Ouderengeneeskunde 1e

Ouderengeneeskunde
Reeks Praktische huisartsgeneeskunde
Redactie
Prof. dr. P.J.E. Bindels
Dr. M.M.M. Brueren
Dr. J.W.M. Muris
Prof. dr. A. Prins
Mw. dr. A. De Sutter
Prof. dr. N.J. de Wit
Verschenen
Cardiologie
Gastro-enterologie
Gynaecologie
Keel-neus-ooraandoeningen
Kindergeneeskunde
Klinische genetica
Longziekten
Neurologie
Oogheelkunde
Ouderengeneeskunde
Psychiatrie
Reizen en ziekte
Reumatologie
Sportgeneeskunde
Urologie
Vasculaire geneeskunde
In voorbereiding
Cardiologie (herziening)
Gynaecologie (herziening)
Kindergeneeskunde (herziening)
Meer informatie over de delen in deze reeks kunt u opvragen bij de uitgeve-
rij, bij mevrouw M. Roefs, e-mail: m.roefs@bsl.nl
Ouderengeneeskunde
Onder redactie van:

Dr. J.W.M. Muris
Drs. C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens
Houten 2012
© 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgesla-
gen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op
enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige
andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b
Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23
augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschul-
digde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofd-
dorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers
en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wen-
den.
Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave
te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten
en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.
ISBN 978 90 313 7967 5

NUR 870/876
Ontwerp omslag: Typography Interiority & Other Serious Matters

Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl)
Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India
Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten
www.bsl.nl
Inhoud
Lijst van redacteuren en auteurs 1
Woord vooraf 5
1 De ouderengeneeskunde 7
A.W. Wind, M.G.M. Olde Rikkert
1.1 Ouderengeneeskunde 7
1.2 Complexe gezondheidsproblemen 8
1.3 Functionele geriatrie 10
1.4 Proactieve zorg 10
1.5 De rol van huisartsen: regie door een generalist 11
1.6 Professionals in de ouderengeneeskunde/
het geriatrisch team 12
1.7 Vergrijzing en voorzieningen 13
Leesadvies 13
deel i algemeen 15
2 Visie op ouderen vanuit de maatschappij: ontwikke-
lingen en knelpunten 17
M.J. Schuurmans, N.J. de Wit
2.1 Kenmerken van de oudere populatie 18
2.2 Ontwikkelingen 22
Leesadvies 28
3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 29

F.I. Guldemond, Y.D. van Leeuwen
3.1 Inleiding 29
3.2 De praktijk 29
3.3 Functionele geriatrie 30
VI Ouderengeneeskunde
3.4 Breed kijken en proactief zijn 32

3.5 Handvatten 33
3.6 Aan de slag 34
3.7 Regie 37
3.8 Epiloog 37
Leesadvies 37
4 De oudere patiënt en zijn rechten 41

L.E. Kalkman-Bogerd
4.1 Patiëntenrechten 42
4.2 Opname in een verzorgingshuis of (psychogeria-
trisch) verpleeghuis 55
4.3 Financiering van de zorg 57
4.4 Beslissingen rond het levenseinde bij de oudere
patiënt 59
4.5 Terug naar de casus 62
Leesadvies 64
5 Vroegsignalering, preventie en screening van

valincidenten bij ouderen 65
A.M. van Marle
5.1 Valongevallen 65
5.2 De ernst van het probleem 65
5.3 Waardoor wordt een val veroorzaakt? 66
5.4 Een val is te voorkomen 67
Leesadvies 71
deel ii klachten 73
6 Mobiliteitsstoornis en valrisico 75
P. Stalenhoef, Y. Schoon
6.1 Inleiding 75
6.2 Begripsbepaling van loopstoornis en vallen 77
6.3 Anamnese van loopstoornissen en valincidenten 79
6.4 Onderzoek 81
6.5 Behandeling en preventie 84
6.6 Verwijzing naar de tweede lijn en paramedici 87
6.7 Complicaties en gevolgen 87
6.8 Beloop en chroniciteit 88
Leesadvies 88
Inhoud VII
7 Sarcopenie en andere vormen van functieverlies 91

W.M.W.H. Sipers
7.1 Inleiding 91
7.2 Achtergrondinformatie bij functieverlies 92
7.3 Anamnese en onderzoek 98
7.4 Therapie 105
Leesadvies 107
8 Duizeligheid, wegrakingen en syncope 109

J. Sijbesma, Y. Schoon
8.1 Inleiding 109
8.2 Klachten (en begripsverklaring) van duizeligheid 111
8.3 Hypothesen (de differentiële diagnose 111
8.4 Anamnese 115
8.5 Onderzoek 116
8.6 Behandeling/therapie bij duizeligheid 116
8.7 Verwijzing 119
8.8 Complicaties 119
Leesadvies 120
9 Voedingsproblemen en gewichtsverlies 121

J.J. van Binsbergen
9.1 Inleiding 121
9.2 Fysiologische veranderingen 121
9.3 Voeding op leeftijd 124
9.4 Specifieke voedinggerelateerde klachten 127
9.5 Tot slot 133
Leesadvies 134
10 Verminderde visus en slechthorendheid 135

Y.D. van Leeuwen, M. van den Maegdenbergh, L.J.C. Anteunis
10.1 Visusstoornissen 135
10.2 Slechthorendheid 144
Leesadvies 151
11 Polyfarmacie bij de oudere patiënt 153

R.J. van Marum
11.1 Het probleem 154
11.2 Veranderde farmacokinetiek bij ouder worden 156
11.3 De medicatiebeoordeling 157
VIII Ouderengeneeskunde
11.4 Communicatie met andere voorschrijvers 171

11.5 Ten slotte 172
Leesadvies 172
12 Geriatrische incontinentie 175

P. van Houten, E. Pijpers
12.1 Inleiding 175
12.2 Vroegsignalering van incontinentie 178
12.3 Typen incontinentie 178
12.4 Diagnostiek 181
12.5 Aanvullend onderzoek 182
12.6 De analyse 182
12.7 De behandeling van incontinentie 183
12.8 Zorg bij incontinentie 190
Leesadvies 191
13 Fragiliteit en palliatieve zorg bij ouderen 193

R. Starmans, A. Linders, P. Falke
13.1 Algemene beschouwing 194
13.2 Specifieke aspecten palliatieve zorg in relatie tot
ouderen 195
13.3 Terugkoppeling casus I 201
13.4 Wensen van patiënten voor hun stervensproces 202
Leesadvies 207
14 Chronische pijn − signaleren en behandelen 209

W.P. Achterberg, K. Dijkers, E. Scherder
14.1 Inleiding 211
14.2 Klachten bij chronische pijn 212
14.3 Anamnese 212
14.4 Onderzoek 213
14.5 Behandeling/therapie bij chronische pijn 215
14.6 Verwijzing 224
14.7 Complicaties, beloop en chroniciteit 225
14.8 Voorlichting en preventie 225
Leesadvies 227
15 Acute verwardheid, ofwel delier 229

G.J. Izaks
15.1 Inleiding 229
15.2 Klachten bij een delier 230
15.3 Diagnose en differentiële diagnose van een delier 230
15.4 Anamnese 231
Inhoud IX
15.5 Onderzoek 233

15.6 Behandeling van een delier 236
15.7 Verwijzing 238
Leesadvies 240
16 Depressie 243
B.P.B.H. Bouten
16.1 Klachten bij een depressie 244
16.2 Hypothesen en differentiële diagnose 244
16.3 Anamnese 246
16.4 Onderzoek 248
16.5 Behandeling/therapie bij een depressie 249
16.6 Verwijzing 253
Leesadvies 256
17 Vergeetachtigheid 257
M. Perry
17.1 Klachten 257
17.2 Diagnose 258
17.3 Anamnese en onderzoek 260
17.4 Meedelen van diagnose dementie 262
17.5 Behandeling/therapie 263
17.6 Verwijzing 266
17.9 Voorlichting 268
Leesadvies 268
18 Persoonlijkheidsstoornissen 271
S.P.J. van Alphen, F.I. Guldemond
18.1 Definitie van persoonlijkheidsstoornissen 271
18.2 Etiologie 273
18.3 Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen 273
18.4 Differentiële diagnose 274
18.5 Presentatie 274
X Ouderengeneeskunde
18.6 Onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen 275

18.7 Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen 278
18.8 Verwijzing 280
18.10 Psycho-educatie bij persoonlijkheidsstoornissen 280
Leesadviezen 283
19 Verlies van zelfzorg in de huisartspraktijk: wilsonbe-

kwaamheid, autonomie, waarden en drang 285
G.A.M. Widdershoven, H.E. van der Horst, A. Ruissen
19.1 Inleiding 285
19.2 Wilsonbekwaamheid 286
19.3 Autonomie: zelfbeschikking of zelfontplooiing? 289
19.4 In gesprek over waarden 291
19.5 Onderhandelen over waarden 294
19.6 Besluit 296
Leesadviezen 297
20 Levensfaseproblematiek 299
M. Keirse
20.1 Inleiding 299
20.2 Eenzaamheid 300
20.3 Ongeneeslijke ziekte 302
20.4 Vroegtijdige zorgplanning 310
20.5 Verlies en rouw 313
20.6 Besluit 319
Leesadvies 320
21 Slaapstoornissen 323
T.R.W. Declercq, M. De Meyere
21.1 Klachten bij slaapstoornissen 324
21.2 Anamnese 326
21.3 Lichamelijk onderzoek 329
21.4 Behandeling van slaapstoornissen 330
21.5 Verwijzing 335
Leesadvies 337
Inhoud XI
deel iii ziektebeelden 339

22 Osteoporose 341
H.J.J. Verhaar
22.1 Inleiding 342
22.2 Kenmerken van osteoporose bij ouderen 342
22.3 Wie komt in aanmerking voor behandeling? 343
22.4 Medicamenteuze opties bij osteoporose 344
22.5 Conclusies 354
Leesadvies 355
23 Polymyalgia rheumatica 357

L. Hakvoort
23.1 Definitie van polymyalgia rheumatica 358
23.2 Epidemiologie en pathofysiologie 359
23.3 Klachten 359
23.5 Behandeling van polymyalgia rheumatica 361
23.6 Verwijzing 363
23.7 Informatie en advies aan de patiënt 363
Leesadvies 364
24 Ziekte van Parkinson 365

J. Roffelsen
24.1 Inleiding 365
24.2 Definitie 366
24.3 Epidemiologie 368
24.4 Klachten en diagnostiek 371
24.5 Behandeling en therapie 375
24.6 Organisatie van de zorg bij de ziekte van Parkinson 387
24.7 Ten slotte 388
Leesadvies 389
25 Hartfalen en andere cardiovasculaire aandoeningen 391

R.W.M.M. Jansen, J.H. Cornel
25.1 Inleiding 392
25.2 Definitie hartfalen 393
25.4 Klachten bij hartfalen 393
25.6 Comorbiditeit bij hartfalen 397
25.7 Behandeling van hartfalen 401
XII Ouderengeneeskunde
25.8 Verwijzing 407

Leesadvies 409
26 Chronisch obstructief longlijden en comorbiditeit 411

D.J.A. Janssen, F.M.E. Franssen
26.1 Definitie en comorbiditeit 411
26.3 Klachten 412
26.4 Comorbiditeit 412
Leesadviezen 419
27 Nierfunctiestoornissen en nierfalen 421

M.M.E. Krekels
27.1 Definitie 421
27.2 Epidemiologie van nierfunctiestoornissen 423
27.3 Klachten 425
27.5 Behandeling 428
27.6 Verwijzing 430
Leesadvies 434
Register 435
Lijst van redacteuren en auteurs
Redacteuren
Dr. J.W.M. Muris

huisarts, universitair hoofddocent, hoofd Huisartsopleiding, Maastricht
UMC+
Drs. C.M.E.E de Weerd-Spaetgens

klinisch geriater en consulent palliatieve zorg, Orbis Medisch Centrum
Sittard-Geleen
Auteurs
Prof. dr. W.P. Achterberg

specialist Ouderengeneeskunde en hoogleraar Institutionele Zorg en Oude-
rengeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. S.P.J. van Alphen

gezondheidspsycholoog, Mondriaan, voor geestelijke gezondheid, Divisie
Ouderen, Heerlen
Dr. L.J.C. Anteunis

klinisch fysicus-audioloog, Maastricht UMC+
Prof. dr. J.J. van Binsbergen

huisarts, voedingskundige, Universitair Medisch Centrum St Radboud,
Nijmegen
Drs. B.P.B.H. Bouten

psychiater, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen
Dr. J. H. Cornel
cardioloog, Medisch Centrum Alkmaar
2 Ouderengeneeskunde
Dr. T.R.W. Declercq

huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg,
Universiteit Gent
Prof. dr. emer. M. De Meyere

huisarts, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg,
Universiteit Gent
K. Dijkers †
huisarts, Maasdam
Drs. P.T.L.A.Falke
kaderhuisarts palliatieve zorg, huisarts bij de Stichting Haagse Gezondheids-
centra, hospice arts Jacobshospice, Den Haag
Dr. F.M.E. Franssen

longarts, CIRO+, Expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen, Horn
Drs. F.I. Guldemond

huisarts en kaderhuisarts Ouderengeneeskunde, Medisch Centrum
Ubachsberg
Drs. L. Hakvoort
kaderhuisarts Ouderengeneeskunde, Academische Huisartspraktijk,
Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof. dr. H.E. van der Horst

hoogleraar Huisartsgeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. P. van Houten

specialist ouderengeneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen
Dr. G.J. Izaks

internist-ouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengeneeskunde,
Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. R.W.M.M. Jansen

klinisch geriater, medisch Centrum Alkmaar
Drs. D.J.A. Janssen

specialist ouderengeneeskunde, klinisch onderzoeker, Proteion Thuis,
CIRO+, Expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen, Horn
Mr. L.E. Kalkman-Bogerd

wetenschappelijk docent Gezondheidsrecht, Leids Universitair Medisch
Centrum
Lijst van redacteuren en auteurs 3
Prof. dr. M. Keirse

hoogleraar Faculteit der Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven
Dr. M.M.E. Krekels

internist, nefroloog, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen
Dr. Y.D. van Leeuwen

huisarts, Maastricht UMC+
Drs. A. Linders
kaderhuisarts palliatieve zorg, huisarts bij de Stichting Haagse Gezondheids-
centra, hospice arts van het Jacobshospice, Den Haag
Drs. M. van den Maegdenbergh

oogarts, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen
Drs. A.M. van Marle

ergotherapeut, gezondheidswetenschapper, Consument en Veiligheid,
Amsterdam
Dr. R.J. van Marum

klinisch geriater, klinisch farmacoloog, afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert

Klinisch geriater, hoofd afdeling Klinische geriatrie, Universitair Medisch
Centrum St Radboud, Nijmegen, coördinator Alzheimer Centrum Nijmegen
Dr. M. Perry
huisarts-onderzoeker, Kenniscentrum Geriatrie, Universitair Medisch
Centrum St Radboud, Nijmegen, Alzheimer Centrum Nijmegen
Drs. E. Pijpers
internist (met aandachtsgebied Ouderengeneeskunde) en klinisch geriater,
Maastricht UMC+
Drs. J. Roffelsen
apoth.-huisarts, Huisartspraktijk Megen, kaderhuisarts Ouderengenees-
kunde
Drs. A. Ruissen
arts in opleiding tot psychiater en onderzoeker, VU medisch centrum,
Amsterdam
Prof. dr. E. Scherder

hoogleraar Klinische neuropsychologie, Vrije Universiteit, Amsterdam
Drs. Y. Schoon
klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof. dr. M.J. Schuurmans

hoogleraar Verplegingswetenschap, afdeling Revalidatie, Verplegingsweten-
schap & Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. J. Sijbesma
huisarts in opleiding en onderzoeker, Universitair Medisch Centrum
St Radboud, Nijmegen
Drs. W.M.W.H. Sipers

klinisch geriater, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen
Dr. P.A. Stalenhoef

gepensioneerd huisarts gezondheidscentrum Dr van Kleef, Maastricht en
gepensioneerd universitair docent Maastricht UMC+
Dr. R. Starmans
kaderhuisarts palliatieve zorg, ouderengeneeskunde en GGZ, huisarts bij de
Stichting Haagse Gezondheidscentra, hospice-arts Jacobshospice, Den Haag
Dr. H.J.J. Verhaar

internist/klinisch geriater, Afdeling Geriatrie, Universitair Medisch Centrum
Utrecht
Prof. dr. G.A.M. Widdershoven

hoogleraar Medische Filosofie en Ethiek, VU medisch centrum, Amsterdam
Dr. A.W. Wind

kaderhuisarts Ouderengeneeskunde, coördinator NHG-kaderopleiding
Ouderengeneeskunde, afdeling Public Health en eerstelijnsgeneeskunde,
Leids Universitair Medisch Centrum
Prof. dr. N.J. de Wit

hoogleraar Huisartsgeneeskunde, afdeling Huisartsgeneeskunde,
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Woord vooraf
De medische zorg voor de (kwetsbare) oudere staat de laatste jaren in grote

belangstelling van medici en beleidsmakers. Niet alleen voor huisartsen, kli-
nisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters, maar
ook voor veel andere medici en paramedici wordt het behandelen en begelei-
den van (kwetsbare) ouderen een steeds belangrijker onderdeel van het dage-
lijkse werk. Door de demografische ontwikkeling stijgt het aantal ouderen
en juist bij hen is er een vergrote kans op het ontstaan van de zogenaamde
‘cascadereactie’, leidend tot functionele achteruitgang. Ouderen worden ook
steeds vaker intramuraal behandeld en hebben zowel tijdens de opname als
vlak na ontslag meer kans op complicaties.
Ouderengeneeskunde dient dan ook een discipline- en locatieoverstijgend
aandachtsgebied in de curatieve en preventieve gezondheidszorg te worden.
De huisarts wordt aangesproken op het identificeren van kwetsbare ouderen
en ook op het saneren van polyfarmacie. De huisarts doet dit sinds enige tijd
in teamverband met praktijkondersteuners met als taakgebied complexe
ouderenzorg. Ook werkt de huisarts samen met diverse andere disciplines:
fysiotherapeut, maatschappelijk werker, psycholoog, ergotherapeut enzo-
voort. Ook de meeste ziekenhuizen ontwikkelen beleid voor het detecteren
van (kwetsbare) ouderen. Verder ontstaan er samenwerkingsverbanden
tussen huisartsen en klinisch geriaters om een naadloze overdracht van de
begeleiding te bevorderen. Een proactieve werkwijze is hierbij nodig en de
aandacht voor het werkelijke functioneren van ouderen mag hierbij, in de
hectiek van de alledaagse praktijk, niet verloren gaan. In dit boek worden
hiervoor praktische aanwijzingen gegeven.
In de huisartsgeneeskunde ontwikkelde men eindtermen voor een kaderop-

leiding ouderengeneeskunde. De eerste huisartsen hebben deze opleiding
inmiddels afgerond. Er bestaan verschillende uitstekende NHG-standaar-
den, CBO- en Verenso-richtlijnen met betrekking tot dementie, refractie-
afwijking, slechthorendheid, cardiovasculair risicomanagement, hartfalen,
osteoporose, delier bij ouderen, incontinentie voor urine enzovoort. Met het
raadplegen hiervan kan de huisarts zijn beleid op dit gebied onderbouwen.
Toch meent de redactie dat dit boek over ouderengeneeskunde, waarin per
hoofdstuk verschillende onderwerpen ook standaard of richtlijnoverschrij-
dend worden besproken, verder kan bijdragen aan de kwaliteit van de medi-
sche zorg bij (kwetsbare) ouderen. Hoewel het boek vooral bedoeld is voor
huisartsen, huisartsen in opleiding en artsen voor ouderen, kan het zeker ook
bijdragen aan de kennis van praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundi-
gen en anderen die in hun dagelijkse werk te maken hebben met de oudere
patiënt.
De auteurs zijn specialisten en (kader)huisartsen met ervaring op het gebied

van hun bijdragen aan dit boek. In veel hoofdstukken hebben de auteurs de
problematiek geschetst aan de hand van een ziektegeschiedenis. De redactie
spreekt veel waardering uit voor ieders inzet bij het tot stand komen van deze
uitgave.
De snelle ontwikkeling in deze tak van de geneeskunde zal een revisie van
dit boek op termijn nodig doen maken. De redactie nodigt de gebruikers van
dit boek dan ook uit ons van commentaar of advies te voorzien.
Dr. J.W.M. Muris

Drs. C. de Weerd-Spaetgens
1 De ouderengeneeskunde
Dr. A.W. Wind, prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert
1.1 Ouderengeneeskunde
We leven steeds langer, langer in gezondheid en langer met beperkingen. De

oude ‘bejaardentehuizen’ hebben afgedaan en we willen zo lang mogelijk
zelfstandig blijven wonen. Beide ontwikkelingen onderstrepen het belang
van goede eerstelijnsgeneeskunde, die voldoende is uitgerust om ouderen
zonder en met complexe en/of meervoudige ziektelast goed te behandelen en
begeleiden. Zo lang dit nog niet een vanzelfsprekend onderdeel is van de eer-
stelijnsgeneeskunde, en er nog een inhaalslag in scholing en organisatie van
zorg nodig is, noemen we dit voor de duidelijkheid ‘ouderengeneeskunde’.
Ouderengeneeskunde is complex vanwege multimorbiditeit, polyfarmacie
en gebrek aan wetenschappelijke kennis omtrent de juiste interventies. Het is
niet zozeer complexiteit die vermeden moet worden, maar complexiteit die,
net als muziek van Philip Glass of Frank Zappa, kan intrigeren en uitdagen,
die echter wel oefening van het gehoor en enige toelichting vraagt om te kun-
nen bekoren.
Het welbevinden van ouderen hangt niet alleen samen met het lichamelijk
functioneren, maar juist ook met het psychisch en sociaal functioneren. Dit
brengt met zich mee dat de ouderengeneeskunde breed is, zowel cure als care
omvat en veelal ook aspecten van welzijn en wonen bevat. Het werkveld is
veelvormig en er zijn veel spelers bij betrokken. De zorg voor ouderen richt
zich, veel meer nog dan bij volwassenen, op de kwaliteit van leven, uitgaande
van de wensen van de oudere zelf. Dit betekent dat er waar mogelijk maat-
werk moet worden geleverd. Protocollen en richtlijnen zijn slechts de basis
voor individuele keuzes. Dit alles maakt ouderengeneeskunde juist zo boei-
end en uitdagend!
De oudere daagt ons uit om beargumenteerd van standaarden af te wijken,
wanneer zijn of haar doelen anders zijn dan levensverlenging of genezing,
wanneer standaarden elkaar tegenspreken of wanneer daarin beleid voorge-
steld wordt dat onvoldoende gebaseerd is op de situatie van ouderen. Leuk,
leerzaam en verrijkend zijn de contacten met ouderen, juist ook wanneer zij
J.W.M. Muris, C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens (Red.), Ouderengeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7968-2_1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
opkomen voor hun eigenwijze doelen, gebaseerd op levenservaring, levens-

geschiedenis en levenswijsheid.
1.2 Complexe gezondheidsproblemen
Het aloude paradigma in de geneeskunde dat zo veel mogelijk onder één

noemer moet worden geplaatst (‘Ockam’s razor’) werkt niet meer bij ouderen,
omdat zij meestal meerdere ziekten tegelijk hebben. Niet de enkelvoudige
ziekten, maar de meervoudige geriatrische syndromen staan voorop (zie
figuur 1.1). Ouderengeneeskunde is interactiegeneeskunde: het is niet lonend
je te veel op één orgaan te concentreren, want het draait om de samenhang en
de interacties. Dit is te vergelijken met een spelletje mikado: het wegnemen
van één stokje brengt vaak vele andere in beweging.
Diagnose Etiologie Pathogenese Symptomen
Ziekte
Bekend Bekend Bekend, maar variabele
presentatie
Syndroom 1
Onbekend Onbekend Vaste set
klinische verschijnselen
Syndroom 2
Onbekend Bekend Vaste set
Syndroom 3
Bekend Onbekend Vaste set
Geriatrisch
syndroom
Meerdere oorzakelijke Elkaar beïnvloedende Eenduidige

factoren pathogenetische routes manifestatie
Figuur 1.1
Ontstaanswijze van geriatrische syndromen in vergelijking tot klassieke ziektebeelden en syndro-
men op jongere leeftijd.
Bron: Olde Rikkert et al., Neth J Med, 2003
Het paradigma van de complexe gezondheidsproblemen heeft stilzwijgend

de plaats ingenomen van het medische model van de één-op-éénrelatie tus-
sen enkelvoudige oorzaak en de ziekte als gevolg. Onvoorspelbaarheid of
non-lineariteit van de effecten van interventies of uitwendige verstoringen
(bijvoorbeeld uitdroging) is de oorzaak van de toegenomen complexiteit
van de (patho)fysiologie van de oudere. Zo zorgt bij ouderen en zeker bij
kwetsbare ouderen een relatief kleine gebeurtenis vaak voor een cascade aan
problemen die functieverlies veroorzaken, veelal door gebrek aan reserve-
capaciteit en gebrek aan goede steunsystemen. Beeldende termen zoals het
‘domino-effect’, het ‘kaartenhuis’ of de ‘cascade-breakdown’ verwijzen hier-
naar. Het stoppen van zo’n cascade en het weer overeind zetten van de domi-
nostenen is de uitdaging van de acute ouderengeneeskunde; het verminde-
ren van de labiliteit van het fysieke en psychische systeem van de oudere, vaak
door interventies bestaande uit meerdere componenten, is de kunst buiten
het acute moment.
Toelichting Een klassiek ziektebeeld (bijv. pneumonie) heeft een afgerond en

bekend aantal kernsymptomen, met een bekende ontstaanswijze en vaak een
bekend veroorzakend agens (bijv. pneumokok). Een syndroom op jongere
leeftijd (bijv. chronisch vermoeidheidssyndroom) wordt gedefinieerd door
een set van criteria, vastgesteld via consensus, omdat de oorzaak en/of de ont-
staanswijze niet bekend zijn. Een geriatrisch syndroom presenteert zich met
symptomen (bijv. vallen, incontinentie, duizeligheid, ondervoeding, enz.),
die worden veroorzaakt door meerdere factoren die elk op hun eigen wijze
bijdragen aan dit symptoom.
Handicap daarbij is dat ouderen vaak lang wachten voordat zij klachten
presenteren bij hulpverleners, als zij dat al doen. Omdat veel chronische
aandoeningen niet te genezen zijn, kan op die manier bij hulpverleners een
gevoel van machteloosheid ontstaan. Een gevoel van brandjes blussen en
achter de feiten aan lopen, zonder echt grip te krijgen op de problematiek en
deze ten goede te kunnen keren. Voor veel ouderen gaat het echter niet zozeer
om genezing of herstel van ziekte, maar veelal om een acceptabele kwaliteit
van leven, waarin zij de dingen kunnen doen die voor hen van belang zijn
en hun leven zin geven. En voor een aantal ouderen is die kwetsbaarheid zo
groot geworden, dat zij liever op een waardige manier sterven dan last willen
hebben van ons medisch handelen. Diagnostisch onderzoek en therapeutisch
handelen kan te belastend zijn, bijvoorbeeld als dat in een ziekenhuis moet
plaatsvinden, risico’s inhoudt of veel neveneffecten kent.
Ouderen met complexe gezondheidsproblemen kunnen echter ook zelf de
grip op hun bestaan verliezen en kunnen de verschillende hulpverleners en
functies niet altijd goed plaatsen. Als deze verschillende hulpverleners dan
niet op de hoogte zijn van elkaars betrokkenheid en elkaar niet tijdig infor-
meren, dreigt het gevaar van versnippering en langs elkaar heen werken, tot
zelfs tegenstrijdige adviezen voor de oudere zelf.
Om deze zaken het hoofd te bieden en de zorg zodanig in te richten dat
deze kwalitatief goed is en afgestemd op de wensen van de ouderen zelf, is in
Nederland de volgende visie ontwikkeld door artsenorganisaties en apothe-

kers:
We moeten toe naar een systeem waarin, uitgaande van de wensen en mogelijkheden van
ouderen zelf ( functionele geriatrie), proactieve zorg geleverd wordt vanuit een kleinscha-
lig geriatrisch team onder regie van een generalist.
In de volgende paragrafen lichten we deze aspecten toe.
1.3 Functionele geriatrie
Het gaat in de ouderenzorg om de kwaliteit van leven voor de oudere in rela-

tie tot zijn omgeving. Hiertoe is het noodzakelijk om het denken in ziekten
en diagnoses los te laten en te denken in functies en het sociale systeem van
de oudere. De verschillende functies zijn bij ouderen beperkt, door het pro-
ces van veroudering zelf, door elkaar beïnvloedende chronische ziekten en
eerdere morbiditeit en behandeling. Veelvoorkomende problemen zijn mobi-
liteitsproblemen (o.a. duizeligheid, verminderde spierkracht, valneiging),
incontinentie, cognitieve problemen en verminderde zintuigfuncties, met
name visus en gehoor. De term functionele geriatrie staat voor het primaat
van dit functioneren: diagnostiek en behandeling of begeleiding, gericht op
het behoud of het herstel van functioneren. Hierbij bepaalt de oudere zelf
wat voor hem of haar het meest belangrijk is. Voor veel ouderen is dat: zelf-
standig blijven wonen met behoud van zelfredzaamheid.
Behoud van autonomie is echter niet altijd mogelijk en acceptatie van het
leven met beperkingen en afhankelijkheid is ook een belangrijk aandachts-
punt. Ouderen die van zorg afhankelijk zijn, stellen dan ook vaak andere
doelen dan ouderen die onafhankelijk zijn. Het starten van een onderzoek,
verwijzing of behandeling begint met het overdenken van de mogelijke
gevolgen hiervan voor de oudere en alternatieve routes voor het functioneren
en de doelen die de oudere zich gesteld heeft. Andere termen voor dit proces
zijn ‘probleemgerichte benadering’ en ‘gevolgendiagnostiek’.
Omdat functionele problemen zich op verschillende terreinen afspelen
en in de loop van de tijd veranderen, is het zaak om deze systematisch en
periodiek in kaart te brengen. Hierop kan vervolgens het beleid worden
afgestemd: de proactieve zorg, die uitgaat van met de oudere afgestemde
behandeldoelen en waarbij uitvoering van het plan instemming vereist van
de oudere zelf. Zie voor een nadere uitwerking hoofdstuk 3.
1.4 Proactieve zorg
Het doel van proactieve zorg is behoud of herstel van functioneren, waarbij
het vaak gaat om preventie van achteruitgang door het ouder worden zelf en
de bijkomende morbiditeit. Omdat een relatief klein incident kan lijden tot
een cascade van problemen, gaat het ook om het beperken van schade bij een
incident. Te denken valt hierbij aan een goed steunsysteem, optimale condi-
tie (voedingstoestand en spierkracht) en psychische veerkracht.
Na de functionele diagnostiek en het opstellen van een functionele pro-
bleemlijst, volgt prognostiek. Dat is een inschatting van de terreinen met de
grootste gezondheidsrisico’s. Dat is een hachelijke zaak gezien de complexi-
teit van de interacties tussen psychische, lichamelijke en sociale componen-
ten die relevant zijn bij een oudere. Niet alleen kennis en een systematische
inventarisatie van de orgaan- en lichaamsfuncties, maar ook ervaring in de
dynamiek van kwetsbare ouderen is van wezenlijk belang om goede inschat-
tingen te kunnen maken. Daarin kunnen we als professionals blijven leren.
Wanneer we denken dat een interventie een gerede kans op verbetering
heeft, volgt − na afstemming met de oudere zelf − een plan voor interventies,
zoals gezegd gericht op het voorkomen van functieverlies en het beperken
van schade bij incidenten. Zoals uit het voorgaande duidelijk is geworden,
zijn deze interventies multifactorieel van aard. Bij valpreventie bijvoorbeeld
zal niet alleen worden ingezet op verbetering van spierkracht, balans en coör-
dinatie, maar ook op het voorkomen van valangst en het optimaliseren van
de visus en het looppatroon. Tevens zijn omgevingsfactoren van belang, zoals
de verlichting en obstakels en kleedjes in huis.
Natuurlijk neemt dit alles niet weg dat er ook aandacht moet zijn voor
specifieke ziektegebonden problemen en dat ook een 85-jarige ineens deli-
rant kan worden door het optreden van een norovirusinfectie of een arteriitis
temporalis als enkelvoudige aandoening! Dergelijk zaken zijn veelal niet te
voorkomen, ook niet met een proactieve houding. Het is van groot belang dat
hulpverleners, juist ook in acute situaties, op de hoogte zijn van het met de
patiënt en familie afgesproken beleid en eventuele behandelbeperkingen.
De variatie in problemen die we tegenkomen in de ouderengeneeskunde is,
kenmerkend voor een generalisme, groot. Ook hierop moeten we voorbereid
zijn. Waakzaamheid blijft geboden.
Samengevat, is bij kwetsbare oudere patiënten in de eerstelijnszorg vrijwel
altijd een actieplan noodzakelijk dat uit meerdere componenten bestaat. Op
het niveau van de gehele populatie kan een enkelvoudige interventie (bijv.
het verbeteren van de verlichting en bewegwijzering in openbare ruimtes)
echter al een belangrijke bijdrage leveren aan de vermindering van het totale
aantal valpartijen.
1.5 De rol van huisartsen: regie door een generalist
In de eerstelijnsouderengeneeskunde nemen huisartsen vanzelfsprekend

een belangrijke plaats in, tenminste als zij weten aan te sluiten bij de huidige
ontwikkelingen en bovengenoemde visie. Dat vergt het een en ander: scho-
ling over specifieke ouderdomsziekten, het ontwikkelen van een functie-
gerichte attitude, kennis van complexiteit, organisatorische veranderingen
richting proactieve zorg en ook samenwerken met andere hulpverleners,
afstemming van zorg en delen van informatie. Huisartsen zijn als generalis-
ten de aangewezen regievoerders voor een groot deel van de thuiswonende
ouderen. Dat betekent dat zij het overzicht en de kennis van de oudere en
diens voorgeschiedenis en medicatiegebruik benutten en omzetten in een
zorgbehandelplan, waarin doelen worden geformuleerd en afstemming met
de oudere en diens familie plaatsvindt. Hoe je het ook wendt of keert: dat zal
gemiddeld meer tijd vragen dan het aanpakken van een enkelvoudig gezond-
heidsprobleem bij een jongere volwassene.
Voor de uitvoering van een proactief beleid is een praktijkondersteuner
ouderenzorg onmisbaar. Deze kan de functionele diagnostiek doen en
zorgt vervolgens voor de zorgcoördinatie: een overzicht van de betrokken
hulpverleners, adequate uitwisseling van informatie, het opstellen van een
zorgbehandelplan (samen met de huisarts), het organiseren van een MDO
(multidisciplinair overleg) en de verslaglegging daarvan en het afspreken en
uitvoeren van evaluaties. De huisarts zelf blijft echter eindverantwoordelijk
en houdt een vinger aan de pols bij het hele proces door zich goed en tijdig
te laten informeren over hoe het loopt. Prognostiek en proactief handelen
zijn relatief nieuw voor veel huisartsen. Zij zullen zich deze werkwijze eigen
moeten maken door specifieke scholing, samenwerking en consultatie en
ervaringsleren in de praktijk. Gelukkig staan zij er niet alleen voor en werken
zij steeds meer samen in een geriatrisch team.
1.6 Professionals in de ouderengeneeskunde/het geriatrisch

team
De huisarts zal in de zorg voor ouderen met complexe problematiek nauw

samenwerken met de specialist ouderengeneeskunde en/of een kaderhuisarts
ouderengeneeskunde. Deze zijn beiden bekend met de hiervoor geschetste
manier van werken en ondersteunen de huisarts in de uitvoering ervan. Waar
nodig wordt de hulp ingeschakeld van een klinisch geriater, in de vorm van
een advies of consultatie, of in de vorm van een verwijzing.
De zorg rond de oudere wordt idealiter uitgevoerd in een kleinschalig
geriatrisch team, met daarin een (geriatrisch geschoolde) verpleegkundige
en waar nodig een casemanager ofwel zorgtrajectbegeleider. Een casema-
nager staat dicht bij de patiënt en diens familie, is het eerste aanspreekpunt
voor zorgproblemen, geeft voorlichting en adviezen, en trekt tijdig aan de
bel als er meer of andere ondersteuning nodig is. Een casemanager kan de
praktijkondersteuner ouderenzorg zijn, maar dat hoeft niet. Zo vergt bij-
voorbeeld de problematiek bij dementie zulke specifieke deskundigheid
en zo veel tijd, dat de POH ouderenzorg niet de meest geschikte persoon is.
Ook een thuiszorgmedewerker (EVV = eerstverantwoordelijke verzorgende)
zit in het geriatrisch team. Zij heeft vaak het meest frequente contact met
de oudere (hulp bij de zelfzorg) en daarmee heeft zij een belangrijke signa-
lerende functie. Scholing van de verzorgenden en ruimte voor hun inbreng
zijn belangrijke aandachtspunten.
Tevens zitten in het geriatrisch team diverse geriatrisch geschoolde para-
medici: fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist. Eventueel ook
een psycholoog, SPV (sociaal psychiatrisch verpleegkundige) en/of maat-
schappelijk werkende. Deze hulpverleners zijn op afroep beschikbaar, men

is bekend met elkaar en met elkaars werkwijze en de lijnen zijn kort. Veel
gemeentes hebben ouderenadviseurs in dienst. Zij vormen de toegang tot het
Wmo-loket. Voor indicatiestellingen zijn we in de zorg aangewezen op CIZ-
medewerkers. Zij zullen als regel niet bij een MDO aanwezig zijn, maar ook
hier geldt dat korte lijnen en bekendheid met de persoon en de werkwijze
effectief zijn.
Omwille van de doelmatigheid is hierbij leiderschap en triage de sleutel
voor succes: alleen ouderen met een bepaalde mate van kwetsbaarheid en een
groot risico voor cascade reacties zullen kunnen profiteren van deze inten-
sieve werkwijze. De huisarts moet hierover leren oordelen en beslissen, van-
uit een bepaalde, nog te formuleren kwaliteitsstandaard voor de zorg en het
welzijn van kwetsbare ouderen.
1.7 Vergrijzing en voorzieningen
De geschetste ontwikkelingen zijn nog niet gerealiseerd, maar dat moet

wel gebeuren als we de zorg voor ouderen op een werkbaar en aanvaardbaar
niveau willen organiseren. Daarnaast moeten we aandacht hebben voor de
benodigde voorzieningen in de wijk: buurtcentra, waar ontmoeting plaats-
vindt, voorlichting en gezelligheid. Hier zouden ook informatieloketten te
vinden moeten zijn met betrekking tot veiligheid (bijv. personenalarm), klus-
sendiensten en maaltijdvoorzieningen. Tevens winkels, kapper en pedicure.
En last but not least mogelijkheden om te bewegen en te sporten voor oude-
ren. Het is niet de minste paradox in de ouderengeneeskunde, dat bewegen
de tot nu toe meest effectieve interventie is voor behoud van zowel lichame-
lijk als geestelijk functioneren, zelfs bij een hoge mate van kwetsbaarheid.
Leesadvies
ACSM American College of Sports Medicine. Position Stand: Exercise and physical activity
for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41:1510-30.
Hertogh CMPH. Functionele geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke oude-
ren. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
KNMG-standpunt. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Utrecht: KNMG, 2010.
LHV, NVVA, en KNMP. Handreiking: Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis.
Utrecht: LHV, 2009.
NHG-standpunt Toekomstvisie huisartsenzorg. Huisartsgeneeskunde voor ouderen.
Utrecht: NHG, 2007.
websites
Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen, zie www.laego.nl.

Deel I Algemeen
2 Visie op ouderen vanuit de
maatschappij: ontwikkelingen en
knelpunten
Prof. dr. M.J. Schuurmans, prof. dr. N.J. de Wit
Casus Mevrouw Van Dijk
Mevrouw Van Dijk komt op uw spreekuur voor controle van haar bloeddruk
en wat vragen over haar knieklachten. Ze is vorige maand 84 jaar geworden
en afgezien van wat ze zelf ‘ouderdomskwaaltjes’ noemt, mankeert ze niet
zoveel. U ziet haar de laatste jaren regelmatig in verband met hypertensie. Ze
zou eigenlijk naar de praktijkverpleegkundige moeten, maar ze komt liever bij
de dokter zelf. ‘Tenslotte kennen we elkaar al zolang, hè dokter?’ Dat klopt,
toen u 28 jaar geleden de praktijk overnam was zij al patiënt. Toen leefde haar
man nog en woonden twee van haar kinderen nog thuis.
Nadat u de bloeddruk heeft opgenomen, informeert u hoe het gaat. ‘Ach dok-
ter, u kent het hè, sinds het overlijden van mijn man is het allemaal erg stil. De
kinderen wonen ver weg en komen eens in de maand op bezoek. De buurt is
erg veranderd, er wonen allemaal andere mensen. Ik heb niet veel contact met
ze. Ja, en veel kennissen van vroeger zijn er niet meer over, de meesten zijn
overleden. Maar we doen het er maar mee, hè dokter. Het leven gaat door.’
U haalt haar achtergrond nog eens even naar boven. Ze heeft een zwaar leven
gehad. Haar man werkte op de fabriek en ze hadden het niet breed thuis, met
zes kinderen. Zij werkte daarom bij in de huishouding om het allemaal rond te
krijgen. Haar man had ernstige COPD en uiteindelijk ook longkanker, en is na
een lang ziekbed vijf jaar geleden overleden. Ze heeft zes kinderen, maar geen
van hen woont nog in hun geboortestad. De wijk waar ze woont, is een jaar of
vijf geleden helemaal gerenoveerd en er wonen nu allemaal jonge gezinnen.
Als een van de weinige oorspronkelijke bewoners is ze blijven zitten.
De zorg om haar heen is goed geregeld: ze krijgt twee keer per week hulp in de
huishouding en de wijkzuster helpt haar twee keer per week onder de douche.
Ook heeft ze tafeltje-dekje. Maar ze komt de deur niet uit en u kunt zich voor-
stellen dat met het verstrijken der jaren het leven haar steeds minder te bieden
heeft. Oud worden is voor haar misschien ook wel leuker dan oud zijn.
2.1 Kenmerken van de oudere populatie
2.1.1 Ouderen en levensverwachting
Op dit moment is ongeveer 15% van de Nederlanders 65 jaar of ouder en rond

de 4% is ouder dan 85 jaar. Naar verwachting zal in 2060 ongeveer 27% van de
bevolking 65 of ouder zijn en zal het aantal 80-plussers stijgen naar 12%.
Dat mensen gemiddeld genomen steeds ouder worden, komt ook tot uit-
drukking in het aantal honderdjarigen. Ongeveer 1400 mensen zijn nu 100
jaar of ouder in Nederland. In 1900 waren dat er tien en tot de jaren vijftig
van de vorige eeuw waren het er nooit meer dan dertig. De verwachting is dat
in lijn met de 80-plussers dit aantal zal toenemen.
We worden niet alleen ouder, maar ook de levensverwachting stijgt, met
ongeveer 0,18-0,19% per jaar. Op dit moment is de levensverwachting bij
geboorte voor mannen 76,6 jaar en voor vrouwen 82 jaar. Opvallend is dat
in Nederland, in tegenstelling tot sommige andere landen, de levensver-
wachting voor mensen die eenmaal op leeftijd zijn, de afgelopen decennia
nauwelijks is toegenomen. Een man van 80 jaar had in 1950 ruim 13% kans
om binnen een jaar te overlijden. Nu is dat ongeveer 12%. Ter vergelijking: de
overlijdenskans van een 80-jarige man in Japan is in dezelfde periode afge-
nomen van 18% naar 8% en van een even oude Fransman van 16% naar 10%.
De winst in levensverwachting in Nederland is dus vooral het gevolg van de
vermindering van de sterfte op jongere leeftijd.
Er wordt nog wel eens gesuggereerd dat het achterblijven van de levensver-
wachting van de oudere Nederlander het gevolg is van suboptimale medische
zorg voor ouderen. Veel artsen en hulpverleners beschouwen klachten van
ouderen als ‘normaal onderdeel van het ouder worden waar je maar mee
moet leren leven’. Daardoor zouden preventie- en behandelopties onbenut
blijven.
Het is van belang om onderscheid te maken tussen de toename in levensver-

wachting en toename in gezonde levensverwachting. De levensverwachting
neemt bij ouderen gestaag toe, maar van de jaren die erbij komen geven
ouderen zelf aan dat ze hun gezondheidstoestand vaker niet goed vinden.
Epidemiologische studies bevestigen dat: de toename in levensverwachting
bij ouderen gaat gepaard met een veel beperktere toename in gezonde levens-
verwachting; met andere woorden: we worden wel ouder, maar dat gaat wel
meer gepaard met klachten en kwalen. Overigens zijn daarin wel belangrijke
verschillen naar opleidingsniveau: hoger opgeleiden blijven ook langer
gezond als ze ouder worden.
2 Visie op ouderen vanuit de maatschappij: ontwikkelingen en knelpunten 19
2.1.2 Welzijn en wonen
Ouderen hebben een steeds hoger opleidingsniveau. Van de huidige 75-plus-

sers heeft 25% een diploma op het niveau van havo of hoger; in 2025 zal dat
rond de 50% liggen. Hoogopgeleiden worden gemiddeld genomen ouder dan
laagopgeleiden: bij mannen is dit verschil ruim zeven jaar, bij vrouwen bijna
zes jaar. Een toename in opleidingsniveau zal naar verwachting nog eens
extra bijdragen aan een betere gezondheid en een hogere levensverwachting.
Er is niet alleen een sterke relatie met gezondheid, maar de hoger opge-
leiden zijn ook mobieler, niet alleen doordat ze motorisch minder klachten
hebben, maar ook doordat van de laagopgeleide ouderen van 75 jaar en
ouder 45% een auto heeft, tegenover 84% van de hoogopgeleide ouderen van
dezelfde leeftijd.
Een aantal ontwikkelingen maakt dat niet alleen de levensverwachting
en de gezondheid, maar ook het welvaartsniveau van ouderen gemiddeld
genomen toeneemt. Belangrijk zijn de goede pensioenvoorziening, de toege-
nomen arbeidsparticipatie van vrouwen en het groeiend eigenwoningbezit.
Onder de 20% hoogste inkomens is er een duidelijke stijging van het aandeel
75-plussers. Ook de huidige babyboomers, de toekomstige ouderen, zijn goed
vertegenwoordigd in de hogere inkomens.
De gunstige sociaaleconomische ontwikkelingen komen echter niet ten
goede aan alle ouderen. Van de ruim 1,4 miljoen Nederlanders die onder
de armoedegrens leven (in 2008 lag die grens bij 880 euro per maand voor
een alleenstaande, 1210 euro per maand voor een echtpaar) is 7,2% 65 jaar of
ouder. Dat is in verhouding minder dan in andere leeftijdsgroepen, maar
juist bij ouderen heeft een beperking van de financiële bestedingsruimte
een grote impact. Wanneer er sprake is geweest van een laag inkomen, werk
als zelfstandige, verblijf in het buitenland gedurende een bepaalde periode
of wanneer een eigen woning ontbreekt, kunnen ouderen in een moeilijke
financiële situatie verkeren, die maakt dat zij zijn aangewezen op de aanvul-
lende bijstand.
Het overgrote deel van de ouderen leeft zelfstandig. De helft van de mensen
tussen de 65 en 75 jaar heeft een eigen huis, van de 75-plussers is dat 35%.
Ouderen verhuizen weinig en ouderen met een hoog inkomen verhuizen
minder dan ouderen met een laag inkomen. Wanneer ouderen verhuizen, is
dat meestal in een straal van slechts enkele kilometers. De afstand waarover
verhuisd wordt, hangt samen met opleidingsniveau, inkomen, eigendoms-
verhouding en of de nieuwe woning gelijkvloers is.
Veiligheid in de leefomgeving is voor ouderen van groot belang. Bijna
20% van de 65-plussers voelt zich onveilig in de eigen buurt. Ruim 90% van
de vrouwen en 70% van de mannen boven de 65 jaar is bang om ’s avonds
de deur open te doen. Gevoelens van onveiligheid maken dat meer dan de
helft van de ouderen minder vaak naar buiten gaat dan ze zouden willen. Bij
gevoelens van onveiligheid kiezen ouderen er eerder voor om binnen te blij-
ven in plaats van te verhuizen.
Samen oud worden is niet iedereen gegeven. Bij vrouwen neemt vanaf 65 jaar
het aandeel alleenstaanden sterk toe: van ongeveer 30% onder de 70 jaar naar
ruim 60% boven de 80 jaar. Vrouwen leven langer, dus bij mannen liggen
deze percentages aanzienlijk lager. Wanneer de levensverwachting van man-
nen en vrouwen dichter bij elkaar komen te liggen, zal dit van invloed zijn op
het percentage alleenstaanden. Alleenstaande ouderen zijn weliswaar vaker
alleen, maar zijn niet per definitie eenzaam. Zo zit 10% van de ouderen met
feestdagen zoals Kerst en Oud & Nieuw zonder bezoek, maar dit levert maar
bij een kwart van hen gevoelens van eenzaamheid op.
Eenzaamheid komt bij ongeveer een kwart tot een derde van alle mensen
voor, niet alleen bij ouderen. De kans op eenzaamheid wordt vooral bepaald
door de gezondheid, de burgerlijke staat en de omvang van het sociale net-
werk. Vooral ouderen met een slechte gezondheid die verweduwd of geschei-
den zijn en een klein sociaal netwerk hebben, zijn eenzaam. Ook mensen met
weinig opleiding en weinig inkomen hebben een verhoogde kans op een-
zaamheid of zelfs sociaal isolement. Allochtone ouderen zijn vaker eenzaam
of leven vaker in een sociaal isolement dan Nederlandse ouderen.
Zelf actief blijven en bijvoorbeeld vrijwilligerswerk doen of deelnemen aan
(laagdrempelige) activiteiten vermindert eenzaamheid en de kans op sociaal
isolement. Ruim 35% van de ouderen doet vrijwilligerswerk. Daarnaast ver-
leent 30% van de ouderen informele zorg.
Hoewel vaak wordt gedacht dat ouderen minder gelukkig zijn, blijkt uit
onderzoek dat gemiddeld genomen ouderen net zo gelukkig zijn als jonge-
ren, en − opvallend genoeg − gelukkiger zijn dan mensen van rond de 50.
2.1.3 Ziekten en zorg
Het is niet eenvoudig om vast te stellen hoeveel van de ouderen nu precies te

maken krijgen met meerdere gezondheidsproblemen tegelijk, de zogeheten
multimorbiditeit. Dit hangt namelijk in belangrijke mate samen met of en
wanneer een klacht of symptoom als een ziekte wordt geclassificeerd. Veel
klachten zijn immers het gevolg van het fysiologisch proces van het ouder
worden, en het onderscheid tussen fysiologisch en pathologisch is op oudere
leeftijd vaak moeilijk te maken. Vermindering van het gehoor is een normaal
verouderingsproces, maar treedt niet bij iedereen in dezelfde mate op, en
de ervaren hinder van gehoorverlies is sterk individueel bepaald. Datzelfde
geldt voor de achteruitgang van het gezichtvermogen, voor het optreden van
gewrichtsklachten en voor bijvoorbeeld vertraging van de stoelgang.
In het algemeen neemt de prevalentie van geclassificeerde aandoeningen
toe met de leeftijd. Ongeveer twee derde van de mensen tussen de 65 en 75
jaar oud heeft twee of meer aandoeningen die behandeling en zorg vragen.
Bij mensen van 85 jaar en ouder loopt dit percentage op tot 85%.
Als we kijken naar combinaties van aandoeningen, komt hypertensie in
combinatie met andere aandoeningen het meeste voor. Kader 2.1 geeft een
overzicht van aandoeningen die in combinatie het meest voorkomen.
Kader 2.1 De meest voorkomende comorbide aandoeningen bij

ouderen
1 Angina pectoris
2 Artrose
3 Atherosclerose
4 Cataract
5 COPD
6 CVA
7 Dementie
8 Depressie
9 Diabetes mellitus
10 Hartfalen
11 Hartritmestoornissen
12 Hypertensie
13 Ischemische hartziekten
14 Kanker
15 Obesitas
16 Vetstofwisselingsstoornissen
Het spreekt voor zich dat de impact van multimorbiditeit sterkt beïnvloed
wordt door de aard van de individuele aandoeningen, veel meer dan door
het aantal aandoeningen. Multimorbiditeit compliceert het medische beleid
in belangrijke mate, omdat de prognose en het effect van behandeling van
individuele ziektebeelden mede bepaald gaat worden door interacties tus-
sen ziekten en therapieën. Zo is de prognose van een hartinfarct slechter als
er ook sprake is van bestaande hypertensie en diabetes mellitus, en wordt de
behandeling gecompliceerder als er tevens sprake is van COPD, nierfunctie-
stoornissen of maagklachten.
Aandoeningen die een sterk negatieve invloed hebben op het zelfzorgend

vermogen, op mobiliteit en op het onderhouden van contact met anderen,
worden door ouderen als het meest negatief ervaren. Ook combinaties van
somatische en psychiatrische aandoeningen hebben vaak een sterke impact
op de kwaliteit van leven. Vooral de combinatie van chronische somatische
aandoeningen met een depressie of angst/cognitieve stoornissen komt rela-
tief vaak voor bij ouderen (zie tabel 2.1).
Bepalend voor de zorgvraag is naast de aard van de betreffende aandoening

vooral ook de mate van beperking die men ervaart als gevolg van de aandoe-
ning. Het verband tussen ziekten en beperkingen is niet lineair. Hierin spe-
len allerlei persoonlijke en psychosociale factoren een rol die mede te maken
hebben met de draagkracht van de oudere en zijn of haar omgeving. Van
de thuiswonende ouderen ervaart een op de vijf lichamelijke beperkingen,
Tabel 2.1 Comorbiditeit van stemmingsstoornissen en somatische aandoe-

ningen
Somatische aandoening Depressie Angst
Diabetes mellitus 19,0% 13,9%
CVA 23,0% 12,1%
Reumatische aandoeningen 19,1% 12,1%
Kanker 19,4% 10,1%
Cardiovasculaire aandoeningen 18,7% 12,7%
Respiratoire aandoeningen 19,0% 12,2%
vooral met betrekking tot het bewegen. Vrouwen en lager opgeleiden hebben
verhoudingsgewijs meer klachten.
Met het stijgen van de jaren krijgen dus veel ouderen met gezondheidspro-
blemen te maken. Dat leidt ook tot meer doktersbezoek. Heeft de Nederlan-
der gemiddeld zes keer per jaar contact met de huisartspraktijk, boven de 65
jaar is dat verdrievoudigd. Toch leiden die gezondheids- of zorgproblemen
maar zelden tot gedwongen verhuizing: slechts 5% van de ouderen woont in
een verzorgingshuis en 2% in een verpleeghuis. Van de thuiswonende oude-
ren heeft 11% particuliere huishoudelijke hulp en maakt 14% gebruik van de
thuiszorg.
Complexe problematiek is niet hetzelfde als kwetsbaarheid of multimor-

biditeit, maar zal er wel vaak mee samenvallen. Kenmerkend is vooral de
combinatie van processen: multimorbiditeit, lichamelijke en geestelijke
beperkingen en/of kwetsbaarheid, complexe woonomgeving en mantelzorg-
netwerk. Bij complexe problematiek zijn oorzaken en gevolgen vaak moeilijk
uit elkaar te halen. Bij de oudere met complexe problematiek is vaak sprake
van lichamelijke en geestelijke problemen en van een uitgebreid netwerk van
hulpverleners.
2.2 Ontwikkelingen
2.2.1 Allochtone ouderen
Binnen de oudere bevolkingsgroep nemen de ouderen van niet-Nederlandse

afkomst om meerdere redenen een bijzondere plaats in. De meeste ouderen
kwamen als arbeidsmigranten tussen 1960 en 1980 naar Nederland. Ze heb-
ben een andere sociaal-culturele achtergrond, vaak een lager opleidingsni-
veau en een slechtere gezondheid. Bij migranten wordt overigens vaak een
lagere leeftijdsgrens voor ‘oudere’ aangehouden, omdat in deze groep het
verouderingsproces sneller verloopt als gevolg van zwaardere sociale omstan-
digheden, zwaardere arbeidsbelasting en een ongezondere leefstijl.
In 2005 woonden er bijna 201.500 oudere migranten (55-plussers) in Neder-
land. De grootste groep bestaat uit Surinaamse ouderen (56.500), gevolgd
door de Turkse (39.000), Marokkaanse (35.000) en Antilliaanse ouderen
(17.000). Daarnaast is er een groep Zuid-Europese ouderen, afkomstig uit
Kaapverdië, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland en voormalig Joegoslavië.
De groep van oudere migranten neemt de komende jaren sterk toe. In 2020
zullen er naar verwachting bijna 350.000 oudere migranten zijn, die samen
ruim 6% van de ouderen uitmaken. In de vier grote steden is de kleurrijke
vergrijzing het sterkst te zien.
Oudere niet-westerse migranten zijn in meerdere opzichten kwetsbaar.

Allereerst rapporteren oudere Turken, Marokkanen, Surinamers en Antil-
lianen een slechtere gezondheid dan autochtone ouderen. Oudere migranten
hebben vaak een groot aantal risicofactoren voor zowel lichamelijke als psy-
chische aandoeningen. Ze hebben een slechtere lichamelijke gezondheid en
door ongezonde leefstijlfactoren (veel roken, overgewicht, hogere werkbelas-
ting) ontwikkelen ze vaker chronische ziekten.
Ook in sociaal opzicht verkeren oudere migranten in een kwetsbare positie
door taalproblemen, analfabetisme en sociaaleconomische achterstand. Ze
hebben een laag inkomen, onder meer doordat hun AOW vaak niet volledig
is opgebouwd. Oudere migranten zijn vaker laag opgeleid, analfabetisme
komt meer voor en ze wonen vaker in onveilige buurten. Uit onderzoek blijkt
dat slechts 11% van de oudere Turkse mannen nog werkt, 21% is werkzoekend
en 53% zit in de WAO. Van de oudere Marokkaanse mannen heeft 90% geen
opleiding.
De medische zorg aan oudere migranten verloopt vaak moeizaam. Ze

beschikken vaak over weinig kennis over het eigen lichaam en kunnen daar-
door hun klachten niet goed benoemen. Klachten worden vaak niet, of pas
in een laat stadium, gepresenteerd aan de zorgverleners. Na presentatie is
adequate diagnostiek en behandeling van de klachten vaak een groot pro-
bleem door taal- en cultuurbarrières. Oudere migranten zijn minder trouw
in het nemen van medicatie. Hun leefstijl is vaker ongezond; ze bewegen
over het algemeen minder dan de autochtone ouderen. De aanwezigheid van
aandoeningen en ziekten heeft een negatieve invloed op het lichamelijk func-
tioneren en de zelfredzaamheid. Onder oudere migranten is een relatief hoge
prevalentie van angst en depressie vastgesteld. Een speciaal probleem is het
vóórkomen van dementie. In de migrantengroepen is de onbekendheid met
deze ziekte groot.
Onder de oudere migranten worden vaker zelfzorgproblemen vastgesteld:
zij zijn door de verhoogde kwetsbaarheid erg afhankelijk van hun sociale
netwerk. De diagnostiek in de zorgen welzijnsinstellingen is vaak niet goed
toegespitst op de oudere migranten en hun hulpvraag, wat weer leidt tot pro-
blemen bij de zorgverlening en de indicatiestelling.
Uit onderzoek blijkt dat oudere migranten weinig kennis hebben van de
zorgen welzijnsvoorzieningen in Nederland en er vaak geen gebruik van
maken. Oudere migranten gaan weliswaar even vaak naar de huisarts, maar
maken in mindere mate gebruik van overige medische voorzieningen.
Oudere migranten wonen in vergelijking met Nederlandse ouderen veel
minder vaak in seniorenwoningen. Ook zijn er nog maar weinig oudere
migranten te vinden in verzorgingshuizen en zij maken niet veel gebruik van
thuiszorg.
Niet alleen in de medische zorg, maar ook in de verzorging van oudere
migranten ontstaan steeds meer problemen. Binnen de gemeenschappen van
migranten zijn de familiebanden traditioneel zeer sterk en ouderen rekenen
op verzorging door hun kinderen. Sociale patronen veranderen en de kinde-
ren vinden het steeds minder vanzelfsprekend om de zorg voor hun ouders
op zich te nemen.
Ouderen van niet-Nederlandse afkomst zijn dus om veel redenen een kwets-
bare groep. Weliswaar is er binnen die groep weer sprake van grote diver-
siteit, maar om in de toekomst aan de specifieke zorg en verzorgingsvraag
van deze groeiende groep ouderen tegemoet te kunnen komen, zullen extra
maatschappelijke initiatieven noodzakelijk zijn.
2.2.2 Kwetsbaarheid
Casus Meneer Van Lingen
De heer Van Lingen is 94 jaar. U kent hem weliswaar al jaren, maar hij komt
zelden. De laatste keer dat hij op het spreekuur kwam, is tien jaar geleden. Hij
had toen een longontsteking en was flink ziek. Via zijn zoon en schoondochter
hoort u zo nu en dan hoe het met hem gaat.
Onlangs bent u in het kader van de verbetering van de ouderenzorg in uw

praktijk gestart met monitoring van kwetsbaarheid in de oudere patiënten-
groep. De praktijkverpleegkundige zoekt ouderen in de risicogroep op om te
kijken of er sprake is van problemen en zorgmijding.
Uw praktijkverpleegkundige bezoekt ook de heer Van Lingen en bespreekt haar

bevindingen met u. De heer Van Lingen is op zijn 14e jaar bij zijn vader in het
tuinenonderhoud gegaan. Later heeft hij een boomkweekbedrijf opgezet, dat
hij ruim 25 jaar geleden aan zijn zoon heeft overgedaan. Hij blijkt nog steeds
dagelijks op het bedrijf te werken, gemiddeld zo’n zes uur per dag. Hij vertelde
de praktijkverpleegkundige dat hij blij is dat hij dat nog kan doen, anders duren
de dagen wel heel lang en stilzitten valt niet mee. Sommige mensen verklaren
hem voor gek dat hij nog werkt, maar hij moet er niet aan denken om de hele
dag voor de televisie te zitten, zoals hij zelf zegt. Ondanks zijn 94 jaar komt uit
de inventarisatie door de praktijkverpleegkundige geen enkele beperking naar
voren, behalve dat meneer wat slechthorend is.
Tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw was er binnen de gezondheidszorg

weinig belangstelling voor ouderen. Ouderdom werd gezien als een niet te
vermijden proces van aftakeling, met het eeuwenoude beeld van de levens-
trap als model.
In 1987 publiceerde de onderzoekers Rowe en Kahn in het toonaangevende
tijdschrift Science een artikel waarin ze constateerden dat onderzoek tot op
dat moment het effect van leeftijdgerelateerde verliezen had overschat en dat
daarnaast de enorme verschillen tussen ouderen onderling feitelijk was gene-
geerd. Ouderen werden in studies benaderd als één groep, terwijl de verschil-
len onderling juist heel groot zijn. Hierdoor zijn conclusies over het effect
van bijvoorbeeld een behandeling veel minder eenduidig te trekken dan bij
een groep 40-jarigen.
Doordat het effect van de veroudering op zichzelf werd overschat, werden
de effecten van bijvoorbeeld voeding, beweging, persoonlijke gewoonten en
psychosociale factoren op de gezondheidstoestand van de oudere onderschat.
Heroriëntatie op de principes van ouderenzorg en onderzoek leidde tot intro-
ductie van het begrip ‘succesvol oud worden’ (Engels: ‘healthy aging’) om aan
te geven dat niet functieverlies, maar omgaan met beperkingen centraal zou
moeten staan. Succesvol oud wordt vaak gedefinieerd als vrij van ziekten en
beperkingen, een superieure vorm van oud worden. Vanuit psychologische
hoek wordt succesvol oud worden echter vaak gezien als het vermogen je aan
te passen aan de veranderende omstandigheden bij het ouder worden. Indivi-
duele doelen en het vermogen die indien nodig bij te stellen, en tevredenheid
met het leven zijn hierbij de maat, meer dan ziekte of beperkingen.
Dat er grote verschillen tussen mensen op hoge leeftijd zijn, hebben deze
studies bevestigd, zowel in de meer biomedische benadering als vanuit de
meer integrale somato-psychosociale benadering.
Vanuit het perspectief van de zorg is de laatste jaren het accent vooral komen
te liggen op het onderscheid tussen ouderen en kwetsbare ouderen. Kwets-
baarheid kent eveneens vele definities die of meer biomedisch van aard zijn
en gaan over spierzwakte en gewichtsverlies, of uitgaan van een brede blik
waarin ook cognitieve en psychosociale factoren meetellen. Beide benaderin-
gen gaan uit van de gedachte dat kwetsbaarheid een toestand is (geen ziekte)
waarin ouderen een afname ervaren van dynamiek en weerstand, waardoor
ze een verhoogd risico op achteruitgang, ziekte en sterfte lopen.
Tot op heden is er geen eenduidige definitie van kwetsbaarheid. Er zijn
verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om kwetsbaarheid vast te stel-
len, maar het is niet altijd duidelijk in hoeverre die ook daadwerkelijk toe-
komstig verval en sterfte voorspellen. Ook naar de relatie tussen kwetsbaar-

heid, multimorbiditeit en beperkingen wordt veel onderzoek gedaan, vooral
naar de rol van multimorbiditeit als determinant van zowel beperkingen als
van kwetsbaarheid.
In de Longitudinal Aging Study Amsterdam werd multimorbiditeit gevonden
bij ruim 60% van de mensen tussen de 65 en 74 jaar; bij de mensen ouder dan
85 jaar betrof dit zelfs ruim 80%. In dezelfde populatie werd kwetsbaarheid −
gedefinieerd als drie of meer van de volgende criteria: laag lichaamsgewicht,
verminderde longfunctie, lichamelijk inactiviteit, verminderd cognitief
functioneren, slechtziendheid, slechthorendheid, incontinentie, depressieve
symptomen of weinig ervaren regie over het eigen leven − gevonden bij min-
der dan 10% van de mensen onder de 70 jaar. Daarentegen bleek 40% van de
mannen boven de 90 jaar en 65% van de vrouwen kwetsbaar.
Vanuit het biomedisch model zijn de criteria van Fried veel gebruikt om
vast te stellen of iemand kwetsbaar is (zie kader 2.2).
De Groningen Frailty Indicator, ontwikkeld vanuit het integrale model, is een

ander veelgebruikt instrument. Het bestaat uit vijftien vragen die gericht
zijn op vier domeinen van functioneren; lichamelijk, cognitief, sociaal en psy-
chologisch. Bij vier of meer positieve vragen is er sprake van kwetsbaarheid
(zie tabel 2.2).
Naast specifieke vragenlijsten en meetinstrumenten worden er ook instru-

menten ontwikkeld om aan de hand van extracties uit routine-registratiedata
uit de eerste- en tweedelijnszorg een kwantitatieve inschatting te maken van
die ouderen die een verhoogd risico op psychosociale of somatische proble-
men lopen. Een voorbeeld daarvan is de zogeheten ‘Frailty Index ’ (FI), een
getal gebaseerd op het voorkomen van 32 relevante ICPC-diagnoses op het
gebied van somatische psychische of sociale problemen. Op grond van zijn of
haar medische voorgeschiedenis wordt voor iedere oudere een FI berekend.
Ouderen boven een bepaald afkappunt worden vervolgens bezocht door de
praktijkverpleegkundige voor nadere analyse. Lopend onderzoek moet aan-
tonen of de FI meerwaarde heeft boven het gebruik van andere vragenlijsten
en of systematische berekening van de FI voor de 65-plussers een effectieve
strategie is voor effectieve anticiperende ouderenzorg in de huisartspraktijk.
Kader 2.2 Criteria voor kwetsbaarheid van Fried
Er is sprake van kwetsbaarheid wanneer drie of meer van de volgende vijf crite-
ria aanwezig zijn:
1 vertraagd looppatroon
2 lage fysieke activiteit
3 ongewild gewichtsverlies
4 subjectieve uitputting
5 algemene spierzwakte
Tabel 2.2 Groningen Frailty Indicator

Deze vragen gaan over uw situatie van de afgelopen maand (eventueel: ... de situ-
atie voordat u (acuut) ziek werd)
Vraag Ja Soms Nee
1. Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? 0 − 1
2. Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)? 0 − 1
3. Kunt u zich geheel zelfstandig aan- en uitkleden? 0 − 1
4. Kunt u geheel zelfstandig van en naar het toilet gaan? 0 − 1

Met zelfstandig bedoelen we: zonder enige vorm van hulp van iemand. Gebruik maken
van hulpmiddelen zoals stok, rollator, rolstoel, geldt als zelfstandig.
5. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een (0-6 = 1; 7-10 = 0)
1 staat voor heel slecht, en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dit cijfer dan zijn?
6. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet? 1 − 0
7. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort? 1 − 0
8. Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde? 1 − 0
9. Gebruikt u op dit moment 4 of meer verschillende soorten medicijnen? 1 − 0
10. Heeft u klachten over uw geheugen? 1 0 0
11. Ervaart u wel eens een leegte om u heen? 1 1 0
12. Mist u wel eens mensen om u heen? 1 1 0
13. Voelt u zich wel eens in de steek gelaten? 1 1 0
14. Heeft u zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld? 1 1 0
15. Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld? 1 1 0
2.2.3 Nieuwe generatie ouderen
In het maatschappelijk debat over vergrijzing en gezondheidszorg wordt nog

wel eens vergeten dat de komende generatie ouderen in een aantal belang-
rijke opzichten verschilt van de huidige generatie en ook van de vorige gene-
ratie ouderen. Die verschillen zijn van invloed op hun gezondheidsprognose,
maar ook op de verwachtingen rond hun eigen gezondheid en op de interac-
tie met het gezondheidszorgsysteem.
De oudste ouderen van vandaag zijn mensen die geboren zijn tussen 1910
en 1930. Zij behoren tot de vooroorlogse generatie en hebben de economische
crisis van de jaren dertig van de vorige eeuw en de Tweede Wereldoorlog
meegemaakt. Zij zijn sterk beïnvloed door traditionele waarden over arbeids-
ethos en gezagsgetrouwheid. Het jongere deel van de huidige generatie
ouderen is geboren tussen 1930 en 1945; zij vallen in de stille generatie. Hun
normen en waarden zijn gevormd in de periode van wederopbouw na de
Tweede Wereldoorlog.
De toekomstige generatie ouderen is geboren tussen 1946 en 1954 en wordt
de babyboomgeneratie genoemd. Zij zijn sterk beïnvloed door de maatschap-
pelijke veranderingen in de jaren zestig van de vorige eeuw. Ze behoren tot
de eerste generatie die is opgegroeid vanuit het perspectief van het individu
in plaats van het perspectief van de gemeenschap. Hun opleidingsniveau ligt
gemiddeld aanzienlijk hoger dan dat van de voorafgaande generaties oude-
ren.
Naar verwachting zal de toekomstige generatie ouderen andere wensen
en behoeften ten aanzien van de gezondheidszorg hebben dan de huidige
generatie. Ze zijn beter geïnformeerd, meer betrokken bij hun gezondheid
en kunnen zich financieel meer permitteren. Het is ook een generatie die
gewend is keuzes te maken en vragen te stellen, die gewend is aan diversiteit
en veel meer zorg op maat verlangt. Dat vereist een flinke cultuurverande-
ring. De huidige gezondheidszorg is juist sterk uniform en aanbodgestuurd;
de one-size-fits-all-gedachte is dominant.
Leesadvies
Gezondheidsraad. Ouderdom komt met gebreken. Den Haag, Gezondheidsraad 2008;

publicatienr. 2008-01.
Landelijke Huisartsen Vereniging. Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis.
Utrecht: LHV, 2009.
Lindert H van, Droomers M, Westers GP. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrich-
tingen in de huisartspraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in gerapporteerde
leefstijl, gezondheid en zorggebruik. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
Ministerie van VROM. Senioren op de woningmarkt. Den Haag: VROM, 2009.
Oude Voshaar RC, Benraad C, Olde Rikkert MGM. Kwetsbaarheid, complexiteit en wel-
bevinden bij ouderen. In: AFG Leentjes et al. (red), Handboek Multidisciplinaire zorg.
Utrecht: De Tijdstroom, 2010.
Pel-Littel RE, Schuurmans MJ, Emmelot-Vok MH, Verhaar HJJ. Frailty: defining and
measuring of a concept. Journal of Nutrition, Health and Aging 2009;13(4):390-4.
Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science 1987;237(4811):143-9.
Schellingerhout R. (red.). Gezondheid en welzijn van allochtone ouderen. Den Haag: Soci-
aal Cultureel Planbureau, 2004.
Westendorp R. Buiten spel? De kunst van het ouder worden. Wormer: Immerc bv, 2006.
Websites
www.nationaalkompas.nl
www.ouderenfonds.nl/wie_zijn_we/organisatie/feiten_en_cijfers
http://statline.cbs.nl/statweb/
3 Handvatten voor ouderengeneeskunde
Drs. F.I. Guldemond, dr. Y.D. van Leeuwen
3.1 Inleiding
Geneeskundige zorg voor ouderen wordt grotendeels geleverd door de huis-

arts, die op basis van zijn ervaring met continue, persoonlijke, integrale en
contextuele zorg als een ‘expert ouderengeneeskunde’ beschouwd kan wor-
den.
Vanaf het begin van deze eeuw komen er echter steeds meer ouderen bij.
Deze blijven bovendien langer leven en wonen dankzij een betere verpleeg-
kundige zorg ook steeds langer thuis. De huisarts wordt dan ook in toene-
mende mate geconfronteerd met ouderen met complexe problematiek, zoals:
− multimorbiditeit;
− polyfarmacie;
− afnemende coping;
− cognitieve beperkingen;
− moeizame communicatie;
− verminderde zelfredzaamheid.
Deze problematiek bepaalt in hoge mate de kwaliteit van leven van oude-
ren. In het NHG Standpunt Toekomstvisie Huisartsgeneeskunde voor Ouderen
wordt dan ook aanbevolen dat de huisarts bij ouderen een (pro)actieve hou-
ding aanneemt om onnodig functieverlies te voorkomen. En daarbij dient de
huisarts niet alleen aandacht te hebben voor de somatische problemen, zoals
diabetes mellitus, hypertensie en osteoporose, maar ook voor zaken zoals
gehoor, cognitie, stemming, mobiliteit, eenzaamheid en mantelzorg.
3.2 De praktijk
Mevrouw De Haas Bij de post zit een bericht van de huisartsenpost: de thuis-
zorg heeft voor de derde keer in een maand ’s avonds naar de post gebeld
omdat mevrouw De Haas (78 jaar) veel te hoge glucoses had. Er is steeds tele-
fonisch advies gegeven. Mevrouw De Haas is onder behandeling bij de inter-

nist, cardioloog en reumatoloog.
U denkt: moet ik toch niet eens langsgaan?
Mevrouw Hoenen De assistente geeft u een SEH-bericht dat op de praktijk is

afgegeven. Mevrouw Hoenen (85 jaar) is in het weekend gevallen, heeft een
heup gebroken en is opgenomen in het ziekenhuis.
U denkt: had ik dit misschien kunnen voorkomen?
Meneer Maassen Later die dag wordt u gebeld door de enige dochter van de
heer Maassen (91 jaar). ‘Hoe moet het nu met vader? Sinds moeder overleden,
is was hij wel wat stil, maar nu is hij helemaal de kluts kwijt. Hij staat midden
in de nacht op en heeft het steeds over zijn moeder. Ik ga zo vaak als ik kan bij
hem langs, maar ik heb mijn handen vol aan mijn gezin en de winkel.’
U denkt: hoe pak ik dit nu weer aan?
Mevrouw Crombach Mevrouw Crombach (72 jaar) is de laatste maanden een

paar keer op het spreekuur geweest. Ze maakte een depressieve indruk en
had veel vage klachten. U overweegt haar een antidepressivum te geven, maar
laat voor de zekerheid eerst bloed prikken. Even later belt het laboratorium
met de mededeling dat mevrouw Crombach een ernstige hypokaliëmie en
forse anemie heeft.
U denkt: wat heb ik gemist?
Elke huisarts kan deze lijst van problematische situaties rond ouderen moei-
teloos tot een lange lijst aanvullen. Een lijst die met de komende vergrijzing
steeds langer gaat worden. En zo gaat de huisarts steeds meer tegen de gren-
zen van een adequate zorg voor ouderen aanlopen.
De laatste patiënt op uw spreekuur is Mevrouw Dohmen (zie casus, ver-

derop). Ze komt voor een verzwikte enkel, maar u bespeurt allerlei signalen
van bijkomende problemen. Het was een druk spreekuur en u bent een half-
uur uitgelopen. De verleiding is groot om haar met een zwachtel naar huis te
laten gaan. Maar u weet: ooit komt het moment dat u door familie of buren
indringend benaderd wordt: ‘Dokter, zo kan het niet langer!’
Als ú nu denkt: ‘Zo kan het niet langer!’, dan bieden de volgende paragra-
fen u een aantal handvatten om uw zorg voor ouderen naar een hoger plan te
tillen.
3.3 Functionele geriatrie
Bij ouderen met multipele of complexe problematiek schiet een ziektege-

richte benadering (‘disease management’) vaak tekort. In de verpleeghuis-
geneeskunde bestaat veel kennis en ervaring om ouderen te benaderen via
multidimensionele diagnostiek en multidisciplinaire zorgverlening. Binnen
deze zogenaamde ‘functionele geriatrie’ staan het behoud of herstel van het
functioneren, de zelfredzaamheid en de ervaren kwaliteit van leven centraal

(zie ook hoofdstuk 1). Deze aanpak sluit goed aan bij de werkwijze van de
huisarts (continue, persoonlijke, integrale en contextuele zorg) en wordt ook
gepropageerd in de kaderopleiding ouderengeneeskunde van het Nederlands
Huisartsen Genootschap.
Een van de verworvenheden van de functionele geriatrie is het in kaart
brengen van de problemen van ouderen met behulp van het SFMPC-model:
somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief. Op
systematische wijze wordt een inventarisatie gemaakt van beperkingen en
problemen binnen de vijf genoemde domeinen (zie kader 3.1).
De gevonden problemen vormen samen de functionele probleemlijst. Deze
vormt de basis voor het verdere beleid in de vorm van een zorgbehandelplan,
dat samenhang brengt in de verschillende interventies.
Het toepassen van de principes van functionele geriatrie kan de huisarts
niet alleen. Er moeten taken aan praktijkondersteuners gedelegeerd worden
en samenwerking met andere disciplines is een voorwaarde. Hiermee wordt
de zorg voor de oudere patiënt een vorm van integrale zorg, waarin goede
samenwerking, duidelijke afspraken en geregelde evaluatie belangrijk zijn.
De huisarts kan hierbij met zijn kennis van voorgeschiedenis en context van
de oudere patiënt een regierol vervullen.
De kern van de functionele geriatrie kan samengevat worden als breed kij-
ken en proactief zijn.
Kader 3.1 SFMPC-model
Somatisch domein
Cardiovasculair, pulmonaal, endocrinologisch, nierfunctie, gewrichten, voe-
dingstoestand, incontinentie, slapen enzovoort.
Functioneel domein
Zelfredzaamheid: wassen, kleden, eten, drinken, mictie, defecatie, (trap)lopen,
maaltijd bereiden, schoonmaken, inkopen doen, vervoer, uitgaan, hobby’s,
inname medicatie, beheren financiën.
Maatschappelijk domein
Sociale contacten, woonsituatie, contacten met kinderen en familie, zorgnet-
werk.
Psychisch domein
Bewustzijn, aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, denken, stemming,
gedrag, ziektebesef, ziekte-inzicht, motivatie, zingeving, coping, adaptatie,
wensen, normen, waarden.
Communicatief domein
Zien, lezen, schrijven, spreken, begrijpen, horen.
3.4 Breed kijken en proactief zijn
Casus Mevrouw Dohmen
Mevrouw Dohmen (78 jaar) bezoekt het spreekuur vanwege een pijnlijke enkel.
Ze is bekend met hypertensie en artrose in heupen en knieën, en sinds twee
jaar ook met een milde diabetes mellitus en aangetoonde osteoporose. Als
medicatie heeft ze hydrochloorthiazide 12,5 mg 1d1t, enalapril 10 mg 1d1t,
metoprolol 100 mg 1d1t, metformine 500 mg 1d1t, simvastatine 40 mg 1d1t,
alendroninezuur 70 mg 1w1t, calciumcarbonaat/colecalciferol 500/400 2d1t
en paracetamol 500 mg zn 1-4d2t.
Ze woont met haar echtgenoot van 80 jaar in een seniorenappartement. Hij

heeft een hemiparese overgehouden aan een herseninfarct drie jaar geleden.
Het echtpaar heeft geen kinderen. Mevrouw doet de boodschappen. Een par-
ticuliere hulp komt tweemaal per week om te poetsen.
Mevrouw Dohmen komt met een antieke wandelstok en een los om de enkel
gedraaide zwachtel de spreekkamer binnen. Ze vertelt dat ze gisteren ‘zomaar’
is gevallen en daarbij haar enkel heeft bezeerd. Bij het opnemen van de anam-
nese valt het u op dat ze slecht hoort. Bij doorvragen blijkt dat ze al langer
slecht slaapt, moe is en overal spierpijn heeft. Een blik op het beeldscherm
leert dat ze de laatste diabetescontrole bij de praktijkondersteuner heeft over-
geslagen. Desgevraagd kan ze zich niet herinneren dat ze op controle moest
komen en zij excuseert zich uitgebreid.
Bij onderzoek van de enkel constateert u een klein hematoom onder de late-
rale malleolus. Er zijn geen aanwijzingen voor een fractuur. De bloeddruk is
140/70 mmHg bij een regulaire pols van 72 RA.
U kunt deze casus als video bekijken op www.youtube.com/

watch?v=5yPHLfRgVi4. Het filmpje kan ook gevonden worden door op www.
youtube.nl te zoeken met de trefwoorden ‘Guldemond’ en ‘SeniorCheck’.
Wie er oog en oor voor heeft, bespeurt bij mevrouw Dohmen (zie casus) aller-
lei kleine signalen van naderend onheil. Ze laat in een anamnese van nog
geen drie minuten een heel carillon alarmbelletjes rinkelen.
− Waarom is ze gevallen: orthostatische hypotensie? Ritmestoornis? TIA?
− Ze hoort slecht: presbyacusis of cerumenproppen?
− Komen de spierpijnen door haar statine of heeft ze polymyalgia rheuma-
tica?
− Slecht slapen en moe: depressie? Overbelaste mantelzorger?
− Niet op controle verschenen: cognitieve stoornis?
− Polyfarmacie: hoe is het met haar nierfunctie? Kalium? Glucose?
− Wie doet nu de boodschappen?
Elke huisarts zal deze alarmbelletjes horen, maar doet u er wat mee? De
agenda staat vol, de tijd is beperkt en de oudere zelf staat ook niet altijd open
voor bemoeienis van buitenaf.
3.5 Handvatten
‘Proactief zijn en breed kijken’ is een goed uitgangspunt, maar helaas geen
concrete handleiding om grip te krijgen op ouderen met multipele of com-
plexe problematiek. Huisartsen die de zorg voor ouderen naar een hoger plan
willen tillen, vinden in tabel 3.1 een aantal handvatten die samen de kern van
de ouderengeneeskunde vormen. Deze handvatten zijn stapsgewijs uitge-
werkt in kader 3.2.
Tabel 3.1 Handvatten voor ouderengeneeskunde
Doe een functionele probleemanalyse Neem de tijd Anticipeer
Stel een integraal zorgbehandelplan op Neem de regie Delegeer
Focus op zelfredzaamheid Stel prioriteiten Evalueer
Kader 3.2 Stappenplan ouderenzorg door de huisarts
Stap 1 Inventarisatie
Maak een brede inventarisatie van de aanwezige beperkingen en problemen
x
in alle levensgebieden. (biopsychosociaal)

x Let daarbij ook op zaken die nu nog niet tot beperkingen of problemen heb-
ben geleid, maar dit in de toekomst wel kunnen gaan doen. (anticipeer)
x Trek
voldoende tijd uit voor deze inventarisatie, want hier geldt dat de kost
uitgaat voor de baat.
x Verzamel
de gesignaleerde problemen in een functionele probleemlijst.
Stap 2 Planning
x Ga aan de hand van de functionele probleemlijst na welke behandeling
(cure) en zorg (care) voor de betrokken oudere in aanmerking komt.
x Vat de in aanmerking komende behandelingen en zorg samen in een cohe-
rent en integraal zorgbehandelplan.

x Breng – in samenspraak met de oudere − een volgorde aan in de uit te voe-
ren plannen: welke problemen zijn het meest urgent? (prioriteer)

x De kracht van het zorgbehandelplan neemt toe door per gesignaleerd pro-
bleem vast te leggen wat het doel van de geplande actie is en wie dat gaat
uitvoeren.
x Neem als huisarts bij het opstellen, plannen en uitvoeren van het zorgbe-
handelplan de regie in handen.

x Schakel praktijkmedewerkers (praktijkassistente, praktijkondersteuner) en

derden (wijkzorg, ergotherapie, fysiotherapie) in om onderdelen van het
zorgbehandelplan te kunnen uitvoeren. (delegeer)
x Benoem
in complexe situaties een zorgcoördinator om de uitvoering van het
zorgbehandelplan te coördineren en versnippering van zorg te voorkomen.
Stap 3 Uitvoering
Focus op zelfredzaamheid.
x
x Leg het accent niet op genezing, maar op kwaliteit van leven.
x Doe adequaat onderzoek, maar houd de diagnostiek beperkt als de te ver-
wachten winst van een behandeling gering is.

x Houd als regisseur de vinger aan de pols: bespreek op gezette tijden de
voortgang met de betrokken zorgverleners (bij voorkeur in een multidiscipli-

nair overleg) en stel het zorgbehandelplan – in samenspraak met de oudere
– zo nodig bij. (evalueer)
3.6 Aan de slag
Als de huisarts zich bij de zorg voor ouderen beperkt tot het inventariseren
van de hulpvraag, wordt veel gemist. Zo kan het niet meer nakomen van
controleafspraken op verlies van cognitie duiden; het moeilijk opstaan uit
de stoel in de spreekkamer op spierzwakte; het niet adequaat reageren op
vragen bij de anamnese op gehoorverlies; hematomen op vallen of mishande-
ling; onverzorgde kleding op verminderde zelfredzaamheid.
Door dit soort signalen op te pikken en er wat mee te doen, kan veel leed
voorkomen worden. Neem hiervoor de tijd, want er kan in tweede instantie
zelfs tijd mee worden bespaard. Uit de gesignaleerde problemen kan dan
een functionele probleemlijst worden opgesteld volgens het SFMPC-model
(zie kader 3.1). Het is raadzaam om hierbij ook het systeem waarin de oudere
functioneert te betrekken: partner, familie, mantelzorgers en betrokken
zorgverleners. Een heteroanamnese levert vaak veel nuttige aanvullende
informatie op.
Omdat de focus bij ouderen vaak niet op genezen ligt, dient er naast een
behandelplan ook een zorgplan te worden opgesteld, met een reeks gerichte
acties om de gesignaleerde problemen aan te pakken en daarmee de risico’s
op nieuwe problemen te verminderen. Er zijn verschillende soorten plannen
denkbaar:
− starten van een bepaalde therapie;
− uitvoeren van nadere diagnostiek;
− afspreken van een controle;
− geven van informatie;
− organiseren van begeleiding.
Bij het opstellen van een zorgbehandelplan moet functioneel gedacht wor-
den: niet het oplossen van problemen staat voorop, maar het behoud van
functie. Daarbij komt dat de problematiek bij ouderen vaak zo complex is,
dat een ziektegerichte benadering tekortschiet. Bij de zorg voor ouderen met
complexe problematiek gaat daarom de voorkeur uit naar ‘case management’
(de patiënt centraal) in plaats van ‘disease management’ (ketenzorg gericht
op een ziekte).
Bij het opstellen van een zorgbehandelplan is haalbaarheid een belangrijk
criterium. En deze is weer sterk afhankelijk van de omstandigheden en wen-
sen van de betrokken oudere. Daarom is het aan te raden om per probleem
een realistisch doel te formuleren. Dit dient uiteraard in samenspraak met
de oudere − en zo nodig ook de partner, familie, mantelzorgers en betrokken
zorgverleners – te gebeuren. Als genezing geen haalbare kaart is, moet gefo-
cust worden op het voorkómen van erger door het tegengaan of verminderen
van de gevolgen. Dit om een verlies van zelfredzaamheid te voorkomen en
waar mogelijk de afhankelijkheid van de zorg terug te dringen.
Als zo een reeks haalbare plannen is opgesteld, wordt vastgesteld welke
taken gedelegeerd kunnen worden en welke plannen de hoogste prioriteit
hebben. Het zorgbehandelplan is pas compleet als voor elk plan wordt aange-
ven wie het plan gaat uitvoeren en hoe het geëvalueerd wordt.
In principe is het opstellen van een functionele probleemlijst en zorgbe-
handelplan een taak van de huisarts. Op grond van zijn kennis en ervaring is
hij immers te beschouwen als ‘expert ouderengeneeskunde’. Met de komst
van in ouderenzorg opgeleide praktijkondersteuners kan de huisarts hierbij
wel de nodige ondersteuning verwachten.
Hoe de functionele probleemlijst en het zorgbehandelplan voor mevrouw

Dohmen eruit zou kunnen zien, staat weergegeven in tabel 3.2. Daarin staan
geen taakverdeling en evaluatie opgenomen, omdat deze afhankelijk zijn van
de mogelijkheden van de betrokken huisartsenvoorziening en andere zorg-
verleners. Ook ontbreekt een prioritering, omdat deze mede afhankelijk is
van de wensen en mogelijkheden van de betrokken patiënt en mantelzorgers.
Zoals u ziet, is het opstellen van een zorgbehandelplan geen sinecure en
vergt het veel oefening. Laat u hierdoor niet ontmoedigen: u kunt uw zorg
met de beschreven handvatten stapsgewijs invoeren en geleidelijk uitbou-
wen. Dit kost zeker in het begin veel tijd, maar op den duur spaart u tijd uit
en voorkomt u frustratie: minder ad-hocbeleid en geen tijdrovende crises
meer op vrijdagmiddag. Een praktisch hulpmiddel hierbij is de door Laego
(Landelijke Adviesgroep EerstelijnsGeneeskunde voor Ouderen) en NHG
opgestelde kaart met een schema voor een probleeminventarisatie (zie figuur
3.1a) en een zorgbehandelplan (zie figuur 3.1b). Beide figuren staan aan het
eind van dit hoofdstuk.
Door consequent de hier aanbevolen aanpak te kiezen, krijgt u steeds meer

grip op de complexe problematiek bij ouderen. En als u onvoldoende grip
op de problematiek krijgt, kan tijdig overleg met deskundigen op het gebied
van ouderengeneeskunde in de tweede lijn waardevolle nieuwe informatie
Tabel 3.2 Functionele probleemlijst en zorgbehandelplan Mevrouw Dohmen (zie casus)
Domein* Probleem Doel Actie
S x enkeldistorsie
x genezing
x zwachtel

x behoud
zelfredzaamheid x krukken

x voorkomen
vallen x controle

S x vallen
x zoeken
beïnvloedbare oorzaken x bloeddruk
staand
x voorkomen
fracturen x Get
up and Go-test
x adequate
loopstok
S x slecht
slapen x zoeken
beïnvloedbare oorzaken x bloedonderzoek

x moeheid
x PM
GDS
S x spierpijnen
x zoeken
beïnvloedbare oorzaken x bloedonderzoek

x PM
stoppen statine
S x coxartrose
x behoud
mobiliteit x controle

x gonartrose
x PM
Fysio
S x osteoporose
x reductie
fractuurrisico bij vallen x controle
compliance
S x hypertensie
x preventie
cardiovasculaire x controle
door POH
complicaties
S x diabetes
mellitus x preventie
cardiovasculaire x controle
door POH
complicaties
S x polyfarmacie
x rationeel
voorschrijven x bespreken
met apotheker
F x inkopen
doen? x behoud
zelfredzaamheid x attenderen
op bezorgservice
M x beperkt
zorgnetwerk x behoud
zelfredzaamheid x attenderen
op thuiszorg
M x mantelzorger
partner x voorkomen
overbelasting x attenderen
op Zonnebloem
P x cognitieve
stoornis? x vaststellen
ernst en oorzaak x bloedonderzoek

x MMSE

C x gehoorverlies
x verbeteren
communicatie x oorinspectie

x audiogram

*
S = somatisch; F = functioneel; M = maatschappelijk; P = psychisch; C = communicatief
opleveren. Denk bijvoorbeeld aan onduidelijke functionele achteruitgang,

onverklaard vallen of cognitieve stoornissen.
3.7 Regie
In het NHG Standpunt Toekomstvisie Huisartsgeneeskunde voor Ouderen staat:
De zorg voor ouderen met complexe problematiek vraagt om samenhang en dient daarom
gegeven te worden in een samenhangend zorgnetwerk. De huisarts heeft hierbinnen van-
uit zijn overzicht een regierol, gericht op onderlinge afstemming van het beleid van de
betrokken (huis)artsen en andere hulpverleners.
Het verschil tussen een coördinerende en een regisserende rol is subtiel, maar
essentieel. De zorgcoördinator heeft een uitvoerende rol met gedelegeerde
verantwoordelijkheden, de regisseur een aansturende rol met eindverant-
woordelijkheid. Dit is te vergelijken met de producent en regisseur van een
film. De regierol van de huisarts dient gebaseerd te zijn op zijn medisch-
inhoudelijke expertise bij de zorg voor ouderen. Voor deze zorg zijn weinig
wetenschappelijk gefundeerde richtlijnen en protocollen beschikbaar. Dit
in tegenstelling tot de ziektegerichte ketenzorg, zoals bij diabetes mellitus,
COPD en hartvaatziekten.
Ouderenzorg is maatwerk. En om daarbij de juiste keuzes te maken, is een
academisch denkniveau vereist.
Toch moet ook worden vastgesteld dat de huisarts nog niet altijd in staat
is om deze regierol waar te maken. Dit is deels te wijten aan externe factoren,
zoals een inadequate vergoeding, onvoldoende personele ondersteuning en
tijdgebrek, maar deels ook aan onvoldoende deskundigheid en benodigde
vaardigheden. Hier ligt een uitdaging voor de huisarts, de huisartsopleiding
en de beroepsverenigingen.
3.8 Epiloog
Ouderengeneeskunde stelt hoge eisen aan de kwaliteit van de huisarts, de

praktijkorganisatie en de samenwerking met andere zorgverleners.
Bij ouderen met complexe problematiek volstaat niet het leveren van stan-
daardzorg. Er moet maatwerk geleverd worden. En dat is een hele kunst:
ouderengeneeskunde is geneeskunst.
Leesadvies
KNMG Standpunt ‘Sterke medische zorg voor ouderen’. Een uitgave van de KNMG (2010),
verkrijgbaar via de website www.knmg.nl/publicatie/kwetsbare-ouderen.
LHV Handreiking ‘Complexe Ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis’. Een uitgave in

opdracht van LHV, KNMP, NHG en NVVA (2009), verkijgbaar via de website http://lhv.
artsennet.nl/LHVhandreikingen.htm.
NHG PraktijkWijzer Ouderenzorg. Een uitgave van het NHG (2010), verkrijgbaar via de
website http://nhg.artsennet.nl (winkel > implementatie > praktijkvoering > NHG-Prak-
tijkWijzer).
NHG Standpunt Toekomstvisie ‘Huisartsgeneeskunde voor Ouderen’. Een uitgave van het
NHG (2007), verkrijgbaar via de website http://nhg.artsennet.nl (winkel > implementa-
tie > NHG-Standpunten Toekomstvisie).
Websites
http://nhg.artsennet.nl/expertgroepen/Laego.htm (voor achtergronden en actuele zaken)

www.knmg.nl/dossier/ouderenzorg
www.specialistenouderengeneeskunde.nl
Figuur 3.1a
Probleeminventarisatie.
Bron: Laego en NHG
Figuur 3.1b
Zorgbehandelplan.
Bron: Laego en NHG
4 De oudere patiënt en zijn rechten
Mr. L.E. Kalkman-Bogerd
Casus Mevrouw Van Vliet
Mevrouw Van Vliet, 85 jaar, woont nog zelfstandig. Ze is redelijk gezond en

loopt buitenshuis met een rollator. Twee keer per week heeft ze huishoudelijke
hulp, geregeld via het zorgloket Wmo van de gemeente. Haar zoon Cas doet
de administratie en met haar oudste dochter Ellen gaat ze één keer per week
boodschappen doen. Met haar jongste dochter Saskia heeft mevrouw weinig
contact. Over haar huisarts, dokter Haasnoot, is ze tevreden, al vindt ze de
praktijk wel moeilijk te bereiken. Na 11.00 uur ’s ochtends staat het antwoord-
apparaat aan en voor spoedgevallen wordt dan naar een ander nummer door-
verwezen. Ook het aanvragen van een visite verloopt meestal moeizaam. De
praktijk ligt op een kilometer afstand en toch wordt telkens gevraagd of ze naar
het spreekuur kan komen. Als ze dan een taxi moet nemen, komt ze helemaal
overstuur bij de praktijk aan.
In april 2008 bezoekt Ellen de huisarts van haar moeder. Ze is bezorgd, omdat
ze vindt dat haar moeder geestelijk nogal achteruitgaat. Mevrouw Van Vliet
vergeet vaak afspraken en weet niet meer waar ze dingen heeft gelaten. Ellen
wil graag weten wat de huisarts van de gezondheid van haar moeder vindt. De
huisarts probeert de dochter gerust te stellen zonder concreet op de gezond-
heid van haar moeder in te gaan.
Een paar weken later treft Ellen haar moeder in ontredderde toestand aan. Ze
is gevallen en kon niet meer zelfstandig opstaan. Ellen belt de huisarts, die een
opname in het nabijgelegen ziekenhuis regelt. Onderzoek aldaar wijst uit dat
mevrouw Van Vliet een lichte beroerte heeft gehad; ook is er sprake van begin-
nende dementie. In het ziekenhuis knapt mevrouw vrij snel op, maar ze blijft
vergeetachtig. Haar behandelend arts adviseert revalidatie in een verpleeghuis
gedurende enkele maanden. Daarna kan worden bekeken of ze naar huis kan.
Mevrouw Van Vliet stemt hiermee in en ook Ellen en Cas gaan akkoord.
In het verpleeghuis heeft mevrouw Van Vliet het best naar haar zin. Ze is ech-
ter steeds vaker verward en heeft steeds meer hulp nodig. Na een bespreking
in het multidisciplinair overleg (MDO) heeft de verpleeghuisarts een gesprek
met Ellen. De arts denkt dat het het beste is als haar moeder definitief wordt
opgenomen. Ellen overlegt met haar broer en praat met haar moeder, en
komt met de verpleeghuisarts overeen dat hij de indicatie voor definitieve
opname zal aanvragen.
Een halfjaar later vraagt Saskia een gesprek aan met de verpleeghuisarts. Sas-
kia wil weten hoe het met haar moeder gaat. De verpleeghuisarts verwijst haar
naar haar zus Ellen voor informatie.
Drie jaar later overlijdt mevrouw Van Vliet aan de gevolgen van een longont-
steking. Na overleg met dochter Ellen was besloten van behandeling af te zien
vanwege de broze gezondheidstoestand van haar moeder. Een maand na
het overlijden ontvangt de huisarts een brief van de jongste dochter die het
medisch dossier van haar moeder wil inzien. Mevrouw Van Vliet had kort voor
haar val haar testament gewijzigd en dochter Saskia erft nu beduidend minder
dan in een eerder testament. Ze vraagt zich af of haar moeder nog wel vol-
doende geestelijke vermogens had om het testament te wijzigen.
Ouderen blijven tot op steeds hogere leeftijd zelfstandig en mobiel. Ze

blijven zo lang mogelijk in hun eigen huis wonen en regelen hun zaakjes
− al dan niet met wat hulp van buren, vrienden of familie − zelf. De tijd dat
iemand op zijn 65e de overstap naar het bejaardentehuis maakte, ligt ver
achter ons. Wel kan op zeker moment een spanningsveld ontstaan tussen de
uitoefening van autonomie en de behoefte aan zorg bij geestelijke achteruit-
gang, zoals in de casus.
− Welke rechten heeft de oudere patiënt en waar kunnen zich problemen
voordoen?
− Hoe zit het met vertegenwoordiging van de patiënt als hij zelf niet meer
goed kan beslissen?
− En als de patiënt niet meer thuis kan blijven wonen, hoe zit het dan met
opname en welke stem heeft hij daarin?
− Op welke wijze wordt de zorg gefinancierd?
− En ten slotte: welke vragen spelen er rond het levenseinde?
In dit hoofdstuk zal op al deze vragen worden ingegaan.
4.1 Patiëntenrechten
In de geneeskundige behandelingsovereenkomst die in het Burgerlijk Wet-

boek is vastgelegd en vaak wordt aangeduid als Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn de belangrijkste patiëntenrechten
geregeld. Hoewel de meeste patiënten − en mogelijk ook hulpverleners −

zich er niet van bewust zijn, sluit de patiënt voor zijn behandeling een over-
eenkomst met de behandelaar of met de medische instelling waarbij die
behandelaar in dienst is. Ook als er geen behandelingsovereenkomst wordt
gesloten, is het uitgangspunt dat de regels van de WGBO van overeenkom-
stige toepassing zijn.
De belangrijkste rechten die in deze WGBO zijn vastgelegd, zijn het recht
op informatie, het recht dat alleen met toestemming van de patiënt kan
worden behandeld, het recht op geheimhouding en het recht op inzage in en
afschrift van het medisch dossier. Het uitgangspunt hierbij is dat de patiënt
zijn rechten zelf uitoefent en dat de hulpverlener zijn verplichtingen jegens
de patiënt nakomt. Als de patiënt niet in staat is dit zelf te doen, kan namens
hem een vertegenwoordiger optreden. In de WGBO is een regeling met
betrekking tot vertegenwoordiging opgenomen.
Medio 2010 is het wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg (WCZ) bij de Tweede
Kamer ingediend. In dit voorstel wordt een aantal wetten, waarin rechten
van cliënten en verplichtingen van zorgaanbieders zijn opgenomen, samen-
gevoegd met als doel de rechtspositie van de cliënt te versterken. De nu nog
in de WGBO opgenomen patiëntenrechten zullen ook in deze wet worden
geregeld als het wetsvoorstel wordt aangenomen. De WGBO blijft naast de
WCZ bestaan. Het wetsvoorstel is nu (augustus 2011) nog in behandeling bij
de Tweede Kamer.
4.1.1 Het recht op informatie
De hulpverlener moet de patiënt duidelijk en desgevraagd schriftelijk inlich-

ten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over
de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezond-
heidstoestand van de patiënt. De hulpverlener moet zich daarbij laten leiden
door wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van:
− de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzake-
lijk acht en van de uit te voeren verrichtingen;
− de te verwachten gevolgen en risico’s van de behandeling voor de gezond-
heid van de patiënt;
− andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking
komen;
− de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid
voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling.
Informatie over fouten
Hoewel het wetsartikel dit niet met zoveel woorden vermeldt, wordt aange-
nomen dat de patiënt ook recht heeft op informatie over zaken die tijdens de
behandeling niet goed zijn gegaan. Daarbij gaat het niet alleen om duidelijke
fouten, maar ook om complicaties of andere incidenten die voor de patiënt
merkbare gevolgen kunnen hebben.
Therapeutische exceptie
Alleen als het geven van informatie kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt
zou opleveren, mag de hulpverlener de betreffende informatie achterwege
laten. Hij moet daar dan wel eerst een collega over hebben geraadpleegd en
de informatie moet alsnog worden gegeven als het bedoelde nadeel niet meer
te duchten is.
Deze uitzondering op het recht op informatie wordt de therapeutische
exceptie genoemd. In de praktijk wordt er eigenlijk geen gebruik van
gemaakt, enerzijds omdat de situaties waarin de exceptie kan worden toege-
past zeer beperkt zijn, anderzijds omdat door de wijze van informatie geven
(goed begeleid, niet alle informatie in één keer en dergelijke) bedoeld nadeel
kan worden voorkomen.
Begrijpelijke en patiëntgerichte informatie
Voor iedere patiënt dient de hulpverlener zich ervan bewust te zijn dat ver-
strekte informatie door de patiënt misschien niet of onvoldoende is begre-
pen. In alle gevallen dient de hulpverlener de wijze van informatie geven
aan te passen aan het bevattingsvermogen van de patiënt die hij tegenover
zich heeft. Voor heel jonge patiënten is dit vereiste weliswaar expliciet opge-
nomen in de wet, maar het geldt voor iedere patiënt: de informatie moet
immers voor de betreffende patiënt duidelijk zijn en afgestemd op wat hij
redelijkerwijs dient te weten. Voor de oudere patiënt geldt in versterkte
mate dat wanneer de spreekkamer verlaten wordt een deel van de informatie
verloren kan zijn gegaan. Bijvoorbeeld als gevolg van sensore beperkingen
zoals een verminderd gehoor, of omdat hij de snelheid van praten van de
dokter niet heeft kunnen bijhouden. Aan het eind van het consult nagaan of
de patiënt de informatie heeft begrepen, is dan ook geen overbodige luxe.
Dat het in de praktijk toch lastig kan zijn om te bepalen welke informatie een
patiënt in een concreet geval moet krijgen, blijkt uit een uitspraak van het
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.
Kader 4.1 Voorbeeld uit de rechtspraak
Bij een 87-jarige mevrouw wordt borstkanker vastgesteld. Aan haar worden,
volgens protocol, vier behandelingsmogelijkheden voorgelegd. De vrouw kiest
voor borstamputatie, omdat zij slechts één behandeling wil. Drie dagen na
de operatie komt zij ten gevolge van complicaties te overlijden. Aan haar was
niet de mogelijkheid voorgelegd om de tumor hormonaal te behandelen of
zelfs helemaal niet te behandelen. Deze opties waren niet opgenomen in het
protocol.
Een kind van de vrouw dient een tuchtklacht in tegen de arts. De vraag waar
het hier om gaat is of de vrouw, gezien haar leeftijd, lichamelijke conditie en
prognose, in afwijking van het protocol, ook geïnformeerd had moeten wor-
den over hormonale behandeling of afzien van behandeling. Het Regionale
Tuchtcollege (RT) vindt van wel. Het is onbegrijpelijk dat de chirurg bij deze
oude patiënte het protocol heeft gevolgd en niet, in afwijking daarvan, voor
hormonale groeiremming heeft gekozen. Deze optie is niet met patiënte
besproken, waardoor ze onvolledig geïnformeerd een keuze heeft gemaakt
voor gemodificeerde radicale mastectomie. Het RT acht de klacht gegrond en
legt een waarschuwing op.
Het CTG oordeelt echter anders. De leeftijd, lichamelijke conditie en prog-
nose waren geen reden om van het protocol af te wijken. Bovendien voldeed
hormonale behandeling niet aan de wens van patiënte om slechts één
behandeling te ondergaan. Zij zou geruime tijd onder controle moeten blijven
en mogelijk alsnog geopereerd moeten worden. Het CTG verklaart de klacht
alsnog ongegrond.
Bron: CTG 3 september 2007, MC 2007, nr. 48, p. 1998-2000
De patiënt wil geen informatie
Als de patiënt van bepaalde informatie gevrijwaard wil worden, hoeft de

hulpverlener hem die niet op te dringen. De patiënt heeft ook het recht geen
informatie te willen ontvangen. Dit is alleen anders wanneer het belang
dat de patiënt daarbij heeft, niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor
hemzelf of anderen kan voortvloeien. Dit doet zich bijvoorbeeld voor als de
patiënt een ernstige erfelijke ziekte heeft, die voor de kinderen van de patiënt
gevolgen zou kunnen hebben.
4.1.2 Behandelen met toestemming
De patiënt moet, nadat hij voldoende is geïnformeerd en als hij weloverwo-

gen een beslissing kan nemen, toestemming geven voor de behandeling.
Zonder toestemming mag de behandeling niet worden uitgevoerd (zie voor
de wilsonbekwame patiënt die zich tegen een behandeling verzet par. 4.1.5
en voor dwang na opname in een verzorgingshuis of (psychogeriatrisch)
verpleeghuis par. 4.2.2 en 4.2.3). Het is niet nodig dat de patiënt schriftelijk
toestemming geeft. Vaak is toestemming af te leiden uit het gedrag van de
patiënt.
Soms kan toestemming worden verondersteld, bijvoorbeeld als het niet-
ingrijpende verrichtingen betreft, al is het dan wel weer lastig om te bepa-
len wat een niet-ingrijpende verrichting is. Dit kan van patiënt tot patiënt
verschillen. Ook in acute situaties, waarin de patiënt niet zelf kan beslissen
(bewusteloos op SEH na ongeval) en er ook niemand namens hem toestem-
ming kan geven, wordt uitgegaan van veronderstelde toestemming. De
patiënt kan de hulpverlener verzoeken om in het medisch dossier aan te teke-
nen voor welke verrichtingen van ingrijpende aard hij toestemming geeft. De
hulpverlener moet aan dit verzoek voldoen.
Schriftelijke weigering
De patiënt kan ook schriftelijk aangeven dat hij een bepaalde verrichting
weigert. Zo’n negatieve schriftelijke wilsverklaring wordt van belang op het
moment dat de patiënt niet meer in staat is tot een redelijke waardering van
zijn belangen ter zake. Een vertegenwoordiger (zie hierna) is aan zo’n verkla-
ring gebonden, evenals de hulpverlener. Voor de hulpverlener geldt echter
een ontsnappingsclausule. Hij kan van de verklaring afwijken, als hij daartoe
gegronde redenen aanwezig acht, bijvoorbeeld de aanwezigheid van reële
behandelingsmogelijkheden die op het moment van het schrijven van de
wilsverklaring nog niet aanwezig waren.
In de praktijk blijkt dat hulpverleners een negatieve schriftelijke wilsver-
klaring zelden opvolgen! Dit doet geen recht aan de dwingendrechtelijke
bepaling dat voor het uitvoeren van een behandeling toestemming nodig is.
Niet-reanimatieverklaring
Een belangrijk voorbeeld van een negatieve schriftelijke wilsverklaring is de

niet-reanimatieverklaring. Een dergelijke verklaring is van belang voor ern-
stig en ongeneeslijk zieke patiënten en voor patiënten die een hoge leeftijd
hebben bereikt. Het mogelijke voordeel van reanimeren weegt in die situaties
minder zwaar dan de nadelen die aan reanimeren zijn verbonden.
Veel oude patiënten in een verzorgings- of verpleeghuis hebben een niet-
reanimatieverklaring die vaak ook op het lichaam gedragen wordt. Het is
verstandig die verklaring toe te voegen aan het medisch dossier en er met
alle behandelaars over te spreken. Ook is het nuttig om eens in de zoveel tijd,
bijvoorbeeld om de vijf jaar, de verklaring opnieuw te tekenen (mits wilsbe-
kwaam uiteraard), zodat vragen over de geldigheid van de verklaring zoveel
mogelijk worden voorkomen.
Kader 4.2 Niet-reanimeren in het nieuws
1. Is de niet-reanimeerpenning van de Nederlandse Vereniging voor een Vrij-

willig levenseinde een rechtsgeldige schriftelijke wilsverklaring? AmbulanceZorg
Nederland vindt van niet. Staatssecretaris Bussemaker vindt van wel. De pen-
ning is voorzien van een foto, naam, geboortedatum en een handtekening.
Degene die zo’n penning aanvraagt, moet daartoe een schriftelijk verzoek
doen en de persoonsgegevens en handtekening van de betrokkene worden
onderzocht aan de hand van een geldig identiteitsbewijs. Schriftelijk heeft niet
uitsluitend betrekking op een papieren verklaring. Ook de penning kan als een
schriftelijke verklaring worden opgevat.
Bron: Tweede Kamer 2008/09, aanhangsel van de handelingen, nr. 235
2. Mag een zorginstelling, in dit geval een verzorgingshuis, het beleid voeren
dat patiënten ouder dan 70 jaar in beginsel niet worden gereanimeerd, tenzij
zij expliciet aangeven dit wel te willen (een ‘nee-tenzij’-beleid)?
Wat zegt de Inspectie: Het al of niet reanimeren is een individuele beslissing

van een bewoner van een verzorgingshuis. De bewoner moet hierover goed
geïnformeerd zijn. De behandelaar, in dit geval de huisarts, adviseert de bewo-
ner over de noodzaak van al dan niet reanimeren. Een zorginstelling moet
weten of de bewoner gereanimeerd wil worden. Dit moet worden vastgelegd
in het zorgdossier. Als de wens om wel of niet gereanimeerd te worden niet
bekend is bij de huisarts of niet is vastgelegd in het zorgdossier, dan moet de
zorginstelling handelen volgens goed hulpverlenerschap. Dit betekent een ‘ja-
tenzij’-beleid. Het ‘nee-tenzij’-beleid van de zorginstelling volgt hier niet het
beleid van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) die het ‘ja-tenzij’-beleid
hanteert.
Bron: www.igz.nl/actueel/nieuws, 21-08-2008
4.1.3 Medisch dossier
Inhoud
De hulpverlener is verplicht een medisch dossier aan te leggen over de

patiënt. Hierin moeten de gegevens worden opgenomen die voor een goede
hulpverlening noodzakelijk zijn. Dit kunnen gegevens zijn van de hulpver-
lener zelf of van een medebehandelaar, alsmede uitslagen van door de hulp-
verlener aangevraagd onderzoek. Verder valt te denken aan gegevens over
de verstrekte informatie aan de patiënt of over zaken rond de behandeling
die niet goed zijn gegaan. Ook een schriftelijke toestemming voor een ingrij-
pende behandeling moet op verzoek van de patiënt worden opgenomen,
alsmede een verklaring die betrekking heeft op de stukken in het dossier,
evenals een door de patiënt opgestelde negatieve wilsverklaring, zoals een
niet-reanimatieverklaring. Verder kan gedacht worden aan een verklaring
inzake wilsonbekwaamheid ter zake van een bepaalde behandeling en een
vermelding van de vertegenwoordiger van de patiënt (zie par. 4.1.5). Ook een
schriftelijk verzoek om levensbeëindiging hoort thuis in het medisch dossier
(zie par.4.4.3).
Persoonlijke werkaantekeningen maken geen deel uit van het medisch dos-
sier. Die zijn alleen bedoeld als geheugensteun voor de hulpverlener en niet
bedoeld om onder ogen van derden te komen.
Bewaartermijn en vernietiging
In beginsel worden de gegevens in het medisch dossier vijftien jaar bewaard

en begint de bewaartermijn op het moment dat de gegevens zijn vervaardigd.
Aangezien dit in de praktijk op problemen stuit, wordt in de regel als aan-
vang van de bewaartermijn het eind van de behandeling genomen. Na die
periode worden de gegevens vernietigd, tenzij langer bewaren redelijkerwijs
uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. De bewaartermijn eindigt
niet met de dood van de patiënt!
De patiënt kan zelf om vernietiging van (een deel van) zijn medisch dossier
verzoeken. De hulpverlener moet dit verzoek inwilligen (ook binnen die
termijn van vijftien jaar), tenzij langer bewaren van belang is voor een ander
dan de patiënt (denk aan bepaalde genetische informatie voor familie van
de patiënt, maar ook aan de hulpverlener die door de patiënt aansprakelijk
wordt gesteld), dan wel indien een andere wet zich tegen vernietiging verzet.
Inzagerecht
De patiënt heeft recht op inzage in zijn medische gegevens en ook recht op

een afschrift daarvan. Als door inzage (of afschrift) de persoonlijke levens-
sfeer van een derde wordt geschonden, mag inzage worden geweigerd. Onder
‘een derde’ valt overigens niet een andere hulpverlener van wie gegevens over
de patiënt in het dossier zijn opgenomen.
Meestal komt het recht op inzage pas aan de orde als de behandelrelatie om
wat voor reden dan ook een deuk heeft opgelopen. De patiënt is ontevreden,
het vertrouwen in de hulpverlener is weg, het behandelresultaat is niet wat
de patiënt ervan had verwacht, de patiënt heeft het vermoeden dat er fouten
zijn gemaakt en de behandelaar nam niet de tijd om met de patiënt de praten.
Wordt van het recht op inzage in het algemeen al weinig gebruik gemaakt,
voor de oudere patiënt zal de beslissing om dit verzoek te doen waarschijn-
lijk nog lager liggen. Het inzagerecht in medische gegevens van de oudere
patiënt zal vooral een rol kunnen spelen als die patiënt wordt vertegenwoor-
digd. De vertegenwoordiger vraagt dan inzage in het medisch dossier, soms
ook na het overlijden van de patiënt (zie par. 4.1.5).
Een wetsvoorstel dat een landelijk virtueel elektronisch patiëntendossier

(EPD) regelde en dat het uitwisselen van medische gegevens op landelijke
schaal op een veilige en betrouwbare manier mogelijk had moeten maken, is
in april 2011 in de Eerste Kamer verworpen in verband met grote bedenkin-
gen over het nut en de veiligheid van de regeling.
4.1.4 Recht op geheimhouding en uitzonderingen
Net als iedere patiënt heeft ook de oudere patiënt recht op geheimhouding
van zijn medische gegevens. Alleen met diens toestemming (expliciet of
verondersteld) mag informatie aan derden worden verstrekt of wanneer een
andere wet tot het verstrekken van informatie verplicht. Een vertegenwoor-
diger van de patiënt wordt niet als derde beschouwd (zie hierna). Recht-
streeks bij de behandeling betrokken personen worden evenmin als derden
beschouwd; denk aan een assistent van de arts, een medebehandelaar van het
behandelingsteam en een waarnemer/vervanger van de arts. Een opvolger
van de arts wordt niet als rechtstreeks betrokkene beschouwd. Als een huis-
arts stopt met praktijkvoering en de praktijk door een andere huisarts wordt
voortgezet, moeten de patiënten daarover worden geïnformeerd en is hun
toestemming nodig voor de overdracht van de dossiers!
In de ouderenzorg wordt ketenzorg steeds belangrijker. Steeds meer zorg-

verleners zijn betrokken bij de zorg van de patiënt. De vraag die dan speelt,
is of en in hoeverre al deze zorgverleners de gegevens van de patiënt mogen
inzien. Als de huisarts de patiënt met diens medeweten en toestemming heeft
verwezen, wordt van veronderstelde toestemming uitgegaan: degene naar
wie wordt verwezen, mag de voor zijn behandeling noodzakelijke gegevens
inzien. Ook voor terugrapportage aan de huisarts wordt veelal van die ver-
onderstelde toestemming uitgegaan, tenzij de patiënt daar bezwaar tegen
heeft gemaakt. Lastiger wordt het als de patiënt in een teamoverleg wordt
besproken. Als de patiënt van dit overleg op de hoogte is gesteld en hij heeft
ermee ingestemd, is er natuurlijk geen probleem; als van rechtstreekse betrok-
kenheid sprake is, evenmin. Aan dergelijke overleggen kan echter ook worden
deelgenomen door personen die geen rechtstreekse betrokkenheid met de
patiënt hebben. In dat geval is toestemming van de patiënt noodzakelijk. Goed
overleg met de patiënt over anderen die een bijdrage aan de zorgverlening
leveren, zodat de patiënt daarvoor toestemming kan geven, is noodzakelijk.
Conflict van plichten
Als toestemming voor de doorbreking van de geheimhouding ontbreekt en

er ook geen wet is die het verstrekken van informatie toestaat, kan de hulp-
verlener in een conflictsituatie soms toch gerechtvaardigd zijn beroepsge-
heim doorbreken. Hij bevindt zich in zo’n geval in een conflict van plichten.
Een hulpverlener kan (en moet) zijn geheimhoudingsplicht doorbreken
indien dat noodzakelijk is om een belang te dienen dat zwaarder weegt dan
het belang van instandhouding van het beroepsgeheim. De hulpverlener kan
dit echter alleen in zeer uitzonderlijke situaties doen, bijvoorbeeld wanneer
hij vermoedt dat de oudere patiënt wordt mishandeld of als deelname van
de oudere patiënt aan het gemotoriseerde verkeer onverantwoord is en de
patiënt dit zelf niet inziet.
In de literatuur en de rechtspraak zijn voorwaarden ontwikkeld voor een
geslaagd beroep op conflict van plichten ter rechtvaardiging voor doorbre-
king van het beroepsgeheim (zie kader 4.3). Voor de hulpverlener is het nut-
tig deze voorwaarden na te lopen, wanneer hij doorbreking van het beroeps-
geheim overweegt.
Kader 4.3 Voorwaarden voor conflict van plichten
x Alles is in het werk gesteld om toestemming voor het doorbreken van het
geheim te krijgen.
x Niet doorbreken van het geheim levert voor een ander ernstige schade op.
x De
zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door handhaving van de zwijg-
plicht.
x Er is geen andere weg om het probleem op te lossen dan door doorbreking
van het geheim.

