CREDENTIALING APPLICATION (Non-Physician)

)‫طلب اعتماد (لغير األطباء‬

PERSONAL INFORMATION ‫معلومات شخصية‬
Professional Title‫ المسمى الوظيفي‬:
First Name ‫االسم االول‬: Middle Name ‫االسم الثاني‬: Last Name ‫ االسم األخير‬:

Citizenship / Place of Birth

Gender ‫الجنس‬ Date of Birth (m/d/y))‫ سنه‬- ‫ يوم‬-‫تاريخ الميالد (شهر‬
‫ مكان الميالد‬/ ‫الجنسية‬
 Male ‫ذكر‬  Female‫انثى‬
ID / IQAMA Number ‫ اإلقامة‬/ ‫رقم الهوية‬ Expiry Date (m/d/y) )‫سنه‬-‫ يوم‬-‫تاريخ االنتهاء (شهر‬ Place of Issue‫مكان االصدار‬

Address ‫العنوان‬
Postal Code ‫رمز بريدي‬ P .O. Box ‫صندوق بريد‬
City‫المدينة‬
Telephone No. (Work)‫رقم هاتف العمل‬ Telephone No. (Home)‫رقم هاتف المنزل‬ Fax No.‫رقم الفاكس‬

Mobile No.‫رقم الجوال‬ Official Email (MOH)‫االيميل الرسمي‬ Alternate Email‫ايميل بديل‬

PROFESSIONAL INFORMATION‫معلومات شخصية‬

Hospital Name ‫اسم المستشفى‬
Job Number‫الرقم الوظيفي‬
Date of Employment (m/d/y) )‫ سنه‬-‫يوم‬-‫تاريخ التعيين (شهر‬
1 EDUCATION ‫التعليم‬
List all training attended. Enclose copies of your certificates, if additional training to what is requested below has been completed, please attach on a
separate form
ً
‫ فيرجى إرفاقه في نموذج منفصل‬، ‫ إذا تم إكمال تدريب إضافي على ما هو مطلوب أدناه‬، ‫نسخ ا من شهاداتك‬ ‫ أرفق‬.‫ بجميع الدورات التدريبية التي حضرها‬7‫قائمة‬
College 7‫الكلية‬
Name ‫األسم‬
City‫المدينة‬ Country ‫الدولة‬ Postal Code ‫الرمز البريدي‬

Dates Attended (m/y)

Degree ‫الدرجة العلمية‬ Year of Graduation ‫سنة التخرج‬
)‫ سنة‬-‫التواريخ التي حضرها (شهر‬

POST – GRADUATE‫الدراسات العليا‬

Name ‫األسم‬
City‫المدينة‬ Country ‫الدولة‬ Postal Code ‫الرمز البريدي‬

?Program Successfully Completed

Attendance Date (m/y) )‫ سنة‬-‫ التواريخ التي حضرها (شهر‬:
‫هل اكتمل البرنامج بنجاح؟‬
‫نعم‬ Yes ‫ال‬ No From & To ‫ الى‬----/-- ‫من‬ :
Program Specialty ‫تخصص البرنام‬
Others ‫آخرى‬
Hospital Name ‫اسم المستشفى‬
City‫المدين‬ Country ‫الدولة‬ Postal Code ‫الرمز البريدي‬

?Program Successfully Completed

Attendance Date (m/y) )‫ سنة‬-‫التواريخ التي حضرها (شهر‬
‫ال نعم هل اكتمل البرنامج بنجاح؟‬ Yes  No :
‫ الى‬----/-- ‫من‬ ----/-- From --/---- to
From _____/_____/________ To 8‫________من‬/_____/_____
---/--
Program Specialty ‫تخصص البرنامج‬ Program Director ‫مدير البرنامج‬ .Telephone No ‫رقم الهاتف‬

HR-Form No. 02 

 CERTIFICATE & LICENSES ‫الشهادات والتراخيص‬
ً ‫ أرفق‬- ‫ ماجستير( الشهادة‬، ‫ مجلس‬، PH ، ‫)وما إلى ذلك‬
Certification – Enclose copies of your certificates (Board, Master, PH, etc.) ‫نسخا من شهاداتك‬
Date of Issue (m /y) Expiry Date (m/y)
Certificate(s) ‫الشهادة‬ Place of Issue ‫مكان االصدار‬
)‫سنه‬-‫تاريخ االصدار (شهر‬ )‫سنه‬-‫تاريخ االنتهاء (شهر‬

