臺北市殯葬管理處寵物灑葬區使用申請書

申請人姓名

申請人電話

申請人住址

申請人電子信箱

寵物種類 晶片號碼

暱稱 死亡日期

性別 年齡

申請日期 灑葬日期

*申請人使用寵物灑葬區，有關骨灰來源及研磨再處理，應由申請人自負
法律責任

申請人簽名確認：

依分層負責規定
管 理 人 員 授權業務承辦人
決 行

臺北市殯葬管理處提醒您：本處除正式規
費外，不會加收其他費用，請勿受騙上
當。如對規費有疑問，請撥
(02)25131056~9(第一殯儀館)、
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