‫הזדקנות בוחן ‪3‬‬

‫שברים ונפילות בגיל המבוגר ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● נפילה ‪ -‬תסמונת גריאטרית‪ ,‬אם כי מדובר בבעיה שניתן למנוע ולטפל בה‪.‬‬
‫○ הגדרה ‪ -‬אירוע בו אדם מוצא עצמו על הרצפה ולא כתוצאה מאלימות‪ ,‬עילפון‪ ,‬שיתוק פתאומי כמו שבץ או פרכוס‪.‬‬
‫○ שכיחות ‪ -‬גיל ‪ 65‬פלוס‪ 60%( 33% :‬לנפילה נוספת תוך שנה)‪ ,‬גיל ‪ 80‬פלוס‪ ,50% :‬זקן בבית אבות‪.50% :‬‬
‫○ נזק ‪ -‬ללא נזק‪ 54% :‬חבלה קלה‪ 28% :‬מחייב התערבות רפואית‪ 18% :‬שברים‪ 6% :‬חוזרים לתפקוד רגיל‪.25% :‬‬
‫○ שברים ‪ -‬עיקר השברים הנובעים מנפילה הם בצוואר הירך או בשורש כף היד‪.‬‬
‫■ שבר בצוואר הירך ‪ 3% -‬מתוכם‪ :‬תוך מפרקי‪ 40% :‬חוץ מפרקי‪.60% :‬‬
‫● שבר ‪ - subtrochanteric‬לא אופייני לנפילות ולכן צריך לשלול סיבות אחרות (סרטן‪ ,‬תרופות וכו')‪.‬‬
‫■ שבר בשורש כף היד ‪ -‬בד"כ בחלק הדיסטלי של האולנה והרדיוס (בד"כ העצמות הקרפליות לא נשברות)‪.‬‬
‫■ שבר בעמוד השדרה ‪ -‬בד"כ הסימפטום הוא כאב‪ ,‬ללא פגיעה מוטורית‪.‬‬
‫■ שבר בעצמות האגן ‪ -‬כואב‪ .‬בד"כ נובע מנפילה על הישבן‪ .‬טיפול שמרני‪.‬‬
‫■ דימום סאב דוראלי ‪ -‬דימום איטי שיכול להופיע שבועות לאחר הנפילה‪.‬‬
‫○ חוסר יכולת לקום אחרי נפילה יכול לגרום ‪ -‬בלבול‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬התייבשות‪ ,‬הרס שרירים‪ ,‬פצעי לחץ‪.‬‬
‫○ השפעת הנפילה ‪ -‬אשפוז‪ ,‬ירידה בתפקוד‪ ,‬מעבר לבית אבות‪ ,‬קיצור תוחלת החיים‪ ,‬פגיעה באיכות החיים‪.‬‬
‫○ תמותה ‪ -‬נפילה היא הגורם ה‪ 6-‬למוות בזקנים‪ 2%( .‬תמותה מיידית)‪.‬‬
‫■ שבר בירך ‪ 25% -‬מתים תוך חצי שנה‪ .‬יש לנתח את החולים עד ‪ 48‬שעות מהנפילה (מוריד סיכון למוות)‪.‬‬
‫○ פחד מנפילה חוזרת ‪ -‬אצל ‪ 40%‬מהנופלים‪ .‬גורם לחוסר ביטחון‪ ,‬ריתוק לבית ולמיטה‪ ,‬ירידה בתפקוד‪ ,‬מוות‪.‬‬
‫○ שעת נפילה ‪( -‬במבחן)‪ .‬רוב הזקנים נופלים בבוקר (בבית)‪.‬‬
‫● גורמי סיכון ‪-‬‬
‫○ גורם פנימי ‪ -‬גיל ‪ ,65‬נשים‪ ,‬ירידה בתפקוד‪ ,‬משקל נמוך‪ ,‬מחלה נלוות‪ ,‬הפרעות הליכה‪ ,‬ירידה בחושים‪ ,‬ירידה בשריר‪,‬‬
‫שינוי במבנה כף הרגל‪ ,‬תרופות‪.‬‬
‫■ הלוקס ולגוס ‪ -‬גנטי‪ ,‬בעיקר בנשים‪ .‬יכול לפגוע בשיווי משקל אם הוא מופיע רק ברגל אחת‪.‬‬
‫■ תרופות ‪ -‬עלולות לגרום לתת ל"ד תנוחתי‪ ,‬בלבול‪ ,‬פגיעה בשו"מ‪ ,EPS ,‬תופעות אנטיכולרגניות‪.‬‬
‫● סוגים ‪ ,TCA, SSRI -‬אנטי‪-‬פסיכוטיות‪ ,‬בנזו‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬משתנים‪ ,‬תרופות ליל"ד‪.NSAID ,‬‬
‫○ גורם סביבתי ‪ -‬תאורה לקויה‪ ,‬משטח חלק (שטיח)‪ ,‬כיסא נמוך ללא משענת יד‪ ,‬נעל לא טובה‪ ,‬בע"ח וכו'‪.‬‬
‫○ גורם נסיבתי ‪ -‬מדרכה לא תקינה‪ ,‬דחיפה‪ ,‬הרמה של משקל כבד‪.‬‬
‫● המלצות ‪-‬‬
‫○ ‪ - 1‬לשאול כל קשיש על נפילות בשנה האחרונה‪ .‬לזכור שהרבה לא מדווחים על הנפילה (שכחו‪ ,‬מתביישים וכו')‪.‬‬
‫○ ‪ - 2‬לבצע מבחן קום ולך‪ ,‬בדיקת רומברג‪ ,‬הליכת טנדם (או לפחות להסתכל על איך המטופל יושב‪ ,‬קם והולך)‪.‬‬
‫○ ‪ - 3‬בקשיש עם מבחן לא תקין\ נזקק לטיפול רפואי\ נפילות חוזרות\ הפרעות הליכה‪ ,‬לבצע בדיקת גורמי סיכון מלאה‪.‬‬
‫● התערבות ‪ -‬במטרה להפחית סיכון לנפילה חוזרת בלי לפגוע בניידות או עצמאות תפקודית‪.‬‬
‫○ סוגים ‪ -‬פעילות גופנית‪ ,‬סילוק סכנות‪ ,‬שימוש באביזרי עזר‪ ,‬הפחתת תרופות‪ ,‬תיקון גורמים פנימיים‪.‬‬
‫■ טאי צ'י ‪ -‬הפעילות הגופנית הכי יעילה למניעת נפילות‪.‬‬

‫למידה עצמית ‪ -‬נפילות‬

‫● ‪ OSCE‬נפילות ‪-‬‬
‫○ סיפור מקרה ‪ -‬בן ‪ ,70‬מתלונן על ‪ 2‬נפילות בביתו בחודש האחרון‪ ,‬נפילה ראשונה לאחר סחרחורת קצרה והשנייה‬
‫כשמעד על שטיח‪ .‬ברקע דלקת פרקים בברכיים‪ ,‬יל"ד‪ ,‬משקפי ראייה‪ .‬ללא היסטוריה של מחלות לב או ריאות‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫כאבי ברכיים לאחר מאמץ ממושך ובבוקר‪ .‬היסטוריה משפחתית של התקפי לב אצל שני ההורים‪.‬‬
‫○ תרופות קבועות ‪( Hydrochlorothiazide -‬יל"ד)‪( Valium ,‬לשינה כשצריך)‪( Darvocet ,‬לברכיים כשצריך)‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬כל אחת משלושת התרופות הנ"ל יכולה לגרום לנפילות‪.‬‬
‫○ בדיקות ‪ -‬ל"ד‪ 150/92 :‬דופק‪ 92 :‬ברכיים‪ :‬קרפיטציות ושינויים ניווניים ‪ :GetUp&Go‬קושי לקום (חולשה בחגורת‬
‫הירך) בדיקה נוירולוגית‪( atalgic gait :‬מבחן רומברג שלילי)‪.‬‬
‫○ אבחנה מבדלת ‪ -‬התעלפות‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬תרופות‪ ,‬הפרעות הליכה‪ ,‬מפגעים סביבתיים‪.‬‬
‫○ אבחנה סופית ‪ -‬גורמים לנפילות‪ :‬בנזו‪ ,‬חולשת שרירי האגן‪ ,‬נוכחות שטיחים בבית‪ ,‬משתנים‪.OA ,‬‬
‫● ריטלין ונפילות ‪ -‬כל קשיש שני מגיל ‪ 80‬נופל לפחות פעם בשנה‪.‬‬
‫○ ריטלין ‪ -‬ייתכן וזה עוזר למניעת נפילות עקב חוסר שיווי משקל (לא טוב לנו כי ייגמר מהמלאי)‪.‬‬
‫○ אלברט ‪ -‬קשיש בן ‪ 80‬שלא רוצה ריטלין (וגם לא תנינים)‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬אלברט תושב אופקים לכן לא צריך את כל הדברים האלה (קשיש צפתי היה רוצה לפחות תנינים)‪.‬‬
 ‫דיכאון בגיל המבוגר ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬
‫● הקדמה ‪ -‬הימצאות ארוכה בצפת היא הגורם השכיח ביותר לדיכאון בכל שכבות הגיל (בעיקר אצל מי שנוכח כל יום בפקולטה)‪.‬‬
‫● דיכאון ‪ -‬מצב רוח ירוד וחוסר חשק המפריע לתפקוד ומוביל לירידה קוגניטיבית (דמיינו את הכניסה לצפת)‪.‬‬
‫○ סימפטומים ‪ -‬עצבות‪ ,‬מצב רוח ירוד‪ ,‬רצון לבכי‪ ,‬מחשבות על מוות‪ ,‬חוסר עניין‪ ,‬חוסר תקווה‪ ,‬חוסר ערך‪ ,‬ריקנות‪,‬‬
‫תחושת אשמה‪ ,‬ירידה במעורבות חברתית‪ ,‬חוסר אונים‪ ,‬חסר מוטיבציה‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך‪.‬‬
‫○ סימפטומים גופניים (סומטיזציה) ‪ -‬חוסר שינה‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬חוסר אנרגיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאב כרוני‪.‬‬
‫● דיכאון בגיל המבוגר ‪ -‬מאוד שכיח‪ ,‬לרוב לא מאובחן וחבל כי יש טיפולים יעילים‪ .‬הביטוי במבוגרים לרוב לא טיפוסי‪.‬‬
‫○ סימפטומים חשובים ביותר בגיל מבוגר ‪ -‬עצבות‪ ,‬מצב רוח ירוד‪ ,‬רצון לבכות ובכי חוזר‪ ,‬מחשבות על מוות והתאבדות‪.‬‬
‫○ סטיגמה ‪ -‬סביב דיכאון יש סטיגמה רבה‪ ,‬רבים לא ידווחו או לא יקחו טיפול‪.‬‬
‫○ שכיחות ‪ 25% -‬מהאוכלוסייה המבוגרת‪ ,‬ככל שיש יותר מחלות רקע הסיכון לדיכאון גובר‪.‬‬
‫○ גורמי סיכון ‪ -‬נשים‪ ,‬העדר בן זוג‪ ,‬עוני‪ ,‬מחלה כרונית‪ ,‬ריתוק לבית‪ ,‬בדידות‪ ,‬אבל‪ ,‬גנטיקה‪ ,‬שתיינות‪ ,‬השכלה ירודה‪.‬‬
‫○ גורמים מגנים ‪ -‬תמיכה חברתית‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬פעילות חברתית‪ ,‬רוחניות ודת‪.‬‬
‫○ כאב ‪ -‬יש קשר דו כיווני בין כאב לדיכאון וליקוי קוגניטיבי (כשיש אחד מהם נחפש גם את היתר)‪.‬‬
‫○ ריפוי ‪ -‬בהרצאה נאמר שהטיפול סופר יעיל‪ ,‬אבל במבחן נאמר שהטיפול פחות יעיל מצעירים (יותר סיכוי לכרוני)‪.‬‬
‫● מחלות נלוות ‪ -‬דיכאון יכול להקדים מחלה (דמנציה‪ ,‬פרקינסון)‪ ,‬ללוות תחלואה‪ ,‬להופיע בעקבות תחלואה‪.‬‬
‫○ מסקנה ‪ -‬כשמאבחנים דיכאון צריך לחפש מחלות נלוות‪.‬‬
‫○ מחלות שיכולות להוביל לדיכאון ‪ -‬אי ספיקת כליות‪ ,‬סוכרת‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬היפותירודיזם‪ ,‬מחלות ריאה‪ ,‬מחלות לב‪.‬‬
‫○ מחלות לב ‪ -‬דיכאון מעלה סיכון למחלת לב איסכמית (‪ ,)18-27%‬מעלה את הסיכון לתמותה פי ‪.4-5‬‬
‫○ דמנציה ‪ -‬דיכאון הוא גם גורם סיכון לדמנציה ולרוב גם תסמין ראשון שלה‪ .‬ברוב החולים בשלב כלשהו יופי דיכאון‪.‬‬
‫● תרופות שיכולות להוביל לדיכאון ‪ -‬בטא בלוקרים‪ ,NSAIDS ,‬סטרואידים ועוד‪.‬‬
‫● התאבדויות ‪ -‬מבוגרים מתאבדים בשיעור גבוה יותר מצעירים‪ .‬רוב המתאבדים פונים לפני לעזרה (רופא‪ ,‬משפחה‪ ,‬חברים)‪.‬‬
‫○ שכיחות ‪ -‬התאבדות מוצלחת‪ 60% :‬גברים‪ .‬ניסיון התאבדות‪ 75% :‬נשים‪( .‬אפילו בלהתאבד נשים גרועות)‪.‬‬
‫○ גורמי סיכון ‪ -‬גבר בגיל ‪ ,80-90‬אישה בגיל ‪ ,50-65‬אלכוהוליזם‪ ,‬בדידות‪ ,‬הזיות‪ ,‬מחלות נפש‪ ,‬מחלה קשה‪.‬‬
‫● מאפייני דיכאון ‪ .1 -‬מצב רוח ירוד ‪ .2‬חוסר עניין ‪ .3‬ירידה במשקל \ בתיאבון ‪ .4‬חוסר \ עודף שינה ‪ .5‬אי שקט ‪ .6‬עייפות ‪.7‬‬
‫תחושת אשמה ‪ .8‬קשיי ריכוז ‪ .9‬מחשבות אובדניות‪.‬‬
‫● סוגי דיכאון ‪-‬‬
‫○ דיכאון מאג'ורי ‪ -‬דיכאון קלאסי‪ .‬על מנת לאבחן דיכאון מג'ורי לפי ‪ DSM-5‬צריך את המאפיינים הבאים‪:‬‬
‫■ ‪ - 1‬לפחות ‪ 5‬ממאפייני דיכאון במשך שבועיים לפחות‪.‬‬
‫■ ‪ - 2‬מתוכם‪ ,‬לפחות אחד מהתסמינים הם מצב רוח ירוד או חוסר הנאה‪.‬‬
‫■ ‪ - 3‬התסמינים חדשים וגורמים למצוקה קשה והפרעה תפקודית‪.‬‬
‫○ דיכאון מינורי ‪ -‬פחות חמור ויותר שכיח‪ .‬על מנת לאבחן צריך ‪ 4-2‬מאפייני דיכאון במשך שבועיים לפחות‪.‬‬
‫○ דיסתימיה ‪ -‬דיכאון כרוני מעל שנתיים בעוצמה קלה עד בינונית‪ ,‬כשהתלונה העיקרית היא מצב רוח ירוד‪.‬‬
‫○ ‪ - SAD‬שינויי מצב רוח הקשורים בעונה‪ .‬שכיח יותר בארצות בהן אין הרבה שעות אור (צפתת)‪.‬‬
‫○ דיכאון פסיכוטי ‪ -‬דיכאון עם מחשבות שווא‪ ,‬אשמה‪ ,‬היפוכונדריאזיס‪ ,‬רדיפה‪ ,‬קנאה‪( .‬פחות הזיות)‪ .‬שכיח במאושפזים‪.‬‬
‫■ דמנציה ‪ -‬במצב של דיכאון פסיכוטי תמיד לחפש דמנציה (יכול להיות נלווה)‪.‬‬
‫○ הפרעה בי פולארית ‪ -‬שילוב של מאניה ודיכאון לסירוגין‪ .‬שכיח בגיל מוקדם (נדיר שמתחיל בגיל מבוגר)‪.‬‬
‫○ הפרעה בהסתגלות עם מצב רוח דכאוני ‪ -‬אירועי חיים שליליים בגיל המבוגר מלווים לפעמים בתלונות של דיכאון‪.‬‬
‫○ דיכאון וסקולרי ‪ -‬נובע מנזק וסקולרי באזורי מוח מוגדרים‪ .‬שכיח בחולי סוכרת ויל"ד וממש שכיח בדמנציה‪.‬‬
‫■ תסמינים שכיחים ‪ -‬חוסר הנאה‪ ,‬הפרעה בתפקודים ניהוליים‪( .‬לרוב אין תחושות אשמה!)‪.‬‬
‫○ אבל ‪ -‬תגובה טבעית שמגיעה עם סימפטומים של דיכאון מאג'ורי‪ .‬לא תקין אם נמשך מעל חודשיים‪.‬‬
‫■ סימפטומים ‪ -‬תחושת אשמה‪ ,‬רצון למות (להיות עם הנפטר)‪ ,‬חוסר ערך‪ ,‬ירידה תפקודית‪ ,‬הזיות של הנפטר‪.‬‬
‫○ דיכאון צפתי ‪ -‬כשמלי מבריזה ביום של רעידת אדמה ומפחדת שכולם ימותו והיא לא וככה מירב תגלה שהיא הבריזה‪.‬‬
‫● הערכה ואבחון ‪ .1 -‬תמיד לחפש (שכיח) ‪ .2‬לחפש מחלות נלוות ‪ .3‬לחפש סימפטומים לא אופייניים ‪ .4‬לבצע סיקור‪.‬‬
‫○ לחפש גורמי סיכון ‪ -‬מחלות‪ ,‬כאב לא מאוזן‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬תרופות‪ ,‬הפרעה קוגניטיבית‪ ,‬סיפור משפחתי‪ ,‬לשאול משפחה‪.‬‬
‫○ כלי סיקור (לא אבחון) ‪ :PHQ2 -‬ציון > ‪ 6‬יש לבצע ‪ :PHQ9 .PHQ9‬ציון מעל ‪ 10‬כנראה דיכאון מג'ורי‪.‬‬
‫י‬