Saudi Commission For Health Specialties Registration ‫الهيئة السعودية للتخصصات الصحية‬
Date of Issue (m /y) Expiry Date (m/y)
SCHS (specialty) ‫التخصص‬ SCHS Number ‫رقم الرخصة‬
)‫سنه‬-‫تاريخ االصدار (شهر‬ )‫سنه‬-‫تاريخ االنتهاء (شهر‬

Professional Licenses – Enclose copies of your certificates (BLS, ACLS, etc.)

).‫ إلخ‬، BLS ، ACLS( ‫نسخا من شهاداتك‬ ً ‫ أرفق‬- ‫التراخيص المهنية‬
Professional Licenses ‫التراخيص المهنية‬ Type ‫النوع‬ Expiry Date (m/y) )‫سنه‬-‫تاريخ االنتهاء (شهر‬
Instructor
Provider ‫مزود‬
‫مرشد‬
Instructor
Provider ‫مزود‬
‫مرشد‬
Instructor
Provider ‫مزود‬
‫مرشد‬
WORK HISTORY ‫تاريخ العمل‬
List in chronological order from oldest to most current your work history from the time you completed your medical training to the present. If more
.space is need attach sheet(s)
2 .)‫ أرفق الورقة (األوراق‬، ‫ إذا كانت هناك حاجة إلى مساحة أكبر‬.‫ضع قائمة بترتيب زمني من األقدم إلى األحدث بتاريخ عملك من الوقت الذي أكملت فيه تدريبك الطبي حتى الوقت الحاضر‬
.‫) ليست كافية كبديل لهذا القسم‬CV( ‫السيرة الذاتية‬ .Curriculum vitae (CV) are not sufficient as replacement for this section
Hospital ‫المستشفى‬ Date (m/y) )‫ سنة‬- ‫التاريخ (شهر‬
From ‫من‬: To ‫الى‬:

Postal Code‫الرمز البريد‬ City‫الم‬ Country ‫الدولة‬ Postal Code‫الرمز البري‬

.1

Department/ Specialty
Staff Category ‫فئة الموظف‬ Chairperson ‫الرئيس‬ Telephone ‫رقم الهاتف‬
‫ التخصص‬/‫القسم‬

Hospital ‫المستشفى‬ Date (m/y) )‫سنه‬-‫التريخ (شهر‬

From ‫ من‬: To ‫ الى‬:
Address ‫العنوان‬ City ‫المدينة‬ Country‫الدولة‬ Postal Code‫الرمز البري‬
.2

Department/ Specialty
Staff Category ‫فئة الموظف‬ Chairperson ‫الرئيس‬ Telephone ‫رقم الهاتف‬
‫ التخصص‬/‫القسم‬

Hospital ‫المستشفى‬ Date (m/y) )‫سنه‬-‫التريخ (شهر‬

From ‫من‬: To ‫الى‬:
Address ‫العنوان‬ City ‫المدينة‬ Country‫الدولة‬ Postal Code‫الرمز البري‬
.3

Department/ Specialty
Staff Category ‫فئة الموظف‬ Chairperson ‫الرئيس‬ Telephone ‫رقم الهاتف‬
‫ التخصص‬/‫القسم‬

