‫المحاضرة االولى‪:‬‬

‫علم السموم ‪ :‬هو العلم الذي يختص بدراسة التأثير الضار لمختلف المواد على صحة الكائنات الحية‪.‬‬
‫السم ‪ :‬هوالمادة التي تؤدي الى اضرار وظيفية و‪ /‬او نسيجية في جسم الكائن الحي (االنسان ‪ ،‬الحيوان والنبات) وقد‬
‫تؤدي الى الوفاة متما نفذت الى جسده بمختلف الطرق سواء عند ابتالعها عن طريق الفم اوالحقن الوريدي والعضلي او‬
‫امتصاصها عن طريق الجلد واالغشية المخاطية او استنشاقها عبرالمسالك التنفسية‪.‬‬

‫تصنف السموم وفقاً لما يلي ‪:‬‬

‫طبيعتهاالفيزيائية ‪ :‬فمنها السموم الصلبة (كتل اومساحيق) والسائلة والغازات‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫سميتها على االعضاء فبعضها ذات تاثير سام على الكبد ‪ hepatotoxic‬واخرى على القلب او الكلى ‪...‬الخ‬ ‫‪-2‬‬
‫االعراض التي تسببها فقد تؤدي بعضها الى تثبيط (انخفاض) نشاط الدماغ بينما اخرى تؤدي الى تحفيزه وفي بعض‬ ‫‪-3‬‬
‫االحيان تسبب اختالجات‪.....‬الخ‪.‬‬
‫فعلها‪ effect‬او تأثيرها داخل الجسم‪ :‬ووفقاً لتأثيرها داخل الجسم تقسم السموم الى ثالثة انواع‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫السموم ذات الفعل الموضعي او السموم األكالة ‪. corrosives‬‬ ‫‪)1‬‬
‫السموم ذات فعل ما بعد االمتصاص (ذات التأثير الوظيفي او الفسلجي)‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫السموم ذات الفعل المزدوج (فعل موضعي وفعل ما بعد االمتصاص) او المعادن الثقيلة (السموم المعدنية)‪.‬‬ ‫‪)3‬‬

‫‪)1‬السموم ذات الفعل الموضعي‪ :‬هي السموم االكالة التي تؤدي الى حدوث اضرار نسيجية عند مالمستها لهاوتشمل‪:‬‬
‫‪ .1‬الحوامض والقواعد الغيرالعضوية مثل حامض الكبريتيك (حامض السلفوريك) وحامض النتريك وحامض‬
‫الهايدروكلوريك ومن القواعد هايدروكسيد الصوديوم ‪ ،‬هايدروكسيد البوتاسيوم وهايدروكسيد االمونيوم‪.‬‬
‫‪ .2‬الحوامض العضوية مثل حامض الكاربونيك وحامض الخليك ‪.‬‬
‫‪.3‬االمالح االكالة مثل ثالثي كلوريد االنتيمون ‪ ،‬كلوريد الباريوم وكاربونات البوتاسيوم‪.‬‬

‫تمتاز جميع السموم االكالة باحداث اضرار نسيجية شديدة عند تناولها مما يؤدي الى ظهور اعراض التسمم الحاد بصورة‬
‫سريعة وشديدة وتتمثل هذه االعراض عادةً بحدوث حرقة والم شديد في الفم والمرئ والمعدة اضافة الى تقيئ شديد‬
‫(يكون القيء داكن اللون نتيجة لتكون الهيماتين الحامضي او القاعدي) ثم مغص في البطن وشعور بالعطش الشديد‬
‫المترافق بصعوبة البلع وتناقص في حجم االدرار‪ oliguria‬وامسالك ثم يصاب الشخص بالصدمة ‪ shock‬اذ ينخفض‬
‫الضغط ويصبح النبض ضعيفاً لتحل الوفاة خالل ‪ 12‬ساعة مالم يتم اسعاف المصاب‪.‬‬

‫‪1‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫اثناء المعالجة يجب االنتباه الى عدم اجراء غسيل للمعدة في حالة االشتباه بالتسمم بالسموم االكالة نظراً لمخاطر حدوث‬
‫انثقاب ‪ perforation‬وتضييق ‪ stricture‬ويجب ان التعطى المقيئات اذ عادة التصل االضرار الى االمعاء نتيجة‬
‫للتقيئ الشديد الذي يرافق حاالت التسمم بهذه المواد ماعدا الحوامض العضوية التي تمتلك فعالً موضعياً وفعل مابعد‬
‫االمتصاص لذى من الممكن استخدام‪ T‬انبوب غسيل المعدة لمنع امتصاصها‪.‬‬

‫‪ )2‬السموم ذات فعل مابعد االمتصاص‪ :‬هي السموم القادرة على احداث اضطرابات وظيفية(فسلجية) بعد ان يتم‬
‫امتصاصها الى داخل الجسم واغلبها سموم نباتية المنشأ مثل االتروبين والمورفين والستركنين والمسكنات المصنعة‬
‫والمنومات ‪....‬الخ‬

‫‪ )3‬السموم ذات الفعل المزدوج‪( :‬فعل موضعي وفعل ما بعد االمتصاص) او المعادن الثقيلة (السموم المعدنية) ومنها‬
‫الزرنيخ والزئبق والرصاص واالنتيمون ‪....‬الخ ‪......‬وتمتاز هذه السموم بان لها فعالً موضعياً اقل شدة وابطئ من‬
‫الفعل الموضعي للسموم االكالة ويظهر التأثير الموضعي بعد بقاء السم لمدة طويلة في المعدة واالمعاء وبكميات كبيرة‬
‫ولهذا السبب التحدث اضرار في الفم والمرئ نظراً لمرور السم بهما بسرعة وانما تحدث معظم االضرار في المعدة‬
‫واالمعاء وتتمثل هذه االضراربحدوث تقرحات سطحية في بطانة القناة الهضمية التصل الى الطبقة العضلية وتشاهد‬
‫مناطق طبيعية بين التقرحات السطحية ويعتمد حجم التقرح على نوعية السم المعدني اذ تشاهد تقرحات كبيرة اذا كان‬
‫السم بهيئة كتل كبيرة وتكون التقرحات صغيرة ومتعددة اذا كان السم بهيئة كتل صغيرة او مسحوق ‪ ،‬بينما يشاهد احمرار‬
‫شديد لبطانة المعدة ان كان السم بهيئة محلول‪ .‬ويؤدي الفعل الموضعي الى حدوث اعراض شبيهه بالتهاب المعدة‬
‫واالمعاء الحاد المتمثلة بغثيان وتقيؤ و مغص بطني واسهال والتي تظهر بعد فترة من تناول السم ‪.‬‬
‫اما تاثير السموم المعدنية بعد امتصاصها فيكون على االحشاء الداخلية خصوصاً الكبد والقلب والكلى فمثالً يؤثرالزرنيخ‬
‫على الكبد والزئبق على الكلى واالنتيمون على القلب ‪.‬‬
‫لهذا يكون التسمم بالسموم المعدنية اما حاداً او مزمنا ‪ .‬كما ان لمعظمها فعالً تراكمياً فان تم اخذها بكميات صغيرة‬
‫ولمدة طويلة فانها سوف تترسب وتخزن في االنسجة الجسمية لحين ظهور اعراض التسمم ‪.‬‬
‫ويطرح الجسم هذه السموم بصورة رئيسية عن طريق الكليتين بعد تعاطي السم مباشرةً ويستمر لعدة ايام وبعضها‬
‫كالزرنيخ يطرح من خالل القولون النازل الى القناة الهضمية‪.‬‬
‫في حاالت التسمم بالمعادن الثقيلة يسمح باجراء غسيل المعدة كما يمكن استخدام‪ T‬مادة ثايوسولفات الصوديوم كترياق عام‬
‫‪ .‬واخيراً فان معظم السموم المعدنية التتأثر بالتفسخ ويمكن التحري عنها بعد سنوات من حصول الوفاة‪.‬‬

‫العوامل التي تؤثر على فعل السموم داخل الجسم‪:‬‬

‫‪2‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫‪ )1‬عوامل تعود للسم نفسه وتشمل ‪:‬‬
‫‪ -1‬كمية السم ( الجرعة) ‪ :‬بصورة عامة تزداد السمية كلما زادت كمية السم المتناولة ولكن في بعض االحيان يؤدي‬
‫تناول كمية كبيرة من السم الى حصول تقيء شديد مما يسرع في طرح السم خارج الجسم ‪ ،‬كما ان تناول كميات صغيرة‬
‫جداً من بعض السموم قد تؤدي الى ظهور تأثيرات شديدة وتعرف الجرعة القاتلة الي مادة بانها اصغر كمية من السم‬
‫يؤدي تناولها الى الوفاة‪.‬‬
‫‪ -2‬طريقة تعاطي السم ‪ :‬اذ تظهراعراض التسمم بسرعة في حاالت الحقن الوريدي والعضلي يليها تناول السموم عن‬
‫طريق الفم واالمتصاص من خالل االغشية المبطنة للمهبل والمستقيم وابطئ طريقة لالمتصاص هي عن طريق الجلد‪.‬‬
‫‪ -3‬الطبيعة الفيزياوية للسم اذ تمتص الغازات اسرع من السوائل والتي بدورها تمتص اسرع من السموم الصلبة‪.‬‬