x Het
moet vrijwel zeker zijn dat door geheimdoorbreking schade aan een
ander wordt voorkomen.
x Het
geheim wordt zo min mogelijk geschonden.
Inzage na overlijden van de patiënt
Een probleem dat zich na het overlijden van de (oudere) patiënt kan voor-
doen, is dat een nabestaande informatie wil of het medisch dossier wil inzien.
Het beroepsgeheim blijft ook na het overlijden van de patiënt bestaan. In
beginsel mag de hulpverlener dan ook niet op het verzoek ingaan, tenzij
sprake is van (veronderstelde) toestemming van de patiënt, of in geval van
een conflict van plichten. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een ernstige erfe-
lijke aandoening, waarbij informatie daarover aan zijn nabestaanden ern-
stige schade zou kunnen voorkomen (bij vroege diagnose goed behandelbaar;
afzien van het krijgen van kinderen indien de aandoening ernstig en onbe-
handelbaar is). Het is dus niet zo dat nabestaanden een zelfstandig recht op
informatie over de overledene hebben. Dit is alleen dan anders wanneer een
nabestaande (of een ander) tijdens het leven van de patiënt een bijzondere
functie vervulde en bijvoorbeeld als mentor was aangesteld. In de recht-
spraak is aangenomen dat een persoon die tijdens het leven van de patiënt als
vertegenwoordiger is opgetreden (zie par. 4.1.5), na diens dood recht heeft op
informatie en inzage in het medisch dossier van de patiënt.
Een voorbeeld uit de rechtspraak is een vader die als mentor werd benoemd
van zijn meerderjarige dochter die in een psychiatrisch ziekenhuis werd
behandeld. Na haar dood door zelfdoding vroeg de vader om inzage in het
medisch dossier van zijn dochter. Het ziekenhuis wilde geen inzage verlenen,
omdat het mentorschap door de dood van de dochter was geëindigd. De rech-
ter kende de vader als ex-mentor wel een recht op inzage toe.
Als de nabestaanden echter informatie willen hebben om te kunnen bewij-
zen dat de overledene ten tijde van het opmaken van zijn testament wilson-
bekwaam was, om zo de geldigheid van het testament te kunnen aanvechten,
ligt het weer moeilijker. Aannemen van veronderstelde toestemming ligt
in dat geval niet voor de hand. In die situatie geldt als uitgangspunt dat de
hulpverlener zijn geheimhouding moet bewaren.
In de rechtspraak is een enkele keer recht op inzage toegewezen als er
zwaarwegende aanwijzingen zijn voor wilsonbekwaamheid ten tijde van het
opstellen van het testament, als alleen inzage in het medisch dossier daarover
opheldering kan geven én als toestemming van de overledene kan worden
verondersteld. In de meeste gevallen wijst de rechter een verzoek om inzage
in het medisch dossier om een testament te kunnen aanvechten echter af.
4.1.5 Vertegenwoordiging en wils(on)bekwaamheid
In zijn praktijk zal de huisarts geregeld te maken hebben met familieleden

van een oudere patiënt. Een dochter begeleidt haar moeder als die naar de
huisarts gaat of zij wendt zich rechtstreeks tot de huisarts met een verzoek
om informatie, omdat zij vindt dat het slecht met haar moeder gaat. Soms
zullen ook verschillende familieleden hun ‘betrokkenheid’ tonen, het met
elkaar oneens zijn over het gevoerde beleid en de huisarts in deze discussie
willen betrekken. De hulpverlener heeft primair te maken met zijn patiënt
en niet met zijn familie.
Het kan echter zijn dat er een moment komt dat de geestelijke vermogens
van de patiënt zodanig achteruitgaan dat hij niet langer in staat is zelf te
beslissen over een behandeling. De vraag die zich in dat geval voordoet, is of
de patiënt nog wilsbekwaam is. Hieronder wordt verstaan: in staat tot een
redelijke waardering van zijn belangen ter zake. Het is aan u als hulpverlener
om daarover te oordelen. Dat neemt niet weg dat het in bijzondere omstan-
digheden verstandig kan zijn de hulp van een collega-huisarts of iemand met
een erkende deskundigheid op dit terrein in te roepen. Het is aan de behan-
delend arts om het oordeel van de deskundige al dan niet te aanvaarden.
Het is raadzaam het oordeel over wilsbekwaamheid en het eventuele over-
leg met een deskundige in het medisch dossier vast te leggen. Bij een beoor-
deling van de wilsbekwaamheid kunnen de volgende aspecten de hulpverle-
ner enige hulp bieden.
− Het uitgangspunt moet wilsbekwaamheid zijn: iemand is wilsbekwaam,
tenzij in een voorkomend geval het tegendeel blijkt.
− Een beslissing tot wilsonbekwaamheid geldt voor een concreet geval (ter
zake). Per behandeling moet bekeken worden of de patiënt daarover nog
wel of niet meer kan beslissen.
− Er moet gekeken worden naar de gehele geestelijke toestand van de patiënt
en naar de aard van de behandeling.
− Er moet worden nagegaan of de patiënt de informatie heeft begrepen, of
hij in staat is op grond van deze informatie een keuze te maken en of hij
beseft dat de informatie op zijn situatie van toepassing is. De patiënt in
eigen woorden laten vertellen waarvoor hij heeft gekozen en waarom, is
daarvoor een goede methode. Ook kan gebruik worden gemaakt van het
stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid (Implementatie van de
WGBO, van Wet naar Praktijk, deel 2 Informatie en toestemming. Utrecht:
2004. Te raadplegen via www.knmg.nl > diensten > KNMG-publicaties).
− Bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid dient de nadruk te liggen op
het besluitvormingsproces, niet op de uitkomst van dit proces. Een patiënt
kan bewust en weloverwogen een behandeling afwijzen die de hulpverle-
ner geïndiceerd acht. Dit maakt de patiënt niet wilsonbekwaam!
Wie kunnen als vertegenwoordiger optreden?
Als de patiënt wilsonbekwaam is, heeft de hulpverlener voor een behandeling

toestemming nodig van een vertegenwoordiger van de patiënt. In de WGBO
is een vertegenwoordigingsregeling opgenomen met een bepaalde rangorde.
Als een vertegenwoordiger uit een eerdere categorie beschikbaar is, heeft die
voorrang op een vertegenwoordiger uit een later genoemde categorie. De
WGBO noemt als vertegenwoordigers:
1 de curator of mentor;
2 de door de patiënt schriftelijk gemachtigde;
3 de partner van de patiënt;
4 bepaalde familieleden.
Daarnaast is er nog de bewindvoerder voor de behartiging van vermogens-

rechtelijke belangen en de zaakwaarnemer die kan optreden als er geen
enkele bevoegde vertegenwoordiger is.
Curatele en mentorschap Curatele is de meest vergaande vorm van vertegen-

woordiging. Iemand die ten gevolge van een geestelijke stoornis, gewoonte
van drankmisbruik of verkwisting niet in staat is of bemoeilijkt wordt zelf-
standig zijn belangen waar te nemen, kan door de rechter onder curatele
worden gesteld. De vertegenwoordigde wordt handelingsonbekwaam en
de curator behartigt zowel de vermogensrechtelijke als de niet-vermogens-
rechtelijke belangen, waaronder die inzake de behandeling en verzorging
van de patiënt. Wel moet ten aanzien van beslissingen over behandeling en
verzorging steeds gekeken worden of de patiënt in het concrete geval wel of
niet wilsbekwaam is. Als hij wilsbekwaam is, beslist de curandus (diegene die
onder curatele staat) zelf. Curatele wordt gepubliceerd en aangetekend in een
openbaar register.
Mentorschap kan door de rechter worden ingesteld, indien iemand als
gevolg van zijn geestelijke of lichamelijke toestand tijdelijk of duurzaam niet
in staat is zijn belangen van niet-vermogensrechtelijke aard te behartigen. De
mentor behartigt bij uitstek de belangen die de behandeling en verzorging
van de wilsonbekwame patiënt betreffen. Ook in geval van mentorschap
moet per geval worden bekeken of de patiënt wel of niet in staat is om zelf
over de behandeling te beslissen. Ten aanzien van mentorschap bestaat geen
publicatieverplichting.
Speciaal voor de behartiging van vermogensrechtelijke belangen is er
de onderbewindstelling. Ook de bewindvoerder wordt door de rechter
benoemd. Dit kan, in tegenstelling tot de curator en de mentor, ook een
rechtspersoon zijn, bijvoorbeeld een bankinstelling. De bewindvoerder
speelt geen rol in zaken die de behandeling en verzorging van de onderbe-
windgestelde betreffen. Een onderbewindstelling wordt niet gepubliceerd.
Schriftelijk gemachtigde Als een wettelijk vertegenwoordiger (curator/mentor)

ontbreekt, komt deze vorm van vertegenwoordiging aan bod. De schrif-
telijk gemachtigde staat in rangorde boven de andere niet door de rechter
benoemde vertegenwoordigers, om zo veel mogelijk recht te doen aan de
zelfbeschikking van de patiënt. De patiënt kan, ook al voordat hij patiënt is,
iemand schriftelijk machtigen om zijn belangen op het gebied van behande-
ling en verzorging, zoals geregeld in de WGBO, te behartigen. Wel is hiervoor
wilsbekwaamheid van de patiënt op het moment dat de machtiging wordt
verstrekt, vereist. De machtiging moet op schrift zijn gesteld, gedateerd en
ondertekend en het moet duidelijk zijn wie als gemachtigde wordt aangewe-
zen. De gemachtigde is niet verplicht om ook daadwerkelijk als gemachtigde
op te treden. De patiënt doet er dan ook verstandig aan om degene die hij wil
machtigen, vooraf te raadplegen over zijn bereidheid als gemachtigde op te
treden.
Echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel Als een schriftelijk

gemachtigde ontbreekt of niet optreedt, kan de echtgenoot, geregistreerde
partner of andere levensgezel als vertegenwoordiger optreden. Zijn er meer-
dere ‘partners’, dan gaat de levensgezel voor, omdat deze een persoonlijker
band met de patiënt heeft. Wie als levensgezel kan worden aangemerkt, is
niet zonder meer te beantwoorden. Duurzaamheid van de relatie, onderlinge
betrokkenheid en organisatie van de levensvoering zullen hierbij een rol
spelen. Voor de hoedanigheid van levensgezel is het niet noodzakelijk dat de
betrokkene tevens een seksuele relatie met de patiënt had. Overigens geldt
ook hier dat de hoedanigheid van partner niet de verplichting schept om als
vertegenwoordiger van de patiënt op te treden.
Ouder, kind, broer of zus van de patiënt Een persoon uit deze groep komt als
laatste in aanmerking om als vertegenwoordiger op te treden. De volgorde
waarin deze familieleden zijn genoemd, heeft geen juridische betekenis.
Het is niet zo dat de ouder van de patiënt voorrang heeft boven het kind bij-
voorbeeld. Het is ook niet noodzakelijk dat de vertegenwoordigers uit deze
groep het over de uitvoering van de vertegenwoordiging met elkaar eens zijn.
Onderlinge meningsverschillen hoeft de hulpverlener niet op te lossen. Hij
kan er één uit de groep kiezen, waarbij het voor de hand ligt dat zijn keuze
zal vallen op degene die zich feitelijk het meest intensief met de zorg van de
patiënt bemoeit. Een andere mogelijkheid is dat de hulpverlener de groep
verzoekt zelf een keuze te maken. Als ze er onderling niet uitkomen, kan ook
het aanstellen van een mentor uitkomst bieden.
Kader 4.4 Voorbeeld uit de rechtspraak
De dochter van een dementerende patiënt wil samen met een notaris met
een verpleeghuisarts praten over de gezondheidstoestand van haar vader. De
arts, die de dochter nooit eerder heeft gesproken en altijd heeft overlegd met
de zoon die als contactpersoon optrad, weigert dat. Daarop dient de dochter
een klacht tegen de verpleeghuisarts in bij de tuchtrechter.
Wat zijn de belangrijke overwegingen van de tuchtrechter?
De verpleeghuisarts moet in beginsel zijn beroepsgeheim in acht nemen. Is
de patiënt wilsonbekwaam, dan mag hij een vertegenwoordiger informeren,
in dit geval een kind van de patiënt. Als er meer kinderen zijn, is het uiteindelijk
de hulpverlener die bepaalt jegens wie hij de verplichtingen nakomt. Deze
nakoming geschiedt jegens één persoon. Bij zijn keuze zal de hulpverlener
primair letten op de relatie die er feitelijk met de patiënt is, omdat het er bij zijn
keuze van deze persoon immers om gaat of een familielid geacht kan worden
de wil van de patiënt zelf tot uitdrukking te brengen. In dit geval was het steeds
de zoon die het contact met de verpleeghuisarts en andere hulpverleners had
onderhouden, terwijl van de dochter nooit iets was vernomen.
Bron: RT Eindhoven 11 oktober 2006, MC 2007, nr. 13, p. 554-555
Zaakwaarneming
Indien er geen enkele bevoegde vertegenwoordiger is, moet en kan de hulp-

verlener zo nodig als zaakwaarnemer optreden. Ook een derde die zich in
positieve zin betrokken toont bij het welzijn van de patiënt, bijvoorbeeld de
goedwillende buurman die al jaren mantelzorg verricht, kan zich als zaak-
waarnemer opwerpen. Zaakwaarneming is het ongevraagd en onbenoemd,
maar welbewust, behartigen van de belangen van een ander. Eenmaal begon-
nen mag de zaakwaarnemer de behartiging van het belang dat hij zich heeft
aangetrokken, niet op een willekeurig moment beëindigen.
Taak van de vertegenwoordiger; grens aan de bevoegdheid
De vertegenwoordiger treedt in de rechten van de patiënt, als die ter zake

wilsonbekwaam is. Zo is het de vertegenwoordiger die toestemming moet
geven voor een behandeling en ook een behandeling kan weigeren. Wel is de
vertegenwoordiger gehouden de patiënt zelf zoveel mogelijk te betrekken bij
het vervullen van zijn taak.
De vertegenwoordigingsbevoegdheid is niet onbeperkt. Zo moet de verte-
genwoordiger bij de uitvoering van de vertegenwoordiging het belang van
de patiënt behartigen. Hij moet een goed vertegenwoordiger zijn. De verte-
genwoordiger is niet bevoegd hoogst persoonlijke beslissingen te nemen, bij-
voorbeeld inzake euthanasie. Evenmin kan de vertegenwoordiger namens de
patiënt bereidheid tonen voor opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Ook
als het geen hoogstpersoonlijke beslissing betreft, hoeft de hulpverlener niet
altijd aan de wens van de vertegenwoordiger te voldoen. Zo’n situatie kan
zich voordoen als de hulpverlener van mening is dat de vertegenwoordiger
niet handelt in het belang van de patiënt. Goed hulpverlenerschap kan dan
met zich meebrengen dat een wens om te behandelen niet wordt opgevolgd,
maar ook dat ondanks een weigering om te behandelen, wel behandeld
wordt.
Verzet van de wilsonbekwame patiënt
Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een behandeling waarvoor

de vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, mag een ingrijpende
behandeling alleen worden uitgevoerd als die kennelijk nodig is om ernstig
nadeel voor de patiënt te voorkomen. Of sprake is van verzet, een ingrijpende
verrichting of ernstig nadeel, zal per situatie moeten worden bekeken en het
antwoord op die vragen zal niet altijd eenvoudig zijn. Wel maakt de bepaling
duidelijk dat feitelijk verzet van de patiënt ertoe doet en dat het uitoefenen
van dwang geen vanzelfsprekend recht of routine kan zijn, maar altijd over-
tuigende argumenten behoeft.
4.2 Opname in een verzorgingshuis of (psychogeriatrisch)

verpleeghuis
Er kan een moment komen dat een oudere patiënt niet langer thuis kan
blijven wonen. Voor opname in een verzorgingshuis of (psychogeriatrisch)
verpleeghuis is een indicatie noodzakelijk van het Centrum indicatiestelling
zorg (CIZ). Ook moet de patiënt met de opname instemmen. Doet hij dat
niet, dan is opname in beginsel niet mogelijk. Heeft de patiënt een psycho-
geriatrische aandoening (of een verstandelijke beperking, waarop in deze
bijdrage niet wordt ingegaan), dan kan in de volgende situaties een opname
plaatsvinden.
4.2.1 Vrijwillige opname
De patiënt kan vrijwillig worden opgenomen als hij de nodige bereidheid

toont. Of een patiënt met een psychogeriatrische aandoening de nodige
bereidheid kan tonen, is de vraag. In de praktijk vindt een opname in zo’n
geval vaak toch op vrijwillige basis plaats. De regels van de WGBO gelden
in deze situatie. Behandeling, verzorging of andere interventies, waartegen
de patiënt zich verzet, zijn alleen mogelijk als de patiënt ter zake wilson-
bekwaam is en de toepassing een therapeutisch oogmerk heeft (kennelijk
nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen). Bovendien moet de
vertegenwoordiger van de patiënt toestemming hebben gegeven. Interven-
ties zonder therapeutisch oogmerk, bijvoorbeeld afwending van gevaar voor
medepatiënten of personeel, zijn, met uitzondering van een noodsituatie,
niet toegestaan. Bij een vrijwillige opname zijn de regels van de Wet BOPZ
niet van toepassing.
4.2.2 Opname op grond van indicatieadvies (Hoofdstuk VIII Wet BOPZ)
Als de patiënt niet in staat is tot het uiten van bereidheid en evenmin tot
het uiten van verzet, kan een procedure van hoofdstuk VIII Wet Bijzondere
opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) worden gevolgd.
Opneming en verblijf in een verpleeginrichting kan in dat geval plaatsvinden
als het CIZ opneming noodzakelijk acht. Deze noodzaak is aanwezig wan-
neer betrokkene zich ten gevolge van de stoornis van de geestvermogens niet
buiten de inrichting kan handhaven. Dit criterium vervangt het gevaarscri-
terium dat voor een rechterlijke machtiging vereist is. Uiteraard moet het
CIZ zijn besluit motiveren. Als het opneming noodzakelijk acht, moet het
de omstandigheden aangeven die met zich meebrengen dat betrokkene zich
buiten de instelling niet kan handhaven. Voorafgaand aan de behandeling
van de aanvraag moet de patiënt worden meegedeeld (zowel schriftelijk als
mondeling) dat hij zich tegen opneming kan verzetten. Als hij zich vervol-
gens verzet, dient een rechterlijke procedure voor dwangopneming te volgen
(voorlopige machtiging of inbewaringstelling (IBS)).
Voor patiënten die met behulp van een indicatieadvies zijn opgenomen,
zijn veel van de regels van de interne rechtspositieregeling van hoofdstuk III
van de Wet BOPZ (rechten van onvrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis

verblijvende patiënten) van overeenkomstige toepassing verklaard. Dwang-
behandeling is bij psychogeriatrische patiënten toegestaan indien volstrekt
noodzakelijk om gevaar voor de patiënt of anderen binnen de inrichting af
te wenden. Het maakt daarbij niet uit of de patiënt al dan niet wilsbekwaam
is en ook is geen voorwaarde dat de vertegenwoordiger met de behandeling
heeft ingestemd. Een therapeutisch oogmerk is wel vereist. Daarnaast heeft
de Wet BOPZ in tegenstelling tot de WGBO een regeling voor het toepassen
van dwangmiddelen en maatregelen die ter overbrugging van een noodsitu-
atie mogen worden toegepast. Alleen separatie is bij een psychogeriatrische
patiënt niet toegestaan.
4.2.3 Gedwongen opname (voorlopige machtiging of inbewaringstelling)
In een enkel geval zal een procedure tot gedwongen opname in gang moeten
worden gezet. Als de patiënt zich uitdrukkelijk tegen opname verzet, is een
rechterlijke machtiging op grond van de Wet BOPZ noodzakelijk. Voorwaar-
den voor een gedwongen opname zijn dat de patiënt door zijn geestelijke
stoornis gevaar veroorzaakt dat niet buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan
worden afgewend.
Slechts een beperkte kring van personen is bevoegd om te vragen om een
voorlopige machtiging (bepaalde familieleden en de curator of mentor van de
betrokkene). De hulpverlener behoort niet tot die kring. Bovendien loopt het
verzoek via de officier van justitie, die het verzoek bij de rechtbank indient.
De officier van justitie kan ook op eigen initiatief (ambtshalve) een verzoek
bij de rechtbank indienen. Als de situatie uit de hand dreigt te lopen, kan de
hulpverlener de officier van justitie of de politie of het RIAGG informeren
om een inbewaringstelling in gang te zetten. Na opname met een rechterlijke
machtiging is de Wet BOPZ van toepassing. Voor het toepassen van dwang
geldt hetzelfde als voor de met een indicatieadvies opgenomen patiënt.
4.2.4 Problemen met BOPZ-regels in de praktijk
In de praktijk levert de toepassing van BOPZ-regels op psychogeriatrische

patiënten problemen op. De regels zijn toegespitst op de psychiatrie en niet
altijd goed toepasbaar in de psychogeriatrie. Zo is behandeling, gericht op
het verminderen of wegnemen van de stoornis, bij deze patiënten niet moge-
lijk en staan veelal verzorging en begeleiding centraal, alsmede behandeling
van somatische aandoeningen. De BOPZ-regeling heeft daarop echter geen
betrekking. Verder zullen deze patiënten veelal langdurig, zo niet blijvend,
opgenomen zijn, terwijl een psychiatrische opname erop gericht is dat na
succesvolle behandeling ontslag uit het ziekenhuis volgt.
Ook de beoordeling van de aanwezigheid van verzet door de indicatiecom-
missie leidt in de praktijk tot problemen. Evenmin is duidelijk wanneer ver-
zet van een opgenomen patiënt moet worden aangemerkt als verzet tegen het
verblijf in de instelling.
Een ander probleem vormt de toepassing van vrijheidsbeperkende maatre-

gelen (zoals vastbinden, opsluiten en plaatsen van bedhekken) in situaties
waarin de Wet BOPZ niet van toepassing is (bijvoorbeeld in de thuissituatie
of in geval van een vrijwillige opname). De WGBO kent daar geen regeling
voor en kan alleen met de nodige inventiviteit soms worden toegepast.
Inmiddels is bij de Tweede Kamer het wetsvoorstel Zorg en Dwang ingediend,

dat betrekking heeft op psychogeriatrische patiënten en patiënten met een
verstandelijke beperking. Tevens is het wetsvoorstel Verplichte Geestelijke
Gezondheidszorg aanhangig, dat betrekking heeft op psychiatrische patiënten.
In beide voorstellen staat niet de opname maar de zorg aan de patiënt cen-
traal. De voorstellen dienen ter vervanging van de huidige Wet BOPZ.
4.3 Financiering van de zorg
Om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven, is ook van belang op welke wijze

kosten van zorg worden gefinancierd. Hieronder volgt een overzicht van de
belangrijkste wetten die op de financiering van de zorg betrekking hebben.
Als professionele zorg nodig is, vindt financiering plaats op grond van de
volgende wetten.
De Zorgverzekeringswet
De Zorgverzekeringswet (Zvw) voorziet in een verplichte basisverzekering

tegen ziektekosten voor iedereen die in Nederland woont of werkt. In het
Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering is uitgewerkt
welke zorg in het basispakket is opgenomen. Geneeskundige zorg, verleend
door (huis)artsen, geneesmiddelen, medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld
incontinentiemateriaal, gebitsprothesen en pruiken), paramedische zorg
(in beperkte mate), ziekenhuisverblijf en ziekenvervoer per ambulance zijn
opgenomen in dit basispakket. De zorgverlener bepaalt welke vorm van zorg
nodig is.
De premie die voor deze verzekering betaald moet worden, bestaat uit een
vast bedrag (een nominale premie waarvan de hoogte door de verzekeraar
wordt bepaald) dat betaald moet worden aan de verzekeraar, en een inko-
mensafhankelijke premie, die door de overheid wordt geïnd. Verzekerden
met een laag inkomen kunnen een tegemoetkoming in de premiekosten krij-
gen in de vorm van een zorgtoeslag.
Daarnaast geldt nog een eigen risico: het eerste deel van de ontvangen zorg
moet de verzekerde zelf betalen. In 2011 is het verplichte eigen risico 170 euro
en in 2012 wordt het eigen risico verhoogd naar 210 euro. Voor sommige vor-
men van zorg geldt geen eigen risico, zoals voor de huisartsenzorg.
Voor zorg die niet in het basispakket is opgenomen, kan een aanvullende
verzekering worden gesloten. Voor deze aanvullende verzekering geldt, in
tegenstelling tot de basisverzekering, geen acceptatieplicht voor verzeke-
raars. De overheid bemoeit zich niet met aanvullende verzekeringen.
De Algemene wet bijzondere ziektekosten
Voor langdurige, vrijwel onbetaalbare zorg is er de Algemene wet bijzondere

ziektekosten (AWBZ), een volksverzekering, die van toepassing is op iedereen
die in Nederland woont of werkt. Voorbeelden van AWBZ-zorg zijn thuis-
zorg (persoonlijke verzorging), revalidatiezorg en verblijf in een verpleeg-
huis. Om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg is een indicatie nodig
die moet worden aangevraagd bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ).
Als het CIZ een indicatie heeft afgegeven, loopt de uitvoering via regionale
zorgkantoren, die nauw verbonden zijn met de zorgverzekeraars. De premie
is inkomensafhankelijk en wordt geïnd via belastingen. Naast deze premie
moet de verzekerde vaak een eigen bijdrage voor de geleverde zorg betalen
die inkomensafhankelijk is. De eigen bijdrage wordt geïnd door het Centraal
Administratie Kantoor (CAK).
De Wet maatschappelijke ondersteuning
Ten slotte kan in een aantal gevallen een beroep worden gedaan op maat-
schappelijke ondersteuning, geregeld in de Wet maatschappelijke ondersteu-
ning (Wmo). Deze ondersteuning moet worden aangevraagd bij de gemeente
waar de oudere woont. Het gaat hier bijvoorbeeld om huishoudelijke hulp,
aanpassingen in de woning (traplift, verhoogd toilet) en bepaalde vervoers-
voorzieningen (taxikostenvergoeding, scootmobiel). De gemeente bepaalt of
iemand in aanmerking komt voor Wmo-hulp en hoeveel eigen bijdrage, die
ook inkomensafhankelijk is, er voor de ondersteuning aan de gemeente moet
worden betaald. Het CAK int de eigen bijdrage voor de gemeente.
Het zal duidelijk zijn dat het voor de patiënt (en niet alleen de oudere
patiënt) lastig is om op grond van deze verschillende regelingen de juiste
zorg te krijgen. Gaat het om verzekerde zorg op grond van de Zvw of is de
zorg verzekerd op grond van een gesloten aanvullende verzekering? Gaat
het om AWBZ-zorg waarvoor een CIZ-indicatie nodig is en hoe wordt die
zorg dan door het zorgkantoor uitgevoerd (zorg in natura of wellicht een
persoonsgebonden budget) en voor welke zorg/ondersteuning moet worden
aangeklopt bij de gemeente (gezien de beleidsvrijheid van de gemeenten kan
dit per gemeente verschillend zijn)? Het kost de patiënt, zijn mantelzorger en
ook de huisarts veel tijd om enigszins wegwijs te worden in de verschillende
regels die gelden.
Bovendien zijn de regels aan verandering onderhevig. Om de uitgaven-
groei in de gezondheidszorg te matigen, worden verschillende maatregelen
voorbereid. Zo worden bepaalde vormen van zorg uit het basispakket van
de zorgverzekering geschrapt, bijvoorbeeld langdurige fysio- en oefenthe-
rapie bij bepaalde aandoeningen, zoals bepaalde vormen van artritis en
wervelfractuur als gevolg van osteoporose. Ook moet de verzekerde meer zelf
gaan betalen, in de vorm van eigen bijdragen, bijvoorbeeld in de geestelijke
gezondheidszorg voor behandeling in de tweede lijn en verblijf in een GGZ-
instelling, of door een beperking van het aantal verzekerde behandelingen.
Van eerstelijns psychologische zorg zullen nog maar vijf zittingen per jaar
vergoed worden en de eerste twintig fysiotherapiebehandelingen voor chro-
nische aandoeningen zal de verzekerde (van 18 jaar of ouder) zelf moeten
betalen. Ook de AWBZ-zorg zal worden beperkt. Zo komt het persoonsge-
bonden budget (PGB) alleen nog beschikbaar voor mensen die een indicatie
hebben voor verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis. Bewoners van ver-
pleeg- en verzorgingshuizen moeten voor hun verblijf huur gaan betalen en
bepaalde vormen van zorg worden van de AWBZ naar de Wmo overgeheveld,
bijvoorbeeld de dagbesteding en begeleiding. Of deze en andere maatregelen
het eenvoudiger maken om de juiste zorg te krijgen, is twijfelachtig; wel is
duidelijk dat de patiënt meer voor de zorg zal moeten gaan betalen.
4.4 Beslissingen rond het levenseinde bij de oudere patiënt
4.4.1 Niet of niet meer behandelen
Een patiënt heeft het recht om behandeling te weigeren of stop te zetten en

ook een vertegenwoordiger kan dat namens de patiënt doen, als deze daartoe
zelf niet meer in staat is. De weigering van een vertegenwoordiger hoeft de
hulpverlener niet altijd te accepteren (zie hiervoor par. 4.1.4). Het kan ook
zijn dat de hulpverlener doorbehandelen medisch zinloos acht: een positief
resultaat is niet meer te verwachten of verwaarloosbaar klein en weegt niet
meer op tegen de aan de behandeling verbonden risico’s. In overleg tussen de
patiënt of diens vertegenwoordiger en de hulpverlener komt de beslissing tot
stand. Slechts in uitzonderingsgevallen kunnen betrokkenen het met elkaar
oneens zijn en wordt het geschil voorgelegd aan de rechter, bijvoorbeeld als
de patiënt of − wat in die situatie vaker het geval is − zijn vertegenwoordiger
een behandeling wil afdwingen, die volgens de hulpverlener medisch zinloos
is. Van een hulpverlener kan niet verlangd worden dat hij medisch zinloze
behandelingen uitvoert; anderzijds mag hij een behandeling die hij nog zin-
vol acht maar de patiënt niet, niet tegen diens wil uitvoeren.
Als van behandeling wordt afgezien, betekent dit niet altijd dat de patiënt
snel komt te overlijden. Sommige patiënten stoppen daarna ook met eten en
drinken, waardoor zij binnen enkele weken komen te overlijden. Dit wordt
versterven genoemd.
4.4.2 Palliatieve zorg en palliatieve sedatie
Bij palliatieve zorg gaat het niet meer om behandeling gericht op genezing of
levensverlenging, maar om verlichting van het lijden van de patiënt door het
bestrijden van symptomen en het bieden van ondersteuning. Meestal wordt
hierbij gebruikgemaakt van medicijnen ter bestrijding van pijn, benauwd-
heid, angst en verwardheid. Het doel van het toedienen van de medicijnen is
het verlichten van het lijden en niet het overlijden van de patiënt.
Palliatieve sedatie is een bijzondere vorm van palliatieve zorg. Palliatieve
sedatie is het doelbewust medicamenteus verlagen van het bewustzijn van
een patiënt ter verlichting van ondraaglijke klachten die niet op andere wijze
zijn te verhelpen. Palliatieve sedatie kan een intermitterende maatregel zijn,
maar kan ook bedoeld zijn om voort te duren totdat de patiënt is overleden.
In de meeste discussies gaat het over de laatste variant, waarbij palliatieve
sedatie dus tevens terminale sedatie is.
Essentieel is dat de patiënt ondraaglijke klachten heeft die niet op andere
wijze adequaat kunnen worden bestreden. Het kan gaan om pijnklachten,
maar ook om benauwdheid, angst of verwardheid. De mate van sedatie wordt
bepaald door de mate waarin de klachten tot een voor de patiënt aanvaard-
baar niveau kunnen worden teruggebracht. Doelstelling is dus niet de diepte
van de sedatie, maar het comfort van de patiënt.
Terminale sedatie heeft niet tot doelstelling het overlijden van de patiënt
te bespoedigen, maar beoogt het (nabije) overlijden van de patiënt af te wach-
ten onder condities die voor de patiënt zo weinig mogelijk belastend zijn.
Het voorzienbare overlijden van de patiënt binnen maximaal twee weken is
een voorwaarde voor het starten van terminale sedatie.
De patiënt of zijn vertegenwoordiger moet ook voor het toepassen van pal-
liatieve zorg en palliatieve sedatie toestemming geven. In een acute situatie,
bijvoorbeeld bij hevige dyspnoe ten gevolge van een longbloeding, kan de
hulpverlener zelfstandig een besluit nemen.
In alle hiervoor besproken situaties sterft de patiënt een natuurlijke dood en

mag de behandelend arts een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven.
4.4.3 Euthanasie en hulp bij zelfdoding
Als de patiënt ten gevolge van euthanasie of hulp bij zelfdoding komt te
overlijden, is er geen sprake van een natuurlijke dood. In die gevallen gelden
de regels van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelf-
doding (WTL) die in 2002 in werking is getreden. Euthanasie is het opzet-
telijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op
diens verzoek. Bij hulp bij zelfdoding verricht de patiënt zelf de handeling
die tot de dood leidt, meestal door het innemen van een euthanaticum. De
arts verschaft de middelen zonder bij de zelfdoding aanwezig te zijn of hij is
wel aanwezig en reikt het euthanaticum aan dat vervolgens door de patiënt
wordt ingenomen. Beide vormen van levensbeëindiging zijn strafbaar, maar
in de WTL wordt die strafbaarheid opgeheven wanneer de handeling is uitge-
voerd door een arts die voldoet aan de zorgvuldigheidseisen van de WTL en
hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer.
De zorgvuldigheidseisen
Het verzoek De arts moet ervan overtuigd zijn dat het een vrijwillig en wel-
overwogen verzoek is. Er moet sprake zijn van een zekere bestendigheid
(het verzoek is meermalen geuit) en het moet niet onder dwang tot stand
zijn gekomen. De arts moet zich ervan vergewissen dat het verzoek door een
wilsbekwame patiënt wordt gedaan. De patiënt kan schriftelijk verklaren
dat hij om euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft verzocht. Deze verklaring
helpt de arts om na het overlijden van de patiënt diens verzoek aanneme-
lijk te maken. Dit is iets anders dan het anticiperende schriftelijke verzoek
om euthanasie waarin een patiënt aangeeft onder welke nader omschreven
omstandigheden hij zijn leven zou willen beëindigen nadat hij wilsonbe-
kwaam is geworden en zelf niet meer rechtsgeldig om euthanasie zal kunnen
vragen.
In de praktijk komt euthanasie bij een wilsonbekwame patiënt op basis van
een anticiperend schriftelijk verzoek niet vaak voor, vooral omdat het in acht
nemen van de overige zorgvuldigheidseisen tot problemen leidt. Zo is het
lastig om vast te stellen of sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden als
de inmiddels wilsonbekwame patiënt er geen blijk van geeft in ernstige mate
te lijden.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden De arts moet ervan overtuigd zijn dat er

sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Of lijden ondraaglijk is,
wordt in de eerste plaats bepaald door de patiënt zelf, maar het moet voor de
arts wel invoelbaar zijn. Of het lijden uitzichtloos is, wordt in de eerste plaats
bepaald door de arts. Zijn er nog manieren om het lijden te verminderen?
Vervolgens moet hij ook de patiënt daarvan overtuigen. Zonder diens toe-
stemming mag de arts de mogelijkheden die hij ziet om het lijden te vermin-
deren, niet toepassen.
Het lijden kan voortvloeien uit een somatische ziekte, maar kan ook psy-
chisch van aard zijn. In dat laatste geval is wel uitzonderlijk grote behoed-
zaamheid vereist indien euthanasie of hulp bij zelfdoding wordt overwogen.
Op lijden dat niet medisch kan worden gekwalificeerd, bijvoorbeeld levens-
moe zijn of klaar met leven, heeft de WTL geen betrekking. De arts kan in die
situatie niet straffeloos euthanasie of hulp bij zelfdoding toepassen.
Overige vereisten De arts moet de patiënt hebben voorgelicht over diens situ-
atie en vooruitzichten. Hij moet er met de patiënt van overtuigd zijn dat er
geen andere oplossing is. Hij moet ten minste één andere, onafhankelijke arts
raadplegen, die de patiënt moet zien en schriftelijk zijn oordeel moet geven
over het verzoek, het lijden, de verstrekte informatie en het ontbreken van
alternatieven. De arts moet de euthanasie of hulp bij zelfdoding zorgvuldig
uitvoeren.
Toetsing
De arts mag, zoals gezegd, geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven
en moet de lijkschouwer informeren. Hij moet de lijkschouwer een verslag
van de toegepaste euthanasie of hulp bij zelfdoding geven en dit verslag moet
worden toegezonden aan de Regionale toetsingscommissie. Deze commissie
beoordeelt of de arts de zorgvuldigheidseisen in acht heeft genomen. Als dit
het geval is, wordt uitsluitend de arts zelf daarvan in kennis gesteld en wordt
het dossier gesloten.
4.5 Terug naar de casus
In het begin van de casus woont mevrouw Van Vliet met een beetje hulp
nog thuis. Die hulp bestaat uit mantelzorg (door dochter Ellen en zoon Cas)
en Wmo-hulp (huishoudelijke hulp). Over de huisartsenzorg, die voor het
zelfstandig kunnen blijven ook van groot belang is, is mevrouw Van Vliet,
een enkele kanttekening daargelaten, ook tevreden. Die kanttekeningen
zijn echter niet onbelangrijk. Wil de huisarts zijn positie als centraal aan-
spreekpunt voor medische zorg voor kwetsbare ouderen waarmaken (zoals
in het KNMG-standpunt ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’
verwoord), dan is goede bereikbaarheid en een laagdrempelige toegang op
grond van goed hulpverlenerschap en verantwoorde zorgverlening een ver-
eiste.
In april 2008 bezoekt Ellen de huisarts van haar moeder, omdat ze zich
zorgen maakt over de geestelijke achteruitgang van haar moeder. In verband
met zijn beroepsgeheim mag de huisarts de dochter geen informatie geven.
Dat mag wel als de moeder daarvoor toestemming geeft of als de dochter
optreedt als vertegenwoordiger indien haar moeder ter zake niet wilsbe-
kwaam kan worden geacht. Daarvan is in april 2008 volgens de huisarts ken-
nelijk geen sprake: hij probeert de dochter gerust te stellen zonder concreet
op de gezondheid van haar moeder in te gaan.
Enkele weken later belandt mevrouw Van Vliet in het ziekenhuis na een
lichte beroerte. Ook wordt in het ziekenhuis een beginnende dementie vast-
gesteld. Ook dan wordt mevrouw Van Vliet door de behandelend arts nog als
wilsbekwaam gezien. De toestemming voor opname op een revalidatie-unit
wordt dus door haar zelf gegeven. Wel betrekt mevrouw Van Vliet haar kin-
deren Ellen en Cas bij haar beslissing.
In het verpleeghuis gaat mevrouw Van Vliet verder achteruit, waardoor de
vraag aan de orde komt naar een definitieve opname. De verpleeghuisarts
bespreekt dit met dochter Ellen, omdat hij mevrouw Van Vliet niet meer in
staat acht hierover zelf een beslissing te nemen. Het is belangrijk om aan de
beslissing over wils(on)bekwaamheid uitdrukkelijk aandacht te besteden en
hiervan ook aantekening te maken in het medisch dossier. Ook als mevrouw
Van Vliet wilsonbekwaam is, moet zij nog zoveel mogelijk bij beslissingen
over haar behandeling en verzorging worden betrokken. Dochter Ellen doet
dit op een juiste wijze door met haar moeder de definitieve opname te bespre-
ken. Definitieve opname heeft in dit geval plaats op basis van vrijwilligheid,
nadat het CIZ hiervoor een indicatie heeft afgegeven.
Wat betreft de bespreking in het MDO dient de vraag te worden beant-
woord of alle deelnemers aan dit overleg rechtstreeks betrokken waren bij
de behandeling van mevrouw Van Vliet. Voor zover dit niet zo is, moet het
beroepsgeheim in acht worden genomen, tenzij mevrouw Van Vliet (of haar
vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid) expliciet toestemming
heeft gegeven voor informatie-uitwisseling.
Wat is de positie van de andere dochter, Saskia? Zij is niet de officiële verte-
genwoordiger van haar moeder en heeft geen recht op informatie over haar
moeder. De verpleeghuisarts mocht haar voor informatie doorverwijzen naar

dochter Ellen. Na het overlijden van mevrouw Van Vliet wil dochter Saskia
het medisch dossier van haar moeder bij de huisarts inzien omdat daarin
mogelijk aanknopingspunten te vinden zijn dat haar moeder al voor haar
ziekenhuisopname niet wilsbekwaam zou zijn geweest om haar testament
te wijzigen. Ook voor deze situatie geldt dat de huisarts in beginsel zijn
beroepsgeheim in acht moet nemen. De dood heft het beroepsgeheim niet
op. Slechts in zeer bijzondere omstandigheden zal hij inzage mogen verlenen
(zie par. 4.1.4). Het uitgangspunt dient te zijn dat mevrouw Van Vliet wilsbe-
kwaam was om haar testament te wijzigen. Het is een taak van de notaris om
voorafgaand aan de wijziging van het testament onderzoek naar de wilsbe-
kwaamheid te doen.
Mevrouw Van Vliet overlijdt uiteindelijk aan de gevolgen van een longont-
steking, die na overleg met dochter Ellen niet meer is behandeld gezien de
broze gezondheidstoestand van haar moeder. De beslissing geen behandeling
meer in te stellen is genomen op grond van medische redenen en na overleg
met de dochter, die het beleid van de verpleeghuisarts steunt. De patiënt
overlijdt in deze situatie aan de gevolgen van de longontsteking in combina-
tie met de algehele slechte medische toestand. Met de beslissing om niet meer
te behandelen, heeft de dochter, handelend als vertegenwoordiger van haar
moeder en zo veel mogelijk rekening houdend met haar wensen, ingestemd.
Er is sprake van een natuurlijk overlijden, waarvoor de behandelend arts een
overlijdensverklaring kan afgegeven.
Kader 4.5 Tips voor de huisarts
x Bespreek het onderwerp vertegenwoordiging tijdig met de patiënt en maak

daarvan aantekening in het dossier.
x Bespreek, indien mogelijk, hoe de patiënt tegen zijn levenseinde aankijkt en
leg dit vast in het dossier: bijvoorbeeld welke ingrijpende behandelingen hij
nog wel wil of juist niet.
x Is
er een niet-reanimatieverklaring, neem die dan ook op, evenals een
schriftelijk verzoek om hulp bij zelfdoding of euthanasie, door de patiënt

gedaan met het oog op de toekomst, als hij niet meer wilsbekwaam is. Ook
een schriftelijke verklaring van de patiënt dat hij nu om hulp bij zelfdoding of
euthanasie verzoekt, moet in het dossier worden opgenomen.
x Maak
een aantekening van wilsonbekwaamheid in het dossier (met motive-
ring en concretisering van de wilsonbekwaamheid).
x Als bekend is wie de patiënt vertegenwoordigt (en op welke grondslag),
neem dit dan ook op in het dossier.

Leesadvies
Engberts DP, Kalkman-Bogerd LE (red). Gezondheidsrecht. Houten: Bohn Stafleu van

Loghum, 2009.
Engberts DP. Ouderen en het recht. In: RC van der Mast, TJ Heeren, MG Kat, et al. (red),
Handboek ouderenpsychiatrie, p. 41-56. Utrecht: De Tijdstroom, 2010.
Leenen HJJ, Gevers JKM, Legemaate J. Handboek gezondheidsrecht. Deel I: Rechten van
mensen in de gezondheidszorg, 5e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. (her-
druk in 2011 door Boom Juridische uitgevers)
Neomagus GJH, Kalkman-Bogerd LE. Huisarts en recht. Maarssen: Elsevier gezondheids-
zorg, 2008.
Website
www.overheid.nl (voor raadpleging van wetsvoorstellen en wetten)

5 Vroegsignalering, preventie en
screening van valincidenten bij
ouderen
Drs. A.M. van Marle
5.1 Valongevallen
‘Vallen hoort nu eenmaal bij het ouder worden.’

‘Ik val niet, ik doe het al jaren zo!’
‘Een val overkomt je, daar kan je niets aan doen.’
Deze en soortgelijke uitspraken worden vaak gebruikt door ouderen wan-
neer (het risico op) een val ter sprake wordt gebracht. Helaas wordt, wanneer
een oudere is gevallen, ook door zorgverleners maar weinig naar het risico op
een volgende val en het verkleinen hiervan gekeken. Het optreden van een
valincident heeft bij ouderen echter vaak ernstige gevolgen, zoals functionele
achteruitgang of institutionalisering en zelfs overlijden. De huisarts of zijn
praktijkondersteuner kan door een proactieve houding een bijdrage leveren
aan het voorkómen van vallen of het verlagen van het valrisico door te scree-
nen op een verhoogd valrisico en risicofactoren.
5.2 De ernst van het probleem
De meest voorkomende oorzaak van letsel door een ongeval bij ouderen zijn
valincidenten. Wat men zich hierbij meestal niet realiseert, is dat bijna de
helft van de ouderen die na een val op een SEH-afdeling komen, in de eigen
vertrouwde omgeving is gevallen.
Van de bekende oorzaken komt een val van een trap of ladder het vaakst
voor (bijna één op de vijf), gevolgd door een struikelval; 10% van de slachtof-
fers is gevallen van een hoogte, bijvoorbeeld uit bed of van een zitmeubel,
bijvoorbeeld tijdens een transfer. Veel valincidenten vinden plaats op de vaste
trap, maar ouderen vallen ook vaak in de woonkamer, in de tuin en in de
slaapkamer. Oudere ouderen (75-plussers) vallen vaker in de woon- of slaap-
kamer. Wanneer gekeken wordt naar het aantal valpartijen gerelateerd aan de
tijd die men ergens doorbrengt, is de trap zeer risicovol, maar ook de badka-
mer/douche en het toilet komen dan naar voren als gevaarlijke locaties.
Tabel 5.1 Aantal letsels opgelopen bij een val (in of om huis) bij 55-plussers
Val Val in en om het huis Percentage
SEH-behandeling 99.000 45.000 46
ziekenhuisopnames 40.000 15.000 39
overledenen 1.900 600 31
Bron: Statistiek niet-natuurlijke dood 2005-2009, Centraal Bureau voor de Statistiek; Landelijke
Medische Registratie 2005-2009, Prismant; Letsel Informatie Systeem 2005-2009, Consument
en Veiligheid
Bij één op de drie valpartijen is de precieze oorzaak van de val niet bekend.
Dit percentage loopt op tot 40 bij slachtoffers van 75 jaar of ouder.
Wat zijn de gevolgen van een val?
Zes van de tien slachtoffers komen op de Spoedeisende Hulpafdeling van-

wege een fractuur. Van hen heeft 13% een heupfractuur (6.100 per jaar). Bij
75-plussers is het aandeel heupfracturen na een val in of om huis zelfs 21%.
Het letsel aan de onderste ledematen (39%, 18.000) komt iets frequenter
voor dan het letsel aan de bovenste ledematen (34%, 16.000). Hierbij komt de
polsfractuur veel voor (11%, 5.100). Een derde van de slachtoffers wordt na de
behandeling in het ziekenhuis opgenomen (35%); bij 75-plussers is dit zelfs
45%. Om te herstellen van het letsel, bijvoorbeeld een heupfractuur, worden
ouderen hierna vaak opgenomen in een verzorgings- of verpleeghuis en heb-
ben ze nog vaak lange tijd zorg nodig van thuiszorg en/of mantelzorg. Daar-
naast kunnen ouderen angstig worden om opnieuw te vallen, waardoor ze
minder zullen ondernemen. Hierdoor nemen de zelfstandigheid en mobili-
teit af. Ook kunnen hierdoor vereenzaming en depressiviteit optreden. Door
de problematiek van de toenemende dubbele vergrijzing en compressie van
comorbiditeit zal het aantal valongevallen sterk toenemen. Hierdoor neemt
de druk op de zorg evenredig sterk toe.
5.3 Waardoor wordt een val veroorzaakt?
Een val wordt meestal door een combinatie van factoren veroorzaakt. Hierbij
kan onderscheid worden gemaakt tussen intrinsieke en extrinsieke factoren.
Intrinsieke oorzaken hebben met het eigen functioneren te maken, bij-
voorbeeld leeftijd, geslacht, mobiliteit, angst om te vallen, visusproblemen,
medicatiegebruik, duizeligheid, ADL-afhankelijkheid en risicovol gedrag.
Denk hierbij echter ook aan intercurrente somatische ontregelingen, zoals
een hypotensie door dehydratie, anemie of infectie. Extrinsieke factoren zijn
5 Vroegsignalering, preventie en screening van valincidenten bij ouderen 67
hoofd/hals/nek: 12% 13%,

hersenschudding: 5%
open wond hoofd: 1% 5%
hersenletsel: 5% 3%
romp/wervelkolom: 13% 11%
fractuur bekken: 4% 2% schouder/arm/hand: 11% 32%
fractuur wervelkolom: 3% 3% fractuur bovenarm: 4% 4%
fractuur thorax: 2% 2% fractuur pols: 3% 8%
oppervlakkig letsel/kneuzing romp: 2% 4% fractuur onderarm: 1% <1%
fractuur sleutelbeen/schouder: 4%
heup/been/voet: 53% 42%
fractuur heup: 39% 15%
brandwond heup/been/enkel: 4%
fractuur enkel: 3% 2%
fractuur bovenbeen: 2% 3%
Figuur 5.1
Locatie van het letsel bij ziekenhuisopname en SEH-behandeling: licht (1e kolom) = ziekenhuis-
opname, donker (2e kolom) = SEH-behandeling
Bron: Landelijke Medische Registratie 2005-2009 (jaarlijks gemiddelde), Prismant
Letsel Informatie Systeem 2005-2009 (jaarlijks gemiddelde), Consument en Veiligheid
factoren die met de omgeving van de oudere te maken hebben, bijvoorbeeld

obstakels, verlichting en inrichting van de ruimte. Uit onderzoek is geble-
ken dat − in tegenstelling tot wat ouderen en hun mantelzorgers vaak zelf
denken − de intrinsieke factoren vaak een belangrijk aandeel hebben in het
veroorzaken van een verhoogd valrisico.
Naar de risicofactoren van een val is zeer uitgebreid onderzoek gedaan.
Op grond van onderzoeksresultaten is een risicoprofiel opgesteld. Hierbij is
gebleken dat er sprake is van een exponentiële stijging van het valrisico bij
het toenemen van het aantal risicofactoren: zo is het risico op een val bij een
oudere 10% indien er geen risicofactoren aanwezig zijn, maar 80% als er vier
of meer risicofactoren zijn. Niet alle oorzaken die in het risicoprofiel staan,
zijn voor interventie toegankelijk. Voorbeelden van dergelijke risicofacto-
ren zijn vrouwelijk geslacht en hogere leeftijd. Andere risicofactoren, zoals
slechte motoriek, medicijngebruik (met name psychofarmaca vergroten het
risico) en verminderd gezichtsvermogen zijn wel te beïnvloeden.
Meer over de oorzaken van een val is te lezen in hoofdstuk 6.
5.4 Een val is te voorkomen
Veel ouderen denken dat een val bij het ouder worden hoort en dat er niets
aan te doen valt. Dat is zeker niet het geval. Om een val te voorkomen kunnen
verschillende maatregelen worden genomen, die ingrijpen op het functione-
ren van de oudere zelf of op diens omgeving.
Uit onderzoek is gebleken dat alleen multifactoriële en multidisciplinaire
valpreventieprogramma’s zinvol zijn. Hierbij kan afhankelijk van de doel-
groep ongeveer een vijfde tot een derde van alle valpartijen worden voorko-
men. Dit vergt niet alleen een proactieve aanpak van de huisarts, maar ook
een consistent beleid samen met de andere professionals van het behandel-
team, zoals praktijkondersteuners, paramedici en verzorgenden. Daarnaast
kan worden samengewerkt met bijvoorbeeld thuiszorg, de lokale Stichting
Welzijnswerk Ouderen en GGD.
In eerste instantie zijn maatregelen, gericht op de oudere, van belang. Een
verhoogd valrisico heeft vaak te maken met verouderingsverschijnselen als
verminderde spierkracht en verminderd reactievermogen. Door middel van
training kan hierop worden ingegrepen. Als het lichaam het zelf niet meer
kan, kunnen verouderingsverschijnselen worden gecompenseerd door bij-
voorbeeld een loophulpmiddel, een bril of het aanpassen van gedrag. Wan-
neer training niet toereikend is, kunnen aanpassingen in de omgeving (bijv.
handgrepen in toilet en douche) de oudere ondersteunen tijdens het dage-
lijks leven.
Iedere oudere kent zijn eigen, persoonlijke factoren voor het risico op een
val. Het is bij valpreventie derhalve van belang om maatwerk te leveren. Ook
een verwijzing naar een valpoli in een naburig ziekenhuis kan zinvol zijn.
5.4.1 Wat kan een oudere doen om een val in huis te voorkomen?
Preventieve maatregelen kunnen zich richten op de omgeving (extrinsiek)

of op de oudere zelf (intrinsiek). Bij de maatregelen gericht op de omgeving
kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het verwijderen van drempels, het
wegwerken van losliggende snoeren of het aanbrengen van beugels en anti-
slip materiaal in de badkamer/douche. Deze aanpassingen kunnen door de
bewoner zelf worden uitgevoerd of worden uitbesteed aan bijvoorbeeld een
klussendienst. Bij ingrijpendere aanpassingen van de woning − bijvoorbeeld
het aanbrengen van een natte cel (= badkamer/douche) op de begane grond
wanneer iemand de trap niet meer op kan − is het mogelijk hiervoor subsidie
aan te vragen.
Met het aanpassen van de omgeving en/of de eigen woning zijn helaas niet
alle valincindenten te voorkomen. Veelal noemen ouderen meer intrinsieke
factoren als oorzaak van de val: ‘gehaast zijn’, ‘onoplettendheid’. Het gedrag
van de oudere draagt dan ook in grote mate bij aan het voorkómen en vóórko-
men van een val. Mogelijke aanpassingen van het gedrag zijn het niet gebrui-
ken van een stoel om op te staan maar een stevige huishoudtrap, stevige
schoenen dragen, geen spullen op de trap leggen, de trapleuning vasthouden
en niet naar de telefoon rennen als deze gaat. Wat ouderen ook zelf kunnen
doen, is het jaarlijks laten controleren van het gezichtsvermogen. Ten slotte
is het belangrijk dat ze voldoende in beweging blijven.
De huisarts kan in gesprek met een oudere patiënt deze gedragsmaatrege-
len ter sprake brengen en hem motiveren ze in acht te nemen.
Consument en Veiligheid heeft een test ontwikkeld waarmee eenvoudig de
veiligheid van de eigen woning te analyseren is. De test is te vinden op www.
veiligheid.nl/overig/checklisten--hoe-veilig-is-uw-woning?opendocument&
context=materialen-ouderen. Door in te gaan op de inrichting van de woning
en het gedrag van de oudere in diens woning, worden gevaarlijke situaties
snel duidelijk. Het is van belang deze test daadwerkelijk in de woning van de
oudere af te nemen.
5.4.2 Wat kan de huisarts doen om een val te voorkomen?
Vaak komt valgevaar in de huisartspraktijk pas ter sprake als een oudere al
is gevallen en hierbij letsel heeft opgelopen. Dat is jammer. Het is namelijk
mogelijk om al eerder verhoogd valrisico te signaleren en maatregelen te
nemen. De huisarts kan door een paar simpele vragen en observatie in enkele
minuten vaststellen of iemand een verhoogd valrisico heeft. Als hieruit naar
voren komt dat er sprake is van een verhoogd valrisico, kan de huisarts een
uitgebreidere valanalyse verrichten om gerichte adviezen te kunnen geven of
door te verwijzen.
De valrisicotest en de valanalyse die hier worden besproken, zijn door
Consument en Veiligheid, met input van valpreventie-experts, ontwikkeld
en getest voor gebruik binnen de huisartspraktijk (figuur 5.2 en kader 5.1).
De test en vervolgens als het nodig is de valanalyse kunnen door de huisarts,
maar ook door de praktijkondersteuner, worden afgenomen. Door deze test
bij alle ouderen die de huisartspraktijk bezoeken af te nemen, weet de huis-
arts welke ouderen een verhoogd valrisico lopen en bij wie verdere analyse
noodzakelijk is.
1 Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen?
ja
nee 1x meerdere
keren
2 Heeft u mobiliteitsproblemen? Heeft u mobiliteitsproblemen?
nee ja nee ja
3 Bent u bang om te vallen?
nee ja
Geen verhoogd valrisico. Verhoogd valrisico.

Geen actie noodzakelijk. Neem de valanalyse af.
Figuur 5.2
De valrisicotest. De test is gebaseerd op CBO-richtlijn ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’
en Peeters, 2009
Kader 5.1 Valrisicotest
De valrisicotest kost nog geen minuut en is een snelle manier om erachter te

komen of uw patiënt een verhoogd valrisico heeft. Wanneer uit deze test blijkt
dat er sprake is van een verhoogd valrisico, kunt u de uitgebreide valanalyse
maken om gericht te kunnen adviseren.
De valanalyse kunt u bestellen en downloaden op op de website van Consu-
ment en Veiligheid: www.veiligheid.nl/valanalyse.
Waarom een valrisicotest?

Sommige mensen hebben meer kans om te vallen. Deze mensen spoort u op
met de valrisicotest.
Bij wie moet ik een valrisicotest afnemen?

Alle patiënten van 65 jaar en ouder.
Hoe neem ik een valrisicotest af?

Volg de pijlen voor de te nemen actie. Stel rustig de vragen en observeer of er
een afwijking van het looppatroon is. Wanneer u uitkomt op een verhoogd
valrisico, maak dan een afspraak met de patiënt voor nadere analyse van de
risicofactoren.
Wanneer moet ik een Valrisicotest afnemen?

Het is verstandig deze valrisicotest regelmatig af te nemen. U kunt deze test
bijvoorbeeld jaarlijks afnemen bij al uw patiënten die 65 jaar of ouder zijn en bij
het eerste consult van een nieuwe oudere patiënt.
Meer informatie over de Valanalsye kunt u vinden op www.veiligheid.nl/

valanalyse
5.4.3 De valanalyse
De valanalyse gaat in op de belangrijkste onafhankelijke risicofactoren van

een val die voor interventie toegankelijk zijn. Door te analyseren welke risico-
factoren bij een oudere aanwezig zijn, kan de huisarts gericht adviseren, een
behandelprogramma opstellen en/of doorverwijzen naar de tweede lijn. Door
de juiste maatregelen te nemen, kunnen veel valpartijen worden voorkomen.
De huisarts kan een valanalyse afnemen bij de ouderen waarbij met behulp
van de valrisicotest een verhoogd valrisico is geconstateerd.
5.4.4 Patiëntenvoorlichting
Naast het afnemen van de valanalyse en doorverwijzen kan de huisarts zelf

voorlichting geven. Hierbij kan hij ingaan op veranderingen die te maken
hebben met het ouder worden en het risico op een val groter maken. Denk
aan de eerdergenoemde risicofactoren zoals motoriek, medicijngebruik en

gezichtsvermogen. De huisarts kan wijzen op het belang van het dragen van
goed, stevig schoeisel in plaats van pantoffels en wijzen op het gevaar van
risicovolle handelingen (bijvoorbeeld iets uit een hoge kast pakken en daar-
bij op een stoel gaan staan) en het vermijden van dubbeltaken (bijvoorbeeld
traplopen en telefoneren tegelijk). Ook is het goed om de ouderen te attende-
ren op het belang van het jaarlijks laten controleren van het gezichtsvermo-
gen en aanraden om ’s nachts een lamp aan te doen wanneer een oudere naar
het toilet gaat.
Leesadvies
Bevolkingsstatistiek 2004-2009. Centraal Bureau voor de Statistiek.

CBO-richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Nederlandse Vereniging voor Klini-
sche Geriatrie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communcations, 2004.
Garssen J, Duin C. van. Grijze druk zal verdubbelen. Sociaaleconomische trends
2007;tweede kwartaal:23-6.
Peeters G. Prevention of falling in older people with a high risk of recurrent falling.
Amsterdam: VU University, 2009.
Websites
www.kennisnetwerkvalpreventie.nl
www.veiligheid.nl
www.valpreventie.be
www.shef.ac.uk (Engelstalig)
Service Desk van Consument en Veiligheid: 020-5114567
Deel II Klachten
6 Mobiliteitsstoornis en valrisico
Dr. P. Stalenhoef, drs. Y. Schoon
6.1 Inleiding
Veel ouderen hebben problemen met bewegen in het algemeen en velen

van hen ontwikkelen loop- en balansstoornissen. De oorzaken van deze
mobiliteitsstoornissen kunnen velerlei zijn. Voor het grootste deel liggen de
oorzaken op het gebied van het bewegingsapparaat zelf, maar ook neurolo-
gische aandoeningen nemen een belangrijke plaats in binnen de etiologie.
Daarnaast zijn afname van functies in andere orgaanstelsels en algemene
functionele achteruitgang belangrijke oorzaken. Een voorbeeld hiervan is het
optreden van dyspnoe als gevolg van een cardiale, pulmonale of hematologi-
sche oorzaak (anemie).
Het belang van herkenning en specificatie van mobiliteitsstoornissen
is vooral gelegen in het feit dat loopstoornissen onafhankelijke en vaak
modificeerbare risicofactoren zijn voor vallen. Ook valangst, een verdere
achteruitgang van ADL- en HDL-functies, een afname van de spierconditie
en een afname van de kwaliteit van leven zijn geassocieerd met een mobi-
liteitsstoornis. Er ontstaat vaak een neerwaartse spiraal, waarbij vallen en
valgerelateerde letsels leiden tot veel persoonlijk leed, ziekenhuisopnames
en vervroegde mortaliteit. Dit laatste ten dele als gevolg van complicaties van
de behandeling. Zowel bij een heupfractuur als een wervelfractuur bestaat er
een (verhoogde) kans van 25% om binnen 1 jaar nadien te overlijden.
Voor een normale gang dienen kortweg twee voorwaarden te worden ver-
vuld:
1 het vermogen rechtop te staan en de balans te handhaven (evenwichtsfunc-
ties);
2 het vermogen een loopbeweging te maken in een ritmisch patroon (loco-
motore functies).
Beide zijn te beschouwen als afzonderlijke functies met een sterke onder-
linge samenhang. De huisarts heeft vaak te maken met een valpartij bij een
oudere waarbij er op beide terreinen problemen zijn door een veelheid aan
oorzaken, het zogenaamde multifactorieel bepaald vallen. Een derde van de
ouderen boven 65 jaar valt ten minste eenmaal per jaar, met in 10% van de
valincidenten ernstig letsel als gevolg. Van de vele risicofactoren van vallen
nemen mobiliteitsstoornissen en vooral loopstoornissen een centrale plaats
in, reden om hier aandacht aan te besteden. Het risico om opnieuw te vallen
stijgt exponentieel bij toename van het aantal risicofactoren.
Veel loopstoornissen zijn te beïnvloeden door tijdige preventieve maatre-

gelen, waardoor een verdere achteruitgang en vooral valincidenten kunnen
worden voorkomen. Hieraan dient een gedegen onderzoek vooraf te gaan om
na te gaan welke behandeling en preventieve maatregelen zijn aangewezen.
Hier ligt een belangrijke taak voor de huisarts.
In het vervolg van dit hoofdstuk zal worden belicht op welke wijze mobili-
teitsstoornissen en de gevolgen ervan zijn te herkennen, welk onderzoek kan
worden verricht en welke behandelen preventiemogelijkheden er voorhan-
den zijn.
Casus Echtpaar Wolters
Al 37 jaar wonen de heer en mevrouw Wolters in een groot vrijstaand huis. Hij
is inmiddels 87 jaar oud, zij 85. Beiden hebben beperkingen op het gebied van
de mobiliteit, hetgeen belangrijke negatieve consequenties heeft voor hun
functioneren en hun autonomie. Hij heeft artrose in vele gewrichten, gepaard
gaande met pijn en stijfheid, waardoor zijn actieradius is beperkt, maar vooral
het lopen hem veel moeite kost. Hij ziet verder slecht ten gevolge van cataract
en een intra-oculaire bloeding jaren geleden, waardoor het gezichtsvermogen
van zijn rechteroog praktisch nihil is. Hij heeft ook ouderdomshardhorendheid,
waarvoor hij een dubbelzijdige gehoorprothese heeft. De heer Wolters was
altijd bijzonder energiek en actief, maar de laatste jaren zijn zijn activiteiten
enorm afgenomen en beweegt hij zich alleen nog maar binnenshuis voort.
Mevrouw Wolters is bekend met diverse inzakkingfracturen van de wervelko-

lom, waardoor niet alleen haar houding sterk is veranderd in een vooroverge-
bogen houding, maar ook haar mobiliteit is beperkt. Ze komt met moeite uit
een stoel of bed. Hoewel zij zich met behulp van een rollator nog wel op straat
begeeft, is duidelijk dat ook bij haar sprake is van een ernstige beperking in de
mobiliteit. Daarnaast heeft ze al geruime tijd last van aanvallen van duizelig-
heid.
Beiden zijn bang om te vallen. Ze zijn erg voorzichtig bij het bewegen en trach-
ten zich voor valonheil te behoeden. De vraag is echter hoe lang dit nog goed
gaat. Wordt het geen tijd voor een verzorgingshuis? Een idee dat beiden met
afschuw vervult! De vraag is ook welke taak hier voor de huisarts en andere
zorgverleners ligt.
In de casus zijn verschillende klachten en aandoeningen beschreven, die

leiden tot een vermindering van de mobiliteit met een verhoogd val- en frac-
tuurrisico, en negatieve gevolgen hebben voor het functioneren, de autono-
mie en de kwaliteit van leven. Voor de huisarts zijn de volgende vragen van
belang:
− Welke specifieke beperkingen zijn er?
− Welke mogelijkheden zijn er voor behandeling?
− Wat kan er gedaan worden uit oogpunt van val- en fractuurpreventie?
− Welke aanvullende zorg is nodig om tegemoet te komen aan de wens van
het echtpaar Wolters om zelfstandig te blijven wonen op een veilige, ver-
antwoorde wijze?
In het hierna volgende wordt nader ingegaan op deze vragen en wordt gepro-
beerd antwoorden te formuleren.
6.2 Begripsbepaling van loopstoornis en vallen
Als een patiënt klaagt over problemen met lopen, is de centrale vraag: wat
bedoelt hij of zij hiermee? Het is dus van belang bij patiënten die over proble-
men met het lopen klagen, de klachten nader te specificeren. Klachten kun-
nen van diverse aard zijn, al dan niet met een onderlinge samenhang.
Loopstoornissen zijn moeilijk te classificeren en er is altijd veel discussie
over geweest in de literatuur. Bruikbaar zijn de ‘klassiekers’, zoals de indeling
van Tinetti (1986; tabel 6.1) naar factoren die de mobiliteit bepalen, en de clas-
sificatie op neurologisch niveau van Nutt (1993; tabel 6.2).
Tabel 6.1 Kenmerken die bijdragen aan de mobiliteit (Tinetti)
Kenmerken Belang/bijdragen
Cognitie x probleemoplossend

vermogen (vermijden obsta-
kels, compensatiegedrag bij mobiliteitsstoornis,
grenzen kennen en stellen)
x aandacht
voor omgeving
Psyche en persoonlijkheid x motivatie

x aandacht
voor de omgeving
x vermijden
van ongevallen
x geduld

Zintuigen: visus, gehoor, propriocep- x oriëntatie

in de ruimte
sis, gevoel x herkennen
van obstakels
Neurologisch: coördinatie, kracht, x stabiliteit

tonus x beweging

Spieren en skelet x stabiliteit

x beweging

x herstel
van instabiliteit
Tabel 6.2 Classificatie van neurologische niveaus van loopstoornissen (Nutt)
Niveau Stoornis Voorbeelden Mogelijke kenmerken

loopstoornis looppatroon
Laagste afwijkingen proprio- gewrichts- en spieraandoe- antalgisch looppatroon bij pijn in

niveau cepsis, visus, labyrint ningen gewrichten, enz.
en bewegingsap-
zintuigstoornis voorzichtige gang i.v.m. functio-
paraat
nele blindheid
stoornis perifeer zenuwstelsel atactische gang bij polyneuro-

pathie
hanentred bij voethefferszwakte
Middelste centrale motore aan- hemiparese(plegie) paretische gang

niveau sturingsprogramma’s spastische gang
intact, maar afwij-
cerebellaire ataxie atactische gang (vanuit cerebel-
kende uitvoering
lum of achterstreng)
chorea (bijv. ziekte van Hun- choreatiforme loopstoornis

tington)
ziekte van Parkinson hypokinetische gang/parkinson-

gang
dystonie dystone loopstoornis: trage gang,

onstabiele gang
normal pressure hydrocepha- voorzichtige gang

lus (NPH) moeizame en onstabiele gang
Hoogste gestoorde motore subcorticale, frontale functie- ‘seniele gang’ of frontale loop-
niveau aansturingsprogram- stoornissen stoornis
ma’s
loopapraxie zeer valangstig, onzeker
kleine passen, balans vaak ver-
stoord
breedbasisch lopen
De volgende begrippen worden vaak gebruikt en kunnen als volgt worden

geduid:
− Balansstoornissen kunnen worden gedefinieerd als een onvermogen de
balans te handhaven of te corrigeren.
− Verminderde spierkracht: vooral van de bovenbeensmusculatuur. Fysiolo-
gisch neemt de spierkracht na het 40e levensjaar met 1% per jaar af. Daar-
naast zijn veel aandoeningen verantwoordelijk voor conditieverlies met
extra afname van de spierkracht, zoals interne ziektebeelden, neurologi-
sche aandoeningen en vitamine-D-deficiëntie.
− Houdingsstoornis(statiek): veel ouderen hebben door diverse oorzaken een
voorovergebogen houding bij staan, zoals een kyfoscoliose en neurologi-
sche ziekten (ziekte van Parkinson). Door de voorovergebogen houding
wordt het lichaamszwaartepunt verplaatst buiten het steunvlak, waardoor
eerder een balansverstoring en hiermee een valgevaar optreedt.
− Vallen wordt gedefinieerd als een onverwacht en ongewild neerkomen op
de grond of een lager niveau, met uitsluiting van geweld van buitenaf.
− Het valmechanisme kan in drie fases worden beschreven:
1 balansverstoring;
2 tekortschieten van balanscorrigerende mechanismen door bijvoorbeeld
beperking van het reactievermogen of te weinig spierkracht;
3 neerkomen op het contactoppervlak.
− Het ontstaan van valgerelateerde letsels hangt af van een aantal factoren,
zoals het tekortschieten van protectiemechanismen, bijvoorbeeld valbre-
king door een uitgestrekte arm (valafweer), de grootte van de valkrachten,
de valrichting (die mede bepaald wordt door het zwaartepunt van het
lichaam), de kwaliteit van het lichaamsweefsel (botsterkte) en de eigen-
schappen van het contactoppervlak (energieabsorberende eigenschappen,
betonnen vloer versus hoogpolig tapijt).
6.3 Anamnese van loopstoornissen en valincidenten
De anamnese van loopstoornissen en vallen kan worden onderverdeeld in een

specifieke anamnese van loopstoornissen (par. 6.3.1), een valanamnese (par. 6.3.2.)
en een algemene anamnese (par. 6.3.3), waaruit klachten kunnen worden opge-
tekend die indirect het lopen bemoeilijken.
6.3.1 Specifieke anamnese loopstoornissen
Een bruikbare benadering is gebruik te maken van de systematiek van gang-

analyses, observationele studies van het lopen. Onderscheid kan worden
gemaakt in de start van de loopbeweging, het lopen zelf, het vermogen te
stoppen en te draaien (controle), verstorende factoren zoals balansverstoring,
houdingsstoornissen en de aanwezigheid van (val)angst tijdens het bewe-
gen. Een verhoogde valneiging is een resultante van de mate van loop- en/of
balansstoornis.
− Start van de loopbeweging: moeite met opstaan uit een stoel of bed, startpijn
of -stijfheid, verminderde spierkracht.
− De loopbeweging zelf: klachten die het lopen bemoeilijken, zoals pijn en stijf-
heid in spieren en gewrichten. Dit resulteert in afgenomen loopsnelheid,
paslengte, staphoogte en stapsymmetrie.
− Controle over de loopbeweging: de aanwezigheid van correctiemogelijkheden,
zoals kunnen stoppen en kunnen draaien.
− Houdingsproblemen: veel ouderen hebben een voorovergebogen houding en
hebben daardoor moeite met rechtop lopen.
− Balansproblemen: moeite met het handhaven van de balans door het tekort-
schieten van balanscorrecties, maar ook ten gevolge van duizeligheid.
− Onzekerheid bij het lopen door valangst, waardoor het lopen wordt verme-
den.
6.3.2 Valanamnese
Bij de loopanamnese hoort een valanamnese: valincidenten in het afgelopen

jaar, waarbij gevraagd wordt naar de toedracht van de val, zoals de omstan-
digheden waaronder de val plaats vond, wegrakingen, valletsels, valgeschie-
denis (aantal valincidenten met omstandigheden in het afgelopen jaar) en de
aanwezigheid van risicofactoren voor vallen en valangst.
Risicofactoren van vallen zijn te verdelen in intrinsieke risicofactoren
(patiëntgebonden) en extrinsieke risicofactoren (omgevingsgebonden).
Tabel 6.3 geeft de voornaamste risicofactoren voor vallen met het erbij
behorende niveau van bewijskracht (CBO).
Tabel 6.3 Belangrijkste intrinsieke risicofactoren van vallen met niveau

van bewijskracht (CBO-richtlijn)
Risicofactor Niveau* Risicofactor Niveau*
mobiliteitsstoornissen 1 ziekte van Parkinson 3
eerder gevallen** 2 duizeligheid 3
psychofarmaca 2 polyfarmacie 4
afhankelijk in ADL-activiteiten 3 leeftijd** 4
verminderde lichamelijke activiteit 3 vrouwelijk geslacht** 4
gewrichtsaandoeningen 3 depressieve symptomen 4
visusstoornissen 3 cognitieve stoornissen 4
urine-incontinentie 3
*
Niveau 1 is het hoogste bewijsniveau en niveau 4 het laagste bewijsniveau
**
= niet-modificeerbare risicofactoren
6.3.3 Algemene anamnese
Behalve klachten van het bewegingsapparaat kunnen ook andere orgaan-

klachten en aanwezige comorbiditeit het lopen negatief beïnvloeden. Zelfs
bij intacte functies van het bewegingsapparaat kunnen er problemen met
lopen ontstaan ten gevolge van functieverlies van andere orgaansystemen.
Daarom zijn vragen naar algehele achteruitgang, conditieverlies, toegeno-
men zwakte, vermoeidheid,gewichtsverlies, dyspnoe d’effort en visusvermin-
dering van belang.
Verder dient gevraagd te worden naar medicijngebruik, omdat vele genees-
middelen − met name psychofarmaca, zoals benzodiazepinen, antipsychotica
en antidepressiva − het lopen negatief kunnen beïnvloeden en het valrisico
kunnen verhogen. Ook is het zinvol te vragen naar risicofactoren voor osteo-
porose, zoals een fractuur na het 50e levensjaar, een bestaande wervelfractuur,
een positieve familieanamnese, een laag lichaamsgewicht, ernstige immo-
biliteit en het gebruik van corticosteroïden ≥ 7,5 mg per dag gedurende een
periode langer dan drie maanden (CBO-richtlijn).
Ten slotte is het zinvol te vragen naar de invloed van het loopprobleem op
het functioneren, zowel lichamelijk als geestelijk, met aandacht voor de kwa-
liteit van leven. Sociaal isolement treedt regelmatig op als resultante van een
vicieuze cirkel:
val o valangst o vermijden bewegingen o vermindering spierkracht o recidief val o

beperken actieradius o sociale isolatie o afname kwaliteit van leven
Ook is het belangrijk een beeld te krijgen van veranderingen in de tijd in het
looppatroon, de balans en afname van lichaamsfuncties en vooral te vragen of
er een plotselinge verslechtering is opgetreden: is er een ‘knik’ aan te wijzen
in het looppatroon en de valfrequentie, waarbij meer gedacht moet worden
aan intercurrente somatische ontregelingen of medicatiewijzigingen?
6.4 Onderzoek
Het onderzoek bestaat uit tests die zijn gericht op het opsporen van mobili-
teitsstoornissen en valgevaar, en is onder te verdelen in een algemeen onder-
zoek (par. 6.4.1) en een specifiek, op de mobiliteit gericht onderzoek (par.
6.4.2). Speciale aandacht moet uitgaan naar wat in de anamnese aan moge-
lijke factoren naar voren is gekomen.
6.4.1 Algemeen onderzoek
De onderdelen van het algemeen onderzoek zijn te vinden in tabel 6.4.

Tabel 6.4 Algemeen onderzoek loopstoornissen en valrisico
Onderzoek algemeen
algemeen lengte, gewicht, BMI
cardiovasculair polsregulariteit, polsfrequentie, bloeddruk: zittend en staand na 1 minuut, souffle,

enkeloedeem
neurologisch spiertonus, coördinatie, propriocepsis, Romberg, extrapiramidale verschijnselen,

sensibiliteit voeten (neuropathie), hemibeeld (oud CVA)
visus Snellenkaart
gehoor cerumen, toonaudiogram
dyspnoe oorzaak: cardiaal, pulmonaal, anemie, deconditionering
cognitie en stemming MMSE, ‘Stops walking when talking’, depressieschaal
functioneren Barthel-index of Katz-ADL-6-schaal
HDL-functioneren
6.4.2 Op de mobiliteit gericht onderzoek
Met een aantal gerichte tests kan in korte tijd veel bruikbare informatie wor-
den verkregen. Van belang is dat deze in de huisartspraktijk uitvoerbaar zijn,
waarbij ook gelet dient te worden op veiligheid bij hoog valgevaar.
Bij de entree van de patiënt in de spreekkamer kan al een algemene indruk
worden verkregen over het looppatroon. Gesignaleerd kan worden in welke
mate een oudere moeite heeft om op te staan uit de stoel, hoe de lichaams-
houding en de loopsnelheid zijn, of er een onzekere gang bestaat, wat kan
duiden op het bestaan van valangst, en hoe de loopsymmetrie, de staphoogte
en het gangspoor zijn. Met behulp van specifieke tests kan dit nader worden
geobjectiveerd (zie ook tabel 6.5).
De Get up and go test, al of niet getimed met behulp van een chronometer,
geeft informatie over het opstaan uit een stoel, de balans, het lopen, draaien
in de loop en het weer gaan zitten. Scoren gebeurt op een 5-puntsschaal met
een afkappunt op 3 of, bij gebruik van een chronometer, > 13,5 seconden.
Informatie over de balans kan behalve uit de (T)GUGT ook worden verkre-
gen uit de Trendelenburg (one leg stand) en het vaststellen of er een sway bestaat
bij 5 seconden stilstaan. De tandem gait is bij ouderen boven de 70 jaar vaak
afwijkend en discrimineert om die reden onvoldoende.
Informatie over de spierkracht van de benen kan worden verkregen door de
buigkracht van de knieën tegen weerstand te meten. De handheld dynamome-
ter geeft een beeld van de knijpkracht in de dominante hand, wat een redelijk
betrouwbare maat is voor de algehele spierconditie.
Tabel 6.5 Onderzoek mobiliteit en valrisico
Onderzoek mobiliteit en valrisico Afkappunt(en)
Looppatroon loopsnelheid, staphoogte, staplengte, verhoogd valrisico: loopsnelheid ≤ 0.8 m/s

pasbreedte, gangspoor, gangvariatie
Looppatroon en balans (Timed) Get up and go test normaal: < 13.5 sec
Tinetti: POMA erg uitvoerig voor eerstelijnssetting
Balans Romberg Romberg positief = balansstoornis
Trendelenburg Trendelenburg positief = myopathie heup-

spieren
postural sway sway binnen 5 seconden
Four Test Balance Scale: afwijkend indien balans bij elk van de 4
1 parallele stand onderdelen niet kan worden gehandhaafd
2 semitandemstand binnen 10 seconden
3 tandemstand
4 unipodale stand)
Functional Reach Test groot valrisico: < 15 cm

matig valrisico: 15-25 cm
Spierkracht knijpkracht van de dominante hand afhankelijk van de gebruikte methode

m.b.v. dynamometer
Voeten deformiteiten, callusvorming, oedeem,

wondjes, schoeisel
Valangst onzeker lopen, reiken naar steun
evt. Falls Efficacy Scale (FES) 0 = geen valangst

5 = matige valangst
10 = extreme valangst
evt. Visueel Analoge Schaal (VAS; fig.

14.1)
Loophulpmiddel adequaat gebruik van stok, rollator
Valrisico woning checklist Veiligheid in en om huis afhankelijk van de gebruikte checklist
De beoordeling van de voeten en het schoeisel kan van belang zijn als
mogelijke verklaring van de loopstoornis, bijvoorbeeld of door het dragen
van verkeerd schoeisel het valgevaar toeneemt. Indien een oudere een loop-
hulpmiddel gebruikt, is het zinvol na te gaan of dit adequaat wordt gebruikt.
Een stok dient bijvoorbeeld te worden gebruikt in de hand van de niet-aan-
gedane zijde. Het lopen met een rollator gebeurt soms inadequaat en kan
dan juist valgevaar opleveren. Het rollatorgebruik kan onder leiding van
een fysiotherapeut worden geoefend, wat zeker zinvol is bij ouderen die ook
kampen met cognitieve stoornissen.
Ten slotte kan het raadzaam zijn de woning te inspecteren op valgevaar.
Dit kan met behulp van een gevalideerde checklist, waarbij wordt gelet op
obstakels, de aard van het vloeroppervlak, de verlichting, de loopruimte,
trappen en de aanwezigheid van trapleuningen, losliggende kleedjes, anti-
slipmateriaal in de badkamer en de aanwezigheid van handsteunen. Dit
onderzoek kan worden uitgevoerd door een ergotherapeut of een praktijk-
verpleegkundige.
6.5 Behandeling en preventie
Omdat behandeling van loopstoornissen tevens preventie is van vallen en

valletsels, worden deze samen genomen.
Bij behandeling en preventie dienen vooraf drie kernvragen te worden
beantwoord.
1 Welke afwijkingen zijn modificeerbaar en komen voor behandeling en/of
preventie in aanmerking?
2 Wat is de verwachte opbrengst van behandeling en preventie afgezet tegen
de mogelijke belasting voor de patiënt?
3 Welk beleid is aangewezen met het oog op preventie van vallen en vallet-
sels?
Verbetering van looppatroon en spierkracht
In tal van randomized controlled trials met een mono- of multifactoriële aan-
pak om de effecten van valpreventie aan te tonen, is bewijskracht gevonden
voor de positieve effecten van bewegen in het algemeen en gerichte oefen-
therapie in het bijzonder. Hieruit zijn richtlijnen voortgekomen, die aanbe-
velingen bevatten voor een aanpak van verbetering van de mobiliteit, in het
bijzonder spierkrachtverbetering en verbetering van de balans.
Verbetering van algemene conditie
Bij kwetsbare ouderen speelt een aantal factoren een rol: algehele zwakte,
laag lichaamsgewicht, weinig spiermassa, verhoogd val- en fractuurrisico.
Een aanpak zou kunnen zijn het op peil brengen van het lichaamsgewicht
door de hulp van een diëtiste in te schakelen voor advies op maat, verbetering
van spierkracht en conditie door middel van oefentherapie door een fysiothe-
rapeut en adviezen met betrekking tot preventie van vallen door een ergothe-
rapeut. We spreken hier dus van drie paramedische zorgverleners, waarbij de
haalbaarheid per individuele oudere moet worden afgewogen. Prioriteiten
stellen en vervolgens trapsgewijs verder werken en daarmee het hoofddoel
bereiken, is een werkwijze die bij de kwetsbare oudere goed kan werken.
Medicamenteuze therapie
Bekend is dat veel ouderen, vooral ouderen die veel binnenshuis verblijven,
een vitamine-D3-deficiëntie hebben. Dit kan leiden tot afname van de spier-
en botaanmaak. Behalve voedingsadviezen en leefstijladviezen (zoals meer
buitenshuis zijn) is suppletie van cholecalciferol (vitamine D3) aangewezen.
Een onderhoudsdosering van 800 IE per dag is gebruikelijk, met een oplaad-
dosering van 100.000 IE per week gedurende drie weken bij een bewezen of
een hoogstwaarschijnlijke vitamine-D-deficiëntie.
Bij verhoogd fractuurrisico ten gevolge van osteoporose met of zonder risi-
cofactoren voor vallen is behandeling met bisfosfonaten in combinatie met
calciumcarbonaat en cholecalciferol (vitamine D3) aangewezen.
Val- en fractuurpreventie
Omdat slechts 20% van de valincidenten bij ouderen aan de huisarts bekend
is, is ‘case finding’ van val- en fractuurrisico van belang. Bij het vaststellen of
er sprake is van een verhoogd valrisico, zijn de vragen naar eerdere valinci-
denten in het afgelopen halfjaar en de aanwezigheid van mobiliteitsstoornis-
sen de belangrijkste. Bij uitsluitend de aanwezigheid van een mobiliteits-
stoornis is het belangrijk om de etiologie te achterhalen, de mate van valrisico
vast te stellen en zonodig preventieve maatregelen te starten.
De huidige opvatting is dat val- en fractuurpreventie hand in hand dienen
te gaan, wat betekent dat naast aandacht voor valgevaar ook gericht gekeken
dient te worden naar het bestaan van of een verdenking op osteoporose. De
taak van de huisarts is het opsporen van ouderen die een recente val hebben
doorgemaakt en ouderen met een verhoogd valrisico of een verhoogde kans
op osteoporose.
Na deze identificatie kunnen vervolgens door middel van een gericht
onderzoek de risicofactoren nader in kaart worden gebracht. De uitvoering
hiervan kan goed door een getrainde praktijkverpleegkundige gebeuren. Op
basis van de uitkomsten van dit onderzoek is een gerichte aanpak van preven-
tieve maatregelen mogelijk, waarbij ook weer in ogenschouw moet worden
genomen wat voor de desbetreffende oudere haalbaar is. Ook hierbij kan aan
de praktijkverpleegkundige een rol worden toebedeeld, alsook bij het uitvoe-
ren van een coördinerende taak.
Val- en fractuurpreventie in de eerste lijn is alleen mogelijk als aan een aantal
voorwaarden is voldaan. Op de eerste plaats dienen ouderen hiervoor gemo-
tiveerd te zijn of te worden. Eerdere valincidenten, vooral als er ook sprake
is van valangst, kunnen de motivatie tot medewerking aan preventieve acti-
viteiten versterken. Voor de uitvoering van een preventieve aanpak is naast
de centrale rol van een praktijkverpleegkundige de medewerking van andere
disciplines, zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten, wijkverpleging en
thuiszorg noodzakelijk. Ook de mantelzorger heeft een taak met betrekking
tot signaleren van mogelijk valgevaar en toezicht houden op navolging van
gegeven adviezen.
De multifactoriële aanpak om valreductie te bereiken kan succesvol zijn,

maar ook monofactoriële interventies − zoals training van spierkracht en
balans, individueel of in groepsverband − zijn zinvol. Daarnaast kan afbouw
van psychofarmaca een aanzienlijke valreductie opleveren.
Tabel 6.6 Uitvoering val- en fractuurpreventie in de eerste lijn (naar CBO)
Aspecten Maatregelen Uitvoering*
opsporing identificatie vallers HA, PV
case finding HA, PV
onderzoek val- en fractuur- gerichte anamnese en onderzoek HA, PV, SV

risico
preventie algemeen informatie, educatie PV, ET,WV, TZ
verbetering mobiliteit loop- en balanstraining FT
spierkrachtverbetering FT
bevorderen fysieke activiteit FT
gebruik loophulpmiddelen ET
schoeisel ET, PT
surveillance algemeen toezicht PV, WV, TZ
medicatiebewaking PV
woning aanpassingen ET
centrale alarmering PV, ET
voeding voedingsadviezen DI, HA, PV
suppleties DI, HA, PV
valangst adviezen ET, FT, PV, WV
behandeling osteoporose adviezen, medicatie HA, MS
*
HA: huisarts; PV: praktijkverpleegkundige; SV: specialistisch verpleegkundige;
ET: ergotherapeut; WV: wijkverpleging; TZ: thuiszorg; FT: fysiotherapeut; PT: podotherapeut;
DI: diëtist; MS: medisch specialist, geriater
6.6 Verwijzing naar de tweede lijn en paramedici
Bij gecompliceerde problematiek of onbegrepen oorzaken voor mobiliteits-

stoornissen en/of vallen kan verwijzing naar een klinisch geriater aangewe-
zen zijn. In Nederland zijn in een aantal ziekenhuizen valpoli’s gerealiseerd:
multidisciplinaire poliklinieken voor diagnostiek, behandeling en preventie
van mobiliteitsstoornissen en valproblemen bij ouderen. Op enkele spoed-
eisende afdelingen zijn programma’s voor proactief onderzoek naar risico-
factoren van vallen en valgerelateerde letsels voorhanden, uitgevoerd door
verpleegkundigen en gevolgd door een gericht advies aan de huisarts.
Specifiek gericht op de gevonden risicofactoren voor vallen kunnen
orgaanspecialisten worden ingeschakeld. Voorbeelden zijn de volgende.
− Vallen ten gevolge van een syncope, waarbij een cardiale of neurologische
oorzaak kan worden vermoed.
− Cardiaal: wegraking door acute hemodynamische verandering bij bijvoor-
beeld een aortastenose of een ritmestoornis, waarbij een Holter kan zijn
aangewezen.
− Neurologisch: wegraking door acute ischemie in het cerebrale stroomge-
bied of door een epileptische stoornis.
− Ook bij andere neurologische problemen, zoals neuropathie of de ziekte
van Parkinson, kan een consult door de neuroloog zinvol zijn.
− Bij ernstige artrose van de heup of knie kan een indicatie bestaan voor
gewrichtsvervangende chirurgie, waarbij een afweging dient te worden
gemaakt met betrekking tot het operatierisico en de subjectieve belasting
voor de patiënt.
− Visusklachten ten gevolge van cataract is in het algemeen goed behandel-
baar door een operatie met implantatie van een kunstlens.
− Gehoorproblemen ten gevolge van presbyacusis, waarbij gehoorprothetise-
ring kan zijn aangewezen. Ook duizeligheidsklachten kunnen een verwij-
zing naar een kno-arts of neuroloog rechtvaardigen.
− Bij blijvend functieverlies van het bewegingsapparaat kan verwijzing
naar een revalidatiearts zinvol zijn, met de vraag of gerichte aanpak van
het functieverlies kan worden gerealiseerd met behulp van aanpassingen,
hulpmiddelen, prothesen en dergelijke.
− Eerder werd al verwijzing naar paramedici genoemd, specifiek de fysiothe-
rapeut voor oefentherapie, de ergotherapeut voor functionele aanpassin-
gen, de diëtiste voor het optimaliseren van voedingsinname of gewichts-
reductie, maar ook bijvoorbeeld de podotherapeut voor aanpassingen van
het schoeisel of de orthopedisch instrumentmaker voor bijvoorbeeld het
aanmeten van een brace of peroneusveer.
6.7 Complicaties en gevolgen
Complicaties van aandoeningen die leiden tot afname van de mobiliteit en

een verhoogd valrisico zijn vooral gelegen op het terrein van fractuurrisico.
Daarnaast zijn complicaties denkbaar ten gevolge van behandelen preven-
tieactiviteiten. Een bekend voorbeeld is de toename van het valrisico bij de

toename van lichamelijke activiteiten.
Bij achteruitgang van de mobiliteit zijn diverse gevolgen aan te wijzen.
Bekend is het ontstaan van een neerwaartse spiraal waarbij niet alleen sprake
is van verdere achteruitgang van de mobiliteit met toename van functiever-
lies, maar ook van psychische en sociale gevolgen. Hierbij staan vereenza-
ming en depressie door afname van sociale contacten op de voorgrond. Deze
groep vraagt speciale aandacht van de zorgverleners.
6.8 Beloop en chroniciteit
De meeste ouderen zullen op hoge leeftijd mobiliteits- en valproblemen

ervaren. Door de toename van de vergrijzing zal de omvang hiervan alleen
maar toenemen. Het is de taak van de hulpverlener om op individueel niveau
te bezien welke maatregelen zinvol en haalbaar zijn. Een probleem hierbij is
dat de medewerking en de motivatie van ouderen bij actieve interventie aan-
wezig kan zijn, maar kan verflauwen zodra de aandacht van de hulpverleners
afneemt. Hierbij is een taak weggelegd voor de praktijkondersteuner, die bij
follow-upbezoeken de motivatie kan bespreken en zonodig kan verbeteren.
Mobiliteitsstoornissen zijn bij de meeste ouderen te beschouwen als chro-
nische problemen, veroorzaakt door chronische aandoeningen. Steeds meer
ouderen bereiken een hoge leeftijd met vaak tal van beperkingen en functie-
verlies. Het uiteindelijke doel van de genoemde maatregelen ligt niet alleen
in verbetering van de mobiliteitsfuncties, maar ook op het gebied van hand-
haven van autonomie en verbetering van de kwaliteit van leven. Dat het hier
om ‘maatwerk’ gaat, behoeft geen betoog.
Leesadvies
Campbell AJ, Robertson MC. Rethinking individual and community fall prevention stra-
tegies: a meta-regression comparing single and multifactorial interventions. Age and
Ageing 2007;36:656-62.
CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Osteoporose en fractuurpre-
ventie. Derde herziene Richtlijn. Alphen a/d Rijn: van Zuiden Communications BV, 2011.
(www.cbo.nl)
CBO, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Preventie van valincidenten
bij ouderen. Alphen a/d Rijn: van Zuiden Communications BV, 2004. (www.cbo.nl)
Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older
people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007146.
NHS National Institute for Clinical Excellence (NICE). Clinical practice guideline for the
assessment and prevention of falls in older people. November 2004; clinical guideline 21.
Nutt JG, Marsden CD, Thompson MD. Human walking and higher-level gait disorders,
particularly in the elderly. Neurology 1993;43:268-79.
Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients.
JAGS 1986;34:119-26.
Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in
the community. N Eng J Med 1988;319:1701-7.
Warrenburg PBC van de, Snijders AH, Munneke M en Bloem BR. Loopstoornissen door
neurologische aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:395-400.
7 Sarcopenie en andere vormen van
functieverlies
Onverklaarde achteruitgang in het dagelijks functioneren
Drs. W.M.W.H. Sipers
Casus Mevrouw Bartels
De dochter van de 84-jarige alleenwonende weduwe mevrouw Bartels belt

de huisartsenpost met de vraag voor een spoedvisite, want het gaat niet meer
thuis. Bij navraag blijkt dat ze al langer achteruitgaat, maar dat ze nu niet
meer uit haar stoel komt.
7.1 Inleiding
Iedereen wil graag oud worden, maar niet oud zijn. De ideale veroudering
zonder ziekte en gebreken is slechts voor de minderheid weggelegd. Een
veelgehoorde uitspraak is dat ‘de ouderdom met gebreken komt’. Veel oude-
ren hebben echter te maken met één of meer chronische ziekten en enige
mate van functieverlies. Gelukkig blijft het grootste deel van de ouderen
ondanks beperkingen tot op hoge leeftijd zelfstandig wonen.
In de huisartspraktijk wordt u nogal eens geconfronteerd met situaties
zoals die van mevrouw Bartels. Soms is de oorzaak van een dergelijk func-
tieverlies meteen duidelijk, wanneer ook een acute ziekte waarneembaar is.
In andere gevallen is dit echter veel minder duidelijk, zeker wanneer deze
onderliggende ziekte zich symptoomarm af atypisch presenteert, zoals bij
de oudere vaak het geval is. In dergelijke gevallen kan het zijn dat de ach-
teruitgang (onterecht) wordt toegeschreven aan een al bekende chronische
onderliggende ziekte of wordt de oplossing gezocht in het regelen van een
passende zorgomgeving. Dit terwijl voorbij wordt gegaan aan mogelijkhe-
den om dit functieverlies op te heffen of verdere progressie tegen te gaan. Een
afnemende spierkracht vormt een van de belangrijke oorzaken van functie-
verlies bij ouderen.
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de achtergrond hiervan, de sleutelbe-

grippen functieverlies en sarcopenie en de aanpak hiervan in de huisarts-
praktijk.
7.2 Achtergrondinformatie bij functieverlies
7.2.1 Kwetsbaarheid
Bij mevrouw Bartels hebben we vrijwel zeker te maken met een kwetsbare
oudere, bij wie ogenschijnlijk geen acute ziekte gepresenteerd wordt, maar
een vrij acute knik in haar functioneren ontstaat. De hulpvraag wordt door
de dochter gedaan. Deze functionele achteruitgang wordt geduid als een
geriatrisch syndroom.
Een belangrijk kenmerk van kwetsbare ouderen is de vermindering van

de reservecapaciteit in verschillende fysiologische systemen, waarbij deze
reserves tot een kritisch minimum zijn gedaald. Een kleine verstoring van
dit wankele fysiologische evenwicht kan aanleiding zijn tot één of meer
geriatrische syndromen, zoals functionele achteruitgang, vallen, verward-
heid, incontinentie enzovoort. Hierbij is er sprake van een sterke onderlinge
afhankelijkheid van het biologische, psychische en sociale domein. Een ver-
andering in één domein kan consequenties hebben voor een ander domein.
Een geriatrisch syndroom is het gevolg van meerdere aandoeningen tege-
lijkertijd en impliceert een multicausale oorzaak van de klacht of het symp-
toom.
7.2.2 Functioneren
Met de term functioneren of functionele status wordt bedoeld de mate

waarin een individu in staat is om de noodzakelijke activiteiten te verrichten
voor het welzijn. Een goede functionele status vereist een redelijke mate van
somatisch en psychisch functioneren en communicatieve vaardigheden. Soci-
ale aspecten, zoals huisvesting en financiën, zijn hierbij eveneens van belang.
Met het vorderen van de leeftijd neemt het aantal beperkingen in functio-
neren toe. Van alle 80-plussers heeft ruim 30% van de mannen en ruim 60%
van de vrouwen te maken met een of meer functionele beperkingen, zoals
slechthorendheid, een afname van de visus, een verminderde mobiliteit en/of
beperkingen in het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen
(figuur 7.1).
In de praktijk wordt de functionele status uitgedrukt in algemene dagelijks

levensverrichtingen (ADL) (tabel 7.1) en instrumentele algemene dagelijkse
levensverrichtingen (IADL) (tabel 7.2), hoewel de definitie breder is. Vrije tijd
en sociale activiteiten (VSA) zijn ook onderdelen van de functionele status,
echter in de praktijk van alledag en in de literatuur minder aangehaald.
70
60
50
40
30
20
10
0
65-79 80+ 65-79 80+
mannen vrouwen
horen zien mobiliteit ADL ten minste één van de vier
Figuur 7.1
Percentage mannen en vrouwen met lichamelijke beperkingen naar leeftijd in 2007.
Bron: POLS, gezondheid en welzijn
Verlies van ADL-taken verloopt meestal volgens een bepaalde hiërarchie.

De ingewikkeldste taken, zoals baden en douchen, zijn de eerste die men niet
meer zelfstandig kan verrichten. Bij een functionele analyse wordt naast ADL
en IADL ook de visus, gehoor en taalfunctie beoordeeld.
Tabel 7.1 ADL-score volgens Barthel-index
Functie/orgaan Score Item
1. darm 0 incontinent
1 af en toe een ongelukje
2 continent
2. blaas 0 incontinent of katheter en niet in staat daarmee om te gaan
1 af en toe een ongelukje (1× per 24 uur)
2 continent (gedurende meer dan 7 dagen)
3. uiterlijke verzorging 0 heeft hulp nodig
1 onafhankelijk t.a.v. gezicht, haar, tanden en scheren
4. toiletgebruik 0 afhankelijk
1 heeft enige hulp nodig maar kan sommige dingen zelf
2 onafhankelijk
5. eten 0 niet in staat tot zelfstandig eten

Functie/orgaan Score Item
1 heeft hulp nodig bij snijden, smeren enzovoort
2 onafhankelijk
6. transfer (bed-stoel) 0 niet in staat tot zelfstandige transfer
1 veel hulp nodig bij transfer (1-2 personen lichamelijk)
2 weinig hulp nodig (met woorden of lichamelijk)
3 onafhankelijk
7. mobiliteit 0 kan zich niet verplaatsen
1 onafhankelijk met rolstoel (incl. bochten)
2 loopt met behulp van een persoon
3 onafhankelijk
8. aan-/uitkleden 0 afhankelijk
1 heeft hulp nodig, kan ongeveer de helft zelf doen
2 onafhankelijk
9. traplopen 0 niet in staat tot traplopen
1 heeft hulp nodig
2 onafhankelijk
10. baden/douchen 0 afhankelijk
1 onafhankelijk
Totaalscore
Tabel 7.2 IADL-score volgens Lawton en Brody
Activiteit Score Item
1. telefoneren 0 telefoneert zelfstandig, zoekt nummers op
1 draait een aantal vertrouwde nummers zelf
2 beantwoordt telefoon; niet in staat nummers te draaien of op te

zoeken
3 maakt geen gebruik van de telefoon
2. inkopen doen 0 doet zelfstandig alle inkopen
1 doet enkele kleine inkopen zelfstandig
2 moet begeleid worden bij het doen van alle inkopen
3 niet in staat inkopen te doen
3. maaltijd bereiden 0 zelfstandig in het plannen, bereiden en opdienen van maaltijden
1 heeft hulp nodig bij het bereiden van de maaltijden
2 verwarmt door anderen bereide maaltijden
3 eten moet kant en klaar worden voorgezet
4. huishoudelijke activi- 0 verricht zelfstandig lichte huishoudelijke activiteiten

teiten
1 heeft hulp nodig bij alle huishoudelijke arbeid
2 verricht geen enkel huishoudelijk werk
3 nog nooit gedaan, altijd door anderen
5. wassen van kleding en 0 doet zelfstandig de was

linnengoed
1 doet kleine wasjes zelf
2 de was moet door anderen gedaan worden
3 nog nooit gedaan, altijd door anderen
6. openbaar vervoer en 0 reist zelfstandig met openbaar vervoer of eigen vervoer

transport
Activiteit Score Item
1 moet vergezeld worden bij reizen met openbaar vervoer; bestelt wel
zelf een taxi
2 reist uitsluitend onder begeleiding met taxi of auto; niet in staat met
openbaar vervoer te reizen
7. gebruik medicatie 0 neemt zelfstandig medicijnen in op juiste tijdstip en in juiste dosis
1 neemt zelfstandig medicijnen in, indien tevoren klaargezet
2 niet in staat met medicijnen om te gaan
3 nooit gedaan, omdat dit altijd voor hem/haar gedaan werd
8. beheer van financiën 0 regelt alle financiële zaken zelfstandig
1 rekent boodschappen zelfstandig af, hulp nodig bij bank-/girozaken
2 niet in staat met geld om te gaan
3 nooit gedaan, altijd door anderen
Totaalscore
Casus Mevrouw Bartels (vervolg)
Het blijkt dat mevrouw Bartels drie jaar geleden nog redelijk functioneerde
ondanks haar artroseklachten. Ze was in een goede conditie en deed aan
‘Meer bewegen voor ouderen’. Wat echter ging opvallen, was dat de fysieke
belastbaarheid steeds minder werd. Ze was sneller moe na het verrichten van
huishoudelijke werkzaamheden en tweemaal de trap oplopen lukte niet meer
zonder dat er klachten van moeheid of dyspnoe waren.
7.2.3 Sarcopenie
Mevrouw Bartels heeft naar alle waarschijnlijkheid last van een afnemende
spierkracht en spiermassa; dit wordt sarcopenie genoemd. Er is nog geen con-
sensus met betrekking tot de definitie van sarcopenie en diagnostische cri-
teria. Recentelijk heeft de European Working Group on Sarcopenia in Older
People (EWGSOP) de volgende werkdefinitie voor sarcopenie geformuleerd:
Een gegeneraliseerd en progressief verlies van spiermassa en kracht, wat een verhoogd
risico vormt op een slechtere outcome, zoals fysiek functieverlies, verminderde kwaliteit
van leven en verhoogde kans om te overlijden.
De prevalentie van sarcopenie neemt fors toe met de leeftijd en loopt bij 80
jaar en ouder op tot 31% en 52% bij respectievelijk vrouwen en mannen. Sar-
copenie wordt in de literatuur beschouwd als de belangrijkste fysieke compo-
nent van kwetsbaarheid.
Bij het ouder worden neemt het aantal spiervezels in aantal en omvang af.
Het betreft zowel de langzame type-1-vezels als de snelle type-2-vezels; de
atrofie betreft echter vooral de type-2-vezels. Spieratrofie begint al op jong-
volwassen leeftijd met een gemiddeld verlies van 1% spiermassa en kracht
per jaar. Vanaf 70-jarige leeftijd neemt dit verlies echter toe tot 3,5% per jaar.
Hierdoor vereisen normale dagelijkse activiteiten voor ouderen meestal een
inspanning die dicht bij hun maximale capaciteit ligt. Zo kan een activiteit
als traplopen en uit de stoel opkomen, zoals bij mevrouw Bartels, al meer dan
80% van de maximale kracht vergen.
Er bestaat bij ouderen echter een zeer grote heterogeniteit voor wat betreft
de mate van spierzwakte en het is dan ook moeilijk om te voorspellen op
welke leeftijd sarcopenie bij een individu functioneel beperkend zal zijn. Dit
wordt grotendeels verklaard door de complexiteit van factoren die bijdragen
aan de leeftijdgebonden spierzwakte.
Hoewel het exacte onderliggende mechanisme van sarcopenie nog niet vol-
ledig bekend is, wordt in de literatuur gesproken van afgenomen anabole en
toegenomen katabole processen, wat vrijwel altijd multifactorieel bepaald is.
Afname van anabolisme kan ontstaan door endogene veranderingen, zoals
afname van hormonale stimulatie (groeihormoon, IGF-1, testosteron, oes-
trogeen), verlies van motorneuronen, denervatie van spiervezels en toename
van niet-contractiel spierweefsel in de spieren. Negatieve exogene anabole
factoren zijn afname van fysieke activiteit, bedrust, immobilisatie en onder-
voeding. Katabole processen worden gekenmerkt door een verhoogde con-
centratie van ontstekingsmediatoren in de bloedbaan, zoals interleukine-6
en TNF-Į. Deze nemen toe bij de normale veroudering, versterken de afbraak
van spiereiwitten en remmen de contractiecapaciteit van spieren. Naast deze
endogene fysiologische katabole veranderingen bij het ouder worden, zijn er
exogene factoren, zoals ziekte, depressie en life events die dit proces verster-
ken.
Mevrouw Bartels heeft in haar medische voorgeschiedenis hypertensie, diabe-

tes mellitus, polyartrose met status na heupen knieartroplastiek. Ze woont
nog zelfstandig in een flat, maar haar dochter neemt de laatste maanden wel
vaker contact met haar op in verband met de verminderde draagkracht van
mevrouw. De draaglast van de dochter die de zorg voor haar moeder vergt,
neemt hierdoor eveneens toe. Eenzaamheid is een grote factor.
De dochter neemt opnieuw contact met u op. Het gaat weer niet met moe-
der, er is van alles mis. Ze klaagt nu vooral over pijnlijke gezwollen polsen.
Buiten haar vergeetachtigheid zijn er ook klachten over nycturie, urge-incon-
tinentie, moeheid en gebrek aan mobiliteit en valangst ontstaan sinds haar

totale knieprothese een jaar geleden. De laatste week is haar mobiliteit sterk
verslechterd en kan ze niet meer zonder hulp uit de stoel komen. Bovendien is
ze 3 kg afgevallen in twee weken tijd.
Mevrouw gebruikt hydrochloorthiazide 25 mg, perindopril 4 mg, glimeperide

3 mg, metformine 2dd 500 mg, simvastatine 20 mg, oxybutynine (dridase)
5 mg, movicolonpoeders en temazepam 20 mg voor de nacht. De thuiszorg
komt voor huishoudelijke hulp, hulp bij wassen en douchen en voor de bood-
schappen.
7.3 Anamnese en onderzoek
7.3.1 Functieverlies
Stemmingsproblemen en stoornissen in cognitieve, sensorische, motorische

en communicatieve vaardigheden zijn bepalend voor de uitvoering van ADL-
en IADL-taken. Al deze vermogens geïntegreerd bepalen uiteindelijk het
functioneren. Beperkte aantasting van deze vermogens hoeft niet te leiden
tot functieverlies: er is geen lineair verband tussen de afname van fysiolo-
gisch functioneren en de mate van functieverlies, maar er is wel sprake van
een soort drempelwaarde. Compensatie door een ander systeem is echter
mogelijk. Veranderingen en beperkingen in het functioneren moeten daarom
meestal verklaard worden uit complexe combinaties van ziekten en licha-
melijke en psychische veranderingen. De functionele status weerspiegelt de
balans tussen ziekte en restcapaciteit en de mate waarin beperkingen gecom-
penseerd kunnen worden. De functionele status is dus als het ware een graad-
meter voor vitaliteit en restcapaciteit.
Onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met een verminderde
zelfredzaamheid (ADL en IADL) een grotere kans hebben op complicaties en
institutionalisering, verminderde kwaliteit van leven en een hogere mortali-
teit dan patiënten met een zelfde ziekte en een goede zelfredzaamheid.
7.3.2 Comprehensive geriatric assessment
Belangrijk is het achterhalen van de oorzaak van beperkingen en verande-

ringen in de functionele status. De analyse van de complexe multicausale
etiologie, zoals bij mevrouw Bartels, is slechts mogelijk middels een uitge-
breid onderzoek waarbij alle aspecten aan de orde komen die van belang zijn
voor het functioneren. Het ‘comprehensive geriatric assessment’ (CGA), dat
in 2010 door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) in
een protocol is vastgesteld, biedt bij de analyse van mevrouw Bartels een goed
houvast. Een overzicht van de belangrijkste elementen van het CGA staan in
tabel 7.3 vermeld.
Tabel 7.3 Comprehensive geriatric assessment
medische voorgeschiedenis
medicatie
speciële anamnese
heteroanamnese
functionele anamnese x gehoor,

spraak, taal en visus
x ADL-
en IADL-functie
x voeding

x mobiliteit

x continentie

sociale anamnese
lichamelijk, neurologisch en psy- x algemeen

lichamelijk en neurologisch onderzoek
chiatrisch onderzoek x psychiatrisch
onderzoek
x functioneel
onderzoek
aanvullend onderzoek met x cognitieve

functie
meetinstrumenten x stemming

x ADL-
en IADL-functie
x voeding

x belasting
mantelzorgers
x laboratoriumonderzoek

x ECG

7.3.3 Ziektemodellen
Bij de probleemanalyse is het van belang om na te gaan wat de aard van de

functiebeperking is. Het klassieke medische denkmodel is bij het oplossen
van deze complexe verweven problematiek bij de oudere slechts in de min-
derheid van de gevallen van toepassing. Veel vaker zijn andere denkmodellen
nodig om te komen tot een verklaring van de problematiek. Fried beschreef
in 1991 vier belangrijke complementaire diagnostische modellen.
Synergisch morbiditeitsmodel Het synergistisch morbiditeitsmodel bestaat uit

multipele, vaak chronische, niet aan elkaar gerelateerde aandoeningen, die
samen een cumulatieve morbiditeit en functionele achteruitgang veroorza-
ken, waarvoor uiteindelijk medische hulp gevraagd wordt. Op zichzelf kan
geen van de aandoeningen de functionele achteruitgang verklaren, want het
gaat om de cumulatieve morbiditeit.
Attributiemodel Bij het attributiemodel wordt de klacht waarvoor medische

hulp gevraagd wordt, door de patiënt zelf of door zijn hulpverlener(s) toege-
schreven aan een bekende, chronische aandoening, terwijl de echte oorzaak
een nieuwe, nog niet bekende aandoening is. Elke klacht verdient in dit geval
een nieuwe differentiële diagnose.
Causale-ketenmodel Het causale-ketenmodel is een interactioneel model

waarbij één aandoening zowel een andere aandoening als de hierdoor ver-
oorzaakte functionele achteruitgang beïnvloedt of veroorzaakt. De klachten
waarvoor men medische hulp inroept zijn zowel onderling als aan de initiële
aandoening gekoppeld. Met andere woorden: soms is het niet afdoende om
naast elkaar bestaande aandoeningen te behandelen, maar is het zoeken naar
de gemeenschappelijke deler. En als je die dan afdoende behandelt, kom
je tot de oplossing. Het verschil met het synergistisch model is dat daar de
klachten van de patiënt worden verklaard door de laatst bijgekomen aandoe-
ning.
Ontmaskerend-voorvalmodel In het ontmaskerend-voorvalmodel is sprake

van een verandering in de situatie van patiënt. Een onderliggende stabiele of
langzaam progressieve aandoening, die goed gecompenseerd en onbekend
was, komt tot uiting en wordt gepresenteerd als een acuut en nieuw pro-
bleem.
Bij de analyse van de functionele achteruitgang is het dus belangrijk te ach-

terhalen of deze het gevolg is van een (chronische of acute) ziekte, of het
gevolg is van een cumulatie of synergie van verschillende ziekten of een ver-
anderd/afwijkend beloop bij aanwezigheid van een chronisch progressieve
ziekte. Bij het schijnbaar ontbreken van een ziekte dient te worden nagegaan
of de achteruitgang toch een uiting is van een onderliggende ziekte bij het
ontbreken van ziektespecifieke symptomen.
7.3.4 Veranderingen in functioneren: aard, tempo en volgorde
In de (hetero)anamnese is het dan ook van groot belang te vragen naar het
niveau van functioneren voorafgaand aan de ziekte, het verloop en wat de
veranderingen in de tijd zijn in de functionele status. Hierbij bestaat een
globale hiërarchie van ADL-beperkingen bij een progressief ziekteverloop.
De veranderingen betreffen achtereenvolgens dat het wassen van het onder-
lichaam niet meer lukt, het niet meer zelf kunnen wassen van het bovenli-
chaam, het zich niet meer zelfstandig kunnen kleden, het niet meer zelfstan-
dig kunnen lopen, hulp nodig hebben bij het eten en ten slotte het ontstaan
van incontinentie voor feces. Urine-incontinentie is een beperking die aan-
wezig kan zijn bij verder een volledige zelfredzaamheid en staat los van deze
hiërarchie. Naarmate een item lager in de hiërarchie staat, neemt de kans toe
dat de erboven vermelde beperkingen ook aanwezig zijn.
Bij mevrouw Bartels bestaan er twee chronische ziekten die een negatieve
invloed op haar mobiliteit kunnen hebben. Echter, de verandering van zich
nog zelfstandig kunnen kleden naar niet meer zelfstandig kunnen lopen
wijkt af van het verwachte natuurlijke ziekteverloop.
Indien de afwijking van de hiërarchie groot is, is het meer waarschijnlijk
dat er een intercurrente ziekte aanwezig is. In de anamnese dient hier uit-
drukkelijk naar gevraagd te worden. De snelheid waarmee een verandering
optreedt, kan een aanwijzing zijn voor de aard van de intercurrente ziekte
is. Zo wijst een acute verandering op de aanwezigheid van een acute ziekte,
bijvoorbeeld een infectie of myocardinfarct. Een achteruitgang van enkele
dagen tot weken kan wijzen op een dehydratie, een medicatie-intoxicatie of
decompensatio cordis. Zo kan zich een ontwikkelende anemie (anders dan
veroorzaakt door acuut bloedverlies) of maligniteit presenteren door een
langzaam sluipende achteruitgang in het functioneren.
Bij mevrouw Bartels was er tevens sprake van gewichtsverlies in een relatief
korte periode, mogelijk verklaard door dehydratie en slechte voeding.
7.3.5 Diagnose sarcopenie
In kader 7.1 zijn de diagnostische criteria voor sarcopenie beschreven.
Kader 7.1 Diagnostische criteria voor sarcopenie
Diagnose wordt gebaseerd op de aanwezigheid van criterium 1 plus criterium 2

of criterium 3:
1 lage spiermassa;
2 lage spierkracht;
3 lage fysieke prestaties.
Voor het vaststellen van de spiermassa zijn de CT-scan en MRI de gouden

standaard in klinische trials. De DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry)
is hiervoor een goed alternatief en ook toepasbaar voor de klinische praktijk.
Middels bio-impedantie kan een schatting worden gemaakt van de vetmassa
en lean bodymass (spiermassa) als alternatief voor de DEXA. Bio-impedantie
is breed toepasbaar, ook bij bedlegerige patiënten en in de huisartspraktijk
(aanschaf vanaf € 1500,-). Dit is echter momenteel in Nederland nog geen
onderdeel van de dagelijkse klinische praktijk, noch in de ziekenhuizen,
noch in de huisartspraktijk.
Het vaststellen van spierkracht bij ouderen met functionele beperkingen lukt
meestal niet met de klassieke inspanningstests, zoals loopband of fietsergo-
metrie. Een globale indruk van de spierkracht kan verkregen worden door na
te gaan of men tegen de zwaartekracht dan wel tegen weerstand in kan bewe-
gen. De handknijpkracht is een gangbare en gestandaardiseerde test voor
clinici om sarcopenie en kwetsbaarheid op te sporen. Een zwakke handknijp-
kracht en de plotselinge afname van de handknijpkracht hebben een sterk

voorspellende waarde op het ontstaan van afhankelijkheid en mortaliteit. De
kracht van de kniestrekkers heeft een discriminerend vermogen bij ouderen
met loopproblemen en is eveneens eenvoudig te testen.
De referentiewaarden van maximale knijpkracht middels de ballonergo-
meter, genaamd Martin Vigorimeter (figuur 7.2; aanschaf rond € 350,-), is
voor verschillende leeftijdscategorieën vastgesteld. Met deze meter kan naast
de maximale spierkracht ook de spiervermoeibaarheid worden vastgesteld
door op een gestandaardiseerde wijze te blijven te knijpen zonder los te
laten, terwijl de spierkracht afneemt tot 50% van de maximale waarde. De
spiervermoeibaarheid is bij kwetsbare ouderen een gevoeligere maat voor
veranderingen in de klinische toestand, bijvoorbeeld tijdens een acute ziekte,
dan de maximale spierkracht. Veranderingen in spiervermoeibaarheid zijn
sneller vast te stellen dan veranderingen in de handknijpkracht en kunnen
van toegevoegde waarde zijn bij de evaluatie van de revalidatie bij kwetsbare
ouderen.
Het vaststellen van de fysieke prestatie geschiedt het best middels de Short
Physical Performance Battery. Deze test bestaat uit verschillende testonderde-
len die balans, lopen, kracht en uithoudingsvermogen meten middels paral-
lelstand, semitandemstand, tandemstand, 4-meterlooptest en de tijd die
nodig is om vijfmaal vanuit zittende naar staande en weer zittende positie te
komen. Deze test kan eventueel worden uitgevoerd door een fysiotherapeut.
Figuur 7.2
Martin Vigorimeter.
Met dank aan Eurofysica
De afname in de mobiliteit en spierkracht bij mevrouw Bartels kan voor een

deel te maken hebben met de polyartrose en mogelijk ook een nog niet vast-
gestelde diabetische polyneuropathie. Ook hypokaliëmie bij diureticumgebruik
kan bijdragen aan spierzwakte. Tevens is er een sterk verhoogde kans op
aanwezigheid van vitamine-D-gebrek. Een diastolisch hartfalen bij haar hyper-
tensie kan ook een oorzaak van spierzwakte zijn. De acute artritis (urica = jicht)
met pijnlijke polsen kan de druppel zijn die maakt dat mevrouw bij de aanwe-
zige sarcopenie plots geen transfer meer kan maken vanuit de stoel.
In sommige situaties kan de differentiële diagnose met betrekking tot spier-

zwakte moeilijker zijn dan bij mevrouw Bartels. Zo kan een neurogene clau-
dicatie als gevolg van een wervelkanaalstenose een symmetrische zwakte van
de beenspieren geven. Een veelvoorkomende oorzaak van een verminderde
inspanningstolerantie naast chronisch hartfalen is COPD, geassocieerd met
de aanwezigheid van sarcopenie. Andere oorzaken die spierzwakte kunnen
geven, zijn schildklierlijden, myastenia gravis en het gebruik van glucocorti-
costeroïden en benzodiazepinen.
7.3.6 Probleemlijst volgens de vier assen
De bevindingen verkregen middels het CGA worden samengevat in een pro-

bleemlijst. Binnen de klinische geriatrie wordt gewerkt volgens de vier assen,
te weten de somatische as, psychische as, functionele as en sociale as. Deze
werkwijze kan ook de huisarts helpen meervoudige complexe problemen te
ordenen.
Er werd door de praktijkondersteuner een uitgebreide inventarisatie gemaakt

van de problemen bij mevrouw Bartels en door de huisarts werd aanvullend
onderzoek gedaan, waarbij de belangrijkste elementen van het CGA werden
verzameld. Hierbij werd ook bloed- en urineonderzoek verricht. Op basis van
het CGA werd een probleemlijst volgens de vier assen (somatische, psychische,
functionele en sociale as) opgesteld, die de basis vormde voor gerichte inter-
venties.
Somatisch
1 VG: polyartrose; hypertensie, DM-II, THP, TKP

2 dehydratie met prerenale nierfunctiestoornissen (ureum 20, kreat 136) en
hyponatriëmie (Na 129) bij RR 120/60
3 arthritis urica polsen, tekenen van coxartrose
4 gewichtsverlies en anorexie
5 hypoglykemie (glucose 3,6)
6 hypokaliëmie (K 2,9)
7 diabetische polyneuropathie
8 urineweginfectie
Psychisch
1 apathisch delirium met aanwijzingen voor een pre-existent cognitief verval,

echter nog zonder functionele beperkingen tot gevolg
2 insomnia
3 eenzaamheidsproblematiek
Functioneel
− visus: VOD 0,7 met bril

− gehoor: fluistertest gestoord
− mobiliteit:
x premorbide: lopen met rollator en meubelsteun en traplopen
x actueel: niet meer alleen kunnen opstaan uit bed en stoel, en lopen lukt
niet meer goed

x onderzoek: Trendelenburg positief, opstaan uit stoel lukt pas na de derde
poging met steun van beide armen, eenmaal in stand lukt het om te
blijven staan met voeten aaneengesloten naast elkaar, Rombergtest
gestoord, semitandemtest lukt niet, loopt met een breedbasisch gang-
spoor, tilt voeten niet goed op en kan niet zonder steun lopen en stopt
met lopen tijdens praten; durft rollator niet los te laten
− ADL:
x premorbide: tot voor een week alleen hulp nodig bij douchen
x actueel: hulp nodig bij wassen en kleden
x onderzoek: Barthel-score 9/20
− IADL:
x premorbide: tot voor een week hulp huishouden en boodschappen
x actueel: koken lukt niet meer, doet de was niet meer, financiën zijn blij-
ven liggen en medicatie-inname is niet goed

x onderzoek: Lawton Brody-score 16/23
− continentie:
x premorbide: tot voor een week urge-incontinentie, Tena lady uit voorzorg
x actueel: nu doorlopend incontinent, onderweg naar toilet urineverlies
Sociaal
Weduwe, een dochter, alleenwonend in flat met lift. Huishoudelijke hulp voor
de schoonmaak en de boodschappen en thuiszorg voor hulp bij het douchen.
Dochter is de laatste dagen in huis en zorgt voor maaltijden, medicatie, bege-
leiding van transfers en toiletgang, kleden en huishoudelijke taken. Overbelast
door zorgen in verband met achteruitgang en praktisch in verband met over-
name praktische zorg.
Medicatie
hydrochloorthiazide 25 mg, perindopril 4 mg, glimeperide 3 mg, metformine

2dd 500 mg, simvastatine 20 mg, oxybutynine (dridase) 5 mg, movicolonpoe-
ders en temazepam 20 mg.
7.4 Therapie
7.4.1 Multifactoriële en multidisciplinaire behandeling
De behandeling dient individueel toegespitst te worden op de problemen

die bij de analyse gevonden zijn. Het blijkt bij kwetsbare ouderen, zoals bij
mevrouw Bartels, vrijwel altijd te gaan om meervoudige complex verweven
problematiek, wat een multifactoriële en multidisciplinaire interventie
noodzakelijk maakt. Vaak is het niet mogelijk noch nodig om alle proble-
men gelijktijdig aan te pakken. Bij het starten van de behandeling wordt een
prioritering gemaakt, waarbij gestart wordt met interventies gericht op de
problemen die de oudere het meest in zijn bestaan bedreigen. Het doel van de
behandeling is streven naar functieherstel tot het premorbide niveau en het
voorkomen van verder functieverlies en optreden van nieuwe complicaties.
Het is niet mogelijk om een eenduidige richtlijn te geven over wanneer
een verwijzing naar de tweede lijn dient te geschieden. Allereerst zal de
huisarts de tijd, kennis en kunde dienen te hebben om een dergelijke analyse
en interventie zelf uit te voeren. Factoren als ernst van het functieverlies, de
planbaarheid van de zorg in de thuissituatie, de ernst en aard van onderlig-
gende ziekte en de mogelijkheid om tijdig een multidisciplinair team in te
schakelen, bepalen eveneens of een verwijzing naar de klinische geriatrie
geïndiceerd is.
Om haar mobiliteit te verbeteren, werd bij mevrouw Bartels de hydrochloor-

thiazide gestopt, waarmee de oorzaak van de hyponatriëmie, hypokaliëmie,
dehydratie, nierinsufficiëntie en trigger van de artritis urica werd aangepakt.
De glimeperide werd gestaakt. Dridase (oxybutynine) werd gestaakt in verband
met het uitblijven van het gewenste effect en het mogelijk negatieve effect
op het cognitief functioneren van mevrouw in verband met de anticholinerge
eigenschappen van dit middel.
De urineweginfectie werd behandeld. Slow K en colchicineen paracetamol (op

vaste tijden) werden gestart. Mevrouw Bartels kreeg viermaal per dag thuiszorg
voor hulp bij het uit bed komen, ADL, medicatieverstrekking, controle van haar
glucose en naar bed begeleiden. De fysiotherapeut kwam de eerste dagen
dagelijks en richtte zich op het verbeteren van transfers en het veilig bewegen
met rollator. De dochter zorgde de eerste dagen voor de maaltijden en tafel-
tje-dekje werd geregeld.
Na drie dagen kon mevrouw Bartels weer zelfstandig in en uit bed komen,
opstaan uit haar stoel en naar het toilet. De urine-incontinentie nam af tot
het oude niveau. De apathie was verdwenen en haar geheugen verbeterde
tot het niveau van voor de acute ontregeling. Haar dochter kon weer met een
gerust hart naar haar eigen woning gaan. De fysieke belastbaarheid en snelle
vermoeibaarheid bleven echter in mindere mate aanwezig.
7.4.2 Behandeling van sarcopenie
Sarcopenie is ook bij ouderen te bestrijden middels intensieve krachttraining

en eiwitrijke voeding. De ideale training bestaat uit drie reeksen van tien her-
halingen met een intensiteit van 70-80% van de maximale weerstand gedu-
rende twee- tot driemaal per week. Na 8 weken training kan op deze wijze
170% krachtstoename worden behaald. Deze toename in kracht wordt voor
een deel verklaard door hypertrofie van bestaande spiervezels en de winst
op korte termijn ontstaat door neurologische adaptatie, zoals coördinatie en
motorisch leren. Na stoppen van de krachttraining houdt de winst in kracht
nog twaalf weken aan. Om deze terugval te voorkomen, is een intensieve
krachttraining eenmaal per week noodzakelijk, want dagelijkse activiteiten
zijn hiertoe onvoldoende intensief. Deze winst in spierkracht vertaalt zich
ook in een significante toename van de wandelcapaciteit en van het vermogen
om op te staan uit een stoel. Zelfs bij verpleeghuispatiënten en patiënten met
dementie zijn deze weerstandstraining en krachttraining effectief gebleken
met functionele winst.
Een insufficiënte eiwitinname en afgenomen anabole respons op eiwitin-
name zijn eveneens mechanismen bij het ontstaan van sarcopenie. Eiwits-
uppletie kan een impuls geven aan de spier-eiwitsynthese. Internationaal
wordt 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht geadviseerd, verdeeld over de
drie maaltijden. Indien dit niet bereikt kan worden, zijn voedingssupple-
menten in de vorm van essentiële aminozuren een alternatief. De combinatie
van essentiële aminozuren kort na een trainingsprogramma is effectiever
gebleken dan de individuele interventies. Met name bèta-hydroxy-bèta-
methylbutyraat (HMB), een metaboliet van leucine, is effectief gebleken in de
behandeling van sarcopenie. Een toename van de spiermassa, spierkracht en
verbetering van de functionaliteit werd bereikt met de toevoeging van HMB.
De gedachte is dat HMB de eiwitafbraak remt en de eiwitsynthese stimuleert.
Momenteel is er een eiwitverrijkte drinkvoeding in de handel waar HMB
inzit, naast vitamine D.
Casus Mevrouw Bartels (slot)
Na drie maanden voelde mevrouw Bartels zich fitter en kon ze zich weer beter
redden. Na wat aanpassingen in de douche op advies van de ergotherapeut
kon ze zichzelf weer douchen en was thuiszorg niet meer nodig. Haar medica-
tie was goed geregeld met medicatiezakjes van de apotheek. Na een periode
met eiwitverrijkte drinkvoeding speciaal voor diabeten nam haar gewicht weer
toe tot haar oude niveau en bleef haar eetlust goed en tolbutamide werd toe-
gevoegd aan de metformine voor een goede diabetesregulatie. Tafeltje-dekje
beviel haar erg goed en werd derhalve gecontinueerd. Door gebruik te gaan
maken van een agenda konden de geheugenproblemen worden ondervan-
gen. Een afspraak voor de geheugenpolikliniek werd gepland. De colchicine
kon gestaakt worden zonder recidiefklachten en de bloeddruk bleef goed met
alleen perindopril. Na een intensief trainingsprogramma kon ze zich in huis
gemakkelijker bewegen met haar rollator en was het na lange tijd weer moge-
lijk om met de hulp boodschappen te doen en had ze weer energie om deel te
nemen aan activiteiten voor ouderen binnen het buurtcentrum. Het contact
met haar dochter had eerst een belastend, bezorgd en hulpverlenend karak-
ter, maar werd later weer een gezellige sociale ontmoeting tussen moeder en
dochter.
Leesadvies
European Working Group on Sarcopenia in Older People. European consensus on defini-

tion and diagnosis. Age and Ageing 2010;39:412-23.
Haan R de, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, Zuylen P van. Klinimetrische
evaluatie van de Bartel-index: Een maat voor beperkingen in het dagelijks functioneren.
Ned Tijdschr Geneesk 1993;137:917-21.
Iersel MB van, Jansen DRM, Olde Rikkert MGM. Frailty bij ouderen, klinische les. Ned
Tijdschr Geneesk 2009;153:A183.
Latham N, Anderson C, Bennett D, Stretton C. Progressive resistance strength training for
physical disability in older people. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD002759.
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental
activities of daily living. Gerontologist 1969;9:179-85.
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Comprehensive geriatric assess-
ment. 2010.
Reuben DB, Rubenstein LV, Hirsch SH, Hays RD. Value of functional status as a predictor
of mortality. Am J Med 1992;93:663-9.
8 Duizeligheid, wegrakingen en syncope
Drs. J. Sijbesma, drs. Y. Schoon
8.1 Inleiding
Duizeligheid is een veelgehoorde klacht in de spreekkamer van de huisarts,

zeker bij ouderen. De prevalentie van duizeligheid bij personen ouder dan 65
jaar ligt rond de 30%, oplopend tot meer dan 50% bij de oudste ouderen (≥ 80
jaar). Een eenduidige definitie voor duizeligheid is niet te geven, aangezien
zowel arts als patiënt een breed scala aan klachten onder de noemer duizelig-
heid plaatst. Duidelijkheid krijgen over wat de patiënt precies verstaat onder
duizeligheid is dus hoofdzaak.
De verschillende klachtenpatronen sturen een goed diagnosticus in de
juiste richting, maar men dient er alert op te zijn dat juist bij ouderen de
etiologie vaak multifactorieel van aard is. Eén specifieke oorzaak en diagnose
is veelal niet te noemen en in twee derde van de gevallen blijken de duizelig-
heidsklachten verklaard te kunnen worden door meer dan één (bijdragende)
oorzaak. Om die reden dient duizeligheid bij ouderen te worden gezien als
een geriatrisch syndroom.
Maar niet alleen een brede kijk op het probleem is gevraagd. Het is ook van
belang de consequenties van de klachten aandacht te geven, aangezien deze
van grote invloed kunnen zijn op het dagelijks leven en niet zelden invalide-
rend zijn. Duizeligheid kan voorafgaan aan en resulteren in flauwvallen en
wordt dan syncope genoemd. In dit hoofdstuk wordt niet uitvoerig ingegaan
op syncope; volstaan wordt met een korte weergave in tabel 8.1.
Tabel 8.1 Syncopebox
Type syncope Etiologie Kenmerken
reflexsyncope (neu- vasovagaal flauwvallen

raal gemedieerd)
sinus caroticus syn- hypersensitiviteit van de sinus caroticus

cope
situatiegerelateerd bij hoesten, niezen, slikken, mictie, na

inspanning, postprandiaal, enz.
neuralgie glossofaryngeale neuralgie en trigeminus-

neuralgie
orthostatische hypo- primair autonoom ziekte van Parkinson, enz.

tensie falen
secundair autonoom diabetes mellitus, medicatie, middelen-

falen misbruik, enz.
volumedepletie bloeding, diarree, ziekte van Addison, enz.
cardiale syncope aritmie sinusknoopdisfunctie, AV-geleidings-

stoornis, paroxysmale (supra)ventriculaire
tachycardie, verlengd QT-syndroom,
medicatie geïnduceerd, pacemakerdis-
functie
structurele hartaan- hartkleplijden, acuut myocardinfarct,

doeningen en hart- obstructieve cardiomyopathie, acute
longziekten aortadissectie, longembolie
cerebrovasculaire vasculaire steal syn-

syncope droom
De incidentie van syncope neemt geleidelijk met de leeftijd toe, om vanaf het 70e levensjaar veel
sneller toe te nemen, zowel bij vrouwen als mannen.
Casus Mevrouw Tukker
In de dienst wordt u geroepen bij de 74-jarige, zelfstandig wonende mevrouw

Tukker. Ze is afgelopen nacht ten val gekomen bij een bezoek aan het toilet en
klaagt over duizeligheid. Mevrouw Tukker heeft in het verleden een TIA door-
gemaakt en een meervoudige CABG ondergaan vanwege ischemische hart-
klachten. Verder vermeldt de voorgeschiedenis atriumfibrilleren, hypertensie
en diabetes mellitus type 2. De medicatielijst is uitgebreid en bestaat vooral uit
preventieve medicamenten.
Bij aankomst treft u een kwetsbaar ogende en angstige vrouw aan, liggend in
bed, met haar dochter aan haar zijde. Letsel als gevolg van de val blijkt er niet
te zijn en van neurologische uitvalsverschijnselen lijkt geen sprake. De pols
is rustig en regelmatig onder bètablokkers en de bloeddruk is hoog normaal.
Bij navraag blijken de duizeligheidsklachten al jaren geregeld voor te komen,
maar ze zijn de laatste tijd verergerd en leiden nu vaker tot balansproblemen.
Mevrouw Tukker omschrijft haar klachten als een licht gevoel in het hoofd. De
dochter is bezorgd en vertelt dat haar moeder het bed niet meer uit durft en
vraagt zich af of u niet een oplossing heeft voor de duizeligheid.
8.2 Klachten (en begripsverklaring) van duizeligheid
Klachtomschrijvingen kunnen talrijk zijn: een licht gevoel in het hoofd, een
draaisensatie, een onzeker gevoel in de benen, wankel staan op de benen,
maar ook klachten als een moe gevoel in het hoofd worden vaak als duizelig-
heid bestempeld. De volgende subtypen van duizeligheid zijn beschreven.
Vertigo Dit wordt uitsluitend voorbehouden aan de draaiduizeligheid. De

wereld draait voor de ogen van de patiënt. Draaiduizeligheid gaat vaak
gepaard met vegetatieve symptomen zoals misselijkheid en braken.
Syncope Dit is een kortdurend (aantal minuten) passagère bewustzijnsverlies

met compleet snel herstel, vaak met vallen.
Desequilibrium of bewegingsonzekerheid Dit betreft duizeligheid die wordt

geduid als een onvast gevoel op de benen met afwijkingen aan bijvoorbeeld
visus, kracht, gevoel of gewrichten.
Presyncopaal gevoel Dit is een licht gevoel in het hoofd met of zonder de sen-
satie flauw te vallen, ongeacht of het daadwerkelijk resulteert in een syncope.
Mogelijke begeleidende verschijnselen: hevig transpireren, bleek worden,
zwart of vlekken voor de ogen zien.
Uit Nederlands onderzoek, uitgevoerd in de eerste lijn bij ouderen van 65 tot
95 jaar, blijkt dat presyncope het meest voorkomende subtype van duizelig-
heid is. Dit type betreft meer dan twee derde van de gevallen.
8.3 Hypothesen (de differentiële diagnose
Deze paragraaf bevat een bespreking van de belangrijkste diagnoses bij

ouderen die zich op uw spreekuur presenteren met duizeligheid. Gezien het
verschil in onderliggende oorzaak is het goed onderscheid te maken tussen
draaiduizeligheid, duidend op een stoornis van het evenwichtsorgaan, en de
andere vormen van duizeligheid, die onder andere worden geduid als een
licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen.
8.3.1 Aandoeningen van het vestibulaire systeem
Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)
BPPD, met als belangrijkste symptoom draaiduizeligheid, komt vaak voor

in de oudere populatie: ongeveer een derde van alle ouderen boven de 70
jaar krijgt hier in enige mate last van. BPPD ontstaat bij een plotselinge
verandering van de stand van het hoofd en wordt uitgelokt bij alledaagse
activiteiten: omdraaien of overeind komen in bed, naar boven kijken, bukken
en achterom kijken. De klacht vindt zijn oorzaak in het vestibulaire systeem,
waarin zich calciumcarbonaatkristallen (otoconiën) hebben gevormd, die
zich onder invloed van houdingsveranderingen verplaatsen naar een van de
halfcirkelvormige kanalen. De klachten zijn aanvalsgewijs, met een variabele
duur van seconden tot een minuut. De presentatie kan bij ouderen atypisch
zijn en worden beschreven als een licht, zweverig gevoel of een valneiging.
Neuritis vestibularis
Neuritis vestibularis ofwel labyrintitis kent een lage prevalentie bij oude-
ren. Door een eenzijdige uitval van het evenwichtsorgaan ontstaat acuut
draaiduizeligheid, die gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen, zonder
gehoorstoornissen of neurologische verschijnselen. De klachten zijn vaak
hevig en immobiliserend, maar verminderen in dagen tot enkele weken.
Mogelijk spelen luchtweginfecties een rol bij het ontstaan.
Ziekte van Ménière
De ziekte van Ménière wordt zelden als nieuwe diagnose gesteld op oudere
leeftijd. Centraal staan aanvallen van draaiduizeligheid en eenzijdig gehoor-
verlies met oorsuizen. De aanvallen kunnen minuten tot uren duren. De ver-
tigo is meestal ernstig en kan gepaard gaan met misselijkheid en braken.
TIA/CVA
Een TIA of CVA in het vertebrobasilaire stroomgebied kan leiden tot draai-
duizeligheid, maar dit is zelden het enige symptoom. Een centraal neurolo-
gische aandoening wordt waarschijnlijker als er sprake is van neurologische
verschijnselen, zoals ataxie, dysartrie, nystagmus of blikverlamming.
8.3.2 Cardiale afwijkingen en ritmestoornissen
Een verminderde pompfunctie van het hart kan leiden tot hypotensie en
cerebrale hypoperfusie met duizeligheidsklachten of syncope tot gevolg (zie
tabel 8.1 voor oorzaken van cardiale syncope). Aan de lage cardiale output
kan een structurele hartafwijking, zoals ernstig kleplijden of een hartritme-

stoornis, ten grondslag liggen. Klachten kunnen paroxysmaal, continu of
uitsluitend in uitlokkende situaties optreden (zie par. 8.3.3). Uit onderzoek
bij ouderen met duizeligheidsklachten in de eerste lijn blijkt dat in meer dan
50% van deze gevallen de cardiovasculaire status een (bijdragende) factor is
bij het ontstaan van de klachten.
8.3.3 Bloeddrukregulatiestoornissen
Orthostatische hypotensie
Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk-

daling van 20 mmHg of meer, optredend binnen enkele minuten na overeind
komen. Orthostatische hypotensie komt veel voor bij ouderen, zowel symp-
tomatisch als asymptomatisch. Bij symptomatische duizeligheid betreft dit
vaak een licht gevoel in het hoofd, die direct of binnen enkele minuten na
opstaan optreedt. De bloeddrukdaling kan zo ernstig zijn dat ouderen een
syncope ervaren en hierdoor vallen. De prevalentie stijgt met het voorkomen
van comorbide aandoeningen, zoals diabetes mellitus of de ziekte van Par-
kinson en tensiebeïnvloedende medicatie.
Postprandiale hypotensie
Postprandiale hypotensie komt eveneens veel voor bij ouderen (varieert van
33% bij gezonde ouderen tot meer dan 67% in sommige risicogroepen, zoals
bij diabetes mellitus en bij de ziekte van Parkinson) ten gevolge van een
bloeddrukdaling (≥ 20 mmHg) binnen anderhalf uur na gebruik van een
maaltijd. Ouderen klagen vaak over slaperigheid of moeheid na de maaltijd,
maar duizeligheid als klacht kan ook optreden. Mantelzorgers klagen eerder
over het feit dat ouderen frequent in slaap vallen na de maaltijd.
Sinus caroticus syndroom
De sinus caroticus is belangrijk bij de bloeddrukregulatie door bloeddrukver-

anderingen terug te koppelen op de impulsgeleiding van het hart en de vaat-
weerstand. Vooral bij oudere mannen kan deze terugkoppeling doorschieten
door hypersensitiviteit en leiden tot bloeddrukdaling en duizeligheid of syn-
cope in alledaagse situaties, zoals draaien van het hoofd, scheren en het dra-
gen van een strakke boord. Het sinus caroticus syndroom wordt gedefinieerd
als een systolische bloeddrukdaling van ≥ 50 mmHg (vasodepressieve type) of
een asystolie van ≥ drie seconden (cardio-inhibitoire type) of een combinatie
van beide (gemengde type).
8.3.4 Medicatie
De effecten en bijwerkingen van geneesmiddelen behoren tot de belangrijk-

ste oorzaken van duizeligheid bij ouderen (in ongeveer 25% van de gevallen).
Polyfarmacie en multimorbiditeit, samen met veranderingen in farmacoki-

netiek en -dynamiek, zorgen ervoor dat ouderen een groter risico lopen op
nadelige effecten.
Via verschillende mechanismen kunnen geneesmiddelen duizeligheid ver-
oorzaken:
− effecten op de bloeddrukregulatie en/of hartslagregulatie, waardoor de
kans op het optreden van bloedddrukregulatiestoornissen, waaronder
orthostatische hypotensie, toeneemt;
− sedatie, met vaak duizeligheid als klinisch verschijnsel;
− direct (toxisch) effect op het evenwichtsorgaan, vooral door hoge doserin-
gen bij patiënten met een verminderde nierfunctie (zie tabel 8.2).
8.3.5 Overige oorzaken
Multisensorisch desequilibrium
Vaak spelen meerdere factoren een rol bij het ontstaan van duizeligheids-
klachten en is een specifieke oorzaak niet te noemen. Verschillende zintuig-
Tabel 8.2 Geneesmiddelen die bij de oudere patiënt frequent duizeligheid

veroorzaken
Medicatiegroep Voorbeeld
analgetica x opioïden

antidiabetica x DPP-4-remmers

(vooral in combinatie met metformine
of sulfonylureumderivaten)
anti-epileptica x alle

antihistaminica x met

name klassieke sederende antihistaminica
antihypertensiva x alle

anti-infectiosa x aminoglycosiden

(o.a. gentamycine)
x mefl
oquine
benzodiazepinen x alle

hartglycosiden x digoxine

protonpompremmers x alle

psychoactieve geneesmiddelen x antipsychotica

x antidepressiva
(met name tricyclische medicamenten)
x antiparkinsonmiddelen
(o.a. levodopa, carbidopa)
trombocytenaggregatierem- x persantin

(vooral bij aanvang van therapie)
mers
lijke informatiebronnen zijn betrokken bij het in stand houden van houding
en balans, waaronder visus, propriocepsis, sensibiliteit en het evenwichtsor-
gaan. Bewegingsonzekerheid of duizeligheid kan ontstaan als een of meer
van deze systemen tekortschieten.
Psychogeen
Duizeligheid kan voorkomen als uiting bij psychiatrische aandoeningen,

maar is zeldzaam als eerste presentatie op oudere leeftijd. Echter, angst kan
een onderhoudende factor voor duizeligheid zijn.
8.4 Anamnese
Bij duizeligheidsklachten is een goede anamnese van groot belang. Het geeft
aanwijzingen naar de mogelijke etiologie en bepaalt in belangrijke mate het
verdere diagnostische proces. Eerdere episoden en comorbiditeit dienen te
worden meegewogen in de evaluatie. De anamnese wordt soms bemoeilijkt
doordat meerdere subtypen duizeligheid worden beschreven. Een belang-
rijke startvraag om duidelijk te krijgen wat de patiënt bedoelt, kan zijn: ‘Zit
de duizeligheid in uw hoofd of in uw benen?’
Bijkomende verschijnselen en uitlokkende factoren worden zelden spon-
taan gemeld en zullen goed uitgevraagd moeten worden. Vertigoklachten
wijzen op een stoornis in het vestibulaire systeem. Draaiduizeligheid bij
positiewisselingen is kenmerkend voor BPPD. Acuut ontstaan met neuro-
logische verschijnselen versterkt de verdenking op een TIA/CVA. Een licht
gevoel in het hoofd bij opstaan doet orthostatische hypotensie vermoeden en
slaperigheid na de maaltijd postprandiale hypotensie. Medicatie dient zorg-
vuldig tegen het licht gehouden te worden, vooral als er recentelijk wijzigin-
gen zijn geweest. Duizeligheidsklachten zijn bij ouderen vaak sterk immobi-
liserend en de consequenties verdienen dan ook ruimschoots aandacht.
Kader 8.1 Anamnese duizeligheid
Belangrijk bij de anamnese:

aard: vertigo, presyncopaal gevoel, bewegingsonzekerheid;
x
x uitlokkende
factoren: houdingsveranderingen, opstaan uit bed, maaltijd;
x ontstaan/duur/beloop:
acuut of chronisch, episodisch of continu;
x begeleidende
verschijnselen: vegetatief, neurologisch, gehoorstoornissen,
luchtweginfectie;
x ernst
en consequenties: wegrakingen, valneiging, beperking ADL, angst;
x medicatie:
beruchte categorieën/combinaties, recente aanpassingen;
x psychische
klachten: stress, angst, depressieve klachten;
x overig:
visus, mobiliteit, woonsituatie, middelenmisbruik, trauma.
8.5 Onderzoek
De anamnese is richtinggevend voor het lichamelijk onderzoek en deze zijn

samen vaak voldoende voor de evaluatie van duizeligheidsklachten. Aan-
vullend onderzoek draagt slechts in zeer specifieke gevallen bij. Bovendien
ontbreken er gegevens over het effect van diagnostiek in de eerste lijn. Labo-
ratoriumonderzoek draagt zelden bij aan de diagnostiek; enige uitzondering
vormt de verdenking op de aanwezigheid van metabole stoornissen.
Duizeligheid, geduid als een licht gevoel in het hoofd, wijst bij ouderen
meestal op tijdelijke cerebrale hypoperfusie als gevolg van hypotensie. Evalu-
atie van de hemodynamische status is dan ook onmisbaar. Auscultatie van
hartfrequentie en ritme is altijd geïndiceerd. Een (holter-)ECG kan worden
overwogen, maar is alleen zinvol bij zeer sterke verdenking op ritmestoor-
nissen. Auscultatie op zoek naar kleplijden is vooral geïndiceerd bij inspan-
ningsgebonden klachten. Bloeddrukevaluatie is bij ouderen bijna altijd
geïndiceerd vanwege de prevalentie van hypertensie en het veelvuldige
gebruik van antihypertensiva en wordt vanwege het veelvoorkomende wit-
tejasseneffect bij voorkeur uitgevoerd met ambulante metingen met behulp
van een 24-uurs of meerdaagse thuismeting. Bij typische uitlokkende facto-
ren kan dit worden uitgebreid met een meting van de orthostatische hypo-
tensie (praktijk: bloeddrukmeting liggend en na 1 en 3 minuten staan) of een
postprandiale hypotensiemeting (ambulante bloeddrukmeting na een grote
maaltijd met behulp van een dagboek). Voor de bevestiging van de aanwezig-
heid van het sinus caroticus syndroom kan een caroticusmassage worden
uitgevoerd. Dit is echter voorbehouden aan tweedelijnsdiagnostiek en niet
zonder risico’s bij cerebrale atherosclerose.
Bij hevige draaiduizeligheid dient men alert te zijn op uitvalsverschijnse-
len van hersenstam en cerebellum. BPPD kan waarschijnlijk worden gemaakt
door de klachten op te wekken met behulp van de Dix-Hallpike-manoeuvre
(zie figuur 8.1). Kenmerkend is een lineair rotatoire nystagmus, die aanslui-
tend aan deze manoeuvre optreedt.
Voor de bevestiging van de ziekte van Ménière is een audiogram nodig,
maar zoals eerder vermeld is de incidentie zeer laag bij ouderen. Tijdens een
aanval kan een horizontale nystagmus zichtbaar zijn.
Bij bewegingsonzekerheid en de verdenking op een multifactoriële eti-
ologie dienen bij ouderen de visus, kracht, balans, coördinatie, reflexen en
gewrichten niet te worden vergeten.
8.6 Behandeling/therapie bij duizeligheid
De patiënt met duizeligheidsklachten verwacht een oplossing van de huis-

arts. Een eenvoudige oplossing is gezien het vaak ontbreken van een oorzaak
en het multifactoriële karakter zelden mogelijk. Een multifactoriële aanpak
ligt in dat geval meer voor de hand, te beginnen bij het beoordelen en waar
mogelijk saneren van verdachte medicamenten, zo nodig in overleg met de
klinisch geriater. Patiënten die door hun klachten functionele beperkingen
45°
Figuur 8.1
Uitvoering van de Dix-Hallpike-manoeuvre.
1. De patiënt zit wat hoger op de onderzoeksbank, zodat bij het gaan liggen het hoofd over de
rand uitkomt.
2. U staat naast de patiënt en neemt het hoofd van de patiënt tussen beide handen.
3. U draait het hoofd ongeveer 45° naar rechts en brengt de patiënt vervolgens in een snelle
vloeiende beweging tot liggen, waarbij het hoofd iets overstrekt wordt over de rand van de
onderzoeksbank.
4. Observeer ten minste 30 seconden de oogbewegingen van de patiënt. Is er een nystagmus te
zien?
5. Vraag ook naar de klachten van de patiënt: is er sprake van duizeligheid?
6. Breng de patiënt weer in de uitgangspositie: rechtop zittend en recht vooruit kijkend.
7. Kijk opnieuw ten minste 30 seconden naar de ogen van de patiënt om te bepalen of er een
nystagmus optreedt en vraag naar het optreden van duizeligheid.
8. Herhaal de manoeuvre, waarbij u het hoofd van de patiënt naar links draait.
NB: de manoeuvre lijkt gemakkelijk uit te voeren, maar vereist toch de nodige oefening. Vooral
ouderen kunnen dit onderzoek als onplezierig ervaren door de snelle beweging naar achteren.
ervaren, kunnen afhankelijk van de situatie baat hebben bij optimalisering

van bijvoorbeeld visus, conditie, kracht en woonsituatie. Het voorkómen van
sociaal isolement en gevolgen zoals vallen is belangrijk.
Medicamenteuze behandeling van duizeligheid is niet zinvol. Van geen
enkel medicament − ook niet van de antivertigomedicatie cinnarizine en
bètahistine − is de effectiviteit aangetoond; ze zouden de duizeligheids-
klachten juist kunnen onderhouden. Zonodig kunnen wel de begeleidende
verschijnselen medicamenteus worden behandeld, zoals misselijkheid en
braken bij hevige vertigoklachten.
Bij BPPD treedt bij 70% spontaan herstel op. Bewegingsoefeningen (Epley-
manoeuvre en Brandt-Daroff-oefeningen) helpen om bij 50-70% de klachten-
periode te verkorten, echter bij een derde treedt een recidief op. Het is aan te
raden om de instructies en de begeleiding van de oudere over te laten aan een
ervaren fysiotherapeut. De oudere zal zelf dagelijks deze oefeningen moeten
uitvoeren.
Bij de bloeddrukregulatiestoornissen (orthostatische hypotensie, post-
prandiale hypotensie en het sinus caroticus syndroom) is het behandeldoel
de situationele hypotensie te voorkomen en daarmee de kwaliteit van leven
te verbeteren en complicaties, zoals valaccidenten, te voorkomen. Evalu-
eer allereerst bloeddrukregulatiebeïnvloedende en bloeddrukverlagende
medicatie. Denk daarbij niet alleen aan diuretica en antihypertensiva met
vasodilaterend effect, maar ook aan antidepressiva, neuroleptica, opioïden,
nitraten, parkinsonmedicatie, prostatismemedicatie en medicamenten die
autonome neuropathie kunnen veroorzaken. Bijdragende factoren zoals
volumedepletie, bijvoorbeeld door gebrekkige (zout)inname en anemie, die-
nen te worden behandeld. Niet alleen het saneren van deze medicatie en het
elimineren van bijdragende factoren is belangrijk, wellicht net zo belangrijk
is het adequaat behandelen van de hypertensie zelf. Er zijn aanwijzingen dat
bij het goed instellen van de bloeddruk de ernst van de bloeddrukdalingen
vermindert. Daarnaast is het zinvol om psycho-educatie te geven en leefstijl-
adviezen te verstrekken (kader 8.2).
Kader 8.2 Leefstijladviezen bij duizeligheid
Leefstijladviezen kunnen bestaan uit:

langzaam overeind komen;
x
x slapen
met bedhoofdeinde omhoog (bij orthostatische hypotensie);
x eten van kleinere maaltijden verspreid over de dag (bij postprandiale hypo-
tensie);
x beperken
van uiterste hoofd/nekbewegingen (bij sinus caroticus syndroom);
x alcoholgebruik
matigen;
x dehydratie
voorkomen.
8.7 Verwijzing
De huisarts houdt het overgrote deel patiënten met duizeligheidsklachten

binnen eigen beheer (3% doorverwijzingen). Verwijzing naar een orgaanspecia-
list is uitsluitend zinvol indien er alarmsymptomen zijn en ter bevestiging van
een specifieke oorzaak van de duizeligheid (bijvoorbeeld BPPD of ziekte van
Ménière door een kno-arts, CVA/TIA door een neuroloog, cardiogene oorzaken
door een cardioloog). Aangezien duizeligheid meestal een multifactoriële etio-
logie kent, is verwijzing naar een klinisch geriater voor analyse zinvol wanneer
de diagnostiek en/of behandeling door de huisarts onvoldoende effect sorteert.
Daarnaast kunnen complicaties optredend bij de duizeligheid een extra argu-
ment zijn om de oudere door te verwijzen, bijvoorbeeld naar een valpolikli-
niek voor secundaire preventie als duizeligheid gepaard gaat met vallen.
8.8 Complicaties
Men kan naast de functionele (onder andere mobiliteitsstoornis) en de licha-

melijke (onder andere syncope en vallen) ook psychosociale complicaties
(onder andere sociaal isolement en afname van de kwaliteit van leven) onder-
scheiden. Duizeligheid kan leiden tot beperkingen in het dagelijks functio-
neren, in engere zin tot minder bewegen en regelmatig optredende valangst,
en daardoor resulteren in een sociaal isolement. Duizeligheid, ongeacht zijn
etiologie, is een onafhankelijke risicofactor voor vallen. De mortaliteit geas-
socieerd met duizeligheid is een direct gevolg van de complicaties/letsels van
valincidenten. Het is dan ook raadzaam om naast de interventie ten aanzien
van de klacht duizeligheid ook een valrisico-inventarisatie te verrichten (zie
hoofdstuk 5 en 6).
Duizeligheid is een onafhankelijke risicofactor om te vallen, maar vallen is op
zichzelf multifactorieel bepaald en daarmee is altijd valpreventie toepassen niet
geïndiceerd. Wel kan het zinvol zijn om een valrisico-inventarisatie uit te voeren
en als er meerdere valrisicofactoren bestaan wel tot valpreventie over te gaan.
Kader 8.3 Checklist duizeligheid
Checklist voor de huisarts bij duizeligheid bij ouderen.