HR-Form No. 02 

 TIME INTERVALS ‫فترات زمنية‬
.Explain any time intervals not accounted for in application ‫اشرح أي فترات زمنية لم يتم احتسابها في التطبيق‬
.Please provide an explanation for any gaps greater 30 days in work history . ‫ يو ًما في تاريخ العمل‬30 ‫يرجى تقديم تفسير ألي ثغرات أكبر من‬
Activity / Affiliation ‫ االنتماء‬/ ‫النشاط‬ )‫سنه‬-‫ التاريخ (شهر‬Date (m/y) Name/Address ‫العنوان‬/‫االسم‬
.S.N ).Ex: Military Service, Personal Leave, etc ( (For Verification Purposes)
From ‫من‬: To ‫الى‬:
).‫ إلخ‬، ‫ اإلجازة الشخصية‬، ‫ الخدمة العسكرية‬:‫(على سبيل المثال‬ )‫(ألغراض التحقق‬
.1
.2
.3
REFERENCES ‫المراجع‬
List three professional references, preferably from your specialty who not partners in your own group practice, not including relatives. NOTE:
.References must be from individuals who are directly familiar with your work, either clinical observation or close working relation
‫ يجب أن تكون المراجع من األفراد‬:‫ ملحوظة‬.‫ وليس بما في ذلك األقارب‬، ‫ ويفضل أن تكون من تخصصك ممن ليسوا شركاء في ممارسة المجموعة الخاصة بك‬، ‫ضع قائمة بثالثة مراجع مهنية‬
.‫ سواء المالحظة السريرية أو عالقة العمل الوثيقة‬، ‫الذين هم على دراية مباشرة بعملك‬
3. Name ‫االسم‬ Specialty ‫التخصص‬ Address ‫لعنوان‬

City ‫المدينة‬ Country‫الدولة‬ Postal Code ‫الرمز البريدي‬

.Telephone No‫رقم الهاتف‬ .Fax No ‫رقم الفاكس‬ Email‫االيميل‬

2. Name ‫االسم‬ Specialty ‫التخصص‬ Address ‫لعنوان‬

City ‫المدينة‬ Country‫الدولة‬ Postal Code ‫الرمز البريدي‬

.Telephone No‫رقم الهاتف‬ .Fax No ‫رقم الفاكس‬ Email‫االيميل‬

3 3. Name ‫االسم‬ Specialty ‫التخصص‬ Address ‫لعنوان‬

City ‫المدينة‬ Country‫الدولة‬ Postal Code ‫الرمز البريدي‬

.Telephone No‫رقم الهاتف‬ .Fax No ‫رقم الفاكس‬ Email‫االيميل‬

DISCLOSURE QUESTIONS ‫أسئلة اإلفصاح‬

YES NO
‫يرجى التحقق من اإلجابة المناسبة على السؤال التالي‬: Please check the appropriate response to the following question
7‫نعم‬ ‫ال‬
Question 1:
Has your license to practice, in your profession, ever been denied, suspended, revoked, restricted, voluntarily surrendered while under
investigation, or have you ever been subject to a consent order, probation or any conditions or limitations by any authority Hospital Privileges and
Other Affiliations
:1 ‫السؤال رقم‬
‫ أو هل سبق لك أن خضعت ألمر موافقة أو اختبار أو أي شروط أو قيود من قبل أي‬، ‫هل تم رفض ترخيصك لممارسة مهنتك أو تعليقه أو إلغاؤه أو تقييده أو استسالمه طواعية أثناء التحقيق‬
‫سلطة امتيازات المستشفى وغيرها االنتماءات‬
Question 2:
Have your clinical privileges or Medical Staff membership at any hospital or healthcare institution ever been denied, suspended, revoked,
restricted, denied renewal or subject to probationary or to other disciplinary conditions (for reasons other than non-completion of medical records
when quality of care was not adversely affected) or have proceedings toward any of those ends been instituted or recommended by any hospital or
healthcare institution, medical staff or committee, or governing boar
2 ‫السؤال‬:
‫هل تم رفض امتيازاتك السريرية أو عضوية الطاقم الطبي في أي مستشفى أو مؤسسة رعاية صحية أو تعليقها أو إلغاؤها أو تقييدها أو رفض تجديدها أو إخضاعها لالختبار أو لشروط تأديبية‬
‫أخرى (ألسباب غير عدم استكمال السجالت الطبية عند جودة الرعاية لم تتأثر سلبًا) أو تم وضع إجراءات لتحقيق أي من هذه الغايات أو التوصية بها من قبل أي مستشفى أو مؤسسة رعاية‬
‫صحية أو طاقم طبي أو لجنة أو الخنزير الحاكم‬
Question 3:
Have you voluntarily surrendered, limited your privileges or not reapplied for privileges while under investigation?
3 ‫السؤال‬:
‫هل استسلمت طواعية أو حدت من امتيازاتك أو لم تعيد تقديمك للحصول على امتيازات أثناء التحقيق؟‬

