No.

Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin

(1) (2) (3) (4) (5)

1 BURNEH Burneh Habipah

2 BURNEH Burneh Saoudah
3 BURNEH Burneh Holik
4 SOCAH Petaonan Socah Suhri
5 SOCAH Keleyan Socah Masturah
6 SOCAH Dsn Da'iring Umrona
7 JADDIH Ds. Sanggra Agung Abdul Haris 1
8 KAMAL Ds. Gili Timur Achmad zaini
9 SUKOLILO Ds. Bringin Samsul Arifin 1
10 T. MERAH Ds. Pacentan Dulhafi
11 T. MERAH Ds. Pacentan Yusuf
12 T. MERAH Ds. Landak Ahmad
13 T. MERAH Ds. Pettong Mat Saleh
14 T. MERAH Ds. Landak Suratmi
15 KWANYAR Ds. Karang Anyar Mudakkir
16 KWANYAR Ds. Batah Timur Zainiyah
17 KWANYAR Ds. Sumur Kuning Amma
18 TRAGEH Ds. Soket Laok Hamsiyah 2
19 TRAGEH Ds. Trageh Ajib 1
20 TRAGEH Ds. Pamora Rokib 1
21 TRAGEH Ds. Masaran Mat Irsyad 1
22 KEDUNGDUNG Ds. Kolla Saridin
23 KEDUNGDUNG Ds. Patengteng Abdul Qodir
24 KEDUNGDUNG Ds. Patengteng Simuddin
25 KEDUNGDUNG Ds. Patengteng Moh. Zirad
26 MODUNG Ds. Modung Mat Zehri
27 MODUNG Ds. Karang Anyar Mat Hayet
28 GALIS Ds. Lantek Timur Rosih
29 GALIS Ds. Daleman Kampung Nung malakah Wasilah
30 GALIS Galis Asik
31 BANJAR Ds. Banjar Zainah 1
32 BANJAR Ds. Lantek Barat Moh. Sahri
33 BANJAR Ds. Lantek Barat Hofir
34 BLEGA Ds. Kajian Holik 1
35 BLEGA Ds. Karang Panasan Abd Wahed 1
36 BLEGA Ds. Karang Panasan Mahmud 1
37 BLEGA Ds. Blega Mahrus Salam
38 BLEGA Ds. Lebak Dajah Sufat
39 BLEGA Ds. Kampao Saturi
40 BLEGA Ds. Karang Gayam Abusiri
41 BLEGA Lomaer Blega Yanto
42 KONANG Ds. Parenduan Rukimin 1
43 KONANG Cangkreman Sueb
44 AROSBAYA Ds. Berbeluk Romli
45 AROSBAYA Ds. Glagga Ruyad
46 TONGGUH Ds. Buduran M. Kholik
47 GEGER Ds. Geger Tiramma
48 GEGER Ds. Togubeng Rukyan
49 GEGER Ds. Geger Delan
50 GEGER Ds. Tegal Priyah Holifah
51 GEGER Ds. Kampak Sumar
52 GEGER Ds. Kombangan Nibun
53 GEGER Ds. Banyonneng Laok Sutiha
54 GEGER Ds. Kampak Mustamik
55 GEGER Ds. Batobella Rohman
56 GEGER Ds. Lerpak Sakdiyah
57 GEGER Ds. Batobella Romli
58 KLAMPIS Ds. Bator Suli 1
59 KLAMPIS Ds. Larangan Sorjen Mahmud 1
60 KLAMPIS Ds. Larangan Glintong Asizeh 2
61 KLAMPIS Ds. Buluk Agung Nurul Holis 1
62 KLAMPIS Ds. Buluk Agung Romi Maulidi
63 KLAMPIS Ds. Troban Modi 1
64 KLAMPIS Ds. Bator Samoel 1
65 SEPULU Ds. Gunelap Tamui 1
66 SEPULU Ds. Prancak M. Ihyek 1
67 SEPULU Ds. Kelbung Muji 1
68 SEPULU Ds. Kelbung Topek Wijaya 1
69 SEPULU Ds. Kelbung Mat 1
70 SEPULU Ds. Kelbung Taufik Efendi
71 SEPULU Ds. Tanagurah Barat Yusuf
72 SEPULU Ds. Kelbung Suliha
73 KOKOP Ds. Lembung Gunung Muhammad
74 KOKOP Ds. Tlokoh Tingkah
75 KOKOP Ds. Tlokoh Zauniyah
76 KOKOP Ds. Tlokoh Sukri
77 KOKOP Ds. Durjan Sunidi
78 KOKOP Ds. Durjan Satomi
79 KOKOP Ds. Tramok Sukri
80 KOKOP Ds. Bandang Laok Fatimah
81 KOKOP Ds. Kokop Muhammad
82 KOKOP Ds. Kokop Mang Munir
83 KOKOP Ds. Kokop Ningwat
84 KOKOP Ds. Durjan Mas Aah
85 KOKOP Ds. Tramok Abdul Rosid
86 KOKOP Ds. Modung Sapatun
87 KOKOP Ds. Modung Tamoy
88 KOKOP Ds. Modung Saidah
89 KOKOP Ds. Modung P. Muhammad
90 KOKOP Ds. Modung P. Mun
91 KOKOP Ds. Modung Tohir/Abidin
92 KOKOP Ds. Dupok Abdus Syakur
93 KOKOP Ds. Dupok M. Salim
94 KOKOP Ds. Lembung Gunung Nur Faseh
95 KOKOP Ds. Lembung Gunung Bunasan
96 KOKOP Ds. Lembung Gunung Mustofa
97 KOKOP Ds. Bandang Laok Rohman
98 KOKOP Ds. Bandang Laok Muhammad
99 KOKOP Ds. Tlokoh Sabullah
 1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan Diagnosis

