DRAFT Cek List Kendaraan Roda 4

Tanggal :
Unit : AMBULANCE

NO ITEM PEMERIKSAAN K/C/B USULAN PERBAIKAN

A. MESIN
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Accu
4 Kelayakan Tali Kipas
5 Kelayakan Slang Air Radiator
B. MEKANIKAL
1 Kelayakan Minyak Rem
2 Kelayakan Rem tangan/Park
3 Kelayakan Kopling
4 Kelayakan Oli Persneleng
5 Kelayakan Power Sterring
6 Kelayakan Roda Kemudi
7 Kelayakan Wipper Kaca
8 Kelayakan Cairan Wipper
9 Kelayakan Suspensi
10 Kelayakan Ban
C. ELEKTRIK
1 Kelayakan Lampu
2 Kelayakan Sistem starter
3 Kelayakan Sistem Charge Accu
4 Kelayakan Sistem Sirene
5 Kelayakan Indikator Suhu
6 Kelayakan Indikator BBM
7 Indikator Indikator Speedo
D. BODY/INTERIOR
1 Kondisi Cat ( warna )
2 Kondisi Pintu/ Kunci
3 Kebersihan Jok
4 Kebersihan Karpet
5 Kebersihan Plafond Cabin
6 Kebersihan Tandu Pasien
E. MEDIKAL
1 Emergency Set
2 Tabung Oksigen
3 Regulator Oksigen
4 Brankar Pasien
5 Gantungan Infus
6 Bantal dan Selimut Pasien
Petugas Penanggung Jawab Bangunan ,Sapras dan Peralatan

( Supri ) ( Bangun Tri )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

( drg Wisma Yuniar )

KETERANGAN
unan ,Sapras dan Peralatan