Додаток 1

до Мінімальних вимог безпеки і охорони

здоров'я при використанні працівниками
засобів індивідуального захисту на
робочому місці
(пункт 9 розділу III)

ОСОБИСТА КАРТКА
обліку спеціального одягу, спеціального взуття та інших засобів індивідуального
захисту

____________________________________
______________
(назва підприємства)

Особиста картка обліку спецодягу, спецвзуття та інших ЗІЗ N _________

Прізвище   Стать  

Ім'я   Зріст  

По батькові   Розмір  

Табельний N   одягу  

Цех, дільниця   взуття  

Професія   головного убору  

Дата прийняття на   рукавичок  

роботу

Передбачено Нормами безоплатної видачі ЗІЗ (за результатами оцінки)

Найменування Пункт Норм безоплатної видачі ЗІЗ Одиниця Кількість Строк

спецодягу, (порядковий номер оцінки ЗІЗ, виміру носіння
спецвзуття та проведеної відповідно до пункту 6 (місяців)
інших ЗІЗ Мінімальних вимог)

         

         

         

         

         
Начальник структурного підрозділу
Інженер з охорони праці
Головний бухгалтер (бухгалтер)

Видача і повернення спецодягу, спецвзуття та інших ЗІЗ

Код (номенклатурний)
Найменування Видано Повернуто
спецодягу,
спецвзуття та

% придатності

% придатності

комірника про
інших ЗІЗ

розписка про
повернення

одержання
розписка в
одержанні

розписка
кількість

кількість
дата

дата