‫‪ )2‬عوامل تعود للشخص وتشمل‪:‬‬

‫‪ -1‬حالة المعدة ‪:‬‬
‫‪ ،1‬أ) يحدث االمتصاص في المعدة الفارغة بصورة اسرع من المعدة الحاوية على الطعام‪.‬‬
‫‪ ،1‬ب) طبيعة محتويات المعدة ‪ :‬يقلل الطعام الدهني امتصاص الزرنيخ ولكنه يزيد من امتصاص مركبات الفسفور‪.‬‬
‫‪ ،1‬جـ) افرازات المعدة ‪ :‬يكون تناول سيانيدالبوتاسيوم غير مؤذي لدى االشخاص المصابين بالالكلورية‬
‫‪ achlorohydria‬النه اليتحول الى السيانيد المسؤول عن الفعل السام‪.‬‬
‫‪ -2‬عمرالشخص ‪ :‬اذ يتحمل االطفال جرعات كبيرة نسبياً من االتروبين بينما اليحتملون الجرعات الصغيرة من‬
‫المورفين ‪.‬‬
‫‪ -3‬قابلية التحمل‪ tolerance‬اذ ان االشخاص الذين يعتادون تناول بعض المواد الى درجة االدمان كالكحول والمورفين‬
‫والكوكائين يستطيعون تحمل كميات كبيرة منها قبل ان تظهر اعراض التسمم‪.‬‬
‫‪ -4‬فرط الحساسية ‪ hypersensitivity‬على عكس التحمل ‪ ،‬قد تظهر اعراض تسممية خطيرة عند تعاطي المواد‬
‫الول مرة كفرط الحساسية لاليودايد‪.‬‬
‫‪ -5‬طبيعة تأثير السم‪ idiosyncrasy‬حيث يحدث فعل عكسي لتأثير بعض المواد اذ قد يؤدي المورفين الى حدوث‬
‫تهيج بدل من تثبيط الجهاز العصبي المركزي‪.‬‬
‫االصابة ببعض االمراض ‪ :‬اذ تؤدي امراض الكبد والكلى الى انخفاض قابلية الجسم على ازالة وطرح السموم بينما‬ ‫‪-5‬‬
‫تؤدي االصابة بذات الرئة الى انخفاض تأثير الكحول على الجسم‪.‬‬
‫تشخيص حاالت التسمم‪:‬‬

‫‪3‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

‫تعتبرجميع حاالت التسمم من الحاالت الطارئة التي تستوجب التشخيص السريع والدقيق والمعالجة الصحيحة لغرض انقاذ‬
‫حياة المريض‪ ،‬ومن الناحية الطبية والطبية العدلية يعتمد تشخيص حاالت التسمم على مايلي‪:‬‬
‫التاريخ المرضي العراض التسمم ؛ اذ يمكن تشخيص حاالت التسمم او االشتباه بوجود تسمم عند‪:‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ .1‬ظهور اعراض مرضية مفاجئة لدى اشخاص يتمتعون بصحة جيدة‪.‬‬
‫‪ .2‬ظهور نفس االعراض المرضية في مجموعة من االشخاص كانوا قد تناولوا نفس االطعمة‪ T‬او الشراب‪.‬‬
‫‪ .3‬وجود محاوالت انتحارية سابقة من قبل الضحية او مشاكل مادية او عاطفية او نفسية ‪.....‬الخ‪.‬‬
‫‪ .4‬افادة الشهود او ذوي المريض بالعثور على قناني لالدوية او المبيدات قرب الضحية ‪.‬‬
‫‪ )2‬العالمات السريرية التي يالحظها الطبيب المعالج على المريض اثناء الفحص والتي التعتبر تشخيصية لحاالت التسمم‬
‫وانما تدفع الطبيب المعالج الى االشتباه بوجود التسمم نظراً لظهور اغلب هذه العالمات في حاالت مرضية متعددة ‪ .‬ومن‬
‫هذه العالمات‪:‬‬
‫‪ .1‬فقدان الوعي (الغيبوبة) ‪ :‬يكون متوقعاً في حاالت التسمم الحاد بالكحول والفينول والمورفين والسيانيد واالتروبين‬
‫والباراثيون ‪ ،‬اال ان الغيبوبة قد تكون نتيجة النخفاض مستوى السكر في الدم ‪ ،diabetic coma‬التسمم بجوهر الدم‬
‫‪ uremia‬او اصابات الرأس ‪......‬الخ‪.‬‬
‫‪ .2‬البؤبوآن يتسعان عند التسمم الحاد باالتروبين والكوكائين ولكنهما يتضيقان عند التسمم بالباراثيون والمورفين‪.‬‬
‫‪ .3‬النبض يكون سريعاً عند التسمم باالتروبين وبطيئاً عند التسمم باالفيون ‪.‬‬
‫‪ .4‬درجة حرارة الجسم ترتفع عند التسمم باالتروبين وتنخفض عند التسمم بالكحول والمورفين والكوكائين والباراثيون‪.‬‬
‫‪ .5‬يكون الجلد جافاً عند التسمم باالتروبين ورطباً عند التسمم بالكحول والكوكائين واالفيون والباراثيون‪ .‬ويكون لونه‬
‫شاحباً عند التسمم بالكوكائين وذا لون وردي زاهي عند التسمم بغاز الفحم‪ T‬والسيانيد ولونه محمراً عند التسمم باالتروبين‬
‫ومزرقاً عند التسمم باالفيون ومركبات الباربتيوريت ‪.‬‬
‫‪ .6‬وقد تنبعث رائحة مميزة من انفاس المريض في حاالت التسمم بالكحول والفينول واالفيون والسيانيد‪.‬‬
‫‪ .7‬قد يشير وجود التآكل حول الفم وفي بطانه البلعوم الى التسمم بالسموم االكالة ويمكن استعمال ورقة عباد الشمس‬
‫‪ litmus paper‬لمعرفة اذا ما كان السم حامضاً او قاعدة‪.‬‬
‫‪ )3‬العالمات التشريحية‪ :‬اثناء تشريح الجثة فان العثور على تآكالت في بطانة الفم والمرئ والمعدة وازرقاق الشفتين‬
‫وانبعاث الروائح المميزة يؤدي الى االشتباه بوجود التسمم كما ان فحص بطانة المعدة ومحتوياتها يساعد كثيراً في‬
‫تشخيص حاالت التسمم ‪ ،‬اذ يالحظ تلف غير متقطع في بطانة المعدة بلون اسود عند التسمم بحامض الكبريتيك وبلون‬
‫اصفر عند التسمم بحامض النتريك بينما يالحظ احتقان شديد واحمرار في بطانة المعدة عند التسمم بالمعادن الثقيلة التي‬

‫‪4‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫يتم تناولها بهيئة محلول ولكن تشاهد تقرحات صغيرة جداً ومتعددة ان كان السم بشكل مسحوق وتظهر تقرحات كبيرة‬
‫تفصل بينها مناطق طبيعية في بطانة المعدة ان كان بشكل كتل كبيرة‪.‬‬
‫ويساعد العثور على البلورات كبلورات الزرنيخ او وجود البذور النباتية السامة او االقراص الدوائية في تشخيص حالة‬
‫التسمم‪.‬‬
‫وعند االشتباه بوجود تسمم ترسل النماذج النسيجية والسوائل الجسمية التالية للفحص المختبري في اواني نظيفة تحتوي‬
‫على المواد الحافظة كالكحول وتغلف وتختم مع ذكر تراكيز المادة الحافظة الغراض المقارنة‪:‬‬
‫‪ -1‬المعدة ومحتوياتها‪.‬‬
‫‪ -2‬االمعاء الدقيقة والغليظة ومحتوياتها‪.‬‬
‫‪ -3‬الكبد والمرارة بمحتوياتها مع نموذج من الدم‪.‬‬
‫‪ -4‬الكليتين مع نموذج من االدرار‪.‬‬
‫‪ -5‬نموذج من العظام وبعض الشعر واالضافر عند االشتباه بحاالت التسمم المزمن بالمعادن الثقيلة‪.‬‬
‫الفحص الكيمياوي‪ :‬ويعتبر مهماً في تشخيص حاالت التسمم لدى االحياء واالموات ‪ ،‬ففي حالة االحياء ترسل نماذج‬ ‫‪)4‬‬
‫من الدم واالدرار والقيئ والمالبس اما في حالة االموات فتؤخذ نماذج من الدم واالدرار والسوائل الجسمية االخرى‬
‫واالعضاء الجسمية المختلفة على ان ترفق هذه النماذج بملخص لالعراض والعالمات السريرية والمشاهدات‬
‫التشريحية المشاهدة لغرض مساعدة الفاحص الكيمياوي في التوصل الى نوع المادة السامة‪.‬‬

