Professional Documents
Culture Documents
masih ada kekurangan seperti belum memperhatikan aspek terbatas, sarana publik yang terbatas di daerah kepu-
ketersediaan dan kelengkapan jenis pelayanan. Sebagian besar lauan dan belum adanya transportasi kapal laut yang
tenaga kesehatan telah mendapat pelatihan, tenaga dokter
spesialis juga ada (hasil kerjasama dengan fakultas kedok-
rutin untuk mencapai pulau pulau kecil yang dihuni
teran), namun networking dalam proses rujukan masih dilakukan masyarakat.
secara parsial dan belum terintegrasi. Salah satu permasalahan pelayanan kesehatan
Kesimpulan: Sistem rujukan kesehatan di Kabupaten Lingga di daerah terpencil dan kepulauan di Kabupaten
telah berjalan cukup baik, namun belum sepenuhnya melibatkan
partisipasi masyarakat dalam suatu sistem pelayanan yang
Lingga adalah sistem rujukan antara pelayanan kese-
terintegrasi. Pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan hatan dari puskesmas pembantu/polindes ke pus-
Lingga perlu merevitalisasi sekaligus mempercepat pengem- kesmas ataupun dari puskesmas ke rumah sakit
bangan desa siaga untuk meningkatkan partisipasi masyarakat rujukan terdekat. Hal ini sesuai dengan latar bela-
dalam pengembangan sistem rujukan.
kang di atas, mulai dari Sumber Daya Manusia
Kata Kunci: kebijakan, sistem rujukan, daerah kepulauan, (SDM) kesehatan yang terbatas, letak geografis yang
layanan ambulans. terdiri dari lautan yang memerlukan biaya besar
dengan transportasi laut. Rumah sakit tempat tujuan
PENGANTAR rujukan di Kabupaten Lingga ada dua buah. Kedua
Salah satu prioritas reformasi kesehatan adalah rumah sakit tersebut adalah RSUD tipe D di Keca-
meningkatkan dan pemerataan pelayanan yang ber- matan Singkep dan rumah sakit lapangan di ibu kota
mutu bagi masyarakat di daerah terpencil dan ke- Kabupaten Lingga. Tenaga dokter spesialis yang ada
pulauan dengan berbagai rencana aksinya. Terben- di kedua RS tersebut bersifat kontrak kerja sama
tuknya rencana aksi tersebut diharapkan pemenuhan yang terdiri dari empat spesialis dasar. Kasus-kasus
kebutuhan pelayanan kesehatan dasar semakin penyakit yang berat dan yang memang tidak mampu
terpenuhi, sehingga masyarakat di wilayah terpencil ditangani akan dirujuk ke rumah sakit yang mem-
dan kepulauan akan terjamin kesehatannya. Kebi- punyai tenaga spesialis dan peralatan yang lebih
jakan kesehatan di Daerah Tertinggal Perbatasan lengkap di ibu kota provinsi.
dan Kepulauan (DTPK) merupakan bagian yang tidak Adapun tujuan umum penelitian ini adalah untuk
terpisahkan dari kebijakan rencana pembangunan mengetahui gambaran kebijakan yang dilakukan
kesehatan menuju Indonesia sehat1. pemerintah daerah untuk meningkatkan sistem
Kabupaten Lingga merupakan salah satu kabu- rujukan di daerah kepulauan.
paten yang ada di Provinsi Kepulauan Riau. Wilayah
Kabupaten Lingga terdiri dari 521 buah pulau besar BAHAN DAN CARA PENELITIAN
dan kecil. Tidak kurang dari 92 buah pulau di antara- Penelitian ini adalah penelitian dengan ran-
nya sudah dihuni, sedangkan sisanya belum berpe- cangan studi kasus. Disain studi kasus merupakan
nghuni. Kondisi sarana dan prasarana pelayanan strategi penelitian dimana peneliti memiliki sedikit
kesehatan di daerah kepulauan di Kabupaten Lingga peluang untuk mengontrol peristiwa-peristiwa yang
cukup banyak yang tidak memadai, misalnya alat akan diselidiki dan fokus penelitiannya pada feno-
kesehatan, obat, sarana, transportasi dan alat komu- mena kontemporer dalam konteks kehidupan nyata3.
nikasi, sehingga akses untuk menjangkau ataupun Studi kasus digunakan karena tujuan penelitian ini
dijangkau masyarakat masih belum memadai. Hal adalah untuk mengetahui bagaimana sistem rujukan
ini dapat dilihat dari angka cakupan pelayanan kese- di daerah kepulauan.
hatan di puskesmas tersebut yang masih rendah.
