su češći, a do
— supkutani emfizem na vratu koji se brzo 10. godine rjeđi. U dječjoj dobi najčešći su neu-
širi, osobito kod perforacije jednjaka, rogeni tumori (35%), i to gangliomi, ganglio-
— edem i proširenje vena na torakalnoj neuroblastomi i neuroblastomi, limfomi (25%),
stijenci, tumori germinativnih stanica (11%), ponajprije
— rentgenska snimka pokazuje proširenje benigni teratomi, i primarne ciste (16%). Pe-
sjene medijastinuma i zrak u tome pro- rikardijalne ciste i timomi rijetki su u djece.
storu.
Liječenje Lokalizacije tumora
1. Hitna medijastinotomija i drenaža. Gornji medijastinum (prostor iznad zami-
2. Davanje velikih doza antibiotika. šljene linije između sternalnog kuta i donjeg rebra
Prognoza je loša jer smrtnost iznosi oko 35%. 4. torakainog kralješka): retrostemalna struma,
tumori timusa, metastatski karcinom. Aneurizma
luka aorte može stvarati sliku tumora.
Kronični medijastinitis (Mediastinitis Prednji medijastinum (potencijalni prostor
između srca i stražnje plohe stemuma): tumori
chronica) timusa, teratomi, dermoidne ciste, pleu-
roperikardijalne ciste, metastatski karcinom.
Kronična upala i fibroza medijastinuma Stražnji medijastinum (prostor između srca,
većinom je uzrokovana specifičnom granu lo- kralješnice i stražnje stijenke toraksa): neurogeni
matoznom infekcijom, kao što su tuberkuloza i tumori (neurofibrom, ganglioneu- rom,
histoplazmoza. Progresivna fibroza dovodi do neuroblastom), bronhogene i enlerogene ciste,
opstrukcije gornje šuplje vene, jednjaka ili plućnih metastatski karcinom. Aneurizmu de- scendentne
vena. aorte treba razlikovati od tumora stražnjeg
Angiografija i tomografija pomažu u raz- medijastinuma.
jašnjavanju tog procesa. Često je ipak potrebna Srednji mediastinum (prostor u kojem se
eksplorativna medij astinotomija da se postavi nalaze srce, plućni hilus i velike krvne žile): tumori
patološkohistološka dijagnoza. limfatičnog tkiva, metastaze karcinoma (najčešće
Liječenje ovisi o uzroku kronične upale. Ako rak pluća), pleuroperikardijalne ciste.
su kompresivni simptomi izraženi u velikoj mjeri, Aneurizmu lijevog ventrikula poslije infarkta
potrebna je operacijska dekom- presija.
miokarda i tuberkuloze limfnih čvorova treba
razlikovati od tumora.
265
Klinička slika. Simptomi bolesti nastaju zbog mografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI)
kompresije okolnih anatomskih struktura. mogu vrlo dobro razlikovati medij as ti nal ni
Benigni tumori dugo su bez simptoma i često se proces od različitih kardiovaskularnih promjena
otkrivaju slučajno na rentgenskoj snimci pluća. koje oponašaju tumor medijastinuma na
Maligni tumori brzo se Šire prema okolnim rentgenskoj snimci pluća. Rentgenski pregled
organima, pa rano izazivaju tegobe. želuca i crijeva s barijevim kontrastom mogu
Simptomi traheobronhijalne kompresije: suh isključiti dijafragmalnu herniju (posebno Mor-
i podražajan kašalj, stridorozno disanje i gagnijevu herniju i Bochdalekovu herniju s lijeve
dispnoja. Kod opstrukcije bronha nastaje ate- strane). Bronhografija je korisna zbog
lektaza, a pritisak na traheju izaziva osjećaj razlikovanja tumora pluća od medijastinalne
gušenja. tvorbe. CT i MRI kralješnice i mijelografija važni
Simptomi kompresije gornje šuplje vene su da se isključi prolaz tumora kroz in-
(syndroma venae cavae cranialis): nabrekle tervertebralni foramen (najčešće u stražnjem
vene na vratu, proširen izgled lica i vrata i ko- medijastinumu neurogeni tumori). Venografija
lateralne vene na prednjoj strani toraksa. Ako tog vene brahiocefalike i gornje šuplje vene može
kolateralnog optoka nema, vide se hipere- mija, otkriti opstrukciju i kolateralnu vaskularnu
cijanoza i edem na gornjim dijelovima tijela (tzv. mrežu. Posebno je važna angiokardiografija i
Stoekesov ovratnik i edem poput pelerine). aortografija da se razluči aneurizma od medij a-
Simptom kompresije jednjaka je disfagija stinalnog tumora, a plućna arteriografija omo-
različite jačine. gućuje razlikovanje medijastinalne tvorbe od
Simptomi kompresije živaca: tumora pluća. CT s kontrastom danas se pri-
— pareza i paradoksalno gibanje ošita, ako mjenjuje češće nego venografija pri sumnji na
je zahvaćen živac frenikus, opstrukciju gornje šuplje vene. Scintigrafija
— promuklost i gubitak glasa, kada je za- štitnjače omogućuje dijagnosticiranje subster-
hvaćen živac rekurens (najčešće s lijeve nalne guše u gornjem medijastinumu, a scin-
l3I
strane), tigrafija s I-meta-iodo-benzilguanidinom
— retrostemalni bolovi (mogu izgledati kao (MIBG) može otkriti feokromocitom, što je
„kardijalna” bol), koji se gdjekada šire u posebno važno ako je tumor lokaliziran u sre-
rame, vrat, ruke ili leđa, posljedica su dnjem medijastinumu.
infiltracije u aferentne niti donjega Medijastinalni paragangliomi su rijetki, ma-
cervikalnog i gornjega torakalnog nje od 1% medijastinalnih tumora i manje nego
segmenta. 2% svih feokromocitoma. Izlučivanje katekola-
mina je rjeđe nego kod adrenalnih paraganglioma
Simptomi kompresije simpatikusa jesu
i obično se stvara norepinefrin. Proizvode
Homerov sindrom (istos trana mioza, ptoza i
katekolamina uzrokuju klasične simptome koji
enoftalmus).
prate feokromocitom (hipertenzivne krize, hi-
Simptomi kompresije srca i velikih krvnih žila
permetabolizam s gubitkom tjelesne težine, hi-
vide se vrlo rijetko.
perhidrozu, glavobolju). Određivanje katekola-
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Cilj je mina u mokraći ili njegovih metabolita, meta-
dijagnostičkih postupaka utvrditi vrstu tumora i nefrina i vanllinmandelične kiseline u pravilu
isključiti one procese koji mogu oponašati omogućuje točnu dijagnozu. A lokalizaciju tu-
tumore medijastinuma. Rentgenska snimka mora omogućit će CT i scintigrafija s metajo-
pluća (posteroanterioma i lateralna) pokazuje dbenzilgvanidinom (13II-MIBG), osobito ako je
lokalizaciju, veličinu, relativnu gustoću i stupanj tumor hormonski aktivan. Određivanje alfa-fe-
kalcifikacije medij astinalne tvorbe. Dijaskopija toproteina i beta-human korion gonadotropina
može otkriti pulsacije, promjene položaja i oblik služi za dijagnozu nonseminoma i važno je kod
tvorbe, a s nekoliko gutljaja barijeva kontrasta muških bolesnika između 20. i 50. godine s tu-
može se ocijeniti promjena u jednjaku i morom u medijastinumu.
dislokacija jednjaka pritiskom tumora izvana na Citološka punkcija i/ili medijastinoskopija s
jednjak. Kompjutorizirana to- biopsijom daju citološku analizu (točnost 80-
90%) i histološku dijagnozu.
266
Vrste tumora i liječenje Primarne ciste medijastinuma čine oko 20%
svih medij astinalnih tvorbi, a prema podrijetlu
Neurogeni tumori su najčešće neoplazme u mogu biti bronhogene.perikardijalne,
medijastinumu (21%). Obično su smješteni u gastroenterične, od timusa i nepoznatog podrijetla.
stražnjem medijastinumu i potječu od sim- Obično su bez simptoma, osim onih koji leže
patičkih ganglija (gangliomi, ganglioneuro- visoko u medijastinumu pa pritišću na vitalne
blastomi i neuroblastomi), od interkostalnih živaca strukture. Značenje im je u tome što ih treba
(neuro fibromi, neurilemomi i neuro- sarkomi) i od diferencirati od malignih tumora. Kom-
stanica paraganglija (paragan- gliomi). U odraslih pjutorizirana tomografija je važna za točnu
su neurogeni tumori češće benigni, a u dječjoj dobi dijagnozu cistične tvorbe, pa biopsija najčešće nije
veći je postotak malignih tumora. potrebna. Enterične ciste najčešće leže u stražnjem
Liječenje. Kirurško odstranjenje tumora je medijastinumu, a kod popratne anomalije
djelotvorno kod neurilemoma, neurofibroma, kralješnice govorimo o neuroenteričnim cistama.
ganglioneuroma, za stadij I. i stadij II. ganglio- Zato je uz CT uvijek potreban i MRI pregled da se
neuroblastoma i za stadij I. neuroblastoma. utvrdi veza s medulom spinalis. Liječenje.
Zračenje i polikemoterapija potrebna je kod višeg Ekstirpacija ciste. Kod perikardijal- ne ciste
stupnja malignosti slabo diferenciranih dovoljna je punkcijska aspiracija i kontrola s CT
neuroblastoma. Kod paraganglioma treba tumor pregledima.
ekstirpirati. Limfomi u medijastinumu rijetko su jedina
Tumori germinativnih stanica mogu biti lokalizacija te bolesti, češće se proces javlja
benigni i maligni, a dijele se na teratome, te- tijekom bolesti i u medijastinumu (40- 70%).
ratokarcinome, seminome, karcinome embrij- skih Tumor u medijastinumu uzrokuje simptome zbog
stanica, koriokarcinome i tumore endo- dermalnih lokalne kompresije, ciklične temperature i bolove
stanica i histološki su jednaki tumorima koji u prsima. Lokaliziranje najčešće u prednjem i
potječu od gonada. gornjem medijastinumu ili u području hilusa u
Ti se tumori najčešće javljaju u prednjem i srednjem medijastinumu.
gornjem medijastinumu, a najučestaliji su između Liječenje. Kod limfoma medijastinuma
20. i 30. godine života. Maligni tumori operacija ima dijagnostičku ulogu da se uzme tkivo
germinativnih stanica češći su u muškaraca, i za histološku analizu. Stadij I. i stadij H.A liječe se
obično uzrokuju simptome zbog kompresije zračenjem, a stadij II.B, stadij HI. i stadij IV.
okolnih struktura, uključujući sindrom gornje citostaticima. Kod kompresivnih sindroma
šuplje vene. Određivanjem u serumu alfa-feto- primjenjuju se zračenje i kemoterapija da se ublaže
proteina i beta-human korion gonadotropina može simptomi, a u obzir dolazi i dekompresivna
se seminom razlikovati od neseminoma. medijastinotomya.
Seminomi rijetko stvaraju beta-human korion Timomi su najčešći tumori u prednjem i
gonadotropin, a nikada alfa-fetoprotein, za razliku gornjem medijastinumu, i na drugom su mjestu po
od nonseminoma koji u više od 90% bolesnika učestalosti (20%) među medijastinal- nim
luče jedan ili oba hormona. Seminomi češće ostaju tvorbama. Zbog lokalne kompresije javlja se bol u
intratorakalno nego drugi tumori germinativnih prsima, kašalj i dispnoja, a od sistemnih sindroma
stanica, i osjetljivi su na zračenje (radiosenzi ti vni najčešća je mijastenija gravis.
su). Liječenje. Potrebno je radikalno odstraniti
Liječenje. Kod benignih teratoma preporučuje tumor zajedno s okolnim masnim tkivom kako bi
se odstranjenje tumora. Za nonsemino- me se odstranilo i ektopično tkivo timusa. Za maligni
najbolja je kemoterapija s cis-platinum, a nakon tumor govori infiltracija u okolne strukture,
toga se ostatni tumor kirurški odstrani. Sumnja li metastaze i/ili mikroskopski nalaz prodora
se na seminom, operacija je dijagnostički zahvat tumorskih stanica kroz kapsulu. U tim je
da se uzme tkivo za histološku analizu, a zatim se slučajevima potrebno zračenje poslije operacije.
primjenjuje zračenje i kemoterapija kod Polikemoterapija se primjenjuje kod metastaza i
ekstratorakalnih promjena ili recidiva. recidiva.
267
Mezenhimni tumori u medijastinumu su Mijastenija gravis je progresivna bolest
rijetki (7%), a potječu od vezivnog tkiva, mišića, mišića, poremećaj prijenosa impulsa sa živca na
masnog i limfatičnog tkiva te krvnih žila. Oko mišić. Javlja se slabost na očnim mišićima (pto-
50% tih je tumora maligno, a vaskularni tumori, za, diplopija), mišićima lica, mišićima gutanja ili
iako su benigni, imaju lokalno invazi- van rast. fonacije i na mišićima trupa, vrata i udova.
Liječenje je kirurško, jer su zračenje i Timom se može pojaviti prije simptoma
kemoterapija slabo djelotvorni. mijastenije gravis, istodobno s njima ili poslije
Primami karcinom obuhvaća oko 3-11% simptoma.
medijastinalnih tumora. Podrijetlo nije poznato, Liječenje. Kod timoma je bez obzira na to
a treba ih razlikovati od drugih tumora, kao što ima li bolesnik ili nema izraženih simptoma
su timomi, limfomi, bronhogeni karcinom i potrebna timektomija.
metastaze. Prognoza je loša jer je preživljenje Benigni tumor može se u cijelosti odstraniti
kraće od jedne godine, a neznatna je korist od zajedno s okolnim masnim tkivom. Maligni
kemoterapije i zračenja. timom se resecira zajedno s okolnim tkivom, a
zatim se poslijeoperacijski zrači.
Polikemoterapija se provodi kod metastaza i
Timus recidiva.
Prognoza. 65% bolesnika s neinvazivnim
Tumori timusa (thymoma) najčešće su neo-
tumorom, a 30% s invazivnim tumorom preživi
plazme koje se javljaju u prednjem i gornjem
10 godina. Prognoza u U. stadiju je podjednaka
medijastinumu i čine oko 20% svih primarnih
kao i u I. stadiju.
medijastinalnih tumora. Histološka klasifikacija
Za konzervativno liječenje mijastenije gravis
obuhvaća 13 različitih tipova, ali se uglavnom
primaju se preparati antikolinesteraze neostigmin
dijele na epitelijske, limfocitne i miješane.
(Prostigmin) i piridostigmin (Me- stinon).
Histološka građa tumora ne utječe na biološki
Timektomija je potrebna kod mijastenije
karakter timoma. Benigni timom javlja se u oko
gravis s progresivnim tijekom bolesti.
50-65% bolesnika, dobro je ograničen i ne Bolesnik s timomom i mijastenijom gravis
infiltrira u okolne medijastinalne strukture.
mora biti dobro pripremljen za operaciju: 72 sata
Maligni timom rano lokalno infiltrira u
prije operacije provodi se plazmafereza, prekida
perikard, pleuru, velike krvne žile, srce i to-
se terapija antikolinesteraza preparatima i
rakalnu stijenku.
osigurava dobra plućna terapija. Ekstu- bacija
Razlikujemo tri stadija malignog timoma:
poslije zahvata ovisi o respiratornoj funkciji.
I. stadij — tumor je u kapsuli, n. stadij —
Timektomija ima bolji učinak u bolesnika bez
tumor infiltrira kapsulu i periglandulamo masno
timoma, nego ako je tumor prisutan. Rezultati
tkivo, IH. stadij — tumor prolazi kroz kapsulu u
timektomije su vrlo dobri ako bolest traje kraće, s
okolne organe, a u oko 50% bolesnika ima normalnim timusom ili s hiper- plazijom timusa.
metastaze na pleuri. Metastaze u limfnim
Poslije timektomije u oko 75% bolesnika je
čvorovima tako su rijetke od timoma, pa valja poboljšanje, a oko 30% ih je potpuno izliječeno.
tražiti drugi izvor.
Klinička slika
1. U 1/3 bolesnika nema simptoma u tre- Jednjak
nutku postavljanja dijagnoze.
2. U nekih se javljaju simptomi kompresije Operacijski zahvati na jednjaku
gomje Šuplje vene, kašalj, dispnoja i bol
u prsima. Kirurški pristupi
3. Mijastenija gravis (myasthenia gravis) — Transcervikalni pristup služi za prikaz
manifestira se u oko 10-50% bolesnika. vratnog dijela jednjaka. S lijeve
Međutim, učestalost timoma kod mija-
stenije gravis iznosi 8-15%.
268
strane vrata učini se kirurški rez od hio- — u odraslih bolesnika s korozivnom ste-
idne kosti do sternuma. nozom jednjaka izvede se privremena
— Transtorakalni pristup omogućuje prilaz ezofagostoma i gastrostoma ako je pred-
većem dijelu jednjaka. Kod procesa u viđena antetorakalna rekonstrukcija jed-
gornjem torakalnom dijelu jednjaka izvede njaka s crijevom.
se torakotomija s desne strane kroz V.
interkostalni prostor, a kod niže položenih
procesa potrebna je torakotomija s lijeve Atrezija jednjaka
strane kroz VII. ili VIII. međurebrani
prostor. Pogledati poglavlje Dječja kirurgija.
— Transabđominalni pristup kroz gornju
medijalnu laparotomiju učini se kod
zahvata na terminalnom dijelu jednjaka i
Divertikuli jednjaka
ezofagogastričnom prijelazu. Divertikul je vrećasto izbočenje (protru- zija)
sluznice kroz mišićni sloj. Prema lokalizaciji
Operacijski zahvati divertikuli jesu:
Ekstramukozna kardiomiotomija (Hel- lerova Faringoezofagusni, pulsijski Zenkerov di-
operacija) izvodi se kod ahalazije, a sastoji se u vertikul je najčešći tip, a javlja se češće u starijih
uzdužnoj inciziji mišićnog sloja donjeg dijela muškaraca. Nastaje na prijelazu hipofa- rinksa u
jednjaka u dužini od 10 do 12 cm s prijelazom na jednjak, a proces formiranja divertiku- la obično je
želudac u dužini od kojih 1 cm. dugotrajan. Glavni simptomi su u početku iritacija
Ezofagogastroanastomoza je spoj između ždrijela i osjećaj stranog tijela. Kasnije se javljaju
jednjaka i želuca, a izvodi se obično kod raka na disfagija, regurgitacija i gubitak tjelesne težine. Na
ezofagogastričnom prijelazu. vratu se ponekad može napipati izbočenje zbog
retencije hrane u divertikulu.
Ezofagojejunoanastomoza je spoj između
jednjaka i vijuge jejunuma, a izvodi se kod Divertikul u srednjem dijelu jednjaka je
gastrektomije zbog raka želuca. frakcijski divertikul, jer nastaje kao posljedica
frakcije zbog upalno promijenjenih limfnih
Resekcija jednjaka znači odstranjenje dijela
čvorova i motornih poremećaja jednjaka. To je
jednjaka, najčešće zbog karcinoma, ali i kod nekih
pravi divertikul, a stijenku sačinjavaju svi slojevi
benignih tumora i struktura jednjaka. Može se
jednjaka. Obično nišu veći od 2 cm, a mogu biti
učiniti djelomična (parcijalna) resekcija, pa se
multipli- Često su bez simptoma, pa je kirurško
želudac povuče u toraks i učini
liječenje potrebno samo ako nastanu komplikacije
gasfroezofagoanastomoza. Kod suptotalne re-
(medijastinalni apsces ili ezo- fagotrahejna
sekcije može se želudac povući visoko u toraks i
fistula).
spojiti s jednjakom ili se premosti defekt jednjaka
izoliranom vijugom debelog ili tankog crijeva. S Epifrenični (trakcijsko-pulzijski) divertikul
pomoću mikrokirurške tehnike može se učiniti i nastaje u donjem jednjaku neposredno iznad
slobodna transplantacija dijela vijuge tankog hijatusa. Može biti kongenitalnog podrijetla, a
crijeva za rekonstrukciju jednjaka. postupno se povećava, pa izaziva tegobe tek u
Ezofagostoma je operacijski učinjen otvor u srednjoj životnoj dobi. Glavni su simptomi:
cervikalnom dijelu jednjaka na lijevoj strani vrata. regurgitacija tijekom noći, disfagija i bolovi.
Ezofagostomija se radi: Dijagnostički postupak. Rentgenski pregled
— u novorođenčadi s atrezijom jednjaka, ako jednjaka barijevim kontrastom omogućuje prikaz
nije moguće učiniti primarnu ter- mino- divertikula.
terminalnu anastomozu. Istodobno se učini Diferencijalna dijagnoza. Divertikul valja
gastrostoma za prehranu. Kada se premosti razlikovati od tumora, vaskulamih anomalija i
defekt jednjaka, ta se stoma zatvori; striktura jednjaka. Epifrenični divertikul mora
269
se razlikovati od ezofagusnog Ulkusa i hijatal- njaka nije tako izražena kao kod prvog tipa
ne hernije. ahalazije.
Liječenje. Faringoezofagusni i epifrenični
divertikul zahtijevaju operacijski zahvat (ek- Klinička slika
sciziju divertikula). Divertikul u srednjem dijelu 1. Disfagija, a u nekih i odinofagija (bolno
jednjaka u pravilu ne treba operirati. gutanje) vodeći je simptom.
Kod faringoezofagusnog divertikula mogu 2. Nelagodni osjećaj u retrosternalnom
se učiniti krikofaringealna miotomija i fiksacija području.
divertikula prema oralno („suspenzija"), da se 3. Regurgitacija hrane progutane prije 2- 3
omogući pražnjenje. sata.
4. Respiratorne infekcije mogu nastati zbog
aspiracije pri regurgitaciji ezofagusnog
sadržaja.
Ahalazija kardije (Kardiospazam) 5. Opće stanje je dugo vremena dobro i tek
kasnije bolesnik mršavi.
Ahalazija {achalasia) motorni je poremećaj 6. Katkada se nalazi popratna hijatalna
jednjaka, čija je karakteristika gubitak primame hernija.
peristaltike i denervacija jednjaka, te pojačan 7. U dilatiranom dijelu jednjaka može se
tonus donjeg ezofagusnog sfinktera koji se ne razviti karcinom ili perforacija.
relaksira pri aktu gutanja. Proksimal- ni dio Dijagnostičke pretrage
jednjaka je dilatiran i izvijugan. Za to stanje
1. Rentgenski pregled jednjaka barijem
upotrebljavao se naziv kardiospazam
pokazuje veoma proširen i presavijen
(cardiospasmus) zbog mišljenja daje posrijedi
jednjak s uskim segmentom na donjem
spazam kardije. Ahalazija je najčešća između 30.
kraju bez relaksacije stijenke.
i 50. godine, ali se može javiti u dječjoj i u
2. Ezofagoskopski se vidi veoma prošireni
starijoj dobi.
jednjak sa zaostalom hranom i tekućim
Uzrok ahalazije nije poznat, ali osnova bo-
sadržajem.
lesti je neurogena (propadanje ili pomanjkanje
3. Rentgenska snimka pluća pokazuje sjenu
Auerbachova pleksusa). Degenerativae pro-
u medijastinumu ako je jednjak jako
mjene mogu se naći u ograncima vagu sa za
dilatiran.
donji jednjak, a degeneracija mienteričnog
Diferencijalna dijagnoza. Karcinom jednjaka
pleksusa može biti posljedica oštećenja vagu- sa
treba razlikovati od ahalazije. Uski donji dio s
ili moždanog stabla.
jakom dilatacijom gornjeg jednjaka tipični su za
Postoje dva tipa ahalazije, koji imaju raz-
ahalaziju. Karcinom jednjaka nastaje u starijih, a
ličitu patološku anatomiju, simptomatologiju i
ahalazija u mladih osoba.
radiološki nalaz. Prvi tip (oko 75% bolesnika)
ima oblik kljuna zbog suženja distalna 2-4 cm Liječenje
jednjaka. Proksimalniji dio jednjaka je znatno 1. Instrumentalna dilatacija pneumatskim,
proširen i tortuozan, a kasnije izdužen i savijen hidrostatskim ili mehaničkim dilatatorem
poput slova „S" (sigmoidna konfiguracija). može biti uspješna u oko 80% bolesnika,
Karakteristični su simptomi disfagija bez bolova ali moguće su komplikacije (ruptura
u prsima i regurgitacija koja može uzrokovati jednjaka) u oko 5% bolesnika (si. 8/4).
aspiraciju s komplikacijama (pneumonitis, 2. Medikamentno liječenje nitratima pro-
bronhiektazije, plućni apsces ili fibroza pluća). duženog djelovanja (npr. isosorbid-di-
Drugi tip karakterizira jako izražena ahala- nitrat) ili blokatorima kalcija (npr. nife-
zija sa spastičnim kontrakcijama jednjaka, koje dipin) ima osrednji uspjeh u nekih bo-
uzrokuju retrostemalne ili subskifoidne bolove, lesnika.
a česta je disfagija ili hipersalivacija. Ci- rkulami 3. Kirurško liječenje je potrebno ako dila-
mišići jednjaka su hipertrofični, a di- latacija tacija ne uspije ili kod recidiva. Opera-
proksimalno od donjeg sfinktera jed
270
se da je jednjak spiralno izvijugan pa izgleda poput
vadičepa.
Uzrok bolesti nije poznat. Difuzni spazam
jednjaka gdjekada je prisutan kod refluks-ezo-
fagitisa i ahalazije kardije. Vrlo hladna ili vrlo
vruća hrana može izazvati spastične kontrakcije
jednjaka.
Simptomi. Jaka retrostemalna bol koja se širi
u vrat, ramena ili leđa (nalik angini pekto- ris),
hipersalivacija i regurgitacija tek progutane hrane.
Dijagnostičke pretrage. Rentgenski pregled
jednjaka barijevim kontrastom i manometry a
Slika 8/4. Ahalazija (a), uveden je hidrosta- tski
jednjaka.
dilatator (b), dilatacija suženog dijela (c)
Liječenje
cijski zahvat (ezofagokardiomiotomija po 1. Medikamentno liječenje (nitroglicerin,
Helieru) sastoji se u razdvajanju mišićnog nifedipin, diltiazem).
sloja donjeg jednjaka i gornjeg dijela 2. Operacijski zahvat (dugačka ezofago-
želuca sve do sluznice- miotomija) ako medikamentno liječenje
nije uspješno.
Halazija (Chalasia) Striktura jednjaka
To je stanje kongenitalne insuficijencije (Strictura oesophagi)
ezofagogastričnog sfinktera, zbog Čega nastaje
gastroezofagusni refluks želučanog sadržaja. O To je suženje jednjaka, pa je otežan ili posve
tome se opširnije govori u poglavlju Dječja spriječen prolaz hrane kroz jednjak u želudac.
kirurgija. Benigne strikture su najčešće posljedica
Halazija s gastroezofagusnim refluksom može kroničnog ezofagitisa, refluksnog ezofagitisa i
se javiti i u odraslih osoba koje imaju hijatalnu korozivnog oštećenja jednjaka.
herniju, divertiku] donjeg jednjaka ili Maligna striktura nastaje zbog karcinoma.
sklerodermiju jednjaka. Klinička slika. Disfagija je vodeći simptom, a
Simptomi halazije. Podrigivanje i povraćanje, kod jake strikture nije ni gutanje tekućine više
a zbog prelijevanja želučanog sadržaja u jednjak moguće. Potrebni su ezofagoskopija s biopsijom i
noću se često navlaži jastuk. rentgenski pregled jednjaka s kontrastom.
Ako su podrigivanje i povraćanje stalno Liječenje ovisi o uzroku strikture.
prisutni, potreban je operacijski zahvat:
— suženje ezofagusnog hijatusa,
— fiksacija fundusa Želuca uz jednjak da se Korozivna oštećenja jednjaka
uspostavi tzv. Hissov kut i
— prišivanje fundusa želuca uz dijafragmu
(tzv. fundopeksija).
Korozivna oštećenja jednjaka nastaju ako sc
Difuzni spazam jednjaka slučajno (obično u dječjoj dobi) ili radi sa-
moubojstva (suicida) popije otopina korozivnog
Karakteristike su te bolesti hipermobilnost i sredstva (jaka kiselina ili alkali ja, najčešće
spastične kontrakcije jednjaka, te pojačani tonus kaustična soda).
donjeg ezofagusnog sfinktera. Na rent- genskom Korozivne promjene nastaju već u ustima i
pregledu s barijevim kontrastom vidi farinksu. Srednji i donji dio jednjaka je, me
271
đutim, najjače promijenjen, jer se ovdje progu- — instrumentalne ozljede (tzv. jatrogene
tani sadržaj prolazno zadrži zbog anatomskih perforacije) prilikom ezofagoskopije
odnosa. Nastaje slika korozivnog ezofagitisa: (perforacija jednjaka je najčešća kom-
sluznica jednjaka je jako oštećena, a kasnije se plikacija kod te pretrage), gastroskopije i
razvija striktura jednjaka. bužiranja, te biopsije (osobito kod kar-
cinoma jednjaka),
Klinička slika — otvorenih ozljeda (ubodne i strijelne
1. Odmah se javljaju jaka retrosternalna bol, rane),
šok i povraćanje. — spontane rupture zbog naglog povišenja
2. Kasnije je izražena disfagija zbog koro- tlaka u jednjaku (tzv. barogene rupture).
zivne strikture i polagani gubitak tjelesne To se može dogoditi za vrijeme rađanja,
težine. defekacije, pri dizanju teških tereta ili
snažnog povraćanja nakon obilnog obroka
Liječenje (tzv. Beorhaaveov sindrom), a rijetko
1. Akutna faza: zbog naglog ulaska zraka u jednjak
— odmah dati otopine za neutraliziranje prilikom eksplozija (blast ozljede).
korozivnog sredstva (protiv alkalija ki-
seline, a sodu bikarbonu protiv kiselina), Klinička slika
ili vode za razblaživanje; Javljaju se:
— uvođenje želučane sonde je kontraindi- — nagla bol u vratu, toraksu ili gornjem
cirano zbog opasnosti od perforacije abdomenu, ovisno o mjestu perforacije;
jednjaka; — bol se pojačava pri gutanju tekućine ili
— liječenje šoka i stalno promatranje bo- hrane;
lesnika da se odmah uoče simptomi — potkožni emfizem u supraklavikular- nom
eventualne nekroze jednjaka ili želuca i predjelu i suprastemalno;
posljedične perforacije; — brzo povećanje tjelesne temperature,
— preporučuju se steroidi i antibiotici ši- tahikardija i šok koji su simptomi me-
rokog spektra; dijastinitisa.
— rano valja započeti s prehranom, ako
nema znakova perforacije, jer je hrana Dijagnostički postupci
prirodni oblik bužiranja; 1. Rentgenska snimka vrata i pluća pokazuje
— neki preporučuju preventivno bužiranje zrak u predjelu vrata i medij asti- numa, a
da se spriječi stvaranje striktura. kasnije pleuralni izljev.
2. Strikture treba najprije pokušati riješiti 2. Rentgenski pregled jednjaka vodoto-
opreznim dilatiranjem jednjaka i buži- pljivim kontrastom (ezofagografija)
ranjem. potvrđuje kliničku sumnju na perforaciju
3. Kompletna striktura zahtijeva operacijski jednjaka.
zahvat. S pomoću izolirane vijuge tankog 3. Ezofagoskopija također otkriva mjesto
ili debelog crijeva zaobiđe se mjesto ozljede na jednjaku.
strikture i učini spoj između želuca i dijela
jednjaka iznad suženja. Kod strikture Liječenje
jednjaka veća je mogućnost nastanka 1. Perforacija vratnog dijel a jednjaka liječi
karcinoma, pa mnogi kirurzi preporučuju se konzervativno: parenteralna prehrana
resekciju promijenjenog dijela jednjaka. (ništa na usta!) i antibiotici.
2. Perforacija torakalnog dijela jednjaka
zahtijeva hitnu torakotomiju, preši- vanje
Perforacija jednjaka mjesta perforacije i velike doze
antibiotika.
Perforacija jednjaka može nastati zbog:
— progutanog stranog tijela,
272
Tumori jednjaka 2. Limfogene metastaze nastaju u parae-
zofagusnim, traheobronhijalnim, sub-
Benigni tumori dijafragmalnim i supraklavikulskim li-
mfnim Čvorovima.
Benigni su tumori rijetki i obično se vide 3. Hematogene metastaze u jetri i plućima
lejomiomi (najčešće) ili lipomi, a rjeđe papilo- mi, nastaju relativno kasno.
fibromi i angiomi. Uzrokuju disfagiju, ali mogu
biti i bez simptoma. Rentgenski pregled jednjaka Klinička slika
barijevim kontrastom otkriva tumor, a uvijek su 1. Disfagija je vodeći simptom. U početku
potrebne ezofagoskopija i biopsija. Manji tumor može biti samo intermitentna, s napre-
na peteljci može se odstraniti kroz ezofagoskop, a dovanjem bolesti postaje sve izraženija, pa
u većih je potreban operacijski zahvat bolesnik teško guta i tekućinu.
(torakotomijai ezofagotomija s ekscizijom 2. Regurgitacija i povraćanje.
tumora). 3. Anoreksija, anemija i kaheksija.
4. Mukle boli u prsima, koje se nekad Šire u
Maligni tumori
leđa, znak su Širenja tumora u okolne
Sarkom jednjaka strukture.
5. Povećani supraklavikulski limfni čvorovi,
Sarkom jednjaka, i to obično lejomiosar- kom, a gdjekad žutica ili hepaiomega- lija
rijetko se javlja. Disfagija je vodeći simptom, a simptomi su udaljenih metastaza.
metastaze nastaju vrlo brzo. Liječi se operacijski.
Komplikacije su sljedeće:
Rak jednjaka — pneumonija ili medijastinitis mogu nastati
kod perforacije jednjaka u području
Rak jednjaka (carcinoma oesophagi) najčešća tumora,
je bolest jednjaka koja se javlja u 95% u — erozija aorte karcinomom sa smrtonosnim
muškaraca između 50. i 70. godine, a vrlo rijetko krvarenjem vrlo je rijetka pojava.
u žena. Uzrok nije poznat, a kao predi- sponirajući
čimbenici navode se: alkohol i pušenje (zbog Dijagnostički postupci
stalnog nadražaja sluznice), kar- diospazam i 1. Rentgenski pregled jednjaka barijevim
ožiljne strikture jednjaka, Plum- mer-Vinsonov kontrastom pokazuje nepravilne defekte
sindrom i leukoplakija na sluznici jednjaka. punjenja i suženi lumen koji iznad mjesta
Barrettov ezofagus (komplikacija refluksnog suženja nije bitno proširen.
ezofagitisa) smatra se prema- lignim stanjem. 2. Ezofagoskopijom se vidi tumor u lumenu
Tumor je najčešće lokaliziran u srednjoj trećini jednjaka, pa se uvijek uzima tkivo za
jednjaka (prvenstveno u području bifurkacije patološkohistološku analizu. Tehnika
traheje), rjeđe u donjoj trećini (većinom potječe od abrazivne citologije još nije uvedena u
sluznice želuca, a vrlo rijetko u gornjoj trećini rutinsku kliničku primjenu. Uzorak za
jednjaka. analizu dobiva se s pomoću katetera s
Patološko histološki većinom je posrijedi balonom pokrivenim pamučnom
planocelulami rak, a iznimno adenokarcinom koji mrežicom.
se može javiti u donjem kraju jednjaka (potječe od 3. Rentgenska snimka pluća i bronhosko- pija
ostatka želučane sluznice ili je posrijedi infiltracija su potrebni da se isključi tumor pluća ili
karcinoma kardije u jednjak). Makioskopski medijastinuma, koji infiltrira jednjak. Osim
razlikujemo tri oblika karcinoma: scirozni, toga, rentgenska snimka pluća može otkriti
ulcerozni i proliferativni. atelektazu zbog infiltracije bronha ili
Širenje paralizu dijafragme zbog infiltracije živca
1. Lokalno infiltrira vrlo rano u medijasti- frenikusa tumorskim procesom jednjaka.
num prema traheji, aorti, medijastinal- noj 4. Kompjutorizirana tomografija (CT)
pleuri i plućima. jednjaka može otkriti širenje tumora u
medijastinum i limfne čvorove.
273
Difereneijalnodijagnostički valja u nejasnim minalnog jednjaka. Rjeđe nastaje primanu proces
slučajevima isključiti sve one uzroke koji dovode u završnom dijelu terminalnog jednjaka s
do disfagije: upalne strikture jednjaka zbog naknadnom infiltracijom na kardiju. Karakte-
refleksnog ezofagitisa, kardiospazam, benigni ristični su simptomi disfagija, podrigivanje i
tumori jednjaka, Plummer-Vinsonov sindrom, anoreksija. Kada se postavi dijagnoza bolesti,
karcinom kardije, te kompresiju jednjaka izvana tumor je često inoperabilan jer infiltrira aortu i
(pritisak povećanih limfnih čvorova, aneurizma retroperitoneal™ prostor. Dijagnostičke pretrage
aorte, retrostemalna struma, bronhijalni jesu: rentgenski pregled jednjaka i želuca te
karcinom). ezofagogastroskopija s biopsijom.
Disfagija u starijih muškaraca s kratkim Liječenje. Ezofagogastrična resekcija dolazi
trajanjem mora biti uvijek sumnjiva na karcinom u obzir kod benignih bolesti i kod karcinoma
jednjaka ili kardije i zahtijeva temeljitu ezofagogastričnog prijelaza. Jednjak se re- secira
dijagnostičku obradu. 5 cm iznad granice tumora, a na želucu se učini
Liječenje. Kod karcinoma torakalnog dijela proksimalna resekcija. Zatim slijedi
jednjaka bez očiglednih metastaza izvede se ezofagogastrična anastomoza. Uvijek valja
resekcija jednjaka i ezofagogastroanasto- moza odstraniti paraezofagusne i parakardijalne limfne
ili ezofagojejunoanastomoza ili se defekt čvorove (si. 8/5).
jednjaka premosti s izoliranom vijugom debelog
crijeva. Iradijacijska terapija također se
primjenjuje, prvenstveno kod tumora u prok-
simalnom dijelu jednjaka. Kemoterapija nema
značajnijeg uspjeha.
Kod inoperabilnog tumora uvlači se u
jednjak plastični tubus ili se učini gastrostoma da
se omogući hranjenje bolesnika. Alternativni
postupak je zaobilazna ezofagojejunoana-
stomoza iznad tumora.
Prognoza bolesti nije dobra. Petogodišnje
preživljavanje nakon radikalne operacije je oko
5-10%.
Slika 8/5. a — Karcinom na ezofagogastričnom
prijelazu, b — Resekcija jednjaka i želuca s
Patološke promjene na ezofagogastričnom anastomozom i pi- loroplas
tikom
ezofagogastričnom prijelazu
Naziv ezofagogastrični prijelaz podrazu- Operacijski mortalitet iznosi 5-10%, a obično
mijeva terminalni dio jednjaka. Taj segment je posljedica dehiscijencije anastomo- ze.
jednjaka započinje oko 2-3 cm iznad ezofagu- Radikalno kirurško liječenje ezofagogastričnog
snog hijatusa, a završava se na kardiji. karcinoma ima petogodišnje preživljavanje samo
Benigne kirurške bolesti ezofagogastričnog u 5-10% operiranih bolesnika.
prijelaza jesu:
— postezofagitična stenoza terminalnog
jednjaka, Mallo ry- Weisso v sindrom
— komplicirani peptični ulkus jednjaka,
— ulkus na kardiji. Mallory-Weissov sindrom znači krvarenje iz
Maligna je bolest karcinom ezofagogastrič- raspuknute sluznice jednjaka ili ezofagoga-
nog prijelaza, koji zahvaća kardiju i završni dio stričnog prijelaza. Karakteristično je da bolesnik
terminalnog jednjaka. Početak tog tumora najprije povraća hranu i želučani sadržaj, a zatim
obično je u kardijalnom dijelu želuca (karcinom nastane hematemeza. Taj je sindrom uzrok
kardije), odakle se širi na završni dio ter akutnog gastrointestinalnog krvarenja u oko 10-
15% bolesnika.
274
Većina bolesnika su alkoholičari. Sluznica — izbočenje i respiratorna nepokretljivost
pukne pri jakom povraćanju. Dijagnoza se posta- lijeve strane toraksa;
vlja na temelju ezofagogastroskopskog nalaza. — perkutomo se nalazi daje muklina srca
pomaknuta nadesno;
Liječenje — nad lijevim hemitoraksom ne čuje se
Konzervativno liječenje sastoji se u nadoknadi disanje;
krvi i ispiranju želuca kroz nazogastrič- nu sondu. — na lijevoj strani toraksa čuje se peristaltika
Većina krvarenja spontano prestane. Sklerozacija crijeva;
ili fotokoagulacija krvareće krvne žile potrebna je — perkutorno se dobiva muklina iznad
kod duboke laceraclje sluznice i pri jakim lijevog hemitoraksa.
krvarenjima.
Kirurško liječenje gastrotomija i preši- vanje
raspuknute sluznice samo je iznimno in- dicirano.
Dijafragma (ošit)
Ozljede ošita
Traumatska ruptura dijafragme može nastati
kod penetrantnih ozljeda donjeg dijela toraksa ili
gornjeg dijela abdomena i prilikom tupih trauma
tih regija, koje se često događaju u automobilskim
nezgodama. Izgled i veličina rane na ošitu je
različita, od jednostavnog rascjepa do opsežne Slika 8/6. Ruptura ošita i prolaps abdominalnih
laceracije. organa u prsiš te
Kod ubodnih rana donjega dijela toraksa često
je ozlijeđena i dijafragma. Osim toga, nož može Bolesnici s traumom toraksa ili abdomena
penetrirati kroz ošit u abdomen i s lijeve strane često su u teškom stanju, pa se lako može previdjeti
ozlijediti slezenu, želudac i kolon, a s desne strane ruptura dijafragme. Na rentgenskoj snimci pluća
jetru. vidi se samo nešto viši stav ošita. Ako bolesnik ima
Ruptura ošita pri tupoj ozljedi češće nastaje na nazogastričnu sondu, vidjet će se da ona leži u
lijevoj strani nego na desnoj (9:1). Desna je lijevom prsištu, jer je želudac u toraksu. Na temelju
hemidijafragma zaštićena jetrom i srcem, pa naglo toga može se rano postaviti točna dijagnoza.
povišenje intraabdominalnog tlaka rjeđe dovodi do Rentgenski pregled želuca barijevim kontrastom i
rupture ošita. Ruptura je najčešća na središnjoj irigografija pokazuju koji se organi nalaze u
ploči ošita. torakalnoj šupljini. Ako je na mjestu ozljede ošita
Ako se ruptura dogodi na desnoj strani, jedino otvor malen, hernijacija je neznatna, pa bolesnik
će se jetra izbočiti u torakalnu šupljinu i najčešće nema tegoba. Tek kasnije, poslije nekoliko mjeseci
je bez simptoma. Pri rupturi ošita na lijevoj strani ili godina, mogu se javiti simptomi gastrointe-
u prsište mogu ući želudac, slezena, lijeva polovica stinalne opstrukcije. U dijagnostici se primjenjuju
poprečnog debelog crijeva i omentum. To stanje rentgenski pregledi želuca i crijeva, te scintigrafija
označujemo imenom traumatska dijafragmalna jetre i slezene kako bismo otkrili koji su organi u
hernija. Glavni su simptomi otežano disanje i prsištu. Pomoću pneumoperi- toneuma
cijanoza. Trbušna stijenka je uvučena poput (uštrcavanje zraka u abdominalnu šupljinu)
čamca, jer se abdominalni organi nalaze u možemo dokazati i malu traumatsku dijafragmalnu
pleuralnoj šupljini (si. 8/6). herniju, jer zrak iz peritonealne šupljine prolazi
Bowditch je 1853. godine opisao pet fizikalnih kroz otvor na ošitu u pleural-
simptoma rupture ošita:
275
ni prostor, pa se na rentgenskoj snimci vidi se češće na lijevoj strani, jer je desna strana ošita
pneumotoraks. zaštićena jetrom. Rupture s desne strane najčešće
ne izazivaju simptome.
Liječenje Simptomi se mogu javiti odmah poslije
1. Rana laparotomija je indicirana ako je ozljede s kliničkom slikom akutnog respiratornog
odmah dijagnosticirana ruptura ošita. U poremećaja. Često se nalazi hematotoraks, a
nekih se bolesnika nađe ozljeda dija- bolesnik je u teškom stanju zbog drugih ozljeda,
fragme prilikom hitne laparotomije zbog pa postavljanje točne dijagnoze može biti
ozljede abdominalnih organa. otežano. Ako bolesnik preživi, a ruptura ošita
2. Hitna laparotomija je u pravilu indicirana ostane nedijagnosticirana, često se javljaju
kod ubodnih rana u donji dio toraksa, jer nekarakteristične tegobe (povraćanje, mučnina,
su često posrijedi ruptura dijafragme i flatulencija, osjećaj napuhnutosti, supstemalni
ozljede abdominalnih organa. bolovi itd.) ili nagli simptomi opstrukcije crijeva.
3. Ako se dijagnoza rupture ošita postavi Bolest može imati tri kronološka stadija:
kasnije, operacijski zahvat učini se kroz — u početnom, akutnom stadiju dijagnoza se
toraks. Na taj se način mogu dalje uklo- obično previdi, jer su klinički i radiološki
niti priraslice između abdominalnih or- simptomi odsutni, a kliničkom slikom
gana i intratorakalnih struktura, a lakša je najčešće dominiraju popratne
i repozicija trbušnih organa u abdo- intraabdominalne ozljede; gdjekada su
minalnu šupljinu. akutni simptomi uzrokovani respirator-
Reparatomi zahvat na dijafragmi: nim poremećajem;
— izravno šivanje rubova traumatskog — latentni stadij (intervalni period do za-
defekta, vršnog stadija) je vrijeme poslije rupture
— samo iznimno treba zatvoriti veliki defekt ošita u kojem nema simptoma ili se
na ošitu s pomoću sintetičnog materijala javljaju samo nespecifične epigastrične
(dakron, ivalon i dr.). boli odnosno dispepsija;
— završni stadij se manifestira mnogo godi-
na kasnije kroničnim gastrointestinalium
Dijafragmalne hernije tegobama ili simptomima opstrukcije.
Điferencijalnodijagnostički valja u akutnom
Dijafragmalna hernija (kila ošita) označava stadiju razlikovati rupturu ošita od pneu-
prolaps pojedinih abdominalnih organa kroz motoraksa (zbog prolapsa crijeva u prsište) pa se
defekt ošita u torakalnu šupljinu (tzv. ki- Ini ne smije olako učiniti torakocenteza. U kro-
otvor). Kod traumatske dijafragmalne hernije, ničnom stadiju điferencijalnodijagnostički treba
točnije prolapsa, nema kilne vreće. razlikovati infarkt miokarda, peptični ulkus,
kolecistitis, pankreatitis i pneumoniju.
Kongenitalne (prirođene) dijafragmalne hernije Rentgenski pregled želuca, pasaža crijeva i
Nastaju na mjestu prirođenih otvora, koji su irigografija barijevim kontrastom u pravilu
posljedice anomalije embrijskog razvoja ošita. omogućuje točnu dijagnozu. U nejasnim sluča-
O tim hernijama opširnije piše u poglavlju jevima korisno je učiniti pneumoperitoneum
Dječja kirurgija. (uštrcavanje zraka u peritonealnu šupljinu), a
zatim preglednu rentgensku snimku pluća. Kod
Stečene dijafragmalne hernije dijafragmalne hernije vidi se na rentgenskoj
snimci pluća zrak u prsištu koji je ušao iz abdo-
Traumatska dijafragmalna hernija nastaje mena kroz otvor na ošitu u pleuralnu šupljinu.
zbog rupture ošita kod ozljeda toraksa i gornjeg
Liječi se kirurški. Transtorakalnim ili to-
dijela abdomena. Ovdje nema her- nijske
(peritonealne) vreće, pa to nisu prave hernije, rako-abdominalnim putem reponiraju se trbušni
nego transdijafragmalni prolaps abdominalnih organi iz prsišta u abdomen, a defekt na ošitu se
organa u pleuralnu šupljinu. Javljaju zatvori.
276
b c
Slika 8/7. a — Normalan ezofagogastrični kut sprečava refluks, b — Kli- zajuća hernija:
ezofagogastrični prijelaz je iznad ošita, a ezofagogastrični kut je povećan pa može nastati
gastroezofagusni refluks, c — Paraezo- fagusna hernija: ezofagogastrični kut je normalan i
nema refluksa
Stečene hijatalne hernije. Te hernije naj- ezofagusni refluks) koji izaziva refluksni
vjerojatnije nastaju zbog postupnog, progresi- ezofagitis. Glavni simptomi su žgaravica i
vnog slabljenja muskulature oko ezofagusnog bolovi retrostemalno ili visoko u epigastriju
hijatusa. Javljaju se češće u adipoznih osoba u s tendencijom Širenja prema vratu ili u
srednjoj ili starijoj životnoj dobi, a Četiri puta su ruke. Često se javljaju disfa- gija i
češće u žena nego u muškaraca. Podjela se vidi na odinofagija (bolno gutanje), tere-
si. 8/7. gurgitacija tekućine u usta, osobito noću.
1. Klizajuće (sliding) hernije (tzv. Tip I. Ako se kiseli želučani sadržaj prelije u
hijatalne hernije su najčešće 90%). traheju, može izazvati pneumonitis.
Ezofagogastrično ušće i dio želuca,.klize” Vodeći simptom paraezofagusne hernije
u toraks kroz ezofagusni hijatus i nalaze se je krvarenje iz erozija sluznice dijela
nekoliko centimetara iznad ošita. Taj tip želuca koji je u herniji. Druge su
hernije uzrokuje tegobe zbog stvaranja komplikacije inkarceracija, strangula- cija
pritiska u torakalnoj šupljini i zbog i opstrukcija.
poremećaja mehanizma Hijatalna se hernija ne smije shvatiti kao
kardioezofagusnog sfinktera. sinonim za gastroezofagusni refluks. Neke
2. Paraezofagusna (rolling) hernija (tzv. Tip osobe bez hijatalne hernije imaju
II. hijatalna hernija) javlja se mnogo rjeđe gastrofagusni refluks, a Često kod
(10%). Položaj kardije je nepromijenjen, a hijatalne hernije nema tog refluksa.
želudac se provukao pokraj jednjaka kroz c) Komplikacije ezofagitisa su krvarenje
hijatus (zato se i zove paraezofagusna (akutno, manifestno ili okultno) i upalna
hernija). Želudac se može potpuno povući striktura, koji dovode do progresivne
u intratorakalnu peritonealnu vreću disfagije. Barrettov ezofagus je posljedica
(gigantska Tip ILA hernija), tako da je ezofagitisa, a nastaje kada se upalno
pilorus uz kardiju (tzv. upside-down razoreni pločasti epitel nadomjesti
želudac), pa može nastati volvulus želuca. cilindričnim epitelom koji je sličan epitelu
kardije i sklon je metapla- ziji. Zato se
Klinička slika Barrettov ezofagus smatra premalignim
a) Pritisak hemijskog sadržaja izaziva kašalj, stanjem. Karakteristika Barrettova
dispnoju, palpi ta čiju i Štucanje. ezofagusa su peptični ulku- si koji mogu
b) Poremećen mehanizam kardioezofagu- krvariti i dovesti do strik- ture srednjeg
snog sfinktera omogućuje refluks kiselog dijela jednjaka.
želučanog sadržaja u jednjak (gastro- Adenokarcinom jednjaka javlja se u 10%
bolesnika s Barrettovim ezofagusom.
277
Dijagnostički postupci
a) Rentgenski pregled barijevim kontra-
stom (kod položaja glavom prema dolje)
pokazuje hernijsko izbočenje kroz
ezofagusni hijatus, refluks u jednjak
(može se dokazati samo u 30-40% bo-
lesnika s anamnezom koja govori za
refluks) i eventualno strikturu jednjaka.
b) Refluks se može vrlo dobro dokazati
gastroezofagusnom scintigrafijom (bo-
lesnik proguta otopinu koja sadrži teh-
necij). Slika 8/8. Funduplikacija
c) E zo fagos kopijom se može ustanoviti
ezofagitis (crvena, edematozna sluznica i
točkasto krvarenje) i eventualno striktura renje). Postoje različite operacijske metode,"a
(uvijek je potrebna biopsija). najčešće se primjenjuju:
a) funduplikacija po Nissenu: fundus želuca
Diferencijalna dijagnoza
se ovije i ušije oko donjeg dijela jednjaka
Bolovi kod hijatalne hernije mogu se za- da se stvori antirefluksna valvula (si. 8/8);
mijeniti s kolecistitisom, peptičnim ulkusom ili b) stražnja gastropeksija po Hillu, sa svrhom
anginom pektoris. Međutim, te se bolesti mogu da ojača donji ezofagusni sfinkter;
javiti zajedno. U nekih bolesnika se nalaze c) plastika ezofagusnog otvora (hijatusa);
hijatalna hernija, kolelitijaza i divertikuloza d) kombiniran zahvat smanjivanja Hisso- va
kolona (tzv. Saintov trijas). Kod strikture jed- kuta, semifunduplikacija i plastika
njaka važno je isključiti karcinom jednjaka ili ezofagusnog otvora (hijatusa).
kardije.
Nissenova i Hillova operacija danas se iz-
LijeCenje vode i laporaskopski.
Kod striktura jednjaka može se pokušati
Načela konzervativne terapije: antacidi (da
bužiranje, a katkada je indicirana resekcija
se smanji kiselost želučanog sadržaja), visoko
jednjaka.
uzglavlje (da se smanji regurgitacija), manji
Kod paraezofagusne hernije operacija je u
obroci hrane, a izbjegavati obroke 2-3 sata prije
većine bolesnika potrebna jer su česte kom-
spavanja, smanjiti tjelesnu težinu, izbjegavati
plikacije iako nema drugih simptoma hernije.
pušenje i alkohol.
Želudac se povuče u abdomen i fiksira uz stražnju
Kirurški zahvat kod hijatalne hernije je in- ovojnicu rektusa (prednja gastropeksija), a
diciran samo u 5% bolesnika, ako su tegobe vrlo prošireni se hijatus suzi pojedinačnim šavovima
jake, a ne smanjuju se konzervativnom terapijom oko ezofagogastričnog prijevoja.
te kod komplikacija (striktura i krva-
278
POGLAVLJE 9.
Kardijalna kirurgija
Kliničku obradu bolesnika sa srčanim oksigenirane krvi iz aparata za ekstrakorporalnu
greškama obavlja kardiolog. U okviru obrade cirkulaciju. Kad se isključe srce i pluća, aparat za
važni su temeljita anamneza, fizikalni pregled ekstrakorporalnu cirkulaciju ima zadaću da održi
bolesnika i laboratorijske analize krvi (hema- protok krvi u ostalom dijelu tijela oksigeniranom
tološke pretrage, elektroliti i plinovi u krvi). krvi. Osnovna su načela (si. 9/1):
Najvažnije dijagnostičke pretrage jesu: rentgenska 1. Kanila se uvede u obje vene kave ili u desni
snimka srca i pluća, EKG, eho grafija srca, atrij.
kateterizacija srca, angiokardiografija i 2. Preko te kanile venska krv skreće umjesto
aortografija. U donošenju odluke za konzervativno u srce u oksigenator, gdje se izlaže struji
i/ili kirurško liječenje bolesnika sa ishemijskim, kisika.
valvulskim, miopatskim i prirođenim srčanim 3. Oksigenirana krv se pumpom pod pri-
bolestima posebnu vrijednost ima kateterizacija tiskom vraća u aortu preko kanile uvedene
srca s angiokardiogra- fijom. Koronarna u femoralnu arteriju ili izravno u aortu. Na
angiografija pokazuje op- sežnost i taj se način održava perfuzija cijelog
rasprostranjenost stenoze koronarnih arterija. organizma s oksigeniranom krvi.
Operacije na srcu izvode se s primjenom Danas se upotrebljavaju tri glavna tipa ok-
aparata za ekstrakorporalnu (izvantjelesnu) sigenatora:
cirkulaciju ili bez nje.
1. Pjenasti plastični oksigenator kroz koji
pretječu venska krv i struja kisika.
Ekstrakorporalna cirkulacija i 2. Membranski oksigenator koji preko
membrane oksigenira krv difuzijom kisika,
hipotermija slično kao kod plućne oksigena- cije, jer
Za operacije na srcu izvodi se obično ver- nema izravnog dodira između kisika i krvi.
tikalna sternotomija. Sternum se presiječe uzdužno 3. Kapilarni oksigenator, koji oksigenira krv
u srednjoj liniji, otvori se perikard i tako se po istom načelu kao membranski.
pristupa srcu i velikim krvnim žilama. Zatim se Djelomična ekstrakorporal na cirkulacija je
ascendentna aorta i desni atrij pripreme za postupak kojim se u desni atrij uvede jedna venska
primjenu ekstrakorporalne cirkulacije. Plastične kanila ili se u svaku venu kavu uvodi po jedna
kanile uvode se kroz inciziju na desnom atriju u kanila, ali se one ne zatvore stezanjem vrpce oko
venu kavu kranijalis i venu kavu kaudalis za odvod kanile, pa dio krvi odlazi u desni atrij.
sistemne venske krvi. U ascendentnu aortu uvodi
se kanila za dovod
279
Slika 9/1. Aparat za ekstrakorporalnu cirkulaciju (izvantjelesni krvotok, „kardiopulmo- nalni
bypass”): AO—aorta, PA—pulmonalna arterija, LV—lijevi ventrikul, VCCr—vena cava
cranialis, VCCa — vena cava caudalis, PV — pulmonalna vena, VK — vent-kateter
Potpuna ekstrakorporalna cirkulacija je — umjerenoj hipolermiji (28-32 °C) ili
postupak pri kojem su u obje vene kave uvedene — dubokoj hipotermiji (18-20 °C).
kanile i potpuno zatvorene stezanjem vrpca oko Izmjenjivač temperature (heat exchanger}
kanila, pa se sva krv koja dolazi venom kavom ugrađen je u oksigenator aparata za ekstrakor-
dovodi u oksigenator. poralnu cirkulaciju.
Pri operacijama u potpunoj ekstrakorporal-
Zaštita miokarda potrebna je za vrijeme
noj cirkulaciji uz otvorenu aortu desni atrij puni
operacija u ekstrakorporalnoj cirkulaciji, jer
se krvlju iz sinusa koronarijusa i, ako plućna
prekid cirkulacije u koronarnim arterijama
arterija nije potpuno zatvorena pomoću trake, krv
dovodi do ishemije srčanog mišića. Za zaštitu
ide u pluća i vraća se u lijevi atrij. Zbog toga
miokarda potrebno je umjerenu sistemnu hipo-
nastaje distenzija srca, što izaziva veću potrošnju
termiju nadopuniti:
kisika i kirurgu otežava rad. Da se spriječi
— dubokom lokalnom hipotermijom mio-
distenzija srca uvodi se u lijevi atrij tzv. vent-
karda lijevanjem hladne otopine 0,9%
kateter, koji odvodi krv iz lijevog srca i preko
NaCI (oko +4 °C) u perikard,
oksigenatora vraća u cirkulaciju.
— hladnom kardioplegijom s pomoću in-
Kardiotomskom sukcijom aktivno se crpe krv iz
fuzije (oko +4 °C) otopine kalija u ko-
otvorenih šupljina srca i preko spremišta i
ronarne arterije.
oksigenatora ponovno odvodi u cirkulaciju.
Uz takvu zaštitu miokarda kirurg ima do-
Hipotennija je umjetno i kontrolirano sni- voljno vremena (2 sata, pa i dulje) za operacijski
ženje tjelesne temperature ispod 37 °C. Meta- postupak na mirnom i beskrvnom srcu.
bolične potrebe tkiva izravno su razmjerne
temperaturi pri kojoj se odigrava metabolizam.
Sniženjem tjelesne temperature smanjuju se Intraaortna balon-pumpa
metabolične potrebe za oko 10% za svaka 2 °C
temperature. Intraaortna balon-pumpa služi za poboljšanje
Kirurški zahvati na srcu u ekstrakorporal- noj cirkulacije kroz koronarne i cerebralne arterije da
cirkulaciji izvode se u: se osigura potrebna krvna opskrba
280
u tim vitalnim organima (srce i mozak). Ta cijom velikih arterija sa stenozom arterije pul-
asistirana cirkulacija potrebna je u bolesnika s monalis i trikuspidalnom atrezijom.
održanom akcijom srca, ali s nedovoljnim mi- Postoje tri tipa aortopulmonalne anastomoze
nutnim volumenom. za stvaranje spoja između aortne sistemne
Kateter s balonom uvede se kroz femoral- nu cirkulacije i plućne cirkulacije.
arteriju (u djece kroz arteriju na ruci) u gornji dio a) Blalock-Taussigova operacija je termi- no-
descendentne torakalne aorte. Pomoću lateralna anastomoza arterije supk- lavije i
elektronskog aparata balon se za vrijeme dija- arterije pulmonalis. Spoj se može učiniti i
stole puni plinom i proširi, a u sistoli balon se ušivanjem umjetne vaskular- ne proteze
isprazni i stisne. Krvni tlak i protok krvi kroz između arterije supklavije i arterije
koronarne arterije se povećavaju u dijastoli dok je pulmonalis.
balon napuhan i krv istisnuta iz torakalne aorte. b) Pottsova operacija je latero-lateralna
Naknadno opterećenje ventrikula smanji se brzim anastomoza descendentne aorte i lijeve
stisnućem (kolabiranjem) balona neposredno prije arterije pulmonalis. Danas se rijetko
sistole. Elektronski aparat osigurava tempo primjenjuje.
napuhavanja i ispuštanja plina iz balona sinkrono c) Waterstonova operacija je latero-lateralna
sa srčanim ritmom. anastomoza desne arterije pulmonalis i
Asistirana cirkulacija s intraaortnom balon- - ascendentne aorte. Poslije te operacije
pumpom primjenjuje se najčešće u bolesnika: Često se razvije plućna hipertenzija.
— s infarktom miokarda i Primjenjuje se samo u posve male djece.
— poslije velikih operacija na srcu, kada je
smanjen minutni volumen srca.
Primjena intraaortne balon-pumpe potrebna je
u pravilu ako je srčani indeks ispod 2L/min, Glennova operacija
usprkos provedenoj terapiji. Pomoću balon- - To je anastomoza vene kave kranijalis i desne
pumpe srčani indeks se povećava oko 0,5-0,7 L. arterije pulmonalis (spoj sistemne venske
cirkulacije i plućne arterije). Primjenjuje se u
starijih bolesnika s trikuspidalnom atrezijom.
Obično je to trajna anastomoza.
Prirođene greške srca
Opće je načelo operacijskog liječenja tih
grešaka da se potpuno riješe postojeće anomalije
(tzv. kompletna ili totalna korekcija). Operacijska
Atrijska septektomija
smrtnost i dugotrajni funkcionalni rezultati ovise o a) Rashkindov postupak je stvaranje rupture
mogućnosti potpunog uklanjanja, tj. ispravljanja na membrani foramens ovale s pomoću
pojedine srčane greške. katetera s balonom (tzv. atrijska
Ako radikalni kirurški postupak nije moguće septostomija). Kateter se uvodi kroz venu
učiniti, potrebna je palijativna operacija, čiji femoralis preko foramena ovale u lijevi
rezultati nisu tako dobri kao kod totalne korekcije atrij. Tada se balon napuše i kateter povuče
srčane greške. kroz foramen ovale, pa pri tome izaziva
rupturu membrane. Na taj se način stvori
širok spoj između oba atrija (interatrijska
Palijativne operacije komunikacija). Taj se postupak
primjenjuje u bolesnika s tran- spozicijom
Aortopulmonalni spoj (šant) velikih arterija, anomalije pulmonalnih
vena, trikuspidalne atrije, atrezije mitralne
Taj postupak dolazi u obzir u bolesnika sa valvule i sindroma hi- poplazije desne
smanjenom plućnom cirkulacijom, kao stoje kod strane srca.
tetrologije Fallot, pulmonalne atrezije s defektom b) Blalock-Hanlonova operacija je kirurška
ventrikularnog septuma, transpozi- ekscizija dijela atrijskog septuma
281
(atrijska septektomija). Taj se postupak širen trunku s plućne arterije i „ples hi- lusa”,
primjenjuje u bolesnika s transpozi- cijom proširenje desnog atrija i ventrikul a,
velikih arterija koji su ili vrlo mladi ili iz — EKG: hipertrofija desnog ventrikula i
drugih razloga nisu pogodni za totalnu inkompletan blok desne grane,
intrakardijalnu korekciju defekta. — ehokardiografija, koja pokazuje povećanu
dimenziju desnog ventrikula i
pulmonalne arterije,
Suženje lumena arterije pulmonalis — važne su pretrage ultrazvukom, Dop-
pler-ehokardiografijom, zatim radioizo-
Suženje lumena pulmonalne arterije (tzv. topska analiza i pregled magnetskom
banding) postiže se stezanjem vrpce oko vanjske rezonancijom (MRI),
cirkumferencije arterije. Na taj se način smanji — kateterizacija srca koja utvrđuje satura -
krvni protok u pluća. Ta se operacija izvodi kod ciju kisikom i veličinu šanta.
prirođenih anomalija, kao Što je zajednički Liječenje je kirurško. Najpogodnije vrijeme
ventrikul s prekomjernom plućnom za operaciju je prije desete godine života.
cirkulacijom, kada nije moguće učiniti kom- Kirurški zahvat valja učiniti prije nego Što
pletnu korekciju. nastupe ireverzibilne promjene u plućnom kr-
votoku i obrnuti Šant.
Atrijalni septalni defekt Metode zatvaranja atrijalnog septalnog
defekta:
Atrija!ni septalni defekt javlja se kao:
1. Defekt tipa ostium secundum može se
Defekt tipa ostium sekundom, koji se zatvoriti izravnim produžnim šavom.
najčešće nalazi na mjestu gdje leži fosa ovalis. 2. Defekt tipa sinusa venozusa može se
Rjeđe je defekt visoko, tipa sinusa venozusa, i zatvoriti patehom (zakrpom) od plastič-
tada se često plućne vene desnog plućnog krila nog materijala ili od perikarda.
ulijevaju u desni atrij. Kroz septalni defekt 3. Defekt tipa ostium primum zatvara se
prelijeva se krv iz lijevog atrija u desni i zatim u patehom, ali prethodno treba ušiti rascjep
plućni krvotok. Krv skreće slijeva udesno i mitralne valvule.
protok kroz pluća može biti nekoliko puta veći
nego sustavni protok. U tijeku bolesti razvija se
reaktivna pulmonalna vaskularna rezistencija Ventrikulami septalni defekt
(tzv. plućna hipertenzija), pa se šant može
obrnuti (reverzija šanta), tj. postati desno-lijevi Defekt ventrikulamog septuma kao izolirana
spoj. anomalija najčešća je prirođena mana srca.
Defekt tipa ostium primum je rjeđi, a često Defekt se obično nalazi na membran- skom dijelu
postoji i rascjep mitralne valvule, koji uzrokuje septuma, rjeđe na njegovu mišićnom dijelu.
mitralnu insuficijenciju. Lijevo-desni šant je vrlo Rijetki su multipli defekti ven- trikulamog
velik. septuma. Poseban oblik je Gerbo- deov defekt,
gdje postoji veza lijevog ventrikula i desnog
Klinička slika. Simptomi bolesti obično nisu atrija, pa krv pri sistoli lijeve komore izlazi u
izraženi u ranoj mladosti. Kasnije se javlja desni atrij.
dispnoja pri naprezanju i, konačno, dekompen- Širina septalnog defekta može biti različita,
zacija. pa hemodinamika ovisi o veličini otvora.
Dijagnostički postupci. Za postavljanje Klinička slika. Ako je defekt malen, bolesnik
dijagnoze važni su: obično nema tegoba. U oko 25% bolesnika defekt
— fizikalni nalaz: Široko rascijepljen drugi se može spontano zatvoriti u prve tri godine
ton i sistolički šum iznad pulmonalne života. Ako je defekt velik, javljaju se bronhitis,
arterije, dispnoja, a dijete slabije napreduje. Često se
— rentgenska snimka pluća i srca: pro javlja endokarditis.
282
Dijagnostički postupci Klinička slika i dijagnoza
a) Fizikalni nalaz: grubi sistolički šum uz 1. Većina djece je dugo bez simptoma, ali
lijevi rub sternuma u 3. i 4. interkostal- mnoga naginju respiratornim infekcijama i
nom prostoru, a u nekih se čuje i dija- slabije su razvijena.
stolički šum, 2. U starije djece može se razviti bakterijski
b) EKG: hipertrofija lijevog ventrikula, endokarditis.
c) rentgenska slika srca i pluća: pojačani 3. Auskultacijom se čuje u lijevom infra-
plućni crtež i oba ventrikula povećana, klavikulskom prostoru kontinuiran Šum
d) dopunske pretrage ultrazvukom, Dop- (šum lokomotive).
pler-ehokardiografijom, zatim radioizo- 4. Rentgenska snimka srca i pluća: povećan
topska analiza i pregled magnetskom lijevi ventrikul, jače izraženi luk aorte,
rezonancijom (MRI), trunkus arterije pulmonalis i hi-
e) kateterizacija srca, koja potvrđuje dija- lopulmonalni crtež.
gnozu (povišen sadržaj kisika u desnom 5. Angiokardiografija dokazuje prohodan
ventri kulu). duktus Botalli.
Liječi se kirurški. Ako je defekt Širok, 6. Kateterizacija srca (samo ako je potrebna):
operaciju treba izvesti u najranijoj dobi, jer velik porast saturacije kisikom u krvi iz plućne
lijevo-desni šant često dekompenzira srce. arterije.
Sužavanje plućne arterije stezanjem vrpce oko 7. Veličina šanta može se odrediti radio-
nje (tzv. banding) dolazi u obzir u najranijoj dobi izotopima, tlaku plućnoj arteriji Doppie-
da se smanji lijevo-desni šant i pluća zaštite od rovim ultrazvukom, a veličina lijevog
razvoja pulmonalne hiperten- zije. Kasnije, oko 4. ventrikula i atrija ehokardiografijom.
godine, pristupa se totalnoj korekciji.
Liječi se kirurški, a optimalna dob za ope-
Ventrikularni septalni defekt može se ušiti
raciju je između 3, i 4. godine. Postoje dva
izravnim šavom (kod manjih otvora) ili zatvoriti
postupka zatvaranja duktusa: a) iigiranje (po-
plastičnim patehom ako su defekti veći.
dvezivanje), b) presijecanje duktusa s ušiva- njem
Ako se uz septalni defekt nalaze i druge mane
otvora na aorti i plućnoj arteriji. Operacijski
srca, potrebno ih je istodobno riješiti.
rezultati su vrlo dobri.
Kada je defekt malen (morbus Roger),
Operacija je kontraindicirana:
mogućnost spontanog zatvaranja defekta i dobro
— ako se u tih bolesnika razvila opstrukci-
opće stanje djeteta dopuštaju da se zahvat odgodi.
vna plućna hipertenzija s desno-Iijevim
Ako defekt ostane otvoren do 12. godine
santom (Eisenmengerov sindrom);
preporučuje se operacija.
— ako se duktus arteriozus perzistens nalazi
kod srčanih grešaka s cijanozom, kao Što
su: tetralogija Fallot, trikuspi- dalna
Ductus arteriosus persistens
atrezija i transpozicija velikih krvnih žila.
Ako se duktus Botalli normalno ne zatvori Njegovo zatvaranje izvodi se kod potpune
odmah poslije rođenja, ostaje spoj između aorte i korekcije tih grešaka.
plućne arterije. To stanje nazivamo ductus
arteriosus persistens. Krv iz aorte prolazi preko
duktusa u plućnu arteriju, pa nastaje lijevo-desni Anomalm utok plućnih vena
spoj (šant). Lijevi ventrikul hipertrofira, a
povećani protok krvi kroz pluća može u kasnijim Ta rijetka anomalija može imati dva oblika:
godinama života uzrokovati plućnu hipertenziju, — parcijalni anomalni utok: anomalna
pa i pojavu obrnutog (desno-lijevo) šanta (tzv. venska plućna drenaža desnog plućnog
reverzija šanta). Tada govorimo o Eisen mengero- krila u donju venu kavu ili anomalna
vu sindromu. venska plućna drenaža lijevog plućnog
krila u venu inominatu;
— totalan anomalni utok plućnih vena koji se
može javiti u tri oblika: su-
283
prakardijalni tip, retrokardijalni tip i in- noj cirkulaciji izvodi se resekcija (rjeđe po-
frakardijalni tip. dvezivanje-ligatura) fistuloznog kanala između
Vrlo se rano javlja cijanozai insuficijencija aorte i plućne arterije. Ako se razvije Ei-
srca. Kateterizacija i angiokardiografija pot- senmengerov sindrom, operacija je kontrain-
vrđuju dijagnozu. dicirana.
Kirurško rješavanje anomalnog utoka je vrlo
složeno, a operacijski mortalitet je visok (20-
40%). Eisenmengerov sindrom
To je reaktivna pulmonalna rezistencija koja
se može razviti ako postoji spoj između dviju
Atrioventrikularni spoj strana srca (atrijalni, ventrikulami ili
To je potpuni defekt atrioventrikularnog aortopulmonalni), pa nastaje promjena (rever-
sepiuma, koji je kombinacija atrijalnog septal- zija) santa u smjeru desno-lijevo. Svi klinički
nog defekta (tipa ostium primum) i anomalije simptomi su posljedica pulmonalne hipertenzije.
atrioventrikulamih valvula. Nastaje lijevo-de- sni Dispnoja je veoma izražena, a mogu se javiti
spoj i posljedično zatajivanje srca, te plućna stenokardija i sinkopa.
hipertenzija. Dijagnoza se postavlja katete- Tim se bolesnicima ne može pomoći i oni
rizacijom i angiokardiografijom. umiru relativno rano, sa 36 godina. Zbog toga se
Postoji apsolutna indikacija za kirurški ne smije dogoditi da se u bolesnika sa srčanom
zahvat (zatvaranje atrijalnog i ventrikulamog greškom koju prati lijevo-desni Šant razvije
septalnog defekta i rekonstrukcija zalistaka). Eisenmengerov sindrom. Operacija je potrebna
Operacijski je mortalitet visok (oko 45%). prije nego se pojavi ta komplikacija.
Aortopulmonalna fistula Tetralogija Fallot
To je rjeđa anomalija kod koje postoji fistula Fallotova tetralogija je prirođena mana srca s
između aorte i plućne arterije na visini aortnog ili desno-lijevim spojem, a ima četiri patolo-
pulmonalnog valvulamog anulusa. Prema mjestu škoanatomske karakteristike.
fistule razlikujemo tri podskupine: proksimalni 1. ventrikulami septalni defekt,
tip, distalni tip i totalni aorto- pulmonalni defekt. 2. dekstropoziciju aorte, čije ušće jaši (zato
Hemodinamične promjene su jednake kao i naziv, jašeća aorta”) preko ventrikulamog
kod otvorenog duktusa Botalli, ali mnogo većeg septalnog defekta,
razmjera. Povećan protok krvi kroz pluća 3. pulmonalnu stenozu koja je infundibu-
uzrokovat će prije plućnu hipertenziju i pojavu lama, a gdjekada može biti i valvula
obrnutog spoja (desno-lijevo), tj. Ei- stenotična,
senmengerov sindrom. Glavni su simptomi 4. hipertrofiju desnog ventrikula.
dispnoja, sklonost respiratornim infekcijama i Od te četiri karakteristike bitno značenje
slabiji razvoj djeteta. EKG pokazuje hipertrofiju imaju pulmonalna stenoza i ventrikulami septalni
lijevog ventrikula ili kombiniranu hipertrofiju defekt. Dekstropozicija aorte nije značajan dio te
obaju ventrikula. Kateterizacija s anomalije, a hipertrofija desnog ventrikula je
angiokardiografijom potvrđuje dijagnozu. Di- razumljiva jer tlak u njemu dosiže vrijednost tlaka
ferencijal nodijagnostički valja tu anomaliju u lijevom ventrikulu.
razlikovati od otvorenog duktusa Botalli, ven- Ako je ta srčana greška udružena s atrij al-
trikulamog septum-defekta s aortnom insufi- nim septalnim defektom naziva se pentalo- gijom.
cijencijom. Tetralogija Fallot sastoji se od pulmonalne
Kirurško je liječenje potrebno u prvoj godini stenoze (obično valvulamog tipa), atrijalnog
(6-12 mj.) zbog velike opasnosti od razvoja septalnog defekta i hipertrofije desnog ventrikula.
plućne hipertenzije. U ekstrakorporal-
284
Klinička slika i dijagnoza Ebsteinova anomalija
1. Cijanoza se javlja od rođenja ili u tijeku
Kod te je anomalije trikuspidalna valvula
prve godine života. Ako je infundibu-
pomaknuta u šupljinu desnog ventrikula i obično
larna i valvulama pulmonalna stenoza
je izražena valvulama insuficijencija. Oko 75%
relativno mala i ne postoji desno-lijevi
bolesnika ima otvoren foramen ovale ili defekt
šant, tada nema cijanoze (tzv. acijano-
atrijskog septuma. Desno-lijevi šant nastaje zbog
tična Fallotova tetralogija).
visokog tlaka u desnom atriju.
2. Javlja se dispnoja pri naporu, pa se djeca
Klinička slika. Cijanoza je najčešće prisutna
odmaraju čučeći.
od rođenja, ijeđe se javi u djetinjstvu ili u odrasloj
3. Rast i razvoj su usporeni.
dobi. Izražene su dispnoja i sistoličke puisacije
4. Policitemija i batićasti prsti često su
vena na vratu.
prisutni kao posljedica hipoksemije.
5. U trećem i četvrtom međurebranom Dijagnostički postupak
prostoru s lijeve strane stemuma pipa se — Elektrokardiogram: dekstrokruralni blok,
sistoličko strujanje i čuje se sistolički šum. A-V-blok I. stupnja i naprezanje desnog
6. Elektrokardiogram pokazuje hipertrofiju atrija,
desne klijetke i rijetko naprezanje desnog — rentgenska snimka srca: veliki desni atrij,
atrija. mali desni ventrikul i oskudna plućna
7. Na rentgenskoj snimci srca i pluća vidi se vaskularizacija,
normalno veliko srce, izdignut vršak srca — ehokardiografija, kateterizacija srca i
zbog hipertrofije desnog ventrikula (tzv. angiokardiografija najvažniji su u dija-
srce poput cokule ili klompe), oskudna gnostici.
plućna vaskularizacija.
8. Ehokardiografija, kateterizacija srca i Liječenje
selektivna angiokardiografija potrebne su Medikamentno se liječe dekompenzacija srca i
za točnu dijagnozu da se utvrdi veličina aritmije.
desno-lijevog Santa i odredi tip Kirurški zahvat dolazi u obzir u teških bo-
pulmonalne stenoze. lesnika s jakom cijanozom. Može se učiniti:
Liječi se kirurški. Danas se smatra daje 1. Glennova operacija (anastomoza gornje
operacijska korekcija te greške apsolutno indi- šuplje vene i desne plućne arterije) ili
cirana. Najbolja metoda je totalna kirurška 2. zamijeniti trikuspidalnu valvulu i zatvoriti
korekcija na otvorenom srcu pomoću ekstra- atrijski defekt.
korporalne cirkulacije. Operacijski se rješavaju
valvulama pulmonalna stenoza (tzv. valvulo-
tomija), infiindibulama stenoza (tzv. infundi- Trikuspidna atrezija
bulektomija) i zatvaranje ventrikulamog septalnog Primarna anomalija kod trikuspidne atre- zije
defekta patchom od plastične tvari. Ako izlazni dio je poremećen razvoj desne atrioventriku- larne
desnog ventrikula i početni dio plućne arterije nisu valvule. Udružena je s različitim stupnjem
dovoljno široki, potrebno je u taj predio ušiti patch hipoplazije desnog ventrikula i infundibulums, i
kako bi se u desnoj komori poslije totalne Često s atrijskim septalnim defektom. Velike
korekcije postigao tlak niži od 50-60% sistemnog arterije mogu biti uredno položene ili se radi o
tlaka. transpoziciji velikih arterija, a može postojati i
U djece koja su u teškom općem stanju s ventrikulami septalni defekt.
jakom cijanozom i teškom hipoplazijom plućne Krv prolazi iz desnog atrija kroz otvoreni
arterije najprije se učini palijativna operacija foramen ovale u lijevi atrij (desno-lijevi spoj) i u
(najčešće anastomoza između arterije supklavije i veliki lijevi ventrikul.
pulmonalne arterije, tzv. Blalock - -Taussigova Prema Rudolphu razlikujemo tri skupine.
operacija), a nakon nekog vremena pristupa se Skupina L: trikuspidna atrezija urednim ven-
totalnoj kirurškoj korekciji. trikularnim septumom i hipoplastičnim de-
285
snim ventrikulom; u djece je izražena hipok- Aneurizme sinusa Valsalve
semija i acidemija. Skupina II.: Crikuspidna
atrezija s ventrikulamim septalnim defektom i Aneurizma sinusa Valsalve jesu dilatacije
normalno položenim velikim arterijama; aortnog sinusa Valsalve, koje mogu rupturirati u
cijanoza se javlja već u prvim danima života. srčane šupljine ili u perikardijalnu šupljinu. Te su
Skupina III.: trikuspidna atrezija s ventriku- aneurizme stečene ili prirođene.
lamim septalnim defektom i transpozi čijom Prirođene aneurizme sinusa Valsalve
velikih arterija; dijete ima samo umjerenu posljedica su greške u embrijskom razvoju
cijanozu. aortnog anulusa. Često rupturiraju u neku srčanu
Liječenje. Palijativno liječenje je Rashkin- šupljinu pa nastaje iznenadni lijevo- -desni spoj
dov postupak (stvaranje rupture na membrani (šant). Javlja se dispnoja, tahikar- dija, palpitacije,
foramena ovale s katetera s balonom), ili Bla- bol u prsima i dekompenzacija srca: Doppler-
lock-Hanlonova operacija (kirurška atrij ska ehokardiografija u 80% bolesnika otkriva
septektomija). Potpuno iješavanje (totalna ko- aneurizmu i fistulu. Kateterizacija s
rekcija) je Fontanova operacija (anastomoza angiokardiografijom također pomaže u
desnog atrija i plućne arterije ili možda bolje anatomskom prikazu aneurizme i širini spoja.
rudimentarnog desnog ventrikula). Dugotrajna Ako se potvrdi ruptura aneurizme, apsolutno je
prognoza te djece je loša. indiciran kirurški zahvat u ek- strakorporalnoj
cirkulaciji (isijecanje aneurizme i zatvaranje
mjesta rupture, a insuficijent- nu aortnu valvulu
valja zamijeniti umjetnom). Smrtnost je 10-
Truncus arteriosus 12,7%.
Ako nema rupture aneurizme sinusa Val-
To je rijetka anomalija kod koje jedna velika salve, bolesnici su u pravilu bez simptoma, pa je
krvna Žila izlazi iz srca i prima krv iz oba potrebno konzervativno liječenje i nadzor
ventrikula i odvodi je u aortu, glavnu plućnu kardiologa.
arteriju i u koronarne arterije. Veliki ventriku- Stečena aneurizma sinusa Valsalve posljedica
lami septum-defekt obično je smješten izravno je subakutnog bakterijskog endokardi- tisa,
ispod trunkalne valvule. Collett i Edwards Marfanova sindroma, kronične disekcije aorte,
podijelili su trunkus arteriozus u četiri tipa. Tip I. ateroskleroze i luesa. Aneurizme kod
— iz jednog arterijskog trunkusa odlazi aorta i endbkarditisa zahtijevaju zamjenu aortne valvule
glavna plućna arterija, tip H. — desna i lijeva i zatvaranje otvora aneurizme. Kod atero-
plućna arterija odlaze iz stražnje stijenke sklerotične aneurizme primjenjuje se rekon-
trunkusa jedna uz drugu, tip IH. — desna i lijeva strukcijski zahvat s dakronom (dacron patch).
plućna arterija odlaze iz obje strane trunkusa, tip Kod cistične nekroze medije ili degenerativnih
IV. — nema plućne arterije, a plućni krvotok promjena korijena aorte izvodi se potpuna za-
odvija se kroz bronhijalne arterije. U većine mjena korijena aorte i valvula s implantacijom
bolesnika pojačan je plućni krvotok, razvijaju se koronarnih arterija. Operacijska je smrtnost oko
simptomi insuficijencije srca i plućne 5%.
hipertenzije. Cijanoza nije obično jasno izražena
jer je arterijska saturacija kisikom veća od 85%.
Kateterizacija i angiokardiografija su po-
trebni kada se sumnja na trunkus arteriozus. Pulmonalna stenoza
Liječenje. Potpuno rješavanje anomalije Najčešće se vidi čista valvulama pulmonal-
najbolji je postupak, a poželjno je da se izvede u na stenoza, kod koje su zalisci plućne arterije
prva tri mjeseca života, jer će 75-80% djece srasli u predjelu komisura, pa u najtežem obliku
umrijeti bez te operacije. Palijativni je postupak tvore kupolu s malim otvorom na vrhu.
suženje lumena pulmonalne arterije (tzv. Uslijed te opstrukcije nastaje hipertrofija
banding). Operacijski mortalitet kod totalne desnog ventrikula i poststenotična dilatacija
korekcije je oko 20%. arterije pulmonalis. Težina pulmonalne steno- ze
ocjenjuje se po gradijentu tlaka kroz valvulu
286
(tj. o razlici tlaka u desnom ventrikulu i pulmo- suženje ispred valvule, potrebna je ekscizija
nalnoj arteriji) i po vrijednosti tlaka u desnom membrane.
ventrikulu. Valvuloplastika pomoću balon-katetera može
Umjereni oblik pulmonalne stenoze ima tlak u biti također uspješna metoda rješavanja
desnom ventrikulu 9,97-13,30 kPa (75- 100 mm pulmonalne stenoze, bez kirurškog zahvata.
Hg) uz gradijent 6,65-10,64 kPa (od 50 do 80 mm
Hg), a teži oblici bolesti imaju veće vrijednosti.
Kod težeg stupnja javljaju se tegobe: umor,
Koarktacija aorte
dispnoja i prekardijalna bol.
Blagi oblik pulmonalne stenoze ima gradijent Koarktacija aorte je prirođeno suženje aorte u
tlaka između desnog ventrikula i plućne arterije predjelu istmusa aorte, najčešće ispod odvajanja
ispod 6,65 kPa (50 mm Hg) i obično je bez lijeve arterije supklavije. Razlikujemo dva glavna
simptoma. oblika koarktacije (si. 9/2)
Inftindibularna stenoza je rjeđa, obično je
praćena ventrikulamim septalnim defektom i
sastavni je dio tetralogije Fallot.
Rentgenska snimka srca i pluća pokazuje
izbočenje trunkusa arterije pulmonalis, uvećanje
desnog ventrikula i smanjenje plućnog crteža.
Elektrokardiogram pokazuje hipertrofiju
desnog ventrikula.
Kateterizacija srca i angiokardiografija po-
kazat će težinu stenoze, razliku između valvu-
lame i infundibulame stenoze i eventualne druge
anomalije. a b
Ehokardiografija pokazuje anatomske pro- Slika 9/2. Koarktacija aorte: a) Pastduktalni tip, b)
mjene i određuje veličinu i funkciju desnog preduktalni tip
ventrikula. Dopplerova ultrazvučna pretraga služi
za mjerenje gradijenta tlaka.
1. Postduktaln a koarktacij a ili koarktacij a
Liječenje. Operacijski zahvat je indieiran ako odraslih, kod koje je mjesto suženja ispod
je gradijent tlaka između desnog ventrikula i duktusa arteriozusa, koji je u pravilu
plućne arterije veći od 6,65 kPa (50 mm Hg), obliteriran (zatvoren).
odnosno ako je tlak u desnom ventrikulu veći od 2. Preduktalna ili infantilna koarktacija, kada
9,97 kPa (75 mm Hg). Razlikujemo dvije metode: je suženi dio ispred duktusa arteriozusa,
1. Palijativnu zatvorenu valvulotomiju po koji je obično široko otvoren i preko njega
Brocku, koja se primjenjuje samo iznimno distalni dio aorte dobiva krv iz pulmonalne
kod valvulame stenoze ako je bolesnik u arterije.
teškom stanju, pa ne može podnijeti Zbog suženja aorte razvija se kolateralna
totalnu korekciju u ekstrakorpo- ralnoj cirkulacija preko ogranaka arterije supklavije i
cirkulaciji. interkostalnih arterija, koje stvaraju uzure na
2. Pulmonalnu valvulotomiju na otvorenom donjim rubovima rebara.
srcu uz ekstrakorporalnu cirkulaciju, koja V oko 25-50% bolesnika postoji bikuspi- dalna
omogućuje totalnu korekciju i točnu valvula aorte, u oko 10% otvoreni duk- tus Botalli,
inspekciju lokalnog nalaza. a relativno su česti defekti septu- ma, pulmonalna
Srasli zalisci pulmonalne valvule presijecaju stenoza i subendomiokar- đijalna fibroelastoza. U
se nožem do njihova hvatišta za anulus. nekih je povećana sklonost cerebralnom krvarenju,
Infundibularna stenoza zahtijeva resekciju a intracere- bralne mikroaneurizme su do pet puta
hipertrofične muskulature infundibularnog desnog Češće u bolesnika s koarktacijom. Moguća je di-
ventrikula. Postoji li membranozno sekcija aorte.
287
Klinička slika i dijagnoza Vaskularni prsten
1. Pri mjerenju tlaka na ruci javlja se ar- Vaskulami prsten je posljedica poremećaja
terijska hipertenzija, ali je tlak mjeren na embrijskog razvoja aorte i pulmonalne arterije.
nozi normalan ili snižen. Kliničko značenje ima pet tipova vaskularnih
2. Putsaeije arterije femoralis su odsutne ili anomalija:
su veoma oslabljene. — dvostruki luk aorte,
3. Sistolički šum Čuje se nad gornjim dije- — desno položeni luk aorte s lijevo i straga
lom sternuma. Karakterističan šum na položenim ligamentumom arte- riozum,
leđima između obiju skapula. — retroezofagusna arterija supklavija,
4. Jaka kolateralna mreža krvnih žila vidi se — anomalno polazište arterije inominate
u potkožnom tkivu toraksa. (javlja se vrlo rijetko),
5. Rentgenska snimka srca i pluća pokazuje — anomalno polazište lijeve arterije karo- tis
povećani lijevi ventrikul, a početna komunis (javlja se vrlo rijetko).
descendentna aorta može imati oblik Dvostruki luk aorte najčešća je anomalija
brojke 3, dok se na donjim rubovima koja već u ranom djetinjstvu uzrokuje teške
stražnjih okrajaka rebara vide uzure od simptome. Jedan krak je položen ispred traheje, a
proširenih interkostalnih arterija. drugi straga iza jednjaka (si. 9/3a). Obično je
6. Elektrokardiogram pokazuje hipertrofiju jedan krak manji od drugoga. Desno položeni luk
lijevog ventrikula. aorte s retroezofagusnim ligamentom arteriozum
7. Aortografija potvrđuje dijagnozu i daje je važna anomalija, koja često uzrokuje teške
uvid u točne anatomske promjene. simptome u kasnijem djetinjstvu.
8. Kateterizacija srca nije u pravilu po- Retroezofagusna arterija supklavija je česta
trebna, osim ako se sumnja i na druge anomalija, ali obično ne dovodi do većih smetnja.
anomalije (u oko 25% bolesnika). Simptomi. Klinička manifestacija vasku-
lamih prstena nastaje ponajprije zbog kompresije
Liječenje je operacijsko, a optimalna dob za
traheje, a rjeđa je pojava disfagija (tzv. dysphagia
operaciju je poslije pete godine života. Kirurški
lusoria) zbog kompresije jednjaka.
se zahvat sastoji u resekciji suženog dijela aorte i
Dvostruki luk aorte često uzrokuje u prvim
u uspostavljanju kontinuiteta šivanjem krajeva
mjesecima života ozbiljne poteškoće u disanju s
presječene aorte (termino- -terminalna
epizodama teškog respiratornog distresa. Česte
anastomoza) ili uŠivanjem vasku- lame proteze.
su respiratorne infekcije i recidivne pneu-
Gdjekada se suženje aorte rješava tako da se učini
monije, možda zbog aspiracije. Poteškoće u
incizija na stijenci toga mjesta i ušije zakrpa, da
gutanju obično su umjerene.
se proširi lumen, učini tzv. angioplastika ili
istmioplastika. Dijagnostički postupci
Taj se postupak preporučuje u dječjoj dobi, 1. Rentgenska snimka pluća i EKG u pravilu
jer se pretpostavlja da će preostali dio stijenke su uredni, osim ako se razvije pne-
aorte moći pratiti rast organizma. umonija.
Poslije operacijskog zahvata koarktacije 2. Rentgenski pregled jednjaka s barije- vom
može ostati hipertenzija, a može se ponovno kašom pokazuje tipičnu kompresiju
razviti koarktacija (tzv. rekoarktacija). stražnje stijenke, obično u visini 3-
Angioplastika s balon-kateterom može pro- 4. torakalnog kralješka.
širiti mjesto suženja, ali postoji opasnost od 3. Postranična rentgenska snimka traheje
razdora aortne stijenke. Zbog toga neki prepo- pokazuje kompresiju prednje stijenke,
ručuju primjenu dvaju malih balona umjesto obično iznad mjesta račvanja traheje (tzv.
jednog velikog. karine).
Ako se koarktacija ne operira, oko 50% 4. Aortografija je potrebna da se točno
bolesnika će umrijeti do 30. godine zbog de- utvrde vaskularne anomalije.
kompenzacije srca, rupture aorte, endokarditi- sa
ili cerebrovaskulamog inzulta.
288
jednjak
a
Slika 9/3. Vaskularni prsten: a) Dvostruki luk aorte, b) presječen je
mapji, prednji, luk aorte
Liječenje. Ako vaskulami prsten ne uzrokuje venska krv, potpuno saturirana kisikom, vraća u
smetnje, kirurški zahvat nije potreban. Kod pluća (tzv. paralelna cirkulacija).
umjerenih simptoma potrebni su promatranje i Kod transpozicije velikih arterija moguće su
temeljita obrada da se isključe drugi uzroci tegoba. tri kombinacije:
Kod teških respiratornih smetnji potrebna je 1. transpozicija s atrijskim septalnim de-
hitna operacija, jer zbog opstrukcije dišnih putova fektom — otvoren foramen ovale, 2. transpozicija
može nastupiti smrt. s atrijskim septalnim defektom — otvoren
Operacijski zahvat izvodi se kroz lijevu foramen ovale i ventrikularni septalni defekt,
torakotomiju. Potrebno je pažljivo ispreparirati 3. transpozicija s ventrikularnim septalnim
luk aorte i polazište velikih krvnih žila. Kod defektom i stenoza plućne arterije.
dvostrukog luka aorte manji luk se presiječe. Ako Preživljenje je moguće zbog miješanja su-
je prednji luk manji, presiječe se između lijeve stavne i pulmonalne cirkulacije kroz otvoreni
arterije karotis i lijeve arterije supklavije (si. 9/3b). duktus arteriozus, foramen ovale, ventrikularni ili
Ako je stražnji luk manji, presiječe se iza jednjaka. atrijski septalni defekt.
Kod desno položenog luka aorte s retroezo- Klinička slika: dispnoja, cijanoza od rođenja,
fagusnim ligamentumom arteriozum presiječe se hipoksemija i dekompenzacija srca.
taj ligament. Retroezofagusnu arteriju supk- laviju Dijagnostički postupci:
kao izoliranu anomaliju valja presjeći i pod vezati. — elektrokardiogram: hipertrofija desne
klijetke ili hipertrofija obaju ventrikula i
naprezanje desnog atrija,
Kompletna transpozicija velikih — rentgenska snimka pluća i srca: jajolika
arterija srčana sjena i pojačana plućna vaskula-
rizacija,
Kod te anomalije postoji abnormalan izlaz
— kateterizacija i angiokardiografija su
velikih arterija iz srca: aorta izlazi iz desnog
potrebne jer daju točan uvid u anatomske
ventrikula, a pulmonalna arterija iz lijevog. Zbog
promjene.
toga sustavna venska krv odlazi u aortu, ne
prolazeći kroz pluća, dok se pulmonalna
Liječenje
1. Atrijska septostomija balon-kateterom
(Rashkindov postupak) palijativna je
289
metoda koja se primjenjuje kod jako Funkcionalni stadiji bolesti prema kriteriju
cijanotične novorođenčadi, da se po- Njujorškog kardiološkog društva (NYHA):
boljša oksigenacija krvi. Taj se postupak I. stadij — asimptomatska faza bolesti,
primjenjuje u tijeku dijagnostičke II. stadij — tegobe se javljaju pri optere
kateterizacije. ćenjima izvan uobičajenih,
2. Atrijska septektomija (Blalock-Hanlo- III. stadij — tegobe se javljaju i pri ma
nova operacija) također je palijativna njim opterećenjima,
metoda, koja se radi ako Rashkindov IV. stadij — tegobe se javljaju i u miro
postupak nije uspio. vanju.
3. Totalna korekcija po Muštardu izvodi se
u pravilu poslije četvrtog mjeseca života: Dijagnoza
ekscidira se atrijski septum i napravi novi — Auskultacija: naglašen I. ton na iktusu,
od perikardijalnog patcha. Na taj se način pljesak otvaranja mitralnih zalistaka
omogući da deoksigeni- zirana venska nakon II. tona i dijastolički šum kao
krv iz obje vene kave odlazi u lijevi bubnjanje.
ventrikui, a oksigenizira- na krv iz pluća — Elektrokardiogram: tzv. P-mitrale i hi-
u desni ventrikui. pertrofija desnog ventrikula.
4. U novije se vrijeme korigira Senningo- — Rentgenska snimka srca: dil atacija lijevog
vom operacijom: atrijski septum i režanj atrija i povećanje desnog ventrikula s
desnog atrija upotrijebe se za promjenu izravnanim strukom.
smjera krvnog tijeka u atriju. — Ehokardiografija, kateterizacija srca i
Smrtnost kod radikalne operacije je oko angiokardiografija potrebni su za procjenu
20%. stanja bolesti, diferencijalnu dijagnozu i
donošenje odluke za operacijski zahvat.
Mitralna stenoza Liječenje
1. Primjenjuje se konzervativno liječenje
Mitralna stenoza (stenosis valvulae mitralis) ako bolest ne napreduje i nema pogoršanja
najčešće je posljedica reumatskog karditi- sa, 2/3 tegoba.
bolesnika su žene. Samo iznimno se javlja kao 2. Kirurško liječenje je u pravilu indici rano
prirođena greška u dječjoj dobi. ako bolesnik slabo reagira na me-
Gdjekada se susreće kombinirana mitralna dikamentnu terapiju kod IH. funkcio-
stenoza i mitralna insuficijencija. nalnog stadija:
Poslije akutne upale valvulamog endokar- da Operacijske metode
postupno nastaje skvrčavanje zalistaka. Mitral a) Otvorena mitralna komisurotomija u
no ušće postaje sve uže, pa je otežan protok krvi ekstrakorporalnoj cirkulaciji izvodi se ako
iz lijevog atrija u lijevi ventrikui. Tlak u lijevom su zalisci pomični i bez većih kal-
atriju se povećava i prenosi na plućne vene, pa sifikacija. Zatvorena komisurotomija
nastaje venska pulmonalna hipertenzija. Lijevi danas se rijetko radi.
atrij obično dilatira, a desni ventrikui hipertrofira b) Umjetni zalisci, mehanički (s kuglicom ili
i dilatira, jer tlak raste i u plućnim arterijama. diskom) ili biološki (s lesa ili od svinje)
Klinička slika. Simptomi se obično javljaju primjenjuju se uz pomoć ekstrako-
između 20. i 40. godine, a ovise o razvojnoj fazi rporalne cirkulacije kod teške mitralne
bolesti. To su dispnoja ili ortopneja, epizode stenoze s deformiranim, skvrčenim i
plućnog edema, crvenilo na obrazima i periferna kalcificiranim zaliscima. Nakon stavljanja
cijanoza. mehaničke valvule potrebna je trajna
Komplikacije. Javljaju se insuficijencija antikoagulantna terapija, a kod biološke
desnog srca, periferne arterijske embolije uz valvule ta se terapija prekida nakon tri
atrijsku fibrilaciju i su baku Ini bakterijski endo- mjeseca. Operacijski mortali
karditis.
290
tet je oko 3-5%, a u 5-10% bolesnika 2. Kirurško je liječenje potrebno ako se
javljaju se kasne tromboembolične konzervativnom terapijom ne može održati
komplikacije. Funkcionalno poboljšanje kompenzirano stanje uz svakodnevnu
poslije operacije je dobro. aktivnost, a prvenstveno onda ako se
c) Ako je greška kombinirana (stenoza i unatoč liječenju javlja dekompenzacija.
insuficijencija), danas se može učiniti
plastika mitralnog zaliska: rekonstruira se Operacijske metode
prsten mitralnog zaliska i, eventualno, 1. Rekonstrukcijske operacije mitralne
izvede rekonstruktivni zahvat na kordama valvule (anuloplastika ili valvuloplastika)
i papilamim mišićima. Tako se može primjenjuju se kad je anulus anatomski
izbjeći ugradnja umjetnog zaliska, pa promijenjen i kada nema kalci- fikacija.
bolesnik ne ovisi o antikoagu- lantnoj 2. Ugradnja umjetne valvule u ekstrakor-
terapiji. poralnoj cirkulaciji danas se Čini kada je
3. Valvuloplastika s balon-kateterom može zalistak jako kalcificiran i deformiran.
biti uspješna, ali se za sada primjenjuje Operacijski su rezultati dobri, a operacijski
samo iznimno, ako postoji kon- mortalitet i komplikacije iste su kao i kod mitralne
traindikacija za kirurški zahvat. stenoze.
Mitralna insuficijencija Prolaps mitralnog zaliska
Mitralna insuficijencija (insufficientia To je pojava prolabiranja mitralnih kuspi- sa
valvulae mitralis) najčešća je posljedica reu- za vrijeme sistole u lijevi atrij pod utjecajem tlaka
matske upalne promjene mitralne valvule, a rjeđe u lijevom ventrikulu. Pri tome nastaje veća ili
je prirođena. Mitralna se valvula nepotpuno manja regurgitacija krvi iz lijevog ventrikula u atrij.
zatvara, pa se u sistoli krv vraća u lijevi atrij. Za taj sindrom postoje i drugi nazivi: balo-
Klinička slika. Razlikujemo Četiri fun- niranje mitralnog zaliska, Barlowljev sindrom,
kcionalna stadija bolesti kao 1 kod mitralne ste- sindrom labavog zaliska (tzv. floppy valve syn-
noze. U prvom stadiju obično nema izraženih droma} itd.
tegoba. Kasnije se javljaju dispnoja pri naporu, Etiologija. Brojni uzroci i stanja mogu dovesti
brzo umaranje, simptomi plućnog i sustavnog do prolapsa mitralnog zaliska. Kod primarnog
venskog zastoja i, eventualno, aritmije. oblika riječ je o miksomatoznoj proli- feraciji tkiva
mitralne valvule, koja se javlja osobito u bolesnika
Dijagnoza s Marfanovim sindromom. Sekundarni oblik
— Auskultacija; sistolički šum na iktusu, koji uzrokovan je ventrikuloval- vularnom
se širi u lijevu aksilu, naglašen drugi disproporcijom različite etiologije (npr. disfunkcija
pulmonalni ton. papilamog mišića nakon upale ili ishemijske bolesti
— Elektrokardiogram: opterećenje lijevog srca, rastezanje anulusa i lijeve klijetke različitog
atrija i hipertrofija lijevog ventrikula. uzroka itd.).
— Rentgenska snimka srca: povećanje lijevog U većine bolesnika posrijedi je idiopatska
ventrikula i dilatacija lijevog atrija s anomalija mitralnog zaliska, ali se nalazi i kod
izravnanim strukom. raznih bolesti vezivnog tkiva (npr. kod Marfa- nova
— Ehokardiografija, kateterizacija srca i sindroma, Ehlers-Danlosova sindroma, mišićne
angiokardiografija potrebni su ako se distrofije itd.). Bolest je Češća u nekim obiteljima i
namjerava izvesti operacija. vjerojatno se prenosi kao autosom- na dominantna
osobina. Javlja se u svim dobnim skupinama, a
Liječenje
najčešća je u žena oko 30. do 40. godine.
1. Konzervativno liječenje provodi se tako
dugo dok je bolest u kompenziranom
stanju.
291
Klinička slika. Većina bolesnika nema su- Prema etiologiji razlikujemo:
bjektivnih teškoća. Kod nekih se obično javljaju 1. Kongenitalnu aortnu stenoza, uz koju se
ovi simptomi: prekardijalna bol, palpi- tacije, Često nalazi koarktacija aorte, duktus
dispnoja, zamaranje, nesvjestica, sinkopa, arteriozus perzistens ili ventrikulami
prolazni ishemijski moždani napadi i psi- septalni defekt. Prema mjestu suženja
honeurotske manifestacije (anksioznost, depre- razlikujemo:
sija i, rijetko, psihoze). — supravalvulamu stenozu (iznad zali-
Opisani su rijetki slučajevi nagle smrti bo- staka), koja se rijetko javlja;
lesnikas prolapsom mitralnog zaliska. Čini se da — valvulamu stenozu, kod koje se suženje
je za iznenadnu smrt odgovorna ventriku- lama nalazi u predjelu samih zalistaka; to je
paroksizmalna tahikardija, ali se ne može najčešći tip aortne stenoze;
isključiti ni kompletan atrio ventrikulami blok s — subvalvulamu stenozu, koja se rjeđe vidi,
prolongiranom asistolijom. Moguća je kom- a suženje se nalazi ispod zalistaka.
plikacija bakterijski endokarditis i dekompen- 2. Idiopatska hipertrofična subaortna ste-
zacija srca. noza (IHSS) je bolest nepoznate etiolo-
Dijagnostički postupci gije, a u 30-40% bolesnika je nasljedna.
Hipertrofija mišića ventrikulamog septu-
1. Kod auskultacije se čuje mezosistolički
ma u izlaznom dijelu lijeve komore do-
pljesak (klik) uz donji lijevi rub stemu-
vodi do opstrukcije za vrijeme sistole.
ma i iznad iktusa. Nešto rjeđe se čuje
mezosistolički klik s telesistoličkim 3. Stečena aortna stenoza relativno je često
šumom. reumatske etiologije, a u oko 30- 50%
2. Elektrokardiogram je u bolesnika bez bolesnika nalaze se promjene i na
simptoma najčešće normalan. Ako su mitralnoj val vuli.
izražene tegobe, česti su poremećaji Aortna stenoza u sistoli je zapreka prolazu
segmenta ST-T, različite aritmije i po- krvi iz lijevog ventrikula u aortu pa nastaje
remećaji provođenja. hipertrofija lijeve klijetke. Tlak u sistofi lijeve
3. Ehokardiografija pokazuje prolabiranje klijetke može se povisiti do 39,9 kPa (300 mm
mitralnih kuspisa u lijevi atrij. Prisutnost i Hg), pa razlika (gradijent) tlaka između lijevog
veličina regurgitacije mogu se dokazati ventrikula i aorte može iznositi i 13,3-19,9 kPa
Dopplerovom metodom. (100-150 mm Hg) ili više.
4. Angiokardiografija je potrebna samo u Klinička slika i dijagnoza. Bolesnici su dugo
bolesnika s nejasnim ehokardiograf- skim bez tegoba, sve dok hipertrofični lijevi ventrikul
nalazom. održava normalan protok. Kada nastupi
Liječenje
zakazivanje kompenzatomog mehanizma,
javljaju se pri naporu dispnoja, stenokardija i
1. U bolesnika s izraženim simptomima sinkopa. Kasnije se može javiti ortopneja, a ne-
potrebno je odgovarajuće medikament- rijetko nastaje infarkt miokarda s popuštanjem
no liječenje. lijevog ventrikula. Smatra se da aortna stenoza
2. Kirurški zahvat (ugradnja umjetne val- može biti uzrok nagle smrti u mladosti za vrijeme
vule) rjeđe je potrebna. Smatra se da su neznatnog napora pri nekoj igri. Palpa- cijom se
miksomatozno promijenjeni mitralni osjeća sistoličko strujanje nad aortom, a pri
zalisci najčešći uzrok Čiste mitralne in- auskultaciji čuje se sistolički šum, koji se obično
suficijencije i najčešća indikacija za širi u karotide. Krvni tlak je većinom normalan, a
operaciju. puls se sporo diže i spušta. Na elek-
trokardiogramu tek se u poodmakloj fazi bolesti
Aortna stenoza (Stenosis aortae) otkriva izrazita hipertrofija lijevog ventrikula.
Ehokardiografija, kateterizaeija lijevog srca i
Aortna stenoza označava suženje aortnog angiokardiografija potrebni su za točnu dijagnozu
ušća, koje nastaje zbog promjenasemilunamih i procjenu postojećih promjena, što je važno za
zalistaka. Oko 80% bolesnika su muškarci. postavljanje indikacije za operacijski
292
zahvat. Ako je izražena angina pektoris, potrebna Kada dođe do popuštanja lijeve klijetke, raste u
je prije operacije i koronarografija. lijevoj klijetki dijastolički tlak, opadaju minutni
volumen i protok, raste tlak u lijevom atriju i javlja
Liječenje se pasivna plućna hipertenzija.
1. Konzervativna se terapija preporučuje u
Klinička slika i dijagnoza. Bolest ostaje dugo
blagim oblicima bolesti bez simptoma.
bez simptoma zbog kompenzatome dila- tacije i
2. Kirurški zahvat je indiciran ako je gra-
hipertrofije lijevog ventrikula. Kasnije se javlja
dijent tlaka 6,7 kPa (50 mm Hg) ili više, a
dispnoja pri naporu, pa noćna dispnoja i pojačano
svakako ako su izraženi znaci teške aortne
znojenje, stenokardija, tahiarit- mija i plućni edem.
stenoze s naglim razvojem kardijalne
Arterijski je tlak divergentan (sistolički tlak je
astme. Kritična aortna stenoza s naglim
povišen, a dijastolički snižen). Puls se naglo odiže
razvojem kardijalne astme u pravilu
i povlači (Corriganov puls). Auskulta- cijom se
zahtijeva hitan kirurški zahvat na temelju
čuje nad aortom dijastolički šum, a uz to i
kliničke slike, bez podrobnije obrade
sistolički, što se naziva „šum piljenja”.
(kateterizacija, angiogra- fija). S amo se
Gdjekada se Čuje tzv. Austin-FHntov šum kao
hitnom operacijom može spasiti oko 50-
znak relativne mitralne stenoze zbog pritiska
70% bolesnika.
regurgitirajućeg mlaza krvi na mitralni zalistak.
Operacijske metode Elektrokardiogram pokazuje izrazitu hipertrofiju
— u dječjoj dobi preporučuje se valvulo- lijevog ventrikula. Na rentgenskoj snimci vidi se
tomija pod kontrolom oka, a zamjena tipično aortno ili patkasto srce s povećanim lijevim
valvula odgađa se za kasnije, ventrikulom i proširenjem početne aorte.
— zamjena valvule primjenjuje se u odraslih Dopplerovom pretragom može se odrediti
kada postoje na aortnim zaliscima fibroza veličina regurgitacije. Scintigrafija pokazuje
i kalcifikacije. funkciju lijevog ventrikula i funkcioniranje
3. Valvuloplastika balon-kateterom izvodi se rezerve za vrijeme vježbi. Korisna je za procjenu
u novije vrijeme, ponajprije ako postoji prognoze bolesti.
kontraindikacija za operaciju u teških Ehokardiografija, kateterizacija lijevog srca i
bolesnika. Poslije valvulopla- stike može angiokardiografija potrebni su da točno utvrde
se ponovno razviti stenoza (tzv. promjene, posebno za prijeoperacijsku obradu.
restenoza).
4. Kirurški debridement — valvuloplastika Liječenje
laserom i ultrazvukom perkutano s po- 1. Konzervativno liječenje provodi se u
sebnim kaktetrom ili izravno na otvore- bolesnika u kompenziranom stanju.
nom srcu noviji je postupak, ali rezultati 2. Kirurški zahvat je potreban kod kronične
nisu dobri. simptomatske aortne insuficijencije, koja
se unatoč konzervativnoj terapiji
pogoršava. Valja naglasiti da su operacijski
Aortna insuficijencija (Insuficientia mortalitet i morbiditet veći ako se operacija
aortae) predugo odgađa i ako nastupi popuštanje
lijevog ventrikula. Operacijski se postupak
Aortna insuficijencija ili regurgitacija je sastoji u ugradnji umjetnih valvula.
poremećaj u protoku kroz aortno ušće, pa se krv Operacijska smrtnost je 3-10%. Aortna re-
djelomice vraća u dijastoli iz aorte u lijevi gurgitacija koja se pojavi ili naglo pogoršava u
ventrikul. tijeku bakterijskog endokarditisa zahtijeva hitan
Etiologija je najčešće reumatska, rjeđi su joj kirurški zahvat i odstranjenje valvule Čak i za
uzrok lues, bakterijski endokarditis, konge- vrijeme akutne faze bolesti. Akutna
nitalna anomalija zalistaka i disekantna aneu-
rizma aorte.
Zbog poremećene hemodinamike nastaju
dilatacija i jaka hipertrofija lijeve klijetke.
293
aorto a insuficijencija, koja nastaje kao po- Trikuspidalna insuficijencija
sljedica traumatske rupture zalistaka ili početne (Insufficientia valvulae tricuspidalis)
aorte odnosno kod disekantne aneurizme
ascedentne aorte, također zahtijeva hitnu ope- Trikuspidalna insuficijencija ili regurgitacija
raciju. je poremećaj u protoku krvi, pri čemu dolazi do
Operacijski mortalitet takvih bolesnika je djelomičnog vraćanja (regurgitacije) krvi kroz
prilično visok (15-50%). trikuspidalno ušće iz desnog ven- trikula u desni
atrij.
Etiologija je različita. Obično je to posljedica
Trikuspidalna stenoza (Stenosis dilatacije desne klijetke i anulusa, dok su valvule
valvulae tricuspidalis) nepromijenjene. Rjeđe su posrijedi organske
promjene zalistaka zbog reumatske upale ili
Trikuspidalna stenoza (suženje trikuspidal- infektivnog endokarditisa, a može se javiti kod
nog ušća) rijetka je srčana greška, koja se javlja infarkta miokarda desne klijetke. Takozvana
većinom u žena kao posljedica reumatske upale. funkcionalna trikuspidalna insuficijencija često
Iznimno se vidi kao izolirana greška i obično je udružena s mitralnom greškom.
dolazi uz mitralnu stenozu ili mitralnu i aort- nu Klinička slika i dijagnoza. Najčešće su
stenozu. Trikuspidalna stenoza djeluje kao izraženi znaci primarne srčane bolesti, a kasnije
mehanička zapreka vraćanju krvi u srce, pa na- se javljaju simptomi popuštanja desnog srca
staje sistemni venski zastoj, slično pulmonal- (hematomegalija, ascites i periferni edemi). EKG
nom venskom zastoju kod mitralne stenoze. pokazuje hipertrofiju desnog ven- trikula, a često
Klinička slika i dijagnoza i fibri lac iju atrija.
Kateteriziranje srca i angiokardiografija
1. Najprije se primijeti sistoličko pulsi-
potrebni su zato da se dokaže regurgitacija iz
ranje na vratu.
desnog ventrikula u desni atrij, kao i za dija-
2. Kasnije sejavljaju povećana jetra, ascites
gnosticiranje popratnih srčanih grešaka.
i periferni edemi.
3. Auskultacijom se Čuje uz lijevi rub ster- Liječenje
numa dijastolički šum, koji se pojačava u 1. Prije svega valja liječiti primarnu srčanu
inspiriju, uz normalan drugi pul- monalni bolest, kako bi se poboljšala funkcionalna
ton. trikuspidalna insuficijencija.
4. Rentgenska snimka srca pokazuje po- 2. Kirurško liječenje je potrebno kod teške
većanje desnog atrija i proširenje vena organske trikuspidalne insuficijencije,
kave, bez znakova puhnonalnog zastoja. koju obično prate druge valvulame greške.
5. EKG upućuje na opterećenje atrija. Operacijska korekcija izvodi se pomoću
6. Ehokardiografija, kateterizacija srca i anuloplastike ili zamjenom valvule. Kod
angiokardiografija važni su za posta- kombinirane greške treba i zamijeniti
vljanje dijagnoze, kao i za diferencijalnu mitralnu i (ili) aortnu valvulu.
dijagnozu.
Liječenje Umjetni zalisci
1. Konzervativno, medikamentno liječenje
primjenjuje se dok je bolest u kom- Različiti umjetni zalisci (valvulame proteze)
penziranom stanju. upotrebljavaju se u kirurškom liječenju
2. Kirurški zahvat je indiciran ako je pri- valvulamih bolesti srca (si. 9/4).
sutna i mitralna stenoza koja zahtijeva Razlikujemo:
operaciju. Zamjena valvule na trikuspi- — mehaničke (metalne) valvule s kuglicom
dalnom ušću daje bolje rezultate od val- ili diskom;
vulotomije pod kontrolom oka. — mehaničke valvule s koso položenim
3. Valvuloplastika balon-kaleterom može se diskom (tzv. tilting-disk) najčešće se
također primijeniti. primjenjuju;
294
b c
Slika 9/4. Primjena umjetne mitralne valvule (Carpentler-Edwardsova biološka proteza): a)
Lijevi atrij je otvoren, označeno je mjesto valvule i papjlarnih mišića,
b) šivanje umjetne valvule, c) valvula je ušivena
— biološke valvule od organskog tkiva, i to Operacijski se postupak izvodi u ekstrakor-
kao: a) alotransplantat s leša (npr. aortna poralnoj cirkulaciji.
valvula kao slobodni transplantat ili na Operacijska smrtnost kod bolesnika fun-
metalnom prstenu); b) kseno- transplantat kcionalnog stadija III. je oko 2-8%, a kod stadija
od Životinje (npr. aortna valvula od svinje IV. oko 25%.
ili valvula načinjena od perikarda teleta). Poslije operacije potrebne su redovite kontrole
Glavni čimbenici koji utječu na izbor vrste kako bi se rano otkrile eventualne komplikacije
valvule su potreba za antikoagulantnom terapijom zbog istrošenosti valvule i neispravne funkcije
i stav bolesnika odnosno kirurga prema ponovnoj valvule, razvoj anemije, infekcije itd.
ugradnji valvule. Biološke valvule ne zahtijevaju Umjetni zalistak u srcu je „nefiziološka po-
trajnu primjenu antikoagulacija, ali im je kraća vršina” na koju se pri bilo kojoj bakterijemiji mogu
trajnost (5-8 godina), pa se zbog skvrčavanja i naseliti mikroorganizmi, koji izazivaju tzv.
kalcificiranja moraju zamijeniti. Mehaničke arteficijalne endokarditise. Zato je vrlo važno da se
valvule zahtijevaju trajnu poslijeo- peracijsku bolesnicima u kojih su ugrađene umjetne srčane
antikoagulantnu terapiju i teže se oštećuju. valvule u slučaju neke infekcije (zub u zapaljenju,
Ako se unatoč antikoagulantnoj terapiji apendicitis, kolecistitis itd.) odmah daju velike
stvaraju ugrušci, korisno je dodavati dipirida- mol doze antibiotika.
(Persantin). Acetil-salicilna kiselina (Aci- sal, Rana infekcija valvulame proteze može se
Andol) ne bi se smjela davati zajedno s peroralnim pojaviti nekoliko dana poslije kirurške zamjene
antikoagulansima. valvule. Uzročnici su obično stafilokoki, gram- -
Biološke valvule primjenjuju se kao najbolja negativni enterokoki ili Candida. Najčešći
metoda u bolesnika s: mikroorganizam može biti Staphylococcus epi-
— ulkusnom bolesti, dermidis otporan na penicilin, pa je potrebno
— poremećajima koagulacije, liječenje vankamicinom i rifampinom. Gljivična
— renalnom insuficijencijom i potrebom za infekcija ne može se svladati medikamentno, pa je
dijalizom, kao i potrebna zamjena valvulame proteze.
— u žena u generativnoj dobi ako žele roditi. Kasna infekcija valvulame proteze mikro-
biološki je slična infekciji prirodne valvule i
nastaje kao posljedica bakterijemije. Antimi-
krobna terapija može, ali i ne mora svladati in
295
fekciju. Odgovarajuću antimikrobnu terapiju na Akutni perikarditis može izazvati tamponadu
temelju antibiograma valja dati prije, za vrijeme srca, ako se brzo stvara perikardijalni izljev.
i poslije odstranjenja inficirane valvulame pro- Ehografija srca omogućuje točnu dijagnozu i
teze, koja se nadomjesti novom umjetnom val- sigurnu punkciju perikarda.
vulom. Smrtnost kod kirurških zahvata zamjene Kirurška intervencija je potrebna ako nakon
inficirane proteze veća je od 10%. terapijske perikardiocenteze dolazi do stalnog i
pojačanog nakupljanja perikardijalnog izljeva.
Vrste kirurških postupaka
Mikrobni endokarditis
1. Perikardijalni otvor ili prozor znači
To je bolest srčanih zalistaka i subvalvular- operacijsko odstranjenje dijela perikarda
nog dijela srca, te endokarda srčanih šupljina. na lijevoj strani, tako da se perikardijalni
Uzročnici su većinom bakterije, a u po- izljev može drenirati u lijevi pleuralni
sljednje vrijeme sve češće i gljivice, dok za prostor.
viruse nema pouzdanih dokaza. O klinici i 2. Perikardiektomija (odstranjenje peri-
medikamentnoj terapiji iscrpno se govori u karda) dolazi vrlo rijetko u obzir kod
udžbenicima interne medicine. akutnog perikarditisa, i to samo ako je
Kirurško liječenje (zamjena oštećene srčane otežano punjenje srca i kod tamponade
valvule) dolazi u obzir kod: perikarda.
— refraktome dekompenzacije srca,
— rupture zaliska koji mijenja hemodina-
miku i dovodi do teške dekompenzacije Konstriktivni perikarditis
srca,
— neuspjeha antibiotične terapije, Konstriktivni perikarditis je kronična upala
— pojave embolije, perikarda koji je fibrozno zadebljan i često
— apscesa miokarda, kalcificiran. Tako promijenjen perikard oklop je
— gljivične infekcije. oko miokarda, pa je otežana srčana akcija i
Opasnost od operacije je veća ako su izražene vraćanje krvi u srce. Javlja se porast sustavnog i
insuficijencija srca i sepsa. Četiri do šest tjedana plućnog venskog tlaka, smanjenje udarnog
prije kirurškog zahvata potrebna je antibiotična volumena, zastoj krvi ispod desne strane srca i
terapija, jer se bakterijska infekcija umjetne pad minutnog volumena.
valvule teško može svladati, a gdjekada se može Etiologija. Tuberkuloza perikarda (najčešći
razviti fatalna gljivična infekcija. uzrok), reumatska upala, jdiopatski i virusni
Kod mikrobnog endokarditisa umjetnih parikarditis.
zalistaka smrtnost je oko 60%, a ponovnom Klinička slika i dijagnoza. Najvažniji znaci
operacijom može se smrtnost sniziti na oko 40%. bolesti jesu: jako umaranje, dispnoja, acitis i
Zbog toga se redovito mora provoditi profilaksa povećana jetra. Vene na vratu su nabrekle zbog
mikrobnog endokarditisa u bolesnika s povećanog perifernog venskog tlaka. Sistolički je
ugrađenim umjetnim valvulama u svim tlak snižen.
slučajevima u kojima je moguća bakte- rijemija. Rentgenska snimka srca i pluća: kalcifika-
cije perikarda vide se u 30-60% bolesnika i
upućuju na tuberkulozni proces. Izravnana je
Akutni perikarditis desna kontura srca i potpuni gubitak pulsacije u
To je upala srčanih ovojnica. Brojni su uzroci tom području, proširena je sjena gomje Šuplje
perikarditisa: bakterijski virusni, gljivični, vene.
uremični itd. Potrebna je temeljita klinička obrada: EKG,
Etiologija, klinička slika i liječenje temeljito fonokardiografija, ehokardiografija, ka-
su opisani u udžbenicima interne medicine. teterizacija srca i radioizotopne kombinirane
pretrage. Angiokardiografija pokazuje otežano
dijastoličko punjenje ventrikula, a koronaro-
296
grafija spor protok kontrasta prema periferiji Tamponada srca
koronarnih arterija.
Za diferencijalnu dijagnozu konstriktivnog Tamponada srca znači kompresiju miokarda
perikarditisa prema drugim bolestima srca važne zbog povećanog intraperikardijalnog tlaka, koji
su ehokardiografija, kompjutorizirana tomo može najčešće nastati zbog:
grafija (CT) toraksa te kateterizacija srca i — velikog i naglo nastalog perikardijalnog
intraventrikulamo mjerenje tlakova. Posebice je izljeva kod akutnog ili subakutnog pe-
važno razlikovati konstriktivni perikarditis od rikarditisa,
restriktivne kardiomiopatije (infiltrativna bolest — hemoperikarda, koji se javlja kod rupture
miokarda udružena s endomiokardijal- nom aortne aneurizme, ili aneurizme miokarda,
fibrozom, amiloidozom i drugim poremećajima). ozljede toraksa i srca i kao komplikacija
Liječenje je kirurško, osim kod vrlo blagih srčane operacije. U bolesnika s polaganim
oblika konstriktivnog perikarditisa. Operacijski se nakupljanjem izljeva u pravilu ne nastaje
odstranjuje perikard (perikardiektomija) s oba tamponada srca.
ventrikula, atrija i ušća velikih krvnih žila.
Klinička slika i dijagnoza. 1. Bolesnici su
Operacija se preporučuje u ranom stadiju bolesti,
blijedi, a koža oznojena. 2. Dispnoja i tahip- neja.
prije povećanja jetre i oštećenja miokarda.
3. Filiforman, jedva pipljiv puls. 4. Jaka bol u
Operacijska je smrtnost između 5-10%.
prsnom košu. 5. Distenzija vratnih vena, zbog
povećanja venskog tlaka. 6. Pad sisto- ličkog
tlaka. 7. Perikardijalno trenje i smanjenje
Postperikardiotomijski sindrom intenziteta srčanih tonova. 8. Paradok- sni puls.
To je pojava povišene tjelesne temperature, To je inspiratorno smanjenje arterijskog tlaka za
perikarditisa i pleuritisa 2-4 tjedna poslije oko 1,3 kPa (10 mm Hg), a tumačenje mehanizma
operacije na srcu kod koje je bio otvoren perikard. pada tlaka nije jedinstveno. 9. Rentgenska snimka
Učestalost tog sindroma je 10-40%. Obično se srca u ležećem položaju pokazuje proširenje baze
nalaze povišena sedimentacija, leu- koeitoza i srca. Kod naglo nastale tamponade sjena srca
limfocitoza, a EKG pokazuje promjene tipične za obično je normalna. 10. EKG promjene kao kod
akutni perikarditis. akutnog perikarditisa. 11. Ehokardiografija je
Smatra se daje taj sindrom autoimunore- najvrednija pretraga za dijagnozu i diferencijaciju
akcija na epikard u vrijeme aktivne ili recidi- od drugih akutnih stanja (srčani infarkt, plućna
virajuće virusne infekcije. U serumu bolesnika embolija, drugi oblici šoka itd.).
poslije perikardiotomije nađena su antikar- dijalna Liječenje je kirurško.
antitijela i korelacija između visine titra antitijela 1. Hitnu zatvorenu perikardiocentezu najbolje
i učestalosti tog sindroma. je učiniti ubodom igle između ksi- foidnog
Obično se nalazi zadebljanje perikarda zbog dijela stemuma i lijevog rebra- nog luka s
prisutnosti krvi u perikardijalnom prostoru sa usmjerenjem igle prema lijevom ramenu
seroznim ili serosangvinolentnim izljevom. (45° od medijalne linije) (si. 9/5). Na iglu
može biti pričvršćen prekardijalni odvod
Liječenje EKG-a, da se uoči dodir igle s miokardom.
1. Salicilati i mirovanje poboljšava bolest u Punkcija perikarda može se pratiti pomoću
većine bolesnika. ehokar- diografije. Perikardiocenteza je
2. Kod teških slučajeva potrebni su kor- moguća i ubodom igle kroz 5. ili 6.
tikosteroidi, a poboljšanje se javlja već interkostal- ni prostor lijevo uz sternum.
tijekom 72 sata. Neposredno prije i u tijeku punkcije
3. Ako su u serumu sniženi albumini, daje se perikarda potrebni su i.v. nadoknada pune
albumin intravenski. krvi ili visokokoloidnih otopina i liječenje
4. Kod recidivnog perikardijalnog izljeva i kar- diogenog Soka. Komplikacije
srčane insuficijencije učini se perikar- perikar- diocenteze: ozljeda desnog
diocenteza ili perikardiektomija. ventrikula,
297
Slika 9/5. Perikardiocenteza kod tamponade srca*, a) Punkcija ispod ksifoi- dnog
nastavka — prekardijalni odvod EKG je priključen na iglu, b) položaj igle u
perikardijalnom prostoru
koronarnih arterija ili arterije mamarije — sindrom valvulamih ili subvalvularnih
interne, te pneumotoraks i aritmije. stenoza i regurgitacija;
2. Hitna torakotomij a i otvaranje perikar- — sindrom aritmija i smetnja u provođenj u;
da je potrebno kod hemoperikarda zbog — sindrom dekompenzacije srca, perikar- .
ozljede toraksa i srca ili rupture aneu- ditisa i tamponade perikarda.
rizme. Operacijski postupak ovisi o Osim kardijalne simptomatologijejavljaju se
uzroku hemoperikarda. različiti opći simptomi, kao što su sinkopa,
3. Operacijsko stvaranje perikardijalnog vrtoglavica, povišena temperatura, periferna
otvora potrebno je ako se javlja stalno embolizacija itd.
nakupljanje tekućeg sadržaja sa znacima Na rentgenskoj snimci srca udara u oči bi-
kompresije miokarda. zaran izgled srčane sjene.
Za dijagnozu su najvažnije ehokardiogra- fija
i cineangiokardiografija.
Tumori srca
Primarni tumori srca vrlo su rijetki, a u više
od 75% bolesnika posrijedi su benigne
neoplazme (miksomi i rabdomiomi). Od mali-
Podjela prema lokalizaciji
gnih tumora javljaju se većinom sarkomi. Intrakavitarni ili endokardijalni tumori lo-
Metastatski tumori u srcu su oko 40 puta kalizirani su u atriju ili ventrikulu. Miksomi se
češći od primarnih. To su ponajprije metasta- najčešće javljaju na peteljci u predjelu atrija, dok
ze.melanoma, karcinoma bronha i dojke. su rabdomiomi i sarkomi češći u ventriku- lima.
Simptomi ovise o lokalizaciji tumora. Tumori lijevog atrija izazivaju simptome slične
Gdjekada može biti karakterističan znak pro- simptomima kod mitralne stenoze.
mjenljivosti simptoma s obzirom na položaj Tri skupine simptoma svojstvene su za mik-
tijela. som lijevog atrija: 1. intermitentne sinkope,
Kardijalni simptomi sastoje se uglavnom od vertigo i dispnoja. Tumor je obično na peteljci, pa
tri sindroma: je pokretan i simptomi ovise o položaju tu
298
mora i stupnju opstrukcije mitralne valvule; 2, u narnih arterija, koje mogu biti hemodi-
oko 1/3 bolesnika javljaju se embolije. Pato- namički znatna suženja ili potpuna
histološki pregled kirurški odstranjenog embo- začepljenja (okluzije) koronarnih arterija
lusa može otkriti miksom; 3. opći simptomi jesu (tzv. ishemijska bolest miokarda).
povišena temperatura, tahikardija, povišena se-
dimentacija, anemija, batićasti prsti, povišeni
globulini u serumu. Tumori u desnom atriju ili Kirurški zahvati zbog prirođenih
ventrikulu uzrokuju kliničku sliku dekompenza-
cije desnog srca. Simptomi tumora lijevog ven-
anomalija koronarnih arterija
trikula su bol u srčanom predjelu, sinkopa, ven- 1. Prirođena fistula koronarne arterije i
trikulama aritmija, dekompenzacija lijevog srca i srčanih šupljina je rijetka anomalija.
eventualno srčani infarkt (zbog tumorske em- Kirurški zahvat je potreban ako su izražene
bolizacije koronarnih žila). tegobe ili ako nastupe komplikacije
Intramuralni tumori češći su u stijenci lijevog (ruptura koronarne arterije, endokarditis ili
ventrikula, i to su ponajprije metastatski tumori, insuficijencija srca). Neki pak preporučuju
dok se primarni rjeđe vide. Simptomi potječu od da se zahvat učini u djetinjstvu, jer se
smetnji u provodnom sistemu uz pojavu srčane simptomi i komplikacije javljaju u kasnijoj
dekompenzacije. dobi. Kirurški se zahvat sastoji u zatvaranju
Tumoriperikarda obično su primame maligne fistule (sutura ili ligatura).
neoplazme (sarkom i maligni mezente- liom) i 2. Anomalno izlaženje koronarne arterije iz
metastatski tumori, dok su primarni benigni plućne arterije također je rijetka prirođena
tumori rjeđi. Kongenitalne perikar- dijalne ciste i anomalija.
ehinokokovu cistu smatramo pseudotumorom. Razlikujemo četiri tipa anomalije:
Simptomi odgovaraju pe- rikarditisu, a u punktatu — lijeva koronarna arterija izlazi iz plućne
perikardijalnog izljeva mogu se naći tumorske arterije,
stanice. — desna koronarna arterija izlazi iz plućne
Ehokardiografija je najvažnija u dijagnostici arterije,
perikardijalnih tumora. — obje koronarne arterije izlaze iz plućne
Liječenje je kirurško. Izvede se potpuna arterije i
ekstirpacija tumora zajedno s bazom da se spriječi— akcesorna koronarna arterija izlazi iz
recidiv. Gdjekada je osim resekcije tumora plućne arterije. Taj se tip anomalije
potrebna pđtcA-plastika i zamjena zaliska. uvrštava u prirođene fistule koronarne
Supraventrikularna tahiaritmija je najčešća arterije.
S kirurškog gledišta važan je prvi tip, kada
komplikacija poslije operacije. Rezultati kirurškog
lijeva koronarna arterija izlazi iz plućne arterije.
zahvata su vrlo dobri, jer tegobe nestaju, a recidivi
su vrlo rijetki. Kod te anomalije krv iz koronarne arterije utječe u
plućnu arteriju, pa preživljenje poslije poroda ovisi
Kod tumora lijevog ventrikula koji se ne mogu
o razvoju kolateralne cirkulacije između desne i
ekstirpirati dolazi u obzir transplantacija srca.
lijeve koronarne arterije.
Maligni su tumori u trenutku dijagnosticiranja
u pravilu inoperabilni. Zračenje i kemoterapija Razlikujemo:
nisu djelotvorni. — adultni tip anomalije s dobro razvijenim
kolateralama, pa mali bolesnici obično
prežive djetinjstvo,
Kirurgija koronarnih arterija — infantilni tip s loše razvijenim kolate-
Na koronarnim arterijama čine se u pravilu: ralama. U te je djece izražena kardio-
— kirurški zahvati zbog kongenitalnih megalija s lošom funkcijom lijevog
anomalija koronarnih arterija, ventrikula i mitralnom insuficijencijom
— kirurški zahvati s revaskularizacijom (Bland-White-Garlandov sindrom). Djecu
miokarda zbog stečenih bolesti koro s tipičnim simptomima tog sindroma valja
operirati odmah, jer u pra
299
vilu naglo umiru- U starijoj dobi treba la. No, njihova tehnika tuneliranja bez vasku-
pristupiti kirurškom zahvatu, kada se lamih anastomoza bila je traumatizirajuća za
postavi točna dijagnoza bolesti. srčani mišić. Rezultati su bili nepredvidljivi, jer je
Tri su kirurška postupka: eventualni razvoj anastomoza i komunikacija
— ligatura anomalne koronarne arterije između arterije mamarije i miokar- dijalnih
smije se učiniti jedino ako se na kon- sinusoida bio stvar slučajnosti.
trolnom elektrokardiogramu ne pojavi Izravna revaskularizacija srčanog mišića
akutna ishemija miokarda kod privre-
mene okluzije arterije. Nastane li ishe- Selektivna koronarna angiografija, kamen
mija miokarda, treba odustati od ligature temeljac moderne koronarne kirurgije, omo-
i primijeniti drugi postupak; gućuje nam izravnu revaskularizaciju srca. Tom
— anastomoza arterije supklavije s ano- se metodom može točno prikazati pojedina
mainom koronarnom arterijom; koronama arterija, njezino suženje i postotak
— aortokoronama anastomoza može se suženja. Prikazivanjem točnog mjesta zapreke u
učiniti izravnom reimplantacijom koro- koronarnoj cirkulaciji kirurg se može odlučiti na
narne arterije u ascendentnu aortu, aor- izravnu revaskularizaciju miokarda. Ona se može
tokoronamim premoštenjem s venskim učiniti:
transplantatom i stvaranjem intrapul- — tehnikom endarterektomije,
monalnog tunela. — proširenjem suženog mjesta koronarne
arterije pomoću venske zakrpe (engl.
patch)
Ishemijska bolest miokarda — anastomozom sistemne i koronarne ci-
(I. Jelić) rkulacije i
— danas opće prihvaćenom tehnikom aor-
Bolesti srca zauzimaju prvo mjesto u svijetu, to-koronarnog premoštenja, najčešće
a među njima je vodeća ishemijska bolest srčanog pomoću vene safene (AC bypass).
mišića. Opasnost od bolesti srca potvrđuje i
Aorto-koronarni bypass je oblik operacijskog
podatak da manje od 50% bolesnika koji prežive
liječenja, koji se sastoji u tome da se distalno od
infarkt doživi pet ili više godina.
mjesta začepljenja ili kritičnog suženja otvori
Vodeći stručnjaci svijeta danas se jednodušno
koronama arterija, te se na tom mjestu incizije
slažu da se revaskularizacijom srca mogu spasiti
koronarne arterije učini s venom safenom
Životi mnogih bolesnika, a nestanak an- ginozne
termino-lateralna anastomoza. Operacija
boli vraća ih u radnu sredinu.
završava tako da se učini proksimal- na termino-
Usprkos tomu, moramo biti svjesni da je
lateralna anastomoza, koja se ne- oimplantira u
revaskularizacija srca palijativan oblik liječenja,
područje ascendentne aorte.
jer se operacijom ne odstranjuje temeljni uzrok
bolesti. Klinička slika angine pektoris
Revaskularizacija srca može se učiniti ne-
izravno i izravno. Sužene koronarne arterije bitno smanjuju
protok oksigenirane krvi. Takvo se stanje klinički
Neizravna revaskularizacija srčanog mišića očituje slikom angine pektoris. U kliničkoj slici
dominiraju izraziti retrostemalni bolovi ili
Ionesco je 1916. godine želio poboljšati
prekordijalni bolovi koji se šire u vrat, lijevu
koronarnu cirkulaciju cerviko-torakalnom gan-
ruku, obje ruke ili u leđa. Takva izrazita bol
gliotomijom. Od drugih se metoda spominju
postaje sve jača, nesnosna, a može i spontano
perikoroname neurektomije, stražnje rizoto- mije,
nestati. Za kliničku su sliku karakteristični i pro-
abrazije epikarda, perikarda, kardiomu-
vokacijski čimbenici, a to su najčešće minimalne
skulopeksije i slično.
ili pretjerane fizičke aktivnosti, izlaganje hla-
Najbližem rješenju bili su Vineberg i kasnije
dnoći ili emocionalni stres. Bolovi se mogu1 javiti
Sewell, koji su implantirali unutarnju mamariju u
i pri spolnom odnosu ili u snu. Česti su i pri
prednju stijenku lijevog ventriku-
mirovanju dok se bolesnik odmara i leži.
300
Klinička klasifikacija angine pektoris potrebno prije operacije znati jesu Ii određeni
(Canadian Cardiovascular Society) dijelovi srčane stijenke reverzibilno ili irever-
I. skupina— Uobičajena tjelesna aktiv zibilno oštećeni.
nost ne uzrokuje anginu. Ona Procjene kontraktilnosti, koja se izražava
se javlja tek prilikom postotkom ejekcijske frakcije (EF), upućuje na
napornog, ubrzanog ili pro- snagu kontraktilnosti lijevoga ventrikula i stupanj
duženog naprezanja. njegova oštećenja. Bolesnici s EF od 35% ili manje
II. skupina— Prisutno je lagano ograni ubrajaju se u skupinu rizičnih bolesnika.
čenje uobičajenih aktivnosti. Takvim srčanim bolesnicima, koji su rizični,
Penjanje stubama ili uzbrdo mora se za vrijeme operacije obratiti posebna
može uzrokovati an- ginozne pažnja.
smetnje. Za vrijeme operacije neobično je važna
III. skupina — Postoji izrazito ograničenje primjena kardioplegične otopine, od kojih pre-
svakodnevnih tjelesnih ak- dnost ima krvna kardioplegija. Na taj se način
tivnosti. može bitno smanjiti mogući perioperacijski
IV. skupina — Nemogućnost obavljanja infarkt, koji je unatoč dobroj prognozi po mno-
bilo koje tjelesne aktivnosti. gima uzrok perioperacijskog mortaliteta.
Ako takvi bolesnici puše, imaju visok tlak, Pri izboru bolesnika potrebna je i pažljiva
povećanu masnoću u larvi ili imaju druge za analiza njegovih dišnih putova. Mnogi od njih su
anginu pektoris važne podatke, onda je svakako dugotrajni kronični pušači. Posebnu pažnju treba
potrebno učiniti koronaro grafiju. obratiti i analizi bubrežne funkcije, jer
Koronaro grafiju bi zapravo trebalo provesti u aterosterosklerotične promjene zahvaćaju i krvne
svih bolesnika koji imaju sliku ishemij- ske bolesti žile bubrega.
srca, a koja se očituje kliničkom slikom stabilne ili
Revaskularizacija srca: indikacija i kirurški
nestabilne angine pektoris, te u bolesnika koji je
prebolio kompliciran infarkt srca, zatim u starijih zahvat
valvularnih bolesnika i starijih bolesnika s Temeljno je načelo koronarne kirurgije do-
prirođenim srčanim greškama. Koronarna premiti oboljelome miokardu veću količinu
angiografija morala bi se raditi i u asimptomatskih oksigenirane krvi. Svrha je operacije, ugradnjom
bolesnika, u kojih se u EKG pri opterećenju nalaze venskoga auto-transplantata (bypass) zaobići
znakovi ishemije srca i u bolesnika s nekim drugim suženo ili začepljeno mjesto na koronarnoj arteriji
smetnjama. i distalno od toga područja dovesti miokardu
oksigeniranu krv. Prema tome opskrba miokarda s
Izbor bolesnika za operaciju kod ishemijskih oksigeniranom krvi poslije operacije ovisit će o
bolesti srca funkcionalnosti i vijeku prohodnosti ugrađenog
venskog auto- transplantata.
Jedan od osnovnih problema koronarne ki- Nakon učinjene koronarografije može se
rurgije je pravilan izbor bolesnika za operaciju, jer postaviti i indikacija za operacijsko liječenje i
je ishemijska bolest miokarda bolest cijelog stvoriti odluka na kojim će se koronarnim arte-
organizma. rijama učiniti bypass. Vena, pomoću koje će se
Pri izboru bolesnika posebna se pažnja obraća učiniti bypass mora se pripremiti vrlo pažljivo.
onim bolesnicima koji imaju znatno suženje Treba paziti da se prilikom pripremanja vene ne
glavnog stabla lijeve koronarne arterije. Apsolutna ošteti njezina stijenka, jer na tom mjestu može u
je indikacija za operaciju suženje glavnog stabla slučaju oštećenja endotela doći do subendote-
od 50% ili više. lijske proliferacije, koja može dovesti do zače-
Mnogo je veća smrtnost kod takvih bolesnika pljenja venskog auto-transplantata.
ako se liječe konzervativno. Prema nekim istraživanjima dolazi do za-
Poseban su problem pri izboru bolesnici kod čepljenja venskog auto-transplantata u 10-15%
kojih je „loš” lijevi ventrikul. Zbog toga je
301
bolesnika. Zbog toga se danas sve više pri- miokarda ili bez tog hlađenja i pomoću aparata za
mjenjuju arterijski bypassi. U tome prednjači ekstrakorporalnu cirkulaciju. Primjenjuje se opća
primjena arterije mamarije interne. Ona ima duži hipotermija od 28 do 32 °C. Premoštenje venom
vijek prohodnosti nego vena. Međutim, u ranom (aortokoronami bypass) može se postaviti na više
poslijeoperacijskom tijeku brzina protoka kroz načina (si. 9/6):
arteriju mamariju mnogo je manja, što u prvim — pojedinačna distalna i proksimalna ana-
poslijeoperacijskim satima može biti vrlo važno. stomoza s jednim ili više kalema;
Bitna je prednost vene prema arteriji ma- — sekvencijski bypass: učini se krajnja,
mariji njezina veća sposobnost prilagodbe pro- distalna termino-lateralna anastomoza i
toka u trenutku većih potreba. Danas se općenito između jedne ili više latero-lateralnih
smatra da je indikacija za revaskulariza- ciju srca anastomoza, te na drugom kraju prok-
stabilna angina pektoris, koja je tvrdokorna i ne simalna anastomoza.
odgovara na energičnu medika- mentnu terapiju. — tzv. Y-anastomoza.
Indikacija je i nestabilna angina, te angiografski Poslije operacijskog zahvata nestaju tegobe u
dokazano suženje glavnog stabla lijeve oko 80-85% bolesnika, ali se ne zna koliko će
koronarne arterije. Operiraju se i bolesnici s dugo venski transplantat ostati otvoren.
kliničkom slikom angine pek- toris kojima je Tromboza ili okluzija (začepljenje) venskog
koronarografijom dokazano suženje triju transplantata poslije operacije nastaje u pravilu
koronarnih arterija (tzv. triple vessel disease), te zbog tri uzroka:
bolesnici u kojih je dijagnosticirana tzv.
Prinzmetalova angina s organskim promjenama — rane tromboze;
na više koronarnih arterija. To je neobičan — suženja zbog zadebljanja intime;
anginozni sindrom, koji se javlja u mirovanju. — kasnih promjena zbog odlaganja lipida
Čini se daje uzrok tog sindroma dodatni spazam kao kod arterioskleroze.
sužene arterije. Rana okluzija javlja se prvih šest mjeseci
Postupak premoštenja izvodi se u hladnom nakon operacije u 5-15% operiranih bolesnika. U
kardioplegičnom arestu miokarda (temperatura vremenskom razdoblju od 7 do 48 mjeseci poslije
14-16 °C) primjenom lokalnog hlađenja zahvata prohodnost venskog transplantata je
održana u oko 82% bolesnika.
Slika 9/6. Aortokoronarni bypass: a) Premoštenje s dva venska kalema, b) ,,Y”-anastomo- za, c)
sekvencijski bypass
302
Pri premoštenju pomoću arterije mamarije ne revaskularizacije (aterektomija, laserska
dugotrajna prohodnost je održana u oko 95% abalacija itd.), no metoda ugradnje metalnog
bolesnika. potpornja ili stenta u posljednje je vrijeme metoda
Operacijski mortalitet u velikim kirurškim izbora više od 80% koronarnih intervencija bez
ustanovama je oko 2%. Smrtnost je veća u obzira na to primjenjuje li se kao jedina metoda ili
bolesnika s teškim stupnjem bolesti koronarnih u kombinaciji s balonskom angioplastikom, i to
arterija i s većim brojem potrebnih anastomoza, s zbog boljega primarnog uspjeha i manje
oštećenom funkcijom lijevog ventrikula te u komplikacija (disekeije), kao i manje incidencije
starijih bolesnika. restenoze.
Trenutačno se klinički ispituje uporaba ra-
Dijabetes, ženski spol i nestabilni tip angine dioaktivnih materijala u liječenju restenoze nakon
također su faktori rizika. intervencija tzv. brahiterapija, no još treba čekati
njihovu dugoročnu procjenu.
Prednost perkutane koronarne intervencije
Nekirurška interventna terapija (PCI) očituje se u niskom mortalitetu (0,5 %) i
D. Anić i I, Jelić morbiditetu nakon zahvata, kratkom oporavku, i
manjoj cijeni no, bez obzira na to, dio koronarnih
Kateterizacija srca i selektivna koronarna bolesnika i dalje treba kiruršku revaskularizaciju.
angiografija omogućile su razvoj nekirurškog
liječenja koronarne bolesti metodom širenja
suženih krvnih žila perkutanom metodom, od- Intervencija u akutnim koronarnim
nosno uporabom katetera. Godine 1977. Gru- sindromima (infarkt)
entzig je izveo prvu uspješnu dilataciju koronarne
arterije balonskim kateterom (PTCA — perkutana Poznato je da ponovna uspostava protoka u
transluminalna koronama angiopla- stika). Ova je akutno zatvorenoj krvnoj žili (unutar perioda od 6
metoda ubrzo postala alternativa kirurškoj sati) smanjuje komplikacije i poboljšava
revaskularizaciji i danas u svijetu broj nekirurških preživljenje. Agresivna antiagregacijska,
koronarnih intervencija premašuje broj operacija antikoagulantna i trombolitička terapija postiže
aortokoronamoga pre- moštenja. Metoda se sastoji znatan uspjeh u liječenju angine i infarkta. No,
u uvođenju posebnih katetera s balonom u heparin i aspirin ne mogu rastvoriti jednom nastali
koronarnu žilu, pa se na mjestu stenoze balon tromb, a trombolitički su agensi djelotvorni u samo
napuše i tako se pritiskanjem ateromatoznoga polovine bolesnika s akutnim infarktom i usto
plaka uz stijenku lumen arterije proširi. povećavaju rizik od krvarenja. S druge strane,
Indikacije za balonsku dilataciju iste su kao i kirurško premoštenje, ako se izvede unutar 6 sati
za kiruršku revaskularizaciju, no primarni uspjeh od nastanka infarkta, znatno smanjuje mortalitet i
ovisi o kliničkoj slici, te o mjestu, kao i o obliku suzuje područje zahvaćeno infarktom, no
lezije na krvnoj žili. U malom broju slučajeva, prioperativni mortalitet kreće se od 2,9%, pa sve do
tijekom dilatacijske procedure može doći do 38% u bolesnika u kardiogenom šoku koji
disekeije intime, tromboze ili spazma arterije, no zahtijevaju inotrope ili intraaortalnu balonsku
vrlo rijetko potrebna je hitna kirurška intervencija pumpu. Razvoj inter- ventne kardiologije
(koronarni arterijski bypass — coronary artery omogućio je brzo mehaničko otvaranje kateterom
bypass grafting — CABG). Unatoč visokom okludirane koronarne žile s manje rizika, pa se ova
postotku primarnog uspjeha (više od 98%), u oko metoda danas smatra superiornom u liječenju
četvrtine bolesnika uspješnom dilatacijom razvit akutnog infarkta miokarda.
će se stenoza na istom mjestu unutar Šest mjeseci,
Aneurizma lijevog ventrikula
što je i najveći nedostatak ove metode (restenoza
kao posljedica hiperplazije neointime na mjestu Pod aneurizmom srca ili lijevog ventrikula
intervencije). Tijekom godina razvio se, uz razumijevamo stanje lokalnog stanjenja, proširenja
balonsku angioplastiku, i niz dodatnih metoda i histoloških promjena stijenke srča-
perkuta-
303
nog mišića. Aneurizma najčešće nastaje kao zvuk srca. Dijagnostika se može upotpuniti i s
posljedica posti n far ktnog stanja. Stijenka izotopskim pretragama.
aneurizme je obično vrlo tanka i za vrijeme Invazivna dijagnostika je neobično važna jer
srčane sistole ne može se kontrahirati. Diski- se njome mogu dobiti i drugi podaci. Ponajprije
netična je ili akinetična uz karakteristično pa- se mogu procijeniti ejekcijska frakcija i
radoksalno gibanje. enddijastolički volumen.
Kod aneurizme srca valja razlikovati po- Za kliničara je važno znati je li u bolesnika s
stinfarktna oštećenja srčane stijenke ili postin- aneurizmom lijevoga ventrikula često trajno i
farktne ožiljke, gdje srčana stijenka nije još jako progresivno oštećeno srce, što se očituje
stanjena, a u njoj još dominiraju mišićne stanice progresivnim srčanim dekompenzacijama i
srca. završava smrću. Kod operacijske indikacije
Uzroci aneurizme srca, osim već spomenutog posebnu pažnju zaslužuje prisustvovanje
infarkta, mogu biti traume, miokarditisi, septični malignih ventrikulskih aritmija koje se ne daju
endokarditisi i drugo. Patoanatomski razlikujemo kontrolirati ni s najagresivnijim lijekovima.
prednje, apikalne, lateralne, poste- riome, Indikacija za operaciju aneurizma je obično
dijafragmalne i kombinirane aneurizme. stalna tvrdokorna dekompenzacija srca, stalne
Aneurizme lijevog ventrikula su u oko 85% aritmije koje se ne daju kontrolirati, mogućnosti
slučajeva anterolateral ne blizu vrha lijevog ruptura, prisutnost embolija, ste- nokardije ili
ventrikula. klinička slika pektoralne angine. Kirurško se
S kavitalne strane aneurizme obično postoje liječenje sastoji u isijecanju aneurizme te
adherentni trombi. Katkada su prisutne i svježe Čišćenju ventrikula od organiziranih ili svježih
naslage tromba, koji mogu biti uzrokom tromba. Ovisno o nalazu koronaro- grafije
udaljenih embolija. potrebno je učiniti i aortokoronarno premošćenje.
Posteriorne „prave” aneurizme Često šu Rizik operacije je povećan, ali je sigurno manji
kombinirane s insuficijencijom mitralnog zaliska, nego da progredira sama bolest.
stoje obično posljedica ishemije papilar- nog
Postinfarktni defekt ventrikulskog septuma
mišića valvulamog aparata. U više od polovice
aneurizma lijevog ventrikula pojavljuju se i Postinfarktni defekt ventrikulskog septuma
stenotične promjene na lijevoj silaznoj nastaje kao posljedica rupture, odnosno nekroze
koronarnoj arteriji. U bolesnika s aneurizmom ventrikulskog septuma srca izazvane akutnim
obično je vrlo loše razvijena interkoronarna infarktom srčanog mišića.
kolateralna mreža. Nastala ruptura ili defekt intraventrikul- skog
septuma obično su smješteni u apikalnom ili
Klinička slika i dijagnoza
prednjem dijelu. U oko 20% bolesnika defekt se
U kliničkoj slici važna je dobra anamneza i nalazi u stražnjem dijelu septuma.
klinička obrada. Pojava embolija nakon srčanog Angiozne tegobe ili nedavno preboljeli in-
infarkta te paradoksalno gibanje srčane stijenke farkt srca uz pojavu pansistoličkog šuma srca,
pri rentgenskoj dijagnostici pobudit će sumnju na redovno najbolje čujnoga uz lijevi donji rub
aneurizmu. Pojava srčanog Šuma pobuđuje sternuma, te znakovi poremećenih hemodina-
sumnju na mitralnu insuficijenciju. Važne su i mičkih vrijednosti moraju izazivati sumnju u
promjene u EKG. U kliničkoj slici dominira postinfarktni defekt intraventrikulskog septuma.
dispnoja i nepodnošenje napora. Takva stanja Rentgenska slika srca i pluća pokazat će znakove
često završavaju progresivnim srčanim plućne venske hipertenzije i jak zastoj krvi u
dekompenzacijama usprkos agresivnom plućima.
liječenju. Česte su i anginozne tegobe. U gotovo U daljoj obradi korisno je uvođenje Swan- -
30% bolesnika prisutne su ventrikulske aritmije Ganzova katetera, pomoću kojeg se uz mjerenje
uz stalne periferne embolije. Katkada i tlakova mogu uzimati i uzorci krvi iz desnog srca.
rentgenska snimka srca i pluća može pobuditi
sumnju na postojanje aneurizme srca.
U postavljanju dijagnoze nezamjenjiva je
ventrikulografija s koron aro grafijom i ultra- 304
Dalja pretraga uključuje ventrikulografiju i Elektrostimulatori srca (Pacemaker)
koronaro grafiju.
Ventrikulografijom se procjenjuje fun- Elektrostimulacija srca znači električno
kcionalna vrijednost lijevoga ventrikula, moguća upravljanje srčane frekvencije pri poremećenoj
mitralna insuficijencija, te se definitivno dokazuje funkciji sprovodnog sustava srca, prvenstveno
postojanje ventrikulskog defekta. Ta pretraga bradikardičnog, ali i tahikardičnog tipa.
isključuje ili potvrđuje postojanje još kojega Vanjski elektrostimulator (pacemaker) sastoji
ventrikulskog defekta. Ko- ronarografija nam se od izvora energije i regulatora ritma. Impulsi se
pokazuje stanje koronarnih arterija i potrebu za šalju preko žičanih elektroda, koje su implantirane
mogućim aorto-koronar- nim bypassom pri istom u endokardu ili epikardu.
operacijskom zahvatu. Sama ruptura stijenke Kod trajnih elektrostimulatora upotrebljavaju
septuma javlja se 2. ili 3. poslijeoperacijskog dana, se baterije kao izvor energije. Većinom se
ali i dva tjedna poslije infarkta. Defekt se javlja u primjenjuje elektrostimulator „na zahtjev",
2% bolesnika preboljelih od srčanog infarkta. odgovarajuće snage i frekvencije, a vrlo rijetko
Mortalitet bolesti je vrlo visok. U prva 24 sata elektrostimulatori s fiksiranim ritmom.
umire 25% bolesnika, a krajem prvog tjedna oko Elektrostimulatori „na zahtjev” konstruirani
50% bolesnika. Samo 20% bolesnika preživi su tako da šalju impulse samo onda kad
mjesec dana nakon rupture interven- trikulskog frekvencija srca padne ispod unaprijed određene
septuma. veličine.
Zbog toga je postavljena dijagnoza inter-
ventrikuiskog defekta septuma i indikacija za Privremena elektrostimulacija
operacijsko liječenje, jer uvijek postoji značajan
intrakardijalni lijevo-desni šant. Elektroda za privremenu elektrostimulaciju
Na osnovi dosadašnjih iskustava smatra se uvodi se u desni ventrikui pomoću rentgenske
daje relativno sigurno vrijeme za operaciju barem dijaskopije putem periferne vene (vene supk-
2-3 tjedna nakon nastanka defekta. To je lavije, cefalike, kubitalis, femoralis), ili se po-
minimalno vrijeme kada se može očekivati da su stavlja izravno u miokard za vrijeme operacije na
rubovi na otvoru defekta relativno čvrsti i srcu. Elektroda se spoji s vanjskim elektro-
prikladni za šavove. stimulatorom (pacemakerom) „na zahtjev" od-
O pravodobnosti termina operacije odlučuju u govarajuće snage i frekvencije. Taj elektrosti-
prvom redu vrijednosti srčanog out- -puta> mulator osjeća vlastiti ritam i uključuje se ako
odsutnost znakova kardiogenoga šoka, odsutnost nakon određenog vremena ne dođe do vlastite
simptoma koji govore za visoku plućnu kontrakcije.
hipertenziju i relativno lagana mogućnost kontrole Privremeni pacemaker se primjenjuje dok se
simptoma diureticima i kardiotonici- ma. Na ne utvrdi treba li bolesniku trajna elektrosti-
odluku sigurno utječu prisutna dobra renalna mulacija.
funkcija i primjerene vrijednosti kre- atinina i Iznimno se primjenjuje privremena elektro-
ureje. stimulacija kroz ezofagus za vrijeme dok se ne
Kirurško liječenje postinfarktnoga defekta uvede intravenska elektroda ili pri mijenjanju
interventrikulskoga septuma često je kombinirano trajnog generatora za elektrostimulaciju.
s dodatnim operacijama na srcu. Tu ponajprije
mislimo na moguću potrebu za ugradnjom Glavne indikacije za privremenu
aneurizme srca i drugo. Time se dodatno elektrostimulaciju
opterećuju rezultati tih ionako teških operacija.
Važno je znati da i sama lokacija defekta na — Hitno liječenje ventrikularne asistolije,
septumu utječe na ishod operacije. Api- kalni atrioventrikularni blok II. i III. stupnja,
sprijeda smješteni defekti tehnički se lakše sinusne bradikardije, srčani arest,
rekonstruiraju nego stražnji. Postinfarktni defekt — poremećaji ritma i provođenja u akutnom
septuma i danas se smatra izrazito teškom bolešću. infarktu miokarda,
— kod operacijskih zahvata i kateteriza- cije
srca nekih bolesnika,
305
— kao privremena mjera dok se ne uvede Iscrpljenost generatora, prijelom i flotiranje
trajni elektrostimulator, elektrode češće su komplikacije kod trajne
— u kontroli nekih aritmija, elektrostimulacije. Zbog toga ti bolesnici moraju
— u dijagnostici ishemijske bolesti srca i svakodnevno kontrolirati frekvenciju pulsa. Ako
bolesti sinusnog Čvora, je promjena veća od 5/min, potrebno je
— u liječenju nekih tahiaritmija. kontrolirati EKG, eventualno i rentgenski snimati
područje elektrostimulatora i tijeka elektrode i
Trajna elektrostimulacija provesti neke posebne pretrage i testove.
Elektrode se uvode najčešće intravenski u
desni ventrikul i ubadaju u endokard ili se ope-
racijski postavljaju na epikard lijevog ventrikula. Kirurško liječenje aritmije srca
Elektrode se spajaju s vanjskim elektrosti-
mulatorom, koji se implantira ispod pektorai- nog Kod nekih aritmija srca vrlo rijetko dolazi u
mišića ili ispod m. rektusa abdominisa. obzir kirurško liječenje, i to:
1. presijecanje ili krioablacija aberantnog
Vrste trajnih elektrostimulatora puta ili Hisova snopa, te ekscizija žarišta
aritmija kod atrijskih tahiaritmija,
Ventrikulami R inhibirani, ventrikulami R 2. elektrokoagulacija koja se primjenjuje
stimulirani, atrijski i atrioventrikulami. kod nekih ventrikulamih aritmija.
Glavne indikacije za trajnu eleklrostimulaciju
Ozljede srca
— Stečeni totalni atrioventrikulami blok,
trajan ili intermitentan, s asislolijama ili Ozljede srca često su udružene s ozljedama
fibrilacijama ventrikula, intratorakalnih organa. Razlikujemo dvije vrste
— atrioventrikulami blok U. stupnja, ozljeda srca:
— kongenijalni totalni atrioventrikulami
blok,
— sindrom bolesnog sinusnog čvora s po- Penetrantne ozljede
remećenom frekvencijom,
— fibrilacija ili undulacija atrija sa sporom Te ozljede nastaju kod ubodnih ili strijelnih
frekvencijom ventrikula, rana. Rana srca krvari u perikardijalnu Šupljinu.
— dekompenzacija srca s frekvencijom Ako rana na perikardu ostane otvorena, krv se
sporijom od 60 u minuti, slijeva u pleuralni prostor ili u medijastinum, pa
— u liječenju nekih tahiaritmija. se zbog obilnog krvarenja javlja he- moragični
šok. Kada se, međutim, rana na perikardu zatvori,
Komplikacije elektrostimulatora krv se nakuplja u perikardijal- noj šupljini i
nastaje t am po nada srca. Kod strijelnih ozljeda
U komplikacije se ubrajaju: krvarenje, oz-
mogu biti teško oštećeni mio- kard, valvule i
ljede okolnih organa, infekcija, tromboflebitis,
papilarni mišići.
istrošenost generatora, prijelom i flotiranje
elektrode, perforacija srca i septuma.
Gnojna upala oko vanjskog elektrostimula-
tora najčešće je uzrokovana piogenim stafilo- Nepenetrantne ozljede
kokom. Ponekad se uspije upala svladati općom i
lokalnom primjenom antibiotika. Ne uspije li se Ozljede mogu biti izravne {udar tupom silom
u tome, pacemaker se mora odstraniti, a ili prignječenje) i neizravne (kod promjene
bolesniku staviti privremeni elektrosti- mulator. akceleracije i deceleracije). Pri tome može nastati
Nakon smirenja lokalne infekcije pacemaker se kontuzija ili ruptura miokarda, koronarnih arterija
ponovno postavi na novo ležište. i vena, ruptura atrija i intraventriku- lamog
septuma.
306
Većina ozljeda uzrokuje jednu od triju mo- 2. Punkcija perikarda s evakuacijom krvi
gućih posljedica: krvarenje, tamponadu srca ili može biti samo iznimno uspješan terapijski
zatajenje ventrikula. Krvarenje u pleuralni prostor postupak ako se opće stanje poslije
kod razderanog perikarda dovodi do hipo- punkcije poboljšava. Cilj je tog postupka
volemičnog Šoka. Nakupljanje krvi u perikar- du da se riješi tamponada srca, a da se manja
uzrokuje tamponadu srca. Valvulama ili ko- rana u miokardu spontano zatvori.
ronarna ozljeda može uzrokovati zatajenje 3. Hitna torakotomija i pleurokardioto- mija
ventrikula. potrebna je kod teškog hemoragičnog šoka
ili ako nakon punkcije perikarda sistolički
Klinička slika tlak ponovo pada i opće se stanje
1. Simptomi hemoragičnog šoka ovise o pogoršava. Ranu na srcu treba brzo
jačini krvarenja. zatvoriti Šavovima. Ozljeda velikih
2. Akutna tamponada srca izaziva pad ar- koronarnih arterija zahtijeva
terijskog tlaka i porast venskog. Vene na rekonstrukciju s venskim transplantatom
vratu su nabrekle, javlja se nemir zbog (bypass), jer samo podvezivanje arterija
hipoksije i retrostemalna bol zbog ima smrtnost oko 40%.
distenzije perikarda. Srčani tonovi su 4. Traumatske miokardijske kontuzije liječe
veoma oslabljeni. se kao infarkt miokarda.
Klasičan Beckov trijas — hipotenzija,
povećanje venskog tlaka i oslabljeni srčani Prognoza
tonovi — javljaju se samo u trećine Preživljavanje poslije izolirane ozljede srca
bolesnika s tampo nadom srca. Pa- ovisi ponajprije o tipu ozljede. Kontuzije miokarda
radoksni puls (pad krvnog tlaka za vrijeme rijetko završavaju fatalno. Međutim, rupturu
inspirija) obično je prisutan i može biti miokarda prati mortalitet i do 85%. Tupe ozljede
tako izražen da se puls pri dubokom imaju smrtnost oko 20%, a stri- jelne od 30 do
inspiriju posve izgubi. 50%. Ako se kod tamponade srca odmah umjesto
3. EKG i rentgenska snimka srca i pluća ne dijagnostičke perikardiocenteze, učini
pokazuju patognomonične promjene. perikardiotomija, smrtnost se može smanjiti od
4. Ehokardiografija je najpouzdanija za točnu 17% na oko 5%.
dijagnozu, ali se rijetko može učiniti jer je Preživljenje ovisi o bolesnikovu stanju kad
potrebna hitna kirurška intervencija. stigne u bolnicu:
5. Dijagnoza se potvrđuje punkcijom pe- — ako se krvni tlak ne može izmjeriti, pre-
rikarda između ksifoidnog procesusa življenje je oko 50%;
sternuma i lijevoga rebranog luka. Krv iz — ako je sistolički tlak ispod 80 mm Hg,
perikardijalne šupljine se ne gruša, dok se preživljenje je oko 66%;
krv koja je greškom aspirirana iz — kod sistoličkog tlaka iznad 80 mm Hg
ventrikula koagulira. Međutim, kod brzog preživljenje će biti oko 90%.
intraperikardijalnog krvarenja zgrušavanje
krvi je uvijek prisutno i u oko 25% Komplikacije
bolesnika uzrokuje lažno negativan nalaz — Kasno prepoznate intrakardijalne ozljede,
perikardiocenteze. — postperikardiotomijski sindrom,
— jconstriktivni perikarditis,
Liječenje — purulentni perikarditis,
1. Brza i.v. nadoknada krvi i transport u — recidivna tamponada,
operacijsku dvoranu. — infarkt miokarda i
— arterijska zračna embolija.
307
POGLAVLJE 10.
Vaskulama kirurgija
Vrste angiokirurških zahvata femoropoplitealnom području. Učine se dvije
kratke arteriotomije na proksimalnom i distal-
nom dijelu začepljene arterije, pa se fleksibilnom
Trombendarterektomija žicom koja ima omču (tzv. ring striper) izljušti
Trombendarterektomija je rekonstrukti- van opstruktivni cilindar. Često se kroz distalnu
angiokirurški zahvat, koji se izvodi kod arteriotomiju uspije odstraniti cijeli cilindar, pa
obliterirajućih bolesti arterije, prvenstveno druga arteriotomija nije ni potrebna. Nedostatak
obliterirajuće ateroskleroze. Zahvat se sastoji u je tog postupka Što gdjekada zaostanu komadići
odstranjenju obliterirajućeg cilindra, zajedno s intime, oko kojih mogu nastati tromboza i
oboljelim unutarnjim slojem krvne Žile. suženje ili ponovna opstrukcija arterije.
Trombendarterektomija izvodi se disektorom ili Perkutana transluminalna angioplastika
fleksibilnom Žicom koja ima poput prstena — primjenjuje se u novije vrijeme za dezoblitera-
ring slriper. Razlikujemo: ciju začepljene arterije. Poseban kateter s ba-
Otvorenu troinbendarterektoiniju, kod koje lonom uvodi se pod kontrolom rentgenskog
se učini uzdužni rez (arteriotomija) na mjestu aparata u stenozirani dio arterije. Tada se balon
obliteracije krvne žile. Oštrim se disektorom puni do pritiska od 202,6 do 405,2 kPd (2- 4
izljušti obliterantni cilindar. Nakon toga se krvna atmosfere) i pri tome pritiskuje aterosklero- tičnu
žila sašije. Taj se postupak izvodi kod kratkih ploču u stijenku arterije. Na taj se način ponovno
opstrukcija art. karotis komunis i art. karotis uspostavlja prohodnost lumena. Perkutana
interne, art. ilijake komunis i art. ilijake eksterne, transluminalna angioplastika može se u pravilu
art. femoralis i na prijelazu femoral- ne arterije primjeniti kod začepljenja kraćeg segmenta
na art. popliteju. arterije, optimalno do 2 cm.
Poluzatvorenu trombendarterektomiju, kod U posljednje vrijeme ovaj se zahvat nado-
koje se arterija prikaže u cijeloj dužini punjuje ugradnjom unutarnjega cirkulamog
začepljenja, ali se učine samo dvije kratke in- podupirača (stent) koji osigurava dulju proho-
cizije iznad gornjega i ispod donjega kraja dnost balonom dilatirane arterije.
opstrukcije. Pod kontrolom oka odstrani se di-
sektorom ili striperom obliterirajući cilindar, a
potom se arterija sašije. Poluzatvorena trom- Embolektomija
bendarterektomija je indicirana kod srednje
dugačkih opstrukcija aortoilijačnog predjela. To je operacijski zahvat kojim se iz krvne žile
Zatvorenu trombendarterektomiju, koja se
odstranjuje embolus. Opisat ćemo metode
izvođenja embolektomije.
izvodi kod dugačkih opstrukcija u
308
1. Direktna embolektomija
— Incizija krvne žile (arteriotomija) iznad
embolusa,
— tlak krvi obično izbaci embolus i tada se na
proksimalni dio arterije stavi atra- umatska
hvataljka,
— distalni dio ostane otvoren i iz njega se
može dobiti tzv. povratno krvarenje,
— ako nema tog krvarenja, distalni dio
arterije je obliteriran repom ili fragmen-
tima embolusa,
— taj zaostali dio embolusa valja odstraniti
nježnim pritiskom arterije od periferije
prema centru ili pomoću instrumenata
(striperom ili Fogartyjevim balonom),
— ako ni nakon tog postupka nema povratnog
krvarenja, retrogradno se ispiru arterije,
— kada se pojavi povratno krvarenje, na
distalni dio stavi se hvataljka i šavom se
lon-kateterom
zatvori mjesto arteriotomije,
— skidanje distalne, a zatim proksimalne
hvataljke, Postupak poslije embolektomije
— kontrola hemostaze na mjestu šava i
— kontrola distalnog pulsa. — Daju se 2-3 dana heparin i infuzije nis-
2. Indirektna embolektomija izvodi se komolekulskog dekstrana, a zatim se
striperom ili Fogartyjevim balon-ka- nastavlja liječenje peroral nim antikoa-
teterom. Instrument se uvodi ortogra- dno gulansima,
ili retrogradno kroz najdostupniju arteriju. — redovita kontrola distalnog pulsa,
Tim je postupkom mogućnost — poslije uspostavljanja cirkulacije u is-
dezobliteracije krvne žile mnogo bolja, čak hemijskim mišićima može nastati edem,
i kod fiksnog embolusa (si. 10/1). pa će se razviti povećani pritisak u
3. Retrogradno ispiranje arterije je postupak fascijalnim prostorima, tzv. kompart-
brzog ubrizgavanja 0,9%-tne otopine NaCl ment-sindrom. Zbog toga je ugrožena
kateterom u distalni dio arterije. Na nozi se cirkulacija u mišićima i distalnom dijelu
kateter obično uvodi u arteriju iznad okrajine, pa je potrebna hitna dekom-
tibijalnog maleola. Jakim mlazovima presija (incizija fascije iznad mišića, tj.
otopine nastoji se ispirati rep ili fragmenti fasciotomija).
embolusa prema proksimalnoj
arteriotomiji. Taj se postupak izvodi;
— kada rep ili fragmenti embolusa prianjaju Rekonstruktivni zahvati s venskim
na dužem odsječku arterije, autotransplantatom
— kada striperom ili Fogartyjevim kateterom
nije uspjelo potpuno dezobliterirati Ti se zahvati primjenjuju u sljedeće svrhe:
arteriju, 1. Kontinuitetna transplantacija znači da se
— ako se instrumentima za embolekto- miju krvna žila rekonstruira u anatomskom
embolus jako utisnuo (impaktirao) prema smislu. Krajevi venskog transplantata
periferiji krvne žile. sašiju se centralno i periferno s krvnom
žilom (termino-terminalna anastomoza).
Taj se zahvat izvodi kod ozljede ili
resekcije arterije ako se krajevi arterije ne
mogu izravno sašiti.
309
— za kontinuitetni rekonstruktivni zahvat
velikih krvnih Žila (aorte i njezinih ve-
likih ogranaka),
— za premostenje (bypass) zapreka u op-
toku krvi kroz velike arterije (si. 10/2).
— kao zakrpa (patch) nakon arteriotomije da
se spriječi nastanak stenoze šivanjem
stijenke arterije.
Endovaskulama kirurgija
Posljednjih deset godina razvijene su endo-
vaskulame proteze koje su kombinacija alopla-
stične arterijske proteze i stenta (obučeni stent —
Slika 1(V2. PremoSteqje (bypass) aloplastičnom
covered stent). Takve proteze ugrađuju se pod
protezom kod začepljenja ilijačne arterije
rentgenskom kontrolom u lokalnoj anesteziji
perkutano ili kroz inclziju na femoral noj arteriji
2. Zatvaranje arterijske stijenke zakrpom u svrhu rekonstrukcije abdominalnih, ilijačnih,
(patch) — od dijela venskog transplan- torakalnih i torakoabdominalnih aneurizmi,
tata. To se radi kod užih arterija, kad se disekcije aorte i lažnih aneurizmi aorte i velikih
nakon arteriotomije želi spriječiti nasta- arterija. Na taj se način u izabranih bolesnika
nak stenoze šavom. obavlja poštednija rekonstrukcija velikih arterija,
3. Transplantacija premostenjem (bypass) isključenjem protoka krvi kroz aneurizmatsku
izvodi se da se zaobide zapreka u protoku vreću i ukida se mogućnost rupture aneurizme.
krvi.
Najpogodnija žila za transplantaciju je vena
safena magna. Venski se transplantat treba
okrenuti, tj. gornji dio dolje, a donji prema gore,
da zalisci ne bi smetali u cirkulaciji. Biološka i
funkcionalna vrijednost venskog transplantata je
izvanredna. On ne utječe na zgru- šavanje krvi i
ostaje prohodan i kod smanjenog arterijskog
optoka.
Prije transplantacije treba venu safenu dila-
tirati hepariniziranom krvlj u pod tlakom od
kojih 100 mm Hg i očistiti od adventicijskih
tračaka koji mogu stenozirati venski transplantat.
Aloplastične proteze
Načinjene su od sintetičnih materijala u
obliku cijevi. Danas se najčešće upotrebljavaju
proteze od dakrona, teflona itd. Većinom se
primjenjuju za zamjenu aorte i njezinih velikih
ogranaka i zdjeličnih arterija. Slabe su osobine
aloplastičnih proteza gubitak lumena zbog Slika 10/3. Tri osnovna tipa ozljede arterije: a)
fibrozne hiperplazije neointime pa proteza uža Potpun prekid krvne Žile, b) djelomičan prekid,
od 6 mm rijetko ostane duže vrijeme prohodna. c) kontuzija arterije bez prekida kontinuiteta
Aloplastične proteze služe: krvne žile
310
Slika 10/4, Mehanizam začepljenja lumena kod kontuzije arterija: a) Sekundarna
tromboza na mjestu razderane intime, b) režanj razderane intime zatvara lumen i
stvara se sekundarni tromb, c) intramuralni hematom postupno sužava lumen
arterije
Ozljede arterije nožem, iglom, kateterom kod angio-
grafije) ili zatvorene ozljede koštanim
Prema mehanizmu nastanka ozljede arterija fragmentom kod frakture. Djelomično
mogu biti zatvorene (tupe) i otvorene (pe- očuvani kontinuitet krvne žile spreča-
netrantne). Razlikujemo tri osnovne vrste ozljeda va retrakciju i kontrakciju pa je mjesto
arterije (si. 10/3): ozljede otvoreno. Krvarenje je jako, a
1. Potpun prekid arterije obično nastaje kod ako je okolno tkivo intaktno, stvara se
strijelnih ili reznih rana. Oba kraja krvne pulsirajući hematom. Ostaje li hema-
žile se retrahiraju i stisnu (vazo- tom malen, formira se lažna aneuriz-
konstrikcija). Krvarenje je obično nez- ma. Previdi Ii se ozljeda arterije, he-
natno ili se može spontano zaustaviti, jer matom se može pogrešno dijagnostici-
okolna tkiva komprimiraju bataljke rati kao apsces, pa će se kod incizije
arterije (tzv. tourniquet-efekt), a u lumenu javiti krvarenje. Ako je istodobno oz-
se stvara čvrsti tromb. Cesto nastaje lijeđena prateća vena, razvit će se arte-
propagacij a krvnog ugruška, osobito riovenska fistula. Kod otvorene
prema distalno, gdje je kolateralni krvotok ozljede mekih tkiva nastaje j ako
usporen. vanjsko krvarenje. Znaci distalne
Znaei akutne ishemije jesu: gubitak di- ishemije su manje izraženi nego kod
stalnog pulsa, bljedilo, parestezija, pa- potpunog prekida arterije.
raliza, bol i hladne okrajine. Stupanj 3. Kontuzija arterije posljedica je tupe
ishemije kod potpunog prekida velike ozljede ili prekomjernog rastezanja, a nije
arterije ovisi o mjestu prekida, o broju, rijetka kod fraktura. Kod kontuzije je oštećena
veličini i stanju kolateralne cirkulacije. stijenka, ali je kontinuitet krvne žile očuvan.
Valja upozoriti da mnoge važne arterije Kontuzija krvne Žile može nastati i kod
nemaju distalne točke za palpaciju pulsa, penetrantnih ozljeda, ako npr. kod strijelne
na temelju kojega bi se mogla utvrditi ozljede tane prođe velikom brzinom pokraj
ozljeda. To su art. karotis komunis, art. arterije ili ako se kateterom ošteti inatima, ne
karotis interna, art. ilijaka i art. profunda ozlijedivši druge slojeve krvne žile.
femoris, parenalne i mezenterič- ne krvne
žile. U tim je područjima potrebna
operacijska eksploracija da se utvrde
eventualne ozljede.
Postupno začepljenje lumena ozlijeđene ar-
2. Djelomičan prekid arterije može biti
terije može nastati na više načina (si. 10/4). Intima
posljedica penetrantne ozljede (ubod
arterije je najosjetljivija na djelovanje
311
traume i može se prekinuti, odljuštiti i potpuno okrajini u usporedbi s drugom stranom,
uvrnuti. LeprŠanje i uvmuće intime uzrok su — smanjen osjet di stalno od mjesta ozljede,
akutne traumatske tromboze in situ. Te su — jako vanjsko krvarenje i znaci hipovo-
ozljede arterije dosta Česte kod iščaše nj a ko- lemičnog Šoka,
ljena i lakta. Ako su unutarnji i vanjski slojevi — recidi vi raj uće krvarenje,
stijenke arterije ostali intaktni, postupno zače- — hematom koji se brzo povećava ili pulsira,
pljenje lumena može nastati zbog stvaranja in- — sistolički ili kontinuirani šum iznad mjesta
tramuralnog (subadventicijskog ili subintimal- ozljede,
nog) hematoma (nakupljanja krvi u slojevima — jako izraženo proširenje vena na ozli-
arterijske stijenke). jeđenom dijelu okrajine.
Vanjskog krvarenja nema ili je neznatno.
Distalni puls je u početku samo oslabljen, ali za Prva medicinska pomoć
nekoliko se sati javljaju gubitak pulsa i znaci a) Kompresivni zavoj i elevacija okrajina
distalne ishemije. Valja naglasiti da su jedna ili radi zaustavljanja krvarenja.
više opisanih promjena u traumatiziranoj arteriji b) Esmarchova vrpca smije se staviti samo
odgovorne za prekid cirkulacije i nestanak pulsa, kod traumatske amputacije.
pa nije opravdana koncepcija „arterijskog
spazma” kao uzrok arterijske insufi- cijencije. Liječenje
Arterijski spazam može biti samo u rijetkim 1. Intravenska nadoknada cirkulirajućeg
slučajevima uzrok nestanka pulsa. Međutim, volumena za liječenje šoka.
spazam se nikada ne smije shvatiti kao razlog 2. Liječenje ozljeda arterija je kirurško.
distalne ishemije i angiografske okluzije, pa je u Hitna reparacija arterije mora se obaviti u
tim slučajevima potrebna operacijska roku od 8 sati nakon prestanka arterijskog
eksploracija mjesta ozljede i izravna inspekcija krvotoka. Prije operacije treba
arterija. Samo se eksploracijom može potvrditi — privremeno zaustaviti krvarenje
ili isključiti spazam arterije kao uzrok ishemije. (tamponadom rane, digitalnom kom-
presijom, atraumatskom hvataljkom
Dijagnostički postupci uhvatiti arteriju iznad i ispod ozljede,
1. Odjeću i obuću treba skinuti i temeljito privremenim podvezivanjem arterije),
pregledati mjesto ozljede te usporediti s — reanimacija bolesnika hitnom nadok-
istom regijom na neozlijeđenoj strani. nadom cirkuliraj ućeg volumena krvi s
Prisustvo i kvalitetu pulsa valja ispitati na pomoću transfuzije krvi, infuzije plazme i
vratu, preponi, gornjim i donjim otopina,
ekstremitetima. — hitna arteriografija na operacijskom Stolu
Na ozljedu arterije valja posumnjati ako ili za vrijeme operacije, jer ta pretraga ne
je: smije odgađati operaciju.
— odsutan ili oslabljen periferni puls, Ako uz ozljedu arterije postoje i druge oz-
— prisutno arterijsko krvarenje, ljede (prijelom, ozljede vene, živaca i/ili tetiva),
— velik ili rastući hematom, redosljed zahvata je ovaj:
— jako krvarenje i šok, — stabilizacija prijeloma vanjskim fiksa-
— šum na mjestu ozljede ili ispod tog torom;
mjesta, — reparatomi zahvat na velikim venama,
— znak ozljede pratećih živaca, — reparatomi zahvat na živcima,
— rana u blizini arterije. — reparatomi zahvat na tetivama.
2. Dopplerova ultrazvučna pretraga i mje- Odgođena reparacija arterija potrebna je kod
renje ultrazvučnog indeksa tlakova. teškog općeg stanja koje zahtijeva dulje
3. Indikacije su za hitnu arteriografiju: reanimacijske postupke, politrauma ako treba
— gubitak ili oslabljen puls distalno od intervencija zbog kraniocerebralnih abdomi-
mjesta ozljede, nalnih ili torakalnih ozljeda.
— blijeda, hladna ili plavkasta koža na
312
Kirurški zahvati kod ozljeda arterija 3. Antibiotična terapiju intra venskim putem
Podvezivanje arterije (ligatura) potrebna je valja započeti već u tijeku kirurškog
kod: zahvata.
— teško politraumatiziranog bolesnika, kada Primarna amputacija je potrebna u ovim
bi reparacijski zahvat na arteriji ugrozio slučajevima:
bolesnikov život, — kod traumatske djelomične ili potpune
— teške kontaminacije rane, jer je repara- amputacije s teškim oštećenjem mekih
torni zahvat kontraindiciran, pa se uz tkiva, pa replantacija nije moguća,
ligaturo arterije učini ekstraanatomsko — kod kombinirane ozljede arterija s op-
premoštavanje, sežnim oštećenjem mekih tkiva i kon-
— ozljede središnjeg živčanog sustava s taminacijom rane, te s ozljedom živaca,
posljedičnom paralizom ekstremiteta, jer — kod znakova ishemije okrajine,
reparacija arterije nema svrhe, — kod znakova anaerobne infekcije i plinovite
— ozljede malih arterija ako nema opasnosti gangrene,
od oštećenja krvne cirkulacije u distalnom — kod teškog općeg stanja zbog poli- traume.
području, Postupak poslije operacije
— privremenog zaustavljanja krvarenja,
— Održavati zadovoljavajući cirkulirajući
nakon čega uslijedi reparatomi zahvat na
ozlijeđenoj arteriji. volumen krvi s hematokritom iznad 30%.
— Lateralna sutura (šavovi) može se pri- — Kontrolirati krvni tlak i satnu diurezu jer
mijeniti kod djelomične laeeraeije stijenke oni najbolje pokazuju stanje perfuzije.
veće krvne žile, uz uvjet da se ne sužava — Heparin ili infuzija dekstrana pomaže da se
lumen i da nema manifestnog zagađenja očuva prohodnost arterije na mjestu
ozlijeđene arterije. rekonstruktivnog zahvata: međutim, an-
— Angioplastika urađena komadom stijenke tikoagulansi mogu uzrokovati komplika-
služi za zatvaranje djelomično oštećene cije u rani zbog opasnosti od krvarenja.
arterije. — Puls distalno od mjesta rekonstrukcije
— Direktna anastomoza (termino-terminal- arterije treba kontrolirati svakog sata
na) radi se kod potpunog prekida arterije. digitalnom palpacijom ili Dopplerovom
— Venski autotransplantat ili, iznimno, ehografskom tehnikom. Smanjenje pulsa
sintetična proteza potrebni su za pre- upućuje na trombozu u operiranom dijelu
moštavanje većeg defekta kod potpunog arterije, pa je potrebna operacijska
prekida kontinuiteta velike arterije; eksploracija.
aloplastiČne proteze se izbjegavaju zbog — Znaci ishemije s očuvanim pulsom moraju
mogućnosti infekcije. odmah pobuditi sumnju na povećani
— Kod kombiniranih ozljeda potrebno je pritisak u fascijalnim prostorima (tzv.
istodobno s rekonstruktivnim zahvatom na kompartment sindrom), pa valja učiniti
arteriji učiniti odgovarajući zahvat na hitnu fasciotomiju.
ozlijeđenim živcima odnosno na prijelomu Liječenje posljedica ozljede arterije
kosti. Ako ozljeda arterije nije na vrijeme dija-
— U slučaju vidljivog zagađenja i infekcije gnosticirana, može se razviti:
ozlijeđene arterije dolazi u obzir venski
autotransplantat ili ajoplastična proteza za 1. Pulsirajući hematom, koji nastaje kod
ekstraanatomsko premoštenje ozlijeđene djelomičnog prekida arterije ako je okolno
arterije, koju treba dvostruko po- dvezati, a tkivo intaktno. Lokalno se manifestira
mjesto ozljede drenirati. otokom, a pri palpaciji se osjeća pulsiranje.
— Prije zatvaranja rane valja provjeriti Ako se previdi ozljeda arterije (najčešće
prisustvo i kvalitetu distalnog pulsa. Ako kod ubodne rane), oteklinase može
se na periferiji ne pipa zadovoljavajući pogrešno dijagnosticirati kao apsces.
puls, potrebno je odmah uraditi Pulsirajući hematom
arteriografiju.
313
valja operirati tijekom prvih 6-S sati. — resekcija i podvezivanje vene ili se na veni
Ako se to ne učini, zahvat se izvodi tek učini šav.
nakon 14 dana dok očvrsne stjenka. Alternativni postupak:
Kirurški postupak: — transvenska reparacija fistulnog otvora na
— evakuacija hematoma, arteriji,
— resekcija ozlijeđenog dijela arterije, — ligatura i resekcija vene.
— rekonstrukcija krvne žile (termino-ter- 4. Sindrom fascijalnih prostora (com-
minalna anastomoza) ili premoštenje partment syndrome) najčešće nastaje zato
venskim transplantatom, što ozljeda arterije nije prepoznata ili je
■ — u slučaju jatrogene, punkcijske ozljede kasno dijagnosticirana pa je i reparacija
arterije dovoljna je sutura (Šav) na mje- kasno učinjena. Kompartment sindrom
stu ozljede. može se razviti kod embolije i akutne
2. Lažna aneurizma (aneurysma spuria) tromboze arterije, ozljede mišića i
nastaje od pulsirajućeg hematoma, koji je prijeloma kostiju s velikim hemato- mom.
u pravilu ostao malen. Stijenka lažne Češće se javlja na potkoljenici nego na
aneurizme sastoji se od tromba, okolnog ruci. Najraniji znak je bol kod pasivnog
vezivnog tkiva, mišića i fa- scije. pokretanja stopala ili prstiju, a kasnije se
Lokalno se vidi otok, koji pulsira, a javlja smanjen osjet i oštećenje motorike.
diferencijalnodijagnostički valja Tlak u trušićno-fascijal- nom prostoru je
isključiti pravu aneurizmu, apsces i tu- povišen (viši od 40 mm Hg). Liječenje.
mor. Angiografija potvrđuje dijagnozu. Potrebna je hitna otvorena fasciotomija
Liječenje. Potrebna je resekcija aneu- duž cijele potkoljenice (ili podlaktice).
rizme i rekonstrukcija arterije. Samo se Dio mišića uzme se za histološku analizu,
iznimno kod određenih lokalizacija može a rana na koži ostavi se otvorenom.
učiniti angiografska embolizacija i/ili Zatvorena fascio- tomija kroz male kožne
tromboza aneurizme. incizije nije pouzdana. Ako je
Ako nema znakova ishemije i prijeteće muskulatura nekrotična, potrebna je
rupture, angiokirurški zahvat valja oba- radikalna ekscizija i pokrivanje slobodnim
viti mjesec dana nakon ozljede, jer do kožnim transplantatom.
tada stijenke pseudoaneurizme očvrsnu,
pa je zahvat tehnički lakši i sigurniji.
Ozljede vena
3. Arteriovenska fistula nastaje ako je
istodobno ozlijeđena arterija i prateća Jednostavno podvezivanje (ligatura) velikih
vena. Samo iznimno arteriovenski spoj ozlijeđenih vena često dovodi do otežane venske
može nastati naknadno erozijom venske povratne cirkulacije, a može ugroziti i uspjeh
stijenke kod infekcije okolne pseudoa- rekonstruktivnog zahvata na ozlijeđenoj arteriji
neurizme. Klinički je izražen različit stu- zbog povećanja tlaka u fascijalnim prostorima
panj ishemije na distalnom dijelu okraji- ruke i noge. Osim toga može se razviti kronična
ne, koža okrajine je toplija, a površinske venska insuficijencija s teškim posljedicama u
vene su proširene. Pri palpaciji ili au- mekim tkivima okrajine.
skultaciji karakterističan je Šum lokomo- Reparatorni zahvati kod ozljede vena su teški.
tive i strujanje (thrill). Hemodinamične Česta je tromboza u dijelu vena gdje je učinjena
promjene i opterećenje desnog srca rekonstrukcija, a time je povećana opasnost od
rijetko su prisutni kod fistula na okraji- plućne embolije. Međutim, ipak se u novije
nama. Dijagnozu potvrđuje angiografija vrijeme pokazuje potreba rekonstruk- tivnih
i/ili digitalna supstrakcijska angiografija. operacija kod ozljede velikih vena. Ako se
Liječenje. Kirurški postupak: rekonstrukcijom vene postigne samo privremeni
— resekcija fistulnog kanala, protok krvi kroz ozljeđenu venu, to će poboljšati
— rekonstrukcija arterije (termino-ter- cjelokupnu cirkulaciju, pa su prednosti veće od
minalnom anastomozom ili transplan- eventualne opasnosti. Rekon- struktivni zahvat je
tatom), kod ozljede vene inomina-
314
te, vene femoralis komunis i popliteje posebno Te se fistule često javljaju već u dojenčadi ili
važan i valja ga pokušati učiniti jer kolate- ralni kasnije u djetinjstvu. Prirođene arteriovenske
krvotok nije dovoljan. Međutim, većinu drugih anomalije većinom su lokalizirane na okrajinama.
vena na okrajinama treba podvezati ako je Zahvaćen ekstremitet može hipertrofi- rati, jer se
potrebno. U pravilu treba rubno ozlijeđene velike povećavaju ne samo potkožno tkivo i mišići nego i
vene suturirati pomoću atraumatskih dužine kosti. Razlika u veličini ekstremiteta
monofilamentnih šavova. postaje vidljiva u tijeku rasta djeteta. Kroz kožu se
vide veoma proširene izvijugane vene. Ponekad
nastaje krvarenje ili ishemijska bol u nozi kao
Arteriovenske fistule posljedica zaobilaženja krvi kroz fistule. Točna
To je spoj između arterije i vene. Razlikujemo: lokalizacija arteriovenske fistule može se utvrditi
arterio- grafijom.
— stečene fistule, koje su posljedica ozljede,
i Liječenje, Prirođene arteriovenske fistule
— prirođene (kongenitalne) fistule, koje su rijetko opterećuju srce, jer je stupanj komunikacije
rezultat zadržane fetalne arteriovenske relativno malen. Zbog toga je kirurško liječenje
komunikacije i obično su multiple. potrebno samo kod krvarenja, ulceracija i
poteškoća pri hodanju. Operacijski se postupci
Zbog razlike u tlaku kroz fistulu ulazi u venu
sastoje u podvezivanju fistule ili u resekciji dijela
arterijska krv. Kao odgovor na smanjenje
potkožnog tkiva i kože zajedno s odgovarajućim
arterijskog tlaka ispod fistule stvaraše opsežna
arteriovenskim fistulama. U novije se vrijeme
arterijska kolateralna mreža između arterija iznad
izvodi emobilizacija uvođenjem katetera u
i ispod fistule. Tlak u veni se povećava, pa nastaje
područje malformacije. Začepljenje arteriovenske
dilatacija vene, porast venskog tlaka i povećanje
komunikacije postiže se ubrizgavanjem
venske kolateralne cirkulacije između vena iznad
sintetičnog materijala (gel- foatri) ili sitnim
i ispod fistule. Na mjestu razvijene fistule
komadićima mišića. Poslije embolizacije može se
palpacijom se osjeti strujanje, a kod auskultacije
u tome području tehnički lakše učiniti ekscizija.
se čuje kontinuirani Šum.
Stečena ili traumatska arteriovenska fistula
Arteriovenska fistula obično dovodi i do nastaje ako su istodobno ozlijeđene arterija i
sistemnih posljedica: prateća vena. Najčešće se vidi na ekstremitetima i
— tahikardije, obično je posljedica penetrantne ozljede. Spoj
— povećanog minutnog volumena srca, između arterija i vene može biti:
— dilatacija desnog srca i, katkada, de- — izravan (direktan), tzv. aneurizmatski
kompenzacije i edema pluća, variks, ili
— sniženja dijastoličkog tlaka, — kao aneurizmatsko proširenje fistule
— smanjenja otpora na periferiji. (varikozna aneurizma ili arteriovenska
Opisane promjene ovise o širini fistule i aneurizma).
udaljenosti fistule od srca. Stoje komunikacija
Šira, a fistula proksimalnije smještena, te će Klinička slika
promjene biti izraženije.
U blizini rane razvit će se izbočenje iznad
Prirođene arteriovenske fistule okrajina kojeg se pipa strujanje, a pri auskultaciji se Čuje
kontinuiran šum lokomotive (pulsirajući tumor).
Prirođene arteriovenske fistule su anomalija Ekstremitet je topliji, površinske vene su
krvnih žila koje se manifestiraju u različitom proširene, a može biti prisutan manji ili veći otok
obliku, od jednostavnog hemangioma u obliku (edem). Ako se komprimira dovodna arterija,
crvene mrlje na koži do opsežne hipertrofije odmah nastaje bradikardija zbog refleksnog
ekstremiteta. Klippel-Trenauney-Webe- rova kočenja vagusa preko sinusa karotikusa jer se
bolest je kongenitalna arteriovenska fistula u podiže arterijski tlak (tzv. Nicoiadoni-Branha-
razini arteriola. mov simptom ili bradikardijska reakcija).
315
Arteriografija je potrebna da se potvrdi tromboza ili ozljeda najčešći su uzroci akutne
dijagnoza i utvrdi lokalizacija fistule. arterijske okluzije.
Liječenje je kirurško: Embolija i tromboza arterije znak su opće
bolesti, pa je uvijek potreban temeljit pregled
1. Resekcija fistulnog kanala, rekonstruk-
bolesnika. Embolija je deset puta češća od akutne
cija arterije, dok se vena obično resecira i
sekundarne tromboze arterije, a najčešće se javlja
podveže ili se učini Šav na veni.
kod bolesti srca, dok arterije u pravilu nisu
2. Alternativni je postupak trans venske
promijenjene. Arterijska tromboza nastaje u
reparacije fistulnog otvora na arteriji re-
bolesnoj arteriji.
sekcija i ligatura vene.
Klinička slika ovisi o začepljenoj arteriji,
Jatrogene arteriovenske fistule su posljedica organu ili anatomskoj regiji koju arterija op-
ozljede kod: skrbljuje, te o stanju kolateralne cirkulacije u
— različitih operacija (na bubrezima, šti- zahvaćenom području.
tnjači, resekciji crijeva, intervertebral- Okluzija na ekstremitetima obično izaziva
nom diskusu itd.), bol, gubitak osjeta, slabost, bljedoću; distalni
— uvođenja središnjeg venskog katetera, periferni puls je odsutan, a površinske vene su
— perkutane transhepatične embolizacije kolabirane.
krvarećih varikoziteta. Kod okluzija u drugim regijama simptomi
ovise o njezinoj lokalizaciji: npr. cerebrovas-
Kongenitalne pulmonalne arteriovenske
kulami inzult kod okluzije cerebralnih arterija;
aneurizme relativno su česte i obično su multiple.
ishemija i gangrena crijeva kod začepljenja
Na rentgenskoj snimci pluća vide se kao dobro mezenteričnih arterija; infarkt bubrega kod
ograničene sjene. Ako su arteriovenske okluzije renalne arterije ili infarkta slezene pri
komunikacije Široke, može biti prisutna cijanoza začepljenju lijenalne arterije.
zbog desno-lijevog spoja (santa). Kod ishemije okrajine razlikujemo tri stadija:
Simptomi: dispnoja, brzo zamaranje, cija- 1. stadij — nepotpuna ishemija: koža je
noza i batićasti prsti. Plućna arteriografija pot- blijeda (tzv. mrtvačko bljedilo), ali su
vrđuje dijagnozu. osjet i motorika još očuvani,
Komplikacije: cerebrovaskul amo krvarenje, 2. stadij — potpuna ishemija: koža je
apsces mozga, hemoptiza i intrapleuralna ruptura. marmorizirana, osjet i motorika nisu
Liječenje je kirurško: lokalna ili klinasta očuvani,
resekcija. Gdjekada se može učiniti selektivna 3. stadij — ireverzibilna ishemija; koža je
arterijska embolizacija. tamnocijanotične boje zbog popratne
Rendu-Osler-Weberova bolest ili heredi- venske tromboze, javljaju se bule, a mišići
tarna hemoragijska teleangiektazija se nasljeđuje su tvrdi.
autosomno dominantno, a javlja se obično poslije
Granica demarkacije ili demarkacijska linija
dvadesete godine života. Karakteristika:
je područje između proksimalnoga, normalnog
makulopapulozna proširenja kapilara na koži,
dijela okrajine i distalnoga, ishemij- skog
sluznicama nosa, jezika, usana, te na sluznicama
područja, a odnosi se na razgraničenje topline i
probavnog, respiratornog i uropoetskog sustava.
promjene na koži. Linija razgraničenja topline
Iz tih teleangiektazija mogu nastati krvarenja.
kože malo je viša od razgraničenja kožnih
Kod pojave krvarenja najprije se primjenjuje
promjena. Tako je, na primjer, kod embolije
lokalna hemostaza, a gdjekada, kod krvarenja iz
femoralne arterije linija topline nešto malo više
probavnog, respiratornog ili uropo- etskog trakta,
iznad koljena, dok su promjene na koži u donje
potreban je operacijski zahvat.
dvije trećine potkoljenice.
Vrijeme između nastanka arterijske okluzije
Akutno začepljene arterije i ponovnog uspostavljanja perfuzije ima odlu-
čujuću ulogu za očuvanje vitaliteta zahvaćene
To je stanje iznenadnog začepljenja (oklu- okrajine. Periferna neurološka oštećenja nisu
zije) arterije. Embolija, akutna sekundarna tako sudbonosna kao nekroza mišićnog tkiva.
316
DiferencijalnodijagnostiČki važno je razli- Tim se postupkom želi spriječiti hiperka-
kovati arterijsku emboliju od akutne tromboze lijemična acidoza, koja može poremetiti srčanu
arterije. funkciju još u tijeku operacije. Osim toga može se
U starijih osoba s aterosklerozom i bolesti srca utvrditi postoji li tromboza u veni i odmah učiniti
diferencijalna dijagnoza između embolija i akutne vensku trombektomiju ili podvezati venu.
sekundarne arterijske tromboze može biti teška, a
u oko 10-20% slučajeva točna se dijagnoza ne
može ni postaviti ili će biti pogrešna. Akutna sekundama arterijska
Poslije arterijske okluzije nastaje zastoj u
distalnoj arterijskoj cirkulaciji. Distalno od mjesta
tromboza
začepljenja stvara se meki tromb različite dužine. Akutna sekundarna arterijska tromboza
Početak tromba češće je uz sam embolus (tzv. obično se javlja u arteriji s opsežnim aterosk-
kontinuitetni tromb), a rjeđe tromb leži distalnije lerotičnim promjenama i gotovo potpunom
od embolusa (tzv, dis- kontinuitetni tromb). Zbog obliteracijom lumena. Krv koja protječe kroz tako
ishemije stanični se metabolizam odvija u sužen i nepravilan lumen može se koagu- lirati, pa
anaerobnim uvjetima. Nastaje generalizirani edem krvni ugrušak uzrokuje iznenadnu i potpunu
i zakazivanje mi- krocirkulacije u ishemijskom okluziju suženog dijela arterije.
tkivu. Dugotrajna akutna arterijska okluzija može Tromboza se može širiti duž arterije prema
utjecati na vensku cirkulaciju. Prognoza je vrlo gore ili prema dolje do točke gdje je krvna struja
loša ako je u ekstremitetu poremećena arterijska i brža kroz patološki manje promijenjenu arteriju.
venska cirkulacija. Kod te komplikacije mnogo je Nastanku akutne arterijske tromboze pogo-
veća opasnost od plućne embolije i smrtnog duju obično ovi činioci:
ishoda. Kombinacija arterijske i venske — arterosklerotične promjene na intimi krvne
opstrukcije pospješuje nekrozu mišića, nastaju žile, koje usporavaju krvnu struju,
izrazit edem i cijanoza zahvaćenog ekstremiteta. U — ozljeda arterije,
venskoj krvi oboljele okrajine znatno su povećane — upalni proces koji zahvaća arterijsku
vrijednosti kalija u serumu, i serumskih enzima: stijenku,
kreatinin-fosfokinaze (CPK), laktične — kronični mehanički podražaji, npr.
dehidrogeneze (LDH) i glutaminoksaloctene kompresija art. supklavije vratnim rebrom,
transaminaze (GOT), a pH pada ispod 7,0. Poslije — akutna hipotenzija ili insuficijencija srca
kirurške revaskularizacije ishemijskog ek- mogu biti povod za trombozu u bolesnoj
stremiteta ta venska krv naglo ulazi u sistem- nu arteriji,
cirkulaciju, pa mogu nastati kobne posljedice za — policitemija i dehidracija također po-
život bolesnika. Uslijed hiperkalijemične acidoze većavaju opasnost od akutne tromboze.
neposredno je ugrožena funkcija srca, a raspadni U tijeku kronične nepotpune opstrukcije
proizvodi mioglobina oštećuju bubrežne tubule. arterije obično se stvara kolateralni krvotok, pa se
Metaboiična acidoza i hiperka- lijemija se u slučaju potpune okluzije relativno brzo još više
povećavaju u stanju anurije. proširi ta kolateralna mreža. Vitalnost tkiva
Neke su analize pokazale da u trećine umrlih distalno od mjesta začepljenja ovisi o razvijenosti
bolesnika s perifernom embolijom uzrok smrti kolateralne cirkulacije. Kolateralni krvotok ovisi
mogu biti metabolične posljedice revaskularizacije pak o lokalizaciji i dužini arterijske tromboze, kao
ishemijske okrajine. Radi sprečavanja tih i o tome jesu li popratna stanja — šok,
metaboličnih poremećaja neki preporučuju da se insuficijencija srca, anemija ili hemokoncentracija
konzervativno liječenje metabolične acidoze i — ispravno liječena.
hiperkalijemije nadopuni kirurškim postupkom.
Istodobno s revaskula- rizacijom noge učini se Klinička slika
flebotomija vene femoralis komunis i ispusti oko
Simptomi arterijske tromboze nisu tako jako
400-600 mL krvi iz ishemijskog ekstremiteta.
izraženi i progresivni kao kod embolije.
317
Tromboza je kroničan proces tijekom kojega su naze u trombotički začepljenu arteriju na donjim
se razvile kolaterale. ekstremitetima. Obično se postiže postupno
Lokalni nalaz na oboljelom ekstremitetu poboljšanje cirkulacije u distalnom dijelu
obično vrlo sliči nalazu kod arterijske embolije. okrajine. Ako nema poboljšanja cirkulacije ili ako
Sljedeće razlike morale bi se uočiti: se u mišićima jave bolovi i edem, bit će potrebni
— postoje li znaci uznapredovale okluzi- rana angiografija i operacijski zahvat.
vne bolesti arterija u ostalim područjima. Međutim, pokušaj kirurške revaskulariza- cije
osobito na drugoj okrajini; kod jako izražene ishemije ekstremiteta sa
— ima li u anamnezi podataka o intermi- znacima nekroze tkiva prati visok mortalitet zbog
tentnoj klaudikaciji. Te kliničke mani- teških metaboličnih promjena (hiperka- lijemična
festacije pobuđuju sumnju na trombo- zu, acidoza), akutnog respiratornog di- stres-
ali nisu dovoljne za dijagnozu akutne sindroma i akutne renalne insuficijencije. Zbog
arterijske tromboze; toga je u tim slučajevima bolje amputirati
Bishopovljev simptom je prisutan kod okrajinu da se bolesniku spasi život.
akutne tromboze arterije popliteje: pojava Prognoza. Ekstremitet se može očuvati ako je
pulsa na unutarnjem rubu patele, kada je posrijedi akutna tromboza art. ilijake ili
vrh tromba ispod polazišta najviše grane površinske femoraine arterije. Kod okluzije
arterija koljena; poplitealne arterije vjerojatnije će nastati gan-
— ima li podataka o reumatskoj bolesti srca, grena noge.
nedavnoj fibraciji atrija ili infarktu
miokarda; ako tih podataka ima, vje-
rojatnije je posrijedi embolija nego
tromboza. Embolija
EKG i nalaz enzima u serumu daju dodatne
Embolija je akutno začepljenje arterije em-
podatke o infarktu miokarda, pa je veća mo-
bolusom, koji je najčešće krvni ugrušak (tromb),
gućnost embolije. Arteriografija je potrebna za
a ijeđe komadić tkiva ili drugo strano tijelo.
postavljanje točne dijagnoze i izbor liječenja.
