Spieren

Opgedragen aan
Onze families, onze studenten en onze patiënten
Spieren
Tests en functies

Florence Peterson Kendall

Elizabeth Kendall McCreary
Patricia Geise Provance
Mary McIntyre Rodgers
William Anthony Romani

Vertaald door: Paul Hulsman

Eindredactie: Ad Zuidgeest

Vierde, herziene druk

Bohn Stafleu van Loghum

Houten 2008
 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij, Houten
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geauto-
matiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo
het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in
bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uit-
gever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die
eventueel in deze uitgave voorkomen.

In dit boek is uiterste zorg besteed aan informatie over dosering van farmaceutische middelen, kennis over
indicaties en reacties. Deze informatie kan in de loop der tijd echter veranderen. De auteurs en uitgevers zijn
niet verantwoordelijk voor eventuele gevolgen van mogelijk verkeerde toepassingen van of omissies in deze
informatie. Evenmin zijn zij aansprakelijk voor verwondingen, kwetsuren of beschadigingen die personen
en/of bezittingen naar aanleiding van deze uitgave oplopen.

Onder de oorspronkelijke titel Muscles, Testing and Function with Posture and Pain verschenen bij Lippincott
Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten
 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Uitgegeven met akkoord van Lippincott Williams & Wilkins USA.

Tekeningen van: Diane K. Abeloff

Ontwerp omslag: Bottenheft

Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl)
Automatische opmaak: Pre Press, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2
Postbus 246
3990 GA Houten

www.bsl.nl
Inhoud

Voorwoord bij de vijfde Amerikaanse druk VII

Verantwoording bij de vijfde Amerikaanse druk IX

Dankbetuiging XI

1 Basisbegrippen 1
1.1 Spieren, gewrichten en zenuwen 1
1.2 Poliomyelitis 30

2 Houding 37
2.1 Basisbegrippen 38
2.2 Houdingen 49
2.3 Houdingsonderzoek 72
2.4 Houding bij kinderen 80
2.5 Scoliose 90

3 Hoofd en aangezicht 101

3.1 Innervatie 102
3.2 Spieren van hoofd en ogen 108
3.3 Facialisparalyse 114
3.4 Kauw- en slikspieren 118

4 Hals en nek 123

4.1 Innervatie en bewegingen 123
4.2 Spieren van de hals 126
4.3 Tests voor de spieren van de hals 132
4.4 Pijnlijke aandoeningen 135
4.5 Behandeling 138

5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 141

5.1 Romp 141
5.2 Buikspieren 160
5.3 Pijn in de lage rug 189
5.4 Ademhalingsspieren 202

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 213

6.1 Innervatie 214
6.2 Hand, pols, onderarm en elleboog 225
6.3 Schouder 263
6.4 Pijn in het bovenste gedeelte van de rug en de arm 304
VI Spieren

7 Onderste extremiteit 325

7.1 Innervatie 326
7.2 Gewrichtsbewegingen 334
7.3 Spierkrachttests 362
7.4 Pijnlijke aandoeningen 403

Appendix A Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren 427

Appendix B Geı̈soleerde verlamming van de m. serratus anterior 435

Glossarium 443

Literatuur 457

Register 465
Voorwoord bij de vijfde Amerikaanse druk
Voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg op
het gebied van revalidatie vormt deze vijfde druk
van Muscles, Testing and Function with Posture and Pain
van Florence P. Kendall en haar vier medeauteurs –
twee van hen werkten voor het eerst mee aan dit
boek – opnieuw een rijke bron van kennis en ach-
tergrondinformatie over dit uiterst belangrijke as-
pect van het patiëntenonderzoek. Zoals duidelijk
blijkt uit de publicatie van de eerste druk van dit
boek in 1949 waren Florence en Henry Kendall pio-
niers op het gebied van de kunst en de wetenschap
van het testen van spieren. In elke volgende druk
(verschenen in 1971, 1983 en 1993) werden de me-
thoden voor het onderzoek van het gedrag en de
functie van spieren verder verfijnd en uitgebreid en
werd dieper ingegaan op het verband tussen mus-
culaire disbalans en houdingsafwijkingen en pijn-
klachten. Hierdoor is dit boek uitgegroeid tot hét
standaardwerk voor de klinische praktijk.
Deze nieuwe druk bevat veel nieuws. Zoals mocht
worden verwacht van Florence Kendall, een fysio-
therapeute die als begeleider en docent altijd haar
diepgaande inzichten heeft gedeeld met haar stu-
denten en collega’s, laat ze opnieuw zien hoe be-
langrijk het is om op de hoogte te blijven van de
laatste ontwikkelingen die van invloed zijn op de
klinische praktijk.
De achterliggende gedachte van dit boek is dat
behandelaars steeds terug moeten vallen op de be-
proefde basiskennis die hen in staat stelt de juiste
tests en onderzoeksmethoden te kiezen om te ko-
men tot een verantwoord behandelplan op basis van
de bevindingen van het onderzoek. In de hoofd-
stukken over de houding, hoofd en hals, de romp,
de extremiteiten en de ademhaling worden inner-
vatie, gewrichtsbewegingen, spierkrachttests, pijn-
klachten en therapeutische oefeningen besproken.
Vanaf de eerste druk is het boek geprezen vanwege
de duidelijke tekst, foto’s en afbeeldingen en dit
hoge niveau is voortgezet in deze vijfde druk. Het
staat buiten kijf dat deze nieuwste druk van Muscles,
Testing and Function with Posture and Pain de voorkeur
blijft genieten van studenten, clinici en opleiders
die te maken hebben met deze cruciale aspecten van
het onderzoek en de diagnostiek van klachten van
het bewegingsapparaat.
Ik ben zeer vereerd dat ik dit voorwoord heb mo-
gen schrijven voor mijn collega, vriendin en mentor.
Men kan niet anders dan groot respect hebben voor
de bijdrage die deze buitengewone vrouw meer dan
zestig jaar op dit gebied geleverd heeft. Haar en-
thousiasme en liefde voor het materiaal dat het ‘hart
en ziel’ van dit boek vormt, blijkt overduidelijk uit
al haar werk. De grondigheid waarmee dit boek alle
relevante aspecten van het onderwerp behandelt,
betekent dat het de tand des tijds zal weerstaan, net
zoals de hoofdauteur de uitdagingen van haar werk-
veld, de fysiotherapie, het hoofd heeft geboden.
Prof. Marilyn Moffat, PT, PhD, FAPTA, CSCS,
hoogleraar aan het Department of Physical Therapy,
New York University
Verantwoording bij de vijfde Amerikaanse druk
De vier edities die gedurende meer dan een halve
eeuw van dit boek verschenen zijn, maken het tot
een historische uitgave. Het heeft dienstgedaan als
handboek voor studenten en als naslagwerk voor
artsen en andere beroepsbeoefenaren in de gezond-
heidszorg. Na het verschijnen van de eerste druk in
1949, was de publicatie van Posture and Pain drie jaar
later een belangrijke aanvulling op het materiaal. In
de edities die volgden werden delen van dit boek
toegevoegd aan Muscles, Testing and Function. De
vierde druk bevatte de gehele tekst van Posture and
Pain, dat daarna niet meer herdrukt werd. In totaal
is het boek gedurende zijn lange geschiedenis in
negen talen vertaald.
In elke editie werd nieuw materiaal toegevoegd
en ondergingen de bestaande onderdelen verande-
ringen. Deze vijfde druk is echter een grondige
herziening. De tekst volgt nu de logische opbouw
van het lichaam en begint zodoende bij het hoofd en
eindigt bij de voeten. Door deze reorganisatie is het
aantal hoofdstukken afgenomen van twaalf naar
zeven. Met uitzondering van de eerste twee hoofd-
stukken heeft elk hoofdstuk dezelfde, logische, in-
deling: inleiding, innervatie, gewrichten, ge-
wrichtsbewegingen, spierlengtetests, spierkracht-
tests, houdingsafwijkingen en pijnklachten, prak-
tijkgevallen en oefeningen.
Deze druk bevat nieuwe en gewijzigde registra-
tiekaarten en tabellen, tekeningen en foto’s (waar-
van vele in kleur). Het belang van de innervatie is
benadrukt door met de bespreking ervan niet te
wachten tot het laatste hoofdstuk, zoals in de vierde
druk, maar de relevante aspecten ervan aan het be-
gin van elk hoofdstuk aan bod te laten komen.
Nieuwe onderdelen, zoals ‘Kendall klassiek’ en de
historische notities laten de lezer delen in de ze-
ventig jaar ervaring die de hoofdauteur heeft op het
gebied van de fysiotherapie.
Hoofdstuk 1 behandelt de basisbegrippen die no-
dig zijn voor de hoofdstukken die volgen. Bijzonder
belangrijk hierbij is de indeling van de spieren in
vier klassen en een herzien overzicht van de spier-
krachtgradaties. Aan het einde van dit hoofdstuk is
een paragraaf over polio en het postpoliosyndroom
toegevoegd, dat registratiekaarten bevat met de re-
sultaten van zes series spiertests bij één patiënt ge-
durende een periode van vijftig jaar.
Het onderwerp van hoofdstuk 2 is de houding.
Het bevat foto’s en tekeningen die de ideale hou-
ding en houdingsafwijkingen bij volwassenen
illustreren. In paragraaf 2.2 wordt het houdingson-
derzoek behandeld, in paragraaf 2.3 de houding van
kinderen en in paragraaf 2.4 scoliose.
Hoofdstuk 3 gaat over het hoofd en het aange-
zicht. Op de nieuwe inleiding na is de inhoud vrij-
wel gelijk aan die in de vierde druk, met het over-
zicht van de innervatie aan het begin. Een overzicht
van de kauw- en slikspieren is aan het einde van dit
hoofdstuk opgenomen.
Hoofdstuk 4 behandelt de goede en foutieve
stand van de hals. Materiaal dat elders te vinden was
in de vorige edities is op logische wijze in dit
hoofdstuk bij elkaar gebracht. Het hoofdstuk bevat
foto’s die betrekking hebben op de gewrichtsbewe-
gingen en de stand van de hals, en behandeloefe-
ningen. Kleurenfoto’s laten zien dat men op een
goede en op een verkeerde manier met een computer
kan werken. Verder wordt er door middel van kleu-
renfoto’s en tekst uitleg over de diverse massage-
bewegingen die gebruikt kunnen worden om ver-
korte spieren te helpen rekken.
Hoofdstuk 5, over de romp en de ademhalings-
spieren, begint met een bespreking van de spieren
van de wervelkolom en de rug. Een serie foto’s laat
een verkeerde diagnose van de kracht van rugspie-
ren zien. In het gedeelte over het testen van de
buikspieren staan foto’s van oefeningen in zit voor
de m. obliquus externus abdominis. Het gedeelte
over de ademhaling is logischerwijs aan het eind
van dit hoofdstuk geplaatst. Het bevat nieuwe
kleurenfoto’s die de bewegingen van het diafragma
en de borstkas illustreren tijdens de in- en uitade-
ming.
Hoofdstuk 6 is gewijd aan de schoudergordel en
de bovenste extremiteit. Van bijzonder belang zijn
de vijf pagina’s met definities en afbeeldingen en
een tabel die betrekking hebben op de articulaties
van de schoudergordel. Door het onderkennen van
de vertebroscapulaire en costoscapulaire articulaties
is de schoudergordel niet langer incompleet en
hoeft men niet langer het zogenaamde scapulotho-
X Spieren
racale gewricht te postuleren. Het hoofdstuk bevat
verder een nieuwe tabel met de bewegingsomvang
van de gewrichten van de vingers, nieuwe tekenin-
gen van het schoudergewricht en 22 nieuwe kleu-
renfoto’s. Diverse praktijkgevallen en een bespre-
king van overbelastingsletsel zijn toegevoegd.
Hoofdstuk 7 behandelt de onderste extremiteit.
Ook hierin zijn veel nieuwe foto’s te vinden. De
foto’s en tekst op pagina 352 zijn van groot belang
omdat ze aangeven hoe fouten in de interpretatie
van testresultaten kunnen leiden tot een foutieve
diagnose. Vier nieuwe pagina’s met veel kleurenfo-
to’s geven uitleg over de aangepaste Ober-test en een
lengtetest voor de heupflexoren, met inbegrip van
de m. tensor fasciae latae. Aan het einde van het
hoofdstuk zijn registratiekaarten opgenomen met
bevindingen van spiertests die de symmetrie laten
zien die optreedt bij het syndroom van Guillain-
Barré, in tegenstelling tot de asymmetrie die men
vindt bij polio.
Een nieuwe appendix bevat de tekst van een arti-
kel over geı̈soleerde verlamming van de m. serratus
anterior.
Dankbetuiging
Veel mensen hebben gedurende vele jaren een bij-
drage geleverd aan de blijvende waarde van dit
boek. Op deze pagina willen we hen hiervoor be-
danken. Een speciale dankbetuiging gaat uit naar
tekenaar William E. Loechel en fotograaf Charles C.
Krausse jr., wier werk voor de eerste druk van dit
boek (1949) en voor Posture and Pain (1952) de toets
der jaren met glans heeft doorstaan en een belang-
rijke rol heeft gespeeld in alle volgende edities.
In de tweede druk werden tekeningen van Ranice
Crosby, Diane Abeloff en Marjorie Gregerman toe-
gevoegd. Hun uitstekende weergave van de plexus
cervicalis, brachialis, lumbalis en sacralis is sinds-
dien in elke druk opgenomen. Enkele nieuwe foto’s
werden – met dank aan fysiotherapeut Irvin Miller
– toegevoegd aan de derde druk. De uitstekende
kwaliteit van de foto’s werd in de vierde druk
voortgezet met de bijdragen van Peter J. Andrews,
die toevallig ook nog een bijzonder goede proefper-
soon bleek te zijn voor een aantal foto’s.
Voor deze vijfde editie heeft Diane Abeloff enkele
nieuwe tekeningen gemaakt. We bedanken George
Geise voor zijn tekeningen ter illustratie van diverse
oefeningen. We zijn ook bijzonder erkentelijk voor
de bijdrage van de fotografen Susan en Robert
Noonan. Patricia Provance, een van de schrijvers van
de vierde druk, heeft geholpen om het werk van de
tekenaar en de fotografen te coördineren en heeft
talloze foto’s aangeleverd. Voor hun hulp bij het
proeflezen en hun inspanningen ten behoeve van
het literatuuronderzoek bedanken we Beth Becoskie
en Rebecca Sauder, studenten fysiotherapie aan de
University of Maryland School of Medicine. We
zijn zeer dankbaar voor de hulp die Sue Carpenter
(medeauteur van Golfers Take Care of your Back) ons
geboden heeft toen we die nodig hadden.
We zijn zeer dankbaar dat Marilyn Moffat het
voorwoord heeft willen schrijven.
De volgende mensen hebben geholpen deze vijfde
druk tot stand te brengen.
De vier medeauteurs hebben geholpen de tekst
opnieuw in te delen en uit te breiden, en nieuwe
illustraties, oefeningen en referenties toe te voegen.
Susan Katz, Pamela Lappies, Nancy Evans en
Nancy Peterson van Lippincott, Williams & Wilkins
hebben de productie van dit boek voor hun reke-
ning genomen.
Anne Seitz en haar staf hebben de uitgave ver-
zorgd. Aan veel pagina’s is kleur toegevoegd en on-
derdelen die speciale aandacht verdienen zijn in
kaders geplaatst, waardoor het boek een nieuwe
uitstraling heeft gekregen.
De familieleden van de hoofdauteur verdienen
een speciale vermelding vanwege hun bijdrage aan
de totstandkoming van alle vijf edities van dit boek.
Om te beginnen met mijn kleinkinderen: David
en Linda Nolte en Kendall McCreary hebben met
veel toewijding model gestaan voor een groot aantal
van de foto’s die de spiertests illustreren. Veel van
deze foto’s zijn verschenen in eerdere edities en ge-
handhaafd in de onderhavige druk. Kirsten Furlong
White en Leslie Kendall Furlong hebben een grote
bijdrage geleverd aan het gereedmaken van het ma-
nuscript van deze druk.
Mijn drie dochters Susan, Elizabeth en Florence
Jean hebben sinds hun kindertijd meegewerkt; Su-
san en Elizabeth stonden model voor de foto’s van
de tests van de gelaatsspieren in de eerste druk toen
ze respectievelijk negen en zeven jaar oud waren.
Ook als adolescenten en jongvolwassenen zijn ze
betrokken gebleven bij dit boek.
Als medeauteur van de derde, vierde en vijfde
druk heeft Elizabeth een grote bijdrage geleverd.
Susan en haar echtgenoot, Charles E. Nolte, zijn
nog steeds van onschatbare waarde. Gedurende de
laatste zevenentwintig jaar heb ik het voorrecht ge-
had met hen te mogen samenleven. Zij hebben de
frustraties waarmee het tot stand brengen van drie
drukken van dit boek gepaard ging met mij ge-
deeld, evenals mijn blijdschap met het eindproduct.
Florence P. Kendall
j 1 Basisbegrippen
De gedachte achter dit boek is dat men voortdurend
terug moet naar ‘de basis’. Dit uitgangspunt is ui-
terst actueel in een tijd waarin behandelingen aan
tijdsnormen gebonden zijn en de techniek snel
voortschrijdt.
Spierfuncties, de biomechanica en eenvoudige
behandelprincipes veranderen niet. Bij aandoenin-
gen van het houdings- en bewegingsapparaat blij-
ven de fundamentele behandeldoelen het herstel en
behoud van een goede bewegingsuitslag, houding
en spierbalans.
Het is van essentieel belang dat behandelaars
tests kiezen die een bijdrage kunnen leveren aan het
oplossen van klinische problemen, of het nu gaat
om functieherstel, pijnverlichting, het stellen van
een differentiaaldiagnose of het kiezen of wijzigen
van een behandeling, die ze vervolgens doelmatig
uit moeten voeren. Zowel studenten als clinici
moeten in staat zijn kritisch te denken, objectiviteit
te eisen en de voorzichtigheid en zorgvuldigheid te
betrachten die nodig is om relevante tests en me-
tingen op de juiste wijze en met de nodige nauw-
keurigheid te gebruiken.
De preventie van klachten van het houdings- en
bewegingsapparaat wordt in de toekomst steeds
belangrijker. Beroepsbeoefenaren in de gezond-
heidszorg kunnen hierbij een effectieve rol spelen
als ze zich bewust zijn van de negatieve effecten van
musculaire disbalans, houdingsafwijkingen en ver-
keerde vormen van lichaamsbeweging.
Een grondig begrip van spierklachten en pijn
veroorzaakt door een slechte houding stelt behan-
delaars in staat veilige en doelmatige oefenschema’s
voor thuis te ontwikkelen. De maatschappelijke
kosten van het behandelen van veelvoorkomende
klachten zoals lage rugpijn hebben een kritisch
punt bereikt. Lage rugpijn is in veel gevallen het
gevolg van een foutieve houding en kan verholpen
of verlicht worden door middel van houdingcorrec-
tie.
Het belang van doelmatige tests voor het hou-
dings- en bewegingsapparaat blijkt uit het laatste
deel van hoofdstuk 1. De daarin gepresenteerde re-
sultaten van spiertests die gedurende een periode
van vijftig jaar zijn afgenomen bij een postpolio-
patiënt geven een uniek beeld van de blijvende
relevantie van het testen en graderen van spieren.
j
1.1 Spieren, gewrichten en zenuwen
Manueel spiertesten
In dit boek ligt de nadruk op een goede spierbalans
en de gevolgen van musculaire disbalans, spier-
zwakte en contracturen op houding en functie. We
bespreken de principes die de basis vormen van het
spiertesten als kunst en de noodzakelijke precisie
tijdens het testen die deze vaardigheid tot weten-
schap maakt.
De kunst van het spiertesten zit hem in de zorg
waarmee een aangedaan lichaamsdeel wordt ge-
hanteerd, het plaatsen ervan in een positie waarbij
ongemak of pijn voorkomen wordt, de fijngevoe-
ligheid waarmee zeer zwakke spieren getest moeten
worden en het vermogen zodanig druk of weerstand
te geven dat de patiënt optimaal kan reageren.
De wetenschap eist aandacht voor elk detail dat de
nauwkeurigheid van de spiertest kan beı̈nvloeden.
Door schijnbaar onbelangrijke factoren te veron-
achtzamen kunnen de testresultaten veranderen.
Bevindingen zijn alleen bruikbaar als ze accuraat
zijn. Onnauwkeurige testresultaten zijn misleidend
en verwarrend en leiden tot een foute diagnose, met
alle gevolgen van dien. Het testen van spieren is een
onderzoekstechniek die afhangt van de kennis,
vaardigheid en ervaring van de onderzoeker. Die
mag het vertrouwen dat anderen terecht in deze
techniek stellen niet beschamen door slordigheid
of gebrek aan vakkennis.
Spiertests zijn een integraal onderdeel van het
lichamelijk onderzoek. Ze verschaffen informatie
die niet via andere methoden te verkrijgen is en die
bruikbaar is voor de differentiaaldiagnostiek, prog-
nose en behandeling van neuromusculaire en mus-
culoskeletale aandoeningen.
Veel neuromusculaire aandoeningen worden ge-
kenmerkt door spierzwakte. Sommige klachten
gaan gepaard met duidelijke patronen van spieruit-
val, terwijl bij andere aandoeningen ongelijkmatige
spierzwakte zonder duidelijk patroon optreedt. In
2 Spieren
sommige gevallen is de zwakte symmetrisch, in an-
dere gevallen asymmetrisch. Het niveau van het
perifere letsel kan worden bepaald doordat de spie-
ren distaal van het letsel zwak of verlamd zijn. Door
nauwkeurig te testen en de testresultaten precies te
registreren worden de karakteristieke bevindingen
zichtbaar en dit draagt bij aan het stellen van de
juiste diagnose.
Musculoskeletale aandoeningen gaan vaak ge-
paard met patronen van musculaire disbalans.
Sommige patronen hangen samen met rechts- of
linkshandigheid, andere met een slechte gewoonte-
houding. Een disbalans van de spieren kan ook
voortkomen uit beroeps- of vrijetijdsactiviteiten als
daarbij steeds dezelfde spieren worden gebruikt
zonder dat de tegengesteld werkende spieren ade-
quaat worden geoefend. Een disbalans die invloed
heeft op de houding is een belangrijke factor bij veel
pijnlijke houdingsklachten.
De techniek van het manueel spiertesten in ge-
vallen waarbij een foutieve houding een rol speelt
is in wezen hetzelfde als bij neuromusculaire aan-
doeningen, maar de afname van de spierkracht bij
houdingsafwijkingen is geringer, de spierkracht is
zelden zwakker dan 3. Ook het aantal tests dat uit-
gevoerd moet worden bij een foutieve houding is
kleiner.
Een musculaire disbalans vervormt de houding
en leidt tot een te hoge spierspanning en overbelas-
ting van gewrichten, ligamenten en spieren. Ma-
nuele spiertests zijn dan het aangewezen instru-
ment om de mate van disbalans te bepalen.
Het onderzoek van de spierlengte en spierkracht
is absoluut noodzakelijk voordat oefeningen voor-
geschreven kunnen worden, aangezien de meeste
oefeningen bedoeld zijn om verkorte spieren te
rekken of zwakke spieren te versterken.
Spierlengtetests worden uitgevoerd om te bepa-
len of de spier verkort of te lang is, dat wil zeggen of
de spier te kort is om de normale bewegingsuitslag
mogelijk te maken, of gerekt is en een te grote be-
wegingsuitslag toelaat. Wanneer rekking geı̈ndi-
ceerd is, moeten strakke spieren zodanig gerekt
worden dat dit niet schadelijk is voor het lichaams-
deel in kwestie of het lichaam als geheel. De bewe-
gingsuitslag moet vergroot worden totdat de nor-
male gewrichtsfunctie hersteld is, tenzij een bewe-
gingsbeperking het gewenste eindresultaat is van-
wege de stabiliteit.
Spierkrachttests worden uitgevoerd om het func-
tioneren van de spieren of spiergroepen tijdens de
beweging te bepalen en hun vermogen om stabili-
teit en steun te verschaffen.
In het totale beeld van zwakte en het terugkeren
van de kracht spelen vele factoren een rol. Zwakte
kan het gevolg zijn van neurologische klachten, in-
activiteitsatrofie, overrekking, pijn of vermoeid-
heid. Terugkeer van de spierkracht kan het gevolg
zijn van het herstel na een ziekteproces, herstel van
de innervatie na een trauma en de daaropvolgende
regeneratie, hypertrofie van niet-aangedane spier-
vezels, spierontwikkeling als gevolg van oefeningen
om inactiviteitsatrofie te overwinnen of de norma-
lisering van overrekking en spanning.
De behandeling van spierzwakte moet afgestemd
zijn op de fundamentele oorzaak van de zwakte. Als
die het gevolg is van inactiviteit moeten oefeningen
voorgeschreven worden, bij overbelasting en ver-
moeidheid is rust geı̈ndiceerd, bij te veel spanning en
overrekking moeten deze oorzaken eerst weggeno-
men worden voor de spier kan worden blootgesteld
aan de extra belasting veroorzaakt door oefeningen.
Elke spier is de ‘agonist’ van een bepaalde bewe-
ging. Geen twee spieren in het lichaam hebben pre-
cies dezelfde functie. In het geval van paralyse van
welke spier dan ook, is er altijd sprake van vermin-
dering van stabiliteit of verlies aan nauwkeurigheid
van een bepaalde beweging. De functie van een be-
paalde spier komt het duidelijkst naar voren wan-
neer het contractievermogen is weggevallen, zoals
bij verlamde spieren het geval is, en bij ernstige
verkortingen zoals bij contracturen en de deformi-
teit die daarvan het gevolg is.
De spiertests die in dit boek worden beschreven,
zijn gericht op het onderzoek van afzonderlijke
spieren, tenminste voor zover dit praktisch uitvoer-
baar is. Iedereen die bekend is met spiertests her-
kent het overlappen van spieractiviteiten en de on-
derlinge afhankelijkheid van spieren bij bewegin-
gen. Vanwege deze nauwe verwantschap tussen
functies vereist het accuraat uitvoeren van tests voor
afzonderlijke spieren strikte naleving van de fun-
damentele principes van het spiertesten en de test-
methodiek.
De uitvoering en de beoordeling van tests voor
spierkracht en spierlengte zijn fundamentele on-
derdelen van het manueel spiertesten. Om bedreven
te raken in het toepassen van deze methodiek moet
men een uitgebreide en gedetailleerde kennis heb-
ben van de spierfunctie. Dit houdt onder andere een
goed begrip van gewrichtsbewegingen in, omdat
tests voor kracht en lengte van spieren beschreven
worden in termen van gewrichtsbewegingen en
-standen. De onderzoeker moet ook kennis hebben
van de agonistische en antagonistische werking van
spieren en hun rol bij fixatie en compensatie. Bo-
vendien moet men in staat zijn een spier of de pees
ervan te palperen, onderscheid te maken tussen een
normale omvang en atrofie, en afwijkingen in de
stand of de bewegingen te onderkennen.
Mensen met een uitgebreide kennis van de wer-
king van spieren en gewrichten kunnen de technie-
ken leren die nodig zijn om de tests uit te voeren,
maar men moet ervaring hebben om de compensa-
tiebewegingen die optreden in het geval van spier-
zwakte te kunnen herkennen.
Dit boek benadrukt de noodzaak om terug te
gaan naar de ‘basis’ bij het bestuderen van li-
chaamsbouw en lichaamsfuncties. In het geval van
aandoeningen van het houdings- en bewegingsap-
paraat bestaat dit uit een studie van de anatomie en
functie van de gewrichten en van de origo’s, inser-
ties en werking van spieren. Een goed begrip van de
fundamentele principes waarop beoordelings- en
behandelmethoden berusten is ook noodzakelijk.
Verder wordt in dit boek het belang van spier-
tests, onderzoek van de houding, beoordeling van
objectieve bevindingen, onderzoek van het hou-
1 Basisbegrippen
dings- en bewegingsapparaat en de behandeling
benadrukt. Bij een aandoening waarbij het hou-
dings- en bewegingsapparaat centraal staat, kan de
beoordeling van de testresultaten de gehele diag-
nose vormen of deze mede bepalen. Bij aandoenin-
gen waarbij dit niet het geval is, kan deze beoorde-
ling een bijdrage leveren aan de diagnose.
Objectiviteit en betrouwbaarheid van spiertests
Steeds vaker wordt de eis gesteld dat de uitkomsten
van spiertests objectief zijn. Vanwege de hoge kos-
ten van de medische zorg eisen verzekeraars dat de
vooruitgang die geboekt wordt tijdens de behande-
ling wordt gedocumenteerd. Als bewijs eist men
harde cijfers. Hoe kleiner de vooruitgang, hoe be-
langrijker deze cijfers worden, opdat zelfs minimale
veranderingen gedocumenteerd kunnen worden.
Er zijn veel voorstanders van het gebruik van
testinstrumenten, om het subjectieve element van
manuele spiertests weg te nemen. Daarbij blijven
echter verschillende vragen actueel. In hoeverre kan
de subjectiviteit die onherroepelijk verbonden is
met manueel spiertesten uitgebannen worden door
het gebruik van instrumenten? En, in hoeverre leidt
het gebruik van instrumenten tot nieuwe problemen
en variabelen die de nauwkeurigheid, betrouwbaar-
heid en validiteit van spiertests beı̈nvloeden?
De waarde van objectieve meetresultaten verkre-
gen met de huidige meetinstrumenten moet afge-
wogen worden tegen de beperkte bruikbaarheid, de
kosten en de complexiteit ervan.
Indien tests voor de spierlengte nauwkeurig
worden uitgevoerd, kunnen objectieve gegevens
worden verkregen met simpele instrumenten, zoals
goniometers om hoeken te meten en linialen of
meetlinten om lengten te meten.
Tests voor de spierkracht kunnen niet uitgevoerd
worden met dergelijke simpele middelen. De pro-
blemen die bij het meten van spierkracht komen
kijken, zijn geheel anders van aard. De objectiviteit
ligt hier in het vermogen van de onderzoeker om
bijvoorbeeld de reactie van de spier of pees in zeer
zwakke spieren te palperen en te observeren, of na
te gaan in welke mate de spier in staat is een li-
chaamsdeel over het gehele bewegingstraject of een
deel daarvan te bewegen in het horizontale vlak of
het lichaamsdeel tegen de zwaartekracht in in een
bepaalde positie te houden.
Behalve door een onderzoeker kan een visueel
bewijs van objectiviteit ook geleverd worden door
een observator. Die kan een pees zien die prominent
wordt (spierkrachtgradatie 1), een beweging waar-
nemen in het horizontale vlak (2) of waarnemen dat
een lichaamsdeel vastgehouden wordt tegen de
zwaartekracht in (3). Zelfs de gradatie 3+, die geba-
seerd is op het vasthouden van het lichaamsdeel
tegen de zwaartekracht in bij een lichte druk gege-
ven door de onderzoeker, is gemakkelijk te onder-
scheiden. Bij deze spierkrachtgradaties zijn meet-
instrumenten niet toepasbaar of noodzakelijk om
objectieve resultaten te verkrijgen.
1 G. Rash: Electromyography Fundamentals. http://www.gcmas.org. Geraadpleegd 08-3-2003.
3
De overige gradaties die gevonden worden bij ma-
nuele spiertests zijn 4 en 5. Bovendien kan de
spierkracht boven gradatie 5 zeer variëren. Voor
zover het noodzakelijk, nuttig en kostenbesparend
is om te bepalen of de patiënt in staat is tot het
leveren van een grotere spierkracht, kunnen me-
chanische meetinstrumenten een rol spelen.
Bij onderzoek onder gecontroleerde omstandig-
heden kunnen isokinetische apparaten gebruikt
worden om waardevolle gegevens te verkrijgen. De
bruikbaarheid ervan in de kliniek is tot op heden
echter beperkt. Er doen zich problemen voor bij het
testen van spierkracht en bij het oefenen. Een pro-
bleem bij het gebruik van apparaten is dat nauw-
keurige stabilisatie moeilijk te bereiken is. Die is
nodig om bepaalde variabelen te controleren en de
standaardisatie van de testmethode te garanderen.
De machinale tests zijn niet specifiek genoeg en er
treedt compensatie op. Afgezien van de hoge kosten
van deze apparaten, kost het ook veel tijd om de
patiënten gereed te maken voor dergelijke tests. Dit
zijn belangrijke factoren voor het bepalen van het
rendement van deze testmethoden.
Men is het er in het algemeen over eens dat tests
die worden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker
het meest betrouwbaar zijn. Opmerkelijk is dat dit
ook geldt voor talloze testapparaten, die geen ‘sub-
jectief’ element hebben. Bij veel instituten is het
bijvoorbeeld regel dat opeenvolgende botdicht-
heidscans altijd met hetzelfde apparaat worden ge-
maakt. Zelfs tussen identieke apparaten zijn er
zulke grote verschillen dat het onmogelijk is om het
verloop bij dezelfde patiënt nauwkeurig te meten
met verschillende apparaten. Zelfs verschillende
apparaten van hetzelfde merk en hetzelfde model
zijn niet in staat betrouwbare en vergelijkbare resul-
taten te produceren. Zelfs bij eenzelfde apparaat kan
de nauwkeurigheid wel 3 procent of meer variëren
(dr. David Zackson, mondelinge mededeling, 2004).
Elektromyografie (EMG) is een ander belangrijk
onderzoeksinstrument, maar het nut ervan bij
spierkrachttests is twijfelachtig. Volgens Gregory
Rash kunnen EMG-resultaten geen uitsluitsel ge-
ven over de kracht van de spier of aantonen dat de
ene spier sterker is dan een andere spier, dat de
contractie concentrisch of excentrisch is of dat het
onderzochte individu de controle heeft over de
spieractiviteit.1
Er wordt nog steeds onderzoek verricht naar een
goed instrument dat in de hand gehouden kan
worden en dat objectieve gegevens kan leveren over
de kracht die uitgeoefend wordt tijdens het manu-
eel testen van de spierkracht. Het probleem met
instrumenten die in de hand worden gehouden, is
dat het apparaat zich bevindt tussen de onderzoeker
en het lichaamsdeel dat getest moet worden. Het
vrijelijk gebruik van de hand wordt ook belemmerd.
De onderzoeker moet ongehinderd het lichaamsdeel
in de uitgangshouding kunnen plaatsen, de ge-
wenste druk in de juiste richting kunnen geven en
de vingers, handpalm of de hele hand kunnen ge-
bruiken voor het geven van druk. (In de toekomst
4 Spieren
wordt er wellicht een handschoen ontwikkeld die
gevoelig genoeg is om de druk te registreren zonder
het gebruik van de hand te belemmeren.)
Apparaten die in de hand gehouden worden, me-
ten de kracht die door de hand van de onderzoeker
wordt uitgeoefend. Ze zijn niet geschikt voor het
meten van de hogere spierkrachtniveaus waarbij de
proefpersoon zich maximaal inspant.
Aangezien er erg veel dynamometers op de markt
zijn, is het bijna onmogelijk om tests te standaardi-
seren of de betrouwbaarheid van tests te bepalen. De
introductie van nieuwe en ‘betere’ apparaten maakt
de reeds bestaande testmethoden nog gecompliceer-
der en onbetrouwbaarder. De volgende opmerking
van Alvin Toffler kan waarschijnlijk net zo goed
toegepast worden op dit gebied als op vele andere:
‘In het huidige klimaat van harde concurrentie gaat
de productinnovatie zo snel dat bijna nog voor een
product gelanceerd is, de volgende generatie van
betere producten alweer klaar staat’ (Toffler, 1991).
De literatuur over dynamometers noemt diverse
problemen waarmee het gebruik van deze appara-
ten gepaard gaat. Een van de conclusies van een
onderzoek naar de betrouwbaarheid is dat de in de
hand gehouden dynamometers slechts beperkt be-
trouwbaar zijn wanneer ze door twee of meer on-
derzoekers gebruikt worden (Rheault e.a., 1989). In
twee onderzoeken bleken in de hand gehouden dy-
namometers een goede interbeoordelaarsbetrouw-
baarheid te hebben (Surburg e.a., 1992; Wadsworth
e.a., 1987). In de hand gehouden dynamometers la-
ten echter mogelijk een te lage meting zien van de
werkelijke maximale isometrische kracht van de
patiënt omdat het moeilijk is om het apparaat te
stabiliseren (Brinkman, 1992).
De kracht die de onderzoeker uitoefent is een
andere factor die de betrouwbaarheid van onder-
zoeken met in de hand gehouden dynamometers
beı̈nvloedt. Marino en collega’s noemen de kracht
uitgeoefend door de onderzoeker als oorzaak van de
Historische notitie
In 1941 heeft Florence Kendall in het kader van een
onderzoek voor de Foundation for Infantile Paralysis
een in de hand te houden apparaat ontworpen om
de kracht te meten die de onderzoeker uitoefent
tijdens spiertests. De foundation droeg het ontwerp
over aan dr. W. Beasley, die een prototype vervaar-
discrepantie tussen de verschillen in uitkomsten
van een test van de kracht van de heupabductoren
die werd uitgevoerd door twee onderzoekers (Mari-
no e.a., 1982). De kracht van de onderzoeker beı̈n-
vloedt de stabiliteit van in de hand gehouden dy-
namometers bij het onderzoek van sterkere indi-
viduen (Wadsworth e.a., 1987). Sekseverschillen
spelen hierbij ook een rol. Alleen een mannelijke
onderzoeker die vrouwelijke patiënten testte le-
verde nauwkeurige resultaten bij een onderzoek
naar de spierkracht bij maximale kniestrekking met
behulp van een in de hand gehouden dynamometer
(Mulroy e.a., 1997).
Het moge duidelijk zijn dat de grote variatie in de
gebruikte apparaten en het grote aantal variabelen
dat hierbij een rol speelt het onmogelijk maken
normen op te stellen voor het bepalen van de spier-
kracht. Volgens Jules Rothstein lopen we het risico
dat de fascinatie voor nieuwe technologie leidt tot
een vertroebeling van het gezonde klinisch oordeel
(Rothstein, 1982).
Newton en Waddel vatten tien jaar onderzoek op
dit gebied samen en concluderen dat het oordeel
van de clinicus over de kracht die door de patiënt
ontwikkeld wordt nauwkeuriger blijkt te zijn dan
de resultaten uit onderzoek met apparaten (Newton
& Waddell, 1993).
Onze handen zijn de gevoeligste en nauwkeu-
rigste instrumenten die er zijn op dit gebied. De ene
hand van de onderzoeker plaatst het lichaamsdeel
naast het te testen lichaamsdeel in de juiste positie
en stabiliseert het. De andere hand bepaalt het
pijnvrije bewegingstraject en geleidt het te testen
lichaamsdeel naar de correcte testpositie, waarbij hij
de juiste hoeveelheid druk uitoefent om de spier-
kracht te bepalen. Dit instrument, de hand, is
daarbij voortdurend gekoppeld aan de beste com-
puter die er bestaat, de menselijke hersenen. Die
kunnen waardevolle en bruikbare informatie op-
slaan die de basis vormt voor beslissingen over on-
digde. Een jaar later werd dit instrument gepresen-
teerd tijdens een symposium over polio. Afbeelding A
laat de drukgevoelige sensor in de handpalm zien. De
kracht die wordt uitgeoefend op de sensor kan wor-
den afgelezen op het instrument op de rug van de
hand (afbeelding B). Dit is waarschijnlijk een van de
vroegste dynamometers die in de hand gehouden
kunnen worden.
1 Basisbegrippen
Kendall klassiek
Een van de unieke kenmerken van dit boek is dat het
een samenvatting geeft van meer dan een halve
eeuw onderzoek naar houding en spieren, en de
invloed daarvan op functie en pijn. Veel van de foto’s
zijn historisch en tonen unieke voorbeelden van
echte houdingsafwijkingen in plaats van geposeerde.
Het is van wezenlijk belang dat behandelaars
doelmatige probleemoplossingsstrategieën
beheersen die hen in staat stellen de juiste tests te
kiezen en die nauwkeurig uit te voeren zodat ze
nuttige gegevens kunnen verkrijgen die de basis
vormen voor een succesvol behandelplan. De ana-
tomie van de mens is niet veranderd, maar de
tijdslimieten die tegenwoordig soms gehanteerd
worden in de gezondheidszorg hebben geleid tot
de invoering van verkorte tests die tot een
derzoek en behandeling. Dergelijke informatie
bestaat uit objectieve gegevens die verkregen zijn
zonder dat de kunst en de wetenschap van het
manueel spiertesten opgeofferd zijn aan de eis
van objectiviteit.
Houdings- en bewegingsapparaat
Het houdings- en bewegingsapparaat is opgebouwd
uit dwarsgestreepte spieren, diverse typen bind-
weefsel en het skelet. Tezamen geven deze onder-
delen het lichaam de noodzakelijke kracht, lenig-
heid en stabiliteit bij belasting.
De botten van het skelet zijn verbonden door li-
gamenten, sterke vezelige banden of bindweefsel-
vliezen. Die zijn soepel maar kunnen niet uitgerekt
worden. Sommige ligamenten beperken de bewe-
gingen zodanig dat het gewricht immobiel is, an-
dere laten bewegingen toe. Ligamenten zijn onder
te verdelen in capsulaire, extracapsulaire en intra-
capsulaire ligamenten. Ligamenten bevatten ze-
nuwuiteinden die een belangrijke rol spelen bij re-
flexmechanismen en de waarneming van de stand
en bewegingen van het lichaam. Ligamenten kun-
nen diverse biomechanische functies vervullen. Een
ligamentum collaterale bijvoorbeeld, is een extra-
capsulair ligament dat strakgespannen blijft tijdens
het gehele bewegingstraject, terwijl een ligamen-
tum cruciatum (zoals de kruisbanden in het knie-
gewricht) slap wordt bij sommige bewegingen en
strakgetrokken wordt tijdens andere bewegingen.
Er zijn twee hoofdgroepen skeletspiervezels: type
I (rood, langzaam, niet-vermoeibaar) en type II (wit,
snel, vermoeibaar). In de meeste spieren vindt men
een combinatie van beide typen. Meestal wordt het
grootste deel van de spier echter gevormd door een
van beide, afhankelijk van de contractiele eigen-
schappen van de spier als geheel. Type I-vezels lij-
ken de overhand te hebben in sommige houdings-
spieren zoals de mm. erector spinae en de m. soleus.
Type II-vezels overheersen vaak in spieren van de
ledematen die snelle en krachtige bewegingen moe-
ten maken. De verhouding tussen de beide typen is
5
onjuiste diagnose kunnen leiden.
De Kendalls waren pioniers op het gebied van het
klinisch onderzoek naar de relatie tussen spierlengte,
spierzwakte en pijnklachten. In het kader van een
onderzoek uitgevoerd in de vroege jaren vijftig van de
vorige eeuw werden honderden ‘normale’ proefper-
sonen – cadetten, artsen, fysiotherapeuten en ver-
pleegkundigen in opleiding, in de leeftijd van 18 tot
40 jaar – vergeleken met mensen met lage rugpijn.
Dit onderzoek heeft geleid tot een beter begrip van
de typen musculaire disbalans die voorkomen in de
bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten.
Bovendien heeft het kennis opgeleverd over de ver-
schillen in musculaire disbalans tussen mannen en
vrouwen. De gegevens uit dit klinisch onderzoek zijn
weergegeven in de tabel op p. 6.
echter niet constant bij alle mensen en hangt vooral
af van de lichaamsontwikkeling en de leeftijd.
De skeletspieren, die ongeveer 40 procent van het
lichaamsgewicht uitmaken, zijn aan het skelet be-
vestigd door middel van aponeurosen, fasciae of
pezen.
Aponeurosen zijn platen van dicht bindweefsel
die glinsterend wit van kleur zijn. Ze vormen bij-
voorbeeld de brede origo’s van de m. latissimus
dorsi. De mm. obliquus externus en internus zijn
verbonden met de linea alba door middel van apo-
neurosen. De palmaire aponeurose vormt de insertie
van de m. palmaris longus en wordt door deze spier
op spanning gebracht.
Er zijn twee typen fasciae: een oppervlakkige fas-
cia die onder de huid ligt en de beweging van de
huid over onderliggende structuren mogelijk
maakt, en een diepe fascia die de spieren omhult en
van elkaar scheidt. Sommige diepe fasciae vormen
aanhechtingen van spieren. De tractus iliotibialis
bijvoorbeeld, is een sterke bundel van diepe fasciae
die aanhechtingen aan de tibia verschaft voor de m.
tensor fasciae latae en aan het femur en de tibia voor
de m. gluteus maximus. De fascia thoracolumbalis
vormt een van de aanhechtingen voor de m. trans-
versus abdominis.
Pezen zijn witte vezelige banden die spieren met
botten verbinden. Ze hebben een zeer grote trek-
vastheid maar zijn vrijwel niet elastisch en bieden
weerstand aan rek. Pezen hebben weinig bloedvaten
en worden geı̈nnerveerd door sensorische zenuwve-
zels die eindigen in lichaampjes van Golgi nabij de
overgang tussen pees en spier. Bij letsel waarbij een
zware verrekking heeft plaatsgevonden, is in de
meeste gevallen de spier aangedaan, maar soms ook
de aanhechting van de pees aan het bot. De insertie
van de m. peroneus brevis aan de basis van het os
metatarsale V kan bijvoorbeeld beschadigd worden
door een inversietrauma van de voet. Pezen kunnen
ook scheuren. Wanneer de achillespees scheurt,
treedt retractie van de m. gastrocnemius en de m.
soleus op. Dit gaat gepaard met spierspasmen en
acute pijn.
6 Spieren
Gewrichten: definities en classificatie
Stedman’s Concise Dictionary geeft de volgende defini-
tie van gewrichten: ‘de verbindingen, gewoonlijk
min of meer beweegbaar, tussen twee of meer botten
(...) die ingedeeld kunnen worden in drie algemene
morfologische typen: fibreus, cartilagineus en sy-
noviaal’ (Dirckx, 2001).
In dit boek wordt een definitie gehanteerd die
hierbij aansluit maar ook aangeeft hoe de gewrich-
ten worden benoemd: ‘een gewricht is een verbin-
ding tussen botten die bij elkaar gehouden wordt
door fibreus, cartilagineus of synoviaal weefsel. De
gewrichten worden benoemd op basis van de botten
die met elkaar worden verbonden.’
In sommige gewrichten worden de botten zo
dicht bij elkaar gehouden dat er geen merkbare be-
weging is. Deze gewrichten zorgen voor veel stabi-
liteit. Andere gewrichten zorgen voor stabiliteit in
één richting en bewegingsvrijheid in de tegenge-
stelde richting, en weer andere maken bewegingen
in alle richtingen mogelijk.
Gewrichten die weinig of geen beweging toelaten,
zijn de gewrichten die de twee zijden van het
lichaam bij elkaar houden. De sutura sagittalis van
de schedel wordt gezien als een onbeweeglijk ge-
wricht dat bij elkaar gehouden wordt door een sterk
fibreus membraan. Het sacroiliacale gewricht en de
symphysis pubica worden gezien als enigszins be-
weeglijke gewrichten die bij elkaar gehouden wor-
den door sterke fibrocartilagineuze membranen.
De meeste gewrichten vallen in de categorie vrij
beweeglijke gewrichten, die bij elkaar gehouden
worden door synoviale membranen. De elleboog- en
kniegewrichten zijn in wezen scharniergewrichten.
De structuur van de gewrichtsvlakken en de sterke
laterale en mediale ligamenten beperken zijwaartse
bewegingen, terwijl de ligamenten en spieren aan
de buigzijde de extensie beperken. Hierdoor is de
Musculaire disbalans in de bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten, met verschillen tussen mannen en vrouwen
mannen in % (n) vrouwen in % (n)
100 patiënten 36 artsen 275 cadetten Vormen van musculaire 307 leerling-
met lage rugpijn disbalans verpleegkundigen
58% (58) 25% (9) 5% (14) zwakte van ‘bovenste
deel’ ventrale buikspieren
69% (69) 31% (11) 33% (91) zwakte van ‘onderste
deel’ ventrale buikspieren
71% (71) 45% (16) 10% (28) beperking anteflexie
71% (71) 77% (28) 26% (72) zwakte van m. gluteus
medius rechts
15% (15) 3% (1) 5% (14) zwakte van m. gluteus
medius links
0% (0) 0% (0) 0,3% (1) zwakte van m. gluteus
medius bilateraal
gestrekte stand zowel stabiel als krachtig. De
schoudergewrichten zijn daarentegen in alle rich-
tingen beweegbaar en minder stabiel.
Spierstructuren
De structuur van spieren bepaalt tot op zekere
hoogte hun functie en de manier waarop ze reage-
ren op rekking. Spiervezels zijn gerangschikt in
bundels die ‘fasciculi’ genoemd worden. De ligging
van de fasciculi en hun aanhechtingen aan pezen
vertonen anatomische variaties. Er zijn twee hoofd-
typen spierstructuren: fusiforme (of spoelvormige)
en pennate (geveerde) spieren. Een derde categorie,
de waaiervormige spier, is waarschijnlijk een modi-
ficatie van de andere twee, maar heeft wel een dui-
delijk klinisch belang (zie p. 8).
In fusiforme spieren lopen de vezels evenwijdig
aan de lijn tussen de origo en de insertie. De fasci-
culi lopen aan beide einden van de spier uit in platte
pezen. In pennate spieren hechten de vezels onder
een hoek aan in de pees of de pezen die de spier aan
één zijde verlengen (musculus unipennatus) of in de
spierbuik verlopen (musculus pennatus).
De lange fusiforme spier is waarschijnlijk het
meest kwetsbaar voor overrekking. De gewrichts-
beweging geschiedt in de richting waarin de vezels
lopen. Alle componenten die in de lengterichting
lopen, zijn dus van elkaar afhankelijk.
Pennate spieren zijn waarschijnlijk het minst
kwetsbaar voor overrekking, omdat de spiervezels
schuin verlopen ten opzichte van de richting van de
gewrichtsbeweging en omdat de vezels en fasciculi
kort zijn en evenwijdig aan elkaar liggen, waardoor
ze niet afhankelijk zijn van andere segmenten voor
een continu functioneren.
De waaiervormige spier heeft zowel de voor- als
de nadelen van de beide andere typen spieren. Een
waaiervormige spier kan beschouwd worden als een
50 fysiotherapeuten 100 patiënten
met lage rugpijn
44% (135) 52% (26) 81% (81)
79% (243) 72% (36) 96% (96)
5% (15) 10% (5) 48% (48)
40% (123) 76% (38) 90% (90)
5,5% (17) 10% (5) 6% (6)
5,5% (17) 0% (0) 12% (12)
1 Basisbegrippen 7