Masyarakat secara umum belum mempunyai penge- HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
tahuan dan berperilaku hidup bersih dan sehat. Masih 1. Pelaksanaan Sistem Rujukan di Kabupaten
banyak masyarakat mengalami kesulitan untuk men- Lingga
dapatkan air bersih, tidak tersedia jamban keluarga Alur Rujukan
hingga kondisi rumah yang tidak sehat (ventilasi Alur rujukan terbagi atas dua jenis yaitu alur
yang tidak cukup tersedia) dan lingkungan yang tidak rujukan yang melewati laut dan rujukan yang hanya
sehat2. di darat. Proses rujukan dimulai dari pasien yang
Selain hal tersebut, pelayanan kesehatan di dae- berobat ke puskesmas pembantu atau polindes.
rah kepulauan di Kabupaten Lingga juga mengalami Beberapa jenis alat transportasi yang digunakan
hambatan dalam ketersediaan tenaga, karena tena- dalam proses rujukan ini adalah kapal puskesmas
ga kesehatan di puskesmas masih terbatas baik keliling laut, ambulans, kapal Fery dan pesawat
jumlah maupun jenisnya, turn over petugas tinggi terbang. Hal ini dibuktikan dari hasil wawancara
dan minat untuk bertugas di daerah terpencil masih dengan beberapa informan sebagai berikut : “…pakai
rendah. Hal ini disebabkan sarana transportasi yang
speed atau kalau ke Tanjung Pinang kita pakai kapal sekaligus pelatihan-pelatihan untuk melengkapi
Feri.” (Bidan RSUD Dabo) kecakapan seluruh pegawai yang bertugas di sarana
Alur rujukan dapat dilihat pada Gambar 1. pelayanan kesehatan kami. Kita harus memikirkan juga
untuk transportasi udara karena ada beberapa kasus
yang perlu ditangani segera” (Direktur RSUD Dabo).
Layanan Pendampingan Rujukan
Layanan pendampingan ini tidak hanya diper- Kelengkapan administrasi rujukan sangat pen-
untukkan bagi pasien dengan jaminan tertentu me- ting agar proses rujukan menjadi lancar. Hasil pene-
lainkan untuk semua pasien baik yang berasal dari litian menunjukkan bahwa masih banyak warga yang
Jamkesda maupun Jamkesmas. Tenaga yang men- belum memiliki KTP dan kartu administratif lainnya.
dampingi adalah bidan atau perawat, bergantung pa- Warga yang belum mendapat kartu tersebut berasal
da jenis masalah kesehatan yang diderita. Hal ini dari desa-desa yang ada di daerah sangat terpencil.
dibuktikan dari hasil wawancara sebagai berikut: Walaupun demikian, mereka tetap mendapat jaminan
“Kalau untuk masyarakat yang membutuhkan di luar
pasien JKL, seperti Jamkesmas tetap kita damping.” kesehatan yang di tanggung oleh pemerintah daerah
(Kapus Tajur Biru) dan pemerintah pusat. Masih ditemukan adanya
keterlambatan dalam proses rujukan. Masyarakat
Administrasi Rujukan kesulitan menghubungi pihak rumah sakit dan pus-
Untuk kelancaran rujukan, maka dalam proses kesmas karena ada beberapa desa yang tidak
pelaksanaannya membutuhkan kelengkapan admi- terjangkau oleh sinyal handphone.
nistrasi terutama untuk masyarakat miskin dan tidak
mampu serta kelompok khusus. Hal ini di buktikan Sarana Transportasi Rujukan
dari hasil wawancara sebagai berikut: “Kita mempu- 1. Pompong
nyai SOPnya dalam merujuk pasien mulai dari persiapan Karakteristik Deskripsi
dokumen, manajemen pasien rujukan, transportasi- Prosedur Masyarakat/pasien bersama petugas
nya, syarat-syarat rujukan sampai menghubungi rumah Pemanfaatan kesehatan bersama-sama menyewa
sakit yang mau kita tuju itu sudah diatur dalam protap bila kapal puskel laut tidak tersedia
kita.” (Direktur RSUD Dabo) atau sedang mengalami kendala
Ketersediaan Speedboat ini walaupun jumlahnya
terbatas namun bila diperlukan cukup
Kendala dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan mudah untuk mendapatkannya.
Sistem ini masih terdapat banyak kekurangan Waktu tunggu Selalu tersedia 24 jam ketika
dan kendala dalam proses rujukan. Salah satu ken- membutuhkan layanan rujukan
Biaya Mahal jika dibandingkan dengan
dala adalah kompetensi pegawai di sarana pelayanan menyewa pompong dan jasa angkut
kesehatan penerima rujukan. Hal ini di buktikan dari ditanggung oleh penyewa.
hasil wawancara sebagai berikut: “Saran kami karena Kenyamanan Terbuat dari fiber dengan daya
ini melibatkan stakeholder yang diluar kewenangan dan keamanan tampung 8-12 orang. Kondisinya
lebih baik dari pompong dan jauh
kami mengharapkan sering diadakan monitoring
lebih cepat.
Rute Rujukan Pustu ke puskesmas atau dari Kelemahan Jumlahnya hanya satu unit,
puskesmas ke rumah sakit yang memerlukan BBM yang banyak dan
jaraknya relatif dekat kadang terjadi kelangkaan BBM yang
Kelemahan Boros BBM, biaya sewa mahal dan membuat operasional tidak berjalan
keamanan kurang terjamin ketika ada dengan baik. Kecepatannya masih di
ombak besar. bawah speedboat.
masyarakat Kabupaten Lingga melalui pembiayaan Pada dasarnya pasien tidak ingin lama-lama
jamkesda. menderita penyakit dan berharap dalam waktu
secepat mungkin tenaga kesehatan melakukan
PEMBAHASAN sesuatu yang bisa menghilangkan penyakitnya.