Prema etiopatogenezi embolije mogu biti:
Liječenje. Može se na oboljelim arterijama
učiniti hitan angiokirurški zahvat. Međutim, neki — kardioarterijske, kada embolus potječe iz
daju prednost konzervativnom postupku, i to iz srca,
dva razloga: — arterioarterijske, kada embolus dolazi iz
1. Dio trombozirane arterije može biti dosta arterija,
dugačak, pa je potreban opsežniji kirurški — jatrogene embolije, koje nastaju tijekom
zahvat (trombendarterektomija ili dijagnostičkih i terapijskih postupaka
premoštenje, bypass). Embolekto- mija (angiografije, primjene aortne balon -
Fogartyjevim kateterom je relativno, u pumpe, perkutane transluminalne
zdravoj arteriji, jednostavan i brz zahvat. angioplastike, a i kod kardiokirurških
Međutim, trombektomija s ba- lonskim operacija).
kateterom kod aterosklerotično teško Kad se primjenjuju fibrinolitici, mlaz krvi
promijenjene arterije vrlo je kom- može odnijeti male dijelove tromba u periferne
plicirana, a rezultati su loši. arterije. Prilikom uvođenja arterijskog katetera
2. Kod akutne tromboze ekstremitet nije može se otrgnuti dio žice vodilje ili vršak katetera
ugrožen od gangrene zbog razvijene i uzrokovati emboliju.
kolateralne cirkulacije. Međutim, em- Kardioarterijske embolije potječu iz bo-
bolija najčešće nastaje na račvištu velikih
lesnog srca i one su najčešće (85%). Rijetko se
arterija, pa su obje začepljene i često jedogađa tzv. paiadoksna embolija kada tromb iz
prisutan spazam arterije. Zbog toga je venskog sustava prođe kroz otvoreni foramen
ekstremitet ugrožen od ishemije. ovale i začepi perifernu arteriju. Najčešća su
U novije se vrijeme primjenjuje izravna mjesta iz kojih potječe embolus;
intraarterijska infuzija streptokinaze ili uroki- — lijevi atrij, kod mitralne stenoze i fibri-
lacije atrija,
318
— valvule u tijeku subakutnog bakterijskog Aortografija ili arteriografija je potrebna da se
endokarditisa, potvrdi klinička dijagnoza i odredi lokalizacija
— stijenka lijevog ventrikula od parijetal- nog okluzije.
tromba poslije infarkta miokarda, Ehokardiografija je korisna da se isključi
— umjetne mehaničke srčane valvule. kardijalna geneza embolusa.
Emboliju mogu uzrokovati i otrgnute kal- Kod embolije na donjim ekstremitetima valja
cificirane mase kod reumatske valvularne greške misliti i na mogućnost istodobne embolije
srca i komadići intrakavitalnih tumora srca mezenteričnih i/ili renalnih arterija. Hematurija i
(najčešće miksom atrija). Odstranjeni embolus abdominalni bolovi upućuju na to kao i na potrebu
valja zato uvijek patohistološki pregledati da se angiografskog prikaza tih arterija. Isto tako treba
utvrdi njegova priroda. ispitati cirkulaciju na drugoj nozi, koja također
Arterioarterijske embolije potječu od ate- može biti zahvaćena embolijom.
rosklerotično promijenjene arterije (tzv. atero- Sve se dijagnostičke pretrage moraju brzo
matozne embolije). Raspadnuti dijelovi aterosk- obaviti kako bi se što prije odgovarajućim te-
lerotičnog plaka djeluju kao embolusi. Na ulce- rapijskim postupcima uspostavila revaskulari-
riranom plaku taloži se tiombocitno fibrinska zacija.
masa, koja može začepiti periferne arteriole. To Diferencijalnodijagnostički od embolije valja
može uzrokovati mikroemboliju moždanih ar- razlikovati akutnu arterijsku trombozu i akutnu
terija, koje obično potječu od promijenjenih flebotrombozu. Rjeđe dolazi u obzir disecirajuća
karotida. Mikroembolije perifernih arterija mogu aneurizma aorte, šok, vazospastič- ne bolesti i
izazvati naglu cijanozu nožnih prstiju, najčešće intoksikacija.
palca (tzv. sindrom plavog nožnog prsta).
Liječenje
Embolija u perifernim arterijama može nastati
od dijelova aterosklerotičnog plaka u aorti i 1. Odmah treba dati analgetike da se uklone ili
njezinim velikim ograncima, od muralnog tromba ublaže bolovi, a oboljeli ekstremitet nisko
iz aneurizme aorte ili od sekundarnog tromba na položiti.
račvištu veće arterije. Ako je potvrđena dijagnoza embolije,
Embolus se najčešće zaustavi na bifurkaciji odmah se daje i.v. heparin i obavljaju
(račvištu) krvne žile, a to su prvenstveno ter- pripreme za operaciju. Insuficijencija srca,
minalna aorta (tzv. jašeći embolus ili tromb) i veće kardiogeni šok i aritmije zahtijevaju
arterije (femoralna, poplitealna i brahijalna liječenje i monitoring u odjelu za
arterija). Odmah nastaje akutna ishemija, čije intenzivno liječenje neposredno prije
posljedice ovise o veličini i anatomskoj zahvata. Uvođenje središnjeg venskog
lokalizaciji začepljene krvne žile. katetera (kroz venu jugularis inteferior)
Stupanj funkcionalnog oštećenja ovisi o: služi za primjenu nadoknade tekućina i
lijekova (uključujući heparin) te za
— lokalizaciji i duljini začepljene (okludi-
mjerenje središnjeg venskog tlaka.
rane) arterije,
2. Kirurško liječenje (embolektomija s
— metaboličnim potrebama tkiva iznad
Fogartyjevim kateterom) primjenjuje se u
okluzije,
većine bolesnika.
— očuvanoj cirkulaciji putem kolaterala. Uspjeh operacije ovisi o vremenu pro-
Ishemijska tolerancija označava vrijeme u teklom od nastanka embolije, stoga se ona
kojem pojedine vrste tkiva mogu održati vita- litet mora što prije učiniti. Optimalno vrijeme za
bez kisika (periferni živci 4-6 sati, po- embolektomiju je 4-8 sati od nastanka
prečnoprugasta muskulatura 6-8 sati, a koža do 24 embolije.
sata). Malo je vjerojatno da će dezobliteracija
Klinička slika akutne ishemije okrajina; arterije biti uspješna 24 sata poslije em-
iznenadna jaka bol, bljeđoća, hladnoća, paraliza, bolije.
gubitak osjeta i pulsa oboljelog ekstremiteta. Kod Međutim, embolektomija se može gdje-
akutne okluzije terminalne aorte ti se simptomi kada uspješno učiniti i nekoliko dana od
javljaju na obje noge. pojave embolije (tzv. kasna embolekto-
319
mija). A u nekih bolesnika, osobito s tromba). Komplikacije sistemne fibri-
akutnom masivnom ishemijom, neće nolitične terapije jesu: intracerebralno
biti uspješna ni u roku od 2 do 3 sata. krvarenje, pojava embolije u distalnim
Danas se smatra da vremensko područjima, alergijske reakcije i lokalne
ograničenje em- bolektomije u roku komplikacije pri ugradnji vaskular- ne proteze
od 8 do 12 sati od nastanka embolije (ekstravazacija kroz stijenku i rastvaranje
nije više strog terapijski princip. pseudointime na protezi). Kod lokalne
Međutim, što se prije postavi primjene fibrinolitika može nastati krvarenje
dijagnoza i izvede zahvat, bolji je na mjestu uvođenja katetera (punkcije) u
lokalni rezultat i rjeđe su opće arteriju, pa odmah treba prekinuti infuziju i
komplikacije. Ekstremitet koji je bio dati svježu smrznutu plazmu.
dulje vrijeme ishemičan može se, Kontraindikacije za fibrinolitično liječenje
naime, kirurškim postupkom iste su kao i kod antikoagulantne terapije.
revaskularizirati, ali bolesnikov Život Prognoza. Arterijska embolija ne ugrožava
može biti ugrožen zbog teških srčanih samo ekstremitet (mora se učiniti 5-25%
i bubrežnih komplikacija, uslijed amputacija) nego i život bolesnika. Mortalitet
metabolične acidoze, hiperka- lijemije iznosi oko 25-35%, a oko polovice umrlih imaju
i oslobođenja raspadnih proizvoda bolesti srca. Hitan operacijski zahvat, čak i u
mioglobina i hemoglobina. Embo- lokalnoj anesteziji, loše podnose bolesnici s
lektomija se gdjekada može učiniti ne- uznapredovalim bolestima srca i pluća.
koliko dana poslije akutnog događaja Embolije aortoilijačnog predjela mnogo su
(tzv. kasna embolektomija). opasnije nego perifemije embolije. Smrtnost je
Nakon embolektomije potrebno je lije- veća kod multiplih perifernih embolija ili kod
čenje osnovne bolesti, koja je uzrok karotidnih ili visceralnih. Smrtnost iznosi gotovo
embolije. U nekih se bolesnika ne može 100% ako su sva tri područja zahvaćena. Veći je
utvrditi uzrok emboliji, pa se misli daje to mortalitet ako bolesnik ima hiperten- ziju ili
lokalizirana (in situ) spontana tromboza. kongestivnu insuficijenciju srca.
3. Konzervativno liječenje. Ako se kirurški Profilaksa periferne arterijske tromboem-
zahvat ne može učiniti, ili zbog loka- bolije:
lizacije embolije nema indikacije za ope-
raciju (embolija na podlaktici ili potko- 1. liječenje srčane bolesti, koja pogoduje
ljenici), odmah se daje intravenski hepa- tromboemboliji,
rin (10 000 jed.) i dalje svakih 4-6 sati (5 2. bolesnici s mehaničkim srčanim valvu-
000jed.). Redovito se određuje vrijeme lama, s kroničnom fibrilacijom atrija i oni
zgrušavanja i postupno u tijeku he- s dilatacijskom kardiomiopatijom moraju
parinske terapije, prelazi se na peroral- no trajno uzimati peroralne antiko- agulanse.
primjenu antikoagulansa. Ekstremitet je
izložen sobnoj temperaturi, a prema Aneurizma (Aneurysma)
lokalnom nalazu ocjenjuje se stanje
cirkulacije. Pojave li se znaci gangrene, Aneurizma je ograničeno ili difuzno pro-
potrebna je amputacija. Antikoagulacij- širenje (dilatacija) krvne žile. Većina aneurizma
sko se liječenje ne može primijeniti kod lokalizirano je na arterijama, i to su prave
hemoragične dijateze, manifestnog unu- aneurizme, jer imaju sve slojeve arterijske
tarnjeg krvarenja, akutnog bakterijskog stijenke (intimu, mediju i adventiciju). Kriterij za
endokarditisa, renalne insuficijencije, razvoj aneurizme je proširenje lumena više od
cerebrovaskulamog inzulta, u gravjdite- 50%. Difuzno proširenje arterija nazivamo
tu i kod disecirajuće aneurizme aorte. arteriomegalija. Lažna aneurizma nastaje od
Fibrinolitici (streptokinaza, iurokinaza) pulsirajućeg hematoma, a ancurizma- tska
također se primjenjuju u konzervativnom stijenka je samo adventicija.
liječenju, i to sislemno (i.v. primjena) ili
lokalno (uvođenjem Seldin- gerova
katetera kroz arteriju u blizinu
320
Prava aneurizma (aneurysma vera) može biti Dijagnostički postupci. Ehografija pokazuje
po obliku: promjer i veličinu aneurizme. Kompjutorizirana
a) sakularna ili vrećasta, kao proširenje tomografija (CT) s kontrastom, a posebno
jednog dijela stijenke, magnetska rezonancija (MRI) daju točan uvid u
b) fuziformna ili vretenasta, kao proširenje veličinu i vrat aneurizme i odnos prema okolnim
cijele cirkulacije najednom mjestu arterije. strukturama. Aortografija i digitalna angiografija
najbolje prikazuje vrat aneurizme, viseeralne
Prema etiologiji aneurizme mogu biti: ogranke aorte, polazište renalnih arterija, ilijačne i
1. kongenitalne: prirođene greške arterijske femoralne arterije te eventualno postojanje
stijenke, Marfanov sindrom, nasljeđem multiplih aneurizmatskih promjena. Potrebno je
poremećaji metabolizma vezivnog tkiva ispitati stanje koronarnih krvnih žila i karotida, te
itd. i funkciju bubrega.
2. stečene: degeneracjjskog podrijetla Indikacija za kirurški zahvat Smatra se daje
(ateroskleroza, cistična nekroza medije, 50%-tno povećanje lumena arterije indikacija za
fibrodisplazija), infekcijske (mikotične i operaciju aneurizme. Oko 50-70% bolesnika umre
bakterijske), neinfekcijske (arteritis), zbog rupture aneurizme tijekom dvije godine od
traumatske (u većini slučajeva to su lažne
njezina dijagnosticiranja. Učestalost rupture kod
aneurizme, sakularnog oblika), aneurizme promjera 4,-7,0 crnje oko 25%, kod
poststenotične aneurizme (dilatacija promjera 7,1-10 cm 45%, a kod promjera većih od
arterije ispod suženog mjesta, koja nastaje 10 cm smrtnost je 60%. Operirani bolesnici žive 2-
zbog turbulencije krvne struje u 3 puta dulje nego ne operirani. Slučajno otkrivene
poststenotičnom dijelu arterije), ana- aneurizme, bez simptoma, također valja operirati,
stomatske aneurizme (proširenja na mjestu
jer oko 20% aneurizma abdominalne aorte ruptu-
anastomoze vaskularne proteze i arterije). rira, a da bolesnik nema prije toga tegobe.
Disecirajuća aneurizma nastaje nakon
Apsolutna indikacija za operaciju je simpto-
razdora sloja intime arterijske stijenke matska aneurizma, periferna embolizacija i ruptura
(disekcije). U disecira- nom dijelu arterije (vitalna indikacija).
stvara se intramural- ni kanal, pa postoji
dvostruki lumen. Adventicija može Kontraindikaeije za operaciju jesu: težak
rupturirati i uzrokovati smrtonosno oblik cerebrovaskularne arterioskleroze,
krvarenje (kod diseci- rajuće aneurizme cerebrovaskularno krvarenje, endokarditis, hi-
aorte). Rjeđe se događa unutarnja ruptura, pertenzija koja ne reagira na liječenje i insufi-
rascjep intime na distalnom mjestu, pa krv cijencija bubrega.
ponovno iz in- tramuralnog kanala ulazi u Prineip kirurškog liječenja sastoji se u zamjeni
lumen krvne žile (spontana korekcija aneurizmatsko promijenjenog segmenta arterije sa
disecirajuee aneurizme). U diseciranom sintetičnom vaskulamom protezom. Aneurizma se
segmentu krvne žile može se razviti resecira ili uzdužno otvori, a na zdrave krajeve
tromboza i obliteracija intramuralnog arterije, proksimalno i distalno učini se termino-
kanala. terminalna anasto- mo za s protezom.
Klinička slika ovisi o lokalizaciji i veličini
aneurizme.
Zbog pritiska na okolne strukture (živce,
Aneurizma aorte
crijeva, uretere itd.) javljaju se odgovarajući Aneurizma aorte je lokalizirano proširenje
simptomi. Gdjekada se pipa pulsirajući tumor (dilatacija) aorte, koje može nastati zbog:
(aneurizma abdominalne aorte) sa sistoličkim
šumom, a palpacijom se osjeća strujanje. 1. prirođenih promjena u stijenci (Marfanov
Komplikacije su: ruptura, tromboza, embolija, sindrom — cistična medionekroza aorte,
infekcija, pritisak na susjedne anatomske strukture smetnje u razvoju veziva), koje zahvaćaju
i okluzija visceralnih ogranaka aneu- rimatski obično torakalni dio aorte,
proširene arterije.
321
2. stečenih promjena, i to najčešće uzro- Smrt može nastupiti zbog zatajenja srca ili
kovanih aterosklerozom (obično na ab- rupture aorte u perikardijalnu vreću s poslje-
dominalnom dijelu aorte), luesom (to- dičnom tamponadom srca.
rakalni dio aorte), a vrlo rijetko su to Liječenje. U ekstrakorporalnoj cirkulaciji
mikotične aneurizme. stavi se klema na ascendentnu aortu, aneurizma
Klinička slika i dijagnoza. Aneurizma može se uzdužno otvori i ušije vaskulama proteza
biti prilično dugo bez simptoma, a kada postane odgovarajućeg promjera. Oko proteze se obično
velika, pritišće na okolne strukture, pa se javljaju sašije stijenka aneurizme. Eventualno izraženu
znaci kompresije. Klinička slika ovisi tadao insuficijenciju aortne valvule valja također
njezinoj lokalizaciji. kirurški riješiti.
Aneurizma ascendentne aorte koja zahvaća
Valsalvine sinuse zahtijeva složeniji kirurški
Aneurizma torakalne aorte postupak: ušivavanje vaskularne proteze umjetne
valvule i reimplantaciju ostijuma koronarne
Torakalna se aorta dijeli u ascendentnu aor- arterije.
tu, luk aorte i descendentnu aortu. Aneurizme
torakalne aorte najčešće su aterosklerotične Aneurizma luka aorte
prirode, a Često se javljaju i aneurizme zbog ci-
Kod te bolesti javljaju se podražajni kašalj i
stične degeneracije medije, miksomatozne de-
dispnoja (zbog pritiska na traheju), promuklost
generacije i traumatske lažne aneurizme. Lue-
(zbog pritiska na nervus rekurens), a kod
tični aortitis danas je rijetka pojava. Učestalost
opstrukcije bronha za lijevi donji režanj može
aneurizme torakalne aorte povećava se sa sta-
nastati kolaps režnja. Sirenjem aneurizme mogu
renjem, jer u starijoj dobi cistična nekroza medije
biti zahvaćena polazišta supraaortnih ogranaka, a
može biti popratna pojava degenerati- vnih
zbog suženja može se razviti sindrom sortnog
promjena koje se vide kod ateroskleroze.
luka. Aneurizma na distalnom dijelu aortnog luka
Aneurizma može biti bez simptoma i otkriva se
može uzrokovati suženje lijeve arterije supklavije
slučajno na rentgenskoj snimci pluća ili joj je
i tzv. subclavian steal syndrome, pa se stvara
jedini simptom bol u prsima i/ili osjećaj pritiska.
retrogradni protok krvi kroz vertebralnu arteriju.
Zbog kompresije okolnih struktura javljaju se
promuklost, sindrom gornje šuplje vene i Liječenje. Ušivanje odgovarajuće vasku-
traheobronhijalna opstrukcija. Aneurizma lame proteze za luk aorte. Uz distalnu i prok-
ascendentne aorte može se manifestirati aortnom simalnu anastomozu s aortom potrebna je i
insuficijencijom i dekompenzacijom srca. Od anastomoza s granama luka aorte (si. 10/5).
dijagnostičkih pretraga važni su rentgenska
snimka pluća i srca u dva smjera, kom-
pjutorizirana tomografija (CT) i aortografija.
Princip kirurškog zahvata sastoji se u resekciji
aneurizme i u ušivanju sintetske vaskularne
proteze. Operira se u ekstrakorporalnoj cirku-
laciji i po potrebi u dubokoj hipotermiji. Ope-
racijski mortalitet je oko 10%.
Aneurizma ascendentne aorte
Javlja se s boli u prsima, s opstrukcijom
gornje šuplje vene, podražajnim kašljem i di-
spnojom (zbog pritiska na traheju i desni glavni
bronh), a gdjekada se vidi izbočenje u gornjem
dijelu toraksa, koje pulsira. Ako su aneu-
rizmatičnim procesom zahvaćeni Valsalvini
sinusi, glavni simptomi bolesti potječu od in-
Slika 10/5. a) Aneurizma luka aorte, b) ušivena
suficijencije aorme valvule.
je dakronska proteza
322
To je vrlo složen kirurški zahvat koji se izvodi tskim proširenjem ilijačnih, femoralnih ili po-
u ekstrakorporalnoj cirkulaciji. Najveću pažnju plitealnih arterija.
valja obratiti očuvanju cirkulacije u središnjem Ako se aneurizma torakalne aorte nastavlja
živčanom sustavu i bubrezima. ispod ošita, govorimo o torakoabdominalnoj
aneurizmi. Razlikujemo četiri tipa:
Aneurizma descendentne torakalne aorte Tip I — aneurizma obuhvaća torakalni dio
aorte celijačnoga trunkusa.
Descendentna totakalna aorta proteže se od Tip n — aneurizma se proteže od pot- ključne
polazišta lijeve arterije supklavije do ošita. Na tom arterije do ilijačnih arterija, koje
je dijelu aorte učestalost aneurizme na drugom mogu biti zahvaćene dilatacijom
mjestu, iza aneurizme inffarenalnog dijela Tip HI — aneurizma seže od donjeg dijela
abdominalne aorte. Ateroskleroza je najčešći descendentne aorte do bubrežnih
uzrok aneurizme. arterija
Klinička slika. 1. Retrosternalna bol je Tip IV — aneurizma zahvaća aortu od di-
najčešći subjektivni simptom. Bolovi se šire u jafragme do donje mezenterične ili
leđa, vrat i/ili u lijevu ruku. 2. Zbog kompresije na ilijačnih arterija.
okolne strukture mogu biti prisutni ovi simptomi; Većina bolesnika je starije dobi i ima ishe-
sindrom gornje šuplje vene, disfagija, promuklost, mijsku bolest srca ili bolest perifernih arterija.
dispnoja, kašalj i ponekad hemoptiza. 3. Ruptura Ruptura aneurizme je najčešća opasnost. Bez
je najteža komplikacija aneurizme, koja se može operacije oko 50% bolesnika umire tijekom dvije
manifestirati na više načina, ovisno o smjeru godine.
izlaska krvi i o komunikaciji aneurizme s okolnim Razlikujemo dvije faze bolesti:
strukturama: tamponada srca nastaje kod rupture u 1. Asimptomatsku fazu ne prate tegobe, pa se
perikard, jaka hematemeza ako aneurizma aneurizma slučajno otkrije kod liječničkog
rupturira u jednjak, obilna hemoptoja kod pregleda kao pulsirajuća tvorba u srednjem
komunikacije s traheobronhijalnim stablom, i gornjem abdomenu. Ehografija i CT
krvarenje u me- dijastinum uzrokuje kompresiju abdomena potvrdit će daje riječ o
medijastinu- ma, a hematotoraks nastaje pri aneurizmi.
krvarenju u prsište. Većina bolesnika umre u 2. Simptomatska faza javlja se u oko 25 do
stanju teškog hipovolemičnog šoka, a samo se kod 35% bolesnika:
manjih uspije pristupiti kirurškom zahvatu. — snižen sistolički tlak na nogama praćen
Liječenje. Kod aneurizme dcscendentne intermitentnom klaudikacijom može biti
torakalne aorte mora se prethodno parcijalno obići jedan od prvih znakova bolesti;
krvotok iz lijevog atrija u femoralnu arteriju, zatim — bolovi u abdomenu i u leđima, koji su stalni
se aneurizma uzdužno incidira i ušije vaskularna ili intermitentni;
proteza. — gastrointeslinalne tegobe: gubitak apetita,
Najozbiljnija komplikacija poslije te operacije opstipacija, povraćanje i gubitak na težini;
je paraplegijazbog ishemije kralješnične moždine — bolovi u lumbalnoj regiji mogu biti nalik
u tijeku zahvata. Javlja se u oko 3% bolesnika. ureteralnim kolikama;
— periferne embolije i periferni ishemijski
sindromi mogu se javiti i kod male
Aneurizma abdominalne aorte aneurizme;
— rjeđe se javljaju iradirajući bolovi u
Te su aneurizme česte i opasne ako se ne nogama, intestinalna angina i aortoka-
primjeni odgovarajuće liječenje. Oko 95% valna fistula.
aneurizmi abdominalne aorte smješteno je ispod Dijagnostički postupci
polazišta renalnih arterija. Ta aneurizma može biti S obzirom na to daje kompjutorizirana to-
nastavak aneurizme torakalne aorte ili, češće, mografija najbolja metoda za određivanje ve
može biti udružena s aneurizma-
323
ličine aneurizme i za odnos prema okolnim nim ili bubrežnim bolestima) ili redovito kon-
strukturama, aortografija nije potrebna u svih trolirati ultrazvukom da se otkrije povećanje
bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte. aneurizme. U bolesnika s pridruženim bolestima
Međutim, ta se pretraga ipak preporučuje da se koje kontraindiciraju klasični kirurški zahvat ili u
dobije prikaz visceralnih ogranaka, ilijačne i bolesnika s ograničenom životnom prognozom
femoralne arterije, stenoze polazišta renalnih postavlja se endovaskulama proteza u
arterija, a posebno vrata aneurizme, devijaciju aneurizmatsku vreću.
aneurizme i eventualno postojanje multiplih Ruptura aneurizme zahtjeva hitan kirurški
aneurizmatskih promjena. zahvat, ali je operacijski mortalitet velik. Kod
Danas se preporučuje temeljita analiza ane- elektivne operacije smrtnost je oko 1-8%.
urizme kombinacijom ebografije, kompjutori- Smrtnost je od endovaskularnih zahvata
zirane tomografije, magnetske rezonancije i manja od 1%, a komplikacije zahvata sežu do
aortografije i/ili digitalne supstrakcijske angio- 25%. Indikacije za endovaskulamu kirurgiju
grafije. ograničene su anatomskim zahtjevima koji
Insuficijencija miokarda najozbiljniji je moraju biti zadovoljeni za ugradnju ove skupe
problem u bolesnika s aneurizmom abdominalne proteze.
aorte, pa je potrebna temeljita klinička obrada, Oko 60% operiranih bolesnika živi pet go-
posebno ako se u anamnezi nalazi podatak o dina, a uzrok smrti je najčešće infarkt srca.
koronarnoj bolesti. Oko 40% aneurizma promjera manjeg od 6
Ruptura aneurizme manifestira se izne- cm rupturira tijekom pet godina.
nadnim i vrlo jakim bolovima, te slikom hipo- Posiijeoperacijske komplikacije
volemičnog Šoka. Krvarenje je najčešće u re- — Ishemija ili infarkt miokarda i respiratorna
troperitoneal nom prostoru, ali obično slijedi jako insuficijencija su najčešće komplikacije;
krvarenje u trbušnoj šupljini sa smrtonosnim — rjeđe se mogu javiti renalna insuficijen-
završetkom. Gdjekada se najprije vidi velika cija, akutna ishemija kolona i paraplegija;
tvorba u abdomenu i lumbalnom području koja — aortoenteralna (obično aortoduodenalna)
pulsira i povećava se, potkožne ekhimoze u fistula je rijetka kasna komplikacija, koja
lumbalnim regijama i preponama te relativno nastaje zbog erozije crijevne stijenke na
slabi bolovi koji prethode katastrofalnoj rupturi mjestu dodira s vaskulamom protezom.
aneurizme. Manifestira se gastrointestinalium
Ti su bolovi izazvani malim istjecanjem krvi krvarenjem i zahtjeva hitnu operaciju.
kao najavom krvarenja. Ehografija abdomena
pokazuje ekstravaskulami hematom. Ta prijeteća
ruptura aneurizme zahtijeva hitnu operaciju. Disecirajuća aneurizma (Aneurysma
Sumnja Ii se na rupturu aneurizme, aortografija
nije opravdana jer se ne smije odgađati početak dissecans)
kirurškog zahvata. Naziv disecirajuća aneurizma aorte nije
Liječenje. Kirurško liječenje (incizija ane- zapravo ispravan, jer nije riječ o aneurizmi aorte,
urizme i ušivanje vaskulame proteze) indicira- no nego o razdvajanju slojeva aortne stijenke
je za većinu bolesnika koji su u dobrom stanju. (disekcija aorte) (si. 10/6). Lokalizirana
Aneurizma će se u pravilu povećavati i rupturirati aneurizma razvit će se kasnije u području gdje je
ako se ne operira. U bolesnika bez simptoma aortna stijenka postala slabija, ali prave ane-
operacija je potrebna ako je aneurizma 5-6 cm urizme nema u Času nastanka akutne disekcije.
velika ili veća. Kod simptomatske faze bolesti To je najčešća promjena na aorti s kobnim
također valja rano operirati, jer će oko 30% tih posljedicama. Javlja se tri do četiri puta Češće u
bolesnika umrijeti tijekom 1 mjeseca, a oko 75% muškaraca nego u Žena. Oko 50% akutne
tijekom 6 mjeseci. Mišljenja nisu jedinstvena disekcije aorte u žena nastaje prije njihove 40.
treba li operirati male aneurizme bez simptoma u godine u tijeku trudnoće. Bolest se javlja najčešće
bolesnika s velikim rizikom (s popratnim između 40. i 70. godine života, a po-
kardiovaskularnim pluć
324
distalno u descendentnu aortu, ali
može progredirati i prema
proksimalno.
Tip I. i tip n. jesu proksimalna disekcija, a tip
m. distalna disekcija.
Zbog toga se danas originalna De Bakeyjeva
podjela svodi na dvije grupe:
Tip A: proksimalna ili ascendentna disekcija,
koja počinje točno iznad aortne
valvule.
TipB: distalna ili descendentna disekcija, koja
počinje ispod polazišta lijeve
arterije supklavije.
Slika 10/6. Disecirajuća aneurizma descendentne Tip A i tip B mogu imati akutni ili kronični
aorte. Početak disekcije ispod art. supklavije — tijek. Proksimalna disekcija može ostati
disekcija se Siri prema dolje duž torakalne aorte ograničena na ascendentnu aortu i na područje
— a može i retrogradno prema art supklaviji i aortne valvule, osobito ako bolesnik nema hi-
lijevoj arteriji karotis pertenzije, ali se može i proširiti distalno na
abdominalnu aortu. Distalna se disekcija može
proširiti ne samo u distalne dijelove aorte nego i
sljedica je hipertenzije i destrukcije medije aortne prema proksimalno. Smrt može nastupiti poslije
stijenke. lako je nekroza medije prisutna kod nekoliko sati, dana ili tjedana i obično je
Marfanova sindroma, odnos tog sindroma i posljedica rupture aorte u perikardijalni prostor
disekcije aorte nije razjašnjen. (tamponada perikarda), u lijevo prsište ili re-
U trudnica i u bolesnika s prirođenim troperitoneum. Ako nastane ruptura u pravi lumen
greškama srca (koarktacija aorte ili bolesti aortne aorte (rekanalizacija), krvna struja ide kroz pravi i
valvule) disekcija aorte može nastati u mlađim lažni lumen (tzv. aorta poput dvo- cijevke). Takav
godinama. Ozljeda aorte može također biti uzrok bolesnik može dugo preživjeti (zacjeljenje
disekcije. Budući da se disekcija aorte češće javlja disecirajuće aneurizme).
u starijoj dobi, aterosklero- za se spominje kao
njezin uzrok. Međutim, ateroskleroza je bolest Klinička slika i dijagnostički postupak
intime aortne stijenke i najčešće zahvaća završni 1. Javlja se iznenadna jaka bol u prsima, koja
dio abdominalne aorte. A disekcija aorte je bolest se širi u leđa, abdomen i kukove.
medije aortne stijenke i gotovo uvijek se javlja na Lokalizacija boli često ovisi o mjestu
torakalnoj aorti. Za nastanak disekcije odgovorna disekcije. Kod disekcije ascendentne aorte
su dva činioca: odvajanje medije aortne stijenke i javlja se bol u toraksu ili abdomenu, kod
poprečni rascjep intime aortne stijenke, koji obič- descendentne aorte interskapu- larno, a u
no zahvaćaju polovicu cirkumferencije aorte. oko 10% bolesnika nema boli.
Kroz taj rascjep intime ulazi krvna struja i intimu 2. Šok može biti izražen, ali često tek u
razdvaja od medije i adventicije. kasnijoj fazi.
Klinički i anatomski razlikujemo tri tipa (De 3. Krvni tlak je u pravilu povišen, a pad tlaka
Bakeyjeva klasifikacija): rezultat je tamponade srca, intra- pleuralne
ili intraperitoneal ne rupture.
Tip I. — zahvaćena je ascendentna aorta i
4. Kod proksimalne disekcije (tip I. i U.)
disekcija se širi prema distalno u
nastaje gubitak pulsa velikih arterija na
abdominalnu aortu. To je najčešći
vratu i na rukama, te promjene u vezi sa
tip.
središnjim živčanim sustavom.
Tip II. — ograničena disekcija ascendentne
Ako je disekcija uz aortnu valvulu, razvit
aorte i područja aortne valvule.
će se sekundama valvulama insuficijencija,
Tip III. — disekcija počinje točno ispod lijeve
zatajenje srca i tamponada perikarda.
supklavije i širi se prema
325
5. Kod distalne disekcije javljaju se znaci vativno liječenih prežive tri godine a 50-60% ako
ishemije na nogama; ako su zahvaćene su operirani. Operacijski mortalitet je oko 10-20%
spinalne arterije, može se razviti kod ascendentne disekcije, a 10% ili manje kod
paraplegija; ako su zahvaćene renalne descendentne disekcije.
arterije, nastaje akutna bubrežna insufi-
cijencija.
6. Dijagnostičke pretrage obuhvaćaju EKG, Traumatska aneurizma aorte
rentgensku snimku pluća i abdomena,
ultrazvučnu pretragu (transtorak- alni i Učestalost traumatske rupture aorte je znatno
transezofagusni), kompjutoriziranu povećana zbog prometnih nezgoda vrlo brzih
tomografiju, magnetsku rezonanciju motornih vozila. Pri tome nastaje ozljeda toraksa,
(MR), aortografiju ili digitalnu angio- Često s frakturom rebara i/ili stemuma, kon-
grafiju. tuzijom pluća i/ili pulmonalnom laceracijom.
Diferencijalnodijagnostički valja isklju- Anatomski položaj aorte i decelerantni udari
čiti: uzrok su rupture aorte na tipičnim mjestima.
Najčešće mjesto na kojem nastaje ruptura je
— akutni infarkt miokarda, proksimalni dio descendentne aorte, 2-3 cm, ispod
— rupturu Valsalvina sinusa, izlazišta lijeve arterije supklavije, a sljedeće
— cerebrovaskulami inzult, mjesto po učestalosti je na ascendentnoj aorti
— akutni abdomen, točno iznad aortne valvule. Razdor stijenke je
— plućnu emboliju i obično poprečan i zahvaća cijelu cirku-
— aortoilijačnu emboliju ili trombozu, mferenciju, pa se krajevi razderane aorte re-
nedisecirajuću aneurlzmu aorte, peri- trahiraju. Odmah nastaje vrlo jako krvarenje i oko
karditis i pleuritis. 85% bolesnika umire odmah nakon nastanka
ozljede. Ali gdjekada je moguće da adventicija
Liječenje stijenke aorte s okolnim medijasti- nalnim
1. Početno je liječenje konzervativno vezivnim tkivom i pleurom zadržava krv, pa se
(ublažavanje boli i snižavanje tlaka da se razvija lažna aneurizma. Ruptura lažne aneurizme
spriječi progresija disekcije). Mjesto nastaje obično poslije nekoliko dana, a katkada i
disekcije može se trombozirati. mnogo kasnije.
2. Hitan operacijski zahvat u ekstrakorpo- Gdjekada razdor ne zahvaća cijelu cirku-
ralnoj cirkulaciji potreban je kod prok- mferenciju nego samo dio aorte suprotan od
simalne disekcije aorte da se spriječi smjera deceleracije.
insuficijencija aortne valvule i ruptura Često su prisutne i druge ozljede (glave,
aneurizme. Primjenjuje se dakronska toraksa, ruptura jetre i slezene).
vaskulama proteza, a kod insuficijen- cije
aortnih zalistaka zamjenjuju se valvule. Klinička slika i dijagnostika
Kod tipa H. po De Bakeyju gdjekada se Ako bolesnik stigne živ u bolnicu, izraženi su
može resecirati rupturirani segment i jaki šok, dispnoja i vrlo intenzivna bol u to- raksu.
izvesti izravno termino-terminal- na Kod medijastinalnog hematoma uočljivo je
anastomoza ascendentne aorte uz pomoć povećanje vrata do 10 cm kroz 2-3 sata zbog
ekstrakorporalne cirkulacije. širenja hematoma prema vratu (Powleyjev znak).
3. Kombinirano konzervativno liječenje i Na rentgenskoj snimci vidi se proširenje
operacijski zahvat (nakon što se stabili-
medijastinalne sjene, prekrivanje aortnog luka i
često fraktura prvog rebra. Aortografija potvrđuje
ziraju hipertenzija i disekcija) primje-
dijagnozu i pokazuje mjesto ozljede.
njuju se kod distalne disekcije (tip IH.).
Mjesto disekcije se odstrani i lažni lumen Važni su i ostali simptomi: pomak traheje
narentgenskoj snimci, hematotoraks, razlika u
zatvori, pa se stavi vaskulama proteza.
Prognoza. Bez liječenja umire 3% bolesnika
pulsovima na jednoj i drugoj ruci (tzv. asimetrični
odmah, 21% u 24 sata, 60% u tijeku dva tjedna, pulsovi na art. radijalis) i paraliza lijeve glasnice.
a 90% u 3 mjeseca. Oko 30% konzer
326
Liječenje. Kod rupture ascendentne aorte i ci fikacije, a kod rentgenskog pregleda želuca s
arkusa aorte potreban je hitan zahvat barijevim kontrastom vidi se pomak želuca i
(rekonstrukcija aorte s protezom) u ekstrakor- duodenuma. Selektivna arteriografija celijač- nog
poralnoj cirkulaciji. Kod ozljeda na descen- trunkusa i gornje mezenterijske arterije potvrđuje
dentnoj aorti, distalno od polazišta lijeve art. dijagnozu i lokalizaciju aneurizme. Kada se postavi
supklavije, dovoljan je tzv. lijevostrani atrio- dijagnoza aneurizme, preporučuje se operacijski
femoralni bypass. zahvat. Aneurizma se može ligirati i/ili resecirati, a
Bolesnici koji prežive rupturu aorte bez s pomoću venskog autotransplantata učini se
operacije jesu oni u kojih se formirala lažna arterijska rekonstrukcija. Oko 20% aneurizmi
aneurizma (tzv. kronična traumatska aneurizma nalazi se u jetri koje pri resekciji mogu činiti
aorte). Angiokirurški rekonstruktivni zahvat s poteškoće.
protezom je potreban jer se aneurizma može Aneurizma gornje mezenterijske arterije
povećati i rupturirati. susreće se najrjeđe (oko 5,5% svih aneurizma
visceralnih arterija) i obično je mikrotič- ne
etiologije. Manifestira se bolovima u epiga- striju,
Aneurizme visceralnih arterija koji povremeno mogu biti vrlo jaki, an- ginoznog
Aneurizma lijenalne arterije je najčešća i tipa. Selektivna angiografija potvrđuje lokalizaciju
obično se javlja u žena koje su više puta rodile. i veličinu aneurizme. Kirurški se postupak sastoji u
Etiološki činioci jesu; degeneracija sloja medije, podvezivanju okolnih arterija i u
fibromuskulama displazija i mikotič- ne endoaneurizmografiji ili rekonstrukciji cirkulacije s
aneurizme. Najčešći je simptom bol u lijevom venskim autotransplan- tatom. Kod nekih je
gornjem trbušnom kvadrantu, a često se bol širi potrebna resekcija pripadajućeg dijela crijeva.
prema lijevoj skapuli. Ruptura je najteža
komplikacija. Na preglednoj rentgenskoj snimci Aneurizma renalne arterije
abdomena vide se kalcifikacije, a arteriografija
potvrđuje dijagnozu. Operacija se preporučuje Ta se aneurizma javlja vrlo rijetko (manje od
kada se aneurizma dijagnosticira, poglavito ako joj 0,1% populacije), ali u skupini aneurizma
je promjer 2 cm ili veći. Zahvat se sastoji u visceralnih organa po učestalosti zauzima drugo
podvezivanju (ligaturi) arterije proksimalno i mjesto (21,9%). Obično je smještena na glavnoj
distalno. Splenektomija u pravilu nije potrebna, jer renalnoj arteriji ili na bifurkaciji primarnih
postoji dobra kolate- ralna cirkulacija. ogranaka, a samo iznimno je intrare- nalno
Aneurizma hepatične arterije najčešće je položena. Vodeći je simptom hipertenzija, a može
ateromatozne prirode ili posttraumatska, a rjeđe su uzrokovati i bolove u gornjem abdomenu. Rijetko
uzroci panarteritis nodoza, cistična nekroza medije spontano rupturira, osim u trudnoći. Arteriografija
i mikotične aneurizme. Može uzrokovati simptome potvrđuje njezino postojanje i veličinu. Kirurški se
slične bolestima žučnog mjehura, a hematemeza zahvat sastoji u resekciji aneurizme i u
i/ili melena javljaju se kod erozije aneurizme u rekonstrukciji bubrežnih arterija. Gdjekada je
gastrointestinalni trakt. Rupturira li u potrebna izvantjelesna rekonstrukcija arterija s
hepatobilijame putove, javlja se hematobilija. perfuzijom i reimplan- tacijom bubrega.
Ruptura u slobodnu trbušnu šupljinu je najteža
komplikacija, koja zbog obilnog krvarenja može
biti smrtonosna. Aneurizma femoralne arterije
U oko 1/3 bolesnika prisutan je trijas simp-
toma: intermitentni abdominalni bolovi, gastro Najčešći je etiološki faktor ateroskleroza, ali u
intestinal no krvarenje i žutica. povećanju su bakterijske aneurizme kod sepse
Aneurizme su smještene u 63% bolesnika u rezistentnim stafiiokokima. Lažne aneurizme
ari. hepatici komunis, a u 28% bolesnika u lijevoj posljedica su katetetizacije i angiogra- fije,
hepatičnoj arteriji. Na preglednoj rentgenskoj angiokirurških zahvata i traume. Ako se
snimci abdomena mogu se vidjeti kal
327
sumnja na aneurizmu femoralne arterije, po- Aneurizme na gornjim, ekstremitetima
trebna je angiografija s prikazom aorte, ilijač- nih
arterija, te femoralnih i tibijalnih ogranaka. U Aneurizma arterije supklavije je rijetka, a
oko 85% bolesnika s aneurizmom femoralne obično joj je uzrok poststenotična dilatacija
arterije nalaze se i aneurizme na nekim spo- arterije kod vratnog rebra i/ili sindrom gornjeg
menutim krvnim žilama, najčešće aortoilijač- ne otvora prsnog koša. Najčešće se manifestira
aneurizme, a 72% aterosklerotičnih aneurizma embolijama u malim arterijama prstiju.
javlja se obostrano. Liječenje. Resekcija prvog ili vratnog rebra
U aneurizmatskom proširenju često se nalaze (ako je prisutno) i presijecanje prednjeg skale-
trombotične mase, koje krvna struja može nus mišića. Aneurizmu valja resecirati, za
ponijeti, pa nastaju embolije u đistalno polože- rekonstrukciju arterije služi venski autotran-
nim ograncima poplitealne ili dbijalne arterije. splantat ili sintetična proteza. Kod distalne ishe-
Pažljivim promatranjem mogu se na koži di- mije dolazi u obzir i cervikalna simpatektomija.
stalnog dijela noge vidjeti mala petehijska kr-
Aneurizma arterije radijalis je u pravilu
varenja, kao posljedice mikroembolije. Potrebna
lažna, a posljedica je uvođenje katetera u tu
je angiografija i dupleks ehografija.
arteriju. Ako je Allenov test uredan, može se
Liječenje. Resekcija aneurizme i rekon- aneurizma resecirati. Ako Kolateralni krvotok
strukcija arterije s venskim autotransplan- tatom. preko ulname arterije nije dovoljan, potrebna je
Rezultati su izvrsni, ali je potrebna redovita rekonstrukcija arterije radijalis. (Ispitivanje
kontrola, jer se aneurizma može razviti na Allenova testa opisano je u poglavlju Kirurgija
drugom mjestu. šake-ozljede krvnih žila.)
Aneurizma poplitealne arterije
Ekstrakranijske aneurizme arterije
Najčešći je uzrok te aneurizme aterosklero- karotis
za, ali su u porastu i bakterijske aneurizme kod
infekcije rezistentnim stafikokima. Aneurizma Aneurizme na ekstrakranijskom, vratnom
rijetko zahvaća distalni dio poplitealne arterije. U dijelu, arterije karotis su rijetke (0,4-4% svih
oko 47% bolesnika nalaze se obostrano, u 78% aneurizmi). Prave aneurizme posljedica su ate-
slučajeva ima ih i na drugim arterijama, većinom roskleroze, a rjeđe su uzrokovane cističnom
(64%) na abdominalnoj aorti ili ilijač- nim nekrozom medije, Marfanovim sindromom ili
krvnim Žilama. Aneurizma poplitealne arterije fibromuskulamom displazijom. Lažne aneurizme
može biti često u zajednici s okluziv- nim mogu nastati poslije tromboendarterekto- mije
bolestima distalnih arterija. Palpacija lokalnog karotidne arterije, traume ili infekcije.
arterijskog proširenja dovoljna je za fizikalnu Manifestiraju se oteklinom na vratu koja pulsira,
dijagnozu. Arteriografija ne mora uvijek biti a zbog kompresije orofarinksa javlja se disfagija.
pouzdana jer intramuralni tromb smanjuje lumen Bolovi od aneurizme mogu se širiti prema kutu
arterije Dupleks-ehografija potvrđuje dijagnozu, mandibule. Oko 30% bolesnika ima neurološke
veličinu i oblik aneurizme. Operacija je uvijek simptome prije manifestacije aneurizme.
potrebna, jer se često događaju epizode Angiografija i dupleks-ehografija pokazuju
embolizacije iz trombotične mase u aneurizmi. njezinu veličinu i oblik.
Zahvat se sastoji u resekciji aneurizme i u
Liječenje. Pravu aneurizmu valja resecirati i
rekonstrukciji arterije s venskim autotransplan-
rekonstruirati arteriju venom ili s protezom. Kod
tatom, koji ima prednost u usporedbi sa sinte-
lažne aneurizme potreban je reparatomi zahvat.
tičnom protezom. Drugi je postupak zaobilaženje
Kod operacija karotidne aneurizme može se
aneurizme (bypass) venskim autotransplantatom.
primijeniti intraluminalni šant (privremeno
Poslije operacije bolesnika valja kontrolirati jer
premoštenje krvotoka) ako je povratni tlak iz
postoji mogućnost da se pojave nove aneurizme.
unutarnje karotide manji od 50 mm Hg.
328
Arteriomegalija kronične arterijske insuficijencije. Razlikujemo:
— degeneracijske bolesti (obliteracijska
To je difiizna eiongacija i proširenje velikih
ateroskleroza) i
arterija, posebno abdominalne aorte, ilijačnih, i
— upalne bolesti (Buergerova bolest, vas-
femoro-poplitealnih arterija. Karakteristično je
stvaranje brojnih aneurizmatičnih promjena na kulitisi).
zahvaćenoj krvnoj žili. Histološke promjene u Prema lokalizaciji mogu zahvatiti
stijenci slične su promjenama kod aterosklero- — femoropopliteal no područje, i
tične aneurizme. Ako se arterijske aneurizme — aortoilijačno područje.
nalaze na tri ili više mjesta aorte, ilijačnih i/ili Znaci bolesti su različiti — od pojave klaudi-
femoro-popliatealnih arterija, tada se te promjene kacije, noćnih bolova i bolova u mirovanju do
označuju kao difuzna aneurizmatična bolest. stvaranja površinskih ulceracija sve do gangrene.
Razlikujemo tri tipa difuzne aneurizmatič- ne Prema Fontaineu razlikujemo Četiri stadija
bolesti: bolesti:
I. stadij: asiptomatski, nema subjektiv
Tip L: aneurizma aorte, ilijačnih arterija i
nih simptoma jer kolateralnj
zajedničke femoralne arterije s
arteriomegalijom površinske fe- krvotok zadovoljavajuće obavlja
zadaću glavne arterije,
moralne i poplitealne arterije.
II. stadij: početak klaudikacije, jer se in
Tip H.: aneurizma zahvaća zajedničku
femoralnu arteriju, površinske suficijencija krvotoka javlja ti-
femoralne i poplitealne arterije, jekom hodanja.
dok je arteriomegalija lokalizirana IH. stadij: bolovi u mirovanju, kao znak
na aortu i ilijačne arterije. insuficijentne cirkulacije pri
Tip Dl.: aneurizma zahvaća aortoilijačne i mirovanju ekstremiteta,
femoro-poplitealne arterije, a IV. stadij: trofične ulceracije i gangrena s
arteriomegalija ostale arterije. bolovima zbog ishemijskog
oštećenja tkiva.
Učestalost Tip I. 10,9%, tip II. 7,7%, tip IH.
Kolateralni krvotok kod kronične arterijske
81,3%. insuficijencije u početku bolesti postupno pre-
Klinička slika ovisi o povećanju arterije i o uzima funkciju glavne arterije. Kad nastupe
komplikacijama. opsežne i brojne promjene, kolateralni se krvotok
Femoro-poplitealna okluzija je Česta kom- prekine, pa je ugrožen ekstremitet. Dva su
plikacija (81%), a ruptura se javlja samo iznimno. tumačenja nastanka kolateralnog krvotoka, i to:
Tip n. češće je popraćen s akutnim oklu- zijama. — na temelju fizikalnih zakonitosti razlike
Kod tipa I. postoji veća opasnost od rupture i/ili tlaka iznad i ispod mjesta okluzije, kao i u
tromboembolije u perifernim arterijama. Kod tipa djelovanju tlaka stijenke arterije,
n. i tipa III. češća je akutna sekundarna tromboza. — kemijsko tumačenje daje važnost meta-
Prije odluke o operaciji potrebno je ispitati bolitima u anoksičnome metabolizmu, kao
cirkulaciju u karotidama i stanje miokarda. i djelovanju humoralnih i neuroge- nih
liječenje. Kod tipa I. primjenjuje se aor- to- čimbenika.
bilijačno ili aorto-bifemoralno premoštenje s S razvojem kolateralne cirkulacije može se
aioplastičnom protezom. Tip II. zahtijeva ilijačno- povećati tzv. linija hoda, a to je dužina ravnog
profundalno i femoro-poplitealno premoštenje, a terena koju bolesnik može prijeći bez klaudikacije.
tip III. aorto-bifemoro-poplitealno premoštenje. S napredovanjem bolesti smanjuje se linija hoda.
S obzirom na bol diferencijalnodijagno- stički
valja isključiti: kompresivne neuropatije,
Okluzijske bolesti arterija protruziju vertebralnog diskusa (tzv. spinalna
Kod tih bolesti nastaje suženje ili začepljenje klaudikacija), statičke tegobe, kauzalgiju, vensku
lumena arterije, pa nastaju simptomi klaudikaciju (tromboza vene ilijake).
329
Ako se razvije akutna sekundama tromboza promjena (kalcifikacija, krvarenja i ulcera- cija)
u patološki promijenjenim arterijama, nastaje na površini ateroma može se stvoriti muralni
akutna ishemija s naglim pogoršanjem tromb, koji uzrokuje sekundarno začepljenje
ishemijskih simptoma. lumena pa aterosklerotične promjene postaju
manifestne.
Aterosklerotične promjene obično uzrokuju
Obliteracijska arterioskleroza okluzije aortoilijačnihi femoropopliteal- nih
(arteriose lerosis obliterans) arterija, a rjeđe krvnih žila na potkoljenici.
Bolesnici često imaju aterosklerotične promjene
Arterioskleroza najčešće zahvaća aortu, na koronarnim i cerebralnim arterijama.
velike i srednje velike arterije. To je progresivna Simptomi bolesti razvijaju se postupno.
bolest koja zbog patoloških procesa uzrokuje Kod začepljenja površinske femoralne ar-
suženje ili začepljenje arterijskog lumena. terije duboka femoralna arterija može kolate-
U pojavi i prognozi bolesti važnu ulogu ralama održavati funkciju ekstremiteta i do deset
imaju rizični činioci. Razlikujemo: godina bez znakova ishemije ekstremiteta ako
— ireverzibilne činioce: biološko starenje s izvorište arterije nije suženo ateroskle- rotičnim
dodatnim čimbenicima (razina kole- procesom.
sterola, hipertenzija, adipozitet, fizička Prema opsegu aterosklerotičnih promjena
neaktivnost). Šest puta češća je u razlikujemo tri tipa aortoilijačnih okluzija (si.
muškaraca (poslije 50. godina) nego u 10/7):
žena. Obiteljska pojava povećava rizik; — tip I. ili segmentni tip: začepljenje je
— reverzibilne činioce: pušenje, hiper- ograničeno na kraće dijelove aorte i
tenzija, dijabetes, debljina; ilijačne arterije. Javlja se u oko 10%
— potencijalno reverzibilne činioce: hi- bolesnika;
perlipidemija i reakcija na emocionalne — tip II. ili bifiirkacijski tip je stenoza ili
stresove. okluzija račvišta aorte i ilijačne arterije.
Osnovne patološke promjene jesu stvaranje Taj tip okluzije uzrokuje tzv. Lerichov
ateroma, lokaliziranih fibrolipidnih ploča u sindrom, a javlja se u oko 60% bolesnika;
intimi, koja je prekrivena vezivnom prevlakom. — tip III. označava visoku okluziju aorte i u
Ateromi sužuju lumen arterije, infiltriraju intimu pravilu je progresija bolesti tipa U. Javlja
i mediju. Zbog sekundarnih se u oko 10% bolesnika.
Slika 10/7. Tri tipa aortoilijačnih okluzija: a) tip I. segment™ tip, b) tip U.
— bifiirkacijski tip (Lerichov sindrom), c) tip IH.—visoka okluzija aorte
330
Klinička slika ca. Ako je cirkulacija uredna, odmah se vraća
1. Intermitentna klaudikacija označava bol u normalna crvena ružičasta boja. Veoma
obliku grča, koja se javlja u hodu i usporeno vraćanje te boje tipično je za
prisiljava bolesnika da stane dok bolovi arterijsku insuficijenciju.
popuste. Bol može biti lokalizirana u 9. Vene na oboljeloj okrajini su slabije
stopalu, potkoljenici ili bedru, ovisno o izražene, gotovo prazne.
mjestu okluzije arterije. Sindrom Leriche 10.Površinske ulceracije na vršcima prstiju
(okluzija završnog — terminalnog — govore za jači stupanj ishemije, a gangrena
dijela aorte) manifestira se grčevitim je znak završne faze potpune okluzije
bolovima u glutealnim mišićima, arterije.
impotencijom i osjećajem hladnoće u
Dijagnostički postupak
nogama, te gubitkom pulsa femoralnih
arterija. 1. Dopplerova ultrazvučna pretraga za
2. Bol u mirovanju javlja se u distalnim mjerenje sistoiičkog tlaka na različitim
dijelovima ishemijske okrajine i znak je mjestima okrajina (gdje se puls ne može
napredovanja bolesti. Bol se smanjuje ako pipati) služi za određivanje lokalizacije i
se noga spusti preko ruba kreveta. opsega arterijske okluzije.
3. Gubitak arterijskog pulsa na tipičnom 2. Mehanička oscilografija nema veću vri-
mjestu siguran je znak okluzije arterije. jednost, jer može otkriti tek uznapredovali
Normalne se pulsacije mogu lako osjetiti, stupanj okluzije koji se već i klinički
ali za palpaciju slabog pulsa treba iskustvo manifestira.
i prilično strpljivosti. Prisutnost slabog, ali 3. Druge neinvazivne metode (elektronska
ipak pipljivog pulsa, važan je dijagnostički oscilografija, okluzivna pletizmo- grafija i
i prognostički simptom, koji znači daje reografija) manje su pouzdane i više služe
krvna žila ipak prohodna. Kod okluzije za procjenu spazma krvne žile kod
terminal- ne aorte ili arterije ilijake nema funkcionalnih bolesti arterija.
pulsacije na nogama. Pri začepljenju femo- 4. Arteriografija i aortografija su posebno
ralne arterije pipa se femoraJni puls, ali se važne kod obliterirajuće ateroskleroze jer
ne palpira puls poplitealne arterije i arterije određuju opseg i lokalizaciju stenoze te
stopala. Za Buergerovu bolest je prikazuju glavne arterije distalno od
karakteristično prisustvo pulsa arterije okluzije.
femoralis i poplitealne arterije, dok se Liječenje
pulsacije na stopalu ne pipaju.
Konzervativno je liječenje simptomatsko, a
4. Buergerov test služi za ispitivanje arte-
provodi se u bolesnika s klaudikacijama, koje ne
rijske insuficijencije: bolesnu nogu po-
ometaju dnevnu aktivnost i bolesnik ih dobro
dignemo do 45° iznad horizontale i ako je
podnosi. Kod nekih (30%) se tegobe ne
cirkulacija loša, brzo nastaje bljedi
pogoršavaju, a u 50% bolesnika može nastupiti
lo. Na taj se način može ocijeniti dotok i
poboljšanje zbog razvoja kolaterala. U samo 20%
odtok krvi iz područja gdje se planira
proces napreduje, pa će u oko 10% bolesnika biti
rekonstrukcija arterije.
potrebna amputacija.
5. Auskultacijom na mjestu stenoze Čuje se
šum kod jačih arterijskih suženja. Konzervativni postupci jesu:
6. Koža bolesne okrajine je suha, tanka i bez — prestanak pušenja, jer se nakon toga po-
dlačica. visuje kožna temperatura i poboljšava
7. Kožna temperatura je snižena, a to se cirkulacija,
najbolje osjeti stavljanjem dorzalne strane — smršaviti, jer se smanjuje koncentracija
prstiju na oboljeli ekstremitet. kolesterola i triglicerida, snizuje
8. Određivanje kapilarne cirkulacije pri- hipertenzija i poboljšava fizička aktivnost,
tiskom na jagodicu ili nokat nožnog pal — liječiti hipertenziju i dijabetes,
331
— od lijekova se preporučuju: Cholestyra- — velika arterija,
min, Colestipol, koji snizuju lipoprote- — lokalizirane promjene bez prisutnih kal-
ine male gustoće (LDL), Statine (kao cifikacija,
najučinkovitije lijekove za sniženje ko- — dobro opće stanje bolesnika,
lesterola i LDL-a), antikoagulanse — teške, nepodnošljive tegobe,
(sprečavanje sekundarne tromboze i — mlađa životna dob,
embolija), pentoksifilin — Trental (dje- — loša prognoza bolesti bez zahvata,
luje na fleksibilnost eritrocita), salicilati — nema znakova infekcije u području
(djeluju antiagregacijski), prostaglandin operacije,
PGEj i PGI2 (djeluju zaštitno na endotel — bolesnik koji nema dijabetes,
krvnih žila, inhibiraju agrega- ciju — autologna rekonstrukcija.
trombocita i aktivnost leukocita). Nepovoljni uvjeti, koji su kontraindikacija za
Vazodilatatorni lijekovi se ne prepo- angiokirurški zahvat, jesu:
ručuju jer širenjem krvnih žila u zdravim
područjima skreću krvotok u te predjele, — mala arterija,
pa dodatno smanjuju perfuziju — difuzne promjene s kalci Akacijama,
aterosklerotično promijenjenih arterija, — loše opće stanje,
— vježbe hodanja (2-3 km), jer se pobolj- — podnošljivi simptomi bolesti,
šava kolateralna cirkulacija. Dužinu — stariji bolesnik,
kretanja prilagoditi treba do pojave kla- — dobra prognoza bolesti i bez zahvata,
udikacije, nakon Čega se valja odmoriti, — infekcija na mjestu gdje će se učiniti
pa nastaviti sa šetnjom, zahvat,
— njega stopala (svakodnevne kupke, iz- — bolesnik s dijabetesom,
bjegavanje tijesne obuće, Čarape moraju — potreba za alogenomvaskularnom pro-
biti tople i ne smiju stezati potkoljenicu). tezom.
Pojave li se ulceracije ili mikoza, treba od- Kirurške metode liječenja jesu:
mah otići liječniku. Perkutana transluminalna — tromboendarterektomija (thromboe-
angioplastika (PTA) spada u konzervativno in- ndarterectomia) je u pravilu indicirana na
vazivno liječenje, koje se primjenjuje u bolesnika aorti, arteriji karotis, ilijačnim arterijama,
s klaudikacijama, poglavito s bolovima u arteriji femoralis i popliteji,
mirovanju i početnim trofičnim ulceracijama. — plastika stijenke arterije zakrpom (tzv.
Kirurško liječenje je potrebno kod: patch plastika) potrebna je ako bi nakon
— jakih klaudikacija koje ne reagiraju na zatvaranja arteriotomije šavovima nastala
konzervativno liječenje, stenoza (suženje) lumena arterije,
— kod bolova u mirovanju, — premoštavanje mjesta zapreke (bypass)
— trofičnih promjena (ulkusa i nekroze pomoću venskog autolognog transplantata
tkiva, gangrene). ili aloplastičnom protezom potrebnom za
Na indikaciju za angiokirurški zahvat utječu: nadomještavanje dijela arterije nakon
— opće stanje bolesnika, posebno stanje resekcije patološki promijenjenog dijela
koronarnih i karotidnih arterija, ili za premoštenje (zaobilaženje bypass)
— lokalni nalaz ekstremiteta, stenoziranog ili začepljenog dijela krvne
— angiografski nalaz oboljelih arterija. žile. Ekstraa- natomska premoštenja rade
Ako kod koronarne i/ili cerebrovaskularne se kod promjena na aorti i ilijačnim
bolesti postoji indikacija za kirurško liječenje, arterijama ako se aorto-bifemoralno
preporučuje se najprije taj zahvat, a naknadno ili premoštenje ne može učiniti zbog teškog
istodobno i angiokirurška operacija. općeg stanja bolesnika. Premoštenje se
Povoljni uvjeti, koji opravdavaju indikaciju izvodi provlačenjem proteze ispod kože
za angiokirurško liječenje, jesu: od arterije aksilaris preko toraksa i trbušne
slijen- ke do prepone, gdje se spoji s
femoral- nom arterijom. Ekstra anatomsko
pre-
332
moštenje može se učiniti i kod začepljene Simptomi
ilijačne arterije na jednoj strani (proteza se 1. Bolovi u stopalu pri hodu, akasnije i u
pro vuče iznad prepone i na bolesnoj strani mirovanju.
spoji na femoralnu arteriju ispod zapreke, a 2. Karakteristično je prisustvo pulsa arterije
na drugoj strani spoji s ilijačnom arterijom femoralis i popli tea] ne arterije.
(tzv. ilijač- no-femoralno premoštenje). 3. Raynaudov fenomen je često izražen.
Komplikacije angiokirurških operacija Rane 4. U oko 50% bolesnika javlja se površinski
komplikacije se javljaju neposredno poslije migrirajući tromboflebitis.
5. U kasnijoj fazi nastaju trofične bolne
zahvata ili tijekom nekoliko tjedana i mjeseci. To
ulceracije uz rub nokta, crvenilo prstiju i
su krvarenje, infekcija i tromboza transplantata te edem. Gangrena može zahvatiti cijelo
revaskularizacijski edem (nastaje poslije stopalo, a Često se razvija i sekundama
rekonstrukcije krvne žile zbog povećanog dotoka infekcija.
krvi). 6. Promjene su često obostrane.
Kasne komplikacije se javljaju poslije šest 7. Na arteriogramu se vidi da proksimal- ne
mjeseci, a to mogu biti: začepljenje arterije ili arterije nisu zahvaćene, a promjene na
proteze, razvitak pseudoaneurizme na mjestu distalnim arterijama nisu karakteristične za
anastomoze, gdje mogu nastati i sekundarna arteriosklerozu. Arterije su segmentno
krvarenja. zahvaćene, a kolaterale imaju izgled
vadičepa.
Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir:
arterioskleroza u mlađih bolesnika, dijabetes,
periferne embolizacije, kolagenoze, Raynaudov
Vaskulitis sindrom.
To je upalni proces arterije s nekrozom Liječenje
stijenke krvne žile. Od kirurškog je interesa Konzervativni postupci jesu:
obliteracijski trombangitis i nespecifičan Taka- — prestanak pušenja je najsigurniji način
yasuov arteritis. liječenja,
— neki preporučuju povišenje tjelesne
Obliteracijski trombangitis (thrombangiitis temperature (hiperpireksiju), ali nije
obliterans) sigurna djelotvornost,
Obliteracijski trombangitis (Winiwarter- - — primjenjuju se antiagregacijski lijekovi i
Buergerova bolest) karakterizira u početnom antikoagulansi,
stadiju upalna infiltracija s trombozom i stva- — najvažnije je suzbijanje bolova, pa su
ranjem mikroapscesa. Upala zahvaća sve slojeve Često potrebni narkotici,
stijenke, a proces često napreduje u peri- — fizička aktivnost pomaže razvoju kola-
vaskulamo tkivo. U kroničnoj fazi infiltracijom tera]a.
fibroblasta nastaje tromb i okluzija (začepljenje)
Kirurško liječenje
lumena. Moguća je postupna segmentna reka-
nalizacija lumena. Upalne promjene zahvaćaju i — Simpatektomija može privremeno smanjiti
površinske vene, a očituju se kao migrirajući bolove u mirovanju, osobito ako je bolest
tromboflebitis. Patološke promjene najčešće popraćena jakim vazospazmima,
zahvaćaju arterije nogu, rjeđe arterije na podlak- — angiokirurški rekonstrukcijski zahvati u
tici, ali mogu biti promijenjene visceralne arterije, pravilu nisu mogući jer su zahvaćene
arterije mozga, oka i srca. U oko 40% bolesnika distalne arterije, ali mogu doći u obzir kod
upalni proces zahvaća i površinske vene, a očituje segmentnih proksimalnih okluzija,
se kao migrirajući tromboflebitis, koji može — amputacija, što je distalnije na nozi mo-
prethoditi arterijskoj ishemiji. Bolest se javlja u guće, neophodna je kod nepodnošljivih
pušača, najčešće muškaraca između 30. i 50. bolova i gangrene (Često je moguće sa
godine.
333
mo amputirati prst na stopalu). U oko Operacijski postupci:
20% bolesnika potrebna je amputacija a) tromboendarterijektomija,
noge. b) premoštavanje mjesta zapreke (bypass)
pomoću venskog autotransplantata ili
Postupak s ishemijskim ekstremitetom umjetnom protezom (dakron ili teflon),
Liječenje je individualno, a ovisi o: c) perkutana transluminalna angioplastika
a) općem stanju, ponajprije o cerebrovas- pomoću katetera s balonom,
kulamim i kardijalnim promjenama; d) plastika arterije zakrpom,
b) lokalnom nalazu i jačini ishemijskih e) kruta intraluminalna dilatacija arterije u
bolova. tijeku operacije.
Liječenje intermitentne klaudikacije može Liječenje kod bolova u mirovanju i početne
biti konzervativno i kirurško. gangrene je kirurško:
Konzervativno /pečenje se provodi ako kla- a) tromboendarteriektomija,
udikacije ne ometaju dnevnu aktivnost i bole- b) premoštenje (bypass) mjesta zapreke,
snik ih dobro podnosi. U nekih se tegobe ne c) lumbalna simpatektomija je indicirana
pogoršavaju, a zbog razvoja kolaterala može se ako se ne može izvršiti rekonstruktivni
stanje i poboljšati. Samo u 10% bolesnika pro- zahvat.
ces napreduje sve do gangrene. Površinske ishemičke ulceracije lokalno
Konzervativni postupci jesu: isperemo blagim antiseptičkim otopinama i 0,9%-
a) prestati pušiti osobito kod Buergerove tnim NaCI, stavljamo sterilnu vazelinsku gazu i
bolesti, zavoj.
b) smršaviti, Antibiotici se daju za smirivanje infekcije, a
c) liječenje dijabetesa ako je prisutan, analgetici za olakšanje ishemičkih bolova.
d) povisiti pete na cipelama da se rasterete
mišići potkoljenice, Uloga simpatektomije u liječenju bolesti krvnih
e) čuvati ishemijske noge od ozljede (po- žila
sebno površinske, tzv. mikrotraume) i
Simpatektomija znači operacijsko odstra-
održavati higijenu. Cipele moraju biti
njenje dijela paravertebralnog simpatičkog lanca.
udobne, a čarape pamučne i ne smiju
Do prekida simpatičkog djelovanja može doći ne
stezati potkoljenicu,
samo kirurškim putem već i simpatiko- litičnim
f) provoditi vježbe hodanja (30-60 min)
djelovanjem raznih farmakoloških agensa.
dnevno radi poboljšanja kolateralne ci-
Simpatektomija je jedna od metoda kirurškog
rkulacije,
liječenja bolesti krvnih žila radi poboljšanja
g) prilagoditi dužinu kretanja do pojave
cirkulacije na ekstremitetima.
klaudikacije, a po potrebi promijeniti
Simpatička inervacija je vazokonstriktor- na.
zanimanje,
Svojim konstriktornim tonusom simpa- tikus
h) uzimati vazodilatatome lijekove (ben-
djeluje i na otpor i na kapacitet krvne žile.
cikian, ksantinol, nikotinat, pentoksifi-
lin) iako njihova djelotvornost u op- Simpatička denervacija gornjeg ekstremiteta
stniktivnim bolestima arterija nije do- izvodi se odstranjivanjem donje trećine
kazana. cervikalnog ganglija (ganglion stellatum) i prvih
Kirurško liječenje je indicirano: četiriju torakalnih ganglija sa svim ko-
a) kod jakih klaudikacija koje se pogor- munikantnim i interganglionamim ograncima.
šavaju i onemogućuju hodanje, Simpatička denervacija dolazi u obzir kod
b) ako arteriografija pokazuje daje rekon- Raynaudove bolesti, hiperhidroze i kauzalagije na
struktivna vaskularna operacija moguća, gornjim ekstremitetima.
c) ako opće stanje, posebno cercbrovasku- Simpatička denervacija donjih ekstremiteta
lamo i kardijalno, dopušta operacijski postiže se lumbalnom simpatektomi-
zahvat.
334
jom, kod koje se ekscidira paravertebralni trunkus krvne žile poslije tog zahvata osjetljivije na
ispod prvoga lumbalnog ganglija. Presijecanje medikamentno liječenje.
simpatičkog trunkusa iznad te granice je Indikacije za lumbalnu simpatektomiju
nepotrebno i osim toga može kod obostranih uglavnom su ove;
operacijskih zahvata dovesti do steriliteta u 1. Kod okluzivnih bolesti distalnog dijela
muškaraca zbog impotentio generandi nemo- donjeg ekstremiteta ne dolazi u obzir
gućnošću ejakulacije. rekonstruktivni zahvat na arterijama.
Prije operacije efekt simpatektomije može se
testirati paravertebral nom blokadom simpatičkog 2. Ako se želi poboljšati periferna cirkulacija
lanca injiciranjem ksilokaina. na nozi, da se nakon toga može izvesti
rekonstruktivni zahvat na arterijama u
Periartenjska simpatektomija znači od- proksimalnom dijelu ekstremiteta.
stranjenje adventicije arterije, a time se od- 3. Kod znakova ishemije s ograničenim
stranjuju i periadventicijske niti simpatikusa. Taj kutanim nepenetrirajućim ulceracijama,
postupak ima samo lokalno djelovanje. ako usprkos medikamentnom liječenju ne
Djelovanje simpatektomije dođe do epitelizacije.
4. Kod tromboangiitis obliterans, ali bolesnici
1. Poslije simpatektomije prekida se vazo- moraju prestati s pušenjem.
konstriktorni mehanizam u mišićima krvnih 5. Lumbalna simpatektomija ne poboljšava
žila, pa nastaje vazodilacija, poraste krvni simptome interniitentne klaudikacije, pa
protok i smanjuje se periferni otpor. mnogi odbijaju indikaciju za taj zahvat u
2. Simpatektomija najbolje djeluje na ci- tih bolesnika.
rkulaciju kože, pa se kožna temperatura
povisuje za 2-3 °C, pa i više. Preduvjeti za kiruršku rekonstrukciju krvotoka
3. Nakon simpatektomije prestaje i djelovanje
sudomotora i pilomotora pa prestane Osnovni preduvjet za uspjeh operacijskog
znojenje. zahvata je dobar kapacitet dotoka krvi u području
4. Simpatektomija malo djeluje na krvne žile stenoze ili obliteracije arterije, a isto tako i
mišića. Poslije simpatektomije podvostruči zadovoljavajuće otjecanje krvi iza mjesta
se protok krvi, ali to traje kratko i protok opstrukcije krvotoka. Najtočniji podaci o tome
ubrzo postaje normalan. mogu se dobiti prije operacije na temelju:
Uloga simpatektomije u liječenju bolesti — kliničkog pregleda bolesnika,
krvnih žila uglavnom je sljedeća:
— ehografije
— oscilografije,
1. Simpatektomija omogućava da se poveća — reografije i angiografije.
postojeći kolateralni krvotok i potpomaže Na temelju tih podataka donosi se odluka o:
stvaranje novog, smanjujući periferni otpor
— lokalnom operabilitetu,
pomoću vazodilatacije u mikrocirkulaciji.
2. Simpatektomija zato i djeluje povoljno u — vrsti operacije koju valja učiniti,
bolesnika s izraženim vazospazmom, jer — vremenu kada se zahvatu treba pristupiti.
potpomaže stvaranje kolateralnog krvotoka Indikacija za lokalni operabilitet postoji kada
smanjenjem otpora i vazodi- latacijom, te dotok krvi do mjesta opstrukcije arterije
otvaranjem arteriovenskih anastomoza. zadovoljava, a otjecanje krvi iza opstrukcije prema
3. Nakon simpatektomije znatno se smanjuje periferiji je uredno. Kod nekih oblika
znojenje, pa će biti smanjeno i hlađenje ateroskleroze, ako nema lokalnih uvjeta za
ekstremiteta. angiokirurški zahvat, oni se mogu postići ope-
4. Simpatektomija oslobađa krvne žile racijom radi dezobliteracije ili premoštenja
povišenog tonusa, za koji se smatra da je obliteriranih ili suženih dijelova dovodne arterije.
antagonist vazodilatancijama, pa su Na taj se način poboljšava dotok krvi do mjesta
opstrukcije i time su stvoreni uvjeti za
335
indikaciju. Pomoću simpatektomije kao indi- Anamnestički podaci o ranijoj bolesti i o
rektnog kirurškog zahvata može se utjecati na nastanku simptoma, te klinički pregled mogu
periferiju krvnih žila i na drenažno područje. S pokazati uzrok gangrene. Evo primjera:
konzervativnim liječenjem i fizijatrijskim 1. Progresivna intermitentna klaudikacija u
postupcima može se ponekad pripremiti kapilarna nozi govori za obliterirajuću aterosk-
mreža da primi veću količinu krvi nakon lerozu.
kirurškog rekonstruktivnog zahvata. Prohodna 2. Gangrena kao posljedica nagle boli u nozi,
arterija poplitea vrlo je važan preduvjet da se kod posebno u bolesnika s mitralnom
natkoljeničnog tipa obliterirajuće aterosk- leroze slenozom i fibrilacijom atrija, tipična je za
krv koja je došla kolateralnim putem arterija emboliju.
genikulata ponovno vrati u potkoljenič- ne 3. Buergerova bolest može se smatrati uz-
arterije. rokom gangrene u mlađeg muškarca
Klinički preduvjeti za angiokiruraški zahvat pušača i navodi da već duže vrijeme ima
ovise o stadiju bolesti i o općem stanju. intermitentne klaudikacije.
4. Gangrena u dijabetičara posljedica je
Indikacija prema stadiju bolesti po Fontaineu obliterirajuće ateroskleroze i mora se
razlikovati od dijabetičnog stopala, koje je
1. U prvom, asimptomatskom stadiju nema
rezultat mikroangiopatije i neuro- patije.
indikacije za operacijski zahvat.
2. U drugom stadiju (intermitentne klau-
Dijagnostički postupci
dikacije) indikacija je relativna.
1. Pažljivo ispitivanje perifernog pulsa
3. U trećem stadiju (bolovi u mirovanju) i
neobično je važno za ocjenu arterijske
četvrtom stadiju (ulceracije i nekroza)
opstrukcije.
postoji apsolutna indikacija za operacijski
2. Dopplerova ultrazvučna pretraga služi za
zahvat.
određivanje lokalizacije i opsega ar-
Pri ocjenjivanju općeg stanja bolesnika važni terijske okluzije.
su ovi podaci: koronarna bolest, preboljeli infarkt 3. Aortografija i arteriografija posebno su
miokarda, cerebrovaskularna insuficijencija, važne kod embolije i obliterirajuće ate-
oštećena funkcija bubrega ili jetre, dijabetes, roskleroze da odrede lokalizaciju zače-
maligni tumori i gojaznost. pljenja i stanje arterijske cirkulacije di-
stalno od tog mjesta.
Ishemijska gangrena Kirurški postupak. Odluka o amputaciji ne
Gangrena znači smrt tkiva zbog prekida donosi se nikad na brzinu. Uvijek valja dobro
krvne cirkulacije, a karakterizira se crnim mu- ocijeniti postojeće promjene i iskušati mo-
mificiranim izgledom zahvaćenog dijela. Na gućnosti za spašavanje ekstremiteta. U obzir
okrajinama razlikujemo: dolaze ovi postupci:
— trombendarterektomija,
1. suhu gangrenu (gangraena sicca), koja
— premoštavanje umjetnom protezom,
nastaje kod arterijskog začepljenja bez
— lumbalna simpatektomija,
promjena u venskom optoku,
— plastika duboke arterije femoralis radi
2. vlažnu gangrenu (gangraena humida),
spašavanja noge poboljšanjem kolate-
koja se razvija ako gangrenozni proces
počinje kad je tkivo edematozno ili kod ralnog krvotoka.
venskog začepljenja, a u prisutnosti Amputacija je indicirana:
gnojne infekcije. — ako se tim postupcima ne uspije poboljšati
Uzroci ishemijske gangrene na okrajinama: cirkulacija,
obliterirajuća ateroskleroza, Buergerova bolest, — ako su izraženi znaci gangrene i ako stanje
embolija, dijabetes, Raynaudova bolest (samo krvnih žila ne omogućava i ne opravdava
iznimno), ozljede arterije, opeklina, smrzotina i pokušaj spašavanja okrajine.
kemijska oštećenja.
336
Dijabetična gangrena Izdašna ekscizija inficiranog tkiva pomaže
u svladavanju upalnog procesa.
Ishemijska gangrena u dijabetičara posljedica
je obliterirajuće ateroskleroze, jer su bolesnici 4. Ako je kod dijabetičara potrebna ampu
skloni razvoju rana i opsežne ateroskleroze. Zbog tacija, postoji velika opasnost od razvoja
promjena na perifernim krvnim žilama javlja se plinovite gangrene. Benzyl penicilin (1-2
jntermitentna klaudikacija, bolovi u mirovanju i mega jed. svakih 4-6 sati) najdjelotvorniji
gangrena. Liječenje je isto kao kod ishemijske je za sve klostridije. Liječenje valja
gangrene drugih bolesnika. Rekon- struktivni započeti istodobno s preme- dikacijom i
zahvati na krvnim žilama Često nisu uspješni zbog nastaviti barem još pet dana poslije
dijabetične mikroangiopatije. amputacije.
Dijabetična stopalo valja razlikovati od prave 5. Određivanje visine amputacije ovisi o
ishemijske gangrene. Dijabetično stopalo je opsegu nekroze tkiva i protoka krvi kroz
komplikacija osnovne bolesti, a nastaje zbog kožu proksimalno od gangrenoz- nog
mikroangiopatije, neuropatije i infekcije. Na koži dijela noge. Procjena stanja cirkulacije na
stopala vidi se kronični ulkus s inficiranim mjestu gdje se predviđa amputacija može
nekrotičnim tkivom u dubini. Kosti stopala mogu se odrediti: a) po kvaliteti perifernog pulsa;
biti promijenjene, pa je uvijek potrebna b) po vremenu ponovnog punjenja kapilara
rentgenska snimka. nakon pritiska;
Femoralni i poplitealni pulsovi su prisutni, a c) po visini dokle doseže crvenilo poslije
puls na stopalu često se pipa. spuštanja noge; d) termografijom kože; e)
perkutanim određivanjem PO2 u koži noge.
Liječenje
6. Prije odluke za amputaciju može se učiniti
1. Lokalna ekscizija nekrotičnog tkiva. angiografija kiko bi se odredio protok kroz
2. Indikacija za radikalniji postupak i arteriju profundu femoris i na temelju toga
eventualnu amputaciju ovisi o napredo- visina amputacije.
vanju lokalnog procesa.
7. Korisna je fluorescenska angiografija ili
3. U tih su bolesnika važne profilaktične
albuminska intraarterijskascintigra- fija
mjere: higijena stopala, nošenje udobne i radi određivanja visine ishemijskog
meke obuće, pamučne Čarape koje ne stežu područja.
stopalo i skočni zglob, izbjegavanje
ozljede i ne hodati bos. Vrste amputacija prema operacijskoj tehnici
Principi amputacije kod gangrene donjeg Giljotinska amputacija: sve se anatomske
strukture presijecaju u istoj visini. Primjenjuje se
ekstremiteta
samo u hitnim slučajevima kod teškog općeg
Opći principi stanja (sepsa) ili onda kada se ozljeđenik ne može
izvući ispod ruševina, a ekstremitet je prignječen.
1. Cilj amputacije je da omogući rehabili- Polugiljotinska amputacija: koža se presiječe
taciju bolesnika do stanja njegove po- što distal nije od mišića, zatim se incidira
kretljivosti prije nego se pojavi ishemija muskulatura, a kost se presiječe nešto proksi-
noge. malnije od mišića. Učini se ako je opće stanje
2. Amputirati valja što manji dio vitalnog teško.
dijela okrajine, ali na visini koja ima
Amputacija sa stvaranjem režnjeva najčešći
dovoljnu prokrvljenost da omogući pri-
je postupak: koža i fascija se presjeku Što
marno cijeljenje rane.
distalnije, zatim se koso presiječe muskulatura, a
3. Ako je prisutna infekcija stopala, potrebna nešto proksimalnije kost. U ratnim uvjetima rana
je odgovarajuća antibiotična terapija da se se ne smije primamo zatvoriti.
infekcija smiri prije odluke za amputaciju.
Amputacija prstiju je indicirana kada je
Uzročnik lokalne piogene infekcije obično
je Staphylococcus aureus, pa je najbolje izražena ograničena gangrena na distalnoj ili
odmah dati flukloksacilin.
337
srednjoj falangi s oštrom demarkacijom prema Simptomi bolesti su u početku generalizirani:
okolini. Cirkulacija kože na proksimalnom povišena tjelesna temperatura, povišena
dijelu stopala mora biti dobro očuvana. sedimentacija, opća slabost, artritis i artralgija, a
Transmetatarzalna amputacija dolazi u mogu se pojaviti perikarditis, perikardijalna bol,
obzir kod gangrene triju ili više prstiju, ako nije tahikardija i povraćanje. Kasnije se javljaju
promijenjena plantama koža. Ta se amputacija simptomi cerebralne vaskularne insufi- cijencije
može učiniti u dijabetičara s gangrenom zbog s napadima sinkope i ishemije na gornjim
nekrotizirajuće infekcije, ako je na stopalu okrajinama uz gubitak pulsa na vratu i/ili na
očuvan puls. rukama (tzv. bolest bez pulsa).
Klinički i serološki podaci govore da bi to
Potkoljenična amputacija može se učiniti
mogla biti autoimuna bolest, pa primjena kor-
kod gangrene stopala koja ne prelazi visinu
tikosteroida može koristiti.
maleola, ako je dobar protok krvi iz arterije
Kirurško liječenje [endarterektomija ili
profunde femoris i ako nema ishemijske uko-
premoštenje s vaskulamom protezom (bypass)
čenosti mišića potkoljenice. Ako se pipa puls
Često ne zadovoljava jer mogu nastati ponovne
arterije popliteje, rana u pravilu dobro zacijeli.
obliteracije (začepljenja)].
Prisustvo koljenog zgloba osigurava protetsku
rehabilitaciju. Smrtnost je mnogo manja poslije
potkoljenične amputacije nego poslije Raynaudov fenomen i bolest
natkoljenične, posebno u starih bolesnika.
Maurice Raynaud je 1862. god. opisao kli-
Natkoljenična amputacija je u pravilu in-
ničko stanje koje karakterizira pojava bljedoće i
dicirana kod gangrene iznad maleola. Poslije te cijanoze na prstima izazvano hladnoćom ili
amputacije cijeljenje rane je redovito uredno i
emocionalnim stresom.
potreba za reamputaciju je vrlo rijetka. Me- Raynaudov fenomen karakterizira intermi-
đutim, veći su mortalitet i učestalost plućne
tentan spazam malih arterija i arteriola koji može
embolije nego poslije potkoljenične amputacije. zahvatiti sve prste na šaci, osim palca. To su
funkcionalne smetnje periferne cirkulacije, bez
promjene u malim krvnim žilama, uzrokovane
Takayasujeva bolest prekomjernim podražajem simpa- tičkog
To je nespecifični arteritis što gaje 1908. živčanog sustava.
god. opisao japanski oftalmolog Takayasu, a Razlikujemo:
zahvaća torakalnu i abdominalnu aortu, kao i Primami ili idiopatski Raynaudov fenomen,
njihove glavne ogranke. Relativno je rijetka koji se manifestira kao Raynaudova bolest. Javlja
bolest na zapadu, a mnogo češća na Dalekom se u žena, u pravilu na objema šakama, a trofične
istoku, osobito u mladih žena, ali je opisana i u su promjene na prstima iznimne.
starijih osoba oba spola. Promjene mogu nastati
Sekundarni Raynaudov fenomen, koji je
i u plućnim arterijama. Arteritis zahvaća sve
posljedica neke druge bolesti (sklerodermije,
slojeve aortne stijenke s proliferacijom vezivnog
poliarteritis nodoza), disproteinemije ili profe-
tkiva i degeneracijom elastičnih niti.
sionalnog oštećenja pri radu s vibraeijskim
Granulomatozne promjene mogu biti popraćene
aparatima.
fuziformnim ili sakulamim aneurizmatskim
U novije se vrijeme smatra da nije moguće
proširenjima.
strogo razlikovati Raynaudovu bolest od Ray-
Poznate su tri kliničke skupine Takayasujeva naudova fenomena. Zato se to stanje označuje
arteritisa: kao Raynaudov sindrom.
— prva skupina: panarteritis može biti lo- Klinička slika. Zahvaćeni prst je blijed,
kaliziran na luk aorte i velike krvne žile, kasnije cijanotičan i tamnocrven, a zatim se
— druga skupina: zahvaćena je cijela aorta, postupno vraća normalna boja kože. Diferen-
— treća skupina: promijenjena je distalna cijalnodijagnostički valja isključiti druge bolesti
torakoabdominalna aorta.
koje mogu izazvati simptome. To su vratno rebro,
skaienus sindrom, aterosklerotična
338
obliteracija arterije na ruci i Buergcrova bolest s Bolovi slični kauzalgiji mogu se javiti poslije
manifestacijom na šaci. ozljede ekstremiteta bez oštećenja živaca. Osim
Liječenje bolova nastaje atrofija nekih tkiva i kosti. To je
posttraumatska simpatička distrofija ili Sudeckova
1. Preporučuje se prestanak pušenja, iz- atrofija. Potrebno je liječenje lokalne ozljede,
bjegavanje hladnoće i ne stavljanje prstiju blokada simpatikusa i fizikalna terapija.
u hladnu vodu.
2. Konzervativno liječenje:
— preparati nitrata, koji imaju izravno di-
latatorno djelovanje; Akrocijanoza (Acrocyanosis)
— preparati nifedina, koji su antagonisti iona To je pojava cijanoze i hladnoće, ali bez
kalcija; bolova, na distalnim dijelovima ekstremiteta. Te
— preparati prazosina, koji su blokatori alfa- promjene nastaju zbog spazma malih arterija kao
adrenergičkih receptora; posljedica hiperaktivnosti vazomotomog sustava.
— preparati gvanetidina i rezerpina, koji su Zbog karakterističnog izgleda kože govori se o
blokatori simpatičkih ganglija; livedo reticularis i cutis marmorata.
— neki preporučuju farmakološku simpa- Akrocijanozu valja razlikovati od Raynaudove
tektomiju i.v. primjenom rezerpina na taj bolesti na temelju anamneze i fizikalnog pregleda.
način da za vrijeme injiciranja ostaje
Liječenje. Zaštita od hladnoće, a u teškim
stegnuta traka na podlaktici (tzv. Biero- va
slučajevima potrebnije simpatektomija.
blokada).
3. Rezultati torakalne simpatektomije su bolji
kod Raynaudove bolesti nego kod Eritromelalgija (Erythromelalgia) —
sekundarnog Raynaudova fenomena.
4. Kod sekundarnog Raynaudova fenomena Mitchellova bolest ili sindrom
treba liječiti osnovnu bolest. To je osjećaj pečenja u ekstremitetima po-
praćen s lokalnom toplinom i crvenkastom ili
cijanotičnom bojom kože na zahvaćenom dijelu
Kauzalgija (Causalgia) okrajina. Javlja se u muškaraca i žena srednje
Mitchell je 1872. god. nazivom kauzalgija životne dobi na jednoj ili na obje noge, a katkada i
(Mitchellova kauzalgija) opisao osjećaj pečenja, na rukama. Eritromelalgija može biti primarna
nepodnošljivih bolova i vazomotome poremećaje (nejasne etiologije) ili sekundarna (kod
koji se mogu pojaviti u nekih bolesnika poslije hipertenzije, dijabetesa, gihta poiicite- mije,
ozljede perifernih živaca. Bol je različitog trombocitemije). Kod sekundarnog oblika valja
intenziteta i može se izazvati dodirom ili liječiti osnovnu bolest.
pokretanjem, promjenom temperature, lokalnim Liječenje primame eritromelalgije je simp-
pritiskom ili podražajem. Bol može biti tako jaka tomatsko (hlađenje i sniženje tjelesne tempe-
da nije moguće pokretati zahvaćeni ekstremitet ili rature). Blokada simpatikusa može privremeno
dio okrajine (npr. prst na ruci). Blokada djelovati, pa je gdjekada potrebna simpatektomija.
simpatikusa je vrlo dobar dijagnostički i terapijski
postupak, jer uklanja bolove i omogućuje
pokretljivost, a obično nestaju i vazomotome
promjene. U nekih je dovoljna samo jedna blokada, Kompresivni sindrom poplitealne
dok će u drugih biti potrebno ponoviti blokadu arterije
simpatikusa ili učiniti operacijsku simpatektomiju. Taj se sindrom manifestira intermitentnim
Aktivna fizikalna terapija je važan postupak poslije klaudikacijama u neobično ranoj životnoj dobi.
simpatektomije. Korisni mogu biti simpatiko- lici Uzrok intermitentne klaudikacije je ishemija noge
(npr. gvanetidin i rezerpin) koji razvijaju učinke zbog abnormalnih anatomskih odnosa
nadražaja simpatikusa. Katkada je potrebna
neuroliza ili resekcija neuroma.
339
između poplitealne arterije i medijalne glave
mišića gastroknemijusa. Mišić pritišće na arte-
riju, pa u stijenci krvne žile nastaju promjene
slične arteriosklerozi, s ireverzibilnom steno-
zom i trombozom. U nekih se stvaraju postste-
notična dilatacija i aneurizma.
Simptomi
1. Karakteristična je pojava intermitentne
klaudikacije obično u jednoj nozi, ali
može biti i obostrana.
2. Ishemijska gangrena je vrlo rijetka. Slika 10/8. Sindrom gornjeg otvora
3. Puls poplitealne arterije, art. dorzalis prsnoga koša: a) m. scalenus, b)
pedis i art tibijalis posterior je oslabljen ili otvor skalemusa, c) neurovaskulami
se ne pipa. snop, d) prvo rebro, e)
4. Ponekad se puls pipa, ali kod dorziflek- kostoklavikulski otvor, f) mali
sije stopala nestane, a u poplitealnoj jami pektoralni mišić
vidi se pulsirajuća tvorba.
5. Arteriografija je važna za (očnu dija-
gnozu, jer pokazuje stenozu, začepljenje Sindrom skalenusa antikusa ili Naffzige- rov
ili poststenotičnu dilataciju poplitealne sindrom. Taj sindrom označava da su za
arterije. neurovaskulamu kompresiju odgovorni mišići
skalenusa: loša insercija prednjeg skalenusa za
DiferencijalnodijagnostiČki valja isključiti
prvo rebro, hipertrofičan i hipertoniziran ska-
ostale uzroke začepljenja poplitealne arterije:
lenus ili pojedini dijelovi brahijalnog pleksusa
tromboangiitis obliterans, emboličnu okluziju,
prolaze kroz sam mišić.
cističnu degeneraciju arterije, obliterirajuću
aterosklerozu i ozljedu arterije. Kostoklavikulski sindrom ili Falcone- -
Weddelov sindrom je kompresija neurovasku-
Liječenje je operacijsko. Vrsta kirurškog
lamog snopa u procijepu između prvog rebra i
zahvata ovisi o stanju poplitealne arterije. Ako
klavikule.
arterija nije promijenjena učini se miotomija.
Nađu li se na njoj promjene, potrebne su mio- Hiperadukcijski sindrom ili Wrightov
tomija i tromboendarterektomija, stavljanje sindrom je strangulacija neurovaskularnog snopa
venskog autotransplantata ili plastika a. popli- kod hiperadukcijskog položaja i vanjske rotacije
teje zakrpom. ruke (spavanje sa zabačenim rukama, ličenje
stropova itd.). Za taj sindrom u vezi s
hiperadukcijom mogu biti odgovorna dva mjesta
Sindrom gornjeg otvora prsnoga koša u ramenu, gdje se odigrava kompresija. Jedno je
Sindrom gornjeg otvora prsnoga koša (tho- subpektoralni kanal, a drugo je kostoklavikulski
racic outlet syndrome') obuhvaća različite pro- procijep.
mjene u području gornjeg otvora toraksa koje
Klinička slika
komprimiraju neurovaskulame strukture (plek-
sus brahijalis, arteriju i venu supklaviju). Javljaju 1. Bolovi duž vanjske strane ruke koji se šire
se sljedeći sindromi (si. 10/8): prema gore u vrat, a distalno sve do Šake.
2. Javljaju se parestezije na volamoj strani
Sindrom vratnog rebra. Kod tog sindroma
Četvrtog i petog prsta.
posrijedi je malformacija kada se iz proce- susa
3. Javljaju se motorička slabost i atrofija
transverzusa VII., rjeđe VI., a osobito rijetko V.
mišića na šaci.
kralješka, razvija zakržljale rebro ili samo
4. Raynaudov fenomen: hladnoća i cijanoza
fibrozni preostatak lošeg razvoja, koji može
prstiju, a rjeđe pojava gangrene na
pritiskati na neurovaskulami snop.
vršcima prstiju.
340
5. Adsonov test: bolesnik duboko uzdahne i Cerebrovaskularna okluzivna bolest
zadrži dah, hiperekstendira vrat i rotira
glavu prema oboljeloj strani. U tom Cerebrovaskularna okluzivna bolest je rezultat
položaju je puls arterije radijalis oslabljen suženja ili potpunog začepljenja (oklu- zije)
ili se uopće ne pipa — što označava daje ekstrakranijskih velikih arterija. Promjene se
test pozitivan. najčešće javljaju na:
6. Rentgenska snimka vrata može otkriti — bifurkaciji arterije karotis komunis,
vratno rebro. Uvijek je potrebna rent- uključujući polazište unutarnje i vanjske
genska slika pluća da se isključi karcinom arterije karotis (u oko 90% slučajeva),
plućnog vrška (Pancoastov sindrom). — arteriji vertebralis,
7. Pletizmografija daje objektivne podatke o — intratorakalnim dijelovima ogranaka luka
pulsaciji brahijalne arterije. aorte, tzv. sindrom luka aorte. To je
8. Arteriografija i flebografija ponekad su okluzijska bolest velikih ogranaka luka
potrebne da se dokaže mjesto ok- luzije. aorte, najčešće trunkusa brahioce-
9. Elektrodijagnostička pretraga perifernih falikusa, lijeve arterije karotis komunis i
živaca ruku potrebna je za lokalizaciju lijeve arterije supklavije. Taj klinički
mjesta kompresije živca. sindrom opisao je Savory 1854. god.
Diferencijalna dijagnoza. Treba isključiti Najčešći uzrok bolesti je aterosklerotična
velik broj drugih promjena koje mogu uzrokovati okluzija arterije, a mnogo su rjeđi uzroci arterijski
sličnu simptomatologiju. Evo nekih najvažnijih embolusi, disecirajuća aneurizma, Taka- yasujeva
bolesti: prolaps cervikalnog dis- kusa, artroza bolest (nespecifični arteritis).
vratne kralješnice, siringomije- lija, tumor u Klinička slika ovisi o pogođenoj krvnoj žili i
cervikalnoj kralješničnoj moždini, karcinom u stupnju stenoze.
plućnom vršku (Pancoastov sindrom), periartritis 1. Karakteristični su simptomi: povremena
ramena, cervikobrahijal- ni sindrom, ataksija, smetnje vida (displopija,
tromboangiitis obliterans — m. Buerger (prilično zamućenje vida), napadi nesvjestice,
rijetko na gornjim ekstremitetima), Raynaudova gubitak sposobnosti razmišljanja i
bolest, kompresivne neuropatije živca ulnarisa u pamćenja. Progresijom bolesti mogu
laktu ili u ručnom zglobu (Gyonovu kanalu) i nastati hemiplegija i cerebralna koma.
kompresivna neuropatija živca medijanusa u 2. Karotidni, supklavijski, brahijalni i ra-
karpalnom kanalu. dijalni pulsovi su oslabljeni ili odsutni.
3. Vaskulami šumovi mogu se Čuti u su-
Liječenje
praklavikulskom području.
4. Krvni tlak mjeren na ruci bolesne strane je
Konzervativno liječenje se sastoji u fizikalnim
smanjen i upućuje na stenozu arterije ili
vježbama i promjeni položaja ramena da se
okluziju proksimalno od brahijalne arterije
uspostave normalni odnosi i ukloni kompresija
na strani smanjenog tlaka.
neurovaskularnog snopa.
5. Arteriografija daje važne podatke o mjestu
Kirurško je liječenje potrebno za bolesnika s
okluzije i o kolateralnoj vasku- larizaciji.
jakim tegobama, koje se ne smanjuju konzer-
Prema stupnju ishemije i posljedičnih ošte-
vativnim mjerama.
ćenja mozga razlikujemo Četiri stadija cerebro-
Preporučuje se transaksilami pristup koji
vaskulame insuficijencije:
omogućava dobru eksploraciju i otkrivanje uzroka
Stupanj I.: stenoza krvne žile s kompenzi-
neurovaskularne kompresije. Operacijski
ranim protokom krvi; nema kliničkih simptoma;
postupak ovisi o uzroku kompresije. U obzir
preporučuje se operacija, ali nema apsolutne
dolazi resekcija vratnog rebra, prvog rebra i
indikacije za zahvat.
skalenotomija. Ako su izražene vazomo- tome
Stupanj 11.: stenoza krvne žile s nepotpuno
smetnje, učini se i simpatektomija.
kompenziranim protokom krvi; izraženi su
341
simptomi intermitirajuće cerebralne insufi- — cerebralna embolija,
cijencije; operacija je apsolutno indicirana. — cerebralna ishemija i krvarenje,
Stupanj III.: višestruke stenoze ili potpuna — ponovna tromboza (tzv. retromboza) na
opstrukcija, progredirajući moždani udar; po- mjestu učinjene operacije,
trebna je operacija u tijeku 12 sati, ako je bo- — edem mozga.
lesnikova svijest održana.
Stupanj IV.: višestruke stenoze ili potpuna
opstrukcija, dovršen moždani udar; postoji in- Sindrom luka aorte
dikacija za reparaciju kontralateralnih stenoza.
To je stanje suženja ili začepljenja (okluzije)
Liječenje jedne ili više glavnih grana luka aorte, i to:
1. Konzervativno liječenje (vazodilatato- ri — brahiocefaličnog trunkusa,
i antikoagulaneije) primjenjuje se kod I. — lijeve art. karotis komunis i
stupnja bolesti. — lijeve art. supklavije.
2. Kirurško se liječenje izvodi radi po- Taj klinički sindrom opisao je Savory 1954.
boljšanja protoka krvi ili otklanjanja god.
izvora mikroembolusa.
Etiologija
Operacijske metode — Ateroskleroza je najčešći uzrok, osobito u
razvijenim zemljama,
Trombendarterektomija se sastoji u od- — luetični arteritis danas je rjeđi uzrok,
stranjenju obliteriranog cilindra, zajedno s — u oko 5% slučajeva uzrok je arteritis
oboljelim unutarnjim slojem arterije. Stijenka nepoznate etiologije, koji se označava kao
arterije se može primamo sašiti ili se stavi Takayasujeva bolest („bolest bez pulsa”),
„zakrpa” (patch), od venskog autotransplantata a češći je u mladih žena, osobito na
da se spriječi suženje lumena arterije. Dalekom istoku. Smatra se da bi to mogla
Za vrijeme trombendarterektomije art. ka- biti autoimuna bolest.
rotis komunis ili art. karotis interne može se
Klinička slika ovisi o etiologiji, o lokalizaciji
primijeniti tzv. intraluminalni Javidov šant da se
i broju zahvaćenih krvnih žila, stupnju stenoze i
osigura krvna opskrba mozga. Intraluminalni se
razvijenosti kolateralne cirkulacije. Kod
šant uspostavi uvođenjem plastične cjevčice
promjena u karotidi javljaju se cerebralni
(promjera 4-6 mm) u distalni i proksimal- ni
ishemijski simptomi: neurološki ispad odgo-
otvor arterije. Nakon završene trombendar-
varajućih mišića, smetnje vida, sinkopa, epi-
terektomije sašije se mjesto arteriotomije, a
leptični napadi, smetnje ravnoteže.
neposredno prije zatvaranja otvora iz arterije se
Ako su promijenjene arterije supklavije,
odstrani cjevčica.
nastaju ishemijske smetnje na rukama: mišićna
Valja napomenuti da se za vrijeme operacije
slabost, parestezija, osjećaj hladnoće i Raynau-
mogu 10 min. okludirati art. karotis komunis te
dov fenomen.
vanjska i unutarnja karotida ako je održana
kontralateralna cirkulacija. Dijagnostički postupci
Jednostavno proširenje lumena sužene ar- — Oslabljeni ili odsutni pulsovi na karoti-
terije može se ponekad postići ušivanjem,za- dama, art. supklaviji, art. brahijalis i art.
krpe" (patcha) od venskog autotransplantata, bez radijalis,
trombendarterektomije (npr. pri suženju — krvni tlak je na bolesnoj strani snižen, a na
vertebralne arterije). nogama normalan ili možda povišen (pa se
Premoštenje zapreke (bypass) potrebno je govori o tzv. obrnutoj ko- arktaciji),
ako je začepljenje u blizini luka aorte. Premo- — auskultacijom se čuju vaskulami Šumovi u
štava se obično arterija supklavije s arterijom supraklavikulskoj regiji,
karotis. — aortografija točno pokazuje promjene u
Poslijeoperacijske komplikacije: području luka aorte.
— hematom u rani,
342
Slika 10/9. a) Sindrom luka aorte — okluzija art inominate i lijeve art. supklavije, b)
premoštavanje pomoću aortobilateralne supklavija-proteze
Liječenje — trombendarterektomija je pogodna kod
1. Palijativno liječenje sastoji se u promjeni lokaliziranih promjena na art. karotis,
vazodilatancije i antikoagulan- cija. Kod — gornja torakalna simpatektomija može
arteritisa se daju kortikoste- roidi. ublažiti ishemijske simptome na rukama.
2. Kirurško liječenje je potrebno kod: „Subclavian steal syndrome” označava
— teških ishemijskih simptoma, aterosklerotično suženje ili začepljenje arterije
— cerebralnih simptoma. supklavije proksimalno od polazišta verte bral- ne
arterije. Zbog toga se stvara retrogradni protok
Operacijski postupci
krvi kroz vertebralnu arteriju. Ruka preko
— Primjena vaskularnih proteza (bypass) kolaterala dobiva krv na račun smanjenja krvne
između ascendentne aorte i karotide ili art. opskrbe mozga. Mogli bismo reći da se krv krade
supklavije (si. 10/9), od mozga, pa otuda i naziv subclavian steal
syndrome (si. 10/10).
Slika lO/IO. „Subclavian steal syndrome”: a) normalno stanje cirkulacije,
b) začepljenje art supklavije, c) premoštenje između karotide i art supklavije
343
Simptomi: 1. ishemijski neurološki simptomi bolna osjetljivost duž trombozirane vene,
i umjerena ishemija ruke, 2. oslabljen puls i crvenilo kože i lokalno povišenje temperature,
snižen krvni tlak na ruci oboljele strane, 3. — proces može ostati lokaliziran ili zahvaća
vaskularni šum u supraklavikulskom području, veći dio vene safene i njezine ogranke,
4. arteriografija potvrđuje dijagnozu. — upalne promjene nastaju u tijeku 1-2
Kolateralna cirkulacija na mozgu često tjedna, ali tvrdi tračak može ostati duži
kompenzira gubitak krvi koji nastaje retrogra- period,
dnim protokom kroz vertebralnu arteriju. Zbog — edem i duboka bolna osjetljivost u listu
toga klinički simptomi nisu uvijek jako izraženi, potkoljenice nisu izraženi osim ako se ne
pa je kirurško liječenje rjeđe potrebno. Ope- razvije duboka venska tromboza,
racijski se zahvat sastoji u premoštavanju zapreke — tresavica i visoka tjelesna temperatura
(bypass) pomoću grafta između arterije karotis upućuju na septični tromboflebitis.
komunis i distalnog dijela arterije supk- lavije.
Diferencijalna dijagnoza
Od površinskog tromboflebitisa valja raz-
Bolest vena likovati: celulitis i panikulitis, eri tem a no-
dozum, fibrozitis, limfangiitis i duboku vensku
Površinski tromboflebitis trombozu.
(Thrombophlebitis superficialis) Liječenje. Ako je proces lokaliziran i nije u
blizini safeno-femoralnog spoja, dovoljni su
To je upala stijenke površinskih vena koja se lokalna toplina i mirovanje u krevetu s podi-
češće javlja na donjim nego na gornjim ek- gnutom nogom. Protiv bolova daju se analgetici
stremitetima. Često je nemoguće utvrditi je li (obično acetil-salicilna kiselina). Elastični zavoj
tromb uzrok ili posljedica upale. U nastanku se stavlja od baze prstiju do iznad upalnog
tromboze u pravilu uvjek sudjeluje barem jedan procesa.
od tri čimbenika iz Virchovljeva trijasa: oštećenje Ako je proces opsežan i širi se prema safe-
intime venske stijenke, zastoj krvi i promjena no-femoralnom spoju, potrebno je podvezati
mehanizma zgrušavanja. venu safenu na mjestu gdje ulazi u venu femo-
Može se pojaviti spontano, osobito u žena ralis. Nakon toga se upalni proces obično smiruje
koje uzimaju peroralna kontraceptivna sredstva, iako je gdjekada izlječenje brže ako se odstrani
u trudnoći, poslije poroda i u osoba s va- rikoznim zahvaćeni segment vene.
venama. Kod tromboangiitisa obliterans Antikoagulancije su potrebne samo ako
(Buergerova bolest) u oko 40% bolesnika proces brzo napreduje i ako su zahvaćene duboke
superficijalni tromboflebitis javlja se mnogo prije vene.
pojave simptoma arterijske ishemije. U nekih Septični tromboflebitis zahtijeva ekseiziju
bolesnika s karcinomom pluća, pankreasa želuca zahvaćene vene do mjesta gdje se spaja s ne-
ili prostate javlja se tromboflebitis, često promijenjenom venom kako bi se spriječila
migrirajućeg tipa, i može biti najraniji znak bakterijemija.
maligne bolesti. Često nastaje poslije tupe ozljede Površinska venska trombektomija je po-
noge ili kod intravenske infuzije. Površinski stupak kada se incizijom vene iznad tromba
tromboflebitis može biti popraćen okultnom ugrušak eksprimira (istisne) kroz operacijski rez
venskom trombozom u oko 20% bolesnika. na koži. Zahvat se izvodi tijekom tri dana od
Plućna embolija je rijetka. pojave lokaliziranog tromboflebitisa. Nakon
Obično je zahvaćena vena safena i njezini zahvata stavlja se opet elastičnokompre- sijski
ogranci. zavoj.
Klinička slika Prognoza. Tijek bolesti je obično dobar i
— Mukla bol duž zahvaćene vene, bolest ne traje dugo. Ako se proces proširi na
— lokalno se nalaze rupičasto otvrdnuće i duboke vene, može nastati plućna embolija.
344
Duboka venska tromboza odnosno pri kraju trudnoće. Samo manji broj
bolesnika imat će manifestnu trombozu poslije
Duboka venska tromboza obično počinje u većih kirurških zahvata, a kod mnogih drugih
dubokim venama lista potkoljenice. Tromboza se trombotični proces se odvija bez vidljivih sim-
može proširiti u poplitealnu i femoralnu venu, a ptoma. Zato se duboka venska tromboza klinički
također u ileofemoralne vene i vene male zdjelice. teško prepoznaje jer su lokalni i opći znaci bolesti
Stari naziv „flebotromboza” (phlebothrombosis) sasvim neznatni. Plućna embolija može biti prva,
označava da je kod duboke venske tromboze ali zato vrlo dramatična klinička manifestacija
posrijedi tromboza bez popratne upale, za razliku flebotromboza.
od tromboflebitisa, gdje je prisutna upala stijenke. Klinička slika ovisi u pravilu o lokalizaciji i
Etiologija, Tri su Činioca važna za nastanak opsegu promjene zahvaćenih vena.
venske tromboze: venska staza, oštećenje intime i Distalna tromboza zahvaća duboke vene
hiperkoagulabilitet krvi (tzv. Vir- chowljev trijas). potkoljenice i u tim venama najčešće počinje
Sva tri činioca mogu biti izazvana i operacijskim duboka venska tromboza.
zahvatom.
Dijagnoza može biti otežana jer često ima
Venska staza. Manjak mišićne aktivnosti za asimptomatski tijek i raznoliku kliničku sliku.
vrijeme anestezije dovodi do zastoja krvi u in-
Najraniji znaci jesu:
termuskularnim venskim sinusima. Međutim samo
venska staza neće uzrokovati trombozu, pa su — noga lagano okrenuta prema van i savijena
potrebni dodatni ćinioci. u koljenu,
— lagana osjetljivost može se izazvati pri
Oštećenje intime venske stijenke. Vrlo osjetljiv
pažljivoj palpaciji lista potkoljenice, ispod
sloj intime može biti oštećen zbog pritiska lista
koljena, u području prepone i kod pritiska
potkoljenice na operacijskom stolu ili zbog vanjske
na gornji dio tabana,
kompresije i intravenskog katetera. Na oštećenu
~ težina i bol u listu kod stezanja mišića
intimu talože se trombociti.
potkoljenice i bedra,
Hiperkoagulabilitet krvi. Koagulabilitet krvi — neznatni otok potkoljenice,
ovisi o ravnoteži između faktora zgrušavanja i
— bolna osjetljivost kod pritiska lista na tibiju
trombolitičkog mehanizma. Poslije operacije
(tzv. Prattov simptom),
povećani su ljepljivost trombocita i viskozitet krvi,
— bolna osjetljivost u listu pri povlačenju
a smanjena je fibrinoliza. Pero nal ni kontraceptivi
stopala prema gore
i porođaj smanjuju trombolizu i povećavaju
— dorzalna fleksija stopala (tzv. Homanov
opasnost od duboke venske tromboze.
simptom),
Dodatni činioci koji povećavaju sklonost za
— puls art. dorzalis pedis se pipa, a noga je
duboku vensku trombozu prije, za vrijeme i poslije
topla,
operacije jesu: gojaznost, starija životna dob (iznad
— tjelesna temperatura može biti povišena.
45 godina), produženo ležanje, maligne bolesti,
varikozne vene, ranije pre- boljena tromboza, Navedeni simptomi su prisutni samo u oko
policitemija, operacije na kuku i u maloj zdjelici, 50% bolesnika. Međutim, valja reći da svi
primanje estrogenih preparata. bolesnici koji se žale na bolove i otok u
Izotopna flebografija s Jt25-fibrinogenom potkoljenici ne moraju imati duboku vensku
poslije operacije ili nakon ozljede može otkriti trombozu.
tijekom 24 sata razvoj malih tromba u dubokim Proksimalna tromboza zahvaća iliofemo-
venama potkoljenice u oko 27% bolesnika. Dalje ralne vene. Ako te vene nisu začepljene tromboni,
širenje tromboze u poplitealnu i femoralnu venu postoji jaka bolna osjetljivost noge iznad
nastaje u približno 10% bolesnika. Proces može femoralne vene, ali proces može biti i bez sim-
postati klinički manifestan 4-14 dana poslije većih ptoma (asimptomatska tromboza). U slučaju
operacija ili trauma začepljenja ilijačne i femoralne vene izražen je
karakterističan trijas simptoma:
— jak edem cijele noge,
— intenzivna bolna osjetljivost u preponi i
345
— proširene potkožne kolateralne vene u — bolovi u natkoljenici ili u listovima pot-
donjem dijelu trbušne stijenke i oko koljenice zbog sterilne upale stijenki vena
kuka. raspadnim proizvodima tromba,
Noga je često blijeda zbog popratnog spaz- — otok noge zbog trombotičnog začepljenja
ma arterija (phlegmasia alba dolens— mliječna velike vene.
noga), a kod potpune opstrukcije venske Zbog poteškoća u postavljanju dijagnoze
cirkulacije na nozi javlja se cijanoza (phlegma- samo na temelju kliničke slike potrebni su dija-
sia cerulea dolens — lividna noga). gnostički postupci. To je važno i zbog toga što
Phlegmasia alba dolens označava bolnu, antikoagulantna terapija, ako nije sigurno pri-
mliječno blijedu, otečenu nogu, a nastaje zbog sutan trombotički proces, — može izazvati kr-
tromboze iliofemoralne vene s kompresijom varenje.
arterije ispod ingvinalnog ligamenta i upale
okolnih limfnih putova. Noga je jako otečena i Dijagnostički postupci
mliječno blijeda. Bolovi su veoma jako izraženi. — Rentgenska flebografija s kontrastom,
Iako su glavne vene trombotički začepljene, — izotopna flebografija s J12S-fibrinoge- nom
male vene su prohodne, a venski krvotok i
djelomično se odvija i preko kolateralne mreže. — Dopplerova ultrazvučna pretraga.
Flegmaziju alba dolens obično ne prati opasnost
Diferencijalna dijagnoza
od razvoja gangrene noge.
Od duboke venske tromboze valja razliko-
Phlegmasia cerulea dolens označava bolnu, vati:
cijanotičnu i otečenu nogu, a nastaje kad — površinski trombo flebitis,
trombotički proces zahvati cijelu vensku kola- — celulitis, koji se često razvija uz postojeću
teralnu mrežu noge, uz trombozu iliofemoralne ranu, a upalne promjene na koži su jače
vene i prvog dijela donje šuplje vene (v. cava izražene,
inferior). Venska je cirkulacija ozbiljno — ruptura burze u fosi popliteji, koju prate
ugrožena, a postoje i smetnje u arterijskoj ci- bol i otok u listu potkoljenice,
rkulaciji zbog kompresije arterija u supfascijal- — ruptura mišića na potkoljenici, koja iza-
nim prostorima. Noga je jako otečena, hladna i ziva naglu bol u listu potkoljenice, a
cijanotična. Bolovi su vrlo jaki zbog ishemije. nakon nekoliko dana vide se ekhimoze na
Ne pipa se puls art. dorzalis pedis. Gangrena se koži,
može razviti, a gangrenozne promjene redovito — akutnu okluziju arterije, za koju su ka-
zahvaćaju kožu i potkožno tkivo (venska rakteristični bol, bljedilo, gubitak pulsa,
gangrena). Opće stanje bolesnika je teško zbog ali nema edema,
izraženih simptoma šoka. Puls je ubrzan, a krvni — opstrukcija ilijačne vene i limfnih žila u
tlak snižen. retroperitoneumu zbog tumora ili nakon
U dijagnosticiranju duboke venske tromboze zračenja,
valja biti oprezan, jer ako se previdi, postoji — obostrani edemi na nogama obično su
opasnost od plućne embolije, koja može biti posljedica bubrežnih ili srčanih bolesti,
prva, ali vrlo dramatična manifestacija — statičke tegobe zbog spuštenih stopala i
tromboze. Klinički znaci koje možemo uočiti prekomjerne tjelesne težine i
često su kasni simptomi duboke venske — supfascijalni hematom nakon ozljede.
tromboze, a to su:
— ubrzan puls, bez znakova infekcije u Liječenje
operacijskoj rani (tzv. Mahlerov sim- 1. Lokalni postupci
ptom), vjerojatno znak pve male em- a) Mirovanje u krevetu bez masiranja i
bolije, aktivnih pokreta,
— lagan porast tjelesne temperature, bez b) podignuti krevet tako da donji ekstremiteti
infekcije u rani (tzv. Michaelisov sim- budu u povišenom položaju; ispod
ptom), kao posljedica raspada tromba, potkoljenica ne smije se staviti ja
346
stuk, jer se time pritišću vene u listovi- — ako se antikoagulantnom terapijom ne
ma noge i otežava krvotok osobito ako mogu zaustaviti epizode plućne embolije,
je jastuk ispod koljena, — ako je primjena antikoagulancija kon-
c) elastičan zavoj nije potreban dok je bo- traindicirana: krvareći peptični ulkus,
lesnik u krevetu, maligni tip hipertenzije s retinopatijom,
d) ustajanje je dopušteno ako su nestali svi svježe cerebrovaskularno krvarenje ili
lokalni simptomi; prije ustajanja treba kraniocerebralne ozljede,
staviti elastičan zavoj oko noge. — kod septične tromboze.
2. Medikamentno liječenje Prognoza. Ako je provedeno odgovarajuće
a) Antikoagulantna terapija (započeti s he- liječenje, oporavak i fizička aktivnost postiže se u
parinom intravenski i postupno promijeniti roku od 3 do 6 tjedana. Prognoza je u većine
peroralno kumarinske preparate) uz bolesnika dobra kada prođe opasnost od plućne
kontrolu koagulaeijskog mehanizma, embolije. Gdjekad a se može tromboza recidivirati
b) analgetici (obično acetil-salicilna kiselina) unatoč dobroj lokalnoj terapiji i an t i ko agu lanci;
protiv bolova, am a, pa je moguća i recidi vna plućna embolija.
c) alternativni postupak je trombotična Kronična venska insuficijencija može biti
terapija streptokinazom i urokinazom. posljedica duboke venske tromboze.
Trombolitici su djelotvorni kod trom-
botičnih procesa u dubokim venama, ali se Profilaksa
moraju primijeniti tijekom 72 sata od 1. Rano ustajanje i vježbe disanja neposredno
početka simptoma. Njihova je prednost s poslije operacije,
obzirom na heparin u tome Što je očuvana 2. elevacija nogu i elastičan zavoj ili čarape
funkcija venskih valvula i uspostavlja se posebno u bolesnika koji imaju vari-
normalna funkcija venskog sustava. kozitete ili su ranije preboljeli trombozu,
Krvarenje, povišena tjelesna temperatura s 3. električna stimulacija mišića na nogama,
tresavicom i alergična reakcija su moguće aktivno pokretanje i masiranje donjih
komplikacije kod primjene trombolitika. okrajina,
3. Kirurško liječenje 4. intravenska infuzija nisko molekulskog
a) Indikacija za hitnu trombektomiju po- dekstrana za vrijeme i 48 sati poslije
stavlja se na temelju flebografskog dokaza operacije,
akutne flebotromboze, a u ovim 5. ,,mini-doza” heparina danas se najviše
slučajevima: primjenjuje u profilaksi tromboze dubokih
— klinička slika flegmazije alba dolens i/ili vena i plućne embolije poslije operacije,
flegmazije cerulea dolens, 6. podvezivanje donje Šuplje vene ili uvo-
— nalaz svježeg, flotirajućeg tromba u đenje transvenskog membranoznog
natkoljeničnoj ili zdjeličnoj veni, ,,kišobrana’’ učini se relativno rjeđe ako se
— progacija tromba u donju šuplju venu, javljaju recidivne plućne embolije unatoč
— ako konzervativno liječenje antikoagu- antikoagulantnoj terapiji,
lancijama ili fibrinoliticima nije uspješno 7. određivanje antitrombina IH. u bolesnika
ili se ne može primijeniti. Trombek- tomija ugroženih od duboke tromboze i plućne
se mora izvršiti u samom početku bolesti, embolije.
jer je nakon nekoliko danatromb čvrsto
vezan uz intimu, pa ga nije moguće
potpuno odstraniti. Zato se u tim
Drugi oblici venske tromboze
slučajevima često javljaju ponovne Tromboza donje šuplje vene može nastati
tromboze i posttrombotični sindrom; širenjem iliofemoralne tromboze, ali češće je
b) podvezivanje donje šuplje vene ili tran- posljedica malignih procesa u trbušnoj šuplji
svensko uvođenje filtra „kišobrana" može se
primijeniti u ovim slučajevima:
ni. Javlja se edem na objema nogama (i skro- Kronična venska insuficijencija
tumu u muškaraca), uz proširenje kolateralnih
vena na trbušnoj stijenci i uz pojavu ascitesa. dubokih vena
Simptomatsko liječenje sastoji se u davanju
diuretika i nošenju elastičnih čarapa. Antiko- Kronična venska insuficijencija može nastati
agulancije su potrebne ako uzrok tromboze nije kao posljedica duboke tromboze iliofemo- ralne
maligan proces. ili poplitealne vene. Kod nekih se bolesnika
Tromboza gornje šuplje vene može se razviti nalazi u anamnezi ozljeda noge, a drugi mogu
kao posljedica opstrukcije zbog medij a- imali varikozne vene, tumorsku kompresiju vena
stinalnog tumora ili metastaza u limfnim Čvo- u maloj zdjelici i kongenitalnu ili stečenu
rovima (od raka dojke ili karcinoma bronha). arterijsko-vensku fistulu.
Nakon uvođenja središnjeg venskog katetera Zbog poremećene funkcionalne sposobnosti
zbog parenteralne prehrane i mjerenja središnjeg venskih valvula i perforantnih vena oko gležnja
venskog tlaka može se razviti tromboflebitis u izostaju normalno pražnjenje vena i sniženje
veni supklaviji ili veni aksilaris i preko vene venskog Gaka za vrijeme hodanja. Na nogama,
inominate proširiti u gornju šuplju venu. osobito na potkoljenici, nastaje edem zbog
zaostajanja krvi na periferiji. Na koži oko
Javljaju se jak edem i cijanoza na glavi i vratu
uz proširenje vratnih vena. Mjesto kompresije i maleola vidi se smeđasta pigmentacija. Ako dođe
tromboze može se utvrditi flebogra- fijom. do progresije promjena u koži i potkož- nom
Potrebna je antikoagulantna terapija, a maligni tkivu, razvit će se posttrombotični sindrom.
proces zahtijeva zračenje i sistemnu Kronična venska insuficijencija može se vrlo
kemoterapiju. rijetko razviti na rukama kao posljedica
Tromboza vene supklavije i vene aksilaris tromboza vene aksilaris i supklavije.
(tzv. Paget-Schroeterov sindrom) posljedica je
kroničnog zastoja uslijed: Diferencijalna dijagnoza
— malignog procesa u području aksile, 1. Od edema noge zbog kronične venske
— kirurškog zahvata i zračenja aksilamih insuficijencije valja razlikovati edeme
limfnih čvorova ili uslijed kongestivne insuficijencije srca i
— opsežnog kalusa pri prijelomu kla- kronične renalne insuficijencije. Ti su
vikule. edemi bilateralni, a nalaze se i druge
Spontana tromboza aksilame vene nastaje kliničke i laboratorijske promjene zbog
katkada u mladih zdravih osoba zbog mišićnih osnovne bolesti.
vježbi i kompresije vene na prvo rebro. Uvođenje 2. Limfedem — nema varikozno promi-
intravenskog katetera može biti uzrok tromboze. jenjenih vena.
Na ruci oboljele strane javljaju se edem i
mukla bol, a venske kolaterale vide se na ramenu Profilaksa
i prednjoj torakalnoj stijenci. Potpuna venska 1. Duboku vensku trombozu treba prepoz-
opstrukcija može uzrokovati vensku gangrenu. nati i liječiti.
U oko 10% bolesnika razvit će se plućna 2. Prije ustajanja iz kreveta bolesnici moraju
embolija, a u oko dvije trećine trajan osjećaj staviti elastičan povoj na potkoljenicu do
težine u oboljeloj ruci. ispod koljena.
Liječenje. Heparin, fibrinol itična terapija,
elevacija ruke i elastičan zavoj. U mladih bo- Liječenje
lesnika dolazi u obzir venska trombektomija. 1. Povremeno držanje nogu u povišenom
Kod arterijskih i neuroloških smetnji s atrofijom položaju tijekom dana, a noću podignuti
šake potrebne su transaksilama resekcija krevet da noge budu u povišenom
I. rebra i prednja skalenotomija. položaju,
2. izbjegavati dugo stajanje i sjedenje,
3. nošenje elastičnih čarapa do ispod ko-
ljena.
348
Varikoziteti na donjim okrajinama — Životna dob utječe na pojavu varikozi- teta,
jer se sa starenjem umanjuje funkcijska
Varikozne vene na donjim okrajinama su vrijednost stijenke krvne žile (između 30. i
kruničasto proširene, izvijugane površinske vene 60. godine najveći broj bolesnika).
(v. saphena magna et parva s ograncima). — U trudnoći povećani uterus pritišće na venu
Razlikujemo: kavu inferior i ilijačne vene, pa venska
primarne varikozitete, koji se razvijaju staza u zdjelici uzrokuje povećan venski
spontano i neovisno o trombozi dubokih vena, i tlak u venama nogu. Osim toga pod
sekundarne varikozitete, koji nastaju zbog humoralnim utjecajem (proge- sterona i
smetnja odvođenja krvi dubokim venskim estrogena) povećana je raste- gljivost i
sustavom. propusnost, a smanjena otpornost stijenke
vena. Na isti način, ali manje djeluju
Primarni varikoziteti kontraceptivna sredstva i
Najčešće se razvijaju u području vene sa- fene perimenstruacijska faza.
magne i njezinih pritoka, a rjeđi su u području U etiopatogenezi primarnih varikoziteta
vene safene parve (oko 12%). Etiologija nije najvažniju ulogu ima insuficijencija venskih
jasna, ali postoje brojni predisponirajući činioci. zalistaka. Poremećena funkcija zatvaranja za-
Evo najvažnijih: listaka najčešće započinje u safeno-femoralnoj
valvuli, pa se inkompetencija safenofemoral- nog
— Nedovoljan rad (insuficijencija) mišićne
zaliska smatra najodgovornijom u razvoju
crpke zbog prekomjernog zamaranja ili
primarnih varikoznih vena. U stvaranju variko-
organskih promjena najjače djeluje na
povišenje tlaka u venama donjih ziteta određenu ulogu imaju povećan tlak u venama
zbog inkompetencije perforantnih vena, povećana
ekstremiteta. Tako npr. noćni rad, spuštena
stopala, osobito kod go- jaznih osoba, rastegljivost stijenke i pojačan protok krvi kroz
vene zbog arteriovenskih komunikacija. Direktne
uzrokuju kroničan zamor mišića
potkoljenice i smanjuju tonus muskulature, perforantne vene ulijevaju se u duboke vene kroz
mišićne fascije. Preveliko rastezanje venske
pa se povećava relaksacija stijenke vena na
nozi. Oko 94,2% osoba s varikozitetima stijenke na mjestu polazišta perforantnih vena iz
površinskog venskog sustava dovodi do dilatacije
ima spuštena stopala. Dugotrajno stajanje
tih vena u prolazu kroz mišićnu fasciju. Kod uredne
na istom mjestu pogoduje distenziji vena i
funkcije zaliska safeno-femoralnog spoja va-
insu- ficijenciji zalistaka, a dodatni Činilac
rikoziteti nastaju zbog inkompetencije antero-
je djelovanje topline.
— Konstitucija stvara sklonost razvoju
lateralnog venskog ogranka iznad spoja i/ili zbog
inkompetencije zalistaka bedrene perforantne vene
varikoznih vena, pa se one češće javljaju u
osoba sa spuštenim unutarnjim organima ili zbog prirođenih promjena vena. Povišeni tlak u
površinskim venama uzrokuje proširenje kutanih
(splanhnoptoza), hernijom, deformacijama
kostura i kralješnice, varikokelom i venula i kapilara, čija stijenka postaje propustljiva,
pa nastaje ekstravaza- cija bjelančevina i eritrocita
hemoroidnim čvorovima.
— Poremećeni razvoj venskih zalistaka u potkožno tkivo i kožu. Razvija se zastojni
(hipogenezija, disgenezija i agene- zija dermatitis s hiper- pigmentacijom kože i
zalistaka) i insuficijencija anatomski hipostatske površinske ulceracije na koži
normalnih zalistaka najvažniji su činioci u medijalnog dijela donje trećine potkoljenice.
razvoju primarnih variko- ziteta. Klinička slika. Prvi i glavni simptom je
— Obiteljska pojava (nasljeđe) varikoznih proširenje (dilatacija) površinskih vena u medij
vena u više članova obitelji ubraja se u alnom dijelu donje trećine potkoljenice. Na mjestu
predisponirajuće Činioce. poremećene funkcije venskih valvula između
površinskih i dubokih vena stvaraju se vrlo velika
varikozna i tortuozna izbočenja.
349
Ispod tibijalnog maleola mogu se pojaviti gućava otkrivanje arteriovenske fistule jer se čuje
izvijugana proširenja venula (corona phle- tunelami šum, a palpacijom se osjeti strujanje i
bectatica) kao izraz povišenog tlaka u površin- povišena kožna toplina iznad varikozi- teta.
skim venama. Iznad gležnja javlja se epifa- Dopplerova ehografija potvrđuje sumnju na
scijalni edem, osobito pri dugom stajanju, a arteriovensku fistulu, a posebno je važna za
tijekom noći, nakon spavanja, otok nestaje. otkrivanje malih fistula. Dijagnosticiranje tih
Bolovi u nogama nisu karakterističan simptom. fistula važno je da se izbjegne pogreška u ope-
Češće se javlja osjećaj težine i pečenje u riranju varikoziteta ako nije dijagnosticirana
potkoljenici. Bol u mišićima potkoljenice obično arteriovenska fistula.
je posljedica spuštenih stopala. Na koži nastaju
smeđe pigmentacije, ekcem i površinske Klinički testovi
ulceracije. Prema jačini promjena razlikujemo tri Trendelenburgov test I.: elastična se traka
stupnja kronične venske insuficijencije ovije na podignutu nogu iznad mjesta gdje se
površinskih vena: sumnja na insuficijenciju perforantnih vena.
Prvi stupanj: — blag otok, osjećaj težine u Nakon toga bolesnik ustane. Ako se
nozi pri duljem stajanju, proširene površinske varikozitet napuni za kraće od 15 sekundi, to
vene oko medijalnog maleola, varikoziteti je znak da su valvule perforantnih vena
vene satene magne, nema promjena na koži insuficijentne.
niti fibroze u potkoži, Trendelenburgov test U.: na podignutoj nozi
Drugi stupary: — umjeren do jak otok, os- rukom se istisne krv iz vene safene magne,
jećaj težine u nozi neovisno o opterećenju, zatim se palcem pritisne safeno-fe- moralni
prošireni svi pritoci vene satene magne, spoj. Ako se nakon ustajanja i opu- štanja
opseg gornjeg nožnog zgloba povećan više pritiska u preponi vena satena odmah napuni,
od 1 cm, brojni varikoziteti cijele vene satene to je znak daje test pozitivan (normalno se
magne, smeđe pigmentacije na koži i vena satena napuni za 2-3 min). Taj test
umjerena induracija potkožnog tkiva, Treći provjerava kompetenciju sa- feno-femoralnog
stupanj: — edem je jak i zahvaća cijelu zaliska.
potkoljenicu, bolovi u nozi prisutni su odmah Perthesov test: elastična se traka ovije oko
nakon ustajanja, većina je površinskih vena bedra dok bolesnik stoji, a vene potkoljenice
proširena, opseg gornjeg nožnog zgloba je su prepunjene. Ako se nakon desetak koraka
povećan više od 2 cm, varikoziteti zahvaćaju na mjestu površinski varikoziteti ne smanje,
venu satenu magnu i parvu, smeđe test se označuje kao pozitivan. Tim se testom
pigmentacije, ekcem i ulceracije na koži, jaka ocjenjuje prohodnost dubokih vena i
fibroza u potkožnom tkivu. insuficijencija perforantnih vena.
Klinički pregled. Inspekcijom (bolesnik stoji Lintonov test: elastična se traka ovije oko
i okreće se oko svoje osi) se vide proširene vene, bedra dok bolesnik stoji, a zatim se legne i
njihova rasprostranjenost, kožne promjene i podigne nogu. Ako se varikoziteti ispod trake
edem. Palpacjjom se utvrđuje prisustvo i opseg isprazne za nekoliko sekundi, test se označuje
edema, a bolni infiltrati upućuju na mjesta upale kao negativan. Tim se testom ocjenjuje
vena. Perkusija služi za ispitivanje boli tijekom opstrukcija venskog otjecanja.
proširene vene, koja je prisutna kod upalnih Dijagnostičke pretrage
promjena. Schwartzov undulacijski test može
otkriti insuficijenciju zalistaka, a izvodi se Dupleks ehografija B-mode prikazuje ana-
ovako: bolesnik sjedi ili leži, liječnik prstom tomske odnose, prohodnost i protok kroz duboke
jedne ruke pritisne va- rikoznu venu, a prstom vene.
druge ruke perkutira po veni sateni magni na Flebografija daje uvid u morfologiju du-
mjestu spajanja s femo- ralnom venom. Zatim se bokih, perforantnih i površinskih vena.
perkutira po varikoz- noj veni. Ako su zalisci Impedancijska pletizmografija pokazuje
insuficijentni, valovi krvi šire se u oba smjera. promjene volumena ekstremiteta mjerenjem
Auskultacija omo električnog otpora.
350
Liječenje kroza zahvaćenog područja, pa treba hitno
1. Primjena elastičnog kompresijskog zavoja injicirati u arteriju 0,9%-tnu NaCI i primijeniti
ili elastičnih čarapa dolazi u obzir u I. i trom boli tično liječenje.
početnom D. stadiju kronične venske Kontra indikacije za sklerozirajuće
insuficijencije. S pomoću kompresije liječenje: tromboflebitis, opasnost od
smanjuje se opseg varikoznih vena i duboke tromboze (u nepokretnih bo-
ubrzava venski protok. Na taj se način lesnika), obliteracijska ateroskleroza pe-
operacijsko liječenje može odgoditi i rifernih arterija, nemogućnost primjene
kontrolirati progresija proširenja vena. elastičnog zavoja u jako debelih osoba,
2. Konzervativno liječenje sklerozant- nim žarim rijekom prvih šest mjeseci gravi-
otopinama (1-3%-tni natrijev tetra- dektil- diteta i ako bolesnik poslije sklerozacije ne
sulfat ili 65%-tna dekstroza) može se može biti stalno pokretan i mora ne-
primjeniti u nekih bolesnika. Cilj je prekidno sjediti dulje od tri sata.
sklerozacija da se izazove obli- terirajuća 3. Kirurško liječenje se sastoji u odstranjenju
fibroza u varikoznoj veni. U pojedine (ekstirpaciji) s pomoću glaviča- ste sonde
konvolute varikoziteta injici- ra se 0,5 mL vene safene magne od medijalnog maleola
sklerozantne otopine, a zatim se postavi do prepone i vene safene parve od
elastičnokompresijski zavoj od baze prstiju lateralnog maleola do popliptealne jame.
do iznad posljednjeg proksimaJnog uboda. Međutim, ako vena safena nije
Prije injici- ranja valja provjeriti ne nalazi insuficijentna u cijeloj dužini, odstranjuju
li se mjesto uboda igle iznad perforantne se samo varikozno prošireni konvoluti kroz
vene. Elastičan zavoj treba nositi 3-6 pojedinačne incizije kože iznad tih
tjedana, a prvih sedam dana treba svake tri proširenja. Na taj se način čuva
minute aktivirati mišiće pokretima stopala i nepromijenjeni dio vene za kasnije
čestim šetnjama. Ako nastane veći ugrušak eventualno potrebno uzimanje venskog
na mjestu injekcije, treba ga odstraniti kroz auto transplantata za vaskularne i
malu inciziju. kardiokirurške zahvate.
Recidivi poslije sklerozacije varikoziteta Insuficijentne perforantne vene podvezuju se
dosta su Česti, navodi se čak od 83 do kroz male incizije iznad mišićne fascije. Kroz
100% tijekom dvije godine. Čini se da je posebne incizije odstrane se i pojedini konvoluti
tome uzrok u lošoj indikaciji i neispravnoj varikoziteta. Odmah se ovije elastičnokompresijski
tehnici sklerozacije. Bolji se rezultati zavoj od baze prstiju do prepone. Osam sati poslije
postižu ako se skleroziraju pojedini operacije bolesnik može hodati, a sljedeći dan hoda
konvoluti I. stupnja bolesti i di- latirane svaka dva sata po 20 minuta. Preostali dio dana leži
kožne venule. Dopunska sklerozacija u krevetu, s podnožjem podignutim za 5 cm.
konvoluta koji je ostao nakon operacije Tijekom ležanja svakih 30 minuta mora savijati i
također je u pravilu uspješna. Opravdana je ispružati stopalo kako bi se aktivirala venska crpka
primjena sklerozacije u bolesnika koji ne i tako spriječila duboka venska tromboza. Ela-
mogu podnijeti operacijski zahvat stLČnokompresivni zavoj mora biti na nozi trajno
ekstirpacije vena. (danju i noću), čvrsto pritegnut i dva puta dnevno
Nuspojave sklerozacije jesu: trombo- valja ga malo pritegnuti jer se olabavi. Tri tjedna
flebitis (oko 5%), hiperpigmentacija kože i zavoj stoji od baze prstiju do prepone, a sljedeća tri
perivaskularni infiltrati, nekroza kože tjedna samo do koljena.
(zbog izlaska sklerozirajuće otopine u Apsolutne indikacije za operaciju jesu: opsežni
okolno tkivo), alergijske reakcije, a varikoziteti s potkožnim rupturama i hematomom,
iznimno plućna embolija (ako veća količina krvarenje iz površinskih varikoziteta, hipostatski
sklerozirajuće otopine uđe u perforantnu dermatitis, ulceracija na koži, flebotromboza i
venu i nastane tromb u dubokim venama). tromboflebitis, zatim varikoziteti u osoba koje dugo
Ako se zabunom otopina injicira stoje, jer to pogoduje pojačanju proširenja vena.
intraarterijski, nastaje ne
351
Relativne indikacije jesu: ako bolesnik sam Posttrombotični sindrom
traži da se odstrani pojedinačni konvolut
proširenih vena, estetski razlog, manji variko- Taj sindrom nastaje kao posljedica kronične
ziteti u osoba koje se bave Športom da se iz- venske insuficijencije s nedovoljno rekana-
bjegne ozljeda i krvarenje. liziranim, stenotičnim dubokim venama pot-
koljenice ili ii ijačno-fem oralnog područja. Zbog
Sekundarni varikoziteti kronične venske hipertenzije u perforant- nim
venama i sekundarnim varikozitetima nastaju
Ti su varikoziteti najčešće posljedica pre-
inkompetencija venskih valvula, dilata- cija i
boljele duboke flebotromboze i tromboflebiti- sa,
insuficijencija perfbrantruh vena i ekstra-
rjeđe mogu nastati zbog vanjskog pritiska na
vazacija krvnih elemenata u korijumu. Na pe-
duboke vene (tumorom zbog graviditeta,
riferiji nastaje staza krvi, pa je područje pot-
brazgotinama, upalnim procesom itd.). Uslijed
koljenice oko maleola vrlo loše ishranjeno.
tromboze dubokih vena ili zbog pritiska na vene
smanjen je iz ekstremiteta odvod krvi dubokim Simptomi: otok, plavkastosmeđa, napeta i
venskim sustavom. Kronični venski zastoj u sjajna koža iznad skočnog zgloba (oko maleola),
distalnom dijelu noge pojačava se dugim Često ekcematozno promijenjena. Koža lako
stajanjem i hodanjem. Zbog prekida ili otežanog puca, bilo spontano ili na neznatnu ozljedu, pa
protoka krvi kroz duboke vene povi- suje se u nastaje kronična ulceracija (ulcus cruris
njima tlak, koji se retrogradno prenosi do prve chronicum), koja teško i sporo zacijeli.
valvule duboke vene, pa nastaje proširenje Diferencijalna dijagnoza ulkusa na pot-
duboke vene i in kompetencija valvule. Povišeni koljenici:
se tlak prenosi i na perforantne vene. Čije valvule — ishemijski ulkus, koji nastaje zbog ar-
postaju insuficijentne, pa nastaje obrat venske terijske insuficijencije,
cirkulacije u zahvaćenom dijelu noge. Iz dubokih — luetični ulkus, koji nastaje obično na
vena krv teče kroz perforantne vene u površinski gornjoj trećini potkoljenice,
venski sustav. Tijekom vremena površinske vene — maligni ulkus: a) kožni karcinom, b)
se prošire, postaju izdužene i izvijugane ulcerirani melanom, c) maligna alte-
(tortuozne), pa govorimo o sekundarnim racija kroničnog ulkusa — Marjolinov
varikozitetima. Povišen venski tlak u ulkus,
varikozitetima prenosi se na male vene, venule i — ulceracija kože u dijabetičara,
kožne kapilare. Zbog venskog zastoja — ulceracija kao komplikacija arterioven-
poremećena je i limfna cirkulacija, pa se oko ske fistule.
maleolarnog područja razvija limfni edem. Klinički pregled. Palpacijom se može
Zastoj venske lavi ispod mišićne fascije uzrokuje potvrditi povišeni tlak u sekundarnim variko-
supfascijalni edem. Ako se proces rekanalizacije zitetima. Prisutan je Dowov simptom: aneu-
tromba kod duboke flebotromboze ne završi za rizmatsko proširenje površinske vene na mjestu
6-12 mjeseci, postupno se razvija slika utoka perforantne vene, koje nastaje zbog jako
posttrombotičnog sindroma. retrogradnog protoka povišenog tlaka venske
Komplikacije varikoznih vena krvi. U ležećem položaju s podignutom nogom
1. Krvarenje kod ozljede proširene vene može biti prisutan Schwartzov simptom prijenosa
može biti vrlo jako zbog visokog tlaka u perkusijskog vala zbog in kompetentnih valvula
inkompetentnoj veni. Kompresivnim u varikozitetima. Du- pleks-ehografija pokazuje
zavojem i podizanjem noge krvarenje se zastoj u dubokim venama. Ako taj nalaz nije
može zaustaviti. pouzdan i/ili se bolesnik priprema za operaciju,
2. Površinski flebitis ili trom bofle bitis potrebna je ascendentna flebografija.
može nastati spontano ili sekundarno Liječenje posttrombotičnog sindroma us-
zbog ozljede noge. mjereno je na smanjenje povišenog venskog tlaka
3. Ulceracija oko maleola nastaje u pravilu i na rekanalizaciju tromba odvođenjem krvi u
poslije duboke venske tromboze i spada u duboke vene noge.
sliku posttrombotičnog sindroma.
352
Konzervativni postupci. Prvi je zahtjev da tromboza gotovo uvijek prethodi plućnoj em-
bolesnik drži nogu podignutu iznad razine srca boliji, manifestira se prije pojave embolije samo u
(podnožje kreveta treba podignuti 6 cm) i aktivno 20% bolesnika. Gdjekada može nastati tzv.
pokreće stopalo (kontrakcija venske pumpe u tromboza in situ u plućnim arterijama bez
potkoljenici), jer će na taj način najveći broj ulkusa
embolizacije, a predisponirajući činioci jesu
na potkoljenici zacijeliti. Drugi zahtjev da bolesnik
anemija srpastih eritrocita, ozljeda toraksa i neke
pri hodanju dovoljno dugo i stalno nosi elastično prirođene greške srca.
kompresijski zavoj od prstiju do iznad mjesta Embolija rjeđe nastaje plodnom vodom,
tromboze dubokih vena. Zavoj mora biti zrakom, masti, tumorskim stanicama i stranim
ravnomjerno stegnut i valja ga 3-4 puta dnevno intravenskim materijalima.
odmotati i ponovno staviti. Umjesto tog zavoja Tromboembolija u plućnoj arteriji uzrokuje
može se staviti okluzijski zavoj. Bolesnik mora hemodinamične i pulmonalne posljedice. He-
provoditi vježbe hodanja, a izbjegavati dulje modinamične posljedice nastaju zbog mehaničke
stajanje i sjedenje. Dnevno treba Čistiti ulkus opstrukcije plućnog krvotoka i slabo razjašnjenog
prokuhanom vodom ili s 0,9%-nom NaCl neurohumoralnog refleksa, koji uzrokuje
otopinom. Iz rane se uzme bris za bakteriološki vazokonstrikciju. Oba činioca dovode do
pregled, ali lokalna primjena antibiotika nije povećanog otpora u plućnim krvnim žilama, i u
opravdana. Na Čistu ranu može se staviti 2%-tni teškim slučajevima do plućne hiper- tenzije i
merkurikrom ili 4%-tni živin kromat. zatajenja desne klijetke.
Kirurški postupci dolaze u obzir ako nakon Pulmonalne posljedice tromboembolije
šest mjeseci provedenog konzervativnog liječenja rezultat su refleksne bronhokonstrikcije u em-
nema lokalnog poboljšanja (to je u oko 6% boliziranoj plućnoj zoni, smanjenje ventilacije
bolesnika). Ekstirpacija sekundarnih variko- (povećan fiziološki mrtav prostor) i alveolarne
ziteta, podvezivanje perforantnih vena i ekscizijapovršine. Infarkt pluća rjeđe se razvija.
ulkusa može se učiniti ako je ehografski i Klinička slika ovisi o veličini začepljene
flebografijom dokazana prohodnost dubokih vena. krvne žile i opsegu popratnog vazospazma i
Biopsijom ruba ulkusa treba isključiti malignu bronhospazma. Razlikujemo:
alteraciju. Ranjava površina nakon ek- scizije 1. Akutnu refleksnu smrtonosnu plućnu
ulkusa u pravilu se pokriva sa slobodnim kožnim emboliju, koja je prvenstveno posljedica
transplantatom djelomične debljine kože ili s humora!no-refleksnog djelovanja, a manje
mrežastim transplantatom. Ako duboke vene nisu mehaničkog učinka embolusa. Smrt
dovoljno prohodne, podvezuju se perforantne vene nastupa munjevito brzo.
koje podržavaju ulceraciju na koži (epifascijalno 2. Masivnu akutnu emboliju s velikim
podvezivanje po Cockettu ili supfascijalno po embolusom, koja se manifestira iznena-
Lintonu). Ako se histološki potvrdi maligna dnim napadom dispnoje, straha, osjećajem
alteracija (tzv. Marjolinov ulkus), potrebna je nestašice zraka sa substemalnom boli ili
radikalna kirurška ekstirpacija ulcerofibroznog bez nje. Brzo se mogu javiti znaci
tkiva i pokrivanje defekta slobodnim kožnim popuštanja desnog srca, cirkulatomi kolaps
transplantatam. i smrtni završetak.
3. Emboliju ogranaka plućne arterije koja
uzrokuje blažu dispnoju, pleuralnu bol,
kašalj, sukrvav ispljuvak i povišenu tje-
lesnu temperaturu. Neki bolesnici prije
Plućna embolija nastupa embolije imaju neugodan i ne-
razjašnjen osjećaj straha, nemira i bliske
Plućna embolija je začepljenje jednog ili više smrti.
ogranaka plućnih arterija trombom. Dijagnostičke pretrage
Tromb koji prouzrokuje emboliju potječe I. EKG (da se isključi akutni infarkt mio-
najčešće iz dubokih vena nogu (oko 70%) ili karda). Gotovo svi bolesnici s plućnom
zdjelice (oko 20%). U oko 5% bolesnika embolus embolijom imaju promijenjen EKG: si-
dolazi iz desnog atrija. Premda venska
353
nosna tahikardija, nespecifične promjene Poslije petog dana bolesti negativan
ST-segmenta, negativan T-val, fibrilacija rezultat angiografije ne isključuje da se
ili undulacija atrija, ekstrasi- stole (Češće embolizacija dogodila. Apsolutna kon-
ventrikulske nego supra- ventrikulske). traindikacija za angiografiju je alergija na
2. Laboratorijski nalazi: ukupni LDH je kontrastna sredstva, a relativne su
povišenih vrijednosti, dok su SPK i kontraindikacije: teška plućna hiperten-
SGOT normalnih vrijednosti. Određi- zija, ventrikulska aritmija, blok lijeve
vanje plinova u arterijskoj krvi pokazuje grane provodnog sustava srca i bubrežna
respiratornu alkalozu zbog hiperventila- insuficijencija.
cije. Parcijalni tlak kisika (POJ je snižen, 6. Dijagnostičke pretrage za duboku vensku
ali parcijalni tlak kisika u granici nonnale trombozu dolaze u obzir pri sumnji na
ne isključuje plućnu emboliju. plućnu tromboemboliju. Treba učiniti ove
3. Rentgenska snimka pluća ima ograni- pretrage: kontrastnu flebogra- fiju,
čenu vrijednost jer promjene koje se na- izotopnu flebografiju s fibroge- nom i
laze nisu patognomonične za plućnu ultrazvučnu pretragu (Dopplerso-
emboliju. Na rentgenskoj snimci naj- nografiju). Doplerska ehokardio grafija je
češće se vide povišen stav ošita na za- važna za lokalizaciju ugruška, kao i za
hvaćenoj strani pluća i plućni infiltrat. diferencijalnu dijagnostiku.
Gdjekada se nalaze pločaste atelektaze,
izbočenje plućne arterije, oligemija u Diferencijalna dijagnoza
emboliziranoj plućnoj zoni (tzv. Wester- Od plućne embolije valja razlikovati:
markov znak) i manji unilateralni ple- — pneumoniju,
uralni izljev. Homogena sjena u obliku — infarkt miokarda,
klina od pleure prema hilusu (tzv. Ham- — pneumotoraks,
ptonova grba) vrlo je karakteristična za — disecirajuću aneurizmu ascendentne aorte
plućni infarkt, ali se rijetko vidi. Moder- i
ne dijagnostičke pretrage pluća jesu — atelektazu plućnih lobusa zbog akutnog
kompjuterizirana tomografija i nuklearna začepljenja bronha.
magnetna rezonancija, a u najnovije
vrijeme i plućna fibroangioskopija. Liječenje
4. Scintigrafija pluća je važna pretraga koju Konzervativno liječenje
valja učiniti ako se sumnja na plućnu a) Heparin (i.v. odmah 5 000 — 10 000 jed.,
emboliju. Potreban je perfuzij- ski a zatim svakih 4-6 sati, uz kontrolu
scintigram pluća makroagregatom koagulograma) daje se 7-10 dana, a
albumina obilježenim tehnecijem 99 m i posljednja tri dana započinje se davati
ventilacijski scintigram sa Xenonom peroralna antikoagulancija.
133. Ako se nađe perfuzijski defekt bez b) Strogo mirovanje.
ventilacijskog defekta, riječ je o trom- c) Morfin se daje kod jakih bolova.
boemboliji pluća. d) Primjena fibrinolitika (streptokinaza ili
5. Plućna angiografija je specifična metoda urokinaza) brže dovodi do otapanja ug-
koja omogućuje točnu dijagnozu jer ruška.
može otkriti i male emboluse (do 3 mm). e) Daje se kisik preko maske ili nosnog
Indikacije za plućnu angiografiju: katetera.
—■ ako vrsta liječenja ovisi o nalazu angio- f) Kardiotonik.
grafije, prije bilo kojeg kirurškog po- Kirurško liječenje
stupka, plućne embolektomije ili po- a) Plućna embolektomija izvodi se u ek-
dvezivanja donje Šuplje vene; strakorporalnoj cirkulaciji, s prethodno
— ako postoji klinička sumnja na emboliju, učinjenom plućnom angiografijom. Taj
a druge dijagnostičke pretrage nisu zahvat dolazi u obzir samo u bolesnika s
potvrdile dijagnozu. dokazanom masivnom embolijom,
354
koji su u Šoku i ne reagiraju na medika- dijagnoza i provodi se dobro liječenje, umire oko
mentno liječenje, pa se pretpostavlja da će 10% bolesnika.
vjerojatno smrtno završiti. Operacijska
smrtnost je vrlo visoka (oko 50%), Sprečavanje plućne embolije
b) Transvenska embolektomija s kateterom 1. Smanjiti zastoj u venama donjih okraji- na
po Greenfieldu je alternativna metoda za (masiranje, aktivno napinjanje mišića
plućnu embolektomiju. Kateter se kroz nogu, rano ustajanje).
femoralnu venu uvodi u plućnu arteriju 2. Izvoditi vježbe dubokog disanja.
pod rentgenskom kontrolom do mjesta 3. Profilaktički primjenjivati male doze
embolusa na temelju prije izvršene heparina. Profilaksa plućne embolije prije
arteriografije. Pomoću sukcije tromba se operacije preporučuje se bolesnicima
Čvrsto prihvati na prošireni vršak katetera starijim od 40 godina ako predviđena
i izvuče kroz femoralnu venu. operacija traje dulje od 1 sat i svim
c) Venska ileofemoralna trombektomija bolesnicima iz tzv. ugrožene skupine za
dolazi u obzir samo u bolesnika s ph- nastanak tromboembolije.
legmasia cerulea dolens. Ugrožene skupine bolesnika za pojavu
d) Donja šuplja vena se podvezuje kod tromboze i embolije jesu:
recidiva plućne embolije, unatoč an- — bolesnici koji dugo leže zbog bolesti ili
tikoagulantnoj terapiji. multiplih fraktura,
e) Umjesto podvezivanja donje šuplje vene — bolesnici poslije operacijskih zahvata u
danas se sve Češće upotrebljava abdomenu i maloj zdjelici,
Greenfieldov ili Mobin-Udinov kišobran — bolesnici s malignim tumorima, osobito
ili filtar. Filtar se perkutano uvodi kroz gastrointestinalnog trakta,
venu jugularis int. u donju Šuplju venu do — žene u trudnoći i poslije poroda,
ispod renalnih vena, gdje se zaustavi. — osobe s bolestima vena,
— možda i žene koje uzimaju kontracep-
Prognoza plućne embolije ovisi o osnovnoj
tivna sredstva,
bolesti, ispravnoj dijagnozi i liječenju. Ako se
— bolesnici s infarktom miokarda,
tromboembolija ne dijagnosticira, umire oko 30%
— gojazne osobe,
bolesnika. Ako je postavljena točna — bolesnici s kongestivnim zatajenjem srca,
— bolesnici s prijelomom kuka i femura.
355
POGLAVLJE 11.
Abdominalna kirurgija
Želudac i duodenum Ulcus ventriculi pojavljuje se u svakoj ži-
votnoj dobi, ali obično između 40. i 50. godine i
Peptični ulkus češće u muškaraca nego u žena (3:1). Ulkus je
najčešće u antrumu želuca.
Peptični ulkus (čir, vrijed) je defekt sluznice
Etiologija nije sasvim poznata, ali se misli da
Želuca i dvanaesnika, ali može nastati i na
su važni ovi činioci:
jednjaku, Meckelovu divertikulu i jejunumu.
Ulkus prodire postupno kroz muskularis mu- 1. Kod duodenalnog ulkusa serumski je
koze sve do seroze. Razlikujemo dvije vrste gastrin natašte normalan, a samo je nakon
ulkusa — akutni i kronični. stimulacijskog obroka povišen. Valja
naglasiti da tek manji broj bolesnika ima
Akutni peptični ulkus povišenu sekreciju HC1 i povećanu
sekreciju pepsina. U lumenu duodenuma
Javlja se pojedinačno ili multiplo (multiple redovito je nizak pH zbog brzoga
erozije). Ulkus može nastati bez uočljivog uzroka pražnjenja želuca i nedovoljne sekrecije
ili se javlja pri uzimanju alkohola, preparata bikarbonata iz sluznice. Genetski čim-
salicilne kiseline, indometocina ili butazo- lidina, benici imaju važnu ulogu u nastanku
kortikosteroida, poslije akutnog stresa, velikih ulkusa, što se ne može reći za psihološke
operacija, opsežnih opeklina (tzv. Cur- lingov faktore.
ulkus) i u tijeku sepse. Glavni su simptomi: U pušača je ulkus češći. Helicobacter
iznenadni abdominalni bolovi, jako krvarenje pylori (uzročnik B-kroničnog gastritisa)
(hematemeza i melena) ili perforacija. U manjeg danas se dovodi u vezu s nastankom
broja bolesnika akutni ulkus može se pretvoriti u duodenalnog i želučanog ulkusa.
kronični. 2. Manji broj bolesnika s duodenalnim
Kronični peptični ulkus ulkusom ima Zollinger-Ellisonov sindrom
(tumor nebeta-stanica gušterače).
Kronični peptični ulkus javlja se mnogo Karakteristika je tog sindroma stvaranje
češće na duodenumu (u 80%) nego na želucu. hormona sličnog gastrinu koji potiče
Ulcus duodeni nastaje u svakoj životnoj dobi, želučanu sekreciju HC1.
ali najčešće između 30. i 40. godine, a u oko 80% 3. U etiologiji želučanog ulkusa važnu ulogu
u muškaraca, prvenstveno u poslovnih osoba. imaju nesteroidni protuupalni lijekovi.
Oko 95% ulkusa smješteno je u bul- busu Serumski je gastrin povišen, a sekrecija
duodenuma, i to 3 cm unutar od piloru- snog HC1 normalna je ili smanjena.
kanala. Obrambena sposobnost želučane sluz-
356
nice bitno je smanjena, pa je 3. Pregled stolice na okultno krvarenje.
nadvladaju normalni agresivni 4. Crpljenje želučanog soka i analiza kiselosti
čimbenici iz lumena želuca. pod pentogastrinskom stimulacijom.
Želučani sok je u pravilu hiperaci- dan kod
Klinička slika duodenalnog ulkusa, ali i kod hijatalne
1. Bol u epigastriju (ispod žličice) karak- hernije.
terističan je i stalan simptom, a bolovi traju
različito dugo (nekoliko dana ili tjedana), a Diferencijalna dijagnoza
zatim dolazi period bez bolova. Od pepličnog ulkusa diferencijalno dija-
Periodičnost i kroničnost bolova značajka gnostički treba razlikovati gastroezofagus refluks,
su ulkusne bolesti. bolesti žučnjaka i žučnih vodova, kronični
2. Bolovi se obično javljaju poslije obroka, pankreatitis, ezofagitis, gastritis i iritabi- Ini kolon.
kod želučanog ulkusa pola do jedan sat Najvažnije je razlikovati benigni želučani ulkus od
nakon uzimanja hrane, a kod duodenalnog malignog. Oko 5% želučanih ulkusa zapravo su
ulkusa poslije 2-3 sata (tzv. bol zbog gladi). karcinomatozne ulceracije. Benigni želučani ulkus
Međutim, ne može se prema vremenskoj dobro reagira na konzervativnu terapiju i na
ovisnosti bolova razlikovati želučani čir od kontrolnom rent- genskom pregledu želuca nalazi
duodenalnog. se zacijeljen čir. Međutim, i maligni ulkus može se
3. Neki bolesnici bude se noču zbog bolova liječenjem smanjiti i na pregledu dati utisak zacije-
pa moraju popiti čašu mlijeka da se tegobe Ijenja zbog smanjenja okolnog edema. Naj-
smire. Noćni bolovi karakteri- stičniji su za pouzdanija pretraga je gastroskopija s biop- sijom
duodenal ni ulkus. i histološkom analizom.
4. Jaka začinjena hrana može izazvati bolove,
a mlijeko i alkalična sredstva ublažuju Liječenje
tegobe ako nije posrijedi dubok i A. Nekompliciran peptični ulkus liječi se
penetrirajući ulkus. konzervativno. Bolesniku se daju anta-
5. Širenje bolova u leđa karakteristično je za cidna terapija i antagonisti H2-recepto- ra
penetrirajući ulkus. (ranitidin). Zbog slabe djelotvornosti
6. Podrigivanje, žgaravica, mučnina i po- antikolinergici i sedativi sve se manje
vraćanje česti su simptomi bolesti. primjenjuju. Kod nalaza Heliobacter pylori
7. Bolesnik mršavi ako se boji jesti zbog potrebno je temeljito antimikrob- no
bolova. Ako pak pije puno mlijeka, može i liječenje (kombinacija omeprazola i dvaju
dobiti u težini. antibiotika npr. amoksicilina i
8. Dispepsija je u nekih vodeći simptom, pa metronidazola), da bi se spriječio recidiv
ako se pojačavaju tegobe nakon masne ulkusa. Hrana ne smije biti previše slana,
hrane, često se misli na bolest žučnog paprena i začinjena. Ne preporučuje se
mjehura, a ne na ulkus. uzimanje alkohola i crne kave, kao ni
pušenje. O konzervativnom liječenju
Dijagnostički postupci
opširno se govori u udžbeniku „Interne
1 Rentgenski pregled želuca i duodenu- ma
medicine”.
barijevim kontrastom pokazuje ka-
B. Kirurško liječenje u pravilu je potrebno kod
rakterističnu nišu ili sisicu (tzv. Ha-
ulkusa koji ne reagiraju na konzervativnu
udekova niša) kao izravni znak ulkusa.
terapiju i koji često re- cidiviraju.
2. Gastroskopija omogućuje da se vide
Trajni rezultati konzervativnog liječenja
mjesto i izgled ulkusa, te da se uzme uzorak
želučanog ulkusa nisu tako dobri zbog čestih
tkiva za patološkohistološki pregled. To je
recidiva, a postoji i opasnost da se želučani početni
posebno važno kod promjene na želucu, jer se
karcinom liječi pod pogrešnom dijagnozom ulkusa.
histološkom analizom peptični ulkus sigurno
Zato se kirurško liječenje češ
razlikuje od karcinoma.
357
će primjenjuje kod ventrikulskog nego kod Principi kirurškog liječenja peptičnog ulkusa
duodenalnog ulkusa. (si. 11/1).
1. Indikacije za kirurški zahvat kod duo- 1. Kod želučanog ulkusa resecira se
denalnog ulkusa: (odstrani) dio želuca zajedno s ulku- som.
— neuspjeh dobro provedenog konzerva- Neki preporučuju i selektivnu
tivnog liječenja; danas samo u malog vagotomiju.
broja bolesnika modema medikament- na Razlikujemo dva operacijska postupka pri
terapija nije uspješna, resekciji želuca:
— komplikacije ulkusa: krvarenje (jako, a) Resekcija želuca po metodi Billroth I.:
kontinuirano ili recidivirajuće), perfo- bataljak duodenuma spaja se s ostatkom
racija i opstrukcija. želuca, tj. radi se gastroduodenal- na
2. Indikacije za kirurški zahvat kod že- anastomoza.
lučanog ulkusa: b) Resekcija želuca po metodi Billroth II.:
— neuspjeh konzervativnog liječenja javlja bataljak duodenuma zatvori se šavovima,
se u oko 50% bolesnika, pa je u njih a ostatak želuca spaja se s vijugom
potrebna operacija, jejunuma, tj. radi se gastrojejunoana-
— recidivirajući ulkus, stomoza.
— sumnja na maligni proces; ako ulkus na Operacija po metodi Billroth I. više je
konzervativnu terapiju ne zacijeli za šest fiziološka nego metoda Billroth U. jer
tjedana, mora se sumnjati na malignitet i dopušta normalno miješanje hrane s bi-
postaviti indikaciju za operaciju, lijamim i pankreasnim sckretima. Billroth
— komplikacije ulkusa: krvarenje, perfo- je 1881. god. izveo prvu uspješnu
racija i opstrukcija. resekciju želuca zbog karcinoma pilo-
Kod duodenalnog ulkusa koji ne reagira na rusa. Poslije resekcije želuca potrebna je
terapiju Često postoji veza sa Zollinger-Elliso- nazogastrična sukcija tako dugo dok se ne
novim tumorom nebeta-stanica kongerkanso- javi peristaltika i vjetrovi.
vih otočića u pankreasu. 2. Kod duodenalnog ulkusa primjenjuju se
ove kirurške metode:
a) Vagotomija i tzv. drenažna operacija
(piloroplastika ili gastrojejunostomija),
jer poslije vagotomije (presijecanje va-
gusa) nastaje spazam pilorusa i otežano
pražnjenje želuca. Vagotomija može biti
trunkalna i selektivna (kod koje ostaju
očuvani hepatični i celijačni ogranci) i
supraselektivna ili proksimalna (kod koje
ostaju očuvani ogranci za antrum i
pilorus). Kod supraselektivne vagotomije
nije potrebna drenažna operacija,
međutim, to je tehnički teži zahvat i Često
nastaje samo nepotpuna đener- vacija, pa
su mogući recidivi ulkusa. Vagotomija se
može učiniti i laparo- skopskom
metodom, ali je ona sve rjeđe potrebna, jer
se Helicobacter py~ lori dovodi u vezu s
nastankom pep- tičkog ulkusa, pa se
provodi međika- mentna terapija.
b) Resekcija želuca po metodi Billroth II.,
kod koje valja odstraniti veći dio Želu
Slika 11/1. Metode kirurškog liječenja pep-
tičnog ulkusa
358
ca zajedno s antrumom (tzv. dvotrećinska Rane komplikacije
resekcija želuca).
c) Trunkafna vagotomija i resekcija po 1. Šok, ileus, tromboza, plućna embolija.
metodi Billroth I, vrlo je dobra kirurška 2. Dehiscijencija (popuštanje) šavova na
metoda liječenja duodenalnog ulkusa. bataljku duodenuma ili na mjestu ana-
d) Gastrojejunoanastomoza kao samostalan stomoze. To je vrlo ozbiljna komplikacija,
zahvat dolazi u obzir samo u starih koja se javlja poslije petog dana nakon
bolesnika sa stenozom pilorusa. Alkal- resekcije Želuca. Dehiscijencija bataljka
nim djelovanjem žučnih i pankreasnih duodenuma Češća je komplikacija nego
sokova koji ulaze u želudac ulkus zacijeli, dehiscijencija na mjestu anastomoze. Pri
ali se peptični ulkus Često javlja na mjestu popuštanju šavova tekući sadržaj iz
anastomoze. duodenuma odnosno iz bataljka želuca
izlazi u trbušnu šupljinu. Dehiscijencija
Metode piloroplastike Šavova se manifestira jakom boli u
gornjem dijelu trbuha. PaJpatomo su
Heinecke-Mikulicz-Weinberova operacija je
prisutni bolna osjetljivost i defans u tom
najjednostavniji tip piloroplastike. Po sredini
području trbušne stijenke. Ako je proces
prednje stijenke duodenuma i piloričnog kanala
ograničen, razvit će se lokalizirani
učini se uzdužna incizija kroz sve slojeve u dužini
peritonitis. Gdjekada može nastati difuzni
od 6 cm. Mjesto incizije se zatvara u poprečnom
peritonitis, koji je često uzrok smrti.
smjeru pojedinačnim seromu- skularnim
Nekroza duodenalnog bataljka zbog
šavovima.
distenzije najčešće je uzrok dehiscijencije
Jabouleyeva operacija je latero-lateralna
bataljka poslije resekcije želuca po metodi
anastomoza između duodenuma i želuca (ga-
Billroth II. Liječenje se sastoji u stavljanju
stroduodenostomija).
drena sa sukcijom u područje
Osim tih postoje i drugi-tipovi piloroplastike.
dehiscijencije. Uvijek su potrebni
Ako anatomski uvjeti ne dopuštaju primjenu
nazogastrična suk- cija želučanog sadržaja,
piloroplastike radi drenaže želuca, mora se učiniti
antibiotici i intravenska nadoknada
gastrojejunostomija.
tekućine i elektrolita, a po potrebi i
Gastroenteroanastomoza (GEA)
transfuzija krvi.
3. Akutni pankreatitis je posljedica trau-
Donja izoperistaltična gastroenteroanasto- matiziranja pankreasa u tijeku opera-
moza (GEA) po Laheju je najbolji tip gastro- cijskog zahvata.
jejunalne derivacije. Uz rub velike krivine želuca 4. Dehiscijencija operacijske rane na trbušnoj
načini se latero-lateralna anastomoza za stijenci.
jejunalnom vijugom, koja se ispred kolona (tzv.
antekolična anastomoza) dovede do velike krivine Kasne komplikacije
želuca. Oko 10-15 cm ispod GEA učini se između
A. Postgastrektomični sindrom jesu kom-
dovodnog i odvodnog kraka jejunalne vijuge
plikacije zbog resekcije želuca i to:
latero-lateralna enteroentero- anastomoza (EEA
1. Sindrom „malog želuca” uzrokuje osjećaj
po Braunu). Taje anastomoza potrebna da spriječi
punoće već i nakon osrednjeg obroka.
zastoj sadržaja u dugoj dovodnoj vijuzi jejunuma
Mršavljenje može biti posljedica
(tzv. sindrom duge dovodne vijuge). smanjenog apetita. Taj se sindrom u
pravilu javlja kod opsežnije resekcije
Rane i kasne komplikacije kirurškog liječenja
želuca po metodi Billroth II.
U većine bolesnika operacijski zahvat i po- 2. Sindrom dovodne i odvodne vijuge može
slijeoperacijski tijek su uredni, a rezultati liječenja se javiti poslije resekcije želuca po metodi
dobri. Međutim mogu se pojaviti komplikacije i to: Billroth II., zbog scenoze u području ušća
odnosno krakova dovodne ili odvodne
vijuge uz anastomozu sa želucem.
359
Sindrom dovodne (aferentne) vijuge 6. Ulkus na mjes tu gastrojej unoanastomo-
javlja se 2-3 tjedna nakon operacije s ze (ulcus pepticum jejuni) javlja se u oko
postprandijskim bolovima i obilnim po- 20% bolesnika poslije resekcije želuca
vraćanjem žučnog (bilijamog) sadržaja zbog duodenalnog ulkusa, a samo
bez primjesa hrane. iznimno nakon resekcije kod Želučanog
Sindrom odvodne (eferentne) vijuge ulkusa. Uzrok je vjerojatno nedovoljna
manifestira se epigastričnim bolovima i resekcija dijela želuca gdje se luče
povraćanjem ostataka hrane uskoro nakon kiseline ili, rjeđe, Zollinger-EI- lisonov
obroka. sindrom.
Liječenje. U pravilu je potrebna ponovna Ulkus na anastomozi uzrokuje bolove i
operacija (reoperacija). Najčešće se povraćanje, a moguće su perforacija,
dodatno resecira želudac (reresekcija) i stenoza i krvarenje.
učini nova gastrojejunalna anastomoza Liječenje. Izvodi se vagotomija ili do-
između dovodne i odvodne jejunalne datna, viša resekcija na preostalom dijelu
vijuge (tzv. anastomoza po Braunu). želuca.
3. Dumping-sindrom nastaje u oko 10- -20% 7. Karcinom na bataljku želuca nastaje naj-
bolesnika. Rani dumping-sindrom javlja vjerojatnije zbog atrofičnog gastritisa.
se oko 10-20 min poslije jela, a kasni Potrebna je potpuna resekcija bataljka
dumping-sindrom oko pola do jedan sat želuca i ezofagojejunoanastomoza.
poslije obroka. B. Postvagotomični sindrom
Točan mehanizam dumping-sindroma 1. Steatoreja i proljevi mogu biti samo
nije poznat. Čini se da taj sindrom naj- prolazna pojava, a u oko 2% bolesnika
vjerojatnije nastaje zbog: ostaju trajno. Uzrok te smetnje nije poznat
— naglog rastezanja jejunalnih vijuga, i čini se da je više u pražnjenju želučanog
— povećane sekrecije vode i elektrolita u sadržaja u crijevo nego u vagotomiji,
crijevu i 2. Ulkus na anastomozi može nastati ako
— povišene razine serotonina i bradikinina. vagotomija nije potpuna. Inzulinskim
Simptomi su gastrointestinal™ i hemo- testom može se kontrolirati jesu li kod
dinamični. vagotomije presječeni svi ogranci za že-
Gastrointestinalni simptomi: mučnina, ludac. Doza inzulina koja izaziva hipo-
povraćanje, proljevi, osjećaj punoće i glikemiju uzrokuje također vagalni re-
grčevi u abdomenu. fleks za sekreciju HC1 u normalno incr-
Hemodinamični simptomi: slabost, os- viranom želucu. Ako te sekrecije nema,
jećaj iscrpljenosti, palpitacija, znojenje, vagotomija je potpuna. Recidiv ulkusa
bljedilo i osjećaj topline. (učestalost 1-5%) nastaje najejunalnoj
Liječenje. Mali i česti (5-6 puta) obroci strani uz rub anastomoze (tzv. marginalni
hrane s dosta proteina, a malo ugljiko- ulkus). Uzrokuje abdominal ne bolove, ali
hidrata. Poslije obroka treba pri leći. Ki- i krvarenje, te perforaciju u slobodnu
rurški zahvat (interpozicija izolirane trbušnu šupljinu ili u kolon (nastaje
vijuge jejunuma između bataljka želuca i gastrojejunokolična fistula). Pri krvarenju
tankog crijeva) dolazi u obzir samo nakon resekcije želuca treba učiniti
iznimno, ako su tegobe stalne i jako reresekciju želuca i jejunuma i novu
izražene. anastomozu. Gastrojejunokoličina fistula
4. Anemija je posljedica manjka željeza zahtjeva reresekciju želuca, jeju- nomena
(HC1 je potreban za apsorpciju želuca), a i kolone i nove anastomoze.
katkada je izražen i manjak vitamina B]2
(manjka intrinsic faktora kod opsežne Komplikacije peptićnog ulkusa
resekcije želuca).
5. Steatoreja može biti kod nekih jače iz- Kod peptičnog ulkusa mogu se pojaviti ove
ražena ako se hrana dovoljno ne miješa s komplikacije: perforacija, stenoza, penetracija,
pankreasnim i žučnim sekretom.
360
krvarenje i maligna alteracija (nastaje samo na dijagnozi. Međutim, temeljita i pažljiva
želučanom ulkusu u oko 1 % bolesnika). palpacija abdomena otkriva defans, koji je
uvijek prisutan.
I. Perforacija peptičnog ulkusa (ulcus duodeni 8. Trbušna stijenka je bolno osjetljiva na
perforans — ulcus ventriculi perforans) palpaciju i perkusiju, a pri palpaciji se
osjeća daje stijenka tvrda (mišićni defans).
Perforacija peptičnog ulkusa, češće duode- 9. Perkusijom se ne Čuje muklina jetre u oko
nalnog nego želučanog, javlja se u oko 10% 50% bolesnika zbog nakupljanja plina
bolesnika. Događa se većinom na kroničnom ispod ošita.
ulkusu, ali i akutni ulkus može perforirati. U osoba 10. Digitorektalno se nalazi bolna osjetljivost
s peptičnim ulkusom koje primaju kor- tizonsku Douglasova prostora.
terapiju perforacija ulkusa je dosta Česta 11. Poslije 12 sati difuzni peritonitis i parali-
komplikacija. Kroz perforacijski otvor brzo izlaze tični ileus jasno su izraženi, pa bole-
zrak i kiseli želučani sadržaj, pa se razvija snikovo lice poprima karakterističan iz-
peritonitis: U početku je posrijedi kemijski gled, tzv. facies abdominalis: jezik je suh,
peritonitis s jakom lokalnom reakcijom, a tijekom oči su upale, nos ušiljen, a uši su hladne.
6-12 sati kiseli sadržaj se neutralizira alkalnom Abdomen je jako distendiran. Simptomi
peritoneal no m tekućinom, pa se reakcija smiruje. oligemičnog Šoka su prisutni.
Ako nije učinjena operacija, razvija se bakterijski 12. Perforatio tecta ili pokrivena perforacija
peritonitis s parali Očnim ileusom, toksemija, znači daje spontano došlo do pokrivanja
poremećaj hidromineralne ravnoteže, pa nas mjesta perforacije zbog slijep- Ijenja
smrtni završetak ne smije iznenaditi. Jačina i omentuma i okolnih organa na to područje.
brzina patoloških promjena i klinička slika su U tih bolesnika ne razvija se difuzni
različite, ovisno o veličini perforacijskog otvora, a peritonitis, pa je klinička slika mnogo
obično su jako izraženiji kod perforacije blaža. Palpatorno je izražena samo
želučanog čira nego duo- denalnog. lokalizirana bolna osjetljivost u gornjem
dijelu abdomena.
Klinička slika
13. Suha perforacija (perforatio sicca) znači
1. Javlja se ispod žličice iznenadna jaka bol da se odmah nakon perforacije u pravilu
poput uboda nožem. Bolesnici većinom duodenalnog ulkusa na mjestu perforacije
navode da otprije imaju ulkusne tegobe. nalijepio omentum. Zbog toga se neće
2. Bol se može širiti u jedno ili u oba ramena razviti izraziti simptomi perito- nitisa i
(češće u desno rame) zbog podražaja u opće je stanje bolesnika obično dobro.
supfreničnom prostoru. Trbušna stijenka gornjeg abdomena je na
3. Kasnije se bolovi šire po čitavom abdo- palpaciju lagano bolna, mišićnog defansa
menu, pa bolesnik mimo leži sa skvrčenim nema, a u trbušnoj šupljini može se
nogama bojeći se pomaknuti. dokazati prisutnost slobodnog zraka.
4. Javlja se mučnina, samo u nekih po-
vraćanje, a rjeđe hematemeza i melena. Dijagnostički postupak. Pregledna rentgenska
5. Koža je hladna i znojna, disanje ubrzano i snimka abdomena u stojećem položaju ili na boku
površno. pokazuje u većine bolesnika (oko 70%)
6. U prvim satima šok nije izražen, puls je karakterističan srp zraka ispod ošita. Ako ispod
miran, a krvni tlak uredan. ošita nema srpa zraka, to ne isključuje dijagnozu
7. Poslije nekoliko sati bolovi mogu popustiti perforiranog ulkusa, ako klinička slika govori za
i opće stanje malo se poboljša zbog perforaciju. Perforacija se može dokazati
neutralizacije kiselog sadržaja u trbušnoj rentgenskim pregledom želuca i duodenuma
Šupljini i smanjenja peritone- alne gastrografinom.
reakcije. Ako liječnik vidi prvi put Diferencijalna dijagnoza. Od perforiranog
bolesnika u toj fazi, može pogriješiti u
peptičnog ulkusa valja razlikovati akutni
361
apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankre- Klinička slika. U početku nema simptoma
atitis i infarkt miokarda. stenoze, jer nastaju kompenzatorna dilatacija
želuca i hipertrofija želučane stijenke. Kasnije se
Liječenje javljaju tipični znaci stenoze:
1. Odmah se uvodi nazogastrična sonda da 1. Jako i obilno povraćanje. U povraće- nom
se smanji izlaženje sadržaja u trbušnu sadržaju nema žuči, ali se često vidi hrana
šupljinu i spriječi aspiracija povraće- nog koju je bolesnik pojeo prije dan ili dva.
sadržaja pri uvodu u anesteziju. 2. Gubitak tjelesne težine i opslipacija (zbog
2. Perforirani ulkus je apsolutna indikacija dehidracije).
za hitni kirurški zahvat. Mjesto perfo- 3. Bolesnik je dehidrirao i zbog gubitka
racije može se zatvoriti šavovima. Sutura elektrolita slabo se osjeća. Povraćanjem se
perforiranoga peptičkog uikusa može se gube tekućina, natrij i klorid, pa zato
obaviti i laparoskopskom metodom. To nastaju jaka dehidracija i alkaloza.
je brz i relativno jednostavan zahvat. Ako 4. Abdomen je distendiran zbog proširenog
je bolesnik u dobrom općem stanju i ako želuca, čija je peristaltika vidljiva na
nije izražen difuzni peritonitis, neki trbušnoj stijenci.
kirurzi odmah rade kod duodenalnog 5. Kloridi, natrij i kalij u serumu su sniženi,
uikusa vagotomiju i dre- nažnu a ureja i bikarbonati povišeni. He-
operaciju, a kod ventrikulskog uikusa matokrit je povišen zbog dehidracije.
resekciju želuca. 6. Rentgenski pregled želuca barijevim
3. Konzervativno liječenje perforiranog kontrastom pokazuje veoma proširen
uikusa može se samo iznimno primjeni- želudac i zastoj kontrasta u želucu poslije
ti ako je operacija kontraindicirana zbog Šest i više sati.
teškog općeg stanja. Liječenje se sastoji Difereneijalna dijagnoza
u crpljenju želučanog sadržaja preko 1. Karcinom piloričnog dijela najvažnije je
nazogastrične sonde, intraven- skoj razlikovati od stenoze zbog peptič- nog
nadoknadi tekućine i elektrolita, primjeni uikusa. Kod uikusa tegobe dugo traju i
analgetika i antibiotika. Konzervativno karakteristični su periodi bolova.
liječenje se provodi i kod pokrivene Želučane smetnje kod karcinoma traju
perforacije, jer je upalni proces kraće i nema bolova. Jaka dilatacija želuca
lokaliziran. govori u prilog benigne stenoze, jer je
Prognoza. Mortalitet u prosjeku iznosi 5— potrebno dulje vrijeme i nekoliko godina
10%. Umiru većinom oni bolesnici u kojih točna da se razvije dilatacija.
dijagnoza nije postavljena na vrijeme, pa je Međutim, katkada se tek prilikom lapa-
kasno učinjen operacijski zahvat, ili se zbog rotomije može utvrditi pravi uzrok pi-
teškog općeg stanja operacija nije mogla učiniti. lorične stenoze.
To su pretežno bolesnici iznad 70 godina života 2. Rjeđi uzroci opstrukcije pilorusa su hi-
i oni koji su došli u bolnicu 12 sati ili kasnije od pertrofija pilorusa u odraslih, kompresija i
Časa perforacije uikusa. invazija pilorusa malignim čvorovima ili
infiltracija karcinoma glave pankreasa.
U. Stenoza Liječenje. Stenoza pilorusa je apsolutna in-
dikacija za kirurški zahvat. Nekoliko dana prije
Kronični peptični ulkus može uzrokovati operacije potrebne su dnevna lavaža Želuca i
stenozu pilorusa i stenozu želuca u obliku pješ- intravenska nadoknada tekućine i elektrolita.
čanog sata.
B. Stenoza te luča
A. Stenoza pilorusa Kod stenoze zbog kroničnog peptičnog ui-
Fibrozno skvrčavanje stijenke uikusa uzro- kusa proces fibroze u sloju submukoze i muko-
kuje suženje u prvom dijelu duodenuma, pa je
točniji naziv stenoza duodenuma ili bulboste-
noza.
362
ze razdvaja želudac u dva dijela, poput pješčanog nični ulkus mogu krvariti. Kod akutnih čire- va
sata. krvarenje nastaje zbog erozije želučane sluznice.
U trećine bolesnika nalazi se i duodenal na Kronični ulkus krvari iz većih i dublje položenih
stenoza. Najčešće se javlja u žena između 50. i 70. krvnih žila, zahvaćenih fibroz- nim tkivom pa ne
godine života. mogu retrahirati. Zato to krvarenje dugo traje, jače
Simptomi: je i prognoza nije dobra. Penetrirajući želučani
1. Bolesnici navode da su ranije imali di- ulkus može uzrokovati krvarenje iz lijenalne
speptične tegobe, ali bez bolova, osim ako arterije, a duode- nalni ulkus iz gastroduodenalne
želučani ulkus još nije zacijelio. arterije. Oba su krvarenja vrlo jaka i mogu se
2. Vodeći simptom je uporno povraćanje i završiti smrtno ako se brzo ne poduzme
gubitak tjelesne težine. Uvijek se mora odgovarajuće liječenje.
misliti na karcinom, ali kod benigne Klinička slika
stenoze tegobe dulje traju. 1. Hematemeza, tj. povraćanje krvavog
3. Rentgenski pregled želuca barijevim sadržaja sličnog talogu crne kave, rjeđe je
kontrastom pokazuje suženje i karakte- to svijetlocrvena krv (ako je krvarenje
rističan deformitet želuca u obliku pje- obilno).
ščanog sata. 2. Melena, tj. krvarenje putem stolice crne
Diferencijalna dijagnoza. Stenoza želuca u poput katrana ili crne paste za cipele, a kod
obliku pješčanog sata u oko 90% bolesnika jakih krvarenja krv je svijetlocrvena. Ako
posljedica je zacijeljenog kroničnog želučanog je krvarenje neznatno, makro- skopski boja
uikusa. Samo iznimno su posrijedi kongenita- lan stolice nije promijenjena (tzv. okultno
oblik s konstrikcijom u predjelu incizure želuca, krvarenje).
korozivna stenoza ili tumor koji polaganim rastom 3. Opći simptomi krvarenja i hipovole-
dovodi do stenoze. mičnog šoka ovise o jačini i brzini kr-
Liječenje. Resekcija želuca po metodi Billroth varenja. Ubrzani puls i pad krvnog tlaka
II. Prije operacije potrebna je lavaža želuca i važni su u ocjeni jačine krvarenja.
inhavenska nadoknada tekućine i elektrolita. 4. Palpatorno nema bolne osjetljivosti trbušne
stijenke.
III. Penetracija 5. Digitorektalno se vide na prstu rukavice
znaci melene.
Penetracija znači širenje baze uikusa prema
okolnim organima. U pravilu je posrijedi ulkus na Dijagnostički postupci
stražnjoj stijenci koji se Širi na susjedni organ, uz 1. Potrebno je odrediti eritrocite, hemoglobin,
koji se slijepila baza uikusa. To su obično jetra, hematokrit i koagulogram. Određivanje
pankreas, dijafragma ili crijeva. hemoglobina ima u početku samo
Karakteristični simptomi penetracije u pan- ograničenu vrijednost, jer se tek poslije 24
kreas su jaki bolovi koji se šire u visini X. — XI. sata smanjuje zbog hemodi- lucije. Kod
torakalnog kralješka (tzv. Boasova točka). Pe- dehidracije može čak ostati i normalan
netracija želučanog uikusa prema poprečnom nalaz hemoglobina.
dijelu debelog crijeva dovodi do gastrokolične 2. Gastroskopija je neobično važna pretraga,
fistule. Simptomi su jaki proljevi i mršavljenje, a jer se u pravilu uvijek otkriva i mjesto
katkada i povraćanje fekalnog sadržaja. krvarenja.
Penetracija uikusa je apsolutna indikacija za 3. Rentgenski pregled želuca i duodenuma
operacijski zahvat. barijevim kontrastom učini se kada
prestane aktivno krvarenje.
IV. Krvarenje (krvareći čir — ulcus san guinans)
Diferencyalna dijagnoza
Krvarenje može nastupiti u oko 15-20% l. Uvijek treba isključiti progutanu krv kod
bolesnika s peptičnim ulkusom. Akutni i kro epistakse i hemoptize.
363
2. U oko 85% bolesnika posrijedi je krva- pijom i u starijih su osoba češći recidivi
reći ulkus ali uvijek valja misliti i na druge krvarenja.
uzroke krvarenja: varikoziteti jednjaka,
erozivni gastritis, peptični ezofagitis, V. Maligna alteracija
Mallory-Weissov sindrom, želučani Maligna alteracija ne nastaje na duodenal-
tumor (benigni ili maligni), a rjeđe nom ulkusu, nego u pravilu na kroničnom že-
hemoraška dijateza, peptični ulkus u lučanom Čiru, i to u oko 1-5% bolesnika. Ma-
Meckelovu divertikulu, tumori tankog i
ligna alteracija želučanog ulkusa apsolutna je
debelog crijeva, akutni diver- tikulitis.
indikacija za operaciju. Operirati treba i one bo-
lesnike u kojih se ne može sa sigurnošću raz-
Liječenje krvarenja iz čira na želucu i
likovati benigni ulkus od maligne ulceracije.
dvanaesniku
1. Najprije se započinje konzervativno
liječenje: intravenska nadoknada krvi,
medikamentna terapija (cimetidin, a prva Akutne ulceracije želučane sluznice
četiri sata i tekući antacidi da se neu- (stres-ulceracije)
tralizira želučana kiselina), stalno cr-
pljenje želučanog sadržaja nazogastrič- Akutne ulceracije želučane sluznice ili akutni
nom sondom (da se poboljša tonus želuca) gastrični mukozni ulkusi (AGM-ulku- si) mogu
i eventualno ispiranje hladnom otopinom se razviti u bolesnika u teškom općem stanju
0,9% NaCi. Intraarterijska infiizija, poslije operacije, opeklina, sepse i ozljeda.
(kateter se obično uvodi u arteriju gastriku Ulceracije su najčešće mnogobrojne (multiple) i
sinistru) vazopresiva može se primjeniti u male, pase obično opisuju kao erozije. Uzrok tih
okviru medikament- nog liječenja. stres-ulceracija nije jasan, ali se čini da važnu
Novijeg je datuma transendoskopska ulogu ima smanjena otpornost sluznice. Zbog
bipolarna elektrokoagulacija i laserska ishemije je smanjena krvna opskrba želučane
fotokoagulacija kojom se u mnogih bo- sluznice, pa je ona manje otporna. Refluks znači
lesnika može odmah zaustaviti krvarenje. oštećenje sluznice, a djelovanjem Želučane
Endoskopska injekcijska sklero- zacija kiseline nastaju ulceracije. U nekim slučajevima
krvarećih varikoziteta jednostavnija je važnu ulogu imaju lijekovi koje bolesnik prima
metoda i sve se Češće primjenjuje. (npr. aspirin, indometacin, glukokortikosteroidi).
Modeme su metode mikrovalna U većine bolesnika u šoku razvit će se stres-
koagulacija i mehanička hemostaza s ulceracije. Ulceracija na duodenumu, u opečenih
pomoću metalne kopčice (tzv. clips). bolesnika (Curlingov ulkus) ili na želucu i duode-
2. Kirurški zahvat je potreban: numu, poslije neurokirurških bolesti ili operacija
a) ako je stalno prisutno vrlo jako krvarenje (Cushingov ulkus), posebni su oblici stres-
(tzv. teška eksangvinirajuća he- ulceracija.
moragija), valja hitno izvesti zahvat,
Profilaktični postupci da se u teških bole-
b) ako nakon 24-48 sati krvarenje ne pre-
snika spriječe stres-ulceracije:
stane unatoč intenzivno provedenoj
— stalna nazogastrična sukcija i uštrca-
konzervativnoj terapiji, ili se ne može
vanje antacida da se neutralizira želučana
zaustaviti endoskopski, a posebno ako se
kiselina,
količina izgubljene krvi ne može na-
— cimetidin (valja naglasiti da sam cime-
doknaditi s 1 500 mL transfuzije krvi,
tidin bez nazogastrične sukcije i antacida
c) ako se javi recidivno krvarenje tijekom
nije dovoljan),
prva tri dana,
— liječenje šoka, sepse i drugih stanja, da se
d) u starijih bolesnika, jer oni teže podnose
prekine ishemija želučane sluznice.
gubitak krvi. Osim toga, krvarenje se rjeđe
zaustavlja konzervativnom tera Simptomi. Krvarenje iz gornjih dijelova
gastrointestinalnog trakta u teškog bolesnika
364
koji nema otprije u anamnezi peptični ulkus znak MEN (MEA) I. sindrom nastaje zbog hi-
je stres-ulceracije. Pomoću gastroskopije i perplazije ili adenoma paratireoideje, prednjeg
selektivne arteriograflje može se lokalizirati režnja hipofize i adenoma pankreatičnih inzula
mjesto krvarenja. Rentgenski pregled barije- vim (gastrinom).
kontrastom nije opravdan. Taje pretraga MEN (MEA) II. a (Sippleov sindrom) nastaje
bezuspješna zbog krvnih ugrušaka u želucu i zato zbog medularnog karcinoma štitnjače,
što je riječ o površinskim ulceracijama sluznice. feokromocitoma i hiperplazije ili adenoma
Liječenje paratireoideje.
1. Brza nadoknada krvi, ispiranje želuca,
davanje antacida kroz sondu za neutra-
lizaciju Želučane kiseline. Divertikuli duodenuma
2. Endoskopska fotokoagulacij a s laserom. (Diverticula duodeni)
3. Ako se kod arteriograflje utvrdi mjesto
krvarenja, može se kroz kateter dati in- Divertikuli duodenuma mogu biti:
fuzija pitresina u lijevu želučanu arteriju, Primami, koji se nalaze najčešće na stražnjoj
da se izazove spazam i tromboza krvne žile stijenci duodenuma u blizini papile Vateri.
iz koje krvari. Sekundarni ili stečeni koji se javljaju na
4. Ako konzervativno liječenje nije uspješno, prednjoj stijenci, a nastaju zbog upalnih priraslica
potreban je kirurški zahvat. Može se koje izvlače stijenku duodenuma.
učiniti vagotomija s resekcijom želuca i Duodenalni divertikuli obično ne uzrokuju
piloroplastikom, a pri teškom krvarenju tegobe. Simptomi bolesti se javljaju kao poslje-
potrebna je totalna ili supto- talna dica upale divertikula ili opstrukcije duodenuma.
gastrektomija Tada se javljaju bolovi u epigastriju i ispod
desnog rebranog luka, koji su slični kolecistiti- su,
pankreatitisu i bulbostenozi. Perforacija i
Peptične ulceracije zbog drugih uzroka krvarenje iz divertikula također mogu nastati.
Rentgenski pregled barijevim kontrastom
Zollinger-Ellisonov sindrom pokazuje divertikul u obliku izbočenja u koje ulazi
kontrast. DiferencijalnodijagnostiČki valja
Kod tog sindroma često nastaju peptične razlikovati od divertikula:
ulceracije u duodenumu i želucu. O tome se a) izbočenje na bulbusu duodenuma zbog
opširnije govori u poglavlju Pankreas. stenozirajućeg procesa kod ulkusa,
b) ulcerozni karcinom pankreasa,
Hiperparatireoidizam c) ampula Vateri gdjekada je slična diver-
S obzirom na to da hiperkalcijemija pojačava tikulu.
želučanu sekreciju u bolesnika s hiperpa-
ratireoidizmom, mnogo je veća učestalost duo- Liječenje
denalnog ulkusa. Sama medikamentna terapija 1. Konzervativno liječenje (tekuća hrana,
ulkusa nije dovoljna, već valja liječiti osnovnu antacidi i spazmolitici) potrebno je kod
bolest tj. hiperparatireoidizam. divertikula koji stvaraju tegobe.
2. Kirurški zahvat je indiciran samo iznimno
Multipla endokrina neoplazija (MEN) odnosno ako se pojave komplikacije.
adenomatoza (MEA)
Poznata su dva sindroma kod kojih mogu Tumori želuca
nastati peptične ulceracije, najvjerojatnije zbog
hiperfunkcije paratireoideje i pankreatičnih inzula A. Benigni tumori su rijetki:
(gastrin). a) Lejomiom je najčešći benigni tumor, koji
polazi od glatke muskulature. Rijetko
maligno alterira.
365
b) Adenom polazi od submukoze i javlja se — tip IV.: difuzni infiltrativni proces (linitis
kao pojedinačni polip ili multipla po- plastica).
lipoza. Maligna alteracija je moguća, ali Makroskopski tip tumora se podudara s pro-
rjeđe nego kod polipoze kolona i rektuma. gnozom bolesti, pa tip I. ima bolju prognozu od
Svi polipi promjera većeg od 2 cm tipa fl., a dp II. bolju prognozu od tipa HI.
sumnjivi su na malignitet. Multipli polipi Tumor se može pojaviti na bilo kojem dijelu
su udruženi s polipozom crijeva, a želuca, od kardije do pilorusa.
javljaju se u starijoj dobi i u više članova
obitelji. Sirenje tumora
c) Lipom, fibrom, neurofibrom i heman- 1. Lokalno širenje prema jednjaku i rjeđe
gion želuca vide se samo iznimno. distalno na duodenum, te infiltracija
Simptomi. Krvarenje, intermitentni bo- susjednih organa (pankreas, jetra, sleze-
lovi i povraćanje zbog opstrukcije. na, mezenterij poprečnog kolona i u samo
Rentgenski pregled želuca barijevim debelo crijevo, pa se može stvoriti
kontrastom i gastroskopija potvrđuju gastrokolična fistula).
dijagnozu. 2. Limfogeno širenje u okolne i udaljene
Liječenje je operacijsko. Lokalno se limfne čvorove. Limfna drenaža od kar-
ekscidira tumor, a kod tumora sa širokom dije želuca može dovesti do metastaza u
bazom potrebna je eliptična ekscizija medijastinalnim čvorovima, a odavde se
želučane stijenke. Ako sepato- metastaze šire u tzv. Virchowljev
loškohistološkom analizom preparata za supraklavikulski limfni čvor s lijeve
vrijeme operacije nađe maligna alteracija, strane (Troissierov znak).
potrebna je resekcija Želuea. Kod 3. Hematogene metastaze nastaju preko
multiple polipoze koja zahvaća veći dio portalne vene u jetri s kasnijim širenjem u
želuca valja učiniti totalnu ga- pluća, kosti i mozak.
strektomiju. 4. Transperitonealno Širenje s pojavom
B. Maligni tumori želuca obično su kar- metastatskih čvorova na visceralnom i
cinomi, vrlo rijetko sarkomi. parijetalnom peritoneumu i stvaranjem
ascitesa. U oko 3% bolesnika javljaju se
Rak želuca (Carcinoma ventriculi) implantacijske metastaze na jajnicima
(tzv. Krukenbergov tumor).
Rak želuca je najčešći maligni tumor pro- Klasifikacija raka želuca prema dubini
bavnih organa. Javlja se u svakoj životnoj dobi, invazije u želučanu stijenku:
ali osobito između 50. i 70. godine života, i to T—is tumor in situ ograničen na mukozu, bez
češće u muškaraca nego u žena (3:1). prodora u laminu propriju
Etiologija nije poznata, a kao predisponi- TI zahvaćena je mukoza ili/i submukoza
rajući činioci se navode: T2 tumor prodire sve do seroze, ali ne probija
— perniciozna anemija, serozu
— atrofični gastritis i želučani polipi, T3 tumor je prodro kroz serozu, bez širenja u
— genetični faktor: češće se javlja u osoba okolne strukture
T4 tumor infiltrira okolne strukture.
krvne grupe A,
— kronični želučani ulkus u oko 1% bole- Stadij raka želuca
snika maligno alterira. Stadij I. Karcinom je lokaliziran u želucu: A
Patološkohistološki je posrijedi adenokar- — tumor zahvaća sluznicu, B — tumor prodire
cinom različitog stupnja diferencijacije. Ma- do seroze, ali serozu ne probija, C — tumor se širi
kroskopski razlikujemo, prema Bormanu, četiri kroz serozu uz širenje u okolne strukture ili bez
tipa karcinoma želuca: širenja.
— tip I.: polipoidni, intraluminalni tumor, Stadij II. Želučana stijenka je difuzno zah-
— tip II.: neinfiltrativni ulkus, vaćena (linitis plastica) ili su prisutne metastaze
— tip III.: infiltrativni ulkus; u regionalnim limfnim čvorovima.
366
Stadij III. Zahvaćeni su udaljeni regionalni pabilni ovarijski tumori (Krukenbergov
limfni čvorovi ili čvorovi duž velike i male tumor), povećani supraklavikulski limfni čvor,
krivine želuca. osobito s lijeve strane (Troisie- rov znak),
Stadij IV. Udaljene metastaze. metastaze oko umbilikusa (retrogradno Širenje
limfnim putovima ligamentum teresa),
Klinička slika
digitorektalno se mogu pipati čvoraste
1. Simptomi su u početku bolesti neka- metastaze u rekto- vezikalnom ili rektouterinom
rakteris lični: epigastrična bolje osjećaj prostoru.
nelagodnosti obično poslije obroka,
anoreksija na neka jela i blaga dispep- sija. Rentgenski pregled želuca pokazuje karak-
Ti simptomi osobito u osoba iznad 40 terističan defekt punjenja ili ulkusni krater
godina, zahtijevaju temeljit pregled uzdignutih rubova i okolnu infiltraciju. Najraniji
bolesnika, zbog sumnji na karcinom su znaci gubitak peristaltike i nepravilnost u
želuca. sluzničkim naborima.
2. Kasnije se javlja iradirajuća bol u leđima Kompjutorizirana tomografija abdomena i
(kao vjerojatni znak infiltracije pankreasa). ultrasonografija služe za utvrđivanje širenja tu-
3. Javljaju se mršavljenje, opća tjelesna mora u okolne strukture i pojavu metastaza.
slabost i anemija. Endoskopska ultrasonografija daje uvid u opseg
4. Gdjekada bolesnik najprije primijeti širenja karcinoma u Želučanu stijenku.
bezbolnu žuticu zbog metastaza u jetri i Rentgenska snimka pluća je uvijek potrebna da
distenziju abdomena uslijed ascitesa. se isključe plućne metastaze.
5. Povraćanje je u pravilu znak opstrukcije Gastroskopija omogućuje izravnu inspekciju
pilorusa. sluznice želuca i uzimanje tkiva za pato-
6. Disfagija se javlja kod karcinoma karri ije. loškohistološki pregled.
7. Akutno krvarenje (s hematemezom i Citološki pregled sadržaja dobivenog la-
melenom) i perforacija (nagla abdomi- važom želuca otkriva maligne stanice.
nalna bol, slika akutnog abdomena) rjeđe Analiza kiselosti želučanog soka često po-
se javljaju kod karcinoma želuca. kazuje hipoaciditet ili aklorhidriju, iako je to od
8. U bolesnika sa želučanim ulkusom pro- male dijagnostičke vrijednosti.
mjena u karakteru bolova (bolovi postaju
stalni i ne ublažuju se na uzimanje hrane ili Diferencijalna dijagnoza
alkalija) mora pobuditi sumnju na
1. Najvažnije je razlikovati ulkus želuca od
karcinom.
karcinoma. Važno je znati da se tzv.
9. Migrirajući tromboflebitis u ranije nor-
„cijeljenje” nakon medikamentnog lije-
malnim venama može biti znak visce-
čenja može uočiti kod ponovnog rent-
ralnog karcinoma (Trousseauov simptom),
genskog pregleda želuca, premda je po-
osobito želuca i pankreasa.
srijedi karcinom. To je posljedica sma-
njenja okolnog edema i može se pogrešno
Dijagnostički postupci dijagnosticirati kao Želučani ulkus. Zato su
Fizikalni pregled bolesnika uvijek potrebni gastroskopija i biopsija, a
— Palpacija gornjeg dijela abdomena u pri sumnji o prirodi procesa opravdani su
početku bolesti ne otkriva patološke operacijski zahvat i intraoperacijska
promjene. Kasnije se u predjelu želuca biopsija, kako bi se odredio opseg
može pipati tumorska tvorba i eventualno kirurškog zahvata.
povećana jetra zbog metastaza. 2. Anemija, limunastožuta boja kože i gubitak
— Kaheksija i dehidracija su kasni znaci- — težine javljaju se kod ovih pet bolesti: raka
Kod disemi nacije tumora mogu se naći želuca, raka cekuma, raka pankreasa,
različite promjene: ikterus, ascites, pal- perniciozne anemije i uremije. Zbog toga je
uvijek potrebna temeljita klinička obrada
da se postavi točna dijagnoza.
367
Slika 11/2. Operacijski zahvati kod raka želuca: a) karcinom u antral- nom
dijelu: 2/3 resekcija po metodi Billroth II, b) karcinom na velikoj krivini i
na kardiji: proksimalna resekcija želuca (fundektomija) iezo-
fagogastroanastomoza, c) opsežni karcinom: totalna gastrektomija i
ezofagojejunoanastomoza
Liječenje Zračenje i citostatska terapija imaju ogra-
Radikalno kirurško liječenje se sastoji u ničenu vrijednost kod uznapredovale bolesti.
parcijalnoj ili totalnoj gastrektomiji (ovisno o Danas se preporučuje adjuvantna kemoterapija,
lokalizaciji i opsegu tumora) uz odstranjenje nakon radikalne operacije, da se unište udaljene
omentuma, a samo se iznimno izvede i sple- mikrometastaze, za koje se smatra da su prisutne
nektomija (si. 11/2). u većine bolesnika.
Prognoza. Samo oko 10% bolesnika preživi
Palijativni kirurški zahvati pet godina poslije radikalne operacije. Međutim,
tzv. rani karcinom želuca stadij T-is/ /T1 (koji je
a) Palijativna gastrektomija može se učiniti ograničen samo na mukozu i sub- mukozu) ima
premda postoje manje metastaze. mnogo bolju prognozu, jer oko 90% bolesnika
Palijativna resekcija želuca se prepo- živi pet godina poslije operacije. Petogodišnje je
ručuje jer može usporiti Širenje meta- preživljavanje kod T2 oko 65%, a kod T3 10%.
staze, izbjegava sa stenoza zbog tumora i
krvarenja, a poboljšava se i opće stanje. Inoperabilni rak želuca
b) Gastroenteroanastomoza se radi kod
inoperabilnog karcinoma s opstrukcijom Inoperabilni rak želuca znači da radikalan
pilorusa. kirurški zahvat ne dolazi u obzir. Razlog za to
c) Kod inoperabilnog karcinoma kardije s može biti:
disfagijom može se uvesti plastičan tubus 1. Lokalna infiltracija tumora prema duo-
ili učiniti gastrostomija radi hranjenja. denumu ili u jednjak, odnosno penetracija
u okolne organe (pankreas, jetru,
368
poprečno debelo crijevo i pripadajući Menetrierova bolest
mezokolon). Zbog lokalno opsežnog
tumorskog procesa ne može se radikalno To je hiperplastična gastropatija kod koje je
odstraniti karcinom. izražena hiperplazija eijele sluznice Želuea ili
2. Udaljene limfogene i hematogene me- samo jednog njezina dijela. Sluznica je pokrivena
tastaze: hepatične metastaze s ikteru- som s puno sluzi, pa nastaje velik gubitak bjelančevina.
i ascitesom, plućne metastaze, pal- pabilni
Simptomi. Bolovi u epigastriju, mučnina,
ovarijski tumori (Krukenbergov tumor),
povraćanje, proljevi s dosta sluzi, mršavljenje,
metastaze u supraklavikulskom limfnom
periferni edemi, a pri krvarenju javljaju se he-
Čvoru s lijeve strane (Troisie- rov znak)
matemeza i melena.
itd.
Liječenje. Gastrektomija je potrebna kod teške
Kod inoperabilnog karcinoma može se učiniti slike bolesti i pri krvarenju.
odgovarajući palijativni zahvat, najčešće ga-
stroenteroanastomoza kod opstrukcije pilorusa ili
uvođenje plastičnog tubusa odnosno gastro-
stoma kod karcinoma na kardiji s disfagijom.
Bezoari
Sarkomi želuca
Trihobezoari su nakupine kose u želueu u
Sarkomi želuca vrlo su rijetki i čine samo oko obliku lopte, a posljedica su stalnog gutanja kose.
1 % svih želučanih tumora.
Fitobezoari su nakupine ostataka neproba-
1. Limfosarkom (lymphosarcoma) polazi od vljene biljne hrane. Stvaranju bezoara pogoduje
limfoidnog tkiva u submukozi želuca. nedovoljno žvakanje hrane, dijeta s puno celuloze
2. Lejomiosarkom (leimyosarcoma) polazi i oslabljeno pražnjenje Želuea poslije resekcije i
od glatke muskulature želučane stijenke i vagotomije.
raste dosta sporo. Bezoari rijetko izazivaju tegobe, ali kada
Klinički simptomi slični su simptomima kod postanu veliki, dovode do opstrukcije, gastritisa i
karcinoma. Metastaze nastaju limfogenim i krvarenja. Rentgenski pregled barijevom kašom u
hematogenim putem. Liječe se kirurški (radikalna pravilu otkrije daje riječ o stranom tijelu u želucu.
resekcija) i zračenjem poslije operacije. Prognoza Bezoar je potrebno operacijski odstraniti
lejomiosarkoma je bolja nego karcinoma Želuca. gastrotomijom.
Opstrukcija duodenuma
Tumori duodenuma
Opstrukcija duodenuma dovodi do otežanog ili
Benigni i maligni tumori duodenuma su potpunog prekida prolaza sadržaja iz duodenuma
rijetki. u jejunum.
Adenom je benigni tumor koji se javlja u Uzroci opstrukcije mogu biti:
obliku polipa. — stenoza pilorusa (najčešći uzrok),
Adenokarcinom je giavni maligni tumor koji — karcinom glave pankreasa ili povećani
može uzrokovati opstrukciju duodenuma ili limfni Čvorovi u mezenteriju (relativno
bilijarnih putova, perforaciju ili krvarenje. rjeđi uzroei),
Dijagnoza se postavlja pomoću rentgenskog — divertikul duodenuma, atrezija duode-
pregleda želuca i duodenuma barijevim kon- numa, anulami pankreas i kronični duo-
trastom. denalni ileus (rijetki uzroci).
Liječenje je kirurško. Radikalna resekeija ili
palijativni zahvat (zaobilazna anastomoza, tj. Liječenje je kirurško, a vrsta zahvata ovisi o
gastrojejunostomija). uzroku opstrukcije.
369
— Kod karcinoma glave pankreasa učini se lacije u želučanoj sluznici, pa nastaje edem
radikalna pankreatikoduodenekto- mija mukoze i krvarenje. Ako bolest dulje traje, nastat
(Whippieova operacija) ili palijativna će ishemijska nekroza, pa i perforacija. Jako
gastrojejunostomija. distendirani želudac može biti povod za pojavu
— Kod stenoze pilorusa potrebne su selek- volvulusa, a zbog pritiska na dijafragmu nastaje
tivna vagotomija i gastrojejunostomija. kolaps donjeg režnja lijevog pluća, pomak srca i
Ako je uzrok stenoze karcinom, potrebna opstrukcija donje šuplje vene. Opće stanje se
je radikalna resekcija želuca ili pa- pogoršava, bolesnika muči jaka štucavica
lijativna gastrojejunostomija. (singultus), a trbušna je stijenka veoma
— Divertikul duodenuma treba ekscidirati. distendirana. Zbog gubitka tekućine i elektrolita
— Kod atrezije duodenuma i anularnog poremećena je hidromineralna ravnoteža
pankreasa potrebna je duodenojejuno- (hipokloremija, hipokalijemija, alkalo- za,
stomija ili gastrojejunalna anastomoza. dehidracija).