Typen gewrichten

weefsel gewricht bewegingsmogelijkheid voorbeeld

fibreus synartrose syndesmose onbeweeglijk art. tibiofibularis (distaal)

sutura onbeweeglijk suturae van de schedel

gomphosis onbeweeglijk tand in tandkas

cartilagineus amfiartrose synchondrose enigszins beweeglijk art. sternocostalis

symfyse enigszins beweeglijk symphysis pubica

synoviaal art. synovialis art. spheroidea of kogel- alle bewegingsrichtingen schouder en heup
gewricht

ginglymus of scharnier- flexie en extensie elleboog

gewricht

gemodificeerd scharnier- flexie, extensie en beperkte rotatie knie en elleboog

gewricht

art. ellipsoidea of art. alle bewegingen behalve rotatie en artt. metacarpophalangeae en

condylaris oppositie metatarsophalangeae

art. trochoidea of rolgewricht supinatie, pronatie en rotatie art. atlantoaxialis en art. radio-
ulnaris prox. en dist.

art. sellaris of zadelgewricht alle bewegingen behalve rotatie art. calcaneocuboidea en artt.
carpometacarpeae

art. plana of vlak gewricht glijden tussen caput fibulae en condylus

lateralis van de tibia

combinatie van scharnier- flexie, extensie en glijden art. temporomandibularis

gewricht en vlak gewricht

groep spieren die naast elkaar liggen en zo een een-
heid vormen. Elk segment is onafhankelijk in de
zin dat het zijn eigen origo heeft, hoewel de insertie
wel gemeenschappelijk is. In de waaiervormige m.
pectoralis major kan de pars sternocostalis bijvoor-
beeld verlamd zijn door een ruggenmergletsel, ter-
wijl de pars clavicularis niet aangedaan hoeft te zijn.
Volgens Gray’s Anatomy is er een verband tussen de
rangschikking van de spiervezels en de kracht van
spieren. Spieren met relatief weinig spiervezels die
in de lengterichting van de spier lopen, zorgen voor
een grotere bewegingsuitslag maar leveren niet zo-
veel kracht. Pennate spieren, waarbij een groot
aantal spiervezels rond de pees ligt, hebben een
grotere kracht maar geven een kleinere bewegings-
uitslag (Goss, 1966).
Tests voor bewegingsuitslag en spierlengte
De termen ‘bewegingsuitslag’ en ‘spierlengte’ heb-
ben een specifieke betekenis. De term bewegings-
uitslag heeft betrekking op de beweging die een
gewricht kan maken, uitgedrukt in graden. Bij de
beschrijving van de gewrichten en de registratie van
gewrichtsbewegingen wordt steeds de normale be-
wegingsuitslag genoemd. De spierlengte wordt ook
uitgedrukt in graden van de gewrichtsbeweging en
heeft betrekking op de lengte van de spier.
Als het gaat om spieren die slechts over één ge-
wricht lopen, zijn de bewegingsuitslag en de spier-
lengte hetzelfde. Beide kunnen normaal, beperkt of
te groot zijn.
Wanneer men de bewegingsuitslag meet, is het in
sommige gevallen noodzakelijk de spier insufficiënt
te maken over het ene gewricht om de volledige be-
wegingsuitslag in het andere gewricht te kunnen
bepalen. Wanneer men bijvoorbeeld de bewegings-
uitslag van de flexie in de knie meet, moet de heup
gebogen zijn om de m. rectus femoris insufficiënt te
maken zodat de volledige bewegingsuitslag in het
kniegewricht bereikt kan worden. Wanneer men de
bewegingsuitslag van de flexie in de heup meet,
moet de knie gebogen zijn om de ischiocrurale
spieren insufficiënt te maken, zodat de volledige
bewegingsuitslag in het heupgewricht bereikt kan
worden.
Bewegingsuitslag en spierlengte meten
Het is gemakkelijker en nauwkeuriger om een
meetinstrument te gebruiken waarbij de vaste arm
van de goniometer op de onderzoeksbank kan
8 Spieren
m. tibialis
anterior
m. gluteus
minimus
os metatarsale I os cuneiforme
mediale
Fusiforme spier.
Waaiervormige spier.
rusten en de beweegbare arm evenwijdig aan de
as van de humerus of het femur of in het ver-
lengde daarvan geplaatst kan worden (afhankelijk
van de test). Het draaipunt zal verplaatst moeten
worden om deze verandering mogelijk te maken,
maar de hoek blijft hetzelfde – alsof de vaste arm
evenwijdig aan de bank gehouden werd langs de
romp in het verlengde van het schouder- of heup-
gewricht.
Correlatie tussen bewegingsuitslag en spierlengte
Er bestaat een interessante correlatie tussen de to-
tale uitslag van de gewrichtsbeweging en de spier-
lengte die gekozen is als de norm voor het testen
van de lengte van de ischiocrurale spieren en de
heupbuigers. In beide gevallen is de spierlengte die
geldt als de norm ongeveer 80 procent van de totale
omvang van de beweging in de twee gewrichten
waarover de spieren lopen.
De volgende bewegingsuitslag wordt als normaal
beschouwd:
– heup: 108 extensie, 1258 flexie; totaal 1358;
– knie: 08 extensie, 1408 flexie; totaal 1408;
– totaal voor beide gewrichten: 2758.
Standaardlengtetest voor de heupbuigers Ruglig met
de onderrug en het sacrum afgevlakt op de onder-
zoeksbank, heupgewricht in extensie, de heupbui-
gers 1358 verlengd over het heupgewricht. Wanneer
de knie onder een hoek van 808 over het uiteinde
van de bank hangt, zijn de polyarticulaire heup-
buigers 808 over het kniegewricht verlengd, wat een
totaal oplevert van 2158. Dit getal gedeeld door 2758
komt uit op 78,18, wat betekent dat de spierlengte
m. flexor
hallucis
longus
m. flex.
digit.
long.
Pennate spier.
78 procent is van de totale bewegingsuitslag in het
gewricht.
Standaardlengtetest voor de ischiocrurale spieren
Ruglig met de onderrug en het sacrum afgevlakt op
de onderzoeksbank, gestrekt been heffen tot 808 ten
opzichte van de bank. De ischiocrurale spieren zijn
1408 verlengd over de knie bij volledige extensie en
808 over het heupgewricht wanneer het gestrekte
been geheven is, wat een totaal oplevert van 2208.
Dit getal gedeeld door 2758 komt uit op 80, wat
betekent dat de spierlengte 80 procent is van de
totale bewegingsuitslag in het gewricht.
Spierlengtetests
Spierlengtetests worden gedaan om te bepalen of de
spierlengte normaal, beperkt of te groot is. Spieren
die te lang zijn, zijn gewoonlijk zwak en laten aan-
passingsverkorting van de tegengesteld werkende
spieren toe. Spieren die te kort zijn, zijn gewoonlijk
sterk en houden de tegengesteld werkende spieren
in een verlengde stand.
Spierlengtetests bestaan uit bewegingen die de
afstand tussen de origo en de insertie vergroten,
waardoor de spier verlengd wordt in richtingen die
tegengesteld zijn aan de richtingen van de spierac-
ties.
Nauwkeurig testen van de spierlengte vereist
dat het botstuk dat de origo van de spier vormt
gefixeerd is, terwijl het botstuk waaraan de spier
insereert beweegt in de richting van verlenging van
de spier. Bij lengtetests worden passieve of geleid-
actieve testbewegingen gebruikt om te bepalen in
welke mate de spier verlengd kan worden.
1 Basisbegrippen
Passieve insufficiëntie
O’Connell en Gardner geven de volgende definitie
van passieve insufficiëntie: ‘Een spier is passief in-
sufficiënt wanneer de volledige bewegingsuitslag in
het gewricht of de gewrichten waar de spier over-
heen loopt, beperkt wordt door de lengte van die
spier en niet door de ligamenten of structuren van
het gewricht’ (O’Connell & Gardner, 1972).
Kendall en collega’s definiëren het begrip als
volgt: ‘Passieve insufficiëntie is verkorting van een
polyarticulaire spier. De spier is niet lang genoeg
om een normale verlenging over beide gewrichten
tegelijk toe te staan, bijvoorbeeld verkorte ischio-
crurale spieren’ (Kendall e.a., 1993).
Opmerking
In beide definities heeft passieve insufficiëntie
betrekking op een te korte spier. De term actieve
insufficiëntie heeft daarentegen betrekking op
een gebrek aan spierkracht.
Tests voor spierkracht
Actieve insufficiëntie
O’Connell en Gardner geven de volgende definitie
van actieve insufficiëntie: ‘Wanneer een spier die
over twee of meer gewrichten loopt, tegelijkertijd
beweging geeft in alle gewrichten waarover hij
loopt, zal hij gauw zo kort worden dat hij geen
nuttige kracht meer kan ontwikkelen. Onder deze
omstandigheden wordt de spier actief insufficiënt
genoemd. Een voorbeeld van actieve insufficiëntie is
het volledig strekken van de heup als de knie
maximaal gebogen is, wat niet zal lukken. De biar-
ticulaire ischiocrurale spieren zijn niet in staat zich
volledig te verkorten om een volledige bewegings-
uitslag in beide gewrichten tegelijk te geven.’
(O’Connell & Gardner, 1972)
Kendall en collega’s definiëren actieve insuffi-
ciëntie als volgt: ‘Het onvermogen van een polyar-
ticulaire spier van klasse III of IV om doelmatig
kracht te ontwikkelen wanneer hij in een volledig
verkorte stand wordt gebracht. De uitdrukking
‘‘de spier is insufficiënt gemaakt’’ heeft dezelfde
betekenis.’ (Kendall e.a., 1993)
Deze definities hebben alleen betrekking op po-
lyarticulaire gewrichten. De stelling dat monoarti-
culaire spieren hun grootste kracht ontwikkelen aan
het einde van de bewegingsuitslag is terug te vinden
in alle eerdere edities van Muscles: Testing and Func-
tion. Kennis van het punt in de bewegingsuitslag
waar de spier de grootste kracht ontwikkelt is ui-
terst belangrijk om de testpositie te kunnen bepa-
len. Een zorgvuldige analyse laat zien dat er vier
klassen spieren zijn.
9
Classificatie van spieren
Klasse I Monoarticulaire spieren die actief verkorten
(d.w.z. concentrische contractie) over het bewe-
gingstraject in het gewricht en hun maximale
kracht vertonen aan het einde van de bewegings-
uitslag (d.w.z. kort en sterk).
Voorbeelden: m. triceps brachii (caput mediale en
caput laterale), m. deltoideus, m. pectoralis major,
drie monoarticulaire spieren van de duim, m. glu-
teus maximus, m. iliopsoas en m. soleus.
Klasse II Biarticulaire of polyarticulaire spieren die
werken als monoarticulaire spieren in de zin dat ze
actief verkorten over beide of alle gewrichten tege-
lijk en hun maximale kracht vertonen aan het einde
van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk).
Voorbeelden: m. sartorius, mm. tibialis anterior
en posterior, mm. peroneus longus, brevis en ter-
tius.
Klasse III Biarticulaire spieren die verkorten over
één gewricht en verlengen over het andere zodat de
maximale contractie en kracht (zoals te zien in de
lengte-spanningscurve) bereikt wordt in het mid-
dengebied van de normale spierlengte.
Voorbeelden: m. rectus femoris, de ischiocrurale
spieren en m. gastrocnemius.
Klasse IV Polyarticulaire spieren die fysiologisch in
één richting werken maar door de samenwerking
van synergistische spieren beschermd worden tegen
te grote verkorting.
Voorbeeld van een biarticulaire spier: de biceps
buigt het schoudergewricht en de elleboog. Wan-
neer hij beide gewrichten tegelijk zou buigen, zou
de spier te kort worden. Om dit te voorkomen zor-
gen de extensoren van de schouder – die hierbij
werken als synergisten – voor extensie in het
schoudergewricht, waardoor de biceps verlengd
wordt over het schoudergewricht wanneer de biceps
de elleboog maximaal buigt.
Voorbeeld van een polyarticulaire spier: als de
flexoren en extensoren van de vingers in één rich-
ting zouden kunnen werken om de polsen en vin-
gers tegelijk te buigen, zouden deze spieren te kort
en actief insufficiënt worden. De activiteit van
andere spieren zorgt er echter voor dat dit niet ge-
beurt. Bij krachtig buigen van de vingers, bijvoor-
beeld wanneer men een vuist maakt, verkorten de
flexoren over de vingergewrichten. Door de syner-
gistische werking van de extensoren van de pols
blijft de pols echter in een lichte dorsaalflexiestand
waardoor de flexoren niet over hun gehele lengte
kunnen verkorten maar met kracht kunnen verkor-
ten over de vingergewrichten.
10 Spieren
Procedures voor spierkrachttests
Richtlijnen voor het uitvoeren van
spierkrachttests
. Plaats de patiënt in een stand die de beste
fixatie van het lichaam als geheel biedt
(meestal ruglig, buiklig of zijlig).
. Stabiliseer het lichaamsdeel proximaal van het
te testen lichaamsdeel of naast het te testen
lichaamsdeel in het geval van de hand. Stabi-
lisatie is nodig om de test voldoende specifiek
te laten zijn.
. Plaats indien nodig het te testen lichaamsdeel
in de juiste testpositie tegen de zwaartekracht
in om de gewenste spieractie op te wekken en
als hulpmiddel bij het graderen.
. Gebruik testbewegingen in het horizontale vlak
bij spieren die te zwak zijn om te functioneren
tegen de zwaartekracht in. Gebruik testbewe-
gingen tegen de zwaartekracht in voor de
meeste spieren van de romp waarbij het
lichaamsgewicht voldoende weerstand biedt.
. Geef weerstand in een richting die tegenge-
steld is aan de trekrichting van de spier of het
spiersegment. Net als bij een stand tegen de
zwaartekracht in draagt de richting waarin de
weerstand werkt bij aan het opwekken van de
gewenste spieractie.
. Voer de druk geleidelijk op, maar niet te lang-
zaam, waardoor de patiënt zich ‘schrap kan
zetten’ en de stand kan vasthouden. Geef
gelijkmatig druk en vermijd een te grote lokale
druk waardoor de patiënt zich onprettig zou
kunnen voelen.
. Gebruik waar mogelijk een lange hefboom,
tenzij dit gecontra-indiceerd is. De lengte van
de hefboom wordt bepaald door de plaats op
de hefboomarm waar druk wordt gegeven. Bij
gebruik van een lange hefboom kan men de
spierkracht beter graderen.
. Gebruik een korte hefboom als de intervenië-
rende spieren niet voldoende fixatie geven om
een lange hefboom te kunnen gebruiken.
De volgorde waarin de tests worden afgenomen is
niet speciaal van belang. In het algemeen is de
volgorde zo dat de patiënt niet onnodig vaak een
andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren
die nauw met elkaar samenhangen in ligging of
functie worden zoveel mogelijk na elkaar getest om
de verschillen tussen de tests beter te kunnen on-
derscheiden. Gewoonlijk worden de spierlengte-
tests besproken vóór de spierkrachttests. Wanneer
de specifieke testvolgorde belangrijk is, wordt dit
vermeld. (Zie de aanbevolen volgorde van spiertests
op p. 14.)
Terminologie voor de beschrijving van spierkrachttests
De beschrijvingen van de spiertests in de hoofd-
stukken 4 tot en met 7 bevatten de volgende hoofd-
punten: uitgangshouding, fixatie, test en weer-
stand. Deze punten zijn van belang voor het nauw-
keurig uitvoeren van spiertests en worden daarom
gedetailleerd besproken.
Uitgangshouding Bij elke spiertest wordt de uit-
gangshouding beschreven: de positie waarin de
patiënt wordt geplaatst om de test uit te kunnen
voeren. De uitgangshouding is in twee opzichten
belangrijk. Voor zover dit praktisch uitvoerbaar is,
moet de stand van het lichaam de werking tegen de
zwaartekracht in mogelijk maken voor alle spieren
waarbij de zwaartekracht een rol speelt bij het gra-
deren. Ten tweede moet het lichaam zodanig ge-
plaatst zijn dat de lichaamsdelen die niet getest
worden zo stabiel mogelijk blijven. (Onder ‘Fixatie’
wordt op dit punt nader ingegaan.)
Bij alle spiertests zijn het comfort van de patiënt
en een goede hantering van de aangedane spieren
belangrijke factoren. In sommige gevallen maken
het comfort van de patiënt of de toestand van de
aangedane spieren een aanpassing van de uitgangs-
houding noodzakelijk. Als men het lichaam per se
een houding tegen de zwaartekracht in wil laten
aannemen, kan dit leiden tot een absurde houding
van de patiënt. Zijlig, een uitgangshouding die voor
verschillende spieren de beste testpositie biedt, kan
onprettig zijn en leiden tot overrekking van andere
spieren.
Fixatie De fixatie heeft betrekking op de stabiliteit
van het lichaam of het lichaamsdeel die noodzake-
lijk is om een spier of spiergroep nauwkeurig te
kunnen testen. Stabilisatie (in dezelfde positie
houden of naar beneden drukken), ondersteuning
(omhoog houden) en tegendruk (even grote en
tegengesteld gerichte druk) vallen allemaal onder
de term fixatie, die stevig vasthouden suggereert.
De fixatie wordt beı̈nvloed door de stevigheid van
de onderzoeksbank, het lichaamsgewicht en bij
sommige tests ook door de spieren die zorgen voor
de fixatie.
Een goede fixatie is voor een groot deel afhanke-
lijk van de stevigheid van de onderzoeksbank, die
veel van de noodzakelijke ondersteuning biedt. De
tests en de gradaties zullen niet nauwkeurig zijn als
de patiënt op een dik zacht kussen ligt of op een
zachte matras die meegeeft als de onderzoeker
weerstand geeft.
Het lichaamsgewicht kan de noodzakelijke fixa-
tie verschaffen. Omdat het lichaamsgewicht een be-
langrijke stabiliserende factor is, biedt de horizon-
tale positie – ruglig, buiklig of zijlig – bij de meeste
tests de beste fixatie. Bij de extremiteiten moet het
lichaamsdeel proximaal van het te testen lichaams-
deel stabiel zijn.
De onderzoeker kan het proximale deel stabilise-
ren bij tests van vinger-, pols-, teen- en voetspieren,
maar bij andere tests moet het lichaamsgewicht een
bijdrage leveren aan de stabilisatie van het proxi-
male lichaamsdeel. In sommige gevallen zorgt be-
halve het gewicht van het proximale lichaamsdeel
ook de onderzoeker voor fixatie. Het kan nodig zijn
dat hij een lichaamsdeel stevig op de bank houdt om
1 Basisbegrippen
te voorkomen dat de weerstand die hij aan het dis-
tale lichaamsdeel geeft (plus het gewicht ervan) het
proximale lichaamsdeel van zijn plaats brengt. Bij
rotatietests moet de onderzoeker tegendruk geven
om te zorgen dat de test nauwkeurig wordt uitge-
voerd. (Zie p. 287, 288, 392 en 394.)
Bij sommige tests zorgen spieren voor de fixatie.
De spieren die zorgen voor fixatie lopen niet over
hetzelfde gewricht of dezelfde gewrichten als de
spier die getest wordt. De spieren die de scapula
stabiliseren tijdens armbewegingen en het bekken
tijdens bewegingen van het been, worden fixatoren
genoemd. Die zijn niet direct bij de testbeweging
betrokken maar stabiliseren de scapula ten opzichte
van de romp of het bekken ten opzichte van de
thorax, en geven de te testen spier zo de mogelijk-
heid vanuit de origo stevig kracht uit te oefenen. Op
dezelfde manier fixeren de ventrale buikspieren de
thorax ten opzichte van het bekken als de ventrale
flexoren van de hals het hoofd vanuit ruglig in an-
teflexie optillen. (Zie p. 154, waar de werking van de
heterolaterale flexoren van de heup bij stabilisatie
van het bekken tijdens extensie van de heup wordt
besproken.)
Spieren die een antagonistische werking hebben,
zorgen voor fixatie doordat ze voorkomen dat er te
veel beweging in het gewricht optreedt. Een voor-
beeld van dit principe is de fixatie die de mm. lum-
bricales en mm. interossei tijdens extensie van de
vinger geven aan het metacarpofalangeale gewricht,
waarvan ze de hyperextensie beperken. Als de mm.
lumbricales en mm. interossei zwak zijn, leidt de
aanspanning van een sterke m. extensor digitorum
tot hyperextensie van deze gewrichten en passieve
flexie van de interfalangeale gewrichten. Deze hy-
perextensie treedt echter niet op en de vingers kun-
nen normaal gestrekt worden wanneer de onder-
zoeker hyperextensie van de metacarpofalangeale
gewrichten voorkomt door te zorgen voor een fixa-
tie die overeenkomt met de fixatie door de mm.
lumbricales en mm. interossei. (Zie ook p. 241.)
Als de fixatoren te zwak of te sterk zijn, kan de
onderzoeker de normale stabilisatie nabootsen door
beweging van het lichaamsdeel in kwestie te on-
dersteunen of tegen te gaan. De onderzoeker moet
in staat zijn te differentiëren tussen de normale
werking van deze spieren bij fixatie en de afwij-
kende bewegingen die optreden als er sprake is
van compensatie of musculaire disbalans.
Spierkrachttests Bij het testen van spieren moet
spierzwakte worden onderscheiden van een bewe-
gingsbeperking. Het komt vaak voor dat een spier
een bepaald gewricht niet over zijn volledige bewe-
gingstraject kan bewegen. In dergelijke gevallen
kan de spier te zwak zijn om de beweging helemaal
uit te voeren of kan de bewegingsuitslag beperkt
zijn door verkorting van de spieren, het kapsel of de
ligamenten. De onderzoeker moet het lichaamsdeel
passief over het hele bewegingstraject bewegen om
vast te stellen of er een beperking bestaat. Als dat
niet het geval is, kan het onvermogen om de test-
positie vast te houden toegeschreven worden aan
zwakte, tenzij de ligamenten of de pees gerekt zijn.
11
Bij het testen van monoarticulaire spieren die in
staat moeten zijn het lichaamsdeel in de eindstand
vast te houden, moet de onderzoeker een onder-
scheid kunnen maken tussen spierzwakte en insuf-
ficiëntie van de pees. De m. quadriceps bijvoor-
beeld, kan sterk zijn maar niet in staat om de knie
volledig te strekken omdat de kniepees of de pees
van de m. quadriceps gerekt is.
Bij spieronderzoek moet men met bijkomende
factoren zoals ontspannen en instabiele gewrichten
rekening houden. De mate van werkelijke spier-
zwakte is moeilijk te beoordelen in dergelijke ge-
vallen. Functioneel kan de spier zwak zijn en moet
hij aldus worden gegradeerd. Wanneer de spier
echter een krachtige contractie vertoont, moet men
dit onderkennen omdat het ruimte biedt voor ver-
betering. Als een spier niet functioneert omdat het
gewricht instabiel is en niet vanwege zwakte van de
spier zelf, moet de behandeling zich richten op het
verhelpen van de gewrichtsklachten en het bescher-
men van de spier tegen overrekking. Het is zeker
geen uitzondering dat de m. deltoideus een ‘volle-
dige’ contractie vertoont in de gehele spierbuik en
toch de arm niet kan optillen. Een dergelijke spier
moet tegen overrekking worden beschermd door
het gewricht adequaat te ondersteunen om zo de
gewrichtsstructuren tot hun normale stand te laten
verkorten. De patiënt kan van een effectieve ver-
volgbehandeling verstoken blijven als men geen
onderscheid maakt tussen echte en schijnbare
zwakte als gevolg van instabiliteit van het gewricht.
Testpositie De testpositie is de positie waarin het
lichaamsdeel door de onderzoeker geplaatst wordt
en vervolgens (indien mogelijk) door de patiënt
wordt vastgehouden. Het is de positie die gebruikt
wordt voor het beoordelen van de spierkracht van de
meeste spieren.
De optimale testpositie is de eindstand van het
volledige bewegingstraject voor monoarticulaire
spieren en voor polyarticulaire spieren die werken
als monoarticulaire spieren. De optimale testpositie
voor andere polyarticulaire spieren ligt in het mid-
dengebied van hun normale lengte volgens het
lengte-spanningsprincipe. (Zie de classificatie van
spieren op p. 9.)
De testpositie heeft twee voordelen ten opzichte
van de testbeweging: precisie bij het plaatsen van de
patiënt in de uitgangshouding en nauwkeurigheid
bij het testen. Bovendien kan de onderzoeker on-
middellijk bepalen of er sprake is van een bewe-
gingsbeperking wanneer hij het lichaamsdeel over
het bestaande bewegingstraject naar de testpositie
beweegt.
Het gebruik van de testpositie geeft de onderzoe-
ker ook de mogelijkheid compensatiebewegingen te
ontdekken. Bij spierzwakte zullen andere spieren
onmiddellijk gaan compenseren in een poging een
stand vast te houden die lijkt op de testpositie. De
zichtbare standsverandering ten opzichte van de
testpositie is dan een teken van een compensatie-
beweging.
Het plaatsen van het lichaamsdeel in de testposi-
tie vergemakkelijkt het graderen van de spierkracht.
12 Spieren
Als de patiënt probeert de testpositie vast te houden,
kan men onmiddellijk vaststellen of hij die positie
wel of niet tegen de zwaartekracht in kan vasthou-
den. Als de patiënt de positie niet kan vasthouden,
test de onderzoeker de kracht onder gradatie 3. Als
de patiënt de positie wel kan vasthouden, geeft de
onderzoeker weerstand om een gradatie groter dan
3 vast te stellen. (Zie de notatie van spierkrachtgra-
daties op p. 17.)
Testbeweging De testbeweging is een beweging van
het lichaamsdeel in een bepaalde richting en vol-
gens een bepaald bewegingstraject. Bij het testen
van de kracht van spieren van de extremiteiten die
te zwak zijn om tegen de zwaartekracht in te func-
tioneren (d.w.z. spieren met een gradatie tussen 2+
en 2–), wordt de test uitgevoerd in het horizontale
vlak. Testbewegingen worden ook gebruikt voor het
testen van de volgende spieren: de laterale romp-
buigers, de bovenste buikspieren, de extensoren van
de rug, de m. quadratus lumborum, de m. serratus
anterior in stand, de m. sartorius, de m. popliteus en
de m. gastrocnemius.
De testbeweging kan gebruikt worden bij het
testen van bepaalde spieren (zoals spieren die over
scharniergewrichten lopen), maar is niet praktisch
wanneer de test een combinatie omvat van twee of
meer gewrichtsstanden of bewegingen. Het is
moeilijk voor de patiënt om de exacte testpositie in
te nemen op grond van mondelinge aanwijzingen of
door een beweging van de onderzoeker te imiteren.
Om nauwkeurig te kunnen testen, moet de onder-
zoeker het lichaamsdeel precies in de gewenste
testpositie plaatsen.
Druk en weerstand In dit boek wordt de term ‘druk’2
gebruikt voor de kracht die de onderzoeker geeft om
de kracht van de spier bij het handhaven van de
testpositie te bepalen (d.w.z. voor gradaties van 3+
of hoger).
De term ‘weerstand’ heeft betrekking op de
kracht die van buitenaf gegeven wordt om de test-
beweging tegen te houden. De weerstand kan ge-
geven worden door de zwaartekracht of door de
onderzoeker. Weerstand kan variëren met het li-
chaamsgewicht (bijv. de test voor de rugstrekkers),
de positie van de arm (bijv. de test van de bovenste
buikspieren) of de positie van de benen (bijv. de test
voor de onderste buikspieren). Soms kan de onder-
zoeker weerstand geven. Een voorbeeld hiervan is
de tractie die de onderzoeker geeft tijdens de test
van de m. quadratus lumborum.
De plaats waar de druk wordt gegeven, de rich-