‫واجبات الطبيب المعالج في حالة االشتباه بالتسمم‪:‬‬

‫تتلخص واجبات الطبيب المعالج عند تعامله مع الحاالت التي يشتبه في كونها ناتجة عن التسمم بما يلي‪:‬‬
‫‪.1‬المعالجة وخصوصاً تأمين التنفس والمحافظة على استقرار الدورة الدموية واجراء غسيل المعدة عند الضرورة ‪.‬‬
‫‪.2‬ارسال نماذج من الدم واالدرار والقيئ والبراز الى الفحص المختبري‪.‬‬
‫‪.3‬المطالبة بجلب كتاب الفحص والمعالجة( ورقة الشرطة)‪.‬‬
‫‪.4‬اعداد وكتاب استبيان التقرير الطبي العدلي االولي ‪.‬‬
‫‪ .5‬اذا كانت نتائج الفحص ايجابية يبقى المريض في ردهة الطوارئ لحين استقرار وضعه الصحي اما اذا كانت النتائج‬
‫سلبية فيرسل الى ردهة الباطنية لمتابعة العالج والفحص ‪ .‬اما اذا توفي الضحية فترسل جثته الى الطبابة العدلية بواسطة‬
‫السلطات التحقيقية مرفقة باستمارة اشتباه التسمم وملخص ظروف الوفاة‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫واجبات الطبيب العدلي في حاالت التسمم‪:‬‬
‫تتلخص بدراسة ظروف الوفاة (االعراض والعالمات ونتائج الفحوصات المختبرية ‪-‬ان وجدت‪ -‬وافادة الشهود) واجراء‬
‫الفحص التشريحي االصولي وارسال نماذج من االعضاء والسوائل الجسمية الى الفحص الكيمياوي لغرض تحرير شهادة‬
‫الوفاة الطبية العدلية واعداد وكتابة استبيان التقرير التشريحي ‪.‬‬

‫المبادئ العامة لمعالجة حاالت التسمم‪:‬‬

‫‪.1‬تأمين التنفس واستقرار الدورة الدموية‪.‬‬
‫‪ .2‬منع التعرض الى المزيد من السم من خالل ابعاد المصاب عن مصدر المادة السامة وازالة المالبس الملوثة والعمل‬
‫على طرح المواد السامة خارج الجسم بواسطة المقيئات اوغسيل المعدة اواعطاء المسهالت والمدررات او ‪ %5‬من‬
‫ثنائي اوكسيد الكاربون لطرح بعض السموم عن طريق الرئتين ‪.‬‬
‫‪ .3‬منع امتصاص المواد السامة و‪/‬او تعطيل فعلها باستخدام الترياقات ‪ : antidotes‬اذ ان لكل سم ترياق خاص به‬
‫ولكن من الممكن استخدام‪ T‬الترياق العام ‪ general or universal antidote‬الذي يتألف من جزئين من الفحم‪T‬‬
‫الحيواني وجزء واحد من حامض التانيك وجزء واحد من اوكسيد المغنيسيوم ومن الترياقات المنزلية ؛ الطباشيروعصير‬
‫الليمون وبياض البيض والحليب والخبز المحروق والشاي او القهوة المغلية لفترة طويلة نظراً لتكوين حامض التانيك‪.‬‬
‫وتستخدم ثايوسلفات الصوديوم والترياق المعروف بـ )‪ BAL(British antilewicite‬المؤلف من‬
‫‪ dimercuptopropanol‬في حاالت التسمم بالمعادن الثقيلة وخصوصاً الزرنيخ والزئبق اذ يرتبط معها لتكوين‬
‫مركبات غير سامة والتؤثر على الخمائر التنفسية يتم طرحها في االدرار‪.‬‬

‫المحاضرة الثالثة‪:‬‬
‫التسمم الحاد بالكحول‪:‬‬
‫التسمم الحاد بالكحول االثيلي‪ :‬للتسم الحاد بالكحول اهمية كبيرة في قضايا االعتداءات الجسدية والجنسية وقضايا‬ ‫‪)1‬‬
‫القتل والسرقات والسطو وحوادث الطرق ‪...‬الخ والكحول االثيلي عبارة عن سائل شفاف عديم اللون ذو رائحة نفاثة‬
‫مميزة ‪ ،‬وهو مذيب جيد للكثير من المواد العضوية ‪ ،‬يشتعل بلهب ازرق باهت وله درجة غليان وانجماد اوطئ من الماء‬

‫‪6‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫اال انه ذو كثافة نسبية مقاربة لكثافة الماء ويمتزج معه مكوناً محاليل(مشروبات كحولية ) ذات تراكيز مختلفة تتراوح‬
‫بين ‪ %2‬في البيرة الى ‪ %60‬في مشروب الجن‪.‬‬
‫تحدث اغلب حاالت التسمم الحاد بالكحول عند تناوله عن طريق الفم حيث يمتص الى الدورة الدموية بسرعة عندما تكون‬
‫المعدة فارغة ويبطئ امتصاصه عند وجود المواد الدهنية فيها‪ ،‬ليصل اعلى تركيز له في الدم بعد نصف ساعة – ساعة‬
‫واحدة من تناوله ليتم تأكسد مايقارب ‪ %90‬منه الى اسيتايلديهايد ثم الى ثاني اوكسيد الكاربون والماء بينما يتم طرح‬
‫‪ %10‬منه عن طريق االدرار والتنفس دون تغيير ‪.‬‬
‫يمتاز الكحول بتأثيره المثبط للجهاز العصبي المركزي وتبلغ الجرعة القاتلة من الكحول االثيلي النقي (‪ )%100‬حوالي‬
‫‪ 150‬ملليتر او سم‪ ³‬والفترة المميتة تتراوح من ‪ 10-1‬ساعات ‪ ،‬تظهر خاللها االعراض والعالمات السريرية على‬
‫الضحية قبل الوفاة‪:‬‬
‫‪ -1‬عندما يصل تركيز الكحول في الدم الى ‪ 150‬ملغم ‪ 100/‬ملم يحدث تثبيط للمراكز العليا في قشرة الدماغ مما يؤدي‬
‫الى االحساس بالثقة في النفس والسعادة والمرح مصحوبة باضطرابات في السلوك والنشوة مما قد يدفع الشخص الى‬
‫ارتكاب االعتداءات الجسدية والجنسية ‪.‬‬

‫‪ -2‬اما تراكيزالكحول بين ‪300-150‬ملغم ‪ /‬ملم من الدم فانها سوف تؤثر في المراكز السفلية من الدماغ وخصوصاً‬
‫المخيخ لذا يعاني الشخص من عدم التوافق في حركة العضالت ‪ ataxia‬مع التلعثم اثناء الكالم وصعوبة الرؤيا ‪ ،‬كما‬
‫تحدث رعشة في اليدين وفواق ‪ hiccough‬نتيجة لتقلصات الحجاب الحاجز مع غثيان وتقيؤ نتيجة للفعل الموضعي‬
‫للكحول والمخرش لبطانة المعدة والفعل المركزي الناتج عن تكوين مركب االسيتايلديهايد ‪ ،‬كما يالحظ التعرق‬
‫واحمرارالجلد مع شعور كاذب بالدفء وانخفاض في درجة حرارة الجسم نتيجة لتوسع االوعية الدموية الجلدية وسرعة‬
‫فقدان الحرارة‪.‬‬
‫‪ -3‬التراكيز بين ‪ 500-300‬ملغم ‪ 100 /‬ملم من الدم يزداد الفعل المثبط للكحول فيكون الشخص في حالة ذهول مع‬
‫انعدام اتساق الحركات العضلية المتقدم مع ميل الى االستلقاء مما يؤدي بالتالي الى غيبوبة الكحول ‪alcoholic coma‬‬
‫عندها يكون بؤبؤا الضحية متضيقان يتسعان عند تحفيز الجلد الذي يكون شاحباً مع تعرق شديد وتشم رائحة الكحول مع‬
‫التنفس مع انخفاض في درجة الحرارة والنبض سريع وضعيف والتنفس بطئ وتقل جميع المنعكسات العصبية‪.‬‬
‫‪ -4‬اما اذا تجاوز تركيز الكحول في الدم ‪ 500‬ملغم ‪ 100/‬ملم عندها تحدث الوفاة خالل ‪ 10‬ساعات نتيجة للشلل‬
‫المركزي للتنفس‪.‬‬