NIK JKN Medis

Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(6) (7) (8) (9) (10)

Burneh Kab. Bangkalan 1967

Burneh Kab. Bangkalan 1971
Burneh Kab. Bangkalan 1982
Dsn Petaonan Peddes 1 RT/RW / Petaonan Socah Kab. Bangkalan Bangkalan, 31 Desember 1971
Kampung Rambutan RT/RW 06/02 Keleyan Socah, Kab. Bangkalan Bangkalan, 20 April 1960
Dsn Da'iring, rt/rw 07/03 Socah Kab. Bangkalan Bangkalan, 31/12/1960
Ds. Sanggra Agung, Jaddih Kab. Bangkalan
Dsn. Sumbar RT/RW / gili timur Kamal, Kab. Bangkalan Bangkalan, 20 Juli 1978
Ds. Bringin. Kec. Labang Kab. Bangkalan 1991
Ds. Pacentan, Tanah Merah Kab. Bangkalan 1982
Ds. Pacentan, Tanah Merah Kab. Bangkalan 1983
Ds. Landak, Tanah Merah Kab. Bangkalan 1986
Ds. Pettong, Tanah Merah Kab. Bangkalan 1983
Ds. Landak, Tanah Merah KABUPATEN BANGKALAN 1983
Karang Anyar, Kwanyar KABUPATEN BANGKALAN 19889
Batah Timur, Kwanyar KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 13/11/1989
Sumur Kuning, Kwanyar KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 22/03/1986
Ds.Soket Laok, Kec Tragah Kab. Bangkalan 1988
Dsn. Masjid Kemoneng, Trageh KABUPATEN BANGKALAN 1988
Dsn. Nyamogan, Pamorah, Trageh KABUPATEN BANGKALAN 1978
Masaran, Trageh KABUPATEN ABNGKALAN 1973
Ds. Kolla, kedungdung KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 01/07/1963
Dsn. Tlagah Ds. Patengteng, Kedungdung KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 15/08/1975
Dsn. Krojeh Ds. Patengteng, Kedungdung KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 12/06/1983
Dsn. Krojeh Ds. Patengteng, Kedungdung KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 20/09/1988
Ds. Modung, Modung KABUPATEN BANGKALAN 1967
Ds. Karang Anyar, modung KABUPATEN BANGKALAN 1977
Ds. Lantek Timur, Kecamatan Galis Kab Bangkalan 1986
Ds. Daleman Kampung Nung malakah, Galis KABUPATEN BANGKALAN 1966
Galis KABPUATEN BANGKALAN 1948
Ds. Banjar, Kec. Banjar Kab. Bangkalan 11/10/1990
Ds. Totenggih, Ds. Lantek Barat Banjar Kab. Bangkalan Bangkalan, 01/08/1995
Dsn. Lantek Barat Ds. Lantek Barat, Banjar KABUPATEN BANGKALAN 5/25/1905
Ds. Kajian Kec. Blega Kab. Bangkalan 1983
Ds. Karang Panasan, Kec Blega Kab. Bangkalan Bangkalan, 01/07/1982
Ds. Karang Panasan, Kec Blega Kab. Bangkalan 1996
Kmp. Karang Dajanah Ds. Blega Kec. Blega KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 14 Agustus 1988
Lebak Dajah, Blega KABUPATEN BANGKALAN 1983
Kampao, Blega KABUPATEN BANGKALAN 1984
Kmp. Lapencar Ds. Karang Gayam, Blega KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 01 Juli 1968
Lomaer Blega, Kab. Bangkalan 1987
Ds. Parenduan, Batokaban Kec. Konang Kab. Bangkalan 1973
Cangkreman, Konang KABUPATEN BANGKALAN 1977
Dsn. Berbeluk RT/RW 02/01 Berbeluk Arosbaya, KAB.BANGKALAN Bangkalan, 31/12/1966