‫● דיכאון ‪ .Vs‬דמנציה ‪ -‬מהיר\ הדרגתי‪ ,‬דיכאון בעבר\ ללא עבר‪ ,‬הדגשת נכויות\ הסתרת נכויות‪ ,‬תשובות של "לא יודע"\ תשובות‬
‫מתחמקות‪ ,‬תבודות קוגניטיביות \ ליקוי קוגניטיבי קבוע‪ ,‬פחות משתדל\ מנסה לתפקד‪ ,‬הפרעה בזיכרון לטווח ארוך \ קצר‪.‬‬
‫● טיפול בדיכאון ‪-‬‬
‫○ לא תרופתי ‪ -‬פעילות גופנית‪ ,‬איזון תרופתי‪ ,‬איזון כאב‪ ,‬מציאת תעסוקה‪.‬‬
‫○ פסיכותרפי ‪ -‬דיכאון קל עד בינוני‪ ,‬בהיעדר סימנים פסיכוטיים‪ ,‬עם קוגניציה תקינה‪.‬‬
‫○ תרופתי ‪-‬‬
‫■ ‪ - SSRI‬ת"ל‪ :‬אנטיכולינרגי‪ ,‬שינוי במשקל‪ ,‬נפילות‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬דימום‪ ,‬בשבועות ראשונים סיכון להתאבדות‬
‫■ ‪ - SNRI‬לטיפול בדיכאון וכאב נוירופתי‪ .‬ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫■ מודולטורים של סרוטונין ‪ ,SARIs -‬חוסמי ‪ .5HT2‬ניתן לאנשים עם דיכאון וקשיי הירדמות (אפקט סדטיבי)‪.‬‬
‫● ת"ל ‪ -‬ישנוניות (אפקט אנטי היסטמין)‪ ,‬בחילות‪ ,‬עליה במשקל‪ ,‬השפעה מינימלית על אנזימי הכבד‪.‬‬
‫■ ‪ - TCA‬לטיפול בדיכאון וכאב נוירופתי‪ .‬פחות טוב לזקנים (צריך טיטרציה)‪.‬‬
‫● ת"ל ‪ -‬אנטיאדרנרגי (תת ל"ד תנוחתי‪ ,‬נפילות)‪ ,‬אנטיהיסטמיני (סדציה‪ ,‬בלבול) ואנטיכולינרגי‪.‬‬
‫■ ריטלין ‪ -‬משפיע מיד ובקשישים מגביר תיאבון (לא מאושר לשימוש בארץ כי סבינה סיימה את המלאי)‪.‬‬
‫■ חומצה ולפרואית (דפלפט) ‪ -‬תרופה נגד פרכוסים‪ .‬במינון נמוך משפרת את מצב הרוח‪.‬‬
‫■ ליתיום ‪ -‬תרופת הבחירה לדיכאון בי פולרי‪.‬‬
‫■ פרע מחורר ‪ -‬חרטא (צמח) טבעי לטיפול בדיכאון‪.‬‬
‫○ ‪ - ECT‬מרדימים את המטופל ונותנים לו מכת חשמל (כדי שיהיה לו סיבה אמיתית לדיכאון)‪ .‬הטיפול הכי יעיל שיש‪.‬‬
‫■ התוויות ות"ל ‪ -‬דיכאון עמיד‪ ,‬פסיכוטי‪ ,‬התנהגות מסכנת חיים‪( .‬יכול לגרום לאיבוד זיכרון לטווח קצר)‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪2‬‬
 ‫בחירת תרופה ‪ -‬בהתאם לקליניקה ואינטראקציות עם תרופות (‪:)start low go slow‬‬ ‫●‬
‫○ עייפות ‪ SSRI -‬ו‪ ,)Effexor, Cymbalta ( SNRI-‬ריטלין‪ ,‬פעילות גופנית וקוגניטיבית‪ ,‬לשלול ‪.OSA‬‬
‫י‬

‫○ קשיי שינה ‪ ,Mirtazapine -‬אפשר לנסות ‪ ,SNRI‬תרופות שינה‪ ,‬היגיינת שינה‪( .‬ל‪ TCA-‬אפקט סדטיבי אך לא ניתן)‪.‬‬
‫○ ירידה במשקל וחוסר תיאבון ‪ ,Mirtazapine -‬הכי מגביר תיאבון‪( Paroxetine :‬ה‪ SSR-‬שהכי מגביר תיאבון)‪.‬‬
‫○ כאב ‪( .SNRI, TCA -‬לרוב ‪ SSRI‬לא יעיל)‪.‬‬
‫○ מחלות לב ‪ SSRI -‬הכי מומלץ‪( .‬להימנע מ‪.)TCA-‬‬
‫○ מחלות כליה וכבד ‪ SSRI -‬הכי מומלץ‪( .‬להימנע מ‪.)SNRI-‬‬
‫○ סוכרת ‪ SSRI -‬או ‪ .)Effexor, Cymbalta ( SNRI‬להימנע מ‪ TCA-‬ו‪.Mirtazapine-‬‬
‫י‬

‫○ דיכאון פסיכוטי ‪ -‬שילוב של נוגדי דיכאון ואנטי פסיכוטי (הלידול‪ ,‬רספרידל‪ ,‬קלוזפין‪ ,‬סרוקוויל)‪ .‬אם לא עובד ‪.ECT‬‬

‫דיכאון ‪ -‬למידה עצמית‬

‫● דיכאון קליני ‪ -‬הפרעה שכיחה (‪ 20%‬נשים‪ 12% ,‬גברים) הנובעת מגורמים גנטיים‪ ,‬ביולוגיים‪ ,‬סביבתיים או פסיכולוגיים‪.‬‬
‫● תיאוריית חוסר מונואמינים ‪ -‬רמה נמוכה של מונואמינים במרווח הסינפטי (סרוטונין‪ ,‬דופמין‪ ,‬נוראפינפרין) גורמת לדיכאון‪.‬‬
‫○ חוסר בסרוטונין ‪ -‬הגורם העיקרי לדיכאון‪ .‬גורם לתסמיני אובססיה‪( .‬יכול לנבוע מחוסר בטריפטופן)‪.‬‬
‫○ חוסר בנוראפינפרין ‪ -‬גורם לתסמיני חרדה‪ ,‬ירידה בריכוז‪.‬‬
‫○ חוסר בדופמין ‪ -‬גורם לתסמיני ירידה בריכוז‪ ,‬מוטיבציה והנאה‪.‬‬
‫● דיכאון אטיפי ‪ -‬דיכאון בו יכולה להיות תגובה חיובית לאירועים משמחים (בניגוד לדיכאון מלנכולי וצפתי ששום דבר לא משמח)‪.‬‬
‫○ תסמינים שכיחים ‪ -‬עלייה במשקל ותיאבון‪ ,‬שינה מרובה‪ ,‬תחושה של גפיים כבדות‪ ,‬רגישות לדחייה‪.‬‬
‫● טיפול לא תרופתי ‪ -‬פעילות גופנית (‪ 20‬דק ‪ 3‬פעמים בשבוע)‪ ,‬תזונה (ירקות ופירות)‪ ,‬פסיכותרפיה (תלויה בקשר עם המטפל)‪.‬‬
‫○ פעילות גופנית ‪ -‬מגביר‪ :‬נוירוטרנסמיטורים‪ ,‬אנדורפינים‪ ,‬אנדוקנבינואידים‪ ,‬טמפרטורת גוף‪ .‬מפחית‪ :‬מתח שריר‪.‬‬
‫● ‪ - ECT‬עושים למטופל פרכוס‪ ,‬וזה עוזר לו מסיבה שלא ברורה למדע (או לאוסמוזיס)‪.‬‬
‫● הטיפול הטוב ביותר ‪ -‬תמיכה של המשפחה והחברים‪.‬‬
‫● מיזם להפגת בדידות ‪ -‬מיזם חברתי מוש בו אנשים בודדים יכולים לתקשר עם אנשים בודדים אחרים ואז הם לא בודדים יותר‪.‬‬

‫עקרונות השיקום ‪ -‬ד"ר הדס אופק‬

‫● מטרת השיקום ‪ -‬להחזיר את המטופל לתפקוד מירבי כמו שהיה לפני הפגיעה תוך התאמת הטיפול לצורך והרצון של המטופל‪.‬‬
‫○ מדדים ‪-‬‬
‫■ ‪ - participation‬כמה המטופל מצליח לחזור ולהשתתף במעגל החיים (חברתית‪ ,‬תעסוקתית‪ ,‬משפחתית)‪.‬‬
‫■ ‪ - activities‬איזה פעולות המטופל מצליח לעשות (ללכת לשירותים‪ ,‬לצחצח שיניים וכו')‪.‬‬
‫■ ‪ - body structure and function‬כוח שריר‪ ,‬טונוס‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬יכולת תקשורתית‪ ,‬כאב‪ ,‬טווח תנועה וכו'‪.‬‬
‫○ מה משפיע על מדדי השיקום ‪ .1 -‬מצב רפואי ‪ .2‬האדם עצמו (מוטיבציה וכו') ‪ .3‬הסביבה (נגישות‪ ,‬תמיכה וכו')‪.‬‬
‫● ‪ - FIM‬כלי הערכה שיקומי המאפשר לאמוד את היכולת התפקודית עצמאית (מוטורית וקוגניטיבית) של המטופל‪.‬‬
‫○ ציון ‪ -‬יש ‪ 18‬מדדים שכל אחד מהם מקבל ציון בין ‪( 0‬תלות מוחלטת) ל‪( 7-‬עצמאות מוחלטת)‪ .‬מקסימום ‪.126‬‬
‫○ ‪ - MCID‬השינוי הנדרש המינימלי ב‪ FIM-‬ע"מ שהמטופל ירגיש שינוי בעצמאות שלו‪.‬‬
‫○ דברים המופיעים במבחן אבל לא בהרצאה ‪ -‬דליריום‪ ,‬ציון ‪ 110‬נשלח הביתה‪.‬‬
‫● שיקום ‪ -‬שיקום כללי‪ :‬לאחר ירידה תפקודית‪ .‬שיקום גריאטרי‪ :‬למטופל מעל גיל ‪.65‬‬
‫○ בעיות ‪ -‬החלוקה היא לפי גיל ולא לפי תפקוד‪( .‬יש הבדל מבחינת מימון ותקצוב של המדינה)‪.‬‬
‫● ‪ - WHO‬זכות האדם לבריאות כוללת‪ :‬א‪ .‬שמירה על הבריאות לאורך החיים ב‪ .‬צמצום היארעות וסבל מנכויות וחבלות‪.‬‬
‫● חוסר תפקודי ‪ -‬פציעה ← ליקוי מוטורי ← אשמה ← דיכוי התנהגותי ← אי שימוש באיבר הפגוע ← פיצוי עם איבר אחר‪.‬‬
‫● הפלסטיות של המוח ‪ -‬מאפשרת לנו לאמן את המוח ולשפר את התפקוד (נוירופלסטיות)‪.‬‬
‫● שיקום ביתי ‪ -‬יתרון‪ :‬זול‪ ,‬מאפשר התאקלמות לחיים‪ ,‬נוח‪ .‬חיסרון‪ :‬נגישות הצוות השיקומי‪ ,‬מכשירים שלא ניתן להביא לבית‪.‬‬
‫○ מחקר (פישר) ‪ -‬שחרור מוקדם הביתה יחד עם תמיכה הוא מיטבי למטופל‪ ,‬ואם אפשר עדיף שהשיקום יעשה בבית‪.‬‬
‫● הבסיס הנדרש לשיקום ‪ -‬טיפול של כמה אנשי מקצוע יחד עם פרוטוקולים מסודרים ומדידים‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪3‬‬
 ‫הזדקנות מערכת הדם ‪ -‬ד"ר נג'יב דאלי המכובד‬
‫● הקדמה ‪ -‬צוות גלעבינה דורש צל"ש ופטור מעבודות קבוצתיות עד סוף הסטאז' עקב עוגמת נפש החריפה מסיכום הרצאה זו‪.‬‬
‫○ ת"ל של ההרצאה ‪ -‬דיכאון‪ ,‬דליריום‪ ,‬ירידה בערך העצמי‪ ,‬ירידה בתפקוד קוגניטיבי‪ ,‬הזיות‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬שנאה עצמית‪.‬‬
‫■ סיבוכים ‪ -‬יכול לגרום להפסקות בכי ותהיות על משמעות החיים אחת לכמה דקות‪.‬‬
‫○ טיפול ‪ -‬נכון להיום אין טיפול יעיל‪ ,‬קונצרטה וסמים ממריצים אחרים נמצאו כלא יעילים בפני מר דאלי המאוכזב‪.‬‬
‫● מערכת המטופואטית ‪ -‬כל התאים נוצרים במח העצם מתא אב שמתמיין בהמשך‪.]1[ .‬‬
‫○ מחלות המטולוגיות ‪ -‬מתחלקות ללימפואידיות (מתחילות בלימפוציטים) ומיאלואידיות (מתחילות בכל היתר)‪.‬‬
‫○ שינויים המטולוגיים בזקנה ‪ -‬ירידה בכמות תאי אב במח עצם‪ ,‬התגובה לדימום פחות חזקה‪ ,‬עלייה בשכיחות לאנמיה‪.‬‬
‫○ דימום ‪ -‬אם בעת דימום יש עלייה ב‪ EPO-‬נדע שהכליה מתפקדת‪ ,‬אם יש עליה ברטיקולוציט נדע שמח עצם מתפקד‪.‬‬
‫○ גורמים המשפיעים על ספירת דם ‪ -‬מח עצם‪ ,EPO ,‬טרומבופואטין (מווסת טסיות)‪( HGF ,‬משתתף ביצירת ‪.)RBC‬‬
‫○ בירור סיבה לאנמיה ‪ -‬ע"י ספירת דם ובדיקת מח עצם (אם מצאנו את הגורם בספירת דם‪ ,‬לא נבדוק מח עצם)‪.‬‬
‫● ספירת דם ‪ -‬חזרה על המושגים כי אנחנו מפגרים ולא יודעים המטולוגיה (ואין כמובן קשר לזה שאפחד בחיים לא לימד אותנו)‪:‬‬
‫○ ‪ - RBC‬אריתרוציטים (‪ .)4.5-5.3µL‬נורמובלסט‪ :‬לפני התמיינות (יש גרעין)‪ ,‬רטיקולוציט‪ :‬תא צעיר (‪ 1-2%‬מ‪.)RBC-‬‬
‫○ ‪ - Hb‬גבול תחתון תקין בנשים‪ ,mg/dL 12.5 :‬בגברים‪.mg/dL 13.5 :‬‬
‫○ ‪( HCT‬המטוקריט) ‪ -‬תקין‪( .40% :‬בפוליציטמיה נצפה ל‪ HCT-‬גבוה‪ ,‬באנמיה נצפה ל‪ HCT-‬נמוך)‪.‬‬
‫○ ‪ - MCV‬נפח כדוריות הדם‪ .‬אנמיה מיקרוציטית‪ ,MCV<80 :‬נורמוציטית‪ ,MCV=80-95 :‬מאקרוציטית‪.MCV>95 :‬‬
‫○ ‪ - MCH/C‬כמות ה‪ Hb-‬ב‪ .RBC-‬היפוכרומיה‪ ,MCH<26 :‬נורמוכרומיה‪.MCH>26 :‬‬
‫○ ‪ - RDW‬שונות בגודל ‪ .RBC‬תקין‪ ,11.5-14.5% :‬נמוך‪ :‬בעיה בייצור ‪ Hb‬או מחלת מח עצם‪ ,‬גבוה‪ :‬בדימום או אנמיה‪.‬‬
‫● גורמים לאנמיה ‪ -‬הסיבות העיקריות הן איבוד דם‪ ,‬תת תזונה‪ ,‬חוסר בחומצה פולית‪ ,‬המוליזה (וכל המיליון דברים שלהלן)‪:‬‬
‫○ המוליזה ‪ -‬גורם לרוב לאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית (יכול להיות גם מאקרוציטית)‪.‬‬
‫■ סוגים ‪ -‬יכולה להיות אימונית או מבנית‪:‬‬
‫● אימונית (‪ - )AIHA‬הגוף יוצר נוגדנים כנגד ‪ .RBC‬קומבס חיובי‪.‬‬
‫● מבנית ‪ -‬צורת ‪ RBC‬שונה (תלסמיה‪ ,‬אנמיה חרמשית) או בעיה מטבולית (‪ .)G6PD‬קומבס שלילי‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬עליה‪ :‬רטיקולוציטים‪ .LDH ,Urobilinogen ,Indirect Bilirubin ,‬ירידה‪.Haptoglobin :‬‬
‫י‬ ‫י‬ ‫י‬

‫● ‪ - IB‬תוצר של שלב ראשון בפירוק ‪ .heme‬עולה בהמוליזה כי יש הרבה הם לפירוק‪.‬‬