‫تشخيص التسمم بالكحول‪ :‬يعتمد التشخيص على مايلي‪:‬‬

‫‪7‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫‪ .1‬االعراض والعالمات السريرية ‪ :‬اذ يتعيين على الطبيب المعالج فحص درجة الوعي واالستجابة للمنبهات العصبية‬
‫وفحص البؤبؤان و درجة الحرارة والنبض ورائحة هواء الزفير والصوت وطريقة الكالم والمشي والقدرة على القيام‬
‫بالحركات االرادية الدقيقة (لقياس درجة االتساق ‪ )coordination‬كفتح واغالق ازرار القميص او السترة او ربطة‬
‫العنق او اشرطة االحذية او محاولة لمس االنف بطرف االصبع لعدة مرات ‪ finger-nose test‬او رسم خطوط مستقيمة‬
‫او المشي على خط مستقيم ‪...‬الخ‬
‫‪ .2‬قياس مستوى الكحول في هواء الزفير باستخدام جهاز االلكوتيست والدرنكوميتر ‪...‬الخ والذي يستخدم من قبل رجال‬

‫المرور عادةً‬
‫‪ .3‬قياس مستوى الكحول في نموذج الدم المرسل للفحص الكيمياوي بعد اضافة مادة فلوريد الصوديوم اليه‪.‬‬
‫‪ .4‬الفحص التشريحي عادة ال يظهرعالمات مميزة تشخيصية للتسمم الحاد او المزمن بالكحول فقد تشم رائحة الكحول في‬
‫المعدة مع احتقان شديد في بطانتها وفي الرئتين والدماغ وبعض االحيان تشاهد نقطاً نزفية في الرئتين والقلب والمادة‬
‫البيضاء للدماغ ‪ .‬ويعتمد تشخيص التسمم المميت باالساس على وجود الكحول في دم المتوفي وبنسبة تزيد عن ‪400‬‬
‫ملغم ‪100/‬ملم من الدم ‪ ،‬علماً بأن نسبة الكحول تنخفض في الدم اثناء الحياة بمعدل ‪ 15‬ملغم ‪ 100/‬ملم من الدم‪/‬‬
‫ساعة‪.‬‬

‫اجراءات المعالجة في حالة التسمم الحاد بالكحول‪:‬‬

‫تشمل المعالجة تأمين التنفس واعطاء االوكسجين واجراء غسيل للمعدة باستخدام محلول بيكاربونات الصوديوم مع‬
‫معالجة الوذمة الدماغية والعمل على تدفئة المصاب واعطائه المضادات الحيوية لمنع المضاعفات التنفسية ‪.‬‬

‫التسمم الحاد بالكحول المثيلي ‪ :‬يستعمل الكحول المثيلي على نطاق واسع كمزيل ومذيب للصبغات ويعتبر التسمم‬ ‫‪)2‬‬
‫الحاد به اكثر خطورة من التسمم الحاد بالكحول االثيلي لالسباب النالية‪:‬‬
‫تبلغ الجرعة القاتلة منه ‪ 140-60‬ملم ‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫تأثيره المثبط للجهاز العصبي المركزي اقوى بكثير من الكحول االثيلي ‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫تعتبر نواتج تأكسد الكحول من المواد السامة والتي تتمثل بمادة الفورمالديهايد التي تسبب ضمور العصب‬ ‫‪.iii‬‬
‫البصري والعمى‪ .‬ولكن معدل تأكسده يقل عند تناوله مع الكحول االثيلي نظراً لمنافسة االخير القوية على‬
‫الخمائرفي الكبد مما يقلل من تأثيرات الميثانول السامة‪.‬‬
‫معدل طرحه خارج الجسم ابطئ من الكحول االثيلي‪.‬‬ ‫‪.iv‬‬

‫‪8‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫المحاضرة الرابعة‪:‬‬
‫التسمم الحاد بفوسفيد الخارصين (مبيد القوارض) ‪: Zinc phosphide‬‬
‫يعتبر الخارصين من المعادن الثقيلة ذات التأثير المزدوج اال ان مركب فوسفيد" الخارصين والذي يستخدم على نطاق واسع‬
‫كمبيد للقوارض يمتلك تأثيرا" موضعيا"" شديدا" على بطانة القناة الهضمية قد يصل في الكثير من الحاالت الى انثقاب جدار‬
‫المعدة عند التسمم الحاد به‪.‬‬

‫طبيعة االصابة‪:‬‬
‫تحدث معظم حاالت التسمم الحاد بصورة عرضية عند تناول االطعمة الملوثة بمبيدات القوارض ولقد سجلت حاالت للتسمم‬
‫الحاد ذات طبيعة انتحارية ولكن من غير الشائع ان يكون التسمم الحاد ذو طبيعة جنائية‪.‬‬

‫التأثير السام‪:‬‬
‫اما التأثير السام لهذا المركب فيمتاز" بقدرته على احداث تنكس ‪ degeneration‬في جدار المعدة وبالتالي انثقاب جدارها‬
‫وتنكس في القلب والكبد والكلي واحمضاض" الدم‪ metabolic acidosis‬وانخفاض مستوى" الكالسيوم ‪hypocalcaemia‬‬
‫فيه وعجز التنفس‪.‬‬

‫الجرعة المميتة واالعراض ‪:‬‬

‫تبلغ الجرعة القاتلة منه حوالي ‪ 5‬غرامات ‪ .‬وعند تناولها عن طريق" الفم يعاني الضحية من نوبة مفاجئة من االلم الشديد‬
‫المترافق بالغثيان والتقيؤ الدموي المتكرر(نتيجة النثقاب جدار المعدة) ثم االسهال الدموي" عادة" وتسارع التنفس ثم رعشة‬

‫‪9‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫‪ chillness‬لتحصل الوفاة خالل ثالثة ايام مالم تتم المعالجة بسرعة نتيجة للمضاعفات المتمثلة بالصدمة الوعائية والتهاب‬
‫البريتون الحاد وفشل" االعضاء الحيوية الحاد كالقلب والكبد والكلى ‪.‬‬

‫المعالجة ‪:‬‬
‫اجراء غسل المعدة بمحلول قاعدي مثل بيكاربونات الصوديوم واعطاءالمسهالت لطرح السم خارج الجسم اضافة الى جميع‬
‫االجراءات الساندة لعالج المضاعفات‪.‬‬

‫المشاهدات التشريحية‪:‬‬
‫المشاهدات الظاهرية غير مميزة ولكن التشريح الداخلي يظهر" احتقان شديد في بطانة المعدة وتنكس ‪degeneration‬‬
‫وانثقاب جدارها مع تنكس حاد في القلب والكبد والكلى‪.‬‬

‫***التسمم بمركبات الفسفور العضوية (مبيدات الحشرات)‪:Organophosphorus insecticides‬‬

‫تشتمل مركبات الفسفور العضوية طيفا" واسعا" من المركبات التي تستخدم" في الزراعة لمكافحة االفات الحشرية التي تتلف‬
‫المزروعات واهم هذه المركبات المالثيون ‪ Malathion‬والباراثيون ‪ Parathion‬اللذان يستخدمان كمسحوق او محلول يتم‬
‫رشه على النباتات في المزارع" والحقول لقتل الحشرات ‪.‬‬
‫تكون اغلب حاالت التسمم ذات طبيعة عرضية وتحصل نتيجة لتناول المشروبات" او االطعمة الملوثة بالمبيد الحشري او‬
‫نتيجة المتصاصه عن طريق" الجلد او استنشاقه الى المسالك التنفسية اثناء الرش وخصوصا" في المناطق الزراعية‪.‬ونادرا"‬
‫ما تكون االصابة انتحارية كما اليستخدم" في قتل االشخاص نظرا" لرائحته المميزة المشابهة لرائحة الكيروسين الذي‬
‫يستخدم عادة " في اذابة المسحوق‪.‬‬
‫يعتبر الباراثيون اشد سمية من المالثيون حيث تبلغ الجرعة المميتة للباراثيون ‪ 25‬ملغم بينما للمالثيون ‪ 25‬غراما" والفترة‬
‫المميتة التتجاوز" الساعتين عند عدم المعالجة‪.‬‬