Dusun Laok Gunong Desa Glagga, Kecamatan Arosbaya 1973
Dsn. Bek Selah Ds. Buduran Kec. Tongguh KABUPATEN BANGKALAN Bangkalan, 07/07/1981
Laok Gunung RT/RW -/- Geger Geger, Kab. Bangkalan Bangkalan, 01 Juli 1987
Dsn. SONDUNG Ds. TOGUBANG Kec. GEGER Kab. Bangkalan Bangkalan, 01 Juli 1946
Dsn. Tenjuy Ds. Geger Kec. Geger Kab. Bangkalan Bangkalan, 01 Juli 1951
Dsn. Tegar Barat Ds. Tegar Priyah Kec. Geger Kab. Bangkalan Bangkalan, 01 Juli 1966
Kampak Kec. Geger Kab. Bangkalan 1978
Kombangan Kec. Geger Kab. Bangkalan 1978
Banyonneng Laok Kec. Geger Kab. Bangkalan 1989
Kampak Kec. Geger Kab. Bangkalan 1981
Dsn. Lok Polok Ds. Batobella Kec. Geger Kab. Bangkalan Bangkalan, 10 Mei 1989
Desa Lerpak, Kecamatan Gegger Kec. Bangkalan Bangkalan, 03 Mei 1982
Dsn. Lok Polok Ds. Batobella Kec. Geger Kab. Bangkalan Bangkalan, 10 Oktober 1989
Ds. Bator, Kec.Klampis Kab. Bangkalan 1983
Ds. Larangan Sorjen, Kec. Klampis Kab. Bangkalan
Ds. Larangan Glintong, Kec. Klampis Kab. Bangkalan 7/5/1980
Ds. Buluk Agung, Kec. Klampis Kab. Bangkalan 6/21/1980
Ds. Buluk Agung, Kec. Klampis Kab. Bangkalan 4/27/1971
Ds. Troban, Kec. Klampis Kab. Bangkalan 9/17/1987
Ds. Bator, Kec.Klampis Kab. Bangkalan 2/1/1952
Gunelap, Sepulu Kab. Bangkalan 1986
Ds. Prancak, Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1973
Ds. Kelbung, Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1963
Ds. Kelbung, Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1999
Ds. Kelbung, Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1958
Ds.Kelbung, Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1989
Ds. Tanagurah Barat Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1983
Ds. Kelbung, Kec. Sepulu Kab. Bangkalan 1988
Ds. Lembung Gunung, Kokop Kab. Bangkalan 1970
Ds. Tlokoh, Kokop Kab. Bangkalan 1979
Ds. Tlokoh, Kokop Kab. Bangkalan 1989
Ds. Tlokoh, Kokop Kab. Bangkalan 1985
Ds. Durjan, Kokop Kab. Bangkalan 1987
Ds. Durjan, Kokop Kab. Bangkalan 1999
Ds. Tramok, Kokop Kab. Bangkalan 1987
Ds. Bandang Laok, Kokop Kab. Bangkalan 1990
Ds. Kokop, Kokop Kab. Bangkalan 1990
Ds. Kokop, Kokop Kab. Bangkalan 1957
Ds. Kokop, Kokop Kab. Bangkalan 1987
Ds. Durjan, Kokop Kab. Bangkalan 1981
Ds. Tramok, Kokop Kab. Bangkalan 1978
Modung Kab. Bangkalan 1978
Modung Kab. Bangkalan 1999
Modung Kab. Bangkalan 1978
Modung Kab. Bangkalan 1958
Modung Kab. Bangkalan 1948
Modung Kab. Bangkalan 1948
Dupok Kab. Bangkalan 1988
Dupok Kab. Bangkalan 2005
Ds. Lembung Gunung, Kokop Kab. Bangkalan 1988
Ds. Lembung Gunung, Kokop Kab. Bangkalan 1968
Ds. Lembung Gunung, Kokop Kab. Bangkalan 1958
Ds. Bandang Laok, Kokop Kab. Bangkalan 2001
Ds. Bandang Laok, Kokop Kab. Bangkalan 1997
Ds. Tlokoh, Kokop Kab. Bangkalan 1958
 (11)
Diagnosis