— Kronični duodenalni ileus znači recidi- Liječenje. Odmah treba uvesti nazogastrič- nu
virajuću opstrukciju duodenuma bez sondu za kontinuirano crpljenje želučanog
patološkoanatomskih promjena. Smatra sadržaja, daje se intravenska nadoknada tekućine
se da uzrok opstrukcije mogu biti gornje i elektrolita, a bolesnik ne uzima ništa u usta.
mezenterijske krvne žile koje prelaze Sedative treba izbjegavati.
preko duodenuma (tzv. superior me-
senteric syndroma). Obično se javlja u
žena s visceroptozom (spuštenim želu- Gastrostoma
cem i crijevima) ih u mršave djece za
vrijeme puberteta. Simptomi opstrukcije To je operacijski načinjen otvor na želučanoj
jesu: bol u epigastriju i u desnom stijenci koji služi:
hipohondriju, Često praćeni povraća- — za privremenu dekompresiju i crpljenje
njem. Tegobe nestaju ako se bolesnik želućano-duodenalnog sadržaja (kod
postavi u koljeno-lakatni položaj. Ako su duodena] nog ileusa, dijafragmalne her-
simptomi opstrukcije trajni, potrebna je nije itd,),
duodenojejunostomija. U djece mogu — rjeđe kao trajno stanje za prehranu bo-
tegobe spontano prestati. lesnika kod inoperabilnog karcinoma
jednjaka ili kardije,
— za privremenu prehranu poslije operacije
Akutna dilataciju želuca zbog atrezije jednjaka, korozivne stenoze
ili karcinoma jednjaka dok ne zaraste
To je jaka distenzija želuca plinom i tekućim anastomoza.
sadržajem, a teška je komplikacija, koja može Razlikujemo dva tipa gastrostome:
ugroziti bolesnikov život. Pojaviti se može po-
slije operacije, osobito u male djece koja su pri- Gastrostoma po Witzelu: vršak katetera ili
mila kisik preko maske neposredno nakon zah- drena stavi se u lumen želuca kroz malu inci- ziju
vata i u odraslih, kojima je primjenjeno asisti- na prednjoj stijenci. Preko katetera se pre- šije
rano disanje tijekom reanimacije. Predisponi- sero-seroznim šavovima želučana stijenka u
rajući Činioci jesu: astma, opstrukcija u po- obliku kanala dugog 5-6 cm. Kateter se izvede
dručju pilorusa, manjak slezene i neposredno kroz poseban otvor na trbušnoj stijenci prema
izvedena operacija. Dilatacija želuca moguća je van, a na tome se mjestu želudac fiksira s
u bolesnika s neurotskom anoreksijom ili tije- nekoliko šavova uz parijetalni peritoneum.
kom neke teške bolesti, bez posebnog povoda. Gastrostoma po Kaderu: kroz malu inci- ziju
Nagomilavanje zraka povećava rastezanje Foleyev kateter se okomito uvede u želudac i
želučane stijenke, pa želudac visi preko duo- napuše se balončić s 5 mL 0,9%-tnog NaCl. Oko
denuma i stvara opstrukciju preko pilorusa, što katetera se stavi cirkulirani šav seroze, tako da se
pogoduje daljoj distenziji želuca. Povećan pri- želučana stijenka približi uz kateter u obliku
tisak u želucu dovodi do smetnji venske cirku kanala. Kroz poseban otvor na
370
trbušnoj stijenci kateter se izvede van, a želudac Količinu i brzinu gubitka krvi možemo
pričvrsti na tome mjestu za parijetalni peritoneum. procijeniti na temelju općeg stanja, broja i izgleda
Kateter se smije promijeniti ili definitivno stolica, vrijednosti hematokrita te količine i izgleda
odstraniti tek poslije desetog dana, kada je seroza želučanog sadržaja iz nazogastrič- ne sonde.
želuca srasla za trbušnu stijenku. Poslije Obilna hematemeza, melena i znaci hipo-
odstranjenja katetera stoma se spontano zatvori. volemičnog šoka govore za jak gubitak krvi, pa je
brza i.v. nadoknada volumena krvi i najvažniji
postupak. Ako se na temelju općeg stanja, broja i
Akutna krvarenja izgleda stolice, vrijednosti hematokrita te količine
iz gastrointestinalnog trakta i izgleda želučanog sadržaja iz nazogastrične sonde
ocijeni da je riječ o manjem i polaganom krvarenju,
Gastrointestinalnim krvarenjem nazivamo mogu odmah započeti dijagnostičke pretrage.
svako krvarenje u lumen gastrointestinalnog Pri polaganom krvarenju može se serijskim
sustava. Akutno krvarenje je brz gubitak krvi koje određivanjem hematokrita procijeniti gubitak krvi.
dovodi do Šoka. Valja naglasiti da se često podcjenjuje količina
Uzroci krvarenja mogu biti lokalni ili opći izgubljene krvi, pa je nadoknada krvi premalena,
(hemofilija, leukemija, trombocitopenija itd.). prekasna i prepolagana.
Prema lokalizaciji razlikujemo dvije velike Mjesto i uzrok krvarenja mora se utvrditi što
skupine krvarenja: je prije moguće. Većina bolesnika s jakim
a) krvarenje iz gornjeg dijela gastrointesti- krvarenjem iz gornjih dijelova gastrointestinalnog
nalnog trakta, proksimalno od Treitzo- va trakta ima hematemezu.
ligamenta Mjesto krvarenja je najvjerojatnije u dijelu
b) krvarenje iz donjeg dijela gastrointesti- crijeva ispod Treitzova ligamenta ako bolesnik ima
nalnog trakta, distalno od Treitzova li- hematoheziju (izlaženje svijetlocrve- ne krvi iz
gamenta. rektuma) bez hematemeze, a kroz nazogastričnu
Jaka krvarenja iz gastrointestinalnog trakta sondu dobije se želučan sadržaj pomiješan sa žuči.
težak su i složen dijagnostičko-terapijski problem Ezofagogastroskopija i/ili selektivna angio-
i zahtjevaju čvrstu suradnju intemista, radiologa, grafija Često su potrebne da se točno locira kr-
endoskopičara i kirurga. Krvarenje može biti znak varenje prije donošenja odluke za operacijski
ozbiljnije bolesti želuca ili crijeva, bez obzira na to zahvat.
je li neznatno, jako ili je možda prestalo. Premda Opće stanje i funkcija važnih organskih
je akutno krvarenje mnogo češće iz gomjeg dijela sustava (srce, pluća, jetra, bubrezi) valja što brže
gastrointestinalnog trakta, ono može biti mnogo procijeniti, jer o tome ovisi program dijagnostike i
veći problem ako potječe iz kolona. liječenja. U bolesnika s popratnim bolestima tih
Bez obzira na uzrok, mjesto i brzinu krvarenja, organskih sustava osobito su važni točna dijagnoza
neposredni cilj je ukloniti krvarenje, a krajnji je uzroka krvarenja i dobro promišljen terapijski
cilj ukloniti uzrok krvarenja. Pri obilnom postupak prije donošenja odluke za kirurški zahvat.
krvarenju najvažnije je spriječiti iskrva- renje
(ekssangvinaciju). Točna dijagnoza i definitivan
postupak su važni, ali u Času jakog krvarenja koje Krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog
prijeti iskrvarenjem nisu hitno potrebni. trakta
Kod gastrointestinalnog krvarenja bitno je Glavni lokalni uzroci krvarenja jesu:
procijeniti; 1. 85% bolesnika krvari iz peptičnog ul- kusa
— količinu i brzinu gubitka krvi, želuca i duodenuma ili erozivnog gastritisa,
— mjesto i uzrok krvarenja,
— opće stanje bolesnika.
371
2. 5% bolesnika ima krvarenje iz variko- — jako, višekratno povraćanje poslije
ziteta jednjaka. obilnog jela ili veće količine alkohola s
3. u oko 10% bolesnika nalaze se rjeđi uz- naknadnim povraćanjem svijetlocrve- nog
roci: peptični ezofagitis, Mallory-Weis- krvavog sadržaja dosta je tipično za
sov sindrom, tumori želuca (benigni i Mallory-Weissov sindrom.
maligni) i jednjaka, a vrlo rijetko hema-
2- Dijagnostičke pretrage
tobilija (krvarenje iz bilijamoga trakta) i
angiodisplazija želuca (vaskulame mal- a) Fizikalni pregled: bolesnik je blijed,
formacije i stečene degenerativne pro- znojan, krvi tlak mu je nizak, a puls
mjene krvnih žila u submukozi). ubrzan. Digitorektalnim pregledom na-
lazimo tragove melene.
Klinička slika b) Laboratorijske pretrage: krvna grupa s
1. Opća slabost i znojenje obično su početni interreakcijom, koagulogram, eritrociti i
znaci krvarenja. hemoglobin (vrijednosti eritrocita i he-
2. Melena (stolica crna poput katrana) re- moglobina su snižene tek nakon više sati
dovito je prisutna. Katranasta boja stolice kada nastupi hemodilucija), elektroliti u
nastaje pretvaranjem hemoglobina u serumu, kreatinin, jetreni testovi,
hematin pod utjecajem solne kiseline u c) Endoskopska pretraga jednjaka, želuca i
želucu i crijevnih bakterija. Valja za- duodenuma omogućuje u pravilu da se
pamtiti da pri vrlo jakim krvarenjima iz pronađe uzrok krvarenja. Kada hitna
jednjaka, želuca ili dvanaesnika, iz rek- endoskopska pretraga nije moguća, može
tuma može izlaziti svijetlocrvena krv (tzv. se pomoći uvođenje nazogastrične sonde.
hematohezija). Ako se iz sonde dobije krv, to je znak
3. Hematemezu ima oko 50% bolesnika. krvarenja iz gornjeg dijela proba- vnoga
Osobito je česta kod erozivnog gastritisa i trakta. Ako pak u sadržaju nema krvi,
želučanog ulkusa, a pri krvarenju iz najvjerojatnije je izvor krvarenja u donjim
varikoziteta jednjaka hematemeza se dijelovima gastrointestinalnoga trakta ili
javlja u oko 90% bolesnika. je krvarenje prestalo.
4. Bolesnik je blijed, znojan, krvni tlak je d) Selektivna angiografija se primjenjuje ako
snižen, apuls ubrzan. se endoskopskom pretragom ne nađe
U lih bolesnika potrebno je: uzrok krvarenju.
— odmah nadoknađivati izgubljeni volumen e) Rentgenski pregled jednjaka, želuca i
krvi, duodenuma je otežan zbog prisutnosti krvi
— što prije postaviti dijagnozu i primjeniti u želucu i ugrušaka na mjestu ulkusa.
metode liječenja ovisno o uzroku krva- Pregled se u pravilu može obaviti ako je
renja. aktivno krvarenje prestalo.
Dijagnostički postupak Liječenje
1. Anamnestički podaci su važni u posta- A. Opća terapija
vljanju dijagnoze uzroka krvarenja: Odmah se započinje liječenje hemoragič- nog
— tegobe tipične za peptični ulkus i uzimanje šoka:
ant acida govore za krvarenje iz želučanog 1. Intravenska nadoknada volumena mora
ili duodenalnog ulkusa, biti brza i adekvatna. Dok se ne dobije
— podatak o uzimanju preparata acetil- odgovarajuća krv, daje se infuzija 0,9%-
salicilne kiseline (Acisal, Aspirin itd.) i tnog NaCl i glukoza ili zamjena za
fenil-butazola upućuju na erozivni plazmu, otopine dekstrana.
gastritis, 2. Uvodi se nazogastrična sonda i ispiranje
— alkoholizam i 1 i preboljeli hepatitis upu- hladnom otopinom 0,9%-tnog NaCl da se
ćuju na portalnu hipertenziju i variko- procijeni jačina krvarenja.
zitete jednjaka, 3. Potrebna je stalna kontrola općeg stanja i
trajno valja pratiti:
372
— krvni tlak (ako je moguće arterijski tlak Bolesti tankog crijeva: benigni i maligni
mjeriti intraarterijskim putem), tumori, Meckelov divertikul, Crohnova bolest,
— središnji venski tlak, enteritis nekrotikans.
— diurezu u početku svakih 30 minuta, a Bolesti debelog crijeva: ulcerozni kolitis,
zatim svaki sat (uvesti trajni kateter), Crohnova bolest, polipi i polipoza, karcinom
— eritrocite, hemoglobin, hematokrit, ele- kolona i rektuma, divertikuloza, hemoroidi i
ktrolite i acido bazni status. angiodisplazija kolona (uzrok krvarenja u 25%
starijih bolesnika).
B. Specijalno liječenje
Metode specijalnog liječenja ovise o uzroku Klinička slika
krvarenja. 0 tome se govori u odgovarajućem 1. Iznenadna opća slabost, bi jedilo i zno-
poglavlju. jenje.
2. Hematohezija, tj. prolazak svijetlocr- vene
C. Kirurško liječenje krvi iz rektuma. Pri manjem krvarenju
Indikacija za hitan kirurški zahvat je naj- (poglavito iz debeloga crijeva) u stolici se
važniji i najteži problem. Hitna operacija da se može otkriti samo okultno krvarenje, koje
zaustavi krvarenje potrebna je: se dokazuje pregledom stolice različitim
I. ako postoji vrlo obilno, eksangvinira- juće testovima (benzidin, fenolftalein, gvajakol,
krvarenje: To su bolesnici u kojih se stanje hemoccult). Opet se valja sjetiti da
Šoka ne poboljšava ni nakon transfuzije od hematohezija može biti prisutna i pri vrlo
3 000 mL ili više krvi; jakom krvarenju iz jednjaka, želuca i
2- ako se krvni tlak i hematokrit ne mogu dvanaesnika.
održavati unutar 24 sata, uz nadoknadu
krvi od 500 mL krvi svakih 8 sati; Dijagnostički postupak
3. kod polaganog, ali stalnog krvarenja više 1. Anamnestički podaci o prijašnjim tego-
od 2 do 3 dana; bama pomažu u dijagnostici uzroka kr-
4. ako je krvarenje slabo, ali se ponovno varenja.
javilo u tijeku konzervativnog liječenja; 2. Nazogastričnom sondom valja isključiti
5. pri donošenju odluke za hitnu operaciju krvarenje iz gornjeg dijela gastrointesti-
važni su dob i opće stanje bolesnika, nalnog trakta. Sondom se mora dobiti žuč,
posebno kardiovaskularnog i respiratornog kako bi se sa sigurnošću isključilo
sustava. krvarenje iz duodenuma.
Prognoza. Pri akutnom krvarenju iz gornjeg 3. Obavi se fizikalni i digitorektalni pregled
bolesnika.
dijela gastrointestinalnog trakta ukupna smrtnost
iznosi oko 15%. Mortalitet ovisi poglavito o 4. Rektosigmoidoskopija i kolonoskopija
mogu otkriti mjesto i uzrok krvarenja.
uzroku krvarenja i o prisustvu drugih sistemnih
5. Scintigrafska pretraga može pomoći u
bolesti. Smrtnost kod hitnih operacija radi
lokalizaciji krvarenja.
zaustavljanja krvarenja je velika. Bolji se rezultati
6. Provesti treba selektivnu mezenterijsku
postižu ako se krvarenje može svladati
angiografiju.
konzervativnim liječenjem, a operacijski zahvat
odgodi dok se bolesnik oporavi. Mortalitet pri Liječenje
liječenju krvarećeg duodenalnog ulkusa iznosi oko 1. Odmah nadoknađivati izgubljenu količinu
3%, a pri krvarenju iz va- rikoziteta jednjaka i više krvi. Krvarenja iz debelog crijeva prestanu
od 50%. u oko 75% bolesnika ako se primjeni
Akutna krvarenja iz donjeg dijela konzervativna terapija i bolesnik miruje.
2. Ako je selektivnom angiografijom nađeno
gastrointestinalnog trakta
mjesto krvarenja, primjenjuje se selektivna
Akutna, opsežna krvarenja iz donjeg dijela intraarterijska infuzija vazo-
gastrointestinalnog trakta javljaju se većinom u
starijih bolesnika. Najčešći lokalni uzroci
krvarenja jesu:
373
presina. Na taj način može se barem Liječenje
privremeno zaustaviti krvarenje u oko 75- 1. Konzervativno liječenje (hrana s malo
80% slučajeva. ostataka, spazmolitici) potrebno je pri
3. Ako krvarenje ne prestaje, potrebni su pojavi tegoba.
laparotomija i odgovarajući kirurški za- 2. Kirurški zahvat je indiciran u slučaju
hvat, ovisno o mjestu i uzroku krvarenja. komplikacija. Ekscidira se divertikul ili
resecira crijevo.
Kronična krvarenja iz donjeg dijela
gastrointestinalnog trakta Meckelov divertikul (Diverticulum Meckeli)
Polagana i reciđivirajuća ili stalna krvarenja
Meckelov divertikul je prirođeni ostatak
iz crijeva manifestiraju se znacima kronične
omfaloenteričnog duktusa. Nalazi se na ileumu
anemije i pojavom krvi u stolici. Svijedocrve- na
oko 45 cm ili više udaljen od cekuma. Meckelov
krv u pravilu potječe iz anusa ili rektuma, osobito
divertikul je bez simptoma sve dok se ne pojave
ako krv oblaže feces. Analne fisure, hemoroidi i
komplikacije, pa je obično slučajan nalaz kod
nisko položen karcinom najčešći su uzroci tog
laparotomije ili rentgenskog pregleda tankih
tipa polaganog krvarenja iz rektuma. Tamna krv
crijeva barijevim kontrastom. Kliničko značenje
izmješana sa stolicom govori za krvarenje iz
imaju, dakle, komplikacije Meekelova
desnog dijela kolona ili tankog crijeva. Krvavi
divertikula.
proljev pomiješan sa sluzi javljaju se obično kod
ulceroznog kolitisa, granu- lomatoznog Najčešće komplikacije jesu:
enterokolitisa ili amebnog kolitisa. 1. Akutna upala (diverticulitis Meckeli) ima
Dijagnostički postupak je potreban, ali nije simptome jednake kao kod akutnog
hitan. Uvijek su potrebni digitorektalni pregled, apendicitisa. Bolovi mogu biti više prema
anoskopija, sigmoidoskopija i irigogra- fija s medijalnom dijelu abdomena. To,
dvostrukim kontrastom (barij i zrak). međutim, nema diferencijalnodijagno-
Ako se tim pretragama ne otkrije uzrok kr- stičko značenje, jer je kod obje bolesti
varenja, potrebna je kolonoskopija. potreban kirurški zahvat.
2. Perforacija divertikula stranim tijelom
uzrokuje peritonitis.
3. Invaginacija crijeva (najčešće ileo-ile-
Tanko crijevo alna invaginacija).
4. PeptiČna ulceracija može nastati zbog
Divertikuli tankog crijeva prebačaja želučane sluznice u divertikul.
To je osobita pojava u djece i ka-
(Diverticula intestini tenuis) rakterističan uzrok melene u dobi oko
desete godine. Radioizotopnom pretra-
Divertikuli tankog crijeva mogu biti pri- gom s tehnecij-pertehmetatom dokazuje
rođeni ili stečeni. Prirođeni divertikuli su so- se prisustvo sluznice želuca u di-
litami i nalaze se na suprotnoj strani od hva- tista vertikulu. Perforacija ulkusa je rjeđa
mezenterija. Stečeni se razvijaju u blizini komplikacija.
hvatišta mezenterija i obično su multipli. 5. Ako perzistira fibrozni tračak od diver-
Divertikuli ne stvaraju karakteristične tegobe tikula do pupka, može nastati opstrukcija
i samo se u manjeg broja bolesnika javljaju crijeva zbog vanjske kompresije na
osjećaj neodređenih abdominalnih bolova, fla- crijeva ili se oko tračka ovije crijevna
tulencija, mučnina i povraćanja. vijuga (volvulus crijeva).
Komplikacije: upala, mehanička opstrukcija,
apsces, fistula, krvarenje, perforacija. Liječenje. Kod komplikacija je potreban
Rentgenskim pregledom crijeva barijevom hitan kirurški zahvat. Učini se ekscizija diver-
kašom mogu se dokazati divertikuli. Selektivna tikula i šav crijeva. Ako je izražen difiizni pe-
angiografija je korisna pretraga kojom se otkriva ritonitis, može biti potrebna privremena ileo-
mjesto krvarenja. stoma.
374
Upalne bolesti tankog crijeva Druga faza. Javljaju se proijevaste stolice s
okultnim krvarenjem i anemijom. Često se
Crohnova bolest (Morbus Crohn) izmjenjuju periodi proljeva, normalne stolice i
opstipacije, pa se ti simptomi pripisuju irilabilnom
Crohnova bolest je nespecifična upala crijeva, kolonu. Često se javljaju anoreksija, umor,
koja može zahvatiti bilo koji dio proba- vnog mršavljenje i povišena temperatura.
kanala, od usne šupljine do anusa. Regionalni Treća faza. Javljaju se fibrozna stenoza lu-
ileitis (ileitis regionalis ili ileitis terminalis) drugi mena sa simptomima opstrukcije crijeva. Za-
je naziv za tu bolest, ali nije sasvim točan. Proces, debljani segment crijeva može se pa]pirati.
naime, zahvaća tanko crijevo (poglavito ileum) Četvrta faza. Difuzni oblik bolesti (difuzni
samo u oko 31% bolesnika, tanko i debelo crijevo jejunoileokolitis) uzrokuje sindrom malap-
u 58% bolesnika, a isključivo kolon u 11% sorpcije sa steatorejom i jakim mršavljenjem.
bolesnika, najčešće rektum. Patološki proces je Peta faza. Stvaranje apscesa i fistula koje
obično diskontinuiran, pa su promijenjeni dijelovi mogu biti vanjske obično perianalne ili unutarnje
crijeva odvojeni zdravim segmentima. (u susjednu vijugu ili u mokraćni mjehur).
Etiologija. Uzrok nije poznat pa se misli na Intraabdominalna perforacija i peritonitis se
mnoge činioce: virusna ili nespecifična bakterijska rijetko javljaju.
infekcija, atipična tuberkuloza, sarkoido- za,
genetički faktor i autoimunološka reakcija. Komplikacije
Patologija. Patološkoanatomske karakteristike 1. Lokalne su komplikacije crijeva op-
jesu: strukcija, fistula i perforacija crijeva.
Prvi stadij. Crijevna je stijenka edematoz- na i Učestalost karcinoma kolona i rektuma
hiperemična, a na sluznici se redovito nalaze Češće je u bolesnika s Crohnovom bolesti
ulceracije. Regionalni mezenterijski limfni nego u ostalih osoba, ali ne tako značajna
Čvorovi su povećani. kao u ulceroznog kolitisa.
Drugi stadij. Jako fibrozno zadebljanje sti- 2. Ekstraintestinalne komplikacije: artritis,
jenke koje dovodi do stenoze crijevnog lumena migrirajući periferni si navitis, anki-
(Često manje od 5 mm u promjeru). Na sluznici se lozantni spondilitis: nodozni eri tem,
nalaze brojne nepravilne ulceracije. piodermija, perikolangitis, kolelitijaza,
Treći stadij. Stvaranje brojnih apscesa u karcinom žučnih vodova, urinarne
crijevnoj stijenci i limfnim čvorovima. Zbog toga komplikacije (zbog enterovezikalnih
često nastaju vanjske, obično perianalne fistule ili fistula, stenoze uretera, urolitijaze).
unutarnje fistule u susjednoj crijevnoj vijuzi ili
Dijagnostičke pretrage
mokraćnom mjehuru.
1. Radiološki pregled crijeva barijevim
Klinička slika. Crohnova se bolest javlja
kontrastom pokazuje suženje lumena,
prvenstveno u mladih osoba (adolescentna dob),
gubitak sluzničkog reljefa i peristaltike,
iako mogu oboljeti i djeca i stariji, bez obzira na
ulceracije na sluznici i, eventualno, nastale
spol. Osnovna je karakteristika bolesti
fistule.
egzacerbacija i remisija. Klinički tijek može se
2. Kolonoskopija je vrlo važna pretraga kod
podijeliti u ove faze.
promjena na kolonu, ali se ne smije raditi u
Prva, akutna faza. Akutni abdominalni bolovi
akutnoj fazi bolesti.
oko pupka i u desnom donjem trbuhu vrlo su slični
3. Rektosigmoidoskopija je važna za dija-
simptomima akutnog apendicitisa. Zbog toga se
gnosticiranje promjena na rektumu, pa
Često postavlja indikacija za bitnu laparotomiju
uvijek valja učiniti biopsiju,
zbog sumnje na akutni apen- dicitis. U toj fazi
4. Laboratorijske pretrage: anemija, leu-
samo rijetko nastaje perforacija ili akutno
kocitoza, ubrzana sedimentacija eritrocita,
krvarenje. Ipak valja znati da bolest u oko 10%
okultno krvarenje u stolici i gdjekada
bolesnika počinje s lokalnim komplikacijama, a u
steatoreja. Kod težih oblika bolesti sniženi
oko 10% s ekstraintesti- nalnim komplikacijama.
su kalcij, kalij, magnezij i albumini.
375
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno- na rektumu nema patoloških promjena, na
dijagnostički treba razlikovati Crohnovu bolest anusu se ne smije intervenirati, jer će doći
tankog crijeva od akutnog apendicitisa, tube- do cijeljenja nakon smirenja procesa na
rkuloze, limfoma i enteritisa uzrokovanog in- crijevu. Perianalni apsces treba drenirati, a
fekcijom s Yersinia enterocolitica. Promjene na perianalnu fistulu operacijski riješiti. Ako
kolonu (Crohnov kolitis) treba razlikovati je rektum zahvaćen patološkim
ponajprije od ulceroznog kolitisa, amebijaze, promjenama, indicirana je anorektalna
šigeloze i ishemijskog kolitisa. ekscizija.
Prognoza. Tijek bolesti je različit, ali mnogi
Liječenje
bolesnici žive dugo. Nakon resekcije crijeva
1. Konzervativna terapija ima važnu ulogu u
recidivi se javljaju u oko 50% bolesnika prvih
liječenju Crohnove bolesti. Ovisno o
deset godina, pa su Često potrebni ponovni
stadiju bolesti primjenjuje se dijetalna
operacijski zahvati.
prehrana ili totalna parenteralna hi-
peralimentacija, antimikrobna terapija
(sulfasalazin, antibiotici, metronida- zol), Tuberkulozni enterokolitis
kortikosteroidi, ciklosporin i vitamini Tuberkuloza crijeva rijetko se javlja. Infekcija
(vitamini Bl2, A, D, K) i preparati kalcija. nastaje prije svega kao komplikacija plućne
2. Kirurška terapija tuberkuloze. Infekcija kroz usta preko mlijeka
a) Ako se kod laparotomije (najčešće zbog koje sadrži tuberkulozne bacile danas je gotovo
sumnje na akutni apendicitis) nađe akutna potpuno isključena. Na sluznici crijeva nastaju
faza bolesti, nije potrebno ništa učiniti. U ulceracije koje mogu perforirati ili izazvati
nekih bolesnika patološki se proces može striktuni crijeva i opstrukciju.
spontano smiriti bez novih epizoda U liječenju se primjenjuju antituberkuloti- ci.
bolesti. Operacijski zahvat je potreban samo ako se
b) Operacijski zahvat je indiciran kod pojave komplikacije (perforacija ili striktura) ili u
komplikacija kao što su fistule, op- nejasnim slučajevima radi postavljanja dijagnoze.
strukcija ili perforacija crijeva. U obzir
dolazi resekcija promijenjene vijuge Akutni mezenterijski limfadenitis
crijeva ili zaobilazna anastomoza. Danas Akutni mezenterijski limfadenitis je akutna
se preporučuje što poštednija resekcija nespecifična upala mezenterijskih limfnih
crijeva (tzv. minimalna operacija) s čvorova. Bolest se često javlja u dječjoj dobi, a
terminoterminalnom anasto- mozom. prethodi infekciji gornjih respiratornih putova ili
Poslije opsežne resekcije tankog crijeva ide zajedno s njom. Uzrok infekcije su vjerojatno
može se razviti sindrom kratkog crijeva bakterije (stafilokoki, streptokoki, Yersiniae) i
(smanjenje apsorptiv- ne površine): adenovirusi. Mezenterijski limfni čvorovi su
malapsorpcija, steato- reja, osteomalacija, povećani, a donji ileum ili cekum lagano crveni.
makrocitna anemija (zbog manjka folične
Klinička slika. Javljaju se:
kiseline i vitamina Bu). Poslije stvaranja
zaobilazne anastomoze mogu se pojaviti — abdominalni bolovi u desnom donjem
znaci sindroma slijepe vijuge (zbog dijelu trbuha ili periumbilikalno,
disfunkcije ileuma i proliferacije bak- — mučnina i povraćanje,
terija): malapsorpcija, (manjak vitamina — česti proljevi,
B]?, K, D) i proljevi. Kod promjena na — temperatura između 37,8 — 39,5 °C,
kolonu radi se kolektomija i ileo- — palpatomabolnaosjetljivostabdomena,
rektostomija ili proktokolektomija sa pretežno u desnom donjem kvadrantu,
ileostomom. — velik porast leukocita.
3. Liječenje peri analne Crohnove bolesti Diferencijalna dijagnoza. Najvažnije je
ovisi o promjenama na reklumu. Ako razlikovati akutni mezenterijski limfadenitis
376
od akutnog apendicitisa i Meckelova diver- 4. Karcinoidni sindrom. Karcinoidni tumori
tikulitisa. nastaju iz argentafinih stanica submukoze
Liječenje. Akutni mezenterijski limfadenitis gastrointestinalnog trakta. Najčešće se
ne zahtjeva kirurško liječenje. Međutim, budući pojavljuju u apendiksu, zatim u jejunumu i
da se ne može sa sigurnošću isključiti apendicitis, distalnom ileumu, a rjeđe u duodenumu,
većinom se postavlja indikacija za iaparotomiju. želucu i kolonu. Gdjekada mogu nastati i
Prognoza bolesti je dobra i upalni se proces na drugim organima: plućima, pankreasu i
smiruje. Ako se dokaže Yersinia infekcija, daju se ovariju. Tumor raste polagano. Karcinoid
tetraciklin, kanamicin ili streptomicin. apendiksa je relativno benigan i stvara
metastaze samo u oko 4% bolesnika.
Tumori ileuma i debelog crijeva
metastaziraju u regionalne limfne čvorove
i u jetru.
Tumori tankog crijeva Karcinoidni sindrom je klinička slika
bolesti karcinoiđnog tumora s metasta-
Tumori tankog crijeva su rijetki. Mogu biti zama, čije stanice luče serotonin i bra-
benigni i maligni. dikinin.
Benigni tumori su: 1. adenomi, koji obu- Simptomi:
hvaćaju oko 25% svih benignih crijevnih tumora, — povećana jetra ili palpabilna tvorba u
2. lipomi — obično se nalaze u ileumu, abdomenu od tumora i metastaza,
3. lejomiomi, 4. angiomi, 5. multipla polipoza s — napadi crvenila u licu i drugi vazomo- tomi
mukokutanom pigmentacijom (Peutz-Jegher- sov simptomi,
sindrom) rijetka je bolest. U svakom dijelu — bronhospazam i otežano disanje,
gastrointestinal nog trakta može nastati polipoza s — periferni edemi,
pigmentacijama, najčešće na usnicama i bukalnoj — abdominalni bolovi i proljev,
sluznici. Bolest je nasljedna i javlja se u oba spola. — simptomi valvulame bolesti desne strane
Polipi mogu samo iznimno maligno alterirati. srca (uvećanje desnog atrija i ven- trikula i
Klinička slika. Benigni tumori mogu biti dugo zastoj gornje šuplje vene),
bez simptoma. Klinička manifestacija nastaje — karcinoidni se sindrom dokazuje nalazom
zbog komplikacija: krvarenje iz crijeva, povećane količine 5-hidroksiin- dol-octene
opstrukcija lumena, invaginacija ili volvulus. kiseline (5 HIAA) u 24-sat- nom urinu i
povišenim serotoninom (5 HT) u krvi.
Liječenje. Operacijsko odstranjenje tumora.
Maligni tumori jesu: Liječenje
1. Adenokar činom je najčešći tumor tankog a) Kirurško se liječenje sastoji u eksciziji
crijeva, a većinom se vidi u duode- numu i primarnog tumora. Gdjekada se može
jejunumu. Uzrokuje opstrukciju crijeva i učiniti resekcija lokalizirane metastaze u
krvarenje. Liječi se: resekcijom crijeva. jetri. Kod opsežnih hepatičnih metastaza
Prognoza je vrlo loša. emobilizira se hepatična arterija.
2. Limfosarkom se obično manifestira b) Liječenje antagonistima serotonina, kao
opstrukcijom crijeva ili krvarenjem. Rjeđe što je metisergid (Deseril) nije uvijek
nastaje perforacija ili malapsorpcija. uspješno. Ponovljena primjena
Liječenje. Resekcija crijeva i po- kortikotropina ili kortikosteroida može
slijeoperacijsko zračenje. gdjekada biti korisna. Primjenjuje se
3. Lejomiosarkom se najčešće javlja u kemoterapija (streptozotocin i 5-fluo-
srednjem dijelu tankog crijeva. Simptomi: rouracil).
a) tumor koji se pipa u trbuhu Često je prvi Prognoza nije dobra, ali tumor raste polagano,
znak bolesti, b) opstrukcija i krvarenje. pa je moguće i duže preživljavanje.
Liječenje. Resekcija crijeva.
377
Akutni apendicitis najčešće nalazi crvuljak. Zato je za ti-
pičan tijek bolesti karakteristično pre-
(Appendicitis acuta) ma Murphyju: središnja bol,
Akutni je apendicitis akutna upala crvuljka povraćanje i premještanje bolova u
(apendiksa). To je najčešći uzrok akutnog ab- ileocekaino područje. Ako se
domena. Bolest se javlja u svakoj životnoj dobi, povraćanje ili izrazita mučnina pojave
ali većinom između 10. i 30, godine života, rjeđe prije bolova, uzrok nije u pravilu
prije druge godine i u starih osoba. R. H. Fitz je apendicitis.
1886. god. predložio naziv apendicitis i opisao 4. Ako apendiks ne leži na normalnom
kliničku sliku i patološke promjene. mjestu u desnoj ilijačnoj fazi, simptomi
Etiologija. Različita su tumačenja etiolo- gije
upale nisu tipični.
i patogeneze akutnog apendicitisa. Evo 5. Neki se žale na anoreksiju i opstipaciju, ali
najvažnijih činilaca: mogući su proljevi zbog podražaja ileuma.
— Opstrukcija lumena kalcificiranim ko- Ako upaino promjenjeni apendiks perfo-
madićem fecesa (fekolit ili apendikolit) rira, bolesnik može osjetiti kratkotrajno
ili stranim tijelom. Pri tome je važno poboljšanje bez bolova, jer je nestala
lokalno oštećenje sluznice i zastoj sa- napetost u upaino distendiranom crvulj-
držaja u apendiksu. ku. Međutim, vrlo brzo ponovno se ja-
— Začepljenje lumena povećanim limfnim vljaju jaki bolovi u čitavom trbuhu, s
folikulima u stijenci crvuljka kod povraćanjem i difuznom bolnom osjet-
kataralne upale sluznice apendiksa. ljivosti abdomena kao znak difuznog
— Gdjekada se apendicitis razvija kod op- peritonitisa.
strukcije cekumaili ascendentnog kolona
Kliničke pretrage
(najčešće karcinom). U ranoj dječjoj dobi
1. Tjelesna je temperatura povišena. Ka-
lumen apendiksa je širok i dobro se
rakteristična je razlika od jednog stupnja
drenira, a u starosti je obliteriran, pa se
između rektalne i aksilarne temperature.
zato u toj životnoj dobi upala rjeđe javlja.
2. Puls je ubrzan, a leukociti su povišeni.
Najčešći uzročnici apendicitisa su
3. Jezik je obložen.
Esherichiacoli i Streptococcus faecalis.
4. Bolesnik se znoji, a pri ležanju ima pri-
— Upala može nastati i ako lumen crvuljka
vučenu desnu nogu, jer to smanjuje na-
nije začepljen. Infekcija nastaje izravno
petost desne strane trbušne stijenke, pa su
od limfatičnih folikula ili, ijeđe, hema-
bolovi manje izraženi.
togeno (streptokokni apendicitis).
5. Test pokazivanja prstom:
Patologija. Upalni se proces ponekad može
a) Na pitanje gdje je bol počela bolesnik će
smiriti, ali tada je moguća ponovna slika akutnog
većinom pokazati prstom oko pupka.
apendicitisa. Smirenje upale je češće ako lumen
b) Na pitanje gdje sada osjeća bolove — on
crvuljka nije začepljen nego kod opstrukcije
će prstom pokazati na ileocekaino
crvuljka.
područje.
U većine bolesnika upala napreduje. Nastaju
Ovaj test ima veliku dijagnostičku vri-
gangrena i perforacija apendiksa, s razvojem
jednost.
difuznog ili lokaliziranog peritonitisa, ako
6. Abdomen je bolno osjetljiv na palpaciju u
operacija nije na vrijeme učinjena.
ileocekalnoj regiji. Prilikom palpacije
Klinička slika trbušne stijenke valja obratiti pažnju na
1. Tipična je početna bol u epigastriju ili neke karakteristične simptome:
oko pupka (periumbilikalna kolika). a) BolnapalpacijuuMcBumeyjevoj točki (oko
2. Zatim se javljaju mučnina i povraćanje. 3 cm od vrška ilijačne kosti prema pupku).
3. Poslije 4-6 sati bolovi su lokalizirani Gdjekada je najjača bolnost na tzv.
većinom u desnom donjem dijelu trbuha Lanzovoj točki (granica desne vanjske i
(ileocekaino područje), gdje se srednje trećine crte koja spaja obje
378
8. Kod digitorektainog pregleda nalazimo
bolnu osjetljivost ako je crvuljak u maloj
zdjelici ili ako je nastao Douglasov apsces.
Liječi se kirurški, a sastoji se u hitnoj apen-
dektomiji (odstranjenju crvuljka, apendiksa). Ako
se kod operacije nađe peritonitis, potrebni su
antibiotici. Daju se najprije cefalosporin i
gentamicin, a kasniji izbor antibiotika ovisi o
bakteriološkom nalazu.
Postupak ako se kod operacije ne nađe akutni
apendicitis
Ako kirurg za vrijeme operacije utvrdi da
apendiks ne pokazuje znakove akutne upale, daljim
pregledom (eksploracijom) abdomena mora
isključiti druge patološke procese. Nađe li se u
peritonealnoj Šupljini tekući sadržaj, prema
njegovu izgledu može se zaključiti o uzroku
Slika 11/3. Bolne točke kod akutnog apendicitisa: njegova nakupljanja:
P — pupak, S — gornja strana ilijaka — Mezenterijski limfadenitis obično je
popraćen bistrim žućkastim tekućim
sadržajem.
gornje prednje spine ilijačne kosti) (si. — Kod pneumokoknog peritonitisa nađe se
11/3). obilje eksudata s fibrinom.
b) Rowsingov simptom: pritiskom dlana na — Pri perforaciji peptičnog ulkusa sadržaj je
lijevu ilijačnu jamu javlja se bol u zelenkaste boje zbog primjese žuči.
ileocekalnoj regiji. — Pri perforaciji debelog crijeva nalaze se
c) Blumbergov simptom: popuštanjem tragovi fekalija u tekućem sadržaju.
pritiska u ileocekalnom predjelu javlja se — Pri začepljenju mezenterijskih krvnih žila s
na tome mjestu jača boi. infarkcijom crijeva tekući sadržaj je
d) Grassmanov simptom: pri perkusiji sukrvav.
trbušne stijenke najjača je bol u području — Kod rupture u slučajevima ekstrauteri- nog
apendiksa. graviditeta nalazi se krvav sadržaj.
e) Owingov simptom: ako se bolesnik na-
Ako u abdomenu nema tekućeg sadržaja, koji
kašlje, javlja se bol u donjem desnom
upućuje na eventualni patološki proces, kirurg
dijelu abdomena zbog naglih pokreta ošita.
mora makroskopski pregledati distaini dio ileuma
f) Homov simptom: bol u desnom donjem
da isključi postojanje Meckelova divertikula,
abdomenu pri povlačenju desnog testisa
akutni ileitis i Crohnovu bolest. Zatim se
prema dolje.
pregledaju vijuge kolona, a u žena i adneksi.
g) Kako upala napreduje, javlja se lokali-
Kirurški postupak ovisi o patološkom nalazu.
zirani defans trbušne stijenke u ileo-
Premda apendiks nije upaino promijenjen, u
cekalnoj regiji.
pravilu se učini apendektomija, bez obzira na neki
7. Sherrenov trokut kožne hiperestezije:
drugi patološki proces koji je nađen prilikom
laganim povlačenjem vrška olovke od
eksploracije abdomena. U oko 20% hitnih
pupka prema dolje bolesnik osjeća bolnu
apendektomija nema znakova akutne upale
osjetljivost u trokutastom predjelu na
apendiksa.
desnoj strani trbušne stijenke. Hiper-
Danas se radi odstranjenje apendiksa i ]a-
estezija je prisutna u fazi upale crvulj- ka
paraskopskom metodom, umjesto klasične
prije perforacije. Kada nastupi perforacija,
nema kožne hiperestezije.
379
apendektomije s otvaranjem trbušne šupljine sa pojave septična temperatura, tresavi- ca
(tzv. otvorena metoda). i zimica, hepatomegalija i žutica. Potrebne
su velike doze antibiotika i dreniranje
Komplikacije akutnog apendicitisa apscesa.
1. Peritonitis je glavna komplikacija, a može 3. Paralitični ileus zbog difuznog perito-
biti lokaliziran ili difuzan. Lokaliziran nitisa.
peritonitis manifestira se kao: 4. Mehanički ileus zbog upalnih priraslica
a) Peritiflilični infiltrat ili apsces. (adhezija), koje su pritisnule i kom-
b) Pelveoperitonitis je upala peritoneuma u primirale crijevnu vijugu.
području male zdjelice, koja nastaje ako 5. Infekcija i gnojenje operacijske rane.
upaljeni crvuljak nije pravodobno Gdjekada se može razviti progresivna
operiran, a položen je prema medij alno i bakterijska sinergistična gangrena (Me-
dolje u malu zdjelicu. Iako je to loka- leneyjeva gangrena) trbušne stijenke oko
lizirani peritonitis, opće stanje bolesnika operacijske rane.
je teško. Tjelesna je temperatura povišena,
puls ubrzan, broj leukocita povećan. Donji PeritiflitiČni infiltrat i apsces
dio trbušne stijenke je jako bolan na
palpaciju, a može biti izražen i mišićni PeritiflitiČni ili periapendikuiarni infiltrat je
defans. Potrebne su hitna operacija i lokaliziran peritonitis u području oko
velike doze antibiotika (cefalosporin i gangrenoznog ili perforiranog apendicitisa.
gentamicin). Ako se nakupi veća količina Omentum i okolna crijeva mogu, naime, ogra-
gnojnog sadržaja u maloj zdjelici, nastat ničiti tako nastali peritonitis pomoću fibropla-
će apsces u Dou- glasovu prostoru. stičnog eksudata. Nakon 4-5 dana abdominalnih
c) Apsces u maloj zdjelici (abscessus bolova nastaje u ileocekalnoj regiji ograničena
Douglasi) uzrokuje podražaj mokraćnog tvorba. To je područje bolno na palpaciju, ali je
mjehura i crijeva, pa se javljaju dizurija i ostali abdomen slobodan, nije bolno osjetljiv.
sluzavi proljevi. Apscesna tvorba može se Crijevna se peristaltika čuje, a opće stanje nije
napipati pri digitorek- talnom pregledu. bitno promjenjeno. Liječenje je konzervativno:
d) Supfrenični apsces s desne strane nastaje mirovanje, tekuća prehrana, kontrola tjelesne
intraperitoneal ni m širenjem infekcije s temperature, pulsa i leukocita. Olovkom se na
lateralne strane uzlaznog debelog crijeva. koži trbušne stijenke označi granica infiltrata. U
Difuzni peritonitis nastaje zbog oko 80% bolesnika proces se smiri i antibiotici
perforacije gangrenoznog apendicitisa ili nisu potrebni. Poslije tri mjeseca potrebna je
kao posljedica Širenja infekcije kod apendektomija.
rupture lokaliziranoga apscesa (najčešće Peritiflitični ili periapendikuiarni apsces je
peritiflitičnog). Opće stanje bolesnikaje lokaliziran gnojan peritonitis oko perforiranog
teško (facies abdominalis). Bolovi se šire apendicitisa. Gnojna se upala može razviti iz
po cijelom trbuhu. Palpa- cijom se nalazi peritiflitičnog infiltrata ili odmah nastaje pe-
difuzna bolna osjetljivost abdomena i ritiflitični apsces, ako je bakterijska flora per-
napetost trbušnih mišića (defans). foriranog apendiksa virulentna u velikoj mjeri. U
2. Pileflebitis (pylephlebitis)je supurativ- ni ileocekalnoj se regiji palpira veoma bolna tvorba.
tromboflebitis vene porte s apscesom Ako infiltrat prelazi u apsces obično se ta tvorba
jetre. To je rijetka, ali vrlo teška i često povećava i jače je bolno osjetljiva. Leukocitoza se
smrtonosna komplikacija. Pileflebitis je povećava, tjelesna temperatura raste, a puls je
posljedica širenja inficiranog tromba u ubrzaniji. Liječi se kirurški: incizija i dreniranje
portalnu venu kroz ileokoličnu venu. Na apscesa, dok se apendektomija u pravilu radi
tu se komplikaciju treba pomisliti ako se naknadno, poslije 3-4 mjeseca. Ako se
poslije perforiranog apendiciti pravodobno ne učine incizija i dreniranje, apsces
može spontano perforirati kroz trbušnu stijenku u
rektum ili u peritone- alnu šupljinu.
380
Diferencijalna dijagnoza palpabilne tvorbe u Kada je apendiks smješten duboko uz
ileocekalnom području: peritiflitični apsces ili muskulus psoas ili opturator, mogu pomoći dva
infiltrat, karcinom cekuma, Crohnova bolest, ileitis prilično karakteristična testa:
terminalis, ileocekalna tuberkuloza, psoas apsces, Psoas-test. Ako bolesnik leži na lijevoj strani,
spušten bubreg, distendira- ni i spušten žučnjak, hiperekstenzija desne noge u kuku uzrokuje
ovarijalan ili tubaran tumor, aneurizma arterije bolove.
ilijake komunis ili eksterne, retroperitonealni Opturalor-test. Fleksija desne noge u kuku i
tumori. rotacija prema unutra izaziva bol u hipoga- striju.
Često je pozitivan Kriigerov simptom: lije-
Pogreške u dijagnostici akutnog apendicitisa čnik drži ispružen dlan s prstima na trbušnoj
stijenci u ileocekalnoj regiji, a bolesnik podiže
Akutni apendicitis ima samo u oko 50%
ispruženu nogu. Prilikom podizanja noge bolovi se
bolesnika tipičnu simptomatologiju: početak
pojačavaju, jer je upaljeni crvuljak pritisnut
bolova oko pupka, povraćanje, pa premještanje
između trbušne stijenke, gdje liječnik drži
bolova u ileocekalnu regiju. U tih bolesnika
ispružen dlan, i mišića psoasa, koji se kon- trahira
dijagnoza nije u pravilu teška, pa se neće dogoditi
pri podizanju noge.
dijagnostička pogreška. Međutim, u druge
polovice bolesnika simptomatologija je različita, Životna dob
pa je dijagnoza teža i lakše se učini pogreška u
Dojenčad i mala djeca. U toj dobi apendicitis
dijagnosticiranju akutnog apendicitisa.
se relativno rjeđe javlja, a ima ove karakteristike:
Činioci koji uzrokuju varijacije od klasične a) Anamnestički podaci i fizikalni nalaz
kliničke slike akutnog apendicitisa: teško se mogu interpretirati.
Anatomska lokalizacija apendiksa b) Bolest brzo napreduje i perforirani
apendicitis uzrokuje difuzni peritonitis, jer
Ako se apendiks ne nalazi na uobičajenom su slabi mehanizmi za lokalizaciju
položaju u desnoj ilijačnoj fosi, apendicitis upalnog procesa.
uzrokuje različitu simptomatologiju. Najčešće su c) U kliničkoj slici rano se javljaju ova četiri
varijacije u anatomskom položaju apendiksa: simptoma.1 povišena tjelesna temperatura,
Apendiks u maloj zdjelici. Abdominalni bol u trbuhu, povraćanje i lokalna bolna
simptomi su neznatni, a najjača je bolna os- osjetljivost. Međutim, svaki od njih može
jetljivost kod digitorektalnog pregleda. biti jače prisutan, svaki može biti odsutan
Crvuljak iza cekuma (retrocekalno). Bo lovi i svaki može biti popraćen proljevom koji
nisu točno lokalizirani u desnom donjem trbušnom se u ranoj fazi ne javlja u starijih bolesnika.
kvadrantu, nego više u lumbalnoj regiji i praćeni d) Uvijek valja misliti na to da akutni
su dizuričnim tegobama, mikro- hematurijom i apendicitis može ići zajedno s respira-
piurijom. tornom infekcijom, gas troenteri tisom ili
Kod retrocekalne lokalizacije apendiksa nema uz jednu od akutnih zaraznih bolesti s
u pravilu upalne reakcije parijetalnog peritoneuma, egzantemom.
pa nije ni izražen defans trbušne stijenke u Starije osobe. U starijih bolesnika prodro-
ileocekalnoj regiji. malni simptomi su oskudni ili ih uopće nema.
Kod situsa inverzusa apendiks je smješten u Pregled abdomena često ostaje negativan, ili se
lijevoj ilijačnoj fosi, pa se bolovi javljaju u tome nalaze samo lagana bolna osjetljivost i neznatna
predjelu (tzv. Ijevostrani apendicitis). ukočenost trbušnih mišića (defans), sve dok ne
nastane perforacija upaljenog crvuljka.
Različita lokalizacija crvuljka kod pomičnog
Temperatura i leukocitoza su neznatno izraženi.
ili visoko položenog cekuma uzrok je bolovima u
Zbog aterosklerotične promijenjene apen-
desnom gornjem kvadrantu trbuha ili Čak i s lijeve dikularne arterije brzo nastaju gangrena cr-
strane.
381
voljka i perforacija. Budući da je u starosti vrlo rijetko akutni gastroenteritis može
trbušna stijenka mlohava, abdomen je zbog prethoditi ili se razviti istodobno s
paralize crijeva kod pojave peritonitisa vrlo di- apendicitisom. Karakteristike akutnog
stendiran. Zato se može pogrešno zaključiti da je gastroenteritisa su sljedeće:
posrijedi opstrukcija crijeva i bolesniku se — povraćanje i proljevi mnogo su češći,
ordiniraju sredstva za čišćenje ili klizma. Poslije — povišena temperatura i leukocitoza rastu
toga se crijevo isprazni pa liječnik i nadalje brže i nisu u skladu s abdominalnim na-
smatra da je bolesnik imao nepotpunu lazom,
opstrukciju crijeva. Zbog te pogrešne dijagnoze — bolovi i bolna osjetljivost obično su
često se zakasni s indikacijom za operacijski neodređeni i promjenljive lokalizacije;
zahvat. bolovi počinju obično u epigastriju ili oko
umbilikusa, ali se ne premještaju u
Trudnoća ileocekalno područje,
Povećan uterus podiže cekum prema gore, pa — tijek bolesti je obično vrlo brz.
je bol kod akutnog apendicitisa lokalizirana u 2. Mezenterijski limfadenitis može imati iste
gornjem dijelu abdomena i više lateralno. Zbog simptome kao i apendicitis i činiti ozbiljne
toga neće biti prisutna karakteristična bolna dijagnostičke poteškoće u dječjoj dobi. Ta
osjetljivost u McBumeyjevoj točki. Sljedeći je bolest u prvom desetljeću života isto
postupak može olakšati dijagnozu: u leže- ćem tako česta kao i apendicitis. Poslije 6.
se položaju označi na koži trbuha mjesto najjače godine učestalost mezenterijskog
bolnosti, zatim se bolesnica okrene na lijevu limfadenitisa naglo pada, a poslije 15.
stranu i u tom položaju ostane oko jedne do dvije godine vrlo je rijedak, pa ga i ne treba
minute. Ako bolovi potječu od uterusa, uzeti u obzir za diferencijalnu dijagnozu.
premještaju se zajedno s uterusom prema Karakteristike mezenterijskog
medijalno, a kod apendicitisa bolovi i bolna limfadenitisa su sljedeće:
osjetljivost na palpaciju ostaju na istome mjestu. — često prethodi respiratorna infekcija, a
U oko 20% trudnica dijagnoza apendicitisa se oko 50% bolesnika ima crvene obraze s
postavi tek nakon perforacije crvuljka. Budući bljedilom oko usta ili bez njega; mnogi
da su crijeva od povećanog uterusa razmaknuta, imaju povećane vratne limfne čvorove i
kao i zbog kontrakcije samog uterusa, upalni se tonzile;
proces neće ograničiti, pa nastaje peritonitis. — bolovi zahvaćaju šire područje oko pupka
Ako se apendicitis razvije u tijeku trudova ili i iste su lokalizacije nakon nekoliko sati;
pred sam kraj trudnoće, preporučuje se apen- — povraćanje se javlja u ranom početku
dektomija, a ekstraperitonealno učiniti carski rez istodobno s abdominalnim bolovima;
za dovršenje poroda. Terapijski abortus nije — palpatoma bolna osjedjivost abdomena,
nikada indiciran kod akutnog apendicitisa. Kod posebno u desnom donjem kvadrantu,
rane dijagnoze i apendektomije prognoza je slabije je izražena, a mišićna ukočenost
dobra i za majku i za dijete. (defans) nije prisutna;
Diferencijalna dijagnoza bolova u desnom — Blumbergov simptom nije izražen, ili se
donjem dijelu trbuha: javlja samo lagana bol pri popuštanju
Da bismo izbjegli dijagnostičke pogreške, pritiska na trbušnu stijenku;
treba nastojati od akutnog apendicitisa razliko- — Kleinov simptom: ako bolesnik legne na
vati Čitav niz drugih bolesti pračenih bolovima lijevu stranu, nakon nekoliko minuta
u desnom donjem dijelu trbuha. Evo najčešćih mjesto najjače bolnosti premješta se
primjera: nalijevo; ako je taj simptom pozitivan, ne
može se ipak isključiti akutni Mec- kelov
1. Akutni gastroenteritisnajčešća bolest koja
divertikulitis;
se može pogrešno dijagnosticirati kao
— kožna hiperestezija nije prisutna; valja
uzrok abdominalnih tegoba koje potječu
ipak naglasiti daje često unatoč oprav
od akutnog apendicitisa. Samo
382
danoj sumnji na mezenterijski limfade- stojećem položaju, jer se u oko 70%
nitis sigurnije postaviti indikaciju za perforiranog ulkusa nalazi srp zraka ispod
laparotomiju da se ne previdi akutni ošita.
apendicitis. 6. Akutni kolecistitis gdjekada je teško
3. Akutni Meckelov divertikulitis može razlikovati od akutnog apendicitisa osobito
oponašati sliku apendicitisa. Bolna os- ako je apendiks retrocekalno smješten, pa
jetljivost je više medijalno, ali to nema su bolovi lokalizirani više prema rebranom
prave dijagnostičke vrijednosti. S obzirom luku i straga. Osobit oprez je potreban u
na to da je kod obje bolesti potreban hitan bolesnika koji otprije ima kolelitijazu, pa se
operacijski zahvat, diferencijalna dijagnoza bolovi i palpator- na bolna osjetljivost
nije bitna. Ako se prije operacije postavlja abdomena pripisuju upalnom procesu u
dijagnoza akutnog apendicitisa, a kod žučnjaku, a ne sumnja se na akutni
laparotomije se ne nađe upala crvuljka, apendicitis. Kod kolecistitisa je obično
potrebno je pregledati 150 cm ileuma da se bolno osjetljiv žučni mjehur i pozitivan je
isključi eventualni Meckelov divertikulitis Murphyjev simptom (pri palpaciji ispod
i mezenterijski limfadenitis. desnog rebranog luka bolna osjetljivost
4. Ureteralne kolike s desne strane kod koja se pojačava pri dubokom udisaju).
urolitijaze i bolovi zbog pijelonefritisa Blag ikterus i povećan žučni mjehur govore
često je vrlo teško razlikovati od akutnog za kolecistitis.
apendicitisa. Pijelonefritis izaziva urinarne 7. Akutni terminalni ileitis po kliničkoj slici
simptome, visoku temperaturu i tresavicu. može biti vrlo sličan akutnom apendicitisu.
Desna lumbalna regija je bolno osjetljiva, a Pri laparotomiji se nalazi daje terminalni
u mokraći se nalazi piurija. Za urolitijazu su iieum crven i zadebljan, a limfni čvorovi u
karakteristične intermitentne, vrlo jake mezenteriju su povećani, dok cekum i
kolike i mi- krohematurija. Međutim, ako apendiks nisu promijenjeni. Prije se mislilo
akutno inflamirani apendiks leži uz ureter, daje akutni terminalni ileitis manifestacija
mogu se u urinu naći eritrociti i piurija. Ako Crohnove bolesti, ali danas se smatra daje
hitna intravenska urografija ne može sa to ograničena infekcija s Yersinia
sigurnošću dijagnosticirati urolitijazu, enterocolitica ili Yersinia pseudotuber-
potrebna je laparotomija. U nejasnim culosis. Patološkohistološki se nalaze u
slučajevima manja je greška učiniti limfnim čvorovima i apendiksu nespe-
apendektomiju bolesniku koji ima cifične promjene. Dijagnoza se može
urolitijazu nego previdjeti akutni potvrditi serološki ili bakteriološkom
apendicitis i zakasniti s operacijskim kulturom limfnog čvora.
zahvatom. Upalno promijenjen ileum ne zahtijeva
5. Perforirani duodenalni ulkus može kirurško liječenje, a apendiks se odstrani.
gdjekada imati najjače bolove u desnoj Poslije operacije nije potrebno me-
ilijačnoj fosi, pa se pogrešno dijagnosticira dikamentno liječenje. Samo iznimno se
apendicitis. Tekući sadržaj iz želuca koji izlazi može razviti Yersinia-septikemija i tada se
kroz perforacijski otvor može se, naime, daje tetraciklin. Kasnije valja učiniti
slijevali uz kolon ascendens prema dolje u rentgenski pregled crijeva s ba- rijevim
desnu ilijačnu fosu. Mišićna ukočenost trbušne kontrastom da se isključi Croh- nova bolest.
stijenke (defans) doduše je jače izražena i 8. Od ostalih bolesti u diferencijalnoj
zahvaća veći dio trbušne stijenke kod dijagnozi dolaze još: regionalni enteritis,
peribriranog ulkusa nego kod apendicitisa, ali akutni salpingitis, ruptura ekstrau- terinog
ipak diferencijalna dijagnoza može biti teška. graviditeta, torzija ovarijske ciste i bazalna
Pri tome pomaže pre- gledna rentgenska pleuropneumonija s desne strane.
snimka abdomena u
383
Kronični apendicitis (Apendicitis Liječenje. Apendektomija je dovoljna kod
malog tumora. Desna hemikolektomija je po-
chronica) trebna u ovim slučajevima:
— ako je tumor veći od 2 cm,
Kronični apendicitis za mnoge je pogrešan — ako zahvaća cekum i
naziv jer smatraju da kronična upala apendik- sa — ako se metastaze nalaze u regionalnim
ne postoji. Po tom mišljenju povremeni bolovi u limfnim čvorovima.
desnoj i lij ač noj fosi praćeni dispep- sijom Adenokarcinom apendiksa je jako maligan
nastaju zbog recidivnih blagih upala crvuljka. oblik tumora debelog crijeva, koji se brzo širi u
Drugi, pak, upravo te tegobe nazivaju kroničnim regionalne limfne čvorove. Obično se manifestira
apendicitisom i smatraju daje u tim slučajevima pod slikom akutnog apendicitisa ili periti
opravdana apendektomija. Kod operacije se često flitičnog apscesa.
nađe fibrozno promijenjen apendiks. Međutim, Liječenje. Potrebna je desna hemikolek-
prije indikacije za apendektomiju valja isključiti tomija.
peptični ulkus, kolccistitis, pijelonefritis i S obzirom na to da se tumori apendiksa često
urolitijazu, a u Žena bolesti adneksa. slučajno otkriju prilikom apendektomije, mora se
svaki odstranjeni apendiks patološkohistološki
pregledati.
Mukokela apendiksa
Debelo crijevo
To je cistično proširenje apendiksa koje
nastaje kao posljedica kroničnog začepljenja Divertikuloza debelog crijeva
lumena crvuljka i nakupljanja sluzi. Opstrukcija
lumena nastaje obično zbog fibroznog za- Divertikul je vrećasto izbočenje sluznice kroz
debljanja stijenke, a rjeđe zbog adenokarcino- mišićni sloj na mjestu gdje nutritivne krvne žile
ma. Otkriva se slučajno prilikom apendekto- ulaze u stijenku kolona.
mije. Divertikuli debelog crijeva najčešće se nalaze
Rijetka komplikacija mukokele apendiksa je na sigmi i silaznom (descendentnom) dijelu
pseudomiksom peritoneuma, koji nastaje zbog kolona, a rjeđe su na desnoj strani kolona. U
intraabdominalne diseminacije stanica, koje sigmi je, naime, smanjena količina fekalne mase,
stvaraju mucin. pa se pojavljuju mišićne kontrakcije i segmentno
povišenje intraluminalnog tlaka. Zbog toga u tom
Liječenje. Apendektomija. dijelu crijeva češće nastaju izbočenje sluznice i
pojava divertikula. Divertikuloza kolona je
podjednako česta u oba spola, obično poslije 40.
Tumori apendiksa godine. U odraslih osoba učestalost je oko 8%, a
iznad 60. godina oko 40%.
Karcinoid apendiksa je najčešća lokalizacija
Klinička slika
tog tumora u gastrointestinalnom traktu. To je
najčešći tumor apendiksa (oko 85%), a 1. Bolovi u lijevom donjem dijelu trbuha
patološkohistološki se slučajno nalazi u oko 0,5% koji mogu biti stalni i jaki ili grčeviti, a
operacijski odstranjenih apendiksa. Karcinoid traju više dana.
nastaje iz argentafinih stanica (tzv. APUD- 2. Opstipacija je redovita pojava, ali može se
stanica), u submukozi pri vršku crvuljka, javiti i proljev.
žućkaste je boje i obično je benigan. Maligni tip 3. Okultno krvarenje u stolici prisutno je u
infiltrira kroz mišićni sloj stijenke apendiksa i oko 20% slučajeva.
metastazira u regionalne limfne Čvorove. Vrlo 4. Masivno krvarenje također je moguće.
rijetko nastaju metastaze u jetri, a klinička Jako krvarenje iz divertikula najčešće je
manifestacija karcinoidnog sindroma u pravilu se
ne javlja.
384
uzrok obilnom iznenadnom krvarenju iz tis. Najvažnija je diferencijalna dijagnoza di-
kolona u starih osoba. Krv je svijetlo- vertikuloze i karcinoma. Suženje lumena kolona
crvene boje. može biti gdjekada vrlo teško razlikovati od
5. Anemija je posljedica kroničnog krva- karcinoma pri irigografiji i sigmoidoskopiji
renja. odnosno kolonoskopiji. Zbog toga su biopsija i
6. Palpacijom se nalazi bolna osjetljivost u patološkohistološka analiza potrebne za točnu
lijevoj ilijačnoj fosi, a često i zadebljanje u dijagnozu.
predjelu sigme.
Liječenje
Dijagnostičke pretrage 1. Nekomplicirana divertikuloza se liječi
1. Irigografija (metodom dvostrukog konzervativno (dijetalna prehrana, re-
kontrasta barijeva kaša-zrak) prikazuje gulacija stolice, po potrebi laksancija, ili
divertikule kao višak kontrasta koji oprezna primjena klizme).
prominira izvan normale konture crijeva. Ako su tegobe veoma izražene ili ako se ne
U nekih se nalaze spazam kolona, može isključiti karcinom, indici- rane su
interhaustralna zadebljanja i suženja laparotomija i resekcija kolona.
lumena. Kolomiotomija (incizija preko zadebljanog
2. Sigmoidoskopija. Ako su divertikuli nisko mišićnog sloja stijenke sigme) može
u kolonu, jak edem ne dopušta da se ublažiti smetnje.
instrumentom uđe dalje od 15 cm. 2. Akutni divertikulitis zahtijeva bolničko
Kolonoskopija može poslužiti za pregled liječenje, i to: infuzije, antibiotike, spa-
ako sigma nije sužena. Sigmoidoskopija i zmolitike.
kolonoskopija su kontraindici- rane kod 3. Kod komplikacija (perforacija, akutna,
divertikulitisa. crijevna opstrukcija, vezikokolič- na
3. Selektivnom angiografijom dokazujemo fistula) najprije se učini privremena
mjesto krvarenja. kolostomija, a kasnije resekcija crijeva.
4. Obilno divertikulsko krvarenje obično se
Komplikacije. Akutni divertikulitis je
spontano zaustavlja. Uvijek su potrebni
komplikacija divertikuloze. Klinički se mani-
nadoknada krvi i endoskopski pregled da se
festira akutnim bolovima u središtu abdomena koji
utvrdi uzrok krvarenja. Gdjekada valja
se kasnije premještaju u lijevu ilijačnu fosu. Zatim
učiniti selektivnu arteri- ografiju da se
se javljaju povraćanje i povišena temperatura. Pri
otkrije mjesto gdje krvari i pomoću
palpaciji se nalazi bolna osjetljivost u donjem
vazopresina zaustavi krvarenje. Hitna
dijelu trbuha s lijeve strane. To je slika tzv.
operacija je indicirana ako krvarenje ne
Ijevostranog apendicitisa. Ihfla- mirani divertikul
prestaje na konzervativne postupke.
može:
1. perforirati: a) u trbušnu šupljinu, pa će
nastati difuzni peritonitis ili lokalizirani
perikolični apsces; b) u okolne organe, kao
Ulcerozni kolitis
što su mokraćni mjehur, tanko crijevo, (Colitis ulcerosa)
vagina i perianalna regija. Ako se razvije
vezikosigmoidna fistula, feces i mjehurići Ulcerozni kolitis je upalna bolest debelog
plina (pneumaturija) pojavljuju se u crijeva nepoznata uzroka. Među brojnim činiocima
mokraći; spominju se činioci psihosomatske prirode,
2. uzrokovati kroničnu infekciju s upalnom alergija i autoimuna bolest. To je prvenstveno
fibrozom, pa će se razviti simptomi akutne bolest odraslih i mladih osoba između 20. i 40.
ili kronične opstrukcije crijeva; godine, iako se može javiti u svakoj životnoj dobi,
3. krvariti zbog erozije krvne žile u crijevu. od djetinjstva do starosti. Žene obolijevaju mnogo
češće nego muškarci.
Diferencijalna dijagnoza. Od divertikuloze
valja razlikovati karcinom kolona, ulcerozni
kolitis, Crohnov kolitis, apendicitis i salpingi
385
Patologija, Patološkoanatomski proces oz- Proktosigmoidoskopija i kolonoskopija su
načava akutna nespecifična upala kolona, osobito najvažnije dijagnostičke pretrage. Na sluznici se
rektosigmoidnog dijela sa stvaranjem brojnih vide hiperemija, edem u početku upale, a u
nepravilnih površinskih ulceracija. Recidivi kasnijem stadiju ulceracije, pseudopolipi i
upale dovode do zadebljanja stijenke i do strikture. Sluznica je veoma sklona krvarenju i
skraćenja crijeva koje postaje rigidno. Pro- kod laganog dodira. Uvijek se učini i biopsija
liferacijom epitela preostale sluznice nastaju sluznice.
pseudopolipi. Irigograjija metodom dvostrukog kontrasta
pokazuje nazubljenost sluznice zbog ulceracija,
Klinička slika stijenka je slabije elastična, lumen je sužen i nema
1. Karakteristični simptomi bolesti su kr- haustra, a defekti punjenja pokazuju
vavo-sluzavi proljevi. Krv i sluz mogu se pseudopolipe.
pojaviti bez fecesa. Krv u stolici je glavna Diferencijalna dijagnoza. Od ulceroznog
manifestacija ulceroznog kolitisa. Ako su kolitisa treba u prvom redu razlikovati bacilar- nu
proljevi preko dana vrlo jaki, javljaju se i i amebnu disenteriju, Crohnovu bolest kolona,
noćni proljevi. karcinom i divertikulitis.
2. Reklalni tenezmi mogu biti vrlo bolni. Komplikacije
Gdjekada se stolica ne može zadržati
(analna inkontinencija). Lokalne: perforacija, krvarenje, strikture,
3. Grčeviti bolovi u donjem trbuhu su česti, fisure, fistule, perianalni apscesi i maligna al-
ali su općenito blažeg karaktera. teracija. Opasnost od pojave karcinoma kolona
4. Javljaju se anoreksija, opća slabost i kod ulceroznog kolitisa je oko 2% u tijeku 10
iscrpljenost, gubitak, težine, povišena godina bolovanja, a 10-15% ako bolest traje 20
temperatura. godina.
Opće: toksemija, gubitak težine, anemija,
Simptomi bolesti su obično različito izraženi
artritis, piodermija, eritema nodozum, očne
po intenzitetu, pa razlikujemo tri glavna klinička
promjene (episklerids, iritis, uveitis), oštećenja
tipa:
jetre (masna metamorfoza jetre, perikolangii- tis,
1. Blagi kolitis javlja se u oko 60% bole- hepatitis, sklerozirajući kolangiitis), trom-
snika. Stolice nisu Česte (do četiri dne- boflebitis, uriname komplikacije (pijelonefri- tis i
vno), nema znatnijeg rektalnog krvarenja urolitijaza).
i općih simptoma. Remisije mogu biti
potpune i traju po nekoliko tjedana pa i Liječenje
godina. Svrha je liječenja ulceroznog kolitisa:
2. Umjereno teški kolitis nalazimo otprilike — svladati akutni napad upale,
u 25% bolesnika. Proljevi su Češći (4-5 — spriječili recidive,
stolica dnevno), a praćeni su tenez- mima, — postići cijeljenje oštećene sluznice crijeva.
povišenom temperaturom i blagim općim Izbor terapije ovisi o kliničkoj slici bolesti.
simptomima. Remisija bolesti nije nikada 1. Konzervativno se liječenje primjenjuje u
potpuna, a Česti recidivi mogu
pravilu kod kolitisa bez komplikacija.
pogoršavati opće stanje. Liječenje se sastoji u dijetalnoj prehrani
3. Teški julminantni kolitis ima oko 15% (visokokalorična proteinska dijeta s do-
bolesnika. Proljevi su učestali (više od datkom vitamina), anlimikrobnoj terapiji
šest dnevno), uz rektalno krvarenje, vi- (sulfasalazin, antibiotici) i davanju kor-
soku temperaturu, dchidraciju, anemiju, a tikosteroida (peroralno ili intravenski i
katkada toksični megakolon. lokalno putem klizme). Kod teškog ful-
minantnog lijeka bolesti potrebne su
Dijagnostičke pretrage
hospitalizacija, intravenska nadoknada
Laboratorijski nalazi- anemija, leukocito- tekućine, elektrolita, plazme i krvi. Uvijek
za, ubrzana sedimentacija eritrocita, hipopro- je potrebna dodatna psihoterapija.
teinemija i elektrolitski poremećaj.
386
2. Indikacije za kirurški zahvat jesu: Tumori debelog crijeva
a) teški fulminantni ulcerozni kolitis koji se
ne poboljšava konzervativnim liječenjem Benigni tumori
nakon 1-2 tjedna;
b) umjereno težak i težak kolitis s recidivima Većina tih tumora su adenomi i papjlomi, koji
koji se ne smiruju na medikamen- tnu se izbočuju u lumen crijeva i nazivaju polipi. Ostali
terapiju; tumori: lipom, neurofibrom i hemangiom vrlo su
c) komplikacije ulceroznog kolitisa; rijetki.
d) sprečavanje maligne alteracije ako bolest Adenomatozni polip je najčešći i obično je na
dugo traje. Tu tzv. profilaktičnu peteljci. Papilarni (vilozni) polip Širokom bazom
kolektomiju nisu svi prihvatili. Zato se leži na sluznici (sesilni polip). Polipi se javljaju
preporučuje redovita kontrola jednom pojedinačno, ili imaju multiplu lokalizaciju. Ako se
godišnje (irigografija i kolonoskopija), nalaze na različitim mjestima u kolonu, govorimo
kako bi se otkrio rani karcinom odnosno o multiploj polipozi kolona. Papilarni polip mnogo
teške displazije epitela. U tim se češće maligno alte- rira nego adenom. Polipi se
slučajevima postavlja indikacija za javljaju većinom u rektumu i sigmi, a sve su rjeđi
operaciju. prema desnoj strani kolona.
Operacijski postupak se sastoji u: Simptomi. Poteškoće sa stolicom (naiz-
mjenično proljevi i opstipaeija), nadutost, mu- kli
a) totalnoj proktokolektomiji s ileosto- mom
bolovi, manifestno ili okultno krvarenje u stolici.
ili
Međutim, neki bolesnici su bez tegoba
b) kolektomiji s ileorektoanastomozom ako
(asimptomatski polipi).
je sluznica rektuma normalna ili je samo
blago promijenjena.
Dijagnoza
Prognoza. Prognoza bolesti ovisi o težini 1. Rektosigmoidoskopija i kolonoskopija
ulceroznog kolitisa i dobi u kojoj je nastala. omogućuju pregled sluznice crijeva i
Suvremenim liječenjem remisija se postiže u oko biopsiju otkrivene promjene.
90% bolesnika. Oko 20-25% bolesnika potrebno je 2. Irigografija dvostrukim kontrastom (ba-
operirati. Kod teškog i umjereno teškog tijeka rijeva kaša i zrak).
bolesti mortalitet iznosi prvih 5 godina oko 5-15%.
Liječenje
Angiođisplazije kolona 1. Endoskopska polipektomija moguća je kod
manjih, pojedinačnih polipa.
To su vaskularne maiformacije i stečene 2. Operacijska ekstirpacija polipa ili par-
degenerativne promjene u submukozi cekuma i cijalna resekcija kolona potrebna je kod
uzlaznog dijela kolona. Očituju se krvarenjem i u velikih multiplih polipa sa širokom bazom.
otprilike 25% starijih bolesnika uzrok su krvarenja Uvijek je potrebna patološkohis- tološka
iz debeloga crijeva. Dijagnoza se postavlja pretraga odstranjenih polipa. Endoskopska
endoskopskim pregledom kolona ili angiografskim kontrola redovito se obavlja zbog
prikazom mezenterijal- nih arterija. mogućnosti recidiva.
Liječenje: Krvarenje se može zaustaviti
endoskopskom elektrokoagulacijom, laserskom Obiteljska polipoza kolona
fotokoagulacijom ili injekcijskom skle- rozacijom.
U većine bolesnika krvarenje se može zaustaviti i To je nasljedna bolest koja se prenosi kao
primjenom vazopresina intravenski ili dominantan autosomni genetički defekt. Vrlo
intraarterijski kroz angiografski kateter. Pri vrlo brojni polipi (po nekoliko stotina) javljaju se
jakim krvarenjima, koja se ne mogu zaustaviti difuzno po čitavu kolonu i rektumu. Simptomi
ovim postupcima, potrebna je resekcija bolesti se sastoje od proljeva, krvarenja i grčevitih
zahvaćenog dijela crijeva. bolova u trbuhu. To je premaligno stanje, jer je
maligna alteracija polipa vrlo
387
teška i obično nastaje između 20. i 40. godina Karcinom kolona i rektuma
života. (J. Čavčić)
Dijagnoza se postavlja irigografijom, pro-
ktosigmoidoskopijom i kolonoskopijom s bio- Po učestalosti javljanja kolorektalni karcinom
psijom. zauzima drugo mjesto među karcinomima u
Liječi se kirurški. U pravilu, treba učiniti razvijenim zemljama, a ujedno je i jedan od
totalnu proktokolektomiju s trajnom ileosto- najčešćih uzroka smrti u Europi i SAD. Prema
mom. Neki preporučuju kolektomiju i ileorek- lokalizaciji najčešći je karcinom rektuma. Ako
talnu anastomozu. Polipi u rektumu mogu isključimo neoplazme rektosigmoi- da, na
spontano nestati ili se odstranjuju kroz sigmo- karcinom rektuma otpada 1/3 svih ko- lorektalnih
idoskop. tumora. Međutim, prema novijim statistikama
raste učestalost karcinoma desne polovice
kolona, a smanjuje se učestalost karcinoma
Polipi i karcinom debelog crijeva rektuma. Točan uzrok se ne zna. Kolorektalni
Kliničko je značenje polipa debelog crijeva u karcinom je bolest starije životne dobi (sedmo
tome stoje moguća maligna alteracija. Zato je desetljeće), ali se može javiti i u mlađoj životnoj
učestalost karcinoma kolona u tih bolesnika dobi.
mnogo veća nego u drugih osoba. Opasnost
maligne alteracije raste s veličinom polipa. Polipi Etiologija
manji od 1 cm vrlo rijetko podliježu malignoj Uzrok kolorektalnog karcinoma nije poznat,
alteraciji (0,05-1,3%), polipi veličine 1-2 cm ali su poznati neki faktori rizika.
prelaze u rak u oko 7-9%, polipi veći od 2 cm u Prehrana. Mast u prehrani povećava rizik od
44-46%, a veći od 3 cm najčešće maligno razvoja kolorektalnog karcinoma, zbog povećane
alteriraju (oko 71%). Adenomatozni polipi ijeđe količine žučnih kiselina u kolonu. Metaboliti
prelaze u karcinom nego papilami, viloz- ni žučnih kiselina mogu biti karcino- geni. Prehrana
polipi. pak bogata vlaknatim tvarima i ostacima (voće,
Obiteljska polipoza kolona je premaligna povrće) uzrokuje povećanu količinu stolice i
bolest, jer gotovo sigurno nastaje prijelaz u razrjeđenje karcinogena, a ubrzanjem peristaltike
karcinom kolona. skraćuje se vrijeme izlaganja sluznice debelog
Peutz-Jeghersov sindrom (multipla gastro- crijeva karcinogenu. Tako se objašnjava veća
intestinalna polipoza i mukokutana pigmenta- učestalost kolorektalnog karcinoma u razvijenim
cija) i juvenilna polipoza kolona su benigna zemljama Zapada.
stanja, jer je maligna alteracija samo iznimna
Naslijeđe. Kod nekih obiteljskih bolesti:
pojava.
sindroma karcinomske obitelji, obiteljske po-
Gardnerov sindrom je trijas simptom: po-
lipoze i Gardnerova sindroma postoji visoka
lipoza kolona, osteoma i kožni tumori. To je
učestalost kolorektalnog karcinoma, a isto tako
nasljedno dominantna bolest. Polipi se mogu
pri oštećenju gena p 53 zdrave stanice sluznice
javiti ne samo u kolonu nego i u tankom crijevu,
kolona mogu prijeći u maligne.
duodenuma i želucu. Osteomi mogu nastati na
svakoj kosti, ali se najčešće nalaze na mandibuli. Upalne bolesti crijeva. U bolesnika s upalnim
Kožni tumori se manifestiraju kao fibromi, bolestima debelog crijeva, posebno ulceroznog
neurofibromi i Uporni. kolitisa, povećan je rizik od razvoja
Bolest se javlja za vrijeme puberteta. Kli- kolorektalnog karcinoma.
ničko je značenje tog sindroma što polipi imaju Kolorektalni polipi. Polipi debelog crijeva
veliku sklonost prelaska u karcinom. Zato se u Često su prethodnici karcinoma, i to posebno
svake mlade osobe s mulciplim tumorima kože i adenomi. Faktori koji utječu na maligni potencijal
potkožnog tkiva preporučuje učiniti polipa jesu: histološka građa i stupanj di-
kolonoskopiju da se isključi prisutnost polipa. ferencijacije. Vrijeme potrebno da polip prijeđe u
Liječi se: resekcijom kolona. karcinom je od 5 do 10 godina.
388
Patologija — transperitonealno. U početku je zahvaćen
Makroskopski izgled. Kolorektalni karcinom peritoneum u blizini tumora, a kasnije biva
javlja se u jednom od pet oblika: polipoi- dni, zahvaćen eijeli peritoneum i omentum
anularni, egzulcerirani, difuzno infiltra- cijski i majus;
koloidni karcinom. — limfno. Limfna drenaža iz kolona odlazi u
Mikroskopski izgled. Kolorektalni karcinom limfne čvorove duž gornjih mezen-
se histološki pretežno manifestira kao terijskih krvnih žila i aorte. Limfa iz gornje
adenokarcinom. Prema diferenciranosti malignih dvije trećine rektuma drenira se u limfne
stanica kolorektalni karcinom dijeli se u tri čvorove duž gornjih hemoroi- dnih žila, a
skupine: dobro, srednje i slabo diferencirani zatim duž donje arterije i vene mezenterike
karcinomi. Najčešći su dobro i srednje dife- i aorte, dok se limfa iz donje trećine
rencirani karcinomi (80%). Rastu sporo i kasno rektuma drenira kao i iz gornje trećine, ali
metastaziraju. Slabo diferencirani karcinomi postoji i lateralna drenaža duž srednjih
(20%) rastu brzo i veća je učestalost limfnih i hemoroidnih žila u limfne čvorove uzduž
udaljenih metastaza. Ima više podjela unutrašnje ilijačne arterije;
kolorektalnoga karcinoma (TNM, Astler — — venski. Venska invazija uzrokuje obli-
Colier), ali se najviše upotrebljava ona po Dukesu. kovanje malignih tumora čija emboli-
Prema Dukesu (1930.) postoje tri stadija zacija rezultira u udaljenim metastazama.
kolorektalnog karcinoma. Najčešće su metastaze u jetri i plućima,
rjeđe u ostalim organima;
stadij A — invazija malignih stanica nije — implantacijom. Za vrijeme operacijskog
prodrla kroz muskularis pro- zahvata kod kolorektalnog karcinoma
prija. moguće je odijuštenje malignih stanica
stadij B — maligne stanice su prodrle kroz tumora i njihova implantaeija u lumen
cijelu debljinu stijenke u crijeva, trbušnu šupljinu, operacijsku ranu
perirektalno tkivo, ali još nema ili crijevnu anastomozu.
metastaza u limfnim Čvorovima,
stadij C — bez obzira na dubinu karci- Simptomi
nomske invazije metastaze su Simptomi su veoma povezani s mjestom i
prisutne u limfnim čvorovima. tipom tumora. Kod karcinoma desne polovice
Stadij C dijeli se u dvije podskupine: kolona (cekum, kolon ascendens i hepatič- na
stadij C( — metastaze se nalaze samo u fleksura) simptomi su često netipični i ma-
susjednim regijskim limfnim nifestiraju se općim lošim stanjem, gubitkom na
Čvorovima, tjelesnoj težini, anemijom i bolovima u trbuhu.
stadij C2 — metastaze se nalaze u limfnim Rijetke su smetnje sa stolicom i manifestno
čvorovima duž donje mezente- krvarenje, dok je okultno krvarenje Često.
rijske arterije. Simptomi karcinoma lijeve polovice kolona
Dukesova podjela temelji se na patološ- (lijeva polovica poprečnog kolona, lijenalna
kohistološkom ispitivanju kirurškog preparata i fleksura, silazno debelo crijevo, oralni dio
uzima u obzir dva važna prognostička faktora: sigmoidnog kolona) jesu opstipacija ili
proširenost tumora i limfne metastaze. naizmjenična pojava opstipacije i proljeva. Pojava
krvi i sluzi u stolici česti su osobito kod aboralne
Kolorektalni karcinom se širi: lokalizacije, a isto tako i pojava grčevitih bolova u
— direktno. Kolorektalni karcinom nastaje u trbuhu.
sluznici, odakle se širi kroz sti- jenku u Kod karcinoma rektosigmoida i rektuma
svim smjerovima. Međutim zbog limfne vodeći simptom je pojava svijetlocrvene krvi, koja
drenaže stijenke debelog crijeva koja je može obložiti stolicu ili se javiti neovisno o njoj.
kružna i segmentna, širenje je brže u Što je karcinom smješten aboralnije, krv je crvenija
poprečnom smjeru; i često se zamjeni s krvarenjem iz hemoroida.
Drugi česti simptom je pojava, ju-
389
tamjeg proljeva". To je zapravo lažni proljev jer jedno s kompjutoriziranom tomografijom mo-
izlazi samo krv i sluz, a ne stotica. Duboka žemo otkriti lezije najmanje veličine.
rektalna bol je kasni simptom i javlja se zbog Magnetska rezonancija nema većih prednosti
infiltracije analnog kanala ili sfinktera ili s obzirom na kompjutoriziranu tomo- grafiju,
tlačenja sakralnog pleksusa. osim što se njome može razlikovati recidiv
Kolorektalni karcinom javlja se u akutnom karcinoma od upalnih promjena ili fibro- ze u
obliku kao: crijevna opstrukcija i perforacija. dubini male zdjelice.
U dijagnozi kolorektalnog karcinoma od
Dijagnoza laboratorijskih pretraga najvažnije mjesto zau-
Kod fizikalnog pregleda treba obratiti po- zima karcinoembrijski antigen (CEA). To
zornost na postojanje vidljivog ili palpabilnog glikoprotein koji je identificiran u ekstraktu tkiva
abdominalnog tumora, ascitesa, zatim hepato- kolorektalnog karcinoma, ali je prisutan i u
megaliju zbog metastaza u jetri te palpirati embrijskom i fetalnom tkivu. Ako kolorektalni
povećane limfne Čvorove. karcinom nije prodro muskularis pro- priju, CEA
Digitorektalni pregled je obvezni dio pre- je pozitivan u 30-40% bolesnika. Taj test nije
gleda jer je većina rektalnih karcinoma lokali- specifičan za kolorektalni karcinom i može biti
zirana u donjoj trećini rektuma i Iako su pristu- pozitivan u bolesnika s karcinomom dojke, pluća,
pačni kod digitorektalnog pregleda. želuca, a isto tako i u pušača te bolesnika s
Rektosigmoidoskopija je jedna od najvaž- cirozom jetre i peptič- nim ulkusom. Njegova je
nijih dijagnostičkih pretraga. Smatra se da se vrijednost u praćenju koncentracije poslije
rektoskopijom do 25 cm otkrije oko dvije trećine operacije jer kod neradikalne operacije ili
svih kolorektalnih karcinoma. Tom se pretragom recidiva CEA se neće normalizirati. Naime ako je
može ustanoviti udaljenost tumora od analnog kolorektalni karcinom potpuno odstranjen, onda
ruba, smještaj i veličina tumora te uzeti tkivo za će se povišena prijeoperacijska razina CEA
histološki pregled. normalizirati nakon operacije. Međutim, ako se
vrijednost CEA nakon normalizacije u
Fleksibilna sigmoidoskopija i kolonosko-
poslijeoperacijs- kom periodu opet povisi, to
pjja pomažu pri otkrivanju patoloških procesa u
govori za recidiv tumora. Također ako karcinom
debelom crijevu lokaliziranih oralnije od 25 cm
nije potpuno odstranjen, CEA će i nakon
od analnog ruba (karcinom, polip, po- lipoza,
operacije postati povišen.
ulcerozni kolitis).
Međutim, za pregled ampule rektuma je
rigidna rektoskopija bolja metoda od fleksibilne Liječenje
sigmoidoskopije. Postoje brojne metode liječenja kolorektal-
nog karcinoma. Međutim, najbolje izglede za
Irigografija je najčešće upotrebljavana me-
liječenje kolorektalnog karcinoma daje radikalni
toda za otkrivanje bolesti debelog crijeva. Ta
kirurški zahvat. Cilj je radikalnog kirurškog
metoda može biti insuficijentnakod karcinoma
zahvata kod malignih tumora debelog crijeva
rektuma, aboralnog dijela sigtne i kolorektalnih
odstranjenje tumora s adekvatnim rubom zdravog
polipa manjih od 1 cm. Zato je najbolje kombi-
tkiva i limfnim čvorovima koji prate glavne krvne
nirati irigografiju i kolonoskopiju.
Žile odgovarajućeg dijela crijeva. Prije operacije
Scintigrafija, kompjutorizirana tomo- debelog crijeva bolesnik mora biti pripremljen za
grafija i ultrazvuk jetre služe za otkrivanje operacijski zahvat. Svrha prijeoperacijske
metastaza u jetri, a rentgenska snimka pluća za pripreme je smanjenje broja bakterija u crijevu.
otkrivanje metastaza u plućima. To se postiže na dva načina:
EndorektaJni ultrazvuk nam koristi za ot- 1. Mehaničkim čišćenjem nastoji se Što bolje
krivanje dubine prodora tumora rektuma u evakuirati stolica jer se time smanjuje broj
okolno tkivo i eventualne zahvaćenosti susjed- bakterija u crijevu. To se postiže na
nekoliko načina:
nih organa. Također možemo ustanoviti meta-
staze u perirektalnim limfnim Čvorovima. Za-
390
a) elementarnom dijetom (dijeta bez osta- 1. desna hemikolektomija s ileotrans-
taka), verzostomijom kod tumora cekuma
b) purgativima (magnezijev sulfat, ricinu- ascendentalnog kolona i hepatične fleksure,
sovo ulje), 2. transverzalna kolektomija kod tumora u
c) kli zrnom, srednjem dijelu poprečnog kolona,
đ) irigacijom debelog crijeva (per os 3-4 litre3. 1 ijeva hemikojektomija kod tumora di-
izotonične otopine natrijeva i kalijeva stalne polovice poprečnog kolona, lije-
klorida te natrijeva bikarbonata ili 1-2 litrenalne fleksure i descendentnog kolona.
10% manitola). Nakon resekcije crijeva s tumorom spaja se
2. Cilj je antibakterijskog liječenja da smanji poprečni kolon s oralnim dijelom
učestalost poslijeoperacijskih infekcija. sigmoidnog kolona,
Ono se primjenjuje na dva načina: 4. sigmoidna kolektomija i visoka ante- rioma
peroralnom primjenom slabo- resekcija primijenjuje se kod tumora sigme
apsorbirajućih antibakterijskih lijekova i rektosigmoida. Nakon resekcije
(neomicin, eritromicin) dan prije operacije uspostavlja se kontinuitet anastomozom
ili parenteralnom primjenom antibiotika između oralnog dijela sigme ili
širokog spektra (aminoglikozi- di, descendentnog kolona i rektuma.
cefalosporini) 1 do 4 sata prije operacije, Anastomoza se šiva u jednom ili u dva
za vrijeme operacije i 1-2 doze poslije sloja ili mehaničkim šivačem (stapler). Za
operacije. Kod hitnih indikacija za svaku anastomozu je važno da su oba kraja
operaciju (opstrukcija, perforacija, apsces, crijeva dobro prokrvljena i da nisu pod
slabo pripremljeno crijevo) antibiotici se napetosti.
daju još nekoliko dana nakon operacije. 5. Novija je metoda laparoskopska resekcija
debeloga crijeva, ponajprije desna
Operacija kod karcinoma kolona hemikolektomija i sigmoidektomija, dok je
Kod malignih tumora kolona najčešće pri- resekcija poprečnog kolona i lijeve fleksure
mjenjuju sljedeći operacijski zahvati 11/4): kolona tehnički teži zahvat.
Hartmannova operacija je resekcija sigme i
gornjeg dijela rektuma s očuvanjem završnog dijela
rektuma i anusa i oblikovanjem terminalne
kolostomije. Indikacije za tu operaciju jesu:
— ako nakon izvršene prednje resekcije
rektuma nije moguće učiniti kolorektal- nu
anastomozu;
— u bolesnika u teškom općem stanju, kada bi
stvaranje kolorektalne anastomo- ze bio
rizik, a ekstirpacija rektuma je
kontraindicirana općim stanjem;
— u nekim slučajevima ileusa zbog karcinoma
sigme;
— kod perforacije karcinoma sigme ili rupture
sigmoidnog divertikula.
Hartmannovu operaciju ne mora uvijek pratiti
definitivna kolostomija. U nekih se bolesnika može
naknadno učiniti kolorektalna anastomoza (si.
abdomino - perinealna 11/5).
resekcija
Slika 11/4. Operacijski zahvati kod karcinoma
kolona i rektuma
391
anastomoza, ona se mora zaštititi s oralno po-
stavljenim kolostomom ili ileostomom, a ako se
anastomoza ne radi odmah, onda se kontinuitet
crijeva uspostavi nakon nekoliko tjedana. Ako je
mjesto perforacije oralnije od tumora (najčešće
cekum) tada se mjesto perforacije može
eksteritorizirati.
Palijacijsko liječenje kolorektalnog
karcinoma
Da bi se izbjegle komplikacije (opstrukcija,
perforacija, bolovi) koje prate neodstranjeni
kolorektalni karcinom, preporučuje se odstraniti
ili smanjiti primami tumor kad je god to moguće.
Ako nije moguće, kod inoperabilnog karcinoma
Slika 11/5. Hartniannova operacija kolona najčešće se primjenjuju zaobilazne
anastomoze (ileotransverzostomija,
transverzosigmoidostomija), čime se izbjegava
Liječenje komplikacija kolorektalnog prijeteća opstrukcija. Kod inoperabilnog
karcinoma karcinoma rektuma preporučuje se kolostoma
Opstrukcija debelog crijeva karcinomom samo ako postoji opstrukcija, jer stoma bez
zahtijeva hitan operacijski zahvat, a vrsta zahvata odstranjenja malignog tumora čini bolesniku
ovisi o lokalizaciji malignog tumora. poteškoće u njezi, a pri tome se pojačavaju i
Opstrukcija desne polovice kolona karci- simptomi paraneoplastičnog sindroma. Osim
nomom obično se liječi resekcijom i primarnom navedenih metoda kod niskog karcinoma rek-
anastomozom bez kolostomije. Međutim, u tuma primjenjuju se još i ove metode: elektro-
nekim slučajevima treba učiniti ileostomu kao fulguracija, kriodestrukcija i laser-fotokoagu-
prvi stadij operacije ili kao zaštitu ileotran- lacija. Cilj im je da se spriječi opstrukcija i
sverzostomije nakon resekcije. izbjegne kolostoma u bolesnika s uznapredo-
valim karcinomom.
Opstrukcija lijeve polovice kolona blažeg
stupnja (minimalna ili umjerena dilatacija
kolona) liječi se resekcijom, anastomozom i Adjuvantna terapija kolorektalnog
karcinoma
proksimalnom zaštitom kolostomom ili resek-
cijom bez anastomoze. Kod opstrukcije lijevog Cilj adjuvantne terapije kod kolorektalnog
kolona težeg stupnja (jaka dilatacija kolona) karcinoma je produženje trajanja života bolesnika
resekcija je kontraindicirana i učini se samo operiranih zbog kolorektalnog karcinoma.
kolostoma na poprečnom kolonu, a nakon 10 do Naime, sam operacijski zahvat kod kolorektalnog
14 dana resekcija i anastomoza. Kolostoma se karcinoma nije u stanju produžiti vijek
zatvori u trećem aktu obično nakon šest tjedana. preživljavanja nakon operacije. Razlozi za to
U nekim slučajevima može se napraviti jesu: tendencija malignih probavnih tumora da
suptotalna ili totalna kolektomija s anastomozom. metastaziraju i relativno dug period između
Perforacija. Cilj je operacije kod kolorek- početka bolesti i dijagnoze u većini slučajeva.
talnog karcinoma s perforacijom odstraniti Adjuvantna terapija kod kolorektalnog
perforirani dio crijeva s tumorom da se ukloni karcinoma sastoji se od: iradijacijske terapije,
izvor infekcije i spriječi rasap malignih stanica, a kemoterapije i imunoterapije.
istodobno se histološkim pregledom preparata Iradijacijska terapija kod operabilnog
može ustanoviti je li bolest maligna ili benigna. karcinoma može se primijeniti prije operacije,
Zbog toga se uvijek radi resekcija crijeva s poslije operacije ili kao kombinacija prijeope-
anastomozom ili bez nje. Ako se radi racijske i poslijeoperacijske iradijacije. Cilj je
prijeoperacijske iradijacije da se smanji broj
392
vitalnih malignih stanica i điseminacije za vrijeme Koja će se od tih metoda primjeniti, ne ovisi
operacije, a cilj poslijeoperacijske iradijacije da se samo od udaljenosti tumora od analnog ruba nego
smanji učestalost recidiva nakon operacije. i od brojnih drugih faktora: makroskop- skog
Kemoterapija se primjenjuje samo nakon izgleda tumora, priraštenosti tumora za podlogu,
operacije da se odstrane mikrofokusi malignih stupnja histološke diferenciranosti, tjelesne grade,
stanica. Karcinom rektuma je veoma rezistentan spola, postojanja udaljenih metastaza, općeg
na kemoterapija. Najčešće se primjenjuju stanja bolesnika i istodobno postojanje neke druge
antimetaboliti 5-fluorouracil (5 — FU) i 5-fluo- bolesti.
rodeoxyuridin (5 — FUDR) a u novije vrijeme Kod abdominoperinealne resekcije rektuma
kapecitubin. transabdominalnim putem mobilizira se aboralni
Im u no terapija se najčešće primjenjuje kod dio sigmoidnog kolona što je moguće niže u maloj
kolorektalnog karcinoma s pomoću BCG i zdjelici. Zatim se sigma presiječe i oblikuje se
Corinebacterium parvum. definitivna terminalna kolosto- mija u lijevoj
ilijačnoj regiji. Nakon toga se perinealnim putem
mobilizira i odstrani anus zajedno s rektumom i
Liječenje karcinoma rektuma
preostalim dijelovima sigmoidnog kolona. Medu
Izbor operacijskog zahvata kod karcinoma brojnim operacijama rektuma s očuvanjem
rektuma zavisi od nekoliko faktora. Jedan od sfinktera (abdomi- noanalnapnW— through,
najznačajnijih je udaljenost donjeg ruba tumora od resekcija abdomino- sakralna resekcija,
analnog ruba. Rektum se u praktične svrhe dijeli u transanalna ekscizija, tran- sakralna ekscizija,
tri dijela. Donja trećina se nalazi od analnog ruba transsfinkterična ekscizija) vodeće mjesto
do 7 cm oralno, srednja trećina je smještena zauzima anteriorna resekcija, koja može biti
između 7 i 11 cm od analnog ruba, a gornja trećina visoka i niska.
između 11 i 15 cm od analnog ruba. Karcinomi Visoka anteriorna resekcija primjenjuje se
donje trećine rektuma zahtjev aju kod malignih tumora gornje trećine rektuma i
abdominoperinealnu resekciju dok je za rektosigmoida. U načelu se niska ante- rioma
karcinome gornje trećine rektuma metoda izbora resekcija ne može izvesti ako je donji rub tumora
resekcija s očuvanjem sfinktera, tj. kontinencije. niže od 7 cm od analnog ruba. Međutim, uz pomoć
Nesuglasice postoje oko izbora najboljeg staplera operacija se može izvesti i kod niže
operacijskog zahvata kod malignih tumora položenih tumora, ali i drugi uvjeti moraju biti
smještenih u srednjoj trećini rektuma. Taj se dio pogodni. Ta operacija zahtjeva potpuno odvajanje
često naziva „ničija zemlja”. Karcinomi u srednjoj rektuma od sakruma, presijecanje lateralnih
trećini rektuma mogu se operirati: ligamenata i srednjih hemeroidnih žila.
abdominoperinealnom resekcijom ili resekcijom s Anastomoza rektuma i kolona je ispod
očuvanjem sfinktera. peritonealnog nabora (si. 11/6).
Slika 11/6. Niska prednja resekcija rektuma. Pomoću automatskog aparata za šivanje
koji je uveden kroz anus učinjena je kolorektalna anastomoza.
393
Prognoza i rezultati Najčešći maligni tumori analnog kanala jesu:
Operacijski mortalitet nakon radikalnih planocelularni bazaloidni i mukoepider- moidni
operacija karcinoma kolona iznosi oko 3,9%, karcinom, adenokarcinom i melanom, dok su
nakon abdominoperinealne resekcije rektuma 2- najčešći maligni tumori analnog ruba:
6,5%, a nakon anteriorne resekcije oko 1,3%. planocelularni i bazocelularni karcinom.
Preživljavanje nakon radikalnih zahvata ovisi o Analni karcinom javlja se najčešće u dobi oko
stadiju tumora po Dukesu i o histološkom nalazu 60. godine. Karcinomi analnog kanala češći su u
tumora. Lošiju prognozu imaju bolesnici koji su žena, a karcinom analnog ruba i perianalne kože
operirani zbog komplikacija kolorcktalnog u muškaraca. Ekstramamarna Pagetova bolest i
karcinoma i mlađi ljudi. Bowenova bolest su neinvaz- ne intraepitelne
U stadiju A po Dukesu kod kolorcktalnog bolesti koje predisponiraju za razvoj invaznog
karcinoma petogodišnje preživljavanje nakon karcinoma ili mogu biti udružene s karcinomom
radikalne operacije iznosi 67-100%, u stadiju B anusa.
45-65%, a u stadiju C 22-44%. Ne postoji sta- Klinički simptomi analnog karcinoida često
tistički znatnija razlika u petogodišnjem preži- su kasni i nespecifični. Povećani limfni in-
vljavanju između abdominoperinealne i ante- gvinalni čvor često je prvi znak malignog tumora
riome resekcije u bolesnika s karcinomom rek- anusa. Kod malignih tumora analnog ruba
tuma u stadiju Dukes A i B. Međutim, bolesnici bolesnici se obično žale na izraslinu u analnoj
s karcinomom rektuma u stadiju C po Dukesu regiji koja raste, krvari i svrbi, a u uz-
nakon abdominoperinealne resekcije imaju kraće napredovalim stadijima bolesti javljaju se bolovi,
petogodišnje preživljavanje nego bolesnici kod tenezmi i eventualno inkontinencija stolice.
kojih je karcinom bio oralnije tako da je mogla Inspekcijom se obično vidi izraslina u pe-
biti učinjena anterioma resekcija. rianalnom području, evertiranih rubova sa
središnjim ulkusom. Kod 10 do 25% bolesnika
Sarkomi debelog crijeva nađu se metastaze u ingvinalnim limfnim čvo-
Sarkomi kolona su rijetki tumori, iako se rovima.
gdjekada susreću limfosarkom, retikulosarkom i Simptomi malignih lumora analnog kanala
fibrosarkom. Melanom i maligni karcinoid jesu: krvarenje iz anusa, tenezmi, promjena oblika
također se javljaju vrlo rijetko. stolice i sluzav iscjedak iz anusa. Ponekad su prvi
simptomi metastaze u ingvinalnim limfnim
čvorovima. Digitorektal- nim pregledom nađe se
Rektum i anus obično u analnom kanalu tvrdi tumor koji krvari.
Rektoskopi- jom se potvrdi digitorektalan nalaz, a
(J. Čavčić) uzimanjem tkiva za histološki pregled se verifi-
cira dijagnoza. Ako se sumnja na maligni tumor
Maligni analni tumori analnog ruba, uvijek se rade biopsija i histološki
pregled. Kompjutorizirana tomo- grafija daje
Maligni tumori anusa dijele se u dvije sku-
dodatne informacije o hipoga- stričnim i
pine: maligne tumore analnog kanala i maligne
mezorektalnim limfnim čvorovima. Limfogeno
tumore analnog ruba (perianalne kože). Prema
metastaziranje karcinoma analnog kanala je
međunarodnoj klasifikaciji tumori analnog ka-
dvojako: u limfne čvorove uz gornju hemoroidnu
nala su tumori koji se nalaze između anorek-
arteriju i venu (oko 43% bolesnika) i ingvinalne
talnog prstena i analnog ruba, a tumori analnog
limfne čvorove (oko 36% bolesnika).
ruba i perianalne kože su tumori koji se nalaze u
perianalnom području u krugu promjera 6 cm sa Liječenje
središtem u analnom otvoru.
Budući da maligni tumori analnog ruba
Analni karcinom (carcinoma crni) je veoma
kasno metastaziraju, smatra se daje oko 60%
rijedak i smatra se da na njega otpada 2-5% svih
bolesnika pogodno za lokalnu eksciziju. Ako je
kolorektalnih karcinoma. Danas je usvojena
karcinom in situ, dovoljna je samo ekscizija
međunarodna klasifikacija malignih tumora po
TNM podjeli.
394
tumora, kod malignih tumora velikih 2 cm do više Najčešće se javlja u mlađoj ili srednjoj Ži-
od 5 cm u najvećoj dimenziji (T p Ty T3) votnoj dobi, kod oba spola podjednako. Najčešća
preporučuje se ekscizija tumora i poslijeopera- lokalizacija je u sredini stražnje stijenke analnog
cijskog zračenja ili kombinacija kemoterapije i kanal (80%), zatim u sredini sprijeda (10%), a
zračenja, dok kod invazije dubokih ekstrader- najrjeđa je smještena lateralno (5- 10%). U 4%
malnih struktura (mišić za kosti ili kost) tumor (T4) bolesnika je fisura istodobno smještena sprijeda i
preporučuje se abdominoperinealna resekcija straga u sredini analnog kanala.
rektuma s poslijeoperacijskim zračenjem. Kod Uzrok te bolesti još uvijek nije jasan. Najčešći
limfnih metastaza u ingvinalnim limfnim uzrok je ozljeda analnog kanala zbog prolaza tvrde
čvorovima učini se limfadenektomija ingvinalnih stolice (mehanička teorija). Međutim, i proljevi ili
limfnih čvorova s poslijeoperacijskim zračenjem. upotreba jakih laksativa mogu u analnom kanalu
Maligni tumori analnog kanala u većini uzrokovati parakera- tozu te upalu i gubitak
slučajeva mogu biti liječeni zračenjem uz ke- elasticiteta (epitelna teorija). Neki autori smatraju
moterapiju ili bez nje. Šest tjedana od prestanka da oštećenje cirkulacije u analnom kanalu
zračenja bolesnika pregledaju kirurg i (vaskularna teorija) ili pak analni kriptitis
radioterapeut. Bolesnici sa slabom regresijom (infekcijska teorija) mogu uzrokovati fjsuru. I
tumora, perzistentnom ulceracijom, fistulama i spazam analnog sfinktera smatra se važnim
povećanim pelvičnim limfnim čvorovima na CT bit etioloŠkim faktorom kod analne fisure
će podvrgnuti radikalnom zahvatu — (neuromuskular- na teorija).
abdominoperinealnoj resekciji rektuma nakon Analna fisura počinje kao plitka rana u
prijeoperacijskog zračenja. Ako u ingvinalnim analnom kanalu, čije dno čini granulaciono tkivo.
limfnim čvorovima ne postoje metastaze ne To je akutna fisura. U nekim slučajevima dolazi u
preporučuje se profilaktična ingvinalna limfa- akutnoj fisuri do sekundarnih promjena koje
denektomija. Kod metastaza u ingvinalnim uzrokuju prijelaz u kroničnu fisu- ru čije dno čine
limfnim čvorovima preporučuje se istodobno uz cirkularne niti unutrašnjeg analnog sfinktera i
odstranjenje primarnog tumora i ingvinalna granulacijsko tkivo. Na donjem kraju kronične
limfadenektomija s poslijeoperacijskim zračenjem. analne fisure nalazi se tzv. hemoroid čuvar, a na
Ako se kod kontrolnog pregleda nadu metastaze u gornjem kraju hiper- tonična analna papila.
ingvinalnim limfnim Čvorovima, učini se Glavni simptom analne fisure je bol u anu- su
jednostrana ili obostrana limfadenektomija. za vrijeme ili neposredno poslije stolice, koja može
Prognoza analnog karcinoma je lošija nego kod trajati nekoliko minuta do nekoliko sati. Krvarenje
kolorcktalnog karcinoma. Petogodišnje iz anusa česti je simptom analne fisure. Zapaža se
preživljavanje kod karcinoma analnog ruba je oko najčešće na površini stolice ili toaletnom papiru
60%, a postoje li istodobno i metastaze u nakon brisanja. Obično se radi o manjem
ingvinalnim limfnim čvorovima, tada je krvarenju. Neki bolesnici žale se na iscjedak iz
petogodišnje preživljavanje manje od 5%. Kod anusa ili na opstipaciju i na poteškoće s
malignih tumora analnog kanala petogodišnje mokrenjem. Inspekcija analne regije je dovoljna da
preživljavanje je 49-60%, a uz istodobno potvrdi dijagnozu analne fisure. Kod akutne analne
postojanje metastaza u limfnim ingvinalnim fisure vidi se u analnom kanalu uzdužni rascjep
čvorovima petogodišnje preživljavanje je ispod anodenna, koji obično krvari, dok se kod kronične
20%. vidi hemoroid čuvar i ulceracijačijedno čine
poprečno položene niti unutrašnjeg analnog
sfinktera.
Analna fisura (Fissura ani) Uvijek treba učiniti endoskopski pregled
debelog crijeva da se isključe upalne bolesti
Analna fisura je bolna uzdužna ili eliptična debelog crijeva (prvenstveno Crohnova bolest),
ulceracija ili raspuklina kožom pokrivenog dijela tuberkuloza, sifilis i maligni tumori anusa. Ako se
analnog kanala, koja se proteže od lineje dentate do sumnja na neku drugu bolest, treba
analnog ruba.
395
uzeti tkivo za histološki pregled dna i s rubova Najčešći uzrok anorektalnog apscesa je in-
fisure. fekcija analnih žlijezda smještenih u inter-
sfinkteričnom prostoru, koje se kroz kanale
Liječenje prazne u analne kripte u visini lineje dentate.
Većina akutnih analnih fisura zacijeli spon- Opstrukcija tih kanala (feces, strano tijelo,
tano ili konzervativnim liječenjem za nekoliko ozljeda) uzrokuje zastoj i sekundarnu infekciju s
tjedana. Cilj je liječenja prekinuti circulus vi- apscesom u intersfinkteričnom prostoru. Odavde
ciosus: tvrda stolica, bol i refleksni spazam. To se infekcija širi na tri načina:
se postiže redovitom stolicom, prehranom s dosta 1. longitudinalno prema gore ili dolje u
vlakana i ostataka, blagim lasativima, mlakim intersfinkteričnom prostoru,
sjedećim kupkama i upotrebom ane- stetičnih 2. horizontalno kroz vanjski analni sfink- ter
masti, koje se stavljaju u analni kanal. u ishiorektalnu fosu i
Liječenje kronične analne fisure treba za- 3. kružno kroz intersfinkterični prostor ili
početi lijekovima koji snizuju ostatni tlak u ishiorektalnu fosu.
analnom kanalu i izazivaju relaksaciju unu-
Glavni simptomi apscesa su bolovi u pe-
trašnjega analnog sfinktera, tzv. kemijsku
rianalnoj regiji, koji se pojačavaju pri hodanju,
sfinkterotomiju (organski nitrati, toksin botu-
sjedenju i stolici, a ponekad se iz anusa javlja
linizma).
sukrvavi ili gnojni iscjedak. Javljaju se gdjekada i
Operacijsko liječenje je indicirano: visoka temperatura, tresavica i tahikardija, i to
a) ako liječenje akutne analne fisure nije najčešće kod superalevatomog apscesa.
uspješno, Pregledom bolesnika vidi se oteklina crvene boje,
b) kod kronične analne fisure, osjetljiva na dodir, a lokalizirana blizu analnog
c) kod istodobnog postojanja neke druge otvora. Kod supralevatomog apscesa obično
bolesti anusa (hemoroidi, apsces, fistula), nema znakova perianalnog apscesa, ali se
d) kod analne fisure sumnjive na karcinom. digitorektalno pipa bolna osjetljivost masa u
Postoje brojne metode liječenja kronične Douglasovu prostoru.
analne fisure: ekscizija fisure, Y-V anopla- stika, DiferencijalnodijagnostiČki dolaze u obzir
kriosfinkterotomija itd. Međutim, danas se ove bolesti: apsces Bartolinijeve žlijezde,
najviše upotrebljava lateralna interna sfink- periuretralni apsces, gnojni hidradenitis, tube-
terotomija (supkutana ili otvorena), tj. pre- rkuloza, Crohnova bolest i dr.
sijecanje donje polovice unutrašnjeg analnog Anorektalni apsces liječi se incizijom i dre-
sfinktera u lateralnom dijelu analnog kanala. S nažom. Nakon incizije apscesa u trećine bolesnika
obzirom na druge metode ta metoda daje najbolje se razvije fistula. Nije potrebno davati antibiotike
rezultate (brzo cijeljenje, brz nestanak boli, nakon incizije osim kod izraženog celulitisa, u
skraćeno bolničko liječenje). dijabetičara i kod valvulame bolesti srca.
Anorektalni apsces i fistula
Anorektalni apsces i fistula su dvije faze iste Analna fistula (Fistula ani)
bolesti. Apsces je akutna, a fistula kronična faza.
Analna fistula je abnormalna veza analnog
Anorektalni apscesi kanala i perianalne kože. Uzrok fistule u 90%
Dijele se prema lokalizaciji na: perianalne, bolesnika je kriptoglandularna infekcija, a u 10%
perinealne, ishiorektalne, submukozne, pelvi- je specifične etiologije. Ima više podjela analnih
rektalne i atipične. Najčešći su perianalni i fistula, a najviše se upotrebljava podjela po
ishiorektalni. Parksu, koji razlikuje Četiri tipa analnih fistula;
intersfinkterične, transsfinkterične,
suprasfinkterične i ekstrasfinkterične. Najčešće su
intersfinkterične i transsfinkterične, ostale su
rijetke. Prema Goodsallovu pravilu
396
može se procijeniti horizontalno širenje fistule: vom. Međutim, kod suprasfinkteričnih fistula radi
ako se vanjski otvor fistule nalazi ispred se fistulotomija u dva akta pomoću nere-
zamišljenog pravca koji dijeli anus transverzalno, sorptivnog konca, koji se provuče kroz fistulni
tada fistulni kanal ide izravno u anus, a fistule kanal u prvom aktu, a zatim se nakon potpunog
kojima je vanjski otvor iza tog pravca imaju cijeljenja rane presiječe sfinkter ako je potrebno.
zakrivljen tijek i otvaraju se u sredini analnog Nakon operacije fistule mogu se javiti tri glavne
kanala. komplikacije: recidiv, inkonti- nencija i prolaps
Analna fistula uzrokuje kroničan gnojan, rektuma.
fekalan ili serozan iscjedak iz vanjskog otvora Uz pravilno izveden operacijski zahvat važna
fistule u peri anal noj regiji. Često se oko vanjskog je i poslijeoperacijska njega, koja omogućava
otvora vidi crvenilo. Pregledom bolesnika cijeljenje rane iz dubine prema površini.
najčešće se vidi vanjski otvor fistule kao
crvenkasto izbočenje iz kojega izlazi gnojan ili
serosangvinolentan iscjedak. Palpa- cijom se može
osjetiti fistula kao tvrd vezivan tračak koji se
Hemoroidi (Noduli haemorrhoidales )
proteže od vanjskog otvora radijalno prema Hemoroidi su jedna od najčešćih bolesti
analnom kanalu. Najvažniji dio pregleda je čovječanstva. Smatra se da 50-90% svih ljudi
sondiranje fistule metalnom sondom kojom se jednom u životu ima poteškoće s hemoroidi- ma.
može odrediti njezin smjer. Međutim, pri Usprkos tome ne postoji još uvijek točna definicija
sondiranju je važno da se načini lažna fistula ako hemoroida niti se zna točan uzrok.
se ne može naći pravi unutarnji otvor, koji se Naime u analnom kanalu svakog Čovjeka
nalazi u dubini analnih kripti. Od ostalih pretraga nalaze se tri jastučića, smještena ispod sluznice i
radi se rektosigmoido- skopija i irigografija da se građena od krvnih žila, glatke muskulature,
isključi postojanje neke druge bolesti debelog vezivnog i elastičnog tkiva. Smješteni su uvijek na
crijeva, a sumnja Ii se na Crohnovu bolest, radi se tri tipična mjesta: lijevo lateralno, desno straga i
još i pasaža tankog crijeva. Rentgenska snimka desno sprijeda. Ti su jastučići odgovorni za točno
pluća Čini se kod sumnje na tuberkuloznu fistulu. zatvaranje analnog kanala. Opskrbljeni su krvlju
Fistu- lografija se radi kod kompliciranih i preko gomje i srednje hemoroidne arterije, ali su
recidivnih fistula, a u novije vrijeme kombinira se povezani i s donjom hemoroidnom arterijom. Kod
s kompjutoriziranom tomografijom i defekacije dolazi do prolaznog pomaka jastučića
endorektalnim ultrazvukom za komplicirane prema dolje, ali ih nakon defekacije vraćaju
slučajeve, gdje su zahvaćeni i susjedni organi. mišićne niti submukoze.
Liječenje analne fistule je isključivo kirurško. Hemoroidi nastaju samo ako jastučići hi-
Prije operacije uvijek treba ispitati funkciju pertrofiraju i kliznu sa sluznicom prema dolje.
analnih sfinktera jer se tijekom operacije mogu Hemoroidi nisu uzrokovani jednim faktorom nego
ozlijediti. Za analnu kontinenciju je najvažniji zajedničkim djelovanjem više njih. Tako se misli
puborektalni mišić, i njegovo presijecanje izaziva da na razvoj hemoroida utječe: prehrana odnosno
potpunu inkontinenciju, dok presijecanje opstipacija, povišen intraabdomi- nalan tlak,
unutrašnjeg i manjeg dijela vanjskog analnog naslijeđe, trudnoća, portalna hipertenzija.
sfinkera ne uzrokuje inkontinenciju. Međutim, novija istraživanja pokazuju da
Osnovni princip kod operacije analne fistule je opstipacija i portalna hipertenzija ne utječu na
odstranjenje uzroka fistule, tj. kriptoglan- dulame razvoj hemoroida, nego neki drugi faktori, npr.
infekcije, pretvaranje fistule u otvoreni žlijeb, vaskularna fragilnost i abnormalna osjetljivost na
drenaža sekundarnih kanala i sigurno cijeljenje uz estrogene.
minimalan ožiljak. Kod inter- sfinkteričnih i Hemoroidi suprema smještaju: unutrašnji,
niskih transsfinkteričnih fistula najviše se vanjski i miješani. Vanjski hemoroidi su proširene
upotrebljava fistulotomija, tj. presijecanje i široko venule donjeg hemoroidnog pleksusa, a krv iz njih
otvaranje fistula, a manje fi- stulektomija, tj. dolazi u opću cirkulaciju. Smješteni su u analnom
ekscizija cijelog fistuloznog kanala s okolnim kanalu ispod lineje dentate. Unu
granulacijskim i ožiljnim tki
397
trašnji hemoroidi su submukozni vaskularni hemoroide. Benigni i maligni tumori blizu anusa
jastučići, smješteni iznad lineje dentate, a krv iz mogu također oponašati hemoroide.
njih odlazi u portalnu cirkulaciju. Dijele se u Najčešće su komplikacije: tromboza i prolaps.
Četiri stupnja: Prirodan tijek tromboze je spontana resorpcija
1. stupanj — hemoroidi se samo izbočuju tromba, ali u nekim slučajevima dolazi do
u lumen analnog kanala, progresije i razvoja gangrene, nekroze i
2. stupanj — hemoroidi prolabiraju za vri ulceracije, te apscesa. Najteža komplikacija ali i
jeme defekacije, ali se spon- najrjeđa je portalna pijemija, koja nastaje zbog
tano vrate, infekcije ugrušaka u unutrašnjim hemoroidima.
3. stupanj — hemoroidi prolabiraju, spon
tano ili za vrijeme defekacije, Vanjski hemoroidi
ali mogu biti manuelno
Manifestiraju se u dva oblika: perianalna
reponirani,
tromboza ili analni hematom i kronični kožni
4. stupanj — hemoroidi su stalno prolabi-
nabori.
rani, ireponibilni.
Perianalna tromboza nastaje zbog tromboze u
Miješani hemoroidi sadrže elemente venama vanjskog hemoroidnog pleksusa, ali je to
unutrašnjih i vanjskih hemoroida. češće ruptura vena s izlaženjem krvi u potkožno
tkivo. Manifestira se bolnom plavkastom dobro
Unutrašnji hemoroidi ograničenom oteklinom u perianal- noj regiji.
Analni kožni nabori najčešće su asimpto-
Krvarenje iz anusa je najčešći simptom matski. Mogu biti: idiopatski i sekundarni, koji su
hemoroida. Krv je svijetlocrvene boje i javlja se posljedica analnog hematoma ili tromboze, ili se
obično pri kraju stolice. Često je krvarenje javljaju skupa s analnom fisurom i analnim
profuzno i bezbolno, a može uzrokovati sekun- pruritusom.
darnu anemiju. Samo simptomatski hemoroidi zahtijevaju
Prolaps se javlja za vrijeme stolice. U po- liječenje.
četku se prolabirani hemoroidi spontano vrate u Unutrašnji hemoroidi mogu se liječiti na tri
analni kanal, a u najuznapredovalijem stadiju su načina: konzervativno, nekirurški i kirurški.
ireponibilni, što uzrokuje pojačan iscjedak,
vlaženje i svrbež. Konzervativno liječenje unutrašnjih he-
Bol se javlja kod komplikacija (tromboze,
moroida sastoji se u regulaciji stoliee (prehrana sa
prolapsa, strangulacije) ili istodobnog postojanja što više ostataka, blagi laksativi), toplim sjedećim
neke druge analne bolesti (fisura, apsces). kupkama i raznim topičnim mastima, ali bez
kortikosteroida i antibiotika.
Pregledom anusa i perianalnog područja
mogu se ustanoviti vanjski i uznapredovali stadij Nekirurško liječenje obuhvaća velik broj
unutrašnjih hemoroida. Digitorektalnim raznih metoda:
pregledom ne pipaju se unutrašnji hemoroidi a) injekcijska s kl ero terapija sastoji se u
osim ako nisu trombozirani. davanju sklerozirajućeg sredstva (5%
Anoskopijom se može ustanoviti stadij otopina fenola, 20% otopina kinina) u
unutrašnjih hemoroida te postojanje još neke submukozu iznad analnih jastučića ili
bolesti u analnom kanalu. izravno u submukozu jastučića. To uč-
Rektosigmoidoskopija, irigografja i kolo- vršćuje sluznicu oko vaskularnog ja-
noskopija pomažu nam u otkrivanju neke druge stučića za mišićni sloj rektuma;
bolesti debelog crijeva koja je izvan domašaja b) podvezivanje gumenim prstenom
anoskopa (maligni tumori debelog crijeva, uzrokuje strangulaciju i nekrozu unu-
upalne bolesti, polipi), a može postojati isto- trašnjeg hemoroida. Tu ostane ulkus koji
dobno s hemoroidima. fibrozira i učvršćuje sluznicu za mišićnu
Benigni (polipi) i maligni (karcinom) tumori podlogu;
rektuma mogu prolabirati kroz anus, osobito ako
su na peteljci, i oponašati unutrašnje
398
c) krio terapija izaziva nekrozu tkiva he- ra. Kod tromboziranog vanjskog hemoroida
moroida, ulceraciju i kasnije fibrozu. Kao najbolji uspjeh posriže se ranom ekscizijom
kriogen se najčešće primjenjuju: tekući hemoroida.
dušik (— 196 °C) i dušični oksi- dul (- 89
°C);
d) infracrvena fotokoagulacija, bipolarna Analni svrbež (Pruritus ani)
dijatermija, elektroterapija istosmjernom
nisko voltažnom strujom i laser novije su Analni svrbežje neugodan osjećaj svrbeža u
metode liječenja unutrašnjih hemoroida, analnoj regiji. Češći je u muškaraca nego u žena.
kojima se također postiže fiksacija sluz- Postoji nekoliko faktora koji predisponi- raju anus
nice za mišićnu podlogu. Indikacija za sve za razvoj svrbeža: lokacija, mehaničko i kemijsko
te metode su unutrašnji hemoroidi prvog i djelovanje stolice i razni sekreti u tom području.
drugog stupnja. Manualna dila- tacija Razlikujemo:
anusa i interna sfinkterotomija danas se Primarni (idiopatski) analni svrbež javlja se u
rijetko primjenjuju. Indikacija su im odsutnosti bilo kojega poznatog uzroka. Neki su ga
bolesnici s hemoroidima i visokim tlakom autori dovodili u vezu s konstitucijom, zatim s
u analnom kanalu. psihološkim konfliktima ili pak sa stresovima na
Kirurško liječenje unutrašnjih hemoroida je poslu. Međutim, nijedan od tih faktora ne može
indicirano: objasniti uzrok idiopatskog analnog pruritisa.
— kod neuspješnog konzervativnog liječenja, Sekundarni svrbež ima brojne uzroke:
— kod istodobnog postojanja hemoroida i a) prekomjerno čišćenje i pranje anusa i
neke druge benigne anorektalne bolesti i perianalne regije najčešći je uzrok analnom
— kod hemoroida trećeg i četvrtog stupnja s svrbežu (90% bolesnika),
izraženim poteškoćama. b) nedovoljna higijena analne regije,
Odstranjenje hemoroida zove se hemoroi- c) anorektalne bolesti: analna fisura, fistula,
dektomija, a ona može biti: kondilomi, hemoroidi,
— otvorena. Odstrane se tri glavna unutrašnja d) infekcije analne regije: virusne (šiljasti
hemoroidna jastučića, peteljka s krvnim kondilomi, herpes), bakterijske (lues,
žilama se podveže, a rana se ostavi tuberkuloza), gljivične (epidermofilija,
otvorenom; kandidijaza), parazitne,
e) kožne bolesti: dermatitis, psorijaza, lišajevi
— zatvorena. Postupak je isti kao kod ot-
itd.,
vorene metode samo se rana na kraju
f) prehrana,
zatvori resorptivnim šavovima;
g) bolesti crijeva (kolitis, opstipacija, pro-
— submukozna. Hemoroidi se submukoz-
ljev),
nom disekcijom odstrane, a zatim se rana
h) sistemne bolesti mogu izazvati svrbež.
primarno zatvori mehaničkim šivačem
Najčešće izazivaju analni svrbež endokrine
(cirkularnim staplerom).
i metabolične bolesti, te maligne bolesti.
Hemoroidcktomija nije malen operacijski Vodeći simptom je svrbež u perianalnoj regiji.
zahvat, jer ako nije dobro učinjena može završiti s Svrbež je osobito jak pri mirovanju, noću ili ljeti
teškim posljedicama. Najčešće komplikacije zbog znojenja. Izgled perianalne kože može
nakon hemoroidektomije su; krvarenje, fistula, varirati — od potpuno normalne kože, crvenila,
fisura, stenoza i infekcija. ekskorijacija (perianalni dermatitis), mjehurića
Vanjski hemoroidi liječe se samo ako su (akutni perianalni ekcem) do lihenifikacije
simptomatski. U početku se liječe konzervativno (kronični perianalni ekcem).
(tople sjedeće kupke, topične masti, pravilna Potrebno je konzultirati i druge specijaliste
prehrana), a u slučaju neuspjeha liječe se kirurški, (dermatologa, intemista, alergologa, ginekologa,
tj. ekscizijom analnog kožnog nabo psihijatra), učiniti endoskopiju da se isklju
399
či neka druga bolest probavnog trakta, a even- sfinktera ovise funkcionalni rezultati nakon
tualno i biopsiju kože. operacijskog zahvata. Rektosigmoidoskopija
Liječenje analnog pruritusa je dvojako: služi za promjenu stanja prolapsa i je li prolaps
etiološko i simptom atsko. kompletan ili inkompletan ali i da se isključi i
karcinom rektuma kao uzrok intususcepcije.
Kod sekundarnog analnog svrbeža liječenje
Irigografija i eventualno kolonoskopija pomažu u
uključuje sljedeće mjere:
otkrivanju neke druge bolesti crijeva.
1. izbjegavati manje ozljede analnog po- Rjeđe se primjenjuje defekografija, koja nam
dručja češanjem, trljanjem te pranjem pomaže u ranom otkrivanju prolapsa, i
sapunom, anorektalna manometrija i elektromiografija,
2. izbjegavati vlaženja analnog područja i kojom se ustanovljuje smanjen tonus analnih
uporabu raznih pudera, sfinktera odnosno sekundarne promjene u
3. smanjiti peroralni unos tekućine, izbje- analnom sfinkternom mehanizmu.
gavati alkoholna pića te napitke koji Komplikacije rektalnog prolapsa jesu:
sadrže kofein, a od hrane limun, čoko- inkarceracija, gangrena stijenke crijeva, ulce-
ladu, rajčice, lješnjak. racije sluznice rektuma, krvarenje i ruptura
Liječenje obično traje 4 do 6 tjedana. prolapsa.
Diferencijalnodijagnostički najčešće dolaze u
obzir prolabirani hemoroidi i prolabirani veliki
Rektalni prolaps (Prolapsus recti) polipoidni tumori rektuma ili sigme.
Rektalni prolaps je ispadanje rektuma u Liječenje
analni kanal ili kroz njega. Postoje dva tipa:
Parcijalni prolaps u odraslih liječi se kao
kompletni prolaps (ako ispadne cijela debljina
hemoroidi (ekscizija uz ostavljanje rane otvo-
stijenke crijeva) i inkompletni ili parcijalni
renom ili s plastikom).
(ispadanje samo sluznice rektuma). Inkompletni
Ako je operacija kontraindicirana ili bolesnik
može biti cirkumferencijski ili može biti uključen
odbija operacijski zahvat, može se pokušati
samo dio rektalne sluznice. Rektalni prolaps
liječiti konzervativno (regulacija stolice,
može se javiti u svakoj životnoj dobi, ali je
perinealne vježbe, elektronska stimulacija), ali
najčešći u djetinjstvu i u starih osoba, a češći je u
bez osobitog učinka.
žena nego u muškaraca.
Točan uzrok rektalnog prolapsa se ne zna, ali Za liječenje kompletnog prolapsa rektuma u
postoje brojni predisponirajući faktori: op- odraslih postoji oko sto raznih metoda, a sve se
stipacija, debljina, kronični kašalj, neurološke mogu svrstati u nekoliko skupina:
bolesti, nulipara, dubok Douglasov prostor, 1. suženje analnog otvora,
oslabljen analni sfinkter, intususcepcija, ano- 2. obliteracijaDouglasova prostora,
rektalne operacije, dug sigmoidni kolon itd. 3. restauracija dna male zdjelice,
Najčešći simptom zbog čega se bolesnici 4. resekcija crijeva,
javljaju je pojava prolapsa rektuma kroz anus. Uz 5. suspenzija ili fiksacija rektuma za sak-
to se javljaju opstipacija i inkontinencija. rum ili pubis,
Međutim, u početku bolesnici mogu imati osjećaj 6. kombinacija dvaju ili više navedenih
nepotpunog pražnjenja stolice, tenezme i operacijskih zahvata.
perinealnu bol, a prolaps se javlja samo pri
naprezanju prilikom stolice. S napredovanjem
bolesti prolaps se javlja neovisno o defekaciji, tj. Anorektalne strikture
pri kašljanju ili dizanju tereta. U uznapredo-
valom stadiju prolabirani rektum je stalno izvan Striktura je abnormalno suženje nekoga
anusa, sluznica je egzulcerirana, a javlja se sluzav cjevastog organa, a anorektalna striktura je
iscjedak i krv. Važan je digitorektalni pregled suženje analnog kanala i rektuma.
kako bi se ocijenio tonus analnih sfinktera, koji je Prema etiologiji dijele se na maligne i be-
obično smanjen. O tonusu analnih nigne.
400
Najčešći uzrok malignih striktura jesu analni cerirana površina, osobito prisustvo gnojnog
karcinomi i rektalni tumori, a izvana mogu isejetka.
pritiskati maligni tumori urogenitalnih organa.
Brojne bradavičaste izrasline nalaze se oko
Kod benignih striktura uzrok može biti u analnog otvora, a mogu se proširiti i u analni kanal.
samoj stijenci ili izvan nje. Proeesi izvan stijenke Cesto se javlja isejedak iz anusa i pruritus.
anorektuma kod benignih striktura su rijetki i Mehaničkim pritiskom, a nerijetko i spontano pri
najčešće su to retrorektalni tumori, endometrioza, nedovoljnoj čistoći, lome se pojedini krhki dijelovi
hematocela ili apsees u maloj zdjeliei. Mnogo tih kondiloma, pa dolazi do krvarenja. Uvijek je
češći uzrok benignih striktura jc u stijenci: upalne potrebna biopsija da se točno utvrdi patološka
bolesti erijeva (Crohnova bolest, kolitis), dijagnoza i isključi ve- nerična infekcija. Šiljasti se
amebijaza, ishemija erijeva, sepsa, spolne bolesti kondilomi moraju razlikovati od širokih
(venerični limfogranulom i gonoreja), iradijacija i kondiloma (eondylomata lata) uzrokovanih
operacijski zahvati u anorektalnom području sifilisom.
(hemoroidektomija, niska anteriorna resekcija).
Prema težini strikture se dijele na: lake, Liječenje
srednje i teške. 1. Konzervativno liječenje se provodi
Manje strikture mogu biti asimptomatske, dok opreznom lokalnom primjenom podofi-
se kod težih striktura bolesnik žali na op- stipaciju, lina na izrasline, tako da se izbjegne dodir
otežanu defekaciju, lažni nagon na stolicu, s okolnom zdravom kožom.
proljeve i krvarenje. Digitorektalni pregled obično 2. Elektrokoagulacija ili kirurška ekstiipa-
nije moguć ili se nađe stenoza analnog kanala. Od cija dolaze u obzir ako su kondilomi
pretraga se radi rektosko- pija i irigografija te opsežni, ili ako konzervativno liječenje
bakteriološke i serološko ispitivanje. Kod nije uspješno.
rektoskopije uvijek se rade multiple biopsije da se 3. Važno je održavati čistoću analnog po-
ustanovi uzrok i isključi malignost. dručja.
Liječenje ovisi o naravi i proširenosti strikture, Kondilomi su skloni reeidiviranju, pa su
a kada je god moguće, treba biti etiološko. potrebni redoviti kontrolni pregledi.
Konzervativno se mogu liječiti manje analne
stenoze s minimalnim simptomima, i to re-
gulacijom stolice, laksacijama, klizmama i
ponovljenim dilatacijama. Teže analne stenoze Pilonidalni sinus
zahtijevaju kirurško liječenje (anoplastika), dok
kod rektalnih striktura uvijek se najprije pokuša Pilonidalni sinus je fistulni otvor smješten
digitalna ili instrumentalna dilatacija. Ne uspiju li, iznad kokeigealne kosti u medijalnoj liniji u
čini se resekcija crijeva s anasto- mozom ili procijepu između gluteusa. U kliničkoj praksi se
definitivna kolostoma. najčešće upotrebljava naziv pilonidalni sinus ili
cista. Najčešća lokalizacija je u sakro-
kokcigealnom području, ali se može naći i među
Šiljasti kondilomi prstima ruku, na pupku, u pazuhu, analnom kanalu
itd. Najučestaliji je u bolesnika s oko 19 godina
(Condylomata acuminata) života, a češći je u muškaraca nego u žena.
Posebno valja spomenuti papilome na pe- O postanku te bolesti postoje brojne teorije:
rianalnoj koži. Nalik su bradavicama i nazivaju se 1. o prirođenom nastanku,
šiljasti kondilomi (eondylomata aeu- minata). To 2. o stečenom nastanku i
nisu pravi tumori, nego nastaju infekcijom 3. teorije koje su kompromis između pri-
specifičnim virusom, vjerojatno seksualnim rođenog i stečenog nastanka.
prenošenjem (papova-virus). Među dispozicijske Teorije o prirođenom nastanku smatraju daje
Činioce pripadaju vlažna ma- uzrok pilonidalnog sinusa ostatak uropi- gične
žlijezde (teorija uropigične žlijezde),
401
medulamog kanala (neurogena teorija) ili repa u U kroničnoj fazi jedino je učinkovito
čovjeka (teorija dermoidne trakcije). liječenje kirurško, premda neki autori smatraju da
Teorija o stečenom podrijetlu. Neki autori početno liječenje pilonidalnog sinusa mora biti
smatraju da uslijed trenja između gluteusa pri- konzervativno (brijanje dlaka okolo sinusa i
likom hoda ili stajanja dlake ulaze u epitelijsku Čupanje dlaka iz sinusa, antibiotici, skle- rozacija,
udubinu u interglutealnoj brazdi i tu djeluju kao injekcije 80% fenola u sinus). Međutim,
konzervativno liječenje se nije pokazalo
strano tijelo, drugi pak autori smatraju da je
uspješnim.
uzrok folikul dlake u interglutealnoj brazdi.
Teorija o miješanom prirođenom i stečenom Kirurško liječenje:
podrijetlu smatra da mora postojati neko 1. Kompletna ekscizija pilonidalnog sinusa.
kongenitalno udubljenje u sakrokokcigealnom Defekt tkiva koji ostane nakon ekscizije
području da bi dlaka mogla prodrijeti u kožu. može se liječiti: primarnim šavom,
Nakon loga daljem prodiranju dlake pomaže plastično kirurškim metodama i
trauma i infekcija. otvorenom metodom cijeljenja rane per
Simptomi secundam intentionem.
2. Jednostavna incizija. Kod te se metode
Pilonidalna bolest se javlja u dva oblika:
preko žljebaste sonde siječe primarni
pilonidalni sinus i pilonidalna cista. Rijetko se
kanal sinusa, a postoje li sekundarni fi-
klinički manifestira ako se nije razvila infekcija.
stulni kanali, oni se također presijeku
Infekcija se najčešće manifestira slikom apscesa, preko sonde. Rana se nakon jednostavne
koji može spontano perforirati pa nastanu
incizije može liječiti na nekoliko načina:
simptomi za stanovito vrijeme ili se razvije otvorenom metodom, marsu-
kronična fistula. Dominantan simptom u
pijalizacijom, primarnim Šavom i po-
kliničkoj slici je tada rekurentna bol i nelago-
krivanjem slobodnim kožnim tran-
dnost u sakrokokcigealnom području praćena
splantatom.
iscjetkom iz sinusnih ili fistulnih otvora.
3. Od drugih metoda najviše se izvodi
U stadiju apscesa najčešće se nađe bolna
ograničena ekscizija sinusnih otvora po
oteklina u sakrokokcigealnom području, dok u
Lordu i Millaru. Odstrani se granu-
kroničnoj fazi dominira recidivirajuće gnojenje
lacijsko tkivo zajedno s dlakama, a rane se
uz pojavu fistulnih kanala i otvora. Kod tih te-
ostave otvorenim da cijele per secundam.
goba treba uvijek tragati za patognomoničnom
primarnom manifestacijom pilonidalnog sinusa Glavni problem u liječenju pilonidalnog
u obliku epiteliziranih otvora u medijalnoj liniji sinusa su recidivi, čija se učestalost kreće od 0 do
sakrokokcigealnog područja. Nakon utvrđivanja 48%, ovisno o metodi koja se primjenjuje.
primarnog otvora uvijek se sondom ispitaju
smjer širenja fistulnih kanala ili primarnog
kanala i dubina sinusa.
Diferencijalnodijagnostički treba razlikovati
sljedeće bolesti od pilonidalnog sinusa:
sakrokokcigealni teratom, mijelocelu, peria- Anus praeternaturalis
nalnu fistulu, Crohnovu bolest, osteomijelitis,
Anus praeternaturalis ili kolostoma je otvor
furunkulus, aktinomikozu.
na debelom crijevu, koji je izvučen na prednju
Komplikacije pilonidalnog sinusa jesu ap- trbušnu stijenku, a služi pražnjenju stolice. Anus
sces, flegmona i dermatitis intertigonoza sak- praeternaturalis može biti:
rokokcigealnog područja. 1. Privremen, koji se radi kod:
Liječenje a) ozljede, perforacije ili fistule kolona,
b) kod karcinoma kolona u stanju ileusa.
U akutnoj fazi pilonidalnog sinusa odnosno
2. Trajan ili definitivan, koji se radi kod: a)
kod komplikacija (apsces, flegmone), dovoljna
je samo incizija i drenaža. inoperabilnog karcinoma kolona i rektuma,
402
b) kod operabilnog raka rektuma prilikom Postupak kod trajne kolostome
radikalne amputacije rektuma.
Razlikujemo dva oblika-anusa praeterna- Kod trajne kolostome (anus praeternaturalis)
turalisa. potrebno je voditi brigu:
1. Dvocijevni anus praeternaturalis ili — o njezi kolostome,
kolostoma s dva crijevna otvora Najčešće — o održavanju redovite higijene i
se za ovu vrstu anus praeter- naturalisa — o dijetalnoj prehrani.
upotrebljava poprečno ili sig- moidno Njega kolostome i okolne kože ne razlikuje se
debelo crijevo. Vijuga debeloga crijeva od njege ileostome. S obzirom na to daje crijevni
izvuče se kroz posebni otvor ispod desnoga sadržaj Čvršće konzistencije, ovdje su nešto manji
rebrenog luka (transverzalna kolostoma) ili problemi sa stomom. Preko kolostome se stavljaju
u lijevoj ilijačnoj udubini (sigmoidna vrećice za jednokratnu upotrebu, ili zaštitna
kolostoma) preko tzv. jahača, tj. štapića od podloga (stomahesive) sa spojnicom za
stakla ili plastične mase. Crijevo se odmah receptakulum.
otvori i zašije se cijela debljina crijeva s ko- Dijetalna prehrana je potrebna kod opstipa-
žom, tako da ostaju dva crijevna otvora. cije. Preporučuju se voće i povrće i blagi lak-
Dovodni krak ima aktivni otvor kroz koji se sativi. Kod proljeva treba isključiti voće i povrće,
isprazni stolica, a na odvodnom se kraku primijeniti lijekove koji usporuju peristaltiku.
nalazi neaktivni otvor jer tu ne izlazi Tablete Codein Phosphata ili Lopera- mid
stolica. Hydrochlorida(Seldiar). Jači meteorizam može se
To je, po pravilu, privremeni anus praeter stišati tabletama medicinskog ugljena (Carbo
naturalis ili kolostoma, jer, kada više nije animalis, 1-2 tablete), koji u izvjesnoj mjeri ima i
potreban, može se zatvoriti, odnosno dezodorantno djelovanje. Pića s ugljičnom
ponovno uspostaviti kontinuitet crijeva. kiselinom i pivo valja izbjegavati, jer jako
2. Jednocijevni anus praeternaturalis ili nadimaju.
kolostoma s jednim crijevnim otvorom. Potrebno je održavanje redovite higijene
Sigmoidni se kolon presiječe otprilike u svakodnevnim kupanjem i pranjem kože oko
sredini te se proksimalni kraj izvuče kroz stome.
posebni otvor u lijevoj donjoj ilijačnoj Klubovi kolostomičara i tzv. stomaterapeu- ti
udubini i sašije se puna debljina crijeva s važni su za psihičku rehabilitaciju bolesnika i
kožom. Preostali, tj. distalni kraj upute za brigu oko kolostome.
sigmoidnog kolona, rektum, i anus zajedno
s tumorom izvuče se perinealnim putem.
Ovo je trajna ili terminalna kolostoma, a
najčešće se radi kod malignog tumora Cekostomija
distalnog dijela rektuma i anusa.
Komplikacije anusa praeternaturalisa: To je kirurški zahvat kojim se na cekumu
stvara otvor kako bi se omogućili evakuacija
— infekcija rane može nastati u ranom plinova i djelomično crijevno pražnjenje. Dio
poslijeoperacijskom periodu, crijevnog sadržaja prelazi u niže dijelove kolona,
— striktura, pa je ta stoma samo vanjska fistula.
— perforacija prilikom davanja klizme za
Čišćenje crijeva, Razlikujemo dva tipa:
— nekroza zbog nedovoljne krvne opskrbe — Minimalna cekostomija se radi tako da se u
crijevne vijuge, cekum uvede Petzerov ili Foleyev kateter i
— prolaps kolostome, oko toga mjesta stavi cirkular- ni šav (tzv.
— poslijeoperacijska hernija. šav duhankese). Kateter se izvede van na
operacijsku ranu, a na tom se mjestu cekum
šavovima fiksira uz parijetalni peritoneum.
Taj tip ceko- stomije rijetko se primjenjuje.
403
— Široka cekalna fistula (tzv. cekalni anus) 3. Strangulacija crijeva (invaginacija,
najčešći je tip cekostomije. Kroz posebnu volvulus, kompresija crijeva priraslicom u
inciziju na trbušnoj stijcnci u ileocekalnoj obliku tračaka) dovodi do venske staze.
regiji izvuče se (eksterio- rizira) slobodna Stijenka crijeva je edematoz- na,
stijenka cekuma i otvori u dužini od I do tamnoljubičaste boje, a mezenterij je
2 cm, a njezini se rubovi šavovima također otekao. Nekoliko sati kasnije
fiksiraju za kožu. Tekući crijevni sadržaj stijenka je sivkasta, na sluznici se razvijaju
cekuma jako podražuje kožu, pa na nju ulcera i nastaje gangrena zahvaćene
treba odmah staviti zaštitnu pastu ili crijevne vijuge.
posebne vrećice (stomadhezive ili 4. Inkarcerirana hernija dovodi do oštećenja
karaya). cirkulacije u dijelu crijevne vijuge koji se
Cekostomija se uradi privremeno kod: nalazi ukliješten u kilnoj vreći.
— akutne crijevne opstrukcije zbog karci-
noma, Operacijski postupak
— kolorektalne resekcije, kao zaštita za Gangrenoznu vijugu valja resecirati. Zatim se
odterećenje crijevne anastomoze. može učiniti crijevna anastomoza ili privremena
Cekostoma se kasnije zatvara: ileostomija.
— spontano nakon odstranjenja katetera, kod U bolesnika u teškom općem stanju sa zna-
minimalne cekostome, ili cima gnojnog peritonitisa sigurnije je učiniti
— operacijski, kod široke cekalne fistule. privremenu ileostomu. Kada se bolesnik oporavi,
učini se anastomoza crijeva.
Gangrena crijeva
Gangrena crijeva je posljedica vaskulamog
oštećenja crijeva. Najčešći uzroci oštećenja
cirkulacije crijeva jesu: Resekcija i anastomoza crijeva
1. Mezenterijska tromboza ili embolija.
Tromboza je rjeđa, a uzrokovana je Operacijsko odstranjenje jednog dijela
teškom arteriosklerozom. Izvor embolije crijeva zove se resekcija. Crijeva se rcseciraju
može biti tromb iz srca, pulmo- nalne zbog ograničenih patoloških procesa (upala,
vene i trombotične naslage torakalne tumora, oštećenja vaskularizacije crijevne
aorte. vijuge).
Kod tromboze i embolije najčešće je Poslije resekcije može se izvesti međusobni
zahvaćena art. mezenterika superior, pa spoj (anastomoza) crijevnih vijuga na tri načina
stradaju tanko crijevo i cekum. Kod (si. 11/7):
embolije art. mezenterike inferior bivaju 1. Kraj jedne vijuge spaja se s krajem druge
oštećeni kolon descendens i sigma. vijuge. To je termino-terminalna
2. Hemoragijsko infarciranje crijeva nastaje anastomoza.
kod tromboze vena, osobito vene 2. Kraj jedne vijuge spaja se stranom druge
mezenterike superior. Tromboza može vijuge. To je termino-iateralna ana-
nastati descendirajući od vene porte ili stomoza.
ascendirajući od upalnih žarišta crijeva i 3. Postraničnim šavom spajaju se međusobno
mezenterija (npr. apendicitis). Osim toga, dvije crijevne vijuge po strani. To je latero-
kod sepse i kod nekih krvnih bolesti (npr. lateralna anastomoza. U takvu slučaju
policitemija rubra) može doći do valja najprije operacijski zatvoriti kraj
tromboze mezenterijskih vena. Posljedica svake vijuge. Lateralna anastomoza, s
tromboze je hemora- gični infarkt većeg obzirom na prolaz sadržaja, može se
dijela tankog crijeva. Potraje Ii to stanje, izvesti na dva načina:
razvit će se nekroza i crijevo će a) izoperistaltična anastomoza, ako se cri-
perforirati. jevni sadržaj kreće dalje u smjeru nor-
malne peristaltike,
404
Slika 11/7. Vrste anastomoza: 1. termino-terminalna, 2. termino-lateralna, 3. latero-lateralna, 4.
izoperistaltična i 5. anizopcristaltična
b) anizopcristaitična anastomoza, ako sadržaj Anastomoza crijeva s crijevom ili crijeva s
iz jedne vijuge pri prijelazu u drugu mora drugim šupljim organom izvodi se:
mijenjati svoj smjer. 1. da se zaobiđu zapreke u tijeku prolaza
Anastomoze između crijevnih vijuga nose sadržaja (tzv. zaobilazne anastomoze). Na
različite nazive, prema tome koji se dijelovi primjer, kod inoperabilnog karcinoma u
crijeva spajaju međusobno: prepiloričnom dijelu Želuca učini se
— entero-enteroanastomoza je spoj jedne gastroenteroanastomoza;
vijuge tankog crijeva s drugom; 2. da se isključi iz kolanja sadržaja bolesni
— enterokolostomija je spoj tankog crijeva s dio crijeva;
debelim crijevom; najčešće se izvode 3. poslije operacijskog odstranjenja poje-
ileotransverzoanastomoza (spoj ileuma s dinih dijelova crijeva i želuca (resekcija).
poprečnim kolonom) i ileosig-
moidoanastomoza (spoj ileuma sa sig-
moidnim dijelom kolona);
— ezofagojejunostomija je spoj jednjaka i
jejunuma; Enterostomija
— gastroenteroanastomoza je spoj želuca s
tankim crijevom. To je operacijski učinjen otvor u koži koji je
U pojedinim slučajevima spajaju se i neki spojen s lumenom tankog crijeva. Prema dijelu
organi s crijevom: tankog crijeva na kojemu je učinjen spoj,
— kolecistojejunostomija — spoj žučnog razlikujemo jejunostomiju i ileostomiju.
mjehura i jejunuma, Jejunos tomija se u pravilu primjenjuje kao
— kolecistoduodenostomija — spoj žučnog privremeni otvor za prehranu bolesnika, ako je
mjehura i duodenuma, prehrana normalnim putem nemoguća (npr. kod
— koledokojejunostomija — spoj koledo- poslijeoperacijske dehiscencije anastomoze
kusa i jejunuma, poslije resekcije želuca). S obzirom na mogućnost
— koledokoduodenostomija — spoj kole- parenteralne prehrane i hipera- limentacije, danas
dokusa i duodenuma, se jejunostomija u tu svrhu rijetko izvodi.
405
Razlikujemo dva tipajejunostomija: Svrha je ileostomije da osigura odterećenje
Tip jejunostomije po Witzelu. Vršak gume- dok ne sraste anastomoza poslije resekcije crijeva
nog katetera uvodi se kroz malu inciziju u crijevoodnosno dok se bolesnik ne oporavi od ileusa ili
u aboralnom smjeru i fiksira cirkular- nim peritonitisa.
šavom, a oko katetera se pojedinačnim Privremena ileostomija može se učiniti na
seromuskulamim šavovima oblikuje tunel dug 9- više načina (si. 11/8):
10 cm. Drugi kraj katetera se izvede iz abdomena — pomoću T-đrena po principu Witzelo- ve
prema van i na tome se mjestu s unutarnje strane fistule. Kraći krak T-drena stavlja se u
seromuskulami kanal oko katetera fiksira lumen crijeva, a duži krak ide prema van
pojedinačnim šavovima za parijetalni i oko njega se seromuskularnim šavovima
peritoneum. oblikuje kanal, a dren se kroz poseban
Tip jejunostomije s Foleyevim kateterom. U otvor izvede iz abdomena. Na tom se
lumen crijeva okomito se uvede kateter, a oko mjestu crijevo fiksira uz parijetalni
katetera se stavi dvostruki cirkulami šav kroz peritoneum;
serozu crijevne stijenke. Balon Foleye- va — kao dvocijevna ileostoma;
katetera se napuni sa 3-5 mL 0,9%-tnog NaCI. — po principu Rouxove Y-tehnike.
Na mjestu gdje kateter izlazi iz abdomena fiksira Trajna ileostoma je konačno stanje, a naj-
se crijevo za parijetalni peritoneum. češće se izvodi nakon proktokolektomije zbog
Kateter iz jejunostome se ne smije mijenjati ulceroznog kolitisa, polipoze kolona, Crohno- ve
prije desetog dana dok seroza crijeva ne priraste bolesti itd.
uz parijetalni peritoneum trbušne stijenke. Razlikujemo dva tipa trajne ileostome:
Nakon definitivnog izvlačenja katetera otvor će Ileostoma po Brooku. Terminalni ileum se
se spontano zatvoriti uz neznatnu sek- reciju za izvuče (anteponira, eksteriorizira). Kroz inci- ziju
nekoliko sati. na prednjoj trbušnoj stijenci evertira se rub
Ileostomija je operacijski zahvat kod kojeg selumena crijeva i sašije za rubove otvora na koži.
načini privremeni ili trajni otvor na ileu- mu za Najveći nedostatak te ileostome je inkon-
dekompresiju odnosno evakuaciju sadržaja iz tinentnost.
tankog crijeva. Ileostoma po Kocku je kontinentna. Princip
Privremena dekompresivna ileostomija operacije je stvaranje spremišta iz terminalnog
najčešće se učini kod resekcije crijeva u stanju iieuma i valvulamog mehanizma u području
ileusa, peritonilisa, atrezije crijeva i mekonij- vijuge ileostome. U spremištu se skuplja crijevni
skog ileusa, te nakon ileorektalne anastomoze. sadržaj, koji treba triput dnevno odstraniti
pomoću katetera uvedenog u ileostomu.
Slika 11/8. Ileostomija: a) privremena ileostomija za odterećenje ileo-
rektalne anastomoze, b) privremena ileostomija s termino-lateralnom
entero-enteroanastomozom
406
Postupak kod trajne ileostome Komplikacije ileostomije
— Dehiscijencija i prolabiranje crijeva,
Kod trajne ileostome potrebno je voditi brigu — striktura i refrakcija stome i
o: — fistula.
— njezi ileostome, Te komplikacije zahtjevaju operacijsku
— održavanju redovite higijene i reintervenciju.
— nadoknadi tekućine i natrija.
Njega ileostome
— Okolnu kožu valja namazati zaštitnim Sindrom kratkog crijeva
pastama (cinkova ili Bečko va pasta) da se
spriječi maceracija kože. To je stanje poslije opsežne resekcije vijuga
— Preko otvora ileostome zalijepi se vrećica tankog crijeva zbog ozljede akutne oklu- zije
za jednokratnu upotrebu koja služi kao mezenterijskih krvnih žila, Crohnove bolesti,
rezervoar za stolicu i sprečava Širenje postiradijacijskog anteritisa ili malignog tumora.
neugodna mirisa. Patološkofiziološke posljedice ovise:
— Suvremeni receptakulimi s gumenim — o dužini i dijelu reseciranog dijela crijeva,
karaya-pločicama dobro se priljube uz — o osnovnoj bolesti,
kožu unatoč maceraciji, pa su bolji od — o tome je li ileocekalna valvula očuvana i
običnih vrećica. — o sposobnosti preostalog crijeva da poveća
— Danas su na raspolaganju posebne zaštitne funkciju apsorpcije.
podloge sa spojnicom (Stoma- dhesive) Nakon opsežne resekcije tankog crijeva
koje se nalijepe na stomu i sprečavaju da smanjena je apsorptivna površina pa crijevni
koža dođe u dodir sa crijevnim sadržajem. sadržaj brzo prolazi kroz vijuge. Zbog toga je
Spajanje sabirne vrećice (receptakuluma) poremećena neurohormonalna regulacija želučane,
sa spojnicom je sigurno, pa su takvi pankreasne i bilijame sekrecije. Poslije resekcije
bolesnici potpuno rehabilitirani i sposobni jejunuma oštećena je apsorpcija masti,
za redovan rad, jer crijevni sadržaj ne izlazi ugljikohidrata i bjelančevina. Resekcija
i ne širi se neugodan miris. terminalnog ileuma dovodi do poremećene
Ako bolesnik ima tehnički dobro učinjenu apsorpcije žučnih soli i vitamina Bir Zbog jakih
kontinentnu ileostomu, osigurana je kontinent- proljeva gube se velike količine tekućine i
nost za tekućine i plinove. Zato nije potrebno nositi elektrolita.
sabirnu vrećicu, jer se crijevni sadržaj skuplja u Liječenje. Neposredno poslije operacije daje se
rezervoaru terminalnog ileuma i tri puta dnevno intravenska nadoknada tekućine i elektrolita, te
odstrani pomoću katetera. potpuna parenteralna prehrana. Dok traju proljevi,
Održavanje redovite osobne higijene sastoji se bolesnik ne smije uzimati hranu na usta. Ako je
u kupanju (ujutro i navečer) i upotrebi izražena Želučana hiper- sekrecija, potrebna je
dezodoransa. Posebno je važno održavati njegu terapija cimetidinom. Nakon prestanka proljeva
kože oko ileostome. postupno se prelazi na peroralnu dijetetsku
Nadoknada tekućine (1-2 L dnevno) redovito je prehranu. Redovito je potrebna nadoknada
potrebna, a osobito u početku, jer se preko vitamina A, D, K i B(2 i željeza.
ileostome gubi dosta tekućine. U slučaju proljeva Osobito dobre rezultate daje primjena tzv.
potrebni su lijekovi koji usporavaju peristaltiku astronautske dijete, koja sadrži potrebnu količinu
(difenoksilat s atropinom, 2,5-5 mg svaka 4 sata). kalorija (Vivasorb).
Potrebna je redovita dnevna nadoknada natrija Kirurško liječenje dolazi u obzir samo u onih
(oko 5 mEq na dan). bolesnika u kojih dobro provedeno konzervativno
Klubovi ileostomičara i tzv. stomaterapeuti liječenje nije uspješno.
povoljno utječu na psihu tih bolesnika i na brigu za
njegu stome.
407
Operacijske metode jesu: Ostali dio tankog crijeva se ne resecira kako bi se
— interpozicija segmenta tankog crijeva omogućilo da se u slučaju komplikacija
dugog 5-10 cm, koji se interponira ani- malapsorpcijskog sindroma ponovno uspostave
zoperistaltički, normalni anatomski i fiziološki odnosi tankog
— oblikovanje mukoznih valvula, koje us- crijeva.
poravaju pasažu kroz skraćeno crijevo, Terapijsko djelovanje jejunoilealnog by-
— stvaranje recirkulirajuće vijuge. passa:
— smanjenje tjelesne težine otprilike za
trećinu,
Sindrom slijepe vijuge — smanjenje količine serumskog kolesterola
i triglicerida,
Taj se sindrom javlja zbog stvaranja slijepih — sniženje krvnog tlaka,
džepova odnosno pseudodivertikuloznih — smanjenje potrebe za inzulinom u dija-
izbočenja nastalih zbog neispravno oblikovane betičara,
anastomoze, prvenstveno latero-lateralne — smanjenje tegoba izazvanih osteoartri-
anastomoze crijeva. U onim slijepim džepovima tisom i varikoznim venama,
crijeva nasele se bakterije i izazivaju jake upalne — poboljšanje kvalitete života Čime se život
promjene u tim dijelovima crijeva. može produžiti.
Klinička slika. Dispeptične teškoće, proljevi,
Komplikacije
a katkada i povraćanje. Dugotrajni proljevi mogu
dovesti do jakih poremećaja u ravnoteži — Operacijska smrtnost je oko 5%,
— postoperacijske komplikacije: smetnje u
elektrolita i tekućine, u resorpciji vitamina i
hranjivih materijala. cijeljenju rane i tromboembolije,
— proljevi,
Liječenje — smanjenje količine kalcija, magnezija i
kalija u serumu obično nastaje u prvim
1. Konzervativno liječenje (antibiotici i mjesecima poslije operacije, osobito ako
dijetalna prehrana) daje samo prolazno su prisutni jaki proljevi,
poboljšanje. — malapsorpcijski sindrom i steatoreja,
2. Kirurški zahvat je u pravilu uvijek po- — najteže komplikacije jesu: migrirajuća
treban. Kod operacije treba resecirati dio poliartralgija, nefrokalcinoza i masna
crijeva s anastomozom i učiniti novu infiltracija jetre.
termin o-termina] nu anastomozu. Zbog tih komplikacija u novije se vrijeme
primjenjuje intragastrični balon, koji smanjuje
kapacitet želuca, pa se ne može konzumirati
Kirurško liječenje gojaznosti velika količina hrane.
Prekomjerna debljina zbog hiperlipidemije
(hiperkolesterolemija i hipertrigliceridemija)
povećava opasnost od razvoja ateroskleroze i
njezinih komplikacija. Peritoneum
Kirurško liječenje dolazi u obzir ako se na
pretjeranu gojaznost i hiperlipidemiju ne može Tumori peritoneuma
utjecati dijetetskim mjerama i medikamentno, a
isključene su neurološke bolesti i endokrini Primarni tumori su rijetki. Ima ih više vrsta.
poremećaji. Najčešće se čini jejunoileostomija Mezoteliom (mesothelioma peritonei) se
(tzv. jejunoilealni bypass), kod koje se anasto- najčešće javlja u osoba što rade s azbestom.
mozira proksimalnih 20-30 cm jejunuma ter- Mezoteliomi u 80% slučajeva nastaju napleu- ri, a
mino-lateralno sa završnim ileumom oko 20 cm u 20% slučajeva naperitoneumu. Lokalizirani
proksimalno od Bauchinijeve valvule. oblik mezotelioma peritoneuma manife
408
stira se kao opsežna tvorba u epigastriju. Obično farkcije, pojave cista i solidnih tumora. Simp-
su benigni. Difuzni oblik je maligan i zahvaća tomatologija nije karakteristična pa je često po-
cijelu peritonealnu površinu sa stvaranjem trebna eksplorativna laparotomija. Kod torzije,
ascitesa. cista ili tumora potrebna je resekcija zahvaćenog
Liječenje. Operacija (kod lokaliziranog dijela omentuma. Torzija omentuma ponekad
oblika), zračenje i kemoterapija. Rezultati lije- uzrokuje sliku akutnog abdomena, pa je potreban
čenja nisu dobri. hitan kirurški zahvat.
Pseudomiksom (Pseudomyxoma peritonei) Omentum je često zahvaćen sekundarnim
nastaje disemi nacijom tumora jajnika i muko- intraabdominalnim tumorima, osobito gastro-
kele apendiksa. U trbušnoj šupljini stvaraju se intestinalnim i ovarijskim adenokarcinomima.
režnjaste tvorbe, koje mogu uzrokovati op-
strukciju crijeva. Liječenje. Ekstirpacija tumora.
Bolesnici obično dugo žive, jer je to tumor niskog
stupnja malignosti.
Trbušna stijenka
Sekundarni tumori intraperitonealne su Hematom rektusa nastaje zbog krvarenja u
metastaze malignih tumora različite lokalizacije. ovojnicu. Često se javlja u bolesnika koji primaju
Cesto se javlja i ascites. antikoagulantnu terapiju, zatim poslije traume,
kod hemofilije ili drugih hematoloških bolesti.
Manifestira se pojavom boli na jednoj strani
Mezenterij trbušne stijenke i ograničenom oteklinom, ali
nema promjena na unutarnjim trbušnim organima.
Ciste mezenterija su benigne prirode, a dijele Obično se krvarenje spontano zaustavi zbog
se u četiri skupine: fenomena tamponade u ovojnici. Osim kliničkog
1. embrijske ili razvojne, 2, traumatske ili pregleda u dijagnostici dolaze u obzir ehografija i
stečene, 3. neoplastične i 4. infekcijske i dege- kompjutorizirana tomografija. Mora se razlikovati
nerativne. od eventualnih abdominalnih procesa da se
Mezenterij ske ciste najčešće su prirođeni izbjegne nepotrebna laparotomija. Hematom se
džep limfatičnog tkiva koji se ispunjava li- mfom može evakuirati punkcijom ali i kirurški te
i postupno proširuje (tzv. hilozna cista). Cista je zaustaviti krvarenje.
unilokulama ili multilokulama, a širenje može
doseći velike razmjere. Ciste se manifestiraju kao Tumori trbušne stijenke
abdominalni tumor koji izaziva bolove, mučninu i
povraćanje. Eh i o grafija i kompjutorizirana Benigni tumori trbušne stijenke mogu pri-
tomografija s kontrastom može utvrditi cistični padati svim elementima koji sačinjavaju trbušnu
karakter i lokalizaciju tumora. stijenku. Desmoidni tumori su benigni fibrozni
Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir tumori (pripadaju skupini fibromato- za), a potječu
pseudocista pankreasa, duplikatura crijeva (u od mišićno aponeurotičnog dijela abdominalne
djece), upalna cista i retroperitonealni tumor. stijenke. Imaju lokalno agresivan rast i mogu
doseći velike razmjere. Potrebna je radikalna
Liječenje. Ekstirpacija ciste, a ako je sra- štena ekscizija, jer često nastaju recidivi.
uz crijevnu stijenku, možda će biti potrebna i
resekcija crijeva. Kod operacije valja paziti da se
cista ne zamijeni s duplikaturom crijeva.
Omentum Retroperitoneum
Veliki i mali omentum mogu biti predmet Retroperitonealna fibroza je neobična bolest,
kirurškog liječenja zbog torzije omentuma, in- koja ima neke sličnosti s autoimunom bolesti i
relativno je rijetka. Etiologija nije poznata.
Kliničko je značenje te fibroze
409
što zahvaća ureter i uzrokuje opstruktivnu na laparotomija i kirurški postupak prema uzroku
uropatiju. bilijamog peritonitisa.
Proces može biti oštro ograničen ili se širi Želučani sadržaj i pankreasni sok kemijski
difuzno po retroperitoneumu i u medijastinum podražuju peritoneum, ali kasnije može nastati
duž velikih krvnih žila. Gdjekada može uzro- sekundarni bakterijski peritonitis. Krv ne po-
kovati opstrukciju duodenuma i sliku tzv, vi- dražaje peritonealnu šupljinu, a najčešći uzrok
sokog ileusa. Dijagnostičke pretrage uključuju hemoperitoneuma je ozljeda jetre L slezene. Oko
kompjutoriziranu tomografiju, ehografiju, in- 2/3 eritrocita iz abdominalne šupljine apsorbira se
fuzijsku urografiju i venikavografiju. u krvotok.
Kirurški zahvat je potreban pri suženju ure- Pneumoperitoneum je posljedica perforacije
tera, koji se oslobodi i premjesti u trbušnu želuca i crijeva, a može se javiti i kod rupture
šupljinu ili ovije omentumom. U obzir dolazi i alveola u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji.
bubrežna autotransplantacija. Kod ozljede bubrega i mokraćnih putova urin
Retroperitonealni tumori najčešće su ma- se nakuplja u trbušnoj šupljini. Urinom se
ligni (60-85%) i obično su mezodermnog po- manifestira kao asimptomatsko povećanje trbuha,
drijetla (oko 75%), ili neurogenog u oko 24%. U ako je sterilan, ali češće je inficiran zbog popratne
obzir dolazi kirurška resekcija u jednom bloku ozljede ili bolesti mokraćnih organa, pa je
(tzv. en bloc resekcija), a petogodišnje pre- potrebna hitna operacija,
življavanje je oko 67%. Mekonij (neonatalni sterilni crijevni sadržaj)
može ući u trbušnu šupljinu ako je za vrijeme
intrauterinog života nastupila perforacija crijeva.
To se može dogoditi najranije u drugom
Peritonealna šupljina tromjesečju trudnoće, pa nastane sterilna upalna
reakcija, nakupljanje tekućine i možda
Peritonealna šupljina je prostor u kojemu se kalcifikacija u peritonealnoj šupljini. Poslije
nalaze abdominalni organi. Parijetalni peri- poroda mogu se u novorođenčeta javiti različite
toneum ovija stijenke trbušne šupljine preko manifestacije, ovisno o vremenu kada se dogodila
koje se abdominalni organi slobodno pokreću, a perforacija. Kod perforacije u ranijoj fazi
lučenje tekućine u šupljini služi podmazivanju trudnoće stvaraju se fibrozne adhezije i
peritonealne površine. Normalno ima u trbušnoj kalcifikacija, koja se vidi na pregle- dnoj snimci
šupljini oko 100 ml bistrog sadržaja, boje abdomena. Novorođenče nema nikakvih
jagode, i postoji ravnoteža između sekre- cije i simptoma, ali se kasnije može javiti crijevna
apsorpcije te tekućine u peritonealnoj šupljini. opstrukcija. Poslije perforacije koja se dogodila
Ascites se javlja ako je povećana sek- recija ili kasnije može se razviti mekonijska pseudocista,
smanjena apsorpcija. Ascites može biti transudat koja se manifestira u dojenčeta kao abdominalna
ili eksudat, ovisno o etiologiji ascitesa. tvorba. U novorođenčeta može biti prisutan
Nakupljanje limfe u trbušnoj šupljini po- ascites zbog nedavne perforacije, pa je potrebna
sljedica je ozljede ili tumora koji zahvaća li- hitna operacija. Uzrok perforacije najčešće je
mfatične strukture. Za razliku od drugih teku- opstrukcija crijeva, s proksimalnom dilatacijom i
ćina koje se nakupljaju u peritonealnoj Šupljini, perforacijom. Neka od te novorođenčadi imat će
limfa ima bakteriostatske sposobnosti, pa se ne mekonijski ileus i cističnu fibrozu.
javlja infekcija.
Žuč koja nije inficirana izaziva blagi ke-
mijski nadražaj peritonealne šupljine, ali po- Peritonitis
većava lučenje peritonealne tekućine, pa nastaje
žučni ascites (choleperitoneum). Zbog Peritonitis je upala peritoneums, koja može
apsorpcije žučnog pigmenta nastaje blaga Žu- biti septična ili aseptična, bakterijska ili virusna,
tica, ali opće stanje bolesnika je dobro tako dugo primarna ili sekundarna, akutna ili kronična.
dok je tekućina sterilna. Inficirana žuč uzrokuje Primarni je peritonitis upala bez dokazanog
težak peritonitis, pa je potrebna hit
410
izvora kontaminacije. Obično se javlja u dječjoj 2. gonokokna ili streptokokna infekcija iz
dobi, i to češće u djevojčica nego u dječaka, a ženskih genitalnih organa,
teško se razlikuje od sekundarnog peritonitisa, pa 3. streptokoki, stafilokoki i pneumokoki, koji
je potrebna laparotomjja. Djeca s nefrotičnim uzrokuju hematogenu infekciju,
sindromom, a nešto rjeđe sa sistemnim lupusom 4. pneumokoki širenjem iz genitalija u
eritematodesom osobito su sklona primarnom djevojčica.
peritonitisu. Uzročnici su obično hemolitični Peritoneum je u početku upale crven, a zbog
streptokok ili pneumokoki. stvaranja fibrina površina brzo izgubi sjajan
Odrasli s cirozom jetre i ascitesom također su izgled. U peritonealnoj šupljini nastaje serozna
skloni primarnom peritonitisu. eksudacija, a zatim adhezija između crijevnih
Aseptični peritonitis nastaje zbog kemijske vijuga s nakupinama gnoja. Upala može biti
iritacije (najčešće žuč, mekonij i želučani sadržaj) difuzna i lokalizirana.
ili zbog podražaja stranog tijela koje je ostalo od Patološkofiziološke posljedice peritonitisa:
vanjske ozljede ili operacije (npr. materijal za — apsorpcija toksina s velike upalne, pro-
šivanje, prašak s gumenih rukavica, itd.). Na mijenjene peritonealne površine,
aseptični peritonitis može se nastaviti sekundarni — paralitični ileus, koji dovodi do gubitka
bakterijski peritonitis. tekućine, elektrolita i proteina,
Primarna upala potrbušnice vrlo je rijetka. — jaka distenzija crijeva, koja potiskuje ošit,
Sekundarni, akutni peritonitis je najčešće bolest pa je disanje otežano i lako nastaje
potrbušnice. Mogućnosti bakterijske infekcije pneumonija.
jesu: Klinička slika. Početak bolesti i simptomi
1. Penetrantne ozljede trbuha ili infekcija ovise o uzroku peritonitisa. Karakteristični su
prilikom laparotomije. simptomi:
2. Od trbušnih organa: — jaka abdominalna bol, koja se pojačava pri
a) gangrenozne promjene šupljih organa: pokretanju ili kašljanju,
akutni apendicitis, akutni kolecistitis — boi u ramenu zbog podražaja ošita,
divertikulitis, infarkcija crijeva; — povraćanje je često prisutno,
b) perforacije šupljih organa: perforirani — povišena tjelesna temperatura, ubrzan puls
ulkus želuca ili dvanaestnika, perforirani i disanje površinsko,
apendicitis, traumatska ruptura želuca ili — u kasnijem stadiju razvija se zbog tok-
crijeva, dehiscijencija šavova poslije semije teška slika bolesti; lice poprima
operacijskih zahvata na želucu i crijevima. karakterističan izraz (facies Hippocra-
3. Krvnim putem iz nekog udaljenog žarišta iicd): upali obrazi s cijanozom oko usana,
infekcije kao manifestacija sep- tikemije. čelo orošeno hladnim znojem, nos usiljen,
4. Iz ženskih genitalnih organa: akutni oči upale, uši hladne, jezik suh i obložen.
salpingitis, puerperalna infekcija. Nastaju paraliza crijeva i me- teorizam, pa
Peritonitis najčešće uzrokuju: je abdomen distendiran. Bolesnik povraća
— akutni apendicitis (40%), sadržaj koji zaudara fekulentno (miserere).
— perforirani gastroduodenal ni ulkus (20%),
— komplikacija abdominalnih operacija, Dijagnostičke pretrage
većinom na želucu i debelom crijevu 1. Palpacijom abdomena nalaze se lokali-
(20%). zirana ili difuzna bolna osjetljivost i
Etiologija i patogeneza. Najčešći su uzročnici napetost (defans) trbušne stijenke —
infekcije: ovisno o tome je li izražen lokalizirani ili
I. većinom miješana bakterijska flora, i to difuzni peritonitis.
Escherichia coli, Streptococcus faecalis, 2. Ako se prstima duboko palpira trbušna
Pseudomonas, Proteus, stijenka, a zatim ruka naglo digne, ja-
vljasejaka abdominalna bol (Blumber- gov
simptom).
411
3. Pri perkusiji trbušne stijenke javlja se Komplikacije
bolna osjetljivost (Grassmanov sim- 1. Intraabdominalni apscesi (u zdjelici,
ptom). supfreničnom prostoru itd.) najčešća su
4. Pri auskultaciji abdomena ne čuje se komplikacija.
crijevna peristaltika. 2. Apscesi jetre i pileflebitis nastaju rjeđe.
5. Promijenjen je abdominotorakalni re- 3. Priraslice (adhezije) mogu uzrokovati
spiratorni ritam (pri disanju se pomiče ranu, ili češće, kasnu opstrukciju crijeva.
samo toraks, a trbušna stijenka miruje). Prognoza je u većini bolesnika, dobra ako je
6. Digitorektalni pregled pokazuje bolnu kirurški zahvat učinjen na vrijeme. Međutim,
osjetljivost izbočenja Douglasova pro- moguć je i letalni ishod u bolesnika koji su došli
stora. na liječenje u kasnoj fazi bolesti sa znacima teške
7. Laboratorijski nalazi: leukocitoza i po- toksemije i šoka.
višenje amilaze u krvi i urinu.
8. Rentgenska snimka abdomena u stojećem Primarni peritonitis
stavu pokazuje proširene vijuge crijeva s
Pneumokokni peritonitis (peritonitis
nakupinama tekućine i plinova. Kod
perforacije peptiČnog ulkusa i rupture pneumococcica)
želuca i crijeva vidi se srp zraka ispod Pneumokokni peritonitis je upala potrbuš-
ošita. nice čiji je uzročnik pneumokok. Infekcija može
Diferencijalna dijagnoza. Od peritonitisa nastati:
treba razlikovati mehanički ileus, ureteralne i bi — hematogenim putem u tijeku septike- mije
lij amo kolike, akutni pankreatitis, bazalnu kod pneumokokne upale pluća ili
pneumoniju, infarkt miokarda i disecirajuću — ascendentrum širenjem iz vagine u dje-
aneurizmu aorte. vojčica, obično između 4. i 10. godine
života.
Liječenje Simptomi su vrlo slični akutnom apendici-
1 .Peritonitis je indikacija za hitan opera- tisu s pelveoperitonitisom. U kliničkoj slici ima
cijski zahvat. Kirurški postupak ovisi o uzroku ipak nešto posebnog, i to:
peritonitisa. Od operacije se odustaje samo — javlja se u djevojčica,
iznimno, ako je bolesnik u vrlo teškom, mori- — izražen je meteorizam od početka bolesti,
bundnom stanju. Tada će se primijeniti konzer- — lice je lagano cijanotično, nosnice se
vativni postupak, naveden u općem liječenju aktivno pokreću pri disanju kao kod
peritonitisa. pneumonije, Često je na usnici ili nosnici
2. Opće liječenje prisutan herpes,
a) Nazogastrična sonda za crpljenje že- — poslije 24-48 sati javljaju se zbog pel-
lučanog sadržaja, veoperitonitisa jaki proljevi (gdjekada s
b) i.v. nadoknada tekućine i elektrolita, a po primjesom krvi) i učestalo mokrenje.
potrebi i transfuzija krvi, ako je izražen Međutim, pneumokokni se peritonitis gotovo
šok, ne može sa sigurnošću razlikovati od akutnog
c) antibiotici, najčešće cefalosporini i gen- apendicitisa, pa je potreban hitan operacijski
tamicin ili klindamicin i metronidazol, zahvat (laparotomija). U trbušnoj se šupljini nađe
odnosno prema antibiogramu, obilje eksudata s fibrinom.
d) poslije operacije bolesnik leži tako da mu Bakteriološki pregled brisa će potvrditi da je
gornji dio tijela bude uzdignut, a koljena posrijedi pneumokokna infekcija, lako apendiks
savinuta (Fowierov položaj) kako bi se nije promijenjen, učini se apendektomija. Poslije
omogućilo nakupljanje gnojnog sadržaja operacije daje se penicilinska terapija.
na najnižem mjestu trbušne šupljine, u
tzv. Douglasovu prostoru. To je, osim
toga, i najmanje zamoran položaj za
bolesnika.
412
Rjeđi oblici peritonitisa Žučni ili bilijarni peritonitis
Streptokokni peritonitis može nastati u dječjoj Bilijarni je peritonitis posljedica pojave žuči u
dobi hematogenim širenjem infekcije (hemolitični trbušnoj Šupljini. Najčešći oblici žučnog
streptokok) iz udaljenih žarišta (tonzilitis, upala peritonitisa:
srednjeg uha, šarlah ili erizi- pel). Simptomi su — traumatska ruptura žučnjaka i žučnih
slični pneumokoknom pe- ritonitisu. Međutim, ne vodova,
može se nikada isključiti apendicitis, pa je — izlaženje žuči iz jetre ili žučnih vodova
potreban operacijski zahvat. poslije operacijskih zahvata na žučnja- ku i
Stafilokokni peritonitis je vrlo rijetka žučnim vodovima,
komplikacija stafilokokne septikemije. — perforacija žučnjaka u tijeku akutne upale,
— izlaženje žuči kroz stijenku gangrenoz- no
Gonokokni peritonitis nastaje kad gono- koki
promijenjenog, ali ne i perforiranog
iznenada prodru iz bolesnog ženskog spolovila u
žučnjaka,
slobodnu trbušnu Šupljinu. Donji dio abdomena je
— spontana perforacija žučnog mjehura,
veoma bolan na palpaciju, ali obrambena krutost
— idiopatski oblik, kod kojeg se bilijarni
trbušne stijenke (defans) nije jače izražena.
peritonitis javlja bez očitog uzroka, možda
Gonokokni peritonitis počinje često poslije
zbog sasvim male, nevidljive perforacije
menstruacije.
žučnjaka uzrokovane kamencem. Bolesnik
Dijagnoza se potvrđuje pregledom vaginal-
pokazuje simptome difuznog peritonitisa.
nog razmaza na gonokoke. Liječi se konzerva-
Potreban je operacijski zahvat, a mortalitet
tivno (penicilin).
je vrlo velik (oko 50%).
Tuberkulozni peritonitis
Tuberkulozni je peritonitis kronična, spe-
Intraabdominalni apscesi
cifična, sekundarna upala potrbušnice, koju Intraabdominalni apsces je upala ograničena
izaziva bacil tuberkuloze. Infekcija najčešće na jedan dio peritonealne šupljine i to je akutni
nastaje: ograničeni peritonitis. Lokalizirana upala može
— širenjem iz retroperitonealnih i mezen- nastati na više načina:
terijskih limfnih čvorova, — kao primarno očahureni proces oko bo-
— iz bolesnog ženskog spolovila, lesnog organa (crvuljak, žučnjak, ženski
— kao komplikacija generalizirane mi- spolni organi),
lijarne tuberkuloze. — kao ograničen proces oko neke perforacije
Po svom obliku tuberkuloza potrbušnice može (perforirani ulkus želuca i dvanae- snika,
biti serozna, adhezivna, sirasta, gnojna i perforirani apendicitis),
ulcerozna. Intraabdominalni organi često su — kao ograničena upala koja nastaje širenjem
međusobno srasli brojnim fibroznim priraslicama. infekcije hematogenim i limfoge- nim
Klinička slika- Bolest može imati tri oblika: putem,
— kao zaostali apsces poslije difuznog
— akutni tijek, koji nalikuje akutnom di-
peritonitisa.
fuznom peritonitisu,
Uz upaino žarište slijepljeni su okolni trbušni
— pojava ascitesa, koji dovodi do disten- zije
organi s masama fibrina i granulacij- skog tkiva. U
abdomena,
početnoj fazi upale u središtu se nalaze serozni, a
— plastični peritonitis s priraslicama, koje
kasnije gnojni eksudat i krpe nekrotičnog tkiva.
mogu uzrokovati opstrukciju crijeva.
Opći simptomi bolesti su blaži nego kod
Liječenje je konzervativno (antitubcrkulo- difuznog peritonitisa. Izražene su lokalna bolna
tici). Operacijski je zahvat potreban kod ileu- sa osjetljivost i ukočenost trbušne stijenke.
zbog adhezija.
413
Temperatura je redovno povišena. Leukocito- primao antibiotike, apsces može biti dugo pri-
zaje uvijek prisutna. Dijagnostičke pretrage: kriven. Bolest se razvija postupno, često bez
rentgenski pregled želuca i crijeva barijem, lokalnih simptoma. Većina se bolesnika osjeća
kompjutorizirana tomografija, ultrazvuk i scin- bolesno i tako izgleda. Javljaju se opća slabost,
tigrafija galijem (Ga61). Lokalizirani peritonitis mučnina, mršavljenje, anemija i povišena tem-
se u početnoj fazi liječi antibioticima. Ako peratura između 3 8-3 9 °C ili više. Puls je ubrzan,
liječenje nije uspješno ili je posrijedi formirani i to jače nego što odgovara febrilnom stanju.
apsces, potreban je operacijski zahvat (incizija i Gdjekada se javlja štucanje.
široka drenaža). Kod dobro ograničenih apscesa Katkada se supfrenični apsces vrlo teško
može se učiniti perkutana drenaža uz pomoć može na vrijeme dijagnos tie irati 1 Zato riječi
ultrazvuka. engleskog kirurga Barnarda: .Znaci gnoja ne-
Najčešće lokalizacije apscesa su supfrc- nični gdje” (septične temperature, leukocitoza), „znaci
apsces i Douglasov apsces, gnoja nigdje” (nema lokalnih simptoma), „znaci
gnoja tu” — upućuju na supfrenični apsces.
Supfrenični apsces Važan je podatak daje u bolesnika ranije
(Abscessus subphrenicus) učinjena neka abdominalna operacija ili da je
prebolio neki upalni intraabdominalni proces.
Supfrenični ili subdijafragmalni apsces je
gnojna upala u trbušnoj šupljini, ograničena 2. Lokalni simptomi
ispod donje plohe dijafragme. Češće se javlja na Javlja se bol u gornjem abdomenu i donjem
desnoj strani između jetre i ošita, a samo iznimno dijelu toraksa na bolesnoj strani, a često se Širi u
je bilateralan. rame. Katkada je bol lokalizirana u lumbal- noj
regiji. Pri palpaciji se nalazi bolna osjetljivost u
Etiologija gornjem abdomenu. U kasnijoj fazi bolesti vidi se
1. Supfrenični se apsces razvija većinom bolni otok iznad donjeg dijela to- rakalne stijenke
poslije difuznog peritonitisa, čiji je uzrok ili gornjeg abdomena.
u gornjem abdomenu. To su najčešće: Ako su bakterije stvorile plin u apscesnoj
— perforirani peptični ulkus, šupljini, mogu se perkusijom toraksa na strani
— akutni apendicitis (retrocekalno položen supfreničnog apscesa razlikovati Četiri zone u
crvuljak), smjeru od skapule prema rebranom luku:
— poslije kolecistektomije, — najprije se perkusijom dobije jasan plućni
— kod dehiscijencije šavova nakon resek- zvuk,
cije želuca. — zatim slijedi zona skraćenog plućnog
2. Može se razviti izravno kao posljedica zvuka od kolabiranog pluća,
retroperitonealnih gnojnih procesa ili — u trećoj zoni čuje se timpanizam od na-
gnojnih bolesti jetre s prodorom u sup- kupine plina u apscesnoj šupljini i
frenični prostor. — u Četvrtoj zoni perkusijom se dobije
3. Rijetko nastaje hematogenim ili izravno muklina jetre.
limfnim putem iz gnojnih procesa u
toraksu (npr. empijema). Dijagnostičke pretrage
4. Apsces s lijeve strane može uzrokovati 1. Leukocitoza je povećana.
perforacija ulkusa na kardijalnom dijelu 2. Rentgenska snimka pluća pokazuje na
želuca, gnojne bolesti jednjaka, repa bolesnoj strani visok stav ošita i smanjenu
gušterače, slezene i lijevi paranefritis. pomičnost, pleuralni izljev, plin i tekućinu
ispod ošita.
Klinička slika Ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija
1. Opći simptomi pomažu u dijagnostici.
Liječenje. Potrebna je kirurška drenaža ap-
Simptomi se javljaju obično 10. do 21. dan scesa stražnjim ekstraperitonealnim putem is
poslije difuznog peritonitisa. Ako je bolesnik
414
pod 12. rebra ili prednjim pristupom ispod re- — Opće ekstravaskularno nakupljanje
branog Luka. Uvijek se daju antibiotici, i to ce- tekućine može nastati kod kronične re-
falosporin u kombinaciji s gentamicinom ili to- nalne insuficijencije, kongestivne insu-
bramicin, odnosno prema nalazu antibiograma. ficijeneije srca, malnutricije i prekomjerne
Danas se radi i perkutana drenaža apscesa pod nadoknade tekućine.
kontrolom ultrazvuka, ali za taj su postupak — Intraabdominalni uzroci su mnogo češći, a
potrebni dobra uvježbanost i iskustvo. to su akutne bolesti jetre (viru- sni
hepatitis, akutna nekroza jetre), kronične
Douglasov apsces bolesti jetre (ciroza i Budd-Chia- rijev
Douglasov ili pelvični apsces zove se na- sindrom), pankreatični ascites, hi- lozni
kupljanje gnojnog eksudata u najdublje po- ascites, tuberkulozni peritonitis, in-
loženom mjestu u trbušnoj šupljini. U muškaraca traperitonealna diseminacija karcinoma
se apsces nalazi u vezikorektalnom prostoru, a u ovarija, kolona i dojke (maligni ascites).
Žena u rektouterinom predjelu. Kronična bolest jetre s portalnom hiper-
Apsces nastaje najčešće poslije akutnog tenzijom najčešći je uzrok ascitesa.
apendicitisa (oko 75%) ili nakon ginekoloških Kod tih stanja stvaranje peritonealne tekućine
upalnih bolesti. Stvaranje Douglasova apscesa mnogo je brže nego njezina apsorpcija. Ciroza
znači za bolesnika u mnogim slučajevima neku jetre je najčešći uzrok stvaranja ascitesa.
vrstu puta prema izlječenju poslije difuznog Klinički znaci ascitesa jesu:
peritonitisa, jer se gnojni eksudat na tom mjestu — distenzija abdomena,
može najjednostavnijim kirurškim zahvatom — perkusijom trbušne stijenke u ležećem
isprazniti. položaju čuje se mukli ton u postranič- nim
Klinička slika dijelovima abdomena,
Opći simptomi: toksemija, povišena tjelesna — ako se bolesnik okrene na stranu, pe-
temperatura, leukocitoza. rkutomo se čuje muklina, a iznad muk- line
Lokalni simptomi: tenezmi i izlučivanje sluzi timpanizam, jer se crijeva nalaze iznad
u stolici, a u žena i vaginalni fluor, često i otežano slobodne peritonealne tekućine. Ako se
mokrenje. bolesnik okrene na bok druge strane,
Digitorektalno se pipa izbočenje stijenke nastane karakteristično „premještanje
rektuma, mekane konzistencije i veoma bolno na mukline”,
pritisak. — fenomen undulacije: s jedne strane ab-
Pri vaginalnom pregledu nalazi se izbočenje u domena liječnik prstom udara po trbušnoj
stražnjem svodu vagine iza cervikal- nog dijela stijenci, a s druge strane ima prislonjen
uterusa. dlan druge ruke, pa osjeti vibraciju
tekućine,
Liječenje. Potrebna je kirurška drenaža in-
— napreglednoj rentgenskoj snimci abdo-
cizijom kroz rektum ili u žena kroz vaginu. Prije
mena vidi se jednakomjerno zasjenjenje
incizije se punkcijom na najdubljem mjestu
poput mliječnog stakla,
dokazuje prisutnost gnoja.
— dijagnostička punkcija abdomena (ab-
Ako se apsces ne drenira, može spontano
dominalna paracenteza): tekući sadržaj
perforirati u rektum ili u vaginu, a gdjekada i
šalje se na bakteriološki, citološki i ke-
prema peritonealnoj Šupljini, pa će nastati difuzni
mijski pregled.
peritonitis.
Liječenje. Ako ascites postane klinički
manifestan, svrha je liječenja smanjenje ascitesa, a
Ascites ne njegovo potpuno uklanjanje. U mnogih
bolesnika dovoljno je ograničiti potrošnju
To je patološko nakupljanje slobodne tekućine kuhinjske soli (do 400 mg dnevno) i tekućine (1 L
u peritonealnoj Šupljini. Uzroci stvaranja ascitesa na dan), a u nekih su potrebni i diuretici. Obično
mogu se podijeliti u dvije velike skupine. se daje furosemid i spironolakton
415
(inhibitor aldosterona). Više od 90% bolesnika s — dijagnostičke svrhe, da se utvrdi vrsta
ascitesom dobro reagira na dijetetsku prehranu i slobodnog tekućeg sadržaja,
diuretsku terapiju. Kirurško liječenje je potrebno — terapijske svrhe, da se odstrani ascites ili
ako se konzervativnim mjerama ascites ne može za perkutanu drenažu (uz kontrolu
smanjiti, a funkcija jetre još je uvijek donekle ultrazvuka) lokaliziranih intraabdomi-
očuvana. nalnih apscesa.
Kirurški postupci kod upornog ascitesa: Abdominalna paracenteza obično se izvodi:
1. Postupci kojima se Želi smanjiti stvaranje — u lijevom donjem trbušnom kvadrantu na
ascitesa: granici srednje i donje trećine linije, koja
— portosistemne anastomoze, spaja umbilikus i gornju spinu ilijaku (tzv.
— limfovenske anastomoze (reimplanta- cija Monro-Richterova linija).
duktusa toracikusa u venu supkla- viju) — na istom mjestu s desne strane,
nemaju dokazanu vrijednost, — u sredini linije koja spaja umbilikus i
— omentopeksija. simfizu,
2. Postupci kojima se želi pojačati odstra- — ako se sumnja na intraabdominalno kr-
njenje ili resorpcija ascitesa: varenje, punktira se na mjestu najjače
— abdominalna paracenteza izvede se ako bolne osjetljivosti.
ascites jako rasteže peritoneum pa Prije punkcije mora se isprazniti mokraćni
uzrokuje bolove, kod dispnoja zbog mjehur. Punktirati se mora po pravilima asep- se.
pritiska ascitesa na dijafragmu, ako prijeti Za dijagnostičku punkciju upotrebljava se igla s
ruptura umbiiikalne hernije. Funkcijom se mandrenom, dok se terapijska punkcija učini
može odstraniti najviše 3-4 L ascitesa; troakarom ili kanilom. Nakon punkcije mjesto
— paracenteza se može kombinirati s infu- uboda se dezinficira i pokrije sterilnom gazom.
zijom izvađenog i filtriranog ascitesa
(reinfuzija) i infuzijom iste količine Abdominalna (peritonealna) lavaža
plazme i izotonične otopine uz dodatak
diuretika; To je dijagnostički postupak kojemu je svrha
— peritoneovenski spoj (Le Veenov Šant): da se utvrdi ima li u trbušnoj šupljini krvi, žuči ili
jedan krak silastičnog katetera s valvu- želučano-crijevnog sadržaja. In- traperitonealno
lom stavi se u trbušnu Šupljinu, a drugi se instilira 500 ml 0,9%-tne otopine NaCl kroz
krak uvede kroz venu jugularis internu u kateter, koji je uveden u trbušnu šupljinu
infraumbilikalno ili paraum- bilikalno. Kateter se
gornju Šuplju venu. Na taj se način ascites
odvodi u venski sustav. može uvesti kroz malu inciziju trbušne stijenke
(otvoren postupak) ili preko troakara s incizijom
Maligni ascites nastaje zbog limfatične samo do stražnje fascije rektusa (poluzatvoren
opstrukcije, upalne reakcije peritoneuma ili postupak).
sekrecije tekućine iz tumora. Abdominalna Zatvorena metoda (perkutana punkcija i
paracenteza i in traperi ton ealna primjena cito- uvođenje katetera) može biti popraćena kom-
statika mogu pomoći u oko 50%. U nekih bo- plikacijama (ozljede intraabdominalnih organa)
lesnika s upornim ascitesom, koji ne reagira na tupa se rjeđe primjenjuje i zahtijeva dosta iskustva.
palijativnu terapiju, može se učiniti perito- Nakon Što otopina iscuri u trbušnu šupljinu,
neovenski spoj. Kod pankreatičnog ascitesa se ne vrećica (ili boca) spusti se ispod razine abdome-
primjenjuje Le Veenov šant. na. Na taj se način omogući vraćanje tekućeg
sadržaja iz trbušne stijenke u sustav za lavažu. Taj
se sadržaj šalje na analizu. Ako se u sadržaju nađe
Punkcija abdomena više od 100 000 Lmm’ odnosno 500L/mm3,
Abdominalna paracenteza amilaza više od 175jedVdL, žuč ili crijevni
sadržaj, treba učiniti laparotomiju. Glavne
To je punkcija trbušne šupljine koja se izvodi indikacije za peritonealnu lavažu jesu:
u:
416
Slika 11/9. Najčešći uzroci mehaničkog ileusa: a) inkarcerirana hernija, b)
strangulacija crijevne vijuge intraabdominalnom priraslicom, c) torzija
crijeva, d) opstrukcija crijeva zbog karcinoma, e) invaginacija
— nerazjašnjeni abdominalni bolovi i/ili tanko ili debelo crijevo. Ileus se dijeli u dvije
bolna osjetljivost abdomena, skupine:
— nerazjašnjena hipotenzija, Mehanički ileus, kada je opstrukcija crijeva
— fraktura lumbosakralne kralješnice i nastala zbog mehaničke zapreke. Najčešći oblici
zdjelice, mehaničkog ileusa (si. 11/9) jesu:
— ozljede srednjeg i donjeg dijela toraksa, — jednostavna opstrukcija crijeva s prira-
— u bolesnika s paraplegijom ili poreme- slicom, koja izvana pritišće na lumen, ali
ćenom svijesti, ako klinički pregled mezenterij s krvnim Žilama nije zahvaćen;
abdomena nije pouzdan. — strangulacija crijeva znači opstrukciju
Smatra se da je kod nejasne slike akutnog dovodne i odvodne vijuge jednog seg-
abdomena peritonealna lavaža pouzdaniji dija- menta crijeva zajedno s pripadajućim
gnostički postupak nego abdominalna punkcija. mezenterijem (opstrukcija s priraslicom,
Ehografija abdomena je pouzdana metoda ako inkarcerirana hernija);
se sumnja na intraabdominalno krvarenje, pa se — opstrukcija crijeva s tumorom (najčešće
peritonealna lavaža kao invazivna metoda može karcinom kolona);
izbjeći. — posebni oblici: invaginacija, volvulus
Peritonealna lavaža otopinom za peritone- mezenterijska vaskularna okluzija.
alnu dijalizu može se primijeniti kao terapijski Paralitični ileus nastaje zbog prestanka
postupak kod akutnog pankreatitisa. crijevne peristaltike i funkcionalna je paraliza
crijeva. Najčešće se javlja:
— kao posljedica peritonitis a zbog toksične
Ileus paralize mijenteričnog pleksusa;
Definicija i podjela — poslijeoperacijski paralitični ileus nastaje
zbog pojačane reakcije simpa-
Ileus znači zastoj stolice i vjetrova zbog ne-
mogućnosti proiaženja crijevnog sadržaja kroz
417
tičkog pleksusa, operacijske manipula- opstrukcija uzrokovana Meckelovim
cije sa crijevima i podražaja peritoneu- divertikulom;
ma s krvlju ili zbog popratnog peritonitis 3. u mlađoj i srednjoj životnoj dobi: inkar-
a; ceracija kile, Crohnova bolest i priraslice
— kao. posljedica refleksnog poremećaja (adhezije) u trbušnoj šupljini;
autonomne živčane inervacije crijeva 4. u starijoj dobi: inkarcerirana kila, rak
kod frakture kralješnice ili zdjelice, re- crijeva, divertikulitis.
troperitoneal nog hematoma i ureteral- Patološke i patološkofiziološke promjene.
nih kolika. Kod crijevne opstrukcije zbog jednostavnog
začepljenja lumena crijevo se brzo isprazni
distalno od mjesta opstrukcije i postane ko-
Mehanički ileus labirano. Iznad opstrukcije nastaje dilatacija
crijeva, dijelom zbog plina (većinom progutani
Mehanička crijevna opstrukcija može nastati zrak), a dijelom zbog tekućeg sadržaja koji izlazi
naglo (npr. strangulacijski ileus), ili se lumen iz stijenke crijeva zajedno sa želučanim, žučnim i
postupno sužava do potpunog prekida prolaza pankreatičnim sekretom. Zbog di- stenzije crijeva
crijevnog sadržaja (npr. ileus zbog tumora krvna opskrba toga dijela crijeva je poremećena,
debelog crijeva). Prema mjestu opstrukcije a kasnije nastaju ulce- racije mukoze i gdjekada
razlikujemo: perforacija. Perforacija crijeva može nastati zbog
— visoki ileus — kod opstrukcije duode- ishemije kod pritiska vezivne priraslice na
numa i tankog crijeva; taj tip ileusa vidi stijenku, inkar- ceracije hernije ili pritiskom
se u oko 80% bolesnika; fecesa (sterkoral- na ulceracija).
— niski ileus — kod opstrukcije debelog Kod strangulacijskog ileusa ishemijsko cri-
crijeva, javlja se u oko 20% bolesnika. jevo ne može zadržati u lumenu crijevne bakterije
i njihove toksine, pa oni procesom tran- sudacije
Uzroci mehaničkog ileusa prolaze kroz stijenku u peritonealnu šupljinu i
razvija se peritonitis. Ako se stran- gulacija brzo
U lumenu crijeva: začepljenje žučnim ka- ne riješi operacijski, nastaje gangrena ishemijske
mencem, komadom hrane, klupkom askarida, vijuge i perforacija.
tumorom na peteljci, komadom fecesa. Letalna posljedica crijevne opstrukcije re-
U stijenci crijeva: kongenitalne atrezije, zultat je velikog gubitka tekućine i elektrolita
stenoze, Crohnova bolest, tumor. (zbog povraćanja i zastoja u crijevnom lumenu),
Izvan stijenke: inkarceracija hernije, vol- gubitka proteina i toksemije (bakterije i njihovi
vulus, invaginacija, priraslice. toksini brzo se resorbiraju preko velike površine
Uzroci opstrukcije tankog crijeva jesu: peritoneuma).
inkarceracija hernije, priraslice, žučni kamenac, Klinička slika
volvulus i invaginacija, a mnogo rjeđe upalni i
1. Javljaju se grčeviti bolovi u trbuhu (cri-
tumorozni procesi. Abdominalne priraslice
jevne kolike) zbog jake peristaltike cri-
(adhezije) najčešći su uzrok intestinal- ne
jeva, koja nastoji svladati zapreku.
opstrukcije. Opstrukcija debelog crijeva
2. Napuhan (distendiran) trbuh, osobito jako
najčešće je uzrokovana karcinomom, mnogo
izražen kod ileusa debelog crijeva, a
rjeđe volvulusom i ukljcštenjem kile.
mnogo manje kod ileusa tankog crijeva.
Prema dobnim skupinama najčešći uzroci 3. Zastoj stolice i vjetrova.
mehaničkog ileusa jesu: 4. Povraćanje se javlja rano i uporno kod
1. u novorođenačkoj dobi: kongenitalna visokog ileusa tankog crijeva, dok kod
atrezija anusa i rektuma, volvulusa ne- ileusa debelog crijeva nastaje kasnije i
onatorum, Hirschsprungova bolest i blažeg je intenziteta. U kasnijem stadiju
mekonijski ileus; ileusa povraćeni sadržaj je fekulentan
2. u dječjoj dobi: invaginacija, Hirsch-
sprugova bolest, inkarceracija kile i
418
(djelovanjem bakterija raspada se crijevni Prilikom operacije treba ukloniti uzrok op-
sadržaj). Zbog povraćanja i zastoja strukcije i ocijeniti je li zahvaćena crijevna vijuga
sadržaja u crijevima nastaje poremećaj dobro očuvana (uredan izgled i peristaltika).
ravnoteže vode i elektrolita. Patološki promijenjena vijuga tankog crijeva se
5. Bolesnik je dehidriran, puls je ubrzan, a resecira i spoje se presječeni krajevi crijeva
tjelesna temperatura obično nije povišena. (entero-enteroanastomoza) ili se učini privremena
6. Abdomen je distendiran, bolno osjetljiv na jejunostomija. Ako treba resecirati debelo crijevo,
palpaciju, a pri auskultaciji se čuje uvijek se radi privremena ko- lostomija, a kasnije
pojačana peristaltika. anastomoza.
7. Kod pregleda bolesnika ne smije se za- Ileus zbog karcinoma kolona rješava se ovisno
boraviti: o mjestu tumora zaobilaznom anastomozom (npr.
a) digitorektalna pretraga (karcinom rek- ileotransverzoanastomoza kod karcinoma desnog
tuma!), kolona ili transverzosigmo- idoanastomoza kod
b) pogledati mjesta vanjskih hernija da se ne karcinoma na silaznom dijelu kolona) ili pomoću
previdi inkarceracija kao uzrok ileusa, kolostomije. Nakon oporavka bolesnika pristupa se
c) pogledati vidi li se na trbušnoj stijenci radikalnom kirurškom zahvatu. Ako je posrijedi
ožiljak od ranije laparotomije (anamneza!), nepotpun (inkompletan) ileus debelog crijeva zbog
jer poslijeoperacijska priraslica u trbušnoj karcinoma, ne treba hitno operirati. Najprije se
šupljini može biti uzrok stran- gulacije obave dijagnostičke pretrage (rektoskopija i
crijeva. irigografija) i pripremi bolesnik, a zatim se pristupa
8. Pregledna rentgenska snimka abdomena (u operacijskom zahvatu.
stojećem položaju) pokazuje u pojedinim Konzervativno liječenje (nazogastrična sukcija
vijugama crijeva razinu tekućine iznad koje i intravenska nadoknada) opravdana je samo
se vidi nakupina plinova. Kod opstrukcije iznimno:
debelog crijeva distenzija kolona se očituje — ako dijagnoza poslijeoperacijskog para-
jako izraženim haustracijama. Dilatirani litičnog ileusa nije sigurna, pa treba
cekum je ozbiljan rentgenski simptom kod pažljivo promatrati bolesnika;
opstrukcije kolona, jer pokazuje daje fun- — ako je posrijedi recidiv ileusa zbog po-
kcija ileocekalne valvule još dobra. Ako se slijeoperacijskih priraslica u bolesnika koji
brzom operacijom opstrukcija ne tješi, jako je već više puta operiran; konzervativnim
prošireni cekum može perfo- rirati pa se putem pokušava se tada riješiti ileus; ako
razvija fekalni peritonitis. se, međutim, povećavaju distenzija i bolna
osjetljivost abdomena, a puls postaje
Liječenje ubrzan, pristupa se operacijskom zahvatu;
Liječenje je kirurško, a vrsta operacijskog — kod kroničnog ileusa debelog crijeva može
zahvata ovisi o uzroku crijevne opstrukcije. se pokušati klizmom isprazniti crijeva, a
Operaciju valja hitno učiniti. nakon irigografije i pripreme bolesnika
Prijeoperacijska priprema: pristupa se zahvatu.
— provodi se crpljenjem želučanog sadržaja
pomoću nazogastrične sukcije da se
Posebni oblici mehaničkog ileusa
dekomprimiraju crijeva i spriječi aspiracija
želučanog sadržaja kod uvoda u anesteziju; Invaginacija crijeva
— intravenski se nadoknađuju tekućina i
Invaginacija crijeva je uvlačenje jedne vijuge
elektroliti, a po potrebi krv i plazma;
u drugu. U više od 90% javlja se u dojenčadi i male
— provodi se antibiotična terapija (genta-
djece, a to je i najčešći uzrok ileusa u dječjoj dobi.
micin, ampicilin ili klindamicin).
Povećani limfatični fo- likuli (često zbog infekcije
adenovirusom) u stijenci crijeva obično su povod
invaginacije u
419
djece. U odrasloj dobi može tumor ili uvrnuti Mortalitet je u prva 24 sata nizak, a kasnije
divertikul u tijeku peristaltike ili taj dio vijuge velik zbog gangrene crijeva i peritonitisa:
uvući u distalniji segment crijeva. Prema
lokalizaciji invaginacije razlikujemo ileo-ileal- Volvulus
nu, ileo-cekalnu, ileo-količnu i kolo-količnu
invaginaciju. Volvulus crijeva je zaokretanje crijevne
Invaginirano crijevo postaje vrlo brzo vijuge oko mezenterijske osovine. Najčešće se
edematozno, pa nastaje začepljenje lumena i slika vidi volvulus sigme, rjeđe cekuma i tankog
crijevne opstrukcije. Razvija se nadalje jak crijeva.
mezenterijski limfadentitis, a arterijska ci- Kod volvulusa nastaje istodobno opstrukcija
rkulacija je oštećena, pa se u invaginiranoj vijuzi lumena crijeva i prekid krvoloka u glavnim
crijeva razvijaju gangrena i posljedični krvnim žilama. Zato se u kasnijoj fazi bolesti
peritonitis. razvijaju gangrena i perforacija crijeva, pa nastaje
peritonitis.
Klinička slika Volvulus sigme javlja se obično u starijih
1. Nagli grčeviti bolovi u trbuhu. osoba, Četiri puta češće u muškaraca nego u žena.
2. Sluzavo-krvave stolice. Mnogi su imali dugotrajnu opstipaciju.
3. Za dječju dob je karakteristična slika: Simptomi. Iznenadne abdominalne kolike,
zdravo dijete (Češće muško, u dobi od potpuna opstipacija i nadutost. Na preglednoj
4. do 9. mjeseca) iznenada počne plakati, rentgenskoj snimci abdomena vidi se na lijevoj
savija bedra i koljena, a ručicu drži na strani jako proširena vijuga crijeva.
trbuhu kao znak jakih abdominalnih Liječenje. Rani volvulus može se često raz-
kolika. riješiti konzervativno, uvođenjem široke gumene
4. Distenzija abdomena i povraćanje javljaju cijevi kroz sigmoidoskop. Ako se vijuga vrati u
se kao posljedica razvoja ileusa. normalan položaj, kroz tubus izlaze plinovi, a
5. Palpacijom abdomena može se naći bolesnik odmah osjeti olakšanje. Ne uspije li taj
kobasičasta tvorba. postupak potreban je odmah operacijski zahvat da
6. Digitorektalno se samo iznimno pipa se crijevo vrati u normalan položaj. Ako se već
vršak invaginiranog crijeva, ali se u razvila gangrena zaokrenute vijuge, potrebna je
pravilu uvijek na prstu rukavice vide resekcija crijeva i privremena kolostomija.
sluzavo-krvavi tragovi. Volvulus cekuma obično nastaje ako ce- kum
7. U kasnijoj fazi bolesti (poslije 24 sata)
nije fiksiran u desnoj ilijačnoj fosi zbog
abdomen je jako distendiran, a bolesnik je
nepotpunog procesa prirođene rotacije.
intoksiciran i povraća fekulentni sadržaj,
Simptomi. Nagla bol u desnoj ilijačnoj fosi s
jer su nastali gangrena invaginiranog
brzom distenzijom abdomena. Na preglednoj
crijeva i peritonitis.
rentgenskoj snimci abdomena vidi se veoma
Diferencijalna dijagnoza. Gastroenteritis,
prošireni cekum, koji je Često pomaknut u lijevi
volvulus crijeva ili komplikacija Meckelova
gornji trbušni kvadrant.
divertikula mogu uzrokovati slične simptome.
Liječenje. Cekum se operacijski vrati u nor-
Dijagnostički postupak. Irigografija pot-
malan položaj i učini privremena cekostomija.
vrđuje kliničku dijagnozu. U početnoj fazi in-
vaginacije može u tijeku ovog pregleda pritiskom Volvulus tankog crijeva nastaje obično ako je
barijeve kaše nastupiti dezinvaginacija. jedna vijuga pričvršćena uz priraslicu ili zbog
Liječenje. Potrebna je hitna operacija. Vršak Meckelova divertikula.
invaginata se oprezno potiskuje prema natrag. Simptomi. Brzo se razvija slika visokog
Ako se u tome ne uspije ili ako je crijevo ileusa: povraćanje i abdominalne kolike.
gangrenozno, potrebne su resekcija crijeva i Liječenje. Operacijski se crijevna vijuga vrati
privremena ileostoma. Primarna crijevna u normalan položaj. Ako se razvila gangrena,
anastomoza dolazi u obzir vrlo rijetko zbog potrebne su resekcija crijeva i primarna
teškog općeg stanja i peritonitisa. anastomoza ili privremena ileostomija.
420
Volvulus želuca može biti djelomičan ili 2. Abdomen je distendiran i bolno osjetljiv.
potpun. Djelomičan volvulus vidi se kod stenoze 3. Gdjekada se palpira bolna tvorba koja
želuca u obliku pješčanog sata ili kod priraslica na odgovara patološki promijenjenim viju-
želucu, a gdjekada je uzrokovan tumorom. Kod gama crijeva.
dijafragmalne hernije može nastati volvulus 4. Peristaltika je obično vrlo slaba.