‫ويتمثل التاثير السام لمركبات الفسفور العضوية بقدرتها على تعطيل عمل الخميرة كولين استيريز‪choline esterase‬‬
‫المحللة لالستايل كولين ‪ acetyl choline‬مما يؤدي الي تجمع مركب االستايل كولين عند الوصالت العصبية للجهاز‬
‫العصبي المركزي والالارادي ‪.‬‬
‫لذا تظهر على المصاب مجموعة االعراض التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬اعراض ناتجة عن الفعل المسكاريني ‪ :muscarinic‬وتشمل تضييق حدقتي" العينين وتباطؤ" النبض وانخفاض‬
‫الضغط الدموي مع الشحوب وزيادة التعرق وغثيان وتقيؤ" ومغص بطني مع اسهال وازدياد" افراز اللعاب وتضييق القصبات‬
‫الهوائية مع زيادة افرازات القصبات التنفسية والوذمة الرئوية الحادة الشديدة (يمكن معالجة هذه االعراض باالتروبين ‪2‬ملغم‬
‫وريديا"" لكل ‪ 15‬وقيقة لحين ظهور" اعراض الجرعة المفرطة لالتروبين )‬
‫‪ .2‬اعراض ناتجة عن الفعل النيكوتيني ‪ : nicotinic‬ينتج عنه تحفيز في العضالت ممايؤدي" الى رجفان (تموج‬
‫‪ ) tremor‬في عضالت الوجه واللسان ثم ينتهي بشلل في جميع العضالت ومنها العضالت التنفسية كالحجاب الحاجز مما‬
‫يسبب توقف" التنفس (يمكن معالجة هذه االعراض باستخدام ‪ D.A.M.=diacetyl monoxime‬القادر على اعادة تنشيط"‬
‫الخميرة المحللة كولين استيريز)‪.‬‬
‫‪ .3‬اعراض ناتجة عن الفعل العصبي المركزي‪ : C.N.C‬تعتبر هذه السموم مثبطة للجهاز العصبي المركزي" اال ان‬
‫االعراض تبدأ بتحفيز المراكز العصبية متمثلة بالشعور" بالقلق وعدم االرتياح ثم االختالجات يعقبها تثبيط الجهاز العصبي‬
‫المركزي وخصوصا"" المركز التنفسي وبالتالي حصول الغيبوبة والوفاة‪.‬‬

‫‪10‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫التشخيص والمعالجة‪:‬‬
‫يعتمد التشخيص على ظروف" الحادث واالعراض والعالمات اضافة الى انخفاض مستوى خميرة الكولين استريز" في‬
‫البالزما وخاليا الدم الحمراء (اقل من ‪ %30‬من المستوى" الطبيعي)‪.‬‬
‫اما العالج فيتضمن‪:‬‬
‫‪ ‬ابعاد المصاب عن مكان تواجد" المادة السامة كالحقل مثال"‬
‫‪ ‬التخلص من المالبس الملوثة وغسل الجلد بالماء لمنع االمتصاص عن طريق الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬اجراء غسل المعدة ‪.‬‬
‫‪ ‬تأمين التنفس بسحب السوائل واالفرازات التنفسية واعطاء االوكسجين والمدررات" ‪ diuretics‬لعالج الوذمة الرئوية‬
‫الحادة وفي بعض الحاالت الشديدة استخدام جهاز التنفس االصطناعي" ‪.‬‬
‫‪ ‬اعطاءالمصاب االتروبين" ‪2‬ملغم وريديا" لكل ‪ 15‬وقيقة لحين ظهور اعراض الجرعة المفرطة لالتروبين‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام الترياق دي‪.‬اي‪.‬ام" ‪ D.A.M.=diacetyl monoxime‬القادر على اعادة تنشيط الخميرة المحللة كولين‬
‫استيريز بجرعة تقدربـ ‪1‬غم تعطي في ‪ 100‬مللتر من محلول وريدي متوازن يمكن تكرارها بعد ‪ 6-1‬ساعات ‪.‬‬

‫المشاهدات التشريحية‪:‬‬
‫الن الوفاة ذات طبيعة اختناقية تتمثل المشاهدات عند الفحص الظاهري بازرقاق الشفتين واالظافر مع عمق لون بقع الدم‬
‫االنحدارية واحتقان الوجه وظهور الزبد الرغوي المدمى عند فتحتي االنف والفم وانبعاث رائحة شبيهة بالكيروسين‪.‬‬
‫اما الفحص الداخلي فيظهراحتقان بطانة االمعاء والمعدة التي تحوي عادة على محلول مستحلب ذو رائحة تشبه الكيروسين‬
‫ونقط نزفية تحت الجنب واالغشية المختلفة واحتقان ووذمة حادة في الرئتين والدماغ" وبقية االعضاء الجسمية‪.‬‬
‫المحاضرة الخامسة‪:‬‬
‫الزرنيخ ‪:‬‬
‫هو احد اهم المعادن الثقيلة الواسعة‪ a‬االستعمال في مختلف الصناعات كصناعة المبيدات الحشرية ومبيدات القوارض‬
‫والذباب ومزيل للشعر وصناعة االصباغ وتنقية المعادن كما توجد منه كميات الباس بها في التربة والماء واالسماك‬
‫والتبغ والبيرة ‪...‬الخ‪.‬‬

‫آلية عمل الزرنيخ ‪:‬‬

‫يمتاز الزرنيخ بقدرته على مهاجمة الخاليا الجسمية التي تحتوي على مركبات السلفاهايدريل ‪sulphohydral group‬‬
‫المهمة في عملية االكسدة داخل الخاليا مما اكسب الزرنيخ التأثير المزدوج (الموضعي وفعل ما بعد االمتصاص) كما‬
‫اصبح من الممكن استخدام مركب پالـ ‪ .B.A.L‬كترياق للزرنيخ‪.‬‬

‫طبيعة االصابة في حاالت التسمم الحاد‪:‬‬

‫اغلب حاالت التسمم الحاد ذات طبيعة جنائية ولقد عرفت حاالت التسمم الحاد به على مختلف العصور نظراً لالسباب‬
‫التالية ‪:‬‬
‫‪ .1‬سهولة الحصول على مركباته النه يستعمل بصورة واسعة كمبيد حشري وفي الصبغات ‪.‬‬
‫‪ .2‬عديم الطعم والرائحة كما ان لونه يشبه العديد من االطعمة فمثالً يمكن مزج الزرنيخ االبيض مع الطحين او الرز‬
‫بسهولة ويمكن مزج الزرنيخ االصفر مع البيض او المعجنات او العصير بسهولة ايضا ً دون ان يميز الضحية وجوده‬
‫فيها‪.‬‬

‫‪11‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫‪ .3‬التظهر اعراض التسمم الحاد بسرعة بعد تناول الزرنيخ وانما تظهر بعد مرورعدة ساعات ‪.‬‬
‫‪ .4‬تكون اعراض التسمم الحاد مشابهة العراض التهاب المعدة واالمعاء‪.‬‬
‫اما حاالت التسمم العرضي فتحدث نتيجة لطبخ االطعمة‪ a‬في اواني مصنوعة من النحاس او تلك التي يستخدم فيها الزرنيخ‬
‫او عند تناول االطفال لالطعمة الملوثة بالمبيدات الحشرية وفي حاالت االجهاض الجنائي عند استخدام‪ a‬مركبات الزرنيخ‬
‫االبيض داخل المهبل‪.‬‬
‫ومن النادر ان يستخدم الزرنيخ الغراض االنتحار الن المنتحرون يفضلون الطرق االسرع للوفاة واالقل ايالما ً ‪.‬‬