Keperawatan

(12)
Obat yang

Diberikan

(13)
Penemuan Kasus

Tgl/ Bulan/Tahun

(14)
Penyebab Pemasungan

(15)
Jenis Pasung

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Januari
Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan Perawat ke Rumah
Perawat ke Rumah ODGJ ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan
 Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
TAHUN: 2018

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

DINAS KESEHATAN

Diagnosa
(16)

Keperawatan
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Jumlah Kunjungan
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

(17)

ODGJ ke PKM
Desember
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Status Perawatan
(20) (21) (20)

Februari
 99056
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
 2.1 IDENTITAS ODMK NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

NIK JKN Medis Keperawatan Diberikan

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODMK Jenis Kelamin Alamat Tempat Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 SEPULU Sepulu Musyarofah PEREMPUAN Sepulu 35 TAHUN √ √ F 32# ODMK
2 SEPULU Sepulu Sakriyah PEREMPUAN Sepulu 40 TAHUN √ √ F 32# ODMK
3 SEPULU Prancak Variyeh PEREMPUAN Prancak 28 TAHUN √ √ F 32# ODMK
4 SEPULU Sepulu Desaha PEREMPUAN Sepulu 49 TAHUN √ √ F 32# ODMK
5 SEPULU Sepulu Sukardi LAKI-LAKI Sepulu 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
6 SEPULU Lembung Hafis LAKI-LAKI Lembung 2 TAHUN √ √ F 32# ODMK
7 SEPULU Lembung Satima PEREMPUAN Lembung 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
8 SEPULU Lembung Supiah PEREMPUAN Lembung 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
9 SEPULU Gangsean Sukariyah PEREMPUAN Gangsean 35 TAHUN √ √ F 32# ODMK
10 SEPULU Maneron Tuma PEREMPUAN Maneron 64 TAHUN √ √ F 32# ODMK
11 SEPULU Sepulu Halimah PEREMPUAN Sepulu 27 TAHUN √ √ F 32# ODMK
12 SEPULU Sepulu Hj.Maweddeh PEREMPUAN Sepulu 59 TAHUN √ √ F 32# ODMK
13 SEPULU Prancak Hayari LAKI-LAKI Prancak 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
14 SEPULU Sepulu Srini PEREMPUAN Sepulu 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
15 SEPULU Sepulu Ahmadi LAKI-LAKI Sepulu 20 TAHUN √ √ F 32# ODMK
16 SEPULU Sepulu Sakdiyeh PEREMPUAN Sepulu 33 TAHUN √ √ F 32# ODMK
17 SEPULU Kelbung Sladin LAKI-LAKI Kelbung 78 TAHUN √ √ F 32# ODMK
18 SEPULU Maneron Sarma PEREMPUAN Maneron 53 TAHUN √ √ F 32# ODMK
19 SEPULU Prancak Hamiden PEREMPUAN Prancak 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
20 SEPULU Sepulu Halilah PEREMPUAN Sepulu 43 TAHUN √ √ F 32# ODMK
21 SEPULU Sepulu Maimuna PEREMPUAN Sepulu 49 TAHUN √ √ F 32# ODMK
22 SEPULU Sepulu Hasidah PEREMPUAN Sepulu 40 TAHUN √ √ F 32# ODMK
23 SEPULU Sepulu Suhartini PEREMPUAN Sepulu 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
24 SEPULU Sepulu Sehriyeh PEREMPUAN Sepulu 30 TAHUN √ √ F 32# ODMK
25 SEPULU Sepulu Hj.Maweaddah PEREMPUAN Sepulu 63 TAHUN √ √ F 32# ODMK
26 SEPULU Sepulu Hafid LAKI-LAKI Sepulu 49 TAHUN √ √ F 32# ODMK
27 SEPULU Sepulu Hj.Karimah PEREMPUAN Sepulu 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
28 SEPULU Sepulu Nafi'a PEREMPUAN Sepulu 44 TAHUN √ √ F 32# ODMK
29 SEPULU Sepulu H.Hafili LAKI-LAKI Sepulu 57 TAHUN √ √ F 32# ODMK