1. Pelaksanaan Sistem Rujukan Proses rujukan yang sifatnya formal dan hierarkis
Alur rujukan yang diidentifikasi di Kabupaten dari pustu/puskesmas ke rumah sakit tanpa
Lingga adalah mengikuti alur rujukan piramid dan memperhatikan ketersediaan dan kemampuan
ada juga yang tidak mengikuti alur rujukan piramid layanan rumah sakit, hanya akan menambah
walaupun dari segi frekuensi, alur rujukan non piramid masalah baru dalam mutu pelayanan kesehatan.
ini lebih kecil. Pasien tidak hanya mencari pelayanan Mutu tersebut terkait erat dengan kepuasan pasien.
ke tingkat atas tetapi juga ke tingkat bawah sesuai Aspek kesediaan dan kemampuan layanan rumah
dengan kebutuhan individu. Pada beberapa negara sakit sangat penting, akan tetapi kurang mendapat
berkembang masyarakat sering melewati fasilitas perhatian dari penyedia layanan kesehatan seperti
pelayanan tingkat pertama sehingga menyebabkan rumah sakit dan puskesmas. Beberapa alasan yang
kelebihan kapasitas pada fasilitas pelayanan yang menyebabkan hal tersebut diabaikan adalah 1) need
lebih tinggi4. Pada umumnya rujukan kesehatan pasien ditentukan oleh tenaga kesehatan, dan 2)
mengikuti pola pyramid yang dimulai dari pelayanan pasien tidak memiliki kebebasan memilih untuk
tingkat dasar sampai pelayanan diatasnya, akan menentukan tindakan terbaik untuk diri-nya dalam
tetapi beberapa penelitian membuktikan ada pola- pelayanan kesehatan.
pola yang berbeda dalam melakukan rujukan ter-
gantung dari keinginan yang menangani dengan Transportasi Rujukan
melewati tingkatan yang lebih rendah ke tingkat Permasalahan pelayanan kesehatan di daerah
lanjut5. Ada masyarakat di daerah terpencil dengan terpencil dapat diatasi dengan adanya pelayanan
sarana transportasi yang sulit dan sistem pelayanan kesehatan yang terintegrasi yaitu kombinasi antara
kesehatan yang masih lemah, melakukan rujukan seluruh kegiatan pelayanan kesehatan terhadap
sendiri ke fasilitas kesehatan sekunder. Hal ini dilaku- pasien dengan kepastian koordinasi dan hubungan
kan sebagai pilihan tercepat yang dapat diambil untuk antar individual di dalamnya. Sistem kesehatan yang
menghindari komplikasi yang tidak diinginkan. terintegrasi ini terbagi atas dua pendekatan yaitu
Rujukan non piramid ini juga dapat terjadi karena pendekatan institusi dan pendekatan sistem8. Tiga
dilakukan oleh pemberi layanan kesehatan pada kontributor yang dapat membuat integrasi berjalan
tingkat lebih rendah. Mayoritas (61%-82%) pengguna dengan baik adalah pemerintah, tekhnologi dan trans-
layanan rumah sakit bersalin tidak dirujuk oleh portasi dengan komponen utama adalah perekrutan
petugas kesehatan tetapi atas inisiatif sendiri. Hal komunitas lokal yang memberikan pelayanan kese-
ini dapat terjadi karena kurangnya pemanfaatan hatan berdasarkan kepentingan masyarakat sekitar9.
fasilitas kesehatan di tingkat bawah atau kurangnya Program pemerintah yang dapat diadopsi sebagai
kualitas layanan rujukan di tingkat bawah6. dasar keikut-sertaan masyarakat dalam pelayanan
Pada konteks alur rujukan, penelitian ini mene- kesehatan khususnya pelayanan rujukan adalah pro-
mukan bahwa pertimbangan utama dalam memilih gram desa siaga. Desa siaga adalah desa yang me-
tempat rujukan dari puskesmas ke rumah sakit se- miliki kesiapan sumber daya dan kemampuan untuk
bagai penyedia layanan kesehatan sekunder adalah mencegah dan mengatasi masalah-masalah kese-
faktor kedekatan jarak dan kemudahan jangkauan. hatan (bencana dan kegawat daruratan kesehatan)
Alur rujukan selama ini belum sepenuhnya memper- secara mandiri1. Untuk meningkatkan kualitas sis-
hatikan aspek ketersediaan dan kelengkapan jenis tem rujukan di Kabupaten Lingga, maka salah satu
layanan pada fasilitas kesehatan yang dituju. Masih strategi yang harus dilakukan oleh pemerintah daerah
ada stigma bahwa jika puskesmas tidak bisa mena- adalah revitalisasi kebijakan desa siaga. Point pen-
ngani masalah pasien maka rumah sakit menjadi ting dalam pengembangan desa siaga ini perlu diarah-
pihak yang dianggap bisa menyelesaikan masalah kan pada pemberdayaan masyarakat terutama da-
tersebut. Padahal di sisi lain, rumah sakit di daerah lam penyediaan dan mekanisme transportasi rujukan
belum tentu memiliki kapasitas untuk menangani kesehatan.