ting en de hoogte van de druk zijn belangrijke fac-
toren bij het testen van spieren met gradatie 3 of
hoger.
In de beschrijving van de spiertests wordt onder-
scheid gemaakt tussen weerstand tegen en weer-
stand in de richting van. Tegen verwijst naar de po-
sitie van de hand van de onderzoeker ten opzichte
van de patiënt en in de richting van beschrijft de
richting waarin de kracht wordt uitgeoefend die te-
2 Druk wordt hier niet gebruikt in de natuurkundige betekenis (kracht gedeeld door oppervlakte).
gengesteld is aan de trekrichting van de spier of de
bijbehorende pees.
In sommige afbeeldingen van spiertests houdt de
onderzoeker de hand vlak en dat betekent dat de
weerstand wordt gegeven in een richting loodrecht
op de palmaire zijde van de hand. Er moet dan
alleen druk worden gegeven in de aangegeven rich-
ting, maar het is niet noodzakelijk om deze stand
van de hand te imiteren tijdens de gebruikelijke
spiertests. De vlakke hand is niet correct wanneer
druk moet worden gegeven bij een test die een ro-
tatie met zich brengt.
Net zoals de richting van de druk belangrijk is
voor het nauwkeurig uitvoeren van de test, is de
hoogte van de druk de bepalende factor bij het tes-
ten van de spierkracht boven gradatie 3. (Zie ‘Gra-
daties van spierkracht’ op p. 14, voor meer infor-
matie over de hoeveelheid druk.)
De plaats waar de druk wordt gegeven hangt af
van de insertie van de spier, de kracht van de inter-
veniërende spieren en de hefboom. Over het alge-
meen wordt de druk gegeven aan het distale einde
van het lichaamsdeel waaraan de spier insereert. Bij
de test van de biceps wordt bijvoorbeeld druk ge-
geven aan het distale einde van de onderarm. Uit-
zonderingen op deze algemene regel zijn spieren
waarbij druk op het botstuk waaraan de spier inse-
reert niet voldoende hefboomwerking oplevert om
de kracht voldoende nauwkeurig te kunnen grade-
ren.
De lengte van de hefboom en de hoogte van de
druk hangen nauw samen bij het testen van spieren
met een spierkracht groter dan 3. Een lange hef-
boom geeft de onderzoeker een mechanisch voor-
deel en maakt een nauwkeuriger gradering van de
spierkracht mogelijk.
Als de onderzoeker geen gebruik zou kunnen
maken van hefboomwerking, zouden de testresul-
taten in veel gevallen eerder een weerslag zijn van
de kracht van de onderzoeker dan van die van de
patiënt.
Bij het testen van sterke spieren zoals de abduc-
toren van de heup is het noodzakelijk een lange
hefboom te gebruiken, dus druk te geven iets
proximaal van de enkel. Bij het testen van de ad-
ductoren van de heup is het echter noodzakelijk een
kortere hefboom te gebruiken en druk te geven juist
boven de knie, om rek op het anteromediale deel
van het kniegewricht te vermijden.
De druk moet geleidelijk worden opgevoerd
om de spierkracht boven gradatie 3 te bepalen. De
patiënt moet in staat worden gesteld zich schrap
te zetten en de testpositie vast te houden tegen de
druk van de onderzoeker in. De onderzoeker kan de
spierkracht niet op de juiste waarde schatten als de
druk niet geleidelijk wordt opgevoerd, omdat het
mogelijk is de kracht van een sterke spier te over-
winnen als de druk, ook al is hij licht, plotseling
gegeven wordt. Natuurlijk is de waardebepaling die
wordt gebaseerd op de hoogte van de gegeven druk
subjectief. Krachtsverschillen zijn echter meestal zó
duidelijk dat een toeschouwer die iets van gradaties
1 Basisbegrippen
af weet, de kracht zeer nauwkeurig kan schatten als
hij de onderzoeker druk ziet geven.
Compensatie Compensatie treedt op wanneer een of
meer spieren proberen de spierzwakte van een an-
dere spier of spiergroep op te vangen. Compensatie
wijst er meestal op dat de geteste spier zwak is, dat
de juiste fixatie niet gegeven is of dat de patiënt niet
de juiste instructie heeft gekregen om de test goed
uit te voeren. Spieren die normaal gesproken sa-
menwerken bij bewegingen, kunnen elkaar com-
penseren. Hierbij inbegrepen zijn stabiliserende
spieren (fixatoren), agonisten en antagonisten.
Compensatie door stabiliserende spieren is speci-
fiek voor bewegingen van de schouder en de heup.
Spieren die de scapula bewegen, kunnen secundair
een armbeweging veroorzaken en spieren die het
bekken bewegen, kunnen secundair een beweging
van het bovenbeen veroorzaken. Deze compensa-
tiebewegingen lijken op bewegingen van de schou-
der of de heup, maar zijn dat niet.
De nauwe samenhang tussen spieren bepaalt hun
werking bij compensatie, assistentie en stabilisatie
gedurende tests van afzonderlijke spieren. Zoals de
kaarten op de pagina’s 221, 222 en 330 en 331 laten
zien, is er in dit boek voor gekozen om de spieren te
groeperen op basis van hun werking op een bepaald
gewricht, om de gecombineerde werking van spie-
ren te verduidelijken.
Werkelijke abductie in de heup wordt uitgevoerd
door de abductoren van de heup bij normale fixatie
door de laterale rompspieren. Als de abductoren van
de heup zwak zijn, kan schijnbare abductie optre-
den door de compenserende contractie van de late-
rale rompspieren. Het bekken wordt zijwaarts op-
getrokken en het been wordt van de bank getild
maar er vindt geen werkelijke abductie in de heup
plaats. (Zie p. 157 en 397.)
Antagonisten kunnen een beweging veroorzaken
die lijkt op de testbeweging. Als de flexoren van de
vingers zwak zijn, kunnen de extensoren van de
pols passief flexie van de vingers veroorzaken door
rek van de flexorpezen.
Bij compensatie door agonisten zijn er twee mo-
gelijkheden: een beweging van het lichaamsdeel in
de richting van de sterkste agonist of een zodanige
verplaatsing van het lichaam dat die agonist in een
zo gunstig mogelijke positie komt. Bij de test van
de m. gluteus medius in zijlig bijvoorbeeld, heeft
het bovenbeen de neiging te buigen als de m. tensor
fasciae latae probeert de m. gluteus medius te com-
penseren, of de romp draait naar achteren weg zodat
de m. tensor fasciae latae een positie kan vasthou-
den die op de gewenste testpositie lijkt.
Om spieren nauwkeurig te kunnen onderzoeken
moet compensatie worden vermeden. De positie of
beweging waaruit de test bestaat, moet worden uit-
gevoerd zonder verplaatsing van het lichaam of
draaiing van het lichaamsdeel. Dergelijke secun-
daire bewegingen geven andere spieren de gelegen-
heid de zwakke of verlamde spier te compenseren.
Een ervaren onderzoeker, die weet met welk ge-
mak normale spieren de tests uitvoeren, zal com-
pensatie direct herkennen. Als de testpositie wordt
13
gebruikt in plaats van de testbeweging, herkent
zelfs een onervaren onderzoeker een poging de
spierzwakte te compenseren aan de plotselinge
houdingsverandering of de verandering van de
stand van het lichaamsdeel.
Zwakte, verkorting en contractuur De beschrijvingen
van de spieren in dit boek bevatten ook een be-
schouwing over bewegingsverlies of deformiteiten
als gevolg van spierzwakte of spierverkorting.
Het begrip ‘zwakte’ wordt gebruikt als allesom-
vattende term voor een spierkracht van 0 tot 3 bij
niet-posturele spieren en eventueel tot 3+ bij pos-
turele spieren (houdingsspieren). Zwakte leidt tot
bewegingsverlies als de spier niet voldoende kan
samentrekken om het lichaamsdeel geheel of ge-
deeltelijk over het bewegingstraject te bewegen.
Een contractuur of verkorting leidt tot bewe-
gingsverlies wanneer de spier niet kan worden ver-
lengd tot de normale bewegingsuitslag. De term
‘contractuur’ wordt gebruikt voor een verkorting
die leidt tot een aanzienlijk beperkt bewegingstra-
ject, terwijl ‘verkorting’ wordt gebruikt voor een
licht tot matig verlies aan bewegingsmogelijkheid.
Zwakte leidt meestal niet tot een gefixeerde de-
formiteit tenzij zich in de sterkere opponenten
contracturen hebben ontwikkeld. In de pols bij-
voorbeeld, heeft zwakte van de extensoren geen
gefixeerde deformiteit tot gevolg tenzij een con-
tractuur van de antagonistische flexoren de pols
in flexiestand houdt.
Als een bepaalde spier zwak is en zijn antagonist
niet, bestaat er een musculaire disbalans. De
sterkste van de twee opponenten neigt tot verkor-
ting, terwijl de zwakkere wordt gerekt. Zowel
zwakte als verkorting zullen een foutieve ge-
wrichtsstand tot gevolg hebben: zwakte laat een
deformatiestand toe, terwijl verkorting een defor-
matiestand veroorzaakt.
In sommige delen van het lichaam kunnen zich
echter deformiteiten ontwikkelen als gevolg van
zwakte zonder dat de antagonistische spieren daar-
bij korter worden, omdat de zwaartekracht en het
lichaamsgewicht in tegengestelde richting werken.
Zwakte van de thoracale rugspieren heeft een kyfose
van het thoracale deel van de rug tot gevolg, of de
ventrale rompspieren nu wel of niet in contrac-
tuurstand raken. Als de inversiespieren zwak zijn,
staat de voet in pronatie omdat het lichaamsgewicht
in stand de voetwortel zal verwringen. Dit leidt tot
een gefixeerde deformiteit als de antagonistische
mm. peronei in contractuurstand raken.
Het woord ‘strak’ heeft twee betekenissen. Het
kan synoniem zijn met ‘verkort’ of met ‘gespannen’.
In het laatste geval kan het zowel betrekking heb-
ben op gerekte als op verkorte spieren. Ischiocrurale
spieren die verkort zijn en worden strakgetrokken,
voelen bij palpatie strak aan. Maar ischiocrurale
spieren die gerekt zijn en worden strakgetrokken,
voelen ook strak aan. Met het oog op het voor-
schrijven van een behandeling is het heel belangrijk
het verschil te herkennen tussen gerekte en verkorte
spieren. Bovendien zijn sommige spieren kort en
verkeren ze in een toestand van semicontractie. Bij
14 Spieren
palpatie voelen ze stevig of zelfs stijf aan, zonder
dat ze strakgetrokken zijn. Bij mensen met een
slechte houding van hoofd en schouders bijvoor-
beeld, zijn de nekspieren en de m. trapezius des-
cendens vaak strak.
Volgorde van spiertests
De volgorde van de tests in dit boek is niet van
speciaal belang. In het algemeen is de volgorde zo
dat de patiënt niet onnodig vaak een andere uit-
gangshouding hoeft in te nemen. Spieren die nauw
met elkaar samenhangen in ligging of functie zijn
zoveel mogelijk bij elkaar gezet om de verschillen
tussen de tests beter te kunnen onderscheiden.
Wanneer de specifieke testvolgorde belangrijk is,
wordt dit vermeld. Gewoonlijk worden de spier-
lengtetests besproken vóór de spierkrachttests.
Gradaties van spierkracht
De gradatie vormt de weerslag van de beoordeling
van de kracht of zwakte van een spier of spiergroep
door de onderzoeker. Als uitkomst van de spiertest
is de gradatie gebaseerd op een systeem waarbij
het vermogen van de persoon om het te testen
Aanbevolen volgorde van spiertests
1 In ruglig
extensoren van de tenen
flexoren van de tenen
m. tibialis anterior
m. tibialis posterior
mm. peronei
m. tensor fasciae latae
m. sartorius
m. iliopsoas
buikspieren
flexoren van de hals
flexoren van de vingers
extensoren van de vingers
spieren van de duim
extensoren van de pols
flexoren van de pols
supinatoren
pronatoren
m. biceps brachii
m. brachioradialis
m. triceps brachii (test in ruglig)
m. pectoralis major, pars descendens
m. pectoralis major, pars ascendens
m. pectoralis minor
endorotatoren van de schouder (test in ruglig)
mm. teres minor en infraspinatus
exorotatoren van de schouder (test in ruglig)
m. serratus anterior
m. deltoideus pars anterior (test in ruglig)
2 In zijlig
m. gluteus medius
m. gluteus minimus
lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaar-
tekracht in vast te houden als ‘redelijk’ of het nu-
merieke equivalent daarvan (3) wordt beoordeeld.
De gradatie 3 is de meest objectieve gradatie, aan-
gezien de zwaartekracht een constante factor is.
Bij gradaties groter dan 3 wordt boven op de
weerstand van de zwaartekracht ook extra druk
gegeven. Bij een maximale weerstandstest wordt
de maximale inspanning van een persoon die een
isometrische contractie uitvoert opgewekt doordat
de onderzoeker geleidelijk de druk opvoert tot het
punt waarop de proefpersoon deze niet meer kan
weerstaan. Deze test is geschikt voor het graderen
van een spierkracht van 3+ tot 4+.
De maximale weerstandstest moet niet worden
uitgevoerd als reeds is vastgesteld dat de spierkracht
5 is. Het is onnodig en kan zelfs traumatisch zijn
om de spier in dergelijke gevallen tot meegeven te
dwingen door toepassing van deze test.
Verschillende notaties kunnen gebruikt worden
om gradaties aan te geven. Dit kunnen woorden,
letters, getallen of andere tekens zijn. Om niet ie-
dere keer de diverse equivalenten te hoeven noemen
wanneer een gradatie gegeven wordt, verwijzen we
naar de tabel met de notatie van spierkrachtgrada-
ties op pagina 17.
adductoren van de heup
laterale buikspieren
3 In buiklig
mm. gastrocnemius en plantaris
m. soleus
mediale en laterale ischiocrurale spieren
m. gluteus maximus
extensoren van de hals
extensoren van de rug
m. quadratus lumborum
m. latissimus dorsi
m. trapezius pars ascendens
m. trapezius pars transversa
mm. rhomboidei
m. deltoideus pars posterior (test in buiklig)
m. triceps brachii (test in buiklig)
m. teres major
endorotatoren van de schouder (test in buiklig)
exorotatoren van de schouder (test in buiklig)
4 In zit
m. quadriceps femoris
endorotatoren van de heup
exorotatoren van de heup
heupbuigers (groeptest)
m. deltoideus pars anterior, pars media en pars
posterior
m. coracobrachialis
m. trapezius pars descendens
m. serratus anterior (voorkeurtest)
5 In stand
m. serratus anterior
plantairflexoren van de enkel
1 Basisbegrippen
De zwaartekracht is een vorm van weerstand die
fundamenteel is voor het testen van spieren en ge-
bruikt wordt bij spiertests van de romp, hals en
extremiteiten. De zwaartekracht speelt echter in
slechts 60 procent van de spiertests van de extremi-
teiten een rol. Bij tests van de vinger- en teenspieren
is de zwaartekracht niet van belang omdat het ge-
wicht van het lichaamsdeel zo gering is in verhou-
ding tot de kracht van de spier dat het effect van de
zwaartekracht op het lichaamsdeel verwaarloosbaar
is. Pronatie en supinatie van de onderarm zijn ro-
tatiebewegingen waarbij het effect van de zwaarte-
kracht eveneens onbelangrijk is.
Het testen van spieren die zeer zwak zijn, vereist
bewegingen in het horizontale vlak op een steun-
vlak, waardoor de weerstand van de zwaartekracht
minder sterk is. Om termen als ‘verminderde
zwaartekracht’, ‘minimale zwaartekracht’ of
‘zwaartekracht uitgeschakeld’ te vermijden, ver-
wijst de tekst en de notatie van spierkrachtgrada-
ties (zie p. 17) naar bewegingen in het horizontale
vlak.
Een gedetailleerde gradering van de spierkracht
is van groter belang voor de prognose dan voor de
diagnose. Bij het diagnosticeren kan men volstaan
met de gradatie 0, 2 of 5, maar bij het bepalen van
het tempo en de mate waarin de spierkracht terug-
keert helpt een precieze gradering en die kan ook
helpen bij het formuleren van de prognose. Een
spier kan bijvoorbeeld maandenlang ‘zwak’ lijken,
terwijl volgens het verslag in die periode een voor-
uitgang is geboekt van 2– naar 3+.
De nauwkeurigheid van de gradering hangt van
veel factoren af: de stabiele positie van de patiënt, de
fixatie van het lichaamsdeel proximaal van de te
testen spier, de nauwkeurigheid waarmee de test-
positie is ingenomen, de hoogte van de druk en de
richting daarvan. De hoogte van de druk varieert al
naargelang de leeftijd en de lengte van de patiënt,
het te testen lichaamsdeel en de hefboom. Als één
extremiteit niet is aangedaan, kan de onderzoeker
de kracht in de niet-aangedane extremiteit gebrui-
ken als maat voor de normale kracht van de patiënt
bij het testen van de aangedane extremiteit.
De onderzoeker moet een goede basis hebben om
testresultaten te kunnen vergelijken. Hiervoor is
veel ervaring met spiertests nodig, die verkregen
moet zijn door het testen van zowel gezonde perso-
nen als patiënten met verlammingsverschijnselen.
Veel onderzoekers hebben echter alleen ervaring
met het testen van zieke patiënten of slachtoffers
van een trauma. Hierdoor is hun opvatting van
normale spierkracht vaak een afspiegeling van de
schijnbaar herstelde spierfunctie na een periode van
zwakte.
Het is aan te bevelen dat onderzoekers personen
van diverse leeftijden en van beide seksen testen,
zowel met een goede houding als met houdingsaf-
wijkingen. Als het niet mogelijk is een groot aantal
normale mensen te onderzoeken, moet men in ge-
vallen waarbij slechts één of twee extremiteiten
aangedaan zijn, altijd proberen ook de romp en de
niet-aangedane extremiteiten te onderzoeken.
De procedure voor het testen en graderen wordt
15
aangepast bij het onderzoek van zuigelingen en
kinderen tot vijf à zes jaar. Graderen van de spier-
kracht tot gradatie 3 is bij kinderen meestal goed
mogelijk, maar daarboven hangt het af van de me-
dewerking van het kind om de weerstand of druk
tegen te houden. Jonge kinderen werken zelden tot
het uiterste mee bij krachtige testbewegingen. Heel
vaak moeten testresultaten worden genoteerd als
‘schijnbaar normaal’, wat betekent dat hoewel de
kracht normaal lijkt, dit niet met zekerheid kan
worden vastgesteld.
Gradaties groter dan 3 Om tot standaardisatie van
spiertests te komen voor gradaties boven 3 moet er
een specifieke positie in het bewegingstraject zijn
waar de patiënt het lichaamsdeel moet vasthouden
wanneer de onderzoeker druk geeft.
De spierkracht is niet constant over het gehele
bewegingstraject, en het is niet praktisch om bij
spiertests te proberen de spierkracht te graderen
op verschillende punten van het bewegingstraject.
(Voor de positie in het bewegingstraject die gebruikt
wordt als de graderingspositie, zie p. 9.)
Of het lichaamsdeel nu passief of actief naar de
testpositie bewogen wordt, een gradatie groter dan
3 hangt altijd af van het vermogen van de patiënt
om het lichaamsdeel in de testpositie vast te hou-
den.
Als de testpositie gebruikt wordt, plaatst de on-
derzoeker het lichaamsdeel in die specifieke positie,
waarna hij druk uitoefent. Als de testbeweging ge-
bruikt wordt, moet de beweging het lichaamsdeel
naar het punt in het bewegingstraject brengen dat
als de testpositie is aangewezen, anders is het niet
mogelijk de procedures voor het testen en graderen
te standaardiseren. Om deze reden is de factor be-
weging niet opgenomen in de notatie van spier-
krachtgradaties (zie p. 17) voor gradaties groter
dan 3.
Gradatie 5 De gradatie 5 (normaal) betekent dat de
spier de testpositie kan vasthouden tegen sterke
druk. Dit is niet de maximale kracht die de persoon
kan ontwikkelen, maar de druk die de onderzoeker
geeft om wat men de ‘optimale aanspankracht’ van
de spier zou kunnen noemen te verkrijgen. Vanuit
het oogpunt van de evaluatie van de patiënt is deze
gradatie te beschrijven als de kracht die voldoende
is voor normale functionele activiteiten. Om deze
optimale kracht goed te kunnen beoordelen moet
een onderzoeker zich op de hoogte stellen van de
kracht van normale personen, zowel mannen als
vrouwen, in diverse leeftijdsgroepen en met diverse
lengtes.
Gradatie 4 De gradatie 4 (goed) betekent dat de
spier de testpositie kan vasthouden tegen matige
druk in.
Gradatie 3 Bij de gradatie 3 (redelijk) kan de spier
het lichaamsdeel vasthouden tegen de weerstand
van de zwaartekracht in, maar niet wanneer zelfs
maar een geringe extra druk wordt gegeven. Bij
tests zoals die van de m. triceps brachii en de m.
16 Spieren
quadriceps femoris, moet de onderzoeker ervoor
waken dat het gewricht niet ‘op slot’ wordt gezet,
aangezien dit een ongewenst voordeel geeft indien
de spier een iets geringere kracht dan 3 heeft.
Bij de gradatie 3 moet gekeken worden of de
kracht die nodig is om de testpositie vast te houden
even groot is als de kracht die nodig is om het li-
chaamsdeel over het bewegingstraject naar de test-
positie te bewegen. Op enkele uitzonderingen na
kan de testbeweging uitgevoerd worden als de test-
positie vastgehouden kan worden.
Bij sommige spiertests beweegt het botstuk
waaraan de spier insereert van een afhangende po-
sitie in het verticale vlak naar het horizontale vlak.
De tests in zit van de m. quadriceps femoris, de m.
deltoideus en de rotatoren van de heup en de tests in
buiklig van de m. triceps brachii en de rotatoren van
de schouder behoren tot deze groep. De hefboom-
werking die het gewicht van het lichaamsdeel uit-
oefent neemt toe naarmate het eind van het bewe-
gingstraject nadert. Als de aanwezige spierkracht
voldoende is om de testpositie tegen de zwaarte-
kracht in vast te houden, kan de patiënt gewoonlijk
ook de testbeweging tegen de zwaartekracht in ma-
ken.
Bij enkele tests beweegt het botstuk waaraan de
spier insereert van een horizontale naar een vertica-
le positie. In dat geval is er minder kracht nodig om
de testpositie vast te houden dan om de testbewe-
ging uit te voeren. Dit gebeurt bij de tests van de
ischiocrurale spieren waarbij de knieën in buiklig
gebogen worden en ook bij de tests van de flexoren
van de elleboog in ruglig.
Gradatie 2 Het vermogen een lichaamsdeel over een
deel van het bewegingstraject te bewegen in het
horizontale vlak wordt gegradeerd als 2–. De gra-
datie 2 (zwak) betekent dat de spier in staat is het
gehele bewegingstraject in het horizontale vlak af te
leggen. De gradatie 2+ betekent dat de spier in staat
is het gehele bewegingstraject in het horizontale
vlak af te leggen tegen weerstand, of de eindstand
vast te houden tegen druk. Het betekent ook dat de
spier in staat is een deel van het bewegingstraject af
te leggen tegen de zwaartekracht in.
De diversiteit van de spierkracht binnen de gra-
datie 2 is belangrijk genoeg om deze onderverdeling
te rechtvaardigen. De kracht die nodig is om het
volledige bewegingstraject af te leggen in het hori-
zontale vlak is minder groot dan de kracht waarmee
de meeste spieren, in het bijzonder de spieren van
de heup, de test uitvoeren tegen de zwaartekracht
in. Door druk of weerstand te geven bij de horizon-
tale bewegingscomponent, benadert men de kracht
die op het lichaamsdeel inwerkt bij de beweging
tegen de zwaartekracht in.
De abductoren van de heup bijvoorbeeld kunnen
in staat zijn het been in ruglig (d.w.z. het horizon-
tale vlak) helemaal te abduceren, wat overeenkomt
met gradatie 2. Naarmate de spierkracht terugkeert,
kan de patiënt het been in de abductiestand vast-
houden tegen een steeds grotere druk of de bewe-
ging maken naar de abductiestand tegen een steeds
grotere weerstand. Vanuit hun ervaring weten on-
derzoekers hoeveel druk of weerstand gegeven moet
worden in ruglig om een kracht aan te tonen die in
de buurt komt van het vermogen om de volledige
bewegingsuitslag te maken tegen de zwaartekracht
in. In het geval van de abductoren van de heup moet
matige tot sterke weerstand of druk gegeven wor-
den in ruglig voordat de patiënt in staat is de ab-
ductiestand vast te houden tegen de zwaartekracht
in (gradatie 3).
Het is van belang dat om de veranderingen in de
spierkracht te documenteren in de periode waarin
de patiënt van gradatie 2– via gradatie 2 opklimt
naar 2+.
Het doen van tests om de verschillende gradaties
binnen gradatie 2 toe te kennen is zinvol wanneer
dit op de juiste wijze gebeurt. Bij de revalidatie van
patiënten met ernstige neuromusculaire en muscu-
loskeletale aandoeningen zijn de minimale maar
zichtbare veranderingen die op een verbetering
wijzen zeer belangrijk. Het bijhouden van een ver-
slag van deze significante veranderingen, hoe klein
ze ook mogen zijn, is belangrijk om het moreel en
de motivatie van de patiënt op peil te houden en is
noodzakelijk om diens vooruitgang te kunnen be-
palen. Gezien vanuit het oogpunt van revalidatie
zijn deze kleine veranderingen aan het ene eind van
het spectrum van mogelijkheden wellicht belang-
rijker dan de toename met 10, 20 of 30 N of meer die
men aan het andere einde van het spectrum kan
waarnemen bij een revaliderende atleet.
Na deze uitgebreide uitleg valt op te merken dat
men gradatie 2 kan aannemen, ook zonder alle
standsveranderingen die nodig zijn voor tests in het
horizontale vlak. Als men bepaald heeft dat de spier
de gradatie 3– niet haalt bij de test tegen de zwaar-
tekracht in, maar de kracht wel meer dan 1 bedraagt
(dit kan in vrijwel elke testpositie bepaald worden),
kan men gradatie 2 toekennen zonder verder te tes-
ten.
Er zijn gevallen waarin men zonder meer kan
aannemen dat de gradatie 2 is: als er geen reden is
om nauwkeuriger te testen voor het vaststellen van
gradatie 5, 4, 3, 2 of 1, als de patiënt zeer zwak is en
snel vermoeid raakt of als de klacht reeds lang be-
staat zonder dat de toestand merkbaar verandert.
Het vaststellen van gradatie 2 brengt vaak mee
dat de patiënt van de ene naar de andere houding
bewogen moet worden. In de praktijk is het vaak
veranderen van de uitgangshouding vermoeiend
voor de patiënt en tijdrovend voor de onderzoeker.
Het kan voorkomen dat patiënten die het zwakst
zijn, het vaakst van houding moeten veranderen.
Tijdens het onderzoek moet men patiënten niet
onderwerpen aan onnodige onderzoeken als de re-
sultaten die men daarmee verkrijgt niet nuttig zijn.
Bij tests in het horizontale vlak spelen diverse
variabelen een rol. Het gedeeltelijke bewegingstra-
ject voor gradatie 2– is niet specifiek, aangezien er
geen indicatie is waar dit gedeeltelijke traject zich
bevindt binnen de gehele bewegingsuitslag. Het
kan zich bevinden aan het begin van het traject, in
het middengebied of bij de eindstand.
Het gedeeltelijke bewegingstraject bij bewegin-
gen tegen de zwaartekracht in voor het vaststellen
1 Basisbegrippen 17