30 SEPULU Sepulu Samsa'i LAKI-LAKI Sepulu 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
31 SEPULU Prancak Lasmini PEREMPUAN Prancak 44 TAHUN √ √ F 32# ODMK
32 SEPULU Prancak Wiwin PEREMPUAN Prancak 25 TAHUN √ √ F 32# ODMK
33 SEPULU Kalabetan Amati PEREMPUAN Kalabetan 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
34 SEPULU Sepulu Mohammad Sihab LAKI-LAKI Sepulu 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
35 SEPULU Sepulu Tursina PEREMPUAN Sepulu 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
36 SEPULU Prancak Safi'i LAKI-LAKI Prancak 53 TAHUN √ √ F 32# ODMK
37 SEPULU Prancak Museyyenah PEREMPUAN Prancak 34 TAHUN √ √ F 32# ODMK
38 SEPULU Sepulu Mulyati PEREMPUAN Sepulu 34 TAHUN √ √ F 32# ODMK
39 SEPULU Sepulu M.Shole LAKI-LAKI Sepulu 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
40 SEPULU Kalabetan Bura'i LAKI-LAKI Kalabetan 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
41 SEPULU Sepulu Rasidah PEREMPUAN Sepulu 46 TAHUN √ √ F 32# ODMK
42 SEPULU Prancak Hayeri LAKI-LAKI Prancak 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
43 SEPULU Maneron Juhairiyeh PEREMPUAN Maneron 46 TAHUN √ √ F 32# ODMK
44 SEPULU Kelbung Mat Sambang LAKI-LAKI Kelbung 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
45 SEPULU Sepulu H.Holil LAKI-LAKI Sepulu 62 TAHUN √ √ F 32# ODMK
46 SEPULU Sepulu Muslihah PEREMPUAN Sepulu 54 TAHUN √ √ F 32# ODMK
47 SEPULU Lembung Haniyeh PEREMPUAN Lembung 54 TAHUN √ √ F 32# ODMK
48 SEPULU Sepulu Suhriyah PEREMPUAN Sepulu 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
49 SEPULU Sepulu Tiyatun PEREMPUAN Sepulu 52 TAHUN √ √ F 32# ODMK
50 SEPULU Maneron Emma PEREMPUAN Maneron 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
51 SEPULU Sepulu Afiyah Ulfa PEREMPUAN Sepulu 31 TAHUN √ √ F 32# ODMK
52 SEPULU Sepulu Tadah PEREMPUAN Sepulu 43 TAHUN √ √ F 32# ODMK
53 SEPULU Sepulu Hj.Naimah PEREMPUAN Sepulu 63 TAHUN √ √ F 32# ODMK
54 SEPULU Prancak Hayeri LAKI-LAKI Prancak 72 TAHUN √ √ F 32# ODMK
55 SEPULU Maneron Hj.Sarina PEREMPUAN Maneron 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
56 SEPULU Sepulu Amin Su'udi LAKI-LAKI Sepulu 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
57 SEPULU Sepulu H.Muhasin LAKI-LAKI Sepulu 62 TAHUN √ √ F 32# ODMK
58 SEPULU Banyior Asmari LAKI-LAKI Banyior 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
59 SEPULU Prancak Sumiatun PEREMPUAN Prancak 53 TAHUN √ √ F 32# ODMK
60 SEPULU Prancak Nunul Huda LAKI-LAKI Prancak 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
61 SEPULU Sepulu Kartijo LAKI-LAKI Sepulu 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
62 SEPULU Sepulu Sumarin PEREMPUAN Sepulu 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
63 SEPULU Sepulu Hj.Rofiqoh PEREMPUAN Sepulu 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
64 SEPULU Prancak Moh.Suri LAKI-LAKI Prancak 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
65 SEPULU Sepulu Hj.Maweddeh PEREMPUAN Sepulu 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
66 SEPULU Sepulu Marhosin LAKI-LAKI Sepulu 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
67 SEPULU Maneron Muslihah PEREMPUAN Maneron 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
