PENDAFTARAN UNTUK VAKSINASI COVID-19

MAKLUMAT PERIBADI :

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan : Umur :

No. Telefon : No. ID MySejahtera :

(Sila masukkan nombor telefon bimibit anda)

Jantina : Bangsa :

Email (Jika Ada) :

Adakah anda berminat untuk menerima Ya

Vaksin COVID-19? Tidak

Adakah anda mempunyai sebarang Ya

Penyakit? Tidak

Jika YA (Sila tandakan sebarang penyakit Kencing Manis

Anda) Darah Tinggi
Penyakit Jantung
Asma
Kanser
Penyakit Paru-paru Kronik
Penyakit Buah Pinggang
Penyakit Hati
Strok
Tahap Imuniti Rendah
Obesiti
Kecenderungan Pendarahan (INR ≥ 4)
Sejarah Alahan yang Teruk (e.g
dimasukkan ke wad untuk rawatan ,
mengalami sesak nafas, bengkak
seluruh badan)
Lain-lain

Adakah anda berdaftar dengan Jabatan Ya

Kebajikan Masyarakat sebagai Orang Kurang Tidak
Upaya (OKU)?

Alamat Rumah :

Daerah : Johor Bahru Poskod : Negeri : Johor