‫اعراض التسمم الحاد ‪:‬‬

‫تبلغ الجرعة القاتلة للزرنيخ االبيض ‪60‬ملغم وتظهر االعراض بعد نصف ساعة ة‪ -‬اربعة ساعات وفقا ً لطبيعة المادة‬
‫السامة وحالة المعدة ومحتوياتها ‪ .‬اذ يكون امتصاص الزرنيخ سريعا ً ان كان بهيئة محلول ساخن ويتأخر امتصاصه اذا‬
‫كانت المعدة تحتوي على االطعمة‪ a‬وخصوصا ً الدهنية منها‪.‬‬
‫كما ان الكليتان قادرة على طرحه في االدرار بعد مرور نصف ساعة من تناوله ويستمر طرحه لمدة ‪ 10‬ايام كما يطرح‬
‫في االمعاء الغليظة عند القولون النازل مما يؤدي الى التهابه‪.‬‬
‫اما االعراض والعالمات السريرية فهي تنتج بالغالب عن الفعل الموضعي والى ح ٍد ما عن الفعل ما بعد االمتصاص‪.‬‬
‫‪ )1‬الفعل الموضعي يؤدي الى تخريش بطانة المعدة واالمعاء قيصاب الضحية بالغثيان يعقبه التقيؤ والعطش الشديد الذي‬
‫يترافق مع التقيؤ المتكرر عند اي محاولة لشرب السوائل وقد يكون القيئ مخلوطا ً بالدم ثم يصاب الضحية بالمغص في‬
‫منطقة المعدة والذي ينتشر تديجيا ً حول البطن ثم يحدث اسهال شبيه بماء الرز ونتيجة لذلك يصاب الضحية بالجفاف‬
‫والصدمة لتحدث الوفاة بعدة عدة ساعات علما ً بان الضحية يكون في كامل وعية لحين الوفاة‪.‬‬
‫‪ )2‬الفعل مابعد االمتصاص يؤدي الى االلتهاب الحاد في االعضاء الجسمية كالكبد والقلب والكليتين مؤديا ً الى طرح‬
‫االلبومين في االدرار وقلة حجم البول ثم توقف عمل الكليتين وفشل الكبد الحاد والقلب ‪.‬‬

‫طبيعة االصابة في حاالت التسمم المزمن‪:‬‬

‫اغلب حاالت التسمم المزمن ذو طبيعة عرضية والذي يصيب العاملين في المعامل التي تستخدم مركبات الزرنيخ‬
‫المختلفة‪.‬‬
‫وقد يتم استخدام‪ a‬مركبات الزرنيخ لالغراض الجنائية اذ توضع كميات صغيرة منه في االطعمة‪ a‬او السوائل وبصورة‬
‫متكررة ولفترات طويلة لغرض احداث اضرار نسيجية مزمنة في االعضاء الجسمية الحيوية عندها يكون من الصعب‬
‫تشخيص حاالت التسمم‪.‬‬

‫اعراض التسمم المزمن‪:‬‬

‫‪ .1‬عالمات جلدية تتمثل بتلون الجلد وتثخنه في راحة اليدين والقدمين والصلع وظهور الثأليل الزرنيخية ‪arsenical‬‬
‫‪ warts‬والتي قد تتحول الى سرطان الجلد‪.‬‬
‫‪ .2‬زيادة في افراز الدمع مع تثخن الصوت وسعال جاف بما يشابه نزالت البرد‪.‬‬
‫‪ .3‬فقدان الشهية وغثيان واسهال يتناوب مع امساك‪.‬‬
‫‪ .4‬التهاب االعصاب المحيطة وخصوصا ً االعصاب الحسية‪.‬‬
‫‪ .5‬اليرقان نتيجة لتأثر الكبد‪.‬‬
‫‪ .6‬عجز القلب الناتج عن تنكس عضلة القلب ‪.‬‬
‫‪ .7‬اضطرابات في وظائف الكلى اال انها اقل شيوعا ً واهمية من حاالت التسمم بالزئبق ‪.‬‬

‫‪12‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫المشاهدات التشريحية لحاالت التسمم بالزرنيخ‪:‬‬
‫‪ .1‬يكون الفم والبلعوم والمرئ خالي من االضرار في حاالت التسمم الحاد وتشاهد جميع االضرار في المعدة واالمعاء اذ‬
‫يالحظ احتقان شديد في بطانتها عندما يكون الزرنيخ بهيئه محلول وتشاهد قرح سطحية صغيرة ومتعددة ان كان السم‬
‫بهيئة مسحوق وتكون االضرارؤ بهيئة قرح كبيرة تفصل بينها مناطق طبيعية من البطانة عندما يكون السم بشكل كتل‬
‫كبيرة ‪ .‬كما قد يشاهد السم بشكل مسحوق ابيض في بطانة المعدة والذي قد يتغير الى اللون االصفر داخل االمعاء مع‬
‫التهاب حاد في القولون النازل ‪.‬‬
‫‪ .2‬تنكس ‪ degeneration‬االعضاء والذي يكون مجهريا ً في حاالت التسمم الحاد وعيانيا ً في حاالت التسمم المزمن ‪ .‬اذ‬
‫يالحظ تنكس دهني في الكبد وفي الكلى والقلب ‪ ،‬كما تشاهد نقط نزفية تحت شغاف القلب في حاالت التسمم المزمن ‪.‬‬
‫‪ .3‬العثور على الزرنيخ في االنسجة وسوائل الجسم وافرازاته‪.‬‬

‫تشخيص حاالت التسمم بالزرنيخ ‪:‬‬

‫باالضافة الى ظروف الحادث واالعراض والعالمات السريرية والمشاهدات التشريحية يتم التأكد من تشخيص حالة التسمم‬
‫باالعتماد على الفحص الكيمياوي عند العثورعلى مايزيد عن ‪ 30‬ملغم من الزرنيج في النماذج المرسلة للفحص‪.‬‬
‫في حاالت التسمم الحاد يتم التحري عن الزرنيخ في محتويات المعدة واالمعاء وانسجتهما وانسجة الكبد والكلى والدم‬
‫واالدرار‪.‬‬
‫وفي حاالت التسمم المزمن يتم العثور عليه في مخازن الزرنيخ كالدماغ والعظام والشعر واالظافراذ يبدأ الزرنيخ بالظهور‬
‫في جذورالشعرواالظافر بعد اسبوع من التعرض له ثم يصل الى نهاياتها لذلك يعتبر وجود الزرنيخ في الشعردليالً على‬
‫التسمم المزمن ‪.‬‬
‫ويمكن االستفادة من معدل نمو الشعرة الواحدة(‪0.4‬ملم ‪/‬يوم) ومعدل نمو االظافر (‪ 0.1‬ملم ‪/‬يوم) في تعيين تأريخ حصول‬
‫التعرض للزرنيخ‪.‬‬

‫التسمم بغاز االرسين ‪:AsH3‬‬

‫هو غاز عديم اللون ذو رائحة شبيهة برائحة الثوم وقابل لالشتعال ‪ ،‬قادر على احداث تحلل شديد وحاد في كريات الدم‬
‫الحمراء بعد مرور ‪ 6‬ساعات من التعرض العرضي له في المعامل عادةً ‪ ،‬ليعاني الضحية من اعراض فقر الدم الحاد‬
‫والشديد واليرقان واالدرار الداكن اللون ثم انعدام التبول والوفاة مالم تتم المعالجة بصورة سريعة والتي تتضمن نقل الدم‬
‫المتكرر ومعالجة العجز الكلوي الحاد‪.‬‬

‫المحاضرة السادسة ‪:‬‬

‫الثاليوم ‪: Thallium‬‬
‫تعتبر مركبات الثاليوم من السموم المعدنية الثقيلة ذات التأثير المزدوج ولها فعل تراكمي وتمتاز بصورة عامة بمقاومتها‬
‫واعاقتها للتفسخ واحداث التسمم الحاد والمزمن وتشابه مركبات الزرنيخ بقدرتها على تعطيل االنزيمات الخلوية التي‬

‫‪13‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

‫تحتوي مجموعة الثايول والضرورية لعملية االكسدة داخل الخاليا لتحريرالطاقة مما يؤدي الى اضرار نسيجية ووظيفية‬
‫في مختلف اعضاء الجسم‪.‬‬
‫اما الثاليوم النقي فيمتاز بكونه معدن مرن ‪ ،‬عديم الرائحة وعديم الطعم وعديم اللون اال ان تعرضه للهواء يكسبه اللون‬
‫الرمادي المزرق نتيجة لتكوين طبقة من اوكسيد الثاليوم ‪ ،‬كما انه سهل الذوبان في الماء لذا يمكن مزجه باالطعمة‬
‫والمشروبات دون تمكن الضحية من ادراك وجوده فيها‪.‬‬
‫يتواجد الثاليوم في التربة وخصوصاً الطينية وفي صخور الكرانيت ويدخل في العديد من الصناعات كصناعة مبيدات‬
‫القوارض والنمل والكالب ومواد التجميل والصناعات الكهربائية وااللكترونية وصناعة العدسات واالشعة التشخيصية‬

