REKAPITULASI PASIEN

RUANG ICU
BULAN :
TAHUN :

NO URAIAN JUMLAH
1 JUMLAH PASIEN MASUK
a Laki-laki
b Perempuan
c Kasus Penyakit Bedah
d Kasus Penyakit Dalam
e Kasus Penyakit Anak
f Kasus Penyakit Paru
g Kasus Penyakit Obsgyn (Kebidanan)
h Penyakit Lain-lain

2 JUMLAH PASIEN KELUAR HIDUP

a Dipulangkan
b Pulang Paksa
c Dirujuk / Pindah Ruangan /
3 Jumlah Pasien Keluar Mati
< 48 Jam
> 48 Jam
4 Jumlah Pasien (keluar + Mati)
5 Cara Pembayaran
a Askes /BPJS
BPJS Kls I
BPJS Kls II
BPJS Kls III
BPJS Kls III (JAMKESMAS/ PBI / KIS)
b Umum
c Gratis
d DPR / Asuransi Lainnya
6 Pasien yang masih di rawat

7 Jumlah Tempat Tidur

Marabahan,..................2018
Pembuat Laporan,

Yudi Wahyuni, S.Kep, Ns

Nip.19780110 199803 1 004