van de gradatie 2+ kan meebrengen dat de test van
de m. quadriceps femoris begint vanuit de afhan-
gende (verticale) stand. Bij de tests van de ischio-
crurale spieren kan het betekenen dat de patiënt in
buiklig in staat is het been de laatste paar graden te
buigen om het in de verticale stand te brengen.
Bij de test van de extensoren of flexoren van de
heup in zijlig kan men door middel van een hori-
zontale beweging over het gehele bewegingstraject
de gradatie 2 objectief vaststellen. Het oppervlak
van de bank kan echter glad of stroef zijn, waardoor
de mate van wrijving en weerstand verandert. De
kracht van de heupadductoren (als het onderlig-
gende been wordt getest) kan de resultaten van de
tests van de flexoren en extensoren in belangrijke
mate veranderen. Als de adductoren verlamd zijn,
rust het volledige gewicht van de extremiteit op de
bank en dit bemoeilijkt de flexie en de extensie. Als
de adductoren sterk zijn, hebben ze de neiging het
been op te tillen zodat niet het volledige gewicht op
de bank rust, waardoor er minder wrijving ontstaat
en de flexie- en extensiebewegingen gemakkelijker
worden.
Gradatie 1 Gradatie 1 (zeer zwak) betekent dat de
onderzoeker een zwakke contractie kan voelen bij
palpatie van de spier of dat de pees enigszins pro-
mineert, maar dat het lichaamsdeel geen zichtbare
beweging maakt. Gradatie 1 kan in vrijwel elke uit-
gangshouding bepaald worden.
Bij het testen van spieren die zeer zwak zijn,
plaatst de onderzoeker meestal het lichaamsdeel in
de testpositie. Hierdoor wordt de patiënt geholpen
de beweging te voelen om zo een actie van de spier

Notatie van spierkrachtgradaties

spierfunctie notatie

geen beweging geen voelbare of zichtbare contractie nul 0 0 0 0

de pees promineert of een zwakke contractie is voel- zeer zwak ZZ 1 T

baar, maar er is geen zichtbare beweging van het li-
chaamsdeel

beweging in het beweging over een deel van het bewegingstraject zwak– Z– 2– 1 +
horizontale vlak*
beweging over het volledige bewegingstraject van de zwak Z 2 2
onderzochte spier

vasthouden van de testpositie tegen lichte druk** zwak+ Z+ 2+ 3

beweging tegen beweging over een deel van het bewegingstraject tegen zwak+ Z+ 2+ 3
de zwaartekracht de zwaartekracht in
in
geleidelijk loslaten van de testpositie redelijk– R– 3- 4

vasthouden van de testpositie (zonder extra druk) redelijk R 3 5 ++

vasthouden van de testpositie tegen lichte druk redelijk+ R+ 3+ 6

vasthouden van de testpositie tegen lichte tot matige goed– G– 4– 7

druk

vasthouden van de testpositie tegen matige druk goed G 4 8 +++

vasthouden van de testpositie tegen matige tot sterke goed+ G+ 4+ 9

druk

vasthouden van de testpositie tegen sterke druk normaal N 5 10 ++++

* Idealiter moet het lichaamsdeel dat getest wordt, ondersteund worden door een stevig en gelijkmatig oppervlak dat de weerstand tegen bewegingen in
het horizontale vlak zo klein mogelijk houdt, bijvoorbeeld een tafel waarop talkpoeder is gestrooid.
** Bij tests in het horizontale vlak om gradatie 2+ vast te kunnen stellen moet de te testen spier in staat zijn het lichaamsdeel geheel over het
bewegingstraject te bewegen zonder weerstand (gradatie 2) en daarna de testpositie vast te houden tegen lichte druk op het punt waar de spier het
krachtigst is (spieren van klasse I en II moeten bijvoorbeeld getest worden aan het eind van het traject, terwijl spieren van klasse III en IV in het
middengebied van de normale spierlengte getest moeten worden. Zie p. 9.).
Volgens dit overzicht is de hoogst mogelijke gradatie bij bewegingen tegen de zwaartekracht in 3. De testposities voor de laterale rompbuigers, de
bovenste en onderste buikspieren en de rugstrekkers zijn uitzonderingen. Zie de afzonderlijke tests (p. 155, 158, 174, 183) voor het graderen van deze
spieren.
Bij de tests van de spieren van de vingers en tenen speelt de zwaartekracht geen rol. Zie hoofdstuk 6, p. 262.
18 Spieren
op te wekken. De onderzoeker moet er zeker van
zijn dat de beweging begint vanuit een ontspannen
positie. Als het lichaamsdeel naar het begin van het
bewegingstraject gebracht wordt en de spier licht op
spanning komt, kan het gebeuren dat hij terug-
veert, wat kan worden verward met een actieve be-
weging.
Gradatie 0 Gradatie 0 betekent dat er geen enkele
aanwijzing is dat de spier samentrekt.
Notatie van spierkrachtgradaties
Robert W. Lovett heeft een testmethode ontwikkeld
waarbij gebruik wordt gemaakt van de zwaarte-
kracht als weerstand (Legg, 1932). Het systeem van
Lovett bevatte de volgende definities.
– 0 (nul): geen voelbare contractie.
– 1 (zeer zwak): de spiercontractie is wel voelbaar,
maar er vindt geen beweging plaats.
– 2 (zwak): als de zwaartekracht geen rol speelt, kan
een beweging uitgevoerd worden, maar dit is niet
mogelijk tegen de zwaartekracht in.
– 3 (redelijk): beweging tegen de zwaartekracht in
is mogelijk.
– 4 (goed): beweging is mogelijk zowel tegen de
zwaartekracht in als tegen weerstand van buiten-
af.
– 5 (normaal): de beweging kan tegen een grotere
weerstand uitgevoerd worden dan bij spierkracht
4 het geval is.
Hoewel de notatie kan variëren, vormen de factoren
van beweging en kracht die Lovett heeft genoemd,
de basis voor de meeste gangbare spiertests. Henry
en Florence Kendall waren de eersten die hiervoor
getallen gebruikten, om zo de veranderingen in de
spierkracht van postpoliopatiënten te kunnen bere-
kenen. Eerder hadden zij daarvoor woorden en let-
tersymbolen gebruikt. In veel gevallen was het mo-
gelijk de gradaties van het ene naar het andere sys-
teem over te zetten.
De huidige auteurs van dit boek zijn van mening
dat iedereen die zich bezighoudt met manuele
spiertests gebaat is bij een zo nauwkeurige moge-
lijke standaardisatie van de beschrijvingen van deze
tests en de notatie die daarbij gebruikt wordt. Er
worden steeds vaker getallen gebruikt, wat nood-
zakelijk is bij wetenschappelijk onderzoek waarbij
spierkrachtgradaties een rol spelen. In deze Neder-
landse vertaling is gekozen voor een gradatie in
cijfers.
De notatie van spierkrachtgradaties in de tabel op
p. 17 is in principe hetzelfde als in het systeem van
Lovett, maar heeft extra definities voor de plus- en
mingradaties. De gradatie 2+ is ingevoerd als nota-
tie voor bewegingen in het horizontale vlak en voor
een gedeeltelijk bewegingstraject tegen de zwaarte-
kracht in. Beide methoden voor het vaststellen van
gradatie 2+ zijn algemeen in gebruik.
In de Amerikaanse editie van dit boek is gekozen
voor een schaal van 0 tot 10 waarbij de gradatie
normaal– is weggelaten. Zoals uit de tabel blijkt,
speelt beweging geen rol bij de gradaties 0 en 1. De
overige gradaties hebben betrekking op de testbe-
weging en de testpositie. In deze Nederlandse ver-
taling wordt een schaal van 0 tot 5 met plus- en
mintekens gebruikt. Voor het omrekenen van de
diverse symbolen kan men gebruikmaken van de
tabel. Als men berekeningen uit wil voeren met
spierkrachtgradaties is het noodzakelijk de grada-
ties uit te drukken in een schaal van 0 tot 10.
Het woord ‘normaal’ bij spiertests
Het woord ‘normaal’ heeft veel verschillende bete-
kenissen. Het kan gemiddeld, representatief, na-
tuurlijk of volgens de norm betekenen. Als het ge-
bruikt wordt in verband met de verschillende gra-
deringsmethoden, betekent ‘normaal’ het volgende:
een zodanige kracht dat een beweging tegen de
zwaartekracht in kan worden uitgevoerd en tegen
sterke weerstand kan worden vastgehouden.
Als men zich houdt aan deze betekenis, moet men
bijvoorbeeld gradatie 2 noteren bij een klein kind in
ruglig dat zijn hoofd niet kan optillen. Maar omdat
bekend is dat kleine kinderen van nature zwakke
ventrale halsspieren hebben, kan een onderzoeker
zeggen dat de hals van dit kind normaal is – waarbij
hij ‘normaal’ gebruikt in de zin van ‘natuurlijk’.
Wanneer men de kracht van de buikspieren test bij
een grote groep adolescenten door middel van het
laten zakken van de benen, blijkt de gemiddelde
kracht in deze groep 3+ of 4– te zijn. Men kan dan
zeggen dat deze spierkracht normaal is voor deze
leeftijd. Zo hebben we drie verschillende betekenis-
sen van het woord ‘normaal’ die bij spiertests door
elkaar gebruikt worden: als norm, als natuurlijk
fenomeen en als gemiddelde.
Aangezien ‘normaal’ wordt gedefinieerd als de
norm wanneer het woord gebruikt wordt om een
gradatie aan te geven, moeten gradaties van spier-
kracht aan die norm gerelateerd worden en moeten
bij interpretaties andere geschikte termen worden
gebruikt.
Een van de voordelen van het gebruik van cijfers
is dat men dan de term ‘normaal’ vrijuit kan ge-
bruiken bij het interpreteren van de gradaties. Dit
zullen wij in de volgende beschouwing ook doen.
De meeste gradaties zijn gebaseerd op de bevin-
dingen bij volwassenen. Het is daarom noodzake-
lijk vast te stellen wat normaal is voor kinderen van
een bepaalde leeftijd. Dit is vooral het geval bij
spierkrachttests van de ventrale halsspieren en de
ventrale buikspieren. Zowel de afmetingen van het
hoofd en de romp in verhouding tot de onderste
extremiteiten als de grote overspanning en normale
protrusie van de buikwand hebben invloed op de
relatieve kracht van deze spieren. De ventrale hals-
spieren van een kind van drie jaar kunnen een
kracht van ongeveer 2+ hebben en die van een kind
van vijf jaar ongeveer 3, waarna de kracht geleidelijk
toeneemt tot de norm van 5 op tien- tot twaalfjarige
leeftijd. Bij vele volwassenen zal de kracht niet
groter zijn dan 3+, maar dit hoeft niet als neurogeen
geı̈nterpreteerd te worden omdat het gewoonlijk
samengaat met een verkeerde houding van hoofd en
bovenrug.
1 Basisbegrippen
Hét voorbeeld van een norm van spierkracht 5 die
gebaseerd is op de prestaties van kinderen in plaats
van die van volwassenen is de kracht van de flexoren
van de tenen. In het algemeen hebben kinderen
sterkere teenbuigers dan de meeste volwassenen.
Het komt niet zelden voor dat men bij vrouwen die
hoge hakken en tamelijk nauwe schoenen dragen,
zwakke teenbuigers aantreft die een kracht hebben
van niet meer dan 3–. Omdat volgens de norm de
tenen tegen krachtige weerstand of druk gebogen
moeten kunnen worden, moet de volwassene ook
aan die norm voldoen en mag men deze zwakte van
de teenbuigers niet als normaal voor die leeftijd
beschouwen. Men raakt zo gewend aan zwakte van
de teenbuigers bij volwassenen dat men soms aan-
neemt dat een bepaalde mate van zwakte normaal is
in de zin van ‘gemiddeld’. Duidelijke zwakte van de
flexoren van de tenen is bijna altijd gekoppeld aan
een zekere disfunctie van de voet, en men mag een
dergelijke zwakte niet ‘normaal’ noemen, tenzij
men bereid is de disfunctie als ‘normaal’ te accepte-
ren.
De zwakte van de teenbuigers is pas na de kin-
dertijd geleidelijk ontstaan en moet worden be-
schouwd als een onnatuurlijke, verworven zwakte.
Ook bij andere spieren kan dit type spierzwakte
voorkomen als gevolg van rek en spanning door be-
roeps- of vrijetijdsactiviteiten of een foutieve hou-
ding. Verworven zwakte ligt meestal niet veel lager
dan 3, maar een spierkracht van 3 en 3+ zou aan een
neurogene oorzaak toegeschreven kunnen worden
als men zich er niet van bewust is dat een dergelijke
zwakte ook het resultaat kan zijn van rek en span-
ning op de spieren.
Innervatie
‘Plexus’ is een woord uit het Latijn en betekent
‘vlecht’. Een zenuwplexus ontstaat door het delen,
herenigen en ineenstrengelen van zenuwen tot een
complex netwerk. Bij het beschrijven van de oor-
sprong, onderdelen en eindtakken van een plexus
worden de woorden ‘zenuwen’, ‘wortels’ en ‘bundel’
met verschillende betekenissen gebruikt. Er zijn
spinale zenuwen en perifere zenuwen, wortels van
de spinale zenuwen en wortels van de plexus, het
ruggenmerg als baan of bundel en bundels van de
plexus. Om verwarring te voorkomen worden de
termen in de nu volgende beschrijving eventueel
nader omschreven.
Het ruggenmerg bevindt zich in de wervelkolom
en strekt zich uit van de eerste halswervel tot de
tweede lumbale wervel. Elk van de 31 paar spinale
zenuwen ontspringt vanuit het ruggenmerg met
twee spinale zenuwwortels. De ventrale wortel, die
is samengesteld uit motorische vezels, en de dorsale
wortel, die is samengesteld uit sensorische vezels,
verenigen zich ter hoogte van het foramen inter-
vertebrale en vormen zo de spinale zenuw. (Zie de
illustratie op p. 123.) Een spinaal segment is dat
deel van het ruggenmerg waaruit elk paar spinale
zenuwen ontspringt. Elke spinale zenuw bevat
motorische en sensorische vezels uit één spinaal
segment.
19
Kort nadat de spinale zenuw door het foramen naar
buiten is getreden, verdeelt hij zich in een primaire
dorsale ramus en een primaire ventrale ramus. De
rami dorsales lopen naar achteren en de sensorische
en motorische vezels ervan innerveren de huid en de
extensoren van de hals en de romp. De rami ven-
trales, behalve die in het thoracale gebied, bevatten
de zenuwvezels die deel uitmaken van de plexus.
Afbeeldingen van de plexus zijn opgenomen in
de relevante hoofdstukken: de plexus cervicalis in
het gedeelte over de hals (p. 124), de plexus brachi-
alis in het gedeelte over de bovenste extremiteit
(p. 215) en de plexus lumbalis en sacralis in het ge-
deelte over de onderste extremiteit (p. 326 en 327).
De rompspieren worden direct geı̈nnerveerd vanuit
de thoracale zenuwen en een aftakking van de
plexus lumbalis.
De perifere zenuwen ontspringen vanuit de
plexus op diverse niveaus of als eindtakken. Als ge-
volg van de verstrengeling van vezels in de plexus
bevatten perifere zenuwen vezels van ten minste twee
en in sommige gevallen wel vijf spinale segmenten.
Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren
Het verloop van de spinale segmenten naar perifere
zenuwen en spieren blijkt moeilijk te bepalen te
zijn voor anatomen en clinici. De banen van de
spinale zenuwen worden versluierd door de ver-
vlechting van de zenuwvezels als ze door de plexus
lopen. Omdat het bijna onmogelijk is om het ver-
loop van een individuele zenuwvezel door de wir-
war van de plexus te volgen, is de informatie over de
segmentale distributie hoofdzakelijk verkregen
door klinische observatie. Het gebruik van deze
empirische methode heeft vele bevindingen opgele-
verd over de segmentale oorsprong van deze ze-
nuwen en de spieren die zij innerveren. De weten-
schap dat er variaties mogelijk zijn, is belangrijk bij
de diagnose en lokalisatie van zenuwletsels. Om de
aandacht te richten op het scala aan variaties dat
voorkomt, hebben wij informatie over de segmen-
tale oorsprong van perifere zenuwen en spieren uit
zes bekende bronnen in tabelvorm samengevat.
De kaarten op pagina 429 in appendix A tonen de
segmentale oorsprong van de zenuwen, de kaart op
pagina 430-433 in appendix A toont de oorsprong
van de innervatie van de spieren.
De volgende symbolen worden gebruikt in de
kaarten: een grote X om het meest voorkomende
verloop aan te duiden, een kleine x voor een iets
minder vaak voorkomend verloop en (x) om een
mogelijk of zeldzaam verloop aan te geven.
Registratiekaarten spinale zenuwen en spieren
De registratie van testresultaten is een belangrijk
onderdeel van het spieronderzoek. Het is belangrijk
voor diagnose, behandeling en prognose. Een on-
derzoek dat wordt uitgevoerd zonder dat de details
worden genoteerd, kan op dat moment waardevol
zijn, maar men is het aan de patiënt, het instituut
waaraan men verbonden is en zichzelf verplicht de
bevindingen te documenteren.
20 Spieren
Registratiekaarten moeten de mogelijkheid bieden
de bevindingen van het spieronderzoek volledig in
kaart te brengen. Bovendien moet de indeling ervan
de interpretatie van de informatie vergemakkelij-
ken.
Er zijn twee kaarten in deze categorie, één voor
het hals-nekgebied, het diafragma en de bovenste
extremiteit (zie p. 21), en één voor de romp en on-
derste extremiteit (zie p. 23). Deze kaarten zijn
speciaal ontworpen als hulpmiddel bij het stellen
van een differentiaaldiagnose bij letsel van de spi-
nale zenuwen. De ernst van de aandoening van het
motorische deel dat met behulp van manuele spier-
tests is bepaald, is van belang om vast te stellen of
het letsel ter hoogte van de zenuwwortel, de plexus
of de perifere zenuw gelegen is. De kaart kan ook
van nut zijn bij het bepalen van het niveau van een
ruggenmergletsel.
Op de kaarten van de bovenste en onderste extre-
miteit staan de namen van de spieren in de linker-
kolom. Ze zijn gegroepeerd op basis van hun in-
nervatie, die links van de spieren is vermeld. De
groepen zijn gescheiden door dikke zwarte lijnen.
De ruimte tussen de kolom spieren en de kolom
zenuwen kan gebruikt worden om de spierkracht-
gradatie te noteren.
De m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius
zijn opgenomen op de kaart van nek, diafragma en
bovenste extremiteit (p. 21) en op de kaart voor de
zenuwen en spieren van de schedel (p. 105). Hoewel
deze spieren hun motorische innervatie hoofdzake-
lijk ontvangen uit het spinale deel van de elfde
hersenzenuw (n. accessorius), lopen er ook extra
spinale zenuwtakken naartoe: C2 en C3 naar de m.
sternocleidomastoideus, en C2, C3 en C4 naar de m.
trapezius. Op basis van klinische bevindingen bij
letsel van uitsluitend de n. accessorius zijn neuro-
logen van mening dat deze spinale zenuwvezels
hoofdzakelijk betrokken zijn bij de innervatie van
het caudale deel van de m. trapezius, terwijl de cra-
niale en middelste delen ervan, evenals de m. ster-
nocleidomastoideus, hoofdzakelijk worden geı̈n-
nerveerd door de n. accessorius (Brodal, 1981). Som-
mige auteurs menen dat deze cervicale zenuwen
hoofdzakelijk het bovenste deel van de m. trapezius
innerveren. Uit ander onderzoek bleek dat vanuit
deze zenuwvezels geen enkele motorische vezel
verloopt naar de m. trapezius, zodat de motorische
innervatie van de gehele spier afhankelijk is van het
spinale deel van de n. accessorius. Kennelijk bestaan
er aanzienlijke individuele variaties in de innervatie
van de m. trapezius (Peele, 1977).
Perifere zenuwen De perifere zenuwen en hun seg-
mentale oorsprong zijn in het midden aan de bo-
venkant van de kaart opgenomen, voor zover mo-
gelijk in volgorde van proximaal naar distaal. Bij de
perifere zenuwen die uit takken van de plexus bra-
chialis ontspringen, wordt de desbetreffende tak
aangegeven. De verklaring van de gebruikte afkor-
tingen staat boven aan de kaarten.
Onder elke zenuw wordt in het midden van de
kaart met stippen weergegeven welke spier hij in-
nerveert. (Zie appendix A voor de literatuur waarop
deze kaart gebaseerd is.)
Spinale segmenten Onder elk spinaal segment wordt
met cijfers de segmentale oorsprong aangegeven
van de zenuwen die de spieren uit de linkerkolom
innerveren. (Zie Appendix A voor de literatuur
waarop deze kaart gebaseerd is.)
Op de kaarten van de spinale zenuwen en de
spieren en in de bijbehorende tekst wordt het ze-
nuwverloop aangeduid met cijfers. De spinale ze-
nuw die het meest bijdraagt aan de innervatie krijgt
een vetgedrukt cijfer. Een normaal gedrukt cijfer
duidt een kleine bijdrage aan, terwijl een cijfer tus-
sen haakjes voor een mogelijke of zelden voorko-
mende innervatie staat.
Sensibele zenuwen Rechts op de kaarten staan teke-
ningen van de dermatomen en het innervatiegebied
van de huidzenuwen, van het hoofd en de bovenste
extremiteit op pagina 21 en van de romp en de
onderste extremiteit op pagina 23. De illustraties
van de dermatomen van de extremiteiten zijn af-
komstig uit Keegan en Garrett (1948) en die op de
kaart voor de schedel (zie p. 105) uit Gray’s Anatomy
(Goss, 1966). De tekeningen van het innervatiege-
bied van de huidzenuwen zijn overgenomen uit
Gray’s Anatomy.
Deze tekeningen kunnen gebruikt worden om
sensibiliteitsstoornissen te documenteren door het
aangedane gedeelte te arceren of in te kleuren. De
kaarten tonen alleen de rechterextremiteiten. In-
dien de opgetekende informatie betrekking heeft op
de linkerzijde kan men dat er duidelijk bij zetten.
Stabiliteit of mobiliteit
Bij de behandeling van aandoeningen van gewrich-
ten en spieren moeten de behandeldoelen gebaseerd
zijn op de vraag of een optimale functie gebaat is bij
stabiliteit of bij mobiliteit. Gewrichtstructuren zijn
zodanig geconstrueerd dat een grotere mobiliteit
leidt tot minder stabiliteit en een grotere stabiliteit
gepaard gaat met minder mobiliteit.
Algemeen wordt aanvaard dat tijdens de groeifase
van kind naar volwassene de ligamenten strakker
worden en de soepelheid van de spieren evenredig
afneemt. Hierdoor hebben volwassenen een grotere
stabiliteit en spierkracht dan kinderen.
Mensen met ‘slappe’ ligamenten, die gewoonlijk
lenig genoemd worden, hebben in stand minder
stabiliteit dan minder lenige individuen. Een knie
die overstrekt kan worden, is bijvoorbeeld mecha-
nisch niet zo stabiel bij belasting als de knie die in
de normale extensiestand blijft staan.
Een gebrek aan stabiliteit in de wervelkolom van
een lenig individu kan leiden tot klachten wanneer
het werk perioden van langdurig zitten of staan of
het optillen en dragen van zware lasten meebrengt.
Spieren zijn niet in staat om naast de functie die ze
vervullen bij de beweging ook nog de steunfunctie
te vervullen die gewoonlijk voor rekening komt van
de ligamenten. Klachten worden het eerst manifest
als vermoeidheid, later als pijn. Een jongvolwassene
1 Basisbegrippen 21

Registratiekaart voor nek, diafragma en bovenste extremiteit

Naam Datum

Perifere zenuwen Sensorisch

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

C2

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.