želuca 5. Digitorektalnim pregledom nalazi se krv
Simptomi. Javljaju se bolovi u obliku kolika i na prstu rukavice.
distenzija u gornjem dijelu abdomena, te
povraćanje. Rentgenski pregled želuca potvrđuje Liječenje
dijagnozu. L. Transfuzija krvi je potrebna prije operacije
Liječenje je operacijsko, a ovisi o uzroku ako je bolesnik u šoku.
volvulusa. 2. Kod operacijskog zahvata može se u ranoj
fazi bolesti pokušati embolekto- mija
Mezenterijska vaskularna okluzija arterije mezenterike superior. Ako je
nastupila gangrena koja zahvaća manji
Embolija ili tromboza mezenterijskih krvnih segment crijeva, može se učiniti resekcija.
žila uzrokuje sliku ileusa, iako nema stvarnog Na žalost, Često se nađe gangrena tankog
začepljenja crijevnog lumena. crijeva i desne strane kolona, pa resekcija
nije moguća i takvi bolesnici umiru.
Etiologija
1. Mezenterijski embolus može potjeca- ti iz
Kronični duodenalni ileus
lijevog atrija, kod fibrilacije atrija od
muralnog tromba poslije infarkta To je rijedak oblik visokog ileusa, koji se
miokarda, od vegetacija na srčanim javlja zbog dilatacije duodenuma. Dilatacija
zaliscima ili od ateromatozne ploče na nastaje zbog kompresije duodenuma s arterijom
aorti. mezenterikom superior.
2. Mezenterijska arterijska tromboza je Simptomi. Distenzija u gornjem abdomenu i
posljedica ateromatoznih promjena. uporno povraćanje. Tegobe mogu nestati ako
3. Mezenterijska venska tromboza može se bolesnik legne potrbuške. Rentgenski pregled
razviti kod portalne hipertenzije, poslije pokazuje dilatirani duodenum.
splenektomije zbog trombocitopenije i kod
septičnog tromboflebitisa. Liječenje
4. Arterij ska i venska mezenterijska trom- 1. Crpljenje želučanog sadržaja pomoću
boza mogu se javiti u zdravih žena koje nazogastrične sonde Često može biti
uzimaju oralna kontracepcijska sredstva. uspješno.
Zbog mezenterijske vaskularne okluzije 2. Gdjekada je potreban operacijski zahvat
prekinuta je cirkulacija krvi kroz krvne žile (duodenoj ej unos tomija).
mezenterija, pa nastaje infarkcija crijeva s kr-
varenjem u crijevnu stijenku i lumen, a isto tako i Torzija omentuma
u peritonealnu šupljinu. Vrlo brzo se razvijaju
gangrena i perforacija ishemijske crijevne vijuge. To je iznenadno okretanje dijela omentuma
Većinom je zahvaćen i lumen, a kod začepljenja oko vlastite osovine.
glavnog stabla arterije me- zenterike superior Simptomi. Akutni bolovi u trbuhu. Palpa-
nastaje gangrena jejunuma, ileuma i desne cijom se nalazi u središnjem dijelu abdomena
polovice kolona. bolna tvorba. To je slika akutnog abdomena i
klinički se ne može odrediti uzrok. Zato je po-
Klinička slika trebna hitna laparotomija. Dio omentuma ispod
1. Karakterističan je trijas simptoma: akutne mjesta torzije treba ekscidirati. Zbog oštećene
abdominalne kolike, rektalno krvarenje i cirkulacije taj dio omentuma obično je infarciran.
šok — koji se javljaju u starijih osoba s
fibrilacijom atrija.
421
Paralitični ileus U uznapredovalom stadiju želudac je tako
jako proširen da velika krivina želuca dosegne do
Paralitični ileus je stanje crijevne atonije, male zdjelice. Tada se palpacijom abdomena
funkcionalne paralize crijeva, pa crijevni sadržaj može izazvati bućkanje.
zastane u lumenu crijeva.
Liječenje
Etiologija 1. Profilaktične mjere
a) Prije operacije kontrolirati elektrolite u
1. Reflektoru! poremećaj autonomneg ži- serumu i ako je potrebno nadoknaditi ih,
včanog sustava crijeva (npr. kod frakture b) nježan, atraumatski operacijski rad,
kralješnice, retroperitonealnog he- c) poslije operacije crpljenje Želučanog
matoma, ureteralne kolike). sadržaja nazogastričnom sondom i na-
2. Peritonitis (može izazvati toksičnu pa- doknada tekućine i elektrolita.
ralizu crijeva). 2. Manifestni paralitični ileus:
3. Metabolične promjene (uremija, dijabe- a) Uvodi se nazogastrična sonda da se od-
tična koma, sniženje serumskog kalija). strani progutani zrak i želučani sadržaj,
4. Neki lijekovi (heksametonij, antikole- b) intravenski se nadoknađuje tekućina i
nergici). elektroliti,
5. Nakon laparotomije (podražaj simpa- c) petidin i klorpromazin mogu olakšati
tikusa, peritonealna reakcija zbog krvi ili tegobe i mučninu,
upalnog procesa). d) antibiotična terapija kod peritonitisa kao
uzroka ileusa vrlo je važna jer smanjuje
Posljedice paralitičnog ileusa
toksemiju i svladava infekciju,
1. Velik gubitak tekućine, elektrolita i e) inhalacija kisika visoke koncentracije
proteina dijelom zbog povraćanja ili preko maske pomaže da se iz crijeva
želučane sukcije, a dijelom zbog toga što odstrani dušik, pa se tako smanjuje di-
se nakupljaju u lumenu crijeva. stenzija crijeva,
2. Crijevo je zbog obilja plinova jako di- f) neki preporučuju prostigmin, dok drugi
stendirano, pa je krvna opskrba crijevne naglašavaju da njegova primjena nije
stijenke veoma oslabljena, te nastaje opravdana,
apsorpcija toksičnih proizvoda. g) ako konzervativna terapija ostane bez-
uspješna, postoji indikacija za operacijsku
Klinička slika dekompresiju crijeva enterosto- mijom ili
1. Abdominalna distenzija. cekostomijom.
2. Apsolutni zastoj stolice i vjetrova.
3. Povraćanje. Razlika između mehaničkog
4. Nema peristaltike (kobni mir u abdo- i paratitičuog ileusa
menu). 1. Paralitični ileus najčešće se javlja poslije
5. Abdominalnih bolova nema. kirurških zahvata zbog peritonitisa ili
6. Na preglednoj rentgenskoj snimci ab- nakon velikih abdominalnih operacija.
domena vidi se zrak u vijugama tankog i 2. Riješiti se mora prva 2-3 dana. Ako
debelog crijeva s nivoom tekućine. simptomi traju dulje, mora se misliti na
Akutna dilatacija želuca je lokaliziran oblik mehanički ileus. Može se naime dogoditi
paralitičnog ileusa. Može se pojaviti poslije da se poslijeoperacijski paralitični ileus
operacije na žučnim putovima i u maloj zdjelici pretvori u mehanički ileus zbog priraslica,
ili nakon ozljede kralješnice i stavljanja sadrenog koje se stvaraju poslije abdominalnih
zavoja. Želudac je veoma proširen i ispunjen operacija.
velikom količinom zraka i želučanog sekreta. 3. Pomanjkanje bolova i prestanak peri-
Simptomi: jaka abdominalna distenzija, staltike karakteristični su za paralitični
štucanje, povraćanje i znaci šoka. ileus. Nagla pojava abdominalnih ko
422
lika i burna peristaltika simptomi su Metode intestinoplikacije jesu:
mehaničkog ileusa. Nobleova metoda intestinoplikacije sastoji se
4. Na preglednoj rentgenskoj snimci ab- u fiksaciji crijevnih vijuga pomoću se-
domena vide se kod paralitičnog ileusa romuskularnih šavova. Danas se taj postupak više
proširene vijuge tankog i debelog crijeva, ne primjenjuje jer mu je funkcionalna vrijednost
ispunjene zrakom i mjestimice nivo problematična, a komplikacije su dosta česte.
tekućine. Za mehanički je ileus karak- Child-Phillipsova metoda sastoji se u fiksaciji
teristična lokalizirana distenzija vijuga mezenterija pomoću tri „U’’-šava (tzv.
tankog crijeva, s nivoom tekućine bez mezenterikoplikacija). Pri tome treba paziti na
prisustva zraka u kolonu. krvne žile mezenterija. Šavovi se ne smiju suviše
5. Ako se simptomi ileusa jave nakon što je stegnuti da ne dođe do kompresije krvnih žila u
bolesnik imao vjetrove i peristaltiku, vrlo mezenteriju.
je vjerojatno daje posrijedi mehanička
opstrukcija. Druga je mogućnost daje Bešavna plikacija po Bakeru postiže se
nastala dehiscijencija anastomoze i uvođenjem duge specijalne crijevne sonde od
peritonitis s posljedičnim paralitičnim početnog dijela jejunuma sve do cekuma. Sonda
ileusom. ostaje u crijevu deset dana dok crijevne vijuge
međusobno ne srastu, a za to vrijeme stalno se
Valja naglasiti da je gdjekada teško, poglavito aspirira sadržaj tankog crijeva.
poslije abdominalnih operacija, razlikovati
Janneckova intestinoplikacija slična je
paralitičan ileus od mehaničkog. A pravodobna i
Nobleovoj metodi, ali se fiksacija vijuga crijeva
točna dijagnoza neobično je važna. Paralitični se
postiže pomoću specijalnog ljepila (butil- -
ileus liječi konzervativno, a kod mehaničkog
cijanoakrilat).
ileusa potreban je hitan kirurški zahvat. U
nejasnim slučajevima moramo se odlučiti za
eksploracijsku laparotomiju da ne bismo previdjeli
mehaničku opstrukciju.
Crijevna pseudoopstrukcija Ozljede trbuha i trbušnih organa
To je idiopatski poremećaj, koji se može javiti Ozljede trbuha dosta su česte, kako u ratu, tako
u mladih osoba, a manifestira se recidi- virajućim i u doba mira. Mogu biti zatvorene i otvorene.
simptomima opstrukcije tankog crijeva. Međutim,
niti se rentgenološki, a niti kod eksplorativne
laparotomije ne može naći mehanička opstrukcija Zatvorene ozljede trbuha
crijeva. Isto tako nema ni uzroka paralitičnog
ileusa. Obično su izazvane tupim udarcem ili nastaju
Klinički tijek karakteriziraju simptomi pri padu, zatrpavanju i pregaženju. Zato ih ne tako
malnutricije, pa je potrebna parenteralna prehrana rijetko viđamo kao posljedice prometnih nezgoda.
da se spriječi letalni završetak. Iako se na koži prednje trbušne stijenke „zapravo
ništa ne vidi”, osim možda ogrebotine ili modrice,
pri tim ozljedama može doći do teških povreda
unutarnjih trbušnih organa. Česte su rupture jetre i
Intestinoplikacija slezene, koje uzrokuju ozbiljno unutrašnje krva-
renje. Isto tako može doći do kontuzija i ruptura
To je kirurški zahvat međusobne fiksacije
želuca, crijeva i žučnog mjehura. Ako su razderani
vijuga jejunuma i ileuma radi sprečavanja recidiva
mezenterij i krvne žile crijeva, može doći do
adhezivnog ileusa tankog crijeva. Taj postupak
nekroze odgovarajućeg dijela crijevne vijuge. Kroz
dolazi u obzir i onda kad je kod operacijskog
razderano mjesto šupljeg organa razlijeva se
zahvata na crijevima nastala opsežna lezija seroze
sadržaj po trbušnoj šupljini i uzrokuje teški
crijeva, što prati opasnost od naknadnog stvaranja
peritonitis. Zatvorene ozljede
priraslica i pojave adhezivnog ileusa.
423
trbuha mogu biti kombinirane s povredama na bolna osjetljivost najčešće je izražena oko
bubrega i pankreasa, a gdjekada i s ozljedama pupka. Zbog razvoja intramuralnog hematoma
prsne šupljine. Na trbušnoj stijenci Često se stvara se pritisak u lumenu duodenuma, pa
javljaju hematomi i potkožne rupture mišića. bolesnik povraća duodenalni sadržaj, a pri pal-
Modrice na koži i otisci odjeće znače daje tupa paciji se nalazi tvorba oko pupka. Ako dođe do
sila bila dovoljno jaka da uzrokuje rup- turu potpune rupture stijenke duodenuma, nastaje
crijeva zbog pritiska na kralješnicu (Lon- donov retroperitonealna flegmona, koja se manifestira
simptom). jakim bolovima i palpatornom bolnom tvorbom u
Kod zatvorenih ozljeda (kontuzija) abdo- abdomenu, te općim simptomima upale.
mena najčešće nastaje ruptura na manje po-
kretnim vijugama crijeva, a to je početni jejunum
i terminalni ileum. Ruptura duodenuma nastaje Otvorene ozljede trbuha
obično ako su trbušni mišići bili relaksirani u
času kontuzije abdomena. Ozlijeđen je najčešće To su ozljede uzrokovane ubodom noža u
onaj dio duodenuma koji priliježe uz kralješnicu, trbuh ili vatrenim oružjem (osobito su česte u
tj. od silaznog dijela duodenuma do Treitzova ratu). S obzirom na peritoneum dijele se u pe-
nabora. netranine, ako je probijen peritoneum, i u ne-
penetrantne, ako peritoneum nije ozlijeđen. Kod
nepenetrantnih ozljeda trbuha nije otvorena
trbušna šupljina, nego je ozlijeđena samo trbušna
stijenka, dok je peritoneum ostao čitav. Pri tim
ozljedama nastaju povrede krvnih žila trbušne
stijenke, ali indirektnim djelovanjem sile mogu
nastati i ozljede unutarnjih trbušnih organa. Pri
ozljedama u slabinskom (lumbal- nom) predjelu
moguća su oštećenja bubrega i velikih krvnih žila,
a i jednog dijela crijeva. Penetrantne ozljede
trbuha praćene su često ozljedama jetre, slezene,
želuca, crijeva i me- zenterija. Nekad se kroz
otvor na trbušnoj stijenci izbočuje dio crijevne
vijuge, što je siguran znak penetrantne ozljede.
Imenom torako- abdominalne ozljede
označujemo one ozljede pri kojima su istodobno
povrijeđeni dijafragma i organi prsne i trbušne
šupljine, To su, redovito, vrlo teške ozljede.
Prva pomoć. Povrijeđenog s ozljedom ab-
domena treba hitno uputiti u bolnicu. Ne smiju mu
Slika 11/10. Monksova podjela abdomena: 1-2) se dati sredstva protiv bolova, jer ona mje- njaju
HvatiŠte radiksa mezenterij a, A — oralna trećina pravu sliku bolesnikova stanja. Preko rane treba
tankog crijeva, B-sređnJa trećina tankog crijeva, C staviti sterilan zavoj da se spriječi sekundama
— aboralna trećina tankog crijeva infekcija.
Klinička slika. Ozljede abdominalnih organa
daju sliku akutnog abdomena, a simpto-
Ruptura crijeva izaziva abdominalne bolove matologija ovisi o vrsti ozljede.
slične bolovima kod perforacije pepličnog 1. Simptomi hipovolemičnog šoka j avljaju se
ulkusa. Klinički se može približno odrediti kod intraabdominalnog krvarenja. To su
mjesto rupture prema lokalizaciji početnih bo- prvenstveno ruptura jetre, slezene i, rjeđe,
lova na temelju Monksove podjele abdomena (si. mezenterijskih krvnih žila.
11/10). Korisno je da bolesnik prstom pokaže na
trbušnu stijenku gdje je bol počela i gdje je
najjača. Kod rupture duodenuma lokal
424
Lokalni abdominalni simptomi (bolna organe nego čekati i promatrati bolesnika.
osjetljivost i defans trbušne stijenke) nisu Rana dijagnoza i operacija su nadasve
jače izraženi. važne jer odgađanje zahvata više od 6 sati
2. Simptomi peritonitisa prisutni su kod jako smanjuje izgled za izlječenje.
ozljeda želuca i crijeva. Palpatom a bolna 2. Penetrantne ozljede abdomena su in-
osjetljivost i defans trbušne stijenke dikacija za hitnu eksplorativnu laparo-
redovito su prisutni. Pri perkusiji se često tomiju. Svi se trbušni organi moraju
ne čuje muklina jetre. Rentgenska snimka pažljivo pregledati, da se pronađe odnosno
abdomena u stojećem položaju otkriva srp isključi ozljeda. Dalji kirurški postupak
zraka ispod ošita. ovisi o vrsti ozljede i o ozlijeđenom
3. Hematurija se javlja kod ozljede bubrega i organu.
mokraćnih putova.
4. Dijagnostičke pretrage su posebno važne
kod tupih ozljeda abdomena: snimka pluća Akutni abdomen
i abdomena, toraksa i zdjelice; Akutni abdomen je sindrom s nizom pojava
kompjutorizirana tomografija i ehografija koje su zajedničke svim akutnim bolestima
abdomena; scintigrafija jetre i slezene; pojedinih organa u trbušnoj šupljini.
peritonealna lavata s 1000 ml 0,99%-tne
NaCl preko katetera koji se uvodi Glavne su karakteristike tih bolesti:
paraumbilikalno (u sadržaju se određuje — akutni nastup, tj. nastaju nenadano iz
broj eritrocita, leu- kocita i amilaza). punog zdravlja,
Ako se u peritonealnom sadržaju nađe više od — zahtjevaju hitno liječenje, u pravilu hitan
100 000 eritrocita/ml, riječ je o krvarenju. Nalaz operacijski zahvat.
bakterija, fekalnih materija, leukocita i amilaze Sindrom akutnog abdomena nastaje zbog
govori za perforaciju šupljih organa. bolesti trbušnih organa ili ozljeda abdomena.
Liječenje
1. Kod zatvorenih ozljeda abdomena po-
trebna je hitna laparotomija ako su izraženi Bolesti trbušnih organa
simptomi ili postoji opravdana sumnja na
U bolesti trbušnih organa ubrajaju se: per-
in traab domina! no krvarenje odnosno
foracija želučanog ili duodenalnog ulkusa, akutni
rupturu šupljih abdominalnih organa
apendicitis, upala i perforacija divertikula crijeva,
(želuca, crijeva). Operacijski postupak
ileus razne vrste, mezenterijska embolija i
ovisi o vrsti ozljede i o ozlijeđenom
tromboza, inkarcerirana hernija, akutni
organu.
kolecistitis, akutni pankreatitis, ek- strauterini
Indikacija za laparotomiju kod tupih
graviditet (ruptura tube ili tubarni abortus), torzija
(zatvorenih) ozljeda abdomena:
ovarijske ciste i ruptura lu- teinske ciste.
— ako postoje simptomi velikog gubitka krvi
ili nadražaja peritoneuma, Najčešći su uzroci akutnog abdomena prema
— ako se na preglednoj rentgenskoj snimci životnoj dobi:
abdomena nađe slobodni zrak u trbušnoj a) dojenačka dob i mala djeca: invagina- cija
Šupljini, crijeva i inkarceracija hernije, dok su upale
— ako se opće stanje bolesnika pogoršava, a rjeđe,
abdominalni simptomi su neznatni, b) dječja dob: apendicitis, pneumokokni
— ako su potrebne veće nadoknade volumena peritonitis, ileus,
i reanimacija s obzirom na relativno manju c) odrasle osobe: perforacija ulkusa, apen-
ozljedu. dicitis, inkarcerirana hernija, ileus. U starih
Opće je pravilo, ako se sumnja na in- ljudi Češće se javlja ileus zbog karcinoma
traabdominalnu ozljedu, daje bolje učiniti kolona, mezenterijske trom-
laparotomiju i pregledati trbušne
425
boze i embolija, te uklještene kile, dok su Osjet bola koji proizlazi iz promjena na
apendicitis, kolecistitis i pankreatitis rjeđa sluznici želučano-crijevnog trakta širi se centralno
pojava. Najčešći uzroci akutnog trasom vegetativnog spleta najprije u ganglion
abdomena u desnom donjem dijelu celijakum. Time se želi i protumačiti zašto se
trbušne šupljine jesu: mezenterijski li- svaka visceralna bol lokalizira najprije u pupčanoj
mfadenitis, akutni apendicitis, Mecke- lov regiji, a ne u području bolesti. Iz gangliona
divertikulitis i ruptura tuboovarij- skog celijakuma teku vegetativna vlakna u kralješničnu
apscesa s desne strane. moždinu. Tako se npr. kod upale apendiksa
najprije podražuju nerv- ne okončine
vegetativnog živčanog sustava u terenu
Ozljede abdomena submukoze. Te nervne niti polaze odavde u
nervus mezenterikus inferior, a odatle u solarni
U ozljede abdomena ubrajaju se: 1. pene- pleksus i ganglijske nakupine, a tek onda putem n.
trantne ozljede i 2. tupe, zatvorene. splanhnikusa dalje, da konačno uđu u spinalni
Pri tim ozljedama može nastati: ruptura jetre i ganglij u srednjim torakalnim segmentima. To je
slezene, ozljeda velikih krvnih žila u abdomenu, razlog što bolesnik lokalizira prvu fazu bola, tj.
ruptura Šupljih organa. inicijalni signal bola organa u epigastrij i oko
Prema tome, tri su glavna zbivanja kod pupka, a ne u donji desni dio trbuha, gdje je
akutnog abdomena: smješten apendiks.
1. peritonitis, koji se može razviti u vezi s Druga faza bola nastupa kasnije kada upala
upalama u trbušnoj šupljini, kao i poslije prodre do supseroze i seroze apendiksa, tj. do
ozljeda abdomena s rupturom šupljih peritoneuma. Živčane okončine toga sloja potječu
organa; od spinalnih segmenata i one budno prate svaki
2. mehanički ileus zbog vanjske ili unu-. napad na peritoneum. Zbog toga se javlja druga
trašnje opstrukcije crijeva, inkarcerira- ne faza bola kao inicijalni signal peritoneuma, koji
hernije, mezenterijske tromboze i bolesnik ispravno registrira u predjelu desnog
embolije; donjeg trbuha, na mjestu upaljene seroze
3. intraabdominalno krvarenje: kod ozljeda apendiksa i parijetalnog peritoneuma.
abdomena ili rupture ekstrauterinog U anamnezi važno je pitati bolesnika da
graviditeta. prstom točno pokaže gdje je bol najprije počela i
gdje je sada mjesto najjačih bolova. Kao početak
Glavni simptomi akutnog abdomena bola on će prstom pokazati visoko u sredinu
abdomena. U drugoj fazi bola on upire prstom na
Bol, povraćanje i obrambena krutost (zate- pravo mjesto u trbuhu gdje leži bolesni organ.
gnutost) trbušne stijenke (defance musculaire ili Treća faza bola su razvijeni signali perito-
„mišićni defans") kao simptomi toliko su važni da nitisa. Bolovi su nešto drugačiji, intenzivniji i
ih valja posebno analizirati. Pođimo redom: difuzni. Sada se, naime, počinju sumirati boli
Bol zbog razvijenog peritonitisa i reflektome ato- nije
crijeva i želuca sa slikom toksičnog dinamičnog
Glavni je karakter bola što nastupa naglo i ileusa. Palpacijom abdomena koja počinje u
intenzitet mu je u većine bolesnika neobično jak, bezbolnom području utvrđuje se bolna osjetljivost
osobito ako je vrijeme od početka bolesti nešto i mjesto gdje je bol najjača. Pri tom se mora
poodmaklo. Bol treba razlikovati: gledati u bolesnikovo lice kako bi se uočila
1. po kvalitetnim osobinama: a) lokalizaciji i njegova reakcija na palpatornu bolnu osjetljivost.
b) karakteru bolova; Ako s četiri prsta pritisnemo trbušnu stijenku, a
2. po faznim osobinama: a) prva faza je potom prste naglo dignemo, javlja se jaka bol kod
inicijalni signal bola organa, b) druga faza upale peritoneuma (Blum- bergov simptom).
je inicijalni signal peritoneuma, c) treća Bolna osjetljivost na perku- siju (Grassmanov
faza su razvijeni signali peritonitisa. simptom) vrlo je pouzdan
426
znak podražaja seroze trbušne stijenke. Ako se pri nak i razvoj je postupan. U početku bolesti defans
perkusiji nad jetrom čuje timpanizam, to je je izražen u malom dijelu stijenke iznad mjesta
najčešće znak perforacije šupljeg organa (želuca, upale u trbuhu. Što je širi teren na- dražaja
duodenuma i crijeva), jer se zrak nalazi ispod ošita. senzibilnih živaca koji polaze s potrbušnice, to se
Iznimno se dobije timpaničan zvuk ako je vijuga defans javlja u širem sektoru mišića trbušne
debelog crijeva između jetre i ošita (Hilaiditijev stijenke. Pri palpaciji abdomena s blago položenim
fenomen). Auskultacijom abdomena neće se čuti dlanom uz neznatan pritisak svih četiriju prsta
peristaltika kod peritonitisa zbog reflektome mora se pregledati Čitava stijenka đa se nađe
paralize crijevnih vijuga. U početnoj fazi promjena tonusa muskulature. Pronaći prilikom te
mehaničkog ileusa čuje se pojačana peristaltika, au pretrage dosta tvrd trbuh u slučaju difuznog
fazi paralitičnog ileusa u abdomenu vlada „kobni peritonitisa relativno je jednostavno. Važno je,
mir”, jer je nastala atonija crijeva. međutim, otkriti pažljivom palpacijom ograničeni
Digitalni pregled rektuma otkriva pojačani defans, koji je već prisutan u drugoj fazi bola iznad
tonus sfinktera i bolnu osjetljivost Douglasova mjesta upale u trbuhu. Paralelnim ispitivanjem uz
prostora u početku upale peritoneuma u maloj neznatan pritisak desno i lijevo, iznad i ispod
zdjelici. Kod razvijenog pelveoperitoni- tisa pupka možemo uočiti razlike u mišićnom tonusu.
muskulatura sfinktera je mlohava, a kroz prednju Meteorizam, strah bolesnika, abdominalna bol i
stijenku rektuma pipa se bolna izboče- na tvorba nerelaksirani položaj bolesnika u krevetu najveća
(Douglasov apsces). su prepreka u traženju defansa. Bolne rezistencije
u trbuhu i svaki grublji pritisak okomitim prstima
Povraćanje daju mišićni defans, a da to još ne znači peritone-
alni podražaj uslijed upale nego zbog grubog
Kod akutnog abdomena razlikujemo dva
pregleda. Bolna osjetljivost na laganu perku- siju
odjelita tipa povraćanja, tj. povraćanje bez nauzeje
točno na granici gdje smo napipali zategnutu i
i gađenja i povraćanje s gađenjem. U početku
tvrdu stijenku služi kao vrlo vrijedan kontrolni
akutnih nastupa bola tip povraćanja je reflektoran,
pregled u vezi s mišićnim defansom.
tj. povraćanje je bez gađenja. U prvoj fazi bola kod
Progredirajuća upala peritoneuma manifestira se
akutnog apendicitisa na- dražene su niti u području
sve širom plohom zategnutosti i sve jačim
pleksusa solarisa, koje se miješaju s vagalnim
defansom. Krv u trbušnoj šupljini ne stvara
nitima, pa se javlja reflektomo povraćanje.
podražaj seroznih ploha, pa nema mišićnog
Međutim, u kasnijim stadijima akutnog abdomena,
defansa, nego dominira opća slika krvarenja.
kada se razvija peritonitis sa svojom toksičnom
Intraabdominalno krvarenje bit će popraćeno i
komponentom i atonija probavnog trakta,
defansom trbušne stijenke samo onda ako su
povraćanje je sve više praćeno gađenjem i
prisutne ozljede na drugim organima (ruptura
nauzejom. Taj preokret uzrokuju toksini koji su
šupljih organa) postale izvor infekcije. Zategnutost
nastupili sekundarno. Kod akutnog
trbušne stijenke može biti prisutna i kod ovih
gastroenteritisa, trovanja, javlja se povraćanje s
stanja: spontane ili traumatske rupture trbušnih
gađenjem i nauzejom, jer primarno postoji
mišića, upalnih podražaja u okolici spinalnih
toksična komponenta kao uzrok podražaja centra
živaca, podražaja dijafragmalne pleure i bazalne
za povraćanje.
pneumonije, nefrolitijaze, akutnog kolecistitisa.
Obrambena krutost (zategnutost) trbušne stijenke To su, međutim, rjeđi slučajevi, pa liječnik
mora u pravilu shvatiti mišićni defans kao ozbiljan
(defance musculaire)
signal za žurnu hospitalizaciju.
Zategnutost trbušne stijenke (mišićni defans) Ostali simptomi akutnog abdomena
fenomen je reflektomog kočenja muskulature koji
nastaje jer se upalno-kemijski podražaj senzibilnih U te simptome ubrajamo opće stanje bolesnika,
okončina peritoneuma prenosi na teren motornih puls, tjelesnu temperaturu i meteorizam. Svaki od
segmenata. Peritonealni bol podržava impuls u tih simptoma ovisi o lokalizaciji i
trajnom obliku sa stvaranjem kliničke slike
mišićnog defansa. Posta
427
opsegu procesa u abdomenu, kao i o vremenu je periferni krvotok mnogo slabiji. Razlika u
koje je proteklo od početka bolesti. Iako svi ti temperaturi između aksile i rektuma više od pola
simptomi imaju veliko značenje u razvoju stupnja sumnjiva je redovito na upalni proces.
akutnog abdomena, ipak ne smiju utjecati na Meteorizam se kod akutnog abdomena
odluku za brzu hospitalizaciju ako su izraženi razvija zbog reflektome ili mehaničke disten- zije
abdominalni znaci akutnog abdomena. probavnog kanala i kao posljedica poremećaja
Opće stanje bolesnika je obično relativno izmjene plinova u crijevu i krvi. Reflek- torna
dobro u početnoj fazi bolesti. Kako se upalni inervacijska kljenut (zbog bolova ili upale u
proces širi i zahvaća veću plohu peritoneuma, abdomenu) ili mehanička zapreka (optura- cijski
javlja se postupno pogoršanje. Brz razvitak lošeg ili strangulacijski ileus) uzrokuju zastoj tekućine
stanja nalazimo kod procesa koji dovode do i plinova u crijevu, a rastući sadržaj probavnog
teškog gubitka tekućine zbog obilnog povraćanja kanala dovodi do hiperdistenzije. Proširenje
kao kod visokog ileusa. Krvarenje, traume i crijeva dovodi do težeg poremećaja cirkulacije u
perforacije s naglim pneumoperito- neumom, tom području, pa je smanjena re- sorpcija plinova
strangulacija mezenterijskih krvnih žila, u crijevnom traktu. Na taj se način pojačava
peritonitis bilo kojeg uzroka, toksikoza kod dislenzija crijeva i stvara zatvoreni krug činilaca
akutnog pankreatitisa, a posebno jake boli, teško koji utječu na distenziju probavnog kanala i
poremećuju kardiovaskularni sustav i utječu na resorpciju plinova.
opće stanje. Nastaju tipične promjene na licu Razvitak meteorizma može biti od pomoći za
bolesnika pod poznatim imenom facies lokalizaciju procesa, osobito kod ileusa.
abdominalis Hippocratica: upali obrazi, ušiljen Meteorizam u gornjim dijelovima trbuha i sa
nos, halonirane oči i patnički izraz. Jezik je suh, strane u slabinama odgovara položaju debelog
bjelkastosmeđe boje. crijeva, pa govori za opstrukciju u sigmi ili
Puls je kod svih bolesti akutnog abdomena rektumu. Meteorizam u srednjem dijelu trbuha
adekvatan temperaturi i općem stanju krvotoka. označava distenziju tankog crijeva i zapreku u
U početku je dobro punjen i ritmičan, a u području donjeg dijela ileuma.
kasnijem tijeku zbog teške infekcije i resor- pcije Kauzalna dijagnoza, tj. otkrivanje uzroka
toksina postaje sve slabiji i frekventniji. Ubrzan i akutnog abdomena, nije uvijek laka, često je i
mekan puls općenito je loš prognostički znak. vrlo teška. Međutim, liječnik opće medicine
Kod intraperitonealnog krvarenja (ekstrau- mora prepoznati sliku akutnog abdomena na
terini graviditet, ruptura jetre, slezene ili velikih temelju anamneze i fizikalnog pregleda bole-
krvnih žila), izraženi su prvenstveno simptomi snika ili barem posumnjati na akutni abdomen i
hemoragičnog šoka: bljedilo, hladna i znojna odmah bolesnika uputiti u bolnicu. Liječnik opće
koža, kratko i površno disanje, ubrzan, često medicine ne smije gubiti vrijeme u otkrivanju
jedva pipljtv puls, pad krvnog tlaka. uzroka akutnog abdomena, tj. u postavljanju
Tjelesna temperatura nije ni po čemu ka- kauzalne dijagnoze. O ranom prepoznavanju
rakteristična jer zbog brzine zbivanja u slučaju akutnog abdomena, o ranoj dijagnozi i što ranijoj
akutnog abdomena temperatura kao imuno- operaciji ovisi život bolesnika.
biološki pokazatelj ne može doći do izražaja. Najvažnije pretrage prije odluke za
Zato ne smijemo očekivati da bi ona bila jedan od operaciju jesu;
prvih simptoma bolesti. To, dakako, ne znači da 1. opći klinički pregled bolesnika,
akutni abdominalni procesi ne mogu biti 2. laboratorijske pretrage: hematokrit i he-
popraćeni već u prvoj fazi s povišenom tempe- moglobin, krvna slika, osobito leukoci- ti,
raturom. Ali, važno je znati da pomanjkanje kreatinin u serumu, glukoza u krvi, aceton
temperature ne govori protiv postojanja akutnog u mokraći, amilaze u krvi i u mokraći,
abdomena. U nekih je bolesnika izražena razlika 3. rentgenska snimka srca i pluća, te pre-
između aksilame i rektalne temperature. Ta gledna snimka abdomena u stojećem
razlika počiva na hiperemiji trbušnih organa kod položaju radi otkrivanja srpa zraka is
upalnih abdominalnih procesa, pa
428
pod ošita, te kalkuloze žučnih ili mo- put stranog tijela (ako daje sjenu). Većina pro-
kraćnih putova, gutanih predmeta izađu sa stolicom.
4. EKG — da se isključi akutna koronama
bolest. Indikacije za operacijski zahvat
Diferencijalna dijagnoza. Od akutnog ab- 1. Ako strano tijelo stalno stoji najednom
domena valja razlikovati ekstraperitonealne mjestu probavnih putova.
bolesti koje mogu uzrokovati boli u trbuhu: 2. Ako je posrijedi oštar predmet pa se
Kardiopubnonalne bolesti: bazalna pneu- pretpostavlja opasnost od perforacije
monija i pleuritis, infarkt miokarda, diseci- rajuća crijeva.
aneurizma aorte. 3. Ako se pojave spontani bolovi u trbuhu i
Urogenitalne bolesti: pijelonefritis, peri- bolna osjetljivost pri palpaciji i perku- siji
nefritični apsces, urolitijaza, prostatitis, epi- trbušne stijenke (sumnja na perforaciju
didimitis. crijeva).
Neurogene bolesti: tumori meduale spinalis, Operacijski postupak: otvori se stijenka želuca
akutna hernija diska, prijelom kralješnice s ili crijeva iznad stranog tijela koje se odstrani, a
retroperitonealnim hematomom, herpes zoster, stijenka se ponovno sašije.
abdominalna epilepsija, tabes dorzalis.
Metabolične promjene: uremija, dijabetič- na
acidoza, porfirija, hiperparatireoidizam.
Toksične bolesti: tetanus, otrovanje olovom. Kila (Hernia)
Abdominalna stijenka: intramuskulami he- Kila ili hernija je izbočenje peritoneuma kroz
matom. kongenitalni ili stečeni otvor, koje trajno ili
Psihogeni uzroci prolazno sadržava dijelove trbušnih organa.
Bolesti krvotvornih organa: leukemija i druge Abdominalne (trbušne) hernije mogu biti
leukoblastoze. vanjske i unutarnje.
Liječenje. Klinička slika akutnog abdomena je
indikacija za hitnu laparotomiju. Gdjekada se
laparotomija izvodi bez kauzalne dijagnoze ako su Vanjske hernije
izraženi simptomi akutnog abdomena. Tada ćemo
u tijeku laparotomije pronaći uzrok akutnog U vanjske hernije pripadaju: ingvinalna,
abdomena. Vrsta operacijskog zahvata ovisi o femoralna, umbilikalna, epigastrična, poslijeo-
bolesti i stanju koji su doveli do akutnog peracijska i neki rijetki oblici hernija.
abdomena. Vanjske abdominalne hernije nastaju pr-
venstveno zbog slabosti trbušne stijenke na
mjestima kroz koja prolaze neke anatomske
Strana tijela u probavnim putevima strukture (ingvinalni i femoralni kanal), u po-
Strano se tijelo može slučajno progutati dručju operacijskog ožiljka ili paralize trbušnih
(najčešće u dječjoj dobi) ili to Čine psihijatrijski mišića (zbog oštećenja odgovarajućeg živca).
bolesnici i zatvorenici. Progutano strano tijelo Važni su i dodatni Činioci koji povećavaju
obično prođe kroz jednjak i želudac, pa nastavlja intraabdominalni tlak (kroničan jak kašalj,
svoj put u crijevima. opstipacija, ascites), ili uzrokuju slabost trbušnih
mišića (gojaznost, trudnoća, mršavljenje).
Strano tijelo u jednjaku izaziva disfagiju, a Abdominalna hernija se sastoji od:
može i perforirati stijenku. Strano tijelo treba
1. kilnog prstena tj. otvora na trbušnoj
odmah odstraniti kroz ezofagoskop.
stijenci,
Strano tijelo u želucu i crijevima. Kada strano 2. kilne vreće, tj. izbočenja parijetalnog
tijelo prođe kroz kardiju želuca, postupak je peritoneuma (kilni vrat je dio kilne vreće u
konzervativan. Pomoću kontrolne pre- gledne kilnom otvoru) i
rentgenske snimke abdomena prati se
429
3. kilnog sadržaja, a to je obično omentum, može potisnuti unutra (reponirati).
tanko ili debelo crijevo, i mokraćni Izbočenje je veće pri kašljanju, napinjanju i
mjehur. duljem stajanju.
Klizna hernija znači da je stražnja stijenka 2. Ireponibilna se hernija ne može potisnuti
kilne vreće visceralni peritoneum kolona ili, unutra, tj. reponirati, ali nema simptoma
rjeđe, mokraćnog mjehura (si. 11/11). mkarceracije. Kod kašlja se hernija ne
povećava.
3. Katkada se u području hernije javljaju
bolovi ili osjećaj nelagodnosti.
4. Mokrenje može biti poremećeno ako se
mjehur nalazi u kilnoj vreći.
Inkarcerirana ili ukliještena hernija
Inkarceracija ili uklještenje hernije nastaje
ako vrat kilne vreće stegne (strangulira) her- nijski
sadržaj. Zbog toga je prekinuta krvna cirkulacija
Slika 11/11. Ingvinalna hernija, a) izbočenje inkarcerirane vijuge crijeva i prolaz crijevnog
peritoneums oblikuje kilnu vreću u kojoj se sadržaja, pa nastaje mehanički ileus. Ako se
nalaze crijevne vijuge, b) klizna hernija — dio crijevo brzo ne oslobodi strangulacije, razvit će se
kilne vreće početni Je dio kolona gangrena i perforacija ukliještene vijuge.
Vrlo nagle simptome izaziva tzv. elastična
inkarceracija: u času povišenja intraabdomi-
Maydlova hernija (hernija u obliku slova W) nalnog tlaka proširi se uski kilni otvor i u kilnu
ima u kilnoj vreći dvije susjedne crijevne vijuge, vreću uđe crijevna vijuga ili omentum, a kada se
koje se jednim dijelom nalaze u kilnoj vreći a tlak smanji, kilni otvor postaje preuzak, pa kilni
drugim dijelom intraabdominalno pa imaju sadržaj (crijevo ili omentum) ostane ukliješten (si.
oblik slova W. Kliničko je značenje tog tipa 11/12).
ingvinalne hernije u tome što intraabdomi- nalni
dio crijevne vijuge može biti prije stran- guliran
nego vijuge u kilnoj vreći. Na to valja
posumnjati u bolesnika sa slikom ileusa i lagano
osjetljivom hernijom, ali s jače osjetljivim
izbočenjem iznad ingvinalnog ligamenta.
Hernija može biti:
Reponibilna, što znači da se kilni sadržaj
može utisnuti (reponirati) pritiskom na herniju,
ili se spontano povuče pri ležanju.
Ireponibilna, ako se kilni sadržaj ne može
reponirati u trbušnu šupljinu. To je najčešće
posljedica:
a) srašćenja (adhezije) kilnog sadržaja s Slika 11/12. Inkarceracija bernije: a) crijevne
kilnom vrećom ili crijevnih vijuga me- vijuge ukliještene u kilnoj vreći, b) ukliješten je
đusobno (hernia acreta), samo dio crijevne stijenke (tzv. Richterova ili
b) nakupljanja fekalnih masa u crijevu koje Littreova hernija)
se nalazi u kilnoj vreći,
c) uklještenja kile. Simptomi. Javljaju se nagli, jaki bolovi u
području hernije i bolovi poput kolika u sre-
Klinička slika
dišnjem dijelu abdomena. Vrlo brzo se javljaju
1. Na mjestu hernije javlja se izbočenje koje simptomi opstrukcije crijeva (ileus): povraćanje,
se pri ležanju ili pritiskom ruke prekid stolice i vjetrova, te nadutost.
430
Opće stanje se pogoršava, bolesnik je znojan, javlja ne smije učiniti zbog opasnosti da se gangre- nozna
se cijanoza i tahikardija. vijuga crijeva ne utisne u trbušnu šupljinu, što bi
Lokalni nalaz. Vidi se oteklina izbočene imalo fatalne posljedice (perforaciju crijeva i
hernije koja je bolna, ne može se reponirati i ne peritonitis).
povećava se pri kašljanju. Koža iznad hernije može
biti inflainirana i edematozna. Abdomen je Ingvinalna hernija (Hernia inguinalis)
distendiran, bolno osjetljiv na palpaciju, a pri
Ingvinalna ili preponska hernija manifestira se
auskultaciji se čuje jaka crijevna peristaltika.
kao izbočenje u ingvinalnom kanalu. Kada
Simptomi su slabije izraženi ako je u kilnoj
vreći stranguliran omentum ili samo dio crijevne bolesnik stoji, inspekcijom se obično vidi veće ili
manje izbočenje u području vanjskog ingvinalnog
vijuge (tzv. Richterova ili Littreova hernija), pa
nema znakova crijevne opstrukcije, već samo prstena. Pri kašljanju ili napinjanju hernija se
povećava U ležećem položaju manja se hernija
lokalna bolna osjetljivost. Važnost prepoznavanja
Littrćove ili Richterove kile leži u činjenici što spontano povuče unutra, a veću je herniju potrebno
manuelno reponirati.
ukliještena stijenka crijeva može nekrotizirati i
uzrokovati peritonitis. Antriranje ingvinalnog kanala je palpacija
kanala koja se izvede uvlačenjem malog prsta ili
U Europskoj literaturi ukliještenje dijela
kažiprsta. Pregled ingvinalnog kanala na desnoj
crijevne vijuge označuje se kao Littrćova hernija, a
strani učini se lijevom rukom, a na lijevoj strani
u američkoj kao Richterova kila (po njemačkom
desnom rukom, tako daje volarna strana prsta
kirurgu A. G. Richteru 1742- 1812), iako je Littre
(1658-1726) mnogo prije opisao uklještenje samo okrenuta prema medijalno. Volar- nom stranom
prsta preko kože skrotuma utisne se (invaginira)
jedne stijenke ili jedan dio crijevne cijevi u obliku
divertikula. Američki autori zovu Littrćovu herniju koža prednje strane skrotuma i prst se potisne do
vanjskog ingvinalnog prstena, koji je normalno
ako se u kilnoj vreći nalazi Meckelov divertikul.
uloživ za jagodicu prsta. Ako je vanjski prsten
Sterkoralna inkarceracija nastaje kod hernije nešto širi, može se prstom doseći do unutarnjeg
sa širokim prstenom u kojoj se nalazi crijevo već ingvinalnog prstena. Na tome se mjestu palpira
prije pojave uklještenja. U dijelu crijeva koji je u njegov oštri medijalni rub, a gdjekada se osjeća
kilnoj vreći otežan je prolaz sadržaja kroz odvodnu pulsacija arterije epigastrike inferior. Ako se
vijugu, pa se javlja pojačana peristaltika u bolesnik zakašlje pri antriranju ingvinalnog kanala,
dovodnoj vijuzi. Zbog toga još više crijevnog osjeća se pritisak na jagodici prsta.
sadržaja ulazi u vijuge koje se nalaze u kilnoj vreći, U žena se u pravilu ne može učiniti antriranje
pa je odvodna vijuga jače pritisnuta. Postupno se jer se ne može uvrnuti koža velikih la- bija. Zato se
dolazi do opstrukcije na kilnom prstenu, venskog palpira sa dva prsta položena medijalno i ispod
zastoja i prestanka prolaza crijevnog sadržaja. vanjskog ingvinalnog prstena. Bolesnica se tada
Prema tome, proces uklještenja se razvija nakašlje, pa ako postoji hernija, nastat će
polaganije (tijekom više sati ili dana) nego kod izbočenje.
elastične inkarnacije. Bolovi se postupno Taksis se lakše izvodi ako bolesnik drži noge
pojačavaju, izbočenje kile se povećava i postaje savijene u koljenima i olabavi trbušnu stijenku.
napetije. Kod velikih skrotalnih hernija sa Liječnik palcem i prstima desne ruke obuhvati
sterkoralnim uklještenjem može se vidjeti herniju i pritiskuje prema unutra, a istodobno
peristaltika crijeva kroz napetu kožu skrotuma. prstima lijeve ruke obuhvaća kilni vrat i polagano
Inkarcerirana hernija zahtjeva hitan operacijski potiskuje kilni sadržaj.
zahvat. Ako je inkarcerirana vijuga gan- grenozno
Liječenje. Hernija u pravilu zahtijeva kirurško
promijenjena, potrebna je resekcija toga dijela i
liječenje. Princip operacijskog zahvata obuhvaća
anastomoza crijeva ili privremena ileostomija.
otvaranje kilne vreće, reponiranje kilnog sadržaja
Manuelno reponiranje (taxis) inkarcerirane
u trbušnu šupljinu, eksciziju kilne vreće i šivanje
hernije može se učiniti samo ako inkarceracija traje
kilnog vrata. Zatim se odgovarajućom
kratko (najduže oko 2 sata). Kasnije se to
plastičnokirurškom metodom zatvori kilni otvor.
Ako postoji kontraindikacija za ope
431
racijski zahvat, bolesnik može nositi kilni pojas, Diferencijalna dijagnoza. Od ingvinalne
koji sprečava izbočenje kilnog sadržaja. hernije valja razlikovati sljedeće:
Ingvinalna ili preponska kila može biti: in- 1. Femoralna kila se izbočuje ispod i late-
direktna i direktna. ralno od pubičnog tuberkula, a ingvinalna
hernija iznad i medijalno. Ako je
Indirektna hernija hernijsko izbočenje u cijelosti ispod
ingvinalnog ligamenta, to može biti fe-
Prolazi kroz unutarnji ingvjnalni prsten duž moralna, a ne ingvinalna hernija.
ingvinalnog kanala i izbočuje se kroz vanjski 2. Hidrokela funikulusa se vidi i pipa kao
ingvinalni prostor i leži unutar niti mišića kre- ovalno izbočenje, koje se ne može re-
mastera. Označuje se i kao kosa ili lateralna ponirati, a pri povlačenju testisa pomiče
hernija, a može se spustiti u skrotum tzv. skro- se prema dolje.
talna hernija. Ta hernija može biti prirođena 3. Hidrokela tunike vaginalis može se pa-
(javlja se brzo poslije rođenja ili u odrasloj dobi) žljivom palpacijom ograničiti na vratu
ili stečena (javlja se u bilo kojoj životnoj dobi). skrotuma i tako razlikovati od hernije.
Često se vide u muškaraca, a u oko 30% osoba su Ovdje je izražen fenomen prosvjetlja-
obostrane (bilateralne). vanja (dijafanoskopija), a kod kašlja se ne
Zbog uskog unutarnjeg ingvinalnog prstena povećava.
indirektna ingvinalna hernija ima dvije ka- 4. Kod ektopije testisa ili kriptorhizma može
rakteristike: biti prisutna i hernija.
a) Prava veličina hernije vidi se kratko 5. Ingvinalni limfadenitis stvara bolnu
vrijeme nakon što bolesnik ustane. Kada oteklinu, koja bi se mogla zamijeniti s
bolesnik legne, hernija se ne povuče ireponibilnom ili irikarceriranom her-
unutra odmah, nego postupno, dok se nijom ako se bolesnik temeljito ne pre-
sadržaj provuče kroz uski vrat. gleda.
b) Izražena je sklonost inkarceraciji. Kad se Liječenje je u pravilu kirurško. Kod kon-
antrira ingvinalni kanal, prst ulazi koso i genitalnih hernija u male djece učini se hemio-
lateralno prema gore. tomija (otvaranje i ekscizija kilne vreće, te za-
tvaranje u predjelu vrata kilne vreće). U odraslih
Direktna hernija je potrebno istodobno učiniti plastično- kirurški
postupak da se pojača stražnja stijenka
Izbočuje se izravno kroz stražnju stijenku
ingvinalnog kanala (Bassinijeva operacija). Pri
ingvinalnog kanala prema naprijed. To je uvijek
operaciji ingvinalne hernije može se ozlijediti
stečena hernija, koja se većinom vidi u
crijevo, mokraćni mjehur, ilijačne krvne žile i
muškaraca srednje i starije dobi, kada trbušni
ilioingvinalni živac.
mišići olabave, a često je obostrana (55%).
Zbog širokog otvora hernija se pri ustajanju Femoralna kila (Hemia femoralis)
odmah izboči i jasno se vidi, a kad bolesnik
legne, odmah se povuče. Inkarceracija je rijetka. Bedrena ili femoralna hernija prolazi kroz
Hemijsko izbočenje obično se zaustavlja na femoralni kanal i izbočuje se ispod ingvinalnog
ulazu u skrotum. Kod antriranja ingvinalnog ligamenta i lateralno od pubičnog tuberkula
kanala prst ulazi izvana u abdominalnu šupljinu. prema unutrašnjoj strani bedra. Pri kašljanju se
Ako se pri tome pipa pulsacija art. epigastrike izbočenje povećava, ali hernija je male veličine.
inferior, kilno izbočenje nalazi se medijalno od Mnogo je češća u žena nego u muškaraca
arterije. zbog širine ženske zdjelice. Međutim, i u žena se
Klinički se uvijek ne mogu razlikovati ta dva Češće vide ingvinalne hernije, a rjeđe femo- ralne.
tipa ingvinalne hernije. Ingvinalna se hernija To je uvijek stečena hernija, pa se obično javlja u
javlja u 60% osoba na desnoj strani, a u 20% na srednjoj ili starijoj dobi, a samo vrlo rijetko u
lijevoj sirani. U 20% su hernije obostrane. djece. Vrat femoralnog kanala je uzak, pa se ta
hernija ne može reponirati i Česta
432
je inkarceracija, osobito dijela crijevne vijuge rodile (multipara). Kilni vrat je uzak, pa se
(tzv. Richterova hernija). hernija teško može reponirati, a
inkarceracija je Češća. Kilni sadržaj je
Diferencijalna dijagnoza omentum, a Često i poprečno debelo ili
1. Ingvinalna hernija se javlja iznad i me- tanko crijevo.
dijalno od pubičnog tuberkula. Liječenje je operacijsko: ekscizija kilne vreće
2. Variks vene safene je mekši i lakše se i prešivanje rubova rektusa iznad i ispod hernije
može urisnuti nego femoralna hernija, a (tzv. Mayoova operacija).
kod kašlja se ne povećava.
3. Ingvinalni limfadenitis rijetko je ograničen Epigastrična kila (Hernia epigastrica)
samo na jedan limfni Čvor, a uvijek se
nalazi Žarište primame infekcije. Epigastrična hernija nastaje kroz otvor između
Cloquetov čvor: povećan limfni čvor u fosi niti linije albe u središnjem dijelu prednje trbušne
ovalis može se zamijeniti s femo- ralnom stijenke. Na tome se mjestu najprije izboči
kilom, ali se tada obično nalazi žarište ekstraperitonealno masno tkivo, koje zatim
infekcije na stopalu i u anogeni- talnoj povuče parijetalni peritoneum, pa se stvori
regiji. hernijska vreća. Hernij se javlja obično u starijih
4. Aneurizma femoralne arterije se isprazni osoba kao bolno izbočenje različite veličine.
ili smanji na direktnu kompresiju. Liječenje je operacijsko: ekscizija masnog tkiva i
5. Psoas apsces ili lipom ispod ingvinalnog kilne vreće, te šivanje rubova rektusa.
ligamenta i hematom u muskulusu
aduktoru longusu gdjekada se mogu teško Poslijeoperacijske hernije
razlikovati od femoralne hernije. Poslijeoperacijske hernije nastaju u području
Liječenje je operacijsko. Većinom se ope- ožiljka ranije izvršene abdominalne operacije,
racija izvodi kroz ingvinalni rez po metodi obično u srednjoj liniji trbuha, pa se zovu i
Lotheisena: zatvaranje kilnog otvora šivanjem ventralne hernije. Predisponirajući uzroci jesu:
donjeg ruba dubokih trbušnih mišića uz 1. Mjesto operacijskog reza. Rana u sre-
Cooperovu svezu za ingvinalni Poupartov li- dišnjoj liniji donjeg trbuha nakon cijeljenja
gament. manje je otporno mjesto, jer nema stražnje
Laparoskopska hemioplastika danas je me- ovojnice rektuma.
toda izbora kod operacije ingvinalne i femoralne 2. Faktori koji utječu na cijeljenje rane:
hernije, ali i kod drugih kila prednje trbušne infekcija, hematom, gruba operacijska
stijenke. Pod kontrolom endoskopa preko kilnog tehnika s traumatiziranjem tkiva i nei-
otvora pričvrsti se sintetska mrežica. spravnim približavanjem slojeva rane,
poslijeoperacijski kašalj.
Umbilikalna kila (Hernia umbilicalis)
3. Oštećenje motornih Živaca kod opera-
Umbilikalna ili pupčana kila je izbočenje u cijskog zahvata.
području pupka. Razlikujemo:
1. Prirođenu ili kongenitalnu herniju koja Klinička slika
nastaje zato što se nije potpuno zatvorio 1. Izbočenje različite veličine u području
umbilikalni prsten. Vrlo Često se taj prsten poslijeoperacijskog ožiljka, koje se po-
spontano zatvori. Ako se to ne dogodi do većava pri stajanju i kašljanju.
druge godine života, valja učiniti 2. Mukli bolovi u području hernije.
operacijski zahvat. Češće se vidi u muške 3. U ležanju se kilni sadržaj može bez po-
nego u ženske djece. Inkarceracija rijetko teškoća reponirati.
nastaje. 4. Inkarceracija nije česta, jer je kilni otvor
2. Stečena hernija se javlja iznad ili ispod obično širok. Kod uskog otvora može doći
pupka, pa se zove obično paraumbi- likalna do strangulacije crijeva u kilnoj vreći.
hernija. Javlja se prvenstveno u debelih
Žena i onih koje su više puta
433
Liječenje. U pravilu je potreban operacijski Dijafragmalne hernije pripadaju također u
zahvat: resekcija kilne vreće i ponovno šivanje skupinu unutarnjih hemija, a o njima se govori u
svih slojeva trbušne stijenke. Ako je defekt jako poglavlju kirurgije dijafragme.
širok, ili ako su slojevi trbušne stijenke ožiljno
promijenjeni, ušiva se preko tog dijela sintetična
mrežica (od dakrona ili marleksa), autotran- Pupak (Umbilicus)
splantat fascije late ili korijuma (dio kože s koje
je odstranjen epidermis). Kongenitalne anomalije
Rijetke vanjske hernije omfaloenteričnog voda
Opturatoma hernija (hernia obturatoria) Taj se vod proteže u fetusa od donjeg ileu- ma
nastaje kroz opturatorni kanal. Pritisak hernije na do pupka i spaja se sa žumančanom vrećicom, a
opturatorni živac izaziva bolove duž medijalne poslije poroda normalno obiiterira. Ob- literirani
strane bedra. vod je tračak koji može uzrokovati opstrukciju
Ishijadična kila (hernia ishiadica) najrjeđa je crijeva (ileus),
među svim vrstama hernija, a u pravilu je Kongenitalne anomalije omfaloenteričnog
kongenitalna. Ako je hemija veća, javljaju se voda jesu (si. 11/13):
simptomi pritiska na n. ishiadicus. — Omfaloenterična fistula znači trajno
Perinealna kila (hernia perinealis) također je postojanje omfaloenteričnog voda, pa se
rijetka. Provlači se između kokcigealnog mišića poslije poroda manifestira kao fekal- na
i ilijačnog dijela musuli levatoris ani. Te se kile fistula u području pupka.
javljaju u muškaraca pod kožom uz debelo — Meckelov divertikul nastaje ako proksi-
crijevo. U žena se kila izbočuje i u stražnjem malni dio voda obiiterira, a distalni dio
dijelu velikih labija, a katkada u prednju ili (prema crijevu) ostane neobliteriran.
stražnju stijenku vagine. — Enterocistom nastaje ako samo središnji
Lumbalna kila (hernia lumbalis) je izbo- dio voda ostane otvoren, pa se stvori cista
čenje postranične stijenke trbušne šupljine. U ili mukokela, koja visi na ileumu.
lumbalium se kilama može naći kao sadržaj — Umbilikalni sinus je vanjski otvor pro-
lijevo silazno debelo crijevo, a s desne strane ksimalnog (prema pupku) dijela voda koji
uzlazno debelo crijevo i koji put tanko crijevo. nije obliterirao. Uvođenjem sonde u sinus
može se dokazati slijepi završetak voda,
Spigelijeva hernija izbočuje se na prednjoj
jer je distalni dio obliteri- ran, pa je
trbušnoj stijenci lateralno od muskulusa rekli
izgubio vezu s crijevom. Zbog kronične
kroz lineju semilunaris Spigeli.
upale može se stvoriti granulom kao mala
tumoma tvorba na pupku, boje maline
Unutarnje hernije (tzv. enteroterato- ma). Valja naglasiti da
se u slučaju li- mfogenog širenja infekcije
Hemijacija crijevnih vijuga u trbušnoj šup- iz umbili- kalne regije mogu naći
ljini može nastati u prirođenim otvorima (fo- povećani limfni čvorovi u pazuhu i u
ramen epiploikum, paraduodenalno, para- preponi.
cekalno i intersigmoidno) ili u patološko steče- Liječenje. Omfaloenteričnu fistulu, sinus i
nim otvorima poslije operacijskih zahvata (ako eventualno nastali granulom treba ekscidirati.
se ne sašije otvor na mezenteriju poslije resekcije Enterocistom i Meckelov divertikul u pravilu se
crijeva i želuca). Intraperitoneal ne priraslice otkrivaju kod laparotomije i tada se reseciraju.
mogu stvoriti abnormalne otvore. Unutarnje
hernije rijetko nastaju.
Inkarceracija crijevne vijuge na mjestu unu-
tarnje hernije izaziva sliku mehaničkog ileusa. Kongenitalne anomalije urahusa
Za vrijeme operacijskog zahvata otkrije se daje
uzrok ileusa inkarceracija unutarnje hernije. Urahus se proteže od vrha mokraćnog mje-
hura do pupka i embrijski je spoj između alan-
434
Pupak
Slika 11/13. Anomalija omfaloenteričnog voda: a) omfaloenterična
fistula, b) Meckelov divertikul, c) enterocistom, d) umbiJikalni sinus
toisa i mjehura. Poslije poroda normalno obii- potreban oprez i bolje je učiniti eksciziju pupka jer
terira. Fistula urahusa znači trajno postojanje tog se često tumor otkrije patološkohistološkom
spoja, pa se poslije poroda javljaju u području analizom odstranjenog pupka.
pupka urinama fistula. Metastatski karcinom na pupku može nastati
Cista urahusa može nastati od ostataka ura- širenjem tumora duž ligamenta teres ili od jetre ili
husa i manifestira se kao prirođena tvorba između od limfnih čvorova u porti hepatis.
pupka i simfize.
Liječenje, Potrebna je ekstirpacija fistule i
ciste.
Jetra, žučni sustav i gušterača
Omfalitis (omphalitis) (V. Borčić)
To je infekcija pupka, koja se javlja u djece i Jetra
odraslih. Obično je posljedica loše higijene i
nedovoljnog pranja i lokalnog čišćenja pupka. Ozljede jetre
Međutim, u neonatalnoj dobi omfalitis može biti
posljedica bakterijske infekcije, a može se razviti Slezena je organ koji najčešće strada pri tupim
tromboza portalne vene, što znači ozbiljnu ozljedama, a tanko crijevo pri pene- trantnim
komplikaciju. Omfalitis u neonatalnoj dobi ozljedama abdomena. Jetra je drugi organ koji se
zahtjeva sistemnu antibiotičnu terapiju. najčešće ošteti pri tupim ozljedama, a treći pri
penetrantnim ozljedama abdomena. Krvarenje iz
jetre kroz veliku laceraciju pri intraabdominalnoj
ozljedi najčešće je smrtonosno.
Tumori pupka Jetrene ozljede mogu biti transkapsulame,
supkapsularne i središnje.
U području pupka najčešće se javljaju pla-
nocelularni karcinom i melanom. Obično se Klinička slika. Pri rupturi čahure jetre pre-
manifestiraju sekiecijom iz pupka. Zbog toga je vladava intraabdominalni gubitak krvi i razvoj
435
šoka, a rijetko bol, spazam i rigidnoSt trbušnih Pri velikim ozljedama s masivnim krva-
mišića. Sok nastaje u vise od tri Četvrtine oz- lj renjem preporučuje se primjena cell-savera (koji
eden i ka. Bol i/ili hiperestezija na ramenu vraća do 70% izgubljene krvi), rapid in- fusion
(obično desnom) zbog podražaja živca fre- seta (seta za brzu infuziju i transfuziju), heater
nikusa kada krv dođe u dodir s donjom plohom infusion seta (grijače krvi i infuzije), vensko-
ošita (Kehrov simptom). venskog bypass a (spoj vene porte i vene kave do
Kod supkapsularnog hematoma može se u desno srce) preko Biomedic pumpe i vanjskih
javiti naknadno intraabdominalno krvarenje (tzv. grijača.
ruptura u dva vremena). Pri većim središnjim destrukcijama, s ozlje-
dom središnjih vena, uz ozljede vene porte, neki
Dijagnostičke pretrage put su nužne tipične i atipične resekcije jetre.
SGOT i SGPT se povećavaju, ali obično Pri takvim je operacijama potrebno 5-15
nekoliko sati poslije, a nerijetko se može otkriti litara krvi. Primjenom cell-savera upola se
lagano povišenje serumskog bilirubina trećeg ili smanjuje potreba za krvlju danom transfuzijom.
četvrtog dana poslije ozljeđivanja. Ren- Bolesnici s ozljedom jetre i ozljedom re-
tgenskom pretragom može se dokazati postojanje trobepatičnog dijela vene kave najčešće umiru
tekućine u peritoneju i zdjelici, ili prilično velika već prije dolaska u bolnicu. U takvih je bolesnika
nakupina guste tekućine desno, koja upućuje na za kontrolu hemostaze na raspolaganju 15-30
nakupljanje krvi između ascedent- nog kolona i minuta, sasvim izuzetno do jedan sat.
peritonejske linije. Vrijedne su dijagnostičke Pri retroperitonejskoj ozljedi jetre, kad su
pretrage ultrazvuk, CT i radioi- zotopski pregled. ozljeđena vena kava ili hepatika, pokušava se
postaviti intrakavalni šant. Mortalitet je visok-
Liječenje
Poslijeoperacijske komplikacije jesu:
U liječenju ozljeda jetre teško je izbjeći
pulmonalne komplikacije (20%) i infekcije
eksplorativnu laparotomiju. Kao i pri drugim
(15%), i to intraabdominalni apscesi (4%), su-
stanjima, najprije se mora liječiti šok. Uzrok šoku
brenični (3,5%) i hepatični apsces (0,5%), zatim
mogu biti i kombinirane ozljede, primjerice glave
bilijame fistule (2%), renalna insuficijencija
i kralješnice. Ako simptomi progrediraju, izvodi
(2%), kasno odgođeno krvarenje (1,5%), stresni
se hitna laparotomija, bez posebnih
ulkus (1,5%), jetrena insuficijencija sa smrtnim
dijagnostičkih postupaka dokazivanja ozljede. U
ishodom (2%) i hemobilija (0,3%). Kod teških
stabilnih bolesnika, za koje se sumnja da imaju
ozljeda jetre uzrok smrti najčešće je sepsa,
suspektnu abdominalnu ozljedu, a nemaju
krvarenje, plućne komplikacije, hepa- tična
fizikalnih znakova teže ozljede, nije potrebna
insuficijencija i poli trauma.
hitna laparotomija. Međutim, potrebno je
kontrolirati opće stanje, puls i krvni tlak i učiniti
Apsces jetre (Abscessus hepatis)
scintigrafiju jetre i CT abdomena.
Pri ozljedi jetre s očitim krvarenjem čini se Apsces jetre je nakupina gnojnog sadržaja
eksplorativna laparotomija, odstrani se devita- koju uzrokuju dvije skupine patogenih uzročnika:
lizirano tkivo te podvežu krvareće žile i žučni piogeni apsces uzrokuju bakterije, a amebni
vodovi. Duboke i masivne šavove parenhima apsces entameba histolitika (Entamoeba
treba izbjegavati. hystolitica).
Privremeno stezanje hepatične arterije i vene Apscesi se danas pojavljuju u starijih bole-
porte s hvataljkom za krvne žile (tzv. Pringleov snika, i to Češće u žena (8 :1) i Češće su bilijar-
postupak) tijekom 15-20 minuta omogućuje nog nego apendikulskog podrijetla. Bakteriološki
podvezivanje krvnih žila i zaustavljanje su uzročnici anaerobne i gramnegativne aerobne
krvarenja. Ako se krvarenje na taj način ne uspije bakterije.
zaustaviti, u područje krvarenja slave se veliki Najčešći uzročnici jesu Escherichia coli,
tamponi od gaze, koji se nakon 2-3 dana u općoj zatim Klebsiella i enterokoki a od anaeroba
anesteziji odstrane. bakteroides, anaerobni streptokok! i fusobak-
terije. U porastu su streptokokne infekcije (ae-
robi, anaerobi ili mikroaerofilni sojevi).
436
Oko 65% makroskopski vidljivih piogenih Komplikacije
jetrenih apscesa nalazi se u desnom režnju jetre, a Tri su najčešće komplikacije: plućne i ple-
12% u lijevom režnju. uralne komplikacije, septikemija i suphepatič- ni
Putovi širenja infekcije jesu: apsces.
1. Žučnim sustavom infekcija se širi pri
ascendentnom kolangitisu. Liječenje i prognoza
2. Portalnom venom infekcija se širi zbog
pileflebi tisa, koji najčešće nastaje zbog Piogeni jetreni apsces gotovo je uvijek
apendicitisa ili divertikulitisa. smrtonosan za bolesnika u kojega se bolest ne
3. Hepatičnom arterijom širi se pri sep- dijagnosticira ili se pravilno ne liječi. Zbog toga se
tikemiji. svaki apsces mora kirurški drenirati, uz
4. Izravno se širi neposredno, iz okolnih dugotrajniju primjenu antibiotika (penicilin i
patoloških upalnih žarišta. aminoglikozid, klindamicin i metrodinazol).
5. Traumatski se širi pri tupoj ili pene- Smrtnost varira od 24 do 70%. Najlošija je
trantnoj ozljedi jetre. prognoza pri bilijarnim multiplim apscesima jetre.
6. Kriptogena je infekcija ona kojoj se ne
može naći pravi uzrok pri abdominalnoj Amebni apsces
eksploraciji ili autopsiji.
Oko 10% stanovnika u svijetu zaraženo je
Piogeni apscesi najčešće nastaju širenjem
amebom Entamoeba histolytica, osobito u sup-
infekcije iz žučnih putova i crijeva. Ascendent- na
tropskom i tropskom području. Pri infekciji se u 3
bilijarna infekcija najčešći je pretbolni uzrok
do 7% bolesnika stvara apsces jetre. Uzročnik
gnojnog apscesa jetre.
dospijevao jetru portalnim sustavom. Apsces je
najčešće solitaran, i to u desnom režnju jetre, a
Klinička slika
ispunjen je citolitičnim proizvodima raspadanja
1. Javljaju se opći znaci infekcije i visoka
jetrenog parenhima.
temperatura s tresavicom (malaksalost,
leukocitoza), mučnina i povraćanje.
Klinička slika i dijagnoza
2. Jetra je povećana, bolna na palpaciju.
3. Ikterus se često javlja kod multiplih ap- Svaki bolesnik ima povišenu temperaturu i
scesa, a kod solitarnog apscesa samo u bolnu jetru (88%), a česta je i bol u desnom ra-
tijeku pogoršanja bolesti i općeg stanja. menu. Temperatura, dijareja, abdominalna os-
4. Laboratorijski nalazi: leukocitoza, al- jetljivost, s hepatomegalijom, prisutni su u 50%
kalna fosfataza Često je povišena, bilirubin bolesnika. Krvava stolica Česta je u djece. Jetra je
u serumu je povišen kod multiplih apscesa. povećana i osjetljiva, a žutica je vrlo rijetka.
5. Rentgenska slika pluća može otkriti u Osim navedenih znakova, za dijagnozu je
nekih bolesnika bazalnu atelektazu. Desni najvažnija leukocitoza i anemija pri dužem
ošit je podignut i slabije pokretan. trajanju bolesti. Samo se u 20% bolesnika uspije
6. Intravenska biligrafija pokazuje raz- pri jetrenom apscesu dokazati ameba u stolici.
maknute vodove u predjelu apscesa. Specifični amebni serološki testovi korisni su za
7. Scintigrafija jetre može odrediti lokali- dijagnozu. Scintigrafija je također korisna. Nalaz
zaciju i veličinu solitarnog apscesa, dok se E. histolytica u stolici ipak je konačna potvrda
mali multipli apscesi obično ne mogu intestinalne ame- bijaze.
dijagnosticirati. Najčešće su komplikacije u pleuri i plućima,
8. Selektivna hepatična arteriografija može tj. pleuralni izljev, empijem, perforirana
otkriti i apsces manji od 2,5 cm u promjeru. dijafragma, pneumonija i plućni apsces. Ruptura u
9. Kompjutorizirana tomografija i ehogra- peritoneju uzrokuje generaliziran ili lokaliziran
fija također mogu odrediti lokalizaciju peritonitis, bol i distenziju te supfire- nični apsces.
apscesa.
437
Ruptura u perikard obično nastaje pri ap- Priroda bolesti i kliničke manifestacije
scesu u lijevom režnju jetre, i to je najteža Jetrene ciste pri policističnoj bolesti jetre u
komplikacija akutnog amebnog apscesa. djetinjstvu su manje važne jer tijek bolesti
Liječenje. 1. dreniranje apscesa (perkuta- na određuje bubrežna lezija. U djece se razvija
ili kirurška drenaža), 2. medikamentno liječenje progresivna bubrežna insuficijencija, a jetrena je
(metronidazol ili dehidroemetin). funkcija prilično dugo očuvana. Često se razvija
fibroza i portalna hipertenzija, s krva- recim
Cistične bolesti jetre
varikozitetima jednjaka.
Kirurg često pri laparotomiji zbog druge U bolesnika se klinički simptomi bolesti
bolesti nađe u jetri cistu. Otkako se primjenjuju obično pojave u 50. ili 60. godini. Prevladavajući
neinvazivne metode dijagnosticiranja, mnogo se simptom bolesti uvjetovan je povećanom masom
Češće otkrivaju cistične lezije jetre. jetre. U trećine bolesnika pojavljuje se bol, u
Cistične tvorbe mogu biti: trećine pak je uočljiva masa jetre, a ostali
— kongenitalne: sporadične, policistična bolesnici imaju smetnje zbog kompresije na
bolest jetre, okolne strukture. Bol je tupa, obično lokalizirana
u ep i gas triju i desnom gornjem kvadrantu. Pri
— traumatske: razvijaju se iz hematoma,
krvarenju, perforaciji ili torziji mogu se pojaviti
— neoplastične primarne cistadenom, ci- jaki bolovi.
stadcnokarcinom, cistični sarkom, me- Malo je izvješća o perforaciji i krvarenju
tastatske, cista. Pri mobilnim cistama na peteljci torzija
— parazitne: ehinokokna cista, može uzrokovati akutni abdomen. Vrlo se rijetko
— bilijarnog podrijetla: cista koledoku- sa, ciste inficiraju. Najčešća je infekcija ciste pri
Carolijeva bolest. akutnom kolangitisu ili septikemiji. Infekcija
ciste može biti smrtonosna i ako cista nije u
Kongenitalne jetrene ciste izravnom kontaktu s bi lij am im sustavom.
Učestalost kongenitalnih cista jetre teško je Dijagnostičke pretrage. Scintigrafija,
ustanoviti zato što je većina bolesnika asim- ehografija i kompjutorizirana tomografija (CT)
ptomatična. Velike kongenitalne solitame ciste mogu lokalizirati cističnu tvorbu u jetri.
pojavljuju se sporadično, nisu nasljedne, a
Liječenje
policistična bolest jetre sadrži genetičku kom-
ponentu. Budući da jetrene ciste rastu vrlo polako,
Pri policističnoj bolesti jetre u odrasloj dobi rijetko se razvijaju komplikacije, a terapijski je
jetra je makroskopski difuzno cistična, izuzetno stav da se u tom slučaju ne liječe operacijski.
difuzna u lijevom režnju. Tekućina u cisti Kirurško se liječenje provodi ako postoje
potpuno je čista, bezbojna, katkad žućkasta. Boja signifikantni kronični simptomi, kao Što su bol i
potječe od sekrecije funkcionalnog epitela velika masa. Postoje li komplikacije, kao kr-
žučnog kanala, koji ograničava cistu. varenje, ruptura, infekcija ili torzija, koja može
nastati ako je cista na peteljci, nužno je kirurško
Solitame, unilokularne ili multilokular- ne
liječenje.
ciste jetre lako su vidljive na površini jetre kao
Nekomplicirane jetrene ciste liječe se kirurški
glatke, sjajne, različite velike sivoplave tvorbe.
ako su velike i simptomatske.
Češće su u desnom režnju. Stijenka ciste obično
U kirurškom liječenju provodi se unutarnja
ima tri sloja. Unutarnji sloj nalikuje na epitel
drenaža, pri čemu se primjenjuje Rouxova ana-
bilijarnog sustava. Srednji sloj sadrži kompaktno
stomoza s isključnom vijugom tankog crijeva
vezivno tkivo, a vanjski sloj stijenke sadrži rahlo
(jejunuma), osobito ako postoji kontakt ciste sa
vezivno tkivo. Vide se i komprimirani žučni
žučnim vodovima. Ako je cista inficirana, mora
vodovi i krvne žile. Sadržaj u cisti varira od
se drenirati. Operacija se može kombinirati s
posve bistre i vodenaste do viskozne
parcijalnom ekscizijom stijenke ciste.
poluželatinozne tekućine.
Ekscizija što većega vidljivog dijela ciste, uz
Etiologija kongenitalnih cista nije jasna, ali očuvanje jetrenog tkiva, pravilan je operacijski
prisustvo epitela žučnih vodova u cisti upućuje postupak.
na poremećeni razvoj vodova.
438
Policistična jetrena bolest, zbog polagane zadrži u jetri. Učestalost ehinokoka prema
progresije, uzrokuje lagano povećanje jetre, s organima:
minimalnom inteferencijom jetrenih funkcija sve jetra 63% bubreg 2%
do kasnih stadija bolesti. Radi redukcije veličine pluća 25% slezena 1%
cistične jetre u obzir dolaze samo multipla cistiČna mišić 5% mozak 1%
otvaranja (fenestracije). kost 3%
ostali organi zajedno 1%.
Traumatska jetrena cista Embrij se počne razvijati u ličinku u jetri, gdje
oblikuje cističnu strukturu s troslojnom stijenkom.
Krvarenje u jetrenom parenhimu može se
Vanjski sloj čini domaćinove jetreno tkivo, što je
pojaviti poslije tupih ili penetrantnih abdominalnih
reakcija organizma na parazite. To je sloj
ozljeda. Ako je čahura očuvana, krvarenje se
fibroznog tkiva, koji se postupno zadebljava kako
nastavlja u jetri. Cista sadrži krv, žuč i nekrotično
cista raste, a postoji i pri hi- datidnim cistama u
jetreno tkivo. Zbog nedostatka pravog epitela na
slezeni, ali ga nema u plućima i mozgu. Okolno
rubu ciste traumatska cista zapravo je pseudocista.
tkivo jetre polako kolabira s povećavanjem opsega
Ako se traumatska cista ne inficira, najbolji je
hidatidne ciste, a krvne žile i duktalne žučne
ekspekativni postupak.
strukture u jetri polako se inkorporiraju u stijenku
ciste ili se ugrade u okolno komprimirano jetreno
Neoplastične ciste
tkivo. Taj se sloj zove pericista. Angiogram ili CT
Cistadenom i cista denokarcinom s kontrastnim sredstvom pokazuje središnju ava-
Prave neoplastične ciste jetre rijetke su u skularnu zonu, tj. cistu s hipervaskulamim rubom
usporedbi s kongenitalnim cistama. Benigni oko nje. Kada se kirurškim pristupom dopre do
cistadenomi najčešće su u žena u srednjoj dobi. ehinokoka u jetri, nailazi se na velike krvne žile i
Klinička slika ista je kao pri kongenitalnim žučne vodove u vanjskom sloju ciste (pericisti).
jetrenim cistama. U stijenci hidatidnih cista mogu se naći kal-
Tumori su obično veliki, često u desnom cifikacije, ali to nije jamstvo da cista nije živa. U
režnju jetre, češće su multilokulami, a sadrže otprilike 50% odraslih bolesnika s hidatid- nom
bistru, sluzavu tekućinu. Krvava tekućina često se cistom nalaze se kalcifikacije u stijenci ciste, koje
nalazi pri malignim cistama. Vjeruje se da se vide na rentgenskoj slici abdomena.
cistadenokarcinom nastaje od benignog ci- Hidatidna cista ima dva unutarnja sloja u
stadenoma zato što mnogo malignih tumora i u stijenci, vanjski tanji sloj, laminirana je membrana
kasnijoj fazi bolesti sadrži benigni epitel. Kako je oblikovana od acelulamoga hitinskog materijala,
radiološka dijagnoza teška, dosta je dobro učiniti želatinozna je i lagano rupturira pri manipulaciji.
biopsiju stijenke u tijeku operacije pri svakoj Unutarnji, germinalni sloj, zapravo je živi parazit.
sumnjivoj cisti. Poslije adekvatne ekscizije To je jednostaničan, tanak sloj, koji je vrlo lagano
bilijarnih cistadenoma rezultati su dobri. Također vezan uz laminiranu membranu. Iz germinal nog
je dobra prognoza poslije resekcije jetre pri sloja može rasti veliki broj protoskoleksa, koji se
nemetastatskom cistadenokar- cinomu. mogu odvojiti i florirati u slobodnoj cističnoj
tekućini, oblikujući ogoljele flotirajuće čestice,
Ehinokokna (hidatidna) jetrena cista koje se često viđaju u tom sloju. Cistična tekućina
je sekret germinalnog sloja, kristalno jasna i bez-
Hidatidnu cistu u čovjeka izaziva ličinka bojna. Zbog visokog sekrecijskog tlaka cista
parazita vrste Echinococcus iz roda trakavice, neprestano progresivno raste. Ako paraziti uginu
najčešće pasje trakavice (Echinococcus granu- ili dođe do infekcije, cistična tekućina može postati
losus). gušća i purulentna. Prisutnost žuči u cističnoj
Ehinokokove ličinke dospijevaju kroz crijevnu tekućini upućuje na komunikaciju ciste s bilijarnim
sluznicu u portalni krvotok i njime stižu u jetru. sustavom.
Budući da parazit ima nešto veći promjer (oko 22
mikrona) nego jetrene kapilare (18-20 mikrona)
parazit se najčešće
439
Klinička slika Liječenje
1. Cista može biti bez simptoma, 1. Medikamentno liječenje. Mebendazol je
2, Zbog pritiska na intrahepatične žučne uspješan lijek u oko 20% bolesnika.
vodove može izazvati opstruktivni Uspjeh liječenja je bolji pri pulmonal-
ikterus. nom, a minimalan je pri jetrenom ehi-
3. U cisti se može razviti infekcija. nokoku. Dokazan je velik toksičan po-
Simptomi infekcije ciste: pratan učinak na gastrointestinal ni su-
— povišena tjelesna temperatura, stav, neurološke, hematološke i jetrene
— bolovi ispod desnog rebranog luka, funkcije. Novi preparat albendazol ima
— podražaj živca freni kusa i nešto manji toksični učinak. Dok se ne
— opće loše stanje. nađu neki bolji agensi, sistematska me-
4, Gdjekada može nastati ruptura ciste, koja dikamentna terapija hidatidne ciste samo
izaziva ove simptome: je dodatak kirurškim zahvatima.
— kod rupture ciste u slobodnu trbušnu 2. Kirurško liječenje indicirano je u svih
šupljinu nastaju simptomi anafilaksije i bolesnika sa simptomima hidatidne ciste
nadražaja peritoneuma s ehinokokozom; jetre. Iako hidatidna cista napreduje
— ruptura u žučne vodove dovodi do op- sporo, može izazvati za život opasne
strukcije ikterusa i kolangitisa; komplikacije, pa u bolesnika s asimp-
— prodor u prsište izaziva anafilaktične tomatskom bolesti, u kojih se cista otkrije
simptome i akutni pleuritis. slučajno, a veća je od 5 cm, treba
Dijagnostičke pretrage primijeniti kirurško liječenje.
1. Rentgenska snimka abdomena pokazuje Kirurški se moraju odstraniti svi živi paraziti,
povećanu jetru i eventualno izbo- Čenje sve vidljive kćeri-ciste ili protoskolakse u
ošita, rezidualnoj šupljini, pri čemu treba očuvati
2. Scintigrafija, ehografija i kompjutorizi- jetrenu funkciju, uz što niži morbiditet i mor-
rana tomografija jetre mogu lokalizirati talitet. Kontroverznost u postupku uključuje
cistu. ulogu cistične aspiracije, između resekcije i
3. SeroloŠka reakcija vezivanja komple- evakuacije ciste uz postupak s rezidualnom
menata (Bordet-Weinberg-Ghedini- jeva šupljinom koji uključuje primjenu skolecidnih
reakcija) i intrakutana ehinanti- genska agensa i nužnu vanjsku drenažu.
reakcija (Botteri-Cassonijeva reakcija). Perkutana aspiracija hidatidne ciste nije dobra
4. Eozinofilija se nalazi u 24-25% bolesnika. metoda liječenja.
5. „Hidatidno treperenje" je koristan fi- Pri potpunom kirurškom odstranjenju treba
zikalni simptom za kliničku dijagnozu odstraniti laminamu membranu i germinati vni
ehinokoka ako cista dopire do površine sloj, ciste-kćeri, tekućinu i skolekse, a ostaviti
jetre. Pretraga se izvodi ovako: pericistu. Drugi je postupak resekcija intaktne
— tri srednja prsta s volarnom stranom ciste, pri čemu se odstrani pericista
polože se na ono mjesto gdje se može (pericistektomija).
lokalizirati rezistencija u području jetre; U nekih bolesnika treba izvesti resekciju,
srednji prst se drži čvrsto na podlozi, a poput lobektomije. Postupak je opasan ako su
drugi i Četvrti prst su bi ago prislonjeni, ciste velike ili centralno lokalizirane.
— po srednjem prstu se perkutira drugom Nekada se ostatna šupljina obliterirala
nikom i nakon svakog udara ostala dva omentumom, ili su se stijenke međusobno spajale
prsta osjećaju treperenje (tzv. hidatidno tzv. postupkom kapitonaže (capitonage), koja je
treperenje), ako je riječ o ehinokoku jetre. opasna zbog velikih krvnih žila i žučnih vodova u
cističnoj stijenci.
Površne ciste rješavaju se totalnom ili par-
cijalnom pericistektomijom, a šupljina u jetri se
zatvori. U nekim slučajevima šupljina ostaje
otvorena u peritonejsku šupljinu.
440
Komplikacije ehinokoka jetre Tumori jetre
1. Anafilaksija nastaje pri rupturi hidatidne Benigni tumori su rjeđi nego maligni. Kako
ciste i istjecanju cistične tekućine, obično rastu sporo, ponekad već od rođenja, jednog
u peritonejsku šupljinu. Pri izraženim momenta postanu simptomatski, iako funkcionalni
simptomima daju se antihi- staminici i testovi na to ne upućuju. Kada su veliki i palpiraju
steroidi. Adrenalin se daje pri jakoj se, kada zatvore bilijarni sustav i pritišću na okolne
anfilaksiji. Pri ulasku tekućine malog organe, tumori se otkrivaju prije operacije. Često
volumena nije potrebna hitna operacija, a oponašaju akutni ili kronični kolecistitis.
pri većim rupturama, npr. pri traumi, Tromboza, krvarenje ili infarkt u tumoru
operaciju treba izvesti hitno. Nužno je izazivaju naglu pojavu akutnih simptoma. Portalna
brižljivo čišćenje i ispiranje otopinom soli, je hipertenzija zbog kompresije rijetka.
uz sistemnu primjenu lijekova.
2. Infekcija se nalazi u jednoj četvrtini svih Klinička slika
cista u odraslih ljudi. Uz infekciju se može Pri jetrenim tumorima dva su najčešća
razviti i žutica, ali je ne uzrokuje cistična simptoma bol i osjećaj punoće u trbuhu, bez obzira
tekućina u zajedničkom žučnom vodu. na to je li posrijedi benigni ili maligni tumor.
Inficirane ciste često ne sadrže žive Ako se sumnja u postojanje tumora, dijagnoza
kolekse (glave trakavice), ali treba se postavlja običnim dijagnostičkim postupcima,
poduzeti sve mjere opreza kao i pri živim ponekad uz arteriografiju kako bi se razlučila vrsta
cistama. Gnojni i cistični sadržaj se tumora. Važna je pomoćna metoda za dijagnozu
odstranjuje, a šupljina drenira. jetrenih tumora, porast karcino-embriogenog
Komunikacija s bilijamim sustavom pri antigena (CEA). Bolesnici se mogu također tužiti
inficiranim hidatidama mora se brižljivo na slabost, mršavljenje, pomanjkanje teka,
zbrinuti. Sistemski se primjenjuju temperaturu nepoznate etiologije, mučninu,
antibiotici i drenaža kao i pri jetrenom povraćanje, proljev, zimicu, svrbež, žuticu i neke
apscesu. popratne para- neoplastične simptome.
3. Opstrukcija bil(jamog sustava nastaje
rijetko, kada hidatidna cista ruptuira u Laboratorijske pretrage
žučni kanal i u njega se istisnu ciste-kće- ri Nijedan jetreni funkcionalni test nije spe-
ili dijelovi laminame membrane. Dija- cifičan. Serumska alkalna fosfataza pri jetrenim je
gnoza se najčešće postavlja ERCP-om. U tumorima povećana u 50% bolesnika.
svakog bolesnika koji ima hidatidnu cistu Serumski je bilirubin pri tumoru jetre povišen
i žuticu uvijek se eksplorira zajednički u oko 50% bolesnika. Alfa-fetoprotein povišen je
žučni vod da se sadržaj ciste odstrani iz u 75% bolesnika koji imaju hepato- celulami
glavnog žučnog voda. Pri istoj karcinom. Budući daje vrijeme života alfa-
laparotomiji uvijek se mora terapijski fetoproteina (AFP) tri i pol dana, promjene visine
riješiti cista u jetri. Alternacija je endo- AFP u serumu zbivaju se brzo ako je tumorski
skopska sfinkterotomija u rješavanju aktivitet odsutan. Alfa-feto- protein je povišen pri
opstrukcije žučnog kanala, koja se može nekim gonadalnim tumorima. Od krvnih testova
izvesti prije kirurškog liječenja, ali to nije određuje se albumin, koagulacijski testovi i
konačno izlječenje. hemogram, a svi su obično normalni u bolesnika s
4. EkstrahepatiČne hidatidne ciste ome- jetrenim tumorima. CEA je povišen pri nekim
ntuma i peritoneja imaju deblju perici- stu primarnim malignomima jetre. Ako je viši od 20
i mogu se odstraniti u cijelosti, a ako se ne mg/mL, posrijedi je gastrointestinal™ karcinom s
mogu posve odstraniti, mora se cista metastazama u jetri.
evakuirati i steriliziran istom tehnikom
kao i jetrena cista. Retroperi- tonejske i
pleuralne ciste bolje je evakuirati nego
resecirati.
441
Dijagnostičke pretrage Simptomatski hemangiomi kirurški se naj-
Rijetko se rutinskom radiološkom pretragom bolje liječe resekcijom jetre, zbog mogućnosti
pluća otkriva ošit podignut zbog hepato- kontrole krvarenja.
megalije. Istražujući hepatomegaliju, rentgen-
skom slikom pluća i kompjutoriziranom tomo- Fokalna nodulama hiperplazija
grafijom, mogu se otkriti metastaze. U prošlosti su benigni solidni tumori bili
Ehografija, scintigrafija jetre i hepatična prilično rijetki, a u posljednjih četrdesetak godina
angiografija primjenjuju se u okviru dijagno- sve češći. Najčešći su u žena, napose u trećem i
stičke obrade. četvrtom desetljeću. Obično su mali, solitami i
Angiografija je prije primjene CT-a poma- asimptomatski. Samo je u 15% bolesnika fokalna
gala u dijagnosticiranju solitamih ili multiplih nodulama hiperplazija velika, multipla i
metastaza u jetri. Arterijska anatomija vrlo je simptomatska. Fokalna nodulama hiperplazija
važna za planiranje kirurške resekcije jetre. obično je tamnocrvenosmeđe boje i ima na
Perkutana biopsija jetre najčešće se radi ako površini promirajuće krvne žile. Pri slučajnom
postoje simptomatske tumorske lezije, najčešće u nalazu kirurg mora nastojati izvesti biopsijsku
desnom jetrenom režnju. eksciziju, ako ona nema veliki rizik.
Biopsija se ne radi ako se sumnja u heman-
giom i ehinokoknu cistu. Adenom jetrenih stanica (hepatocelularni
adenom)
Benigni tumori jetre Adenom jetrenih stanica nalazi se najčešće u
žena u menstrualnoj dobi koje kontracepcijska
Benigni tumori jetre Čine trećinu svih soli- sredstva uzimaju najmanje šest mjeseci do dvije
dnih tumora u jetri. Najčešći su tipovi benignih godine. Povećavaju se i postaju simptomatski,
solidnih tumora hemangiomi, fokalna nodular- rupturiraju i krvare i potencijalno su vrlo maligni.
na hiperplazija i hepatocitni ili benigni jetreni Zbog toga se jetreni stanični adenom liječi
adenom. resekcijom. Dvije su trećine tih lezija solitar- ne,
mekane na palpaciju, žute do smeđe boje.
Hemangiomi Patološki je posrijedi epitelni tumor, bez žučnih
struktura. Krvarenje je u sam tumor često, što se
Hemangiomi su najčešći tumori jetre, obično može zamijeniti s akutnim kolecistiti- som. Ako
veličine do 5 cm. Cesto se otkrivaju slučajno, pri se ruptura dogodi u slobodnu peri- tonejsku
operaciji ili pri pretragama jetre (scintigrafija, šupljinu, uz akutni abdomen razvije se teži
arteriografija). Rastu sporo, ali mogu narasti hemoragijski šok.
veliki, kada postaju simptomatski, što je najčešće Pri akutnom krvarenju savjetuje se ligiranje
u petom i šestom desetljeću Života. hepatične arterije, lijeve ili desne, a treba raz-
Rijetka je, ali i najopasnija komplikacija motriti i mogućnost embolizacije hepatične
spontana ili traumatska ruptura s teškim krva- arterije prije operacije.
renjem. Danas je mortalitet pri kirurškoj resekciji
Danas je Čvrst kirurški stav da se heman- prilično nizak. U novijim kirurškim radovima i
giomi veći od 10 cm, pa i ako su asimptoma- tski, istraživanjima prevladava stav da velike he-
liječe kirurški. Manji hemangiomi mogu se mangiome, fokalne nodularne hiperplazije i
prilično pouzdano opservirati. jetrene stanične adenome treba što prije kirurški
Hemangiom može biti kapilaran i kavemo- odstraniti.
zan, a Češće je kavemozan. Sum se Čuje vrlo
rijetko. Najteža je komplikacija ruptura he-
Primami maligni tumori jetre
mangioma, s intraperitonejskim krvarenjem, a
najčešća je u djece. Smrtnost je vrlo velika (više Primarni maligni tumori jetre vrlo su često
od 80%). vezani uz oštećenu jetrenu funkciju zbog
Kompjutoriziranom tomografijom dobro se alkoholne ciroze. Oko 80% primarnih jetrenih
razlikuju hemangiomi od drugih jetrenih lezija, karcinoma čine hepatomi ili hepatocelularni
što pomaže u odluci o kirurškom liječenju.
442
karcinomi, a oko 15% primarnih jetrenih kar- rumski albumini, a njihova je nadoknada potrebna
cinoma čine kolangiokarcinomi. u prvih nekoliko tjedana poslije operacije.
Smanjenje koagulacijskih faktora obično nije
Primarni (hepatocelularni) karcinom jetre veliko.
Postoji prolazno, ali klinički znatno povećanje
Rijetko se javlja u Europi i Sjevernoj Americi, serumskog bilirubina, alkalne fosfato- ze, SGOT-
a češći je ujužnoj Africi i|ugoistod- noj Aziji. a, SGPT-a. Hepatična koma vrlo je rijetka, a
Etiologija nije poznata. Čini se da određeno posljedica je ekstenzivne resekcije jetre i male
značenje u etiologiji imaju virus B-hepatitisa, hepatične rezerve. Ukupni operacijski mortalitet
alkohol, spolni hormoni, arsen, polivinil-klorid i iznosi oko 8,8% u skupini bolesnika bez ciroze.
mikotoksin (iz plijesni Aspergillus flavus). Rak Više od jedne godine preživi 70%, više od tri
jetre najčešće se javlja u bolesnika s cirozom jetre, godine 40%, a više od pet godina 30% bolesnika.
kada postoji no- dulama hiperplazija. Primjena kavitron tehnike (Cavitnon ultraso-
Simptomi bolesti nisu karakteristični. Javljaju nic surgical aspirator CUSA) u resekciji jetre velik
se mukla bol u gornjem dijelu trbuha pretežno je napredak u kirurškom liječenju tumora jetre
ispod desnog rebranog luka, opća slabost, nadutost (znatno je smanjeno krvarenje i oštećenje tkiva, i
i mršavljenje. Kasnije nastaju žutica i ascites. poboljšana je vidljivost u operacijskom području).
Palpacijom se nalazi povećana, čvorasla i tvrda Radi kontrole uspješnosti odstranjenja tumora,
jetra. U nekih se bolesnika javljaju popratni određuje se alfa-fetoprotein.
simptomi: ginekomastija, hipoglikemija, Kolangiokarcinom (cholangiocarcinoma) je
hiperkalcijemija i hiperlipemija. U serumu obično sklerozirajući adenokarcinom, a Širi se
nalazimo povišene vrijednosti alkal- ne fosfataze i invazno u parenhim jetre. U oko 20-25% bolesnika
alfa-fetoprotein. može se učiniti resekcija. Palijativni postupak radi
Alfa-fetoprotein ima posebnu dijagnostičku rješavanja ikterusa sastoji se u stavljanju
vrijednost, pa povišene vrijednosti u odrasle osobe plastičnog tubusa preko koledoku- sa i tumorskog
upućuju na primami rak jetre. Važne dijagnostičke tkiva u dilaterirane hepatične ogranke iznad
pretrage jesu: ultrasonogra- ftja, scintigrafija, tumora.
kompjutorizirana tomogra- fija, magnetska
rezonancija i hepatična angiografija. Punkcija jetre Kemoterapija
i operacijska biopsija potvrđuju dijagnozu raka Primjenjuje se oralno, intravenski, tran-
jetre. sportalno i hepatoarterijski. Od lijekova se
Tumor se otkriva kasno, kada se pojave bolovi najčešće primjenjuje 5-fluorouraciI, u posljednje
zbog njegova rasta. Rijetko se prikazuje kao hitno vrijeme u kombinaciji metotrexate ci-
stanje, zbog nekroze, krvarenja ili vrlo rijetke clophospbamide (Cytoxan) i nitrogen-mustard.
spontane rupture.
Tumor se najčešće širi hepatičnim venama i Povezivanje hepatične arterije
dalje u pluća i kosti. Bolesnici s neliječenim Ligiranje hepatične arterije dolazi u obzir kao
karcinomom prosječno prežive šest mjeseci do palijativno liječenje primarnih ili sekundarnih
jedne godine poslije postavljanja dijagnoze. malignih tumora u jetri koji se ne mogu resecirati.
Jetra koja je zahvaćena malignim tumorom
Kirurško liječenje podnosi taj postupak ako njezina funkcija prije
UobiČajne su velike resekcije jetre: desna operacije nije ugrožena. Poslije ligiranja testovi su
lobektomija, lijeva lobektomija, lijeva segmen- tijekom dva tjedna patološki, a zatim se
tektomija i trisegmentektomija. U procjeni opsega normaliziraju.
jetrene resekcije uz veličinu tumora važan je odnos
tumora prema venskoj hepatič- noj drenaži. U Radioterapija
ranoj fazi poslije operacije najveća opasnost prijeti Radioterapija nije uspješna pri malignim
od krvarenja, a nekoliko dana kasnije uslijedi bolestima jetre. Jetra ne podnosi više od tri ti
hipoglikemija. Poslije velikih jetrenih resekcija
mogu se smanjiti se-
443
suće rada, ili tisuću rada više puta tjedno frak- Poseban je problem činjenica što ortotop- ska
cionirano, a da se ne razvije radijacijski hepatitis. transplantirana jetra mora preuzeti sve važne
Histološki se kasnije vide ozljede hepatič- na funkcije praktički odmah, u protivnome primalac
venula, uz prisutnost hepatomegalije ili ascitesa. neće preživjeti. Presađena jetra koja ne
Doza od dvije do tri tisuće rada primjenjuje se funkcionira vodi u tešku i smrtnu hemoragij- sku
ponajprije radi ublažavanja boli pri tumorima koji dijatezu tijekom koje bolesnik samo nekoliko sati
infiltriraju u jetru. poslije završene transplantacije umire zbog
Transplantacija jetre kod primarnog raka gubitka koagulacijskih faktora i jakih
jetre dolazi u obzir, ali rezultati nisu ohrabrujući. metaboličnih poremećaja.
Specifične bolesti pri kojima se transplantira
Metastatski karcinom jetre jetra:
Metastatski karcinom jetre najčešći je maligni Ciroza (koledokusna, kriptogena, primarna
tumor jetre. Bolesnici s metastatskim tumorom — bilijama, sekundama — bilijama), krvareći
jetre najčešće imaju primami adeno- karcinom u varikoziteti — Child 1., Budd-Chiarijev sindrom,
crijevu, dojci, Želucu, gušterači ili plućima. Klatskyn Ca, neki hepatocelulami karcinomi,
Nijedan bolesnik ne preživi pet godina ako se metastatski endokrini tumori, bilijama atrezija,
izravno ne liječe metastaze. Metastaze kronični aktivni hepatitis, sklerozantni kolangitis,
dospijevaju u jetru portalnom venom, limfnim Carolijeva bolest, supkutana jetrena nekroza i
putovima, hepatičnom arterijom i izravnim fulminantno jetreno oštećenje.
proširenjem tumora iz okoline. Često metastaze Opširnije o problemu transplantacije jetre
rastu mnogo brže od primame lezije. govori se u poglavlju Opći dio — Transplantacija
Kolorektalni kareinom čine dvije trećine svih organa.
jetrenih metastaza. Pri kolorektalnim me-
tastazama, bez obzira na to primijeni li se sin-
krona ili metakrona resekcija jetre zbog metastaza Žučni sustav
kolorektalnog karcinoma, pet godina preživi 20-
30% bolesnika. U kliničkoj slici većinom (60% Žučni se sustav može podijeliti na Četiri
bolesnika) postoji bol, ascites, žutica, potpuni kirurški važna anatomska područja.
gubitak teka i mršavljenje. Pal- patorna masa 1. intrahepatični žučni vodovi — lijevi i
prisutna je u 50% bolesnika. Pri hepatičnim desni hepatični kanal (ductus hepaticus
metastazama karcinoida postoji tipično crvenilo. sin. et dex.),
CEA je često povišen pri metastazama kolona. 2. zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus
CT, magnetska rezonancija, angiografija i communis) i zajednički žučni kanal
intraoperacijski ultrazvuk primjenjuju se također (ductus choledochus),
za postavljanje dijagnoze. Danas se apsolutno 3. žučni mjehur i duktus cistikus,
prihvaća činjenica da ko- lorektalne hepatične 4. intrapankreasni (distalni) zajednički žučni
metastaze treba resecirati ako je ikako moguće. kanal s Vaterovom papilom.
Rezultati liječenja mnogo su bolji u stadiju Đ Žučni vodovi provode žuč od parenhimnih
karcinoma kolona nego u stadiju C. Bitno je uočiti stanica jetre do žučnjaka i dvanaesnika. Od- dijev
da bolesnik s metastazama u jetri nije sfinkter regulira tlak u žučnom sustavu i sam
inoperabilan bolesnik. protok žuči. Sfinker i tlak u bilijarnom sustavu
sprečavaju refluks sadržaja dvanaesnika u
zajednički žučni vod.
Transplantacija jetre
Transplantacija jetre postaje osnovni postu- Dijagnostički postupci
pak u liječenju bolesnika u završnom stadiju Od uobičajenih dijagnostičkih pretraga,
jetrene bolesti. Ubraja se u najsloženije postupke, pregledna rentgenska slika abdomena najjed-
a sastoji se u operaciji na davaocu i operaciji na nostavnija je metoda evaluacije bolesti hepa-
primaocu. tobilijamog sustava.
444
Peroralna kolecistografija je i danas indici- i ERCP se primjenjuje za razlučivanje opstruk-
rana pri bolestima žučnog mjehura. Intravenska cijskih stanja žučnih sustava. Primarna su in-
kolangiografija mnogo je točnija i preciznija dikacija za ERCP bolesti gušterače.
metoda. Ona omogućuje prikaz Žučnog mjehura
obično nakon 30 minuta. Indikacije su za Radioizotopne pretrage
intravensku kolangiografiju:
1. sumnja u kolelitijazu i bolest žučnjaka u Radioizotopne pretrage hepatobilijamog
bolesnika u kojih se peroralnom koleci- sustava uključuju niz različitih pretraga. Pri
stografijom nije prikazao žučni mjehur; radiokoloidnoj scintigrafiji jetre koloid sefa-
2. prijeoperacijsko prikazivanje zajedničkog gocitira jetrenim Kupfferovim stanicama (15%
žučnog voda u bolesnika s koleli- tijazom; jetrene mase). HIDA (dimethyl iminodiacetic acid)
3. recidivi simptoma poslije kolecistekto- kolecistografija danas se primjenjuje za
mije; prikazivanje jetre, žučnjaka i žučnih kanala.
4. sumnja u akutni kolecistitis.
Ultrazvuk
Kolangiografija kroz dren Pretraga je vrlo jednostavna i jeftina. Danas je
To je metoda pri kojoj se kontrast kroz dren ultrazvuk važan za postavljanje dijagnoze
izravno uštrca u žučno stablo. Najčešće se kolecistitisa i treba biti prvi dijagnostički postupak.
primjenjuje tijekom kolecistektomije, kad se U otkrivanju zastoja žuči i di- latacije žučnih
sumnja u patološki supstrat u žučnom vodu vodova ultrazvuk ima najveću vrijednost.
(kamenac, tumor, striktura, anomalija). Dija-
gnostička točnost operacijske kolangiografije Kompjutorizirana tomografija (CT)
iznosi 96-99%. CTje pogodan, neinvazivna i korisna metoda
Kolangiografija T-drenom sekundarna, otkrivanja većine hepatobilijarnih poremećaja, a
provodi se poslije operacije rutinski, prije nego štoosobito fokalnih lezija jetri, kao što su ciste,
se odstrani T-dren koji je ostavljen u kole- d oku apscesi, neoplazme, kamenci, regene- rirajuće
su tijekom operacije. Ako se kontrast uštrcava kroz mase, anomalije žučnjaka i vodova, kolelitijaze te
T-dren tijekom operacije, riječ je o primarnoj dilatacije žučnog sustava. Kompjutorizirana
kolangiografiji kroz T-dren. tomografija pokazuje da se tumor ne može
resecirati ako su njime zahvaćene, glavna portalna
Perkutana transhepatična kolangiografija vena, zajednička hepatična arterija ili zajednički
(PTC) hepatični vod, itd. Može se razlikovati benigna
Perkutana transhepatična punkcija u intrahe- lezija od maligne, he- mangiom od drugih tumora.
patični žučni vod, uz injiciranje odgovarajućeg
kontrasta i mogućnost prikaza hepatobilijamog Magnetska rezonancija
stabla, primjenjuje se od 1950. godine. Danas se Magnetskom rezonancijom mogu se otkriti
primjenjuje rutinski jer se broj komplikacija bitno jetrene metastaze te benigni ili maligni tumori u
smanjio otkako se za punkciju upotrebljava Chiba- bolesnika u kojih uopće nema fokalnih lezija.
igla. Perkutana transhepatična kolangiografija Danas se još primjenjuje hepatična angiografija,
postala je česta metoda prikaza jetrenih žučnih portalna venografija, venografija hepa- tičnih
vodova, pri diferencijaciji između op- strukcijske i vena.
parenhimne žutice. Pretraga je in- vazivna, a
postoji i opasnost od infekcije i istjecanja Žuči u Kolelitijaza i kolecistitis
peritonejsku šupljinu.
Najviše ljudi (70%) u našoj sredini ima
Endoskopska retrogradna kolangiografija miješane žučne kamence, s najviše kolesterola
(ERCP) (više od 60%). Tri su najčešće solidne komponente
Pošto se u papilu endoskopski uvede kanila, iz žuči u žučnim kamencima: žučne soli,
uštrca se kontrast topljiv u vodi. Kao i PTC, fosfolipidi (lecitin) i kolesterol.
445
Kolesterinski kamenci pojavljuju se u dva takne razvoj akutnog kolecistitisa. U većine
osnovna tipa. bolesnika (90%) opstrukcija se riješi sama, upalni
se proces smiri, a preostane različit stupanj
Tipovi kolesteninskih kamenaca
fibroze stijenke. Ako se opstrukcija ne razriješi,
Karakteristike Tip I. Tip II. nastaje distenzija i upala, s progresivnom
Sadržaj ishemijom, nekrozom i perforacijom stijenke.
kolesterola >60% 100% Srećom, to se zbiva samo u 10% bolesnika. Pri
Veličina <2,5 cm >2,5 cm slobodnoj perforaciji žučnog mjehura smrtnost
Broj multipli pojedinačni iznosi 20-70%, ali ne ovisi samo o perforaciji
Morfološki fasetirani glatki nego i o postojanju drugih rizičnih činilaca.
Rentgenski neproziran proziran U 50% bolesnika mogu se u žuči utvrditi
prikaz (33%)
bakterije (aerobne, anaerobne).
Postotak pozitivnih kultura mnogo je viši
Pigmental kamenci onda kada se materijal uzima iz stijenke žučnog
mjehura, a ne samo iz žuči.
Stvaranje pigmentnih kamenaca vezano je za Klinička slika. Najvažniji je simptom bol, uz
povećanje nekonjugiranog (indirektnog) lokalnu osjetljivost abdomena u desnom gornjem
bilirubina, pa nastaju pri kroničnim hemolitič- kvadrantu, zatim gubitak teka i povraćanje.
nim poremećajima, cirozi jetre i dugotrajnom Bol se može postupno pojačavati tijekom 4-6
zastoju žuči. sati. Često se bol širi uzduž desnog nebranog luka
straga sve do vrha desne skapule. Pri fizikalnom
Klinička slika pregledu ustanovljuje se lokalizirana bol s naglom
Kada se jednom pojave smetnje u bolesnika dekompresijom (rebound) u desnoj supkostalnoj
sa žučnim kamencima, one više ne nestaju. Bol regiji. Murphyjev znak može pomoći pri
se pri žučnim kolikama povećava, traje satima i postavljanju dijagnoze (bolna osjetljivost pri
ponovno se pojavljuje ako se pojede masna palpaciji ispod desnog nebranog luka, koja se
hrana. Vrlo jaka bol Širi se desno lumbalno i u poslije pojačava kod dubokog udisaja). Rebound
vrh desne skapule. Gotovo svi bolesnici sa i osjetljivost upućuju na pogoršanje upalnog
smetnjama od trenutka postavljanja dijagnoze procesa. U 33% bolesnika postoji palpabilna masa
budu operirani najkasnije u tijeku 80 mjeseci. u desnom gornjem abdominalnom kvadrantu. U
Oko 25% bolesnika ima malo simptoma, a u nekih bolesnika nalazi se na koži leđa
više od 36% bolesnika smetnje sc povećavaju. hiperestetična zona (tzv. Boasov znak) oko 3 cm
Najteže su komplikacije kolecistitis, ko- 1 lateralno od spinalnih nastavaka do stražnje
angitis, pankreatitis, kolecistoenterična fistula, aksilarne linije, a vertikalno od Th XI. do LI.
opstrukcija žučnog voda kamencem i opstrukcija Ako nema komplikacija, broj je leukocita
tankog crijeva žučnim kamencem. blago povećan (oko 12 tisuća), bilirubin je u 20%
bolesnika manji, od 4 mg na 100 mL, se- rumske
Liječenje transaminaze, alkalna fosfataza i aml- laze mogu
Danas se kolecistektomija preporučuje u biti lagano povišene.
svih bolesnika u kojih se pouzdano dijagno- Pojača li se intenzitet boli i osjetljivosti,
sticiraju žučni kamenci ako ne postoji opera- temperatura se povisi do 38 °C, nastaje leuko-
cijski rizik. citoza i pojavi se zimica, što upućuje na po-
goršanje bolesti, pa je potrebna hitna operacija.
Akutni kolecistitis Također je nužna hitna operacija ako bol iznenada
postane generalizirana, uz rebound i osjetljivost
Za razvoj akutnog kolecistitisa najvažnija je (vjerojatno perforacija žučnog mjehura).
opstrukcija duktusa cistikusa s kamencem. Žučni Akutni kolecistitis može se povući već za I do
kamenci nalaze se u 95% bolesnika s 2 dana, ali najčešće se smiri za 7 do 10
kolecistitisom.
Patogeneza. Pri akutnom kolecistitisu žučni
kamenac obično zatvori duktus cistikus i po
446
dana. Učestale egzacerbacije zahtjevaju kirurško 38,5 °C, uz zimicu. Leukocita ima više od 18
liječenje. tisuća.
Liječenje se sastoji u nazogastričnoj suk- ciji,
Diferencijalna dijagnoza i.v. primjeni tekućine i antibiotika te hitnoj
U diferencijalnoj dijagnozi akutnog koleci- operaciji. Najčešće se provodi kolecistek- tomija, a
stitisa najčešće se razmatraju akutni pankreatitis, u nestabilnih bolesnika može se izvesti drenaža
hepatitis i apendicitis. Akutni gastritis, duodenalni apscesa i kolecistolomija.
ulkus, pneumonitis, bubrežni kamenci, hepatični Slobodna perforacija pri akutnom kolecistitisu
apsces i divertikulitis kolona manji su problem u pojavljuje se u 1% bolesnika. Perforacija nastaje
diferencijalnoj dijagnozi. Akutni pankreatitis prije nego što se upalni proces uspije ograničiti, pa
može biti vezan uz bolest Žučnih kamenaca i može zato inficirana žuč otječe u peritonejsku šupljinu.
biti uzrok dileme u kliničkoj slici. U početku se pojavljuje lokalizirana bol u
desnom gornjem kvadrantu, uz palpatornu
Komplikacije
osjetljivost, koja iznenada postane difuzna, sa
Hidrops žučnog mjehura nastaje nakon znakovima difuzne opće iritacije peritoneuma.
opstrukcije duktusa cistikusa i resorpcije žučnih Visoka temperatura i leukocitoza često su
soli, prije invazije bakterija. Otkrivaše ul- popraćene zimicom ili tresavicom. Pri opera-
trazvukom i palpacijom balonirane tvorbe desno cijskom zahvatu nađe se žuč u abdominalnoj
supkostalno. Zbog opasnosti od rupture liječi se šupljini i nekrotična zona u akutno upaljenom
ranom ili hitnom kolecistektomijom. žučnom mjehuru.
Empijem žučnog mjehura uznapredovalo je Liječenje je hitan kirurški zahvat nakon
stanje kolecistitisa uz invaziju bakterija u žuči i primjene nazogastrične sonde, infuzija i anti-
žučnom mjehuru i uz razvoj gnojnog procesa. biotika.
Simptomi su jaka bol u gornjem kvadrantu, Kirurško liječenje sastoji se u kolecistektomiji,
zimica, temperatura viša od 38 °C i leukocitoza uz peritonejsku lavažu i drenažu suphe- patičnog
(viša od 16 x IO4 leukocita). Liječenje se sastoji u područja i Winslovova foramena.
primjeni antibiotika i hitnoj kolecistektomiji ili
kolecistostomiji. Kolecistoenterična fistula
U 1-2% bolesnika s akutnim kolecistitisom
Gangrena žučnog mjehura često se otkriva pri
žučni mjehur perforira u jedan od susjednih organa.
kolecistektomiji. Dokaz je uznapredova- log
Pri kolecistoenteričnoj fistuli sa žučnim mjehurom
stadija bolesti, a posljedica je ishemije i nekroze
najčešće je povezan dvanaesnik (75%). Hepatična
stijenke žučnog mjehura. Indicirana je
fleksura kolona je drugi organ po učestalosti koji je
kolecistektomij a.
u spoju sa žučnim mjehurom (16%). Fistule sa
Perforacija je česta komplikacija akutnog želucem i tankim crijevom mnogo su rjeđe. Kada
kolecistitisa (u oko 10% bolesnika). Općenito se se razvije fistula, smiri se akutna upala i nestanu
pritom klinički znaci pogoršavaju: sve jača bol i simptomi bolesti žučnjaka.
osjetljivost, povišenje temperature i povećanje Veliki žučni kamen u tankom crijevu može
broja bijelih krvnih stanica, zimica i hipotenzija. izazvati mehaničku intestinalnu opstrukciju, tzv.
Indiciran je hitan kirurški zahvat ako se sumnja u ileus žučnog kamenca, fntestinalna opstrukcija
perforaciju. Perforacija može biti lokalizirana i žučnim kamencem pojavljuje se u 13% bolesnika s
slobodna. kolecistoenteričnom fistulom. Na
Lokalizirana perforacija, uz stvaranje ap- kolecistoenteričnu fistulu upućuje prisutnost plina
scesa, najčešći je tip perforacije pri akutnom u žučnom stablu, što se vidi na pre- glednoj
kolecistitisu. Pritom omentum ograničava per- rentgenskoj slici abdomena.
foraciju i cijelo područje oko žučnog mjehura. Ako se razvije intestinalna opstrukcija žučnim
Klinički su znaci lokalizirane perforacije osjet- kamencem, potrebno je odstraniti kamenac i rješiti
ljivost u desnom gornjem kvadrantu i povratna opstrukciju. Često je u tom slučaju opreznije ne
bolna osjetljivost- Palpabilna je veća bolna masa u operirati fistulu.
tom području. Temperatura je viša od
447
Intestinalna opstrukcija žučnim kamencem poslije prvog napada kolecistitisa, Čime se uve-
Intestinalna opstrukcija žučnim kamencem liko smanjuje mortalitet i morbiditet.
može nastati u bolesnika u kojih postoji meha- Kolecistektomiji se daje prednost u kirur-
nička distalna opstrukcija tankog crijeva, a škom liječenju akutnog kolecistitisa. Samo teško
anamnezom se ustanovi da postoje žučni ka- opće stanje bolesnika može biti kontrain- dikacija
menci koji nisu kirurški odstranjeni. Obično se za kolecistektomiju, i u tom se slučaju Čini
nađe velik kamen, promjera većeg od 2,5 cm, koji kolecistostomija.
je prodro kroz Žučni mjehur u dvanaesnik i Perkutana kolecistostomija može biti vrlo
putuje kroz tanko crijevo. On može izazvati i važna u liječenju akutnog kolecistitisa u bolesnika
simptome intermitentne opstrukcije. Najčešće je s izrazito visokim operacijskim rizikom.
začepljen najuži dio tankog crijeva, dakle nepo-
sredno prije ileocekalne valvule ili u njoj. Akutni genuini akalkulozni kolecistitis
Liječenje se sastoji u kirurškom zahvatu, To je akutna upala žučnjaka koja se može
dakle u odstranjenju kamena, pri Čemu se pre- javiti poslije opsežnih kirurških zahvata ili po-
gleda cijelo tanko crijevo. litraume (tzv. akutni stresni kolecistitis).
Liječenje intestinalne opstrukcije bez kole- Češći je u mlađih ljudi, a Često je vezan uz
cistektomije i korekcije fistule ostaje liječenje ozljede, opekline, sepsu, izvantjelesnu cirkula-
izbora. ciju, imunoterapiju, kolageneze i AIDS. Dija-
gnoza se najčešće postavi u kasnijoj fazi bolesti,
Liječenje akutnog kolecistitisa u kojoj većina bolesnika (50%) teško podnosi
Ako su simptomi bolesti slabo izraženi ili su kolecistektomiju pa smrtnost iznosi oko 6%. Tri
u fazi regresije, bolesnike ne treba hospita- su klinička nalaza korisna za postavljanje rane
lizirati. S prvim jače izraženim i akutnim simp- dijagnoze akalkuloznog kolecistitisa:
tomima bolesti bolesnik se mora primiti u bol- 1. povećan, osjetljiv žučni mjehur,
nicu. Razvije li se abdominalna distenzija ili 2. zadebljana stijenka žučnog mjehura
ileus, postoji li mučnina i povraćanje, potrebno je (nalaz ehografije),
postaviti nazogastričnu sondu. Primjenjuju se 3. perikolecistična nakupina (nalaz eho-
lijekovi koji smanjuju bolove, a ne povisuju tlak grafije).
u žučnom sustavu. U ranoj fazi akutnog Cesto nastaju gangrene žučnjaka i bilijarni
kolecistitisa primjena antibiotika nije nužna. Ako peritonitis.
postoje znakovi bakterijske invazije, visoka Etiologija nije jasna. Potrebna je hitna ko-
temperatura i leukocitoza, moraju se primjeniti lecistektomija.
antibiotici koji postižu visoku koncentraciju u
tkivu i žuči. Pri dokazanom akutnom kolecistitisu Kronični kolecistitis
preporučuje se koleci- stektomija, koja se može
Kronični je kolecistitis stanje pri kojemu je
izvesti kao hitna, rana i odgođena operacija.
Hitnu je operaciju potrebno učiniti u 5% žučni mjehur zahvaćen povratnim i nepotpuno
smirenim upalnim procesom, uz razvoj ožilj- no
bolesnika. To su bolesnici u kojih od početka
bolesti postoje komplikacije akutnog kolecistitisa promijenjenoga, nefunkcionalnog žučnog
mjehura.
ili oni u kojih se razvija toksično stanje. Rana
kolecistektomija danas se izvodi u 88% Kroničan kolecistitis karakterizira povratna
bol u desnom gornjem kvadrantu u bolesnika sa
bolesnika, a preporučuje se u bolesnika u kojih su
žučnim kamencima. Intenzitet se boli pri žučnom
vrlo mali faktori rizika. OpČenito se operacija
napadu povećava od 30 minuta do jedan sat, traje
izvodi tijekom 7 dana ili još ranije.
4-6 sati, a postupno popusti tijekom 2-3 sata. Bol
Odgođena operacija izvodi se u 15% bole-
se Često širi u leđa ili u sam vrh desne skapule, uz
snika, u bolesnika sa srednje teškom upalom, uz mučninu i povraćanje. Ostali su simptomi
druge popratne bolesti. Operacija se odgodi dok napuhnutost, plinovi, podrigavanje, kruljenje
ne regredira druga bolest, čime se smanji crijeva, nepodnošenje hrane, posebice masne, i
operacijski rizik. Izvodi se 6-8 tjedana 448 različiti drugi simptomi poznati pod nazivom
dispepsija.
Dijagnoza asimp tematskog oblika bolesti Kolelitijaza bez kolecistitisa
postavlja se kolecistografijom i ultrazvukom. Pojava žučnih kamenaca bez prisustva ko-
Kolecistografijom se ne prikaže žučni mjehur, a lecistitisa nalazi se u oko 10% bolesnika s bi-
pri pregledu ultrazvukom nađu se žučni ka- menci lijarnom kalkulozom. Cesto se javlja u bolesnika s
i zadebljana stijenka žučnjaka. hemolitičnom anemijom. S obzirom na to da
Diferencijalna dijagnoza uključuje sve bolesti žučnjak nije upaino promijenjen, kontrakcija mu
kao i pri akutnom kolecistitisu, koje mogu biti i je očuvana, pa kamenci mogu ući u koledokus.
kronične prirode. Zato koledokolitijaza nije rijetka pojava u tih
Najčešća je komplikacija kroničnog kole- bolesnika.
cistitisa prijelaz u akutni kolecistitis. Akutni se
kolecistitis razvija u 20% bolesnika s kroničnim Kolecistoza
kolecistitisom. Ostale su komplikacije žutica
(ulazak kamenca u žučni vod), pankre- atitis To je posljedica kronične upale stijenke
(kamenac u zajedničkom žučnom vodu začepi žučnjaka u kojoj nastaju ove patološke promjene:
pankreasni vod) i karcinom žučnog mjehura. — kolesteroloza, koja označava odlaganje
Liječenje. Preporučuje se kolecistekto- mija. lipida u stanicama epitela sluznice i u
Poslije operacije bol nestaje u 95% bolesnika, a stijenci krvnih žila žučnog mjehura;
simptomi dispepsije vezani uz bolest žučnog sluznica je hipertrofična, a mogu se
mjehura u 75% bolesnika. formirati tzv. kolesterolski pseudopolipi;
— adenom fundusa žučnjaka (cholecystitis
glandularis proliferans) nastaje zbog
Emfizematozni kolecistitis glandularne hipertrofije žljezdanih ele-
Emfizematozni kolecistitis virulentan je oblik menata sluznice;
akutnog kolecistitisa koji uzrokuje Clostridia — polipoza žučnjaka označava pojam polipa
Welchii, Escherichia coli i anaerobni streptokok. i papiloma kao posljedicu kronične upale
Žučni je mjehur često bez kamenaca i razvija se sluznice.
na temelju bakterijske invazije i teške popratne Kolecistoza se nalazi u oko 5-10% koleei-
ishemije. Emfizematozni kolecistitis Češći je u stektomija.
muškaraca nego u žena (3:1), a nalazi se u 20%
bolesnika sa šećernom bolesti. Porculanski žučnjak
Najviše bolesnika ima simptome akutnog
To je posljedica kalcifikacije kronično upa-
toksičnog kolecistitisa. Na rentgenskoj slici vide
ljene stijenke žučnog mjehura (tzv. muralna
se manje količine plina u stijenci i lumenu žučnog
kalcifikacija žučnjaka). Dijagnosticira se na
mjehura.
preglednoj rentgenskoj snimci abdomena. Veliki
Liječenje započinje uobičajenim mjerama
porculanski žučnjak ne pokazuje prisutnost
reanimacije, uz primjenu visokih doza antibiotika
kalkuloze i infekcije, dok mali, skvrčeni por-
protiv klostridija, a nakon toga se učini hitna
culanski žučnjak obično sadrži konkremente, a
kolecistektomija.
sadržaj je inficiran. Porculanski žučni mjehur
mora se operacijski odstraniti, jer se u oko 25-
Kolecistitis bez kolelitijaze 50% tih bolesnika može razviti karcinom
To je relativno rijedak oblik upale žučnjaka, žučnjaka.
koja počinje u području vrata žučnog mjehura.
Zbog toga je otežano otjecanje žuči i javljaju se Kronični akalkulozni kolecistitis
recidivirajuće bilijarne kolike. Kasnije upala To je kronična upala žučnjaka bez kalkulo- ze
zahvaća Čitav žučni mjehur, pa ga nije moguće uz upalnu opstrukciju u području vrata žučnog
razlikovati od kroničnog kal- kuloznog mjehura ili duktusa cistikusa (tzv. sifono- patija).
kolecistitisa. U oko 10% kolecistektomija nalazi Česte su recidivirajuće bilijarne kolike i
se kolecistitis bez kamenaca. kolecistoza. Liječenje. Kolecistektomija.
449
Mikrolitijaza duodenostomija, koledokojejunostomija i sfin-
To je pojava vrlo sitnih kamenaca (tzv. kterotomija.
pijesak) koji se teško mogu dokazati klasičnom
biligrafijom, a lakše pomoću ERCP i eho- Patofiziologija
sonografije. Klinički se manifestira recidivi- Bakterije mogu prodrijeti iz dvanaesnika kroz
rajućim bilijamim kolikama i, dosta često, na- Vaterovu papilu u zajednički žučni vod, osobito
padima akutnog pankreatitisa. u bolesnika u kojih je učinjena sfink- terotomija
Liječenje. Kolecistektomija. ili bilioenterična anastomoza. Bakterije mogu
dospijeti u žuč iz gastrointestinal- nog sustava
PrekolecistektomiČni sindrom duktusa limfom, venom portom i hepatič- nom arterijom.
cistikusa Najčešće bakterije ulaze u žuč portalnim
Manji broj bolesnika, većinom žena, žale se optokom. Broj bakterija uvelike se povećava ako
na bolove u desnom gornjem trbušnom kva- postoje kamenci i opstrukcija. U bolesnika s
drantu, obično poslije jela. Rentgenski pregled bilijamo-enteričnim anastomoza- ma često se u
jednjaka, želuca i duodenuma, kolecistografija i žuči nalaze bakterije. Zbog zastoja u protoku žuči
intravenska kolangiografija u pravilu su uredni. povećava se intraduktal- ni tlak, koji je vjerojatno
Međutim, karakteristično je da se žučnjak ne odgovoran za invaziju bakterija u žučne kanale i
kontrahira nakon podražajnog obroka (jaje, jetreni paren- him. Kada se bilijami tlak povisi do
vrhnje i dr.) ili injekcije kolecistokinina. Pri- 25 cm HjO, ili više, klinička slika često postaje
likom kolecistektomije nađe se u takvih bole- manifestna (normalni je tlak 7-15 cm H^O). Ne-
snika prošireni žučni mjehur, koji se ne može prestano prodiranje bakterija u sistemnu cirku-
manuelnom kompresijom isprazniti. Kod pato- laciju uvjetuje bakterijemiju i septični šok. Ako
loškohistološkog pregleda odstranjenog žuč- se tlak u žučnim putovima ne snizi, bak-
njaka nađu se opstrukcija duktusa cistikusa zbog terijemija poništi obrambene snage organizma i
fibrozne stenoze, adhezija ili presavinuća bolesnik umire zbog septičnog šoka. Refluks
duktusa. bakterija u jetreni parenhim može izazvati na-
stanak multiplih jetrenih apscesa. Kako se ne
Kolangitis, koledokolitijaza i strikture mogu kirurški drenirati, moraju se liječiti cilja-
nim izborom antibiotika i dekompresijom žučnog
koledokusa
sustava. Kad postanu veliki, treba ih kirurški
Akutni kolangitis drenirati.
Kolangitis je bakteriološka upala žučnih Klinička slika
putova. Histološki se nalaze akutne upalne Već prije sto godina Charcot je opisao bol,
promjene u stijenci intrahepatičnih i ekstrahe- povremenu tresavicu, temperaturu i žuticu kao
patičnih žučnih vodova. Bakterije i polimorfo- karakterističan trijas znakova pri akutnom ko-
nukleami leukociti mogu se naći u finim por- langitisu koji se pojavljuje u trećine bolesnika.
talnim ograncima. Kolangitis varira od blagih do Bolesnici s toksičnim akutnim kolangitisom često
vrlo teških oblika. Bolesnik se mora hospi- usto imaju leukocitozu (više od 20 x 10’ L) i
talizirati. Teški bolesnici mogu umrijeti ako se simptome poremećaja središnjega živčanog
odmah ne liječe. Bolesnici s akutnim gnojnim sustava u smislu depresije i šoka (Reynol- dsova
toksičnim kolangitisom imaju znakove septič- pentalogija).
nog šoka. Naziv akutni gnojni kolangitis naj- Bol u desnom gornjem kvadrantu i epiga-
češće se upotrebljava za kritično stanje bolesnika strična abdominalna bol, s paipatornom osjet-
za koje se pretpostavlja da imaju gnoj u žučnim Ijivošću, postoje u 80% bolesnika s kolangitisom.
kanalima, Što često nije točno. Međutim, oko 20% teških bolesnika ne osjeća
Progresivni kolangitis često uzrokuje šok i bolove, pa se zato ne može isključiti dijagnoza
smrt. Učestali recidivni napadi kolangitisa kolangitisa. Svi bolesnici imaju temperaturu višu
uzrokuju nastanak bilijame ciroze i jetrenog od 38 °C. Karakterističan je znak
oštećenja. Pri kirurškom liječenju kolangitisa
primjenjuju se koledokolitotomija, koledoko-
450
zimica uz povišenje temperature do 39 °C. Vrlo dolaze iz žučnjaka, prolaze kroz duktus ci- stikus u
težak bolesnik pokazuje znakove intoksikacije te koledokus. Primarni su kamenci žučnih vodova
može biti hipotermičan, s prikrivenim znakovima crni ili žutosmeđi, mekani i zem- Ijasti, a sadrže
bolesti. U vrijeme povišenja temperature, tj. najviše kalcij-bilirubinata, oko 10% kolesterola i
bakterijemije, kulture krvi su pozitivne u 50% slobodnih masnih kiselina. Stvaraju se pri stazi
bolesnika. U kulturi krvi i žuči najčešće se dokažu žuči i infekciji. Sekundarni kamenci sastoje se od
Escherichia coli i Klebsielle. kolesterola, više od 50% kamenaca sadrži pigment.
Kultura žuči koja se uzima u vrijeme kirurškog Učestalost sekundarnih kamenaca povećavaše s
zahvata pozitivna je u 100% bolesnika. Multipli dobi bolesnika, a najčešće se nalaze u bolesnika
mikroorganizmi mogu se naći u oko 50% koji imaju male kamence u žučnjaku i širok duktus
bolesnika, a anerobni u 27 do 50% bolesnika. ci- stikus. Postoje i tzv. ostavljeni kamenci, koji
nisu otkriveni pri kolecistektomiji. Ostavljeni
Diferencijalna dijagnoza (rezidualni) kamenci mogu postojati godinama, a
Akutni kolangitis mogu oponašati mnoge da ne izazovu simptome. U mnogih bolesnika s
akutne bolesti abdomena — akutni kolecistitis, kamencima žučnih vodova razvijaju se simptomi
hepatitis, jetreni apsces, akutni pankreatitis, akutna akutnog kolangitisa. Većina bolesnika ima
pseudocista, posebno u fazi infekcije, perforiran dilatirane intrahepatične i ekstrahe- patične
peptični ulkus, desnostrani divertikulitis, vodove, ako opstrukcija traje duže od pet dana. U
apendicitis i opstrukcija tankog crijeva. Teška je 30% bolesnika češće postoji pankreatitis nego
diferencijacija od akutnog pijelonefri- tisa, koji kolangitis. Vrlo sitni kamenci mogu spontano
može pratiti bol i temperatura. Ako se temperatura proći kroz papilu.
pojavljuje periodično, akutni kolangitis može se Na postojanje kamenaca u koledokusu
zamijeniti i s bakterijskim en- dokarditisom. U upućuju ovi čimbenici:
posljednje vrijeme nebakte- rijski oblici — anamnestički podatak o postojanju žutice
kolangitisa mogu biti vezani uz sindrom stečene praćene tegobama pod desnim re- branim
imunodeficijencije (AIDS). lukom,
Liječenje — recidivni kolangitis i pankreatitis,
— dilatirani duktus koledokus, napose kada
Akutni se kolangitis najprije liječi konzer-
postoje sitni kamenci u žučnom mjehuru.
vativno (korekcija tekućine i poremećaja elek-
trolita te intravenska primjena antibiotika). Koledokolitijaza se prije operacije može
Bolesnicima s bilijarnom opstrukcijom i ustanoviti ultrazvukom, kompjutoriziranom to-
poremećajem u zgrušavanju krvi daje se vitamin K mografijom (CT), endoskopskom retrogradnom
i svježe smrznuta plazma. Ako bolesnik u roku od kolangiopankreatografijom (ERCP) ili
12 sati ne reagira na konzervativnu terapiju, perkutanom transhepatičnom kolangiografijom
potrebna je hitna dekompresija koledokusa (PTC). Ti su postupci indiciram prije operacije ako
(kirurška, perkutana transhepatična, en- je u bolesnika prisutan kolangitis ili visoka razina
doskopska, ili pak sfinkterotomija uz ERCP). bilirubina. Razina bilirubina nije uvijek u vezi s
Kiruršku terapiju prati visok mortalitet jer su postojanjem kamenca, ali patološki jetreni
bolesnici u teškom stanju. Pri operaciji se nalazi laboratorijski nalazi povećavaju sumnju u
distenzija zajedničkog žučnog voda, koji sadrži postojanje kamenca u koledokusu.
gnoj niskog tlaka. Svaki kamenac koji se otkrije pri
koledokotomiji mora se odstraniti. Blagom Liječenje
irigacijom kanala odstrani se gnoj, a zatim postavi Postoji nekoliko mogućnosti liječenja bole-
T-dren. snika. Ako postoji žučnjak, postupak je izbora
kolecistektomija i eksploracija koledokusa. Poslije
Koledokolitijaza završene kirurške eksploracije postavi se T-dren te
učini kolangiogram (primarna kolangiografija). U
Razlikuju se primarni kamenci, koji nastaju u bolesnika sa zaostalim (sekun-
žučnom kanalu, i sekundarni kamenci, Što
451
damim) kamencima odmah se pokušavaju otapati Bolest najčešće zahvati cijelu jetru, rjeđe samo
kamenci (kolesterol ski kamenci) kroz T- dren. jedan režanj.
Ako otapanje ne uspije, bolesnik se pušta na Klinički se očituje kolangitisom uzrokovanim
kućnu njegu, s T-drenom. Kanal oko T-dre- na gramnegativnim bakterijama u pubertetu ili
potpuno se oblikuje za 6 - 8 tjedana i tada se žučni starijoj dobi. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom,
kamen u 95% bolesnika može ekstrahi- rati kroz kompjutoriziranom tomografijom i
T-dren pomoću dormija-košarice, pod kolangiografijom, prikazom cistične dilatacije
rentgenskom kontrolom. intrahepatičnih vodova i kalkuloze.
Ako je bolesnik bez T-drena, a ima relink rani Liječenje se sastoji u resekciji teško zah-
kamenac, primjeni se endoskopska sfink- vaćenog dijela jetre, a to je obično lobekto- mija.
terotomija da bi se kamenac odstranio. Ne uspije Kad se pojavi progresivna fibroza i sepsa koja ne
li ta tehnika (10%) i ako je kamenac veći od 2 cm reagira na antibiotike i dekompre- siju, u obzir
ili ako postoji striktura, bolesnik se mora ponovno dolazi samo transplantacija.
operirati.
U liječenju sekundarno proširenog kole- Sklerozacijski kolangitis
dokusa zbog kamenaca ili ponovno stvorenog
kamenca u koledokusu potrebni su široki spojevi Sklerozacijski kolangitis rijetka je upalna
između bilijarnog i intestinalnog sustava bolest intrahepatičnih žučnih putova za koju je
(koledokoduodenostomija ili koledokojejuno- karakteristična progresivna fibroza i oblitera- cija
stomija). žučnih putova.
Polovica bolesnika s primamim skleroza-
cijskim kolangitisom boluje od upalnih bolesti
Strikture koledokusa
crijeva, obično ulceroznog kolitisa, a popratni je
Kirurške ozljede najčešći su uzrok beni- gnih nalaz i karcinom.
striktura žučnog kanala. U 90% bolesnika one Od sklerozacijskog kolangitisa obolijevaju
nastaju nakon kolecistektomije. ljudi mlađe i srednje dobi. Prati ga žutica, ko-
Uzroci su ozljeda: loša rasvjeta, greške u langitis i svrbež.
identifikaciji strikture, primjena stezaljke, ligi- - Bolest je progresivna, razvija se bilijama
ranje ili presijecanje i neprepoznavanje konge- ciroza, portalna hipertenzija (ascites, varikozi-
nitalnih anomalija. Rjeđe su abdominalne oz-. teti) i progresivno oštećenje jetre.
Ijede, upala i fibroza od kamenca koji su Bolesnici s AIDS-om mogu imati slične
ukliješteni u žučnom vodu, kronični pankrea- titis patološke promjene.
i stenoza Oddijeva sfinktera. Diferencijal nodijagnostički treba sklerozi-
Ostali su uzroci strikture kirurški zahvati' na rajući kolangitis razlikovati od karcinoma Žučnih
koledokusu, bilijamo-enterične anastomoze i vodova. Dijagnoza se postavlja retrogradnom
sfinkterektomije. kolangiografijom, operacijskom kolan-
Najčešći je rani znak žutica, koja se pojavljuje giografijom i biopsijom.
već od drugog do petog dana. Istjecanje žuči kroz Mišljenja se o liječenju bolesti razilaze.
ranu ili dren uvijek je abnormalna pojava i može Steroidima, kolektomijom (kod ulceroznog
biti posljedica ozljede žučnog kanala. Ako žuč ne kolitisa) itd. ne postižu se zadovoljavajući
istječe kroz ranu ili drenaž- no mjesto, može se rezultati. Pri ekstrahepatičnim strikturama dolazi
razviti žučni ascites (ako nema bakterija) ili u obzir resekcija s bilijamo-dixgestivnom
peritonitis (ako su bakterije prisutne). anastomozom ili samo zaobilazna bilijarno- -
digestivna anastomoza. Može se pokušati i di-
latacija intrahepatičnih vodova.
Carolijeva bolest
Carolijeva bolest je kongenitalna dilatacija Mirizzijev sindrom
intrahepatičnih vodova koja nastaje zbog ka?
menaca i žučne staze, a neki put i zbog konge- . Mirizzijev sindrom karakterizira opstrukciju
nitalne hepatične fibroze i nefrospongioze. hepatikusa komunisa kamencem u Hartmano- voj
vreći žučnog mjehura ili u cistikusu. Kame
452
nac prolazi kroz cijelu stijenku žučnog mjehura ili pneumonija, infekcija rane, atelektaza pluća,
izravno iz cistikusa i ukJješti se u hepatikus supffenični apsces, plućna embolija, žučni pe-
komunis, uzrokujući djelomičnu opstrukciju. ritonitis, bakterijski peritonitis, kasno krvarenje i
Vodeći su simptomi znakovi opstrukcije hepatorenalna insuficijencija.
žutice i kolangitisa. Kasnije se razvije koleci- Kada se uspostavi rad crijeva (poslije 24 sata),
stokoledokusna fistula. tekućina se daje na usta. Bolesnik mora ležati prva
Liječenje je kirurško. Čini se kolecistekto- 24 sata poslije operacije. Dren treba biti u položaju
mija i zatvara defekt na lateralnoj stijenci žučnog prema dolje do trećeg dana, kada se odstrani. Ne
voda zajedničkog kanala. odstranjuje se sve dok na nj istječe žuč. Bolje je
postaviti dren na posebni otvor nego kroz inciziju.
Radijacijska fibroza Kolecistostomija je vanjska drenaža žučnog
mjehura pomoću drena. Pritom se uspostavlja
Nakon iradijacijske terapije dozama većim od privremena vanjska bilijarna fistula.
6000 rada tumora žučnog sustava, uz intra- Kolecistostomija je predviđena za liječenje
operacijsku tehniku, intrakavitamu radijaciju ili akutnog empijema, hidropsa ili rupture Žučnog
ekstremne vanjske udarne doze, može se razviti mjehura u starijih bolesnika, u dijabetičara i u
radijacijska fibroza i bilijama opstrukcija. Zbog bolesnika u vrlo teškom stanju, koji ne bi mogli
toga je nužna kirurška eksploracija, pogotovo pri podnijeti kolecistektomiju. Mortalitet je pri
pojavi reci divne žutice. operaciji nizak (oko 1%) ako se izvodi kao pla-
Liječenje se sastoji u perkutanoj ili kirurškoj nirani postupak u lokalnoj anesteziji.
drenaži ili dilataciji žučnih putova, a katkada i u Perkutana kolecistostomija primjenjuje se i u
biliodigestivnoj anastomozi. liječenju visoko rizičnih bolesnika s akutnim
kolecistitisom. Izvodi se finom iglom preko koje se
Najčešći operacijski zahvati kod bolesti žučnog postavi kateter u žučni mjehur, i to u lokalnoj
mjehura i žučnih vodova anesteziji, pomoću ultrazvuka.
Laparoskopska kolecistektomija vrši se nakon
Kolecistektomija i kolecistostomija insuflacije CO? uz pomoć laparoskopa i posebnih
Kirurško odstranjenje žučnog mjehura zove se instrumenata. Danas je učestalost povećana (50-
kolecistektomija. 70%). Prednost metode su odsutnost velike
operacijske incizije i brži oporavak bolesnika. U
Indikacije za kolecistektomiju jesu: akutni i
slučaju komplikacija zahvat se može nastaviti
kronični kolccistitis, nefunkcionalan žučnjak,
uobičajenom operacijom (laparotomijom).
tumor žučnjaka, ozljeda žučnjaka i pozitivna
Koledokotomija (choledochotomia) je ope-
bakteriološka kultura žuči.
racijsko otvaranje i eksploracija koledokusa.
Indikacije za kolecistektomiju u bolesnika sa
Indikacije: a) kod dokazane koledokolitijaze kako
žučnim kamencima bez simptoma (asimp-
bi se odstranili kamenci, b) u tijeku ko-
tomatski bolesnici): nefunkcionalan žučni mjehur,
lecistektomije ako se u koledokusu pipa kamen ili
kamenci veći od 2,5 cm, kolelitijaza u dijabetičara,
je koledokus proširen odnosno ako je bolesnik
kalcifikacija mjehura, anemija srpastih stanica
imao žuticu, c) opstrukcijski kolangitis, d) sitni
(sickle cell anemia), bolesnici mlađi od 40 godina.
kamenci u žučnjaku. Za vrijeme operacije po
Najčešće su incizije za pristup žučnom
pravilu se učini primarna kolangiografija, a u
mjehuru i žučnim putovima desni kosi supko-
koledokus stavlja T-dren, kroz koji izlazi Žuč
stalni ili medijalni gornji kirurški rez.
poslije operacije.
Rizik je pri kolecistektomiji malen — 1,7% Prije vađenja T-drena izvodi se sekundarna
(20% s akutnim kolecistitisom, a 80% s kroničnim kolangiografija da se utvrdi uredna prohodnost
kolecistitisom). žučnih vodova i isključi eventualno zaostali
U mlađih bolesnika, do 50 godina, smrtnost je konkrement. Ako rentgenski nalaz otkrije
0,1 %, a u starijih od 50 godina više od 2,5%, konkrement, potreban je ponovni zahvat i
Najčešće su komplikacije poslije koleci- odstranjenje kamenca.
stektomije distenzija crijeva, paralitični ileus,
453
Biliodigestivna anastomoza je spoj između malignih) procesa na žučnim i gušteračnim
žučnih putova i probavnih putova koji se učini da vodovima, ozljeda žučnih putova, primarnoga
bi se omogućilo nesmetano protijecanje žuči u sklerozantnog kolangitisa i kroničnoga op-
crijeva. Taje operacija potrebna ako je normalan struktivnog pankreatitisa.
tijek žuči prekinut zbog neke zapreke, npr. zbog
tumora ili strikture žučnih putova i tumora Komplikacije koiecistcktomijc
pankreasa. Ovisno o prirodi i mjestu zapreke, Sekrecija žuči poslije operacije može nastati:
izvode se različite biliodigesti- vne anastomoze, — zbog operacijske ozljede žučnih kana- lića
od kojih su najčešće: u hepatičnom ležištu žučnjaka,
a) kolecistoduodenostomijajespoj između ~ ako padne ligatura s duktusa cistikusa,
žučnjaka i duodenuma, — poslije operacijske eksploracije koledo-
b) kolecistojejunostomija je spoj između kusa.
žučnjaka i tankog crijeva, Ikterus može biti posljedica:
c) koledokoduodenostomijaje spoj između
— zaostalog kamenca u koledokusu,
koledokusa i duodenuma,
— neoprezno podvezivanje koledokusa,
d) koledokojejunostomija je spoj između
— kolangitisa i popratnog pankreatitisa.
koledokusa i tankog crijeva.
Striktura koledokusa je rezultat operacijske
Operacijska eksploracija koledokusa ozljede, a može dovesti do kolangitisa i ikteru sa.
PostkolecistektomiČne tegobe javljaju se u
Prilikom operacijskog zahvata zbog kole- nekih bolesnika u obliku bolova ispod desnog
litijaze potrebne su operacijska (tzv. primarna) rebranog luka, flatulencije i nepodnošljivost
kolangiografija i eksploracija koledokusa u ovim masne hrane. Odsustvo žučnog mjehura ne utječe
slučajevima: na probavne procese. Navedene tegobe mogu biti
1. Ako je bolesnik imao prije operacije uzrokovane:
mehanički ikterus, česte napade bilijar- — ezofagi tisom, pankreatitisom, peptič- nim
nih kokila, kolangitis i pankreatitis. ulkusom ili iritabilnim kolonom koji nisu
2. Ako se za vrijeme operacije nadu u prije operacije dijagnosticirani kao uzrok
žučnjaku sitni konkrementi, ako je ko- tih smetnji.
ledokus proširen i zadebljan ili se u nje- — Važno je isključiti koledokolitijazu i
mu pipaju konkrementi ili postoje znaci strikturu koledokusa kao uzrok stalnih
kroničnog pankreatitisa. Poslije ek- tegoba poslije kolecistektomije.
sploracije koledokusa i odstranjenja — Fibrozna stenoza papile Vateri može
konkrementa stavlja se u koledokus T- uzrokovati tegobe zbog proširenja ko-
dren. Drugi krak drena ostavlja se izvan ledokusa.
trbušne šupljine. Dren ostaje oko deset — Bilijarna diskinezija (spazam Oddijeva
dana, a prije odstranjenja potrebna je sfinktera) navodi se kao mogući uzrok
kontrolna kolangiografija (tzv. postkolecistektomičnih tegoba, premda je
sekundarna kolangiografija) kroz T- - to nejasan entitet.
dren da se potvrdi nema li u koledoku- su
konkremenata. „PostkolecistektomiČni sindrom duktusa
cistikusa” neki smatraju odgovornim za tegobe
Endoskopski drenažni postupci poslije operacije. Taj sindrom nastaje zbog
To je metoda endoskopskog uvođenja po- dilatacije ostatka duktusa cistikusa, neuroma u
lietilenske ili metalne endoproteze u Žučne stijenci bataljka duktusa ili povlačenja kole-
vodove. Postupak počinje retrogradnom kolan- dokusa predugačkim bataljkom duktusa cistikusa.
giopankreatografijom (ERCP) u svrhu dokazi- Prema mišljenju drugih, ostatak duktusa cistikusa
vanja mjesta suženj a. Zatim se učini endoskop- ne izaziva smetnje ako ne sadržava kamenac.
ska papilotoma (EPT), koja omogućuje lakše
uvođenje proteze. Ovaj se postupak najčešće
primjenjuje kod: opstruktivnih (benignih ili
454
Postupak kod zaostalog konkrementa u žučnim Indikacije za transendoskopsku sfinktero-
vodovima tomiju jesu:
Zaostali konkrement u žučnim vodovima — zaostali konkrement u koledokusu koji se
nakon operacije kolelitijaze je ozbiljna kom- ne može nekirurškim postupkom od-
plikacija, jer se mogu javiti bilijarne kolike, straniti,
akutni kolangitis, opstruktivni ikterus, a u naj- — konkrement u području Vaterove papile
težim slučajevima bilijama ciroza. Kod operacije koji je doveo do opstruktivnog ikteru- sa, a
koledokolitijaze učestalost zaostalih, predviđenih kirurški zahvat je kontraindiciran,
kamenaca je najveća. U ranom po- — konkrement u koledokusu u bolesnika koji
slijeoperacijskom tijeku zaostali se konkrement je već više puta operiran na žučnim
otkriva tijekom sekundarne kolangiogra- fije kroz vodovima.
T-dren koji se nalazi, u koledokusu. Kasnije je
potrebna i.v. biligrarija i ehografija žučnih Medikamentno otapanje žučnih kamenaca
vodova ako se sumnja na zaostali konkrement. Peroralnom primjenom kenodeoksikolne
Otkriveni zaostali konkrement mora se odstraniti. kiseline (Chenodiol, Chenix) ursodeoksikolne
Liječenje. Metode liječenja jesu; kiseline (ursodiol) može se u nekih bolesnika
— Operacijsko odstranjenje konkrementa postići otapanje nekalcificiranih kolesterolskih
(relaparotomija i rekoledohotomija) ranije kamenaca u žučnom mjehuru. Djelovanje se
je bila standardna metoda liječenja, a i očekuje nakon terapije od 12 do 24 mjeseca ako je
danas se taj zahvat mora primijeniti ako ne funkcija žučnjaka očuvana i ako nema opstrukcije
uspije nekirurški postupak. žučnih putova. Chenodiol (Chenix) uzrokuje
— Ako bolesnik ima T-dren u koledokusu, prolazne nuspojave, i to proljeve, i reverzibilno
ostatni kamenac se može pokušati otopiti oštećuje jetru, kao i blago povisuje razinu
ispiranjem T-drena otopinom na- trijum- kolesterola u serumu. Ursodiol nema tih
kolata (žučna sol) ili otopinom nuspojava, pa mu neki daju prednost pred Che-
monooktaniona. Ispiranje se ponavlja 4-6 nodiol om. Najbolji rezultati postižu se kombi-
tjedana. Ne uspije Ii taj postupak valja niranim davanjem obaju preparata, Chenodio- la i
pokušati ekstrahirati konkrement posebnim Ursodiola. Neki kombiniraju Chenodiol s
instrumentom. Rowacholom (pripravak terpena u maslinovu ulju).
— Instrumentalna ekstrakcija Dormia- - Kasne nuspojave žučnih kiselina npr. karcinoma
sondom. Odstrani se T-dren, a kroz fi- kolona, nisu dosada zabilježene. Danas se ispituje
stulni kanal uvede se specijalni kateter u vrijednost kemijskog otapanja žučnih kamenaca u
koledokus i uštrca kontrast koji ispuni kombinaciji s licotripsijom.
žučne vodove. Dormia-sonda s posebnim
sustavom košarice uvede se kroz lumen Novija klinička ispitivanja liječenja kolelitijaze
katetera u koledokus i pod kontrolom
rentgenske dijaskopije hvata se U kliničkom ispitivanju nalaze se tri metode
konkrement i ekstrahira. Nakon odstra- za liječenje kolelitijaze, i to:
njenja kamenca potrebno je ispirati žučne — direktna infuzijska terapija metil-te-
vodove mlačnom 0,9%-tnom NaCl trabutil-eterom (MTBE). Infuzija se daje
otopinom. izravno u žučni mjehur preko pe- rkutano
— Endoskopska papilotomija (EPT) ili transhepatički uvedenog katetera uz
sfinkterotomija i odstranjenje zaostalog radiološku kontrolu. Otapanje se postiže
konkrementa. Kroz duodenoskop učini se kod nekalcificiranih kolesteroi- skih
sfinkterotomija (discizija Vaterove papile) kamenaca u tijeku 12 sati ili dulje (2-3
dijametrijskim sfinkterotomom, a zatim se dana). Kroz kateter se daju male količine
kroz duodenoskop uvodi u koledokus MTBE-otopine u žučnjak i zatim se otopina
Dormia-sonda s košaricom ili kateterom s izvlači iz mjehura. Komplikacije koje se
balonom i zaostali konkrement odstrani. mogu javiti jesu: 1.
455
izlazak žuči ili krvarenje zbog perkuta- ne — gdjekad se u gastroduodenalnom sadržaju
punkcije žučnog mjehura; 2. duodenitis, nalazi krvni ugrušak kao otisak žučnih
hemoliza i anestezija zbog prolaza MTBE vodova,
iz žučnjaka i žučnih putova. U budućnosti — kod duodenoskopije ili u tijeku operacije
se očekuje kombinirana primjena direktne vidi se krvarenje iz Vaterove papile.
infuzije MTBE i lito- tripsije. Direktna
infuzijska terapija sa MTBE se ne Dijagnostički postupak
preporučuje kod kamenaca u koledokusu; — Duodenos kopija otkriva krvarenje iz
— ekstrakorporalna litotripsija šok-valo- Vaterove papile,
vima preko tekućine primjenjuje se kod — selektivna angiografija je uvijek potrebna
kolesterolskih kamenaca u žučnom mje- da točno odredi mjesto krvarenja,
huru i koledokusu, ako ima manje od — scintigrafija, ehografija, kompjutorizirana
Četiri konkrementa (oko 5-30 mm u pro- tomografija (CT) jetre i žučnih putova
mjeru). Najbolji rezultati postižu se kod mogu pomoći u dijagnostici,
solitantih kamenaca. Bolesnici primaju — endoskopska retrogradna kolangiopan-
adjuvantnu terapiju — Chcnodiol i UrsO- kreatografija (ERCP) ili perkutana tran-
diol. Kao nuspojave litotripsije mogu se shepatična kolangiografija (PTC) mogu
javiti, zbog prolaza usitnjenih kamenaca, biti korisni, ali li postupci, osobito PTC,
bilijame kolike i pankreatitis. U tih bo- mogu stvoriti zabunu i dijagnostičke
lesnika može biti potrebna endoskopska poteškoće, jer sam dijagnostički postupak
sfinkterotomija ili kolecistektomija. može uzrokovati novo krvarenje.
Liječenje. Izbor liječenja ovisi o uzroku i
Hemobilija (hematobilija) jačini krvarenja, općem stanju i starosti bole-
snika. Ako nema jakog krvarenja i simptoma
To je krvarenje u žučne putove, koje najčešće hipovolemičnog šoka, bolesnik se može pro-
nastaje zbog ozljede jetre kod traume, biopsije ili matrali uz odgovarajuću nadoknadu volumena.
abdominalnih operacija. Ozljeda uzrokuje Terapijski postupci pri jačem krvarenju jesu:
intrahepatični hematom ili arterijsku aneurizmu, 1. Podvezivanje (ligatura) glavnog ogranka
ili arteriobilijamu fistulu. Visok tlak u arterije hepatike ili parcijalna hepa-
vaskulamom sustavu dovodi do krvarenja u tektomija prije je bila glavna kirurška
žučne putove. metoda liječenja kod intrahepatičnog
U novije vrijeme češći su uzroci hemobilije uzroka hemobilije.
invazivni dijagnostički i terapijski postupci na 2. Selektivna embolizacija u tijeku angio-
hepatobilijamom traktu, kao što su perkutana grafije danas se smatra metodom izbora u
transhepatična kolangiografija (PTC), punkcija liječenju hemobilije.
jetre za biopsiju i perkutana transhepatična bi- 3. Direktna perkutana transhepatična pun-
lijama drenaža (PTBD). Rjeđi su uzroci žučni kcija arterije hepatike i embolizacija su
kamenci, mikotične ili ateromatozne aneurizme, noviji postupak, koji zahtijeva veliko
hepatom, angiom, kolangiokarcinom i parazitar- iskustvo kirurga i radiologa.
na infestacija žučnih putova. Krvarenje iz žuč- 4. Kolecistektomija je potrebna pri krva-
njaka (hemokolecista) može nastati zbog erozije renju u žučnom mjehuru.
konkrementom, hemoragičnog kolecistitisa,
karcinoma žučnjaka ili ektopičnog pankreasa.
Simptomi hemobilije jesu: Tumori žučnog sustava
— krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog Benigni tumori
trakta,
— bilijame kokile, Benigni tumori žučnog mjehura su rijetki.
— žutica, Opisani su polipi (papilomi), adenomi, miomi,
— palpabilni distendirani žučni mjehur ako lipomi i fibromi.
krvni ugrušci začepe Žučne vodove, Benigni tumori zajedničkog žučnog voda
izazivaju simptome opstrukcije i krvarenja.
456
U 90% bolesnika nalaze se papilomi ili cista- snika prodire u jetru, venu potu, gušteraču i
denomi. dvanaesnik.
Karcinom žučnjaka Klinička slika
Karcinom žučnjaka je u 85% bolesnika u Dominantan je simptom opstrukcijska žutica.
kombinaciji sa žučnim kamencima. Češći je u žena Maligna opstrukcija nikad se ne pojavljuje s boli
(6 :1) i u bolesnika starijih od 70 godina. ili kolangitisom. Mršavljenje često ovisi o veličini
Najčešći su tumori žučnog mjehura adeno- tumora. Jetra je Često povećana i palpabilna. Ako
karcinomi, a rjeđi su planocelulami karcinom ili je tumor u proksimal- nom dijelu od utoka duktusa
anaplastični karcinom. Od adenokarcinoma cistikusa, žučni mjehur je kolabiran, a ako je
najčešći je cirozni rak (65%), koji prodire u žučni opstrukcija distal- no od duktusa cistikusa, žučni
mjehur, ispuni šupljinu mjehura te prodire u jetru. mjehur može biti povećan i palpabilan.
Papilami karcinom (15%) jest po- lipoidna masa Nalaz povećanog i palpabilnog žučnog mje-
koja se izbočuje u lumen, često nekrotizira i krvari, hura u bolesnika sa Žuticom bez bolova znak je
ali raste relativno sporo i kasno metastazira. Treći maligne opstrukcije (Courvoisierov zakon).
je tip koloidni (muci- nozni) karcinom (10%). Ultrazvukom i CT-om obično se nađu samo
Promjene koje se povezuju s karcinomom prošireni intrahepatični vodovi. Ako su žučnjak i
žučnjaka jesu: kamenci veći od 3 cm, kalcificirana ekstrahepatični proksimalni putovi normalno
stijenka žučnog mjehura, adenomatozni polip veći veliki ili kolabiram, vjerojatno je posrijedi pro-
od 12 mm i anomalije konfluensa (zajedničkog ksimalni bilijarni tumor (Klatskinov).
žučnog i pankreasnog voda proksimalno od Kiatskinov tumor je karcinom na mjestu
sfinktera). spajanja hepatičnih vodova. Ikterus se javlja kada
Klinička slika. Samo se 5% karcinoma žučnog tumor zahvati bifurkaciju, pa nastaje opstrukcija
mjehura dijagnosticira prije operacije. Simptomi obaju hepatikusa. Perkutana transhepatična
su najčešće slični simptomima pri kroničnom kolangiografija najpouzdanija je dijagnostička
kolecistitisu ili diskineziji žučnog mjehura, a pretraga. Budući daje tumor visoko u hilusu jetre,
ultrazvukom i kompjutoriziranom tomografijom može se kod operacije previdjeti.
može se otkriti rak. Ipak najčešće se tumor otkrije
tijekom kolecistekto- mije, ili čak pošto se otvori Liječenje
žučni mjehur. Zbog toga žučni mjehur treba Operacija ovisi o mjestu i veličini tumora.
otvoriti već u operacijskoj dvorani. Mogućnost operacijskog liječenja procjenjuje se
Liječenje. U manjeg broja bolesnika tumor se na temelju nalaza PTC-a i CT-a ili eksplo- racijske
može operirati. Provodi se kolecistektomija, uz laparotomije. U liječenju karcinoma žučnih putova
resekciju ležišta žučnjaka i odstranjenje svih primjenjuje se kurativna i palijativna resekcija,
okolnih limfnih Čvorova. biliodigestivna anastomoza, endoskopska
perkutana ili kirurška drenaža.
Tumor koji zahvati distalni koledokus i am-
Maligni tumori žučnih vodova
pulamo područje radikalno se liječi pankrea-
Karcinom je vezan za žučne kamence u manje tikoduodenektomijom (Whippieova operacija).
od 40% bolesnika. Češći je u muškaraca (2:1). Tumor u srednjem dijelu koledokusa može se
Većinu tumora Čine adenokarcino- mi, najčešće resecirati ako nema lokalne infiltracije i, ako se
lokalizirani u hepatikusu komu- nisu blizu račvišta može, uspostavi se bilijarni kontinuitet (T-L
ili u koledokusu bliže Va- terovoj papili. hepatikojejunostomijom ili Rouxovom isključnom
Histološki su tipovi adenokarcinoma žučnog jejunalnom vijugom). Pri inopera- bilnom tumoru
voda sklerozantni (70%), papilarni (20%) i može se postaviti dren kroz'tu- morom opstruirano
nodularni (10%), a samo 1-2 čine planoce- lulami područje, jer mnogi tumori rastu polako.
i anaplastični karcinomi. U 5% bolesnika tumor je Infiltracija portalne vene i hepatične arterije,
multifokalan, a u 60% bole sjedne strane, i žučnog voda, sa suprotne strane,
znak je inoperabilnosti.
457
Pet godina preživi 42% bolesnika s karci- pankreasa, čak i prilikom operacije. Za
nomom distalnog dijela žučnog voda. Tran- kronični pankreatitis karakteristični su
splantacijom jetre postižu se loši rezultati. Ra- recidivirajući abdominalni bolovi koji
dioterapijom i kemoterapijom ne postiže se se šire u leđa, steatoreja i, eventualno,
znatniji učinak. dijabetes.
5. Rak ekstrahepatičnih Žučnih vodova
Mehanički ikterus uzrokuje najčešće progresivni ikterus,
pruritus i gubitak u težini.
Mehanički ili opsirukcijski ikterus nastaje
zbog mehaničke zapreke u prolazu žuči u ek- Dijagnostičke pretrage
strahepatičnim žučnim vodovima. Zato se me- L Laboratorijski nalazi kod mehaničkog
hanički ikterus naziva i posthepatična žutica. ikterusa. Bilirubin u serumu i urinu je
Međutim, u nekih bolesnika može biti kombi- povišen, a urobilinogen u urinu jako
nacija mehaničkog, ekstrahepatičnog ikterusa i snižen. Alkalna je fosfataza veoma po-
hepatične žutice. Tako npr. kod koledokoli- višena. Protrombinsko vrijeme je pro-
tijaze nastaje žutica zbog začepljenja koledo- duženo, ali se može dobro normalizirati na
kusa, ali djelomično i zbog sekundarnog ošte- parenteralnu primjenu vitamina K (ako je
ćenja jetre (bilijama ciroza). Isto tako tumori funkcija jetre još očuvana). Albumin u
jetre i ciroza izazivaju ikterus dijelom zbog serumu i ukupni proteini su normalnih
oštećenja jetrenog parenhima, a dijelom zbog vrijednosti, tako dugo dok jetra nije
kompresije intrahepatičnih žučnih vodova. oštećena.
Uzroci mehaničkog ikterusa: 2. Ultrasonograjija služi za dijagnosticiranje
Opstrukcija u lumenu: žučni konkrementi. žučnih konkremenata (može otkriti i sitne
Promjene u stijenci žučnih vodova: kon- kamence veličine 2 mm), dilatiranih
genitalna bilijama atrezija, traumatska striktura, žučnih vodova, intrahepatičnih tumora,
sklerozirajući kolangitis, karcinom žučnih hepatomegalije i promjena na pankreasu.
vodova. 3. Radiološke pretrage
Kompresija izvana: tumori glave pankreasa, a) Pregledna rentgenska snimka abdomena
tumori papile Vateri, pankreatitis. može otkriti sjenu žučnih kamenaca s
naslagom kalcija samo u oko 10%
Diferencijalna dijagnoza bolesnika.
1. Za koledokolitijazu su tipični intermi- b) Peroralna kolecistografija i intravenska
tentni ikterus s jakim kolikama u desnom biligrafija se ne izvode ako je bilirubin viši
gornjem trbušnom kvadrantu. od 3 mg%.
2. Akutni kolangitis kod kalkulozne op- c) Transhepatična kolangiografija služi za
strukcije žučnih vodova manifestira se s utvrđivanje uzroka, lokalizacije i opsega
ikterusom, bolovima, vrućicom i tre- opstrukcije.
savicom. d) Endoskopska retrogradna kolangiopan-
3. Karcinom pankreasa uzrokuje progresivni kreatografija (ERCP) služi za prikaz
ikterus, često sa stalnim bolovima koji se pankreasnih i žučnih vodova. Periam-
šire u leđa, anoreksijom i mršavljenjem. pularni tumor može se vidjeti kod te
Povećani, palpabilni žučni mjehur obično pretrage.
se nalazi kod mehaničkog ikterusa zbog e) Kompjutorizirana tomografija može
karcinoma glave pankreasa pomoći u otkrivanju patoloških procesa
(Courvoisierov simptom). Kod pe- jetre i pankreasa.
riampularnog karcinoma javlja se najprije 4. Scintigrafija jetre hepatotropnim tvarima
bezbolni ikterus. Bolovi nastaju kasnije, koje se preko jetre izlučuju u žuč (bojom
kada tumor infiltrira u okolinu. Rose Bengal obilježenom s J31 i
4. Kod kroničnog pankrealitisa može se pripravkom Te" m — HID A) prikazuje se
javiti opstruktivni ikterus, koji je vrlo ne samo jetra već i žučni putovi.
teško razlikovati od karcinoma glave
458
5. Laparotomija je potrebna u nejasnim Jatrogena ozljeda hepatičnih žučnih putova
slučajevima, kada se dijagnostičkim
Ozljeda ekstrahepatičnoga žučnog voda može
pretragama nije uspio otkriti uzrok žutice.
biti jatrogena i traumatska. Jatrogene su ozljede
Liječenje. Mehanički ikterus je indikacija za češće. Najčešće nastaju tijekom kole-
operacijski zahvat. Kirurški postupak ovisi o cistektomije, a većina se i ne prepozna.
uzroku opstrukcije koja je dovela do ikterusa. Postoje tri klasične ozljede žučnog voda:
aksijalna (mali ili veliki vod), parcijalna tran-
Ozljede žučnog sustava sverzalna ozljeda i kompletna transverzalna
.ozljeda.
Ozljede žučnog mjehura
Aksijalna ozljeda se sašije longitudinalno
Ozljede žučnog mjehura su rijetke. Žučni je postavljenim pojedinačnim šavovima. Parcijalna
mjehur zaštićen jetrom. Rebreni luk i late- ralni transverzalna ozljeda hepatikusa komunisa
smještaj s obzirom na kralješnicu štite ga od zahvaća prednju stijenku. Proteza se stavi u žučni
djelovanja jače vanjske sile. vod da bi se pravilno postavili šavovi kroz sve
Ozljede žučnog mjehura čine 2% svih ab- slojeve stijenke i osigurao lumen. Neki uvode
dominalnih ozljeda, a pri ratnim ozljedama 11%. protezu kroz posebno mjesto dalje od mjesta
Penetrantne su ozljede najčešće. ozljede.
Ozljede žučnog mjehura mogu biti: kontuzije, Potpuna transverzalna ozljeda ekstrahepatič-
avulzije, laceracije i akutni kolecistitis s cističnom nog žučnog voda najteži je tehnički problem.
arterijskom trombozom. Postoje tri načina korekcije: teimino-termi-
Kontuzija žučnjaka ne može se dijagnosti- nalna anastomoza s privremeno proksimalno
cirati. Potrebna je opservacija, a tek ako nastane postavljenom protezom, termino-terminalna
nekroza i perforacija nužna je operacija. anastomoza preko T-drena i obična anastomoza
Avulzija žučnjaka nastaje kao posljedica bez proteze.
izravne zatvorene ozljede. ŽuČnjak se odvoji od
fose u jetri i ostane visjeti na vratu ili samo na Gušterača
arteriji i Žučnom vodu mjehura (traumatska
kolecistektomija). Dijagnostičke pretrage
Laceracija žučnog mjehura najčešća je pe- Pregledna rentgenska snimka abdomena
netrantna ozljeda, ali se može pojaviti i pri tupim može otkriti neke promjene koje upućuju na
ozljedama. Najčešće je na dnu žučnog mjehura. bolesti gušterače. Kod akutnog pankreatitisa vidi
Traumatski kolecistitis posljedica je tupe se izolirana distendirana vijuga crijeva (sentinel
ozljede. Često nastaje krvarenje u žučnom mjehuru loop — vijuga na straži), koja pripada jejunumu,
vezano uz ozljedu jetre ili stijenke žučnog poprečnom kolonu ili duodenumu. Kod apscesa
mjehura. Ugrušak krvi začepi cistični duktus te gušterače može se u retroperito- neumu uočiti
nastaje distencizija žučnjaka, a pri infekciji i velika tvorba s plinom, što upućuje na nakupljanje
gangrena. Akutni kolecistitis također može biti gnojnog sadržaja. Kalcifika- cije u gušterači
posljedica tromboze cistične arterije i ishemije. govore za kronični pankreatitis.
Liječenje. Liječenje ovisi o tipu ozljede. Hipotonična duodenografija nema ono
Najčešće se pri laceraciji čine suture, koleci- značenje koje je imala prije primjene novih
stostomija ili kolecistektomija. Suture su ade- metoda.
kvatan način liječenja ako je žučni mjehur potpuno Kompjutorizirana tomografija (CT) velik je
zdrav. napredak u dijagnostici bolesti pankreasa. Taje
Kolecistostomija se izvodi u bolesnika u metoda osobito korisna u postavljanju dijagnoze
teškom stanju i pri politraumi. adenokarcinoma glave i cistoadeno- karcinoma
glave i tijela gušterače. CT je koristan za procjenu
stupnja dilatacije kanalnog sustava i za dokaz
metastaza u jetri. Kompjutorizirana tomografija
vrlo je važna u dija
459
gnosticiranju pankreatitisa, nekroze gušterače, — vaskulami i alergični uzroci;
apscesa, pseudociste itd. Osim vrste patološkog — lijekovi (kortikosteroidi);
supstrata, CT pokazuje i točno mjesto procesa. — hiperparatireoidizam, hiperkalcijemija,
Angiografija celijačne arterije ili arterije hiperiipidemija;
mezenterike superior jedna je od bitnih dija- — idiopatski pankreatitis čini dosta veliku
gnostičkih metoda u traženju finih patoloških skupinu bolesti;
promjena tipa endokrinih tumora (inzulino- ma), — opstrukcija pankreasnog kanala.
koji se mogu prikazati u venskoj fazi pretrage. Patološke promjene na pankreasu: edem,
hemoragija, a kod teškog oblika nekroza.
Ehografija se također primjenjuje u okviru Gdjekada je izražen supurativni pankreatitis. U
dijagnostičke obrade. peritonejskoj šupljini nalazi se sangvinolentan
Za konačnu odluku o metodi kirurškog lije- (sukrvav) izljev i bjelkaste pjege od nekroze
čenja pri mnogim bolestima gušterače potrebno masnog tkiva koju uzrokuje lipaza.
je učiniti pankreatografiju tijekom ERCP-a ili Bolest se javlja često u gojaznih osoba, sre-
operacije, uštrcavanjem kontrasta kroz Vatero- dnje i starije životne dobi. Žene obolijevaju
vu papilu ili izravno u pankreasni kanal (kronični mnogo češće od muškaraca,
pankreatitis). Treća je mogućnost uvođenje
kanile u duktus pankreatikus kroz distalni dio Patofiziologija
žlijezde nakon resekcije repa gušterače. Najveće su promjene procesa u stromi i
krvnim žilama gušterače, a nastaju kao posljedica
Prirođene anomalije ulaska pankreasnih enzima u intersti- cij žlijezde,
Anulami pankreas se kao prsten ovija oko gdje se pokrene niz katalitičnih i autodigestivnih
duodenuma, pa može izazvati simptome njegove enzimnih procesa. Rane inter- sticijske promjene
kompresije. Tada je potrebna duodeno- karakterizira intersticijski edem i manji znakovi
jejunostomija. krvarenja. Patološki je supstrat akutni serozni
Heterotopni pankreas je akscesorno tkivo pankreatitis, bez obzira na uzrok. Specifično
gušterače u želucu, duodenumu ili jejunumu a liječenje još ne postoji. U maloj skupini bolesnika
najčešće u Meckelovu divertikulu. Gdjekada (10-20%) bolest progredira i ima fulminantan
pankreatične heterotopije mogu uzrokovati tijek, s teškim promjenama na krvnim žilama. Sve
simptome opstrukcije ili dispeptične tegobe. skupa poprima karakterističnu patološku sliku
akutnog nekrotizirajućeg ili hemoragičnog
Akutni pankreatitis (Pancreatitis acuta) pankreatitisa, uz mortalitet do 60%.
Akutni pankreatitis je akutna upala gušterače
kod koje pankreasni enzimi izlaze iz aci- namih Klinička slika
stanica u okolno tkivo. To je autodigesti- vna 1. Jaka bol u epigastriju, koja se obično širi u
bolest, jer nastaje razgradnja vlastitim pro- leđa. Bolovi se često pogoršavaju u
teolitičnim enzimima, prvenstveno tripsinom. ležećem položaju, a blaži su ako bolesnik
Etiologija nije potpuno poznata, a među sjedi ili je nagnut prema naprijed.
uzrocima valja spomenuti ove: 2. Javljaju se mučnina i povraćanje.
3. Tahikardija i znojenje su simptomi hi-
— bolesti žučnih putova i alkohol dva su
povolemije i toksemije koji dovode do
glavna činioca; kolelitijaza se nalazi u oko
šoka.
50% bolesnika s akutnim pankrea-
4. Cijanoza je znak cirkulatomog kolapsa.
titisom;
5. Tjelesna temperatura može biti subnor-
— ozljede pankreasa prilikom tupih abdo-
malna ili je povišena do 39,5 °C.
minalnih trauma ili kod operacijskih
6. Ikterus se nalazi u oko 30% bolesnika
zahvata;
zbog edema glave pankreasa koja stvara
— regurgitacija inficirane žuči;
opstrukciju koledokusa.
— infekcije — kao komplikacija parotitisa
ili tifusa;
460
7. Tetanija se javlja kod hipokalcijemije, koja mokraći, amilaza: kreatinin klirens, serumska
je više posljedica insufieijeneije lipaza i analiza peritonealnog tekućeg sadržaja.
paratireoideje nego stvaranja kalcije vih 2. Javlja se umjerena leukocitoza.
sapuna u području nekroze masnog tkiva. 3. Glikozurija se javlja u oko 15% bolesnika.
8. Abdomen je distendiran i bolno osjetljiv, 4. Povišenje scrumskog bilirubina.
pretežno u gornjem dijelu. Peristaltika je 5. Sniženje serumskog kalcija.
često odsutna ako je izražen pa- ralitični 6. Radiološke pretrage. U oko 2/3 bolesnika
ileus. vidi se na preglednoj rentgenskoj snimci
9. Nakon nekoliko dana ponekad se vide abdomena abnormalan nalaz. Najčešće se
modrikaste pjege u lumbalnom području nalazi izolirana dilatirana vijuga crijeva
(Grey-Tumerov znak) i na donjim udovima („vijuga na straži” — sentinel loop) koja
(Davisov znak), te periumbi- likalne (oko pripada jujenumu, poprečnom kolonu ili
pupka) diskoloracije kože (Cullenov znak). dijelu duodenuma uz pankreas. Plinom
Ta diskoloraeija na koži u obliku modrice distendirani desni kolon naglo se prekida u
uzrokovana je krvarenjem. sredini ili na lijevom dijelu poprečnog
Zanimljivo je napomenuti da je Cullen kolona (znak isključenja kolona) — zbog
1918. god. opisao periumbilikalnu dis- spa- zma kolona uz inflamirani pankreas.
koloraciju kože kao simptom krvarenja kod Oba su nalaza relativno nespecifična.
ekstrauterinog graviditeta. Tek kasnije, Kalcifikacije u gušterači govore za
1931. god., Fallis je modrikaste pjege oko kronični pankreatitis. Pregled želuca
pupka naveo kao Cullenov znak kod barijevim kontrastom može pokazati
akutnog pankreatitisa. Cullenov se znak dilatirani duodenum zbog edema pankreasa
opisuje i kod ovih stanja: hepatocelularnog i znakova podražaja želučane sluznice.
karcinoma, poslije perkutane punkcije jetre Na rentgenskoj snimci pluća mogu se naći
i kod centralne luksaeije kuka, kao pločaste atelektaze i/ili pleuralni izljev s
posljedica retro- peritonealnog krvarenja. lijeve strane.
10. Kod teškog pankreatitisa može nastati Kompjutorizirana tomografija (CT) s
ascites zbog intraperitonealnog lučenja i. v. primjenom kontrasta može potvrditi
proteolitičnih enzima (tzv. pankrcatič- ni dijagnozu akutnog pankreatitisa, a postoji i
ascites). U tom ascitesu treba odrediti korelacija između CT nalaza i kliničkog
vrijednosti amilaze. tijeka i težine akutnog pankreatitisa.
Ascites može biti posljedica dekom- Ehografija abdomena služi za otkrivanje
penzacije ciroze jetre u alkoholičara. bilijamih konkremenata, kao uzroka
11. Gdjekada se javlja s lijeve strane ple- uraJni pankreatitisa.
izljev (tzv. simpatički izljev) kao posljedica 7. U EKG-u često nalazimo invertne T-
limfne drenaže iz abdomena kroz ošit u valove.
prsište. Diferencijalna dijagnoza. Od akutnog
Dijagnostičke pretrage
pankreatitisa valja razlikovati: akutni kolecisti- tis,
koledokolitijazu, perforirani peptični ulkus, akutnu
I. Serumska amilaza obično je povišena od mezenterijsku trombozu, visok mehanički ileus i
drugog sata bolesti, pa do drugog ili trećeg infarkt miokarda. Valja naglasiti da serumska
dana. Amilaza u urinu najviše je povišena amilaza može također kod tih stanja biti povišena.
između 3. i 6. dana bolesti. Nekoliko puta Nalaz srpa zraka ispod ošita ili nivoa u crijevnim
povišena serumska amilaza siguran je znak vijugama na rentgenskoj snimci abdomena pomaže
bolesti (normalne vrijednosti su do 350 u diferencijalnoj dijagnozi perforiranog uikusa
U/l). odnosno visokog mehaničkog ileusa.
Osim serumske amilaze važne su i druge
laboratorijske pretrage: amilaza u
461
Kod slike akutnog abdomena s nejasnom 5. Neki preporučuju profilaktičnu antibio-
dijagnozom bit će potrebna hitna eksplorativ- na tičnu terapiju.
laparotomija, jer gubitak vremena (npr. kod 6. Inhibitori tri psina i kalikreina nisu po-
ileusa, perforiranog ulkusa itd.) može biti pre- kazivali uvjerljiv učinak.
sudan za bolesnika.
Indikacije za operaciju pri pankreatitisu
Klinički tijek bolesti s obzirom na težinu i
prognozu akutnog pankreatitisa može se pri- 1. Nesigurnost u kliničkoj dijagnozi.
bližno procijeniti na temelju Ransonovih ranih 2. Znakovi pankreasne sepse (apsces).
prognostičkih pokazatelja akutnog pankreatitisa 3. Istovremena bolest žučnog sustava.
s obzirom na dob bolesnika i laboratorijske 4. Progresivno kliničko pogoršanje unatoč
nalaze. intenzivnom konzervativnom liječenju.
Kod dolaska u bolnicu: bolesnik stariji od 55 Ako dođe do pankreasne sepse zbog opsežne
godina, broj leukocita iznad 16 000, glukoza u nekroze tkiva gušterače, retroperitonejskog i
krvi iznad 200 mg/100 mL, laktat dehidro- mezenterijskog masnog tkiva nastaje apsces
genaza u serumu (LDH) viši od 350 IU/1, i pankreasa (oko 5% učestalosti). Opće je stanje
SGOT viši od 250 IU/100 mL. vrlo teško, a dijagnoza se postavlja na temelju
kliničke slike, laboratorijskih nalaza i CT ab-
Za vrijeme prvih 48 sati: pad hematokri- ta domena. Perkutana aspiracija sadržaja pod
viši od 10%, urea nitrogen iznad 5 mg/100 mL, kontrolom CT može razlikovati apsces od pe-
pad kalcija u serumu ispod 8 mg/100, arterijski ripankreatične nakupine sterilnog tekućeg sa-
PO2 ispod 60 mm Hg, BE {base excess) iznad 4 držaja. Nađe li se apsces, potrebna je antibiotična
mEq/L. terapija i hitan kirurški zahvat: odstranjenje
Bolesnik s dva ili manje navedenih progno- nekrotičnog materijala i dreniranje ap- scesne
stičkih pokazatelja ima blagu sliku bolesti; pa je šupljine usisnom drenažom ili otvorenim drenom.
dovoljna jednostavna terapija nadoknade Ako pri bilijamom pankreatitisu postoji ko-
tekućine i elektrolita s nazogastričnom suk- lelitijaza, neki kirurzi drže daje nužna operacija
cijom. Ne očekuje se duže bolovanje. U bole- 72 sata od početka bolesti. Danas se zna da se
snika s tri ili više pokazatelja tijek bolesti je teži najbolji rezultati postižu ako se kolecistektomija
i ima veći mortalitet, pa je potreban složen izvede u fazi smirenja akutnog pankreatitisa, a to
terapijski postupak. je u četvrtom do osmom tjednu bolesti.
Korelacija smrtnosti s navedenim progno- Postojanje koledokolitijaze pokušava se
stičkim pokazateljima je ova: 2% mortalitet u riješiti u kasnijoj fazi bolesti, eventualno ERCP—
bolesnika s manje od 2 pokazatelja, 15% s 3- 4 sfinkterotomijom, ako nema ikterusa. U slučaju
pokazatelja, 40% s 5-6 pokazatelja, gotovo koledokolitijaze s opstrukcijskim ik- terusom,
100% smrtnost u bolesnika sa 7-8 prognostičkih pogotovo ako postoji kolangitis, operacijom se
pokazatelja. poboljšava prognoza i omogućuje uspješan
Liječenje je u pravilu konzervativno. nastavak konzervativne terapije.
1. Suzbijaju se bolovi primjenom analgetika Primjena peritonejske lavaže s otopinama za
(meperidin). Morfin nije dobar, jer se peritonejsku dijalizu ne utječe uvjerljivo na ishod
bolest pogoršava zbog spazma Od- dijeva liječenja teških oblika pankreatitisa.
sfinktera. Komplikacije. Apsces, pseudocista, recidi
2. Nazogastričnom sondom trajno se crpe virajući pankreatitis, dijabetes, bubrežna in-
želučani sadržaj prvih 48-72 sata. Zatim suficijencija, edem pluća s popuštanjem srca ili
se polagano počinje uzimati tekuća hrana bez njega i oštećenje pluća (po izgledu „šok
u usta. pluća”) s respiratornom insuficijencijom.
3. Intravenski se nadoknađuju tekućina i Prognoza. Smrtnost je kod akutnog pan-
elektroliti, svježa plazma ili se dade kreatitisa oko 10%. Respiratorna insuftcijen- cija
transfuzija krvi. i hipokalcemija znak su lose prognoze. Kod
4. Daje se kalcijev glukonat i.v. kod sniže- hemoragičnog pankreatitisa smrtnost je
nih vrijednosti kalcija.
462
viša od 30%. Dugotrajno povišena tjelesna 15%, a dijabetes u 30% bolesnika. Steatoreja se
temperatura ili hiperamilasemija tri tjedna ili duže relativno kasno javlja. Pseudociste gušterače mogu
od početka bolesti upućuju obično na apsces se razviti u bolesnika s kroničnim pankreatitisom.
pankreasa ili pseudocistu. Kronični pankreatitis je povratna i progresivna
bolest u 80% bolesnika.
Kronični pankreatitis (Pancreatitis chronica) Za postavljanje dijagnoze primjenjuje se
ultrazvuk, CT i pankreatografija a rjeđe biopsija.
Kronični pankreatitis može se nastaviti na
akutnu upalu gušterače, ali u nekih počinje kao Kirurško liječenje
zasebna kronična upala. U liječenju kroničnog pankreatitisa pri-
Pri kroničnom pankreatitisu pojavljuju se mijenjeni su najrazličitiji kirurški postupci,
recidivne epizode pankreatitisa, a kliničku sliku od uključiv zahvate na gušterači i postupke kojima se
početka prate očiti znakovi fibroze gušterače. želi etiološki utjecati na bol i pojavu recidiva.
Pojedini etiološki čimbenici, a time i pojava
Patogeneza recidiva mogu se eliminirati operacijama žučnog
Alkoholizam je čest uzrok kroničnog pan- sustava, kolecistektomijom, koledok- tomijom, uz
kreatitisa. Manje su česti uzroci akronične bolesti odstranjenje kamenca, sfinktero- plastikom,
žučnog sustava, peptični ulkus, hiper- glikemija, bibliodigestivnim anastomozama, operacijama
kongenitalne abnormalnosti pankre- asnog kroničnoga hiperparatireoidizma
kanalnog sustava. (paratireodektomija). Drenažna je operacija
Histološki nalaz u bolesnika s kroničnim gušterače transduodenalna sfinkteroplastika, uz
pankreatitisom pokazuje fibrozno zadebljanje eksploraciju pankreasnog kanala, kiretažu i
žlijezde i dilataciju pankreasnoga duktusnog odstranjenje kalcifikacija.
sustava s multiplim stenozama i strikturnim Za liječenje kroničnog pankreatitisa pri-
formacijama. Odlaganje kalcij-karbonata u mjenjuju se drenaža izvodnog kanala ili resekcija
žlijezdama posljedica je kronične upale i atrofije gušterače.
acinusnih stanica uz eventualnu atrofiju ili Drenaža se izvodi longitudinalnom, dugom (8-
destrukciju inzularnih stanica. Povratne epizode 10 cm) Rouxovom anastomozom između
pankreatitisa vezane su uz parcijalne ili povremene Wirsungova kanala i isključne crijevne vijuge
epizode opstrukcije pankrea- snog kanala. Zato Što (pankreatikojejunostomija).
kronični pankreatitis sam po sebi uzrokuje stenozu Resekcija gušterače uvijek mora biti mak-
pankreasnog duktusa, on sam sebe provocira i simalna, distal na pankreatektomija (80-95%) ili
akcelerira. Danas se mogu pouzdano razlikovati totalna pankreatektomija. Indicirana je pri teškim
alkoholni i bilijarni kronični pankreatitis s pankreatitisima, s uskim pankreasnim vodom, i
različitim varijacijama u remisiji i kliničkoj slici. poslije neuspjelih resekcija ili dre- nažnih
Pri kroničnom pankreatitisu neprestane su epizode operacija.
bolesti, pa bolesnik mršavi, ima steatoreju i Poslije opsežnih resekcija nastaju teški me-
dijabetes. tabolični poremećaji. Bolesnik dobiva dijabetes
Od kliničkih simptoma vezanih uz kronični ovisan o inzulinu i steatoreju.
pankreatitis prevladava jaka bol u epiga- slriju koja Proksimalna pankreatikoduodenektomija
se širi u leđa. Kada bolesnik legne na desni bok i (Whippieova operacija) primjenjuje se pri teškim
privuče koljeno pri palpaciji lijeve supkostalne kroničnim upalama, pri kojima je zahvaćena glava
regije može se izazvati bol (Mallet-Guyev gušterače. Nakon resekcije glave gušterače i
simptom), jer se trbušni organi pomaknu na desnu dvanaesnika treba anastomozama uspostaviti
stranu, pa se pankreas može izravno palpirati. bilijarni, pankreasni i gastrointesti- nalni
Ostali su simptomi mučnina, povraćanje, kontinuitet. Mortalitet iznosi 5-8%, a Česte su
mršavljenje, steatoreja i dijabetes melitus. Žutica komplikacije poslije operacije dum- ping-sindrom,
je prisutna u oko proljevi, refluks žuči, gastritis i ezofagitis.
463
Pri teškim oblicima kronične upale glave Često se istodobno učine i bypassi s
gušterače može se učiniti samo resekcija glave bilijarnim ili pankreasnim sustavom. Neki
gušterače bez resekcije želuca, uz očuvanje pi- autori preporučuju „trostruki bypass”,
lorusa lateralnom pankreatikojejunostomijom. postavljanje pankreasne, bi- lijame i
Bolesnici koji imaju recidive akutnog pan- želučano-enteralne anastomoze. Sve se
kreatitisa liječe se medikamentno dok se ne smiri anastomoze izvode s isključ- nom vijugom
upalni proces, a u mirnoj fazi bolesti planira se jejunuma (Rouxova anastomoza).
selektivna operacija kroničnog pankre- atitisa. C) Pankreasna fistula ima dvije kliničke
Uvijek je bitno najprije ukloniti etio- loške slike: pankreasni vod otvara se u peri-
čimbenike, a za izbor operacijskog postupka tonejsku šupljinu, pa nastaje slika pan-
bitan je nalaz pankreatograma prije ili u tijeku kreasnog ascitesa, ili pak fistula postoji s
operacije. jednim od susjednih organa (npr. pan-
Pri kroničnom pankreatitisu, s pankreato- kreatikoenterična fistula).
litima prema glavi pankreasa, izvodi se tran- D) Tromboza lijenalne vene postoji u 60%
sduodenalna sfinkteroplastika, uz eksplora- ciju bolesnika, a očituje se razvojem
pankreas nog kanala i odstranjenje pan- Ijevostrane portalne hipertenzije (vidjeti
kreatolita. poglavlje Slezena i portal na hiper-
tenzija).
Komplikacije kroničnog pankreatitisa
Posljedice pankreatektomije
Neke komplikacije kroničnog pankreatitisa
zahtijevaju kirurško liječenje. Pankreatična egzokrina insuficijencija može
A) Opstrukcija koledokusa (žutica, bi- nastati poslije pankreatektomije ili bolesti guš-
lijarna infekcija, lezija jetre). Striktura u terače, osobito poslije kroničnog pankreatitisa.
intrapankreasnom dijelu zajedničkoga Malapsorpcija i steatoreja ne pojavljuju se
žučnog voda nalazi se u 5-29% bolesnika ako nije izgubljeno više od 90% pankreatične
s alkoholnim kroničnim pankrc- atitisom. egzokrine funkcije. Sa 2-10% normalne funkcije
Kolangitis se pojavljuje u 9% bolesnika, a steatoreja je umjerena, a s manje od 2% očuvane
uzročnici su najčešće gramnegativne funkcije je jako izražena. Totalna
bakterije. Indikacije su za operacijski pankreatektomija uzrokuje u oko 70% bolesnika
zahvat pri strikturi koledokusa bol, žutica malapsorpciju masti. Ako je ostatak gušterače
ili kolangitis. Najbolje je učiniti normalan, suptotalna pankreatektomija malo
koledokoduodenosto- miju i Rouxovu utječe na apsorpciju. Pankreatična insuficijencija
„Y” koledokojejuno- stomiju. više djeluje na apsorpciju masti, nego na
Sfinkteroplastika Vaterove papile i bjelančevine i ugljikohidrate, jerdige- stiju
kolecistoduodenostomija ne daju dobar bjelančevina pomaže pepsin iz želuca, a na
rezultat. Ako je uzrok opstrukcije probavu ugljikohidrata djeluje amiiaza iz sline i
koledokusa pseudocista u glavi gušterače, crijeva. Poremećena apsorpcija vitamina rijetko
ona se mora kirurški liječiti. je značajniji problem. U nekih se bolesnika može
B) Duodenalna opstrukcija kao posljedica javiti malapsorpcija vitamina BJJ, ali rijetko je
kroničnog pankreatitisa izaziva ove potrebna nadoknada, jer ne stvara kliničke
simptome: mučninu, povraćanje, bolove u probleme.
gornjem abdomenu i mršavljenje. U Nakon pankreatektomije glavni je problem
akutnoj fazi liječenje je konzervativno egzokrine insuficijencije gušterače malapsorpcija
(hiperaljmentacijska potpuna paren- masti i kalorična malnutricija, a endokrina
teralna prehrana i nazogastrična sonda insuficijencija uzrokuje dijabetes.
tijekom 3-4 tjedna). Ako unatoč terapiji
postoje simptomi, izvodi se gastrojeju- PankreatiČni ascites
nostomija, kao najbolji i najjednostavniji
tip gastriČnog bypassa. Trunkalna To je rjeđa komplikacija teškog oblika
vagotomija pridodaje se zato da se iz- akutnog pankreatitisa, traumatskog pankreati-
bjegne nastajanje marginalnog ulkusa.
464
tisa ili kronične upale gušterače. Nastaje zbog ca, gastrointestinalno krvarenje, pankreasni
rupture pankreatičnih vodova ili intraperitone- ascites, intralijenalna ili medistinalna lokaliza-
alne rupture pseudociste pankreasa. Bolesnici cija). U dvije trećine bolesnika nalaze se povišene
obično nemaju većih tegoba ni abdominalnih vrijednosti amilaze u serumu ili mokraći. Na
bolova niti znakova podražaja peritoneuma. Za preglednoj rentgenskoj snimci abdomena Često se
dokazivanje pankreatičnog ascitesa potrebna je vidi homogena sjena, Stoje dokaz postojanja mase
punkcija abdomena, a u dobivenom sadržaju u području burze omentalis. Pri rentgenskom
laboratorijskom se analizom nalaze povećane pregledu kontrastom nalazi se proširenje
vrijednosti amilaze i albumina. Ako se u bolesnika duodenalnog zavoja, s pomakom Želuca ili kolona
s pseudocistom pankreasa u ascitesu nađu transverzuma, Što je posljedica prisutnosti
povećane vrijednosti amilaze i albumina, riječ je o pseudocistične mase u burzi omentalis.
pankreatičnom ascitesu. Sumnja li se na to daje Povremeno se mogu vidjeti kalcifikacije. Ultra-
pankreatični ascites posljedica rupture sonografijom i kompjutoriziranom tomogra- fijom
pankreatičnih vodova ili intraperitonejske rupture može se točno odrediti mjesto i sadržaj ciste
ciste, endoskopska retrogradna kolan- (solidna tvar, tekućina, gnoj).
giopankreatografija (ERCP) može se učiniti samo Diferencijalna dijagnoza. Cistu pankreasa
prije operacije, da bi se utvrdilo mjesto rupture treba razlikovati od mezenterijske ili ovarijske
pankreatičnih vodova ili ciste. ciste, zatim od cističnih tvorbi slezene, jetre i
bubrega, te retroperitonejskih tumora i cista.
Ciste gušterače
Ciste gušterače mogu biti: Komplikacije
A. Prave ciste (oko 20%): Žutica je posljedica kompresije zajedničkog
1. Kongenitalna policistoza gušterače, kod Žučnog voda kad se pseudocista nalazi u glavi
koje se često nalaze policistične promjene i gušterače, ali može biti i posljedica intra-
drugih organa; pankreasne opstrukcije zajedničkog voda zbog
2. Retencijske ciste obično su male i po- kroničnoga pankreatitisa. Karcinom rijetko
sljedica su intermitentne ili djelomične opstruira pankreasni izvodni kanal, a ako ga
opstrukcije pankreatičnog voda; komprimira, razvije se pseudocista.
3. Parazitne ciste čini ehinokok gušterače; Liječenje. Prave i tumorske ciste treba u
4. Tumorske stanice nešto su češće, a javljaju pravilu operacijski odstraniti. Kod velike za-
se kao cistadenom i cistadenokar- cinom. gnojene ehinokokne ciste može se učiniti mar-
B. Lažne ciste ili obično pseudociste mnogo su supijalizacija.
Češće (oko 80%), a čine nakupinu Liječenje pseudocista. Spontana regresija
nekrotičnog tkiva, krvi i pankre- asnog posljedica je resorpcija kroz stijenku ciste, drenaže
soka u malom omentumu. Te su kroz glavni pankreasni izvodni kanal ili rupture
pseudociste najčešće posljedica ozljede pseudociste u susjedni organ. Danas se smatra da
gušterače, akutnog pankreatitisa ili per- Četvrtina akutnih pseudocista spontano iščezava,
foracije ulkusa na stražnjoj stijenci želuca. obično u tijeku šest tjedana poslije postavljanja
dijagnoze, a kriteriji za prognozu razvoja
Klinička slika i dijagnoza
pseudociste još ne postoje. Pseudociste promjera
Bez obzira naetiologiju, simptomi i znakovi su manjeg od 5 cm najčešće su asimptomatske i
jednaki. U većine bolesnika postoje ana- mnestički potrebno ih je pratiti ultrazvukom tijekom 2-3
podaci o ozljedi abdomena ili o pre- boljelom mjeseca prije nego Što se razmotri kirurški
pankreatitisu. EpigastriČna bol, napuhanost, postupak liječenja.
anoreksija i mršavljenje najčešći su simptomi
bolesti. U trećine bolesnikas pseudo- cistama pipa Komplikacije pseudociste
se oteklina u gornjem trbuhu, a u 10% bolesnika
razvoj bolesti nije tipičan (žuti Argumenti protiv opservacije pseudociste
temelje se na razvoju potencijalnih komplikacija
(perforacija, krvarenje i infekcija).
465
Učestalost se komplikacija ne zna, sigurno je pseudocista mora se liječiti kirurški već u prvim
da su pseudociste s komplikacijama mnogo tjednima nastanka, i to najčešće zbog infekcije ili
češće nego bez komplikacija. zbog opstrukcije najbližih organa. Infekcija u
Krvarenje iz pankreasne pseudociste nije pseudocisti najčešće nastaje tran- skolično,
česta pojava, a posljedica je erozija arterije ili hematogeno i peroralno. Najčešća je komplikacija
vene (želuea ili slezene). U tih bolesnika valja vanjske drenaže pankreasne fistule (24%), koja u
prije operacije učiniti angiografiju da se odredi kasnijem tijeku zahtijeva kirurško liječenje.
mjesto krvarenja i lokalnom infuzijom va-
zokonstriktora pokuša kontrolirati krvarenje. Unutarnja drenaža
Operacija krvarećih pseudocista vrlo je težak Unutarnja drenaža najčešći je oblik de-
kirurški zahvat koji prati visoka smrtnost (do kompresije pankreasa i pseudoeiste. Unutarnja
50%). Ako je krvarenje iz Jijenalne arterije, učini drenaža provodi se najčešće preko želuca,
se ligatura arterije sa splenektomijom ili bez nje, dvanaesnika ili tankog crijeva. Za drenažu je
uz drenažu pseudociste. najpovoljniji organ koji prianja uz stijenku
Slobodna perforacija pseudociste u trbušnu pseudociste.
šupljinu nalazi se u manje od 5% bolesnika, Cistogastrostomija se izvodi u oko 45%
najčešća je pri akutnim pseudocistama, u kojih bolesnika, cistoduodenostomija u 16%, cisto-
se još nije stvorila čvrsta čahura. Vanjskom jejunostomija u 8%, a ekscizija pseudociste
drenažom može se kontrolirati i spriječiti slo- uspijeva samo u 4% bolesnika. Tijekom kirurške
bodna perforacija pseudociste. Pri inficiranoj drenaže pseudociste preporučuje se prikaz
pseudocisti potrebna je rana vanjska drenaža. kontrastom da bi se otkrila komunikacija s gla-
Dren se mora izvesti na poseban otvor i spriječiti vnim pankreasnim vodom, odnosno pseudoci-
izlijevanje sadržaja pseudociste u slobodnu stična multilokuiacija.
trbušnu šupljinu. Uvijek je potrebno učiniti biopsiju stijenke da
Kirurško liječenje primjenjuje se pri pseu- bi se isključila maligna etiologija pseudociste.
docistama koje se tijekom 6-8 tjedana nisu re- Poslije operacije izvodi se endoskopska kontrola
sorbirale. Punkcija i perkutana drenaža nisu cistogastroanastomoze da bi se pratila
prihvaćene kao terapijski postupci jer su često obliteracija.
neuspješne, a mogu biti i uzrok smrti. Pri cistoenterostomiji crijevni sadržaj nikada
Drenažu pseudociste najbolje je provesti ne ulazi u pseudocistu zbog peristaltike i pozicije
šesti tjedan, kad je njezin promjer najmanje 5 cm sluznice. Ekscizija pseudociste može se izvesti
i još ne postoje komplikacije. samo kad je pseudocista u repu gušterače.
Kirurška načela liječenja pankreasnih pseu- Unutarnja drenaža pseudociste mnogo je
docista jesu: jednostavnija, s nižim morbiditetom, nego
1. ni jedna operacija ne zadovoljava za sve potpuno odstranjenje pseudociste. Kirurški
pseudociste, postupak često ovisi o njezinoj lokalizaciji.
2. izbor kirurškog liječenja ovisi o prirodi
ciste i stanju bolesnika, Tumori pankreasa
3. prva operacija mora se točno planirati,
4. unutarnja ili vanjska drenaža primjenjuje Rak gušterače (Carcinoma pancreatis)
se samo onda kad je posve isključeno
Rak je najčešći tumor pankreasa, ali pripada
postojanje neoplazme.
među rjeđe karcinome probavnog trakta.
U liječenju pseudociste gušterače primje- Dvostruko se češće javlja u muškaraca nego u
njuju se vanjska drenaža, unutarnja drenaža i žena, i to obično iznad 50. godine života. Tumor
ekscizija pseudociste. je lokaliziran najčešće (60-70%) u glavi
pankreasa, rjeđe u korpusu i repu. Karcinom glave
Vanjska drenaža pankreasa je u oko 1/3 bolesnika periam- pularan,
Vanjska drenaža primjenjuje se pri velikim jer polazi iz Vaterove ampule, sluznice
akutnim pseudocistama kojima je stijenka tanka duodenuma ili završnog dijela koledokusa.
ili su pseudociste inficirane. Oko 25%
466
Periampulami karcinom (carcinoma pe- 4. Migrirajući tromboflebitis na donjim
riampullare) zajednički je naziv za rak glave ekstremitetima (Trousseauov simptom)
pankreasa, distalnog dijela koledokusa, Vate- rove često je prvi znak karcinoma bilo kojeg
ampule i primarnog adenokarcinoma duodenuma. dijela pankreasa.
Ti se tumori, naime manifestiraju jednakim 5. Anoreksija i mršavljenje. Valja naglasiti da
kliničkim simptomima (ikterusom), pa se Često simptomi bolesti u početnoj fazi nisu
mogu točno lokalizirati i razlikovati samo za karakteristični. Tipična tri simptoma: bol,
vrijeme kirurškog zahvata. Endoskop- ska ikterus i mršavljenje javljaju se dosta
retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) kasno, kada je tumor inoperabilan.
najvažniji je dijagnostički postupak, jer Anemija nije tako izražena kao kod raka
omogućuje izravnu inspekciju i biopsiju. želuca.
Etiologija nije poznata, a spominje se udru- 6. Pregledom bolesnika često se vide ikterus i
ženost raka pankreasa s pušenjem, alkoholizmom palpatorno povećan, bezbolan žuč- njak
i kroničnim pankreatitisom. (Courvoisierov simptom) (si. 11/ /14). Ako
je tumor dosta velik, može se pipati u
Širenje tumora epigastriju. Jetra je često povećana zbog
1. Izravno prema okolnim strukturama, i to: bilijarne opstrukcije (bi- lijarna ciroza) ili
— prema koledokusu, pa nastaje mehanički metastaza.
ikterus,
— prema duodenumu, pa može uzrokovati
okultno ili manifestno intestinalno kr-
varenje,
— prema portalnoj veni i tada se javljaju
portalna hipertenzija i ascites,
— prema veni kavi inferior, zbog čega se
mogu javiti edemi na nogama;
2. limfnim putem u okolne limfne čvorove;
3. hematogeno u jetru i pluća;
4. peritonejskom diseminacijom s asci-
Slika 11/14. a) Kod mehaničkog ikterusa zbog
tesom.
koledoholitijaze žučnjak je malen i skvrčen zbog
Klinička slika kronične upale pa se ne pipa, b) Kod mehaničkog
1. Mukla, stalna i uporna bol u epigastriju, ikterusa zbog karcinoma glave pankreasa žučnjak
koja se često širi u leđa, najčešći je znak je povećan zbog zastoja žuči —pa se pipa.
bolesti.
2. Ikterus koji se pojačava, ali se može
prolazno ismanjitiakoje nastala nekroza 7. Karcinom korpusa i repa pankreasa ne
tumora. Bezbolni progresivni ikterus javlja uzrokuje tipične tegobe. Početni simptomi
se poglavito kod periampulamog su jaka bol u epigastriju i lijevom gornjem
karcinoma. Opstrukcija koledokusa, naime trbušnom kvadrantu, bez ikte- rusa. Kasnije
nastaje prije infiltracije tumora u okolinu i se bol širi u lijevu iumbai- nu regiju.
pojave bolova. Obično se javljaju anoreksija i mršavljenje.
3. Dijabetes i iznenadna glikozurija u starijih Spontani tromboflebitis mora pobuditi
osoba uvijek mora pobuditi sumnju na rak sumnju na karcinom pankreasa. U kasnijoj
gušterače. Dijabetes je često prvi znak. Na fazi bolesti može se napipati tumor u
rak pankreasa mora se posumnjati ako se u epigastriju u oko 30% bolesnika.
starije osobe javi dijabetes, a usprkos
dobrom liječenju i dalje se gubi tjelesna Dijagnostičke pretrage
težina. Pankreas je najčešća lokalizacija 1. Laboratorijski nalazi:
malignog procesa u dijabetičara. a) amilaza i lipaza u serumu rijetko su
povišeni,
467
b) sekretinski test egzokrine sekrecije po- i rak descendentnog dijela dvanaesnika (manje od
kazuje veliko sniženje ukupnog volumena 5%). Najlošija je prognoza pri adenokarci- nomu
sekrecije uz normalnu koncentraciju glave gušterače.
bikarbonata, Opstrukcijska žutica dominantan je znak
c) glikozurija i hiperglikemija ih pravi maligniieta periampularnog područja na navedene
dijabetes melitus javljaju se u 10-20% Četiri anatomske lokalizacije.
bolesnika, Karcinom Vaterove papile raste relativno
d) hepatični testovi upućuju na mehanički sporo i zbog toga opstrukcijska žutica traje duže
ikterus, vrijeme prije nego nastupi inoperabilna faza.
e) okultno krvarenje u stolici nalazi se kod Katkada žutica može biti intermitentna. Bilirubin
periampularnog tumora zbog ulceracije u je u serumu uvijek povišen, a njegove vrijednosti
duodenumu, ovise o trajanju opstrukcije. Probijanje ili
f) citološki pregled duodenalnog sadržaja infiltracija u medijalnu duodenalnu stijenku
otkriva maligne stanice u oko 60% bo- uvijek će se prikazati kao ulcerirajući duodenalni
lesnika. tumor ili tumor Vaterove papile. U tom slučaju
2. Rentgenološke pretrage može se izvesti endoskopska biopsija i postaviti
a) Rentgenološki pregled barijevim kon- konačna dijagnoza. Postavljanjem dijagnoze prije
trastom pokazuje proširenje duodenal- ne operacije skraćuje se vrijeme operacije jer nije
vijuge defekta punjenja ili nepravilne potrebno intraoperabi- Ino otvaranje dvanaesnika.
nabore sluznice duodenuma. Hipoto- Visoke serumske vrijednosti bilirubina isključuju
nična duodenografija nema posebnu mogućnost intravenskog ili peronalnog
dijagnostičku vrijednost. prikazivanja žučnih putova i zbog toga je za
b) Kompjutorizirana tomografija i ehoso- dijagnozu najvažniji endoskopski pregled. Ako se
nografija mogu dokazati tumor. endoskop- skim pregledom ne potvrdi dijagnoza,
c) Endoskopska retrogradna kolangiopan- učini se perkutana transhepatična kolangiografija
kreatografija daje uvid u kanalni sustav (PTH) ili enoskopska retrogradna kolangio-
pankreasa. pankreatografija (ERCP), kojima se može lo-
Diferencijalna dijagnoza Često je vrlo slo- kalizirati visina opstrukcijske lezije. Selektivna
žena. Od raka gušterače valja razlikovati: angiografija važnija je za ocjenu operabil- nosti
tumora nego za ranu dijagnozu.
1. Ostale bolesti koje uzrokuju mehanički
ikterus. To su najčešće koledokolitija- za,
Liječenje
kronični pankreatitis ili metastatski
karcinom jetre. Odluku o eksploraciji nameće već samo
2. Bolesti koje izazivaju jake bolove u ab- postojanje opstrukcijske žutice. Često se žučna
domenu i bolove u leđima (penetrirajući opstrukcija može definirati kao maligna tek pri
peptični ulkus, aneurizma aorte, bolesti operaciji, pa je pogrešno u dugotrajnom
bubrega). Karcinom korpusa i repa prijeoperacijskom istraživanju nastojati postaviti
pankreasa koji ne uzrokuje ikterus točnu dijagnozu. Dugotrajne dijagnostičke
posebno je teško dijagnosticirati. Često su pretrage, naime, smanjuju mogućnost bolesnika
laboratorijske i rentgenske pretrage da preživi operaciju i dovodi ga u kritično slanje.
negativne, pa je potrebna eksplorativna Dosta je Često da se bolesnici s malignim
laparolomija. periampularnim karcinomom, unatoč jasnoj
kliničkoj slici, operiraju kasno, praktično već u
Liječenje terminalnoj fazi bolesti.
