T.

C
KAYSERİ
KOCASİNAN BELEDİYE BAŞKANLIĞI
HAFRİYAT TOPRAĞI, İNŞAAT VE YIKINTI ATIKLARI
TAŞIMA VE KABUL BELGESİ

Tarihi :
Geçerlilik Tarihi :
Belge No :

HAFRİYAT TOPRAĞI İNŞAAT YIKINTI ATIĞI ÜRETİCİSİNİN

Adı : Kaşe / İmza

Adresi :

Üretilecek Atık Miktarı (m³) :

Üretilecek Atığın Cinsi :

Tel./Faks/Gsm : Ada/ Parsel :

T.C/Vergi Dairesi/Numarası : İnşaat Ruhsat Tarihi :
Üretileceği Yerin Adresi: : İnşaat Ruhsat No :

TAŞIYICI FİRMANIN / ŞAHSIN

Adı : Kaşe / İmza

Adresi :

Vergi Dairesi/Numarası
Tel./Faks/Gsm :

NAKLİYEDE KULLANILACAK ARAÇ PLAKALARI

DEPOLAMA GERİ KAZANIM TESİS VE İŞLETMECİSİNİN

Adı : Kaşe / İmza

Adresi :

İşletmeci Adı :
İşletmeci Adresi :
Tel./Faks/Gsm :
İşletmeci Ruhsat Tarihi/No :

Yukarıda üretileceği yer, tahmini miktarı, taşıyıcısı ve depolama geri kazanım tesisi belirtilen atığın
taşınması ve depolama/geri kazanım tesisine kabulü uygundur.

Belgeyi Düzenleyen Kontrol Eden

Proje Kontrol ve Ruhsat Şefliği Personeli Proje Kontrol ve Ruhsat Şefi

Onaylayan Yetkili
İMAR VE ŞEHİRCİLİK MÜDÜR V.
FİKRET ÜNAL