V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.

P.

P.

P.

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

L. = fasciculus lat.
1

1
5, 6, 7, 8 1
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, (7)

5, 6, 7, 8
(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6

5, 6
1-8

1-4

4, 5
1-8

7, 8
Spier C3

suprascap.
dors. scap.

subclavius

subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus

medianus
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

axillaris
C4

radialis

ulnaris
5

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
T1
extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1
n. supra-
infrahyoidale spieren • 1 2 3 clavicularis
mm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2
Cervicale zenuwen

m. longus capitis • 1 2 3 (4) C5

en n. cutan. brach. med.

m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7) n. axillaris

n. intercostobrach.
T1
m. levator scapulae • • 3 4 5
mm. scaleni (A.M.P.) • 3 4 5 6 7 8 n. cutan.
m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3 antebrach.
dors.
m. trap. (des., transv., asc.) • 2 3 4
diafragma • 3 4 5
wortel

m. serratus anterior • 5 6 7 8
mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5 n. cutan.
antebrach. n. cutan.
m. subclavius • 5 6
trunc.

C6 lat. antebrach.
•
Plexus brancialis

m. supraspinatus 4 5 6 med.
m. infraspinatus • (4) 5 6 C7 C8
m. subscapularis • • 5 6 7
fasc. P

m. latissimus dorsi • 6 7 8 n. radialis

pars superf. n. ulnaris
m. teres major • 5 6 7
m. pectoralis maj. (p. clav.) • 5 6 7
L

• • n. medianus
M&L

m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) 6 7 8 1

m. pectoralis minor • (6) 7 8 1
•
N. ax.

m. teres minor 5 6
m. deltoideus • 5 6
•
musculo-
cutaneus

m. coracobrachialis 6 7
•
N

m. biceps brachii 5 6
m. brachialis • 5 6
m. triceps brachii • 6 7 8 1 C2
m. anconeus • 7 8
3
m. brachialis (klein gedeelte) • 5 6
Lat. M

m. brachioradialis • 5 6 4
m. ext. carpi rad. l. • 5 6 7 8 5
6
m. ext. carpi rad. b. • 6 7 (8)
N. radialis

7
m. supinator • 5 6 (7) T1
m. ext. digitorum • 6 7 8
Inter

m. ext. digiti minimi • 6 7 8

en n. cutan. brach. post.

n. supra-
•
n. intercostobrach.

m. ext. carpi ulnaris 6 7 8 clavicularis

m. abd. pollicis longus • 6 7 8
m. ext. pollicis brevis • 6 7 8
m. ext. pollicis longus • 6 7 8
Post

m. ext. indicis • 6 7 8 n. axillaris

m. pronator teres • 6 7
m. flex. carpi radialis • 6 7 8 n. cutan.
antebrach.
m. palmaris longus • (6) 7 8 1
dors.
m. flex. digit. superficialis • 7 8 1
N. medianus

m. flex. digit. prof. I & II • 7 8 1

A. Inter.

n. cutan.
m. flex. pollicis longus • (6) 7 8 1 antebr.
C6
m. pronator quadratus • 7 8 1 lat.
n. cutan.
m. abd. pollicis brevis • 6 7 8 1 antebrach.
C7
m. opponens pollicis • 6 7 8 1 med.

m. flex. poll. brev. (pars sup.) • 6 7 8 1

n. radialis
mm. lumbricales I & II • (6) 7 8 1 n. ulnaris
m. flex. carpi ulnaris • 7 8 1
mm. flex. digit. prof. III & IV • 7 8 1
n. medianus
m. palmaris brevis • (7) 8 1
m. abd. digiti minimi • (7) 8 1
•
N. ulnaris

m. opponens digiti minimi (7) 8 1

m. flex. digiti minimi • (7) 8 1
mm. interossei palmares • 8 1
mm. interossei dorsales • 8 1 Dermatomen overgenomen uit Keegan en
Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
mm. lumbricales III & IV • (7) 8 1 Sensorisch innervatiegebied van de
m. adductor pollicis • 8 1 perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
m. flexor poll. brev. (pars prof.) • 8 1

© Elizabeth K. McCreary en Florence P. Kendall, 2004. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
22 Spieren
Gebruik van de kaarten bij de differentiaaldiagnose
De spierkrachtgradaties worden genoteerd in de
kolom links van de kolom met spieren. Dit kan men
doen met behulp van cijfers of letters. Gradaties
kunnen worden omgezet in andere notaties met
behulp van de tabel op pagina 17.
Nadat de gradaties genoteerd zijn, wordt in kaart
gebracht welke zenuw of zenuwen aangedaan zijn
door de stip onder ‘perifere zenuwen’ en het cijfer
onder ‘spinaal segment’ die met de aangedane spier
corresponderen, te omcirkelen. (Zie hoofdstuk 6,
p. 314-319 en hoofdstuk 7, p. 418-421.)
Men kan dan aflezen welke perifere zenuwen en/
of takken van de plexus zijn aangedaan door vanuit
de omcirkelde stippen de lijnen te volgen; de verticale
tot bovenaan de kaart of de horizontale tot de linker
kantlijn. (Zie p. 21.) Als er aanwijzingen zijn voor
zenuwletsel op het niveau van het spinale segment,
kan men het niveau van het letsel aanduiden met
een dikke verticale lijn die de aangedane van de niet-
aangedane segmenten scheidt. (Zie p. 317.)
In de regel stelt men bij een spierkracht van gra-
datie 4 of meer dat er geen neurologische uitval is.
met een zeer goede spierkracht maar een te mobiele
wervelkolom, moet vaak een rugkorset dragen om
de pijn te verlichten.
Onder sommige omstandigheden kan de functie
verbeteren en de pijn verminderen als de bewe-
gingsuitslag gereduceerd wordt tot een vrijwel
complete fixatie. Voorbeelden van dit principe zijn
aandoeningen zoals spondylitis ankylopoetica –
mits de wervels vergroeien in de juiste stand – en bij
postoperatieve vergroeiingen in wervelkolom, heup,
voet of pols (artrodese).
Vanuit mechanisch oogpunt spelen twee typen
afwijkingen een rol bij houding en mobiliteit: te
zware compressie op de gewrichtsvlakken van bot-
ten en te grote spanning op botten, ligamenten of
spieren. Uiteindelijk kunnen er twee soorten bot-
verandering optreden. Te zware compressie kan lei-
den tot slijtage van het gewrichtsvlak, terwijl tractie
botgroei ter plaatse van de aanhechting kan bevor-
deren.
In samenhang met een blijvende houdingsafwij-
king is een te geringe mobiliteit een factor bij het
ontstaan van te zware compressie. Bij te weinig
mobiliteit is de persoon stijf en blijft er een be-
paalde houdingsafwijking bestaan. Dit kan het ge-
volg zijn van een bewegingsbeperking door te korte
spieren of door het onvermogen van te zwakke
spieren om het lichaamsdeel over de gehele bewe-
gingsuitslag te bewegen. Als spieren te kort zijn, is
dit een constante factor die het lichaamsdeel in een
verkeerde stand houdt, ongeacht de stand van het
gehele lichaam. Spierzwakte is een veel minder
constante factor omdat het veranderen van de stand
van het lichaam tevens een verandering van de
stand van het desbetreffende lichaamsdeel kan ver-
oorzaken. Als de gewrichten normale bewegingen
kunnen maken, wordt de slijtage verdeeld over de
Deze mate van zwakte kan het gevolg zijn van bij-
voorbeeld onvoldoende gebruik van de spier, zwakte
ten gevolge van overrekking of gebrek aan fixatie
door andere spieren. Men moet echter in gedachten
houden dat de gradatie 4 kán betekenen dat er een
deficiëntie is van een spinaal segment dat de spier
slechts in beperkte mate innerveert.
Zwakte bij een gradatie 3 of minder kan optreden
als gevolg van onvoldoende gebruik van de spier,
inactiviteitsatrofie, immobilisatie of neurologische
symptomen. Een foutieve houding van de bovenrug
en de schouders kan zwakte veroorzaken van de m.
trapezius pars transversa en ascendens. Bilaterale
zwakte van deze spieren met gradaties niet groter
dan 3– is geen ongebruikelijke bevinding. In gevallen
van geı̈soleerde zwakte van deze spieren is het
onwaarschijnlijk hiervoor een neurologische oorzaak
in de n. accessorius ligt, tenzij de m. trapezius pars
descendens ook zwak is.
Het gebruik van de registratiekaarten voor spinale
zenuwen en spieren wordt op pagina 314-319 aan de
hand van praktijkgevallen toegelicht.
gewrichtsvlakken. Als er een bewegingsbeperking
is, vindt er echter alleen slijtage plaats van de ge-
wrichtsvlakken die betrokken zijn bij de feitelijke
beweging. Als het vanwege de te korte spieren be-
perkt functionerende lichaamsdeel beschermd
wordt tegen elke beweging die spanning kan ver-
oorzaken, krijgen in plaats daarvan andere li-
chaamsdelen, die de beperking moeten compense-
ren, de spanning te verduren.
Hypermobiliteit van een gewricht leidt tot span-
ning op de ligamenten die normaal gesproken de
beweging beperken. Dit kan een te zware compres-
sie op de randen van de gewrichtsvlakken tot gevolg
hebben wanneer de abnormale bewegingsuitslag
langdurig blijft bestaan.
Rol van spieren
Behalve de functie die ze vervullen bij bewegingen,
hebben spieren ook een belangrijke rol bij het on-
dersteunen van de skeletstructuren. Een spier moet
lang genoeg zijn om een normale mobiliteit van de
gewrichten mogelijk te maken, maar kort genoeg
zijn om een effectieve bijdrage te leveren aan de
stabiliteit van de gewrichten.
Wanneer de bewegingsuitslag beperkt is door
verkorte spieren, bestaat de behandeling uit de toe-
passing van diverse behandelmodaliteiten en -tech-
nieken die tot doel hebben de spieren te ontspannen
en te rekken. Rekoefeningen vormen een van de
belangrijkste technieken. Het rekken moet geleide-
lijk gebeuren en mag een lichte mate van ongemak
met zich brengen, maar geen pijn veroorzaken.
Wanneer de bewegingsuitslag te groot is, is het
belangrijkste onderdeel van de behandeling het
voorkomen van overrekking. Als het gewricht niet
voldoende stabiel is (met of zonder bijkomende
1 Basisbegrippen 23

Registratiekaart voor romp en onderste extremiteit

Naam Datum:

Perifere zenuwen
→ Verklaring

D.

A.

A.

A.
V.

T(12), L1, 2, 3, 4 V.
V.

V.
V.
V.

V.
V.

P.

P.
P.

P.

P.
V. = ventrale primaire ramus
SPINAAL

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3
D.= dorsale primaire ramus

L4, 5, S1, 2,
T(12), L1

L(1), 2, 3, 4
L(1), 2, 3, 4

L4, 5, S1, 2
A.= anterior divisie

T12, L1
SEGMENT

L4, 5, S1
L5, S1, 2
P. = posterior divisie T2
Spierkracht

Spier 4 T2
6 4
6

T1-12, L1-5, S1-3

n. iliohypogastr.
8 8
10

T9, 10, 11, 12

n. peroneus
10

n. glut. sup.
plex. lumb.
n. femoral.

n. glut. inf.
n. obturat.

n. ischiad.
n. ischiad.
plex. sacr.
n. ilioling.
T1, 2, 3, 4 T12

n. tibialis
SPINAAL SEGMENT T12
L1
T5, 6 L1
T7, 8
2

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
2 S 3
2 4
m. erector spinae • 1 2 3 4 5 1 2 3
m. serratus post. sup •
3
m. trans. thoracis • • •
mm. intercostales int. • • • •
Thoracale zenuwen

mm. intercostales ext. • • • • 4 L5

mm. subcostales • • • •
m. levator costarum • • • •
m. obliquus ext. abd. (•) • •
m. rectus abdominis • • •
S2
m. obliquus int. abd. • • • (•) 1
m. transversus abd. • • • (•) 1 L5
S1
m. serratus post. inf. •
•
lumbalis

m. quadr. lumborum 1 2 3
Plexus

m. psoas minor • 1 2
m. psoas major • 1 2 3 4 S1
•
N. femoralis

m. iliacus (1) 2 3 4 L5
m. pectineus • (•) 2 3 4 S1
L4
m. sartorius • 2 3 (4)
m. quadriceps • 2 3 4
L1
m. adductor brevis • 2 3 4
N. obturatorius

2
• 3
Ant.

m. adductor longus 2 3 4
4
m. gracilis • 2 3 4 5
S1
•
Post.

m. obturator. ext. 3 4
m. adductor magnus • • 2 3 4 5 1 L1
m. gluteus medius • 4 5 1 S2 2
N. gluteus
Sup.

m. gluteus minimus • 4 5 1 3
L1
m. tensor fas. lat. • 4 5 1 5
Inf.

m. gluteus maximus • 5 1 2 S1
m. piriformis • (5) 1 2 2 L4
m. gemellus superior • 5 1 2
sacralis
Plexus

m. obturator. internus • 5 1 2
m. gemellus inferior • 4 5 1 (2)
L5
m. quadratus femoris • 4 5 1 (2) L5 L5 4
• S2
P.

m. biceps (caput breve) 5 1 2

N. ischiad.

m. semitendinosus • 5 1 2 3
m. semimembranosus • 4 5 1 2 post n. ilio-
Tib.

n. lumbo- div. hypogastricus

m. biceps (caput longum) • 4 5 1 2 inguinalis v.d.
m. tibialis anterior • 4 5 1 n. ilio- plex. T12
• inguinalis
lum

m. ext. hall. long. 4 5 1

(N. popl. ext.)

sac
N. peroneus

Prof.

•
.

m. ext. digit. long. 4 5 1

r.

m. peroneus tertius • 4 5 1
n.Post
cut
m. ext. digit. brevis • 4 5 1
femor.
fem
n. cut.
m. peroneus longus • 4 5 1 n. cut. post.
Sup.

cut
n. cut femor.
m. peroneus brevis • 4 5 1 femor.
femor. lat.
lat.
m. plantaris • 4 5 1 (2) ant.
m. gastrocnemius • 1 2
n. peron. n. peron.
•
N. tibialis

m. popliteus 4 5 1 comm. comm.

m. soleus • 5 1 2
m. tibialis posterior • (4) 5 1
n. peron.
m. flex. digit. long. • 5 1 (2)
n. peron. n. saph superf.
m. flex. hall. long. • 5 1 2 superf.
N. tibialis (N. popl. int)

n. peron.
m. flex. digit. brevis • 4 5 1 prof.
N. pl. med.

n. suralis
m. abductor hallucis • 4 5 1
n. suralis

m. flex. hallucis brevis • 4 5 1 n. plantaris

n. plant.
lat. n. tibialis
m. lumbricalis I • 4 5 1 med.
m. abd. digiti minimi • 1 2
m. quad. plantae • 1 2
N. plant. lat.

m. flex. digiti minimi • 1 2

m. opp. digiti minimi • 1 2
Dermatomen overgenomen uit Keegan en
m. adductor hallucis • 1 2 Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
mm. interossei plant. • 1 2 Sensorisch innervatiegebied van de
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
mm. interossei dors. • 1 2 Anatomy of the Human Body, 28e druk.
mm. lumbricales II, III, IV • (4) (5) 1 2

© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
24 Spieren
Behandelprincipes
Richtlijnen voor clinici
. Laat u leiden door de eeuwenoude uitspraak: ‘Gij
zult geen schade berokkenen.’
. Zorg dat de patiënt u kan vertrouwen en met u
meewerkt.
. Luister goed naar de patiënt.
. Observeer de houding, de lichaamstaal en spon-
tane bewegingen. Die kunnen waardevolle diag-
nostische aanwijzingen opleveren.
. Gebruik uw kennis van anatomie, fysiologie en
biomechanica bij onderzoek en behandeling van
patiënten met aandoeningen van het houdings-
en bewegingsapparaat.
. Vraag u af of het beroep en/of de vrijetijdsbeste-
ding van de patiënt een gunstige invloed hebben
op de klachten of deze juist erger maken.
. Geef voorlichting zodat de patiënt de aard van de
klachten kent.
. Laat u leiden door de manier waarop de patiënt in
eerdere gevallen heeft gereageerd op behandelin-
gen.
. Wees geduldig. Er is vaak meer dan één behan-
delsessie nodig voordat patiënten hun angst en
weerstand tegen pijn overwinnen.
. Laat het begin van elke behandeling mild zijn.
. Ontspanning is een essentiële voorwaarde voordat
men kan beginnen met het rekken van te korte
spieren. Te sterk rekken kan het herstel vertragen
in plaats van bevorderen.
pijn), is het in veel gevallen aan te raden een steun-
middel te gebruiken dat de aangedane structuren de
mogelijkheid biedt ‘strakker’ te worden. Aanvul-
lende oefeningen kunnen nodig zijn, maar dit is
niet in alle gevallen noodzakelijk omdat veel spie-
ren die verzwakt zijn door rekking zich herstellen
tijdens normale activiteit, mits overrekking verme-
den wordt.
Veel neuromusculaire aandoeningen worden ge-
kenmerkt door spierzwakte. Bij sommige aandoe-
ningen vindt men bepaalde patronen van spier-
klachten, terwijl bij andere ongelijkmatige spier-
zwakte zonder bepaald patroon optreedt. In som-
mige gevallen is de zwakte symmetrisch, in andere
asymmetrisch. De plaats van een perifeer letsel kan
worden bepaald doordat de spieren distaal van het
letsel zwak of paralytisch zijn. Nauwkeurig testen
en precies optekenen van de testresultaten leidt tot
de herkenning van karakteristieke bevindingen en
helpt bij het stellen van de diagnose.
Perifere zenuwen kunnen worden aangetast door
een groot aantal oorzaken in vele delen van het
lichaam. Sommige trauma’s zijn invasief van aard
en kunnen per ongeluk ontstaan zijn door laceratie,
wondvorming waarbij de huid doorboord wordt,
injecties of operaties waarbij zenuwen onbedoeld
doorgesneden of beschadigd worden. Andere inva-
sieve trauma’s kunnen veroorzaakt worden door
. Houd er rekening mee dat een spier die verzwakt is
door letsel of ziekte met meer zorg behandeld
moet worden dan een normale spier.
. Pak het lichaamsdeel stevig maar toch voorzichtig
vast wanneer u tractie toepast. Vermijd knijpen en
draaien en trek de huid niet over onderliggende
structuren.
. Houd er rekening mee dat een behandeling
slechts geleidelijk tot verbetering zal leiden. Het
tempo hangt onder andere af van de mate waarin
de patiënt pijn en ongemak kan verdragen.
. Denk niet ‘meer is beter’. Men kan beter te weinig
behandelen dan te veel, aangezien patiënten vaak
pas later reageren op een behandeling. Het kan
zijn dat men pas de dag na de behandeling merkt
dat men te veel heeft gedaan.
. Gebruik geen warmte om gebieden met een ver-
stoorde sensoriek of circulatie of spieren die over-
rekkingszwakte vertonen te behandelen.
. De behandeling moet gestaakt worden als een of
meer van de volgende symptomen optreden:
zwelling, roodheid, abnormale temperatuur van
het lichaamsdeel, aanzienlijke drukpijn, afname
van de bewegingsuitslag of aanhoudende pijn.
. Betrek de patiënt bij het opstellen van de behan-
deldoelen en het huisoefenschema.
. Zorg dat u verantwoording kunt afleggen. Docu-
menteer het onderzoek, de uitkomsten van het
onderzoek, het behandelplan en de nazorg.
noodzakelijke procedures zoals zenuwresectie of
rizotomie.
Neuromusculaire aandoeningen
Talloze neurologische klachten zijn het gevolg van
een niet-invasief trauma dat compressie of spanning
(tractie) op zenuwen veroorzaakt. Dergelijke trau-
ma’s kunnen plotseling of geleidelijk optreden. In
het laatste geval is het trauma het gevolg van een
stand die vastgehouden wordt of van herhaling van
bewegingen. De lokalisatie van de uitval kan va-
riëren van een complete extremiteit tot een enkele
tak van een bepaalde zenuw. De klacht kan van
voorbijgaande aard zijn of leiden tot permanente
stoornissen.
Compressie en spanning op zenuwen
Een trauma kan ook het gevolg zijn van een uit-
wendige kracht die compressie op een zenuw ver-
oorzaakt. Hier volgen enkele voorbeelden van ze-
nuwen waarbij dit kan optreden:
– nn. radialis, medianus of ulnaris (of een combi-
natie van deze zenuwen): bijvoorbeeld drukpara-
lyse doordat een arm langdurig over de rug van
een stoel of bank hangt;
1 Basisbegrippen
– nn. radialis of medianus (of beide): drukparalyse
veroorzaakt door gebruik van een kruk;
– nn. radialis, medianus of ulnaris: door druk van
een tourniquet (zie de registratiekaart van patiënt
1 op p. 314);
– n. medianus: door diverse slaaphoudingen, bij-
voorbeeld ruglig met de arm boven het hoofd of
zijlig met de arm in adductie (Sunderland, 1978);
– n. ulnaris: door trauma van de elleboog;
– n. ulnaris of medianus: door plotseling of her-
haald trauma van de duimmuis of pinkmuis;
– n. interosseus antebrachii anterior: door het dra-
gen van een armbandmitella (rond de onderarm)
(O’Neill e.a., 1990);
– plexus brachialis: door een schouderband;
– n. peroneus: door gips, tape of een kousenband
die druk uitoefent op het caput fibulae of door
langdurig zitten met de benen over elkaar.
Een voorbeeld van een tijdelijk optredende uitwen-
dige compressiekracht is een klap tegen de elleboog
waarbij het zogenaamde ‘telefoonbotje’ geraakt
wordt (het distale einde van de humerus). De aan-
gedane locatie doet pijn en veroorzaakt tintelingen
in de ringvinger en de pink, maar deze verschijn-
selen duren niet lang.
Een trauma door een uitwendige kracht die
spanning op zenuwen veroorzaakt, kan bijvoor-
beeld optreden in de plexus brachialis als gevolg
van een ongeluk of een manipulatie die te veel trac-
tie geeft op de plexus. De n. thoracicus longus is
gevoelig voor overrekking door het dragen van een
zware tas aan een schouderband.
Inwendige compressie of spanning die zenuwen
aantast, treedt gewoonlijk op in gebieden van het
lichaam waar de zenuw kwetsbaar is doordat deze
in de buurt van een harde skeletstructuur verloopt.
Onder normale omstandigheden kan een groef of
tunnel bescherming bieden, maar in het geval van
letsel of een ontsteking waarbij zwellingen en litte-
kenvorming optreden, kan in het ingesloten gebied
een ‘entrapment’-syndroom optreden. Hier volgen
enkele voorbeelden van zenuwen waarbij druk kan
optreden door interne compressie:
– wortels van spinale zenuwen: door opeenhopin-
gen van calcium in het foramen;
– n. suprascapularis waar deze verloopt onder het
ligament en door de incisura scapulae (Post &
Mayer, 1987; Hadley e.a., 1986; Dawson e.a., 1990;
Conway & Jones, 1989);
– plexus brachialis: door een halsrib (zie de bespre-
king van de invloed van een halsrib op de hou-
ding op p. 312);
– plexus brachialis: door de processus coracoideus
en een verkorte m. pectoralis minor (zie p. 308)
(Sunderland, 1978; Kendall e.a., 1952);
– n. axillaris; in de laterale okselpoort (zie p. 311)
(Dawson e.a., 1990; Cahill, 1980);
– n. medianus: bijvoorbeeld bij het carpaletunnel-
syndroom;
– de zenuw die een teen (gewoonlijke de vierde)
innerveert: bijvoorbeeld neuroma van Morton.
25
Voorbeelden van inwendige spanning op een zenuw
zijn:
– n. suprascapularis waar deze verloopt door de in-
cisura scapulae: hier is de zenuw kwetsbaar voor
overrekking bij standsveranderingen van de
schouder en de scapula (Sunderland, 1991);
– n. peroneus: als gevolg van spasmen van de m.
tensor fasciae latae waardoor tractie optreedt aan
de insertie van de tractus iliotibialis onder het
caput fibulae (zie p. 412);
– n. peroneus: als gevolg van tractie aan het been
door inversie van de voet (Sunderland, 1978;
Conway & Jones, 1989).
Soms treedt een combinatie van factoren op. Een
voorbeeld hiervan is het geval van een vrouw die
midden in de nacht wakker werd met het gevoel dat
ze geen rechterarm meer had. De gehele arm was
gevoelloos geworden. De vrouw probeerde de arm te
vinden met haar andere arm, waarmee ze de rech-
terkant van haar lichaam aftastte. Uiteindelijk vond
ze de arm gestrekt boven haar hoofd. Ze bewoog de
arm naar beneden en wreef er stevig over. Na een
minuut of twee was alles weer normaal.
Als de arm boven het hoofd ligt en de sensatie
zich over de gehele arm verspreid heeft, kan zowel
compressie als spanning opgetreden zijn op de
trunci van de plexus brachialis en op de bloedvaten,
door afknelling onder de processus coracoideus en
de m. pectoralis minor. Gezien de snelle reactie op
de massage die de bloedsomloop stimuleerde, was
de klacht waarschijnlijk vooral een doorbloedings-
probleem.
Impingement
In dit boek wordt het woord ‘impingement’ ge-
bruikt om irritatie van zenuwen door spieren mee te
duiden.
In de jaren dertig van de vorige eeuw was er grote
weerstand tegen het idee dat behalve botstukken en
andere harde structuren ook spieren een rol zouden
kunnen spelen bij zenuwirritaties. In een artikel uit
1934 stelde Freiberg dat er geen bewijzen zijn dat
druk van een spierbuik op de truncus van de n.
ischiadicus een oorzaak zou kunnen zijn van druk-
gevoeligheid en pijn (Freiberg & Vinke, 1934). Deze
auteur stelde zich voorzichtig op en verontschul-
digde zich bijna voor de suggestie dat een spier een
dergelijke rol zou kunnen spelen.
In dezelfde periode nam Henry O. Kendall, een
van de auteurs van de eerste editie van Muscles:
Testing and Function, een zeker risico door wel een
dergelijke verklaring voor te stellen voor een aantal
klinische verschijnselen. De meeste van deze geval-
len hadden te maken met spieren die doorboord
worden door perifere zenuwen, waarbij bewegingen
en veranderingen van de spierlengte irritatie van de
zenuw veroorzaken door frictie. Pijn of een onpret-
tig gevoel konden opgewekt worden door de spier
actief te laten aanspannen, door deze te rekken of
door herhaling van bewegingen.
Wij zijn ons ervan bewust dat het verklaren van
perifere neuralgieën op basis van druk of frictie
26 Spieren
door spieren nog steeds controversieel is bij be-
paalde syndromen, vooral het piriformissyndroom
(Dawson e.a., 1990; Jankiewicz e.a., 1991). Het idee is
echter algemeen aanvaard als het gaat om bepaalde
andere combinaties van zenuwen en spieren.
Men mag aannemen dat onder normale omstan-
digheden en bij een normale bewegingsuitslag een
spier geen irritatie veroorzaakt van een zenuw die in
de nabijheid van de spier ligt of de spier doorboort.
Een spier die wordt aangespannen, wordt echter
strak en kan mogelijk een compressie- of wrijvings-
kracht uitoefenen. Een spier waarin aanpassings-
verkorting is opgetreden, heeft een minder groot
bewegingstraject en wordt strak voordat hij de nor-
male lengte bereikt heeft. Een gerekte spier daar-
entegen heeft een groter bewegingstraject dan nor-
maal voordat hij strak wordt. Een strakke spier,
vooral een belaste spier, kan frictie op een zenuw
veroorzaken tijdens herhaalde bewegingen.
In lichte gevallen kunnen de symptomen bestaan
uit ongemak en een licht zeurende pijn in plaats van
een stekende pijn wanneer de spieren zich aan-
spannen of verlengen. Een stekende pijn kan het
gevolg zijn van heftige bewegingen, maar treedt in
het algemeen slechts af en toe op, omdat de patiënt
erin slaagt de pijnlijke bewegingen te vermijden.
Vroegtijdige herkenning van dit fenomeen maakt
de kans groter dat men erin slaagt om de heviger
pijn en de validiteitsstoornissen die in een later
stadium optreden tegen te gaan of te voorkomen.
Fysiotherapeuten die rek- en strekoefeningen ge-
ven, zijn in de gelegenheid om vroege symptomen
van impingement bij hun patiënten te onderken-
nen.
De n. axillaris loopt door de laterale okselpoort
die wordt begrensd door de m. teres major, de m.
teres minor, het caput longum van de m. triceps
brachii en de humerus. Wanneer een verkorte m.
teres major gerekt wordt, kan de patiënt klagen over
een stekende pijn in het sensibele innervatiegebied
van de n. axillaris. De veronderstelling is dan dat de
n. axillaris wordt samengedrukt of gerekt tegen de
strakke m. teres major. De pijn die het gevolg is van
directe irritatie van de zenuw lijkt niet op de zeu-
rende pijn die vaak gevoeld wordt bij het normale
rekken van verkorte spieren. (Zie p. 223-224 voor de
innervatiegebieden van de huidzenuwen en p. 311
voor het teressyndroom.)
De n. femoralis doorboort de m. psoas major.
Tijdens geleid-actieve rekoefeningen kan een
patiënt met een verkorte m. iliopsoas klagen over
pijn langs de voor- en binnenzijde van het onder-
been in het sensibele innervatiegebied van de n.
saphenus. (Zie p. 333 voor de innervatiegebieden
van de huidzenuwen.)
De n. occipitalis major doorboort de m. trapezius
en de fascia. Bewegingen van het hoofd en de hals in
richtingen waarin de m. trapezius aangespannen of
gerekt wordt, kunnen pijn veroorzaken in het ach-
terhoofd en de nek. (Zie de bespreking van occipi-
tale hoofdpijn op p. 135.) Ook de volgende combi-
naties van spieren en zenuwen zijn voorbeelden:
– de m. supinator en de n. radialis (Dawson e.a.,
1990; Spinnner, 1980);
– de m. pronator teres en de n. medianus (Dawson
e.a., 1990; Sunderland, 1991; Spinner, 1980);
– de m. flexor carpi ulnaris en de n. ulnaris (Sun-
derland, 1978);
– het caput laterale van de m. triceps brachii en
de n. radialis (Dawson e.a., 1990; Spinner, 1980);
– de m. trapezius en de n. occipitalis major (Sun-
derland, 1978);
– de m. scalenus medius en de wortels C5 en C6 van
de plexus brachialis en de n. thoracicus longus
(Sunderland, 1978);
– de m. coracobrachialis en de n. musculocutaneus
(Dawson e.a., 1990; Sunderland, 1991).
Aandoeningen van het bewegingsapparaat
Hierna worden enkele concepten en klinische
benaderingen besproken van het onderzoek en de
behandeling van pijnlijke aandoeningen van het
bewegingsapparaat.
Mechanische oorzaken van pijn
Pijn, of die nu optreedt in de spier, het gewricht of
de zenuw zelf, is een respons van een zenuw op een
stimulus. De pijnprikkel wordt altijd voortgeleid
door zenuwvezels, ongeacht de plaats waar de sti-
mulus optreedt. De mechanische factoren die tot
pijn leiden, moeten daarom direct aangrijpen op
zenuwvezels. Bij een foutieve houding spelen twee
van deze factoren een rol.
Ten eerste kan druk op de wortel, truncus, fasci-
culus of de periferie van een zenuw worden veroor-
zaakt door een nabijliggende harde structuur zoals
bot, kraakbeen, fascia, littekenweefsel of een strak-
ke spier. Pijn veroorzaakt door een vergroot liga-
mentum flavum of uitstulpende tussenwervelschijf
is een typisch voorbeeld van druk op de zenuwwor-
tel. Het scalenus anticussyndroom bij pijn in de arm
en het piriformissyndroom bij ischias zijn voor-
beelden van irritatie van perifere zenuwen.
Ten tweede kan ook spanning op structuren die
zenuwuiteinden bevatten die gevoelig zijn voor
vervorming (zoals bij spanning of overrekking van
spieren, pezen of ligamenten) pijn veroorzaken. Die
kan afhankelijk van de mate van spanning licht tot
ondraaglijk zijn. Krachten in het lichaam die een
schadelijke spanning veroorzaken die leidt tot
overrekking van weke delen, komen gewoonlijk
voort uit een langdurig afwijkende stand van bot-
stukken ten opzichte van elkaar of een plotselinge
spierverrekking.
De verdeling van de pijn in het verloop van de
betrokken zenuw en de gebieden waar de huid-
sensoriek gestoord is, geven aanwijzingen over de
plaats van het letsel. Pijn kan distaal van het direct
betrokken niveau gelokaliseerd zijn of diffuus zijn
door het optreden van reflectoire of gerefereerde
pijn. Bij radiculaire pijn verloopt de pijn gewoon-
lijk van de oorsprong van de zenuw naar de periferie
en openbaart zich in één of meer dermatomen.
Betrokkenheid van een perifere zenuw wordt
vaak gekenmerkt door pijn distaal van het letsel. De
meeste perifere zenuwen bevatten zowel sensori-
1 Basisbegrippen
sche als motorische vezels. Symptomen als pijn of
tintelingen worden meestal gevoeld in de huidge-
bieden die geı̈nnerveerd werden door de zenuw
voordat de gevoelloosheid of zwakheid merkbaar
werd. Er zijn echter ook talloze spieren die geı̈n-
nerveerd worden door zenuwen die uitsluitend
motorisch zijn voor die spier. Hier treedt spier-
zwakte op zonder voorafgaande of begeleidende
symptomen als pijn of tinteling. (Zie p. 218 voor
meer informatie.)
Spierspasmen
Een spasme is een onwillekeurige contractie van een
spier of spiersegment, veroorzaakt door een pijnlij-
ke prikkeling van een zenuw. Irritatie op het niveau
van de wortel, plexus of fasciculus veroorzaakt ge-
woonlijk spasmen in een aantal spieren, terwijl een
spasme ten gevolge van irritatie van de zenuwuit-
einden in een spier beperkt blijft tot de betrokken
spier of in een groot gebied optreedt als gevolg van
reflectoire pijnmechanismen.
De behandeling van een spierspasme hangt af van
het type spasme. De behandeling van een spasme als
gevolg van een primaire irritatie van de truncus of
fasciculus van de zenuw moet bestaan uit het weg-
nemen van de irritatie. Een agressieve behandeling
van de spastische spier of spieren maakt de ver-
schijnselen gewoonlijk alleen maar erger. Bij acute
ischias bijvoorbeeld moeten warmte, massage en
rekking van de ischiocrurale spieren vermeden
worden, evenals rigide immobilisatie van de aange-
dane extremiteit.
Een beschermingsspasme kan secundair optreden
na letsel van onderliggende structuren zoals liga-
menten of botten. Dit beschermende ‘spalken’, dat
vaak optreedt na rugletsel, voorkomt bewegingen
en verdere irritatie van de aangedane structuur. De
behandeling van een beschermingsspasme bestaat
uit een steunmiddel dat de spieren ontlast van deze
abnormale functie. Bij toepassing van een steun-
middel nemen de spierspasmen gewoonlijk snel af
en wordt de pijn minder hevig. Als de spieren zich
ontspannen, neemt het steunmiddel de bescher-
mingsfunctie over, waardoor genezing van het letsel
dat de beschermende spierreactie heeft veroorzaakt
mogelijk wordt.
Het steunmiddel neemt niet alleen de bewe-
gingsbeperking weg, het biedt ook verlichting door
druk uit te oefenen op de spastische spieren. De
positieve reactie op de druk die direct op de spier
wordt uitgeoefend, onderscheidt dit type spasme
van het spasme dat veroorzaakt wordt door een pri-
maire zenuwirritatie. Voor de lage rug, waar be-
schermende spierspasmen vaak voorkomen, kunnen
een brace met een lendenkussentje of een korset met
baleinen aan de achterzijde die de contouren van de
lage rug volgen, gebruikt worden voor zowel im-
mobilisatie als het geven van druk.
Meestal is de veroorzakende stoornis ernstig ge-
noeg om het gebruik van een steunmiddel ter be-
vordering van de genezing gedurende ten minste
enkele dagen te rechtvaardigen. Het komt echter
ook geregeld voor dat wanneer de acute pijn het
27
gevolg was van een plotselinge heftige beweging,
patiënten volharden in een stijve houding omdat ze
bang zijn om bepaalde bewegingen te maken en
niet omdat een beschermingsreactie nog steeds no-
dig is. Vanwege deze mogelijkheid is het vaak nut-
tig om warmte en lichte massage toe te passen als
diagnostische hulpmiddelen om de mate waarin de
beschermingsreactie optreedt te bepalen.
Een segmentaal spierspasme is een onwillekeu-
rige contractie van het niet-aangedane deel van een
spier als gevolg van spierletsel. Door de contractie
van dit deel van de spier wordt het aangedane deel
zodanig op spanning gebracht dat pijn optreedt.
Pijn als gevolg van spanning in de spier kan beperkt
blijven tot de omtrek van de spier of in een groot
gebied optreden als gevolg van reflectoire of gerefe-
reerde pijn. De behandeling bestaat uit immobili-
satie in een stand die de spanning op de aangedane
spier opheft. Een positieve reactie kan ook verkre-
gen worden door lichte lokale massage van het
spastische gebied.
Een spierspasme als gevolg van een peesaandoe-
ning verschilt van de genoemde typen wanneer de
spanning uitgeoefend wordt op de pees in plaats
van op een deel van de spier. Pezen bevatten veel
zenuwuiteinden die gevoelig zijn voor rek en de
pijn die optreedt bij peesaandoeningen is dan ook
vaak hevig.
Aanpassingsverkorting
Bij een aanpassingsverkorting is de spier strak om-
dat hij permanent in een verkorte toestand verkeert.
De spier blijft in deze toestand tenzij de tegenge-
steld werkende spier in staat is het lichaamsdeel
terug te trekken naar de neutrale stand of er een
uitwendige kracht optreedt die de verkorte spier
verlengt.
Een spier is strak of verkort wanneer de lengte
van de spier licht tot matig afgenomen is. Dit leidt
tot een overeenkomstige bewegingsbeperking. Deze
toestand wordt gezien als omkeerbaar, maar het
rekken moet geleidelijk gebeuren om weefselbe-
schadiging te voorkomen. Het duurt gewoonlijk
een aantal weken om de mobiliteit in spieren die
matig strak zijn te herstellen.
Mensen die het grootste deel van de dag zittend
of in een rolstoel doorbrengen kunnen een aanpas-
singsverkorting van de monoarticulaire heupbui-
gers (m. iliopsoas) ontwikkelen. Langdurig zitten
met de knieën gedeeltelijk gestrekt plaatst de voet
in plantairflexie en kan leiden tot aanpassingsver-
korting van de m. soleus. Vrouwen die vaak hoge
hakken dragen, kunnen ook een aanpassingverkor-
ting van de m. soleus ontwikkelen. Een dergelijke
verkorting heeft invloed op zowel de balans als de
houding in stand.
Overrekkingszwakte
Overrekkingszwakte wordt gedefinieerd als zwakte
die het gevolg is van een blijvend verkeren in een
soms slechts weinig verlengde toestand waarbij wel
de neutrale fysiologische ruststand overschreden
28 Spieren
wordt, maar niet de normale bewegingsuitslag. Dit
begrip is dus meer verbonden met de duur van de
houdingsafwijking dan met de ernst ervan. (Er is
hierbij geen sprake van overrekking in de zin van
een grotere rekking dan de lengte van de spier toe-
staat.)
Veel patiënten met overrekkingszwakte reageren
goed op een behandeling die de spieren steunt in
een gunstige stand, ook wanneer de spieren gedu-
rende lange tijd, tot zelfs enkele jaren na het begin
van de klacht, zwak of gedeeltelijk verlamd zijn
geweest (zie p. 91). De terugkeer van de spierkracht
in dergelijke gevallen geeft aan dat de schade aan de
spieren niet onherstelbaar was.
Een bekend voorbeeld van overrekkingszwakte
van een normale spier is de spitsvoet waarvan een
bedlegerige patiënt last kan krijgen doordat het
beddengoed de voet in plantairflexie houdt. De
continue rekking van de dorsaalflexoren leidt tot
zwakte van deze spieren, ook al is er geen neurolo-
gische problematiek.
Overrekkingszwakte in spieren die aangedaan
zijn door uitval van de voorhoorncel treft men zeer
vaak aan bij poliomyelitispatiënten. (Voor een
voorbeeld hiervan, zie hoofdstuk 2, p. 91.)
Overrekkingszwakte als gevolg van letsel van het
centrale zenuwstelsel komt voor bij patiënten met
multiple sclerose, vooral in de extensoren van de
pols en de dorsaalflexoren van de enkel. Het rekken
van de verkorte antagonisten en het toepassen van
een steunmiddel in de vorm van een gipsverband
rond de pols of een enkelorthese verbeteren de
spierkracht en de functie.
Minder ernstige overrekkingszwakte komt men
vaak tegen bij overbelasting als gevolg van hou-
dingsafwijkingen of beroepsmatige activiteiten. De
spieren die hierdoor het meest worden getroffen
zijn monoarticulaire spieren: mm. gluteus medius
en minimus, m. iliopsoas, de exorotatoren van de
heup, de buikspieren en de m. trapezius pars as-
cendens en pars transversa.
Spieren die overrekkingszwakte vertonen, moe-
ten niet behandeld worden door rekken of bewegen
in de richting van de verlenging over de gehele be-
wegingsuitslag. De aandoening is het gevolg van
continue rekking en reageert goed op immobilisatie
in de fysiologische ruststand gedurende een periode
die lang genoeg is om het herstel te laten plaats-
vinden. Belangrijke elementen in de behandeling
zijn het opnieuw aanleren van de juiste stand van
het lichaamsdeel waardoor het in een neutrale po-
sitie wordt gebracht, en het toepassen van steun-
middelen om dit leerproces te ondersteunen totdat
de verzwakte spieren weer hun normale kracht te-
rug hebben. Elke in tegengestelde richting wer-
kende trekkracht waardoor het lichaamsdeel uit de
goede stand wordt gehouden, moet gecorrigeerd
worden om de trek aan de zwakke spieren te ver-
minderen. Ook moeten verkeerde beroepshoudin-
gen die een constante spanning van bepaalde spie-
ren veroorzaken aangepast of gecorrigeerd worden.
Men moet ervoor zorgen dat een spier die aan een
langdurige spanning onderworpen is geweest, niet
wordt overbelast. Wanneer de spierkracht toegeno-
men is en de verbetering aanhoudt, wordt van de
patiënt verwacht dat deze de spieren gaat gebruiken
om een goede spierbalans en goede houding te
handhaven.
Behandelmethoden en -modaliteiten
Tractie
Tractie is een kracht die therapeutisch gebruikt kan
worden om gewrichtsstructuren en/of spieren te
verlengen of te rekken. Bij correcte toepassing trekt
de kracht in een richting waarbij de gewrichten van
de extremiteiten of de wervelkolom separatie of
distractie ondergaan. Tractie kan manueel gegeven
worden of met behulp van een mechanisch tractie-
apparaat of statische gewichten. Ook kan distractie
toegepast worden door lichaamsdelen in een be-
paalde stand te zetten. De behandeleffecten zijn
onder andere verlichting van pijn en spierspasmen,
het voorkomen of verminderen van adhesievor-
ming, het rekken van te korte spieren en een verbe-
terde doorbloeding.
Massage
Massage wordt vaak onderschat als behandelme-
thode en onvoldoende gebruikt. Bij correcte toe-
passing kan het zeer effectief zijn bij aandoeningen
van het houdings- en bewegingsapparaat. Meestal
wordt massage gegeven om de doorbloeding te ver-
beteren, de spieren te ontspannen, littekenweefsel
losser te maken en te korte spieren en fasciae te
rekken. Een lichte ontspanningsmassage kan hel-
pen spierspasmen (bijv. een beschermingsspasme) te
verlichten.
Toepassing van oppervlakkige, matige warmte
vóór de massage verhoogt vaak het effect. Omdat
massage ontspannend werkt, mag het niet gebruikt
worden bij te korte spieren die zwak zijn. (Zie de
volgende paragrafen voor de behandeling van ver-
lamde spieren.)
De klachten worden soms vrijwel onmiddellijk
verlicht, waaruit de bruikbaarheid van deze aanpak
blijkt. De gebruikte techniek, het toepassingsge-
bied, de richting en de duur van de massage moeten
passen bij de bestaande wekedelenaandoening, de
mate waarin de patiënt de behandeling verdraagt en
het gewenste behandelresultaat. Massage ten be-
hoeve van rekking is een essentieel onderdeel van de
behandeling van spieren en fasciae die verkort zijn
door een langdurig foutieve stand of immobilisatie.
De patiënt zegt vaak dat het ‘zeer doet en toch goed
voelt’ en de effectieve rekking zorgt ervoor dat de
spieren ontspannen. De correcte techniek omvat een
stevige doch zachte knedende effleurage die past bij
de te behandelen gespannen weefsels en in de rich-
ting van het hart wordt gegeven. Soms kan massage
in de tegengestelde richting echter meer effect heb-
ben.
Massage kan ook gebruikt worden om een om-
vangrijk oedeem dat de beweging beperkt te be-
strijden. De zwelling treedt meestal distaal op als
gevolg van een operatie, trauma of langdurige af-
1 Basisbegrippen
hankelijkheid en inactiviteit. Het lichaamsdeel
moet hoog worden gehouden en de massage moet
zorgvuldig geschieden, waarbij stevige gelijkmatige
druk uitgeoefend moet worden van distaal naar
proximaal (naar het hart toe).
Wanneer rekking geı̈ndiceerd is, moeten strakke
spieren zodanig gerekt worden dat dit niet scha-
delijk is voor het aangedane lichaamsdeel of het
lichaam als geheel. De bewegingsuitslag moet ver-
groot worden zodat de normale gewrichtsfunctie
hersteld wordt, tenzij een bewegingsbeperking om
de stabiliteit te verhogen het gewenste eindresultaat
is.
Oefeningen
Spieren zijn in staat zich samen te trekken en langer
te worden. De mate van elasticiteit van spieren
hangt af van een combinatie van deze twee ken-
merken. Oefeningen kunnen worden gebruikt om
zwakke spieren te versterken en verkorte spieren te
verlengen, om de elasticiteit waarop een normale
spierfunctie berust zo goed mogelijk te herstellen.
Oefeningen worden ook gebruikt om het uithou-
dingsvermogen te vergroten, de coördinatie te ver-
beteren en de functie te herstellen.
Het rekken van spieren moet geleidelijk gebeuren
om weefselschade te voorkomen. Spierverkortingen
die in de loop van de tijd zijn ontstaan, moeten
voldoende tijd krijgen om te herstellen. Gewoonlijk
is een aantal weken nodig voor het herstel van de
mobiliteit van spieren die matig verkort zijn.
Bij de behandeling van spierzwakte door over-
rekking en inactiviteit moet men de oorzaken in de
overweging betrekken. Bij een foutieve houding of
stand ziet men zeer vaak overrekkingszwakte, ter-
wijl inactiviteitsatrofie veel minder vaak voorkomt.
Spieren die verlamd zijn of verzwakt door inacti-
viteit of letsel, vereisen een speciale aanpak tijdens
onderzoek en behandeling. Spieren die atrofie ver-
tonen als gevolg van denervatie, zijn kwetsbaarder
dan normale spieren en kunnen schade oplopen
door een behandeling die onschadelijk is voor nor-
male spieren. Een trauma van de kwetsbare atrofi-
sche vezels tijdens de eerste maanden waarin de
atrofie optreedt, versnelt zonder enige twijfel het
degeneratieproces (Adams e.a., 1953).
De behandeling van spieren die niet in staat zijn
te bewegen, moet gericht zijn op het bevorderen van
de doorbloeding en het in stand houden van de
souplesse. Matige warmte en lichte massage zijn
dan geı̈ndiceerd. Verlamde of gedenerveerde spieren
zijn uiterst kwetsbaar voor nieuw letsel als gevolg
van onvoorzichtig hanteren of een te intensieve be-
handeling. Als een van de behandeldoelen stelt
Sunderland voor om verlamde spieren in de rust-
stand te houden en te beschermen tegen overrek-
king of permanente verkorting door interstitiële fi-
brose (Sunderland, 1978).
Een verstandige behandeling bestaat uit het
handhaven van de functionele bewegingsuitslag
teneinde gewrichtsstijfheid tegen te gaan en de ge-
wrichten over het gehele bewegingstraject te bewe-
gen in een richting waarin normale spieren gerekt
29
worden, maar tegelijkertijd zeer voorzichtig te zijn
met bewegingen in richtingen waarbij zwakke of
verlamde spieren verlengd worden. Verzwakte spie-
ren die werden onderworpen aan rekking bleken
aan kracht te winnen toen de enige verandering in
de behandeling bestond uit het verminderen van de
mate van rekking.
Elektrostimulatie
Tegenwoordig zijn er veel behandelmethoden die
gebruikmaken van elektrostimulatie. Deze metho-
den worden gebruikt bij pijnbestrijding, spierreva-
lidatie en de behandeling van oedeem. Sommige
van deze methoden zijn nuttig, als ze tenminste op
de juiste wijze toegepast worden als onderdeel van
een afgewogen behandelplan.
Steunmiddelen
Steunmiddelen kunnen om verschillende redenen
toegepast worden: (1) immobilisatie van een li-
chaamsdeel, (2) correctie van houdingsafwijkingen,
(3) vermindering van de belasting van zwakke spie-
ren, (4) facilitatie van de functie, (5) beperking van
de beweging in een bepaalde richting. De correctie
van door spierzwakte veroorzaakte houdingsafwij-
kingen vraagt vaak om ondersteunende maatrege-
len. Zulke maatregelen kunnen echter hun doel
voorbijschieten als de antagonisten van de zwakke
spieren gespannen zijn. Een steunmiddel dat een
foutieve houding steunt, heft de belasting niet op;
de te korte spier moet gerekt worden.
Vaak wordt de vraag gesteld of men mensen met
zwakke buikspieren het advies moet geven een kor-
set te dragen, en zo ja, of ze daar niet te veel op gaan
vertrouwen zodat de spieren alleen maar zwakker
worden. Met spier- en houdingstests kan men zon-
der al te veel experimenteren nagaan of steunmid-
delen nodig zijn. De mate van spierzwakte en de
ernst van de houdingsafwijking spelen mee bij de
beantwoording van de vraag of steun nodig is.
Extreme zwakte door verkeerde belasting of ver-
moeidheid kan bestreden worden met bedrust of
een bewegingsbeperking van het aangedane li-
chaamsdeel met een steunmiddel. Bij matige
zwakte kan eventueel een steunmiddel toegepast
worden. Dit hangt in hoge mate af van het beroep
van de patiënt. Een geringe mate van spierzwakte
reageert meestal goed op lokale oefening zonder dat
extra steun of een beperking van de functionele
activiteiten noodzakelijk is. Volwassenen bij wie
de buikspieren een kracht hebben van 3 of minder,
hebben een korset nodig.
Het is vaak moeilijk een patiënt ervan te overtui-
gen dat het dragen van een steunmiddel een bij-
drage levert aan het herstel van de kracht in zwakke
spieren. Een dergelijke bewering lijkt in tegen-
spraak met het algemeen bekende gegeven dat oe-
fening en activiteit de spierkracht vergroten. Men
moet de patiënt daarom uitleggen dat de spier-
zwakte in zijn of haar geval niet het gevolg is van
inactiviteit, maar van aanhoudend verkeerde belas-
ting. Het steunmiddel vermindert de overbelasting
30 Spieren
die het gevolg is van een foutieve houding en zorgt
ervoor dat de spieren in een meer normale stand
kunnen functioneren.
Wanneer men een steunmiddel voorschrijft, rijst
altijd de vraag hoe lang dit nodig is. Alleen wanneer
het gesteunde lichaamsdeel onherstelbaar verzwakt
is, bijvoorbeeld bij verlamming of letsel, moet het
steunmiddel levenslang gedragen worden. De
meeste gevallen van spierzwakte veroorzaakt door
een houdingsafwijking kunnen echter verholpen
worden, zodat de steunmiddelen slechts tijdelijk
gedragen hoeven te worden totdat de spierkracht
weer op peil is. Als de behandeling beperkt blijft
tot het voorschrijven van een steunmiddel, kan de
patiënt er afhankelijk van worden en er slechts met
tegenzin afstand van doen. Wanneer het echter
duidelijk is dat naast het dragen van het steunmid-
del ook oefeningen gedaan moeten worden die het
steunmiddel op den duur overbodig maken, wordt
het slechts gezien als een hulpmiddel voor hou-
dingscorrectie in plaats van een permanent onder-
deel van de behandeling.
Warmte
De therapeutische effecten van warmte zijn onder
andere verlichting van pijn en spierspasmen, ver-
minderde gewrichtsstijfheid, soepeler worden van
collageenweefsel, toegenomen doorbloeding en een
kleine bijdrage aan de afbraak van ontstekingsin-
filtraten (Lehman, 1982). Vanwege de ontspanning
die de oppervlakkige warmte teweegbrengt, is het
een effectieve behandeltechniek om pijn en spier-
spasmen te verminderen en rekking van te korte
spieren en contracturen makkelijker te maken.
Warmte mag echter niet toegepast worden op
spieren die zwak zijn als gevolg van overrekking
omdat een nog grotere ontspanning van deze spie-
ren niet geı̈ndiceerd is.
Warmte mag ook niet toegepast worden bij de
meeste acute klachten of in gebieden waar de sen-
soriek en de doorbloeding gestoord zijn. Toepassing
van warmte door middel van een whirlpool wordt
niet aangeraden bij zwelling omdat de extremiteit
gedurende de behandeling een bepaalde positie
moet innemen, bijvoorbeeld afhangen. Als de
warmte meer pijn of een onaangenaam gevoel ver-
oorzaakt, betekent dit gewoonlijk dat het soort
warmte verkeerd is of dat de behandeling te lang
duurt of te intensief is.
Zorgvuldige toepassing van diepe warmte, zoals
ultrageluid, kan bijdragen aan het soepeler maken
van strakgespannen bindweefsel, wat de doorbloe-
ding verbetert.
Koude
Door het vaatvernauwende effect van het koelen van
weefsel is een oppervlakkige toepassing van koude
een goede techniek voor het verminderen van de
pijn en het oedeem na een trauma. Bovendien kan
3 15 Million children threatened by polio outbreak. http://www.unicef.org/UK/press. Geraadpleegd 22-1-2004.
4 Polio. http://www.newscientist.com. Geraadpleegd 29-6-2004.
koude als behandelmiddel gebruikt worden om
spasticiteit te verminderen, de spieren te laten sa-
mentrekken bij diverse vormen van neurogene
spierzwakte en bij spierrevalidatie.
Warmte en koude lijken in zoverre op elkaar dat
ze beide zorgen voor analgesie, spierspasmen bij
aandoeningen van het bewegingsapparaat of irrita-
tie van zenuwwortels verlichten en spasticiteit als
gevolg van aangetaste bovenste motorneuronen
verminderen. Koude is echter doelmatiger bij de
bestrijding van spasticiteit omdat de effecten lang-
duriger zijn. Het koelen van spierweefsel vergroot
het vermogen van de spier om een willekeurige
contractie vol te houden.
Er zijn verscheidene klachten waarbij koelen niet
als behandeltechniek gebruikt moet worden. Koude
moet niet worden toegepast wanneer de patiënt de
volgende klachten of aandoeningen heeft: hyper-
tensie veroorzaakt door secundaire vasoconstrictie,
ziekte van Raynaud, reumatoı̈de artritis, lokale
ischemie van een extremiteit, vaatlijden (bijv. be-
vriezing of arteriosclerose), koudeallergie (urticaria
veroorzaakt door kou), paroxismale koudehemo-
globinurie, cryoglobulinemie of enig andere aan-
doening waarbij toepassing van koude een sterke
vaatreactie teweegbrengt.
De meest gebruikte middelen voor het toepassen
van koude zijn coldpacks, onderdompeling in koud
water en massages met ijs. Sprayen en stretchen is
een variant van cryotherapie, waarbij het gebruik
van een koelspray wordt gevolgd door het rekken
van de aangedane spieren (Lehman, 1982).
j
1.2 Poliomyelitis
Spiertests bij polio en postpolio
Functionele manuele spiertests zijn een noodzake-
lijk onderdeel van de diagnostiek van neuromuscu-
laire aandoeningen. Het zijn essentiële instrumen-
ten voor de beoordeling van patiënten met polio in
een vroeg stadium.
Het patroon van spierzwakte stelt de onderzoeker
in staat het type en de locatie van het neuromuscu-
laire letsel te bepalen. Zwakte van bepaalde spieren
geeft een aanwijzing over de spinale motorneuro-
nen die aangedaan zijn.
Hoewel polio in grote delen van de wereld niet
meer voorkomt, is het nog steeds een endemische
ziekte in bepaalde landen en vormt het nog steeds
een ernstig gezondheidsrisico. In 2003 verspreidde
een polio-uitbraak zich vanuit Nigeria naar de lan-
den eromheen en bedreigde 15 miljoen kinderen.3 In
de eerste zes maanden van 2004 raakten vijf keer
zoveel kinderen in Centraal en West-Afrika besmet
met polio als in dezelfde periode in 2003.4
De opkomst van het West-Nijl-virus (WNV) in het
westelijk halfrond is ook een reden tot zorg. Volgens
de Amerikaanse Centers for Disease Control and
Prevention werden 9006 gevallen van WNV gemeld
1 Basisbegrippen
Kendall klassiek
Er is geen eenduidig antwoord op de vraag hoe
poliomyelitis behandeld moet worden, aangezien
elke patiënt een andere behandeling nodig heeft.
Om de juiste behandeling te kiezen moeten de vol-
gende vragen worden beantwoord.
. Hoe lang geleden heeft de ziekte zich geopen-
baard?
. Hoe oud is de patiënt?
. Hoe ernstig is de aandoening op het ogenblik?
. Hoe ernstig was de aandoening in het begin?
. Hoeveel verbetering is er opgetreden in de aan-
gedane spieren?
. Hoe verliep de behandeling tot nu toe?
De duur van de aandoening is belangrijk omdat het
stadium van de ziekte de behandeling in veel
opzichten bepaalt. De relatie tussen de duur van de
ziekte en de opgetreden verbetering maakt een
nauwkeuriger prognose mogelijk.
De leeftijd van de patiënt is uiterst belangrijk
omdat leeftijdsgebonden veranderingen in de aan-
gedane botten en ligamenten invloed hebben op de
behandeling.
Een vergelijking tussen de oorspronkelijke en de
huidige ernst van de aandoening is belangrijk om het
verdere verloop van de behandeling te kunnen
bepalen.
De behandeling tot nu toe is belangrijk om diverse
redenen. Een behandeling die heeft geleid tot het
ontstaan van onnodige contracturen verstoort het
klinische beeld van poliomyelitis. Dergelijke contrac-
turen zorgen voor een bijkomende overrekkings-
zwakte van tegengesteld werkende spieren. Totdat
dergelijke secundaire bijkomende factoren zijn weg-
genomen, kan men geen correcte diagnose stellen of
een goede prognose geven.
Een behandeling die leidt tot rekking en het losser
worden van gewrichtsstructuren zorgt voor nog ern-
stiger problemen dan spiercontracturen. Het is veel
in 2003. Dit was meer dan een verdubbeling van de
4156 gevallen die in 2002 waren gerapporteerd.5 Het
WNV veroorzaakt een polioachtig syndroom van
spierzwakte en verlamming omdat het dezelfde
motorcellen in de wervelkolom aantast als polio.6
Richard Bruno stelt dat bijna 1 procent van de WNV-
patiënten verlammingsverschijnselen vertoont, wat
vrijwel hetzelfde percentage is als bij poliovirus-
sen.7
5 West Nile Virus statistics, surveillance, and control. http://www.cdc.gov/nci-dod/dvfbid/westnile/index.htm. Geraad-
pleegd 21-1-2004.
6 West Nile Virus can cause polio-like symptoms. http://sciencedaily.com/releases/2003/04/030401074409.htm. Geraad-
pleegd 21-1-2004.
7 R. Bruno: Polio by any other name. West Nile Virus, postpolio syndrome, chronic fatigue syndrome, and a double
standard of disbelief. http://www.ChronicFatigueSupport.com/library.print.cfm/ID=3938. Geraadpleegd 28-7-2003.
8 National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Postpolio syndrome fact sheet. http://www.ninds.nih.gov/health
and medical/pubs/post-polio.htm. Geraadpleegd 31-1-2004.
31
moeilijker om de normale spanning van gerekte
ligamenten te herstellen dan om de gewrichtsbewe-
ging te normaliseren na een geringe verkorting van
spieren. Het is niet mogelijk de kracht van een spier
nauwkeurig te bepalen wanneer het gewricht zo
ontspannen is dat het niet langer een stabiele basis
voor de test biedt.
Te heftige en langdurige toepassing van warmte in
een vroeg stadium kan de ernst van de aandoening
maskeren. Een verklaring voor dit fenomeen ligt al
besloten in de hoofdreden waarom warmte in een
behandeling wordt toegepast. Warmte wordt
gebruikt om spieren te ontspannen en heeft een
algemeen rustgevend effect. Wanneer frequent en
langdurig warmte wordt gegeven, verliezen de spie-
ren hun normale contractiliteit. In 1944 kregen we te
maken met een ongebruikelijke situatie toen een
groot aantal poliopatiënten uit quarantaine werd
gehaald en overgeplaatst naar een orthopedische
kliniek. Voor ze overgeplaatst werden, had de
behandeling in het vroege stadium van de aandoe-
ning bestaan uit warmte en rekking. In de kliniek
werd meer rust en een minder actieve behandeling
voorgeschreven. Wat volgde was een plotselinge en
onverwachte verbetering die beslist niet gebruikelijk is
voor spieren die door polio zijn aangetast. Wij ver-
klaren deze snelle verbetering uit het feit dat naast de
spierzwakte veroorzaakt door de polio (die niet erg
groot was), een extra verzwakking had plaatsgevon-
den doordat te veel warmte en manipulatie gegeven
waren. Dit effect verdween toen deze behandeling
werd stopgezet.
Langdurige immobilisatie, waardoor de gewrichten
stijf worden of onnodige inactiviteitsatrofie kan
optreden, verstoort ook het normale beloop van polio
en leidt tot een vertraagd herstel.
Met toestemming overgenomen uit Physiotherapy
Review 1947, vol. 27, nr. 3 (mei-juni).
Postpoliosyndroom
Hoewel de meeste artsen in de Verenigde Staten
nooit geconfronteerd zijn met de neuromusculaire
zwakte en verlamming die optreedt bij acute polio,
zien veel van hen nu voormalige poliopatiënten die
last hebben van spierzwakte, pijn, vermoeidheid en
een verminderd uithoudingsvermogen. Deze late
consequenties van polio worden het postpoliosyn-
droom (PPS) genoemd en kunnen tien tot veertig
jaar na het doormaken van de infectie optreden.8
32 Spieren