masalah tersebut. Salah satu problem dalam imple- Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya
mentasi sistem rujukan adalah keterbatasan sumber bahwa keberadaan sarana transportasi dalam proses
daya dan infrastruktur yang esensial dalam institusi rujukan adalah hal yang sangat penting. Fasilitas
kesehatan untuk menyediakan layanan kesehatan transportasi yang baik pada pelaksanaan rujukan
yang minimal7. adalah alat transportasi yang sesuai dengan keadaan
geografis daerah tersebut11. Penelitian ini menemu- Bulle merupakan pilihan utama sarana transportasi
kan bahwa sarana transportasi yang digunakan untuk rujukan dari desa ke puskesmas apabila sarana jalan
proses rujukan dari masyarakat (pengobatan sendiri) dan kondisi geografis tidak memungkinkan untuk
ke pustu/polindes dan seterusnya ke puskesmas dilalui kendaraan roda dua di salah satu Kabupaten
masih banyak menggunakan sarana transportasi Majene Sulawesi Barat14. Transportasi mempenga-
yang ada di masyarakat seperti pompong, speed- ruhi rujukan karena waktu tempuh menuju rumah
boat, dan ambulans. Sementara itu, untuk transpor- sakit akan mempengaruhi kualitas rujukan15.
tasi rujukan dari puskesmas ke RSUD lebih banyak
menggunakan kapal puskel, speed boat dan Layanan Pendampingan
ambulans. Bagi pasien dengan keluhan penyakit yang
Dalam konteks keterbatasan alat transportasi umum maka biasanya perawat yang mendampingi.
dari pemerintah (kapal puskel dan ambulans), maka Akan tetapi, jika pasien dengan masalah kebidanan
di tingkat desa dan komunitas, penggunaan “pom- atau melahirkan maka bidan lah yang akan men-
pong” dan speedboat sebagai alat tranpostasi rujukan dampingi selama proses rujukan. Adanya pendam-
menjadi sangat relevan dan penting meskipun belum pingan oleh tenaga kesehatan memiliki mafaat dalam
sepenuhnya memberikan kenyamanan dan keaman- mengurangi tingkat morbiditas16, sebagai contoh, ibu
an. Melalui pengembangan kebijakan desa siaga, bersalin yang dirujuk didampingi bidan, disertai
maka pengembangan sistem rujukan perlu meng- partograf dan disediakan transportasi pada umumnya
akomodasi kearifan lokal yang ada yang bersumber memiliki prognosis yang baik.
dari masyarakat. Salah satu hal yang dapat mendu- Masalah kesehatan dapat terjadi setiap saat.
kung terlaksananya aktivitas pelayanan kesehatan Berkaitan dengan layanan pendampingan dalam
di daerah terpencil adalah adanya partisipasi masya- proses rujukan maka pemerintah daerah Kabupaten
rakat9. Partisipasi masyarakat adalah suatu proses Lingga perlu meningkatkan jumlah dan jenis tenaga
kolaborasi sosial yang tumbuh bersama dengan ma- kesehatan di desa terutama di pustu dan polindes.
syarakat meningkatkan aset serta kemampuan un- Hal ini penting untuk menjaga agar dengan adanya
tuk membuat perubahan sosial sehingga diharap- layanan pendampingan dalam proses rujukan, keter-
kan komunitas dapat menyelesaikan permasalahan sediaan tenaga kesehatan tetap ada di masyarakat.
sendiri. Dengan demikian, pengembangan desa siaga
menjadi hal yang sangat penting di daerah terpencil Kendala Pelaksanaan Sistem Rujukan
dan kepulauan11. Sebagus apapun suatu sistem yang dijalankan,
Akses terhadap transportasi yang efisien, kuat tentu tidak serta merta dapat dinyatakan bahwa sis-
dan aman di negara berkembang itu terbatas dan tem tersebut sempurna. Hal yang sama juga terjadi
berdampak terhadap kemampuan individu untuk dalam pelaksanaan sistem rujukan kesehatan yang
mencari pelayanan kesehatan yang tepat waktu12. ada di Kabupaten Lingga. Beberapa kendala tersebut
Satu hal yang menarik dari penelitian ini adalah keter- adalah kompetensi pegawai di sarana pelayanan
sediaan sarana untuk rujukan yang dapat diakses kesehatan rujukan, kendala geografis, ketersediaan
selama 24 jam melalui telepon namun jumlahnya BBM, kelengkapan administrasi rujukan, keterse-
masih terbatas. Sarana transportasi rujukan tersebut diaan tenaga di fasilitas kesehatan primer dan ke-
adalah kapal puskel milik pemerintah. Di sisi lain, mampuan diagnosis dokter.