HR-Form No. 02 

 YES NO
‫يرجى التحقق من اإلجابة المناسبة على السؤال التالي‬: Please check the appropriate response to the following question
‫نعم‬ ‫ال‬
 Question 4:
Have you ever been terminated for cause or not renewed for cause from participation, or been subject to any disciplinary action,
by any managed care organizations?
4 ‫السؤال‬:
‫ أو تعرضت ألي إجراء تأديبي من قبل أي من منظمات الرعاية المدارة؟‬، ‫هل تم فصلك من قبل لسبب أو عدم تجديده لسبب من المشاركة‬

 Question 5:
Were you ever placed on probation, disciplined, formally reprimanded, suspended or asked to resign during an internship,
residency, fellowship, preceptorship or other clinical education program? If you are currently in a training program, have you
been placed on probation, disciplined, formally reprimanded, suspended or asked to resign?
5 ‫السؤال‬:
‫ أو طُلب منك االستقالة أثناء التدريب أو اإلقامة أو الزمالة أو التوجيه أو أي‬، ‫ أو إيقافك عن العمل‬، ‫ أو توبيخك رسميًا‬، ‫ أو تم تأديبك‬، ‫هل سبق أن ُوضعت تحت المراقبة‬
‫ أو طُلب منك‬، ‫ أو موقوفًا عن العمل‬، ‫ أو توبيخك رسميًا‬، ‫ أو تم تأديبك‬، ‫ فهل ُوضعت تحت المراقبة‬، ‫برنامج تعليمي سريري آخر؟ إذا كنت حاليًا في برنامج تدريبي‬
‫االستقالة؟‬

 Question 6:
Have you ever, while under investigation, voluntarily withdrawn or prematurely terminated your status as a student or employee
in any internship, residency, fellowship, preceptorship, or other clinical education program?
6 ‫السؤال‬:
‫هل سبق لك أثناء التحقيق أن انسحبت طو ًع ا أو أنهيت حالتك كطالب أو موظف في أي تدريب داخلي أو إقامة أو زمالة أو تدريب أو أي برنامج تعليمي سريري آخر؟‬

 Question 7:
Have any of your board certifications or eligibility ever been revoked?
7 ‫السؤال‬:
‫هل تم إلغاء أي من شهادات األهلية الخاصة بمجلس اإلدارة؟‬

4
 Question 8:
Are you currently or have you ever been the subject of an investigation by any hospital, licensing authority, Ministry of health,
health authority or medical legal authority
8 ‫السؤال‬:
‫هل خضعت حاليًا أو سبق لك أن خضعت لتحقيق من قبل أي مستشفى أو سلطة ترخيص أو وزارة الصحة أو هيئة صحية أو هيئة قانونية طبية‬
Question 9:
Have you ever received sanctions from or been the subject of investigation by any regulatory authority?
9 ‫السؤال‬:
‫هل سبق أن تلقيت عقوبات من أي سلطة تنظيمية أو خضعت للتحقيق؟‬
 Question 10:
Have you ever been investigated, sanctioned by facility, or agency, or voluntarily terminated or resigned while under investigation
by a hospital or healthcare facility?
10 ‫السؤال‬:
‫ أو تم فصلك أو استقالتك طواعية أثناء التحقيق من قبل مستشفى أو منشأة رعاية‬، ‫ أو فرضت عليك عقوبات من قبل منشأة أو وكالة‬، ‫هل سبق أن خضعت للتحقيق‬
‫صحية؟‬
 Question 11:
Have you had any malpractice actions within the past 10 years (pending, settled, arbitrated, mediated or litigated? If yes, please
check this box and complete and submit Attachment.
11 ‫السؤال‬:
‫ أو تمت التقاضي‬، ‫ أو تم التوسط فيها‬، ‫ أو تم التحكيم فيها‬، ‫ أو تمت تسويتها‬، ‫هل تعرضت ألية إجراءات تتعلق بسوء التصرف خالل السنوات العشر الماضية (معلقة‬
‫ يرجى تحديد هذا المربع وإكمال المرفق وإرساله‬، ‫بشأنها؟ إذا كانت اإلجابة بنعم‬.
Question 12:
Have you ever been convicted of, pled guilty that is reasonably related to your qualifications, competence, functions, or duties as
a medical professional
12 ‫السؤال‬:
‫هل سبق أن أدينت أو أقرت بالذنب الذي يرتبط بشكل معقول بمؤهالتك أو كفاءتك أو وظائفك أو واجباتك كمحترف طبي‬
 Question 13:
Do you use any chemical substances that would in any way impair or limit your ability to practice medicine and perform the
functions of your job with reasonable skill and safety?
13 ‫السؤال‬:
‫هل تستخدم أي مواد كيميائية من شأنها بأي شكل من األشكال أن تضعف أو تحد من قدرتك على ممارسة الطب وأداء وظائف وظيفتك بمهارة وسالمة معقولة؟‬
Question 14:
?Do you have any reason to believe that you would pose a risk to the safety or well-being of your patients
:14 ‫السؤال‬
‫هل لديك أي سبب لالعتقاد بأنك قد تشكل خطرً ا على سالمة أو رفاهية مرضاك؟‬