68 SEPULU Lembung Farida PEREMPUAN Lembung 34 TAHUN √ √ F 32# ODMK
69 SEPULU Kelbung Sledin LAKI-LAKI Kelbung 75 TAHUN √ √ F 32# ODMK
70 SEPULU Kalabetan Bura'i LAKI-LAKI Kalabetan 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
71 SEPULU Sepulu Hj.Tijati PEREMPUAN Sepulu 48 TAHUN √ √ F 32# ODMK
72 SEPULU Sepulu Sakdiyeh PEREMPUAN Sepulu 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
73 SEPULU Sepulu Syamsudin LAKI-LAKI Sepulu 35 TAHUN √ √ F 32# ODMK
74 SEPULU Sepulu H.Hafili LAKI-LAKI Sepulu 68 TAHUN √ √ F 32# ODMK
75 SEPULU Sepulu Madiyeh PEREMPUAN Sepulu 61 TAHUN √ √ F 32# ODMK
76 SEPULU Sepulu Hj.Haniyah PEREMPUAN Sepulu 52 TAHUN √ √ F 32# ODMK
77 SEPULU Sepulu Abd.Latif LAKI-LAKI Sepulu 52 TAHUN √ √ F 32# ODMK
78 SEPULU Sepulu Musriyeh PEREMPUAN Sepulu 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
79 SEPULU Sepulu H.Hasan LAKI-LAKI Sepulu 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
80 SEPULU Maneron Tilama PEREMPUAN Maneron 46 TAHUN √ √ F 32# ODMK
81 SEPULU Prancak Hj.Sulaiha PEREMPUAN Prancak 49 TAHUN √ √ F 32# ODMK
82 SEPULU Sepulu St.Natiyeh PEREMPUAN Sepulu 62 TAHUN √ √ F 32# ODMK
83 SEPULU Sepulu St.Alifah PEREMPUAN Sepulu 30 TAHUN √ √ F 32# ODMK
84 SEPULU Sepulu M.Muhasin LAKI-LAKI Sepulu 62 TAHUN √ √ F 32# ODMK
85 SEPULU Sepulu Seini PEREMPUAN Sepulu 53 TAHUN √ √ F 32# ODMK
86 SEPULU Kelbung H.Sugar LAKI-LAKI Kelbung 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
87 SEPULU Sepulu Rosidah PEREMPUAN Sepulu 58 TAHUN √ √ F 32# ODMK
88 SEPULU Sepulu Sumarkin PEREMPUAN Sepulu 59 TAHUN √ √ F 32# ODMK
89 SEPULU Sepulu Kartijo LAKI-LAKI Sepulu 58 TAHUN √ √ F 32# ODMK
90 SEPULU Kelbung Nur Asiseh PEREMPUAN Kelbung 35 TAHUN √ √ F 32# ODMK
91 SEPULU Banyior Karimah PEREMPUAN Banyior 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
92 SEPULU Prancak Istri PEREMPUAN Prancak 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
93 SEPULU Maneron Romlah PEREMPUAN Maneron 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
94 SEPULU Prancak Hj.Maisara PEREMPUAN Prancak 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
95 SEPULU Maneron Sulimah PEREMPUAN Maneron 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
96 SEPULU Nyonneng Satiya PEREMPUAN Nyonneng 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
97 SEPULU Nyonneng M.Jali LAKI-LAKI Nyonneng 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
98 SEPULU Prancak Munilah PEREMPUAN Prancak 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
99 SEPULU TG.Barat Supani PEREMPUAN TG.Barat 52 TAHUN √ √ F 32# ODMK
100 SEPULU Maneron Nawah PEREMPUAN Maneron 60 TAHUN √ √ F 32# ODMK
101 SEPULU SEPULU WATI PEREMPUAN DS.SEPULU 25 TAHUN √ √ F 32# ODMK
102 SEPULU PRANCAK SYAFI'I LAKI-LAKI DS.PRANCAK 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
103 SEPULU KALABETAN HAYEROH PEREMPUAN DS.KALABETAN 50 TAHUN √ √ F 32# ODMK
104 SEPULU SEPULU H.SUFLAH LAKI-LAKI DS.SEPULU 48 TAHUN √ √ F 32# ODMK
105 SEPULU PRANCAK MALIHAH PEREMPUAN DS.PRANCAK 26 TAHUN √ √ F 32# ODMK
106 SEPULU SEPULU SITI AISIAH PEREMPUAN DS.SEPULU 73 TAHUN √ √ F 32# ODMK
107 SEPULU PRANCAK H.IKROM LAKI-LAKI DS.PRANCAK 54 TAHUN √ √ F 32# ODMK