karena terbatasnya jumlah puskel dan banyaknya Penelitian ini menemukan bahwa salah satu ma-
permintaan rujukan yang datang, maka penggunaan salah dalam pelaksanaan sistem rujukan di Kabu-
sumber daya transport yang ada di masyarakat men- paten Lingga adalah masalah kompetensi tenaga
jadi tak terhindarkan. Di satu sisi, sarana yang ber- kesehatan. Kesiapan fasilitas kesehatan primer da-
sumber masyarakat ini memang kurang nyaman dan lam pemberian layanan kesehatan sangat penting
kurang cocok untuk proses rujukan tapi di sisi lain, dalam sektor kesehatan. Salah satu strategi yang
keberadaan sarana transport tersebut sangat mem- penting untuk meningkatkan kesiapan fasilitas kese-
bantu memenuhi kebutuhan emergency pasien. Pela- hatan adalah dengan melakukan pelatihan kepada
yanan kesehatan di daerah terpencil yang berkesi- tenaga kesehatan untuk meningkatkan kompeten-
nambungan berjalan dengan baik jika adanya kerja- si17. Perbaikan kompetensi ini akan sangat menun-
sama antara petugas kesehatan dengan komunitas jang tugas-tugas pelayanan termasuk di dalamnya
lokal untuk memenuhi kebutuhan masyarakat seki- penanganan rujukan jika terjadi komplikasi. Dalam
tar13. Penelitian lain juga menemukan peran transpor- konteks menurunkan angka kematian ibu, maka pe-
tasi lokal dalam pengembangan sistem rujukan. latihan yang terkait dengan penanganan komplikasi
obstetri sangat penting. Salah satu cara untuk me- nal transportasi rujukan, biaya pemeliharaan kenda-
ningkatkan kualitas sistem rujukan adalah dengan raan rujukan, biaya pendampingan dalam proses
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada rujukan, biaya pengadaan dokter PTT, kontrak dokter
bagian yang berkaitan langsung dengan layanan spesialis dan biaya pembangunan sarana kesehatan
kesehatan baik di tingkat pelayanan kesehatan di daerah kepulauan yang terpencil. Secara umum,
primer maupun di rumah sakit18. pemerintah kabupaten menjalankan misi sosial
Faktor yang mempengaruhi akses masyarakat yakni membebaskan biaya pelayanan kesehatan
ke rumah sakit adalah faktor geografi19. Dalam arti untuk masyarakat. Kendala dalam akses terhadap
fisik, kendala geografis di darat berhubungan erat pelayanan kesehatan di salah satu rumah sakit di
dengan kondisi jalan, ketersediaan transportasi dan Kamboja adalah faktor finansial19. Untuk mengatasi
pengaruh musim atau cuaca. Semakin jauh jarak hal ini, beberapa NGO lokal yang disupport oleh
secara geografis, maka pengorbanan biaya dan Unicef kemudian mengembangkan “Health Equity
waktu menjadi semakin besar. Oleh karena itu, dalam Fund” untuk meningkatkan akses masyarakat mis-
mengembangkan sistem rujukan yang optimal perlu kin terhadap layanan kesehatan di rumah sakit.
bekerja sama dengan sektor lain untuk memperbaiki Namun, pengembangan kebijakan pembiayaan ini
sarana dan prasarana transportasi. Dengan demi- tidak membawa dampak yang signifikan karena
kian, untuk transportasi darat, pemerintah daerah hanya menekankan pada sisi demand terhadap
kabupaten lingga dalam hal ini dinas kesehatan perlu layanan kesehatan dan kurang memberi dukungan
bekerja sama dengan Dinas Pekerjaan Umum ter- terhadap penyediaan sarana dan layanan kesehatan
utama dalam mengadvokasi prioritas pembangunan di daerah terpencil.
prasarana wilayah tertentu yang kebutuhan akan
layanan kesehatannya tinggi. 3. Pengelolaan Sumber Daya Manusia dalam
Support system adalah komponen penting ter- Sistem Rujukan
utama dalam transportasi rujukan. Penelitian ini Penelitian ini menemukan bahwa masih terdapat
menemukan bahwa gangguan pada support system kekurangan dokter umum di tingkat puskesmas.
rujukan memiliki pengaruh yang sangat besar ter- Hampir 30% dari 7500 puskesmas yang ada di In-
hadap pelaksanaan rujukan. Di Kabupaten Lingga, donesia di daerah terpencil tidak memiliki tenaga
transportasi andalan untuk rujukan melalui laut ada- dokter20. Penelitian ini juga menemukan bahwa di
lah kapal puskel laut, sedangkan rujukan di darat rumah sakit yang ada di Kabupaten Lingga, belum
mengandalkan ambulans. Transportasi laut mem- tersedia dokter spesialis yang cukup dan menetap.
butuhkan support system terutama ketersediaan Pengaturan mekanisme praktik dokter spesialis di
bahan bakar minyak. Kelangkaan atau tidak tersedia- rumah sakit juga belum mampu memenuhi kebu-
nya BBM akan melumpuhkan sistem rujukan. Oleh tuhan masyarakat.