‫طبيعة االصابة ‪:‬‬

‫يعتبر التسمم المزمن اكثر شيوعاً من التسمم الحاد كما ان اغلب حاالته ذات طبيعة عرضية وتصيب االشخاص‬
‫العاملين في المصانع والمعامل التي تستخدم هذه المادة نتيجة لتناول االطعمة والمشروبات الملوثة بجرعات صغيرة‬
‫ولفترات طويلة او استنشاق الغبار الملوث بالثاليوم او االمتصاص عبر الجلد‪.‬‬
‫اما التسمم الحاد فهو ذو طبيعة جنائية في اغلب الحاالت ومثالها التسمم الحاد الجنائي الذي تعرض له منتسبي نادي‬
‫القوة الجوية العراقي في شباط ‪ . 2008‬وقد يكون التسمم الحاد ذو طبيعة عرضية نتيجة لتناول االطفال او العاملين‬
‫لالطعمة والمشروبات الملوثة بجرعات كبيرة من هذه المركبات ‪ ،‬اال انه من النادر ان يكون التسمم الحاد انتحارياً الن‬
‫الوفاة تكون مؤلمة وبطيئة‪.‬‬
‫اعراض التسمم الحاد ‪:‬‬
‫تظهر اعراض التسمم الحاد بعد تناول الضحية الجرعة المميتة من الثاليوم والبالغة ‪ 2-1‬غم للشخص البالغ ‪ ،‬وتتمثل‬
‫هذه االعراض بما يلي ‪:‬‬
‫‪ .1‬االعراض الناتجة عن الفعل الموضعي المخرش لبطانة القناة الهضمية والمتمثلة بنوبة مفاجئة من آالم البطن الشديدة‬
‫بعد ‪ 3-2‬ساعات من تناول المادة السامة مترافقة بغثيان وتقيؤ شديد ومتكرر ثم اسهال (وكالهما قد يكون دموياً)‬
‫لتحدث الوفاة خالل بضع ساعات مالم تتم المعالجة نتيجة للصدمة الوعائية‪.‬‬
‫‪ .2‬االعراض الناتجة عن الفعل ما بعد االمتصاص وتعود للجهاز العصبي متمثلةً بحدوث شلل االعصاب المحيطية‬
‫التصاعدي المترافق بااللم الشديد ‪ painful ascending peripheral neuropathy‬خالفاً لجميع الحاالت‬
‫المرضية اذ يشعر المصاب بحرقة شديدة ووخز في القدمين واليدين ثم ينتشر تصاعدياً ليشمل االطراف وبقية‬
‫االجزاء الجسمية‪.‬‬

‫‪14‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

‫‪ .3‬االعراض الناتجة عن الفعل التراكمي المضاد لمادة الرايبوفالفين فتنتج عنه اعراض جلدية متمثلةً بتساقط موضعي‬
‫لشعر فروة الرأس ثم يتساقط الشعر بالكامل ويتساقط الجانب الوحشي من الحاجبين والرموش وشعر الوجه ثم‬
‫االبطين واخيراً االطراف اضافة الى التهاب الشفتين واللثتين واللسان مع تثخن وتلون جلد اليدين والقدمين وظهور‬
‫خطوط مستعرضة بيضاء على االظافر مع تساقط االظافر احياناً‪.‬‬

‫المشاهدات التشريحية‪:‬‬
‫ظاهرياً يالحظ تساقط الشعر وعالمات فقر الدم الشديد اما داخلياً فيالحظ تنكس دهني في الكبد والكلى ‪ .‬ويمكن‬
‫للفحص الكيمياوي التحقق من وجود مركبات الثاليوم في نماذج االعضاء والسوائل الجسمية المرسلة للفحص حتى‬
‫بعد مرور عدة سنوات على الوفاة‪.‬‬

‫المعالجة‪:‬‬
‫‪ .1‬اعطاء المقيئآت ‪.‬‬
‫‪ .2‬اجراء غسيل المعدة باستخدام محلول ايوديد الصوديوم ‪.‬‬
‫‪ .3‬استخدام الترياق الخاص بالثاليوم (‪ )Prussian blue‬وعند تعذر وجوده من الممكن استخدام الفحم‬
‫الحيواني الفعال ‪. activated charcoal‬‬
‫‪ .4‬عند ظهور االعراض العصبية يمكن استخدام عقار البايلوكاربين‪. pilocarpine‬‬
‫‪ .5‬اجراء غسل للكلى قد يكون نافعاً في بعض الحاالت اال انه قد سجلت بعض الحاالت ادى فيها غسل الكلى‬
‫الى مضاعفات جانبية زادت من خطورة الوفاة عند التسمم بالثاليوم‪.‬‬

‫التسمم الطعامي ‪: food poisoning‬‬

‫ويتميز التسمم الطعامي بظهور اعراض حادة ومفاجئة لدى شخص او مجموعة من االشخاص تعقب تناول بعض انواع‬
‫االطعمة وهو مهم من الناحية الطبية العدلية كما انه على عدة انواع منها‪:‬‬
‫‪ .1‬التسمم الطعامي البكتيري ‪ .bacterial f.p‬واخطرها التسمم المنباري ‪ botulism‬والذي تشابه اعراضه‬
‫العراض التسمم الحاد بمادة االتروبين‪.‬‬
‫‪ .2‬التسمم الكيمياوي والذي ينتج عن تلوث او تلويث االطعمة والمشروبات بمختلف المواد الكيمياوية كالزرنيخ‬
‫ومركبات الفسفور العضوية اوعند حفظ المشروبات في االواني التي تحتوي على الرصاص‪.....‬الخ‪.‬‬
‫‪ .3‬التسمم بالفطر السام ‪:mushroom poisoning‬‬

‫‪15‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫من المعروف بان هنالك نوعان رئيسيان من الفطر‪:‬‬
‫‪ )1‬الفطر الغير السام ‪ :‬الذي يمكن تناوله كطعام ويمتاز بلونه االبيض المائل الى البني اليتغير بعد قطعه وتعرضه‬
‫للهواء ويتكسر بسهولة او يتفتت باليد وله رائحة وطعم مقبولين‪.‬‬
‫‪ )2‬الفطر السام‪ :‬وينمو في الغابات والبساتين واالماكن الرطبة وله الوان براقة ويتغير لونه الى البني واالخضر او‬
‫االزرق بعد قطعه وتعريضه للهواء كما ان له رائحة كريهة ومن اخطر انواعه‪:‬‬
‫‪ -1‬الفطر السام الذبابي ‪ amanita muscaria‬الذي يمتلك فعالً مسكارينياً فيؤدي الى تقيؤ واسهال شديدين‬
‫فيستخدم االتروبين في عالج حاالت التسمم به‪.‬‬
‫‪ -2‬الفطر السام القضيبي ‪ amanita phalloides‬الذي يحتوي مواد سامة مهيجة للقناة الهضمية وذات تأثير‬
‫كبيرعلى الكبد والقلب والكلى والدماغ ‪ ،‬وتستخدم الكلية الصناعية وجرعات كبيرة من الكورتيزون في عالجه‪.‬‬

‫التسمم بالنفط االبيض او الكيروسين‪:‬‬

‫الكيروسين من السموم الطيارة وهو سائل شفاف قابل لالشتعال ذو رائحة مميزة ومذيب عضوي واسع االستعمال ‪،‬‬
‫ويعتبرمن السموم المنزلية اذ ان اغلب حاالت التسمم ذات طبيعة عرضية تصيب االطفال عادة ‪ ،‬ومن النادر ان يكون‬
‫التسمم الحاد ذو طبيعة انتحارية‪.‬‬
‫تبلغ الجرعة القاتلة ‪ 30‬مللتر وتحدث الوفاة خالل فترات متباينة اال انها التتجاوز ‪ 24‬ساعة مالم تتم المعالجة ‪.‬‬
‫االعراض ‪:‬‬
‫يعتبر الكيروسين مادة مخرشة لبطانة القناة الهضمية واالغشية المخاطية المبطنة للمسالك التنفسية والرئتين وبعد‬
‫امتصاصه فانه يحدث اضراراً في االعصاب والكليتين‪.‬‬
‫لذا تتمثل اعراض التسمم الحاد بالتقيؤ والمغص واالسهال مع انبعاث رائحة الكيروسين في التنفس الذي يضطرب مع‬
‫صداع ودوار وهذيان وفي بعض االحيان االصابة باالختالجات ‪ convulsions‬وتحدث الوفاة نتيجة لعجزالتنفس ولكن‬
‫قد يعيش الضحية لبضعة ايام فيعاني من اضطرابات في وظيفة الكليتين لتحل الوفاة نتيجة للمضاعفات التنفسية‬
‫وخصوصاً ذات الرئة االستنشاقي‪.‬‬
‫المشاهدات التشريحية‪:‬‬
‫تنبعث رائحة الكيروسين من الجثة وعند تشريح الجوف البطني والصدري عادةً‪ .‬كما يالحظ احتقان شديد مع نقط نزفية‬
‫في بطانة المعدة وسطح الرئتين ووذمة رئوية حادة مع تنكس في انسجة الكلى‪.‬ويعتبر الفحص الكيمياوي كفيالً بتشخيص‬
‫حاالت التسمم ‪.‬‬