1 Wat bedoelt de patiënt met duizelig?
2 Onderscheid vertigo van andere typen: van welk type duizeligheid is hier
sprake?
3 Vaak een multifactoriële etiologie: zijn alle factoren duidelijk?
4 Meestal zijn anamnese en lichamelijk onderzoek voldoende: is aanvullend
onderzoek nodig?
5 Zeer beperkte plaats voor medicamenteuze therapie: is symptomatische
medicamenteuze behandeling geïndiceerd?
6 Is bijstelling van de actuele medicatie nodig?
7 Verwijs door bij alarmsymptomen.
8 Geruststelling en leefstijladviezen.
9 Voorkom sociaal isolement en vallen.
Regelmatig wordt er geen diagnose gesteld en zullen de duizeligheidsklach-

ten een chronisch karakter aannemen. Het resultaat van behandeling is vaak
teleurstellend, met slechts geringe of tijdelijke vermindering van de klach-
ten. Over het algemeen is het beloop echter gunstig en blijkt goede voor-
lichting voldoende. Bij aanhoudende duizeligheidsklachten moet er meer
aandacht zijn voor onderhoudende psychische factoren zoals (specifieke)
angsten.
Leesadvies
Agrawal Y, Carey JP, la Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vesti-
bular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination
Survey, 2001-2004. Arch Intern Med 2009;169(10):938-44.
NHG-standaard Duizeligheid M75. NHG-standaarden, oktober 2002.
Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, Weert HC van, Windt DA van der, Riet G van der,
et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Ann Fam Med
2010;8(3):196-205.
Plas JP van der, Tijssen CC. Benign paroxysmal positional vertigo. Ned Tijdschr Geneeskd
1998;142(49):2669-74.
Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syn-
drome. Ann Intern Med 2000;132(5):337-44.
Website
nhg.artsennet.nl (voor meest recente versies van NHG-Standaarden)

9 Voedingsproblemen en gewichtsverlies
Prof. dr. J.J. van Binsbergen
9.1 Inleiding
Een adequate voeding draagt ertoe bij dat de latere levensjaren in goede
gezondheid worden doorgebracht. Algemene aanbevelingen voor de voeding
van ouderen zouden idealiter gebaseerd moeten zijn op kennis van fysiologi-
sche veranderingen die optreden bij het ouder worden en op de invloed hier-
van op de behoefte aan voedingsstoffen. Deze veranderingen kunnen immers
resulteren in een verminderd functioneren van organen en weefsels.
Uit onderzoek blijkt dat ouderen lange tijd zonder problemen kunnen
functioneren bij een relatief lage energieopname. Daarbij kunnen ze echter
wel langzaam maar zeker deficiënties in nutriënten ontwikkelen, die uitein-
delijk resulteren in ziekte en symptomen.
9.2 Fysiologische veranderingen
9.2.1 Veranderingen in lichaamssamenstelling
Vet- en spiermassa Bij het ouder worden neemt de relatieve vetmassa toe (tot
ca. 40 à 45% van het lichaamsgewicht op 60- tot 65-jarige leeftijd) en nemen
de vetvrije massa en vooral de spiermassa af (met ca. 40%). Verminderde
lichaamsbeweging bevordert dit proces en leidt tot een lagere energiebe-
hoefte. De landelijke Voedselconsumptiepeilingen laten zien dat volwassen
Nederlanders bij het toenemen van de leeftijd minder gaan eten.
Vetverdeling Met het ouder worden treedt er een herverdeling op van vetweef-
sel, doordat dan minder subcutaan en meer in de buikstreek wordt opgesla-
gen. Een toenemende tailleomvang reflecteert de toegenomen vetmassa in
de buik en dient als maat voor het cardiovasculair risico en dat op diabetes
type 2. Ondanks de twijfels over de bruikbaarheid (vanwege het soms lastig
kunnen meten van lengte en lichaamsgewicht) van de BMI ontbreekt tot op
heden een goed alternatief.
kJ (x 1000)
14
12
10
2 mannen
vrouwen
0
1-4 4-7 7-10 10-13 13-16 16-19 19-22 22-50 50-65 65-jaar
jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar en ouder
Figuur 9.1
Gemiddelde dagelijkse inname van energie naar geslacht en leeftijd.
Bron: Voedselconsumptiepeiling 1998
Botmassa Bij het ouder worden neemt de botmassa af, waardoor de kans op
fracturen toeneemt. Op oudere leeftijd kan men trachten botverlies te beper-
ken door voldoende lichaamsbeweging en een adequate inname van onder
andere calcium en vitamine D.
Watergehalte Ook het watergehalte van het lichaam loopt terug (van 60 naar
50% of minder). Door een verminderde homeostase in combinatie met een
verminderde nierfunctie, een afgenomen dorstgevoel en een verhoogde
doorlaatbaarheid van de huid is de oudere mens gevoeliger voor dehydratie.
Ouderen zonder hartfalen wordt aanbevolen circa 1700 ml per dag te drin-
ken.
9.2.2 Veranderingen in het maag-darmkanaal
Algemeen wordt aangenomen dat bij veroudering de functies van het maag-
darmkanaal achteruitgaan (zie tabel 9.1). Er treden veranderingen in de
stofwisseling op, waardoor de voedselinname minder adequaat wordt gere-
guleerd. Dit is de zogeheten fysiologische ‘anorexia of ageing’. In samenspel
met psychologische en sociale aspecten kan deze anorexie zich uiten in een
geringe eetlust, wat veelal leidt tot gewichtsverlies en tekorten aan micronu-
triënten. Niettemin heeft het verouderingsproces zelf weinig invloed op de
spijsvertering. Ziekte en daarmee gepaard gaand medicijngebruik kunnen
deze wel, al dan niet blijvend, beïnvloeden.
Tabel 9.1 Enkele leeftijdgebonden veranderingen van het spijsverteringskanaal
Orgaan/functie verandering effect eventuele oplossing
mond
kauwen p keuze vezelarm, zacht voedsel o x vezelrijkere

voeding
obstipatie x voldoende
vocht
speekselproductie ? droge mond, veelal door medi- x hogere

vochtinname
cijngebruik x prikkelende,
zure voe-
dingsmiddelen
smaak- en reukwaar- p effect op voedselconsumptie x smaakversterkers

neming x verbetering

ambiance
x meerdere
maaltijden per
dag
maag
maaglediging p sneller verzadigd gevoel en een x aanpassen

eetgewoonten
(minder goede werking verlaagd hongergevoel met langer tafelen
van spieren) x ambianceverbetering

maagzuurproductie p absorptie calcium, non-haem- x calciumsuppletie

ijzer, foliumzuur, vitamine B6 en x suppletie

vitamine-B-
B12 vermindert complex
pepsineproductie ? ?
maagwandmucosa p ?
dunne darm
passagetijd – –
peristaltiek p ?
darmmucosa ? ?
absorptie/enzymactivi-
teit:
x water/elektrolyten p verhoogde kans op tekort nutriënt x hogere

vochtinname
x calcium/zink x calciumsuppletie

x zinksuppletie

x lactase
Orgaan/functie verandering effect eventuele oplossing
x vitamine D x vitamine-D-suppletie

(vooral in winter en bij

geïnstitutionaliseerde
ouderen)
andere vetoplosbare n –
vitamines
overige nutriënten –? –?
dikke darm/rectum
mucosa p diarree en/of constipatie x vezelrijke

voeding
x voldoende
vocht
x beweging
ter voorkoming
van obstipatie
atrofie spieren p
peristaltiek p
* p verminderd; n verhoogd; – gelijk gebleven; ? onbekend
9.3 Voeding op leeftijd
In het licht van de fysiologische verouderingsprocessen en specifieke patho-

logische aspecten verdienen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH)
voor een aantal voedingsstoffen bijzondere aandacht. Hoe minder men eet,
des te belangrijker wordt immers de aandacht voor de nutriëntendichtheid
van het dagelijkse voedingspatroon.
9.3.1 Voedingsnormen en knelpunten
De door de Gezondheidsraad aanbevolen hoeveelheden zijn in de eerste

plaats gericht op ogenschijnlijk gezonde ouderen met niet-waarneembare
ziekten. Voor de minder gezonde ouderen zijn individuele adviezen wense-
lijk. Gesignaleerde knelpunten betreffen in het bijzonder de energie-inname
en de vitamine D-voorziening. Overige knelpunten zijn voor de leeftijds-
groep > 70 jaar samengevat in tabel 9.2.
Tabel 9.2 Gesignaleerde problemen in de voeding van de oudere mens
voedingsstof aanbeveling (per dag) knelpunten
energie x mannen:

9,3 MJ/d (2200 bij een lage energie-inname (< 6,3 MJ/d, 1500 kcal/d) kan niet
kcal) worden voorzien in de aanbevolen behoefte aan micronutri-
enten;
x vrouwen:
7,8 MJ/d (1850
komt vooral voor bij hoogbejaarden/immobiliteit
kcal)
vitamine D 12,5 μg (+ IE) verhoogde behoefte bij hoogbejaarden en bij geringe blootstel-
ling aan zonlicht (15 μg);
suppletie noodzakelijk vanwege niet-toereikende voedingsin-
name
vitamine A x mannen:

1,0 mg RE voorziening aan de lage kant, maar behoefte is mogelijk lager;
toxiciteit bij gebruik van hooggedoseerde supplementen door
x vrouwen:
0,8 mg RE verhoogde opname
vitamine B6 x mannen:

1,8 mg hogere behoefte bij hoge eiwitinname;
het antihypertensivum hydralazine (wordt nauwelijks nog
x vrouwen:
1,5 mg gebruikt dus klinisch niet relevant) verhoogt als B6-antagonist
de kans op tekorten
foliumzuur 300 μg medicijngebruik (o.a. dihydrofoliumzuurreductaseremmers,

anticonvulsiva en antimalariamiddelen) kan tot foliumzuurde-
ficiëntie leiden;
aandacht voor voorziening bij patiënten met atrofische gastritis
vitamine B12 2,8 μg, maar waarschijnlijk patiënten met malabsorptie of atrofische gastritis vormen een
vele malen hoger risicogroep;
bovendien komt een tekort aan vitamine B12 vaak voor (24%
van de ouderen), ook zonder aanwijsbare redenen
vitamine C 70 mg verhoogde behoefte bij gebruik van salicylaten;

geïnstitutionaliseerde ouderen vormen een risicogroep, evenals
ouderen die voorbewerkte, op te warmen maaltijden gebruiken
calcium 1200 mg gebruikers van lisdiuretica vormen een risicogroep
ijzer x mannen:

9 mg er dient rekening te worden gehouden met bloedverlies bij
gebruik van salicylaten
x vrouwen:
8 mg
jodium 150-300 μg voorziening marginaal;

problemen zijn te verwachten bij een lage broodconsumptie en
een natriumbeperkt dieet
water 1700 ml aandacht voor vochtinname via dranken gezien de beperkte

inname via vast voedsel
Energie De huidige aanbeveling voor energie bedraagt 9,3 MJ (2200 kcal) per
dag voor mannen > 70 jaar en 7,8 MJ (1850 kcal) per dag voor vrouwen > 70
jaar. Deze energieaanbeveling voor hoogbejaarden is, gezien hun afnemende
lichamelijke activiteit, hoog te noemen. Bij ouderen zien we niettemin een
hoge prevalentie van ondervoeding: 25%. Deze prevalentiecijfers worden
verkregen door lichaamsgewicht, BMI alsmede screeningslijsten als SNAQ
(zie par. 9.4.1). Ook ongewenst gewichtsverlies van 5% in een maand of 10% in
een halfjaar is een indicator voor een achteruitgaande voedingstoestand en
ondervoeding. Met het oog hierop wordt het algemene advies om de energie-
inname te verlagen (i.v.m. overgewicht) niet wenselijk geacht voor ouderen.
Eiwit Een op het individu toegesneden eiwitvoorziening is nauwelijks moge-

lijk. De aanbevolen hoeveelheid eiwit voor mannen > 70 jaar is 0,8 g/kg/dag
of 60 g/dag; voor vrouwen > 70 jaar is dit 0,8 g/kg/dag (per kg dus identiek
aan mannen) of 51 g/dag. De individuele behoefte kan als gevolg van ziekte
zowel verlaagd (nierfunctiestoornissen) als verhoogd zijn (chronische ziek-
ten).
Vitamine D Ouderen van 61 tot 70 jaar die in de zomermaanden regelma-

tig van zonlicht profiteren, wordt aanbevolen 7,5 μg/d via de voeding in te
nemen. Voor ouderen > 70 jaar met een gemiddelde blootstelling aan zon-
licht en een lichte huidskleur wordt 12,5 μg aanbevolen. Aan hoogbejaarden
en mensen die weinig buiten komen wordt een inname van 15 μg/d geadvi-
seerd. Zonder het gebruik van verrijkte vitamine-D-producten of -supple-
menten is deze aanbeveling niet haalbaar uit de gewone voeding alleen. Met
vitamine D verrijkte voedingsmiddelen zijn nauwelijks voorhanden; supple-
tie wordt dan ook aanbevolen.
Calcium Ter voorkoming van onttrekking van calcium aan het skelet is naast
een toereikende vitamine-D-voorziening een adequate calciuminname (1100-
1200 mg/dag) vereist. Bij het in Nederland gangbare gebruik van melk en
melkproducten wordt dit wel gehaald. Als het calciumgehalte van de dage-
lijkse voeding laag is (< 500 mg/dag), kan een hoge calciuminname (> 1500
mg/dag) het botverlies op oudere leeftijd enigszins doen afnemen.
Vitamine B12 Mensen die regelmatig dierlijke producten innemen, hebben

doorgaans een voldoende inname van vitamine B12: de ADH van vitamine
B12 is 2,8 μg/dag. Met behulp van parenterale injecties of orale supplemen-
ten kunnen vitamine B12-tekorten bij ouderen worden opgeheven. Het lijkt
erop dat een dagelijkse dosis van 500 μg gedurende twee tot vier maanden
hiervoor voldoende is. Aangezien ongeveer een kwart van de ouderen een
vitamine B12-tekort heeft, dient men daarop bedacht te zijn, ook al zijn de
symptomen in eerste instantie vaag en algemeen voorkomend. Zo’n tekort
kan worden bepaald aan de hand van de vitamine-B12-concentratie in het
bloed en de stofwisselingsmetabolieten methylmalonzuur en homocysteïne
(deze hopen zich op bij een tekort aan vitamine B12 en/of foliumzuur).
Zout Beperking van de zoutconsumptie is vooral van belang voor personen

met hypertensie of hartfalen. Ouderen reageren doorgaans goed op het redu-
ceren van de zoutconsumptie.
Dit is overigens nog niet zo eenvoudig: alleen het zoutvaatje laten staan
is niet voldoende. Ook veel (kant-en-klare) voedingsproducten bevatten
namelijk veel zout. Men schat dat circa 80% van de dagelijkse hoeveelheid
zout in de voeding uit fabrieksmatig bewerkte voedingsmiddelen komt. Het
kortweg adviseren om ‘zout te minderen’ (< 6 gram per dag) volstaat dan ook
niet, maar moet genuanceerd worden. Eventueel kan de huisarts verwijzen
naar de website van het Voedingscentrum, waar ook de brochure Dieetadvie-
zen bij een natriumbeperking kan worden aangevraagd. De diëtist heeft hier een
belangrijke taak.
Voedingspatronen Een gevarieerde voeding is ook van belang voor ouderen.

Ouderen die het zogenoemde mediterrane voedingspatroon volgden, hadden
volgens een groot Europees onderzoek een met 25% gereduceerde sterfte-
kans. De mediterrane voeding is rijk aan groenten, fruit, granen, peulvruch-
ten, vis en olijfolie en bevat weinig vlees en zuivelproducten.
9.4 Specifieke voedinggerelateerde klachten
9.4.1 Ondervoeding
Casus Meneer Klaarenbeek
De heer Klaarenbeek, 80 jaar, komt met zijn dochter op het spreekuur. Met
haar hulp woont hij nog zelfstandig. Sinds enkele jaren heeft hij verschijnse-
len van dementie, die na het overlijden van zijn vrouw vorig jaar meer op de
voorgrond zijn getreden. De dochter maakt zich zorgen, omdat haar vader
vergeetachtig en onrustig is en steeds meer hulp nodig heeft bij de dagelijkse
handelingen.
De huisarts vindt in de anamnese geen comorbiditeit of signalen die kun-

nen wijzen op een specifieke oorzaak. Na doorvragen vertelt de dochter dat
haar vader tijdens de vaste maaltijden maar weinig eet en ook regelmatig
vergeet tussendoor iets te eten en te drinken. Zijn gewicht is al langere tijd niet
bepaald, maar zijn kleding zit wel ruimer. Na wegen blijkt de heer Klaarenbeek
4,5 kg te zijn afgevallen in zes maanden. Zijn BMI is 19,2.
De huisarts past het SNAQ65+-meetinstrument (zie figuur 9.2, verderop) voor

ondervoeding toe: de heer Klaarenbeek is meer dan 4 kg afgevallen en zijn
bovenarmomtrek is minder dan 25 cm. Gecombineerd met het verhaal van de
dochter en de lage BMI wijst dit op ondervoeding. De huisarts verwijst de heer
Klaarenbeek door naar de diëtist voor nadere diagnostiek en voedingsadvies.
Ook regelt hij thuiszorg voor meneer.
Ook de gezonde oudere kan gaandeweg sluimerend een voedingsdeficiëntie

ontwikkelen. Algemeen wordt aangenomen dat een dagelijkse voeding met
minder dan 6,3 MJ (1500 kcal) aan energie per definitie te weinig nutriënten
bevat en aldus tot een marginale voedingsstatus leidt. Een inname van 6,3
MJ/d of 1500 kcal/d wordt dan ook aangehouden als kritische waarde waaron-
der niet meer voorzien kan worden in de benodigde micronutriënten.
Uit Europees onderzoek onder 74-79-jarige ouderen bleek 67% van de
mannen en 78% van de vrouwen 6,3 MJ/d of minder energie per dag in te
nemen. Zo’n magere voedingstoestand heeft vooral klinische consequenties
zodra er andere pathologie naast ontstaat: een virale infectie, pneumonie,
een liesbreukoperatie, cardiaal lijden − het zijn allemaal voorbeelden van
omstandigheden waarbij de toch al matige voedingstoestand rap verslechtert
en aldus een zelfstandige risicofactor van belang wordt.
Risicopatiënten voor ondervoeding
In bepaalde omstandigheden ligt het risico op het ontstaan van ondervoe-

ding steeds op de loer en moet behandeling overwogen worden. De volgende
omstandigheden kunnen, vanuit voedingskundig oogpunt bezien, de kwets-
baarheid van ouderen vergroten:
− hoogbejaard zijn;
− lage sociaaleconomische status;
− sociaal isolement, vereenzaming, verweduwd raken;
− plotse verandering in de leefomstandigheden;
− verblijf in verzorgings- of verpleegtehuis;
− ziekenhuisopname;
− psychogeriatrische ziekte;
− gebitspathologie;
− slikstoornissen;
− achteruitgang mobiliteit;
− verminderde subjectieve gezondheid;
− geneesmiddelengebruik;
− lage energie-inname;
− ongewild gewichtsverlies van 5% (of 3 kg) in een maand of 10% (of 5 kg) in
een halfjaar.
Allerlei fysiologische verouderingsprocessen verhogen de kwetsbaarheid

van ouderen, waardoor een precair evenwicht ontstaat dat bij het geringste
voorval in disbalans geraakt. Op haar beurt heeft een relatieve voedingsdefi-
ciëntie weer direct gevolgen voor de gezondheidstoestand van de oudere. Het
doorbreken van deze vicieuze cirkel dient daarom in een zo vroeg mogelijk
stadium te beginnen. De huisarts of zijn praktijkondersteuner kan hierin een
belangrijke rol spelen.
Zodra zich (ernstige) pathologie aandient, komt de oudere patiënt met een
marginale voedingsstatus al snel in een neerwaartse spiraal terecht. In geval
van een voedingsdeficiëntie dient ‘ondervoeding’ dan ook als tweede diag-
nose naast het primaire lijden te worden aangemerkt en in het Elektronisch
Medisch Dossier (EMD) van de huisarts met de ICPC-codering te worden

aangegeven: T08 Gewichtsverlies/cachexie of T91 Vitamine-/voedingsdefi-
ciënties. Het belang van deze codering schuilt eveneens in doorverwijzing
naar een medisch specialist; zo is in de gedigitaliseerde verwijsbrief deze
diagnosecode steeds benoemd.
In dit kader moet ook de in juli 2010 gepubliceerde Landelijke Eerstelijns
Samenwerkings Afspraak, LESA Ondervoeding, worden genoemd. Met dit
document wordt beoogd een betere zorg in de eerste lijn te bereiken voor
volwassen patiënten met (risico op) ondervoeding, door een nauwere samen-
werking tussen huisartsen, verpleegkundigen en diëtisten.
Diagnostiek van ondervoeding
Opsporing van ondervoeding is geen eenvoudige opgave, te meer daar vanuit

de optiek van de dagelijkse praktijk snelle, niet te belastende diagnostiek ver-
eist is. Het lichaamsgewicht is de simpelste, snelste en goedkoopste methode
om genoemde voedingsdeficiëntie op het spoor te komen. Voorwaarde is
wel dat ouderen met enige regelmaat gewogen worden. Alleen zo komt een
neergaande lijn aan het licht. Men moet zich overigens realiseren dat het
aanwezig zijn van oedeem het werkelijke lichaamsgewicht maskeert. Vooral
bij ouderen met hartfalen kan dit tot een diagnostische uitdaging leiden.
Daarnaast zijn er momenteel drie voedingsscreeningsmethoden in gebruik:
de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Short Nutritional Assess-
ment Questionnaire (SNAQ65+; figuur 9.2) en Mini Nutritional Assessment
(MNA; zie www.stuurgroepondervoeding.nl). Deze betrekkelijk simpele
navraagmethoden zijn vooral gevalideerd voor patiënten die worden opge-
nomen in het ziekenhuis, maar zijn ook bruikbaar om snel een indruk te
krijgen van het risico dat de betrokken oudere loopt. De vragenlijsten kijken
vanuit diverse invalshoeken naar potentiële risicofactoren in dezen en die-
nen met name indicatie geïnterpreteerd te worden. Ook het invullen van de
Eetmeter van het Voedingscentrum geeft een globaal inzicht in de dagelijkse
inname van voedingsstoffen van de patiënt.
Binnen de huisartspraktijken is het doorgaans de praktijkondersteuner

(praktijkverpleegkundige) die bij uitstek in staat is de algehele conditie van
de oudere patiënt te bewaken. De daadwerkelijke diagnostiek bij ondervoe-
ding vindt – langs de lijnen van de LESA Ondervoeding – plaats door de diëtist.
Behandeling en beleid bij ondervoeding
Bij vastgestelde ondervoeding is het de vraag hoe de voedingsstatus verbeterd

kan worden. Het gaat daarbij om de energie-inname en de micronutriënten,
maar zeker ook om het rehabiliteren van de eiwitstatus.
Bezien vanuit de optiek van de dagelijkse praktijk zal het uitgangspunt
steeds het normale, bekende en aldus vertrouwde voedingspatroon zijn. De
Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad vormen hierbij het uit-
gangspunt.
1
Gewichtsverlies minder dan 4 kg 4 kg of meer
2
minder dan
Bovenarmomtrek 25 cm of meer 25 cm
3 goede eetlust weinig eetlust én

Eetlust en functionaliteit en/of verminderde
functionaliteit functionaliteit
4
risico op
Behandelbeleid niet ondervoed
ondervoeding
ondervoed
Figuur 9.2
Voedingsscreemingsmethode SNAQ65+.
Gebaseerd op het origineel waarin de verticale linkerbalk de kleur groen heeft (veilig), de mid-
denbalk oranje (pas op!) en rechterbalk rood (gevarenzone).
Bron: Kruizinga, 2011 Stuurgroep Ondervoeding
Frequentere maaltijden met kleinere hoeveelheden met een hoge nutriën-

tendichtheid en grote variatie zijn de basis van het advies. Melk en vruchten-
sappen zijn voorbeelden van voedingsmiddelen met een hoge voedingsstof-
fendichtheid. Bij gebruik van 1,7 liter per dag is bovendien de vochtinname
gewaarborgd.
In de huisartspraktijk is het de praktijkondersteuner die het inventarise-
rende voorwerk kan doen. Daarnaast heeft hij/zij de diëtist als consultatie-
mogelijkheid binnen handbereik. Indicaties voor verwijzing zijn (naast het
klinische beeld), onbedoeld gewichtsverlies, polyfarmacie, maar zeker ook
kauwen slikstoornissen of bijvoorbeeld pathologie van de tractus intesti-
nalis. Ook de mantel- en thuiszorg hebben een functie om de professioneel
gegeven adviezen naar de eettafel te vertalen. Aantrekkelijk gepresenteerde
kant-en-klaarmaaltijden en het eten in een gezellige ambiance zijn goede
mogelijkheden om in geval van knelpunten tot een volwaardige voeding te
komen. Soms zijn drinkvoedingen of verrijkte voedingsmiddelen aangewe-
zen. Overigens wordt routinematige vitamine-D-suppletie aan ouderen alom
geadviseerd. Voor geïnstitutionaliseerde patiënten is een eiwitaanvulling al
snel aangewezen: 1,2 tot 1,5 gram per kg lichaamsgewicht.
9.4.2 Cardiovasculair risicomanagement
De veelal samenhangende pathologie die valt onder het zogeheten cardio-

vasculair risicomanagement, komt zeer frequent voor bij ouderen in de huis-
artspraktijk en verpleeghuiszorg. Het gaat daarbij om alle therapeutische
interventies bij de volgende diagnoses:
− verhoogd serumcholesterolgehalte;
− hart- en vaatziekten;
− myocardinfarct;
− angina pectoris;
− CVA;
− TIA;
− aneurysma aortae;
− perifeer arterieel vaatlijden;
− hypertensie;
− diabetes mellitus type 2.
Wat de voedingsadvisering betreft luistert de nutriëntendichtheid, de samen-

stelling in voedingsstoffen afgezet tegen de energetische inname, ook hier
bijzonder nauw. Immers, een overmaat aan energie, doorgaans door te veel
verzadigd vet in de voeding, leidt enerzijds tot overgewicht, anderzijds tot
relatieve deficiëntie van de andere nutriënten. Een beperking van de energie-
inname geeft, zoals eerder gesteld, echter al snel aanleiding tot tekorten aan
eiwit en micronutriënten. Zo kan het voorkomen dat een patiënt met overge-
wicht wel degelijk tekenen van voedingstekorten heeft; een niet direct in het
oog springend klinisch beeld. Bovendien gebruiken patiënten met cardiovas-
culaire aandoeningen en diabetes type 2 doorgaans de nodige medicamenten,
met mogelijk negatieve gevolgen voor de voedingsstatus.
Veel van deze patiënten in de huisartspraktijk staan onder de reguliere en
frequente zorg van de praktijkondersteuner, maar ook hier is verwijzing naar
de diëtist, gelet op de complexiteit van de diverse factoren, onontbeerlijk.
9.4.3 Dehydratie
Casus Mevrouw Meijer
Mevrouw Meijer, 78 jaar oud, heeft sinds enkele weken klachten van moeheid
en duizeligheid, vooral bij het opstaan uit bed of uit een fauteuil. Ze woont
zelfstandig in een aanleunwoning en is naar eigen zeggen altijd goed gezond
geweest. Het is al een tijdje erg koud weer en mevrouw heeft de verwarming
thuis dan ook flink hoog staan.
De huisarts gaat haar voedingsstatus na en vindt daarin geen bijzonderheden.

Uit de anamnese blijkt wel dat mevrouw Meijer last heeft van lichte obstipatie.
Veel dorst heeft ze niet en ze drinkt dan ook niet veel, misschien een paar
kopjes thee per dag. Uit het lichamelijk onderzoek blijken een afgenomen
huidturgor en droge oksels.
Dehydratie is een veelvoorkomende vocht- en elektrolytstoornis bij ouderen,

die bovendien gepaard gaat met een hoge mortaliteit, indien niet adequaat
behandeld. Bij kwetsbare ouderen zijn, naast fysiologische veranderingen,
ook veel ziektegebonden, iatrogene, sociale factoren en omgevingsgerela-
teerde risicofactoren voor dehydratie aanwezig. Ook warme zomers dragen
aanzienlijk bij aan het verhogen van het risico op dehydratie, zeker in combi-
natie met al dan niet terecht voorgeschreven diuretica.
Diagnostiek van dehydratie
De klinische diagnose van dehydratie bij ouderen is lastig te stellen. Snel ver-
lopend gewichtsverlies, een afgenomen huidturgor, een verminderde diurese
en droge slijmvliezen zijn indicatief, maar niet specifiek voor dehydratie bij
ouderen. Ook een droge tong en aanwezige lengtegroeven in de tong zijn
redelijk gevoelige tekenen voor dehydratie.
In serum worden creatinine en natrium bepaald om de diagnose dehydra-
tie te ondersteunen, de ernst ervan vast te stellen, als gids te dienen voor de
therapie, de vochtbalans en nierfunctie te vervolgen (creatinine) en om de
aard van het vochttekort (hypertoon, isotoon of hypotoon) te kunnen aandui-
den (natrium).
Behandeling en beleid bij dehydratie
Als er sprake is van een toestand van dehydratie, is het belangrijk om na te

gaan hoe groot het vochttekort is, hoe snel het is ontstaan en of er sprake is
van watergebrek alleen of van een gebrek aan water en zouten.
Mogelijke toedieningswegen voor rehydratie zijn oraal, enteraal, subcu-
taan en intraveneus. Waar mogelijk is orale vochtrepletie aan te raden. In
gevallen waarin de vereiste vochtinname per os niet lukt, kan gekozen wor-
den voor vochttoediening per sonde of met behulp van de vaak ten onrechte
ondergewaardeerde hypodermoclyse. In meer specifieke, ernstige gevallen is
vochttoediening per intraveneus infuus aangewezen.
Ernstige dehydratie (bij ernstig watertekort) én ernstige verstoringen van
de zoutbalans (laag of juist hoog natrium) vergen een klinische begeleiding.
Bij dehydratie in de terminale fase is multidisciplinair overleg over de
noodzakelijke maatregelen gewenst. Rehydratie draagt dan meestal – anders
dan doorgaans wordt verondersteld – niet bij aan symptoomverlichting en
kan zelfs leiden tot verminderde symptoomcontrole.
Preventie van dehydratie
Preventie van dehydratie gaat uit van een minimale vochtinname van 1,7
liter per 24 uur voor elke oudere. Het is daarbij belangrijk dat de oudere vol-
doende drinkt bij de maaltijden en ook tussentijds. Daarbij is het beter om
vaker kleine beetjes te drinken dan een paar maal een grote hoeveelheid.
In perioden van acute ziekten, bijvoorbeeld infecties met koorts, of in hit-
teperioden moet extra aandacht worden besteed aan de bewaking van de
vochtbalans bij ouderen.
9.4.4 Interacties voeding-medicijngebruik
Casus Mevrouw Van Balveren
Mevrouw Van Balveren, 74 jaar, komt bij de huisarts met klachten van een
onregelmatige hartslag, duizeligheid, vermoeidheid en dorst. Uit de anamnese
komt naar voren dat zij al geruime tijd laxantia gebruikt wegens obstipatie.
Haar dieet blijkt weinig vezelrijk en ook drinkt mevrouw te weinig. Bij het
lichamelijk onderzoek wordt licht oedeem aan de onderbenen gevonden. De
reflexen zijn lastig te beoordelen. De huisarts stelt een ernstige hypokaliëmie
vast bij aanvullend laboratoriumonderzoek.
Ouderen gebruiken relatief veel geneesmiddelen, waarvan een flink deel

bijwerkingen geeft, zoals misselijkheid, braken, diarree en obstipatie. Door
deze bijeffecten gaat de patiënt minder eten of bepaalde voedingsmiddelen
mijden, waardoor de voedingstoestand verslechtert. Ook zijn er medicijnen
die de smaak nadelig beïnvloeden of het reukvermogen aantasten.
Tekorten die kunnen ontstaan, leiden al snel tot deficiënties in vitamines
en mineralen. Zo verhogen diuretica en laxantia de uitscheiding van bijvoor-
beeld kalium, calcium en vitamine B6. Corticosteroïden en thiaziden kunnen
het serumglucosegehalte verhogen. Propranolol en alcohol verlagen deze
waarden juist. Ook atypische neuroleptica kunnen de glucosehuishouding
beïnvloeden.
Medicamenteus geïnduceerde diarree leidt al snel tot verliezen. Anderzijds
kunnen geneesmiddelen de opname van nutriënten belemmeren of juist
overgewicht geven. Dit laatste werkt negatief uit op het toch al krappe voe-
dingspatroon. Daarnaast is hypokaliëmie geassocieerd met proximale spier-
zwakte, wat kan leiden tot een verhoogd valrisico.
Let op dehydratie bij ouderen; zeker als het warm weer is.
9.5 Tot slot
Het is duidelijk dat bij de alleroudste en meest kwetsbare patiënten uit onze
huisartspraktijken − zeg de 85-plussers − de kwaliteit van leven hoog op het
lijstje van het interventiebeleid moet staan. Dat geldt als er sprake is van
polyfarmacie: interacties tussen geneesmiddelen onderling, maar zeker ook
met voedingsmiddelen, nopen immers tot een kritische blik op de indicatie.
In ieder geval is het van belang goedbedoelde voedingadviezen bij deze
populatie te heroverwegen. Is een vochtbeperking wel zinvol, schiet de natri-
umreductie zijn doel niet voorbij − eens een keer wat meer verzadigde vetten,
dat kan toch geen kwaad? Het is dan ook van belang vooral te kijken naar de
maaltijdfrequentie, portiegrootte, consistentie van de voeding en de ambi-
ance tijdens de maaltijd. Diëtisten kunnen hierin een belangrijke rol spelen,
mits er sprake is van een goede samenwerking.
Kortom: een flexibel en dynamisch voedingsbeleid verdient sterk de voor-

keur boven dogmatische diëtetiek.
Leesadvies
Arcares. Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor ver-

pleeghuisgeïndiceerden. Utrecht: Arcares, 2001. Publicatie nr. 01.014.
Binsbergen JJ van, Schols J, Groot L de. Voeding van ouderen. In: PAF Jansen, JR van der
Laan, Schols JMGA (red.), Het Geriatrie Formularium. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum; 2007, pp. 51-69.
Eussen SJ, Groot LC de, Clarke R, Schneede J, Ueland PM, Hoefnagels WH, et al. Oral cya-
nocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-
finding trial. Arch Intern Med. 2005;165:1167-72.
Halfens RJG, Janssen MAP, Meijers JMM, Wansink SW, et al. Landelijke Prevalentiemeting
Zorgproblemen: Resultaten negende jaarlijkse meting 2009. Maastricht: Universiteit
Maastricht, 2009.
Leibovitch ER, Deamer RL, Sanderson LA. Careful drug selection and patient counseling
can reduce the risk in older patients. Geriatrics. 2004;59:19-33.
Mensink PAJS, Bont MAT de, Remijnse-Meester TA, Kattemölle-van den Berg S, Liefaard
AHB, Meijers JMM, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoe-
ding. Huisarts Wet 2010;53(7):S7-10.
Morley JE. Anorexia and weight loss in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2003;58(2):131-7.
Websites
www.gezondheidsraad.nl (Gezondheidsraad)
www.stuurgroepondervoeding.nl (LESA)
www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
www.voedingscentrum.nl (Voedingscentrum)
10 Verminderde visus en slechthorendheid
Dr. Y.D. van Leeuwen, drs. M. van den Maegdenbergh, dr. L.J.C. Anteunis
10.1 Visusstoornissen
Slechtziendheid op oudere leeftijd wordt nogal eens als een diagnose gezien
in plaats van als een klacht. Men beschouwt het slechte zien als een fait
accompli en niet als iets wat verder uitgezocht moet worden. Daarmee wordt
de patiënt een goede behandeling, goede hulp of voorkomen van erger ont-
houden.
10.1.1 Epidemiologie van visusstoornissen
Maculadegeneratie, cataract, glaucoom en diabetische retinopathie zijn de

meest voorkomende oorzaken van slechtziendheid op latere leeftijd. Cataract
is een vreemde eend in dit rijtje omdat operatief ingrijpen doorgaans leidt tot
een aanzienlijk verbeterde visus.
Refractieafwijkingen ontstaan niet meer zomaar vanaf het 65e levensjaar.
Als de refractie verandert, is er meestal meer aan de hand. Ook komt het nog
geregeld voor dat ouderen een verkeerde bril hebben.
Refractieafwijkingen (figuur 10.1) doen zich in het leven voor volgens een
vast patroon. We worden hypermetroop (verziend) geboren, met een relatief
klein oog. Met het groeien van het oog wordt dat minder. Bij de meesten is
er rond het 5e levensjaar nog een minimale, maar dan niet merkbare hyper-
metropie over. De rest wordt emmetroop (normaal zien) of ‘schiet door’ naar
de myopie (bijziendheid). Zolang het oog groeit, verergert de myopie, maar
niet meer ná het 20e jaar. Alleen bij de hooggradige myopen (> -5) is dat wel
het geval. Conclusie: elke bijziendheid die na de adolescentie ontstaat, is in
principe ‘niet pluis’.
Hypermetropie wordt in de eerst levensdecaden gecompenseerd door het

grote accommodatievermogen: door aanspannen van de ciliairspieren valt
het brandpunt niet achter, maar op de retina en wordt het beeld scherp. In de
loop van het leven worden de ciliairspieren stugger door fibrosering. Ook de
Casus Meneer Schothorst
De heer Schothorst, 76 jaar, komt bij de huisarts en vertelt en passant dat hij
ook naar de opticien gaat voor een nieuwe bril. ‘Mijn huidige bril is niet meer
goed’ zegt hij, ‘ik heb een sterkere nodig.’ De huisarts antwoordt – terecht
– dat hij meneer graag eerst zelf onderzoekt, omdat slechter zien op zijn leef-
tijd nogal eens op een oogaandoening berust. De visus van de heer Schothorst
staat in de tabel.
Visus van de heer Schothorst
+0.50 -0.50
VOD ec 0.6 0.5 0.8
VOS ec 0.3 0.3 0.3
ec = met eigen correctie = met bril
lens verhardt. Een plusglas brengt dan uitkomst. Na het 70e levensjaar is het
accommodatievermogen tot 0 gereduceerd. Het plusglas bereikt zijn defini-
tieve sterkte. Alleen de cilinder in de bril kan nog wat wijzigen door corticale
lensveranderingen. Conclusie: hypermetropen moeten tot hun 70e een steeds
sterkere plusbril voor veraf hebben. Als daarna de visus nog verslechtert,
moet dit worden toegeschreven aan een oogaandoening.
Nog minder dan hypermetropie komt ‘zomaar’ een verslechtering van de
myopie boven de adolescentieleeftijd en zeker boven 70 jaar voor. Ook als de
visus verbetert met een minglas, moet men een aantal aandoeningen uitslui-
ten:
1 diabetes mellitus: het glasvocht ‘breekt’ extra door een verhoogd suikerge-
halte;
2 nucleair cataract ofwel kerncataract: hierdoor bolt de lens en de geelverkleu-
ring verhoogt ook de breking.
Casus Meneer Schothorst (vervolg)
Bij de heer Schothorst is aan beide ogen evident sprake van een verminderde
visus. Rechts verbetert de visus met een minglas, een myopisering dus.
En het linkeroog? In geval van diabetes (glucose in lens en glasvocht) of kern-

cataract zou ook hier de visus moeten verbeteren met een minglas. Blijkbaar is
daar nog iets anders aan de hand.
myopie
myopie met
negatief brillenglas
hypermetropie
hypermetropie
met positief glas
Figuur 10.1
Refractieafwijkingen.
Hoe differentiëren we verder?

Het algemene principe is: als de visus, zoals gemeten met de visuskaart, is
verminderd, is het centrale zien gestoord. De afwijking zit dan dus in de visu-
ele as. De as gaat door de cornea, voorste oogkamer, lens, glasvocht en macula.
In aanmerking komen daarom:
1 beschadigingen, ontstekingen, littekens van de cornea, maar dan is de pre-

sentatie meestal anders;
2 een irididocyclitis ofwel uveïtis anterior met afwijkingen in de voorste oog-
kamer. De tweezijdige presentatie en het ontbreken van klachten zoals pijn
pleiten daartegen;
3 verdichtingen in de lens, ernstige glasvochttroebelingen;
4 macula-afwijkingen;
5 afwijkingen van de nervus opticus, die immers de signalen naar het cere-
brum leidt (bijna altijd eenzijdig: o.a. symptoom bij MS);
6 enkele retinale vaatafwijkingen.
Afwijkingen bij diabetes (figuur 10.2), hypertensie en glaucoom (figuur 10. 3)

spelen zich in aanvang perifeer af en storen niet of pas later het centrale zien.
De heer Schothorst blijkt inderdaad een verhoogd bloedglucose te hebben.

Daarmee is de myopisering verklaard. Een nieuwe (dure!) bril zou bij normali-
sering van de suiker waardeloos zijn geweest. Maar waarom verbetert de visus
aan het linkeroog (OS) niet met een minglas? De eerdergenoemde differenti-
ele diagnose brengt mogelijk uitkomst.
Figuur 10.2
Afwijking bij diabetes.: massaal aanwezige kleine bloedingen, ischemische gebieden en micro-
aneurysmata. De fovea is (vooralsnog) niet aangedaan.
Figuur 10.3
Glaucoom.
10.1.2 Verdere diagnostiek bij visusstoornissen en verwijzing
Of de huisarts dat verdere onderzoek zelf doet, hangt van zijn competentie
en uitrusting af. In elk geval moeten met een goede vergroting (16×, dus met
de spleetlamp) de voorste oogkamer en lens worden onderzocht, en de retina
met de indirecte fundoscoop en een +20 D-lens.
De volgende aandoeningen komen voor het linkeroog van de heer Schothorst

in aanmerking.
A. Cataract (figuur 10.4)
Corticaal cataract en kerncataract komen het meest voor en verergeren

langzaam. De patiënt kan rustig bedenken of en wanneer hij zich eventueel
wil laten opereren. De ervaren last zal bij die beslissing de doorslag geven.
Subcapsulair cataract komt minder vaak voor − vooral bij diabetes en cortico-
steroïdgebruik – maar deze vorm verergert snel (bijv. halvering van de visus
binnen een halfjaar).
Kerncataract werd bij de heer Schothorst al onwaarschijnlijk geacht, omdat
een minglas dan op zijn minst enige verbetering had gegeven.
B. Maculadegeneratie
Maculadegeneratie is de belangrijkste oorzaak van niet-reversibele blindheid

op oudere leeftijd: 37% van de 75-plussers lijdt hieraan. Rokers hebben een
vijfmaal verhoogde kans. Hyalineneerslagen, drusen genaamd, ontstaan in
A B C
Figuur 10.4
Cataract; de structuren van de lens waarin zich troebelingen kunnen voordoen: schors (a), kern
(b), gebied net ‘onder’ het kapsel (c).
de membraan van Bruch, die ligt tussen de voedende choriocapillaris en het

pigmentblad van de retina. Bij de natte vorm (20% van de gevallen) treedt
vaatnieuwvorming en vochtuittreding op. Hieruit kunnen plotse bloedingen
ontstaan, met acuut visusverlies tot gevolg (figuur 10.5).
Figuur 10.5
Maculadegeneratie: massale bloeding in de fovea en directe omgeving, leidend tot volledig ver-
lies van het centrale zien.
Maculadegeneratie (MD) manifesteert zich als een centraal scotoom (figuur

10.6). Dit is zeer hinderlijk, onder andere omdat het gezichtsherkenning
en lezen op den duur onmogelijk maakt. Soms ziet de patiënt rechte lijnen
krom, wat te objectiveren is met de Amslertest (figuur 10.7). Deze test moet
dan wel als volgt worden uitgevoerd: één oog tegelijk, eerst het gezonde oog,
leesafstand, leesbril op, goede belichting. Focussen op de punt in het midden:
‘ziet u vlekken of kromme lijnen?’ Indien dit het geval is, duidt dat op een
onregelmatige fovea (gele vlek) door bloeding en dergelijke en dus op (natte)
maculadegeneratie.
Figuur 10.6
Maculadegeneratie, centraal scotoom. Te zien is een grijzige vlek die het gevolg is van bloedin-
gen uit de choreoidale vaten ter hoogte van de fovea. De patiënt ziet dit als een wazige, grijze, in
het ernstigste geval zwarte vlek
Fundoscopie en vervolgens fluorescentieangiografie moeten de diagnose

maculadegeneratie bevestigen.
Vroeger was een wat fatalistische houding begrijpelijk wegens het ontbre-
ken van therapeutische mogelijkheden. Nu is dat niet meer nodig, omdat
nieuwe veelbelovende therapieën binnen bereik zijn gekomen. Die middelen
bevatten ‘anti vascular endothelial growth factor’ (anti-VEGF), die de vaat-
nieuwvorming van de choriocapillaris remt en zelfs doet schrompelen. De
achteruitgang van de visus wordt zo in de meeste gevallen tot staan gebracht.
In het beste geval is zelfs een lichte verbetering van de visus het gevolg.
Is eenmaal het leed geschied en een ernstig centraal scotoom ontstaan, dan
hebben velen baat bij lowvision-onderzoek − een zeer nauwgezette bepaling
van het (ernstige) gezichtsverlies) − waarna hulpmiddelen worden ingezet
die voor het dagelijks leven toch nog een verbetering van het zicht kunnen
opleveren. Immers, de visus wordt bepaald door objectgrootte, contrast en
Figuur 10.7
Amslertest: vervorming van het beeld centraal in het beeld, overeenkomend met de fovea.
belichting. Door te manipuleren met de laatste twee elementen kan nog het
nodige worden bereikt. Zo kan men met een zeer sterke lamp vaak toch nog
lezen.
C. Vaatafwijkingen in de retina
De meest voorkomende plotse vaatocclusie in de retina is een venetakoc-

clusie. Dit kan het centrale zien storen door bijkomend maculaoedeem (de
occlusie ‘likt’ aan de macula), maar meestal is dit niet het geval en merkt de
patiënt niets. Ernstiger is een (altijd eenzijdige) afsluiting van de arteria cen-
tralis retinae, die een plotse volledige gezichtsuitval geeft.
Dat de retina de enige plaats in het lichaam is waar vaten met het blote oog
zijn te zien, verdient aandacht. Het zou goed zijn als meer van die unieke
gelegenheid gebruik werd gemaakt, met daarbij de vraag: ‘Wat zie ik, dat mij
alert moet maken ten aanzien van vaatpathologie elders in het lichaam (hart-
nieren)?’ In elk geval is aangetoond dat bepaalde ernstige retinale vaatafwij-
kingen gepaard gaan met een lagere levensverwachting.
Al met al – nog voor verder onderzoek is verricht – is de volgende hypothese

met betrekking tot het visusverlies van de heer Schothorst te verdedigen: een
achteruitgang van de visus aan beide ogen door het hoge suikergehalte in
lens en glasvocht (myopisering), wat verklaart dat de visus aan het rechteroog
verbetert met een minglas. Dat links niet dezelfde verbetering optreedt, is te
wijten aan een organische aandoening, met als mogelijkheden cataract en
maculadegeneratie en een nervus opticusatrofie. Omdat een nervus opticus-
atrofie op die leeftijd zeldzaam is, komen vooral cataract en MD in aanmer-
king. De laatste vooral omdat bij cataract toch enige vooruitgang van de visus
met een minglas was te verwachten. Het is nu alleen nog een kwestie van
‘kijken’ met de geëigende apparatuur.
10.1.3 Verwijzing bij visusstoornissen
Het moge duidelijk zijn dat bij senioren de oogarts degene is naar wie verwe-
zen moet worden. Dat neemt niet weg dat huisartsen – al dan niet in samen-
werking met de optometrist – belangrijk differentiaaldiagnostisch voorwerk
kunnen doen.
10.1.4 Complicaties bij visusstoornissen
Een soort van complicatie is het Charles-de-Bonnetsyndroom: een depriva-

tiesyndroom bij slechtziendheid die zich uit in visuele pseudohallucinaties
(verschil met echte hallucinaties: na knipperen is het even weg). Goede voor-
lichting is hier belangrijk.
10.1.5 Voorlichting en preventie bij visusstoornissen
De vraag naar preventie is bijna hypothetisch waar het slechtziendheid bij

ouderen betreft. Preventie in algemene zin is eigenlijk niet mogelijk. We
worden misschien wel te oud voor onze ogen. Wat van eminent belang is,
is screenen op aandoeningen die zich lange tijd niet of nauwelijks kenbaar
maken met stoornissen van het centrale zien, zoals glaucoom en diabetische
retinopathie. Voorkomen van erger is hier in ruime mate mogelijk.
Een belangrijk gegeven is ook dat mensen soms niet beseffen hoe slecht ze
zien. Objectiveren van de visus met een goed verlichte, niet-vergeelde visus-
kaart, op goede afstand opgehangen, gevolgd door diagnostisch refractione-
ren, is een eerste onmisbare stap.
10.2 Slechthorendheid
Casus Meneer Van der Plas
‘Ga je mee naar het feest van Jan?’ vraagt Lieke aan haar vader, de heer Van
der Plas. ‘Nee, ga jij maar alleen, ik versta toch niets, met al dat lawaai. Ze
lijken niet meer zonder te kunnen, tegenwoordig. Ze noemen dat ook nog
muziek. Ik heb twee dagen nodig om ervan bij te komen. En wat moet ik daar?
Gewoon maar ja en nee zeggen zonder te weten waarop?’
‘Weet je zeker dat je niet mee gaat?’ vraagt Herman van der Plas aan zijn broer
Gerard. ‘Nee, ik ga niet mee. Die achtergrondmuziek in restaurants! Het wordt
steeds erger. Ik kan me niet voorstellen dat dit anderen niet stoort. En zo’n
hoorapparaat! Een kind kan bedenken dat je daar helemaal gek van wordt in
zo’n situatie.’
10.2.1 Definitie en epidemiologie van presbyacusis
In de casus staan twee allerminst ongebruikelijke noodkreten van een 70-

jarige met een perceptief verlies, vooral in het hogetonenbereik: presbyacusis.
Dit is de meest voorkomende oorzaak van slechthorendheid bij ouderen. Er
worden verschillende definities gebruikt voor gehoorverlies en daarmee vari-
eert ook de frequentie van voorkomen. Wordt een gemiddeld verlies van 30
dB genomen over de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz (Fletcherindex), dan
is 36% van de bevolking van 55 jaar en ouder slechthorend. Wordt de grens
opgetrokken naar 35 dB, dan is dit (nog) 26%.
Het aantal slechthorenden in Nederland neemt snel toe, uitgaande van
de Fletcherindex van naar schatting 1,5 miljoen (9% van de bevolking) in het
jaar 2000 naar 2 miljoen (12% van de bevolking) in 2020. Deze toename wordt
vooral veroorzaakt door de vergrijzing: 75% van de slechthorenden is ouder
dan 75 jaar.
Veroudering gaat samen met slijtage van het gehoor op vrijwel alle niveaus
van het auditieve systeem. Deze ‘aan-de-leeftijd-gerelateerde-slechthorend-
heid’ is het resultaat van fysiologische veroudering, de ‘pure presbyacusis’ én
de geaccumuleerde effecten van lawaai-expositie (sociaal en beroepsmatig),
ototoxiciteit, ziekten en hun behandeling en mogelijk erfelijke aanleg. Het
gehoorverlies ontstaat eerst en sneller in de hoge tonen en later ook in de
middentonen en lage tonen, bij mannen vroeger dan bij vrouwen.
10.2.2 Klachten bij presbyacusis
Minder horen is misschien nog wel het geringste probleem! De bijkomende

last is meestal veel ‘storender’ en wordt misschien het best samengevat met
de term ‘geluidshinder’.
De klachten van slechthorenden op een rij:
Extra inspanning Minder goed horen, niet verstaan, is één, maar de grote
inspanning en concentratie die het kost om iets te verstaan, zijn minstens zo
frustrerend. Vaak geeft men het op.
Recruitment Verhoogde gevoeligheid voor harde geluiden (recruitment) staat

qua ervaren last voor de slechthorende zelf meer op de voorgrond dan min-
der horen, want van dit laatste hebben anderen vooral last. Deze moeten veel
herhalen en krijgen het verwijt dat ze niet duidelijk spreken.
Recruitment houdt in dat auditieve pijn (als te hard ervaren geluid) ont-
staat bij een lagere geluidsintensiteit dan bij gezonde mensen, die de grens
bij 120 dB hebben liggen. Een harde knal kan iedereen pijn doen, evenals een
nagel die krast over een schoolbord. Bij gehoorgestoorden kan een toeterende
auto, de sirene van de brandweer of een voorbijdaverende vrachtwagen ook
al pijn veroorzaken. De bandbreedte tussen de gehoordrempel (waar het
geluid wordt gehoord) en de pijndrempel is veel smaller geworden. Het kan
daardoor voorkomen dat een gehoorgestoorde je vraagt om harder te praten,
maar je vervolgens – als je je stem verheft − vraagt niet zo te schreeuwen. Ook
een niet goed ingeregeld hoorapparaat kan daardoor een averechts effect heb-
ben: de versterking die nodig is om een normale conversatie verstaanbaar te
maken, mag te harde geluiden niet mee versterken. Dit kan zelfs tot syncope
lijden. Menig hoorapparaat belandt daarom in de kast.
Verslechtering van de signaal-ruis-verhouding In situaties met veel achter-

grondgeluid, zoals in de casus, speelt de verslechtering van de signaal-ruis-
verhouding de gehoorgestoorde parten. Het achtergrondgeruis komt in
auditieve zin naar de voorgrond en de stem van de spreker wordt daarvan
onderdeel en verdwijnt daarin. Ouderen hebben bovendien nog 3 dB meer
verschil tussen signaal en ruis nodig om goed te verstaan dan jongeren,
gehoorgestoorden des te meer. Om te verstaan moet men zich auditief
inspannen, terwijl eigenlijk de geluidsomstandigheden zodanig zijn dat men
liever het omgekeerde zou doen: de oren dichtstoppen. Snel ontstaat dan een
gevoel van uitputting, sensorische overprikkeling en vermijdingsgedrag.
Verminderd discriminatievermogen Het verminderde spraakverstaan wordt ver-

der versterkt door een verminderd discriminatievermogen. Daarmee wordt
bedoeld dat de medeklinkers uit ’t kofschip (t, k, f, s, en p, ook wel de stem-
loze medeklinkers genaamd) voor de slechthorende nagenoeg hetzelfde klin-
ken. Dit komt doordat deze fonetisch gezien precies zitten in het gebied waar
het gehoordefect zich het meest openbaart: boven de 2000 Hz (figuur 10.8).
Dit verklaart ook waarom de spraak van kinderen en vrouwen moeilijker te

verstaan is dan de lagere stem van mannen.
In figuur 10.8b zijn de frequenties van alle letters uit het alfabet aangege-
ven in het toonaudiogram van het linkeroor.
Voor alle leeftijden geldt echter dat informatie aangeboden in ruis slechter
onthouden wordt dan informatie aangeboden in stilte.
Toonaudiogram (Rechts) Toonaudiogram (Links)
dB
dB
0 0
20 20 ZV p t f th
k s
ch g h
40 40 j md b i a sh
ng o r
e l
u
60 60
80 80
100 100
120 120
R L
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 4000 8000
a b
Figuur 10.8
Toondiagram van een 72-jarige man. De stippellijnen geven het gemiddelde en de 5 en 95
percentiellijn aan. Duidelijk is het (fysiologische) hogetonenverlies. In het audiogram van het
linkeroor is de toonhoogte van de verschillende klinkers en medeklinkers weergegeven: bij een
hogetonenverlies gaat eerst het onderscheid tussen de medeklinkers verloren.
Op de horizontale as van figuur 10.8 staan de gemeten frequenties of toon-

hoogten (in hertz uitgedrukt), op de verticale de geluidsintensiteit (in deci-
bel, dB). De luchtgeleidingsdrempel van het rechteroor (fig. 10.8a) wordt
weergegeven met lichtgekleurde cirkeltjes, die worden verbonden door een
volle lichtgekleurde lijn. Voor het linkeroor (fig. 10.8b) worden lichtgekleurde
kruisjes en lijnen gebruikt. De beengeleidingsdrempel wordt weergegeven
met < voor het rechteroor en > voor het linkeroor. In het linkeraudiogram in
de figuur (rechteroor) duidt het symbooltje voor de beengeleiding bij 8000
Hz (> met een pijltje naar beneden) erop dat men niet harder dan 50 dB heeft
kunnen stimuleren en dat de beengeleidingsdrempel voor 8000 Hz slechter
is dan 50 dB. De drie stippellijnen in het audiogram zijn respectievelijk het
5e, 50e en 95e percentiel van de toondrempels voor 70-jarige mannen met een
voor de leeftijd normaal gehoor.
‘Ik hoor ze wel, maar ze praten zo onduidelijk’ en ‘In stilte versta ik alles,
maar in omgevingslawaai of in een groep gaat het fout’ zijn klachten die pas-
sen bij dit audiogram. Ze kunnen verklaard worden door het niet of minder
horen van de stemloze medeklinkers (’t kofschip), die overwegend hoogfre-
quent zijn (2000 Hz en hoger) en weinig energie hebben (15-30 dB). De ver-
staanbaarheid wordt dan ook niet beter bij harder praten. Bovendien kunnen
omgevingsgeluiden of spraak van anderen het spraaksignaal overstemmen of

maskeren (het cocktail-party-effect).
Onduidelijkheden en misverstanden, ontstaan door het niet horen van de
hoogfrequente medeklinkers, kunnen cognitief gecompenseerd worden. Het
volgen van een gesprek wordt vooral een vermoeiende activiteit.
Tragere auditieveprikkelverwerking Bij oudere slechthorenden is daarnaast nog

sprake van een tragere auditieveprikkelverwerking. De laatste decennia is
veel onderzoek gedaan naar de relatie cognitie en slechthorendheid. Een van
de bevindingen is dat het verwerken van informatie vaak minder efficiënt
verloopt, onder andere door een verminderd werkgeheugen. Bij de gehoorge-
stoorde komt daar nog degeneratie in de neuroauditieve geleiding bij, waar-
door de cognitieve component van het verstaan ‘na-ijlt’. Iedereen kent wel
ouderen die ‘wat zeg je’ zeggen en na enkele seconden toch blijken te weten
wat er is gezegd. Snelle sprekers zijn voor hen lastige gesprekspartners.
Duizeligheid en oorsuizen Tot slot zijn duizeligheid en oorsuizen (piepen

of brommen), door sommigen pseudohallucinaties genoemd, bijkomende
symptomen, die soms zo hinderlijk zijn dat ze een belemmering vormen in
het sociale verkeer.
Al met al moge duidelijk zijn dat presbyacusis op diverse manieren last en

handicap veroorzaakt, zeker niet alleen door het minder horen. Het is alles-
zins begrijpelijk dat de slechthorende situaties mijdt die de hinder vergroten.
Zo ontstaan sociaal isolement, een verminderd zelfvertrouwen en depressie,
mogelijk zelfs cognitieve achteruitgang. Hierdoor wordt de functionele ach-
teruitgang verder versterkt. Behandeling kan dit proces omkeren of vertra-
gen.
10.2.3 Pathofysiologie bij presbyacusis
Het pathofysiologisch substraat van presbyacusis is onder andere het verlies

van haarcellen in het orgaan van Corti. De plaats van verlies van haarcellen
komt overeen met het verlies van gehoor bij bepaalde frequenties. De bij die
lokalisatie behorende zenuwcellen en banen, het neuroauditieve systeem,
vertonen degeneratie en versnelde celdood. Dat is de reden dat versterken
van het geluid door een hoorapparaat nooit tot volledige compensatie van het
gehoorverlies kan leiden. Het vermogen signaal van ruis te onderscheiden,
bijvoorbeeld, is slechts in zeer beperkte mate te herstellen.
De pathofysiologie van auditieve pijn, recruitment, is ingewikkeld. Het
vermoeden is dat de haarcellen niet alleen verdwijnen in het aangedane
gebied, maar dat ze ook veranderen, waardoor geluidsverwerking afwijkend
wordt en tot onaangename sensaties leidt.
10.2.4 Diagnostiek van presbyacusis
Van de 75-plussers vindt 38% zichzelf slechthorend, ongeacht het audiogram;

16% van hen consulteert zijn huisarts, 11% de kno-arts en slechts 8% heeft een
hoorapparaat.
De huisarts is de aangewezene om de slechthorendheid bij zijn patiënten
te ontdekken, want de oudere komt er meestal niet zelf mee. Oplettendheid
ten aanzien van tekenen van slechthorendheid is derhalve geboden. Kijkt de
patiënt vragend als de dokter iets zegt? Wordt het niet gehoord of niet begre-
pen (dementie)? Uit onderzoek van de Royal National Institute for the Deaf
blijkt dat 22% van de slechthorende patiënten na een huisartsconsult onzeker
is over de diagnose of therapie, 8% maakt een nieuwe afspraak omdat men
niet goed meekreeg wat er werd gezegd en 12% vermijdt om naar de dokter
te gaan omwille van de communicatieproblemen. Maar ook ontkennen van
de problematiek door patiënt en arts (!) en liplezen in de doorgaans ook nog
geluidarme spreekkamer vertragen de diagnose. Stemvorkproeven voor het
opsporen van presbyacusis leveren niets op, omdat de stemvork een laagfre-
quente toon uitzendt (512 Hz) en het hogetonenverlies dus niet vangt.
Er bestaan vragenlijsten bedoeld om gehoorstoornissen op te sporen.
Een bekende is de Hearing Handicap Inventory for Elderly Scale (HHIE-S),
maar deze blijkt minder sensitief dan de enkele vraag ‘heeft u een gehoor-
probleem?’ Bij bestudering van de literatuur blijkt ook de audioscoop (een
otoscoop met geluidszender en ontvanger) niet veel toe te voegen aan de
bevindingen van de patiënt zelf. Een goed beeld van de ernst van de stoornis
die ook met de patiënt besproken kan worden, is daarmee niet realiseerbaar.
Asymmetrie van slechthorendheid moet de huisarts alert doen zijn: gaat
het om een eenzijdig geleidingsverlies (zoals cerumenimpactie of een een-
zijdige otitis media bij een nasofarynxtumor) of gaat het om een eenzijdig
perceptief verlies (zoals de lawaaidip bij een jager of het gehoorverlies bij een
eenzijdige brughoektumor (220 nieuwe gevallen per jaar).
Over het algemeen kan men zeggen dat het luchtgeleidingsaudiogram (van
500-8000 Hz (!) de huisarts een goede mogelijkheid biedt om gehoorstoor-
nissen op oudere leeftijd in kaart te brengen. Audiometrie in eigen beheer
bevordert de diagnostische kennis van de huisarts en vooral het inzicht in
de relatie klacht-diagnose. Men wordt alerter op manifestaties van slechter
horen. Een huisarts die zelf audiometrie doet, ‘praat anders over gehoor’!
Men merkt dat men een beeld heeft bij horen. In die zin zijn audiometrie en
fluisterspraak of het gebruik van een audioscoop onvergelijkbaar.
Fluisterspraak voegt, net als de HHIE-S-vragenlijst, niet veel toe aan wat
de patiënt zelf ook al had geconstateerd. Luchtgeleidingsaudiometrie vereist
geen uitgebreide opleiding of studie (ongeveer een halve dag) en het maken
ervan is door de assistente goed te leren. Dat is anders gesteld met beenge-
leidingsaudiometrie, waar de vaardigheid van het zogenaamde ‘maskeren’
veel training vergt. Ook de eisen aan de ruimte zijn anders, omdat bij been-
geleiding met open oren gemeten wordt. Bij het meten van de luchtgeleiding
dempen de goed afsluitende telefoonkappen een deel van het omgevingsge-

luid in de testkamer.
De patiënt kan tegenwoordig ook zelf aan de slag. De Nationale Hoorstich-
ting op heeft op www.nationalehoortest.nl in 2011 zijn miljoenste bezoeker
gevierd.
10.2.5 Verwijzen bij presbyacusis
De slechthorende oudere kan rechtstreeks naar de audicien voor een gehoor-

onderzoek en het laten aanpassen van hoortoestellen. Als kwaliteitsborging
zijn door het Nationaal Overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH) pro-
tocollen geschreven. Ook de rol van de huisarts wordt hierin beschreven.
Niet alle audiciens juichen rechtstreekse verwijzing door de huisarts toe.
Sommigen delen de verantwoordelijkheid voor aanpassing liever met de
kno-arts. Verwijzing naar een audiologisch centrum is voor een ‘ongecompli-
ceerde’ presbyacusis niet nodig, tenzij er bijkomende problemen zijn (cog-
nitie, enz.). De proeftijd voor aanpassing is twaalf weken, maar kan – indien
nodig – worden verlengd.
10.2.6 Revalidatie en hulpmiddelen bij presbyacusis
In principe zijn hoortoestellen aangewezen bij gehoorverliezen groter

dan gemiddeld 35-40 dB. Echter, slechts een klein deel van de Nederlandse
patiënten met slechthorendheid zoekt hulp. Zij die met een klacht over het
gehoor de huisarts bezoeken en uiteindelijk een proef starten met een eer-
ste hoortoestel zijn gemiddeld 70 jaar oud en hebben een gehoorverlies van
gemiddeld 52 dB. Mensen met presbyacusis laten zich dus niet zo snel verwij-
zen voor gehoorrevalidatie met een hoortoestel. Ze zoeken intuïtief eerder de
stilte dan de geluidsversterking op.
Hoewel het effect van screenen op slechthorendheid bij (oudere) volwas-
senen onvoldoende onderzocht is, zijn er aanwijzingen dat hoe eerder de
slechthorende begint met gehoorrevalidatie, des te groter de kans is dat het
functieverlies beperkt blijft. Het volgen van gesprekken lukt gemakkelijker,
het sociaal isolement wordt voorkomen of doorbroken, de kwaliteit van leven
is beter en het ervaren nut en gebruik van hoortoestellen is groter.
De huisarts is bij uitstek degene die rustig de mogelijkheden op een rij kan
zetten samen met de betrokkene(n). Waar en wanneer heeft men de meeste
last? Vooral met het audiogram in de hand kan men goed praten met de
patiënt. Bij zowel huisarts als patiënt ontstaat zo inzicht in de relatie tussen
klacht en bevinding.
Vervolgens is de huisarts goed geplaatst om de patiënt te steunen in het
gebruik van het hoortoestel. Patiënten die voor het eerst een hoortoestel krij-
gen, moeten wennen aan de veelheid van geluid die hen omringt. Vergeten
geluiden moeten opnieuw worden aangeleerd en hun plaats krijgen in de
achtergrond waar ze thuis horen. Een dergelijke aanpassingsperiode kan
soms een halfjaar duren, maar mits goed doorstaan, leidt deze tot een opti-
maal gebruik van het hoortoestel.
Huidige hoortoestellen
De huidige hoortoestellen zijn een klasse beter dan die van vroeger. De
versterking die wordt geboden volgt precies het patroon van het verlies
zoals geregistreerd met het audiogram. Achtergrondgeruis en plotse harde
geluiden kunnen worden weggedrukt. Bilaterale gehooraanpassing is zowel
objectief als subjectief superieur aan unilaterale gehooraanpassing, vooral
omdat het het richtinghoren bevordert. Het probleem is wel dat er sterke
individuele verschillen zijn, zodat niet bij voorbaat vaststaat welke gehoor-
aanpassing het meeste succes sorteert. Adaptatie kan een halfjaar duren, het
brein moet wennen aan de nieuwe input: alles is harder en veel is nieuw of
zijn lang vergeten geluiden die weer naar de auditieve achtergrond gedrukt
moeten worden.
De grote keuze in hoortoestellen kan verwarrend zijn. Er zijn allerlei
mogelijkheden: analoog of digitaal, automatisch of zelf te regelen, soms met
richtinggevoelige microfoons of meerdere voorgeprogrammeerde instel-
lingen voor gebruik in stilte, omgevingslawaai of voor het luisteren naar
muziek.
De degeneratie van de nervus acousticus is in elk geval niet reversibel. De sig-

naal-ruisverhouding nodig voor selectief horen blijft suboptimaal en een toe-
stelaanpassing louter omwille van beter horen in gezelschap blijft daarmee
problematisch. Onjuiste verwachtingen moeten worden besproken. Deskun-
dig advies op maat is daarom cruciaal.
De vergoeding per apparaat varieert fors. Hoortoestelgebruikers kunnen
informatie over de proefperiode, hoortoestellen en randapparatuur (FM,
ringleiding, koppeling met mobiele telefoons, alarm voor deur- en telefoon-
bel, brandalarm) vinden op www.hoorwijzer.nl, een website van de Neder-
landse Vereniging van Slechthorenden (NVVS).
10.2.7 Complicaties bij presbyacusis
Complicaties zijn niet direct te verwachten. Wel kan er als gevolg van een
bijkomend probleem, bijvoorbeeld een forse rhinitis waardoor er ook lucht-
geleidingsproblemen ontstaan, een acute achteruitgang van het gehoor
optreden, wat tot paniek kan leiden. Verder zijn er soms situationele veran-
deringen die als een ‘complicatie’ te beschouwen zijn. Denk daarbij aan:
− beginnende dementie en daardoor onvermogen om met het hoorapparaat
om te gaan;
− plotselinge visusvermindering, bijvoorbeeld door maculadegeneratie,
waardoor liplezen wordt bemoeilijkt;
− opname in een instelling waar de verzorging niet goed met het gehoorpro-
bleem of met het apparaat (!) omgaat. Apparaten zijn ook geregeld ‘onvind-
baar’.
10.2.8 Beloop en chroniciteit
Presbyacusis is een progressieve aandoening die verergert met de jaren. Soms

lijkt het of men ineens ‘door de vloer zakt’, als in het spraakgebied, grofweg
tussen 1000 Hz – 3000 Hz, het verlies groter wordt dan 30-35 dB. Bewezen is
dat vroege aanpassing van een hoorapparaat de achteruitgang van zowel het
gehoor als het taalbegrip vertraagt.
10.2.9 Preventie en voorlichting van presbyacusis
Erfelijkheid en geslacht spelen een rol bij slechthorendheid, maar zeker ook
vroegere blootstelling aan lawaai. Een door lawaai beschadigd oor is ontvan-
kelijker voor verdere beschadiging in de vorm van presbyacusis. Dit staat
nog los van het feit dat bij lawaaislechthorendheid ook het hogetonenbereik
is aangedaan. Hierdoor zijn namelijk altijd de haarcellen overeenkomend
met de plaats van ontvangst van signalen van 3000-4000 Hz beschadigd of
verdwenen. Waarom juist dáár, is onopgehelderd. Op het audiogram is de
beschadiging te zien als een dip bij 4000 Hz. Gehoorbescherming tijdens de
beroepsuitoefening en in de disco enzovoort heeft uiteindelijk dus ook een
(positief) effect op de mate van presbyacusis.
Tot slot
Met het gebruik van hoortoestellen krijgt de slechthorende geen normaal

gehoor terug, maar soms wel weer een socialer leven. De huisarts kan daarbij
een belangrijke rol vervullen als stimulator en adviseur.
Leesadvies
Visusstoornis
Baggen JL, Leeuwen YD van. Oogheelkunde. Prakticum Huisartsgeneeskunde. Maarssen:

Elsevier, 2004.
Baggen JL, Leeuwen YD van. Oogheelkundige apparatuur in de huisartspraktijk. Spleet-
lamp en indirekte fundoscoop nader bekeken. Huisarts Wet 1994;37:348-52.
Baggen JL, Roumen AMS, Leeuwen YD van. Low vision problematiek. Bijblijven, Special
oogheelkunde 1997;5:55-61.
Draaisma D. Ontregelde geesten. Groningen: Historische Uitgeverij, 2006.
Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopathy and risk of congestive heart failure.
JAMA 2005;293:63-9.
Websites
www.stoohn.nl (Stichting Onderwijs in de Oogheelkunde aan Huisartsen in Nederland)

www.oogartsen.nl
www.visio.com
Slechthorendheid
Bogardus ST, Yueh B, Shelekke PG. Screening and management of adult hearing loss in
primary care: clinical applications. JAMA 2003; 289(15):1986-90.
Eekhof JAH, Balen FAM van, Ek JW van, Fokke HE, Mul M, Boomsma LJ. Standaard
Slechthorendheid. M61. NHG 2005.
Hands S. Hearing loss in over-65s: is routine questionnaire screening worthwhile? J Laryn-
gol Otol 2000;114:661-6.
Yueh B, Shapiro N, MacLean CH, Shekelle PG. Screening and management of adult hea-
ring loss in primary care: scientific review. JAMA 2003; 289(15):1976-85.
Websites
www.nvvs.nl (Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden)

www.hoorstichting.nl
www.hoorwijzer.nl
www.nationalehoortest.nl
11 Polyfarmacie bij de oudere patiënt
Dr. R.J. van Marum
Casus Mevrouw Jaarsma
Mevrouw Jaarsma, 82 jaar, bezoekt uw spreekuur samen met haar dochter. Zij
geeft aan dat het de laatste tijd niet goed meer gaat. Zij voelt zich moe en is de
laatste vier maanden enkele malen gevallen. Het valt u op dat mevrouw zelf
weinig details kan aangeven over haar situatie en problemen. De dochter voert
hoofdzakelijk het woord. Zij maakt zich ernstige zorgen over moeder.
Mevrouw Jaarsma is weduwe en woont zelfstandig in een gelijkvloerse woning.

Ze komt nog maar zelden buiten en veel taken zijn door haar dochters overge-
nomen. De dochter heeft het idee dat haar moeder de pillen niet altijd goed
inneemt en vraagt u of al die klachten niet ook aan de pillen kunnen liggen en
of er niet wat af kan.
Mevrouw Jaarsma is bij u bekend met meerdere problemen en diagnoses: niet-

insulineafhankelijke diabetes mellitus met neuropatische pijnklachten in de
benen, artrose, hypertensie, matig hartfalen en een TIA. In het verleden heeft
ze een periode van depressiviteit doorgemaakt. Mevrouw bezoekt 1-2 maal per
jaar de internist.
Als medicatie gebruikt mevrouw Jaarsma: acetylsalicylzuur 1dd 80 mg, tema-

zepam 1dd 20 mg, amitryptiline 1dd 75 mg, hydrochloorthiazide 1dd 25 mg,
metoprolol retard 1dd 50 mg, metformine 3dd 500 mg, glibenclamide 1dd 5
mg, calcium 1dd 500 mg, paracetamol 500 mg zo nodig en enkele vitamine-
preparaten. In de laatste zes maanden heeft u tweemaal een korte kuur nitro-
furantoïne gegeven in verband met een urineweginfectie. Heel af en toe koopt
de dochter ibuprofen 200 mg voor moeder bij de drogist.
Wanneer u kijkt naar de medicatie, valt op dat er mogelijk middelen ontbreken

die u volgens uw standaarden zou moeten geven. Daarnaast twijfelt u aan het
nut van sommige medicamenten. U vraagt zich af waar u moet beginnen met
de sanering van de medicatie en waar u dan op moet varen.
11.1 Het probleem
Polyfarmacie kan gedefinieerd worden als het gebruik van twee of meer
voorgeschreven geneesmiddelen, omdat twee geneesmiddelen al invloed
op elkaar kunnen hebben. Meestal wordt polyfarmacie echter gedefinieerd
als het gebruik van vijf middelen of meer. Vooral in de groep 70-80-jarigen
bereikt het aantal patiënten met polyfarmacie (vijf of meer geneesmiddelen)
een piek tot 30%, om daarna weer geleidelijk af te nemen. Het percentage
polyfarmacie bij patiënten boven de 90 jaar is weer vergelijkbaar met dat bij
30-40-jarigen (figuur 11.1). De medicatielijst van de oudere patiënten ken-
merkt zich door een oververtegenwoordiging van chronische middelen, die
in het bijzonder zijn gericht op primaire of secundaire preventie van cardio-
vasculaire problemen (kader 11.1).
Vrouw
Man
30
25
20
% Polyfarmacie
15
10
0
0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90+
Leeftijdscategorie
Figuur 11.1
Percentage polyfarmaciepatiënten naar leeftijd en geslacht. Bron: Stichting Farmaceutische
Kengetallen 2005.
Kader 11.1 Top 10 geneesmiddelen
De top 10 van de geneesmiddelen, zoals die in 2008 in de huisartspraktijk wer-

den voorgeschreven aan 75-plussers:
1 antitrombotica;
2 bètablokkers;
3 middelen bij ulcus pepticum en gastro-oesofageale reflux;
4 cholesterolverlagers;
5 ACE-remmers;
6 hypnotica;
7 orale bloedsuikerverlagende middelen;
8 lisdiuretica;
9 anxiolytica;
10 laxantia.
Bron: Landelijk Informatienetwerk huisartsenzorg
De hoge incidentie en prevalentie van aandoeningen op hoge leeftijd en het

geneesmiddelengebruik dat dat met zich meebrengt − mede op basis van
de strikte toepassing van standaarden − moet echter niet altijd primair als
negatief worden gezien. Hiermee kunnen zowel de kwaliteit van leven als de
levensverwachting positief worden beïnvloed.
Toch is het gebruik van geneesmiddelen ook geassocieerd met een aantal
problemen. De ‘Hospital Admissions Related to Medicines (HARM)’-studie
liet zien dat in Nederland jaarlijks 41.000 patiënten als gevolg van genees-
middelenbijwerkingen acuut worden opgenomen. Voor ouderen (65+) geldt
dat ruim 6% van alle acute opnames geneesmiddelgerelateerd is (in tegenstel-
ling tot bijna 4% bij jongeren). Ruim 50% van deze acute opnames moet als
potentieel vermijdbaar worden bestempeld. Als risicofactoren voor een acute
geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname worden onder andere gevon-
den: hoge leeftijd, polyfarmacie, multimorbiditeit, verminderde cognitie,
therapieontrouw en nierfunctiestoornis.
De uitdaging zit in het goed afwegen van de balans tussen werkzaamheid
en veiligheid bij een patiëntengroep, waarbij tal van variabelen deze balans
sterk beïnvloeden. Juist deze grote variabiliteit maakt dat evidence-based
medicine minder goed toepasbaar is bij het maken van keuzes. De arts mag
zich baseren op kennis uit richtlijnen, maar moet deze vertalen op basis van
kennis van veranderende farmacokinetiek bij ouderen, de effecten van het
gebruik van meerdere geneesmiddelen op de uitkomst van de farmacothera-
pie en de kennis van wat de individuele patiënt werkelijk wil en aankan als
behandeling. Daarbij kan het dus soms zeer wel gerechtvaardigd zijn om af
te wijken van bestaande richtlijnen.
11.2 Veranderde farmacokinetiek bij ouder worden
Bij veroudering treedt een aantal fysiologische veranderingen op die van

invloed kunnen zijn op de werking van geneesmiddelen. De klinisch meest
relevante verandering betreft de achteruitgang van de nierfunctie. De glome-
rulaire filtratiesnelheid (glomerular filtration rate, GFR) neemt gemiddeld
af met 1 punt/jaar. Dit houdt in dat in de huisartspraktijk de gemiddelde
GFR van een 70+-er rond de 60 ml/min ligt. Voor de gemiddelde ‘kwetsbare’
oudere patiënt met multipele comorbiditeit en polyfarmacie ligt de gemid-
delde GFR zelfs rond de 40 ml/min.
De GFR kan sterk negatief worden beïnvloed door intercurrente zaken
zoals dehydratie, medicatie (NSAID’s, ACE-remmers) en ziekenhuisonder-
zoeken waarbij intraveneus contrast wordt gebruikt. Als vuistregel kan ervan
worden uitgegaan dat de oudere patiënt een nierinsufficiëntie heeft, tenzij
het tegendeel is aangetoond. Schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid
(estimated glomerular filtration rate, eGFR) met behulp van formules als de
MDRD en de Cockcroft-Gold is dan ook noodzakelijk bij ouderen. Hoewel de
MDRD niet is gevalideerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, heeft het feit dat
voor de formule slechts de leeftijd, het geslacht en de serumcreatininespiegel
noodzakelijk zijn, geleid tot massale adaptatie van de formule door labora-
toria (waarbij de waarde veelal voor het Kaukasische ras wordt aangegeven).
Houd rekening met het feit dat de eGFR niet betrouwbaar is bij patiënten
met een acute nierinsufficiëntie of bij patiënten met een verminderde spier-
massa of afwijkende lichaamsbouw (bijv. door amputaties). Bij patiënten die
bijvoorbeeld langdurig bedlegerig zijn geweest, met ernstige ondervoeding
of met verlammingen zal de MDRD-formule de werkelijke GFR overschat-
ten.
De frequentie voor controle is afhankelijk van de klinische conditie en
wijzigingen in de farmacotherapie (denk vooral aan diuretica en NSAID’s).
Dit heeft gevolgen voor de farmacotherapie. In het bijzonder bij geneesmid-
delen met een smalle therapeutische breedte die grotendeels renaal worden
geklaard (digoxine, lithium), dient de dosering aangepast te worden aan de
nierfunctie. Verder dient met name de startdosering van veel medicamenten
beperkt te worden bij een GFR < 30mmol/l (denk aan de meeste ACE-rem-
mers, antibiotica, amoxicilline/clavulaanzuur, quinolonen, sulfonamiden
en tetracyclines, veel anti-epileptica en laagmoleculaire heparines). Veel
voorgeschreven geneesmiddelen die bij een GFR < 30 vanwege verhoogde
kans op toxiciteit of verminderde werkzaamheid niet meer moeten worden
voorgeschreven, zijn onder andere bisfosfonaten, strontiumranelaat, sulfo-
nylureumderivaten (met uitzondering van tolbutamide), nitrofurantoïne en
metformine. Door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
is voor de meeste geneesmiddelen een advies voor dosisaanpassing bij nier-
functieverlies opgesteld (Kennisbank. G-standaard verminderde nierfunctie.
Handboek ‘Verminderde nierfunctie. Doseringsadviezen voor geneesmid-
delen’. KNMP).
Van klinisch minder belang zijn de veranderde absorptie, de veranderde

vet-waterverhouding, de afname van transporteiwitten en de verminderde
doorbloeding van de lever. De absorptie kan veranderen door afname van
de maagzuurproductie, een vertraagde maaglediging, verminderde door-
bloeding van het splanchnicusgebied en afgenomen capaciteit van de dunne
darm. De opname van bijvoorbeeld vitamine B12, ijzer en calcium kan hier-
door verminderd worden.
Verder spelen zowel actieve als passieve processen een rol. Een belangrijke
actieve barrière tegen geneesmiddelenopname door de darm is de P-glyco-
proteïne (Pgp-)pomp. Deze pomp, die ook bij de bloedhersenbarrière een
belangrijke rol speelt, is verantwoordelijk voor het tegenhouden van opname
van geneesmiddelen. Pgp is vooral bekend vanuit de oncologie als een resis-
tentiefactor tegen chemotherapeutica en is het product van het multidrug-
resistentie-gen ofwel MDR-gen. Door de Pgp-pomp wordt de kankercel resis-
tent tegen meerdere chemotherapeutica. Pgp is echter ook verantwoordelijk
voor de opname van veel veelgebruikte medicamenten. Daarnaast worden
sommige geneesmiddelen in de darm al gemetaboliseerd (actief of inactief
gemaakt) door het cytochroom P450 enzymsysteem (CYP450) en in het
bijzonder de subfamilie 3A4. Vervolgens wordt de stof via het poortadersys-
teem vervoerd naar de lever. Veel geneesmiddelen ondergaan in de lever een
(verdere) bewerking. Meestal betreft deze bewerking het ombouwen van het
geneesmiddel tot een inactieve stof. Deze stap gebeurt ook door het CYP450.
De activiteit van dit systeem neemt bij het ouder worden licht af, onder
andere door een verminderde leverdoorbloeding, afname van het volume
van de lever en door een verminderde werking van het CYP450. Dit kan dus
betekenen dat een geneesmiddel bij ouderen langer in hogere doseringen
in het lichaam aanwezig blijft en dus bij een standaarddosering sneller gaat
stapelen.
Een ander belangrijk probleem met het CYP450-systeem is dat veel genees-
middelen de werking van deze enzymen kunnen beïnvloeden. De verdeling
van geneesmiddelen wordt licht beïnvloed wanneer bij veroudering het
totaal lichaamwater en lean body mass afneemt, waardoor een relatieve toe-
name van lichaamsvet ontstaat. Dit kan vooral bij polaire (hydrofiele) mid-
delen (digoxine, theofylline, gentamycine, alcohol) leiden tot een verlengde
halfwaardetijd en bij gelijke dosering tot verhoogde serumspiegels. Aan de
andere kant wordt de halfwaardetijd van lipofiele geneesmiddelen (bijv. dia-
zepam) door de relatieve toename van vetweefsel verlengd.
11.3 De medicatiebeoordeling
Het is wenselijk om de Nederlandse term ‘medicatiebeoordeling’ te hanteren

in plaats van de Engelstalige term ‘medication review’. De reden hiervoor is
dat in het buitenland onder ‘medication review’ verschillende niveaus van
medicatiebeoordeling worden verstaan, waarbij soms de patiënt niet en soms
de huisarts of de apotheker niet deelneemt aan het proces. Een meta-analyse
van klinische studies naar de effecten van een ‘medication review’ door apo-
thekers laat dan ook zien dat een positief effect van deze reviews op harde
eindpunten, zoals de kwaliteit van leven van de patiënt en de voorkoming
van ernstige bijwerkingen, nog onvoldoende is aangetoond. Wel lijkt vol-
doende te zijn aangetoond dat de theoretische kwaliteit van de farmacothera-
pie verbetert door het uitvoeren van medicatiebeoordelingen.
In Nederland verstaan we onder het begrip medicatiebeoordeling per defi-
nitie:
een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt, (verpleeg)huisarts en

(huis)apotheker, op basis van een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische,
farmaceutische en gebruiksinformatie.
Alleen de gecombineerde kennis en inzichten van deze drie partijen kunnen

leiden tot een zo optimaal mogelijk op de patiënt afgestemde farmacothe-
rapie, waarbij werkzaamheid, veiligheid en concordantie maximaal worden
nagestreefd.
In de huidige praktijk wordt het houden van periodieke medicatiebeoor-
delingen sterk gepropageerd. Gezien het grote aantal patiënten met poly-
farmacie en het tijdsintensieve karakter van een medicatiebeoordeling zal
hierbij een strategie moeten worden gekozen waarbij de hoogrisicopatiënten
voorrang krijgen. In 2010 is onder leiding van het Nederlands Huisartsen
Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie gestart
met de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij
ouderen: naar een beter medicatiebeleid. Hierin zal de medicatiebeoordeling een
belangrijke plaats innemen.
De aandacht voor de implementatie van een systeem voor medicatiebeoorde-
ling in de praktijkvoering laat onverlet dat de huisarts ook zelf voldoende
handvatten moet hebben om met de patiënt − en waar mogelijk ondersteund
door een praktijkondersteuner − de farmacotherapie te kunnen bijsturen. We
kunnen dan dus formeel niet spreken van een volwaardige medicatiebeoor-
deling, maar eerder van een zogeheten ‘quick scan’, waarbij de farmacothera-
pie wordt geoptimaliseerd. Een extra taak voor de praktijkondersteuner kan
hierbij liggen in het helder krijgen van het actuele medicatiegebruik.
Het volstaat niet om aan de gang te gaan met de gegevens uit het huisart-
sensysteem of de apotheekgegevens. Studies laten zien dat deze gegevens
sterk kunnen afwijken van het werkelijke gebruik. Patiënten kunnen belang-
rijke geneesmiddelen gebruiken uit de vrije verkoop (onder andere NSAID’s,
maagbeschermers, paracetamol, sint-janskruid) of gebruiken nog genees-
middelen die officieel al gestopt zijn uit oude voorraden die thuis nog aanwe-
zig waren (of door de partner worden gebruikt). Hiertoe dient de patiënt alle
gebruikte middelen mee te nemen naar het spreekuur of dient een huisbe-
zoek te worden afgelegd waarbij alles uit lades en kastjes kan komen.
Prescribing Optimization Method
Een snelle en bruikbare methode om polyfarmacie in korte tijd te optimali-

seren, is de ‘Prescribing Optimization Method’ (POM), waarbij het antwoord
wordt gezocht op zes vragen. Gebruikmaking van deze methode door huis-
artsen leidt tot een meer correct voorschrijven bij ouderen.
De zes vragen worden hierna afzonderlijk toegelicht.
1. Wat moet erbij?
Ondanks het feit dat ouderen vaak veel geneesmiddelen tegelijk gebruiken,
is het bekend dat er nog vaak sprake is van onderbehandeling. Bij een verge-
lijking van het geneesmiddelengebruik van een grote groep ouderen met de
richtlijnen uit de NHG-Standaarden bleek bijvoorbeeld dat bij 62% van de
ouderen geen laxeermiddel bij opiaten was voorgeschreven en bij 21% geen
maagbescherming bij NSAID-gebruik (tabel 11.1). Overigens wordt door het
HARM-wrestling-rapport aanbevolen om ook bij laaggedoseerd acetylsali-
cylzuur/carbasalaatcalcium maagbescherming te geven conform de NSAID-
richtlijnen. Verder is bekend dat ouderen ook op het gebied van bijvoorbeeld
pijn en depressie vaak onderbehandeld worden. Opvallend is dat de kans
op onderbehandeling toeneemt bij toename van het aantal voorgeschreven
geneesmiddelen.
Tabel 11.1 Ontbrekende medicatie bij opname bij patiënten opgenomen op

een afdeling geriatrie
Ontbrekende medicatie Percentage
laxans bij morfine 62%
bètablokker na hartinfarct 60%
ACE-remmer bij hartfalen 47%
coumarine bij atriumfibrilleren 42%
adequate osteoporosetherapie 29%
statine bij hypercholesterolemie 23%
antihypertensivum 23%
trombocytenaggregatieremmer bij AP, myocardinfarct, CVA/TIA 21%
maagbescherming bij NSAID-gebruik 21%
Tekorten zijn bepaald op basis van bij huisarts bekende diagnose en het in de daarbij passende
NHG-Standaarden voorgeschreven beleid.
Bron: Kuijpers et al., 2008
Bij dit thema moet echter wel goed worden nagedacht over het nut van
behandeling specifiek bij ouderen. Hierbij gelden als overwegingen onder
andere de volgende zaken.
− Door afname van de levensverwachting kunnen ouderen andere behan-
deldoelen voor behandeling hebben dan jongeren. Kwaliteit van leven kan
eerder een overweging zijn dan het voorkómen van toekomstige aandoe-
ningen. Dit kan betekenen dat de voorschrijver afziet van het op basis van
NHG-Standaarden voorschrijven van preventieve geneesmiddelen (denk
vooral aan cardiovasculaire medicatie) of bijvoorbeeld diabetes mellitus
minder strak instelt om de kans op bijwerkingen te verkleinen.
− De levensverwachting dient afgezet te worden tegen de ‘time until bene-
fit’, de minimale periode dat een geneesmiddel moet worden geslikt om
(in studies) een klinisch relevant effect te geven. De time until benefit van
statines is bijvoorbeeld ongeveer twee jaar, van bisfosfonaten ongeveer een
halfjaar.
− De wetenschappelijke studies die uiteindelijk leiden tot opname van
geneesmiddelen in richtlijnen en standaarden, hebben vaak niet het effect
van deze geneesmiddelen bij ouderen met multimorbiditeit en polyfar-
macie onderzocht. Het is niet vanzelfsprekend dat een therapie die aange-
toond goed is voor patiënten van rond de 50 jaar met weinig comorbiditeit,
ook goed is voor een 85-jarige met meerdere aandoeningen en tien verschil-
lende geneesmiddelen.
− Vooral voor geneesmiddelen die gegeven worden voor primaire of secun-
daire preventie (antihypertensiva, cholesterolverlagers, anticoagulantia,
enz.) geldt dat de voorschrijver nooit zeker weet of het geneesmiddel bij
deze patiënt ook werkelijk de beoogde preventie geeft. Het ‘number nee-
ded to treat’ (NNT), dat wil zeggen het aantal patiënten dat gedurende
een bepaalde periode (meestal enkele jaren) moet worden behandeld om
één aandoening te voorkomen, kan sterk variëren. Vooral bij cardiovascu-
laire preventie kan de NNT variëren. Een NNT tussen de 20 en 100 is heel
gebruikelijk in de cardiovasculaire preventie. Bedenk daarbij dat de NNT
veelal bepaald wordt aan de hand van dezelfde studies waarvan al gesteld is
dat ouderen met comorbiditeit vaak niet zijn geïncludeerd.
2. Wat is overbodig of niet (meer) geïndiceerd?
Vaak zal de oudere patiënt geneesmiddelen gebruiken waarvoor geen dui-

delijke indicatie (meer) bestaat. Om dit te kunnen beoordelen, is uitgebreide
kennis van de medische geschiedenis en een goede anamnese een voor-
waarde. Het feit dat de oudere patiënt vaak meerdere voorschrijvers heeft en
zelf niet altijd duidelijk weet aan te geven wat hij gebruikt, maakt het wense-
lijk dat de huisarts de overbodigheid goed bewaakt.
3. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen?
Hoe meer geneesmiddelen, des te groter is de kans dat deze niet allemaal
volgens voorschrift worden gebruikt. Van de eerdergenoemde preventieve
geneesmiddelen is bekend dat na één jaar vaak de helft al niet meer regel-
matig wordt gebruikt. Dat is begrijpelijk als we bedenken dat juist bij deze
geneesmiddelen het beoogde effect (bijvoorbeeld voorkómen van een hartin-
farct) door de patiënt niet bemerkt kan worden, terwijl eventuele (veronder-
stelde) bijwerkingen wel tot hinder aanleiding kunnen geven.
Bij het gesprek met de patiënt over medicatiegebruik zal een controle-
rende en bevoogdende houding voorkomen moeten worden. De term thera-
pietrouw wordt daarbij steeds meer verlaten en vervangen door het begrip
concordantie. Dit gaat uit van een gedeelde verantwoordelijkheid, waarbij
arts en patiënt overeenstemming bereiken over diagnose en behandeling.
Nagegaan moet worden met welke geneesmiddelen de patiënt moeite heeft,
wat de kennis van de patiënt over de betrokken geneesmiddelen is en welke
doelen de patiënt voor zichzelf ziet. Afwijken van de voorgeschreven medica-
tie kan vele achtergronden hebben, zoals:
− Het optreden van bijwerkingen of het gevoel dat het geneesmiddel bijwer-
kingen geeft.
− Een verminderde werking of het gevoel dat het geneesmiddel niet werkt.
− Het verlies van overzicht over de geneesmiddelen.
− Simpelweg vergeten door cognitieve stoornissen of onpraktische inname-
momenten.
Problemen die het gevolg zijn van inname kunnen vaak verminderd worden
door te kijken of het aantal innamemomenten verminderd kan worden. Van
veel geneesmiddelen kunnen ook varianten met een vertraagde afgifte wor-
den voorgeschreven, waardoor het aantal in te nemen pillen en het aantal
innamemomenten verminderd kan worden. Reductie van het aantal inname-
momenten is een van de meest effectieve interventies ter verbetering van de
adherentie.
4. Welke bijwerkingen zijn aanwezig?
Ongeveer honderd patiënten worden per dag als gevolg van een geneesmid-
delenbijwerking in het ziekenhuis opgenomen. Echter, niet altijd zijn de
klachten voor de patiënt of diens omgeving helder toe te schrijven aan het
gebruik van een geneesmiddel. Ouderen en hun omgeving kunnen de nei-
ging hebben problemen toe te schrijven aan de veroudering. De behandelend
arts dient dan ook gericht naar mogelijke symptomen passend bij bijwerkin-
gen te vragen. Ook dient men bedacht te zijn op een geneesmiddelenbijwer-
king indien er sprake is van (toename van) verwardheid, vallen, incontinentie
en algehele malaise. Een plotselinge achteruitgang van een kwetsbare oudere
vraagt behalve een goede analyse van het lichamelijk functioneren ook altijd
om een analyse van de medicatie. Is er recentelijk een nieuw geneesmiddel
voorgeschreven? Is er iets veranderd in doseringen?
Met name de eerste maand na ontslag uit het ziekenhuis blijkt een periode
te zijn waarbij vaker geneesmiddelenbijwerkingen ontstaan als gevolg van
de vele veranderingen in de farmacotherapie die tijdens opname zijn gerea-
liseerd en waarbij controles niet altijd even helder zijn afgesproken. In deze
periode mag extra aandacht voor de medicatie worden verwacht.
Kader 11.2 Bijwerkingen vaststellen
In de praktijk blijkt het ook voor zorgverleners erg moeilijk om vast te stellen
of er sprake is van een bijwerking. Het positief beantwoorden van de volgende
vragen vergroot de kans hierop aanzienlijk.
− Is de veronderstelde bijwerking bekend uit de literatuur of al eerder bij de
patiënt opgetreden bij het verdachte geneesmiddel?
− Is er sprake van logische tijdsrelatie? Dus: ontstond de bijwerking pas na het
starten van het geneesmiddel?
− Verdween de veronderstelde bijwerking na het staken van het verdachte
medicament?
5. Welke klinisch relevante interacties of bijwerkingen zijn te verwachten?
De kans op relevante klinische interacties neemt sterk toe met het aantal
geneesmiddelen dat wordt gebruikt. Interacties die kunnen optreden als
gevolg van verslechtering van de functie van het CYP450 en de nier noemen
we farmacokinetische interacties.
Daar er zeer veel mogelijke interacties zijn, is het niet mogelijk ze allemaal
te kennen. Op de website www.drug-interactions.com van de Indiana Uni-
versity Department of Medicine kunnen alle klinisch belangrijke interacties
die via het CYP450 gaan, worden teruggevonden in een overzichtelijke tabel.
Voor de praktijk kunnen enkele risicogeneesmiddelen onthouden worden.
Vooral bij gebruik van antibiotica (met name macroliden), SSRI’s (met name
paroxetine, fluvoxamine en fluoxetine) en antischimmelmiddelen (fluco-
nazol, ketoconazol) kan het CYP450 worden geremd. Het gebruik van anti-
epileptica (bijv. carbamazepine), rifampicine, sint-janskruid en tabak kan het
CYP450 versnellen. Bij polyfarmacie kan het wenselijk zijn om te kiezen voor
geneesmiddelen waarbij de kans op interacties via het CYP450 minimaal is.
Daarnaast moet ook gewaakt worden voor interacties door meerdere
geneesmiddelen, die alle ongeveer op hetzelfde systeem aangrijpen, de zoge-
naamde farmacodynamische interacties. Een goed voorbeeld zijn de interac-
ties tussen de verschillende middelen die de bloedingskans vergroten. Niet
alleen wordt de kans op een bloeding van het spijsverteringskanaal verhoogd
door het gelijktijdig voorschrijven van meerdere antistollingsmiddelen met
NSAID’s, maar ook het gebruik van de antistollingsmiddelen met bijvoor-
beeld SSRI’s verhoogt de bloedingskans. Bij patiënten met orale antistolling
moet de trombosedienst altijd goed op de hoogte worden gehouden van alle
wijzigingen in de medicatie. Gezien het grote risico van NSAID’s bij ouderen
en het feit dat deze medicatie vaak zelf bij de drogist wordt gekocht, moet
hier altijd goed naar gevraagd worden. Ook de cumulatieve negatieve effec-
ten van geneesmiddelen op bijvoorbeeld de cognitie of de mobiliteit (benzo-
diazepinen, anticholinerge medicatie, met name spasmolyica en tricyclische

antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica) kunnen tot veel problemen
aanleiding geven.
HARM-wrestling-studie Bij het herkennen van risicogeneesmiddelen kan de

huisarts zich laten helpen door gebruik te maken van de resultaten van de
‘HARM-wrestling-studie’ (www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/medi-
catieveiligheid/harm-wrestling-1) en de Nederlandse versie van de ‘Beers-cri-
teria’.
Nadere analyse van alle dossiers uit de eerdergenoemde HARM-studie
door de commissie ‘HARM-wrestling’ toonde aan dat slechts tien geneesmid-
delen verantwoordelijk waren voor 50% van alle acute geneesmiddelgerela-
teerde ziekenhuisopnames (tabel 11.2). Het betreft hier de welbekende bij-
werkingen van door ouderen veelgebruikte en door huisartsen veel voorge-
schreven oudere geneesmiddelen. Er valt dus al snel aanzienlijke preventieve
Tabel 11.2 De belangrijkste vermijdbare bijwerkingen en de geneesmidde-

len die hiervoor verantwoordelijk zijn
Potentieel vermijdbare Percentage Verantwoordelijke

bijwerking van alle geneesmiddelen(groepen)
vermijdbare
bijwerkingen
gastro-intestinale en andere 23% x anticoagulantia

bloeding x trombocytenaggregatieremmers

x NSAID’s

elektrolytstoornis/ 8% x diuretica

dehydratie x RAS-remmers

(hyperkaliëmie)
fractuur 7% x psychofarmaca

(door valincidenten)
x corticosteroïden
(door osteoporose)
ontregeling/ 5% x bloedglucoseverlagers

(vooral
uitlokking diabetes hypoglykemie)
x corticosteroïden
(hyperglykemie)
nierinsufficiëntie/ 4% x RAS-remmers

hartfalen x NSAID’s

constipatie 3% x opioïden

bradycardie 3% x cardiale

middelen (digoxine, sotalol)
Totaal 53%
Bewerkt uit rapport HARM-wrestling (www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/

medicatieveiligheid/harm-wrestling-1)
winst te boeken op het gebied van patiëntveiligheid wanneer de huisarts bij

het voorschrijven van deze tien geneesmiddelen extra zorgvuldig nadenkt
over de indicatie en de bewaking van eventuele bijwerkingen.
Naast de identificatie van deze risicogeneesmiddelen bevat het HARM-
wrestling-rapport 46 concrete aanbevelingen die ook in de dagelijkse routine
van de huisarts zouden moeten worden opgenomen om het voorschrijfbeleid
te verbeteren. Veel van deze adviezen betreffen bewaking van bijwerkingen
van specifieke geneesmiddelen of overwegingen bij het zorgvuldig voor-
schrijven.
Beers-lijst Naast het bewaken van de tien risicogeneesmiddelen uit de

HARM-wrestling-lijst kan de huisarts ook de kans op medicatiebijwerkingen
verkleinen door gebruik te maken van bestaande lijsten met medicatie die bij
ouderen vermeden zou moeten worden om de kans op bijwerkingen te ver-
kleinen. Veelgebruikte lijsten zijn de zogenaamde Beers-lijst en meer recent
de Stopp/Start-criteria.
De Beers-lijst bevat geneesmiddelen waarvan een panel van experts vond
dat het risico bij gebruik groter was dan het te verwachten klinische voordeel.
Al in 2005 stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg op basis van een
analyse van het voorschrijfgedrag van honderdvijftig huisartspraktijken aan
de hand van deze lijst dat 20% van de ouderen potentieel schadelijke medi-
catie krijgt voorgeschreven. De lijst is beschreven in twee tabellen: een tabel
met middelen die altijd vermeden moeten worden of waarvan een bepaalde
dosering niet overschreden moet worden, en een tabel met middelen die bij
bepaalde comorbiditeit vermeden moeten worden.
Tegen het gebruik van de Beers-lijst zijn wel enige bezwaren aan te voeren.
Zo is de onderbouwing niet helder, bevat de lijst veel middelen die niet in
Nederland verkrijgbaar zijn en ontbreken andere geneesmiddelen (onder
andere antipsychotica) die een hoog risico op bijwerkingen geven. Ondanks
deze kritiekpunten kan de lijst behulpzaam zijn om een snel overzicht te
hebben van bij ouderen te vermijden geneesmiddelen. De tabellen 11.3 en 11.4
zijn een bewerking van de Beers-lijst met de voor de Nederlandse huisarts
meest relevante geneesmiddelen uit de originele Beers-lijst. Waar mogelijk
kan een middel uit de lijst vervangen worden door een minder potentieel
schadelijk middel (denk aan vervanging van amitriptyline door bijvoorbeeld
nortriptyline) of bij risicopatiënten vermeden worden.
STOPP-criteria en START-criteria De START-criteria (Screening Tool to Alert

doctors to Right Treatment) en STOPP-criteria (Screening Tool of Older
Person’s Prescriptions) werden in 2008 gepubliceerd en worden steeds vaker
gebruikt. De criteria omvatten zowel geneesmiddelen die frequent ten
onrechte worden onthouden aan ouderen (de START-criteria, kader 11.3) als
geneesmiddelen die vermeden zouden moeten worden (de STOPP-criteria,
kader 11.4). De aandacht van deze criteria voor de onderbehandeling is dus
een essentieel verschil met de Beers-lijst. Verder wijken de STOPP-criteria
Tabel 11.3 Voor Nederlandse situatie bewerkte diagnosespecifieke Beers-lijst
Ziekte of probleem Te vermijden medicamenten Reden
hartfalen disopyramide, medicatie met een hoge natri- negatief inotroop effect met kans
umconcentratie (bisfosfonaten, salicylzuur, op vochtretentie en verergering
natriumcitraat) van hartfalen
ulcus van maag of duo- NSAID’s, acetylsalicylzuur > 325 mg/dag kans op ontstaan of verergering
denum van ulcera
epilepsie clozapine, chloorpromazine, thioridazine, kans op verlaging van de drempel

bupropion voor een epileptisch insult
stollingsstoornis of acetylsalicylzuur, NSAID’s, dipyridamol, clo- kans op bloeding

gebruik van orale anti- pidogrel
coagulantia
blaasobstructie anticholinergica, antihistaminica, gastro-intes- kans op retentie vanwege belem-

tinale antispasmodica, spierrelaxantia, oxybu- mering van urineafvloed
tynine, flavoxaat, tolterodine, antidepressiva,
decongestiva
stressincontinentie Į-blokkers, anticholinergica, tricyclische anti- kans op polyurie en verergering

depressiva (imipramine, doxepine, amitripty- van urine-incontinentie
line), langwerkende benzodiazepinen
aritmieën tricyclische antidepressiva (imipramine, doxe- kans op verergeren van ritme-

pine en amitriptyline) stoornissen en verlengen van de
QT-tijd
slapeloosheid decongestiva, theofylline, methylfenidaat, risico’s door stimulerende effec-

MAO-remmers ten op CZS hoog
ziekte van Parkinson metoclopramide, klassieke antipsychotica risico’s door antidopaminerge en

cholinerge effecten
cognitieve achteruitgang barbituraten, anticholinergica, antispasmodica, risico’s door bijwerkingen op het

spierrelaxantia, methylfenidaat CZS, delirium
depressie langdurig benzodiazepinegebruik, sympathico- kans op verergering of ontstaan

lytica (methyldopa) van depressie
anorexia en ondervoe- amfetaminen (methylfenidaat), fluoxetine risico’s door eetlustremmende

ding invloed hoog
syncope of vallen kort- tot middellangwerkende benzodiazepi- kans op ataxie, verminderde psy-
nen, tricyclische antidepressiva (imipramine, chomotorische functie, syncope
doxepine, amitriptyline) en vallen
COPD langwerkende benzodiazepinen (chloordiaze- negatieve effecten op CZS met

poxide, diazepam, chlorazepinezuur), ȕ-blok- risico op ontstaan of exacerbatie
kers (propranolol) van een ademhalingsdepressie
Ziekte of probleem Te vermijden medicamenten Reden
SIADH/ serotonineheropnameremmers (SSRI’s) kans op ontstaan of verergering

hyponatriëmie van SIADH
chronische obstipatie calciumblokkers, anticholinergica en tricycli- kans op verergering van obstipatie

sche antidepressiva (imipramine, doxepine en
amitriptyline
af van de Beerslijst doordat minder op individuele stoffen wordt bewaakt,

maar meer op geneesmiddelgroepen (antipsychotica, tricyclische antidepres-
siva), waarbij vrijwel altijd de (relatieve) contra-indicatie gekoppeld is aan een
bepaalde indicatie.
Met de STOPP/START-criteria worden meer ongewenste voorschriften
gedetecteerd dan met de Beers-lijst. Ook de STOPP/START criteria geven
echter geen alternatieven voor een ongewenst geneesmiddel. Nadeel van de
lijst is verder dat door het in de ban doen van volledige groepen (bijvoorbeeld
TCA’s), de potentieel minder schadelijke middelen (bijv. nortriptyline) niet
meer als alternatief voor de potentieel meer schadelijke middelen (bijv. ami-
tryptiline) kunnen worden gekozen.
Het is belangrijk om deze lijsten niet te gebruiken als absolute verboden,
maar eerder als signalen voor een verhoogde kans op bijwerkingen, die om
aanpassing van het voorschrift vraagt door een alternatief te kiezen of om af te
zien van voorschrijven of om goede monitoring van potentiële bijwerkingen.
Tabel 11.4 Voor Nederlandse situatie bewerkte medicatiespecifieke Beers-lijst
Te vermijden medicamenten Reden
Antihistaminica
hydroxyzine, cyproheptadine, prometha- vrijwel alle antihistaminica kunnen potente anticholinerge eigen-
zine, dexchloorfeniramine schappen hebben
bij de behandeling van ouderen met allergische reacties verdienen
niet-anticholinerge middelen de voorkeur
Antibacteriële middelen
nitrofurantoïne toxiciteit en geringe effectiviteit bij nierfunctiestoornissen

(MDRD < 60 ml/min)
Geslachtshormonen
testosteron risico op prostaathypertrofie en cardiale problemen
oestrogenen (oraal, enkelvoudig prepa- bewezen carcinogene effecten op borst en endometrium en gebrek
raat) aan cardioprotectieve effecten bij postmenopauzale vrouwen
Te vermijden medicamenten Reden
Analgetica en antireumatica
langdurig gebruik van volledige dosering risico op maag-darmbloedingen, nierfalen, hypertensie en hartfalen
niet-COX-selectieve NSAID’s met lange bij langdurig gebruik in maximale dosering
halfwaardetijd (naproxen en piroxicam)
indometacine meeste CZS-bijwerkingen van alle NSAID’s
Psychofarmaca
kortwerkende benzodiazepinen (loraze- de totale dagelijkse dosering dient de genoemde dagdoses in prin-
pam (3 mg), oxazepam (60 mg), alprazo- cipe niet te overschrijden; door een toegenomen gevoeligheid voor
lam (2 mg), temazepam (15 mg), triazolam benzodiazepinen bij ouderen zijn bij hen lagere doseringen veelal
(0,25 mg)) effectief en ook veiliger
langwerkende benzodiazepinen (chloordi- lange halfwaardetijd bij ouderen (vaak meerdere dagen) waardoor
azepoxide, diazepam, clorazepinezuur) verlengde sedatie en verhoogd val- en fractuurrisico; kort- of middel-
langwerkende benzodiazepinen verdienen de voorkeur
amitriptyline, doxepine sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen, zelden het te ver-

kiezen antidepressivum
fluoxetine lange halfwaardetijd met risico op overmatige CZS-stimulatie, slaap-

stoornissen en agitatie
alle barbituraten (behalve fenobarbital), ernstig verslavend en meer bijwerkingen dan de meeste andere sede-
tenzij voor epileptische aanvallen rende middelen of hypnotica voor ouderen
Urogenitaal
oxybutynine bij werkzame dosis nadelen van sedatie, anticholinerge bijwerkingen

en spierzwakte
bij verdraagbare dosis effectiviteit dubieus
doxazosine gevaar voor hypotensie, droge mond en mictieklachten
Kader 11.3 START-criteria aangepaste aan de Nederlandse richt-

lijnen
Geneesmiddelen die frequent ten onrechte worden onthouden aan ouderen.
Cardiovasculair systeem
1 coumarine bij chronisch atriumfibrilleren (of aspirine bij contra-indicatie
coumarines);
2 aspirine of clopidogrel bij een gedocumenteerde geschiedenis van een
atherosclerotisch coronaire, cerebrale of perifeer vasculaire aandoening bij
patiënten met sinusritme;
3 antihypertensieve therapie bij een continu verhoogde systolische bloeddruk
(> 160mmHg);
4 statine bij gedocumenteerde geschiedenis van een coronaire, cerebrale of

perifeer vasculaire aandoening bij patiënten met een levensverwachting > 5
jaar;
5 Angiotensine Converting Enzyme (ACE)-remmer bij chronisch hartfalen;
6 ACE-remmer na acuut myocardinfarct;
7 bètablokker bij stabiele angina pectoris.
Respiratoir
1 kortwerkend ȕ2-agonist of anticholinergicum (inhalatie) bij lichte tot matige
astma of COPD;
2 inhalatiecorticosteroïd bij matige tot ernstige astma of COPD (Gold Stadium
III-IV met frequente exacerbaties);
3 zuurstoftherapie bij chronisch respiratoir falen (pO2 > 7.3 kPa).
Centraal zenuwstelsel
1 L-DOPA bij idiopathisch ziekte van Parkinson met functionele beperkingen
en handicaps;
2 antidepressivum bij aanwezigheid van matig tot ernstige depressieve symp-
tomen gedurende ten minste drie maanden.
Gastro-intestinaal
1 protonpompremmer bij ernstige gastro-oesofageale reflux of peptische
strictuur waarvoor dilatatie nodig is;
2 vezelsupplement bij chronisch symptomatische diverticulose met obstipatie.
Bewegingsapparaat
1 Verwijzing naar reumatoloog voor instellen op disease-modifying antirheu-
matic drug (DMARD) bij actieve matige tot ernstige reumatoïde artritis
> 4 weken;
2 bisfosfonaten bij > 3 maanden onderhoudstherapie met corticosteroïden
(> 7.5 mg prednison);
3 calcium en vitamine D bij patiënten met osteoporose.
Endocrien systeem
1 metformine bij diabetes mellitus type 2 ± metabool syndroom
(bij eGFR > 30 mmol/l);
2 ACE-remmer of ATII-antagonist bij DM met nefropathie (proteïnurie of
micro-albuminurie (> 30 mg/24 uur) ± GFR < 50 ml/min;
3 trombocytenaggregatieremmer bij DM met een cardiovasculaire aandoe-
ning;
4 statine bij DM (ook zonder co-existente cardiovasculaire risicofactoren).
Kader 11.4 STOPP-criteria voor de Nederlandse situatie
Niet in Nederland verkrijgbare preparaten zijn weggelaten en adviezen die

strijdig zijn met de Nederlandse richtlijnen (onder andere NHG-Standaarden,
CBO-richtlijnen en Harm-wrestling-rapport) zijn aangepast.
Cardiovasculair
1 digoxine > 125 μg/dag bij eGFR < 50 ml/min;
2 lisdiureticum voor enkeloedeem zonder klinische tekenen van hartfalen of
als eerstelijnsbehandeling voor hypertensie;
3 thiazidediureticum bij voorgeschiedenis van jicht;
4 niet-selectieve bètablokker bij COPD;
5 bètablokker bij verapamil;
6 diltiazem of verapamil bij hartfalen NYHA-klasse-III-IV;
7 calciumantagonisten bij obstipatie;
8 acetylsalicylzuur met een voorgeschiedenis van ulcuslijden zonder maag-
bescherming of acetylsalicylzuur + orale anticoagulantia of SSRI’s of orale
corticosteroïden (bij patiënten ≥ 70 jaar) zonder maagbescherming.
Patiënten ≥ 80 jaar bij acetylsalicylzuur altijd maagbescherming (aangepast
aan HARM-wrestling-adviezen);
9 dipyridamol als monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventie;
10 acetylsalicylzuur dosering > 150 mg/dag of zonder voorgeschiedenis van
coronair, cerebraal of perifeer vasculaire symptomen of voor duizeligheid
niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte;
11 orale anticoagulantia > 6 maanden bij een eerste, ongecompliceerde, DVT
of > 12 maanden bij een eerste, ongecompliceerde, longembolie;
12 acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol of orale anticoagulantia bij stol-
lingsstoornis.
Centraal zenuwstelsel
1 tricyclische antidepressiva bij dementie, glaucoom, cardiale geleidingsstoor-
nissen, obstipatie, opiaatgebruik, gebruik calciumantagonisten, prostatisme
of geschiedenis van urineretentie;
2 benzodiazepinen met lange werking (chloordiazepoxide, flurazepam, nitra-
zepam, chlorazepinezuur) of met langwerkende metabolieten (diazepam)
voor gebruik > 1 maand;
3 antipsychotica bij parkinsonisme (bij parkinsonisme alleen clozapine of que-
tiapine toegestaan) of > 1 maand als hypnoticum;
4 fenothiazine-antipsychotica (chloorpromazine, periciazine, flufenazine, per-
fenazine) bij patiënten met epilepsie;
5 anticholinergica ter bestrijding van extrapiramidale bijwerkingen van anti-
psychotica;
6 SSRI’s bij een geschiedenis van klinisch significante hyponatriëmie (niet-

iatrogeen Na < 130 mmol/l in laatste twee maanden);
7 klassieke antihistaminica (cyclizine, promethazine) > 1 week (sedatie, anti-
cholinerg).
Gastro-intestinaal
1 loperamide of codeïnefosfaat voor behandeling diarree e.c.i., ernstige infec-
tieuze gastro-enteritis (bloedige diarree, hoge koorts of ernstige systemische
toxiciteit);
2 metoclopramide bij parkinsonisme;
3 PPI maximale therapeutische dosis > 8 weken bij ulcuslijden;
4 anticholinerge spasmolytica bij chronische obstipatie.
Respiratoir
1 theofylline als monotherapie bij COPD;
2 systemische corticosteroïden in plaats van inhalatiecorticosteroïden bij
onderhoudstherapie van matige-ernstige COPD;
3 verneveling van ipratropium bij patiënten met glaucoom.
Bewegingsapparaat
1 NSAID bij geschiedenis van ulcuslijden of gastro-intestinaal bloedverlies,
tenzij met maagbescherming, bij matige tot ernstige hypertensie, bij hartfa-
len, bij chronisch nierfalen (eGFR < 50 ml/min), bij gebruik orale anticoagu-
lantia;
2 NSAID-gebruik > 3 maanden voor symptoombestrijding van milde osteoar-
tritis;
3 corticosteroïden (> 3 maanden) als monotherapie bij reumatoïde artritis of
osteoartritis;
4 NSAID- of colchinegebruik > 3 maanden als onderhoudsbehandeling van
jicht zonder contra-indicatie voor allopurinol.
Urogenitaal systeem
1 anticholinerge middelen (spasmolytica) bij dementie, chronisch glaucoom,
chronische obstipatie of chronisch prostatisme;
2 Į-blokkers bij mannen met dagelijks incontinentie of bij urinekatheter in
situ > 2 maanden.
Endocrien systeem
1 glibenclamide (langwerkend) bij DM II;
2 bètablokkers bij patiënten met DM en regelmatige hypoglykemieën
(≥ 1×/maand);
3 oestrogenen bij een geschiedenis van borstkanker of veneuze trombo-
embolie;
4 oestrogenen zonder progestagenen bij patiënten met uterus.
Geneesmiddelen bij patiënten met val

1 benzodiazepinen;
2 antipsychotica;
3 klassieke antihistaminica;
4 vaatverwijders bij patiënten met orthostatische hypotensie.
Analgetica
1 langdurig gebruik van sterke opioïden (morfine, fentanyl) als eerstelijnsthe-
rapie bij lichte of matige pijn;
2 continu gebruik van opiaten > 2 weken bij patiënten met chronische obsti-
patie zonder toevoeging van laxans;
3 langdurig gebruik van opiaten bij patiënten met dementie anders dan bij
palliatieve zorg of behandeling van matige tot ernstige chronische pijn (risico
op achteruitgang van de cognitie).
Overig
Elk duplicaat voorschrift: tegelijk twee opiaten, NSAID’s, SSRI’s, lisdiuretica,
RAS-remmers.
6. Moet de dosis, de doseerfrequentie of de vorm van het geneesmiddel worden aan-

gepast?
Hierbij kan gekeken worden naar het praktisch gebruik van het geneesmid-
del. Kan de patiënt hiermee omgaan? Wordt het geneesmiddel op de juiste
manier ingenomen (denk aan inhalatiemedicatie)? Daarnaast moet misschien
op basis van een slechte nierfunctie of andere kinetische of dynamische over-
wegingen de dosering worden aangepast.
11.4 Communicatie met andere voorschrijvers
Een belangrijke rol bij het voorkomen van bijwerkingen speelt de commu-
nicatie tussen hulpverleners. Het is nog regelmatig onduidelijk wie verant-
woordelijkheid neemt voor de bewaking van de gevolgen van het voorschrij-
ven van een medicament (bijv. controle van elektrolyten na het starten met
een diureticum of ACE-remmer). Daarnaast is vaak niet bij alle betrokken
behandelaars bekend waarom een voorschrijver een geneesmiddel staakt (bij-
werkingen, gebrek aan effect, geen indicatie meer?) of start.
Een belangrijke rol mag hierbij naast de huisarts van de apotheker ver-
wacht worden. Deze kan echter alleen goed bewaken als er voldoende infor-
matie aan het recept wordt toegevoegd en indien bij het stoppen van het
gebruik van een geneesmiddel ook een bericht naar de apotheek gaat met de
reden van stoppen. Het HARM-wrestling-rapport geeft ook hiervoor enkele
aanbevelingen.
Ook de nieuwe multidisciplinaire Richtlijn medicatieoverdracht en de hierbij

behorende LESA hebben gevolgen voor het handelen van de huisarts. Cen-
traal hierin staat ook weer het goed communiceren met andere hulpverleners
over de medicatielijst van de patiënt. De huisarts dient hierbij te zorgen voor
het actueel houden van de medicatielijst. Deze lijst dient ten minste te bevat-
ten:
1 voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de
sterkte, dosering en toedieningsvorm van het geneesmiddel, de gebruiks-
periode, inclusief eventuele vermelding dat het gebruik van een genees-
middel voortijdig is gestopt;
2 gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur);
3 de reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hier-
van;
4 eerste voorschrijver en actuele voorschrijver;
5 de apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt;
6 contra-indicatie onderdeel comorbiditeit;
7 contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ADE (ern-
stige bijwerkingen).
Het tijdig communiceren op basis van bovenstaande gegevens tussen behan-

delaars kan naar verwachting ernstige schade bij de patiënt voorkomen.
11.5 Ten slotte
Zoals al eerder is gesteld, is het proces van optimaliseren van het geneesmid-
delengebruik van de oudere patiënt niet iets wat door één discipline goed
kan worden gedaan. Lokaal kunnen tussen huisarts en apotheker afspraken
worden gemaakt over de taakverdeling. De praktijkondersteuner kan hierbij
een belangrijke rol vervullen. Het is verder belangrijk om zich te realiseren
dat het uiteindelijke doel van de medicatiebeoordeling niet het koste wat
kost naar beneden bijstellen van het aantal voorgeschreven geneesmiddelen
is, maar om samen met de patiënt te komen tot de best passende farmacothe-
rapie. Dat kan soms zelfs betekenen dat de patiënt na beoordeling met meer
geneesmiddelen de praktijk verlaat dan vóór het consult.
Leesadvies
Drenth-Maanen AC van, Marum RJ van, Knol W, Linden CMJ van der, Jansen PAF. Prescri-
bing optimization method: Effect in cases of elderly patients by general practitioners.
Drugs & Aging 2009; 26(8): 687-70.
Horssen N van, Labots-Vogelesang SM, Buur VAJ, et al. LESA: Actueel medicatieoverzicht
in de eerste lijn. 2010.
Kuijpers MAJ, Marum RJ van, Egberts ACG, Jansen PAF. Relationship between polyphar-
macy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2008;65(1):130-3.
Vingerhoets R, Marum RJ van, Jansen PAF. De Beerslijst als hulpmiddel om ernstige

geneesmiddelenbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. Ned Tijdschr Geneesk
2005;149(38): 2099-103.
Websites
www.drug-interactions.com van de Indiana University Department of Medicine. Hier kun-

nen alle klinisch belangrijke interacties die via het CYP450 gaan worden teruggevonden
in een heldere tabel.
www.ephor.nl/ Website Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor). Op deze
website kunnen links naar de meeste in het hoofdstuk genoemde websites gevonden
worden.
www.medicatieoverdracht.nl Concept-richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens (9-12-
2008).
12 Geriatrische incontinentie
Dr. P. van Houten, drs. E. Pijpers
12.1 Inleiding
Bij geriatrische incontinentie is er ongewild verlies van urine of ontlasting bij

ouderen die met moeite (niet binnen 5 minuten) of alleen met hulp van een
toilet gebruik kunnen maken. Als er zowel urine- als ontlastingincontinentie
is, spreken we van dubbele incontinentie. Deze ouderen hebben mobiliteits-
en/of cognitieproblemen, diverse chronische ziekten en polyfarmacie. Soms
zijn er ook problemen met de werking van blaas, endeldarm of sluitspieren.
Sommige van deze ouderen zijn afhankelijk van mantelzorgers of professio-
nele zorg.
Door tijdige analyse en behandeling van onderliggende oorzaken kan
in een aantal gevallen de continentie worden hersteld. Indien herstel van
continentie niet mogelijk is, moet − rekening houdend met de voorkeur van
patiënt en (mantel)zorgers − gebruik worden gemaakt van opvangmethodie-
ken. Opvangmaterialen en intermitterend (zelf-)katheteriseren kunnen wor-
den ingezet met het doel de zelfstandigheid van de patiënt zo goed mogelijk
te handhaven en complicaties, zoals vochtletsels, te voorkomen.
De benadering van geriatrische incontinentie is multidisciplinair. De
behandelend arts, bijvoorbeeld de huisarts, speelt een centrale rol met betrek-
king tot de analyse van de oorzaken en de behandeling van bijkomende
morbiditeit. Tevens heeft de behandelend arts een rol bij het voorkomen van
vochtletsel.
Casus I Mevrouw Nillesen
De 75-jarige vrouw mevrouw Nillesen woont sinds een halfjaar in een verzor-
gingshuis. Ze is gevallen en heeft pijn in haar rechterknie. Er is op de spoed-
eisende hulp een röntgenfoto gemaakt waarop geen fractuur is te zien, maar
er is wel gonartrose. Nu is de diagnose kneuzing van de knie gesteld. Patiënte
heeft in het verleden een CVA met hemiparese links doorgemaakt en liep
sedertdien met een rollator. Ze kon zelfstandig naar het toilet en was daarmee
continent, maar na de recente val heeft ze hulp nodig. Mevrouw Nillesen gaat
overdag acht keer per dag naar het toilet, maar kan het toilet vaak niet op tijd
bereiken. Ze verliest een aanzienlijke hoeveelheid urine onderweg en schaamt
zich daarvoor. Omdat ze veel pijn in haar knie heeft, is aan haar tramal 3dd 50
mg voorgeschreven. Ze gebruikt inmiddels maandverbanden. Samengevat is er
dus sprake van mobiliteitverslechtering, afhankelijkheid van hulp bij de toilet-
gang, frequente mictie en tramalgebruik.
Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen blaasdemping. U laat urine opvangen

en bepaalt middels de bepaling van nitriet en een dipslide of er aanwijzingen
zijn voor een urineweginfectie. Deze aanwijzingen zijn er niet. Uw conclusie is:
een urine-incontinentie van mogelijk het drangtype (ofwel ‘urgency-inconti-
nentie’) bij een (waarschijnlijk) tijdelijk toegenomen mobiliteitsbeperking door
een kneuzing, halfzijdige verlamming, artrose en tramalgebruik.
U legt aan de patiënte uit wat uw bevindingen zijn. Tevens betrekt u een ver-
zorgende bij het gesprek. De inzet is om zo snel mogelijk weer een normale
toiletgang mogelijk te maken. U geeft leefstijladviezen ten aanzien van beper-
kingen van cafeïnegebruik, juiste toilethouding en aandacht voor uitplassen. U
zet de tramal om in paracetamol 3dd 1000 mg. U vraagt aan mevrouw Nille-
sen om op tijd de verzorgende te bellen en vraagt de verzorgende het probleem
in het team van verzorgenden te bespreken en snel te reageren op een verzoek
om naar het toilet te worden geholpen. U vraagt de patiënte gedurende twee
dagen een incontinentiedagboekje bij te houden en dit na twee weken te her-
halen. In het incontinentiedagboekje wordt genoteerd op welk tijdstip er een
continente of incontinente mictie heeft plaatsgevonden. U ziet erop toe dat er
een broekje met inlegger gebruikt wordt, opdat patiënte op het toilet zo zelf-
standig mogelijk kan zijn en u raadt het gebruik van een barrièrecrème aan om
de huid te verzorgen. U noteert in uw agenda over twee weken terug te komen
om de situatie met behulp van de incodagboekjes te beoordelen en eventueel
blaastraining te adviseren in verband met de urgency-incontinentie. Middels
blaastraining wordt de patiënt geleerd de urine langer op te houden.
Casus II Mevrouw Van Driel
U wordt geroepen bij de 81-jarige mevrouw Van Driel, die in een groepswoning
voor demente ouderen woont. Mevrouw lijdt aan een dementie van overwe-
gend het corticale type, maar met ook subcorticale kenmerken. Patiënte is de
laatste dagen wat verkouden geweest. Zij is bekend met hypertensie, hartfalen
en meerdere kleine beroertes en wordt behandeld met furosemide (een lis-
diureticum), diltiazem (een calciumantagonist) en carbasalaatcalcium (een
trombocytenaggregatieremmer).
In de begintijd na de opname in de groepswoning was mevrouw Van Driel

angstig en enigszins ontremd. Om die reden is gestart met citalopram (een
serotonineheropnameremmer). Ze heeft de laatste weken jeuk met krabeffec-
ten op de romp, met een onbekende oorzaak. Daarvoor heeft ze clemastine
(een antihistaminicum) gekregen. De laatste weken zit patiënte op de bank in
de huiskamer en staat alleen op als ze door de verzorging wordt aangespoord.
Patiënte is reeds lang bekend met urine-incontinentie. Tot voor kort ging ze
nog zelfstandig naar het toilet, maar de laatste tijd niet meer. Ze wordt nu
door de verzorging naar het toilet gebracht. De laatste dagen scheurt ze
’s nachts het incomateriaal aan flarden en smeert ze met ontlasting. Het was
de verzorging al eerder opgevallen dat er de laatste tijd ook regelmatig dunne
ontlasting in het incomateriaal zat. De verzorging roept de hulp van de huisarts
in in verband met het smeren met ontlasting. U vraagt de verzorging bij de
dochter die het meest bij moeder betrokken is, na te vragen wat haar bekend is
over continentieproblematiek bij haar moeder.
Na afname van de heteroanamnese en raadpleging van het dossier blijkt dat

mevrouw Van Driel incontinent voor urine is geworden na de bevalling van
haar derde kind. Sindsdien heeft ze altijd een inlegverband gedragen. Rond
haar 70e jaar had ze vaak krampen in de buik en was ze vaak incontinent van
grotere hoeveelheden urine; ze is toen overgestapt op incobroekjes. Ze is nooit
incontinent voor ontlasting geweest.
Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen blaasdemping en bij inspectie enige

atrofie van het slijmvlies rond de vulva. Bij toucher valt op dat de anus open
staat en dat er veel harde ontlasting in de endeldarm is. Er zijn geen sympto-
men die wijzen op een urineweginfectie. U doet laboratoriumonderzoek: crea-
tinine en klaring in verband met de hoge leeftijd en het belang bij voorschrijven
van medicatie, natrium en kalium vanwege gebruik van furosemide en citalo-
pram. Er blijkt een klaring van 60 ml/min te zijn en het serumnatriumgehalte
is te laag.
Uw conclusie is: een dubbele incontinentie, bestaande uit een gemengde

urine-incontinentie (reeds langer bestaande stressincontinentie en sinds haar
70e jaar drangincontinentie), en een zeer recent ontstane fecesincontinentie
van dunne feces bij een dementie met zowel corticale al subcorticale kenmer-
ken, fecale impactie, behandeling wegens hypertensie en hartfalen, hypona-
triëmie, angst, onbegrepen jeukklachten en gebruik van furosemide, diltiazem,
clemastine en citalopram.
U besluit patiënte te laten laxeren met een microlaxklysma met natrium-

laurylsulfoacetaat, de clemastine te vervangen door vaseline/parafine ana,
nader de huidige situatie rond de hypertensie en het hartfalen te beoordelen
(is er nog indicatie voor furosemide en diltiazem?) en de citalopram te staken
omdat de angst nu niet meer aanwezig is. U geeft leefstijladviezen aan de ver-
zorging met betrekking tot vochtinname van 1,5 liter per dag en het beperken
van cafeïnegebruik. U voegt movicolon (macrogol) toe vanwege de obstipatie.
U vraagt de verzorging patiënte overdag om de drie uur aan te sporen om naar
het toilet te gaan en wijst hun ook op verzorging van de huid met barrière-
crème om de kans op huidletsel te verminderen. U vraagt de verzorging twee
dagen een incodagboek bij te houden en dit na een week te herhalen. Tevens
laat u na een week opnieuw het natriumgehalte in het bloed bepalen.
De fecale impactie was na twee microklysma’s verholpen, het smeren hield

op en de fecesincontinentie verdween. Na het staken van furosemide en dil-
tiazem bleef de bloeddruk acceptabel met waarden rond de 140/70 mmHG,
de jeuk verdween en het serum natriumgehalte normaliseerde. Patiënte bleef
echter apathisch. Toch lukte het de verzorgende patiënte een aantal malen
per dag op het toilet te laten urineren. Patiënte kwam niet meer in aanmer-
king voor bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining in verband met
verminderde leerbaarheid en gezien het obstiperende effect van anticholinerge
medicatie werd afgezien van de behandeling van de aandrangincontinentie.
12.2 Vroegsignalering van incontinentie
In de praktijk wordt de incontinentie nog wel eens beschouwd als een onver-
mijdelijk gevolg van het ouder worden. Dit beeld bestaat zowel bij patiënten,
als bij hulpverleners en mantelzorgers. Deze perceptie kan ertoe leiden dat
er geen andere hulp wordt gevraagd dan een verzoek bij de huisarts om een
machtiging voor incontinentieabsorptiemateriaal. Om reversibele oorzaken
van incontinentie te vinden en te behandelen, is het nodig dat de huisarts, of
een bij de huisarts werkzame praktijkondersteuner, zich actief opstelt als de
praktijk een dergelijk verzoek om incontinentiemateriaal bereikt.
Incontinentie moet daarom worden gezien als een conditie die snel
actie vereist. De vraag die allereerst gesteld moet worden is: Waarom is
deze patiënt op dit moment incontinent geworden of waarom is er bij een
bestaande urine-incontinentie nu een ontlastingincontinentie ontstaan?
Vooral bij ouderen die slecht ter been zijn, meerdere chronische ziekten heb-
ben en/of bij wie sprake is van polyfarmacie, moet men erop bedacht zijn dat
de incontinentie te maken kan hebben met een functionele achteruitgang. De
incontinentie kan een ongewenst gevolg van medicatie(verandering) zijn of
is ontstaan door een verslechtering van één of meer chronische ziekten. Deze
oorzaken dienen zo snel mogelijk opgespoord en behandeld te worden.
12.3 Typen incontinentie
Incontinentie wordt getypeerd op grond van problemen in de werking van

blaas, endeldarm of sluitspieren. Zoals in de inleiding wordt beschreven,
komen de volgende typen incontinentie voor: urine-incontinentie (waar-

onder stressincontinentie, drangincontinentie, gemengde incontinentie en
overloopincontinentie), fecale incontinentie, dubbelincontinentie en functi-
onele incontinentie. Deze typen incontinentie worden hierna beschreven.
12.3.1 Urine-incontinentie
Stressincontinentie Deze vorm berust op een tekortschieten van het afsluitme-

chanisme van de blaas bij hoesten, persen of niezen. Zwangerschap en beval-
ling zijn belangrijke risicofactoren voor stressincontinentie. Incontinentie
die tijdens of kort na de zwangerschap ontstaat, herstelt vaak spontaan bin-
nen zes maanden. Ook overgewicht, chronisch hoesten en operaties in het
kleine bekken kunnen bijdragen aan het ontstaan van stressincontinentie. Bij
mannen komt deze vorm van incontinentie voornamelijk voor na sfincterlet-
sel ten gevolge van een prostaatoperatie. Bij stressincontinentie is sprake van
verlies van kleine beetjes urine direct bij persen, niezen of hoesten.
Aandrangincontinentie Deze vorm van incontinentie, ook wel urgency-

incontinentie genoemd, treedt op als detrusorinstabiliteit niet kan worden
onderdrukt, meestal door een verstoring van het geconditioneerde reflex-
mechanisme. Soms liggen aandoeningen van de blaas (zoals een cystitis), uit-
stroombelemmeringen (zoals prostaathypertrofie), uterusextirpatie of aan-
doeningen van het zenuwstelsel ten grondslag aan aandrangincontinentie.
De kans hierop neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Ook kan het gebruik
van cafeïnehoudende drank een rol spelen. Bij aandrangincontinentie is er
sprake van verlies van grotere hoeveelheden urine. De mictie kan nauwelijks
uitgesteld worden. Persen, niezen of hoesten kunnen een mictie opwekken.
Gemengde urine-incontinentie De oorzaken van gemengde urine-incontinen-

tie komen overeen met die van stress- en aandrangincontinentie.
Overloopincontinentie Bij een overloopincontinentie (urineretentie) is er con-

tinu verlies van urine ten gevolge van een atonie van de detrusor. De werking
van de detrusor kan gestoord zijn door medicatie (bijvoorbeeld morfine) of
doordat er een vernauwing is van de urethra en er een decompensatie van
detrusor is opgetreden (bijvoorbeeld bij prostaathypertrofie). Bij een over-
loopincontinentie kunnen een nierbekkenontsteking en sepsis ontstaan.
Er moet dus onmiddellijk een blaaskatheter worden ingebracht. De verdere
behandeling van overloopincontinentie wordt in dit hoofdstuk niet beschre-
ven. Vaak zal naar een uroloog worden verwezen.
Functionele incontinentie Van een functionele incontinentie wordt gesproken

als er een onvermogen is om tijdig het toilet te bereiken en er geen stoornis-
sen van blaas en bekkenbodem zijn.
12.3.2 Fecale incontinentie
Er is sprake van fecale incontinentie als er een onvermogen is om ontlasting en

darmgas te controleren. De lekkage kan in ernst variëren, van bevuiling van
het ondergoed tot volledige evacuatie van de endeldarm.
De passage van voedsel door de darm kan te traag of te snel gaan. In beide
gevallen kan dat aanleiding geven tot fecale incontinentie. Vezelarme voe-
ding, slechte inname van vocht, medicatie en immobiliteit zijn bij kwetsbare
ouderen belangrijke oorzaken van deregulering van de darmwerking. Ook
kan er sprake zijn van aandoeningen van de endeldarm, sfincter, neurologi-
sche ziekten en metabole afwijkingen.
− Diarree kan acuut of chronisch zijn. Bij acute diarree is er vaak sprake van
een darminfectie (viraal zoals bij een norovirus, bacterieel zoals bij een
voedselvergiftiging of clostridiumovergroei). Chronische diarree kan voorko-
men bij het prikkelbaredarmsyndroom, voedselintolerantie (lactose, glu-
ten) of een chronische darmontsteking (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa
of proctitis). Diarree kan ook bij een intact continentiemechanisme aanlei-
ding geven tot fecale incontinentie.
− Obstipatie komt veel voor bij kwetsbare ouderen. Er kan sprake zijn van
trage passage en evacuatieproblemen. Fecale incontinentie komt vooral
voor bij evacuatieproblemen. Bij kwetsbare ouderen speelt bij deze evacua-
tieproblemen vaak een combinatie van factoren een rol.
x Met
het ouder worden vermindert de gevoeligheid van het rectum, zodat
de defecatieprikkel minder gevoeld wordt.
x Door
chronische obstipatie kan het colon uitzetten.
x Er
kan schade aan bekkenbodem en anus zijn ontstaan door passage van
grote harde keutels (rectokèle, fissuur of aambeien).
x Door
overmatig gebruik van de externe sfincter om de ontlasting op te
houden kan de defecatiereflex onderdrukt zijn. (Dit komt voor bij hulp-
behoevendheid bij de toiletgang.)
x Door
neurogene afwijkingen, zoals neuropathie bij diabetes mellitus of
een beschadiging van de plexus myentericus.
x Door
laxantiamisbruik of metabole ontregeling (hypokaliëmie, hypocal-
ciëmie, hypothyreoïdie) kan de mobiliteit van het colon verstoord zijn.
Door deze oorzaken hoopt de ontlasting zich op in het rectum en de colon

(fecale impactie) en dat kan aanleiding geven tot paradoxale diarree, die zich
voordoet als voortdurend verlies van kleine hoeveelheden meest vloeibare
ontlasting. Deze situatie kan weer aanleiding geven tot smeren met ontlas-
ting (een patiënt doet pogingen de ontlasting zelf manueel te verwijderen).
12.3.3 Dubbele incontinentie
Bij dubbele incontinentie is er zowel urine-incontinentie als fecale inconti-

nentie.
12.3.4 Functionele incontinentie
De situatie waarbij er alleen een onvermogen is om het toilet op tijd te berei-

ken, wordt functionele incontinentie genoemd.
12.4 Diagnostiek
Bij de analyse van de oorzaken van incontinentie moeten de volgende aspec-

ten worden betrokken.
− Wanneer is de incontinentie ontstaan of verergerd? Is er eerder sprake
geweest van incontinentie en zo ja, welk type? Is de incontinentie in het
verleden behandeld en zo ja, hoe?
− Laat patiënt, mantelzorger of verzorgende gedurende twee etmalen een
incontinentiedagboek bijhouden. Met dit dagboek kan men inzicht krij-
gen in de frequentie van incontinentie-episoden, het tijdstip waarop de
patiënt incontinent is en de frequentie en tijdstippen van toiletbezoek.
− Vraag na of er onlangs veranderingen zijn opgetreden in mobiliteit. Kan de
patiënt zelfstandig naar het toilet? Kan de patiënt op tijd het toilet berei-
ken en zo nee, waarom niet? Kan de patiënt zelf de kleding uiten aantrek-
ken?
− Hoe is de cognitie? Heeft patiënt een helder bewustzijn of suft patiënt veel
(aanwijzing voor een delier), weet de patiënt het toilet te vinden? Doe even-
tueel een MMSE. Deze test wordt gebruikt om te screenen en de ernst van
cognitieve stoornissen vast te stellen. De MMSE bestaat uit twintig items,
gericht op oriëntatie in tijd en plaats, een eenvoudige geheugentest, con-
centratie, taal, rekenen, praxis en visuoconstructie. De score loopt van 0-30.
Een vaak gebruikt afkappunt is 24 (wel/niet cognitieve stoornissen).
− Met welke chronische ziekten is patiënt bekend? Zijn er wijzigingen ten
aanzien van die ziekten (bijvoorbeeld: is er toename van pijn bij osteopo-
rose of artrose, is een suikerziekte ontregeld, is er een toename van hartfa-
lenproblematiek)?
− Zijn er recent veranderingen in de medicatie (start of aanpassing van dose-
ring van een antidepressivum, morfinepreparaat of diureticum)?
− Is er sprake van een urineweginfectie? Laat urine opvangen en analyseren.
− Is er sprake van een verandering van defecatiepatroon, consistentieveran-
dering van de ontlasting of bloed bij de ontlasting?
− Is er sprake van verzakking, atrofie van het slijmvlies, afwijkingen rond de
anus (aambeien, fissuur), volle ampulla, bloed aan handschoen of palpabele
tumor bij rectaal toucher, blaasdemping in de onderbuik of incontinentie-
letsel, of gewichtsverlies?
12.5 Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek heeft betrekking op urine-incontinentie. Bij fecale

incontinentie die ontstaat bij kwetsbare ouderen heeft aanvullende diagnos-
tiek zeer beperkte meerwaarde.
Als er reden is om aan te nemen dat er problemen bestaan met uitplas-
sen, moet een residu na mictie worden bepaald. Dit residu moet binnen 15
minuten na uitplassen worden bepaald. De meting moet minimaal drie keer
gedaan worden. De meting kan gedaan worden door middel van een blaas-
scan of door eenmalig of intermitterend katheteriseren. De blaasscan kan
worden gedaan door getrainde verpleegkundigen, artsen of bekkenfysio-
therapeuten. Het katheteriseren gebeurt in de regel door artsen, verpleeg-
kundigen en verzorgenden. Het gebruik van de blaasscan heeft de voorkeur
boven het katheteriseren, omdat het minder invasief is en omdat er minder
infectiegevaar is.
Als sprake is van groot residu (minimaal drie keer wordt meer dan 100 ml
gemeten), dient de patiënt verwezen te worden naar een specialist (gynae-
coloog of uroloog). Bij een blaasinhoud van meer dan 500 ml is er sprake
van een overloopblaas. Echte mictie is dan niet meer mogelijk. Er dient een
verblijfskatheter te worden gegeven. Het kan zijn dat een medicament (bij-
voorbeeld morfine) een uitlokkende factor is, maar er kan ook prostaatpro-
blematiek bij de man zijn. Men kan proberen het oorzakelijk medicament te
stoppen of te vervangen en te proberen of de normale mictie op gang komt na
verwijdering van de urinekatheter. Prostaathypertrofie kan medicamenteus
worden behandeld, zodat na verloop van enkele weken de katheter mogelijk
weer verwijderd kan worden. Zo niet, dan moet worden verwezen naar een
uroloog als de algehele conditie van de patiënt dat mogelijk maakt. Deze ver-
wijzing zal niet plaatsvinden als er sprake is van terminale zorg; dan volstaat
het continueren van de verblijfskatheter.
Een urinekweek met resistentiebepaling moet gedaan worden als sprake is
van een gecompliceerde urineweginfectie (tekenen van delier, pyelonefritis of
prostatitis) of als er na twee blind ingezette behandelingen nog steeds klach-
ten zijn die duiden op een urineweginfectie.
12.6 De analyse
Het is verhelderend om na de analyse de incontinentie als volgt te omschrij-

ven:
Type incontinentie, functionele beperkingen, relevante comorbiditeit, relevante medica-

tie, urineweginfectie en/of afwijking gevonden bij onderzoek.
Door de incontinentie op deze manier te omschrijven, wordt duidelijk welke

aspecten een rol spelen en kan een strategie ten aanzien van de behandeling
worden uitgezet. Het is daarbij van groot belang wat de voorkeuren van de
patiënt zijn ten aanzien van die behandeling.
12.7 De behandeling van incontinentie
12.7.1 Behandeling gericht op functionele beperkingen, morbiditeit en

medicatie
A. Leefstijladviezen
Bij elke patiënt moeten zo nodig een aantal leefstijladviezen gegeven wor-
den:
− Afvallen bij overgewicht (BMI 25-30 en hoger). Het is voor ouderen met
weinig lichaamsbeweging door lichamelijke beperkingen erg moeilijk om
af te vallen. In dat geval is het voorkómen van een verdere toename van het
lichaamsgewicht belangrijk.
− Adviseer voldoende gebruik van voedingsvezels om obstipatie te vermin-
deren. Voedingsvezels zitten in plantaardige voedingsmiddelen, zoals
graanproducten, zaden, bonen, erwten, groenten en fruit. Let hierbij wel
op een vochtinname van 1,5 à 2 liter per etmaal.
− Overmatige inname van koffie en alcohol beperken.
− Geef instructies over de juiste toilethouding (figuur 12.1) en het uitplassen,
onder andere door het ophangen van een plaatje en tips in grote letters.
Indien patiënten niet kunnen beschikken over een eigen op maat ingesteld
toilet, moet zo nodig op het toilet een opstapje dan wel voetenbankje aan-
wezig zijn, zodat ook de kleinere patiënten ondersteuning hebben voor
hun voeten. Houd rekening met het risico op vallen. Voor het aanpassen
van het toilet kan een ergotherapeut worden ingeschakeld. De patiënt
moet privacy hebben op het toilet en moet zich niet gehaast voelen.
a b
Figuur 12.1
Juiste toilethouding bij het urineren (a) en defeceren (b).
De behandeling zal zich vervolgens richten op factoren waarvan een relatie

met de incontinentie wordt verondersteld, zoals beschreven in par. 12.6. In
eerste instantie zullen functionele beperkingen, comorbiditeit en medicatie
worden aangepakt. Dat kan tegelijk met behandeling van een urineweginfec-
tie of het reguleren van de defecatie.
B. Functionele beperkingen
Het is zeer wel mogelijk dat vooral bij nieuw ontstane incontinentie een
interventie op toiletvaardigheden en het weghalen van obstakels bij de toilet-
gang een aantal patiënten continent doet worden. Gevonden obstakels die-
nen te worden weggenomen, hetzij door vaardigheden te trainen (transfers
naar toilet, omgang met kleding), hetzij door aanpassingen te realiseren (aan-
passing kleding, gebruik postoel), opdat de patiënt zo snel mogelijk weer een
zo zelfstandig mogelijke, normale gang naar het toilet kan maken. De hulp
van een ergotherapeut en/of fysiotherapeut kan hierbij uitkomst bieden.
C. Multimorbiditeit
Diverse aandoeningen kunnen een relatie hebben met incontinentie. In tabel

12.1 worden deze aandoeningen, en de manier waarop ze continentie beïn-
vloeden, en de implicaties voor behandeling beschreven.
D. Medicatie
Afgezien van de invloed van morbiditeit is er ook invloed van medicatie.