karena itu, pemerintah daerah harus dapat menjamin
ketersediaan BBM untuk layanan kesehatan. Untuk Contracting Out Pelayanan Kesehatan
hal itu, maka kerjasama dengan pihak penjual minyak Primer
atau pun dengan agen pemasok minyak perlu Untuk mengatasi persoalan ketenagaan dan
ditingkatkan. Jika memungkinkan, kerja sama pelayanan kesehatan di daerah terpencil khususnya
tersebut di bakukan dalam bentuk MoU. untuk pelayanan kesehatan primer di puskemas,
pustu atau polindes maka salah satu hal penting
2. Kebijakan Pembiayaan Sistem Rujukan yang harus dilakukan adalah contracting out pela-
Pada dasarnya, kebijakan pembiayaan yang yanan kesehatan. Contracting out ini ditujukan khu-
dilakukan pemerintah Kabupaten Lingga dilakukan susnya untuk daerah terpencil yang sulit dijangkau
pada dua sisi sekaligus yaitu dari sisi demand dan oleh tenaga kesehatan pemerintah. Pihak swasta
dari sisi supply. Dari sisi demand, pemerintah mem- turut dilibatkan dalam proses pelayanan kesehatan.
biayai seluruh biaya perawatan dan pengobatan Contracting out adalah suatu mekanisme pembelian
pelayanan kesehatan. Sementara itu, dari sisi sup- yang digunakan untuk mendapatkan pelayanan
ply, pemerintah kabupaten juga membiayai agar tertentu selama priode waktu tertentu21. Contracting
sistem pelayanan kesehatan tetap bisa berjalan dan out sebagai praktik yang dilakukan pemerintah atau
memproduksi layanan bagi masyarakat. Pembia- perusahaan swasta untuk mempekerjakan agen dari
yaan dari sisi demand terbukti dari alokasi anggaran luar sistem kesehatan yang dikelola pemerintah
dari APBD untuk jamkesda. Pembiayaan dari sisi untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang
supply terbukti dari alokasi anggaran untuk operasio- tidak bisa dikelola pemerintah22. Contracting out
mengandung suatu konsep yang tidak terbatas pada dengan beberapa rumah sakit baik rumah sakit
hubungan jual beli semata tetapi adanya hubungan pemerintah maupun rumah sakit swasta di wilayah
yang terus menerus pada suatu periode dalam suatu Provinsi Kepulauan Riau. Kerjasama ini dalam
ikatan kontrak. konteks penyediaan layanan untuk pasien yang
Mekanisme contracting out ini dapat mening- mendapat jaminan kesehatan daerah. Klaim atas
katkan efisiensi teknis maupun alokatif. Mekanisme semua biaya pelayanan kesehatan penduduk
ini membedakan secara jelas peran sebagai pem- dengan jaminan kesehatan daerah dapat dilakukan
bayar dan peran sebagai penyedia layanan kese- oleh rumah sakit pemerintah/swasta yang ada
hatan. Contracting out merangsang terjadi kompetisi dengan menunjukkan bukti-bukti administrasi
dalam pasar penyediaan layanan kesehatan, mem- pelayanan.
perbaiki transparansi dan meminimalkan biaya pro-
duksi. Melalui sistem desentralisasi, pemerintah dae- Networking dalam Sistem Rujukan
rah lebih leluasa dalam membuat keputusan alokasi Pada proses rujukan sendiri, salah satu cara
yang lebih efisien22. Dengan menyerahkan pelayanan untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi adalah
kesehatan (contracting out) kepada agen dari luar membangun networking yang kuat antar institusi
maka pemerintah daerah akan lebih fokus dalam pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah
menjalankan fungsi sebagai regulator dan pengawas sakit. Networking ini penting untuk menjamin kece-
pelayanan kesehatan23. patan dan ketepatan penanganan terhadap pasien
Alasan lain yang mendukung pilihan untuk yang secara langsung mempengaruhi mutu layanan
melakukan contracting out adalah mendorong kesehatan. Penelitian ini menemukan bahwa proses
perencanaan ke arah yang lebih baik. Adanya con- networking antar puskesmas dengan rumah sakit
tracting out, kuantitas dan kualitas pelayanan sebenarnya sudah ada hanya belum berjalan secara
diidentifikasi dengan jelas karena pemberi kontrak baik. Untuk lebih mengefektifkannya lagi maka perlu
dan penerima kontrak akan berfokus pada hasil-hasil adanya perjanjian secara tertulis baik berupa pera-
yang terukur secara objektif. Hal inilah yang turan bupati ataupun perda yang mengatur secara
mendorong perbaikan dalam kualitas perencanaan24. jelas hak dan kewajiban tenaga di puskesmas dan
Selain itu, mekanisme ini juga akan mengatasi rumah sakit.