‫‪16‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫المعالجة ‪:‬‬
‫تأمين التنفس واعطاء االوكسجين والمضادات الحيوية مع رفع المالبس الملوثة عن الجسم وغسل الجلد مع اتخاذ الحذر‬
‫الشديد عند اجراء غسل للمعدة ان تطلب االمر(ويفضل عدم اجرائه) مع الراحة التامة والنوم‪.‬‬

‫المحاضرة السابعة‪:‬‬
‫التسمم بالساليسليتز (االسبرين) ‪: Salicylates‬‬
‫من االدوية الواسعة االستعمال في الطب واغلب حاالت التسمم عرضية نتيجة لالهمال فيكون ضحايا في الغالب من‬
‫االطفال كما يحصل التسمم الحاد بصورة عرضية لدى االشخاص المصابين بفرط الحساسية لمركباته كما ان هنالك‬
‫حاالت انتحارية خصوصاً لدى النساء ‪.‬‬
‫تبلغ الجرعة المميتة حوالي ‪ 15‬غرام من االسبرين ولكن قد تحدث الوفاة عند فرط الحساسية بجرع صغيرة كما سجلت‬
‫حاالت للشفاء بعد تناول جرعة تقدربـ ‪ 125‬غرام‪.‬‬
‫يمتاز االسبرين بفعله المخرش لبطانة القناة الهضمية ‪ ،‬وبعد امتصاصه فهو يؤدي الى احمضاض الدم ‪acidosis‬‬
‫والتهاب حاد في الكلى ‪ acute nephritis‬كما يؤدي الى االصابة بالنزوف الدموية نظراً للفعل المضاد للتخثر المنافس‬
‫لفيتامين ك ‪. vitamin k‬‬
‫االعراض‪ :‬تتمثل االعراض بالشعور بالم في البطن ‪ ،‬الغثيان ‪ ،‬التقيؤ الذي يكون احياناً دموياً نتيجة لتقرح المعدة ‪ ،‬ثم‬
‫الشعور بالدوار واضطراب الرؤيا والذهن مع طنين في االذنين ثم اضطراب التنفس ‪ ،‬والشعور بعدم االرالتياح‬
‫واختالجات وازرقاق ثم الغيبوبة وعجز التنفس ‪ .‬اما فرط الحساسية فتؤدي الى حدوث نوبة مشابهة للربو مع ظهور‬
‫طفح جلدي وحكة بعض االحيان‪. urticaria‬‬
‫العالج‪ :‬اجراء غسل للمعدة بمحلول بيكاربونات الصوديوم ‪ ، %5‬اجراء التنفس االصطناعي واعطاء االوكسجين‬
‫وفيتامين ك ونقل الدم في حاالت النزف الشديد والسوائل القلوية لمعالجة االحمضاض‪.‬‬
‫العالمات التشريحية‪:‬‬

‫‪17‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

 ‫التوجد مشاهدات تشخيصية لحاالت التسمم واغلبها اختناقية ‪ .‬ولكن قد يشاهد الطفح الجلدي ونقط نزفية تحت الجلد‬
‫خصوصاً في حاالت فرط الحساسية ‪ .‬اماالتشريح الداخلي فيظهر احتقان شديد ونقط نزفية وبعض االحيان تقرح بطانة‬
‫المعدة واالمعاء مع تؤذم واحتقان ونقط نزفية في بقية االحشاء واالغشية‪.‬‬
‫التسمم بالباراسيتول‪:‬‬
‫الباراسيتول من االدوية الشائعة االستعمال ‪ ،‬اما حاالت التسمم الحاد فاغلبها ذات طبيعة انتحارية وقلما تكون عرضية ‪.‬‬
‫اما تأثيره السام فيعود لقدرته على تعطيل الخمائر التنفسية في الكبد مما يؤدي الى موت خالياه واصابته بالعجز الحاد‬
‫اضافة الى تنخر خاليا االنابيب الكلوية‪.‬‬
‫تظهر اعراض التسمم الحاد بعد تناول ‪ 15-7‬غرام في جرعة واحدة ‪ ،‬وتشمل الشعوربالغثيان والتقيؤ والخمول وبعد‬
‫‪ 3-1‬أيام يظهر اليرقان ويعاني المصاب من التبول الدموي وبعدها تقل كمية االدرار‪ oliguria‬ثم االنقطاع التام‬
‫للتبول ‪. anuria‬‬
‫العالج ‪ :‬اجراء غسل للمعدة مع االجراءات الساندة االخرى وقد يستعمل عقار استيل سيستين ‪ acetyl cystien‬او‬
‫الميثايونين ‪ methionine‬كترياق خالل ‪ 15‬ساعة من التسمم‪.‬‬

‫التسمم بالباربيتيوريت ‪: Barbiturates poisoning‬‬

‫وهي من مشتقات حامض الباربيتون وتمثل احدى اهم انواع االدوية والسموم الشائعة نظراً لسهولة الحصول عليها وتقسم‬
‫بصورة عامة اعتماداً على مدة تأثيرها الى‪:‬‬
‫‪ .1‬مجموعة ذات تأثيربعيد المدى ‪ long-acting‬مثل الفينوباربيتون (‪.)luminal‬‬
‫‪ .2‬متوسطة‪-‬المدى ‪intermediate-acting‬‬
‫‪ .3‬قصيرة‪-‬المدى ‪short-acting‬‬
‫‪ .4‬فوق القصيرة ‪ ultrashort‬ومثالها البنتوثال الذي يستخدم في التخدير‪.‬‬
‫وتستعمل في المجال الطبي لعدة اغراض منها‪:‬‬
‫‪ .3‬مضادات لالختالجات (في عالج الصرع)‬ ‫‪ .2‬التخدير‬ ‫‪ .1‬المنومات‬

‫وتقسم حاالت التسمم الحاد حسب طبيعة االصابة الى‪:‬‬

‫‪ .1‬التسمم االنتحاري ‪ :‬وهوشائع لسهولة على هذه االدوية المنومة النها تؤدي الى غيبوبة عميقة وموت غير مؤلم‪.‬‬

‫‪18‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬

‫‪ .2‬التسمم العرضي‪ :‬وحاالته ليست بالقليل نتيجة لالستعمال الطبي الواسع لهذه االدوية‪،‬اذ يتم تناولها من قبل االطفال أو‬
‫قد يتناول المريض جرعة من الدواء وينسى انه قد تناولها نتيجة الضطراب الذاكرة فيقوم بتناول جرعة اخرى‪.‬‬
‫‪ .3‬التسمم الجنائي ‪ :‬وهو قليل نظراً لكبر كمية الجرعة المميتة وطول فترة الالوعي التي تسبق الوفاة ولكن قد تستخدم‬
‫هذه االدوية لغرض السرقة او االغتصاب او القتل ‪.‬‬
‫التأثير السام واالعراض‪:‬‬
‫تعتبر اغلب هذه المركبات مثبطة للجهاز العصبي المركزي وتبلغ الجرعة المميتة من الفينوباربيتون ‪4‬غرامات والفترة‬
‫المميتة هي ‪ 4-1‬أيام او اكثر في بعض االحيان ‪ .‬وتتمثل االعراض بما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬عند حقنها وريدياً تحدث الوفاة بسرعة نتيجة للتقلص الحاد في الحنجرة وانخفاض الضغط الدموي وتثبيط التنفس‬
‫الشديد‪.‬‬
‫‪ .2‬تثبيط المخ مما يؤدي الى النوم ثم االزرقاق وتوقف التنفس (االختناق) الذي يعتبر السبب الوظيفي الرئيسي للوفاة في‬
‫حاالت التسمم الحاد‪.‬‬
‫‪ .3‬االصابة بالغيبوبة العميقة والشديدة التي قد تنتهي بعد بضعة ايام و تؤدي الى مضاعفات مختلفة واهمها ذات الرئة‬
‫القصبي والذي يعد سبباً عضوياً رئيسياً للوفاة‪.‬‬
‫‪ .4‬اضطرابات كلوية كالتهاب الكلى والتبول الدموي اضافة الى احمرار الجلد وظهور فقاعات جلدية ‪.‬‬

‫* ويتم تشخيص حاالت التسمم الحاد عند العثور على تراكيز تزيد عن ‪4‬ملغم لكل ‪ 100‬مللتر من الدم‪.‬‬
‫العالج‪ :‬اجراء غسل للمعدة والكلى مع تأمين التنفس واعطاء االوكسجين وتقليب المريض واعطاء المضادات الحيوية‬
‫لمنع االصابة بذات الرئة القصبي‪.‬‬

‫‪19‬‬ ‫د‪.‬امين محمد‬