‫● ‪ - Urobilinogen‬תוצר של הם מפורק המופרש בשתן‪ .‬עולה בהמוליזה כי יש הרבה הם מפורק‪.‬‬
‫● ‪ - LDH‬אנזים שנמצא בכל התאים (כולל תאי דם)‪ .‬כשתאים מתים ‪ LDH‬עולה‪.‬‬
‫● ‪ - Haptoglobin‬חלבון המיוצר בכבד ויוצא לזרם הדם‪ ,‬תופס ‪ Hb‬חופשי ומוביל אותו לפירוק‪.‬‬
‫■ קומבס ‪ -‬בדיקת דם להימצאות נוגדנים כנגד אנטיגנים שעל פני כדוריות הדם (אגלוטינציה = קומבס חיובי)‪.‬‬
‫● ישיר ‪ -‬בודק הימצאות נוגדנים על תאי דם נגד תאי דם‪ .‬עושים כשיש המוליזה (חיובי = אוטואימוני)‪.‬‬
‫● לא ישיר ‪ -‬בודק הימצאות נוגדנים בסרום נגד תאי דם‪ .‬עושים רק בהריון ולפני עירוי דם‪.‬‬
‫○ חוסר בברזל ‪ -‬גורם לאנמיה מיקרוציטית‪-‬היפוכרומית‪ .‬לרוב נגרם מאיבוד דם‪( .‬בדימום מ‪ GI-‬נרצה לשלול ממאירות)‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬פריטין‪ :‬נמוך טרנספרין‪ :‬גבוה ברזל‪ :‬נמוך ‪ :Total Iron Binding Capacity‬גבוה‪.‬‬
‫○ מחלות כרוניות ודלקתיות ‪ -‬גורם לאנמיה נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית (בשיעור נמוך יותר מיקרוציטית‪-‬היפוכרומית)‪.‬‬
‫■ פתוגנזה ‪ -‬בזמן מחלה הכבד מפריש הפסידין (מונע ספיגת ברזל ע"י עיכוב ‪ ,)Ferroportin‬כך שההתייצגות‬
‫הקלינית היא כמו של חוסר בברזל למרות שאין חוסר בברזל (אין ברזל בדם אך יש ברזל בגוף שלא נספג)‪.‬‬
‫■ הפסידין ‪ -‬מופרש מהכבד במחלה כרונית (מושרה ע"י ‪ .)IL6‬מעכב ספיגת ברזל‪ EPO ,‬במח עצם וכליות‪.‬‬
‫■ מעבדה ‪ -‬פריטין‪ :‬גבוה טרנספרין‪ :‬תקין ברזל‪ :‬נמוך יותר מחסר ברזל ‪ :Total Iron Binding Capacity‬תקין‪.‬‬
‫○ תפקוד לקוי של תאי גזע ‪ -‬ירידה בכל שורות תאי הדם (פנציטופניה‪ ,‬אנמיה אפלסטית)‪.‬‬
‫○ חסר ‪ - B12‬גורם לאנמיה מאקרוציטית‪ ,‬היפרסגמנטציה בנויטרופילים‪ ,‬בעיות נוירולוגיות‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה‪.‬‬
‫■ ‪ - Pernicious anemia‬נוגדנים נגד תאים פריאטליים ← פגיעה ב‪ ← IF-‬פגיעה בספיגת ‪.B12‬‬
‫● סיבוכים ‪ -‬יכול לגרום לממאירות בקיבה (כי אין חומציות בקיבה)‪.‬‬
‫○ חוסר חומצה פולית ‪ -‬גורם לאנמיה מאקרוציטית‪ .‬אם חסר גם ‪ B12‬נראה עליה בהומוציסטאין (גורם לקרישיות יתר)‪.‬‬
‫○ בלוטת התריס ‪ -‬תת פעילות או יתר פעילות יכול לגרום לקצת אנמיה‪.‬‬
‫○ ‪ - Plasma Cell Dyscrasia‬חלוקת יתר של תאי מוח העצם‪ ,‬גורם ל‪.multiple myeloma-‬‬
‫○ אס"כ ‪ -‬פוגע בייצור ‪ EPO‬וגורם לאנמיה נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית‪ .‬נטפל ב‪ EPO-‬סינטטי עד ‪ Hb 10-12‬בלבד!!!!!!!!!!‬
‫○ תלסמיה ‪ -‬גורם לאנמיה מיקרוציטית‪-‬היפוכרומית‪.‬‬
‫○ אנדוקריני ‪-‬‬
‫■ חוסר באנדרוגן ‪ -‬ירידה בטסטוסטרון גורמת לירידה ב‪( Hb-‬הזרקה של טסטוסטרון מעלה ‪.)Hb‬‬
‫■ חוסר באסטרוגן ‪ -‬אסטרוגן מגרה פעילות טלומראז‪ ,‬ירידה בפעילות טלומראז יכולה איכשהו לגרום לאנמיה‪.‬‬
‫○ תרופות וחומרים ‪ -‬אלכוהול‪ ,‬תרופות נגד ‪ ,HIV‬כימותרפיה (אנמיה נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית)‪.‬‬
‫○ ניתוחים בריאטריים ‪ -‬יכולים לגרום לחוסר בברזל וחוסר ב‪( B12-‬עקב בעיות ספיגה)‪.‬‬
‫○ ‪ - Pure Red Cell Aplasia‬ירידה בשורת תאים האדומה‪ ,‬לפעמים נובע מתרופות מסוימות‪.‬‬
‫● מחלות ממאירות בגיל המבוגר ‪-‬‬
‫○ ‪ - MDS‬קבוצת מחלות השכיחות מעל גיל ‪ .60‬נגרם מבעיה בתפקוד מח העצם‪ .‬יכול לגרום בשיעור גבוה ל‪.AL-‬‬
‫■ ביטוי קליני ‪ -‬דיספלזיה של תאי דם‪ ,‬אנמיה מאקרוציטית‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬פנציטופניה‪.‬‬
‫■ ‪ - 5q-‬תת סוג של ‪ .MDS‬שינוי ציטוגני יחיד באדם עם ‪ .MDS‬גורם לאנמיה מאקרוציטית ולויקופניה קלה‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫● טרומבוציטים ‪ -‬הטסיות לרוב תקינות או ברמה גבוהה (המדע לא יודע להסביר)‪.‬‬

‫● טיפול ‪ :Lenalidomide -‬תרופה טרטוגנית וממש יעילה (בגלל שזקנים פחות מתעברים זה בסדר)‪.‬‬
‫■ פרוגנוזה ‪ -‬בודקים לפי ניקוד ‪ IPSS‬ועל סמך כך מחליטים על המשך טיפול \ מעקב‪:‬‬
‫● בלסטים ‪ -‬אחוז גבוה מעיד על התקדמות המחלה ללוקמיה חריפה‪.‬‬
‫● קריוטיפ ‪ -‬שינוי כמו ‪ 5q-‬הוא שינוי טוב‪ ,‬שינויים אחרים לא טובים‪.‬‬
‫‪i‬‬

‫● ציטופניה ‪ -‬בודקים אם הבעיה בשורת תאים אחת או יותר (פנציטופניה)‪.‬‬

‫■ טיפול ‪ -‬אין טיפול מרפא יש טיפול שיכול להאריך שרידות (השתלת מח עצם)‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪4‬‬
 ‫● ‪ - Supportive‬אנמיה ו‪ IPSS-‬נמוך‪ .‬ניתן ‪ EPO‬סינטטי אם צריך ונעקוב‪.‬‬
‫● ‪ - Low-intensity‬ניתן פקטורי גדילה כמו ‪( GCSF‬מעלה שורת תאים לבנה) ו‪ EPO-‬לפי הצורך‪.‬‬
‫● ‪ - High-intensity‬השתלת מח עצם‪.‬‬
‫● ‪ - Palliative‬מנות דם‪ ,‬טרומבוציטים‪ ,‬אנטיביוטיקה וכו‪.‬‬
‫○ ‪ - Acute Leukemia‬תאי דם ממאירים (בלסטים) המתרבים במח העצם ויוצאים לזרם הדם‪.‬‬
‫■ מהלך ‪ -‬התדרדרות תוך מספר ימים‪ ,‬יכולה לגרום למוות תוך שבועות‪ .‬פרוגנוזה בזקנים מאוד לא טובה‪.‬‬
‫■ סוגים ‪ :ALL -‬נפוץ‪ :AML ,‬נפוץ‪ :CLL ,‬הכי נפוץ בזקנים‪ :CML ,‬פחות נפוץ בזקנים (כרומוזום פילדלפיה)‪.‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬בגלל שמדובר במחלה של הדם‪ ,‬כל הגוף מעורב ויכול להיות ביטוי בכל דבר בגוף‪.‬‬
‫● נויטרופניה ‪ -‬תאים ממאירים מחליפים את התאים הבריאים‪ .‬נראה חום וזיהום‪.‬‬
‫● טרומבוציטופניה ‪ -‬דימום (אף‪ ,‬פה)‪ ,‬עור‪ ,‬ריריות‪ ,‬פורפורות יבשות (קרסול) ורטובות (דימום בפה)‪.‬‬
‫● אנמיה קשה ‪ -‬עייפות‪ ,‬פגיעה בלב (עקב חוסר חמצן ללב)‪.‬‬
‫■ אבחון ‪ :flow cytometry -‬נכניס את הבלסטים למכשיר‪ .‬מאפשר להבחין בין ‪ ALL‬ל‪.AML-‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬לזקנים לרוב ניתן טיפול תרופתי כי בניגוד לצעירים אינם יכולים לעמוד בכימותרפיה‪.‬‬
‫● ‪ - Venetoclax‬משרה אפופטוזיס בכל סוגי תאים ממאירים‪ ,‬סופר אפקטיבי‪( .‬מתן ‪.)PO‬‬
‫○ הערה ‪ -‬התרופה כ"כ אפקטיבית שיכולה לפגוע בכליות עקב ריבוי תאים מתים‪.‬‬
‫● ‪ - Azacytidine‬מונע התרבות תאים ממאירים‪ .‬לרוב משלבים עם ‪.Venetoclax‬‬
‫● כימותרפיה ‪ -‬אינדוקציה‪ :‬טיפול אגרסיבי ראשוני עד ההפוגה‪ .‬קונסולידציה‪ :‬חיזוק טיפול ראשוני‪.‬‬
‫○ ‪ - Polycythemia Vera‬מחלה של ריבוי ‪( RBC‬בעיה במח עצם)‪ .‬נראה ‪ EPO‬נמוך‪ Hb ,‬גבוה‪ ,‬מוטציית ‪.JAK2‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬יכול לגרום לאירועים טרומבואמבוליים (נטפל בהקזות ואספירין)‪ ,‬לוקמיה אקוטית‪ ,‬או מיאלופיברוזיס‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬אספירין‪ ,‬הקזות ומעקב (לשמור על ‪ .)HCT<0.45‬במקרה ויש גורמי סיכון לא נסתפק באספירין‪:‬‬
‫● )‪ - Cytoreductive Therapy (hydroxyurea‬כימותרפיה עדינה (ניתן לזקנים)‪.‬‬ ‫‪i‬‬

‫○ ‪ - Essential Thrombocytosis‬ייצור מוגבר של טרומבוציטים‪ .‬נגרם ממחלה ראשונית במח עצם או מחלה משנית‪.‬‬
‫■ מוטציות ‪ :Jak2 -‬חיובי במחצית מהמקרים‪ .‬קרטיקולין‪ :‬חיובית ב‪ 30%-‬מהמקרים (פרוגנוזה יותר טובה)‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬אספירין ומעקב‪ .‬אם יש גורמי סיכון ניתן ‪.hydroxyurea‬‬
‫○ ‪ - CLL‬שכיח פיצוצים מעל גיל ‪ .65‬מתקדם לאט וגורם ללימפוציטוזיס‪ .‬לרוב אסימפטומטי (במקרה כזה לא נטפל)‪.‬‬
‫■ במי נטפל ‪ -‬מי שיש לו ‪ :B symptoms‬הרזיה‪ ,‬הזעה‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬נויטרופניה‪.‬‬
‫■ טיפול ‪( Venetoclax, Ibrutinib -‬לפעמים נותנים את שתיהן יחד)‪ ,‬מתן ‪.PO‬‬
‫■ שלבי המחלה ‪ -‬לימפוציטוזיס ← לימפומה ← הפטו\ספלנומגליה ← אנמיה ← טרומבוציטופניה‪.‬‬
‫○ ‪ - Multiple Myeloma‬מחלה קשה שפוגעת בעיקר בזקנים‪ .‬מאופיינת בכמות גבוהה של תאי פלסמה במח העצם‪.‬‬
‫■ פתוגנזה ‪ -‬ריבוי תאי פלסמה (לימפוציטים ‪ B‬שהגיעו לשלב יצירת האימונוגלובולינים) שעושים ‪lytic lesions‬‬
‫בעצם (גורם לשחרור מוגבר של סידן)‪ ,‬ומפרישים מלא נוגדנים‪( .‬הרבה נוגדנים ‪ +‬הרבה סידן ← אס"כ)‪.‬‬
‫■ קליניקה ‪ -‬ריבוי תאי פלסמה‪ ,‬נטייה לאנמיה‪ ,‬אס"כ‪ ,‬עצמות חלשות (עד כדי שברים פתולוגיים)‪ ,‬חלבון גבוה‪.‬‬
‫● שברים פתולוגיים ‪ -‬שברים הנגרמים ממכה ממש קלה‪.‬‬
‫■ תסמינים ‪ -‬כאב‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬זיהום‪ ,‬חום‪ ,‬אס"כ‪ ,‬שבר פתולוגי‪ ,‬היחלשות מערכת החיסון‪.‬‬
‫● היפרקלצמיה ‪ -‬עצירות‪ ,‬בחילות‪ ,‬בלבול‪ ,‬קומה‪ ,‬מוות‪.‬‬
‫● היפרויסקוסיטי ‪ -‬כאב ראש‪ ,‬תסמינים נוירולוגיים‪ ,‬דימום‪ ,‬זרימת דם לא תקינה ברשתית‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬כל הגלובולינים יכולים לגרום להיפרויסקוסיטי אבל בעיקר ‪ IgM‬ו‪.IgA-‬‬
‫■ אבחון ‪-‬‬
‫● אלקטרופורזה של הדם ‪ -‬בודק אילו אימונוגלובולינים דפוקים (כדי לאבחן צריך להיות מונוקלונלי)‪.‬‬
‫● ‪ - bens-jons‬בודק את ההפרשה של שרשראות קלות בשתן (קפא \ למדא)‪.‬‬
‫● הערה ‪ -‬לפעמים אלקטרופורזה יוצאת שלילית‪ ,‬ואז נעשה מלא בדיקות (כל מה שעולה לראש)‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬נטפל במי שיש לו לפחות תסמין ‪ CRAB‬אחד (היפרקלצמיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אס"כ‪ ,‬פגיעה בעצם)‪.‬‬
‫● אם יש סדק בחוליה ‪ -‬טיפול אגרסיבי‪ .‬קרינה וכימותרפיה עם סטרואידים‪.‬‬
‫● צעירים ‪ -‬השתלת מח עצם עצמית (כי קורס הזדקנות אבל למה לא להוסיף עוד חומר כשאפשר)‪.‬‬
‫● זקנים ‪ -‬טיפול תרופתי (‪ ,Lenalidomide‬סטרואידים‪.)Bortezomib ,‬‬
‫קרישיות ‪ -‬רוב פקטורי הקרישה מקורם בכבד‪ .‬כדי לבדוק האם הבעיה נובעת עקב אי ספיקת כבד נבדוק פקטור ‪.5‬‬ ‫●‬
‫○ מערכת הקרישה ‪ -‬רמה נמוכה גורמת לדימומים עמוקים (שרירים‪ ,‬מפרקים וכו')‪.‬‬
‫○ טרומבוציטים ‪ -‬רמה נמוכה שלהם גורמת לדימומים בעור (פורפורות ופטכיות) וריריות‪.‬‬
‫○ שינויים בגיל המבוגר ‪ -‬אין שינוי בטרומבוציטים‪ ,‬יש עליה ב‪( D-dimer-‬לא אכפת לי‪ ,‬תזכרו)‪ ,‬עליה בפקטורי הקרישה‪.‬‬
‫○ בדיקות מערכת הקרישה ‪( -‬ע"י טרומבואלסטוגרפיה [לא לימדו אבל שיהיה])‪.‬‬
‫■ ‪ - PT‬פקטורים אינטרינזיים [פקטור ‪( .]7‬לבצע תיקון עם פלזמה רגילה)‪.‬‬
‫■ ‪ - PTT‬פקטורים אקסטרינזיים [פקטור ‪.]8,9,11,12‬‬
‫■ תהליך ‪ PT -‬ו‪ ← PTT-‬פקטור ‪ ← 10‬פקטור ‪ ← 5‬פקטור ‪( 2‬פרותרומבין) ← פקטור ‪( 1‬פיברינוגן)‪.‬‬
‫○ ספירת טסיות ‪ -‬תקין‪ ,150k-450k :‬לא תקין‪ :‬מתחת ל‪ ,150k-‬ממש לא תקין‪ :‬מתחת ל‪.50k-‬‬
‫○ תפקוד טסיות ‪ -‬ע"י בדיקת אגרגציה (לא יעיל במי שלוקח אספירין)‪.‬‬
‫○ גורמים לטרומבוציטופניה ‪ -‬ממאירות‪ ,‬אוטואימוני‪( DIC ,‬פעילות יתר של מערכת הקרישה)‪.‬‬
‫■ גורמים ל‪ - DIC-‬זיהום‪ ,‬טראומה‪ ,‬דימום‪ ,‬הכשת נחש‪ ,‬שליה שנשארה לאחר לידה וכו'‪.‬‬
‫○ פסאודו‪-‬טרומבוציטופניה ‪ -‬מצב שקורה במבחנה בלבד ולא מהווה שיקוף של המצב האמיתי‪.‬‬
‫○ )‪ - von Willebrand's disease (type 1‬מחלה הנגרמת ממחסור ב‪( VWF-‬משפעל טסיות ונשא של פקטור ‪.)8‬‬ ‫‪i‬‬