Periampulami karcinom U liječenju periampularnog karcinoma bilo
kojeg oblika važne su ove Činjenice:
Adenokarcinom periampularnog područja
a) kirurška resekcija najbolji je i danas jedini
skupni je naziv za rak na Četiri mjesta u tom
način radikalnog liječenja tih bolesti;
području: rak glave gušterače (85%), rak Va-
terove ampule (10%), rak intrapankreasnog dijela
zajedničkog žučnog voda (manje od 5%) 468
b) mogućnost je izlječenja veća pri karci- gušterače i dvanaesnika. Pankreatikoduode-
nomu ampulamog dijela distalnog žučnog nektomija sec. Whipple najbolji je način liječenja
kanala i pri duodenalnom karcinomu nego te bolesti, s mortalitetom nižim od 5%.
pri karcinomu gušterače (glava Ako u bolesnika ne postoji veliki operacijski
gušterače); rizik, prednost se daje dvama kurativnim
c) bolesnik u kojega su zahvaćeni udaljeni i zahvatima: standardnoj pankreatikoduodenek-
limfni Čvorovi nema bolju prognozu ako tomiji i totalnoj pankreatikoduodenektomiji, čija se
se primijeni uobičajena resekcija. opravdanost temelji na tvrdnji da u gotovo 30%
U kirurškom liječenju karcinoma Vaterove bolesnika postoje multicentrični maligni tumori
papile dolaze u obzir ovi postupci; gušterače. Pri totalnoj pankreatikoduodenektomiji
1. pankreatikoduodenalna resekcija, smanjuje se mogućnost popuštanja
2. ekscizija (destrukcija elektrokauteriza- pankreatikojejunalne anastomoze.
cijom) ampulamog tumora s bilijamo- -
enteričnom anastomozom ili bez nje, Karcinom distalnog dijela koledokusa
3. bilioenterična anastomoza (kolecistoen-
Bolesnici koji imaju karcinom u distalnom
terostomija ili koledokoenterostomija).
(intrapankreasnom) dijelu žučnog kanala ne žive
Pri pankreatikoduodenalnoj resekciji od-
dugo. Usprkos Često povoljnom operacijskom
stranjuje se glava gušterače zajedno s dvana-
nalazu i dobrom općem stanju bolesnika, pet
esnikom. Ako su regionalni limfni Čvorovi
godina preživi 40% bolesnika, samo neznatno više
maligno promijenjeni, pet godina preživi 9%
nego pri karcinomu glave gušterače. Razlog je
bolesnika.
tome postojanje udaljenih metastaza i tumorske
Parcijalna ekscizija karcinoma i biliodige-
perineural ne invazije.
stivne anastomoze palijativni su kirurški zahvati.
Svi bolesnici umiru tijekom 24 mjeseca poslije
Karcinom trupa i repa gušterače
operacije.
Prognoza je pri karcinomu u trupu i repu
gušterače najnepovoljnija od svih pankreasnih
Karcinom glave gušterače
neoplazmi jer je u trenutku operacije obično
Od stotinu operiranih bolesnika s adeno-
inoperabilan. Vrlo malo bolesnika, i u najvećim
karcinomom glave gušterače 75% njih ima u
serijama, preživi dvije godine poslije resekcije
trenutku operacije diseminiranu bolest, u 20%
adenokarcinoma trupa i repa gušterače. Prognoza
bolesnika regionalno su zahvaćene limfne žlijezde,
je nešto bolja pri malignim tumorima
a samo se u 10% bolesnika nađe lokalizirani
Langerhansovih otočića.
tumor. Zbog toga je relativno malo bolesnika u
kojih se tumor može odstraniti radikalnom
operacijom. Uspješne biopsije nisu česte i postotak Kirurška tehnika pankreatikoduodenektomije
je pogrešnih dijagnoza visok (50%). Trenutno se (Whippleove operacije)
indikacije za kiruršku resekciju gušterače Kirurški zahvat odvija se u tri faze:
postavljaju na temelju iskustva kirurga, lokalnog 1. eksploracija (gornja medijalna laparoto-
nalaza i progresije op- strukcijske žutice. Poslije mija), 2. resekcija, 3. rekonstrukcija kontinuiteta
resekcije glave gušterače u 80% bolesnika sa reseciranih organa.
sumnjivim nalazom obično se potvrdi da je
posrijedi malignitet. Eksploracijom (pregledom) kirurg mora
S obzirom na velik operacijski zahvat i ocijeniti opseg patološkog procesa i mogućnost
skromne rezultate, pojavljuju se alternative u radikalnog zahvata. Na odluku utječe lokalna
načinu liječenja. Kad je jasno da se karcinom ne rasprostranjenost procesa prema susjednim
može operirati zbog lokalne proširenosti i strukturama i prisustvo regionalnih metastaza u
udaljenih metastaza, moguća je samo palijativna limfnim Čvorovima u okolini kao i udaljenih
operacija. Pri malignoj leziji koja je mala, dobro metastaza u jetri.
lokalizirana, potencijalno i teorijski radikalno Za eksploraciju pankreasa služe ovi pristupi:
operabilna izvodi se resekcija glave kroz gastrokolični ligament, kroz hepatoga- strični
ligament, kroz avaskularnu zonu po
469
prečnog kolona ili mobilizacijom duodcnuma do rati. Palijacijskim operacijama treba riješiti
donje šuplje vene (tzv. Kocherov postupak ili bilijamu i gastroduodenalnu opstrukciju. Tim se
manevar). palijacijskim postupcima, doduše, ne produžuje
Resekciji se pristupa ako je proces opera- bolesnikov život, ali se uklanjanjem žutice i
bilan. Tijekom resekcije odstranjuje se glava opstrukcije probavnog sustava poboljšava
gušterače, uncinantni procesus, dvanaesnik i dio kvalitet života.
distalnog želuca. Presiječe se koledokus, a
gušterača se resecira u visini vrata, pošto se Bilijamo-enterične anastomoze
oslobodi krvnih žila (v. porte i a. mezenterike). To su žučno-crijevne zaobilazne anastomoze.
Aboralno od duodenojejunalnog ligamenta Obično je nužno najprije napraviti žučni
presiječe se jejunum, a zatim se glava gušterače, bypass. Najjednostavnija je kolecistojejunosto-
procesus uncinatus, antrum želuca, duodenum, mija kad je cistikus prohodan.
fleksura duodenojejunalis i dio jejunuma Pri svakoj žučno-crijevnoj anastomozi mo-
odstrane u bloku. raju se zadovoljiti dva načela:
1. dekompresijajetrei žučnih putova treba da
Rekonstrukcija bude što bolja;
U trećoj fazi operacije slijedi rekonstrukcija 2. zaobilaznu anastomozu treba postaviti
probavnog sustava i oblikovanje pankre- proksimalnije od opstrukcije. Postoje
atikojejunostomije, koledokojejunostomije i mnogi tipovi zaobilazne anastomoze, ali
gastrojejunostomije (si. 11/15). se najčešće primjenjuju koledokoen-
terična i kolecistoenterična.
Gastroduodenalnu opstrukcija
U više od 20% bolesnika s karcinomom
gušterače razvije se prije smrti gastroduodenal- na
opstrukcija, pa treba učiniti gastrojejunosto- miju.
U većine bolesnika u kojih je već riješena bilijama
opstrukcija treba istodobno riješiti i
gastroduodenalnu opstrukciju, jer se opstrukcija
obično pojavljuje otprilike sedmog mjeseca
poslije prve operacije. Ako je tumor malen i nema
opstrukcije, ne postoji indikacija za profilaktičnu
gastroenteričnu anastomozu.
Prognoza karcinoma pankreasa je loša.
Slika 11/15. Cefalična duodenopankrea- Većina bolesnika umire u roku od 12 mjeseci, a
tektomija samo mali broj preživi pet godina nakon radikalne
operacije. Periampulami karcinom ima bolju
U rekonstrukciji se moraju ispuniti tri važna prognozu, jer oko 25% operiranih bolesnika
načela: 1. uspostaviti adekvatnu drenažu preživi pet godina.
pankreasnog, žučnog i želučanog sadržaja u
probavni sustav; 2. drenirati alkalni pankreasni CistiČni tumori pankreasa
sok i žuč u jejunum proksimalno od gastrojeju-
nostomije, da se neutralizira kiseli želučani sok i Cistični tumori gušterače manifestiraju se
spriječi nastanak jejunalnoga peptičnog ulkusa; abdominalnim bolovima, tumorom u trbušnoj
3. poduzeti sve mjere da ne popuste učinjene šupljini i/ili žuticom.
anastomoze. Od dijagnostičkih pretraga najvažnija je
kompjutorizirana tomografija.
Cistadenom se dijeli u dvije podskupine:
Faljjacijski kirurški postupci
mikrocistični i makrocistični adenom. Mikro-
Veći broj karcinoma u glavi gušterače i
periampulamom području ne može se reseci-
470
cistični adenom ili serozni cistadenom je dobro 2. glukoza u serumu niža od 3 mmol/L (50
ograničen, a sastoji se od brojnih malih cista. mg/dL);
Liječenje se sastoji u kirurškom odstranjenju 3. nestanak svih simptoma nakon primjene
tumora. glukoze.
Mucinozni cistadenom može biti uniloku- Simptomi subakutne ili kronične hipo-
laran ili multilokularan, a češći je u žena nego u glikemije mogu napredovati do trajnog i ire-
muškaraca. Većina tih tumora maligno alte- rira u verzibilnog oštećenja mozga.
cistadenokarcinom, pa je uvijek potrebna potpuna Pri dužem gladovanju simptomi napose dolaze
ekstirpacija tumora. do izražaja. Određivanje serumskog inzulina i C-
Cistadenokarcinom može biti maligni proces peptida važno je za postavljanje dijagnoze
u mucinoznom cistadenomu. Često naraste do inzulinoma. Selektivna angiografija a. celijake i
veličine 10-20 cm, a metastazira u oko 25% gornje a. mezenterike važna je za kirurško
slučajeva. Potpuna ekstirpacija tumora je metoda liječenje, jer se tumor može točnije lokalizirati.
liječenja, a petogodišnje izlječenje se postiže u Perkutana transhepatična kateterizacija
75% bolesnika. pankreatične vene i određivanje koncentracije
inzulina u venskoj krvi na različitim mjestima
pankreasa mogu pomoći u točnoj lokalizaciji malih
Inzulinom (Insulinoma) tumora.
To je tumor beta-stanica (adenom) Lange- Kirurški postupak
rhansovih otoka. U 90% bolesnika tumor je
benigan, u 10% maligan, a u oko 10% je multipli. Inzulinom! se liječe kirurškom ekscizijom.
Adenomi mogu biti familijarni i nalaze se zajedno Najvažnije je pri operaciji otkriti inzulinom.
s tumorima paratireoideje i epifaze (Wernerov Najprije se široko otvori gastrokolični ligament i
sindrom, multipla endokrina ade- nomatoza, lip prikaže se cijela gušterača, zatim se Kocherovim
I.). manevrom podigne uncinantni procesus, zajedno s
Dijagnoza maligniteta inzulinoma više ovisi o glavom gušterače tako da se gušterača može
lokalnom nalazu nego o mikroskopskom izgledu. ispipati objema rukama. Ako se inzulinom ne
Na malignost upućuje veličina tumora (veća od 3 otkrije, treba pažljivo pregledati antrum želuca,
cm), prodor u susjedne strukture i metastaziranje, lumen dvanaesnika i, ako postoji, Meckelov
uz perineuralno širenje. U većini slučajeva divertikul (ektopija inzulinoma).
inzulinom! su benigni i dobro su lokalizirani te Ako je adenom u tijelu Hi vratu gušterače,
gube kapsulu. Kako su crvenkastosmeđe boje, izvodi se distalna ekscizija proširenom pankre-
razlikuju se od žućkastog i mekšeg tkiva asnom resekcijom, a pri solitarnim adenomima u
pankreasa. Oko 10% vrlo se teško identificira i pri glavi gušterače i uncinantnom procesu enuk-
najpažljivijoj eksplo- raciji. U glavi gušterače i leacije. Pri multiplom adenomu ili adenomato- zi
uncinantnom proce- susu nalazi se trećina svih beta-stanica čini se suptotalna pankreatekto- mija,
inzulinoma, druga trećina u tijelu, treća u repu uz odstranjenje 80% tkiva gušterače. U pojedinim
gušterače. slučajevima potrebna je Whippleo- va operacija.
Kirurški je mortalitet oko 5%.
Klinička slika i dijagnoza Danas se međutim mogu pomoću intraope-
racijske ehografije lokalizirati i mali tumori u
Hipoglikemija se pri inzulinomima pojavljuje
pankreasu koji se ne pipaju. Taj dijagnostički
u svakoj dobi, ali najčešće u srednjim godinama, u
oba spola. postupak može omogućiti operacijsko odstranjenje
samog tumora, bez resekcije korpusa i repa
Hipoglikemija nastaje zbog pojačanog lučenja
inzulina. Ostali su simptomi uzbuđenje, znojenje, pankreasa. Valja naglasiti da su samo u 50%
bolesnika okultni inzulinomi lokalizirani u tom
slabost, letargija, promjene ličnosti i napadaj
dijelu gušterače. Zato neki preporučuju da se
sinkope. Za dijagnozu je karakterističan
odustane od resekcije pankreasa ako se tumor za
Whippleov trijas:
vrijeme operacije ne može lo-
l. simptomi hipoglikemije, koji se javljaju pri
gladovanju;
471
kalizirati. Naknadno treba selektivnom katete- životnoj dobi, ali većinom između 20. i 50.
rizacijom pankreadčne vene na temelju kon- godine života i češće u muškaraca (oko 60%).
centracije inzulina u krvi odrediti lokalizaciju
tumora i u drugom operacijskom aktu odstraniti Klinička slika
inzulinom. Za bolesnike sa ZES-om karakteristična je
Kod inoperabilnog malignog inzulinoma ili toipidna ulkusna bolest i proljev, rjeđe su kom-
ako suptotalna pankreatektomija nije uspješna, plikacije ulkusa, perforacije ili krvarenja. Dija-
potrebno je nastaviti simptomatske mjere za reja je posljedica velikog volumena hiperaci-
uklanjanje hipoglikemije. To su: dnog želučanog soka koji oštećuje sluznicu
— Česti obroci hrane s dosta ugljikohi- drata, crijeva i inaktivira lipaze, pa nastaje precipita-
— glukagon-cink do 5 mg, da podiže razinu cija žučnih soli.
glukoze, Tako uzrokovani proljevi, s gastričnom ki-
— diazoksidom (300-600 mg dnevno per os) selom hipersekrecijom dobro se liječe bloka-
je koristan, jer inhibira sekreciju inzulina, torima Hj-receptora. Stanje se popravlja i kada se
izaziva otpuštanje adrenalina i pojačava bolesniku postavi nazogastrična sukcija. Akutna
glukogenolizu. Međutim, nuspojave atipična perforacija u drugom segmentu
(mučnina, aritmija, leukope- nija, dvanaesnika patognomična je za ZES. Ren-
hipertrihoza i hipotenzija) mogu biti dosta tgenski pregled kontrastom pokazuje karakte-
izražene, rističan nalaz na želucu i tankom crijevu. U
— kemoterapija (streptozocini ili doksoru- želucu postoje povećani hipertrofični nabori
bicin, fluorouracil i mitomicin) je po- sluznice zbog hiperplazije parijetalnih stanica. U
trebna kod malignog inzulinoma i me- dvanaesniku se nalazi hiperplazija sluznice u
tastaza jer dovodi do smanjenja tumorske obliku Čvorića, a u distalnom tankom crijevu
mase i do hiperinzulinizma. postoji distenzija.
Učestalost ZES-a je dva puta Češća u
Poslije operacije većina bolesnika ima po-
muškaraca nego u žena. Najčešće se prvi puta
vratnu hiperglikemiju, koja traje pet-šestdana, otkriva između 40. i 50. godine, ali se može naći
kada razina Šećera u krvi postane normalna. u svakoj dobnoj skupini, od djetinjstva pa sve do
Takvu hiperglikemiju ne treba liječiti jer ona 90. godine života.
stimulira ostatno inzularno tkivo te se brže U ZES treba posumnjati u ovih bolesnika:
normalizira glukoza u krvi. Pri opsežnim re-
sekcijama gušterače nastalu hiperglikemiju treba 1. u mlađih bolesnika s kroničnim duode-
liječiti. Poslije enukleacije adenoma ili resekcije nalnim ulkusom u kojih postoji gastrič- na
gušterače mogu nastati pankreasne fistule. Ako hipersekrecija;
nema opstrukcije glavnog pankre- asnog voda, 2. u bolesnika s ulkusom na anastomozi koji
svaka pankreasna fistula spontano se zatvori za je nastao poslije 70%-tne gastrek- tomije
nekoliko tjedana ili mjeseci. ili hemigastrektomije s vagoto- mijom;
3. u bolesnika s karakterističnim opisanim
Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) ili tumor rentgenskim nalazom u gornjem gastro-
(gastrinoma) intestinalnom sustavu;
4. u bolesnika s neočekivanim, ili dugo-
To je tumor tzv. nebeta-stanicaLangeihan- trajnim proljevima;
sovih otoka (endokrinog dijela gušterače), a može 5. u bolesnika s ulkusnom bolesti koji imaju
biti benigan ili maligan. Samo iznimno je tumor neku endokrinopatiju, napose hi-
distopičan i nalazi se u submukozi duodenuma perparatiroidizam ili tumor hipofize;
jejunuma i želuca, u hilusu slezene i u 6. u bolesnika koji imaju izrazito naglašenu
regionalnim limfnim čvorovima. Tumor izlučuje obiteljsku sklonost ulkusnoj bolesti ili
u krvnu struju gastrinu sličan sekret, koji potiče sindrom multiple endokrine neo- plazije,
jaku želučanu sekreciju HC1 (u 12 sati izluči se tip I.;
više od 1000 mL, a slobodna HC1 iznosi više od 7. u bolesnika s ulkusnom bolesti koji imaju
100 mEq). Javlja se u svakoj metastaze u jetri.
472
Dijagnoza povišena razina gastrina u pankreasnom području.
Za dijagnozu ZES-a važna je trajna visoka Kirurška terapija, tj. ekstirpacija gastrinoma,
sekrecija kiseloga želučanog soka i hipergastri- terapija je izbora. Tumori koji su veći od 2 cm i
nemija. Budući da postoje i neki drugi razlozi nalaze se u tijelu i repu lako se palpi- raju, pa se
hipergastrinemija (npr. hipoklorhidrija ili liječe distalnom resekcijom gušterače. Tumori u
akiorhidrija), dijagnozu gastrinoma potvrđuje glavi gušterače uvijek se pokušavaju enukleirati.
ekscesivna kisela sekrecija. Vrijednost seru- Unatoč brižnoj kirurškoj eksploraciji tumor se
niskog gas trina ovisi o laboratorijskoj metodi. U može naći u 40% bolesnika, jer su ponekad
većine ljudi vrijednost gastrina iznosi 150 pg/mL mikrogastrinomi manji od 2 mm. Danas se zna da
ili manje. Ako je bazaina visina gastri’ na između postoji velika biološka razlika između malignih
150 i 200 pg/mL, postoji sumnja u ZES. U nekim gastrinoma koji metastaziraju u limfne čvorove i
slučajevima razina gastrina može biti izuzetno gastrinoma koji metastaziraju u jetru. Ekstirpa-
visoka, i do 1000 pg/mL. Ako se u bolesnika cijom primarnog tumora i limfnih čvorova može se
ustanovi razina gastrina iznad normale i visoka postići potpuno izlječenje bolesnika, osim ako ne
gastrična kisela sekrecija, treba učiniti provokaciju postoje jetrene metastaze. U liječenju metastaza
sekretinom. Dijagnoza može biti teška pri jetre primjenjuju se hepatič- ne resekcije, ali i
aklorhidriji, gastričnoj opstrukciji i antralnoj drugi postupci, npr. intraar- terijska infuzija
hiperplaziji G-stanice, jer nema reakcije na citostatika ili arterijska emo- bilizacija.
stimulaciju sekretinom, ali je bitno povišeno — Totalna gastrektomijaje indicirana ako
lučenje gastrina poslije obroka što sadrži tumor nije moguće odstraniti, kao i kod
bjelančevine. Pri sumnji na ZES uvijek se mora multiple lokalizacije gastrinoma.
pouzdano dokazati da se sindrom nije razvio uz — Kod akutnih komplikacija ulkusa (per-
multiplu endokrinu neopi azij u (MEN), kad foracija ili krvarenja) dovoljna je sutura
postoje simptomi bolesti drugih endokrinih perforiranog ulkusa ili suptotalna resekcija
žlijezda (paratireoideja, hipofiza). želuca uz poslijeoperacijsku primjenu
Kompjutorizirana tomografija (CT s kontrastom i cimetidina ili ranitidina. Naknadno se
bez kontrasta) nije suviše pogodna metoda donosi odluka o daljem liječenju.
identifikacije primarnih tumora, ali koristi u
otkrivanju metastaza u jetri i limfnim Čvorovima.
Ako je nalaz CT-a negativan, gastrinom se može Glukagonom (Glucagonoma)
otkriti selektivnom angio- grafijom krvnih žila Tumori koji prekomjerno autonomno stvaraju
gušterače i jetre. hormon glukagon potječu gdjekada od alfa- -
stanica pankreatičnih inzula. Zbog toga se javlja
Liječenje klinički sindrom, Čiji su glavni simptomi;
Najprije se provodi konzervativno liječenje — nekrotizirajući dermatitis koji ima mi-
ulkusne bolesti. Antagonisti H2 receptora, sami ili grirajući karakter,
zajedno s antikolinergičnim lijekovima ili — bolni glositis i stomatitis,
omeprazolom (inhibitor protonske pumpe parije tal — mršavljenje,
ne stanice), uspješno služe za liječenje — dijabetes, anemija, hipoamidoacidemija,
hipersekrecije pri ZES-u. Samos tatin se po- — povišena razina glukagona u serumu.
sljednjih godina primjenjuje kao dodatak liječenju, Pankreasna angiografija Često može otkriti
ali rezultati još nisu pouzdani. tumor. Glukagonom je obično benigni tumor.
Ako se gastrinom ne može prikazati angio- Liječenje. Operacijska ekstirpacija tumora.
grafijom i CT-om, uzimaju se selektivni venski Streptozocin može biti koristan ako se tumor ne
uzorci. Pregledom venske krvi na gastrin može se može odstraniti.
lokalizirati gastrinom u repu, tijelu ili uncinantnom
procesusu gušterače. Primarni gastrinomi najčešće
se nalaze u području dva- naesnika i glave
gušterače (80-90%), rjeđe u jetri, jejunumu i
Želucu, a u tom slučaju nije
Vipom (Vipoma) — Vemer-Morrisonov sindrom ničkih sindroma i povišenja hormona u serumu.
Najčešće je klinička manifestacija slična
Taj tumor potječe od nebeta-stamca pan- malignim tumorima pankreasa koji nisu endo-
kreatićnih inzula, koje mogu lučiti različite krinog podrijetla. Javlja se bol u abdomenu,
biološki aktivne polipeptide, od kojih vazoak- žutica, opstrukcija pilorusa. Ti su tumori ma-
tivni intestinalni peptid (VIP) ima najjače dje- ligniji nego endokrini funkcionalni tumori
lovanje. Tumori mogu biti solitarni, ali javlja se gušterače. Nakon radiološke analize pankreasa
i difiizna hiperplazija nebeta-stanica. U oko 50% potrebna je kirurška eksploracija i postupak
bolesnika tumor je maligan. prema lokalnom nalazu opsežnosti tumora.
Karakteristični simptomi su jaki vodenasti
proljevi, hipokalijemija i aklorhidrija (tzv.
Ozljede gušterače
pankreatična kolera). U engleskoj literaturi
navodi se WDHA-sindrom {watery diarrhoea, U posljednjih trideset godina sve je više
hypokalaemia, achlorhydria). ozljeda gušterače s obzirom na ostale ozljede
Zbog velikog gubitka kalija mogu nastati trbuha. Pri teškim ozljedama gušterače pene-
teška hipokalijemija i metabolična alkaloza. trantne ozljede nalaze se u 65-90% bolesnika.
Sniženje razine magnezija može biti povod za Izolirana ozljeda gušterače relativno je rijetka.
tetaniju. U plazmi su povišeni vazoaktivni in- Penetrantne ozljede Često su vezane uz ozljedu
testinalni peptidi. velikih krvnih žila, aorte, vene porte i vene kave,
Selektivnom an giografijom tumor se obično koje su u bliskom odnosu s tkivom gušterače pa u
može otkriti. Međutim, kada se tumor dija- 75% bolesnika istodobno nastaju lezije lovnih
gnosticira, u mnogih su bolesnika već nastale žila.
metastaze. U prvih 48 sati nakon ranjavanja od iskrva-
Liječenje je kirurško.- ekstirpacija tumora ili renja pri ozljedi gušterače umire više od 70%
suptotalna odnosno totalna pankreatekto- mija. bolesnika. Samo je u 10% bolesnika smrt izravna
Prije operacije potrebna je dobra i.v. nadoknada posljedica ozljede gušterače.
vode i elektrolita. Penetracijske ozljede abdomena (intraperi-
Ako je tumor inoperabilan i ako su se javile tonejske i retroperitonejske) su rijetke i obično su
metastaze provodi se kemoterapija streptozo- kombinirane s ozljedama drugih organa. Za-
cinom. tvorene ozljede mnogo su Češće i nastaju kod
Kod inoperabilnog tumora može se emobi- tupih ozljeda epigastrija. Najčešće se očituju kao
lizirati odgovarajuća arterija selektivnim akutni pankreatitis, rjeđe kao traumatska
uvođenjem arterijskog katetera. pseudocista, a najrjeđe kao ruptura. Traumatski
Valja napomenuti da se poslije uspješnog pankreatitis javlja se u svim oblicima — od naj-
liječenja tog tumora javlja pojačana želučana blažeg (serozna upala) do najtežeg. Poprečna
sekrecija, pa bolesnik mora uzimati cimetidin. ruptura pankreasa nastaje u području tijela (iznad
kralješnice). Dominantni su simptomi jača
bolnost epigastrija i znakovi krvarenja.
Somatostatinom — sindrom CT je jedna od najsigurnijih metoda utvr-
Za taj je sindrom karakteristično prisustvo đivanja ozljede gušterače i pozitivna je u 80%
žučnih kamenaca, dijabetesa i steatoreja. To je ozljeđenika. ERCP se također preporučuje jer se
rijedak endokrini tumor gušterače, koji u ranoj može pouzdano otkriti ruptura gušterače i ozljeda
fazi ima nespecifične simptome, pa se teško vodova pankreasnog sustava.
dijagnosticira. Prije odluke za kirurški zahvat
valja riješiti hiperglikemiju i malnutriciju, a Liječenje
radiološkim pretragama pankreasa pokušati Kirurško liječenje ozljede gušterače ovisi o
utvrditi lokalizaciju tumora (najčešće u glavi tipu ozljede. Da bi se odredio tip ozljede i njezin
pankreasa). opseg, potrebno je precizno eksplorira- ti
Oko 25% endokrinih tumora pankreasa su pankreas. Pri eksploraciji se mogu naći hematom,
nefunkcionalni, jer nemaju specifičnih kli konkvasacija, ozljeda manjih ili većih
pankreasnih vodova i multiple ozljede. U pr
474
voj fazi operacije najvažnije je kontrolirati kr- ozljede ovisi o integritetu distalnog dijela zajed-
varenje i zaustaviti kontaminaciju bakterijama, a ničkog žučnog voda i Vaterove ampule te opsegu
zatim slijedi specifičan kirurški tretman ozljede. ozljede dvanaesnika. Zbog toga je pri sumnji u
Pri tome je važno odrediti integritet duktusa takvu ozljedu potrebno učiniti pankreatogra- fiju i
pankreatikusa i Vaterove ampule. kolangiografiju te identificirati ampulu.
Osnovna načela zbrinjavanja ozljede gušte- Kolangiografija se obično izvodi kroz žučnjak.
rače jesu: Ako su devitalizirani i razoreni drugi segmenti
— devitalizirano tkivo treba odstraniti (de- dvanaesnika i ampula, preporučuje se
bridman), pankreatikoduodenektomija.
— uvijek se nastoji očuvati najmanje 50% Ako su zajednički žučni kanal i ampula
funkcionalnoga pankreasnog tkiva, neoštećeni, dvanaesnik se može primamo zatvoriti,
— potrebno je osigurati primjerenu unu- a pankreasna ozljeda zbrinuti kao ozljeda tipa I., II.
trašnju i vanjsku drenažu gušterače. i III.
Specifičan način liječenja određuje opseg Komplikacije
disrupcije parenhima, ostalih ozljeda (posebno Poslijeoperacijske komplikacije pri ozljedama
dvanaesnika) i integritet glavnoga pankreasnog gušterače pojavljuju se u 20-30% bolesnika.
voda i Vaterove ampule. Pankreasna fistula nastaje pri 25-30% težih
U načelu postoje četiri tipa ozljeda, a svaki tip ozljeda gušterače. LJ većine bolesnika fistula se
zahtijeva određeni kirurški postupak. spontano zatvara ako je sekrecija manja od 200 mL
Kontuzije i laceracije čahure (tip I.) kirurški se na dan, a ako je veća od 700 mL na dan, treba je
liječe postavljanjem mekog drena uz zatvorenu kirurški zatvoriti. Prije zahvata treba učiniti ERCP
sukciju. da se ustanovi uzrok fistule i planira vrsta
Laceracije parenhima (tip II.) Čine 20% svih operacije.
ozljeda gušterače. Parenhim se sašije, a drenaža se Apsces je po učestalosti druga komplikacija, a
provodi ako ne postoji ozljeda većeg izvodnog nastaje u manje od 10% bolesnika. Najčešće je
kanala. Prednost se daje zatvorenoj drenaži uz posljedica neprimjerenoga kirurškog zbrinjavanja.
sukciju. Liječi se debridmanom nekrotičnog tkiva i
Ozljede glavnoga gušteračnog kanala (tip drenažom.
III. ) Čine 15% ozljeda gušterače. Najčešće Pseudocista pri ozljedama gušterače nastaje u
su posljedica penetracijske ozljede. Način zbri- 5% bolesnika, a ponekad se može izliječiti
njavanja pankreasnog kanala ovisi o lokalizaciji perkutanom drenažom jer je u većine bolesnika s
ozljede. Oko 90% ozljeda glavnog pankreasnog pseudocistom normalan parenhim i normalan
kanala može se zbrinuti parcijalnom pankreasni vod. Ako je pseudocista posljedica
pankreatektomijom sa splenektomijom ili bez nje. ozljede pankreasnog voda, nije dovoljna perku-
Ako ozljeda zahvaća vrat ili glavu gušterače, a nisu tana drenaža, nego je nužno kirurško liječenje.
ozljeđeni ampula i dvanaesnik, može se izvesti
Rouxova „Y” pankreatikojeju- nostomija. Ozljeda Transplantacija pankreasa
proksimalnog dijela gušterače, što znači desno od
Presađivanje vaskulariziranog transplantata
vrata gušterače, kada je presječen duktus, rješava
se distalnom resekcijom ili Rouxovom „Y” Od zdravoga živog čovjeka nikada se ne uzima
isključnom vijugom jejunuma. Presječeni duktus dio gušterače za segmentnu transplantaciju.
mora se zatvoriti direktnim ligaturama, praveći U KadaveriČni pankreas uzima se od davaoca u
šavove ili šavove u obliku broja 8, Čijoj anamnezi nema podataka o dijabetesu,
neresorpcijskom suturom. Manji omentalni infekciji, malignitetu i hiperamilazine- miji.
pokrov (engl. patch} može se uporabiti za Gušterača se uzima od davaoca kojemu srce radi,
pokrivanje rezne površine gušterače. Dren se ali postoji centralna smrt. Najčešće se primjenjuje
uvijek postavlja blizu pan- kreasne postupak multiorganske ek- splantacije.
transresekcijske linije.
Ozljeda gušterače koja je vezana uz ozljedu
dvanaesnika (tip IV.) vrlo je rijetka. Liječenje te
475
Većina primalaca organa dugo boluje od Etiologija. Portalna hipertenzija je uzro-
dijabetesa ovisnoga o inzulinu i od završnog kovana opstrukcijom u portalnom venskom
stadija dijabetične nefropatije. Osim što mo- raju sustavu.
imati dobar kardiovaskularni sustav, moraju biti Podjela prema mjestu opstrukcije:
u dobrom općem stanju kako bi mogli izdržati 1. Prehepatična opstrukcija znači da postoji
operaciju, a nakon nje imunosu- presiju. Bubreg zapreka uto ka portalne venske krvi u jetri.
i gušterača uzimaju se od istog davaoca, a Najčešće se vidi u djece, a uzroci su
istodobno se provodi imuno- supresivna terapija. kongenitalne malformacije vene porte ili
Dobro prihvaćena presađena gušterača portalna tromboza zbog umbi- likalne
izvanredno štiti presađeni bubreg. infekcije u novorođenačkoj dobi. Rjeđi
Dvije su osnovne tehnike koje se danas pri- uzroci su opstrukcija zbog malignog
mjenjuju: tumora ili pankreatitisa.
1. segmentna transplantacija (repa gušte- 2. Intrahepatična opstrukcija (opstrukcija u
rače), obično sa zatvaranjem izvod nog jetri) nastaje zbog ciroze jetre. To je
kanala gušterače; najčešći (80-95%) uzrok portalne hi-
2. presađivanje cijelog organa, pri čemu se pertenzije.
pankreasni kanal drenira u crijevo ili 3. Posthepatična opstrukcija znači op-
mokraćni sustav. strukciju u području hepatičnih vena
Danas se u većine bolesnika s presađenom (Budd-Chiarijev sindrom). Uzroci:
gušteračom primjenjuje imunosupresija ciklo- a) idiopatska tromboza hepatičnih vena,
sporin, azatioprinom i prednizolonom. b) prirođena obliteracija, c) opstrukcija
U otprilike 47% bolesnika pod imunosu- hepatičnih vena tumorskom invazijom.
presijom održi se funkcija transplantata i poslije
godinu dana. Posljedice portalne hipertenzije
O tome se opširnije govori u poglavlju
Razvoj kolateralne mreže između portalne i
Transplantacija organa.
sistemne venske cirkulacije:
a) između lijeve gastrične vene i ezofagu-
Transplantacija stanica Langerhansovih otočića snih vena sa stvaranjem varikoziteta
Budući da su pri dijabetesu melitusu, ovi- jednjaka; to je klinički najvažnija kola-
snome o inzulinu, razorene beta-stanice Lan- teralna mreža;
gerhansovih otočića, nametnula se ideja o b) između gornjih i donjih hemoroidnih vena
transplantaciji samo beta-stanica. U eksperi- s pojavom hemoroida;
mentu su uspješno presađene beta-stanice tj, c) duž obliterirane umbilikalne vene prema
izolirani Langerhansovi otočići. Pošto se Lan- gornjoj i donjoj epigastričnoj veni, pa se
gerhansovi otočići izoliraju, injiciraju se kroz oko pupka vide proširene vene (caput
portalnu venu, odakle dospiju u hepatične si- medusae);
nusoide, ili se transplantiraju u pulpu slezene. d) retroperitonejske i dijafragmalne ana-
Metoda je idealno zamišljena, primijenjena je u stomoze.
mnogih bolesnika, ali se nije uvriježila u Splenomegalija. Zastoj u slezeni uzrokuje
kliničkoj praksi. splenomegaliju (povećanje slezene) i hiper-
splenizam, zbog kojeg nastaju anemija, leuko-
penija i trombocitopenija.
Portalna hipertenzija
Ascites nastaje djelovanjem više činilaca:
Portalna hipertenzija je stanje povišenog a) zbog povećanog portalnog tlaka pojačana
tlaka u portalnom venskom sustavu. Normalne je transudacija tekućine u perito- nejsku
vrijednosti tlaka u portalnoj veni su između 75- šupljinu;
150 mm vode.
b) oštećena jetra dovodi do sniženja albu-
mina u serumu i do pada koloidno-
476
-osmotskog tlaka, pa je smanjena reap- zam koji podržavaju krvarenje nakon što je došlo
sorpcija ascitesnog tekućeg sadržaja; do rupture variksa.
pojačano djelovanje aldosterona uzrokuje
retenciju natrija; Klinička slika
c) kod ciroze povećanje limfni tlak u jetri, pa 1. Hematemeza se javlja u većine bolesnika
se javlja transudacija limfe kroz površinu (90%).
jetre. 2. Melona je uvijek prisutna.
Sindrom hepatične insuficijencije 3. Znaci hemoragičnog šoka.
a) Ikterus, Dijagnostički postupci
b) encefalopatija (tremor, slaba orijentira- 1. Krvna slika — s anemijom, leukope- nijom
nost, smetnje ponašanja, pospanost, plitka i trombocitopenijom govori za
ili duboka koma), hipersplenizam.
c) ginekomastija, atrofija testisa, ameno- 2. Hepatični testovi pokazuju oštećenje jet-
reja, spider nevusi. rene funkcije. Albumin u serumu je snižen,
a vrijednosti globulina su povišene.
Krvarenje iz varikoziteta jednjaka Protrombinsko je vrijeme produženo.
Krvarenje iz varikoziteta jednjaka je vrlo teška 3. Palpacijom se nalaze povećana jetra i
komplikacija portalne hipertenzije, koja često slezena. Kod uznapredovale ciroze prisutni
(oko 50%) ima letalni ishod. Osobito su ugroženi su ikterus i ascites.
bolesnici s oštećenom jetrom, jer se hepatična 4. Ezofagogastroskopija je naj važnija pre-
funkcija pogoršava zbog hipotenzije kod akutnog traga kojom se otkrivaju varikoziteti i
i obilnog krvarenja. Osim toga može se razviti mjesto krvarenja.
portalna encefalopatija uslijed apsorpcije velike 5. Rentgenski pregled jednjaka učini se kada
količine amonijaka iz crijeva. U crijevu se, naime, prestane aktivno krvarenje.
nalazi puno krvi, a bakterije cijepaju krvne Diferencijalna dijagnoza. Važno je isključiti
proteine do ureje i amonijaka. Oštećena jetra ne druge uzroke gastrointestinalnog krvarenja
može detoksicirati te raspadne proizvode pa (peptični ulkus, erozivni gastritis, karcinom
amonijak putem kola- teralne mreže dolazi u jednjaka i želuca). Ciroza jetre, splenomega- lija,
mozak i dovodi do en- cefalopatije. Prognoza je pa i sam dokaz varikoziteta jednjaka ne moraju
bolja u manjeg broja bolesnika s urednom značiti da je posrijedi krvarenje iz variksa
hepatičnom funkcijom i prehepatičnom jednjaka. Ti su bolesnici, naime, skloni krvarenju
opstrukcijom. iz želučanih erozija i često imaju peptični ulkus.
Krvareći varikoziteti jednjaka manifestiraju se Zato je ezofagogastroskopija uvijek potrebna da se
kao akutno krvarenje iz gornjeg dijela nađe mjesto krvarenja i isključe drugi uzroci
gastrointestinal nog trakta. krvarenja.
Etiologija i patogeneza. Uzrok rupture variksa
jednjaka nije potpuno razjašnjen, ali važnu ulogu Liječenje
imaju ove tri skupine činilaea*. Odmah se započinje konzervativna terapija
Predisponirajući Činioci. Glavnu ulogu imaju a) Daje se transfuzija svježe krvi da se
portalna hipertenzija i otvorene arterio- venske nadoknadi izgubljen volumen. Stara krv
fistule u jetri koje pridonose još većem povećanju nije pogodna za transfuziju, jer je
portalnog tlaka. koncentracija kalija i amonijaka povišena,
Faktori rupture. To su mehanička i pep- tična a raspadni proizvodi mogu pojačati
oštećenja sluznice jednjaka i stijenke variksa. fibrinolizu. Ako su prisutni znaci
Posebno je važno naglo i kratkotrajno povišenje hipersplenizma, nadoknađuju se trombociti
tlaka (pri kašljanju, kihanju i povraćanju). u transfuziji, a kod teške ciroze daju se
Podržavajući faktori. To su povišeni por- talni faktor I., U. i V,
tlak i poremećeni koagulacijski mehani b) Medikamentna terapija: daju se vazo-
presin intravenski ili intraarterijski pu
477
tem katetera, koji se uvodi u arteriju fragmalnom dijelu jednjaka.
mezenteriku superior. Sklerozant- ua otopina (50%-tna
c) Provodi se tamponada pomoću Seng- glukoza) ubrizga se u varikozni čvor i
stakenove sonde. Preko te sonde ispire se trombozirani čvorovi se opšiju
i odstranjuje krv iz želuca. atraumatskim šavom. Zatim se mjesto
d) Danas je metoda izbora endoskopsko ezofagotomije sašije u dva sloja. Taje
zaustavljanje krvarenja sklerozacijom metoda jednostavna, ali uvijek prijeti
varikoziteta ili fotokoagulacijom mjesta opasnost od dehiscencije šavova na
krvarenja. Krvarenje se tim postupkom jednjaku, često s fatalnim
zaustavlja u oko 96% bolesnika. Endo- posljedicama.
skopska ligatura krvarećih varikoziteta b) Nissenova operacija je jednostavnija
novija je metoda. Ako se krvarenje ne metoda, jer se transtorakalnim putem
može zaustaviti endoskopski, preporučuje ekstramukozno podvežu ezofagusni va-
se transjugularni intrahepataini rikoziteti bez otvaranja lumena jednjaka.
portosistemni spoj (TIPS). c) VVelchova operacija: transabdominal-
e) Laktuloza(neapsortivan sintetični poli- nim pristupom učini se gastroezofago-
saharid) se daje preko sonde ili kliz- tomija i podvežu se produžnim šavom svi
mom. Laktuloza se u kolonu pod utje- vidljivi varikoziteti u području sup-
cajem bakterija cijepa do mliječne kise- kardijalne regije i fundusa želuca, te
line, pa se sprečava apsorpcija amonijaka abdominalnog dijela jednjaka. U lijeku
iz crijeva. tog zahvata u pravilu se izvede i vago-
f) Magnezijev sulfat daje se za brže uk- tomija, pa je potrebna piloroplastika.
lanjanje krvavog sadržaja iz crijeva. d) Stelzner-Walkerova operacija: trans-
g) Neomicin je potreban za smanjenje torakalnim pristupom uzdužno se indicira
crijevne bakterijske flore, jer bakterije mišićni sloj jednjaka, a zatim oslobodi
sudjeluju u razgradnji bjelančevina u submukoza i mukoza, i presiječe u
crijevu. poprečnom smjeru. Presječeni rubovi se
Postupci prevencije ponovnoga krvarenja iz opšivaju i na taj se način okludiraju
varikoziteta jednjaka, koje se pojavljuje u oko varikoziteti. Slijedi međusobno šivanje
70% bolesnika: mukozno-submukoznog sloja i zatvaranje
mišićnog sloja stijenke jednjaka.
1. medikamentozno liječenje (betaadre-
e) Perkutana transhepatična emboliza- cija
nergički blokator — propranolol) treba
varikoziteta jednjaka noviji je postupak i
smanjiti tlak u portalnom krvotoku,
još nema široku primjenu. Kateter se
2. elektivna endoskopska sklerozacija va-
uvodi perkutanim putem kroz jetru u
rikoziteta,
portalnu venu, a zatim u vene na
3. elektivne operacijske portosistemne
ezofagogastričnom prijelazu. Za emboli
anastomoze,.
zaciju služe različiti materijali (npr.
4. transplantacija jetre najbolja je metoda,
gelfoam, autologni krvni ugrušak).
jer rješava jetrenu bolest i portalnu hi-
pertenziju. — Operacije kojima se prekida dotok krvi u
varikozitet jednjaka:
Kirurško liječenje
a) Presijecanje distalnog dijela jednjaka i
Operacijski zahvat dolazi u obzir ako se
ponovno mehaničko spajanje automa-
krvarenje ne može zaustaviti konzervativnim
tskim šivačem (staplerom) najjednosta-
postupcima ili kod recidivnog krvarenja.
vnija je metoda prekida patološke ci-
Kirurške metode liječenja rkulacije u varikozitetima jednjaka. Kroz
— Izravni operacijski postupci na variko- gastrostomiju na prednjoj stijenci želuca
zitete: uvede se automatski šivač (stapler) u
a) Lintonova operacija; kroz lijevu to- lumen terminalnog jednjaka. Cirkularni
rakotomiju učini se inči zija u suprađija- šav na jednjaku oko 2-3 cm iznad kaidije
pritegne se oko osovine šivača.
Pritezanjem „glave" instrumen
478
ta o „kapu” koja je navijena na vrhu šivača Varijabilna prognoza (mortalitet oko 28%);
resecira se jednjak zajedno s va- rikozitetima i ascites srednje velik, encefalopatija blago
istodobno se učini anastomoza mehaničkim izražena, bilirubin 35-50 mmol/L, albumin 28-35
šavom u dva sloja. g/L, protrombinsko vrijeme 15-17 s.
b) Podvezuju se i presijecaju vene uz donji Loša prognoza (mortalitet 55-60%): ascites
dio jednjaka i gomji dio želuca da se velik, encefalopatija veoma izražena, bilirubin
prekine spoj između vene porte i vene veći od 50 mmol/L, albumin manji od 25 g/L,
azigos. Istodobno se želudac u području protrombinsko vrijeme duže od 18 sek.
kardije presiječe i ponovno sašije. Na taj se
način prekida veza između si- stemne i
portalne venske cirkulacije u stijenci Slezena
donjeg jednjaka.
c) Podvežu se vene koronarije ventriku- li i Prirođene promjene
vene gastrike brevis te učini sple-
nektomija. Akcesoma slezena
— Opera čije kojima se snizuje tlak u por- To je prekobrojna slezena različite veličine,
talnom krvotoku: najčešće smještena uz hilus slezene i rep
To su zahvati kod kojih se rade anastomoze pankreasa, a može biti i u drugim dijelovima
između portalne i sistemne venske cirkulacije (tzv. trbušne šupljine (npr. splenokoličnom ligamentu,
portosistemne anastomoze ili šant operacije) da se velikom omentumu i splenofreničnom ligamentu).
omogući otjecanje portalne krvi izravno u sistemnu Kliničko značenje ima akcesoma slezena kod
vensku cirkulaciju. Vrste anastomoza: hipersplenizma jer će ostati simptomi bolesti ako
portokavalna, splenorenal- na i mezenteriko ka kod splenektomije ona nije ekstirpi- rana. Pomoću
valna anastomoza. radioizotopa može se sigurno utvrditi lokalizacija
U stanju akutnog krvarenja operacijska je akcesorne slezene.
smrtnost veoma velika. Zato je bolje odgoditi Putujuća slezena
zahvat za kasnije, dok se bolesnik oporavi, uz
uvijet da konzervativno liječenje zadovoljava. Ako slezena ima dugu peteljku, može biti
Portosistemne anastomoze mogu se raditi i kao položena, niže sve do u malu zdjelicu.
elektivni zahvati u bolesnika koji su ranije krvarili Kliničko značenje: ne smije se zamijeniti s
iz varikoziteta jednjaka. povećanom slezenom i može doći do torzije
Prije efektivnog kirurškog zahvata potrebno je slezene sa simptomima akutnog abdomena.
lijenoportografijom utvrditi točno mjesto portalne
opstrukcije. Poslije portosistemne anastomoze
može se razviti portalna encefalo- patija, pa je Splenomegalija
potrebna trajna dijetalna prehrana siromašna
To je povećanje slezene koje može nastati u
proteinima.
tijeku različitih bolesti (tzv. simptomatska
Prognoza kirurškog zahvata ovisi o veličini
splenomegalija). Može biti popraćena simpto-
jetrenog oštećenja. Zbog velikog mortaliteta i loše
mima hipersplenizma: anemija, leukopenlja,
prognoze operacija je u pravilu kon- traindicirana
trombocitopenija.
u bolesnika lošeg općeg stanja, s jakom
encefalopatijom, ascitesom i ikterusom, te Splenomgalija najčešće nastaje kod:
albuminom u serumu ispod 25 g/L. — portalne hipertenzije,
— nekih zaraznih bolesti (trbušnog tifusa,
Prognoza i smrtnost od portosistemne pjegavca, egzantematskog tifusa, šar- laha,
anastomoze prema Childovoj podjeli: Dobra ospica, malarije, kala-azara i dr.),
prognoza (mortalitet 5-6%); ascites neznatan, — nekih infekcija i upala (endokarditis, upala
encefalopatije nema ili je minimalna, bilirubin žučnih putova, sepsa, ulcerozni kolitis i dr.)
manji od 35 mmol/L, albumin viši od 35 g/L,
protrombinsko vrijeme manje od 15 s.
479
— hemolitične anemije, leukemije i lim- 1. Kod potpuno razmrskane slezene i
foma, avulzije hilusa krvarenje je naglo i obilno
— bolesti metabolizma (amiioidoza, he- pa može nastati brza smrt zbog teškog
mokromatoza, Gaucherova bolest, Nie- stanja šoka. Takav tijek se dosta rijetko
man-Pickova bolest). vidi.
Liječenje nekih navedenih bolesti obuhvaća i 2. Tipična slika rupture slezene znaci su
splenektomiju. hemoragičnog šoka (koža blijeda i znojna,
Kliničko je značenje povećane slezene i u ubrzan puls i pad tlaka) i bolovi u
tome što je sklonija rupturi i kod neznatnih abdomenu koji se pojačavaju pri disanju i
trauma. šire u lijevo rame. Lijevi hi- pohondrij je
bolan pri palpaciji, a trbušna stijenka
može biti napeta (defans) difuzno ili je
Ruptura slezene (Ruptura lienis) samo s lijeve strane izražen manji defans.
3. Kehrov simptom: bol i/ili hiperestezija
Ruptura slezene najčešća je unutarnja ab- kože u lijevom ramenu zbog podražaja
dominalna ozljeda. živca frenikusa kada krv dođe u dodir s
Pri tome može biti ozljeđena samo slezena ili donjom površinom lijeve dijafragme. Ta
istodobno i drugi organi (jetra, pankreas, lijevi se bol može provocirati ako se bolesnik
bubreg, ošit) i prijelom rebara s lijeve strane. stavi u Trendelenburgov položaj (da se
krv nakupi ispod dijafragme), a
Etiologija i patogeneza bimanuelno se pritisne na lijevi gornji
— Najčešće je posrijedi izravna trauma pri- trbušni kvadrant.
likom prometne nesreće ili u industrijal- 4. Saegesserova splenična bolna točka: bol
noj proizvodnji. Kod nepenetracijske na pritisak između m. sternokleido-
ozljede lijeve strane toraksa izolirana mastoideusa i m. skalenusa na lijevoj
ozljeda slezene nastaje u 30% slučajeva. strani.
— Indirektna ozljeda nastaje pri padu s 5. Ballanceov simptom: palpabilna tvorba u
visine. lijevom gornjem trbušnom kvadrantu,
— Penetrantne i strijelne ozljede mogu koju čini ekstrakapsularni ili sup-
također zahvatili slezenu. kapsularni hematom slezene sa slijep-
— Spontana ruptura slezene nastaje nakon ljenim omentumom. Taj je simptom
sasvim neznatne traume, ako je slezena rijetko prisutan.
povećana uslijed malarije, leukemije i 6. Odgođena ruptura ili ruptura u dva vre-
infekcijske mononukleoze. mena javlja se obično poslije nekoliko sati
Prilikom jake traume dolazi do avulazije ili dana. Neposredno nakon ozljede
hilusa slezene ili je slezena razderana, pa naglo i bolesnik se brzo oporavlja, pa slijedi
obilno krvari. Kod blažih ozljeda kapsula slezene interval bez simptoma. Zbog povećanja
ne pukne, pa se stvori supkapsular- ni hematom, supkapsularnog hematoma kapsula iz-
koji se kasnije može pretvoriti u cističnu nenada prsne. Razvija se intraperito-
formaciju ili organizirani hematom. Ako se nejsko krvarenje, koje uzrokuje abdo-
hematom povećava, kapsula naknadno prsne, pa minalne bolove i simptome šoka.
govorimo o rupturi slezene u dva vremena. Ima više tumačenja za mehanizam krvarenja
Gdjekada je posrijedi neznatno krvarenje kroz u dva vremena;
razderanu kapsulu, pa će se formirati — kod ozljede nastaje supkapsularni he-
perisplenični hematom. matom koji kasnije prsne,
Klinička slika. Klinička manifestacija akutne — krvni ugrušak je samo privremeno slijepio
rupture slezene pojavljuje se u 90% svih vrsta mjesto razdora slezene,
ozjjede slezene. Simptomi ovise o opsegu rupture — omentum se prilijepio uz slezenu i pri-
slezene i jačini krvarenja. vremeno spriječio prodiranje krvi u slo-
bodnu trbušnu šupljinu.
480
Dijagnostičke pretrage. Kod tipične kliničke pseudocista može izazvati abdominalne bolove, a
slike dijagnoza nije teška. Ako je bolesnik u stanju CT i ehografija slezene potvrdit će dijagnozu. Kod
šoka, Često se ne može ni poduzeti pretraga, već posttraumatske pseudociste slezene dolaze u obzir
je potrebna hitna operacija, poštedna operacija ili parcijalna ekscizija ciste i
— U nejasnim slučajevima hitna scintigrafija drenaža.
slezene s radiokoloidom i ehogra- fija Splenoza je autotransplantacija tkiva slezene
mogu olakšati dijagnozu. poslije lijenalne traume. Ima izgled tamnocrvenog
— Neki preporučuju dijagnostičku punkciju čvora koji sjedi na peteljci, različite je veličine —
abdomena, međutim, peritonejska lavaža je od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara.
sigurniji postupak, koji se može učiniti na Rijetko uzrokuje simptome i obično se nalazi
bolesničkom krevetu u odjelu intenzivne slučajno kod neke abdominalne operacije poslije
njege ili u operacijskoj dvorani. ozljede slezene. Iznimno može uzrokovati crijevnu
— Rentgenska snimka toraksa može otkriti opstrukciju zbog adhezija ili abdominalne bolove
frakturu rebra, rupturu ošita ili ozljedu zbog torzije. Osim u trbušnoj šupljini splenoza se
pluća. iznimno može javiti u perikardu, pleuri i
— Rentgenska snimka abdomena može potkožnom tkivu na mjestu abdominalne incizije.
također pomoći u dijagnostici ako se nađe Hiposplenizam je sindrom koji se manifestira
pomak želuca i lijeve fleksure kolona. s oslabljenom funkcijom slezene i potencijalna je
Kompjutorizirana tomografija je opasnost za razvitak fatalne sepse kao i u osoba
najpreciznija metoda za dijagnozu ozljede nakon splenektomije. Uzroci mogu biti: prirođeno
slezene. nerazvijena slezena (as- plenija), atrofija slezene
Liječenje. Potrebni su hitna transfuzija krvi i kod nekih bolesti (ul- cerativni kolitis,
operacijsko odstranjenje slezene (sple- hipertireoza, hemoraška trom- bocitopenija, nakon
nektomija). Uvijek valja temeljito pregledati sve primanja kontrasta Thoro- trast), normalna ili
abdominalne organe koji također mogu biti povećana slezena (sarkoi- doza, amiioidoza,
ozlijeđeni. anemija srpastih stanica i poslije primanja
Poslije odstranjenja slezene zbog rupture, kortikosteroida).
osobito u djece, opisan je postsplenektomični
septični sindrom. Zbog toga neki smatraju da Aneurizma lijenalne arterije
splenektomija nije uvijek u pravilu indicirana i
preporučuju sljedeći postupak kod ozljede Ta je aneurizma rijetka, ali je na drugom
slezene: mjestu po učestalosti aneurizma abdominalnih
arterija. Češća je u žena dva puta nego u muš-
1. Kod laceracije kapsule bez krvarenja nije karaca. U starijih osoba je aterosklerotične prirode,
potrebno aktivno liječenje. a u mladih, najčešće žena, riječ je o kon- genitalnoj
2. Kod manjih laceracija s neznatnim kr- aneurizmi, koja može rupturirati tijekom trudnoće.
varenjem primijeniti mikrofibrilami ko- U nekih bolesnika mogu se razviti portalna
lagen ili drugo hemostatično sredstvo. hipertenzija i splenomegalija kao posljedica
3. Kod većih laceracija učiniti suture. tromboze lijenalne vene zbog kompresije
4. Parcijalnu splenektomiju učiniti kod aneurizme. Obično ne izazivaju simptome, a na
ruptura koje ne zahvaćaju hilus. preglednoj rentgenskoj snimci abdomena vidi se u
5. Splenektomija je potrebna kod: gornjem lijevom kvadrantu kalcifikacija oblika
a) rupture slezene praćene drugim op- ljuske od jajeta. Ako se jave bolovi, mučnina i
sežnim ozljedama; b) avulzije slezene ili povraćanje, valja posumnjati na prijeteću rupturu
opsežne multiple rupture; c) opsežne aneurizme, pa je potrebna splenektomija i
ozljede hilusa slezene; d) kada se ne može podvezivanje lijenalne arterije.
postići hemostaza mjesta rupture. U bolesnika iznad 60 godina bez simptoma
Posttraumatska pseudocista slezene može nije potreban kirurški zahvat. U mlađih osoba
nastati poslije konzervativne terapije ili poslije
poštedne operacije rupture slezene. Ta
481
valja učiniti resekciju aneurizme i splenekto- mfangiomima, hemangiomima i Upornima. Sle-
mije zbog opasnosti od rupture. zena može bili zahvaćena s Hodgkinovom bolesti
i non-Hodgkinovim iitnfomom. Metastaze
malignih tumora rijetko se vide u slezeni.
Hipersplenizam
Hipersplenizam je rezultat patološkog Ciste slezene
djelovanja pojačane funkcije slezene, koje se
može poboljšati splenektomijom. Dijagnoza se Ciste u slezeni mogu biti parazitne i nepa-
postavlja na temelju ovih kriterija: 1. anemija, razitne. Dijagnostičke pretrage kod cističnih
leukopenija, trombocitopenija ili kombinacija tih tvorbi su ehosonografija i kompjutorizirana
promjena, 2. kompenzatoma hiperplazija koštane tomografija abdomena.
moždine, 3. splenomegalija i 4. poboljšanje Parazitne ciste su isključivo ehinokokove
nakon splenektomije. ciste i čine 60-70% lijenalnih cista u zemljama
Primarni hipersplenizam znači da se ne gdje je ehinokok endemski zastupljen. Ehinokok
može odrediti specifičan uzrok za pojačanu slezene može biti bez simptoma, ali obično se
funkciju slezene. U bolesnika su izraženi u javlja splenomegalija. Kalcifikacija ciste vidi se
različitom stupnju anemija, trombocitopenija ili na pregled noj rentgenskoj snimci abdomena.
pancitopenija, a Često je povećana slezena. Izražena je eozinofilija, a serološki testovi
Splenektomija je potrebna kada se utvrdi dija- potvrđuju dijagnozu. Liječenje. Splenektomija.
gnoza, a poslije operacije nastaje znatno hema- Neparazitne ciste su primame ili prave ciste,
tološko poboljšanje, a javljaju se vrlo rijetko. To su dermoidne i
Sekundarni hipersplenizam je sindrom epidermoidne ciste, cistični hemangiom i ci- stični
pancitopenije (anemija, trombocitopenija i leu- limfangiom. Pseudociste su u pravilu kasna
kopenija) sa splenomegalijom poznatog uzroka. posljedica infarkcije ili ozljede slezene. Simptomi
Najčešće je to kongestivna splenomegalija zbog su uzrokovani pritiskom na okolne organe i
portalne hipertenzije (ciroza jetre ili portalna dijafragmu.
opstrukcija ili opstrukcija lijenalne vene), ili Kod neparazitnih cista dolazi terapijski u
neoplastične bolesti koje zahvaćaju slezenu obzir:
(Hodgkinova bolest, limfomi, leukemija itd.). 1. punkcijska aspiracija pod kontrolom ul-
Hipersplenizam kod portalne hipertenzije zbog trazvuka, 2. parcijalna splenektomija kod
ciroze jetre rijetko ima kliničko značenje, jer su prikladne lokalizacije ciste, 3. splenektomija kod
anemija i trombocitopenija umjerenog stupnja, velikih eista i kod cista s nesigurnom dijagnozom.
pa je rijetko potrebna splenektomija. Kod
tromboze lijenalne vene s krvarećim varikozi-
tetima iz jednjaka splenektomija je opravdana, Apsces slezene
jer poslije operacije prestaje krvarenje i nestaju
znaci hipersplenizma. Splenektomija je rijetko Javlja se rijetko i obično je posljedica bak-
indicirana kod limfatičke leukemije, limfo- terijemije s primamim septičnim žarištem (bak-
sarkoma i Hodgkinove bolesti (osim za potrebe terijski endokarditis ili apsces pluća) ili je se-
određivanja stupnja rasprostranjenosti bolesti kundama infekcija nastala u dijelu oštećene sle-
staging). zene zbog infarkcije (kod leukemije) ih ozljede.
Simptomi su nalik simptomima kod lijevog sup-
freničnog apscesa (povišena temperatura, tresa-
vica, leukocitoza, bolna osjetljivost u lijevom
Tumori slezene gornjem trbušnom kvadrantu). Često je slezena
povećana. Ehografija i kompjutorizirana tomo-
Maligni i benigni tumori slezene su rijetki. grafija potvrđuju dijagnozu. Liječenje. 1. Sple-
Većina primarnih malignih tumora su angio-
sarkomi, ali mogu se javiti i primami limfomi.
Benigni tumori pripadaju hamartomima, li-
482
nektomija je metoda izbora, 2. perkutana drenaža Komplikacije splenektomije su rijetke, a
pod kontrolom ultrazvuka može biti alternativni obično se može javiti atelektaza, pankreatitis i
postupak u nekih bolesnika. poslijeoperacijsko krvarenje. Ako je splenektomija
izvedena zbog trombocitopenije, sekundarno
krvarenje može nastati iako je broj trombocita
povišen. Transfuziju trombocita valja dati ako
Splenektomija primarna hemostaza nije uredna (npr. pojava
kapilarnog krvarenja). Tromboembolične
To je kirurški zahvat odstranjenja slezene. komplikacije mogu biti česte poslije splenektomije,
Prije elektivne splenektomije potrebno je ali one nisu u korelaciji s brojem povećanja
ispraviti eventualne promjene u mehanizmu trombocita. Antikoagulancije su potrebne ako se
zgrušavanja, nadoknaditi manjak eritrocita i trombo- citi povise na 1000 x 10/L, a za prevenciju
liječiti infekciju. Kod hitne splenektomije po- tromboze mogu se dati i preparati acetilsali- cilne
trebna je transfuzija krvi zbog hipovoiemije. kiseline (aspirin).
Splenektomija se može učiniti i laparoskopski. Kirurške komplikacije s obzirom na sam
zahvat splenektomije jesu: nekroza dijela želučane
Glavne indikacije za splenektomiju
stijenke, ozljeda gušterače sa stvaranjem fistule
Splenektomija je uvijek indicirana; primarni pankreasa i pseudoeiste pankreasa, te supfrenični
tumori slezene, apsces slezene, kongeni- talna hematom.
hemolitična anemija, ozljeda slezene (ako nije Postsplenektomična sepsa posljedica je jake
moguća sutura ili parcijalna splenektomija). infekcije koja se manifestira kao fulmi- nantna
Splenektomija je obično indicirana: primarni bakterijemija, meningitis i/ili pneumo- nija. Javlja
hipersplenizam, kronična trombocitope- nična se prije u zdravih osoba poslije umjerene infekcije
purpura, tromboza lijenalne vene s va- rikozi gornjih dišnih putova s povišenjem tjelesne
tetima j ednj aka. temperature. Za nekoliko sati javlja se mučnina,
Splenektomija je katkada indicirana: povraćanje, glavobolja, smetenost, šok i
autoimuna hemolitična bolest, Hodgkinova bolest komatozno stanje, a može letalno završiti za 24
(zbog staginga), trombotična tromboci- topenična sata.
purpura. Uzročnici infekcija obično su Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Splenektomija je rijetko indicirana: kro nična
meningokoki i Escherichia coli, ali najčešće (u
limfatična leukemija, limfosarkom, Hodgkinova
50% bolesnika) Streptococcus pneumoniae.
bolest, aneurizma lijenalne arterije,
Opasnost od infekcije je najveća i najlošija je
splenomegalija i hipersplenizam kod portalne
prognoza sepse u najmlađoj dječjoj dobi ispod
hipertenzije.
četiri godine, i to poglavito u prve dvije godine
Posljedice splenektomije poslije splenektomije (oko 80%). Sepsa se češće
javlja poslije splenektomije zbog hematoloških
Fiziološki učinci splenektomije jesu: leu- bolesti nego zbog ozljede slezene. AntibiotiČna
kocitoza, povećan broj trombocita, a kasnije profilaksa (penicilin) dolazi u obzir osobito u djece
eventualno i eritrocita. To je stanje hiposple- mlađe od dvije godine. Preporučuje se i
nizma. Stanje se obično normalizira za nekoliko polivalentna pneumokokna vakcina (Pneumovax)
tjedana ili mjeseci, ponekad i dulje. Povišen broj za odrasle i djecu stariju od Četiri godine.
trombocita stalno ugrožava bolesnika jer može
dovesti do tromboembolije.
483
POGLAVLJE 12.
Urologija
Opći dio teri s omčom (Zeissov i Dormiaov) upotrebljavaju
se za odstranjenje kamenca iz uretera.
Urološki instrumenti Veličina bužija i katetera najčešće se oz-
načava po Charrieru (francuski proizvođač in-
Ti se instrumenti upotrebljavaju za dija- strumenata), koji je uveo sustav za određivanje
gnostičke i terapijske postupke. veličine opsega katetera: Charričre broj 1 (Ch. 1)
Bužije služe za ispitivanje prohodnosti ure- debeo je 1/3 mm, a svaki broj dalje povećava se
tre, pa se najčešće upotrebljavaju kod striktu- ra za 1/3 mm.
mokraćne cijevi. Istodobno se može uzeti u Endoskopski instrumenti, cistoskopi i
snopu nekoliko tankih bužija, pa ona koja prođe uretroskopi, upotrebljavaju se za pregled sluznice
kroz suženo mjesto služi kao vodilja za šini mokraćnog mjehura i uretre. Operacijski
bužiju ili za uvođenje katetera u mjehur. cistoskop služi za biopsiju tumora, resekciju
Urinarni kateteri upotrebljavaju se za tumora mjehura i resekciju adenoma prostate.
pražnjenje mokraćnog mjehura. Prema obliku
razlikujemo Thiemannov, Mercierov, Nelato- Dijagnostičke pretrage u urologiji
nov i Foleyev kateter. Za kontinuirano pražnjenje
mjehura u pravilu se upotrebljava Foleyev Pregledom urina određuju se bjelančevina,
kateter. Postoje i posebni kateteri s tri odvojena glukoza, eritrociti i leukociti, razni cilindri (gra-
kanalića (tzv. kateteri s tri puta — three ways nulirani se sastoje od staničnih elemenata, a
catheter) za kružno ispiranje mokraćnog mjehura hijalini uglavnom od bjelančevina), kristala i
da se spriječi stvaranje u mjehuru krvnih bakterija. Prije uzimanja urina za pregled valja
ugrušaka i za tamponiranje mjehura s koagulima. dobro očistiti vanjsko ušće uretre i u pravilu uzeti
Ureteralni kateteri uvode se u mokraćovode jutarnji urin (srednji mlaz). Urinokultura se mora
posebnim cistoskopom da se ustanovi pro- napraviti odmah ili se uzorak mokraće polirani u
hodnost uretera, uzme uzorak urina (tzv. sepa- hladnjaku, jer se na sobnoj temperaturi bakterije
ratni urin iz pojedinog bubrega) ili rentgenski iz zraka brzo razmnožavaju. Za citološki pregled
prikaže ureter i pijelon (retrogradna uretero- može se uzeti bilo koji uzorak urina, osim
pijelografija). Posebni kateteri s dva kanalića jutarnjeg, jer se stanice karcinoma mogu noću u
(Aboulkerov i Thomasov kateter) upotrebljavaju mokraćnom mjehuru autolizirati.
se za kružno ispiranje pijelona sredstvima za
C istos kopija je endoskopska pretraga slu-
otapanje mokraćnog kamenca ili za uzimanje
znice mokraćnog mjehura. Prilikom pregleda
uzorka urina za citodijagnostički pregled. Kate
može se-uzeti uzorak tumora za histološki
pregled.
484
Ureterorenoskopija služi za pregled uretera i — Magnetska rezonancija (MRI-magne- tic
bubrežnog kanalnog sustava, a omogućuje i resonance imaging) je suvremena
uzimanje tkiva za histološki pregled, kao i dijagnostička metoda za otkrivanje ana-
primjenu lasera kod površinskih solitar- nih tomskih i fizioloških promjena, a posebno
tumora. je važna za prikazivanje širenja malignog
procesa.
Radiološke pretrage: Radioizotopske pretrage potrebne su za
— Pregledna rentgenska snimka abdomena mjerenje glomerulame filtracije, za ispitivanje
omogućuje određivanje veličine i granice protoka kroz bubrege i za ispitivanje funkcije
bubrega i nalaz sjene mineralnog karaktera tubula.
u području bubrega i mokraćnih putova. Urodinamska dijagnostika važna je pri
Sjene flebolita (kalci- fikacije u venama) u ispitivanju neurogenog mjehura, inkontinen- cije,
zdjelici mogu se zamijeniti s opstrukcije vrata mjehura i poremećenog
konkrementima u zdjeličnom dijelu ispražnjavanja mjehura.
uretera. Ultrasonografija (ehosonografija) je metoda
— Intra venska ili infuzijska urografija je dobivanja pomoću ultrazvuka slikovnih podataka
pregled urinamog sustava pomoću o veličini 1 rasporedu organa i tkiva u
kontrasta, koji se uštrcava intravenski. Tim unutrašnjosti organizma. To je neinvazivna
se pregledom utvrđuju funkcionalne i pretraga, kojom valja započeti morfološko is-
morfološke promjene uropoetskog pitivanje promjena urinamog sustava.
sustava. Uvijek je potrebna i snimka u
Citološka punkcija bubrega ili prostate
stojećem položaju kako bi se prikazao
eventualno spušteni bubreg. Na kraju korisna je ako se sumnja na tumorski proces.
pretrage snima se i u vrijeme mikcije
(mokrenja), kako bi se dobio prikaz vrata
mokraćnog mjehura i uretre (tzv.
descendentni uretrogram). Poremećaji mokrenja
— Retrogradna ureteropijelografija
Diureza (količina urina izlučena u 24 sata)
(kontrastno sredstvo uštrcava se kroz
iznosi oko 1500 mL. Normalno se mokrenje
kateter koji je uveden u ureter) bolje obavlja svakih 4-5 sati tijekom dana, dok se noću
prikazuje morfologiju kaliksa, pijelona i
u pravilu ne mokri. Kod zdrave osobe taj ritam i
uretera. količina urina ovise o količini uzete tekućine i o
— Aortorenografija prikazuje renalne arterije
gubitku znojenjem.
i ramifikaciju krvnih žila, a obavlja se ako Poremećaji mokrenja u pravilu su simptomi
se sumnja na stenozu renalne arterije, kao
neke bolesti, pa je uvijek najprije potrebno obaviti
mogućeg uzroka reno- vaskularne
temeljite dijagnostičke pretrage. S liječenjem se
hipertenzije ili kod malignog procesa
započinje kada se otkrije uzrok poremećaja
bubrega. Selektivna angiografija bubrega
mokrenja.
još bolje prikazuje renalnu arteriju, a tim se
putem može učiniti i terapijska Najčešći su poremećaji mokrenja:
embolizacija arterije kod tumora bubrega.
Modema kompjutorska suptrakcijska Polaldzurija
angiografija prikazuje samo krvne žile, a To je češće mokrenje uz osjećanje bola,
kontrast se uštrcava intravenski. pečenja, pa čak i grčeva u mokraćnom mjehuru.
— Kompjutorizirana tomografija (CT) vrlo Ako se potreba za češćim mokrenjem osjeća samo
točno pokazuje patološke promjene, a u tijeku dana, a mokraća je bistra, vjerojatno je
posebno je korisna u dijagnostici tumora i izraz neurastenije. Ako se polakizurija javlja i
analizi limfnih čvorova. Zato je danju i noću, najčešće je to simptom različitih
limfografija uglavnom danas napuštena. poremećaja i bolesti uri- narnog sustava (upala,
tuberkuloza, kalkulo- za, tumori).
485
Oligokizurija kraćnog mjehura dođe ispod tog mišića.
To je rjeđe mokrenje koje ne nastaje zbog Kada se pri kihanju, ka sijanju ili dizanju
bolesti mjehura, nego je uvijek simptom bolesti tereta povisi abdominalni tlak, mokraća
bubrega ili Živčanog sustava, ili je posljedica izlazi iz mjehura mimo volje, tj. ne može
manjeg uzimanja tekućine (smanjene sekrecije, se zadržati.
tj, oligurije). Kod inkontineneije mokraće potrebne su
Dizurija temeljite kliničke i radiološke pretrage da se
pronađe uzrok. Liječenje ovisi o vrsti inkonti-
To je mokrenje s naporom i napinjanjem,
neneije.
katkada praćeno i bolovima, a mlaz mokraće je
slabiji. Ako su bolovi vrlo jaki (kao grčevi, Retencija urina
tenezmi), govorimo o stranguriji. Najčešći su Potpuna ili kompletna retencija (retentio
uzroci dizurije: urinae completa) jest kada bolesnik uopće ne
Mehaničke smetnje na putu prolaza mokraće može mokriti, iako ima obično jak nagon na
od vrata mjehura do vanjskog meatusa uretre. To uriniranje. Uzroci su retencije:
su: striktura uretre, tumori, konkre- ment, Mehaničke smetnje koje stvaraju zapreku u
skleroza vrata mjehura, a najčešće adenom otjecanju mokraće. To su najčešće: ruptura uretre,
prostate ili karcinom prostate. striktura uretre, strano tijelo, tumor i konkrement
Dinamičke smetnje koje nastaju zbog pore- u uretri, akutni prostatitis, adenom prostate; u
mećaja u funkciji mišića i živaca važnih za žena tumori u maloj zdjelici mogu pritiskom na
otjecanje mokraće. To su bolesti ili ozljede uretru dovesti do retencije urina.
završnog dijela kralješnične moždine, promjene Dinamičke smetnje najčešće su posljedica
na detruzoru u smislu mlitavosti i hipertonija u ozljede ili bolesti kralješnične moždine s ošte-
mišićima vrata mjehura. ćenjem središta za mokrenje ili s oštećenjem re-
Inkontinencija mokraće fleksnog luka za mokrenje (neurogeni mjehur).
To je nemogućnost voljnog mokrenja. Za Paradoksna ishurija nastaje ako pritisak u
kontinenciju mokraće, tj. za zadržavanje mo- mjehuru nadvlada zapreku pa kraj punog mjehura
kraće, potrebno je uredno funkcioniranje sre- mokraća jedva kaplje.
dišnjeg živčanog i mokraćnog sustava. Nepotpuna ili inkompletna retencija (retentio
Inkontinencija urina nastaje najčešće iz ovih urinae incompleta) znači đa bolesnik ne može u
uzroka: tijeku mokrenja potpuno isprazniti mjehur.
— promjene u mozgu (tumori, upale, epi- Mokraća koja ostaje u mjehuru zove se rezidualna
lepsija, cerebralna skleroza, kongenital- mokraća ili ostatni urin (rezidu- um). Količina
ne anomalije i posljedice ozljeda), ostatnog urina može biti različite veličine. Uzroci
su slični uzrocima kod potpune retencije.
— promjene u kralješničnoj moždini
(meningokele, upale, tumori, ozljede, Dijagnoza nepotpune retencije može se postaviti
itd.), na više načina:
— promjene na perifernim živcima (di- 1. Kateteriziranjem mjehura nakon mo-
jabetična neuropatija, tumori u zdjelici krenja. Taj postupak nije poželjan zbog
koji komprimiraju živce i frakture zdje- opasnosti od infekcije (osobito kod hi-
lice s ozljedom živaca, itd.), pertrofije prostate).
— promjene na urinamom sustavu (ek- 2. Infuzijskom urografijom tako da po za-
strofija mjehura, epispadija, ek topi ja vršetku lučenja kontrastnog sredstva iz
uretralnog ušća, vezikovaginalne fistule, bubrega bolesnik mokri, a zatim se učini
oštećenje vrata mjehura kod prosta- rentgenska snimka predjela mjehura. Iz
tektomije ili elektroresekcije prostate), veličine sjene kontrasta u mjehuru
— stresna inkontinencija nastaje u žena određuje se ostatni urin.
nakon više poroda zbog hemijacije baze 3. Pomoću radioizotopa tako da po za-
mjehura kroz veći otvor u mišiću le- vršenom lučenju kroz bubrege bolesnik
vatoru ani, pa unutarnji sfinkter mo mokri, a zatim se određuje količina izo-
topa u predjelu mjehura.
486
Poliunja postoji. Rjeđe je uzrok opstrukcije uretera neo-
To je znatno povećanje ukupne količine plastični proces uterasa ili tumor u retroperito-
izlučene mokraće u tijeku 24 sata. Razlikujemo: nealnom prostoru,
Ekstrarenalnu poliuriju, kada su uzroci izvan Piurija
bubrega. To se najčešće javlja: To je pojava veće količine leukocita u mo-
— zbog prekomjernog uzimanja tekućine, ako kraći, pa je ona zamućena, a nekada gusta gotovo
nema znojenja, kao gnoj. Ako se, međutim, nalazi manja količina
— kod dijabetesa insipidusa zbog smanjenog leukocita, piurija može biti neznatna pa je urin
lučenja antidiuretskog hormona, bistar. Mokraća može biti zamućena ako sadrži
veće količine kristala, fosfata ili urata odnosno ako
— kod bolesti i ozljeda središnjeg živčanog
ima mnogo bakterija. Piurija je najčešće simptom
sustava.
upalnih bolesti (nefritisa, cistopijelonefritisai
Renalnu poliuriju, koja nastaje zbog oštećenja prostatitisa), hidrone- froze, kalkuloze, hipertrofije
bubrežne funkcije. To se najčešće događa: prostate i diver- tikula mjehura.
— kod kroničnog glomeralonefritisa, kro- Nokturija
ničnog pijelonefritisa, kalkuloze i hidro-
To je mokrenje većih količina mokraće po noći
nefroze. Poliurija se javlja zbog pore-
zbog povećane bubrežne sekrecije. Najčešći su
mećene reapsorpcije tekućine, pa bubrezi
uzroci kronični nefritis, nefroskleroza, dijabetes
luče mokraću niske specifične težine i tako
melitus i dijabetes insipidus, srčana
izluče sve raspadne proizvode. To je u biti
dekompenzacija itd.
prva faza renalne insuficijencije, koja
kasnije dovodi do oligurije zbog daljeg
oštećenja bubrežne funkcije,
— poslije anurije zbog opstrukcije konkre- Cistoskopija
mentom i kod nefritisa u fazi izlječenja
Cistoskopija je endoskopska metoda pretrage
javlja se kompenzatorna, prolazna po-
kojom se pregledava unutrašnjost mokraćnog
liurija, koja je znak funkcionalnog opo-
mjehura. Taj se endoskopski pregled treba u
ravka bubrega.
pravilu sastojati od dva dijela, tj. od uretroskopije
Oligurija (pregleda unutrašnjosti uretre) i cistoskopije, jer
To je smanjeno lučenje dnevne količine cistoskop prolazi kroz uretru u mjehur. Uvođenje
mokraće (ispod 600 do 300 mL). Uzroci oligurije cistoskopa mora se obaviti po pravilima asepse uz
su isti kao uzroci anurije, pa najčešće oligurija dobru anatomsku orijentaciju i poznavanje tehnike
prethodi anuriji. izvođenja tog zahvata. Uretro-cistoskopski pregled
Anurija izvodi u pravilu urolog. Dobra anatomska
Anurija znači prestanak lučenja urina pa je orijentacija potrebna je da se ustanovi:
mokraćni mjehur prazan. Prema osnovnim uz- — lokalizacija patološkog procesa,
rocima razlikujemo: — odnos patološkog procesa prema nor-
Prerenalnu ili ekstrarenalnu anuriju, koja je malnim anatomskim strukturama ili nji-
posljedica prerenalnih zbivanja, a nastaje hovu međusobnu povezanost,
ponajprije zbog hipovolemije. — utjecaj patološkog procesa na funkciju
uretre i mokraćnog mjehura ili na druge
Renalnu anurjju, koja je posljedica teškog
organe koji su s njima funkcionalno
oštećenja različitih dijelova bubrežnog parenhima,
povezani.
pa bubrezi ne luče mokraću.
Postrenalnu anuriju, koja nastaje zbog Indikacija za endoskopski pregled
opstrukcije uretera, pa iako bubrezi luče mokraću,
1. Hematurija. Budući da hematurija može
mjehur ostaje prazan. Ta anurija najčešće nastaje naglo prestati, pregled valja obaviti hitno za
pri začepljenju oba uretera kon- krementom ili je
opstrukcija samo u jednom uretera, a drugi je
bubreg veoma oštećen ili ne
487
vrijeme krvarenja. Samo kod akutnog hemora- Dijagnostički postupak
gičnog cistitisa nije indicirana cistoskopija, 2. Hematurija je ozbiljan simptom, pa je po-
piurija, 3. ozljede mokraćnog mjehura i uretre, trebno temeljito pregledati bolesnika da se
4. biopsija, 5. kontrolni pregledi nakon opera- otkrije izvor krvarenja.
cijskog zahvata radi otkrivanja recidiva,
Uretero-cistoskopski nalaz upućuje na dalje Anamneza
pretrage i razjašnjava nalaze dobivene drugim
1. Potpuno bezbolna hematurija i bez nekih
dijagnostičkim postupcima (infuzij- ska
drugih simptoma upućuje u prvom redu na
urografija, cistografija, radioizotopske pretrage).
tumor mokraćnih organa, a zatim na
Ako bolesniku intravenski dajemo 5 mL
nekrotizirajući proces (tuberkuloza i dr.).
indigokarmina u tijeku cistoskopije (tzv, kro-
Ako je hematurija vrlo jaka, količina
mocistoskopija), možemo ustanoviti vrijeme
urokinaze u mokraći nije dovoljna za
početka izlučivanja boje (normalno nakon 2—3
fibrinolizu (koja male ugruš- ke krvi
min), koncentraciju i ekskretomi mlaz. Na
odmah otopi), pa se stvaraju ugrušci koji
temelju tih podataka dobivamo uvid u bubrežnu
mogu izazvati kolike kao i kod
funkciju i prohodnost gornjih urinar- nih putova.
nefrolitijaze.
Kontraindikacije za endoskopski pregled 2. Bolovi u lumbalnom području i kolike
— Bolesti bubrega i gornjih dijelova uri- pobuđuju sumnju na kamenac u pijelo- nu
narnog sustava koje su dokazane infu- ili ureteni.
zijskom urografijom, 3. Terminal na hematurija (na završetku
— akutni uretrocistitis, mokrenja) s jakim bolovima i čestim
— teško opće stanje bolesnika. nagonom na mokrenje vidi se obično kod
konkremenata u mjehuru.
4. Kapanje krvi neovisno o uriniranju potječe
Hematitrija (Haematuria) iz uretre.
5. Hematurija poslije streptokokne infekcije
Hematurija označava prisutnost krvi u urinu. ždrijela ili kože (osobito u dječjoj dobi)
Razlikujemo: a) makrohematuriju, kada se krv može biti znak akutnog glomeru-
vidi golim okom, i b) mikrohematuriju ili lonefritisa.
eritrocituriju, ako se mikroskopskom pretragom 6. Podaci o modricama na koži od udarca ili
eritrociti nađu u sedimentu urina. o krvarenju poslije vađenja zuba upućuju
Najčešći uzroci hematurije jesu: na hemorašku dijatezu.
Opći — zbog poremećene koagulacije krvi i
Pretrage
hemostaze (antikoagulantna terapija, trombo-
citopenična purpura itd.). 1. Fizikalni pregled. Palpaćija i sukusija
Lokalni bubrega i digitorektalni pregled prostate
— bubrezi — ozljede, policistoza bubrega, mogu upozoriti na tumorom povećani
pijeionefritis, glomerulonefritis, tube- bubreg ili hipertrofiju prostate.
rkuloza, kamenci, tumor, 2. Pregled urina (makroskopski i mikro-
— ureter — kamenci, tumor, upala, skopski). Kod nalaza krvi u mokraći važno je
— mjehur — nespecifični i tuberkulozni utvrditi odakle dolaze eritrociti, pa su
cistitis, ozljeda, kamenac, tumor, potrebni dopunski pregledi. Za brzu
— prostata — upala, hipertrofija prostate, orijentaciju služi pokus mokrenja u tri Čaše:
karcinom, nalaz eritrocita u prvoj čaši (inicijalna
— uretra — ozljede, kamenac, tumor, strano hematurija) upućuje na krvarenje iz donjih
tijelo, upala. mokraćnih putova. Ako u druge dvije čaše
nema krvi, izvor krvarenja je distalno od
mjehura. Ako se krv nalazi pretežno u trećoj
čaši (terminalna. hematurija), glavni izvor
krvarenja su bolesti
488
trigonuma mjehura. Nalaz eritrocita u sve tri 8. pyelolithotomia—odstranjenje konkre-
čaše (totalna hematurija) govori za krvarenje menta kroz operacijski rez na pijelonu,
iz mjehura ili gornjih mokraćnih putova i 9. ureteronephrectomia — operacijsko od-
bubrega. stranjenje bubrega zajedno s ureterom,
3. Radiološke pretrage: 10. cystotomia — operacijski rez i otvaranje
— pregledna rentgenska snimka abdomena mokraćnog mjehura,
daje uvid u konture bubrega i može otkriti 11. cystectomia—operacijsko odstranjenje
sjene anorganskih kon- kremenata, mjehura,
— intravenska urografija otkriva promjene u 12. ureterosigmoidostomia — operacijsko
kanalnom sustavu bubrega ili pokazuje spajanje uretera sa sigmoidnim dijelom
defekte punjenja u ureteru ili mjehuru, debelog crijeva, (tzv. Goodwinnova
— retrogradna uretero-pijelografija prikazuje operacija),
promjene na ureteru i kanalnom sustavu 13. ureteroileostomia (tzv. Brickerov mje-
bubrega, hur) — operacijsko spajanje uretera s
— cistografija daje uvid u morfološke pro- izoliranom vijugom ileuma, koja se na
mjene mokraćnog mjehura, jednom kraju izvede van na kožu u obliku
— selektivna renalna angiografija može ileostome,
otkriti tumor bubrega ili pijelona, ci- stične 14. i leocystopl astica — operacijska rekon-
promjene bubrega i promjene na krvnim strukcija mjehura pomoću vijuge ileuma,
žilama bubrega, 15. cystostomia — operacijsko stvaranje
— kompjutorizirana tomografija (CT) i otvora u mjehuru u koji se stavi kateter za
magnetska rezonancija (MRI), dreniranje,
— ehografija i scintigrafija. 16. ureterostomia — operacijsko stvaranje
4, Cistoskopija je vrlo korisna pretraga koju otvora na ureteru u koji se uvede dren radi
valja obaviti odmah, jer se mogu vidjeti dreniranja,
promjene u mjehuru i krvarenja iz uretera. 17. vasectomia — podvezivanje i presije-
canje vas deferensa,
18.orchidopexia — operacijski zahvat kod
kojeg se retinirani testis spušta u skrotum,
19. orchidectomia — operacijsko odstra-
njenje testisa,
Kirurški zahvati u urologiji 20. prostatectomia — operacijsko odstra-
njenje prostate,
Najčešće vrste kirurških zahvata 21. perkutana nephrostomia,
1. nephrotomia — operacijski rez preko 22. perkutana litotripsia,
bubrežnog parenhima, 23. pijeloplastika — stvaranje novog spoja
2. nephrostomia — operacijsko stvaranje između pijelona i uretera,
otvora u bubregu sa stavljanjem tankog 24. ureterocutanostomia — stvaranje spoja
drena u pijelon radi dreniranja, između uretera i kože za derivaciju urina,
3. nephrectomia — operacijsko odstranjenje 25. ureterocystostomia — stvaranje novog
bubrega, spoja između uretera i mokraćnog mjehura.
4. pyelotomia — operacijski rez i otvaranje
Komplikacije poslije operacijskih zahvata
pijelona,
5. pyelostomia — operacijsko stvaranje Krvarenje. Poslije većih operacijskih zahvata
otvora na pijelonu u koji se stavi dren radi na urogenitalnim organima (npr. nefrek- tomija,
dreniranja mokraće, prostatektomija, cistektomija) može doći do
6. ureterotomia — operacijski rez i otvaranje krvarenja u operacijskom području i putem
uretera, mokraće.
7. nephrolithotomia — odstranjenje kon-
krementa kroz operacijski rez preko
bubrežnog parenhima,
489
Refleksna paraliza crijeva sve do slike Postupak pri punkciji mjehura:
pravog parali ličkog ileusa. Trbuh bolesnika je — mora se obaviti po pravilima asepse,
veoma napet, peristaltika je vrlo slaba, bolesnik — bolesnik leži na leđima,
nema vjetrova i povraća. Već kod prvih znakova — perkusijom se utvrdi da je mjehur pun,
retencije želučanog sadržaja bole' sniku treba — dezinficira se koža donjeg dijela trbušne
staviti trajnu želučanu sondu i iz želuca stalno stijenke,
crpsti sadržaj i zrak. — iglom se ubode okomito u srednjoj liniji
Bolovi. Poslije operacije bolesnik se tuži na oko dva poprečna prsta iznad sim- fize.
jače ili slabije bolove, a mogu se javiti i bolovi u Smjer igle ne smije ići koso prema simfizi,
obliku kolika, uzrokovani prelaženjem krvnih jer se može ozlijediti venski pleksus, a
ugrušaka kroz ureter. Za stiša- vanje bolova daju neće se ući u mjehur. Iglom se ide okomito
se analgetici u određenim vremenskim u dubinu oko 5 cm i kada se uđe u mjehur,
razmacima. pojavi se mokraća na gornjem otvoru igle.
Poslijeoperaqjska retencija urina. To je Nakon ispra- žnjenja mjehura igla se
jedna od najčešćih komplikacija. Ako bolesnik odstrani, a preko mjesta punkcije stavi se
ne uspije spontano mokriti, preporučuje se ka- komadić sterilne gaze i učvrsti
teterizirati mjehur. Tako se može izbjeći trajni elastoplastom.
kateter t smanjiti vjerojatnost uriname infekcije.
Poslije operacije na mjehuru i nakon prostatek- Suprapubična cistostomija
tomije veća nakupina krvnih ugrušaka može
uzrokovati nemogućnost pražnjenja mjehura To je postupak uvođenja trajnog katetera u
mjehur pomoću tankog troakara ili pomoću
Urinarna infekcija je ozbiljna poslijeope-
posebnog sustava igle s plastičnim tubusom (tzv.
racijska komplikacija i čestoje posljedica’ho-
cistofiks). Takva se cistostomija učini ako je
spitalne infekcije pri uvođenju katetera, a osobito
potrebna derivacija urina na duže vrijeme, a trajni
ako bolesnik ima trajni kateter.
se kateter ne može uvesti kroz uretru zbog
Akutna renalna insuficijencija poslije subvezikalne opstrukcije.
operacijskog zahvata vrlo je ozbiljna kom-
Postupak:
plikacija. Dovoljnom nadoknadom tekućine,
elektrolita i krvi za vrijeme operacije i poslije nje — mora se izvesti po pravilima asepse,
ta se komplikacija može spriječiti. — bolesnik leži na leđima, a perkusijom se
utvrdi da je mjehur pun,
Atelektaza i pneumonija. Gdjekada nastaje
— dezinficira se koža i lokalno anestezira
kolaps pluća na strani operiranog bubrega ako je
(0,5%-tnim ksilokainom) oko dva po-
za vrijeme operacije ozlijeđena pleura i u tom
prečna prsta iznad simfize,
času nastaje pneumotoraks.
— u srednjoj liniji dva poprečna prsta iznad
Tromboflebitis i plućna embolija. simfize učini se mali rez kože (1 cm),
— troakar se okomito uvede u mjehur, izvadi
Perkutana suprapubična punkcija mokraćnog
se mandren i u mjehur uvede Fo- leyev
mjehura kateter, a preko katetera se izvuče troakar.
To je hitan postupak koji se primjenjuje kod Jednim šavom se zatvori mjesto incizije
akutne retencije mokraće uslijed subvezikalne na koži, napuni balončić Fo- leyeva
opstrukcije (hipertrofija prostate, karcinom pro- katetera, a kateter spoji sa zatvorenim
state, striktura uretre) ako ne uspije kateterizi- sustavom za derivaciju urina.
ranje mjehura. Neki preporučuju da se uzimanje Ako se cistostomija radi pomoću cistofiks
urina za bakteriološki pregled i uvođenje trajnog sustava (igla s tubusom), incizija kože na mjestu
katetera izvede punkcijom mjehura, jer je manja punkcije nije potrebna. Nakon punkcije mjehura
opasnost od infekcije nego pri uvođenju katetera kroz iglu se u mjehur uvede plastični tubus, igla
kroz uretru. Za punkciju služi poseban sustav, se odstrani, a plastični tubus pričvrsti uz kožu i
igla s plastičnom cjevčicom ili obična duga spoji sa zatvorenim sustavom za sakupljanje
injekcijska igla kao za lumbalnu punkciju. urina.
490
Bubreg i ureteri 4. Renalna angiografija; avaskularna područja
između krvnih žila bubrega.
Ektopičan bubreg Liječenje
To je bubreg koji je smješten na različitim — Liječe se urinarne infekcije, hiperten- zije i
mjestima u zdjelici, a može biti uzrok različitim kronične renalne insuficijencije.
bolovima u abdomenu. Pri eksplorativnoj — Transplantacija bubrega dolazi u obzir u
laparotomiji ne smije se zamijeniti tumorom i bolesnika koji su na hemodijalizi.
odstraniti. Neffektomija velikih cističnih bubrega po-
trebna je kao priprema za transplantaciju bubrega.
Policistoza bubrega
(Polycystosis renum) Ciste bubrega
Policistoza bubrega ili policistična bolest Solitarna cista različite veličine nalazi se
bubrega posljedica je poremećaja u razvoju, pa relativno često u bubregu. Multiple solitante ciste
velik dio nefrona podliježe cističnoj malforma- mogu se razviti i na oba bubrega, pa ih nije lako
ciji. Kora i moždina bubrega ispunjeni su cistama razlikovati od plicistoze bubrega.
različite veličine. To je progresivna i nasljedna Cista u pravilu ne uzrokuje tegobe i hema-
bolest koja zahvaća oba bubrega. U oko 30% turiju, a lumbalni bolovi se javljaju samo ako je
bolesnika nalaze se cistične promjene u jetri, a u cista velika.
oko 10% bolesnika u plućima, slezeni ili
pankreasu. Dijagnostički postupci
1. Infuzijska urografija: okrugli defekti
Klinička slika punjenja koji razmiču kalikse, ali ih ne
Razlikujemo dva tipa bolesti: infiltriraju.
— infantilni tip (recesivna nasljedna), kod 2. Ehosonografija bubrega: cistična tvorba u
kojeg djeca rano umiru zbog uremije, parenhimu.
— adultni tip (dominantna nasljedna) ma- 3. Renalna angiografija: avaskulami defekti
nifestira se obično poslije 30. godine, pa se za razliku od tumora koji ima bogatu
prije te dobi policistoza otkriva kod vaskularizaciju.
slučajnog pregleda kao obostrano
Svrha je tih pretraga da se isključi tumor
lobulirano povećanje bubrega. Bol u
bubrega.
lumbalnom području, a zatim hematu- rija
ili bubrežna infekcija upućuju na bolest Liječenje. Kirurški zahvat je indiciram
bubrega i potrebu za klinički pregled. U — ako se sa sigurnošću ne može razlikovati
većine bolesnika razvijaju se arterijska cista od tumora;
hipertenzija (s kardijal- nom — ako postoje krvarenje i uporna infekcija;
insuficijencijom ili cerebralnim — ako cista snažno pritišće na bubrežni
krvarenjem) i kronična renalna insufi- parenhim.
cijencija. Operacijski se postupak sastoji u eksciziji
cistične stijenke (fenestracija ciste).
Dijagnostički postupci
1. Oba bubrega su povećana i lobulirana
prilikom palpatornog pregleda. Potkovast bubreg
2. Infuzijska urografija: povećani bubrezi s
izduženom nakapnicom i izvučenim (Ren arcuatus)
vratovima između kojih su ciste.
3. Ehosonografija i scintigrafija bubrega Potkovast bubreg je prirođena anomalija
mogu dokazati ciste u bubrezima. oblika, koja je nastala zbog spajanja embrij-
491
skog tkiva na donjem polu bubrega. Međusobno hipertenzije, krvni je tlak povišen u početku
spojeni donji polovi bubrega leže ispred aorte, u prolazno, a kasnije trajno, a tada se javlja i gla-
visini 4. i 5. lumbalnog kraljeska, a ureteri se vobolja.
nalaze ispred potkovastog spoja. Relativno često
se javljaju urinama infekcija, konkrementi i Dijagnostički postupci
hidronefroza. 1. Bimanuelnom palpacijom u ležanju i pri
Dijagnoza se postavlja palpacijom i infu- stajanju može se napipati mobilan bubreg
zijskom urografijom. Posebna je kinirška važnost u oko 45% bolesnika.
potkovastog bubrega u razlikovanju te palpabilne 2. Intravenska urografija u vertikalnom i
tvorbe u maloj zdjelici od tumora. horizontalnom položaju bolesnika.
U slučaju hidronefroze ili nefrolitijaze di- 3. R enaln a angiografjj a i selektivna veno-
scidira se potkovasti bubreg i operacijski riješi grafija te dinamička scintigrafija bubrega
litijaza i hidronefroza. potrebni su prije postavljanja indikacije za
operaciju.
Liječenje
Putujući (mobilni) bubreg Kirurški zahvat sastoji se u nefropeksiji (fik-
sacija bubrega za XII. rebro i okolne mišiće).
(Ren mobilis) Međutim, operacija dolazi u obzir samo ako su
izražene komplikacije nefroptoze, arterijska hi-
To je pojava da se bubreg iz lumbalne lože
pertenzija, hematurija i hidronefroza.
spušta prema dolje (spušteni bubreg — ne-
phroptosis).
U etiološke čimbenike ubrajaju se: Ozljede bubrega i uretera
— astenična konstitucija,
— prirođena slabost fiksacijskog aparata Ozljede bubrega
bubrega (fibrozna kapsula, paranefritič- 1. Te ozljede mogu biti: zatvorene, izazvane
no tkivo i fascije, vaskularna peteljka obično izravnom tupom povredom
bubrega), lumbalnog područja ili nastaju pri
— ponovljena trudnoća zbog koje su trbušni nagnječenju i pregaženju, i
mišići mlohavi, pa je snižen in- 2. otvorene, koje nastaju prilikom ubod- nih
traabdominalni tlak. ili strijelnih rana i tada su to Često
Klinički simptomi mobilnog bubrega javljaju kombinirane ozljede.
se zbog poremećaja arterijske i venske cirkulacije Razlikujemo tri oblika rupture bubrega (si.
u bubregu. Hemodinamični poremećaji dovode 12/1):
do smetnji urodinamike. Zbog toga se stvaraju — vanjska nepotpuna (inkompletna) ruptura
uvjeti za razvoj komplikacija, kao što su zahvaća bubrežnu kapsulu, koru i
arterijska hipertenzya, pijelorenal- ni refluks, eventualnu srž, ali ne dopire do kalik- sa.
pijelonefritis i hematurija. Krv se nakuplja u bubrežnoj loži i stvara
Klinička slika ovisi o promjenama u spu- se retroperitonejski hematom,
štenom bubregu i o komplikacijama. Bolovi, u — unutarnja nepotpuna (inkompletna)
lumbalnoj regiji, često poput kolika, najčešći su ruptura zahvaća parenhim bubrega,
simptom (tzv. Dietlove krize). Pojačavaju se pri kalikse, srž, koru, ali ne prodire kroz
kretanju, a popuštaju ako se bolesnik stavi u bubrežnu kapsulu. Zato nastaje hema-
Trendelenburgov položaj (gornji dio tijela lagano turija, ali nema retroperitonejskog he-
spušten), kada se bubreg vraća u svoju ložu i matoma,
nestaju hemodinamični poremećaji. Kod — potpuna (kompletna) ruptura bubrega
pijelonefritisa bolovi su praćeni povišenom zahvaća parenhim i bubrežnu kapsulu, pa
tjelesnom temperaturom, groznicom, glavo- se javljaju retroperitonejski hematom i
boljom, leukociturijom i bakteriurijom. Ako je hematurija.
nefroptoza komplicirana razvojem arterijske
492
Slika 12/1. Ruptura bubrega: a) vanjska nepotpuna ruptura, b) unutarnja nepotpuna
ruptura, c) kompletna ruptura
Klinička slika kontrolu općeg stanja (tlak i puls) i pregled
Javljaju se: urina (da Ii se krvarenje smanjuje) može biti
— bolovi i bolna osjetljivost na dodir u uspješno u mnogih bolesnika.
lumbalnoj regiji, 2. Operacijski je zahvat potreban ako se
— otok u lumbalnom području, čiji opseg unatoč transfuziji krvi opće stanje po-
ovisi o veličini hematoma, goršava. To je znak da se krvarenje na-
— hematurija, stavlja ili da su posrijedi kombinirana
— distenzija abdomena i paralitični ileus kod ozljeda i velika ruptura bubrega.
opsežnog retroperitonejskog hematoma, Ako bubreg nije znatnije oštećen, valja ga
— simptomi hemoragičnog šoka ovisno o sačuvati, a šavovima zaustaviti krvarenje ili
jačini krvarenja. učiniti parcijalnu nefrektomiju. Hitna nefrek-
tomija je potrebna kod razmrskanog bubrega, ali
Pretrage se prije treba uvjeriti u postojanje i funkciju
— Pregled urina (makrohematurija ili mi- drugog bubrega.
krohematurija). Indikacija za kasnu nefrektomiju poslije
— Infuzijska urografija pokazuje izlaz (ekstra ozljede bubrega jest:
vazacij u) kontrasta izvan bubrega, pomak — jaka hipertenzija (zbog dužeg pritiska
ili rupturu bubrežnih čašica. Važno je fibroznog tkiva nakon hematoma na
utvrditi postoji Ii drugi bubreg i kakva je arteriju renalis),
njegova funkcija. Taj se nalaz mora imati — izostanak potpune funkcije bubrega
prije odluke za operacijski zahvat kod nekoliko mjeseci poslije ozljede.
rupture bubrega. Komplikacije pri praćenju zatvorene ozljede
— Arteriografija može biti korisna jerpo- bubrega mogu biti: 1. sekundarno krvarenje, 2.
kazuje rupturu arterije i izlazak (ek- renovaskulama hipertenzija zbog stenoze renalne
stravazaciju) kontrasta u okolinu bubrega. arterije uzrokovane ozljedom intime arterije ili
kompresijom perirenalnog hematoma, 3.
Liječenje hidronefroza ako je pijeloureterični vrat ili ureter
1. Konzervativno liječenje (transfuzija krvi, stisnut perirenalnim hemato- mom, 4. nakupljanje
mirovanje, antibiotici) uz stalnu urina u retroperitoneumu (tzv. urinom) pri ozljedi
pijelona.
493
Ozljede uretera — gdjekada su bolovi u obliku kolika,
— palpacijom se može naći povećani bubreg,
Traumatske ozljede uretera vrlo su rijetke. — povišena tjelesna temperatura, jaki bolovi
Operacijske (tzv. jatrogene) ozljede vide se u slabini na strani oboljelog bubrega i
češće poslije kirurških zahvata u maloj zdjelici, piurija javljaju se kod inficirane
a ponajprije kod radikalnih ginekoloških hidronefroze,
operacija (histerektomije). Kao posljedica oz- — klinička slika uremije rezultat je obostrane
ljede ili podvezivanja uretera javlja se urete- hidronefroze s oštećenjem bubrežne
rohidronefroza ili ureteralna odnosno metero- funkcije.
vaginalna fistula. Infuzijska urografija potvrđuje
dijagnozu i daje uvid u mjesta ozljede. Dijagnostički postupci
Liječi se operacijom (uspostavljanje kon- 1. Infuzijska urografija pokazuje prošireni
tinuiteta uretera ili nefrektomija). pijelon i čašice. Ako je bubrežna funkcija
veoma oštećena, na strani bolesnog
bubrega nema lučenja kontrasta.
Hidronefroza (Hydronephrosis) 2. Retrogradna ureteropijelografija daje uvid
u anatomske promjene i mjesto
Hidronefroza je dilatacija (proširenje) pije- opstrukcije.
lona i bubrežnih Čašica kao posljedice zastoja 3. Opstrukcija pijeloureteričnog segmenta
urina do koje dolazi zbog kongenitalnog neu- dokazuje se radioizotopskim reno-
romuskuiamog poremećaja na pijeloureterič- gramom s pojačanom dijurezom nakon
nom vratu ili zbog opstrukcije otjecanja urina. injekcije furosemiole. Kod opstrukcije
Hidronefroza može biti: jednostrana (unilate- izotopi se nakupljaju u pijelonu, a ako je
ralna), ako je opstrukcija u jednom uretera ili pijelon normalan izotop se gubi s
pijelonu, i obostrana (bilateralna), ako je ote- povećanom dijurezom.
žano pražnjenje mjehura (npr. kod hipertrofije
prostate ili strikture uretre). Liječenje
Zbog smetnje u otjecanju nastaje zastoj 1. Ako bubreg nije jako oštećen, odgova-
mokraće koji stvara pritisak i proširenje pijelo- rajućim zahvatom valja ukloniti uzrok
na, a kasnije i dilataciju bubrežnih Čašica. U opstrukcije (odstranjenje kamenca, pro-
bubrežnom parenhimu stvaraju se šupljine, a u statektomija ili eventualno pijelopla- stika
najtežem obliku hidronefroze bubreg je vreća itd.).
ispunjena urinom. 2. Nefrektomija je indicirana ako je bubreg
U razvoju hidronefroze razlikujemo tri sta- potpuno uništen. Prije odluke za tu
dija, ovisno o proširenju bubrežnog kanalnog operaciju potrebna je utvrditi funkciju
sustava i cirkulaciji bubrega. Prvi i drugi stadij drugog bubrega.
su reverzibilni, dok je treći stadij ireverzibilan.
Komplikacije hidronefroze Urolitijaza
— Infekcija s razvojem pionefroze,
— stvaranje kamenaca, Urolitijaza je pojava kamenca (konkremen-
— hipertenzija kao posljedica renalne is- ta) u bubrezima i mokraćnim putovima (si. 12/2).
hemije i Iako ne znamo točan mehanizam i uzroke
— uremija kod obostrane hidronefroze s stvaranja kamenca, smatra se da su sljedeći
oštećenjem bubrežnog parenhima. predisponirajući čimbenici važni za nastanak
urolitijaze:
Klinička slika
Smetnje u otjecanju urina (staza), zbog Čega
— Nejasni mukli bolovi u lumbalnom po- se kamenci vide kod hidronefroze, u di- vertikulu
dručju manifestiraju se kod jednostrane mjehura, kod hipertrofije prostate i u bolesnika
nekomplicirane hidronefroze, koja može koji dugo leže zbog imobilizacije ili
biti i bez ikakvih simptoma,
494
poput krede. Javljaju se gotovo uvijek u infi-
ciranom urinu i česti su kod pionefroze.
Uratni kalkulusi su srednje tvrdi, smeđe boje i
glatke površine, a rjeđe se vide (oko 5%). Cistinski
kamenci čine oko 1-3% urolitijaze.
Bubrežni kamenci (Nephrolithiasis)
Bubrežni kamenci (bubrežna litijaza ili ne-
frolitijaza) nastaju često u muškaraca (2:1 do 4:1
prema ženama), a u oko 40% bolesnika javljaju se
u oba bubrega (bilateralna nefrolitijaza).
Klinička slika
1. Bol je vodeći simptom, ali ako je kon-
krement u bubrežnom parenhimu, može
ostati posve miran, bez simptoma. Kamenci
Slika 12/2. Klinička manifestacija urolitijaze: 1. u u čašicama u pijelonu izazivaju mukle boli
pijelonu: bolovi i hidronefroza, 2. u parenhimu: u lumbalnoj regiji. Ureteralne kolike (vrlo
bez simptoma ili bolovi i hema- turija, 3. u jaki bolovi u obliku rastezanja) javljaju se
ureteru: ureteralne kolike, 4. u mjehuru: bolovi i ako se kamenac nalazi u pijeloureteričnom
hematurija, 5. u uretri: re- tencija urina prijelazu ili ako se spusti u ureter. Bolovi se
Šire od lumbalnog predjela prema preponi
i nisu intermitentni (u mahovima), nego
kontinuirani (stalni), ali s fazama pojačanja
paraplegije (ovdje je dodatni faktor i mobilizacija (egzacerbacije). Često su popraćeni
kalcija iz kostura). znojenjem, povraćanjem, abdomi- nalnom
Višak normalnih sastojaka u mokraći. Ka- distenzijom i kolapsom.
menci se javljaju češće u klimatski toplim pre- 2. Hematurija (makrohematurija ili mi-
djelima, jer se zbog znojenja stvara jako kon- krohematurija) javlja se najčešće s bo-
centrirani urin. Hiperparatireoidizam i dugotrajna lovima, za razliku od bezbolne hematu- rije
imobilizacija izazivaju hiperkalcijemiju i kod tumora. Hematurija je prisutna u oko
hiperkalcijuriju, što povećava sklonost nastanku 25% bolesnika i to poglavito kao
konkremenata. Povećano izlučivanje mokraćne mikrohematurija, dok je makrohematurija
kiseline utječe na pojavu urične li- tijaze u rijetka.
bolesnika s uričnom dijatezom. 3. Piurija može biti dugotrajna, ali nefro-
Višak abnormalnih sastojaka u mokraći. litijaza može biti i bez piurije.
Urinarna infekcija, osobito kod popratne op- 4. Povišena temperatura, zimica, tresavi- ca i
strukcije (hidronefroza, adenoma prostate), cistitične tegobe znaci su inficirane
dovodi do deskvamacije epitela i do pojave urolitijaze.
leukocita koji djeluju kao strano tijelo oko kojeg
se lako talože fosfati i karbonati. Komplikacije
Prema kemijskom sastavu razlikujemo: — Hidronefroza zbog opstrukcije,
Oksalatne konkremente (od kalcijeva oksa- — infekcija (pijelonefritis i pionefroza) i
lata), koji su najčešći (oko 60%), tvrdi su i oštri, — anurija:
pa lako oštećuju epitel i uzrokuju krvarenje. Imaju a) zbog opstrukcije oba uretera konkre-
veliku sklonost recidivima pa u polovice mentom,
bolesnika tijekom četiri godine dolazi do b) ili kod jednostrane ureterolitijaze, ako
recidivne litijaze. nema drugog bubrega,
Fosfatni konkrement! se sastoje od kalcijeva, c) gdjekada je posrijedi refleksna anurija s
amonijeva i magnezijeva fosfata, a susreću se u prekidom funkcije zdravog bubrega.
oko 33% bolesnika. Tvrdi su i bijeli
495
Dijagnostički postupci odstranjenje kamenca. Pod kontrolom
1. Leukocitoza —ako je prisutna infekcija. ultrazvuka igla se uvede kroz kožu
2. Pregled urina (nalaz eritrocita i leukoci- lumbalne regije u bubrežnu čašicu ili u
ta, te bakterija kod popratne infekcije). pijelon, a preko nje se uvede žica vodi-
3. Infuzijska urografija pokazuje anatomske lja. Taj se put proširi dilatatorom i en-
promjene bubrega s proširenjem kanalnog doskopski odstrani kamenac. Kroz tu-
sustava ili bez njega i lokalizaciju bus se može kamenac mrviti pomoću
konkremenata. ultrazvučne ili elektrohidraulične son-
4. Pregledna rentgenska snimka abdomena de. Ostatni kamenci mogu se otapati
često može otkriti sjenu kamenca perkutanom irigacijom otopinom he-
(anorganske građe kamenaca). miakridina (Renacidin). Kod infekcije
5. Kalcij u serumu — ako je viši od 2,75 valja primijeniti prije irigacije antibio-
mmoI/L, uz sniženu razinu fosfora postoji tike da se spriječi sepsa. Za cisti nske i
sumnja na hiperparatireoidizam. uratne kamence primjenjuju se alkalne
6. Ehosonografija bubrega. i druge otopine (npr. penicilamin ili
Diferencijalna dijagnoza. Od nefrolitija- ze propionil glicin).
valja razlikovati akutni pijelonefritis, tumor Te endourološke metode liječenja us-
bubrega, tuberkulozu i infarkt bubrega. Kod pješne su u većine bolesnika. Prednost
napada bubrežnih kolika dolaze u obzir mnoge pred kirurškim liječenjem je u tome što
abdominalne bolesti, a najčešće akutni ap- nema operacijskog reza i najčešće se
endicitis, kalkulozni kolecistitis i ileus. izvode u lokalnoj anesteziji pa je oporavak
Nakon dijagnoze urolitijaze potrebno je: brz. Nedostatak je što u nekih treba
— točno utvrditi lokalizaciju konkremen- ia ponavljati postupak da se potpuno odstrani
i eventualni zastoj urina duž mokraćnog kamenac. Rijetko se javlja jače krvarenje.
sustava, 5. Operacijski je zahvat potreban samo
— nastojati otkriti uzrok stvaranja kamenca i iznimno (u oko 2-3% bolesnika) kada
mogućnost njegova uklanjanja izvantjelesna litotripsija i/ili endouro-
loški postupci nisu bili uspješni, ili su
Liječenje kontraindicirani. Cilj je zahvata odstraniti
1. U fazi renalnih kolika potrebni su anal- kamence. Prije operacije valja točno
getici i spazmolitici, mirovanje, a po radiološki ili ehografski lokalizirati
potrebi parenteralna nadoknada tekućine i konkrement. Veliki konkrement se od-
elektrolita. Bolesnik mora mokriti u stranjuje kroz parenhim bubrega (ne-
posebnu posudu i mokraću procijediti phrolitotomia) ili bolje kroz pijelon
preko gaze, kako bi se našao eventualno (pyelolithotomia).
izmokreni kamenac. Mali konkre- menti 6. Ureterolitijazu valja u pravilu liječiti
često se mogu izmokriti. konzervativno (spazmoliti, obilno uzi-
2. Mali konkrementi u parenhimu bubrega manje tekućine i kretanje), jer se većina
su bez simptoma i ne zahtijevaju kirurški konkremenata može spontano odstraniti u
zahvat, ali bolesnika treba kontrolirati. tijeku mokrenja. Konkrement obično
3. Metoda izbora liječenja urolitijaze je zapne na tri mjesta, i to na ure-
izvantjelesna litotripsija(ESWL — Ex- teropijeličnom vratu, na mjestu gdje ureter
tracorporeal Shock-Wave Lithotripsy). prelazi preko ruba zdjelice i na ulazu u
To je postupak razbijanja kamenca po- mjehur. Ultrazvukom ili pregle- dnom
moću šok-valova vodom. Razbijeni rentgenskom snimkom kontrolira se
konkrementi spontano se eliminiraju u položaj konkrementa. Konkrement koji je
sitnim komadićima. Postoje različiti zapeo nekad se najčešće odstranjivao
uređaji za primjenu ESWL tehnike. posebnim ureleralnim sondama (Zeissova
4. Perkutana nefroskopija i perkutana ne- ili Dormijeva sonda). Danas se prednost
frolitotomija su dopunske metode za daje izvantjelesnoj
496
litotripsiji, a samo će iznimno biti potrebna tijek. Kod upale uretre nastaje širenje bakterija u
ureterolitotomija. mjehur. U muškaraca je Širenje bakterija u mjehur
7. Kod hidronefroze i jako oštećenog bu- otežano zbog duge uretre i baktericidnih osobina
brežnog parenhima (afunkcija bubrega) sekreta prostate. U žena lakše nastane infekcija
mora se učiniti nefrektomija. Ako je samo mjehura, jer je uretra kratka i često kontaminirana
jedan pol bubrega oštećen, dolazi u obzir bakterijama iz vagine. Kod normalnog pražnjenja
djelomična (parcijalna) nefrektomija. mjehura i baktericidnog svojstva urina bakterije će
8. Postupak kod akutne kalkulozne anurije: se u pravilu izlučiti mokraćom. Infekcija
a) ako su oba uretera začepljena konkre- mokraćnog mjehura će se razviti ako postoji
mentom, uvodi se na obje strane urete- lokalna ili opća dispozicija organizma ili jaka
ralni kateter, koji mora proći iznad ka- virulencija bakterija.
menca, a može se i mrviti kamenac ESWL
postupkom, Klinička slika akutnog cistitisa
b) ako taj postupak ne uspije, potrebna je 1. Javljaju se dizurija, polakizurija i bolovi u
obostrana ureterolitotomija, području mjehura (suprabično).
c) u stanju uremije najprije je potrebna 2. Hematurija može nekad biti prvi simptom
dijaliza, a nakon toga operacijski zahvat. cistitisa.
U svakog bolesnika s urolitijazom treba 3. U mokraći se nalaze leukociti i bakterije, a
pokušati otkriti i ukloniti uzrok kalkuloze. nema leukocitnih cilindara; kod hematurije
Recidivna i obostrana nefrolitijaza mora pobuditi se nalaze eritrociti.
sumnju na primami hiperparatireoidizam. 4. Temperatura, zimica i lumbalna bol govore
Analiza odstranjenog kamenca može pomoći za infekciju bubrega, koja se duž uretre
u određivanju preventivnih mjera za sprečavanje može proširiti iz mjehura u pijelon i
recidiva. Infekcija i opstrukcija mokraćnih putova bubrežni intersticij.
moraju se riješiti. Korisno je uzimanje veće Liječepje se mora temeljiti na bakteriološkom
količine tekućine, jer će mokraća biti manje pregledu urina i antibiogramu. Najčešći je uzročnik
koncentrirana. E. coli. Djelotvorni su u pravilu sulfonamidi
(sulfafurazol i sulfadimidin), antibiotici (ampicilin
i tetraciklin) i uroantisep- tici (nitrofurantoin,
nalidiksična kiselina). Protiv bolova se daju
analgetici i spazmolitici.
Infekcija mokraćnog sustava U većine bolesnika akutni cistitis se uspješno
liječi i upala brzo prolazi. Kronični cistitis će se
Infekcija mokraćnog sustava ponajprije razviti ako postoje predisponirajući čimbenici koji
nastaje ascendentnim putem (Širenjem iz naj- sprečavaju izlječenje. To su najčešće hipertrofija
donjih, distalnih dijelova), a rjeđe hematoge- no prostate, stenoza uretre, konkrement mjehura,
(iz nekog udaljenog žarišta u tijelu). Najčešći su divertikul mjehura, neu- rogeni mjehur.
uzročnici gramnegativni mikroorganizmi, i to Simptomi kroničnog cistitisa (bol, dizurija,
Escherichia coli (oko 90%), Aero- bacter polakizurija) nisu jače izraženi osim u prirodu
aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus akutne egzacerbacije upale. U mokraći se nalaze
proteus i Klebsiella. Ako se urinarna infekcija leukoeiti i bakterije. Uvijek je potrebna
ponavlja nakon liječenja i kateteriza- cije mjehura urinokultura, a uz to tražiti Kochov bacil, jer se
ili kod zapreke u istjecanju mokraće, Češće se često iza kroničnog cistitisa krije tuberkuloza.
nalaze kao uzročnici Klebsiella, Pseudomonas, Recidiviraj ući cistitis nakon smirenja upale
Proteus i gram-pozitivni en- terokok ili miješana zahtijeva temeljitu obradu. Ako je pri gnojnom
flora (obično rezistentna na antibakterijsku urinu urinokultura negativna, valja misliti na tzv.
terapiju). sterilnu piuriju kod tuberkuloze ili kod raka
mjehura.
Uretrocistitis
Infuzijska urografija, cistoskopija i cisto-
Uretrocistitis je upala uretre i mokraćnog grafija su potrebne da se razjasni etiologija.
mjehura koja može imati akutni ili kronični
497
Osnovno je načelo liječenja kroničnog ci- Akutni pjjelonefritis
sticisa otkriti i ukloniti uzrok. Važno je da bo- (Pyelonephritis aeuta)
lesnici piju veće količine tekućine, jer na taj način
Akutni pijelonefritis je akutna bakterijska
prazne mjehur. Simptomatska terapija ima cilj
infekcija bubrega i pijelona. Infekcija nije nikada
smiriti bolove. Antibakterijska terapija mora se
ograničena na sam pijelon, pa izolirani pijelitis
temeljiti na bakteriološkom pregledu i
praktički ne postoji. Upalni proces može
antibiogramu, a opravdana je samo onda ako se
zahvatiti jedan ili oba bubrega. Patogeni
ne može otkriti uzrok kroničnog cistitisa.
mikroorganizmi (najčešće E. coli, proteus,
Recidivirajući akutni cistitis može prijeći u
pseudomonas i dr.) dolaze obično širenjem iz
kroničnu upalu, a sluznica mjehura pri cisto-
donjih mokraćnih putova kod urinarne infekcije
skopiji može izgledati poput malenih mjehurića,
zbog konkrementa ili divertikula mjehura,
stoga se to naziva folikularni eistitis.
hipertrofije prostate, poslije kateteriziranja
Kod teških upala ostaju samo mali otočići
mjehura i u trudnoći (kombinacija urinarne
sluznice, a kada sluznica regenerira, iz tih otočića
opstrukcije i relaksacije uretera). Infekcija je isto
nastaju ispod sluznice male ciste (tzv. von
tako česta pri kongenitalnim anomalijama
Brunnova gnijezda), pa se govori o cisti- tisu
bubrega (potkovasti ili dvostruki bubreg) ili kod
cistika. Ako te promijene traju dugo, nastaje
vezikoureteralnog refluksa.
adenomatozna metaplazija epitela cista, i to može
biti predstadij adenokarcinoma mokraćnog
Klinička slika
mjehura.
1. U lumbalnom području s jedne ili s obje
Dugotrajni cistitis kod kamenca mokraćnog
strane javljaju se nagli bolovi.
mjehura može također uzrokovati meta- plaziju
2. Zimica, tresavica i eventualno mučnina.
epitela u pločasti epitel, što može biti povod
3. Dizurija i polakizurija kao simptomi
razvoju planocelularnog karcinoma mjehura.
cistitisa mogu, ali i ne moraju biti izraženi,
Inkrustrirani cistitis je posljedica kronične
a gdjekada prethode razvoju pije-
dugotrajne upale Proteusom. Stijenka mjehura je
lonefritisa.
djelomice kalcificirana j rigidna, a pri cistoskopiji
4. Na bolesnoj strani izražena je bolna
se vidi daje pokrivena sitnim mrvicama (poput
osjetljivost gornjeg abdomena i donjeg
pahuljica) konkremenata.
pola bubrega na palpaciju, a lumbalne
Intersticijski eistitis regije na sukusiju.
5. Urin je mutan, a može biti i sukrvav.
Intersticijski cistitis ili ulkus mokraćnog
mjehura (Hunnerov ulkus) poseban je oblik Dijagnostički postupci
kroničnog cistitisa, koji se najčešće vidi u Žena (u 1. Pregledom urina nalazi su sljedeći; mnogo
oko 95%), a samo iznimno u muškaraca i u djece. leukocita, leukocitni cilindri, bakterije,
Etiologija bolesti je nepoznata. Na sluznici stanice bubrežnog epitela, blaga
mjehura nastaje ulceracija, različitog oblika i proteinurija, a ponekad eritrociti.
veličine. Simptomi: često bolno mokrenje (danju 2. Bakteriološki pregled urina otkriva u
i noću), a urin je bistar. Cistosko- pijom se većine bolesnika E. coli, a rjeđe proteus i
otkrivaju tipične ulceracije, a kapacitet mjehura pseudomonas.
je smanjen. Važno je taj ulkus razlikovati od 3. Infuzijska urografija može biti uredna ili
početnog karcinoma mjehura, pa često treba se vide znaci hipotonije, gdjekada se
ponoviti cistoskopiju i učiniti biop- siju radi otkriva uzrok pijelonefritisa (kalkulus,
patološke analize. divertikul mjehura, hipertrofija prostate ili
Liječenje je vrlo teško i često bezuspješno. anomalija u razvitku).
Primjenjuje se dimetilsulfoksid i elektrokoagu-
lacija ulceracije. Ublažavanje simptoma postiže Liječenje
se hidrauličnom distenzijom mjehura u općoj 1. Mokraću uzeti za bakteriološki pregled i
anesteziji. Dolazi u obzir i cistektomija s odmah liječenje započeti antibakte-
intestinocistoplastikom. rijskim lijekovima. Najčešće se daju
498
ampicilin, sulfonamid s trimetoprimom ili proteus, pseudomonas i dr.). Bolest počinje zi-
cefalosporini. Simptomi obično nestaju vrlo micom, tresavicom, intermitentnom temperaturom
brzo. i bolovima u lumbalnoj regiji. Bolesni bubreg se
Ako se tom terapijom ne postigne po- pipa i bolan je na palpaciju. Izražena je
boljšanje, a bakteriološki nalaz pokazuje leukocitoza, a urin je često sterilan sve dok je
da su uzročnici neosjetljivi na primljeni apsces lokaliziran u kori. Piurija i albu- minurija se
lijek, dalja se terapija određuje na temelju javljaju kada se apsces otvori prema Čašicama.
antibiograma. Infuzijska urografija pokazuje deformaciju ili
2. Bolesnik mora mirovati, piti obilno te- potisnuće kanalnog sustava, ali Često je lučenje
kućine, a prehrana je obična, bez ogra- kontrasta zbog edema bubrega vrlo slabo.
ničavanja soli. U dijagnostici se primjenjuju ehografija i
3. Nakon smirenja infekcije valja pokušati kompjutorizirana tomografija (CT) bubrega.
otkriti i ukloniti ako je moguće uzrok Liječenje je kirurško (ekskohleacija nekro-
nastanka pijelonefritisa. tičnog tkiva i drenaža) s intravenskom primjenom
antibiotika.
Kronični pijelonefritis
Može se razviti iz neizlječivog akutnog Perinefritični apsces
pijelonefritisa ili se od početka razvija polagano s To je upalni proces u okolini bubrega (pe-
kroničnim tijekom i postupnim oštećenjem rirenalnog prostora), koji obično nastaje poslije
bubrega. Klinička slika je vrlo različita, često s rupture karbunkula bubrega, a rjeđe je
nespecifičnim znacima bolesti: opća slabost, umor, komplikacija pionefroze ili akutnog pijelonefritisa
glavobolja, anoreksija, mučnina, gubitak u težini, odnosno infekcije traumatskog perire- nalnog
povremen porast tjelesne temperature i neodređeni hematoma. Bolest počinje s visokom
bolovi u lumbalnoj regiji. DizuriČne smetnje nisu temperaturom, tresavicom i zimicom. Izraženi su
uvijek prisutne, a poliurija i mikturija nastaju zbog leukocitoza i bolna oteklina u lumbalnoj regiji. Na
smanjene sposobnosti koncentracije mokraće. U preglednoj rentgenskoj snimci abdomena zbrisana
većine bolesnika razvit će se tijekom godina je kontura bubrega i mišića psoasa oboljele strane
arterijska hipertenzija i bolest postupno napreduje zbog retroperitonejskog edema. Infuzijska
prema kroničnoj bubrežnoj insuficijeneiji. urografija može biti uredna ili pokazuje promjene
Dijagnostički postupci i liječenje vrlo su karakteristične za kor- likalni apsces odnosno
složeni i pripadaju u djelokrug intemista — ne- pionefrozu. Potiskivanje bubrega prema gore ili
frologa. prema dolje govori za perirenalni edem i gnoj, pa
Kirurško liječenje ima zadaću ukloniti faktore se smatra vrlo pouzdanim znakom. Funkcijom
nastanka bolesti (opstrukcija, aberantna krvna žila, lumbal- nog predjela dobiva se gnoj, ali negativna
kamenci, vezikoureteralni refluks, anomalije punkcija ne isključuje perinefritični apsces.
bubrega i odvodnih putova). Diferencijalnodijagnostički treba isključiti re-
trocekalni apendicitis ili supfrenični apsces.
Liječi se incizijom u lumbalnoj regiji i dre-
Gnojne upale bubrega i okoline niranjem gnojnog žarišta. Uvijek treba dati
antibiotike.
bubrega
Karbunkul bubrega Pionefroza (Pyonephrosis)
Karbunkul bubrega ili točnije kortikalni apsces To je stanje teške gnojne upale bubrega i
bubrega nastaje hematogenim Širenjem infekcije bubrežne nakapnice koje se karakterizira time što
(najčešće stafilokok!) iz udaljenog primarnog je bubrežno tkivo gotovo potpuno uništeno.
žarišta (furunkul, osteomijelitis, tonzilitis), a može Bubreg je poput vreće ispunjene gnojnim sa-
se razviti i iz gnojnog pijelonefritisa (uzročnici su držajem.
većinom E. coli, a rjeđe
499
Pionefroza nastaje zbog zastoja urina i in- nog parenhima. Ulceracijom tuberkuloznog
fekcije i redovito je kasna komplikacija hidro- žarišta u kaliks otvara se put širenju infekcije u
nefroze. Nekada je uzrok pionefroze tuberkuloza odvodne mokraćne kanale. Specifični upalni
bubrega, koja je dovela do stenoze uretera procesi na ureteru dovode do striktura koje
(tuberkulozna pionefroza), ili konkrement u stvaraju zapreku u otjecanju mokraće, pa će se
pijelonu (kalkulozna pionefroza). razviti hidronefroza i tuberkulozna pionefroza.
Ako proces zahvati mjehur, nastaju ul- ceracije
Klinička slika i dijagnostički postupci sluznice, osobito oko ureteralnih ušća. PatoloŠko-
Vodeći simptomi su piurija i povećanje anatomski razlikujemo tri stadija tuberkuloze
bubrega koji je bolan pri palpaciji. Kod op- bubrega. Prvi stadij je pa- renhimni oblik, u
strukcije uretera nalaz mokraće je uredan. In- drugom stadiju nastaju ul- cerokancerozne
fuzijska urografija pokazuje vrlo slabu funkciju promjene, a u trećem stadiju destruktivne
bubrega ili potpun izostanak lučenja kontrasta promjene. Danas je, međutim, tijek
(afunkcija bubrega). Napreglednoj rentgenskoj tuberkuloznog patološkog procesa prilično
snimci abdomena vidi se povećana sjena izmijenjen zbog liječenja antituberkulo- ticima.
bubrega. Retrogradna ureteropijelogra- fija Proces cijeljenja tuberkuloznih Žarišta u
pokazuje jako proširen i nepravilan kanalni najranijoj fazi bolesti stvara fibrozno tkivo, koje
sustav bubrega. Scintigrafija bubrega daje uvid u ostavlja male ožiljne promjene. Ako se liječenjem
stanje bubrežne funkcije. počne kod uznapredovalog procesa, nastaju jake
Liječenje. Kod jednostrane pionefroze učini fibrozne promjene i ožiljne strikture na vratu
se nefrektomija. Nefrotomija i postavljanje drena kaliksa, ureteropijeličnom vratu i ureteru, koje
u bubreg moraju se učiniti u ovim slučajevima: 1. stvaraju zapreku u otjecanju mokraće, pa će se
ako je bolesnik zbog infekcije u teškom općem razviti sekundama hidronefroza.
stanju, pa ne može izdržati veći operacijski Klinička slika. U ranoj fazi gotovo nema
zahvat, 2. ako bolesnik ima samo jedan bubreg, a simptoma ili su potpuno blagi i nekarakteristič- ni
taj je pionefrotički promijenjen, 3. ako je opći znaci bolesti (umor, supfebrilne temperature
pionefroza prisutna na oba bubrega. i znojenje). Hematurija (Često mikrohe- maturija)
i leukociti urinu, te bol u lumbalnoj regiji mogu
biti dugo vremena jedini nalaz, koji bi morao
liječnika upozoriti na tuberkulozu bubrega.
Tuberkuloza bubrega (Tuberculosis Epididimitis i prostatitis su kod nekih prvi znak
renum) bolesti. Polakizurija, dizurija i bol u području
mjehura upućuju na tuberkulozni cisti tis.
Tuberkuloza bubrega nastaje hematoge- nim
putem iz udaljenog, primarnog tuberkuloznog Dijagnostički postupak
žarišta, koje se najčešće nalazi u plućima. Češće 1. Pregled mokraće. U kiseloj mokraći nalaze
obolijevaju mlađe osobe. Bacil tuberkuloze se proteini, leukociti i eritrociti, a
zahvaća u pravilu oba bubrega, ali se bakteriološka kultura je sterilna. Zato se
tuberkulozni proces razvija i dalje napreduje, u može reći da „kisela sterilna piurija”
pravilu samo na jednoj strani. Tuberkulozna se upućuje na urinamu tuberkulozu. Uvijek je
infekcija Širi iz bubrega u donje mokraćne putove potrebna kultura urina po Ldwen- s teinu i
(ureter i mjehur), a može se razviti i tuberkuloza inokulacija na zamorcu.
genitalnog sustava (prostata, epididimis i 2. Infuzijska urografija pokazuje lokalizaciju
sjemenih vezikula). Tuberkuloza ovarija, i opseg procesa.
jajovoda i endometrija nastaje obično 3. Cistoskopija daje uvid u promjene na
hematogeno. sluznici mjehura i kapacitet mjehura koji je
Tuberkulozno žarište razvija se u bubrežnom Često smanjen.
intersticiju. Ta se žarišta povećavaju pa mogu 4. Rentgenska snimka pluća je potrebna, jer
se može otkriti primamo žarište.
uzrokovati opsežnu destrukciju bubrež- 500
Liječenje — G 3 anaplastične stanice,
1. Medikamentno liječenje antituberkulo- — G 2 mikroskopska slika između G 1 i G3.
ticima danas se uspješno primjenjuje kod
tuberkuloze bubrega. Širenje tumora
2. Kirurško liječenje je indicirano samo u 1. Izravno kroz bubrežni parenhim tumor
malog broja bolesnika s uznapredova- lim infiltrira u okolno tkivo bubrega.
procesom ili s komplikacijama: 2. Limfnim putem širi se u paraaortne limfne
— kod suženja s dilatacijom kanalnog sustava Čvorove.
potreban je kirurški postupak koji 3. Hematogene metastaze se javljaju u
omogućuje uredan prolaz urina ovisno o plućima, kostima i mozgu.
mjestu suženja (pijeloplastika, urete- Stadiji proširenosti tumora: T, tumor bubrega
rokalikostomija, ureterocistostomija), bez promjene obrisa bubrega s očuvanom
— nefrektomija je potrebna kod posve kapsulom, T2 veći tumor s promjenom obrisa
uništenog parenhima zbog hidronefro- ze i bubrega s očuvanom kapsulom, T, prodor tumora
pionefroze, u okolno tkivo, kapsula nije očuvana, T4
— kod malog skvrčenog mjehura može se infiltracija u okolne organe.
učiniti plastično-rekonstruktivni zahvat
radi povećanja kapaciteta mjehura ili Klinička slika
transplantacija uretera u izoliranu vijugu 1. Bezbolna makrohematurija javlja se u oko
tankog crijeva. 40% bolesnika. Gdjekada krvni ugrušci
mogu izazvati kolike.
2. Javlja se tupa bol u lumbalnoj regiji.
Tumori bubrega 3. Tumorska tvorba se pipa u trbuhu ispod
rebranog luka više prema postranično.
Benigni tumori bubrega vrlo su rijetki, a 4. U nekih muškaraca se javlja akutna va-
javljaju se kao: rikokela, češće na lijevoj strani.
1. Adenom bubrega koji može biti solita- ran 5. U oko 20% bolesnika nema lokalnih
ili multipli. Obično je malen i ne izaziva simptoma, nego se javljaju opća slabost,
simptome, ali postoji mogućnost maligne nejasno povišenje tjelesne temperature,
alteracije. groznica i znojenje, anemija ili udaljene
2. Hemangiom je vrlo rijedak tumor, a može metastaze. Neki od ovih simptoma, kao i
se manifestirati hematurijom, bolovima i druge popratne pojave, znakovi su tzv.
povišenom tjelesnom temperaturom. paraneoplastičnog sindroma, koji nastaje
zbog lučenja toksina i hormona iz tumora.
Maligni tumori
Dijagnostički postupak
Adenocarcinoma renis (Hypernephroma) 1. Pregled urina: a) makrohematurija ili
Adenokarcinom ili hipemefrom je najčešći mikrohematurija, b) citološki pregled
tumor bubrega (oko 90%) koji se obično javlja sedimenta je u oko 80% bolesnika po-
poslije 40. godine života, a češći je u muškaraca. zitivan.
Tumor potječe od epitela tubula bubrega, a ne od 2. Infuzijska urografija: karakterističan je
ostatka nadbubrežne žlijezde, kako je ranije pomak vratova i Čašice tumorom koji je
tumačio Grawitz (zato je nazvan hipemefrom ili smješten u jednom polu bubrega, a Često
Grawitzov tumor). To je velika, zlatnožute boje se nalaze i kalci fikacije.
dobro vaskularizirana izraslina, koja nastaje 3. Scintigrafija pokazuje hladne zone u
obično najednom polu bubrega. području bubrega.
Tumor se mikroskopski dijeli u tri stupnja: 4. Ehografija bubrega može otkriti tumor
— G 1 velike, pravilne i svijetle stanice s veći od 2 cm.
lipidima,
501
5. Aortografija pokazuje veličinu tumora i Tumori pijelona i uretera
patološku vaskularizacija kojom se
tumor razlikuje od ciste bubrega. Ti se tumori danas vide češće nego ranije,
6. Kompjutorizirana tomografija (CT) osobito među osobama koje rade u industriji boja
bubrega može pomoći u dijagnostici (anilin), zatim u onih koji prekomjerno uzimaju
tumora bubrega. analgetike i u područjima gdje vlada endemska
7. Perkutana biopsija bubrega pod rent- nefropatija. Razlikujemo:
genskom kontrolom na TV monitoru ili — karcinom prijelaznog epiteta (tranzieio-
vođena ultrazvukom i kompjutorizira- eelulami karcinom) koji nastaje u kalik- su
nom tomografijom zauzima važno mje- bubrega i urašćuje u pijelon,
sto u dijagnostici bubrežnih bolesti, po- — papilom prijelaznog epitela, koji često
glavito kod nejasnih stanja. Biopsijom maligno alterira,
dobiven komadić bubrežnog parenhima — skvamozni karcinom javlja se kao ulee-
može se pregledati patološko-histološki i raeija na pijelonu, a često je praćen po-
histokemijski. javom konkrementa i infekcije.
8. Rentgenska snimka pluća i seintigrafija
kosti potrebni su da bi se otkrile even- Klinička slika '
tualne metastaze. 1. Bezbolna makrohematurija je vodeći
simptom.
Diferencijalna dijagnoza 2. Rjeđe se javlja bol u lumbalnoj regiji.
Od adenokarcinoma valja razlikovati he- 3. Zastoj urina s infekcijom i hidronefro-
mangiom i adenom bubrega, tuberkulozu, po- zom nastaje osobito kod tumora uretera.
licistični bubreg, solitarne ciste, karbunkul i Dijagnostički postupak. Infuzijska urografija
hidronefrozu. i retrogradna ureteropijelografija daju uvid u
promjene kanalnog sustava s karakterističnim
Liječenje se sastoji u radikalnoj nefrekto-
defektima punjenja. Citološki pregled urina
miji, eventualno s postoperacijskim zračenjem.
redovito otkriva maligne stanice. Urete-
Prije operacije preporučuje se učiniti emboli-
rorenoskopija olakšava dijagnozu, jer se može
zaciju, tj. okJuziju (začepljenje) arterije koja
uzeti uzorak za histološki pregled.
opskrbljuje tumor, da se olakša kirurški zahvat,
smanji krvarenje i diseminaeija tumorskih sta- Liječenje
nica. Kod metastaza se provodi zračenje. Ke- 1. Ureteronefrektomija (odstranjenje uretera
moterapija nije za sada uspješna. Danas se zajedno s bubregom).
smatra da primjena hormona progesterona nije 2. Resekcija uretera ili segmenta bubrega s
djelotvorna. tumorom dolazi u obzir samo iznimno,
Prognoza. Petogodišnje preživljavanje iznosi ako je tumor malen i ako bolesnik ima
40-50%. Ako je tumor zahvatio samo bubreg, samo jedan bubreg.
više od 80% bolesnika može preživjeti pet 3. Površinski solitarni tumori mogu se
godina. Udaljene metastaze mogu se javiti i puno liječiti laserom kroz ureterorenoskop.
godina poslije liječenja. Kod hipeme- ftoma Prognoza nije dobra. Broj izliječenih je dosta
može se naći solitarna hematogena metastaza na malen, jer se tumor rano širi izvan uretera i
plućima, ali se nakon nefrektomije i odstranjenja pijelona i stvara udaljene metastaze u kostima i
te metastaze može ipak očekivati duže jetri.
preživljavanje.
Renovaskularna arterijska
Nefroblasiom
(Nephroblastoma — Wilmsov tumor) hipertenzija
To je maligni tumor bubrega dječje dobi i o Renovaskularna arterijska hipertenzija ubraja
lome se govori u poglavlju Dječja kirurgija- se u skupinu sekundarne hipertenzije,
502
koja je posljedica stenoze (suženja) glavne nalne arterije i renalne arterije distalno od
bubrežne arterije ili njezinih ogranaka. Zbog stenoze.
stenoze renalne arterije nastaje hipoksija bubrega 2. Perkutana transluminal na angioplastika je
pa se javljaju izlučivanje renina i pokretanje postupak proširenja i rekanalizacija
mehanizma renin-angiotenzin. To uzrokuje začepljenih bubrežnih arterija pomoću
spazam arteriola i oslobađanje aldostero- na sa posebnog balonskog katetera.
zadržavanjem natrija, te razvoj hiperan- 3. Kod aneurizme renalne arterije ili kon-
giotenzionomije i hipertenzije. genitalnih suženja fibroznim trače ima
Ta se hipertenzija javlja: učine se odgovarajući kirurški zahvati na
a) u starijih osoba kada je ateroskleroza uzrok arteriji radi revaskularizacije bubrega.
stenoze renalne arterije, 4. Kod aterosklerotične okluzije renalne
b) u mlađih osoba (osobito u žena) stenoza je arterije može se učiniti transaortna en-
posljedica zadebljanja intime i medije darterektomija ili premoštenje.
bubrežne arterije (fibromusku- larna 5. Postupak tzv. autotransplantacije bubrega
hiperplazija). dolazi u obzir kod opstruktivnih promjena
Renovaskulamu hipertenziju mogu uzrokovati renalne arterije (ateroskleroza,
i neki drugi procesi, npr.: fibromuskulama displazija) ili kod stenoze
a) kompresija (pritisak) na bubrežnu arteriju s ogranka renalne arterije: bubreg se izvadi iz
tumorom ili cistom, abdomena, podvrgne hladnoj perfuziji
b) ozljeda i perirenalni hematom, Lockeovom kristaloi- dnom otopinom;
e) embolija i tromboza renalne arterije. zatim se učine multiple distalne vaskularne
Klinička slika nije karakteristična, pa re- anastomoze i bubreg vrati u malu zdjelicu,
novaskulamu hipertenziju nije lako razlikovati od pa se učini anastomoza renalne arterije s
esencijalne hipertenzije i drugih oblika arterijom ilijakom, vene s venom ilijakom i
sekundarne hipertenzije. Na renovaskulamu anastomoza uretera s mjehurom.
hipertenziju valja posumnjati: 6. Nefrektomija je potrebna ako su ogranci
a) ako naglo poraste krvni tlak prije 25. ili renalne arterije promijenjeni, a
poslije 50. godine života, autotransplantacija bubrega se ne može
b) ako se pojavi hipertenzija poslije tupe učiniti.
ozljede abdomena ili nakon embolije
arterije renalis i fibroze oko renalne Arterijska hipertenzija kod parenhimnih bolesti
arterije. bubrega
Dijagnostičke pretrage — Kod obostrane parenhimne bolesti bubrega
a) Sistolički šum sprijeda na abdomenu ili s teškim oblikom arterijske hipertenzije
straga u lumbalnom predjelu. koja se više ne može medikamentno
b) Renalna angiografija kojom dokazujemo kontrolirati dolaze u obzir bilateralna
stenozu renalne arterije. nefrektomija i transplantacija bubrega.
e) Minutna urografija. — Jednostrana bolest bubrežnog parenhi- ma
d) Izotopna renografija. s hipertenzijom indikacija je za ne-
e) Ispitivanje reninskih aktivnosti iz periferne frektomiju.
krvi i renalnih vena.
Liječenje Indikacija za hemodijalizu i
1. Ako krvne žile nisu promijenjene pro- transplantaciju bubrega
ksimalno i distalno od mjesta stenoze,
moguće je učiniti resekciju suženog dijela Indikacija za dijalizu
ili premošćivanje. Tako se npr. kod stenoze
na lijevoj renalnoj arteriji može učiniti Postavlja se kod akutne i kronične renalne
anastomoza između lije- insuficijencije koja nedovoljno reagira na
503
konzervativne postupke. Hipervolemija s raz- ABO-sustava i imunološka (histokompatibil-
vojem zatajivanja srčane funkcije, hiperkalije- nost). Opširnije o transplantaciji bubrega i
mija i teška metabolična acidoza koje se ne mogu imunosupresivnoj terapiji u poglavlju Tran-
korigirati i niske vrijednosti klirensa kre- atinina splantacija organa.
bitni su parametri za hemodijalizu. Prema
postupku provođenja razlikujemo:
1. Hemodijalizu pomoću aparata dijaliza- Mokraćni mjehur
tora, tzv. umjetni bubreg koji odvodi krv
iz organizma u sustave dijalizne tekućine. Divertikul mokraćnog mjehura
Nakon odstranjivanja otpadnih tvari krv
se vraća u organizam, Divertikul je izbočenje stijenke mokraćnog
2. Peritonejska dijaliza karakterizirana je mjehura. Divertikul može biti:
odstranjivanjem supstancija u trbušnu 1. Kongenitalan, koji je rijedak, a nastaje na
šupljinu, jer je peritonej velika semiper- temelju poremećaja u razvoju mjehura.
meabilna membrana. 2. Stečen, koji je najčešći, a razvija se zbog
slabljenja stijenke kod dugogodišnje
Indikacija za transplantaciju bubrega smetnje u ispražnjavanju mjehura
Postavlja se u bolesnika s kroničnom renal- (hipertrofija prostate, striktura uretre,
nom insuficijencijom, koji moraju biti na stalnoj skleroza vrata mjehura). Zato se u 95%
dijalizi. Najčešći uzroci kronične renalne javlja u starijih osoba.
insuficijencije su neftoangioskleroza, glome- To su pseudodivertikuli, jer je riječ o izbo-
rulonefritis, pijelonefritis i policistoza bubrega. čenju sluznice između mišićnih snopova.
Transplantacija bubrega poboljšava, tim
Komplikacija u divertikulu
bolesnicima kvalitetu života (oni nisu ovisni o
stalnoj dijalizi), dovodi do regulacije krvnog — Infekcija —zbog zastoja urina u diver-
tlaka, metabolizma lipida i nestanka sekundarnog tikulu,
hiperparatiroidizma. Bubreg za presađivanje — stvaranje konkrementa zbog zastoja i
može se uzeti od: infekcije,
— živih srodnih davatelja (Članova obitelji), — maligni tumor i
— umrlih bolesnika (tzv. kadaverični bu- — hidroneftoza, ako divertikul pritišće na
breg). ureter, pa nastaje zastoj urina.
Najpogodniji su davatelji koji su umrli zbog Klinička slika. Većina divertikula je dugo bez
teških ozljeda mozga, intrakranijskih tumora bez simptoma sve dok se ne jave komplikacije. Kod
metastaza ili infarkta miokarda. Bubreg se ne većeg divertikula može se javiti tipičan simptom
može uzeti od bolesnika koji je umro zbog „mokrenje u dva vremena”: za vrijeme mokrenja
infekcije, malignog tumora ili bolesti bubrega. jedan dio urina ulazi i ostaje u divertikulu. Kratko
Bubreg se mora uzeti od kadavera u roku od vrijeme nakon završetka mokrenja urin iz
jednog sata kako je nastupila smrt. Izvađeni se divertikula se pasivno prelije u mjehur, pa se
bubreg mora hladiti da se odgodi propadanje javlja ponovna potreba za mokrenjem.
parenhima. U posebnoj posudi s temperaturom Dijagnostički postupci
od 4°C može se bubreg transportirati u središta
1. Infuzijska urografija i cistografija: kon-
za transplantaciju. Tijekom 24 sata mora se
trastno se sredstvo vidi u mjehuru, a kroz
obaviti presađivanje. Bubreg se transplantira u
uski vrat ulazi u šupljinu divertikula.
ekstraperitonejski prostor u predjelu fose ilijake.
2. Kod cistoskopije se vidi ušće divertikula.
Renalna arterija se anastomozira na arteriju
ilijaku, vena na venu ilijaku, a ureteru mokraćni Liječenje
mjehur. Prije odluke o presađivanju bubrega 1. Mali, asimptomatski divertikul ne zah-
valja obaviti složene analize da se utvrdi tijeva operaciju.
kompatibilnost
504
2. Veliki divertikul treba operacijski ek- 2. Veći konkrement treba odstraniti:
scidirati istodobno s kirurškim liječenjem i — operacijski kroz mokraćni mjehur (ci-
uklanjanjem uzroka (npr. prosta- stolitotomija) kod velikih kamenaca,
tektomija). — kroz operacijski cistoskop pod kontrolom
oka zdrobiti konkrement (litotrip- sija), pa
se usitnjeni dijelovi odstranjuju
Kamenac u mokraćnom mjehuru ispumpavanjem (litolapaksija),
(Calculus vesicae urinariae) — razbijanje kamenaca transuretralnom
elektrohidrauličnom litotripsijom.
Kamenac u mokraćnom mjehuru nastaje iz Uvijek je potrebno utvrditi i ukloniti uzroke
istih uzroka kao i nefrolitijaza, a može imati svoje kalkuloze, a to su najčešće: hipertrofija prostate,
podrijetlo iz bubrega (odakle se spustio u mjehur) skleroza vrata mjehura, opstrukcija uretre,
ili iz samog mjehura. Ako je konkre- ment nastao divertikul mjehura, infekcija.
u mjehuru, najčešći su uzroci:
— urinarna infekcija i zastoj urina (kod
hipertrofije prostate, strikture uretre,
divertikula mjehura), Tumori mokraćnog mjehura
— strano tijelo u mjehuru, npr. slomljeni
završetak katetera. Ti se tumori javljaju u srednjoj i starijoj dobi,
a znatno su češći u muškaraca i u radnika u
Klinička slika industriji anilinskih boja.
1. Javljaju se stalni ili povremeni bolovi iznad Podjela:
mjehura u suprapubičnom predjelu, koji se A) Benigni tumori su papilom!, prijelaznog
pojačavaju pri kretanju i u stojećem epitela. Te tumore mnogi patolozi smatraju
položaju. Bol se može osjetiti u perineumu karcinomima niskog stupnja malignosti, jer
i na vršku penisa, osobito pri kraju maligno alteriraju i nakon odstranjenja
mokrenja. skloni su recidivima.
2. Hematurija; Često se krv javlja nakon B) Maligni tumori se javljaju u sljedećim
posljednjih kapi mokraće. oblicima:
3. Polakizurija i dizurija. 1. karcinomi prijelaznog epitela su najčešći
4. Piurija je rjeđa u djece, a češća u starijih (90%),
osoba. 2. skvamozni karcinomi su rijetki,
5. Intermitentni prekid mokrenja može se 3. adenokarcinomi su vrlo rijetki,
javiti ako konkrement začepi unutarnji 4. sarkomi mokraćnog mjehura samo su
otvor uretre. iznimni.
6. Akutna retencija nastaje ako kamenac Tumori mogu biti multipli, a najčešće nastaju
potpuno začepi lumen uretre. na bazi mjehura, u predjelu trigonuma i oko ušća
uretera. Benigni papilom! imaju usku peteljku.
Dijagnostičke pretrage Karcinomi Širokom bazom infiltriraju sluznicu
1. Kamenac se može vidjeti cistoskopijom. mjehura, a često su izražene ulceracije tumora i
2. Cistografija otkriva kamenac kao defekt upala okolne sluznice.
punjenja kontrastom.
3. Na preglednoj rentgenskoj snimci vidi se Širenje
sjena anorganskog konkrementa. 1. Javlja se lokalna infiltracija stijenke
4. Bimanuelnom pretragom (abdominorek- mjehura, a zatim se širi prema prostati,
talno ili abdominovaginalno) mjehura uretri i rektumu, a u žena prema struk-
može se gdjekada napipati konkrement. turama male zdjelice. Ako tumor zahvati
ušće uretera, nastaju zastoj urina i
Liječenje hidronefroza.
1. Mali konkrement može se spontano od- 2. Limfogeno širenje u ilijačne i paraaort- ne
straniti u tijeku mokrenja. limfne čvorove.
505
3. Hematogene metastaze u jetri i pluc'ima 2. Infuzijska urografija i cistografija po-
javljaju se kasno. kazuju defekt punjenja.
3. Cistoskopija daje uvid u lokalni nalaz i
Klinička slika omogućuje uzimanje tkiva za patološ-
1. Bezbolna hematurija je glavni simptom. kohistološku analizu.
2. Popratni cistitis izaziva kasnije dizuriju i 4. Rentgenska snimka pluća, zdjelice i
polakizuriju. scintigrafija kosti služi za otkrivanje
3. Hidronefroza je posljedica opstrukcije metastaza.
uretera. 5. CT i ehografija mjehura (vanjska, tran-
4. Retencija urina nastaje ako tumor zahvati srektalna i transuretralna) i zdjelice.
ušće uretre. 6. Magnetska rezonancija (MRI) može
5. Jaki bolovi znak su infiltracije kosti male prosuditi opseg penetracije tumora u
zdjelice. stijenku mjehura i povećanje limfnih
6. Uremija se može razviti ako tumor in- čvorova.
filtrira i zahvati oba uretera. Diferencijalna dijagnoza. Hematurija i bol
7. Tumor se može gdjekada napipati bi- mogu se javiti kod tumora bubrega, pijelo- na i
manuelnom pretragom (abdominorek- uretera, zatim kod kalkuloze, tuberkuloze,
talno i abdominovaginalno). akutnog cistitisa i akutnog nefritisa.
Podjela karcinoma mjehura Liječenje
Za liječenje i prognozu bolesti važna je 1. Transuretralna resekcija ili elektrokoa-
histološka diferenciranost tumora (tzv. grading) gulacija izvodi se kod lokaliziranih i
i stadij bolesti. površinskih tumora. Zbog mogućnosti
Prema histološkoj diferenciranosti (stupnju recidiva potrebne su redovite cistoskop-
anaplazije) razlikujemo dobro diferenciran ske kontrole.
karcinom, srednje diferenciran karcinom i slabo 2- Tumor se odstrani kroz mjehur (trans-
diferenciran karcinom, koji je najmaligniji. vezikalno).
Stadiji bolesti određuju se prema TNM sustavu 3. Parcijalna ili totalna cistektomija dolazi u
(T — tumor, N — limfni čvorovi, M — me- obzir kod invazivnog karcinoma koji je
tastaze). probio stijenku mjehura. Nakon od-
T — tumor; T,, karcinom in situ, Ta — pa- stranjenja mokraćnog mjehura potrebna je
pilami, neinvazivni karcinom; Ti — papilami ureterosigmoidostomija (spajanje uretera
karcinom, ne prelazi laminu propriju; T2 — s dijelom kolona u području sigme) ili
karcinom zahvaća površinski mišićni sloj, Tj, uretroilealna kutana anastomoza (spajanje
— karcinom zahvaća duboki mišićni sloj; Tu, uretera s izoliranom vijugom ileuma).
— infiltracija u perivezikalno masno tkivo; 4. Različiti oblici iradijacijske terapije
— tumor zahvaća okolne organe (prostatu, ute- korisni su kod anaplastičnih tumora.
rus), — karcinom je fiksirana tvorba u maloj 5. Lokalno se primjenjuju adriamycin,
zdjelici. mitomycin ili thiotepa kod lokaliziranih
N — regionalni limfni čvorovi: No — limfni površinskih recidiva.
čvorovi nisu zahvaćeni, N, — postoje metastaze 6. Sistemna kemoterapija (fluorouracil,
u limfnim čvorovima. cisplatin i doksorubicin) daje se kod
M — udaljene metastaze: Mo nema meta- pojave metastaza.
staze, M] postoje udaljene metastaze.
Prognoza. Rezultati liječenja papiloma i
papilarnih karcinoma koji ne infiltriraju stijenku
Dijagnostički postupci
vrlo su dobri, ali je zbog sklonosti reci- diviranju
1. Pregled urina: a) makrohematurija ili potrebna redovita kontrola. Kod in- filtrativnog
mikrohematurija, b) citološkim pregle- karcinoma prognoza je loša, bez obzira na vrstu i
dom nalaze se maligne stanice. radikalnost liječenja.
506
Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura Liječenje. Endoskopska elektroresekcija vrata
mokraćnog mjehura.
Vrat mokraćnog mjehura označava mjesto IV. Skleroza vrata mokraćnog mjehura
gdje mjehur prelazi u uretru. Na tome se dijelu najvjerojatnije je posljedica nespecifične kronične
mogu razviti promjene koje stvaraju opstrukciju upale, koja počinje u stražnjoj uretri, a može se
vrata mokraćnog mjehura i smetnje u mokrenju. razviti i poslije malih ozljeda (npr. trajni kateter).
To su: Zbog otežanog otvaranja vrata mjehura nastaju
dizurične tegobe nalik tegobama kod hipertrofije
I. Kongenitalna hipertrofija vrata znači
prostate. Simptomi se javljaju između 40. i 50.
hipertrofiju mišića sfinktera u vratu mjehura zbog
godine života. Dijagnoza se potvrđuje rektalnim
koje se mjehur u tijeku mokrenja otežano
pregledom (mala prostata) i ureteroskopijom i
ispražnjava.
cistoskopijom (ravan i lako naboran vrat mjehura).
Klinička slika i dijagnostički postupci Cistografija pokazuje nekad usku stražnju
1. Djeca teško mokre, a mlaz je slabiji. uretru i ravan vrat mjehura, za razliku od uzdi-
2. Javljaju se cistitis i piurija. gnutog vrata mjehura kod hipertrofije prostate.
3. Tijekom godine razvijaju se hidronefroza i Liječenje je kirurško: elektroresekcija vrata
bubrežna insuficijencija. mjehura.
4. Kateterizacija mjehura pokazuje ostat- ni
(rezidualni) urin.
5. Kod uretroskopije i cistoskopije vidi se Neurogeni mokraćni mjehur
nešto uzdignut vrat mjehura.
6. Mikcijska uretrocistografija je potrebna da Neurogeni mokraćni mjehur karakteriziraju
se isključi kongenitalna valvula u stražnjoj poremećaji čiji su uzrok smetnje u inerva- ciji
uretri kao uzrok tegoba. mjehura u perifernom ili središnjem živčanom
sustavu. Neurogene disfunkcije mjehura se
Liječenje
razlikuju s obzirom na mjesta lezije: supra-
1. Stalan kateter služi samo kao privremena
segmentne (iznad spinalnog centra za mikciju) i
mjera da se osigura pražnjenje mjehura i
segmentne, odnosno infrasegmentne (oštećenje
poboljša bubrežna funkcija.
samog spinalnog centra za mikciju ili njegovih
2. Uvijek je potrebno operacijsko liječenje:
perifernih živaca). Kod supraseg- mentnih lezija
elektroresekcija vrata kroz operacijski
ukinuta je kontrola mokrenja, pa se mjehur bez
cistoskop.
kontrole volje (automatsko mokrenje) i nastaje
II. Kongenitalna valvula prostatičnog dijela refleksni neurogeni mjehur. Kod segmentnih ili
uretre i unutarnjeg ušća stvara zapreku u otjecanju infrasegmentnih lezija oštećenje refleksni luk, pa
mokraće. Zbog toga nastaje reten- cija urina, a nastaje autonomni neurogeni mjehur koji se prazni
tijekom godina hidronefroza i oštećenje bubrežne samostalno (autonomno mokrenje).
funkcije. Dijagnoza može biti prilično teška, jer se Komplikacije. Zbog poremećaja u pražnjenju
kateter lako uvodi u mjehur budući da mehanizam mjehura nastaje retencija urina koja zahtijeva
valvule stvara zapreku samo na putu iz mjehura u kateterizaciju. Infekcija koja je u tim slučajevima
uretru. neminovna vrlo je otporna na liječenje. Urinama
Zbog toga je uvijek potrebna mikcijska infekcija i zastoj urina pogoduju stvaranju
uretrocistografija, jer omogućuje postavljanje konkremenata. Tijekom vremena razvijaju se
točne dijagnoze. cistopijelonefritis i oštećenje bubrežne funkcije, a
Liječi se kirurški (odstranjenje valvule). ponekad dolazi do akutne urosepse.
III. Prostatična fibroza također otežava Neurogena disfunkcija mjehura najčešće
pražnjenje mjehura i uzrokuje dizurične tegobe, nastaje kao posljedica:
slične tegobama kod hipertrofije prostate. Prostata — bolesti i ozljeda središnjeg živčanog su-
je, međutim, mala i dosta tvrda (tzv. atrofija stava,
prostate). Javlja se u dječjoj dobi i u mladih — bolesti i ozljeda kralješnične moždine.
muškaraca.
507
Liječenje. U akutnoj fazi treba osigurati rajući operacijski postupak. Mjesto rupture
ispražnjavanje mjehura stalnim kateterom u mjehura se sašije i učini cistoto- mija za
zatvorenom sustavu. Brzo treba pokušati da derivaciju urina.
bolesnik pritiskom ruke na donji dio trbuha 2. Kod ekstraperitonejske ozljede sašije se
prazni mjehur ili da draženjem pojedinih zona rupturirani mjehur i učini cistostomija za
kože na bedru pokuša izazvati evakuaciju derivaciju urina.
mjehura. 3. Uvijek je potrebno drenirati parave-
U kroničnoj fazi je potrebno ispiranje mje- zikalni prostor i dati antibiotike.
hura antisepticima i kateteriziranje, ako bolesnik
ne može potpuno isprazniti mjehur.
Prostata
Ozljede mokraćnog mjehura Upala prostate (Prostatitis)
Ruptura mokraćnog mjehura nastaje kod Prostatitis je Česta bolest u muškaraca, a in-
otvorenih ozljeda (najčešće su to strijelne, a fekcija dolazi iz uretre ili gornjih mokraćnih
rjeđe ubodne rane) ili prilikom zatvorenih oz- putova odnosno hematogeno (tuberkuloza, kod
ljeda u donjem abdomenu (kod pada ili pre- gripe ili sepse). Perinealna bol, lumbosakralni
gaženja), češće kod punog mjehura i kod prije- bolovi, temperatura, dizurija i učestalo mokrenje
loma zdjelice. Ruptura može biti intraperito- mogu biti simptomi bakterijske infekcije prostate.
nejska ili ekstraperitonejska. Uzročnici su najčešće iz skupine koli — bakterija,
proteus i stafilokoki, a rjeđe streptokoki i virusne
Klinička slika infekcije. Gonokokni prostatitis je danas rjeđi.
1. Intraperitonejska ruptura mjehura izaziva Ako je bolesnik ranije imao plućnu tuberkulozu ili
simptome peritonitisa (jaka abdo- minalna genitourinamu tuberkulozu, treba uvijek misliti na
bol, defans trbušne stijenke) s teškim tuberkuloznu upalu. Tuberkulozni prostatitis
općim stanjem. Mokrenje je nemoguće ili može isto tako biti i prva manifestacija
je vrlo oskudno, bolno i s hematurijom. genitouriname tuberkuloze.
2. Ekstraperitonejska ruptura mjehura
manifestira se čestim bolnim nagonom na Akutni prostatitis
mokrenje i pri tome izađe nekoliko kapi
krvave mokraće. Krv i mokraća skupljaju Manifestira se s bolovima u perineumu i iza
se u ekstraperitonejskom prostoru iznad simfize, dizurijom, polakizurijom, iscjet- kom iz
simfize. Brzo se razvija pe- riverzikalna uretre i povišenom tjelesnom temperaturom.
urinama flegmona. Iznimno može nastati retencija urina zbog edema
u predjelu prostate. Pri rektalnom pregledu nalazi
Dijagnostički postupak se povećana i vrlo bolna prostata s fluktuacijom
1. Može se pokušati kateterizacija radi di- ako se formirao apsces. Pritiskom na prostatu
ferencijalne dijagnoze od rupture ure- tre. dobiva se gnojni iscje- dak iz uretre. Izražena je
Kod rupture mjehura kateter lagano ulazi leukocitoza, a u mokraći se nalaze leukociti i
u mjehur, dok kod rupture ure- tre bakterije.
najčešće zastaje na mjestu ozljede uretre. Komplikacije. Javljaju se epididimitis, ci-
2, Urografija i (eventualna) cistografija stitis i uretritis.
pokazuju prodor kontrasta u okolinu.
Liječenje je kirurško. Liječenje
1. Kod intraperitonejske ozljede potrebna je 1. Antimikrobna terapija je potrebna. Vrlo je
laparotomija da se utvrdi eventualna dobra kombinacija sulfametaksazola i
ozljeda trbušnih organa i učini odgova trimetoprima 6-8 tabl. dnevno. Dolazi u obzir
tetraciklin ili ampicilin. Nastavak liječenja se
temelji na antibio
508
gramu. Liječenje treba provoditi najmanje 14 hipertrofija stijenke i proširenje mokraćnog
dana. mjehura koji se ne može normalno isprazniti.
2. Opće mjere: strogo mirovanje, analgetici, Poslije svakog mokrenja zaostane stanovita
stolicu održavati kašastom, a korisne su i količina mokraće (ostatni urin) u mjehuru, a
sjedeće tople kupke. kasnije dolazi do zastoja urina u ureteri ma i
3. Ako se formirao apsces koji se nije pijelonu, s razvojem hidronefroze i smetnji u
spontano ispraznio preko uretre, potrebna funkciji bubrega (si. 12/3).
je incizija kroz rektum.
4. Kod akutne retencije potreban je trajni
kateter.
Kronični prostatitis
Može se razviti iz akutne upale prostate ili
upalni proces ima od početka kroničan tijek.
Simptomi: umjereni bolovi u perineumu i lum-
bosakralnoj regiji, blaga dizurija, polakizurija i
oskudan iscjedak iz uretre. Rektalan pregled
pokazuje nešto malo povećanu (ali može biti i
smanjenu) i tvrdu prostatu i lagano bolnu Slika 12/3. a) Mjehur nakon mokrenja ostaje prazan,
osjetljivost. Tvrda prostata pobuđuje sumnju na b) kod hipertrofije prostate (p) u mjehuru ostaje
karcinom i često je za točniju dijagnozu potrebna poslije mokrenja ostatni urin
citološka punkcija.
Komplikacije. Javljaju se recidi virajuće
Klinička slika
uriname infekcije, a gdjekada opstrukcija uretre i
1. Opstruktivna tegobe: otežan početak i
akutna retencija urina. Kronični prostatitis često je
napinjanje pri mokrenju, mlaz je mokraće
uzrok uporne recidivne bakterijurije u muškaraca.
tanji, a nakon mokrenja osjeća se kao da
Liječenje mjehur nije posve ispražnjen.
1. Provodi se dugotrajna antimikrobna te- 2. Pođražajni simptomi: učestalo mokrenje,
rapija (eritromicin, trimetoprim). dizurija i noćno mokrenje.
2. Prostata se digitalno masira kako bi se 3. Katkada se javlja hematurija na kraju
omogućila drenaža. mokrenja zbog djelimične opstrukcije i
3. Elektroresekcija je samo iznimno indi- kongestije prostatičnog venskog pleksusa.
cirana kod opstrukcije mjehura. 4. Javljaju se simptomi renalne insufici-
jencije zbog oštećenja bubrežne funkcije
kod dugotrajnog zastoja urina.
Adenom prostate 5. Retencija urina nastaje kada mjehur ne
(Adenoma prostatae) može svladati opstrukciju. Akutna reten-
cija se javlja iznenada s jakim bolovima i
Hipertrofija ili adenom prostate (adenoma nagonom na mokrenje, ali bolesnik ne
prostatae) je benigno povećanje prostate koje može urinirati. Pun mokraćni mjehur
nastaje zbog proliferacije žljezdanog fibroznog i formira izbočenje iznad simfize, koje seže
mišićnog tkiva periuretralnih žljezdanih formacija sve do pupka. Kronična retencija se razvija
u starijih muškaraca, obično poslije 45. godine postupno jer se mjehur širi zbog sve veće
života. U većine je muškaraca poslije te dobi količine zastojnog urina. Mokrenje je sve
prostata nešto povećana, ali nije klinički slabije i konačno bolesnik ne može mokriti
manifestna ili su simptomi neznatni. ili dolazi do spontanog kapanja urina iz
Ako je, međutim, pritiskom povećane prostate prepunjenog mjehura, tzv. ischuria
uretra elongirana, stisnuta i izvijugana, mokrenje paradoxa. Kod tih su bolesnika u pravilu
postaje otežano. Zbog toga nastaju izraženi znaci uremije.
509
Komplikacije. Javljaju se urinama infekcija tektomija, trans uretra] na ablacija iglom i
(često poslije kateterizacije), kalkuloza, krva- mikrovalnim grijanjem.
renje, retencija urina, hidronefroza i uremija.
Dijagnostički postupci Rak prostate (Carcinoma prostatae)
1. Digitorektalan pregled: povećana pro-
stata, srednje čvrste konzistencije s Rak prostate je dosta čest tumor u muškaraca
očuvanim sulkusom između postranič- poslije 50. godine života. To je adenokar- cinom
nih režnjeva. koji obično zahvaća stražnji dio prostate ispod
2. Odrediti ureju, kreatinin i kiselu fosfa- kapsule.
tazu u serumu (povećana je u oko 50% Širenje. 1. Lokalna infiltracija tkiva oko
bolesnika s rakom prostate). prostate i susjednih organa (mjehur, uretra, a
3. Infuzijska urografija da se utvrdi: a) rjeđe i rektum). 2. Limfogeno Širenje u ilijačne i
funkcija bubrega, b) znaci povećane paraaortne limfne čvorove. 3. Hematogene
prostate (kao defekt punjenja u području metastaze javljaju se u kostima zdjelice, kra-
dna mokraćnog mjehura), c) ostatni urin lješnice i lubanje, a ijeđe su u jetri i plućima.
(zbog nemogućnosti ispražnjava- nja
kontrastnog urina iz mjehura). Klinička slika
4. Količina ostatnog urina određuje se po- 1. Otežano mokrenje je vodeći znak bolesti,
moću izotopa. pa je klinička slika vrlo slična hipertrofiji
5. Učini se citološka punkcija prostate da se prostate.
isključi karcinom. 2. Bolovi u leđima (zbog metastaza u kra-
Diferencijalnodijagnostički od hipertrofije lješnici), gubitak u težini i anemija po-
prostate valja razlikovati: neuropatski mokraćni buđuju sumnju na maligni proces.
mjehur, rak prostate, akutni prostatitis i striktura 3. Digitorektalnim pregledom nalazi se kao
uretre. kamen tvrda zona u prostati. Valja
naglasiti da rak prostate često ne uzrokuje
Liječenje tegobe i samo se histološki nalaze žarišta
Konzervativni postupci (povremeno masi- tumora u prostati odstranjenoj zbog
ranje prostate i liječenje kroničnog prostatiti- sa) adenoma.
mogu samo djelomično pomoći. Medika- Podjela karcinoma prostate prema lokalnom
mentno liječenje alfa-adrenergičnim blokeri- ma nalazu:
pomaže relaksaciju vanjskog sfinktera uretre i TIS — karcinom in situ.
ima kratkotrajno poboljšanje. Kod dulje To — karcinom je slučajno otkriven pri
primjene rezultati su loši, a javljaju se i toksične histološkoj analizi nakon odstranjenja
nuspojave (vrtoglavica, slabost, palpitacije). adenoma prostate, koji prije operacije kod
Kirurško liječenje je u pravilu potrebno. digitorektalnog pregleda nije bio sumnjiv na
1. Operacijska prostatektomija se izvodi karcinom Tj — fokalni (solitarni ili multipli)
kroz mokraćni mjehur (tzv. transve- intra- kapsulami karcinom okružen nor-
zikalna prostatektomija ili kroz retropu- malnom žlijezdom.
bični prostor (tzv. retropubična prosta- Tj — karcinom je ograničen na samu žli-
tektomija). jezdu, ne širi se u sjemene veziku- le,
2. Endoskopskaprostatektomija ili elektro- ali deformira žlijezdu šireći se ili ne
resekcija prostate je djelomično odstra- šireći se na kapsulu.
njenje prostate kroz operacijski cisto- T3 — karcinom prodire u kapsulu i/ili u
skop pomoću dijatermijske omče (tran- sjemene vezikule.
suretralna resekcija prostate TURP). T4 — karcinom je fiksiran jer je infiltrirao u
3. Ovisno o lokalnom nalazu mogu se pri- okolne strukture i proširio se izvan
mijeniti: laserska transuretralna prosta kapsule.
510
Dijagnostičke pretrage niskog stupnja malignosti, koji zahvaća manje od
1. Prostatični specifični antigen (PSA) je vrlo 5% prostate), liječenje nije potrebno. Bolesnik
osjetljiv obilježivač („marker”) za rak ostaje na promatranju, a petogodišnje pre- življenje
prostate. Oko 96% bolesnika u ranom jednako je kao i u bolesnika bez karcinoma
stadiju (stadij A) i 100% bolesnika s prostate.
uznapredovalim karcinomom ima u Radikalna prostatektomija s limfadenekto-
serumu povišen PSA. Međutim, oko 86% mijom je metoda izbora liječenja dijagnosticiranog
bolesnika s benignom hipertrofijom raka prostate.
prostate ima umjereno povišene serumske Totalna (radikalna) prostatektomija postiže
vrijednosti PSA, pa taj test ima ograničenu izlječenje u oko 50-60% bolesnika, u kojih lokalni
vrijednost za rano otkrivanje raka prostate. nalaz omogućuje taj zahvat. Međutim, samo je 10-
PSA više pomaže poslije liječenja, jer 20% bolesnika prikladno za totalnu
serumske vrijednosti PSA naglo padaju prostatektomiju. Gotovo oko 50% bolesnika ima
nakon odstranjenja tumora i rano se znakove udaljenih metastaza (mršavljenje,
povisuju kod recidiva. Prostatična kisela anemija, bolovi u kostima, posebno lumbosakralno
fosfata- za nije pouzdan test za rano područje) ili neurološke simptome u donjim
otkrivanje raka prostate, jer je često ekstremitetima. Tim je bolesnicima potrebno
povišena i kod benigne hipertrofije palijativno liječenje. Estrogen ili bilateralna
prostate, a obično nije povišena kod ranog orhiektomija djelotvorni su u oko 70-80%
raka prostate. Serumska kisela fosfataza i bolesnika. Daju se i drugi lijekovi (Flutamid,
serumska alkalna fosfataza su povišene Zoladex) koji blokiraju djelovanje testosterona, ili
kod koš- tanih metastaza. se kratkotrajno primjenjuju kortikosteroidi za
Krv za tu pretragu ne smije se uzeti do 48 ublažavanje bolova u kostima. Zračenje
sali poslije digitorektalnog pregleda simptomatskih koštanih metastaza također uklanja
prostate, jer se tom manipulacijom i enzim bolove, a ako karcinom prostate uzrokuje
iz normalne prostate ubacuje u krvotok. opstrukciju ili krvarenje može se primijeniti
2. Biopsija transuretralnom resekcijom ili lokalno zračenje.
citološka punkcija prostate kroz perineum Palijativna transuretralna prostatektomija
važni su za dijagnozu. također se izvodi ako opstrukcija tumora uzrokuje
3. Transrektalna ehografija prostate često smetnje mokrenja. Kemoterapija (ciklofosfamid,
može otkriti karcinom. adriamicin i cisplatin) imaju samo djelomičan
4. Magnetska rezonancija (MRI) može otkriti uspjeh u nekih bolesnika.
karcinom u prostati.
5. Infiizijska urografija pokazuje impresiju
dna mokraćnog mjehura povećanom Sarkom prostate
prostatom, a nakon mokrenja zastoj urina
u mjehuru. Gdjekada se mogu vidjeti znaci To je rijedak tumor prostate, a najčešće se
infiltracije tumora u mjehur. javlja u dječaka mlađih od pet godina. Vrlo je
6. Rentgenska snimka kostiju i sci n tigra - maligan i metastazira u limfne čvorove male
zdjelice i paravertebralno lumbalnom području,
fija kostiju otkrivaju eventualne metastaze
u kostima. zatim u pluća, jetru i kosti. Javljaju se simptomi
7. Limfografija ili CT može dokazati me- otežanog mokrenja, a prostata je povećana.
tastaze u limfnim čvorovima. Dijagnostički su postupci cistogra- fija i
ekskretoma urografija, te cistoskopija s biopsijom.
Liječenje i prognoza Liječenje. U odraslih se primjenjuje totalna
Kod karcinoma in situ i kada je tumor nađen prostatocistektomija, a poslije operacije zračenje i
slučajno nakon odstranjenja adenoma prostate, a kemoterapija. Rezultati nisu dobri jer je liječenje
prije operacije se nije pipao (karcinom samo u malog broja bolesnika uspješno. U djece se
primjenjuje kemoterapija, a zatim se tumor kirurški
odstrani.
511
Muška uretra a) primami šav uretre (uretrografija) i de-
rivacija urina kroz cistostomu mogu se
Ozljede uretre učiniti kod čistih rana i ako nema in-
fekcije,
b) cistostomija s obradom rane i dreni-
Kod ozljede uretre najčešće nastaje ruptura
ranjem ozlijeđenog područja izvede se ako
bulbamog dijela prednje uretre ili ruptura
je rana inficirana i ako se iz struč- no-
membranskog dijela uretre.
tehničkih razloga primarni šav uretre ne
može učiniti.
Klinička slika
Andbiotična terapija je uvijek potrebna.
1. Ruptura bulbamog dijela uretre nastaje
2. Ozljeda membranskog dijela uretre
obično pri padu na neki predmet. Jatro-
zahtijeva hitan kirurški zahvat:
gene ozljede su moguc'e pri bužiranju ili
a) Kod parcijalne rupture uretre potrebni su
prilikom uvođenja cistoskopa. Simptomi:
cistostoma, retropubična drenaža i anti bio
jaka bol u perineumu; iz uretre izlazi
tič na terapija. Nakon tri tjedna se
svijetla krv. U predjelu ozljede vidi se
rentgenski prikaže uretra kontra- stnim
hematom.
sredstvom (uretrografija) da se utvrdi
2. Ruptura membranskog dijela uretre
njezina prohodnost.
najčešće se događa kod prijeloma zdjelice
b) Kod kompletne rupture uretre učini se
s dislokacijom fragmenata. U ek-
cistostoma, pa se jedan kateter uvede kroz
straperitonejski prostor izlaze krv i mo-
mjehur u metru, a dragi kroz vanjski otvor
kraća, pa se brzo može razviti urinama
uretre. Tim se postupkom olakšava
flegmona. Simptomi: bolesnik ne može
uvođenje katetera iz uretre u mjehur preko
mokriti ili izlazi samo nekoliko kapi
mjesta rupture. Blagim opterećenjem
krvave mokraće. Iznad simfize vidi se
vanjskog dijela katetera balon privlači vrat
oteklina, a perkusijom toga područja Čuje
mjehura prema pro- statičnom dijelu
se mukli ton. Digitorektalnim pregledom
uretre. Kateter ostaje u mjehura 2-3 tjedna.
nalazi se daje prostata pomaknuta prema
Uvijek je potrebna i derivacija urina kroz
gore, a na mjestu prostate pipa se tjestasta
cistostomu. U novije vrijeme učine se i
masa koja predstavlja krvni ugrašak.
hitni plastič- no-rekonstruktivni zahvati
Kod frakture zdjelice i pri sumnji na ruptura
uretre.
uretre treba izbjegavati uvođenje katetera u
mjehur iz dva razloga: Strikture uretre Česte su posljedice ozljede
a) ako se kateterom uspije ući u mjehur kod uretre. Zbog toga je potrebna naknadna transu-
djelomičnog razdora uretre, može se retraina discizija suženog mjesta ili plastično-
previdjeti ozljeda, pa se neće dija- rekonstruktivni zahvat na mjestu strikture da se
gnosticirati raptura, uspostavi kontinuitet uretre. Bužiranje se danas
b) prilikom uvođenja katetera može se posve sve rjeđe izvodi.
razderati djelomično rupturirana uretra.
Striktura uretre
Liječenje
1. Kod rupture bulbamog (distalnog) dijela Striktura ili suženje uretre može biti prema
uretre treba pokušati kateter uvesti u uzroku:
mjehur. Ako se u tome uspije, posrijedi je — posttraumatska striktura poslije rupture
parcijalna raptura, pa se može očekivati uretre ili instrumentalne ozljede uretre
zacjeljenje na mjestu ozljede. Kod (kod endoskopskih zahvata), odnosno
kompletnog prekida uretre potreban je katkada nakon prostatektomije,
operacijski zahvat: — upalne strikture poslije gonoreje ili tu-
berkuloze,
— strikture zbog karcinoma uretre (vrlo
rijetko),
512
— kongenitalna suženja javljaju se u po- Uzroci zastoja urina
četnom dijelu (navikulama fosa uretre), na Opći uzroci, kada nema organske opstrukcije
membranskom dijelu i u stražnjoj uretri (u u otjecanju urina:
obliku membrane, valvule ili dijafragme).
a) poslijeoperacijska retencija urina,
Klinička slika. Striktura dugo ne izaziva
b) bolesti središnjeg živčanog sustava (tabes,
smetnje, jer snažna kontrakcija mjehura uspije
multipla skleroza, tumor medule spinalis).
savladati zapreku, pa mokrenje nije otežano. Mlaz
mokraće postaje s vremenom tanji i bolesnik se Lokalni uzroci
mora napinjati da mokri i isprazni mjehur. Kod a) U lumenu uretre (konkrement, krvni
hipertrofije prostate, međutim, s napinjanjem se ugrušak),
pojačavaju dizurične tegobe. b) u stijenci (striktura),
Kasnije popuSta snaga kontrakcije mjehura, a c) pritisak na uretru izvana (hipertrofija ili
suženje postaje sve jače, pa je mlaz mokraće sve karcinom prostate, zdjelični tumor, po-
slabiji, dok se konačno ne javi reten- cija urina. većan uterus, fekalne mase u rektumu).
Dijagnostički postupak Stanje bubrežne funkcije
1. Pomoću polučvrstih bužija treba ispitati Akutni zastoj urina uzrokuje naglo proširenje
prohodnost uretre i stupanj suženja. mokraćnih putova i kanalnog sustava bubrega.
2. Uretrografija i uretroskopija je potrebna za Bubrezi nastavljaju lučenje urina sve dok pritisak
točnu dijagnozu jačine dužine i mjesta u kanalnom sustavu ne dostigne visinu lučenja
suženja. pritiska lučenja mokraće i tada prestaje lučenje.
Ako zastoj urina i distenzija kanalnog sustava nisu
Liječenje duže trajali (nakon ispražnjenja mjehura i urednog
1. Konzervativan postupak Sirenja strikture otjecanja mokraće), uspostavlja se funkcija
pomoću sustavnog bužiranja (danas se bubrega i uredno lučenje urina.
manje primjenjuje). Kronična, u pravilu nepotpuna retencija urina
2. Operacijski postupci koji se danas Češće najprije dovodi do dilatacije mjehura. Kasnije se
primjenjuju jesu: mokraća vraća u uretere (tzv. vezikou- reteralni
a) transuretralna discizija suženog mjesta refluks) sve do pijelona, pa nastaje proširenje
danas je najčešće primjenjivana metoda, gornjih mokraćnih putova s kompresijom na
b) resekcija suženog dijela i šivanje obaju bubrežni parenhim i oštećivanjem bubrežne
krajeva (uretrografija), funkcije. Zarenalnu insuficijenciju govore ovi
c) plastično-rekonstruktivni zahvati uretre. simptomi: glavobolja, anoreksija, povraćanje,
psihički poremećaji, pospanost, suhoća i
obloženost jezika i povišena ureja u krvi. Takvi su
bolesnici veoma skloni teškim oblicima urinarne
Smetnje u prolazu mokraće infekcije, sve do pojave urosepse.
i posljedice za bubrežnu funkciju
Opće stanje bolesnika
Smetnje u prolazu mokraće zahtijevaju: Retencija urina najčešće nastaje u starijih
A) Dijagnosticirati uzrok koji je doveo do osoba. Zato je važno ustanoviti opće stanje,
smetnji u pražnjenju mjehura. posebice stanje respiratornog i kardiovaskularnog
B) Ustanoviti stupanj oštećenja bubrežne sustava, zatim krvnu sliku, elektrolite i ureju u
funkcije zbog zastoja urina. krvi.
C) Ustanoviti opće stanje bolesnika.
D) Odabrati terapijski postupak. Terapijski postupak
Osnovno je načelo liječenja retencije urina
ispražnjavanje mjehura kateterom ako je ure-
513
tra prolazna. Ako postoji striktura uretre, uvede Parafimoza (Paraphimosis)
se u mjehur flliformna bužija, koja ostane u
metri, pa uz nju prolazi polagano mokraća i tako Parafimoza nastaje kada se prepucij koji je
se mjehur prazni. Uvođenje katetera ili bužije prevučen preko glansa stegne oko koronarnog
mora se obaviti aseptički, da se izbjegne suikusa penisa poput čvrstog prstena.
infekcija i vrlo oprezno, atraumatski, da se Zbog toga je otežana venska cirkulacija, pa u
izbjegne ozljeda uretre. glansu penisa nastaju jaki bolovi i otok.
Kod kronične inkompletne retencije koja se
pretvorila u potpunu retenciju preporučuje se Liječenje
postupno, polagano ispražnjavanje mjehura 1. Hitno povući prepucij distalno preko
(svaki put 200-300 mL urina) kroz nekoliko sati. glansa. To se može učiniti u općoj ane-
Ako se kateter ne može uvesti u mjehur, steziji, pa bolesnika valja odmah poslati u
potrebna je suprapubična (minimalna) cisto- bolnicu.
stomija. Nakon oporavka bolesnika i dijagno- 2. Ako taj postupak ne uspije, potrebna je
stičkih pretraga potreban je odgovarajući ope- dorzalna incizija prepucija.
racijski postupak da se ukloni uzrok retencije 3. Naknadno se mora učiniti cirkumcizija.
mokraće.
Balanitis
Balanitis je upala glansa penisa, koja veći-
Penis nom nastupa s istodobnom upalom unutarnjeg
lista prepucija (posthitis), pa se govori o bala-
Fimoza (Phimosis) nopostitisu. Sklonosti za tu infekciju pridonose
prirođeno dulji prepucij i fimoza, kao i nečistoća.
Fimoza je suženje prepucijskog ušća pa se Važno je uvijek pregledati šećer u krvi i mokraći,
prepucij ne može prevući preko glansa penisa. jer su dijabetičari skloni infekciji. Lokalno su
Fimoza može biti: izraženi svrbež, pečenje, bol i gnojna sekrecija.
Prirođena, ako se prepucij ne može prevodi Katkada nastaje i upalna fimoza. Važno je znati
preko glansa penisa poslije druge ili treće godine da gdjekada upala može biti sekundama pojava
života. U dojenačkoj dobi i u tijeku prve dvije kod karcinoma penisa.
godine života postoji fiziološko sljepljenje
prepucija s glansom kao zaštita glansa od Liječenje
ekskorijacija amonijačnim dennati- tisom. Zato 1. Lokalno ispiranje blagim antiseptičnim
se ne smije prepucij nasilno povlačiti preko otopinama.
glansa. U oko 50% djece to se sljepljenje samo 2. Antibiotici (na temelju antibiograma)
razriješi tijekom prve godine, a u većine do treće potrebni su kod jače izražene upale.
godine.
Stečena je fimoza posljedica suženja pre-
pucija zbog kronične upale. Plastična induracija penisa (Induratio
Simptomi penis plastica)
1. Otežano mokrenje u tankom mlazu.
2. Opasnost od zastoja urina u mjehuru, jer Plastična induracija penisa ili Peyronijeva
se mokraćni mjehur ne uspije potpuno bolest je bujanje veziva između kavemoznih tijela
isprazniti. penisa, koje zatim prožima Buckovu fa- sciju i
3. Česta infekcija prepucija i glansa. tuniku albugineju. Vezivne tvrde ploče, tračci ili
Čvorići pojavljuju se na hrptu penisa. Kada penis
Liječi se kirurSki, a sastoji se u operacijskom nabrekne, javljaju se bolovi, a sam je penis
odstranjenju prepucija, u tzv. cirku- mciziji. iskrivljen, pa je u mnogih spolni snošaj otežan.
Etiologija te bolesti nije
514
razjašnjena. Kao uzroci navode se različite upale, mfnih čvorova izvode se kod opsežnijeg
opetovane traume i kronični podražaji (npr. duhan karcinoma kada su u preponi zahvaćeni i
i alkohol), kolagenoza, a javlja se u oko 10% limfni čvorovi. Poslije te operacije bolesnik
bolesnika s Dupuytrenovom kon- trakturom. nije inkontinentan, ali mora mokriti sjedeći.
Liječenje
Konzervativno liječenje se provodi na više
načina: velike količine vitamina E, kalijev pa-
raaminobenzoat (Potaba), lokalno zračenje, Prijapizam
ultrazvuk i injekcije hidrokortizona.
Kirurško liječenje (odstranjenje fibrozne Prijapizam (prema Prijapu, mitologijskom
ploče) nije najpogodnije, jer povećava defor- božanstvu rasplođivanja) je dugotrajna bolna
mitet. erekcija, nastala bez prethodnog spolnog po-
dražaja. Rezultat je onemogućenog venskog
odvoda, bez obzira na etiologiju.
Rak penisa (Carcinoma penis) Uzroci prijapizma mogu biti:
1. neurogeni (bolesti i ozljede mozga i
Rak penisa najčešće nastaje u sulkusu između kralješnične moždine, funkcionalne
glansa penisa i prepucija, a obično se pojavljuje u neurogene smetnje),
osoba starijih od 50 godina. Tumor se u pravilu ne 2. lokalni, mehanički (upale, ozljede, sarkom
vidi u osoba kojima je ci- rkumcizija učinjena u penisa ili sekundarne metastaze udaljenih
djetinjstvu. To je plano- celulami karcinom, tumora),
obično dobro diferenciran. Rak penisa javlja se u 3. humoralni faktori (opća infekcija, leu-
tri različita oblika: bra- davičast (papilaran) tumor, kemija, anemija srpastih eritrocita).
karcinomatozan ulkus i infiltrativan tumor.
Klinička slika
Širenje L. Javlja se tvrda erekcija, koja je ograničena
1. Javlja se lokalna infiltracija kroz prepucij i na kavernozna tijela penisa, dok su glans i
duž kavernoznih tijela penisa. korpora spongioza uretre mekani.
2. Limfogene metastaze u preponama, često 2. Jedan do dva sata kasnije javljaju se u
obostrano, javljaju se prilično rano. penisu bolovi.
3. Hematogene metastaze nastaju rijetko 3. Bolna erekcija može trajati različito, čak i
(jetra ili pluća) i dosta kasno. po nekoliko tjedana ako se ne primijeni
odgovarajuće liječenje.
Klinička slika 4. Ako to stanje traje duže vrijeme, nastaju
1. Ulceracija na penisu. fibrozne promjene trabekula i gubitak
2. Prepucij se ne može prevući preko glansa elastičnosti, Što uzrokuje nemogućnost
prema proksimalnom dijelu penisa. erekcije i impotenciju koeundi kao kasnu
3. Gnojan i sukrvav iscjedak izlazi uz pre- posljedicu.
pucij.
Liječenje
Liječenje
Konzervativno liječenje, sedativi, analgetici,
1. Ako je karcinom malen i ne zahvaća dublje
spinalna blokada, antikoagulantna terapija i
slojeve i uretru, može se zračiti ili penis
lokalno ispiranje kavernoznih tijela, hepari- nom
djelomice amputirati.
može u nekih bolesnika riješiti bolnu erekciju, ali
2. Ako je zahvaćena uretra, treba amputirati
Često ostaje impotencija.
penis.
3. Totalna amputacija penisa i obostrano Operacijski zahvati
odstranjenje (disekcija) ingvinalnih li a) Spajanje vene safene s korpora kaver- noza
penisa (Grayhackova operacija).
515
b) Kaverno zno-glandul ar na bilateralna Tuberkulozni epididimitis
punkcija po Winteru danas se smatra i orhitis
najboljom metodom u liječenju prija-
pizma. Tim se postupkom odvodi krvna U pravilu je dio urogenital ne tuberkuloze, a
staza iz korpora kavemoza u korpus gdjekada to može biti inicijalna pojava urinar- ne
spongiozum uretre, gdje je manji krvni tuberkuloze. Upalni proces počinje gotovo uvijek
tlak. Funkcijom se brzo uklanjaju bolne u epiđidimisu, a zatim se širi na testis (u obliku
erekcije. Ako je punkcija učinjena kratko većih kazeoznih žarišta) i na opne testisa, te
vrijeme od pojave prijapizma, očuvana je nastaje tuberkulozni periorhitis.
sposobnost erekcije i nema impotencije.
Klinička slika
1. Epididimis je otečen, a duktus deferens
Testis zadebljan i čvorast. Poslije nespecifičnog
epididimitisa često ostaje tvrdi, zadebljani
epididimis, što je teško razlikovati od
Upala testisa i epididimisa tuberkuloznog procesa, ako nema točnih
Upala testisa (orchitis) javlja se većinom podataka o preboljeloj akutnoj upali.
2. Na skrotumu se može formirati hladan
zajedno s upalom epididimisa (epididymitis),
apsces ako opne testisa prirašćuju uz kožu
iako se ponekad upalni proces javlja samo u
skrotuma. U takvim slučajevima
jednom organu.
kazeozne mase perforiraju, pa se razvije
Akutna upala testisa (Orchitis acuta) kronična tuberkulozna fistula (sinus).
Dijagnoza se postavlja nalazom bacila
Nastaje Češće hematogeno (kod sepse, epi- tuberkuloze u mokraći, u bioptič- nom
demičnog parotitisa itd.), a ijeđe iz okoline sje- materijalu ili nalazom tuberkuloze nekoga
menim i limfnim putovima iz upaino promi- drugog organa.
jenjenog epididimisa. Virusni orhitis kao kom- Liječenje. 1. Antituberkulotici su najhitniji u
plikacija parotitisa obično je jednostran. Ako liječenju tuberkuloznog orhiepididimi- tisa. 2.
upala zahvati oba testisa, može nastati sterilitet. Orhidektomija je potrebna ako je nastala fistula.
Akutna upala epididimisa (Epididymus acuta)
Sifilis
Obično je posljedica cistitisa, prostatitisa ili je
U testisu se javlja sifilis kao gumozni i kao
komplikacija prostatektomije, a rijetko nastaje
intersticijski orhitis, ali su često oba procesa
hematogeno iz nekog udaljenog žarišta.
kombinirana- Gumozni čvorovi mogu biti raz-
Gonokokni epididimitis je komplikacija
ličite veličine, a javljaju se pojedinačno ili ih ima
gonoreje.
više. Testis je povećan, čvrsto elastične
Klinička slika konzistencije, pa se klinički teško razlikuje od
— Bolna oteklina testisa i epididimisa, tumora. U današnje vrijeme penicilinske terapije
— Često se j avlj a seku ndama hidrokel a, sifilis testisa gotovo se ne javlja.
— povišena tjelesna temperatura, groznica,
glavobolja, leukocitoza.
Hidrokela (Hydrocele)
Liječenje
Hidrokela je nakupljanje tekućine u tunici
— Strogo mirovanje u krevetu,
vaginalis testis. Razlikujemo:
— antibiotici,
— incizija i dreniranje su potrebni ako se Primarnu ili idiopatsku hidrokelu, koja nije
formira apsces. nastala kao popratna-pojava neke bolesti testisa.
Anatomska podjela:
516
Hidrokela tunike vaginalis, koja se nalazi oko pri opipu skrotum je nalik na vreću punu glista.
testisa, pa se testis teško može napipati. Na koži skrotuma javljaju se znojenje, po-
Kongenitalna hidrokela je praćena hernij- pratni dermatitis, intertrigo i egzemi. U nekih je
skom vrećom i ima uski otvor prema perito- poremećena spermatogeneza.
nejskoj šupljini.
Diferencijalnodijagnostički varikokelu treba
Infantilni tip hidrokele nalazi se oko testisa i
razlučiti od skrotalne hernije, lipoma i li-
nastavlja se prema unutarnjem ingvinal- nom
mfangioma u sjemenome snopu, hidrokele
prstenu, ali ne komunicira s peritonej- skom
komunikans i hidrokele funikuli spermatici.
šupljinom.
Hidrokela funikuli spermatici nalazi se iznad Liječenje u većine osoba s varikokelom nije
testisa uz funikulis. potrebno. Ako su izraženi lakši bolovi i nelagodni
Sekundarna hidrokela je obično manja, a osjećaj u skrotumu, preporučuje se nošenje
nastaje kao popratna pojava (simptomatska suspenzorija. Operacijski zahvat je potreban u
hidrokela) kod tumora ili upale testisa i epidi- većih varikokela. Operacijskim putem se pod vežu
dimisa. Hidrokela se može javiti poslije od- vene spermatike ili, rjeđe, resecira varikokela.
stranjenja retroperitonejskih limfnih čvorova ili
zračenja i kod idiopatske retroperitonejske fibroze
(Ormondova bolest). Spermatokela (Spermatocele)
Klinička slika. Javlja se oteklina u skrotu- mu
Spermatokela je zastojna cista u skrotumu
u pravilu bez bolne osjetljivosti. Prilikom
koja sadrži spermatozoide, a nastaje kao cistič- no
prosvjetljavanja (dijafonoskopije) izražena je
proširenje prvobitnih, slijepo zatvorenih sjemenih
prozračnost,
kanalića. Spermatokela se pipa kao oteklina
Liječenje. 1. Hidrokela u dječjoj dobi obično
između testisa i epididimisa ili iznad testisa.
se spontano povuče tijekom prve godine. Ako se to
Otekline su redovito bezbolne, a kod većih
ne dogodi, potreban je operacijski zahvat. 2.
spermatokela javlja se u skrotumu osjećaj
Hidrokelu u odraslih treba punktirati da se može
napetosti.
obaviti palpaćija testisa i na njemu isključiti
patološki proces. Primarna hidrokela zahtijeva Liječenje. Malene spermatokele ne prave
operacijski zahvat (ekscizija pa- rijetalne tunike smetnje, pa ih ne treba liječiti. Veće spermatokele
vaginalis testis ili ovijanje oko testisa). Metoda mogu se operacijski odstraniti (ekstir- pirati).
liječenja punkcijom hidrokele i uštrcavanjem
sklerozirajućih otopina nije pouzdana. Postupak
kod sekundarne hidrokele ovisi o prirodi Hematokela (Haematocele testis)
patološkog procesa na testisu i epididimisu.
Hematokela je kronična upala ovojnica testisa
s pojavom krvnog izljeva u već postojeće šupljine.
Varikokela (Varicocele) Hematokelu valja razlikovati od hematoma
skrotuma (krvarenje u tkivo skrotuma) i od
Varikokela je varikozno proširen, vijugav i hidrokele. Hematokela je napeta i teža od hidrokele
izduljen krvožilni splet pleksusa pampinifor- misa. i nije prozračena pri prosvjetljivanju zbog krvavog
Javlja se obično između 15. i 20. godine života i sadržaja i upaino ©debljane stijenke.
mnogo je češća na lijevoj strani (oko 90%) nego na Liječenje. 1. Mirovanje s uzdignutim skro-
desnoj. Varikokele su redovito idiopatske, jer u tumom i s hladnim oblozima može biti djelotvorno
većine osoba nema popratnih patoloških procesa. kod obične traumatske hematokele. 2, Operacijski
Ali ima dosta varikokela koje dolaze simptomatski zahvat (ekscizija ovojnice i odstranjenje
kod bolesti gornjih mokraćnih putova, u prvom hematoma) potreban je kod kronične hematokele.
redu tumora bubrega.
Klinička slika. U stojećem položaju vide se u
skrotumu varikozno proširene vene, a
517
Tumori testisa 2. Limfogeno širenje u paraaortne limfne
Čvorove, a u kasnijoj fazi bolesti mogu se
U testisu se tumori relativno rjeđe javljaju, a pojaviti metastaze u supraklavikul- skim
mogu nastati u svakoj dobi, no najčešći su u limfnim čvorovima (osobito na lijevoj
trećem i četvrtom desetljeću. strani).
3. Hematogene metastaze u plućima i jetri
Benigni tumori testisa nastaju kod teratoma dosta brzo, dok se
kod seminoma javljaju tek u kasnijoj fazi
Vrlo se rijetko vide, a javljaju se u dva ob- bolesti.
lika:
1. Intersticijski testikulom raste polagano i Klinička slika
dobro je ograničen, inkapsuliran. Javljaju se:
2. Tubulami adenom se javlja u dječaka — čvorasta izraslina na testisu,
prije puberteta, često u pseudoherma- — hidrokela,
frodita i kod kriptorhizma. — rjeđe bolna oteklina testisa, koja se može
zamijeniti s orhitisom,
Maligni tumori testisa — metastaze u plućima, na vratu ili pal-
Obuhvaćaju uglavnom dvije skupine tu- pabilna tvorba u abdomenu zbog me-
mora: tastaza u abdominalnim limfnim čvo-
rovima.
1. Seminom (seminoma) ili disgerminom Laboratorijske pretrage: kod korioepite-
(dysgerminoma) javlja se u 35%, obično lioma gonadotropin može biti prisutan u visokoj
u mlađih muškaraca (30-40 godina). U koncentraciji u urinu i plazmi, a test na trudnoću
oko 10% nalazi se kod kriptorhizma.
je pozitivan. Beta-HCG (human chorionic
Tumor nastaje iz seminalnog epitela, gonadotropin) koristan je test za dijagnozu i
relativno sporije raste i kasnije meta-
kontrolu poslije liječenja. Alfa-beta-protein- -test
stazira. važan je tumorski marker za dijagnozu i kontrolu
2. Nonseminomi oko 65% (embrijski 20%,
teratokarcinoma.
skupina teratoma oko 43%, korioepite-
liomi 2%). Teratomi mogu biti građeni od Radiološke pretrage
zrelih i nezrelih elemenata. Prema 1. Rentgenska snimka pluća potrebna je da
makroskopskom izgledu su solidni i ci- se isključe plućne metastaze.
stični. Solidni teratom (teratoma em- 2. Limfografija daje uvid u promjene ilija-
bryonale) češći je i tijek mu je većinom čnih i paraaortnih limfnih čvorova.
maligan. Tumor sadrži različite elemente 3. Kompjutorizirana tomografija (CT) pluća,
(živčano tkivo, hrskavicu, kost, mišićno, jetre i retroperitoneuma.
vezivno i masno tkivo). Cistični teratom 4. Ehografija testisa može pomoći ako pal-
(teratoma cysticum dermoides) mnogo je patomi nalaz na testisu nije jasan, ali bez
rjeđi i ima benigan tijek. obzira na ehografski nalaz kod intrate-
Korionepiteliom testisa (chorionepithelio- stikulske tvorbe potreban je kirurški zah-
ma) rijedak je oblik teratoma. To je solidan vat za utvrđivanje točne dijagnoze.
tumor, koji se morfološki i funkcionalno ne Diferencijalna dijagnoza: tuberkuloza, lues,
razlikuje od tumora uterusa. Raste vrlo brzo i hidrokela, spcrmatokela, tumor epididimisa.
rano stvara metastaze u plućima i jetri. U mo-
kraći je obično pozitivan test na trudnoću, jer Klasifikacija
tumorske stanice luče trofoblastičan hormon pa Stadij I. — limfogram je negativan, nema
se često vidi i ginekomastija. dokazanih metastaza.
Širenje Stadij II. — limfogram je pozitivan, metastaza
u abdominalnim limfnim
1. Javlja se lokalna infiltracija u testis, a čvorovima.
rjeđe je zahvaćen i skrotum, uz pojavu
ulceracija.
518
Stadij III. — metastaze u supradijafrag- u spolovilo žene (mali penis, induratio
malnim i infrađijafragmal- penis plastika, hipospadija težeg oblika i
nim limfnim čvorovima. Ne- epispadija).
ma drugih metastaza. 2. Penis je normalan, a uzrok impotencije je
Stadij IV. — nalaze se udaljene metastaze. dijabetes, paraliza, tabes dorzalis i druge
bolesti.
Liječenje 3. Javlja se psihoneurotični sindrom kao
1. Orhidektomija kroz rez u preponi. uzrok impotencije.
2. Kod seminoma se primjenjuje poslijeo- B) Impotencija generandi (oplodna nemoć)
peracijsko zračenje paravertebralnih li- ima više poznatih, ali i nepoznatih faktora,
mfnih čvorova, jer su to radiosenzitiv- ni a karakteristika je te impotencije da vanjske
tumori. genitalije imaju normalan izgled. Ta
3. Kod teratoma neki radikalno reseciraju neplodnost može biti:
ilijačne i lumbalne limfne Čvorove, a 1. Sekretorna, ako se ne stvara kvalitetna
potom zrače. sperma. Uzrok je;
4. Kombinirana kemoterapija (vinkristin, a) u smanjenoj funkciji hipofize, koja djeluje
aktinomicin D, bleomicin i cisplati- num) na nepravilnu spermiogenezu,
može se primijeniti umjesto zračenja i b) Često u promjenama testisa (kongenital- ne
disekcije limfnih Čvorova. aplazije ili hipoplazije testisa, krip-
Poslije liječenja potrebna je redovita kontrola torhizam, oštećenje testisa kod torzije,
tumorskih markera (alfa-fetoproteina i beta-HCG), spermiogeneza može biti smanjena kod
rentgenska slika pluća i kompjutorizirana varikokele).
tomografija. 2. Ekskretorna, koja nastaje zbog mehaničkih
Prognoza. Seminomi imaju najbolju prognozu smetnji u transportu sperme (kongenitalne
(pet godina preživljenja više od 95%). Prognoza ili stečene opstrukcije epididimisa, duktus
teratoma je lošija i ovisi o tipu tumora i stadiju, pa deferensa i ejakulo- toriusa).
pet godina može preživjeti 95% bolesnika, a u Dijagnostički postupci kod sterilnih brakova
uznapredo valom stadiju obično oko 60-70%. vrlo su složeni. Uvijek treba pregledati oba
partnera. Sperma se temeljito analizira (količina
spermatozoida i pokretljivost).
Liječenje
Infertilitet u muškaraca 1. Medikamentno liječenje pripada u domenu
intemista — endokrinologa.
Brak je sterilan (neplodan) ako supružnici 2. Kirurško liječenje dolazi u obzir kod
dvije godine nemaju djece, unatoč želji za po- smetnji u transportu sperme. Prije odluke
tomstvom. Prema statističkim analizama smatra se za operacijski zahvat mora se ustanoviti:
da su u oko 1/3 slučajeva oba partnera odgovorna a) je li spermatogeneza očuvana i do kojeg
za sterilni brak, dok je uzrok samo u Ženi kod 1/3 stupnja (biopsija testisa je zato potrebna),
slučajeva, a u muškarca u 1/3 slučajeva. b) mjesto opstrukcije sjemenih vodova koje se
Fertilnost (plodnost) u muškarca je rezultat određuje pomoću vezikulografije,
potencije koeundi (kopulacijska potencija) i c) digitorektalni nalaz prostate i sjemenih
potencije generandi, tj. sposobnost stvaranja vezikula.
kvalitetne sperme i sposobnost ubacivanja u
područje cerviksa uterusa. Operacijskim zahvatima pod mikroskopom
Infertilitet (neplodnost) u muškarca može biti može se premostiti mjesto opstrukcije na epi-
posljedica: didimisu i na sjemenovodu, ali rezultati nisu uvijek
uspješni.
A) Impotencije koeundi (kopulacijska ne-
moć), koja može imati više uzroka, i to:
1. Uzroci genitalno-organskogpodrijetla, koji
onemogućavaju penetraciju penisa
519
Akutne promjene u skrotumu se kao komplikacija opće bolesti, orhiepididimi-
tisa, ozljede ili tumora testisa, a u novorođenčadi
Akutne promjene u skrotumu manifestiraju može biti posljedica porođajne traume.
se kao naglo nastala oteklina i bolovi u Hematokela kao posljedica traume (najčešći
skrotumu. uzrok) ili orhiepididimitisa nastaje naglo s
Najčešći patološki procesi koji uzrokuju pojavom otekline u skrotumu i popratnim
akutne promjene u skrotumu jesu: bolovima.
Akutni epididimitis nastaje najčešće as- Inkarcerirana ingvinoskrotalna hernija
cendentnim širenjem infekcije kod uretritisa i manifestira se kao bolna oteklina u skrotumu.
prostatiti sa ili kao komplikacija prostatekto- Điferencijalnodijagnostički može se razlikovati
mije. Otok i crvenilo zahvaćaju skrotum u po- od primame otekline u skrotumu na taj način što
dručju epididimisa, koji je jako bolan na pal- se prstima ne može ograničiti njezin gornji pol.
paciju. Kasnije se zbog popratnog orhitisa ili
simptomatske hidrokele teško može ograničiti
od testisa. Primarna gangrena kože penisa i
Akutni orhitis nastaje hematogenim putem skrotuma (Foumierova gangrena)
ili se nadovezuje na akutni epididimitis, a može
se javiti i u tijeku epidemičnog parotiti- sa i To je idiopatska, spontana gangrena kože
drugih infektivnih bolesti. Testis je povećan, penisa i skrotuma nepoznata uzroka. Proces
bolan, a koža skrotuma je otečena i crvena. Često počinje naglo na penisu i Širi se prema proksi-
se javlja, simptomatska hidrokela, pa se testis ne malno na skrotum. Koža postaje crvena i ede-
može ograničiti od epididimisa. matozna, a zatim gangrenozna. Redovito su
Torzija testisa javlja se obično u djece i izraženi opći simptomi: zimica, povišena tjelesna
dječaka u pubertetu, a rjeđe u dojenačkoj dobi i temperatura i toksemija. Lokalno se može naći
u odraslih. Javljaju se nagla bol i oteklina u miješana bakteriološka flora: streptokoki, koli,
testisu koji je često podignut visoko u skrotumu. enterokoki i anaerobi.