108 SEPULU BANYIOR HALIMA PEREMPUAN DS.BANYIOR 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
109 SEPULU PRANCAK ABD.FATHA LAKI-LAKI DS.PRANCAK 41 TAHUN √ √ F 32# ODMK
110 SEPULU LEMBUNG RAFIQOH PEREMPUAN DS.LEMBUNG 54 TAHUN √ √ F 32# ODMK
111 SEPULU SEPULU H.SUMRANI LAKI-LAKI DS.SEPULU 76 TAHUN √ √ F 32# ODMK
112 SEPULU SEPULU JUMIATI PEREMPUAN DS.SEPULU 49 TAHUN √ √ F 32# ODMK
113 SEPULU PRANCAK KHUROZED LAKI-LAKI DS.PRANCAK 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
114 SEPULU SEPULU HELMINAWATI PEREMPUAN DS.SEPULU 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
115 SEPULU SEPULU MUSLIMATUL.H PEREMPUAN DS.SEPULU 35 TAHUN √ √ F 32# ODMK
116 SEPULU LABUHAN MUNATI PEREMPUAN DS.SEPULU 52 TAHUN √ √ F 32# ODMK
117 SEPULU SEPULU AYYUB LAKI-LAKI DS.SEPULU 58 TAHUN √ √ F 32# ODMK
118 SEPULU LABUHAN TIWARAH PEREMPUAN DS.LABUHAN 56 TAHUN √ √ F 32# ODMK
119 SEPULU MANERON RUSSANA PEREMPUAN DS.MANERON 42 TAHUN √ √ F 32# ODMK
120 SEPULU LEMBUNG NAFIYAH PEREMPUAN DS.LEMBUNG 75 TAHUN √ √ F 32# ODMK
121 SEPULU BANGSEREH BURA'I LAKI-LAKI DS.BANGSEREH 70 TAHUN √ √ F 32# ODMK
122 SEPULU KELBUNG MUSIDEH PEREMPUAN DS.KELBUNG 24 TAHUN √ √ F 32# ODMK
123 SEPULU BANYIOR RASIDI LAKI-LAKI DS.BANYIOR 48 TAHUN √ √ F 32# ODMK
124 SEPULU LABUHAN ILHAM LAKI-LAKI DS.LABUHAN 61 TAHUN √ √ F 32# ODMK
125 SEPULU BANYIOR H.ASMANI LAKI-LAKI DS.BANYIOR 43 TAHUN √ √ F 32# ODMK
126 SEPULU BANYIOR SYAIFUL RAHRI LAKI-LAKI DS.BANYIOR 25 TAHUN √ √ F 32# ODMK
127 SEPULU BANYIOR KOMARIYAH PEREMPUAN DS.BANYIOR 37 TAHUN √ √ F 32# ODMK
128 SEPULU KALABETAN SATUNA PEREMPUAN DS.KALABETAN 85 TAHUN √ √ F 32# ODMK
129 SEPULU SEPULU NAINUL WAFA LAKI-LAKI DS.SEPULU 20 TAHUN √ √ F 32# ODMK
130 SEPULU SEPULU H.M.GOZALI LAKI-LAKI DS.SEPULU 61 TAHUN √ √ F 32# ODMK
131 SEPULU PRANCAK NIPAH PEREMPUAN DS.PRANCAK 57 TAHUN √ √ F 32# ODMK
132 SEPULU LABUHAN YUSUF LAKI-LAKI DS.LABUHAN 27 TAHUN √ √ F 32# ODMK
133 SEPULU SEPULU SAFI'A LAKI-LAKI DS.SEPULU 68 TAHUN √ √ F 32# ODMK
134 SEPULU PRANCAK PAKMI LAKI-LAKI DS.PRANCAK 63 TAHUN √ √ F 32# ODMK
135 SEPULU PRANCAK SUTI'AH PEREMPUAN DS.PRANCAK 53 TAHUN √ √ F 32# ODMK
136 SEPULU SEPULU HOLIZAH PEREMPUAN DS.SEPULU 45 TAHUN √ √ F 32# ODMK
137 SEPULU KELBUNG NERWATI PEREMPUAN DS.KELBUNG 47 TAHUN √ √ F 32# ODMK
138 SEPULU SEPULU SYAMSUDIN LAKI-LAKI DS.SEPULU 35 TAHUN √ √ F 32# ODMK
139 SEPULU SEPULU HJ.MAYANI PEREMPUAN DS.SEPULU 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
140 SEPULU PRANCAK HAPISEH PEREMPUAN DS.PRANCAK 48 TAHUN √ √ F 32# ODMK
141 SEPULU SEPULU IRA VERAWATI PEREMPUAN DS.SEPULU 26 TAHUN √ √ F 32# ODMK
142 SEPULU SEPULU HENDRA W LAKI-LAKI DS.SEPULU 16 TAHUN √ √ F 32# ODMK
143 SEPULU SEPULU IDA ROSITA PEREMPUAN DS.SEPULU 19 TAHUN √ √ F 32# ODMK
144 SEPULU SEPULU ASLIMAH PEREMPUAN DS.SEPULU 75 TAHUN √ √ F 32# ODMK
145 SEPULU MANERON SA'DIYAH PEREMPUAN DS.MANERON 65 TAHUN √ √ F 32# ODMK
146 SEPULU PRANCAK HJ.MONERA PEREMPUAN DS.PRANCAK 55 TAHUN √ √ F 32# ODMK
147 SEPULU SEPULU INDAH PEREMPUAN DS.SEPULU 25 TAHUN √ √ F 32# ODMK
148 SEPULU MANERON TI'AH PEREMPUAN DS.MANERON 80 TAHUN √ √ F 32# ODMK
149 SEPULU SEPULU ISNAWATI PEREMPUAN DS.SEPULU 30 TAHUN √ √ F 32# ODMK
150 SEPULU BANYIOR MAISAROH PEREMPUAN DS.BANYIOR 25 TAHUN √ √ F 32# ODMK
 (13)
tgl/ bulan/tahun
Penemuan Kasus