‫■ חוסר קל ‪ -‬יתייצג כמו בעיה בטסיות (דימום בעור וריריות)‪.‬‬

‫■ חוסר רב ‪ -‬יתייצג כמו בעיה בפקטור ‪( 8‬דימומים עמוקים לשרירים)‪.‬‬
‫○ מחסור בויטמין ‪ - K‬הויטמין עושה קרבוקסילציה לפקטורים ‪ .2,7,9,10‬אם הוא חסר תהיה הארכת ‪.PT‬‬
‫■ גורמי סיכון ‪ -‬צום‪ ,‬כיס מרה מקולקל‪ ,‬אנטיביוטיקה ממושכת‪ ,‬קומדין (מעכב ויטמין ‪.)K‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪5‬‬
 ‫עקרונות משפט וזקנה ‪ -‬עו"ד כרמית שי‬
‫● גילנות ‪ -‬תהליך של הבנייה חברתית בו יש אפליה נגד אנשים משום שהם זקנים‪ .‬משתנה בהתאם למשמעות‪ ,‬תפיסות וחוויות‪.‬‬
‫○ הרחבה ‪ -‬גילנות מאפשרת לבני הדור הצעיר לראות את הזקנים כשונים‪ ,‬וכך להפסיק להזדהות עמם כבני אדם‪.‬‬
‫● חוקים נגד אפליה ‪ -‬חוק זכויות החולה‪ ,‬חוק איסור אפליה במוצרים‪ ,‬חוק שוויון הזדמנויות בעבודה‪.‬‬
‫○ חוק גיל פרישה ‪ -‬החוק היחיד בישראל שמגלם בתוכו אפליה על סמך גיל‪.‬‬
‫● זקנה ומשפט במודל הרב מימדי ‪ -‬מודל שנכתב ע"י פרופ' ישראל דורון‪.‬‬
‫○ גרעין אוניברסלי ‪ -‬זכויות בסיס הקיימות לכל אדם בישראל (חוק האדם‪ ,‬חוק חופש העיסוק‪ ,‬חוק הבריאות וכו')‪.‬‬
‫■ עתירה ‪ -‬זקנים עתרו לבג"ץ נגד החובה להתנדב למשמר האזרחי תחת הטענה של גרעין אוניברסלי‪.‬‬
‫○ צירים ‪-‬‬
‫■ אופקי ‪ -‬ערך פטרנליסטי מול ערך אוטונומי (עד כמה להתערב בחייו של הזקן ועד כמה לתת לו לבחור לבד)‪.‬‬
‫■ אנכי ‪ -‬התערבות ישירה מול עקיפה (חוק המשפיע ישירות על הפרט לעומת חוק המשפיע בעקיפין)‪.‬‬
‫○ מימדים ‪-‬‬
‫■ הגנה ‪ -‬מגן בעיקר על זקנים חסרי ישע עם צרכים מיוחדים אבל לא רק‪.‬‬
‫● דור ‪ - 1‬חוק הגנה על חוסים וחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות‪ .‬מאפשר למי שלא מצליח‬
‫לקבל החלטות באופן שקול למנות אפוטרופוס שיטפל בו‪ .‬הקביעה האם המטופל כשיר או לא‬
‫נקבעת ע"י בית משפט לעניני משפחה (על בסיס חוות דעת של פקידת סעד‪ ,‬רופא‪ ,‬מטפל וכו')‪.‬‬
‫● דור ‪ - 2‬חוק הגנה על חסרי ישע וחובת דיווח ‪ +‬תקיפת זקנים‪ ,‬ניצול צרכני של אזרחים ותיקים‪.‬‬
‫○ חסר ישע ‪ -‬תלות באדם אחר עקב מצב קוגניטיבי\פיזיולוגי ירוד או מסיבות אחרות‪.‬‬
‫○ למי לדווח ‪ -‬לפקיד סעד (עו"ס) או למשטרה (מי שלא מדווח מקבל מאסר עד חצי שנה)‪.‬‬
‫○ צוות מטפל ‪ -‬חלה חובת דיווח מורחבת על הצוות המטפל‪.‬‬
‫● דור ‪ - 3‬חוק למניעת אלימות במשפחה והחוק למניעת הטרדה מאיימת‪.‬‬
‫● דור ‪ - 4‬חוק זכויות נפגעי עבירה‪.‬‬
‫■ תמיכה ברשת חברתית של המטופל המבוגר ‪( -‬לפי החוק בישראל אין חובה חוקית של ילד לטפל בהוריו)‪.‬‬
‫● החוק לתיקון דיני משפחה ומזונות ‪ -‬מבוגר יכול לתבוע את ילדיו (ונכדיו) לשלם לו כסף כל חודש‪.‬‬
‫○ הערה ‪ - 1‬כל זאת במידה ואין למבוגר דרך אחרת לכלכל את עצמו‪.‬‬
‫○ הערה ‪ - 2‬יש פטור במקרים מסוימים (ילד שהוצא לאומנה‪ ,‬ילד שלא בקשר עם הוריו וכו')‪.‬‬
‫● חוק ביטוח סיעודי ‪ -‬מטופל מבוגר זכאי לעד ‪ 30‬שעות טיפול בשבוע על חשבון ביטוח לאומי‪.‬‬
‫● חוק דמי מחלה ‪ -‬עובד זכאי לעד ‪ 6‬ימי מחלה בשנה לצורך לויווי הוריו בשל מחלה‪.‬‬
‫● חוק פיצוי פיטורין ‪ -‬במידה ועובד נאלץ להתפטר בשל מחלת הורה הוא זכאי לפיצוי פיטורין‪.‬‬
‫● הקלות במס ‪ -‬במידה ועובד משתתף במימון סיעודי הוא זכאי להקלות במס בעקבות כך‪.‬‬
‫■ תכנון ומניעה ‪ -‬מאפשר לאנשים צלולים לתכנן את העתיד כפי שהיו רוצים (מונע סיבוך משפטי עתידי)‪.‬‬
‫● יתרונות ‪ -‬מאפשר לאדם להיות שותף לתהליך בחירת האפוטרופוס (או למנוע את האפשרות‬
‫לאפוטרופסות)‪ ,‬לצמצם מצב של ניצול כלכלי והתעללות‪ ,‬לאפשר לבני המשפחה המטפלים לקבל‬
‫סמכות חוקית‪ ,‬להפחית עומס טיפולי ולחסוך משאבי זמן וכסף לבני המשפחה המטפלים‪.‬‬
‫● ייפוי כוח מתמשך ‪ -‬מסמך משפטי המאפשר לכל אדם לקבוע מי יהיה מוסמך לקבל במקומו‬
‫החלטות בענייני בריאות ורכוש‪ ,‬במקרה של חוסר יכולת לקבל את ההחלטות האלה באופן עצמאי‪.‬‬
‫○ מסמך רדום ‪ -‬המסמך לא תקף עד שרופא מומחה קובע שהמטופל לא יכול לטפל בעצמו‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ -‬אצל עו"ד‪ .‬המטופל ומיופה הכוח (אפשר יותר מאחד) צריכים לחתום בו"ז‪.‬‬
‫● ייפוי כוח לעניינים רפואיים בלבד ‪ -‬מאפשר למיופה כוח לשקף את רצונו הרפואי של המטופל‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ -‬אצל עו"ד‪/‬רופא‪/‬אחות‪/‬עובדת סוציאלית‪/‬פסיכולוג כאשר חובה לחתום כי זה‬
‫נעשה מרצון הבנה והסכמה חופשית (אין חובה לחתום בו"ז)‪.‬‬
‫● מיופה כוח למיופה ‪ -‬ניתן למנות מיופה כוח שני למיופה הכוח הראשון במידה והוא אינו צלול יותר‪.‬‬
‫● חוק החולה הנוטה למות ‪ -‬מסמך המתייחס לאיך יטפלו במטופל הסובל ממחלה חשוכת מרפא‬
‫במידה ונשאר לו ‪ 6‬חודשים לחיות גם עם טיפול‪ .‬הטופס תקף ל‪ 5-‬שנים‪( .‬עוקף כל מסמך ייפוי כוח)‬
‫○ חתימה ‪ - 1‬חייבים להיעזר ברופא או באחות מוסמכת‪ ,‬והם גם חותמים בסוף הטופס על‬
‫כך שהסבירו למטופל בנוגע לפעולות רפואיות (רוב הרופאים לא מוכנים לחתום)‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ - 2‬אפשר לחתום על זה גם אם המטופל כבר במצב של חולה הנוטה למות‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬הטופס לא תקף לניתוק ממכונת הנשמה‪ .‬במידה והחולה חובר לא ניתן לנתק‪.‬‬
‫● ייפוי כוח מקוצר ‪ -‬בטופס זה חותם המטופל (לפני שהוא מוגדר חולה הנוטה למות) שהוא ממנה‬
‫מיופה כוח שייקבע עבורו אילו פעולות לבצע או לא במידה והוא ייטה למות‪ .‬הטופס תקף ל ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫○ חתימה ‪ -‬אין צורך בהחתמה של רופא או אחות‪ ,‬אלא בהתחמה של שני עדים‪.‬‬
‫■ העצמה ‪ -‬לא למדנו‪ .‬שאלות (חוק אזרחים ותיקים‪ ,‬פרסום בטלוויזיה‪ ,‬חינוך) לכו תתבעו אותה היא עו"ד‪.‬‬
‫עלון לצוותים רפואיים (רצונו של אדם ‪ -‬כבודו) ‪ -‬למידה עצמית‬
‫מי מפקח‬ ‫מסמך‬ ‫מי מאשר את המינוי‬ ‫למי מתאים‬ ‫מי ממונה‬
‫האפוטרופוס הכללי‪ .‬יש להגיש דוחות‬ ‫צו בית משפט‬ ‫בית משפט לאחר תסקיר עו"ס‬ ‫אפוטרופוס מי שאינו מסוגל לנהל את‬ ‫אפוטרופוס‬
‫תקופתיים ולקבל אישור מביהמ"ש‬ ‫ענייניו בעצמו‬
‫לפעולות מסוימות‬
‫ייפוי כוח מתמשך אין פיקוח מטעם האפוטרופוס הכללי‪,‬‬ ‫עו"ד (ללא צורך ביהמ"ש)‪ ,‬טעון‬ ‫אדם כשיר צלול ומודע‬ ‫מיופה כוח‬ ‫ייפוי כוח‬
‫המבקש מראש כיצד ינוהלו הפקדה אצל האפוטרופוס הכללי‪ ,‬ואישור על כניסה אלא אם הממנה מבקש או שמוגשת‬ ‫מתמשך‬
‫לתוקף חתומים ע"י תלונה נגד מיופה הכוח‬ ‫חייו בעתיד במקרה ולא יוכל ונכנס לתוקף כאשר האדם איננו‬
‫האפוטרופוס הכללי‬ ‫מבין בדבר‬ ‫לנהל את ענייניו בעצמו‬
‫אין פיקוח מטעם האפוטרופוס הכללי‪,‬‬ ‫צו בית משפט‬ ‫קבלת החלטות תומך בקבלת אדם המסוגל לקבל החלטות ביהמ"ש בהסכמת מקבל‬
‫אלא אם מוגשת תלונה‬ ‫בעצמו לאחר קבלת תמיכה ההחלטות‪ ,‬לרוב לאחר תסקיר עו"ס‬ ‫החלטות‬ ‫נתמכת‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪6‬‬
 ‫הערכה גריאטרית כוללנית ‪ -‬ד"ר יונתן גרוסמן‬
‫● הערכה גריאטרית כוללנית (‪- )CGA‬‬
‫○ מטרה ‪ -‬למפות את כל הבעיות הרפואיות של המטופל עוד לפני שהוא צריך אשפוז (וכך למנוע ירידה בתפקוד)‪.‬‬
‫○ מצב חברתי ‪ -‬לברר את המצב הסוציאלי של המטופל (יש קשר בין בדידות לבין מצב רפואי)‪.‬‬
‫○ תרופות ‪ -‬חשוב לעבור על כל התרופות של המטופל ולבחון אותם ולשאול אותו האם הוא מקפיד לקחת אותן‪.‬‬
‫■ ‪ - Cockcroft-Gault‬נוסחא‪.[(140 − 𝑎𝑔𝑒) × 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡] ÷ [72 × 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒] × 0. 85 𝑖𝑓 𝐹𝑒𝑚𝑎𝑙𝑒 :‬‬
‫■ הערה ‪ -‬ניתן להשתמש ב‪ Cockcroft-Gault-‬לצורך חישוב ‪ GFR‬והתאמת מינון תרופתי‪.‬‬
‫○ קוגניציה ‪ -‬חשוב לבצע הערכה קוגניטיבית כך שאם יש ירידה ננסה לברר מדוע‪.‬‬
‫○ ניידות ‪ -‬יש לברר על נפילות‪ ,‬שימוש בעזרי הליכה‪ ,‬לעשות מבחן קום לך‪ ,‬לבדוק את מהירות ההליכה וכו'‪.‬‬
‫○ פעילויות היום יום ‪ -‬יש לברר לגבי ‪ ADL‬ו‪.IADL-‬‬
‫○ ירידה סנסורית ‪ -‬נבחן האם יש ירידה בראייה או בשמיעה‪.‬‬
‫○ אי שליטה על הסוגרים ‪ -‬במידה ויש ננסה לאפיין באיזה סוג מדובר (לרוב אי שליטה תפקודי)‪.‬‬
‫○ מצב תזונתי ‪ -‬לשאול האם המטופל עלה או ירד במשקל (ירידה יותר מדאיגה)‪ .‬האם יש מספיק אוכל? חסר ויטמינים?‬
‫■ הערכה ‪ -‬אלבומין נמוך מ‪ ,4-‬כולסטרול נמוך מ‪ ,160-‬לימפוציט נמוך מ‪ BMI ,1500-‬נמוך מ‪ 24-‬או מעל ‪.30‬‬
‫○ דליריום ‪ -‬חשוב להבחין האם המטופל עם חשיבה לא מאורגנת‪ ,‬מבולבלב וכו'‪.‬‬
‫○ דיכאון ‪ -‬חשוב לשאול האם יש מחשבות אובדניות ולהבחין האם המטופל נראה בדיכאון‪.‬‬
‫○ פצעי לחץ ‪ -‬חשוב לבדוק האם למטופל יש פצעי לחץ ואם כן באיזה דרגה‪.‬‬
‫○ כאב ‪ -‬שאלות בסיסיות על כאב‪.‬‬
‫● הנחיות רפואיות מקדימות ‪ -‬לברר האם יש למטופל מיופה כוח ואיך הוא רוצה שיטפלו בו בסוף החיים‪.‬‬
‫● מטפל עיקרי ‪ -‬חשוב לברר האם יש למטופל את כל העזרה הסיעודית שהוא צריך‪.‬‬