Tabellen 12.2 en 12.3 geven een overzicht van de invloed van medicatie op
incontinentie. Bij het aanpassen van de medicatie moet natuurlijk de indi-
catie voor de medicatie worden betrokken. Soms kan medicatie worden
gestopt, soms kan substitutie door een ander middel het probleem oplossen.
Overleg met voorschrijvende specialisten kan noodzakelijk zijn.
12.7.2 Behandeling gericht op factoren van urinewegen en darmstelsel
Indien functionele beperkingen, morbiditeit en medicatie geen rol spelen,

kan de urine-incontinentie worden getypeerd in stress, aandrang of gemengd
en kan overeenkomstig behandeld worden. Deze typering kan ook plaatsvin-
den als functionele beperkingen, comorbiditeit en medicatie niet beïnvloed
kunnen worden en de patiënt binnen vijf minuten het toilet kan bereiken.
A. Blaastraining
Bij aandrangincontinentie en gemengde incontinentie waarbij aandrangin-

continentie op de voorgrond staat, is blaastraining de behandeling van voor-
keur. Bij blaastraining wordt patiënten geleerd de urine langer op te houden.
Het doel van blaastraining is om de blaasbeheersing te verbeteren en de hoe-
Tabel 12.1 Samenhang tussen incontinentie en morbiditeit
Aandoening Opmerking Implicatie voor behandeling
diabetes mellitus slechte behandeling van de ziekte kan goede beheersing van diabetes vermindert
polyuria en neuropathie veroorzaken en osmotische diurese en daarmee samen-
incontinentie verergeren; hangende polyuria, waardoor incontinentie
therapietrouw en juiste instelling van dia- verbetert
betesmedicatie zijn belangrijk
reuma kan pijn veroorzaken en de mobiliteit optimaal medicamenteus en niet-medica-

verminderen menteus pijnmanagement kan de mobiliteit
en daarmee de mogelijkheid tot toiletteren
vergroten
COPD en astma kan mobiliteit verminderen; juiste behandeling vergroot de mobiliteit en

kan hoesten veroorzaken vermindert het hoesten
hartfalen verhoogde productie van urine tijdens het optimaliseren van medicamenteus
de nacht, o.a. door diureticagebruik, kan management van hartfalen met vocht en
bijdragen aan nachtplassen en inconti- natriumrestrictie, ondersteunende broekjes,
nentie (bij gebruik van furosemide begint het omhooghouden van de benen en in de
de urineproductie na 30-60 min en houdt ochtend een dosis snelwerkend diureticum
4-8 uur aan); kan polyuria tijdens de nacht en het daarmee
hartfalen kan ook immobiliteit in de hand samenhangende nachtplassen en inconti-
werken en de conditie verminderen, waar- nentie tijdens de nacht verminderen;
door de gang naar het toilet beperkt wordt bij de behandeling van incontinentie moet
rekening worden gehouden met een vermin-
derde conditie
obstructief slaap- kan de urineproductie tijdens de nacht diagnose en behandeling van obstructief
apneu syndroom vergroten door de productie van atrial slaapapneu syndroom, vaak met hulpmid-
natriuretic peptide delen voor continue positieve luchtwegdruk,
kan de conditie verbeteren en polyuria tijdens
de nacht en het daarmee samenhangende
nachtplassen en incontinentie verminderen
ernstige consti- hangt samen met de urine- en fecesin- gebruik wanneer noodzakelijk middelen die de
patie en fecale continentie feces verzachten en laxerende middelen;
impactie adequate vochtinname en oefeningen zijn
van belang;
wanneer noodzakelijk impactie wegnemen
beroerte kan aandrangincontinentie veroorzaken incontinentie na een acute beroerte verdwijnt

en in mindere mate urineretentie; vaak met revalidatie: bij aanhoudende incon-
kan ook de mobiliteit beperken tinentie moet verder geëvalueerd worden;
reguliere hulp bij de toiletgang is essentieel
voor mensen met aanhoudende beperkte
mobiliteit
Aandoening Opmerking Implicatie voor behandeling
ziekte van Par- hangt samen met aandrangincontinentie het optimaliseren van de beheersing van de
kinson en fecesincontinentie; ziekte kan de mobiliteit genoeg verbeteren
kan ook beperkte mobiliteit en cognitieve om ook verbeteringen in de incontinentie te
veroorzaken veroorzaken
normal pressure kan samengaan met incontinentie door bij patiënten die te maken hebben met deze
hydrocephalus beperkte cognitieve stoornissen en loop- symptomen zouden beeldvormende tech-
(NPH) stoornissen nieken overwogen moeten worden om deze
aandoening uit te sluiten;
soms is het met een ventriculo-peritoneale
shunt te behandelen
dementie hangt samen met aandrangincontinentie, reguliere hulp bij de toiletgang is essentieel
beperkte cognitie apraxie en apathie; voor mensen met een beperkte mobiliteit en
interfereert met toiletteren en hygiëne beperkte cognitie
depressie kan de motivatie van de patiënt om conti- het optimaliseren van medicamenteus en
nent te worden verminderen; niet-medicamenteus beheersen van depres-
het kan echter ook een consequentie zijn sie kan incontinentie verbeteren
van incontinentie
delier bij plotselinge verwardheidstoestand is medicatie kan delier doen verbleken, waar-
men zich vaak niet meer bewust van wat door incontinentie afneemt of verdwijnt
men moet doen, waardoor men niet (tij-
dig) naar het toilet gaat
fracturen beperken de mobiliteit, waardoor de toi- wanneer fracturen behandeld worden, kan de
letgang wordt bemoeilijkt mobiliteit worden verbeterd, wat de toiletgang
ten goede komt
veelheid urine te verhogen die de blaas kan ophouden zonder naar het toilet
te moeten gaan of urine te lekken.
Het programma leert mensen langer op te houden tussen toiletbezoe-
ken. Wanneer de blaas gevoelig of overactief is, kan leren ‘ophouden’ in het
begin moeilijk zijn, maar voor velen wordt het door oefening gemakkelijker.
De training moet minimaal zes weken duren. Als na zes weken voortgang
geboekt is, moet de training worden voortgezet, waarbij steeds meer aan de
patiënt overgelaten moet worden. Dit duurt maximaal zes maanden. De trai-
ning kan worden gegeven door een nurse practitioner met aandachtsgebied
continentie, bekkenfysiotherapeut of continentieverpleegkundige.
Het is van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor de training en de
instructies kan begrijpen en naleven.
Als blaastraining alleen te weinig effect oplevert, combineer dan met:
− bekkenbodemtraining;
− eventueel urologische parasympathicolytica.
Tabel 12.2 De invloed van anticholinerg werkende medicatie op incontinentie
Medicatie met een anticholinerg (parasympathi- Effect op incontinentie

colytisch) effect
Tricyclische antidepressiva Zorgen voor relaxatie van de blaas en darm, wat urinereten-
amitriptyline, clomipramine, desipramine, imipra- tie en obstipatie kan veroorzaken.
mine, maprotiline, nortriptyline Kunnen bovendien geheugen- en concentratiestoornissen
en verwardheid tot gevolg hebben, waardoor de gang naar
het toilet wordt belemmerd.
Antihistaminica Kunnen zorgen voor relaxatie van de blaas, wat urineretentie

alimemazine, cinnarizine, clemastine, cyclizine, kan veroorzaken.
cyproheptadine, dexchloorfeniramine, dimentin- Tevens kunnen obstipatie en diarree optreden.
deen, hydroxyzine, ketotifen, mebhydroline, Kunnen bovendien geheugen- en concentratiestoornissen
meclozine, oxomemazine, promethazine, triplen- en verwardheid tot gevolg hebben, waardoor de gang naar
namine het toilet wordt belemmerd.
Parasympathicolytische parkinsonmiddelen Kunnen relaxatie van de blaas veroorzaken, en dientenge-

biperideen, dexetimide, orfenadrine, trihexyfenidyl volge urineretentie.
Ook kan obstipatie optreden.
Kunnen bovendien geheugen- en concentratiestoornissen
en verwardheid tot gevolg hebben, waardoor de gang naar
het toilet wordt belemmerd.
Antipsychotica Kunnen relaxatie van de blaas veroorzaken, en dientenge-

chloorpromazine, chloorprotixeen, clozapine, volge urineretentie.
dosulepine, doxepine, levomepromazine, olanza- Ook kunnen er maagdarmstoornissen zijn en zelfs darmob-
pine, perfenazine, sulpiride, thioridazine, tiapride structie.
Bovendien kunnen ze geheugen- en concentratiestoornis-
sen en verwardheid tot gevolg hebben.
Ten slotte beperkte mobiliteit.
Dit alles kan de gang naar het toilet belemmeren.
Urologische parasympathicolytica In sommige gevallen worden deze medicijnen op indicatie

darifenacine, fesoterodine, flavoxaat, oxybutynine, gebruikt voor de behandeling van urine-incontinentie.
solifenacine, tolterodine Deze medicijnen kunnen echter ook urineretentie en maag-
darmstoornissen veroorzaken en invloed hebben op de cog-
nitie, waardoor urine-incontinentie kan worden veroorzaakt.
Overige middelen met parasympathicolytische Kunnen zorgen voor relaxatie van de blaas en darm, en kun-
(bij)werking nen urineretentie en obstipatie veroorzaken.
atropine, belladonna, cyclopentolaat, deptropine, Kunnen bovendien geheugen- en concentratiestoornissen
disopyramide, glycopyrronium, homatropine, en verwardheid tot gevolg hebben, waardoor de gang naar
ipratropium, papaverine, thiazinamium, tropica- het toilet wordt belemmerd.
mide
Tabel 12.3 De invloed van overige medicatie op incontinentie
Andere medicatie Effect op incontinentie
Diuretica Kunnen polyuria (verhoogde urineproductie)

o.a. furosemide, bumetanide veroorzaken. Dienen niet voor de nacht te
worden ingenomen.
Alfasympathicomimetica Kunnen urineretentie veroorzaken.

fenylefrine, midodrine, nafazoline, oxymetazoline, xylomethazo-
line
Betasympaticomimetica Kunnen urineretentie veroorzaken.

(glaucoomduppels)
Alfasympathicolytica Verlagen tonus interne sfincter. Kunnen

alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine terazosine, urapidil resulteren in een kleine blaasvulling en
stressincontinentie veroorzaken.
Sedativa en hypnotica Kunnen verwardheid en sufheid veroorzaken.

alprazolam, bromazepam, brotizolam, chloordiazepoxide, clo- Bovendien beperkte mobiliteit, waardoor de
bazam, clonazepam, clorapinezuur, diazepam, flunitrazepam, gang naar het toilet wordt belemmerd.
flurazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam,
nitrazepam, oxazepam, prazepam, temazepam, zolpidem, zopi-
clon
Calciumantagonisten (i.t.t. anticholinergica treden problemen in Kunnen verlaagde contractie van de blaas
veel mindere mate op, maar het kan een oorzaak zijn van inconti- veroorzaken, waardoor urineretentie kan
nentie) ontstaan. Kunnen bovendien obstipatie
amlodipine, barnidipine, diltiazem, felodipine, irsadipine, lacidi- veroorzaken.
pine, lercanidipine, nicardipine, nifedipine, nimodipine, nitrendi-
pine, verapamil
Opioïden (i.t.t. anticholinergica treden problemen in veel mindere Verlagen contractie blaasspier, waardoor
mate op, maar het kan een oorzaak zijn van incontinentie) urineretentie kan ontstaan. Ook kan zich
alfentanil, buprenorfine, codeïne, dextromoramide, dextropro- constipatie, verwarring en beperkte mobiliteit
poxyfeen, fentanyl, hydromorfon, methadone, morfine, nalbufine, voordoen. Ook kunnen ze sedatie (vermin-
nicomorfine, oxycodon, pentazocine, pethidine, piritramide, remi- derd bewustzijn) veroorzaken. De gang naar
fentanil, sufentanil, tramadol het toilet kan worden belemmerd.
ACE-remmers (A-II-remmers veroorzaken minder hoesten) Kunnen hoesten veroorzaken en stressin-

benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisonopril, continentie verergeren.
perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril, zofenapril
B. Bekkenbodemspieroefeningen
Bij stressincontinentie of bij een gemengde incontinentie waarbij de stress-

component op de voorgrond staat, zijn bekkenbodemspieroefeningen de
behandeling van voorkeur. De behandeling kan worden uitgevoerd door de
bekkenfysiotherapeut of de huisarts. Er moeten minimaal negen tot twaalf

behandelingen gedurende de eerste drie maanden gegeven worden. Boven-
dien moet de patiënt minimaal driemaal acht contracties per dag (zo krachtig
mogelijk) uitvoeren. Hierbij moet een inwaarts-opwaartse bewegingsrichting
gehanteerd worden. Vervolgens moet de patiënt minimaal drie maanden zelf
oefenen. Er zijn controles nodig 4,5 en 6 maanden na de start van de behan-
deling. Oefeningen moeten geïncorporeerd kunnen worden in het dagelijks
leven.
De patiënt moet zich voor een succesvolle uitvoering enigszins bewust
zijn van de bekkenbodemspieren (ook mogelijk bij mensen in rolstoel), moet
selectief spieren (leren) aanspannen en ontspannen, moet instrueerbaar zijn,
moet zelfstandig kunnen trainen en moet uiteraard gemotiveerd zijn.
Indien bij de derde behandeling nog geen of onvoldoende bewuste con-
trole over de bekkenbodem is verkregen, overweeg dan een combinatie met
elektrostimulatie of biofeedback. Indien bekkenbodemspiertraining te wei-
nig effect sorteert, kan ook een combinatie met blaastraining worden gepro-
beerd.
C. Medicatie
Medicatie met urologische parasympathicolytica kan worden gebruikt bij

een aandrangincontinentie en bij een gemengde incontinentie waarbij er een
aandrangcomponent is, onder voorwaarde dat de patiënt grondig geëvalu-
eerd is op comorbide factoren, zelf initiatief neemt om naar het toilet te gaan,
niet geagiteerd raakt bij hulp bij de toiletgang, door blaastraining het conti-
nentiedoel niet heeft gehaald en er geen contra-indicaties zijn voor anticho-
linergica. Op grond van minder anticholinerge bijwerkingen kan gekozen
worden voor darifenacine, fesoterodine, solifenacine, tolterodine met gere-
guleerde afgifte of oxybutyninepleister.
Tijdens de behandeling moet periodiek geëvalueerd worden op werkzaam-
heid, verdraagzaamheid en bijwerkingen (zoals droge mond, visusstoornis-
sen, obstipatie,verwardheid en versnelde hartwerking).
D. Regulering darmwerking
Het reguleren van de darmwerking kan door aanpassing van de voeding door
gebruik van meer voedsel met voedingsvezels (plantaardige voedingsmid-
delen, zoals graanproducten, zaden, bonen, erwten, groenten en fruit), het
voorschrijven van een laxans (lactulose, macrogol), het bevorderen van de
mobiliteit, het behandelen van pijnlijke fissuren en aambeien, het regelmatig
aanbieden van gebruik van toilet of po(stoel). Bij fecale impactie is het geven
van klysma’s (microklysma met natriumlaurylsulfoacetaat of bij onvoldoende
effect een natriumdocusaat/sorbitol klysma) geïndiceerd.
12.8 Zorg bij incontinentie
Als ondanks de behandeling de incontinentie toch blijft bestaan, kan de zorg

worden aangepast door regelmatig een toiletgang aan te bieden en door te
werken met opvangmaterialen. Speciale aandacht is nodig voor de bescher-
ming van de huid.
A. Aanpassing zorg
Toiletgang na attenderen bestaat uit vragen of de patiënt naar het toilet moet
en tegelijk aanmoedigen dat de patiënt zelf vraagt om ondersteuning bij toi-
letgang middels positieve feedback. Bij de start van de interventie moet dit
attenderen elke twee uur gebeuren. Tijdens de nacht en in de thuissituatie
(als geen hulp aanwezig is) kan gebruik worden gemaakt van incontinentie-
absorptiemateriaal. De interventie kan worden uitgevoerd door verzorgen-
den, verpleegkundigen en mantelzorgers.
De interventie heeft de voorkeur bij alle kwetsbare patiënten, maar zeker
bij beginnende cognitieve achteruitgang. Pas bij gebruik van diuretica het
interval tussen attenderen aan.
B. Opvangmaterialen
In geval van urine-incontinentie kan bij mannen gebruik worden gemaakt

van een condoomkatheter om de urine op te vangen in een urinezak. Bij een
condoomkatheter wordt er een plakstrip op de penis aangebracht waarover
een speciaal condoom wordt geschoven. Aan dit condoom wordt een urineop-
vangsysteem bevestigd. Het aanbrengen van en omgaan met een condoomka-
theter vraagt praktische vaardigheid bij de patiënt of verzorger.
Bij hardnekkige chronische diarree kan soms het kortdurende gebruik van
een anale plug voorkomen dat er een sociaal isolement ontstaat als de patiënt
vanwege de fecale geur niet meer in een groep wil zijn.
C. Advies over incontinentieabsorptiemateriaal
Het advies over de keuze van materiaal kan uitgevoerd worden door een
incontinentieverpleegkundige, aandachtsgebied continentiezorg (een zie-
kenverzorgende die in het verzorgende team speciale deskundigheid heeft
op het gebied van continentiezorg) of een apotheker(assistent). Waar moge-
lijk moet de keuze voor incontinentieabsorptiemateriaal gemaakt worden in
overleg met de patiënt. Controleer een aantal malen per jaar of het materiaal
nog voldoet, vooral als er sprake is van huidletsel.
Overweeg bij een lichte urine-incontinentie inlegverband voor vrouwen en
een condoomkatheter of inlegverband voor mannen. Bij een matig tot ern-
stige urine-incontinentie kan een T-vormverband, een eendelig systeem met
plakstrip of een elastisch broekje worden gebruikt.
Laat de patiënt binnen deze opties verschillende producten uitproberen.
Denk daarbij aan:
1 gewenste maat;
2 absorptievermogen;
3 materiaal (denk aan allergie/huidirritatie);
4 onderscheid producten man/vrouw;
5 mate waarin patiënt mobiel is, problemen met cognitie of handcoördinatie
(is de patiënt in staat het product zelf te verwisselen?);
6 mate waarin de patiënt zich kan uitkleden en hulp aanwezig is;
7 tijdstip van de dag (’s nachts zijn soms een zwaarder product en onderleg-
ger nodig);
8 eventueel gebruik van fixatiebroekje of strak aansluitend ondergoed (bij
gebruik inlegger).
Er moet voor gezorgd worden dat duidelijk is hoe een product gebruikt moet
worden. Maak gebruik van productkaarten van fabrikanten.
D. Bescherming huid bij gebruik incontinentieabsorptiemateriaal
Maak gebruik van wegwerpabsorptiemateriaal en niet van wasbaar materi-

aal.
Gebruik geen of een pH-neutrale zeep en zorg dat er geen zeepresten ach-
terblijven. De huid goed deppend droogmaken (niet wrijven).
Er is een huidverzorging na elke verschoning met:
− bij intacte huid: barrièrecrème of vergelijkbaar;
− bij licht- of donkerrode (geïrriteerde) huid: zinkoxidecrème FNA of vergelijk-
baar. Bij donkere mensen is de geïrriteerde huid vaak lastiger te herken-
nen. Men kan het signaleren door te voelen aan de huid. De huid ter plaatse
voelt anders van structuur en temperatuur.
− bij ernstig huidletsel (kapotte huid): verwijzing naar wondconsulent, derma-
toloog, dermatologieverpleegkundige of specialist ouderengeneeskunde.
Denk hierbij ook aan de factor doorliggen. Vooral een doorligplek die ont-
staan is door schuifkrachten, kan veel lijken op een letsel dat is ontstaan
door inwerking van urine of feces.
Leesadvies
Concept Richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen. Utrecht: LEVV/CBO, 2010.

Concept patiëntenversie Urine-incontinentie bij vrouwen. Utrecht: LEVV/CBO, 2010.
Richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen. Utrecht: LEVV, 2010.
Houten P van, Jonkers A. Toiletgang bij dementie. Amsterdam: Reed Business, 2011.
Websites
www.zorgvoorbeter.nl/onderwerpen/over/continentie (Kennisbank Zorg voor Beter − Con-

tinentie)
www.venv.nl
13 Fragiliteit en palliatieve zorg bij
ouderen
Dr. R. Starmans, drs. A. Linders, drs. P. Falke
Casus I Mevrouw Vermeer
Mevrouw Vermeer is 86 jaar. Ze is weduwe en heeft vier kinderen die allen op

afstand wonen. De medische voorgeschiedenis: hypertensie, atriumfibrilleren,
decompensatio cordis, osteoporose, nierinsufficiëntie en depressie. Medicatie:
furosemide 2dd 40 mg, metoprolol 1dd 100 mg, enalapril 1dd 20 mg, ascal
cardio 100 mg, digoxine 1dd 0,0625 mg, alendroninezuur 70 mg 1×/week en
calchi-chew D3 2dd 500 mg/400 IE, citalopram 1dd 20 mg.
Mevrouw Vermeer is de laatste tijd regelmatig in de war en is niet altijd the-

rapietrouw. Recent werd ze in het ziekenhuis opgenomen vanwege een col-
lumfractuur na een val. Postoperatief wordt het beloop gecompliceerd door
een delier en een pneumonie. Mevrouw heeft een heupoperatie ondergaan,
knapt op nadat ze in gestart met haldol en intraveneus antibiotica en verlaat
het ziekenhuis. De thuiszorg wordt ingeschakeld omdat ze de expliciete wens
heeft om thuis te blijven wonen.
Het valt de thuiszorg al snel op dat ze regelmatig erg in de war is. De thuiszorg
neemt contact op met de huisarts, die de GGZ inschakelt. Er wordt een begin-
nende dementie geconstateerd. Wanneer mevrouw Vermeer twee maanden
thuis is, treft de thuiszorg haar ’s ochtends fors dyspnoeïsch in bed aan. Men
belt de ambulance en op de SEH wordt een astma cardiale geconstateerd op
basis van een groot onderwandinfarct. Ze wordt symptomatisch behandeld.
Het infarct is echter zo ernstig dat er sprake is van secundair terminaal hartfa-
len. In goed overleg met de kinderen wordt besloten mevrouw over te plaatsen
naar een hospice.
13.1 Algemene beschouwing
Palliatieve zorg is de laatste jaren steeds meer in de belangstelling komen te

staan. Sinds 1998 is veel energie gestoken in de ontwikkeling van de pallia-
tieve zorg. De Integrale Kankercentra vervullen nu een stimulerende rol voor
alle disciplines en zorgniveaus. Er zijn verschillende goede naslagwerken
verschenen voor huisartsen en er is een kaderopleiding palliatieve zorg. Deze
kaderartsen palliatieve zorg zijn dan soms weer via een palliatieve helpdesk
in de regio beschikbaar voor consultatie.
Palliatieve zorg is een proactieve benadering die de kwaliteit van het leven
verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levens-
bedreigende aandoening, door het voorkómen en verlichten van lijden, door
middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behande-
ling van pijn, en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spiri-
tuele aard.
Bij palliatieve zorg:
− is niet de genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke
kwaliteit van leven, waardoor het ziekteverloop mogelijk positief beïn-
vloed kan worden;
− is de dood een normaal, natuurlijk proces, dat niet vertraagd of versneld
wordt;
− is er aandacht voor lichamelijke én psychische klachten;
− worden de psychologische en spirituele aspecten in de zorg geïntegreerd
benaderd;
− is er emotionele ondersteuning voor de patiënt en zijn naasten om zo actief
mogelijk te leven;
− is er emotionele ondersteuning voor de naasten om te leren omgaan met de
ziekte van de patiënt en met eigen rouwgevoelens;
− wordt, indien nodig, vanuit een team zorgverleners gewerkt, zodat aan alle
noden van patiënten en naasten tegemoet kan worden gekomen, indien
nodig ook na het overlijden van de patiënt (ondersteuning bij verliesver-
werking).
Palliatieve zorg vormt een wezenlijk deel van het werk als huisarts. Deze zorg
zal vaak aan ouderen worden geleverd.
Waarin verschilt de palliatieve zorg bij ouderen van jongere mensen? De
zorg voor ouderen in de palliatieve fase kent twee invalshoeken: Enerzijds
vindt er curatiefgerichte zorg plaats, bijvoorbeeld de behandeling van een
blaasontsteking of schimmelinfectie in de mond. Deze aandoeningen kun-
nen veel last veroorzaken en zijn snel te behandelen. Daarnaast is de zorg
gericht op palliatie (bijvoorbeeld pijnbestrijding bij osteoporotische wervel-
inzakkingen). Naarmate de ziekte voortschrijdt, komt het accent steeds min-
der op curatie en steeds meer op de palliatie te liggen.
Hierbij is bij nieuwe problemen een continue afweging noodzakelijk welke
benadering opportuun is. Soms kan er na enige tijd opnieuw een evenwicht
ontstaan.
In figuur 13.1 is dit schematisch weergegeven. In de palliatieve zorgtrajecten

van ouderen komen vaker dan bij normale volwassenen niet-oncologische
aandoeningen voor. Hierdoor zijn de palliatieve zorgtrajecten vaak een gol-
vende dalende lijn en geen rechte scheidingslijn. Bij orgaanfalen ziet met
vaak een zorgtraject met korte exacerbaties en een herstel naar een iets lager
niveau dan voor de exacerbaties. Desondanks stijgt ook het aantal ouderen
met een oncologische aandoening de komende jaren fors.
Oud concept
B
E
palliatieve zorg/
H curatieve zorg/ziektegericht symptoomgericht
A
N
D
Tijd
E Overlijden
Nieuw zorgconcept
L
I
curatieve zorg/ziektegericht
N
palliatieve zorg/
G symptoomgericht
Nazorg
Figuur 13.1
Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: cure naar care.
Vrij bewerkt naar Lynn & Adamson, 2003
13.2 Specifieke aspecten palliatieve zorg in relatie tot ouderen
13.2.1 Frailty
Bij veel oudere mensen is in de laatste fase sprake sprake van kwetsbaar-
heid, ook wel frailty genoemd. Er zijn verschillende definities van frailty in
omloop, waaronder die van Fried en Walston uit 1999. Zij omschrijven het
als een toestand van leeftijdgerelateerde fysiologische kwetsbaarheid die
voortkomt uit een verstoorde homeostatische reserve en een verminderd ver-
mogen om weerstand te bieden aan belasting. Fried et al. hebben in 2001 de
volgende elementen vastgesteld om frailty te diagnosticeren:
− gewichtsverlies;
− uitputting;
− lichamelijke inactiviteit;
− loopsnelheid;
− handknijpkracht.
De kwetsbare oudere kenmerkt zich in de praktijk vaak door een combina-

tie van lichamelijke, psychische en sociale problemen, die een belangrijke
samenhang met elkaar hebben.
De mogelijke gevolgen van kwetsbaarheid zijn vaak mobiliteitsstoornis-
sen en valpartijen, lichamelijke achteruitgang, acute cognitieve problemen,
opname in een ziekenhuis, opname in een verzorgings-/verpleeghuis, ver-
mindering van de kwaliteit van leven en overlijden.
In Nederland zijn er uitstekende richtlijnen voor palliatieve zorg, maar

ontbreken er richtlijnen specifiek voor (kwetsbare) ouderen, met uitzonder-
ling van de richtlijn Palliatieve zorg bij dementie en de richtlijn Hartfalen. In de
meeste gevallen kunnen ook bij kwetsbare ouderen de gangbare palliatieve
richtlijnen gebruikt worden, met uitzondering van het gebruik van anti-
cholinerg werkende medicatie, die vermeden dient te worden bij ouderen.
Daarnaast is een verhoogde alertheid op bijwerkingen bij kwetsbare ouderen
gewenst en en dat geldt met name bij medicijnen met een smalle therapeuti-
sche breedte en opioïden.
Een aantal specifieke aspecten van palliatieve zorg bij ouderen wordt in de
volgende subparagrafen uiitvoeriger toegelicht.
13.2.2 Delier
Het optreden van een delier in de palliatieve fase leidt vaak tot een belang-
rijke verstoring van het zorgproces en veel ongerustheid bij de patiënt en zijn
naasten. Een delier wordt gekenmerkt door een acute stoornis in aandacht,
die leidt tot verandering in cognitie, waarneming, bewustzijn en psychomo-
toriek. Een kwetsbaar brein is een predisponerende factor voor het ontwikke-
len van een delier, evenals een leeftijd boven de 60 jaar, pre-existente psychi-
atrische of cognitieve stoornissen, dehydratie, infecties en sensorische beper-
kingen en orgaanfalen. Of een delier optreedt, hangt naast de kwetsbaarheid
af van precipiterende factoren, zoals gebruik van opioïden en anticholinerg
werkende medicatie. Bij het starten van medicatie die een delier zou kunnen
veroorzaken, is het zaak om laag te doseren en langzaam op te hogen: ‘start
low, go slow’. Dagelijkse evaluatie van de medicatie is hierbij wel gewenst om
voldoende symptoomcontrole te bereiken.
Anticholinerg werkende medicatie dient te worden vermeden. Het is
daarom van belang om deze patiënten goed te observeren tijdens de pal-
liatieve fase. Recentelijk is uit onderzoek gebleken dat een vroegsignale-
ringsinstrument, zoals de DOS-scoringslijst, ook heel goed bruikbaar is bij
palliatieve patiënten. Zie ook hoofdstuk 15. Er zijn twee subtypen delier te
onderscheiden: het zogeheten hyperactieve delier en het apathische delier. In
70 tot 85% van de gevallen is er in de palliatieve fase sprake van een apathisch
ofwel stil delier.
Behandeling van een delier is zinvol: uit onderzoek is gebleken dat 50%
van alle delieren reversibel zijn. De meest voorkomende oorzaken van het
delier in de palliatie zijn een medicijnintoxicatie, en uitdroging gevolgd door
orgaanfalen en cachexie, die beide minder therapeutische mogelijkheden
vertonen. Voor de behandeling van delier wordt verwezen naar hoofdstuk 15

in dit boek en de richtlijn Delier in ‘Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de prak-
tijk’ (zie Leesadvies).
13.2.3 Pijn
Twee derde van alle ouderen in de laatste levensfase ervaart pijn en drie-
kwart van hen ervaart zeer ernstige pijn in de laatste weken van hun leven.
Er zijn tal van problemen in het pijnmanagement bij kwetsbare ouderen.
Allereerst is er sprake van een attitudeprobleem bij zowel ouderen als hun
behandelaars. Vaak wordt pijn gezien als een verschijnsel van ouderdom en
achteruitgang. Daarnaast zijn er nog weinig meetinstrumenten en interven-
tiemethoden die goed toepasbaar zijn op de oudere populatie. En ten slotte
zijn er nogal wat beperkingen in het therapeutisch arsenaal bij ouderen. Zo
is het gebruik van paracetamol bij chronische aandoeningen zoals artrose een
zinvolle interventie, maar dient het gebruik van NSAID’s vanwege de bijwer-
kingen te worden voorbehouden tot het optreden van artritiden en onder
zeer gecontroleerde omstandigheden. Ook zwak werkende opioïden zijn bij
ouderen niet zonder problemen en bij de sterk werkende opioïden zijn vaak
problemen in de compliance en is er geen rechtlijnige relatie tussen dosis en
tolerantie en bijwerkingen. Om die reden heeft een dosisreductie van opioï-
den van 50% niet altijd tot gevolg dat bijwerkingen voorkomen worden. Toch
is een structurele monitoring van pijn en een multidimensionele benadering
hiervan noodzakelijk om het pijnmanagement bij ouderen naar een hoger
niveau te brengen. De pijn kan bij de meeste ouderen (ook ouderen met lichte
cognitieve stoornissen) geëvalueerd en gemonitord worden door middel van
de Visueel Analoge Schaal (VAS-score; fig. 14.1).
De Visueel Analoge Schaal is een generieke meetschaal, bestaande uit een
horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte van de lijn
is 100 mm. Aan de linkerkant of onderaan staat de minimumscore, aan de
rechterkant of bovenaan staat de maximumscore. De patiënt dient loodrecht
op de lijn aan te strepen in welke mate hij of zij de gevraagde sensatie beleeft.
Het aantal millimeters tussen de door de patiënt aangegeven streep en de
minmumscore, is de score op de VAS.
Het is bekend dat vooral ouderen met afwijkingen in de witte stof, zoals
bij een vasculaire dementie, MS en de ziekte van Parkinson, een sterkere
reactie op pijn hebben dan ouderen met een dementie op basis van de ziekte
van Alzheimer. Indien er sprake is van een ernstige cognitieve stoornis of een
niet-effectieve communicatie, dient een pijnobservatieschaal afgenomen te
worden. Deze pijnmetingen dienen systematisch in de zorg voor ouderen te
worden opgenomen en regelmatig dient de ingezette behandeling te worden
geëvalueerd. Het is van belang dat men zich realiseert dat de verbale meet-
instumenten met name de laterale pijnrespons meten, terwijl de pijnobserva-
tieschalen zich richten op de mediale inhiberende pijnrespons, waarbij veel
meer emotionele en cognitieve aspecten een rol spelen, zich uitend in veran-
derend gedrag en gelaatsmimiek.
13.2.4 Nierinsufficiëntie
Bij kwetsbare ouderen is er meestal sprake van een verminderde nierfunctie,

waardoor een patiënt sneller een medicatie-intoxicatie kan ontwikkelen.
Deze nierinsufficiëntie kan nog worden versterkt door een verminderde
inname van voeding en vocht vanwege een onderliggende aandoening. Ook
de lichaamssamenstelling van ouderen is anders dan bij jongeren: er is sprake
van meer vetweefsel en minder spierweefsel.
Door deze mix van complexe farmacokinetische en farmacodynamische
veranderingen vereist de toepassing van geneesmiddelen bij ouderen meer
aandacht dan bij jongere volwassenen (zie hoofdstuk 27). Juist in de aller-
laatste levensfase bestaat er een risico op overdosering van opioïden. Bij
ouderen wordt bij bekende nierfunctiestoornissen om die reden de voorkeur
gegeven aan de opioïden fentanyl, oxycodon en morfine − met een voorkeur
voor de eerste in verband met de ontwikkeling van de toxische M3G-metabo-
liet bij gebruik van morfine bij nierfalen.
Niet alle patiënten hebben aan het eind van hun leven dosisescalatie van
opioïden nodig en hogere doseringen opioïden verlichten niet altijd het
lijden. Soms moet overwogen worden om de dosering aan het eind van het
leven juist te verlagen. De vochtinname in de laatste fase is vaak afgenomen,
waardoor de nierinsufficiëntie alleen maar toeneemt. Ouderen hebben daar-
naast sowieso al een verminderde dorstprikkel. Het stoppen met eten en
drinken is daarnaast een natuurlijk proces in de terminale fase. Opioïd-neu-
rotoxiciteit kenmerkt zich door hyperesthesie, het ontstaan van tremoren,
bewustzijnsstoornissen en delirante verschijnselen die in de stervensfase
soms per abuis worden geïnterpreteerd als progressie van de ziekte.
13.2.5 Gewichtsverlies en decubitus
Naast de verminderde vochtinname is vaak ook de smaak een probleem bij

ouderen. Door het produceren van minder speeksel, problemen in de mond
zoals een candida, een slecht passend gebit en/of een verminderde reuk is de
smaak verminderd. Door dit smaakverlies kan er sprake zijn van anorexie.
Gewichtsverlies is een van de elementen van frailty. Door dit gewichtsver-
lies hebben ouderen vaak minder subcutaan vet. Hierdoor is bijvoorbeeld de
transdermale opnameroute minder effectief, waardoor soms hoger gedose-
reerd moet worden of een andere toedieningsroute moet worden gekozen.
Ook door de katabole ontregeling bij ziekte in de terminale fase vindt aan-
zienlijk gewichtsverlies plaats. Hierdoor ontstaan minder reserves en is er
een grote kans op het ontwikkelen van decubitus. Bij een snelle progressieve
aandoening is het niet zinvol om in een dergelijke katabole ontregeling in te
grijpen, maar bij minder progressieve aandoeningen zoals orgaanfalen heeft
het wel degelijk zin om een voedingsinterventie te starten in een palliatief
zorgtraject.
Decubitus komt veel voor bij oudere patiënten. Patiënten ouder dan 65 jaar
hebben een voedingsrisico als hun body mass index (BMI) lager is dan 24 kg/m2
of wanneer zij 5% of meer van het lichaamsgewicht hebben verloren in de

voorafgaande 1-12 maanden. Het is bekend dat de inname van spoorelemen-
ten en vitamines te weinig is als de energieopname lager is dan 1500 kcal/dag.
Vooral de afhankelijkheid van hulp bij het eten draagt bij tot het ontstaan
van deze deficiënties. Het tekort aan personeel in instellingen is hier zeker
debet aan.
Deze bevindingen duiden op een mogelijke relatie tussen voeding, voe-
dingstekorten en het ontstaan van decubitus. In de literatuur wordt deze
relatie echter niet aangetoond; er is ten hoogste een suggestie dat een
gestoorde opname van energie en eiwit het ontstaan van decubitus bevordert.
Op korte termijn heeft extra voeding geen effect op het ontstaan van decubi-
tus. Verder heeft extra voeding geen gunstig effect op een slechte voedings-
toestand als deze het gevolg is van een ziekte of katabole situatie.
De CBO-richtlijn Decubitus raadt ondanks het ontbreken van harde onder-
zoeksgegevens toch aan om ter preventie van decubitus de patiënt voeding
met extra hoeveelheden energie en eiwitten te geven. Zo nodig kan hierbij de
diëtiste worden ingeschakeld.
Een antidecubitusmatras, wisselligging, speciale verbanden enzovoort zijn
andere preventieve maatregelen om drukplekken zoveel mogelijk te voorko-
men. Daarnaast dient men bij de verzorging mogelijke drukplekken dage-
lijks te controleren en zo nodig tijdig actie te ondernemen om verergering te
voorkomen.
13.2.6 Comorbiditeit en polyfarmacie
Bij ouderen is vaak sprake van comorbiditeit met bijbehorende polyfarmacie.

Uit ervaring blijkt dat een arts zich bij problemen primair richt op de termi-
nale ziekte. Aandacht voor andere (chronische) ziekten verdwijnt dan vaak
naar de achtergrond.
Het is raadzaam om de probleem- en medicatielijst kritisch door te lopen
in de laatste fase. Met welke aandoeningen is iemand bekend en welke medi-
cijnen gebruikt hij? Beïnvloedt het terminaal lijden de al bestaande aandoe-
ningen? Welke aandoeningen moet men blijven behandelen? Welke behan-
delingen zijn vooral preventief en dragen nu niet bij aan de kwaliteit van
leven en zouden dus − in samenspraak met de patiënt en familie − eventueel
gestaakt kunnen worden? Let op interacties van de verschillende medicijnen
en probeer het aantal medicijnen indien mogelijk te reduceren (zie hoofdstuk
11).
Vaak is het handig of noodzakelijk om te kiezen voor een andere toedie-
ningsweg van een medicament. Hierbij is een transdermale toedieningsweg
vaak een goede optie; nadeel daarvan is het onvermogen om snel te titreren.
Subcutane toediening verdient de voorkeur boven rectale toediening, omdat
het farmacodynamische effect vaak lastiger te voorspellen is. Soms werkt het
opiaat van keuze niet optimaal en is het verstandig om een opioïdrotatie te
doen, dat wil zeggen te switchen naar een ander opiaat. Hierbij dient reke-
ning gehouden te worden met de aan- of afwezigheid van bijwerkingen en
het effect van het al gebruikte opioïd. Bij bijwerkingen dient de rotatie op
75% dosisequivalentie te gebeuren. Bij onvoldoende effect en ernstige symp-

tomen kan ervoor gekozen worden om op 100% dosisequivalentie te roteren.
Voor uitleg hierover en omrekentabellen wordt verwezen naar Palliatieve zorg
− Richtlijnen voor de praktijk (zie Leesadvies).
13.2.7 Cognitieve achteruitgang en consequenties voor de communicatie

met de oudere patiënt
Ouderen die kwetsbaar zijn, hebben meestal ook een kwetsbaar brein. Bij
hen is sprake van een onderliggende, cerebrovasculaire atherosclerose of
andere neurodegeneratieve aandoeningen, zoals dementie of de ziekte van
Parkinson. Het gevolg daarvan is dat het soms langer duurt om informatie te
verwerken.
Tijdens de palliatieve fase vinden er vaak een hoop veranderingen plaats en
zal men regelmatig te maken krijgen met moeilijke vragen en beslissingen −
vragen rondom het wel of niet doen van verdere diagnostiek, vragen rondom
het wel of niet ondergaan van een palliatieve behandeling, vragen rondom de
zorg en de locatie van de zorg en vragen rondom het levenseinde. Voor vol-
wassenen met een normaal functionerend brein zijn dit al uiterst complexe
en moeilijke beslissingen. Bij ouderen duurt het langer om de informatie te
verwerken en beslissingen te kunnen nemen. Vaak is het zinvol om hun zorg-
partner hierbij bij te betrekken.
De afname van het gehoor en de visus is een ander probleem waardoor
de communicatie soms lastig kan zijn. Hiervan dient men zich als huisarts
bewust te zijn en erop te anticiperen.
Om deze redenen is het beter om kleine hoeveelheden informatie te geven
en te vragen of een derde bij het gesprek aanwezig kan zijn. Het werkt vaak
goed om op een later tijdstip, als de patiënt de tijd heeft gehad om de infor-
matie te verwerken, op het gesprek terug te komen en te verifiëren of hij alles
begrepen heeft door hem zelf het besprokene terug te laten vertellen.
Sommige beslissingen vergen een hoger abstractieniveau van denken en
zijn voor mensen lastig te overzien. Een faciliterende rol van de arts wordt
door de patiënt dan vaak als prettig ervaren. Op basis van zijn ervaring en
expertise kan de arts samen met de patiënt en diens familie en/of vrienden de
voorwaarden scheppen die zo goed mogelijk aansluiten bij de wensen van de
patiënt om zo tot een beslissing te komen.
13.2.8 Existentiële levensvragen en depressie
Oudere mensen hebben vaak meer dan jongeren te maken gehad met
ingrijpende ervaringen van verlies en afscheid. Veel leeftijdsgenoten zijn al
overleden en men merkt dat de eigen fysieke en mentale capaciteiten achter-
uitgaan. Alles wat maakt wie je bent, moet je loslaten: je plaats in de samenle-
ving, de zorg voor anderen en voor jezelf en uiteindelijk ook het leven. Soms
spelen er nog onafgeronde zaken een rol, zoals oude conflicten en zorgen om
de erfenis. Dit alles maakt dat oudere mensen vaak somber zijn, zich verdrie-
tig voelen of ook angstig zijn.
Een depressie komt regelmatig voor in de palliatieve fase, net als bij kwets-
bare ouderen. Om verschillende redenen wordt de diagnose echter niet altijd
herkend. Omdat somber zijn na verlieservaringen en in de palliatieve fase
zo invoelbaar is, kan het erg lastig zijn voor de huisarts om te differentiëren
tussen gewoon somber zijn en een depressie. De lichamelijke verschijnselen
van een depressie vertonen een grote overlap met frailty en met symptomen
van oncologische aandoeningen. Ook kan de soms beperktere communica-
tie tussen arts en patiënt een belemmering zijn voor het vaststellen van een
depressie. Om te differentiëren tussen een depressie en gewone somberheid
is anhedonie, ofwel het verlies of de vermindering van het vermogen tot ple-
zierbeleving, de belangrijkste differentiërende factor. De andere vitale ken-
merken zijn vaak door de ziekte verstoord.
Het is zinvol om de diagnose depressie te overwegen, omdat behande-
ling (zoals het starten met een antidepressivum of in selectieve gevallen met
methylphenidaat bij een korte levensverwachting) kan leiden tot verbetering
van de kwaliteit van leven.
Er zijn ook ouderen bij wie sprake is van een voltooid leven. Zij hebben
vaak de genoemde zaken inmiddels meer geaccepteerd en hebben geen
moeite meer om het leven los te laten. Ze zijn eraan toe om te sterven. Soms
vragen ze daarbij actief hulp. Ouderen lijken zich ten opzichte van de arts
vaak gezagsgetrouw op te stellen. ‘Dokter, doet u maar wat u denkt dat het
beste is voor mij.’ Een goed ‘informed consent’ veronderstelt ook in de laatste
levensfase echter dat de patiënt wel geïnformeerd is over de mogelijkheden
die er zijn over al dan niet doorbehandelen, stoppen met lopende medicatie,
het natuurlijk beloop van een ziekteproces, de mogelijkheden om dat te beïn-
vloeden zoals door te stoppen met eten en drinken (zie de richtlijn Voedings-
weigering bij dementie) of met euthanasie.
Oudere mensen hebben vaker dan jongeren een religieuze achtergrond.
Deze achtergrond kan voor hen een steun zijn in deze fase. Het kan echter
ook zo zijn dat ze vanwege deze achtergrond juist meer angst voor de dood
hebben. Het is goed om naar hun geloofsovertuiging te vragen, en indien
aanwezig naar de manier van beleving hiervan, zodat hierop kan worden
ingegaan.
13.3 Terugkoppeling casus I
In het geval van mevrouw Vermeer is het belangrijk om je te realiseren dat bij
haar een beginnende dementie is geconstateerd. Men zal hiermee dus reke-
ning moeten houden bij de communicatie en het nemen van beslissingen. In
het verleden heeft de patiënte al eerder een delier doorgemaakt. De kans dat
zij opnieuw een delier ontwikkelt, is zeer groot.
Het is raadzaam om te starten met een DOS-score en het zorgsysteem
goede psycho-educatie te geven. Indien men start met morfine voor de dys-
pnoe, is het daarom belangrijk in een lage dosering te starten en haldol pre-
ventief toe te voegen. Haldol is eerste keuze, maar is gecontra-indiceerd bij
bekend parkinson(isme) en of een reeds bekende QT-verlenging. Als alterna-
tief kan gekozen worden voor lorazepam of low dose clozapine bij patiënten
met de ziekte van Parkinson. Hiervoor start men ook gelijktijdig met laxan-
tia. Bij evaluatie van de medicatielijst in verband met mogelijke reductie van
de medicatie zou men de alendroninezuur en calci-chew D3 kunnen stoppen.
Ook de ascal en de ACE-remmer kan men overwegen te stoppen. De rest van
de medicatie draagt wel bij aan een verbetering van de kwaliteit van leven en
zal daarom gecontinueerd worden.
Er is sprake van een nierinsufficiëntie. In de praktijk blijkt dat echter geen
reden om de medicatie niet te geven. De keuze van het middel en de dosering
van de medicatie dienen hierop wel aangepast te worden.
In de allerlaatste fase gaat het slikken vaak erg moeizaam. De enalapril,
metoprolol, ascal en digoxine kunnen dan gestaakt worden. Het plotseling
stoppen van de citalopram kan onttrekkingsverschijnselen veroorzaken met
onrust. Dit wordt ook vaak gezien bij afbouw van benzodiazepinen, nicotine
of alcohol. Men zou hierop kunnen anticiperen door dit in het begin van de
laatste fase te gaan afbouwen of preventieve delierprofylaxe te starten. Het
geven van de druppelvloeistof van citalopram is een andere optie.
Furosemide geeft men oraal. Indien dit niet meer mogelijk is, zou men dit
intraveneus of intramusculair kunnen toedienen. Ook zou men er, indien
slikken niet meer mogelijk is, voor kunnen kiezen om de furosemide hele-
maal te stoppen, zeker wanneer de oudere geen normale inname meer heeft.
Men dient dan wel de dyspnoe symptomatisch te bestrijden, bijvoorbeeld
door middel van een continue subcutane toediening van opioïden; deze pom-
pen kunnen ook in de thuissituatie gebruikt worden. Men kan hiervoor het
specialistisch team van de thuiszorg in schakelen.
Een proactieve houding ten aanzien van het vastleggen van het beleid
rondom mogelijk nieuwe situaties is belangrijk. Indien de patiënte bijvoor-
beeld opnieuw een pneumonie ontwikkelt, wat dan te doen? Toch behan-
delen of een terughoudend beleid gericht op alleen symptoombestrijding?
Mochten er zich problemen gaan voordoen in het weekend, wanneer de
behandelend arts vaak niet bereikbaar is, dan is het beleid rondom dit soort
situaties duidelijk.
13.4 Wensen van patiënten voor hun stervensproces
Casus II Meneer Hendriks
De heer Hendriks, 69 jaar, is al jaren bij u bekend met zeer ernstig hartfalen.
Hij heeft in de loop der jaren mede door behandeling van de cardioloog een
indrukwekkende lijst medicatie opgebouwd, die we gemakshalve samenvatten
met ‘maximaal’. Hij is inmiddels geheel bedlegerig en moet met ‘alles’ gehol-
pen worden door de thuiszorg en zijn dochters. Zijn echtgenote overleed vijf
jaar geleden na een langdurig ziekbed aan borstkanker en COPD.
U kent patiënt – ondanks zijn forse fysieke beperkingen – als een immer opge-
wekte man met een gelukkig familieleven en veel contact met zijn kinderen en
talrijke kleinkinderen. Eerder vertelde hij u dat het hartfalen in zijn familie voor-
komt. Zijn vader en broer stierven er eerder aan ‘na een afschuwelijk ziekbed in
een verpleegkliniek’.
U bezoekt hem periodiek en deze keer zegt de heer Hendriks tegen u als u
alleen met hem bent: ‘Dokter, ik ben tevreden met mijn leven geweest en
zeker niet bang om dood te gaan, maar ik vind dat mijn leven geen waarde en
kwaliteit meer heeft. Ik heb het meegemaakt met mijn vader en broer, ik wil
het einde niet afwachten. Ik wil naar mijn vrouw toe. Ik ben nu nog in staat om
afscheid te nemen van mijn kinderen. Kunt u me helpen?’
Veel mensen die een ziekte hebben met een meestal dodelijke afloop, maken
een proces door dat eerder door Kübler-Ross beschreven is. Het bestaat uit de
volgende fases.
1 Ontkenning. De ontkenning functioneert als een beschermend afweerme-
chanisme. De waarheid kan dan gedoseerd verwerkt worden.
2 Boosheid en protest. Men wordt boos: Waarom overkomt mij dit? Wat heb ik
fout gedaan? Hebben behandelaars het fout gedaan?
3 Onderhandelen en vechten. Men gaat protesteren en probeert doelen te stel-
len die nog gehaald zouden moeten worden, bijvoorbeeld het meemaken
van een bruiloft of de geboorte van een kleinkind.
4 Depressie. Een depressie is een mogelijk volgende natuurlijke fase.
5 Aanvaarding. Er treedt rust op en men gaat plannen maken voor de invul-
ling van de resterende tijd.
Veel van deze fases zijn meestal wel herkenbaar. Ze kunnen elkaar ook in een
andere volgorde en herhaald afwisselen, bijvoorbeeld bij het starten of het
falen van palliatieve chemotherapie.
Voor de arts is een begeleidende rol weggelegd. Veelal zullen familie en
andere beroepsbeoefenaren hierin eveneens een belangrijke rol kunnen ver-
vullen.
13.4.1 Euthanasie
Sommige patiënten hebben al in een stadium dat er nog geen sprake was van
een dodelijke ziekte, met hun arts overlegd over hun wensen betreffende hun
levenseinde. Het meest duidelijk is dat wanneer ze een euthanasiewens heb-
ben. Die is dan idealiter met de arts besproken, schriftelijk vastgelegd in een
euthanasieverklaring en ook door de arts in het medisch dossier opgenomen.
Bij ouderen is dat vaak niet het geval en het verdient aanbeveling om met hen
te spreken over hun wensen in de laatste levensfase.
De Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie heeft materialen
ontwikkeld om de euthanasiewens te exploreren en biedt voorbeelden om
de wens ook daadwerkelijk in een verklaring vast te leggen, waarbij dan

precies wordt aangegeven onder welke omstandigheden de euthanasiewens
geëffectueerd dient te worden. Ook kunnen patiënten aangeven dat ze een
behandelverbod in bepaalde omstandigheden wensen (bijvoorbeeld na een
ingetreden coma van 48 uur).
Een – ook wat bredere – wilsverklaring met de wensen van de patiënt ten
aanzien van de laatste fase zou alle betrokkenen houvast kunnen geven over
beslissingen over het wel of niet (door)behandelen (en waarvoor), versterving,
euthanasie en ook eventuele orgaandonatie. Uiteraard is zo’n verklaring niet
vanzelfsprekend onbeperkt geldig. De arts zal derhalve moeten nagaan of (op
onderdelen) bijstelling gewenst is, als dat voor het actuele beleid opportuun
lijkt. Zo kan een euthanasiewens worden uitgesteld. Ook kan die worden
bijgesteld als een patiënt bijvoorbeeld het einde wil bespoedigen door een
lopende behandeling met insuline voor diabetes mellitus te staken.
Het grote voordeel van een wilsverklaring is dan dat het gesprek kan voort-
bouwen op wat eerder is besproken en vastgelegd.
13.4.2 Versterving
De laatste jaren is ook versterving uitdrukkelijker als eigen middel over het
voetlicht gekomen om het levenseinde te bepalen. Daarbij gaat het erom dat
iemand stopt met eten en drinken, met zijn medicatie en/of met behande-
ling en zodoende het stervensproces ingaat op een moment dat dat nog niet
conform het natuurlijk beloop van de ziekte is. Bij veel vooral kankergerela-
teerde stervensprocessen treedt ook een steeds verdere afname van de inname
van voeding en vocht op, wat samen met het ziekteproces bijdraagt bij tot het
moment van overlijden.
Bij versterving gaat het om een bewuste beslissing om te willen sterven en
om het natuurlijk beloop van het terminale ziekteproces niet af te wachten.
Deze versterving hoeft geenszins onaangenaam te zijn. Uitleg hierover aan
de oudere en diens naasten is van groot belang om onrust in de laatste fase
weg te nemen. Goede nazorg is ook bewezen effectief voor een goede rouwre-
actie bij de nabestaanden.
De duur van het versterven is moeilijk precies te voorspellen en is zeer
afhankelijk van de fysieke toestand op het moment dat de patiënt ophoudt
met eten en drinken. Hierbij speelt ook mee of de patiënt al dan niet toch nog
grotere of kleinere hoeveelheden vocht tot zich neemt. Bij een absolute stop
van eten en drinken zal de dood veelal binnen enkele dagen intreden.
Het proces van versterving vindt idealiter plaats na een goede voorbereiding
door de patiënt en de arts. Voor de arts is het belangrijk dat hij goed heeft
besproken hoe hij de patiënt en diens eventuele naasten zal bijstaan. Hij
zal onder meer duidelijke informatie kunnen verstrekken over wat er gaat
gebeuren. Dat kan voor patiënt, naasten en andere betrokkenen de beslis-
sing om te stoppen met eten en drinken als keuze om het stervensproces in
te gaan, vergemakkelijken. Kader 13.1 bevat een aantal zaken die van groot
belang zijn voordat een patiënt versterft.
Kader 13.1 Voorbereiding versterving
De voorbereiding van het versterven kan de volgende, voor een naderend ster-
vensproces relevante aspecten omvatten:
− het regelen van materiële zaken, waaronder het testament;
− afscheid nemen van de naasten: denk aan brieven schrijven aan kinderen of
afwezigen;
− voorbereiding van de afscheidsrituelen, waaronder de rouwplechtigheid.
In de relatie met de arts die de versterving begeleidt, lijken de volgende

onderwerpen van belang om te verduidelijken.
1 De wens tot versterving hangt niet in hoofdzaak samen met gebrek aan
kennis over de palliatieve mogelijkheden voor het verlichten van de symp-
tomen door de ziekte.
2 Er mag geen twijfel bestaan over het lijden aan een depressie als reden
voor het willen stoppen met eten en drinken. Dat kan voor een arts die de
patiënt niet lang kent, lastig te beoordelen zijn. In zekere zin zal de patiënt
uitdrukkelijk voldoen aan de formele criteria van depressie. In veel situa-
ties zal de verstervingswens duidelijk niet uit een depressie in engere zin
voortkomen. In twijfelgevallen kan een palliatief consulent of een psychia-
ter om advies worden gevraagd.
3 Euthanasie ziet de patiënt niet als optie. Vaak is er ook nog geen formele
indicatie voor euthanasie, omdat het stervensproces nog niet is ingetreden
en er ook geen ondraaglijk lijden is. Recent is existentieel lijden wel als
reden voor euthanasie geaccepteerd. Vaak is daar bij de wens tot verster-
ving geen sprake van. Dat is dan juist omdat de patiënt het optreden van
dat lijden wil voorkomen, vóór wil zijn.
4 Daarnaast wordt euthanasie niet als optie beschouwd uit twijfel of de
euthanasie wel daadwerkelijk uitgevoerd wordt op het moment dat de
patiënt dat zou willen. Bij beginnende dementie kan dit zeer wel spelen.
Naarmate de dementie voortschrijdt, wordt het immers steeds moeilijker
om de formele toestemming tot uitvoering van euthanasie te krijgen van-
wege het feit dat de patiënt minder goed in staat is zijn eerdere wens daar-
over nogmaals uitdrukkelijk te bekrachtigen.
Voor andere patiënten speelt dat zij versterving wel als een acceptabele
wijze van levensbeëindiging beschouwen en euthanasie niet. Daarbij kan
levensovertuiging een bepalende rol spelen. Versterving valt volgens de
Nederlandse wet geheel buiten de Strafwet. Euthanasie is opgenomen als
strafbaar, tenzij aan bepaalde voorwaarden is voldaan.
5 Een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt dat hij gaat stoppen met
eten en drinken en een behandelverbod anders dan om symptomen te ver-
lichten, kan wenselijk zijn in de communicatie met naasten en ook naar
collega-artsen bij waarneming in diensten en vakanties. Het kan voor de
patiënt (en arts) ook een geruststellend idee zijn dat de wensen aldus zijn
vastgelegd.
Om als arts het proces van versterving te kunnen begeleiden, is het belangrijk
om te beseffen dat stoppen met eten en drinken voortkomt uit het zelfbe-
schikkingsrecht van de patiënt. Dat geldt evenzeer voor een behandelverbod.
Zo’n behandelverbod dient wel gespecificeerd te worden. Vaak is er een wens
om niet meer gereanimeerd te willen worden bij een hartstilstand. Ook de
wens om niet (nog eens) in een ziekenhuis terecht te komen, kan daaronder
vallen. Het moet echter wel duidelijk zijn, wat bij symptomen die onaange-
naam zijn, wél gedaan wordt − bijvoorbeeld bij een blaasontsteking of een
schimmelinfectie in de mond. Vaak is een actieve behandeling dan juist wel
gewenst.
De rol van de arts wordt daarmee gericht op het zo comfortabel laten ver-
lopen van het stervensproces. De facto is de begeleiding niet sterk afwijkend
van ander medisch handelen in de terminale fase. Kenmerkend voor pallia-
tieve zorg is het anticiperen op wat het comfort van de patiënt zou kunnen
bedreigen. Dat is bij versterving niet anders.
Kader 13.2 Aandachtspunten versterving
De volgende onderwerpen vormen de belangrijkste aandachtspunten voor de

arts die iemand begeleidt bij het stoppen met eten en drinken.
x In
de eerste dagen kan een dorstgevoel optreden. Dat kan meestal goed
worden verlicht door zuurtjes en bevochtiging van de mond met een verne-
velende plantenspuit. Naasten kunnen hiervoor geïnstrueerd worden.
x Eventueel
optredende orale candidiasis kan gewoon behandeld worden.
x Bestrijding
van de symptomen die samenhangen met een ziektepro-
ces, vindt gewoon plaats, bijvoorbeeld adequate bestrijding van pijn en
benauwdheid.
x Er is een − gebruikelijk in de terminale fase − ruime indicatie voor stressver-
lagende medicatie en slaapmedicatie.

x Eigen aan het proces van versterving met uitdroging is dat een delier kan
optreden. Als het delier optreedt door retentie van urine of obstipatie,
kan die bestreden worden. Medicatie tegen het delier – meestal haldol en
clozapine bij patiënten met Parkinson – is in principe altijd geïndiceerd en
kan volgens een op-titreerschema worden toegediend. Rehydratie zou zeer
tegen de wens van de patiënt zijn. Nadere diagnostiek naar de oorzaak van
het delier is eveneens niet opportuun, omdat de patiënt een behandelver-
bod heeft.
Indien de medicatie tegen het delier ondanks adequate dosering en toe-
diening onvoldoende leidt tot het comfortabel zijn van de patiënt, kan het
delier als refractair worden beschouwd en ontstaat een indicatie voor pal-
liatieve sedatie.
Zorgtechnisch is het van belang dat er een hooglaagbed beschikbaar komt

om de verzorging goed mogelijk te maken. Tevens is daarbij een antidecubi-
tusmatras geïndiceerd. Decubitus is een reëel risico dat het comfort van de
patiënt zou kunnen bedreigen.
In principe kan versterving ook thuis plaatsvinden. Bepalende factoren
hierbij zijn de mogelijkheden van mantelzorgers en de inrichting van de
woning om de zorg mogelijk te maken als de patiënt bedlegerig wordt.
13.4.3 Palliatieve sedatie
Palliatieve sedatie komt bij het onderwerp wensen van ouderen ten aanzien
van hun eigen stervensproces op een derde plaats.
Primair handelt het over de vraag of de patiënt wil ingrijpen in het natuur-
lijk beloop van zijn ziekte. Daarbij gaat het dan om euthanasie en versterving
of stoppen met eten en drinken.
Op de tweede plaats staat de vraag hoe ver de behandeling van de ziekte
wordt voortgezet: wanneer wordt er gestopt met behandelen of wil de
patiënt een algeheel behandelverbod? Daarbij moet dat gespecificeerd wor-
den voor handelingen gericht op de pathofysiologie van het ziekteproces en
handelingen gericht op symptomen die pijn en dergelijke veroorzaken.
Ten slotte komt op de derde plaats de vraag of er een indicatie is voor pal-
liatieve sedatie. Dat is namelijk pas aan de orde als er symptomen zijn die
refractair zijn, dat wil zeggen: die niet op een andere en voor de patiënt aan-
vaardbare manier bestreden kunnen worden. Zie hiervoor de uitgebreide
richtlijn Palliatieve sedatie in ‘Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk’
(zie Leesadvies). Vroegtijdig bespreken van de optie van palliatieve sedatie
bij lastig te controleren symptomen wordt aanbevolen. Ook bij palliatieve
sedatie dient rekening te worden gehouden met een dosisreductie van de
startdosering, in geval van een kwetsbare oudere, zeker indien die niet eerder
benzodiazepinen kreeg.
Leesadvies
Chabot B, Braam S. Uitweg. Een waardig levenseinde in eigen hand. Amsterdam: Nijgh &
Van Ditmar, 2010.
Graeff A de, Bommel JMP van, Deijck RHPD van, Krol R, Oldenmenger WH, Vollaard EJ,
Eynden BRLC Van de (red.). Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk, vijfde druk.
Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2010.
Kübler-Ross E, Kessler D. Over rouw. De zin van de vijf stadia van rouwverwerking.
Amsterdam: Ambo, 2006.
Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life. Adapting health care to serious chronic
illness in old age. Washington: Rand Health White Paper WP-137, 2003.
Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Med Clin North Am 1999;83(5):1173-94.
Wanrooij BS, Koelewijn M (red.). Palliatieve zorg. De dagelijkse praktijk van huisarts en
verpleeghuisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
Websites
www.chbb.nl (College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden)

www.pallialine.nl (voor richtlijnen)
14 Chronische pijn − signaleren en
behandelen
Prof. dr. W.P. Achterberg, dr. K. Dijkers†, prof. dr. E. Scherder

† Klazien Dijkers is in het voorjaar van 2011 overleden. Zij heeft zich in de
laatste maanden van haar leven, ondanks een ernstige ziekte, met zeer veel
energie ingezet voor dit hoofdstuk.
Casus I Mevrouw Paumen
Mevrouw Paumen, 64 jaar, is bekend met een ovariumcarcinoom, waarvoor zij

meermaals chemotherapie heeft gekregen. Er zijn inmiddels levermetastasen
vastgesteld. De laatste kuren vielen haar zo zwaar dat ze heeft aangegeven
geen kuren of opname in een ziekenhuis meer te willen. Haar huisarts bezoekt
haar in deze laatste levensfase 1 of 2 keer per week. Tijdens een van deze
bezoeken meldt mevrouw dat ze ’s nachts veel pijn heeft onder de rechterrib-
benboog. Ze kreeg hierbij haast geen lucht, had ook pijn op de borst en wilde
op dat moment niet verder leven. Bij onderzoek is de lever zeer fors en pijnlijk
bij aanraken. Mevrouw gebruikt oxycontin 10 mg 2d1t, daarnaast paracetamol
zetpillen 1000 mg 1-2dd 1. Deze medicatie was door haar behandelend specia-
list aldus ingesteld. Verder gebruikt ze lactulosesiroop en zopiclon 7,5 mg 1d2t
voor de nacht (mevrouw sliep slechts enkele uren op 1 tablet zopiclon).
Patiënte wil geen verhoging van de pijnmedicatie en ook geen ander morfi-
nepreparaat proberen. Er wordt gesproken over de mogelijkheden van eutha-
nasie. Ze wil per se niet de ziekte tot het eind toe doormaken. De huisarts
overweegt of angst voor wat haar te wachten staat een rol zou kunnen spelen.
Hij bespreekt dit met patiënte. Ook hiervoor wil zij geen medicatie: een gesprek
en de geruststelling dat euthanasie mogelijk is, geven haar wel rust.
Omdat mevrouw Paumen ook geobstipeerd is, besluiten de huisarts en

patiënte samen om eerst goed te laxeren en de volgende dag te bezien of dit
enige verbetering geeft. Ze krijgt een klysma met hulp van de wijkverpleeg-
kundige. De volgende dag is flink wat ontlasting gekomen en ze heeft goed
geslapen.
Een kleine week blijft de pijn acceptabel. Dan heeft mevrouw Paumen weer
een nacht die zeer onrustig is. Hierbij is ze angstig, heeft ze veel pijn in de buik,
neemt ze een extra oxycontin en nog een zopiclon waarna ze toch in slaap is
gevallen. Ze wil nu erg graag de procedure voor euthanasie starten; de huisarts
gaat hiermee akkoord. Om niet weer zulke nare nachten te hebben, stelt die
voor haldol 1 mg toe te voegen voor de nacht naast de gebruikelijke medicatie.
Dit accepteert mevrouw nu.
Twee dagen later is mevrouw Paumen met behulp van een barbituraatdrank
rustig overleden.
Casus II Mevrouw Strootman
Mevrouw Strootman, 79 jaar, is weduwe en woont zelfstandig in een bejaar-

denwoning. Ze is sinds zeven jaar bekend met osteoporose waarvan zij vooral
veel rugpijn ondervindt. Verder vermeldt de voorgeschiedenis een collumfrac-
tuur, recidiverende TIA’s, hypertensie en sinds kort diabetes mellitus en te hoge
oogboldruk. Haar medicatie bestaat uit diclofenac 25 mg 4dd 1t, metoprolol
ZOC 50 mg 1dd 1t, dipyridamol 200 mg 2dd 1t, alendroninezuur 70 mg 1×/wk
1t, omeprazol 10 mg 1dd 1t, zopiclon 7,5 mg 1dd 1/2t.
Bij de reguliere diabetescontrole bleek de creatinineklaring in het laatste half-

jaar gedaald te zijn van 52 naar 30 ml/min: dit is een relatieve contra-indicatie
voor diclofenac.
De huisarts gaat bij mevrouw langs en vraagt hoe groot het belang is van het
diclofenacgebruik. Ze blijkt hieraan erg gehecht te zijn, maar is ondanks de
medicatie nooit pijnvrij. De huisarts probeert haar te overtuigen van het feit
dat een dergelijk afnemende nierfunctie fataal kan zijn en adviseert te starten
met tramadol 50 mg, in eerste instantie 2d1/2 tabletten, waarbij ook de dose-
ring diclofenac gehalveerd wordt.
Mevrouw Strootman blijkt na een week veel last te hebben van maagzuur en
braken. De huisarts geeft haar tramadolbruistabletten samen met een anti-
emeticum en laat de medicatie ’s avonds innemen. Hierop is er enige verbe-
tering.
Drie maanden later blijkt het toch redelijk te gaan met de medicatie. Mevrouw
heeft desondanks nog af en toe pijn en is vaak misselijk. De diclofenac wordt
verder afgebouwd en mevrouw gaat nu 1,5 tablet tramagetic per dag nemen.
Intussen is de creatinineklaring gestegen naar 37 ml/min.
Zes weken later wordt ze in een ziekenhuis opgenomen vanwege dehydratie

bij braken en diarree. De internist stopt de tramadol, waarna mevrouw snel
opknapt. Ze wil geen tramadol of andere opiaten meer en geeft aan de ver-
slechterende nierfunctie er dan maar bij te accepteren. Ze gebruikt nu 2d25

mg diclofenac.
In de maanden daarna blijkt ze toch nog af en toe last te hebben van misselijk-
heid en diarree. De pijnlijke rug verhindert haar langer dan een halfuur lichte
huishoudelijke bezigheden te doen. Ze wil zelf de diclofenac weer ophogen
naar 4d25 mg en smeekt of ze dit op basis van deze dosering elke drie maan-
den mag herhalen. De huisarts accepteert haar wens en verhoogt nu ook de
omeprazol naar 40 mg. De creatinineklaring is tijdens het afbouwen van de
diclofenac inmiddels gestegen naar 45 ml/min. Hierna gaat het een tijdlang
vrij goed met de pijn. De maagklachten nemen af.
De toekomst zal leren of er weer problemen ontstaan met de nierfunctie. Als

dat het geval is, moeten de risico’s van het gebruik van diclofenac nog eens
met mevrouw Strootman besproken worden.
14.1 Inleiding
De hoeveelheid mensen boven de 65 jaar zal van 14 naar 25% van de Neder-
landse bevolking in 2030. Dan zullen er ongeveer vier miljoen ouderen zijn.
Binnen deze totale groep ouderen is een subgroep van kwetsbare ouderen
te onderscheiden, die zich kenmerkt door multipele morbiditeit, een afne-
mende zelfredzaamheid en, frequent, ook beperkingen in het cognitief
functioneren. Veel van deze kwetsbare ouderen ontvangen enige zorg van
zorgverleners: thuis of in zorgcentra.
Onderzoek wijst uit dat ruim μ van de bewoners in verpleeghuizen af en toe
pijn heeft. Het percentage bewoners met substantiële pijn (een score van 4 of
meer op een pijnschaal van 0-10) is zelfs ruim driekwart. Ruim een kwart van
deze bewoners krijgt geen pijnmedicatie en ruim de helft van de bewoners
krijgt alleen medicatie uit stap 1 van de WHO-analgetische pijnladder (para-
cetamol, NSAID).
Zowel in de thuiszorg als in verzorgings- en verpleeghuizen wordt pijn
nog niet of nauwelijks gesignaleerd en geregistreerd. Hierdoor is er sprake
van onderbehandeling bij ouderen die vaak ook nog hun klachten moeilijk
kunnen verwoorden of atypisch presenteren. Chronische pijn is ook geasso-
cieerd met depressie, angst, verminderde zelfredzaamheid, slaapproblemen,
sociale isolatie, fysieke inactiviteit, verdere achteruitgang in cognitief functi-
oneren en een verminderde kwaliteit van leven.
Allerlei chronische aandoeningen die met pijn geassocieerd zijn (zoals
artrose) nemen toe met de leeftijd. Uit een groeiend aantal publicaties in de
afgelopen jaren blijkt dat de herkenning en behandeling van chronische pijn
bij kwetsbare ouderen zeker niet optimaal is. In het bijzonder geldt dit voor
ouderen met cognitieve en communicatieve beperkingen door comorbide
aandoeningen, zoals CVA, dementie, MS of de ziekte van Parkinson. Dit
wordt met name veroorzaakt doordat beschikbare instrumenten om pijn te

herkennen en te meten, nog maar weinig gebruikt worden en de behandeling
veelal niet systematisch conform de WHO-analgetische pijnladder plaats-
vindt. Voor kwetsbare ouderen met cognitieve en communicatieve beper-
kingen is ook als oorzaak aan te voeren dat pas de laatste jaren goede instru-
menten voor hen beschikbaar komen. Ook blijkt dat niet alleen ouderen zelf,
maar ook hulpverleners geneigd zijn pijn te accepteren als behorend bij de
ouderdom (‘ageism’). De herkenning en behandeling van pijn dient daarom
nog sterk te verbeteren bij kwetsbare ouderen.
14.2 Klachten bij chronische pijn
Er zijn vele oorzaken van chronische pijn bij ouderen. De meeste daarvan
hangen samen met de gevolgen van een chronische ziekte. Aandoeningen van
het bewegingsapparaat, zoals artrose, osteoporose (zie casus II) en reumato-
ide artritis zijn daar belangrijke voorbeelden van. Maar ook cardiovasculaire
ziekten kunnen pijnklachten geven: arteriële en veneuze insufficiëntie zijn
daarvan de belangrijkste exponenten. Maligne pijn komt weliswaar minder
vaak voor, maar is vanwege de betekenis daarvan voor de patiënt daarom niet
minder belangrijk (zie casus I).
Het is gebruikelijk om bij pijn een onderscheid te maken tussen nocicep-
tieve pijn en neuropathische pijn. Nociceptieve pijn is pijn die duidt op weef-
selschade. Ze voelt stekend of zeurend aan. Dit is de pijn zoals die bijvoor-
beeld ten gevolge van artrose kan optreden.
Neuropathische pijn ontstaat door een zenuwbeschadiging. Deze voelt eer-
der branderig, tintelend aan. Deze vorm van pijn kan ontstaan na bijvoor-
beeld een herpes-zosterinfectie (postherpetische neuralgie) of ten gevolge van
een wervelkanaalstenose.
Daarnaast onderscheiden we nog een ander type pijn, de zogeheten ‘cen-
trale pijn’. De pijnprikkels worden bij dit type in de hersenen, na schade, zelf
gegenereerd. Dit fenomeen kan optreden na een CVA (en heet dan post-stroke
pijn) of ten gevolge van ander hersenletsel, bijvoorbeeld vasculaire dementie.
Bij (ouderen met) een amputatie treedt nogal eens ‘fantoompijn’ op: pijn in
het ledemaat dat er niet meer is (in essentie ook een vorm van neuropathische
pijn door perifere beschadiging).
Bij patiënten die een CVA hebben gehad, is er frequent sprake van schou-
derpijn, door een continue trekkracht op het schoudergewricht van de ver-
lamde lichaamshelft. Daarnaast treedt nogal eens allodynie op: een extreme
pijngevoeligheid in een deel van het lichaam, uitgelokt door een lichte niet-
pijnlijke prikkel.
14.3 Anamnese
De anamnese richt zich op het goed in beeld brengen van de klacht, de oor-
zaak en de gevolgen die de klacht heeft voor het functioneren. Het is hierbij
van belang een indruk te krijgen van de Aard, de Locatie, de Tijdsduur, de

Intensiteit en Samenhang met bezigheden of andere zaken van de pijnklacht
(acroniem: ALTIS). Een heldere pijnanamnese kan helpen om een goede dif-
ferentiële diagnose te verkrijgen en is nodig om de oorzaak én het type pijn te
kunnen vaststellen.
Nadat de klachten goed zijn uitgevraagd door middel van het ALTIS-acro-
niem, is het van belang ook aandacht te besteden aan de gevolgen van de pijn:
slaapstoornissen (zie casus I), ondervoeding, beperking van sociale activitei-
ten, lichamelijke achteruitgang (waardoor bijvoorbeeld huishoudelijke taken
en zelfzorgtaken eronder gaan lijden, zie casus II), depressie, angst (bijvoor-
beeld voor de dood, zie casus I), achteruitgang van cognitie en achteruitgang
in kwaliteit van leven. Vraag goed na wat de patiënt zelf doet of gedaan heeft
om de pijn te bestrijden en in hoeverre hij zich capabel voelt om de pijn onder
controle te krijgen. De meeste ouderen zien hierbij ‘over-de-toonbankmedi-
catie’ soms niet als ‘echt’ medicijn.
Ten slotte is het van belang om aandacht te besteden aan de (o.a. emotio-
nele) betekenis van de pijn voor de patiënt. In casus I lijkt het alsof de pijn
mevrouw Paumen doet beseffen dat haar dood naderend is en dat dit wellicht
een lijdensweg gaat worden; dit brengt haar op het euthanasieverzoek.
Ouderen met cognitieve en/of communicatieve stoornissen
Bij ouderen met ernstige cognitieve en/of communicatieve stoornissen is er

vaak een andere presentatie van de klachten en zal altijd een heteroanamnese
nodig zijn. Deze is niet altijd goed mogelijk volgens de klassieke ALTIS-
methode. Het is dan van belang om te vragen naar andere non-verbale of ver-
bale signalen die mogelijk op pijn kunnen wijzen: kreunen, grimassen, het
versterken van rimpels in het voorhoofd, het vasthouden van een ledemaat,
agitatie, het zich verbijten of een verdrietige blik. Dit type gedragskenmer-
ken wordt ook gebruikt in pijnobservatieschalen, die specifiek voor deze
groep ontwikkeld zijn (fig. 14.1, 14.2).
14.4 Onderzoek
Het onderzoek richt zich uiteraard op mogelijke oorzaken of redenen van de

pijn, maar er moet bij kwetsbare ouderen altijd aandacht zijn voor de moge-
lijke gevolgen voor het functioneren. Daarbij is ook extra aandacht nodig
voor onder andere de voedingstoestand, stemming, ADL en mobiliteit.
Meetinstrumenten om de pijn op te sporen (figuur 14.1), goed in kaart te
brengen en te monitoren, zijn beschikbaar, maar worden helaas nog weinig
gebruikt. Het gebruik van instrumenten, bijvoorbeeld in een dagboekvorm,
zou bij mevrouw Paumen en mevrouw Strootman wellicht het voordeel heb-
ben gehad dat de patiënten meer regie over hun pijn en pijnbestrijding zou-
den hebben gevoeld.
Numerieke Rating Schaal (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Geen pijn Milde Gemiddelde Ernstige Ergst
a denkbare pijn
Verbale Rating Schaal (VRS)
Geen Licht Matig Hevig Ernstig

b
Visueel Analoge Schaal (VAS)

geen allerergste VAS score
pijn pijn
c
Figuur 14.1
Pijnbeoordelingsschalen voor mensen met redelijk intacte cognitieve/communicatieve functies.
Ouderen met cognitieve en/of communicatieve stoornissen
Het aantal patiënten met een dementiesyndroom zal waarschijnlijk oplopen

van circa 207.000 in 2010 tot 412.000 in 2050. Het aantal aandoeningen dat
pijn kan veroorzaken, neemt in de hele populatie toe, dus ook bij deze groep
zal een toename van de incidentie en prevalentie van pijn kunnen worden
geconstateerd. Hulpverleners in de eerste en tweede lijn zullen hier in toene-
mende mate mee te maken krijgen. Het herkennen van pijn bij dementiepa-
tiënten is door communicatieve beperkingen echter lastig.
De diagnostiek van pijn bij een patiënt met een dementiesyndroom wordt
ook beïnvloed door het feit dat de pijnervaring kan veranderen op basis
van de degeneratieve neuropathologie. De neuropathologie zal per subtype
dementie (ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale
dementie) verschillen. Er is slechts een klein aantal klinische studies naar
pijn bij de verschillende typen dementie voorhanden. Deze laten echter wel
interessante verschillen zien: zo lijkt de pijndrempel bij alzheimerpatiënten
intact te blijven, maar is de beleving ervan mogelijk wel al in een vroege fase
gestoord, dat wil zeggen verminderd. Zijn er echter bij iemand met Alzhei-
mer veel wittestoflaesies aanwezig, dan zou de pijnervaring ook kunnen toe-
nemen. Bij vasculaire dementie staan wittestoflaesies op de voorgrond en uit
één studie (overigens de enige beschikbare) komt naar voren dat deze groep
patiënten inderdaad een toename in pijnbeleving kent. Er is slechts één stu-
die verricht naar de relatie tussen frontotemporale dementie en pijnbeleving;
hieraan deden ook patiënten met de ziekte van Alzheimer mee. De resultaten
laten zien dat patiënten met een frontotemporale dementie nog minder pijn
ervaren dan alzheimerpatiënten.
Er is wel een aantal instrumenten ontwikkeld die ook bij patiënten met een
gevorderde dementie pijnsymptomen kunnen vaststellen, maar deze worden
nog maar mondjesmaat gebruikt. Recent Nederlands onderzoek heeft wel

geleid tot bruikbare Nederlandstalige instrumenten. De uitdaging is nu om
deze in verpleeg- en verzorgingshuizen, maar ook in de eerste lijn, ingevoerd
te krijgen. Voorbeelden van deze instrumenten zijn de PACSLAC-D (zie
figuur 14.2), de PAINAD en REPOS. Er is vanuit wetenschappelijk oogpunt
geen duidelijke reden om een van deze instrumenten sterker te adviseren dan
de anderen.
14.5 Behandeling/therapie bij chronische pijn
De behandeling van pijn bij ouderen is over het algemeen inferieur aan de
behandeling van pijn bij jongere mensen. Binnen de groep ouderen is er
daarnaast nog een grote subgroep bij wie de problemen in herkenning en
behandeling nóg groter zijn: dat zijn de kwetsbare ouderen die ook nog een
(degeneratieve) hersenaandoening hebben, zoals na een CVA, bij dementie,
multipele sclerose (MS) of de ziekte van Parkinson. Een alarmerende bevin-
ding uit epidemiologische studies is dat patiënten met dementie minder
pijnstillers gebruiken dan ouderen zonder dementie, ook al hebben zij een
heupfractuur, gewrichtsaandoeningen of kanker. Er bestaat kennelijk terug-
houdendheid in het geven van pijnmedicatie, die niet op rationele gronden
is gebaseerd. Deze terughoudendheid is ook gerelateerd aan de omgeving: in
ziekenhuizen krijgt deze groep meer pijnstilling dan in het verpleeghuis, en
op psychogeriatrische afdelingen van het verpleeghuis weer minder dan op
somatische afdelingen, ongeacht het niveau van cognitief functioneren of het
aanwezig zijn van pijn.
Bij de behandeling moet de huisarts zich richten op de behandeling van
de oorzaak (waar mogelijk, zoals in casus II osteoporosebehandeling), het
bestrijden van de pijn, behandelen van de gevolgen van de pijn en het voor-
komen van achteruitgang in het functioneren. Waakzaamheid voor onder- of
overbehandeling is bij kwetsbare ouderen een must.
14.5.1 Non-farmacologische behandelingen
Effectieve farmacologische behandeling van chronische pijn bij kwetsbare

ouderen kan worden belemmerd door bijwerkingen van geneesmiddelen
en de complicaties van polyfarmacie. Dit is een van de belangrijke redenen
waarom non-farmacologische vormen van pijnbestrijding, waaronder inter-
venties die vallen onder de noemer van complementaire en alternatieve
geneeskunde, interessant kunnen zijn. Over de verschillende vormen van
non-farmacologische pijnbestrijding bij diverse aandoeningen zijn vele stu-
dies verschenen. Over het algemeen is de bewijskracht in deze studies zeer
laag.
Nederlandse versie van de Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia
Datum:_______________________ Tijdstip beoordeling:____________________
Naam patiënt/bewoner:________________________________________________
Doel:
Deze checklijst wordt gebruikt om pijn te beoordelen bij patiënten met dementie, die geen of slechts beperkte
mogelijkheden hebben om te communiceren.
Instructies:
Kruis aan welke items van de PACSLAC voorkomen tijdens de periode waarin u geïnteresseerd bent.
De score per subschaal kan worden berekend door het aantal kruisjes per subschaal op te tellen.
Door alle subschaalscores op te tellen berekent u de totale schaalscore.
Opmerkingen:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Gelaat Aanwezig
Uitdrukking van pijn
Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’
Wenkbrauwen fronsen
Grimas
Rimpels in het voorhoofd
Kreunen en kermen
Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen)
Pijnlijke plek aanraken en vasthouden
Pijnlijke plek beschermen
Terugtrekken
Verzet/afweer
Verbale agressie
Fysieke agressie (bijv. mensen en/of voorwerpen wegduwen, anderen krabben, anderen slaan, stompen,
schoppen)
Geërgerd (geagiteerd)
Achteruitdeinzen
Niet aangeraakt willen worden
Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening
Sociaalemotioneel/stemming
Nors/prikkelbaar
Schreeuwen/krijsen
Donkere blik
Verdrietige blik
Geen mensen in de buurt laten komen
Ontsteld (ontdaan)
Blozend, rood gelaat
Subschaalscores:
Gelaat: ________
Verzet/afweer: ________
Sociaalemotioneel/stemming: ________
Totale score: ________
Figuur 14.2
Pijnobservatieschaal voor mensen met ernstige cognitieve en/of communicatieve stoornissen.
De PACSLAC is oorspronkelijk ontwikkeld door Fuchs-Lacelle and Hadjistavropoulos, 2004. De
PACSLAC-D werd vertaald, aangepast en getest door de Universiteit Maastricht (Zwakhalen, et
al., 2006)
Kader 14.1 Non-farmacologische behandeling bij pijn
De volgende interventies hebben in ieder geval enige bewijskracht (waarmee

niet gezegd is dat andere interventies nooit effect hebben).
− Met het oog op pijnreductie bij osteoartritis of reumatoïde artritis kunnen
patiënteducatie en oefentherapie effectief zijn.
− Bij chronische pijn kunnen (cognitieve) gedragstherapie, mindfulness-medi-
tatie en aanrakingstherapieën voor een reductie van de pijn zorgen. Aan-
rakingstherapieën lijken ook zinvol bij behandeling van pijn gerelateerd aan
kanker.
− Voor chronische lagerugpijn kunnen acupunctuur, oefentherapie en mas-
sage pijnreductie geven.
− Bij chronische nekpijn kunnen krachten lenigheidsoefeningen of ontspan-
ningsoefeningen worden overwogen.
− Voor chronische schouderpijn en aandoeningen aan de rotator cuff kan
oefentherapie zinvol zijn om pijn te verminderen.
− Bij gecalcificeerde tendinitis kan oefentherapie of ultra korte golf worden
overwogen.
14.5.2 Farmacologische behandeling
Pijnbestrijding is gericht op het verminderen of laten verdwijnen van de

pijn. Om de pijn adequaat te bestrijden moet men het juiste middel in vol-
doende hoge dosering toedienen op vaste tijdstippen met de juiste frequentie
(afhankelijk van de werkingsduur). Bij hevige of snel optredende pijn moet
het middel bovendien snel werken. Het effect van de behandeling moet
regelmatig worden geëvalueerd, zodat de dosering en het middel tijdig kun-
nen worden aangepast. Afhankelijk van het soort pijn kan het gebruik van
andere medicamenten dan analgetica geïndiceerd zijn (zie onder Neuropa-
thische pijn). In navolging van de NHG-Standaard Lage-rugpijn spreekt men
van acute pijn als deze korter duurt dan zes weken, en van chronische pijn
als deze langer duurt dan drie maanden. Benigne chronische pijnklachten
kunnen mede worden voorkomen door ze in de acute fase adequaat te behan-
delen. Om de ernst van de pijn in te schatten, gebruikt men steeds vaker een
pijnschaal, waarbij de meest eenvoudige schaal de numerieke schaal is. Men
vraagt daarbij de patiënt om enkele malen per dag de pijnklachten weer te
geven op een schaal van 0 tot 10 (0 = geen pijn, 10 = voortdurende en ondraag-
lijke pijn). Geschikte tijdstippen om de pijn te meten zijn hierbij ’s ochtends
voor de toediening van de onderhoudsmedicatie en op het moment dat de
onderhoudsmedicatie optimaal zou moeten werken.
Stap 1a: paracetamol
Bij acute en bij chronische pijn is paracetamol voor patiënten van alle leef-
tijden eerste keus, omdat dit middel een goede effectiviteit en een breed
veiligheidsprofiel heeft en er zeer ruime ervaring mee is opgedaan. Dit geldt

in het bijzonder voor ouderen die langdurige pijnbehandeling nodig heb-
ben, omdat zij gevoeliger zijn voor bijwerkingen van andere analgetica, zoals
NSAID’s. De maximaal toegestane hoeveelheid van 4 gram paracetamol per
24 uur dient bij incidenteel gebruik niet te worden overschreden (inclusief
combinatiepillen die paracetamol bevatten). Deze maximale hoeveelheid
dient niet langer dan twee weken te worden gegeven. In geval van chronisch
gebruik geldt als limiet 3 gram en in de terminale fase geldt een hogere maxi-
male dosis, namelijk 6 gram per dag.
Bij nierfunctiestoornissen hoeft de dosis niet te worden aangepast,
ondanks eerdere waarschuwingen in het FTR pijnbestrijding. Bij leverfalen is
paracetamol gecontra-indiceerd.
Stap 1b: NSAID’s
Klassieke NSAID’s zijn bij kwetsbare ouderen geen middelen van eerste
keuze. Gezien de frequente bijwerkingen bij deze populatie wordt gead-
viseerd zeer terughoudend te zijn met het voorschrijven van NSAID’s. Bij
patiënten bij wie sprake is van artritis kunnen NSAID’s met grote voorzich-
tigheid en kortdurend worden toegepast. COX-2-remmers hebben geen
plaats bij de behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. Deze aanbeveling
geldt vooral bij patiënten ouder dan 70 jaar, met een verminderde nierfunc-
tie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden en bij
patiënten die antistolling gebruiken. Hoe kwetsbaarder de ouderen, des te
nadrukkelijker moet het gebruik van NSAID’s worden ontraden! De bezwa-
ren tegen NSAID’s zullen hierna worden toegelicht.
Bezwaren NSAID’s Bij een verminderde nierfunctie kan het gebruik van
NSAID’s leiden tot een acute nierinsufficiëntie of water- en zoutretentie,
met als gevolg dat hartfalen en hypertensie kunnen ontstaan of verergeren.
Risicofactoren zijn onder andere hartfalen, levercirrose, nefrotisch syn-
droom, een chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie
en het gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen
(bijvoorbeeld diuretica of RAS-remmers). Schrijf NSAID’s alleen bij een zeer
dwingende noodzaak voor aan patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/
min.
Geef een NSAID alleen wanneer paracetamol onvoldoende effect heeft of
wanneer men tevens een anti-inflammatoir effect wenst. Hoewel de analge-
tische effecten van de verschillende NSAID’s vergelijkbaar zijn, kunnen er
per patiënt onvoorspelbare verschillen optreden. Probeer daarom bij onvol-
doende respons een ander NSAID. Voordat men van preparaat wisselt, moet
men zich echter afvragen of het voldoende hoog gedoseerd en lang genoeg
toegediend was.
De belangrijkste bijwerkingen liggen op gastro-intestinaal en cardiovas-
culair gebied. Op grond van het risicoprofiel van en de ervaring met NSAID’s
gaat de voorkeur uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen. Lokale toepas-
sing van NSAID’s (in een crème of gel) is niet geschikt voor de bestrijding van
langer durende pijn, zoals gewrichtspijn bij artrose. Mogelijk heeft lokale
toepassing enig effect bij kortdurend gebruik (korter dan twee weken) bij
distorsies en contusies. De belangrijkste beperking voor het gebruik van
NSAID’s bij ouderen is de grote kans op bijwerkingen, zowel gastro-intesti-
naal als cardiovasculair. Kwetsbare ouderen dienen overigens altijd maagbe-
scherming te krijgen.
Bij kwetsbare ouderen is nog relatief weinig onderzoek verricht waarin
de gastro-intestinale veiligheid van COX-2-selectieve NSAID’s is vergeleken
met die van conventionele NSAID’s in combinatie met een maagbescher-
mend middel, zoals een protonpompremmer of misoprostol. Daarom is de
aanbevolen preventieve maatregel in deze situatie een combinatie van een
klassiek NSAID met een protonpompremmer (of desgewenst misoprostol).
De COX-2-selectieve NSAID’s lijken namelijk een grotere kans te geven op
een trombotisch hart- of vaatincident (met name myocardinfarct) dan de
conventionele NSAID’s. Omdat COX-2-selectieve NSAID’s vooralsnog geen
aangetoonde voordelen hebben ten opzichte van de conventionele NSAID’s
gecombineerd met een protonpompremmer of misoprostol, wordt het voor-
schrijven van COX-2-selectieve NSAID’s niet aanbevolen. Daarnaast verliezen
COX-2-selectieve NSAID’s hun relatieve veiligheid indien zij gecombineerd
worden met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium.
Alle oudere personen die klassieke NSAID’s of selectieve COX-2-remmers
gebruiken, moeten routinematig door middel van anamnese en waar oppor-
tuun (lab)onderzoek worden onderzocht op gastro-intestinale toxiciteit en
niertoxiciteit, hypertensie, hartfalen en geneesmiddeleninteracties.
Slechts bij een sterk geselecteerde groep patiënten kunnen NSAID’s met
grote voorzichtigheid worden toegepast. Het betreft patiënten bij wie:
− andere (veiligere) therapieën hebben gefaald;
− behandeldoelen middels objectieve parameters niet zijn gehaald;
− tussentijdse evaluatie aannemelijk maakt dat therapeutische voordelen de
risico’s en complicaties overtreffen (zie casus II).
Bij patiënten met matig-ernstige nierfunctiestoornissen met een creatini-

neklaring van 10-30 ml/min is het gebruik van NSAID’s gemaximaliseerd
tot twee weken. Bij gebruik van een NSAID langer dan twee weken dient
een scherpe overweging te worden gemaakt of chronisch gebruik gerecht-
vaardigd is. Wanneer een NSAID toch wordt voorgeschreven en de patiënt
behoort tot een risicogroep, dient altijd de nierfunctie voorafgaand aan en
één week na het starten van het NSAID gecontroleerd te worden. Daarnaast
dient de oudere geïnformeerd te worden over het risico op nierfunctieverlies
tijdens een periode van verminderde orale inname of verhoogde verliezen
van vocht bijvoorbeeld bij diarree. Overige contra-indicaties voor het gebruik
zijn:
− absolute contra-indicaties: een actief ulcuslijden, hartfalen − zeker als er ook
een ACE-remmer wordt gebruikt −, nierfunctiestoornissen met een creati-
nineklaring van minder dan 10 ml/min;
− relatieve contra-indicaties en waarschuwingen: hypertensie, aanwezigheid van

Helicobacter pylori, patiënt is bekend met een verleden van maagzweren,
het gelijktijdig gebruik van corticosteroïden of SSRI’s.
Stap 1c: paracetamol + NSAID
Hoewel het exacte werkingsmechanisme van paracetamol niet bekend is,

wordt toch aangenomen dat het een ander perifeer aangrijpingspunt heeft
dan de NSAID’s. Daarom kan voor adequate pijnstilling (met het oog op het
laag houden van de NSAID-dosering) een NSAID met paracetamol worden
gecombineerd. Vooral bij ouderen met chronische pijnklachten kan dit wen-
selijk zijn.
Wij willen hier nogmaal benadrukken dat NSAID’s alleen zijn geïndiceerd
bij een geselecteerde groep ouderen, zonder risicofactoren en met de indica-
tie artritiden!
Stap 2: overstappen op of toevoegen van zwakwerkend opioïd
Om het pijnstillende effect enigszins te versterken kan men overwegen code-

ine of tramadol toe te voegen, of geheel over te stappen op tramadol. Meestal
slaat men deze stap 2 over als de patiënt heftige pijn heeft, zoals bij kanker,
omdat tramadol en codeïne de pijn slechts in geringe mate doen afnemen,
terwijl de bijwerkingen (die reversibel en niet-levensbedreigend zijn) regel-
matig een reden zijn om deze middelen te staken. De bijwerkingen van beide
middelen komen veel frequenter voor bij kwetsbare ouderen. Vanwege de bij-
werkingen (vooral misselijkheid en duizeligheid, zie casus II, maar ook suf-
heid en delier, zeker bij ouderen!) moet tramadol, als het al wordt gebruikt,
insluipend worden gedoseerd en lager gedoseerd worden. Omdat bovendien
de analgetische werking langzaam intreedt, maakt dit tramadol minder
geschikt bij acute pijn. De startdosering is 2-4dd 50 mg, zo nodig elke 3-5
dagen te verhogen met maximaal 50 mg. De onderhoudsdosering is 2dd 50-
200 mg retard (of 1dd 200-400 mg van een eenmaal daagse toedieningsvorm;
bij een verminderde nierfunctie (< 30 ml/min) maximaal 2dd 100 mg zonder
vertraagde afgifte (Bron: NHG)). In de praktijk van de zorg voor kwetsbare
ouderen zien wij echter dat een dosis van meer dan 3dd 50 mg slecht verdra-
gen wordt.
Tramadol kan afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen veroorzaken;
langdurig gebruik wordt afgeraden. Dit maakt tramadol dan ook minder
geschikt bij chronische pijn. Bij gebruik van meer dan 400 mg per dag of
bij combinatie met een SSRI neemt de kans op convulsies toe. De combina-
tie met een SSRI verhoogt bovendien de kans op het serotonerg syndroom
en wordt daarom afgeraden. Al met al heeft Tramadol daarom slechts een
beperkte plaats in de bestrijding van pijn bij kwetsbare ouderen. Voor het
gebruik van codeine, eventueel als combinatiepreparaat met paracetamol,
zien wij helemaal geen plaats.
Stap 3: overstappen op of toevoegen van een sterk werkend opioïd
Overweeg een sterk werkend opioïd als de pijn met de vorige stappen
onvoldoende vermindert. Het kan zinvol zijn een analgeticum uit stap 1 te
handhaven vanwege het synergistisch en opioïdsparend effect. Gebruikt
men opioïden als pijnstiller bij een duidelijk aanwijsbare pijnoorzaak, dan is
verslaving in het algemeen geen probleem. Opioïden hebben geen maximale
dosering waarboven ze geen additioneel analgetisch effect meer hebben. Als
de patiënt goed reageert, kan de dosering geleidelijk worden opgehoogd om
het gewenste analgetische effect te bereiken.
Gezien het relatief beperkte gebruik van opioïden in de huisartspraktijk,
is het verstandig met één of twee preparaten ervaring op te bouwen. De
voorkeur gaat daarbij uit naar een morfinepreparaat, omdat deze preparaten
beschikbaar zijn in verschillende toedieningsvormen (oraal, rectaal en paren-
teraal) en er ruime ervaring mee is opgedaan. Omdat morfine bij rectale toe-
diening onvolledig en wisselend wordt opgenomen, wordt rectale toediening
alleen als tijdelijke oplossing geadviseerd. Bij problemen met orale toedie-
ning heeft een transdermale toediening van fentanyl of eventueel parenterale
toediening van morfine de voorkeur.
Bij de fentanylpleister, die elke drie dagen vervangen moet worden, begint
de pijnstilling 6 tot 12 uur na het aanbrengen en bereikt na 14-24 uur een
constant niveau. De werking van de pleister kan echter wel tot 40 uur aan-
houden. De depotfunctie van de huid is namelijk variabel, want afhankelijk
van de dikte van de onderhuidse vetlaag (maar ook van de hydratietoestand
en de lichaamstemperatuur). Vanwege deze variabiliteit en vanwege de lange
eliminatiehalfwaardetijd na verwijderen van de pleister is de pijnbestrijding
met de fentanylpleister minder goed te sturen. Bij heftig transpireren laat de
pleister soms los en kan extra bevestiging met folie nodig zijn. Bij een toe-
name van de huiddoorbloeding, bijvoorbeeld door transpiratie, koorts, een
warme douche, zonlicht of fysieke inspanning, wordt de fentanyl versneld
opgenomen en is er meer kans op bijwerkingen.
De individuele reactie op opioïden kan per patiënt sterk verschillen. Als
de pijnstilling onvoldoende is of de bijwerkingen hinderlijk of onacceptabel
zijn, kan het zinvol zijn van morfinepreparaat te wisselen. Deze ‘opioïdrota-
tie’ of ‘opioïd switching’ is gebaseerd op de klinische ervaring dat er intra- en
interindividuele verschillen zijn in de effecten en bijwerkingen van de ver-
schillende opioïden. Het gebruik van partiële opiaatreceptorantagonisten
zoals buprenorfine en pentazocine wordt afgeraden, want als men van deze
middelen overstapt op een opioïd zoals morfine, zal de pijnstillende werking
van het vervangende opioïd enige tijd op zich laten wachten. Met buprenor-
finepleisters zijn nog te weinig gedocumenteerde ervaringen bij kwetsbare
ouderen om hier op dit moment een uitspraak over te doen.
Aanbevelingen voor het gebruik van opioïden bij ouderen
Geef voor een onderhoudsbehandeling op vaste tijden een optimale conti-

nue dosis in de vorm van een oraal morfinepreparaat met vertraagde afgifte.
Start bij ouderen met de helft van de algemeen aanbevolen dosis en hoog
ook langzamer op dan bij volwassenen. Voorkom obstipatie door vanaf de
start van het opioïd een mild laxans toe te voegen. Voeg, als in het begin van
de behandeling misselijkheid optreedt, kortdurend een anti-emeticum toe
(bijvoorbeeld metoclopramide 2-4dd 10 mg tablet of 1-3dd 20 mg zetpil, of
domperidon 3-4dd 10 mg tablet of 2dd 60 mg zetpil). Verwijs bij onvoldoende
resultaat, of overleg met een palliatief team. Indien de dosering verlaagd kan
worden, doe dit dan ook weer geleidelijk om lichamelijke onthoudingsver-
schijnselen te voorkomen.
Toedieningswijze Parenterale toediening (subcutaan, intraveneus, epiduraal

of spinaal) is aangewezen als met stap 3 onvoldoende pijnstilling kan wor-
den bereikt of als van speciale toedieningswegen (bijvoorbeeld epiduraal)
een gunstiger effect kan worden verwacht. Subcutane toediening (eenmalig,
intermitterend of continu) van opioïden kan ook in de thuissituatie een zeer
geschikte methode van pijnbestrijding zijn. Met continue subcutane infusie
van opioïden worden vergelijkbare bloedspiegels bereikt als met intrave-
neuze toediening. Overleg met een apotheker is hier wel gewenst. Bij omzet-
ting naar subcutane toediening kan een derde van de orale dagdosis morfine
worden aangehouden.
14.5.3 Neuropathische pijn
Neuropathische pijn ontstaat door beschadiging en disfunctie van het cen-

trale of het perifere zenuwstelsel. Door het zogeheten ‘wind-up-fenomeen’
wordt de pijn waargenomen, zonder dat nocireceptoren door trauma of
ziekte worden geprikkeld. Voorbeelden van perifere neuropathische pijn zijn
diabetische (poly)neuropathie, postherpetische neuralgie, trigeminusneural-
gie en polyneuropathie. Kenmerkend is dat er geen duidelijke relatie is tus-
sen de plaats van de pijn en de plaats van de schadelijke prikkel, en tussen de
ernst van de zenuwschade en de ernst van de pijngewaarwording.
Neuropathische pijn komt regelmatig voor bij kwetsbare ouderen. Vaak
gaat het om een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijnklach-
ten. De pijn is meestal chronisch en reageert vaak niet of nauwelijks op nor-
male analgetica. Andere kenmerken zijn, in wisselende mate:
− constante schrijnende, brandende pijn, die af en toe schietend of stekend
is;
− vaak sensorische stoornissen in het aangedane gebied;
− soms cutane allodynie (pijnsensaties bij normale aanraking) in het aange-
dane huidgebied;
− autonome instabiliteit in het huidgebied dat door de aangedane zenuw
wordt verzorgd.
Zowel antidepressiva, anti-epileptica en opioïden zijn werkzaam gebleken

bij neuropathische pijn, al zijn er grote interindividuele verschillen. Carba-
mazepine is in Nederland geregistreerd voor trigeminusneuralgie, prega-
baline en gabapentine zijn geregistreerd voor perifere neuropathische pijn
en duloxetine voor diabetische perifere neuropathie. De tricyclische antide-

pressiva (vooral amitriptyline) zijn het meest onderzocht bij diverse vormen
van neuropathische pijn, tonen een goede effectiviteit en hebben daarom de
voorkeur. Al deze groepen hebben hun specifieke bijwerkingen die bij oude-
ren vaker voorkomen. Bij ouderen heeft van de tricyclische antidepressiva
nortriptyline de voorkeur boven amitriptyline, omdat het minder centrale
anticholinerge bijwerkingen heeft. Deze anticholinerge bijwerkingen kun-
nen cognitieve disfunctie, maag-darmstoornissen, cardiale ritmestoornissen
en orthostatische hypotensie veroorzaken.
Hoewel er in Nederland ruime ervaring met carbamazepine is (o.a. omdat
het geregistreerd is voor trigeminusneuralgie), is er internationaal discussie
over dit anti-epilepticum. Volgens de NICE clinical guideline Neuropathic pain
werkt het niet beter dan placebo en heeft het wel veel bijwerkingen (Number
Needed To Harm 2,5). Het betreft hier onder andere zeer vaak (> 10%) een
persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid,
moeheid, misselijkheid en braken, allergische huidreacties, urticaria, ver-
hoogd J-GT. Desondanks wordt carbamazepine in de meeste richtlijnen nog
als een van de eerstekeusmiddelen voor trigeminusneuralgie gezien.
De werkzaamheid van pregabaline en gabapentine is vooral onderzocht bij
diabetische polyneuropathie en postherpetische neuralgie, die van duloxe-
tine bij diabetische polyneuropathie. Voorlopig wordt het gebruik van deze
nieuwe middelen in de eerste lijn afgeraden, omdat goed opgezet direct
vergelijkend onderzoek met de tot nu toe gebruikelijke geneesmiddelen ont-
breekt.
De plaats van lokale werkzame stoffen, bijvoorbeeld capsaïcinecrème
(0,025-0,075% in lanettecrème FNA, 4dd op de pijnlijke plekken) bij neuropa-
thische pijn is zeer beperkt, omdat er relatief weinig onderzoek mee gedaan
is en bijwerkingen, zoals branderige en rode huid, zeer regelmatig optreden.
Bij patiënten met matige tot ernstige chronische pijnklachten die onvol-
doende reageren op orale behandeling, zou men een proefbehandeling kun-
nen overwegen met capsaïcinecrème als adjuvans. Ook zijn er aanwijzingen
dat lidocaïnepleisters bij lokale neuropathische pijn, zoals trigeminusneural-
gie, effectief kunnen zijn.
14.5.4 Centrale pijn/post-stroke pijn
Voor de behandeling van centrale pijn, die bijvoorbeeld na een CVA kan
optreden, is bij ouderen nortriptyline het middel van eerste keus. Hierbij
dient dan het principe van ‘start low, go slow’ gehanteerd te worden. Hierbij
wordt gestart met 1dd 10 mg. De dosering wordt vervolgens bij het uitblijven
van bijwerkingen voorzichtig per week opgebouwd met 10 mg totdat het
gewenste effect bereikt is.
Carbamazepine is het middel van tweede keus: opbouwen moet ook hier
weer langzaam gebeuren. Start met 100 mg/d en bouw wekelijks op tot het
effect is bereikt (tenzij er bijwerkingen optreden). De gemiddeld effectieve
dosis is 800 mg (600-1600)/d. Naast de eerdergenoemde frequent voorko-
mende bijwerkingen bij ouderen, is er nog een aantal opmerkingen over car-
bamazepine te maken.
− Patiënten van Han-Chinese of Thaise afkomst moeten voorafgaand aan de
behandeling gescreend worden op HLA-B*1502 in verband met het risico
van Stevens-Johnson-syndroom; bij een positieve testuitslag carbamaze-
pine niet gebruiken.
− Bij hypothyreoïdie is extra controle nodig, omdat carbamazepine de elimi-
natie van schildklierhormonen kan versterken.
− Voor het begin van de behandeling en periodiek gedurende de behandeling
moeten het volledig bloedbeeld (inclusief trombocyten, reticulocyten en
serumijzer) en de leverfunctie worden gecontroleerd.
− Patiënten met een verhoogde intra-oculaire druk moeten, gezien het licht
anticholinerge effect van carbamazepine, tijdens de therapie regelmatig
worden gecontroleerd.
Zie verder ook het Farmacotherapeutisch Kompas.
14.5.5 Palliatief en symptomatisch beleid bij pijn
Wanneer de pijn optreedt in een fase waarin terminale zorg is aangewezen,

is behandeling van de oorzaak vaak niet meer relevant (zie casus I). Het is
van groot belang de voordelen van aanvullende diagnostiek samen met de
patiënt te evalueren. Wat kan dit opleveren dat voor de behandeling verschil
uitmaakt? Wat zijn de doelen van diagnostiek en behandeling? Is dit opti-
male symptoombestrijding en optimaliseren van de levensduur (ook wel
‘curatief beleid’ genoemd)? Is dit optimale symptoombestrijding, waarbij
levensverlenging mag, maar niet hoeft (ook wel ‘palliatief beleid’ genoemd)?
Of is naast optimale symptoombestrijding duidelijk dat levensverlengende
behandelingen juist onwenselijk zijn (ook wel ‘symptomatisch’ genoemd)?
Daarnaast is het mogelijk om, indien aan alle zorgvuldigheidseisen is vol-
daan, ook te kiezen voor een nog actievere benadering van het lijden door
middel van palliatieve sedatie.Vanzelfsprekend kan pijn ook een reden zijn
voor de patiënt om bij de arts een verzoek tot hulp bij zelfdoding of eutha-
nasie neer te leggen. Ook de bijwerkingen van medicatie kunnen in het licht
van de prognose en het behandeldoel een andere betekenis krijgen. Zo kun-
nen sufheid en een verslechterende nierfunctie acceptabel zijn in een pallia-
tieve fase, maar misselijkheid, braken en een delier niet.
In alle gevallen is het van belang dat de klachten én bijwerkingen structu-
reel gemonitored worden, waar mogelijk door de patiënt zelf of diens man-
telzorger.
14.6 Verwijzing
Er zijn veel nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van pijn, en met name

neuropathische pijn. Bij ouderen kan een invasieve pijnbehandeling voorde-
len hebben boven chronische farmacologische behandeling, in verband met
het ontbreken van chronische bijwerkingen. Zo nodig kan men overleggen

met of verwijzen naar een pijnpoli of een specialist, bijvoorbeeld een in neu-
ropathische pijn gespecialiseerde anesthesist of, in geval van een palliatieve
patiënt, een regionaal palliatief consulent. De huisarts kan een specialist
ouderengeneeskunde of klinisch geriater voor een consult benaderen. Dit is
in het bijzonder aan te raden bij complexe situaties of wanneer de pijn zorgt
voor functionele problemen en bij patiënten die niet meer in staat zijn de
tweede lijn te bezoeken. Afhankelijk van de aard van de pijn kan soms een
verwijzing naar de fysiotherapie of ergotherapie zinvol zijn.
Bij chronische pijn die lang bestaat, is het ook mogelijk om naar een
(eerstelijns)psycholoog te verwijzen. Zowel (cognitieve) gedragstherapie,
ontspanningsoefeningen als ‘mindfulness’ kunnen uw patiënt helpen de
klachten beter te beheersen. Hiervoor dient de patiënt wel nog in staat te zijn
tot een effectieve communicatie met zijn behandelaar.
Belangrijk bij alle verwijzingen is dat de patiënt een hoofdbehandelaar
heeft die de regie houdt en een langdurige behandelrelatie met de patiënt
heeft. Veelal is dit de huisarts. Een patiënt met chronische pijn komt niet
zelden langs tientallen andere hulpverleners. Als er geen duidelijke regie van
een hoofdbehandelaar is, kan dit leiden tot een versnipperd en inadequaat
zorgaanbod.
14.7 Complicaties, beloop en chroniciteit
Langdurig bestaande pijn heeft ernstige, vaak irreversibele gevolgen voor het
algeheel functioneren van een kwetsbare oudere. Het kan secundair leiden
tot depressie, angst, verminderde zelfredzaamheid, slaapproblemen, sociale
isolatie, fysieke inactiviteit, verdere achteruitgang in cognitief functioneren
en een verminderde kwaliteit van leven. Daarnaast kan chronische pijn leiden
tot een versterkte pijngevoeligheid in andere lichaamsdelen, waardoor er een
cascade kan ontstaan waarbij er steeds meer klachten optreden. Niet zelden is
de functionele achteruitgang, die door pijn is veroorzaakt, een reden voor een
intensievere zorgbehoefte of opname in een zorgcentrum.
Vanzelfsprekend is de beste remedie hiertegen het voorkomen van pijn
en bij optreden hiervan een adequate pijnbestrijding, Daarnaast is het van
belang aandacht te hebben voor (inadequaat) vermijdingsgedrag, omdat dit
kan leiden tot functieverlies en mogelijk meer pijn. Een voorbeeld hiervan is
de toename van pijn bij te langdurige immobilisatie bij een acute wervelfrac-
tuur.
14.8 Voorlichting en preventie
Het is van groot belang dat de arts de patiënt en diens mantelzorger of ver-
zorgende voorlicht over de oorzaak van de pijn en de te verwachten prognose.
Er moet goed worden geïnventariseerd welke consequenties de klachten
hebben voor het dagelijks leven. Dit moet leiden tot een heldere instructie
voor de patiënt. Niet zelden zal de huisarts naast de behandeling van de pijn
multipele factoren moeten aanpakken, zoals het regelen van aanvullende
thuiszorg, hulpmiddelen of aanvullende paramedische interventies. Bij
kwetsbare ouderen is het ter verbetering van de compliance belangrijk dat
de patiënt en zijn mantelverzorger worden voorgelicht over de behandeling:
wanneer moet wat ingenomen worden, wanneer kan het effect verwacht wor-
den, wanneer moet de patiënt contact opnemen over eventuele bijwerkingen
enzovoort? Sommige bijwerkingen kunnen van voorbijgaande aard zijn
(bijvoorbeeld misselijkheid bij morfine), andere zullen blijven (bijvoorbeeld
obstipatie bij morfine). Het wordt aanbevolen altijd een evaluatiemoment af
te spreken met de patiënt. Een pijnscorelijst kan hierbij helpen het effect te
evalueren (zie figuur 14.1).
Een adequate pijnbehandeling betreft een complexe aangelegenheid, waarbij

communicatieve aspecten en kennis van neuropathologie, psychologie en kli-
nische farmacologie zeer belangrijk zijn. Alleen betrouwbare pijndiagnostiek
kan onderbehandeling bestrijden. Bij kwetsbare ouderen met communica-
tiestoornissen zijn pijnobservatieschalen bij uitstek geschikt om emotionele
aspecten van pijn in kaart te brengen; men kijkt bijvoorbeeld naar gezichts-
grimassen die mogelijk op pijn betrekking hebben. Juist deze emotionele
aspecten van pijn vereisen ook een medische behandeling (of observatie).
Pijnobservatieschalen zijn niet alleen bedoeld voor patiënten die niet meer
kunnen communiceren over de pijn, maar kunnen ook worden gebruikt bij
patiënten die dat wél kunnen. Zo ontstaat een completer beeld van de pijn.
Artsen, verzorgenden en verpleegkundigen, psychologen en paramedici
kunnen met behulp van de eerdergenoemde diagnostische instrumenten,
kennis van farmacologische en niet-farmacologische interventies en goede
samenwerkingsafspraken de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen die
pijn hebben, verbeteren. De Multidisciplinaire richtlijn Pijn van Verenso, die in
2011 is verschenen, ondersteunt dit in hoge mate, zeker omdat deze in diverse
settings bruikbaar is: zowel thuis als in verzorgings- en verpleeghuizen.
Het is van belang om de patiënt en diens mantelzorger te informeren. De
patiënteninformatie die bij de richtlijn van Verenso is ontwikkeld, kan hier-
voor een leidraad zijn. Het gaat hierbij om informatie over pijn, behandeling,
maar ook over inadequate ideeën over pijn (‘hoort bij de ouderdom’, ageism).
Bij de preventie van chronische pijn is het zinvol om, bijvoorbeeld via de
POH ouderen, regelmatig uw kwetsbare ouderen te screenen op pijn of aan-
doeningen die gepaard kunnen gaan met pijn. Er zijn nogal wat ouderen die
niet graag met een ‘pijntje’ naar de dokter gaan. Bij deze patiënten dreigt,
door de gevolgen van langer bestaande pijn (zie eerder), een situatie te ont-
staan waarbij de klachten steeds erger worden. Ook de behandeling wordt
dan een stuk moeilijker. Het structureel gebruiken van meetinstrumenten is
hierbij van essentieel belang.
Als een van de belangrijkste symptomen verdient pijn uw volle aandacht,
ook bij de kwetsbaarste ouderen. Denk hierbij niet alleen aan oorzaken, maar
ook aan proactieve opsporing en aan de gevolgen voor het dagelijks functio-
neren. Betrek andere disciplines in uw behandelplan, bewaak de potentiële
gevaren van polyfarmacie en evalueer proactief. Een adequatere pijnbestrij-

ding bij de meest kwetsbare ouderen is wenselijk, mogelijk en eigenlijk
onontbeerlijk.
Leesadvies
Achterberg W, Pieper M, Scherder E. Pijn bij dementie: van experiment tot betere zorg.
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2010;5:201-4.
Achterberg W, Pot AM, Scherder E, Ribbe M. Pain in the nursing home: assessment and
treatment on different types of care wards. Pain Symptom Manage 2007;34(5):480-7.
Achterberg W, Smalbrugge M, Scherder E, Stelt I van der. Oud zeer. Diagnostiek en behan-
deling van pijn bij ouderen is onder de maat. Medisch Contact 2008;63(9):385-7.
Dijk L van, Wijhe M van, Vielvoye-Kerkemeer APE. Het Pijn Formularium. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum, 2009.
Francke AL. Pijn als verpleegprobleem. Dwingeloo: Kavanah, 2003.
Linssen ACG, Spinhoven Ph. Pijnmeting in de klinische praktijk. NtvG 1991;135:557-60.
Multidisciplinaire richtlijn Pijn. Herkenning en behandeling van pijn bij ouderen.
Utrecht: Verenso.
Scherder E, Eggermont L, Achterberg W, Plooij B, Volkers K, Weijenberg R, Hooghiemstra
A, Prick AE, Pieper M, Blankevoort C, Zwakhalen S, Heuvelen MJ van, Hamers J, Lobbe-
zoo F, Swaab D, Pot AM. Pijn en bewegen in relatie tot cognitie en gedrag bij dementie.
Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40(6):270-8.
Spaans J. Pijn zonder strijd: Over stoppen met vechten en zin in je leven krijgen. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
Verduijn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding. Eerste her-
ziening, oktober 2007. Themanummer NHG-Congres. Huisarts Wet 2007;12:601-15.
Downloadbaar via: http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Pijnbestrij-
ding_text.html.
Zuurmond WWA. Handboek pijnbestrijding. Utrecht: De Tijdstroom, 2000.
Zuurmond WWA. Altijd pijn: wat is hier aan te doen? Utrecht: Vbk Media, 2009.
Websites
http://prc.coh.org/pain_assessment.asp (pijnschalen)
www.pijnverpleegkundigen.nl
15 Acute verwardheid, ofwel delier
Dr. G.J. Izaks
15.1 Inleiding
Acute verwardheid, of delier, is een stoornis van het bewustzijn en de aan-

dacht, die veroorzaakt wordt door een lichamelijke ziekte of een geneesmid-
del, en die meestal gepaard gaat met geheugenstoornissen en desoriëntatie.
Vaak zijn er ook andere psychiatrische symptomen, zoals visuele hallucina-
ties of psychomotorische onrust. De stoornis ontstaat in korte tijd en neigt
ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. De morbiditeit en sterfte zijn bij
delirante patiënten aanzienlijk verhoogd. Een delier vraagt dan ook altijd om
snel en doortastend medisch handelen. Zowel de anamnese als het onderzoek
en de behandeling dienen daarbij steeds op twee aspecten gericht te zijn:
1 het toestandsbeeld (het delier);
2 de onderliggende oorzaak.
Casus Meneer Issendorf
De 90-jarige Alfred Issendorf is weduwnaar en woont sinds enkele jaren in het

verzorgingshuis. Hij is licht vergeetachtig en heeft last van maculadegeneratie,
waardoor hij slecht ziet. Daarnaast lijdt hij aan boezemfibrilleren, hypertensie
en COPD, waarvoor hij wordt behandeld met verapamil, acenocoumarol, ena-
lapril, hydrochloorthiazide en tiotropium.
De verzorging belt u na het weekeinde omdat de heer Issendorf sinds zon-

dagmiddag verward is. Zijn geheugen is snel achteruitgegaan en hij is erg druk
geworden. Er valt nauwelijks met hem te praten omdat hij van de hak op de
tak springt. Voor het avondeten heeft de verzorging hem dan ook naar zijn
kamer teruggebracht. Als u de heer Issendorf later die dag zelf bezoekt, zegt hij
dat het goed gaat met hem, maar hij kan slecht stil zitten en praat veel. Als u
hem vraagt om de dagen van de week achterstevoren op te noemen, komt hij
na lange tijd niet verder dan ‘zondag, zaterdag, vrijdag, … zaterdag, zondag’.
Omdat het beeld in korte tijd is ontstaan en de heer Issendorfs aandacht dui-
delijk gestoord is, concludeert u dat er sprake is van een delier.
Bij de heteroanamnese hoort u van de verzorging dat hij in de nacht van vrij-
dag op zaterdag uit bed is gevallen. Uw waarnemer verwees hem daarom naar
het ziekenhuis. Gelukkig was er alleen sprake van een contusie van de heup,
maar omdat de heer Issendorf veel pijn had, gaf de traumachirurg een recept
voor tramadol mee.
Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen en u vraagt aanvullend

bloedonderzoek aan. In afwachting van de uitslagen stopt u de tramadol en
tijdelijk ook enkele andere medicijnen die hij volgens u wel een paar dagen kan
missen, zoals de enalapril, hydrochloorthiazide en tiotropium. Verder adviseert
u de verzorging om de heer Issendorf op zijn kamer te houden, rustig te bena-
deren, te helpen bij oriëntatie in tijd en plaats en het bezoek te beperken tot
zijn dochter die gewoonlijk drie keer per week langskomt.
De volgende dag blijkt dat er geen afwijkingen zijn bij bloedonderzoek en u

hoort van de verzorging dat het al wat beter gaat met de heer Issendorf. Na
twee dagen is hij vrijwel weer de oude. U komt tot de slotsom dat Issendorfs
delier veroorzaakt werd door de tramadol. Na een week schrijft u weer de ena-
lapril, hydrochloorthiazide en tiotropium voor, die u tijdelijk had gestopt.
15.2 Klachten bij een delier
Patiënten met een delier geven zelf zelden klachten aan, ook niet als zij ern-
stige stoornissen vertonen, maar sommige kunnen aangeven dat zij moeite
hebben om zich te concentreren of hun gedachten te ordenen. Het gaat dan
meestal om patiënten met een licht delier. In de dagelijkse praktijk zijn het
echter bijna altijd familieleden of verzorgenden die merken dat er iets aan de
hand is en de huisarts benaderen met de klacht dat de patiënt in korte tijd in
de war is geraakt. Vergeetachtigheid, desoriëntatie in plaats en tijd, psycho-
motorische onrust en visuele of auditieve hallucinaties staan dan gewoonlijk
op de voorgrond. Een delier kan zich echter ook uiten als apatisch, terugge-
trokken gedrag en verminderde alertheid. De eerste vorm wordt een hyper-
actief delier genoemd en de tweede een hypoactief (of stil) delier. Tijdens een
delirante episode kunnen beide vormen in één patiënt afwisselend voorko-
men.
15.3 Diagnose en differentiële diagnose van een delier
De formele diagnostische criteria van het delier zijn opgenomen in de Diag-

nostic Statistical Manual van de American Psychiatric Association (APA), die
ook in Nederland breed wordt toegepast. In de laatste versie (DSM-IV-TR)

wordt het delier als volgt gedefinieerd:
1 Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om de aandacht te concen-
treren, vast te houden of te verplaatsen.
2 Een verandering van cognitieve functie, zoals geheugenstoornis, desoriën-
tatie of taalstoornis, die niet is toe te schrijven aan een reeds eerder aanwe-
zige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
3 De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt ertoe in het verloop van
de dag te fluctueren.
4 Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laborato-
riumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt is door een somatische aandoe-
ning.
Als in korte tijd een stoornis in bewustzijn, aandacht of concentratie

optreedt, is er dus vrijwel zeker sprake van een delier en is de differentiële
diagnose beperkt. Twee belangrijke andere diagnostische overwegingen zijn
een dementiesyndroom met probleemgedrag (bij een hyperactief delier) en
een depressie (bij een hypoactief delier). Deze aandoeningen ontwikkelen
zich echter gedurende een veel langere periode, variërend van jaren (bij een
dementiesyndroom) tot maanden of weken (bij een depressie). Daarnaast is
er bij een dementiesyndroom meestal al langer sprake van cognitieve achter-
uitgang en bestaat er bij een depressie vaak een voorgeschiedenis van depres-
sieve episodes, somberheid of suïcidaliteit.
De derde belangrijke differentiële diagnose is een intoxicatie met alcohol
of een geneesmiddel met sederende (bij)werking. In dat geval is er echter
geen sprake van een fluctuerend beeld.
15.4 Anamnese
De eerste stap bij de anamnese en heteroanamnese is het vaststellen van het

toestandsbeeld (is er sprake van een delier?). De tweede stap is het vaststellen
van de onderliggende oorzaak.
15.4.1 Toestandsbeeld
Anamnese Een delier leidt vaak tot innerlijke onrust en sommige mensen
kunnen goed vertellen dat zij moeite hebben om zich te concentreren, dat
het druk is in het hoofd of dat zij hun gedachten niet goed op de rails kunnen
houden. Vraag ook naar visuele, auditieve of tactiele hallucinaties.
Heteroanamnese Vraag naar het beloop van de symptomen en of er fluctuaties

zijn. Vraag naar geheugenstoornissen, desoriëntatie, incoherente gedachten,
wanen, hallucinaties en psychomotorische onrust. Vraag ook naar woord-
vindstoornissen en stoornissen in de praktische vaardigheden.
15.4.2 Onderliggende oorzaak
Anamnese Vraag algemeen lichamelijke klachten uit: koorts, dyspnoe, hoes-

ten, pijn op de borst, buikpijn, verandering van mictie en defecatie, huidaf-
wijkingen, paresen, acute visusdaling, instelling diabetes mellitus.
Heteroanamnese Besteed aandacht aan dezelfde punten als bij de anam-

nese, maar vraag ook naar de periode vóór het delier. Het is hierbij vooral
van belang om te zoeken naar symptomen die wijzen op een dementiesyn-
droom, zoals geheugenklachten, gedragsveranderingen (initiatiefverlies of
ontremming) en onbegrepen functionele achteruitgang. Vraag ook naar het
geneesmiddelengebruik en recente wijzigingen daarin. Schenk daarbij extra
aandacht aan geneesmiddelen met (verborgen) anticholinerge effecten (zie
tabel 15.1).
Kader 15.1 Oorzaken delier
Net als bij andere aandoeningen is het onderscheid tussen factoren die het
risico op een delier verhogen en factoren die het delier direct veroorzaken niet
altijd duidelijk. In grote lijnen kunnen we echter de volgende indeling maken.
Risicofactoren (ook wel predisponerende factoren)

hoge leeftijd;
x
x cognitieve
achteruitgang of een (beginnend) dementiesyndroom;
x visusstoornissen;

x gehoorstoornissen;

x somatische
of psychiatrische comorbiditeit;
x gebruik
van alcohol;
x gebruik
van opiaten;
x polyfarmacie.