HR-Form No. 02 

 I understand and agree that, as part of the credentialing application process for participation and/or clinical privileges, I am required to provide
sufficient and accurate information for a proper evaluation of my current licensure, relevant training and/or experience, clinical competence, health
status, character, ethics, and any other criteria used by the Entity for determining initial and ongoing eligibility for Participation. Each Entity and its
representatives, employees, and agent(s) acknowledge that the information obtained relating to the application process will be held confidential to the
extent permitted by law.
I acknowledge that each Entity has its own criteria for acceptance, and I may be accepted or rejected by each independently. I further acknowledge
and understand that my cooperation in obtaining information and my consent to the release of information do not guarantee that any Entity will grant
me clinical privileges or contract with me as a provider of services. I understand that my application for Participation with the Entity is not an
application for employment with the Entity and that acceptance of my application by the Entity will not result in my employment by the Entity.
For Hospital credentialing. I consent to appear for an interview with the credentials committee, medical staff executive committee, or other
representatives of the medical staff, hospital administration or the governing board, if required or requested. As a medical staff member, I pledge to
provide continuous care for my patients. I have been informed of existing hospital bylaws, rules and regulations, and policies regarding the
application process, and I agree that as a medical staff member, I will be bound by them.
Authorization of Investigation Concerning Application for Participation. I authorize the following individuals including, without limitation
Authorization of Third-Party Sources to Release Information Concerning Application for Participation. I authorize any third party, including,
but not limited to, individuals, agencies and medical groups responsible for credentials verification
I certify that all information provided by me in my application is true, correct, and complete to the best of my knowledge and belief, and that I will
notify the hospital within 10 days of any material changes to the information I have provided in my application or authorized to be released pursuant
to the credentialing process. I understand that corrections to the application are permitted and must be submitted on-line or in writing, and must be
dated and signed by me). I understand and agree that any material misstatement or omission in the application may constitute grounds for withdrawal
of the application from consideration; denial or revocation of Participation; and/or immediate suspension or termination of Participation.
I further acknowledge that I have read and understand the foregoing Authorization, Attestation and Release. I understand and agree that a facsimile or
photocopy of this Authorization, Attestation and Release shall be as effective as the original.

‫ أو‬/ ‫دريب و‬°°‫ والت‬، ‫الي‬°‫ي الح‬°°‫ب لترخيص‬°°‫ييم مناس‬°°‫راء تق‬°°‫ة إلج‬°°‫ة ودقيق‬°°‫ أنا مطالب بتقديم معلومات كافي‬، ‫ أو االمتيازات السريرية‬/ ‫ كجزء من عملية تقديم طلبات االعتماد للمشاركة و‬، ‫أفهم وأوافق‬
‫وه‬°‫وه وموظف‬°‫ان وممثل‬°‫ل كي‬°‫ر ك‬°‫ يق‬.‫اركة‬°‫تمرة للمش‬°‫ الحالة والشخصية واألخالق وأي معايير أخرى يستخدمها الكيان لتحديد األهلية األولية والمس‬.‫ والصحة‬، ‫ والكفاءة السريرية‬، ‫الخبرة ذات الصلة‬
.‫ووكيله (وكالؤه) بأن المعلومات التي تم الحصول عليها المتعلقة بعملية تقديم الطلبات ستظل سرية إلى الحد الذي يسمح به القانون‬
‫ات ال‬°°‫اح عن المعلوم‬°°‫تي على اإلفص‬°°‫ كما أقر وأتفهم أن تعاوني في الحصول على المعلومات وموافق‬.‫ وقد يتم قبولي أو رفضي من قبل كل كيان على حدة‬، ‫أقر بأن لكل كيان معاييره الخاصة للقبول‬