‫למידה עצמית ‪ -‬הערכה תפקודית‬

‫● סרטון הערכה תפקודית כוללנית ‪-‬‬
‫○ ‪ - CGA‬תהליך לא לינארי (לרוב) הכולל בדיקות סקר ← הערכה ← התערבות מכוונת מטרה ← מעקב וטיפול‪.‬‬
‫■ דברים רנדומליים שכתוב שבודקים ‪ -‬פוליפרמסי‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬נפילות‪ ,‬כאב‪ ,‬תזונה‪.‬‬
‫■ תיעדוף בעיות לטיפול ‪ -‬חשוב לאזן בין מה שחשוב למטופל לבין מה שנראה דחוף לרופא המטפל‪.‬‬
‫○ גולד סטנדרט ‪ CGA -‬מהווה גולד סטנדרט לניהול שבריריות והורדת סיכון לאובדן עצמאות בגיל המבוגר‪.‬‬
‫■ הערה ‪ CGA -‬הוא טיל נפץ לחולה שברירי עם מחלות נלוות ונכות (או ירידה תפקודית)‪.‬‬
‫○ יתרונות ‪ -‬נטייה מוגברת‪ :‬לחיות בבית‪ ,‬קוגניציה משופרת‪ .‬נטייה מופחתת‪ :‬להיות מאושפז‪ ,‬לחוות התדרדרות‪.‬‬
‫○ צוות ‪ -‬ביצוע ‪ CGA‬מצריך שיתוף פעולה ועבודת צוות של מספר מטפלים רב תחומי‪.‬‬
‫● ‪ - Head-to-Toe Assessment Older Adult‬סרטון משעמם שאוברמן ראה והחליט שאם הוא סבל כולם צריכים לסבול‪.‬‬
‫○ התאמת הראיון לקשיש ‪-‬‬
‫■ דיבור ‪ -‬לדבר בתדר נמוך בקצב מותאם למטופל‪ ,‬להשאיר למטופל זמן לשאלות ולהיזכר בדברים‪.‬‬
‫■ סביבה ‪ -‬מוארת‪ ,‬חמה‪ ,‬שקטה‪ ,‬בטוחה‪ ,‬ההוראות מודפסות בפונט גדול‪.‬‬
‫■ לוודא שהמטופל משתמש בעזרים ‪ -‬בהתאם לצורך‪ :‬משקפיים‪ ,‬מכשירי שמיעה‪ ,‬שיניים תותבות וכו'‪.‬‬
‫■ סימפטומים ‪ -‬דגש על‪ :‬חולשה‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬כאב‪( .‬רמז למחלה לא מאובחנת)‪.‬‬
‫■ מידע נוסף ‪ -‬להיעזר בבני משפחה (בעיקר במטופל עם בעיה קוגניטיבית)‪ ,‬שימוש בתיק רפואי מלא‪.‬‬
‫○ היסטוריה רפואית ‪ -‬לשאול על ‪ ADL‬ו‪ ,IADL-‬לשאול על תרופות (מינון‪ ,‬אינטראקציה‪ ,‬תרופות ללא מרשם וכו')‪.‬‬
‫○ כאב ‪ 40-80% -‬מהפניות לרופא קשורות לכאב‪ ,‬הכי נפוץ כאב מוסקולוסקלטלי‪ ,‬זקנים פחות מדווחים על כאב‪.‬‬
‫○ הרגלים ‪ -‬הפסקת עישון (מניעת סרטן ריאות ו‪ ,)CVD-‬פחות אלכוהול (זקנים יותר פגיעים‪ ,‬אינטראקציה שלילית עם‬
‫תרופות)‪ ,‬תזונה (סיכון מוגבר לתת תזונה)‪ ,‬ספורט (אובדן מסת שריר‪ ,‬שבריריות‪ ,‬סיכון לנפילה)‪.‬‬
‫○ ‪ - The six vital signs‬המצב הקוגניטיבי‪ ,‬פסיכוסוציאלי‪ ,‬פיזיולוגי תפקודי של הזקן (למשל באמצעות ‪.)ADL‬‬
‫○ ‪ - The 10 Minute Geriatric Assessment‬אלגוריתם ‪ CGA‬מהיר לסיקור‪ :‬ראייה‪ ,‬שמיעה‪ ,‬מוביליות של הרגל‪,‬‬
‫בריחת שתן‪ ,‬תזונה וירידה במשקל‪ ,‬זיכרון‪ ,‬דיכאון‪ ,‬נכות פיזית‪.‬‬
‫○ קומורבידיות ‪ -‬לזקנים יש מלא מחלות ולכן מלא תסמינים‪ ,‬חשוב לבצע הערכה כוללת ולא של כל תסמין בנפרד‪.‬‬
‫○ בדיקה פיזיקלית ‪ -‬כמו שלמדנו בהילה‪ .‬לזקנים יש דגש לבדיקת ‪.orthostatic hypotension‬‬
‫■ ‪ - orthostatic hypotension‬ירידת ל"ד במעבר משכיבה לעמידה (יותר מ‪ 20-‬סיסטולי או ‪ 10‬דיאסטולי)‪.‬‬
‫● שאלות ‪ -‬אין תועלת בהערכה תפקודית בחולה מעל גיל ‪.85‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪7‬‬
 ‫הטיפול בסוף החיים ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬
‫● סוף החיים ‪-‬‬
‫○ בעבר ‪ -‬תוחלת החיים הייתה קצרה והמוות היה מהיר (זיהומים‪ ,‬תאונות‪ ,‬מלחמות)‪ ,‬לרוב בבית בקרבת המשפחה‪.‬‬
‫○ כיום ‪ -‬תוחלת החיים עלתה‪ ,‬המוות איטי לרוב ממספר מחלות ולרוב בבית חולים רחוק מהמשפחה‪.‬‬
‫■ בעיות נוספות ‪ -‬טכנולוגיות חדשות מאפשרות למטופל לבחור מגוון טיפולים שונים (משפיע על אורך החיים)‪.‬‬
‫■ יחס לזקנה ומוות ‪ -‬זקנה ומוות הם אויבים (מוות נחשב כישלון רפואי)‪.‬‬
‫■ מיסוד תהליך המוות ‪ -‬כ‪ %80-‬מהמתים נפטרים בבי"ח‪ ,‬לרוב מחוברים לצינורות (רובם לא היו רוצים בזה)‪.‬‬
‫● הערה ‪ -‬ברוב המקרים לא ניתן להשתמש בחוק החולה הנוטה למות‪.‬‬
‫○ חוק ‪ -‬כאשר הרופא חושב שנשאר למטופל פחות מחצי שנה לחיות חובה עליו לעדכן אותו ולהציע לו להיערך למוות‪.‬‬
‫● מוות ‪-‬‬
‫○ פתאומי ‪.10% -‬‬
‫○ סרטן ‪ .30% -‬לרוב מוות איטי המלווה בגסיסה כאשר לעיתים ניתן להעריך מתי המוות יגיע‪.‬‬
‫○ אי ספיקה של מערכות הגוף ‪ .30% -‬החולה חווה אירועים אקוטים מהם הוא מתאושש שעם הזמן השכיחות שלהם‬
‫עולה עד שהמטופל מת‪ .‬קשה לחזות מתי המוות יגיע‪.‬‬
‫○ דמנציה ‪ 50% -‬מתים עם דמנציה‪ .‬בניגוד לשאר המקרים כאן אי אפשר לדבר עם המטופל לקראת המוות‪.‬‬
‫● סוף החיים ‪-‬‬
‫○ אוכל ‪ -‬לקראת סוף החיים יש איבוד תחושת רעב וירידה במטבוליזם‪.‬‬
‫■ חשוב ‪ - 1‬העדר אכילה לא מחמירה סימפטומים (כאב‪ ,‬סבל‪ ,‬דיכאון וכו')‪ .‬לא תמיד נכון להאכיל בכוח‪.‬‬
‫■ חשוב ‪ - 2‬ההחלטה האם להכניס זונדה או לא היא של המטופל ומשפחתו (פעם לא היו שואלים אותם)‪.‬‬
‫○ סימפטומים ‪ -‬הופעה של מספר סימפטומים בו זמנית‪.‬‬
‫■ השפעה ‪ -‬סבל‪ ,‬בדידות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ירידה בתפקוד (‪ ,)ADL‬פגיעה בטיפול‪ ,‬פגיעה בתקווה וכו'‪.‬‬
‫■ איזון סימפטומים ‪ -‬יש לבצע איזון של הסימפטומים ע"מ לשפר את איכות החיים (לאו דווקא לטפל במחלה)‪.‬‬
‫○ סבל ‪ -‬לא תמיד ניתן לעזור‪ .‬לעיתים גורם למטופל להתאבד או לבקש המתת חסד‪.‬‬
‫○ מה מטריד חולים ‪ -‬איכות חיים‪ ,‬חשש מאיבוד שליטה‪ ,‬מוות ארוך‪ ,‬ביטחון‪ ,‬בדידות‪ ,‬להיות עול על המשפחה‪.‬‬
‫○ מה חשוב לחולים ‪ -‬לא תמיד להאריך חיים בכל מחיר‪ ,‬שליטה על המצב‪ ,‬הימנעות משימוש מוגזם במכשור רפואי‪,‬‬
‫הפחתת כאב‪ ,‬תקשורת עם הצוות המטפל‪ ,‬מוכנות לשוחח על המוות המתקרב‪ ,‬חיזוק קשרים משפחתיים‪.‬‬
‫○ איכות החיים ‪ -‬הרבה קשישים מעדיפים עצמאות תפקודית ואיכות חיים על פני אריכות חיים (חשוב לשאול מראש)‪.‬‬
‫○ אוטונומיה ‪ -‬כיום רופאים חייבים לשאול את המטופל איזה (והאם) טיפול הוא רוצה (חתימה והסכמה מדעת)‪.‬‬
‫■ האם קשישים רוצים להיות מעורבים ‪ -‬מחקרים מראים שכן‪.‬‬
‫● טיפול פליאטיבי ‪ -‬מניעה טיפול והקלה של כאב לצד שיפור איכות החיים והתפקוד גם על חשבון אריכות החיים‪.‬‬
‫○ גישה חדשה ‪ -‬טיפול פליאטיבי ניתן במקביל לטיפול קורטיבי והוא אינו תלוי בפרוגנוזה או באבחנה‪.‬‬
‫○ גישה ממש חדשה ‪ -‬יש להתחיל טיפול פליאטיבי כבר בשלבים הראשונים של הופעת המחלה (סופנית)‪.‬‬
‫○ הטיפול כולל ‪ -‬אומדן ואיזון סימפטומים (גופניים‪ ,‬נפשיים‪ ,‬חברתיים ורוחניים)‪ ,‬טיפול לפי ערכי המטופל‪ ,‬דגש על‬
‫תקשורת פתוחה‪ ,‬סיוע בקבלת החלטות‪ ,‬סיוע בפתרון קונפליקטים‪ ,‬שמירה על רצף טיפולי‪ ,‬ליווי בתקופת האבל‪.‬‬
‫○ שוני בין טיפול תומך וטיפול מסורתי ‪( -‬מיקום הטיפול יהיה איפה שנוח לחולה)‪.‬‬
‫■ גישה למוות ‪ -‬טיפול תומך מקבל את המוות כדבר טבעי לעומת הגישה המסורתית הרואה במוות כישלון‪.‬‬
‫■ מי מעורב ‪ -‬טיפול תומך כולל את החולה ואת משפחתו (וגם את הרופאים)‪.‬‬
‫■ מטרת הטיפול ‪ -‬סדרי עדיפויות טיפוליים נקבעים לפי רצון ומטרות של החולה ולא לפי הבעיות הרפואיות‪.‬‬
‫■ ‪ - Goals of care‬מניעת סבל‪ ,‬איכות חיים‪ ,‬שליטה‪ ,‬מוות "טוב"‪ ,‬תמיכה למשפחה‪( .‬לא קשור לפרוגנוזה)‪.‬‬
‫○ מי צריך טיפול פליאטיבי ‪ -‬פעם חשבו שרק חולי סרטן והיום מבנים שכולם‪.‬‬
‫○ מחקר (‪ - )NEJM‬טיפול פליאטיבי משפר את תוצאות הטיפול הקורטיבי (וגם מאריך את החיים)‪.]2[ ,]1[ .‬‬
‫○ אתגרים בטיפול פליאטיבי ‪ -‬מספר מחלות בו"ז‪ ,‬קושי לאתר חולה סופני‪ ,‬קושי קוגניטיבי המשפיע על התקשורת ועוד‪.‬‬
‫■ איך לאתר חולה סופני ‪ -‬מחקר מצא שאם הרופא חושב שהחולה הולך למות כנראה הוא צודק‪.‬‬
‫○ ‪ - Advance Care Planning‬תהליך דיון ובחירה של טיפול רפואי ואפשרויות טיפול רפואיות עתידיות עם המטופל‪.‬‬
‫■ ‪ - 1‬בירור העובדות הרפואיות והבנת מיקומו של המטופל במהלך מחלתו והאופציות הטיפוליות האפשריות‪.‬‬
‫■ ‪ - 2‬בירור מוכנות הקשיש‪/‬ומשפחתו לדיון על הנושא‪.‬‬
‫■ ‪ - 3‬מינוי מיופה כח רפואי‬
‫■ ‪ - 4‬בירור ערכים‪/‬רצונות‪/‬העדפות טיפוליות‪/‬מטרות טיפול (‪ )Goals of care‬של הקשיש‪.‬‬
‫■ ‪ - 5‬תיעוד העדפות טיפוליות (מיופה כוח‪ ,‬חולה הנוטה למות וכו') ותיעוד בתיק הרפואי‪.‬‬
‫■ ‪ - 6‬בניית תוכנית טיפול מסודרת לעתיד‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬חשוב לדבר על‪ :‬מינוי יפוי כח‪/‬אפוטרופוס וכתיבת הוראות רפואיות מקדימות‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪8‬‬
 ‫הטיפול בסוף החיים ‪ -‬למידה עצמית‬
‫● ‪- Harrison's 20th ed: Chapter 9: Palliative and End of Life Care‬‬
‫○ גורמי מוות מובילים בעולם ‪ -‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬סרטן‪ .‬לשניהם יש עלייה מתמדת בגלל העלייה בתוחלת החיים‪.‬‬
‫○ תכנון מוות ‪ 70% -‬ממקרי המוות ניתנים לחיזוי (לרוב מופיעים אחרי מחלה) כך שניתן להתכונן למוות‪.‬‬
‫○ תועלת בטיפול פליאטיבי ‪ -‬מטופלים רבים יכולים ליהנות מטיפול פליאטיבי ללא קשר לפרוגנוזה‪.‬‬
‫○ ארה"ב ‪ -‬יש עלייה משמעותית בשימוש בהוספיס כך שפחות מתים בבתי חולים ויש עלייה בשימוש בהוספיס‪.‬‬
‫○ הוספיס ‪ 79% -‬מהחולים בהוספיס מתים מחוץ לבית חולים ו‪ 42%-‬מהם מתים בבית‪.‬‬
‫○ ‪ - outpatient‬אשפוז יום‪ .‬המטופל נשאר בבית וצוות רפואי מגיע אליו‪.‬‬
‫○ עקרונות טיפול ‪ .1 -‬תסמינים גופניים ‪ .2‬תסמינים פסיכולוגיים ‪ .3‬צרכים חברתיים ‪ .4‬צרכים קיומיים\רוחניים‪.‬‬
‫○ בשורה מרה ‪ -‬מודל ‪ P-SPIKES‬מגדיר לנו כיצד לבשר בשורה מרה בצורה מיטבית‪.‬‬
‫■ ‪ - P-SPIKES‬תכנון‪ ,‬סידור סביבה‪ ,‬מה והאם המטופל רוצה לשמוע‪ ,‬מידע מסודר‪ ,‬תכנון המשך טיפול וכו'‪.‬‬