Directe oorzaken (ook wel precipiterende of uitlokkende factoren)

infectie;
x
x ontsteking;

x dehydratie;

x elektrolytstoornissen
(natrium, kalium en calcium);
x nieuwe geneesmiddelen of wijzigingen in de dosis. Het gaat hierbij vooral
om geneesmiddelen met een psychoactieve werking, zoals benzodiaze-

pinen, opioïden en antiparkinsonmiddelen, en geneesmiddelen met een
anticholinerge werking.
Tabel 15.1 Veelgebruikte geneesmiddelen met anticholinerge effecten
Cardiovasculair Centraal zenuwstelsel Corticosteroïden
x captopril x alprazolam

x dexamethason

x digoxine x amitriptyline

x hydrocortison

x diltiazem x codeïne

x prednisolon

x dipyridamol x clomipramine

x furosemide x diazepam

x hydrochloorthiazide x doxepine

x isosorbidemononitraat x fl

urazepam
x nifedipine x imipramine

x triamtereen x oxazepam

x oxycodon

Bewerking van: J. Labadie, 2006.
15.5 Onderzoek
Net als bij de (hetero)anamnese is de eerste stap het vaststellen van het toe-
standsbeeld en de tweede stap het vaststellen van de onderliggende oorzaak.
15.5.1 Toestandsbeeld
Het toestandsbeeld van een delier kan alleen worden vastgesteld met een
volledig psychiatrisch onderzoek van de patiënt. De beoordeling van het
bewustzijn en de aandacht neemt daarbij een belangrijke plaats in. Dit kan
echter moeilijk zijn als het gaat om lichte stoornissen. Het is daarom belang-
rijk om voldoende tijd te nemen voor het onderzoek, zo weinig mogelijk
vragen te stellen, de patiënt vooral uit zichzelf te laten praten en goed op de
volgende symptomen te letten.
Kort wegvallen De patiënt stopt met praten, mompelt nog wat en lijkt dan
plotseling even in slaap te vallen. Hij reageert vaak weer wanneer hij opnieuw
aangesproken of aangeraakt wordt.
Antwoord niet afmaken Een patiënt geeft antwoord op vragen, maar dit ant-
woord gaat over in gemompel en eindigt in een paar losse woorden die geen
verband met elkaar houden. Uiteindelijk stopt hij met spreken en lijkt zich er
dan niet van bewust dat zijn antwoord niet adequaat is.
Doorpraten De patiënt geeft antwoord op vragen, maar blijft doorpraten en is

wijdlopig. Na enkele zinnen heeft het antwoord niets meer met de oorspron-
kelijke vraag te maken en meestal weet de patiënt dan ook niet meer wat hem
gevraagd was.
Verhoogd associatief zijn De patiënt geeft antwoord op vragen, maar springt

daarbij van de hak op de tak.
Verhoogde afleidbaarheid De patiënt geeft antwoord op vragen, maar is snel

afgeleid, bijvoorbeeld door een geluid op de gang of bij de buren. Meestal
neemt hij daarna niet uit zichzelf de draad van het verhaal weer op.
Bij de laatste drie voorbeelden gaat het niet zozeer om een stoornis van het
bewustzijn, maar vooral om een stoornis van de aandacht. De aandacht is te
trekken, maar niet vast te houden. Daardoor kan een patiënt zich wel richten
op een vraag of een opdracht, maar die aandacht onvoldoende lang vasthou-
den om adequaat antwoord te geven.
Het is naast deze observaties ook mogelijk om de aandacht op meer formele

wijze te testen. Dit komt vooral van pas als de observaties niet helemaal dui-
delijk zijn en er nog twijfel bestaat of de aandacht al dan niet gestoord is.
Maanden van het jaar Laat de patiënt de opeenvolgende maanden van het jaar
opnoemen (januari, februari, maart, enz.). Dit lukt meestal zonder proble-
men. Vraag daarna of hij de maanden in omgekeerde volgorde kan opnoemen
(december, november, oktober, enz.). Normaal kan iemand dit foutloos en
vlot doen. Deze test kan ook worden uitgevoerd met de dagen van de week.
Rekenseries Vraag de patiënt om van 100 zeven af te te trekken en van het

resultaat opnieuw zeven af te trekken en zo door te gaan tot u stop zegt
(meestal bij 65). Als deze rekensom te moeilijk is, kan de test ook worden uit-
gevoerd met 20-3. Een andere veelgebruikte methode is achterstevoren spel-
len van het woord ‘worst’.
Cijferreeksen Noem drie willekeurige cijfers en vraag de patiënt om deze te

herhalen. Probeer dezelfde reeks een tweede keer als het niet lukt. Noem een
nieuwe reeks van vier cijfers als het wel lukt en maak de cijferreeks stap voor
stap langer zolang de patiënt de cijfers correct kan herhalen. Normaal kan
iemand een reeks van vijf tot zeven cijfers juist weergeven.
Het fluctuerende beloop, waarbij de symptomen van het delier gedurende de

dag wisselen in ernst, is een belangrijke valkuil bij het diagnostisch onder-
zoek van het toestandsbeeld. Het kan namelijk voorkomen dat de patiënt op
het moment van onderzoek weinig klachten of symptomen heeft. Dit kan op
een aantal manieren worden ondervangen:
− herhalen van de visite op een ander moment van de dag;
− het beloop over de dag gedetailleerd uitvragen bij de heteroanamnese;
− het vastleggen van observaties door een verpleegkundige/verzorgende of,
zo mogelijk, familie met behulp van een formele observatielijst zoals de
Delirium Observatie Screening (DOS-)schaal (zie figuur 15.1). Deze observa-
tielijst is ontwikkeld om een delier bij opgenomen patiënten vroegtijdig te
OBSERVATIES dagdienst late dienst nachtdienst

De patiënt:
nooit
soms/altijd
weet niet
nooit
soms/altijd
weet niet
nooit
soms/altijd
weet niet
zakt weg tijdens gesprek of
1 0 1 - 0 1 - 0 1 -
bezigheden
is snel afgeleid door prikkels uit de
2 0 1 - 0 1 - 0 1 -
omgeving
heeft aandacht voor gesprek of TOTAAL-
3 1 0 - 1 0 - 1 0 -
handeling
SCORE
4 maakt vraag of antwoord niet af 0 1 - 0 1 - 0 1 -
DEZE
geeft antwoorden die niet passen 0 1 - 0 1 - 0 1 -
5 DAG
bij de vraag
6 reageert traag op opdrachten 0 1 - 0 1 - 0 1 - (0-39)
7 denkt ergens anders te zijn 0 1 - 0 1 - 0 1 -
8 beseft wel welk dagdeel het is 1 0 - 1 0 - 1 0 -
9 herinnert zich recente gebeurtenis 1 0 - 1 0 - 1 0 -
10 is plukkerig, rommelig, rusteloos 0 1 - 0 1 - 0 1 -
11 trekt aan infuus, sonde, katheter enz. 0 1 - 0 1 - 0 1 -
12 is snel of plotseling geëmotioneerd 0 1 - 0 1 - 0 1 -
13 ziet/hoort dingen die er niet zijn 0 1 - 0 1 - 0 1 -
TOTAALSCORE PER DIENST (0-13)

DOS-SCHAAL EINDSCORE = TOTAALSCORE DEZE DAG / 3
INTERPRETATIE DOS-SCHAAL <3 Geen delier

EINDSCORE: >3 Waarschijnlijk delier
Figuur 15.1
Delirium Observatie Screening (DOS-)schaal.
Bron: MJ Schuurmans, LM Shortridge-Baggett, SA Duursma, 2003.
herkennen, maar is ook geschikt om een indruk te krijgen van de ernst en

het beloop van een delier.
Score van de DOS-vragenlijst
− Per dienst wordt een totaalscore berekend door het aantal omcirkelde enen
op te tellen. De totaalscore per dienst is minimaal 0 en maximaal 13.
− De totaalscores van drie diensten worden opgeteld tot de totaalscore deze
dag. De totaalscore deze dag is minimaal 0 en maximaal 39.
− De DOS-schaal eindscore wordt berekend door de totaalscore deze dag
te delen door 3. De DOS-schaal eindscore ligt tussen de 0 en 13 en is het
gemiddelde van de drie verschillende dienstscores.
15.5.2 Onderliggende oorzaak
Het onderzoek naar de onderliggende oorzaak van een delier bestaat uit
lichamelijk en aanvullend onderzoek. Als lokaliserende klachten en sympto-
men ontbreken, moet dit breed worden uitgevoerd.
− Lichamelijk onderzoek: algemeen lichamelijk onderzoek van hart, longen,
buik, huid en extremiteiten, inclusief vitale parameters en oriënterend
neurologisch onderzoek. Sluit blaasretentie uit.
− Bloedonderzoek: bloedbeeld met leukocytendifferentiatie, bezinking of C-
reactive protein (CRP), natrium, kalium, calcium, albumine, creatinine,
leverenymen, bloedsuiker en TSH.
− Urineonderzoek: leukocyturie, erytrocyturie, nitriettest.
− Radiodiagnostisch onderzoek: thoraxfoto.
− Electrocardiogram (ECG): zeker overwegen, hoewel de diagnostische
opbrengst laag is.
Het komt regelmatig voor dat bij dit onderzoek geen duidelijke oorzaak
van het delier gevonden wordt. Tenzij op goede indicatie, is het dan niet
zinvol om het onderzoek naar de onderliggende oorzaak uit te breiden met
bijvoorbeeld echografie van de buik of MRI of CT van de hersenen. Ook bij
mensen met een maligniteit in de voorgeschiedenis wordt een delier vrijwel
nooit veroorzaakt door een hersenmetastase. Als er geen duidelijke oorzaak
gevonden wordt, is het delier waarschijnlijk het gevolg van een serie kleine
verstoringen bij een kwetsbare patiënt. Achteraf blijkt dan vaak dat er vóór
het delier al sprake was van een (beginnend) dementiesyndroom.
Kader 15.2 Delirium tremens
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is het alcoholonthoudingsdelier,

van oudsher bekend als delirium tremens, klinisch niet te onderscheiden van
een delier dat door een andere factor veroorzaakt wordt. Een delier moet
bovendien niet te snel aan alcoholonthouding worden toegeschreven. Als
iemand die veel alcohol gebruikt een delier heeft, moet zeker ook aan andere
oorzaken worden gedacht. De behandeling van een alcoholonttrekkingsdelier
verschilt niet van de behandeling van een delier door een andere oorzaak.
Voor de behandeling kan dan ook hetzelfde schema worden aangehouden (zie
tabel 15.2).
15.6 Behandeling van een delier
De behandeling van een delier bestaat uit de behandeling of het wegnemen

van de onderliggende oorzaak, zoals behandeling van de infectie of elektro-
lytstoornis of het stoppen van het verdachte geneesmiddel. Omdat een delier
vaak veroorzaakt wordt door een combinatie van factoren, is het goed om
alle factoren die een rol zouden kunnen spelen weg te nemen. Dit geldt des
te meer voor een ernstig delier, een delier zonder duidelijke oorzaak of een
delier dat binnen 2-3 dagen niet verbetert.
Daarnaast is het belangrijk om de symptomen van het delier te behandelen.

Dat betreft vooral symptomen zoals hallucinaties en psychomotorische
onrust. Antipsychotica, al dan niet in combinatie met een benzodiazepine,
vormen de kern van de medicamenteuze behandeling. Haloperidol, in
combinatie met lorazepam, is het middel van eerste keuze, tenzij er bij een
patiënt sprake is van de ziekte van Parkinson, dementie met Lewy bodies
of een hypokinetisch rigide syndroom door een andere oorzaak. Vanwege
de extrapiramidale bijwerkingen van klassieke antipsychotica wordt in dat
laatste geval gekozen voor een atypisch antipsychoticum (zie tabel 15.2). Bij
een hypoactief delier bestaat er geen indicatie voor antipsychotica of benzo-
diazepinen.
Olanzapine is leverbaar als intramusculaire injectievloeistof, maar komt

vooralsnog alleen in aanmerking bij patiënten die op gebruik van klassieke
antipsychotica hebben gereageerd met acute dystonie. De andere atypische
antipsychotica kunnen alleen oraal worden toegediend. In sommige geval-
len, bijvoorbeeld bij hevige onrust, bestaat er echter een goede indicatie voor
parenterale toediening van een antipsychoticum. Haloperidol kan op dat
moment zeker als behandeling overwogen worden. Het risico op extrapira-
midale bijwerkingen is dan namelijk ondergeschikt aan het belang om het
delier effectief te behandelen.
Tabel 15.2 Medicamenteuze behandeling van een delier
Mate van delier Antipsychoticum (per 24 Comedicatie

uur)
licht tot matig-ernstig haloperidol 2,0 tot 5,0 mg, bij onvoldoende sedatie kan lora-
delier verdeeld over 1-2 giften zepam (oraal, i.m. of i.v., 0,5 tot 2
mg per dag) worden bijgegeven
ernstig delier haloperidol 5 mg intramus- bij onvoldoende sedatie kan lora-

culair (pijnlijk) zepam (oraal, i.m. of i.v., 0,5 tot 2
mg per dag) worden bijgegeven
delier bij hypokine- olanzapine 2,5 tot 15 mg in bij onvoldoende sedatie kan lora-
tisch rigide syndroom één gift* zepam (oraal, i.m. of i.v., 0,5 tot 2
(parkinsonisme) mg per dag) worden bijgegeven
*
Olanzapine heeft de voorkeur boven andere atypische antipsychotica op grond van
gebruiksgemak en aangetoonde effectiviteit. Olanzapine heeft echter ook belangrijke
bijwerkingen, zoals sedatie en een sterk anticholinerg effect.
Bron: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2004). Richtlijn delirium, pp. 36, 55.
Ten slotte is het belangrijk om niet-medicamenteuze behandeling te star-

ten. Hieronder verstaan we de maatregelen die de rust en veiligheid van de
patiënt moeten waarborgen (zie kader 15.3).
Kader 15.3 Niet-medicamenteuze behandeling van delier
De niet-medicamenteuze behandeling van een delier betreft adviezen voor

familieleden of verzorgenden van een patiënt met een delier.
Algemene adviezen
Zorg voor een rustige omgeving.
x
x Beperk
het aantal personen rond de patiënt.
x Zorg
voor het gebruik van een bril en gehoorapparaat.
Bij desoriëntatie
x Geef hulp bij de oriëntatie door middel van een duidelijk zichtbare klok.
x Zorg
voor een vast dagritme.
x Zorg voor een duidelijk verschil tussen dag en nacht (licht-donker, kleding-
pyjama).
x Laat
eventueel een nachtlampje aan.
x Betrek de patiënt bij de gewone dagelijkse activiteiten, zoals wassen en aan-
kleden.
Bij hallucinaties
Ga niet in discussie over de inhoud van de wanen of hallucinaties.
x
x Zorg
voor goede verlichting zonder scherpe contrasten of schaduwen.
(Bewerking van: www.delirant.info)
15.7 Verwijzing
Verwijzing naar een internist-ouderengeneeskunde of klinisch geriater in

een algemeen ziekenhuis moet in de volgende situaties overwogen worden:
− acute verwardheid, waarbij het niet duidelijk is of het om een delier gaat;
− een delier dat ondanks behandeling niet herstelt;
− een ernstig delier dat om snelle diagnostiek vraagt;
− een delier dat veroorzaakt wordt door een onderliggende ziekte die niet of
onvoldoende thuis behandeld kan worden.
Als de oorzaak van het delier duidelijk is en deze naar verwachting met
conservatieve maatregelen − bijvoorbeeld het stoppen van geneesmiddelen,
rehydratie en antibiotica per os − behandeld kan worden, kan ook overwogen
worden om de patiënt tijdelijk in een verpleeghuis op te nemen. Dit biedt
naast ontlasting van de familie soms betere 24-uurszorg en een veiligere

omgeving dan thuis. Vooral mensen met een ernstig delier komen hiervoor in
aanmerking.
15.8 Complicaties
Complicaties treden bij een delier vaak op. Patiënten kunnen zichzelf door
de psychomotorische onrust op verschillende manieren beschadigen. Vallen
met als gevolg een hoofdwond, heupfractuur of subduraal hematoom, en het
uittrekken van een blaaskatheter zijn hier voorbeelden van. Daarnaast zijn
veel patiënten met een delier slecht te verzorgen en te behandelen. Dit leidt
tot dehydratie, ondervoeding en onvoldoende behandeling van de onderlig-
gende ziekte, waardoor het delier blijft bestaan of verergert. De sterfte onder
patiënten met een delier is duidelijk hoger dan onder vergelijkbare patiënten
zonder een delier.
Als de behandeling succesvol is, herstelt het delier binnen enkele dagen tot
weken. Na een ernstig delier kan het echter enkele maanden duren voordat
de patiënt zich weer helemaal de oude voelt. Een aantal patiënten houdt zelfs
blijvend last van cognitieve stoornissen en functionele beperkingen. Patiën-
ten die een delier hebben doorgemaakt, hebben een tweemaal grotere kans
om binnen een jaar naar een verzorgingshuis of verpleeghuis te moeten ver-
huizen. Er zijn ook aanwijzingen dat een delier het ontstaan van dementie
versnelt.
Als de behandeling niet succesvol is, overlijdt de patiënt meestal door de

complicaties van het delier of de ernst van de onderliggende ziekte. Het komt
vrijwel niet voor dat een delier maandenlang bestaat. In dat laatste geval
moet zeker opnieuw overwogen worden of er geen sprake is van dementie.
Het is belangrijk om aan de familieleden van een delirante patiënt uit te leg-
gen wat er aan de hand is en daarbij aandacht te besteden aan de volgende
punten.
− Een delier is geen dementie.
Familieleden denken vaak dat hun naaste plotseling dement is geworden.
Het is van belang om dit nadukkelijk tegen te spreken en uit te leggen dat
het toestandsbeeld niets met dementie te maken heeft.
− Een delier heeft (meestal) niets met alcohol te maken.
Veel mensen denken ook dat een delier alleen bij alcoholisten voorkomt.
Dan is het belangrijk om uit te leggen dat een delier door veel verschillende
factoren veroorzaakt kan worden, waarvan alcoholonthouding er slechts

één is.
− Leg uit dat het toestandsbeeld zal verbeteren als de lichamelijke oorzaak
verdwijnt.
− Leg ook uit dat de aandacht gestoord is en dat een delier feitelijk betekent
dat iemand zich slecht kan concentreren. Familieleden begrijpen dan vaak
beter hoe ze het beste met de patiënt kunnen omgaan.
De huisarts zal niet alleen te maken krijgen met mensen die thuis een delier
krijgen, maar ook met mensen die een delier hebben doorgemaakt tijdens
een ziekenhuisopname. Het is geen uitzondering dat het delier in het zieken-
huis niet is opgemerkt. Desondanks kan de patiënt of zijn familieleden deze
episode als zeer traumatisch hebben ervaren. Bovendien kan het zijn dat het
delier bij thuiskomst nog niet helemaal is hersteld. Het is van belang om ook
bij deze groep de genoemde aandachtspunten te bespreken.
Er zijn aanwijzingen dat preventieve toepassing van haloperidol en niet-

medicamenteuze behandeling bij ernstig zieke mensen het risico op een
delier kan verlagen en, als het delier toch optreedt, de ernst ervan kan ver-
minderen. De studies hiernaar zijn echter nog beperkt in aantal en alleen uit-
gevoerd onder ziekenhuispatiënten. Het is dan ook te vroeg om deze inter-
venties als standaardbehandeling aan te bevelen voor de huisartspraktijk.
Aan de andere kant zijn niet-medicamenteuze maatregelen gemakkelijk
uit te voeren en hebben zij hoogstwaarschijnlijk geen nadelige effecten. Het
is de persoonlijke mening van de auteur dat vroegtijdige toepassing van niet-
medicamenteuze maatregelen ter preventie van een delier bij ernstig zieke
mensen in de huisartspraktijk waarschijnlijk zinvol is.
Als iemand één keer een delier heeft doorgemaakt, is de kans groot dat hij
bij een nieuwe ziekte-episode opnieuw delirant wordt. Als familieleden of
verzorgenden dit weten, zullen zij het delier eerder opmerken en de huisarts
sneller waarschuwen. Het delier kan dan als alarmsymptoom dienen om
onderliggende ziekte in een vroege fase op te merken.
Leesadvies
College voor Zorgverzekeringen (2011). Farmacotherapeutisch Kompas: www.fk.cvz.nl.

Achtergrondinformatie over antipsychotica.
Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and
treatment. Nature Reviews Neurology 2009;5:210-20.
Izaks GJ. De standaard ‘Delier bij ouderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap;
reactie vanuit de klinische geriatrie [commentaar]. Ned Tijdschr Geneesk 2003;147:949-
52.
Labadie J. Anticholinerge bijwerkingen van geneesmiddelen bij ouderen. Pharmaceutisch
Weekblad 2006;31/32:988-9.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn delirium. Amsterdam: Uitgeverij

Boom, 2004.
Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. Research and Theory for Nursing
Practice 2003;17:31-50.
Weele GM van der, Dijk A van, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes ABJ, Veehof
LJG, Janssen PGH, Eizenga WH. NHG-Standaard Delier bij ouderen. Huisarts Wet
2003;46,141-6.
Witlox J, Eurelings LS, Jonghe JF de, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, Gool WA van. Delirium
in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and
dementia: a meta-analysis. JAMA 2010;304:443-51.
Website
www.delirant.info
16 Depressie
Drs. B.P.B.H. Bouten
Casus Meneer Oostveen
De echtgenote van de heer Oostveen belt tijdens het telefonische spreekuur

naar de huisarts. Haar man piekert de laatste maanden veel en hij slaapt
slecht. De laatste weken heeft hij geen zin meer om iets te ondernemen. Haar
man is minder spraakzaam en ze ziet hem nog maar zelden lachen. Ook is hij
de laatste weken vermagerd.
U kent de heer Oostveen als een bescheiden, sportieve man. Hij is 71 jaar,
heeft twee dochters en vier kleinkinderen. In het verleden is hij een keer kort-
durend door u behandeld met sertraline in verband met depressieve klachten.
Hij is al vaker in zijn leven gedurende korte periodes depressief geweest, maar
hij is hier vrijwel altijd op eigen kracht weer uit gekomen door veel te bewegen.
Ook na zijn pensioen is hij altijd actief gebleven binnen het sportieve vereni-
gingsleven. Na een doorgemaakt myocardinfarct één jaar geleden heeft hij de
sportieve draad snel weer opgepakt. Maar nu blijft hij zich somber voelen, boos
op zichzelf. Hij komt met zijn echtgenote op uw spreekuur en daar constateert
u dat de heer Oostveen een vervlakte indruk maakt. Opvallend is dat hij in
eerste instantie de neiging heeft bovenstaande klachten te bagatelliseren: ‘Het
valt allemaal wel mee.’
Bij doorvragen blijkt dat hij zich een ‘zwakkeling’ voelt, hij heeft het gevoel
niets meer te kunnen. Hij is altijd prestatief geweest, wilde zich altijd bewijzen.
Het contrast met zijn huidige toestand voelt als enorm. Aarzelend geeft hij toe
erg bang te zijn zijn huis kwijt te raken. Volgens de echtgenote zijn er absoluut
geen financiële problemen, maar de heer Oostveen is hierin moeilijk gerust te
stellen. Het piekeren leidt de laatste nachten steeds vaker tot psychomotore
onrust. Zijn echtgenote probeert hem tevergeefs gerust te stellen, waardoor zij
zelf ook steeds minder aan nachtrust toekomt.
De jongste dochter vertelt dat haar vader al het negatieve nieuws op zichzelf
betrekt. Een bericht in de krant over een man die zijn gezin heeft uitgemoord,
veroorzaakt angst bij hem. Hij is zelf ook bang de controle te verliezen. De
gedachte dat hij het niet waard is om te leven steekt steeds vaker de kop op.
16.1 Klachten bij een depressie
De klachten die in de casus gepresenteerd worden, passen bij een depressieve

stoornis met psychotische kenmerken. De stemming is somber en er is sprake
van interesseverlies. Ook lijkt er sprake te zijn van het verminderd beleven
van plezier. Deze klachten zijn gedurende meer dan twee weken onvermin-
derd aanwezig. Hiermee voldoet deze patiënt aan de kerncriteria van een
depressieve stoornis.
Verder is er sprake van duidelijke gewichtsvermindering, overmatig (nega-
tief gekleurd) piekeren en slaapproblemen. De gevoelens van waardeloosheid
zijn buitensporig. Het feit dat patiënt consistent is in zijn overtuiging dat hij
zijn huis gaat verliezen zonder dat hier aanleiding toe is, is te betitelen als
een dreigende armoedewaan. Nihilistische wanen liggen in het verlengde van
negatief gekleurd piekeren en uitgesproken somberheid. Bij een nihilistische
waan is een patiënt ‘ten onrechte’ overtuigd van zijn eigen waardeloosheid of
van dreigend onheil. Bij een waan is er dus sprake van realiteitsmiskenning.
Een psychotische depressie is een zeer ernstige depressie. Het is belangrijk
aandacht te hebben voor eventuele suïcidaliteit, zeker gezien de ernst van de
depressie en de bijkomende rusteloosheid. Vooral bij oudere, alleenstaande,
sociaal geïsoleerde, depressieve mannen (weduwnaars) is er een verhoogd
risico op suïcide, zeker wanneer er ook nog sprake is van alcoholmisbruik
naast de depressie.
16.2 Hypothesen en differentiële diagnose
Om tot een definitieve diagnose te komen, is het allereerst van belang de

voorgeschiedenis, het beloop en eventuele luxerende factoren beter in kaart
te brengen. Differentiaaldiagnostisch kan er gedacht worden aan de volgende
aandoeningen.
Een depressieve stoornis, eenmalig of recidiverend
Een depressie kan gepaard gaan met vitale (melancholische) kenmerken (zie
kader 16.1), katatone kenmerken of atypische kenmerken. Bij ouderen wordt
onderscheid gemaakt tussen een ‘major depression’ en een ‘minor depres-
sion’. Het is ook van belang de ernst van de depressie in kaart te brengen.
16 Depressie 245
Kader 16.1 Melancholische/vitale kenmerken
x verlies van plezier in alle of bijna alle activiteiten;

x het ontbreken van reacties op gewoonlijk plezierige prikkels;
x duidelijke
depressieve stemming;
x de
depressie is ’s morgens het ergst (dagschommeling);
x signifi
cante anorexie of gewichtsverlies;
x ’s
morgens ten minste twee uur vroeger dan gebruikelijk ontwaken;
x buitensporige
of onterechte schuldgevoelens;
x duidelijke
psychomotorische remming of agitatie.
Een stemmingsstoornis door een somatische aandoening
Bij een chronische lichamelijke ziekte is de kans op het ontwikkelen van een
depressie groter. Omgekeerd is een depressie een factor die de prognose van
een lichamelijke ziekte negatief beïnvloedt. Ischemische hartaandoeningen,
diabetes mellitus, de ziekte van Parkinson, de ziekte van Alzheimer, cerebro-
vasculaire aandoeningen, heupfracturen en COPD zijn belangrijke voorbeel-
den van aandoeningen die geassocieerd zijn met depressie. Ook malignitei-
ten, nierziekten, auto-immuunziekten en chronische infecties vergroten de
kans op een depressie.
De gevolgen van een somatische aandoening spelen een belangrijke rol
bij het ontstaan van een depressie. Denk hierbij aan factoren als pijn, slechte
mobiliteit, functionele beperkingen, verlies van autonomie en rolverande-
ring door de ziekte.
Het gebruik van medicatie kan ook een depressogene werking hebben bij
ouderen. Voorbeelden van depressogene medicatie zijn systemische cortico-
steroïden, niet-selectieve bètablokkers, calciumantagonisten en NSAID’s.
Er bestaat mogelijk een relatie tussen vasculaire risicofactoren, schade in
de witte stof bij veroudering van de hersenen en depressie op late leeftijd. Er
dient hoe dan ook aandacht te zijn voor de verschillende vasculaire risicofac-
toren bij de depressieve stoornis.
Een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken
Bij een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken is er sprake van

depressieve klachten in reactie op één of meer stressveroorzakende factoren.
Zonder in te gaan op arbitraire criteria, is het voor de praktijk relevant te
benoemen dat de klachten bij een depressieve stoornis ernstiger zijn dan de
klachten bij een aanpassingsstoornis. Een depressie met vitale en psycho-
tische kenmerken, geluxeerd door meerdere sterfgevallen in de familie- en
vriendenkring, past niet in het spectrum van een (qua ernst ‘kleinere’) aan-
passingsstoornis.
Een bipolaire stoornis, laatste (huidige) episode depressief.
Het is van belang actief navraag te doen naar eerdere episodes met groot-
heidsideeën, verhoogde stemming en ontremd gedrag. Bij een bipolaire
stoornis spelen genetische factoren een grotere rol. Het navragen van de
familieanamnese is bij ieder vermoeden op een depressie dus van groot
belang.
Een manische episode (duurt langer dan één week) is vooral op sociaal
gebied zeer invaliderend. Tijdens een depressieve episode is de lijdensdruk
hoog, ook omdat het verschil met de euforie van de manie groot is.
Een bipolaire stoornis dient anders (stemmingsstabiliserend) behandeld
te worden dan een depressieve stoornis. De behandeling van een bipolaire
stoornis bij kwetsbare ouderen is voorbehouden aan een specialist. Het voor-
schrijven van bijvoorbeeld lithium of quetiapine bij ouderen dient met extra
zorg te gebeuren, rekening houdend met verschillende interacties en contra-
indicaties.
16.3 Anamnese
Bij depressieve ouderen wordt een depressie vaak niet onderkend. Ouderen
zijn zelf vaak terughoudend in het beschrijven van depressieve klachten.
Moeheid, gewichtsverlies en slapeloosheid kunnen, zowel door de patiënt als
de arts, gezien worden als klachten die passen bij de leeftijd of bij een licha-
melijke ziekte. De anamnese is richtinggevend. Alvorens ouderen te bevragen
op depressieve klachten, is het belangrijk op de hoogte te zijn van aanwezige
risicofactoren (zie kader 16.2).
Kader 16.2 Risicofactoren depressie
x depressie in de psychiatrische voorgeschiedenis;

x cognitieve stoornissen;
x chronische
lichamelijke aandoeningen;
x vasculaire
stoornissen;
x functionele
beperkingen;
x vrouwelijk
geslacht;
x insomnia;

x beperkt
sociaal netwerk/eenzaamheid.
Ouderen die frequent uw spreekuur bezoeken en/of bij wie meerdere risi-
cofactoren aanwezig zijn, dienen actief bevraagd te worden op depressieve
klachten. Het beloop van de klachten en de relatie met deze risicofactoren en
andere psychosociale stressoren dienen uitgevraagd te worden. Uit onder-
zoek blijkt dat depressieve ouderen in de beschrijving van hun klachten vaak
minder de nadruk leggen op een depressieve stemming (kader 16.3).
16 Depressie 247
Kader 16.3 Klachten depressie op oudere leeftijd
Klachten die bij een depressie op oudere leeftijd vaak meer op de voorgrond
staan, zijn:
x slaapproblemen
(problemen met inslapen, vaak wakker worden, vroeg ont-
waken, of veel slapen);
x twijfelzucht;

x buitensporige
schuldgevoelens;
x nihilistische
wanen;
x psychomotorische
agitatie of remming (waarneembaar);
x terugtrekgedrag;

x preoccupatie
met lichamelijke klachten (hypochondrisch van aard);
x gebrek
aan energie;
x angst
en onrust;
x doodsgedachten.

Vraag ook actief naar een verandering (vermindering) in interesses en ple-

zierbeleving. Informeer naar dagelijkse activiteiten of hobby’s en vraag of er
iets veranderd is in de mate van actief zijn en de plezierbeleving (ook om de
nadruk in de anamnese te verleggen van ‘vragen naar de stemming’ naar ‘het
functioneren in het dagelijkse leven’).
Omdat depressieve ouderen zelf vaak niet met hun depressieve gevoelens
te koop lopen, zijn heteroanamnestische gegevens onontbeerlijk. Depres-
sieve ouderen zijn vaak minder spraakzaam − behoudens eventueel aanwe-
zig klaaggedrag − en minder actief. Dit gaat in het geval van een depressie
gepaard met negatieve gedachten en/of zichtbare lijdensdruk. Bij ouderen
die louter stil en inactief zijn, zonder dat er sprake is van persoonlijke lij-
densdruk, kan er sprake zijn van het syndroom ‘apathie’, een stoornis in de
motivatie. Bij apathie ligt de lijdensdruk vooral bij de naastbetrokkenen.
In de anamnese dient ook actief aandacht te worden besteed aan onbegre-
pen pijnklachten, cognitieve klachten, angstklachten en gedragsproblemen.
Een depressie kan zich presenteren met aspecifieke pijnklachten. Ook kun-
nen geheugenproblemen in de presentatie op de voorgrond staan, waarbij
patiënten op vragen vaak antwoorden met: ‘Ik weet het niet.’ Op oudere leef-
tijd kan een depressie zich ook voordoen als een gedragsstoornis, met zorg-
mijding, weigerachtig gedrag, incontinentie of zelfs agressief gedrag.
Ook angstklachten of obsessieve klachten gaan vaak gepaard met een
depressieve stoornis. Vergeet niet te vragen naar alcoholmisbruik (of mis-
bruik van andere middelen), omdat middelenmisbruik een depressie kan
doen veroorzaken én in stand houden.
16.4 Onderzoek
Indien de psychiatrische voorgeschiedenis, de anamnese en de heteroanam-

nese in de richting van een depressie wijzen, vervolgt u het onderzoek als
volgt.
Het onderzoek naar de mentale status
Bij de eerste indruk verraadt de emotionele ‘uitstraling’ (het affect en de psy-

chomotoriek) van de patiënt vaak het mogelijk al dan niet aanwezig zijn van
een depressie, ook bij patiënten die terughoudend zijn bij het beschrijven van
depressieve klachten. Het bewustzijn is in principe helder bij een depressie.
Ook de oriëntatie is in principe ongestoord. Wanneer de aandacht moeilijk
te trekken en/of te behouden is, dient een stil delier overwogen te worden.
Wanneer een delier wordt overwogen, is het meestal goed vast te stellen door
gericht onderzoek. Bij blijvende twijfel kan een EEG behulpzaam zijn bij
het differentiëren tussen een depressie en een stil delier. Vraag actief naar het
concentreren bij het lezen of tv-kijken. Observeer ook of de patiënt moeite
heeft met het verwerken van veel informatie. Probeer een indruk te krijgen
van het geheugen door te vragen naar recente activiteiten en nieuwsfeiten.
Wanneer de patiënt ‘het’ steeds ‘niet weet’, kan dit passen bij interesseverlies
in het kader van een depressie. De mogelijkheid van een cognitieve stoornis
dient dan zeker ook onderzocht te worden (een Mini Mental State Examina-
tion (MMSE) met kloktekening dient standaard afgenomen te worden; zie
ook par. 12.4).
Een niet-psychotische depressie gaat normaal gesproken niet gepaard met
hallucinaties. Bij duidelijke hallucinaties − anders dan denken dat hij of zij
de stem hoort of voorbijgaand het beeld ziet van een recent overleden dier-
bare − dient een verwijzing naar de tweede lijn overwogen te worden. Het
denken bij een depressie kan vertraagd of vernauwd zijn, maar is meestal wel
coherent. Inhoudelijk kan er sprake zijn van negatieve preoccupaties of een
verarmde gedachte-inhoud. Schuldgevoelens zijn vaak aanwezig. De stem-
ming is verminderd.
De negatieve stemming kan ook tot uitdrukking komen in een preoccu-
patie met lichamelijke klachten. Er is sprake van interesseverlies, anhedonie
en/of verminderde energie. De eetlust is vaak verminderd, maar kan ook zijn
toegenomen. Patiënten hebben geen zin meer, wat ook gepaard kan gaan met
doodsgedachten. Suïcidaliteit dient specifiek en open uitgevraagd te worden,
zeker bij een voorgeschiedenis van suïcidale gestes.
Lichamelijk onderzoek
Bij patiënten zonder lichamelijke klachten volstaat een algemeen lichamelijk

onderzoek.
− Een neurologisch onderzoek dient verricht te worden bij cognitieve klach-
ten, verminderde mobiliteit, incontinentie, visus- en gehoorproblemen en
neurologische uitvalsverschijnselen.
16 Depressie 249
− Onderzoek naar vasculaire risicofactoren, met specifieke aandacht voor het

gewicht (BMI), bloeddruk en pols, cholesterol en triglyceriden, bloedglu-
cose en rookgedrag.
− Laboratoriumonderzoek dient standaard te bevatten: hematologie, creati-
nine en ureum, natrium, kalium en calcium, vitamine B12 en foliumzuur,
leverwaarden, TSH en alleen op indicatie syfilisserologie.
− Screening naar cognitieve stoornissen met behulp van de gestandaardi-
seerde MMSE, in de Nederlandse vertaling.
− Ondersteunende vragenlijsten, die nooit op zichzelf staand zijn, ook om
de ernst van de depressie te meten. De Geriatric Depression Scale (GDS) is
ontwikkeld als screeningslijst, maar in de praktijk voldoende geschikt om
de ernst van een depressie te bepalen.
− Sociale diagnostiek, waarbij er aandacht dient te zijn voor het sociale net-
werk, de bezigheden, de levensloop en de belasting van de mantelzorgers.
16.5 Behandeling/therapie bij een depressie
16.5.1 Basisinterventies
Los van de ernst van de depressie dienen de volgende basisinterventies altijd

toegepast te worden:
− psycho-educatie;
− dagstructurering en activering (zie figuur 16.1);
− actief volgen van het beloop;
− empathie tonen: aandacht, steun en hoop bieden;
− goede uitleg over de mogelijke behandeling en de voor- en nadelen hier-
van.
↑ (sociale) ↓ piekeren
activiteiten → geleidelijke
↑ stemming
geleidelijk ↑
voldoening →
geleidelijk ↑
zin om iets te
ondernemen
Figuur 16.1
Negatieve spiraal doorbreken door meer activiteiten te ontplooien.
Naast deze interventies kan er gekozen worden uit:

− bibliotherapie (zelfhulpcursus);
− zelfmanagement, al dan niet als ‘e-health interventie’;
− activerende begeleiding (muziektherapie);
− counseling;
− psychosociale interventies.
16.5.2 Algemeen stappenplan
Ouderen met lichte tot matige depressies kunnen in de eerste lijn behandeld
worden met bijvoorbeeld bewegingstherapie, de cursus ‘In de put, uit de
put’, lichttherapie (zie Leesadvies) en leefstijladviezen. Bij onvoldoende effect
binnen drie maanden kan bij een lichte depressie psychotherapie overwogen
worden.
Ook in de behandeling van een eerste matig-ernstige depressieve episode
zijn de basisinterventies altijd aangewezen, in combinatie met eerstestapin-
terventies. Tegelijkertijd is ook behandeling met psychotherapie of een anti-
depressivum geïndiceerd. Recidiverende matig-ernstige depressieve episo-
den dienen nooit alleen met antidepressiva behandeld te worden; psychothe-
rapie of een combinatie van psychotherapie en antidepressiva is geïndiceerd.
Bij een ernstige depressie is een antidepressivum meteen geïndiceerd, al
dan niet in combinatie met psychotherapie.
Volledig herstel (remissie) moet, ook bij ouderen, het einddoel van de
behandeling zijn. Naast herstel van de depressieve symptomen dient ook
volledig herstel van het persoonlijke en sociale functioneren nagestreefd te
worden. Het algeheel welbevinden dient de maatstaaf te zijn.
16.5.3 Medicatie
Bij het bepalen van de indicatie voor behandeling zijn niet de hoeveelheid
depressieve symptomen doorslaggevend, maar de invloed van de depressie
op het dagelijkse leven, de lijdensdruk.
Wanneer bij een matig-ernstige depressie voor een antidepressivum geko-
zen wordt, zijn SSRI’s (specifieke serotonineheropnameremmers) met weinig
interacties, zoals citalopram en sertraline, de middelen van eerste keuze.
Ook bij somatische comorbiditeit gaat de voorkeur uit naar SSRI’s, ook bij de
ziekte van Parkinson! Dezelfde begindosering (20 mg 1dd bij citalopram en
50 mg 1dd bij sertraline) als bij jongere volwassenen wordt aanbevolen. Bij
kwetsbare ouderen, hoogbejaarden, ernstig somatisch zieken en bij patiënten
met dementie wordt de helft van de normale begindosering aanbevolen, na
enkele dagen te verhogen naar de normale begindosering.
Voorafgaand aan het starten van een SSRI wordt geadviseerd het natrium-
gehalte in het bloed te bepalen bij een verhoogd risico op hyponatriëmie,
zoals bij het gebruik van bepaalde diuretica. Bij risico op een hyponatriëmie
dient de bepaling na twee weken herhaald te worden, bij enige verdenking
eerder. Na het starten dienen vervolgconsulten te worden afgesproken.
Bijwerkingen zoals misselijkheid, transpireren, maag-darmklachten,
hoofdpijn en onrust moeten in principe na zeven tot tien dagen zijn verdwe-
16 Depressie 251
nen. Vertraagde ejaculatie, impotentie en libidoverlies kunnen als vervelende

bijwerkingen aanwezig blijven. Goede voorlichting is essentieel en bevordert
de therapietrouw. Suïcidale gedachten kunnen als gevolg van voorbijgaande
onrust/agitatie verergeren. Ook hier werken voorlichting en het actief volgen
van de patiënt meestal geruststellend. Een verminderde botdichtheid kan
een reden zijn terughoudend te zijn met SSRI’s. In combinatie met NSAID’s
neemt het risico op een maag-darmbloeding toe.
Er kan in de eerste lijn ook gekozen worden voor een tricyclisch antide-
pressivum (TCA). Bij ernstige of psychotische depressies is een TCA wel
geïndiceerd boven een SSRI, waarbij nortriptyline de duidelijke voorkeur
heeft, met bewezen minder (anticholinerge) bijwerkingen (vergeleken met de
andere TCA’s). Andere TCA’s zijn onvoldoende geschikt bij ouderen en die-
nen zeer terughoudend gebruikt te worden.
Alvorens te starten met nortriptyline, dient er een ECG verricht en beoor-
deeld te worden. Er kan worden gestart met 25 mg per dag, bij voorkeur niet
later dan ’s middags in te nemen. Ook hier geldt: bij kwetsbare ouderen,
hoogbejaarden, ernstige somatische aandoeningen en dementie kan gestart
worden met 10 mg per dag. Elke drie tot vier dagen, langzamer bij duidelijke
bijwerkingen, kan de dosering verhoogd worden met 25 mg, tot 75 mg per
dag. Na een week 75 mg per dag gebruikt te hebben, dient een plasmaspiegel
bepaald te worden, bij voorkeur een dalspiegel. De spiegel dient tussen de 50
en 150 mg/ml te zijn, het bewezen therapeutische venster. Bij non-respons
wordt geadviseerd een spiegel van minimaal 100 mg/ml na te streven.
Anticholinerge effecten zoals een droge mond, obstipatie, urineretentie,
tachycardie en accommodatiestoornissen kunnen optreden. Een andere
potentiële bijwerking is orthostatische hypotensie. Het optreden van licha-
melijke klachten tijdens een behandeling met antidepressiva moet bij oude-
ren niet altijd als bijwerking worden geïnterpreteerd. Orthostatische hypo-
tensie vormt niet direct een reden tot staken van het antidepressivum, tenzij
er sprake is van een verhoogd valrisico.
Bij duidelijke contra-indicaties voor een TCA (een recent myocardinfarct of
bepaalde cardiale geleidingsstoornissen) kan venlafaxine een goed alternatief
zijn, mits hoog genoeg gedoseerd (> 150 mg per dag). Bij venlafaxine dient de
bloeddruk gecontroleerd te worden in verband met een verhoogde kans (niet
anders dan bij jongere volwassenen) op hypertensie bij hogere doseringen.
Mirtazapine (voor de nacht doseren) kan een goed alternatief zijn bij
matige depressies, waarbij slapeloosheid en anorexie op de voorgrond staan.
Let hierbij op duizeligheid, overmatige sedatie en een verhoogde kans op
hyponatriëmie bij ouderen. De sedatieve werking van mirtazapine neemt bij
doses hoger dan 15 mg af.
De overige antidepressiva vergen enige ervaring van de voorschrijvend arts
en het bespreken hiervan gaat buiten het bestek van dit boek,
Het duurt bij ouderen langer voordat antidepressiva aanslaan. Wanneer

echter na vier tot zes weken een adequate dosis gebruikt te hebben, nog geen
respons is opgetreden, is de kans op een uiteindelijke respons klein. Bij een
duidelijke respons (minimaal 50% daling op een meetinstrument) wordt de
behandeling voortgezet, bij minder dan 25% daling lijkt een volgende behan-
delstap (en verwijzing naar de tweede lijn) de beste keuze. Bij een partiële
respons (25 tot 50% daling) zou het effect nog twee tot drie weken afgewacht
kunnen worden.
Verhoging van de dosis bij SSRI’s en mirtazapine lijkt hoe dan ook weinig
zinvol. Dit geldt niet voor TCA’s en venlafaxine. Bij matig-ernstige depressies
is na zes weken geen herstel (bij een adequate dosering) een ander middel
en verwijzing aangewezen. Bij een partiële respons kan nog 4 tot 6 weken
gewacht worden, mits de dosering bij TCA’s en venlafaxine geoptimaliseerd
is.
Bij kwetsbare ouderen, met polyfarmacie, dient een protonpompinhibitor
overwogen te worden, wanneer er sprake is van een verhoogde bloedingsnei-
ging bij SSRI’s, vooral wanneer deze gecombineerd worden met NSAID’s en
aspirine.
16.5.4 Psychotherapie
Psychotherapeutische interventies bij ouderen verdienen een bredere toepas-

sing. Psychotherapie bij ouderen is deels gebaseerd op een flexibele combi-
natie van bestaande therapievormen en deels op vormen die specifiek voor
ouderen ontworpen zijn, zoals ‘life-review’ en reminiscentie. Weerstand
tegen psychotherapie (ouderen zijn minder gewend te ‘psychologiseren’,
lopen niet graag te koop met psychische problemen) kan overwonnen wor-
den door middel van goede voorlichting.
Probleemgerichte therapie is een veelbelovende therapievorm als eerste
psychotherapeutische stap bij ouderen. Cognitieve gedragstherapie is, ook bij
ouderen, even effectief als medicatie, maar bij ernstige depressies is de com-
binatie effectiever. Zelfs bij kwetsbare ouderen dient psychotherapie overwo-
gen te worden, tenzij cognitieve stoornissen dit onmogelijk maken.
Reminiscentie (zie ook tabel 17.1) en ‘life-review’ door verpleegkundigen,
nog relatief onbekende therapievormen, zijn effectief bij de behandeling van
depressies bij ouderen en maken gebruik van respectievelijk ‘terugblikken’
en doorwerken van het leven, om tot re-integratie van levensconflicten te
komen, met als doel het bereiken van innerlijke rust en wijsheid.
Al met al zijn verschillende psychotherapievormen effectief, maar psychothe-

rapie is wel afhankelijk van beschikbaarheid en tijd. De richtlijn adviseert bij
beschikbaarheid van een getrainde cognitieve gedragstherapeut bij ouderen
met een depressie als eerste keuze cognitieve gedragstherapie te overwegen.
Bij voldoende beschikbaarheid van psychotherapie zijn antidepressiva eigen-
lijk alleen maar geïndiceerd bij ernstige depressies, maar kunnen afhankelijk
van eerdere behandelervaringen en de voorkeur van de patiënt ook toegepast
worden bij matig-ernstige depressies of bij therapieresistente lichte depres-
sies. Meerdere psychotherapievormen kunnen ook in groepsvorm toegepast
worden, waardoor eenzame ouderen mogelijk nieuwe sociale contacten kun-
nen ontplooien.
16 Depressie 253
Kader 16.4 Specifieke thema’s psychotherapie bij ouderen
x veranderend levensperspectief;

x existentiële problemen;
x confrontatie
met ziekte en dood;
x verlies
sociale rollen;
x relatieproblemen
met partners;
x relatieproblemen
met kinderen;
x seksualiteit;

x fysieke
beperkingen;
x eenzaamheid.

16.6 Verwijzing
Verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd bij:

− ernstige depressies, zeker bij psychotische depressies en bij depressies met
een verhoogd risico op suïcide, of waarbij de patiënt weigert te eten of te
drinken;
− depressies met complexe somatische comorbiditeit;
− twijfel over de diagnose, bijvoorbeeld wanneer er getwijfeld wordt tussen
depressie en dementie;
− depressies die niet reageren op de ingezette behandeling.
16.7 Complicaties
Antidepressiva Antidepressiva kunnen gepaard gaan met complicaties,

waaronder hyponatriëmie, maagbloedingen en verminderde botdicht-
heid bij SSRI’s. Ook dient rekening gehouden te worden met interacties bij
polyfarmacie. Wanneer patiënten goed voorgelicht en gevolgd worden, met
ondersteunende gesprekken, kunnen antidepressiva veilig voorgeschreven
worden. Psychotherapie is echter veiliger en, zoals eerder benoemd, in veel
gevallen even effectief. De complicaties van de ‘moderne tijd’ staan haaks op
de basale voorwaarden die gesteld worden aan psychotherapie: voldoende
tijd, empathie en een holistische benadering van de patiënt. Sommige patiën-
ten staan niet open voor psychotherapie en hebben een voorkeur voor medi-
camenteuze behandeling.
Suïcidaliteit kan gezien worden als een levensbedreigende complicatie van
een depressie. Eerder zelfbeschadigend gedrag is een belangrijke risicofactor
voor suïcide. Andere risicofactoren zijn mannelijk geslacht, eenzaamheid,
verlieservaringen, chronische stressoren, alcoholmisbruik, chronische licha-
melijke aandoeningen, culturele acceptatie, depressie, agitatie, schuldgevoe-
lens, hopeloosheid en slapeloosheid.
Zoals eerder besproken, beïnvloedt depressie het beloop van verschillende

chronische lichamelijke aandoeningen negatief. Een depressie kan ook nega-
tieve consequenties hebben voor sociale relaties, waardoor een negatieve spi-
raal van inactiviteit en conflicten of eenzaamheid kan ontstaan.
Depressies bij ouderen worden minder vaak herkend, maar na herkenning

ook minder adequaat behandeld (zie kader 16.5).
Een depressie kan grote gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren.
Gebleken is dat een depressie de kwaliteit van leven meer negatief beïnvloedt
dan bijvoorbeeld diabetes mellitus, cardiale aandoeningen en chronische
longziekten. Ook heeft een depressie veel impact op de directe omgeving.
Vanwege het wisselende, vaak ongunstige beloop is het zeer belangrijk dat
depressies adequaat behandeld worden. De prognose van behandeling is niet
verminderd bij ouderen.
Kader 16.5 Factoren die adequate behandeling belemmeren
x somatisatie;
x angst voor stigma;
x ‘zijn
antidepressiva niet verslavend?’
x ‘de klachten zullen wel bij de leeftijd passen’;
x inadequate
consultatie;
x ‘de depressieve klachten horen bij de somatische ziekte’;
x weinig
ervaring met depressie;
x weinig
vertrouwen in behandeling;
x ‘het
is of lichamelijk of psychisch’;
x depressie
wordt ten onrechte genormaliseerd;
x gebrek
aan voorzieningen (bijv. psychotherapie);
x onvoldoende
contact tussen ‘geestelijke’ en ‘lichamelijke’ gezondheidsvoor-
zieningen.
De behandeling dient na de volledige remissie van een eenmalige depressie

gedurende minimaal een jaar te worden voortgezet om zo de kans op terug-
val te verminderen. Bij een eerste of tweede recidief is jarenlange of mogelijk
levenslange onderhoudsbehandeling geïndiceerd, afhankelijk van de ernst,
de duur, bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt.
Zeker ouderen verdienen een holistische benadering, waarin zowel psychi-
sche als lichamelijke én sociale aspecten meegewogen worden in de behande-
ling. Het biopsychosociale model doet eer aan de complexe problematiek bij
ouderen.
Groepsbehandeling kan bijdragen aan het verwerken van verlieservarin-
gen en kan sociale isolatie doen verminderen.
16 Depressie 255
Multidisciplinaire behandeling in de praktijk van de huisarts is duidelijk

effectiever dan behandeling door de huisarts alleen. Zo kunnen een maat-
schappelijk werker en een psychotherapeut een duidelijke positieve bijdrage
leveren in een effectieve geïntegreerde behandeling. Een model waarbij een
sociaal-psychiatrisch verpleegkundige in de praktijk van de huisarts werkt,
levert ook bewezen betere resultaten op dan screening en behandeling door
de huisarts alleen.
De folder Depressie bij ouderen van het Fonds Psychische Gezondheid wordt
aanbevolen als voorlichtingsfolder. Een duurder alternatief is de folder Achter
een lachend gezicht van het Trimbos Instituur. Psycho-educatie is van groot
belang, ook voor de naastbetrokkenen. Dit geldt natuurlijk ook voor een
goede voorlichting over de behandeling. Sociale activiteiten kunnen ook een
belangrijke preventieve werking hebben (zie ook figuur 16.1): ‘beweging is
overal goed voor’.
In het kader van verdere primaire preventie kunnen belangrijke risicofac-
toren beïnvloed worden. Allereerst dienen patiënten met een verhoogd risico
op depressie in kaart gebracht te worden. Te denken valt aan interventies bij
rouwverwerking en eenzaamheid, slaapproblemen en fysieke beperkingen
(de gevolgen van lichamelijke ziekten!). Ook vasculaire risicofactoren kunnen
in kaart gebracht en behandeld worden.
Vooral vrouwen en patiënten met een depressie in de voorgeschiedenis ver-
dienen aandacht, hoewel alleenstaande, eenzame oudere mannen natuurlijk
ook niet vergeten moeten worden. Speciaal bij kwetsbare ouderen dienen de
lichamelijke conditie, de woonsituatie en de sociale omstandigheden in de
gaten gehouden te worden. Bij twijfel over de somatische comorbiditeit kan
overwogen worden de patiënt te verwijzen naar de klinisch geriater of een
andere tweedelijnsspecialist. Het dient aanbeveling dit voor de start van de
behandeling te doen indien de somatische problemen van de patiënt onvol-
doende onderzocht of belicht zijn.
Risicofactoren kunnen aan de hand van het biopsychosociale model (zie tabel
16.1) in kaart worden gebracht. Kwetsbare ouderen dienen gescreend te wor-
den op depressieve klachten, met aandacht voor het functioneren, de behoef-
ten van de patiënt en de kwaliteit van leven. De cursus ‘In de put, uit de put’
(55+) is effectief gebleken als preventieve maatregel bij ouderen.
Wanneer een depressie wordt vastgesteld, dient deze niet gebagatelliseerd
te worden: ‘The presence of a reason for the depression is not a good reason to ignore
the presence of the depression’ (citaat uit richtlijn Trimbos Instituut, addendum
ouderen bij depressie).
Wanneer met behulp van multidisciplinaire behandeling stabiele remissie
is bereikt, is terugvalpreventie in de vorm van cognitieve therapie of ‘mind-
fullness-based cognitive therapy’ (MBCT; aandachtgerichte cognitieve thera-
pie) geïndiceerd.
Tabel 16.1 Risicofactoren biopsychosociale model
Kwetsbaarheid Uitlokkende factoren Instandhoudende Interventie

factoren
biologisch x erfelijke

factoren x chronische
soma- x depressogene
x antidepressiva

x eerdere
depres- tische ziekten medicatie x ECT

sies (ziekte van Parkin- x chronische

ziekte
son, CVA)
x depressogene

medicatie
psychologisch x traumata

in x traumata
x beperkte
coping- x adequate

jeugd x chronische

conflic- vaardigheden coping
x persoonlijkheid
ten x religie

x psychotherapie

sociaal x sociaal

isole- x recente
ingrijpende x overmatige
steun x adequate
soci-
ment levensgebeurtenis- x tekort
aan steun ale steun
x armoede
sen x bevredigende

x analfabetisme
activiteiten
Leesadvies
Addendum ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn Depressie. Trimbos Instituut 2008.

Endt T van. Suïcide bij ouderen. Inhoudelijk informatieblad Divisie Ouderen InhOud
2007;1(2):4-7.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘Mini-mental state’. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
Kok RM. Treatment of late life depression, towards a better prognosis. Utrecht: Dissertatie
Universiteit Utrecht, 2008.
Lieverse R et al. Bright light treatment in elderly patients with nonseasonal major depres-
sive disorder: a randomized placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2011;68(1):61-70.
Ruhé HG, et al. Dose escalation for insufficient response to standard-dose selective sero-
tonin reuptake inhibitors in major depressive disorder: Systematic review. Br J Psychia-
try 2006;189:309-16.
Websites
www.ouderenpsychiatrie.nl
17 Vergeetachtigheid
Drs. M. Perry
Casus Mevrouw De Rooij
De 81-jarige mevrouw De Rooij is al bijna tien jaar ingeschreven in uw praktijk.

Zij is lerares Nederlands geweest. Ze houdt van lezen en speelt twee keer per
week bridge. Ze is getrouwd en woont zelfstandig. Ze heeft twee volwassen
kinderen. Mevrouw De Rooij komt 1-3 keer per jaar op uw spreekuur vanwege
gewrichtsklachten. Daarnaast is zij onder controle bij uw praktijkondersteuner
vanwege hypertensie. De praktijkondersteuner constateerde bij de laatste
controle dat mevrouw wat onzeker en somber overkwam. Twee weken later
ziet u mevrouw De Rooij met haar echtgenoot op het spreekuur. Hij vertelt dat
zij soms haar sleutels niet kan vinden en niet weet welke dag het is. Hij maakt
zich zorgen om haar.
17.1 Klachten
Vergeetachtigheid is het meest voor de hand liggende symptoom bij cogni-

tieve stoornissen. Vaak worden ook concentratieproblemen, problemen in
planning en organisatie en problemen met spreken genoemd. Daarnaast zijn
er minder vanzelfsprekende kenmerken die in een vroeg stadium kunnen
wijzen op dementie. Ongewild gewichtsverlies zonder andere lichamelijke
oorzaak kan een eerste signaal zijn van dementie.
Een jaar voordat de diagnose dementie wordt gesteld, beginnen patiënten
twee keer zo snel af te vallen als hun leeftijdsgenoten bij wie geen dementie-
diagnose wordt gesteld. De oorzaak hiervan is nog onduidelijk. Afhankelijk
van de achterliggende oorzaken van hun dementie kunnen patiënten ver-
schillende loopstoornissen ontwikkelen. Bij een vasculaire dementie past een
breedbasisch looppatroon met kleine pasjes, ook wel lower body parkinsonisme
genoemd. Deze patiënten hebben een sterk verhoogd valrisico. Patiënten met
een Lewy-body-dementie of dementie bij de ziekte van Parkinson kampen
met een afwijkend looppatroon op basis van de bijbehorende rigiditeit. Bij

de ziekte van Alzheimer kan het voorkomen dat patiënten sneller lopen dan
ze op basis van comorbide aandoeningen aankunnen. Ook dit verhoogt het
valrisico.
Doordat patiënten zich bewust zijn van het achteruitgaan van hun cogni-
tieve functies en daardoor angst ontwikkelen om fouten te maken, gaan ze
zich vaak terugtrekken van allerlei sociale bezigheden, zoals het bezoeken
van verjaardagen. Verlies van de grip op de dagelijkse dingen kan leiden tot
somberheid, angst en prikkelbaarheid. Patiënten kunnen gedragsstoornissen
ontwikkelen, zoals achterdocht, apathie, ontremming en andere psychiatri-
sche symptomen. Deze kunnen soms al vroeg in het ziektebeeld voorkomen
en zijn alarmsignalen voor nader onderzoek. Ook relatieproblemen, ontstaan
op latere leeftijd, kunnen een signaal zijn van dementie bij een of beide
echtelieden. Het ‘head turning sign’ is een verschijnsel waarbij tijdens het
gesprek met een patiënt met cognitieve stoornissen deze bij bijna elke vraag
zijn hoofd draait in de richting van de mantelzorger om te verifiëren of het
gegeven antwoord klopt of om de mantelzorger het antwoord te laten geven.
Verborgen cognitieve stoornissen kunnen op opvallende wijze aan het licht
komen bij ziekte van de centrale mantelzorger of bij ziekenhuisopname van
de patiënt.
Indien aan de betekenis van de opgevangen signalen wordt getwijfeld, kan
de observatielijst ‘Vroege symptomen dementie’ (OLD) worden gebruikt. Met
deze lijst kan een hulpverlener de waarnemingen die tijdens het gesprek zijn
opgevallen, ordenen en scoren. Dat kan plaatsvinden na een consult en wordt
niet daadwerkelijk bij de patiënt afgenomen. De score geeft aan of het raad-
zaam is om diagnostiek naar dementie op te starten.
17.2 Diagnose
17.2.1 Differentiële diagnose dementiesyndroom
Dementie is een klinisch syndroom en kan derhalve op basis van klinische

criteria door de huisarts worden vastgesteld. Het wordt gekenmerkt door een
combinatie van de volgende symptomen:
1 geheugenstoornissen (stoornissen van het korte- en langetermijngeheugen
en oriëntatiestoornissen);
2 andere cognitieve stoornissen (afasie, apraxie, agnosie, problemen met
planning en overzicht, taalbegrip en abstract denken);
3 negatieve invloed van de cognitieve stoornissen op het dagelijks functione-
ren; EN
4 afwezigheid van een delier.
Soms is er sprake van duidelijke geheugenstoornissen, al dan niet met andere

cognitieve stoornissen, zonder dat het dagelijks functioneren daaronder lijdt.
Men spreekt dan van lichte cognitieve stoornissen of mild cognitive impairment
(MCI). Deze symptomen geven lang niet altijd een voorstadium van dementie
aan. Daarom is het niet aan te bevelen MCI als diagnose te benoemen. Dit
blijkt namelijk onzekerheid bij patiënten te vergroten. De huisarts dient bij
lichte cognitieve stoornissen het beloop goed te vervolgen en proactief samen
met de patiënt te kijken naar strategieën om zo min mogelijk last te hebben
van de geheugenproblemen, bijvoorbeeld door het gebruik van een agenda of
inschakelen van medicatietoezicht, mantelzorg of thuiszorg.
Om de diagnose dementiesyndroom te kunnen stellen, moet een delier uit-
gesloten worden op basis van stoornissen in het bewustzijn of de aandacht,
en door het beloop uit te vragen. Een delier is een stoornis die meestal acuut
ontstaat, en daarin verschilt van een dementiesyndroom. Aan een delier ligt
vaak een lichamelijke oorzaak ten grondslag, zoals een infectie of intoxicatie,
die aparte behandeling behoeft. Ook een depressie kan lijken op dementie.
Door concentratieproblemen die voorkomen bij depressie, kunnen proble-
men met de inprenting en het ophalen van informatie ontstaan. Een depres-
sie verschilt van een dementiesyndroom door het ontbreken van stoornissen
in de uitvoerende functies.
Ondanks de theoretische verschillen kan het moeilijk zijn dementie te
onderscheiden van delier of depressie. In het geval van (verdenking op) een
depressie of delier moet de diagnose dementiesyndroom worden uitgesteld.
Blijvende onzekerheid over de diagnose is een reden om te verwijzen. De dif-
ferentiële diagnose van het dementiesyndroom kan nog worden uitgebreid
met andere psychiatrische aandoeningen, zoals alcoholverslaving, psychose
en angststoornissen.
17.2.2 Oorzaken dementiesyndroom
Een groot deel van de dementiesyndromen is neurodegeneratief bepaald. Bij

patiënten boven de 65 jaar is er in 60 tot 70% van die gevallen sprake van de
ziekte van Alzheimer. Een plotseling begin, een stapsgewijs of snel progres-
sief beloop, focale neurologische verschijnselen of loopstoornissen in een
vroeg stadium van de ziekte maken de diagnose ziekte van Alzheimer minder
waarschijnlijk. Een vasculaire oorzaak wordt daarentegen waarschijnlijker.
Bij vasculaire dementie staan in het begin stoornissen in de executieve func-
ties meer op de voorgrond dan geheugenstoornissen en is er vaker dan bij de
ziekte van Alzheimer sprake van ziektebesef.
Ontremd gedrag en visuele hallucinaties zijn symptomen die wijzen op
zeldzamere vormen van dementie. Ontremd gedrag in een vroeg stadium kan
een aanwijzing zijn voor frontotemporale dementie. Visuele hallucinaties in
een vroeg stadium kunnen duiden op een Lewy-body-dementie. Het identifi-
ceren van deze patiënten is van belang omdat zij snel delirante ontregelingen
vertonen bij relatief milde somatische comorbiditeit en antipsychotica bij
hen gecontra-indiceerd zijn.
Bij diagnostiek naar de oorzaak van dementiesyndromen in de eerste lijn
blijkt minder dan 1% van de dementiesyndromen geen neurodegeneratieve,
maar een (reversibele) lichamelijke oorzaak te hebben. Hiertoe behoren onder
meer andere intracerebrale problematiek zoals een hersentumor of ‘normal
pressure hydrocephalus’, interne aandoeningen en geneesmiddelenintoxica-

ties.
Omdat de prevalentie van lichamelijke aandoeningen als oorzaak van een
dementiesyndroom erg laag is, kan men overwegen om zonder beeldvorming
bij patiënten boven de 65 jaar met een geleidelijk ontstaand ziektebeeld en
zonder duidelijke afwijkingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek, de
diagnose ‘waarschijnlijk ziekte van Alzheimer’ te stellen. Dit veronderstelt
wel dat de arts zelf deze patiënt in de loop van de ziekte meerdere malen
gezien heeft. Beoordeling van het beloop alleen op basis van een heteroanam-
nese kan soms misleidend zijn.
17.3 Anamnese en onderzoek
Uit paragraaf 17.2 blijkt dat er in het geval van cognitieve stoornissen twee
belangrijke differentiaaldiagnostische vragen moeten worden gesteld. Ten
eerste of er sprake is van een dementiesyndroom en, indien aanwezig, door
welke ziekte het dementiesyndroom wordt veroorzaakt. Vanzelfsprekend
richten anamnese en onderzoek zich dan ook op het beantwoorden van deze
twee vragen.
17.3.1 Diagnosticeren van een dementiesyndroom
(Hetero)anamnese
Allereerst vraagt de huisarts aan de patiënt wat de reden van het spreekuur-
bezoek is en wat de klachten zijn. Bagatelliseren of ontkennen van de geheu-
genproblemen kan wijzen op een verminderd ziektebesef of een poging de
problemen te verhullen (façadegedrag, confabuleren). De heteroanamnese
is bij patiënten met cognitieve problemen vanzelfsprekend van essentieel
belang. Wanneer gedragsstoornissen als achterdocht een rol spelen, kan het
voor een betrouwbare heteroanamnese noodzakelijk zijn de mantelzorger
alleen te spreken.
De speciële anamnese richt zich vervolgens op de vier diagnostische criteria
van dementie: geheugenstoornissen (stoornissen van het korte- en langeter-
mijngeheugen en de oriëntatiestoornissen), andere cognitieve stoornissen
(afasie, apraxie, agnosie, problemen met planning en overzicht, taalbegrip,
abstract denken), een negatieve invloed van de cognitieve stoornissen op
het dagelijks functioneren en de afwezigheid van een delier. Bij afname van
het dagelijks functioneren gaat het om taken die de patiënt eerder wel kon
uitvoeren en nu niet meer. Men kan daarbij denken aan het regelen van
financiën en eigen medicatie, boodschappen doen, telefoneren, huishouden,
hobby’s en andere activiteiten in het dagelijks leven. De beperkingen in het
dagelijks leven mogen niet volledig te verklaren zijn uit andere aanwezige
ziekten.
Onderzoek
Tijdens het afnemen van de (hetero)anamnese en het lichamelijk onderzoek

is het observeren van de patiënt van toegevoegde waarde. Hierbij wordt gelet
op uiterlijke verzorging, head turning sign, perseveratie, confabulatie en
apraxie (bijvoorbeeld tijdens aan- en uitkleden).
Neuropsychiatrische symptomen (somberheid, agitatie, apathie, achter-
docht, angst) kunnen worden geobserveerd of expliciet gemaakt worden met
behulp van vragenlijsten, zoals de Geriatrische Depressie Schaal (GDS) of
NeuroPsychiatric Inventory (NPI).
Gegevens uit de Mini Mental State Examination (MMSE; zie ook par. 12.4)
kunnen de diagnose dementiesyndroom op basis van eerdergenoemde cri-
teria ondersteunen of gegevens, bijvoorbeeld op het gebied van oriëntatie,
boven water brengen. De score van de MMSE wordt beïnvloed door factoren
zoals leeftijd en opleidingsniveau, en kan op zichzelf daarom niet gebruikt
worden voor het stellen van de diagnose dementiesyndroom. Een score van
24 of lager wordt over het algemeen beschouwd als een aanwijzing voor
dementie. Patiënten met een hoog opleidingsniveau kunnen echter ondanks
(bijna) optimale scores toch dement zijn. Bij patiënten met een ongestoord
ziekte-inzicht kan een slechte prestatie op een MMSE een confronterende
ervaring zijn. De huisarts dient hiervoor aandacht te hebben en dit met de
patiënt te bespreken.
17.3.2 Diagnostiek veroorzakende ziekte
Met het vaststellen van een dementiesyndroom doet de huisarts niet auto-
matisch een uitspraak over het beloop van de ziekte. Daarvoor is het nood-
zakelijk om vast te stellen wat de oorzaak is van het dementiesyndroom. De
aandacht is hierbij vooral gericht op het uitsluiten van somatische oorzaken
of op het vaststellen van bijzondere oorzaken van het dementiesyndroom.
(Hetero)anamnese
In de speciële anamnese wordt gevraagd naar (snel-progressief) beloop, focale

symptomen, ontremming en spraakproblemen in een vroeg stadium van
de ziekte en visuele hallucinaties in een vroeg stadium van de ziekte. In de
tractusanamnese is er bijzondere aandacht voor de identificatie van relevante
comorbiditeit op het gebied van visus en gehoor, cardiovasculaire risicofacto-
ren en aandoeningen, schildklieraandoeningen, intoxicaties (alcohol, sede-
rende en anticholinerge medicatie) en familieanamnese.
Onderzoek
Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek verricht de arts in elk geval een

inspectie van huid en slijmvliezen, een gewichtsbepaling, algemeen lichame-
lijk onderzoek (infectietekenen, ondervoeding), oriënterend neurologisch
onderzoek (intracerebrale pathologie en parkinsonisme). Hierbij wordt in elk
geval standaard bloedonderzoek gedaan (Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en
creatinine). Het aanvullend onderzoek kan worden uitgebreid op basis van
aanwijzingen in de (tractus)anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek
met bijvoorbeeld bloedonderzoek op mineralen, infectieparameters en vita-
mines (B1, B12, foliumzuur) of met urineonderzoek. Bij afwijkende vitamines
of een afwijkend TSH is het belangrijk zich te realiseren dat suppletie van de
ontbrekende stoffen vrijwel nooit leidt tot vermindering van de cognitieve
stoornissen.
17.4 Meedelen van diagnose dementie
Wanneer bij een patiënt de diagnose dementie is gesteld, dient deze te wor-
den meegedeeld aan de patiënt, diens naaste of aan beiden. Ondanks het feit
dat dit voor de hand lijkt te liggen, komt het regelmatig voor dat de diagnose
bij vermoeden of vaststelling helemaal niet wordt besproken of alleen met
de mantelzorger van de patiënt. Anders dan meestal wordt aangenomen, liet
onderzoek zien dat bijna driekwart van alle dementiepatiënten expliciete
benoeming van een diagnose op prijs stelt. Het meedelen van de diagnose
dementie is voor de patiënt en diens naaste vaak een afsluiting van een onze-
kere periode en het begin van passende behandeling en begeleiding.
Dementie wordt doorgaans veroorzaakt door een progressieve neurodege-
neratieve ziekte waarvoor geen curatieve behandeling bestaat. Het uitslag-
gesprek moet daarom beschouwd worden als een slechtnieuwsgesprek. Het
uitslaggesprek kent vijf fases, die beknopt worden beschreven in kader 17.1.
Hierin is meestal onvoldoende tijd voor diepgaande bespreking van alle
mogelijkheden voor behandeling en begeleiding. Daarom is een vervolgge-
sprek wenselijk. Het vertellen van de diagnose dementie aan de patiënt wordt
bemoeilijkt door de emotionele lading, maar ook door begrips- en commu-
nicatieproblemen, die het gevolg zijn van de ziekte zelf. Het is daarom van
belang dat de huisarts de omgeving, zijn taalgebruik en het tempo aanpast
en voorbereid is op de emoties van de patiënt en zijn naasten.
Kader 17.1 Fases uitslaggesprek dementie
Fase 1: begin van het gesprek

De reden van het gesprek in maximaal twee zinnen aanduiden.
x
Fase 2: meedelen van de diagnose

Korte en ondubbelzinnige bewoording.
x
x Dementie
expliciet noemen.
x Oorzaak
(indien bekend) expliciet noemen.
Fase 3: ruimte voor emoties

Tolereer stilte.
x
x Bij
ontkenning niet in discussie gaan.
Fase 4: nadere informatie en toelichting

x Relateer
testuitslagen aan klachten van de patiënt en aan alledaagse situa-
ties.
x Benadruk
ook functies die behouden zijn.
x Geef
schriftelijke informatie mee (bijv. NHG-patiëntenbrief).
Fase 5: concrete afspraken voor de toekomst

Bespreek de prognose.
x
x Noem
enkele mogelijkheden tot behandeling en ondersteuning van de
patiënt en mantelzorger.
x Bespreek
de rijvaardigheid.
x Maak
een vervolgafspraak.
17.5 Behandeling/therapie
In de behandeling van dementie zijn er grofweg twee mogelijkheden te

onderscheiden: medicamenteuze therapie en psychosociale interventies. Het
accent van de behandeling van patiënten met dementie dient te liggen op
de psychosociale interventies, omdat het aangetoonde effect van specifieke
interventies groter is dan dat van medicatie. Daarnaast worden de effecten
van psychosociale interventies op relevantere uitkomstmaten (kwaliteit van
leven, mantelzorgerbelasting en institutionalisatie) behaald.
17.5.1 Medicamenteuze therapie
Cholinesteraseremmers kunnen een verbetering bewerkstelligen van de

symptomen van lichte tot matige dementie, veroorzaakt door de ziekte
van Alzheimer. In Nederland zijn twee soorten geregistreerd: rivastigmine
(Exelon®) en galantamine (Reminyl®). Wetenschappelijk onderzoek bij grote
groepen patiënten toont aan dat degenen die medicatie gebruiken, gemid-
deld cognitief beter functioneren dan patiënten die geen medicatie gebrui-
ken. Bij een deel van de patiënten is dit verschil ook klinisch relevant. Op het
gebied van ADL en gedrag kunnen patiënten ook soms beter gaan functio-
neren. Klinische relevantie van dit effect is in grote onderzoeken moeilijk
aan te tonen. Een klinisch relevant effect kan op individueel niveau duidelijk
zichtbaar worden. Bij Lewy-body-dementie en dementie bij de ziekte van
Parkinson zijn de effecten van cholinesteraseremmers gunstiger dan bij de
ziekte van Alzheimer.
De belangrijkste bijwerkingen van cholinesteraseremmers zijn misse-
lijkheid, braken, gewichtsverlies en verminderde eetlust. Deze treden op
bij ongeveer een derde van de gebruikers. Cholinesteraseremmers kunnen
extrapiramidale verschijnselen verergeren of induceren. Voorzichtigheid is
geboden bij patiënten met hartritmestoornissen, wegrakingen of maag- of
duodenumzweren en bij patiënten met astma of COPD.
Voor het starten van de behandeling met cholinesteraseremmers was tot april
2007 een machtiging van de specialist noodzakelijk om vergoeding van de
zorgverzekeraar te verkrijgen. Dat is nu verlaten. Benadrukt moet worden
dat scholing in en ervaring bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen en
het vervolgen van dementiepatiënten gewenst is bij prescriptie van genees-
middelen.
Eventueel kan in geval van matig-ernstige dementie van het alzheimertype
ook nog memantine (Ebixa®) worden voorgeschreven. Verwijzing hiervoor is
op zijn plaats.
Cholinerge stimulatie kan ook worden bereikt door het staken van anticho-
linerge medicatie. Tot de belangrijkste anticholinerge medicatie behoren
tricyclische antidepressiva, sederende antihistaminica, benzodiazepinen,
blaasrelaxantia, antiparkinsonmiddelen, digoxine, furosemide en codeïne.
Bij het staken van medicatie moet natuurlijk het nadeel van het staken zorg-
vuldig worden afgewogen tegen het mogelijke voordeel op het cognitief
functioneren.
Indien dementie gepaard gaat met onrust en psychotische symptomen,

moeten lichamelijke oorzaken voor een delier worden uitgesloten (infectie,
blaasretentie, medicatie). Daarnaast is het duidelijk omschrijven van het
te beïnvloeden gedrag en het nagaan van uitlokkende en onderhoudende
omgevingsfactoren van het grootste belang. Als er geen oorzaak kan worden
gevonden, de oorzaak niet behandelbaar is en de gedragsproblemen niet
anderszins te beïnvloeden zijn, kan de huisarts tijdelijk antipsychotica voor-
schrijven. Haloperidol is het middel van eerste keus, tenzij comorbiditeit
specifieke eisen stelt. De huisarts schrijft de medicatie maximaal voor twee
weken voor en probeert daarna af te bouwen. Bij patiënten met de ziekte van
Parkinson of Lewy-body-dementie zijn antipsychotica gecontra-indiceerd.
Deze kunnen de symptomen van rigiditeit sterk doen toenemen.
17.5.2 Psychosociale interventies en begeleiding
Begeleiding kan bestaan uit hulp bij zelfzorg en in het huishouden of uit
psychosociale begeleiding. De begeleiding kan zich richten op de patiënt en
op de mantelzorger.
Als het gaat om hulp bij zelfzorg en in het huishouden, zijn er grofweg drie
situaties denkbaar. De patiënt kan ‘begeleidingsbehoeftig’ zijn. In dit geval
is vaak hulp bij het structureren van dagelijkse activiteiten voldoende. Als de
patiënt ‘verzorgingsbehoeftig’ is, is het nodig om dagelijkse activiteiten en
zelfzorg over te nemen. Als de patiënt ernstig dement is, is hij ‘verplegingsbe-
hoeftig’ en is meestal verpleeghuisopname noodzakelijk.
Psychosociale interventies richten zich bij de patiënt op het verwerken van
de diagnose en het leren omgaan met de ziekte. In tabel 17.1 wordt een aantal
voorbeelden van dergelijke psychosociale interventies beschreven. De meeste
van deze interventies zijn gemakkelijk toe te passen in de eerste lijn.
Tabel 17.1 Psychosociale interventies bij patiënten met dementie
Psychosociale interventie Methode Effecten
realiteitsoriënterende bena- patiënt van relevante informatie afname desoriëntatie en toename

dering voorzien, bijv. bewegwijzering in huis, controlegevoel
klok, agenda
reminiscentietherapie stimuleren terug te denken aan versterking van zelfvertrouwen en

gebeurtenissen uit het verleden identiteit, verbetering van communi-
catie, afname van gedragsproblemen
activiteitengroepen (bij muziek) gelegenheid voor venti- (bij muziek) verbetering van commu-
leren emoties nicatie en zelfwaardering, afname van
agitatie en dwaalgedrag
psychomotorische therapie contact en plezier door eenvoudige verbeterde emotieregulatie, verbete-

motorische activiteiten ring van contact, afname van psycho-
farmaca
snoezelen stimuleren van de zintuigen bevordert communicatie, afname van

agitatie en angst
Interventies voor de mantelzorger zijn eveneens gericht op het verwerken

van de diagnose en het omgaan met de ziekte van de patiënt. Van deze inter-
venties is aangetoond dat ze eraan bijdragen dat de patiënt langer thuis kan
blijven wonen. Hierbij kan gedacht worden aan:
− voorlichting (kennis over dementie en bijbehorende gedragsveranderin-
gen, sociale kaart);
− gedrags- en omgangsadviezen (bij o.a. agressie, apathie, omkering dag/
nachtritme);
− emotionele ondersteuning: individueel of in groepsverband;
− lotgenotencontact: alzheimercafés;
− praktische ondersteuning: huishoudelijke hulp, oppashulp, dagopvang en
dagbehandeling;
− tijdelijke opname in een verzorgings- of verpleeghuis.
Ergotherapie, een specifieke interventie voor zowel dementiepatiënten als

hun mantelzorgers, richt zich in tien huisbezoeken op het stimuleren en
structureren van eigen activiteiten voor de patiënt door de mantelzorger.
Hiermee worden een verhoogd gevoel van competentie bij de mantelzorger
en een versterkt gevoel van autonomie bij de patiënt bewerkstelligd.
Voor de organisatie van alle mogelijke zorg en de continue afstemming
ervan op de behoefte van de patiënt en mantelzorgers zijn gestructureerd
casemanagement of zorgcoördinatie vereist en moet dus een zorgcoördinator
worden aangewezen. Dit kan de huisarts, de praktijkondersteuner, een ver-
pleegkundige van de thuiszorg of het verpleeghuis, een sociaal psychiatrisch
verpleegkundige of een speciaal getrainde dementieconsulent of casema-
nager zijn. Idealiter is de zorgcoördinator het eerste aanspreekpunt voor
de patiënt en mantelzorgers: hij is laagdrempelig bereikbaar, heeft nauw

contact met de andere betrokken hulpverleners en is goed op de hoogte van
de sociale kaart van dementie in de regio. Wetenschappelijk onderzoek laat
zien dat professioneel casemanagement een positief effect heeft op de kwali-
teit van leven van de patiënt en de mantelzorger. Dit geldt echter alleen voor
patiënten met dementie bij wie er sprake is van actuele problemen. In een
stabiele thuissituatie met een competente centrale mantelzorger kan de coör-
dinatie goed worden vervuld vanuit de huisartspraktijk.
17.6 Verwijzing
Als de huisarts twijfelt aan de diagnose dementiesyndroom, dient hij te ver-

wijzen naar een multidisciplinair team van een geheugenpolikliniek, poli-
kliniek neurologie of klinische geriatrie, GGZ-instelling of een verpleeghuis.
Ook bij onduidelijkheid over de onderliggende oorzaak of aanwijzingen
die de ziekte van Alzheimer minder waarschijnlijk maken − zoals een opval-
lend verloop, stapsgewijs of snelle progressie (binnen enkele maanden) of
opvallende frontale of focale verschijnselen − is verwijzing op zijn plaats. Dit
geldt ook voor patiënten met dementie die jonger dan zijn 65 jaar. Dit heeft
te maken met het feit dat bijzondere vormen van dementie bij patiënten
jonger dan 65 frequenter voorkomen. Een laatste categorie patiënten die
voor verwijzing in aanmerking komt, is de groep die zelf een expliciete wens
heeft voor meer duidelijkheid omtrent de diagnose. Bij patiënten met sterke
verdenking op vasculaire dementie kan bij uitgebreide comorbiditeit en
maximale medicamenteuze cardiovasculaire preventie worden besloten om
van verwijzing af te zien.
Ook als de diagnose dementie en de onderliggende oorzaak duidelijk zijn,
is verwijzen mogelijk. Als de huisarts zich niet capabel acht om cholinestera-
seremmers voor te schrijven en de patiënt dit wel wenst, kan patiënt eveneens
verwezen worden. Ditzelfde geldt als het gaat om het vaststellen van beslis-
vaardigheid of een passend zorgadvies. Bij toenemende zorgbehoefte kan
worden verwezen naar de thuiszorg, dagopvang of GGZ.
17.7 Complicaties
17.7.1 Psychische problemen en gedragsproblemen
Gedragsproblemen bij dementie komen veelvuldig voor en zorgen voor

sterke afname van de kwaliteit van leven van zowel patiënt als mantelzorger.
Ze gaan gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Daarnaast is
het optreden van bijvoorbeeld apathie een van de belangrijke redenen voor
een overbelaste centrale mantelverzorger. Hierdoor is probleemgedrag een
belangrijke reden voor verpleeghuisopname.
Het is dus belangrijk dat regelmatig gevraagd wordt naar het bestaan van
gedragsproblemen om tijdig efficiënte behandeling of begeleiding te kun-
nen inzetten. De bekendste psychische problemen of gedragsproblemen bij

dementie zijn agitatie en onrust, agressie, apathie, seksuele of emotionele
ontremming, angst, depressie en omkering van dag/nachtritme. Probleem-
gedrag is eenvoudig in kaart te brengen en te vervolgen met behulp van
de NeuroPsychiatric Inventory (NPI). De begeleiding en behandeling van
probleemgedrag bij dementie behelst een uitgebreid scala aan niet-medi-
camenteuze en medicamenteuze interventies. Analyse van de oorzaken van
ontstaan van probleemgedrag (vaak omgevingsfactoren) en het op basis hier-
van voorkómen van probleemgedrag is van groot belang. Daarnaast zijn soms
medicamenteuze strategieën noodzakelijk. Hierbij dienen de antipsychotica
slechts kortdurend te worden voorgeschreven en voorbehouden te worden
voor agitatie en onrust. Contra-indicaties voor het voorschrijven van deze
medicatie zijn de ziekte van Parkinson en Lewy-body-dementie en bekend
met QT-verlenging. In het geval van angst of emotionele ontregeling kunnen
antidepressiva een goede strategie zijn.
Om tot optimale behandeling en begeleiding van probleemgedrag te
komen, kan overleg met een specialist in de tweede lijn (in ziekenhuis of
geestelijke gezondheidszorg) of een specialist ouderengeneeskunde nodig
zijn. Voor een uitvoerige beschrijving van de begeleiding en behandeling van
probleemgedrag bij dementie wordt verwezen naar de richtlijn Probleemge-
drag bij dementie.
17.7.2 Overbelasting mantelzorger
De mantelzorger is meestal de partner, een kind of ander naast familielid

van de patiënt, soms een goede buur of kennis. Het functioneren van een
dementerende is vaak in hoge mate afhankelijk van de draagkracht van de
mantelzorger. Deze voortdurende verantwoordelijkheid, intensieve verzor-
ging en de veranderende relatie met de dementerende kunnen de mantelzor-
ger dwingen zijn lichamelijke of geestelijke grenzen over te gaan. Dit leidt
vaak tot somatische klachten. Daarnaast zijn mantelzorgers van patiënten
met dementie veel vaker dan hun leeftijdsgenoten angstig of depressief. Om
hun taak te kunnen volhouden, zullen mantelzorgers moeten worden onder-
steund door professionele hulpverleners (zie par. 17.5.2).
Het beloop van een dementiesyndroom is erg afhankelijk van de onderlig-

gende ziekte. In deze paragraaf wordt alleen ingegaan op het beloop van de
belangrijkste neurodegeneratief bepaalde dementiesyndromen. In zijn alge-
meenheid is vanzelfsprekend niet op voorhand aan te geven hoe de ziektever-
schijnselen in een individueel geval zullen verlopen.
De ziekte van Alzheimer verloopt geleidelijk progressief en leidt in gemid-
deld negen jaar tot overlijden. Bij vasculaire dementie gaat de patiënt meer
stapsgewijs achteruit. De gemiddelde overleving van dit ziektebeeld is zes
jaar. Kenmerkend voor Lewy-body-dementie is dat de symptomen erg vari-
abel zijn. Zowel de cognitieve stoornissen als de rigiditeit kunnen per dag
sterk verschillen. Bij frontotemporale dementie staan geheugenklachten
vaak in het begin niet op de voorgrond en duurt het gemiddeld vijf jaar voor-
dat de diagnose gesteld wordt. Patiënten overlijden vijf tot vijftien jaar na de
eerste waarneembare verschijnselen.
17.9 Voorlichting
Hoe de huisarts de patiënt en mantelzorgers voorlicht, staat beschreven in

paragraaf 17.4. NHG-patiëntenbrieven zijn zeer geschikt als ondersteunend
materiaal, evenals de folders van de website van Alzheimer Nederland.
Leesadvies
Birks J, Grimley EJ, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer’s disease.
Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD001191.
Boomsma L, Bont M de, Engelsman C, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings
Afspraak Dementie. Huisarts Wet 2005;48(3):124-6.
Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW, Austrom MG, Damush TM, Perkins AJ, et al.
Effectiveness of collaborative care for older adults with Alzheimer disease in primary
care: a randomized controlled trial. JAMA 2006 295(18):2148-57.
Derksen E, Vernooij-Dassen M, Scheltens P, Olde Rikkert M. A model for disclosure of the
diagnosis of dementia. Dementia 2006;5(3):462-8.
Flier WM van der, Scheltens P. Epidemiology and risk factors of dementia. J Neurol Neuro-
surg Psychiatry 2005;76(Suppl 5):v2-v7.
Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Rikkert MG. Com-
munity based occupational therapy for patients with dementia and their care givers:
randomised controlled trial. BMJ 2006;333(7580):1196.
Gool WA van, et al. CBO Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling dementie.
Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications, 2005.
Iersel MB van, Verbeek AL, Bloem BR, Munneke M, Esselink RA, Rikkert MG. Frail elderly
patients with dementia go too fast. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77(7):874-6.
Jansen AP, Hout HP van, Nijpels G, Rijmen F, Droes RM, Pot AM, et al. Effectiveness of case
management among older adults with early symptoms of dementia and their primary
informal caregivers: A randomized clinical trial. Int J Nurs Stud 2011;8:233.
Prvulovic D, Hampel H, Pantel J. Galantamine for Alzheimer’s disease. Expert Opin Drug
Metab Toxicol 2010;6(3):345-54.
Richtlijn Probleemgedrag bij dementie. Utrecht: Verenso
Spijker A, Vernooij-Dassen M, Vasse E, Adang E, Wollersheim H, Grol R et al. Effectiveness
of nonpharmacological interventions in delaying the institutionalization of patients
with dementia: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56(6):1116-1128.
Wind A, Gussekloo J, Vernooij-Dassen M, Bouma M, Boomsma L, Boukes F. NHG-Stan-
daard Dementie. Huisarts Wet 2003;46:754-67.
Websites
www.alzheimer-nederland.nl (patiëntenfolders, o.a. over verschillende typen dementie)

www.ouderenpsychiatrie.nl (voor besproken meetinstrumenten; zie onder kopje Praktijk/
meetinstrumenten)
18 Persoonlijkheidsstoornissen
Dr. S.P.J. van Alphen, drs. F.I. Guldemond
Casus Mevrouw Van de Wissel
Mevrouw Van de Wissel (75) werd drie maanden geleden opgenomen in het
verzorgingshuis na een CVA. Ze is bekend met lichte cognitieve stoornissen.
Vooral haar geheugen lijkt haar in de steek te laten. Haar contactverzorgende
geeft aan dat mevrouw ondanks haar geheugenproblemen nog erg goed
onthoudt wie ze wel en wie ze niet mag. Tegen een verzorgende die een borst-
amputatie heeft ondergaan, zegt ze tijdens het douchen ‘ik heb nog mooie,
hè!’, terwijl ze haar eigen borsten in de handen neemt. Tegen drie andere ver-
zorgenden is ze echter poeslief en die trakteert ze steeds op lekkernijen.
Binnen het team is ruzie ontstaan over wat mevrouw wel en niet zelf kan. Ook
voelt een aantal teamleden zich erg onzeker en onder druk gezet door het
gedrag van mevrouw. Ze omschrijven dit gevoel als volgt: ‘Ze test ons uit door
op zoek te gaan naar onze gevoeligheden om daarmee vervolgens aan de haal
te gaan.’
18.1 Definitie van persoonlijkheidsstoornissen
Persoonlijkheidsproblematiek wordt vaak geassocieerd met interactiepro-

blemen, zoals de casus van mevrouw Van de Wissel illustreert. Het abstractie-
gehalte van de definitie voor een persoonlijkheidsstoornis is echter hoog en
houdt in grote lijnen verband met problemen door iemands karakteristieke
stijl van denken, voelen en gedragen.
De American Psychiatric Association omschrijft een persoonlijkheidsstoor-
nis als persoonlijkheidskenmerken die afwijken van de populatienorm ofwel
binnen de norm van de (sub)culturele context van het individu. Deze per-
soonlijkheidstrekken zijn star en leiden tot sociale en/of functionele beper-
kingen. Genoemde persoonlijkheidstrekken zijn stabiel en van lange duur
en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de

vroege volwassenheid.
In de psychiatrie wordt doorgaans uitgegaan van tien verschillende per-
soonlijkheidsstoornissen, verdeeld over de drie clusters A, B, C en een rest-
categorie, de zogenaamde persoonlijkheidsstoornis NAO (niet anderszins
omschreven). Cluster A wordt gekenmerkt door bizar extreem solistisch
gedrag. Binnen dit cluster vallen de paranoïde, schizoïde en schizotypische
persoonlijkheidsstoornis. In cluster B staat manipulatief, egocentrisch
gedrag centraal. Dit cluster wordt gevormd door de antisociale, borderline,
narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis. Cluster C wordt geken-
merkt door angstig gedrag en bestaat uit de ontwijkende, afhankelijke en
obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. In kader 18.1 worden de
gedragskenmerken van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen nader
weergegeven.
Kader 18.1 Overzicht van de tien specifieke DSM-persoonlijk-

heidsstoornissen en de persoonlijkheidsstoornis NAO
Cluster A
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: wantrouwen en achterdocht ten
x
opzichte van anderen, waardoor hun beweegredenen worden geïnterpre-

teerd als kwaadwillig.
x Schizoïde
persoonlijkheidsstoornis: afstandelijkheid in sociale relaties en
beperkingen in het uiten van emoties in intermenselijke situaties.
x Schizotypische
persoonlijkheidsstoornis: sociale en intermenselijke beperkin-
gen gekenmerkt door een acuut gevoel van ongemak bij en een verminderd
vermogen tot het aangaan van intieme relaties en ook door cognitieve en
perceptuele vervormingen en eigenaardigheden in het gedrag.
Cluster B
Antisociale persoonlijkheidsstoornis: gebrek aan achting voor en schending
x
van rechten van anderen, alsmede het ontbreken van spijtgevoelens.

x Borderline
persoonlijkheidsstoornis: instabiliteit in intermenselijke relaties, in
zelfbeeld en in affecten, evenals duidelijke impulsiviteit.
x Theatrale
persoonlijkheidsstoornis: buitensporige emotionaliteit en aan-
dacht vragen, alsmede een impressionistische manier van spreken waarbij
details ontbreken.
x Narcistische
persoonlijkheidsstoornis: grootheidsgevoelens, behoefte aan
bewondering en gebrek aan empathie.
Cluster C
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis: geremdheid in gezelschap, gevoel van
x
tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel.

x Afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis: buitensporige behoefte aan verzorgd
worden, wat leidt tot onderworpen en vastklampend gedrag en de angst in
de steek gelaten te worden.
x Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis: preoccupatie met ordelijk-

heid, beheersing van psychische en intermenselijke processen ten koste van
soepelheid, openheid en efficiëntie.
Persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven (NAO)

Deze (rest)categorie dient voor stoornissen in het persoonlijk functioneren die:
1 niet voldoen aan de criteria van een van de specifieke persoonlijkheidsstoor-
nissen, maar wel aan de algemeen diagnostische criteria voor een persoon-
lijkheidsstoornis;
2 opgenomen zijn in de DSM als zogenaamde experimentele persoonlijk-
heidsstoornis. Dit betreft in de DSM-IV-TR de passief-agressieve persoon-
lijkheidsstoornis (passief verzet tegen de eis sociaal en beroepsmatig goed
te functioneren) en de depressieve persoonlijkheidsstoornis (chronisch pes-
simisme en gevoelens van lage zelfwaardering).
18.2 Etiologie
Extreme en specifieke temperamentkenmerken onder invloed van bepaalde,

extreme omgevingsfactoren in een bepaalde essentiële fase van ontwikkeling
van het individu kunnen leiden tot persoonlijkheidsstoornissen. De biologi-
sche factoren zijn de belangrijkste determinanten van het type persoonlijk-
heid of persoonlijkheidsstoornis. De psychologische en sociale invloeden
worden verondersteld ten grondslag te liggen aan de mate van ernst: van
milde persoonlijkheidskenmerken naar pregnante persoonlijkheidstrekken
tot ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Bijvoorbeeld ernstige emotiona-
liteit en gedragsontremming als biologische temperamentfactoren kunnen
door risicovormende psychosociale factoren, zoals vroegkinderlijke traumata
en lage familiecohesie, uitmonden in ernstige borderline pathologie. Daarte-
genover staat dat genoemde biologische factoren bij beschermende psycho-
sociale omstandigheden, zoals goede hechting en schoolprestaties, eerder
‘afzwakken’ tot enkele borderline kenmerken.
18.3 Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen
Op basis van casestudies wordt geopperd dat de manifestatie van persoonlijk-

heidsstoornissen op latere leeftijd kan veranderen. Dit geldt in het bijzonder
voor de cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen. Ouderen met een antisociale
of borderline persoonlijkheidsstoornis vertonen veelal een afname van agres-
sief én impulsief gedrag. Op latere leeftijd komt het accent meer te liggen op
passief-agressieve, toxicomane en depressieve gedragingen. Narcisme wordt
eveneens op latere leeftijd vaak gecompliceerd door stemmingsproblematiek.
Suïcidaal gedrag onder oudere narcisten is kenmerkend. Deze ‘vermoeide
helden’ beleven veroudering als bijzonder krenkend en suïcidaal gedrag kan
geïnterpreteerd worden als maladaptieve coping van toegenomen afhanke-

lijkheid door het heft in eigen handen te (blijven) houden. Theatrale ouderen
gebruiken nog steeds hun uiterlijk (lees: ook lichaam) om de aandacht op
zichzelf te vestigen; nu niet meer zozeer met seksueel, verleidelijk gedrag,
maar eerder door psychosomatisch gedrag.
Bij ouderen met een paranoïde, schizoïde, schizotypische en obsessief-com-
pulsieve persoonlijkheidsstoornis blijven de gedragsuitingen ofwel onveran-
derd ofwel blijkt er een toename van rigide gedrag en achterdocht. Mogelijke
oorzaken zijn dat veroudering gepaard gaat met afnemende zintuiglijke en
cognitieve functies, alsmede afname van het sociaal netwerk en flexibiliteit.
Een ander specifiek aspect op latere leeftijd is de zogeheten ‘laat-ontstane
persoonlijkheidsstoornis’, waarbij persoonlijkheidsstoornissen pas op latere
leeftijd manifest worden. In eerdere levensfases was er wel sprake van een
zekere kwetsbaarheid, maar ook van voldoende compensatiemogelijkheden.
Op latere leeftijd kan in sommige situaties onvoldoende worden gecompen-
seerd, waardoor de adaptatie aan omgevingfactoren afneemt. Met andere
woorden: maladaptieve copingstijlen ten aanzien van problemen in de
derde en vierde levensfase, dan wel het in disbalans raken van het kwetsbare
systeem, kunnen leiden tot een verscherping van persoonlijkheidstrekken,
waardoor pas op latere leeftijd voor het eerst persoonlijkheidspathologie
manifest wordt. Zo kan iemand met een afhankelijke persoonlijkheidsstruc-
tuur redelijk functioneren bij een uiterst zorgzame, structurerende, asser-
tieve partner. Maar als deze partner wegvalt, ontstaat er een toename van
disfunctioneel afhankelijk gedrag door bijvoorbeeld meerdere malen per dag
de huisartsenpost te bellen.
18.4 Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose bij ouderen is de persoonlijkheids-

verandering door een somatische aandoening. Aanvullend neuropsychotisch,
somatisch en beeldvormend onderzoek is dan nodig om bijvoorbeeld fronto-
temporale dementie, hersentumoren, temporaalkwab-epilepsie of hypo- en
hyperthyreoïdie uit te sluiten.
Differentiaaldiagnostisch kan ook gedacht worden aan een autismespec-
trumstoornis. Voor deze hoogcomplexe diagnostiek is een doorverwijzing
naar een specialistisch centrum aangewezen.
18.5 Presentatie
Er zijn geen gerandomiseerde klinische trials beschikbaar, maar op basis van

casestudies en expertpanels wordt geopperd dat de manifestatie van per-
soonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd anders kan zijn. Dit geldt in het
bijzonder voor de cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen: ouderen met een
antisociale, borderline, theatrale of narcistische persoonlijkheidsstoornis (zie
par. 18.3).
De presentatie van klachten is doorgaans complex. De patiënt heeft vaak

moeite om een hulpvraag te formuleren doordat de klachten in de regel als
egosyntoon worden beleefd en niet zozeer egodystoon, zoals bij depressies
of angststoornissen. Met andere worden: de klachten worden als ‘ik-eigen’
beleefd en niet zozeer als vreemd, niet bij zichzelf passend.
Problemen derde levensfase De omgeving van ouderen, zoals de mantelzorg

of professionele zorg (zie casus), doet doorgaans een beroep op de huisarts
nadat het broze evenwicht uit balans is geraakt door derde- en vierdelevens-
faseproblematiek. Bij problemen in de derde levensfase zijn dit vooral maat-
schappelijke veranderingen, zoals pensionering.
Problemen vierde levensfase In de vierde levensfase staan verlieservaringen

centraal, zoals lichamelijke problemen, het overlijden van naasten en het
naderen van de eigen dood. Genoemde problemen kunnen leiden tot aanpas-
sings- en/of systeemproblematiek, gesuperponeerd op persoonlijkheidspro-
blematiek.
Casus Mevrouw Van de Wissel (vervolg)
De gedragsmanifestaties van mevrouw Van de Wissel bestaan uit het over-

matig idealiseren en devalueren van professionele zorg, waardoor binnen het
team van verzorgenden twee kampen ontstaan. Navraag bij de huisarts van
mevrouw levert op dat zij al voor het CVA klaagde over een chronisch gevoel
van leegte en angst om in de steek gelaten te worden. Haar stemmingen
waren erg wisselend en zij maakte een labiele indruk.
18.6 Onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen
Bij screening en diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen wordt het

gebruik van collaterale informatiebronnen aanbevolen. Hier volgt de bespre-
king van vier informatiebronnen, die worden gerelateerd aan de eerder ver-
melde casus.
1. Gedragsobservatie
Het betreft al het te observeren gedrag van betrokkene tijdens onderzoek

of behandeling in de huisartspraktijk of op de afdeling van bijvoorbeeld
het zorgcentrum. Voorbeelden kunnen zijn een pregnante of uiterst timide
plaatsing in de wachtkamer, opvallende inrichting van kamer of woning,
nadrukkelijke wel of niet verzorging van uiterlijk en het vermijden van oog-
contact. Hierbij is de interferentie met psychiatrische toestandsbeelden, zoals
dementie, depressie of psychose, een belangrijk aandachtspunt.
Patiënte kleedt zich opvallend jeugdig. Zij is dominant aanwezig in het gesprek
en neigt daarbij grensoverschrijdend te zijn door anderen grof te diskwalifice-
ren.
2. Biografische gegevens
Het gaat om longitudinale informatie, waarbij in het licht van onderzoek

naar persoonlijkheidspathologie de volgende aspecten van de levensloop
nagevraagd dienen te worden: kwaliteit van hechting, jeugdtraumata, aan-
geboren en verworven hersenletsel, pervasieve ontwikkelingsstoornissen,
sociaal disfunctioneren zoals mijden van of instabiele relatievorming en
conflicten met familieleden, beperkingen in het beroepsmatig functioneren,
delicten en justitiële vervolging, toxicomaan gedrag, niet-doelgerichte of
rigide coping van belangrijke levensgebeurtenissen of primitieve afweerme-
chanismen ten aanzien van de beleving van het ouder worden.
Patiënte heeft drie echtscheidingen achter de rug, drie keer langdurig het
rustoord bezocht in verband met relationele spanningen en problemen met de
opvoeding van haar kinderen. Zij heeft geen contacten meer met haar beide
kinderen.
3. Informantgegevens van familieleden of voormalige behandelaars
Deze diagnostische informatiebron kan bijdragen aan aanvullende biogra-

fische gegevens, verifiëring van levensgebeurtenissen, differentiatie van het
psychiatrische toestandsbeeld (as-I) versus persoonlijkheidsstoornis (as-II) en
aanvullingen op relationeel, beroepsmatig of sociaal gebied. Het verdient de
voorkeur om aan de informant alleen die vragen te stellen die verwijzen naar
observeerbare dan wel interpersoonlijke kenmerken. De beoordeling van
minder duidelijk observeerbare, intrapsychische kenmerken, zoals stemming
en zelfperceptie, is doorgaans diagnostisch minder valide.
Naast verifiëring van haar biografische gegevens vult haar huisarts aan dat
patiënte met enige regelmaat medicamenteus is behandeld voor reactieve
stemmingsproblemen.
4. Testgegevens
Op dit moment wordt onderzocht of een specifiek screeningsinstrument

voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen bruikbaar is voor de huisarts.
Het betreft de Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS).
De GPS is reeds onderzocht in een populatie van 159 patiënten in de leeftijd
van 61 tot 92 jaar van een ambulante GGZ-instelling en bij 96 informanten.
Geconcludeerd werd dat bij de zestien items van het patiëntgedeelte zowel
de sensitiviteit als de specificiteit redelijk waren (circa 70%) bij een goede test-
hertestbetrouwbaarheid. De GPS bestaat uit de subschalen ‘habitueel gedrag’
(HAB: 7 items) en ‘biografische gegevens’ (BIO: 9 items) en is gebaseerd op de
algemene diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Met dit instrument kan
een vermoeden op de aan- of afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis
worden vastgesteld. Uit eerder onderzoek blijkt dat de GPS door artsen, psy-
chologen en verpleegkundigen binnen vijf minuten is af te nemen en dat de
interpretatie van de scores eenvoudig is.
In tabel 18.1 zijn de GPS-items en de normering voor ouderen in de GGZ
weergegeven. Momenteel wordt onderzoek verricht naar de normering van
ouderen in de huisartspraktijk.
Mevrouw van de Wissel scoort op de HAB-schaal 5/7 en op de BIO-schaal

5/9. Beide onafhankelijke schalen wijzen op een sterk vermoeden van per-
soonlijkheidspathologie.
Tabel 18.1 GPS-items en normering ouderen in de GGZ
Habitueel gedrag (HAB) Nee Ja
1. Ik vind ouder worden vervelend omdat ik minder aantrekkelijk word 0 1
2. Ik maak me vaak zorgen over mijn gezondheid 0 1
3. Ik ben vaak bezorgd over mijn geheugen 0 1
4. Ik hoop dat anderen mijn problemen oplossen 0 1
5. Ik ben vaak bang om degenen die voor mij zorgen, zoals familieleden of mijn 0 1
partner, te verliezen
6. Ik word vaak benadeeld door anderen 0 1
7. Ik vind het moeilijk om voor mezelf op te komen 0 1

Biografische gegevens (BIO) Nee Ja
1. Ik heb gedurende mijn leven veel onduidelijke lichamelijke klachten gehad 0 1

waarvoor ik bij de dokter ben geweest
2. Ik heb wel eens tegen mijn familie of bekenden gezegd een einde aan mijn 0 1
leven te willen maken
3. Ik ben in het verleden opgenomen geweest in een psychiatrische instelling of 0 1

rustoord wegens zenuwen
4. Ik heb tijdens belangrijke momenten in mijn leven veel last gehad van zenu- 0 1
wen, spanningen of somberheid
5. Ik ben wel eens eerder in mijn leven behandeld door een psychiater/zenuwarts 0 1
of psycholoog
6. Ik heb wel eens een poging gedaan om een einde aan mijn leven te maken 0 1
7. Ik heb tijdens mijn leven hooguit 1 kennis of vriend gehad 0 1
8. Ik heb in mijn leven weinig belangstelling gehad voor seksueel contact 0 1
9. Ik heb in het verleden vaak gebruik gemaakt van zenuwtabletten en/of slaap- 0 1
tabletten
Totaalscore habitueel gedrag (HAB-schaal)

x Score
0-1 negatieve score
x Score
2-4 onduidelijk
x Score
5-7 positieve score
Totaalscore biografische gegevens (BIO-schaal)

x Score
0-1 negatieve score
x Score
2-4 onduidelijk
x Score
5-9 positieve score
Vermoeden van persoonlijkheidsstoornis indien positieve score HAB-schaal óf positieve score BIO-schaal
18.7 Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
In slechts een zeer beperkt aantal publicaties komt de behandeling van per-
soonlijkheidsstoornissen bij ouderen aan de orde. Het gaat veelal om gevals-
beschrijvingen waarin psychotherapeutische en medicamenteuze behande-
lingsvormen worden geïllustreerd. Studies naar het effect van de behande-
ling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen ontbreken vrijwel.
Bij het bepalen van de behandeldoelen kan onderscheid worden gemaakt
tussen verschillende psychologische behandelingsniveaus. Daarnaast is het
van belang op te merken dat er ouderen zijn die wel lijden aan persoonlijk-
heidsstoornissen, maar geen hulp wensen, ook niet na motiverende interven-
ties. Ook kan het zijn dat directe psychologische behandeling niet haalbaar
is vanwege ernstige cognitieve stoornissen. In beide gevallen is men aange-

wezen op indirecte interventiemethoden, waarbij gedacht kan worden aan
psycho-educatie aan het systeem en gedragsadvisering aan de professionele
zorg. Kortom: aan de ene pool bevinden zich interventies gericht op behan-
deling van pathologische aspecten van de persoonlijkheid, aan de andere
pool bevinden zich interventies die vooral focussen op de omgeving van de
patiënt, zoals gedragsadvisering. Eventueel kan ook op symptoomniveau far-
macotherapeutisch worden geïntervenieerd.
Vooralsnog zijn er weinig overtuigende redenen te bedenken waarom
behandelvormen die bewezen effectief zijn voor volwassenen onder de 50
jaar, niet werkzaam zouden zijn voor ouderen, in het bijzonder voor de groep
jongere ouderen (65-75 jaar). Naast het feit dat ze minder comorbiditeit heb-
ben, zijn deze personen ook relatief gezien beter opgeleid dan de oudere
cohorten (> 75 jaar). Het is wel aannemelijk dat psychotherapeutische behan-
delvormen op onderdelen aanpassing behoeven om meer aan te sluiten bij de
leef- en belevingswereld van ouderen. Daarbij wordt aanbevolen om speci-
fieke gerontologische aspecten te integreren. Voorbeelden zijn pathologische
overtuigingen over en gevolgen van somatische aandoeningen. Ook cohort-
gebonden en socioculturele overtuigingen vormen belangrijke gespreks-
thema’s. Hierbij moet bijvoorbeeld gedacht worden aan de leefregel van de
vooroorlogse cohorten ‘niet klagen, maar dragen’ en ‘je hangt de vuile was
niet buiten’ of het socioculturele voorbeeld dat voor gepensioneerde agrariërs
vakanties en uitstapjes not done zijn. Verder dient de aandacht uit te gaan naar
intergenerationele banden en het verlies van sociale rollen. Ouderen hechten
veel waarde aan het overbrengen van ervaringen, normen en waarden aan
jongere generaties, terwijl jongeren zich juist autonoom en onafhankelijk
willen opstellen. Verlies van sociale rollen als opvoeder, kostwinner of het
verlies van de partner vereisen verwerking en het oppakken van nieuwe rol-
len.
Er zijn aanwijzingen dat ouderen met persoonlijkheidsproblematiek een
verhoogd risico lopen om klachten te ontwikkelen die verband houden met
het opmaken van de eigen levensbalans. Bij ouderen met persoonlijkheids-
problematiek is doorgaans sprake van ‘zwart-witdenken’, waardoor de nei-
ging bestaat tot extreem negatief evalueren van eigen levensloopaspecten.
Ook onverwerkte traumatische ervaringen uit het verleden kunnen geactua-
liseerd worden tijdens deze fase van terugkijken op het geleefde leven.
Patiënte zelf heeft geen hulpvraag. Het team wel: ‘Hoe kunnen we omgaan
met het uitspeelgedrag van mevrouw?’ Gekozen wordt voor begeleiding van
het team met focus op psycho-educatie.
18.8 Verwijzing
Ondersteunende behandeling van en psycho-educatie voor de mantelzorg

kan vanuit de huisartspraktijk worden verwezenlijkt. Bij psychotherapeuti-
sche en psychologische behandeling, alsmede bij farmacotherapie, is door-
gaans verwijzing naar de GGZ geïndiceerd.
Een betrouwbaar en valide screeningsinstrument voor de huisarts of prak-
tijkondersteuner zou kunnen helpen om een gerichte doorverwijzing naar
de GGZ te realiseren. Momenteel wordt onderzocht of de eerdergenoemde
Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS) kan fungeren als
een soort MMSE voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen.
18.9 Complicaties
Bij de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsproblematiek bij

ouderen is een aantal complicaties te noemen.
Allereerst zijn tests om persoonlijkheidspathologie bij ouderen vast te stel-
len schaars. Voorts blijkt de toepassing van collaterale informatiebronnen
geen sinecure, omdat duidelijke richtlijnen vooralsnog ontbreken. Boven-
dien blijkt dat de huidige criteria voor de vaststelling van DSM-persoonlijk-
heidsstoornissen onvoldoende gericht zijn op de leef- en belevingswereld van
ouderen.
In de behandeling staat de compliance centraal. Om dit te bereiken, moet er
een stevige therapeutische alliantie zijn. Om een intensieve therapie aan te
gaan dienen patiënten voldoende lijdensdruk te ervaren, alsmede een aan-
zienlijke motivatie en introspectie.
Het zal duidelijk zijn dat de kans op vroegtijdige beëindiging van de
behandeling bij deze patiëntenpopulatie groot is.
18.10 Psycho-educatie bij persoonlijkheidsstoornissen
Psycho-educatie vormt een essentieel element in de behandeling van ouderen

met persoonlijkheidsstoornissen en de begeleiding van hun systemen.
Het navolgende gedragsadviseringsmodel gaat ervan uit dat cognitieve
schema’s een belangrijke rol spelen in het ontstaan en voortduren van een
persoonlijkheidsstoornis. Deze schema’s zijn structuren van kennis die gro-
tendeels impliciet zijn. Ze beïnvloeden vervolgens de copingstijlen en gevoe-
lens ten aanzien van specifieke, stressvolle situaties.
Het voornaamste thema bij het schema dat ten grondslag ligt aan de drie
persoonlijkheidsstoornissen binnen cluster A is ‘wantrouwen’. Bij cluster B
is dit voor de antisociale, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis
‘trotsheid’ en daarmee gepaard gaande ‘krenkingen’. Bij de borderline per-
soonlijkheidsstoornis is dit ‘hulpeloosheid’ en ‘kwetsbaarheid’. Het belang-
rijkste thema bij de schema’s van de drie persoonlijkheidsstoornissen binnen
cluster C is ‘onzekerheid’ (figuur 18.1).
schema patiënt: gedrag patiënt:

Cluster A: wantrouwen Cluster A: afwerend gedrag
Cluster B: trotsheid c.q. hulpeloosheid Cluster B: dominerend gedrag

Cluster C: onzekerheid Cluster C: angstig gedrag
interpersoonlijk gedrag:
Cluster A: patiënt: fantaseren ander: weerleggen ... meegaan
Cluster B: patiënt: afstoten ander: negeren ... overstelpen
Cluster C: patiënt: blokkeren ander: overnemen ... afremmen
Figuur 18.1
Model over kerncognities, interpersoonlijke gedragingen in relatie tot de DSM-clusters A, B en C.
Bron: Van Alphen, Wolfs & Boogert, 2009
Op DSM-clusterniveau worden de gedragingen bij cluster A omschreven als

afwerend gedrag, bij cluster B als dominerend gedrag en bij cluster C als ang-
stig gedrag.
Indien er conflicten of spanningen ontstaan, bijvoorbeeld tussen de hulp-
verlener en zijn patiënt, neigen patiënten met een cluster-A-persoonlijk-
heidsstoornis tot (rand)psychotisch gedrag (‘fantaseren’). In zo’n geval neigen
patiënten met cluster-B-persoonlijkheidsstoornis tot agressief-manipulatief
gedrag (‘afstoten’) en patiënten met cluster-C-persoonlijkheidsstoornis tot
geremd-controlebehoeftig gedrag (‘blokkeren’).
Tijdens deze conflictueuze situaties ontstaat bij de ander (hulpver-
lener of mantelzorger) een specifieke neiging om te reageren. Bij het
(rand)psychotisch gedrag van cluster A neigt de ander tot het weerleggen
van de denken gedragsstoornissen, met als resultaat dat het schema wordt
bekrachtigd. Met andere woorden: het ‘wantrouwen’ wordt bevestigd of zelfs
versterkt (‘zie je wel, deze hulpverlener is ook niet te vertrouwen’).
Bij het agressief-manipulatief gedrag van cluster B neigt de ander de irreële
eisen die worden gesteld (speciale behandeling, nog meer thuiszorg, andere
hulpverleners, enz.) te negeren. Hierdoor nemen de ‘krenking’ en ‘hulpeloos-
heid’ in overtuiging toe.
Bij geremd en controlebehoeftig gedrag van cluster C is de mantelzorg of
professionele zorg ertoe geneigd om dingen te willen overnemen, bijvoor-
beeld de patiënt te overladen met adviezen en aan te sporen om activiteiten
snel weer zelfstandig op te pakken. Dit ‘overnemen’ leidt tot verdere afhan-
kelijkheid en passiviteit en daarmee tot verdere vermindering van controle
over situaties bij de patiënt, waardoor het centrale thema ‘onzekerheid’ blijft
gehandhaafd of zelfs wordt versterkt.
Lijnrecht tegenover het bovenstaande en evenmin wenselijk staat dat

hulpverleners of mantelzorgers volledig ‘meegaan’ in het (rand)psychotisch
gedrag bij mensen met cluster-A-problematiek, de ander ‘overstelpen’ met
aandacht of producten als gevolg van agressief-manipulatief gedrag bij men-
sen uit het B-cluster of ieder onzeker initiatief ‘afremmen’ bij mensen met
cluster-C-pathologie.
Het verdient de voorkeur om te laveren tussen ‘weerleggen’ en ‘meegaan’,
‘negeren’ en ‘overstelpen’, ‘overnemen’ en ‘afremmen’ door deels mee te gaan
in de belevingswereld van de patiënt. Daarbij past een voorzichtige weerleg-
ging van achterdochtige thematiek bij cluster A, het consequent afgrenzen
van agressief-manipulatief gedrag met gedoseerde aandacht voor onderlig-
gende emoties en motieven bij cluster B en het aanmoedigen om met kleine,
overzichtelijke stappen eigen initiatieven te ontwikkelen dan wel de controle
over situaties zoveel mogelijk te houden bij patiënten uit het cluster C.
Bij mevrouw Van de Wissel werd op basis van de GPS een sterk vermoeden van
een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Collaterale informatiebronnen geven
aanwijzingen voor een borderline persoonlijkheidsstoornis. Besloten werd om
het team van verzorgenden gedragsadviezen te geven. De belangrijkste aanbe-
veling hierbij is dat het team op één lijn moet proberen te komen.
Omgangsadviezen In de tabellen 18.2 tot en met 18.4 worden voor de huisarts

en praktijkondersteuner gedragsadviezen gegeven met betrekking tot cluster
A, B en C.
Tabel 18.2 Enkele specifieke omgangsadviezen bij cluster-A-problematiek
Vermijden bij cluster A Bevorderen bij cluster A
1. gesprekken over emoties voeren 1. zakelijke houding over praktische zaken
2. meegaan in irreële gedachten 2. voorzichtig bijstellen van irreële gedachten
3. doorbreken van bepaalde rituelen 3. rituelen voorzichtig stimuleren
4. motiveren voor sociale activiteiten 4. motiveren voor individuele activiteiten

Tabel 18.3 Enkele specifieke omgangsadviezen bij cluster-B-problematiek
Vermijden bij cluster B Bevorderen bij cluster B
1. uitingen van trots de kop in drukken 1. oprechte bewondering uiten
2. claimend gedrag negeren 2. aandacht structureren qua tijdstip/personen
3. meegaan met manipulerend gedrag 3. goede afspraken maken binnen het team
4. emotioneel reageren 4. stabiele, consequente houding aannemen
Tabel 18.4 Enkele specifieke omgangsadviezen bij cluster-C-problematiek
Vermijden bij cluster C Bevorderen bij cluster C
1. verantwoordelijkheid overnemen 1. zelfstandigheid bevorderen met kleine stapjes
2. gewoonten en regels willen veranderen 2. controle zoveel mogelijk bij betrokkene laten
3. negativistisch denken bevestigen 3. accent op het vergroten van het zelfvertrou-

wen
4. willekeurig afspraken maken 4. afspraken maken op vaste tijdstippen
Herkenning van persoonlijkheidsstoornissen kan leiden tot het begrijpen

van vreemd, hinderlijk of negatief gedrag bij ouderen. Kennis van de juiste
wijze van omgang of een gerichte doorverwijzing naar de GGZ in het kader
van behandeling kan een positief effect hebben op de relatie van deze oude-
ren met hun mantelzorger en professionele zorg, en daardoor ook op het
eigen welbevinden.
Leesadviezen
Alphen SPJ van, Bolwerk N, Videler AC, Tummers JHA, Royen RJJ van, Barendse HPJ,
Penders C, Scheepers C, Verheul R. Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen: Consensus
onder Nederlandse en Belgische experts over specifieke diagnostische en therapeutische
aspecten. Tijdschrift voor Psychiatrie 2010;52:375-86.
Alphen SPJ van, Engelen GJJA, Kuin Y, Hoijtink HJA, Derksen JJL. A preliminary study of
the diagnostic accuracy of the Gerontological Personality disorders Scale (GPS). Interna-
tional Journal of Geriatric Psychiatry 2006;21:862-8.
Alphen SPJ van, Wolfs A, Boogert M. Omgangsmodel voor persoonlijkheidsstoornissen.
Patient Care (editie voor huisartsen) 2009;36:7-13.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders
(4th ed. Textual revision). Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.
Heijnen-Kohl SMJ, Alphen SPJ van. Diagnostiek van autismespectrum-stoornissen bij

ouderen. Tijdschrift voor Psychiatrie 2009;51:339-43.
Solomon K. Personality disorders in the elderly. In: JR Lion (red.), Personality disorders,
diagnosis, and management (pp. 310-38). Baltimore: Williams & Wilkens, 1981.
Videler AC, Royen RJJ van, Windeln KM, Garenfeld W, Alphen SPJ van. Indicatiestelling &
behandeling. In: S.P.J. van Alphen (red.), Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Diag-
nostiek, behandeling & gedragsadvisering. Amsterdam: Hogrefe, 2010.
19 Verlies van zelfzorg in de
huisartspraktijk: wilsonbekwaamheid,
autonomie, waarden en drang
Prof. dr. G.A.M. Widdershoven, prof. dr. H.E. van der Horst, drs. A. Ruissen
19.1 Inleiding
De huisarts kan in zijn of haar praktijk te maken krijgen met patiënten die
niet goed voor zichzelf kunnen zorgen en tegelijkertijd professionele zorg
weigeren. Dat leidt tot een dilemma. Enerzijds ziet men dat hulp nodig is,
anderzijds is het de vraag of het geoorloofd is die hulp in te zetten tegen de
wens van de patiënt in. Tegenover het klassieke medische paternalisme is
de afgelopen decennia benadrukt dat het niet aan de arts is om te bepalen
wat goed is voor de patiënt. Patiënten hebben het recht zorg die hun niet
aanstaat, te weigeren. Tegenwoordig lijkt een wat actiever optreden meer
en vogue. Zowel de samenleving als de politiek vragen om deze actieve hou-
ding, waarin zorgwekkende situaties worden geïdentificeerd om vervolgens
gericht te kunnen optreden. De vraag rijst of dit geen terugkeer is naar pater-
nalisme, waarbij de hulpverlener bepaalt wat goed is, ongeacht de positie en
conditie van de patiënt. Neemt de arts door in te grijpen de verantwoorde-
lijkheid niet over, terwijl we juist hadden bedacht dat de regie bij de patiënt
moet liggen? Of is dit een passende manier om tekorten in regie bij de patiënt
op te vangen en hem te helpen de regie terug te krijgen?
In dit hoofdstuk worden verschillende ethische begrippen behandeld die
licht kunnen werpen op het genoemde dilemma. Achtereenvolgens gaan we
in op de thema’s wilsonbekwaamheid, autonomie, omgaan met waarden en
drang. De uiteenzetting wordt geconcretiseerd aan de hand van een casus uit
de alledaagse praktijk van een huisarts.
Casus Mevrouw De Wit
De 83-jarige mevrouw De Wit lijdt al enige tijd aan een dementiesyndroom.

Haar echtgenoot zorgt voor haar, maar is daar niet helemaal tegen opgewas-
sen. Hun vier kinderen wonen verspreid door het land. Ze hebben zich een
beetje teruggetrokken omdat zowel meneer als mevrouw De Wit geen inmen-
ging in hun leven dulden. Ze hebben het altijd samen gered zonder hulp van
buitenaf en willen dat graag zo houden. De huisarts is wel op de hoogte van

de situatie, maar wordt eveneens buiten de deur gehouden. Af en toe komt
meneer De Wit naar de praktijk om zijn bloeddruk te laten controleren en een
recept voor maagtabletten en pijnstillers voor zijn vrouw te halen. Mevrouw is
al vier jaar niet meer op de praktijk geweest. Voor zover de huisarts weet, is ze
lichamelijk redelijk gezond. Ze heeft alleen last van haar heup en rug na een
ongelukkige val vier jaar terug en bij spanningen speelt haar maag op. Meneer
De Wit belt nu op met het verzoek of de huisarts langs wil komen, want zijn
vrouw ligt al een tijdje op bed en wil niet meer eten. ‘Misschien heeft de dokter
een eetlustopwekkend drankje voor haar?’
De huisarts treft een ontredderde man in een sterk vervuild huis aan. Op de
eerste verdieping ligt zijn vrouw in bed onder een stapel dekbedden, gehuld in
drie truien. Naast haar bed staan diverse bordjes met nauwelijks aangeraakt
eten, en glazen met drinken, naast een po met een klein plasje stinkende
urine. De poes ligt spinnend op het voeteneind. Mevrouw De Wit zelf is nau-
welijks aanspreekbaar en is benauwd. Ze geeft geen antwoord op vragen, maar
laat zich uiteindelijk wel onderzoeken. Ze is broodmager, vertoont tekenen
van uitdroging, heeft koorts en over de longen hoort de huisarts geruisen die
duiden op een forse pneumonie. Bij navraag blijkt ze al maanden aan het
hoesten te zijn, maar rookt desondanks nog flink door, een van de weinige ple-
ziertjes in haar leven volgens haar man. De huisarts zou haar graag willen laten
opnemen, maar dat weigeren zowel zij als haar man. Bij het woord ziekenhuis
schiet ze overeind en klemt zich vast aan haar man. De suggestie van de huis-
arts om de kinderen te vragen om te komen helpen, wijzen ze van de hand; ze
willen pertinent niet dat de kinderen gebeld worden. De huisarts vermoedt dat
er achter de longontsteking wel eens een longcarcinoom zou kunnen zitten.
Een kuurtje antibiotica thuis lijkt de huisarts daarom weinig zinvol.
19.2 Wilsonbekwaamheid
Iemand is wilsbekwaam als hij of zij in staat is tot een redelijke waardering
van zijn belangen ter zake, zo staat in de Wet op de geneeskundige behande-
lingsovereenkomst (WGBO) (de term wilsbekwaamheid zelf wordt overigens
niet genoemd in de wet). Is dat niet het geval, dan is de patiënt wilsonbe-
kwaam ter zake en moet een vertegenwoordiger optreden. Het begrip wilsbe-
kwaamheid is omstreden. Per fase en situatie zal bekeken moeten worden of
een patiënt wilsbekwaam is. Soms is het nodig te wachten tot een aandoening
minder wordt. Over een viertal uitgangspunten is echter consensus.
Ten eerste moet wilsbekwaamheid voorondersteld worden tot het tegen-
deel is bewezen. Ten tweede is wilsbekwaamheid taakspecifiek: het heeft
betrekking op een bepaalde beslissing. Wilsonbekwaamheid ten aanzien van
een bepaalde beslissing betekent niet dat men ook wilsonbekwaam is ten
aanzien van andere beslissingen. Ten derde gaat het om de beoordeling van
19 Verlies van zelfzorg: wilsonbekwaamheid, autonomie, waarden en drang 287
de besluitvorming en niet om het besluit zelf. Patiënten mogen, zo wordt wel

gezegd, onverstandige beslissingen nemen, zonder dat dit wilsonbekwaam-
heid impliceert. Ten slotte kan wilsbekwaamheid variëren in tijd en per situ-
atie. Het categorisch wilsbekwaamheidsbegrip – de aanwezigheid van een
stoornis betekent vanzelf wilsonbekwaamheid – is dus losgelaten.
Vier criteria
Appelbaum en Grisso formuleerden op basis van uitgebreid empirisch onder-

zoek de volgende vier criteria voor de beoordeling van wilsbekwaamheid
(tabel 19.1).
Tabel 19.1 De criteria bij de beoordeling van wilsbekwaamheid
Vermogen (in het Vermogen (in het Nederlands) Nadere omschrijving

Engels)
to express a choice een keuze uitdrukken het vermogen om een keuze te maken en deze uit
te drukken
to understand begrijpen het vermogen om aangeboden informatie over de

specifieke beslissing te begrijpen
to appreciate waarderen het vermogen om te accepteren dat men ziek is

en om informatie over diagnose en behandeling
toe te passen, te wegen en te waarderen
to reason redeneren, rationeel hanteren het vermogen om te redeneren over de verschil-

lende opties en hun consequenties en voor- en
nadelen en daarbij logische processen toe te
passen
Vele nationale en internationale auteurs noemen deze criteria, soms in iets

andere bewoordingen en al dan niet voorzien van kritiek. De vier criteria vor-
men een continuüm, waarin bij ‘een keuze uitdrukken’ de minste eisen en bij
‘waarderen’ en ‘redeneren’ de meeste eisen aan de (wilsbekwaamheid van) de
patiënt gesteld worden. De patiënt moet aan alle vier de criteria voldoen om
wilsbekwaam geacht te worden.
Deze criteria zijn niet altijd even gemakkelijk toe te passen in de praktijk.
In de GGZ en in ziekenhuizen worden daarom wel instrumenten gebruikt
die de beoordeling van wilsbekwaamheid kunnen ondersteunen. Zo dienden
de genoemde vier criteria als basis voor de MacArthur Competence Assess-
ment Tool (MacCAT). De MacCAT is een redelijk eenvoudig instrument. De
patiënt wordt gevraagd in eigen woorden uit te leggen wat hem is verteld
over zijn conditie en de behandeling zelf, de voordelen en de risico’s ervan.
Als de patiënt twijfelt aan wat hem is verteld, wordt hij uitgenodigd dat toe
wil lichten. Tot slot wordt gevraagd wat de patiënt aan consequenties en/of
ongemakken van zijn conditie en de voorgestelde behandeling ervaart en wat

hij daarvan vindt.
De MacCAT is internationaal het bekendste en meest gebruikte hulpmid-
del, maar er zijn meerdere instrumenten beschikbaar. In Nederland is de
Amsterdamse vignetmethode ontwikkeld, vooral voor ouderen, al dan niet
met een cognitieve beperking. De KNMG heeft een richtlijn uitgegeven met
achttien stappen. Voor de daadwerkelijke beoordeling worden weer de eer-
dergenoemde vier criteria genoemd; eventueel kan ook de MacCAT gebruikt
worden. Verder zijn er onder andere stappen voor verslaglegging, informatie-
voorziening en overleg. Deze richtlijn is ook bruikbaar in de huisartspraktijk.
Het afnemen van de genoemde instrumenten kost in de praktijk circa twintig
minuten; enige ervaring is wel vereist.
Hoe kunnen we in het licht van de genoemde vier criteria de wilsbekwaam-

heid van mevrouw De Wit beoordelen? Ze weigert hulp, zij wil alleen maar
thuis blijven. Is dit aanvaardbaar en hoe moet de huisarts hiermee omgaan?
Als we de criteria bekijken, is het de vraag of mevrouw De Wit wilsbekwaam
geacht kan worden. Weliswaar maakt ze een keuze kenbaar (ze wil niet naar
het ziekenhuis), maar het valt te betwijfelen of ze in staat is informatie over
de keuze te begrijpen en op zichzelf toe te passen. Ze lijkt zich van de ernst
van de situatie niet bewust. Ze heeft klaarblijkelijk niet in de gaten dat het
slecht met haar gaat (ze komt niet uit bed, hoest en is vermagerd). Ook haar
redeneervermogen lijkt beperkt. Daarbij dient echter te worden aangetekend
dat ze consistent is in haar negatieve houding ten opzicht van zorg. Ze hecht
aan haar onafhankelijkheid, rookt met overtuiging en wil onder geen beding
naar het ziekenhuis. Die consistentie impliceert een visie op haar prioriteiten,
waarmee ze impliciet haar weigering weet te rechtvaardigen.
Mevrouw De Wit kan in het licht van de bovenstaande analyse als wilson-
bekwaam worden beschouwd. Ze voldoet niet aan criterium 2 (informatie
begrijpen) en 3 (informatie waarderen in het licht van haar situatie), en
hooguit ten dele aan criterium 4 (redeneren). De vraag is echter of de arts op
grond van een oordeel ‘wilsonbekwaam’ ook kan ingrijpen. Wanneer een
patiënt zijn of haar wil niet meer kan bepalen, dient de arts het handelen af
te stemmen op datgene wat de patiënt gewild zou hebben. Dat kan blijken
uit eerdere uitingen van de patiënt (bijvoorbeeld een wilsverklaring). De arts
dient een vertegenwoordiger te raadplegen die het perspectief van de patiënt
kan verwoorden. In dit geval blijkt uit eerdere uitingen van de vrouw dat zij
onafhankelijkheid hoog in het vaandel heeft staan. Haar man, die in de casus
de meest aangewezen persoon is om als vertegenwoordiger op te treden,
bevestigt dit met nadruk. Ook als de vrouw wilsonbekwaam geacht wordt, is
niet ingrijpen daarmee voor de hand liggend. Hieruit blijkt dat het niet altijd
zin heeft om wilsbekwaamheidsonderzoek te doen. Als bij voorbaat duidelijk
is wat de patiënt gewild zou hebben, dit door de vertegenwoordiger wordt
gesteund en de patiënt daarmee instemt, is een beoordeling niet nodig.
Betekent dit dat de arts met lege handen staat? Dat is het geval als we de
zaak willen oplossen via het beoordelen van de wilsbekwaamheid. Maar is er
niet meer aan de hand? Heeft de twijfel van de arts enkel te maken met het
ontbreken van begripsvermogen bij de vrouw of gaat het om bezorgdheid

over de manier waarop het echtpaar leeft, de verkommerde situatie waarin
ze zich bevinden, een situatie die ze lijken te prefereren boven inmenging
van buitenaf? Als we de casus bekijken, gaat het eigenlijk niet om de vraag
of de beslissingen van de vrouw gerespecteerd moeten worden als ze over
voldoende bevattingsvermogen beschikt, maar om de vraag hoe men om
moet gaan met mensen die bij het inrichten van hun leven elke inmenging en
hulp afwijzen. Getuigt het van respect voor autonomie indien men afziet van
ingrijpen omdat de betrokkenen dit niet willen? Of neemt men hen serieus
door zich bezorgd te tonen over de negatieve gevolgen van hun keuzes en te
proberen hen te helpen een adequate invulling te geven aan wat in het leven
van belang is?
19.3 Autonomie: zelfbeschikking of zelfontplooiing?
Een van de centrale beginselen van de gezondheidsethiek is respect voor

autonomie. De arts dient rekening te houden met de persoon van de patiënt,
en hem niet enkel te zien als object van medische interventies. Autonomie
wordt doorgaans ingevuld als zelfbeschikking. Het individu moet zelf over
zijn leven kunnen beslissen, ook al is dit niet in zijn of haar voordeel. Mill
legde de nadruk op de vrijheid van het individu om niet gehinderd door
anderen zijn leven vorm te geven. Hij/zij mag daarbij niet met zijn handelen
de autonomie van anderen schaden. Deze benadering van vrijheid wordt wel
een negatief vrijheidsbegrip genoemd; het gaat om vrijheid van ingrijpen
door derden. Respect voor autonomie betekent in deze benadering dat de
hulpverlener zich moet onthouden van inmenging in de besluitvorming van
de patiënt. Als autonomie wordt opgevat als zelfbeschikking, dan is onafhan-
kelijkheid een centraal aspect. Mensen zijn in staat om zelf te bepalen wat
ze wel en niet willen en moeten de ruimte krijgen om daarnaar te handelen.
Vrijheid betekent dan te kunnen doen en laten wat men wil zonder daarbij
gehinderd te worden door anderen.
Deze benadering van autonomie is invloedrijk in de gezondheidsethiek.
Ze is een tegenkracht tegen het paternalisme van de arts. Zo wordt de patiënt
beschermd tegen de therapeutische verbetenheid van de arts en kan hij een
behandeling weigeren, omdat hij die voor zichzelf niet meer de moeite waard
acht. Het recht om te weigeren is een belangrijke uitkomst van medisch ethi-
sche debatten in de vorige eeuw. Toch heeft dit ook een keerzijde. Patiënten
kunnen door weigeringen in moeilijke situaties belanden. Een voorbeeld
daarvan zijn zogeheten zorgwekkende zorgmijders. Wat is vrijheid waard als
je je enkel afwendt van anderen? In dergelijke situaties is het recht op vrij-
heid blijkbaar identiek aan het recht om te verkommeren (in de VS wordt wel
gesproken van een ‘right to rot’).
In reactie op deze ontwikkelingen wordt in de gezondheidsethiek in toe-
nemende mate gepleit voor meer aandacht voor datgene wat mensen van hun
leven maken. Autonomie wordt dan opgevat als het vormgeven van het eigen
leven op basis van relaties met anderen, gestoeld op een positief vrijheids-
begrip. Het gaat om vrijheid tot het inrichten van het eigen leven. Vrijheid
wordt gezien als de mogelijkheid een leven te leiden dat in overeenstemming
is met de eigen redenen, doelen en plannen. Autonomie is in die benadering
niet hetzelfde als onafhankelijkheid, maar kan alleen ontwikkeld worden in
relatie tot anderen, dus in situaties van afhankelijkheid. Zo opgevat is auto-
nomie een dynamisch proces, in interactie met de omgeving. Vrijheid is dan
een middel om te komen tot zelfontplooiing. In de zorg zijn betrokkenheid
en steun van groot belang om autonomie vorm te kunnen geven.
Denkt men over mevrouw De Wit in termen van autonomie als negatieve vrij-
heid, dan dient haar de ruimte geboden worden om de opname te weigeren.
Dat er schade kan optreden, is minder relevant. Het is aan de patiënt om te
bepalen welk risico hij wil lopen. Gaat men uit van positieve vrijheid, dan
kan de vraag gesteld worden hoe de keuzes van mevrouw De Wit passen in
haar leven. Daarbij is relevant dat zij hecht aan onafhankelijkheid. De manier
waarop zij al die jaren heeft geleefd, past bij haar en is onderdeel van haar
identiteit. Een ziekenhuisopname forceren betekent dat men ingaat tegen de
manier waarop zij gewend is haar leven vorm te geven. Toch is het de vraag of
men mevrouw De Wit respecteert wanneer men zonder meer haar weigering
volgt, omdat deze in lijn is met haar streven onafhankelijk te zijn. Is de situ-
atie waarin ze nu verkeert een passende manier om het eigen leven in te rich-
ten, gegeven haar gehechtheid aan onafhankelijkheid? Is de fysieke achteruit-
gang die ze doormaakt geen bedreiging voor haar onafhankelijkheid? Kan er
iets aan haar situatie gedaan worden, zodat ze enigszins opknapt zonder dat
ze haar huis hoeft te verlaten? Zijn er voorwaarden te bedenken waarop ze ‘op
zichzelf’ kan zijn, mét wat hulp van anderen?
Respect voor autonomie als negatieve vrijheid impliceert dat men niet in
de beslissing van de patiënt treedt en zich onthoudt van ingrijpen tegen de
wil van de patiënt. In het geval van mevrouw De Wit betekent dat accepteren
dat ze verder verkommert. Respect voor autonomie als positieve vrijheid
houdt in dat men de patiënt actief steunt in het vormgeven van het eigen
leven. Hoe kan mevrouw De Wit geholpen worden in haar streven onafhan-
kelijk te blijven? Kan zij bewust worden gemaakt van het feit dat zij daarbij
juist een zekere mate van hulp nodig heeft, omdat totale onafhankelijkheid
in haar situatie een onhaalbaar ideaal is? Zou men niet moeten proberen
haar te laten inzien dat zij haar afkeer van ingrijpen moet bijstellen, juist in
het belang van het herstel van de regie over het leven? Dat vergt overleg met
haar over onafhankelijkheid als waarde. Bij autonomie als positieve vrijheid
gaat het om kernwaarden die gerespecteerd moeten worden. Kan de huisarts
met mevrouw De Wit bespreken welke waarden voor haar essentieel zijn en
hoe die in de gegeven situatie het beste kunnen worden gerealiseerd? Vanuit
negatieve vrijheid is het entameren van een dergelijk overleg een inbreuk op
haar beslissingsbevoegdheid; vanuit positieve vrijheid kan het haar greep op
het leven helpen vergroten.
19.4 In gesprek over waarden
Het belang van overleg over waarden in het kader van autonomie als posi-
tieve vrijheid is te verhelderen met behulp van het werk van Emanuel & Ema-
nuel over modellen van de arts-patiëntrelatie (tabel 19.2).
Tabel 19.2 Modellen van de arts-patiëntrelatie
Model Rol arts Kenmerk
paternalistisch model de arts als leidsman begrijpen als verklaren
informatief model de arts als expert begrijpen niet relevant
interpretatief model de arts als adviseur begrijpen als verhelderen
deliberatief model de arts als leraar begrijpen als dialoog
Relevant is in dit verband het door hen ontwikkelde deliberatieve model van
de arts-patiëntrelatie. De kenmerken van dit model zijn te verduidelijken
door het te vergelijken met een drietal andere modellen, namelijk het pater-
nalistische, het informatieve en het interpretatieve model.
Paternalistisch model In het paternalistische model bepaalt de hulpverlener

wat goed is voor de patiënt. De waarden van de patiënt worden als irrelevant
beschouwd. Als de patiënt andere waarden nastreeft dan de arts, getuigt dit
van gebrek aan inzicht in wat goed is. Een patiënt die behandeling weigert,
weet niet wat goed voor hem is.
De achterliggende gedachte is dat de doelen van de geneeskunde, zoals
verlengen van het leven en lenigen van lijden, vaststaan. De arts kent deze
doelen en richt zijn handelen erop. De patiënt kan zich daartegen verzetten,
bijvoorbeeld uit angst of kortzichtigheid. Dat verzet hoeft de arts niet te res-
pecteren, want het getuigt niet van adequaat inzicht in wat in het leven van
belang is.
Informatief model In het informatieve model ligt de nadruk op wetenschap-

pelijke informatie enerzijds en een onafhankelijke keuze van de patiënt (als
consument) anderzijds. Achterliggend idee is dat de arts expert is in techni-
sche zin, maar dat hij geen invloed mag uitoefenen op de keuze. Alleen de
patiënt kan bepalen welke waarden voor hem van belang zijn.
Dit model gaat uit van een waardenpluralisme. Verlengen van het leven is
geen vanzelfsprekende waarde. Men kan kiezen voor een korter leven zonder
handicap in plaats van een langer leven met beperkingen. Ook lenigen van
lijden is niet per definitie de beste optie, bijvoorbeeld wanneer dat alleen
mogelijk is door het bewustzijn volledig weg te nemen. Bij dergelijke keuzes
is het niet aan de arts om zijn waarden op te leggen; de patiënt moet de vrij-
heid hebben behandelingen te weigeren waarvan de winst in zijn ogen niet

opweegt tegen de bijwerkingen. De waarden van de patiënt dienen de door-
slag te geven in de keuze voor de passende behandeling.
Interpretatief model Ook het interpretatieve model gaat ervan uit dat de
waarden van de patiënt doorslaggevend zijn. De waarden van de patiënt zijn
echter niet altijd zonder meer gegeven. Vaak zijn de wensen van de patiënt
onhelder en ambivalent. Daarom moet aandacht worden besteed aan een
actieve ondersteuning van de patiënt bij het tot uitdrukking brengen van
datgene wat voor hem in het leven van belang is. Als een patiënt een behan-
deling weigert, moet kritisch bekeken worden waar de weigering op berust.
Soms is de weigering gebaseerd op waarden die relevant zijn voor de korte
termijn (afkeer van pijn of ongemak), terwijl andere waarden de behandeling
op lange termijn relevant maken (bijvoorbeeld behoud of herstel van mobili-
teit). De arts kan de patiënt helpen waarden te verhelderen en tegen elkaar af
te wegen.
Deliberatief model Het deliberatieve model beoogt, net als het interpretatieve
model, de ondersteuning van de patiënt bij het afwegen van waarden. Het
gaat er echter vanuit dat de waarden van de patiënt niet vastliggen, maar
kunnen veranderen en dat de arts daarbij een stimulerende rol kan spelen. De
arts helpt de patiënt niet enkel om bestaande waarden te verhelderen en te
ordenen, hij kan de patiënt ook stimuleren om over zijn waarden na te den-
ken en nieuwe waarden te ontdekken.
Het deliberatieve model beoogt niet alleen het expliciet maken van de
waarden van de patiënt, maar ook het ontwikkelen daarvan. Het uitgangs-
punt is dat de patiënt op moreel gebied kan leren en dat het gesprek dit tot
inzet dient te hebben. Hierin zit een risico van sturing. Door de patiënt op te
roepen over zijn waarden na te denken, geeft de arts aan te twijfelen over de
waarden die de patiënt op dat moment in zijn keuze de voorkeur geeft. Van
belang is dat die twijfel niet wordt geuit als kritiek, maar als een reden tot
nader onderzoek en overleg. Het gaat erom dat de patiënt verder nadenkt,
niet dat hij zonder meer overneemt wat de arts in de twijfel als mogelijke
andere optie presenteert. Dat houdt in dat de arts heel duidelijk dient te
maken dat hij zich zal richten naar de keuze van de patiënt, hoe die na reflec-
tie ook uitvalt. Het gaat er niet om dat de patiënt de visie van de arts over-
neemt, maar dat hij, geprikkeld door de vragen van de arts, zijn eigen visie
onderzoekt en waar nodig bijstelt.
Benadering van de patiënt
De vier modellen impliceren verschillende benaderingen die we aan hand

van de casus illustreren.
Paternalistisch model Vanuit het paternalistische model zal de arts zich wei-
nig gelegen laten liggen aan de afkeer die mevrouw De Wit heeft van een zie-
kenhuisopname. Gezondheid is dan een belangrijkere waarde dan onafhan-
kelijkheid. Diagnostiek en behandeling in het ziekenhuis zijn noodzakelijk.