2/4/2019
2/3/2019
2/2/2019
2/1/2019
Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODMK ke PKM

Januari

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODMK

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14) Keperawatan

ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK
ODMK

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Mei
 ODMK 1
2/5/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/10/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/13/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/15/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/17/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/18/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/20/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/21/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/22/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/24/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/25/2019 ODMK 1
 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/26/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/27/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
2/28/2019 ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
ODMK 1
1/1/2019 ODMK 1
1/1/2019 ODMK 1
1/1/2019 ODMK 1
1/1/2019 ODMK 1
1/1/2019 ODMK 1
1/1/2019 ODMK 1
1/2/2019 ODMK 1
1/3/2019 ODMK 1
1/4/2019 ODMK 1
1/5/2019 ODMK 1
1/6/2019 ODMK 1
1/7/2019 ODMK 1
1/8/2019 ODMK 1
1/9/2019 ODMK 1
1/10/2019 ODMK 1
1/11/2019 ODMK 1
1/12/2019 ODMK 1
1/13/2019 ODMK 1
1/14/2019 ODMK 1
1/15/2019 ODMK 1
1/16/2019 ODMK 1
1/17/2019 ODMK 1
1/18/2019 ODMK 1
1/19/2019 ODMK 1
1/20/2019 ODMK 1
1/21/2019 ODMK 1
1/22/2019 ODMK 1
1/22/2019 ODMK 1
1/22/2019 ODMK 1
1/22/2019 ODMK 1
1/23/2019 ODMK 1
1/23/2019 ODMK 1
1/23/2019 ODMK 1
1/23/2019 ODMK 1
1/23/2019 ODMK 1
1/23/2019 ODMK 1
1/24/2019 ODMK 1
1/25/2019 ODMK 1
1/26/2019 ODMK 1
1/27/2019 ODMK 1
1/27/2019 ODMK 1
1/27/2019 ODMK 1
1/27/2019 ODMK 1
1/27/2019 ODMK 1
1/28/2019 ODMK 1
1/28/2019 ODMK 1
1/28/2019 ODMK 1
1/28/2019 ODMK 1
1/29/2019 ODMK 1
1/30/2019 ODMK 1
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)

ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Oktober
Alam
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ
TAHUN: 2019

Diagnosis
(14)

Keperawatan
DINAS KESEHATAN

Jumlah Kunjungan
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

(15)

ODGJ ke PKM

Desember
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

YA
YA

Status Pengobatan
(18)
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Januari

Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Februari
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Maret
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

April
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Mei
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Juni
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Juli
2.3 STATUS PENGOBATAN ODMK NON PASUNG
 Juli
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
NGOBATAN ODMK NON PASUNG
Agustus
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan
(19)

Status Perawatan
(20)

Januari
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Februari
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Maret
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

April
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Mei
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juni
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juli
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Agustus
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODMK NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan
(20)

September
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Oktober
Alasan
(21)
 Status Perawatan

(20)
November
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Desember
Alasan

(21)
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Januari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Februari

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Maret

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
April

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
Mei

Tingkat
(22) Kemandirian ODGJ
Juni

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Juli

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Agustus

Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODMK NON PASUNG

(22)

Kemandirian ODGJ
September

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Oktober

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
November

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
Desember
Tagl/ Bln/ Thn
(23)

Kekambuhan
Januari
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Februari
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Maret
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
April
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juli
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODMK NON PA
 Juli
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
6 STATUS KEKAMBUHAN ODMK NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK

(26)
ODMK NON PASUNG
2.7 STATUS KEMATIAN
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
at: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

Lama menjadi KKJ

(7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)