‫○ ‪ - Continuous Goal Assessment‬מטופלים מפחדים מטיפול פליאטיבי בשל חשש מטעות בפרוגנוזה כאשר ניתן‬
‫לפתור את זה ע"י שילוב טיפול פליאטיבי בטיפול הרגיל ללא קשר לפרוגנוזה (הטיפול הפליאטיבי לא מצביע על‬
‫כישלון הטיפול הרגיל אלא הוא משלים אותו)‪ .‬ע"מ לבצע זאת יש צורך בהגדרת יעדי טיפול רציפים לכל אורך הדרך‪.‬‬
‫■ יעדי טיפול ‪ -‬ריפוי‪ ,‬הארכת חיים‪ ,‬הקלה על כאב‪ ,‬עיכוב המחלה‪ ,‬הסתגלות‪ ,‬שקט נפשי‪ ,‬קשר משפחתי וכו'‪.‬‬
‫■ פרוטוקול ‪ .1 -‬להבטיח שהמידע הרפואי יהיה מלא ומובן לכל הגורמים הרלוונטיים ‪ .2‬להבין מה המטופל‬
‫רוצה ‪ .3‬לשתף את כל אפשרויות הטיפול עם המטופל ‪ .4‬להגיב באמפתיה ‪ .5‬להכין תוכנית תוך הדגשה מה‬
‫ניתן לעשות ‪ .6‬לבצע את התוכנית ‪ .7‬לבחון ולתקן את התוכנית בהתאם למצב‪.‬‬
‫○ ‪ - Advance Care Planning‬בגדול מדובר בעיקר על תכנון עתידי‪.‬‬
‫■ מחקר ‪ 70% -‬ממי שנדרש לקבל החלטות לגבי סוף החיים אינו מסוגל לכך כאשר ⅓ מהם לא תכנן מראש‪.‬‬
‫■ יוזמה ‪ -‬מרבית המטופלים מצפים שרופאים יזמו תכנון טיפול מוקדם ויחכו לרופאים שיעלו את הנושא‪.‬‬
‫■ אופן ביצוע ‪ .1 -‬הצגת הנושא ‪ .2‬בניית דיון ‪ .3‬סקירת תוכניות ‪ .4‬תיעוד ‪ .5‬עדכון מעת לעת ‪ .6‬יישום‪.‬‬
‫● קושי מרכזי ‪ -‬העלאת הנושא וקיום דיון תמציתי‪.‬‬
‫■ ‪ - POLST‬טופס המאפשר הדרכה נגישה לטיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫● ‪ - Advanced care planning in the elderly‬צוות גלעבינה מכחיש כל קשר למאמאר המפוקפק הזה‪.‬‬
‫○ קושי מרכזי של הרופא ‪ -‬רופא רגיל להאריך חיים ולא לשפר איכות חיים ולכן קשה לו ליישם את הטיפול הפליאטיבי‪.‬‬
‫● סליחה על השאלה ‪ -‬חולים במחלה סופנית ‪-‬‬
‫○ כמה זמן נשאר לך לחיות ‪ -‬חלק לא יודעים‪ ,‬חלק כבר היו אמורים למות‪.‬‬
‫○ איך אנשים מגיבים ששומעים שאתה עומד למות ‪ -‬מתקשים להאמין (לא מקשרים בין המחלה לדמות שהם רואים)‪,‬‬
‫נכנסים לטראומה (החולה הוא זה שמנחם אותם)‪ ,‬מרחמים (מכעיס)‪ ,‬אומרים ״יהיה בסדר״ (מכעיס את החולים כי‬
‫הם יודעים שלא יהיה בסדר)‪ ,‬מספרים על מקרה דומה שהצליח להחלים במטרה לעודד (בפועל זה לא עושה טוב)‪.‬‬
‫○ איך היית רוצה שיגיבו ששומעים שאתה עומד למות ‪ -‬לא לנסות לעודד‪ ,‬לאחל חיים טובים‪.‬‬
‫○ האם אתה מפחד ‪ -‬חלק מפחדים מהסבל והכאב לפני המוות‪ ,‬חלק מפחדים מחוסר וודאות‪ ,‬חלק לא מפחדים‪.‬‬
‫○ מה תרצה לעשות לפני שתמות ‪ -‬לחלק יש רשימה‪ :‬לטייל‪ ,‬להקליט את עצמם לילדים‪ ,‬לשיר עם נועה קילר וכו'‪.‬‬
‫○ האם אתה חי בלי חשבון ‪ -‬חלק כן‪ .‬פחות מנומסים‪ ,‬עושים את מה שהם באמת רצו בחיים (לשיר עם נועה קילר)‪.‬‬
‫○ מה הכי כואב ‪ -‬כל הגוף‪ ,‬רק הטוסיק‪ ,‬שינוי במראה‪ ,‬ריחוק‪ ,‬אין עתיד‪ ,‬פרידה מהילדים‪ ,‬להפסיד נוכחות‪.‬‬
‫○ האם אתה משתמש במחלה לקבל יחס מועדף ‪ -‬כמעט כולם כן‪.‬‬
‫○ אם המתת חסד הייתה חוקית הייתה רוצה ‪ -‬הרוב כן‪ .‬בעיקר בשלב הסבל לפני המוות‪.‬‬
‫○ מה הדבר האחרון שתרצה לעשות ‪ -‬חלק יודעים וחלק לא‪( .‬חיבוק לקרובים‪ ,‬סקס‪ ,‬אוכל‪ ,‬לבקר בצפת)‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬על אף שאדם נורמלי ירצה לברוח מצפת‪ ,‬חולי צפתת סופניים דווקא יבקשו לבקר בצפת‪.‬‬
‫○ האם אתה חושב על הלוויה שלך ‪ -‬הרוב כן (בעיקר מוטרדים מי יבוא והאם יהיה בדיקת נוכחות)‪.‬‬
‫● ‪- Shared decision making‬‬
‫○ ‪ - patient centered‬כבוד לערכים עדיפויות ורצונות המטופל ומעורבות משפחה וחברים‪.‬‬
‫■ הערה ‪ - 1‬חלק רוצים להיות מעורבים וחלק לא‪ ,‬חשוב לברר עם המטופל ולא לסמוך על בני המשפחה‪.‬‬
‫■ הערה ‪ - 2‬קבלת החלטות טובה מושתת על מידע ואמון בין המטפל למטופל‪.‬‬
‫■ הערה ‪ - 3‬ע"מ לוודא שהמטופל הבין נבקש ממנו להסביר לנו מה הוא הבין‪.‬‬
‫■ הערה ‪ - 4‬במקרה של חוסר הסכמה עם המטופל ניתן לתת לו להתייעץ עם מטפל נוסף‪.‬‬
‫■ הערה ‪ - 5‬יש כל מיני כלים שעוזרים למטופל לקבל החלטות (‪.)AHRQ, Ottawa‬‬
‫○ דוגמא ‪ -‬מטופל עם ‪ LDL‬גבוה צריכה לקבל טיפול‪ .‬יש ‪ 2‬סוגי רופאים‪:‬‬
‫■ רופא מעפן שלא למד אצל אוברמן ‪ -‬מציע תרופה ומציין שיש ת"ל אבל זה בטח לא יקרה ("יהיה בסדר")‪.‬‬
‫■ סופראובר רופא ‪ -‬מסביר על ההנחיות במקרה של ‪ LDL‬גבוה‪ ,‬מקשיב למטופלת ומנסה להבין יחד מה חשוב‬
‫לה ואיך הכי נכון לטפל בה וקובע תכנון טיפולי הכולל מעקב והמשך בירור‪.‬‬
‫○ התנהגות ‪-‬‬
‫■ ורבלי ‪ -‬להוריד את מורכבות המשפטים‪ ,‬לוודא הבנה‪ .‬לא להשתמש באוצר מילים תינוקי!‪.‬‬
‫■ לא ורבלי ‪ -‬לא לצעוק‪ ,‬לדבר בחדר שקט‪ ,‬לחייך‪ ,‬לאפשר הפסקות‪ ,‬לדבר לאט‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪9‬‬
 ‫קשיש הממתין לסידור ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן (כולל למידה עצמית ועבודה בקבוצות)‬
‫● עצמאי ‪ -‬מסוגל לבצע את כל התפקודים לבדו‪ ,‬ללא עזרה‪ .‬מתגורר בבית או במסגרת דיור מוגן‪ .‬במימון פרטי‪.‬‬
‫● חולה שיקומי ‪ -‬זקוק לטיפול שיקומי לחזרה מלאה או חלקית לתפקוד‪ ,‬כתוצאה ממחלות המלוות בירידה תפקודית כגון‪:‬‬
‫■ א‪ .‬אירוע מוחי ופגיעות נוירולוגיות שונות‪.‬‬
‫■ ב‪ .‬שברים ובעיות אורטופדיות אחרות כמו קטיעות החלפת מפרקים ועוד (כולל חולים עם איסור דריכה)‪.‬‬
‫■ ג‪ .‬דלקות פרקים עם הפרעות תפקודיות‪.‬‬
‫■ ד‪ .‬חולה לאחר מחלה קשה וממושכת (‪.)severe deconditioning‬‬
‫○ סמכות להגדרה תפקודית ‪ -‬רופא גריאטר‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקה שיקומית בבית חולים כללי או במחלקה שיקומית במערך גריאטרי‪.‬‬
‫■ משך האשפוז ‪ -‬לרוב חודש (ניתן להאריך אם צריך)‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬קופת חולים‪.‬‬
‫● תשוש (גוף) ‪ -‬זקוק לעזרה קלה עד בינונית ב‪ ,iADL-‬עזרה קלה ב‪ ,ADL-‬מתהלך עצמאית‪ ,‬בהיר מחשבה‪ ,‬שולט על הסוגרים‪.‬‬
‫○ סמכות להגדרה תפקודית ‪ -‬רופא גריאטר‪.‬‬
‫○ שירותים ‪ -‬מרכזי יום‪ ,‬בתי אבות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬עצמי או בהשתתפות משרד הרווחה‪.‬‬
‫● תשוש נפש ‪ -‬אדם מתהלך הסובל מירידה משמעותית בתפקוד המוח במישורי זיכרון‪ ,‬התמצאות‪ ,‬אינטלקט במידה כזאת‬
‫שהוא זקוק לעזרה קלה עד רבה ב‪ ,ADL-‬לעזרה בינונית עד מלאה ב‪ ,iADL-‬ולהשגחה של ‪ 24‬שעות ביממה‪.‬‬
‫○ הסמכות להגדרה ‪ -‬ע"י גריאטר מחוזי מטעם משרד הבריאות (לצורך אשפוז ממושך במוסד)‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקות לתשושי נפש מצויות בבתי חולים גריאטריים ובמוסדות לאשפוז ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬עצמי או בהשתתפות משרד הבריאות‪.‬‬
‫● סיעודי ‪ -‬מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או ליקוי קבוע גופני או מנטלי‪ ,‬סובל מבעיות רפואיות הדורשות‬
‫מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת‪ .‬ומתקיים בו אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫■ א‪ .‬מרותק למיטה או כסא גלגלים‪ ,‬לא שולט על הסוגרים ו‪/‬או מתהלך בקושי עקב פתולוגיה או סיבוכי מחלה‪.‬‬
‫■ ב‪ .‬לרוב אדם במצב זה זקוק לעזרה בינונית עד מלאה בתפקודי ‪.iADL‬‬
‫■ ג‪ .‬לרוב אדם במצב זה זקוק לעזרה בינונית עד מלאה בתפקודי‪ ADL‬בסיסיים‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬אדם במצב זה יכול להיות בהיר במחשבה או מבולבל‪.‬‬
‫○ סמכות להגדרה תפקודית ‪ -‬רופא גריאטר מטעם ביטוח לאומי או של בית חולים (במידה ואושפז)‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקות לסיעודיים מצויות בבתי חולים גריאטריים ובמוסדות לאשפוז ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬עצמי או בהשתתפות משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ משך האשפוז ‪ -‬כל עוד מוגדר כחולה סיעודי‪.‬‬
‫○ סיוע ביתי ‪ -‬ממומן ע"י ביטוח לאומי או ביטוח פרטי‪ ,‬קופת חולים ומשרד הבריאות‪.‬‬
‫■ גמלת סיעוד ‪ -‬עד ‪ 30‬שעות שבועיות גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי והיתר במימון המשפחה‪.‬‬
‫■ עובד זר ‪ -‬מימון עובד זר הוא עח' ביטוח לאומי (עד ‪ )40%‬מקסימום והשאר על חשבון המשפחה‪.‬‬
‫● סיעודי מורכב ‪ -‬מוגדר סיעודי או תשוש נפש באופן קבוע ובנוסף נדרשים טיפולי סיעוד ומצב רפואי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫■ א‪ .‬סיעודי במצב לא יציב‪ ,‬סובל מבעיות רפואיות שבגינן לא נדרש אשפוז אך נדרש טיפול וניטור רפואי‪.‬‬
‫■ ב‪ .‬פצע לחץ דרגה ‪.4-3‬‬
‫■ ג‪ .‬צורך במתן עירוי נוזלים ו‪/‬או טיפול תרופתי תוך ורידי לזמן ממושך‪.‬‬
‫■ ד‪ .‬בעיות נשימתיות הדורשות טיפול סיעודי ורפואי קבוע או טיפול צמוד עם עומס טיפולי רב‪.‬‬
‫■ ה‪ .‬מטופל סיעודי הזקוק באופן קבוע לדיאליזה פריטונאלית או המודיאליזה‪.‬‬
‫■ ו‪ .‬מחלה ממאירה הדורשת טיפול אקטיבי (עירויי דם‪ ,‬ניקוז פלאורלי‪ ,‬איזון כאב‪ ,‬תרופות דרך הוריד‪,‬‬
‫כימותרפיה‪ ,‬רדיותרפיה)‪.‬‬
‫■ ז‪ .‬מחלות שבעטיין יש לתת עירויי דם חוזרים במשך תקופה ממושכת‪ ,‬בתדירות העולה על פעם בחודש‪.‬‬
‫○ סמכות להגדרה תפקודית ‪ -‬רופא גריאטר‪.‬‬
‫○ מוסד ‪ -‬מחלקות "סיעוד מורכב תומך" בבתי חולים גריאטריים ברישוי ובפיקוח משרד הבריאות‪.‬‬
‫■ מימון ‪ -‬קופת החולים עם השתתפות עצמית של המאושפז‪.‬‬
‫■ משך האשפוז ‪ -‬כל עוד עונה לקריטריונים‪.‬‬
‫■ דרישות כוח אדם ‪ -‬חייב רופא ‪.24/7‬‬