kapasitas absorpsi pemerintah dalam penggunaan Pada konteks pembentukan jaringan kerja
sumber daya terutama dalam membelanjakan dana- dalam proses rujukan, maka aspek komunikasi antar
dana yang ada25. Namun, tidak ada suatu pendekatan institusi menjadi sangat penting. Kegagalan sistem
yang benar-benar sempurna atau lepas dari rujukan formal disebabkan karena dua hal yakni
kelemahan. Mekanisme contracting out juga kurangnya komunikasi informasi dan kurangnya pe-
demikian adanya. manfaatan layanan ambulans26. Untuk mengatasi-
nya maka perlu ada pengorganisasian masing-ma-
Contracting out Pelayanan Kesehatan sing komponen yang ada di setiap fasilitas kese-
Sekunder hatan untuk memobilisasi sumber daya yang ada
Selain itu, pengaturan mekanisme praktik dan bekerja sama dalam suatu sistem yang terinte-
layanan di rumah sakit belum optimal perlu dilakukan grasi. Penelitian lain menunjukkan bahwa pengor-
penambahan sumber daya manusia dokter terutama ganisasian rujukan pada sistem kesehatan di bebe-
dokter spesialis. rapa daerah di Afrika masih sangat lemah. Secara
Dinas Kesehatan Kabupaten Lingga perlu mela- teoritis, pusat kesehatan masyarakat di daerah ter-
kukan kerja sama dengan provider dokter spesialis pencil dan rumah sakit di kabupaten harus terhubung
misalnya dengan fakultas kedokteran. Kerja sama satu sama lain dan sistem rujukan akan menjamin
dengan institusi kesehatan menjadi salah satu solusi masalah yang tidak dapat ditangani di pusat kese-
dalam hal penyediaan tenaga kesehatan. Dokter hatan masyarakat untuk dapat diatasi oleh rumah
spesialis dipasok oleh provider (fakultas kedokteran) sakit kabupaten tepat pada waktunya27.
sesuai kebutuhan daerah dan bekerja sesuai kontrak Networking dalam sistem rujukan sangat mem-
yang disepakati oleh pihak dinas dan pihak fakultas. pengaruhi kelancaran rujukan dan kualitas layanan
Bila hal ini berjalan dengan baik dengan sistem secara umum. Beberapa alternatif untuk meningkat-
pengawasan yang memadai maka proses rujukan kan respon petugas kesehatan dalam penanganan
akan berjalan dengan baik dan layanan kesehatan masalah rujukan di rumah sakit adalah dengan: 1)
yang diberikan mampu memenuhi kebutuhan pasien. intervensi ekonomi, 2) perubahan kebijakan dan
Penelitian ini juga menemukan bahwa peme- praktek di rumah sakit dan 3) pendidikan masya-
rintah daerah Kabupaten Lingga telah bekerjasama rakat. Konsep pengembangan networking antara pus-
kesmas dan rumah sakit di mulai dari adanya per- primer ke pelayanan kesehatan tingkat lanjut belum
ubahan kebijakan dan praktek di rumah sakit terse- memperhatikan aspek ketersediaan dan keleng-
but. Pemerintah Kabupaten Lingga dalam hal ini kapan jenis layanan pada fasilitas kesehatan yang
melalui dinas kesehatan perlu melakukan koordinasi di tuju.
dan memfasilitasi pembentukan jejaring komunikasi Kebijakan pembiayaan dalam sistem rujukan
antara rumah sakit dan puskesmas. Hal ini sangat sudah cukup baik dalam meningkatkan akses ter-
penting karena masih ada problem pertanggung- hadap layanan kesehatan. Kebijakan pembiayaan
jawaban hierarkis antara puskesmas dengan rumah yang ada telah mencakup dua aspek baik dari sisi
sakit. Puskesmas berada di bawah komando dan demand yakni jaminan terhadap biaya pengobatan
kendali dinas kesehatan, sementara itu, rumah sakit dan perawatan kesehatan dan dari sisi supply (sistem
sudah memisahkan diri menjadi suatu lembaga yang kesehatan) yaitu jaminan penyelenggaraan transpor-
secara organisatoris tidak memiliki keharusan dan tasi rujukan, layanan pendampingan rujukan dan
tanggung jawab langsung kepada dinas kesehatan. percepatan pembangunan fasilitas kesehatan di
Posisi dinas kesehatan kabupaten menurut Per- daerah terpencil.
aturan Pemerintah (PP) No. 38/2007 tentang pem- Pengelolaan sarana dan SDM di puskesmas
bagian urusan pemerintahan sebagai regulator bidang dan rumah sakit masih belum mampu memenuhi
kesehatan di daerah perlu memanfaatkan posisi ter- kebutuhan masyarakat akan layanan rujukan kese-
sebut untuk membangun jejaring antar puskesmas hatan. Walaupun sebagian besar tenaga kesehatan
dan rumah sakit. Jejaring komunikasi antara yang telah mendapat pelatihan dan tenaga dokter spesialis
merujuk dengan penerima rujukan belum terjalin, ka- juga sudah ada, namun networking dalam proses
rena belum adanya petunjuk teknis sistem rujukan. rujukan masih dilakukan secara parsial dan belum
Seharusnya pengelolaan rujukan mengenai pengi- ada sistem jejaring komunikasi yang terintegrasi
riman pasien dilakukan jejaring komunikasi untuk untuk seluruh puskesmas dan rumah sakit yang ada
mempermudah pelayanan dan meminimalkan resi- di Kabupaten Lingga.
