5.

számú melléklet

Hazautazás költségének elszámolása

20……. év ……………………. hónap

Név:
Születési hely, idő:
Adóazonosító szám:
Lakóhely:
Tartózkodási hely:
Szervezeti egység:
Munkakör:

Gépkocsi típusa: ____________________ Rendszáma: _____________________

A 20…… év …………… hónap....... napján engedélyezett hazautazási költségtérítést az alábbi

napokra igénylem:

Hazautazás dátuma, Utak száma Közlekedési eszköz Költség (Ft)

időpontja (óra, perc) (alkalom) megnevezése
)

A hazautazás költsége összesen: Ft

A költségtérítés összege (a fenti összeg 100%-a): Ft

Mellékelem a fentieket igazoló .................. db menetjegyet.

Gépjárművel történő hazautazás engedélyezett kerete: .................. km.

Gépjárműve] történő hazautazás esetén:

Ft
[(15 Ft/km) X (hazautazás napjainak száma) X (a megtett út hossza km)]

Büntetőjogi, fegyelmi és kártérítési felelősségem tudatában kijelentem, hogy fentiek a valóságnak

megfelelnek, költségtérítési igényt csak ténylegesen megvalósult utazás esetén nyújtok be.

Kelt: …………………… 20…. év ……………. hó ……. nap

…………………………………
Kérelmező aláírása

A hazautazással kapcsolatos költségtérítés folyósítását jóváhagyom.

Kelt: …………………… 20…. év ……………. hó ……. nap

…………………………………………
Pénzügyi igazgató