Het feit dat mevrouw De Wit dit niet erkent, is een teken van haar gebrek aan
inzicht in wat in het leven prioriteit moet hebben. Daardoor mag men zich
als arts niet van de wijs laten brengen.
Informatief model In het informatieve model ligt dat anders. Hier draait het
niet om de waarden van de arts, maar om die van mevrouw De Wit. Zij prefe-
reert thuisblijven boven diagnostiek en behandeling in het ziekenhuis. Van
belang is dat ze over adequate informatie beschikt om die keuze te kunnen
maken. Het is de taak van de arts die te leveren. Wat ze met die informatie
doet, is haar zaak, zolang ze maar goed is voorgelicht.
Een complicerende factor is dat mevrouw De Wit de informatie niet goed
begrijpt. In dat geval dient gehandeld te worden in lijn met wat ze zou willen
als ze de informatie wel zou kunnen bevatten. Aangezien het niet aanneme-
lijk is dat haar weigering tot ziekenhuisopname dan zou veranderen, bete-
kent dit afzien van interventie.
Interpretatief model Het interpretatieve model zet in op verheldering van de

waarden van mevrouw De Wit: is onafhankelijkheid werkelijk wat ze wil
in het leven? De arts doet er goed aan dit te onderzoeken, in gesprek met
mevrouw De Wit en haar man, eventueel na het starten van een initiële the-
rapie, zoals antibiotica. Gezien haar houding ten opzichte van haar kinderen
en ten opzichte van zorg in het verleden leidt dat gesprek vermoedelijk tot de
conclusie dat de weigering niet berust op bijvoorbeeld angst, maar uitdruk-
king is van het waardepatroon van mevrouw De Wit. Dit leidt opnieuw tot de
conclusie dat afzien van ingrijpen geboden is.
Deliberatief model Het deliberatieve model impliceert een fundamenteler

gesprek met mevrouw De Wit over haar waarden. De vraag is niet of zij
prioriteit geeft aan onafhankelijkheid als basis voor haar leven, maar of het
streven naar onafhankelijkheid geen grenzen heeft. De arts kan erkennen
dat onafhankelijkheid van belang is, maar tevens de vraag opwerpen of die
waarde onder alle omstandigheden voorop moet staan, ook als dat leidt tot
lichamelijke aftakeling, vervuiling en isolement. Ook kan de vraag gesteld
worden of het belang van onafhankelijkheid als waarde op de beste wijze
wordt gediend, wanneer mevrouw De Wit door niet-ingrijpen uiteindelijk
verzeild raakt in toenemende afhankelijkheid.
De inzet van het gesprek is te onderzoeken of onafhankelijkheid in ter-
men van niet-ingrijpen in deze situatie de meest passende waarde is voor
mevrouw De Wit. Moet mevrouw haar waardepatroon niet herzien, gegeven
haar problematische toestand? Vanuit een deliberatieve opstelling gaat de
arts dit gesprek niet uit de weg, maar daagt hij mevrouw De Wit uit over haar
waarden na te denken. De vraag is wel of dat realiseerbaar is, gegeven de cog-
nitieve vermogens van mevrouw. Het deliberatieve model stelt eisen aan het
vermogen tot reflectie, waaraan zij niet lijkt te voldoen.
Is het mogelijk andere opties over het voetlicht te brengen op een minder op
reflectie gerichte manier? Een antwoord hierop is te vinden in de communi-
catieve benadering van Moody.
19.5 Onderhandelen over waarden
Emanuel & Emanuel pleiten voor een benadering waarin de arts de patiënt
stimuleert tot bezinning op het gebied van waarden. De vraag is hoe dit vorm
moet krijgen bij patiënten met beperkte vermogens, bijvoorbeeld vanwege
dementie. Het werk van Moody, filosoof en geriater, biedt hiertoe aankno-
pingspunten. Hij ziet de relatie tussen arts en patiënt als een sociaal onder-
handelingsproces, waarin beide partijen hun handelen op elkaar afstemmen.
De arts hoeft het gedrag van de patiënt daarbij niet als gegeven te beschou-
wen, maar kan het ter discussie stellen − niet via intellectuele argumentatie,
maar door concrete alternatieven aan te bieden en de betrokkene zodoende te
motiveren in een interactief proces.
Moody onderscheidt in dit verband vier vormen van communicatieve
interventie (tabel 19.3).
Tabel 19.3 Vormen van communicatieve interventie
Interventie (in het Interventie (in het Neder- Nadere toelichting

Engels) lands)
advocacy belangenbehartiging opkomen voor
empowerment stimulering in staat stellen tot
persuasion overreding overtuigen
making decisions for beslissing overnemen overnemen van beslissingen

others
Advocacy De eerste vorm van interventie is ‘opkomen voor’ (‘advocacy’). De

hulpverlener stelt zich op als belangenbehartiger van de patiënt en maakt
zich sterk voor de behoeften van de patiënt. Hij speelt een bemiddelende rol,
bijvoorbeeld in de richting van medehulpverleners die onvoldoende oog heb-
ben voor de behoefte van de patiënt aan regelmatige rustmomenten. Hierbij
is de hulpverlener geen passieve spreekbuis van de patiënt, maar zal deze
juist vaak moeten interpreteren wat de patiënt wil.
Empowerment De tweede vorm van interventie is ‘in staat stellen tot’ (‘empo-
werment’). De hulpverlener stimuleert de patiënt om interne belemmerin-
gen, bijvoorbeeld ten gevolge van angst of depressie, te overwinnen. Deze
interventie lijkt op het interpretatieve model van Emanuel & Emanuel,
omdat de hulpverlener erop gericht is de patiënt te helpen ontdekken wat
werkelijk voor hem van belang is. Dat wordt echter niet uitgezocht in een
gesprek, maar via het concreet aanbieden van ondersteuning, zodat de angst
of depressie niet langer in de weg staat. Dit kan bestaan uit het bieden van
een helpende hand bij een patiënt die niet naar de therapie wil vanwege angst
om te vallen. Van cruciaal belang is zowel de interpretatie van het gedrag
van de patiënt door de hulpverleners, als het geloof in de vermogens van de
patiënt.
Persuasion De derde vorm van interventie is ‘overtuigen’ (‘persuasion’). Hier-

bij probeert de hulpverlener de cliënt te bewegen mee te werken door rede-
nen en advies te geven. Moody ziet overtuigen als een manier om de patiënt
uit te nodigen zijn perspectief te verbreden. Er moet daarbij een basis zijn in
het wederzijdse vertrouwen en de persoonlijke relatie tussen patiënt en hulp-
verlener. Deze interventie vertoont gelijkenis met het deliberatieve model.
De verbreding van perspectief bij de patiënt wordt echter niet bewerkstelligd
door inhoudelijke argumenten, maar door de patiënt concrete nieuwe wegen
aan te bieden, bijvoorbeeld door voor te stellen samen op bezoek te gaan bij
een andere hulpverlener (zoals een specialist) om te zien of die hulp kan bie-
den, of door die hulpverlener direct bij de patiënt te introduceren. Het is van
belang dat de hulpverlener het perspectief en de beleving van de patiënt als
uitgangspunt neemt en alternatieven aandraagt die aansluiten op de wereld
van de patiënt.
Making decisions for others De vierde en meest vergaande vorm van interve-
niëren is ‘overnemen van beslissingen’ (‘making decisions for others’). De
patiënt heeft dan geen actieve inbreng meer in de beslissing, maar dat wil
niet zeggen dat er geen onderhandeling meer plaatsvindt. Het blijft zaak
de interventie af te stemmen op de reactie van de patiënt, bijvoorbeeld door
te anticiperen op eventueel verzet en doortastend op te treden zonder de
patiënt te bruuskeren. Dat er moet worden ingegrepen, staat dan niet ter
discussie, maar de precieze invulling en randvoorwaarden van het ingrijpen
kunnen nader worden bepaald op grond van de reactie, niet alleen van de
patiënt, maar ook van familie en van andere hulpverleners.
Deze vorm van interventie is opener dan het klassieke paternalisme, omdat
het ingrijpen niet zonder meer wordt opgelegd, maar zoveel mogelijk reke-
ning wordt gehouden met de persoon van de patiënt en diens omgeving.
Uitgangspunt blijft te voorkomen dat het proces van interpreteren en onder-
handelen stil komt te liggen.
De vier vormen van interventie zijn er alle op gericht de patiënt in beweging

te brengen. Ze vormen een spectrum, waarbij minder ingrijpende wijzen van
optreden te prefereren zijn boven meer ingrijpende. Pas als ‘opkomen voor’
niet helpt, kan ‘in staat stellen tot’ worden overwogen, enzovoort.
Kijken we naar de casus, dan houdt ‘opkomen voor’ in dat de arts nagaat
of het zorgaanbod kan worden aangepast aan de behoeften van mevrouw De
Wit. In plaats van ziekenhuisopname zou bezien kunnen worden of diagnos-
tiek en behandeling thuis kunnen plaatsvinden. ‘In staat stellen tot’ houdt in
dat de arts er rekening mee houdt dat haar afkeer van het ziekenhuis past in
haar levensgeschiedenis en nagaat of er in de persoonlijke geschiedenis ook
aanknopingspunten zijn om de weerstand te verminderen en haar over een
drempel te helpen. ‘Overtuigen’ betekent dat de arts mevrouw De Wit moti-
veert om hulp te accepteren door deze met aandrang aan te bieden. ‘Over-
nemen van beslissingen’ impliceert dat de arts haar voor een voldongen feit
plaatst door externe hulp in te roepen of de patiënt te laten opnemen.
In de benadering van Moody opereert de arts niet door te argumenteren,
maar door te handelen. Overtuigen is niet gericht op het bevorderen van
reflectie, maar op het stimuleren van veranderingen via het uitoefenen van
drang. Dat zou kunnen inhouden dat de arts nadrukkelijk aangeeft dat
mevrouw De Wit enige hulp zal moeten accepteren, wil ze in haar huis kun-
nen blijven. Zonder thuiszorg kan de situatie niet gecontinueerd worden.
Tegenover meneer De Wit kan worden benadrukt dat dit de enige manier is
om zijn vrouw weer op krachten te brengen. Zonder thuiszorg zal zij vroeg of
laat moeten worden opgenomen.
Het is, Moody volgend, niet zinvol om een rationele discussie met de
patiënt te voeren over de beperkingen die in deze situatie aan onafhanke-
lijkheid kleven; men kan in de onderhandeling met de patiënt concreet
aangeven dat het enkel mogelijk is thuis te blijven, als er hulp aanwezig is.
In dat kader zou de huisarts toch antibiotica, misschien zelfs vloeibaar, kun-
nen voorschrijven en haar behandelen in de thuissituatie. Dat sluit aan bij
de vraag om ‘een drankje’. Wellicht knapt mevrouw De Wit daarvan op en
merken beiden dat medisch ingrijpen haar goed kan doen, wat hen wellicht
ontvankelijker maakt om na te denken over eventuele verdere medische
stappen. Tegelijkertijd wordt haar eigen manier van doen − lekker thuis en
zonder te veel bemoeienis van anderen − gerespecteerd. Mogelijk schept het
wat extra tijd en ruimte om naar meer structurele oplossingen te zoeken met
beide echtelieden.
19.6 Besluit
In zorgwekkende situaties, zoals geschetst in de casus, staat de huisarts voor

een dilemma. Moet hij accepteren dat de patiënt geen hulp wil of proberen
de patiënt op andere gedachten te brengen? Vaak zal de huisarts twijfelen
aan de weigering van de patiënt, hoe krachtig die ook wordt geuit. Een eerste
vraag is of de weigering getuigt van wilsonbekwaamheid. Op zichzelf is wils-
onbekwaamheid echter geen reden om de weigering te negeren. Indien de
weigering strookt met wat de patiënt in een toestand van wilsbekwaamheid
zou hebben gewild, zou men die juist moeten respecteren. De waarden van
de patiënt zijn dan leidinggevend.
Toch hoeven die waarden niet bij voorbaat als gegeven beschouwd te wor-
den. Vanuit het deliberatieve model van de arts-patiëntrelatie is het mogelijk
de patiënt te stimuleren op zijn waarden te reflecteren en ze zo nodig te her-
bezien in het licht van de actuele situatie. Voor patiënten met beperkte cog-
nitieve vermogens kan een proces van waardeaanpassing niet via reflectie tot
stand worden gebracht. Wel is het mogelijk te proberen de patiënt op andere

gedachten te brengen via onderhandeling, eventueel met gebruikmaking van
drang.
Dergelijke interventies vereisen dat de huisarts het juiste midden weet te
vinden tussen afzijdigheid en bemoeizucht. Dat vergt meer dan het bestude-
ren van juridische en ethische literatuur. In de praktijk leren zorgverleners
van elkaar hoe te handelen. Met elkaar kunnen ze daar ook over praten en
nadenken. Een goed middel hiertoe is moreel beraad. Moreel beraad gaat niet
over ethische dilemma’s uit de literatuur, maar over concrete ethische proble-
men in de dagelijkse praktijk, zoals de in dit hoofdstuk beschreven casus. Er
wordt gestreefd naar een uitwisseling van perspectieven en ervaringen van
betrokkenen in de praktijk. Dat kan ertoe bijdragen dat zorgverleners zich
niet verlamd voelen door dilemma’s, maar gefundeerde keuzes maken en
creatieve wegen vinden om die in de praktijk te realiseren, ondanks botsende
verplichtingen. Moreel beraad helpt zorgverleners gemotiveerd te blijven
voor hun werk en gezamenlijk invulling te geven aan goede zorg. Het draait
om het zoeken naar oplossingen voor alledaagse problemen, met het oog op
de autonomie van zorgvragers, onder erkenning van hun afhankelijkheid.
Leesadviezen
Abma T, Visse M, Molewijk B, Widdershoven, G. Reflectie en participatie. Utrecht: Lemma,

2010.
Doorn N. Wilsbekwaamheid: weldoen, autonomie, identiteit. Amsterdam: Boom, 2009.
Widdershoven G. Ethiek in de Kliniek. Maastricht: Boom, 2000.
20 Levensfaseproblematiek
Prof. dr. M. Keirse
20.1 Inleiding
De titel ‘levensfaseproblematiek’ zou abusievelijk de indruk kunnen wekken

dat ouder worden gelijk wordt gesteld aan aftakeling, eenzaamheid, verlies,
… en dat dit het specifieke is van deze levensperiode. Het feit dat mensen
vandaag de dag gemiddeld 30 jaar ouder worden dan honderd jaar geleden is
echter eerder een weldaad. En veroudering is sterk verschillend van individu
tot individu. Ouderen verschillen onderling evenzeer als personen in andere
leeftijdsgroepen. Het is fout ervan uit te gaan dat ouderen eerder voor een
proces van aftakeling staan dan voor een proces van groei, en dat ouderdom
een fundamenteel slechtere ervaring is dan elke andere levensperiode. Hoe
wij naar oudere mensen kijken, welke mogelijkheden en talenten we in hen
erkennen en waarderen, welke rechten en plichten we hun toekennen, wordt
mede bepaald door het soort mensbeeld dat we erop nahouden. Dit hoofd-
stuk is dan ook geschreven vanuit het besef dat de ouderen geen groep apart
zijn, maar een deel van ieder van ons. Op de leeftijd van 40 jaar zijn we reeds
50% van de 80-jarige die we ooit zouden kunnen worden.
Casus Echtpaar Jurgens
Mevrouw Jurgens is 72 jaar oud. Vijf maanden geleden is haar echtgenoot

overleden aan een oncologische aandoening die dertien maanden eerder werd
gediagnosticeerd. Alles is begonnen met een tumor in de blaas. Vooral in de
laatste twee weken van zijn ziekte waren ze zich beiden bewust van het feit dat
de ziekte slecht zou kunnen aflopen, maar ze wilden dit niet echt onder ogen
zien. Ze hebben nooit uitdrukkelijk met elkaar gepraat over een mogelijk fatale
afloop, maar hoopten tegen beter weten in op een mirakel.
De heer Jurgens had herhaalde behandelingen achter de rug: heelkundige

ingreep, bestraling, chemotherapie. Informatie van de specialist werd telkens
in een positieve context geïnterpreteerd. Als de specialist zei dat ‘deze tumor
goed te behandelen is’, werd dit door de patiënt begrepen als ‘er is iets aan te
doen’, in de zin van ‘het komt goed’. Als de arts na de chemotherapie zei dat
er geen afwijkingen meer te zien waren op de röntgenfoto’s, interpreteerde de
patiënt dit als ‘genezen’. De specialist liet dit in het midden en nam geen stap-
pen om de verkeerde interpretatie recht te zetten.
Na de ellende van de laatste weken in het eindstadium van de ziekte had

de huisarts het gevoel dat het sterven een opluchting betekende. De eerste
weken verliepen redelijk rustig. Nu, vijf maanden later, wordt mevrouw Jurgens
gekweld door wat ze noemt een vreselijke eenzaamheid. Ze durft nauwelijks
nog buiten komen. Ze is boos op de specialisten ‘die haar voortdurend goede
hoop hebben gegeven’. ‘Er was iets aan te doen.’ Ze heeft zo niet de kans
gekregen om echt afscheid te nemen. Ze ziet haar leven als uitzichtloos en
verlangt ernaar te mogen sterven.
Mevrouw komt op consult bij de huisarts met klachten van rugpijn en de vraag
of ze misschien dezelfde aandoening heeft als haar echtgenoot. Bij hem is
het ook op deze manier begonnen. Ze voelt zich permanent doodmoe, is sterk
vermagerd en heeft het gevoel niet meer vooruit te kunnen. Bij grondig fysiek
onderzoek wordt geen verklaring voor haar klachten gevonden.
20.2 Eenzaamheid
Dat ouderen eenzaam zouden zijn, is een hardnekkig aspect van het ouder-
domsstereotype dat in onze samenleving heerst. Oud worden staat vaak
synoniem voor eenzaam worden. Uit een onderzoek onder 2500 zelfstandig
wonende ouderen van 55 tot 90 jaar bleek dat 70% van de ondervraagden
aangaf zelden tot nooit eenzaam te zijn. Het percentage ouderen dat aangeeft
eenzaam te zijn, is in Vlaanderen in de loop van de laatste veertig jaar zelfs
gedaald.
20.2.1 Definitie van eenzaamheid
De in het Nederlandse taalgebied meest bekende definitie van eenzaamheid

komt van De Jong-Gierveld. Haar omschrijving beklemtoont meerdere facet-
ten: eenzaamheid is het subjectief ervaren van een onplezierig of ontoelaat-
baar gemis aan (kwaliteit van) bepaalde sociale relaties. Eenzaamheid omvat
dan zowel een als onplezierig of als ontoelaatbaar ervaren tekort aan gerea-
liseerde contacten, als het feit dat bepaalde relaties een zekere mate van inti-
miteit, zoals gewenst, niet bereiken. Eenzaamheid behelst de wijze waarop
de persoon zijn isolatie en gebrek aan communicatie waarneemt, ervaart en
evalueert.
20.2.2 Drie dimensies van eenzaamheid
Volgens De Jong-Gierveld bestaat eenzaamheid essentieel uit drie dimensies:

1 de deprivatie- of gemiscomponent: de gevoelens van leegte en verlaten
zijn; dit is de kerncomponent;
2 het tijdsperspectief: wordt de eenzaamheid als uitzichtloos of als verander-
lijk ervaren, geeft men zichzelf of anderen de schuld;
3 verschillende emotionele aspecten die met eenzaamheid gepaard kunnen
gaan: spijt, verdriet, schaamte, schuld, frustratie, wanhoop enzovoort.
Deze omschrijvingen van eenzaamheid leren ons dat mensen weinig sociale
contacten kunnen hebben, maar daarom niet eenzaam hoeven te zijn. En
omgekeerd: mensen met veel sociale contacten kunnen zich wél eenzaam
voelen. De eenzaamheid waarvan in de casus sprake is bij mevrouw Jurgens
illustreert zeer mooi de drie elementen. Het gevoel van verlatenheid, de uit-
zichtloosheid omdat er geen tweede kans komt om bewust afscheid te nemen
en een aantal aspecten te bespreken met de partner, zichzelf en anderen de
schuld geven, en de gevoelens van spijt, schaamte, verdriet enzovoort.
20.2.3 Vaststellen van eenzaamheid
De Jong-Gierveld en Kamphuis ontwikkelden een schaal die bestaat uit vijf

positief en zes negatief geformuleerde items (kader 20.1). Elke uitspraak moet
beantwoord worden, waarbij men de keuze heeft uit vier antwoordmogelijk-
heden (geheel eens, eerder ja, eerder nee, helemaal oneens). Wanneer is vol-
gens deze schaal sprake van relevante eenzaamheid of gemis? Hoe interpreert
men de uitkomst? Het niet instemmen met de positief geformuleerde en het
wel instemmen met de negatief geformuleerde vragen levert telkens 1 punt
op. Hoe hoger de uitslag, des te hoger de eenzaamheid. Een uitslag vanaf 3 is
indicatief voor eenzaamheid.
Kader 20.1 De gemisintensiteitsschaal
1 Ik heb een aantal vrienden en kennissen op wie ik kan bouwen.

2 Ik mis een echte goede vriend(in).
3 Ik mis gezelligheid om me heen.
4 Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht.
5 Vaak voel ik mij in de steek gelaten.
6 Ik ervaar een leegte om me heen.
7 Ik mis mensen om me heen.
8 Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse
probleempjes terechtkan.
9 Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen.
10 Ik vind mijn kring van kennissen en vrienden te beperkt.
11 Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel.
20.2.4 Aanpakken van eenzaamheid
Een adequate aanpak bestaat uit vier logisch op elkaar volgende stappen.
Eerste stap Dit is het contact leggen of signaleren van de eenzaamheid. Vroeg-
tijdige signalering zorgt ervoor dat een behandeling of interventie op tijd
wordt ingezet, waardoor de kans op herstel groter is.
Tweede stap Dit is de vraagverheldering en het maken van een plan van
aanpak. Voor een goede aanpak is het belangrijk de achtergrond van de een-
zaamheid te achterhalen. Dat kan bijvoorbeeld door één of meer gesprekken
met de oudere te voeren. Daarbij is het van belang om de oudere in mogelijke
oplossingen zelf een actieve rol te laten spelen. Als er meer duidelijkheid
is over de oorzaken van eenzaamheid, kan de hulpverlener samen met de
oudere een plan van aanpak maken. Hierin staan de stappen beschreven die
de oudere kan nemen om zijn of haar doel te bereiken.
Derde stap Dit is het uitvoeren van een eenzaamheidsinterventie. Dé oplos-

sing voor eenzaamheid bestaat niet. De oplossingen of interventies zijn
divers. Daarbij moet niet alleen worden gedacht aan participatie van ouderen,
maar ook aan het ontwikkelen en verbeteren van sociale contacten en bijvoor-
beeld het verbeteren van competenties. Interventies kunnen als volgt worden
gegroepeerd: ontmoetingsactiviteiten (bijvoorbeeld computervaardigheden,
groepsinterventie), huisbezoeken en persoonlijke activering, cursussen,
gespreksgroepen, therapie enzovoort.
Vierde stap Deze stap is de evaluatie van de doorgevoerde interventie.
20.3 Ongeneeslijke ziekte
20.3.1 Intensive personal care
Een van de moeilijkste momenten in de geneeskunde breekt aan als de arts

weet dat er geen effectieve curatieve behandeling meer voorhanden is voor de
patiënt. Men kan niet meer vechten voor het leven en tegen de ziekte. Niets
is erger dan een boodschap aan de patiënt in de zin van: ‘We kunnen niets
meer voor u doen.’ Het blijft hetzelfde of deze wordt uitgesproken of kenbaar
wordt gemaakt door de houding en het veranderde gedrag naar de patiënt
toe.
Wanneer men geen medische middelen ter beschikking heeft om de ziekte
te bestrijden, komt het erop aan de patiënt en de familie te verstaan te geven
dat men al het mogelijke blijft doen om een maximaal comfort te verzeke-
ren. Dit is het moment om te beginnen met een ‘intensive personal care’, een
intensieve zorg, gericht op alle noden van de patiënt en zijn naaste omgevers.
20.3.2 Een sterfbed is anders dan een ziekbed
Problemen in de benadering van de zieke en de familie spruiten vaak voort

uit het feit dat men niet op het juiste moment de overgang weet te maken van
een ziekbed naar een sterfbed. Het is belangrijk dat de arts zich realiseert dat
sterven iets anders is dan ziekte. Het ziekbed staat in het teken van de hoop
op herstel. Bij het sterfbed is die hoop er niet meer. Stervenden en familiele-
den kunnen nog hopen, maar de arts weet dat stabilisatie of verbetering niet
meer mogelijk is.
Een tweede verschil bestaat erin dat bij een ziekbed de behandeling van
de ziekte centraal staat. Bij het sterfbed gaat het om het bevorderen van het
welzijn, het ‘heil’ van de zieke. Bij het behandelen van de ziekte kan men de
patiënt veel discomfort berokkenen, bijvoorbeeld de hinderlijke nevenwer-
kingen van chemotherapie, de belasting van het verblijf op de intensieve
zorgafdeling enzovoort. Dit is te verantwoorden omdat men hierdoor de
zieke een min of meer behoorlijk leven kan garanderen. Wanneer dit niet
meer mogelijk is, moeten behandelingen een ander doel dienen: discomfort
bestrijden.
Een derde verschil bestaat erin dat bij een ziekbed de aandacht vooral
gericht is op het individu, waar bij het sterfbed de focus meer de zieke is in
relatie tot zijn omgeving. Bij een terminale aandoening gaat het immers niet
alleen om de zieke die geleidelijk zijn gezondheid en leven verliest, maar ook
om de familie die het samenleven verliest en alleen achterblijft.
20.3.3 Definitie van de palliatieve patiënt
Een palliatieve patiënt wordt hier gedefinieerd als:
een patiënt lijdend aan een ongeneeslijke (1), progressieve (2), levensbedreigende ziekte
(3), waar geen mogelijkheid is tot remissie of stabilisatie of bedwingen van de ziekte (4).
De ‘palliatieve’ patiënt wordt niet beperkt tot een ‘terminale’ patiënt. Het
begrip ‘ongeneeslijk’ sluit ziekten uit waarvoor er een kans is op volledige
genezing. Het begrip ‘progressieve’ sluit de chronische, ongeneeslijke maar
stabiele aandoening uit. ‘Geen mogelijkheid tot remissie of stabilisatie van de
ziekte’ wijst op de limieten of de ineffectiviteit van specifieke therapieën om
de ziekte te controleren. Met de kwalificatie ‘levensbedreigende ziekte’ wordt
de notie van verwachte overlevingsduur en fatale afloop geïntroduceerd. Er
wordt gekozen niet preciezer te zijn, omdat de prognose zeer vaak inaccuraat
is, behalve in de stervensfase.
20.3.4 Hinderpalen voor een adequate communicatie
Uit de casus blijkt duidelijk dat adequate communicatie over levenseinde

geen vanzelfsprekende aangelegenheid is. Tussen droom en werkelijkheid
liggen heel wat praktische bezwaren. Deze situeren zich op het niveau van
zowel de arts, de patiënt als de samenleving.
Rol van artsen
Artsen zijn op het vlak van communicatie niet in dezelfde mate opgeleid
als voor de somatische aspecten van de aandoening. Hoe goed men het ook
bedoelt, vaak beseft een arts niet wat het effect is van de gebrekkige commu-
nicatie voor de patiënt, en hoe men dat heeft bewerkstelligd.
Een eerste probleem is dat er veel meer aandacht gaat naar de diagnose dan
naar de prognose. De prognose wordt vaak niet uitdrukkelijk vermeld, en
als de patiënt ernaar vraagt, wordt gezegd dat het uiterst moeilijk is om over
prognose in het algemeen uitspraken te doen omdat die van zoveel unieke,
van de patiënt afhankelijke factoren afhangt. ‘We weten nooit hoe iemand
reageert’, is vaak de reactie.
Deze neiging van artsen om de prognose van patiënten te individualiseren
is wijdverbreid en wordt in de literatuur geïnterpreteerd als patiënten de
hoop geven dat het met hen beter zal gaan dan met hun lotgenoten. Het is
echter niet zo dat er zo weinig over de prognose te zeggen valt als artsen doen
voorkomen. Het individuele verloop van de ziekte verschilt uiteraard per
patiënt, maar dit zijn nuances.
Er is in algemene termen en bij benadering natuurlijk wel wat over de
prognose te zeggen. Artsen en verpleegkundigen praten er onderling vaak
openlijk over, maar niet met de patiënt. Veel specialisten hebben het idee dat
het patiënten niet ten goede komt met een doodvonnis te moeten leven. Zij
menen dat het niet juist zou zijn de patiënt zijn hoop te ontnemen, want dit
zou hun levensvreugde ontnemen in de korte periode die hen nog rest. Art-
sen zijn niet goed in het voorspellen. Uit onderzoek blijkt dat ze de termijn
zowel onderschatten als overschatten.
Een tweede probleem in de communicatie is de snelle koerswijziging in het
gesprek van de diagnose naar de behandeling. In het totale gesprek wordt het
grootste gedeelte van de tijd besteed aan en de meeste nadruk gelegd op de
behandeling. In vergelijking met dit deel van het gesprek lijkt de informatie
over de totale diagnose en het globale ziekteverloop te worden weggemof-
feld. Dit ligt niet alleen aan de specialist. Zowel de patiënt als de arts verplaat-
sen dankbaar hun aandacht van de fatale diagnose naar ‘wat eraan te doen is’.
Een derde probleem is de nadruk op het kortetermijnperspectief in plaats
van het langetermijnperspectief. Patiënten worden, als ze tenminste regel-
matig worden geïnformeerd, voortdurend op de hoogte gesteld van de hui-
dige stand van zaken en de planning op korte termijn. Dit is echter een ander
soort voorlichting dan de informatie over de fatale afloop van de ziekte en het
perspectief op lange termijn. Het kortetermijnperspectief zijn de behande-
lingsschema’s en wat men aan de telkens optredende problemen kan doen.
Doordat de patiënt steeds iets in het vooruitzicht wordt gesteld, krijgt hij
niet de gelegenheid zich in te stellen op het fatale karakter van de aandoe-
ning en de naderende dood.
Het is voor artsen veel moeilijker om met patiënten te praten over de lange
termijn dan over de korte termijn van hun ziekte. Gebrek aan tijd, moed en
emotionele draagkracht zijn hier vaak de oorzaak van. Op basis van de wet
op de patiëntenrechten en de heersende cultuur is het goed dat de patiënten
voldoende op de hoogte zijn en medezeggenschap hebben. Het probleem

is echter dat mensen dit vaak niet wensen als het over fundamentele zaken
gaat. Men stelde in onderzoek vast dat patiënten het kortetermijnperspectief
van de ziekte, namelijk ‘er is iets aan te doen’, als langetermijnperspectief
interpreteren.
Een vierde probleem is het onbewust dubbelzinnig taalgebruik. Een woord
als ‘behandelen’ heeft in het dagelijkse taalgebruik een veel positievere
betekenis dan in het medisch jargon. Als men zegt dat ‘deze tumor goed te
behandelen is’, is de logische interpretatie van de patiënt ‘dat er iets aan te
doen is’, in de zin ‘dat het goed komt’. Als de arts na de chemotherapie aan
de zieke zegt dat er geen afwijkingen meer te zien zijn op de röntgenfoto’s,
interpreteert de patiënt dit als ‘genezen’. De arts laat dit vaak in het midden
en onderneemt geen stappen om deze verkeerde interpretatie recht te zetten.
De bedoeling is vaak om de patiënt de hoop niet te ontnemen.
Uit onderzoek weet men inderdaad dat hopeloosheid een negatieve
invloed uitoefent op de psychische en lichamelijke gezondheid. De opvatting
dat de mededeling van slecht nieuws de patiënt hopeloos maakt, is echter
niet juist. Patiënten die zo veel mogelijk informatie (zowel goede als slechte)
wensen, zijn hoopvoller. De meeste van hen voelen zich meer gerustgesteld
na het slechtnieuwsgesprek. Over het algemeen zijn patiënten met kanker
trouwens niet per definitie hopeloos. Ze worden door gezonde mensen vaak
ten onrechte als hopeloos beschouwd. Hoop is niet iets dat ontnomen wordt,
maar iets dat aangepast wordt aan de gezondheidstoestand. De arts kan de
patiënt helpen zijn hoop realistisch te houden, onder meer door hem op de
hoogte te houden van zijn gezondheidstoestand.
Rol van patiënten
Er speelt evenzeer een aantal factoren op het niveau van de patiënten, ook al
is er geen strikte scheiding te trekken tussen gedragingen van patiënten en
van artsen.
Een eerste probleem is de wanhoop en de existentiële crisis waarin de
meeste patiënten verkeren na de diagnose van een levensbedreigende ziekte.
Door het feit dat in het verdere verloop bijna hoofdzakelijk wordt gefocust op
wat men eraan kan doen, maar ook door de remissies die optreden, ontstaat
er vaak een soort optimisme. Er is als het ware een terugkerend dilemma van
optimisme en angst. Het optimisme wordt niet alleen veroorzaakt door de
communicatie van artsen, maar ook door de patiënt. Soms is het een maat-
schappelijk gepropageerd optimisme over de medische mogelijkheden, ‘dat
het allemaal wel goed komt’. Na de wanhoop van de diagnose ziet men men-
sen zich vol overgave richten op de behandeling.
Een tweede probleem is dat sommige patiënten behoefte hebben aan iets
anders dan het ideaal van openheid en zelfbeschikking.Ziekte, uitputting,
pijn, angst en ongemak in een overweldigend bedrijf als het ziekenhuis heb-
ben grote invloed op weerbaarheid van patiënten. Hoewel de meeste gezonde
mensen ervan overtuigd zijn dat ze in geval van ziekte hun uitdrukkelijke
inbreng willen hebben in de besluitvorming, blijken dit dikwijls luchtkas-
telen te zijn wanneer ze werkelijk ziek worden. De schok van het slechte
nieuws kan het willen betrokken zijn in de besluitvorming doen verdwijnen.
Ze zijn hier vaak niet meer toe in staat. Zieke mensen geven de controle veel
liever uit handen en hebben veel meer behoefte aan zorg, opvang en steun.
Verschillende mogelijkheden in de specifieke situatie van de zieke zijn vaak
veel te ingewikkeld om zomaar te kunnen overzien. Wie kan er nu, ziek en
wel, denken in termen van percentages, eventualiteiten, risico’s en kansen
op succes? Dat moet de dokter toch voor je doen. Sommige patiënten komen
niet naar de arts om mee te beslissen. Ze komen voor een oplossing voor hun
gezondheidsproblemen, om zo mogelijk beter te worden en om de daarvoor
benodigde behandeling en zorg te krijgen. Patiënten hebben behoefte om
te praten en te vertellen in hun eigen, niet-medische taal. Patiënten en hun
naasten hebben behoefte aan zaken die in de medische wereld geen hoge pri-
oriteit genieten en waarvoor daardoor weinig plaats, tijd en ruimte is.
Een derde probleem is dat patiënten gedurende hun ziekte in toenemende
mate afhankelijk worden van de specialist. Aan zijn woorden wordt het
zwaarste gewicht toegekend. Als de specialist zegt dat het goed gaat, gaat het
goed. Het zijn trouwens niet alleen de patiënten die zo’n grote waarde hech-
ten aan de woorden van de artsen. Ook vrienden, familieleden en bekenden
die bij de patiënt informeren hoe het gaat, zijn over het algemeen meer geïn-
teresseerd in hoe de specialist de situatie beoordeelt dan in hoe de patiënt
zich zelf voelt. Deze toenemende afhankelijkheid geldt bij uitstek voor
ernstig zieke patiënten die gaan sterven. Wanneer het leven wordt bedreigd,
neemt de drang tot leven bij veel mensen toe en wordt daarmee de neiging
zich te richten op de arts groter. Patiënten worden ondergedompeld in een
medische wereld waarin het moeilijk wordt een ander dan het medische
verhaal van onderzoek, behandelen en de daarmee gepaard gaande hoop op
genezing te kiezen.
Een vierde probleem is dat patiënten zeer zelden voor de start van een
levensbedreigende ziekte omschrijven welke opties ze wel en niet zouden
wensen. Zeer veel mensen verkiezen hierover niet na te denken op het
moment dat ze daar nog wel de kracht toe hebben. Ook artsen en patiënten
communiceren hierover zelden met elkaar. Familieleden en huisartsen zijn
dan ook vaak niet in staat om de voorkeuren in verband met beslissingen
omtrent het levenseinde en de al dan niet gewenste interventies van patiën-
ten te verwoorden.
Maatschappelijke factoren
De communicatieproblemen situeren zich echter niet alleen op het niveau

van de arts en de patiënt; er is ook een aantal bepalende maatschappelijke
factoren.
Een eerste probleem op maatschappelijk vlak is de mentaliteit dat alles
beheersbaar moet zijn. Machteloosheid is een ondraaglijk gevoel, niet alleen
bij zorgverleners, maar ook bij patiënten. Men heeft grote moeite met gren-
zen aan medisch kunnen en heeft dan ook de verwachting dat alle lijden kan
worden geheeld. Nochtans is ziekte immanent verbonden aan het menselijk
bestaan. Machteloosheid zorgt er volgens Van Dantzig ook voor dat artsen
geneigd zijn om in toenemende mate de patiënt troostend of sussend toe te
spreken naarmate de ellende van de patiënt groter wordt. Dat is echter niet
alleen een probleem van artsen. Troost wordt in onze cultuur meestal opge-
vat als ‘bemoedigend toespreken’. Troost kan echter ook de erkenning zijn
dat de ander het moeilijk heeft, met alle gevoelens van verdriet, angst, woede
en opstandigheid die daarbij horen. Aan de hand van een dergelijke erken-
ning kunnen patiënten worden geholpen te zoeken naar manieren, ‘echte’
oplossingen, om de realiteit van het levenseinde onder ogen te zien.
Een tweede maatschappelijk probleem nauw hiermee verbonden, is het
gebrek aan ervaring met ernstige ziekte en sterven. De westerse samenleving
heeft ernstige ziekte verborgen gehouden en de dood gezien als iets dat moet
worden overwonnen. De geneeskunde moest mensen van het sterven gene-
zen. Het resultaat hiervan is dat de meeste mensen voor het eerst met deze
situaties worden geconfronteerd als ze dienen te zorgen voor hun bejaarde
ouders. Ze hebben dan geen reële ervaring en geen modellen om hiermee om
te gaan.
Degenen die nauw verbonden zijn met hun ouders en van hieruit alle
mogelijke medische behandelingen voor hen vragen of opeisen, doen dat niet
steeds uit zuivere bekommernis voor hun welzijn. Overdreven toewijding
en bekommernis om de ouders is niet steeds een daad van zuiver altruïsme.
Onbewust kan het zorg voor zichzelf zijn. De aanwezigheid van hun ouders
betekent een gevoel van veiligheid en eeuwigheid van het leven. Het sterven
van ouders betekent dat men nu de generatie wordt die aan de beurt is. Dat
is voor velen een angstaanjagend gevoel. Ze willen dan ook hun ouders hier
houden en proberen hen tot elke prijs weg te houden van de afgrond van de
dood.
Een derde probleem op het niveau van de samenleving is dat gezond-
heidszorg al te vaak wordt gezien als iets wat men zomaar van de arts moet
verwachten en als patiënt als het ware passief ondergaat.Vroeger vormde de
omgang tussen de arts en de patiënt geen probleem. Het gezag dat de arts uit-
straalde sloot naadloos aan op het ontzag van de patiënt. Vertrouwen vormde
de basis van een heilzame relatie. Van dit idyllische beeld is weinig meer
over. De arts verloor zijn imago en de patiënt werd mondig verklaard. Dit
zette de deur open voor meningsverschil en conflict. Arts en patiënt worden
verondersteld een gemeenschappelijk doel te hebben – het bevorderen van
gezondheid en het behandelen van de ziekte – en samen te werken bij onder-
zoek, de keuze van behandeling, de uitvoering en de evaluatie ervan. In de
praktijk is dat echter niet zo eenvoudig omdat de arts en de patiënt wezenlijk
verschillende referentiekaders hebben. De patiënt heeft niet alleen klachten,
maar ook een bepaalde visie op die klachten. Hij maakt zich zorgen, voelt
zich onzeker, heeft allerlei opvattingen over wat er met hem aan de hand zou
kunnen zijn en wat volgens hem de mogelijke oplossing zou kunnen zijn.
Hij is echter bovenal op zoek naar zekerheid. De arts inventariseert de klachten
en zoekt naar gegevens die het bestaan van een bepaalde aandoening waar-
schijnlijk dan wel onwaarschijnlijk maakt. De mogelijke benaderingen zijn
gebaseerd op meningen die hij met beroepsgenoten deelt en op bewijzen die
zijn verkregen door middel van wetenschappelijk onderzoek. Behandelingen

beogen genezing te bezorgen, maar bieden er geen garantie voor. Het referen-
tiekader van de arts is vooral gebaseerd op waarschijnlijkheden.
Geneeskunde is altijd omgaan met minder van 100% zekerheid. Het is dui-
delijk dat hier een spanningsveld kan ontstaan tussen de arts en de patiënt:
de marge tussen waarschijnlijkheid en zekerheid. Hoe de partners in deze
samenwerking nu met elkaar omgaan, moeten ze telkens zelf uitvinden. Het
conflict tussen het referentiekader van de patiënt en dat van de hulpverlener
wordt niet veroorzaakt doordat de ene partij gelijk heeft en de andere niet,
maar doordat beide partijen zich inzetten voor een perspectief dat zij belang-
rijk vinden. De kans dat beide partijen verliezen, wordt groter naarmate
de ene partij de andere haar visie opdringt. Ze vinden gemakkelijker een
gemeenschappelijk belang als ze vertrekken vanuit een onderhandelingsmo-
del, waarin de arts de deskundige is van de mogelijkheden die de medische
wetenschap biedt en de patiënt de deskundige van de situatie waarin hij zich
bevindt.
20.3.5 Wat kan men voor de patiënt nog doen?
Uit het voorgaande blijkt dat bronnen van de communicatieproblemen in

de palliatieve fase van de ziekte ver liggen vóór het gesprek begint: in de cul-
tuur, de levenservaring van patiënten en familie en de vaardigheden en de
grondhoudingen van artsen. Een aantal aandachtspunten voor ogen houden,
zoals in kader 20.2 weergegeven, kan de communicatie adequater laten verlo-
pen. Therapeutische verbetenheid en inadequate communicatie hebben veel
te maken met oprecht bedoelde of vermeende bezorgdheid van zorgverstrek-
kers en familieleden om patiënten niet in de steek te laten. Daarom kan het
nuttig zijn zich de vraag te stellen wat men patiënten in een gevorderd sta-
dium van een ernstige ziekte nog te bieden heeft. Het is niet meer mogelijk
verbetering of genezing te beloven. Hier worden zeven beloften weergegeven
die reëel het verschil kunnen maken.
1 Een goede medische behandeling De patiënt zal de best mogelijke medische

behandeling krijgen, met de bedoeling verergering te voorkomen, de kansen
op functioneren en overleven te verbeteren en het hoogst mogelijke comfort
te verzekeren. De medische interventies zullen in overeenstemming zijn met
de best mogelijke standaarden van medische praktijk en evidence-based voor
zover dit mogelijk is.
2 Nooit overweldigd door symptomen De patiënt zal zo weinig mogelijk over-

weldigende pijn, kortademigheid en andere zeer hinderende symptomen
moeten meemaken. Deze zullen worden geanticipeerd en voorkomen waar
dit mogelijk is, geëvalueerd en adequaat aangepakt, en effectief bewaakt.
Ernstige symptomen zullen als urgenties worden behandeld. Sedatie zal wor-
den toegediend waar nodig om onbehandelbare problemen aan het levens-
einde te verlichten.
3 Continuïteit en coördinatie De patiënt en de familie kunnen rekenen op zorg-

verstrekkers gedurende het hele traject, en op adequate en snelle antwoorden
op hun noden. Transfers tussen diensten zullen zo minimaal mogelijk wor-
den gehouden, en als deze nodig zijn, zo vloeiend mogelijk worden georga-
niseerd.
4 Goede voorbereiding en geen verrassingen Men zal goed worden voorbereid

op alles wat zich kan voordoen, zodat men weet wat te verwachten. Er zal ook
vooraf advies en steun worden gegeven om om te gaan met te verwachten
gebeurtenissen.
5 Zorg op maat, zoals de patiënt dit verkiest De wensen zullen worden beluis-
terd en gerespecteerd waar dit mogelijk is. De patiënt zal nooit behandelin-
gen moeten ondergaan die hij heeft geweigerd. Er zullen alternatieven wor-
den geboden, zodat hij een keuze kan maken.
6 Rekening houden met wat voor de patiënt en de familie emotioneel, financieel

en praktisch mogelijk is De mogelijkheden zullen worden bekeken, rekening
houdend met zijn mogelijkheden en die van de familie, en er zal thuiszorg en
vrijwilligershulp worden ingeschakeld waar dit wenselijk is.
7 Het beste maken van elke dag Al het mogelijke zal worden gedaan om ervoor
te zorgen dat de patiënt samen met de familie het beste kan maken van elke
dag. Hij wordt behandeld als een persoon, niet als een ziekte. Wat de patiënt
belangrijk vindt, is belangrijk voor het team. Het zorgend team geeft aan-
dacht aan de fysieke, de psychologische, de sociale en de spirituele noden van
de patiënt en diens familie. Families worden ondersteund voor, tijdens en na
het overlijden van de patiënt.
Vertrekken vanuit deze visie op zorg voor mensen met een ongeneeslijke en
levensbedreigende ziekte, maakt dat artsen en andere zorgverstrekkers niet
meer met lege handen staan als er geen curatieve mogelijkheden meer zijn
die tot verbetering of herstel kunnen leiden. Als er geen curatieve behandelingen
meer voorhanden zijn, verruimt de rol van de zorgverstrekker eerder dan te verminde-
ren. Kleine baten en interventies krijgen een grotere betekenis.
Kader 20.2 Aandachtspunten bij het bespreken van een infauste

prognose
1 Bereid het gesprek zo goed mogelijk voor door alle uitslagen en gegevens
vooraf te bekijken.
2 Plan het gesprek op een plek waar voldoende privacy is en schik de stoelen
vooraf.
3 Ruim voldoende tijd in en zorg ervoor dat u niet wordt gestoord tijdens het
gesprek.
4 Houd er rekening mee dat wat voor u nog hoopvol is, slecht nieuws kan zijn
voor de patiënt, en omgekeerd. Dit is afhankelijk van de omstandigheden.
5 Ga er niet van uit dat een ander al belangrijke onderdelen van de informatie
heeft verstrekt.
6 Geef geen valse hoop, maar ontneem ook niet alle hoop. Leg de nadruk op
praktische en positieve beschikbaarheid en ondersteuning, zodat de patiënt
zich minder alleen voelt.
7 Geef de patiënt voldoende tijd om het slechte nieuws te laten doordringen.
Toets wat hij heeft begrepen vooraleer het gesprek te besluiten.
8 Herhaal informatie die tijdens het slechtnieuwsgesprek werd meegedeeld
op een later moment. Veel van de informatie die op emotionele momenten
wordt gegeven, dringt niet goed door.
9 Doe geen voorspellingen over de periode die men nog leeft, tenzij je alle
gaven van de goddelijke voorzienigheid hebt. Vragen naar ‘hoelang nog’ zijn
vaak vragen naar ‘wat kan er zich nog allemaal voordoen’.
10 Maak een afspraak voor een volgend gesprek (liefst met niet veel tussentijd).
Geef een telefoonnummer waarop u bereikbaar bent of eventueel adressen
van andere opvanginstanties.
11 Vergewis u ervan of betrokkene in staat is om thuis te komen. Een auto
besturen onder dergelijke omstandigheden is beslist niet gewenst. Eventueel
kan men overleggen om een familielid op te bellen.
12 Sta even stil bij uw eigen gevoelens vooraleer een volgende patiënt te ont-
vangen.
Dit schema geldt eveneens voor kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen moet
men als evenwaardige burgers benaderen. Deze richtlijn geldt ook voor hen, al
zullen ze niet meer allemaal autorijden.
20.4 Vroegtijdige zorgplanning
Artsen bespreken niet op een systematische manier de mogelijke keuzes in

de terminale zorg vóór het aanbreken van een levensbedreigende ziekte,
ook niet bij ouderen. Men stelt vast dat familieleden en huisartsen dan ook
frequent niet in staat zijn de voorkeuren van de patiënt te verwoorden op
het moment dat hij dit zelf niet meer kan. Men loopt daardoor het risico
verkeerde veronderstellingen te maken op basis van eigen interpretaties over
wat voor de patiënt kwaliteit van leven betekent. Uit onderzoek weet men dat
in de keuzes die artsen maken in de plaats van de patiënten, hun voorspellin-
gen van de wensen van de patiënten dichter liggen bij hun eigen keuzes dan
bij de keuzes van de patiënten. In de casus is mevrouw Jurgens zeer duidelijk
over wat ze in de toekomst niet meer wil.
Tijdig het gesprek beginnen met ernstig zieke patiënten over medische,
psychosociale en spirituele noden aan het levenseinde is niet alleen een recht
voor de patiënt, maar tevens een verplichting voor de arts. Deze besprekingen
moeten de mogelijkheden van behandeling duidelijk stellen en tevens het
accent verleggen van een curatieve benadering naar palliatieve zorg.
Palliatieve zorg richt zich in de eerste plaats op het verlichten van het lij-
den, het bestrijden van hinderlijke symptomen, het bieden van psychosociale
ondersteuning en het bevorderen dat patiënten en families tot een betekenis-
volle afronding van hun leven kunnen komen. Deze kansen moeten worden
geboden aan alle patiënten, ongeacht of ze kiezen voor verdere interventies
om de ziekte te bestrijden. Als de ongemakken die met medische interventies
gepaard gaan en het lijden buiten proportie zijn in verhouding tot de prog-
nose, kiezen veel patiënten voor palliatie als het primaire objectief, ook al
kennen ze dat woord niet. Ze willen niet langer afzien. Het is ongelukkig dat
palliatieve zorg vaak veel te laat in het ziekteproces wordt aangeboden, en als
het al wordt aangeboden, is het vaak als een alternatief voor de gebruikelijke
medische zorg in plaats van als een supplement of een versterking ervan.
Nalaten adequate informatie te geven over palliatieve zorg en de prognose
zorgt voor onnodig lijden en discomfort.
Mensen plannen van alles: hun agenda, hun loopbaan, hun projecten, hun
vakantie, feestdagen. De meeste mensen treffen regelingen voor de verdeling
van hun erfenis na hun dood. De enige zaak die ze nalaten te plannen, is hun
levenseinde. Nochtans, als men dit niet plant, als men er niet op zijn minst
over nadenkt en ideeën daaromtrent uitwisselt met dierbaren, zullen ande-
ren dit van hen overnemen op het moment dat ze het meest kwetsbaar zijn
en het meest behoefte hebben aan begrip en comfort en het meest verlangen
naar waardigheid.
Denken over het eigen sterven of dat van een dierbare, kan mensen zeer
sterk confronteren. Houdingen en opvattingen in verband met geloof, pijn,
lijden, verlies van bewustzijn en het achterlaten van mensen komen in het
geding. Ze kunnen dat alles laten lopen zoals het loopt, en dat is prima als ze
daarvoor kiezen. Voor sommigen is het echter beter dit te plannen. Dit vraagt
echter dat ze tijdig en duidelijk worden geïnformeerd over de diagnose en de
vermoedelijke evolutie.
Vroegtijdige zorgplanning (‘advance care planning’) biedt de patiënt de
mogelijkheid om in een open dialoog met zijn familie en zijn huisarts de
keuzes in verband met de zorg aan het einde van zijn leven te bespreken. Het
is bedoeld om de vragen, de angsten en de waarden van mensen te verhelde-
ren. Op deze manier kan men zijn welbevinden verbeteren door over- en/of
onderbehandeling te voorkomen.
Vroegtijdige zorgplanning is niet hetzelfde als een voorafgaande wilsbe-

schikking. Deze laatste is meestal bedoeld voor als de patiënt hopeloos ziek
is en niet meer bij machte is om zelf beslissingen te nemen. Vroegtijdige
planning van de zorg is een uitvloeisel van een patiëntgerichte medische
zorg die een gezamenlijk beslissingsproces bevordert, zodat de medische
zorg kan beantwoorden aan de wensen en verwachtingen van de patiënt. Een
wilsbeschikking kan een mogelijk resultaat zijn van dat overleg. Vroegtijdige
zorgplanning is echter een permanent communicatieproces dat verweven is
in de continuïteit van de relatie tussen de arts en de patiënt. Hierdoor wordt

de patiënt betrokken in het bepalen van de voorkeuren voor lopende en toe-
komstige medische beslissingen. Het is dus een integrerend aspect van goede
dagdagelijkse medische zorg en niet louter een eenmalig klinisch contact of
een handtekening op een document. De uitkomst daarvan is een geheel van
na te streven doelen in de huidige en toekomstige behandeling.
Vroegtijdige zorgplanning behelst verschillende taken, zoals informeren
van de patiënt, voorkeuren verkennen, aanduiden van een vertegenwoordi-
ger en het bieden van emotionele ondersteuning. Het helpt patiënten zich
voor te bereiden op het levenseinde, hun waarden te bespreken met hun
naasten en hun situatie onder controle te houden. Het is een adequate manier
om een vertrouwensrelatie op te bouwen tussen arts en patiënt, zodat, als
moeilijke beslissingen zich aandienen in de behandeling, artsen, patiënten
en hun naasten openlijk met elkaar kunnen communiceren en tot goede
oplossingen kunnen komen.
In kader 20.3 wordt een stappenplan geboden dat een bewerking is van eer-
der uitgewerkte plannen.
Kader 20.3 Een stappenplan voor de vroegtijdige bespreking van

het zorgplan
Stap 1: Introduceren van het onderwerp

x Opbouwen van een vertrouwensrelatie of vergewissen van de vertrouwens-
relatie.
x Verkennen
van de toekomstverwachtingen van de patiënt.
x Uitleggen
van het belang van vroegtijdige zorgplanning.
x Meegeven
van een informatiebrochure.
x Plannen van een volgend gesprek, eventueel in aanwezigheid van naasten.
Stap 2: Evalueren van de toekomstverwachtingen

Nagaan van de opvattingen over afhankelijkheid en ziekteverloop.
x
x Opsporen
van misvattingen.
x Informeren
over diagnose en prognose.
x Beschrijven
van de mogelijkheden van zorg en behandeling.
Stap 3: Identificeren van de doelen voor de laatste levensperiode

x Faciliteren van een open gesprek over resterende levensdoelen.
x Gidsen
in het begrijpen van de medische opties.
x Bespreken van voor- en nadelen van een aantal medische interventies.
x Schetsen van mogelijke medische beslissingen bij het levenseinde.
x Beschrijven van wat palliatieve zorg en euthanasie inhouden.
x Nagaan
van gewenste medische zorg.
x Geven
van aanbevelingen voor adequate medische behandelingen.
Stap 4: Documenteren van de richtlijnen

Bespreken van de mogelijkheid van aanwijzen van een vertegenwoordiger.
x
x Helpen
bij het invullen van het document ‘Wilsverklaringen’.
x Toetsen van de besluiten met klinische voorbeelden.

x Aanraden de opties te bespreken met de vertegenwoordiger.
x Zorgen dat er een kopie van de wilsverklaring of een afschrift van de uitge-
sproken wil van de betrokkene beschikbaar is in het dossier.
Stap 5: Herzien en updaten van de opties

Op geregelde momenten toetsen of de keuzes stabiel blijven.
x
x Herbekijken
van de vooruitzichten bij belangrijke evoluties.
20.4.1 Wie neemt het initiatief?
Men kan wachten tot de patiënt zelf het onderwerp introduceert. De door-
sneepatiënt heeft echter minder ervaring met levensbedreigende ziekte en
aftakelende gezondheid dan de gemiddelde zorgverstrekker. Het is voor hen
vaak moeilijk om het verloop van een ziekte in te schatten en een moment te
bepalen waarop het belangrijk kan zijn opties vast te leggen voor als het geval
zich voordoet dat ze hun wil niet meer kunnen vormen of uitdrukken.
Studies hebben aangetoond dat de meeste patiënten verwachten dat artsen
dat proces initiëren. Uit deze onderzoeken blijkt ook dat patiënten gedetail-
leerde informatie wensen, met de nadruk op de uitkomst van levensverlen-
gende behandelingen, en dat de grote meerderheid van patiënten geïnteres-
seerd is om de zorg bij het levenseinde te bespreken. Als sommigen verkiezen
de zorg niet vroegtijdig te bespreken of om geen wilsverklaring op te maken,
is dit vaak omdat ze het niet urgent vinden, eerder dan omdat ze het idee
verwerpen. Daarom is het belangrijk dat de arts de patiënt en zijn naasten
uitnodigt om met elkaar en met de arts hun waarden, hun zorgen en hun
keuzes in verband met zorg aan het einde van het leven te verhelderen en op
schrift te stellen.
Studies tonen ook aan dat het onderwerp dood en sterven niet zo delicaat
ligt als zorgverstrekkers denken, en dat patiënten niet willen dat ze van
dergelijke informatie worden afgeschermd. De helft van de bewoners van
ouderenzorgvoorzieningen die worden gevraagd om dit te bespreken en een
wilsbeschikking te ondertekenen, voldoet aan het verzoek.
20.5 Verlies en rouw
20.5.1 Breder dan sterven
Verlies en rouw zijn ervaringen die frequent met ouderen worden geassoci-
eerd. Het begrip rouw doet op de eerste plaats denken aan sterven. Verlies op
oudere leeftijd is echter veel breder dan verlies door sterven. Uiteraard zijn
er de relaties die wegvallen. Verlies van de partner kan een ontwrichtende

relatie zijn, maar ook verlies van broers en zussen, vertrouwde relaties en
vrienden. Door het feit dat mensen gemiddeld ouder worden, worden ze ook
frequenter geconfronteerd met het sterven van hun kinderen. Daarnaast is er
het verdwijnen van schoonkinderen en kleinkinderen door echtscheiding. Bij
het beëindigen van het beroepsleven heeft men reeds een belangrijk deel van
de maatschappelijke functie ingeleverd. Men verliest die verder in het afge-
ven van een stuk ouderlijke rol als de kinderen hen niet meer nodig hebben,
en als men door functieverlies sociale contacten en vriendenrelaties moet
beperken.
Ouder worden brengt echter ook verlies van fysieke en mentale moge-
lijkheden mee. Realiseert men zich voldoende dat verlies aan zicht, gehoor,
bewegingsvrijheid en seksuele functie een intens rouwproces kan meebren-
gen? Vooral het verlies van onafhankelijkheid wordt vaak als een groot gemis
ervaren. Het emotionele trauma dat afhankelijkheid in al zijn vormen met
zich meebrengt, wordt niet steeds goed ingeschat. De meest attente hulp-
verleners denken vooral aan de praktische problemen, en niet zozeer aan de
emotionele belasting. Praktische problemen zijn gemakkelijker te zien en het
is niet steeds in te schatten of iemand ook steun verwacht voor zijn gevoelens
in verband met het afhankelijk worden van ondersteuning.
Ouderen hebben wellicht geleerd hun gevoelens onder controle te houden.
Dit heeft geleid tot de wijdverbreide neiging om de impact van het emotio-
nele en de diepte van het verdriet te onderschatten. Men moet er ‘de moed
inhouden’, ‘zich sterk houden’, ‘zo snel mogelijk recupereren’ en ‘tranen
vermijden’. Deze houding kan verwerking van het verlies afremmen in plaats
van bevorderen.
20.5.2 Rouw is geen depressie
Verdriet wordt nogal eens verkeerdelijk voor depressie aanzien. Verdriet en

depressie zijn nauw aan elkaar verwant. Hoezeer ook verwant, verdriet en
depressie liggen niet op één lijn. Ze verschillen niet zozeer kwantitatief van
elkaar (in de zin dat depressie ernstiger zou zijn), maar kwalitatief: depressie
is iets anders dan verdriet.
De term depressie wordt gebruikt om een syndroom aan te duiden, een
koppeling van vaak samen voorkomende klachten en verschijnselen. De
gedeprimeerdheid neemt hierin weliswaar een belangrijke plaats in, maar
is zeker niet het enige symptoom. Daarnaast zijn te noemen: traagheid, con-
centratiestoornissen, interesseverlies, zelfmoordgedachten, minderwaardig-
heids- en schuldgevoelens, en diverse in de lichamelijke sfeer beleefde klach-
ten zoals vermindering van eetlust (met als gevolg vermagering), slapeloos-
heid, algemene malaise. Om van een depressief syndroom te spreken, moeten
de klachten enige tijd ononderbroken aanwezig zijn, minimaal gedurende
twee weken.
Niet iedereen die in de put zit, lijdt aan een depressie. In de meeste geval-
len gaat een depressie over, ook zonder specifieke therapie, maar dat neemt
vele maanden in beslag. Therapie kan die tijd verkorten, en vanzelfsprekend

de symptomen verlichten, maar men moet qua tijd blijven tellen in maanden.
Bij intens verdriet kan men zich ook moe en uitgeput, schuldig en inef-
ficiënt voelen – een situatie die doet denken aan een depressie. Toch is het
onderscheid tussen een verdrietig en een depressief iemand vaak scherp aan
te voelen. In geval van rouw blijft er een duidelijke relatie aanwezig tussen de
depressieve klachten en de gebeurtenis die ertoe aanleiding gaf. De rouwende
zelf beleeft deze relatie, en hij wordt ook ervaren door de omstanders. In
geval van een depressie gaat die relatie verloren. Het syndroom raakt los van
zijn oorspronkelijke oorzaak, wordt autonoom, in het beleven van de patiënt
en dat van de omstanders. Men zou kunnen zeggen dat bij rouw het verlies
zich situeert in de buitenwereld (verlies van een dierbaar iemand aan de dood
of aan een psychische ziekte), en dat het bij depressie meer te maken heeft
met iets intern aan de persoon zelf. Rouw en depressie kunnen echter ook
vloeiend in elkaar overgaan. Zo verwonderlijk is dat niet, want in het alge-
meen geldt dat ziekte en gezondheid niet scherp van elkaar te scheiden zijn
en er vloeiende overgangen zijn.
In de praktijk is het toch belangrijk een onderscheid tussen rouw en depres-

sie te blijven maken. Als men de grens tussen beide laat vervagen, dreigen er
twee gevaren: het ‘missen’ van een depressie, dat wil zeggen een zieke voor
gezond houden, en rouw aanzien voor een depressie (een gezonde als ziek
beschouwen). Indien enigszins mogelijk, dient men beide gevaren te vermij-
den. Depressies worden vaak gemist, vooral als er sprake is van uitgesproken
lichamelijke klachten, en ook als er een duidelijke reden lijkt te bestaan voor
het ontstaan van een depressie, zoals bij rouw het geval is. In zo’n situatie
heeft men snel de neiging pathologie ‘normaal’ te vinden. Men moet oppas-
sen voor een dergelijke valkuil van vanzelfsprekendheid. Hoe begrijpelijk
somberheid ook kan zijn, het is altijd van belang zorgvuldig te vragen wat
er precies aan de hand is, waarbij met name geijkte depressiesymptomen
moeten worden nagevraagd. Als een depressie niet wordt onderkend, blijft de
patiënt verstoken van een adequate behandeling. Daardoor kan de depressie
chronisch worden. Hoe langduriger een depressie bestaat, des te moeilijker
wordt het deze te behandelen.
Ook het andere gevaar, een gezonde als ziek beschouwen, moet men pro-
beren te vermijden. Niemand is gediend met een medicalisering of psycholo-
gisering van menselijke emoties. Rümke noemt het een misvorming van de
menselijke waardigheid als men verdriet, leed, bij het leven horende span-
ningen als ziekelijke stoornis benoemt.
Voorgaande heeft dus belangrijke consequenties voor het medisch handelen.

Een arts moet bij de rouw van familieleden proberen uit te maken of het
gaat om ‘normale’ rouw, dan wel om rouw die overgegaan is in een depres-
sie. Indien er sprake is van een depressie zal deze moeten worden behandeld.
Bij normale rouw ligt dit anders. Het is niet onze bedoeling te suggereren
dat de arts bij deze mensen geen taak zou hebben, integendeel. Die taak
is echter niet zozeer behandeling als wel troost. Behandeling van depres-
sies houdt onder andere gesprekken in. Bij troosten horen ook gesprekken,
maar de invalshoek is anders: het gaat dan niet zozeer om navragen van
verschijnselen of om toepassing van psychotherapeutische procedures, maar
veeleer om discreet en met respect naast iemand staan. Bij behandeling van
depressies moet soms met overreding getracht worden iemand tot ‘praten’ te
brengen. Het is echter een misverstand te denken dat iedere rouwende gebaat
zou zijn bij ‘uit te praten’. Een en ander is sterk afhankelijk van de persoon.
Een zekere geslotenheid zal men moeten kunnen accepteren, terwijl het bij
depressies wel eens nodig kan zijn een poging te doen daar doorheen te bre-
ken.
20.5.3 Rouw is arbeid
Ook al beleeft elk mens afscheid en verlies op een unieke wijze, toch ziet men
bij diverse mensen bepaalde reacties die herkenbaar en algemeen zijn. Ze
doen zich echter niet voor op hetzelfde moment, niet in hetzelfde tempo en
niet met dezelfde intensiteit. Het is dan ook zelden zinvol de ene mens met
de andere te vergelijken in het verwerken van verdriet. Men spreekt hier van
rouwarbeid. Dit woord drukt uit dat verlies verwerken arbeid verrichten is.
Het verklaart waarom verdrietige mensen zo moe kunnen zijn. Die rouwar-
beid kan men opdelen in vier taken, die moeten worden vervuld om tot ver-
werking van het verlies te komen.
Het woord ‘rouwtaken’ wijst erop dat de rouwende actief iets kan doen.
Het betekent echter ook dat anderen de rouwende kunnen helpen met het
opnemen van bepaalde taken. Met de hulp van anderen loopt dit wellicht
vlotter, op voorwaarde dat deze hulp adequaat is. Uit gebrek aan inzicht in
wat verdriet verwerken eigenlijk inhoudt, hindert men vaak het verwer-
kingsproces in plaats van het te bevorderen.
Taak 1: Onder ogen zien van de werkelijkheid van het verlies
Een eerste reactie is vaak een gevoel van onwerkelijkheid. Het verlies dringt
niet in zijn volle dimensie door. Het lijkt alsof er sprake is van een slechte
droom of een nachtmerrie die weer overgaat. Eerste reacties in de zin van ‘het
is niet mogelijk’ of ‘ik kan het niet geloven’ komen frequent voor. Men lijkt
geschokt en dit wordt verschillend geuit. Sommigen kunnen nauwelijks een
woord uitbrengen, anderen wenen. Liefst willen ze informatie om zich ervan
te overtuigen dat het niet waar kan zijn. Sommigen lijken mechanisch, robot-
achtig te functioneren en schijnen een emotionele afstand te bewaren. Het is
precies een niet laten doordringen van de werkelijkheid, omdat ze nog niet
in staat zijn deze onder ogen te zien. Soms ook wordt de werkelijkheid pas
ten volle duidelijk na geruime tijd, zoals men kan opmerken in de reactie van
mevrouw Jurgens. Men kan het gevoel hebben dat men het wel wist, maar
nog niet voelde. Om met de rouw echt te beginnen, moet men de realiteit
erkennen. De werkelijkheid onder ogen zien, is niet gemakkelijk. Een tijde-
lijk ontkennen is normaal en mag niet worden geïnterpreteerd als ziekelijk.
Naast erkennen van de werkelijkheid, is het belangrijk te begrijpen wat zich

voordoet. Als men geen verklaring kan vinden, heeft men het moeilijk met de
rouwverwerking. Zelfs als er geen antwoord is, is het belangrijk deze vragen
toe te laten. Het verwerken bestaat uit het stellen van de vragen, niet het vin-
den van de antwoorden. Het mogen stellen van de vragen kan helpen om het
leven met vragen waarop geen antwoorden zijn, uit te houden.
Rol arts Men kan iemand helpen bij het verwerken van deze eerste taak door
ervoor te zorgen dat betrokkene nauwkeurige uitleg krijgt. Het is vaak nodig
verschillende keren opnieuw de informatie te geven en herhaaldelijk te toet-
sen of het wel is doorgedrongen. Het is immers vrij normaal dat een gedeelte
niet doordringt in momenten van verdriet.
Taak 2: Ervaren van de pijn van het verlies
De tweede taak is het ervaren van de pijn van het verlies. Men kan proberen er
niet aan te denken of zich af te sluiten voor de gevoelens als men eraan denkt.
Men kan proberen het probleem te minimaliseren of zich concentreren op
het verdriet van de andere familieleden en geen aandacht geven aan het eigen
verdriet. Al deze manieren van ontlopen van de pijn, kunnen werken voor
een bepaalde tijd, maar het wreekt zich op de lange duur. De pijn ondergaan
is het enige dat echt helpt.
Er zijn individuele verschillen in de intensiteit van de pijn en de manier
waarop die wordt ervaren. Men kan tijdelijke en hevige pijnscheuten ervaren
en de rouw kan zich manifesteren in lichamelijke symptomen en reacties.
Ook al wordt rouw gewoonlijk als een emotionele reactie gezien, ongeveer
elk type van lichamelijk symptoom kan een uitdrukking zijn van het ver-
driet. Een andere vorm waarin de pijn zich manifesteert, is opstandigheid
en agressie. Deze gevoelens moeten kunnen worden geuit en niet worden
tegengehouden. De omgeving heeft vaak de neiging om deze gevoelens af te
remmen, omdat ze beangstigen. Vertrouwde personen die het meest nabij
zijn, krijgen vaak ook het meest de agressie te verduren, omdat de rouwende
zich bij hen veilig voelt.
Pijn kan ook tot uitdrukking komen in schuldgevoelens. Ontelbare zorgen,
in de zin van ‘had ik maar ...’ kwellen de zieke en de verwanten vaak. Ook
al gaat het om schuldgevoelens op basis van irreële voorstellingen, toch is
het nodig dat ze kunnen worden geuit, omdat men op deze manier ook de
pijn tot uitdrukking laat komen. In plaats van te zeggen dat men zich niet
schuldig mag voelen, werkt het meer adequaat als men duidelijk maakt dat
schuldgevoelens normale reacties zijn bij verdriet en dat men daarvan alleen
kan worden bevrijd door ze uit te spreken. Dit betekent niet dat men schul-
dig is, maar het is een weg waarlangs de pijn naar buiten komt.
Rol arts Men kan iemand helpen bij het vervullen van deze tweede taak door de
confrontatie met de pijn niet voortdurend te helpen ontlopen, maar de kans
te geven erbij stil te staan. Vrienden, familieleden en ook artsen durven vaak
het verlies niet ter sprake te brengen als de patiënt er niet zelf over begint,
omdat ze bang zijn hiermee pijn op te roepen. De arts moet erop bedacht zijn
dat een lichamelijke klacht, zoals we dit ook bij mevrouw Jurgens zien, een
uitdrukking van verdriet kan zijn. Men kan hier duidelijk maken dat verdriet
een zware belasting is voor het lichaam, en dat het normaal is dat men allerlei
lichamelijke klachten vertoont. Aandacht geven aan deze laatste, zonder de
onderliggende emoties te veronachtzamen, is hier aangewezen. Men helpt
meer door te luisteren hoe het voelt.
Taak 3: Zich aanpassen aan het leven met het verlies
De derde taak is zich aanpassen aan het gewijzigde leven. Ook al is dat een
opdracht die iedereen moet doorlopen in het verwerken van verdriet, toch
betekent dit ook weer iets anders voor elke rouwende, afhankelijk van welke
rollen door het verlies in het gedrang komen. Na het sterven van de partner
bijvoorbeeld is men niet alleen de persoon verloren, maar ook alles wat die
persoon betekende aan contacten, relaties, de mogelijkheid om ervaringen te
delen enzovoort. Het betekent alleen thuiskomen in een leeg huis, verlies van
de gesprekspartner, van degene die knuffelde, aanvoelde… Het komt erop
aan nieuwe vaardigheden te leren en een oplossing te vinden voor de rollen
die door de overledene vroeger werden opgenomen. Dit gaat niet vanzelf en
gaat vaak gepaard met zeer veel emoties, zoals kwaadheid, groot verdriet,
agressie, ontgoocheling en machteloosheid.
Rol arts Men kan de rouwende helpen in het opnemen van de derde taak door
telkens opnieuw te luisteren naar wat deze aanpassing voor hem betekent
en welke moeilijkheden dit allemaal met zich meebrengt. Door de rouwende
steeds opnieuw zijn verhaal te laten doen, helpt men mensen geleidelijk
opnieuw op verhaal te komen in het leven. En door aandachtig te luisteren
kan men ook achterhalen wat de meeste moeite kost, welke vaardigheden
kunnen worden aangeleerd en waarmee men kan helpen.
Taak 4: Opnieuw leren houden van het leven
Men komt er geleidelijk toe weer emotionele energie op te brengen voor het
leven daarbuiten. Men leert opnieuw houden van het leven. Een criterium
van verwerking is dat men aan de overledene of het verlies kan denken zon-
der steeds intense pijn te ervaren, alhoewel iets van de pijn van het verlies
altijd blijft. Moeilijke momenten kunnen feestdagen en verjaardagen zijn.
Precies op de momenten waarop men verwacht enkel geluk te ervaren, wordt
het gemis ook sterk voelbaar. Het eindresultaat van verwerking is ‘integratie’
en niet ‘verdringing’. Uit machteloosheid om met verdriet om te gaan, ver-
langt de omgeving vaak dat mensen er niet over beginnen.
20.5.4 Een goede afloop van het rouwproces
Een goede afloop van het rouwproces is moeilijk te bepalen. Het bevat min-
stens de drie volgende aspecten, die nauw met elkaar in verband staan:
1 men voelt zich de meeste momenten weer goed in het leven en men kan
opnieuw genieten van alledaagse dingen;
2 men kan opnieuw de problemen van het leven aan;
3 men wordt minder in beslag genomen door het verdriet.
De eerste tekenen dat men vooruitgang boekt in een rouwproces worden

vaak niet gezien. Het is nochtans belangrijk mensen te helpen deze te zien.
Door kleine indicaties te leren zien, kunnen mensen immers beseffen dat
hun inspanningen niet tevergeefs zijn en dat evolutie en groei ondanks het
verdriet mogelijk is. Ook voor hulpverleners is het bemoedigend als men in
kleine tekenen kan zien dat iemand evolueert. Dergelijke tekenen zijn zich
weer kunnen concentreren op het lezen van een boek of op wat anderen zeg-
gen; tranen of gevoelens van boosheid worden minder frequent; de normale
activiteiten kunnen hervatten; zich minder frequent down voelen; opnieuw
kunnen lachen; patronen van slapen en voeding van voordien herstellen zich;
zich realiseren dat men er een aantal uren niet aan heeft gedacht.
20.6 Besluit
Het feit dat een uitvoerig hoofdstuk wordt gewijd aan levensfaseproblema-
tiek van de oudere leeftijd zou verkeerdelijk de indruk kunnen wekken dat
ouderdom een fundamenteel slechtere ervaring is dan elke andere levens-
Kader 20.4 Aandachtspunten voor begeleiding bij verlies en

verdriet
x Spreek niet over ‘loslaten’, maar over ‘anders leren vasthouden’: in de herin-
nering in plaats van in de werkelijkheid.
x Open de deur voor communicatie door het onderwerp aan te raken.
x Noteer belangrijke overlijdensdata op een zichtbare plaats in de status.
x Houd er rekening mee dat verjaardagen moeilijke momenten zijn.
x Zeg
niet dat ‘tijd alle wonden heelt’.
x Luister 80% van de tijd en spreek slechts 20%.
x Zeg
niet: ‘Ik weet hoe je je voelt.’
x Luister
zonder te oordelen.
x Suggesties
zijn beter dan raadgevingen.
x Bekijk het verlies vanuit het unieke perspectief van de rouwende.
x Houd voor ogen dat het niet mogelijk is de pijn van het verlies weg te
nemen.
x Luister hoe het voelt in plaats van te zeggen hoe iemand zich moet voelen.
periode. Men kan uitgaan van het vooroordeel dat ouderdom eerder moet
worden gezien als een proces van aftakeling dan als een proces van groei.
Men kan ouderen bekijken vanuit het gevoel dat ze hun leven hebben gehad
en dat ze anderen niet moeten lastigvallen met hun verdriet. Verliezen zijn
immers te verwachten op oudere leeftijd en krijgen daarom ook vaak minder
aandacht.
In deze benadering is uitgegaan van een wezenlijk ander mensbeeld,
waarin de ouderen worden gezien als personen met waarde en waardigheid,
die niet meer of minder mens zijn dan personen van andere leeftijdsgroepen.
De problemen die hier werden geschetst, zijn niet alleen uitdagingen voor
ouderen, maar net zozeer eigen aan andere levensfases. Vindt men eenzaam-
heid niet evenzeer bij de jongeren van vandaag? En verliezen komen op elke
leeftijd voor, de pijn is vergelijkbaar. Het verwerkingsproces is niet leeftijdge-
bonden. Ouderen hebben evengoed behoefte aan steun als ze hun partner of
een kind verliezen, als jonge kinderen die een vader of moeder verliezen. De
impact is niet anders dan op jonge leeftijd en mag niet worden miskend.
Het is natuurlijk zo dat bepaalde problemen zich met een grotere frequen-
tie voordoen, dat bindingen van langere duur zijn en daardoor ook moeilij-
ker te vervangen. Vroegtijdige zorgplanning wordt meer cruciaal als de kans
op ernstige ziekte toeneemt, en het is ook evident dat levenseindeproblema-
tiek een groter gewicht krijgt op oudere leeftijd. Men heeft wellicht een goed
kompas in de zorg als men voor de ouderen die menswaardigheid nastreeft,
die men voor zichzelf of voor zijn eigen naasten zou wensen.
Leesadvies
Balaban RE. A physician’s guide to talking about end-of-life care. J Gen Intern Med
2000;15:195-200.
Beullens J, Keirse M. Verdwijnt de hoop van patiënten met kanker en verzwakt hun
gezondheidstoestand door de mededeling van slecht nieuws? Tijdschrift voor Genees-
kunde 2000;56: 1160-5.
Blackwell B, Gutmann M. The management of chronic illnessbehaviour. In: S McHugh,
TM Vallis TM (eds.), Illness behavior: a multidisciplinary model, pp. 401-8. New York:
Plenum Press, 1986.
Costain Schou K. Awareness contexts and the construction of dying in the cancer treatment
setting: ‘micro’ and ‘macro’ levels in narrative analysis. In: L Clark (ed.), The sociology
of death, pp. 238-63. Oxford: Blackwell Publishers, 1993.
De Jong-Gierveld J. Eenzaamheid onder oudere mensen: een overzicht van onderzoek.
Tijdschrift voor Sociale Gerontologie 1999;2:5-15.
De Jong-Gierveld J, Kamphuis F. The development of a Rash-type loneliness scale. Applied
Psychological Measurement 1986;9:289-99.
Emanuel LL, Danis M, Pearlman RA, Singer PA. Advance care planning as a process: struc-
turing the discussions in practice. J Am Geriatr Soc 1995;43:440-6.
Fallowfield LJ, Clark AW. Delivering bad news in gastroenterology. American Journal Gas-
troenterlogy 1994;89:473-9.
Johnston SC, Pfeifer MP, McNutt R. The discussion about advance directives: Patient and
physician opinions regarding when and how it should be conducted. End of Life Study
Group. Arch Intern Med 1995;155:1025-30.
Keirse M. Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverlener. Tielt:
Lannoo, 2009.
Keirse M. Helpen bij ziekte en pijn. Een gids voor de patiënt, het gezin en de zorgverlener.
Tielt: Lannoo, 2009.
Keirse M. Het levenseinde teruggeven aan de mensen. Over vroegtijdige planning van de
zorg. Wemmel: Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen, 2009.
Keirse M. Therapeutische verbetenheid en patiëntenrechten. Tijdschrift voor Geneeskunde
2006;62:877-87.
Keirse M, Beguin C, Desmedt M, Deveugele M, Menten J, Simoens S, Wens J, Borgermans
L, Kohn L,Spinnewijn B, Cardinael A, Kutten B, Vanden Berghe P, Paulus D. Organisatie
van de palliatieve zorg in België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezond-
heidszorg, 2009.
Markson LJ, Finale J, Steel K, Kern D, Annas G. Implementing advance directives in the pri-
mary care setting. Arch Intern Med 1994;154:2321-7.
Miles SH, Koepp R, Weber EP. Advance end-of-lifetreatment planning. Arch Intern Med
1996;156:1062-8.
Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Werkboek eenzaamheid ouderen. www.ggd-
kennisnet.nl
Nuland SB. Hoe wij dood gaan; bespiegelingen over het einde van het leven. Baarn:
Anthos, 1995.
Rooijmans HGM. Verdriet en depressie, pp. 54-62. In: K Gill, RFW Diekstra (red.), Verdriet,
verliesverwerking en gezondheid. Baarn: Ambo, 1988.
Rümke HC. De neurotische ‘doublures’ van het menselijk lijden. In: SJ Nijdam, HJM
Rooijmans. Vorm en inhoud. Een keuze uit de essays van HC Rümke. Utrecht: Bohn
Scheltema & Holkema, 1981.
Schuster JL, Myers S, Rogers SK, Emmer SC, Lynn J. Can we make the health-care system
work? In: RS Morrison, DE Meier (eds.), Geriatric palliative care, pp. 345-56. Oxford:
University press, 2003.
Schneiderman LJ, Kaplan RM, Pearlman RA. Do physicians own preferences for life-
sustaining treatment influence their perceptions of patients’ preferences? J Clin Ethics
1993;4:28-33.
Smucker WD, Ditto PH, Moore KA, Druley JA, Danks JH, Townsend A. Elderly outpatients
respond favourably to a physician-initiated advance directive discussion. J Am Board
Fam Pract 1993;6:473-82.
Spears R, Drinka PJ, Voeks SK. Obtaining a durable power of attorney for health care from
nursing home residents. J Fam Pract 1993;36:409-13.
Swaan A. Het medisch regiem. Amsterdam: Meulenhoff, 1985.
The AM. Palliatieve behandeling en communicatie. Een onderzoek naar het optimisme op
herstel van longkankerpatiënten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1999.
Tulsky JA, Fischer GS, Rose MR, Arnold RM. Opening the black box: how do physicians
communicate about advance directives? Ann Intern Med 1998;129:441-9.
Vanden Boer L, Pauwels K. Het subjectief welbevinden. In: T Jacobs, L Vanderleyden, L
Vanden Boer (eds.), Op later leeftijd. De leefsituatie van 55-plussers in Vlaanderen, pp.
301-328. Antwerpen: Garant, 2004.
Van Ranst N. Eenzaamheid. In: A Marcoen, R Grommen, N Van Ranst (eds.), Als de scha-
duwen langer worden. Psychologische perspectieven op ouder worden en oud zijn, pp.
281-92. Leuven: Lannoo campus, 2006.
Verheggen F. Myth and reality of informed consent on the patient’s choice to participate in
clinical trials. Maastricht, proefschrift UPM, 1996.
Wagener DJT. Slecht nieuws. Een handreiking bij de gespreksvoering. Utrecht: Bunge,
1996.
Worden JW. Grief counselling and grief therapy. A handbook for the mental health practi-
tioner. London: Routledge, 2005.
21 Slaapstoornissen
Dr. T.R.W. Declercq, prof. dr. emer. M. De Meyere
Casus Mevrouw Verbiest
Mevrouw Verbiest, 85 jaar, is na het overlijden van haar echtgenoot een aan-
tal maanden geleden in het zorgcentrum van uw dorp gaan wonen. Ze is in
die korte tijd al met al behoorlijk geïntegreerd, maar klaagt herhaaldelijk over
slecht slapen. Dit probleem was al aanwezig tijdens het ziekbed van haar man
in de thuissituatie. Toen was de zorg voor hem zo intensief, dat mevrouw Ver-
biest er de slapeloze nachten bijnam. Nu verbaast ze zich erover hoe moeilijk
het blijft om de slaap te vatten en hoe frequent ze ’s nachts wakker wordt.
Bij navragen blijkt mevrouw Verbiest al om 21.00 uur (‘Het is hier dan al bijzon-
der stil op de verdieping’) naar bed te gaan en soms meerdere uren wakker te
liggen voor ze uiteindelijk in slaap valt. Meestal is ze reeds rond 3.00 uur
’s nachts helder wakker en gaat dan een glas warme melk drinken. Uiteindelijk
valt ze in de vroege ochtend opnieuw in slaap om dan, niet fris, om 7.30 uur
door de ochtenddienst te worden gewekt.
Mevrouw Verbiest geeft aan altijd al een slechte slaper geweest te zijn, maar ze
heeft stellig de indruk dat deze klachten sinds haar verblijf in het zorgcentrum
sterk zijn toegenomen. Ze vindt niet dat ze bijzonder moe is overdag, maar
voelt zich ook niet echt fit. Ze heeft geen directe hulpvraag voor slaapmedica-
tie, maar vindt het wel behoorlijk lastig om zulke lange en onderbroken nach-
ten door te maken en vraagt zich af ‘of een slaappilletje nu echt wel zoveel
kwaad kan’. Een glaasje rode wijn bracht tot nog toe weinig soelaas.
Anamnestisch heeft u geen redenen om aan een depressie te denken. Wel-

iswaar zijn er bij mevrouw Verbiest nog tekenen van rouw, maar dat is gezien
het semirecent overlijden van haar echtgenoot normaal. Uit eerder verricht
lichamelijk onderzoek en een beperkte bloedafname kon u geen duidelijke
lichamelijke oorzaken opmaken. Medicamenteuze oorzaken voor een slaap-
stoornis zijn bij haar eveneens uitgesloten.
21.1 Klachten bij slaapstoornissen
Slaapstoornissen komen frequent voor. In Nederland meldt een derde van

alle volwassenen problemen met de slaap. In de Belgische nationale bevol-
kingsenquête van 2004 meldt ongeveer één op de vijf personen slaappro-
blemen in de voorbije veertien dagen. De prevalentie van slaapstoornissen
neemt toe bij het ouder worden. Ouderen hebben een minder diepe slaap,
worden vaker wakker en hebben een lagere slaapefficiëntie dan jongere vol-
wassenen (figuur 21.1). Ouderen gaan over het algemeen ook vroeger slapen
en worden vroeger wakker dan jongeren.
1000
900
800
700
600
totaal slaap (minuten)
500
wakker in bed
400
eerste fase (oppervlakkig) slaap
REM-slaap
300
200 tweede fase (oppervlakkig) slaap
100
Delta- of diepe slaap (derde en vierde slaap)

0
10 20 30 40 50 60 70
leeftijd (jaren)
Figuur 21.1
Fysiologie van de slaap volgens leeftijd.
Behalve deze normale fysiologische veranderingen van de slaapstructuur

spelen ook een toename van chronische somatische aandoeningen en de
mogelijke invloed van medicatie een rol in de toegenomen prevalentie van
slaapstoornissen op oudere leeftijd.
Bij patiënten met een dementiesyndroom treedt ten opzichte van gezonde
ouderen een nog ingrijpender verandering van de slaapstructuur op. Soms
komt daar een verstoring bij van het circadiane ritme, de zogeheten dag/
nachtomkering. In dat geval dient de behandelende arts bedacht te zijn op
de mogelijkheid van een delier of het ontwikkelen van neuropsychiatrische
symptomen die passen bij het beeld van dementie.
Van alle slaapklachten is slapeloosheid ofwel insomnia de meest voorko-

mende: 90% van de slaapklachten is hierop terug te brengen. In de overige
10% van de slaapklachten vinden we onder andere de groep van de circadiane
slaapklachten, bijvoorbeeld jetlag, en de parasomnieën, waaronder slaapwan-
delen, nachtmerries en tandenknarsen.
Slechts een minderheid (10 tot 25%) van de mensen met slapeloosheid
consulteert de huisarts. In België bedroeg voor de periode 2004-2006 de
incidentie van slaapklachten in de huisartspraktijk 3,2 per duizend mannen
en 4,05 per duizend vrouwen. In Nederland blijkt uit de gegevens van de
Tweede Nationale Studie dat ongeveer de helft van alle patiënten die met slaap-
stoornissen de huisarts bezoeken, jonger is dan 65 jaar, een kwart tussen 65
en 75 jaar en een kwart ouder dan 75 jaar. De prevalentie van aan de huisarts
gepresenteerde klachten over slapeloosheid is bij mannen en vrouwen tussen
de 65 en 75 jaar 38 respectievelijk 78 per 1000 per jaar, en boven de 75 jaar 70
respectievelijk 120 per 1000 per jaar.
Het is niet bekend of het routinematig navragen (screening) van slaap-
klachten in de algemene of oudere populatie gezondheidswinst oplevert.
We kunnen pas spreken over slapeloosheid wanneer de patiënt ook klaagt
over het functioneren overdag. De klacht van slecht slapen zonder functi-
onele last overdag, ook wel vermeende slapeloosheid of pseudo-insomnia
genoemd, is op oudere leeftijd een veelvoorkomende klacht, maar valt dus
strikt genomen buiten het pathologische en behoeft geen verdere diagnos-
tiek of behandeling, maar wel geruststelling. Desalniettemin pleiten we
ervoor om zeker bij ouderen met vermeende slapeloosheid de slaapklacht au
sérieux te nemen en voldoende tijd uit te trekken voor voorlichting en pre-
ventie.
Behalve de slapeloosheid zelf is vooral het gebruik of misbruik van slaap-
middelen een belangrijk gezondheidsprobleem in de oudere bevolkings-
groep. Volgens cijfers uit de Belgische Phebe-studie van 2006 neemt 54% van de
ouderen in een zorgcentrum een benzodiazepine met als voornaamste indi-
catie slapeloosheid. Dit wijst op een duidelijke overbehandeling gezien de
beperkte indicatie en de gekende ongewenste effecten van slaapmiddelen bij
ouderen. In de aanpak van het terugdringen van het chronisch benzodiaze-
pinegebruik is het voorkómen van een eerste voorschrift door het aanbieden
van niet-medicamenteus beleid een van de belangrijkste strategieën. Aan de
hand van de casus van mevrouw Verbiest willen we aantonen of een derge-
lijke strategie ook in de dagelijkse praktijk haalbaar is.
21.2 Anamnese
De systematische en goed gestructureerde anamnese is bij slaapstoornissen

het belangrijkste onderzoeksinstrument en voldoet in de meeste geval-
len voor een correcte diagnostiek. Bij langer durende slaapproblemen is de
aanleiding vaak niet meer bekend of te achterhalen. Bij het vermoeden op
een specifieke slaapaandoening is de anamnese van de bedpartner van groot
belang.
Het is belangrijk om in de anamnese eerst en vooral vast te stellen of er echt
een slaapstoornis aanwezig is. Daarbij zal voldoende aandacht gegeven wor-
den aan de verwachtingen die de patiënt aan zijn slaappatroon stelt. Zeker
op oudere leeftijd blijken irreële verwachtingen te bestaan over de kwaliteit
van slapen en kan op zijn minst een deel van de slaapklachten aan vermeende
slapeloosheid te wijten zijn. Bij klachten van slapeloosheid zonder invloed op
het functioneren overdag is in principe geen verdere diagnostiek nodig.
Zoals bij alle klachten zal de huisarts bij de patiënt met slapeloosheid zijn
ideeën, bezorgdheden en verwachtingen omtrent de klacht slapeloosheid
navragen. Ook is het belangrijk na te gaan of de patiënt zichzelf in staat voelt
om iets aan zijn slaapproblemen te doen en wat hij of zij al in het verleden
ondernomen heeft.
Slapeloosheid kan het gevolg zijn van somatische, psychische, fysiologische
of farmacologische oorzaken of van een combinatie van meerdere van deze
factoren (zie figuur 21.2). Na het uitsluiten van vermeende slapeloosheid zal
bij ouderen gezien de prevalentie eerst een somatische oorzaak en dan een
psychische of psychiatrische oorzaak, een fysiologische oorzaak of een medi-
camenteuze oorzaak uitgesloten moeten worden. Ten slotte dient er bij oude-
ren ook aan specifieke slaapaandoeningen, zoals slaapapneu en restless legs
syndroom, te worden gedacht. De prevalentie van deze specifieke slaapaan-
doeningen neemt toe met de leeftijd. Deze aandoeningen hebben een eigen
verloop en ze behoeven een geëigende specifieke aanpak.
21.2.1 Duur van de slaapklachten
Bij slapeloosheid die recent – dat is minder dan drie weken geleden – is ont-
staan, kan de patiënt vaak nog zelf de oorzaak aangeven. We spreken over
acute slapeloosheid. Doorgaans betreft het psychosociale problematiek of
lichamelijke klachten. Bij langdurende of chronische slapeloosheid – dat is
een slapeloosheid die langer dan drie weken aanhoudt – is de aanleiding vaak
niet meer bekend of te achterhalen. Soms blijken meerdere oorzaken aan een
langdurende slapeloosheid ten grondslag te liggen. Negatieve conditione-
ring, waarbij het slecht slapen als het ware een gewoonte is geworden, een
slechte slaaphygiëne en het eventueel gebruik van slaapmiddelen dienen bij
langdurende slapeloosheid nagevraagd te worden.
acute emotionele en/of situationele problemen
somatische oorzaken
psychiatrische oorzaken
intoxicaties
cognitief verlies verstoring dag-/nachtritme
echte slaapaandoeningen
Figuur 21.2
Differentiële diagnose van slapeloosheid bij ouderen.
21.2.2 Oorzaken van slaapstoornissen
Wanneer patiënten niet zelf de oorzaak van hun slaapprobleem kunnen aan-
geven, kan een systematische anamnese worden afgenomen. Hierbij richt de
anamnese zich op:
− Somatische klachten, zoals pijn, jeuk, dorst, hoest, nycturie, pyrosis, dys-
pnoe, nachtzweten, palpitaties. Het actief navragen van somatische klach-
ten is bij ouderen een belangrijke eerste stap in de anamnese. Op oudere
leeftijd kunnen somatische oorzaken, zoals chronisch inflammatoire
aandoeningen, chronisch hartfalen, maligniteit of malnutritie, zich subkli-
nisch of atypisch presenteren.
− Belangrijke veranderingen of stressvolle gebeurtenissen in de voorbije tijd:
we maken een onderscheid tussen acute emotionele problemen en situa-
tionele problematiek. Eigen aan de oudere leeftijdfase zijn episodes van
rouw die samengaan met verlieservaringen op verschillende domeinen, bij-
voorbeeld het verlies van de partner of het verlies van de vertrouwde leef-
omgeving. Ook aanpassingsstoornissen na een verhuizing of na intensieve
medische onderzoeken kunnen (tijdelijk) slaapklachten geven.
− Stemmingsveranderingen of angsten, in het kader van een psychiatrische
problematiek. Op oudere leeftijd kan een depressie zich eerder atypisch
voordoen met bijvoorbeeld veel somatische klachten en is de diagnostiek
ervan niet altijd gemakkelijk. Gezien het slepend verloop van een depres-
sie op oudere leeftijd, met verhoogde morbiditeit en mortaliteit, is dit een
belangrijke diagnose die niet gemist mag worden. We pleiten er dan ook
voor om bij de ouderen met slapeloosheid altijd naar depressieve klachten
te vragen.
− Cognitieve stoornissen in het kader van een beginnende dementie kunnen

belangrijke veranderingen in slaapkwaliteit van de oudere met zich mee-
brengen.
− Verstoring van het dag/nachtritme, bijvoorbeeld na (herhaalde) zieken-
huisopnames.
− Omgevingsfactoren, zoals nachtelijk lawaai of nachtelijke lichtvervuiling
in het woon- en zorgcentrum.
− Intoxicaties door bijvoorbeeld alcohol, overmatig cafeïnegebruik, medi-
catie (zie tabel 21.1), plots staken van slaapmiddelen, nicotine of alcohol-
gebruik. Ook chronisch slaapmiddelengebruik op zich heeft een bewezen
negatieve invloed op de slaapkwaliteit. Gezien de incidentie van poly-
farmacie op oudere leeftijd is het nagaan van ongewenste effecten van
Tabel 21.1 Geneesmiddelen en andere producten die kunnen bijdragen tot

slapeloosheid bij ouderen
Product Effect en gebruiksadvies
alcohol versnelt het inslapen, maar zorgt daarna voor meer

onderbroken slaap
acetylcholinesterase-inhibitoren slapeloosheid, hinderlijke dromen

(anti-alzheimermiddelen)
bètablokkers veranderen de slaaparchitectuur; nachtmerries zijn

mogelijk
cafeïne, decongestiva hebben een stimulerend effect

o gebruik ’s avonds afraden
carbadopa, levodopa nachtmerries, slapeloosheid

(antiparkinsonmiddelen)
corticosteroïden hebben een stimulerend effect; kunnen agitatie veroor-

zaken
o schrijf de laagst mogelijke dosis voor
diuretica nycturie
o vermijd gebruik op het eind van de dag
nicotine heeft een stimulerend effect
fenytoïne vaak slapeloosheid
SSRI’s vaak slapeloosheid
theofylline heeft een stimulerend effect

o zet zo mogelijk om naar andere vormen van bron-
chodilatatie
schildklierhormonen hebben een stimulerend effect

o controleer de schildklierfunctie
bestaande onderhoudsmedicatie op het slapen bij ouderen bij elke nieuwe

klacht aangewezen.
− Snurken, motorische onrust of hoofdpijn in de ochtend zijn klachten die
kunnen wijzen op een specifieke slaapstoornis, zoals slaapapneu, restless
legs syndroom en PLMD (periodic leg movement disorder). Deze specifieke
slaapstoornissen nemen toe met de leeftijd, komen vaak familiaal voor of
zijn secundair aan chronische ziekten, zoals nierfunctiestoornissen, diabe-
tes mellitus, hyperparathyreoïdie.
Indien de anamnese onvoldoende duidelijkheid geeft over de aard en/of de

oorzaak van de slaapstoornis, kan gebruik worden gemaakt van een schrifte-
lijke registratieopdracht in de vorm van een slaap/waakdagboek.
Bij 12 tot 15% van de mensen met langdurende slapeloosheid blijft de oorzaak
onbekend en spreken we van primaire slapeloosheid. Bij deze vorm van chro-
nische slapeloosheid spelen conditionering, negatieve gedachten omtrent de
slaap en verkeerde verwachtingen een belangrijke rol in het onderhouden
van de slapeloosheid.
21.3 Lichamelijk onderzoek
Over het algemeen is lichamelijk onderzoek niet nodig. Wanneer er ten

gevolge van andere lichamelijke klachten toch een vermoeden is op onder-
liggende somatische pathologie, is in deze bevolkingsgroep wel een gericht
lichamelijk onderzoek geïndiceerd.
21.3.1 Aanvullend onderzoek
Specifiek aanvullend onderzoek in de vorm van bijvoorbeeld een bloed-

afname is alleen zinvol indien het vermoeden bestaat dat een somatische
oorzaak een rol speelt. Het doel van uitgebreid aanvullend onderzoek is de
slapeloosheid te objectiveren of specifieke slaapstoornissen te diagnosticeren.
Indicaties voor uitgebreid aanvullend onderzoek in een slaaplaboratorium
bij ouderen zijn:
− excessief snurken en/of het optreden van ademhalingsstops (apneus) in de
slaap o uitsluiten slaapapneusyndroom;
− rusteloze benen in de avond in combinatie met in- of doorslaapstoornissen
o uitsluiten restless legs syndroom;
− abnormale bewegingen of gedrag in de slaap of tijdens de overgang van
waken naar slapen en omgekeerd o onder andere PLMD.
Polysomnografie De belangrijkste methode voor het objectief meten van

slaap is polysomnografie. Dit is een tijdrovend, arbeidsintensief en kostbaar
onderzoek. Ambulante polysomnografie met slapen in het eigen bed geeft
een meer representatieve weergave van de werkelijke slaap, maar wordt nog
weinig gebruikt. In Nederland en België bestaan verschillende slaapcentra.

Verwijzing hiernaar vindt meestal plaats via een tweedelijnsspecialist, zoals
een neuroloog of een psychiater (Nederland) of via de huisarts (België) na het
invullen van een uitgebreide vragenlijst.
Casus Mevrouw Verbiest (vervolg)
Voor de langdurende slapeloosheid van mevrouw Verbiest kunt u geen duide-

lijke oorzaak meer achterhalen: mevrouw erkent dat ze altijd wel onderbroken
nachten heeft gehad, maar dat deze duidelijk zijn toegenomen sinds het
opnemen van de zorg thuis voor haar man. Nu die zorgen zijn weggevallen,
blijft echter het probleem van slecht slapen. U vermoedt een zekere conditio-
nering.
Anderzijds heeft mevrouw Verbiest overdreven verwachtingen van haar slaap:

een normale (‘ideale’) nacht beschrijft ze als kort na het naar bed gaan insla-
pen – dat is rond 21.00 uur – en wakker worden met de ochtendverpleging
om 7.00 uur. Gezien haar leeftijd is dat een vrij utopisch beeld van nachtrust,
waarbij weinig rekening gehouden wordt met het fysiologische aspect van
meerdere keren wakker worden in de nacht en een verkorte slaapduur eigen
aan haar leeftijd.
Gezien de wisselende last die mevrouw Verbiest ook overdag beschrijft, besluit
u tot een langdurende of chronische slapeloosheid, primair, waarbij conditio-
nering een belangrijke rol speelt, maar waar ook een factor vermeende slape-
loosheid deel van uitmaakt.
21.4 Behandeling van slaapstoornissen
In de behandeling van slapeloosheid bij ouderen volgt de huisarts een klas-

siek driestappenbeleid: in de eerste plaats tracht de huisarts de slapeloosheid
oorzakelijk aan te pakken. Wanneer de oorzaak niet gekend of niet te behan-
delen is, kiest de huisarts voor een niet-medicamenteuze aanpak. Pas in laat-
ste instantie zal de huisarts voor medicatie kiezen.
21.4.1 Oorzakelijke aanpak van slapeloosheid bij ouderen
De eerste stap bij de aanpak van slapeloosheid bij ouderen is een aanpak van
de onderliggende oorzaak of oorzaken:
− restless legs syndroom: voorlichting, bij ernstige klachten verwijzen of
eventueel proefbehandeling dopamineagonist (type ropirinol) of kortdu-
rend clonazepam (in overleg met neuroloog);
− periodic leg movement disorder (PLMD): voorlichting, verwijs bij ernstige
klachten;
− slaapapneusyndroom: verwijs voor diagnostiek en behandeling; relatieve

contra-indicatie voor slaapmiddel;
− narcolepsie en ernstige vorm vertraagde-slaapfasesyndroom: verwijs voor
diagnostiek en behandeling.
21.4.2 Niet-medicamenteuze aanpak van slapeloosheid bij ouderen
Uit alle onderzoek blijkt dat een niet-medicamenteuze aanpak, ook op

oudere leeftijd, de enige aanpak is die ook na langere tijd, bijvoorbeeld na
zes maanden, effectief blijft. Het effect is wel later te verwachten dan bij een
medicamenteuze interventie, maar deze laatste aanpak is op de langere duur
weer minder effectief en houdt het risico op ongewenste effecten in. We gaan
ervan uit dat een niet-medicamenteuze aanpak geen ongewenste effecten
heeft. Aldus wordt steeds meer gesteld dat de plaats van slaapmedicatie in de
aanpak van slapeloosheid bij ouderen gezien de bewezen negatieve kosten/
batenbalans zeer beperkt is.
U besluit in een tweede consult dieper op de verwachtingen, ideeën en

bezorgdheden van mevrouw Verbiest in te gaan. In een afsluitend gesprek is ze
ermee akkoord gegaan om aan haar slaapklachten in de komende contacten
wat meer aandacht te besteden. Ze lijkt bereid om haar probleem, dat nu
reeds vele maanden duurt, nog even aan te zien en staat, na hierover met u
in discussie te zijn gegaan, open voor het argument dat slaapmedicatie eigen-
lijk niets voor haar is, al is het maar omdat ze erg bang is om, bijvoorbeeld ’s
nachts bij het toiletbezoek, te vallen. U krijgt, met andere woorden, van haar
het mandaat om op een rustige manier haar slapeloosheid zonder medicatie
aan te pakken.
21.4.2.1 Slaaphygiëne
Hoewel verondersteld wordt dat de toepassing van de klassieke slaaphygië-

netips de slapeloosheid verbetert, zijn er geen studies die dit hebben aange-
toond. Toch lijkt het nuttig om ook op oudere leeftijd een aantal adviezen
omtrent slaaphygiëne door te nemen (zie kader 21.1).
Sommige van deze tips zijn wetenschappelijk onderbouwd, zoals het posi-
tieve effect van een fysiek oefenprogramma op de inslaapduur en totale
slaapduur (gerandomiseerde studie bij 173 postmenopauzale vrouwen),
andere zijn veel minder onderbouwd (temperatuur van de slaapkamer) of
zijn in de literatuur tegenstrijdig beoordeeld (zin of onzin van het middag-
dutje). Vaststaat dat in elk geval het lang genoeg – dat is minimaal drie weken
– navolgen van deze adviezen belangrijk is om enige verandering in het
slaappatroon te kunnen zien optreden.
Kader 21.1 Tien tips slaaphygiëne
1 Op hetzelfde tijdstip opstaan.

2 Het vermijden van lang wakker liggen in bed.
3 Het bed dient alleen om te slapen of seks te hebben.
4 Het vermijden van (langdurende) dutjes overdag.
5 Het gebruik van alcohol, cafeïnerijke producten en slaapmiddelen beperken.
6 Geen zware maaltijden voor het slapengaan gebruiken.
7 Zorgen voor een aangename temperatuur in de slaapkamer en voor vol-
doende ventilatie en verduistering.
8 Het vermijden van inspannende activiteiten enkele uren voor het slapen-
gaan.
9 Lichte beweging in de vooravond kan wel, bijvoorbeeld een avondwandeling.
10 Lichamelijke activiteit overdag is gewenst.
21.4.2.2 Cognitief-gedragstherapeutische technieken bij ouderen met

slapeloosheid
De volgende cognitief-gedragstherapeutische technieken zijn effectief

gebleken bij oudere patiënten met slapeloosheid: slaaprestrictie, cognitieve
gedragstherapie (CGT) met een combinatie van verschillende technieken,
waaronder een motivationeel en educatief luik, en mogelijk ook stimulus-
controle. Deze technieken kunnen zowel afzonderlijk als in combinatie
gebruikt worden.
In deze studies worden de sessies van CGT over het algemeen door spe-
ciaal daartoe opgeleide therapeuten (niet huisartsen) op individuele basis
verstrekt. Het toepassen van een gestructureerde vorm van CGT bij ouderen
met slapeloosheid door de huisarts zelf is niet onderzocht. Wel is er een stu-
die waarin de CGT door daartoe opgeleide referentieverpleegkundigen in
groepsverband aan ouderen met slapeloosheid is verstrekt. Daarbij is een eer-
ste stap het meer slaapvriendelijk structureren van de dag, met aandacht voor
voldoende aangepaste lichaamsbeweging, kortere en geluidsarme nachten,
zinvolle avondinvulling. Ondertussen bestaat er ook enige ervaring met een
internetgestuurde aanpak van onder andere slapeloosheid. Deze aanpak is
echter nog niet specifiek op ouderen gericht.
Slaaprestrictie Slaaprestrictie is een weliswaar effectieve, maar voor de patiënt

zeer belastende techniek, die moeilijk in de huisartspraktijk realiseerbaar is.
Stimuluscontrole In de aanpak van slapeloosheid wordt slaaphygiëne vaak

samen met technieken van stimuluscontrole volgens Bootzin en Nicassio
aangeboden. Aldus worden de tien klassieke adviezen van de slaaphygiëne
aangevuld met de volgende twee adviezen:
1 ga pas slapen wanneer u zich slaperig voelt;

2 als u na ongeveer 10 tot 20 minuten de slaap niet vat, sta op, ga zo moge-
lijk naar een andere kamer en doe daar iets wat beloont noch bestraft: een
rustige activiteit, zoals het lezen van een stripverhaal. Wanneer u zich na
verloop van tijd opnieuw slaperig voelt, is het de bedoeling opnieuw naar
bed te gaan. Lukt het slapen na 10 tot 20 minuten nog steeds niet, herhaal
dan de hele procedure.
Stimuluscontrole is in de eerste lijn bestudeerd, maar gegevens hierover in de

setting van woon- en zorgcentra of verpleeghuizen zijn ons niet bekend.
Praktisch lijkt in de huisartspraktijk, zoals in de casus geïllustreerd, een

multifactoriële niet-medicamenteuze aanpak het meest aangewezen, aan-
gezien we als huisarts op voorhand maar moeilijk kunnen inschatten welke
van bovenstaande technieken voor welke oudere patiënt met slapeloosheid
het best geïndiceerd is. Gezien de grote tijdsinvestering van deze niet-medi-
camenteuze aanpak lijkt samenwerking ambulant met een eerstelijnspsy-
choloog of in het woon- en zorgcentrum of verpleeghuis met een referentie-
verpleegkundige of psycholoog zeer aangewezen. Idealiter kunnen ouderen
met slaapproblemen zich in groepsverband aansluiten bij specifiek daarvoor
lokaal georganiseerde slaapcursussen. Ten slotte kan van de overheid ver-
wacht worden dat er maatschappelijke aandacht uitgaat naar het belang van
een goede slaapkwaliteit en dat, vooral in woon- en zorgcentra, de nodige
aandacht aan een gezonde slaapomgeving wordt gegeven.
De huisarts kan zijn niet-medicamenteuze aanpak versterken door gebruik
te maken van voorhanden zijnde patiëntenfolders, goede zelfhulpboeken
of via daarvoor ontwikkelde internetapplicaties hierover met zijn patiënt in
discussie gaan.
Mevrouw Verbiest is nu zo ver dat ze inderdaad van zichzelf inziet dat haar ver-
wachtingen van een ‘ideale’ nacht irreëel zijn. Ze heeft samen met u besloten
om later naar bed te gaan omdat ze om 21.00 uur nog absoluut niet moe is.
Om haar buurvrouw niet te storen, heeft ze een koptelefoon aangeschaft, die
haar de mogelijkheid geeft om nog tot in de late uurtjes zonder geluidsoverlast
naar de televisie te kijken. Overdag doet ze nu systematisch mee aan het turn-
uurtje. Een avondwandeling werd voorgesteld, maar is, gezien de afwezigheid
van vrijwilligers na de kantooruren, niet eenvoudig te realiseren.
Het voorstel om niet langer dan een halfuurtje te blijven liggen als ze ’s avonds
of ’s nachts wakker wordt, neemt ze graag aan: dat is voor haar een goed
moment om, weliswaar in dezelfde kamer, nog wat in haar tijdschriften te
bladeren. Dat scenario herhalen ziet ze niet zitten: volhouden van de stimu-
luscontrole lijkt haar veel te lastig en bovendien is ze bang om de buren op
dezelfde gang te storen.
Door tijdens vervolgconsulten ook steeds meer op de daginvulling van

mevrouw Verbiest in te gaan, blijkt hoe belezen en fit zij nog is. Door aan haar
interesses te appelleren, weet u haar te overtuigen om tweemaal per jaar mee
op reis te gaan met een vrijwilligersorganisatie. Na deze vakanties vindt u haar
telkens stralend van geluk, en met terugblik op enkele goede nachten, op haar
kamer terug.
Inmiddels, ruim een jaar verder, heeft ze blijkbaar leren leven met de minder
goede nachten: haar vraag naar een ‘directe’ oplossing is minder dwingend
geworden en een slechte nacht wordt al snel in het breder kader van ‘een min-
der boeiende dag’, ‘zorgen’ of ‘de oude dag’ geplaatst.
U bent allang blij dat ze het nog altijd zonder slaapmedicatie weet te redden.
21.4.3 Medicamenteuze aanpak van slapeloosheid bij ouderen
Vanwege een bewezen negatieve kosten/batenbalans is het bij ouderen niet

aangewezen om slapeloosheid met medicatie aan te pakken. In de laatste
editie van het Belgische Woon- en Zorg Centrum Formularium, leidraad voor het
rationeel voorschrijven van geneesmiddelen bij ouderen (2011) worden er geen
geneesmiddelen voor de indicatie slapeloosheid geselecteerd. Dit restric-
tief voorschrijfgedrag van benzodiazepinen bij ouderen met slapeloosheid
is belangrijk vanwege de beperkte evidentie over werkzaamheid van deze
middelen voor de indicatie van slapeloosheid en omwille van het verhoogd
risico op ongewenste effecten, met inbegrip van cognitief verlies en vallen, in
deze leeftijdsgroep. Uitzondering op dit restrictief voorschrijfgedrag is het
gebruik van slaapmiddelen in de palliatieve setting en bij ouderen met een
ernstige psychiatrische aandoening.
Wanneer er toch vanwege een acute ernstige slapeloosheid met ernstig
disfunctioneren overdag besloten wordt om een slaapmiddel op te starten,
zal de voorkeur uitgaan naar een benzodiazepine van korte of halflange half-
waardetijd, type temazepam (Nederlandse setting) of lormetazepam/loraze-
pam (Belgische setting), in een zo laag mogelijke dosis, bijvoorbeeld temaze-
pam 10 mg of lormetazepam/lorazepam 1mg te beginnen met een halve tablet
voor het slapengaan, en dit voor de periode van maximaal één week. Een
alternatief voor de klassieke benzodiazepinen is een z-drug, type zolpidem,
eveneens in een zo laag mogelijke dosis voor een zo kort mogelijke periode.
Dit betekent dat, indien voorhanden, een aangepaste kleine verpakking dient
te worden voorgeschreven of aan de patiënt maximaal tien pillen mogen
worden meegegeven en dat de patiënt in elk geval gevraagd wordt om na één
week terug te komen. Om de overgang van een zogenaamd eerste voorschrift
naar herhalingsvoorschriften te voorkomen, zal bij het overhandigen van dat
eerste voorschrift reeds over medicatiestop gesproken worden. Het gebruik
van andere geneesmiddelen met hypnotische eigenschappen, zoals de sede-
rende antidepressiva, type trazodone, is voor de indicatie van slapeloosheid

bij ouderen niet onderzocht en wordt, mede gezien de mogelijke ongewenste
effecten, niet aanbevolen.
Voor het gebruik van fytotherapie, type valeriaan, is er ook onvoldoende
evidentie wat de werkzaamheid betreft en blijven er twijfels rond onder
ander hepatotoxiciteit van sommige extracten. Het gebruik van melatonine
wordt vanuit de literatuur enkel ondersteund bij de aanpak van jetlag. Over
het gebruik van langwerkende melatoninederivaten bij slapeloosheid bij
ouderen zijn nog slechts enkele studies bekend en is er nog onvoldoende evi-
dentie over het langetermijneffect.
Ten slotte wordt er door gedragstherapeuten op gewezen dat, in het kader
van een niet-medicamenteuze aanpak, het geven van een pil een dermate
sterke attributie bij de patiënt oproept, dat andere waardevolle niet-medica-
menteuze tips verloren gaan.
Een bijzondere behandelingsmanier toegepast bij slapeloosheid van oude-
ren met dementie betreft de ‘bright-light-therapie’. Uit een recente cochrane
review blijkt ook voor deze behandelingsvorm tot op heden onvoldoende
wetenschappelijke evidentie aanwezig te zijn.
Vanzelfsprekend zal bij elke chronische gebruiker minstens eenmaal in
zijn benzodiazepinehistorie de mogelijkheid tot afbouw worden aangebo-
den. Uit de weinige beschikbare literatuur bij ouderen blijkt een graduele
afbouw de meeste kans van slagen te hebben. Hierbij moet rekening worden
gehouden met de duur van het gebruik van benzodiazepinen en met de dosis.
Het overgaan naar een equivalente dosis langwerkende benzodiazepine, type
diazepam, is niet noodzakelijk en zou bij ouderen mogelijk zelfs extra risico’s
van toegenomen hang-over overdag met zich meebrengen. Voor strategie,
meerstappenplan en eventueel gebruik van een stopbrief verwijzen we naar
http://nhg.artsennet.nl of het hulpmiddelenboek van de federale Belgische
overheid via www.health.fgov.be.
21.5 Verwijzing
Bij vermoeden op een specifieke slaapaandoening, meer in het bijzonder

slaapapneusyndroom, restless legs syndroom of PLMD, zal de oudere voor
verder diagnostisch onderzoek naar een erkende slaapkliniek voor polysom-
nografie verwezen worden.
Bij het falen van een eerste niet-medicamenteuze aanpak in de huisarts-
praktijk kan de daartoe gemotiveerde oudere met aanhoudende ernstige
slapeloosheid voor gespecialiseerde cognitieve gedragstherapie verwezen
worden. Uit recent onderzoek blijkt dat ook ouderen voor een psychologische
aanpak openstaan. Randvoorwaarden, zoals schaarste aan daartoe gespecia-
liseerde hulpverlening, gebrekkige terugbetaling en de onmogelijkheid om
bijvoorbeeld deze aanpak laagdrempelig bij de oudere zelf aan te bieden,
maken dat deze mogelijkheid vooralsnog in België weinig wordt aange-
wend. Pilotprojecten, zoals opleiden van verpleegkundigen tot psychosociale
referentiepersonen in woon- en zorgcentra alsook de mogelijkheid tot het
inroepen van daarvoor vrijgestelde psychologen uit de ambulante sector van

de geestelijke gezondheid, zouden in de toekomst de beschikbaarheid van
individuele en vooral groepsgerichte kortdurende cognitieve gedragtherapie
ook voor ouderen meer en beter toegankelijk moeten maken.
In de Nederlandse setting is de psycholoog verbonden aan het zorgcen-
trum de aangewezen hulpverlener, indien een verwijzing zich opdringt. Ten
slotte zou, wanneer daartoe vereist, het inroepen van een consult door een
gerontopsychiater bij vermoeden van ernstige comorbiditeit tot de mogelijk-
heden moeten behoren.
21.6 Complicaties
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat langdurige slapeloosheid gepaard

gaat met problemen op het vlak van functioneren, een verhoogd risico op
verkeersongevallen, valpartijen, psychiatrische problemen (depressie, angst,
dementie) en verslavingsproblematiek. In longitudinaal onderzoek (gedu-
rende zes jaar) werd er geen verband vastgesteld tussen slapeloosheid en
mortaliteit.
Er is zeer weinig bekend over het natuurlijke verloop en de duur van slape-
loosheid. Beperkte gegevens suggereren dat slapeloosheid een chronische en
persisterende aandoening is met een lage kans op spontane remissie en met
mogelijk terugval na een periode van remissie.
In elke aanpak van slapeloosheid zal er ruime aandacht zijn voor voorlichting
(kader 21.2). Hierbij komt onder andere de verandering in slaaparchitectuur
bij het ouder worden aan bod om aldus vermeende slapeloosheid als eerste
uit te sluiten. Verder zal er ruime aandacht worden besteed aan de invulling
overdag, met als bedoeling een idee te krijgen over het functioneren van de
oudere en de eventuele invloed daarvan op de nacht.
Om de opvolging van een niet-medicamenteuze aanpak te verzekeren, kan

het nuttig zijn om gedurende drie tot zes weken wekelijks contact te hebben
met de patiënt. Deze aanpak vraagt dus zowel van de patiënt als van de huis-
arts een bijzondere inspanning.
Om de overgang van een eenmalig voorschrift naar chronische behandeling

te voorkomen, dient de huisarts bij het eerste voorschrift van een benzodiaze-
pine de patiënt reeds na één week weer te spreken.
Kader 21.2 Patiëntenvoorlichting slapeloosheid
Tijdens deze patiëntenvoorlichting komen de volgende punten aan bod:

x de
structuur van de slaap;
x het
belang van de eerste uren in de slaap;
x de
invloed van leeftijd op de slaaparchitectuur;
x het
belang van conditioneringsprocessen in het ontstaan van langdurende
slapeloosheid;
x het belang van denkprocessen en piekeren in de vicieuze cirkel die slape-
loosheid onderhoudt;
x het
aantal uren benodigde slaap en de individuele verschillen daarin;
x het
belang van de activiteiten overdag: slapeloosheid is altijd een 24-uurs
gegeven en daarbij is de slaap een spiegel van de toestand overdag;
x het belang van ontspanning of relaxatie: slapen is een normale overgang na
ontspanning;
x de plaats van medicatie in de behandeling van slapeloosheid en het effect
van medicatie/alcohol op de slaap.
Leesadvies
Angst, stress en slaapproblemen. Hulpmiddelenboek voor huisartsen. Federale campagne

voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines, 2005.
Ariëns B. Uitgeslapen wakker worden. Gids voor een betere nachtrust. Eerste herdruk. Ant-
werpen: Standaard Uitgeverij, 2010.
Bloom H, Ahmed I, Alessi C, et al. Evidence-based recommendations for the assessment
and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89.
Declercq T, Rogiers R, Habraken H, et al. Domus Medica aanbeveling Aanpak van slape-
loosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu 2005;34(7):346-71 (Aanbeveling in herziening).
Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, Teunissen H, Verduijn MM, Bouma M.
NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (Eerste herziening). Huisarts Wet
2005;48(8):402-15.
NHG-patiëntenbrieven Slaapproblemen, te raadplegen via http://nhg.artsennet.nl/kennis-
centrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven.htm#clusterP
Patiëntenfolder Slapeloosheid, te bestellen bij Domus Medica via www.domusmedica.be/
kwaliteit/patienteninformatie.html.
Transparantiefiche Aanpak van slapeloosheid. BCFI, februari 2010.
Van Belle M, Vandeput O. De niet-medicamenteuze behandeling van slaapproblemen: ont-
werp van een autodidactische website voor de patiënt met begeleiding van de huisarts.
Een verhandeling ter behalen van de graad Master na master in de huisartsgenees-
kunde. Leuven, 2010.
Vries H de, Jongh T de, Grundmeijer H. Diagnostiek van alledaagse klachten II. In: Knuis-
tingh Neven A, Jongh T de, Schimsheimer R (red.), Slaapklachten, pp. 285-98. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2003.
Websites
http://nhg.artsennet.nl
www.health.fgov.be (Benzoproject van de Belgische federale overheid)
Deel III Ziektebeelden
22 Osteoporose
Dr. H.J.J. Verhaar
Casus Mevrouw Martina
De 78-jarige mevrouw Martina heeft een polsfractuur na een valincident. De

voorgeschiedenis vermeldt eerdere fracturen op 56- en 58-jarige leeftijd. De
polsfractuur is behandeld op de spoedeisende hulp (SEH).
Is er een indicatie voor medicamenteuze behandeling met betrekking tot

eventueel aanwezige osteoporose?
Vragen
1 Welke vragen stelt u specifiek bij de anamnese?

2 Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek?
3 Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan en waarom?
4 Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor een valincident?
U kunt de patiënt bevestigen dat er een indicatie is voor medicamenteuze
behandeling (BMD T-score < -2.5 SD) en legt het haar uit. Mevrouw Martina
vraagt u vervolgens waar de behandeling uit bestaat.
5 Wat antwoordt u aan de patiënte?
6 Welke medicamenteuze opties zijn bij deze oudere patiënte aan te raden?
7 Zou raloxifen een behandeloptie zijn bij deze patiënte?
8 Wat is het risico op een nieuwe fractuur indien er geen behandeling wordt
ingesteld?
9 Wat kan men met behandeling potentieel bereiken?
10 Hoe lang adviseert u deze vrouw om door te gaan met medicatie?
11 Welke follow-up stelt u voor? Hoe evalueert u de behandeling?
12 Welke niet-medicamenteuze adviezen zou u nog aan deze patiënte kunnen
geven?
De antwoorden vindt u aan het einde van het hoofdstuk in kader 22.2.
22.1 Inleiding
Bijna de helft van de behandelingen op de Spoed Eisende Hulp (SEH) na een

val bij ouderen betreft een fractuur. Het gaat vaak om een heup- of bekken-
fractuur, een polsfractuur en soms om een wervelfractuur. Meer dan de helft
van deze patiënten blijkt bij een botdichtheidsmeting osteoporose te hebben.
Naast de grote economische last die dit betekent, zijn de sterke verminde-
ring van levenskwaliteit, de morbiditeit en de mortaliteit redenen genoeg om
ouderen te behandelen voor osteoporose.
Er is echter een aantal barrières die een effectieve diagnose en behande-
ling van osteoporose bij ouderen in de weg staan. Veel wervelfracturen zijn
asymptomatisch (ongeveer een derde) en ze worden niet altijd beschreven
door de radioloog wanneer een laterale röntgenfoto van bijvoorbeeld de
thorax wordt gemaakt. En wanneer bij een oudere patiënt wel een wervel-
fractuur wordt beschreven, wordt niet altijd gestart met een behandeling
van osteoporose. Bovendien zien ouderen, vooral vrouwen, en hun artsen
osteoporose nog steeds niet als te voorkomen of behandelbare medische aan-
doening. Hierbij worden hoogteverlies, hyperkyfose, rugpijn en fracturen
geaccepteerd als een gevolg van het ouder worden. Een andere barrière voor
het instellen van een behandeling is het onterechte idee dat een laat stadium
van de ziekte niet behandeld kan worden.
Er is nog steeds weinig informatie over de behandeling van osteoporose bij
ouderen. Het merendeel van de onderzoeken is niet ontworpen voor dit doel.
De meeste gegevens zijn dan ook verkregen door post-hocanalyses of subana-
lyses van de belangrijkste klinische onderzoeken van de geteste medicijnen.
Bij de meeste onderzoeken was de gemiddelde leeftijd van de deelnemers wel
rond de 70 jaar. In alle grote onderzoeken kregen patiënten ook steeds cal-
cium- en vitamine-D-suppletie. Dit hoofdstuk gaat in op de effectiviteit van
de medicamenteuze behandelingsopties voor osteoporose bij ouderen, met
als belangrijkste doel het voorkómen van nieuwe fracturen.
22.2 Kenmerken van osteoporose bij ouderen
Osteoporose is een systemische botaandoening die wordt gekarakteriseerd

door verlies van botmassa en verstoring van de normale botarchitectuur,
hetgeen leidt tot een verminderde botsterkte en een verhoogd fractuurrisico.
Postmenopauzale osteoporose wordt gekenmerkt door een verhoogde bot-
turnover in het metabool meest actieve bot, namelijk het trabeculaire bot
(zoals de wervels). Dit leidt tot het dunner worden en verdwijnen van trabe-
kels. Ook bij oudere mannen neemt de botresorptie toe na het 60e levensjaar.
Botontkalking bij ouderen kenmerkt zich door botopbouw die achterblijft
bij de botafbraak. Daardoor zullen de cortex en trabekels langzaamaan
dunner worden. Corticale botafbraak door secundaire hyperparathyreoïdie
(onder meer door verminderde calciumresorptie bij vitamine-D-deficiëntie)
ligt in belangrijke mate aan de basis van niet-vertebrale of perifere fracturen,
zoals bekken-, schouder- of heupfracturen. Naast andere factoren, zoals het
22 Osteoporose 343
verhoogde valrisico, is dit de reden waarom perifere fracturen zoals heupfrac-

turen vooral op hoge leeftijd voorkomen. Niet minder dan 60% van alle peri-
fere fracturen komt voor bij 80-plussers. Perifere breuken, zoals heupfrac-
turen, zijn verantwoordelijk voor 90% van de ziekenhuisopnames en sterfte
door osteoporose op oudere leeftijd.
Fysiologisch gezien gaat voor de behandeling van osteoporose bij ouderen
de voorkeur uit naar een behandeling die resulteert in een afname van de
botafbraak en daarmee fractuurincidentie.
22.3 Wie komt in aanmerking voor behandeling?
De uitdaging voor artsen is botverlies te voorkomen, osteoporose te diagnos-

ticeren en de behandeling in te stellen voordat fracturen optreden, en daar-
naast om nieuwe fracturen te voorkomen bij patiënten die al een osteoporoti-
sche fractuur hebben doorgemaakt.
De botmineraaldichtheid (BMD), gemeten met behulp van een DEXA-
onderzoek (Dual Energy X-ray Absorptiometry), is het meest geschikt om de
kans op een osteoporotische fractuur in te schatten. Een bestaande wervelin-
deuking is ongeacht de botdichtheid een indicatie voor behandeling. Een
pols-, heup- of andere perifere fractuur is, boven de 50 jaar, is altijd een reden
tot het meten van de BMD.
Bij ouderen is het ook belangrijk de BMD van het femur te meten, omdat
de lumbale BMD-waarde fout-verhoogd kan zijn door aortacalcificaties, oste-
ofyten of wervelafplatting. Alle resultaten van de BMD-metingen worden
uitgedrukt in gm/cm2, maar meestal gebruiken we de T- en Z-scores. De T-
scores zijn de standaarddeviaties (SD’s) boven en onder de waarde voor jong-
volwassenen en de Z-scores zijn de SD’s boven en onder de waarden voor de
leeftijdgerelateerde populatie. Iedere daling van 1 SD (= ongeveer 12% daling
van de BMD) betekent een verdubbeling van het fractuurrisico. Bij eenzelfde
BMD-waarde is de kans op fracturen hoger bij een hogere leeftijd. Dit kan
oplopen tot een zevenvoudig verhoogd fractuurrisico bij 80-jarigen in verge-
lijking met 50-jarigen met eenzelfde BMD-waarde. Bij slechts 50% van de 70-
jarige vrouwen met een heupfractuur was de BMD-T-score < 2,5. De fracturen
bij de andere 50% ontstonden dus al bij een hogere T-score.
Bij ouderen betekent een T-score van meer dan 2,5 SD onder het gemid-
delde van jongvolwassenen een verhoogd risico op fracturen en is behande-
ling om verder botverlies te voorkomen geïndiceerd. Een Z-score van meer
dan 1 SD onder de waarde voor de leeftijdgerelateerde populatie betekent dat
de BMD lager is dan verwacht voor de leeftijd en is aanleiding om secundaire
oorzaken van botverlies op te sporen.
Bij osteopenie (T-score > -1 en < -2,5 SD) wordt geen behandeling met bis-
fosfonaten of andere anti-osteoporotische middelen geadviseerd. Na ± drie
tot vier jaar wordt een herhalings-DEXA aangeraden. Een adequate zuivel-
inname met minimaal vier zuivelproducten per dag verdient de voorkeur.
Vitamine-D-suppletie kan overwogen worden bij een 25(OH) vitamine-D3-
deficiëntie (< 50 nmol/l) bij patiënten met osteopenie.
Frax-model voor het voorspellen van een fractuurrisico
Het identificeren van wervelfracturen als onderdeel van osteoporosediagnos-

tiek is inmiddels wereldwijd onderkend. Tot op de dag van vandaag moesten
artsen zich voornamelijk baseren op een klinisch onderzoek en de waarden
van de botdensitometrie (het meten van de botmineraaldichtheid) om een
behandeling in te stellen bij iemand met een verhoogd risico op osteoporose,
en dat voor een duur van vijf jaar en soms levenslang.
Sinds kort beschikken artsen echter over een nieuw instrument om snel
en eenvoudig het risico op een botfractuur te berekenen voor de komende
tien jaar bij patiënten die nog niet eerder behandeld zijn met anti-osteopo-
rosemedicatie (bijv. met bisfosfonaten). Het gaat om een universeel evalua-
tiemodel voor het risico op fracturen, dat ontwikkeld werd door de Wereld-
gezondheidsorganisatie (WGO). Het model, ‘Frax’ (www.shef.ac.uk/FRAX)
genaamd, geeft in een percentage het risico op een fractuur door aanzienlijke
osteoporose (femur, pols, bovenarmbeen, inzakking van de wervels) in de tien
komende jaren (tabel 22.1). Het evaluatiemodel is een belangrijk hulpmid-
del voor artsen. De berekening is gebaseerd op twaalf parameters: leeftijd,
geslacht, lichaamsgewicht en lichaamslengte (BMI), voorgeschiedenis van
fracturen (spontaan of ten gevolge van een licht trauma), antecedenten van
heupfracturen bij een van beide ouders, huidig rookgedrag, alcoholcon-
sumptie (drie eenheden per dag of meer), het nemen van glucocorticoïden (of
niet), reumatoïde polyartritis (of niet), secundaire osteoporose (of niet) en de
botdichtheid. De laatste parameter is niet verplicht. Het risico op fracturen
neemt toe al naar gelang de cumulatie van risicofactoren, maar er wordt ook
rekening gehouden met het aandeel van elke parameter. De parameters die
het zwaarst doorwegen, zijn de leeftijd, de voorgeschiedenis van fracturen en
het nemen van glucocorticoïden.
Ten opzichte van de CBO-richtlijn 2002 en de NHG-richtlijn 2005 zijn in de

derde herziene CBO-richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie 2011 (www.cbo.
nl) nieuwe gegevens beschikbaar, die het belang van de bestaande risicofacto-
ren voor fracturen bevestigen en/of versterken (leeftijd, BMI, fractuur bij een
ouder, immobiliteit en chronisch glucocorticoïdgebruik) en zijn twee items
toegevoegd (reumatoïde artritis en aandoeningen of situaties geassocieerd
met secundaire osteoporose).
22.4 Medicamenteuze opties bij osteoporose
In tabel 22.2 staat een overzicht van de medicamenteuze behandelmogelijk-

heden bij osteoporose.
22.4.1 Calcium
De vele onderzoeken waarin calcium met of zonder vitamine D werd toe-

gediend, gaven geen eenduidig antwoord op de vraag of suppletie het frac-
22 Osteoporose 345
Tabel 22.1 Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risi-
coscore: bij een totaal van 4 punten of meer wordt een DEXA
geadviseerd
Risicofactor Risicoscore
gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1
leeftijd > 60 jaar 1
leeftijd > 70 jaar (> 60 jaar niet extra meetellen) 2
eerdere fractuur na het 50e levensjaar 1
heupfractuur bij een ouder 1
verminderde mobiliteit 1
reunatoïde artritis 1
meer dan één keer vallen in het laatste jaar 1
aandoening of situatie met secundaire osteoperose 1
gebruik van glucocorticoïden (> 3 maanden; ≥ 7,5 mg/dag) 4
Bron: CBO-richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie 2011
tuurrisico verlaagt, hoewel het belang van suppletie wel algemeen wordt
aanvaard. Dit blijkt ook uit het feit dat in alle grote osteoporoseonderzoeken
patiënten additioneel calcium en vitamine D kregen. Recentelijk zijn twee
grote meta-analyses gepubliceerd van de beschikbare gerandomiseerde
gecontroleerde onderzoeken naar het effect van calcium en calcium in com-
binatie met vitamine D op het ontstaan van osteoporotische fracturen en de
BMD bij volwassenen ouder dan 50 jaar. Een meta-analyse toonde een risico-
reductie van 12% voor alle fractuurtypen. De andere meta-analyse toonde een
relatief risico op een heupfractuur van 0,75 (95% BI 0,58-0,96) voor de combi-
natie van calcium en vitamine D ten opzichte van alleen vitamine D.
De fractuurrisicoreductie verdubbelde (24%) in onderzoeken met een hoge
compliantie. Compliantie is blijkbaar niet alleen een probleem bij de behan-
deling met bisfosfonaten. Het behandelingseffect was groter bij doseringen
van meer dan 1200 mg calcium en bij doseringen van meer dan 800 IU vita-
mine.
De hoge dosis van 1200 mg calcium roept onmiddellijk vragen op naar aan-
leiding van de recente meta-analyse van Bolland et al. in de BMJ betreffende
346
Tabel 22.2 Overzicht van de effecten van verschillende medicamenten in de primaire analuses van RCT’s met fractuurpreventie als eindpunt
Medicament Wervelfracturen Niet-wervelfracturen Heupfracturen
follow-up relatief effect kwaliteit relatief effect kwaliteit relatief effect kwaliteit
van bewijs van bewijs van bewijs
alendronaat 1-4 jaar 0,55 (0,45-0,67) hoog 0,84 (0,74-0,94) hoog 0,61 (0,40-0,92) hoog
risedronaat 2-3 jaar 0,63 (0,51-0,77) hoog 0,80 (0,72-0,90) hoog 0,74 (0,59-0,94) hoog
etidronaat 2-4 jaar 0,59 (0,36-0,96) hoog 1,07 (0,72-1,06) matig 1,20 (0,37-3,88) matig
Ouderengeneeskunde
zoledronaat 2 jaar 0,30 (0,24-0,38) hoog 0,75 (0,64-0,87) hoog 0,59 (0,42-0,83) hoog
strontiumranelaat 3 jaar 0,63 (0,56-0,71) hoog 0,86 (0,75-0,98) hoog niet te bepalen
teriparatide 1½ jaar 0,36 (0,28-0,47) hoog 0,62 (0,48-0,82) hoog niet te bepalen
denosumab 3 jaar 0,32 (0,26-0,41) hoog 0,80 (0,67-0,95) hoog 0,60 (0,37-0,96) hoog
raloxifen 3 jaar 0,60 (0,50-0,70) hoog 0,91 (0,79-1,06) matig niet te bepalen
ibandronaat 3 jaar 0,50 (0,34-0,74) hoog niet te bepalen niet te bepalen
Bron: CBO-richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie 2011

22 Osteoporose 347
de effecten van calciumsuppletie op het risico van een hartinfarct bij oudere
vrouwen. Dit heeft de discussie over de juiste dosis calcium doen oplaaien.
In deze meta-analyse van Bolland et al. bleek calciumsuppletie in hoge dose-
ringen het risico op hart- en vaatziekten te verhogen bij postmenopauzale
vrouwen (zonder vastgestelde osteoporose), die 1000 mg calcium/dag of pla-
cebo kregen, terwijl ook de gemiddelde inname van calcium via de voeding
al hoog was. Het verhoogde risico gold voor de eindpunten myocardinfarct
(hazard-ratio 1,31 (95% BI 1,02-1,67, p = 0,035)) en het samengesteld eindpunt
myocardinfarct, CVA en plotselinge dood (hazard-ratio 1,18 (95% BI 1,00-1,39,
p = 0,057)).
Dit verhoogde risico is niet aangetoond bij de combinatie van calcium met
vitamine D (wellicht zelfs beschermend effect met betrekking tot cardiovas-
culaire events) of de combinatie van calcium met bisfosfonaten (of andere
anti-osteoporosemedicamenten). Bisfosfonaten remmen de botresorptie en
kunnen daarmee het vrijkomen van calcium uit het skelet tegengaan. Calci-
umsuppletie lijkt in dat geval geen extra risico’s met zich mee te brengen.
Bovendien werd in talloze interventiestudies met calcium geen gelijkaar-
dige toename gezien.
22.4.2 Vitamine D
Vitamine D speelt een grote rol in de regulatie van het botmetabolisme.