ko28. Peran dinas kesehatan dalam penyelenggaraan
layanan rujukan perlu ditingkatkan dalam konteks Saran
kerja sama antar institusi kesehatan. Pemerintah daerah dalam hal ini dinas kese-
Pengembangan konsep networking ini ditujukan hatan perlu merevitalisasi sekaligus mempercepat
untuk meningkatkan mutu layanan rujukan. Salah pengembangan desa siaga untuk meningkatkan
satu contoh kecil dalam proses networking ini adalah partisipasi masyarakat dalam pengembangan sistem
komunikasi antara puskesmas terutama mengenai rujukan terutama dalam pengambilan keputusan
keadaan pasien, proses rujukan dan pembiayaan merujuk dan penyediaan transportasi rujukan.
serta kesiapan rumah sakit dalam transport dan pe- Kebijakan pembiayaan kesehatan oleh dinas
nerimaan rujukan. Salah satu bariers dalam sistem kesehatan Kabupaten Lingga khususnya dalam
rujukan adalah kurangnya komunikasi yang baik dan penyelenggaraan proses rujukan perlu dipertahankan
koordinasi antar unit dalam sistem kesehatan15. dan jika memungkinkan diperluas jangkauan layanan
Untuk mengatasinya diperlukan perbaikan sistem dengan menambahkan jumlah kapal puskel. Ke
rujukan melalui kebijakan standarisasi protokol rujuk- depannya, aksentuasi pembiayaan diarahkan pada
an, prosedur dan praktek termasuk reformasi sistem penyediaan sarana dan prasarana kesehatan di dae-
kesehatan itu sendiri. Salah satu bentuk pengem- rah terpencil agar alur rujukan mengikuti pola piramid
bangan networking dalam sistem rujukan adalah dengan harapan beban kerja di fasilitas pelayanan
dengan sistem elektronik29. Dengan adanya network- kesehatan sekunder tidak terlalu meningkat.
ing ini juga akan mendorong terjadinya efisiensi Untuk menjamin sustainability dalam penye-
layanan. lenggaraan rujukan menggunakan puskel laut dan
ambulans maka dinas kesehatan perlu mengadakan
KESIMPULAN DAN SARAN kerjasama dengan sektor lain yang merupakan sup-
Kesimpulan port system rujukan yaitu pihak pemasok untuk
Pelaksanaan sistem rujukan di Kabupaten penyediaan BBMkapal puskel dan dinas pekerjaan
Lingga sudah dilakukan untuk meningkatkan akses umum untuk penyediaan dan perbaikan jalan di
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan namun daerah terisolir yang memiliki kebutuhan yang tinggi
belum sepenuhnya melibatkan partisipasi masya- akan layanan kesehatan.
rakat dalam suatu sistem pelayanan yang terinte- Pemerintah daerah perlu mempertimbangkan
grasi. Proses rujukan dari pelayanan kesehatan untuk melibatkan agen lain di luar pemerintah dalam
23. Loevinsohn B. Contracting for the Delivery of 27. Mwangome FK, Holding PA, Songola KM,
Primary Health Care in Cambodia: Design and Bomu GK. Barriers to Hospital Delivery in a rural
Initial Experience of a Large Pilot-Test. setting in Coast Province, Kenya: Community
Washington, World Bank, DC, 2006. Attitude and Behaviours. Rural and Remote
24. Murti B. Contracting Out Pelayanan Kesehatan: Health 12: 1852. Available: http://www.rrh.org.
Sebuah Alternatif Solusi Keterbatasan au, Diakses tanggal 22 Januari 2012.
Contracting Out for Health Service, Jurnal 28. Nurjayanti. Manajemen Penanganan
Manejemen Pelayanan Kesehatan, Kegawatdaruratan Obstetri Pada Puskesmas
2006;09(03):109-117. Poned Di Kabupaten Dompu Provinsi Nusa
25. Liu X, Hotchkiss D R, Bose S, Bitran R, Giedion Tenggara Barat. Tesis. Fakultas Kedokteran,
U. Contracting for Primary Health Services: Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 2011.
Evidence on Its Effects and a Framework for 29. Gandhi TK, Keating NL, Ditmore M, et al.
Evaluation. PHRPlus Project unded by USAID. Improving Referral Communication Using a
http://www.phrplus.org. Diakses tanggal 10 Referral Tool within an Electronic Medical
Februari 2011. Record. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA,
26. Nakahara S, SaintS, Sann S, Ichikawa M, et al., editors. Advances in Patient Safety: New
KimuraA, Eng L, Yoshida, Katsumi. Exploring Directions and Alternative Approaches (Vol. 3:
Referral Systems for Injured Patients in Low- Performance and Tools). Agency for Healthcare
Income Countries: a Case Study f rom Research and Quality (US), Rockville (MD),
Cambodia. Health Policy and Planning 2010; 2008.
25:319–27