De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat er over derzoek van PPS-patiënten. De discussie draait om

de gehele wereld op het ogenblik 10 tot 20 miljoen
ex-poliopatiënten leven; volgens sommige schattin-
gen kunnen 4 tot 8 miljoen van hen PPS krijgen.9
Bijna 2 miljoen inwoners van Noord-Amerika
zijn ongeveer vijftig jaar geleden getroffen door
polio.10 De schattingen lopen uiteen, maar de helft
van hen lijdt mogelijk aan PPS.11 Bij veel van deze
ex-patiënten was de normale spierkracht en mobi-
liteit teruggekomen. Zij beschouwden zichzelf
daarom als genezen. Het opnieuw optreden van
oude zwakheid in vroeger aangetaste spieren en het
optreden van klachten in andere spieren kan bui-
tengewoon confronterend en moeilijk zijn voor de
patiënt, zowel lichamelijk als psychisch. Veel men-
sen die meenden de ziekte overwonnen te hebben
toen ze hun beugels, korsetten, krukken of rolstoe-
len niet meer nodig hadden, krijgen nu te horen dat
ze deze hulpmiddelen misschien weer zullen moe-
ten gebruiken om hun spierkracht op peil te hou-
den.
In tegenstelling tot vroeger is het behandelings-
doel nu echter niet meer het herstel van de normale
kracht omdat de zwakte waarmee PPS gepaard gaat,
vaak het gevolg is van langdurige overbelasting en
compensatiebewegingen van bepaalde spieren. Om
de spierbalans te herstellen en de spierkracht te be-
houden, bestaat de behandeling meestal uit activi-
teitsbeperking en beschermende steunmiddelen.
Diagnose PPS
De diagnose PPS wordt gesteld door andere neuro-
musculaire aandoeningen uit te sluiten. Mensen die
vele jaren geleden aan polio hebben geleden, kun-
nen een grote verscheidenheid aan symptomen
hebben. Het beeld kan geheel of gedeeltelijk over-
eenkomen met dat van andere aandoeningen zoals
multiple sclerose, amyotrofe laterale sclerose, syn-
droom van Guillain-Barré, fibromyalgie en osteoar-
tritis.
Lauro Halstead meent dat zwakte in vroeger niet-
aangedane spieren het onderscheidende symptoom
is van PPS: ‘Wanneer zwakte optreedt in spieren die
vroeger door polio zijn aangetast en/of spieren
waarvan men dacht dat ze oorspronkelijk niet aan-
gedaan waren, kan dit gepaard gaan met andere
symptomen, maar dit hoeft niet. Dit is een uiterst
belangrijke constatering – een patiënt kan PPS
hebben zelfs wanneer de nieuwe zwakte het enige
symptoom is.’ (Halstead, 1998)
Er bestaat enige controverse over de precieze rol
en de relevantie van manuele spiertests bij het on-
het argument dat met dergelijke tests de spierkracht
alleen wordt gemeten gedurende de test, terwijl de
patiënten niet zozeer te maken hebben met een
verlies aan spierkracht in het algemeen, maar meer
met een verminderd vermogen om hun kracht te
behouden na inspanning of oefening. De spieren
raken in toenemende mate vermoeid, wat ertoe leidt
dat er vaker zwakte optreedt of dat er sprake is van
een progressieve verzwakking.
De uitkomst van een geı̈soleerde test kan zijn dat
de spierkracht 5 is, zelfs wanneer de helft van alle
motorneuronen die de spier gewoonlijk innerveren
uitgevallen is.12 Met andere woorden, de helft van
de spierreserve kan verloren zijn gegaan voordat
klinische symptomen van zwakte optreden (Aston,
1992).13
Behalve het verlies aan spierreserve kan er ook
een disfunctie van de motorische eenheid optreden.
Patiënten krijgen te maken met een terugkeer van
zwakte in eerder aangedane spieren wanneer de
motorische eenheden niet meer in staat zijn de toe-
genomen belasting van de spiervezels die ze inner-
veren te verwerken.
Om het beste behandelplan op te kunnen stellen
moet de arts weten of de zwakte zich voordoet in
spieren die eerder door polio waren aangetast of dat
er ‘nieuwe’ zwakte optreedt in spieren die niet eer-
der waren aangedaan maar nu verzwakt zijn door
jaren van overbelasting en compensatie, of een
combinatie van deze twee situaties.
Manuele spiertests kunnen helpen om hierover
uitsluitsel te krijgen, vooral wanneer oude testre-
sultaten beschikbaar zijn. Een vergelijking van de
gegevens kan laten zien dat oude zwakte terugkeert
en dat er nieuwe zwakte optreedt. In de meeste ge-
vallen zijn de originele testresultaten echter niet
meer beschikbaar, en in veel gevallen zijn in het
verleden te weinig spieren getest om een valide ver-
gelijking mogelijk te maken.
De afwezigheid of onvolkomenheid van gegevens
uit het verleden maakt het lastig om met enige ze-
kerheid uitspraken te doen over het verband tussen
huidige en vroegere symptomen. In deze druk van
Spieren wordt voor het eerst een longitudinale case-
study gepresenteerd op basis van de resultaten van
manuele spiertests afgenomen over een periode van
vijftig jaar. De resultaten kunnen van belang zijn
voor artsen en anderen die te maken hebben met
postpoliopatiënten.
Het is essentieel dat de aard én de mate van
spierzwakte worden bepaald. Naast spiertests in de
uitgangssituatie (of tests die elke paar maanden

9 Report on postpolio syndrome in Australia, Canada, France, Germany, Japan, UK, and USA. Disability World, 2001.
10 R. Bruno: Polio by any other name. West Nile Virus, postpolio syndrome, chronic fatigue syndrome, and a double
standard of disbelief. http://www.ChronicFatigueSupport.com/library.print.cfm/ID=3938. Geraadpleegd 28-7-2003.
11 Mayo Clinic Staff: Postpolio Syndrome. http://www.mayoclinic.com/invole.cfm/id=Ds00494. Geraadpleegd 31-1-2004.
12 Polio experts grapple with the complexities of postpolio syndrome. http://www.post-polio.org/task/expertsa.html.
Geraadpleegd 17-2-2004.
E. Bollenbach: Polio biology X. A Lincolnshire PostPolio Library Publication. http://www.ott.zynet.co.uk/polio/lincoln-
shire/library/bollenbach/biology10.html. Geraadpleegd 14-5-2003.
13 W. Anderson & Oregon tMABotPPPESo: An approach to the patient with suspected postpolio syndrome. http://
www.pke.com/pps/ppspamoh.htm. Geraadpleegd 10-5-2003.
1 Basisbegrippen
herhaald zijn) moeten bepaalde spieren ook getest
worden nadat de patiënt oefeningen heeft gedaan of
zich heeft ingespannen. Met behulp van gegevens
uit specifieke protocollen voor een serie spiertests
afgenomen bij gezonde individuen en PPS-patiën-
ten onmiddellijk na inspanning kan de arts betere
en op het individu toegesneden behandelplannen
opstellen.
De bevindingen van een dergelijke testreeks
kunnen bijdragen aan het antwoord op de vraag of
oefeningen voorgeschreven moeten worden, en zo
ja, hoeveel en wat voor type oefening. James Aston
oppert het volgende: ‘Elke spier die eventueel voor
oefening in aanmerking komt, moet sterk genoeg
zijn om weerstand te bieden aan meer dan de
zwaartekracht alleen en moet twee of drie keer op-
nieuw getest worden nadat de patiënt 1 à 2 minuten
heeft gelopen. Een afname van de spierkracht na het
lopen geeft aan dat de spier geen reserve heeft en
niet geoefend mag worden.’ (Aston, 1992)
De behandeling van PPS-patiënten stelt behan-
delaars voor grote uitdagingen. Over de rol van de
fysiotherapeut stelt Patricia Andres dat ‘de fysio-
therapeutische behandeling van PPS-patiënten ge-
richt moet zijn op het herstel van de juiste houding
door gebruik van prothesen en/of andere steun-
middelen en oefeningen die verkorte, overbelaste
spieren rekken in combinatie met niet-vermoeiende
oefeningen van zwakke, overrekte spieren in het
verkorte bewegingstraject’ (Andres, 1991).
Artsen worden ook verwezen naar het tweede
‘Kendall klassiek’-kader op pagina 31. Hoewel dat
artikel specifiek ging over poliopatiënten, is het ook
van toepassing op PPS-patiënten en iedereen – ook
mensen die lijden aan een WNV-infectie – die last
heeft van spierzwakte of verlamming als gevolg van
aantasting van voorhoorncellen.
Toelichting bij de polio/postpolio registratiekaarten
De compilatie van zes testsessies van de spieren van
de bovenste extremiteit, de romp en de onderste
extremiteit van één poliopatiënt die over een pe-
riode van vijftig jaar zijn uitgevoerd door slechts
twee onderzoekers, geeft een uniek en uitgebreid
beeld van het beloop van deze aandoening bij één
individu. De resultaten van zes van de negen gedo-
cumenteerde tests worden hier weergegeven. Ten
tijde van het eerste onderzoek was deze mannelijke
patiënt 17 jaar oud. Hij was 67 tijdens het laatste
onderzoek. De onderzochte spieren varieerden
enigszins van onderzoek tot onderzoek. De keuze
van de te testen spieren was gebaseerd op de klach-
ten van de patiënt op dat moment of pijn ten tijde
van het onderzoek, eerdere testresultaten en het
oordeel van de onderzoeker. De hals, romp, bo-
venste en onderste extremiteiten waren allemaal
getroffen door polio, waarbij de onderste extremi-
teiten meer waren aangedaan dan de bovenste.
33
Bovenste extremiteit
Onderzoekers en testdata:
HOK: 18-10-1949, 21-2-1950, 30-8-1950
FPK: 5-2-1990, 21-2-1992, 7-10-1999
Tijdens het eerste onderzoek waren negen spieren
duidelijk verzwakt. Minder dan een jaar later waren
dat er nog slechts drie.
Twee spieren werden nooit meer sterk genoeg en
hun kracht was na vijftig jaar afgenomen tot nul of
zeer zwak.
Slechts 22 van de 84 onderzochte spieren bleek
een goede tot normale kracht (4 tot 5) te bezitten
tijdens het eerste onderzoek. Minder dan een jaar
later hadden 59 van de geteste 67 spieren een goede
tot normale kracht teruggekregen.
Tweeënveertig jaar na de eerste test werden 94
spieren getest. Hiervan bleken vier slechts een ma-
tige kracht te hebben en waren er twee aanzienlijk
verzwakt. Slecht één spier, de rechter m. opponens
pollicis, bleek zwakker dan tijdens het eerste on-
derzoek.
Vijftig jaar later waren de linker m. trapezius pars
ascendens, de rechter m. opponens pollicis en de
rechter m. abductor pollicis brevis zwakker gewor-
den. De laatste twee bleken zwakker dan tijdens het
eerste onderzoek. Verlies aan spierkracht die eerder
teruggekomen was, werd opgemerkt in vijf spieren
van de linkerarm. Tijdens dat onderzoek werden
behalve de twee duidelijk verzwakte spieren geen
spieren van de rechterarm onderzocht.
Onderste extremiteit
Onderzoekers en testdata:
HOK: 18-10-1949, 21-2-1950, 31-4-1951, 16-5-1968
FPK: 26-1-1990, 7-10-1999
Tijdens het eerste onderzoek werden 87 spieren
getest. Duidelijke zwakte (d.w.z. een score lager dan
3) was aanwezig in zeventien spieren en enige
zwakte (d.w.z. een score tussen 3 en 4–) was aanwe-
zig in zeventig spieren. Een goede kracht (d.w.z. een
score tussen 4 en 5) was slechts aanwezig in drie
spieren.
Zes maanden later was slechts één spier nog aan-
zienlijk verzwakt, vertoonden zestien spieren een
lichte zwakte en was de kracht van 63 spieren goed.
Negentien jaar na de eerste test was de m. tibialis
anterior nog steeds duidelijk verzwakt, waren 24
spieren in lichte mate verzwakt en hadden 58 spie-
ren een goede kracht.
Vijftig jaar later werd aanzienlijke zwakte opge-
merkt in vier spieren en een goede sterkte in 46
spieren.
Opmerking
De spierkracht werd oorspronkelijk gemeten met
een schaal van 0 tot 100 om het percentage
spierkracht aan te geven. Deze getallen zijn
omgerekend naar een schaal van 0 tot 5 volgens
de notatie in deze Nederlandse vertaling.
34 Spieren

Registratiekaart van de spieren van de bovenste extremiteit 14

Naam patiënt: Kliniek:

LINKS RECHTS
7-10-99 21-2-92 5-2-90 30-8-50 21-2-50 18-10-49 DATUM 18-10-49 21-2-50 30-8-50 5-2-90 21-2-92 7-10-99
FPK FPK FPK HOK HOK HOK ONDERZOEKER HOK HOK HOK FPK FPK FPK
gezichtsspieren
tongspieren
kauw- en slikspieren
spraakspieren
10 10 6 3 m. deltoideus pars anterior 8 10 10 10
10 9 6 3 m. deltoideus pars media 8 10 10 10
10 9 5 3 m. deltoideus pars posterior 10 10 10
10 10 m. trapezius pars descendens 10 10
6 6 5 4 POOR m. trapezius pars transversa POOR 7 6 8 7
4 5 6 5 3 m. trapezius pars ascendens 7 7 7 6
8 6 m. serratus ant. 10 8 10
10 10 10 9 mm. rhomboideae 8 10 10 10
8 8 10 m. latissimus dorsi 9 8 8
10 10 10 10 7 m. pectoralis major 7 9 10 10 10
10 8 6 m. pectoralis minor 9 10 10 10
10 10 6 endorotatoren 7 10 10 10
10 7 exorotatoren 7 10 10 10
10 10 10 10 10 7 m. biceps brachii 7 10 10 10 10
10 10 10 10 10 6 m. triceps brachii 4 6 10 10
10 10 10 10 10 7 m. brachioradialis 7 10 10 10 10
7 10 10 10 7 m. supinator 8 10 9 9
7 10 10 10 7 mm. pronatores 7 7
10 10 10 10 7 m. flexor carpi radialis 7 10 10 10
10 10 7 m. flexor carpi ulnaris 6 10
10 10 7 m. extensor carpi radialis 8 10
10 10 7 m. extensor carpi ulnaris 7 10
10 10 10 10 10 10 1 m. flexor digitorum profundus 1 7 10 10 10 10
2 m. flexor digitorum profundus 2 10
3 m. flexor digitorum profundus 3 10
4 m. flexor digitorum profundus 4 10
10 10 10 10 10 1 m. flexor digitorum superficialis 1 7 10 10 10 10
2 m. flexor digitorum superficialis 2 10 10
3 m. flexor digitorum superficialis 3
4 m. flexor digitorum superficialis 4
10 10 10 10 10 7 1 mm. extensor digitorum 1 7 9 10 10 10
2 mm. extensor digitorum 2
3 mm. extensor digitorum 3
4 mm. extensor digitorum 4
10 10 10 10 10 7 1 mm. lumbricales 1 6 10 9 10 10
2 mm. lumbricales 2
3 mm. lumbricales 3
4 mm. lumbricales 4
10 10 10 10 6 mm. interossei dorsales 7 9 10 10 10
10 10 10 10 10 7 mm. interossei palmares 7 10 10 10 10
7 10 7 6 5 4 m. opponens pollicis 2 4 3 1 1 0
10 10 8 10 10 7 m. adductor pollicis 7 10 10 6 10
10 10 10 10 9 8 m. adductor pollicis longus 6 10 10 10
8 10 9 4 3 6 m. adductor pollicis brevis 3 4 3 (5) 4 1
10 10 10 10 10 flexoren van de duim 7 10 10
10 7 8 10 7 extensoren van de duim 8 10 10 10 10
10 10 m. abductor digiti minimi 7 10 10
10 10 m. opponens digiti minimi 5 10 10
10 10 m. flexor digiti minimi 7 9 10
Contracties en deformiteiten
Legenda: 4 of kleiner 5-7 8-10
Schouder
( ) beperkt bewegingstraject Elleboog
Onderarm
Zwak = 2 Pols
Vingers
Duim

14 Zie voor het omrekenen van spierkrachtgradaties de tabel op p. 17.

1 Basisbegrippen 35

Registratiekaart van de spieren van de nek, romp en onderste extremiteit 15

Naam patiënt: Kliniek:

LINKS RECHTS
7-10-99 26-1-90 15-5-68 3-4-50 21-2-50 18-10-49 DATUM 18-10-49 21-2-50 31-4-51 15-5-68 26-1-90 7-10-99
FPK FPK HOK HOK HOK HOK ONDERZOEKER HOK HOK HOK HOK FPK FPK
9 3 flexoren van de hals 3 10
zwak extensoren van de hals zwak
8 9 9 extensoren van de rug 3 9 9 8
m. quadratus lumborum
laten zakken van
opkomen vanuit ruglig
de benen
zwak 5 5 6 6 4 m. rectus abdominis
m. obliquus internus
m. rectus abdominis 3 4 5 6 7 zwak
m. obliquus externus

10 7 9 10 10 5 m. gluteus maximus 5 10 10 10 9 10
10 7 9 10 10 4 m. gluteus medius 5 8 9 8 7 10
10 8 9 4 abductoren van de heup 5 8 10 10
7 7 10 4 2 adductoren van de heup 4 10 10 10 9
9 9 6 endorotatoren van de heup 6 10 9
7 9 8 exorotatoren van de heup 7 10 10
6 7 6 10 6 3 heupbuigers 7 10 10 10 10 10
5 7 10 10 9 6 m. tensor fasciae latae 5 10 10 10 10 10
8 8 10 10 10 6 m. sartorius 7 10 10 10 10 10
10 9 10 10 10 6 mediale ischiocrurale spieren 7 10 10 10 10 10
7 7 10 10 10 6 laterale ischiocrurale spieren 7 10 10 10 8 7
5 (6) A. 8 10 7 6 m. quadriceps 8 10 10 10 10 10
6 10 10 m. gastrocnemius 7 10 10 10
C. B. B. C.
10 10 7 m. soleus 7
10 10 10 10 9 6 m. peroneus longus 7 10 10 10 10 6
10 10 10 10 9 6 m. peroneus brevis 7 6
10 10 10 10 9 4 m. peroneus tertius 7 10
4 6 6 6 6 3 m. tibialis posterior 4 6 8 9 9 5
0 0 1 3 3 3 m. tibialis anterior 4 6 10 10 8 6
10 10 10 9 7 6 m. extensor hallucis longus 6 7 10 10 10
8 9 7 10 10 6 m. flexor hallucis longus 6 10 9 8 10 10
(5) 8 6 (9) 10 8 m. flexor hallucis brevis 7 9 10 8 10 9
7 8 6 6 7 5 1 m. extensor digitorum longus 1 6 8 10 8 9 (7)
8 8 8 7 7 5 2 m. extensor digitorum longus 2 6 10 (7)
4 6 8 7 7 7 3 m. extensor digitorum longus 3 7 10 (6)
(5) 6 8 7 7 7 4 m. extensor digitorum longus 4 7 8 ?
9 10 10 9 7 6 1 m. extensor digitorum brevis 1 7 8 10 10 10 10
10 2 m. extensor digitorum brevis 2
3 m. extensor digitorum brevis 3
4 m. extensor digitorum brevis 4
2 8 7 10 7 ? 1 m. flexor digitorum longus 1 6 6 9 10 9 10
6 6 7 ? 2 m. flexor digitorum longus 2 6 7
8 7 8 5 3 m. flexor digitorum longus 3 8
8 7 8 5 4 m. flexor digitorum longus 4 8
7 8 6 9 7 6 1 m. flexor digitorum brevis 1 5 6 8 8 9 8
10 2 m. flexor digitorum brevis 2 5 6 8 8
3 m. flexor digitorum brevis 3 6 8 9 8
8 4 m. flexor digitorum brevis 4 6 8 9 8
5 5 5 6 7 7 1 m. lumbricalis 1 5 8 7 9 9 8
2 m. lumbricalis 2 5 9 9 8
3 m. lumbricalis 3 6 7 7 6
4 m. lumbricalis 4 6 7 7 6
beenlengte
dijomtrek
kuitomtrek
Noten: legenda: 4- of kleiner 5 tot 7- 8-10 ( ) = beperkt bewegingstraject zwak = 5 of 6
A. 26-1-90 M. quadriceps – niet in staat in zit de knie te strekken over de laatste 15°.
B. 26-1-90 Niet in staat om staande op één voet de hiel van de vloer te krijgen, maar wel met beide voeten tegelijk. In dat geval helt het lichaam
enigszins naar voren.
C. 7-10-99 Niet in staat om staande op één voet de hiel van de vloer te krijgen.

15 Zie voor het omrekenen van spierkrachtgradaties de tabel op p. 17.

36 Spieren

ouder worden
immunologisch aangetast

overwerktheid proces motorneuron

DISFUNCTIE VAN MOTORISCHE

fasciculaties
EENHEID NA POLIO

spierpijn, spierkramp,
atrofie
spier'spasmen'

OVERBELASTING VAN HET toenemende ONVOLDOENDE GEBRUIK VAN

BEWEGINGSAPPARAAT verzwakking HET BEWEGINGSAPPARAAT

toenemende
afwijkingen van het vermoeidheid
bewegingsapparaat functieafname

pijnsyndromen van
het bewegingsapparaat

Schematische weergave van drie mogelijke oorzaken van door polio geı̈nduceerde stoornissen van het neuromusculaire systeem en het bewegings-
apparaat en de interacties daartussen op latere leeftijd. (Met toestemming overgenomen uit Halstead, 1988, met wijzigingen.)
j 2 Houding
Een goede houding is een goede gewoonte die bij-
draagt aan het welbevinden van het individu. De
bouw en de functie van het lichaam hebben vol-
doende mogelijkheden om een goede houding aan
te nemen en in stand te houden.
Omgekeerd is het zo dat een slechte houding een
slechte gewoonte is, en helaas komt die zeer vaak
voor (Karahan & Bayraktar, 2004). Houdingsafwij-
kingen komen voort uit een verkeerd gebruik van de
fysieke mogelijkheden die het lichaam biedt en niet
uit de bouw en functie van het normale lichaam.
Als een foutieve houding slechts een esthetisch
probleem zou zijn, zou de bezorgdheid hieromtrent
beperkt kunnen blijven tot ongerustheid over hoe
men eruitziet. Feit is echter dat een langdurig aan-
gehouden foutieve houding kan leiden tot onge-
mak, pijn of stoornissen (Karahan & Bayraktar,
2004; Sharma e.a., 2001; Hales e.a., 1994; Elahi e.a.,
2000; Marcus e.a., 2002). De mate waarin men last
heeft van de gevolgen – van ongemakken tot ern-
stige validiteitsstoornissen – hangt vaak af van de
duur en de ernst van de houdingsproblemen.
De nadruk die hier wordt gelegd op een goede
houding komt voort uit het grote aantal mensen dat
lijdt aan houdingsproblemen en de pijnlijke aan-
doeningen en de verspilling van potentieel die er
het gevolg van zijn. Wij geven een definitie van een
goede houding, analyseren houdingsafwijkingen en
bespreken bepaalde ontwikkelings- en omgevings-
factoren die invloed hebben op de houding. Ons
doel hierbij is een bijdrage te leveren aan een ver-
mindering van het aantal mensen dat last heeft van
houdingsafwijkingen die leiden tot pijnklachten.
De culturele patronen van de moderne maat-
schappij vergroten de spanningen die inwerken
op de fundamentele structuren van het menselijk
lichaam doordat ze mensen steeds vaker dwingen
tot zeer gespecialiseerde activiteiten. Daarom moe-
ten die invloeden gecompenseerd worden om een
optimaal functioneren mogelijk te maken in onze
huidige manier van leven.
Het hoge percentage houdingsafwijkingen onder
volwassenen heeft te maken met deze toename van
uiterst gespecialiseerde of zich steeds herhalende
activiteitenpatronen (Karahan & Bayraktar, 2004;
Hales e.a., 1994). Of de bestaande omstandigheden
gewijzigd kunnen worden hangt af van een goed
inzicht in de invloeden die eraan ten grondslag lig-
gen en het uitvoeren van een preventief voorlich-
tingsprogramma. Beide vereisen een goed begrip
van de mechanica van houding en beweging en de
reacties van het lichaam op spanning en belasting.
Bij het concept van de mechanica van houding en
beweging spelen de stand van de lichaamsdelen en
de spierbalans een belangrijke rol. Onderzoek en
behandeling zijn gericht op het herstel en behoud
van een goede mechanica van houding en beweging.
Oefeningen om zwakke spieren te versterken en
gespannen spieren te rekken zijn de voornaamste
middelen voor het herstellen van de spierbalans.
Voor een goede mechanica van houding en bewe-
ging is het nodig dat de bewegingsuitslag van de
diverse gewrichten groot genoeg is, maar niet te
groot. Normale lenigheid is een goede eigenschap,
te grote lenigheid niet. Een fundamenteel principe
van de gewrichtsbewegingen kan als volgt worden
samengevat: hoe mobieler, hoe instabieler en hoe
stabieler, hoe minder mobiel. Hier ligt echter een
probleem, omdat goede prestaties op het gebied van
een groot aantal sporten, dans en acrobatiek grote
lenigheid en spierlengte vereisen. Hoewel ‘hoe
meer, hoe beter’ van toepassing kan zijn op de
kwaliteit van de prestatie, kan dit principe nega-
tieve gevolgen hebben voor het welbevinden van
degene die de prestatie levert.
De volgende definitie van houding is opgenomen
in een rapport van het Posture Committee of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons uit
1947. Deze definitie is zo goed verwoord dat we hem
hier herhalen.
Houding wordt gewoonlijk gedefinieerd als de stand van de
lichaamsdelen ten opzichte van elkaar. Een goede houding
is een zodanig evenwichtig samenspel van spieren en skelet
dat de ondersteunende structuren van het lichaam be-
schermd worden tegen letsel of toenemende deformiteit,
onafhankelijk van de stand (staand, zittend, gehurkt of
gebogen) waarin deze structuren arbeid verrichten of in
rust zijn. Onder dergelijke omstandigheden functioneren de
spieren op de meest efficiënte wijze en bevinden de organen
in de thorax en buikholte zich in de optimale positie. Een
slechte houding is een foutieve stand van de lichaamsdelen
38 Spieren
ten opzichte van elkaar waardoor de ondersteunende struc-
turen in toenemende mate overbelast raken en het lichaam
minder efficiënt in evenwicht is boven het steunvlak.
j
2.1 Basisbegrippen
Houding en pijn
Pijnklachten die verband houden met een mecha-
nische overbelasting komen zo vaak voor dat de
meeste volwassenen ze uit de eerste hand kennen.
Lage rugpijn komt het meest voor, maar pijn in nek,
schouder en arm komt ook steeds vaker voor (Kara-
han & Bayraktar, 2004; Hales e.a., 1994; Marcus e.a.,
2002). Door de huidige populariteit van het hard-
lopen zijn ook voet- en knieklachten wijd verbreid
(Matheson e.a., 1987; Macintyre e.a., 1991).
In beschouwingen over het verband tussen pijn
en houdingsafwijkingen wordt vaak de vraag ge-
steld waarom een foutieve houding in veel gevallen
niet gepaard gaat met pijn, en waarom schijnbaar
lichte afwijkingen leiden tot mechanische belasting
en overrekking van spieren. Het antwoord op beide
vragen hangt af van de hardnekkigheid van het
houdingsprobleem.
Een bepaalde houding kan er uiterst afwijkend
uitzien, terwijl het individu toch lenig kan zijn en
de stand van het lichaam snel kan veranderen.
Daarentegen kan een bepaalde houding goed lijken,
maar kunnen stijfheid of verkortingen de mobiliteit
zodanig beperken dat de stand van het lichaam niet
snel kan worden aangepast. Het gebrek aan mobili-
teit, dat niet tot uiting komt in een staande houding
maar alleen ontdekt kan worden met tests voor le-
nigheid en spierlengte, kan dan het eigenlijke pro-
bleem zijn.
Aan de basis van een goed begrip van het verband
tussen pijn en een foutieve houding ligt het besef
dat de cumulatieve effecten van constante of her-
haalde geringe spanningen (belastingen) over een
lange periode dezelfde klachten kan veroorzaken als
een plotselinge, zware spanning (overbelasting).
Pijn als gevolg van een foutieve houding kan zeer
verschillen wat betreft het moment van optreden en
de ernst van de symptomen. In sommige gevallen
treden uitsluitend acute symptomen op, meestal als
gevolg van een buitengewone belasting of letsel. In
andere gevallen is er sprake van een acuut optreden
en de ontwikkeling van chronische pijn, terwijl in
weer andere gevallen chronische symptomen pas
later acuut worden.
De verschijnselen die samenhangen met een
acuut begin zijn vaak algemeen. In dat geval zijn
maatregelen om de pijn te verlichten noodzakelijk.
Pas wanneer de acute symptomen bestreden zijn,
kunnen tests gedaan worden om de veroorzakende
houdingsafwijkingen en musculaire disbalans te
diagnosticeren. Vervolgens kunnen therapeutische
maatregelen genomen worden.
Er zijn belangrijke verschillen tussen de behan-
deling van acute en chronische pijn. Een behandel-
methode wordt gezien als ‘therapeutisch’ en als zo-
danig geaccepteerd als die op het juiste tijdstip
wordt toegepast. Bij toepassing op een verkeerd
tijdstip kan dezelfde methode ineffectief of zelfs
schadelijk zijn.
Net als een nek, schouder of enkel die getroffen is
door letsel, kan bij een rugletsel een steunmiddel
nodig zijn. De natuur zelf biedt bescherming door
middel van een beschermend spierspasme of een
‘défense musculaire’. Hierbij houden de rugspieren
de rug stijf om pijnlijke bewegingen te voorkomen.
Maar de spieren kunnen ook bij het letsel betrokken
raken doordat ze te zwaar belast worden bij het be-
schermen van de rug. Een goed steunkorset dat de
rug tijdelijk immobiliseert, ontlast de spieren van
deze taak en kan leiden tot herstel van het veroor-
zakende letsel. Het beschermende spierspasme
neemt meestal snel af en de pijn vermindert wan-
neer een korset wordt toegepast.
Hoewel immobilisatie vaak een noodzakelijk
middel is voor pijnbestrijding, is stijfheid van het
lichaamsdeel niet het gewenste eindresultaat. Het
moet de patiënt duidelijk zijn dat de overgang van
het acute stadium naar de herstelfase gepaard moet
gaan met een overgang van immobilisatie naar her-
stel van de normale bewegingsuitslag. Het blijven
dragen van een steunmiddel dat niet meer gebruikt
hoeft te worden, zal de klacht – die anders wellicht
vanzelf verdwijnt – alleen maar bestendigen.
Principes met betrekking tot houding,
gewrichten en spieren
Het onderzoeken en behandelen van houdings-
klachten vereist een goed begrip van de basis-
principes met betrekking tot de houding,
gewrichten en spieren.
. Een foutieve houding leidt tot te grote span-
ning op botten, gewrichten, ligamenten en
spieren, en tot overbelasting.
. Aan de stand van een gewricht is te zien welke
spieren zich in een verlengde en welke zich in
een verkorte toestand bevinden.
. Er bestaat verband tussen de houding en de
resultaten van spiertests als de houding habi-
tueel is.
. Verkorting van spieren brengt de origo en
insertie van de spier dichter bij elkaar.
. Aanpassingsverkorting kan optreden in spieren
die blijvend in een verkorte toestand verkeren.
. Spierzwakte laat toe dat de origo en insertie
van de spier verder van elkaar af komen te
liggen.
. Overrekkingszwakte kan optreden in mono-
articulaire spieren die blijvend in een verlengde
toestand verkeren.
Terminologie
De houding is een combinatie van de standen van
alle gewrichten van het lichaam op een bepaald
moment, en de houding in stand kan het best be-
schreven worden in termen van de standen van de
diverse gewrichten en lichaamssegmenten. In dit
2 Houding 39

hoofd

hals

b
o bovenrug
v
borst e
n
s romp
romp t
e
e
buik x onderrug
t
r
e
m
bekken i bekken
t
e
i
t

bovenbeen

onderste been
extremiteit

onderbeen

voet

Lichaamssegmenten

hoofdstuk wordt de hiervoor benodigde informatie Nulstand

over anatomische standen, assen, vlakken en ge-
wrichtsbewegingen gegeven. Deze informatie is
essentieel bij het analyseren van de houding.
De houding kan ook beschreven worden in ter-
men van spierbalans. In dit hoofdstuk wordt de
spierbalans of disbalans die samenhangt met stati-
sche lichaamshoudingen beschreven.
De nulstand is dezelfde als de anatomische stand,
maar de handpalmen zijn naar het lichaam gekeerd
en de onderarmen staan in de middenstand tussen
supinatie en pronatie. Zie p. 40.
Assen