De meeste effecten op het bot zijn toe te schrijven aan de actieve 1,25-dihy-
droxyvitamine-D3-metaboliet. Bij het bepalen van de vitamine-D-spiegel bij
patiënten met osteoporose gebruiken we echter de 25(OH)-vitamine-D-test.
Dit is een betere marker voor de algemene vitamine-D-status en is het sterkst
geassocieerd met de algemene gezondheid. Lage 25(OH)-vitamine-D-concen-
traties zijn geassocieerd met verhoogde concentraties parathormoon (PTH),
hetgeen weer geassocieerd is met een lage BMD. Daarnaast veroorzaakt vita-
mine-D-deficiëntie (proximale) spierzwakte door een tekort aan de 25(OH)-
vitamine-D. Uit een meta-analyse van vijf gerandomiseerde onderzoeken
bleek een verminderd risico op vallen bij een verhoogde vitamine-D-inname.
De benodigde dosis was 800 IE D 3/dag.
Een recente meta-analyse heeft ook aangetoond dat de combinatie van
hooggedoseerde calcium (1000-1200 mg) en hooggedoseerde vitamine D (800
IE) ook beschermt tegen heupbreuken en andere perifere breuken. Met deze
combinatie werd in 1992 in een Franse verpleeghuispopulatie met een lage
baseline calciuminname al aangetoond dat, zelfs bij hoogbejaarden, heup-
breuken konden worden voorkomen. Dit werd niet bevestigd in de Neder-
landse setting waarbij de baseline calciuminname via de voeding veel hoger
lag en geen extra calciumsuppletie plaatsvond. De suppletiedosis vitamine D
was met 400 IE lager dan in de Franse studie.
Het huidige advies is een minimumspiegel van 25(OH)D van 50 nmol/l
gedurende het gehele jaar. De optimale spiegel voor calciumresorptie in de
darm ligt echter rond de 80 nmol/l. Wellicht zal in de toekomst ook in Neder-
land een hogere spiegel geadviseerd worden, zoals nu al het geval is in de

Verenigde Staten. Intoxicatie treedt pas op bij waarden > 350 nmol/l, ofwel bij
inname van doses > 10.000 IE/dag. Echter, een eenmalig zeer hoge dosis van
500.000 IE vitamine D3 (1×/jaar) bij vrouwen > 70 jaar in Australië, zonder
extra calciumsuppletie, leidde zelfs tot een toename van het val- en fractuur-
risico. Het lijkt dus vooralsnog verstandiger om de vitamine-D3-suppletie
meer over het jaar heen te spreiden in een dosis van ± 800 IE per dag. Met een
dosering van 400 IE (10 μg) per dag zijn – in tegenstelling tot de dosering van
800 IE/dag – in de onderzoeken echter geen significante effecten aangetoond
op het ontstaan van fracturen.
Vitamine-D-suppletie Naast het middel Devaron (tabletten van 400 IE), sinds
2009 weer beschikbaar in Nederland, zijn er nog twee mogelijkheden voor
vitamine-D-suppletie bij osteoporose. Patiënten kunnen colecalciferoldrank
FNA 50.000 IU/ml gebruiken. Het equivalent van 800 IE/dag is 25.000 IU
colecalciferoldrank eenmaal per maand, hetgeen omgerekend ongeveer één
euro kost. Er zijn ook capsules met 2800 IE D3/capsule. Patiënten kunnen
dan twee capsules per week gebruiken. Bij patiënten met osteoporose die
matige of ernstige nierfunctiestoornissen hebben, is het aan te raden om
hogere doses vitamine D3 (colecalciferol) voor te schrijven.
De tabletjes die vrij bij de drogist verkrijgbaar zijn, bevatten slechts 2,5 μg
vitamine D3. Dit betekent dat acht tabletjes per dag nodig zijn, wat de thera-
pietrouw niet bevordert. Suppletie met 1,25-dihydroxyvitamine D3 heeft niet
de voorkeur bij osteoporose. Dit leidt niet tot een toename van de spierkracht
en een reductie van vallen, omdat de spiercellen alleen receptoren hebben
voor 25(OH)-vitamine D.
22.4.3 Bisfosfonaten
Er zijn verschillende gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken van

goede kwaliteit uitgevoerd, waarin het voordeel van medicamenteuze behan-
deling van osteoporose bij ouderen is aangetoond. Bisfosfonaten reduceren al
na drie maanden het botverlies en kunnen de botmassa op klinisch relevante
plaatsen verhogen, namelijk de heup en de wervels. Bij gebruik van alendro-
naat en risedronaat worden zowel wervel- als niet-wervelfracturen (o.a. heup-
fracturen) gereduceerd. De wervelfractuurreductie, na pooling van de belang-
rijkste studies, bedroeg bij alendronaat en risedronaat respectievelijk 0,52
(95% CI 0,43-0,65; p < 0,01) en 0,64 (95% CI 0,54-0,77; p = 0,01). De niet-wervel-
fractuurreductie bedroeg bij alendronaat en risedronaat respectievelijk 0,86
(95% CI 0,76-0,97; p = 0,012) en 0,81 (95% CI 0,71-0,92; p = 0,001). Deze data
aangeven in het ‘number needed to treat’ (NNT) is zeer afhankelijk van het
baseline-risico van de patiënt en voegt weinig toe na pooling van gegevens.
Dit effect werd bij risedronaat al na zes maanden aangetoond. Hochberg
et al. analyseerden het effect van leeftijd op het relatieve risico, het absolute
risico en het NNT om het aantal heup-, wervel- en onderarmfracturen te
reduceren bij osteoporotische vrouwen die werden behandeld met alendro-
naat. In het onderzoek werd aangetoond dat alendronaat effectief is in het
22 Osteoporose 349
verlagen van het risico op fracturen, ongeacht de leeftijd (oudste leeftijds-

groep 75-85 jaar). Hoe ouder de patiënt, des te hoger het absoluut risico op
een fractuur en des te lager het NNT zal zijn bij een relatieve fractuurrisico-
reductie van rond de 50% over de hele leeftijdsrange (50 tot 85 jaar). Er is geen
informatie over oudere mannen.
De veiligheid en effectiviteit van risedronaat bij het verlagen van het frac-
tuurrisico op wervelfracturen bij vrouwen van 80 jaar en ouder is aangetoond
in een gepoolde analyse van drie gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontro-
leerde onderzoeken. In vier klinische trials bij ouderen met neurologische
ziekten, vrouwen met de ziekte van Alzheimer, vrouwen en mannen na een
CVA en mannen met de ziekte van Parkinson zag men een reductie van heup-
fracturen na behandeling met risedronaat.
Behandeling met alendronaat en risedronaat is kosteneffectief bij vrouwen
ouder dan 70 jaar met een lage BMD, vooral als zij eerder fracturen hebben
doorgemaakt. Het identificeren van risicofactoren voor fracturen, zoals het
maken van een röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom, verhoogde
de kosteneffectiviteit van de behandeling. Bij mannen vanaf 65 jaar is bisfos-
fonaattherapie kosteneffectief bij een eerdere klinische fractuur en bij man-
nen vanaf 70 of 80 jaar ook zonder eerdere fractuur. Een en ander is afhanke-
lijk van de kosten van het bisfosfonaat.
Alendronaat en risedronaat zijn aan te bevelen als medicamenten van eer-
ste keuze voor preventie van fracturen, op voorwaarde van een creatininekla-
ring > 30 ml/min, juiste inname, goede tolerantie en afwezigheid van contra-
indicaties voor orale bisfosfonaten.
Ibandronaat is een optie van tweede keuze om als bisfosfonaat voor te
schrijven. De dosering van slechts één tablet per maand kan een voordeel zijn
voor de therapietrouw. In het BONE-onderzoek werd een significante reduc-
tie van wervelfracturen aangetoond met ibandronaat van 9,6% (placebo) tot
4,7% (relatieve risicoreductie 62%, p = 0,0001). In de onderzoekspopulatie was
het risico op osteoporotische fracturen laag, zodat het effect op niet-wervel-
fracturen alleen werd aangetoond in een post-hocanalyse van een hoogrisico-
groep.
Er zijn voor ibandroninezuur géén studies uitgevoerd die als primaire
doelstelling hadden de werkzaamheid aan te tonen voor heupfracturen. Dit
kan samenhangen met het feit dat het baseline-risico voor heupfracturen in
de BONE-studie na drie jaar erg laag was, gezien de lage incidentie van vier
heupfracturen in de met placebo behandelde arm. Ter vergelijking: in de
studie waarbij reductie van heupfracturen met risedronaat ten opzichte van
placebo het primaire doel was, bedroeg het aantal heupfracturen in de place-
bogroep 95 (3,8%).
De compliantie met orale bisfosfonaten blijft, zelfs bij wekelijkse en maan-
delijkse inname, jammer genoeg beperkt. Ongeveer 30-40% haakt af binnen
het jaar. Compliantie neemt in alle studies af met de leeftijd en slechte com-
pliantie gaat gepaard met een verhoogd fractuurrisico. Dat is ook de reden
waarom intraveneuze toediening (3-maandelijks of jaarlijks) vanuit geria-
trisch oogpunt zo interessant is: je kunt immers gedurende langere tijd zeker
zijn van het volle effect van de behandeling.
Het tot voor kort enige effectieve beschikbare bisfosfonaat voor intrave-
neuze toediening was ibandroninezuur, toegediend gedurende 15-30 sec.
elke drie maanden, maar het aangetoonde effect op niet-wervelfracturen is
minder sterk. Ibandronaat kan worden overwogen bij contra-indicaties, into-
lerantie, non-compliance of inefficiëntie van alendronaat en risedronaat.
Zoledroninezuur is een welkome aanvulling op het arsenaal van behandelin-

gen van postmenopauzale osteoporose. In 2007 werden de resultaten gepre-
senteerd van een grootschalige gerandomiseerde en placebogecontroleerde
studie naar het antifractuureffect van een jaarlijkse intraveneuze toediening
gedurende 15 minuten van het bisfosfonaat zoledroninezuur gedurende drie
jaar bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. De resultaten van deze
‘Health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly’
(HORIZON-)studie zijn belangrijk: er werd een statistisch significante en
klinisch relevante vermindering vastgesteld van het optreden van wervel-,
niet-wervel- en heupfracturen.
In een tweede studie (HORIZON-Recurrent Fracture Trial) met zole-
dronaat (jaarlijks 5 mg intraveneus toegediend gedurende twee jaar) aan
patiënten (van wie 13% ≥ 85 jaar oud) die recent een heupfractuur hadden
opgelopen, werd aangetoond dat de kans op nieuwe klinische fracturen van
14% naar 9% (-35%) wordt gereduceerd. Dit was de eerste studie waarin tevens
werd aangetoond dat ook de mortaliteit kan worden verminderd met maar
liefst 28%. Voor een i.v.-toediening met zoledronaat dient de patiënt te wor-
den ingelicht omtrent de frequente griepsymptomen die bij een eerste infuus
voorkomen bij ± 30% van de patiënten. De bisfosfonaten die na toediening
niet aan het bot binden, worden onmiddellijk urinair uitgescheiden. Vandaar
dat de nierfunctie bij behandeling met bisfosfonaten normaal dient te zijn.
Speciale aandacht is nodig voor de nierfunctie, hydratatietoestand, snelheid
van infuus (15 minuten) en risicofactoren (ouderen, diuretica) bij toediening
van zoledronaat.
Osteonecrose van de kaak (ONJ) komt frequent voor bij hoge doses i.v.-toege-
diende bisfosfonaten bij patiënten met kanker, vooral bij de ziekte van Kahler
(tot bij 1 op 10 patiënten). De frequentie van ONJ is laag bij de doses van orale
Kader 22.1 Zoledronaat
Zoledronaat als jaarlijks i.v.-infuus is aan te bevelen als tweedekeuzemedica-

ment, namelijk:
1 bij gastro-intestinale intolerantie of contra-indicatie voor orale bisfosfona-
ten, bij een creatinineklaring > 30 ml/min vóór elk infuus en onder medisch
toezicht tijdens toediening;
2 binnen 2-12 weken na een heupfractuur, 14 dagen na een oplaaddosis vita-
mine D (50.000 tot 125.000 IU bij niet-beschikbare of lage serumwaarden
van 25(OH)D (< 37,5 nmol/l)).
22 Osteoporose 351
bisfosfonaten, gebruikt bij de behandeling van osteoporose ter preventie van

fracturen (± 1/1500).
22.4.4 Strontiumranelaat
Strontiumranelaat stimuleert de botformatie en vermindert de botresorptie

en ontkoppelt daarmee de botombouw. In het SOTI-onderzoek werd het
effect van strontiumranelaat op wervelfracturen bij postmenopauzale vrou-
wen aangetoond (incidentie 6,4% vs. 12,2% (placebo); relatief risico 0,59 (95%
CI 0,48-0,73; p < 0.001). In het TROPOS-onderzoek vond men een risicore-
ductie van perifere fracturen bij postmenopauzale vrouwen ouder dan 74 jaar
(of 70 jaar met risicofactoren). In dit onderzoek werd ook de risicoreductie
voor wervelfracturen bevestigd. Voor heupfracturen werd een risicoreductie
aangetoond in een subgroep met een hoog risico op fracturen, namelijk bij
vrouwen ouder dan 74 jaar (n = 1977) met een femur-BMD-T-score < 3 (relatief
risico 0,64; 95% CI 0,41-0,99; p =0,046).
Uniek is dat er patiënten tot 100 jaar geïncludeerd werden en dat beide
bovenbeschreven studies tezamen bijna 1500 80-plussers bevatten. Bij deze
80-plussers nam het risico op wervel- en niet-wervelfracturen al binnen één
jaar af met respectievelijk 59% (p = 0,002) en 41% (p = 0,027). Ook bij de 80-
plussers is het dus nooit te laat om te beginnen met deze behandeling ter
vermindering van de kans op osteopotische botbreuken.
Naar aanleiding van de melding van de European Medicines Agency
(EMEA) in 2009 moeten patiënten voor het begin van de behandeling wor-
den gewaarschuwd dat zij onmiddellijk met de medicijnen moeten stoppen
wanneer er huiduitslag ontstaat. Gevallen van ernstige overgevoeligheids-
syndromen met in het bijzonder uitslag met eosinofilie en systemische symp-
tomen (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms syndroom:
DRESS-syndroom), soms dodelijk, zijn gemeld bij het gebruik van stronti-
umranelaat. De symptomen ontstaan meestal 3-6 weken na de start van de
behandeling.
Patiënten moeten geïnformeerd worden om onmiddellijk en permanent
te stoppen met het gebruik van strontiumranelaat als uitslag optreedt en zij
moeten medisch advies vragen. De bijwerking is echter zeer zeldzaam. Er
zijn tot nu toe 16 patiënten met deze ernstige bijwerkingen aan de Europese
Autoriteiten gemeld. Dit zijn 16 gevallen van de 570.000 patiëntenjaren (twee
met dodelijke afloop), dat wil zeggen: 570.000 patiënten die gemiddeld een
jaar strontiumranelaat gebruiken.
Strontiumranelaat kan worden overwogen bij contra-indicaties, intolerantie,

non-compliance of inefficiëntie van alendronaat en risedronaat.
22.4.5 Parathormoon (recombinant bijschildklierhormoon)
Momenteel bestaan er twee verschillende PTH-analoga: PTH 1-34 (teripara-

tide) en PTH 1-84. Teriparatide is het N-terminale fragment van PTH (hPTH
1-34) en is in Nederland vanaf 2005 verkrijgbaar; inmiddels is sinds 2007 ook
PTH 1-84 beschikbaar. Teriparatide is geregistreerd voor de behandeling van

vastgestelde osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen met
een verhoogd risico op botbreuken, PTH 1-84 voor de behandeling van post-
menopauzale vrouwen met een verhoogd fractuurrisico.
Omdat er geen vergelijkende studies zijn, kunnen geen harde uitspraken
worden gedaan over de eventuele verschillen in effectiviteit en veiligheid van
teriparatide versus PTH 1-84. Wat betreft de effectiviteit is voor beide mid-
delen een overtuigende reductie van wervelfracturen aangetoond: 0,35 (95%
CI: 0,22-0,55) voor teriparatide en 0,42 (95% CI: 0,24-0,72) voor PTH 1-84.
Alleen voor PTH 1-34 is reductie van niet-wervelfracturen aangetoond (0,47;
95% CI: 0,25-0,87). De populatiegrootte was niet voldoende om te evalueren
voor heupfracturen. Marcus et al. stratificeerden naar leeftijd en vonden geen
verschil in reductie van het aantal wervelfracturen in de verschillende leef-
tijdsgroepen (oudste groep 75+).
Leeftijd heeft geen effect op de veiligheid en effectiviteit van teriparatide
bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose.
Een andere belangrijke overeenkomst is dat beide middelen sterk anabool
werkzaam zijn; het werkingsmechanisme verschilt essentieel van dat van
bisfosfonaten en van strontiumranelaat. Beide middelen zijn daarmee voor
patiënten met ernstige osteoporose een welkome aanvulling op het therapeu-
tisch arsenaal. Dit betreft vooral patiënten die ondanks behandeling met bis-
fosfonaten of raloxifen of strontiumranelaat of denosumab na twee wervel-
inzakkingen opnieuw één of meer fracturen krijgen (inadequate response),
danwel de vier genoemde middelen niet verdragen. Het is hierbij van belang
dat beide middelen voorgeschreven dienen te worden door de behandelend
medisch specialist. Vanwege de hoge kosten van deze medicamenten, worden
ze alleen vergoed bij patiënten die aan de genoemde criteria voldoen.
Nadat teriparatide of PTH 1-84 twee jaar is gebruikt, wordt de behande-
ling meestal voortgezet met bisfosfonaten om het nieuw aangemaakte bot te
behouden.
22.4.6 Overige behandelopties
Voor de selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) raloxifen is een

significante reductie van het wervelfractuurrisico (relatief risico 0,60; 95% CI
0,50-0,70; p = 0,01) aangetoond bij een follow-up van 1-3 jaar. Behandeling
met raloxifen heeft geen significante vermindering van de kans op niet-wer-
velfracturen laten zien. De kortste termijn waarop hormonale therapie (oes-
trogeensubstitutie) effectief is gebleken, is 6-7 jaar.
Raloxifen vermindert de kans op borstkanker met 66% tijdens acht jaar
behandeling. Deze vaststelling kan bij postmenopauzale vrouwen met een
verhoogde kans op borstkanker van belang zijn om raloxifen te overwegen.
Raloxifen kan overwogen worden als medicament van derde keuze bij
postmenopauzale vrouwen, namelijk bij intolerantie of contra-indicaties
voor orale en i.v.-bisfosfonaten en met osteoporose ter hoogte van de wervel-
kolom. Houd er wel rekening mee dat preventie van niet-wervelfracturen en
heupfracturen niet is aangetoond. Bij vrouwen met een sterk verhoogd risico
22 Osteoporose 353
op mammacarcinoom kan deze balans anders liggen. Er dient aandacht te

worden besteed aan het verhoogde risico op diepe veneuze trombose.
22.4.7 Nieuwe medicamenteuze behandeloptie
Denosumab (via een tweemaal per jaar subcutane toediening) is een mono-
klonaal antilichaam dat bindt aan RANKL en de botafbraak remt. In een
groot multicentrisch gerandomiseerd onderzoek bleek denosumab in staat
zowel wervelfracturen (-69%), als niet-wervelfracturen (-20%), als heupfractu-
ren (-40%) te reduceren.Tot op heden zijn veiligheidsgegevens alleen bekend
uit de registratiestudies. Hierin werd geen verhoogde incidentie van infecties
gerapporteerd versus placebo, tenzij voor zeldzame cellulitis (0,3% versus
0,1% met placebo over drie jaar). Er is met denosumab nog weinig ervaring in
de dagelijkse praktijk. Er zijn tot op heden geen rapportages over verschil in
bijwerkingen uit fase-4-studies. In vergelijking met intraveneus zoledronaat
heeft denosumab als voordeel het gebruiksgemak (ambulant subcutaan) en is
de toediening niet afhankelijk van de nierfunctie.
Denosumab wordt sinds 1 maart 2011 door de zorgverzekeraar vergoed en
is aangewezen bij contra-indicaties, intolerantie, non-compliantie of ineffi-
ciëntie van orale bisfosfonaten.
Kader 22.2 Antwoorden casus mevrouw Martina
1 U vraagt naar:
x osteoporose in de familie (heupfractuur moeder);
x prednisongebruik (in het verleden);

e
x eerdere osteoporotische fractuur na 50 levensjaar;
x mobiliteitsstoornissen;
x vaker gevallen (> 2× de afgelopen zes maanden);
x omstandigheden rondom valincident: ‘licht’ gevoel in het hoofd bij over-
eind komen (orthostase?);

x struikelen/uitglijden (loop-, balans- of visusstoornis?);
x bewustzijnsverlies (syncope?);
x enzovoort
2 U let onder andere op:

x kyfose;
x lengteverlies;
x de afstand ribbenboog-bekkenkam (normaal ± 2-3 cm);
x druk- of kloppijn wervelkolom;
x beenspierkrachtverlies;
x loop- of evenwichtsstoornis.
3 Botdichtheidsmeting (DEXA), X-TWK/LWK, zo nodig laboratoriumonder-

zoek: BSE, Hb, Ht, AF, GammaGT, TE, TSH, Cr, Ca, P ter uitsluiting van
hyper(para)thyreoïdie, de ziekte van Kahler en botmetastasen.
4 Mobiliteitsstoornissen, eerdere val, psychofarmaca en moeite met activitei-
ten van het dagelijks leven (ADL).
5 Calcium, vitamine D, een bisfosfonaat of strontiumranelaat.

6 Alendronaat 1×/week 70 mg of risedronaat 1×/week 35 mg;
tweede keuze: strontiumranelaat 1dd 2 gram of denosumab 2×/jaar 60 mg
sc.
7 Geen eerste keuze, omdat het geen aantoonbare heupfractuureductie
geeft. Boven de 70 jaar neemt de incidentie van heupfracturen sterk toe.
8 Het risico is ± 10% binnen één jaar.
9 Halvering van het wervelfractuurrisico en 20-30% afname van het risico op
perifere fracturen.
10 Vijf jaar.
11 Na vijf jaar overwegen om een botdichtheidsmeting te herhalen. Binnen ± 3
maanden controlebezoek ter bevordering van therapietrouw enzovoort.
12 Voldoende zuivelproducten (4 E/dag), beweging, zonexpositie (± 15 min./
dag van mei t/m september).
22.5 Conclusies
De aandacht voor osteoporose bij ouderen neemt toe. Dat is vooral te danken
aan de toenemende mogelijkheden om osteoporose effectief te behandelen.
Uit de beschreven vergelijking van farmacologische opties blijkt dat de arts
tegenwoordig de keuze heeft uit meerdere, bewezen effectieve middelen ter
preventie van osteoporotische fracturen bij postmenopauzale vrouwen met
een verhoogd fractuurrisico.Er zijn nu antifractuurgegevens bekend van
calcium/vitamine D, raloxifen, bisfosfonaten, strontiumranelaat, denosumab
en parathormoon. We hoeven fracturen dus niet meer als normaal voor de
leeftijd te accepteren.
Vooral ouderen vormen een kwetsbare groep. Een lage BMD en ook valin-
cidenten nemen toe met de leeftijd − beide zijn voorspellers voor fracturen.
Hoewel in dit hoofdstuk de nadruk ligt op de bewezen effecten van medicij-
nen, mogen we natuurlijk de valpreventieve maatregelen niet vergeten. Het
verschijnen van steeds meer valpoli’s voor ouderen is dan ook een goede zaak.
De preventie en behandeling van osteoporose is een zaak voor alle artsen.
Osteoporose bij ouderen wordt vooral veroorzaakt doordat de botopbouw
ten opzichte van de botafbraak achterblijft. De medicijnen die de botopbouw
stimuleren, hebben theoretisch gezien dus de voorkeur. Wanneer we echter
zoeken naar bewijs van effectiviteit bij de fractuurreductie bij ouderen, zijn
die gegevens er evengoed voor bisfosfonaten, denosumab en strontiumrane-
laat.
Bisfosfonaten zijn een goede keuze als eerstelijnsbehandeling. Denosumab
en strontiumranelaat zijn beide goede keuzes voor tweedelijnsbehandeling,
terwijl parathormoon vooralsnog alleen als behandeling van derde keuze van
ernstige osteoporose bij ouderen kan worden ingezet. Het gebruiksgemak
van bisfosfonaten met een inname van eenmaal per week of maand of intra-
veneus, of denosumab 2×/jaar s.c., kan bij ouderen met complianceproble-
men bij polyfarmacie een voordeel zijn.
22 Osteoporose 355
Leesadvies
Christiansen C. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment

of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of frac-
ture probability in men and women. Osteoporos Int 2008;19(4):385-97.
Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, Grey A, MacLennan GS, Gamble GD, Reid IR. Effect of
calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-
analysis. BMJ 2010;341:c3691. doi: 10.1136/bmj.c3691.
Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY,
Wong JB. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004;291(16):1999-2006.
Review.
Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovanucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B.
Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2005;293(18):2257-64. Review.
Cranney A, Guyatt G, Griffith L, et al. IX: Summery of meta-analyses of therapies for post-
menopausal osteoporosis. Endocrine Reviews 2002;23:570-8.
Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledro-
nic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. HORIZON Pivotal Fracture
Trial. N Engl J Med 2007;356:1809-22.
Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of
vertebral fractures in women with post-menopausal osteoporosis. N Engl J Med
2004;350:459-68.
Neer RM, Arnoud CD, Zanchetti JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of
parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal
women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41.
Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid I, et al. Denosumab for
prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med
2009;361:756-65.
Website
www.cbo.nl (richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziening)

23 Polymyalgia rheumatica
Drs. L. Hakvoort
Casus I Mevrouw Baars
Mevrouw Baars is 85 jaar en goed gezond. Ze heeft 35 jaar geleden een ute-
rusextirpatie ondergaan en 30 jaar geleden een cholecystectomie. Ze gebruikt
geen medicatie. Haar echtgenoot is twee jaar geleden, na een verblijf van
anderhalf jaar in een psychogeriatrisch verpleeghuis, overleden. Ze vraagt een
visite omdat ze last heeft met lopen. Een maand geleden is ze met de fiets
gevallen en ze heeft nog steeds pijn in haar rechterschouder en -heup. Ze blijkt
de laatste tijd circa 2 kg te zijn afgevallen. Ze is moe en ’s middags vaak slape-
rig, misschien omdat ze ’s nachts door de pijn minder goed slaapt.
Een week later blijkt de pijn in de heup te zijn toegenomen, vooral draaibewe-
gingen zijn pijnlijk. Een röntgenfoto laat geen afwijkingen zien. Ze krijgt ibu-
profen, waardoor de pijn wel wat vermindert. Een maand na het eerste con-
tact, en twee maanden na het begin van de klachten, zijn de klachten alleen
maar toegenomen. Ze is moe, heeft pijn in de rechterheup en beide schouders
en ze komt ’s morgens erg moeilijk op gang. Een zus die in de buurt woont,
doet haar boodschappen. Er zijn bij doorvragen geen andere klachten, maar
ze herinnert zich nu ongeveer 20 jaar geleden ook zoiets te hebben gehad. Dit
blijkt niet in het HIS gedocumenteerd.
Bloedonderzoek levert op: BSE 48 mm (0-40), Hb 7,6 mmol/l; leuco en diff.

geen afw.; creatinine 76; CRP 61 mg/l (< 5); leverenzymen, glucose en TSH
zijn normaal. Conclusie: er kan sprake zijn van PMR en vooralsnog zijn er geen
directe aanwijzingen voor andere oorzaken. Ze krijgt prednisolon 1dd 15 mg.
Na een week zijn haar pijnklachten volledig verdwenen. Ze heeft nog wel last
van ochtendstijfheid. De prednisolondosering wordt veranderd naar 2dd 7,5
mg. Nog een week later meldt ze vrijwel volledig klachtenvrij te zijn. Net op tijd
voor een Rijnreis met haar beide zussen (van 87 en 92 jaar). Vier weken na het
begin van de behandeling is de BSE 18 mm en de CRP 8 mg/l.
Casus II Mevrouw Snoek
Mevrouw Snoek is 80 jaar. Ze woont sinds een jaar in het verzorgingshuis,

nadat ze aan een CVA een licht hemibeeld heeft overgehouden en zich niet
meer zelfstandig op haar bovenwoning kan redden, mede door haar cognitieve
achteruitgang. De verzorging vindt haar apatisch. Ze eet slecht en is afgeval-
len. De anamnese levert niet veel op. Er zijn geen aanwijzingen voor een
depressie.
Oriënterend bloedonderzoek laat een BSE van 77 mm zien en een lichte

microcytaire anemie. Transaminasen, creatinine, glucose en TSH geen afwij-
kingen. De vakantiewaarnemer schrijft ferrofumaraat voor.
Een kleine week later wordt op zaterdag de doktersdienst geroepen. In het bij-
zijn van de familie klaagde ze ineens over slechter zien, ze is onrustig en maakt
een verwarde indruk. De anamnese verloopt moeizaam en de dienstdoende
arts kan weinig andere objectieve verschijnselen vaststellen dan een afwezige
pupilreflex beiderzijds. Mevrouw Snoek wordt verwezen naar de neuroloog op
verdenking van een mogelijk CVA. Bij aankomst in het ziekenhuis blijkt de visus
geheel afwezig. Aldaar wordt direct behandeling met fraxiparine gestart. Bij
laboratoriumonderzoek is er een BSE van 96 mm, CRP 138 mg/l. Er is echo-
lucentie rondom de arteria temporalis beiderzijds. De biopsie laat links een
arteriitis temporalis zien. Na het laboratoriumonderzoek is op verdenking van
deze diagnose reeds intraveneuze toediening van methylprednisolon (1000 mg
daags gedurende 3 dagen) gestart. De oogarts bevestigde het bestaan van een
AION (acute ischemia optic nerve). Gedurende de opname bleven de volledige
blindheid en oftalmoplegie bestaan. Patiënte werd overgeplaatst naar het
verpleeghuis.
Retrospectief: patiënte heeft op geen enkel moment over hoofdpijn geklaagd;

onduidelijk is of daarnaar gevraagd is. Snellere actie op de sterk verhoogde BSE
had haar gezichtsvermogen mogelijk kunnen sparen.
23.1 Definitie van polymyalgia rheumatica
Polymyalgia rheumatica (verder PMR genoemd) wordt gekenmerkt door

symmetrische pijn en stijfheid in de nek en schouderregio en/of heupgordel,
ochtendstijfheid en (meestal) een verhoogde BSE en/of CRP. De diagnose kan
pas worden gesteld als de klachten enige weken bestaan. PMR komt vrijwel
uitsluitend boven het 50e levensjaar voor. Bij behandeling met glucocorticoï-
den treedt snel verbetering op.
23.2 Epidemiologie en pathofysiologie
PMR is een syndroom waarmee de huisarts door de vergrijzing vaker dan in

het verleden geconfronteerd wordt. Er zijn grote geografische verschillen in
het voorkomen van PMR. Het ziektebeeld wordt vaker geregistreerd in noor-
delijke streken en in Zuid-Europa nauwelijks. Het is niet duidelijk of daarin
genetische verschillen of omgevingsfactoren een rol spelen. Er is in de laatste
decennia een lichte toename in het vóórkomen van PMR. Dit wordt mogelijk
veroorzaakt door een grotere aandacht voor de diagnose en een betere regi-
stratie.
PMR komt beneden de leeftijd van 50 jaar vrijwel niet voor en de incidentie
stijgt sterk met de leeftijd. Meer dan driekwart van de patiënten is ouder dan
65 jaar en de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 73 jaar. Bij vrouwen wordt
PMR driemaal vaker gezien dan bij mannen. De incidentie van PMR ligt tus-
sen de 0,5-1/1000 per jaar. Over de etiologie en pathofysiologie is nog weinig
bekend. Mogelijk berust het op een vasculitis, een synovitis of een combinatie
van beide.
PMR heeft een gunstige prognose, maar kan zonder behandeling jaren
duren. Er is geen invloed op de levensverwachting. De prognose van arterii-
tis temporalis (AT) is veel minder gunstig. Indien niet binnen korte tijd met
de behandeling wordt begonnen, kan er al snel gedeeltelijke of volledige,
meestal irreversibele, schade aan het gezichtsvermogen ontstaan.
Ongeveer 20% van de patiënten met PMR ontwikkelt AT. Bij AT is er sprake
van een vasculitis, die overigens niet alleen in de arteria temporalis aanwezig
is, maar ook in de arteria carotis interna en de andere vertakkingen daarvan.
De relatie tussen de beide ziektebeelden is ook niet opgehelderd.
23.3 Klachten
Pijn in de nek en schouderregio en/of bekkengordel is de belangrijkste

klacht. Deze kan in korte tijd (binnen dagen tot een week) of geleidelijk ont-
staan. In zijn typische presentatie zijn de klachten symmetrisch aanwezig,
maar vooral in het begin kan er ook slechts één spiergroep zijn aangedaan.
Vaak is er beperking in het dagelijks functioneren, zowel door de pijn
als door de (ochtend)stijfheid. Beweging doet de klachten verergeren. De
helft van de patiënten heeft ook pijnklachten in de polsen of enkels en soms
oedeem van het distale gedeelte van de extremiteiten. Een minderheid heeft
systemische verschijnselen, zoals temperatuurverhoging, malaise, vermoeid-
heid, anorexie en gewichtsverlies.
Bij AT kunnen klachten van hoofdpijn, visusproblemen en pijn bij het kau-
wen optreden. De algemene verschijnselen zijn bij AT vaak meer uitgespro-
ken dan bij PMR. De hoofdpijn bij AT kan temporaal of frontaal aanwezig
zijn, maar komt ook wel occipitaal voor. De visusproblemen bestaan in het
begin bij een kleine minderheid van de patiënten, maar kunnen zich snel
ontwikkelen.
23.4 Diagnostiek
Om de diagnose PMR te stellen, moet er in de eerste plaats aan gedacht wor-

den. Dat is natuurlijk een open deur, maar in een onderzoek in Canada onder
patiënten met PMR, die verwezen waren naar een reumatologische kliniek,
werd de diagnose slechts door een kwart van de huisartsen vermeld. Onder-
zoek in huisartsengegevens van een groot aantal patiënten liet zien dat de
diagnose PMR gemiddeld pas drie maanden na het begin van de klachten
gesteld werd.
Enkele weken bestaande klachten van pijn en (ochtend)stijfheid in de nek
en schoudergordel en/of heupgordel bij patiënten ouder dan 50 jaar vormen
een reden om aan PMR te denken. Uiteraard moet daarbij rekening worden
gehouden met wat premorbide mogelijk was. De ochtendstijfheid duurt
meestal langer dan een uur. Bij lichamelijk onderzoek wordt vaak een beper-
king van de actieve beweeglijkheid gezien. Het uit bed of uit de stoel komen
en het uitvoeren van bewegingen met de armen boven schouderhoogte zijn
beperkt of onmogelijk. Een verhoogde BSE (boven de 40 mm) en/of CRP kun-
nen het vermoeden van PMR ondersteunen. Omdat er geen andere specifieke
kenmerken of diagnostische tests zijn, is het belangrijk om andere ziekte-
beelden met een mogelijk vergelijkbare presentatie voldoende uit te sluiten
(diagnose per exclusionem). De snelle verbetering van het beeld na toedie-
ning van prednisolon draagt natuurlijk bij aan de diagnose, maar dient niet
als diagnosticum zonder meer te worden gebruikt. Veel van de ziektebeelden
waarvan PMR moet worden onderscheiden, verbeteren eveneens (al dan niet
tijdelijk) bij gebruik van prednisolon. Hierna worden deze ziektebeelden
kort beschreven.
Arteriitis temporalis Bij arteriitis temporalis kan er sprake zijn van hoofdpijn.
Deze kan zowel enkel- als dubbelzijdig optreden en heeft meestal geen spe-
cifiek karakter. Pijn bij het kauwen (m. temporalis) en gevoeligheid van de
hoofdhuid bij haarkammen komen voor. Visusproblemen kunnen snel of
geleidelijk ontstaan, enkel- of dubbelzijdig optreden, voorbijgaand of per-
manent zijn. Ook dubbelzien komt voor. Bij lichamelijk onderzoek kan even-
tueel een verdikte en stugge, pijnlijke arteria temporalis worden gepalpeerd.
Reumatoïde artritis Symmetrisch pijnlijke of gezwollen gewrichten, zeker in

combinatie met roodheid, warmte en bewegingsbeperking wijzen eerder in
de richting van reumatoïde artritis. Het bepalen van reumafactoren draagt
niet bij aan het uitsluiten van reumatoïde artritis.
Infectie Koorts (temperatuur ≥ 38° Celsius) kan duiden op een infectie.
Maligniteit Wanneer moeheid, anorexie en gewichtsverlies zeer uitgesproken

aanwezig zijn, moet een maligniteit worden overwogen. Bij multipel mye-
loom (ziekte van Kahler) kunnen moeilijk te duiden pijnklachten bestaan.
Een hoge BSE, een afwijkend eiwitspectrum en eventueel anemie ondersteu-
nen deze diagnose.
Myopathie Krachtverlies kan een teken van myopathie zijn (bijvoorbeeld ver-
oorzaakt door statines of vitamine-D-deficiëntie.
Degeneratieve afwijkingen Degeneratieve afwijkingen (artrose) hebben in

het algemeen een ander beloop in de tijd, zijn vaker unilateraal en gaan niet
gepaard met afwijkend bloedonderzoek.
Hypothyreoïdie, (virus)infecties Vermoeidheid, zwakte en stijfheid in de

ledematen kunnen symptomen van hypothyreoïdie zijn, maar ook na
(virus)infecties optreden of in het prodromale stadium ervan.
Bewegingsapparaat Wanneer de pijn zich (ook) op andere plaatsen dan in de

bekken- en schoudergordel bevindt, kan het gaan om aspecifieke klachten
van het bewegingsapparaat. Dit ziet men vooral bij patiënten jonger dan 50
jaar.
Samengevat
Stel, wanneer de klachten redelijkerwijs niet kunnen worden verklaard door

een andere oorzaak, de diagnose PMR bij patiënten ouder dan 50 jaar en:
− de duur van klachten, gerekend vanaf het moment van de eerste klachten,
langer dan vier weken; en
− bilaterale pijnklachten in schouder en/of bekkengordel (gepaard gaand
met actieve bewegingsbeperking met als gevolg ADL-beperkingen, vooral
in de nachtelijke uren);
− ochtendstijfheid langer dan 60 minuten;
− BSE > 40 mm.
Bepaal dan in ieder geval: bloedbeeld, BSE, (evt. CRP), CK, transaminasen,
totaal eiwit en eiwitspectrum, TSH, en voor aanvang van de behandeling glu-
cose. Een lichte anemie en geringe stijging van de transaminasen zijn zonder
klinische verschijnselen aspecifiek en kunnen bij PMR voorkomen. Meer
uitgesproken anemie of verhoging van de transaminasen moeten, evenals
andere afwijkingen, eerst verder geëvalueerd worden voordat de diagnose
PMR gesteld kan worden. In zeldzame gevallen kan PMR zich aspecifiek
presenteren. De klachten treden dan niet symmetrisch op en ook de BSE kan
normaal zijn.
23.5 Behandeling van polymyalgia rheumatica
Bij de start van de behandeling wordt 1dd een dosering van 15 mg predniso-
lon gegeven. Hiermee dienen de klachten binnen maximaal één maand te
zijn verdwenen en de BSE te dalen. In veel gevallen wordt overigens een snel-
lere verbetering gezien. Een hogere dosering geeft meer bijwerkingen en een
grotere recidiefkans bij het afbouwen van de medicatie. Na één maand wordt
de dosering iedere maand op geleide van de klachten met 2,5 mg daags ver-
minderd.
Na drie maanden moet in kleinere stappen worden verminderd. De behan-
deling kan één à twee jaar duren, maar bij sommige patiënten veel langer.
(Het voorbeeldschema dat als bijlage bij de NHG-standaard zit, begint bij 10
mg daags, en adviseert stappen van minimaal één week, waarin telkens op
een dag per week meer 2,5 mg minder gegeven wordt.)
Aangezien het meestal om oudere patiënten gaat, dient aandacht te wor-
den besteed aan de mogelijke bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie.
Osteoporosepreventie is altijd nodig bij een prednisolondosering boven 7,5
mg/dag (NHG-standaard Osteoporose) en wordt pas gestopt als de predniso-
lonmedicatie beëindigd is. Geef in deze gevallen een bisfosfonaat en over-
weeg calcium en vitamine-D-suppletie conform de NHG-standaard.
Bij gebruik van prednisolon alleen is geen maagbescherming met een
protonpompremmer nodig. Dit is wel nodig wanneer tevens een SSRI, een
NSAID of anticoagulantia worden gebruikt, wanneer er maagklachten
bekend zijn of een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis aanwezig is.
Controleer in de eerste fase van de behandeling enkele malen het glucose-
gehalte in het bloed. Er kan een ‘steroïddiabetes’ ontstaan. Besteed speciale
aandacht aan de glucoseregulatie bij diabetes mellitus of verwijs de patiënt
daarvoor door.
Spreek met de patiënt een periodieke controle af. Let daarbij vooral in
het begin op klachten die toch bij een andere diagnose passen. Informeer
naar klachten en verschijnselen die kunnen passen bij arteriitis temporalis.
Langdurig gebruik van prednisolon (behandeling van twee weken of langer)
kan bijnierschorsinsufficiëntie veroorzaken. Het immunosupressieve effect
noopt tot extra aandacht wanneer er aanwijzingen voor infectie zijn.
Na vier weken en verder een week na iedere dosisverandering wordt de
BSE bepaald. De klachten en de hoogte van de BSE bepalen verdere actie.
Soms keren na vermindering van de prednisolon de klachten terug. De
dosering kan dan eerst naar het voorgaande niveau waarbij de patiënt klach-
tenvrij was, worden opgehoogd. Wacht vervolgens minimaal vier weken
alvorens een nieuwe poging tot verminderen te wagen. Snel afbouwen van de
medicatie vergroot de kans op een recidief.
Voor de werkzaamheid van fysiotherapie bestaat geen bewijs (is niet onder-
zocht).
Overweeg een alternatieve diagnose bij onvoldoende reactie op de therapie
of het ontstaan van atypische klachten of verschijnselen.
Om onduidelijkheid in het verloop van de aandoening te voorkomen, is het
aan te bevelen om klachten en verschijnselen bij periodieke controles volgens
een vast stramien goed te documenteren. Het weergeven van pijn, beweeg-
lijkheid en subjectief welbevinden op een visueel analoge schaal (VAS) kan
daarbij een praktisch hulpmiddel zijn.
23.6 Verwijzing
Wanneer het vermoeden bestaat op AT, dient de patiënt binnen 24 uur naar
een internist of reumatoloog te worden verwezen. Gezien de grote kans op
verlies van visus dient snel begonnen te worden met een hoge dosering pred-
nisolon (60 mg/dag). De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische
beeld en vasculitisverschijnselen in de arteria temporalisbiopsie. AT komt zo
weinig voor dat de huisarts onvoldoende ervaring met dit ziektebeeld kan
opdoen om zelf te behandelen. Klachten van tijdelijk of aanhoudend plotse-
ling visusverlies zijn eveneens een reden om met spoed naar de oogarts te
verwijzen.
Sommige patiënten reageren niet zoals verwacht. Er is bijvoorbeeld onvol-
doende reactie op de therapie of er zijn frequente recidieven (meer dan twee-
maal per jaar). Het lukt dan niet om de prednisolondosering te verminderen.
Ook kan er door atypische klachten alsnog onzekerheid over de diagnose
ontstaan. In dergelijke gevallen is het raadzaam de patiënt door te verwijzen
naar een internist of reumatoloog.
Wanneer belangrijke contra-indicaties voor het gebruik van gluco-
corticoïden bestaan, zoals ernstige osteoporose, is een behandeling met
methotrexaat mogelijk. Methotrexaat kan bij een deel van de patiënten de
behoefte aan prednisolon bij PMR belangrijk verminderen. Het initiëren van
deze behandeling hoort niet in de eerste lijn thuis. De controle van de patiënt
kan in overleg met de reumatoloog wel in de eerste lijn plaatsvinden.
23.7 Informatie en advies aan de patiënt
Het is belangrijk aan de patiënt goed uit te leggen wat PMR is. De term spier-
reuma die nog wel eens gebezigd wordt, werkt daarbij eerder verwarrend dan
verhelderend, omdat het voor velen een verband met reumatoïde artritis of
fibromyalgie suggereert.
De patiënt dient geïnformeerd te worden over het te verwachten beloop
(de lange duur) en de eventuele recidieven die kunnen optreden en over het
controlebeleid.
Adviseer de patiënt contact op te nemen bij:
− ongewone hoofdpijn en visusproblemen;
− koorts;
− andere ongewone klachten.
Maak duidelijk dat het niet verstandig is de prednisolondosering zonder

overleg te wijzigen en zeker niet plotseling te stoppen.
Geef de NHG-Patiëntenbrief Polymyalgia rheumatica mee. Hierin staan alle
informatie en adviezen aan de patiënt duidelijk vermeld.
Tip aan de huisarts
Bij onbekendheid met het ziektebeeld en weinig ouderen in de populatie is

het verstandig bij onduidelijke pijnklachten toch af en toe aan PMR te denken.
Dit voorkomt onnodige en vaak lange behandeling met niet-werkzame the-
rapieën. Anderzijds kan ervaring met de aandoening en een grote populatie
ouderen gemakkelijk tot een te grote voortvarendheid en daarmeer tot onno-
dige, eventueel langdurige, behandeling met prednisolon leiden.
Leesadvies
Genoemde richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van PMR zijn conform de NHG-
Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis die in februari 2010 gepubliceerd
is. Voor aanvullende informatie over PMR wordt ook naar de NHG-standaard verwezen,
gezien de grote hoeveelheid achtergrondinformatie en de literatuurverwijzingen.
24 Ziekte van Parkinson
Drs. J. Roffelsen
24.1 Inleiding
Rondom een patiënt met de ziekte van Parkinson (verder te noemen als
ZvP) is altijd een uitgebreid zorgnetwerk noodzakelijk, waarin de huisarts
een belangrijke signalerende en coördinerende rol kan spelen. Op prak-
tisch gerichte wijze zullen in dit hoofdstuk kennisaspecten van deze ziekte
besproken worden ter versterking van deze signalerende/coördinerende rol.
De huisarts heeft hierbij tevens een belangrijke taak in het detecteren van
nieuwe patiënten met de ZvP.
De diagnostiek en de behandeling van de ZvP (paralysis agitans) behoort
conform de geldende richtlijnen (Multidisciplinaire Richtlijn Parkinson
(MDR) 2010; NHG-Standaard Ziekte van Parkinson d.d. juli 2011) immer in
de tweede lijn plaats te vinden. Doelstelling van het hoofdstuk is dat na het
lezen ervan mogelijke ZvP-verschijnselen bij ouderen gemakkelijker door de
huisarts gedetecteerd kunnen worden. Een vroege herkenning van de ZvP is
zinvol omdat een vroege verwijzing en behandeling van de ziekte veel leed en
ongemak kan voorkomen. De voorgeschreven antiparkinsonmedicatie gaat
vaak gepaard met bijwerkingen op korte en lange termijn (bijv. impulscon-
trolestoornis, zie par. 24.5), waarbij de huisarts een belangrijke signalerende
en ondersteunende functie kan hebben.
Let op
Beoordeel na het lezen van dit hoofdstuk kritisch mogelijke ZvP-verschijnselen

bij ouderen die u de komende tijd om andere redenen in uw praktijk zult zien.
Feit zal zijn dat u vermoedelijke nieuwe patiënten met de ZvP zult aantreffen!
24.2 Definitie
Het geheel aan klachten en verschijnselen die patiënten met de ZvP ontwik-
kelen, wordt samengevat als het hypokinetisch-rigidesyndroom (kader 24.1):
bradykinesie (traagheid en afnemende amplitude van bewegingen), hypokinesie
(afname van (spontane) bewegingen, zoals verminderde mimiek en vermin-
derde armzwaai), rigiditeit en de rusttremor. Hiernaast kunnen houdings- en
balansstoornissen voorkomen binnen dit beeld. Naast deze meer motorische
verschijnselen ontwikkelen patiënten vroeg of laat ook psychische verschijn-
selen, zoals een psychose, cognitieve stoornis en/of stemmingsstoornis (dementie
en depressie) en/of vegetatieve veschijnselen, bijvoorbeeld obstipatie, mictie-
stoornissen en orthostatische hypotensie.
Kader 24.1 Hypokinetisch-rigidesyndroom
De ZvP is de meest voorkomende oorzaak van het hypokinetisch-rigidesyn-

droom (80-85%). Andere aandoeningen binnen dit spectrum worden aange-
duid als atypische parkinsonismen (15-20%). Er bestaat geen test of onderzoek
waardoor men met zekerheid kan differentiëren tussen de ZvP en de atypische
parkinsonismen.
Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson beslaat 80-85% van de gevallen: motorische ver-
schijnselen treden daarbij meer op de voorgrond:
x familiaire
vorm van ZvP (5-10%; begin 4e decade van het leven of al eerder);
x idiopatische
vorm van ZvP (90-95%; in het algemeen begin 6e decade van
het leven).
Atypisch parkinsonisme
Deze vorm beslaat 15-20% van de gevallen. Kenmerken van atypisch par-
kinsonisme zijn: vaker cognitieve verschijnselen; snellere progressie; kortere
overleving; beperkte of afwezige werkzaamheid medicatie. Er zijn verschillende
vormen te onderscheiden:
x vasculair
parkinsonisme (begin 7e decade van het leven);
x multipele
systeematrofie (MSA; begin 7e decade van het leven);
x progressieve
supranucleaire paralyse (PSP; begin 5e decade van het leven);
x medicamenteus
(iatrogeen) parkinsonisme (tardieve dyskinesieën);
x parkinsonisme
door vergiftiging (o.a. mangaan, koper);
x corticobasale
degeneratie;
x Lewy-body-dementie
(LBD).
NB. De atypische parkinsonismen worden in dit hoofdstuk verder niet behan-

deld.
De ZvP is een neurodegeneratieve aandoening en wordt veroorzaakt door

een tekort aan de neurotransmitter dopamine, wat het gevolg is van het
verlies van dopamineproducerende neuronen in het centrale zenuwstelsel
(CZS), beginnende in de substantia nigra gelegen in het mesencephalon. Ten
opzichte van een pasgeborene verliest men op 60-jarige leeftijd ‘normaal’ 50%
van de dopaminerge neuronen. Pas bij 60 à 70% verlies ontstaan de hiervoor
genoemde verschijnselen van het hypokinetisch-rigidesyndroom.
De oorzaak van dit verlies is niet bekend. Men vermoedt dat op vooralsnog
onduidelijke wijze vrije radicalen onvoldoende worden geneutraliseerd in
het CZS, waardoor beschadiging en verval van het dopaminerge systeem kan
ontstaan. In het beloop van de ziekte raakt het gehele nigrostriatale systeem
aangedaan. Hierdoor ontstaat een relatieve overheersing van andere (o.a.
cholinerge en glutamaterge) neurotransmissiesystemen. In weer latere stadia
van de ziekte raakt het gehele CZS aangedaan met verlies van alle hiervoor
genoemde transmissiesystemen.
Het nigrostriatale systeem behoort fylogenetisch tot de ‘oudere’ hersenge-
deelten. Het is een belangrijk schakelcentrum voor min of meer aangeleerde
automatische, willekeurige bewegingen en acties zoals het lopen, slikken,
schrijven enzovoort. Hierdoor is het begrijpelijk dat deze min of meer auto-
matische bewegingen onhandig en stram worden bij verlies van neuronen in
dit centrum.
In zekere zin geldt dit ook voor aangeleerde denkprocessen, ervarings- en
oplossingsstrategieën: het geheugen en de taalfuncties blijven nog lang
intact (dit in tegenstelling tot bij de ziekte van Alzheimer), maar de aan-
spreekbaarheid, aandacht, snelheid en de souplesse van het denken zijn juist
meer aangetast, evenals de meer visueel ruimtelijke functies (het vermogen
om omgevingsbeelden en -indrukken te ordenen tot een geheel) en visueel
spatiële functies (het vermogen om bekende beelden, bijvoorbeeld gezich-
ten, op te diepen uit het geheugen). Gevolg is een afnemende daadkracht:
initiatiefverlies in het aanpakken van problemen en het aandragen van oplos-
singen. Te veel zaken tegelijk en complexe problemen kunnen niet meer vlot
opgepikt worden. Hierdoor ontstaat een mentale starheid/traagheid of een
zogeheten bradyfrenie. Een eerste verschijnsel van de ZvP kan een eerder ‘uit
zijn doen’ zijn bij tijdelijke ‘veranderingen’ in de leefomgeving, bijvoorbeeld
een verbouwing of een vakantie. Daarnaast is er sprake van veranderende
emoties in de zin van toegenomen labiliteit, huilerigheid en soms ook lache-
righeid. Daartegenover staat juist weer vervlakking: echte blijdschap en/of
verdriet worden minder gevoeld.
De ZvP is een idiopathische aandoening. In slechts 5-10% is er sprake van
een familiaire vorm (kenmerk: begin verschijnselen al in de 4e levensdecade
of eerder in plaats van in de 6e levensdecade). Voor de behandeling is dit
onderscheid niet van belang. De diagnose ZvP wordt nog altijd gesteld op kli-
nische kenmerken op basis van anamnese en neurologisch onderzoek: over-
weeg de diagnose ZvP bij bestaande bradykinesie als ook sprake is van ten
minste een van de volgende symptomen: rusttremor, rigiditeit en houdings-
/balansstoornissen (UK PDS-Brain Bank Criteria). Bij twijfel of uitsluiting van
een andere diagnose is aanvullend onderzoek nodig (o.a. SPECT-/PET-scan).
De huidige richtlijn adviseert om in alle gevallen (behalve bij ouderen met

een overduidelijk ZvP-beeld) een MRI-scan van het brein te laten maken.
Zekerheid heeft men alleen als post mortem bij PA-onderzoek de kenmer-
kende Lewy bodies in het CZS worden aangetroffen.
Patiënten met de ZvP vertonen niet meer (cerebrale) atherosclerose dan
hun niet-aangedane leeftijdsgenoten.
24.3 Epidemiologie
De ZvP is meer een neuropsychiatrische aandoening dan, wat vaak veron-

dersteld wordt, een zuiver motorische aandoening: 30% van de patiënten
ontwikkelt in de eerste vijf jaar van de ZvP een psychose (veelal visuele hallu-
cinaties); bij 50% is sprake van een depressie. 48-80% van de patiënten met de
ziekte ontwikkelt uiteindelijk een dementie.
Volgens Nederlandse gegevens (ParkinsonNet trial) staat de ZvP na slok-
darmkanker en dementie in de top-3 van ervaren grootste verlies van kwali-
teit van leven (voor CVA, MS en reuma). Patiënten met de ZvP ervaren hierbij
het verlies aan seks en continentie als de belangrijkste gevolgen van hun
ziekte.
Het geschat voorkomen van de ZvP (2007) ligt tussen de 33.000 (op basis
van registratie) en 61.000 (op basis van bevolkingsonderzoek) patiënten. Per
jaar komen er 8000 nieuwe patiënten met de ZvP bij. De geschatte totale
kosten hiervan bedragen ruim € 190 miljoen. De incidentie/prevalentie van
de aandoening neemt toe met de leeftijd. Gezien de toenemende vergrijzing
verwacht men (CBS-gegevens) een verdere toename van 47% in 2025 (50.000-
90.000 patiënten).
Desondanks komt de ZvP in een huisartspraktijk weinig voor. Daarom
is het niet gemakkelijk om een goede kennisroutine over deze ziekte op te
bouwen. In een gemiddelde huisartspraktijk zijn 5-7 patiënten met de ZvP
bekend. Gemiddeld ziet een huisarts één nieuwe patiënt in de één à twee jaar
(normpraktijk).
De kenmerkende verschijningsvormen van patiënten met de ziekte kent
iedere huisarts wel: gebogen houding, rigiditeit, maskergelaat, schuifelpas-
jes en tremor. We missen echter vaak de vroege symptomen van deze ziekte
(zie kader 24.2). Gemiddeld duurt het enkele jaren tussen het optreden van
de vroege symptomen en het uiteindelijk stellen van de diagnose. Helaas is
het daardoor zo dat patiënten pas in een later stadium worden verwezen,
terwijl juist in deze vroege fase van de aandoening veel winst voor de patiënt
te behalen valt. Met de huidige inzichten en behandelingsmogelijkheden
kan juist dan al verbetering van kwaliteit van leven bereikt worden, vooral
wat betreft de motorisch bepaalde ziekteverschijnselen zoals rigiditeit, bewe-
gingsarmoede (hypokinesie), traag bewegen (bradykinesie) en tremor.
Kader 24.2 Vroege ziekteverschijnselen ziekte van Parkinson
Min of meer specifiek

x rusttremor
(bij twee derde van de patiënten het eerste symptoom);
x afnemende
pendelbeweging arm(en) bij het lopen;
x pijnen
proximale spiergroepen (schouders/heupen);
x vaak
unilateraal of asymmetrisch begin van de verschijnselen!
Aspecifiek
ontstaan van een reukstoornis (80% ZvP-patiënten heeft hyposmie/anos-
x
mie!);
x onbegrepen
moeheid;
x onbegrepen
slaapstoornissen/nachtelijke onrust;
x tintelingen;

x onbegrepen
obstipatie;
x orthostatische
hypotensie.
Na de ziekte van Alzheimer is de ZvP de meest voorkomende neurodegenera-

tieve aandoening. De ZvP is een chronisch progressieve ziekte. Dit betekent
dat aanwezige ziekteverschijnselen in de tijd altijd zullen verslechteren en
dat zich ook nieuwe ziekteverschijnselen zullen blijven aandienen. De hui-
dige behandelingen, nog steeds primair medicamenteus, zijn erop gericht
om uitingen van deze ziekteverschijnselen te minimaliseren. Op dit moment
zijn er geen bewezen curatieve of neuroprotectieve behandelingen bekend.
Door de huidige behandelingsmogelijkheden is de levensverwachting van
patiënten met de ZvP slechts enkele jaren korter dan die van hun leeftijdsge-
noten.
Casus I Meneer Park
Op een spoedplek van uw spreekuur verschijnt, tezamen met zijn echtgenote,

de 66-jarige heer Park. U kent hem al jaren in verband met diabetes mellitus
type 2, hypertensie, hypercholesterolaemie, coxartrose en een succesvolle
behandeling wegens slokdarmcarcinoom (2005). Vier jaar geleden is hij met de
vut gegaan (hij was registeraccountant). Het echtpaar heeft vier kinderen, van
wie de oudste zoon de zaak van zijn vader heeft overgenomen.
De heer Park gebruikt als medicatie simvastatine 20 mg daags, lisinopril 20 mg

daags, metformine 3dd 500 mg en ASA 80 mg daags. Hij is vanochtend geval-
len in de douche en heeft een wondje op zijn voorhoofd. Nadat het echtpaar
van de schrik bekomen is, blijkt het wondje mee te vallen. De u eerder opgeval-
len tremor van zijn linkerhand is weer nagenoeg verdwenen. Bij binnenkomst
viel een stram bewegingspatroon op. Zijn echtgenote geeft aan dat haar man
de laatste tijd vaker valt en zo achteruitgaat. U besluit patiënt en echtgenote

een vervolgafspraak te laten maken voor nadere beoordeling.
Een week later ziet u beiden weer. De heer Park is meer moe en kouwelijker.
Hij kan moeilijker doorslapen. Het blijkt dat het bewegen almaar ‘houteriger’
is geworden. De laatste drie maanden is hij al drie keer gevallen, waarvan twee
keer bij het opstaan uit zijn stoel. Hij wijt dit ook aan ‘spierpijnen’ en stijfheid
in zijn bovenbeen rechts en schouder rechts. Soms heeft hij tintelingen in het
rechteronderbeen. De spierkracht zou goed zijn, evenals zijn eetlust. Patiënt
is niet afgevallen. De mictie zou goed zijn; wel heeft de heer Park de laatste
maanden meer last van obstipatie. Zijn vrouw geeft aan dat hij mentaal ach-
teruitgaat. Het lukt hem minder om met meerdere dingen tegelijk bezig te
zijn. Hun zoon vertelde haar ook dat het steeds lastiger wordt om ingewikkelde
accountancyproblemen met zijn vader te bespreken. Zijn linkerhand trilt in
rust, het schrijven lukt ook minder goed. Zijn hobby (modelbouw) lukt desge-
vraagd nog wel goed. Een andere hobby, koken, gaat minder goed omdat zijn
reuk hem in de steek laat, vult hij aan. De spraak van de heer Park vertoont
geen veranderingen.
U laat de heer Park een paar keer op en neer lopen naar de behandelka-
mer. Hij komt moeilijker overeind uit zijn stoel. Het valt op dat zijn linkerarm
nauwelijks meependelt met het lopen. Bij onderzoek vallen u een mimiekar-
moede, aanwijzingen voor vermagering en een stramme houding en gang op,
en daarnaast een goede functie van de schouders en heupen met wel pijnlijke
bewegingen in de rechterheup en -schouder. De rusttonus van de linkerarm
is verhoogd en er is een rusttremor van de linkerhand, die verdwijnt bij iets
oppakken.
Reflexen: gb. hart, longen, buik, hals: geen aanknopingspunten. RR: 155/75
mmHg liggend, na 1 minuut staand: 130/70 (na 3 minuten 135/70). Glucose
(N): 6,2 mmol/l. De praktijkondersteuner neemt een MMSE (Minimal Mental
State Examination) af: score 28 uit 30, geen aanwijzing voor een cognitieve
stoornis en de GDS (Geriatric Depression Scale) 15: score 4 (minder dan 6:
geen tekenen van een depressie). Het handschrift van de heer Park vertoont
meer kriebelige en kleinere letters.
Casus II Mevrouw Van Gorp
In het verzorgingshuis gaat u op bezoek bij mevrouw Van Gorp (79 jaar). U
kent haar al jaren. Haar medisch dossier meldt chronisch boezemfibrilleren,
ernstige gonartrose en prolapsklachten, waarvoor een ringpessarium. Als
medicatie gebruikt zij acenocoumarol 1 mg vv. en sotalol 2dd 40 mg. Ze woont
sinds een halfjaar in het verzorgingshuis. Mevrouw Van Gorp was al op jonge
leeftijd weduwe. Ze heeft één zoon. Ze heeft ook altijd gezorgd voor haar
inwonende ongehuwde broer, die twee jaar geleden is overleden.
U bezoekt haar in verband met de periodieke reiniging van haar pessarium.

Ze is altijd al wel wat slecht ter been geweest, maar nu lijkt dit erger te zijn
geworden. De startpijnen in de knieën hinderen haar voortdurend, maar ze
wil niet geopereerd worden. Omdat u zichzelf de laatste tijd meer met de ZvP
heeft beziggehouden, valt het u toch wel op dat ze erg stram beweegt met ook
duidelijk een startprobleem en schuifelpasjes. Ook heeft haar linkerhand een
duidelijke tremor. Gebogen liep ze altijd al wel (evenals haar overleden broer),
maar dit lijkt nu erger. Ze praat als vanouds volop, maar de mimiekarmoede
valt nu zeker op. U denkt nu meteen aan de ZvP en vraagt zichzelf af waarom
u dit nooit eerder als zodanig beoordeeld heeft. U besluit haar te verwijzen
naar de neuroloog in het nabijgelegen ziekenhuis.
24.4 Klachten en diagnostiek
De kenmerkende verschijnselen (zie kader 24.3) van de ZvP herkennen we

wel. De vroege verschijnselen zijn vaker aspecifiek en daardoor als zodanig
minder goed herkenbaar (zie kader 24.2).
Kader 24.3 Klinische verschijnselen van de ziekte van Parkinson
1. Bradykinesie (traagheid en afnemende amplitude van bewegingen)

micrografie (kleiner schrijven);
x
x lopen:
kleinere pasjes, schuifelen (marche à petits pas) bij een normaal
gangspoor;
x zachte
monotone spraak.
2. Hypokinesie (bewegingsarmoede; afname van (spontane) bewegingen)

mimiekarmoede (maskergelaat);
x
x vertraagde
lidslag van de ogen;
x afgenomen pendelbeweging van de armen bij het lopen en startproblemen.
3. Rusttremor
vooral distale deel armen en handen (‘geld tellen’, ‘pillen draaien’);
x
x optreden
in rust; verdwijnen bij willekeurige bewegingen;
x bij
emoties erger;
x afwezig
in slaap;
x asymmetrische
presentatie.
4. Rigiditeit (stijfheid)
x in het algemeen zijn de proximale spiergroepen aangedaan (schouders, nek,
heupen, bovenbenen);
x pijn
is vaak de hoofdklacht;
x lodenpijpfenomeen
en tandradfenomeen.
5. Houdings- en balansstoornissen
gebogen houding en instabiliteit;
x
x propulsie: sneller gaan lopen en niet kunnen stoppen, neiging voorover te
vallen;
x retropulsie:
neiging achterover te vallen;
x freezing:
plots stokken van een beweging (lopen).
6. Vegetatieve functiestoornissen
orthostatische hypotensie;
x
x mictiestoornissen
(pollakisurie);
x obstipatie;

x hartritmestoornissen;

x seborroe
(zalfgelaat);
x hyperhidrosis;

x soms
hyperthermie;
x seksuele
problemen.
7. Psychische verandering en/of cognitieve achteruitgang

Kan al bij begin ziekte aanwezig zijn!
x 30% ontwikkelt in eerste vijf jaar een psychose (veelal visuele hallucinaties);
x 48-80% ontwikkelt op den duur een vorm van dementie: stoornis in aan-
dacht en uitvoerende functies, visueel spatiële/ruimtelijke functies;

geheugen- en taalfunctie zijn gering gestoord (verschil met de ziekte van
Alzheimer);
x 50%
ontwikkelt een depressie.
Bespreking casus I
In casus I geeft de heer Park (en zijn echtgenote) maar liefst dertien verschijn-
selen aan die bij de ZvP zouden kunnen passen.
Bij de ziekte ontstaan ook regulatiestoornissen van het autonome
zenuwstelsel met vegetatieve functieverschijnselen tot gevolg: tintelingen,
orthostatische hypotensie, obstipatie, mictiestoornissen (pollakisurie), sebor-
roe (zalfgelaat), hartritmestoornissen en hyperhydrosis. Het regelmatig val-
len kan passen bij de geconstateerde orthostatische hypotensie. Het kouwelij-
ker-zijn kan komen door een verstoorde koude/warmtebalans en/of door de
hyperhydrosis. Zijn obstipatie zou ook in dit kader kunnen passen. Het zijn
allemaal natuurlijk erg aspecifieke verschijnselen.
Een meer specifiek vroeg verschijnsel is het niet meer meependelen van de
linkerarm bij het lopen. Dit is vaak de eerste uiting van een hypokinesie,
afname van (spontane) bewegingen.
Een ander specifiek vroeg ZvP-verschijnsel is de rusttremor van de linker-
hand, die bij emotie (zie eerste contact met de heer Park na de val) erger wordt
en bij willekeurige bewegingen minder wordt of verdwijnt en in de slaap
afwezig is: bij twee derde van de patiënten met de ZvP is dit een eerste symp-
toom. Vooral de perifere spiergroepen veroorzaken deze tremor, dus vooral
onderarmen en handen (‘geld tellen’, ‘pillen draaien’). Dit in tegenstelling tot
de (veelal familiair) voorkomende essentiële tremor, die vaak symmetrisch
voorkomt en juist een intentietremor is: verergering bij willekeurige bewe-
gingen. Hierbij zijn juist meestal meer de proximale spiergroepen betrok-
ken: hals, kaken, hoofd of schouders. Een vol glas oppakken zonder knoeien
lukt niet. Bij de heer Park is de fijne handmotoriek echter nog zodanig dat hij
zijn hobby van modelbouwen nog goed kan uitoefenen!
Een andere hobby ging minder goed: het koken, door vermindering van
het reukvermogen. 80% van de patiënten met de ZvP ontwikkelt een hypos-
mie/anosmie; veelal al als vroeg symptoom! Vooral als de ZvP familiair voor-
komt. Vraag er gericht naar: patiënten zien namelijk geen verband tussen
deze klacht en de andere verschijnselen!
In een vroege fase van de ZvP kunnen stoornissen van de REM-slaap ont-
staan. Dit uit zich vaak als nachtelijke onrust, waarbij de patiënt zijn ‘leven-
dige’ dromen uitbeeldt met een niet-uitgeslapen gevoel als gevolg, overigens
zonder overmatig snurken/apneus ter differentiatie met het obstructief
slaapapneusyndroom (OSAS). Dit zou het ‘moeilijk kunnen doorslapen’ en
het moe zijn van de heer Park kunnen verklaren.
De onbegrepen pijnen in het rechterbovenbeen en in de rechterschou-
der (asymmetrische verschijnselen!), alsmede de bij onderzoek gevonden
verhoogde rusttonus van de linkerarm, kunnen gezien worden als vroege
verschijnselen van een rigiditeit. Bij de ZvP ontstaat deze rigiditeit door het
onvoldoende gecoördineerd aan- en ontspannen van antagonerende, met
name proximale, spiergroepen (bijvoorbeeld biceps en triceps) bij bewegin-
gen. De hierdoor veroorzaakte microlaesies in deze spieren zorgen voor de
onbegrepen pijnen van met name schouders/bovenbenen, wat ook weer kan
bijdragen aan zijn slaapstoornis. Het lodenpijpfenomeen en tandradfeno-
meen worden ook door dit mechanisme veroorzaakt. Ze zijn in een vroeg sta-
dium veelal herkenbaar door bij het neurologisch onderzoek het elleboogsge-
wricht snel en frequent ritmisch (passief) te buigen en te strekken: een subtiel
links/rechtsverschil in ‘weerstand’ kan zo een vroege uiting van de rigiditeit
bij de ZvP zijn. Andere testen in dit kader zijn beiderzijds het snel laten
‘knippen’ van duimtop op wijsvingertop of het snel altenerend laten pro-
/supineren van de onderarm, wat bij een beginnende ZvP al problemen kan
opleveren (eerder vermoeid, links/rechtsverschil in snelheid en regelmaat!).
Het moe zijn van de patiënt kan hierdoor versterkt zijn. In tegenstelling tot
paratonie (verhoogde spierspanning bij de ziekte van Alzheimer) is deze ver-
hoogde weerstand bij de ZvP niet variabel en niet afhankelijk van de snelheid
van het passief bewegen. Bij paratonie, in tegenstelling tot de rigiditeit bij
de ZvP, ook actief meebewegen met de onderzoeker (in latere stadia van de
Ziekte van Alzheimer juist tegenbewegen).
Het houterige, stramme looppatroon en de houdings- en balansstoornissen
passen ook bij deze rigiditeit, maar ook bij een ander verschijnsel van de ZvP:
bradykinesie, traag bewegen oftewel afgenomen amplitude van bewegingen,
lopen in kleine pasjes (marche à petits pas) bij een normaal gangspoor (voe-
ten worden normaal links/rechts van een denkbeeldige lijn geplaatst bij het
lopen, alleen de paslengte is duidelijk verkort). Dit in tegenstelling tot een
verbreed gangspoor bij cerebellaire/vestibulaire evenwichtsstoornissen en
intoxicaties (alcohol). Ook de veranderingen in het schrijven bij de patiënt
passen hierbij: kleiner, kriebeliger schijven (micrografie). Een zachte mono-
tone spraak is een andere uiting van een bradykinesie, waar bij deze patiënt
overigens geen aanwijzingen voor zijn. Zoals al eerder beschreven in casus
1 (zie ook kader 24.2), beginnen de klachten unilateraal of asymmetrisch. In
het beloop van de ziekte blijft deze asymmetrie bestaan ten nadele van de
zijde waar de ziekte begonnen is.
Om houdings- en balansstoornissen op te sporen, kan de retropulsietest
behulpzaam zijn: staand achter de (staande) patiënt geef je een korte ruk aan
beide schouders. Indien de patiënt meer dan twee stappen achterwaarts moet
zetten (of ondersteund moet worden), is de test afwijkend.
De echtgenote en de oudste zoon van de patiënt bemerkten een mentale
achteruitgang bij hem: meer complexe denkproblemen gingen hem de
laatste tijd minder goed af. Dit zou ook bij een (gemaskeerde) depressie of
een PDD (Parkinsons Disease Dementia; zie verderop) kunnen passen. De
helft van de patiënten met de ZvP ontwikkelt een depressie. Deze psychische
veranderingen zijn bij de ZvP vaak al herkenbaar voor het optreden van de
motorische verschijnselen. Hiernaast is het in latere stadia altijd mogelijk dat
verschijnselen van depressie en dementie iatrogeen verklaard kunnen wor-
den door de gebruikte antiparkinsonmedicatie.
Van de patiënten met de ZvP ontwikkelt 30% in de eerste vijf vijf jaar een
psychose, vaak in de vorm van visuele hallucinaties, soms ook betrekkingswa-
nen (‘ontrouw’, ‘vervolging’, ‘jaloezie’). Wees altijd bedacht op het ontstaan
van een psychose (delier) door (antiparkinson)medicatie of een intercurrente
ziekte (urineweginfectie of pneumonie).
Bij de heer Park lieten de afgenomen MMSE (zie ook par. 24.5.3) en GDS
geen aanknopingspunten zien voor een beginnende cognitieve achteruit-
gang of depressie.
Casus I Meneer Park (vervolg)
Bij de differentiële diagnose bij de heer Park denkt u aan hypothyreoïdie (trager
worden, kouwelijkheid, mentale achteruitgang), een bijwerking van statine
(spierpijnen/stijfheid), polymyalgia rheumatica (spierpijnen/stijfheid), essenti-
ele tremor (hierbij is er geen sprake van een symmetrische tremor; geen inten-
tietremor), intern probleem, een CVA (vanwege de al langere tijd bestaande
hypertensie is dit goed mogelijk), depressie (na stoppen met werken?), ziekte
van Alzheimer (overigens geen aanwijzingen voor cognitieve achteruitgang,

echter hoog pre-existent intellectueel niveau), ziekte van Parkinson of een
ander neurologisch probleem. U laat bij de heer Park aanvullend bloedonder-
zoek verrichten: BSE, Hb, bloedbeeld, nierfunctie, Na, K, TSH, Hba1C en urine;
deze blijken alle binnen de norm.
Met de gedachte aan de ZvP besluit u de heer Park te verwijzen naar de neuro-
loog in het nabijgelegen ziekenhuis.
24.5 Behandeling en therapie
De ZvP is een chronisch progressieve neurodegeneratieve aandoening, waar-

voor nog steeds geen neuroprotectieve of curatieve behandelingsmogelijk-
heden bestaan. Alleen een symptomatische behandeling is mogelijk, met als
doel het optimaliseren van het functioneren van de patiënt. De behandeling
is nog steeds primair medicamenteus, naast paramedische en neurochirurgi-
sche interventies. Overweeg bij verdenking op de ZvP altijd de mogelijkheid
van een iatrogeen medicamenteus bepaald (atypisch) parkinsonisme door
eerst de medicatie van betreffende patiënt te controleren. Vooral bij ouderen
met veelal polyfarmacie is dit van belang. Antipsychotica, anti-emetica (meto-
clopramide, cinnarazine, meclozine), SSRI’s (vooral met een lange halfwaar-
detijd), venlafaxine (Efexor®), bupropion (Zyban®) en valproïnezuur kunnen
een (reversibel) parkinsonisme veroorzaken.
Omdat de heer Park pas over een maand terecht kan bij de neuroloog, besluit
u hem een proefbehandeling te geven: 3dd levodopa/benserazide (Madopar®)
62,5mg. Dan kan de neuroloog meteen beoordelen of dit middel werkzaam
is. Na een week belt de echtgenote van patiënt u op omdat hij eerder slechter
dan beter geworden is van de pillen. Hij heeft last van misselijkheid, braken,
duizeligheid en gezwollen enkels. De valneiging is toegenomen. U besluit om
de medicatie te stoppen en het consult van de neuroloog af te wachten.
24.5.1 Medicamenteuze behandeling
Het instellen van een medicamenteuze behandeling dient in de tweede lijn

plaats te vinden. Bijwerkingen worden deels voorkomen wanneer de dose-
ring zeer geleidelijk wordt opgebouwd. Men streeft naar de laagst werkzame
dosering.
Het wordt afgeraden om zelf te starten met een ‘proefbehandeling’, omdat
dit de diagnostiek kan bemoeilijken door het onderdrukken van de sympto-
matologie. De opvatting dat het beter is om pas later met medicijnen te star-
ten omdat ze na verloop van tijd niet meer werkzaam zouden zijn, is onjuist
gebleken. Deze verminderde werkzaamheid wordt veroorzaakt door de pro-
gressie van de ZvP zelf en niet door een verminderd effect van het gebruikte
medicijn.
Casus II Mevrouw Van Gorp (vervolg)
Mevrouw Van Gorp is bij de neuroloog geweest en die heeft bij nader onder-
zoek met onder andere een MRI-brein, ter uitsluiting van andere oorzaken,
de diagnose ZvP gesteld. De neuroloog is gestart met levodopa/benserazide
(Madopar®) 3dd 62,5 mg daags. Tevens heeft mevrouw 3dd 10 mg dompe-
ridon gekregen om de bijwerkingen van het eerste middel te verminderen.
Omdat de apotheek geen domperidon op voorraad had, heeft men het ver-
vangen door het vergelijkbare middel metoclopramide (Primperan®) 3dd 10
mg. De verzorging van patiënte vindt dat ze erg achteruitgaat sinds de start
van de medicatie. De zoon van mevrouw Van Gorp belt de neuroloog hierover
op, waarop die besluit om de medicatie maar te stoppen en een controleaf-
spraak voor patiënte laat maken: over drie maanden.
De medicamenteuze behandeling is aanvankelijk vooral gericht op de moto-

rische functiebeperkingen (kader 24.3, nummers 1-5). Getracht wordt om
het dopaminegehalte in het CZS in absolute zin te verhogen (levodopa), de
werkzaamheid en beschikbaarheid van het aanwezige dopamine te verster-
ken (dopamineagonisten en MAO-B-remmers, COMT-remmers) dan wel in
relatieve zin, door onderdrukking van cholinerge of glutamaterge transmis-
siesystemen (anticholinergica, amantadine), waardoor een versterking van
het dopaminerge transmissiesysteem ontstaat (zie figuur 24.1).
Levodopa Levodopa is al meer dan veertig jaar de standaard symptomatische

therapie bij de ZvP. Levodopa is een precursor van dopamine en wordt in het
CZS presynaptisch omgezet in het werkzame dopamine door decarboxyle-
ring. Toediening van dopamine zelf is zinloos, omdat dopamine, in tegen-
stelling tot levodopa, de bloedhersenbarrière (BHB) niet kan passeren. Van
levodopa wordt 90% evenwel ook buiten het CZS al omgezet in dopamine.
Door toevoeging van een niet de BHB passerende decarboxylaseremmer (car-
bidopa of benserazide) wordt dit perifere ‘verlies’ van levodopa grotendeels
voorkomen.
Bijwerkingen van levodopa (enkeloedemen, misselijkheid, braken,
orthostatische hypotensie) worden vooral veroorzaakt door deze aanwezig-
heid van dopamine buiten het CZS en worden door toevoeging van decar-
BHB
tyrosine
Dopamine
vesikels met L-DOPA L-DOPA

de transmitter
dopamine COMT-
dopamine
remmers
dopamine-
agonisten
MAO-B-
remmers synaps
dopaminereceptor ontvangende cel
de boodschap wordt doorgegeven

celkern
Amantadine Levodopa
Anticholinergica Dopaminergica
1 MAO-B-remmers
COMT-remmers
Dopaminerge
Glutamaterge- systeem
Cholinerge 2
systemen
Figuur 24.1 a en b
Dopaminerg transmissiesysteem.
boxylaseremmers verminderd. Deze perifere bijwerkingen worden nog meer

verminderd door bij aanvang van de behandeling tijdelijk een dopamine-
antagonist toe te voegen (die zelf de BHB niet kan passeren!). Domperidon
(Motilium®) is zo’n middel. De heer Park had bij de ‘proefbehandeling’ dui-
delijk last van de perifere bijwerkingen die nogal eens gezien worden bij de
start van levodopa. Domperidon had dit grotendeels kunnen voorkomen!
Mevrouw Van Gorp kreeg helaas een verkeerd middel: metoclopramide pas-
seert wel deels de BHB. Daardoor werd het gewenste effect van levodopa in
het CZS juist tegengewerkt!
Levodopa is een effectieve symptomatische therapie voor de motorische
functiebeperkingen bij de ZvP. Het effect is direct gecorreleerd aan de hoogte
van de toegediende dosis. Bijwerkingen op korte termijn zijn veelal accepta-
bel en zijn meestal voorbijgaand. Bij ouderen (> 65 jaar) is levodopa het mid-
del van eerste keuze (beide patiënten uit de casus).
Dopamineagonisten Deze middelen bereiken hun dopaminerge effect door

een rechtstreekse binding met de D1 en D2 postsynaptische dopamine-
receptoren binnen het CZS. Ze worden onderverdeeld in ergotderivaten
en non-ergotderivaten (zie tabel 24.1). Dopamineagonisten vormen een

effectieve behandeling van de motorische functiebeperkingen in de vroege,
ongecompliceerde fase van de ZvP. Bijwerkingen op de korte termijn (mis-
selijkheid, duizeligheid, somnolentie en hallucinaties) komen vaker voor dan
bij levodopa. In het algemeen treden de bij levodopa beschreven bijwerkin-
gen ook bij dopamineagonisten op, alleen bij agonisten pas na langduriger
gebruik en minder heftig. Deels wordt dit verschil ook verklaard door de
minder krachtige werking van agonisten ten opzichte van levodopa. Voor de
langetermijnbijwerkingen zie verderop.
Hoe ouder de patiënt, des te eerder deze bijwerkingen zich voordoen.
Daarom zijn bij oudere patiënten (> 65 jaar) agonisten niet de medicamenten
van eerste keuze. In geval van bijwerkingen kan omzetting naar een andere
agonist verbetering geven.
MAO-B-remmers Deze blokkeren (post)synaptisch (vanwege remming van

het enzym monoamineoxidase-B) de afbraak van dopamine, met als gevolg
toename van de concentratie van dopamine in het CZS. Ze hebben in vergelij-
king met levodopa en dopmanineagonisten een zwak effect op de motorische
verschijnselen bij de ZvP. MAO-B-remmers kunnen bij milde verschijnselen
worden overwogen als initiële therapie. Vooral bij ouderen bestaat een toe-
genomen kans op hallucinaties, verwardheid en slapeloosheid (vooral bij al
bestaande cognitieve problematiek). Om die reden zijn het bij ouderen geen
middelen van eerste keuze.
Amantadine (Symmetrel®) Dit is van oorsprong een antiviraal middel. Het

is een glutamaatantagonist met ook dopaminerge en zwak anticholinerge
werking en zorgt zo voor versterking van de dopaminerge invloed binnen
het CZS. Het heeft slechts een gering effect op de motorische problemen. Het
verkregen effect kan wel langdurig aanhouden. Amantadine heeft minder
effect op de tremor. Dit middel moet vanwege het risico op het ontstaan van
hallucinaties vermeden worden bij ouderen met al bestaande cognitieve
stoornissen.
Anticholinergica Ook anticholinergica geven een versterking van de dopa-

minerge invloed binnen het CZS door onderdrukking van cholinerge
transmissiesystemen. Ze kunnen een goed effect op de tremor en rigiditeit
hebben, maar de kans op bijwerkingen (o.a. aantasting van het cognitief
functioneren, urineretentie, xerostomie en accommodatiestoornissen) is
groot. Daarom ook deze middelen liever niet aan ouderen voorschrijven. Bij
gebruik van anticholinergica kan bestaande cognitieve problematiek ernstig
ontsporen en resulteren in een psychose. Bij speekselvloed kan de bijwerking
xerostomie juist van nut zijn. Scopolamine (als Scopoderm TTS®) transder-
maal toegediend geeft in het algemeen minder bijwerkingen.
COMT-remmers Catechol-O-Methyl Transferase-remmers kunnen in een

latere fase van de ZvP toegevoegd worden aan levodopa. De hoeveelheid
levodopa die uiteindelijk de hersenen bereikt, is slechts 1-5% van elke gift,
deels zoals al eerder gezegd doordat door decarboxylering levodopa perifeer

al deels wordt omgezet in dopamine en deels doordat COMT levodopa in
3-O-methyldopa omzet, dat competeert met levodopa bij de passage van de
BHB. COMT-remmers beperken deze omzetting, waardoor de passage van
levodopa door de BHB minder belemmerd wordt en het uiteindelijke werk-
zame levodopagehalte in de hersenen hoger wordt. Entacapon (Comtan®) is
de COMT-remmer van eerste keus.
24.5.2 Overwegingen medicamenteuze therapie
Iedere patiënt met de ZvP vereist een aanpak van de medicamenteuze thera-
pie ‘op maat’: wat bij de ene patiënt goed werkzaam is, kan bij een ander juist
gestopt moeten worden vanwege optredende bijwerkingen en/of gebleken
onwerkzaamheid. Er gelden slechts algemene richtlijnen. Bij patiënten ouder
dan 65 jaar starten met levodopa. Gestreefd wordt naar de laagst werkzame
dosering. Uiteindelijk is de keuze van het medicament afhankelijk van de
biologische leeftijd, het bijwerkingenprofiel, de comorbiditeit en de levens-
verwachting. Ook bij ouderen geldt uiteindelijk dat als de werking van het
ene medicament minder wordt, een ander medicament kan worden toege-
voegd.
Indien jonger dan 65 jaar eerder starten met dopamineagonisten, MAO-
B-remmers, anticholinergica of amantadine. Echter, bij onvoldoende effect
en/of het persisteren van hinderlijke bijwerkingen ook bij jonge patiënten
niet aarzelen om over te gaan op levodopa. Medicatieafhankelijke bijwerkin-
gen kunnen zowel optreden bij langdurig gebruik (impulscontrolestoornis-
sen responsfluctuaties; zie verderop) als bij opstarten en bij dosisaanpas-
singen. Zie voor een overzicht tabel 24.1. Bij geen of nauwelijks reactie op de
gebruikte medicatie: overweeg de mogelijkheid van een atypisch parkinso-
nisme (onder andere interactie met andere medicatie).
De keuze van de behandeling van patiënten met de ZvP wordt aldus vooral
bepaald door de leeftijd van de patiënt, maar ook door de fase van de ziekte
waarin de patiënt zich bevindt (indeling volgens NICE-richtlijnen; zie tabel
24.2). Bijna de helft van alle patiënten met de ZvP bevindt zich in de vroege
of ongecompliceerde fase, waarin meestal één medicament voldoende is; 47%
bevindt zich in de latere of instabiele fase, waarin meerdere medicamenten
nodig zijn en eventuele andere behandelopties zoals stereotactische chirur-
gie; 4% bevindt zich in het eindstadium, met ook ernstige psychische proble-
matiek.
Voorspelbare verschijnselen In de latere of instabiele fase van de ZvP ont-

staan voorspelbare en onvoorspelbare verschijnselen, deels afhankelijk van
het gebruikte medicament. Men spreekt van het voorspelbare verschijnsel
‘wearing-off ’ (‘uitgewerkt zijn’) wanneer de gunstige effecten van een medi-
camenteuze behandeling op de motorische functiebeperkingen met de pro-
gressie van de ZvP gedurende het etmaal korter aanhouden dan wel helemaal
verdwijnen. Dit treedt eerder op bij levodopa dan bij de dopamineagonisten.
380
Tabel 24.1 Medicijnen voor de ziekte van Parkinson.
Naam Werking Bijzonderheden Doel Bijwerkingen Ouderen
levodopa precursor dopamine; combinatie met decarboxy- verhogen van het x vroege bijwerkingen: eerste keuze bij
x levodopa/carbidopa wordt presynaptisch in laseremmer (carbidopa of presynaptisch (voornamelijk perifeer > 65 jaar
®
(Sinemet ) CZS omgezet in dopamine benserazide)ijzerzouten dopaminegehalte bepaald) misselijkheid,braken,
x levodopa/benserazide kunnen de absorptie vermin- orthostatische hypotensie en
(Madopar®) deren: levodopa 2 uur voor oedemen
ijzer innemen x late bijwerkingen:
motorische responsfluctuaties
Ouderengeneeskunde
(on-off fenomeen), impuls-

controleverlies
dopamineagonisten binden met postsynapti- minder effect op motorische door suppletie x misselijkheid bij ouderen vaker
x non-ergotderivaten: sche dopaminereceptoren verschijnselen dan levodopa; versterking van het x somnolentie bijwerkingen;
pramipexol (Sifrol®) bij langdurig gebruik minder dopaminerg effect x duizeligheid eerste keuze bij
ropinirol (Requip®) kans op motorische respons- x hallucinaties < 65 jaar
®
rotigotinepleister (Neupro ) fluctuaties dan bij levodopa x later impulscontroleverlies
apomorfine (APO-go®) (o.a. on-off-fenomeen, (Eerder dan bij levodopa; vaker
x ergotderivaten: hyperkinesieën) jongere patiënten)
bromocryptine (Parlodel®) x ergotderivaten: cave hartklep-
pergolide (Permax®) fibrose
MAO-B-remmers remmen de afbraak van zwak effect op de motori- versterken van het x hallucinaties bijwerkingen
x rasagiline (Azilect®) dopamine in de synaps sche verschijnselen; dopaminerg effect x verwardheid vooral bij ouderen
x selegiline (Eldepryl®) selegiline heeft vanwege x slapeloosheid (hallucinaties);
amfetamine-effect ook een x droge mond bij voorkeur
plaats bij de behandeling van x orthostatische hypotensie gebruik bij perso-
slaperigheid en inactiviteit nen < 65 jaar
Naam Werking Bijzonderheden Doel Bijwerkingen Ouderen
amantadine glutamaatantagonist zwak effect op motorische versterken van x hallucinaties vooral bij ouderen
x (Symmetrel®) onderdrukking van het verschijnselen; de dopaminerge kans op halluci-
glutamaterge systeem effect houdt wel lang aan; balans naties;
met ook dopaminerge cave reboundeffect bij bij voorkeur
24 Ziekte van Parkinson
en zwak anticholinerge staken! gebruik bij perso-

werking nen < 65 jaar
anticholinergica anticholinergica onder- zwak effect motorische ver- versterken van x cognitieve achteruitgang nauwelijks nog
®
x biperideen (Akineton ) drukken het cholinerge schijnselen; de dopaminerge x droge mond plaats in behande-
®
x trihexyfenidyl (Artane ) systeem met name effect tremor; balans x accommodatiestoornissen ling;
x scopolaminepleister (Scopo- cave reboundeffect bij x mictieklachten (retentie) bij ouderen con-
derm TTS®) staken! tra-indicatie
COMT-remmers bevorderen de passage in latere fase ZvP; verhoging van de voornamelijk perifeer bepaald: in latere fase
x entacapon (Comtan®) van levodopa door de adjuvans levodopa concentratie van x misselijkheid bruikbaar als adju-
x tolcapon (Tasmar®) bloedhersenbarrière levodopa in het CZS x braken vans levodopa
waardoor verbete- x orthostatische hypotensie
ring van de werking x oedemen
van levodopa
381
Om deze reden zal men bij jongere patiënten eerder starten met dopamine-
agonisten en bij ouderen eerder met levodopa. In het algemeen is na vijf jaar
gebruik van levodopa bij twee derde van de patiënten sprake van een afgeno-
men werkzaamheid, met als meest waarschijnlijke oorzaak progressie van de
ziekte. COMT-remmers kunnen dan worden gebruikt om de dopaminerge
beschikbaarheid in het CZS te verhogen bij ‘wearing-off’.
Onvoorspelbare verschijnselen In de vroege of ongecompliceerde fase van de

ZvP is het behandeleffect van de toegediende dopaminerge middelen min-
der afhankelijk van schommelingen van hun serumconcentratie, door een
soort van bufferende werking van de nog aanwezige dopaminerge neuronen
in het CZS. Door progressie van de ziekte neemt door degeneratie van deze
dopaminerge neuronen deze ‘buffer’ almaar af, waardoor het effect van de
toegediende dopaminergica steeds meer rechtstreeks gaat afhangen van hun
actuele serumconcentratie. Dit verklaart in de latere of instabiele fase van de
ZvP de optredende onvoorspelbare verschijnselen, de motorische respons-
fluctuaties, dyskinesieën (‘hyperkinesieën’, ‘on’ en ‘off’; zie figuur 24.2). Bij
‘on’ ervaren de patiënten de nagestreefde gunstige effecten op de motorische
functiebeperkingen wat bij ‘off’ (akinesie) weer verdwijnt. Deze hinderlijke
‘on-off’-wisselingen kunnen gedurende 24 uur meerdere keren plaatsvinden.
Men spreekt van ‘peak-dose’ dyskinesieën of hyperkinesieën indien door
een te hoge dopaminepiegel de ‘on’-verschijnselen doorschieten: versterking
tremor, retropulsie/propulsie, houdingsinstabiliteit. Hyperhidrosis kan een
hinderlijk verschijnsel zijn in de ‘on’-fase en aan het begin van de ‘off’-fase.
In latere fases van de ziekte wordt het meer frequent toedienen van lagere
doseringen dopaminerge medicatie belangrijk om deze motorische respons-
fluctuaties te minimaliseren. Soms wel tot vijf à zeven giften per dag.
afname buffering CZS op variabiliteit serumspiegel
(dag)variabiliteit serumspiegel
L-DOPA/dopamineagonisten
hyperkinesieën: ‘peak-dose’ dyskinesieën
on
off
progressie ziekte van Parkinson in de tijd

Figuur 24.2
Fases van de ziekte van Parkinson.
Diepe Brein Stimulatie (DBS) In geval van moeilijk behandelbare responsfluc-

tuaties kan de neurochirurg, bij patiënten zonder cognitieve stoornissen,
door middel van DBS elektroden plaatsen in de basale kernen (meestal de
nucleus subthalamicus), die door middel van een pacemaker worden gesti-
muleerd. Intraduodenale levodopa-infusie (Duodopa®) en de apomorfinepomp
(APO-go®; dopamineagonist) zijn andere manieren om de responsfluctuaties
in deze fases te behandelen. Ook bij ouderen zijn dit bruikbare opties, hoewel
niet goed toepasbaar in de thuissituatie.
Impulscontrolestoornis (ICS) Van een ICS spreekt men wanneer patiënten met
de ZvP een manifeste gok-, internet-, eet-, koop- of sexverslaving ontwik-
kelen. Men spreekt in dit kader van een Dopamine Disregulatie Syndroom
(DDS) wanneer sprake is van een compulsief gebruik van dopaminerge medi-
catie. ICS ontstaat altijd als bijwerking van dopaminerge medicatie (agonis-
ten en levodopa) en is geen gevolg van de ZvP zelf. ICS komt ongeveer bij 10%
van de patiënten met de ZvP voor. ICS komt vooral voor bij gebruik van dopa-
mineagonisten en dan vooral bij jongere patiënten (vooral mannen). Soms
sluipt dit gedrag er in de loop der jaren in, tot het onopgemerkt tot grote pro-
blemen gaat leiden. Het is van belang dat huisartsen hier ook alert op zijn.
Bij levodopa komt ICS minder vaak voor. Soms ontstaat het beeld ook na
stereotactische chirurgie. Verlaging van de dosering van dopaminergica (of
helemaal stoppen) is de enige optie om ICS te behandelen.
Tabel 24.2 Indeling ziekte van Parkinson volgens ernst aandoening (volgens
NICE-richtlijnen)
Fase ziekte van Parkinson Percen- Behandelopties

tage
vroege of ongecompliceerde fase 49% één medicament is voldoende

(ziekte stabiel; uni- of bilateraal beeld
zonder evenwichtsstoornissen)
latere of instabiele fase 47% meerdere middelen nodig;

(fluctuerende respons op medicijnen: ook plaats voor stereotactische
wearing-off, dyskinesieën, on-off, chirurgie
hyperkinesieën; bilateraal beeld met
evenwichtsstoornissen en functiebe-
perkingen; kan nog zelfstandig lopen)
eindstadium 4% meerdere middelen nodig;

(ernstige problemen met bewegings- ook plaats voor stereotactische
stoornissen, depressie en dementie; chirurgie, intraduodenale levodopa
rolstoelafhankelijk of lopen alleen infusie, apomorfinepomp
mogelijk met hulp)
Bij de heer Park is de ZvP vastgesteld. Drie maanden geleden is de neuroloog

gestart met monotherapie levodopa/carbidopa (Sinemet®) 3dd 62,5 mg, de
eerste drie weken gecombineerd met domperidon. Na een maand volgde
ophoging van de dosering naar 3dd 125 mg. De motorische verschijnselen zijn
goed onder controle. De bijwerkingen vielen mee. Vorige week is zijn heup-
prothese geluxeerd. Gedurende de opname raakte de heer Park in een delier.
De dienstdoende zaalarts schreef haloperidol voor. Zijn vrouw komt na ontslag
voor een vervolgrecept bij u. ‘Het gaat niet zo goed dokter’, meldt ze over de
toestand van haar man..
24.5.3 Psychische verschijnselen
De psychische verschijnselen van de ZvP, zoals depressie, psychose en demen-

tie, kunnen in alle hiervoor genoemde fases van de ziekte ontstaan. De ver-
schijnselen worden echter, wanneer door progressie van de ZvP naast een
dopaminerge degeneratie ook andere (o.a. cholinerge) transmissiesystemen
degenereren, meestal manifest in de latere fases van de ziekte.
Depressie Van de patiënten met de ZvP ontwikkelt 30-50% (vaak al voor het
optreden van de motorische verschijnselen) een depressie. De symptoma-
tologie van deze depressie kan behandeld worden volgens de NHG-stan-
daard Depressieve stoornis. Van belang is het wel om de mogelijke depressieve
klachten te beoordelen in de ‘on’-fase van de patiënt om te voorkomen dat
‘off-gerelateerde’ ZvP-verschijnselen ten onrechte gekenschetst worden als
‘depressief’. Houd wel rekening met het bijwerkingenprofiel van het geko-
zen antidepressivum in relatie tot het klachtenpatroon van de patiënt. Dit
geldt ook voor mogelijke bijwerkingen van de antiparkinsonmedicatie en de
comedicatie als oorzaak van de depressieve verschijnselen: aanpassing van de
medicatie kan nodig zijn als blijkt dat de depressieve verschijnselen ontstaan
zijn bij veranderingen van de antiparkinsonmedicatie of tijdens de ‘off’-fases
optreden. Zowel tricyclische antidepressiva (TCA) als SSRI’s kunnen worden
toegepast bij de behandeling van de depressie, waarbij SSRI’s de voorkeur
hebben bij oudere ZvP-patiënten en bij patiënten met al bestaande cognitieve
problematiek in verband met de anticholinergische bijwerkingen van TCA.
Door een verhoogd risico op versterking van het parkinsonisme (extrapirami-
dale bijwerkingen: tardieve dyskinesieën) hebben SSRI’s met een lange half-
waardetijd (bijv. fluoxetine (Prozac®)) niet de voorkeur. Eveneens is vanwege
een lange halfwaardetijd in dit kader het middel venlafaxine (Efexor®) ook
minder geschikt.
Let op
Door de mimiekarmoede en andere parkinsonverschijnselen worden patiënten

met de ZvP vaak ten onrechte bestempeld als zijnde depressief!
Psychose Van de patiënten met de ZvP ontwikkelt 30% in de eerste vijf

jaar een psychose, veelal in de vorm van visuele hallucinaties, soms wanen
(inhoud: ontrouw, jaloezie of vervolging). Deze psychotische decompensatie
ontstaat als onderdeel van de ziekte zelf, maar kan ook iatrogeen bepaald
worden door de antiparkinsonmedicatie. Vooral bij ouderen die anticholi-
nergica, MAO-B-remmers of amantadine gebruiken en in mindere mate bij
dopamineagonisten moet hiermee rekening gehouden worden. Bij levodopa
is de kans hierop het geringste. Houd ook altijd rekening met het optreden
van een psychose (delier) bij een intercurrente ziekte (bijv. cystitis en pneu-
monie). Zie hiervoor ook de symptomatologie beschreven in de NHG-Stan-
daard Delier.
Clozapine (Leponex®) is het middel van eerste keuze om deze psychose te
behandelen, omdat het geen effect heeft op de (motorische) parkinsonver-
schijnselen. Quetiapine (Seroquel®) is om deze reden een goede tweede keuze.
Typische antipsychotica (o.a. haloperidol) zijn absoluut gecontra-indiceerd
vanwege hun sterke centrale dopamineantagonerende werking, waardoor de
(motorische) parkinsonverschijnselen sterk kunnen verslechteren. Dit geldt
ook − in tegenstelling tot het advies in de NHG-standaard Delier − voor het
atypisch antipsychoticum risperidon (Risperdal®). Om die reden is ook het
atypisch antipsychoticum olanzapine (Zyprexa®) gecontra-indiceerd.
De heer Park kreeg helaas het verkeerde antipsychoticum ter bestrijding
van zijn delier. Na het stoppen met haloperidol volgde snel herstel.
Dementie Van de patiënten ontwikkelt 48-80% in het beloop van de ZvP een
dementie. Vooral patiënten bij wie loopstoornissen primair het ziektebeeld
bepaalden of waar bij progressie van de ziekte met name loopstoornissen
gaan ontstaan of in ernst toenemen, hebben meer kans om een dementie te
ontwikkelen. Vooral meer frontaal bepaalde (gedrags)veranderingen staan op
de voorgrond. Cognitieve achteruitgang wordt vaak pas in latere stadia mani-
fest; dit in tegenstelling tot een alzheimertype dementie.
Men spreekt van een Parkinsons Disease Dementia (PDD) als de dementie-
verschijnselen één jaar of later na het begin van de motorische verschijnselen
ontstaan. Van een Lewy-body-dementie (LBD; zie ook kader 24.1) kan sprake
zijn indien de dementieverschijnselen voor of binnen één jaar na het begin
van de motorische verschijnselen ontstaan. Bij een LBD ontstaat de dopa-
minerge neuronale degeneratie primair in de cerebrale cortex, terwijl bij aan
de ZvP gerelateerde PDD deze degeneratie primair ontstaat in het nigrost-
riatale gebied. LBD wordt in dit hoofdstuk verder niet behandeld. Voor het
opsporen van verschijnselen van een dementie kan gebruikt worden gemaakt
van de NHG-standaard Dementie.
Twee jaar nadat bij de heer Park de diagnose ZvP is gesteld, belt zijn vrouw u
op omdat haar man allemaal dingen ziet ‘die er niet zijn’. ’s Nachts, maar ook
overdag komt dit voor: mannen die het huis binnenkomen en op de kapstok
gaan zitten. Hij vindt ze niet bedreigend. Hij kan een tv-programma moei-
lijker volgen. Het herkennen van bekende voorwerpen in huis lijkt een groter
probleem te worden. Het overzicht van zijn vertrouwde omgeving lijkt meer te
verdwijnen.
De PDD wordt, in tegenstelling tot de alzheimerdementie, meer gekenmerkt

door stoornissen in de aandacht, aantasting van uitvoerende en visueel spati-
ele/ruimtelijke functies. Geheugenfuncties en taalfuncties zijn aanvankelijk
slechts gering gestoord. Een MMSE is als screeningsinstrument hierdoor
eigenlijk minder geschikt om een dementie bij de ZvP of PDD op te sporen,
omdat een MMSE juist de nadruk legt op de geheugenstoornissen. Een neu-
ropsychologisch onderzoek (NPO; tweede lijn) is een beter onderzoek in dit
kader. Visuele hallucinaties komen bij PDD vaak voor.
Ook hier geldt dat intercurrente ziekten, zoals diabetes mellitus, hypothy-
reoïdie, cardiovasculaire aandoeningen, cystitiden en elektrolytstoornissen
een pseudodementie kunnen induceren. Dit kan ook iatrogeen ontstaan als
bijwerking van de (antiparkinson)medicatie. Vooral bij ouderen met veelal
bestaande multimorbiditeit en polyfarmacie kan dit niet genoeg benadrukt
worden.
De cholinesteraseremmer rivastigmine (Exelon®) is geregistreerd voor de
behandeling van PDD. Er zou sprake zijn van een uitstel van zes maanden tot
anderhalf jaar van de progressie van de dementieverschijnselen. Galantamine
(Reminyl®) zou binnen deze groep een goede tweede keuze zijn. Bij het stop-
pen van cholinesteraseremmers, wegens gebleken onvoldoende effect dan
wel wegens het optreden van bijwerkingen, dient u rekening te houden met
een reboundeffect (plotse verslechtering van de dementieverschijnselen). Het
wordt ontraden om als huisarts te starten met een cholinesteraseremmer.
De heer Park krijgt via zijn neuroloog de transdermale vorm van rivastigmine
voorgeschreven. Na een maand blijken zijn visuele hallucinaties enigszins te
verbleken.
24.6 Organisatie van de zorg bij de ziekte van Parkinson
Casus II Mevrouw Van Gorp (vervolg)
Bij een bezoek aan het verzorgingshuis hoort u van de verzorging dat de medi-
catie bij mevrouw Van Gorp is gestopt. U besluit even bij haar langs te gaan
en kijkt nog even op haar medicatielijst, waarop de vergissing duidelijk wordt.
Patiënte wil niet meer starten ‘met die pillen’. Ze had ook maar nauwelijks uit-
leg gekregen in het ziekenhuis over haar aandoening.
U geeft haar informatie over de ZvP, de medicijnen en de vergissing (metoclo-

pramide). U legt haar uit dat ze baat kan hebben bij de medicijnen en u geeft
informatie over de te verwachten meestal tijdelijke bijwerkingen. U schakelt
de parkinsonverpleegkundige in voor verdere educatie en pleegt overleg met
de neuroloog. Uiteindelijk wil ze wel starten met weer 3dd 62,5 mg levodopa/
benserazide, maar nu met domperidon erbij. Na drie weken hoogt u de dose-
ring in overleg op naar 3dd 125 mg. Na een maand stopt u de domperidon.
Mevrouw Van Gorp heeft veel minder last van de eerdergenoemde bijwerkin-
gen. ‘Ik ben wel even misselijk geweest, maar dat had u al voorspeld.’ Na twee
maanden is ze duidelijk mobieler geworden. Ze kan weer zelfstandig in het
verzorgingshuis met de rollator wandelen. De tremor is ook minder geworden.
Haar zoon heeft ook veel informatie gekregen van de parkinsonverpleegkun-
dige.
Zoals eerder gezegd: vooral in de vroege ongecompliceerde fase valt er veel

winst te behalen om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.
Daarvoor is het van belang dat er rondom de patiënt een goed zorgsysteem
ontstaat. Mevrouw Van Gorp dreigde door gebrek aan informatie en een
ongelukkige medicatiewisseling onvoldoende behandeld te worden. Uitleg
over de te verwachte bijwerkingen en therapeutische effecten kan dit soort
problemen voorkomen. Zowaar een belangrijke taak voor u als huisarts!
De diagnostiek en medicamenteuze therapie behoren in de tweede lijn bij
de neuroloog plaats te vinden. Zorg dat u als huisarts weet welke neurologen
in uw regio interesse hebben in de ZvP. In de academische ziekenhuizen is
deze kennis altijd wel aanwezig. Bij diagnostische problemen (atypische par-
kinsonismen) kan de desbetreffende neuroloog de patiënt ook doorverwijzen
naar een van de vier expertisecentra in Nederland, te weten het Parkinson-
centrum (ParC) van het UMC St Radboud te Nijmegen, de Parkinson polikli-
niek van het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein, ParkinsonPunt binnen
Atrium Medisch Centrum Parkstad te Heerlen en de polikliniek Bewegings-
stoornissen van het Medisch Spectrum Twente te Enschede. Als huisarts kunt
u hierin een sturende rol spelen. Specialisten ouderenzorg (verpleeghuisart-
sen), klinisch geriaters, revalidatieartsen en bedrijfsartsen kunnen op hun
specifieke terreinen hulp bieden aan patiënten met de ZvP.
Er is een keur aan zorgverleners die op hun vakgebeid ook een steentje
kunnen bijdragen.
− Gespecialiseerde verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in de behan-
deling en begeleiding van de patiënt met de ZvP.
− De logopedist heeft een belangrijke taak bij de frequent voorkomende
spraak- en slikproblemen (met onder andere speekselvloed).
− De oefentherapeut en de fysiotherapeut bij educatie (ook van de omgeving
van de patiënt) over en behandeling van loop, val- en houdingsproblemen,
tevens aangaande transfers, contractuurbestrijding en preventie van decu-
bitus.
− De ergotherapeut bij advisering voor aanpassingen in huis (en op het
werk), hulpmiddelen en voorlichting van de omgeving (mantelzorg) van de
patiënt.
− De diëtiste kan haar expertise inzetten bij eetproblemen (waardoor vaak
gewichtsverlies), afstemming van het dieet (levodopa is een aminozuur en
wordt minder goed opgenomen indien het tegelijk met eiwitrijk voedsel
wordt ingenomen!) en de obstipatie.
De behandeling dient bij voorkeur thuis plaats te vinden om voldoende

inzicht te kunnen verkrijgen in de thuissituatie en de aanwezige mantel-
zorg. Van belang is dat de paramedici aangesloten zijn bij ParkinsonNet, een
landelijk kenniscentrum waar zij specifieke nascholing kunnen krijgen (en
up-to-date moeten houden) in de omgang en behandeling van patiënten met
de ZvP.
In tal van regio’s heeft men de laatste jaren de beschikking over een parkin-
sonverpleegkundige (dit is ook na te gaan op ParkinsonNet). Vooral de par-
kinsonverpleegkundige heeft een goed inzicht in de lokale organisatie van de
parkinsonzorg. Maak gebruik van hun kennis en inzicht. Idialiter vindt de
behandeling plaats in een samenwerkingsverband tussen neuroloog, parkin-
sonverpleegkundige en huisarts. Schroom niet om als huisarts in samenwer-
king met de parkinsonverpleegkundige een multidisciplinair overleg (MDO)
te organiseren rondom uw parkinsonpatiënt. Patiënten lopen vaak vast in de
molen van ons zorgsysteem, waarbij een multidisciplinair overleg juist veel
eenheid in behandeling kan bewerkstelligen. Veelal gaat het om ouderen met
bestaande multimorbiditeit en polyfarmacie, wat onze extra controle sowieso
rechtvaardigt. Geadviseerd wordt om zeker één keer per jaar een dergelijk
MDO te organiseren.
24.7 Ten slotte
De behandeling van de ZvP vergt een goede multidisciplinaire aanpak,

waarin je als huisarts een belangrijke rol kunt spelen. Probeer je parkinson-
patiënten goed in beeld te houden en zorg ook voor voldoende aandacht voor
de mantelzorgers rondom deze patiënten. De diagnose ZvP wordt louter
gesteld op klinische gronden. Let bij je patiënten vooral op de eventuele
vroege verschijnselen (zie kader 24.2). Realiseer je dat bij tweederde van de
patiënten de ziekte begint met een asymmetrische rusttremor. Een kort en

eenvoudig onderzoek kan je vermoeden staven: mimiekarmoede? Normale
(rechte) houding? Laat de patiënt een zin opschrijven. Micrografie? Onre-
gelmatig patroon? Laat de patiënt een rondje lopen in de spreekkamer of de
praktijkgang en let op het looppatroon (normaal gangspoor? Kortere pasjes?).
Normaal meependelen (beide?) armen? Balans? Doe eventueel de retropul-
sietest. Rigiditeit? Doe de flexie-/extensietest van beide ellebogen, de duim/
index-kniptest of de altenerende pro-/supinatietest van beide onderarmen.
Test actieve en passieve beweeglijkheid van armen beenspieren. Asymme-
trie? Kracht? Weerstand?
Beoordeel altijd de medicatielijst om een iatrogeen bepaald medicamen-
teus (atypisch) parkinsonisme uit te sluiten dan wel te bevestigen. Verwijs
bij een vermoeden van de ZvP de patiënt altijd door naar een neuroloog met
interesse in deze ziekte en start nooit zelf met een proefbehandeling.
Creëer een samenwerkingsverband met de behandelend neuroloog en de
parkinsonverpleegkundige rondom je ZvP-patiënt en blijf allert op moge-
lijke bijwerkingen van de antiparkinsonmedicatie op de korte en lange ter-
mijn. Schroom niet om patiënten door te verwijzen naar de gespecialiseerde
Parkinson-kenniscentra bij problemen in de diagnostiek en behandeling.
Denk hierbij ook altijd aan de mogelijkheid van een atypisch parkinsonisme.
Organiseer rondom je parkinsonpatiënt ten minste jaarlijks een MDO.
Realiseer je dat vroege diagnostiek en behandeling van de ZvP met de hui-
dige behandelopties veel leed en onbegrip bij patiënten (en hun omgeving)
kunnen voorkomen en dat hierbij de kwaliteit van leven van desbetreffende
patiënten enorm kan verbeteren.
Leesadvies
Bloem BR, et al., namens de Centrale Werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn Parkinson

2006-2009. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson (MDR). Alphen aan den
Rijn: Van Zuiden Communications, 2010.
Broersen S. Parkinson is meer dan trillen. Medisch Contact 2009;64(7):1944-7.
Farmacotherapeutisch Kompas. College voor Zorgverzekeringen (CVZ). www.fk.cvz.nl.
Jansen PAF, Laan JR van der, Schols JMGA (red.). Het Geriatrie Formularium. 2007, 2e edi-
tie. Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
NHG-Standaard ‘Delier bij ouderen’. (M77, maart 2003).
NHG-Standaard ‘Dementie’. (M21, december 2003).
NHG-Standaard ‘Depressieve stoornis’. (M44, oktober 2003). NHG-Standaard ‘Ziekte van
Parkinson’. (M98, juli 2011).
Nouws A. Het komt er niet meer zo van, over de andere kanten van de ziekte van Parkin-
son. Papaver, oktober 2009.
Roos RAC, Vredevoogd CB. Pijn in spieren en gewrichten als eerste symptoom van de
ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Geneeskd 1989:133:1471.
Vlaar A, Hovestadt A, Laar T van, Bloem B. The treatment of early Parkinson’s disease:
levodopa rehabilitated. Practical neurology 2011;11(3):145-52.
websites
www.parkinsonnet.nl. Op deze site kunt u alles lezen over alle hulpverleners die aangeslo-
ten zijn bij ParkinsonNet. Ook bevat deze site veel achtergrondinformatie over de ZvP,
ook voor patiënten en mantelzorgers.
www.parkinson-vereniging.nl. Website van de patiëntenvereniging van de ZvP; vooral
gericht op patiënten en mantelzorgers.
www.parkinsonplaza.nl. Vooral gericht op patiënten en mantelzorgers.
25 Hartfalen en andere cardiovasculaire
aandoeningen
Dr. R.W.M.M. Jansen, dr. J.H. Cornel
Casus Meneer Jansma
De huisarts wordt gebeld door de buurvrouw van de heer Jansma, met de

mededeling dat hij erg kortademig is geworden en het zo niet langer gaat. De
heer Jansma is 86 jaar, woont alleen en is die ochtend door zijn buurvouw op
de grond gevonden. Patiënt had geen kracht meer om zelf overeind te komen.
Voorheen kwam hij af en toe naar het spreekuur, maar de laatste maanden is
hij niet meer geweest. Van de buurvrouw hoort u nu dat hij zichzelf verwaar-
loost en slecht eet.
De heer Jansma heeft een zeer uitgebreide voorgeschiedenis met hartfalen,

chronisch atriumfibrilleren, COPD, diabetes mellitus type 2, hypertensie, een
doorgemaakt myocardinfarct vijf jaar geleden, perifeer vaatlijden, jicht, recidi-
verende urineweginfecties, urine-incontinentie en coxartrose waardoor hij een
heupvervangende prothese draagt. Sinds een jaar heeft hij een matige nierin-
sufficiëntie. Verleden jaar viel het u op dat hij vergeetachtig was geworden. U
wilde hem verwijzen naar een klinisch geriater, maar patiënt wilde toen niet.
Aan medicatie gebruikt de heer Jansma bumetanide 1dd 1 mg, spironolacton

1dd 25 mg, lanoxin 1dd 0,125 mg, pantozol 1dd 40 mg, seretide 50/250 microg
spray 2dd, paracetemol 3dd 1000 mg, oxazepam 1dd 10 mg an, en sintrom-
mites volgens schema.
U maakt een huisvisite en ziet een matig kortademige man met een bleek
gelaat en met gesloten ogen op de grond liggen, nat van de transpiratie. De
rollator ligt ingeklapt naast patiënt. Hij reageert matig op aanspreken, praat
onduidelijk en kan niet precies vertellen wat er gebeurd is. De oriëntatie is
gestoord in tijd en plaats, de bloeddruk bedraagt 115/75 mmHg met een hart-
slag van 106 slagen/minuut irregulair. Zijn temperatuur is 38,1° Celsius. De
centraalveneuze druk is verhoogd. Onderzoek van de longen was moeilijk door
zacht ademgeruis. Basaal zijn er crepitaties. Het hart is vergroot met zachte
harttonen. De buik is adipeus en soepel, aan de extremiteiten pitting oedeem,

links iets meer dan rechts. Er zijn geen tekenen van een fractuur. Bij neurolo-
gisch onderzoek worden geen belangrijke afwijkingen gevonden.
Samen met de aanwezige buurvouw helpt u de heer Jansma overeind en zet

hem in de stoel. U besluit hem in te sturen naar het ziekenhuis en bestelt een
ambulance. Ondertussen zet u de huidige problemen van patiënt op een rijtje
en noteert: valpartij, kan niet meer opstaan, overvulling, snelle onregelmatige
hartactie, kortademigheid, verhoogde lichaamstemperatuur, slechte eetlust,
geheugenstoornissen, zelfverwaarlozing en een zorgprobleem. Vervolgens
overlegt u met de klinisch geriater van het ziekenhuis of patiënt nu naar de
geriater, neuroloog of cardioloog verwezen moet worden. De klinisch geriater
zal meneer Jansma als eerste zien op de spoedeisende hulp en indien nodig de
cardioloog consulteren.
25.1 Inleiding
Hartfalen is een belangrijke cardiovasculaire aandoening bij ouderen, die

gepaard gaat met veel cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit
(zie kader 25.1). De patiënt uit de casus, de heer Jansma, is een herkenbare
oudere patiënt met hartfalen. De aanwezige comorbiditeit heeft consequen-
ties voor de diagnostiek, behandeling en prognose. Er is vrijwel altijd sprake
van polyfarmacie met een toegenomen kans op interacties en bijwerkingen.
Deze bijwerkingen kunnen zich symptoomarm of niet-typisch presenteren,
zoals acute verwardheid of een valpartij.
De gemiddelde leeftijd van alle hartfalenpatiënten in Nederland ligt boven

de 75 jaar. Dit betekent dat ruim de helft van deze patiëntengroep 75 jaar
of ouder is. De meesten van hen staan onder behandeling van de huisarts,
Kader 25.1 Specifieke comorbiditeit bij oudere patiënten met

hartfalen
x cognitieve stoornissen;

x depressieve symptomen en angststoornissen;
x angststoornissen;

x COPD;

x hypertensie;

x anemie;

x nierfunctiestoornissen;

x atriumfi
brilleren;
x diabetes
mellitus;
x slaapstoornissen.

specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater. In 2010 zijn de nieuwe

multidisciplinaire CBO-richtlijn Hartfalen en de NHG-Standaard Hartfalen
verschenen en in 2009 de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. Hoewel er weinig
harde onderzoekgegevens beschikbaar zijn van geriatrische patiënten, wordt
in de twee nieuwe richtlijnen over hartfalen geen onderscheid meer gemaakt
naar leeftijd bij de behandeling. De belangrijkste doelstellingen van de diag-
nostiek en behandeling van geriatrische patiënten zijn gericht op het vermin-
deren van klachten, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het zo veel
mogelijk behouden van zelfredzaamheid.
In dit hoofdstuk ligt de nadruk op hartfalen en wordt de relevante cardio-
vasculaire comorbiditeit besproken met aandacht voor de nieuwe richtlijn
over atriumfibrilleren.
25.2 Definitie hartfalen
Hartfalen is een veelvoorkomende aandoening bij ouderen met − afhankelijk

van de oorzaak en ernst van de pompfunctiestoornis − een hoge morbiditeit
en mortaliteit. In de literatuur zijn vele definities van hartfalen te vinden. In
de NHG-Standaard hartfalen is de volgende definitie gebruikt:
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele
afwijking van het hart wat leidt tot een tekortschietende pompfunctie van het hart.
Hartfalen ontstaat wanneer de pompfunctie van het hart niet in de metabole

behoefte van het lichaam kan voorzien en/of zich in onvoldoende mate kan
aanpassen aan een toegenomen belasting. Een verminderde inspanningsto-
lerantie is dan ook het meest belangrijke probleem, meestal gepaard gaande
met tekenen van vochtretentie. Centrale klacht, als uiting van de vermin-
derde inspanningstolerantie, is vermoeidheid.
25.3 Epidemiologie
Momenteel zijn er ongeveer 200.000 patiënten met hartfalen in Nederland.

De prevalentie van hartfalen stijgt sterk met toenemende leeftijd. Van de
80-plussers in de huisartspraktijk heeft ongeveer 25% van de patiënten hart-
falen. Bij ouderen is hartfalen een van de belangrijke oorzaken voor zieken-
huisopname. Gezien de sterk gedaalde mortaliteit na een hartinfarct, onder
meer door coronaire angioplastiek en trombolytische therapie, zal de preva-
lentie van hartfalen de komende jaren fors blijven toenemen.
25.4 Klachten bij hartfalen
De presentatie van hartfalen bij ouderen is in principe niet anders dan bij
jongere patiënten. Wel zullen oudere patiënten eerder klagen over moeheid
en een vermindering van de inspanningstolerantie dan over kortademigheid.