Điferencijalnodijagnostički valja razlikovati Liječenje. Hitna nekrektomija i lokalna
torziju testisa od orhiepidi dimiti sa, što neće biti primjena antiseptika. Ranjavu površinu valja
uvijek lako. pokriti slobodnim kožnim transplantatima. Re-
Akutna hidrokela nastaje naglo i manifestira dovito su prema bakteriološkom nalazu potrebni
se oteklinom i bolovima u skrotumu. Javlja antibiotici.
520
POGLAVLJE 13.
Dječja kirurgija
Kirurgija fetalne dobi ovise o vlastitim hormonskim sposob-
nostima. Međutim, funkcija nekih organa
To je područje dječje kirurgije koje se odnosi još nije tako dobra kao u kasnijem periodu.
na intrauterine kirurške postupke. Zahvaljujući
3. Otpornost prema infekciji se polagano
antenatalnoj ehografiji, danas se kod fetusa mogu stvara. Novorođenče u početku ima neku
otkriti kongenitalne anomalije, koje zahtijevaju
malu otpornost od pasivnog imuniteta
određene terapijske zahvate. Prvi intrauterini majke. Aktivna se otpornost postupno
kirurški postupci odnose se na hidrocefalus i
razvija.
opstrukcije uropatije, kod kojih je učinjena
dekompresija perkutanim uvođenjem katetera. U novorođenačkoj dobi obavljaju se samo
Kirurgija fetalne dobi danas je još u početnoj fazi hitni kirurški zahvati zbog kongenitalnih ano-
razvoja, a uz medicinske postoje i etički problemi malija koje ugrožavaju Život malog bolesnika.
za te postupke. Najčešće anomalije koje zahtjevaju hitnu ope-
raciju jesu:
1. Kongenitalne anomalije koje dovode do
Neonatalna kirurgija teških respiratornih smetnji: dija-
Neonatalna kirurgija ili kirurgija novoro- fragmalna hernija, eventracija dijafragme,
đenačke dobi označava kirurške metode liječenja atrezija jednjaka, kongenitalni lo- barni
u periodu od prva četiri tjedna života. emfizem (vrlo rijetko).
Karakteristike novorođenačkog (neonatal- 2. Kongenitalne anomalije koje uzrokuju
nog) perioda jesu; gastrointestinalnu opstrukciju: opstrukcija
duodenuma (atrezija i stenoza),
1. Velika sposobnost diobe stanica karak- malrotacija crijeva, atrezija anusa i
teristična za dječju dob, osobito je izražena rektuma, atrezija i stenoza jejunums i
u neonatalnom periodu. Zbog toga postoji ileuma, mekonijski ileus, Hirschsprun-
sposobnost brzog cijeljenja, ali je gova bolest.
smanjena otpornost prema rentgen- skom 3. Kongenitalni defekti prednje trbušne
zračenju i citostaticima. stijenke: a) omfalokela, b) gastroshize.
2. Organizam novorođenčadi nalazi se u Novorođenče koje treba hitno operirati naj-
prijelaznoj fazi između parazitnog in- bolje je odmah poslati u bolnicu koja ima ne-
trauterinog stanja, kada je u cijelosti ovisno onatalnu kirurgiju. Budući da prognoza ovisi o
o majci, i samostalnog, neovisnog stanja općem stanju pri dolasku u bolnicu, važno je sve
nakon poroda. U tom prijelaznom periodu vitalne funkcije prije transporta dovesti do
metabolične promjene
521
normalnih vrijednosti i održavati ih u zado- Poslijeoperacijske komplikacije
voljavajućem stanju u tijeku transporta. Naj-
važniji postupci jesu: 1. Hipertermija je vrlo ozbiljna komplika-
1. Zbog velike opasnosti od aspiracije že- cija, koja se Često javlja kod dehidra- cije,
lučanog sadržaja najbolje je uvesti na- infekcije i respiratornog distresa. Osnovni
zogastričnu sondu i u tijeku transporta principi liječenja jesu: adekvatna
ispražnjavati želudac. nadoknada tekućine i elektrolita,
2. Novorođenčad s respiratornim pote- antipiretici, fizikalno hlađenje kože.
škoćama valja intubirati i u tijeku tran- 2. Konvulzije u novorođenačkoj dobi često
sporta održavati manuelno asistirano nastaju zbog hipoglikemije i hipo-
disanje. kalcijemije febrilnih stanja.
3. U tijeku transporta mora se spriječiti 3. Novorođenčad, osobito nedonoščad,
gubitak tjelesne topline, pa je najbolje sklona je razvoju septikemije ako su
novorođenče staviti u portabilni inku- izložena patogenim mikroorganizmima.
bator. Respiratori, inkubator, tubusi, pribor za
terapiju kisikom, za nazogastrič- nu
sukciju, intravensku infuziju, kao i
Prijeoperacijska priprema endotrahejni kateteri, mogu biti izvor za
hospitalnu infekciju. Zato su potrebne
1. Klinički pregled, uključujući određivanje stroge mjere opreznosti i pridržavanje
dužine, težine i temperature. pravila asepse.
2. Laboratorijske pretrage: hemoglobin, Antibiotična terapija mora se u pravilu pro-
hematokrit, urin, analiza plinova u krvi, voditi na temelju bakteriološkog nalaza.
elektroliti i acidobazična ravnoteža.
3. Ocijeniti stanje respiracije i cirkulacije.
4. Intravenska nadoknada. Prirođene anomalije
5. Prevencija hipotermije: najsigurnije je
novorođenče držati u inkubatoru pri (koje ne zahtijevaju hitnu operaciju)
temperaturi 32-34 °C a nedonošče pri 34-
36 °C. Temperaturu u inkubatoru, kao i Vrste anomalija — optimalno vrijeme za
kožnu i rektalnu temperaturu, treba pratiti operaciju
na monitoru.
Branhiogene ciste i fistule ... 4.-5. godina
Tortikolis ................................... 2. godina
Ingvinalna hernija ........ poslije 3 mjeseca
Poslijeoperacijski postupak Umbilikalna hernija ............. 4.-5. godina
1. Novorođenče se smješta u inkubator. Na Kriptorhizam ................ poslije 2. godine
monitoru se prati temperatura u Fimoza .................................... 3.-5- godina
inkubatoru, te kožna i rektalna tempe- Hipospadija ............................ 3.-5. godina
ratura. Ekstrofija mokraćnog mjehura:
2. Održavati normalnu respiratornu fun- a) rekonstrukcija mjehura .. I.-3. mjeseca
kciju. Nazotrahejnim tubusom redovito b) dalji rekonstruktivni
Čistih dišne putove. Terapija kisikom zahvati poslije ....................... 3. godine
provodi se preko nosnog katetera. Kod Hidrokela .............................. 3. godina
nekih stanja potrebne su intubacija i Malformacije bubrega, uretera i mjehura
mehanička ventilacija. ................................ poslije 3. mjeseca
3. Održavanje cirkulacije. Potrebno je Hirschsprungova
kontrolirati krvni tlak, puls i središnji bolest .............................................. 3.-6.
venski tlak. ............................................................. mjeseca
4. Intravenska nadoknada obavlja se uz Polidaktilija..................................... 3.-6.
kontrolu elektrolita i plinova u krvi. ............................................................. mjeseca
Sindaktilija ......................... 2.-4. godina
Hemangiom .................... 5.-10. godine.
522
Ciste i fistule vrata sto nastaju ciste koje mogu doseći i do 5 cm u
promjeru.
Cistični higrom vrata (hygroma colli cysticum)
je izraslina meke konzistencije, koja je u oko 70% Tireoglosalna fistula je otvor u sredini vrata, a
djece prisutna već poslije poroda. Pravi uzrok nalazi se na pravcu embrijskog spuštanja štitnjače
nastanka ciste nije poznat, ali se Čini da limfatični od foramena cekuma na jeziku do normalnog
sustav ima važnu ulogu. Takva cista može nastati i položaja na vratu. Iz fistulnog otvora izlazi sluzava
u aksili i u gornjem medijastinumu. Velik cistični tekućina, a može se razviti i infekcija. Operacijski
higrom na vratu može u novorođenčadi uzrokovati valja fistulu ekscidi- rati zajedno s malim dijelom
ozbiljne respiratorne poteškoće, jer podiže jezik i hioidne kosti sve do foramena cekuma jezika.
pritišće na traheju. Liječenje se sastoji u opera- Tireoglosalna cista je embrijski ostatak
cijskom odstranjenju higroma. štitnjače. Nalazi se na sredini vrata ispod hioidne
kosti u obliku izbočenja, koje se pomiče prema gore
pri ispružanju jezika i pri gutanju. Cista nikada
Branhiogene ciste i fistule vrata maligno ne alterira, ali se može inficirati.
Liječenje. Potpuna ekstirpacija ciste.
Branhiogene ciste i fistule vrata ostatak su
embrijskog branhiogenog aparata i češće su nego
cistični higrom na vratu. Fistule se manifestiraju Druge anomalije
već u ranom djetinjstvu s pojavom sluzavog
iscjetka. Ciste se, međutim, vide u obliku izrasline Ranula je cistična struktura, veličine 2-4 cm,
teku starije djece ili u mlađih, odraslih osoba. koja leži ispod sluznice na dnu usne šupljine. Kada
Ciste i fistule koje potječu od prvog bran- se jezik ispruži, vidljiva je plavkasta, mekana
hiogenog aparata smještene su preaurikularno, a od tvorba. Ta izraslina može otežavati govor i gutanje.
drugog branhiogenog aparata leže duboko uz Liječenje. Potpuna resekcija ciste.
prednji rub sternokleidomastoidnog mišića (tzv. Frenulum na jeziku može se gdjekada pro-
lateralne ciste ili fistule vrata). tezati prema vršku jezika. Međutim, pokretljivost
Liječenje. Operacijsko odstranjenje ciste ili jezika nije otežana, pa nema ni smetnji kod govora.
fistule. Zbog toga je samo iznimno potrebno presjeći
frenulum.
Makrostonrija (macrostomia) znači proširen
usni otvor. Obično je usni kut samo na jednoj strani
proširen (unilateralna makro- stomija), rjeđe
obostrano (bilateralna makro- stomija).
Anomalije duktusa tireoglosusa Liječenje. Ekscizija rubova i oblikovanje
normalnog usnog kuta.
Taj je duktus epitelni tračak koji štitnjaču
povezuje s dnom usne šupljine. Taj tračak može
mjestimično sadržavati i lumen, pa se zbog toga i
naziva duktus. U pravilu nastaje u drugom
Empijem pleure (piotoraks u dječjoj
embrijskom mjesecu. dobi)
U Čitavom tijeku duktusa tireoglosusa mogu U tijeku apscesne bronhopneumonije u
postojati aksacesome štitnjače. To mogu biti sitni novorođenačkoj i dojenačkoj dobi stvaraju se
Čvorići od nekoliko milimetara u promjeru, ali i apscesna žarišta u blizini pleure uz popratnu gnojnu
veliki Čvorovi od 1 do 6 cm u promjeru. upalu — empijem pleure. Zbog ko- likvacije pluća
Zbog nepotpune involucije duktusa tireo- i stijenke bronha nastaje prodor zraka iz
glosusa mogu nastati ciste, sinusi i fistule (tzv. bronhijalnog stabla u pleuralnu
medijalne ciste ili fistule vrata). Ako je kanal
otvoren na oba kraja, na koži i na bazi jezika, govori
se o fistuli, a ako je otvoren samo na jednom kraju,
riječ je o sinusu. Od kanala Če
523
Šupljinu ispunjenu gnojem. Tako se stvara 2. Provode se antipiretske mjere, nado-
piopneumotoraks. Proces je češći na desnoj knađuje tekućina, daje transfuzija krvi i
strani pluća. Najčešći je uzročnik piogeni sta- kisik
filokok, a mnogo su rjeđe hemofilus influence, 3. Kirurško liječenje je indicirano:
pneumokok, klepsijela pneumonije, beta- - a) kod empijema koji se povećava i ne može
hemolitični streptokok tipa A i anaerobne se punkcijom odstraniti,
bakterije. b) kod piopneumotoraksa,
Klinička slika. U kliničkoj slici stafiloko- kne c) kod pneumociste s brzim rastom.
bronhopneumonije karakteristični su: Kirurško se liječenje sastoji u primjeni usisne
1. znaci teške septikotoksemije; drenaže pleuralne šupljine. Dren se stavlja u
2. respiratorna insuficijencija nakon razvitka prednju aksilamu liniju kroz 4. ili 5. interkostalni
piopneumotoraksa. Hipoksija nastaje prostor i sisaljkom se spaja na negativni tlak.
zbog: Drenaža traje 10-14 dana, a zatim se dren spoji na
a) respiratornih smetnji koje su uzrokovane Biilauovu drenažu da se utvrdi slijepljenost
bronhopneumonijom i pneumoto- raksom; pleure. Ako je na rentgenskoj snimci pluće
b) cirkulatomih poremećaja kao posljedice prošireno, dren se odstrani.
pomaka medijastinuma i septično- - Komplikacije. Ako liječenje nije uspješno,
toksičnog oštećenja krvnih Žila; mogu se razviti začahureni empijem,
c) toksičnog oštećenja eritropceze; bronhopleuralna fistula i kožura. Tada su potrebni
3. stafilokokni enterokolitis koji nastaje torakotomija, dekortikacija i zatvaranje fistule.
gutanjem gnojnog sadržaja kod bronho-
pleuralne fistule, jer dolazi do aspiracije
gnoja. Atrezija jednjaka
Klinički simptomi (Atresia oesophagi)
1. Visoka temperatura i opća malaksalost. Atrezija jednjaka je prirođena malforma- čija
2. Kašalj i dispnoja. kod koje jednjak nije razvijen. U 90% bolesnika
3. Proljev. proksimalni kraj jednjaka se slijepo završava, a
4. Pri auskultaciji disanje na bolesnoj strani distalni stvara traheoezofagus nu fistulu (si. 13/1).
sve se slabije Čuje. Novorođenče ne može gutati slinu, pa često
5. Rentgenska snimka pluća pokazuje rubnu nastaje laringotrahejna aspiracija. Za vrijeme
sjenu jednoga plućnog krila kod plakanja povećava se intra- trahejni pritisak, pa
empijema. zrak kroz fistulu ulazi u Želudac. Ako je pritisak
Piopneumotoraks se očituje horizontal- u želucu vrlo visok, lako dolazi do refluksa
nom granicom između gnoja i kupole Želučanog sadržaja kroz fistulu u traheju i u
zraka u prsištu. Srce i medijastinum re- pluća.
dovito su potisnuti na suprotnu stranu.
6. Ako bronhopleuralna fistula djeluje kao Klinička slika
ventil, nastaje vrlo opasan ventilni pio-
— Jako slinjenje — hipersalivacija,
pneumotoraks: naglo pogoršanje općeg
— podražajni kašalj, cijanoza i teško disanje
stanja, napad kašlja, dispnoja i slika
javljaju se zbog aspiracije sline,
gušenja.
— pri pokušaju hranjenja ti se simptomi
7. U tijeku smirenja upale često se u pluć-
pojačavaju, a hrana se vraća kroz usta i
nom tkivu stvaraju šupljine (pneumoci-
nos.
ste ili pneumatokele).
Ako se brzo nakon poroda ne postavi dija-
Liječenje gnoza, nastaju dehidracija i plućne komplikacije
1. Daju se antibiotici u velikim dozama i zbog aspiracije. Opazi li se poslije poroda u
dovoljno dugo (meticilin, ampicilin, jednjaku jače slinjenje, treba odmah uvući sterilni
kloksacilin). kateter. Ako ne možemo kateterom
524
Slika 13/1. Pet glavnih tipova atrezije jednjaka i traheoezofagusne fistule: a) atrezija jednjaka bez fistule,
b) atrezija jednjaka s traheoezofagusnom fistulom između proksimalnog segmenta jednjaka i traheje, c)
atrezija jednjaka s traheoezofagusnom fistulom između distalnog dijela jednjaka i traheje (najčešći tip —
Gross-Vogt tip c), d) atrezija jednjaka s fistulom između proksimalnog i distalnog dijela jednjaka i
traheje, e) traheoezofagusna fistula bez atrezije jednjaka (H-tip fistula)
proći u želudac, sigurno je posrijedi atrezija tom slučaju operacija ne može učiniti kroz
jednjaka, pa se ne smije ni pokušati hranjenje. desnu torakotomiju.
Neki preporučuju da se svakom novorođenčetu
odmah nakon poroda uvede kateter u želudac Liječenje
kako bi se isključila atrezija jednjaka. 1. Ako je novorođenče u dobrom stanju,
učini se desna torakotomija, podvezivanje
Postupak traheoezofagusne fistule i termi- no-
1. Tanki kateter uvesti kroz nos u slijepi terminalna anastomoza oba kraja jednjaka
gornji bataljak jednjaka, i svakih 10 (si. 13/2).
minuta izvlačiti sekret iz usne šupljine. Na 2. Podvezivanje fistule i privremena ga-
taj se način sprečava laringotrahej- na strostoma mora se učiniti:
aspiracija. a) ako je dijete u lošem stanju (Često je
2. Novorođenče se položi potrbuške, glavom prematures ili ima druge anomalije),
prema dolje da se spriječi aspiracija. b) ako nije moguća anastomoza, jer su
3. Hitno transportirati novorođenče u najbliži krajevi jednjaka veoma udaljeni.
odjel za dječju kirurgiju. Definitivna operacija učinit će se kasnije. Ako
4. U bolnici se potvrđuje dijagnoza rent- je udaljenost između gornjeg i donjeg dijela
genskom pretragom. Kroz nazofaringe- jednjaka velika, oni se spoje pomoću interpozicije
alni kateter uštrca se vodotopljivo kon- želuca ili izolirane vijuge crijeva.
trasno sredstvo (urografin, a ne barij). Na Prognoza. Rezultati su vrlo dobri (90%
rentgenskoj snimci se vidi da se gornji dio preživljenja) ako je novorođenče u dobrom stanju,
jednjaka slijepo završava, a u želucu i bez drugih anomalija i bez poslijeope- racijske
crijevima vidi se zrak ako postoji aspiracijske pneumonije.
ezofagotrahejna fistula. Međutim, smrtnost je velika kod prematu-
5. Ako se sumnja na kardiovaskularnu rusa i ako postoje druge anomalije ili aspira- cijska
anomaliju, valja s pomoću ehografije pneumonija.
isključiti dekstropoziciju aorte, jer se u
525
Slika 13/2. Primarna rekonstrukcija jednjaka kod atrezijes traheoezofagusnom fistulom između
distalnog dijela jednjaka i traheje: a) traheoezofagusna fistula je presječena a defekt na traheji se
zatvara Šavovima, b) termino-terminalna anastomoza između distalnog i proksimalnog dijela
jednjaka, c) anastomoza završena — uspostavljen je kontinuitet jednjaka
Duplikature jednjaka i ekstraezofagusne. Intraezofagusne stenoze su
prave stenoze, a prema etiologiji mogu biti
To je ijeda anomalija, a može biti tubular- na kongenitalne, peptične, korozivne, i poslijeo-
ili sferična. Građena je od mišićnog sloja i peracijske. Ekstraezofagusne stenoze su suženja
sluznice koja je obično želučano-crijevni, rjeđe uzrokovana pritiskom izvan jednjaka (npr.
respiratorni ili mnogoslojni pločasti epitel. Du- dvostruki luk aorte, tumor medijastinuma).
plikatura se brzo povećava jer sluznica stvara Vodeći simptomi su disfagija, regurgita- cija i
tekući sadržaj, pa se simptomi najčešće (u oko osjećaj bolova. Liječenje ovisi o vrsti stenoze.
65%) javljaju već u dojenačkoj dobi. Duplika-
ture su uvijek smještene u stražnjem dijelu me-
dijastinuma i kako se povećavaju, jednjak se
komprimira. Ako se u duplikaturi nalazi želuča-
na sluznica, mogu se razviti ulceracije, i na tome Halazija (Chalasia)
mjestu može nastati krvarenje i perforacija. Halazija je stanje kongenitalne insuficijen-
Česte su popratne anomalije kralješnice (u okocije ezofagogastričnog sfinktera, zbog čega
50%), a kod nekih su prisutni neurološki simp-nastaje gastroezofagusni refluks želučanog
tomi i veza sa spinalnim kanalom. Za točnu sadržaja.
dijagnozu potrebna je kompjutorizirana tomo- To se stanje u pravilu javlja u novorođenčadi
grafija, a prisustvo želučane sluznice može sei dojenčadi. Glavni je simptom stalno ili obilno
potvrditi scintigrafijom s tehnecij-pertehne- povraćanje nakon hranjenja. Povraćanje se može
tatom. Diferencijalnodijagnostički valja isklju-
spriječiti ako je dijete stalno ili barem u tijeku i
čiti tumore stražnjeg medijastinuma. neposredno poslije jela u sjedećem položaju. Ako
dijete i dalje povraća, valja uvesti tanku plastičnu
Liječenje. Torakotomija i odstranjenje ci-
stične duplikature. sondu kroz nos u želudac i hranu davati putem
sonde u manjim, ali češćim obrocima. Sonda
ostaje 5-7 dana, a poslije hranjenja vršak sonde
mora ostati otvoren i iznad glave da izađe
Stenoze jednjaka progutani zrak. Podrigivanje zraka može, naime
Stenoze jednjaka mogu biti kongenitalne i provocirati povraćanje.
stečene, a prema lokalizaciji intraezofagusne
526
Halazija se može zbog povraćanja klinički
zamjeniti s opstcuktivnim uzrocima povraćanja, pa
je uvijek potreban rentgenski pregled jednjaka i
želuca s barijevom kašom.
Funkcija ezofagogastričnog sfinktera u pravilu
se razvije tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Za
to se vrijeme dijete mora hraniti u sjedećem
položaju nešto konzistentnijim jelima.
Samo iznimno će biti potreban operacijski
zahvat, koji se sastoji:
— u suženju ezofagusnog hijatusa pribli-
žavanjem medijalnih i lateralnih mišićnih
snopova;
— u pričvršćenju fundusa želuca uz jednjak
neposredno iznad kardije, da se uspostavi
tzv. Hissov kut;
— gdjekada još i u gastropeksiji (pribivanje
želuca) uz prednju trbušnu sti- jenku, ili
prišivanju fundusa uz dijafragmu
Slika 13/3. Kongenitalna dijafragmal- na
(fundopeksija).
hernija s lijeve strane. Slezena, veći dio tankog
i debelog crijeva nalazi se u lijevom prsištu.
Lijevo plućno krilo je kolabirano, a srce i
Kongenitalne (prirođene) dijafragmalne medijastinum su pomaknuti na desnu stranu.
hernije
Nastaju na mjestu prirođenih otvora, koji su
posljedica anomalije u razvoju ošita. To su:
Hernija kroz Bochdalekov foramen (hiatus hemitoraksom bolesne strane postoji timpa- ničan
pleuroperitonealis), tzv. Boehdalekova hernija. zvuk i čuje se peristaltika. Hitno su potrebni
konzervativni postupci (intubacija s umjetnom
Hernija kroz Morgagnijev foramen (pa-
ventilacijom, tolazolin, dopamin,
rasteralna hernija) ili Morgagnijeva hernija je
antiprostagladini), a kada se normalizira p COj i p
obično malena.
O2, pristupa se operaciji. Potreban je kirurški
Hernija kroz defekt u središnjem tendi- zahvat kroz torakalni ili abdominal- ni pristup.
noznom dijelu ošita obično je na lijevoj strani, jer Abdominalni organi koji se nalaze u pleural noj
jetra na desnoj strani pokriva taj defekt, pa nema šupljini vrate se u abdomen, a defekt na ošitu se
mogućnosti prolapsa abdominalnih organa u zatvori. Operacijska smrtnost može biti dosta
prsište. velika ako se u novorođenčadi nalaze i druge
Klinička slika i liječenje. Hernije kroz Bo- kongenitalne anomalije važnih organa.
chdalekov foramen i kroz defekt u središnjem Morgagnijeva hernija je obično mala i ne
dijelu ošita su velike, pa odmah poslije rođenja uzrokuje u pravilu respiratorne smetnje.
uzrokuju teške respiratorne poremećaje, koji se
Hernija kroz kongenitalne širok ezofa- gusni
manifestiraju jakom cijanozom i dispnojom (si.
hijatus (tzv. kongenitalna hijatalna hernija). Kroz
13/3). Odmah se mora postaviti sonda u Želudac i
širok ezofagusni hijatus na dijafragmi nastaje
svakih 5 min s pomoću štrcaljke odstraniti
hemijacija (izbočenje) fundusa želuca u donji dio
progutani zrak.
toraksa. U početku je hija- talna-hernija često
Na preglednoj snimci pluća vide se crijevne
samo intermitentna (povremena), pa se može pri
vijuge u prsištu, kolaps plućnog krila i pomak
rentgenskom pregledu barijevom kašom
medijastinuma na suprotnu stranu. Nad
previdjeti. U izraženom stadiju bolesti fundus
želuca se stalno nalazi u
527
donjem dijelu toraksa, pa se rentgenskim pre- Eventracija ošita (Eventratio
gledom s barijevom kašom može postaviti točna diaphragmae)
dijagnoza. Glavna je opasnost kod konge- nitalne
hijatalne-hemije što se jednjak „kupa” u kiselom To je izbočenje jednog dijela ili cijele he-
želučanom sadržaju zbog jakog ga- midijafragme (ošita na jednoj strani). Kod
stroezofagusnog refluksa. Uslijed toga nastaje kongenitalne eventracije mišićni je sloj ošita
ezofagitis, koji poslije dužeg trajanja može do- veoma stanjen. Eventraeija može nastati zbog
vesti do ulceracije s krvarenjem i do fibrozne ozljede živca frenikusa. Gdjekada se vidi i u
strikture jednjaka. novorođenčadi s paralizom brahijalnog pleksusa,
Simptomi. Dojenče stalno povraća poslije pa se pretpostavlja da je riječ o istodobnoj ozljedi
hranjenja, a kasnije i između obroka, osobito ako frenikusa, zbog čega nastaje eventracija ošita.
leži na leđima; to je povraćanje vjše nalik Simptomi. U novorođenačkoj dobi nastaju
prelijevanju želučanog sadržaja preko usnog teške respiratorne smetnje i cijanoza jer je disanje
kuta. Hematemezajeznak ezofagitisa. Ako se u toj dobi prvenstveno dijafragmalnog tipa. U
razvila striktura jednjaka, javljaju se disfagija i odraslih disanje nije tako teško poremećeno. Na
nagla regurgitacija u tijeku hranjenja. Mali rentgenskoj snimci pluća vide se crijevne vijuge u
bolesnik ne napreduje, jer gubi na težini. Ga- prsištu i kolaps plućnog krila. Ako je eventracija
stroezofagusni refluks uzrokuje i plućne mani- na desnoj strani, jetra je pomaknuta u prsište, pa se
festacije: na rentgenskoj snimci može zamijeniti s
— aspiracijski sindrom, intratorakalnim tumorom. Abdomen je često
— recidivirajuće pneumonije i uvučen, jer se dio crijeva nalazi u prsištu.
— reaktivne bolesti dišnih putova (bron- Liječenje. Ako su u novorođenčeta respi-
hospazam, astmi sličan sindrom). ratorne smetnje jako izražene, potrebna je hitna
Liječenje. Dojenče s izraženim simptomima operacija (šivanje ošita u dva sloja, tzv. plikacija).
bolesti mora sjediti u uspravnom položaju Ako mali bolesnik ima umjerene simptome, dolazi
tijekom dana i noći. Za prehranu se daju al- kalna u obzir konzervativan ili operacijski postupak.
i konzistentnija jela u čestim i malim obrocima.
U ranim i blagim oblicima bolesti fundus
želuca se postupno spušta ispod dijafragme u svoj
normalni intraabdominalni položaj i funkcija Respiratorni „distress” u
ezofagogastričnog sfinktera postaje uredna. novorođenačkoj dobi
Ako su hijatalna hernija i gastroezofagusni
To je stanje teške respiratorne insuficijen- cije
refluks prisutni poslije 2-3 mjeseca unatoč dobro
koje se manifestira dispnojom i cijanozom
provedenom konzervativnom postupku, bit će
neposredno poslije rođenja.
potreban kirurški zahvat, da se spriječe
komplikacije. Respiratorna insuficijencija nastaje najčešće
Kirurški se postupak sastoji u: suženju ezo- kao posljedica:
fagusnog hijata, gastropeksiji uz trbušnu stijenku — intrakranijskih ozljeda ili anomalija sre-
ili stvaranju antirefluksne valvule u ga- dišnjeg Živčanog sustava,
stroezofagusnom prijelazu. — srčanih grešaka s cijanozom,
U oko 10% dojenčadi hijatalna hernija je — promjena u respiratornom sustavu zbog
posljedica mehaničke opstrukcije prolaza že- opstrukcije dišnih putova ili smanjena
lučanog sadržaja, a to su obično membrana u respiratorna površina.
antrumu želuca ili u piloričnom kanalu, i hiper- Najčešći uzroci opstrukcije dišnih putova
trofična stenoza pilorusa. Za točnu dijagnozu jesu:
potreban je rentgenski pregled jednjaka i Želuca Opstrukcija nosnih dišnih putova zbog
s barijevom kašom, a liječenje ovisi o uzroku retencije guste sluzi ili zbog amnionske tekući
opstrukcije.
528
ne u perinatalnom periodu. Odstranjenjem tog Kongenitalni laringealni stridor manifestira se
sadržaja sukcijom preko nosnog katetera brzo se kao inspiratomi stridor, a povremeno se za vrijeme
poboljšava disanje. Na taj se način može plakanja ili naprezanja javlja i cijanoza. Stridora
razlikovati sekretorna opstrukcija od drugih nema ako je dijete mirno i normalno diše. Smetnje
uzroka respiratornog distresa. disanja su uzrokovane infantilnim tipom epigiotisa
Atrezija hoana može biti koštana ili, rjeđe, (tzv. nezreli epiglotis). Do druge godine Života
membranska. Respiratorne smetnje nastaju kod epiglotis poprima normalni oblik, pa respiratorne
bilateralne atrezije. Djeca drže glavu i vrat prema tegobe nestaju.
natrag zbog otežanog disanja, a sisanje nije Laringomalacija i traheomalacija su kon-
moguće. Nosni kateter se ne može uvući u genitalne anomalije u građi hrskavice, pa stijenka
orofarinks. Dijagnozu potvrđuje rentgenska larinksa i traheje kolabira u tijeku inspi- rija. Ako
snimka s uvođenjem kontrasta u nosne hodnike. je disanje veoma otežano, potrebna je
Hrana se daje preko orogastrične sonde, a traheotomija. Kongenitalni laringealni stridor ne
dijete diše na usta. Gdjekada je potrebna trahe- smije se zamijeniti s laringomalacijom.
ostomija. Vaskularni prsten zbog dvostrukog luka aorte
Liječenje je kirurško (perforacija nazofa- ili drugih anomalija luka s kompresijom ligamenta
ringealne ploče). arteriosum Botalli može uzrokovati opstrukciju
Pierre-Robinov sindrom je mandibulo- traheje i jednjaka. Javljaju se dispnoja i otežano
facijalna displazija. Glavni su simptomi mi- gutanje (dysphagia lusoria). Potrebna je disekcija
krognatija, glosoptoza, rascjep nepca i usnice. vaskulamog prstena. Međutim, i poslije operacije
Opstrukcija disanja nastaje zbog pada jezika straga mogu nastati smetnje disanja zbog traheomalacije
u ždrijelo. Podvezivanjem baze jezika uz kao posljedice kompresije traheje.
mandibulu može se jezik povući prema naprijed, Atrezija jednjaka može uzrokovati respi-
pa se dišni putovi oslobode. Gdjekada su potrebne ratorne smetnje: a) zbog kompresije traheje di-
traheotomija i prehrana sondom. ktiranim proksimalnim bataljkom jednjaka, b)
Treacher-Collinsov sindrom također je zbog aspiracije sluzi iz usne šupljine, c) zbog
mandibulofacijalna displazija s ovim karakte- refluksa želučanog sadržaja kroz traheoezofa-
ristikama: mikrognatija, glosoptoza, deformacija gusnu fistulu. Atrezija jednjaka zahtijeva hitnu
maksile s jakom prominencijom nosa, oči okrenute operaciju.
prema van i prema dolje (tzv. anti- mongoloidi), Rinomeningokele ili encefalokele izboču- ju se
deformacija uske i koštana atrezija obaju vanjskih kroz dno prednje lubanjske baze prema nosnim
slušnih kanala. kanalima, pa u novorođenčadi mogu izazvati
Deformirano lice ima ptičji izgled. U ranom opstrukciju dišnih putova. Potreban je
djetinjstvu disanje je otežano i zahtijeva neurokiruški zahvat.
oslobađanje dišnih putova (povlačenje jezika Opisat, ćemo najčešće uzroke smanjenja
prema naprijed ili traheotomiju). Kasnije, nakon respiratorne površine.
porasta mandibule, više nema respiratornih Dijafragmalna hernija je najčešći uzrok
poteškoća. respiratorne insuficijencije u novorođenčadi
Kongenitalne anomalije toraksa (aplazija uslijed; a) kompresije i atelektaze pluća zbog
rebara, fisura sternuma itd.) također mogu uzr- prolapsa trbušnih organa u prsište, b) pomaka
okovati dispnoju i cijanozu zbog nestabilnoga medijastinuma, c) drugih popratnih kongeni- talnih
prsnog koša i paradoksalnog disanja. anomalija (hipoplazije i aplazije plućnog krila,
Liječenje ovisi o vrsti anomalije. srčane greške s cijanozom). Potreban je hitan
kirurški zahvat.
Laringealne ciste i membrane uzrokuju
respiratornu opstrukciju larinksa i promuklost. Kongenitalne plućne malformacije
Potrebna je traheotomija i ekscizija stenotič- nog a) Kongenitalni lobarni emfizem je važan
dijela. uzrok respiratornog distresa u novo
529
rođenčadi. Alveole zahvaćenog režnja vlja obično poslije drugog ili trećeg tjedna nakon
(obično lijevi gornji i desni srednji re- rođenja, i to obično u muške dojenčadi (lx na 200-
žanj) veoma su dilatirane i prepunjene 400 muške djece, a lx na 400- 800 ženske djece).
zrakom i u njima nema izmjene plinova,
a jako prošireni režanj komprimira ostale Klinička slika
dijelove plućnog krila. Izražena dispnoja, 1. Povraćanje u mlazu kratko vrijeme nakon
tahipneja, kašalj i cijanoza najčešće su hranjenja je vodeći simptom. U početku je
prisutni već u novorođe- načkoj dobi, a povraćanje sporadično nakon obroka, a
ijeđe se javljaju kasnije, poslije šestog zatim postupno postaje sve Češće i
mjeseca života. Resekcija promijenjenog snažnije.
režnja daje vrlo dobre rezultate. 2. U povraćenom sadržaju nema žuči.
b) Agenezija jednoga plućnog krila uzrokuje 3. Na trbušnoj stijenci vide se želučani
respiratorne teškoće, a na rentgenskoj hiperperistaltički valovi koji idu od lijeve
snimci vidi se homogeno zasjenjenje. strane gornjeg dijela abdomena prema
Bilateralna plućna agenezija je desnoj.
inkompatibilna sa životom. 4. Iznad i desno od pupka može se napipati
c) Kongenitalna bronhogena cista obično se zadebljani pilorus.
nalazi u srednjem medijastinumu uz 5. Izgladnjelost, hipokalijemija s hipoklo-
bifurkaciju traheje i glavnog bronha, ali remičnom alkalozom i dehidracija po-
ne komuniciraš njima. Najčešće se nalaze sljedice su povraćanja i nedovoljne na-
pojedinačne ciste, ali mogu biti i doknade.
multilokulame. Respiratorne smetnje 6. Opstipacija se javlja zbog male količine
zbog kompresije pluća nastaju kod ve- hrane u tankom crijevu.
likih cista i ako se uspostavi komunika-
cija s bronhom, pa se razvije ventilni Dijagnostičke pretrage
mehanizam. Velika cista može ruptui- 1. Pregledna rentgenska snimka abdomena
rati, pa će se razviti pneumoloraks, koji pokazuje dilatirani želudac ispunjen
još više pogoršava respiraciju. Potrebna zrakom.
je ekstirpacija ciste. 2. Rentgenski pregled želuca barijevom
Spontani hilotoraks u novorođenčadi je kašom pokazuje da kontrastno sredstvo
rijetka pojava kongenitalnog podrijetla, koja dugo ostaje u želucu i samo u tankom
obično nastaje zbog aplazije duktusa toraciku- sa tračku prolazi kroz suženi pilorus u du-
ili pleurolimfne fistule. Nakupljanje limfe u odenum.
prsištu dovodi do kompresije plućnog krila pa se Od hipertrofije pilorusa valja razlikovati:
javljaju tahipneja, dispnoja i cijanoza. Hilo- 1. atreziju pilorusa (simptomi se javljaju odmah
toraks u starije djece s respiratornim poteško- nakon rođenja), 2. prepiloričnu membranu
ćama, kašljem i recidivnim pneumonijama (simptomi se javljaju u kasnijoj dobi), 3.
upućuje na intratorakalnu anomaliju. Hilotoraks duplikaturu (uz pilorus postoji cistični tumor) i 4.
treba riješiti torakocentezom i odstranjenjem đuodenalni ileus (u povraćenom sadržaju ima
limfnog sadržaja. žuči).
Liječenje je kirurško, a sastoji se u uzdužnom
Hipertrofija pilorusa (Hypertrophia presijecanju i razdvajanju zadebljanog mišićnog
pylori) sloja pilorusa, sve do sluznice koja se ne smije
ozlijediti. To je piloromiotomija ili Ramstedtova
Hipertrofija pilorusa je posljedica hiper- operacija. Prije operacije potrebno je ispiranje
trofije mišićnog sloja stijenke pilorusa, zbog (lavaža) želuca 0,9%-tnom otopinom NaCI i
Čega nastaje jako suženje piloričnog kanala, tzv. intravenska nadoknada tekućine i elektrolita.
hipertrofična stenoza pilorusa. Uzrok mišićne Rezultati operacijskog liječenja vrlo su dobri.
hipertrofije nije poznat. Bolest se ja
530
Prirođene anomalije trbušne stijenke 2. Konzervativno liječenje se sastoji u pre-
mazivanju ovojnice omfalokele 2%- tnom
vodenom otopinom merkurokro- ma i
Omfalokela (Omphalocele) otopinom betadina. Nakon 1-2 dana stvori
Omfalokela je prirođeni defekt periumbi- se čvrsta krasta, ispod koje nastaje
likalnog dijela trbušne stijenke. Kroz taj defekt granulacijsko tkivo. Defekt se polagano
prolabiraju trbušni organi, pokriveni samo smanjuje zbog ožiljne kontrakcije, a nakon
peritoneumom i amnionom. U omfalokeli se nekoliko tjedana pokriven je kožom. Tako
obično nalaze želudac, tanko i debelo crijevo, je stvorena hernija, pa je potreban
zatim jetra i slezena. Trbušni mišići su uglavnom naknadni rekonstruktivni zahvat.
razvijeni, ali se ponekad nalazi kongenitalna Smrtnost je oko 50% ali može biti niža, ako se
hipoplazija muskulature trbušne stijenke {prune poslije operacije primijeni umjetna ventilacija.
belly sindrom). U 50% riječ je o nedonoščad! koja
imaju i druge malforma- cije, kao što su
gastrointestinalne, srčane i urogenitalne. Kod
Wiedemann-Beckirthova sindroma nalazi se
omfalokela, makroglozija i gigantizam.
Gastroshiza (Gastroshisis)
Postupak
To je defekt prednje trbušne stijenke kroz koji
1. Preko omfalokele valja staviti sterilnu gazu
prolabiraju abdominalni organi, najčešće želudac i
namočenu u toploj 0,9%-tnoj NaCI ili
tanko crijevo. Crijevne vijuge su međusobno
antiseptičnoj otopini (betadin,
slijepljene. Gastroshiza se razlikuje od omfalokele
merkurokrom itd.). Gaza mora biti stalno
po tome što nema her- nijske vreće. Druge popratne
vlažna.
anomalije su rijetke, ali se češće nalaze anomalije
2. Uvodi se mala nazogastrična sonda i svakih
crijeva (malrotacija, stenoza).
10 min crpi želučani sadržaj.
Postupak i liječenje su isti kao i kod omfa-
3. Novorođenče se hitno uputi u odjel za
lokele. Smrtnost je velika (oko 70%).
dječju kirurgiju, gdje se učine zahvati u
neonatalnom periodu.
Liječenje Kongenitalna hipoplazija trbušne
1. Kirurško liječenje stijenke — prune-belly sindrom
a) Manji defekt trbušne stijenke može se To je stanje nedovoljno razvijenih mišića
zatvoriti samo šivanjem svih slojeva trbušne stijenke zbog poremećaja u ranom fe-
trbušne stijenke. talnom periodu. Hipoplazija mišića može biti
b) Kod većih defekata reponiraju se trbušni različito izražena, od blagog stupnja, koji je
organi i preko njih se našije samo koža klinički jedva uočljiv, do najjačeg stupnja, kada
(Grossova metoda). Na taj se način stvara trbušni mišići potpuno nedostaju. Ta se anomalija
ventralna hernija, koju valja kasnije javlja gotovo uvijek u dječaka i obično je praćena
operirati. urogenitalnim, a gdjekada i ga- stričnim
c) Kod velikih defekata ušije se na rubove intestinalnim malformacijama.
otvora aloplastičan materijal (teflon, Taje anomalija poznata pod različitim na-
dakron, goroteks), kojim se nakon re- zivima: prune-belly-sindrom (zbog trbuha nalik na
pozicije prolabiranih organa zatvori suhu šljivu), Eagle-Barrettov sindrom, sindrom
trbušna šupljina (Shusterova metoda). trijade (defekt mišića trbušne stijenke,
Ispod te aloplastične ploče stvori se kasnije intraabdominalno položeni testisi i anomalije
sloj vezivnog tkiva i nastane ventralna urinarnog sustava).
hernija.
Klinička slika. Velik mekan trbuh koji prati
promjenu položaja tijela. Koža trbušne
531
stijenke je naborana i priraštena uz duboku fa- Kod prerano rođene djece (prematurus) i, ako je
sciju. Zato je trbuh nalik na suhu Šljivu (engleskinovorođenče jako malo, operacija se odgađa do
naziv prune-belly). Pojedine crijevne vijuge vide trećeg mjeseca ili kasnije.
se kroz tanku trbušnu stijenku a unutarnji trbušni Glavne razlike ingvinalne hernije u djece i
organi lako se palpiraju. Mišići rektusi iznad odraslih jesu:
pupka Često su dobro razvijeni, pa je umbilikus — u djece je to kongenitalna hernija, a u
povučen prema gore. Gotovo uvijek je prisutan odraslih stečena,
velik mokraćni mjehur (megacystis) a Često i
vezikoureteralni refluks, megaureteri, — u djece ne treba plastika ingvinalnog
hidronefroza i intraabdominalno položeni testisi. kanala, a u odraslih se operacija sastoji u
pojačanju dna kanala.
Liječenje. Zbog mekane trbušne stijenke
potrebno je nošenje trbušnog steznika i liječenje Komplikacije. Inkarceracija ingvinalne
malformacija mokraćnih putova. hernije nastaje različito Često, u 2-18% slučajeva.
U većine djece može se učiniti taksis blagim
Prognoza ovisi o opsegu anomalija uri- pritiskom na kilu.
narnog sustava. Mnoga djeca umiru u prvim
godinama života zbog bubrežne insuficijen- cije. Operacijski se zahvat preporučuje 3-4 dana
nakon toga, kada se smanji edem kilne vreće.
Razumljivo je da je hitna operacija potrebna ako
se taksis ne može učiniti ili ako inkarceracija dulje
traje. Lokalni edem kože, poteškoće pri pokušaju
repozicije hernije, leukocitoza, krv u stolici,
temperatura i znaci crijevne opstrukcije
Kile u dječjoj dobi zahtijevaju hitan kirurški zahvat. Inkarceracija
koja duže traje može dovesti do ishemičnog
Ingvinalna ili preponska kila (Hernia oštećenja testisa zbog kompresije na krvne žile
funikulusa, pa je potrebna hitna operacija.
inguinalis) Uklještena se hemija može zamijeniti s hi-
Ingvinalne hernije u dječjoj dobi su gotovo drokeiom, povećanim limfnim Čvorom u preponi,
uvijek indirektne, a direktna ingvinalna hernija i retencijom testisa i varikokelom, pa se u nejasnim
femoralna hemija prava su rijetkost. Češće su u slučajevima mora pristupiti operaciji.
muške djece i oko 1% dječaka ima ingvinalnu
kilu. Između 15-20% djece koja imaju herniju na
jednoj strani kasnije će dobiti kilu i na drugoj Umbilikalna ili pupčana kila (Hernia
preponi, pogotovo ako se prva hernija pojavila u umbilicalis)
ranom djetinjstvu. Za pojavu hernije postoji
kongenitalna sklonost, zbog otvorenog Veliki broj (oko 50%) novorođenčadi ima
vaginalnog procesusa perito- neja. Dijagnoza malu pupčanu kilu, koja nastaje zbog nepotpunog
ingvinalne hernije je lagana ako se vidi izbočenje ožiljnog zatvaranja pupčanog prstena. Za vrijeme
u preponi, a osobito ako se hernija u dječaka plakanja ili napinjanja vidi se izbočenje kilne
spušta u skiotum. Gdjekada se to izbočenje ne vreće koja se lagano može potisnuti unutra.
može uočiti ni u stojećem položaju, a niti pri Inkarceracija kile gotovo nikada ne nastaje. U
napinjanju ili plaču djeteta. U tim se slučajevima većine djece (81 %) umbilikalna hernija spontano
palpacijom uz pubičnu kost nalazi zadebljanje nestane već prve godine ili kasnije ako je promjer
koje odgovara kilnoj vreći. kilnog prstena manji od 1 cm, ali samo u oko 56%
DiferencijalnodijagnostiČki moramo razli- ako je promjer veći od 2 cm. Operacijski zahvat
kovati ingvinalnu herniju od hidrokele i po- potreban je u četvrtoj godini života ako se do tada
većanog ingvinalnog limfnog čvora. hemija ne povuče. Povoj ili elastoplast preko
Liječenje je kirurško (hernioplastika). hernije može ubrzati spontano zatvaranje hernije.
Operira se kada je hernija dijagnosticirana.
532
Paraiimbilikalna hernija Prema tome najvažnije je razlikovati bilijarnu
atreziju od neonatalnog hepatitisa.
Paraumbilikalna hemija nastaje kroz otvor u Za bilijarnu atreziju govori povećan slobodni
trbušnoj stijenci koji se nalazi iznad pupka. bilirubin, manjak bilirubina u stolici, povećan
Gdjekada se javlja istodobno s pupčanom kilom. bilirubin u mokraći, smanjen urobilinogen u
Paraumbilikalnu herniju valja operirati jer mokraći i povišena alkalna fosfataza. Međutim,
neće spontano nestati. često se intrahepatična opstrukcija žuči zbog
neonatalnog hepatitisa ne može laboratorijski
razlikovati od bilijarne atrezije, pa je potrebna
eksplorativna laparotomija. S operacijom se ne
smije dugo Čekati zbog opasnosti od ciroze jetre,
Atrezija žučnih putova koja se javlja već u trećem mjesecu života kod obje
bolesti.
Atrezija žučnih putova ili bilijama atrezija je Scintigrafija tehnecijem (DISIDA scan,
prirođena anomalija, kod koje žučni vodovi nisu technetium diisopropyl iminodiacetic acid) vrlo je
normalno razvijeni. Uzrok je nepoznat. pouzdana metoda u diferencijalnoj dijagnozi
između neonatalnog hepatitisa i bilijarne atrezije.
Klinička slika
Pretraga se, međutim, mora učiniti što prije ako
1. Novorođenačka žutica traje i poslije 6-8
novorođenče ima žuticu, jer poslije drugog
tjedana, premda su isključeni drugi uzroci
mjeseca nastaje teško oštećenje jetre.
neonatalnog ikterusa (trombocitope- nična
Ako DISIDA-pretraga potvrdi sumnju na
purpura, kongenitalna sferocitoza,
bilijarnu atreziju, potrebno je odmah izvesti
infekcije, Gaucherova bolest itd.).
operacijski zahvat.
2. Klinički izgled djeteta je dobar.
Prema anatomskim promjenama razlikujemo
3. Izraženi su znaci opstruktivnog ikterusa,
dva oblika bilijarne atrezije.
bilirubin iznosi 8-15 mg%, stolica je
akolična, mokraća tamna, a jetra umjereno Atrezija distalnog dijela koledokusa.
povećana. Proksimalni žučni vodovi su razvijeni i zbog
Diferencijalnodijagnostički treba razlikovati zastoja žuči prošireni. Taj se oblik atrezije može
druge najčešće uzroke ikterusa; sindrom zgusnute kirurški riješiti anastomozom crijeva s razvijenim
žuči, hipoplaziju žučnih putova, cistu koledokusa, i proširenim dijelom koledokusa
primarni sklerozirajući kolangitis i neonatalni (koledokojejunoanastomoza). Na taj se način
hepatitis. omogućava otjecanje žuči u crijeva. Oko 10%
Bilijarna hipoplazija označava vrlo male djece ima taj tip bilijarne atrezije (si. 13/4).
žučne vodove. Vjerojatno su u svezi s hepatitisom
ili intrahepatičnom bilijamom atrezijom ostali
izvan upotrebe, pa se nisu proširili do normalne
veličine.
Cista koledokusa je cistično proširenje žučnih
vodova i može se potvrditi i.v. kolangio- grafijom.
Sindrom zgusnute žuči posljedica je hemolitičnog
procesa, jer se velika količina bilirubina nakupila
u žučnim vodovima. Ko- langiografija može
potvrditi dijagnozu.
Neonatalni hepatitis je najčešće nepoznatog a b
uzroka. Može biti uzrokovan infekcijom, često Slika 13/4. a) Atrezija distalnog dijela koledokusa, b)
preko majke (toksoplazmoza, rubeola, herpes anastomoza proširenog koledokusa s vijugom
simpleks, koksakievirus i varičele). jejunuma (koledokojejunoanastomoza)
Najčešći uzrok produženog ikterusa (oko
60%) je bilijarna atrezija, zatim različiti oblici
hepatitisa (u 35%) a cista koledokusa u 5%. U oko 90% djece žučni putovi u cijelosti nisu
razvijeni, pa se ne može učiniti koledo-
533
kojejunoanastomoza, pa ta djeca, na žalost, Prirođene malformacije crijeva
umiru od ciroze jetre između šestog mjeseca i
druge godine života. U novije se vrijeme po- Prirođene malformacije tankog
kušava osigurati odvod žuči spajanjem crijeva s
hilusom jetre, tzv. hepatična portojejunoana- crijeva
stomoza po Kasaiju (si, 13/5).
Atrezija (potpun zatvor) i stenoza (suženje
lumena)
Mogu biti lokalizirane na svakom dijelu
crijeva. Većina atrezija javlja se na ileumu, rjeđe
na duodenumu i jejunumu. Stenoza se nalazi
većinom na duodenumu. Potpune stenoze klinički
se manifestiraju kao i atrezije crijeva. Nepotpuna
stenoza može biti dugo bez simptoma.
Atrezija i potpuna stenoza uzrokuju sliku
mehaničkog ileusa u novorođenačkoj dobi, pa je
Slika 13/5. a) Potpuna atrezija žučnih putova, b) potreban hitan kirurški zahvat. Kod umjerene
hepatična portojcjunoanastomoza po Kasaiju djelomične stenoze crijeva povraćanje je vodeći
simptom. Abdomen je distendiran, ali opstipacije
obično nema i novorođenče ima urednu stolicu.
Irigografija je potrebna za lokalizaciju stenoze i
Ako se učini hepatoportoenterostomija po za diferencijalnu dijagnozu prema
Kasaiju do drugog mjeseca života, u 90% djece HiTschsprungovoj bolesti.
uspostavi se drenaža žuči. Poslije drugog Liječenje je operacijsko: termino-terminal- na
mjeseca života drenaža se postiže u 50% djece, a anastomoza.
poslije trećeg mjeseca samo u 17% operirane
dojenčadi.
Duplikatura crijeva
Transplantacija jetre može pomoći djeci kod
tog tipa bilijame atrezije i kod teškog oblika Duplikatura crijeva znači da su pojedini
neonatalnog hepatitisa. segmenti crijeva udvostručeni. Duplikatura se
češće nalazi na duodenumu, rjeđe na tankom
crijevu. Simptomi se javljaju kada nastaju
Cista koledokusa smetnje u prolazu crijevnog sadržaja. Pomoću
Cista koledokusa znači prirođeno cistično rentgenskog pregleda s kontrastom postavlja se
proširenje žučnih vodova, koje može biti poje- točna dijagnoza i lokalizacija duplikature.
dinačno (solitamo) ili multiplo. Liječenje je kirurško: resekcija ili intralu-
Karakteristični su simptomi: recidivni me- minalna anastomoza.
hanički ikterus, bolovi i palpabilna tvorba u
desnom gornjem dijelu trbuha. U starije djece Divertikuli tankog crijeva
razvijaju se ciroza jetre, splenomegaly a i znaci Mogu biti pojedinačni i multipli. Često su bez
hipersplenizma. simptoma i otkrivaju se slučajno kod rentgenskog
Intravenska kolangiografija potvrđuje dija- pregleda gastrointestinalnog trakta ili pri
gnozu. Rentgenski pregled želuca barijevim kirurškom zahvatu. Ponekad uzrokuju neo-
kontrastom pokazuje pritiskanje duodenuma dređene abdominalne tegobe, dispepsiju i fla-
prema dolje i medijalno zbog pritiska ciste tulenciju. Moguće su komplikacije, i to: krva-
koledokusa. renje, perforacija i invaginacija.
Liječi se kirurški. U obzir dolazi anastomoza Liječenje: operacijska ekstirpacija diver-
ciste s duodenumom ili s jejunumom odnosno tikula.
ekscizija ciste koledokojejunoanasto- moza.
534
Meckelov divertikul da samo cekum nije prirašten za retroperito- neum
pa je pokretan (tzv. coecum mobile). Mobilni
To je di stalan neobl iteriran ostatak omfalo-
cekum može uzrokovati abdominalne tegobe, a
mezenterijskog duktusa. Nalazi se na tankom
ponekad dovodi do volvulusa cekuma.
crijevu obična oko 50-70 cm udaljen od cekuma.
Meckelov divertikul ima sluznicu tankog ili Liječenje. Operacijska fiksacija crijeva
debelog crijeva ali i sluznicu želuca. Isto tako (colopexia ili coecopexia).
može u divertikulu postojati i akscesomo tkivo
pankreasa. Duplikatura kolona
Komplikacije Meckelova divertikula Malformacija je mnogo rjeđa nego dupli-
katura tankog crijeva. Manifestira se obično
a) Peptični ulkus na želučanoj sluznici u
smetnjama u defekaciji. Za točnu dijagnozu važan
divertikulu (ulcus diverticuli Meckeli).
je rentgenski pregled crijeva kontrastom.
Zbog toga se mogu pojaviti krvarenje i
perforacija. Liječenje je kirurško: resekcija ili intralu-
b) Divertikulitis sa simptomima sličnim minalna anastomoza.
apendicitisu, ali na lijevoj strani (tzv.
appendicitis acuta sinistra). Hirschsprungova bolest (Morbus Hirschsprung)
c) Invaginacija crijeva.
Hirschsprungova bolest nastaje zbog odsustva
d) Strangulacijski ileus ako je divertikul
ganglijskih stanica autonomnog živčanog sustava
preko obliteriranog dijela duktusa povezan
u zahvaćenom dijelu debelog crijeva
s pupkom.
(kongenitalna aganglionoza kolona). U dijelu
Liječenje komplikacija je kirurško, a vrsta crijeva bez ganglijskih stanica nema peristaltike,
operacijskog zahvata ovisi o prirodi komplikacije. pa nastaje zastoj i nakupljanje stolice pro-
ksimalno od granice između ganglijskog i
Ma I rotacija crijeva aganglijskog dijela crijeva (si. 13/6). Distalni dio
To je stanje abnormalne rotacije u tijeku crijeva koji je bez ganglija (aganglijski dio) ostaje
embrijskog razvoja crijeva. Cekum zaostane kontrahiran uskim lumenom, dok je ko- lon iznad
visoko u desnom gornjem dijelu trbuha i s perito prelazne zone (s gangiijskim stanicama)
nejskim svezama pritišće na duodenum. Zbog toga hipertrofiran i dilatiran (megakolon). U oko 20%
nastaje klinička slika opstrukcije duodenuma. djece je aganglijski segment ogra-
Tanko crijevo visi na mezenteriju pričvršćenom za
stražnju trbušnu stijenku. Uslijed toga može nastati
volvulus tankog crijeva. Potrebna je hitna
operacija (presijecanje peri- tonejske sveze tzv.
Laddova operacija).
Prirođene malformacije debelog
crijeva
Zajednički mezenterij (mesenterium commune) i
pokretni cekum (coecum mobile)
Ta je malformacija posljedica izostanka re-
troperitonejske fiksacije cekuma i ulaznog dijela
debelog crijeva, pa imaju zajednički mezenterij i
slobodno su pokretni. Češće se događa
Siika 13/6. Hirschsprungova bolest: a) proširena
vijuga sigme s fekalnim masama, b) suženi
aganglionarni segment rektuma
535
ničen na ekstraperitonejski dio rektuma, u 10- Irigografija pokazuje sužen distalni dio
15% zahvaćena je različita dužina kolona iznad kolona koji se nastavlja u megakolon. Razlika u
sigmoida, u 5% nema ganglija u Čitavom kolonu, širini kolona još nije prisutna u prva 2-3 tjedna
a u 1 % cijeli je gastrointestinalni trakt bez života. Međutim, odgođeno ispražnjavanje
ganglijskih stanica. U većine bolesnika (oko barijeve kaše iz dilatiranog crijeva uvijek se
60%) prelazna zona negdje je u sigmi ili u nalazi, čak i u novorođenčadi.
rektosigmoidu. Trans analna biopsija rektuma i patološ-
Nema točnog tumačenja zašto u određeni kohistološka analiza potvrđuju dijagnozu Hir-
segment crijeva ne dopiru ganglijske stanice. schsprungove bolesti ako se nađu ganglijske
Ta se bolest javlja različito Često, 1 na 2000 stanice u sluznici rektuma. Histokemijski se
do l na 5000 poroda, a Češće je u muške nego u nalazi povišena aktivnost kolinesteraze.
ženske djece (4:1). ■ Manometrijska pretraga pomoću anorektal-
Klinička slika. Klinički simptomi su po-
nog balona pokazuje odsustvo peristaltike i izo-
sljedica djelomične nemehaničke opstrukcije stanak relaksacije unutarnjeg analnog sfinktera.
crijeva u prelaznoj zoni. Klinička slika može
imati dva tijeka; Diferencijalna dijagnoza. Hirschsprungo- vu
Akutni tijek s potpunom crijevnom opstru- bolest valja razlikovati od stečenog megakolona
kcijom u novorođenačkoj dobi. Simptomi su koji ima ove karakteristike:
povraćanje, opstipacija, mekonijska stolica kasni 1. Javlja se jaka opstipacija u tijeku prve
i jaka distenzija trbuha. Na rentgenskoj snimci dvije godine, često u mentalno zaostale
abdomena vide se proširene crijevne vijuge i djece i s analnim fisurama.
razine tekućine s plinom iznad razine. Rijetko 2. Digitorektalno se u analnom kanalu nalaze
može nastati smrtonosna perforacija u području impaktirane fekalne mase.
megakolona. 3. Biopsija rektuma pokazuje da se u stijenci
Tijek bolesti može biti veoma težak u prva tri nalaze ganglijske stanice.
mjeseca života kod djelomične opstrukcije Stečeni se megakolon liječi sredstvima za
crijeva, a manifestira se povraćanjem, otežanim Čišćenje i klizmama. Fisuru anusa treba liječiti.
hranjenjem, opstipacijom i epizodama proljeva. Psihoterapija je potrebna kod neurotski i psihički
Najveći broj smrtnih ishoda uslijed promijenjene djece.
Hirschsprungove bolesti nastaje u prvim mje-
secima života zbog nespecifičnog enterokoli- Liječenje
tisa. Proljevi, anemija, dehidracija i gubitak 1. Kod akutnog tijeka bolesti potrebna je
elektrolita dovode do stanja šoka. hitna kolostomija na ganglijskom dijelu
Kroničan tijek prali opstipacija s dis tenzijom crijeva. Definitivan radikalan zahvat učinit
abdomena već od samog poroda i nakupljanjem će se kasnije.
fecesa u sigmi (fekalomi). Ta djeca dozive 2. Kod kroničnog tijeka preporučuje se
odraslu dob, slabije su uhranjena, ali život im nije također najprije kolostomija da se smanje
ugrožen. hipertrofija i dilatacija crijeva i da se
Kronični idiopatski (psihogeni) megako- lon spriječi enterokolitis ili perforacija crijeva.
javlja se u kasnom djetinjstvu ako dijete Kasnije se učini radikalna operacija
dugotrajno potiskuje defekaciju. (između 1. i 2. godine).
Postoje različite operacijske metode (si. 13/7):
Dijagnostičke pretrage
a) Kod Swensonove metode odstrani se
Pregled. Dijete je slabije uhranjeno, abdo- aganglijski dio crijeva, a ganglijski dio se
men je distendiran, a pri palpaciji se Često pipaju provuče (tzv. pull through postupak) dolje
fekalne mase u crijevu. Digitorektalnim i anastomozira s analnim kanalom
pregledom nalazi se malen, prazan rektum. (abdominoperinealna rektosigmoidek-
Prstom se Često može proći u prošireni dio, u tomija). Kada se učini anastomoza, analni
megakolon, i pri tome naglo izađu iz crijeva kanal i silazni kolon reponiraju se u malu
plinovi i tekuća stolica. zdjelicu.
536
Slika 13/7. a) Swensonova operacija, b) Duhamelova operacija, c)
Soaveova operacija
b) Kod Duhamelove metode radi se tzv. Istodobno s anorektalnom atrezijom mogu se
isključena resekcija rektuma. Aganglij- pojaviti i druge kongenitalne anomalije (atrezija
ski dio rektuma se slijepo zatvori i ostavi, jednjaka u oko 6%, malformacije urinamog
a proksimalni ili oralni dio kolona provuče sustava u oko 25%, malformacije sakruma itd.).
se uz rektum i anastomozira s analnim Oko 75% djece s anorektalnom atrezijom ima
kanalom. kongenitalnu fistulu s okolnim strukturama.
c) Kod operacije po Soaveu izljušti se slu-
znica iz aganglijskog dijela crijeva, pa se Klinička slika
kroz mišićnu cijev rektuma provuče Anorektalna atrezija se otkrije odmah nakon
normalni dio kolona. poroda, jer novorođenče nema analni otvor i ne
d) Anterioma resekcija po State-Rehbeinu izlazi mekonij. Brzo se razvija slika mehaničkog
sastoji se od resekcije oralnog dijela ileusa. Pomoću rentgenske snimke može se
rektuma i sigme, a zatim se između kolona približno utvrditi gdje se završava crijevo. Šest
descendensa ili kolona transverzu- ma sati nakon rođenja skupi se, naime, dovoljna
učini anastomoza s donjim dijelom količina zraka u debelom crijevu, pa se na
rektuma. rentgenskoj snimci mogu dobro vidjeti vijuge
ispunjene zrakom. Na kožu analnog područja
Atrezija anusa i rektuma (Atresia ani et recti) zalijepi se komad metala veličine nokta,
novorođenče se okrene glavom prema dolje i u
Atrezija anusa i rektuma je prirođena ano- tome položaju učini rentgenska snimka abdomena
malija kod koje anus i rektum nisu razvijeni. i zdjelice. Uvijek valja učiniti preglednu
Pojavljuje se otprilike jedanput na 5000 rođene rentgensku snimku abdomena.
djece. Odnos muške djece prema ženskoj iznosi Kod anorektalne atrezije s fistulom plinovi i
3:2. tekuća stolica prolaze kroz fistulni otvor, pa neće
nastati simptomi mehaničke opstrukcije crijeva.
Podjela Niske anorektalne atrezije mogu imati fistulni
Niska anorektalna atrezija ili infralevato- rna otvor u perineumu ili u dječaka uz skrotum, a u
anomalija: rektum je normalno spušten ispod djevojčica u vulvi.
mišića levatora, ali nema anusa (atrezija i Fistula kod visoke anorektalne atrezije otvara
agenezija anusa). Javlja se u oko 60% djece. se u djevojčica obično u vaginu (rekto- vaginalna
Visoka anorektalna atrezije ili supraleva- fistula). U dječaka s visokim tipom atrezije nema
torna anomalija; rektum se završava u visini ili vidljivog fistulnog otvora. Ako postoji
iznad levatora. Javlja se nešto rjeđe (oko 40%), a rektourinama fistula, javlja se pneuma- turija
u oko 50% nalazi se u muške djece, a samo u oko (mjehurići zraka izlaze pri mokrenju) ili se u
20% u djevojčica. mokraći vidi mekonij.
537
Pomoću rentgenskog pregleda (fisculogra- ampule, u povraćenom sadržaju nalazi se žuč. Na
fija, pijelografija i cistouretro grafija) odre- preglednoj rentgenskoj snimci abdomena u
đujemo anatomski položaj fistulnog kanala. uspravnom stavu vide se dva odvojena mjehura
zraka, jedan veći u želucu i drugi manji u
Liječenje niske anorektalne atrezije duodenumu.
Kod perinealne ili vaginalne fistule potrebna Dijagnoza se potvrđuje kod laparotomije.
je dilatacija fistule da se omogući pražnjenje Operacijski se zahvat sastoji u spajanju duode-
crijeva. Perinealna anoplastika radi se nekoliko numa iznad mjesta suženja s jejunumom (duo-
mjeseci kasnije. denojejunostomija). Može se učiniti anastomoza
Ako se sondom uđe kroz perinealnu fistulu i dijela duodenuma iznad atrezije s dijelom
vidi da je anus samo pokriven kožnom opnom, duodenuma ispod atrezije.
učini se incizija preko te opne. Koža na
perineumu se sašije uz sluznicu rektuma. Ako
nema fistule, potrebna je transpozicija anusa
kroz perineum, a prije incizije treba pomoću
Kongenitalna opstrukcija crijeva
faradičnog stimulatora odrediti mjesto vanjskog Kongenitalna opstrukcija crijeva većinom je
analnog sfinktera i kroz njegovo središte provući uzrokovana atrezijom ili stenozom ileuma i
ektopični anus i ušiti uz kožu. jejunuma. Opstrukcija crijeva može nastati zbog
Liječenje visoke anorektalne atrezije nepotpune unutarnje membrane (stenoza),
a) Najprije valja na poprečnom dijelu ko- potpune membrane (kompletna opstrukcija) i
lona učiniti kolostomiju da se uspostavi prekida kontinuiteta crijeva (atrezija). U oko 15%
redovito pražnjenje stolice. atrezija je multipla.
b) Definitivan kirurški zahvat učini se u Vodeći su simptomi uporno povraćanje,
tijeku prve godine ili kasnije. Pomoću distenzija abdomena i nešto malo stolice u obliku
vodotopljivog kontrasta koji se daje u zelenkastog mekonija. Na preglednoj rentgenskoj
otvor distalne, odvodne vijuge kolosto- snimci abdomena u uspravnom stavu vide se
mije utvrdi se visina gdje se rektum brojni nivoi tekućine s nakupinama plina u
crijevnim vijugama iznad mjesta opstrukcije.
završava i postoji Ii fistula. Operacijski se
postupak sastoji u provlačenju rektuma Liječenje. Potrebna je hitna laparotomija.
kroz puborektalni mišić na perineum Operacijski se zahvat sastoji u:
(tzv. pull-through). — resekciji stenoziranog i atreličnog dijela
crijeva i jako dilatiranog atoničnog dijela
Ileus u novorođenačkoj dobi proksimalne vijuge crijeva,
— termino-terminalnoj anastomozi vijuge ili
Ileus u novorođenačkoj dobi karakteriziraju — privremenoj ileostomi odnosno jejuno-
povraćanje, distenzija abdomena, izostanak stomi, a kasnije kada se opće stanje djeteta
stolice i vjetrova. Dijagnoza ileusa mora se rano poboljša, učini se crijevna anastomoza.
postaviti, a operacija hitno izvršiti, jer vrlo brzo
nastaje poremećaj općeg stanja zbog gubitka
tekućine i elektrolita, pa je operacijska smrtnost Malrotacija crijeva
velika.
Navest eemo glavne uzroke ileusa: Malrotacija crijeva znači nepotpunu rotaciju
crijeva tijekom embrijskog razvoja. Zbog toga se
duodenojejunum nalazi u desnom gornjem dijelu
Atrezija i stenoza duodenuma trbuha, cekum zaostane visoko u desnom
hipohondriju, a tanko crijevo visi na mezenteriju
To je najčešći uzrok kongenitalne opstruk- koji je uskim pripojem pričvršćen na stražnju
cije duodenuma. U oko 25% javlja se u mon- trbušnu stijenku (sL 13/8).
goloidne djece. Atrezija se većinom nalazi iznad
ampule Vateri. Ako je opstrukcija ispod
538
2. Volvulus tankog crijeva nastaje ako se
crijevne vijuge omotaju oko uske oso-
vine arterije mezenterike superior.
Zbog toga se naglo prekida venska i ar-
terijska cirkulacija crijeva, pa prijeti
opasnost od nekroze crijevnih vijuga.
Brzo se razvija slika mehaničkog ileu-
sa. Javlja se povraćanje, abdomen je
distendiran i bolno osjetljiv, a opće sta-
nje brzo se pogoršava. Na rentgenskoj
snimci abdomena vide se proširene vi-
juge ispunjene zrakom. Irigografija po-
kazuje daje kolon smješten u lijevoj
strani trbuha.
Liječenje- Nazogastrična sonda i sukcija,
brza rehidracija i hitna laparotomija. Odvmu
se crijevne vijuge i presječe vezivni tračak koji
ide preko duodenuma. Ako je crijevna vijuga
Slika 13/8. Malrotacija crijeva: 1. duodenum,
nekrotična, potrebne su resekcija crijeva i ter-
2. cekum, koji je ostao visoko i od njega ide
mino-terminalna anastomoza ili privremena
vezivni, tzv. Laddov tračak preko duodenu-
ileos tomija.
ma, 3. zajednički mezenterij
Katkad tako smještena i položena crijeva ne
izazivaju tegobu. Međutim, u većine se mogu Mekonijski ileus
pojaviti dvije komplikacije:
1. Kongenitalna opstrukcija duodenuma Mekonijski ileus označava opstrukciju donjeg
nastaje zbog vanjskog pritiska vezivnog dijela ileuma s nerazgrađenim, tvrdim i često
tračka (tzv. Laddov tračak), koji prelazi nepigmentiranim mekonijem. To je stanje uvijek
preko duodenuma distalno od ampule popraćeno cističnom fibrozom pankreasa, pa je
Vateri. Zbog toga se u po vraćenom zgusnuti mekonij posljedica poremećene probave.
sadržaju nalazi žuč. Na rentgenskoj snimci
abdomena vide se dvije nakupine zraka, Klinička slika
jedna u želucu, a druga u duodenumu, kao 1. Najčešće nema nakon poroda mekonij- ske
i kod duodenalne atrezije. Irigografija stolice kao znak crijevne opstrukcije.
pokazuje daje kolon u lijevoj polovici 2. Javljaju se uporno povraćanje i distenzija
abdomena s visokim položajem cekuma. abdomena.
Operacijski se zahvat sastoji u presije- 3. Crijevna vijuga ispunjena mekonijem
canju vezivnog tračka, koji je uzrokovao može se pipati kroz tanku trbušnu stijenku
opstrukciju duodenuma. Zatim se cekum (si. 13/9).
položi u lijevi donji kvadrant trbušne 4. Na preglednoj rentgenskoj snimci ab-
šupljine, dok se duodenum ostavlja na domena vide se crijevne vijuge bez nivoa
desnoj strani. Obično se učini i tekućine. Katkada se vide intraab-
apendektomija. dominalne kalcifikacije, ako je prije
Druga vanjska kongenitalna opstrukcija poroda nastala ruptura crijeva i kemijski
duodenuma moguća je kod normalne peritonitis (tzv. mekonijski peritonitis).
rotacije duodenojejunalnog prijelaza zbog 5. Na mekonijski ileus valja posumnjati ako
jako debelog i uskog Treitzova ligamenta. netko od članova obitelji ima cistič- nu
Operacijski se zahvat sastoji u presijecanju fibrozu pankreasa.
tog ligamenta.
539
Slika 13/9. a) Mekonijski ileus - distalni ileum ispunjen je
nerazgrađenim, tvrdim mekonijem, b) privremena jeduocjevna
ileostoma po principu Rouxove Y-anastomoze
Liječenje nička slika neonatalne crijevne opstrukcije
1. Ako nema znakova komplikacije (npr. nastaje ako je aganglijski dio rektuma vrlo sužen.
perforacija crijeva), može se pokušati Abdomen je veoma distendiran. Vrlo rijetko
mekonij razmekšati klizmom s vodoto- može nastati perforacija crijeva u području
pljivim kontrastom (gastrografin), koji megakolona.
navlači vodu ili s klizmom s aceti 1-ci- Liječenje. U stanju ileusa potrebna je samo
steinom, koji rastvara mukoproteine. Na kolostomija. Radikalna operacija učini se kasnije,
taj se način može omekšati i evakuirati između I. i 2. godine. Ako crijevo perforira, učini
mekonijski čep. se tzv. eksteriorizacija per- forirane vijuge
2. Hitan operacijski zahvat je potreban ako (vijuga se izvuče iz trbušne šupljine).
opisani konzervativni postupak ne uspije
ili ako se sumnja na komplikacije.
Diiatirana i gustim mekonijem ispunjena Atrezija anusa i rektuma
vijuga se resecira i učini privremena
dvocijevna ileostoma ili jed- nocijevna Anorektalna atrezija uzrok je za oko 30%
ileostoma po principu Rouxove Y- ileusa u novorođenačkoj dobi. Mehanički ileus
anastomoze. nastaje ako u novorođenčeta s atrezijom nema
U lumen crijeva uštrcavaju se otopine koje popratne kongenitalne fistule, koja spaja rektum
služe za razmekšavanje tvrdog mekonija (vodi s okolnim strukturama (rektoperinealna fistula,
kov peroksid ili N-acetilcistein — Muco- mist). rektovaginalna, rektovezikalna).
Poslije 3-4 dana izvrši se anastomoza crijeva. Pomoću postranične rentgenske snimke
Poslije operacije česte su plućne komplikacije, zdjelice — u položaju djeteta s glavom prema
jer je zbog osnovne bolesti poremećeno lučenje dolje — i s metalnom značkom na područje anusa
sluzi i u bronhijalnom stablu. Zbog toga se uvijek — može se odrediti gdje se završava rektum u
preporučuje najprije konzervativnim mjerama kojem se vidi nakupina plina.
riješiti mekonijski ileus.
Liječenje
1. Kod niske anorektalne atrezije, kada je
anus pokriven perinealnom kožom, učini
se incizija te membrane, a rubovi
Hirschsprungova bolest perinealne kože ušiju se u sluznicu rek-
Hirschsprungova bolest može biti uzrok za tuma (anoplastika).
oko 10% ileusa u novorođenačkoj dobi. Kli
540
2. Kod visoke anorektalne atrezije potrebna dijagnoza se lakše postavlja jer se mogu
je privremena kolostomija, a kasnije se dobiti točniji anamnestički podaci i dijete
učini definitivna operacija, kada dijete ima surađuje kod pregleda.
nekoliko mjeseci ili je nešto starije.
Akutni abdomen u dječjoj dobi Uzroci akutnog abdomena prema
Bol u trbuhu i povraćanje glavni su simptomi Životnoj dobi djeteta
akutnog abdomena u dječjoj dobi. Međutim,
Novorođenačka dob
dijagnoza akutnog abdomena u djece često je
otežana iz dva razloga; Najčešći su uzroci akutnog abdomena u toj
dobi kongenitalne gastrointestinalne opstrukcije:
1. Dojenčad i mala djeca ne mogu dati
opstrukcija duodenuma (atrezija i stenoza),
anamnestičke podatke o karakteru i lo-
atrezija tankog crijeva, rektuma ili anusa,
kalizaciji bolova i ne surađuju u tijeku
Hirschsprungova bolest, malrotacija crijeva i
pregleda.
mekonijski ileus.
2. Povraćanje i abdominalni bolovi najčešće
Rjeđi uzroci akutnog abdomena: perforacija
su manifestacija i različitih drugih
peptičnog stres-ulkusa želuca ili duodenuma i
poremećaja i bolesti u dječjoj dobi, kao što
neonatalni nekrotizirajući enteritis.
su nepodnošljivost neke hrane,
hipertermija, opća infekcija, gastroente- Od 2. mjeseca do 2. godine Života:
ritis, respiratorne infekcije itd. — duplikatura crijeva, invaginacija crijeva,
Rano postavljanje dijagnoze i brzo liječenje u inkarcerirana ingvinalna hernija i
toj dobi veoma su važni, prvenstveno iz ovih apendicitis (rjeđe).
razloga: Od 2. godine do 15. godine Života:
1. Povraćanje u novorođenčadi i u prvim — invaginacija crijeva, upala Meckelova
mjesecima života brže dovodi do pore- divertikula, adhezivni ileus, ako je prije
mećaja općeg stanja nego u starije djece: učinjena laparotomija, apendicitis (češće
a) rezervne tjelesne tekućine i elektroliti u poslije 5. godine) i inkarcerirana in-
njih su mnogo manje, gvinalna hernija.
b) novorođenčad često aspirira po vraćeni Na temelju općeg pregleda i fizikalne pretrage
sadržaj, pa može nastati kardiorespira- abdomena, laboratorijske analize krvi i urina, te
torni arest ili aspiracijska pneumonija, rentgenske snimke abdomena i pluća, valja brzo
c) oko trećine novorođenčadi koja povraća odlučiti sljedeće:
prerano je rođena, pa to može biti uzrok — je li hitna laparotomija potrebna,
daljih komplikacija. — je li potrebno dalje promatranje,
2. Uzrok akutnog abdomena u novorođenčadi — može li se sigurno isključiti akutni ab-
je najčešće kongenitalna ga- domen.
strointestinalna opstrukcija. Ako nastupi
Diferencijalna dijagnoza. Analizom kliničke
perforacija crijeva zbog kasno postavljene
dijagnoze, smrtnost iznosi oko 50%. slike bolesti i dijagnostičkih pretraga moramo
3. Oko 10-20% akutnih apendicitisa javlja se odvojiti tri skupine bolesti:
u djece ispod 5. godine života. U toj dobi 1. Postoji jasna indikacija za operacijski
upalni proces ima vrlo brz tijek, pa se zahvat: apendicitis, komplikacije Mec-
difuzni peritonitis razvija za nekoliko sati. kelova divertikula, gas tro intestinal na
Za 12-24 sata zdravo dijete postaje vrlo perforacija, mehanička crijevna op-
težak bolesnik, jer je u oko 80-90% strukcija, torzija ovarijske ciste, ozljeda
nastupila perforacija apendik- sa. U starije abdominalnih organa.
je djece ta komplikacija rjeđa. Proces se 2. Nejasna stanja, kada ne možemo sa
nešto sporije razvija, a sigurnošću isključiti akutni abdomen, pa se
ipak odlučujemo za laparotomi-
541
ju: mezenterijski limfadenitis, Crohnova Simptomi se javljaju obično u prvom tjednu
bolest, akutni nespecifični gastroenteritis. nakon rođenja, ali i nekoliko tjedana kasnije.
3. Bolesti koje ne zahtijevaju kirurški zah- Karakteristični su znaci bolesti: retencija
vat, ali mogu uzrokovati simptome slične želučanog sadržaja iii uporno povraćanje, di-
akutnom abdomenu: dij abetična acidoza, stendirani abdomen, sluzavo krvavi proljevi,
gastroenteritis, akutna reumatska epizode apnoje i letargije, a perfuzija kože vrlo je
groznica, pneumonija, pankreatitis, her- losa. Kod palpacije abdomena nalazi se in- filtrat,
pes zoster (ne javlja se u mlađoj dječjoj a kod perforacije napetost trbušne stijenke. Valja
dobi), abdominalna epilepsija, Henoch- - napomenuti da ti nalazi u nedo- noščeta u teškom
Schdnleinova purpura (akutni vaskuli- općem stanju nisu uvijek sasvim jasno izraženi.
tis), hemofilija (abdominalna bol nastaje Pregledna rentgenska snimka abdomena pokazuje
zbog spontanog krvarenja u retro- rano distenziju tankog crijeva (znak ileusa),
peritoneum, u mezenterij ili u crijevnu pneumatozu crijeva i mjehuriće zraka u portal noj
stijenku). veni, a kod perforacije crijeva zrak u slobodnoj
trbušnoj šupljini. Leukociti mogu biti povišeni, ali
i sniženi, skretanje krvne slike ulijevo s toksičnim
Ozljede abdomena novorođenčadi u granulacijama i trombocitopenija.
tijeku poroda Liječenje. Prekida se prehrana na usta, stavlja
se nazogastrična sonda za crpljenje želučanog
Za vrijeme poroda iznimno mogu nastati sadržaja, i.v. primjena antibiotika, nadoknada
ozljede abdomena, i to: tekućine i elektrolita. Kod simptoma akutnog
— ruptura jetre ili slezene manifestira.se abdomena (perforacija, opstrukcija crijeva)
obično nakon 2. do 10. dana poslije po- potrebna je resekcija nekrotičnog crijeva s
roda simptomima intraabdominalnog ileostomijom ili kolostomijom.
krvarenja, Striktura crijeva je kasna komplikacija iz-
— ruptura bubrega uzrokuje nakon nekoliko liječenog nekrotizirajućeg enterokolitisa.
dana pojavu retroperitonejskog he- Smrtnost je 11-50%.
matoma i opće simptome krvarenja. Ako
pri tome nastane krvarenje i u na-
dbubrežnim žlijezdama, javlja se slika Prirođene nakaznosti urinarnog
akutne insuficijencije suprarenalnih žli- sustava
jezda. Gdjekada se može razviti i trom-
boza bubrežnih vena s afunkcijom bu- Značenje je prirođenih anomalija bubrega i
brega na toj strani. mokraćnih putova u tome Što pogoduju razvoju
uriname infekcije. Često se te malforma- cije ne
dijagnosticiraju prije pojave infekcije.
Nekrotizirajući enterokolitis
Karakteristika je nekrotizirajućeg entero-
kolitisa pojava ishemijskih ulceracija i nekroza Agenezija i aplazija. bubrega
mukoze, koja može zahvatiti sve slojeve crijevne (Agenesia, aplasia renis)
stijenke, pa će nastati perforacija na različito
dugom dijelu crijeva. Najprije su promijenjeni Kod agenezije nisu razvijeni bubreg i ureter,
terminalni ileum i desni kolon, a zatim poprečno a u mokraćnom mjehuru postoji samo hemitri-
debelo crijevo i lijevi descen- dentni dio kolona, gonum. Kod aplazije bubrega nalaze se ostaci
pa apendiks, jejunum, želudac duodenum i mokraćovoda i normalan mokraćni mjehur.
jednjak. Najčešće se javlja u nedonoščad! s Bimanuelnom palpacijom ne može se napipali
komplikacijama u perinatalnom periodu, s bubreg na toj strani pa se kaže daje retro-
respiratornim distres-sindromom, sepsom i peritoneum na toj strani prazan. Intravenska
kongenitalnim greškama srca. urografija i arteriografija potvrđuju dijagnozu.
542
Agenezija i aplazija bubrega imaju kliničku jek niže od donjeg, distalnog uretera. Gornji ureter
važnost ako je drugi bubreg bolestan ili ozlijeđen. može imati ektopično ušće. Ušće donjeg uretera
Zato se odluka za nefrektomiju jednog bubrega ne često je insuficijentno, jer ureter ima kraći tijek
smije donijeti dok se ne utvrdi postojanje i funkcija kroz stijenku mjehura, pa će nastati cistoureteralni
drugog bubrega. Hipoplazija bubrega znači da je refluks.
bubreg prirođeno slabije razvijen. Gdjekada se uz Ako je kod duplikature bubrega i uretera
hipoplastični bubreg razvije renalna hipertenzija. funkcija obaju dijelova dobra, ta anomalija neće
izazvati kliničke simptome.
Međutim, zbog popratnih anomalija i pojava
Malrotacija i ektopija bubrega (ektopija ušća uretera, cistoureteralnog re- fluksa,
(Malrotatio — ectopia renis} stenoze uretera itd.) često nastaju uri- narne
infekcije i dizurične tegobe.
To su prirođene anomalije koje su često Dijagnostički postupci; intravenska urografija
međusobno povezane i susreću se zajedno. Kod s mikcijskom cistouretrografijom (ren- tgensko
jednostrane malrotacije pijelon se nalazi sprijeda i snimanje u fazi mokrenja).
medijalno. Bubreg je često ekto- pičan, pa nije na Liječenje ovisi o komplikacijama. Kod ci-
svom normalnom mjestu, nego je smješten stoureteralnog refluksa potrebna je reimplan- tacija
distalnije prema maloj zdjelici. Ukrštena ektopija uretera u mjehur posebnom tehnikom da se spriječi
je anomalija kod koje se oba bubrega nalaze na refluks.
istoj strani. Ukršten bubreg je smješten ispod i
medijalno od normalno položenog bubrega.
Važnost je tih anomalija što mogu uzrokovati Dvostruki ureter
smetnje u otjecanju mokraće i biti povod za razvoj
infekcije i urolitijaze. Ektopični se bubreg može Dvostruki ureter može biti:
zamijeniti s retroperitonejskim tumorom, pa su 1. Djelomičan ili inkompletan, što znači da
uvijek prije operacije potrebne intravenska dva uretera izlaze iz pijelona, ali se spajaju
urografija i arteriografija. u jedan u donjem dijelu iznad mjehura.
Liječenje ovisi o komplikacijama koje se mogu Mnoga su djeca s tom anomalijom bez
pojaviti. simptoma ili se povremeno javljaju bolovi
i urinama infekcija.
2. Potpun ili kompletan, kada dva uretera
Dvostruki bubreg i ureter jednog bubrega odvojeno ulaze u mjehur.
Obično se javljaju urinarne tegobe zbog
To je prirođena anomalija kod koje se dvo- refluksa mokraće i razvoja hidronefroze.
struki bubreg i kanalni sustav nalaze na jednoj Tada je potrebna parcijalna nefrektomija
strani, a gdjekada i obostrano. hidronefrotičnog dijela zajedno s
Razlikujemo: ekscizijom pripadajućeg uretera.
— kompletnu, potpunu duplikaturu (ren
duplex et ureter duplex), kod koje se nalazi
dvostruki bubreg i dvostruki ureter u Ektopični ureter
cijelom tijeku koji odvojeno ulaze u
mjehur; Ektopični ureter se ne otvara na normalnom
— inkompletnu, nepotpunu duplikaturu, kod mjestu u mjehuru, nego niže u području vrata
koje se dva uretera međusobno spajaju mjehura, uretre, cerviksa, u vagini ili u vulvi.
(ureter bifidus) u donjem dijelu iznad Katkada je ektopični ureter jedan od dvostrukog
mokraćnog mjehura. uretera na toj strani. Često nastaje zastoj urina i
Prema Weigertovu zakonu gornji, proksi- infekcija. Ako se ušće ektopičnog uretera nalazi
malni ureter ulijeva se u mokraćni mjehur uvi ispod vrata mjehura, u cerviksu, vagini ili u vulvi,
javlja se urinama inkontinen-
543
čija uz redovno mokrenje. Ako su izražene te- povećan multicistični bubreg pritišće na okolne
gobe, potrebne su parcijalna nefrektomija i trbušne organe.
odstranjenje ektopičnog uretera. Liječenje. Operacijski se odstranjuje mul-
ticistični bubreg.
Ureterokele
Hidronefroza (Hydronephrosis)
To je cistično proširenje (dilatačija) intra-
vezikalnog dijela uretera, koje nastaje zbog Hidronefroza u dječjoj dobi nastaje zbog
kongenitalne stenoze ureteralnog ušća. Češće se opstrukcije u otjecanju urina u visini ili ispod
javlja kod ektopičnog položenog ušća. Uslijed prijelaza pijelonau ureter. Uzroci opstrukcije na
stenoze ureteralnog ušća otežano je otje- canje pijeloureteralnom prijelazu:
urina u mjehur, pa će se razviti hidrou- reter i 1. Opstrukcija u lumenu je relativno rijetka,
hidronefroza. a uzrok je kamenac ili krvni ugrušak.
U kliničkoj slici najčešći su simptomi uri- 2. Opstrukcija zbog promjena u stijenci
name infekcije. pijeloureteralnog prijelaza: kongenitalne
Dijagnostički postupci. Intravenska uro- ili stečene strikture gornjeg uretera, opne
grafija i cistografija. ili valvule stvaraju od sluznice zapreku u
Liječenje. Incizija ušća ureterada se riješi otjecanju urina. Ako se ne može otkriti
opstrukcija, a gdjekada je potrebna i reimplan- uzrok opstrukcije, govori se o idiopatskoj
tacija uretera u mjehur. hidronefrozi.
3. Opstrukcija zbog pritiska na pijeloure-
teralni prijelaz: vezivna priraslica, abe-
rantna renalna arterija ili, rjeđe, tumor
Cistični bubreg okolnih organa mogu izvana komprimirati
pijelon i ureter.
Postoje brojne cistične bolesti bubrega koje Simptomi. Javljaju se renalne kolike, bolovi u
se javljaju u dječjoj dobi. Navodimo ukratko kostovertebralnom kutu, urinarna infekcija,
najčešće. palpacijom se nalazi povećan bubreg, a
Infantilna policistična bolest bubrega. Djeca hematurija se može pojaviti nakon neznatne
se rađaju s jako povećanim bubrezima, koji se traume- Intravenska urografija i retrogradna
sastoje od bezbrojnih cista različite veličine. Vrlo pijelografija potvrđuju dijagnozu.
brzo se razvija renalna insufi- cijencija i dijete
umire kratko vrijeme poslije poroda. Liječenje
Policistična bolest bubrega u odraslih. U 1. U pravilu treba sačuvati bubreg pa se
dječjoj dobi ciste u bubrežnom parenhimu vrlo su uvijek nastoji operacijski odstraniti uzrok
male i ne uzrokuju simptome. Hipertenzija i opstrukcije. Može se učiniti i parcijalna
renalna i nsu Ocijene jja javljaju se u kasnijim resekcija jako proširenog pijelona.
godinama. Bolesnici obično umiru između 30- i 2. Nefrektomija dolazi u obzir samo kod
40. godine života, jer su bubrezi potpuno uništeni teške pionefroze ili ako je parenhim
brojnim cistama koje se postupno povećavaju. bubrega potpuno uništen.
Multicistični bubreg. Multicistični bubreg
javlja se u pravilu na jednoj strani, a samo rijetko
na obje. Obično se već u novorođenčeta otkriva
Hidroureter (Hydroureter)
velika tvorba u lumbalnom području, jer se Hidroureter označava proširenje (dilata- čiju)
bubreg sastoji od cista veličine 10x10 cm. Pijelon uretera, koje nastaje kod urinarne opstrukcije u
nije nikada potpuno otvoren, a ureter je donjem dijelu uretera. Kao posljedica zastoja
hipoplastičan ili uopće nije razvijen. Jako 544 urina razvija se hidronefroza. Uzrok
zapreke je striktura, kamenac ili valvula u di- Cistoureteralni refluks (Reflux
stalnom kraju uretera. Često se ne može naći
anatomska opstrukcija, iako je proksimalni dio cystoureteralis)
uretera proširen, izdužen i izvijugan (megaureter).
Cistoureteralni ili vezikoureteralni refluks
Tada se govori o „funkcionalnoj" opstrukciji, koja
je vjerojatno posljedica poremećene peristaltike u znači da se mokraća u tijeku uriniranja jednim
dijelom vraća u ureter. U normalnim uvjetima
kratkom dijelu distalnog uretera.
valvularni mehanizam ušća uretera u mjehuru
Simptomi. Javljaju se znaci uri name infekcije sprečava vraćanje (refluks) mokraće kroz ureter.
kao i kod hidronefroze. Jako prošireni ureter može
Najčešći uzroci cistoureteralnog refluksa jesu:
se napipati kroz trbušnu stijenku ili pri rektalnom
pregledu. Pijelografija daje točan uvid u stanje — poremećeni valvularni mehanizam ušća
uretera i bubrega. uretera zbog kongenitalnih ili stečenih
Liječenje. Izvode se uzdužna ekscizija dijela promjena,
stijenke proširenog uretera, resekcija distalnog — jako povišen pritisak u mjehuru (intra-
suženog segmenta uretera i reinplanta- cija uretera vezikalni pritisak) za vrijeme mokrenja,
u mjehuru posebnom tehnikom da se spriječi kada postoji opstrukcija vrata mjehura, ili u
urinarni refluks. metri.
Zbog stalnog vraćanja urina u gornje mo-
kraćne putove nastaje na oboljeloj strani proširenje
uretera (megaureter), a kasnije i hidronefroza.
Megacista (Megacystis — megaureter Uslijed zastoja urina razvija se urinar- na infekcija.
sindrom) Cistoureteralni refluks može biti jednostran ili
obostran.
Kod tog sindroma nalazi se uz refluksne
Simptomi. Cesto se javlja povišena tjelesna
megauretere i megacista, tj. veliki mokraćni
temperatura i znaci urinarne recidivirajuće
mjehur. Glavni simptomi bolesti jesu recidivi-
infekcije. Mikcijska cistoureterografija (rent-
rajuće urinarne infekcije i ostatni (rezidualni)
gensko snimanje u fazi mokrenja) služi za do-
urin. Akutna retencija urina može rjeđe nastati u
kazivanje cistoureteralnog refluksa, hidroure- tera
novorođenačkoj dobi. Velik mokraćni mjehur
i hidronefroze. U starije djece može se javiti
izbočuje se u donjem dijelu abdomena.
fenomen mokrenja u dva akta: najprije se izmokri
Palpacijom se nalazi kuglasta tvorba pa se može
urin iz mokraćnog mjehura, a nakon toga ponovno
zamijeniti s intraabdominalnim tumorom.
mokri refluksni urin, koji se vratio u mjehur.
Međutim, nakon mokrenja ta se tvorba više ne
pipa ako je posrijedi velik mokraćni mjehur.
Liječenje
Ta anomalija može biti praćena drugim
prirođenim malformacijama (kongenital ni me- 1. Konzervativno liječenje antibioticima na
gakolon, prunne-belly sindrom), tj. kongenital- temelju urinokulture primjenjuje se ako
nim aplazijama trbušnih mišića. gornji mokraćni putovi nisu jako prošireni.
Preporučuje se da dijete kratko vrijeme
Dijagnostički postupci. Cistografija i in-
poslije svakog mokrenja ponovno urinira
fuzijska urografija s mikcijskom cistouretero-
još jedanput ili dva puta. Na taj se način
grafijom.
izmokri dio mokraće koja je zbog refluksa
Liječenje ovisi o uzroku promjena. Mogući ušla u ureter i pijelon, ali sc polagano vraća
operacijski zahvati jesu: u mjehur.
— odstranjenje opstrukcije na izlazu iz 2. Kirurško je liječenje potrebno kod jake
mokraćnog mjehura, dilatacije uretera i hidronefroze. Ureter sc
— redukcijska cistoplastika i odvoji na ulasku u mjehur i ponovno ušije
— rekonstrukcija uretera (remodeliranje i (reimplantira) posebnom teh
reimplantacija).
545
nikom da se spriječi refluks (ureterone- Liječenje. U liječenju opstrukcije vrata
ocystostomia). mjehura potrebno je riješiti cistoureteralni re-
fluks. Ako se smatra daje uzrok opstrukcije u
samom vratu mjehura klinasto se resektosko-
Opstrukcija u visini ili ispod vrata pom resecira vrat mjehura. Valvula stražnje
uretre se ukloni dijatermičnom kauterizacijom.
mokraćnog mjehura
Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura ima
ove posljedice: Hipospadija (Hypospadia)
1. Mjehur se otežano ispražnjava, pa dio
Hipospadija je relativno česta prirođena
mokraće ostane u mjehuru (ostatni ili
anomalija, kod koje se vanjski meatus uretre
rezidualni urin). Zbog toga nastaje di-
nalazi na ventral noj strani penisa. Kod svih ti-
latacija mjehura, infekcija i stvaranje
pova hipospadije nije razvijen prepucij na ven-
konkremenata u mjehuru.
tralnoj strani. Penis je često savijen zbog fi-
2. Mišićni sloj stijenke mjehura hipertro-
broznog tračka (chorde) na ventralnoj strani.
fira.
Vanjski meatus može biti vrlo uzak, pa je mlaz
3. Između hipertrofiranih mišićnih snopova
mokraće tanak. Kod hipospadije nema inkon-
stvaraju se mali divertikuli mjehura, u
tinencije urina.
kojima zastaje urin. Ti su divertikuli
žarišta infekcije i stvaranje kamenaca. Kod jako razvijene korde meatus (otvor)
4. Povećan pritisak u mjehuru (intrave- uretre može biti vrlo blizu glansa, ali nakon
zikalni pritisak) dovodi do cistourete- operacijskog odstranjenjakorde spuštaše nisko
ralnog refluksa, koji može biti najprije dolje na penis. Zbog toga prema položaju
samo na jednoj strani, a kasnije je obo- meatusa nakon odstranjenja korde razlikujemo tri
stran. skupine hipospadije:
Opstrukcija vrata mjehura javlja se prven- — Anteriorna hipospadija (najčešća skupina
stveno u djevojčica. Ranije se smatralo da je 70%):
mišićna hipertrofija sfinktera na vratu mjehura glanulama: meatus je na donjoj površini
primarni uzrok opstrukcije. Danas mnogi misle glansa;
da su dilatacija mjehura i hipertrofija vrata koronalna: meatus je u balanopenilnoj
mjehura posljedica cistoureteralnog refluksa i da brazdi;
te promjene nastaju kada se riješi refluks. anteriorna penilna: meatus je u distal- noj
Valvula stražnje uretre javlja se u dječaka, a trećini penisa.
uzrokuje zapreku u otjecanju mokraće ispod — Srednja hipospadija (rjeđi oblik, 10%):
vrata mjehura. Međutim, kateter se može bez meatus je u srednjoj trećini penisa.
poteškoća uvesti u mjehur. Zbog zastoja urina — Posteriorna hipospadija (rjeđi oblik,
razvijaju se dilatacija i hipertrofija mjehura, a 20%):
konačno cistoureteralni refluks. posteriorna penilna: meatus je u stražnjoj
Klinička slika* U djevojčica s opstrukcijom trećini penisa;
vrata mjehura i malih dječaka s valvulom stra- penoskrotalna: meatus je pri bazi penisa;
žnje uretre izraženi su simptomi uriname in- skrotalna: meatus je u skrotumu; peri-
fekcije. Često već postoje znaci renalne insufi- nealna: meatus je na perineumu.
cijencije kao posljedica jake obostrane hidrone- Liječenje je kirurško, a sastoji se od:
froze i hidrouretera. Stariji dječaci s valvulom a) odstranjenja korde da se ispravi penis i
stražnje uretre moraju se napinjati prije početka meatotomije ako je otvor vrlo uzak.
mokrenja, mlaz mokraće je slab, a katkada urin Operacija se radi u 2. godini;
izlazi u kapljicama. b) operacijsko formiranje uretre da meatus
dođe na vrh glansa penisa. Tu operaciju
Dijagnoza se potvrđuje mikcijskom ci-
valja obaviti poslije 3. godine, a svakako
stoureterografijom.
prije polaska u školu.
546
Kod glanularnog i koronalnog tipa hipospadije pak najbolji, ali često nije moguće riješiti
bez izražene korde vrlo je prikladna metoda inkontinenciju.
meatoglanuloplastika po Duckettu.
Fiz iološka jimoza
Epispadija (Epispadia)
U novorođenčadi i u dojenčadi unutrašnji list
Epispadija je kongenitalna anomalija, kod koje prepucija slijepljen je kongenitalnim priraslicama s
se abnormalni otvor uretre nalazi na dor- zalnoj glansom penisa i sprječava provlačenje prepucija.
strani penisa. Bolesnik je redovito in- kontinentan,To stanje znači fiziološku fimozu. Slijepljeni
jer je poremećen mehanizam sfinktera mjehura. prepucij zaštićuje glans penisa i vanjski otvor
Penis je obično dosta kratak. Operacijski treba uretre od ekskorijacija amonijakalnog dermatitisa.
formirati uretru, a kirurškim zahvatom na vratu Ako se pokuša nasilno povući prepucij, nastat će
mjehura riješiti inkontinen- ciju. Međutim, u nekih laceracija i krvarenje, a zbog ožiljka na prepucij u
ostaje inkontinencija, pa je potrebno odvođenje može se razviti prava fimoza.
urina u crijevo kao i kod ekstrofije mjehura. U oko 50% dojenčadi spontano se Ijuštenje
prepucija od glansa javlja u tijeku prve godine, a u
većine se to završi do 3. ili 4. godine. Ako se u toj
dobi ne može prepucij slobodno prevući preko
Rascjep mokraćnog mjehura glansa, potrebna je cirkumcizija. U tijeku
(Extrophia vesicae urinalis) fiziološkog Ijuštenja prepucija potrebno je za
vrijeme kupanja oprezno povući prepucij, oprati
Na prednjoj trbušnoj stijenci nalazi se široka glans i zatim prepucij ponovno vratiti preko glansa.
pukotina i manjak prednje stijenke mjehura.
Stražnja stijenka mjehura se izbočuje kroz taj
rascjep, a urin stalno izlazi iz uretera. U dječaka Amonijakalni dermatitis
postoji istodobno rascjep penisa, a u djevojčica
rascjep sve do klitorisa. Zbog stalnog vlaženja To je upala kože penisa, prepucija i peri-
urinom okolna je koža egzema- tozno neuma koju uzrokuje amonijak Što se oslobađa
promijenjena. Uzlazna urinama infekcija uzrokuje razgradnjom ureje. Upala obično nastaje u no-
pijelonefritis, zbog kojeg većina djece strada u vorođenčadi i dojenčadi koja dugo leže u mokrim
prvim godinama života. Zbog zadaha mokraće ti pelenama. Zahvaćena koža je crvena, otečena i
nesretnici izbjegavaju društvo. bolna.
Liječenje je operacijsko, a postoji više po- Liječenje. Često mijenjanje pelene, a kožu
stupaka: zaštititi cinkovom masti ili uljem. Cirkumcizija se
a) ušivanje uretera u debelo crijevo (Cof- ne smije učiniti ako je izražen amonijakalni
feyeva operacija) tako da mokraća izlazi dermatitis, jer se na meatusu uretre može razviti
kroz anus zajedno sa stolicom. Ra- ulkus.
scijepljeni mokraćni mjehur naknadno se
odstrani; međutim, poslije te operacije
Često su oštećeni bubrezi zbog re- cidivnih Kriptorh izam (Kryptorchismus)
urinamih infekcija s hidroure- terom i
hidronefrozom; Kriptorhizam znači da se testis nije spustio
b) kutana ureterostomija ili anastomoza nego leži na jednom mjestu normalnog spuštanja
uretera s odvojenom vijugom ileuma, koja prema skrotumu. Testis se može naći u
se otvara na trbušnu (ureteroileoku- retroperitonejskom području, u ingvinalnom
tanostomija); preko stome se stavlja pla- kanalu ili leži točno iznad skrotuma. Kriptorhizam
stična vrećica u koju se skuplja mokraća; je lokalni poremećaj u razvitku bez općih
c) plastičnorekonstruktivnim zahvatom može hormonskih promjena. U oko 20% kriptorhi-
se formirati mjehur; taj je postu
547
zam je obostran. Indirektna ingvinalna hernija Ako se kod kriptorhizma ne učini orhido-
nalazi se istodobno s kriptorhizmom u 90% peksija, karcinom na nespuštenom testisu javlja
slučajeva. se oko 10 puta češće nego u testisu koji se nalazi
Testis Često nije nakon rođenja potpuno u skrotumu.
spušten u skrotum. Tijekom prve godine posve se
spusti i nalazi se u normalnom položaju u
skrotumu. Torzija testisa
Kod kriptorhizma se testis ne pipa u skro-
tumu, pa kažemo daje skrotum prazan. Torzija testisa znači obrtanje spermatičnog
Od kriptorhizma valja razlikovati druga funikula oko uzdužne osovine. Zbog toga nastaje
stanja, kod kojih je također skrotum prazan. To najprije limfni i venski zastoj, a zatim prekid
su: arterijske cirkulacije. Testis postaje ede- matozan
— retraktilni testis zbog jakog refleksa i infarciran, a vrlo brzo i nekrotičan. Torzija
mišića kremastera; testis je povučen testisa najčešće nastaje u dječjoj dobi, a većinom
visoko u skrotum; međutim, nježnim u prve dvije godine života. Ponekad se javlja
povlačenjem može se lako povući u poslije umjerene ozljede testisa
skrotum; Postoje dva tipa torzije testisa:
— anorhija znači da testis nije uopće raz- — ekstravaginalni tip, kada torzija nastaje
vijen (agenezija testisa); izvan tunike vaginalis, tj. u području
— ektopični testis znači da se testis spustio funikulusa,
kroz ingvinalni kanal, ali se zatim smje- — intravaginalni tip, kada torzija nastaje u
stio na neuobičajeno mjesto (perineum, tunici vaginalis, pa se brzo razvije sim-
pubopenilna ili femoral na regija); ptomatska hidrokela ili hematokela.
— testis može biti odstranjen zbog torzije Torziju Morgagnijeve hidatide (cistične
ako je bio veoma promijenjen. tvorbe na gornjem polu testisa) klinički ne
Kod tzv. kliznog testisa (gleithoden), koji se možemo sigurno razlikovati od torzije testisa.
nalazi s kliznom ingvinalnom hernijom, pipa se Iznimno može istodobno nastati torzija obaju
testis u skrotumu, ali Čim se bolesnik uspravi, testisa.
testis sklizne u ingvinalni kanal.
Kriptorhizam može biti posljedica hipogo- Klinička slika
nodizma, hipopituitarizma [tzv. sekundarni 1. Javlja se iznenadna jaka bol u testisu, kao
kriptorhizam. Ti su dječaci obično gojazni i bolovi u donjem dijelu trbuha, jer testis
(Frohlichov adipozogenitalni sindrom)]. prima inervaciju od korjenova L]-
Monorhixam znači da postoji samo jedan segmenta.
testis, jer drugi nije prirođeno razvijen (anor- 2. Bolovi su iznimno ograničeni samo na
chidia) ili je operacijski odstranjen. abdomen. Kod torzije desnog testisa može
Hiperorhidija (hyperorchidia) znači da u se posumnjati na akutni apendici- tis ako
skrotumu ima više od dva testisa. testisi nisu pažljivo pregledani.
3. Testis je otečen, bolan na dodir i može biti
Liječenje
malo više u skrotumu.
Kriptorhizam zahtijeva operacijsko odva- 4. Ispitivanje krvne cirkulacije testisa po-
janje testisa od procesusa vaginalisa (fumkulo! moću scintigrafije tehnecijem i ehogra-
iza) i spuštanje testisa u skrotum (orchido- pexia). fija testisa važne su pretrage. Međutim,
Zahvat se mora učiniti poslije 2. godine jer mogući su i lažno negativni nalazi, pa ako
kasnije, oko 3. godine, nastaju histološke se sumnja na torziju testisa, potrebna je
promjene i dolazi do oštećenja spermatogene- ze hitna operacijska eksploracija.
ako testis ne leži u skrotumu, Ako se testis ne
nađe ili se mora odstraniti zbog degenera- tivnih Diferencijalna dijagnoza. Od torzije testisa
promjena, u skrotum se može staviti si- lastični valja razlikovati:
implantat koji ima oblik testisa. 1. Akutni epididimitis rjeđe se javlja u
mlađih dječaka, a torzija testisa nastaje
548
upravo u dječjoj dobi. Kod epididimi- tisa oteklina i bolovi u njemu. Najčešći uzroci akutnog
testis ne leži visoko u skrotumu, a obično je skrotuma u dječjoj dobi jesu:
izražena leukocitoza i povišena tjelesna Torzija testisa javlja se obično u djece i
temperatura. dječaka u pubertetu, a rjeđe u dojenačkoj dobi.
2. Inkarceriranu ingvinalnu herniju i akutnu Javljaju se nagla bol i otok u testisu, koji je često
hidrokelu gdjekadaje teško razlikovati od podignut visoko u skrotum.
torzije testisa.
3. Ozljeda testisa. Akutna hidrokela nastaje naglo i manifestira
se otokom i bolovima u skrotumu. U
Liječenje. Budući daje diferencijalna dija-
novorođenčadi može biti posljedica porođajne
gnoza prilično teška, u pravilu je potreban hitan
traume.
operacijski zahvat kod kliničke slike akutnog
skrotuma da se ne previdi torzija testisa. Vrijeme Hematokela, kao posljedica traume (najčešći
je vrlo važan činilac u liječenju torzije. Testis neće uzrok) ili orhiepididimitisa, nastaje naglo s
nekrotizirati ako je zahvat izvršen u roku 10 sati. pojavom otoka u skrotumu i popratnim bolovima.
Poslije 10-24 sata samo u 50% ostaje testis očuvan, Inkarcerirana ingvinoskrotalna hernjja
a nakon 24 sata u pravilu je nekrotičan. manifestira se kao bolna oteklina u skrotumu s
Kirurški postupak se sastoji u detorziji testisa. povraćanjem i zastojem stolice i vjetrova.
Ako je testis nekrotičan, učini se orhidek- tomija. Diferencijalnodijagnostički može se razlikovati od
Ako su znaci vitalnosti testisa nesigurni, ne smije primarnog otoka skrotuma na taj način što se
se izvršiti orhidektomija, pa se testis sačuva. Ako prstima ne može ograničiti gornji pol otekline.
je cirkulacija oštećena, testis će kasnije atrofirati. Akutni orhitis u dječjoj dobi nastaje obično u
S obzirom na mogućnost da kasnije nastane tijeku epidemičnog parotitisa ili drugih infektivnih
torzija testisa na drugoj strani, preporučuje se bolesti. Testis je povećan, bolan, a koža skrotuma
istodobno fiksiranje i drugog testisa za skrotum. je otečena i crvena. Često se javlja simptomatska
hidrokela.
Virga palmata Postupak. Diferencijalnodijagnostički često je
teško utvrditi uzrok akutnog skrotuma. Zbog toga
To je kongenitalna anomalija na skrotumu kod je u pravilu potrebna hitna operacijska
koje se skrotalna koža nastavlja prema distalno na eksploracija. Vrsta kirurškog zahvata ovisi o
ventrainu stranu penisa. Kada je penis u erekciji, uzroku i lokalnom nalazu.
koža se rastegne poput jedra.
Plastičnorekonstruktivnom operacijom može se ta
anomalija ispraviti. Nefroblastom — Wilmsov tumor
(Nephroblastoma)
Kratki frenulum (Frenulum breve)
Wilmsov tumor, embrijski mješoviti tumor ili
nefroblastom je maligni tumor bubrega rane dječje
Kod kratkog frenuluma je glans penisa lagano
dobi. U oko 50% djece javlja se prije 3. i pol
savijen prema ventralnoj strani. Za vrijeme
spolnog akta frenulum se može razderati. godine života, a gotovo 90% oboljele djece je
ispod 8 godina. U 5% je obostran. Taj tumor može
Operacijskim zahvatom može se riješiti skraćenje
frenuluma. biti prisutan već pri rođenju, a vrlo rijetko može se
javiti u odraslih osoba do 60. godine života.
Histološki se tumor sastoji od različite vrste
Akutni skrotum u dječjoj dobi tkiva, većinom žljezdanih i mišićnih elemenata, ali
se nalaze također miksomatozno, masno i
Akutni skrotum označava naglo nastale hrskavičavo tkivo.
promjene u skrotumu. Glavni su simptomi
549
Širenje Liječenje
1. Tumor lokalno infiltrira u bubrežni pa- 1. Transabdominalna nefrektomija uz od-
renhim i paranefritični prostor. stranjenje periaortnih limfnih čvorova i
2. Limfogene metastaze javljaju se u po- okolnog masnog tkiva osnovni je tera-
dručnim limfnim čvorovima. pijski postupak. Prije operacije prepo-
3. Hematogene metastaze u plućima nastaju ruča se embolizacija renalne arterije i
u oko 50% bolesnika, dok su rjeđe u njezinih ogranaka da se smanji krvarenje
kostima. i olakša odstranjenje bubrega zajedno s
tumorom.
Klinička slika
2. Kemoterapija (Actinomycin D i Vincri-
1. Bezbolna izraslina u slabinama i ispod
stine) se započinje na dan operacije i
rebranog luka najčešće je prvi simptom
nastavlja poslije zahvata.
koji većinom otkrivaju sami roditelji.
3. Iradijacija se primjenjuje 1-2 tjedna nakon
2. Hematurija nije česta niti karakteristična,
operacije.
jer tumor kasno zahvaća pijelon.
4. Kod bilateralnog Wilmsova tumora učine
3. Bolovi, anoreksija i mršavljenje rjeđe se
se parcijalna bilateralna nefrektomija,
javljaju, a samo kod nekih je povišena
zračenje i kemoterapija.
tjelesna temperatura. Hipertenzija može
Prognoza. U stadiju I. i n. oko 90% bolesnika
biti često prisutna.
preživi dvije godine, a u stadiju III. i IV. oko 60%.
Dijagnostičke pretrage
1. Palpacijom se u oko 90% oboljele djece
tumorska tvorba nalazi u lumbal noj regiji
i ispod rebranog luka koja, za razliku od
neuroblastoma, ne prelazi preko središnje Neuroblastom (Neuroblastoma)
linije. Tumor je tvrd, bezbolan i
respiratomo nepomičan. Neuroblastom se ubraja u skupinu embrij-
2. Pregledna rentgenska snimka abdomena i skih tumora, a potječe od primitivnih stanica
pregled želuca i crijeva barijevom kašom simpatičkog živčanog sustava (simpatikogo-
pokazuje pomak crijeva na suprotnu nija). Obično zahvaća nadbubrežnu žlijezdu ili
stranu od tumora. simpatičke ganglije u retroperitoneumu i rjeđe u
3. Infuzijska urografija pokazuje razmi- medijastinumu. Javlja se u ranoj dječjoj dobi, i to
canje kanalnog sustava. u oko 25% u prvoj godini života, a u oko 75%
Funkcija drugog bubrega je najvažniji prije pete godine.
nalaz te pretrage. Abdominalni (retroperitonejski) tumor je
4. Kompjutorizirana tomografija i eho- češće maligan (simpatikoblastom), dok je u
grafija. medijastinumu većinom benigan (ganglioneu-
5. Aortografija i renalna arteriografija daju rom). Tumor brzo raste i infiltrira u okolinu.
uvid u vaskularizaciju tumora. Metas tazira u regionalne limfne čvorove, jetru i
6. Rentgenska snimka pluća je potrebna kosti, a rijetko u pluća. Neuroblastom može
zbog otkrivanja eventualnih metastaza. spontano regredirati ako sc pojavi maturacija
tumorskih stanica, tj. naknadno dozrijevanje
Stadiji
malignog oblika u benigni.
I. stadij: tumor je inkapsuliran i ograni
Tumorske stanice većinom izlučuju neak-
čen na bubreg,
tivne proizvode katekolamina, pa se rijetko
II. stadij: tumor je probio kapsulu i pro
javljaju vazokonstriktivne krize.
širio se u okolinu,
HI. stadij: tumor se lokalno proširio po tr-
buhu, Klinička slika
IV. stadij: hematogene udaljene metastaze, I. Abdominalni neuroblastom obično 'se
V. stadij: obostrani tumor. otkrije kao izraslina koja izbočuje trbušnu
stijenku.
550
2. Tumor u medijastinumu manifestira se retroperitonejskih tumora (rabdomiosarkom,
simptomima kompresije na okolne organe teratom i sarkom).
(kašalj, dispnoja itd.).
3. Oko 75% bolesnika s abdominalnim Liječenje
neuroblastom ima udaljene metastaze kada 1. Kirurško se liječenje sastoji u radikalnoj
se dijagnosticira primami tumor. ekstirpaciji tumora. Nakon operacije neki
4. Ako je tumor hormonski aktivan (oko preporučuju lokalno zračenje.
10%), javljaju se proljev, crvenilo u licu, 2. Ako se tumor ne može radikalno od-
hipertenzija i povišena temperatura. straniti, treba ga djelomično ekstirpira- ti,
5. Opći simptomi: gubitak apetita, mršav- a nakon toga zračiti i eventualno pri-
ljenje, klonulost. mjeniti kemoierapiju.
6. Abdominalni neuroblastom se pipa kao 3. Kod metastaza se primjenjuje kemote-
nepomičan neoštro ograničen tumor. rapija (Vinkristin, Ciklofosfamid, Adri-
7. Radiološke pretrage, kompjutorizirana amicin i dr.).
tomografija, ehografija i scintigrafija važni Prognoza abdominalnog neuroblastoma ovisi
su u dijagnostici primarnog tumora i o dobi djece i o stadiju kada je tumor
udaljenih metastaza. Kod abdo- minalnog dijagnosticiran.
neuroblastoma intravenska urografija Dvije trećine djece mlađe od jedne godine
pokazuje pomak bubrega ili kompresiju preživi dvije godine bez znakova bolesti. U dobi
kanalnog sustava. od jedne do dvije godine samo oko 20% preživi
8. Punkcija koštane srži pomaže u otkrivanju dvije godine bez simptoma. Samo 5% djece starije
koštanih metastaza, koje su još suviše od dvije godine preživi dvije godine bez znakova
malene da se vide na rentgenskoj snimci. diseminacije.
9. U urinu se nalazi povišena koncentracija Ako se tumor dijagnosticira prije pojave
vanil-mandelične kiseline (VMA) i metastaza, bolesnici prežive Četiri puta duže nego
homovanilične kiseline (HVA). oni koji već imaju metastaze.
10. Ponekad se točna dijagnoza postavi na U stadiju I. i II. 60-80% bolesnika preživi više
temelju operacijske biopsije i patološ- od dvije godine, pa se smatra da su izliječeni.
kohistološke analize. U stadiju III. i IV. samo oko 10% preživi dvije
godine.
Stadiji
I. stadij: tumor je lokalno ograničen (na
nadbubrežnu žlijezdu ili simpa- Teratom
tičke ganglije),
11. stadij: tumor se proširio izvan svog po Teratomi su kongenitalni tumori, koji potječu
lazišta i eventualno u regionalne od tri temeljne vrste germinativnih stanica ranog
limfne Čvorove, ali ne preko sre- embrijskog života (ektoderma, me- zoderma i
dišnje linije, endoderma). Po Čestoći javljanja su ovariji, testisi,
III. stadij: tumor se proširio preko središ prednji medijastinum, presa- kralno i kokcigealno
nje linije u limfne Čvorove na obje područje i retroperito- neum. Tumor se mora
strane, radikalno kirurški odstraniti zbog moguće maligne
IV. stadij: prisutne su udaljene metastaze. prirode i kompresije na okolne strukture
uzrokovane veličinom tumora. Najmaligniji su
Diferencijalna dijagnoza. Od neuroblastoma tumori endoder- malnog podrijetla. Određivanje
valja razlikovati druge bolesti s povišenom alfa-fetoprote- ina u serumu pomaže u otkrivanju
tjelesnom temperaturom, povećanjem jetre i ranih recidiva. U nekih tumora dolazi u obzir
limfnih čvorova (leukemija, limfomi, tumori jetre zračenje i polikemoterapija (cisplatin, vinblastin i
itd.). Abdominalni neuroblastom treba razlikovati ble- omicin ili daktinomicin, ciklofosfamid i
od Wilmsova tumora i drugih vinkristin).
551
Sakrokokcigealni teratom je vidljiv odmah se nalazi poprečnoprugasta muskulatura, a naj-
nakon rođenja kao cistična ili solidna izraslina na češće se u dječjoj dobi javlja u zdjelici. Obično
gluteusu, koja pomiče anus, rektum i mokraćni zahvaća mokraćni mjehur, prostatu i vaginu, a
mjehur prema naprijed. Zato mogu biti gdjekada može urasti u uretere i uretra.
izraženi simptomi opstrukcije rektuma i U dijagnostici važna je kompjutorizirana
mokraćnih putova i edem donjih okrajina. tomografija (CT).
Ponekad se tumor sastoji od dva dijela, poput
bisaga. Jedan dio se nalazi u maloj zdjelici i s Simptomi
izdankom se provlači između anusa i kokcigisa
Poteškoće pri mokrenju, bolovi, hematurija i
prema van, gdje se nastavlja u ek- strapelvični
infekcija. Palpacijom abdomena u kombinaciji s
dio.
digitorektalnim pregledom tumor se može
Digitorektalno se pipa tumorska tvorba iz-
napipati.
među sakruma i stražnje stijenke rektuma.
U starije djece obično nastaje na glavi i vratu.
Rektum je pomaknut prema naprijed i stisnut
poput sablje.
Liječenje
Na pregled noj rentgenskoj snimci vide se
kalci fikacije u teratomu u oko 40% bolesnika. Operacijska ekstirpacija tumora, zračenje i
Kalcifikacije mogu biti difuzne ili se vide dje- kemoterapija.
lomično formirane kosti ili zubi.
Diferencijalnodijagnostički važno je razli-
kovati sakrokokcigealni teratom od sakralne Karcinom u dječjoj dobi
mijelomeningokele. Kod stražnje sakralne
U dječjoj dobi najčešći je rak štitnjače, zatim
mijelomeningokele prisutna je spina bifida, a kod
nadbubrežne žlijezde i jetre, a vrlo su rijetko
prednje koštani defekt na prednjoj strani
zahvaćeni drugi organi.
sakruma. Pritiskom na mijelomeningokelu iza-
ziva se izbočenje na fontaneli. Za vrijeme plača Rak Štitnjače je najčešći papilarni (75- 80%),
sakralna mijelomeningokeia postaje napeta, dok a rjeđe folikulami oblik (15-20%). Smatra se daje
se to kod teratoma ne vidi. u etiopatogenezi važna uloga zračenja područja
Oko 50% teratoma je maligno, a maligni- tet glave i vrata prilikom rentgen- skog snimanja,
ovisi o dobi djeteta. Ako se tumor odstrani prije iradijacije hemangioma i hiper- plazije timusa.
trećeg mjeseca života, malignitet je vrlo rijedak, Važnaje i hormonska stimulacija Štitnjače s TSH.
a učestalost maligne alieracije povećava se sa Štitnjača obično nije povećana, ali su često
starenjem novorođenčeta. povećani limfni Čvorovi na vratu kao znak
Liječenje. Potrebno je radikalno odstraniti regionalnih metastaza. Kod scintigrafije štitnjače
tumor zajedno s kokcigisom. nalazi se hladna zona, a rjeđe povećano
Prognoza je dobra ako je tumor benigan i nakupljanje radiojoda. Ehogra- fija štitnjače i
potpuno odstranjen. Ostane li dio tkiva, nastaju citološka punkcija važni su u postavljanju točne
recidivi, koji mogu maligno alterirati. Maligni dijagnoze. Liječenje je kirurško: tiroidektomija i
teratom je teško u cijelosti odstraniti, jer tumor disekcija limfnih čvorova na vratu ako su prisutne
infiltrira u mišiće, rektum i druge okolne struk- metastaze. Kod udaljenih metastaza (najčešće na
ture. Većina malih bolesnika s malignim sak- plućima) pri- mijenjuje se radioaktivni jod.
rokokcigealnim teratomom umire od metastaza Petogodišnje preživljenje je 80-100%. Recidivi se
nakon godine dana od operacije. mogu javiti prilično kasno, i poslije 10 godina.
Karcinom nadbubrežne žlijezde je obično
hormonski aktivan i klinički se manifestira kao
Rabdomiosarkom Cushingov ili adrenogenitalni sindrom. Pojava
spontanog Cushingova sindroma u djece ispod
(Rhabdomyosarcoma) deset godina života upućuje na rak nadbubrežne
žlijezde.
To je maligni tumor, embrijski tip sarkoma,
koji može nastati na svakom mjestu gdje
552
Kod adrenogenitalnog sindroma valja tumor merusa i femura), razdor mišića, ozljeda unu-
razlikovati od hiperplazije. Dijagnostički postupci trašnjih organa (ruptura jetre, slezene i/ili bubrega
jesu kompjutorizirana tomografija, ehografija, s krvarenjem u nadbubrežnim žlijezdama) i mozga
angiografija i infuzijska urografija. (krvarenje, ruptura tentorija). Zbog hipoksije
Liječenje je kirurško (radikalno odstranjenje mozga (u trudnoći, porođaju ili nakon rođenja)
nadbubrežne žlijezde i paraaortnih limfnih čvo- mogu nastati kod donošenog djeteta kortikalna
rova. Zračenje i citostatici nisu djelotvorni. Česte krvarenja u hemisferama velikog mozga, a u
su metastaze u paraaortne limfne čvorove, pluća i nedonošenog djeteta krvarenje u subependimnom
drugu nadbubrežnu Žlijezdu. matriksu, a mogu prodrijeti i u moždane komore.
Porođajna kljenut je posljedica ozljede sre-
dišnjeg Živčanog sustava ili perifernih živaca
Komplikacije primjene BCG-cjepiva (npr. ozljeda brahijalnog pleksusa).
Kefalhematom je izljev krvi u mekom og-
Komplikacije primjene BCG cjepiva protiv lavku između peri os ta i galeje, a nastaje pri
tuberkuloze mogu biti lokalne i opće. produženom rađanju glave, pa nije prava poro-
Lokalne komplikacije u pravilu nastaju ako se đajna ozljeda. Od praktičnog je značenja što se ne
daje veća doza cjepiva ili ako se cjepivo ino- kulira resorbira spontano, kao porođajna oteklina na
supkutano. glavi novorođenčeta.
Na mjestu primjene cjepiva može se razviti
jača lokalna upalna reakcija s većom ulcera- cijom
i obilnijom sekrecijom. Zbog toga ostaje na mjestu Sindrom pretučenog djeteta
cijepljenja veća brazgotina koja se izdiže iznad
ravnine kože. Kirurška ekseizija te ožiljkaste Sindrom pretučenog djeteta (engl. The bat-
izrasline se ne preporučuje, jer poslije operacije tered child syndrome) znači mehaničke ozljede
može nastati veći hipertrofični ožiljak ili keloid. koje su izazvali roditelji, staratelji i/ili susjedi. Taj
U regionalnim limfnim čvorovima nastaje je sindrom Česta pojava u nekim sredinama (npr.
upala (tzv. besežitis), koja se klinički manifestira oko milijun djece u SAD žrtve su tih ozljeda).
manjom ili većom oteklinom. Ponekad se javljaju Pretučena djeca obično su mlađa od tri godine i
kolikvacija i fistula, kroz koju izlazi gnojni sekret. često imaju neke prirođene anomalije ili su
Fistula u pravilu ožiljkasto zarasle. hiperaktivna u svome ponašanju. Sredina u kojoj
Kolikvacija limfnih čvorova: punktira se radi žive obično je slabog materijalnog stanja i
odstranjenja gnojnog sadržaja i ubrizgavanja nesređenog obiteljskog života, a počinioci su
antituberkulotika. Kirurško se liječenje sastoji u redovno alkoholičari i/ili mentalno
ekstirpaciji limfnog čvora ili u eks- kohleaciji neuravnotežene osobe.
sadražaja. Ozljede mogu biti različite: laceracije na koži,
modrice od udaraca šakom ili remenom, opekline
od cigarete, subgalealni hematom (od povlačenja
Porođajne ozljede kose i udaraca u glavu), krvarenje u retini i ozljede
abdominalnih organa. Rjeđe su ozljede kosti i
To su ozljede novorođenčeta koje tijekom zglobova. U neke djece moguće su i ozljede
porođaja nastaju zbog mehaničkih razloga ili zbog vagine i/ili anusa zbog seksualnog nasilja.
hipoksije. Liječenje ovisi o prirodi ozljede (u pravilu su
Mehanički uzroci tih ozljeda u svezi su s potrebne rentgenske snimke kostiju).
postupcima koji se primjenjuju pri porodu Osim liječenja potrebno je uključivanje službe
(upotreba forcepsa, oslobađanje ručice i glave pri za socijalnu djelatnost i pomoć psihologa, jer se u
porođaju zatkom, okret kod poprečnog položaja oko 20-50% djece ponovno javljaju iste ozljede.
itd.). Najčešće vrste mehaničkih ozljeda jesu:
prijelom kosti (ponajprije klavikule, hu-
553
Ozljede kostiju i zglobova u dječjoj gulacije je u istoj liniji kretanja zgloba,
dobi deformacija će se spontano ispraviti.
Ako je nastala angulacija suprotna od
(5. Batinica) zglobnih kretnji, ne može se očekivati
spontana korekcija (npr. varus ili val-
gus deformacija kod prijeloma lakta).
Glavne osobitosti prijeloma Pomak ustranu. Ako koštani ulomci
zacijele s manjim pomakom ustranu,
Glavne osobitosti prijeloma u dječjoj dobi deformacija će se brzo remodelirati ak-
jesu; tivnim procesom rasta kosti.
1. Češći prijelomi. Prijelomi su češći nego u Skraćenje. Nakon prijeloma i pomaka
odraslih zbog nježnije grade kostiju i ulomka kost se u svojoj apsolutnoj dužini
pojačane fizičke aktivnosti koja Često skrati. Zbog pojačanog metabolizma pri
nije u razmjeni s kvalitetom kosti. stvaranju kalusa i jače cirkulacije na
2. Jača i aktivnija pokosnica. Periost je u krajevima kost ubrzano raste u duljinu.
djece vrlo Čvrst, pa se kod prijeloma Zbog toga slomljena kost može za neko
manje kida. To je važno kod zatvorene vrijeme (6-12 mj.) biti Čak i duža od
repozicije jer se lakše postiže zadovo- zdrave.
ljavajući položaj koštanih ulomaka. Rotacija. Zaostala rotacijska deformacija
3. Slomljena kost brže cijeli. Osteogena na mjestu prijeloma duge kosti neće se
aktivnost pokosnice i endoosta u izrav- spontano ispraviti bez obzira na godine
nom je odnosu s godinama. Proces cije- djeteta ili na mjesto deformacije. To
ljenja jako je aktivan nakon rođenja, a sa iziskuje idealnu, anatomsku repoziciju.
svakom godinom gubi svoju aktivnost i 6. Razlika u komplikacijama. Najozbiljnije
nakon adolescentne dobi ostaje relativno komplikacije koje se vide nakon prijeloma
stabilan. U novorođenčeta će prijelom u dječjoj dobi jesu smetnje u rastu zbog
dijafize femura zacijeliti za tri tjedna; oštećene epifazne hrskavične ploče. Od
sličan prijelom u osmoj godini cijelit će drugih komplikacija može se još vidjeti
osam tjedana, a u dvanaestoj godini osteomyelitis, Volkmano- va kontraktura,
dvanaest tjedana. Od dvanaeste godine do trajna ili privremena, djelomična ili
starije životne dobi cijeljenje će trajati potpuna u kočenja zgloba. To je sve
oko dvadeset tjedana. Izuzetno je rijetko mnogo rjeđe nego u odraslih.
da slomljena kost u djece ne zacijeli. To 7. Razlike u liječenju. Sve prijelome dugih
se događa kod jake infekcije i oštećenja kostiju u dječjoj dobi u načelu bi trebalo
cirkulacije koštanih ulomaka. liječiti metodom zatvorene repozicije.
4. Dijagnostički problemi. Radiološki prikaz Kod zatvorene repozicije dopušteni su
brojnih epifiznih ploča može se zamijeniti mali pomaci koštanih ulomaka usiranu,
s fraktumim pukotinama, pa su potrebne pod kutom i/ili sa skraćenjem, ali ne
komparacijske snimke drugog, zdravog pomak s rotacijom. Neki oblici prijeloma
ekstremiteta da bi se uočile anatomske u starijoj dječjoj dobi zahtjevaju otvorenu
razlike. repoziciju slomljenih dijelova kosti i
5. Korekcije deformacija mogu spontano unutrašnju koštanu fiksaciju. To su
nastati opsežnom remodelacijom kosti ili intraartikularni prijelomi, prijelomi vrata
rastom epifizne hrskavične ploče. Koliko femura i različiti tipovi ozljeda epifizne
se zacijeljena deformacija može spontano hrskavične ploče. U starije se djece češće
ispraviti, ovisi o preostalim godinama operiraju i duge kosti.
rasta kostiju i o vrsti deformacije. 8. IŠčašenje s ozljedom ligamenata. Li-
Angulacije. Ako se ta vrsta deformacije gamenti su u djece jaki i otporni pa lakše
nalazi u blizini zgloba, a linija an nastaju ozljede epifizne hrskavične
554
ploče. Pri jakom i iznenadnom povlačenju bija od okolnih ligamenata i zglobne Čahure. Stoga
ligamentnog sustava nekoga zgloba brže se ozljede koje bi u odraslih rezultirale ki- danjem
odvoji pripadajuća epi- fizna ploča nego što ligamenata ili pomaka zgloba uzrokuju obično u
puknu ligamenti ili zglobna čahura. djece traumatsku epifizeolizu.
9. Slabije podnošenje gubitka krvi. Ukupni
Dijagnostika ozljeda epifizne ploče. Ozljeda na
volumen krvi u djece razmjerno je manji kraju kosti u dječjoj dobi koja je praćena s
nego u odraslih. Prema slobodnoj procjeni uganućem, iščašenjem ili istegnućem li-
djeca imaju oko 85 mL krvi po kilogramu gamentnog mehanizma uvijek je sumnjiva na
tjelesne težine. Tako dijete od 20 kg frakturu. Točna dijagnoza ovisi o radiološkom
tjelesne težine ima oko 1700 mL krvi. Ako nalazu. Snima se uvijek u dvije projekcije, pod
krvarenjem izgubi 500 mL, to je gotovo pravim kutom, s kompariraj ući m snimkama iste
trećina ukupnog volumena cirkulirajuće regije, druge, zdrave strane.
krvi, a količinski jednako krvarenje u
odraslog iznosi samo 10% njegove ukupne
Podjela ozljeda epifizne hrskavične ploče
količine.
Podjela se temelji na mehanizmu nastanka
ozljede i na odnosu frakturne crte prema zoni rasta
Posebni oblici prijeloma u djece epifizne hrskavične ploče. Sve se ozljede dijele na
dvije osnovne skupine: 1. na razdvajanje epifizne
U dječjoj dobi vide se dvije posebne vrste hrskavične ploče od metafize kosti
prijeloma. To su prijelomi epifizne hrskavične (epiphyseolysis) i 2. na prijelome (fractura)
ploče i porođajni prijelomi. epifizne hrskavične ploče. Ovisno o vrsti ozljede,
te se dvije osnovne skupine dijele u pet manjih
Prijelomi epifizne hrskavične ploče podskupina (si. 13/10).
Svaki prijelom na kraju kosti ima velik rizik
Uu
od mogućih komplikacija. Mogu nastati smetnje u
rastu kosti i razvoj progresivne koštane
deformacije tijekom ostalih godina rasta i razvoja
organizma. Prijelomi su poseban dijagnostički i
terapijski problem. Pažnju u dijagnostici treba
usmjeriti na otkrivanje ozljeda u zoni rasta kosti
koja se nalazi u epifiz- noj hrskavičnoj ploči i na
oštećenju krvne opskrbe kraja kosti koja ide 77p I. Tip U. TiptlL
posebnom arterijom. Krajnji rezultat jedne i druge
ozljede je prijevremena osifikacija zone
hrskavičnih stanica i prestanak rasta tog dijela
zglobne površine ili Čitave kosti.
Zbog a) jakih zglobnih ligamenata, b) Čvrste
fibrozne zglobne čahure i c) Čvrste pokosni- ce
ozljede na krajevima dječje kosti i na zglob- nim
površinama drukčije su od istovjetnih ozljeda u
odraslih. Hrskavična epifizna ploča slabija je od
kosti, pa ipak ozljede epifize Čine samo 15% svih
lia. u
prijeloma dječje dobi. To je zbog toga što je epifiza
jakom vezom perihon- drija i peri os ta Čvrsto
fiksirana za svoju meta- fizu. Međutim, ta veza
epifizne hrskavične ploče za metafizu pripadajuće
kosti ipak je sla
Tip IV.
& 77p V.
Slika 13/10. Saiter-Harrisova podjela ozljede epifize
555
Tip 1. Odvajanje epifize (epifizeoliza, se-
paracija epifize), može biti bez ijedne
frakture. Zona rasta epifizne hrskavične
ploče ostane neoštećena, zadrži se na
strani epifize, a odvajanje nastaje na
Liječenje se provodi zatvorenom re- liječenju trećega i četvrtog tipa prijeloma
pozicijom, koju nije teško postići jer napravi se otvorena repozicija ulomaka i
je hvatiŠte pokosnice oko cijelog unutrašnja fiksacija. To je potrebno radi
opsega kosti ostalo neoštećeno. Ako je anatomske adaptacije epifizne hrskavične
pritom očuvana krvna opskrba epifize, ploče. Sve dok se prijelomne površine ide-
prognoza daljeg rastaje dobra. alno ne namjeste, prijelom će cijeliti s
Problemi se mogu očekivati pri velikim koštanim kalusom koji uništava
epifizeolizi glave bedrene kosti i glave zametni epitel u epifiznoj hrskavičnoj
radijusa, gdje je anatomija cirkulacije ploči. Stoga počinje prijevremeno
drukčijeg tijeka. okoštavanje, epifizna se pukotina zatvara i
Tip 2. Riječ jeo prijelomu s epifizeoli- zom. kost prestane rasti u duljinu. Epifizna
To je najčešći tip ozljede na krajevima hrskavična ploča može biti uništena samo
dječjih kostiju, a vidi se u 95% svih djelomice ili cijelom duljinom.
prijeloma. Fraktuma linija prolazi Tip 5. Ta najrjeđa vrsta ozljede nastaje
vodoravno kroz zonu degenerativnih djelovanjem jake sile gnječenja na
hrskavičnih stanica i primarnoga epifiznu hrskavičnu ploču. Dijagnoza
koštanog tkiva te na jednom rubu koso nije jednostavna jer nema pomaka pa
prelazi na meta- fizu kosti. Odlomljeni se ozljeda malo kad uoči na
se ulomak sastoji od epifize, epifizne rentgenogramu, i to samo uz pomoć
hrskavične ploče i tr oku taštog komparacijskih snimaka zdravoga
komadića metafize, sve u jednom zgloba. Liječenje se sastoji od
dijelu. Zametni sloj hrskavice ostane imobilizacije tijekom tri tjedna.
neoštećen. Taj tip ozljede nastaje Prognoza ozljede je neizvjesna.
silama savijanja i striženja, a obično Obično stradaju koljenski i ručni
se viđa u starije djece, jer je njihova zglob.
epi- fizna ploča relativno tanja.
Pokosni- ca se kida na konveksnoj
strani an- gulacije, a neoštećena je na Prognoza ozljede epifizne hrskavične
suprotnoj. Zatvorena repozicija
ulomaka relativno se lako postiže, a
ploče
očuvana pokosnica i trokutasti ulomak Za prognozu ozljede epifizne ploče i za-
metafize sprečavaju prejaku metnog epitela postoji nekoliko činilaca koje
repoziciju i pomak na suprotnu stranu. treba razmotriti:
Ako je cirkulacija epifize očuvana, Vrsta ozljede. Neobično je važno o kakvom je
prognoza daljeg rastaje dobra. tipu ozljede riječ. Prognoza svakog prijeloma
Tip 3. To je intraartikularni prijelom. naznačena je u prethodnom poglavlju.
Fraktuma se pukotina širi od zglob- ne
Godine djeteta. Godine su važne za cijeljenje
površine kroz cijelu epifizu i epi-
svake ozljede, posebno ozljeda u dječjoj koštanoj
fiznu hrskavičnu ploču do metafize.
traumatologiji. Opće je pravilo da su u trenutku
Taj rijetki tip prijeloma uzrokuju sile
ozljeđivanja koštanih okrajina posljedice za rast i
striženja i drobljenja, a njime je
razvoj kosti ozbiljnije što je dijete mlađe.
obično zahvaćena distalna epifiza
tibije. Zglobna čahura i zglobni li- Krvna opskrba. Prekid krvne opskrbe epifize
gamenti ostanu neoštećeni. ima lošu prognozu za njezin dalji rast.
Tip 4. Posrijedi je još opsežnija intraar- Način repozicije. Ponavljani, forsirani pokreti
tikularna ozljeda. Osim epifize i pri pokušajima uzastopnih repozicija mogu
epifizne hrskavične ploče odlom- Ijen zdrobiti epifiznu hrskavičnu ploču i povećati
je i dio metafize kosti. Prijelom vjerojatnost poremećaja rasta.
lateralnog kondila humerusa je naj-
češći primjer za taj tip ozljede. U
556
Otvorena ili zatvorena ozljeda. Otvoreni Ta vrsta prijeloma izuzetno dobro i brzo cijeli.
prijelomi epifizne ploče nose dodatni rizik od Liječenje se provodi imobilizacijom „osmicom"
infekcije, koja može razoriti sloj zametnog epitela, preko leđa. U idućih desetak dana stvara se veliki
što rezultira prijevremenim prestankom rasta kalus, koji sjedinjuje ulomke.
kosti. Humerus. Prijelom nastaje pri teškom porodu
Ako je cijela epifizna hrskavična ploča zbog zatkom. Potpun prijelom nastaje obično po sredini
ozljede prestala rasti, nastaje progresivni kosti, a Često je praćen ozljedom radijalneg živca.
nerazmjer u dužini ekstremiteta (npr. oštećenje Slomljena ruka visi mlohavo, a dijagnoza se
distalne epifize femura). Ako je zahvaćena kost potvrđuje radiološkom obradom.
jedna od dvije u paru (kao tibija i fibula, ili radijus Liječi se imobilizacijom Desaultovim za-
i ulna), nerazmjer duljine dviju kostiju stvara vojem, koji se nosi dva tjedna.
kutnu deformaciju zgloba. Ako se rast zaustavi u
samo jednom dijelu epifizne hrskavične ploče Femur. Prijelom te kosti događa se pri teškom
(npr. s medijaine strane), a nastavi se u drugom i dugotrajnom porodu. Slomljena noga ostaje
dijelu, također nastane kutna deformacija. mlohava i deformirana. Uvijek je potrebno
Prijevremeni prestanak rasta ne mora uslijediti napraviti i radiološku analizu. Ako nema većeg
odmah nakon ozljede, ponekad prođe i Šest pomaka ulomaka ni skraćenja duljine, liječenje se
mjeseci dok se to ne uoči. provodi običnom imobilizacijom
koksofemoralnom Ion getom. Pri većim
dislokacijama provodi se Schedeova eksten- zija.
Pomoću traka, elastoplasta nalijepljenim duž
cijele noge preko sustava kolotura noga se istegne
Porođajni prijelomi u položaju okomitom na tijelo. Neki primjenjuju
metodu elevacije i ekstenzije obiju nogu
Tijekom dugotrajnog poroda velikog djeteta (ekstenzija prema Bryantu). Prijelom obično
povrede zatkom, ili zbog bilo kojeg drugog zacijeli za tri tjedna.
razloga kad postoji opasnost od asfiksije fetusa,
porod se ubrzava, pa se u takvim prilikama može
dogoditi prijelom kosti ili se mogu oštetiti epifizne Posebni oblici prijeloma i iščašenja u
hrskavične ploče. djece
Višestruki porođajni prijelomi gotovo su
uvijek patološki, a najčešći im je uzrok nepotpuna
osteogeneza (osteogenesis imperfecta). Porođajni Podlaktica
prijelom tibije je rijedak i gotovo uvijek patološki U male su djece česti nepotpuni prijelomi
— zbog postojanja prirođene pseudoartroze tibije. obiju kosti, pri Čemu ne postoji veći pomak ulo-
Kada se tijekom porođaja slome duge kosti (femur maka već samo savijanje u dorzalnom ili volar-
ili humerus), opstetričar obično napipa prekid nom smjeru. Uz minimalnu repoziciju dovoljna je
kosti i Čuje pucketanje ulomaka. Pri epifizeolozi imobilizacija u trajanju od tri tjedna.
ne mogu se napipati niti čuti ti znakovi, pa je za Ako su nakon kostoloma ulomci ostali po-
dijagnozu potreban temeljit i ponovni pregled s vezani jakom pokosnicom, govori se o lomu tipa
radiološkom analizom. „zelene grane”. Usprkos, ponekad, ekstremnoj
angulaciji, repozicija se lako postiže. Pritom se
Karakteristični porođajni prijelomi pritišće najizbočenija točka u smjeru suprotnom
Klavikula. Tanka, nježna klavikula novo- angulaciji dok se ne čuje pucketanje. Prikladan je
rođenčeta najpodložnija je prijelomima tijekom položaj blage hiperkorek- cije. Ako se to učini,
poroda. U prvim danima života dijete ne miče tu deformacija angulacije neće se potpuno ispraviti,
ruku; ta se pseudoparaliza mora razlikovati od Čak se može i ponovno javiti tijekom
prave paralize zbog ozljede brahijalnog pleksusa. imobilizacije.
Uvijek je potrebno kliničku sumnju potvrditi i Zaostala angulacija može uzrokovati trajno
radiološki. ograničene kretnje normalne rotacije radijusa oko
ulne za vrijeme supinacije i pronacije.
557
Lakatni zglob i nadlaktica cirane glave radijusa prema uzdužnoj osovini
Lomovi i iščaše nja u lakatnom zglobu česte kosti manji od 40°, položaj se može tolerirati s
su ozljede u djece. Riječ je o intraartikular- nim, obzirom na skladnu funkciju zgloba. Ako re-
nestabilnim lomovima kostiju koji se teško pozicija ne uspije ili je otklon veći, položaj se
reponiraju. Osim toga, te lomove prati i velik popravlja kirurškim zahvatom. Unutrašnja fik-
broj komplikacija. sacija nije potrebna. Nakon repozicije otvorenim
ili zatvorenim načinom lakat se imo- biiizira u
Izvučeni lakat. Djeca predškolske dobi trajanju od tri tjedna, i to pod pravim kutom, s
posebno su osjetljiva i ranjiva na iznenadno podlakticom u supinaciji, jer je to najstabilniji
povlačenje i trzanje za ispruženu ruku. Po- položaj.
sljedica te mehaničke sile često je mala, ali dobro
poznata ozljeda — izvučeni lakat. Dijete se drži Medijalni epikondil. Ozljeda medijalnog
za lakat, štedi tu ruku koja je prisilno epikondila često nastaje istodobno s iščaše- njem
maksimalno svinu ta u laktu, a dlan je u pro na- lakta dok je ruka u položaju abdukcije i ekstenzije.
ciji. Kretnje su vrlo ograničene i bolne osobito Lakat oteče, deformira se i bolan je. Prije odluke
pri pokušaju supinacije. Radiološka ispitivanja o načinu i liječenju mora se utvrditi je li riječ o
obično pokazuju nenormalnosti. stabilnom ili nestabilnom prijelomu. To se
Izvučeni je lakat, zapravo, privremena utvrđuje u operacijskoj sali, u općoj anesteziji.
(prolazna) subluksacija glavice radijusa. Dugo se Ako je lakat pri pokretima forsirane abdukcije
smatralo da u djece mlade od pet godina promjer stabilan, a postoji samo manji pomak epikondila,
hrskavične glave radijusa nije veći od vratnog dovoljno je ruku tri tjedna imobilizirati s laktom u
dijela radijusa. Stoga se glava, navodno, lako savijenom položaju i u supinaciji. U suprotnome,
mogla izvući kroz anulami ligament. To ako je lakatni zglob nestabilan, a dislokacija ulo-
shvaćanje nije točno. Anatomske su studije maka velika, radi se otvorena repozicija i fiksacija
pokazale daje u djece, bez obzira na njihove tankim žicama ili vijcima da bi se obnovila
godine, promjer glave radijusa uvijek veći od stabilnost zgloba. Česta komplikacija tog
promjera vrata iste kosti. Međutim, u djece je prijeloma je ozljeda ulnarnog živca. Ako živac
distalni pripoj anulamog ligamenta za vrat ra- nije potpuno prekinut, prognoza oporavka je
dijusa tanak i slab. Zato se pri iznenadnom dobra.
povlačenju za ruku dok je lakat ispružen, a Lateralni kondil. Te frakture čine oko 20%
podlaktica u pronaciji, taj pripoj ligamenta za svih fraktura u laktu. Frakturna pukotina počinje
vrat radijusa pokida i glava radijusa djelomično na zglobnoj površini, prolazi kroz hrskavični dio
prodre kroz tu razderotinu praveći luksaciju epifize, medijalno od kapitalu ma humerusa,
prema humerusu. Tada proksimalni dio anular- siječe epifiznu hrskavičnu ploču i širi se dalje
nog ligamenta klizne u zglob između radijusa i prema metafizi. Prijelom lateralnog kondila
humerusa, a kada mehanička sila prestane, humerusa pripada tipu 4. ozljeda epifizne
ostane ukliješten između zglobnih površina. Boli hrskavične ploče. Pri radiološkom pregledu
potječu od ukliještenog ligamenta. Ako se lakat prijelom se može često previdjeti ako se ne
ispruži, a podlaktica okrene u supinaciju, naprave snimke i drugog, zdravog zgloba.
ukliješteni se dio anulamog ligamenta oslobodi Prijelom bez pomaka imobilizira se nadlak-
te zauzme normalan položaj zajedno s glavicom tičnom longetom, lakat je pod pravim kutom,
radijusa. Boli brzo prolaze i dijete počne podlaktiea je u položaju supinacije. Kako je riječ
slobodno upotrebljavati ruku. Ruka se tijekom o nestabilnom prijelomu, tijekom prva dva tjedna
dva tjedna imobilizira mitelom (trokutastom potrebne su jedna do dvije radiološke kontrole da
maramom zavezanom oko vrata). bi se otkrio eventualni sekundarni pomak i odmah
Proksimalna epifiza radijusa. Prijelom napravila unutrašnja fiksacija. Veći su i manji
nastaje djelovanjem sila kompresije i abduk- cije pomaci ulomaka više od 2 mm apsolutna
na lakatni zglob. To je ozljeda tipa 2 s tipičnim indikacija za kiruršku korekciju. Budući daje riječ
otrgnutim ulomkom metafize, uz glavu radijusa o tipu 4. prijeloma epifizne hrskavične ploče,
nakrivljenu prema vratu. Liječi se zatvorenom mora se obaviti ide
repozicijom. Ako je otklon dislo
558
alna repozicija i fiksacija tankim žicama ili cijska osteosinteza Kirschnerovim žieama pe-
vijcima. Nakon operacije ruka se tri tjedna rkutano uvedenim iz proksimalnog kraja hu-
imobilizira. Tada se ukloni osteosintetični ma- merusa.
terijal i počne rehabilitacija.
Suprakondilni prijelomi humerusa. To su Klavikula
najučestaliji prijelomi kostiju u dječjoj dobi, a Čine Prijelomi ključne kosti najlakši su od svih
oko 60% fraktura u laktu. Ako se ne prepoznaju ili prijeloma u dječjoj dobi. Prijelom brzo cijeli i
pogrešno liječe, praćeni su deformacijama lakta i nikada ne ostavlja trajne posljedice. Ako postoji i
Volkmannovim kontraktura- ma. Dijele se na veći pomak, nije potrebna posebna repozicija.
ekstenzijski i fleksijski tip prijeloma. U 99% su Najbolje se liječe imobilizacijom zavojem po-
suprakondilami prijelomi ekstenzijskog tipa. stavljenim oko ramena i križanjem po sredini leđa
Ozljeda nastaje pri padu na lakat dok je on svinut (stella dorsi, naprtnjača, osmica). Zavoj ne služi za
pod oštrim kutom, ili pri padu na dlanove dok je održavanje reponiranih ulomaka već za
cijela ruka ispružena. Kliničkim nalazom dominira imobilizaciju — da drži ulomke u stanju miro-
jaka oteklina i deformacija. Nije potrebno vanja. Pritom treba paziti da zavoji ne budu prejako
utvrđivati simptome patološke gibljivosti i stegnuti preko pazušne jame jer mogu strangulirati
krepitacije jer se time mogu krvne žile i živci više živce i krvne žile. Nakon dva tjedna stvoreni je
oštetiti. Dovoljna je radiološka obrada, koja se kalus dovoljno čvrst da se imobi- lizacija može
upotpunjuje neurološkim pregledom i ispitivanjem skinuti. Kost se remodelira tijekom 5-6 idućih
cirkulacije do najudaljenijih okrajina. U liječenju mjeseci.
se najprije pokuša reponirati zatvorenim načinom.
Kod nestabilnog prijeloma, pri kojemu je ulomke Potkoljenica
teško zadržati u dobrom položaju, fiksira se
dvjema Kirschnerovim žicama, koje se kroz Jako zakretanje gornjeg nožnog zgloba može
reponirani ulomak perkutano uvedu u proksimalni na distalnom kraju tibije uzrokovati prijelom tipa
dio humerusa, a postupak se provodi pod 4. Linija prijeloma ide od zglob - ne površine,
rentgenološkom kontrolom. Dijete se hospitalizira siječe epifizu i epifiznu hrskavičnu ploču te se širi
3-4 dana radi kontrole inervacije i cirkulacije ruke. na metafizu. Riječ je o kompliciranoj ozljedi s
Bolovi mogu biti prvi simptomi ishemije. neizvjesnom prognozom. Da bi se ulomci zadržali
Imobilizaciju ne treba držati dulje od tri tjedna, u anatomskom položaju, potrebna je otvorena
jer mišići mogu atrofirati, može se pojaviti repozicija i unutrašnja fiksacija. Čak i mali pomak
ukočenost zgloba, oštećenje cirkulacije, inervacije, koš- tanih ulomaka i nepravilnost zglobne površine
Voikmannova kontraktura i si. Žice se vade nakon vode ozbiljnim i nepopravljivim smetnjama rasta.
tri tjedna i počinje rehabilitacija. Za obnovu Pri doskoku na jednu nogu s velike visine na
potpune funkcije zgloba potrebno je i 5-6 mjeseci. epifiznu hrskavičnu ploču djeluju kompre- sijske
Pasivno razvlačenje zgloba radi što bržeg sile. Stoga se ona po cijeloj površini ili djelomično
razgibavanja, pogotovo ako se ono provodi u općoj zgnječi. To je ozljeda tipa 5. U takvim je
anesteziji, opasno je i ne smije se ni pokušati. slučajevima uništen zametni epitel hrskavične
ploče. Usprkos malim ili nikakvim kliničkim i
Dijafiza humerusa. To nisu česti prijelomi u radiološkim znakovima ozljede, prognoza je vrlo
dječjoj dobi. Lokalizirani su obično u srednjoj ozbiljna. Liječi se imobilizacijom i zabranom bilo
trećini kosti, rjeđe u njezinu proksimal- nom dijelu, kakvog opterećenja tijekom tri tjedna.
nestabilni su po položaju. Uz relativno U većini prijeloma dijafize tibije nema hitnijih
zadovoljavajući položaj ulomaka liječenje se pomaka ulomaka jer pokosnica ostane sačuvana.
provodi imobilizacijom ruke Desaul- tovim Zato su ti prijelomi relativno stabilni i mogu se
sadrenim zavojem. Ako su pomaci veći, pokuša se liječiti zatvorenom repozicijom. Pri otvorenim
zatvorena repozicija i ponovna imo- bilizacija. U prijelomima s velikim pomacima ulomaka i
starije djece provodi se adapta opsežnim oštećenjima mekog
559
tkiva najbolje je u sklopu primame obrade rane ili 3- godine života primjenjuju se Schedeova i
koštane ulomke stabilizirati vanjskim fiksato- Bryantova ekstenzija.
rom. Kod zatvorenih prijeloma s većim po- Ako u starije djece ne uspije primarna re-
makom ulomaka u starije se djece može učiniti i pozicija jer je riječ o nestabilnom prijelomu,
zatvorena adaptacijska osteosinteza intrame- može se na slomljenu kost poduzeti izravna
dulamim Rushovim čavlom. ekstenzija pomoću Kirschnerove žice ili
Steinmanova čavla. Ekstenzija se drži 2-3 tjedna,
Natkoljenica dok se prijelom stabilizira, a onda se noga
To su česti prijelomi u dječjoj dobi. Najčešće ponovno imobilizira koksofemoralnom sadrom.
je zahvaćena srednja trećina kosti. Frak- tuma Treća mogućnost je operacija. Može se
pukotina može biti ravna, kosa, spiralna i napraviti adaptacijska osteosinteza intramedu-
višedjelna. Čak i pri velikim pomacima koš- larno uvedenim žicama ili tankim Rushovim
tanih ulomaka ostane čuvan barem dio jake po- čavlima. Alanteze se uvijek uvode izvan epi-
kosnice, što je važno za planiranje liječenja i fiznih hrskavičnih ploča.
cijeljenje prijeloma. Uglavnom su to nestabilni Vrat femura. Taj prijelom u dječjoj dobi nije
prijelomi, pa je najosnovnija zadaća postavljanje osobito čest jer je vrat femura iznimno Čvrsto
odgovarajuće imobilizacije do definitivnog građen. Međutim, to su ozbiljne ozljede jer su
zbrinjavanja da bi se tako izbjegli nepotrebni praćene oštećenjem cirkulacije pa se kasnije u
bolovi i prevenirala dalja oštećenja mekog tkiva. velikog broja operiranih otkriva avaskularna
Dijagnoza se potvrđuje radiološkim pretragama. nekroza glave femura. Kako su ti prijelomi ne-
U male je djece osnova liječenja nestabilnih stabilni, uvijek postoji apsolutna indikacija za
prijeloma dijafize femura trajna ekstenzija. unutrašnju fiksaciju. Može se napraviti kratkim
Čeka se da uz pomoć fibrozna čahure pri- čavlom, vijkom ili žicama. Dodatno je potrebna i
jelom djelomično zacijeli, i ta se noga imobi- imobilizacija koksofemoralnom sadrom u
lizira koksofemoralnom sadrom. U djece do 2. trajanju od 8 do 10 tjedana.
560
POGLAVLJE 14.
Meka tkiva, kosti i zglobovi
Mišići i tetive obično nastaje nakon iznenadne snažne kon-
trakcije mišića. Odmah se javljaju jaka bol, otok i
hematom. Djelomična ruptura ima blaže izražene
simptome.
Upala mišića Liječenje je većinom konzervativno: lokalno
led prvih 12-24 sata, kompresivni zavoj i
Miozitis (myositis) je upala mišića, koja može mirovanje. Rjeđe se pristupa operacijskom
biti različite lokalizacije. Po svome tijeku upala zahvatu.
ima akutan ili kroničan oblik, a uzroci su joj
mnogostruki. Nespecifični miozitis uzrokuju Otvorene ozljede mišića su sastavni dio
najčešće streptokoki i stafilokok]. U liječenju se otvorenih ozljeda kože i mekih tkiva, pa se u tijeku
najčešće primjenjuju imobilizacija i velike doze primarne obrade rane šivaju oštećeni dijelovi
antibiotika. Traumatski miozitis nastaje na mjestu mišića.
neke ozljede. Komplikacije ozljede mišića
U nekih se bolesnika može u području in-
Ozljede mišića tramuskulamog hematoma razviti lokalizirani
osificirajući miozitis.
Prema mehanizmu nastanka, te ozljede mogu Osificirajući miozitis (myositis ossificans).
biti zatvorene i otvorene. Lokalizirani osificirajući miozitis je osi- ficirani
Zatvorene ozljede su izazvane djelovanjem hematom u mišiću (traumatski oste- om).
direktne ili indirektne sile. Kod direktnih ozljeda Najčešće nastaje kao komplikacija poslije ozljede
nastaje kontuzija mišića sa stvaranjem hematoma. mišića. Rjeđe se vidi kod nekih neuroloških
Lokalno su izražena bolna osjetljivost, otok i bolesti s jakim spazmom mišića, zatim na bedru
otežana pokretljivost. Hematom se može spontano jahača (u velikom adduktom bedra, tzv. kost
resorbirati, ali moguća je infekcija hematoma i konjanika) i uz medijalni kolateralni ligament
osifikacija. koljena. Osificirajući miozitis može nastati i
Liječenje. Lokalno led ili hladan oblog, nakon operacije (npr. u području lakta i kuka) i
kompresivni zavoj i mirovanje. Veći hematom se kod paraplegičara.
aseptički punktira i odstrani. Direktna tupa ozljeda mišića uzrokuje in-
Kod indirektnog djelovanja sile mehanizmom tramuskularno krvarenje, koje se obično resor-
istezanja može doći do istegnuća mišića bira, ali i gdjekada može osificirati. Poslije
(distenzija) i do djelomičnog ili potpunog prekida nekoliko dana ili više tjedana bolesnik primjeti
(rupture) mišića. Potpuna ruptura mišića ograničenu tvorbu u mišiću. Ta se tvorba tije
561
kom sljedećih 5-10 tjedana povećava i postaje Liječenje. Mirovanje, lokalno led, eventualno
tvrda poput tumora. Neki osjećaju umjerene infiltracija ksilokaina i hidrokortizona.
bolove i otežanu mišićnu funkciju. Na rentgen- Akutni supurativni tenosinovitis nastaje
skoj snimci se vidi nepravilna sjena u mekim izravno infekcijom ili širenjem gnojne upale iz
tkivima. Kompjutorizirana tomografija (CT) okoline (najčešće kod panaricija), rjeđe hema-
najbolje prikazuje koštanu tvorbu i njezin odnos togenom infekcijom. Najčešća je lokalizacija
prema okolnoj kosti. Uska, jasno vidljiva upale na fleksomim tetivama šake i na stopalu.
nezahvaćena zona odvaja tumor od kosti. Simptomi; bol, otok, otežano pokretanje, crvenilo
U većine se bolesnika opisana tvorba u kože.
mišiću polagano smanjuje i poslije 6-8 mjeseci Liječenje, a) Imobilizacija i antibiotična
posve resorbira i nestane. To se može pratiti na terapija mogu se primijeniti u početku infekcije,
kontrolnim rentgenskim snimkama ili bolje s CT. ako nema znakova gnojne upale; b) kirurško
U manjeg broja bolesnika čvrsta tvorba liječenje; incizije tetivne ovojnice i lokalno
trajno ostane. Diferencijalnodijagnostički treba ispiranje otopinom antibiotika.
lokalizirani osificirajući miozitis razlikovati od
Kronični tenosinovitis je većinom tube-
parostalnog osteosarkoma, koji se obično javlja
nadistalnom dijelu femura ili proksimal- nom rkulozne etiologije, a obično je lokaliziran na
dijelu humerusa (to su neobične lokalizacije šaci, podlaktici i na stopalu. Javlja se najčešće
osificirajućeg miozitisa). kao higrom, a rjeđe u obliku kazeozne nekroze.
Ako ta tvorba ostane dulje od 12 do 18 Liječenje. Ekstirpacija i antituberkulotici.
mjeseci, treba je ekstirpirati. Postoji, međutim, Stenozirajući tenosinovitis nastaje zbog fi-
opasnost da poslije operacije nastane recidiv. broznog suženja tetivne ovojnice, bez znakova
Myositis ossificans progressiva je rijedak
upale. Kroz sužena mjesta tetiva teško prolazi.
poremećaj s histološkim karakteristikama slič- Bolest se dovodi u vezu sa stalnim ponavljanjem
nim kao kod osificirajućeg miozitisa. Međutim, istih pokreta (mikrotrauma). Suženo mjesto u
to je progresivni multifokalni proces, koji dovodi ovojnici sprječava klizanje tetive. Kada mišićna
do destrukcije mišića, kontrakture zglobova i snaga svlada zapreku i tetiva prođe kroz suženje,
deformiteta. Bolne otekline nastaju u mišićima ima se osjećaj kao da nešto škljocne. Javlja se
leđa, vrata i okrajina. Te se tvorbe u mekom tkivu najčešće na ručnom zglobu, palcu i prstima
javljaju najprije u dječjoj dobi, a počinju s (Škljocav prst — trigger finger).
pojavom spontanih edema, proliferacijom fi- Liječenje
broblasta i degeneracijom zahvaćenih mišića.
Mišićno-koštane deformacije stopala i donjih 1. Lokalna primjena hidrokortizonskih
ekstremiteta uzrokuju smetnje i invaliditet. Zbog preparata.
respiratorne insuficijencije može nastupiti smrt. 2. Kirurško liječenje je većinom potrebno:
Liječenje je vrlo teško. Poslije lokalne incizija suženog mjesta tetivne ovojnice.
ekstirpacije redovito nastaju recidivi.
Ozljede tetiva
Upala tetivne ovojnice Ozljede tetiva mogu biti zatvorene i otvorene.
(Tenosynovitis) Zatvorene ozljede manifestiraju se kao
ruptura tetive, koja nastaje pri jačoj kontrakciji
Prema kliničkoj slici i mehanizmu nastanka mišića. Smatra se da ruptura nastaje na tetivi koja
razlikujemo sljedeće oblike tenosinovicisa: je degenerati vno promijenjena. Najčešća
Akutni traumatski tenosinovitis je posljedica lokalizacija rupture: Ahilova tetiva, tetiva dugog
naprezanja kod pojačanih pokreta određene ekstenzora palca, tetiva bicepsa. Liječenje.
skupine mišića. Najčešće se javlja na podlaktici i Operacijska rekonstrukcija tetive.
potkoljenici. Simptomi: bol, otok, a gdjekada Otvorene ozljede tetiva nastaju kod ubo- dnih
krepitacija pri pokretanju mišića. i reznih rana, većinom na podlaktici, šaci,
potkoljenici (Ahilova tetiva) i na stopalu. Ubo-
562
dne i rezne rane, osobito na šaci i na ručnom burza, koja leži između medijalne glave
zglobu, uvijek moraju pobuditi sumnju na popratnu mišića gastroknemijusa i semimem-
ozljedu tetiva. branozne tetive. Ako se noga ispruži u
Karakterističan simptom ozljede tetive je koljenu, oteklina je napeta, a u fleksiji je
gubitak funkcije. mekana. Pri pritisku na oteklinu veličina se
Liječenje'^ operacijsko, a sastoji se u izravnom ne mijenja, što znači da ona ne komunicira
spajanju presječenih krajeva tetive ili u primjeni sa zglobom.
tetivnog transplantata. Liječenje. Ekstirpacija.
Rekonstrukcija tetive može se učiniti: 2. Bakerova cista je tvorba u poplitealnoj regiji
a) kao primarni zahvat u tijeku primarne koja leži više središnje, a katkada nastaje
obrade rane, na obje noge (bilateralno). Ta oteklina
b) kao odgođeni primami zahvat nekoliko nastaje zbog divertikulskog izbočenja
sati kasnije, sinovijalne membrane kroz hijatus zglobne
c) kao sekundarni zahvat nakon zacje- Ijene kapsule koljena. Kada je koljeno
rane. ispruženo, cista se izboči, a fleksija se
Kirurške rekonstrukcijske metode ovise o povuče. Kod pritiska na oteklinu ona se
lokalizaciji ozljede. smanji jer se sadržaj ciste potisne u koljeni
zglob.
Liječenje. Ekstirpacija. Izrasline u po-
Upala burze (Burzitis) plitealnoj regiji valja razlikovati od
aneurizme poplitealne arterije.
Burze (sluzne vreće) nalaze se na mjestima
gdje mišići ili tetive dolaze u izravan dodir s
čvrstom podlogom, a također i između dva Pagetova bolest kostiju (osteitis defa
susjedna mišića ili tetive.
Burzitis ili upala burze većinom nastaje zbog rma ns)
stalnog mehaničkog podražaja. Najčešće se javlja
To je kronična žarišna (cirkumskriptna)
na laktu u osoba koje pri radu stalno pritišću laktom
koštana bolest, najvjerojatnije posljedica usporene
na čvrstu podlogu, ili na koljenu u osoba koje rade
virusne infekcije. Obično obolijevaju muškarci
klečeći.
stariji od 55 godina.
Prepatelarni burzitis naziva se i „koljeno kućne
Najprije nastaje izdašna resorpcija kosti, a
pomoćnice”, a infrapatelarni burzitis „koljeno
zatim povećano nepravilno stvaranje nove kosti i
svećenika”.
bujanje vezivnoga tkiva koje zamjenjuje koštanu
Lokalno se vidi otok, ali obično nema znakova
srž. Proces najčešće zahvaća zdjelične kosti,
upale. Liječenje. Operacijsko odstranjenje burze.
kralježnicu, lubanju, femur i tibiju.
Prije odluke za operaciju može se pokušati
Bolest često ne izaziva tegobe i može se otkriti
punkcijom odstraniti sluzav sadržaj, uštrcati
slučajno pri radiološkom snimanju kosti zbog
hidrokortizon i staviti kompresivni zavoj 2-3 dana.
drugih razloga.
Ako se ponovno javi otok burze, potreban je
kirurški zahvat. Klinički simptomi: 1. lokalizirana bol u kosti;
Burzitis zbog bakterijske infekcije nastaje 2. deformacija kosti; 3. patološki prijelom (katkada
rjeđe, a manifestira se simptomima upale: otok, je to prvi znak bolesti); 4. bolni sindromi zbog
bol, crvenilo, otežani pokreti. kompresije spinalnoga kanala kada su promjene na
Liječenje, 1. Mirovanje i antibiotici, 2. kod kralješcima; 5. ako su zahvaćene lične kosti,
gnojne upale provode se incizija i dreniranje. nastaje deformacija lica, tzv. lavlje lice (facies
lontina); 6. gluhoća je posljedica kompresije
osmoga moždanog živca; 7. osteosarkom je rijetka
Izrasline na stražnjoj strani koljena pojava (manje od 1% oboljelih), a trajna i
progresivna bol u kosti u bolesnika s Pagetovom
1. Na stražnjoj strani koljena u popliteal- noj bolesti sumnjiva ja na pojavu sarkoma.
regiji javlja se semimembranozna
563
Dijagnostičke pretrage: 1. na rentgenskoj Dijagnostički postupci jesu: točan pregled,
snimci kosti vidi se žarište resorpcije, a poslije rentgenska snimka kosti u dva smjera, slojev- na
kortikalni sloj odeblja, kost skierozira, a može rentgenska snimka (tomografija), kompju-
brzo promijeniti oblik; 2. scintigrafija kosti torizirana tomografija (CT) i magnetska rezo-
važna je za određivanje pros iron os ti patološ- nancija (MR), angiografija, ehografija kosti i
koga procesa i praćenja djelotvornosti liječenja; scintigrafija kosti.
3. biokemijske pretrage: povišena alkal- na Operacijska biopsija za uzimanje uzorka
fosfataza u serumu i hidroksiproiin u mokraći; potrebna je radi histološke pretrage: na okraji-
kalcij i fosfor u krvi, najčešće su u granicama nama se zahvat izvodi u blijedoj stazi Esmar-
normalnih vrijednosti. ehovom trakom.
Sumnja li se na malignitet, u pravilu su
Liječenje: potrebne angiografija, kompjutorizirana tomo-
1. medikamentno liječenje: mitramicin, grafija (CT) ili magnetska rezonancija (MR),
bifosfonati i kalcitonin, a kod bolova scintigrafija kostiju i operacijska biopsija.
analgetici; Podjela koštanih tumora po stadijima prema
2. kirurško liječenje: kod prijeloma kosti Ennekingu:
potrebna je osteosinteza. Valja izbjega-
vati dugotrajnu imobilizaciju i ležanje Benigni tumori
zbog moguće hiperkaicemije i hiperkal-
ciurije. Kod bolnih sindroma zbog kom- Stupanj I. — inaktivni tumori koji se ne šire
presije spinalne moždine provodi se la- lokalno.
minektomija (uklanjanje luka kralješka). Stupanj II. — aktivni tumori koji se lokalno
mogu povećati.
Stupanj HI.— agresivni tumori koji brzo rastu
Tumori kostiju i dalje razaraju kost.
Tumori kostiju mogu nastati iz sva četiri
sastavna dijela kosti, i to: hrskavičnog, koš- Maligni tumori
tanog i fibroznog tkiva i od elemenata koštane
— Prema lokalnoj proširenosti dijele se u
moždine.
dvije skupine: skupina A — tumor je
1. Od hrskavičnog tkiva potječu:
ograničen na kost (intrakompartmental- ni
— benigni tumori: osteohondrom, enhon-
proces), i skupina B — tumor se proširio
đrom, hondroblastom i
izvan kosti u okolno tkivo (ek-
— maligni tumori: primarni hondrosar- kom
strakompartmentalni proces),
i sekundarni hondrosarkom.
— prema histološkim karakteristikama tu-
2. Od koštanog tkiva potječu:
mori se dijele u dva stadija: stadij I. —
— benigni tumori: osteom i osteoid osteom i
nizak stupanj malignosti, stadij II. —
— maligni tumori: osteosarkom i parostal-
visok stupanj malignosti.
ni (periostalni) osteosarkom.
Na temelju te podjele maligne tumore kosti
3. Ođfibroznog tkiva potječu:
dijelimo prema Ennekingu u sljedeće stadije:
— benigni tumori: fibrom (neosificirajući
Stadij I. A — nizak stupanj malignosti (in-
fibrom), osteoklastom (gigantocelulami
trakompartmentalni proces), Stadij I. B —
tumor) i
— maligni tumori: fibrosarkom. nizak stupanj malignosti (ek-
4. Od koštane moždine potječu: strakompartmentalni proces), Stadij II. A—
— benigni tumori: eozinofilni granulom i visok stupanj malignosti (in-
— maligni tumori: Ewingov tumor i trakompartmentalni proces),
mijelom. Stadij II. B — visok stupanj malignosti (ek-
U izboru metode liječenja (operacijski zah- strakompartmentalni proces),
vat, kemoterapija i zračenje) potrebno je odrediti Stadij m. — bilo koji stupanj i bilo koji tip
točnu dijagnozu i stadij koštanog tumora. procesa s metastazama.
564
Liječenje Liječenje, a) Ako je moguće, učini se potpuna
1. Kirurške metode liječenja: resekcija dijela kosti ili b) kiretaža tumorske
— ekskohleacija (kiretaža) tumora, šupljine.
— lokalna resekcija (odstranjenje tumora
Osteogeni sarkom
zajedno s kapsulom ili okolnim reaktivno
promijenjenim tkivom), Osteogeni sarkom je maligni koštani tumor,
— široka lokalna ekscizija (odstranjenje koji se javlja u mladih osoba, obično poslije 10.
tumora s okolnim zdravim tkivom), godine života. Tumor je lokaliziran u metafizi
— radikalna ekscizija (odstranjenje dijela femura (oko 52%), gornjem kraju ti- bije (oko
kosti zajedno s tumorom, a često je po- 20%) i na humerus u (9%). Rjeđe nastaje na radij
trebna amputacija). usu, skapuli i na ilijačnoj kosti. Tumor može
Opći principi kirurškog liječenja jesu: polaziti ispod periosta ili centralno s unutarnje
— Benigni tumori strane kosti, pa se širi prema medulamom kanalu i
1. stupanj: ekskohleacija, subperiostalno. Osteogeni sarkom može
II. stupanj: lokalna resekcija, uzrokovati destrukciju kosti ili dovodi do
III. stupanj: Široka lokalna ekscizija. stvaranja novih koštanih formacija. Širi se
— Maligni tumori uglavnom hematogeno, i to u pluća.
Stadij I. A — široka lokalna ekscizija,
Simptomi
Stadij I. B, II. A i II. B — radikalna ekscizija
1. Bol, osobito noću, obično je prvi simptom,
(često amputacija).
pa se mora uvijek posumnjati na sarkom.
2. Kod nekih malignih tumora primjenjuje se
Podatak o eventualnoj ozljedi ne smije se
zračenje i kemoterapija, gdjekada u
shvatiti kao uzrok bolova.
kombinaciji s operacijom.
2. Gdjekada nastaje izljev u susjedni zglob s
početkom bolova.
3. Javlja se oteklina iznad tumora.
Pravi koštani tumori 4. Opće stanje je dobro sve dok ne nastanu
metastaze, najčešće u pluća. Prvi simptomi
Osteom (Osteoma)
su kašalj, temperatura i leukocitoza, pa se
Osteom se rijetko javlja, a većinom je lo- često posumnja na pne- umoniju.
kaliziran na licu i lubanji (orbita, nosni sinusi, 5. Patološka fraktura nije tipična za osteogeni
mandibula). To je tvrd, bezbolan benigan tumor. sarkom, jer bolesnik ne može
Osteom treba operacijski odstraniti. Recidivi su upotrebljavati okrajinu zbog bolova i
rijetki. Sekundarni ili traumatski osteom je otekline.
osificirani hematom (lokalizirani osifi- cirajući 6. Rentgenska snimka pokazuje razaranje ili
miozitis). Može biti posljedica ozljede i prijeloma stvaranje kosti i periostalnu reakciju sa
kosti ili stalne mikrotraume (npr. na bedru u spikulama. Arterio grafijom se vidi
jahača). pojačana patološka vaskularizacija. Zbog
Osteoid-osteom je benigni tumor, koji se mogućnosti plućnih metastaza uvijek je
javlja obično u mladih muškaraca (10-30 god.), potrebna i snimka pluća.
osobito na kostima donjih ekstremiteta. Glavni 7. Operacijska biopsija i patološko-histo-
simptom je bol, često se javlja noću, ne pojačava loška analiza uvijek su potrebne.
se pri pokretanju. Bolovi se smiruju nakon
Liječenje
uzimanja salicilata. Na rentgenskoj snimci kosti
1. Sve donedavno primjenjivalo se zračenje i
vidi se malo okruglo rasvjetljenje okruženo
naknadna amputacija. Petogodišnje
sklerotičnom kosti. Osteoid-osteom treba
preživljavanje iznosilo je oko 20%.
razlikovati od: a) sklerozirajućeg nesupu- rativnog
2. Danas se izvede primarna amputacija i
osteomijelitisa, b) Brodiejeva apscesa, c)
provodi kemoterapija (adriamycin), a
osteogenog sarkoma, d) Ewingova tumora, e)
preživljavanje je oko 50%.
neosificirajućeg fibroma.
565
3. U novije se vrijeme pokušava kombini- epifizna linija još nije zatvorena. Često se navodi
rano liječenje: prije operacije se daje in- podatak o bolnoj oteklini zgloba, koja dugo traje,
traarterijski adriamicin i lokalno se zrači, s ograničenom pokretljivošću zgloba. Na
zatim se radikalno kirurški rese- cira, a rentgenskoj snimci vide se osteolitične promjene
poslije operacije provodi se ke- u epifizi, koje se šire prema metafi- zi i zglobnoj
moterapija (adriamycin, methotrexate, hrskavici.
cis-platinum). Premda je hondroblastom u pravilu benigni
tumor, ipak može biti lokalno agresivan i pe-
Kost se može rekonstruirati koštanim alo-
netrirati u zglob ili kortikalis a i u okolno meko
transplantatom od kadavera.
tkivo (stupanj III.).
Periostalni sarkom je tumor koji polazi od
fibroznog sloja uz periost, obično na donjem Liječenje
kraju femura uz koljeno. Javlja se u starijoj dobi. Stupanj II. — (manje agresivan): ekskohe-
Raste polagano i ima bolju prognozu nego lacija i stavljanje koštanih
osteosarkom. Liječenje. Primarna amputacija. autotransplantata u šupljinu
kosti.
Hondrom (Chondroma)
Stupanj III. — Široka lokalna ekstirpacija.
Hondrom je benigni tumor koji potječe od Zračenje ne djeluje.
hrskavičnih elemenata. Ako se pojavi osifika-
cija, govorimo o osteohondromu. Osteohondrom (Osteochondroma)
Maligna se alteracija može pojaviti poslije
35. godine života, obično na plosnatim kostima. To je najčešći benigni tumor kosti koji je
Kada se nađe tumor na skapuli ili ilijačnoj kosti, koštanog i hrskavičnog podrijetla. Neki smatraju
mora se misliti na hondrosarkom. daje to hamartom, a ne pravi tumor. Javlja se
obično u mladih osoba, prije 20. godine života.
Solitarni cistični enhondrom je hondrom
Najčešće zahvaća metafizu dugih kosti, a u 50%
malih kostiju šake ili stopala. Izraslina može biti
pojavljuje se na distalnom dijelu femura. Ali
bez simptoma, ili je uzrok patološke frakture.
može se javiti i na drugim kostima (rebra,
Liječenje. Kiretaža i ispunjavanje šupljine
zdjelica, kralješnica). Osteohondrom je obično
koštanim autotransplantatom.
solitaran, ali poznata je i multipla oste-
Multipli enhondromi javljaju se u dječjoj ohondromatoza kao obiteljska bolest. Maligna
dobi na kostima šake i stopala. Tumori dovode alteracija je kod solitarnog osteohondroma rijetka
do deformacije šake odnosno stopala. Liječenje. i mnogo je češća kod multiple oste-
Ekscizija, kiretaža i koštani autotransplantat. ohondromatoze.
Mogu biti zahvaćene i duge kosti skapule, Liječenje. Lokalna resekcija.
zdjelice i rebra. Multipla enhondromatoza zove
se Ullierova bolest. Multipli enhondromi i Hondrosarkom (Chondrosarcoma)
multipli kavemozni hemangiomi su karakteri-
stika Muffuccijeva sindroma. Taj se tumor javlja između 20. i 60. godine.
Kod multiplih enhondroma deformacije kosti Pojavljuje se kao primarni maligni tumor u ranijoj
i poremećen rast u ranom djetinjstvu mogu biti dobi ili kao maligna alteracija hondro- ma,
prvi simptomi bolesti. osteohondroma i multiplih egzostoza. Najčešća
Maligna alteracija je češća kod multiplih lokalizacija su kosti zdjelice, rebra, sternum i
enhondroma nego kod solitamih. femur.
Liječenje. Kiretaža i koštani autotransplantat. Liječenje. Većina hondrosarkoma pripada
stadiju I. A pa je dovoljna lokalna ekstirpacija.
Benigni hondroblastoin (Codmanov tumor) Budući da tumor ima izraženu sklonost stvaranju
Ta vrsta tumora nastaje u ranim godinama recidiva, potrebna je pažljiva operacijska tehnika
da se operacijsko polje ne kontaminira tumorom.
života, tijekom prvog i drugog desetljeća, dok Kod stadija I.B potrebna je amputacija.
566
Fi brom (Fibroma) Solitarnu cistu treba razlikovati od:
To su benigni rijetki tumori kosti i slični su 1. ostetitis fibrosa cystica (generaliziran
fibroznoj displaziji. Rastu polagano i često se oblik, tzv. Recklinghausenova bolest ili
otkriju slučajno na rentgenskoj snimci. lokaliziran oblik),
Liječenje. Lokalna resekcija kosti ili kiretaža. 2. ehinokoka kosti, koji je u odraslih osoba
često lokaliziran na dugim kostima,
Fibrosarkom (Fibrosarcoma) 3. različitih tumora: gigantocelulamog tu-
Javlja se u svakoj životnoj dobi. Obično je na mora, hondroma, mijeloma, sarkoma ili
dugim kostima, poglavito donjem kraju femura koštane metastaze.
oko koljena. Ima bolju prognozu nego Operacijska biopsija i histološka analiza
osteosarkom. potvrđuju dijagnozu.
Liječenje. Kod fibrosarkoma u stadiju I. A Liječenje. Kiretaža cistične tvorbe i ispunja-
potrebna je široka lokalna ekstirpacija. Kod stadija vanje šupljine koštanim autotransplantatom.
I. B učini se amputacija. Zračenje nije djelotvorno.
Periostalni fibrosarkom
Osteoklastom (Osteoclastoma)
Taj tumor potječe od vanjskog fibroznog sloja
Osteoklastom ili tumor orijaških stanica periosta. To je fascijalni sarkom i ima slične
(gigantocelularni tumor) javlja se većinom između osobine kao sarkom mekih tkiva. Tumor je
20. i 30. godine. Obično je lokaliziran na krajevima ekstrakortikalan i ne infiltrira kost, ali zbog pritiska
dugih kostiju, prvenstveno uz koljeno ili na donjem na kortikalisu mogu nastati erozije. Proces je dugo
kraju radijusa. lokaliziran, ali polagano postaje mali- gniji, pa
Simptomi. Bolovi, otok, otežana funkcija i može metastazirati, i to obično u pluća.
eventualno patološka fraktura. Liječenje. Radikalna ekstirpacija. Ako tumor
Ti su se tumori ranije smatrali relativno nije potpuno odstranjen, mogući su recidivi i
benignim. Međutim, oko 10-30% osteoklasto- ma metastaze.
ima maligne karakteristike unatoč beni- gnom
histološkom izgledu. Ewingov tumor
Čestoća lokalnih recidiva nakon kiretaže je Ewingov se tumor javlja između 5. i 15.
različita, i javlja se u oko 50% bolesnika. Zato je godine, većinom na tibiji, fibuli, humerusu i
potrebna totalna lokalna resekcija ili amputacija. femuru. Mogu biti zahvaćeni regionalni limfni
Radioterapija ne smanjuje recidive. U 1% može čvorovi. Proces počinje u koštanoj srži dija- fize i
nastupiti sarkomatozna alteracija poslije zračenja. širi se prema periostu, gdje se zbog pe- riostalne
reakcije stvara nova kost. Zato na rentgenskoj
snimci tumor ima izgled lukovice.
Tumori kostiju koji nisu koštanog Podrijetlo tog tumora nije sasvim razjašnjeno.
podrijetla Ewing je smatrao da tumor potječe od koštane srži
dijafize dugih kostiju. Willis je dokazao da su
Solitame ili juvenilne koštane ciste mnogi slučajevi klinički i radiološki
Promjene se javljaju u godinama aktivnog dijagnosticirani kao „Ewingov tumor” bili zapravo
rasta kostiju. Obično nastaju u metafizi dugih metastaze neuroblastoma od primarnog tumora
kostiju, kao što je gornji kraj humerusa ili femura. nadbubrežne žlijezde. Ewingov tumor valja
Najčešće se manifestiraju pojavom patološke razlikovati od metastatskog neuroblastoma,
frakture bez ranijih znakova bolesti. Na kroničnog osteomijelitisa i od retikulosarkoma.
rentgenskoj snimci vidi se cistična tvorba u Misli se, naime, da su bolesnici s petogodišnjim
metafizi, koja dovodi do naduva kosti i ista- njenja preživljavanjem imali zapravo retikulos arkom, a
kortikalisa. ne Ewingov tumor.
Histokemijsko bojenje na glikogen može
pomoći u diferencijalnoj dijagnozi. Histoke- mijski
ili elektronskim mikroskopom može se
567
kod Ewingova sarkoma naći glikogen, dok kod koštane srži. Interferon je djelotvoran u
retikulosarkoma nema glikogena. održavanju postignute remisije.
U novije se vrijeme daje i talidomid.
Klinička slika
2. simptomatska terapija: transfuzije eri-
— Kronična, intermitentna bol u kosti, trocita, koncentrati trombocita, antibio-
— povremeno povišena temperatura, tici, gama-globulini,
— leukocitoza, 3. zračenje radi uklanjanja boli kod prijeteće
— lokalno otok i bolna osjetljivost, pa se ili već manifestne patološke frakture.
često pomišlja na subakutni osteomi-
Komplikacije tijekom bolesti: bakterijska
jelitis,
infekcija, akutna bubrežna insuficijencija, hi-
— rentgenska snimka: u početku se vidi
peruricemija, hiperkalcemija i anemija.
lokalizirano područje osteoporoze, a
zatim izgled lukovice zbog periostalne Prognoza. Uz citostatsku terapiju oko 50%
reakcije i razlistavanja kompakta, bolesnika preživi 2 godine, a oko 20% živi dulje
— hematogene metastaze nastaju na plu- od 5 godina.
ćima.
Retikulosarkom
Liječenje. Primamo zračenje i amputacija ili
zračenje i poiikemoterapija bez amputacije. Retikulosarkom se javlja između 20. i 40.
Prognoza je vrlo loša. Preživljavanje je najdulje godine života, prvenstveno na femuru, tibiji i
do dvije godine. Smrt nastaje zbog plućnih humerusu. Bol je Često prvi simptom bolesti. Na
metastaza. rentgenskoj snimci vide se osteolitične promjene
Prema novijim podacima kombinirano lije- na kraju dijafize, koje se kasnije šire kroz' čitavu
čenje s kemoterapijom i zračenjem cijele kosti dužinu kosti. Periostalna reakcija je neznatna.
daje duži period bez simptoma bolesti i viši po- Patološke frakture mogu se pojaviti.
stotak (30-40%) petogodišnjeg preživljavanja. Liječenje, Zračenje i amputacija ili radikalna
resekcija. Ima bolju prognozu nego Ewingov
Plazmocitom (Multipli mijelom)
tumor. Oko 60% liječenih bolesnika preživi 5
Plazmocitom je maligna bolest koja se javlja godina.
s mu] ti pio m lokalizacijom (multipli mijelom —
Kahlerova bolest) ili vrlo rijetko kao lokalizirani Eozinofilni granulom kosti
proces, tzv. solitarni plazmocitom. Multipli
Javlja se u pravilu u dječjoj dobi i u mladih
mijelom zahvaća rebra, stemum, kralješnicu i
osoba. Pripada skupini retikuloza. Uzrok bolesti
kosti lubanje. Bolje glavni simptom bolesti.
nije poznat. Neki misle da su za to odgovorni
Gdjekada se može napipati tumor različite ve-
infekcija ili toksini.
ličine, bolan na pritisak. Uslijed patoloških frak-
Promjene su obično multiple, a može zahva-
tura nastaju koštane deformacije. Kod lokaliza-
titi duge kosti, vertebra i kosti lubanje. Gdjekada
cije na kralješnici može doći do spljoštenja trupa
se javlja na plućima i u limfnim čvorovima.
kralješaka, kompresije leđne moždine i pa-
raplegije. Oštećenje koštane srži dovodi do ane- Simptomi. Lokalna bol i otok, gdjekada je
mije i opće slabosti. Na rentgenskoj snimci vide povišena tjelesna temperatura. Na rentgenskoj
se okrugli defekti kosti bez periostalne reakcije. snimci oboljele kosti vide se ovalne ili okrugle
Tegobe od strane bubrega javljaju se s pojavom transparencije (razrjeđene koštane strukture).
proteinurije, tzv. Bence-Jonesova proteina u Eozinofilni granulom valja razlikovati od
mokraći (pozitivan nalaz u 50%). Hand-Schiiller-Christianove bolesti (egzoftal-
U stemalnom punktatu nalaze se umnoženi mus, dijabetes insipidus i karakteristične histo-
plazmociti više od 10-15%. loške promjene).
Liječenje. Ordiniraju se; Liječenje. Ekskohleacija bez zračenja.
1. poiikemoterapija (adriamicin, ciklofo- Koštane promjene mogu i spontano nestati.
sfamid, prednison, melfalan). Uz kemo-
terapiju primjenjuje se i transplantacija
568
Tumori krvnih žila 2. Lokalno zračenje se primjenjuje za sti-
šavanje boli, a može se obaviti i nakon
Aneurizmatske koštane ciste nastaju u
osteosinteze.
metafizi dugih kostiju u mladih osoba. 3. Kod nekih tumora (rak prostate i rak
Liječenje. Lokalna kiretaža i eventualno dojke) pomaže hormonska terapija. Bi-
stavljanje koštanih autotransplantata u šupljinu fosfonati se daju kod osteolitičkih koš-
kosti. tanih metastaza raka dojke. Za sada nije
Hemangiom je rijedak tumor kosti koji se jasna uloga bifosfonata u liječenju oste-
većinom javlja na lubanji ili kralješnici. olitičkih metastaza drugih zloćudnih
Liječenje je teško zbog lokalizacije procesa. tumora.
Ako je proces periferno smješten, radikalno se 4. Analgetici su potrebni u mnogih bole-
ekscizira. snika, bez obzira na mogućnost pojave
ovisnosti.
Angiosarkom (angioendoteliom) vrlo je
5. Kod jakih bolova koji se ne mogu kon-
rijedak tumor i treba ga razlikovati od retiku-
zervativno svladati dolazi u obzir neu-
losarkoma.
rokirurški palijativni zahvat da se prekinu
Metastatski tumori kostiju bolni impulsi.
Kosti su najčešće mjesta za pojavu hemato-
genih metastaza. Koštane metastaze javljaju se Akutni hematogeni osteomijelitis
prvenstveno kod karcinoma dojke, prostate, pluća, (Osteomyelitis acuta)
bubrega i štitnjače. Metastaze zahvaćaju područja
s koštanom srži, pa se obično nalaze u trupu Akutni hematogeni osteomijelitis nastaje
kralješka, kostima zdjelice i lubanje, te u dugim većinom u dječjoj dobi između 1. i 10. godine, a
kostima. Metastaze se iz koštane srži šire prema rjeđe u novorođenčadi i nakon završenog rasta.
kortikalisu. Dokazano je da više od 50% koštane Najčešći je uzročnik (u 75%) piogeni stafilokok,
srži mora biti tumorom uništeno prije nego se rjeđe hemolitični streptokoki. Bakterije
metastaza vidi na rentgenskoj snimci. dospijevaju krvnom strujom iz nekog udaljenog
Metastaze mogu biti osteolitične pa razaraju žarišta (furunkul, piodermija, upala srednjeg uha,
kost ili osteoplatične s pojačanim stvaranjem zagnojena rana itd.) u onaj dio kosti gdje je
kosti, a ponekad su miješane. kapilarna mreža najbogatija, a krvna struja
usporena (tzv. metafiza kosti: dio kosti između
Klinička slika i dijagnostika epifize i dijafize). Tu se mikroorganizmi
1. Bolovi su prisutni samo kod nekih lo- zaustavljaju i razmnožavaju, pa u zatvorenom
kalizacija metastaza i ne javljaju se u svih koštanom prostoru nastaje akutna upalna reakcija,
bolesnika. koja se kroz koštane kanaliće širi u koštanu srž i
prema periostu.
2. Scintigrafija kosti TcWm omogućuje rano
Ako se odmah u početku bolesti ne započne
otkrivanje metastaza.
liječenje ili je liječenje bezuspješno, gnojna upala
3. Rentgenska snimka, tomografija i kom-
se širi prema površini kosti ispod periosta
pjutorizirana tomografija važne su u
(subperiostaini apsces), pa dalje u meka tkiva sve
dijagnostici metastaza.
do kože. Krvna opskrba oboljelog dijela kosti
4. Kisela fosfataza u serumu je povišena kod može biti prekinuta zbog septične tromboze
koštanih metastaza raka prostate. krvnih žila i pritisaka Što ga stvara upalni gnojni
5. Hiperkalcijemija je rezultat destrukcije proces. Taj ishemijski dio kosti nekroti- zira (tzv.
kosti zbog metastaza, a nalazi se prven- avaskulama nekroza) i odvaja se od okolne kosti
stveno kod karcinoma bronha i dojke. kao iver (sekvestar). Sačuvani pe- riost stvara oko
Liječenje je palijativno i usmjereno na uk- sekvestra novu kost, što se naziva koštani sarkofag
lanjanje i ublažavanje bolova. (lijes) ili involukrum. Na koži će nastati otvor —
1. Kod patoloških fraktura osteosinteza fistula — kroz koji izlazi gnoj tako dugo dok se
smanjuje bolove. operacijski ne odstra
569
ne svi sekvestri. Najčešće su zahvaćene duge 2. Parenteralna nadoknada tekućine, elek-
cjevaste kosti, i to donja metafiza femura i gor- trolita i kalorija.
nja metafiza tibije, humerus i kosti podlaktice. 3. Kod subperiostalnog apscesa potreban je
U akutnoj fazi bolesti gnojni se proces može kirurški zahvat: incizija na mjestu najjače
proširiti i u susjedni zglob, osobito ako je me- bolne osjetljivosti kroz kožu, potkožni
tafiza intrakapsularna, kao u zglobu kuka. sloj i periost. Zatim se električnim
Premda epifizna hrskavica djeluje kao barijera svrdlom učini trepanacija kosti daše
za širenje infekcije, granulacijsko tkivo je može otvori medulami kanal i omogući
razoriti i tako se može promijeniti rast kosti. ispražnjenje gnoja. Apscesna se šupljina
Klinička slika. Počinje naglo s visokom drenira i preko drena se lokalno ispire
tjelesnom temperaturom i tresavicom. Javljaju se otopinom antibiotika (kanamicin ili
glavobolja, povraćanje i ubrzan puls. Opće tobramicin). Gnoj se šalje na bakterio-
stanje malog bolesnika upućuje na tešku in- loški pregled i na temelju antibiograma
fekciju. Spontana bol u oboljeloj kosti često je nastavlja se antibiotična terapija.
vrlo jaka, ali se u malog djeteta gdjekada teško 4. [mobilizacija oboljele okrajine.
može točno utvrditi mjesto bola. Bol se pojačava
na svaki pokret i dodir.
5. Ako se u kasnijem stadiju bolesti formira
sekvestar, on se mora operacijski
Karakteristika je lokalna bolna osjetljivost odstraniti (sekvestrektomija).
kod perkusije kosti prstom ili gumenim Čeki-
ćom. Dijete Štedi oboljeli ekstremitet. Otok i Komplikacije akutnog hematogenog oste-
crvenilo kože znaci su subperiostalnog apscesa. omijelitisa:
U susjednom zglobu može se gdjekada vi- 1. Opće komplikacije jesu: toksemija,
djeti otok zbog simpatičkog izljeva. Regionalni septikemija i pijemija, a kod dugotrajnog
limfni Čvorovi su povećani i bolni. kroničnog gnojenja može nastati
Na rentgenskoj snimci vide se koštane pro- amiioidoza.
mjene tek u trećem tjednu, ali ne u samom 2. Lokalne komplikacije jesu: akutni sup-
početku bolesti. urativni artritis, spontana fraktura, de-
Scintigrafija kosti može otkriti okultne pro- formitet i kronični osteomyelitis.
mjene nekoliko dana prije nego što se one vide Brodijev apsces (abscessus Brodie) je os-
na rentgenskoj snimci. labljeni kronični oblik hematogenog osteo-
S obzirom na teško opće stanje, prvog dana mijeiitisa, lokaliziran na dugim kostima u me-
bolesti može se posumnjati na različite in- tafizi ispod epifize. To je gnojno žarište u kosti
fekcijske bolesti i na febrilno stanje (reumatska (koštani apsces), koje se sporo razvija.
groznica, gnojni artritis, celulitis). Kada se Obično se javlja u starije djece. Za dijagnozu
razvije subperiostalni apsces, teško je prema je važna rentgenska snimka, iako se gdjekada ne
lokalnom nalazu razlikovati hematogeni oste- može sa sigurnošću razlikovati od koštanog
omyelitis od flegmone. tumora.
Točna dijagnoza morala bi se postaviti prvih Liječenje se sastoji u operacijskoj trepana-
nekoliko dana dok je infekcija ograničena na ciji kosti i odstranjenju gnojnog sadržaja.
metafizu kosti. Tada se na rentgenskoj snimci Od akutnog hematogenog osteomijeiitisa
kosti još ništa ne vidi osim otoka mekih Česti. treba razlikovati osteomyelitis koji nastaje izra-
Ako bolest ima subakutniji tijek, mora se vnom infekcijom piogenim uzročnikom u kosti,
razlikovati od tuberkuloze, mikotične infekcije najčešće kod kompliciranih prijeloma. Tijek tog
kosti ili Ewingova sarkoma. osteomijeiitisa je blaži, jer nema opće infekcije.
Liječenje Liječi se kao inficirana rana ili kronični osteo-
myelitis. Antibiotici su svakako potrebni.
1. Daju se velike doze antibiotika parente-
ralno (kloksacilin i kristalni penicilin)
dok se ne smiri klinička slika i ne snizi Kronični osteomyelitis
sedimentacija krvi. U kasnijoj fazi bolesti
može se nastaviti terapija linkocinom. Kronični osteomyelitis može proisteći iz
akutnog hematogenog osteomijeiitisa ili od sa
570
mog početka bolesti ima polagan kroničan tijek. U bolno, 3. bolesnik drži zglob u srednjem položaju,
oboljelom dijelu kosti redovito se nalazi sekvestar, 4. aktivna i pasivna pokretljivost u zglobu veoma
a gnojni sadržaj izlazi iz dubine kosti kroz fistulni je ograničena i bolna.
otvor na koži. Na koži nastaju ekcemi i atrofične Liječenje se sastoji u: I. imobilizaciji, 2.
promjene, a može nastati i karcinom kože (tzv. davanju velikih doza antibiotika (polusintetični
Marjolinov ulkus). Kad se fistula zatvori, nakuplja penicilin i cefalosporin), 3. punkcija zgloba, a
se u kosti gnoj, a tada se često javlja povišena ponekad artrotomiji (operacijsko otvaranje zgloba)
tjelesna temperatura. Za točno utvrđivanje i ispiranje antibioticima. Gnoj treba odmah poslati
lokalizacije sekvestra potrebno je slojevito na bakteriološki pregled radi daljeg izbora
snimanje kosti (tomografija) i fistulografija da bi se antibiotične terapije.
prikazao fistulni kanal.
Liječi se operacijski: otvaraju se zadebljali
sklerotični dijelovi kortikalisa i odstranjuje se Tumori mekih tkiva
sekvestar (sequestrectomija).
(Đ. Montani)
Posttraumatski osteomijelitis To je velika heterogena skupina benignih i
Taj oblik upale kostiju danas je u znatnom malignih tumora. Razvijaju se od vezivnog tkiva,
porastu. To je prodor infekcije izravno izvana mišića, masnog tkiva, tetiva, fibroznog i
prema unutra, što se događa kod otvorenih neurovaskulamog tkiva. Učestalost prema loka-
prijeloma i kod kirurških zahvata (jatrogena lizaciji tumora: na donjim ekstremitetima 40%, na
infekcija). Posttraumatski osteomijelitis često gornjim ekstremitetima 20%, na glavi i vratu 10%,
prelazi u kroničan oblik. U tom slučaju su na trupu i retroperjtoneumu 30%.
simptomatologija i klinički tijek i terapija jednaki Benigni tumori rastu polagano, imaju kapsulu
kao u akutnom hematogenom osteo- mijelitisu. ili pseudokapsulu, okruženi su uskom zonom
upalnog ili reaktivnog tkiva. Prema biološkim
Sklerozirajući osteomijelitis (Garre)
osobinama i kliničkom tijeku razlikujemo tri
To je osobit oblik kroničnog osteomijeiitisa skupine tumora, koji se dijele u tri stadija.
koji gotovo uvijek zahvaća područje koštanih
kanala dugih kostiju u zoni dijafize. Riječ je o Stadij 1.
zadebljanju kortikalisa sa sklerozacijom koštanog Inaktivni benigni tumori (statički ili latentni)
kanala. potpuno su okruženi kapsulom od zrelog fibroznog
Simptomi. Osjećaj povlačenja i svrdlanja uz tkiva, ostaju lokalizirani, ne komprimiraju i ne
bolove na zahvaćenoj okrajini osobito noću. deformiraju okolne strukture, pa su obično
Liječenje je slično Brodijevu apscesu. asimptomatski.
Stadij 2.
Gnojna infekcija zgloba Aktivni benigni tumori imaju kontinuirani rast
i mogu deformirati okolno tkivo, ali ostaju u
Akutni gnojni artritis nastaje najčešće he- fibroznoj kapsuli. Uzrokuju umjerene simptome, a
matogenim putem iz nekoga gnojnog žarišta katkada i znatno poremete funkciju, zbog lokalne
(furunkul, apsces), izravnim širenjem upale iz destrukcije tkiva.
oboljele dijafize, nakon izravnog uboda ili punkcije
zgloba. Uzročnici su u pravilu stafilokok!, rjeđe Stadij 3.
streptokok!, pneumokoki i drugi grampozitivni ili Agresivni benigni tumori imaju lokalno
gramnegativni mikrobi. Obično je zahvaćen kuk ili invazivno ponašanje tumora niskog stupnja
koljeno. malignosti i penetriraju u okolna tkiva izvan
Simptomi. 1. Nagli početak s visokom fascijalnih pregrada. Zbog penetracije u normalna
temperaturom i zimicom, te bol u oboljelom tkiva reaktivna zona oko ekspanzivne tvorbe
stvara pseudokapsulu. Često uzrokuju simptome i
zglobu, 2. područje oko zgloba je otečeno, jako
neurovaskulame komplikacije.
571
Maligni tumori su sarkomi, koji obično rastu metastaza, a CT kosti za otkrivanje sekundarnih
brzo i met as lažiraju najčešće u pluća. Biološko kortikalnih promjena. Scintiografija kosti služi za
im je ponašanje različito, neki imaju ograničen pronalaženje koštanih metastaza, ali i za lokalne
lokalni rast i rijetko metastaziraju (nizak stupanj promjene na kosti uz sam tumor. Angiografija
malignosti), a drugi jako izražen lokalni rast i treba da utvrdi odnos tumora prema velikim
Često metastaziraju (visok stupanj malignosti). krvnim žilama kako bi se predvidjela potreba za
Razlikujemo tri stadija bolesti: rekonstruktivnim zahvatom na njima u tijeku
Stadij I. resekcije tumora.
Tumor je histološki niskog stupnja mali- Biopsija tumora potrebna je ne samo za
gnosti i može stvarati recidive, a prema lokalnom histološku dijagnozu već i za određivanje stupnja
ponašanju razlikujemo dvije podskupine: I./A malignosti. Aspiracijska punkcija omogućuje
tumor ostaje u određenom anatomskom prostoru samo cistološku dijagnozu, pa je bolja punkcijska
(intrakompartmentalno), I7B tumor penetrira biopsija s pomoću posebne igle (Jrill-biopsija) jer
izvan tog prostora u okolne strukture se dobiva dovoljno tkiva za mikroskopsku
(ekstrakompartmentalno). analizu.
Stadij II.
Liječenje
Tumor je histološki visokog stupnja mali-
gnosti, destruktivan je i ima visok postotak Kirurško liječenje sastoji se u odstranjenju
metastaza. Razlikujemo dvije podskupine: H./A tumora. Prema Ennekingu razlikujemo četiri tipa
tumor ostaje u anatomskom prostoru (in- ekscizije lumora:
trakompartmentalno), n./B tumor penetrira kroz — Intrakapsularna ekscizija. Kirurški rez ide
te prostore u okolne strukture (ekstrakom- kroz tumor i njegovu pseudo- kapsuiu, pa
partmentalno). se recidivi gotovo uvijek javljaju.
Stadij III. — Rubna ekscizija. Rez prolazi kroz re-
aktivnu zonu između pseudo kapsule i
Tumor s metastazama, regionalnim i/ili okolnog tkiva. S obzirom na to da se u toj
udaljenim. zoni nalaze mikroskopska žarišta tumora,
Dijagnostički postupci taj se tip operacije ne smije primijeniti kod
sarkoma, jer je opasnost od recidiva 70-
Klinički pregled. Većina tumora mekih tkiva
90%.
ne izaziva tegobe tako dugo dok ne komprimira
— Široka ekscizija. Rez prolazi kroz zdravo
okolne živce, krvne i limfne žile. Pregledom se
okolno tkivo, izvan reaktivne zone, pa je
određuje veličina tumora, sraštenje tumora, u
odstranjen Čitav tumor zajedno s rubom
okolne strukture i funkcionalne promjene na
zdravog tkiva. To je metoda izbora u
ekstremitetima.
liječenju većine sarkoma. Poslije te
Radiološki pregled. Rentgenska snimka operacije bez adjuvantne terapije recidivi
pluća potrebna je kod malignih tumora, jer se javljaju u 20-30% bolesnika s tumorom
plućne metastaze govore za lošu prognozu. niske malignosti, a u 50-60% s tumorom
Rentgenska snimka područja gdje se nalazi tumor visoke malignosti.
može otkriti kalci Akacije (vide se kod — Radikalne ekscizije. Operacijom se
sinovijskog sarkoma) i erozije kosti iznad koje je odstranjuje tumor zajedno s anatomskim
tumor, kao i eventualnu patološku frakturu. strukturama u tom prostoru. Poslije tog
Magnetska rezonancija (MRI) je najbolja zahvata nema recidiva kod tumora niskog
pretraga za tumore mekih tkiva, posebno za stupnja malignosti, ali se oko 10% recidiva
tumore u zdjelici i u predjelu kralješnice, jer se javlja kod tumora visokog stupnja
može bolje nego kompjutorizirana tomografija malignosti.
(CT) razlikovati zdravo tkivo od tumorskog.