5
‫ؤدي إلى عملي‬°°‫ان لن ي‬°°‫ل الكي‬°°‫بي من قب‬°°‫ أفهم أن طلبي للمشاركة مع الكيان ليس طلبًا للتوظيف لدى الكيان وأن قبول طل‬.‫يضمن أن يمنحني أي كيان امتيازات سريرية أو يتعاقد معي كمقدم للخدمات‬
.‫من قبل الكيان‬
‫ إذا‬، ‫فى أو مجلس اإلدارة‬°°‫بي أو إدارة المستش‬°°‫ أوافق على الحضور للمقابلة مع لجنة أوراق االعتماد أو اللجنة التنفيذية للطاقم الطبي أو غيرهم من ممثلي الطاقم الط‬.‫للحصول على اعتماد المستشفى‬
‫ لقد تم إبالغي باللوائح والقواعد واللوائح والسياسات الحالية الخاصة بالمستشفى فيما يتعلق بعملية التقديم‬.‫ أتعهد بتقديم رعاية مستمرة لمرضاي‬، ‫ بصفتي عض ًو ا في الطاقم الطبي‬.‫لزم األمر أو طلب‬
.‫ وأنا أوافق على أنني سألتزم بصفتي أحد أعضاء الطاقم الطبي بهذه اللوائح‬،
‫ أفوض األفراد التالية أسماؤهم بما في ذلك على سبيل المثال ال الحصر‬.‫تفويض التحقيق في طلب المشاركة‬
‫ؤولة‬°°‫ األفراد والوكاالت والمجموعات الطبية المس‬، ‫ على سبيل المثال ال الحصر‬، ‫ بما في ذلك‬، ‫ أفوض أي طرف ثالث‬.‫تفويض مصادر الطرف الثالث إلصدار المعلومات المتعلقة بطلب المشاركة‬
‫عن التحقق من بيانات االعتماد‬
‫دمتها‬°°‫ أيام بأي تغييرات جوهرية على المعلومات التي ق‬10 ‫ وأنني سأبلغ المستشفى في غضون‬، ‫أشهد أن جميع المعلومات التي قدمتها في طلبي صحيحة وصحيحة وكاملة على حد علمي واعتقادي‬
‫ أفهم‬.)‫ة من قبلي‬°‫ة وموقع‬°‫ون مؤرخ‬°‫ ويجب أن تك‬، ‫ا‬°ً‫ترنت أو كتابي‬°‫ أفهم أن التصحيحات على التطبيق مسموح بها ويجب تقديمها عبر اإلن‬.‫في طلبي أو ُمصرح له باإلفراج عنه وفقً ا لعملية االعتماد‬
.‫ أو التعليق أو اإلنهاء الفوري للمشاركة‬/ ‫وأوافق على أن أي خطأ أو حذف جوهري في الطلب قد يشكل أسبابًا لسحب الطلب من النظر ؛ رفض أو إلغاء المشاركة ؛ و‬
.‫ أفهم وأوافق على أن الفاكس أو نسخة من هذا التفويض والتصديق واإلعفاء يجب أن تكون فعالة مثل األصل‬.‫كما أقر بأنني قد قرأت وفهمت التفويض والتصديق واإلفراج السالف الذكر‬

________________________________________________ ____________________________ ______ / ______ / 20_______

NAME (PLEASE PRINT OR TYPE) ‫االسم‬ ‫ التوقيع‬SIGNATURE ‫التاريخ‬ DATE

_______________________________________________ ____________________________ ______ / ______ / 20_______

NAME (PLEASE PRINT OR TYPE) ‫االسم‬ ‫ التوقيع‬SIGNATURE ‫التاريخ‬ DATE

HR-Form No. 02 