‫כאב בגיל המבוגר ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬

‫● הקדמה ‪ -‬בשנים קודמות המרצה העביר הרצאה שלמה על תרופות (השנה לא) ולכן חלק מהשאלות בשחזורים לא רלוונטיות‪.‬‬
‫● כאב בקשישים ‪ -‬מושפע ממחלות רקע מהם סובל הקשיש‪ ,‬ממצבו הקליני הקודם ומגורמים רבים נוספים‪.‬‬
‫○ נתונים על כאב כרוני ‪ .1 -‬לרוב לא מאובחן (ויש תת טיפול)‪ .2 .‬לא ממצא טבעי של הזדקנות‪ .3 .‬ל‪ 80%-‬מהזקנים יש‬
‫מחלה ניוונית או ממאירות הגורמת לכאב כרוני‪ .4 .‬ל‪ 25-50%-‬מהזקנים בקהילה יש כאב כרוני שפוגע בתפקוד היום‬
‫יומי שלהם‪ .5 .‬שכיחות הכאב הכרוני עולה עם הגיל‪ 50-80% .6 .‬מהזקנים בבתי אבות סובלים מכאב כרוני‪ .7 .‬גיל‬
‫מבוגר מהווה גורם סיכון לכאב כרוני וגם להיעדר טיפול בכאב הכרוני‪.‬‬
‫○ השפעות הכאב הכרוני ‪ -‬נכות פיזית‪ ,‬שינוי במצב הרוח‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬הפרעה בניידות ונפילות‪ ,‬ריתוק לבית המוביל‬
‫לבדידות חברתית‪ ,‬עול על המשפחה‪ ,‬צריכה מוגברת של שירותי בריאות‪ ,‬עלייה בתחלואה ותמותה‪ ,‬ירידה תפקודית‪.‬‬
‫○ מאפייני הכאב ‪ -‬לרוב נובע ממספר גורמים‪ ,‬בד"כ קבוע ונע בין עוצמה בינונית לגבוהה‪ ,‬נמשך שנים‪ ,‬מולטיפוקלי‪.‬‬
‫○ המלצת ‪( AGS‬ארגון גריאטרי אמריקאי) ‪ -‬בכל בדיקה ראשונית של קשיש או בעת כל קבלה למוסד רפואי יש לברר‬
‫נוכחות של כאב מתמשך‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לבצע הערכה חוזרת באופן שגרתי בהמשך‪.‬‬
‫● סבילות וסף לכאב ‪-‬‬
‫○ סף ‪ -‬הנקודה שהחל ממנה המטופל יתחיל להתלונן על כאב (היפנוזה‪ ,‬אלכוהול ותרופות מעלים סף כאב)‪.‬‬
‫○ סבילות ‪ -‬זמן מהופעת הכאב עד לרגע בו המטופל מתלונן על כאב (חוסר שינה‪ ,‬רעב ושעמום מקטינים סבילות לכאב)‬
‫○ השפעות נוספות ‪ -‬תרבות והמצב הבריאותי של המטופל‪ ,‬משך החשיפה לכאב‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪10‬‬
 ‫סוגי כאב ‪-‬‬ ‫●‬
‫○ אקוטי ‪ -‬מנגנון הגנה שנועד להצביע על תהליך אקוטי פתולוגי המתרחש בזמן אמת‪ .‬מלווה בפחד‪ ,‬חרדה הזעה‪,‬‬
‫הפעלה של מערכת סימפטטית (מידראסיס‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הרחבת כלי דם‪ ,‬עליה בסוכר בדם‪ ,‬ירידה בחומציות בקיבה‪,‬‬
‫ירידה בתנועתיות המעי)‪.‬‬
‫○ כרוני ‪ -‬כאב שנמשך זמן רב לאחר שהגורם לנזק ארע‪ .‬לא תמיד ידוע מה הגורם לכאב‪ .‬מלווה בדיכאון והפרעות שינה‪.‬‬
‫○ ממאיר או לא ממאיר ‪ -‬תלוי ברקע‪ ,‬האם הרקע הוא של ממאירות או לא‪.‬‬
‫○ מתפרץ ‪ -‬כאב אידיופתי שמופיע בספונטניות‪ ,‬יכול להיות ללא סיבה מוסברת‪ ,‬לנבוע מהתקדמות מחלה או מהפסקת‬
‫השפעה של טיפול תרופתי לכאב‪( .‬יכול להתפרץ במהלך כאב כרוני)‪.‬‬
‫○ נוסיספטיבי ‪ -‬גירוי מכני‪ ,‬כימי‪ ,‬תרמי של רצפטורי כאב‪ .‬מעיד על פגיעה אקוטית המתרחשת כרגע ומזהיר מפניה‪.‬‬
‫■ תתי סוגים ‪ -‬יכול להיות סומטי או ויסרלי‪.‬‬
‫○ נוירופתי ‪ -‬כאב פתולוגי הנובע מהפרעה בתפקוד מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית (מגיב חלקית לאופיואיד)‪.‬‬
‫■ מטרת הכאב ‪ -‬לא להגן על הגוף ולא תמיד יש קשר בין הנזק לעוצמת הכאב‪.‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬תחושת שריפה‪ ,‬דקירות‪ ,‬זרמי חשמל‪ ,‬כאב עמום‪( hyperalgesia ,‬כאב מוגזם לגירוי כואב)‪,‬‬
‫‪( allodynia‬כאב לגירוי לא כואב)‪.‬‬
‫כאב נפוץ בגיל המבוגר ‪-‬‬ ‫●‬
‫○ מוסקולוסקלטלי (שריר שלד) ‪ -‬כאב ממוקד וקבוע‪ .‬לרוב דוקר‪ ,‬חודר או פוצע‪.‬‬
‫■ גורמים שכיחים ‪ -‬דלקת פרקים‪ ,‬גרורות‪ ,‬כאב גב‪ ,‬קונטרקטורה (בעיקר לאחר שבץ)‪.‬‬
‫○ ויסצרלי ‪ -‬כאב הנובע ממעורבות של איברים פנימיים‪ .‬כאב עמוק לא ממוקד‪.‬‬
‫■ גורמים שכיחים ‪ -‬כבד מוגדל‪ ,‬גרורות בכבד‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬כיבים עוריים‪ ,‬כוויות‪ ,‬אצירת שתן‪.‬‬
‫○ נוירופתי ‪ -‬נובע מנזק למערכת העצבים‪ .‬עלול להופיע באזור הלחץ העצבי או באזור מוקרן‪ .‬חד‪ ,‬מחשמל‪ ,‬שורף‪ ,‬צורב‪.‬‬
‫■ גורמים שכיחים ‪ -‬מיגרנה‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬נוירופתיה פריפרית סוכרתית‪ ,post herpetic neuralgia ,‬כאב גב‬
‫תחתון‪ ,‬תרופות‪ ,‬נוירופתיות סרטניות‪ ,‬כאבי פנטום‪.‬‬
‫○ הערה ‪ - 1‬הרבה פעמים אצל קשישים‪ ,‬בניגוד לצעירים‪ ,‬הכאב הכרוני הוא שילוב של כאב נוירופתי וכאב נוסיספטיבי‪.‬‬
‫○ הערה ‪ - 2‬קיימת גם אפשרות של כאב פסיכולוגי‪ ,‬הנובע ממצוקה רגשית או מדיכאון‪.‬‬
‫מחסומים בטיפול בכאב ‪-‬‬ ‫●‬
‫○ אמונות ומיתוסים ‪ -‬היעדר דיווח לגבי כאב‪ ,‬מחשבה שכאב בלתי נפרד מהגיל‪ ,‬מחשבה שתרופות לכאב הן מסוכנות‪.‬‬
‫○ מחסומים של הקשיש והמשפחה ‪ -‬הסתייגות מנטילת מתרופות‪ ,‬חשש מבירור פולשני או אשפוז‪ ,‬חשש מתופעות‬
‫לוואי‪ ,‬קושי קוגניטיבי‪ ,‬רקע תרבותי שונה‪ ,‬חוסר מודעות לכך שכאב כרוני הוא בעיה חמורה שיש לה פתרונות יעילים‪.‬‬
‫○ מחסומים של אנשי מקצוע ‪ -‬רופאים מאמינים שכאב כרוני הוא חלק טבעי בהזדקנות‪ ,‬מחשבה שהתרופות ממכרות‬
‫ושיש לשמור את הטיפול באופיואידים לשלבים מאוחרים יותר בטיפול‪ ,‬חוסר ידע ומודעות‪.‬‬
‫○ מחסומים של מערכת הבריאות ‪ -‬חוסר מודעות למשמעות של כאב כרוני‪ ,‬מגבלות חוקתית על תרופות (חלק מבתי‬
‫האבות לא יכולים להחזיק תרופות אופיואידיות כי הם לא עומדים בתקן)‪ ,‬מערכת הבריאות קוראת לתרופות סמים‪.‬‬
‫אומדן כאב ‪-‬‬ ‫●‬
‫○ בירור ‪ -‬אופי (עוצמה‪ ,‬מיקום‪ ,‬הקרנה‪ ,‬משך‪ ,‬סוג‪ ,‬תדירות)‪ ,‬השפעה (תפקוד‪ ,‬איכות החיים‪ ,‬מצב רוח‪ ,‬חושים‪,‬‬
‫קוגניציה‪ ,‬שינה‪ ,‬חברתי)‪ ,‬תחלואה נלווית‪ ,‬גורמים מקלים \ מחמירים‪ ,‬טיפול קודם בכאב‪ ,‬משאבים כלכליים‪ ,‬חששות‪.‬‬
‫○ סרגל כאב ‪ -‬קל‪ .1-3 :‬בינוני‪ .4-6 :‬חמור‪ .7-9 :‬סופר חמור‪.10 :‬‬
‫○ חולה דמנטי ‪ -‬מתקשה לדווח על כאב (יש תת דיווח) ולכן נשים לב לשינויים‪ :‬התנהגות‪ ,‬ניידות‪ ,‬תיאבון‪ ,‬תפקוד‪.‬‬
‫■ ‪ - PAINAD‬סרגל כאב בחולה דמנטי מבוסס על הבעת פנים‪ ,‬תגובה ווקאלית‪ ,‬תנועות גוף‪ ,‬מצב רוח‪ ,‬נשימה‪.‬‬
‫■ ביטוי ‪ -‬התנגדות לטיפול‪ ,‬אי שקט‪ ,‬אלימות פיזית ומילולית‪ ,‬הפרעת הליכה‪ ,‬ירידה בתפקוד‪ ,‬התקף חרדה‪.‬‬
‫○ מבוגר עם קשיי תקשורת ‪ -‬אפשר להיעזר בבני משפחה ובמטפלים על מנת להבין האם כואב לו‪.‬‬
‫○ מחקר ‪ -‬מתן אקמול באופן קבוע לקשישים הביא לשיפור במדדים רבים (גם לקשיש שלא דיווח על כאב)‪.‬‬
‫○ חשוב ‪ -‬לכל קשיש יש כאב (ועצירות) כל עוד לא הוכח אחרת‪.‬‬
‫שיטות טיפול בכאב ‪ -‬טיפול בגורם לכאב‪ ,‬תרופות‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק‪ ,‬חום‪ ,‬הידרותרפיה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬אביזרי עזר‪,‬‬ ‫●‬
‫חינוך‪ ,‬טיפול נפשי‪ ,‬רפואה משלימה (דיקור סיני‪ ,‬רייקי‪ ,‬אקופונקטורה‪ ,‬מגנטים)‪ ,‬התערבות פולשנית‪.‬‬
‫○ מטרת הטיפול ‪ -‬הפחתת כאב וסבל‪ ,‬שיפור השינה‪ ,‬שיפור העצמאות‪ ,‬מניעת מגבלה תפקודית‪ ,‬שיפור איכות חיים‪.‬‬
‫○ סולם אלגנטי של ‪ - WHO‬יש להתחיל הדרגתי בכאב עד שהכאב חולף‪ .‬לא בשימוש‪.‬‬
‫○ מעלית כאב ‪ -‬יש להתחיל טיפול לפי סולם כאב (למשל‪ ,‬כאב דרגה ‪ 8‬ניתן ישר אופיואיד חזק ולא אקמול)‪.‬‬
‫○ סביב השעון ‪ -‬כיום הגישה היא לתת טיפול סביב השעון ולא רק בעת הופעת הכאב (כדי לשמור על סף כאב נמוך)‪.‬‬
‫טיפול על פי עוצמת הכאב ‪-‬‬ ‫●‬
‫○ כאב קל עד בינוני ‪ -‬משככי כאבים לא אופיאטים (לכולם יש אפקט גג)‪:‬‬
‫■ פאראצטמול ‪ -‬תרופת בחירה לכאב מוסקולוסקלטרי‪ ,‬אין ת"ל משמעותיות‪ .‬יש מינון גג (עד ‪ 4‬גרם ליום)‪.‬‬
‫■ אופטלגין ‪ -‬תרופה עם מעט מידע עליה‪ ,‬ידוע כי היא עלולה לגרום לאגרנולוציטוזיס‪.‬‬
‫■ ‪ - NSAIDs‬יעיל במיוחד לכאב דלקתי (‪ RA, OA‬וכו')‪.‬‬
‫● ת"ל ‪ -‬מערכת העיכול (נמליץ לקחת ‪ PPI‬עם התרופה)‪ ,‬קרדיווסקולרי‪.‬‬
‫● מעקב ‪ -‬יש לעקוב אחרי ל"ד‪ ,‬המוגלובין‪ ,‬תפקוד כליה‪ ,‬בצקות וסימני אי ספיקת לב‪.‬‬
‫● זקנים ‪ -‬יש לתת מינון נמוך ולזמן קצר (לא יותר משבוע)‪.‬‬
‫○ כאב מתון (אופיאטים) ‪ -‬אין אפקט גג‪ .‬סיכון נמוך להתמכרות בזקנים (וסיכון נמוך לשימוש לרעה)‪.‬‬
‫○ קנאביס ‪ -‬לא תרופת בחירה לכאב‪ .‬עוזר למצב רוח‪ ,‬תיאבון‪ ,‬שינה‪ .‬להשפעה מהירה ניתן קנאביס בשאיפה‪.‬‬
‫טיפול ספציפי ‪-‬‬ ‫●‬
‫○ ‪ - OA‬ירידה במשקל‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,NSAIDs ,‬אופיואידים‪.‬‬
‫○ אדגו'בנט ‪ -‬טיפול נלווה להפחתת הכאב כשתרופות אחרות לא עוזרות‪ ,‬מגבירות אפקט של תרופות אנלגטיות‬
‫ומאפשרות להפחית מינון של תרופות (סטרואידים‪ ,‬נוגדי כפיון‪ ,‬נוגדי דיכאון‪ ,‬בנזודיאזפינים‪ ,‬ביספוספונטים)‪.‬‬
‫○ כאב נוירופטי ‪ -‬פאראצטמול‪( TCA, SNRI ,‬אופיואידים פחות יעילים)‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪11‬‬
 ‫נזקי אשפוז בקשישים ושיקומם ‪ -‬ד"ר אמיתי אוברמן‬
‫● אשפוז בזקנים ‪ -‬מביא להזדקנות מואצת‪ ,‬ירידה ברזרבות הפיזיולוגיות וירידה בתפקוד‪.‬‬
‫○ נתונים ‪ -‬א‪ .‬לאחר ‪ 2‬ימי אשפוז ‪ 65%‬מאבדים יכולת ניידות ב‪ 30-50% .‬מאבדים ‪ ADL‬ג‪ .‬אצל ‪ 40%‬הליקוי נמשך גם‬
‫לאחר ‪ 3‬חודשים מהשחרור ד‪ 40% .‬מאבדים ‪ IADL‬ה‪ .‬לאחר חצי שנה ‪ 25%‬לא התאוששו ו‪ 22% .‬היו באשפוז חוזר‬
‫● ‪ - Deconditioning‬ירידה בתפקוד בעקבות אשפוז או מחלה קשה שאינה נובעת מאירוע מוחי או שבר‪.‬‬
‫○ מי בסיכון ‪ -‬אשפוז ממושך‪ ,‬ממאירות‪ ,‬מחלה קשה‪ ,HF ,‬מחלות ריאה‪/‬כליות‪/‬כבד כרוניות‪ ,‬אחרי ניתוח‪ ,‬אחרי זיהום‪.‬‬
‫○ גורמי סיכון ‪ -‬גיל‪ ,‬ליקוי קוגניטיבי קודם‪ ,‬בדידות‪ ,‬ליקוי תפקודי טרם אשפוז‪ ,‬אשפוז חוזר‪ ,‬מצב תזונתי וכלכלי ירוד‪.‬‬
‫● גורמים לירידה תפקודית בבתי חולים ‪ -‬מטרת האשפוז (טיפול במחלה ולא שיפור תפקוד)‪ ,‬סביבת האשפוז מותאמת לטיפול‬
‫מהיר ולא לשיפור תפקוד‪ ,‬אשפוז מביא שינוי בהרגלי חיים (אוכל‪ ,‬שירותים‪ ,‬ניידות‪ ,‬שינה)‪ ,‬השפעות יאטרוגניות של הטיפול‪,‬‬
‫ליקוי תזונתי‪ ,‬אין התאמה לצרכי הקשיש‪ ,‬העדר מודעות לחשיבות התפקוד‪ ,‬חוסר ידע על הטיפול בקשיש‪ ,‬העדר הערכה‬
‫מסודרת של תפקוד קודם אשפוז ותפקוד במהלך האשפוז‪ ,‬ליקוי ברצף הטיפולי במעבר מאשפוז לטיפול בקהילה‪.‬‬
‫● השלכות של ריתוק ממושך למיטה ‪-‬‬
‫○ שריר ‪ -‬אטרופיית שרירים (ירידה ב‪ 5%-‬מסת שריר ליום‪ ,‬אין ירידה בטונוס)‪ ,‬ירידה ביציבות‪ ,‬ירידה ביכולת האירובית‪.‬‬
‫○ שלד ‪ -‬קונטרקטורות בירכיים ובברכיים‪ ,‬החמרה באוסטאופורוזיס (פי ‪.)50‬‬
‫○ קרדיווסקולרי ‪ -‬תת ל"ד תנוחתי‪ ,‬ירידה בתפוקת הלב עקב ירידה בהחזר ורידי ונפח פעימה‪ ,‬התפתחת ‪.VTE‬‬
‫○ ריאה ‪ -‬ירידה ב ‪ ,pO2‬היפוונטילציה‪ ,‬הסתיידות סחוסי הצלעות‪ ,‬ירידה בהיענות הריאות (עליה ב‪.)RV-‬‬
‫○ עצבי ‪ -‬גירוי תחושתי מוגבר או מופחת‪ ,‬החמרה באי שליטה על סוגרים‪ ,‬אצירת שתן‪.‬‬
‫○ עור ‪ -‬פצעי לחץ (ב‪ 25%-‬מהמטופלים)‪.‬‬
‫○ ‪ - GI‬ירידה בכמות האוכל וביכולת לאכול‪ ,‬תת תזונה (גורם פרוגנוסטי רע)‪ ,‬נטייה להתייבשות‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫■ תת תזונה ‪ -‬נראה ע"י מדד אלבומין ו‪.total leukocyte count-‬‬
‫○ כללי ‪ -‬חרדה‪.‬‬
‫● מחקר ‪ -‬האם כדאי להשכיב מטופל לנוח לאחר מחלה ‪ -‬לא!‬
‫○ ‪ - 1‬לנסות לזהות קשישים מועדים לירידה תפקודית ולשים לב לניידות במהלך האשפוז‪.‬‬
‫○ ‪ - 2‬לנסות להוציא את המטופל מהמיטה כמה שיותר מהר ולנייד אותו כמה שיותר (להקפיד על ‪.)ADL‬‬
‫○ ‪ - 3‬להקפיד על תזונה מתאימה‪ ,‬הפחתת צינורות‪.‬‬
‫○ ‪ - 4‬במידה וחלה ירדה בתפקוד יש להפנות לשיקום ע"מ להחזיר אותם לרמת התפקוד טרם האשפוז‪.‬‬
‫למידה עצמית לא קשורה‬
‫● סליחה על השאלה זקנים ‪-‬‬
‫○ עוד כמה זמן את\ה רוצה לחיות? ‪ -‬את המקסימום שאפשר בבריאות מיטבית (לא בצפת)‪.‬‬
‫○ האם את\ה רואה במראה זקן\ה? ‪ -‬חלק אמרו שכן וחלק אמרו שלא‪.‬‬
‫○ איזה שינוי טכנולוגי ממשיך להדהים אותך? ‪ -‬טלפון חכם (חלק משתמשים וחלק לא)‪( Waze ,‬לא מצליחים להבין)‪.‬‬
‫○ כמה מהיום שלך את\ה מבלה לבד? ‪ -‬רוב החברים נפטרו ולכן אין עם מי להיות‪ .‬מנסים לעשות פעילויות חברתיות‪.‬‬
‫○ לאיזה גיל היית רוצה לחזור? ‪ -‬לתקופה שבה היו הכי מאושרים (אצל חלק התקופה המאושרת היא עכשיו)‪.‬‬
‫○ מה הדבר הכי חשוב שעשית בחיים? ‪ -‬השתתפות במלחמה‪ ,‬התקבלת לצפת‪.‬‬
‫○ עדיין חושב\עושה סקס? ‪ -‬חושבים כן‪ ,‬עושים לא (הדברים פחות עובדים או אין עם מי)‪.‬‬
‫○ את\ה מאושר\ת? ‪ -‬תלוי איך מגדירים אושר‪ ,‬לרוב כן‪.‬‬
‫● להישאר במשחק ‪ -‬ליא קינג ‪ -‬סוכם מהסיכום של אושרה (ועד חזק) מאיר‪.‬‬
‫○ שחקנים ‪ -‬ליא קניג‪ :‬מטופלת קשישה בבדיקה אצל רופא עיניים‪ .‬רפי‪ :‬מלווה (לא בן משפחה)‪ .‬רופא עיניים‪.‬‬
‫○ תיאור ‪ -‬לאורך כל הקטע של הסרטון הרופא מדבר ישירות עם רפי ואומר בלי לדבר עם ליא‪( .‬גילנות)‪.‬‬
‫○ מסר ‪ -‬זקנים לא מפגרים! צריך לדבר איתם ולא מעל הראש שלהם‪.‬‬
‫● ‪- Say No to Ageism‬‬
‫○ גילנות ‪ -‬מוגדרת כסטריאוטיפ‪ ,‬דעה קדומה ואפליה על רקע גיל‪( .‬יכולה להיות בכל גיל‪ ,‬חיובית או שלילית)‪.‬‬
‫■ עלות ‪ -‬הגילנות עולה כ‪ 63-‬מיליארד דולר בשנה‪.‬‬
‫■ גילנות וסקסיזם ‪ -‬לנשים אסור להזדקן והן צריכות בוטוקס‪ ,‬לגברים מותר להזדקן כי הם מגניבים‪.‬‬
‫■ מכשפות ‪ -‬תמיד זקנות‪.‬‬
‫○ אחוזים ‪ 34.5% -‬נחשפים לגילנות‪ 24.9% ,‬נחשפים לסקסיזם‪ 17.3% ,‬נחשפים לגזענות‪.‬‬
‫■ משמעות ‪ -‬למרות שהגילנות מתרחשת בשיעור רב יותר‪ ,‬בקושי מתייחסים אליה ביחס לסקסיזם וגזענות‪.‬‬
‫○ אטיולוגיה ‪-‬‬
‫■ מיקרו ‪ -‬גורמים אישיים‪ :Terror Management .‬אנחנו מתרחקים מהזקנים כי אנחנו מפחדים להזדקן‪.‬‬
‫■ מזו ‪ -‬גורמים חברתיים‪ .‬כל שלבי החיים מתחלקים לפי שכבות גיל כך שאנחנו תמיד עם אנשים בגילנו‪.‬‬
‫■ מקרו ‪ -‬גורמים ממשלתיים‪ :Modernization Theory .‬העולם שייך לצעירים וכל מה שישן וזקן נדחק הצידה‪.‬‬
‫○ חוק ‪ -‬ברוב המדינות‪ ,‬גילנות אינה חלק מהגדרת האפליה‪ .‬כמו כן החוק משקף זקנה כנטל (זקנים תלותיים‪ ,‬חולים וכו)‬