Zračenje se primjenjuje u kombinaciji s
Međutim, i CT, posebno uz pomoć kontrasta,
operacijom da se smanji učestalost lokalnih
dobro prikaže meka tkiva. Osim toga CT pluća
recidiva.
važna je za otkrivanje
572
Polikemoterapija (doksorubicin, metotrek- sat nom tomografijom ili bolje magnetskom rezo-
i ciklofosfamid, cisplatin ili ifosamid) također se nancijom treba ocijeniti opseg zahvaćenosti mekih
primjenjuje kao nadopuna kirurškom zahvatu ili u tkiva, kosti, velikih živaca i krvnih žila.
liječenju metastaza sarkoma. Liječenje. Potrebna je Široka ekscizija s
dijelom okolnoga normalnog tkiva, ali bez ozljede
Benigni tumori velikih krvnih žila i živaca. Recidivi su česti ako
operacija nije radikalna. Zračczje je potrebno ako
To je velika skupina tumora, koji su više od sto široka ekscizija nije moguća. Kemoterapija nije
puta Češći nego maligni tumori mekih tkiva. Prema indicirana jer tumori ne metastaziraju. Neki tumori
biološkom ponašanju mogu biti inaktiv- ni, aktivni dobro reagiraju na antiestrogene (tamoksifen).
i agresivni s lokalnom destrukcijom. Neurofibromi i neurofibromatoza. Tumori
Lipom je tumor zrelog masnog tkiva. Javlja se ovojnica perifernih živaca su neurofibromi i
kao mekana, solitama tvorba, različite veličine, a neurilemomi. Neurofibromi su pojedinačni ili
smješten je u površinskom potkož- nom tkivu ili u multipli. Na koži stvaraju bradaviča- ste izrasline i
dubokim interfascijalnim prostorima. Inaktivni tip fibroma moluskum. U vertebral- nom kanalu
(stadij 1.) je obično bez simptoma, a neki mogu biti neurofibromi polaze od korijena živaca i uzrokuju
aktivni (stadij 2.) i uzrokovati neurovaskularne kompresiju medule spinalis. U trbušnoj Šupljini i
simptome kroz kompresije. Liječenje. Odstranjenje zdjelici mogu uzrokovati uporne bolove. Većina
tumora rubnom ekscizijom. neurofibroma su aktivni tumori (stadij 2.), ali
Hemangiomi su opširno opisani u kožnim mogu biti agresivni, infiltrativni (stadij 3.).
tumorima. Kapilarni hemangiom je površinski i Neurilemomi ili benigni Švanomi su dobro
nije invazivni (stadij 1.). Međutim, kavemoz- ni ograničeni tumori s kapsulom, a javljaju se između
hemangiom je obično dublje položen i neki 20. i 50. godine života, najčešće na fleksornoj
intramuskulami oblici prodiru u dublje slojeve. strani ekstremiteta. Neurofibromatoza je
Najčešći je oblik miješani infiltrativni tumor (stadij neurokutani sindrom i pripada drugim sličnim
3.), koji zahtijevaju široku eksciziju, jer rubna skupinama bolesti, kao što su tuberozna skleroza i
ekscizija ima visok postotak recidiva (25-30%). Sturge-Webe- rov sindrom. Periferna
neurofibromatoza javlja se u dječjoj dobi kao
Fibrom (fibroma) je benigna fibrozna
pjege boje bijele kave ili kao multipli neurofibromi
proliferacija relativno inaktivna. Javlja se obično (Recklinghauseno- va bolest). Središnji
poslije 40- godine, u obliku soli t aru og čvora neurofibromi su smješteni intrakranijski ili
različite veličine (gdjekada ima peteljku). intraspinalno.
Liječenje. Ekstirpacija tumora marginalnom Neurofibromi se odstranjuju ekscizijom. Iako
ekscizijom. Recidivira u oko 20%. su dobro ograničeni, polaze od perifernih živaca
Mišićno-aponeurotična fibromatoza pa je potrebno pažljivo prepariranje da se očuva
(dezmoidni tumori) su lokalno invazne displa- kontinuitet živaca. Multipli neurofibromi
stične proliferacije vezivnog tkiva (stadij 3.). zahtijevaju kod neurofibromatoze pažljivu
Većina dezmoidnih tumora zahvaća muskulaturu i operacijsku tehniku da se ne oštete živci.
okolne fascije. Često se javljaju u trbušnoj stijenci Neurofibrom kod neurofibromatoze može maligno
Žena za vrijeme ili poslije poroda, ali se vide i u alterirati u neurosarkom, koji zahtijeva radikalnu,
muškaraca na glavi, vratu, bedru i ramenima. Mogu široku eksciziju.
nastati u ožiljku poslije operacije, u mezenteriju, a Pigmentirani vilonodularni sinovitis. Si-
obiteljski oblik se susreće u Gardnerovu sindromu novijalni tumori većinom su benigne prirode, ali
(multipli crijevni polipi, osteomi, supkutane ciste, aktivni, a mogu biti difuzni i nodulami. Pig-
fibromi ili dezmoidni tumori). mentirani vilonodularni sinovitis je najaktivniji,
Kongenitalna fibromatoza obično nije lokalno difuzni oblik, najčešće lokaliziran u koljenu ili
agresivna. Prije operacije kompjutorizira kuku. Javlja se poslije 40. godine. Oboljeli zglob
je otečen i bolan, a punkcijom se dobije krvava,
smeđe obojena ili serosan-
573
gvinoientna tekućina. Diferencijalnodijagno- Široka ili radikalna ekstirpacija metoda je
stiČki valja razlikovati septični arteritis, reuma- izbora u liječenju sarkoma mekih tkiva. Na
toidni artritis i sinovij sarkom. Ograničeni oblici ekstremitetima može biti potrebna istodobna
javljaju se na Šaci i na stopalu. resekcija i rekonstrukcija velikih krvnih žila da se
Drugu skupinu sačinjavaju tumori gigan- izbjegne amputacija i spasi okrajina. Amputacija
tskih stanica tetivnih ovojnica (nodularni pig- se izvodi ako se opsežni tumor ne može radikalno
mentirani vilonodulanti sinovitis, lokalizirani odstraniti i kod recidivnih sarkoma.
vilonodulami tenosinovitis i stenozirajući te- Sarkomi su relativno osjetljivi na zračenje
nosinovitis), koji se najčešće nalaze na šaci. (radiosenzitivni), pa se poslije operacije nastavlja
Kod ograničenih tumora izvodi se ekscizija. iradijacijska terapija. Tim kombiniranim
Difuzni oblik zahtijeva potpunu sino- liječenjem postižu se isti rezultati s obzirom na
vijektomiju s odstranjenjem si novija] ne mem- preživljavanje i recidive kao i s amputacijom.
brane, da se izbjegnu recidivi. Zračenje se pri- Kemoterapija je uspješna kod embrijskog rab-
mjenjuje ako se ne može učiniti sinovijekto- mija domiosarkoma i nekih drugih tumora u djece.
i kod recidiva. Mišljenja su podijeljena o vrijednosti adjuvant- ne
polikemoterapije kod sarkoma mekih česti u
odraslih. Izvode se ispitivanja s hipertermičkom
Maligni tumori perfuzijom citostatika kod sarkoma ekstremiteta u
kombinaciji s operacijom ili zračenjem.
Maligni tumori mekih tkiva su sarkomi Kod metastaza treba odmah započeti ke-
mezodermnog podrijetla, a nazivamo ih prema moterapiju, koja u 30-40% bolesnika postiže
normalnom tkivu u kojem se razvijaju: masno djelomičnu ili potpunu remisiju. Kod plućnih
tkivo, fibrozno tkivo, mišići, krvne žile itd. metastaza kombinira se kemoterapija s kirurškim
Rijetki su (1-2% svih malignih tumora), a nastaju odstranjenjem metastatskog tumora, a zatim se
u svakoj životnoj dobi i na svakom dijelu tijela. nastavlja primjena citostatika. Adju- vantnom
Udaljene hematogene metastaze najčešće su u kemoterapijom sarkoma visokog stupnja
pluća. Neki tumori posebno sino- vijalni sarkom, malignosti na ekstremitetima postiže se
embrijski rabdomiosarkom i maligni fibrozni petogodišnje preživljenje u oko 75% bolesnika, a
histiocitom mogu metas lažirati u regionalne bez te terapije preživi ih oko 40-50%. Međutim,
limfne čvorove u 10-20% bolesnika. Česte su neki misle da kemoterapija bitno ne poboljšava
hematogene metastaze u pluća, a ne šire se (ili rezultate liječenja tih sarkoma.
samo iznimno) u limfne čvorove. Većina tih Liposarkom (liposarcoma) je najčešći sar-
sarkoma nastaje primarno (de novo), a samo kom (15% svih sarkoma), i javlja se obično oko
rijetko malignom altera- cijom benignog tumora. 50. godine, a samo rijetko u djece. Nastaje na
Katkada se javljaju u području koje je ranije svim regijama tijela, ali najčešće (u oko 2/3
zračeno. Ozljeda nije predisponirajući činilac za bolesnika) u retroperitoneumu i donjim ok-
razvoj sarkoma i većina misli daje to rajinama. Poznate su četiri podskupine lipo-
koincidencija. Nema dokaza da su virusi uzrok sarkoma; dobro diferencirani, okruglih stanica,
sarkoma u ljudi, iako onkogeni virusi uzrokuju miksoidni i pleomorfni. Nema karakterističnih
sarkome u životinja. ranih simptoma. Veliki tumor u retroperitoneumu
Kompjutorizirana tomografija i/ili magnet- uzrokuje pomak dijela želuca i/ili crijeva, ili
ska rezonancija pokazuju opseg tumora i odnos uretera.
prema okolnim strukturama. Angiografija je
Liječenje. Kod liposarkoma stadij I. (mik-
potrebna ako je tumor lokaliziran uz velike krvne
soidni i dobro diferencirani) izvodi se široka
žile.
ekscizija, kod stadija II. (pleomorfni i sarkom
Prije odluke o metodi liječenja i vrsti zahvata
okruglih stanica) radikalna ekscizija i zračenje.
potrebna je histološka dijagnoza. Kod velikih
Recidivi se javljaju dosta kasno, a ekstirpacija
tumora biopsijom se uzima tkivo za analizu, a
recidivnog tumora je uspješna kroz duži vre-
mali se tumori u cijelosti odstrane širokom
menski period. Petogodišnje preživljenje je oko
ekstirpacijom. Cistološka punkcija nije siguran
50%, a 10-godišnje 35%. Najlošija je
dijagnostički postupak.
574
prognoza pleomorfnih i okruglih stanica sarkoma. Leiomiosarkom (leiomyosarcoma) je tumor
Tumori u retroperitoneumu imaju osobito lošu visoke malignosti koji se Širi u okolne strukture,
prognozu jer radikalna operacija najčešće nije ekstrakompartmentalno (stadij n.B), a potječe od
izvediva i redovito je potrebno zračenje. glatkih mišića krvnih žila ili visce- ralne stijenke.
Fibrosarkoin (fibrosarcoma) je drugi po Prema lokalizaciji mogu biti: re- troperitonealni,
učestalosti, a histološka razlika od benigne fi- potkožni i uz krvne žile ekstremiteta. Potrebna je
bromatoze može biti teška. Mnogi tumori, koji su radikalna ekscizija tumora, a kod lokalizacije na
ranije označeni kao fibrosarkomi, danas se ekstremitetima resekcija i rekonstrukcija krvnih
smatraju leimiosarkomima, liposarkomima ili žila ili amputacija. Ako resekcija nije radikalna,
malignim fibroznim histiocitomima. recidivi su česti.
Liječenje. Kod tumora stadija I. dovoljna je Rabdomiosarkom (rhabdomyosarcoma) je
široka ekseizija, a kod stadija II. široka ekscizija, najčešći sarkom mekih česti u dječjoj dobi. Javlja
zračenje i kemoterapija. Zračenjem prije operacije se na glavi i vratu (orbita, nazofarinks, sinusi),
može se postići bolje ograničenje tumora prema zdjelici (mjehur, vagina) i ekstremitetima.
okolnim strukturama, pa je ekstirpacija tumora Liječenje je kombinirano (operacija, zračenje i
tehnički lakša. Oko 62% bolesnika preživi 5 kemoterapija). Oko 70-90% bolesnika ostaje dugo
godina a 50% 10 godina. Dermatofibrosarcoma godina na životu.
pretuberans je fibro- sarkom niskog stupnja Angiosarkom (angiosarcoma) se najčešće
malignosti, a manifestira se kao ograničena nalazi između 40. i 70. godine u površinskom i
izraslina na koži trupa. Lokalno recidivira, a dubokom mekom tkivu, dojkama, jetri i kostima.
rijetko metastazira. Tumor valja odstraniti Liječi se širokom ekscizijom. Tumori niskog
širokom ekscizijom. stupnja malignosti (heamgioendotelio- mi) imaju
Maligni fibrozni histiocitom javlja se u starijoj dobru prognozu, a većina angio- sarkoma lošu.
dobi, obično u muškaraca najčešće na Hemangiopericitom (haemangiopericy- toma)
ekstremitetima i u retroperitoneumu. Histološki je rijedak maligni tumor krvožilnog podrijetla.
podtipovi tumora jesu: pleomorfni (najčešće), Najčešće se javlja između 40. i 50. godine života,
miksoidni, tumor gigantskih stanica, upalni tumor na bilo kojem mjestu tijela, ali obično na donjim
i angiomatoidni (juvenilni). ekstremitetima, trupu i retroperitoneumu.
Liječenje. Tumor stadija I. razvija se bliže Diferencijalnodijagnostički treba ga razlikovati od
površini i periferno, pa je dovoljna široka ekscizija glamus-tumora, sinovijal- nog sarkoma, fibroznog
i zračenje. Amputacija će biti potrebna kod histiocitoma, lejomio- blastoma i mezenhimnog
multiplih recidiva. Stadij n. (često sa širenjem hondrosarkoma. U oko 50% bolesnika metastazira
ekstrakompartmentalno-stadij II.B) zahtijeva u pluća, kosti, jetru i regionalno limfne čvorove.
radikalnu resekciju, zračenje i kemo- terapiju. Liječenje. Radikalna ekstirpacija i zračenje.
Može se primjeniti i neoadjuvantna kemoterapija, Neurosarkom (neurosarcoma) ili maligni
a poslije operacije zračenje i nastavak svanom je primami sarkom perifernih živaca.
kemoterapije. Uzrokuje iradirajuće bolove i/ili neurološke
Sinovijalni sarkom potječe od sinovijal- nog simptome, ovisno o zahvaćenom živcu.
tkiva, ali rijetko od same zglobne kapsule. Liječenje. Potrebna je široka ekscizija ili
Manifestira se kao bolna oteklina zgloba, a češći amputacija kod neurosarkoma na okrajinama, te
je u mlađih osoba. Na potkoljenici se češće nalazi adjuvantna kemoterapija i zračenje. Prognoza je
tumor stadija II. B, a na ruci i stopalu stadij I. bolja nego kod maligne alteracije neurofibroma.
sinovijalni sarkom, koji se može zamijeniti s Kaposijev sarkom (sarcoma idiopathicum
gangliomom. multiplex haemorrhagicum) je maligna prolife-
Liječenje. Tumor stadija I. na ruci ili stopalu racija kapilara i perivaskulamog veziva u koži i/ili
treba odstraniti ekscizijom. Svi ostali sarkomi visceralnim organima. Tumor vjerojatno
zahtijevaju radikalnu eksciziju. Međutim,
prognoza je loša, jer su česte regionalne i plućne
metastaze. Oko 25-50% bolesnika preživi 5-10
godina.
575
nastaje infekcijom onkogenog citomegalov i ru- područja, tj. unošenje mješavine boja najviše
sa, koji je aktiviran u fazi imunološke depresije nalik okolnoj koži, danas se rjeđe primjenjuje, jer
organizma. Zabilježena je veća učestalost tog daje samo djelomičan rezultat i zahtijeva
tumora u bolesnika sa sindromom stečene imu- naknadnu primjenu kozmetičkih sredstava
nodeficijencije (AIDS). Kod neagresivnog oblika (šminka) za potpuno prekrivanje.
javlja se tumor smeđecrvenkaste boje na koži Danas je popularna primjena argonskog
potkoljenice, stopala ili na šakama. Kasnije ti lasera, ali konačni rezultati još nisu potpuno
bolni čvorovi ulceriraju. Tumori se mogu javiti u ocijenjeni. Sto su krvne žile bliže površini
submukozi želuca i crijeva i uzrokovati kr- (izrazitija boja), rezultati su bolji, jer je liječenje
varenje, invaginaciju i opstrukciju. Agresivni laserom zapravo metoda koagulacije.
stadij Kaposijeva sarkoma manifestira se mul- Radi mogućeg nastanka hipertrofičnih oži-
tiplim primamim tumorima, a u oko 20% bole- ljaka laser se ne preporučuje prije 14. godine.
snika javljaju se druge primame neoplazme li- Najprije valja učiniti pokus na manjem arealu i na
mforetikulskog sustava (limfom, leukemija, ili manje eksponiranom dijelu tijela, pa prije
Hodgkinova bolest). Neagresivni oblik liječi se nastavka liječenja pričekati rezultat.
zračenjem kožnih promjena, a kod agresivnog Kapilarni hemangiom (haemangiom ca-
oblika potrebna je kemoterapija. Ako se kod pillare, haemangioma superficiale, strawberry
gastrointestinalne lokalizacije jave komplikacije naevus) sastoji se od proširenih kapilara s
(invaginacija, perforacija ili krvarenje), izvodi se hiperplazijom endotela ili bez nje. Hemangiomi
kirurški zahvat. su jarkocrvene ili plav kas tocrvene boje,
uzdignuti, mekane konzistencije i kompresibi- Ini.
Rijetko su prisutni pri porodu, a češće se javljaju
Tumori kože u prvim tjednima života. Promjena se brzo
(Đ. Montani) uvećava sljedećih šest mjeseci do godine dana.
Nakon toga moguća je u 90% regresija
Benigni tumori hemangioma, koja traje i do 7. godine života.
Stoga se prije tog vremena u pravilu i ne pristupa
Tumori krvnih žila operacijskom zahvatu. Pojava bljeđih mjesta prvi
je znak takve regresije. Od tog pravila postoje
Ti se tumori dijele na hemangiome i vasku- izuzeci, i to onda kada hemangiom omela neke
lame malformacije. Hemangiomi su tumori s važne funkcije, npr. kapak (mogućnost nastanka
ubrzanom obnovom endotela u proliferacijskoj smetnji vida), oko ustiju (ometaju hranjenje) ili
fazi: u stabilnoj ili involutivnoj fazi taj mitotski meki oglavak, anogeni- talna regija (ulceracija i
indeks endotela je normalan. Vaskularne mal- krvarenje). Te hemangiome treba kirurški što prije
formacije su tumori s normalnim indeksom odstraniti. Komplikacije hemangioma su
mitoza endotelnih stanica tijekom cijeloga ži- ulceracije, nekroza tkiva, infekcije, krvarenje,
vota. Veliki gigantski hemangiom može biti stvaranje ožiljaka. Izuzetak od spontane regresije
praćen trombocitopeničnom purpurom (tzv. Čine hemangiomi smješteni u sluznicama.
Kassbach-Meritov sindrom). Kavernozni hemangiom (haemangioma
Naevus flammeus (port wine mrlja) je pri- cavernosum) javlja se rjeđe, opsežniji je i teže se
rođena mrlja nastala uslijed abnormalno pro-
liječi. Radi se o abnormalno proširenim krvnim
širenih kap i I ara u supkapilamom, dermalnom
žilama smještenim u potkožju. Te promjene rastu
ili subdermalnom dijelu kože. Javlja se kaos godinama i mogu zahvatiti sve dijelove tijela.
crveno ili purpurno obojena mrija u ravnini kože,
Često sadrže elemente krvnih i limfnih žila.
najčešće na licu, prsnom košu i ekstremitetima.
Kavemozni hemangiomi se nalaze i u
Promjene su pretežno jednostrane. Naevus Maffuccijevu sindromu zajedno s dis-
flammeus nalazi se u Sturge-Webero- vu i hondroplazijom i u kombinaciji sa sličnim
Klippel-Trenaunayovu sindromu. promjenama koje su submukozno smještene u
Liječenje. Vrlo malene promjene mogu se crijevu i drugim sluznicama (engl. blue rubber
bleb nevus syndrome).
odstraniti ekscizijom. Tetovaža zahvaćenog
576
Kavernozni se hemangiom može svrstati u Tumori limfnih žila
tumore mekih tkiva.
Limfangiom (lymphangioma) sastoji se od
Liječenje. Kiroterapija ili ubrizgavanje sk- proširenih limfnih žila. Veličina i klinički tip ovise
lerozacijskih sredstava 20%-tnim NaCl rjeđe se o dubini zahvaćanja, promjeru žila i lokalizaciji.
primjenjuju. Na licu, ustima i rukama mogu se Često su povezani i s abnormalnim krvnim žilama.
kirurški odstraniti ili barem reducirati. Preporučuje Tumor se u pravilu postupno povećava, pa ga valja
se prije operacije tromboze „hranećih” krvnih žila, odstraniti u ranoj dobi. Potpuna ekscizija je teška,
i to tako da se 48-72 sata prije zahvata selektivnom a nekroza je česta komplikacija. Recidivi koji su
angiografijom i izravnom radiološkom kontrolom Česti, zahtijevaju ponovne operacije. Opsežni
učini embolizacija že- latinskom spužvom limfangio- mi koji prodiru duboko u potkožje
(„Gelfoam”) ili se silikonskim minibalom okludira gotovo su neizlječivi.
krvna žila. Kod nepotpune ekscizije Česti su
Cistični higrom (hygroma cysticum) je
recidivi koji mogu biti i veći nego primarna
promjena. Primjena kor- tikostcroida je indicirana varijacija limfangioma, kod kojega dolazi do
kod: 1. cervikofacijal- ne lokalizacije koja stvaranja ciste na vratu. Ciste mogu dopirati i u
uzrokuje značajan deformi- tet, 2. opsežnih medijastinum, a nalaze se i u pazušnim jamama.
hemangioma, 3. promjena koje ometaju fiziološke Liječenje. Ekstirpacija (vidi Kirurgija dječje dobi).
funkcije (disanje, rad srca ili prehranu), 4.
promjena vezanih s koagulopa- tijom. Daje se Tumori žlijezda lojnica
prednisolon u dozi od 2 do 3 mg/ /kg dnevno 2-3
Aterom (cysta sebacea, atheroma, cysta
tjedna. Ako nakon sedam dana hemangiom ne
epidermalis, cysta pilaris, cista epidermoides) je
pokaže znakove regresije, liječenje treba prekinuti. Česta kožna promjena. To je subdermalna
Ako je regresija započela, liječenje sc može
nakupina loja zbog začepljenog izvodnog kanala.
nastaviti u smanjenoj dozi od 1 mg/kg dnevno,
Najčešće se javlja na mekom oglavku, vratu,
najduže 4-5 tjedna. To se liječenje temelji na
ušima, rjeđe i na ostalim dijelovima tijela. Budući
hipotezi da hemangiomi sadrže steroidne
da su ateromi lako podložni upali, a moguća je i
hormonske receptore koji utječu — reguliraju
maligna alteraeija, preporučuje se kirurški je
staničnu proliferaciju. Kompresija hemangioma s
odstraniti. Mora se odstraniti cijela cista s čahurom
poluelastičnim zavojem tijekom više mjeseci
da se spriječi recidiv. Ako je prisutna upala, samo
dovodi kojiputa do poboljšanja. Potreban je oprez
se incidira i drenira. Pri takvom postupku u oko
zbog mogućih cirkulacijskih smetnji ako je
50% bolesnika dolazi do recidiva jer je čahura
kompresija prejaka.
zaostala, pa je potreban ponovni kirurški zahvat,
Glomus tumor (angioneuroma) je rjeđi, a poslije izlječenja upale. Od te vrste ateroma valja
nastaje od stanica uz arterijsko venske ana- razlikovati ciste kod akni. One se javljaju u sklopu
stomoze. Najčešće se javlja na prstima, i to ispod generaliziranih akna, a kod pojedinačnih su
nokata, crvenoplave je boje i lagano uzdignut. Vrlo okružene induriranom kožom. Operacijska
je bolan zbog obilja živčanih vlakana. Liječenje. ekstirpacija se nc preporučuje.
Ekscizija.
Dermoidna cista (cysta dermoides) je pri-
Piogeni granulom (granuloma pyogenes, rođena promjena koja se manifestira tek u ranom
granuloma telenagiectaticum) građen je od djetinjstvu. Najčešće se javlja u središnjoj liniji
novoformiranih proširenih kapilara — prolife- tijela na lateralnom kraju obrva, na nosu, mekom
racija endotela. Javlja se kao čvorić do 1 cm u oglavku, ali i u trbušnoj i sakralnoj regiji. Smatra
promjeru, okrugla je oblika, crvene boje, a se da su to okluzijske ciste. Kirurška ekscizija je
površina mu može biti intaktna ili pokrivena metoda liječenja. Ako je lokalizirana na nosu,
krustom. Lokalizacija: lice, prsni koš i prsti, rjeđe preporučuje se prijeoperacijski kompjutorizirana
sluznice. Klinički izgled može izazvati sumnju na tomografija (CT) glave da se isključi komunikacija
melanom, pa je histološka pretraga uvijek s endokranijem.
potrebna. Liječenje. Ekscizija, iako se tumor može
odstraniti kiretažom i elektrodi- sekcijom.
Recidivi su mogući.
577
Tumori dlačnih fotikula dnjoj ili starijoj dobi. Može biti i multipli.
Liječenje. Ekscizija, a moguća je i kiretaža s
Trihoepiteliom (trichoepithelioma) rjeđi je elektrodisekcijom ili krioterapija.
tumor koji zahvaća abnormalne stanice fb- likula
dlaka. Od madeža se razlikuje prozra- čnošću i Histiocitom (histiocytoma, dermatofibroma,
simetričnim rasporedom. Najčešće se javlja na hemangioma sclerosans, nodulus, cutaneus),
benigni je tumor Čvrste konzistencije vezan uz
licu. Dijagnoza se obično postavlja histološkom
epidermis. Sadrži fibrocite, kolagen i krvne žile u
analizom. Liječenje. Ekscizija.
različitom omjeru. SferiČnog je oblika, ružičaste,
Pilomatriksom (pilomatrixoma, epithelioma crvenosmeđe ili boje kože, u promjeru 1,5 —2
calcificans Malherbe) rjeđi je tumor, najčešće na cm. Može biti solitaran ili multipli, najčešće na
glavi, vratu i gornjim ekstremitetima. potkoljenicama, i to u žena. Kojiput nastaje na
Diferencijalnodijagnostički je nalik epi- mjestu uboda komarca ili kakve druge neznatne
dermoidnoj cisti. Tvorba se palpira kao pot- ozljede. Klinička slika može izazvati sumnju na
kožni tumor vezan uz kožu. Radi kalcifikacija dermatofibro- sarkom, ksantom, pa i melanom.
može biti tvrđe konzistencije i neravne površine, Liječenje. Ekscizija.
a zbog ubrzanog rasta može izazvati i sumnju na
malignitet. Liječenje. Ekscizija. Tumori virusnog podrijetla
Tumori žlijezda znojnica Veruka (bradavica) (verruca vulgaris),
najčešći je benigni tumor kože uzrokovan vi-
Siringom (syringoma) papulama ili cistič- na rusom. Nastanak može biti uzrokovan ozljedom,
promjena bijele ili žućkaste boje, najčešće se pritiskom i si. Virus se prenosi direktnim i
nalazi na donjem kapku, licu, vratu ili prsnom indirektnim dodirom. Primljivost je individualno
košu. Nastaje naglo od puberteta nadalje i Češća vrlo različita. Klinički se javlja u različitim
je u žena. Pripada tumorima ekrinih žlijezda. oblicima: verruca plana, verruca accumi- nata,
Ljječeoje. Ekscizija ili elektrokoagulacija. verruca filiforme. Sve te promjene su sivkaste ili
Ekrini porom (eccrin poroma). Nalazimo ga smeđaste boje, neravne, hrapave, orožnjele
pretežno na dlanovima i tabanima kao ružičast površine, a mogu biti pojedinačne ili u
peteljkast tumor s hiperkeratotičnom pe- skupinama. Jedino veruke akuminate nastaju na
riferijom. Veličine je do 1 cm. Može nalikovati vlažnim dijelovima tijela, gdje su mekane
piogenom granulomu, ali ima dužu anamnezu. konzistencije i blijedoružičaste boje. U liječenju
Liječenje. Ekscizija. se primjenjuju: kemijska sredstva, krioterapija,
Cilindrom (cylindroma turban tumor), kiretaža i elektrokoagulacija, te ekscizija.
benigni sgororastući tumor, pretežito mekog Recidivi su mogući.
oglavka. Cesto je multipli, a češći je u žena.
Liječenje. Ekscizija tumora i pokrivanje defekta Prekanceroze
slobodnim kožnim transplantatima. Kožne promjene koje se označavaju kao
prekanceroze u osnovi su benigne prirode, ali se
Epidermni tumori iz njih Često mogu razviti maligni tumori, pa je
Naevus sebaceus, prirođeni tumor izgledom važno njihovo pravodobno prepoznavanje i
sličan senilnoj keratozi. To je hamartom koji liječenje.
sadrži brojne lojne stanice. Lokaliziranje u Keratoza (keratosis solaris, keratosis actinica,
središnjoj liniji tijela. Zbog mogućnosti maligne keratosis senilis, papilloma baseocellu- lare) je
alteracije preporučuje se ekscizija. čest tumor u kasnijoj dobi (rijetko prije 40.
Naevus sebaceus senilis (hyperplasia se- godine). Nastaje kod prekomjernog izlaganja
bacea), — bjelkast tumor ili poput boje kože, suncu, koje dovodi do aktiničnih oštećenja. Koža
veličine 2— 10 mm podignutih rubova i s se štiti od tog oštećenja stvaranjem melanina i
izraženim udubljenjem u sredini. Može se za- keratina. Kada taj mehanizam stvaranja melanina
mijeniti s bazeocelulamim karcinomom. Loka- nije dovoljan, a to je Češće u
liziran je na licu, i to poglavito na Čelu, u sre
578
ljudi svjetlije puti, dolazi do hiperkeratiniza- cije. Maligni tumori
Klinički se javlja kao promjena uzdignuta iznad
okolne kože, Ijuskave površine, s izraženom Đazeocelularni rak-bazaliom (carcinome
hiperkeratozom. Može se javiti i comu cutaneum. baseocellulare, epithelioma baseocellulare,
Promjene se nalaze po cijelom tijelu, iako su češće basaliom, ulcus rodens), obično se javlja na
na mjestima izloženim suncu. Dijagnoza se dlakavoj koži, pretežno na eksponiranim dije-
postavlja na temelju izgleda i histološkog nalaza lovima glave, vrata i ruku. Zbog sve Češćeg
učinjene biopsije. Liječenje. Ekscizija, krioterapija izlaganja sunčevim zrakama danas se javlja i na
ili kiretaža s elek- trokoagulacijom. ostalim dijelovima tijela. Kronično izlaganje
Bowenova bolest (morbus Bowen, carcinoma sunčevoj svjetlosti spominje se kao najznačajniji
in situ) je kroničan Čvorić ili iniraepider- mna mogući etiološki faktor. Nešto je češći u muškaraca
krusta ili ulcerirani plak. Nalazimo ga na trupu, nego u žena i javlja se pretežno nakon 50. godine
licu, Čelu i dorzumu prstiju, Češće kao solitarnu, a života, premda se posljednjih godina broj oboljelih
ijeđe kao multiplu promjenu. Biop- sijom se i ispod 40. godine povećava. Tumor potječe iz
postavlja dijagnoza, a liječi se odstranjivanjem bazalnih stanica epidermisa, folikula dlaka i
promjene metodama opisanim kod solame žlijezda lojni- ca. Raste lokalno infiltrativno, ne
keratoze. metastazira, ali recidivira, osobito tumor smješten
u predjelu gornje trećine lica, kada infiltracija može
Leukoplakia javlja se na sluznicama usne
doprijeti i u endokranij, te zbog opsežnih de-
šupljine, usnom crvenilu i sluznici vulve. Kao strukcija dovesti i do letalnog ishoda.
uzrok se navodi djelovanje sunčevih zraka, nikotin,
loše učinjene zubne proteze, karioz- ni zubi, a kod Klinička slika. Bazeocelularni karcinom javlja
promjena na genitalijama uzrok je involucijske se u više oblika. Kod tipične slike tumor je uzdignut
prirode. Na usnici nalazimo bjelkaste suhe naslage, iznad okolne kože sa zrnatim strukturama poput
povremeno i s fisura- ma. U usnoj šupljini očituju perla. Noduloulcerativni baza- liomje bjelkast
se kao ravne pločaste promjene koje mogu prijeći Čvorić s nešto teleangiektazija na površini. Tumor
u verukoz- ne promjene, što onda izaziva sumnju postupno raste s ulcera- cijom u središtu i okolnim
na malignu alteraciju. Za točnu dijagnozu prepo- bedemom. To je najčešći tip. Ovamo pripada i
ručuje se biopsija. Liječenje je kirurško od- ulcus rodens. Cistični bazaliom je ovalnog oblika
stranjenje iako kod promjena U usnoj šupljini može plavka- stobjelkaste boje, lagano prozračan. Cesto
doći do regresije nakon uklanjanja podražaja. je lokaliziran na licu. Infiltraeijski oblik bazalio-
ma karakterizira ranjava površina uz infiltraciju i
Keratoakantom (keratoacanthoma) je benigni lokalnu destrukciju. Multicentrični bazaliom je
tumor, ali može biti lokalno destruktivan. Češći je Češći na prekrivenim dijelovima. Pigmenti- rani
na licu, osobito na nosu, na obrazima i oko obrva, bazaliom je važan zbog diferencijalne dijagnoze
a rjeđi na rukama i podlakticama. Počinje obično prema malignom melanomu, pa je uvijek potrebna
kao Čvorić, koji za nekoliko tjedana postigne svoju biopsija i histološka analiza.
maksimalnu veličinu (obično do 2 cm). Izbočen je,
okruglasta oblika, s udubljenjem u sredini, koje je Liječenje. U liječenju se primjenjuju različite
kra- terastog oblika i ispunjeno keralinom. Boje je metode (kirurška ekscizija, zračenje, krioterapija i
obično crvenkaste i koji put nalikuje nodular- nom kiretaža s elektrokoagulacijom). Ek- scizijom se
obliku bazeocelularnog karcinoma (razlika je u mora odstraniti 0,3— 1 cm zdravog tkiva oko
brzini rasta). Promjena na koži može u oko 1/3 tumora (u širinu i u dubinu). Odstranjivanje tumora
bolesnika spontano regredirati u razdoblju od u sve tri dimenzije osnovni je postupak ekscizije.
nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci. Budući da se Nakon ekscizije tumora defekt se može zatvoriti
u 40% nalazi planoce- lularni karcinom, potrebna izravnim šavovima, lokalnim kožnim režnjevima i
je histološka verifikacija. Kirurška ekscizija je slobodnim kožnim transplantati ma. Kod ostalih
metoda liječenja. metoda, koje su također učinkovite u izlječenju,
histološka verifikacija radikalnosti nije moguća.
Dob bole
579
snika, njegovo opće stanje i lokalizacija tumora Klinička slika. Počinje infiltratom kože,
utječu na izbor metode. Ako se histološkom bradavičasta izgleda, ili pokrivenog hiperkera-
analizom nalaze na rubovima ostaci tumora, totičnom naslagom. Tijekom vremena tumor raste
preporučuje se dodatna ekscizija. endofitično ili egzofitično. Planocelulami
U pravilu, radikalno odstranjeni tumor ne karcinom nije sasvim lako klinički prepoznati i
zahtijeva dodatno liječenje zračenjem, ali kod Često se teško razlikuje od bazeocelulamog, bez
recidiva dolazi u obzir. Kod opsežnih i tehničkih histološke analize. Kod malih početnih promjena
inoperabilnih promjena preporučuje se samo biopsija je ujedno i ekscizija tumora. Kod većih
zračenje. Izlječenje kod bazeocelulamog promjena potrebno je najprije učiniti bi- opsiju jer
karcinoma je visoko (do 95%). Poslijeopera- je nakon postavljanja dijagnoze planocelulamog
cijsko praćenje bolesnika preporučuje se do pet raka liječenje uvijek agresivnije.
godina u razmacima od četiri mjeseca u prvoj Liječenje. Tumori ispod 1 cm promjera mogu
godini, a zatim u jednogodišnjim razmacima. biti liječeni metodama koje se preporučuju i kod
Zbog povećanog rizika nastanka karcinoma u malih bazeocelularnih karcinoma, no s obzirom
starijih ljudi preporučuje se i nakon pet godina na to daje planocelulami karcinom po svojoj
jednogodišnja kontrola. prirodi agresivniji, kirurška trodimenzionalna
Planocelulami rak (carcinoma planocd- ekscizija je metoda izbora. Što je tumor veći,
lularis, carcinoma spinocellularis, epithelioma prodire dublje, pa je potrebna agresivnija metoda
spinocellularis, spinalioma, engl. squamous cell liječenja u smislu širine i duljine ekscizije. U
carcinoma) je maligni tumor epidermisa, koji konceptu liječenja potrebna je evaluacija stanja
nastaje na normalnoj ili oštećenoj koži. Iako za- regionalnih limfnih čvorova zbog mogućnosti
počinje kao karcinom ,,in situ”, prelazi u pravi in metastaziranja. Kod ekscizije tumora rub zdrave
važni karcinom s opsežnim destrukcijama. Javlja kože oko tumora mora iznositi kod malih tumora
se i na sluznicama. Ta vrsta karcinoma može l cm, a kod većih 2 —; 3 cm. Postoji korelacija da
metastazirati, i to pretežno limfogeno. Postotak povećana dubina invazije korelira s lokalnim
metastaziranja ovisi o vrsti odnosno lokalizaciji recidivima i metastaziranjem u limfne čvorove.
karcinoma, tako da kod karcinoma na usnici taj Dubina ekscizije ovisi o lokalizaciji pa kad se
postotak varira od 5 do 37%, ovisno o trajanju i naiđe na kost, potrebna je i resekcija kosti.
stadiju bolesti, a kod karcinoma u ožiljku iza Primjenom miokutanih režnjeva i mikrovasku-
opeklina (Marjolinov ulkus) i do 30%. Karcinomi lamog slobodnog prenošenja tkiva od kožnih do
na penisu, vulvi i anusu meta- staziraju i do 60%. koštanokožnih složenih režnjeva, mogu se
Intraepidermalni i adenoid- ni planocelulami rekonstruirati opsežni defekti, koji nastaju nakon
karcinomi pokazuju najmanju sklonost radikalnog odstranjenja tumora.
metastaziranju (ispod 2%). Učestalost
planocelulamog karcinoma je deset puta manja
od bazeocelulamog karcinoma. Pigmentirani kožni tumori
Etiopatogeneza. Postoje mnogi etiološki
Činioci (ultraljubičaste zrake, kronični upalni Pigmentirane promjene kože od znatnog su
procesi, kronični ožiljci s ulceracijama, ožiljci iza interesa jer se kod gotovo 70% melanoma može
opeklina (Marjolinov ulkus), varikozni ulkusi, anamnestički dobiti podatak o nekoj preeg-
tuberkulozni lupus i kronični fistuli- rajući zistentnoj pigmentiranoj promjeni kože.
osteomijelitis. Nevusi (madeži) nastaju iz melanocita i
Imunosupresija, koja se provodi u bolesnika nevus-stanica koje se nalaze u bazalnom sloju
nakon transplantacije organa, dovela je do epidermisa. Razlikuju se s obzirom na broj i
učestalije pojave kožnih karcinoma, i to pretežno raspored melanocita, pa ih ima više vrsta:
planocelulamog. Iako je uzrok tog fenomena mrlja — uz normalan broj stanica ima po-
nejasan, pretpostavlja se daje onko- geni učinak većanu proizvodnju pigmenata, lentigo — ima
posljedica depresije imunog sustava. Mnogi lagano povećan broj melanocita,
planocelulami karcinomi nastaju i iz
prekanceroza.
580
spojni nevus (junctional nevus) — ima po- mijenjaju veličinu ni izgled. Celularni tip može
većan broj melanocita, tvori hrpe u iznimno maligno alterirati.
spojnoj zoni i kasnije prodire Displastični nevus (naevus naevocellula- ris
duboko u dermis, i to je tzv. proces dysplasticus) je skupina neobičnih mela- nocitnih
sazrijevanja, nevusa koji pokazuju različitu histološku sliku.
miješani madež (compound nevus) osim Javljaju se u sporadičnom obliku i kao obiteljski.
nalaza nevus-stanica u spojnoj zoni ima ih i u Njihovo je značenje u činjenici što mogu biti
dermisu, koje kasnije tvore intradennaine prethodnici ili klinički „marke- ri" za maligni
nevuse, intradermalni nevus — ima melanom. Kod obiteljskog oblika veći je rizik
nastanka malignog melanoma nego u općoj
melanocite grupirane u dermisu. To je najčešći
populaciji. Rizik melanoma koji je nastao kod
oblik madeža, a ne podliježe malignoj
sporadičnih oblika displastičnih nevusa zasad nije
alteraciji. poznat. U usporedbi s običnim nevusima
Smatra se da jedino nevus-stanice na spoj- displastični nevusi imaju različitu raspodjelu,
nom dijelu epidermisa (junctional nevus) imaju izgled i ponašanje. Obično se razvijaju na
tendenciju maligne aiteracije u melanom. pokrivenim dijelovima tijela (trup i meki oglavak).
Većina madeža ima tipičan klinički razvitak Nastaju nakon puberteta i rastu do promjera 7 mm
tijekom života, stoga je važno poznavati njihov ili više. Imaju nepravilne i nejasne rubove prema
izgled i njihovo ponašanje. Manji broj ih je pri- okolini, nepravilnu pigmentaciju, s često
sutan pri porodu i ranom djetinjstvu, a većina ih podignutim središnjim dijelom. Histološki
nastaje u kasnijoj dobi. Obje vrste se različito pokazuju atipiju stanica i njihov raspored. Na
ponašaju. Prirođeni madeži prate rast djeteta, pa žalost, korelacija između kliničkih nalaza i
iako mogu doseći i priličnu veličinu, ostaju u histoloških kriterija često je takva da se točna
pravilu benigni. Madeži odraslih nisu veliki, definicija i predispozicija prema melanomu ne
nastaju u većem broju i u nakupinama, obično su može utvrditi.
promjera 3-4 mm. Ako prijeđu promjer od 6 ili 7 Naevus Spitzi ili juvenilni melanom je rijedak
mm (to je promjer standardne olovke), može se oblik nevusa kupolasta oblika, koji se javlja u djece
izraziti sumnja na malignitet. U trećoj životnoj posebno na okrajinama i licu. To je benigna
dobi broj madeža može dostići i brojku od 20 do promjena, i danas se histološki može razlikovati od
30. Kako madeži sazrijevaju u intradermalni oblik, melanoma, pa je ekscizija tumora adekvatno
uzdižu se iznad razine okolne kože, jer u procesu liječenje.
sazrijevanja nastaje prolife- racija vezivnog tkiva i
Kongenitalni gigantski nevus (pilozni) je
živčanih stanica.
promjena koja zahvaća jedan ili više posto
Klinička slika. Prirođeni nevusi nepravilna su površine tijela. Zbog svog izgleda i veličine, a u
oblika, lagano uzdignuti i često imaju dlake. U ekstremnim slučajevima mogu zahvatiti i veći dio
odraslih, spojni nevusi su plosnati, bez dlaka, tijela, liječenje može biti problem. Moguće su
jednolično obojeni, s izrazitim rubom i čestom višekratne parcijalne ekscizije i pokrivanje kožnim
lokalizacijom na udovima. transplantatima, a posljednjih godina primjenjuju
Intradermalni nevusi su uzdignuti, ružičaste se tkivni ekspanderi da bi se povećala površina
boje, lagano bradavičaste površine i često s kože za pokrivanje defekta. Mogućnost maligne
nekoliko dlaka. Tipične intradermalne nevuse aiteracije je moguća u kasnijem životu (oko 10%).
najčešće vidimo na licu.
„Halo naevus” nastaje u adolescentnoj dobi,
Naevus coeruleus (nevus blue, plavi nevus).
okruglasta je izgleda i s depigmentiranom
Taj je nevus obično malen (3-4 mm), lagano
okolinom. Nevus postupno nestaje i ostavlja samo
uzdignut, glatke ili neravne površine, boje koja
depigmentirano područje, tako da liječenje nije
varira od plavocrvenkaste preko izrazito plave do
potrebno.
tamnometalne. Dva su oblika: celularni tip i obični
tip. Lokalizacija je najčešće na dorzumu šake i Indikacije za odstranjivanje nevusa moraju
stopala, ali se mogu naći i na licu i glutealnim biti sukladne njegovu ponašanju i izgledu. Kr-
regijama. Obično ne varenje, ulceracija, satelitni čvorići „loše” su
581
indikacije za odstranjivanje, jer su oni zapravo populaciju od 100 000 etioloških faktora. Danas
već uznapredovali oblici melanoma. Također se najviše pridaje značenje djelovanja ul-
lokalizacija nevusa na „opasnim mjestima”, na traljubičastih zraka, uz već spomenute preeg-
dlanu, tabanima i mjestima kod kojih je moguća zistentne nevuse i u novije vrijeme displastič- ne
ozljeda, također ne zadovoljava potpuno indika- nevuse. Smatra se da čak oko 70% melanoma
ciju, jer ne postoje dokazi da se na tim mjestima nastaje na preegzistentnim pigmentiranim
madeži ponašaju drukčije nego na drugim promjenama kože, a svega oko 30% na nepro-
dijelovima tijela. Madeže koji su podložni ozlje- mijenjenoj koži.
dama valja odstraniti zato Što su neugodni za Klasifikacija. Razlikuju se četiri oblika
bolesnika, a ne zbog pretpostavljene predispo- melanoma prema kliničko-patoioškom obliku.
zicije za malignitct. Abnormalan rast i promjena Lentigo maligni melanom najčešće nastaje iz
u tipičnom izgledu indikacija su za odstranji- preinvazivne pigmentirane promjene koju
vanje nevusa. Kao abnormalan oblik rasta smatra nazivamo lentigo maligna ili Hutchinso- nova
se u odraslog nevus veći od 5 mm u promjeru ili melanotična mrlja. Oko 5% takvih promjena
prirođeni nevus koji počinje rasti nakon potpuno prerasta u invazivni oblik. Taj tip melanoma čini
završenog rasta tijela. Sigurno će mnogi od tih otprilike 7% svih melanoma i po svom kliničkom
nevusa biti benigni, ali povećan promjer mora tijeku najmanje je maligan. Najčešće nastaje u
izazvati sumnju. Nepravilnost u izgledu madeža koži oštećenoj suncem, češći je u starijih osoba,
ocjenjuje se pO nepravilnosti rubova, osobito na licu, a povremeno na vratu ili dorzumu
promjenama pigmentacije, a one mogu biti šake. Raste sporo, ali kad postigne promjer od 4
kvalitativne i kvantitativne prirode. Kod do 5 cm, može rasti vertikalno i stvarati ulceracije
displastičnih nevusa gornji kriteriji se upotre- ili čvorove.
bljavaju za solitame promjene, međutim, mnoge
osobe imaju toliki broj displastičnih nevusa da se Površinsko Šireći melanom (superficialis
profilaktičko odstranjenje ne može preporučiti. spreadig melanoma) je najčešći tip melanoma
Preporučuje se stoga redovno praćenje i (65%), Od preegzistentnih nevusa nastaje ot-
odstranjivanje onih nevusa koji pokazuju pro- prilike u 33% slučajeva. Nalazimo ga na svim
mjene. Fotografska dokumentacija u tih je bo- dijelovima tijela i najčešće se javlja u četvrtom i
lesnika vrlo korisna, Ekscizija suspektivnih ne- petom desetljeću života. Karakterizira ga ho-
vusa treba da sadrži zdrav rub 2-3 mm zbog točne rizontalan rast, koji u dvije godine dosegne
histološke analize. Nije potrebno da ekscizija ide promjer otprilike 2 cm, a nakon toga počinje rasti
dublje od fascije. Incizijska biopsija se pre- vertikalno stvarajući oblik, koji ima loše
poručuje jedino kad bi ekscizija dovela do većeg prognostičko značenje. Kod tog tipa melanom se
kozmetičkog defekta (lice, noge). očituje u različitim oblicima, varijacijom boje od
smeđe do crnosmeđe preko crveno- ružičaste,
Melanom (Melanoma) plavkastih nijansa, a može doći i do povlačenja
pigmentacije ili, kako neki nazivaju, regresije
Melanom je maligni tumor, koji nastaje od
tumora. Regresija je zapravo izražena u regresiji
bilo koje stanice u tijelu, sposobne stvoriti me-
boje,
lanin. Stoga je najčešći u koži, rjeđi u očima, iako
je pojedinačno opisan i u mnogim organima kao Nodulami melanom je nešto rjeđi (28%), ali
primarni tumor. Mišljenje koje je nekada vladalo je mnogo maligniji od ostalih tipova. U početku
daje melanom nedvojbeno fatalna bolest, kod ima horizontalan rast. Tumor se očituje kao
kojeg liječenje nije mnogo koristilo, danas više izbečen Čvor, jednakomjerno pigmenliran i
nije prihvatljivo. Kod melanoma se danas obraća obično je crne, sive ili plave boje. Iako se koji-
pažnja ranoj dijagnozi, detaljnom poznavanju put prezentira ružičasta boja, tzv. amelanotični
patologije i preventivnim mjerama. Incidencija tip, obično se na bazi mogu naći pigmentirana
melanoma je u nesumnjivom porastu, pa je danas mjesta Ulceracije i krvarenja su česti.
godišnji porast od 4%, a 2000. godine se Akrolentiginozni melanom je najrjeđi oblik
pretpostavlja da će incidencija porasti na 1/90 (1%) u bijelaca, no nešto češći u obojenih rasa.
stanovnika. Godine 1971. u SAD je incidencija Nalazimo ga na stopalima, odnosno na dlanovima
bila 4,1 na ili ležištu nokata. Ponaša se slično
582
kao površinski šireći melanom s iznimkom što 1. stupanj (do 0,75 mm debljine) ima
koža na tim mjestima može kojiput prekriti sliku petogodišnje preživljavanje iznad 95%.
tako da se dijagnosticira tek u ulceri- rajućoj i 2. stupanj (debljine 0,76 — 1,50 mm) ima
nodularnoj fazi. Tipičan subungvalni melanom preživljavanje oko 90%.
kojiput se teško razlikuje od hematoma, a kojiput 3. stupanj (debljina 1,50 — 3,00 mm) ima
se zamjeni s kroničnom infekcijom. Manja skupina lošu prognozu (petogodišnje preživlja-
melanoma koja nije obuhvaćena gornjom vanje 50%).
klasifikacijom očituje se kao: melanomi koji 4. stupanj (debljina veća od 3,00 mm) ima
nastaju na kongenitalnim gigantskim piloznim vrlo lošu prognozu (preživljavanje ispod
nevusima, maligni plavi nevusi, desmoplastični 40%).
melanomi, amelanotič- ni melanomi i melanomi
Dijagnoza melanoma postavlja se histološkim
nepoznate primarne lokalizacije.
pregledom. Kod biopsije treba tumor odstraniti u
Razlikujemo tri klinička stadija melanoma:
cijelosti s rubom normalne kože od 0,5 do 1 cm i s
— 1. stadij: primarni tumor bez klinički
dijelom potkožnog tkiva. Budući da su nalazi hitne
vidljivih regionalnih metastaza,
biopsije nepouzdani, preporučuje se analiza
— 2. stadij: primarni tumor s klinički jasnim
parafinskih preparata jer čekanje konačnog
regionalnim metastazama,
rezultata histološke analize ne utječe na tijek
— 3. stadij: primarni tumor s hematoge- nim
bolesti.
ili limfogenim metastazama ili primarni
tumor s kutanim i supkutanim
metastazama. Liječenje
Danas se mnogo veće značenje pridaje his- Kirurški postupak je jedino učinkovito
tološkoj klasifikaciji-raži ni mikroskopske invazije liječenje kožnog melanoma gdje je osnovni
tumora koju je preporučio Clark, te klasifikaciji po postulat trodimenzionalna ekscizija. Mnoge studije
mjerenju debljine tumora koju je preporučio su pokazale da vrlo široka i vrlo duboka ekscizija,
Breslow. Clarkova klasifikacija; što se nekad smatralo prijeko potrebnim
— stupanj 1. — tumorske stanice prisutne postupkom u liječenju melanoma, nema prednosti
su samo u epidermisu iznad u usporedbi s manje radikalnom operacijom. Da bi
bazalne membrane, se odredila širina ekscizije, tj. širina zdrave kože
— stupanj 2. — tumorske stanice prodrle ekscidirane od ruba tumora, važno je imati podatak
su preko bazalne membrane o debljini tumora i dubini invazije. Za tumore
u papilarni dermis, promjera do 0,75 mm rub od 2 crnje adekvatan
— stupanj 3. — tumorske stanice potpu iako postoji i noviji podatak da se taj rub može još
no ispunjavaju papilarni suziti. Od 0,76 do 1,5 mm, od 2 do 3 cm smatra se
dermis, adekvatnim (na licu i uvijek poštednije).
— stppanj 4. — tumorske stanice ispunja Za debljine iznad 1,5 mm Širina ekscizije je 4-
vaju retikuiarni dermis i 5 cm. Pokrivanje defekta nastalih nakon od-
— stupanj 5. — tumorske stanice nalaze se stranjenja tumora ovisi o veličini i lokalizaciji
u svim slojevima dermisa, a (direktna sutura, lokalni režanj i slobodni kožni
prodiru i u supkutis. transplantat). Kod lokalizacije na prstima ruku ili
Petogodišnje preživljavanje nakon kirurškog nogu amputiraju se pojedini članci ili prsti zajedno
odstranjenja tumora u 1. i 2. stupnju iznosi po s metakarpalnom odnosno meta- tarzalnom kosti.
Clarku iznad 90%, u 4. i 5. stupnju 20- 30%. Većina autora danas se slaže da profilaktička
Podaci o preživljavanju u 3. i 4. stupnju razilaze se limfadenektomija kod 1. stadija ne donosi bitno
zbog subjektivnih grešaka u procjeni dubine. preživljavanje. Danas se prije operacije melanoma
Breslowova podjela prema debljini tumora pod preporučuje obilježiti tzv. sentinel limfni Čvor —
mikroskopom: čvor čuvar (inji- ciranjem vitalne boje ili
radioaktivnog izotopa u okolicu tumora), a zatim
kirurški odstraniti taj čvor. Ako se patohistološki
ne nađu meta
583
staze, smatra se da disekcija limfnih Čvorova Imunoterapija. Više oblika specifične i
nije potrebna. U 2. stadiju odstranjenje limfnih nespecifične imunoterapije odnosno imunosti-
Čvorova se preporučuje ako se to tehnički može mulacije pokušano je posljednjih godina a i danas
izvesti. U 3. stadiju kirurško liječenje dolazi u (Interferon i Interleukin). Adjuvantno liječenje
obzir kod pojedinačnih solitamih visceralnih kod raspada nije zasada dalo očekivane rezultate.
metastaza kao i kod kutanih i supkutanih. Pojava Iradijacija. To je palijativna metoda liječenja
lokalnih i sistematskih metastaza je prognostički kojom se smanjuju bolovi kod koštanih
los znak. metastaza, a kojiput se može usporiti rast tu-
morske mase.
Dopunsko liječenje Perfiizija ekstremiteta. Izolirana perfuzija
Sistematska adjuvantna kemoterapija nije ekstremiteta uz pomoć stroja za ekstrakorpo-
dala očekivane rezultate. Iako je melanom ralnu cirkulaciju uz upotrebu citostatika i hi-
rezistentan na citostatike, kemoterapija (dakar- pertermiju primjenjuje se kao adjuvantna metoda
bazin, nitrozoureja i cisplatin) ipak se daje kod za melanome ekstremiteta, još uvijek nije
pojave metastaza, osobito ako je bolesnik u prihvaćena kao standardni postupak.
dobrom općem stanju.
584
POGLAVLJE 15.
Traumatologija
(J. Hančević i L Alfirević)
Prijelom (Fractura) odnosno kompliciran (prekinut je integritet kože
uz jače oštećenje mekih česti i veliku mogućnost
nastanka infekcije).
Prijelom je potpun prekid kontinuiteta kosti Prijelomi mogu biti kompletni (fraktuma
koji najčešće nastaje djelovanjem vanjske sile na pukotina čitavom cirkumferencijom kosti) i
kost. Može biti spontan i traumatski. Spontan inkompletni (fisure i infrakcije, green — stick).
prijelom nastaje uslijed povećane lomljivosti Prema smjeru prijelomne pukotine prijelomi
kostiju uzrokovane patološkim promjenama su poprečni, kosi, spiralni i kominu ti vni (si. 15/1.
(koštani tumori, metastaze, osteopo- roza, i 15/2).
osteomijelitis). Na vrstu prijeloma utječu: mehanizam oz-
Traumatski prijelom nastaje djelovanjem ljede, smjer djelovanja sile, vlak mišića, tetiva i
mehaničke sile na zdravu kost. Može biti zatvoren ligamenata, te veličina sile koja djeluje na kost.
(očuvan je integritet kože) i otvoren,
Slika 15/1. Oblici prijeloma dugih kostiju: a) kratki kosi, b) kratki kosi s dislokacijom, c) kratki kosi s
distrakcijom, d) kratki kosi sa skraćenjem, e) kratki kosi s angulacijom, f) kratki kosi s rotacijom
585
Slika 15/2. Oblici prijeloma: a) abrupcjja, b) poprečni prijelom, c) kosi prijelom, d) poprečni prijelom
s odbijenim trokutastim fragmentom — smjer sile sa suprotne strane fragmenta, e) spiralni prijelom,
t) kominutivni prijelom, g) kominutivni prijelom
Ovisno o mjestu djelovanja vanjske sile ke spongiozne kosti (kompresivni prijelom
razlikujemo izravne (nastaju na mjestu djelo- pri padu s visina na petnu kost ili
vanja sile) i neizravne koštane prijelome (pri- kralješnicu).
jelom udaljen od mjesta djelovanja sile). Ako je 6. Kominucijske prijelome uzrokovane
djelovanje sile rezultiralo prijelomima na najčešće izravnom silom vrlo jakog in-
različitim dijelovima kostura, govorimo o više- tenziteta, a obično se javljaju u kombi-
strukim prijelomima. naciji s ozljedom mekih Česti, krvnih Žila
Ovisno o vrsti sile koja uzrokuje prijelom i živaca (npr. ozljede pri radu sa strojevi-
razlikujemo: ma, ozljede pješaka na kojeg je naletjelo
1. Prijelome uslijed savijanja, koji nastaju vozilo, pad s vrlo velike visine).
zbog posrednog učinka tlačne sile udarca 7. Impresijske prijelome, koji nastaju ako
po konveksitetu kosti. sila izravno djeluje na ravne kosti
2. Prijelome uslijed udara (Abschwer- (lubanje, prsnu ili crijevnu kost) te dolazi
fraktur ili Schubfraktur), koji mogu do cirkumskriptnih prijeloma koji su,
nastati djelovanjem sile između uko- zapravo, udubljenja dijela kosti okružena
tvljenog i manje fiksiranog dijela kosti zdravom strukturom.
(npr. suprakondilarni prijelom nad- 8. Strijelne ozljede kostiju, koje nastaju kao
laktične kosti). posljedica djelovanja metka ili nekog
3. Prijelome uslijed otrgnuća (Rissfrak- tur drugog projektila na kost. U pravilu svaku
ili Abrissfraktur), koji nastaju kod naglog strijelnu ranu treba tretirati kao
i prekomjernog natezanja hva- tišta tetiva. kompliciranu i primamo zagađenu.
4. Torzijske, spiralne i rotacijske prijelome 9. Epifizeolize u mlađih osoba, koje nastaju
uzrokovane torzijom tijela uz fiksirane ozljeđivanjem epifiznih pukotina rasta
ekstremitete (npr. spiralni prijelom (češće u dječaka).
goljenične kosti u skijaša).
5. Kompresijske prijelome zbog aksij al- Stres-prijelomi
nog djelovanja sile što izaziva snažan
To je vrsta prijeloma uzrokovana najčešće
pritisak pojedinih dijelova tijela na ne
pojačanim naporima, iako njihova etiologija nije
dokraja razjašnjena (stres-prijelomi zdjeli-
586
ce u posljednjem tromjesečju trudnoće). U pravilu Osim navedene klasifikacije, pomak ulomaka
ti prijelomi cijele bez liječenja ili je ono samo može biti:
simptomatsko (analgezija i mirovanje). a) na gornjem ekstremitetu: na radijalnu
stranu, na ulnamu stranu, prema dorzalno, prema
a) Stres-prijelomi kuka volamo, rotacijski pomak; b) na donjem
ekstremitetu: adukcijski - varus položaj, ab-
Područje kuka najčešće je izloženo stres- -
dukcijski-valgus položaj, rekurvacija - savijanje
prijelomima, i to na vratu femura, posebice u
osovine kosti s kutom otvorenim prema dorzalno,
starijih osoba (osteoporozal). Postoje četiri
antekurvacija - savijanje osovine kosti s kulom
osnovna tipa: 1. stres-prijelom, 2. impaktiran
otvorenim prema anteriomo, rotacijski pomak.
prijelom, 3. prijelom s pomakom, 4. kominu- cijski
prijelom. Kliničkom slikom dominira bol u
području kuka koja se širi medijalnom stranom Simptomatologija i dijagnostika prijeloma
natkoljenice prema koljenu. Dijagnostika je Osobito važno mjesto zauzima precizno uzeta
radiološka (snimka odmah nakon incidenta te anamneza, inspekcija i palpacija cijelog tijela, kao
kontrolna snimka nakon 14 dana). Liječenje se u i ispitivanje svih funkcija ozlje- đenika. Postoje
pravilu sastoji od mirovanja. Bolesnik može sigurni i vjerojatni klinički znaci koštanog
djelomično opteretiti nogu nakon Šest tjedana, a prijeloma. Sigurni su znaci I. deformitet
potpuno opterećenje je dopušteno nakon 12 uzrokovan pomakom ulomka, 2. abnormalna
tjedana (nakon učinjene ren- tgenske snimke!). pokretljivost — najznačajniji simptom (ona može
izostati kod tzv. impakti- ranih i inkompletnih
b) Stres-prijelomi metatarzalnih kostiju prijeloma), 3. krepitacija — nije preporučljiva kao
dijagnostička metoda jer izaziva jaku bol uz
Obično se nalaze u području dijafize meta- opasnost od sekundarnog oštećenja krvnih žila i
tarzalnih kostiju, a češće zahvaćaju 2. metatar- živaca.
zalnu kost. Etiologija nastanka im je nejasna
Vjerojatni znaci prijeloma jesu: 1. bol na
(dovodi se u svezu s velikim naporima, npr. vojnici
mjestu prijeloma, 2. hematom u okolici prijeloma
pri maršu). Simptomi su bolovi u prednjem dijelu
stopala. Takvi bolesnici hodaju po lateralnoj strani — gubitak krvi može biti prilično velik kod nekih
stopala. Dijagnostika je radiološka (snimka prvog prijeloma (femur, zdjelica), 3. poremećaj funkcije
dana i nakon 14 dana). Kod vrlo jakih bolova i (functio laesa), 4. izlijevanje krvi u zglobnu
nemogućnosti hodanja indicirana je imobilizacija šupljinu (haemarthros), ako su prijelomi putem
u sadrenom zavoju s ugrađenom petom kroz tri fisura u vezi sa susjednim zglobom.
tjedna.
Metode pretrage kod prijeloma
Podjela prijeloma prema pomaku ulomaka 1. Anamnezom dobivamo podatke o me-
hanizmu nastanka prijeloma, o subjek-
Promatranjem položaja distalnog ulomka tivnim i objektivnim poteškoćama.
prema proksimalnom razlikujemo: 1. dislocatio ad 2. Inspekcijom ozlijeđenog dijela tijela
axim (po osovini); 2. dislocatio ad latus (u stranu); utvrđujemo vanjske promjene (deformitet,
3. dislocatio ad longitudinem (po dužini): a) cum oteklina, hematom, i eventualne ozljede
contarctione — fragmenti prolaze jedan kraj mekih tkiva).
drugog i dovode do skraćenja ekstremiteta, b) cum 3. Palpacijom se vrlo oprezno ispituje lokalno
distractione-dija- staza među ulomcima nastaje stanje prelomljene kosti. Ispitivanje
kao posljedica muskulamog ili ligamentnog vlaka abnormalne pokretljivosti i krepi- tacije
(npr. prijelom patele ili ol ekran ona); 4. dislocatio danas nije potrebno jer se pri tome izazivaju
ad pe- ripheriam — rotacijski pomak distalnog nepotrebni bolovi i patološki refleksi, a
koštanog ulomka oko uzdužne osi. mogu se ozlijediti okol
587
ne krvne žile i živci. Nikad se ne smije mogu djelomično ili potpuno prekinuti
propustiti palpacija perifernog pulsa, krvnu žilu ili dovesti do rastezanja krvne
ispitivanje motiliteta i senzibilnosti oz- žile, pa nastaju oštećenje medije,
lijeđene okrajine. intramuralno krvarenje i tromboza.
4. Mjerenja (menzuracija) dužine ekstre- Popratni spazam malih arterija j kolate-
miteta i usporedba s drugom stranom rala uzrokuje jaku ishemiju. Najčešće su
određuje skraćenje okrajine. ozlijeđene velike krvne žile u popli-
5. Uvijek je potreban opći pregled bolesnika tealnoj fosi kod prijeloma u području
zbog mogućnosti drugih ozljeda i koljena i u kubitalnoj fosi kod supra-
traumatskog šoka. kondilarnih prijeloma humerusa. Kod
6. Rentgenska snimka omogućuje sigumu zatvorenog prijeloma može veliki he-
dijagnozu prijeloma, a ujedno je i temelj matom potpuno zaustaviti optok krvi
za planiranje liječenja. I kad se sumnja na distalno od ozljede, pogotovo kad na-
prijelom, potrebna je rentgenska snimka. kupina krvi leži supfascijalno. Karakte-
Za ispravnu radiološku dijagnozu ristični znaci oštećene cirkulacije na
potrebno je snimiti kost barem u dvjje okrajini jesu: bol, bljedilo, gubitak pulsa,
ravnine s proksimalnim i distalnim gubitak osjeta i pokretljivosti. Poslije
zglobom u dva smjera, koji su jedan suprakondilamih prijeloma humerusa,
prema drugom okomiti. Često naime, na najčešće u dječjoj dobi, ili kod frakture
jednoj snimci nema nikakvih promjena, a podlaktice može se razviti Vol- kmannova
na drugoj se jasno vide pri - jelom i ishemijska kontraktura. To je posljedica
dislokacija fragmenata. Kod nekih teškog ishemijskog oštećenja fleksornih
prijeloma (npr. navikulame kosti) mišića u podlaktici (najjače su
potrebne su dopunske snimke ili snimka s promijenjeni mišići fleksor digitorum
povećanjem da se otkrije mjesto frakture. profundus i fleksor policis longus) i
Ima slučajeva kod kojih se neposredno strangulacijske neuropatije živca
poslije ozljede ne primjećuje na medijanusa u ulnari sa.
rentgenskoj snimci nikakva promjena na 3. Živčani trunkus može biti oštećen trau-
kosti, iako je klinički opravdana sumnja mom koja uzrokuje prijelom ili koštani
na prijelom. Nakon 2-3 tjedna ponovna ulomak pritišće na živac, zgnječi ga ili,
rentgenska snimka pokazuje proširenu rjeđe, potpuno prekine. Živac se može
fisuru, stoje posljedica upalne oštetiti i duže vrijeme nakon ozljede kad
dekaleinacije rubova košta- nih ulomaka. Jaši” najednom fragmentu.
4. Tetive su rijetko ozlijeđene kod zatvo-
renog prijeloma. Međutim, ruptura tetive
Ozljede koje prate prijelom kostiju može nastati kasnije, ako ona stalno kliže
preko oštre površine kod neispravno
Kod prijeloma kosti često nastaju ozljede reponirane frakture.
pojedinih anatomskih struktura u okolini koš-
tanih ulomaka. Najvažnije su ozljede: Traumatski šok
1. Mišići mogu biti nagnječeni, a ligamenti i Kod prijeloma dugih kostiju može se razviti
zglobna kapsula razderani, ponajprije kod traumatski šok zbog jakih bolova i jačeg krvarenja
frakture u blizini zgloba. u predjelu frakture. Ozljeda, nutritiv- nih krvnih
2. Velike krvne žile mogu biti na različite žila, koštane srži, periosta, kao i perifernih manjih
načine oštećene izravnim djelovanjem krvnih žila, uzrok je krvarenja i stvaranja manjeg
traume kod nastanka prijeloma ili zbog ili većeg hematoma u mekom tkivu na mjestu
pritiska jednog fragmenta. prijeloma. Fraktura dijafize femura Često izaziva
Na mjestu pritiska ili tupe ozljede može velik gubitak krvi. Karakteristični su znaei jačeg
nastati spazam žile, tromboza i intra- krvarenja naglo povećanje hematoma i opsega
muralni hematom. Koštani fragmenti okrajine i klinička slika hipovolemijskog šoka.
588
i
I
J
Masna embolija Treći je način sanacije prijeloma izravan.
Riječ je o angiogenom ili izravnom stvaranju kosti.
Masna embolija može se javiti poslije pri-
Angiogena sanacija prijeloma nastaje ako su
jeloma kosti koje su bogate koštanom srži. Naj-
ulomci idealno adaptirani, pa je frak- turna
češće se vidi u bolesnika s frakturom dijafize pukotina fisuralnog karaktera i ako su na mjestu
femura, a zatim kod prijeloma tibije, ali i bilo koje
prijeloma potpuno isključeni svi mehanički
druge kosti, iako je to mnogo qeđe. Masne kapljice faktori. Drugim riječima — u potpuno stabilnom
iz koštane srži ulaze u krv i začepe plućnu
bloku — prijelom zaraštava izravno bez stvaranja
cirkulaciju s kliničkom slikom plućne masne obilnog privremenog kalusa. Nema potrebe da se
embolije: dispnoja, kašalj, krvav is- pljuvak,
najprije stvori privremeni vezivni ili hrskavični
cijanoza, tahikardija, dekompenzacija srca. U oko kalus koji imo- bilizira ulomke. Ako je stabilnost
10-20% bolesnika javlja se petehija na koži i
ulomaka osigurana, prijelom se izravno sanira i
cerebralna slika masne embolije zbog depresije
zarast će „per primam”. Na rentgenskoj snimci se
središnjeg živčanog sustava: pospa- nost, kljenut i
pritom kalus jedva vidi, jer ga ima sasvim malo,
drugi neurološki simptomi.
tek koliko je potrebno da se ispuni uska fraktuma
U svih bolesnika s frakturom dugih kostiju, a pukotina.
osobito kod prijeloma dijafize femura, treba u
Primarnu angiogenu sanaciju prijeloma kod
arterijskoj krvi odrediti plinove, pregledati urin na konzervativne terapije rijetko vidimo, jer se teško
masne kapljice i očni fundus. Neki preporučuju
postiže idealna repozicija ulomaka s potpunom
profilaktički Lipostabil. adaptacijom, a imobilizacija sadrenim zavojem je
nepotpuna. Zato se i nakon najbolje repozicije ipak
stvara i malo vretena- stog kalusa koji upotpunjava
Proces cijeljenja i sraštenja prijeloma mehaničku lokalnu blokadu prijeloma.
kosti Ako prijelomna pukotina zaraste uz stvaranje
kalusa, govorimo o sekundarnom koštanom
Nakon repozicije i imobilizacije počinju na cijeljenju. Takav proces ima u pravilu više faza: 1.
mjestu prijeloma složeni regenerativni procesi faza provizornog kalusa (stvaranje granulacijskog
stvaranja kalusa, čija je svrha sraštenje koš- tanih tkiva), 2. faza pojačane aktivnosti osteoklasta i
ulomaka. osteoblasto (otprilike tjedan dana nakon ozljede
Prema mjestu i načinu stvaranja kalusa raz- mogu se već vidjeti prve koštane gredice), 3. faza
likujemo: jake periostal- ne aktivnosti (koštano premošćenje
frakturne pukotine): U toj fazi dopušteno je
a) periostalni kalus, koji se razvija iz pe-
opterećenje ekstremiteta.
riosta,
U modernoj traumatologiji sve se više teži tzv.
b) endostalni kalus, koji se razvija iz koštane
primarnom cijeljenju. Susrećemo ga uvijek kod
srži,
stabilnih osteosinteza, gdje se ulomci anatomski
c) paraostalni kalus, koji se stvara meta-
reponiraju i fiksiraju pod pritiskom (zbrinjavanje
plazijom oštećenog mekog tkiva u okolini
prijeloma po načelima AO-me- tode — vijcima,
prijeloma.
pločicama itd., Čime se postiže tzv. stabilna
Ranije se općenito smatralo daje nastanak osteosinteza).
kalusa u obliku vretena, što obuhvaća mjesto Vrijeme iscjeljenja prijeloma različito je ne
prijeloma, poželjan i povoljan čimbenik za re- samo za pojedine kosti već ovisi i o dobi, spolu,
generaciju kosti. Histološki tada postoji posredna načinu prehrane, popratnim bolestima itd. U
koštana konsolidacija preko vezivne osnove, to je pravilu, to razdoblje iznosi između 3- 14 tjedana:
tzv. dezmogeno stvaranje kosti. Osim dezmogenog kosti glave 4 tj., klavikula 3-4 tj., sternum 4 tj.,
postoji i drugi posredni način tvorbe kalusa, tzv. skapula 3-6 tj., proksimalni dio humerus a 3-6 tj.,
hondrogeni. Nakon oba načina posredne sanacije srednji dio humerusa 6-8 tj., distalni dio humerusa
prijeloma priroda mora u kasnijoj fazi strukturne i prijelomi u području
predgradnje ukloniti sve Stoje nakon zacjeljenja
prijeloma postalo suvišno i nesvrsishodno.
589
lakta 4-6 tj., podlaktica 6-8 tjpalčana kost u vidnost, senilna osteoporoza, hiperpata-
tipičnoj zoni 4-5 tj-, zapešće 12-14 tj-, me- tireoidizam itd. komplikacije su koje
takarpalne kosti 6 tj., falange 4-6 tj., kosti znatno utječu na cijeljenje prijeloma.
zdjelice 12 tj., proksimalna trećina femura 10-
14 tj., srednja trećina femura 8-12 tj., distalna Lokalne komplikacije cijeljenja koštanih
trećina femura i proksimalna trećina tibije 10-12 prijeloma
tj., patela 8-10 tj., srednja trećina tibije 8-10 tj.,
distalna trećina potkoljenice (supramaleolarni i To su: a) primarni i sekundarni poslije-
maleolarni prijelomi 6- 10 tj., stopalo (tarzalne traumatski osteomijelitis, b) primarne ili
kosti 10-12 tj., meta- tarzalne kosti 5-6 tj.). sekundarne ozljede živaca i krvnih žila u okolici
prijelomne pukotine, c) prijelomi u zglobovima s
Opće komplikacije cijeljenja opasnošću od infekcije ili nastanka sekundarne
prijeloma artroze, d) callus luxurians (stvaranje velikog
lukovičastog kalusa), e) cijeljenje kosti u lošem
1. Masna embolija — kod prijeloma dugih položaju (fractura male sanata), f) pseudoartroza
cjevastih kostiju i mnogoivernih (lažni zglob ili tzv. nonunion fraktura), kod koje
prijeloma. Ta se komplikacija može razlikujemo hipertrofiČ- ni oblik („slonovska
spriječiti pravilnom i mobi li za čijom i noga”) i atrofični oblik (uopće nema stvaranja
sprečavanjem traumatskog šoka. Kla- kalusa), g) refraktura (ako se kost optereti prije
sična klinička slika je prisutnost masnih nego nastane čvrsti kalus),
kapljica u mokraći, stanica koštane srži u h) Sudeckov sindrom, i) Volkmannova mu-
ispljuvku, a po cijelom tijelu bolesnika skulama kontraktura, j) osifikacijski miozi- tis
nalaze se petehijska krvarenja. Na (areali ovapnjenja u muskulaturi, fasciji ili češće
rentgenskoj slici pluća znakovita je sjena u kapsuli zglobova).
poput „snježne vijavice”. Takozvanu bolest prijeloma karakterizira
2. Plućna tromboembolija, Klinički se pojava mišićne atrofije, kontraktura zglobova i
očituje naglim gubitkom daha, strahom osteoporoza.
od smrti, hladnim znojem, padom krvnog
tlaka, tahikardijom i cijanozom. Loše zacijeljeni prijelomi (Fractura male sanata)
3. Hipostatska pneumonija najčešća je u
starijih bolesnika zbog nepomičnog Loše ili nepravilno srastao prijelom znači daje
ležanja, pa su pojedini dijelovi pluća prelomljena kost sraštena u lošem položaju, koji
nedovoljno prozračeni. Ta se kompli- stvara anatomski deformitet i nepovoljni
kacija može spriječiti ranim ustajanjem funkcionalni položaj.
bolesnika iz kreveta i fizičkom terapijom Najčešća je deformacija sraštenje prijeloma s
(vježbe plivanja, iskašlja- vanja i si.). longitudinalnom dislokacijom ulomaka koja
4. Dekubitusi. Javljaju se u bolesnika koji uzrokuje skraćenje okrajine. Ako postoji i de-
dugo nepomično leže. Njihov nastanak formacija uzdužne osovine, dolazi do nepravi-
može se spriječiti njegom bolesnika i lnog statičkog opterećenja ekstremiteta koje
okretanjem bolesnika u krevetu te tzv. statički nepovoljno utječe i na susjedne zglobove
antidekubitusnim krevetima. i na kralješnicu.
5. Srčane i vaskularne smetnje. Susreću se u Skraćenje noge do 3 cm i kut nepravilno
bolesnika s reduciranim općim stanjem srasle kosti manji od 15° ne uzrokuje funkcio-
(ateroskleroza, diabetes mellitus, maligne nalne smetnje, jer se može dobro kompenzirati.
bolesti, delirium tremens, pneumonije). Ako je noga kraća više od 5 cm, hod je one-
Potrebna je odgovarajuća in- temistička mogućen. Uslijed nepravilnog položaja loše
obrada i terapija. sraštenih koštanih ulomaka stvara se pritisak na
6. Promjene u hormonskoj, vitaminskoj i okolne krvne žile, živce i tetive.
mineralnoj ravnoteži. Stanja kao gra- Liječenje. Operacijsko liječenje se sastoji u
korektivnoj osteotomiji, repoziciji i oste-
590
osintezi. Ortopedska pomagala se primjenjuju ako a) za rame je najpovoljnije ako je podlaktica
postoji ko citra indikacija za kirurški zahvat. ukočena u abdukciji od 80° i ante- poziciji
od 30°,
Produženo zaraštavanje b) za lakat: 90°,
c) za ručni zglob, dorzalna fleksija od 45”,
Ne zaraste li prijelom nakon četiri mjeseca, d) za metakarpofalangealne zglobove vojarna
govorimo o produženom zaraštavanju. Ako unatoč fleksija 45°,
opterećenju i imobilizaciji tijekom sljedećih 3-4 e) za zglob kuka 180°
tjedna ne nastane koštano srašta- vanje, dolazi u f) za koljeno ekstenzija 180°,
obzir najvjerojatnije ponovni kirurški zahvat g) za skočni zglob 90°.
(osteosinteza i eventualno au- talogna
spongioplastika). Za proces cijeljenja prijeloma
važno je da su meke česti (koža i potkožno tkivo)
iznad frakture dobro prokr- vljene.
Pseudoartroza (Pseudoarthrosis)
Kontrakture poslije prijeloma nastaju zbog Pod pseudoartrozom razumijevamo prijelom
dugotrajne imobilizacije koja uzrokuje znatne koji ne zarašćuje u roku od 8 mjeseci, kao i
strukturne i progresivne promjene u mišićima i relativno rijetku pojavu stvaranja lažnog zgloba
interkapsularnom vezivnom tkivu. Profilaksa nakon prijeloma, sa zatvorenim modularnim
kontraktura sastoji se u adekvatnoj imobilizaciji kanalom, hrskavičnim slojem, zglob- nom
zgloba i u uspješnom liječenju prijeloma koje neće čahurom i sinovijalnom tekućinom.
zahtijevati dugu imobili- zaciju. Liječenje Uzroci pseudoartroze jesu:
kontraktura poslije prijeloma je vrlo složeno i
obuhvaća niz konzervativnih fizijatrijskih — lokalni — prijelom s defektom kosti,
postupaka, a po potrebi i operacijske — ozljede živca i krvnih Žila, interpozicija
korektivne zahvate. mišića između fragmenata, jako raz-
maknuti ulomci, infekcija! nedovoljna
imobilizacija; najvažniju ulogu imaju loša
opskrba krvlju, infekcija i nedovoljna
imobilizacija.
— opći — hipoproteinemija, dijabetes, avita
Ankiloza (Ankylosis) mi noža itd.
Razlikujemo:
Pod ankilozom razumijevamo ukočenje
— kontaktnu pseudoartrozu, kada su koštani
zgloba koje nastaje međusobnim sraštenjem
ulomci u međusobnom dodiru, ali zbog
zglobnih ploha vezivnim ili koštanim tkivom.
pomanjkanja koštanog kalusa nisu srasli:
Etiologija ankiloze može biti upalna ili trau-
— defektnu pseudoartrozu, kod koje su
matska. U prvoj fazi patološkog zbivanja razvija
koštani ulomci udaljeni jedan od drugoga,
se među zglobnim plohama fibrozno tkivo- Kad
pa kažemo daje između njih defekt.
hrskavica sasvim nestane, postupno se razvija
koštano premošćenje zglobnog prostora. Ankiloza Pseudoartroze se dalje dijele na neinficira- ne,
poslije prijeloma kosti može biti posljedica jednom prije inficirane, a kasnije zatvorene i
povrede i prijeloma zglobnih dijelova. Međutim, inficirane pseudoartroze. S obzirom na aktivnost
pri dugotrajnoj imobilizaciji frakture može doći do koštanog tkiva na mjestu pseudoar- troze danas se
oštećenja i primarno zdravog zgloba, jer je zbog razlikuju hipertrofični tip koji je biološki reaktivan
imobilizacije lišen svoje fiziološke funkcije, i avitalni tip, biološki nere- aktivan. Biološka
gibanja i opterećenja. Kod imobilizacije okrajine aktivnost pseudoartroze može se prikazati sci nti
neobično je važno poznavanje fizioloških grafijom.
položaja, tj. onakvih u kojima je moguće Klinička slika. Na mjestu prijeloma izražena je
maksimalno korištenje ekstremiteta, uz abnormalna pokretljivost fragmenata, ali nema
kompenzatornu gibljivost susjednih zglobova. bolova i krepitancije. Mišići su atro-
Norme za pojedine zglobove:
591
fični, a u susjednim zglobovima često je izražena Vrste udlaga
ankiloza. Cramerova udlaga je načinjena od Čelične
Liječenje. Primjenjuju se različite metode žice i može se lako savijati i skraćivati. Zato je
fiksacije fragmenata (medulami Čavao, kom- vrlo pogodna za transportnu imobilizaciju. Prije
presijska pločica) i transplantacija autologne upotrebe obloži se vatom, a uz okrajinu se
kortikospongiozne kosti. pričvrsti pomoću zavoja. Najčešća primjena
Cramerove udlage:
1. Kod prijeloma nadlaktice ruka se imobi-
lizira s laktom savijenim pod pravim
Liječenje prijeloma kutom i podlakticom u laganoj pronaciji.
Udlaga se položi od dorzuma šake, preko
podlaktice i nadlaktice i ramena, na leđa
Prva medicinska pomoć i transportna i do drugog ramena. Podlaktica se stavi u
mobilizacija mi te i u ili u trokutastu maramu.
Osnovna je zadaća prve pomoći unobiliza- 2. Kod prijeloma podlaktice Cramerova
cija. Najvažnije je na licu mjesta namjestiti udlaga obuhvaća šaku, podlakticu i gor-
udlagu. Imobilizirati znači spriječiti pokretanje nju trećinu nadlaktice.
prelomljene kosti. Strogo je zabranjeno 3. Kod prijeloma radijusa na tipičnom
naravnavanje i bilo kakvo potezanje slomljene mjestu i prijeloma kostiju ručnog zgloba
kosti. Time bismo mogli više škoditi nego ko- i šake udlaga ide od vršaka prstiju do
ristiti, jer postoji opasnost da se ozlijede okolne lakta.
krvne žile i živci, ili čak da se jedan zatvoreni 4. Kod prijeloma femura jedna je udlaga
prijelom pretvori u komplicirani ako prilikom položena od pete preko stražnje strane
povlačenja kost probije kožu. Imobili- zacija se potkoljenice i natkoljenice na lumbal- no
može najbolje postići pomoću udla- ga. Svrha područje. Druga udlaga savijena poput
imobilizacije je: 1. da se smanje bolovi i time slova „U” položi se s vanjske strane noge
opasnost od pojave Šoka, 2. da se ukloni od pazuha do pete, obuhvaća petu i s
mogućnost pomicanja prelomljenih dijelova unutarnje strane imobilizira nogu sve do
kosti. Pomicanje fragmenata ne samo Što izaziva visine gornje trećine natkoljenice.
bolove već se prilikom pomicanja mogu 5. Potkoljenica se imobilizira s dvije udlage.
ozlijediti krvne žile, živci i koža. Kad je učinjena Jedna udlaga se nalazi od prstiju do
i mobilizacija, ozlijeđeni se transportira u gornje polovice natkoljenice. Druga
bolnicu. udlaga, savijena poput slova „U”, obu-
hvaća stopalo i obje strane noge.
Osnovna pravila transportne imobilizacije:
6. Kod ozljede vratne kralješnice stavlja se
1. Potrebno je imobilizirati dva susjedna [mobilizacija Schanzovim zavojem
zgloba. (ovratnikom).
2. Udlaga ne smije biti labavo učvršćena Tehnika izvođenja Schanzova zavoja: glava
zavojem, jer tada imobitizacija nije pot- ozljeđenika zabaci se prema natrag, oko vrata se
puna. Zavoj se ne smije ni prejako sle- omota kružni zavoj širok 15— 20 cm, oko vrata
gnuti jer može oštetiti perifernu cirku- se stavi sloj vate, zatim kružni zavoj, opet sloj
laciju i živce. vate i kružni zavoj.
3. Udlaga se mora omotati vatom i zavojem Slojevima vate i zavoja ispuni se prostor
da se zbog pritiska spriječi oštećenje između mandibule i klavikule, tako da se težina
tkiva. glave prenosi na toraks, razumljivo da zavoj ne
4. Prije postavljanja udlage ne skidaju se smije biti suviše stegnut.
odjeća i obuća s ozlijeđene okrajine da se Za imobilizaciju vratne kralješnice može se
ne izazovu bolovi i naknadni pomak načiniti ovratnik od poliestera, koji se izreže
koštanih ulomaka. prema potrebnoj veličini i pričvrsti Ijepivom
5. Ranu valja sterilno zaviri, a zatim staviti
udlagu.
592
trakom (Velcro). Postoje i ovratnici od polie- 4. Mogu postojati indikacije za hitnu stabilnu
tilena obloženi spužvom. osteosintezu, ali u prvom redu treba
Thomasova udlaga se sastoji od metalnog poduzeti sve mjere intenzivne terapije. Tek
obruča i dvije šipke koje su međusobno spojene. kada se vitalne funkcije stabiliziraju, treba
Pomoću te udlage može se izvesti i privremena pristupiti osteosintezi. Sok i masna
ekstenzija. Thomasova udlaga služi za embolija kao glavne komplikacije moraju
imobilizaciju ovih prijeloma: biti rano prevemrane.
5. Otvoreni prijelomi su potencijalno kon-
— femura distalno od gomje trećine,
taminirane rane. Primama obrada uz
— potkoljenice u gornjoj trećini,
postavljanje odgođenog šava i imobili-
— humerusa.
zaciju smanjuju rizik od infekcije.
Ozlijeđeni se ekstremitet pro vuče kroz obruč, 6. Nikada ne treba poduzimati repozicij- ske
a zavojem se šipke učvrste uz okrajinu. Kod postupke dok bolesnik nije primio
prijeloma femura ili gomje trećine tibije stavlja se adekvatnu antišok terapiju.
omča oko skočnog zgloba, a okrajci omče 7. Prije svake repozicije mora biti napravljena
pričvrste se za poprečni dio udlage. Ako se želi rentgenska snimka barem u dvije
izvesti privremena ekstenzija, umetne se među projekcije.
okrajke omče štapić. Uvrtanjem štapića učini se 8. Svaka repozicija i koštana operacija
ekstenzija, a zatim se štapić veže uz šipku udlage. zahtijeva da se prethodno registriraju svi
Dietrichova udlaga sastoji se od dvije drvene ispadi senzibilnosti i cirkulacije.
daščice koje se mogu prema potrebi produžiti ili 9. Pravilo izvođenja repozicije jest da se
skratiti. Na dostalnom su kraju međusobno distalni fragment postavlja na proksi-
spojene kratkim daščicama. Udlaga služi za malni.
imobilizaciju kuka, femura i potkoljenice. Duža 10. Liječnik se mora koncentrirati na reten- ciju
daščica se stavlja s vanjske, a kraća s unutarnje ulomaka, stavljajući buduću funkciju
strane okrajine. Noga se najprije pričvrsti uz ekstremiteta u drugi plan.
drveno stopalo udlage, a zatim se cijela udlaga 11. Nakon svake repozicije treba oko 48-72
ovije uz nogu i tijelo. Na donjem kraju udlage se sata kontrolirati stanje cirkulacije, a pri
spoje poprečnom daščicom koja u sredini ima tome posebno obratiti pažnju na tempe-
otvor za ekstenzijsku omču. raturu i boju kože, senzibilnost i periferni
Pneumatične udlage načinjene su od pla-
puls. Ako se nakon imobilizacije ili
stičnih vreća, koje se mogu napuhnuti zrakom. repozicije javljaju bolovi ili smetnje
Služe za imobilizaciju potkoljenice i stopala. cirkulacije, treba sadreni zavoj uzdužno
presjeći do posljednjeg konca (kom-
Priručna sredstva za imobilizaciju su različiti partment — sindromi).
tvrdi predmeti (daščice, štapovi itd.), s kojima se 12. Rentgenske kontrole obvezne su dan nakon
može učiniti improvizirana transportna repozicije, a zatim 3. i 7. dana.
imobilizacija. 13. Krvne žile rekonstruiraju se istodobno s
primarnom osteosintezom koja će
Osnove liječenja prijeloma omogućiti stabilnost. Pravilo je najprije
1. Spašavanje života je na prvom mjestu. Tek zbrinuti kost (osteosinteza), zatim arterije,
kada prođe opasnost od asfiksije, šoka, vene, živce, a nakon toga tetive i ostala
krvarenja ili drugih opasnih stanja, može se meka tkiva s kožom.
pristupiti zbrinjavanju prijeloma. 14. Izgledi za preživljavanje u starijih bo-
2. Svakog traumatiziranog bolesnika treba lesnika nakon kostoloma bit će znatno
temeljito pregledati kako se ne bi previdjeli povećane ako se pristupi ranom liječenju.
prijelomi na drugim dijelovima tijela. Time će se smanjiti incidencija ranih i
3. Odmah treba isključiti tupu traumu prsnog kasnih komplikacija, a već sama kvalitetna
koša i trbuha. njega bolesnika može znatno pridonijeti
uspjehu operacijskog zahvata.
593
Konzervativno liječenje prijeloma Čenja prijeloma, jer nakon nje dolazi imobili-
zacija u cirkulamom sadrenom zavoju.
To je liječenje prijeloma bez operacijskog
zahvata, a pomoću repozicije, retencije, imo- Opterećenje ekstenzijskim aparatom
bilizacije i rehabilitacije (Bohlerovo pravilo 3R). Opterećenje se izvodi prema već unaprijed
Svaka repozicija mora se izvoditi pod kontrolom postavljenim pravilima, tj. ako se radi o prijelomu
rentgena u općoj anesteziji koja smanjuje bolove natkoljenice, to je 1/10 težine bolesnika, a za
i mišićnu napetost. Retencija ulomaka postiže se potkoljenicu 1/13.
pomoću sadrenog zavoja, koji u početku liječenja
mora biti u obliku lon- gete, a u kasnijoj fazi, Njegovanje mjesta postavljanja ekstenzije
kada se edem povuče, postavlja se cirkularni Za uspjeh zahvata izuzetno je važno njego-
sadreni zavoj. Nakon postavljanja ekstenzije i/ili vanje kože na mjestu ulaznog i izlaznog mjesta
sadrene longete ponovo treba napraviti kontrolnu čavla, odnosno žice. S time se počinje odmah
snimku. Smatra se da je postignut nakon operacije pokrivanjem sterilnom gazom, a
zadovoljavajući položaj ulomaka ako se dvije nastavlja se svakodnevnim premazima blagim
trećine cirkumfe- rencije kostiju dodiruju. dezinficijensom i medicinskim alkoholom, te
Napominjemo da je konzervativnim načinom ponovnim sterilnim pokrivanjem.
liječenja prijeloma gotovo nemoguće postići Neizravna ekstenzija može se obaviti preko
idealnu anatomsku repoziciju ulomaka, kože (leukoplastom ili mastizolom) ili preko
U daljoj fazi liječenja prijelomna se pukotina zglobova (posebnim manšetama). Rastezanje se
treba rentgenski kontrolirati nakon 7- i 14. dana, postiže opterećenjem s utezima ili s metalnom
zatim nakon jednog mjeseca, a nakon toga po spiralom i elastičnom gumom.
potrebi u razmacima od dva mjeseca (da bi se na Najčešći tipovi neizravne ekstenzije jesu:
vrijeme uočili sekundarni pomaci kosti). a) Schedeova ekstenzija se primjenjuje kod
Komplikacije te metode liječenja su rane na prijeloma fcmura u male djece (do 4.
mjestu pritiska sadrenog zavoja i mogućnost godine života).
nastanka kompresije ekstremiteta u povoju koja b) Bryantova ekstenzija također služi za
nastaje zbog posttraumatskog edema. liječenje frakture femura u male djece.
Prednosti konzervativnog liječenja jesu: Kod te se tehnike ekstenzija stavlja na
opasnost od infekcije je vrlo mala ili je uopće obje noge. Zato je gluteus u cijelosti
nema, ne poremećuje se krvna cirkulacija u podignut od kreveta, pa je lakše održavati
području prijeloma. čistoću i higijenu.
Nedostaci su, međutim, sljedeći; eksten- zija c) Russeiova ekstenzija dolazi u obzir gdje-
i imobilizacija dugo traju, pa je pokretanje u kada pri prijelomu femura u starije djece i
zglobovima ograničeno, a točnu anatomsku u odraslih obično kao ekstenzijska imo-
dužinu i osovinu gdjekad nije moguće postići. bilizacija prije kirurškog zahvata.
Ekstenzija d) Buckova ekstenzija služi prije operacije
Pod ekstenzijom se podrazumijeva konzer- kao privremena ekstenzijska imobilizacija
vativno liječenje prijeloma kojim se svladava intertrohanternog prijeloma kuka.
kontraktibilnost, odnosno refrakcija muskulature e) Dunlopova ekstenzija se rjeđe rabi kao
i time sprečava pomak ulomaka. Osobito je pokušaj konzervativnog liječenja kod
pogodna u zbrinjavanju fraktura dugih cjevastih suprakonđilamog prijeloma humerusa u
kostiju. Po dužini aplikacije može biti; dječjoj dobi.
a) trajna i b) privremena (do izvršenja opera- f) Glissonova omča primjenjuje se u po-
cijskog zahvata). četnoj fazi aktivne konzervativne terapije
Ekstenzija se može izvoditi izravno kroz luksacijskih prijeloma vratne kralješnice.
ozljeđenu kost ili neizravno preko distalnog Izravna ekstenzija izvodi se perkutanim
zgloba kroz susjednu kost (ligamentotaxis). U uvođenjem Kirschnerove žice ili Steinmannova
pravilu je samo početak konzervativnog lije čavla kroz kost distalno od mjesta prijeloma. Na
krajeve žice odnosno čavla pričvrsti se eksten-
594
zijska potkova. Preko potkove izvodi se stalna b) ne smije se mijenjati dok se ne stvori
frakcija ekstremiteta na posebnim udlagama. dovoljno fibroznog kalusa, osim ako za
Tipična mjesta za ekstenzija ovisna o prije- promjenu ne postoje posebne indikacije
lomu kosti jesu: (infekcija, dislokacija fragmenata itd.);
a) kalkaneus kod prijeloma potkoljenice; c) da traje do završetka zacijeljenja;
b) tuberozitas tibije kod prijeloma u donjem d) da se sadreni zavoj po dužini ne skraćuje
dijelu femura; kako bi imobilizacija ekstremiteta bila
c) kondili femura geđe služe za ekstenziju kod potpuna.
frakture natkoljenice zbog blizine koljenog Osnovna pravila pri stavljanju sadrene
zgloba i opasnosti od infekcije; imobilizacije:
d) ekstenzija obje noge pomoću Webero- va a) longeta treba biti dobro priljubljena uz
aparata kod prijeloma femura u djece; loje kožu;
kombinacija neizravne ekstenzije b) zavoj ne smije pritiskati ono mjesto gdje se
Jeukoplastom na zdravoj nozi i izravne kost ili neurovaskularni elementi nalaze
ekstenzije bolesne noge pomoću neposredno ispod kože (glavica fibule,
Steinmannova čavla koji je uveden su- peta, lakat); ta mjesta valja zaštititi slojem
prakondilarno, usporedo s osovinom vate ovijene u gazu;
koljena; ekstenzija se postiže težinom tijela c) sadrene trake oko longete moraju se
djeteta; postavljati brzo i ovijati bez pritezanja;
e) olekranon kod prijeloma humerusa; d) sadreni se zavoj ne smije pritiskati prstima,
f) Crutchfieldova ekstenzija primjenjuje se jer će na unutarnjoj strani zavoja nastati
kao konzervativna aktivna terapija kod izbočine koje mogu izazvati de- kubitusne
luksacijskih prijeloma vratne kralješnice. ulceracije;
Izravna ekstenzija kao metoda konzervativnog e) prsti na nozi i na ruci ostaju uvijek izvan
liječenja može se u pravilu primjeniti kod svakog zavoja da se može kontrolirati cirkulacija.
prijeloma koji zahtijeva repoziciju. Međutim, Komplikacije izazvane sadrenim zavojem
glavne su indikacije za izravnu ekstenziju: 1. Ishemija okrajine uslijed kompresije je
najozbiljnija komplikacija. Simptomi
a) frakture kod pojitraume, kompresije jesu; bolovi, nestanak peri-
b) komplicirani prijelomi s jakom konta- fernog pulsa, blijeda koža i gubitak osjeta
minacijom rane, na imobiliziranom ekstremitetu.
c) ako postoji kontraindikacija za kirurški Narkotična se sredstva ne smiju dati
zahvat. bolesniku neposredno nakon sadrene
Kada rentgenska snimka pokaže dobar položaj imobilizacije, jer mogu prikriti subjektivne
fragmenata, a stvoreni fibrozni kalus sprečava tegobe izazvane kompresijom. Kod pojave
pomak fragmenata, ekstenzija se zamjenjuje bolova potrebno je bez odlaganja uzdužno
definitivnom vanjskom imobilizacijom. presjeći sadreni zavoj cijelom dužinom i
debljinom. Nakon toga nastaje uvjerljivo
Definitivna vanjska imobilizacija olakšanje tegoba, pa se oko sadrene
Definitivna vanjska imobilizacija postiže se imobilizacije ovije hidrofilni zavoj. Nakon
pomoću sadrenog zavoja i vanjska je fiksacija nekoliko dana stave se nove sadrene trake
fragmenata. Cilj je te terapijske imobiliza- cije da da se učvrsti cirkulami sadreni zavoj.
drži ekstremitet u određenom položaju do 2. Lokalizirani pritisak, najčešće na kožu
potpunog zacijeljenja prijeloma. iznad kosti, manifestira se upornom boli
poput pečenja. Na tome mjestu treba
Načela vanjske sadrene (mobilizacije
odmah izrezati sadreni zavoj. Ako se tako
a) mora obuhvatiti dva susjedna zgloba (iznad ne postupi, razvit će se nekroza kože i
i ispod frakture) da se spriječi pomicanje potkožnog tkiva, tzv. dekubitus.
fragmenata;
595
Vrste sadrene imobilizacije Sarmientov funkcionalni sadreni zavoj ima
Sadrena longeta je najjednostavnija vrsta prednost jer omogućuje pokretljivost zgloba.
sadrene imobilizacije. Longeta se s nekoliko Proksimalni i distalni dio spojeni su metalnim
traka zavoja pričvrsti uz ekstremitet. Primjenjuje spojnicama. Ta vrsta imobilizacije dobra je kada
se nakon repozicije samo kod nekih prijeloma je osteosinteza dijalize nestabilna.
(prijelom radijusa na tipičnom mjestu ili prijelom
u području skočnog zgloba). Nakon nekoliko Operacijsko liječenje prijeloma
dana longeta se pretvara u cirku- lami sadreni
zavoj. Zahvaljujući dobrom poznavanju biomeha-
Cirkulami sadreni zavoj sastoji se od sadrene nike, anatomije, operacijske tehnike i implantata
longete i ovoja sadrenog zavoja koji lon- getu (vijci, čavli, pločice itd.), posežemoza tzv.
pričvrŠćuju uz okrajinu. Prema lokalizaciji krvavim zbrinjavanjem prijeloma u svim onim
prijeloma primjenjuju se najčešće: slučajevima kada želimo postići brzo izlječenje i
dobar funkcijski rezultat. Osteosinteze kostiju
— cirkulami podlaktični zavoj kod prijeloma dijelimo u dvije osnovne skupine: a) stabilne i b)
radijusa na tipičnom mjestu, kod nestabilne (si. 15/3).
prijeloma karpalnih i metakarpalnih kosti,
— cirkulami podlaktični zavoj koji obuhvaća
i distalnu polovicu nadlaktice — kod
prijeloma podlaktičnih kosti i fraktura u
laktu, pločica i
vijak
— torakobrahijalni sadreni zavoj — kod
frakture humerusa i prijeloma u području
ranjenog zgloba,
— viseći sadreni zavoj ruke — kod prijeloma
humerusa ispod hvatišta velikog
pektoralnog mišića,
— cirkulami potkoljenični sadreni zavoj —
kod prijeloma u području skočnog zgloba,
— cirkulami natkoljenični sadreni zavoj kod
prijeloma potkoljenice,
— zdjelični sadreni zavoj — kod prijeloma u
području koljena i femura,
— sadreno korito služi za imobilizaciju
zdjelice ili kralješnice,
— sadreni steznik ili korzet —kod prijeloma
torako-lumbalne kralješnice bez ozljeda
kralješnične moždine.
Uspostavljanje funkcije je važan sastavni dio
konzervativnog liječenja prijeloma. Na to treba
misliti već od samog početka primjene terapije.
Redovito treba razgibavati sve zglobove koji nisu
imobilizirani. Oprezna masaža mišića, koja se
Slika 15/3. Operacijske metode liječenja prijeloma
mora izvoditi bezbolno sprečava mišićnu atrofiju.
Nakon skidanja sadrenog zavoja odnosno kad
liječnik dopusti opterećivanje ekstremiteta,
započinje se planska fizikalna terapija pod Kod stabilnih osteosinteza, koje se postižu uz
kontrolom fizijatra i fizioterapeuta. pomoć pločice i vijaka, različite mišićne sile vlaka
potpuno su eliminirane. Postiže se gotovo
apsolutno mirovanje među ulomcima uz primarno
cijeljenje kosti. Najraširenija i općenito
prihvaćena metoda stabi-
596
Ine osteosinteze kostiju je AO-metoda. Pravilnom Pod određenim uvjetima može se isto-
primjenom brzo se uspostavlja funkcija dobno primarnom obradom učiniti
ozlijeđenog ekstremiteta, i to uz anatomsku, tzv. osteosinteza.
krvavu repoziciju ulomaka i njihovu stabilnu 2. Frakture dugih kostiju kod kojih zatvorena
fiksaciju. repozicija i retencija fragmenata nije
I nestabilne osteosinteze većinom se izvode moguća zbog vlaka snažne muskulature
otvorenom, krvavom metodom, ali je izbor (npr. prijelom femura).
osteosintetičnog sredstva i operirana regija takva 3- Intraartikularni (zglobni) prijelomi koji
da onemogućava rano poslijeoperacijsko zahtijevaju anatomsku repoziciju.
razgibavanje i opterećenje ekstremiteta. Upravo 4. Prijelomi distalnog ili proksimalnog kraja
zbog navedenih razloga potrebna je dodatna dugih kostiju (vrat femura, intertro-
imobilizacija sadrenim zavojem. U tu skupinu hanterni prijelom), kod kojih se teško
spadaju tzv. situacijske metode osteosinteze, postižu repozicija i stabilna retencija.
poput: Rushova čavla, perkutane fiksacije 5. Prijelomi popraćeni znacima oštećenja
Kirschnerovim žicama itd. važnih anatomskih struktura (živaca i
krvnih žila).
Načela operacijskog liječenja 6. Prijelomi kod kojih se ne može postići
prijeloma dobra repozicija i sigurna retencija
fragmenata.
Cilj operacijskog liječenja prijeloma je omo-
gućavanje cijeljenja prijeloma uspostavljanjem Prednosti osteosinteze
normalnih anatomskih odnosa i što brže uspo- — dobra anatomska repozicija i fiksacija
stavljanje funkcije ozlijeđenog ekstremiteta. fragmenata,
Kirurški se postupak sastoji u repoziciji i unu- — nema dugotrajne ekstenzije i imobilizacije,
tarnjoj fiksaciji fragmenata (osteosinteza). — moguća je rana fizička terapija.
Dva su općenita načela kojima se postiže
osteosinteza prelomljene kosti: Nedostaci osteosinteze
— opasnost od lokalne infekcije koja može
1. interfragmentarna kompresija ulomaka s
dovesti do osteomijelitisa,
pomoću vijaka (kortikalnim ili
— mogućnost nastanka nekroze kože iznad
spongioznim) i pločice s obuhvatnom
mjesta prijeloma,
svezom (Zuggurtung) ili serklažom
— opasnost od oštećenja nutritivnih krvnih
(omatanje i stezanje ulomaka pomoću žice)
žila i poremećaj cirkulacije u području
i
koŠtanih fragmenata,
2. navođenje. Taj oblik osteosinteze pri-
— sporije sraštavanje frakture i izostanak
mjenjuje se kao metoda izbora u liječenju
stvaranja kalusa (nezarasli prijelom —
prijeloma dugih cjevastih kostiju. Postoji
pseudoartroza) posljedica su infekcije i
tzv. unutarnje i vanjsko navođenje. Kao
oštećene krvne opskrbe.
primjer prvoga može poslužiti primjena
intramedulamog čavla ili pločice od 130° Načela unutarnje fiksacije
kod prijeloma vrata bedrene kosti. Vanjsko 1. Potrebno je postići anatomsku repoziciju
navođenje postiže se primjenom vanjskih ulomaka.
fiksatora. 2. Osteosinteza treba osigurati trajnu ada-
Poslije operacijskog zahvata (osteosinteze) ptaciju fragmenata kako bi oni bili u stanju
valja odmah provjeriti je li cirkulacija na ope- mirovanja i imobilizacije u tijeku procesa
riranom ekstremitetu uredna (ocjenjuje se boja i cijeljenja prijeloma.
toplina kože i ispituje periferni puls). 3. Stabilna osteosinteza ne zahtijeva primjenu
Indikacije za operacijsko liječenje prijeloma vanjske fiksacije sadrenim zavojem i
(osteosintezu): omogućuje rane aktivne i bezbolne pokrete
I. Otvorene frakture koje se moraju odmah svih mišića i zglobova.
pretvoriti u zatvoreni prijelom.
597
AO-metoda (kratica naziva: Arbeitsge- 4. Osteosinteza s AO-ploČama i vijcima:
meinschaft fiir Osteosynthesefragen — radna a) ravne ploče predviđene su za prijelome
skupina za probleme osteosinteze) primjenjuje dijafize kostiju,
za postizanje stabilne osteosinteze dvaju načela: b) specijalne ploče primjenjuju se kod pri-
interfragmentame kompresije i načela na- jeloma u blizini zglobova, u području
vođenja. Oba načela imaju iste ciljeve: epifiza i metafiza,
a) cijeljenje prijeloma uspostavljanjem c) kutne ploče služe za prijelome na pro-
normalnih anatomskih odnosa, ksimalnom i distalnom dijelu femura.
b) provođenje ranog funkcijskoga poslije- 5. Intramedularna osteosinteza. Metoda
operacijskog liječenja. pomoću modularnog Čavla koji potječe od
' Interfragmentarna kompresija postiže se Kiintschera, a danas je usavršen, najčešće
pomoću implantata koji moraju biti prenapre- dolazi u obzir kod prijeloma u srednjoj
gnuti, tj. biti implantirani djelovanjem sile vlaka. trećini femura i većine poprečnih i kratkih
Za interfragmentamu kompresiju služe vijci, kosih fraktura tibije. Medularni se Čavao
pločica, žica (kao obuhvatna sveza) i vanjski može primijeniti uz prethodno proširenje
fiksator, ako djeluje u smislu kompresije koš- medulamog kanala ili bez proširenja tog
tanih ulomaka. Načelo interfragmentame kom- kanala. Stabilnost osteosinteze se
presije dovodi do apsolutne stabilnosti ulomaka. povećava proširenjem medularnog kanala
Metoda navođenja prijeloma ne dovodi u i odabiranjem prikladnog čavla koji će se
većini slučajeva do apsolutne stabilnosti koš- elastično ukotviti. Kod nekih je prijeloma
tanih fragmenata. Primjenjuju se dva postupka: (npr. multifragmentama fraktura u sre-
unutarnje i vanjsko navođenje. Za unutarnje dnjoj trećini femura) potrebna kombi-
navođenje upotrebljava se medularni čavao (koji nacija čavla s vijcima, žicom ili pločama.
potječe od Kiintschera) kod prijeloma dijafize Kod osteosinteze medulamim Čavlom bez
dugih kostiju, kutne pločice kod prijeloma vrata proširenja kanala većinom je potrebna
femura ili kod pertrohanterne frakture te dodatna vanjska imobilizacija u sadrenom
Kirschnerove žice kod nekih prijeloma zavoju.
spongioznih kosti u djece. Osteosinteza medulamim čavlom može se
Za vanjsko navođenje prijeloma služe vanj- primijeniti na dva načina:
ski fiksatori. Kod nekih se prijeloma kombini- — kao otvorena metoda s krvavom repo-
raju interfragmentarna kompresija i navođenje. zicijom,
— kao zatvorena metoda — kod koje se Čini
Metode operacijskog liječenja prijeloma krvava repozicija, već se pod kontrolom
1. Osteosinteza pomoću spongioznih vijaka rentgenskog aparata na ekstenzijskom
primjenjuje se većinom kod prijeloma stolu učini zatvorena repozicija; nakon
kondila femura, tibijalnih maleola i toga uvede se medularni Čavao preko
distalnih intraartikularnih fraktura hu- vodilice kroz mali rez na kraju proksi-
merusa. malnog dijela prelomljene kosti;
2. Osteosinteza s kortikalnim vijcima dolazi — intramedulami čavao po Smith-Peterse- nu
u obzir kod dužih kosih prijeloma i upotrebljava se kod prijeloma vrata
spiralnih fraktura. Kortikalni vijci služe i femura.
za fiksiranje pločica. 6. Uvođenje žice u medularni kanal samo je
3. Metoda obuhvatne sveze {Zuggurtung) adaptacijska osteosinteza. Fragmenti se
pomoću Žice ili kombinacija obuhvatne adaptiraju koliko je moguće, ali je
sveze i Kirschnerovih žica nalazi svoju fiksacija ulomaka nedovoljna. Zato je
primjenu većinom kod frakture patele, nakon zahvata potrebna imobilizacija
olekranona i na velikom tro- hanteru sadrenim zavojem.
(posebno kod višefragment- arnog 7. Cirkularno ovijanje ulomaka pomoću žice
prijeloma). (cerclage — serkiaža) također je
adaptacijska osteosinteza, koja zahti
598
jeva dodatnu imobilizaciju sadrenim zavojem. totalna amputacija. Cilj je liječenja otvorenog
Taj način osteosinteze danas se samo iznimno prijeloma pretvoriti ga u zatvoreni obradom rane.
primjenjuje.
8. Vanjski fiksator (fixateiirs externes) Poslijeoperacijska fizikalna rehabilitacija
pomoću Steinmannova Čavla najčešće je
potreban kod otvorenih prijeloma s jakim Cilj je te terapije da ojača muskulaturu, Čime
oštećenjem kože i mekih tkiva i kod se potiče krvotok, dobiva bolja perfuzija tkiva i
inficiranih pseudoartroza. prevenira embolija.
9. Rekonstrukcija zgloba sa zglobnim im- 1. Aktivne vježbe. Tom se metodom liječenja
plantatima čini se kod kominucijskih počinje već od prvog poslijeope- racijskog
intraartikularnih prijeloma (najčešće u dana, a opseg pokreta i njihova težina
području vrata femura), kod kojih nije postupno se povećavaju. Primjena pasivnih
moguća rekonstrukcija zgloba niti zara- vježbi uz upotrebu sile je pogrešna, jer se
štavanje prijeloma. time izazivaju bolovi, a mogu nastati i
sekundarna oštećenja tkiva.
Podjela otvorenih prijeloma i načela liječenja 2. Pasivne vježbe. Nakon operacijskog
Allgower je podijelio komplicirane prijelome liječenja prijeloma ta vrsta rehabilitacije
u tri stupnja: ima vrlo ograničenu primjenu. U načelu,
indicirana je kod plegičnih bolesnika i u
I. stupanj: koštani fragment je ozlijedio
profilaksi kontraktura.
(probio) kožu u smjeru iznutra
3. Izometrične vježbe. Aktivne vježbe bez
prema van. U pravilu je riječ o
pokretanja zglobova uz izometrične
ograničenom oštećenju kože, pa
kontrakcije okolne muskulature nazivamo
je terapijski postupak isti kao
još inervacijskim, odnosno in- tencijskim
kod zatvorenih prijeloma.
vježbama napinjanja. Vrlo su važne u
n. stupanj: vanjska sila je uzrok rane i redovito prijeoperacijskoj pripremi, a posebno
nastaje kontuzija kože i mekih nakon plastike zglobova. Cilj je vježbi
tkiva u okolini rane, a često i spriječiti muskularnu atrofiju, a izvode se
ozljeda mišića ispod kože. tako da se mišići 2-3 sekunde maksimalno
Opseg i ozljede mekih tkiva nategnu, i to što je moguće Češće tijekom
određuju vrijeme za operaeiju, dana.
pristup i metodu liječenja 4. Koordinacijske vježbe. To je terapija pri
prijeloma kosti. Nema posebnih kojoj bolesnik mora aktivirati cijeli niz
posli- jeoperacijskih postupaka. mišića. Primjeri su učenje hodanja,
III. stupanj: vanjska sila je uzrokovala ustajanja, korištenja ruke, šake itd.
opsežnu ozljedu kože i mekih 5. Masaža. Iako je to prije bila dosta Često
česti s manjkom kože i primjenjivana metoda, danas se smatra da
popratnim oštećenjem krvnih su njezini dometi prilično ograničeni.
žila i živaca, a Često i skupine 6. Primjena topline. Cilj je te terapije postići
devitaliziranih mišića. Te proširenje krvnih žila, a time bolju
popratne ozljede bitno utječu na prokrvljenost tkiva. Razlikuje se primjena
plan liječenja od samog suhe topline (pomoću toplih jastuka, struja
početka, i o tome ovise dalji toplog zraka, kratkih valova, infracrvenog
tijek i metoda liječenja frakture. zračenja itd.) i primjena vlažne topline.
Tscherneova podjela je ista, ali se navodi još i 7. Krioterapija. Primjenom hladnoće,
Četvrti stupanj, u koji spada suptolalna ili najčešće leda, dolazi do konstrikcije
599
krvnih žila s posljedičnom reakcijskom b) fraktura velikog tuberkuluma,
fazom koja povećava protok. c) fraktura malog tuberkuluma,
8. Kupke. U kupke se obično dodaju neki d) fraktura kirurškog vrata humerusa s frak-
preparati koji će, pretpostavljamo po- turom velikog ili malog tuberkuluma,
voljno djelovati, npr. morske alge, sum- e) fraktura kirurškog vrata humerusa s pri-
por itd. jelomom oba tuberkuluma.
9. Helioterapija. Više se primjenjuje kod
rahitisa, osteomijelitisa i koštane tube-
rkuloze, dok kod traumatiziranih bole-
snika ima mnogo manju primjenu. Prijelomi ključne kosti (fracturae
10. Elektroterapija. Djeluje podražajno na claviculae)
muskulaturu, a ciljano se može postići
zagrijavanje određenog dijela tijela, Prijelom ključne kosti pripada među najčešće
Čime se smanjuje bol, povećava protok prijelome u čovjeka, a nastaje djelovanjem
krvi uz intenziviranje mijene tvari. izravne ili neizravne sile. Vrlo je Često uzrok pad
11. Terapija kratkim valom. To je primjena na ruku ili rame (obično kod biciklista).
mehaničkih valova u području Uobičajeno mjesto prijeloma je srednja trećina
frekvencije 100 — 1000 kHz. Prijenos ključne kosti. Na drugom mjestu po učestalosti su
ide preko parafina koji se nalazi između prijelomi lateralne trećine. Prijelomi medijalne
izvora zračenja i površine kože. trećine su rijetki.
Klinička slika. Pod kožom se mogu palpi- rati
Funkcionalno liječenje prijeloma
ulomci, Često je vidljiv fraktumi hematom oko
Iz svakodnevne prakse je poznato da prije- mjesta prijeloma, a rentgenska slika u jednom ili
lomi koji nisu imobilizirani, npr. kod ključne dva smjera potvrđuje dijagnozu.
kosti ili rebara, dobro zacijeljuju iako su ulomci Liječenje. Konzervativno liječenje se sastoji
u neprekidnom pomicanju. Stoga su pristalice u repoziciji ulomaka koji se zatim pokušaju
funkcionalnog liječenja krenuli i od pretpostavke retinirati zavojem u obliku naprtnjače. Za vrijeme
da pokreti u zglobovima mogu biti znatan imobilizacije koja traje 3-4 tjedna zavoj treba
podražaj za stvaranje nove kosti. Prema takvim postupno pojačavati.
stavovima potpuna se imobilizacija provodi Indikacije za operacijsku terapiju su ispad
samo u prvim danima nakon traume kako bi se funkcije plexusa brachialisa i/ili krvožilnog
smanjili bolovi, a opće stanje učinilo snopa, te kozmetički razlozi (osobito u žena).
podnošljivim. Nakon smirenja akutne faze Prije se izvodila intrameduiarna osteosin-
postavlja se modelirani sadreni zavoj uz pri- teza Kirschnerovom žicom ili Rushovim čavlom,
mjenu mehaničkih eksternih zglobova, Što bo- a danas se najčešće primijenjuje AO osteosinteza
lesniku omogućuje da primjereno pokreće i pomoću različitih vrsta pločica.
opterećuje okrajinu.
Prijelomi u području ramenog Prijelomi lopatice (fracturae
obruča scapulae)
Ti su prijelomi izuzetno rijetki, a razlikujemo
Prijelomi u području ramenog obruča obu- sljedeće podtipove: prijelom tijela lopatice,
hvaćaju ozljede koje sudjeluju u ramenom prijelomi akromiona, prijelomi korakoi- dnog
obruču: nastavka lopatice, prijelomi vrata lopatice i
1. prijelom klavikule, prijelomi cavitas glenoidalis. Dijagnoza tih
2. prijelom skapule, prijeloma je radiološka, a liječenje je uglavnom
3. prijelom proksimalnog dijela humerusa: konzervativno u abdukcijskoj sadri ili
a) fraktura anatomskog ili kirurškog vrata imobilizacija Desaultovim povojem 3-6 tjedana.
humerusa,
600
Prijelomi nadlaktične kosti (fracturae (luksacijski prijelom ramena) i s prijelomom
velikog tuberkula. Rjeđe nastaje fraktura samo u
humeri) predjelu velikog tuberkula.
Prijelom anatomskog vrata humerusa (fractura
Nadlaktična kost je podijeljena u tri trećine:
colli anatomici humeri) rjeđi je, a klinički se ne
proksimalno, srednju i distalnu. Proksimal- ni dio
razlikuje od prijeloma kirurškog vrata.
uključuje glavu nadlaktične kosti, anatomski vrat i
oba tuberkula sve do područja neposredno ispod
kirurškog vrata, a srednji dio ' većinom dijafizu Klinička slika
kosti. Vrijedi pravilo da se prijelomi proksimalne a) Oteklina u predjelu ramena zbog velikog
trećine nadlaktične kosti uglavnom zbrinjavaju hematoma.
konzervativno, a distalne operacijski. b) Jaki bolovi u ramenu koji se pojačavaju pri
pokušaju pasivnih ili aktivnih kretnji.
a) Prijelom proksimalnog dijela nadlaktične c) Bolesnik zdravom rukom pridržava oz-
kosti (fracturae partis proximalis humeri)
lijeđenu ruku, savijenu u laktu.
d) Palpacijom ramena pipa se glava hume-
Ti se prijelomi pretežno viđaju u starijih ljudi, rusa u zglobnoj čašici. Kod luksacijskog
ali i u djece, gdje nastaju epifizeolize ili prijelomi prijeloma zglobna čašica je prazna.
epifizne ploče. Inicijska sila loma nastaje padom Uvijek treba obratiti pažnju na eventualna
na ispruženu ruku (češće) ili izravnim udarcem o oštećenja n. axillarisa ispitivanjem
kost (rjeđe). područja njegove mišićne i senzibilne
Podjela. Prema osnovnom obliku te su
inervacije.
frakture dvofragmentne, višefragmentne i ko- e) Rentgenska snimka potvrđuje dijagnozu.
minucijske, a prema mehanizmu nastanka, od- Na snimci se vidi je li posrijedi prijelom
nosno kretnji koja je neposredno prethodila, kirurškog ili anatomskog vrata humerusa.
abdukcijske i adukcijske.
Adukcijski tip prijeloma nastaje ako meha- Liječenje. Glavni je cilj liječenja ozljeda
nička sila dovodi do adukcije ruke. Dislocirani lokomotomog sustava održati dobru funkcio-
fragmenti stvaraju kut otvoren prema unutra. nalnost zglobova. Imobilizacija ramenog zgloba
Abdukcijski tip prijeloma rezultat je pada na mora biti u abdukcijskom položaju nadlaktice, i ne
ispruženu ruku. Dislocirani fragmenti stvaraju kut smije biti duža od jednog tjedna. Pravilo je što je
otvoren prema van. moguće prije razgibavati zglob. Mogućnosti za
Praktična je podjela AO grupe: Tip A — rehabilitaciju ima i tzv. „viseći gips” (hanging
ekstraartikularni prijelom s jednim fragmentom; gips). Operacijski zahvati izvode se kod
Tip B — ekstraartikularni prijelom s 2 ili 3 kominucijskih prijeloma ili kod onih gdje
ulomka; Tip C — intraartikulami prijelom. konzervativno liječenje ne daje dobre rezultate.
Gdjekada su koštani ulomci dobro impak- Prijelomi proksimalne trećine humerusa liječe
tirani, pa nema značajnije dislokacije. se u pravilu konzervativno, a luksacijski prijelomi
Prema lokalizaciji frakturne pukotine raz- ramena operacijski. Prijelom kirurškog vrata
likujemo prijelome u području anatomskog vrata, humerusa indikacija je za funkcionalno liječenje.
u području kirurškog vrata, u području velikog i/ili
malog tuberkula i prijelome artikulacijske plohe. b) Prijelom srednjeg dijela nadlaktične kosti
Od posebnog je značenja vrlo Čest prijelom (fractura partis medialis seu diaphyseos
kirurškog vrata (fractura eoi I i chirurgici humeri), humeri)
koji nastaje kao posljedica djelovanja neizravne
sile nakon pada na ispruženu ruku ili lakat, Ti su prijelomi često posljedica izravnog
odnosno nakon izravne sile kod jakog udarca ili djelovanja sile, ali mogu nastati i neizravnim
pada na rame. mehanizmom kod nekoordiniranih muskular-
Fraktura vrata humerusa može nastati u
kombinaciji s prednjom luksacijom ramena
601
nih akcija. Razlikujemo poprečni, kosi i tor- koiaterala, što uzrokuje ishemiju fleksornih
zijski tip prijeloma. mišića podlaktice. Volkmannova ishemijska
Dijagnoza. Kod kliničkog pregleda uočava se kontraktura je teška komplikacija tih promjena.
hematom, promjena osovine nadlaktice, a ruka se Živac medijanus i ulnaris mogu također biti
zbog bolova ne može podignuti. Uvijek valja oštećeni.
Fleksijski tip ima distalni fragment pomaknut
ispitati cirkulaciju ruke i inervaciju, jer može biti
prema naprijed, a češće se vidi u odraslih osoba.
ozlijeđen živac radij a] is, medianus i ulnaris.
Kod tog tipa prijeloma komplikacije su rijetke.
Rentgenska snimka u dva smjera pokazuje
tip prijeloma i dislokaciju ulomka. Klinička slika
Liječenje. Kod konzervativnog liječenja
1. Javljaju se jaka oteklina i defonnitet u
treba imati na umu da prijelomi nadlaktične kosti
predjelu lakta s ekhimozama na koži.
imaju tendenciju brzog cijeljenja. Izvodi se
2. Ako nema dislokacije fragmenata, de-
repozicija i fiksacija ruke zavojem po De- saultu
formitet nije izražen.
ili Velpeanovu. Kod nekih se prijeloma stavlja
3. Bolovi koji se pojačavaju pri palpaciji i na
tzv. viseći sadreni zavoj.
pokušaj pokretanja ruke u laktu.
Indikacija za osteosintezu postavlja se kada
4. Kod ekstenzijskog tipa prijeloma pal-
konzervativno liječenje ne osigurava dobro
pacijom se nalazi udubljenje iznad ole-
cijeljenje, kada postoji klinička slika lezije n.
kranona, jer je kut angulacije fragmenata
radijalisa (tzv. viseća Šaka) ili znaci ozljede,
otvoren prema natrag. Kod fleksij- skog
brahijalne arterije i kod otvorenih prijeloma.
tipa na tome je mjestu izražena napetost
frakcijska ozljeda radijalisa nije indikacija za
zbog pritiska dijafize humerusa na tetivu
primarnu eksploraciju živca i otvorenu re-
m. tricepsa.
poziciju, jer se u 95% bolesnika živac spontano
5. Palpacijom vrha olekranona i oba epi-
oporavi.
kondila (Huterov trokut) vidi se da me-
Osteosinteza se izvodi s pomoću pločice i
đusobni odnos nije poremećen. Kod luk-
vijaka, a kod poprečnog prijeloma može se
sacije u laktu taj je odnos poremećen.
primijeniti i medulami čavao po Hackethalu.
6. Šaku valja uvijek pogledati i kontrolirati
Osteosinteza samo s vijcima ne preporučuje se
zbog opasnosti od neurovaskularne
kod prijeloma dijafize humerusa zbog tankog
kompresije u predjelu lakta. Znaci
kortikalisa.
kompresije jesu: bol, blijeda koža, pa-
restezije, paraliza, manjak kapilarnog
c) Prijelom distalnog dijela nadlaktične kosti pulsa, nestanak pulsa a. radijalis.
(fractura partis distalis humeri) 7. Rentgenska snimka omogućuje točnu
Suprakondilami prijelom (fractura supra- dijagnozu. Uvijek je potrebno snimiti oba
condylaris humeri) lakta, posebno u djece.
To je najčešći tip prijeloma u području lakta Liječenje. Uz dobru anatomsku repoziciju
u djece, dok je u odraslih rijedak. konzervativnim načinima liječenja mogu se
Prema obliku frakturne pukotine razlikujemo postići dobri rezultati. Treba paziti da ne dođe do
ekstenzijske (pad na ruku ispruženu u laktu) i sekundarnog pomaka ulomaka pa se preporučuju
fleksijske prijelome (pad na ruku flek- tiranu u što češće rentgenske kontrole.
laktu). Kod ekstenzijskog tipa frakture ruku treba
Ekstenzijski tip ima distalni fragment di- imobilizirati sadrenom longetom savijenom u
slociran prema straga, a najčešći je u.dječjoj dobi. laktu, nekad i u hiperfleksiji do 45°, da se frag-
Kod tog prijeloma arterija brahijalis može biti menti zadrže u dobrom položaju. Pri tome se
kontuzirana i komprimirana zbog jakog edema mora kontrolirati puls a. radija] is. Ako puls ne-
mekih tkiva i nategnuta preko oštrih rubova staje u položaju jake fleksije, lakat treba oprezno
proksimalnog fragmenta. Zbog toga može nastati ispružiti do 90° ili jače do položaja u kojem se
spazam arterije i njezinih puls pipa, ali u laktu očuvali fleksiju koliko
602
je više moguće da fragmenti ostanu u dobrom Prijelomi podlaktice
položaju.
Kod fleksijskog tipa prijeloma nakon ma- Prijelome podlaktice možemo prema regijama
nuelne repozicije ruka se imobilizirau ispruženom zahvaćenosti podijeliti na sljedeće tipove, koji
položaju. sadrže više fraktumih oblika: a) prijelomi u
Perkutana fiksacija Kirschnerovim žicama području lakta, b) prijelomi dijafize lakatne i
može se primijeniti nakon zatvorene repozicije palčane kosti, c) izolirani prijelomi lakatne kosti, d)
fragmenata. To je adaptacijska osteosinteza, pa izolirani prijelomi palčane kosti, e) Monteggia-
zahtijeva imobilizaciju sadrenim zavojem. prijelom.
Poslije zatvorene repozicije i imobilizacije a) Prijelomi u području lakta
mora se kontrolirati stanje cirkulacije na prstima.
Blijedi prsti i osjećaj trnaca simptomi su Podjela. U toj regiji razlikujemo prijelome
neurovaskularne kompresije, pa je potreban hitan olekranona, koronoidnog nastavka lakatne kosti i
operacijski zahvat. Učini se incizija duboke fascije prijelome glavice palčane kosti.
i odstrani hematom da se uklone kompresija i
spazam arterije brahijalis. Lokalna primjena 1. Prijelom, olekranona
papaverina ili ksilokaina može pomoći u (fractura olecrani)
uklanjanju spazma. Zatim se učine repozicija i Uvod. U odrasloj dobi najčešće nastaju kao
fiksacija fragmenata. posljedica pada i udarca u lakat, te pri padu na
Operacijski zahvat je potreban: hiperekstendiranu podlakticu. Po obliku frakture
a) ako repozicija nije moguća, pukotine najčešći su poprečni i kosi prijelomi, ali
b) kod ozljeda živaca i krvnih žila, se ponekad susrećemo i s teškim kominucijama.
c) ako se nakon manuelne repozicije ne pipa Dijagnoza. Pri pregledu bolesnik ne može
puls arterije radijalis. ispraviti podlakticu. Palpacijski se utvrđuje pomak
Kod operacijskog zahvata na odraslom bo- ulomaka i velik hematom. Rentgensko snimanje
lesniku dolazi u obzir osteosinteza pločicom i potvrđuje dijagnozu.
vijcima, a u djece se primjenjuje fiksacija uz Liječenje. Ako je dijastaza fragmenata kosti do
pomoć ukrštenih Kirschnerovih žica. 2 mm, što upućuje na intaktnost okolnih
ligamenata, liječenje može biti konzervativno u
Prijelomi nadlaktične kosti u zglobu lakta sadrenom zavoju s ckstendiranim laktom. Kako
takav način ipak zahtijeva dužu imobilizaciju,
Ti su prijelomi gotovo uvijek povezani s većina kirurga ipak preferira operacijski zahvat,
izljevom krvi u lakat (haemarrthros) i s jakim najčešće pomoću obuhvatne sveze (Zuggurtung).
pomakom ulomaka. Pretežno su posljedica izravne Nakon toga postavlja se do vađenja šavova sadrena
traume. Rezultati liječenja, bez obzira na egzaktnu longeta, pa se započinje s laganim razgibavanjem
reopoziciju, često ne zadovoljavaju jer nastaje ekstremiteta.
ukočenje zgloba.
Postoje sljedeći frakturni oblici: fractura 2. Prijelom koronoidnog nastavka (fractura
condyli lateralis humeri, fractura condyli medialis processus coronoidei ulnae)
humeri, fractura capituli humeri, fractura
trochleae humeri i fractura intra- condylaris Taj tip prijeloma susreće se kao izolirana
humeri. ozljeda vrlo rijetko, odnosno češća je u kombinaciji
Liječenje. Nekompliciran ekstraartikular- ni s iščašenjem lakta.
prijelom u odraslih liječi se repozicijom i Liječenje. Ako prijelom nije dislociran, tada se
mirovanjem u nadlaktičnom sadrenom zavoju 6-8 okrajina imobilizira sadrenom longe- tom na 2-3
tjedana. Operacijska terapija primjenjuje se ako dana. Kod većih pomaka potrebno je učiniti
rezultati konzervativnog liječenja ne za- osteosintezu vijkom ili Kirschnerovim žicama.
dovoljavaju.
603
3. Prijelomi glavice palčane kosti iznad frakture pukotine izvrši pritisak. Nakon
(fractura capituli radii) zahvata postavlja se modelirana nadlaklična
longeta. Pravilo je da pri prijelomu gomje trećine
Češći su u djece nego u odraslih, a nastaju pri podlaktice ruka mora biti u supinaciji, pri
padu na ispruženu ruku. prijelomu srednjeg dijela podlaktice u srednjoj
Frakturna pukotina može imati različit tijek, rotaciji, a pri prijelomu distalne trećine u
pa razlikujemo uzdužne prijelome, komi- pronaciji.
nucijske prijelome, prijelome vrata glavice U dječjoj dobi obično je posrijedi subperio-
palčane kosti i epifizeolize. stalna fraktura s angulacijom, pa su moguće
Dijagnoza. U kliničkom pregledu patogno- zatvorena repozicija i imobilizacija sadrenim
moničanje bol na pritisak iznad glavice palčane zavojem.
kosti. Rentgenskom slikom utvrđuje se konačna U odraslih uvijek nastaje dislokacija frag-
dijagnoza. menata s angulacijom, skraćenjem i rotacijom
Liječenje. Ne postoji li vec'e ograničenje distalnih fragmenata, pa je zatvorena repozicija i
pokretljivosti lakta i znatna dislokacija ulomaka, retencija fragmenata prilično teška. Zbog toga se
treba postaviti nadlaktičnu sadrenu lon- getu u konzervativno liječenje rjeđe može primijeniti, jer
trajanju od tri tjedna. Epifizeoliza ili dislocirana rezultati Često nisu dobri, a moguće su i
glavica nakon prijeloma vrata palčane kosti mora komplikacije.
se krvavo reponirati i fiksirati žicom ili vijkom. Za normalnu funkciju podlaktice potrebna je
anatomska repozicija fragmenata. Ako rotacijski
b) Prijelomi dijalize lakatne i palčane kosti deformitet nije ispravljen, nastaje sra- štenje
(fractura antebrachii) prijeloma u lošem položaju, pa je prona- cija ili
supinacija podlaktice ograničena. Prijelomi
Istodobni prijelom obiju podlakatnih kostiju kostiju podlaktice zarašćuju sporo, pa može
nastaje češće nego pojedinačna fraktura ulne nastati pseudoartroza. Međusobno sra- štenje
odnosno radijusa. Prijelom nastaje pri padu na radijusa i ulne na mjestu prijeloma rjeđa je
ispruženu ruku ili izravnim djelovanjem sile. komplikacija. Ako, naime, sadreni zavoj la-
Najčešće je zahvaćena srednja trećina palča- teralno pritišće na podlakticu, potiskuju se obje
ne kosti i srednji ili distalni dio lakatne kosti. kosti na mjestu prijeloma jedna prema drugoj. U
U djece nalazimo prijelome „poput zelenog tom položaju vjerojatno će kalus obuhvatiti obje
drveta”, pri Čemu dio periosta ostaje očuvan. kosti, pa će doći do sraštenja radijusa s ulnom.
Simptomi: deformitet, bolni otok, ispad Operacijsko liječenje daje mnogo bolje re-
funkcije, podlaktica se nalazi u položaju supi- zultate jer se njime postiže anatomskarepozicija
nacije, a bolesnik podržava zdravom rukom ulomaka i stabilna fiksacija, kod koje nije
ozlijeđenu podlakticu. potrebna dodatna imobilizacija. Do konsolidacije
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja relativno prijeloma u djece dolazi između 3. i 4. tjedna, a u
lagano inspekcijom, jer se uočava deformacija i odraslih za 8, 10 ili 12 tjedana.
skraćenje podlaktice.
c) Izolirani prijelomi lakatne kosti (fracturae
Rentgenska snimka.potvrđuje kliničku ulnae)
dijagnozu. AP-anteroposterioma i postranična
(lateralno) rentgenska snimka podlaktice treba Ozljede najčešće nastaju kao posljedice dje-
obuhvatiti lakat i ručni zglob. Ako je jedna kost lovanja izravne sile, pa su u svakodnevnoj praksi
podlaktice frakturirana, uvijek postoji sumnja na poznate kao parier fraktura, kada se ruka u
luksaciju u proksimalnom ili distal- nom zglobu. samoobrani refleksno podiže da zaštiti glavu.
Liječenje. Prijelomi podlaktice liječe se Dijagnoza. Palpatomi nalaz je karakterističan
konzervativnim načinom tako da se po uzdužnoj jer se iznad srednje trećine lakatne kosti nalazi
stepenica koja odgovara prijelomnoj pukotini.
osovini učini ekstenzija, pa se na mjestu 604 Lokalni hematom može biti velik, a prisutna je
izrazita bolnost.
Rotacija podlaktice je otežana zbog bolova. snost od ukočenja lakta, pa je bolje ope-
Uvijek je potrebna rentgenska snimka podlaktice racijsko liječenje.
s oba zgloba (laktom i ručnim zglobom). b) Operacijsko liječenje je potrebno kada
Liječenje. Konzervativni tretman dolazi u repozicija i retencija nisu moguće. Sta-
obzir samo nakon vrlo dobre repozicije, a po- bilna osteosinteza na ulni učini se pomoću
dlaktica se imobilizira u supinaciji. Zbog dužine pločice, a razderani anulami ligament se
trajanja takvog liječenja može doći do fun- sašije, pa glavica radijusa ostane na
kcionalnog oštećenja zgloba lakta, pa se češće normalnom mjestu.
izvodi operacijski zahvat (stabilna osteosinteza
e) Izolirani prijelomi palčane kosti (fracturae
pločicama).
radii)
d) Monteggia-prijelom Kod prijeloma palčane kosti mogu biti zah-
Kombinaciju prijeloma dijafize lakatne kosti s vaćene dijafiza i područje iznad radiokarpal- nog
iščašenjem glavice palčane kosti nazivamo zgloba, koje nazivamo tipičnom zonom.
Monteggia-fraktura.
1. Prijelomi dijafize
Kod snažne rotacije podlaktice dolazi do
(fracturae diaphyseos radii)
prijeloma u proksimalnoj trećini ulne i često
iščašene glavice radijusa. Prijelomi palčane kosti na prijelazu srednje
Kako se ta ozljeda često previđa, kod svakog trećine u distalnu posljedica su prije svega izravne
prijeloma podlaktice obvezno je rentgenski traume.
prikazati oba susjedna zgloba. Liječenje. Izvodi se trakcija podlaktice preko
Kod te se ozljede podlaktica ne može rotirati i palca s istodobnom ulnarnom adukci- jom, a nakon
pasivno ispružiti zbog elastičnog olpora u laktu. toga slijedi retencija u sadrenom zavoju 6-8
Razlikujemo: tjedana. S obzirom na to daje prijelom vrlo sklon
redislokaciji, preporučljivo je izvesti operacijski
Tip I. — ekstenzijski tip Monteggia-pri-
zahvat uvođenjem intrame- dularnog čavla ili
jeloma, ako je glavica radijusa
pločice.
pomaknuta prema naprijed, i
Prijelom dijafize radijusa o distalnoj trećini
Tip II. — fleksijski tip Monteggia-prijelo- ma, često je praćen subluksacijom distalnog ra-
ako je glavica radijusa pomaknuta dioulnamog zgloba (Galeazzijev ili Piedmon- tov
prema natrag. prijelom).
Neki autori navode još tip III.: prijelom Redovito nastaju dislokacija ulomaka i ra-
metafize ulne i luksacije radijusa u lateralnom dijalna devijacija šake.
smjeru, i tip IV.: prijelom proksimalne trećine Liječenje. Stabilna osteosinteza radijusa i
ulne i radijusa, te prednja luksacija glavice ra- repozicija distalnog dijela ulne.
dijusa.
Kod prijeloma ili luksacije jedne kosti po- 2. Prijelom palčane kosti u tipičnoj zoni (fractura
dlaktice valja isključiti ozljede druge kosti radii in zona typica)
pomoću rentgenske snimke čitave podlaktice.
To je jedan od najčešćih prijeloma u Čovjeka
Metode liječenja:
uz prijelome na ključnoj kosti, rebrima i gornjem
a) Konzervativno liječenje se primjenjuje ako nožnom zglobu. Zahvaća područje koje se nalazi
je moguća manuelna repozicija ulne. Kod od 0.5 do 4 cm proksimalno od radiokarpalnog
luksacije glavice radijusa prema naprijed zgloba. Posljedica je pada na dorzalno flektiranu
potrebna je imobilizacija ruke u šaku koja se nalazi u ulnar- noj abdukciji, pa se
fleksijskom položaju (8 tjedana). Luksacija prema mehanizmu nastanka ozljede naziva i
prema natrag zahtijeva imobilizaciju u hiperekstenzijski prijelom. Rezultat je uvijek
potpunoj ekstenziji. Taj položaj nije dorzalna inklinacija distalnog segmenta, koju je
povoljan jer postoji opa prvi opisao engleski kirurg Colles.
605
Mnogo je rjeđa vrsta prijeloma sa suprotnim a) ukočenje zglobova, na šaci i ramenu
mehanizmom nastanka (pad na palmarno (sindrom šaka-rame),
flektiranu šaku). To je Smithova fraktura, kod b) Sudeckova distrofija: ukočenje malih
koje se distal ni ulomak nalazi volamo. zglobova, šaka je bolna, otečena, koža
U dječjoj dobi pri padu na ispruženu ruku sjajna i topla,
umjesto prijeloma radij usa na tipičnom mjestu c) kompresivna neuropatija živca medija-
nastaje donja epifizeoliza radij usa. nusa (sindrom karpalnog kanala) zbog
Dijagnoza. Kliničkim pregledom uočava se pritiska živca u karpainom kanalu: pa-
položaj šake ,,u obliku bajunete” s laganom restezije, javljaju se trnci i bolovi na šaci i
radijalnom devijacijom. prstima u inervacijskom području
Oko ručnog zgloba, osobito na volarnoj medijanusa, a kasnije atrofija tenara,
strani, vidi se oteklina. Funkcija šake i prstiju d) ruptura tetive m. ekstenzora policis lon-
jako je zbog bolova ograničena. Često nastaje i gusa nastaje zbog klizanja tetive preko
prijelom stiloidnog nastavka ulne. oštrog koštanog ruba.
Na rentgenskoj slici u dvije projekcije po-
trebno je utvrditi tip prijeloma.
Liječenje. Prijelomi ove zone mogu biti
Prijelomi u području šake
stabilni i nestabilni. Prvi obuhvaćaju sve one
Podjela. Kod prijeloma u području Šake
oblike kod kojih će nakon manuelne repozicije
razlikujemo: a) prijelome kostiju zapešća, b)
doći do impakcije i dobre retencije ulomaka.
prijelome metakarpalnih kostiju, c) prijelome
Nestabilni prijelomi, a to su: multifragmentni
falangi prstiju.
prijelomi, ,,Y-forme’’ i prijelomi stiloidnog
nastavka palčane kosti zahtijevaju operacijski
zahvat bez odgađanja. Kod odraslih prijelom a) Prijelomi zapešća
zarasta nakon 4-6 tjedana, a u djece za 3-4 tjedna 1. Prijelom navikularne kosti (fractura ossis
imobilizacije pođlaktičnom dorzalnom sadrenom
navicularis)
longetom. Kod Smithove frakture palčane kosti
prijelom također treba mobilizirati, ali tako da se U području zapešća najčešće je zahvaćena
umjesto dorzalne longete postavi volama. navikularna (skafoidna) kost. Ozljeda nastaje
Nerijetko je potrebna operacijska fiksacija. nakon pada na ruku s ulnarno abduciranom ša-
Poslije repozicije i imobilizacije sadrenom kom, ali može biti posljedica i izravne traume.
longetom rentgenskom snimkom kontrolira se Taj prijelom nastaje u mlađih osoba pri padu
položaj fragmenata. Nakon 3-4 dana učini se na jako ispruženu šaku. U starijih ista ozljeda
ponovno rentgenska snimka. Ako je položaj uzrokuje prijelom radijusa na tipičnom mjestu, jer
ulomaka dobar, oko longete se stavi cirkulami je distalni dio radijusa točka najmanjeg otpora.
sadreni zavoj. Imobilizacija traje 4-6 tjedana.
Nekoliko dana poslije repozicije podlaktica Klinička slika
mora bili u povišenom položaju. Bolesnik treba 1. Javljaju se bolna osjetljivost i oteklina u
čitavo vrijeme imobilizacije u punom opsegu ručnom zglobu tik ispod stiloidnog
gibati interfalangealne i metakarpofa- langealne nastavka radijusa (anatomska jamica).
zglobove: u oba interfalangealna zgloba učini se 2. Područje tuberozitas navikularne kosti na
puna fleksija a metakarpofalan- gealni zglobovi bazi eminencije tenara također je bolno.
se drže u ekstenziji i zatim se učini fleksija u 3. Javljaju se bolovi pri određenim pokre-
metakarpofalangealnim zglobovima, a tima u ručnom zglobu, a osobito pri
interfalangealni ostaju u ekstenziji. Osim toga pokušaju ekstenzije s radijalnom de-
potrebno je razgibavanje u ramenom zglobu. vijacijom.
Komplikacije. U nekih se bolesnika mogu 4. Kod perkusije čekićem ili prstom na
javiti ove komplikacije; glavicu 3. metakarpalne kosti (prsti su
606
flektirani, a šaka savijena prema radijalno) 2. Neki preporučuju upotrebu elektrosti-
nastaje bolna osjetljivost. mulacije za pospješenje procesa zara-
Karakterističan je znak bol kod perkusije štavanja.
palca. 3. Kod nezaraštenog prijeloma uz popratni
Svi ti simptomi nisu baš tipični za prijelom degenerativni artritis u ručnom zglobu
navikularne kosti. Zato se često misli samo na može se ekstirpirati stiloidni nastavak
kontuziju ručnog zgloba. Kod svake ozljede radijusa (styloidectomia) da se uklone
ručnog zgloba valja sumnjati na prijelom na- bolovi i održi snaga šake,
vikularne kosti i učiniti rentgensku snimku zgloba: 4. Malen avaskularan proksimalan fragment
AP-anteroposteriomu, lateralnu i kosu s ručnim kosti može se ekstirpirati.
zglobom u neutralnom položaju i posebnu AP- 5. Ako je avaskularni koštani ulomak velik,
snimku pod kutom od 17°. Korisna je rentgenska primjenjuje se spongiozni kortikal- ni
snimka s povećanjem, jer se može bolje uočiti transplantat.
eventualna fisura skafoidne kosti.
Ako postoji bolna osjetljivost iznad tubero- 2. Prijelomi ostalih kostiju zapešća
zitasa navikularne kosti, a na rentgenskoj snimci
Izolirani prijelomi kostiju zapešća osim
se ne vidi prijelom, valja postupiti kao da ima
navikularne kosti izrazito su rijetki i nemaju nekog
frakturu i učiniti odgovarajuću imobiliza- ciju.
većeg kliničkog značenja.
Treba, naime, reći da se neposredno nakon
prijeloma ne mora vidjeti fraktuma pukotina na Ti se prijelomi liječe imobilizacijom u po-
rentgenskoj snimci. Poslije tri tjedna ponovi se dlaktičnom sadrenom zavoju četiri tjedna.
rentgensko snimanje i tada se vidi prijelom, jer je
b) Prijelomi metakarpalnih kostiju šake
došlo do okolne resorpcije kosti. Ako se ni tada
rentgenološki ne potvrdi dijagnoza, odstrani se 1. Intraartikulami Inks arijski prijelom
imobilizacija i započne razgibavanje šake. (Bennettova fraktura)
Liječenje. Konzervativno liječenje provodi se
imobilizacijom u podlaktičnom sadrenom zavoju s To je prijelom baze prve metakarpalne kosti s
laganom dorzofleksijom šake i abdu- ciranim luksacijom u karpometakarpalnom zglobu palca.
palcem kroz 4-8 tjedana. Nastaje pri padu na ruku s palcem u abdukciji.
Ako je klinički nalaz uredan, a rentgenološki Poseban oblik kominucijskih in- traartikulamih
se više ne vidi fraktuma pukotina, ukloni se prijeloma naziva se Rolandova fraktura, kod koje
imobilizacija i počinje fizikalna terapija. Međutim, prijelomna pukotina izgleda poput slova Y.
gdjekada je potrebna imobilizacija šest mjeseci i Simptomi. Gubitak aktivne funkcije palca, jaki
duže. bolovi kod pasivnih pokreta, oteklina okolnih
Osteosinteza s malim spongioznim vijkom je mekih česti i hematom u području tenara.
potrebna ako se kod svježe frakture s dislokacijom Liječenje. Konzervativna terapija kod Ro-
ne može učiniti manuelna repo- zicija. landove frakture je moguća, ali kod Bennettova
luksacijskog prijeloma treba u pravilu osteosinteza
Komplikacije s malim spongioznim vijkom.
Zbog oštećene arterijske cirkulacije na mjestu Ekstra artikulami prijelom metafize prve
prijeloma može nastati avaskularna nekroza i metakarpalne kosti liječi se konzervativno (re-
izostati sraštenje frakture. Postupak kod pozicija i imobilizacija u jakoj abdukciji paleas
komplikacija: fleksijom u metakarpofalangealnom zglobu).
1. Ako prijelom nije srastao, a nema Drugi je postupak repozicija i fiksacija ulomaka
avaskularne nekroze navikularne kosti, tankom Kirschnerovom žicom.
primjenjuje se spongiozni auto-
transplantat. 2. Prijelomi 2.-4. metakarpalne kosti
Ti prijelomi najčešće nastaju kao posljedica
udarca šakom o tvrdi predmet, pada na
607
ruku s ispruženim prstima i ozljede pri radu sa udlagom za prst. Prst je savijen u me-
strojevima. takarpofalangealnom zglobu za oko 70°, a
Frakture su većinom lokalizirane na vratu ili u interfalangealnim zglobovima samo
dijafizi metakarpalne kosti- Rjeđi su luksacijski lagano flektiran. Imobilizacija traje 2-3
prijelomi u karpometakarpalnom zglobu koji tjedna.
nastaju kod ozljede s hiperekstendiranim ručnim Prijelom srednje falange u proksimal- noj
zglobom. Prijelom vrata pete metakarpalne kosti polovici, tj. ispred hvatišta tetive m.
Često se vidi u boksača, jer nastaje pri udarcu fleksora, sublimisa, imobilizira se u ek-
stisnutom šakom. Lokalno se javljaju bol i otok, stenzijskom položaju. Prijelom u distal-
a pokretanje prstima je otežano. noj polovici srednje falange, tj. iza hva-
tišta spomenute tetive, imobilizira se u
Liječenje funkcijskom položaju (fleksija u me-
Konzervativno liječenje takarpofalangealnom zglobu oko 70°, a
lagana fleksija u interfalangealnim
a) Prijelomi u području vrata metakarpalne zglobovima).
kosti: manuelna repozicija i imobilizacija Jntraartikulami prijelomi s malim frag-
prsta s fleksijom pod 45° u metakar- mentom imobiliziraju se dva tjedna. Ako
pofalangealnom i proksimalnom intcrfa- je fragment veći, potrebna je repozicija, a
langealnom zglobu tijekom 3 tjedna. može se učiniti osteosinteza malim
b) Prijelomi dijafize metakarpalnih kosti spongioznim vijkom.
obično su kosi i spiralni, pa je u pravilu Dijafizni torzijski prijelom može se
dovoljna volama longeta 3-4 tjedna. učvrstiti malim vijcima.
c) Kod luksacijskih prijeloma valja pokušati 2. Prijelom distalne falange nastaje obično
s manuelnom repozicijom. pri nagnječenju prsta. Važna je primarna
d) Kominucijski prijelomi glavice meta- obrada rane i evakuacija subun- gvalnog
kaipalnih kostiju imobiliziraju se u fun- hematoma (ubodom sterilne igle kroz nokat).
kcionalnom položaju šake 2-3 tjedna. Imobilizacija ozlijeđenog prsta dovoljna je za
Osfeosinteza s malim vijcima i pločicama prelomljenu falangu. Ako se distalna falanga
izvodi se kod poprečnih prijeloma, ali se može naglo flektira pri ispruženom prstu, može se
primijeniti x kod ostalih oblika frakture s jačom otkinuti hvatište ekstenzome tetive zajedno s
dislokacijom. fragmentom kosti. Tada nastaje tipična slika
čekićastog prsta (mallet finger). O tome se
c) Prijelomi falangi prstiju (fracturae phalangis više govori kod ozljeda tetiva na šaci.
digitorum)
Obično su posljedica djelovanja izravne sile. Prijelomi zdjelice (fracturae pelvis)
Po tipu fraktume pukotine razlikujemo: popreč-
ne, kose, uzdužne i kominucijske. Klinička dija- Prijelomi zdjelice nastaju nakon teških tra-
gnoza se postavlja na osnovi lokalnog otoka, uma. Razlikujemo sljedeće fraktume oblike: a)
deformacije i skraćenja ozlijeđenog prsta. Lije- prijelom ruba zdjelice (prijelom bez prekida
čenje može biti konzervativno i operacijsko. kontinuiteta zdjeličnog prstena), b) jednostavan
I. Prijelomi proksimalne i srednje falange. prijelom prstena, c) višestran prijelom prstena, d)
Kosi prijelomi tih falangi većinom nemaju centralna luksacija (luksacijska fraktura
veću dislokaciju i dobro zara- šćuju. acetabuluma).
Dovoljno je elastoplastom imo- bilizirati
ozlijeđeni prst uz susjedni zdravi prst u a) Prijelomi ruba zdjelice
trajanju od 14 dana. Poprečni prijelomi 1. prijelom crijevne kosti (fractura ossis
redovito dovode do angulacije. Kod ilei). Manifestira se jakim bolovima. Pomaci
frakture proksimalne falange potrebna je ulomaka vrlo su rijetki;
imobilizacija s aluminijskom longetom ili
Bohlerovom
608
2. abris-fraktura gornjih i donjih dijelova — lateralnu (fractura colli lateralis femoris).
crijevne kosti — u pravilu u mlađih U prvom je slučaju opskrba krvlju toliko
bolesnika, ponajprije športaša; oštećena da neizostavno slijedi parcijalna ili
3. prijelom stidne kosti (fractura ossis totalna avaskularna nekroza glave femura, pa je
pubis); indicirana njezina ekstirpacija i implantacija
4. prijelom sjedne kosti (fractura ossis ishii); endoproteze kuka. Kod lateralnog oblika pri-
5. prijelom sakruma (fraetura ossis sacri), jeloma cirkulacija je uglavnom održana, pa se
odnosno trtične kosti (fractura ossis može pristupiti nekoj od osteosinteza s očuvanjem
coccygis); fragmenta glave. Vrlo je praktična podjela
prijeloma vrata bedrene kosti po Pauwel- su
b) Jednostavni prijelomi prstena zdjelice prema kutu koji frakturna linija Čini s hori-
zontalnom ravninom:
Istodobni prijelom gornje i donje grane stidne
kosti opisuje se kao tipična jednostavna fraktura Tip 1. — kut je manji od 30°, odgovara
zdjelice, a kod njega treba obratiti pažnju na abdukcijskom tipu prijeloma,
eventualnu ozljedu uretre i mokraćnog mjehura. Tip II. — kut je do 50°,
c) Višestrani prijelomi prstena zdjelice imaju Tip III. — kut do 70° odgovara abdukcijskom
oblik leptira (fractura quadriplex). Ozlijeđene su tipu prijeloma.
sve Četiri grane stidne kosti. Prema mehanizmu ozljede razlikujemo:
d) Centralna luksacija opisana je podrobno u a) abdukcijski prijelom karakterizira im-
poglavlju o iščašenjima kuka. paktiranje glave femura prema kranijal-
Liječenje prijeloma zdjelice. Može biti no. To su stabilni prijelomi, nema dislo-
konzervativno i operacijsko (ovisno o tipu pri- kacije glave femura i simptomi su nez-
jeloma). natni;
b) abdukcijski prijelom nije stabilan, ek-
stremitet je skraćen;
Prijelomi bedrene kosti (fracturae c) tangencijalni prijelom ima vrlo strm smjer
fraktume pukotine i do impakti- ranja ne
femoris) dolazi.
a) Prijelomi proksimalne trećine bedrene kosti
Treća je podjela prijeloma vrata bedrene kosti
s obzirom na liniju insercije zglobne Čahure na
(fractura partis proximalis femoris)
intrakapsularni tip — fraktuma pukotina nalazi se
U toj regiji razlikujemo 1. prijelome vrata u zglobnoj Čahuri i prolazi izravno kroz glavicu i
bedrene kosti, 2. pertrohanterne prijelome, 3. na ekstrakapsularni tip ~ frakturna pukotina se
suptrohanteme prijelome. nalazi izvan zgloba a zahvaća vrat bedrene kosti.
1. Prijelomi vratu bedrene kosti (fractura colli Klinička slika
femoris) 1. Noga je skraćena i rotirana prema van.
Uzrok prijeloma je djelovanje izravne sile Nema apsolutnog skraćenja noge, ali
nakon pada na područje trohantera ili, češće, postoji relativno skraćenje.
neizravne sile savijanja, koja se javlja kod neu- Relativno skraćenje noge: mjeri se
romuskularne inkoordinacije starijih ljudi. udaljenost od prednje gornje ilijačne spine
Patološki prijelomi susreću se u relativno visokom do vrha medijalnog maleola.
broju. Apsolutno skraćenje noge: mjeri se
Podjela. Podjela prijeloma vrata bedrene kosti udaljenost od vrha velikog trohantera do
na: vrha lateralnog maleola.
— medijalnu (fractura colli medialis femoris), Veliki trohanter se nalazi iznad Roser- -
Nelatonove linije koja prolazi kroz tri
609
fiksne točke: prednju gornju ilijačnu Kod frakture vrata femura osnovni je problem
spinu, vrh velikog trohantera i kroz tuber u oštećenju cirkulacije za proksimalni fragment pa
ischii. može nastati više ili manje izražena avaskulama
2. Bolesnik ne može ustati na ozlijeđenu nekroza glave femura. Pomanjkanje periostalnog
nogu. kalusa i nesigurna krvna opskrba pridonose
3. Javljaju se bolovi u kuku koji se pojača- čestom izostajanju sraštavanja prijeloma vrata
vaju zbog napetosti u zglobu uslijed kr- femura. Avaskulama (aseptična) nekroza glave
varenja (hemartros). femura javlja se u oko 30% bolesnika,
4. Pasivni pokreti jako su bolni. pseudoartroza u oko 15%, a rjeđe su komplikacije
5. Nakoti kuka vide se ekhimoze, ali oteklina posttraumatska koksar- toza i poslijeoperacijska
nije jako izražena. dislokacija.
6. Rentgenska snimka AP anteroposterior- Dokazano je da se s ranom repozicijom i
no i postranično potvrđuje dijagnozu. adekvatnom imobilizacijom frakture može
7. Valja upozoriti da su simptomi frakture smanjiti opasnost od tih komplikacija. Opera-
vrata femura sasvim netipični i neznatni cijsko liječenje pomoću unutarnje fiksacije
kod abdukcijskog tipa prijeloma, kada su uklanja bolove, dopušta pokretanje, a istodobno
fragmenti impaktirani (utisnuti jedan u olakšava sraštavanje frakture i smanjuje
drugoga) i bez dislokacije. Bolesnik može učestalost avaskularne nekroze.
aktivno pokretati nogu uz lakše bolove, pa
se tek na rentgenskoj snimci vidi prijelom. Indikacije Zfl umjetni zglob kod traumatskih
Zato liječnik mora učiniti rentgenska oštećenja kuka
snimku kuka ako je bolesnik, osobito
starije dobi, pao na kuk i ima samo lagane Artroplastika kod traumatskih oštećenja kuka
bolove pri hodanju. dolazi u pravilu u obzir u osoba starijih od 65
Liječenje. Uglavnom se primjenjuje ope- godina.
racijsko liječenje, rjeđe konzervativno (prijelomi Parcijalna (jednodijelna) proteza primjenjuje
tipa Pauwels I.). se ako je acetabulum oštećen, pa su indikacije za
Radi osteosinteze primjenjuje se najčešće taj tip proteze ove: supkapitalni prijelom vrata
AO-kutna ploča od 130°, rjeđe Smith-Peterse- femura, nekroza glave femura nakon neuspješnog
nov čavao. Osteosinteza AO-kutnom pločom liječenja frakture i pseudo- artroze vrata femura.
dopušta mobilizaciju bolesnika od prvog dana Totalna proteza kuka danas se sve češće
poslije operacije, i to sjedenjem na rubu. Ho- primjenjuje s obzirom na ograničene mogućnosti
dalica se upotrebljava poslije 2. dana, a hod s primjene parcijalne proteze. Primijeniti se može i
dvije štake što je prije moguće. Opterećenje noge kod promijenjenog acetabuluma, jer se koštanim
iznosi od 5 do 10 kg u tijeku tri mjeseca. cementom fiksira plastični acetabulum nakon što
Operacija Smith-Petersenovim čavlom je fun- je prethodno acetabularna Šupljina proširena.
kcionalno stabilna osteosinteza, koja omogućuje Artroplastika kuka nije indicirana u ovim
rano vježbanje, ali ne opterećuje nogu. U starog slučajevima: a) bolesnicima mlađim od 65 godina
bolesnika s koksartrozom preporučuje se s frakturom vrata femura, b) kod per- trohantemih
umjesto osteosinteze totalna endopro- teza. U prijeloma, c) kod lateralnog prijeloma vrata
novije se vrijeme za prijelom tipa Pauwels III. femura, d) za impaktirane abduk- cijske ffakturre.
preporučuje aloartroplastika, neovisno o životnoj
Kontraindikacije za artroplastiku kuka jesu:
dobi.
Prognoza tog prijeloma ovisi o tome: — opće: dekompenzacija srca koja se ne
1. Da Ii će doći do urednog sraštavanja bez može liječenjem poboljšati, kronična
razvoja avaskularne nekroze glave bubrežna insuficijencija i teški oblik
femura. dijabetesa,
2. Može li se bolesnik rano pokretati da se
izbjegnu komplikacije duge imobilizacije,
koje su uzrok visokog mortaliteta.
610
— lokalne: luetična artropatija, akutni ko- Komplikacije
ksitis ili lokalna infekcija kuka.
1. Najvažnija neposredna lokalna kom-
Danas se smatra daje artroplastika kuka plikacija prijeloma je ozljeda femoralne ili
apsolutno indicirana kod kasnih posttraumatskih poplitealne arterije. Ako je periferni puls
oštećenja zgloba. Međutim mišljenja nisu na stopalu prisutan, a senzibilitet i
jedinstvena u primjeni umjetnog zgloba nakon pokretljivost stopala uredni, vjerojatno
svježe ozljede kuka. Primjena umjetnog zgloba nema arterijske ozljede. Međutim, ako su
omogućuje bolesniku da se podigne iz kreveta znaci ishemije prisutni ili se ne mogu
nekoliko dana poslije operacije, pa se tako izbjegnu isključiti, potrebne su hitna arteriografija i
nepoželjne komplikacije koje se mogu javiti pri operacijska eksploracija krvnih Žila.
dugotrajnom ležanju tijekom liječenja prijeloma. 2. Masna embolija može nastati kod pri-
jeloma dijafize femura. Zato se prepo-
2. Perirohanterni prijelom bedrene kosti (fractura ručuje odmah po primitku u bolnicu
pertrochanterica femoris) odrediti u arterijskoj krvi plinove i pro-
filaktički Li posta bi I.
Nastaje djelovanjem neizravnih sila u starijih Liječenje. Uobičajen je operacijski zahvat s
osoba. Za te je ozljede svojstveno što frakturna uvođenjem čavla ili pločica raznih tipova.
pukotina zahvaća oba trohantera. Razlikujemo
nestabilne i kominueijske per- trohanterne c) Prijelom đistalne trećine bedrene kosti
prijelome. (fractura partis distalis femoris)
Liječenje. Konzervativno liječenje traje 8- 12
tjedana, a operacijsko ovisi o obliku prijeloma i o Podjela. Na distalnom dijelu bedrene kosti
dobi bolesnika. razlikujemo suprakondilami prijelom (fractura
supracondylaris femoris), „T” i „Y” prijelomi sa
zahvaćenjem zgloba i bez njega, prijelome kondila
3. Suptrohanterni prijelom bedrene kosti (fractura (monokondilami i dijakon- dilami), kominueijske
subtrochanterica femoris) prijelome i epifizeolizu (u mlađih bolesnika).
Najčešći su uzroci tih prijeloma, kao i pri- Prema Miillerovoj podjeli razlikujemo tri tipa
jeloma dijafize bedrene kosti, izravne sile udarca. suprakondilamih prijeloma: 1. otrgnuće manjeg
fragmenta na hvati š tu medijalnog kolateralnog
Dijagnoza. Poznavajući klasične znakove ligamenta, 2. jednostavni suprakondilami prijelom
prijeloma, dijagnoza se može postaviti čak i in- i 3. više- iverni prijelom distalnog dijela femura i
spekcijom. Postoji adukcija, fleksija i vanjska su- prakondilarnog dijela.
rotacija noge. Na rentgenskoj snimci vidi se di-
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze,
slokacija proksimalnog fragmenta uz pomak
distalnog ulomka prema srednjoj liniji i kra- nijaino. prisutnosti velikih hematoma i deformacije te
rentgenske snimke u dva smjera.
Liječenje. U pravilu se ti prijelomi operiraju. Ako je distalni fragment dislociran prema
natrag, mogu biti ozlijeđeni živci i krvne Žile. Zato
se pri pregledu bolesnika mora kontrolirati puls na
b) Prijelom srednje trećine bedrene kosti
stopalu i pokretljivost prstiju stopala. Sumnja li se
(fractura partis medialis seu diaphyseos na ozljedu arterije, potrebna je hitna arteriografija.
femoris) Liječenje. Konzervativno ili, češće, opera-
Inspekcijom vidimo snažnu retrakciju, a cijsko. Konzervativno liječenje zahtijeva imo-
objektivnim mjerenjem dužine ekstremiteta bilizaciju 6-8 tjedana, pa koljeni zglob postaje
nalazimo skraćenje. Težina noge odmiče di- stalni ograničeno pokretan ili ukočen zbog bujanja u
ulomak prema lateralno. njemu fibroznog tkiva. Zato se češće postavlja
indikacija za operaciju.
611
Tehnika osteosinteze ovisi o tipu prijeloma operacije, a sjedenje na rubu kreveta nakon
(pomoću kondilame ploče, T-ploče, spongioz- četvrtog dana. Ako osteosinteza nije sasvim
nim vijcima itd.). pouzdana, potrebna je imobilizacija sadrenim
U djece se u slučaju ireponibilnih supra- zavojem 4-6 tjedana.
kondilamih prijeloma i epifizno-metafiznog
prijeloma distalnog dijela femura primjenjuje
fiksacija fragmenata pomoću Kirschnerovih žica. Prijelomi potkoljenice (fracturae
cruris)
Prijelomi u području koljena
a) Prijelom proksimalne trećine
Prijelomi u području koljena obuhvaćaju Razlikujemo monokondilarne depresij- ske
frakture kosti koje sudjeluju u koljenom zglobu: prijelome nastale djelovanjem smičnih sila,
1. Prijelom distalnog dijela femura: bikondilarne prijelome kod kojih postoji tri ili
a) suprakondilami prijelom femura, više fragmenata (fraktura pukotina ima oblik
b) interkondilarni prijelom femura, slova Y, V ili T) i intrakondilar- ne prijelome,
c) izolirani prijelom I ateralnog ili medija!- koji su nešto rjeđi. U oko 20% prijeloma glave
nog kondila femura, tibije nastaje i prijelom glavice fibule.
2. Prijelom patele. Dijagnoza. Simptomi koji upućuju na ozljedu
3. Prijelom proksimalnog dijela tibije: jesu hemartros, zadebljana proksimalna trećina
a) prijelom oba kondila tibije, goljenice, valgus ili varus položaj koljena, bolovi
b) prijelom medijalnog ili lateralnog kon- i nestabilno koljeno. Rentgenska slika u dva
dila tibije. smjera potvrđuje dijagnozu.
4. Prijelom proksimalnog dijela fibule Liječenje. Kod prijeloma bez pomaka može
najčešće kombiniran s frakturom femura se provoditi konzervativan tretman imobi-
ili tibije odnosno s luksacijskim frak- lizacijom (cirkulama natkoljenična sadra) od 6-8
turama skočnog zgloba. tjedana, a svi drugi prijelomi moraju biti liječeni
operacijski.
Prijelomi ivera (fracturae patellae) b) Prijelom srednje trećine
Prijelom ivera nastaje izravnim mehaniz- Na njih otpada oko 15% svih prijeloma.
mom traume prilikom udarca u koljeno (npr. u „Slaba točka” potkoljenice nalazi se na prijelazu
vozača udarac u armaturu automobila) ili neiz- srednje trećine u distalnu, pa su tu fraktur- ne
ravnim načinom kod maksimalne kontrakcije m. pukotine najčešće. S obzirom na anatomski
kvadricepsa uz istodobno lomljenje ivera preko položaj goljenične kosti koja je s medijalne strane
kondila. Postoje sljedeći oblici fraktumih pokrivena tankim slojem kože, prijelomi te regije
pukotina; poprečni (posljedica indirektne trau- često su otvoreni.
me), zvjezdasti, uzdužni (izuzetno rijetki) i ko- Dijagnoza se u pravilu postavlja već samom
minucijski (posljedica jakog direktnog udarca). inspekcijom (functio laesa, deformitet,
U postavljanju dijagnoze treba obratiti paž- abnormalna pokretljivost, krepitacije, lokalni,
nju na hemartros „iver koji pleše”, oštećenje bolovi i hematom). Rentgenska slika u dva smjera
funkcije koljena. Rentgenska snimka u dva
potvrđuje dijagnozu i tip prijeloma.
smjera potvrđuje dijagnozu.
Liječenje. Konzervativno i operacijsko Liječenje
(ovisno o tipu prijeloma).
Konzervativno liječenje
Patelektomija se u pravilu mora izbjeći.
Poslije operacije noga je smještena na udlazi i a) Učini se manuelna repozicija i imobili-
flektirana u koljenu za 60°. Vježbe kvadricepsa i zacija cirkularnim natkoljeničnim sa-
ekstenzije počinju od prvog dana poslije drenim zavojem.
612
b) Ekstenzija kroz kalkaneus i sadreni zavoj zača, kao i pri prometnim nesrećama. Raz-
primjenjuju se kod nestabilnog prijeloma i likujemo: a) prijelom bez dislokacije, b) prijelom
ako manuelna repozicija nije moguća. sa znatnom dislokacijom i c) impre- sijski
Vrijeme imobilizacije traje oko 8-12 prijelom s urušavanjem spongioze tibije poviše
tjedana. Izolirani prijelom dijafize fibule zglobne plohe. Te ozljede pripadaju u najteže
zahtijeva u pravilu samo elastičan zavoj. prijelome i zahtijevaju posebnu pozornost pri
Prijelomi dijafize u djece liječe se u liječenju.
pravilu konzervativno. Klinička slika. Javlja se deformitet i oteklina u
Operacijsko liječenje. Unutarnja fiksacija se gornjem nožnom zglobu, a pokreti u zglobu nisu
izvodi pomoću medularnog čavla, vijka i ploča, mogući. Rentgenska snimka potvrđuje dijagnozu i
eventualno uz dodatak autotransplantata jačinu dislokacije, ponekad je potrebna i slojevna
spongioze kod defekata i vjerojatno devitalizi- rentgenska snimka.
ranih dijelova fragmenata. Metoda osteosinteze Liječenje. Konzervativni postupak (sadrena
ovisi o lokalizaciji i tipu prijeloma. Operaciju imobilizacija 8-10 tjedana) primjenjuje se kod
valja obaviti prije pojave oteklina ili nakon prijeloma bez dislokacije. Operacijsko liječenje
njihova nestanka. sastoji se od rekonstrukcije fibule (koja je u 80%
Postupak kod otvorenih prijeloma: prelomljena) i zglobne plohe tibije s pomoću
a) Primarna obrada rane: ranu treba ostaviti osteosinteze pločom različita oblika, eventualno
otvorenu ako postoji napetost rubova uz primjenu autotransplantata spongioze iz
kože. Sekundarni šav se stavlja nakon 5-8 zdjelične kosti. Kirurški zahvat valja učiniti brzo,
dana ili se rana pokriva slobodnim kožnim prije nego nastanu sekundarne promjene na koži-
transplantatom. Pri na- gnječenju kože i
mekih tkiva, rana s manjkom kože ili s 2. Prijelomi maleola (fracturae malleolarum)
kasnim nekrozama potreban je plastiČno-
rekonstruktivni zahvat pomoću kožnih i To su vrlo česte ozljede. Mogu nastati kao
mišićno-kož- nih režnjeva. izolirani maleolni ili, rjeđe, bimaleolni prijelomi,
b) Ulomci se stabiliziraju pomoću osteo- a moguće su kombinacije s iščašenjima kada
sinteze, vanjskih fiksatora ili kombina- nastaju tzv. luksacijske frakture.
cijom obiju metoda. Postupak ovisi o vrsti Prema mehanizmu nastanka razlikujemo:
ozljede i o opsegu oštećenja kože i abdukcijski prijelom, adukcijski prijelom i ro-
potkožnog tkiva. Kod opsežnog oštećenja tacijski prijelom.
mekih česti najčešće se primjenjuju Pri tim ozljedama može nastati fraktura:
vanjski fiksatori. a) medijalnog (tibijalnog) maleola,
Prijelom fibule. Izolirani prijelom dijafize b) lateralnog (fibulamog) maleola,
fibule nema veće kliničko značenje, pa je dovoljan c) posteriornog (stražnjeg) maleola, tj.
elastični zavoj tako dugo dok su izraženi bolovi. stražnjeg ruba distalne zglobne površine
Prijelom u distalnom dijelu fibule većinom se tibije, tzv. Volkmannov trokut. Prijelom
mora kirurški liječiti (osteosinteza). može nastati samo najednom maleolu ili
Češće na dva, obično na me- dijalnom i
c) Prijelomi distalne trećine lateralnom (bimaleolarna fraktura),
odnosno na sva tri maleola (trimaleolarna
1. Pilon—fraktura fraktura).
To je intraartikularni prijelom distalnog dijela
Prema Weberovoj podjeli razlikujemo tri tipa
tibije. U oko 80% bolesnika nastaje i prijelom
maleolnih prijeloma:
fibule, a vrlo su rijetki istodobni prijelomi talusa i
kalkaneusa. Prijelomi su posljedica okomite Tip A: fibulami maleol je (fakturiran ispod
kompresijske ozljede pri padu s visine, a mogu sindeznioze.
nastati i u skijaša i kli Tip B: prijelom fibularnog maleola u visini
sindeznioze i
613
Tip C: prijelom fibule iznad sindeznioze, a 4. RentgenoloŠka dijagnostika je vrlo važ-
može biti i visoko supkapitalno. na: potrebne su tzv. držane AP-snimke da
Pojedini prijelomi povezani su u pravilu s se dobije uvid u težinu ozljede tibio-
određenim ozljedama sveza, a gdjekada se mogu fibulame sindesmoze. Kod držanih snimki
naći ozljede u području medijalnog ili lateralnog važno je uspoređivanje sa snimkama
ruba trohleje talusa. druge strane.
Prema visini prijeloma fibule može se zak- Valja upozoriti da se fraktura fibule može
ljučiti o oštećenju tibiofibulamih sveza (prednja previdjeti ako je prijelom visoko gore i učini
i stražnja sindesmoza i membrana intero- seja). 11 se rentgenska snimka samo nožnog zgloba.
Stoje prijelom fibule viši, jače je oštećenje Zato treba kod ozljede nožnog zgloba uvijek
tibiofibulamih sveza, pa je opasnost od insu- snimiti cijelu potkoljenicu.
ficijencije zglobne viljuške veća.
Kod poprečnog prijeloma fibule na visini Liječenje
gornjega nožnog zgloba tibiofibularne sveze U liječenju maleolnih prijeloma potrebno je:
nisu ozlijeđene, ali kod spiralnog prijeloma te su 1. postići točnu duljinu fibule i anatomski položaj
sveze djelomično ozlijeđene. Ako je prijelom fibularnog maleola, 2. očuvati sufi- cijentnu
iznad gornjega nožnog zgloba, tibiofibu- lame tibiofibulamu sindezmiozu i 3. postići točnu
sveze uvijek su ozlijeđene (ruptura sveza ili anatomsku repoziciju i retenciju fibularnog
otrgnuće hvatišta), a zglobna je viljuška maleola i osteosintezu tibijalnog maleola.
insuficijentna. Konzervativno liječenje. U općoj anesteziji
Visoka spiralna fraktura fibule s rupturo m učine se repozicija i imobilizacija dvostrukom
interosalnog ligamenta (Dupuytrenova fraktura) sadrenom longetom. Nožni zglob se i mobilizira
nastaje kod rotacijskih ozljeda u nožnom zglobu. pod kutom od 90°. Kod abdukcijskog prijeloma
Razlikujemo: nožni zglob se mora imobilizirati u adukciji, a
— spiralnu frakturu fibule s rupturom in- kod adukcijskog prijeloma u ab- dukciji.
terosalnog ligamenta, ali bez ozljede Potrebno je postići anatomsku repoziciju
medijalnih struktura (tzv. unimaleolar- na maleolame viljuške, jer je to uvjet za dobru
fraktura), funkciju nožnog zgloba. Poslije imobiliza- cije
— spiralnu frakturu fibule s rupturom me- noga se stavlja u povišen položaj. Nakon
dijalnog ligamenta ili otrgnućem vrška nekoliko dana učini se rentgenska kontrola
medijalnog maleola (bimaleolama frak- položaja i imobilizacija longetom pretvori u
tura) i cirkulami sadreni zavoj. Imobilizacija traje 6-
— spiralnu frakturu fibule s otrgnućem 12 tjedana. Poslije šestog tjedna stavi se sadrena
medijalnog maleola i stražnjeg donjeg peta, pa bolesnik može polagano opterećivati
ruba tibije (tzv. trimaleolama fraktura). nogu.
Kod rotacijskih ozljeda nožnog zgloba fra- Vrlo je često u terapiji tih prijeloma potreban
ktura fibule mora biti visoko gore na dijafizi, pa operacijski zahvat.
je uvijek potrebna rentgenska snimka nožnog Operacijsko liječenje je indicirano:
zgloba i cijele potkoljenice, da se ne previdi a) Ako nakon manuelne repozicije ostane
prijelom fibule. nepravilna vilica zgloba.
b) Ako je otrgnut Volkmannov trokut veći
Klinička slika od petine čitave ti bi jalne zglobne plohe.
1. Javljaju se bol, jak otok i potkožni he- c) Kod rupture prednje tibiofibularne sveze.
matom oko nožnog zgloba. d) U dječjoj dobi, kada postoji epifizeoliza s
2. Bolna osjetljivost je najjače izražena pri rastavljanjem zglobne viljuške, ili ako
palpaciji na mjestu prijeloma. fraktura prolazi kroz epifiznu pukotinu.
3. Pokreti nožnog zgloba veoma su ogra- Najpovoljnije vrijeme za kirurški zahvat je
ničeni. prvih 6-8 sati, dok se još nisu razvili jak edem i
kožni mjehuri. Ako je već došlo do tih pro
614
mjena, učine se repozicija i imobilizacija u Komplikacije i prognoza. Česta komplikacija
sadrenom zavoju, a noga stavi na povišen položaj. je aseptična nekroza dijela talusa i artroza nožnog
Operacija se učini nakon 8-10 dana. zgloba.
Ulomci se fiksiraju pločom, vijcima ili po
načelu obuhvatne sveze s dvije Kirschnerove žice i 2. Prijelomipetne kosti (fractura calcanei)
žicom. U dječjoj dobi osteosinteza se izvodi s
malim spongioznim vijcima ili, rjeđe, s Sličnim mehanizmom kao kod talusa, dakle
Kirschnerovim Žicama. padom s visine, nastaju i prijelomi petne kosti.
Stopalo se imobilizira pod pravim kutom Oko 25% bolesnika s frakturom kalkaneu- sa
pomoću dvostruke longete. Aktivna dorzalna ima i druge ozljede: frakturu baze lubanje,
fleksija stopala počinje odmah. Longeta se kompresivnu frakturu kralješnice, prijelom zdjelice
odstranjuje između 4. i 10. dana. Aktivne se vježbe ili frakturu na donjim okrajinama. Na to se mora
nastavljaju, a djelomično opterećenje noge ovisi o misliti u tijeku kliničkog pregleda bolesnika.
težini ozljede. Kod nekih prijeloma stavlja se Kod frakture tuberozita ili prednjeg dijela
sadrena čizma za hodanje kroz 4- 5 tjedana. kalkaneusa nema znatnije dislokacije. Ako je veći
/ dio tijela kalkaneusa prelomljen, često se izgubi kut
koji zatvaraju tuberozitas i suptalar- ni zglob (tzv.
Bbhlerov kut, normalno 45°). Zbog toga se gubi
dugi luk stopala, što stvara poteškoće pri hodanju.
Prijelomi u području stopala Dijagnoza. Klinički je vidljiv lokalni hematom
s izrazitom bolnošću na pritisak, te proširenje
U toj regiji razlikujemo: a) prijelome tar- područja petne kosti. Uz to su pokreti u donjem
zalnih kostiju, b) prijelome metatarzalnih kostiju, nožnom zglobu ograničeni (pronacija i supinacija).
c) prijelome prstiju. Radiološka snimka (važna je aksijalna slika)
potvrđuje dijagnozu.
a) Prijelomi tarzalnih kostiju Liječenje. Kod prijeloma bez znatnijeg
1. Prijelom, talusa (fractura tali) pomaka ulomaka primjenjuje se potkoljenični
sadreni zavoj 4-6 tjedana.
Izoliran prijelom talusa je rijetka pojava, a Ako zatvorena repozicija nije uspjela, u obzir
mnogo češće postoji kombinacija s luksacij- skim dolazi osteosinteza vijcima ili H-ploči- com.
prijelomima talokruralnog zgloba. Ana- mnestički
se često navodi pad s visine (obvezno rentgenskim
pregledom treba isključiti eventualne frakturne 3. Prijelomi ostalih tarzalnih kostiju
pukotine na torakolum- balnoj kralješnici, vratu Prijelomi tarzalnih kostiju, osim prijeloma
bedrene kosti i prok- simalnoj trećini potkoljenice). talusa i kalkaneusa, smatraju se prilično rijetkim.
Kod prijeloma talusa razlikujemo: prijelom Najčešći su prijelom tuberositas ossis navicularis
vrata talusa (fractura colli tali) (susreće se pedis i luksacija u Chopartovu zglobu.
najčešće), prijelomi tijela talusa i prijelom ili abris
fraktura processusa posterioris tali. b) Prijelomi metatarzalnih kostiju
Dijagnoza. Rentgenska obrada je presudno
važna. Često su posljedica djelovanja izravne sile
Liječenje. Kod infrakcija i prijeloma talusa bez (gaženje, pad tereta na stopalo itd.), a pri padu na
pomaka ulomaka imobilizacija u potko- Ijeničnom flektirano stopalo susreću se poprečni prijelomi
sadrenom zavoju bez opterećivanja noge traje 6-8 metatarzalnih kostiju. Upravo na tom području, a
tjedana. Nakon toga postavlja se sadreni zavoj s najčešće na 2. i 3- metatarzalnoj
petom za hodanje koji treba nositi još četiri tjedna.
Postoji li znatniji pomak fragmenata koji se ne
mogu reponirati u općoj anesteziji, treba pristupiti
operacijskom zahvatu.
615
kosti, opisane su tzv. marš frakture ili prijelomi U ganuće (Distorsio)
uslijed zamora materijala (kosti).
Najčešće se primjenjuje konzervativna te- Distorzija je posljedica rastrgnuća u liga-
rapija imobilizacijom u potkoljeničnom sadre- mentima i zglobnoj Čahuri, kao posljedica iz-
nom zavoju kroz četiri tjedna. nenadnog, pretjeranog pokreta u zglobu.
Prema patološkoanatomskim promjenama
c) Prijelomi prstiju razlikujemo tri faze:
Prva faza, neposredno nakon ozljede, je faza
Prijelomi falanga prstiju posljedica su dje-
aktivne vazokonstrikcije u kapilarima. Javljaju se
lovanja izravne sile, osobito pada tereta na sto-
vrlo jaka bol i prolazna nemogućnost ili jako
palo, a vrlo često su otvoreni s kontuzijom mekih
ograničenje pokretljivosti u zglobu zbog
Česti. Na dijagnozu navode već anam- nestički
intenzivne bolne osjetljivosti.
podaci o mehanizmu ozljede, te lokalna
Druga faza je aktivna vazodilatacija, koja
inspekcija. Rentgenska slika u dva smjera je
dovodi do povećanja hematoma u zglobu i oko
obvezna.
njega i do edema u nekim tkivima.
Liječenje. Za prijelome falangi 2. do 5. prsta Treća faza javlja se kasnije, kada hematom
najčešće se primjenjuje fiksacija elastičnim komprimira krvne žile, pa je poremećena nor-
zavojem. Kod palca ili otvorenih prijeloma malna cirkulacija. Zato se može razviti kronični
potrebno je stacionarno liječenje. edem.
Klinička slika. Prema opsegu oštećenja li-
gamenata i zglobne čahure, distorzija se dijeli u
Ozljede zglobova tri stupnja:
Prvi stupanj ili blaga distorzija. Nastalo je
Kontuzija (Contusio) samo djelomično oštećenje ligamenata i čahure.
Zglob je bolan i otečen, ali je stabilan. Na
Kontuzija je tupa mehanička ozljeda zgloba rentgenskoj snimci nema vidljivih promjena.
koja može uzrokovati nagnječenje ligamen- Liječenje. Analgetici, mirovanje, elevacija i
tamog aparata, kapsule i sinovije. Zbog isto- lokalno led prvih 12-26 sati. Kasnije se mogu
dobne ozljede krvnih žila nastaje intraartiku- staviti topli oblog i kompresivni zavoj. Mirovanje
larno krvarenje (hemartros). 7-10 dana.
Drugi stupanj — umjerena distorzija. Postoji
Klinička slika
jače rastrgnuće ligamentarnog aparata i kapsule.
1. Bol u području zgloba koja se pojačava Zglob je bolan, djelomično otečen s ekhimozama
pri pokušaju pasivnog i aktivnog pokreta na koži. Pri pregledu se nađe izljev u zglobu zbog
u zglobu. hematoma, a prisutni su znaci lagane
2. Javlja se oteklina. nestabilnosti zgloba. Na rentgenskoj snimci vidi
3. Na koži iznad zgloba vide se ekskorija- se proširenje zglobne pukotine zbog izljeva.
cije i krvni podljevi. Liječenje. Daju se analgetici, lokalno se
4. Distorzija može nastati ako je mehanička stavlja led i imobilizira se sadrenom longetom u
sila dovela do iznenadnog pokreta u trajanju od 3 do 6 tjedana.
zglobu. Treći stupanj — teška distorzija. Nastao je
5. Rentgenska snimka je potrebna da se potpun prekid ligamenata i jače je oštećena
isključi eventualni prijelom. zglobna Čahura. Prilikom ozljede bolovi su
neobično jaki, pa pokretljivost u zglobu nije
Liječenje moguća. Zglob je deformiran, palpatorno bolno
1. Obvezni su mirovanje, elevacija, even- osjetljiv, nestabilan. Oteklina i hematom se brzo
tualno lokalno stavljanje hladnih obloga povećavaju. Na rentgenskoj snimci vidi se jako
kroz 24 sata. proširenje zglobne pukotine.
2. Daju se analgetici.
3. Punktira se zglob i odstranjuje hematom.
616
Liječenje. U pravilu je potrebna operacijska Luxatio inveterata je staro, zapušteno iš-
rekonstrukcija ligamenata. Bez rekonstruk- tivnog čašenje, koje nije na vrijeme reponirano.
zahvata ligamenti će nakon zacjeljenja biti Ozljede nastale kao posljedica stanja poput
izduženi. Takav je zglob labav, sa sklonošću za izljeva u zglob, paraartikularne osteolize, tok-
recidivne ozljede. sičnog artritisa, mlohave kapsule ili kljenuti
muskulature itd., nazivamo patološkim luksa-
cijama. Poseban oblik iščašenja je tzv. konge-
Iščašenje (Luxatio) nitalna luksacija kuka, uzrokovana plitkim
acetabulumom ili rotacijskim anomalijama vrata
Iščašenje (luxatio) je stanje kada dva zglo- bna bedrene kosti.
tijela izgube međusobni kontakt, a ako se samo Habitualne ili recidivne luksacije nastaju
djelomično dotiču, tada to nazivamo su- poslije jedne ili više traumatskih iščašenja, ako
bluksacijom. Naziv iščašenja je uvijek prema prva luksacija nije ispravno liječena.
perifernom dijelu zgloba: luxatio humeri, luxatio Karakteristika je habitualne luksacije da pri
femoris itd., a mogući su smjerovi prema neznatnoj ozljedi ili pri samom pokretu u zglobu
dorzalno, ventralno, kranijalno, distalno, late- često nastaju iščašenja.
ralno, medijalno i centralno.
Klinička slika
Uzroci iščašenja 1. Javljaju se bol i oteklina.
Traumatska luksacija rijetko nastaje djelo- 2. Deformacija zgloba.
vanjem izravne sile na zglob. Najčešće se radi o 3. Palpacijom se zglobni krajevi mogu
mehanizmu poluge kod koje se oštećuje zglobna napipati.
kapsula i ligamentarno-muskularni aparat. 4. Aktivni pokreti nisu mogući, pasivni su
Pri djelovanju izravne sile na zglob može bolni i ograničeni.
nastati istodobno s iščašenjem i otrgnuće dijela 5. Kod pokušaja pokretanja javlja se elastični
kosti ili potpun prijelom kosti (tzv. luksacijski otpor u zglobu zbog kontrakcije mišića
prijelom). Zato je uvijek prije repozicije luk- (simptom pera).
sacije potrebna rentgenska snimka da se utvrde 6. Rentgenska snimka (anteroposteriorna i
promjene na kostima. lateralna) pokazuje vrstu luksacije i
Otvorena luksacija znači da je pri iščašenju eventualne ozljede kosti. U dječjoj dobi
nastala i otvorena ozljeda na koži. uvijek treba snimiti i isti zglob druge
Subluksacija (subluxatio) znači da su zglobne strane.
površine samo djelomično odvojene. Prva pomoć: transportna imobilizacija, bez
pokušaja repozicije iščašenja.
Slika 15/4. Ozljeda zgloba: a) subluksacija, b) luksacija
617
Liječenje estemalis), prema gore (luxatio suprasternalis) i
1. U općoj anesteziji i relaksaciji mišića prema natrag (luxatio retrostemalis).
potrebna je rana repozicija (tijekom prvih Dijagnoza. Vrlo dobro može se postaviti već
12 sati). Nekoliko sati poslije ozljede samom inspekcijom i palpacijom.
nastaju veći hematom i jaka kontrakcija
Liječenje. Ta se iščašenja mogu liječiti za-
mišića, pa je repozicija teža. Poslije
vojem stella dorsi u trajanju od 3 do 4 tjedna. Ako
nekoliko dana javlja se reak- cijska upala
u ozljeđenom tkivu pa je repozicija još pomak ulomaka nije moguće reponirati, treba
teža. bolesniku predložiti operacijski zahvat.
2. Poslije repozicije potrebna je rentgenska
snimka koja će potvrditi da je luksacija b) Iščašenje akromioklavikulskog zgloba
uspješno reponirana. (luxatio articulationis acromioclavicularis)
3. Imobilizacija zgloba sadrenim zavojem u
fiziološkom položaju (1-2 tjedna). AkromioklavikuIsko iščašenje može biti
Poslije toga slijede fizička rehabilitacija i prema gore (luxatio supraacromialis) i prema
gimnastičke vježbe. dolje (luxatio subacromialis).
4. Otvorene luksacije, habituelne luksacije, Dijagnoza. Postavlja se ponekad samo in-
a Često i luksacijski prijelomi zahtijevaju spekcijom jer na mjestu akromioklavikulskog
operacijsko liječenje. zgloba postoji stepenica. Pritisne li se prstom na
zglob, nastaje fenomen pera. Potrebna je
Komplikacije rentgenska snimka ramena uz opterećenje ruke
1. Moguće su ozljede susjednih velikih utegom (5-10 kg) u šaci, koja pokazuje pomak
živaca i krvnih žila. klavikule. Kod subluksacije pomak klavikule je
2. Ukočenje zgloba zbog adhezija unutar za oko polovicu Širine akromioklavikulskog
zgloba ili ožiljne kontrakture kapsule i zgloba, a kod luksacije pomak je više od polovice
okolnih tkiva. širine zglobne pukotine (i bez opterećenja ruke).
3. Traumatski osificirajući miozitis (myo- Liječenje. Konzervativno (Desaultovim
sitis ossificans) je rjeđa komplikacija zavojem) ili operacijsko (ovisno o tipu iščašenja).
koja može nastati poslije avulzije perio-
stalnog hvatišta mišića ili tetiva. Iščašenje u području ramenog zgloba (luxatio
4. Nakon zacijeljenja ligamenti mogu ostati humeri)
izduženi, pa stvaraju predispoziciju
Gotovo jedna polovica svih iščašenja u
zareciđivne luksacije. Zbog toga je po-
čovjeka otpada na iščašenja u ramenom zglobu.
trebna operacijska rekonstrukcija liga-
Po obliku postoji iščašenje prema dolje (luxatio
menata.
axillaris), iščašenje prema naprijed (luxatio
subcoracoidea seu infraclavicularis), iščašenje
Iščašenje ključne kosti (luxatio claviculae)
prema straga (luxatio infraspinata) i ak- silamo
Iščašenje ključne kosti nastaje mehanizmom iščašenje (luxatio axillaris erecta).
neizravne sile (pad na ispruženu ruku),- pri čemu
prvo rebro služi kao oslonac. Pri išča- Šenju Istodobno s luksacijom može nastati fraktura
ključne kosti razlikujemo: velikog tuberkula humerusa ili rjeđe fraktura
a) luxatio a. sternoclavicularis i vrata humerusa (luksacijska fraktura). Također
b) luxatio a. acromioclavicularis. može biti ozljeđen n. aksilaris (oslabljena
abdukcija nadlaktice, a kasnije nastaje atrofija m.
deltoideusa). Rjeđa je ozljeda pleksusa bra-
a) Iščašenje stemoklavikulamog zgloba (luxatio
hijalisa i ruptura vanjskih rotatora (m. supraspi-
articulationis sternoclavicularis) nalis, m. intraspinalis i m. teres major). Ako je
Td je rjeđi oblik iščašenja, a s obzirom na nastala avulzija prednjeg dijela zglobne čašice,
smjer može biti: prema naprijed (luxatio pra- mogu se javiti recidivne luksacije.
618
Klinička slika osteosintezu, a dolazi u obzir i primjena
1. Javlja se jaka bol u ramenu. zglobnog implantata;
2. Bolesnik pridržava ozljeđenu ruku pomoću c) ako je iščašenje zastarjelo jer repozicija
druge ruke. nije odmah učinjena;
3. Rame je deformirano, jer je zbog di- d) ako je iščašenje habitualno, recidivno.
slokacije glave humerusa izgubljeno
normalno izbočenje ispod deltoidnog Iščašenja u području lakta (luxatio antebrachii)
mišića. Iščašenja u području lakta mogu biti:
Trokut što ga čine tri fiksne točke (vrh a) iščašenja obiju kosti podlaktice i b) išča-
akromiona, vrh korakoidnog nastavka i šenja glavice palčane kosti.
tuberkulum majos humerusa) nije jednak
na oba ramena.
a) Iščašenja obiju kosti podlaktice
4. Ruka je lagano abducirana.
5. Pasivna abdukcija je ograničena zbog Podjela. Iščašenja obiju kosti podlaktice mogu
elastičnog otpora. biti:
6. Svaki pokušaj pokretanja u ramenu je 1. prema straga (luxatio antebrachii poste-
veoma bolan. rior),
7. Callawayov simptom: opseg aksile u visini 2. prema naprijed (luxatio antebrachii an-
akromiona veći je nego na zdravoj strani terior),
(mjeri se krojačkim metrom). 3. u stranu (luxatio antebrachii medialis seu
8. Rentgenska lateralna snimka ramena lateralis),
potvrđuje dijagnozu. 4. divergentno, gdje je lakatna kost išča- šena
prema natrag, a palčana prema naprijed
Liječenje (luxatio antebrachii divergens).
1. Konzervativno liječenje se sastoji u re-
poziciji koja se izvodi u općoj anesteziji. 1. Luxatio antebrachii posterior
Metode repozicije:
Uzrok tog iščašenja u pravilu je pad na
a) Kocherova metoda: adukcija nadlaktice,
ispruženu ruku. Lakat je ekstendiran pod kutom od
vanjska rotacija i rotacija prema unutra s
120 do 160°.
cirkumdukcijom.
Dijagnoza se postavlja fizičkim pregledom i
b) Hipokratova metoda: ekspanzija ruke u
smjeru uzdužne osovine, uz istodobni rentgenskom snimkom.
pritisak pete u pazušnu jamu. Liječenje. Repozicija i imobilizacija u sa-
Nakon repozicije ruka se imobilizira drenoj udlazi 2-3 tjedna.
Desaultovim ili Velpeauovim zavojem 1-2 2. Luxatio antebrachii anterior
tjedna. U starijih osoba provodi se kraća
imobilizacija jer postoji opasnost od To je rijedak oblik iščašenja lakta, koji nastaje
ukočenja zgloba, pa poslije drugog tjedna padom na flektiranu ruku. Potrebno je operacijsko
treba započeti oprezno razgibavanje. Kod liječenje.
luksacije s frakturom velikog tuberkula ili Iščašenje u stranu i divergentno iščašenje
s frakturom vrata humerusa ruka se nemaju neko posebno kliničko značenje i veću
imobilizira na ab- dukcijskoj udlazi 4-6 incidenciju pojavljivanja.
tjedana.
Poslije repozicije potrebna je rentgenska b) Iščašenje glavice palčane kosti (luxatio
snimka ramena da se provjeri uspjeh capituli radii)
repozicije. Lezija nastaje najčešće kao posljedica pada na
2. Operacijsko liječenje je potrebno: ruku s forsiranom abdukcijom i pronacijom.
a) ako zbog interpozicije mekih tkiva nije
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i
moguće učiniti repoziciju;
radiološkog nalaza.
b) ako luksacijski prijelom s dislokacijom
glave humerusa zahtijeva repoziciju i
619
Oblici iščašenja glavice palčane kosti jesu: nastaje gubitak osjeta i parestezije u palcu,
prema naprijed, prema lateraino i prema straga. kažiprstu, srednjem prstu i polovici četvrtog
Liječenje i prognoza. Repozicija i imobi-
prsta. Rentgenska snimka u AP anteroposte-
lizacija od tri tjedna u nadlakatnoj sadrenoj riomom i lateralnom položaju potvrđuje dija-
longed s fleksijom lakta od 70°. Prognoza ozljede gnozu.
Liječenje. Konzervativno liječenje. Ma-
je dobra.
nuelna repozicija u općoj anesteziji: ekstenzija i
Iščašenje glavice radijusa (pulled elbow) u postupna volama fleksija ručnog zgloba s di-
ranom djetinjstvu (do 5. godine) pojavljuje se rektnim pritiskom palca na dislociranu kost.
prilikom naglog povlačenja djeteta za ispruženu Imobilizacija traje 6-8 tjedana.
ruku u smjeru uzdužne osovine. Dijete drži Operacijski zahvat je potreban ako ma-
podlakticu u pronaciji i izbjegava pokrete, a nuelna repozicija nije uspjela.
ponekad ruka mlohavo visi. Komplikacije. Poslije te ozljede često se
Liječenje. Repozicija je u pravilu vrlo lagana. razvije avaskularna nekroza lunatuma. Kien-
bockova bolest je avaskularna nekroza lunatuma
Iščašenje lakatne kosti u distalnom bez poznate ozljede. Simptomi. Bolovi u ručnom
radioulnamom zglobu zglobu, ukočenost i edem Ako su tegobe jake,
potrebna je ekstirpacija kosti.
Izolirana iščašenja lakatne kosti vrlo su
rijetka, a nastupaju kod maksimalne pronacije Perilunarno iščašenje
(dorzalna luksacija) ili supinacije (anterioma
luksacija). Liječe se repozicijom i imobiliza- Iščašenje nastaje pri padu na dorzalno flek-
cijom od tri tjedna u nadlakatnom sadrenom tiranu ili ispruženu ruku i pri tome nastaje di-
zavoju. slokacija perilunamog reda kostiju. Liječenje je
konzervativno (repozicija i imobilizacija četiri
Iščašenje u ručnom zglobu (luxatio articulationis tjedna u podlakatnoj sadrenoj longeti i zavoju).
Gdjekada može nastati istodobno fraktura ili
radiocarpea)
subluksacija navikulame kosti, te fraktura
To iščašenje nastaje nakon prekomjernih stiloidnog nastavka radijusa i ulne. To je tzv.
kretnji u smislu fleksije i ekstenzije šake. In- traumatski nestabilni ručni zglob. Dijagnoza se
spekcijom se uočava da šaka s obzirom na po- postavlja na temelju rentgenske snimke. Liječenje
dlakticu stoji poput stepenice. je konzervativno, ali u nekih je bolesnika
Liječenje. Repozicija i imobilizacija tijekom potreban operacijski zahvat.
četiri tjedna.
Iščašenje u karpometakarpalnom zglobu (luxatio
Iščašenje u interkarpalnom zglobu (luxatio articulationis carpometacarpea)
articulationis mediocarpea)
Iščašenje 2. do 4. metakarpalne kosti u kar-
S obzirom na učestalost, iščašenja u inter- po-metakarpalnom zglobu izrazita su rijetkost.
karpalnom zglobu pripadaju među rijetkosti u Imobilizacija u podlaktičnom sadrenom zavoju
skupini luksacija. traje 3-4 tjedna.
Iščašenje lunatuma nešto je češće, a nastaje
pri padu s jakom dorzalnom fleksijom u ručnom
zglobu. Rijetko se događa istodobna luksacija Iščašenja prsta
lunatuma i fraktura navikulske kosti u (luxatio phalangis)
proksimalnoj trećini. Uzrok je najčešće hipereks tenzija prsta.
Simptomi. Bol, oteklina i ograničeni bolni Dijagnoza je vrlo lagana jer zahvaćeni prst
poprimi tzv. oblik bajunete.
pokreti u ručnom zglobu. Živac medijanus često
Liječenje. Repozicija i imobilizacija tjedan
može biti pritisnut u karpalnom kanalu pa 620 dana.
Iščašenja u području zdjelice Liječenje i prognoza. Za repoziciju je često
dovoljan samo uzdužni vlak ekstenzijom kroz
Tek u izuzetnim slučajevima, kod djelovanja
velikih sila, dolazi do iščašenja u sakroi- lijačnom kondile natkoljenične kosti i/ili ekstenzija preko
zglobu jednostrano ili obostrano, ili pak do rupture velikog trohantera (Puttijeva ekstenzija).
simfize. Ako lezije nastanu, onda su Često
povezane s prijelomima kostiju zdjelice. Iščašenje ivera (luxatio patellae)
Dijagnoza i liječenje odgovaraju prijelomima Za iščašenje ivera najčešće se okrivljuje
zdjelice. izravni postranični udarac u savijeno koljeno.
Dijagnoza se postavlja inspekcijom i radiološkom
Iščašenje kuka (luxatio femoris)
slikom. Liječenje se sastoji od repozi- cije i
Okolica zgloba je pojačana snažnim ligamen imobilizacije.
tamo-muskulamim aparatom, pa su iščašenja u
tom području relativno rijetka. Iščašenja u području koljena
Oblici iščašenja kuka mogu biti:
Klinička slika deformacije koljenskog zgloba
a) luxatio iliaca (položaj glave bedrene kosti
vrlo je impresivna. Kod te lezije nedostaje
prema acetabulumu je straga i gore, a noga
fenomen pera, jer je cijeli ligamentarni aparat
je ispružena, lagano skraćena i u unutarnjoj
redovito oštećen. Kod ozljede koljena treba uvijek
rotaciji),
ispitati tzv. fenomen ladice, koji daje uvid u leziju
b) luxatio pubica (položaj glave bedrene kosti
križnih ligamenata.
prema acetabulumu je naprijed i gore, a
noga je ispružena, lagano skraćena i u Liječenje. Repozicija i imobilizacija u tzv.
vanjskoj rotaciji), sadrenoj čahuri 8-12 tjedana (obvezno učiniti
c) luxatio ishiadica (položaj glave bedrene repoziciju u zdravstvenoj ustanovi zbog mo-
kosti prema acetabulumu je straga i dolje, gućnosti ozljede krvnih žila!).
a noga je savijena, produžena i u
unutarnjoj rotaciji), Distorzija koljena
d) luxatio obturatoria (položaj glave bedrene
Distorzija koljenog zgloba obično nastaje pri
kosti prema acetabulumu je naprijed i
padu uz snažnu rotaciju ili abdukciju odnosno
dolje, a noga je savijena, produžena i u
adukciju. Kod tih ozljeda nema jačih oštećenja
vanjskoj rotaciji).
ligamentarnog aparata. Odmah se javljaju bol i
Dijagnoza. Iščašenja kuka u pravilu se oteklina, a zatim izljev u zglobu. Pokreti u koljenu
dijagnosticiraju kliničkim pregledom. Definitivna su mogući, ali bolni. Uvijek je potrebna rentgenska
dijagnoza uvijek se utvrđuje rentgen- skom slikom snimka koljena da se isključi prijelom kosti.
barem u dva smjera, Što ujedno određuje način
Liječenje. Punktira se zglob i imobilizira 10-
liječenja.
15 dana. Kao posljedica distorzije može se javiti
Liječenje. Repozicija i imobilizacija noge uz vazomotorični poremećaj u području koljena:
nogu u ekstendiranom položaju sadrenim povojem edem potkožnog tkiva i okoline ligamenata, te
3-4 tjedna. izljev u zglob. Lokalna infiltracija novokaina na
bolnim mjestima okoline zgloba obično prekida
Središnje iščašenje kuka (luxatio centralis vazomotorne reflekse i dovodi do poboljšanja.
femoris)
Ozljede ligamentarnog aparata
Mehanizam je nastanka što sila koja djeluje u
području trohantera utiskuje vrat i glavu bedrene Najčešće je povrijeđen ubijalni kolateralni
kosti u zdjelicu. Neizostavno popratno oštećenje je ligament, koji može biti samo nategnut ili
prijelom acetabuluma. rupturiran. Ako se kod savijenog koljena pot-
Dijagnoza. Klinički se primjećuje lagano koljenica nasilno abducira i rotira prema unu
skraćenje noge u vanjskoj rotaciji uz fiksaciju koja
poprima fenomen pera.
621
tra, tibijalni ligament se prekomjerno nategne ili Ozljede meniska
pukne. Bolna osjetljivost je najčešće izražena u Te ozljede nastaju kada je koljeno savijeno i
visini femoralnog hvatišta ozlijeđenog rotirano prema unutra ili, rjeđe, rotirano prema
ligamenta. Pokušaj ispruženja, savijanja, van, pa zbog udarca ili pada dolazi do nasilne
abdukcije i rotacije u koljenu je bolan. Nakon 2- adukcije odnosno abdukcije. Kada odmah poslije
3 dana može se pojaviti izljev u zglob (se- rozni ozljede ostaje koljeno flektirano, ukliješten je
ili lako sukrvav), stoje obično znak da je ligament rastrgnuti menisk. Unutarnji je menisk mnogo
djelomice ili potpuno rupturiran. Ozljedu Češće ozlijeđen nego vanjski. Kod jačeg
kolateralnog ligamenta dokazujemo i time Što je djelovanja sile može istodobno nastati ozljeda
nakon novokainske infiltracije bolnog mjesta u tibijalnog kolateralnog ligamenta, prednjeg lig.
lako flektiranom koljenu moguća abdukcija i cruciat i meniska (tzv. zlokobni trijas koljena), pa
simptom „ladice”. Pod simptomom „ladice” čak i fraktura vanjskog kondila tibije.
podrazumijeva se sljedeće: kod koljena savijenog Ozljede meniska nastaju većinom u športaša.
pod pravim kutom pokušava se pomicati
potkoljenica prema naprijed i prema natrag. Ako Simptomi
se potkoljenica može pomaknuti prema naprijed,
1. Javljaju se jaka bol i ograničeni pokreti.
simptom je „prednje lađice”, a mogućnost
2. Koljeno je lagano savijeno, a pri pokušaju
pomicanja prema natrag znači simptom „stražnje
ispružanja ili jače fleksije bolovi se
ladice”. Kod savijenog koljena prednji ukršteni
pojačavaju.
ligament (lig. cruciati ant.) potpuno je mlohav, pa
3. Karakteristična je bol koja se javlja kod
je simptom prednje ladice prisutan samo ako je
adukcije potkoljenice duž zglobne pu-
tibijalni kolateralni ligament prekinut, jer
kotine, dakle u horizontali.
neozlijeđeni ligament to sprečava. Ako-je osim
4. Oteklina i izljev u koljenom zglobu.
rupture tibijalnog kolateralnog ligamenta
5. Kod rotacije potkoljenice prema unutra
razderana i prednja ukrštena sveza, zglob- ne
bolovi se javljaju s vanjske strane (tzv.
glave mogu se otkloniti i kod ispruženog koljena.