De geleidelijke vermindering van de inspanningstolerantie wordt vaak toe-
geschreven aan de leeftijd, maar moet juist doen denken aan hartfalen.
Hartfalen bij ouderen is nooit de enige aandoening; veelal hebben deze
patiënten vier tot vijf andere aandoeningen. Van de patiënten van 85 of ouder
heeft 45% zelfs zes of meer andere aandoeningen. Dit betekent dat klachten,
zoals kortademigheid, vaak aan meerdere aandoeningen kunnen worden
toegeschreven. Daarnaast kunnen cognitieve stoornissen de presentatie van
klachten bemoeilijken of is er sprake van het bagatelliseren van de klachten
wanneer patiënten bang zijn dat de achteruitgang consequenties heeft voor
hun huidige woonomgeving. Bij de meeste oudere patiënten kan een hetero-
anamnese belangrijke informatie opleveren. Andere klachten van hartfalen
staan genoemd in kader 25.2.
Hartfalen met een normale systolische functie van de ventrikel (diastolisch

hartfalen) ontstaat meestal vrij plotseling, wanneer door ischemie van de
hartspier de stijfheid van de ventrikel toeneemt of wanneer er sprake is van
een snelle ventrikelfrequentie, waardoor de tijd om de ventrikel te vullen
gedurende de diastole afneemt. Chronische klachten van diastolisch hartfa-
len zijn moeheid en een verminderde inspanningstolerantie.
25.5 Diagnostiek
Gezien de aspecifieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek is

de diagnose hartfalen niet altijd eenvoudig te stellen. De diagnose hartfalen
berust op drie pijlers, namelijk klinische symptomen, onderzoeksbevindin-
gen passend bij hartfalen en objectief bewijs voor een structurele of functio-
nele afwijking van het hart in rust.
Kader 25.2 Presentatie van hartfalen bij ouderen
x Er is sprake van niet-specifieke klachten van futloosheid, tot niets in staat
zijn, moeheid, algehele zwakte, anorexie, een droge hoest of een verminde-
ring van dagelijkse activiteiten.
x De
klassieke verschijnselen van hartfalen (kortademigheid door longstuwing,
verhoogde centraalveneuze druk en vochtophoping in de benen) zijn niet
altijd betrouwbaar vast te stellen.
x Progressieve
dyspnoe bij inspanning ontbreekt meestal.
x Er is sprake van kortademigheid, in rust dan wel bij (geringe) inspanning.
x De geleidelijke vermindering van de inspanningstolerantie wordt vaak toe-
geschreven aan de leeftijd, maar moet juist doen denken aan hartfalen.
x Patiënt
heeft last van nachtelijke kortademigheid, piepen, hoesten of kort-
ademigheid bij liggen.
x Patiënt
kampt met (toename van) verwardheid of onrust.
Anamnese De anamnese is atypisch of niet te verkrijgen. De klachten van

kortademigheid, moeheid, verminderd initiatief en inspanningstolerantie en
futloosheid kunnen passen bij een groot aantal andere aandoeningen, zoals
pulmonale aandoeningen, depressie, deconditionering, adipositas en zelfs
dementie. Naast informatie over de typische klachten van hartfalen, is het
van belang om te informeren naar andere klachten, zoals stemming, geheu-
gen, eetpatroon (eetlust, drinken, zoutgebruik), slaappatroon, mobiliteit,
incontinentie en medicatiegebruik.
Voorgeschiedenis Bij de voorgeschiedenis gaat het vooral om de cardiovascu-

laire aandoeningen, zoals coronaire hartziekten (myocardinfarct, angina pec-
toris, coronaire bypassoperatie of een percutane interventie), hartkleplijden,
perifere vaataandoeningen, hypertensie en CVA. Mogelijke oorzaken voor
hartfalen staan genoemd in kader 25.3. Ischemische hartziekten en hyperten-
sie spelen bij de meeste patiënten een rol.
Kader 25.3 Oorzaken van hartfalen
x ischemische hartziekten;

x hypertensie;
x anemie;

x atriumfi
brilleren en andere ritmestoornissen;
x hypoxie;

x hartklepaandoeningen;

x schildklieraandoeningen;

x exacerbatie
van COPD;
x gebruik
van geneesmiddelen, zoals NSAID’s en middelen met een negatief-
inotroop effect;
x infectieziekten
en koorts;
x niet-opvolgen
van behandelingsadviezen en slechte therapietrouw.
Heteroanamnese Naast de anamnese en voorgeschiedenis is een goede hete-

roanamnese vaak van belang. Bij cognitieve stoornissen of bagatelliseren van
de klachten kan de informatie verkregen door de heteroanamnese van belang
zijn. Indien een partner of mantelzorger aanwezig is, kan gevraagd worden
naar dyspnoeklachten, verandering van activiteiten, nachtelijke onrust (fre-
quente nachtelijke mictie, in stoel slapen), slaappatroon, eetpatroon en medi-
cijninname. Ook de sociale activiteiten zijn van belang. Door de frequente
mictie, bijvoorbeeld na inname van een diureticum, durven patiënten soms
hun woning niet meer te verlaten en raken ze sociaal geïsoleerd. Anderzijds
zijn er patiënten die juist vanwege de sociale activiteiten hun diuretica niet
meer gebruiken.
Medicatiegebruik Het medicatiegebruik dient goed uitgevraagd te worden, bij

voorkeur aan de hand van de medicijnendoosjes of baxterrol. Van belang kan
zijn welke medicatie recentelijk is voorgeschreven of wat mensen zelf hebben

aangeschaft, zoals NSAID’s, corticosteroïden, thiazolidinedionen, niet-dihy-
dropiridine calciumantagonisten (verapamil en diltiazem) of anti-aritmica
van klasse 1.
Cognitieve stoornissen Cognitieve stoornissen en dementie komen bij ouderen

met hartfalen meer voor dan bij gezonde personen. Bij personen van 65 jaar
en ouder met hartfalen komen cognitieve stoornissen voor bij ongeveer 15%,
terwijl bij ouderen van 85 jaar en ouder met hartfalen er bij ruim 20% sprake
is van dementie. Deze cognitieve stoornissen omvatten onder meer proble-
men met het korte- en langetermijngeheugen, uitvoerende functies zoals
planning en organisatie, abstract redeneren, taalvaardigheid, waarneming,
ruimtelijk inzicht, maar ook gedrag en emotioneel functioneren. Vasculaire
risicofactoren zoals hypertensie, diabetes mellitus en atriumfibrilleren zijn
zowel risicofactoren voor het ontwikkelen van hartfalen als voor cognitieve
stoornissen en dementie. Tot slot zijn het alcoholgebruik en veranderingen
in dieet van belang.
Lichamelijk en geriatrisch onderzoek
Ook de bevindingen uit het lichamelijk en geriatrisch onderzoek zijn niet

erg specifiek. Naarmate er meer afwijkingen zijn die wijzen op hartfalen,
wordt de diagnose waarschijnlijker. Het is belangrijk om bij de genoemde
aspecifieke symptomen hartfalen te overwegen en gericht te zoeken naar
bevindingen die de diagnose kunnen ondersteunen. Bij het onderzoek wordt
nagegaan of er sprake is van een verhoogde centraalveneuze druk, hartgerui-
sen, een S3-gallop, een naar lateraal verplaatste ictus cordis en (toegenomen)
perifeer oedeem. De ademfrequentie, hartfrequentie en -ritme, bloeddruk en
(veranderingen in) het lichaamsgewicht zijn van belang. Bij de bloeddruk-
meting is een liggende of zittende en staande waarde nodig ter beoordeling
van orthostatische hypotensie. Verder moet de voedingstoestand worden
beoordeeld. Een sterke vermagering of cachexie is een prognostisch ongun-
stig teken.
Het herkennen van cognitieve stoornissen en stemmingsstoornissen bij
patiënten met hartfalen is van belang voor de behandeling en zelfzorg van
hartfalen, zoals de complexe polyfarmacieschema’s, educatie, opvolgen van
voedings- en leefstijladviezen en fysieke activiteiten.
Voor de noodzaak van routinematige evaluatie van cognitieve stoornissen
bij patiënten met hartfalen zijn vooralsnog onvoldoende aanwijzingen. De
Mini Mental State Examination (MMSE) is geen geschikte test voor het aan-
tonen van cognitieve stoornissen op vasculaire basis. Een betere bedside-test
is de Montreal cognitive assessment (MOCA). Met deze test kunnen traagheid
en stoornissen in executieve functie worden vastgesteld.
Indien er op grond van anamnese, voorgeschiedenis en lichamelijk onder-
zoek aanwijzingen zijn voor hartfalen, adviseren de recente richtlijnen om
een ECG te maken en het (NT-pro) BNP te laten bepalen. Een normaal ECG
en een normaal (NT-pro) BNP maken de diagnose hartfalen onwaarschijn-
lijk. B-type natriuretisch peptide (BNP) is een vasoactief hormoon en wordt

geproduceerd door myocyten bij een toegenomen wandspanning van de ven-
trikel door druk- en volumeoverbelasting. De plasmaspiegel van BNP is een
maat voor de aanwezigheid, ernst en prognose van hartfalen. Recente studies
naar de waarde van BNP bij de medicamenteuze behandeling van hartfalen
hebben tot op heden nog niets opgeleverd.
Bij een normaal ECG en een normale BNP-waarde is hartfalen onwaar-
schijnlijk (sic). Bij de meeste ouderen is er slechts zelden sprake van een
geheel normaal ECG. Anderzijds heeft een abnormaal ECG een beperkte
positief-voorspellende waarde bij het stellen van de diagnose hartfalen.
Bij een verhoogd (NT-pro) BNP is verder onderzoek noodzakelijk, hoewel
een verhoogd BNP niet specifiek is voor hartfalen. Ook andere aandoenin-
gen kunnen leiden tot verhoogde bloedspiegels van BNP, zoals een acuut
coronairsyndroom, pulmonale hypertensie, een ernstig COPD en nierfunc-
tiestoornissen. Ook een hoge leeftijd kan de oorzaak zijn van verhoogde
waarden. Obesitas kan juist weer lagere spiegels geven. In de praktijk worden
niet-leeftijdspecifieke afkappunten voor BNP gebruikt. Bij licht verhoogde
BNP-waarden is de waarde van BNP bij het stellen van de diagnose bij oude-
ren nog moeilijk aan te geven. Waarschijnlijk liggen bij patiënten van 70 jaar
en ouder de normale waarden hoger dan de huidige afkapwaarden. Meer
onderzoek hiernaar moet worden afgewacht.
Ook een X-thorax heeft slechts beperkte waarde bij het stellen van de diag-
nose hartfalen. Wel kan een X-thorax van belang zijn om naar bijkomende
aandoeningen te kijken, zoals infiltratieve afwijkingen, de hartgrootte en de
mate van pulmonale overvulling (redistributie, pleuravocht, Kerley-B-lijnen).
Wanneer de oudere patiënt moeilijk is te instrueren, en het doorzuchten
niet goed lukt, is een verminderd ademgeruis bij pleuravocht bij lichamelijk
onderzoek niet altijd goed te beoordelen.
Op basis van leeftijd, voorgeschiedenis, symptomen, bevindingen bij het

lichamelijk onderzoek, het ECG en het BNP is een waarschijnlijkheidsdiag-
nose hartfalen meestal wel te stellen. Bij twijfel over de diagnose hartfalen of
over de ernst, kan de patiënt naar de cardioloog worden verwezen voor echo-
cardiografisch onderzoek.
25.6 Comorbiditeit bij hartfalen
Hartfalen is zelden de enige aandoening bij ouderen. Op oudere leeftijd heb-

ben patiënten met hartfalen altijd meerdere aandoeningen. Bij 80% van de
ouderen ≥ 85 jaar met hartfalen komen vier tot zeven andere aandoeningen
voor en 15% heeft zelfs acht of meer aandoeningen. De belangrijkste vormen
van comorbiditeit staan genoemd in kader 25.1. Voor een uitvoerige bespre-
king hiervan wordt de lezer verwezen naar de multidisciplinaire CBO-richt-
lijn Hartfalen.
25.6.1 Cardiovasculair risicomanagement
Tot voor kort gaven verschillende richtlijnen en standaarden adviezen voor

de behandeling van hypertensie en diabetes mellitus. In 2006 is een belang-
rijke multidisciplinaire en geïntegreerde richtlijn verschenen waarin eerdere
CBO-richtlijnen zijn aangepast. Deze omvattende richtlijn geeft adviezen
voor een optimaal beleid voor de preventie en behandeling van hart- en vaat-
ziekten. Over behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten van 85 jaar
en ouder zijn twijfels en verder onderzoek bij deze populatie moet worden
afgewacht. Belangrijke aspecten uit deze richtlijn cardiovasculair risicoma-
nagement voor hypercholesterolemie zijn de volgende.
1 Er is geen leeftijdsgrens meer voor de behandeling met statines en vrijwel
alle patiënten met hart- en vaatziekten komen in aanmerking voor behan-
deling met statines.
2 Bij een beperkte levensverwachting moet een afweging worden gemaakt
tussen de voor- en nadelen van behandeling met statines. Bovendien moet
rekening worden gehouden met de tijd die nodig is om het gunstige effect
te bereiken. Voor statines ligt dit in het algemeen op ten minste twee jaar
behandelen.
3 De drempels en streefwaarden voor behandeling met cholesterolverla-
gende middelen is verlaagd.
4 Bij alle patiënten moet een risicoprofiel worden gemaakt om het cardiovas-
culaire risico vast te stellen. Het risicoprofiel bestaat uit de factoren leeftijd,
geslacht, roken, systolische bloeddruk, lipidenspectrum, glucosegehalte,
voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, familieanamnese, BMI en
middelomtrek.
25.6.2 Hypertensie
Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van hartfalen

en instandhouding hiervan. De definitie en indeling van hypertensie zijn
bij ouderen identiek aan die bij jongere volwassenen. Een verhoogde bloed-
druk bij ouderen kan niet zonder meer als normaal voor de leeftijd worden
beschouwd. Recente richtlijnen hanteren een streefwaarde van 140/90 mmHg
en bij patiënten met diabetes mellitus nog lager. In de praktijk blijkt echter
dat deze waarden bij de meeste patiënten niet gehaald worden.
De multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement kiest
ervoor om, op basis van haalbaarheid, eenduidigheid en eenvoud, ook bij
ouderen een systolische bloeddruk < 140 mmHg na te streven. Bij patiënten
met hartfalen geven de richtlijnen een waarde aan van < 130/80 mmHg. Verla-
ging van de bloeddruk vermindert de drukbelasting voor de linkerventrikel
en daardoor het cardiovasculaire risico. Verlaging van de bloeddruk moet wel
met beleid gebeuren. Indien het uitgangsniveau hoog is, bijvoorbeeld een
systolische bloeddruk > 180 mmHg, moet een duidelijke verlaging worden
nagestreefd, maar zal de streefwaarde < 130/80 mmHg aanleiding kunnen
zijn voor cerebrale hypoperfusie. Ook hier geldt dat voldoende resultaten
bij patiënten met hartfalen ouder dan 80 jaar ontbreken. Bij patiënten met
hartfalen over een langere periode zal de bloeddruk kunnen dalen door een
verminderde linkerventrikelfunctie.
25.6.3 Atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren is een belangrijke comorbiditeit bij hartfalen. De relatie

tussen hartfalen en atriumfibrilleren is complex. Atriumfibrilleren komt bij
ouderen vaker voor ten gevolge van leeftijdgerelateerde veranderingen en
pathologische factoren. De prevalentie van atriumfibrilleren stijgt van min-
der dan 1% voor de leeftijdscategorie 55-59 jaar tot bijna 18% bij patiënten van
85 jaar of ouder. Ouderen met hartfalen hebben in 30-40% van de gevallen
ook atriumfibrilleren. Omgekeerd heeft ongeveer 30% van de patiënten met
atriumfibrilleren ook hartfalen. Het lijkt aannemelijk dat dit percentage bij
geriatrische patiënten hoger is, maar betrouwbare gegevens ontbreken.
Recente studies tonen aan dat cardioversie geen verbetering geeft van
symptomen en prognose in vergelijking met verlaging van de ventrikelfre-
quentie. Bij patiënten van 65 jaar en ouder wordt elektrische of medicamen-
teuze cardioversie niet meer aanbevolen. Voor verlaging van de ventrikelfre-
quentie tot 70-90 slagen per minuut wordt in eerste instantie een bètablok-
ker gebruikt, bijvoorbeeld metoprololsuccinaat met een vertraagde afgifte.
Bij tekenen van overvulling door hartfalen of bij een absolute contra-indica-
tie voor een bètablokker kan digoxine worden gegeven. Bij stabiel hartfalen,
zonder tekenen van overvulling, kan digoxine worden omgezet naar een
bètablokker. Indien er sprake is atriumfibrilleren en tevens hartfalen, zijn
calciumantagonisten als verapamil en diltiazem gecontra-indiceerd.
Bij atriumfibrilleren bestaat er een verhoogde kans op trombo-embolische
complicaties, met name het ischemisch CVA. Preventie van trombo-embo-
lische complicaties bij atriumfibrilleren is daarom erg belangrijk. Het type
atriumfibrilleren (chronisch of paroxismaal) en de duur van het atriumfibril-
leren hebben geen effect op het ontstaan van een herseninfarct. Het risico op
trombo-embolische complicaties bij een patiënt met atriumfibrilleren is niet
bij iedere patiënt even hoog.
Belangrijke risicofactoren zijn de aanwezigheid van chronisch hartfalen,
hypertensie, diabetes mellitus, leeftijd > 75 jaar en een eerdere beroerte. De
risicoscore wordt bepaald op basis van de CHADS2-score (C = (congestief)
hartfalen, H = hypertensie, A = leeftijd, D = diabetes mellitus en S = beroerte.
Alle factoren scoren 1 punt, behalve de S (stroke), deze scoort 2 punten. Er is
een duidelijke relatie tussen het aantal punten en het risico op een beroerte).
Bij een toenemende score neemt het risico op een beroerte sterk toe. Een score
van 2 of meer punten wijst op een hoog risico op trombo-embolie van
≥ 4%/jaar, en is een indicatie voor cumarinederivaten. Inmiddels is er een aan-
gepaste score, de CHA2DS2-VAsc, waarbij er onderscheid gemaakt wordt naar
leeftijd. Een leeftijd > 75 jaar scoort 2 punten en een leeftijd van 65-74 jaar telt
nu mee voor 1 punt. Daarnaast zijn het vrouwelijk geslacht en de aanwezig-
heid van perifeer vaatlijden ook in deze score verwerkt.
Zowel acetylsalicylzuur als cumarinederivaten verlagen het risico op
trombo-embolische complicaties, maar de verlaging van het relatieve risico
op een herseninfarct is veel groter bij behandeling met orale anticoagulantia

dan bij behandeling met acetylsalicylzuur. Ook de combinatie van acetylsali-
cylzuur en clopidrogel is minder effectief in het voorkomen van een CVA dan
coumarinederivaten. Naast de bepaling van het risico op een CVA moet ook
het risico op bloedingen worden beoordeeld.
De afweging tussen de voordelen van behandeling met orale anticoagu-
lantia en het risico van bloedingen bij patiënten ouder dan 75 jaar is niet
gemakkelijk. Juist deze patiënten kunnen het meeste profijt hebben bij
behandeling met orale anticoagulantia. Het is echter nog onvoldoende
bekend welke factoren van belang zijn in deze afweging. Deze informatie is
wel noodzakelijk om bij de zeer oude patiënten met een complexe problema-
tiek en doorgaans veelvuldig geneesmiddelengebruik een goede afweging te
kunnen maken.
De kans op bloedingen tijdens orale anticoagulantia hangt vooral af van de
intensiteit van ontstolling. Een inr-range van 2,0 tot 2,5 geeft de laagste kans
op bloedingen. Naast een zorgvuldige instelling en controle moet medicatie
die de kans op bloedingen doet toenemen, zoals NSAID’s of acetylsalicylzuur,
worden vermeden.
Inmiddels zijn er nieuwe veelbelovende alternatieven, zoals dabigatran,
die mogelijk de vitamine-K-antagonisten gaan vervangen. Dabigatran is een
krachtige trombineremmer die oraal kan worden toegediend en waarbij een
nauwgezette controle van de antistolling niet nodig is.
25.6.4 COPD
Circa 20-30% van de patiënten met hartfalen heeft ook COPD. Klachten
zoals kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie kunnen
veroorzaakt worden door hartfalen, COPD of door beide aandoeningen. De
aanwezigheid van COPD kan de interpretatie van een ECG en thoraxfoto
bemoeilijken. Bij COPD is er in de dagelijkse praktijk nog al eens terughou-
dendheid in het gebruik van bètablokkers. Hoewel bètablokkers voorzichtig
gedoseerd moeten worden, is COPD geen contra-indicatie. Wel wordt aan-
bevolen om met een lage dosis te beginnen en deze geleidelijk op te titreren.
Bij de behandeling van het COPD met bèta-agonisten als inhalatietherapie
moet bij patiënten met hartfalen voorzichtig worden gedoseerd wegens een
verhoogde kans op ritmestoornissen.
25.6.5 Nierinsufficiëntie en anemie
Veel oudere patiënten met hartfalen hebben een verminderde nierfunctie.

Patiënten met hartfalen en nierinsufficiëntie hebben meer morbiditeit en een
hogere mortaliteit. De nierfunctie kan bij patiënten met hartfalen verslech-
teren door hypotensie, dehydratie en de medicatie voor hartfalen. Bij een
verminderde nierfunctie is een hogere dosering diuretica nodig wanneer er
sprake is van vochtretentie, maar de dosering moet na ontwatering worden
verlaagd om de kans op een verdere nierfunctieverslechtering en dehydratie
te voorkomen.
Hartfalen kan worden verergerd door een anemie, die negatieve effecten
kan hebben op de myocardfunctie en nierfunctie. Anemie bij patiënten met
hartfalen heeft extra negatieve effecten op de inspanningstolerantie, het
moeheidsgevoel en de kwaliteit van leven en een toegenomen sterfte. Door
de anemie is een grotere cardiac output nodig. Er is een directe relatie tus-
sen hartfalen en het ontstaan van anemie, maar dit mechanisme is nog niet
geheel opgehelderd. Daarnaast kan de anemie veroorzaakt worden door de
nierinsufficiëntie, hemodilutie, ondervoeding, bijwerkingen van de medi-
catie, beenmergdepressie of andere oorzaken voor een anemie, zoals gastro-
intestinaal bloedverlies. Momenteel worden studies verricht naar de behan-
deling met erytropoëtine in combinatie met intraveneuze ijzertoediening.
25.6.6 Cognitieve stoornissen en dementie
Cognitieve stoornissen komen bij hartfalenpatiënten meer voor dan bij

gezonde personen. Deze cognitieve stoornissen lijken toe te nemen met de
ernst van het hartfalen. Uit de Nijmeegse Continue Morbiditeit Registratie
bleek dat bij patiënten van 85 jaar en ouder met hartfalen er bij ruim 20% van
deze patiënten sprake is van de diagnose dementie. Een systematische review
naar de relatie tussen hartfalen en cognitieve stoornissen toonde aan dat
patiënten met hartfalen een risico hadden van 62% op gelijktijdig aanwezige
cognitieve stoornissen. Vasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, diabetes
mellitus en atriumfibrilleren, zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van
zowel hartfalen als cognitieve stoornissen en dementie. In toenemende mate
zijn er echter aanwijzingen dat hartfalen onafhankelijk geassocieerd is met
cognitieve stoornissen en dementie.
Het herkennen van cognitieve stoornissen bij patiënten met hartfalen is
van belang voor de behandeling van het hartfalen, zoals de complexe poly-
farmacieschema’s, educatie, opvolgen van voedings- en leefstijladviezen en
fysieke activiteiten.
De MMSE is geen geschikte test voor het aantonen van alle cognitieve
stoornissen. Bij het klinisch vermoeden op cognitieve stoornissen, inclusief
de executieve functies, of bij een slechte therapietrouw moeten de cognitieve
functies worden geëvalueerd.
25.7 Behandeling van hartfalen
De behandeling van het hartfalen is gericht op het onderliggend lijden, het

verminderen van de klachten, het verbeteren van de kwaliteit van het leven
en het reduceren van het risico op ziekenhuisopname wegens hartfalen.
25.7.1 Niet-medicamenteuze behandeling
− Zoutbeperking. In het algemeen wordt geadviseerd om het zoutgebruik te

verlagen tot 6 gram per dag. De meeste geriatrische patiënten halen deze
inname al nauwelijks en verdere beperking geeft het risico van cardiale

cachexie.
− Bij patiënten met geringe klachten (NYHA-klasse II) heeft vochtbeperking
geen waarde. Bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV) kan vochtbeper-
king tot 1,5 liter worden overwogen, zeker bij een verdunningshyponatrië-
mie. De meeste oudere patiënten zullen deze inname echter al niet halen.
− Bij ernstig overgewicht (BMI > 30 kg/m2) wordt gewichtsreductie gead-
viseerd. Voor de meeste geriatrische patiënten is meer bewegen slechts in
beperkte mate mogelijk, terwijl regelmatig bewegen en conditietraining
sterk worden aanbevolen. Fysiotherapie kan hier met specifieke program-
ma’s een belangrijke bijdrage leveren.
− Behandeling van onrust, angst of verwardheid.
− Stoppen met roken is tot op hoge leeftijd nog steeds zinvol. Weinig patiën-
ten zijn hier echter toe te bewegen.
− Bij een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) kan behandeling met con-
tinue positieve airway pressure (CPAP) worden overwogen.
− Ondersteuning of (tijdelijk) overnemen van de zelfzorg.
25.7.2 Medicamenteuze behandeling
Patiënten met chronisch systolisch hartfalen of hartfalen met zowel een

systolische als een diastolische disfunctie moeten op de volgende wijze wor-
den behandeld. Naast de behandeling met diuretica, zijn ACE-remmers en
bètablokkers geïndiceerd. Indien patiënt nog klachten houdt (NYHA-klasse
III en IV), kan een aldosteronantagonist worden toegevoegd. Digoxine kan
alleen nog worden overwogen indien een patiënt met een sinusritme toch
nog symptomatisch blijft ondanks de behandeling met diuretica, ACE-rem-
mers, bètablokkers en aldosteronantagonisten.
In tabel 25.1 staan de verschillende middelen beschreven die bij hartfalen
kunnen worden voorgeschreven. Ook volgt er een toelichting.
Diurectica
Het gebruik van diuretica bij ouderen geeft vaak aanleiding tot problemen,
omdat of te veel of te weinig diuretica worden voorgeschreven. Een te hoge
dosis kan leiden tot uitdroging, bloeddrukdaling, vallen en een verminderd
vermogen om lichamelijke inspanning te verrichten. Bij een te lage dosis
wordt het hartfalen niet voldoende bestreden, zodat een acute verergering
kan optreden. Dit betekent dat de behandeling met diuretica regelmatig
geëvalueerd moet worden voor een optimale dosering.
Voor ouderen kan het gebruik van een diureticum met de hiermee samen-
hangende diurese interfereren met belangrijke sociale activiteiten of het
doen van boodschappen. Ook kan een lichte urine-incontinentie verergeren
of ontstaan, vooral als er tevens functionele beperkingen zijn. Het is van
belang om bij het tijdstip van doseren hiermee rekening te houden en indien
mogelijk dit met patiënt of mantelzorger te bespreken.
Tabel 25.1 Medicamenteuze therapie bij chronisch hartfalen
Diuretica
hydrochloorthiazide 1dd 6,25 mg opklimmend tot 1dd 25 mg
chloortalidon 1dd 6,25 mg opklimmend tot 1dd 25 mg
Eventueel te combineren met:
triamtereen 1dd 50 mg
amiloride 1dd 5 mg
Bij nierfunctie < 30 ml/min:
furosemide vanaf 40 mg opklimmend tot 2dd 250 mg
bumetadine vanaf 1 mg opklimmend tot 1dd 5 mg
ACE-remmers
captopril vanaf 2,5 mg opklimmend tot 3dd 25 mg
enalapril vanaf 2,5 mg opklimmend tot 2dd 10 mg
lisinopril vanaf 2,5 mg opklimmend tot 2dd 10 mg
ramipril vanaf 2,5 mg opklimmend tot 2dd 5 mg
trandolapril vanaf 0,5 mg opklimmend tot 1dd 4 mg
Bètablokkers
bisoprolol vanaf 1,25 mg opklimmend tot 1dd 10 mg
carvedilol vanaf 2dd 3,125 mg opklimmend tot 2dd 25 mg
metoprolol (gereguleerde afgifte) vanaf 12,5 mg opklimmend tot 1dd 200 mg
nebivolol vanaf 1,25 mg opklimmend tot 1dd 10 mg
AII-antagonisten
candesartan vanaf 4 mg opklimmend tot 1dd 16 mg
valsartan vanaf 2dd 40 mg opklimmend tot 2dd 80 mg
Aldosteronantagonisten
spironolacton vanaf 25 mg evt. opklimmend tot 1dd 50 mg

eplerenon vanaf 25 mg opklimmend tot 1dd 50 mg
Digitalis
digoxine vanaf 0,0625 opklimmend tot 1dd 0,125 mg (evt. 0,25

mg)
Een al te rigoureuze ontwatering moet worden vermeden en de elektroly-

ten moeten hierbij nauwkeurig worden vervolgd. In het algemeen wordt een
geleidelijke diurese met gewichtsdaling van 0,5 kg/dag nagestreefd. Indien
de nierfunctie meer is dan 30 ml/min kan een thiazidediureticum, zoals
hydrochloorthiazide of chloortalidon, worden gebruikt. In het algemeen
heeft het bij ouderen > 75 jaar weinig zin om de dosering te verhogen tot
boven de 25 mg, omdat de kans op bijwerkingen dan toeneemt. Indien de
nierfunctie lager is dan 30 ml/min moeten lisdiureticum worden gebruikt.
Bij een ernstige vorm van hartfalen, bij acute situaties en ernstige longstu-
wing moeten de lisdiuretica bij voorkeur intraveneus worden toegediend om
resorptieproblemen te voorkomen.
Als patiënt voldoende is ontwaterd, moet de onderhoudsdosering zo laag
mogelijk worden gehouden. Ook moet de dosering van diureticum worden
aangepast bij intercurrente aandoeningen als infecties of warm weer.
ACE-remmers
Gelijktijdig met een diureticum moet gestart worden met een ACE-remmer
in opklimmende dosering. Dit moet zeer voorzichtig gebeuren om onge-
wenste hypotensieve effecten en nierinsufficiëntie te vermijden. Als ACE-
remmers adviseren de richtlijnen om captopril, enalapril, lisinopril, ramipril
of trandopril te gebruiken bij patiënten met hartfalen.
Indien patiënt stabiel is, moet de dosis stapsgewijs per 2 tot 4 weken wor-
den verhoogd tot de doseringen uit de klinische studies of de dosering die
maximaal verdragen wordt. De meeste oudere patiënten zullen een vermin-
derde nierfunctie hebben. Bij het instellen op ACE-remmers moeten de nier-
functie, het serumnatrium en serumkalium altijd twee weken na verhoging
van de dosis worden gecontroleerd. Na het bereiken van de onderhoudsdose-
ring moeten de nierfunctie en elektrolyten regelmatig worden gecontroleerd
volgens de richtlijn.
Bij een creatinineklaring van 30 tot 15 ml/min moet de dosering van de
ACE-remmer worden gehalveerd. Indien de creatinineklaring daalt onder
de 15 ml/min adviseren de richtlijnen om de ACE-remmers geheel te staken.
Indien het serumkalium stijgt tot boven de 5 mmol/l moet de dosering wor-
den gehalveerd en boven de 6 mmol/l geheel worden gestaakt.
Bij ACE-remmers moet het gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diure-
tica en NSAID’s worden vermeden.
Tip
Controleer de tensie liggend en staand.

x
Bètablokkers
Bètablokkers, toegevoegd aan diuretica en ACE-remmers, hebben een belang-

rijke waarde bij patiënten met hartfalen. Deze middelen hebben een gunstig
effect op vermindering van klachten, verminderen de kans op ziekenhuis-
opnames wegens hartfalen en reduceren de mortaliteit. De gunstige effecten
van bètablokkers worden waarschijnlijk veroorzaakt door een afname van de
hartfrequentie, waardoor de zuurstofbehoefte van het myocard vermindert,
afname van hartritmestoornissen en verbetering van de linkerventrikelfunc-
tie. Daarnaast wordt de neurohumorale activatie geblokkeerd. Deze activatie,
als compensatiemechanisme voor het hartfalen, heeft op langere termijn een
ongunstig effect.
Naar de effecten van bètablokkers is beduidend meer onderzoek gedaan
dan naar de effecten van ACE-remmers. Er zijn drie grote studies verricht met
bisoprolol, carvediol en metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte. Deze
studies vonden een sterftereductie van 34%. In de Seniors-studie werden ver-
gelijkbare gunstige effecten gevonden met nebivolol bij 2128 ouderen met
hartfalen en een gemiddelde leeftijd van 70 jaar.
In de nieuwe richtlijnen is het beleid ten opzichte van bètablokkers gewij-
zigd. In de oude richtlijnen kon met een bètablokker of ACE-remmer gestart
worden, afhankelijk van de comorbiditeit. In de nieuwe richtlijn en NHG-
Standaard wordt geadviseerd om de behandeling met bètablokkers zeer
voorzichtig te starten bij klinisch stabiele patiënten die eerst zijn ingesteld
op een optimale dosering ACE-remmer. Ook mogen er geen tekenen zijn
van overvulling. Na de start met een lage dosering bètablokker, bijvoorbeeld
metoprolol 1dd 12,5 of 25 mg, moet de dosering heel geleidelijk worden
verhoogd. Bisoprolol, metoprolol, nebivolol en carvediol zijn middelen van
keuze.
Aanvankelijk kan er een tijdelijke verslechtering optreden van de dyspnoe
en vermoeidheidsklachten, evenals van de inspanningstolerantie. Contra-
indicaties voor bètablokkers zijn tweede- of derdegraads atrioventriculair-
blok, sinusbradycardie (< 50 slagen/minuut) en sick-sinussyndroom. COPD is
geen contra-indicatie.
Belangrijkste bijwerkingen zijn symptomatische hypotensie, bradycar-
die en een tijdelijke verslechtering van het hartfalen. De symptomatische
hypotensie verbetert vaak spontaan. Het risico op bradycardie en hypotensie
wordt versterkt indien bètablokkers worden gecombineerd met verapamil
en diltiazem. Bij digoxine bestaat de kans op toename van een bradycardie.
Metoprolol en nebivolol worden hoofdzakelijk door CYP2D6 gemetaboli-
seerd; sterke remmers van CYP2D6 kan de plasmaconcentratie doen stijgen.
Aldosteronantagonisten
Aldosteronantagonisten, toegevoegd aan de behandeling met ACE-remmers

en diuretica, kunnen de schadelijke effecten van stimulering van de aldos-
teronsecretie nog meer onderdrukken, met een gunstig klinisch effect bij
patiënten met ernstig hartfalen. Naast een symptomatische verbetering van
deze hartfalenpatiënten met een linkerventrikelejectiefractie lager dan 35%,
werd een vermindering gevonden van de mortaliteit en het aantal zieken-
huisopnames. Bij patiënten met NYHA-klasse III en IV hartfalen (klachten
bij lichte inspanning en in rust) kan 25 mg spironolacton per dag worden toe-
gevoegd aan de behandeling met ACE-remmers en diuretica. Bijwerkingen
zijn gynaecomastie bij mannen en een kleine kans op hyperkaliëmie.
In de recent verschenen EMPHASIS-HF-studie bleek dat de selectieve
aldosteronantagonist eplerenon, als toevoeging aan de standaardbehande-
ling, een indrukwekkende 37% reductie van de cardiovasculaire mortaliteit of
ziekenhuisopname wegens hartfalen liet zien ten opzichte van placebo. Dit
werpt een nieuw licht op de rol van aldosteronantagonisten in de behande-
ling van hartfalen en naar verwachting zal eplerenon op korte termijn een
belangrijke plaats gaan innemen.
Digoxine
Digoxine heeft nauwelijks nog een rol in de behandeling van hartfalen.

Wanneer er sprake is van gelijktijdig atriumfibrilleren bij patiënten bij wie
ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie boven 100 slagen/minuut
blijft, kan digoxine worden gebruikt.
Bij matig tot ernstig hartfalen en een sinusritme kan toevoeging van
digoxine worden overwogen als de patiënt symptomatisch blijft ondanks
maximale behandeling met een diureticum, ACE-remmer, bètablokker en
een aldosteronantagonist.
De smalle therapeutische breedte van digoxine hoeft op zichzelf geen
bezwaar te zijn bij een geriatrische patiënt met hartfalen, mits de volgende
voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen:
− schatting van de nierfunctie op basis van creatinineklaring en niet op basis
van het plasmacreatinine;
− starten met lage dosering en met kleine stapjes verhogen op geleide van
hartfrequentie;
− dosering verlagen bij laag albumine;
− interacties met andere geneesmiddelen vermijden;
− dosering aanpassen bij bijkomende aandoeningen, zoals dehydratie of ach-
teruitgang van de nierfunctie.
Statines
Recente studies bij patiënten met hartfalen hebben geen gunstige effecten
van statines aangetoond. Er kunnen bij patiënten met hartfalen wel andere
reden zijn voor het gebruik van statines.
Calciumantagonisten
Bij de behandeling van hartfalen hebben de calciumantagonisten geen plaats.

Indien een patiënt met hartfalen een calciumantagonist gebruikt als antihy-
pertensieve behandeling, moet deze worden vervangen door bijvoorbeeld
een ACE-remmer.
Morfine
Bij de behandeling van acute longstuwing heeft morfine een sterk vasodilate-
rend effect, met als bijkomend gunstig effect onderdrukking van de dyspnoe-
klachten en van angst en onrust. Hiervoor hoeven slechts lage doseringen te
worden gebruikt, bijvoorbeeld 2,5 mg morfine s.c.
Behandeling diastolisch hartfalen
Diastolisch hartfalen is hartfalen met een behouden systolische linkerkamer-

functie.
Indien een patiënt met hartfalen alleen een diastolische disfunctie heeft, is
er geen overtuigend bewijs op welke wijze deze patiënten behandeld moeten
worden. Recente trials − waaronder de CHARM-preserved trial, de PEP-CHF
en de I-PRESERVE trials − toonden geen significant gunstige effecten op de
primaire uitkomstmaten.
Patiënten met diastolisch hartfalen zijn bijzonder gevoelig voor de effecten
van diuretica en nitraten. Bij hartfalen op basis van een diastolische disfunc-
tie van de linkerventrikel is een hoge vullingsdruk noodzakelijk om een
adequaat slagvolume en hartminuutvolume te bereiken. Door een reductie
van het intraventriculaire volume wordt de diastolische ventriculaire vul-
ling bemoeilijkt, met als gevolg een daling van het hartminuutvolume. Deze
daling kan leiden tot moeheid, verminderde inspanningstolerantie en, vooral
bij ouderen, tot hypotensieve episoden. Daarnaast kan een additionele ver-
mindering van de preload optreden bij het gaan staan of ten gevolge van een
maaltijd. De CBO-richtlijn geeft voor deze patiënten de volgende adviezen.
− Diuretica alleen gebruiken bij longstuwing.
− Zijn de klachten verdwenen, dan moet het gebruik van diuretica weer wor-
den verminderd en zo mogelijk geheel worden gestaakt.
− Indien er tevens een hypertensie aanwezig is, behandelen volgens de richt-
lijn hypertensie. Patiënten met diastolisch hartfalen die een myocardin-
farct hebben doorgemaakt, behandelen volgens de richtlijn Myocardinfarct.
25.8 Verwijzing
Geriatrische patiënten met een verslechtering van het hartfalen kunnen naar
het ziekenhuis worden verwezen voor diagnostiek en behandeling van inter-
currente aandoeningen en het hartfalen. Bij verwijzing zal de thuissituatie
een belangrijke rol spelen: zijn de geboden zorg en een bepaalde thuissituatie
nog adequaat? Indien de klinisch geriater en de cardioloog een goede samen-

werkingsrelatie hebben, maakt het voor de verwijzing weinig uit of een
patiënt wordt opgenomen op een afdeling cardiologie of geriatrie.
Verwijzing naar of consultatie van een cardioloog is geïndiceerd indien
er sprake is van behandelbare aandoeningen, zoals kleplijden of ritme- of
geleidingsstoornissen. Als er sprake zou kunnen zijn van angina pectoris of
cardiale ischemie, kan een PCI of CABG worden overwogen. Uiteraard moet
de algehele conditie van de patiënt worden meegewogen. Bij een verbreed
QRS-complex (> 120 msec) kan een cardiale resynchronisatietherapie (CRT)
worden overwogen. Met behulp van biventriculaire pacemaker-therapie kan
vooral bij patiënten met een breed LBTB de effectieve pompkracht worden
verbeterd, met sterke verbetering van het hartfalen als gevolg.
25.9 Complicaties
De complicaties bij de behandeling van het hartfalen worden bepaald door de

verslechtering van het hartfalen, intercurrente aandoeningen en de effecten
van de medicamenteuze behandeling.
Hartfalen is een ellendige aandoening. Zo is de sterftekans hoger en de kwa-

liteit van leven lager dan bij bijna alle vormen van kanker. Globaal gesproken
is binnen twee jaar ongeveer de helft van de patiënten overleden. Tijdige
behandeling kan een belangrijke verbetering geven van deze slechte prog-
nose, ook op hogere leeftijd. De veelvuldig voorkomende comorbiditeit heeft
consequenties voor het beloop.
Het ziektebeloop van hartfalen is moeilijk te voorspellen. In de praktijk
kan het erg lastig zijn om te bepalen wanneer de actieve behandeling moet
overgaan in palliatieve zorg. In de eindfase van het hartfalen is de behande-
ling gericht op het comfort van de patiënt.
Hoewel zelfzorg en inzicht in de ziekte belangrijke onderdelen zijn van

een succesvolle behandeling van hartfalen, zijn het bij de meeste oudere
patiënten complex onderwerpen. De hiermee samenhangende polyfarmacie
bemoeilijkt een goede voorlichting. Informatie over voorlichting en preven-
tie moet dan ook met herhaling plaatsvinden, bij voorkeur in het bijzijn van
de partner, een betrokken familielid of mantelzorgers. Niet zelden heeft de
partner echter ook een aantal aandoeningen, bijvoorbeeld een cognitieve
stoornis.
Een aantal belangrijke punten die bij de voorlichting aan bod moeten
komen, staat genoemd in kader 25.4. Op de NHG-website zijn verschillende
patiëntenbrieven beschikbaar die aan de patiënt of mantelzorgers kunnen
worden meegegeven.
De voorlichting over de belangrijkste punten dient te worden afgestemd
op de patiënt. Seksualiteit, reizen en autorijden zijn minder relevante the-
ma’s, terwijl verslechtering van het hartfalen, medicatiegebruik, vocht- en
zoutinname terugkerende onderwerpen zijn.
Een volledig overzicht van belangrijke aspecten waarover voorlichting
gegeven moet worden, staat in de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen, CBO
2010.
Kader 25.4 Belangrijke punten bij continue voorlichting
x verslechtering van het hartfalen;

x medicatiegebruik;
x natriumbeperking
en vochtinname;
x conditie
en mobiliteit;
x zelfmedicatie,
zoals NSAID;
x verandering
van gewicht;
x optreden
van acute verwardheid (delier);
x slaapstoornissen;

x alcohol;

x reizen;

x autorijden;

x vaccinatie;

x roken.

Leesadvies
CBO Multidisciplinaire richtlijn hartfalen 2010.

Heeringa J, Kuip DAM van der, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of
atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949-53.
NHG-Standaard Hartfalen. Tweede herziening. Huisarts Wet 2010; 53(7):368-89.
NHG-Standaard Atriumfibrilleren. Eerste herziening. Huisarts Wet 2009;52(13):646-63.
The task force for the management of atrial fibrillation of the European society of
cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J
2010;31:2369-429.
Thissen AJAM, Bergen F van, Jonghe JFM de, et al. Bruikbaarheid en Validiteit van de
Nederlandse versie van de Montreal Cognitive Assessment (MoCA-D) bij het diagnostice-
ren van MCI. Tijdschrift voor Geriatrie en Gerontology 2010;6:231-240.
Vogels RL, Scheltens P, Schroeder-Tanka IM, et al. Cognitive impairment in heart failure: a
systematic review of the literature. Eur J Heart Fail 2007;9:440-9.
Wel MC van der, Jansen RWMM, Bakx C, et al. Non-cardiovascular co-morbidity in elderly
patients with heart failure outnumbers cardiovascular co-morbidity. Eur J Heart Fail
2007;9:709-15.
Zannad F, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New
Engl J Med 2011;364:11-21.
26 Chronisch obstructief longlijden en
comorbiditeit
Drs. D.J.A. Janssen, dr. F.M.E. Franssen
Casus Meneer Jozefzoon
De heer Jozefzoon is een 82-jarige man die al jaren in uw praktijk bekend is

met zuurstofafhankelijke COPD. Verder heeft hij diabetes mellitus. Enkele
jaren geleden maakte hij een myocardinfarct door. Hij woont zelfstandig met
zijn 79-jarige vrouw. Ze hebben samen drie kinderen, die regelmatig op bezoek
komen. In het verleden was de heer Jozefzoon een ondernemende man, maar
de laatste twee jaren is hij geleidelijk aan passiever geworden. Bijna ongemerkt
neemt zijn vrouw steeds meer taken van hem over, waaronder het plannen
van afspraken omdat hij deze wel eens vergeet. Op verzoek van zijn vrouw ver-
richt u vandaag een visite vanwege toegenomen dyspnoe. De laatste tijd is hij
toenemend moe en is er sprake van enkeloedeem. Zijn vrouw vertelt u ook dat
hij weinig eetlust heeft en somber is. Ze maakt zich zorgen en vraagt zich af of
al deze klachten bij zijn longziekte horen of dat er misschien andere oorzaken
zijn?
26.1 Definitie en comorbiditeit
Chronisch obstructieve longziekte (COPD) wordt gekenmerkt door een niet

volledig reversibele luchtwegobstructie. Deze chronische luchtwegvernau-
wing is meestal progressief en wordt veroorzaakt door abnormale ontste-
kingsreacties van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De ‘Global
initiative for chronic Obstructive Lung Disease’ (GOLD-)classificatie deelt
patiënten met COPD in naar de mate van luchtwegvernauwing, gedefinieerd
aan de hand van de eensecondewaarde (forced expiratory volume in the first
second (FEV1)). Er bestaat echter geen rechtlijnig verband tussen de mate van
de luchtwegvernauwing en de ernst van de door patiënt ervaren klachten en
beperkingen. De ernst van de klachten en mate van fysieke beperking worden
tevens bepaald door de zogenaamde systemische effecten van de ziekte en het

aanwezig zijn van belangrijke comorbiditeiten.
Een eenduidige definitie van comorbiditeit bestaat op dit moment niet. In
dit hoofdstuk wordt met de term ‘comorbiditeit’ de aanwezigheid van meer
dan één ziekte in een individu op een gegeven moment bedoeld.
26.2 Epidemiologie
Naarmate de wereldpopulatie ouder wordt, zal de belasting van COPD toene-

men. Bij personen ouder dan 65 jaar wordt de prevalentie van COPD geschat
op 14%. Roken is de belangrijkste risicofactor voor COPD. De sterke stijging
in het vóórkomen van COPD bij vrouwen wordt mede veroorzaakt door ver-
anderingen in rookgedrag.
De prevalentie, morbiditeit en mortaliteit nemen toe met de leeftijd. Bij
ouderen wordt COPD soms niet goed herkend en onderbehandeld. COPD
veroorzaakt een aanzienlijk verlies van levensjaren. Bij patiënten met gevor-
derde COPD is respiratoir falen de meest voorkomende doodsoorzaak. Car-
diovasculaire ziekten en longkanker zijn de belangrijkste andere doodsoor-
zaken bij patiënten met COPD.
26.3 Klachten
De diagnose COPD is onder andere gebaseerd op de aanwezigheid van klach-

ten, zoals inspanningsgebonden dyspnoe, chronisch hoesten en het opgeven
van sputum. Vaak blijven de klachten bij COPD echter niet beperkt tot dys-
pnoe en hoesten. De meest gerapporteerde klachten bij gevorderde COPD
zijn kortademigheid, vermoeidheid, klachten van de mond, hoesten en
slaapstoornissen. Andere frequent gerapporteerde klachten zijn pijn, angst,
somberheid, verminderde eetlust en obstipatie (tabel 26.1)
Oudere patiënten met COPD rapporteren hun klachten vaak niet spon-
taan. Sommige oudere patiënten met COPD schrijven hun klachten toe aan
de leeftijd en verminderen hun activiteiten om kortademigheid te vermijden.
Daarom is bij oudere patiënten met gevorderde COPD een regelmatige evalu-
atie van (de ernst van) de longklachten, maar ook van andere klachten, van
groot belang om deze klachten tijdig te herkennen en adequaat te behande-
len.
26.4 Comorbiditeit
Vele chronische aandoeningen komen regelmatig voor bij patiënten met

COPD (zie figuur 26.1). In deze paragraaf worden achtereenvolgens bespro-
ken:
x veranderingen
in lichaamssamenstelling;
x osteoporose;

x diabetes mellitus;

x cardiovasculaire aandoeningen;
x longkanker;
x angst en depressie;
x cognitieve stoornissen.
Longkanker
Diabetes mellitus
Cognitieve stoornissen
Cardiovasculaire aandoeningen COPD
Angst en depressie
Veranderingen in lichaamssamenstelling
Osteoporose
Figuur 26.1
Comorbiditeiten bij COPD.
Tabel 26.1 Symptoomprevalenties bij patiënten met gevorderde COPD
Symptoom Prevalentie
kortademigheid 56-98%
vermoeidheid 49-96%
klachten van de mond 59-67%
hoesten 59-80%
slaapstoornissen 55-77%
pijn 21-77%
angst 32-57%
somberheid 17-77%
verminderde eetlust 11-81%
obstipatie 27-44%
Bron: Janssen et al. Palliat Med, 2008

26.4.1 Veranderingen in lichaamssamenstelling
Een laag lichaamsgewicht en onvrijwillig gewichtsverlies komen frequent

voor bij patiënten met COPD, waarbij zo’n 10-20% van de patiënten met
milde tot matige COPD en zo’n 37% van de patiënten met ernstige COPD zijn
aangedaan. Onafhankelijk van de mate van luchtwegobstructie is een lage
body mass index (BMI) gerelateerd aan een verhoogd overlijdensrisico bij
deze patiënten. Bij deze categorie patiënten werd bovendien aangetoond dat
gewichtstoename gepaard gaat met een afname van de mortaliteit.
Naast het gewichtsverlies worden bij patiënten met COPD frequent ver-
anderingen in de lichaamssamenstelling waargenomen. In het tweecompar-
timentenmodel wordt het lichaamsgewicht onderverdeeld in vetmassa en
vetvrije massa (VVM). Binnen de VVM wordt onderscheid gemaakt tussen
het intracellulaire compartiment, een weerspiegeling van de spiermassa
en overige metabool actieve organen, en het extracellulaire compartiment.
VVM wordt gebruikt als indirecte maat voor de spiermassa bij patiënten met
COPD. Diverse technieken zijn beschikbaar om de VVM in de klinische prak-
tijk te meten, zoals de bio-elektrische impedantiemethode, de deuterium
verdunningsmethode of met röntgentechniek (DEXA).
Verlies aan VVM wordt waargenomen bij een aanzienlijk deel van de
patiënten met COPD en gaat niet altijd gepaard met gewichtsverlies. Het
vóórkomen van pulmonale cachexie, gedefinieerd als gewichtsverlies in
combinatie met disproportioneel verlies aan VVM, varieert tussen 11 en 26%.
Daarnaast treedt bij zo’n 10-15% van de patiënten met een normaal lichaams-
gewicht ongemerkt verlies van VVM op. Deze groep wordt ook wel aangeduid
als het ‘sarcopene’ fenotype, verwijzend naar de leeftijdgerelateerde afname
in spiermassa bij ouderen.
Verlies aan VVM is een relevant klinisch en maatschappelijk probleem bij
patiënten met COPD, onafhankelijk van het lichaamsgewicht. Het draagt bij
aan zwakte van de skeletspieren, beperking van het inspanningsvermogen
en een vermindering van de kwaliteit van leven. Bovendien is gebleken dat
de VVM een krachtiger voorspeller is van de overleving van patiënten met
matige tot ernstige COPD dan de BMI. Voor patiënten met COPD met een
BMI kleiner dan 21 kg/m2 of meer dan 5% ongewenst gewichtsverlies binnen
een maand of meer dan 10% binnen zes maanden bestaat een indicatie voor
bepaling van de lichaamssamenstelling, voor dieetinterventie en een beweeg-
programma. Datzelfde geldt voor patiënten met een verlaagde VVM-index
(de ratio tussen VVM en lengte2 (in meters)), waarbij een afkappunt van < 16
kg/m2 voor mannen en < 15 kg/m2 voor vrouwen wordt gehanteerd.
Belangrijk is dat de huisarts zich op grond van bovenstaande realiseert
dat verlaagde VVM niet beperkt blijft tot de ernstige patiënten met onderge-
wicht, maar ook kan optreden bij patiënten met een normaal gewicht. Ook
bij patiënten met een ogenschijnlijk normale voedingstoestand kan verlies
aan VVM dus bijdragen aan beperkingen in dagelijks functioneren. Indien
er geen VVM-meting voorhanden is, bijvoorbeeld bij een diëtist, kan dit een
indicatie zijn voor bepaling hiervan in de tweede lijn.
26.4.2 Osteoporose
Osteoporose komt ongeveer driemaal vaker voor bij patiënten met COPD dan
bij gezonde personen. In de literatuur worden prevalentiecijfers tussen 9 en
69% gerapporteerd. De gemiddelde prevalentie van osteoporose bij patiënten
met COPD is 35%. Het vóórkomen van osteoporose is geassocieerd met een
verlaagde BMI of spiermassa, ernst van de ziekte, het gebruik van cortico-
steroïden en oudere leeftijd. Bij deze COPD-patiënten met een verhoogd
risico dient de huisarts extra alert te zijn op het ontstaan van osteoporose. De
NHG-Standaard Osteoporose beveelt een botdichtheidsmeting onder andere
aan bij personen die langer dan drie maanden meer dan 7,5 mg corticostero-
iden per dag (gaan) gebruiken. Bij patiënten die meer dan 15 mg/dag (gaan)
gebruiken of bij patiënten die 7,5-15 mg per dag (gaan) gebruiken en een
verhoogd risico hebben op osteoporotische fracturen (zoals postmenopauzale
vrouwen en mannen boven 70 jaar) wordt aanbevolen direct te behandelen.
Behandeling bestaat uit niet-medicamenteuze adviezen (t.a.v. voeding en
beweging) en medicamenteuze behandeling. Medicamenteuze behandeling
kan bestaan uit calciumsuppletie, vitamine-D-suppletie en bisfosfonaten. De
effecten van behandeling van osteoporose zijn niet bestudeerd bij patiënten
met alleen COPD.
26.4.3 Diabetes mellitus
De prevalentie van diabetes mellitus is verhoogd bij patiënten met COPD

(relatief risico 1,5-1,8), zelfs bij patiënten met een milde vorm van de ziekte.
Het optreden van diabetes mellitus is onafhankelijk geassocieerd met een
verminderde longfunctie. Het metabool syndroom − gekenmerkt door abdo-
minale obesitas, dislipidemie en hypertensie − is een belangrijke risicofactor
voor diabetes mellitus en cardiovasculaire aandoeningen. Verminderde insu-
linegevoeligheid is het voornaamste pathofysiologische kenmerk van dit syn-
droom, dat voorkomt bij bijna 50% van de patiënten met milde COPD.
Hoewel insulinegevoeligheid niet uitvoerig bestudeerd is bij patiënten
met COPD, zijn er aanwijzingen voor insulineresistentie bij deze groep. Deze
verlaging in insulinegevoeligheid gaat gepaard met systemische ontste-
kingsreacties. Deze laatste worden gezien als een mechanistische link tussen
COPD en verschillende comorbiditeiten. Hoewel de mogelijke klinische con-
sequenties van insulineresistentie bij COPD nog niet bestudeerd zijn, dient
de huisarts bedacht te zijn op het optreden van hyperglykemie, vooral ten
tijde van het gebruik van systemische corticosteroïden ter behandeling van
exacerbaties.
26.4.4 Cardiovasculaire aandoeningen
Hart- en vaatziekten behoren tot de meest voorkomende comorbiditeiten bij

patiënten met COPD. In de Lung health study zijn cardiovasculaire aandoe-
ningen samen met longkanker verantwoordelijk voor twee derde van alle
sterfgevallen in de follow-up van een cohort van patiënten met milde COPD.
Daarnaast waren hart- en vaatziekten in meer dan 40% van de gevallen de

reden van eerste ziekenhuisopname voor deze patiënten met milde COPD,
terwijl het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van onderste-luchtwegin-
fecties veel lager was. Voor elke 10% afname in FEV1 nam het risico op cardio-
vasculaire sterfte met 28% toe en steeg de kans op niet-fatale cardiovasculaire
manifestaties met bijna 20%, na correctie voor leeftijd, geslacht, rookstatus en
behandeling.
Epidemiologische studies hebben aangetoond dat een verlaagde FEV1 een
sterke voorspeller is voor cardiovasculaire sterfte. Het risico op overlijden
ten gevolge van ischemisch hartlijden was meer dan vijfvoudig verhoogd
voor het laagste versus het hoogste quintiel van FEV1. Er zijn steeds meer
aanwijzingen voor een toegenomen arteriële stijfheid, een risicofactor voor
coronairlijden, bij patiënten met COPD. Bovendien lijkt de verhoging van
arteriële stijfheid gerelateerd aan de mate van luchtwegobstructie en ernst
van emfyseem.
Aandacht voor cardiovasculair risicomanagement is dan ook bij patiënten
met COPD van groot belang.
26.4.5 Longkanker
COPD is een onafhankelijke risicofactor voor longkanker. Patiënten met

chronische bronchitis en/of emfyseem hebben een twee- tot vijfvoudig ver-
hoogd incidentierisico op longkanker in vergelijking tot rokers met normale
spirometrie. Er bestaat een associatie tussen de mate van chronische lucht-
wegvernauwing en het risico op longkanker. Er wordt verondersteld dat
chronische inflammatie van de longen, die persisteert na stoppen met roken,
een rol speelt bij het ontstaan van longkanker.
Voor de huisarts is het zaak alert te blijven op het ontstaan van longcar-
cinoom binnen deze patiëntencategorie. Veranderingen in hoestpatroon,
toename in vermoeidheid, pijnklachten en gewichtsverlies zijn alarmsymp-
tomen die kunnen duiden op de aanwezigheid van een longmaligniteit, maar
evenzeer passen binnen de progressie van de aandoening COPD. Bij het ver-
moeden op een maligniteit bij een patiënt met COPD blijft röntgendiagnos-
tiek de eerst aangewezen stap.
26.4.6 Angst en depressie
Patiënten met COPD ervaren vaker psychologische klachten, zoals angst en

depressie, dan gezonde personen. In de huisartspraktijk worden depressieve
klachten gerapporteerd door 21-27% van de patiënten met milde tot zeer
ernstige COPD. Vrouwen, patiënten met een BMI groter dan 25 kg/m2 en
patiënten met dyspnoe hebben een verhoogd risico op depressieve klachten.
Angstklachten worden door 33% van de patiënten met COPD in de huisarts-
praktijk gerapporteerd. Angstklachten lijken minder frequent voor te komen
bij ouderen, maar vaker bij patiënten met COPD die veel lichamelijke klach-
ten ervaren.
Psychologische klachten kunnen vergaande consequenties hebben voor

patiënten met COPD. Patiënten met depressieve klachten hebben een slech-
tere overleving, verblijven meer dagen in het ziekenhuis en hebben minder
kans op succesvol staken van het roken. Depressie en angst worden vaak
niet herkend en onderbehandeld. Het herkennen van deze klachten wordt
bemoeilijkt doordat patiënten de klachten vaak niet melden: het moeilijke
onderscheid tussen pathologische psychologische symptomen en een nor-
male respons op een ingrijpende ziekte en de overlap tussen symptomen
van angst en depressie en symptomen die passen bij COPD. Het gebruik van
screeningsinstrumenten, zoals de Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) of de Center for Epidemiologic Studies of Depression Scale (CES-D),
kan het herkennen van klinisch relevante symptomen van angst en depressie
bij oudere patiënten met COPD makkelijker maken.
Bij de behandeling van angst en depressie kan medicatie een rol spelen.
Wetenschappelijke studies naar het gebruik van antidepressiva bij oudere
patiënten met COPD zijn echter schaars. Cognitieve gedragstherapie kan
effectief zijn bij de behandeling van angst en depressie bij patiënten met
COPD. Bij ouderen met cognitieve stoornissen is cognitieve gedragstherapie
slechts beperkt toepasbaar. Ook kunnen symptomen van angst en depressie
verminderen door participatie in een longrevalidatieprogramma.
26.4.7 Cognitieve stoornissen
Patiënten met COPD kunnen significante cognitieve beperkingen hebben.

Het gemiddeld cognitief functioneren van patiënten met ernstige COPD is
slechter dan van personen zonder COPD. Deze beperkingen kunnen bestaan
in het algeheel cognitief functioneren of in domeinen zoals perceptie, geheu-
gen en motorische functies. De mechanismen voor cognitieve stoornissen
bij COPD zijn niet geheel duidelijk. Mogelijk spelen neuronale schade door
hypoxemie, zuurstofafhankelijke enzymen betrokken bij synthese van neu-
rotransmitters, veranderingen in cerebraal metabolisme en inflammatie
een rol. Cognitief disfunctioneren kan leiden tot functionele beperkingen
en een verhoogde mortaliteit. Anamnese en heteroanamnese zijn van groot
belang bij het herkennen van cognitieve stoornissen. Ter objectivering van
cognitieve stoornissen kan een screenend onderzoek zoals een mini-mental
state examination (MMSE) worden verricht. In de zorg voor oudere COPD-
patiënten met cognitieve stoornissen dient nadrukkelijk rekening gehouden
te worden met de beperkingen hiervan voor het adequaat omgaan met de
ziekte, zoals het correct innemen van medicatie, het opvolgen van adviezen
en adequaat reageren bij exacerbaties.
COPD is een chronische aandoening die gewoonlijk progressief is. Het

beloop bij ernstige COPD wordt gekenmerkt door een geleidelijke achteruit-
gang in het dagelijks functioneren, geaccentueerd door acute exacerbaties
met vaak slechts gedeeltelijke remissies. Iedere exacerbatie is geassocieerd

met een verhoogd risico op overlijden.
Diverse prognostische modellen zijn tegenwoordig beschikbaar. De BODE-
index (BMI, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) bestaat uit de
BMI, FEV1, de mate van dyspnoe gemeten met de Modified Medical Research
Council (MMRC)-dyspnoeschaal en de afstand gelopen in een zesminuten-
looptest. De BODE-index geeft een betere inschatting van de prognose dan
de FEV1 alleen. In 2009 is een aangepaste versie van de BODE-index versche-
nen die de prognose beter zou voorspellen. Tevens is recent de ADO-index
(Age, Dyspnea, airflow Obstruction) beschreven. Bij de ADO-index wordt de
prognose geschat op basis van de leeftijd, mate van dyspnoe gemeten met de
MMRC en de mate van luchtwegobstructie (FEV1). Door het ontbreken van de
zesminutenlooptest is de ADO-index beter geschikt voor de huisartspraktijk.
Echter, de individueel voorspellende waarde van dit instrument is niet duide-
lijk en daarmee is de rol van deze index in de huisartspraktijk op dit moment
erg beperkt. Het voorspellen van de prognose voor de individuele patiënt met
COPD blijft dan ook erg moeilijk. Het tijdig bespreken van deze onzekere
prognose is voor patiënten van groot belang.
Op dit moment is alleen van stoppen met roken en van zuurstoftoediening

bij geselecteerde patiënten aangetoond dat het de overleving kan verbeteren.
Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij patiënten met een arteriële zuurstof-
spanning van 7.3 kPa of lager, of een arteriële zuurstofsaturatie van 88% of
lager. Bij patiënten met pulmonale hypertensie, chronisch hartfalen of poly-
cythemie is zuurstoftoediening geïndiceerd bij een arteriële zuurstofspan-
ning tussen 7.3 en 8.0 kPa of een arteriële zuurstofsaturatie van 88%.
Stoppen met roken en zuurstofbehandeling hebben niet alleen invloed
op respiratoir falen, maar ook op aandoeningen die vaak tegelijk met COPD
voorkomen. Zo kan zuurstoftoediening het optreden van acuut overlijden en
overlijden ten gevolge van ischemie en ritmestoornissen verminderen. Stop-
pen met roken kan de kans op longkanker en het overlijden aan cardiovas-
culaire aandoeningen verminderen. Voor de preventie van COPD, maar ook
voor de preventie van belangrijke comorbiditeit, is stoppen met roken dan
ook van groot belang.
Bij alle rokers dient de huisarts advies te geven over het stoppen met roken.
De begeleiding bij stoppen met roken bestaat uit voorlichting, niet-medica-
menteuze intensieve ondersteuning en eventueel medicamenteuze behan-
deling met nicotinevervangende middelen, nortriptyline of bupropion.
Bij oudere patiënten met COPD dient bij het voorschrijven van medicatie
rekening gehouden te worden met comorbiditeit, interacties en mogelijke
bijwerkingen. De combinatie van een gedragsmatige behandeling en medica-
menteuze ondersteuning geeft de grootste kans op succes.
Bij de voorlichting aan patiënten met COPD door de huisarts dient tevens
aandacht te worden besteed aan de voedingstoestand, het belang van een
actieve leefstijl en verstoringen in psychosociaal functioneren.
Casus Meneer Jozefzoon (vervolg)
De klachten van de heer Jozefzoon kunnen niet zonder meer worden

toegeschreven aan zijn COPD, maar zijn aanleiding voor een zorgvuldige
(hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en aanvul-
lende diagnostiek, waaronder ook onderzoek van de stemming en het cogni-
tief functioneren. Hieruit bleek dat niet alleen sprake is van COPD en diabetes
mellitus, maar ook van chronisch hartfalen en depressieve symptomen. Door
behandeling van het hartfalen en de depressieve klachten zijn de vermoeid-
heid en somberheid verminderd. De eetlust is verbeterd en ook de cognitieve
problemen zijn afgenomen. Een regelmatige evaluatie van klachten, comor-
biditeiten en de behandeling is noodzakelijk om de kwaliteit van leven van de
heer Jozefzoon en zijn echtgenote te bevorderen.
Leesadviezen
Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-
mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(10):1005-12.
Cleland JA, Lee AJ, Hall S. Associations of depression and anxiety with gender, age,
health-related quality of life and symptoms in primary care COPD patients. Fam Pract
2007;24(3):217-23.
Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, Weling-Scheepers CA, Schols AMWJ. Efficacy of
nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Nutrition 2003;19:120-7.
Dodd JW, Getov SV, Jones PW. Cognitive function in COPD. Eur Respir J 2010;35(4): 913-22.
Ford ES, Mannino DM. Prospective association between lung function and the incidence of
diabetes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey Epide-
miologic Follow-up Study. Diabetes Care 2004;27(12):2966-70.
Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, Borne BE van den, Lunde R, Spruit MA. Cur-
rent status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J
2009;34(1):209-18.
Hanania NA, Sharma G, Sharafkhaneh A. COPD in the elderly patient. Semin Respir Crit
Care Med 2010;31(5):596-606.
Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global Strategy for the
Diagnosis, Management, and Prevention of COPD − 2006 Update. Am J Respir Crit
Care Med 2007;176(6):532-55.
Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality in COPD: Role of comorbidities.
Eur Respir J 2006;28(6):1245-57.
Wouters EF. Chronic obstructive pulmonary disease. 5: systemic effects of COPD. Thorax
2002;57(12):1067-70.
Een volledige lijst met referenties is op te vragen bij de redactie.
27 Nierfunctiestoornissen en nierfalen
Dr. M.M.E. Krekels
Casus Mevrouw Maaskant
Mevrouw Maaskant, 83 jaar, woont zelfstandig met haar vitale echtgenoot van
84 jaar. Ze is het laatste jaar wel wat meer vergeetachtig geworden en haar
echtgenoot neemt steeds meer taken van haar over.
Zij gebruikt alleen al enkele jaren antihypertensiva (Co-Renitec 2dd) en de

praktijkondersteuner heeft haar opgeroepen voor een uitgebreidere hyperten-
siejaarcontrole. Mevrouw heeft behalve wat moeheid geen andere klachten,
maar bij bloedonderzoek blijkt er een creatinine van 240 μmol/l te bestaan,
wat overeenkomt met een MDRD van 20 ml/min/1.73m2. Bij nazoeken van
eerdere laboratoriumgegevens blijkt er vier jaar geleden een creatinine van 160
μmol/l te zijn gevonden. Mevrouw Maaskant was destijds opgenomen in ver-
band met een heupoperatie en om onduidelijke redenen is dit niet opgemerkt.
De praktijkondersteuner overlegt met u wat te doen.
U vraagt zich af of u eerst zelf verdere diagnostiek moet doen of moet door-
sturen naar de polikliniek interne geneeskunde. Patiënte heeft echter geen
klachten en wil liever niet naar de specialist.
27.1 Definitie
De definitie van een gestoorde nierfunctie heeft in het verleden diverse wij-
zigingen ondergaan. Thans hanteert men in het algemeen de definitie zoals
die is neergelegd in de richtlijnen van de KDOQI (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative). Daarbij wordt niet meer uitgegaan van alleen de hoogte
van het serumcreatinine, maar ook van de geschatte glomerulusfiltratie.
Omdat het meten van de echte glomerulaire filtratiesnelheid een lastig en
tijdrovend karwei is, probeert men deze waarde aan de hand van een bereke-
ning te schatten. Er zijn diverse formules in omloop om deze zogeheten esti-

mated glomerular filtration rate (eGFR) uit te rekenen, maar op dit moment
is de meest populaire de MDRD-formule die berust op de uitkomsten van het
grootschalige ‘Modification of Diet in Renal Disease’-onderzoek. Deze proef-
ondervindelijk vastgestelde formule voldoet op dit moment in de praktijk
het best. De MDRD-formule luidt als volgt:
eGFR = (186 × serumcreatinine × 0,011312)-(1.154 × leeftijd in jaren)-0.203 (× 0.742 bij

vrouwen).
Bij negroïde patiënten dient de uitkomst nog eens met 1.21 vermenigvuldigd te wor-
den.
In deze formule wordt het serumcreatinine weergegeven in μmol/l. Hoewel

men de eGFR voor het gemak vaak vermeld ziet in ml/min, geeft de for-
mule eigenlijk de waarde in ml/min/1.73m2. Door te normaliseren voor een
lichaamsoppervlak van 1.73m2 worden de uitkomsten vergelijkbaar tussen
individuen van ongelijke lichaamsbouw. De formule geldt overigens alleen
in een stabiele situatie, dus niet bij een plotselinge verslechtering van de nier-
functie.
Bij 70-plussers is de MDRD-formule nog niet gevalideerd, maar ook
andere formules geven een foutenmarge. De endogene creatinineklaringbe-
rekening geeft zeer vaak onderschatting doordat er niet goed verzameld is.
De Cockroft-formule geeft een onderschatting van magere 70-plussers en een
overschatting van zware patiënten. De MDRD heeft echter een signaalfunctie
en dat is misschien voor de bewustwording rondom nierfunctiestoornissen
bij ouderen zeer waardevol.
Op grond van de eGFR kunnen patiënten met nierfunctiestoornissen als
volgt worden ingedeeld.
Tabel 27.1 Indeling patiënten met nierfunctiestoornissen volgens eGFR
Stadium Classificatie eGFR (ml/min/1.73m2)
0 normale nierfunctie > 100-120
I subklinische nierfunctiestoornis ≥ 90
II milde nierfunctiestoornis 60-89
III matige nierfunctiestoornis 30-59
IV ernstige nierfunctiestoornis 15-29
V nierfalen < 15
Volgens dezelfde KDOQI-richtlijnen wordt chronische nierziekte gedefini-

eerd als het bestaan van ofwel nierbeschadiging ofwel een eGFR lager dan 60
ml/min/1.73m2 gedurende meer dan drie maanden. Nierbeschadiging wordt
in dit kader gedefinieerd als het bestaan van pathologische afwijkingen in de
nier, of het vinden van afwijkende markers voor de nierfunctie in het bloed
of de urine, of het vinden van bepaalde afwijkingen bij beeldvormend onder-
zoek.
Nierfunctiestoornissen kunnen verder nog ingedeeld worden in acute en
chronische stoornissen. Ook kan er sprake zijn van een acute nierfunctieach-
teruitgang die gesuperponeerd is op een chronische nierinsufficiëntie. Over
de definitie van acute nierfunctiestoornissen bestaat nogal wat controverse.
Dit komt ten dele omdat de MDRD-formule bij deze afwijkingen niet kan
worden toegepast en er tot voor kort nogal uiteenlopende criteria voor de
diagnose werden gebruikt. Een ander probleem is dat de meest gangbare
criteria, namelijk een zekere mate van creatininestijging in het bloed en een
daling van de urineproductie, juist bij ouderen slechte markers zijn voor de
nierfunctie. Bij acute nierbeschadiging duurt het dan vaak lang voordat het
creatinine oploopt en bij een verminderde spiermassa kan deze zelfs nauwe-
lijks opvallen. Veranderingen in volumestatus of medicatiegebruik kunnen
ook vertroebelend werken.
Voor de dagelijkse praktijk is de best werkbare definitie van acute nierfunc-
tiestoornissen:
Een stijging van het creatinine binnen 48 uur met een factor 2 tot 3 boven de uitgangs-
waarde en een daling van de urineproductie tot minder dan 0,5 ml/kg per uur gedurende
ten minste 12 uur.
27.2 Epidemiologie van nierfunctiestoornissen
De prevalentie van chronische nierfunctiestoornissen is uiteraard afhan-

kelijk van de onderzochte populatie. Schattingen in de Verenigde Staten
(NHANES-onderzoek) lieten enkele jaren geleden al zien dat ruim 20% van
de bevolking ouder dan 65 jaar een eGFR van minder dan 60 ml/min/1.73m2
had. Meer dan 10% had een milde nierfunctiestoornis (eGFR tussen 60 en 90
ml/min/1.73m2). Van alle patiënten met terminaal nierfalen was meer dan een
derde ouder dan 65 jaar. Volgens Engelse gegevens neemt de prevalentie van
chronisch nierfunctieverlies toe van ongeveer 10% rond de leeftijd van 55-65
jaar tot meer dan 45% bij 85-plussers.
Over het vóórkomen van nierfunctieverlies bij ouderen bestaan weinig
goede Nederlandse cijfers. Figuur 27.1 geeft het verband tussen de leeftijd en
de nierfunctie weer, zoals dat in 2005 in een huisartspraktijk in Oudewater
werd gevonden.
Hoewel dit onderzoek niet representatief is voor de totale Nederlandse

bevolking, is er geen reden om aan te nemen dat de landelijke cijfers veel
35 GFR > 90
GFR 60-90
30 GFR < 60
25
percentage
20
15
10
0
65-69 70-74 75-79 > 80
leeftijd
Figuur 27.1
Relatie tussen leeftijd en nierfunctie.
Bron: Huisarts Wet 2006;9:443-7
anders zullen zijn. Wel is de vraag of deze leeftijdsafhankelijke achteruit-

gang in nierfunctie gezien moet worden als een ‘normaal’ verschijnsel, dat
wil zeggen: als een fysiologisch gevolg van het ouder worden, of toch als een
manifestatie van een onderliggend lijden. Afgezien van de leeftijd zelf, spelen
bij ouderen diverse, al dan niet onderkende, ziekten een grote rol bij de ach-
teruitgang van de nierfunctie. Diabetes mellitus en hypertensie zijn daarbij
de belangrijkste etiologische factoren. Deze twee aandoeningen, niet zelden
gecombineerd voorkomend, zijn ook de meest gestelde diagnoses in een dia-
lysepopulatie. Intrinsieke nierziekten, zoals diverse vormen van glomerulo-
nefritis, zijn minder frequent aanwezig.
Het zal duidelijk zijn dat de toename van nierfunctieproblemen op oudere
leeftijd ook tot een stijging heeft geleid van het aantal senioren dat in aan-
merking komt voor nierfunctievervangende therapie. Jaarlijks neemt het
percentage nieuwe dialyses bij ouderen met ongeveer 5% toe. Voor mannen
ligt dit getal iets hoger dan voor vrouwen. Overigens steekt Nederland in dit
opzicht relatief gunstig af tegen de rest van Europa, maar onduidelijk is of
dit met beleid te maken heeft of met verschillen in ziektepatronen.
Ten aanzien van acute nierfunctiestoornissen bij ouderen is veel minder
bekend over de prevalentie. Dit heeft natuurlijk voor een deel te maken met
variaties in de definitie. Ondanks deze beperking geven zowel Amerikaanse
als Europese schattingen een prevalentie van ongeveer 2 tot 4% aan met enige
stijging met de leeftijd. Daarnaast lijkt het erop dat de incidentie van acuut
nierfunctieverlies bij ouderen drie tot tien keer hoger is dan bij jongeren.
Deze verhoogde gevoeligheid wordt vooral toegeschreven aan veroudering
van de nier zelf, comorbiditeit en medicatie. Met name ACE-remmers, AII-
antagonisten en NSAID’s in combinatie met intercurrente infectie leiden bij

ouderen veel vaker tot nierfunctieverlies dan bij jongere patiënten.
27.3 Klachten
Bij ouderen hangt een verminderde nierfunctie vaak samen met atheroscle-
rose, langer bestaande hypertensie en deze twee in combinatie met bepaalde
medicamenten (NSAID’s, diuretica, ACE-remmers en AII-antagonisten). Het
ontstaan ervan is vaak sluipend en klachten treden vaak pas op als de klaring
gedaald is tot onder de 30 ml/min. Daarnaast zijn bij kwetsbare ouderen de
klachten vaak atypisch en presenteert de oudere zich met een valneiging of
verwardheid. Indien er wel klachten gemeld worden, kunnen deze klachten
worden verdeeld in twee groepen:
a klachten van de verminderde nierfunctie op zich;
b klachten die worden bepaald door de aandoening die ook de nierfunctie-
stoornis veroorzaakt.
Klachten van de verminderde nierfunctie
Ten gevolge van de sterk verminderde klaring ontstaat een aantal metabole
ontregelingen die aanleiding kunnen geven tot klachten. Zo zal door een
verminderde productie van erytropoëtine (EPO) in de nier een renale anemie
(een normocytaire anemie) ontstaan. Omdat bij oudere patiënten ook het
beenmerg vaak minder reactief is, treedt anemie bij ouderen veel sneller op
dan bij jonge patiënten met een verminderde nierfunctie. Naast moeheid zal
de patiënt klachten kunnen krijgen van dyspnoe of een verminderde inspan-
ningstolerantie, zeker indien er gelijktijdig sprake is van hartfalen of COPD.
Verder ontstaat er bij een chronisch sterk verminderde klaring een secun-
daire hyperparathyreoïdie. Dit komt doordat de nier minder actief vitamine
D aanmaakt en er daardoor minder calcium vanuit de voeding kan worden
opgenomen. Daarnaast komen veel ouderen minder vaak buiten (zonlicht!)
en is bij hen de vitamine-D-aanmaak in de huid hierdoor sterk verminderd.
Alles bij elkaar leidt dit tot (licht) verlaagde calciumspiegels, waardoor de
bijschildklieren een overmaat aan PTH gaan produceren. Dit hormoon zorgt
vervolgens voor het vrijkomen van calcium uit het bot. Dus wordt de calci-
umspiegel ten koste van het skelet op peil gehouden. Dit lukt echter maar ten
dele en op de lange termijn zal osteoporose of osteomalacie gaan optreden.
In hoeverre dit ook daadwerkelijk tot klachten bij de patiënt leidt, is niet
duidelijk, maar wel neemt het risico op botbreuken met de daarbij behorende
morbiditeit en mortaliteit sterk toe.
Er kan een hyperkaliëmie onstaan bij een verminderde nierfunctie, zeker
bij de oudere patiënt die niet zelden ook ACE-remmers/AII-antagonisten,
een NSAID of zelfs kaliumsparende diuretica gebruikt. Overigens leidt een
hyperkaliëmie niet vaak tot klachten bij de patiënt zelf, maar er kunnen wel
ritmestoornissen door ontstaan. Bij een sterk verminderde nierfunctie kan
jeuk ontstaan. Nu is jeuk een veelvoorkomende klacht en veel te vaak wordt
een licht verminderde nierfunctie ten onrechte verantwoordelijk gehouden

voor jeuk. De ervaring leert dat een klaring van minder 25 ml/min/1.73m2
zeker gepaard kan gaan met jeukklachten, maar als de klaring hoger is, moet
toch eerder aan andere oorzaken gedacht worden (bijv. medicatie).
Andere klachten die een verminderde afvalstofklaring als oorzaak kunnen
hebben, zijn onder andere moeheid, verminderde eetlust (afvallen) en zelfs
braken (bij uremische gastropathie). Hoewel minder vaak voorkomend, kun-
nen er ook neuropathische klachten ontstaan. In het algemeen zullen deze
klachten overigens pas optreden bij een sterk verminderde nierfunctie: kla-
ring < 15 ml/min/1.73m2 (stadium IV-V).
Omdat ook de vrijewaterklaring verminderd is bij nierinsufficiëntie, zul-
len zich eveneens symptomen van overvulling (met dyspnoe en oedeem) en
hypertensie kunnen ontwikkelen. Ook hiervoor geldt dat het pas in latere
stadia voorkomt, maar bij patiënten die al neigen tot hartfalen, kan dit al eer-
der tot problemen leiden. Dit is dan ook de reden dat patiënten met hartfalen
vaak eerder starten met nierfunctievervangende therapie. Dit blijft altijd een
zeer moeilijke afweging bij oudere patiënten, omdat nierfunctievervangende
therapie niet altijd gepaard gaat met een waardevolle verlenging van het
leven.
Het ontstaan van een metabole acidose krijgt over het algemeen niet veel
aandacht. Dit onstaat meestal ook pas bij een klaring van < 25 ml/min. Een
gemakkelijke maat voor de huisarts is het meten van de alkalireserve. Dit kan
gewoon bij de nierfunctie worden aangevraagd en er hoeft geen bloedgas
te worden geprikt. Een metabole acidose kan op lange termijn osteoporose
geven en kan een reeds bestaande hyperkaliëmie verergeren.
Een eventuele behandeling van een metabole acidose is niet aantrekkelijk.
Behoudens nierfunctievervangende therapie is het geven van tabletten natri-
umbicarbonaat een optie. Een nadeel is echter dat een patiënt zeer veel zout
binnen krijgt en dat dit niet zelden leidt tot een slechtere bloeddrukregula-
tie. Er is ook nooit aangetoond dat het verbetering geeft van mortaliteit en
morbiditeit. Bovendien wordt natriumbicarbonaat niet vergoed.
Wel is het in dit kader belangrijk om te letten op het gebruik van lactaat-
verhogende medicatie (o.a. metformine). Bij ouderen met een verminderde
nierfunctie is er in ieder geval een neiging tot acidose en kan een medicament
als metformine de kans op een lactaatacidose vergroten.
De laatste tijd is er meer aandacht voor een verminderde cognitieve functie
bij patiënten met nierinsufficiëntie. De prevalentie van cognitieve stoornis-
sen is zo’n 5-10% bij patiënten met nierinsufficiëntie stadium III (MDRD
30-59 ml/min/1.73m2) en 20-25% in stadium IV (MDRD 15-29 ml/min/1.73m2).
Dit heeft grote consequenties voor de therapietrouw, zeker voor patiënten
met nierfunctiestoornissen die vaak veel medicijnen dienen te slikken.
Depressie is ook een veelvoorkomende aandoening bij deze groep patiënten.
Klachten die bepaald worden door de aandoening die ook de nierfunctie veroorzaakt
Behalve op klachten die te maken hebben met de verslechterde nierfunctie,

moeten we bedacht zijn op klachten die veroorzaakt worden door een onder-
liggende aandoening. Zo kunnen koortsende ziekten aanleiding geven tot
een verminderde nierfunctie, al dan niet via de weg van de hypovolemie en
hypoperfusie van de nier. Bijvoorbeeld bij diabetische nefropathie, de ziekte
van Kahler en obstructie van de lagere urinewegen zal de symptomatologie
vaak vooral bepaald worden door de primaire aandoening en de snelheid
waarmee deze zich ontwikkelt.
27.4 Diagnostiek
Bij ouderen met nierinsufficiëntie is het, ongeacht het bestaan van klachten,
belangrijk om (binnen een maand) diagnostiek te doen. Zeker bij deze groep
moet men de afweging maken of de nierinsufficiëntie al langer bestaat of
nieuw is, of dat er een acute verslechtering van een langer bestaande nierin-
sufficiëntie in het spel is: de zogenaamde ‘acute on chronic’. In het algemeen
verdient het de voorkeur om een patiënt met klachten en een progressieve
nierinsufficiëntie met spoed te verwijzen naar de tweede lijn (binnen een
week). Bij een langer bestaande stabiele nierinsufficiëntie heeft diagnostiek
minder haast. Daar zal dan een vast arsenaal aan diagnostiek gedaan worden.
Dit behelst onder andere:
− echografie (om een postrenale oorzaak aan te tonen of uit te sluiten): een
obstructie kan zeker aan de orde zijn, ondanks nog bestaande urinepro-
ductie;
− urinesediment (glomerulaire aandoeningen);
− uitgebreid laboratoriumonderzoek: creatinine, elektrolyten (natrium,
kalium, calcium), albumine, M-proteïne, LDH, CRP, bloedbeeld;
− medicatie toetsing (screenen van nieuwe medicatie en potentieel nefrotoxi-
sche medicatie).
Bij die patiënten bij wie bij toeval een nierinsufficiëntie gevonden wordt en
die absoluut geen klachten hebben, is het gerechtvaardigd eerst zelf onder-
zoek te doen. De aanbevolen diagnostiek is in principe dezelfde, met de
nadruk op medicatiescreening. Niet zelden is het starten van nieuwe medi-
catie (ACE-remmers, AII-antagonisten, diuretica en NSAID’s) de oorzaak van
een nieuwe nierinsufficiëntie zonder klachten.
Bij een langzaam progressieve nierinsufficiëntie die nog nooit is geëvalu-
eerd, is het raadzaam ook eenmalig diagnostiek (zonder haast) te verrichten.
Bij de pathogenese van een langzaam progressieve nierinsufficiëntie (over
jaren) spelen atherosclerose en hypertensie vaak een belangrijke rol. Bij een
te verrichten echo kan ook gevraagd worden naar tekenen van atheroscle-
rose van de aorta. Bij patiënten die in de loop van de tijd een klaring van < 30
ml/min/1.73m2 hebben ontwikkeld, schrijft de richtlijn voor hen te verwijzen
naar de tweede lijn. Bij ouderen is dit niet altijd direct nodig. Onderzoek
wijst uit dat deze groep patiënten slechts zelden een belangrijke verslechte-
ring in korte tijd doormaakt.
Men zou bij patiënten die geen klachten hebben, eerst nog bloedonderzoek
kunnen doen om te zien of de verminderde klaring inmiddels geleid heeft
tot belangrijke anemie, secundaire hyperparathyreoïdie, hyperkaliëmie of
metabole acidose (tot uiting komend in een verlaagde alkalireserve) of tot
niet goed behandelde hypertensie of ernstig oedeem. Als dit niet het geval is,
is het nog maar de vraag of de tweede lijn meer te bieden heeft. Bij twijfel zou
een patiënt ook tijdens een eenmalig consult of een telefonisch overleg geëva-
lueerd kunnen worden.
Bij een postrenale nierinsufficiëntie (obstructie door prostaat of door
tumoren) hoeft niet altijd een anurie te bestaan. Bij ouderen zijn prostaat-
klachten, recentelijk gestarte medicatie met anticholinerge werking en het
hebben van ernstige diabetes mellitus een extra reden om aan een postrenale
oorzaak te denken. Een belangrijke valkuil hierbij is dat het hebben van mic-
tie een blaasretentie niet volledig uitsluit. Een nieuwe nierinsufficiëntie met
bijvoorbeeld delier is altijd reden voor verdere diagnostiek in de vorm van
een echografie. Dit omdat een eventuele obstructie altijd vrij eenvoudig is op
te heffen.
Verder kan een hypercalciëmie − door welke oorzaak dan ook − leiden tot
klachten (verwardheid, uitdroging, sufheid) en een nierinsufficiëntie. Ziekte-
beelden waar dan aan gedacht moet worden zijn de ziekte van Kahler of een
ossaal gemetasteerde maligniteit.
27.5 Behandeling
Indien er door aanvullend onderzoek een specifieke oorzaak voor de nier-

insufficiëntie wordt vastgesteld (bijv. hypercalciëmie, glomerulonefritis,
prostaathypertrofie met obstructie), wordt de behandeling primair op deze
oorzaak gericht. Meestal betreft het dan een acute verslechtering van de nier-
functie. Chronische nierinsufficiëntie hangt vaak samen met vasculaire en/of
metabole afwijkingen (nefrosclerose bij hypertensie, diabetische nefropathie,
atherosclerose) en vergt behandelingsmaatregelen die erop gericht zijn om
de progressie van de nierinsufficiëntie te vertragen. In alle gevallen probeert
men dus een verdere achteruitgang in nierfunctie zoveel mogelijk te beper-
ken.
Onvoldoende metabole controle bij diabetes mellitus, de aanwezigheid
of verergering van proteïnurie en slecht gereguleerde hypertensie zijn sterk
gerelateerd aan een snellere progressie van de nierinsufficiëntie. Het is dus
zaak hieraan veel aandacht te besteden bij de behandeling.
Richtlijnen maken jammer genoeg (nog) geen onderscheid op basis van
leeftijd wat betreft de na te streven bloeddrukwaarde. Voor patiënten met
diabetes en/of proteïnurie geldt nog steeds een streefwaarde van < 130/80
mmHg, hoewel recent onderzoek suggereert dat een dergelijk laag niveau
geen extra winst oplevert. Waarschijnlijk is het belangrijker om in ieder geval
een waarde te halen onder de 140/90 mm Hg, zoals ook geldt voor patiënten
met nierinsufficiëntie zonder proteïnurie. Of het verlagen van de bloeddruk

tot deze waarde ook bij 80-plussers zinvol is, is echter nog nooit goed onder-
zocht.
Tabel 27.2 Behandeling met als doel progressie van nierinsufficiëntie te ver-
tragen
Behandeling Proteïnurie of diabetische Niet-diabetische, non-pro-

nefropathie teïnurische nierinsufficiëntie,
microalbuminurie
glykemische controle voorkomt of vertraagt start van −

nefropathie;
vertraagt progressie
ACE-remmers of AII- vertraagt progressie vertraagt progressie indien

antagonisten microalbuminurie
strikte bloeddrukre- vertraagt progressie vertraagt progressie

gulatie
eiwitbeperking geen bewijs; geen bewijs;

mogelijk schadelijk bij ouderen mogelijk schadelijk bij ouderen
Proteïnurie: > 1.0 gram eiwitverlies per 24 uur; albuminurie: 300 mg-1.0 gram eiwitverlies per 24
uur; microalbuminurie: 30-300 mg eiwitverlies per 24 uur
Vooral bij het starten van een behandeling met ACE-remmers of AII-antago-
nisten, maar ook bij bloeddrukverlaging op zich, is het zeer goed mogelijk
dat het creatininegehalte oploopt of er een hyperkaliëmie ontstaat. Dit heeft
te maken met glomerulaire hemodynamiek of met atherosclerose van de
nierarteriën. Indien de verslechtering niet meer dan 20% bedraagt en daarna
stabiel blijft, is dit acceptabel, want voor de langere termijn is het beter de
bloeddruk tot aanvaardbare waarden te verlagen. Ondanks de initiële ver-
slechtering van hun nierfunctie laten deze patiënten op de lange termijn
minder progressie van hun nierinsufficiëntie zien.
De nierfunctie moet dus kort na het starten van een behandeling altijd
gecontroleerd worden. Wanneer de nierfunctie minder dan 20% achteruit-
gaat, is het toch verstandig om de meting nog eens te herhalen om er zeker
van te zijn dat de nierfunctie stabiel is. Kaliumsparende diuretica moeten zo
veel mogelijk vermeden worden bij patiënten met een belangrijke nierinsuf-
ficiëntie of het kaliumgehalte moet scherp in de gaten worden gehouden.
Indien bij een klaring van minder dan 30 ml/min/1.73m2 metabole ontre-
gelingen zijn opgetreden, zal in de tweede lijn de behandeling hierop gericht
zijn.
Er is lange tijd gedacht dat een combinatie van een ACE-remmer en een
AII-antagonist betere resultaten met betrekking tot de nierfunctie zou geven
dan een behandeling met elk van deze klassen medicamenten afzonderlijk.
Hoewel er niet veel gegevens beschikbaar zijn uit trials, steunt de informatie
die er wel is deze gedachtegang niet en zelfs zou de combinatie nog wel eens
ongunstiger kunnen zijn. Er zijn zelfs aanwijzingen dat bij oudere patiënten
met een terminale nierinsufficiëntie (klaring < 15 ml/min) het wel eens loont
om de ACE-remmer/AII-antagonist op proef te stoppen. Niet zelden verbe-
tert de nierfunctie en blijft de bloeddruk acceptabel.
27.6 Verwijzing
In geval van een acute nierinsufficiëntie dient laagdrempelig te worden ver-

wezen. Dat geldt zeker ook voor ouderen, omdat bij hen de nierinsufficiëntie
nog reversibel zou kunnen zijn bij de juiste behandeling. Mogelijk dat de
reden van de acute of de ‘acute on chronic’ nierinsufficiëntie duidelijk is en
dat behandeling meteen in de eerste lijn kan worden ingezet (bijv. stoppen
van medicatie die de oorzaak zou kunnen zijn van de verslechtering van de
nierfunctie).
Bij een chronische nierinsufficiëntie die niet eerder geanalyseerd is, zou
diagnostiek ook in de eerste lijn kunnen plaatsvinden (zie par. 27.4). Bij een
bekende nierinsufficiëntie hangt het af van het stadium van de nierinsuf-
ficiëntie en wordt over het algemeen geadviseerd om bij een klaring van <
30 ml/min/1.73m2 naar de tweede lijn te verwijzen. Dit omdat alle metabole
veranderingen pas ontstaan als de klaring minder is dan 30 ml/min/1.73m2 en
omdat patiënten bij voldoende vitaliteit ook voorbereid moeten worden op
nierfunctievervangende therapie.
Bij ouderen zonder diabetes, albuminurie en hypertensie bestaan er vaak
geen klachten (ook niet bij een klaring onder de 30 ml/min/1.73m2) en is de
progressie van het nierfalen over het algemeen ook niet zo ernstig. Bij deze
groep patiënten zou dan ook overwogen kunnen worden om eerst onderzoek
te doen naar metabole veranderingen (anemie, secundaire hyperparathyre-
oïdie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie en metabole acidose), alvorens te ver-
wijzen. Bij afwijkende waarden zou een verwijzing dan gerechtvaardigd zijn.
Uiteraard is voor deze laatste groep een adequate bloeddrukregulatie wel van
belang.
Men moet zich hierbij tevens realiseren dat patiënten met ernstige cogni-
tieve beperkingen niet in aanmerking komen voor nierfunctievervangende
therapie. Onderzoek heeft aangetoond dat nierfunctievervangende therapie
bij deze groep patiënten niet leidt tot verbetering in kwaliteit van leven noch
tot verbetering van mortaliteit. Eventuele therapie is dan ook meer gericht op
symptoomverlichting (bijv. behandeling van de anemie).
27.7 Complicaties
Het optreden van acute nierinsufficiëntie bij ouderen gaat gepaard met een
toegenomen risico op chronische ziekte en overlijden. Hoewel goede cijfers
ontbreken, zijn er aanwijzingen dat in slechts de helft van de gevallen een
min of meer volledig herstel optreedt, terwijl dat bij jongeren op ongeveer
75% ligt. Duidelijk is wel dat het doormaken van een episode van acute
nierinsufficiëntie een belangrijke risicofactor is voor de ontwikkeling van
chronisch nierfalen en het afhankelijk worden van nierfunctievervangende
therapie. Een studie uit de Verenigde Staten (2008) meldt zelfs een 13-voudig
verhoogd risico op terminale nierinsufficiëntie en een toename van bijna 30%
op de kans om binnen twee jaar te overlijden ten opzichte van een even oude
groep zonder voorafgaand acuut nierfunctieverlies. Acute nierinsufficiëntie
wordt daarmee een van de aandoeningen die ook bij schijnbaar herstel lang-
durige controle wenselijk maakt.
Oudere patiënten met ‘alleen’ chronisch nierfunctieverlies hebben in het
algemeen een iets betere prognose en niet zelden verloopt de aandoening
asymptomatisch. Wel moet men bedacht zijn op een steeds hoger wordende
bloeddruk (met alle gevolgen van dien) en een toegenomen zoutgevoelig-
heid. Wanneer de eGFR daalt tot onder de 30 ml/min/1.73m2 (stadium IV
en V), neemt de kans op complicaties in het hart-vaatsysteem wel sterk toe.
Bovendien krijgt men dan te maken met allerlei metabole complicaties van
een chronisch verlies aan nierfunctie, zoals anemie, verzuring en secundaire
hyperparathyreoïdie met botafwijkingen.
Ten aanzien van het beloop van nierfunctiestoornissen is het wederom van
belang onderscheid te maken tussen acute en chronische afwijkingen. Zoals
hiervoor al aangegeven, zijn ouderen om een aantal redenen gevoeliger voor
acute nierschade dan jongeren. In de eerste plaats heeft dit te maken met de
histologische en functionele veranderingen die zich in de loop van het leven
in de nier voltrekken. Daardoor neemt het autoregulerend vermogen af en
zal er door obliteratie van glomeruli minder reservecapaciteit van de nier zijn
op oudere leeftijd. Een sterke neiging tot dehydratie, vooral in perioden van
extreme hitte, versterkt het risico op onderperfusie van de nier, waardoor
functioneel herstel vertraagd wordt of zelfs uitblijft. Comorbiditeit (hyper-
tensie, diabetes mellitus, chronisch longlijden, enz.) draagt er ook toe bij dat
zelfs relatieve milde noxen toch tot uitgebreide schade kunnen leiden. Tot
slot moet rekening worden gehouden met nefrotoxische medicatie of medi-
catie die door verminderde renale klaring elders in het lichaam negatieve
effecten kan uitoefenen.
Al met al is het niet ongebruikelijk dat er bij ouderen geen volledig herstel
optreedt en dat er restschade overblijft die uiteindelijk de aanzet kan geven
tot een ontwikkeling in de richting van chronische nierinsufficiëntie.
Met adequate therapie (zie par. 27.5) kan geprobeerd worden om de snelheid
van nierfunctieverlies te beperken. Om een indruk te krijgen over deze snel-
heid kan gebruik worden gemaakt van het beloop van de reciproque van het
serumcreatinine in de tijd. Grofweg laat dit een lineaire (dalende) lijn zien,
waarmee zelfs enigszins valt te voorspellen wanneer nierfunctievervangende
therapie noodzakelijk wordt. Als deze lijn in gunstige zin afbuigt, kan dat
een indicatie zijn dat men met de therapie op de goede weg zit.
Voor veel patiënten met een chronisch nierprobleem zal uiteindelijk ech-
ter toch een stadium aanbreken waarop overwogen moet worden met nier-
functievervangende therapie te beginnen. Een aantal factoren speelt hierbij
een rol: vitaliteit, comorbiditeit, cognitieve functie en de wens van patiënt.
Europese studies laten zien dat de mediane overleving van een populatie van
> 75 jaar anderhalf jaar is. De belangrijkste doodsoorzaak van deze oudere
dialysepatiënten is een cardiovasculair event. Infecties, cachexie en sociale
redenen zijn eveneens voor 1/3 verantwoordelijk voor overlijden tijdens nier-
functievervangende therapie.
Alle patiënten met een verminderde nierfunctie zouden op de hoogte moeten

zijn van de implicaties van hun afwijking, in het bijzonder met betrekking
tot de mogelijke nadelige invloed van diverse medicamenten. In geval van
een koortsende ziekte of bij pijn zal de voorschrijvende dokter hier ook ter-
dege rekening mee moeten houden. De keuze en dosering van een antibioti-
cum kan hierdoor worden beïnvloed.
NSAID’s zijn in principe uit den boze, maar in het geval van dringende
noodzaak moet de nierfunctie scherp in de gaten worden gehouden. Com-
binaties van ACE-remmers/AII-antagonisten, diuretica en NSAID’s zijn
beruchte oorzaken van verdere nierfunctieverslechtering. Bovendien kan
tijdens zeer warme perioden gemakkelijk dehydratie optreden, wat in com-
binatie met één of meer van deze medicamenten slecht zal uitpakken voor de
nierfunctie.
Indien een patiënt een hyperkaliëmie heeft bij een gekende nierinsuffi-
ciëntie, dient eerst de medicatie te worden gescreend. Niet zelden is het kali-
umsparende diureticum de oorzaak en wegen de eventuele voordelen niet
op tegen de nadelen. Mogelijk spelen ACE-remmers, AII-antagonisten en
NSAID’s ook een rol. Deze kunnen echter niet altijd gestopt worden. Verder
zou de diëtiste adviezen kunnen geven met betrekking tot kaliumhygiëne
(niet te veel koffie, tomaten, bananen, kiwi’s, enz.). Bij persisterende matige
tot ernstige hyperkaliëmie kan ook worden bestreden met dagelijks Reso-
nium® (kaliumbindende hars). Een lichte hyperkaliëmie (tot 0,5 mmol boven
normaalwaarde) wordt over het algemeen geaccepteerd.
Onderzoeken met röntgencontrast kunnen bij ouderen met een vermin-
derde nierfunctie en/of diabetes leiden tot contrastnefropathie. Tegenwoor-
dig worden (oudere) patiënten gescreend op het bestaan van een verminderde
nierfunctie of gebruik van metformine, indien zij in aanmerking komen voor
onderzoeken waarbij contrast wordt gebruikt. Er kunnen dan tijdig preven-
tieve maatregelen worden genomen.
Medicatie bij ouderen
Door een verminderde nierfunctie kunnen bij ouderen medicijnen een veran-
derde farmacodynamiek en farmacokinetiek hebben met een hoger risico op
toxiciteit (tabel 27.3). Dit geldt nog in het bijzonder voor medicijnen met een
smalle therapeutische breedte, zoals digoxine. Bij patiënten met pijn kan dit
de huisarts voor dilemma’s plaatsen omdat de NSAID’s gecontra-indiceerd
zijn en bij het gebruik van opoïden ook morfine en oxycodon tot problemen
kunnen leiden. Bij chronische pijn kan paracetamol dan een veilig alternatief
zijn en in het geval van ernstige pijn is een fentanylpleister eerste keus.
Het loont om bij oudere patiënten met een klaring < 50 ml/min bij het voor-
schrijven van medicatie het Farmacotherapeutisch Kompas te raadplegen. Er
staat vaak prima beschreven hoe de dosis aan te passen aan de nierfunctie.
Tabel 27.3 Nefrotoxische medicatie (1) en medicatie waarbij voorzichtigheid

is geboden bij ouderen met nierinsufficiëntie (2)
Medicamenten Opmerkingen
NSAID’s (1) in combinatie met diuretica, ACE-remmers en AII-

antagonisten
contrastmiddelen (1) in het kader van CT-scans (2e lijn)
diuretica (1) overmaat
antibiotica (1) aminoglycosiden (gentamycine, vancomycine);

gebruik in 2e lijn
ACE-remmers en AII-antagonisten (1) bij dehydratie en nierarteriestenose
metformine (2) geeft vaker lactaatacidose (maar is op zich niet

nefrotoxisch)
nitrofurantoïne (2) afgeraden bij 70-plussers i.v.m. bijwerkingen
aciclovir en aanverwante medicatie in veel vaker ernstige bijwerkingen, m.n. neurologische

het kader van herpesinfecties (1 en 2) bijwerkingen
digoxine (2) vaker toxiciteit
morfinepreparaten (2) stapeling
langwerkende sulfonylureumderiva- glibenclamide en glimepride, glicazide mga 30 mg

ten (2)
Casus Mevrouw Maaskant (vervolg)
Mevrouw Maaskant heeft een chronisch progressieve nierinsufficiëntie en is

blijkbaar niet eerder geanalyseerd. Haar voorgeschiedenis met hypertensie
doet vermoeden dat het hier gaat om nefrosclerose.
Omdat patiënte geen klachten zegt te hebben en op leeftijd is, zou u kunnen
overwegen om haar niet meteen te verwijzen naar de nefroloog. Een echo van
de nieren en laboratoriumonderzoek kunnen hierbij richtinggevend zijn. Bij
nefrosclerose verwacht men relatief kleine nieren te vinden en indien er geen
belangrijke metabole veranderingen zijn, is het gerechtvaardigd om patiënte
zelf te vervolgen en een goede bloeddrukregulatie te bewerkstelligen.
Als u echter vindt dat patiënte nog vitaal genoeg is om nierfunctievervangende

therapie te ondergaan indien de nierfunctie verder achteruit zou gaan, is een
verwijzing naar de nefrologiepolikliniek gewenst. Hier kan men voorlichting
geven en de voorbereiding voor nierfunctievervangende therapie op tijd wor-
den ingezet.
Leesadvies
Clinics in Geriatric Medicine 2009;25. Renal issue.

Nunez JF, Cameron JS, Oreopoulos DG. The Aging Kidney in Health and Disease. New
York: Springer, 2007.
Landelijke transmurale afspraak (LTA) chronische nierschade, oktober 2009. Opgesteld
door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Neder-
landse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN).
Huisarts Wet 2009:52(12):586-97.
Register
2
25(OH)-vitamine-D-test 347 –, bij nierfunctiestoornissen 433
–, bij nierinsufficiëntie 429
A Akineton 381
aandrangincontinentie 179 albuminurie 429
aanrakingstherapie 217 alcohol 133, 157
absorptie –, slapeloosheid 328
–, van medicijnen 157 alcoholonthoudingsdelier 236
ACE-remmers 405, 406 aldosteronantagonist 402
–, bij chronisch hartfalen 403, 404 –, bij chronisch hartfalen 403
–, bij nierfunctiestoornissen 433 alendronaat 346, 348
–, bij nierinsufficiëntie 429 algemene dagelijks levensverrichtingen 92
acetylcholinesterase-inhibitoren 328 Algemene wet bijzondere ziektekosten 58
acetylsalicylzuur 400 allochtone ouderen 22
aciclovir allodynie 212
–, bij nierfunctiestoornissen 433 ALTIS 213
acute diarree 180 Alzheimer, ziekte van - 258, 260
acute nierfunctiestoornissen amantadine 378, 381
–, definitie 423 aminoglycosiden 433
acute nierinsufficiëntie 431 aminozuren 106
acute slapeloosheid 326 amitriptyline 223
acute verwardheid 229 Amslertest 141
ADE 172 Amsterdamse vignetmethode 288
ADL 92 anemie 75
ADL-score –, bij hartfalen 400
–, volgens Barthel-index 93 –, bij nierfunctiestoornissen 425
ADO-index 418 angst
advance care planning 311 –, bij COPD 416
advocacy 294 anorexia
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis 272 –, te vermijden medicamenten 165
ageism 212 anorexia of ageing 122
AII-antagonisten anosmie 369
–, bij chronisch hartfalen 403 anti vascular endothelial growth factor 141
J.W.M. Muris, C.M.E.E. de Weerd-Spaetgens (Red.), Ouderengeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-7968-2, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
antibiotica –, luchtgeleidings- 148

–, bij nierfunctiestoornissen 433 audioscoop 148
–, interacties 162 autismespectrumstoornis 274
anticholinerge medicatie 196 autonomie
anticholinergica 378, 381 –, respect voor - 289
–, invloed bij incontinentie 187 AWBZ 58
anticholinergicum 168 Azilect 380
anticoagulantia
–, bijwerkingen 163 B
antidepressiva 81, 267 babyboomgeneratie 28
anti-epileptica balansstoornissen 79
–, interacties 162 barrièrecrème 176, 191
antihypertensieve therapie 167 Barthel-index
antiparkinsonmedicatie 374 –, ADL-score 93
antipsychotica 81, 237, 267 beengeleidingsaudiometrie 148
antischimmelmiddelen Beers-criteria 163
–, interacties 162 Beers-lijst 164
antisociale persoonlijkheidsstoornis 272 –, Nederlandse situatie 165, 166
anti-VEGF 141 behandelen
apathie 247 –, afzien van - 59
apathisch delier 196 behandelingsovereenkomst 43
APO-go 380, 383 behandelverbod 206
apomorfine 380 bekkenbodemspieroefeningen 188
apomorfinepomp 383 benigne paroxysmale positieduizeligheid 112
aritmie benserazide 376, 380
–, te vermijden medicamenten 165 benzodiazepinen 81
arteriitis temporalis 359 –, bij slapeloosheid 334
–, diagnostiek 360 beroerte
arthritis urica 102 –, en incontinentie 185
artrose bètablokker 168, 400
–, diagnostiek 361 –, bij chronisch hartfalen 403
arts bètahistine 118
–, communicatieproblemen 303 bewegingsonzekerheid 111
arts-patiëntrelatie 312 bewindvoerder 52
–, modellen 291 bijnierschorsinsufficiëntie 362
aspirine 167 bijwerkingen medicatie 161
astma bio-impedantie 101
–, en incontinentie 185 biopsychosociale model
asymptomatische wervelfracturen 342 –, risicofactoren depressie 256
AT 359 biperideen 381
atriumfibrilleren bipolaire stoornis 246
–, bij hartfalen 399 bisfosfonaten 85, 156, 168
atrofische gastritis 125 –, bij osteoporose 348
attributiemodel 100 blaaskatheter 179
atypisch antipsychoticum 237 blaasobstructie
atypisch parkinsonisme 366 –, te vermijden medicamenten 165
audiometrie blaasscan 182
–, beengeleidings 148 blaastraining 184
Register 437
bloeddrukdaling 113 –, bij pijn 223

–, cardio-inhibitoire type 113 –, interacties 162
–, vasodepressieve type 113 carbasalaatcalcium 176
bloeddrukregulatiestoornissen 113 carbidopa 376
–, behandeling 118 cardiale middelen
bloedglucoseverlagers –, bijwerkingen 163
–, bijwerkingen 163 cardiale syncope 112
bloedingskans 162 cardio-inhibitoire type
BMD 343 cardiovasculair risicomanagement 130
BMI 414 –, bij hartfalen 398
BNP 397 cardiovasculaire aandoeningen 391
BODE-index 418 –, bij COPD 415
body mass index 414 care
BOPZ –, intensive personal 302
–, wet 56 cartfalen 391
BOPZ-regels case management 35
–, in de praktijk 56 casemanager 12
borderline persoonlijkheidsstoornis 272 cataract 139
borstkanker –, nucleair 136
–, raloxifen 352 causale-ketenmodel 100
botmineraaldichtheid 343 Center for Epidemiologic Studies of Depres-
BPPD 112 sion Scale 417
bradyfrenie 367 Centraal Administratie Kantoor 58
bradykinesie 366, 374 centrale pijn 212, 223
Brandt-Daroff-oefeningen 118 Centrum indicatiestelling zorg 58
bright-light-therapie CES-D 417
–, bij slapeloosheid 335 CGA 98
bromocryptine 380 CGT
brughoektumor 148 –, bij slapeloosheid 332
B-type natriuretisch peptide 397 CHA2DS2-VAsc 399
buprenorfine CHADS2-score 399
–, bij pijn 221 Charles-de-Bonnetsyndroom 143
checklist valgevaar 84
C cholecalciferol 85
cafeïne cholinesteraseremmers
–, slapeloosheid 328 –, bij dementie 263
CAK 58 chronisch hartfalen
calcium 125, 168 –, medicamenteuze therapie 403
–, bij osteoporose 344 chronisch obstructieve longziekte 411
calciumantagonisten chronische diarree 180
–, bij chronisch hartfalen 407 chronische nierziekte
calciumcarbonaatkristallen 112 –, definitie KDOQI 423
calciuminname chronische pijn 209
–, ADH 126 –, anamnese 212
capsaïcinecrème 223 –, behandeling 215
carbadopa –, klachten 212
–, slapeloosheid 328 –, onderzoek 213
carbamazepine 223 ciliairspieren 135
cinnarizine 118 –, klachten 412

circadiaan ritme 325 –, symptomen 413
citalopram 177, 202, 250 –, te vermijden medicamenten 165
CIZ 13, 58 Corti
clemastine 177 –, orgaan van - 147
Cliëntenrechten zorg 43 corticobasale degeneratie 366
clonazepam corticosteroïden 133
–, bij restless legs syndroom 330 –, bijwerkingen 163
clopidogrel 167 –, slapeloosheid 328
clopidrogel 400 coumarine 167
clozapine 202, 385 coumarinederivaten 400
Cockroft-formule 422 COX-2-remmer 218
cocktail-party-effect 147 creatininebepaling 132
cognitieve achteruitgang creatinineklaringberekening
–, in palliatieve fase 200 –, endogene 422
–, te vermijden medicamenten 165 curatele 52
cognitieve gedragstherapie 252 CVA 112
–, bij slapeloosheid 332 CYP450-systeem 157, 162
cognitieve stoornissen 213 cytochroom P450 enzymsysteem 157
–, bij COPD 417
–, bij hartfalen 401 D
–, bij nierinsufficiëntie 426 dabigatran 400
colecalciferoldrank 348 dag/nachtomkering 325
communicatie darifenacine 189
–, aandachtspunten slechtnieuwsgesprek 308, 309 darmwerking reguleren 189
communicatieproblemen DBS 383
–, maatschappelijke factoren 306 decarboxylaseremmer 377
communicatieproblemen arts-patiënt 303 decongestiva
communicatieve interventie 294 –, slapeloosheid 328
communicatieve stoornissen 213 decubitus
comorbiditeit –, in palliatieve fase 198
–, in palliatieve fase 199 degeneratieve afwijkingen
comprehensive geriatric assessment 98 –, diagnostiek 361
Comtan 381 dehydratie 122, 131
COMT-remmers 378, 381 –, behandeling 132
concordantie 161 –, diagnostiek 132
conditionering –, preventie 132
–, negatieve 326 deliberatief model 292
condoomkatheter 190 delier 229, 259
conflict van plichten 49 –, apathisch 196
constipatie –, behandeling 236
–, en incontinentie 185 –, diagnose 230
contrastmiddelen –, DOS-schaal 234
–, bij nierfunctiestoornissen 433 –, en incontinentie 186
contrastnefropathie 432 –, hyperactief 196, 230
COPD 411 –, hypoactief 230
–, bij hartfalen 400 –, in palliatieve fase 196
–, en incontinentie 185 –, klachten 230
Register 439
–, niet-medicamenteuze behandeling 238 –, multisensorisch 114

–, onderzoek 233 Devaron 348
–, oorzaken 232 DEXA 101, 343
–, stil 196, 230, 248 diabetes 138
–, symptomen 233 diabetes mellitus 136
Delirium Observatie Screening 234, 235 –, bij COPD 415
delirium tremens 236 –, en incontinentie 185
dementie diabetische (poly)neuropathie 222
–, bij de ziekte van Parkinson 385 diarree
–, bij hartfalen 401 –, acute 180
–, en incontinentie 186 –, chronische 180
–, frontotemporale 259 –, paradoxale 180
–, kenmerken 257 diastolisch hartfalen 394
–, Lewy-body- 257 –, behandeling 407
–, looppatroon 257 diazepam 157, 335
–, medicamenteuze therapie 263 Diepe Brein Stimulatie 383
–, pijnherkenning 214 digitalis
–, psychosociale interventies 264 –, bij chronisch hartfalen 404
–, uitslaggesprek 262 digoxine 156, 157, 169
–, vasculaire 257, 259 –, bij chronisch hartfalen 406
dementiesyndroom –, bij nierfunctiestoornissen 433
–, delier 231 –, bijwerkingen 163
–, diagnose 258 diltiazem 176
–, onderzoek 260 disease management 35
–, oorzaken 259 diuretica 133
–, slaapstoornissen 325 –, bij chronisch hartfalen 402, 403
denosumab 346, 353 –, bij nierfunctiestoornissen 433
depressie 259, 314 –, bijwerkingen 163
–, anamnese 246 –, slapeloosheid 328
–, behandeling 249 Dix-Hallpike-manoeuvre 116, 117
–, bij COPD 416 DMARD 168
–, bij de ziekte van Parkinson 384 domperidon 377
–, delier 231 dopamine 367
–, en incontinentie 186 Dopamine Disregulatie Syndroom 383
–, in palliatieve fase 200 dopamineagonisten 377, 380
–, nortriptyline 251 dopaminerg transmissiesysteem 377
–, onderzoek 248 dorstgevoel
–, psychotische 244 –, bij versterving 206
–, risicofactoren 246 DOS-schaal 234
–, risicofactoren biopsychosociale model 256 DOS-score 201
–, SSRI’s 250 DOS-scoringslijst 196
–, TCA’s 251 draaiduizeligheid 111
–, te vermijden medicamenten 165 DRESS-syndroom 351
depressieve persoonlijkheidsstoornis 273 dridase 105
depressieve stoornis drusen 139
–, melancholische/vitale kenmerken 245 Dual Energy X-ray Absorptiometry 101, 343
depressogene medicatie 245 dubbele incontinentie 175, 177, 180
desequilibrium 111
duim essentiële tremor 373

–, kniptest 373 estimated glomerular filtration rate 156, 422
duizeligheid 109 etidronaat 346
–, anamnese 115 euthanasie 60
–, behandeling 116 –, zorgvuldigheidseisen 60
–, checklist 119 euthanasiewens 203
–, differentiële diagnose 111 evacuatieproblemen 180
–, door geneesmiddelen 114 evenwichtsfuncties 75
–, leefstijladviezen 118 evenwichtsorgaan
–, onderzoek 116 –, stoornis 111
Duodopa 383 EWGSOP 96
dynamometer Exelon 263, 386
–, handheld 82 existentieel lijden 205
dyspnoe 60, 75, 82, 405, 425
–, meten van - 418 F
dyspnoe d’effort 81 fantoompijn 212
farmacodynamische interacties 162
E farmacokinetiek 156
Ebixa 264 farmacokinetische interacties 162
eenzaamheid fecale incontinentie 180
–, definitie 300 fentanylpleister
–, onder ouderen 20 –, pijnbestrijding 221
–, vaststellen 301 fenytoïne
eetmeter 129 –, slapeloosheid 328
eGFR 156, 422 fesoterodine 189
–, indeling nierfunctiestoornissen 422 FEV1 411
eiwit FI 26
–, ADH 126 Fletcherindex 144
eiwitaanvulling 130 fluconazol
eiwitsuppletie 106 –, interacties 162
eiwitverlies 429 fluisterspraak 148
Eldepryl 380 fluoxetine
Emanuel 291 –, interacties 162
emmetroop 135 fluvoxamine
empowerment 294 –, interacties 162
endogene creatinineklaringberekening foliumzuur
–, definitie KDOQI 422 –, ADH 125
endogene veranderingen 97 foliumzuurdeficiëntie
energie –, door medicijngebruik 125
–, ADH 125, 126 fouten
entacapon 381 –, informatie over - 43
epilepsie fovea 141
–, te vermijden medicamenten 165 fracturen
eplerenon 406 –, en incontinentie 186
Epley-manoeuvre 118 fractuurpreventie 85
EPO 425 frailty 27, 195
ergotherapie 265 Frailty Index 26
erytropoëtine 401, 425 Frax-model 344
Register 441
Fried gewichtsverlies 121

–, citeria kwetsbaarheid 26 –, in palliatieve fase 198
frontotemporale dementie 259 GFR 156
functieverlies 91 Glaucoom 139
–, anamnese en onderzoek 98 glibenclamide 433
functionele geriatrie 10, 30 glicazide 433
functionele incontinentie 179, 181 glimepride 433
functionele probleemlijst 31 glomerulaire filtratiesnelheid 156
functionele status 92, 98 glomerular filtration rate 156
functioneren 92 glucosehuishouding
furosemide 176, 202 –, bij medicijngebruik 133
fytotherapie 335 glycoproteïnepomp 157
GOLD-classificatie
G –, COPD 411
galantamine 263, 386 GPS 277
gang Groningen Frailty Indicator 27
–, normale 75 GUGT 82
ganganalyse 79
gastritis H
–, atrofische 125 haarcellen
GDS 249, 261 –, verlies van - 147
gedwongen opname 56 HADS 417
geheimhouding haldol 201
–, recht op - 48 hallucinatie 231
gemengde urine-incontinentie 177, 179 haloperidol 237, 264
geneesmiddelen 163 handheld dynamometer 82
–, innamemoment 161 handknijpkracht meten 101
–, met anticholinerge effecten 233 HARM-wrestling-studie 163
–, onderbehandeling 159 hartfalen 402
–, slapeloosheid 328 –, behandeling 401
geneesmiddelenbijwerking 161 –, bij nierfunctiestoornissen 426
geneesmiddelenopname 157 –, cognitieve stoornissen 396
gentamycine 157, 433 –, comorbiditeit 392
geriater –, diastolisch 394
–, klinisch 12 –, diastolisch, behandeling 407
Geriatric Depression Scale 249 –, en incontinentie 185
geriatrie –, klachten 393
–, functionele 10, 30 –, oorzaken 395
geriatrisch syndroom 9, 92 –, te vermijden medicamenten 165
geriatrisch team 12 –, zoutconsumptie 127
Geriatrische Depressie Schaal 261 hartfalen, chronisch
geriatrische incontinentie 175 –, medicamenteuze therapie 403
geriatrische syndromen 8 head turning sign 258
Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen healthy aging 25
Schaal 277 Hearing Handicap Inventory for Elderly Scale 148
gestoorde nierfunctie herpes-zosterinfectie 212
–, definitie KDOQI 421 HHIE-S 148
Get up and go test 82 HMB 106
gevolgendiagnostiek 10 homocysteïne 126
hoortoestel 149 –, volgens Lawton en Brody 95

hormonale stimulatie iatrogeen parkinsonisme 366
–, afname van - 97 ibandronaat 346, 349
Hospital Anxiety and Depression Scale 417 ICS 383
houdingsproblemen 80 ijzer 125
houdingsstoornis 79 impulscontrolestoornis 383
huidverzorging incontinentie
–, bij incontinentie 191 –, aandrang- 179
huisarts –, behandeling 183
–, aandachtspunten bij pijn 215 –, diagnostiek 181
–, regierol 37 –, dubbele 175, 177, 180
–, rol ouderengeneeskunde 11 –, fecale 180
hydralazine 125 –, functionele 181
hydrocephalus –, geriatrische 175
–, normal pressure 260 –, huidverzorging 191
hydrochloorthiazide 105 –, invloed van anticholinergica 187
hyperactief delier 196, 230 –, invloed van medicatie 188
hypercalciëmie –, leefstijladviezen 183
–, nierinsufficiëntie 428 –, morbiditeit 185
hyperglykemie –, opvangmaterialen 190
–, bij COPD 415 –, overloop- 179
hyperkaliëmie –, stress- 179
–, bij nierfunctiestoornissen 425 –, typen 178
hyperkinesie 382 –, urgency- 179
hypermetropie 135 –, urine 179
hyperparathyreoïdie –, vroegsignalering 178
–, bij nierfuctiestoronissen 425 incontinentieabsorptiemateriaal 190
hypertensie incontinentiedagboek 181
–, behandeling 118 indometacine
–, bij hartfalen 398 –, bijwerkingen 167
–, bij nierfunctiestoornissen 426 infectie
–, zoutconsumptie 127 –, diagnostiek 360
hypoactief delier 230 informatie
hypodermoclyse 132 –, patiëntgerichte 44
hypokinesie 366, 373 –, recht op - 43
hypokinetisch-rigidesyndroom 366 informatief model 291
hyponatriëmie 250 inhalatiecorticosteroïd 168
–, te vermijden medicamenten 166 inlegger 176
hyposmie 369 inname van energie 122
hypotensie innamemoment geneesmiddelen 161
–, orthostatische 113 insomnia 325
–, postprandiale 113 instrumentele algemene dagelijkse levensver-
hypothyreoïdie 374 richtingen 92
–, diagnostiek 361 intensive personal care 302
interacties
I –, farmacodynamische 162
IADL 92 –, klinische 162
IADL-score intercurrente somatische ontregelingen 66
Register 443
intercurrente ziekte 101 labyrintitis 112

interleukine-6 97 lactaatacidose
interpretatief model 292 –, bij nierfunctiestoornissen 426
interventie Laego 35
–, communicatieve 294 lagerugpijn
–, plan voor - 11 –, cologische behandeling 217
Intraduodenale levodopa-infusie 383 Lawton en Brody
inzagerecht in medisch dossier 48 –, IADL-score 95
irididocyclitis 138 laxantia 133
LBD 385
J leefstijladviezen
jicht 102 –, bij duizeligheid 118
jodium –, bij incontinentie 183
–, ADH 125 Leponex 385
LESA Ondervoeding 129
K
levensfaseproblematiek 299
kaderarts palliatieve zorg 194
levensverwachting 18
kaderhuisarts ouderengeneeskunde 12
levensvragen
Kahler, ziekte van -
–, in palliatieve fase 200
–, diagnostiek 360
levodopa 376, 380
–, osteonecrose van de kaak 350
–, slapeloosheid 328
kaliumhygiëne 432
Lewy-body-dementie 259, 263, 266, 367, 385
katabole ontregeling 198
–, antipsychotica 264
katabole processen 97
–, looppatroon 257
katheter
life-review 252
–, condoom- 190
lijden
kerncataract 136
–, existentieel 205
ketoconazol
–, uitzichtloos en ondraaglijk 61
–, interacties 162
lisdiureticum 125, 169
klinisch geriater 12
lithium 156
–, bij duizeligheid 119
–, bij depressie 246
klinische geriatrie
locomotore functies 75
–, vier assen 103
lodenpijpfenomeen 373
klysma 189
longkanker
krachttraining 106
–, bij COPD 416
kwaliteit van leven 10
looppatroon
kwetsbaarheid
–, bij dementie 257
–, criteria Fried 26
loopstoornissen 76
–, ouderen 25
–, anamnese 79
kwetsbare ouderen
–, begripsbepaling 77
–, pijn 211
–, behandeling en preventie 84
kyfoscoliose 79
–, classificatie van Nutt 78
lorazepam 202, 234, 337
L
lormetazepam 334
laat-ontstane persoonlijkheidsstoornis 274
lower body parkinsonisme 257
laboratoriumonderzoek
lowvision-onderzoek 141
–, bij depressie 249
luchtgeleidingsaudiogram 148
–, bij duizeligheid 116
luchtgeleidingsaudiometrie 148
luchtweginfecties 112 methylmalonzuur 126

methylphenidaat 201
M metoclopramide 377
maagbescherming 219 microalbuminurie 429
maag-darmkanaal 122 mild cognitive impairment 258
MacArthur Competence Assessment Tool 287 Mini Mental State Examination 181, 248, 249, 261,
MacCAT 287 396
macroliden Mini Nutritional Assessment 129
–, interacties 162 minor depression 244
maculadegeneratie 139, 140 mirtazapine 251
maculaoedeem 142 MMSE 181, 248, 249, 261, 396
Madopar 380 MNA 129
major depression 244 mobiliteit
making decisions for others 295 –, indeling Tinetti 77
Malnutrition Universal Screening Tool 129 –, tests 82
manische episode 246 mobiliteitsstoornissen 75
MAO-B-remmers 378 MOCA 396
Martin Vigorimeter 102 Montreal cognitive assessment 396
MCI 258 Moody 294
MDRD 156 morbiditeitsmodel
MDRD-formule 422 –, synergisch 99
medicamenteus parkinsonisme 366 moreel beraad 297
medicatie morfine
–, anticholinerge 196 –, bij chronisch hartfalen 407
–, depressogene 245 –, bij nierfunctiestoornissen 433
–, invloed bij incontinentie 188 morfinepreparaat
medicatiebeoordeling 157 Motilium 377
medicatiegebruik motorneuronen
–, bij hartfalen 395 –, verlies van - 97
–, praktijkondersteuner 158 MSA 366
medicatielijst 172 multimorbiditeit 20
medication review 157 multipele systeematrofie 366
medicijnen multisensorisch desequilibrium 114
–, absorptie 157 MUST 129
medisch dossier 47 myopathie
–, bewaartermijn 47 –, diagnostiek 361
–, inzagerecht patiënt 48
mediterraan voedingspatroon 127 N
melatonine 335 NAO 272, 273
memantine 264 narcistische persoonlijkheidsstoornis 272
Ménière, ziekte van - 112, 116 narcolepsie
mentale status –, behandeling 331
–, onderzoek naar - 248 natriumbepaling 132
mentorschap 52 negatief vrijheidsbegrip 289
metabole acidose negatieve schriftelijke wilsverklaring 46
–, bij nierfunctiestoornissen 426 nervus acousticus 150
metformine 156 neuralgie 110
–, bij nierfunctiestoornissen 433 –, postherpetische 222
Register 445
neuritis vestibularis 112 –, bij pijn 218

neuroauditief systeem 147 –, bijwerkingen 163
neuroleptica 133 nucleair cataract 136
neuropathie number needed to treat 160
–, diabetische 222 nutriënten 121
neuropathische pijn 212, 222 nutriëntendichtheid 131
NeuroPsychiatric Inventory 261 Nutt
nicotine –, neurologische classificatie loopstoornissen 78
–, slapeloosheid 328
nierbeschadiging O
–, definitie KDOQI 423 obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 273
nierfalen 421 obstipatie 180
nierfunctie obstructief slaapapneu syndroom
–, gestoorde, definitie KDOQI 421 –, incontinentie 185
nierfunctiestoornissen 421 Ockam’s razor 8
–, acute, definitie 423 oestrogeensubstitutie 352
–, behandeling 428 olanzapine 237
–, indeling volgens eGFR 422 OLD 258
–, klachten 425 omgangsadviezen
–, medicatie 433 –, bij psycho-educatie 282
nierfunctievervangende therapie 430, 432 onderbehandeling medicijnen 159
nierinsufficiëntie onderbewindstelling 52
–, behandeling 429 ondervoeding 127
–, bij hartfalen 400 –, behandeling 129
–, complicaties 430 –, diagnostiek 129
–, hypercalciëmie 428 ondraaglijk lijden 61
–, in palliatieve fase 198 one leg stand 82
–, medicatie 433 ONJ
nierziekte –, bij ziekte van Kahler 350
–, chronische, definitie KDOQI 423 ontmaskerend-voorvalmodel 100
niet-reanimatieverklaring 46 ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 272
niet-reanimeerpenning 46 oorsuizen 147
nigrostriatale systeem 367 opioïd switching 221
nihilistische waan 244 opioïden
nitrofurantoïne 156 –, aanbevelingen gebruik bij ouderen 221
–, bij nierfunctiestoornissen 433 –, bij nierinsufficiëntie 198
NNT 160 –, bijwerkingen 163
nociceptieve pijn 212 opioïd-neurotoxiciteit 198
normal pressure hydrocephalus 260 opioïdrotatie 199, 221
nortriptyline 223, 251 opname
–, bij depressie 251 –, gedwongen 56
–, bij pijn 223 –, indicatieadvies 55
NPH –, vrijwillige 55
–, en incontinentie 186 opvangmaterialen
NPI 261 –, bij incontinentie 190
NSAID’s orgaan van Corti 147
–, bezwaren 218 orthostatische hypotensie 113
–, bij nierfunctiestoornissen 433 –, behandeling 118
OSAS 402 –, en incontinentie 186

osteoartritis –, klinische verschijnselen 371
–, non-farmacologische behandeling 217 –, looppatroon 257
osteonecrose van de kaak –, medicijnen 380
–, bij ziekte van Kahler 350 –, psychose 385
osteoporose 341 –, te vermijden medicamenten 165
–, bij COPD 415 –, vormen en verschijnselen 366
–, bij nierfunctiestoornissen 425 –, vroege verschijnselen 369
–, kenmerken 342 parkinsonisme
–, medicamenten 344 –, atypisch 366
–, postmenopauzale 342 –, door vergiftiging 366
–, risicofactoren 345 –, lower body 257
otoconiën 112 –, medicamenteus (iatrogeen) 366
ouderen –, vasculair 366
–, allochtone 22 ParkinsonNet 388
–, kwetsbaarheid 25, 195 Parkinsons Disease Dementia 385
ouderengeneeskunde 7 parkinsonverpleegkundige 388
–, kaderhuisarts 12 Parlodel 380
–, rol huisarts 11 paroxetine
–, specialist 12 –, interacties 162
ouderenzorg passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis 273
–, praktijkondersteuner 12 paternalistisch model 291
overloopblaas 182 patiënt
overloopincontinentie 179 –, communicatieproblemen 305
oxybutynine 105 patiëntenrechten 42
oxybutyninepleister 189 PDD 385
peptide
P –, B-type natriuretisch 397
PACSLAC 216 pergolide 380
PACSLAC-D 215 periodic leg movement disorder 333
PAINAD 215 –, behandeling 330
palliatieve patiënt 303 Permax 380
palliatieve sedatie 59, 207 persoonlijkheidsstoornis
palliatieve zorg 59, 194, 311 –, clusters DSM 272
paracetamol –, complicaties 280
–, bij pijn 217 –, definitie 271
paradoxale diarree 180 –, diagnose 274
paranoïde persoonlijkheidsstoornis 272 –, kenmerken 273
parasomnie 325 –, omgangsadviezen 282
parasympathicolytica –, onderzoek 275
–, urologische 189 –, psycho-educatie 280
parathormoon 351 persoonlijkheidsstoornissen
paratonie 373 –, behandeling 278
Parkinson, ziekte van - 79, 365 persuasion 295
–, antipsychotica 264 Pgp 157
–, behandeling 375 Pgp-pomp 157
–, dementie 385 pijn
–, depressie 384 –, ALTIS 213
Register 447
–, carbamazepine 223 prikkelverwerking 147

–, centrale 212, 223 primaire slapeloosheid 329
–, chronische 209 proactieve zorg 10
–, fantoom- 212 probleemgerichte benadering 10
–, gevolgen van - 213 probleemgerichte therapie 252
–, herkenning bij dementie 214 probleeminventarisatie 39
–, in palliatieve fase 197 prognose 304
–, neuropathische 212, 222 prognostiek 11
–, nociceptieve 212 progressieve supranucleaire paralyse 366
–, non-farmacologische behandelingen 215 propranolol 133
–, nortriptyline 223 prostaathypertrofie 179, 182
–, NSAID’s 218 proteïnurie 428, 429
–, paracetamol 217 protonpompremmer 168, 219
–, post-stroke 223 pseudohallucinatie 147
pijnbeoordelingsschalen 214 pseudo-insomnia 325
pijnbestrijding 217 PSP 366
–, fentanylpleister 221, 433 psycho-educatie 255
–, morfinepreparaat 221 –, bij persoonlijkheidsstoornis 280
plan voor interventies 11 –, omgangsadviezen 282
PLMD 329 psychofarmaca
–, behandeling 330 –, bijwerkingen 163
PMR 358 psychogeriatrie
polyfarmacie 154 –, problemen met BOPZ-regels 56
–, in palliatieve fase 199 psychomotorische therapie 265
–, POM 158 psychose
polymyalgia rheumatica 358 –, bij de ziekte van Parkinson 385
–, behandeling 361 –, bij parkinson 374
–, diagnostiek 360 psychotherapeutische interventies 252
polyneuropathie 222 psychotherapie 253
–, diabetische 222 psychotische depressie 244
polysomnografie 329 PTH 1-34 351
polyuria 188 PTH 1-84 351
POM
positief vrijheidsbegrip 290 Q
postherpetische neuralgie 212, 222 QT-verlenging 201
postmenopauzale osteoporose 342 quetiapine 385
postprandiale hypotensie 113 –, bij depressie 246
–, behandeling 118
R
post-stroke pijn 212, 223
raloxifen 346, 352
praktijkondersteuner
rasagiline 380
–, medicatiegebruik 158
RAS-remmers
–, ouderenzorg 12
–, bijwerkingen 163
pramipexol 380
recht op geheimhouding 48
prednisolon 362
recht op informatie 43
presbyacusis 144
rechterlijke machtiging 56
Prescribing Optimization Method 158
recruitment 145
presyncopaal gevoel 111
refractieafwijking
presyncope 111
–, bij diabetes 138 scopolamine 378

refractieafwijkingen 135, 137 scotoom 141
reminiscentie 252 Screening Tool of Older Person’s Prescriptions
reminiscentietherapie 265 (STOPP) 164
Reminyl 263, 386 Screening Tool to Alert doctors to Right Treat-
REPOS 215 ment (START) 164
Requip 380 seborroe 372
residubepaling 182 sedatie
Resonium 432 –, palliatieve 59
respect voor autonomie 289 –, terminale 60
restless legs syndroom 326, 329 selegiline 380
–, behandeling 330 Seroquel 385
retina serotonineheropnameremmers 250
–, vaatafwijkingen 142 sertraline 250
retropulsietest 374 sfincterletsel
reuma –, incontinentie 179
–, en incontinentie 185 SFMPC-model 31
reumatoïde artritis Short Nutritional Assessment Questionnaire 129
–, cologische behandeling 217 Short Physical Performance Battery 102
–, diagnostiek 360 SIADH
rifampicine –, te vermijden medicamenten 166
–, interacties 162 Sifrol 380
rigidesyndroom, hypokinetisch- 366 Sinemet 380
rigiditeit 366 sint-janskruid
risedronaat 346, 348 –, interacties 162
Risperdal 385 sinus caroticus syndroom 113
risperidon 385 –, behandeling 118
rivastigmine 263, 386 slaapapneu 326
rollatorgebruik 84 –, en incontinentie 185
ropinirol 380 slaapapneusyndroom 402
rouw 313 –, behandeling 331
rouwarbeid 316 slaaphygiëne
rouwtaken 316 –, tips 331
rouwverwerking 317 slaapmiddelen
rusttremor 366, 373 –, misbruik 325
slaaprestrictie 332
S slaapstoornissen
salicylaten 125 –, anamnese 326
sarcopenie 91, 96 –, behandeling 330
–, behandeling 106 –, klachten 324
–, diagnose 101 –, onderzoek 329
schildklierhormonen –, oorzaken 327
–, slapeloosheid 328 slapeloosheid 325
schizoïde persoonlijkheidsstoornis 272 –, benzodiazepinen 334
schizotypische persoonlijkheidsstoornis 272 –, CGT 332
schriftelijk gemachtigde 52 –, door geneesmiddelen 328
schriftelijke weigering –, patiëntenvoorlichting 337
–, voor verrichtingen 46 –, primaire 329
Register 449
–, te vermijden medicamenten 165 suïcide

slechthorendheid 144 –, bij depressie 244
slechtnieuwsgesprek 305 –, risicofactoren 253
–, aandachtspunten 309 sulfonylureumderivaten 156
smaakverlies 198 –, bij nierfunctiestoornissen 433
SNAQ 126 Symmetrel 378, 381
–, 65+ 129, 130 syncope 109, 111
snoezelen 265 –, cardiale 112
solifenacine 189 –, te vermijden medicamenten 165
sotalol syncopebox 110
–, bijwerkingen 163 syndroom
specialist ouderengeneeskunde 12 –, Charles-de-Bonnet- 143
spieratrofie 97 –, geriatrisch 9
spierkracht syndroom, sinus caroticus 113
–, verminderde 79 synergisch morbiditeitsmodel 99
spiermassa systeematrofie
–, bij ouderen 121 –, multipele 366
spiermassa vaststellen 101 systolisch hartfalen 402
spiervermoeibaarheid meten 102
spiervezels T
–, denervatie 97 tabak
spijsverteringskanaal –, interacties 162
–, veranderingen bij ouder worden 123 tandem gait 82
SSRI’s tandradfenomeen 373
–, bij depressie 250 Tasmar 381
–, interacties 162 TCA 251
–, slapeloosheid 328 temazepam 334
START-criteria 164, 167 teriparatide 346, 351
statiek 79 terminale sedatie 60
statine 168 TGUGT 82
statines 398 theatrale persoonlijkheidsstoornis 272
–, bij chronisch hartfalen 406 theofylline 157
sterfbed 303 therapeutische exceptie 44
steroïddiabetes 362 therapietrouw 161
stervensproces thiaziden 133
–, wensen patiënt 202 TIA 112
stil delier 196, 230, 248 time until benefit 160
stille generatie 28 Tinetti
stimuluscontrole 332 –, indeling mobiliteit 77
stollingsstoornis TNF-
–, te vermijden medicamenten 165 –, α 97
stoornis toestemming
–, bipolaire 246 –, voor behandeling 45
STOPP-criteria 164, 169 toestemming voor behandeling
stressincontinentie 179 –, veronderstelde 45
–, te vermijden medicamenten 165 toilethouding 183
strontiumranelaat 156, 351 tolcapon 381
succesvol oud worden 25 tolterodine 189
trazodone 335 vancomycine 433

tremor vasculair parkinsonisme 366
–, essentiële 373 vasculaire dementie 259
–, rust- 373 –, looppatroon 257
Trendelenburg 82 vasodepressieve type
tricyclisch antidepressivum 251 VAS-score 197
trigeminusneuralgie 222 vegetatieve functieverschijnselen
trombocytenaggregatieremmers –, bij parkinson 372
–, bijwerkingen 163 venetakocclusie 142
trombo-embolische complicaties venlafaxine 251
–, bij atriumfibrilleren 399 verdriet 314
troost 307 –, aandachtspunten voor begeleiding 319
T-score 343 vergeetachtigheid
–, klachten 257
U –, onderzoek 260
uitslaggesprek dementie 262 vergiftiging
uitzichtloos lijden 61 –, parkinsonisme 366
ulcus van maag of duodenum verlies
–, te vermijden medicamenten 165 –, aandachtspunten voor begeleiding 319
urgency-incontinentie 179 vermeende slapeloosheid 325
urine-incontinentie 176, 179 vermijdbare bijwerkingen 163
–, gemengde 177, 179 veronderstelde toestemming
urinekweek 182 –, voor behandeling 45
urineretentie 179 verpleeghuis
urineweginfectie 182 –, opname 55
urologische parasympathicolytica 189 Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg 57
uveïtis anterior 138 versterven 59
versterving 204, 205
V
–, aandachtspunten 206
valanalyse 70
vertegenwoordiger
valanamnese 80
–, taken en bevoegdheden 54
valangst 80
–, van patiënt 51
valeriaan 335
vertegenwoordiging 50
valgevaar
vertigo 111
–, checklist 84
verwardheid
valincident 65, 76
–, acute 229
–, anamnese 79
verzorgingshuis
–, gevolgen 66
–, opname 55
–, oorzaken 66
vestibulaire systeem
–, voorkomen 67
–, aandoeningen 112
vallen
vetmassa
–, begripsbepaling 77
–, bij ouderen 121
–, risicofactoren 80
vetvrije massa 414
valmechanisme
vezelsupplement 168
–, fases 79
Visueel Analoge Schaal 197
valpoli 87
visusstoornissen 135
valpreventie 11, 85
vitamine A 125
valrisicotest 70
vitamine B12
Register 451
–, ADH 125 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en

vitamine B6 hulp bij zelfdoding 60
–, ADH 125 WGBO 42
vitamine C wilsbekwaamheid 50
–, ADH 125 –, criteria voor de beoordeling 287
vitamine D 168 wilsbeschikking 311
–, ADH 125 wilsonbekwaam 50, 288
–, bij osteoporose 347 wilsonbekwaamheid 286
vitamine-D3-deficiëntie 85 wilsonbekwame patiënt 285
vitamine-D3-suppletie 348 wilsverklaring 204
vitamine-D-deficiëntie 342 –, (negatieve) schriftelijke 46
vitamine-D-suppletie 130, 348 wind-up-fenomeen 222
voeding Wmo 58
–, ADH 125 WTL 60
–, problemen oudere 125
voedingsnormen X
–, Gezondheidsraad 124 X-thorax
voedingspatroon –, bij hartfalen 397
–, mediterraan 127
Z
voedingsproblemen 121
zaakwaarnemer 52
voedingssupplement 106
zaakwaarneming 54
voedingsvezels 183
z-drug 334
voedselconsumptiepeilingen 121
zelfbeschikking 289
voorlichting
zelfbeschikkingsrecht 206
–, bij hartfalen 409
zelfdoding
vrijheidsbegrip
–, hulp bij - 60
–, negatief 289
–, zorgvuldigheidseisen 60
–, positief 290
zesminutenlooptest 418
vrijwillige opname 55
ziekte van Alzheimer 258, 260
vroegtijdige zorgplanning 310
ziekte van Kahler
VSA 92
–, diagnostiek 360
VVM 414
–, osteonecrose van de kaak 350
W ziekte van Ménière 112, 116
waan ziekte van Parkinson 79, 365
–, nihilistische 244 –, antipsychotica 264
waarden 291 –, behandeling 375
water –, dementie 385
–, ADH 125 –, depressie 384
watergehalte 122 –, en incontinentie 186
wearing-off 379 –, klinische verschijnselen 371
wervelfractuur –, looppatroon 257
–, asymptomatisch 342 –, medicijnen 380
wervelkanaalstenose 212 –, psychose 385
Wet BOPZ 56 –, te vermijden medicamenten 165
Wet maatschappelijke ondersteuning 58 –, vormen en verschijnselen 366
Wet op de geneeskundige behandelingsover- –, vroege verschijnselen 369
eenkomst 42 zinkoxidecrème 191
zoledronaat 346, 350
zoledroninezuur 350 zorgtoeslag 57

zolpidem 334 zorgtrajectbegeleider 12
zorg Zorgverzekeringswet 57
–, palliatieve 59 zorgvuldigheidseisen
Zorg en Dwang 57 –, bij euthanasie 60
zorgbehandelplan 12, 31 zoutconsumptie
–, opstellen 35 –, bij hypertensie of hartfalen 127
zorgcoördinator 37, 265 Z-score 343
zorgkantoor 58 zuurstoftherapie 168
zorgmodel 195 zuurstoftoediening
zorgplan –, bij COPD 418
–, opstellen 34 Zvw 57
zorgplanning E2-agonist 168
–, vroegtijdige 310

Ouderengeneeskunde 1e

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ouderengeneeskunde 1e

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ouderengeneeskunde

Reeks Praktische huisartsgeneeskunde

Onder redactie van:

ISBN 978 90 313 7967 5

Ontwerp omslag: Typography Interiority & Other Serious Matters

Bohn Staﬂeu van Loghum

Lijst van redacteuren en auteurs 1

3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 29

3.4 Breed kijken en proactief zijn 32

4 De oudere patiënt en zijn rechten 41

5 Vroegsignalering, preventie en screening van

7 Sarcopenie en andere vormen van functieverlies 91

8 Duizeligheid, wegrakingen en syncope 109

9 Voedingsproblemen en gewichtsverlies 121

10 Verminderde visus en slechthorendheid 135

11 Polyfarmacie bij de oudere patiënt 153

11.4 Communicatie met andere voorschrijvers 171

12 Geriatrische incontinentie 175

13 Fragiliteit en palliatieve zorg bij ouderen 193

14 Chronische pijn − signaleren en behandelen 209

15 Acute verwardheid, ofwel delier 229

15.5 Onderzoek 233

18.6 Onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen 275

19 Verlies van zelfzorg in de huisartspraktijk: wilsonbe-

deel iii ziektebeelden 339

23 Polymyalgia rheumatica 357

24 Ziekte van Parkinson 365

25 Hartfalen en andere cardiovasculaire aandoeningen 391

25.8 Verwijzing 407

26 Chronisch obstructief longlijden en comorbiditeit 411

27 Nierfunctiestoornissen en nierfalen 421

Dr. J.W.M. Muris

Drs. C.M.E.E de Weerd-Spaetgens

Prof. dr. W.P. Achterberg

Dr. S.P.J. van Alphen

Dr. L.J.C. Anteunis

Prof. dr. J.J. van Binsbergen

Drs. B.P.B.H. Bouten

Dr. T.R.W. Declercq

Prof. dr. emer. M. De Meyere

Dr. F.M.E. Franssen

Drs. F.I. Guldemond

Prof. dr. H.E. van der Horst

Dr. P. van Houten

Dr. G.J. Izaks

Dr. R.W.M.M. Jansen

Drs. D.J.A. Janssen

Mr. L.E. Kalkman-Bogerd

Prof. dr. M. Keirse

Dr. M.M.E. Krekels

Dr. Y.D. van Leeuwen

Drs. M. van den Maegdenbergh

Drs. A.M. van Marle

Dr. R.J. van Marum

Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert

Prof. dr. E. Scherder

Prof. dr. M.J. Schuurmans

Drs. W.M.W.H. Sipers

Dr. P.A. Stalenhoef

Dr. H.J.J. Verhaar

Prof. dr. G.A.M. Widdershoven

Dr. A.W. Wind

Prof. dr. N.J. de Wit

De medische zorg voor de (kwetsbare) oudere staat de laatste jaren in grote