‫○ תקשורת עם צעירים ‪ -‬הראו איפשהו שאם יש תקשורת בין צעירים לזקנים זה רק כשצעירים עוזרים לזקנים‪.‬‬
‫○ שנה אחרונה של החיים ‪ -‬היא היקרה ביותר (מבחינת כסף) לא משנה באיזה גיל‪.‬‬
‫○ עבודה ‪ -‬אנשים לא רוצים לעבוד עם אנשים זקנים‪ ,‬לכן יש קצת רופאים גריאטרים (מזל שיש את סופראוברמן)‪.‬‬
‫■ חיפוש עבודה ‪ -‬רוב החברות מחפשים עובדים צעירים (הגילנות באה לידי ביטוי אפילו בגיל ‪.)40‬‬
‫■ גיל פרישה ‪ -‬יש מדינות (כמו ישראל) בהן מוגדר בחוק גיל פרישה‪.‬‬
‫○ רופאים ‪ -‬מאבחנים ומטפלים שונה בצעירים וזקנים גם אם באו עם אותה תלונה‪.‬‬
‫■ אבחון ‪ - 1‬רופאים מאבחנים בעיות בסקס של זקנים כבעיות זקפה וצעירים כחרדת ביצוע‪.‬‬
‫■ אבחון ‪ - 2‬רופאים מאבחנים זקנים יותר עם בעיות פיזיולוגיות לעומת צעירים עם בעיות פסיכולוגיות‪.‬‬
‫■ טיפול ‪ -‬רופאים מעדיפים לתת ויאגרה לזקנים ואת הצעירים לשלוח לטיפול אצל סקסולוג‪.‬‬
‫○ עובדים סוציאליים ‪ -‬רשועים ארורים כמו הרופאים‪ ,‬מתייחסים שונה לזקנים וצעירים (פתרונות שונים)‪.‬‬
‫■ אלימות ‪ -‬אישה מתלוננת על בעל אלים‪ :‬אם היא צעירה אז הבעל אלים‪ ,‬אם היא זקנה אז הבעל לא אלים‪.‬‬
‫○ מה זקנים אומרים על עצמם ‪ -‬איטיים‪ ,‬חסרי תועלת‪ ,‬נטל (עצם המחשבה פוגעת באיכות ותוחלת החיים)‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪12‬‬
 ‫סוכרת בקשישים ‪ -‬ד"ר ניצן סגל‬
‫● סוכרת בקשישים ‪-‬‬
‫○ נתונים ‪ -‬בישראל יש מעל חצי מיליון‪ ⅓ ,‬מהקשישים מגיל ‪ 75‬הם חולי סוכרת‪ ,‬סיבת המוות הנפוצה היא ‪.CVD‬‬
‫○ תחלואה נלוות כללי ‪ -‬מקרווסקולרי (קרדיווסקולרי‪ ,‬צרברווסקולרי)‪ ,‬מיקרווסקולרי (רטינופתיה‪ ,‬נפרופתיה‪ ,‬נוירופתיה)‪.‬‬
‫○ תחלואה נלוות קשישים ‪ -‬שבריריות‪ ,‬קושי בניידות‪ ,‬ירידה ב‪ ,IADL-‬ירידה בשריר‪ ,‬דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬ירידה באיכות חיים‬
‫○ סיכון נוירוקוגניטיבי ‪ -‬דמנציה וסקולרית‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬התדרדרות קוגניטיבית מואצת‪ ,‬ירידה בזיכרון ויכולת למידה‪.‬‬
‫○ אתגרים ‪ -‬חולה עם ירידה קוגניטיבית יתקשה בפעולות מורכבות (למשל‪ ,‬מדידת סוכר והתאמת מינון אינסולין)‪.‬‬
‫● יעדי טיפול ‪ -‬הטיפול בזקן שונה מהטיפול בצעיר‪ ,‬הוא תלוי במספר גורמים שמסווגים את החולים ל‪ 3-‬קבוצות טיפול‪.‬‬
‫○ גורמים ‪ -‬הערכת רופא מטפל‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬תפקוד פיזי\קוגניטיבי‪ ,‬מבדקים (‪ MOCA, TUG‬וכו')‪.‬‬
‫● רמת סיכון תפקודית ‪ -‬מסווג את החולה ל‪ 3-‬רמות סיכון לירידה בתפקוד לפיהם בוחרים את יעדי הטיפול‪.‬‬
‫○ הקדמה ‪ -‬בזקנים‪ ,‬ככל שהטיפול יותר הדוק כך תוחלת החיים עולה ואיכות החיים יורדת ולכן ננסה למצוא איזון נכון‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬שימו לב שכל שמדובר על זקן מעל גיל ‪( 70‬מתחת לגיל ‪ 70‬הוא צעיר)‪.‬‬
‫○ נמוך ‪ -‬תפקוד טוב‪ ,‬עד ‪ 3‬מחלות רקע‪ ,‬ללא ירידה קוגניטיבית\פיזית‪ ,‬מבדקים תקינים‪.‬‬
‫■ יעד טיפולי ‪ -‬זהה לחולה סוכרת צעיר‪ HbA1C :‬נמוך מ‪ ,7.5%-‬ל"ד נמוך מ‪.140/90-‬‬
‫○ בינוני ‪ -‬תפקוד בינוני‪ ,‬מעל ‪ 3‬מחלות‪ ,‬ירידה קוגניטיבית\פיזית קלה‪ ,‬סיבוכי סוכרת‪ MOCA ,‬בין ‪ TUG ,21-25‬בין ‪.14-20‬‬
‫■ יעד טיפולי ‪ HbA1C -‬נמוך מ‪ ,8%-‬ל"ד נמוך מ‪ ,140/90-‬מניעת היפוגליקמיה ונפילות‪ ,‬מניעת אשפוז מוסדי‪.‬‬
‫○ גבוה ‪ -‬תפקוד נמוך‪ ,‬מחלה סופנית‪ ,‬ירידה קוגניטיבית\פיזית קשה‪ ,‬פגיעה קשה באיבר מטרה‪.‬‬
‫■ יעד טיפולי ‪ HbA1C -‬נמוך מ‪ ,8.5%-‬ל"ד נמוך מ‪ ,150/90-‬מניעת היפוגליקמיה\היפרגליקמיה‪ ,‬מניעת‬
‫סיבוכים מידיים‪( .‬באופן כללי ננסה לשפר את איכות החיים על חשבון תוחלת החיים)‪.‬‬
‫● חולה בסוף החיים ‪ -‬נקבע עם החולה יעד טיפולי למניעת סבל‪ ,‬פצעי לחץ‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפרגליקמיה‪ ,‬כאב‪ ,‬התייבשות‪.‬‬
‫○ הערה ‪ -‬בחולה סופני המטרה העיקרית היא שיפור איכות החיים כך שאין משמעות ל‪.HbA1C-‬‬
‫○ סיבוכי היפרגליקמיה ‪ -‬דהידרציה‪ ,‬אי שליטה על השתן‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬זיהום‪ ,‬פצע לחץ‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬קומה‬
‫היפראוסמולרי‪ ,‬ירידה בתפקוד‪.‬‬
‫○ סיבוכי היפוגליקמיה ‪ -‬ירידה קוגניטיבית‪ ,‬נפילות‪ ,‬דליריום‪ ,‬שברים אוסטאופורוטיים‪ ,MI ,‬הפרעת קצב‪,CVA ,‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬נפילות‪ ,‬ירידה תפקודית (אשפוז מוסדי)‪.‬‬
‫■ ירידה קוגניטיבית ‪ -‬מגבירה היפוגליקמיה (שמגביר ירידה קוגניטיבית)‪.‬‬
‫● דיכאון ‪ -‬סוכרת יכולה להוביל לדיכאון עם תסמינים לא אופייניים של תלונות גופניות (כאב‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר ריכוז)‪.‬‬
‫● איזון לחץ דם בחולי סוכרת ‪-‬‬
‫○ סיבוך ‪ -‬יל"ד יכול לגרום אורטוסטטיזם‪ ,‬מחלות כליה‪ ,‬מחלות לב וכלי דם‪.‬‬
‫○ יעד ‪ -‬רמות סיכון נמוך\בינוני מתחת ל‪ ,90/140-‬רמות סיכון גבוהה מתחת ל‪.90/150-‬‬
‫■ חולה שברירי ‪ -‬יש להיזהר מתת ל"ד תנוחתי שיגרום לנפילה ולכן יעד הטיפול יהיה ‪.150‬‬
‫○ טיפול ‪-‬‬
‫■ לא תרופתי ‪ -‬שינוי אורח חיים‪ ,‬דיאטת דלת נתרן‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬הפסקת עישון‪.‬‬
‫■ תרופתי ‪ -‬יש לתת מינון נמוך ולעלות לאט‪ .‬ניתן לתת ‪ ACEi‬או ‪ ARBs‬בשילוב ‪.CCB‬‬
‫● איזון רמות סוכר ‪-‬‬
‫○ מטפורמין ‪ -‬הכי מומלץ ותיק‪ ,‬זול ובטוח (לא גורם היפוגליקמיה‪ ,‬לא מעלה במשקל)‪.‬‬
‫■ מנגנון ‪ -‬מעכב גלוקונאוגנזה בכבד ומגביר רגישות לאינסולין‪.‬‬
‫■ ת"ל ‪ -‬בחילות כאבי בטן ירידה בתאבון‪ ,‬חמצת לקטית‪ ,‬מחסור ב‪.B12-‬‬
‫■ התוויות נגד ‪ GFR -‬נמוך מ‪( 30-‬אס"כ)‪ ,‬אי ספיקת לב לא מאוזנת‪.‬‬
‫○ ‪ - DPP4i‬מומלץ לזקנים (לרוב בשילוב עם מטפורמין)‪.‬‬
‫■ מנגנון ‪ -‬עיכוב של ‪ DDP4‬מונע ממנו לפרק את ‪ GLP1‬שגורם להפרשת אינסולין מוגברת‪.‬‬
‫■ יתרונות ‪ -‬טיפול פומי‪ ,‬מעט תופעות לוואי‪ ,‬לא גורם להיפוגליקמיה‪ ,‬לא גורם לשינוי במשקל‪.‬‬
‫■ חיסרון ‪ -‬יקר ולא בסל הבריאות (להרבה קשישים אין כסף)‪.‬‬
‫○ סולפונילאוראה ‪ -‬פחות מומלץ בקשישים‪.‬‬
‫■ מנגנון ‪ -‬נקשר לתאי בטא בלבלב ← משפעל תעלת אשלגן ← יציאת סידן ← הפרשת וזיקולות של אינסולין‪.‬‬
‫■ ת"ל ‪ -‬סיכון גבוה להיפוגליקמיה‪ ,‬עלייה במשקל‪.‬‬
‫○ מתן אינסולין ‪ -‬פחות מומלץ בקשישים‪.‬‬
‫■ חסרונות ‪ -‬ניתן בזריקה ולכן דורש יכולת ראייה‪ ,‬קוגניציה ומוטוריקה עדינה‪ .‬יכול לגרום היפוגליקמיה‪.‬‬
‫■ אינסולין בזאלי ‪ -‬פחות גורם להיפוגליקמיה (אם אתם לא מבינים למה אז לכו לישון)‪.‬‬
‫■ מתי ניתן ‪ -‬במידה ויש היפרגליקמיה או ‪ HbA1C‬מעל ‪.10‬‬
‫○ ‪ - SGLT2i‬תרופה חדשה ומעולה‪.‬‬
‫■ מנגנון ‪ -‬מעכב תעלת נתרן גלוקוז בכליה כך שנשתין יותר גלוקוז‪.‬‬
‫■ יתרונות ‪ -‬מפחית ‪ ,CVD‬מגן על הכלייה‪ ,‬מפחית אשפוז ותמותה מאי ספיקת לב‪ ,‬מפחית ‪.MACE‬‬
‫■ חסרונות ‪ -‬מחמיר אי שליטה על הסוגרים‪ ,UTI ,‬יכול לגרום להתייבשות‪.‬‬
‫○ ‪- GLP1‬‬
‫■ יתרונות ‪ -‬פועל רק כשיש אוכל בקיבה ולכן לא עושה היפוגליקמיה‪ ,‬מוריד במשקל‪ ,‬מפחית (קצת) ‪.CVD‬‬
‫■ הערה ‪ -‬בגלל הירידה במשקל לא ניתן את התרופה לחולה שברירי‪.‬‬
‫● איזון ‪ LDL‬בחולי סוכרת ‪ -‬לרוב נטפל ע"י סטטינים ואם יש תלונות על כאב שרירים ניתן טיפול חלופי‪.]1[ .‬‬
‫סוכרת ‪ -‬למידה עצמית‬
‫● האתגר של הזדקנות בריאה עם סוכרת ‪ -‬מאמר ארוך פיצוצים‪ .‬תשננו את התמונה הזאת‪ .‬ואת זה‪ .‬טבלה ממאמר‪ :‬פשוט לשנן‪.‬‬
‫● שאלות ‪ -‬איזון גורמי סיכון‪ ,‬איזון‪ ,‬אין לי כוח‪ ,‬ממש‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪13‬‬
 ‫תזונה בגיל המבוגר ‪ -‬פרופ' רעות גנות המלכה‬
‫● תזונה בקשישים ‪ -‬תזונה לקויה גורמת להחמרה של מחלות‪ ,‬סרקופניה ושבריריות‪.‬‬
‫● שינויים בזקנה ‪ -‬עליה בשומן (בטן)‪ ,‬סרקופניה‪ ,‬ירידה במסת גוף‪ ,‬עצם‪ ,‬נוזלים וקצב מטבולי (ירידה בשריפת אנרגיה במנוחה)‬
‫○ סרקופניה ‪ -‬ירידה במסת שריר‪ ,‬חוזק שריר ותפקוד השריר‪ .‬גורמת לירידה בתנועתיות‪ ,‬נפילות ושינויים מטבוליים‪.‬‬
‫○ ‪ - Sarcopenic Obesity‬השמנה המשולבת עם סרקופניה (ירידה במסת שריר ועלייה במסת השומן)‪.‬‬
‫○ אורח חיים יושבני ‪( -‬הוצאה קלורית נמוכה מ‪ 200-‬ביום) יכול לגרום ליל"ד‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬השמנה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מוות‪.‬‬
‫○ פצעי לחץ ‪ -‬תת תזונה מגבירה סיכון להופעת פצעי לחץ (אין לי כוח לסכם את זה‪ ,‬תשאלו את רעות במוצ"ש)‪.‬‬
‫● צרכים תזונתיים ‪ -‬צריכה קלורית יורדת והצרכים הקלוריים לא משתנים‪.‬‬
‫○ חלבון ‪ -‬זקנים זקוקים ליותר חלבון אך לרוב צורכים פחות‪ .‬חלבון משפיע על מסת שריר‪ ,‬מערכת חיסון וריפוי פצעים‪.‬‬
‫■ אי ספיקת כליות ‪ -‬בהתחלה נוריד את צריכת החלבון ובשלב סופני של המחלה נעלה חזרה‪.‬‬
‫○ פירות וירקות ‪ -‬אכילה מרובה שלהם עלולה לדחות הופעת ‪( AMD‬מחלת עיניים)‪ .‬מולטי ויטמין טוב‪.AREDS :‬‬
‫○ ויטמינים ‪ -‬צריכת הויטמינים והמינרלים יורדת עם הגיל למרות שהדרישה אליהם נשאר כמו שהיא או אף עולה‪:‬‬
‫■ ויטמין ‪ - D‬חשוב לעצם‪ .‬סיבות לחסר‪ :‬שינוי סינתזה בעור‪ ,‬ירידה בצורה פעילה‪ ,‬אסכ"כ‪ ,‬חוסר שמש‪ ,‬תרופות‬
‫■ סידן ‪ -‬חשוב לעצם‪ .‬אינו נצרך בכמות המומלצת ע"י הקשישים‪.‬‬
‫■ ויטמין ‪ - B12‬חוסר שכיח בזקנים (‪ ,)10-30%‬גורם לטינטון באוזן‪ .‬סיבה עיקרית לחוסר היא ירידה בספיגה‪.‬‬
‫● דמנציה ‪ -‬יכולה להשפיע מאוד על התזונה‪ .‬יש לתת להם הוראות מדויקות כיצד לאכול‪.‬‬
‫○ גורמים ‪ -‬מחלה עצמה‪ ,‬אירועים משמעותיים בחיים‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬בעיות בחלל הפה‪ ,‬כאב‪ ,‬מחלות‪ ,‬תרופות‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫○ אוכל אצבעות ‪ -‬חולים מסוימים מתקשים באכילה עם סכו"ם ולכן ניתן להם מזון שניתן לאכול עם הידיים‪.‬‬
‫● השמנה ‪ -‬בניגוד לצעירים בהם השמנה הינה גורם סיכון לתמותה‪ ,‬בקשישים השמנה היא דווקא סוג של גורם מגן‪.‬‬
‫○ דיאטה להרזיה ‪ -‬לא מומלצת בעליל‪ .‬יכולה לגרום לאובדן מסת שריר‪ ,‬ועלייה בחזרה תגרום להשמנת יתר סרקופנית‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬אם בכל זאת עושים דיאטה היא חייבת להיות מבוקרת ואיטית (גירעון קלורי יומי מקסימלי ‪.)500‬‬
‫○ ‪ - BMI‬בגילאי ‪ 65‬ומעלה ‪ BMI‬תקין הוא בין ‪ 23‬ל‪( 29.9-‬יותר גבוה מצעירים)‪.‬‬
‫● תת תזונה בקשישים ‪ -‬מעל גיל ‪ 65‬הסיכון לתת תזונה גבוה ב‪ 25%-‬מצעירים‪.‬‬
‫○ שיעורי תת תזונה ‪ -‬בקהילה‪ ,10% :‬בבתי חולים כלליים‪ ,28-50% :‬בבתי חולים סיעודיים‪ :‬עד ‪.80%‬‬
‫○ אשפוזים עקב תת תזונה ‪ -‬סיכון לאשפוז‪ :‬עולה פי ‪ ,2‬משך האשפוז‪ :‬מוארך ב‪ ,30%-‬עלות האשפוז‪ :‬עולה פי ‪.2-5‬‬
‫○ סיבות עיקריות לתת תזונה ‪-‬‬
‫■ סיבות רפואיות ‪ -‬תיאבון ירוד‪ ,‬בעיות דנטליות‪ ,‬דיספגיה‪ ,‬מחלות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬נכות‪ ,‬תרופות וכו'‪.‬‬
‫■ סיבות חברתיות ‪ -‬בדידות‪ ,‬קושי ברכישת מזון‪ ,‬מצב כלכלי‪.‬‬
‫■ סיבות פסיכולוגיות ‪ -‬דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬שכול‪.‬‬
‫■ אשפוז ‪ ⅓ -‬מהזקנים מאושפזים המגיעים במצב טוב יוצאים במצב תפקודי ירוד עקב תזונה לא מאוזנת‪.‬‬
‫○ השלכות ‪ -‬ירידה תפקודית‪ ,‬פגיעה בשריר‪ ,‬ירידה במסת העצם‪ ,‬הפרעה במערכת החיסון‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪,‬‬
‫עיכוב בהחלמה‪ ,‬שיעור אשפוזים ואשפוזים חוזרים גבוה‪ ,‬תמותה מוגברת‪.‬‬
‫○ שמנים ‪ -‬גם שמנים יכולים להיות בסיכון לתת תזונה (היא שמה ‪ 4‬סימני קריאה לזה אז נראה לי כדאי שנזכור)‪.‬‬
‫○ ‪ - under nutrition / PEM‬סוג של תת תזונה בו יש מחסור באנרגיה או חלבון בשל צריכה נמוכה ו\או בעיות ספיגה‪.‬‬
‫○ סיקור תזונתי ‪ -‬נעשה לצורך זיהוי מטופלים עם תת תזונה או עם גורמי סיכון לתת תזונה במטרה לבצע התערבות‪:‬‬
‫■ כלים ‪ -‬שאלונים (‪ ,)MNA‬אנתרופומטריה‪ ,‬ביוכימיה‪ ,‬קליניקה‪( .‬בקשיש עם סיכון נבצע הערכה מלאה)‪.‬‬
‫● ‪ MNA‬מקוצר ‪ -‬ניקוד‪ :12> :‬תקין‪ :7< .‬תת תזונה‪( .‬ב‪ MNA-‬מוארך פשוט תכפילו הכל ב‪.)2-‬‬
‫○ הזנות מיוחדות ‪-‬‬
‫■ הזנה אנטרלית ‪ -‬מתן הזנה בתמיסה דרך צינור המוחדר ל‪ ,GI-‬כאשר המטופל אינו מסוגל לאכול או לעכל‪.‬‬
‫● סוגים ‪ -‬טווח קצר‪ :‬כל מה שמתחיל ב‪ .Naso-‬טווח ארוך‪ :‬כל מה שמתחיל ב‪.Percutaneous-‬‬
‫■ הזנה פראנטרלית ‪ -‬תוך ורידית‪ .‬ניתן למי שלא יכול לעכל מזון ולא יכול לקבל הזנה אנטרלית‪.)PPN, TPN( .‬‬
‫○ פעילות ספורטיבית ‪ -‬תת תזונה גורמת לאיבוד מסת שריר שגם ככה נמוכה בקשישים לכן מומלץ לעשות ספורט‪.‬‬
‫● מדדים להערכת מצב תזונתי ‪-‬‬
‫○ ‪[ - TLC‬תקין‪ .]1500-4000 :‬בדיקת מערכת חיסון‪ .‬תת תזונה גורמת לפגיעה בתגובה החיסונית ולכן נראה ערך נמוך‪.‬‬
‫○ ‪[ - Alb‬תקין‪ .]3.5-5 :‬חלבון עיקרי בסרום ומחסור בו מהווה סמן למחסור בחלבון כללי (לא רגיש למחסור מוקדם)‪.‬‬
‫■ הערה ‪ -‬רמת אלבומין מהווה מנבא חזק לתמותה בבתי חולים ובאוכלוסייה כולה‪.‬‬
‫○ ‪ - Prealbumin‬רגיש מאוד לשינויים תזונתיים‪ ,‬חוזר לנורמה עם התחלת הזנה (לא מהווה תועלת לסוף התערבות)‪.‬‬
‫○ כולסטרול ‪ -‬עולה עם הגיל‪ :160< .‬רמת חלבונים נמוכה <‪ :120‬מעלה פי ‪ 10‬סיכון למוות‪( .‬במי שלא נוטל סטטינים)‪.‬‬
‫● ‪ - Refeeding Syndrome‬סיבוך שנגרם מהזנה מהירה של חולים עם תת תזונה‪ .‬יכול להוביל למוות תוך ‪ 1-10‬ימים‪.‬‬
‫○ ביטוי קליני ‪ -‬היפופוספטמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬בצקות‪ ,‬שיבושים בגלוקוז‪ ,‬מחסור בוויטמין ‪ ,B1‬אס"כ‪ ,‬אס"ל‪.‬‬
‫○ חולים בסיכון ‪ .1 -‬איבוד יותר מ‪ 10%-‬מהמשקל בחודשיים ‪ .2‬לא אכל ‪ 7-10‬ימים עם הוכחה לסטרס והידלדלות ‪.3‬‬
‫הפסקת הזנה של יותר מ‪ 48-‬שעות‪.‬‬

‫גלעבינה ®‬ ‫‪14‬‬