Steimann I. simptom).
Ako je, naime, koljeno ispruženo, zglobne se
6. Gdjekada se može napipati otrgnuti
plohe ne mogu otkloniti ako je samo unutarnji
menisk ako se pri savijenom koljenu
kolateralni ligament prekinut, jer je u tom
kažiprstom pritisne preko zglobne pu-
položaju neozlijeđeni prednji ukršteni ligament
kotine, a potkoljenica rotira prema unutra
čvrsto zategnut. Na rentgenskoj snimci koljena
i prema van (tzv. Timbrell-Fische- rov
može se utvrditi proširenje zglobne pukotine.
simptom).
Poslije ozljede unutarnjeg kolateralnog li-
7. Kod ozljede unutarnjeg meniska bolovi su
gamenta može nastati osifikacija u visini hva-
izraženi s unutarnje strane koljena i nije
tišta ligamenta na kondilu femura (tzv. morbus
moguće potpuno ispružiti nogu u koljenu.
Stieda-Pellegrini). Uslijed toga javljaju se lo-
Ako se pri savijenom koljenu pokuša
kalizirani bolovi i smetnje pri pokretanju koljena.
rotirati stopalo i potkoljenica prema van,
Liječenje javlja se bol s unutarnje strane koljenog
1. Kod jednostavne rupture unutarnjeg zgloba, ako je riječ o rupturi unutarnjeg
kolateralnog ligamenta dovoljan je sa- meniska. Ozljeda vanjskog meniska
dreni zavoj u položaju od 170° tijekom 4- uzrokuje bol u late- ralnoj strani koljena,
5 tjedana. a pokreti u koljenu nisu uopće mogući.
2. Kod opsežnije rupture ligamenta Često je vrlo teško odmah razlikovati di-
(simptom prednje ladice) i rupture storziju koljena od ozljede meniska. Kod di-
unakrsnog ligamenta potrebna je ope- storzije se sve tegobe postupno smanjuju i ne-
racijska rekonstrukcija ligamentarnog staju. Ako je bio ozlijeđen menisk, povremeno se
aparata. događa da bolesnik pri savijanju koljena
622
ili pri hodanju niz stube osjeti jaku bol u koljenu Liječenje je operacijsko po načelima AO- -
koje više ne može ispružiti. Kasnije nastaje metode. Potrebno je mirovanje u sadrenom zavoju
hipotrofija mišića kvadricepsa, posebno vastusa 8-10 tjedana.
medijalisa, ako je ozlijeđen medijalni menisk.
Artrografija koljenog zgloba važna je u b) Iščašenja u donjem nožnom zglobu (luxatio
dijagnostici ozljede meniska. articulationis talocalcanearis)
Liječi se operacijskim odstranjenjem oz-
Prema smjeru razlikujemo iščašenje prema
lijeđenog meniska.
unutra i iščašenje prema van. Točna dijagnoza
može se postaviti tek pomoću rentgenske slike.
Traumatski izljev u koljenom zglobu
Liječenje. Repozicija i imobilizacija u sa-
To je nakupljanje seroznog (hidrops) ili drenoj longeti 3-4 tjedna.
krvavog (hemartros) sadržaja u koljenom zglobu
uslijed ozljede (kontuzije ili distorzije). Koljeno je
lagano savijeno, a umjesto normalnih udubina, sa c) Iščašenje u Chopartovu zglobu (luxatio articu
svake patele nastaje izbočenje, pa je čitavo koljeno lation is talona vicularis)
otečeno. Prednji dio stopala u Chopartovu zglobu može
Obično je prisutan fizički simptom, tzv. ba- biti iščašen prema unutra ili prema late- ralno i
lottement [balotman] patele, koji se izvodi ovako: dolje.
— liječnik palcem i srednjim prstom jedne Liječenje. Repozicija i imobilizacija s pot-
šake pritisne iznad patele, a istim prstima koljeničnom sadrenom Ion getom osam tjedana.
druge ruke ispod patele kako bi se između
patele i kondila nakupilo što više tekućeg
sadržaja; d) Iščašenje u Lisfrancovu zglobu (luxatio
— umjerenim udarcima kažiprsta po pateli articulationis talonietatarsalis)
osjeća se pomicanje patele prema dolje i To je iščašenje pojedinih kostiju stopala prema
njezina vraćanja. iateralno i dorzalno, dok prva metatar- zalna kost
Ako ima previše ili malo izljeva u zglobu, taj može luksirati prema van, odnosno prema unutra.
simptom nije izražen. Uvijek je potrebna Liječenje. Liječenje se sastoji u repoziciji i
rentgenska snimka koljena da se isključi prijelom imobilizaciji na isti način kao kod Choparto- va
kosti. zgloba.
Liječenje, Funkcija koljenog zgloba i imo-
bilizaclja sadrenom udlagom 10-15 dana. e) Iščašenje prstiju stopala
Iščašenja u području stopala Prsti mogu biti iščašeni na dorzalnu stranu i
tada poprimaju karakterističan položaj „poput
Zglobovi stopala osigurani su vrlo snažnim bajunete”. Najčešće je zahvaćen palac. Liječi se
ligamentarnim aparatom, pa tako samo izuzetno repozicijom i imobilizacijom 3-5 tjedana.
teška trauma poput pada s velike visine može
dovesti do iščašenja.
Ozljede kralješnice
a) Iščašenje u gornjem nožnom zglobu (luxatio
Ozljede kralješnice jesu: a) distorzije i kon-
articulationis talocruralis)
tuzije, b) iščašenja, c) prijelomi i d) luksacijski
To su u pravilu luksacijski prijelomi. Prema prijelomi.
smjeru razlikujemo iščašenje prema straga i
iščašenja prema naprijed. a) Distorzije i kontuzije
Dijagnoza. Klinički se može ustanoviti da je
Do distorzija dovode ekstremni i snažni
stopalo produljeno ili skraćeno. Rentgenski prikaz
pokreti pri savijanju, ispružanju ili torziji
potvrđuje dijagnozu.
623
kralješnice. Bolesnik se tuži na jake lokalne c) Prijelomi
bolove, a palpatomo nalazimo rigidnu musku- Predilekcijska mjesta kompresijskih prije-
laturu i nepravilno držanje glave i vrata.
loma su granice između pokretljivijih i manje
Kod kontuzija kralješnice vanjska sila dje-
pokretljivih dijelova kralješnice. Stoga je naj-
luje izravno. Prateća ozljeda je potres moždine s
češće zahvaćeno područje donjih prsnih i sla-
prolaznim kljenulima.
binskih kralješaka. Za vrijeme transporta une-
Liječenje. U tom slučaju najbolje je kra- srećenika vrlo lako može doći do sekundarnih
lješnicu imobilizirati uz potpuno mirovanje u ozljeda leđne moždine.
krevetu uz obvezne neurološke kontrole. Na osnovi visine prijeloma kralješnice treba
razlikovati: 1. prijelome atlasa, 2. prijelome
b) Iščašenja aksisa, 3. prijelome srednjih i donjih dijelova
vratne kralješnice i 4. prijelome prsne i slabi n-
Uobičajen mehanizam ozljeđivanja je pad ili ske kralješnice.
udarac u glavu. Traumatska iščašenja gotovo se
uvijek nalaze u području vratne kralješnice.
Liječe se zatvorenom repozicijom. 1. Prijelom atlasa
Spoj između glave i vratne kralješnice po-
Prijelomi atlasa Često nastaju pri padu na
sebno je osjetljivo područje. Tu su atlas i ak- sis
glavu, a vrlo je česta kombinacija s lezijama leđne
preko densa spojeni u cjelinu pomoću liga-
moždine. Ako preživi ozljedu, bolesnik dolazi u
mentuma alare. Stoga pri padu na glavu može
ordinaciju tako da glavu pridržava objema
doći dorazmicanja massae lateralnih dijelova
rukama. Osim fizičkog nalaza za postavljanje
atlasa i oštećenja leđne moždine densom aksi- sa,
dijagnoze prijeko je potrebno rent- gensko
što nazivamo Jeffersonovom frakturom.
slikanje kroz otvorena usta.
Posljedica je trenutačna smrt.
Dijagnoza. Kliničku sliku iščašenja cer- Liječenje je pretežno operacijsko. Nakon toga
vikalne kralješnice karakteriziraju ukočen vrat i atlas se imobilizira sadrenom miner- vom.
izrazita lokalna bolnost na pritisak.
Liječenje. Posebni repozicijski postupci, 2. Prijelom aksisa
koje smije izvoditi isključivo subspecija- list
Kod tih prijeloma postoji velika opasnost od
kirurg-traumatolog, i drugi operacijski zahvati.
nastanka neuroloških ispada. Dijagnoza se
postavlja slično kao kod prijeloma atlasa, a
L Trzajna ozljeda vratne kralješnice klinička slika karakteristična je po tome što
bolesnik ima otežano gutanje. Liječenje je
Vrlo je česta kod prometnih nesreća (fron- konzervativno u sadrenoj minervi četiri mjeseca.
talni sudar, udarac straga na vozilo koje stoji
itd.). Djelovanje sile dovodi do fleksijsko-ek-
stenzijskih ili kombiniranih rotacijskih kretnji. 3. Prijelomi srednjih i donjih dijelova vratne
Dijagnoza se postavlja na temelju anamne-
kralješnice
stičkih podataka i kliničke slike. Liječi se imo-
bilizacijom Schantzovim okovratnikom tri Ozljede vratne kralješnice od C^-Cg najčešće
tjedna. mogu biti u obliku klina koji nastaje kao
posljedica hiperfleksijskog djelovanja sile.
Poseban tip čine lezije koje se u posljednje doba
2. Iščašenje atlasa
sve češće opisuju kao seat belt trauma ili traume
To je rijetko iščašenje, koje nastaje torzijom izazvane sigurnosnim pojasom s tri fiksne točke.
glave s pomakom prema naprijed ili natrag. Posljedica je luksacijska fraktura u području C7-
Ventralni oblik velika je opasnost za ozljedu Thp koja je rentgenološki vrlo teško pristupačna
leđne moždine. Dijagnoza se postavlja analizi.
rentgenološki.
624
4. Prijelomi prsne i slabinske kralješnice dekubitusa. Ako se pojavi dekubitus, potrebna je
rana ekscizija nekroze i pokrivanje rane mišićno-
Uzroci ozljede rijetko su jake izravne sile, dok
kožnim režnjem.
su mnogo češći neizravni fraktumi mehanizmi. U
anamnezi se obično navodi pad na zdjelicu ili Mokraćni mjehur. U početnoj fazi potrebno
noge i pad na glavu. Dijagnoza se postavlja na je 2-3 puta dnevno kateterom isprazniti mjehur ili
temelju anamneze, eventualnih neuroloških postaviti trajni kateter uz profilaksu uroinfekcije
ispada i rentgenske slike (obvezno u dva smjera!). s uro anti septi cima. Kasnije se razvije
Liječenje je konzervativno ili operacijsko (ovisno mehanizam automatskog mjehura s javljanjem
o tipu prijeloma i o komplikacijama). spontanih kontrakcija detruzora, kad se nakupi
oko 150-400 mL urina. Pritiskom iznad simfize
Njega bolesnika s paraplegijom može se izazvati refleks pražnjenja mjehura.
Njega kože je važna za sprečavanje deku- Stolica. Regulacija stolice postiže se sred-
bitusa. Potrebno je održavati higijenu kože, a stvima za čišćenje, a kod nekih je potrebna klizma
ispod ugroženih mjesta (sakrum, pete, lakta vi) ili manuelno pražnjenje rektuma.
postaviti jastučiće. Antidekubitusni krevet i Rehabilitacija je neobično važna da se
okretanje bolesnika mogu spriječiti nastanak spriječe atrofija mišića i kontrakture.
625
POGLAVLJE 16.
Ratne ozljede
(V. Nanković)
Ratne ozljede uzrokuju razni etiološki (do 500 m/s) i projektilima velikih početnih
čimbenici. Mogu biti mehaničke, toplinske, brzina (800-1000 m/s).
električne, kemijske, radioaktivne i udružene. Karakteristike ratne rane jesu:
Karakterizira ih opsežnost razaranja, primarna — opsežnost,
kontaminacija i promijenjena reakcija or- — zona devitalizacije, koja je 5-10 puta šira
ganizma. od kanala rane, a postaje vidljiva nakon 2-
Liječenjem tih ozljeda bavi se ratna kirur- 5 dana,
gija, koja svoje stavove temelji na tzv. ratno- — smjer i veličina kanala, kao i destrukcija
kirurškoj doktrini. Znači da prihvaćene kirurške tkiva ne mogu se zaključivah prema
standarde kombinira s određenim specifič- ulaznoj rani,
nostima, kao što su broj ranjenika, iznenadnost — kontaminiranost rane,
ranjavanja, neravnomjernost priliva ranjenika uz — velika mogućnost anaerobne infekcije,
promijenjenu kvalitetu ranjavanja. Jedna od — oslabljena opća obrambena sposobnost
karakteristika je i evakuacija i etapno liječenje. organizma.
Ratna rana Mehanizam ranjavanja projektilima
Ratna rana je ozljeda integriteta kože i de- Oštećenja tijela metkom ovise o veličini,
strukcija tkiva različitih anatomskih struktura uz obliku i brzini projektila, a i o strukturama s
kontaminaciju različitog stupnja. Razlikuju se: kojima dolazi u kontakt. Zaustavljanje metka
— prema etiološkim faktorima: rane iza- ovisi o gustoći tkiva koje probija. Prolaskom kroz
zvane vatrenim oružjem, hladnim oru- tkiva različite gustoće projektil postaje nestabilan
žjem, tupom silom, i sve manje brzine pa su i razaranja veća.
— prema broju ozljeda: izolirane, multiple, Kinetička energija koju metak predaje prolaskom
kombinirane ili udružene, kada ozljedu kroz tkiva ovisi o masi i brzini metka.
izazivaju dva različita etiološka agensa, Prolaskom kroz tkiva metak stvara strijel- ni
— prema tjelesnim šupljinama: penetrantne kanal Čija ulazna i izlazna rana ne daju pravu
i nepcnetrantne, sliku težine i oblika ranjavanja. Ulazna rana
— prema šupljinama samih organa: perfo- manja je od izlazne i kod projektila malih i velikih
rantne i neperforantne. početnih brzina.
Najčešći oblik ratne rane izazvan je projek- Rane od krhotina eksplozivnih naprava i
tilima vatrenog oružja malih početnih brzina sekundarnih projektila imaju posebne mor
626
fološke karakteristike. Izraženi su veliki defekti Kirurška obrada sastoji se u eksciziji rubova
kože i potkožnog tkiva, rastrgani mišići i rane i u odstranjenju svih makroskopski vidljivih
nepravilni džepovi koji često sadrže sekundarne devitaliziranih dijelova tkiva. Slijedi revizija rane,
projektile. Uobičajeno su ustrijelnog tipa. Idealno kojom se ustanovljavaju ozljede dubljih struktura,
su područje za razvoj infekcije, osobito anaerobne. odstranjuju strana tijela, hematomi i čini se
Patomorfološki razlikujemo makroskopski korektna hemostaza. Loše učinjena hemostaza ili
vidljive promjene, mikroskopski vidljiva oštećenja ostavljeni hematomi pogodno su mjesto za razvoj
(zona molekulskog potresa), u kojima nastaju infekta.
procesi nekrobioze, koje zajednički nazivamo Primami kožni šav ratne rane je vitium artis,
zonom devitalizacije. osim na licu i skrotumu. Primamo se zatvaraju
tjelesne šupljine, tako da se postavljaju šavovi
dure, pleure, peritoneuma i sinovije zglobova.
Kirurško liječenje ratne rane Živce, krvne žile, tetive i kost potrebno je primarno
pokriti prikladnim mekim tkivima, najčešće
Svaka ratna rana primarno je kontaminirana, a mišićem. Primarna rekonstrukcija živca se ne
devitalizirano tkivo je odlučni Čimbenik u razvoju izvodi već se ostavlja za kasnije vrijeme, a
infekcije. Zbog toga su prva pomoć i kirurška primarna rekonstrukcija krvnih žila izvodi se samo
obrada rane najbolji način sprečavanja infekcije. ako je u pitanju opstanak ekstremiteta, i to
Prva pomoć sastoji se u postavljanju prvog, prirodnim materijalima, dakle venskim graftom.
sterilnog zavoja i imobilizacije. Imobilizacija se ne Područja obrade treba dobro drenirati.
postavlja samo zbog prijeloma kostiju, već i kod Učestalo treba obradu rane ponavljati, a rani
većih ozljeda mekih tkiva, jer ima višestruko znaci infekta najčešće znače da su u rani preostala
djelovanje. Uz sprečavanje sekundarnih ozljeda strana tijela.
oštrim vršcima koštanih fragmenata, imobilizacija Za zatvaranje rane služi primarno odložni šav,
djeluje analgetski, hemostatički, usporava širenje koji se steže 4. do 10. dana uz uvjet daje rana čista.
infekcije i apsorpciju toksina iz devitaliziranog Sekundarni šav postavlja se 7. do
tkiva. 10. dana, a njemu prethodi ponovna obrada rane
U prvu pomoć pripada i antitetanus-profi- sa skidanjem granulacija.
laksa. U imunih osoba daje se doza tetanus- -
vakcine, dok se u neimuniziranih osoba, a i u osoba
za koje nismo sigurni da su imunizira- ni, uz dozu Ratne rane ekstremiteta
vakcine daje i hiperimuni serum (HAIG) u dozi od
250-500 i.j. Ratne ozljede ekstremiteta Čine više od 50%
Preventivno davanje antibiotika trebalo bi svih ratnih ozljeda. Nova oružja i velike početne
spriječiti razvoj infekcije, prije svega anaerobe. brzine projektila vatrenog oružja dovele su u
Postoje razne sheme za davanje antibiotika. U suvremenim ratovima do opsežnih ranjavanja s
Domovinskom ratu najčešća shema bila je oštećenjima svih struktura, a ne samo kosti, paje
Penicilin, Gentamycin, Metronidazol. Nijedna često u rješavanju tih ozljeda potrebna ekipa
shema ne može zamijeniti osnovnu profilaksu specijalista raznih područja kirurgije.
infekcije, a to je primarna kirurška obrada rane. Ratne ozljede mogu biti zatvorene i otvorene.
Kirurška obrada. Imobilizacija i prvi zavoj Zatvorene ozljede su u ratu rjeđe, a najčešće su
skidaju se na operacijskom stolu. Slijedi pranje na dugim kostima udova. Uzrokovane su
okoline rane vodom i sapunicom nakon eventualno uglavnom tupom silom ili neizravnim djelovanjem
potrebnog brijanja okoline. Cijelo područje eksplozivnog oružja (solid blast).
dezinficira se dezinfekcijskim sredstvom i pokrije Otvorene ozljede su češće, a uzrokovane su
sterilnim kompresama. Zatim se daje anestezija, projektilima vatrenih oružja ili krhotinama
opća ili lokalna. Lokalna može biti infiltracijska ili eksplozivnih sredstava. Veličina ozljeda ovisi o
sprovodna. čimbenicima projektila (veličina kinetičke
627
energije, dužina i oblik putanje) i Čimbenicima Ratne ozljede zdjelice
tkiva (specifična težina tkiva i funkcionalni
moment). Ratne ozljede zdjelice Čine prema raznim
Liječenje otvorenih ozljeda ekstremiteta statistikama do 3,5% svih ratnih ozljeda. Mogu
podliježe načelima ratne kirurgije. Kirurška biti otvorene i zatvorene ozljede zdjelice i ozljede
obrada rane je otežana jer je često teško pro- organa zdjelice. U ratnim uvjetima te su ozljede
cijeniti vitalnost fragmenata. Kirurg se nalazi u najčešće udružene.
dilemi između velikih koštanih defekata i razvoja Ozljede mekih tkiva nisu teške, ali mogu biti
infekcije i posljedičnog osteomijelitisa. U obradu otežane ozljedom glutealne arterije ili n.
rane pripada i višekratno ispiranje, zatim ischiadicusa.
imobilizacija sadrenim zavojem, ekstenzijom ili Koštani dijelovi mogu biti podvrgnuti ot-
vanjskim fiksatorom koji je danas metoda izbora. vorenim i zatvorenim ozljedama. Prognostički su
Stabilizacija koštanih ulomaka pomoću metoda nepovoljne ozljede koje zahvaćaju zglobne
unutarnje fiksacije primarno ne dolazi u obzir, pukotine velikih zglobova, kod kojih uz statičke i
već kao sekundarni operacijski zahvat. Time, funkcijske smetnje postoji i mogućnost infekcije
nakon nekoliko mjeseci (2-4) definitivno intraartikulskih struktura.
opskrbljujemo koštanu ozljedu. Ozljede unutarzdjeiičnih organa mogu biti
Zatvorene ozljede liječe se po istim načelima enteroioške, urološke i ginekološke.
kao i mirnodopski prijelomi, dakle repozi- cijom, Posebno treba naglasiti da je ozljeda zdjelice
retencijom i imobilizacijom prijeloma. često praćena traumatskim Šokom, da je liječenje
Sva ostala načela liječenja prijeloma jednaka polivalentno i da je potrebna stabilizacija
su u mimo i u ratno doba. Rana rehabilitacija nestabilne zdjelice, kako zbog liječenja
sastoji se u razgibavanju zglobova, Ionizaciji i traumatskog šoka, tako i zbog krajnjeg rezultata
jačanju mišića. liječenja.
Ratne ozljede zglobova Ratne ozljede krvnih žila
Zglobovi su zglobnom kapsulom zatvorene Najveći broj ozljeda krvnih žila pripada
anatomske cjeline. Kapsula se dijeli na fi- brozni ekstremitetima, i to zajedničkim ozljedama
i sinovijalni dio. Fibrozni dio ojačan je arterija i vena. Ozljede su praćene jakim krva-
ligamentima na mjestima najjačeg opterećenja i renjima, a ishemija tkiva zbog prekida cirkulacije
dobra je mehanička zaštita. Sinovijalni dio je dovodi do gangrene i gubitka ekstremiteta.
biološki zaštitnik zbog svoje dobre prokrvljenosti Ozljede krvnih žila izazivaju lokalne i opće
i sposobnosti regeneracije. Ozljede narušavaju tu promjene, od kojih je najkarakterističniji
savršenu anatomsku strukturu. traumatski Šok izazvan velikim gubitkom krvi.
Otvorene ozljede zglobova mogu biti pene- Iako je dijagnoza često teška, temelji se na
trantne i nepenetrantne, ovisno o tome je li izraženim znacima iskrvarenja, lokalizaciji rane i
kapsula oštećena ili očuvana. Prognoza ozljede smjeru strijelnog kanala, odsutnosti perifernih
ovisi o stupnju destrukcije koštanih epifiza i pulsacija, promjeni boje i temperature
zglobne kapsule. Liječenje zahtijeva sprečavanje ekstremiteta, hematomima u području velikih
infekcije i restituciju zglobnih površina. Ratna krvnih žila, poremećaju funkcije ekstremiteta,
rana se obrađuje po svim načelima štedljive ishemijskoj boli ekstremiteta te eventualno
ekscizije kapsule. Tijekom obrade potrebno je postojanju već izražene gangrene.
odstraniti sitne ivere kosti 1 mrtvu hrskavicu, uz Liječenje tih ozljeda sastoji se u zaustavljanju
Česta ispiranja zgloba. Sinovija se primamo krvarenja i u rekonstrukciji ozlijeđenih arterija i
zatvara. Obvezna je imobilizacija zgloba. Kod vena. Najbolji rezultati postižu se
ozljeda zglobova često su potrebni kasniji rekonstruktivnim zahvatima za prvih 6 sati.
rekonstruktivni zahvati. Krvarenje se privremeno zaustavlja Esmar-
chovom vrpcom, kompresivnim zavojem, di-
gitalnom kompresijom, tamponadom ili upo
628
trebom hvatalica. Postavljanje definitivne ligature od mišića. Glavni živci presijecaju se 5-7 cm iznad
rezervirano je kod traumatskih amputacija, mjesta amputacije. Amputacijski bataljak ostavlja
ireverzibilne ishemije i teških infekcija. U ostalim se otvoren. Njegovo zatvaranje i formiranje
slučajevima obvezna je rekonstrukcija i arterija i uslijedi kasnije uz vrlo kritički stav kirurga, kako
vena. Podvezivanjem vena nastupa venska staza, bi se izbjegla infekcija. Poslije amputacije
oteklina i pojačana ishemija tkiva. U potrebna je imobilizacija i analgezija uz primjenu
rekonstrukciji treba upotrijebiti venski antibiotika.
transplantat, sintetična sredstva samo iznimno.
Ratne ozljede kralješnice
Ratne ozljede živaca
Te ozljede čine do 2% svih ozljeda u ratu.
Rijetko se pojavljuju kao izolirane ozljede već Pritom u velikom broju slučajeva dolazi do ozljeda
su najčešće kombinirane s ozljedama kostiju i kralješnične moždine. Uzrokovane mogu biti
krvnih žila. Ozljeda živca može biti uzrokovana pritiskom, nagnječenjem, oteklinom, ishemijom
potpunim prekidom, djelomičnim prekidom, ili presijecanjem moždine. Posljedica takvih
kompresijom i komocijom Živca. ozljeda su neurološki deficiti, koji mogu nastati i
Pri ratnim ozljedama ne dolazi u obzir njihovo kada projektil vatrenog oružja ili krhotina
primarno definitivno zbrinjavanje. Pri kirurškoj eksplozivnog sredstva prođe neposredno uz
obradi rane prikažu se krajevi živca, obilježje i moždinu uslijed predaje kinetičke energije.
neresorpcijskim šavom pričvrste za okolinu. Ozljede kralješnice i kralješnične moždine
Definitivno se živci zbrinjavaju 6-9 tjedana nakon zahtijevaju:
ranjavanja, i to mikrokirurškom tehnikom.
1. kvalificiranu prvu medicinsku pomoć,
2. brz prijevoz u zdravstvenu ustanovu,
3. moderan algoritam dijagnostike,
Amputacije u ratu 4. hitno operacijsko liječenje,
Amputacija u ratu kirurška je intervencija kod 5. ranu rehabilitaciju.
koje se žrtvuje dio tijela da bi se sačuvao život. Kvalificirana prva medicinska pomoć
Ovisi o opsegu oštećenja, općem stanju zahtijeva orijentaciju o svijesti ranjenika,
ozljeđenika i iskustvu kirurga. Amputacije mogu osiguranje prohodnosti dišnih putova, osiguranje
biti hitne i selektivne. U ratnim uvjetima sve su disanja, zaustavljanje krvarenja, orijentaciju o
amputacije hitne. visini ozljede, imobilizaciju, otvaranje venskog
Indikacije su za hitnu amputaciju velike puta, analgetike, sedative, te pri dužem transportu
ozljede ekstremiteta koje se ne mogu rekon- nazogastričnu sondu i trajni kateter.
struirati, infekcija koja ugrožava život, razvijena Prijevoz mora biti brz i udoban. Kod ozljede
gangrena, pojava plinovite gangrene, kraš-ozljede kralješnice nema etapnog liječenja, već ranjenika
te opekline i smrzotine četvrtog stupnja. U ratnim treba odmah uputiti u ustanovu, gdje se može
uvjetima nema tipičnih mjesta za amputaciju, jer učiniti potpuna dijagnostika i po potrebi
sve ovisi o lokalizaciji i ekstenzivnosti ozljede. operacijsko liječenje po svim načelima suvremene
Amputacija se u načelu izvodi s Esmarcho- medicine.
vom vrpcom, kako bi se spriječio dalji gubitak Algoritam dijagnostike sastoji se od kliničkog
krvi. Giljotinska amputacija izvodi se tako da se i grubog neurološkog pregleda, klasične i
sve anatomske strukture presijeku u istoj razini. radiološke obrade kralješnice, rentgenske snimke
Rana se ostavlja otvorena. Kasnije treba bataljak pluća, EKG, laboratorijske obrade, krvne skupine,
korigirati reamputacijom. Druga tehnika invazivnih radioloških pretraga te CT-a.
amputacije je kada se koža siječe distal nije od Hitno kirurško liječenje, treba učiniti što prije,
muskulature, a kost proksimalnije u drugoj operacijskog fazi, koja traje
629
3-72 sata po prijamu ranjenika, najbolje prvih 6 ološki pregled i orijentacijska pijelografija dobit
sati od ozljede. će se uvid u stanje bubrega i u položaj projektila.
Indikacije za hitno kirurško liječenje pri Analizom svih relevantnih podataka razvr-
zatvorenim ozljedama kralješnice jesu: stavaju se ranjenici u tri prioritetne skupine, čime
1. pojava neurološkog deficita nakon slo- se određuje redoslijed izvođenja operacijskih
bodnog intervala, zahvata. Promjena kliničke slike mijenja
2. neurološko pogoršanje pri nekompletnim redoslijed prioriteta. U prvu skupinu pripadaju
neurološkim ispadima, ozljeđenici s neodgodivim indikacijama za
3. dislokacije (subluksacijc, luksacije) koje operacijsku intervenciju. Razvoj traumatskog
ugrožavaju spinalni kanal, a time i šoka i klinički znaci velikog intraabdo- minalnog
strukture u kanalu. krvarenja nisu razlog za odgodu intervencije, već
Kirurški pristup na kralješnici (prednji ili za ubrzanje postupka. Eksplorativna laparotomija
stražnji) ovisi o mjestu pritiska jer je cilj ope- mora se u ratnim uvjetima učiniti što prije.
racijskog liječenja odstranjenje pritiska uvjeto- Eksploracija organa provodi se određenim
vanog projektilom vatrenog oružja, hemato- redom, nakon što se zaustavi profuzno krvarenje:
inom ili pak fragmentom kosti. lijevi gornji kvadrant, desni gornji kvadrant
Pri otvorenim ozljedama kralješnice indici- trbuha, duodenum, gušterača, svaka vijuga
ran je operacijski zahvat (prvih 12 sati), koji crijeva, mezenterijskih krvnih žila i debelog
uključuje: crijeva. Važno je zatvoriti svaki otvor koji može
1. debridman rane, dovesti do razvoja difuznog peritonitisa. Ozljede
2. eksploraciju strijelnog kanala i utvrđi- velikih krvnih žila trbuha rijetko dospiju na
vanje naravi i opsega razaranja, operacijski stol. U tim slučajevima treba razdore
3. odstranjenje dijagnostičkim postupkom zatvoriti bilo samo šavovima, bilo autolognim
utvrđenog pritiska projektila, koštanog transplan- tatom.
fragmenta ili hematoma, te zatvaranje ili Komplikacije kod ozljeda trbuha su Česte.
plastiku tvrde moždane ovojnice. Karakterizira ih visoka temperatura, tresavica i
Poslijcoperacijsko liječenje zahtijeva inten- opće loše stanje. Liječenje je isključivo ope-
zivan tretman, koji se sastoji od mehaničke racijsko, radilo se o lokalnom apsccsu, perito-
ventilacije tijekom 24-48 sati uz infuzijsko nitisu, ileusu, fistulama, sekundarnim krva-
antiedematozno liječenje (kortikosteroidi, renjima ili kojoj drugoj komplikaciji. Liječenje
osmotski diuretici), antibiotike širokog spektra i ozljeda trbuha Često zahtijeva improvizacije, bez
uz početak rehabilitacije. strogih pravila, pa su znanje i spretnost iskusnog
kirurga prijeko potrebni.
Ratne ozljede trbuha
Ozljede trbuha stavljaju pred ratnog kirurga
zahtjev za drukčijim načinom razmišljanja, za
jednostavne dijagnostičke postupke i brzu odluku Mnogostruke ozljede
o načinu liječenja. Svaka opravdana sumnja u
intraabdominalnu ozljedu indikacija je za Ranjenike s mnogostrukim ozljedama teško
eksplorativnu laparotomiju. Inspekcija je liječiti zbog patofizioloških poremećaja na više
ozlijeđenog, palpacijski i auskultacijski nalaz organskih sustava.
dobra je osnova za izbor načina liječenja. Ako se Politraumatiziranim smatramo one ranjenike
tako stečena zapažanja upotpune rektalnim u kojih su istodobno ozlijeđena najmanje dva
pregledom, nazogastričnom sondom i ponovnim organska sustava. Najčešće je to posljedica
kliničkim pregledom koji će pokazati eventualna ranjavanja iz vatrenog oružja, ali se tim ozlje-
pogoršanja i poremećaje općeg stanja dovoljna dama mogu pridružiti toplinske ozljede, udarne
su za odluku o operacijskoj intervenciji. Ako se ozljede, kemijske ili ionizirajuće. Simptomi su
pritom može učiniti radi isprepleteni i otežavaju pružanje medicinske
pomoći. Ovdje treba procijeniti hitnost
630
evakuacije, prednost za život opasnih ozljeda te Ozljede kralješnice i kralješnične
brzo uspostavili vitalne funkcije. Ti su ranjenici
skupina visokog rizika, pa je i smrtnost velika. moždine
Intenzivna briga za njih uključuje prvi pregled,
održavanje dišnih putova, disanja, uspostavu Ozljede kralješnice, u miru i u ratu, područje
krvotoka, neurološki status, reani- maciju, su posebnog stručnog interesa s obzirom na veliku
stabilizaciju prijeloma, obradu rana i transport. smrtnost neposredno po ozljeđivanju i velik
invaliditet u preživjelih.
Analize mirnodopskih ozljeđivanja pokazuju
Udarne (blast) ozljede da više od 50% nastaje u prometnim nezgodama.
Ostatak je uzrokovan padom s visine, padom s iste
Udarne ozljede (blast) nastaju udarom ek- razine, skokovima u vodu ili drugim športskim
splozivnog vala na tijelo. Prema načinu djelovanja aktivnostima. Ispod 1% čine ozljede vatrenim i
razlikujemo primarne (izravno djelovanje), hladnim oružjem. Ratne ozljede kralješnice
sekundarne (projektili izazvani eksplozijom) i uzrokovane su najčešće projektilima vatrenog
tercijarne (sudar s tijelima u okolini). Što se tiče oružja i krhotinama eksplozivnih sredstava.
medija, razlikujemo zračni, vodeni i čvrsti, ovisno Suvremen pristup ozljedama kralješnice
kroz koji prolazi eksplozivni val, pa o tome ovise i temelji se na sljedećim parametrima, na:
simptomi ozlijeđenih dijelova tijela. 1. kvalificiranoj prvoj medicinskoj pomoći,
2. brzom i komfornom transportu,
3. suvremenoj dijagnostici,
Crush ozljede 4. operacijskom ili konzervativnom lije-
čenju,
To su zatvorene ozljede mekih tkiva kod kojih 5. ranoj rehabilitaciji.
su pojedini dijelovi tijela bili izloženi tako Svaki od tih parametara jednako je važan za
intenzivnom pritisku da je došlo do poremećaja ili krajnji ishod liječenja i samo ona zdravstvena
prestanka cirkulacije. Taj se sindrom susreće Često služba koja jednako razvija sve parametre ima
i u mirno doba kod elementarnih nepogoda. dobre krajnje rezultate liječenja: malu Smrtnost i
Produžena kompresija dovodi do smetnje u mali postotak invalidnosti.
perfuziji tkiva, Što dovodi do hipo- ksije, a nakon To je lim važnije što su među ozlijeđenima
toga do anoksije s posljedičnim oštec'enjem mišića. ponajčešće osobe između 20. i 40. godine života,
Oštećenje kapilara dovodi do povećane dakle radno najaktivniji dio pučanstva.
permeabilnosti kapilara i plazmo- reje. Plazmoreja
izaziva oteklinu, povećava pritisak, ali oslobađa
Kvalificirana prva medicinska pomoć
mišićni pigment, kalij, kreatinin, laktat i druge
unutarstanične tvari. Slijedi oligurični šok, koji Od presudne je važnosti za dalji tijek, po-
neliječen dovodi do akutne bubrežne gotovo kod ozljeda vratne kralješnice, koje su
insuficijencije. vezane uz razvoj traumatskog i spinalnog šoka, uz
U razvoju kliničke slike vrlo Često postoji smetnje disanja i probleme mokrenja. Prva pomoć
slobodni interval. Slijedi prodromalna faza s u smislu imobilizacije i Što bržeg transporta u
lokalnim promjenama te razvijena klinička slika u ovim slučajevima nije dostatna. Kvalificirana prva
kojoj nalazimo otečen, tvrd ekstremitet, jake pomoć sastoji se u:
bolove i znakove šoka. — orijentaciji o stanju svijesti ozlijeđenog,
Liječenje se sastoji u imobilizaciji, dekom- — orijentaciji o razini ozljede,
presivnim incizijama fascije pa sve do hitnih — osiguranju prohodnosti dišnih putova,
amputacija. Opće liječenje sastoji se u infuzijama, — osiguranju uredne ventilacije pluća,
kojima nastojimo suzbiti acidozu i povećati lučenje — zaustavljanju krvarenja,
bubrega. Razvijena bubrežna insuficijencija — imobilizaciji,
zahtijeva hemodijalizu. — otvaranju širokih venskih putova,
631
— analgeticima i sedativima po potrebi, 1. neurološki deficit nakon slobodnog in-
— nazogastričnoj sondi i trajnom kateteru tervala,
kod dužih transporta. 2. pogoršanje neurološkog statusa,
Osiguravanje uredne ventilacije pluća znači 3. nestabilan prijelom s opasnošću neuro-
u određenim slučajevima intubaciju i mehaničku loškog deficita,
ventilaciju. Otvaranje venskih putova 4. otvorene ozljede.
omogućuje nadoknadu tekućine, ponajčešće Kao posebnu indikaciju navodimo potpun
Ringerovom otopinom. Analgetici i sedativi neurološki deficit neposredno nakon ozljede.
također su važni u suzbijanju traumatskog šoka i Tada će revizija spinalnog kanala, široka de-
ne treba ih štediti uz pažnju da se ne ordiniraju kompresija i stabilizacija biti pokušaj poboljšanja
preparati koji sediraju disanje. deficita i osigurati mogućnost rane rehabilitacije.
Uopće je svrha operacijskog zahvata de-
Transport kompresija kralješnične moždine, stvaranje
Transport mora biti brz i komforan. Ozlije- „normalnih” uvjeta te stabilizacijom omogućiti
đenog treba uputiti izravno u kompetentnu ranu vertikalizaciju i ranu rehabilitaciju ozlije-
ustanovu, znači u ustanovu u kojoj se tijekom 24 đenog, Što ne samo da poboljšava njegovo stanje
sata dnevno može učiniti kompletna dija- već djeluje preventivno u sprečavanju
gnostika, uključujući i invazivne rentgenske komplikacija tih ozljeda.
pretrage, koja ima CT (kompjutoriziranu toni Stabilizacija se provodi uz primjenu različitih
ografiju), jedinicu intenzivne njege, ekipu metalnih implantata, pločica, vijaka, internih
vertebralnih kirurga, kao i organiziranu fizičku fiksatora i drugih mogućnosti suvremene
terapiju kako bi se s rehabilitacijskim postupci- vertebralne kirurgije.
ma započelo odmah. Konzervativno liječenje, kod stabilnog pri-
jeloma provodi se korekcijama položaja tijela,
Dijagnostika ekstenzijama, a kasnije steznicima raznih vrsta i
materijala.
Suvremen algoritam dijagnostike čine: Uz spomenute manipulacije potrebno je i
1. klinički i grub neurološki pregled, medikamentno liječenje, osobito kod ozljeda
2. klasična radiološka obrada kralješnice, vratne kralješnice, koje su praćene cijelim nizom
3. rentgenska snimka pluća, promjena. Ovamo pripada antiedematoz- na
4. EKG, laboratorijski nalazi, krvna sku- terapija, briga oko normalne ventilacije pluća,
pina, osiguranje derivacije urina, briga oko sprečavanja
5. invazivne radiološke metode (mijelo- dekubitusnih ulceracija.
grafija),
6. CT, CT mijelografija. Rehabilitacija
Dijagnostika se prekida kada je sa sigurnošću
utvrđena dijagnoza i postoji sklad između Sastoji se od medicinske, socijalne i psiho-
dijagnostike i kliničke slike. loške rehabilitacije, čiji je cilj vraćanje ozlije-
đenog Čovjeka u normalan život. Zajednički je
Liječenje rad niza stručnjaka raznih specijalnosti s krajnjim
ciljem resocijalizacije ozlijeđenog Čovjeka uz
Liječenje ozljeda kralješnice je konzerva-
osiguranje svih prava i dužnosti koje pripadaju
tivno i operacijsko. Indikacije za operacijsko ljudskom biću.
liječenje jesu:
632
POGLAVLJE 17.
Plastično-rekonstrukcijska
kirurgija
Plastično-rekonstrukcijske operacije ili pune debljine kože. Potpuno se odvaja od svoje
podloge i vlastite krvne opskrbe i slobodno
(Z Stanec) prenosi na drugo mjesto. Prema debljini
Te se operacije prvenstveno izvode da se razlikujemo (si. 17/1):
isprave stečene i prirođene promjene, ponajprije 1. Transplantat djelomične debljine kote koji
da se poboljša funkeija. Pri tim se zahvatima se sastoji od epidermisa i različite debljine
Često primjenjuju slobodni kožni transplantati i dermisa, pa može biti tanji (tzv.
kožni režnjevi. Thierschov transplantat) ili deblji (tzv.
Blairov transplantat). Obična debljina
transplantata iznosi oko 0,3-0,5 mm.
Kožni transplantati i režnjevi 2. Transplantat pune debljine kote (tzv.
Wolfe-Krauseov transplantat).
Slobodni kožni transplantat sastoji se od Slobodni se transplantati uzimaju iz različitih
epidermisa i dermisa, a može biti djelomične dijelova površine tijela (tzv. davajućih re-
Slika 17/1. Slobodni kožni transplantat
633
gija). Transplantati djelomične debljine uzimaju 2. kosti bez periosta,
se posebnim nožem ili električnim der- 3. tetivu bez ovojnica,
matomom. Transplantat djelomične debljine 4. vidljiv živac ili krvnu žilu,
kože može se provući kroz poseban instrument, 5. kada je potrebna sekundama operacija pa
pa dobije izgled mreže. To je mrežast tanki ožiljni pokrov nije prikladan za
transplantat, koji se rastegne pa pokrije mnogo takav zahvat.
veću ranjavu površinu. Za transplantat pune Režanj je građen od složenog tkiva, koje je
debljine ekscidira se koža skalpelom, a zatim se djelomično ili potpuno odvojeno od svoje po-
s unutrašnje strane transplantata Škaricama dloge. Primjenjuje se u pravilu na defekte koji se
odstrani masno tkivo. Slobodni kožni tran- ne mogu pokriti slobodnim kožnim tran-
splantati služe za pokrivanje rana s manjkom splantatom. To su vidljiva kost, veća krvna žila
kože. Na novom ležištu (tzv. primajuća regija) i/ili živac u ranjavoj površini (defektu) ili pak
transplantat prvih 48 sati dobiva pasivnu op- otvorena zglobna kapsula. Rana se može zatvoriti
skrbu hranjivih tvari preko plazmatske cirku- režnjem i onda ako je važan estetski izgled.
lacije. Nakon toga dolazi do revaskularizacije Podjela režnjeva temelji se na cirkulaciji
transplantata, koja omogućuje preživljavanje, tj. (prokrvljenosti), vrsti tkiva od kojeg se režanj
primanje transplantata. Glavni su uzroci sastoji i načinu izvođenja, tj. prijenosa režnja u
propadanja (nekroze) transplantata: infekcija, novo ležište.
hematom, izostanak revaskularizacije i pomi-
Prema krvnoj opskrbi (prokrvljenosti)
canje transplantata. Davajućaregija s koje smo
razlikujemo retikulacijski, segment™ i aksijal- ni
uzeli slobodni transplantat djelomične debljine
režanj.
kože spontano zacijeli tijekom 2-3 tjedna. Nakon
uzimanja transplantata pune debljine kože ostaje Prema vrsti tkiva od kojeg se režanj sastoji
rana koju zatvaramo izravnim šivanjem rubova razlikujemo:
rane. Ako je ta rana velika, zatvara se tanjim — kožni režanj, koji se sastoji od kože i
slobodnim transpiantatom. potkožnog tkiva,
Transplantat djelomične debljine mijenja — fascijalni režanj, koji je sastavljen od
tijekom vremena boju (postaje nešto tamnije- fascije,
smeđ), skvrčava se (tzv. sekundarna kontrakcija) — fasciokožni režanj, koji je sastavljen od
i sklon je ozljedama. Prijenosom transplantata ne kože, potkožnog tkiva i fascije, pa je
prenose se i adneksi kože. Transplantat pune dobro opskrbljen krvlju i rijetko dođe do
debljine ne mijenja boju i ima veću sklonost nekroze,
primarnoj kontrakciji, ali se kasnije ne skvrčava — mišićni režanj, koji je sastavljen od
(ne javlja se sekundarna kontrakcija). mišića,
Transplantatom se prenose i dlake, pa se za lice — mišićno-kožni režanj, koji je sastavljen od
odabire davajuća regija bez dlačica. mišića i kože iznad njega,
Slobodni transplantati primjenjuju se u pra- — koštano-mišićno-kožni režanj, koji je
vilu za pokrivanje kožnih defekata, koji su dobro sastavljen od mišića, kosti i kože s pot-
prokrvljeni i na kojima se stvaraju granu- lacije. kožnim slojem.
Transplantat djelomične debljine kože otporniji
Prema načinu prijenosa na novo ležište
je na infekciju i lakše se prima nego transplantat
pune debljine kože. Njime se može pokriti razlikujemo:
masno tkivo, periost, paratenon, mišić i fascija. — lokalni režanj, koji se oblikuje od kože u
Transplantat pune debljine najpogodniji je za okolini defekta, a premješta se u sam
pokrivanje kožnih defekata na licu, a uzima se u defekt postupkom rotacije, transpozi- cije
pravilu iza uha i iznad kla- vikuie. (tj. pomicanjem u stranu defekta) ili
Slobodni kožni transplantat ne primjenjuje se klizanjem (tj. pomicanjem prema naprijed
na; u smjeru defekta).
1. ožiljna područja koja pokrivaju neuro- Krvna opskrba osiguranje preko baze
vaskulami snop, režnja, jer na tome mjestu režanj nije
odvojen od okolne kože. Jedan tip lo
634
kalnog režnja ima potkožnu peteljku preko Operacijski postupci
koje se odvija cirkulacija, pa je u cijeloj 1. Kožni defekt pokriva se slobodnim kožnim
cirkumferenciji odvojen od okoline. Tim je transplantatom u pravilu kod:
postupkom pokretljivost režnja djelomice a) dubokih opeklina,
povećana. b) opsežnih ozljeda s nagnječenjem kože i
— udaljeni režanj, koji dolazi u defekt iz oštećenjem potkožnog sloja,
udaljenih područja tijela postupkom c) kirurških defekata nakon odstranjenja
premještanja u više vremena (tzv. pu- malignih kožnih tumora,
tujući, indirektni ili tubulirani režanj) ili d) kroničnih ulceracija.
izravnim ušivanjem na mjesto defekta Većinom se služimo tanjim kožnim tran-
(tzv. križani režanj). splantatima, koji su otporniji na infekciju i
Danas se putujući i križani režanj samo lakše se primaju. Za veće defekte može se
iznimno primjenjuju, jer su uvedeni novi kožni transplantat pretvoriti posebnom
tipovi režnja (mišićno-kožni, fascio- tehnikom u tzv. mrežasti transplantat. Kada
kutani i slobodni kožni). se taj transplantat rastegne, izgleda poput
Izravno se ušiva u defekt i aksijalni kožni mreže, pa se i s manjim transplantatom
režanj, koji ima vlastitu arteriju i venu. može pokriti veći defekt. Transplantate
Međutim, taj se režanj može oblikovati pune debljine kože primjenjujemo
samo na nekim mjestima (čeoni režanj, prvenstveno na licu.
deltopektoralni režanj i ingvi- nalni 2. Pokrivanje kožnog defekta režnjevima
režanj). Režanj na vaskularnoj peteljci dolazi najčešće u obzir:
(tzv. otočasti) je poseban tip ak- sijalnog a) ako su kosti, tetive, živci i velike krvne žile
režnja, koji se većinom izvodi na glavi, ogoljeni;
vratu i Šaci. b) ako se predviđa naknadni rekonstruk- cijski
— slobodni režanj, koji se odmah odvaja iz zahvat na kostima, tetivama, živcima;
svoga ležišta i slobodno prenosi na c) zbog estetskih razloga (npr. lice i vrat).
udaljeno mjesto. Vrsta režnja koji će se primijeniti ovisi o
U novom ležištu mora se odmah učiniti lokalizaciji i karakteru kožnog defekta. Najčešće se
anastomoza s krvnim žilama režnja služimo režnjevima iz okoline rane. U obzir dolaze
mikrokirurškom tehnikom. Na taj se način kožni režanj, fasciokutani režanj, mišićni ili
danas prenose kožni režanj, mišićno-kožni mišićno-kožni režanj.
režanj, mišićni režanj i koš- tano-mišićno- Kod kompliciranih prijeloma potkoljenice s
kožni režanj. manjkom kosti potreban je obično mišićno- -kožni
Rana nakon uzimanja režnja (tzv. davajuća režanj ili fasciokutani režanj koji omogućuje
regija) zatvara se izravnim kožnim šavovima ili se izvođenje rekonstrukcijskih zahvata na kostima.
pokriva slobodnim kožnim transplantatom. Danas se često služimo slobodnim režnjevima za
pokrivanje takvih defekata.
Plastićno-kirurška operacija kod rana s
manjkom kože može se učiniti kao:
1. primami zahvat — to znači da se rana
Rane s manjkom kože odmah pokriva transplantatom ili režnjem.
Taj se postupak izvodi kod svježih i čistih
Poslije opsežnih ozljeda ili kirurških zahvata rana bez znakova kontaminacije;
kod kožnih tumora često ostaje rana s manjkom 2. odgođeni primami zahvat — pokrivanje
kože. Takva se rana ne može zatvoriti izravnim rane odgađa se za 2-4 dana ako se sumnja
približavanjem rubova kože. Zatvaranje rane na infekciju;
potrebno je, međutim, za njezino uredno i brzo 3. sekundarni zahvat — rana se zatvara u
cijeljenje, jer se sprečavaju infekcija i stvaranje pravilu slobodnim kožnim transplanta-
velikih ožiljaka. Zbog toga se kod kožnih defekata tima nakon 7-10 dana, kada je ranjava
služimo za zatvaranje rane plastično-kirurškim
zahvatima.
635
površina prekrivena granulacijama. ljeću Tagliocozzi je rekonstruirao nos peteljka-
Danas se daje prednost odgođenom stim režnjem s nadlaktice. Najčešće se pri-
primarnom zatvaranju rane, i to ponaj- mjenjuje Čeoni režanj u kombinaciji s pro-
prije s tanjim slobodnim kožnim tran- širivanjem tkiva. U novije vrijeme primjenjuje se
splantatima. namjenski režanj. PodlaktiČni režanj oblikuje se
u nos i drugom operacijom transplan- tira se u
područje nosa.
Tkivni ekspanderi
Usne
To su baloni od sintetičnog materijala, koji se Defekt usne je posljedica ozljeda, opekline i
kroz mali kožni rez postave u potkožni sloj na resekcije tumora.
mjestu gdje se planira formiranje kožnog režnja. Manji defekti ili ožiljci kože gornje usne
Nakon toga se u kraćim vremenskim razdobljima mogu se rekonstruirati lokalnim nazolabijal- nim
(2-3 tjedna) preko posebne valvule perkutano režnjem. Veći defekti rekonstruiraju se
puni balon 0,9%-tnom NaCl i na taj se način slobodnim kožnim transplantatom pune debljine
balon povećava i postupno rasteže (ekspandira) kože.
kožu potencijalnog kožnog režnja. Kapacitet i Defekti sluznice također se rekonstruiraju
oblik ekspandera su različiti, ovisno o regiji i lokalnim režnjem ili slobodnim transplantatom
potrebnoj veličini režnja. Poslije 6-8 tjedana sluznice.
postiže se potrebno rastezanje kože i tada se Defekti do 1/3 cijele debljine usne mogu se
pristupa formiranju režnja ovisno o vrsti rekonstruirati izravnim šavovima. Veći defekti
plastično-rekonstrukcijskog zahvata. Prije zahtijevaju primjenu lokalnog kliznog ili tran-
početka te operacije ekspander se odstrani. spozicijskog režnja. Kod većeg nedostatka gornje
Primjenom tkivnog ekspandera moguće je usne primjenjuje se otočasti režanj donje usne
zatvoriti i veće kožne defekte lokalnim kožnim koji se rotira u postojeći defekt, a nakon 14 dana
rcžnjevima. odvoji se od peteljke (tzv. Ab- beov režanj).
Tkivni ekspanderi najčešće se primjenjuju u Ako nedostaje cijela usna, potreban je veći
rekonstrukcijskoj kirurgiji na ekstremitetima i režanj lica i usne (tzv. Karapandžićev režanj).
dojci poslije mastektomije. U estetskoj kirurgiji Primjena tog režnja suzuje usni otvor.
moguća je rekonstrukcija vlasišta kod ćelavosti.
Prirođeni rascjepi usne i nepca
Rekonstrukcijski zahvati pojedinih
regija Zečja usna (cheiloshisis)
S obzirom na težinu anomalije zečja usna
Nos
može biti:
Gubitak dijela nosa ili cijelog nosa posljedica — jednostran nekompletan rascjep s de-
je ozljede ili ekscizije kod tumora. formacijom nosa,
Ovisno o veličini defekta moguća je rekon- — obostran nekompletan rascjep,
strukcija primjenom lokalnog režnja, složenog — obostran kompletan rascjep s odgova-
transplantata ili udaljenog slobodnog mikro- rajućom kolumelom ili bez nje i
vaskularnog ili peteljkastog režnja.
— srednji rascjep.
Slobodni kožni transplantat pune debljine
primjenjuje se kod manjih defekata mekog tkiva. Kirurško liječenje može započeti odmah,
Ako je gubitak nosnih krila manji od 1 cm, međutim, smatra se optimalnom dobi za ope-
rekonstruira se složenim transplantatom s uške. raciju 3. do 12. mjesec.
Za rekonstrukciju cijelog nosa Hindusi (600 Kirurško liječenje sastoji se u oblikovanju
godina prije Krista) rekonstruirali su nos lokalnih režnjeva, ,Z” plastika i pomicanjem
primjenom ličnog i čeonog režnja. U 16. sto rotacijom ili klizanjem mekog tkiva.
636
Vučje ždrijelo (gnatoshisis) mjenu tkivnih ekspandera i s hrskavičnim tran-
splantatom. U obzir dolazi primjena silastične
U 64% slučajeva je vučje ždrijelo povezano s
proteze za ušku, koja se stavlja ispod kože
kongenitalnim promjenama i u unutarnjim
mastoidne regije, a kasnije se kožni režanj odi- gne
organima.
s podloge i oblikuje se uška.
Kirurško liječenje (palatoplastika) čini se
Ispravljanje oblika uške kod otopostaze izvodi
između 12. i 18. mjeseca. Većina autora zalaže se
se različitim operacijskim metodama. Najčešće se
za rekonstrukciju mekog nepca u dobi od dvije
primjenjuje skarifikacija hrskavice i resekcija
godine, a tvrdog nepca do pete godine.
dijela kože na stražnjoj strani uške.
U slučaju povezanosti s Pierre Robinovim
sindromom potrebna je ranija operacija da bi se
Meki oglavak
osigurala prohodnost dišnih putova i omogućilo
hranjenje. Laceracije, kontuzije i avulzija mekog tkiva
glave i Čela najčešće su ozljede tijela. Zah-
Vjeđe valjujući dobroj prokrvljenosti mekog oglavka,
takve ozljede cijele vrlo brzo. Kod eksponirane
Gubitak dijela vjeđe ili cijele vjeđe javlja se kosti potrebna je eksploracija u slučaju prijeloma,
poslije ozljede ili odstranjenja tumora. Kod koji se Često ne vidi na rentgenskoj snimci.
rekonstrukcije postoje tri problema: rekon- Avulzijske ozljede mekog oglavka dovode do
strukcija kože, sluznice i srednjeg potpornog sloja. većeg gubitka krvi, pa je primarno najvažnije
Poseban je problem rekonstrukcija gornje vjeđe, provesti hemostazu i nadoknaditi krv.
koja mora biti pokretna. Nedostatak Četvrtine Ako je sačuvan periost i dio mekog oglavka,
vjeđe može se rekonstruirati izravnim spajanjem. defekt se može pokriti slobodnim kožnim
Ako gornja vjeđa uopće ne postoji moguća je transplantatom. Kod ogoljele kosti primjenjuje se
rekonstrukcija donjom vjeđom, a donja se može lokalni rotacijski režanj ili kod većih defekata
rekonstruirati iz okolnog tkiva. rekonstrukcija sa slobodnim prijenosom tkiva
Uvijek treba rekonstruirati gubitak od tri (mikrovaskularni režanj).
četvrtine vjeđe. Defekt donje vjeđe veći od Čet- Kod prijeloma koštanog svoda i defekta
vrtine može se rekonstruirati lokalnim kliznim mekog tkiva izvodi se rekonstrukcija u suradnji s
režnjem i transplantatom nosne sluznice. Kod neurokirurgom.
gubitka obje vjeđe, a uz sačuvanu očnu jabučicu, Opekline glave, kao i druge opekline, zah-
potrebna je rekonstrukcija u više akata. tijevaju opću i kiruršku njegu. Rekonstrukcija se
provodi kao i kod defekta mekog tkiva nakon
Uška ozljeda ili operacije.
Hematom uške česta je ozljeda u športaša, Defekti nastali poslije odstranjenja malignih ili
koja može uzrokovati nekrozu. benignih tumora rekonstruiraju se slobodnim
Ozljeda ili opeklina uške mogu dovesti do kožnim transplantatima, lokalnim ili
parcijalne ili potpune amputacije uške. Do tih mikrovaskulamim režnjevima. Primjena poje-
promjena može dovesti i resekcija tumora uške. dinog postupka ovisi o veličini defekta i pro-
Kod manjih rubnih defekata moguća je „V” krvljenosti podloge.
ekscizija i izravni šav po slojevima. Veći defekti
mogu se rekonstruirati primjenom transplantata Paraliza n. facijalisa
rebrane hrskavice i lokalnog režnja. Ako je Paraliza n. facijalisa je kongenitalna i stečena.
potrebna potpuna rekonstrukcija, primjenjuju se Kongenitalni poremećaj može biti izoliran samo
ovalni proširivači tkiva (ekspanderi), kojima se na jezgri facijalisa ili se javlja kombinirano s
dobije dovoljno mekog tkiva za rekonstrukciju drugim anomalijama.
uške. Stečena paraliza javlja se kod ozljede CNS-a
Prirođene anomalije uške jesu aplazija, hi- ili je posljedica operacije tumora. Pe- rifemija
poplazija i otopostaza (odstojeće uške). Re- paraliza nastaje kod ozljede lica ili se
konstrukcija uške kod aplazije ili hipoplazije
izvodi se s okolnom kožom uz prethodnu pri
637
pojavljuju idiopatski (edem živca u koštanom silom, mandibulom i zigomatičnom kosti. U
kanalu). nekih postoji i nerazvijena parotidna žlijezda, i
U tipičnoj kliničkoj slici očituju se unila- temporalna kost, a moguće su još i prateće
teralne kljenuti (bolesna strana: gubitak Čeonih anomalije vratne kralješnice (suženje vratnih
bora, lagoftalmus — kljenut podizača gornjeg kralježaka, spina bifida), a u 7% javlja se ra-
kapka), uz paralitički ektropion i ptozu lične scijepljena usna i ždrijelo. Liječenje ovisi o
muskulature (viseći usni kut). Djelomična stupnju atrofije pojedinih dijelova, a u rekon-
paraliza pokazuje različite stupnjeve opisanih strukciji se najčešće primjenjuju slobodni pri-
promjena. Ako je ozlijeđen n. facijalis, jenos tkiva za rekonstrukciju mandibule i maksile,
najvažnije je primarno rekonstruirati živac. tkivni ekspanderi za rekonstrukciju uške i
Ostale kirurške metode su statičke ili dinamičke. sintetične proteze za zigomatičnu kost.
Statičke se sastoje u primjeni raznih su-
spenzija na nekoliko mjesta na licu. Dinamička Treacher-Collinsov sindrom
rekonstrukcija zahtijeva primjenu mišićnog
To je mandibulofacijalna disostoza, Čije su
mikrovaskularnog režnja ili transplantaciju živca
karakteristike: antimongoloidan položaj očiju,
s potkoljenice na nekoliko mjesta na lieu
viseće donje vjeđe (lateralni dio), nedostatak
anastomozirajući zdrav n. facijalis s bolesnim.
dlačica u medijalnom dijelu vjeđa, nerazvijena
zigomatična kost i mandibula, nerazvijeno
Kraniofacijalna kirurgija
vanjsko i srednje uho, makrostomija, visoko
Deformiteti koji se mogu kirurški korigirati nepce i abnormalan razvoj zubi i atipičan izgled
jesu: svi tipovi kraniosinostosa, orbitalpi jezika.
hipertelorizam, kraniofacijalna mikrosomija, Ako su anomalije prisutne samo s jedne
Treacher-Collinsov sindrom kao i deformiteti strane, onda se takav sindrom zove France-
uzrokovani tumorom ili nedostatkom mekog schettijev i Kleinov. Najčešće je potrebno više
tkiva. rekonstrukcijskih operacija oko oka, uške i na
U rekonstrukciji glave i vrata najprije se bradi da se postigne zadovoljavajući izgled.
rekonstruira koštani dio, a zatim meki dijelovi.
Operacija počinje bikoronarnom incizijom Apertov sindrom
ispred obje uske. Odvoji se skalp u subgaleal-
To je akrocefalosindaktilija, Čije su karak-
nom sloju do supraorbitalnog luka, zatim se
teristike: anomalija lubanje poput tornja (oksi-
prikaže krov orbite, zigomatična kost i prednja
cefalija), egzoftalmus, hipertelorizam, atrofija
maksilama kost. Potom slijede osteotomije, u
maksile i sindaktilija. Apertov sindrom često je
području maksile ili mandibule. Za rekonstruk-
povezan s Crouzonovim sindromom (kraniofa-
ciju čela i gornjeg dijela lica primjenjuje se Le
cijalna disostoza).
Fort in. osteotomija. Le Fort I. osteotomija ima
Terapija je kirurška isto kao i kod Crouzo-
široku primjenu, a najčešće pri pomicanju gornje
nova sindroma.
usne prema naprijed. Za pomicanje srednjeg
dijela lica potrebna je maksilarna osteotomija Le
Pierre-Robinov sindrom
Fort II.
Poslije rekonstrukcije koštanog dijela slijedi Ima sljedeće karakteristike:
rekonstrukcija mekog tkiva primjenom lokalnih mikrognatija ili retrognatija zbog hipopla- zije
ili udaljenih režnjeva ili prijenosom slobodnog mandibule, viseći jezik i rascijepljeno nepce.
transplantata dermisa ili masnog tkiva. Osim tih promjena mogu biti prisutne i
patološke promjene prouzročene pritiskom u
Hemifacijalna mikrosomija intrauterinom životu ili zbog komplikacija po-
To je poremećaj u razvoju prvog i drugog remećaja u razvoju mandibule.
križnog luka, a očituje se poremećenim razvojem Liječenjem treba osigurati prohodnost u usne
uške i srednjeg uha, nerazvijenom mak- šupljine rješavanjem adhezija jezika i usnica.
Katkad je potrebna i traheotomija.
638
Mdbiusov sindrom Rekonstrukcija dojke izvodi se na više načina:
Za Mdbiusov sindrom je karakteristična 1. Vlastitim tkivom. Za rekonstrukciju manje
bilateralna paraliza mišića lica zbog paralize n. dojke služi mišićno-kožni režanj širokog
facijalisa i n. abducensa. leđnog mišića (m. latissimus dorsi), koji se
Uz to se mogu naći anomalije stopala i ap- pomakne prema naprijed u pektoralnu
lazija pektoralnog mišića. regiju na mjesto odstranjene dojke.
Veća se dojka oblikuje slobodnim ili
Klippel-Feilov sindrom otočastim mišićno-kožnim režnjem (m.
rektus abdominus) iz donjeg dijela trbušne
Kod Klippel-Feilova sindroma postoji stijenke (si. 17/2). OtoČasti se režanj na
ograničena pomičnost vrata zbog skraćenih i vaskulamoj peteljci premjesti na
spojenih vratnih kralježaka. Na zatiljku se vidi pektoralnu regiju, a kod primjene
kožni nabor koji nastaje zbog kontrakcija n. slobodnog režnja učini se mikrokirur-
trapeziusa. Škim postupkom anastomoza arterije i
vene režnja s krvnim žilama u aksili.
Parry-Rombergov sindrom — progresivna Gdjekad se mora ispod mišićno-kož- nog
facijalna hemiatrofija režnja staviti silastičan implantat da se
postigne odgovarajuća veličina dojke.
Bolest počinje atrofijom supkutanog tkiva
2. Ako su meke česti (koža i potkoža) u
lica, a potom se razvije i atrofija kože kosti,
području učinjene mastektomije dobro
hrskavice i mišića. Bolest se razvije prije dva-
vaskularizirane, mekane konzistencije i
desete godine života i polako napreduje.
dobro pomične na podlozi, dojka se ob-
Silikonskim injekcijama silastičnim im-
likuje stavljanjem silastičnog implantata
plantatom ih prijenosom mikrovaskularnog režnja
ispod pektoralnog mišića. Bolji se uspjeh
nastoji se estetski poboljšati izgled lica.
postiže ako se prethodno stavi tkivni
ekspander da rastegne meke česti, pa se u
Rekonstrukcija dojke
taj prostor u drugom operacijskom
Poslije mastektomije može se rekonstruirati postupku postavi implantat.
dojka da se ispravi fizički deformitet prsnog koša
i ublaže psihički problemi koje izaziva
odstranjenje.
Slika 17/2. Rekonstrukcija dojke s pomoću mišićno-kožnog režnja iz donjeg dijela trbušne stijenke
639
3. Kod atrofije mekih Česti u području Javlja se u bolesnika koji nemaju osjet zbog
mastektomije potrebna je kombinacija ozljede leđne moždine ili ozljede mozga.
kožnog režnja i implantata ili rekon- Dugotrajni pritisak izaziva ishemiju i trom-
strukcija dojke s mišićno-kožnim rež- bozu malih krvnih žila, a posljedica je nekroza
njem s trbušne stijenke. mekog tkiva. Česte lokalizacije su sakrum, iznad
Oblikovanje areole i mamile izvodi se auto velikog trohantera, sjedne kosti, koljena, peta i
transplantatam areole i mamile iz druge dojke ili oko donjeg nožnog zgloba. Nastajanje ulkusa
intrakutanim unošenjem smeđe boje (te- može se spriječiti čestim promjenama položaja
toviranje). bolesnika. Rekonstrukcija je moguća primjenom
Ako je druga dojka hipertrofična ili spuštena, lokalnih rotacijskih ili transpozi- cijskih režnjeva.
potrebna je redukcijska plastična operacija ili
mastopeksija.
Rekonstrukcija trbušne stijenke i prsnog koša
Na leđima i prsnom košu postoji dovoljno
Hipertrofični ožiljci i keloidi
mekog tkiva i kože i nastali defekti mogu se Poslije ozljeda kože, operacijskih zahvata i
rekonstruirati primjenom lokalnih mišićno- - opeklina ostaju brazgotine ili ožiljci. U nekih
kožnih režnjeva. Često su u primjeni mišićno- - osoba ožiljci su jako izraženi, crveni i uzdižu se
kožni režanj latisimus i mišićno-kožni režanj iznad razine kože, ali ne prelaze mjesto ozljede,
ravnog trbušnog mišića (TRAM i VRAM). odnosno incizije na koži. To su hipertrofični
Defekti u donjem dijelu trbuha rekonstruiraju ožiljci, koji obično tijekom nekoliko mjeseci
se lokalnim režnjevima s natkoljenice (režanj omekšaju i postaju bljeđi. Spontana regresija
tenzor facije Jate, mišićni režanj stidnog mišića i hipertrofičnog ožiljka može se pospješiti
mišićno-kožni režanj kvadricep- sa femura). kompresivnim zavojem ili posebnim elastičnim
navlakama za glavu, trup i ekstremitete. Lokalna
Rekonstruktivni zahvati na donjim
primjena kortizonske masti ili nekih drugih masti
ekstremitetima (npr. Contractu- bex) odnosno injiciranje
Izbor operacijskog postupka ovisi o opsegu steroidnih otopina (Dermo-jet tehnikom) može
defekta i stanju kože, kosti, krvnih žila, živaca, gdjekada biti uspješno.
mišića i tetive. Ako su ozlijeđena tri ili više Hipertrofični ožiljakkoji uzrokuje kontrak-
navedenih tkiva, postoji indikacija za am- turu treba ekscidirati, a ranu zatvoriti slobodnim
putaciju. Rekonstrukcije mekog tkiva u distal- kožnim transplantatom ili primijeniti posebnu
nom dijelu potkoljenice moguće su primjenom operacijsku tehniku „Z" plastike.
slobodnih režnjeva. Keloid je jako izražen deblji ožiljak koji
Rekonstrukcije proksimalnog dijela potko- prelazi preko mjesta ozljede ili incizije na koži. U
ljenice pogodne su i za primjenu fascio-kožnih početku ima izgled male, tvrde izrasline, koja se
režnjeva i lokalnih mišićnih režnjeva Mikro- povećava i izbočuje se iznad okolne kože. Neke
kirurška tehnika omogućuje i slobodan prijenos osobe imaju genetičku predispoziciju za
složenog režnja kojim je moguće rekonstruirati hiperplaziju fibroznog oži- Ijnog tkiva pa poslije
kost, mišiće i kožu u jednoj operaciji. neznatne traume nastaje keloid.
Kod kompliciranih prijeloma stadij III. u Površina keloida je u početku sjajna, svi-
pravilu je potreban lokalni ili slobodni kožni jetlocrvena, a kasnije blijeda s malim telean-
režanj. giektazijama na površini. Keloid se može smanjiti
lokalnom primjenom kompresivnog zavoja i
Ulkus zbog pritiska (dekubitus) ubrizgavanjem steroiđa (dermo-jet tehnikom).
Operacijska ekscizija keloida je kontraindicirana
Dekubitus nastaje zbog dugotrajnog pritiska jer se ponovno stvara nov još veći keloid.
mekog tkiva između dvije tvrde podloge.
640
Limfedem (Lymphoedema} Liječenje
Konzervativni postupci: a) nošenje elastične
Limfedem nastaje zbog zastoja limfnog čarape ili zavoja koji se stavljaju prije ustajanja; b)
optoka. Prema etiologiji razlikujemo: kod ležanja podignuti nožje kreveta; c) 1-2 puta
1. Prirođeni (kongenitalni) i! i primarni tjedno dati diuretike, koji će potaknuti izlučivanje
limfedem, koji je posljedica prirođene tekućine; potrebna je kontrola kalija i po potrebi
anomalije u limfnom sustavu određenog nadoknada; d) izbjegavati površinske ozljede kože
dijela tijela, a najčešći je na donjim jer su one ulazna vrata za infekciju (najčešće
okrajinama. streptokoknu). Kod limfedema su česti recidivi
Limfedem se može manifestirati: erizipela, koji dalje pogoršavaju limfni optok zbog
a) odmah poslije rođenja — lymphoedema obliteracije limfnih žila. U slučaju erizipela
congenitum, potrebne su velike doze penicilina.
b) u tijeku puberteta — lymphoedema pra- Kirurško liječenje je potrebno kod uznapre-
ecox, dovalog, opsežnog limfedema:
c) u kasnijim godinama života — lympho- Operacijske metode:
edema tarda.
Morbus Milroy (Milroy eva bolest) je a) Najčešće se odstranjuje zadebljano pot-
pojava limfedema u više članova iste kožno tkivo sve do duboke fascije. S
obitelji. jednog dijela kože odstrani se uz ope-
2. Stečeni ili sekundarni limfedem može racijski rez epidermis, a taj se dio kože
nastati: šiva uz fasciju.
a) zbog infekcije (najčešće streptokokne) kao b) Ako je limfedem noge posljedica ki-
rezultat fibrozne obliteracije (začepljenja) rurškog odstranjenja limfnih čvorova iz
limfnih žila, prepone, može se pokušati taj prekid
b) kod parazitne kronične upale (Filaria premostiti u tijeku limfnog optoka
Bancrofti), ušivanjem kožnog režnja preko prepone.
c) poslije kirurškog odstranjenja ili zračenja c) U novije se vrijeme rade limfatično-ven-
limfnih čvorova u pazuhu (limfedem ruke) ske anastomoze pomoću mikrokirurške
ili u preponi (limfedem noge). tehnike i operacijskog mikroskopa.
Klinička slika. Oteklina (edem) koji je kod
limfedema na donjoj okrajini najjače je izražen na Mikrokirurgija
dorzumu stopala i na potkoljenici. Tijekom
vremena koža i potkožna tkiva postaju tvrdi, a na Mikrokirurgija znači izvođenje kirurških
koži se pojavljuju bradaviča- ste izrasline. Noga zahvata pod kontrolom operacijskog mikroskopa i
ima nezgrapan izgled kao u slona, pa je zato termin posebnim vrlo finim instrumentima.
elefantijaza drugi naziv za limfedem. Operacijski mikroskop omogućuje određeno
povećanje, ovisno o okularu, leći objektiva i
Limfografija (kontrastni rentgenski prikaz žarišnoj udaljenosti. Udaljenost između
limfnog sustava) omogućuje uvid u anatomske operacijskog područja i leće objektiva može biti
promjene i cirkulaciju limfnog sustava. 200-400 mm. Najvažniji mikrokirurški in-
Diferencijalna dijagnoza. Limfedem valja strumenti jesu: pincete, škare, disektor, iglo-
razlikovati od drugih bolesti koje uzrokuju pojavu držač, pincete za koagulaciju. Za Šivanje se
edema: upotrebljava monofilament najlon (8-0 ili 10- 0),
koji je dovoljno čvrst, lako se veže i izaziva samo
a) venska opstrukcija poslije dubokog tro- blagu reakciju tkiva. Mikrokirurška tehnika
mboflebitisa i flebotromboze, omogućuje izvođenje anastomoza malih krvnih
b) bolesti srca, žila (promjera 0,8 mm) i Šivanje fa- scikula
c) bolesti bubrega. živaca.
641
Najčešća primjena mikrokirurških zahvata u kojeg se odstranjuje višak kože i potkožnog
plastičnoj kirurgiji: masnog tkiva s prednje trbušne stijenke.
— replantacija amputiranih dijelova okra- U novije se vrijeme odstranjuje potkožno
jine, masno tkivo postupkom liposukcije. Pomoću
— prenošenje nožnog prsta na šaku kod posebnih kanila s oštrim vrškom i jakih aspi-
rekonstrukcije palca, ratora izvlači se masno tkivo kroz male incizije na
— prenošenje slobodnih kožnih, mišićno- - koži.
kožnih i mišićnih režnjeva, Estetska plastična kirurgija dojke. Nedo-
— slobodna transplantacija kosti, voljno razvijene dojke (hipoplazija) vide se u
— mikrolimfatični operacijski zahvati (li- nekih djevojaka već poslije puberteta. Atrofija
mfatično-venske anastomoze kod Ji- dojke može nastati nakon jednog ili više poroda.
mfedema), U tih žena su dojke malene i čini se da iznad njih
— operacijski zahvati na živcima (izravni postoji višak kože. Gdjekada su prisutne atrofija i
šav živca i slobodna transplantacija ptoza dojke. Dojke mogu biti i posve nerazvijene
živca). (aplazija dojke). Hipoplazija i aplazija su najčešće
obostrane, a rjeđe su samo na jednoj strani (tzv.
asimetrija dojke).
Estetska plastična kirurgija Povećanje dojki kod hipoplazije i aplazije
izvodi se s pomoću silastičnih implantata, koji se
Estetska plastična kirurgija obuhvaća ope- stavljaju ispod velikog pektoralnog mišića.
racijske zahvate čiji je prvenstveni cilj pobolj- Hipertrofija dojke znači da je dojka veća od
šanje vanjskog izgleda. uobičajene, normalne veličine. Kod hiper-
Najčešći zahvati u estetskoj kirurgiji jesu: trofične dojke nalazimo povećano masno i
žljezdano tkivo. Mamila je od juguluma udaljena
Na licu se tijekom starenja stvaraju bore,
više od 20 do 22 cm.
koža gubi elastičnost i postaje mlohava. To je
Podjela hipertrofije dojke:
najjače izraženo u predjelu vrata, ispod brade i
Tip I. — duge mlohave dojke s glandu-
oko nosa prema gornjoj usni.
larnom hipertrofijom ili bez nje
Ritidektomija (rhytidectomia) ili „facelift” je (adolescentni tip).
operacijski zahvat kojim se uklanjaju višak kože Tip II. — široke, teške, adipozne dojke, Tip
i jače bore na licu. Finije se bore mogu odstraniti III. — viseće, vrećaste dojke (često poslije
postupkom dermabrazije (struganjem površine poroda ili mršavljenja),
kože) ili kemijski. Tip IV. — virginalna hipertrofija,
Na očnim kapcima koža može biti izboče- na Tip V. — jednostrana makromastija.
i mlohavo opuštena. Na gornjim vjeđama stvara Kod hipertrofije dojki učini se redukcijska
se gdjekada kožni pregib, koji stvara smetnje plastična operacija: resecira se dio kože i žlje-
vida. Blefaroplastika (blepharoplasti- ca) je zdanog tkiva, a mamila s areolom se podigne da
zahvat kod kojeg se odstranjuje dio kože s vjeđa bude 18-20 cm udaljena od juguluma.
i masni jastučići. Asimetrija dojki znači da obje dojke nisu
Deformacija nosa. Dužina nosa, široka nosna podjednako razvijene ni po veličini ni po obliku.
krila ili izražene grbe na hrptu nosa mogu se To je u pravilu razvojna anomalija, bez
ispraviti rinoplastikom. hormonskih poremećaja. Pomoću silastičnog
implantata slabije razvijena dojka može se
Uške mogu biti potisnute prema naprijed povećati. Ako je jedna dojka prekomjerno raz-
(tzv. otopostaza), a gdjekada nemaju normalnu vijena, potrebna je redukcijska plastična operacija
konturu. Operacijski se ta deformacija može na toj strani.
ispraviti. Spuštene ili ptotične dojke su dojke kojima je
Koža prednje trbušne stijenke nakon mamila udaljena od juguluma više od 20 do 22
mršavljenja ili poroda mlohavo visi, a gdjekada cm. Glavni su uzroci ptoze dojke: glandular- na
se poput pregače preklapa preko pubične regije. hormonska regresija (poslije poroda ili u
Abdominalna lipektomija je zahvat kod
642
menopauzi), gubitak tjelesne težine, dermoha- ke. Blijeda staza omogućuje bolji pregled malih
lazija i poslijeoperacijska ptoza nakon reduk- struktura (žile, živci) kako se ne bi ozlijedile. Prije
cijskih plastično-kimrških zahvata dojke. Ma- stavljanja pneumatske vrpce valja ele- vacijom
stopeksija je operacijski zahvat kojim se ispra- okrajine i kompresijom gumene trake istisnuti krv
vljaju spuštene dojke. Resecira se samo dio kože iz okrajine. Na nadlaktici, gdje će se staviti traka,
na donjem dijelu dojke, a uživanjem rubova kože ovije se sloj vate da se živci zaštite od kompresije.
i podizanjem areole i mamile na više mjesto dojka Tlak u pneumatskoj traci treba da iznosi 100 mm
dobiva bolji položaj i oblik. Hg iznad sistoličnog tlaka, a vrijeme trajanja
Liposukcija je kirurški postupak odstranjenja blijede staze ne smije biti duže od 90-120 minuta.
masnog tkiva s pomoću aspiratora, koji U kirurgiji šake potrebno je primijeniti
negativnim tlakom izvlači potkožno masno tkivo. atraumatsku tehniku, često uz upotrebu lupe,
Tipična su mjesta nakupljanja masnog tkiva ispod mikrokirurških instrumenata i operacijskog
brade, na postraničnim dijelovima nadlaktice i mikroskopa.
natkoljenice, oko koljena s unutarnje strane i na Elektivne incizije na šaci imaju tri cilja:
prednjoj trbušnoj stijenci. Komplikacije tog 1. dobro prikazati ozlijeđene strukture,
postupka jesu: hematom, infekcija i nekroza kože, 2. minimalno denervirati i što manje oštetiti
a vrlo rijetko masna embolija. cirkulaciju,
3. omogućiti primarno zacjeljenje bez
kontrakture.
Kirurgija šake U tu svrhu preporučuju se incizije na dlanu
koje idu paralelno s brazdama ili ih presijecaju pod
(D. Hulina i I. Džep ina)
kutom manjim od 60°. Na prstima s volarne strane
incizije su ili cikcak oblika ili postranične u
Osnovna načela kirurgije šake središnjoj uzdužnoj crti (to je crta koja spaja
krajnje točke brazde nastale pri potpunom
Kod kirurških zahvata na šaci primjenjuje se savijanju prsta).
infiltracijska ili češće provodna anestezija. U U području dorzuma šake mogu se primijeniti
dječjoj dobi i kod teških ozljeda potrebna je opća ravne ili blago zavijene S-incizije. One ne dovode
anestezija. do kontrakture, ali treba izbjegavati oštećenje
1. Infiltracijska se anestezija postiže uš- kožnih vena, jer se može oštetiti venska drenaža.
trcavanjem lokalnog anestetika (Xylo- kain U ranom tijeku poslije operacije važno je
0,5%, 1%, 2%) pod kožu Hi u okolna tkiva. ublažiti bol i što prije uspostaviti funkciju šake.
2. Provodna anestezija postiže se uštrca- Imobilizacija sadrenom ili sintetičnom ud- lagom
vanjem lokalnog anestetika s dugotrajnim gotovo je uvijek potrebna da se smanji bol i edem.
učinkom (Bupivacain 0,5%) u predjelu U onih stanja na šaci gdje nije potreban poseban
živca ili snopa živaca koji inervi- raju položaj preporučuje se imobilizacija u tzv.
određeni dio šake. Obično se primjenjuje funkcionalnom položaju: dorzal- na fleksija
provodna anestezija brahijalnog pleksusa zapešća oko 30°, blaga ulnarna devijacija, fleksija
aksilamo ili supraklavi- kulski. Na taj se metakarpofalangealnih zglobova između 50° i 60°,
način postiže gubitak osjeta za bol u cijeloj proksimalnih interfa- langealnih između 30“ i 40°,
šaci. Za lokalnu anesteziju samo jednog a distalnih inter- falangealnih između 10° i 20°.
prsta valja uštrcati anestetik u interdigitalni Kod težih ozljeda šake preporučuje se tzv.
prostor s obje strane prsta. Adrenalin se ne „sigurna" imobilizacija, kod koje se ručni zglob
smije dodati lokalnom anestetiku jer zbog treba nalaziti u dorzalnoj fleksiji od 30°,
va- zospazma može dovesti do ishemije i metakarpofalangealni zglobovi flektirani pod
nekroze prstiju. kutom od 90°, a interfalangealni gotovo potpuno
Operacijski se zahvati na šaci izvode u pravilu ispruženi. Uz to je potrebna blaga abdukcija palca
u blijedoj stazi s pomoću pneumatske tra uz umjerenu opoziciju.
643
U prva 24 sata važno je primijeniti eleva- ciju imati abnormalan tijek ne smiju se
okrajine, a zatim valja početi oprezno s ranim ozlijediti.
pokretima da bi se otklonio razvitak edema šake. 3. Interdigitalni prostor pokrije se kožnim
U kasnijem tijeku primjenjuje se fizička terapija režnjevima, a ranjave površine na
dinamičke udlage, koje imaju funkciju da razdvojenim prstima slobodnim tran-
bolesnik aktivno giba prste i šaku da bi se splantatom pune debljine prsta.
spriječio nastanak fibroze, koja bi onemogućila
klizanje tetiva. Polidaktilija
Polidaktilija znači prekobrojan prst. Obično
se javlja kao rudimentarni prst na radijalnom ili
Prirođene promjene na šaci ulnamom rubu šake. Prekobrojni se prst obično
nalazi uz palac ili uz mali prst. Na ulnamoj strani
najčešće se vidi rudimentaran prst koji se kožnom
Sindaktilija bazom drži uz mali prst. Na radijalnoj strani šake
Sindaktilija je prirođeno srastanje prstiju. To obično je prekobrojni palac, koji može imati
je jedna od najčešćih prirođenih anomalija na udvostručenu jednu ili dvije falange, pa i
ekstremitetima. Srašteni prsti mogu biti jedina dvostruku prvu metakar- palnu kost.
anomalija ili se javljaju zajedno s drugim Liječenje. Ako rudimentaran prst visi na
kongenitalnim malformacijama. Ponekad su u kožnoj peteljci, može se odstraniti nakon poroda.
sklopu Polandova sindroma (sindaktilija i Složeni tip polidaktilije valja operirati kasnije,
aplazija pektoralnog mišića na istoj strani) ili poslije druge godine, jer je kirurški zahvat
Apertova sindroma (akrocefalosindaktilija de- kompliciraniji. Prije operacije potrebna je
formiteta glave i srašteni prsti). radiološka snimka šake.
Podjela:
Kirurški postupak
1. jednostruka sindaktilija —samo su dva 1. Rudimentaran prst koji visi na kožnoj
susjedna prsta srasla, peteljci ekscidira se uz bazu.
2. dvostruka ili trostruka sindaktilija — 2. Ako se prekobrojni prst širokom bazom
sraštena su dva ili tri prsta, drži uz rub šake, učini se incizija uz bazu
3. djelomična sindaktilija — srašlen je samo i prst amputira. U rani ne smije ostati
proksimalni dio prstiju, epifiza, jer će ona dalje rasti.
4. potpuna sindaktilija — svi su prsti u 3. Kod dvostruke falange često je teško
cijeloj dužini srašteni, odlučiti koji dio treba odstraniti, osobito
5. jednostavna ili kutana sindaktilija — prsti ako je posrijedi palac. Ako je udvo-
su srašteni s kožnom opnom, stručena terminalna falanga, može se
6. kompleksna sindaktilija — međusobno su učiniti klinasta resekcija u sredini, a zatim
koštano sraštene falange. se međusobno spoje lateralni dijelovi
Liječenje falange.
Indikacija za kirurški zahvat postavlja se Kamptodaktilija
između 3. i 5. godine života. Ako je sindaktilija
kompleksna, zahvat se može učiniti prije. Ako je To je prirođena promjena koja se klinički
srašteno više od dva prsta, preporučuje se manifestira kao fleksijski deformitet proksi-
razdvajati samo dva prsta, kako ne bi došlo do malnog interfalangealnog zgloba malog prsta, a
ozljede krvnih žila. obično je obostrana. Funkcija šake je uredna pa
operacijski zahvat nije potreban. Osim toga, valja
Kirurški postupak upozoriti da eventualni koreklivni zahvati (,2"-
1. Između prstiju s vojarne i dorzalne strane plastika ili slobodni kožni transplantat itd.) u
formira se kožni režanj. pravilu ne daju zadovoljavajući rezultat.
2. Prsti se razdvoje incizijom u obliku slova
„Z". Krvne žile i živci koji mogu
644
Amputacijske anomalije na ruci Ishemijske kontrakture nastaju zbog trofič-
nih poremećaja i degeneracije poprečnopruga- ste
To su različite kongenitalne anomalije kod
muskulature (npr. Volkmannova ishemij- ska
kojih nije razvijena Čitava okrajina, Češće ne-
kontraktura).
dostaje samo njezin dio. Amelija znači da se nije
razvio ekstremitet. Adaktilija je nedostatak prstiju, Neurogene kontrakture
a ektrodaktilija nedostatak dijelova prstiju. Imaju primami uzrok u središnjem živčanom
Hemimelija je nedostatak Šake i podlaktice, a sustavu.
brahimelija je kraći ekstremitet. Ako palac nije
Psihogene kontrakture
razvijen, može se rekonstruirati prenošenjem
Mogu se javiti kod histerije ili traumatskih
nožnog prsta (autotransplanta- cija) pomoću mikro
kirurške tehnike ili tran- spozicijom jednog prsta neuroza.
iste Šake. Prirođene kontrakture
To su teški deformiteti kod arthrogryposis
Gigantizam congenita multiplex, prirođene spastične klje- nuti
To je orijaški rast ekstremiteta ili samo jednog i druge prirođene anomalije.
dijela okrajine (npr. gigantizam jednog prsta).
Plastičnokirurškim operacijskim postupkom
odstranjuje se distalna falanga kako bi se smanjio Dupuytrenova kontraktura
prst. (Contractura Dupuytren)
Amnionska brazda Dupuytren je 1832. godine opisao kon-
To je brazda u obliku prstena u koži okrajine trakturu palmarne fascije koja dovodi do po-
ili samo na prstu. Distalno od brazde u pravilu je stupnog skvrčavanja prstiju prema dlanu.
izražen edem zbog limfnog zastoja. Pla- Etiologija nije sasvim poznata. Kontraktura se
stičnorekonstrukcijskim postupkom („^’-plastika) javlja češće u muškaraca iznad 50. godine nego u
može se riješiti strangulacija. žena, bez obzira na zanimanje. Gdjekada se nalazi
u više Članova obitelji, kod ci- rotičara,
Kontraktura dijabetičara, alkoholičara i epileptičara.
Patologija. Najvažnije su promjene čvora- sta
Kontraktura se općenito definira kao trajno
zadebljanja u palmarnoj fasciji u dlanu. Zatim
ograničenje aktivne i pasivne pokretljivosti
nastaju zadebljanje i uvučenost kože prema
zgloba. Ograničena pokretljivost zgloba može
pretendinoznim tračcima fascije, pa se na koži
nastati skvrčavanjem mekih Česti i promjenama u
vidi uvučenost. Tijekom vremena zahvaćeni su
zglobu. Uzroci postanka kontraktura mogu biti
pretendinozni tračci i vertikalna septa, pa se u
razni patološki procesi koji po- remećuju funkciju
metakarpofalangealnom i proksi- malnom
zgloba. To su najčešće upale, ozljede, prirođene
interfalangealnom zglobu razvija fleksijska
anomalije, degenerati v- ne promjene itd.
kontraktura.
Tipovi kontrakture prema etiologiji Klinička slika
Dermatogene kontrakture nastaju zbog bolesti 1. Nadlanu, češće u uinamoj polovici dlana
ili oštećenja kože (npr. ožiljne kontrakture poslije iznad 4. i 5. metakarpalne kosti, nastaju
opeklina ili ozljeda). Čvorasta zadebljanja čvrsto sra- Štena s
Desmogene kontrakture imaju primarni uzrok kožom.
u fascijama i aponeurozama (npr. Dupu- ytrenova 2. U nekih se bolesnika vide točkaste uvu-
kontraktura). Čenosti kože u dlanu.
Tendogene i mio gene kontrakture posljedica 3. Zadebljani tračci palmarne fascije protežu
su promjena na tetivama i mišićima (npr. nakon se prema metakarpofalangealnom i
dugotrajne imobilizacije, ozljede tetiva itd,). proksimalnom interfalangealnom
645
zglobu i uzrokuju fleksijsku kontraktu- že dovesti do sekundarnog artritisa
ru. Najčešće je zahvaćen 4. i 5. prst, a u bazalnog zgloba palca,
nekih i palac. — na ovojnici fleksornih tetiva,
4. Fieksijska kontraktura prsta stvara po- — u području distalnoginterfalangealnog
teškoće pri radu, umivanju, rukovanju zgloba (tzv. mukozna cista).
itd. Svaki ganglion ne zahtijeva liječenje, po-
5. Promjene mogu biti samo na jednoj ili na nekad spontano regredi ra, ali i recidivira. Kon-
obje šake. zervativno liječenje. Aspiracija i zatim uštrca-
6. U nekih se bolesnika u oko 10% javlja vanje kortikosteroida. Kirurško liječenje. Ek-
čvorasto zadebljanje na tabanu u plan- stirpacija.
tamoj fasciji (plantama fibromatoza) i
Glomus tumor (glomangiom) javlja se kao
fibrozne promjene u penisu (induratio
crvenkast bolni čvorić u ležištu nokta ili na bilo
penis plastica — morbus Peyronie, 1-2%
kojem mjestu šake. Liječenje. Ekstirpacija.
slučajeva).
Liječenje. Kod Čvorastog zadebljanja pal- Enhondrom čine gotovo 90% koštanih tu-
marne fascije može se lokalno ubrizgavati tri- mora na ruci. Dijagnoza se postavlja radiološki,
amkinolon (Kenalog) dermo-jet tehnikom (2 x obično nakon patološke frakture falangi.
mjesečno 6 mjeseci). Liječenje. Ekskohleacija. Šupljina se ispuni
Kod fleksijske kontrakture potreban je ope- autotransplantatima spongioze.
racijski zahvat fasciektomija (odstranjenje pal- Sol i tarn a koštana cista je defekt koji se
marne fascije). Poslije operacije važna je fizička obično nađe u metakarpalnim kostima ili u
terapija. Ako kontraktura prsta traje dulje proksimalnim falangama. Često je to bezbolna
vrijeme (prvenstveno u proksimalnom interfa- oteklina, a za razliku od osteohondroma
langealnom zglobu), često treba amputirati prst, patološka fraktura je rijetkost.
jer se ne može ispraviti. Liječenje. Ekskohleacija.
Kod jake fleksijske kontrakture prstiju vrlo
Verruca vulgaris je virusna bradavica koja
je dobar operacijski postupak kod kojeg se nakon
nastane na Šaci.
fasciektomije rana na dlanu ne zatvara šavovima,
Liječenje. Liječi se teško ako je na ležištu
nego se ostavi otvorena i zavije (tzv. postupak
nokta. Na keratolitična sredstva reagira loše i
otvorenog dlana po Mc- Cashu). Tijekom 4-5
najbolje se liječi ekskohleacijom ili elektroko-
tjedana rana u cijelosti epitelizira. Prednost je
agulacijom.
tog postupka što nema hematoma, a bolesnik
može odmah razgibavati prste. Aktinične keratoze su benigne, lagano
Komplikacije kirurškog zahvata: hematom, odignute, često abradirane lezije kože. Javljaju se
nekroza kože, edem šake, ozljede digitalnog na mjestima izloženim suncu u bijelaca, a često
živca i rijetko gangrena prsta ako je ozlijeđena su nasljedne. Liječe se 5-fluoracilom, kirurškom
digitalna arterija. Recidivi se mogu javiti poslije ekscizijom ili kauterizacijom. Ponekad
operacije, osobito u mlađih bolesnika i žena. progrediraju u skvamozni karcinom niskog
stupnja.
Epiderinoidne inkluzijske ciste tvrde su,
Tumori šake pomične i bolne, a nalaze se u supkutanim
dijelovima. Liječenje. Ekstirpacija.
Benigni tumori
Piogeni granulom je jako prokrvljena lezija i
Ganglion je multilokularni tumor, a najčešće ima tanak epitelski pokrov. Tijek mu je nagao.
nastaje: Najčešća lokalizacija su vršci prstiju. Liječenje.
— na dorzumu šake, Kirurška ekscizija.
~ na volamoj strani ručnog zgloba — uz Lipomi se javljaju obično na volarnoj strani
arteriju radijalis, pa na tom mjestu mo šake. Liječenje. Kirurška ekstirpacija.
Gigantocelularni tumor se javlja kao žuć-
kasta izraslina, čvrste konzistencije. Tumor
646
polazi od fibrozne ovojnice fleksorne tetive. i drugim strukturama šake, svrha je kirurškog
Liječenje. Ekstirpacija tumora. zahvata ispraviti nastale deformitete. Indikacije za
kirurško liječenje ovise o stadiju bolesti.
Maligni tumori U ranom stadiju, kada je oštećenje zglobova i
tetiva neznatno, u obzir dolazi sinovijek- tomija,
Planocelularni karcinom kože je najčešće čiji je cilj:
maligni tumor na Šaci. Cesto se razvije iz ke- a) zaustaviti lokalni proces oštećenja zgloba i
ratoze kože na dorzumu šake pri dugom izlaganju tetiva,
suncu ili nakon zračenja. Tumor raste polagano, b) ukloniti bolove,
niskog je stupnja malignosti, a regionalne se c) odstraniti mehaničku smetnju koju stvara
metastaze javljaju u 5-15% slučajeva. Liječenje. upalno promijenjena sinovijalna
Ekstirpacija tumora. Defekt se pokrije slobodnim membrana.
kožnim transplantatom. Ako je tumor vrlo
LJ srednjem stadiju, kada su oštećenja uz-
opsežan, potrebna je amputacija.
napredovala, ali je sposobnost adaptacije i funkcije
Bazeocelularni karcinom rijetko se razvija na
šake još uvijek dobra, učine se zahvati na mekim
koži šake. Liječenje. Ekscizija.
tkivima:
Melanom se obično javlja kao akralno-len-
tiginozni tip na dlanu i subungvalno. Subun- gvalni a) reparacijski zahvati zbog rupture tetiva,
melanom gdjekada ima kliničku sliku kronične rješavanje kontraktura i ulnamog skretanja
infekcije, pa se točna dijagnoza kasno postavi. prstiju,
b) sinovijektomija, koja ima svrhu ukloniti
Liječenje bolove i odstraniti mehaničku opstrukciju.
1. Ako je melanom lokaliziran na distal- nom U kasnom stadiju, kada su oštećenja opsežna,
dijelu prsta, treba prst amputirati. a funkcija veoma poremećena, potrebna je
2. Kod melanoma u proksimalnom dijelu artroplastika, a ponekad se mora učiniti artro- deza.
prsta učini se egzartikulacija u karpo-
metakarpalnom zglobu.
Liječenje
3. Regionalna perfizija s citostaticima dolazi
u obzir u kombinaciji s kirurškim Sinovijektomija je odstranjenje patološki
zahvatom. promijenjene zglobne sinovije.
Operacijski zahvat treba učiniti prije nego
patološkim procesom bude zahvaćena zglobna
hrskavica, suphondralni dio kosti i prije nego se
rastegnu okolne strukture.
Reumatoidni artritis Tenosinovjjektomija ekstenzornih tetiva
Svrha je operacijskog postupka da se ukloni
Sinovijalna upalna reakcija je osnovni razlog otok, bolovi i spriječi ruptura tetive.
promjenama i oštećenjima šake u tijeku
reumatoidnog artritisa. Svi deformiteti, promjene Sinovijalne tetivne ovojnice se uzdužno otvore
na tetivama, mišićima i zglobovima posljedica su i učini temeljita tenosinovijektomija. Granulome
štetnog djelovanja hipertrofičnog sinovijalnog na tetivama valja odstraniti. Ako je izražen
tkiva. sindrom kapituluma ulne (Backdahlov sindrom) s
Svrha je kirurškog zahvata spriječiti dalje tipičnom dorzalnom prominen- cijom glavice ulne,
napredovanje patološkog procesa i posljedične valja učiniti ulnarnu stiloi- dektomiju, tj. resekciju
deformitete. glavice ulne. Rano treba započeti s razgibavanjem
Operacijski zahvati mogu se izvesti u ranoj prstiju.
fazi bolesti, pa govorimo o profilaktičnom
kirurškom zahvatu.
U kasnijoj fazi bolesti, kad su nastale
patološko-anatomske promjene u zglobovima
647
Sinovijektomya fleksomih tetiva Kompresivne neuropatije na šaci
Svrha je kirurškog postupka uklanjanje pri-
raslica između tetiva kako bi se osiguralo kli- Izravni pritisak na periferni živac može
zanje tetiva. U karpalnom kanalu može zbog dovesti do povremenog ili trajnog gubitka fun-
tenosinovitisa doći do simptoma kompresije kcije. Kompresija u minimalnom stupnju najprije
nervusa medijanusa (sindrom karpalnog kanala) se očituje kao gubitak osjeta jer bolesnik osjet
pa je indicirana tenosinovijektomija. najlakše zapaža. Motorni gubitak se javi nakon
jače izražene kompresije i može biti udružen s
KirurSki zahvati na tetivama mišićnom atrofijom. Elektrodi)agno- stičkom
obradom može se ustanoviti točno mjesto
Kao posljedica progresije reumatoidnog kompresije. Na ruci se javlja kompre- sivna
artritisa na Šaci mogu nastati deformiteti koje neuropatija živca medijanusa i ulnarisa.
moramo ispraviti raznim kirurškim postupcima.
a) Rekonstrukcija tetive — kao posljedica Sindrom karpalnog tunela
rupture, uslijed ishemijske nekroze tetiva.
Učini se šav distalnog dijela tetive sa Jedna od najčešćih i najpoznatijih kompre-
susjednom zdravom tetivom. U pravilu se sivnih neuropatija je kompresija nervusa me-
postiže dobar funkcionalni rezultat. dijanusa u karpalnom tunelu. Karpalni tunel je
b) Transpozicija tetiva je metoda izbora, prostor što ga tvore kosti karpusa i poprečni
kada je više tetiva prekinuto. karpalni ligament (retinakulum). U kanalu se
c) Tenotomija je presijecanje tetive. Ki- nalazi živac medijanus, tetive fleksora i krvne
rurški zahvat se izvodi radi ispravljanja žile.
defomriteta na prstima. Česti uzroci: tenosinovitis fleksornih tetiva,
Artroplastika znači primjenu zglobnih zadebljanje retinakuluma karpi transversu- ma,
proteza pri teškim oštećenjima zglobova šake sa osteoartrilis i reumatoidni artritis ručnog zgloba,
subluksacijom i dislokacijom. Najčešće se posttraumatski (kod prijeloma radiju- sa ili
izvodi artroplastika sa Swansonovim silastič- karpalnih kostiju), idiopatski uzroci.
nim protezama. Zglobne endoproteze uklanjaju Rijetki uzroci: miksedem, akromegalija,
bolove, a osiguravaju gibljivost i stabilnost, a to edem u trudnoći i poslije menopauze, polineu-
znači i snagu šake. ritis, aneurizme, tumori.
Osnovna načela primjene Swansonovih
zglobnih implantata: Klinička slika
1. Resecira se zglob i učini sinovijekto- 1. Bolovi s osjećajem žarenja i tmjenja u
mija. prva tri prsta (inervacijsko područje
2. Intramedulamo se uvede fleksibilni si- medijanusa). Bolovi su osobito izraženi
likonski implantat odgovarajuće veličine noću i pred jutro.
koji održava položaj zgloba. 2. Bolovi mogu isijavati prema laktu, ra-
3. Oko implantata stvara se novi kapsulo- menu, pa čak i u šiju, a to je fenomen koji
ligamentni sustav kao biološka reakcija navodi na pogrešne zaključke u
organizma. Taj proces stvaranja kapsule dijagnostici.
je potreban da se održi položaj im- 3. Hoffmann-Tinelov znak: pojava trnaca i
plantata. osjećaj žarenja u prva tri prsta može se
Poslije artroplastike vrlo je važna fizikalna izazvati kratkim udarcima na palmamu
terapija i primjena odgovarajućih udlaga da se u stranu zapešća.
zglobovima posligne puna pokretljivost. 4. Phalenov znak: pojava trnaca u prva tri
Artrodeze. Usprkos dobrim rezultatima s prsta ako se šaka flektira u ručnom zglobu
artroplastikom potrebno je kod nekih deformi- prema volamo ili prema dorzalno.
teta učiniti artrodezu. 5. Oštećenja motoričkih živčanih vlakana
uzrokuje atrofiju mišića tenara i slabost
opozicije i pal marne abdukcije palca.
648
Diferencijalnodijagnostički valja isključiti u tom kanalu na ulnarnoj strani ručnog zgloba.
promjene u cervikalnim intervertebralnim dis- Guyonov kanal je prostor čije dno čini reti-
kusima, siringomijeliju, vratno rebro, skalenu- sni nakulum karpi transverzum, ujnama stijenka tvori
sindrom, polineuritis i bolesti donjega motornog os piziforme, a krov oblikuje tetivna ploča koja je
neuroma. dio tetivnog začetka m. fleksora karpi ulnarisa.
Klinička slika. Javljaju se trnci i osjećaj
Liječenje pečenja u petom prstu i na ulnarnoj strani četvrtog
U početku konzervativno: 1. primjena ul- prsta. U daljem tijeku bolesti dolazi i do atrofije
trazvuka na zapešće, 2. lokalno davanje kor- svih mišića šake, osim mišića tenara.
tikosteroida u karpalni kanal i imobilizacija tri Diferencijalnodijagnostički o mjestu kom-
tjedna. Kod lokalne primjene kortikosteroida treba presije (lakat ili područje Guyonova kanala)
paziti da ne dođe do kemijskog neuri tisa, zbog pomaže nam elektrodijagnostička analiza.
izravnog uštrcavanja kortikosteroida u živac. Zato Liječenje. Kirurškim postupkom presiječe se
je potrebna aplikacija uvijek pe- rineuralno. tetivni krov Guyonova kanala i oslobodi se živac.
Ako konzervativno liječenje nije uspješno, Kada je gangliom uzrok kompresije živca, valja ga
potreban je kirurški zahvat. odstraniti.
Kirurški postupak: operacijski zahvat se sa-
stoji u presijecanju poprečnog karpalnog liga-
menta. Ako je uzrok tenosinovitis, učini se par- Problemi u vezi s boli
cijalna sinovijektomija ili, gdje je uzrok tumor,
ekstirpacija tumora. Ako se ne nađe uzrok Kausalgija
kompresije, posrijedi je idiopatska kompresi- vna
neuropatija, koja se smiruje nakon dekom- presije. Kausalgija doslovno znači „bol koja peče", a
Jnterfascikularna neuroliza uz pomoć posljedica je ozljede mješovitog perifernog živca.
operacijskog mikroskopa potrebna je ako je zbog Ta slabo rastumačena tegoba javlja se nakon
dugotrajne kompresije živac ožiljno promijenjen. atrijelne rane i karakterizira je hipersen- zibilitet,
znojenje, vazomotorna nestabilnost, sekundarna
Sindrom kompresije ulnarnog živca atrofija mekog tkiva i osteoporo- za kosti
(Sudeckova atrofija). Kako nema jasnog tumačenja
Živac ulnaris često je komprimiran u sul- kus etiologije ili patogeneze, ona je s drugim sličnim
nervi ulnarisu. Na tom mjestu ulnarni živac leži afekcijama široko svrstana u refleksne simpatične
izravno pod kožom pa već blago mehaničko distrofije.
profesionalno oštećenje ako se ponavlja može
izazvati bujanje veziva i kompresiju živca. Uzroci Liječenje. Preporučuje se pomoću fizikalnih i
kompresije mogu biti posljedice prijeloma kosti, farmakoloških sredstava djelovati na sim- patički
upalne promjene u okolini živca, tumor itd. živčani sustav.
Klinička slika. Trnci u inervacijskom po-
dručju nervusa ulnarisa. Ako bolest duže traje, Bolni neuromi
javlja se atrofija malih mišića Šake s tipičnom Stvaranje neuroma prirodna je posljedica
kliničkom slikom. ozljede živca i nastaje u svih bolesnika. Većina
Liječenje. U pravilu kirurško. Presiječe se neuroma nisu osjetljivi ili bolni, ali ponekad
aponeuroza između dviju glava m. fleksora karpi bolesnik dobije bolni neurom nakon presijecanja
ulnarisa i učini neuroliza. Rjeđe se radi perifernog živca. Ako je došlo do presijecanja
premještanje (transpozicija) živca. Ako je uzrok živca, najbolja je preventiva protiv bolnog
kompresije tumor, potrebno gaje odstraniti. neuroma da se uspostavi kontinuitet pomoću
Sindrom Guyonova kanala je kompresi- vna sekundarnog šava živca. To nije uvijek moguće i
neuropatija ulnarisa zbog kompresije živca ponekad treba živac transplanti- rati. Kod
amputacijskih neuroma preporučuje se
translokacija živca pod mišić, elektrokoa-
649
gulacija, „ukapanje” u kost Svaka metoda ima ti u lokalnoj anesteziji, kako bi se neposredno
svoje pristaše, no rezultati liječenja nisu uvijek nakon operacijskog zahvata, moglo provjeriti
uspješni. može li bolesnik ispružiti i saviti prst bez
Najuspješnija prevencija bolnih neuroma je škljocanja.
odgovarajući primami kirurški postupak.
De Quervainova bolest
Stenozirajući tenosinovitis dugog abdukto-
Stenozirajući tenosino vitis u ra i kratkog ekstenzora palca u predjelu radijal-
području šake nog stiloidnog nastavka nazivamo De Quervai-
nova bolest. Uzrok joj je kronična upala sino-
Stenozirajući tenosinovitis jedan je od češćih vijalne tetivne ovojnice, a često se javlja u tijeku
uzroka funkcionalnih smetnji u području šake i reumatoidnog artritisa na šaci.
ručnog zgloba.
Klinička slika
Stenozirajući tenosinovitis fleksomih tetiva 1. Osnovni simptomi bolesti su bol i lagana
(škljocav prst) oteklina iznad radijalnog stiloida.
2. Bolovi se pojačavaju pri aktivnim po-
Zbog upalnog zadebljanja ovojnice tetiva je kretima palca.
stisnuta, pa ne može slobodno kliziti u ovojnici 3. Finkelsteinov test: ako bolesnik snažno
prilikom pokretanja prsta. Obično je zahvaćen uhvati palac prstima i pomakne ručni
samo jedan prst, rjeđe dva ili više njih. Bolest je zglob prema ulnarnoj strani, bolovi se
češća u žena nego u muškaraca. pojačavaju.
Potrebno je razlikovati nezacijeljeni prijelom
Etiologija
navikularne kosti, artritis radijalne strane ručnog
1. Kronični tenosinovitis često je u tijeku zgloba, artritis palca i atipični sindrom karpalnog
reumatoidnog artritisa.
kanala.
2. Ponovljene profesionalne mikrotraume
(rad sa škarama, odvijačem itd.). Liječenje. Konzervativno: Imobilizacija i
3. Stenozirajući tenosinovitis palca, koji se lokalna primjena kortikosteroida.
može javiti u djece neposredno nakon Kirurški zahvat: Ako konzervativno liječenje
rođenja ili nešto kasnije. ne dovodi do izlječenja. Sastoji se u presijecanju
Karakterističan simptom je škljocav prst. retinakuluma.
Bolesnik može flektirati prst dok drugom rukom
mora aktivno pomoći da bi prst ispružio. Tada se
javlja karakterističan znak „bolno škljocanje”, i Ishemijske kontrakture šake
to u području volarne strane
metakarpofalangealnih zglobova trećeg, čet- Volkmannova kontraktura
vrtog, petog prsta i palca te u predjelu radijalneg Volkmannova kontraktura je posttraumatsko
stiloidnog nastavka. Ponekad se na tim mjestima stanje ishemijom uzrokovane retrakcije
palpira zadebljanje, koje može biti i bolno. muskulature podlaktice i Šake uz moguće pri-
U djece je škljocav palac redovito obostranasustvo ishemijskog oštećenja motorne i sen-
pojava. zorne inervacije šake i podlaktice u različito
izraženom stupnju.
Liječenje
Volkmann (1881.) je smatrao daje uzrok
1 - Konzervativno se liječenje sastoji u lo- nastanka kontrakture ishemija uzrokovana po-
kalnom injiciranju kortikosteroida. glavito vanjskim pritiskom konstriktivnih zavoja
Uspjeh je često prolazan, pa se ponovno i imobilizacija primijenjenih na otečeni
javlja fenomen „škljocanje prsta". ekstremitet. Na klasičnom primjeru opisuje
2. Kirurški postupak preporučuje se učini ishemijske promjene nastale nakon prijeloma
distalnog okrajka nadlaktične kosti.
650
Današnje spoznaje stavljaju sindrom fa- Rani klinički znaci su bolovi u mjestu ozljede
scijalnog prostora u središte pažnje kao primaran i uz bolnu osjetljivost podlaktice kod pasivne
uvijek prisutan čimbenik u nastanku akutne ekstenzije prstiju, edem kubitalne regije,
ishemije. Kontraktura je rezultat ne- liječenog ili na hipoestezije i parestezije inervacijskog područja
neodgovarajući način liječenog stanja ishemije. medijanusa i ulnarisa, te hipotermija i cijanoza šake
Arterijske oštećenje može, ali i ne mora biti i prstiju. Moguća je cijanoza podlaktice.
prisutno. Povišenje tkiv- nog pritiska u zatvorenim Najčešće zahvaćeni osteofascijalni odjeljak
koštano-fascijalnim prostorima podlaktice i šake podlaktice je duboki volami, koji sadrži duboke
na vrijednosti veće ili jednake 30 mm Hg u fleksijske mišiće prstiju i dug fleksor palca,
mirovanju (normalno 0 do 8 mm Hg) uzrokuje bol, međutim kompartment-sindrom može se razviti i u
pareste- zije i poremetnje kapilarne cirkulacije. drugim odjeljcima podlaktice. Glavni cilj liječenja
Prestanak mikrocirkulacije, odnosno akutnu ishe- u akutnoj fazi ishemije je restauracija cirkulacije
miju, neuralno tkivo uz promjenu osjeta koje ugrožene muskulature i živaca. To se postiže
nastaju već prvih 30 minuta, tolerira do 12 sati, a mjerama otklanjanja inicijalnog uzroka (uklanjanje
nakon tog vremena započinje i napreduje konstrikcijskih zavoja, redukcija i stabilizacija
ireverzibilni gubitak tkiva. Mišićna ishemija suprakondilamih prijeloma, eleva- cija
uzrokuje reverzibilne funkcionalne gubitke prva ekstremiteta). Ako klinički znaci kompart- ment-
četiri sata, a nakon tog vremena, osobito nakon sindroma perzistiraju dulje od 3 do 4 sata, a tkivni
ishemije u trajanju većem od šest sati, nastupaju tlak u ugroženom odjeljku ostaje povišen, učini se
ireverzibilni gubici tkiva. Zbog toga se smatra da fasciotomija,
znatno povišen tkivni tlak u osteofascijalnim Kožni defekt po fasciotomiji zatvara se
odjeljcima ekstremiteta u trajanju od 12 sati i više odgođenim šavovima ili transplantacijom kože
sigurno vodi do trajnog oštećenja tkiva. nakon 3 do 5 dana.
Volkmannova kontraktura je moguća u svim
anatomskim lokacijama karakteriziranim Evolucijska (subakutna) faza ishemije
postojanjem zatvorenih i volumno nepromjenjivih
tkivnih osteofascijalnih prostora (podlaktica, Prema fazi akutne ishemije subakutna faza
potkoljenica, šaka, stopalo), a učestalost, brzina nema jasnih granica i smatra se da započinje 24 do
razvoja ishemije, odnosno brzina dose- zanja 48 sati nakon ozljede. Karakterizira je prisutnost
kritičnih tkivnih tlakova u odjeljcima obrnuto su znakova ireverzibilnih ishemijskih oštećenja
razmjerni zapremini takvog odjeljka. mišića i živaca. U konačnu fazu kontraktura prelazi
Ishemija tkiva uvijek prelazi kroz tri, pato- s pojavom definitivnih defor- miteta, što je vezano
fiziološki i vremenski odijeljene faze: uz završetak spontanog oporavka muskulature i
živčanih okončina, odnosno uz završetak procesa
1. akutna ili inicijalna faza ishemije, fibrozne reparacije. Taj se proces završava 3 do 6
2. subakutna ili evolucijska faza ishemije i mjeseci nakon ozljede.
3. konačna faza oštećenja. Načelo liječenja ishemijskih kontraktura u
subakutnoj fazi jesu konzervativne mjere:
Početna (akutna) faza ishemije sprečavanje ukočenja prstiju intenzivnom fi-
Akutna ishemija započinje obično nakon zikalnom rehabilitacijom i dinamičkom imobi-
ozljede u razini lakta ili distalne nadlaktice, pri lizacijom.
čemu dolazi do kompromitacije vaskularnog snopa Mjere aktivnog kirurškog liječenja indici- rane
(najčešće kod dislokacije frakturnih ulomaka su kod:
suprakondilarnog prijeloma nadlaktice). Mogući — neuspjeha intenzivnog fizikalnog liječenja,
inicijalni faktori su krvarenje u podlaktici, — izostanak znakova reinervacije oštećenih
progresivni traumatski edemi podlaktice, prijelomi živaca, posebno medijanusa.
podlaktice, kraš-ozljede, opekline, operacijske Neuspjeh rehabilitacijskog postupka očituje se
komplikacije te konstrikcijski zavoji i u progresivnom razvoju teške fleksijske
imobilizacije.
651
kontrakture prstiju, te indicira ranu eksciziju taj prostor prolazi radijalni dio dubokog
svega fibroznog i ishemijskog tkiva. arterijskog luka dlana;
Izostanak znakova reinervacije indicira punu — prvi intermetakarpalni prostor: volamo je
neurolizu uz eksciziju ožiljnog i infarci- ranog omeđen interosalnom fascijom, a do-
neuralnog tkiva, te transpoziciju medija- nusa u rzalno intertendinealnom Ansonovom
supkutano ležište. Ako je prekinut kontinuitet fascijom koja povezuje ekstenzorne tetive
živca, indicirana je rekonstrukcija metodama prstiju s ekstenzornim aparatom palca. U
transplantacije živca. prostora se nalazi prvi dorzalni interosalni
mišić;
Faza konačnog oštećenja — dragi, treći i četvrti intermetakarpalni
prostor: s volame strane omeđen je vo-
Oblici Volkmannovih kontraktura imaju lamom interosalnom fascijom, a s dor-
određene tipove po intenzitetu i lokalizaciji zalne dorzalnom interosalnom fascijom.
oštećenja: Osim interosalne muskulature sadrži i
Tip I. — uz ishemijsku kontrakturu mišića muskularne grane dubokog arterijskog
podlaktice nema promjena na luka dlana.
unutarnjoj muskulaturi šake, Razvoj ishemijske kontrakture intrinzičnih
mišića Šake vezanje za redukciju arterijske iri-
Tip II. — uz ishemijsku kontraktura pod-
gacije (ne potpun prekidi), do čega dolazi po
laktične muskulature postoji
jednom od dva mehanizma:
paraliza unutarnjih mišića šake,
— izravna ozljeda ili bolest glavnih arterija
Tip III. — uz ishemijsku kontraktura mišića rake reducira irigaciju i dovodi do
podlaktice postoji i ishemijska muskularne hipoksije. Povećava se ka-
kontraktura mišića šake, pilarni endotelski permeabilitet i dovodi
Tip IV. — kombinacija navedenih oblika. do progresivnog edema muskulature. S
obzirom na nepromjenjiv volumen
Kirurško liječenje konačnog oblika Volk- odjeljka dolazi do dalje kompresije ar-
mannove kontrakture indicirano je nakon što su
terija i vena;
postignuti maksimalni mogući učinci fi- zi kalne — edemi Šake traumatske, upalne i druge
rehabilitacije. Liječenje treba provesti prije nego
geneze, te duboki hematomi pod pri-
se razviju fiksne kontrakture artro- genog tiskom povećavaju tkivne tlakove oste-
podrijetla.
ofascijalnih odjeljaka te započinju za-
Metode liječenja jesu ekscizija retrahiranih i
čaran krug kompartment-sindroma.
fibroznih mišića, elongacije tetiva i rekon-
strukcija tetivnog aparata metodama transfera, te Najčešći uzroci ishemijskih kontraktura
metode mikrokirarškog transfera mišića. unutarnje muskulature šake jesu opsežne opek-
linske ozljede rake, kraš-ozljede, konstriktiv- ni
Ishemijska kontraktura unutarnjih zavoj i imobilizacije, Collesove frakture i
mišića šake traumatske ozljede velikih krvnih žila ekstre-
miteta. Kao mogući i rjeđi uzroci spominju se
Ishemijske promjene unutarnje muskulature
kolagenoze i radioterapijska oštećenja.
šake dovode do fibrozacije i refrakcije, odnosno
Kao i kod klasične Volkmannove kontrak-
do kontraktumih deformiteta prstiju.
ture, ishemijska kontraktura unutarnjih mišića
U šaci postoje tri zatvorena i volumno ne-
šake prolazi kroz početnu fazu akutne ishemije,
promjenjiva prostora koji omogućuju razvoj
subakutnu fazu ishemije u kojoj dolazi do evo-
kompartment-sindroma, odnosno ishemijske
lucije ishemijskih promjena, sve do razvoja ko-
lezije intrinzične muskulature. To su:
načne ishemijske kontrakture interosalne mu-
— retroaduktomi prostor: volamo je omeđen skulature, dubokih unutarnjih mišića ili oboje.
masom m. adductors pollicisa i njegovom U početnoj fazi indiciran je zahvat fascio-
fascijom, a dorzalno interosal- nom tomije radi dekompresije ugroženih osteofa-
fascijom koja pokriva prvi i dragi scijalnih odjeljaka.
intermetakarpalni prostor volamo. Kroz
652
U subakutnoj fazi bolesti indicirane su mjere njenu funkciju zglobova, a time i funkciju čitave
konzervativnog liječenja: fizikalna rehabilitacija i šake.
dinamička imobilizacija.
Konačni kontraktumi deformiteti zahtijevaju Ozljede s manjkom kože
oslobađanje hvatišta retrahiranih mišića da se
isprave deformiteti. Kod nekih vrsta ozljeda šake nastaje manjak
kože, pa takve rane zahtijevaju poseban kirurški
postupak. Najčešći primjeri ozljeda s manjkom
kožejesu:
Ozljede šake 1. Kod tangencijalnih reznih rana često
Prilikom ozljede šake mogu biti oštećeni koža, nastaje manjak kože u području ozljede.
potkožno tkivo, tetive, živci, kosti i zglobovi. 2. Rane uslijed zgnječenja obično su po-
Ozlijeđena može biti jedna ili više anatomskih praćene oštećenjem i tromboziranjem
struktura, ovisno o mehanizmu ozljede. Da bi se krvnih žila. Zato je vitalitet ozljeđene kože
odredio kirurški plan liječenja, potrebna je detaljna veoma ugrožen, pa je u pravilu potrebna
anamneza, zanimanje bolesnika, godine života i ekscizija devitaliziranog tkiva.
mehanizam nastanka ozljede. Osnovno je načelo 3. Kod avulzijskih ozljeda režanj kože koji je
liječenja da primarni kirurški zahvat bude i odignut sa svoje podloge redovito ima
definiran. Držeći se tog načela, može se očekivati oštećenu cirkulaciju, pa nije pogodan za
da konačan ishod liječenja zadovolji. Primarna zatvaranje rane.
obrada šake ima dvije faze: Liječenje. Rane s manjkom kože valja za-
Prva faza. Nakon kliničke procjene oštećenja tvoriti plastiČnokirurškim postupkom:
pojedinih struktura te radiološke obrade potreban 1. Najčešće se primjenjuje slobodan kožni
je pregled šake u općoj ili provodnoj anesteziji uz transplantat. Ako su ogoljene tetive, kosti,
primjenu blijede staze. krvne žile i živci, ranu treba pokriti kožnim
Ekscizija rubova kože mora biti poštedna, ali režnjem.
se ne smije ostaviti teško nagnječeno tkivo. 2. Lokalni kožni režanj može se upotrijebiti
Oštećeno tkivo bez cirkulacije dovodi do infekcije samo kod manjih defekata.
i fibroze i kasnije utječe na funkciju Šake. 3. Ako je posrijedi veći manjak kože, po-
Gdjekada je točna ocjena devitalizacije moguća treban je udaljen izravni kožni režanj ili
tek nakon 24 sata. Tada se nagnječe- na tkiva ne slobodni kožni režanj.
ekscidiraju i rana se ne smije primarno zatvoriti, 4. Rana s manjkom kože na prstu može se
već se učini odložena kirurška ekscizija nakon 24 pokriti unakrsnim kožnim režnjem sa
do 48 sati, kada se točno ocijeni opseg nekrotičnog susjednog prsta (tzv. cross finger flap).
tkiva- 5. Ozljeda vrška prsta s manjkom kože može
Druga faza obuhvaća rekonstrukciju kožnog se pokriti povlačenjem kože s vo- lame
pokrivača, osteosintezu, rekonstrukciju tetiva i strane prsta ili izravnim šavovima uz
rekonstrukciju živaca. poštednu resekciju terminal ne falange.
Ako kost nije ogoljena, rana se zatvara
Rekonstrukcija kožnog pokrivača: Uvijek
slobodnim kožnim transplantatom. Ako je
treba nastojati primarno zatvoriti ranu, ako za to
ozljedena jagodica palca dolazi u obzir
postoje uvjeti. Bez dobrog kožnog pokrivača ne
neurovaskularni kožni režanj s jagodice
može se očekivati dobra funkcija šake.
susjednog prsta. Pokrivanje jagodice prsta
Kožni pokrivač šake treba biti tanak, a na
lokalnim režnjem s dlana treba izbjegavati
nekim dijelovima šake (palac, radijalna strana
jer je prst imobiliziran u jakoj fleksiji, pa se
kažiprsta) mora biti i senzibilan. Pri planiranju
ne može postići puna pokretljivost.
rekonstrukcije kožnog pokrivača na šaci treba
uzeti u obzir da mirovanje malih zglobova šake
duže od 2 do 3 tjedna znači i znatno sma
653
Traumatska amputacija Osnovna načela replantacije jesu:
Pri donošenju odluke o amputaciji prsta 1. Svrha je kirurškog zahvata ponovno
potrebno je utvrditi visinu amputacije, zanimanje uspostaviti funkciju.
i dob bolesnika. Palac je najvažniji prst šake i 2. Utvrditi postoji li: a) opasnost za bole-
skraćivati bataljak palca nije dopušteno. Ogoljeli snika zbog dugotrajne anestezije ili
bataljak palca treba pokriti kožnim režnjem. opasnost za neozlijeđeni dio okrajine, b)
Kažiprst treba sačuvati ako je amputiran druge ozljede ili bolesti koje ugrožavaju
distalno od proksimalnog interfalangealnog bolesnika.
zgloba. Međutim, kratak amputacijski bataljak 3. Bolesnik koji je jak pušač, dijabetičar, s
(proksimalno od proksimalnog interfalangeal- hipertenzijom ili Raynaudovim feno-
nog zgloba) kažiprsta nije funkcionalno koristan. menom u pravilu je vrlo loš kandidat za
Zato je potrebna reamputacija kroz pro- ksimalni replantaciju.
dio dnige metakarpalne kosti. 4. Utvrditi vremenski razmak od ozljede. Pri
Kod amputacije u području trećeg i četvrtog amputaciji u proksimaJnom dijelu
prsta treba sačuvati proksimalne falange da ne okrajine s dosta mišića perfuzija se mora
dođe do sužavanja dlana. Ako se učini am- uspostaviti prva četiri sata. Amputacija u
putacija u metakarpofalangealnim zglobovima, distalnom dijelu podnosi ishe- miju do 24
stvaraše slobodan prostor između dva susjedna sata. U spomenutom vremenu treba
prsta, pa bolesnik ne može hvatati sitne pre- uspostaviti perfuziju, a ne započeti
dmete. operaciju.
Kratak bataljak petog prsta koristan je pri 5. Mehanizam ozljede je važan. Giljotin- ske
hvatanju čekića ili drugog oruđa. Ako se bataljak amputacije lakše su za replantaciju nego
proksimalnog dijela prsta ne može sačuvati, avulzijske ozljede s amputacijom.
potrebna je resekcija kroz proksimalni dio pete 6. Za replantaciju su potrebni kirurzi koji
metakarpalne kosti. vladaju mikrokirurškom tehnikom.
Osnovna načela pri amputaciji prstiju;
1. Pri amputaciji kroz distalnu falangu treba Indikacije za replantaciju
sačuvati hvatište tetive dubokog fleksora. 1. Za replantaciju dolazi u obzir amputirana
2. Proksimalni dio distalne falange ispod šaka, više prstiju ili palac. Amputacija
hvatišta tetive dubokog fleksora treba jednog prsta rjeđa je indikacija, osim u
resecirati u distalnom interfalangeal- dječjoj dobi.
nom zglobu. 2. Giljotinska amputacija kroz ručni zglob ili
3. Kod amputacije u visini srednje falange donji dio podlaktice vrlo je pogodna za
treba svakako sačuvati dio falange s replantaciju.
hvatištem tetive površinskog fleksora. 3. Amputacija iznad lakta, osobito u djece —
Bataljak se mora zatvoriti kožom bez nape- indikacija je za replantaciju iako se ne
tosti. Bataljci ekstenzome i fleksome tetive ne očekuje puna funkcija šake.
smiju se sašiti zajedno preko bataljka kosti.
Digitalne živce treba oširo presjeći niže od Postupak s bolesnikom
amputacijskog bataljka kosti.
1. Intravenska primjena antibiotika i zaštita
protiv tetanusa.
Replantacija 2. Infuzija dekstrana s malom molekulom.
Replantacijaje postupak ušivanja dijela ek- 3. Amputirani dio okrajine ovije se sterilnim
stremiteta koji je traumatski amputiran. Mi- vlažnim zavojem i stavi u plastičnu
krokirurškom tehnikom sašiju se arterije i vene vrećicu. Ta se vrećica položi u ledenu
te živci i tetive. Na taj se način ponovno u am- vodu (4 °C).
putiranom dijelu uspostavi krvna cirkulacija. 4. Rana se temeljito očisti i ovije sterilnim
zavojem. Krvarenje valja zaustaviti
kompresivnim zavojem.
654
5. Telefonski obavijestiti kiruršku ustanovu
gdje se obavlja replantacija da se bolesnik
upućuje radi operacijskog zahvata.
6. Osigurati brz i siguran transport.
Ozljede tetiva
Ozljede fleksornih tetiva
Fleksorne su tetive kod reznih rana većinom
ozlijeđene na volamoj strani ručnog zgloba, u
dlanu ili na volarnoj strani prstiju. Kod ozljeda
fleksornih tetiva, osobito u predjelu ručnog
zgloba, često su ozlijeđeni živac me- dijanus i
ulnaris.
Klinička slika b
1. Nema karakterističnog položaja prstiju
kod šake u mirovanju. Ako se, naime,
zdrava šaka položi na ravnu površinu s
dlanom okrenutim prema gore, tonus
fleksornih mišića dovodi palac i ostale
prste u laganu fleksiju. Kod ozljede
fleksornih tetiva odgovarajući prst ostaje
ispružen pri položaju šake u mirovanju.
2. Test za funkciju tetive površinskog
fleksora: fiksiraju se uz podlogu dva su-
sjedna prsta. Ako je ozlijeđena tetiva
površinskog fleksora, bolesnik ne može
staviti prst u proksimalnom interfalan-
Slika 17/3. Šavovi tetiva: a) Bunnellov šav, b)
gealnom zglobu.
Kleinertov šav, c) Masonov šav
3. Test za funkciju tetive dubokog fleksora: s
palcem i kažiprstom drži se ozlijeđeni prst
u pasivnoj ekstenziji u me- Primami šav tetive (primarna rekonstrukcija)
takarpofalangealnom i proksimalnom izvodi se kod čiste rezne rane, djelomične ozljede
interfalangealnom zglobu. Ako je oz- tetive i ako je istodobno ozlijeđen i kolateralni
lijeđena tetiva dubokog fleksora, bolesnik ligament.
ne može saviti prst u distalnom in- S primarnim ili primarno odgođenim šavom
terfalangealnom zglobu. tetive postiže se bolji funkcionalni rezultat nego sa
Liječenje ovisi o vrsti ozljede (čiste ili nečiste
sekundarnim šivanjem tetive (tzv. sekundarna
rane), o mehanizmu ozljede i o ozljedi ostalih tendoplastika).
struktura, te o dobi i zanimanju bolesnika. Primarna rekonstrukcija tetive obavlja se
Osnovni cilj terapije je da tetiva nakon operacije prema lokalno-topografskim zonama. Ako to nije
postane ponovno pokretljiva i da odgovara svojoj moguće učiniti (kirurg s premalo iskustva,
prvobitnoj funkciji. Okrajci tetiva moraju se neodgovarajući instrumenti itd.), preporučuje se
sjedinili bez napetosti. Za šav tetive najčešće se primarno odgođena rekonstrukcija nakon 24-48
primjenjuje Bunnellov, Klei- nertov i Masonov sati. Ranu treba isprati, ekscidirati devi- talizirano
šav (si. 17/3). tkivo i sašiti s 5-0 najlonom, ili pokriti
vazelinskom gazom i gazom natopljenom u 0,9%-
tnoj otopini NaCl. Pravilna imobilizacija je
neobično važna jer sprečava bol, ali i
655
Štiti tetive od pokreta koji bi djelomične ozljede ozljede ligamentnog aparata i prijelom kostiju,
mogli pretvoriti u potpune. preporučuje se najprije postaviti jedan silikonski
Operacijski postupci ovise o zonama gdje je tetivni implantat koji oblikuje kanal. Nakon šest
tetiva ozlijeđena. tjedana odstrani se implantant i postavi
Razlikujemo pet zona; transplantat tetive. Takav se postupak primjenjuje
u zoni 2., 3. i 4. Kao tetivni transplantat najčešće
Zona 1. proteže se od hvatišta duboke tetive se uzima tetiva m. palmaris a longusa. U 20%
preko distalne falange. U toj zoni slučajeva nedostaje m. palmaris longus, pa se
čini se šav tetive. može upotrijebiti tetiva površinskog fleksora
Zona 2. obuhvaća područje od srednje falange (rjeđe), tetiva ek- stenzomog mišića prstiju na
do distalne brazde na dlanu (tzv. stopalu ili tetiva m. plantarisa.
ničija zemlja).
Postoje razna mišljenja o tome koji
Ozljede ekstenzornih tetiva
operacijski postupak primijeniti u
toj zoni. Ako postoje povoljni Kod ozljeda ekstenzornih tetiva nije moguća
lokalni uvjeti (Čista rana, rezna aktivna ekstenzija prsta.
rana), preporučuje se primami šav Liječenje ozljeda ekstenzomog aparata šake
obiju tetiva. ima bolju prognozu od ozljeda fleksornih tetiva,
S obzirom na to da tu tetive prolaze što je uzrokovano lokalnim topografskim
krozfibrozni kanal, česte su uvjetima. Primjenjuje se ista atraumatska tehnika
priraslice, pa treba što prije mo- šava kao i kod ozljeda fleksornih tetiva, s time da
bilizirati rekonstruirane tetive. se ozljeda ekstenzora palca može zbrinuti i
Metodu rane mobilizacije primi- žičanim šavom. Imobilizacija je nešto duža nego
jenio je Kleinert tako da se drugog kod ozljeda fleksornih tetiva i iznosi 4-5 tjedana.
poslijeoperacijskog dana izvodi
aktivna ekstenzija prstiju uz Ozljede tetiva u visini distalne falange
pasivnu fleksiju.
Zona 3. . proteže se od karpalnog ligamenta do Čekićast prst (tzv. mallet finger) je vrlo česta
distalne brazde na dlanu. U tom ozljeda. To je najčešće zatvorena ozljeda, kod
području dolazi i do ozljede koje je došlo do rupture hvatišta eksten- zorne
digitalnih živaca i krvnih žila, a tetive. Uvijek treba učiniti rentgensku snimku
postupak je isti kao i u zoni 2. prsta.
Zona 4. nalazi se u području karpalnog kanala.
Razlikujemo tri tipa ozljede:
U tom je dijelu otežana tip I. — otrgnuće hvatišta ekstenzome tetive,
identifikacija presječenih tetiva. tip II. — otrgnuće hvatišta zajedno s malim
Kao orijentacija može poslužiti dijelom kosti, tip III. — otrgnuće hvatišta s većim
rezna kosina ozlijeđene tetive. U koštanim fragmentom i pomakom distalne
toj zoni preporučuje se rekon- falange prema volamo.
strukcija dubokih tetiva i resekcija Tip I. i II. zahtijevaju imobilizaciju distalnog
površinskih. interfalangealnog zgloba u hiperkorigira- nom
Zona 5. obuhvaća područje iznad karpalnog položaju tijekom Šest tjedana.
ligamenta. U tom su dijelu ozljede Ozljede tipa III. zahtijevaju repoziciju i fik-
tetiva često udružene ozljedom saciju Kirschnerovom Žicom (tri tjedna) i imo-
medijanusa. Tu se čini primarna bilizaciju 4-5 tjedana. Kod otvorene ozljede u
rekonstrukcija tetive i šav živca. području distalnog interfalangealnog zgloba
indiciran je šav tetive uz osteosintezu s Kirsch-
Ako se nije učinio primami Šav (nečista
nerovom žicom. Imobilizacija traje šest tjedana,
ozljeda, kraš-ozljeda ili ne postoji odgovarajući
te još dva tjedna primjene longete tijekom noći
kožni pokrivač), potreban je sekundarni zahvat.
(si. 17/4).
Postoje li promjene i u zglobovima,
656
a b
Slika 17/4. Terapijski postupak kod čekičastog prsta: a) imobilizacija pomoću udlage, b)
operacijski postupak: žičanim šavom pričvršćen je koštani fragment zajedno s tetivom, a
Kirschnerova žica je uvedena privremeno kroz đistalnu u srednju falangu
Ozljede u visini srednje falange Klinička slika ozljede medijanusa
Liječenje je isto kao i kod ozljeda u području 1. Gubitak senzibiliteta na volamoj strani
distalnog interfalangealnog zgloba. palca, kažiprsta, srednjeg prsta i na ra-
dijalnoj polovici četvrtog prsta, te na
Ozljede u visini proksimalnog interfalangealnog pripadajućem dijelu dlana.
zgloba 2. Gubitak motorne snage mišića tenara:
a) test za m. abduktor policis brevis: bolesnik
Kod otvorene ili zatvorene ozljede eksten- ne može abducirati palac;
zorne tetive iznad proksimalnog interfalangealnog b) test za m. oponens policis: bolesnik ne
zgloba prekida se središnji kraj tetive i postupno može približiti jagodicu palca jagodici
se razvija deformitet prsta, tzv. boutonniere ili 4. ili 5. prsta;
buttonhole deformity. Proksimalni c) atrofija tenara je kasna posljedica paralize
interfalangealni zglob prolabira između lateral- mišića tenara.
nih krakova ekstenzornog aparata kao kroz rupicu Kod visoke ozljede medijanusa u području
za dugme. Prst je fleksiran u proksimal- nom lakta nastaje ispad funkcije pronatora podlaktice,
interfalangealnom zglobu i ekstendira u distalnom fleksora ručnog zgloba i prstiju, osim m. fleksora
interfalangealnom zglobu. karpi ulnarisa i dubokog fleksora petog prsta koji
Imobilizacija proksimalnog interfalangealnog su inervirani od živca ulnarisa. Zbog toga nastaje
zgloba u položaju ekstenzije može se za 6- 8 ulnama devijacija ručnog zgloba.
tjedana spriječiti stvaranje tog deformiteta.
Metakarpofalangealni i distalni interfalangealni Klinička slika ozljede ulnarisa
zglob ostaje slobodan. Može se učiniti i šav 1. Gubitak senzibiliteta na volamoj i dor-
ozlijeđene tetive, a zatim proksimalni interfa- zalnoj strani petog prsta i na ulnarnoj
langealni zglob imobilizirati 6-8 tjedana. polovici četvrtog prsta, te na pripadajućem
dijelu dlana.
Ozljede perifernih živaca 2. Gubitak motorne funkcije ulnarisa:
a) nemogućnost adukcije i abdukcije prstiju i
U području šake mogu biti ozlijeđeni živac
adukcije palca kada je šaka ispružena na
medijanus i živac ulnaris. Te se ozljede najčešće
ravnoj podlozi,
događaju kod reznih rana na podlaktici i volamoj
strani ručnog zgloba.
657
b) Fromentov simptom paralize m. aduk- tora Pri nagnječenju šav živca čini se nakon tri
policisa: bolesnik uhvati komad papira tjedna, jer se tek tada može odrediti stupanj
između jagodice palca i kažiprsta obje nagnječenja živca i mjesto resekcije.
šake. Ako se zdravom šakom pokuša Primjenjuje se epineuralni i perineuralni šav
povući papir, na bolesnoj će strani s pomoću najlona (8-10 nula). Epineuralni šav
flektirati interfalangealni zglob palca može se primjeniti uz upotrebu lupe ili malog
djelovanjem m. fleksora policisa longusa povećanja, pomoću naočala. Epineural- ne krvne
da zadrži papir. žile služe ovdje kao putokaz da se živac ne bi
3. Zbog ispada funkcije interosalnih i rotirao i pogrešno srastao. Perineuralni šav ili
lumbrikalnih mišića i gubitka balansa funikulami šav (fasci kularni) spaja jednu
između fleksora i ekstenzora nastaje skupinu aksona, te se na taj način dobije
karakterističan izgled »pandžaste šake”. odgovarajući spoj distalnog i proksi- malnog
dijela živca.
Klinička slika ozljede radijalisa Sekundarni šav je potreban ako nije moguće
Živac radijalis je obično ozlijeđen kod fra- učiniti primami šav živca. Mikrokirur- škim
kture humerusa. Karakteristični su simptomi postupkom trebaju se mobilizirati okrajci
ozljede radijalisa: presječenog živca da Šav ne bi bio pod napetosti.
— nemogućnost ekstenzije palca i podizanje Sekundarnu operaciju treba izvesti što prije da ne
šake u ručnom zglobu, tzv. viseća Šaka, bi došlo do ireverzibilnih promjena na mišićima
— gubitak senzibiliteta na dorzalnoj strani (1-2 mjeseca nakon ozljede).
Šake između baze palca i kažiprsta.
Za brzu kliničku ocjenu funkcije ulnari- sa, Interfascikularna transplantacija živca
radijalisa i medijanusa korisna su ova tri
Metoda interfascikulame transplantacije
jednostavna testa:
primjenjuje se 4-8 tjedana nakon ozljede. Svako
a) živac ulnaris nije ozlijeđen ako bolesnik
odlaganje dovodi do lošijih rezultata.
može skupiti sva četiri prsta poput
Transplantacija živca preporučuje se onda
lijevka,
kad postoji napetost (pri vršenju primarnog šava)
b) živac radijalis nije ozlijeđen ako bolesnik
i kada nema reinervacije nakon primarnog šava.
može ispružiti palac,
Elektrodi; agnos Učkom obradom može se
c) živac medij anus nije ozlijeđen ako bo-
ustanoviti visina i stupanj oštećenja živca. Za
lesnik može skupiti palac i sva četiri prsta
autotransplantat uzima se suralni živac (pot-
zajedno poput tornja.
koljenica) ili podlaktični kožni, lateralni ili medij
Liječenje. Primarni Šav živca indiciran je
alni.
kod čiste rane, kod ozljede izazvane oštrim
Kod većeg defekta (duži od 20 cm) prepo-
nožem i ako defekt živca nije veći od 15 mm.
ručuje se iskoristiti vaskularizirani transplantat
Intraneuralni odnosi živca na dan ozljede
živca, koji se mikrokimrškim postupkom umetne
omogućuju da proksimalni dio živca pravilno
u postojeći defekt.
„uraste” u distalni, osobito kod miješanih živaca.
Imobilizacija nakon učinjenog primarnog
Ako živac nije rekonstruiran pod optimalnim
šava je 14 dana, sekundarnog 20 dana, a tran-
uvjetima, regeneracija će biti loša ili do nje uopće
splantacije živca 10 dana. Treba naglasiti daje
neće doći.
nakon skidanja imobilizacije potrebna fizikalna
Kod defekta živca većeg od 15 mm prepo-
terapija. Oporavak živca može se očekivati nakon
ručuje se primarna rekonstrukcija pomoću auto-
2-3 mjeseca kod čisto senzibilnih živaca, a do
transplantata, najčešće pomoću suralnog živca.
dvije godine kod miješanih.
Ako to nije moguće, treba planirati sekun-
darni zahvat interfascikulame transplantacije
živca najkasnije 4-8 tjedana nakon primarne Ireparabilne ozljede živca
ozljede. Ireparabilne ozljede živca dovode do atrofije
mišića koji se više ne mogu oporaviti. U
658
takvim slučajevima valja primijeniti druge Krvna opskrba šake neće biti u pravilu
postupke kako bi se uspostavila ravnoteža i ugrožena ako je jedna od dviju glavnih arterija
funkcija. Froksimalni se zglobovi mogu stabi- (radijalis ili ulnaris) očuvana.
lizirati tenodezom ili artrodezom. Preostale Testovi za ocjenu krvne opskrbe šake:
funkcionalne jedinice (mišić — tetiva) mogu se 1. Allenov test služi za kliničko određivanje
premjestiti u druge dijelove da se uspostavi cirkulacije kroz arteriju radijalis ili arteriju
ravnoteža. Na raspolaganju je mnogo motornih ulnaris: prstima se pritisnu obje arterije u
jedinica koje se mogu iskoristiti bez velikog ručnom zglobu, a bolesnik drži ruku u
gubitka kako bi se poboljšala djelomično pa- povišenom položaju i fleksijom prstiju
ralizirana ruka. istisne zaostalu krv iz šake. Ruka se zatim
Kod paralize radijalneg živca postoji spusti prema dolje, a prsti se ispruže.
nesposobnost dorzalne ekstenzije u ručnom Potom se odmaknu prsti koji pritišću na
zglobu. To se može ispraviti transpozicijom m. jednu arteriju. Brza pojava crvenila na koži
pronatora teres iz njegove insercije u radijusu na šake iste strane znači daje arterija
veliki i mali m. ekstenzor karpi radialis. prohodna. Ako je ta arterija začepljena ili
Kod niske paralize živca medijanusa ozlijeđena, crvenilo kože se javlja vrlo
transponira se površinska fleksoma tetiva četvrtog polagano, ili ga uopće nema. Ako se
prsta u područje hvatišta tetive abduktora palca i crvenilo na šaci ne pojavi nakon
ekstenzomog aparata. oslobađanja pritiska na jednoj arteriji
Ako je živac medijanus oštećen u laktu ili poslije 1-2 minute, uklone se prsti koji
proksimalnije, tada nije moguće primijeniti taj pritišću drugu glavnu arteriju. Pojava
postupak, jer je denervirana fleksija četvrtog prsta. crvenila dokaz je pro- hodnosti druge
U takvim slučajevima primjenjuje se tran- arterije,
spozicija tetive abduktora petog prsta koju inervira 2. U tijeku kirurškog zahvata prokrvlje- nost
živac ulnaris i njome se nadomjesti opozicija palca. se ocjenjuje po krvarenju. Pojava
svijetlocrvene krvi na rubu incizije kože ili
mišića znak je zadovoljavajuće krvne
Paralize ulnamog Živca opskrbe ozlijeđenog dijela šake,
S obzirom na to da se nakon ozljede ulnaris u 3. Ako je na ruku stavljen turnike, prokr-
području ručnog zgloba javi atrofija svih mišića na vljenost se utvrđuje na temelju pojave
ruci; osim mišića tenara, preporučuje se crvenila na koži ozlijeđenog područja
transpozicija površnog fleksora četvrtog prsta na nakon otpuštanja turnikea.
bazu proksimalne falange četvrtog i petog prsta da Liječenje. Utvrdi li se da krvna opskrba šake
bi se ojačala aktivna fleksija ne zadovoljava, potrebno je učiniti arterijsku ana-
metakarpofalangealnih zglobova. Međutim, kod stomozu ili između presječenih krajeva glavne
ozljede ulnarisa proksimalnije od ulaska u mišiće arterije staviti transplantat krvne žile.
podlaktice, tetive četvrtog i petog prsta su
denervirane, te kliničkom slikom dominira tzv.
„pandžasta šaka”. U takvoj situaciji transponira se Gnojne upale šake
duga tetiva ekstenzo- ra karpi radijalisa,
podijeljena na četiri dijela, te produžena s tetivnim Gnojne upale šake uzrokuju u 80% stafilokoki,
transplantatom i zatim se pripoji na postranične dok su nešto rjeđi uzročnici beta-hemo- litični
krakove eksten- zornog aparata. streptokok, Esherichia coli i Pseudomonas. Ulazna
vrata infekcije su mikrotraume šake i pukotine na
Ozljede krvnih žila koži.
Kod ozljede šake mogu biti oštećene arterije Dijagnoza se postavlja na temelju karakte-
radijalis i ulnaris. ristične kliničke slike, a to su lokaliziran, kucajući
bol, otok i gubitak funkcije oboljelog dijela prsta.
Ako se panaricij ne liječi u početku ili se ne
prepozna, progredira i proširi se na osta
659
le strukture. Kod panaricija koji traje duže Zglobni panaricij je posljedica izravne
vrijeme potrebno je učiniti radiološku pretragu ozljede zgloba, a ponekad nastaje kod zanema-
kako se ne bi predvidio osteomijelitis falange. renog koštanog ili tetivnog panaricija.
Kod gnojnih infekcija šake razvija se i ne- Liječenje. U početku imobilizacija uz pa-
kroza. Ako se ne odstrani, može doći do ošte- renteralnu primjenu antibiotika. Ako ne dođe do
ćenja živaca i tetiva. Zbog toga je potrebno da poboljšanja, preporučuje se artrotomija,
bolesnik prije početka liječenja bude upoznat s odstranjenje hrskavičnog sekvestra, a ako je
mogućnostima rekonstrukcije ozlijeđenih nastali defekt velik, aplikacija gentamicin-ku-
struktura, kao i s posljedicama koje mogu nastati glica. Kad se znakovi infekcije povuku, vade se
nakon završenog liječenja. „kuglice". Zglob se učvrsti u funkcionalnom
Prema lokalizaciji upalnog procesa razli- položaju. Zahvati li metakarpofalangealne
kujemo potkožni, tetivni, koštani i zglobni pa- zglobove, potrebno je razmisliti o ugradnji
naricij. umjetnog zgloba.
Potkožni panaricij je najčešći oblik gnojnih Valja naglasiti daje funkcionalna sposobnost
procesa i obično je lokaliziran na jagodici prsta. prsta nakon koštanog, zglobnog ili tetivnog
Liječenje, U blijedoj stazi i provodnoj ane- panaricija toliko ograničena, pa je ponekad
steziji učini se incizija na mjestu najveće bolne potrebno amputirati oboljeli prst.
osjetljivosti i odstrani sve nekrotično tkivo, učini Interdigitalna flegmona nastaje širenjem
se drenaža te uzme bris kulture za antibiogram. supkutanog upalnog procesa iz proksimalne
Imobiliziraju se oboljeli prsti. Preporučuju se falange uzduž lumbrikalnih mišića u interdigi-
cefalosporini ili polusintetični penicilini. talni prostor.
Liječenje. Incizije na volarnoj strani, od-
Tetivni panaricij je ograničena gnojna upala
straniti nekrotično tkivo, a gdjekada treba presjeći
tetivnih ovojnica, a najčešće je posljedica loše
i palmamu fasciju.
liječenog potkožnog panaricija. Zbog specifične
Paronihija je gnojna upala uz rub nokta.
anatomske građe tetivnih ovojnica tetivni
Najčešće nastaje kao posljedica infekcije, nakon
panaricij palca i malog prsta može se proširiti na
mikrotrauma.
dlan i nastaje „V” flegmona.
Liječenje. Incizija uz rub nokta i parcijalna
Gnojna upala kod tenosinovitisa palca ili
ekscizija nokta. Ako je upalni proces zahvatio
petog prsta može se proširiti preko radijalne ili
ležište cijelog nokta, potrebno je učiniti i ablaciju
ulname burze i na tzv. Paronin prostor (supten-
nokta.
dinozni prostor u ručnom zglobu).
Điferencijalnodijagnostički treba kod pana-
Liječenje. Bolesnika treba hospitalizirati, i
ricija uzeti u obzir i herpes zoster, koji može
učiniti inciziju tetivne ovojnice uz drenažu te-
započeti kao paronihija. U prilog herpesa zoster
tivnog prostora. Stalno lokalno ispirati antibio-
govore difuzne promjene na koži u obliku
tičnom otopinom uz parenteralnu primjenu
vezikula, a često i anamneza može dovesti do
antibiotika. Kod infekcije Paronina prostora
ispravne dijagnoze. Naime, poznato je da osobe
treba učiniti inciziju i drenažu uz radijalni od-
koje u intenzivnoj njezi vrše njegu bolesnika s
nosno ulnami rub volame strane distalne trećine
trahcstomom češće obolijevaju od herpesa zoster.
podlaktice. Od antibiotika preporučuju se
polusintetični penicilin i cefalosporin.
Infekcije ljudskim ugrizom
Koštani panaricij nastaje najčešće ako se
zakasni s liječenjem potkožnog panaricija. Za Više od 50% ozljeda šake koje nastaju kao
razliku od hematogenog osteomijeiitisa, tu se posljedica ljudskog ugriza izazivaju komplikacije
gnojni proces proširi iz mekih Česti na periost i s u smislu osteomijeiitisa, septičnog artritisa, s
njega prodire u kost posljedičnom amputacijom prstiju. Bakterijska
Liječenje se sastoji od sekvestrektomije flora u usnoj Šupljini uključuje i ana- erobne
(odstranjenja devitaliziranog dijela kosti), imo- streptokoke, zatim stafilokoke, te često dolazi do
zajedničke infekcije, koju je teško kontrolirati.
bilizacije i primjene antibiotika.
Zglobne kapsule i tetivni prostor
660
idealni su uvjeti za nastanak anaerobnih mi- razgibavanje, što znatno smanjuje edem šake te
kroorganizama. Većina bolesnika s ugriznim omogućava ranu njezinu funkciju.
ranama mora biti hospitali zirana. Rane moraju Duboke — nisu bolne jer su uništena osjetna
biti ekscidirane, do u zdravo, drenirane uz ispi- vlakna.
ranje antibiotičnom otopinom. Potrebna je pa- Liječenje, a) Kirurško odstranjenje oštećenog
renteralna primjena antibiotika.
tkiva — treba provesti 3-5 dana (tzv. rana
tangencijalna ekscizija), b) pokrivanje slobodnim
kožnim transplantatom, c) pokrivanje kožnim
Opekline šake režnjem — ako su izložene kosti i tetive.
Najčešće opekline Šake nastaju kao posljedica Miješane opekline
djelovanja plamena. Nešto rjeđe uzrokovane su
a) u početku liječenja kao kod površinskih
frikcijskim mehanizmom, električnim ili
opeklina,
kemijskim putem. Dubina oštećenja kože ovisi o
b) dijelove Šake koji su dublje opečeni, što se
nastanku oštećenja, odnosno o izvoru opekline.
može utvrditi nakon 5-7 dana, potrebno je
Poznato je da kontaktne opekline, opekline
nakon ekscizije pokriti kožnim
plamenom, kemijske i električne oštećuju punu
transplantatom ili kožnim režnjem.
debljinu kože.
S obzirom na specifičnu anatomsku građu Kemijske opekline
šake, tanak potkožni sloj, izloženost tetiva, Živaca
i zglobova, veoma se brzo oštećuje mi- Česti uzrok kemijskih opeklina je fluo-
krocirkulacija, koja dovodi do tromboze. Pro- rovodična kiselina. Aktivni fluorid vrlo brzo
gresivna ishemija brzo napreduje te se ubrzo prodire u dubinu, te uzrokuje duboku opeklinu.
oštećuju sve funkcionalne strukture šake. Liječenje. Kao antidot lokalno se aplicira 10%
U liječenju opekline šake treba voditi računa otopina kalcijeva glukonata u količini od 5 ml/cm3
o funkcionalnoj važnosti šake, te u tom pravcu tjelesne površine. Infiltrira se do oko 0,5 cm od
započeti liječenje. Ovisno o dubini oštećenja kože, ruba oštećenog mjesta. Kao prvu pomoć može se
opekline šake jesu: iskoristiti ispiranje hladnom vodom- Daljnje
Površinske — obično su bolne zbog sačuvanih liječenje je kao u dubokih opeklina.
osjetnih vlakana. Gdjekada nakon dubokih opeklina šake
Liječenje, a) Metoda povoja, b) opečene preostaju kontrakture, pa su potrebni plastično-
površine ostaju otvorene, c) primjena polieti- rekonstruktivni zahvati, kako bi se poboljšala
lenskih rukavica uz lokalnu aplikaciju srebrnog funkcija šake.
sulfadijazina pokazala se vrlo korisnom. Izmjena
kreme i rukavice omogućuje bolesniku rano
661
POGLAVLJE 18.
Zavoji
Tipični zavoji osnovne ture: cirkularne ture kojom se započinje
i završava zavoj, spiralne ture koju stavljamo
Pod pojmom zavoj podrazumijevamo sve zmijoliko ili kružno, tako da se ture pokrivaju do
ono što primjenjujemo na površinu bolesnog ili polovice, ukrštene ture ili osmice, koje služe
ozlijeđenog dijela tijela, u svrhu liječenja ili zapovijanje zglobova. Povojnu traku držimo pri
zaštite od štetnog utjecaja vanjskog svijeta. povijanju lagano napetu da se postavljeni zavoji
Svrha zavoja je višestruka: ne skliznu. Završetak zavoja moramo položiti
— da ozljedu ili ranu drži u trajnom dodiru s tako da ga pri skidanju nađemo iako. Najbolje je
primijenjenim lijekom, pričvrstiti ga specijalnim kvačicama ili
— da zaštiti ranu ili ozljedu od dodira i od komadićem emplastruma, iglom pribadačom ili
onečišćenja (zaštitni zavoj), uzlom. Čvor ne smije biti na takvu mjestu, gdje
— da spriječi i zaustavi krvarenje pritiskom može izvesti pritisak i bol na ozlijeđeni ili bolesni
na određeno mjesto (kompresivni zavoj), dio tijela, i da ne pritiskuje kad leži. Zavoj
— da onemogući prekomjerno pomicanje skidamo tako da ga skupljamo u klupko u jednoj
bolesnog ili ozlijeđenog dijela tijela ruci i pri skidanju prebacujemo klupko iz jedne u
(položajni zavoj), ali bez imobilizacije, drugu ruku. Zavoj lakše odstranimo ako povojnu
— da upija sokove (krv, gnoj itd), koji se traku presiječemo zavojnim Škarama što dalje od
izlučuju iz rane ili ozljede, same rane. Gazu koja je položena ispod zavoja
— da postigne potpunu nepomičnost (imo- preko rane treba skinuti samo sterilnim
bilizaciju) kod prijeloma, iščašenja ili instrumentima, najbolje uz pomoć dviju pinceta.
upale (fiksacijski zavoj); te zavoje mo- Previja- nje se mora obaviti po pravilima
žemo načiniti s pomoću udlaga ili sa aseptičnog rada. Liječnik i sestra koji sudjeluju
sadrenim zavojem, pri pre- vijanju moraju imati kapu na glavi, masku
— da djeluje na određeni dio tijela u smislu preko lica i nosa, a na rukama sterilne rukavice.
istezanja, npr. kod prijeloma kosti sa Za skidanje povojne trake mogu poslužiti
skraćenjem (ekstenzijski zavoj). najlonske rukavice za jednokratnu upotrebu.
Nakon skidanja povojne trake mora se raditi sa
Na svakom zavoju razlikujemo početak i sterilnim gumenim rukavicama. Onaj koji skida
glavu. Glavu zavoja držimo obično u desnoj ruci, zavoj mora biti okrenut licem prema bolesniku,
a početak zavoja u lijevoj. Zavoj odvijamo kako bi pravodobno uočio nenadanu slabost,
slijeva nadesno, tako daje glava trake okrenuta nesvjesticu ili nagon na povraćanje. U tom
prema gore, prema onome koji povija. Svaki se slučaju treba odmah prekinuti s promjenom
zavoj uglavnom sastoji od tri zavoja. Najbolje je da bolesnik leži za
vrijeme skidanja zavoja i da glavu okrene na Zavoj cijelog prsta (chirotheca completa).
suprotnu stranu. Zavoj počinje oko ručnog zgloba, otkuda polazi
Umjesto zavoja mogu se primjeniti sanitetske osmica preko hrpta šake na vršak prsta, a odavde
mrežaste navlake, koje pridržavaju gazu na rani. kao produženi kružni ovoj do baze prsta i završava
se preko hrpta šake oko ručnog zgloba (si. 18/3).
Ako treba pokriti i vršak prsta, poslije završene
osmice oko ručnog zgloba jedan ovoj ide preko
Zavoj na gornjoj okrajini vrška prsta natrag na ručni zglob odakle počinje
zmijoliki ovoj do vrška prsta i vraća se kao kružni
Zavoj na šaci i prstima počinje kružnim ovoj oko prsta na ručni zglob (si. 18/4 i 18/5).
ovojem iznad ručnog zgloba uz koso polaganje
početne trake, koju treba previnuti radi učvršćenja
zavoja (si. 18/1), a zatim se previjeni početak trake
pokriva kružnim ovojem. Slijede ovoji u obliku
osmice prema periferiji Šake odnosno preko prsta.
Silazna osmica šake (spica manus descen-
dens). Zavoj počinje kružnim ovojem oko ručnog
zgloba i nastavlja se sa tri osmice preko dlana,
koje se međusobno križaju na hrptu dlana. Zavoj
se završava kružnim ovojem oko ručnog zgloba
(si. 18/2).
Slika 18/4. Zavoj prsta s pokrivanjem vrška
Slika 18/2. Zavoj šake Slika 18/5. Završetak zavoja prsta
Produžni obratni zavoj podlaktice (dolabra samog lakta i nastavlja se ovojima oblika osmice
reversa antebrachii). Zavoj počinje kružnim koje se spuštaju prema podlaktici, a uspinju
ovojem oko ručnog zgloba i nastavlja se sa dva do prema nadlaktici. Osmice se križaju u la- katnoj
tri kružna zavoja na podlakticu, a dalje se sastoji jami a zavoj se završava na nadlaktici (si. 18/8).
od samih obrnutih ovoja, koji se međusobno
pokrivaju sve do ispod lakta, gdje se zavoj
završava (si. 18/6).
Slika 18/8. Zavoj lakta (početak preko
samog lakta)
Zavoj ramena počinje oko gornje trećine
Slika 18/6. Zavoj podlaktice nadlaktice ili oko prsnog koša.
Ulazna osmica ramena (spica humeri as-
Zavoj lakta izvodi se u previnutom položaju cendens). Zavoj počinje kružnim ovojem na
podlaktice. Ovoji mogu ići s periferije prema gornjoj trećini nadlaktice i nastavlja se u obliku
zglobu ili od sredine lakta prema periferiji. osmice sa stražnje strane ramena, preko prsnog
Prilazna kornjača lakta (testudo cubiti in- koša sprijeda pod pazuho suprotne strane.
versa). Zavoj počinje kružnim ovojem ispod lakta Odavde ovoj na traka ide na leđa i na rame
i nastavlja se u obliku osmice preko lakatne jame bolesne strane, gdje se spušta u pazuho i penje
na donju trećinu nadlaktice. Odavde se vraća na opet na rame, pa nastavlja svoj raniji put. Zavoj
podlakticu u uzlaznom smjeru, pa na nadlakticu u se završava kružnim ovojem na nadlaktici (si.
silaznom smjeru i završava se preko lakta (si. 18/9).
18/7).
Razilazna kornjača lakta (testudo cubiti
reversa). Zavoj počinje kružnim ovojem preko
lika 18/9. Zavoj ramena (početak na
Slika 18/7. Zavoj lakta (početak ispod lakta) nadlaktici)
664
Silazna osmica ramena (spica humeri de-
scendens). Zavoj počinje oko prsnog koša u smjeru
od zdrave strane prema bolesnoj. Ovoj- na se traka
nastavlja preko prednje strane prsnog kosa na rame
bolesne strane, spušta se odostraga u pazuho i
penje s prednje strane opet na rame. S ramena se
vraća preko leđa i nastavlja svoj put na prednju
stranu prsnog koša i odavde ide na rame druga
osmica. Tako se učini nekoliko tura, a zavoj se
završi oko prsnog koša (si. 18/10).
Slika 18/11. Jednostavni zavoj glave
— početak zavoja
Slika 18/10. Zavoj ramena (početak oko
prsnog koša)
Zavoji na glavi
Zavoji na glavi sastoje se od osmica koje
obuhvaćaju lice, zatiljak i vrat. Oči, usta, nos i uho
moraju ostati nepokriveni. Ovoji koji idu preko
tjemena, ispod brade i oko nje ne smiju biti suviše
stegnuti.
Jednostrani zavoj glave (capistrum simplex). Slika 18/12. Jednostavni zavoj glave
Ako je bolesna lijeva strana obraza, smjer zavoja — nastavak
je ovaj (si. 18/11, 18/12, 18/13, 18/14):
— kružni ovoj oko čela, na zatiljak i desnu
stranu vrata, pokrivajući djelomično prvi uzlazni ovoj
— ispod brade podiže se prvi uzlazni ovoj uz
na toj strani,
uho na bolesnu stranu obraza, — preko tjemena se spušta iza desnog uha,
— preko tjemena se spušta iza desnog uha,
ide preko brade, oko vrata i zatiljka na
oko vrata, bolesnu stranu,
— ispod brade traka se podiže kao drugi
— ispod brade traka se penje kao uzlazni
uzlazni ovoj na bolesnu stranu obraza ovoj ispred uha na zdravoj strani i
nastavlja preko tjemena i oko vrata,
665
Slika 18/13. Jednostavni zavoj Slika 18/15. Obostrani zavoj glave
glave ~ nastavak — početak
Slika 18/14. Jednostavni zavoj
Slika 18/16. Obostrani zavoj glave —
glave — završetak zavoja
nastavak ovoja preko lica i brade
— ispod brade podiže se treći uzlazni ovoj
— preko tjemena i zatiljka udesno, ispod
na bolesnu stranu obraza, pokrivajući
brade podiže se prvi uzlazni ovoj lijevo
djelomično drugi uzlazni ovoj,
pokrivajući djelomično prvi silazni ovoj,
— preko tjemena dolazi traka na čelo i u
— preko tjemena i zatiljka ulijevo, ispod
kružnom ovoju se završi.
brade podiže se drugi uzlazni ovoj desno,
Obostrani zavoj glave (capistrum duplex) pokrivajući djelomično prvi uzlazni ovoj,
služi za obostrano povijanje obraza i tjemena. — preko tjemena i zatiljka udesno, na vrat
Ako je bolesna lijeva strana, put zavoja je ovaj preko brade, zdesna nalijevo, pa oko vrata
(si. 18/15, 18/16, 18/17, 18/18): slijeva nadesno,
— preko tjemena spušta se prvi silazni ovoj — ispod brade podiže se drugi uzlazni ovoj
uz oko lijeve strane, lijevo, tik uz uho, koso preko tjemena,
— ispod brade podiže se prvi uzlazni ovoj uz ulijevo oko zatiljka,
oko desne strane,
666
ili s jednoglavom trakom. Zavoj počinje na Čelu
tik iznad gornjeg ruba obrva, a obadvije trake idu
na zatiljak. Ovdje ih križamo što niže ispod
vanjske zatiljne izbočine, tako da obje trake stoje
okomito jedna prema drugoj pro-
Slika 18/17. Obostrani zavoj glave —
treći uzlazni ovoj
Slika 18/20. Hipokratova kapa —
križanje trake na zatiljku
Slika 18/18. Obostrani zavoj glave
— završetak zavoja
— ispod brade podiže se treći izlazni ovoj uz
uho desne strane i oko čela završi se
kružnim ovojem.
Hipokratova kapa (mitra Hippocratis) je zavoj
glave koji se može učiniti s dvoglavom
Slika 18/19. Hipokratova kapa — početak zavoja Slika 18/21. Hipokratova kapa —
nastavak zavoja
667
mijenivši smjer svog tijeka. Gornju traku vodimo
preko tjemena neprestano idući amo i tamo
natrag, od čela prema zatiljku i obratno, dok ne
pokrijemo cijelu glavu. Zavoj završimo kružnim
ovojem oko čela (si. 18/19, 18/20, 18/21., 18/22,
18/23).
Slika 18/24. Zavoj za jedno oko
Zavoj za oba oka (binoculus) počinje kao
Slika 18/22. Hipokratova kapa — kružni ovoj oko čela. U nastavku ide preko
spuštanje ovoja preko tjemena zatiljka, ispod desnog uha, pa se diže preko
desnog oka i prelazi preko čela na lijevu stranu
iznad uha. Zavoj se nastavlja preko zatiljka na
desnoj strani iznad uha, pa ide preko lijevog na
zatiljak. Tako se nekoliko puta ovoji penju i
spuštaju, a zavoj se završi kružnim ovojem oko
čela.
Zavoji na prsnom košu
Zavoj — zvijezda na leđima (stella dorsi)
sastoji se od niza osmica, koje obuhvaćaju oba
ramena i križaju se na leđima. Početak zavoja čini
kružni ovoj oko jednog ili drugog ramena u
smjeru zdesna nalijevo. Povojna se traka penje
preko ramena uz vrat pa se koso spušta na leđa u
drugo pazuho. Ispod tog pazuha dolazi sprijeda na
rame što bliže vratu pa se opet spušta koso preko
leđa u suprotno pazuho. Dalje se osmice polažu
Slika 18/23. Hipokratova kapa — završetak istim redom tako da se djelomično pokrivaju.
zavoja Zavoj se završava kružnim ovojem oko gornjeg
dijela nadlaktice (si. 18/25).
Zavoj za jedno oko (monoculus) počinje Zavoj — zvijezda na prsima (stella pectoris)
kružnim ovojem oko čela i zatiljka, a zatim ide potpuno je jednak zavoju na leđima samo što
sa zdrave strane preko čela na oko Bolesne počinje oko prsnog koša i što se osmice križaju na
strane. Odavde se vraća iza uha na zdravu stranu prsima. Ovoj na traka ide kružno u visini
i ponovno spušta preko čela na bolesno oko. bradavica zdesna nalijevo i penje se koso preko
Zavoj se završava kružnim ovojem oko čela (si. prsnog koša na protivno rame. Oko ra-
18/24).
668
po prsima na desno rame. Zavoj se nastavlja
kružno oko desnog pazuha i spušta koso preko
leđa u lijevo pazuho. Ovojna se traka vraća preko
tog ramena i ide koso preko leđa u desno pazuho.
Time je gotov prvi sloj zavoja na prsima i leđima.
Zatim se nastavlja drugi i treći sloj i zavoj se
završi kružnim ovojem oko prsnog koša (si.
18/27, 18/28).
Slika 18/25. Zavoj na leđima
mena i ispod pazuha dolazi sprijeda i koso se
penje preko, prsiju na drugo rame. Istim, redom
polažemo tri đo četiri sloja i završimo kružnim
ovojem (si. 18/26).
Slik« 18/27. -Zavoj-na-,prcima 1 Jadima--^
sprijeda
Slika 18/26. Zavoj na prsima
Zavoj — zvijezda na leđima i prsima (stella
pectoris et dorsi) počinje kružnim ovojem na
prsima u smjeru zdesna nalijevo, pa se penje
sprijeda koso na lijevo rame. Prošavši oko lijevog
pazuha, ovojna se traka penje koso Slika 18/28. Zavoj na prsima i leđima—straga
669
Zavoji dojke su jednostavne osmice oko
jednog ili oba ramena, koje služe kao potpora
dojke.
Jednostrana potpora dojke (suspensorium
mammae simplex) obuhvaća dojku odozdo i
pravi osmicu oko suprotnog ramena (si. 18/29).
Slika 18/30. Obostrani zavoj dojke
— prvi sloj služi tome da se jastučić pričvrsti
u pazuhu bolesne strane (si. 18/31);
Slika 18/29. Jednostrani zavoj dojke
— zavoj oko prsnog koša, ispod dojke u
smjeru prema zdravoj strani,
— ispod bolesne dojke podiže se na su-
protno rame, oko pazuha i koso preko
leđa dolazi na bolesnu stranu,
— sljedeći ovoj djelomično pokriva prvi,
podiže dojku i diže se na suprotno rame,
— istim redom učini se pet do šest ovoja i
zavoj se završi oko prsnog koša.
Obostrana potpora dojke (suspensorium
mammae duplex) može se obaviti najprije na
jednoj, pa zatim na drugoj strani ili naizmjence
povijati jednu dojku pa onda drugu dojku.
Obostrani zavoj dojke jednak je zavoju na leđima Slika 18/31. Desaultov zavoj — prvi sloj
i prsima (stella pectoris et dorsi), samo počinje
nešto niže i podiže obje dojke (si. 18/30). — drugi sloj čine kružni ovoji koji idu preko
Zavoji kod ozljeda ramena i ključne kosti nadlaktice na bolesnoj strani, oko prsnog
mogu se učiniti na dva načina: koša, na protivnu siranu (si. 18/ /32);
Desaultov zavoj (Desault, francuski kirurg) — treći sloj zavoja je najvažniji jer se njime
sastoji se od tri sloja ovoja: vrši pritisak na mjesto prijeloma, a uz to
se podupiru nadlaktica i podlak-
670
Slika 18/32. Desaultov zavoj —
drugi sloj
Slika 18/33. Desaultov zavoj — treći
sloj
tica; redoslijed ovoja trećeg sloja je pa-
zuh-rame-Iakat ili u krilatici pa-ra-la; prema pazuhu zdrave strane i preko leđa
— pazuh zdrave strane, koso sprijeda preko dolazi na
prsnog koša na — nadlakticu bolesne strane i ide preko
rame bolesne strane i spušta se preko podlaktice pokrivajući dijelom ovoj. Istim
nadlaktice straga okomito na lakat i preko redom slijedi nekoliko ovoja, dok bolesna
savijene podlaktice i prsnog koša dolazi u ruka ne ostane potpuno učvršćena (si.
pazuh sprijeda, pa preko leđa dolazi na 18/34).
rame ozlijeđene strane i odavde se spušta
sprijeda na
lakat i prelazi straga koso preko leđa u
pazuho druge strane. Ostali ovoji slijede
taj put, držeći se redoslijeda pazuh—ra-
me—lakat. Posljednji ovoj ide silazno
preko nadlaktice i leđa na zdravo rame i
spušta se okomito do ručnog zgloba
bolesne strane, obuhvaća ga i penje se na
rame preko mjesta prijeloma (si. 18/33).
Velpeauov zavoj (Velpeau, francuski kirurg)
primjenjuje se rjeđe pri prijelomu ključne kosti, a
Češće poslije namještanja (repozi- cije) iščašenja
nadlaktice u ramenu. Najprije treba bolesnu ruku
saviti u laktu i položiti na zdravo rame.
— Prvi ovoj ide kružno preko nadlaktice u
pazuho zdrave strane, pa preko leđa na
— bolesno rame s kojega se spušta uz na-
dlakticu do lakta i prelazi na prsni koš
Slika 18/34. Velpeauov zavoj
671
Zavoji za trbuh Prilazni zavoj — kornjača pere (testudo cal-
canei inversa) počinje kružnim ovojem oko
Rane na trbušnoj stijenci pokrivaju se gazom sredine stopala i penje se koso sprijeda prema
koju učvršćujemo leukoplastom. Ako se skočnom zglobu. Odavde se spušta uz suprotnu
primjenjuju povojne trake, one idu kružno oko stranu stopala i zatim slijedi put prvog ovo- ja,
trbuha, u smjeru od rebranog luka prema dolje, tako da se ovoji križaju sprijeda na stopalu i sve
djelomično pokrivajući se međusobno. Povoj- na se vise približuju peti (si. 18/36).
traka za trbuh mora biti dosta široka i ne smije
stezati, jer će smetati bolesniku, osobito pri
disanju i poslije jela.
Prije se dosta upotrebljavao složen povoj po
Scultetu (Skultetov povoj). To je komad platna
(120 cmx40 cm), koji je na obadva kraja uzdužno
razrezan u vrpce, široke 8-10 cm.
Danas se umjesto zavoja za trbuh najčešće
primjenjuju sanitetske mrežaste navlake.
Zavoji na donjoj okrajini
Silazna osmica stopala (spica pedis de-
scendens) počinje kružnimovojem iznad skočnog
zgloba oko potkoljenice, pa se spušta u obliku
osmice preko hrpta stopala. Oko stopala se vraća
uzlazno preko hrpta stopala u protivnom smjeru
na skočni zglob. Sve ostale osmice pokrivaju taj
prvi ovoj udarajući se prema prstima stopala.
Zavoj se završava-kružnim ovojem oko-noge (si. Slika 18/36. Zavoj pete — početak
18/35). preko sredine stopala
Zavoj pete može se učiniti u prilaznom i
razlaznom smislu, tj. da počinje oko stopala ili na
samoj peti.
.Slika 18/37. Zavoj pete — početak
ovojem preko pete
672
Zavoj koljena počinje kružnim ovojem ispod
koljena ili preko koljena, pa je posve jednak
zavoju lakta. Pri povijanju koljeno mora biti
lagano savijeno.
Prilazni zavoj — kornjača koljena (testudo
genus inversa) počinje s dva kružna ovoja ispod
koljena, a zatim se penje straga visoko iznad
koljena, ide oko natkoljenice i spušta se straga
ispod koljena. Osmice zavoja dakle se križaju
straga na koljenu, ispod koljena se penju, a iznad
Slika 18/38. Zavoj stopala — s koljena se spuštaju (si. 18/39).
prstima Razizlazni zavoj — kornjača koljena (testudo
genus reversa) počinje kružnim ovojem preko
Razilazni zavoj — kornjača pete (testudo koljena, diže se iznad koljena i zatim vraća sa
calcanei reversa) počinje kružnim ovojem preko stražnje strane i ide ispod koljena. Redovito treba
pete i vraća se preko stopala prema pregibu noge, načiniti tri do četiri osmice iznad i ispod koljena
pa straga dolazi na petu. Osmice ovo- ja spuštaju (sL 18/40).
se prema prstima i penju prema skočnom zglobu
(si. 18/37).
Zavoj stopala s prstima (involutio pedis)
počinje kružnim ovojem oko stopala i nastavlja se
prema prstima. Zatim slijedi prilazna zaštita pete,
kružni ovoj oko potkoljenice, a odavde preko
vrška prstiju opet na potkoljenicu i ponovno na
prste. Zavoj se vraća od prstiju kružnim ovojima
oko stopala još jednom na potkoljenicu, dok se svi
ovoji preko prstiju ne zatvore (si. 18/38).
Slika 18/40. Zavoj koljena — početak
ovojem preko koljena
Zavoj kuka sastoji se od osmice, koje idu u
silaznom ili u uzlaznom smjeru.
Uzlazna osmica kuka (spica coxae ascendens)
počinje kružnim ovojem oko natkoljenice bolesne
strane i penje se preko prepone i zdjelice na leđa.
Odavde se spušta preko prepone bolesne strane
prema naprijed na bedro. Zatim se učine istim
redoslijedom tri do četiri uzlazne osmice i zavoj
Slika 18/39. Zavoj koljena — početak završi oko bedra (si. 18/41).
ovojem ispod koljena
673
pojasa i spušta se sprijeda od kuka zdrave
strane na bedro bolesne strane. Odavde se
zavoj penje po prednjoj strani bedra na leđa,
ide preko bedra zdrave strane i opet se spušta
koso sprijeda na bedro bolesne strane. Tako
se učine tri do četiri osmice, a zavoj se završi
kružnim ovojem oko pojasa (si. 18/42).
Obostrana osmica kuka (spica coxae duplex)
može se izvesti na dva načina:
1. Da se najprije završi zavoj — silazna
osmica kuka — na jednoj strani, a onda
ovoj na traka ide oko leđa, preko po-
vijenog kuka na suprotno bedro, pa se
nastavlja silazna osmica za drugi kuk (si.
18/43).
Slika 18/41. Zavoj kuka — početak
ovojem oko natkoljenice
Slika 18/43. Obostrani zavoj kuka —
najprije završen zavoj na desnoj strani
2. Daše naizmjence povija najprije jedan sloj
osmica obostrano, a zatim slijedi drugi, pa
treći sloj obostrane osmice kuka (si. 18/44).
Slika 18/42. Zavoj kuka — početak Zavoj počinje kružnim ovojem oko pasa u
ovoja oko pojasa smjeru desno-lijevo, pa se spušta preko
desnog pregiba, obi- Mazi desno bedro i
Silazna osmica kuka (spica coxae descen- penje se s unutarnje strane bedra na vanjsku
dens) počinje kružnim ovojem oko trbušnog stranu desnog
674
Sadrena longeta je traka sadrenog zavoja, čija
dužina ovisi o mjestu gdje će biti postavljena.
Longete služe za imobilizaciju okrajine pri
liječenju nekih ozljeda i upala, a osim toga sastavni su
dio cirkularnog sadrenog zavoja. Longeta se može
obložiti tankim slojem gaze jer je tako olakšano
kasnije skidanje zavoja i longete.
Longeta se pričvrsti uz okrajinu hidrofil- nim
zavojem, koji se mora prethodno dobro namočiti u
vodu. Prije stavljanja longete ili sadrenog zavoja
izbočene dijelove tijela (npr. oko nožnog zgloba,
sakruma, ilijačne kriste itd.) treba zaštititi vatom da se
zbog pritiska spriječi nekroza kože (dekubitus).
Nakon stavljanja longete ili cirkularnog sadrenog
zavoja bolesnik mora biti pod kontrolom, kako bi se
odmah uočili simptomi pritiska na živce i krvne žile
(parestezija, bolovi, bljedoća kože, otok). Ako se
pojave znaci kompresije, potrebno je odmah uzdužno
razrezati zavoj kroz sve slojeve. Ako je kompresija
tim postupkom riješena odmah nestaju navedeni
simptomi.
Slika 18/44. Obostrani zavoj kuka —
istodobno ovijai\je obje strane
kuka. Ovoj na traka dolazi preko leđa i
Vrste longete
lijevog pregiba, na unutrašnju stranu Dorzalna podlaktična longeta stavlja se od
lijevog bedra i penje se oko bedra i preko metakarpofalangealnih zglobova do lakta.
pregiba na lijevi kuk. Time je završen prvi Metakarpofalangealni zglobovi i lakat moraju
sloj obostrane osmice kuka. Istim ostati slobodni. Ta se longeta primjenjuje kod
redoslijedom vodimo povojnu traku za prijeloma radijusa na tipičnom mjestu, kod
drugi i treći sloj i kružnim ovojem oko ozljeda i upalnih procesa na Šaci i podlaktici,
pojasa zavoj se završava. prijeloma kostiju podlaktice i luksacije u laktu.
Kod fraktura podlaktice longeta se nalazi od
metakarpofalangealnih zglobova do sredine
Sadreni zavoji nadlaktice. Ruka je flektirana u laktu pod pravim
Sadreni zavoji služe za imobilizaciju okrajine kutom, a položaj podlaktice ovisi o mjestu
pri liječenju nekih oblika prijeloma kosti, ozljede prijeloma. Kod prijeloma u donjoj trećini
zglobova i mekih česti, te upalnih procesa na podlaktice se imobilizira u pronaciji, kod frakture
ekstremitetima. Sadreni zavoj sastoji se od traka u srednjoj trećini u semipronaciji, a kod frakture u
hidrofilne tkanine i sadrenog brašna (kalcijev gornjoj trećini u supinaciji. Sadrena longeta
sulfat). Prije primjene zavoj se stavlja u toplu naknadno se pretvara u cirkular- ni sadreni zavoj.
vodu (oko 45 °C) nekoliko minuta, dok iz vode ne Nadlaktična longeta ide od metakarpofa-
prestanu izlaziti mjehurići zraka. Kalcijev sulfat langealnih zglobova preko nadlaktice i ramena do
veže se s vodom i brzo se skrut- ne, pa se sredine leđa. Lakat se u pravilu nalazi savijen pod
natopljeni sadreni zavoj mora brzo primijeniti. pravim kutom, a podlaktica je u semipronaciji.
Sadreni zavoj se primjenjuje u obliku longete i
cirkularnog zavoja.
675
Primjena. Ozljede i upale nadlaktice, nakon Vrste cirkulamih sadrenih zavoja
repozicije luksacije humerusa.
Abdukcijska udlaga na ruci sastoji se od Cirkulami podlaktični zavoj proteže se od
Cramerove žičane udlage i sadrenih udlaga. Na metakarpofalangealnih zglobova do lakta, a
jednoj žičanoj udlazi je položena roka, a druga primjenjuje se u pravilu kod prijeloma radijusa na
udlaga ide oko toraksa. Pomoću sadrenih udlaga tipičnom mjestu.
i sadrenog zavoja pričvrsti se ruka za žičanu Kod prijeloma kostiju podlaktice i prijeloma
udlagu, te žičana udlaga za prsni koš. Nadlaktica u laktu sadreni se zavoj produžava do polovice
se nalazi u abdukciji od 80°, lakat je savijen pod nadlaktice.
pravim kutom, a podlaktica je u semipronaciji. Torakobrahijalni cirkularni zavoj imo-
Ta se udlaga primjenjuje za liječenje nekih bilizira ruku u abdukciji i služi umjesto abduk-
fraktura humerusa i prijeloma u ramenom cijske udlage za imobilizaciju ramena i hume-
zglobu. rusa. Sastoji se od više sadrenih longeta koje drže
Potkoljenična longeta—proteže se od prstiju ruku u abdukciji i od sadrenih zavoja koji
do ispod koljena. Nožni zglob mora biti pod učvršćuju longete oko ruke i oko toraksa.
pravim kutom, a koljeno ostaje slobodno. Cesto Viseći sadreni cirkularni zavoj (tzv. han- gig
se uz tu iongetu stavlja još jedna tzv. „U” cast) obuhvaća ruku od ručnog zgloba do pazuha.
longeta, koja obuhvaća potkoljenicu s vanjske i Lakat je savijen pod pravim kutom, a podlaktica
unutarnje strane. Primjenjuje se kod ozljeda se nalazi u semipronaciji. Ruka se podržava
stopala i nožnog zgloba, te kod nekih oblika jednom trakom oko vrata. Taj se zavoj može
prijeloma maleola. Prema potrebi naknadno se primijeniti kod nekih oblika frakture humerusa
stavi cirkulami sadreni zavoj. ispod hvatišta velikog pektoral- nog mišića.
Natkoljenična longeta proteže se od prstiju Cirkularni potkoljeniČni zavoj primjenjuje
do velikog trohantera na femuru. Nožni zglob je se kod ozljeda i prijeloma u nožnom zglobu.
savijen pod pravim kutom, a koljeno je lagano Cirkularni natkoljenični zavoj služi kao
savijeno. Primjenjuje se kod upala, ozljeda i konzervativna metoda liječenja nekih oblika
nekih oblika prijeloma potkoljenice i po potrebi frakture potkoljenice.
se pretvara u cirkularni sadreni zavoj.
Zdjelični sadreni zavoj obuhvaća čitavu
Tutor-Iongeta obuhvaća nogu sa stražnje dužinu noge iznad maleola i proteže se preko
Strane iznad maleola do velikog trohantera, pa je zdjelice bolesne strane sve do visine dojki. Prije
nožni zglob slobodan, a koljeno se nalazi u stavljanja zavoja stavlja se sloj vate oko zdjelice,
ispruženom položaju. Često se tutor-longeta koljena, nožnog zgloba i u epigastrič- nu regiju.
kasnije pretvara u cirkularni sadreni tutor-za- voj Sastoji se od Četiri longete:
stavljanjem sadrenog zavoja preko longe- te.
— jedna ide iznad maleola do gornjeg ruba
Primjenjuje se kod kontuzije koljena i nekih
zdjelice,
oblika frakture patele.
— druga se nalazi s unutarnje strane noge od
Cirkularni sadreni zavoj sastoji se od sa- maleola do ispod prepona,
drene udlage i sadrenog zavoja koji prelazi preko — treća obuhvaća sakrum i gluteus,
udlage u obliku spirala. Iznad zglobova sadreni — četvrta prelazi preko kuka. Cirkulamim
zavoj mora biti čvršći da osigura potpunu i trajnu sadrenim zavojem longeta se pričvrsti.
imobilizaciju. Cirkularni sadreni zavoj je metoda Oko pupka se u sadrenom zavoju izreže
liječenja nekih lokalizacija i oblika fraktura. otvor (tzv. prozor).
Primarni cirkularni sadreni zavoj se postavlja Taj se zavoj primjenjuje kod ozljeda koljena
odmah nakon ozljede ili operacijskog zahvata. U i nekih oblika prijeloma femura. Kod frakture
nekim se slučajevima sadrena longeta naknadno gornje trećine femuraprimjenjuje se dvostruki
pretvara u cirkulami sadreni zavoj. sadreni zavoj, koji obuhvaća i zdravu nogu iznad
koljena.
676
Kazalo
A Apsces mozga, 197
Apsces potkožnog tkiva, 62
Acidobazna ravnoteža, 39 Apsces pluća, 253
Adrenogenitalni sindrom, 218 Apudomi, 219
Ahalazija kardije, 270 Arest srca, 150
Aktinomikoza, 74 Amold-Chi arije va malformacija, 201
Akutna krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, 371 Arterije — ozljede, 311
Akutni abdomen, 425 Arteriovenske fistule, 315
Akutni abdomen u dječjoj dobi, 541 Arteriovenski angiorn. 195
Akutni hematogeni osteomijelitis, 569 Asepsa, 13
Akutni epiduralni hematom. 185 Ascites, 415
Akutni inlraeerebralni hematom, 187 Aspergiloza, 75
Akutni subduralni hematom, 186 Atrezija anusa i rektuma, 540
Aldosteronizam, 218 Atrezija jednjaka, 269, 524
Aloplaslični materijali, 116 Atrezija žučnih putova, 533
A] otran splan tali, 1J6 Atrijalni septalni defekt, 282
Anaerobne infekcije, 67 Autotransplantati, 115
Anafilaktični Šok, 57
Analna fistula. 396
Aneurizma, 322 B
Aneurizma aorte, 323
Anestezija, opća i lokalna, 137 Balanitis, 514
— inhalacijska, 144, 147 Bazilama impresija, 201
— intravenska. 144 Bezoari, 369
— lokalna, 138, 140 Bjesnoća, 93
— komplikacije, 142,144, 149 Blast-sindrom, 84
Angiokirurški zahvati, 310 Blastomikoza, 74
Antibiotici u kirurgiji, 78 Bronhiektazija, 255
Antisepsa, 13 Bubreg, putujući (mobilni), 492
Antiseptiei, 13 — ozljede, 492
Anus praeternaturalis, 403 — tumori, 501
Aortna insuficijencija, 293 — transplantacija, 504
Aortna stenoza, 292 Burzilis. 563
Apendicitis akutni, 378 Buergerova bolest, 333
Apendicitis kronični, 384
ApsceS, 62
Apsces anorektalnt, 396
Apsces Brodijev, 570
c
Apsces hladni (tbc), 71 Carbunculus nuchae, 203
Cerebrovaskularna okluzijska bolest, 341
677
Cijeljenje rane. 89 G
Cis ti cerit oza, 74
Cistoskopija, 487 Gangrena, amputacija, 337
Cranium bifidum, 201 — dijabolična, 337
Crohnova bolest, 375 — ishemijska, 336
Cnish-sindrom, 73 GasUoshiza, 531
Cushingov sindrom, 217 Gastrostoma, 370
Ginekomastija, 235
D
H
Debelo crijevo, 384
Deformiteti prsnog koša, 240 Halazija.271
De kub it us, 108 Hashimotova bolest, 212
Dezinfekcija, 13 Hematotoraks, 245
Dijafragma, ozljede, 276 Hemangiom, 576
Dijafragma, hernije, 276 Hematurija, 488
Divenikuli duodenuma, 365 Hemobilija, 456
Divenikul mokraćnog mjehura, 504 Hemoroidi, 397
Divenikuli tankog crijeva, 374 Hidrocefalus, 201
Divertikuloza debelog crijeva, 384 Hid rone froza, 494
Dojka, 220 Hidradenitis, 63
— apsces, 221 Hijatalne hernije, 277
— benigni tumori, 225 Hilotoraks, 262
— maligni tumori, 225 Hiperparatireoidizam, 215
— mast opat i ja, 223 Hipenireoza,210
Drenaže u kirurgiji, 28 Hipertrofični ožiljci, 640
Ductus arteriosus persistens, 283 Hipertrofija dojke, 642
Dupuytren ova kon traktu ra, 645 Hipertrofija pilorusa, 530
Hipoplazija dojke, 642
Hipoparatireoidizam, 217
E Hipospadija, 546
HipovolemiČni šok, 54
Ebstein ova anomalija, 285 Hirsctaprungova bolest, 535
Ehinokokoza, 72 Hospitalne infekcije, 75
Ehinokok jetre, 439
Ehinokok pluća, 253
Ekstrakorporalna cirkulacija, 279 I
Ekstrofija mokraćnog mjehura, 547
Elektrostimulatori srca, 304 Ileus, 417
Embolektomija, 308 Infekcija mokraćnog sustava, 497
Embolija, 318 Intestinoplikacija, 423
Empijem, pleure, 262 Intraaortnabalon-pumpa, 280
Enterosiomija, 405 Intraduralni tumori, 167
Epispadija, 547 Intrakranijski hematomi, 185
Erizipel, 67 Intrakranijski tumori, 189
E rizi peloid, 67 Inzulinom, 471
Estetska plastična kirurgija, 642 Iščašenje, 617
Ezofagogastrični prijelaz, 274 — klinička slika i liječenje, 617
Ewingov tumor, 567 Iščašenje klavikule, 618
— koljena, 621
— kuka, 621
F — lakta, 619
— u stopalu, 623
Feokromocitom, 216 — u ramenom zglobu, 618
Fimoza, 514 ■ — u ručnom zglobu, 620
Fistula i sinus, 106
Fistula šava, 106
Flebotromboza, 345 J
Flegmona, 63
Flegmona i apscesi na vratu, 205 Jednjak, 268
Furunkul, 63 — divenikuli, 269
678
— korozivna oštečenja, 271
— perforacije, 272
— tumori, 273
Mas lopati ja, 223
— varikoziteti, 477
Materijali za šivanje, 27
Jetra, 435
Medijaslinum, akutni medijastinilis, 264
— apsces, 436
— tumori medijaslinuma, 265
— ehinokok,439
Mehanička ventilacija, 163
— ozljede, 435
Mehaničke ozljede, 82
— tumori, 441
Mehanički ikterus, 458
Melanom, 582
Meleneyeva gangrena, 64
Mčnćtrierova bolest, 369
K Mikrokirurgija, 641
Mitral na stenoza, 290
Karbunkul, 63
— bubrega, 499
Karbunkul na zatiljku, 203
Karcinom kolona, 661
— pluća, 256
— Štitnjače, 213
— želuca, 366 — insuficijencija, 291
— rektuma, 393 Mišićni relaksatori, 142
Kateteriziranje mjehura, 22 Mokraćni mjehur, 504
Kauzalgija, 330 — divertikulum, 504
Keloidi, 640 — kamenac, 505
Kila, 429 — opstrukcija vrata, 507
Kirurgija boli, 198 — ozljede, 508
Kirurška ontologija, 109 — tumori, 505
Klizma, 22 Mondarova bolest, 252
Koarkfacija aorte, 287 Monitoring, 164
Koledokolittjaza, 450 Moždana smrt, 164
Kolelitijaza, 445 Myositis, 561
Kongenitalne anomalije središnjeg živčanog sustava, 200
Kompresivne neuropatije, 648
Kontraktura, 645 N
Kontuzija mozga, 184
Konstriktivni perikarditis, 296 Neonatalna kirurgija, 52]
Kosti, prijelomi, 592 Nephrolithiasis, 495
— tumori, 564 Neuralgija n. trigemini, 198
Kraniceerebral ne ozljede, 180 Neuroblastom, 550
Kriptitis, 401 Neurogeni mokraćni mjehur, 507
Kriptorhizam, 547 Neurokirurška dijagnostika, 170
Kronični subduralni hematom, 186 Neželjeni učinei anestetika, 147
Krvarenje, 104
Krvne grupe, 126
0
Omfalokela. 531
Ok fuzijske bolesti arterija, 329
Opekline, 94
Orotrahejni tubus, 158
Osteomyelitis, akutni hematogeni, 569
— kronični, 570
Ozljede, mehaničke, zatvorene, 82
L — mehaničke, otvorene, 84
— električnom energijom, 98
Laringospazam, 161
Lericheov sindrom, 330 — hladnoćom, 99
Limfadenitis, 59 — perifernih živaca, 657
Limfedem, 641
Lumbalna punkcija, 171
Lymphadenitis colli, 203
P
Lymphangioma, 577
Panaricij, 65
Pankreatitis, 460
Paraneoplastični sindrom, 113
M Paratireoidne žlijezde, 215
Paniziiame bolesti, 72
Mallory-Weissov sindrom, 274 Pectus excavatum, 240
Masnaembolija, 49 Peptični ulkus, 356
Mastitis, 221 Peritoniiis,4IO
679
Pijelonefritis, 498 Riedel ov tireoiditis, 212
Pionefroza, 499 Ruptura aorte, 326
Pilonidalni sinus, 401
Pleura, 261 s
— empijem, 262
Sadreni zavoji, 675
— tumori, 263
Secemirajuća dojka, 224
Plinovita gangrena, 69 Sepsa, 59
Plućna embolija, 353 Simpatektomija, 334
Pneumotoraks, 161,245 Stndaklilija, 644
Sindrom fascijalnog prostora (compartment syndroma),
Polidaktilija, 644
109
Politrauma, 100 Sindrom gornjeg otvora prsnog koša, 340
Policistoza bubrega, 491 Sindrom luka aorte, 342
Poremećaj vanjskog disanja, 159 Slezena, indikacije za splenektomiju, 483
Potres mozga, 184 — ruptura, 480
Smrzotine, 99
Postirombolični sindrom, 352 Spcrotrihoza, 75
Premedikacija, 140 Srce, ozljede, 306
Pretrage u proktologiji, 10 prijapizam, 515 — tumori, 298
Prijelom kosti, 585 Stenozirajući tenosinovitis, 650
Sterilizacija, 16
— liječenje, 592
Struma, 209
Prijelom femura, 609 Sudeckova atrofija, 107
— ključne kosti (klavikule), 600
— kralješnice, 624
— lopatice (skapule), 600
š
— nadlaktične kosti, 601 Šok, 51
— patele, 612 — hipovolemični, 54
Prijelomi potkoljenice, 612 — traumatski, 56
Šaka ozljede, 653
Prijelomi radijusa, 605 Štitnjača, 209
— rebara, 243 — hipertireoza, 210
— ručnog zgloba, 606 —jednostavna guša, 209
— ste mu ma, 244 — upale, 212
— tumori, 213
Prijelomi stopala, 615
Prijelom ulne i radijusa, 604
— zdjelice, 608 T
Primarna obrada rane, 87
Takayasuova bolest, 338
Primami šav, 87 Tamponada srca, 297
Primami odgođeni šav, 88 Tenosynovitis, 562
Prolaps mitralnog zaliska, 291 Tenosynovitis stenosans, 650
Prostata, upala, 508 Tetive — ozljede, 655
Tetanus, 67
— hipertrofija, 509 Teiralogija Fallot, 284
— rak, 510 Tietzeova bolest, 251
Pulmonalna stenoza, 286 pupak, anomalije, Timus, 268
434 Torticollis, 204
Torzija testisa, 548
Traheoslomija, 207
R Transfuzija krvi, 126
— reakcije, 131
Rana, primarna obrada, 87 — pripravci krvi i plazme, 129
— nadomjesci za plazmu, 134
— od ugriza i ujeda, 92
Transplantacija, 115
— sirijelna i eksplozivna, 88 Transplantati kože, 633
— cijeljenje rane, 89 Transplantacija srca, 124
Rak pluća, 256 Trikuspidalna insuficijencija, 294
— pankreasa, 466
— želuca, 365
— žučnog mjehura, 456
Ratne ozljede, 626
Raynaudov fenomen i bolest, 338
Renovaskulama arterijska hipertenzija, 502
Reumatoidni artritis, 647
Revaskularizacija miokarda, 300
680
Trikuspidalna stenoza, 294
Trombendarterek tomija, 308
Tromboflebitis, 344
Tuberkuloza, 71 Ventrikulami septalni defekt, 282
— bubrega, 501 Ventrikuloatriostomija, 178
— pluća, 254 Vipom, 474
T umori epikranija i kranija, 187 Volvulus, 420
— bubrega, 501 Vrat, tumori, 203
— debelog crijeva, 387 — ozljede, 205
Tumori kosti, 563 Vratno rebro, 347
— pleure, 263
— pluća, 256
— želuca, 367
— Štitnjače, 213
z
— tankog crijeva, 387 Zastoj srčanog rada i disanja, 150
Zavoji, 662
Zavoji na donjoj okrajini, 672
— glave, 665
— gomje okrajine, 663
— prsnog koša, 668
U Zollinger-Ellisonov sindrom, 472
Zračna embolija, 50
Ulceracije na koži, 106
Ulcerozni kolitis, 385
Ulcus duodeni, 358
Ulcus ventriculi, 358 ž
Umjetno disanje, 153
Umjetni zalisci, 288 Želudac
Uretrocistitis, 497 — pcptični ulkus, 356
Urolitijaza, 494 — tumori, 365
Živci, ozljede, 657
— operacije na perifernim živcima, 657
Žučni mjehur, kamenci, 445
V — karcinom, 456
Vanjska masaža srca, 152 W
Varikoziteti jednjaka, 477
Wilmsov tumor, 549
681
You might also like
- Praktikum Organske Kemije I I IIDocument175 pagesPraktikum Organske Kemije I I IIlejla biberNo ratings yet
- Molekularna BiofizikaDocument111 pagesMolekularna BiofizikaAnonymous RxIwjUNo ratings yet
- Geomorfologija - TandarićDocument196 pagesGeomorfologija - TandarićTomislav ĐurićNo ratings yet
- 882 Biblija PDFDocument882 pages882 Biblija PDFDragutin PetricNo ratings yet
- Programske Metode I Apstrakcije LDespalaDocument337 pagesProgramske Metode I Apstrakcije LDespalapex75100% (1)
- Berridge Diplomacija Teorija I Praksa - v1 OCRDocument242 pagesBerridge Diplomacija Teorija I Praksa - v1 OCRjosip kumric100% (1)
- Šahovski Priručnik - Antolij Karpov - 1, 1, 2001 - Egmont - 9789531873451 - Anna's ArchiveDocument121 pagesŠahovski Priručnik - Antolij Karpov - 1, 1, 2001 - Egmont - 9789531873451 - Anna's ArchiveDušan JovanovićNo ratings yet
- Jelovac Seadin Eisteinova Teorija 100 Godina Lazi PDFDocument202 pagesJelovac Seadin Eisteinova Teorija 100 Godina Lazi PDFvladimir pintaricNo ratings yet
- Gramatika Bosanskoga JezikaDocument476 pagesGramatika Bosanskoga JezikaAdmira RuvićNo ratings yet
- C N S - A9 - 2na12888554589554436957Document230 pagesC N S - A9 - 2na12888554589554436957Dzafer TataragicNo ratings yet
- Ribarske PričeDocument112 pagesRibarske PričeobjaviknjiguNo ratings yet
- 616863.silic Goriva Konano Iz Kolumne PDFDocument244 pages616863.silic Goriva Konano Iz Kolumne PDFZijadNo ratings yet
- Predrag Milidrag - Poput Slika Stvari: Temelji Dekartove Metafizičke Teorije IdejaDocument384 pagesPredrag Milidrag - Poput Slika Stvari: Temelji Dekartove Metafizičke Teorije IdejaPredrag Milidrag100% (1)
- Ben Klassen - Vjecna Religija Prirode (1973)Document293 pagesBen Klassen - Vjecna Religija Prirode (1973)sentinel7100% (1)
- Prpic Kirurgija Za Medicinare 2002 2pdfDocument1,262 pagesPrpic Kirurgija Za Medicinare 2002 2pdfDiellza PodrimqakuNo ratings yet
- Juulije Novak I Josip Rukavina - METODIKA PERSPEKTIVNOG CRTANJADocument206 pagesJuulije Novak I Josip Rukavina - METODIKA PERSPEKTIVNOG CRTANJAD-JOPNo ratings yet
- Kao Covjek - Stuart RussellDocument359 pagesKao Covjek - Stuart RussellZvone ZvonimirNo ratings yet
- 13972-Osnovi Forenzicke Nauke - Milosavljevic Mladen-SadrzajDocument8 pages13972-Osnovi Forenzicke Nauke - Milosavljevic Mladen-SadrzajMirko StambolićNo ratings yet
- Osnove Poslovne Informatike 2019Document326 pagesOsnove Poslovne Informatike 2019Ante VelićNo ratings yet
- Lisa Bevere Bez-SuparništvaDocument232 pagesLisa Bevere Bez-SuparništvaDragutin PetrićNo ratings yet
- Numerička Linearna AlgebraDocument146 pagesNumerička Linearna AlgebraLee Van CleefNo ratings yet
- Esej - MakroekonomijaDocument16 pagesEsej - Makroekonomijatanin2009100% (1)
- CitankaDocument144 pagesCitankaalmicicaNo ratings yet
- UPUTE ZA RAD Sa Šivaćim StrojemDocument73 pagesUPUTE ZA RAD Sa Šivaćim StrojemLena DimicNo ratings yet
- Dio Genetike - Molekularna Genetika PDFDocument150 pagesDio Genetike - Molekularna Genetika PDFtiborNo ratings yet
- Deratizacija U PraksiDocument122 pagesDeratizacija U Praksimarkoosijek100% (1)
- KnjigaDocument348 pagesKnjigaSaša BajtlNo ratings yet
- Opsta Teorija Prava I Marksizma - Evgenij PasukanisDocument204 pagesOpsta Teorija Prava I Marksizma - Evgenij PasukanisMislav ZitkoNo ratings yet
- Meister Eckhardt - Knjiga Bozanske UtjeheDocument245 pagesMeister Eckhardt - Knjiga Bozanske UtjeheValentina Karic100% (1)
- Denis de Rougemont Mitovi o Ljubavipdf PDF FreeDocument216 pagesDenis de Rougemont Mitovi o Ljubavipdf PDF FreeКристина РаковићNo ratings yet
- Razum I Objava o Bogu - Janko PenićDocument120 pagesRazum I Objava o Bogu - Janko Penićmilan_kusnjacicNo ratings yet
- Filozofija NaukeDocument370 pagesFilozofija NaukecetinjeNo ratings yet
- Gorski VijenacDocument153 pagesGorski VijenacdaramatrixNo ratings yet
- Giovannino Guareschi - Don Camillo I MladiDocument237 pagesGiovannino Guareschi - Don Camillo I MladiD-JOPNo ratings yet
- Edgar Rice Burroughs - TARZAN MEĐU MAJMUNIMADocument292 pagesEdgar Rice Burroughs - TARZAN MEĐU MAJMUNIMAD-JOPNo ratings yet
- Ziauddin Sardar-O Islamu, Nauci I BudućnostiDocument336 pagesZiauddin Sardar-O Islamu, Nauci I BudućnostiKemo KomaricaNo ratings yet
- Ko Je KoDocument105 pagesKo Je KobobokorNo ratings yet
- Metodologija - Slavo Kukić, Brano Markić - A4Document280 pagesMetodologija - Slavo Kukić, Brano Markić - A4zoranle236350% (2)
- Essehist No 5Document120 pagesEssehist No 5kobastrasniNo ratings yet
- ANTROPOLOGIJA Skripta PDFDocument270 pagesANTROPOLOGIJA Skripta PDFslobodanNo ratings yet
- L Malatesti - Filozofsko Pisanje Bez FilozofiranjaDocument165 pagesL Malatesti - Filozofsko Pisanje Bez FilozofiranjaStevica StamenkovicNo ratings yet
- Nikakva Nas Reforma Neće SpasitiDocument130 pagesNikakva Nas Reforma Neće SpasitiAntonijaNo ratings yet
- Zbirka Kartografskih Znakova 2018Document291 pagesZbirka Kartografskih Znakova 2018Guerrini OxfordNo ratings yet
- Steve Johnson - Microsoft Office 2007 Na DlanuDocument749 pagesSteve Johnson - Microsoft Office 2007 Na DlanuD-JOPNo ratings yet
- BronštejnDocument347 pagesBronštejnDajanaNo ratings yet
- Outsourcing Zlatko LackovicDocument174 pagesOutsourcing Zlatko LackovicMaja ŠpoljarićNo ratings yet
- Giovannino Guareschi - Don Camillo I Njegovo StadoDocument417 pagesGiovannino Guareschi - Don Camillo I Njegovo StadoD-JOPNo ratings yet
- MUS Ženski PokretDocument503 pagesMUS Ženski PokretIsidor DikasNo ratings yet
- Diferencijalna Dijagnoza Bola U Grudima2Document61 pagesDiferencijalna Dijagnoza Bola U Grudima2Mario ZajecNo ratings yet
- Biologija 3 GIM UDZ I Dio Fiziologija Covjeka IDocument153 pagesBiologija 3 GIM UDZ I Dio Fiziologija Covjeka IlisaNo ratings yet
- Pitanja DržavniDocument73 pagesPitanja DržavnisaraahNo ratings yet
- Klinička Propedeutika - I Parcijalni IspitDocument71 pagesKlinička Propedeutika - I Parcijalni IspitHariz AlihodzicNo ratings yet
- Nela Sršen - Rak Na Duši - Tajna Života I Ottkriće Kroz Kvantnu Medicinu+Dodatak EpigenetikaDocument78 pagesNela Sršen - Rak Na Duši - Tajna Života I Ottkriće Kroz Kvantnu Medicinu+Dodatak EpigenetikaPhoenix5399100% (4)
- Dzakula, Loncarek, Radin - Interregnum U ZdravstvuDocument212 pagesDzakula, Loncarek, Radin - Interregnum U ZdravstvuUdruzenje pravnikaNo ratings yet
- Povijest Kršćanske Crkve - GolubićDocument270 pagesPovijest Kršćanske Crkve - GolubićJelena NajdanovicNo ratings yet
- AYURVEDA-NAUK O ŽIVOTU-skraceno PDFDocument18 pagesAYURVEDA-NAUK O ŽIVOTU-skraceno PDFAYDENo ratings yet
- Biologija 8 Rješenja PDFDocument114 pagesBiologija 8 Rješenja PDFLuka Mistić88% (8)
- Busenje BizjakDocument424 pagesBusenje BizjakArmin Goletic75% (4)
- Skrip TaDocument108 pagesSkrip Tamaja filipovicNo ratings yet
- Osnove mikrocirkulacije krv: Nova generacija zdravstvene skrbiFrom EverandOsnove mikrocirkulacije krv: Nova generacija zdravstvene skrbiRating: 2 out of 5 stars2/5 (1)
