ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΓΗΜΟΚΡΑΣΙΑ

ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΠΑΙΓΔΙΑ΢, ΔΡΔΤΝΑ΢ ΚΑΙ ΘΡΗ΢ΚΔΤΜΑΣΩΝ

ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΗ Γ/Ν΢Η Α/ΘΜΙΑ΢ ΚΑΙ Β/ΘΜΙΑ΢ ΔΚΠ/΢Η΢ ΚΔΝΣΡΙΚΗ΢ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ΢
ΓΙΔΤΘΤΝ΢Η Γ.Δ. ΚΙΛΚΙ΢
ΗΜΕΡΗ΢ΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΛΤΚΕΙΟ ΕΤΡΩΠΟΤ ΚΙΛΚΙ΢
΢τολικό έηος ………………..
Ημ/νία ………………..
Αρ. Πρωηοκόλλοσ ………………..

ΑΙΣΗ΢Η - ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩ΢Η ΕΓΓΡΑΦΗ΢

΢ηοισεία Μαθηηή/ηπιαρ: ΢ηοισεία Κηδεμόνα:

Ονομαηεπώνσμο: Ονομαηεπώνσμο Κηδεμόνα:

Όνομα παηέρα: Γιεύθσνζη Κηδεμόνα:

Όνομα Μηηέρας: Σ. Κώδικας Κηδεμόνα:

Αριθμός μηηρώοσ αρρένων: Περιοτή Κηδεμόνα:

Μηηρώοσ Αρρένων Μαθηηή
e-mail Κηδεμόνα:
(Γήμος):
Αριθμός δημοηολογίοσ: Σηλέθωνο Κηδεμόνα (ζηαθ.):

Γήμος Δγγραθής: Σηλέθωνο Κηδεμόνα (κινηηό):

Ημ/νία γέννηζης:

Σόπος καηοικίας μαθηηή:

Οδός - αριθμός:

Σ.Κ.:

Περιοτή:

Σηλέθωνα:

_
Ππορ ηο ΗΜΕΡΗ΢ΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΛΤΚΕΙΟ ΕΤΡΩΠΟΤ ΚΙΛΚΙ΢

Σαρ παπακαλώ να εγκπίνετε την εγγπαυή / μετεγγπαυή τος/τηρ μαθητή/τπιαρ ……………………………………………………….. τος

……………………….. και τηρ …………………………………. το γένορ …………………………………...., στην ………….... Τάξη

΢ςνημμένα ςποβάλλω: ΕΤΡΩΠΟ΢, ……/ ….. ./ 201….

1. Ανηίγραθο Ηλεκηρονικής Οπιζηικήρ Γήλωζης Προηίμηζης Ο ΑΙΣΩΝ / Η ΑΙΣΟΤ΢Α
2. Τπεύθσνη Γήλωζη ν. 1599/1986 (Α' 75)
3. Φωηοησπία Γεληίοσ Αζησνομικής Σασηόηηηας μαθηηή/ηριας
ή Πιζηοποιηηικό Γήμοσ (αν δεν σπάρτει ηασηόηηηα)
…………………………..
ΑΝΑΝΕΩ΢Η ΕΓΓΡΑΦΗ΢
Σάξη ΢σολικό έηορ Τπογπαθή Ονομαηεπώνςμο

……… ……………… ……………… …………………….

………………….

……… ……………… ……………… …………………….

………………….

……… ……………… ……………… …………………….

………………….