Anatomische stand Assen zijn reële of denkbeeldige lijnen waaromheen

De anatomische stand van het lichaam is een opge-
richte houding, met het gezicht naar voren, de
armen langs het lichaam en de handpalmen naar
voren, met de vingers en duimen in extensie. Dit is
de houding waarvan men uitgaat bij definities en
beschrijvingen van lichaamsvlakken en -assen. Zie
p. 40.
beweging plaatsvindt. Er zijn drie basisassen die
loodrecht op elkaar staan en samenhangen met de
referentievlakken op de volgende pagina (Norkin &
Levangie, 1992).
– Een sagittale as ligt in het sagittale vlak en loopt
horizontaal van voor naar achteren. De abductie-
en adductiebewegingen vinden plaats rond deze
as in een frontaal vlak.
40 Spieren
Anatomische stand.
– Een transversale as ligt in het frontale vlak en
loopt horizontaal van links naar rechts. De flexie-
en extensiebewegingen vinden rond deze as
plaats in een sagittaal vlak.
– Een longitudinale as loopt verticaal van craniaal
naar caudaal. De endo- en exorotaties en hori-
zontale abductie en adductie van de schouder
vinden rond deze as plaats in een transversaal
vlak.
Uitzonderingen op deze algemene definities treden
op bij bewegingen van de scapula, de clavicula en de
duim.
Vlakken
De drie referentievlakken waar men van uitgaat,
zijn afgeleid van de ruimtelijke dimensies en staan
loodrecht op elkaar (Norkin & Levangie, 1992).
– Een sagittaal vlak is verticaal en loopt van voor
naar achteren, net als de sutura sagittalis van de
schedel, waarvan de naam van het vlak is afgeleid.
Nulstand.
Het kan ook het voor-achterwaartse vlak ge-
noemd worden. Het sagittale vlak door de me-
diaanlijn, het mediane vlak, deelt het lichaam in
een linker- en rechterhelft. Zie p. 41.
– Een frontaal vlak is verticaal en loopt van zij naar
zij. Het wordt in de Engelse literatuur ook coro-
naal (afgeleid van het verloop van de sutura co-
ronalis van de schedel) of lateraal vlak genoemd
en verdeelt het lichaam in een voorste deel en
achterste deel.
– Een transversaal vlak is horizontaal en verdeelt
het lichaam in een bovenste (craniaal) en onderste
(caudaal) gedeelte.
Het punt waar de drie vlakken van het lichaam
elkaar snijden is het zwaartepunt.
Zwaartepunt Een massa of lichaam bestaat uit een
groot aantal onderdelen die volgens de wet van de
zwaartekracht door de aarde worden aangetrokken.
De aantrekkingskracht die de aarde op de onderde-
len van het lichaam uitoefent, leidt tot een systeem
2 Houding
sagittaal vlak
van vrijwel evenwijdige krachten waarvan de resul-
tante verticaal omlaag gericht is en gelijk is aan het
lichaamsgewicht. Het is mogelijk een punt te loka-
liseren waarop een enkelvoudige kracht kan worden
uitgeoefend die even groot is als het lichaamsge-
wicht en verticaal omhoog gericht is, zodat het
lichaam in elke stand in evenwicht blijft. Dit punt
wordt het zwaartepunt van het lichaam genoemd en
kan beschreven worden als de plaats waar theore-
tisch het volledige lichaamsgewicht is geconcen-
treerd (Rodgers & Cavanagh, 1984). Bij de ideale
houding in stand van een zogenaamd gemiddelde
volwassene zal het zwaartepunt enigszins vóór de
eerste of tweede sacrale wervel vallen.
Zwaartelijn De zwaartelijn is een verticale lijn door
het zwaartepunt.
41
frontaal vlak transversaal vlak
Bewegingen in het frontale vlak
Flexie en extensie
Een transversale as loopt horizontaal van zij tot zij
en ligt in het frontale vlak. Indien het frontale vlak
zou kunnen buigen rond een van zijn assen, zou het
alleen naar voren en naar achteren kunnen buigen,
niet zijwaarts of met een wringende beweging. Het
frontale vlak kan niet buigen maar het lichaam wel,
en de voorwaartse en achterwaartse bewegingen
vanuit dit vlak (d.w.z. in een sagittale richting)
worden flexie en extensie genoemd.
Flexie is een beweging in ventrale richting voor de
gewrichten van het hoofd, de hals, de romp, de bo-
venste extremiteit en de heup en een beweging in
dorsale richting voor de knie, de enkel (plantair-
flexie) en de tenen.
Extensie is een beweging in een richting die te-
gengesteld is aan de flexierichting, dat wil zeggen Flexie en extensie.
42 Spieren

deze draaiing van de ledematen in tegengestelde

richting wordt de beweging waarbij de hand en de
voorzijde van de onderarm dichter bij elkaar komen
flexie (palmairflexie) genoemd, omdat hij wordt
uitgevoerd door de flexoren. De beweging waarbij
de voet en de voorzijde van het onderbeen dichter
bij elkaar komen, wordt extensie (dorsaalflexie) ge-
noemd, omdat de beweging door de extensoren
wordt uitgevoerd. Zie pagina 334 voor andere ter-
men om bewegingen van de enkel te beschrijven.
Hyperextensie is de term die wordt gebruikt om
schouder een te grote beweging in extensierichting aan te
geven, zoals hyperextensie van de knieën. De term
wordt ook wel gebruikt om een vergrote lumbale
bocht (lordose) met een vooroverkanteling van het
bekken aan te duiden, alsmede de toegenomen cer-
vicale bocht bij een anteropositie van het hoofd. In
elleboog die gevallen is het bewegingstraject waarover de
lumbale of cervicale wervelkolom beweegt niet
overdreven groot, maar is de mate van extensie uit
postureel oogpunt wel groter dan wenselijk. (Zie p.
52 en figuur D op p. 131.)
heupgewricht
pols Bewegingen in het sagittale vlak

Abductie en adductie
vingers
Een sagittale as loopt horizontaal van voor naar
achteren en ligt in het sagittale vlak. Als het sagit-
tale vlak zou kunnen buigen rond een van zijn as-
sen, zou het alleen maar zijwaarts kunnen buigen.
knie
Het zou niet naar voren of naar achteren kunnen
buigen of een wringende beweging kunnen maken.
Het vlak kan niet buigen maar het lichaam wel, en
de zijwaartse bewegingen vanuit dit vlak (d.w.z. in
een frontale richting) worden adductie, abductie en
lateroflexie genoemd.

Abductie is een beweging vanuit en adductie een

beweging naar het mediane vlak voor alle delen van
de extremiteiten behalve de duim, de vingers en de
enkel
tenen
extensie
flexie

in dorsale richting voor de gewrichten van het

hoofd, de hals, de romp, de bovenste extremiteit en
de heup en een beweging in ventrale richting voor
de knie, de enkel (dorsaalflexie) en de tenen.
Dit verschil komt doordat het ontwikkelingspa-
troon van de onderste extremiteit verschilt van het
patroon van de bovenste extremiteit. In een vroeg
stadium zijn de ledematen van een embryo naar
ventraal gericht, de buigzijden naar mediaal en de
grote tenen en duimen naar craniaal. In de loop van
de ontwikkeling draaien de ledematen 90 graden in
het schouder- en heupgewricht, zodat de duimen
naar lateraal en de buigzijden van de bovenste ex-
tremiteiten naar ventraal draaien, terwijl de grote
tenen naar mediaal draaien en de buigzijden van de
onderste extremiteiten naar dorsaal. Als gevolg van
2 Houding
schouder soort bewegingen is alleen mogelijk in kogelge-
heup
pols
adductie
abductie
tenen (Norkin & Levangie, 1992). Voor de vingers
zijn abductie en adductie de bewegingen van en
naar de as die door de derde straal loopt. Voor de
tenen loopt de as door de tweede straal. Zie voor de
duim de specifieke definities op pagina 225.
Lateroflexie
De term lateroflexie wordt gebruikt om zijwaartse
bewegingen van hoofd, nek en romp rond een sa-
gittale as in een zijwaartse richting (d.w.z. in het
frontale vlak) aan te duiden.
Glijden
Glijdende bewegingen treden op wanneer de ge-
wrichtsoppervlakken vlak of slechts licht concaaf
43
zijn en een van de gewrichtsoppervlakken over het
andere glijdt. De translatie van de scapula over de
thorax is een voorbeeld van een glijbeweging.
Circumductie
Circumductie is een beweging waarbij achtereenvol-
gens flexie, abductie, extensie en adductie worden
gecombineerd en waarbij het deel dat bewogen wordt
een kegelvorm beschrijft. Het proximale einde van de
extremiteit vormt de punt van de kegel en dient als
spil, en het distale einde beschrijft een cirkel. Dit
wrichten, ellipsoı̈de gewrichten en zadelgewrichten.
Bewegingen in het transversale vlak
Rotatie
Een longitudinale as is verticaal en loopt van crani-
aal naar caudaal. Rotatie is een beweging om een
longitudinale as in een transversaal vlak voor alle
lichaamsdelen behalve de scapula en de clavicula.
In de extremiteiten vindt rotatie plaats om de
anatomische as, behalve bij het femur, dat om een
mechanische as roteert (zie p. 391). Het ventrale
oppervlak van de extremiteit wordt hierbij als refe-
rentievlak beschouwd. Rotatie van het ventrale op-
pervlak naar het mediane vlak van het lichaam
wordt endorotatie genoemd, de rotatie daarvandaan
exorotatie.
Omdat hoofd, nek, thorax en bekken roteren
rond verticale assen in het mediane gebied, kan ro-
tatie hier niet ten opzichte van het mediane vlak
worden benoemd. Rotaties van het hoofd worden
beschreven als rotaties van het gezicht naar rechts of
links. Rotaties van thorax en bekken worden in het
algemeen beschreven als bewegingen met de klok
mee of tegen de klok in. Met het transversale vlak
als referentievlak en 12 uur in het midden vóór, gaat
de rotatie met de klok mee als de linkerzijde van de
thorax of het bekken meer naar voren staat dan de
rechterzijde, en tegen de klok in als de rechterzijde
meer naar voren staat dan de linkerzijde.
Kanteling
Kanteling is de term voor bepaalde bewegingen van
het hoofd, de scapula en het bekken. Hoofd en bek-
ken kunnen in voorwaartse en achterwaartse rich-
ting kantelen rond een transversale as. Een voor-
waartse kanteling van het hoofd leidt tot flexie (af-
vlakken) van de cervicale wervelkolom, en een ach-
terwaartse kanteling tot extensie. Bij het bekken
gebeurt het omgekeerde. Een achterwaartse kante-
ling (retroversie) leidt tot flexie (afvlakken) van de
lumbale wervelkolom, terwijl een voorwaartse kan-
teling (anteversie) leidt tot extensie.
Het hoofd en het bekken kunnen zijwaarts kan-
telen rond een sagittale as. Een zijwaartse kanteling
van het hoofd kan ook beschreven worden als late-
roflexie van de hals. Een laterale kanteling van het
bekken wordt hoogstand aan de ene zijde en laag-
stand aan de andere genoemd.
44 Spieren
schouder
endorotatie
exorotatie
pronatie
supinatie
(onderarm staat
in supinatie)
rotatie met de klok mee
heup
voet
eversie
inversie
Rotatie.
Omdat het bekken als een eenheid beweegt, kunnen
de kantelingen gezien worden als een voorwaartse,
achterwaartse of laterale kanteling van het trans-
versale vlak zoals uit de afbeelding blijkt. De bek-
kenkanteling kan gepaard gaan met een rotatie,
maar die treedt vaker op bij voorwaartse en zij-
waartse kanteling dan bij achterwaartse kanteling.
(Zie p. 125 voor bewegingen van de nek en p. 335
voor bewegingen van het bekken.)
Als de scapula zich in de neutrale stand bevindt,
kan er wel een voorwaartse kanteling optreden,
maar geen achterwaartse kanteling. Hooguit kan de
terugkeer van de voorwaartse kanteling naar de
neutrale stand als zodanig worden aangeduid. (Zie
p. 269 voor bewegingen van de scapula.)
longitudinale as
rotatie tegen de klok in
endorotatie;
pronatie van de onderarm;
eversie van de voet
exorotatie;
supinatie van de onderarm;
inversie van de voet
Standaardhouding
Net als bij alle andere tests moet men eerst een
standaard of norm formuleren waartegen de indivi-
duele houding kan worden afgezet. De ideale of
standaardhouding van het skelet brengt een mini-
male spanning en belasting mee en leidt tot een
maximale efficiëntie van het lichaam. Alleen als de
standaardhouding hieraan voldoet, kan een oefen-
systeem dat erop gebaseerd is, deugdelijk zijn. Vol-
gens Basmajian heeft de mens van alle zoogdieren
de meest efficiënte mechanismen om de zwaarte-
kracht te overwinnen in de rechtopgaande stand. De
manier waarop de spieren energie gebruiken in wat
een uiterst onhandige stand lijkt, is in feite zeer
economisch (Basmajian & DeLuca, 1985).
In de standaardhouding vertoont de wervelkolom
de normale bochten en hebben de botten van de
2 Houding
onderste extremiteiten de beste positie om belasting
op te vangen. De ‘neutrale’ stand van het bekken
heeft een positieve invloed op de houding van de
buik, de romp en de onderste extremiteiten. De
borst en het bovenste deel van de rug hebben een
stand die een optimaal functioneren van de adem-
halingsorganen toelaat. Het hoofd staat rechtop en
in een goed uitgebalanceerde stand, zodat de hals-
spieren zo min mogelijk belast worden (zie p. 50).
De contouren van het lichaam op de afbeeldingen
van de standaardhouding laten het verband zien
tussen de benige structuren en het silhouet van het
lichaam in de ideale houding. Er zijn variaties in
lichaamstype en grootte, en de vorm en de verhou-
dingen van het lichaam zijn factoren bij de verde-
ling van het gewicht. Variaties in de lichaamscon-
touren houden tot op zekere hoogte verband met
variaties in de uitlijning van het skelet (Levine &
Whittle, 1996; McLean e.a., 1996). Dit geldt voor
iedereen, ongeacht zijn of haar lichaamsbouw. Van-
daar dat een ervaren onderzoeker de stand van de
benige structuren kan beoordelen door de li-
chaamscontouren te bekijken (Fedorak e.a., 2003;
Griegel-Morris e.a., 1992).
Waar het mediane en het frontale vlak van het
lichaam elkaar kruisen, loopt de zwaartelijn (So-
derberg, 1997). Rond deze lijn is het lichaam hypo-
thetisch in evenwicht. In die positie is het gewicht
optimaal verdeeld en bevindt ieder gewricht zich in
een stabiele stand.
Er bestaan diverse apparaten waarmee de hou-
ding beoordeeld kan worden. Het gebruik van deze
ingewikkelde apparaten brengt echter variabelen
mee die moeilijk te controleren zijn. Onderzoekers
van de NASA merkten op dat commercieel verkrijg-
bare systemen waarmee beweging en houding be-
oordeeld kunnen worden, uitgebreide procedures
voor gegevensverzameling en rigide methoden voor
het kalibreren van camera’s en het bepalen van re-
ferentiepunten vergen (Whitmore & Berman, 1996).
Gelukkig kan de houding ook met simpele in-
strumenten en tegen minimale kosten nauwkeurig
beoordeeld worden.
Wanneer men een individu in stand beschouwt,
wordt een loodlijn gebruikt als referentielijn.
Waarom een loodlijn? Omdat de loodlijn een norm
is. Het paslood is een gereedschap in de mechanica
van houding en beweging omdat het de wet van de
zwaartekracht volgt. Met dit simpele instrument
kunnen de effecten van de zwaartekracht zichtbaar
gemaakt worden. Onzichtbare, denkbeeldige lijnen
en vlakken in de ruimte vormen de absolute criteria
waaraan niet alleen veranderlijke en relatieve stan-
den afgemeten kunnen worden, maar ook bewegin-
gen.
In de biomechanica geven loodlijnen de verticale
vlakken weer. Met de anatomische positie van het
lichaam als uitgangspunt worden standen en bewe-
gingen gedefinieerd in relatie tot deze vlakken. De
biomechanica is de wetenschap die zich bezighoudt
met de statische en dynamische krachten die op het
lichaam inwerken. Ook al gebruiken we haar hier
niet op een wetenschappelijke manier, toch moeten
normering en precisie – voor zover dit mogelijk en
45
nuttig is – wel een rol spelen bij de beoefening
ervan. De ideale houding van het lichaam geldt als
de norm of standaard.
Een paslood is een koord met daaraan een loden
gewichtje, zodat het koord altijd absoluut verticaal
naar beneden hangt. Hierdoor kan de loodlijn ge-
bruikt worden als standaard voor het meten van
afwijkingen. Omdat in stand het enige vaste punt
zich bevindt in het steunvlak waar de voeten in
contact zijn met de vloer, moet het referentiepunt in
het steunvlak gesitueerd zijn. Een punt dat kan be-
wegen is niet als referentiepunt te gebruiken. Het
hoofd is niet onbeweeglijk en daarom is het gebruik
van de oorlel als punt waar de loodlijn doorheen
zou moeten vallen, niet juist.
De loodlijntest wordt gebruikt om te bepalen of
de referentiepunten van de te onderzoeken persoon
dezelfde positie ten opzichte van elkaar hebben als
de corresponderende punten in de standaardhou-
ding. De afwijking van de verschillende referentie-
punten ten opzichte van de loodlijn brengt aan het
licht in welke mate de houding van de proefpersoon
afwijkt.
Om dit te kunnen testen gaat de proefpersoon
naast een opgehangen paslood staan. Van achteren
gezien staat hij zo dat beide voeten even ver van de
lijn staan; van de zijkant gezien zo dat de loodlijn
vlak voor de laterale malleolus valt.
Afwijkingen ten opzichte van de loodlijn worden
steeds beschreven als licht, matig of ernstig en niet
in termen van centimeters of graden. Bij routine-
onderzoek is het niet praktisch om exact vast te
stellen hoe ver elk referentiepunt afwijkt van de
loodlijn.
De staande houding kan worden beschouwd als
een samenstelling vanuit vier gezichtspunten: voor,
achter, rechts en links.
Aan de hand van de ideale houding worden op de
volgende pagina’s de stand van het hoofd, de hals,
de schouder, de bovenrug, de onderrug, het bekken
en de onderste extremiteiten beschreven.
Het houdingsonderzoek bestaat uit drie onder-
delen:
– onderzoek van de houding in stand;
– onderzoek van lenigheid en spierlengte;
– onderzoek van de spierkracht.
Ideale houding: zijaanzicht
In de ideale houding in zijaanzicht zijn de referen-
tielijn in de tekening en de loodlijn op de foto een
projectie van de zwaartelijn in het frontale vlak. Dit
vlak verdeelt het lichaam hypothetisch in een
voorste en een achterste gedeelte van gelijk gewicht.
Deze delen zijn niet symmetrisch en er bestaat geen
duidelijke scheidingslijn op basis van anatomische
structuren.
Ideale houding: achteraanzicht
In de ideale houding in achteraanzicht zijn de refe-
rentielijn in de tekening en de loodlijn op de foto
een projectie van de zwaartelijn in het mediane
vlak. De lijn begint midden tussen de hielen, gaat
46 Spieren
vlak achter de apex van de sutura coronalis
door de uitwendige gehoorgang
door de dens van de apex
door het midden van de schouder
door de lumbale wervellichamen
door het promontorium van het sacrum
iets achter het centrum van het heupgewricht
iets voor het centrum van het kniegewricht
iets voor de laterale malleolus
door de articulatio calcaneocuboidea
Ideale houding: zijaanzicht (links) en achteraanzicht (rechts).
midden tussen de benen omhoog, door de middel-
lijn van het bekken, de wervelkolom, het borstbeen
en de schedel. De rechter- en de linkerhelft van de
benige structuren zijn in wezen symmetrisch, en
hypothetisch wordt aangenomen dat de twee li-
chaamshelften elkaars exacte spiegelbeeld zijn
(Norkin & Levangie, 1992).
Hoofd en hals
In de ideale stand van hoofd en hals staat het hoofd
in balans op de schouders en kan het met een mini-
male spierinspanning in die stand gehouden wor-
den. In zijaanzicht loopt de referentielijn door de
oorlel en heeft de cervicale wervelkolom een nor-
male bocht naar voren. In achteraanzicht valt de
referentielijn samen met de middellijn van het
hoofd en met de processus spinosi van de cervicale
wervels. Het hoofd neigt niet naar boven of naar
beneden, vertoont geen zijwaartse kanteling of ro-
tatie, en de kin is niet ingetrokken.
Een goede houding van de bovenrug is essentieel
voor een goede positie van hoofd en hals. Een fou-
tieve houding van de bovenrug heeft een negatief
effect op de stand van hoofd en hals. Als de boven-
rug rond is in stand of zit, wordt dit gecompenseerd
door een andere stand van hoofd en hals.
Als de bovenrug buigt (grotere bocht naar ach-
teren) terwijl de stand van het hoofd hetzelfde blijft
en de cervicale wervelkolom een normale bocht naar
voren heeft, dan beweegt het hoofd naar voren en
naar beneden. Aangezien men de blikrichting ech-
ter horizontaal probeert te houden, moet het hoofd
opgetild worden vanuit deze stand door een dor-
saalflexie van de cervicale wervelkolom. Daardoor
komen het achterhoofd en de zevende halswervel
dichter bij elkaar te liggen. Vergeleken met de af-
stand bij een ideale houding kan deze afstand wel
5 tot 8 cm kleiner zijn.
Anteropositie van het hoofd is een stand waarbij
de extensoren van de hals verkort en sterk zijn.
Hierdoor kunnen deze spieren mogelijk een aan-
passingsverkorting gaan vertonen. De ventrale
flexoren van de hals hebben een verlengde stand
en blijken bij spierkrachttests zwak te zijn (zie de
röntgenopnames op p. 130).
Bovenrug
In de ideale stand maakt de bovenrug een lichte
bocht naar achteren. De stand van het hoofd en de
hals worden beı̈nvloed door de stand van de thora-
cale wervelkolom en die wordt weer beı̈nvloed door
de stand van de onderrug en het bekken. Wanneer
het bekken en de lumbale wervelkolom de ideale
stand hebben, kan de thoracale wervelkolom de
ideale stand aannemen. Als een individu met een
normale lenigheid een lordotische stand aanneemt
2 Houding
(d.w.z. een grotere bocht naar voren in de onderrug),
heeft de bovenrug de neiging rechter te worden,
waardoor de normale bocht naar achteren afvlakt.
Maar gewoontehoudingen en herhaling van activi-
teiten kunnen leiden tot het ontwikkelen van een
kyfolordotische houding waarbij de ene afwijking
de neiging heeft de andere te compenseren. Bij een
zogenaamde ‘sway back’-houding (bekken naar vo-
ren, bovenrug naar achteren) compenseert de gro-
tere bocht naar achteren van de bovenrug de afwij-
king naar voren van het bekken.
Schouder
In de ideale stand van de schouder loopt de refe-
rentielijn in zijaanzicht door het midden van het
gewricht. De stand van de arm en de schouder hangt
echter af van de stand van de schouderbladen en de
bovenrug. Bij een goede houding liggen de schou-
derbladen plat tegen de bovenrug, ongeveer tussen
de tweede en de zevende thoracale wervel, en staan
ze gemiddeld ongeveer 10 centimeter uit elkaar (af-
hankelijk van het postuur van de persoon). Een
foutieve stand van de schouderbladen heeft een ne-
gatieve invloed op de stand van het schouderge-
wricht en dat kan leiden tot letsel en chronische
pijn.
Op pagina 46 is de standaardhouding afgebeeld.
In de bijschriften staan de benige structuren die
samenvallen met de referentielijn. Ter vergelijking
is naast de tekening een foto afgedrukt van een
persoon van wie de houding de standaardhouding
dicht benadert.
In de tekening van het zijaanzicht heeft de teke-
naar een tussenvorm van het mannelijke en het
vrouwelijke bekken en een gemiddelde vorm en
lengte van het sacrum en het os coccygis afgebeeld.
Bekken en onderrug
De relatie van het bekken tot de referentielijn wordt
in grote mate bepaald door de relatie van het bekken
tot het heupgewricht. Omdat de referentielijn in
zijaanzicht vlak achter de assen van de heupge-
wrichten loopt, wordt het bekken bij het acetabu-
lum doorsneden. Deze referentiepunten zijn echter
niet voldoende om de stand van het bekken te be-
palen, aangezien het bekken voorover of achterover
kan kantelen rond de assen door de heupgewrich-
ten.
Daarom moet worden aangegeven wat de neu-
trale stand van het bekken is als we de standaard-
houding beschrijven. In dit boek is dat een stand
waarbij de beide spinae iliacae anteriores superiores
in hetzelfde horizontale vlak liggen en de spinae
iliacae anteriores superiores en de symphysis pubica
in hetzelfde verticale vlak liggen. Vanuit het oog-
punt van de functie van spieren die aanhechten aan
de spinae iliacae anteriores superiores en de sym-
physis pubica hebben spiergroepen die tegengesteld
aan elkaar werken eenzelfde mechanisch voordeel
bij een rechte trekrichting. De m. rectus abdominis,
met zijn aanhechting aan het os pubis, loopt om-
hoog naar het sternum en de mm. rectus femoris,
47
sartorius en tensor fasciae latae, met aanhechtingen
aan de spinae iliacae anteriores superiores, lopen
naar beneden naar het bovenbeen.
Vanwege variaties in de bouw van het bekken is
het niet praktisch om de neutrale stand van het
bekken te beschrijven op basis van twee punten, een
aan de voorkant en een aan de achterkant van het
lichaam, die in hetzelfde horizontale vlak liggen.
De spinae iliacae anteriores superiores en de spinae
iliacae posteriores superiores liggen echter wel on-
geveer in hetzelfde vlak.
Bij een neutrale stand van het bekken heeft de
onderrug een normale bocht naar voren, bij een
voorover gekanteld bekken heeft de onderrug een
lordotische stand en bij een achterover gekanteld
bekken ziet men een vlakke rug.
Zonder aan het belang van een goede stand van de
voeten afbreuk te doen, die immers het steunvlak
vormen waarmee belasting wordt opgevangen,
kunnen we stellen dat de stand van het bekken de
sleutel vormt voor een goede of verkeerde houding.
De spieren die een goede stand van het bekken
handhaven, zowel in voor-achterwaartse als in zij-
waartse richting, zijn van zeer groot belang voor een
goede algemene houding. Een disbalans tussen
spieren die in stand tegengesteld aan elkaar werken,
verandert de stand van het bekken en heeft een
negatieve invloed op de stand van de lichaamsdelen
erboven en eronder.
Heupen en knieën
Bij het zijaanzicht van de standaardhouding loopt
de referentielijn door de onderste extremiteiten iets
achter het middelpunt van het heupgewricht en iets
voor de as van het kniegewricht. Dit komt overeen
met een stabiele stand van deze gewrichten.
Als het middelpunt van het belaste gewricht op
de zwaartelijn ligt, is de kans dat flexie optreedt in
het gewricht even groot als de kans op extensie.
Deze middenpositie van het gewricht is echter geen
stabiele stand bij belasting. Een zeer geringe kracht
in een van beide richtingen laat het gewricht van de
zwaartelijn af bewegen, tenzij het gestabiliseerd
wordt door een voortdurende werking van spieren.
Als het lichaam gebruik moet maken van spieracties
om een stabiele stand te handhaven, is er sprake van
onnodig energieverbruik.
Als het heup- en kniegewricht zich vrij zouden
kunnen bewegen in zowel de extensie- als de
flexierichting, zouden ze niet stabiel zijn en zou er
voortdurend een inspanning moeten worden gele-
verd om bewegingen in beide richtingen te weer-
staan. Om een stabiele positie die zich niet in het
midden bevindt te kunnen handhaven, heeft een
gewricht een bewegingsbeperking in een bepaalde
richting nodig. In de heup- en kniegewrichten is de
extensie beperkt, doordat ligamentaire structuren,
sterke spieren en pezen hyperextensie tegengaan.
De stabiliteit in stand is het gevolg van deze nor-
male beperking van de gewrichtsbeweging.
Het mogelijke effect van oefeningen of manipu-
laties waarbij de knie of het heupgewricht in hy-
perextensie gebracht wordt of spieren (bijvoorbeeld
48 Spieren
de ischiocrurale spieren) overmatig worden gerekt,
moet zorgvuldig overdacht worden. De normale
beperkende invloed van ligamenten en spieren
draagt bij aan het handhaven van een goede hou-
ding met een minimale spierinspanning. Als de li-
gamenten en spieren niet voldoende steun kunnen
geven, kunnen de gewrichten hun normale bewe-
gingsuitslag overschrijden en wordt de houding wat
betreft de hyperextensie van knie en heup foutief
(zie p. 57, 66 en 70).
Enkel
De referentielijn loopt bij de enkel iets voor de la-
terale malleolus en ongeveer door de apex van de
boog die lateraal aangegeven wordt door de articu-
latio calcaneocuboidea. De dorsaalflexie van de en-
kel is normaal ongeveer 108 als de knie gestrekt is.
Dit betekent dat bij het staan op blote voeten met de
tenen licht naar buiten gedraaid en de knieën ge-
strekt, het onderbeen niet meer dan ongeveer 108
voorwaarts kan bewegen ten opzichte van de voet.
Een afwijking van het lichaam naar voren (dorsaal-
flexie in de enkel) wordt tegengehouden door
weerstand van sterke spieren en ligamenten aan de
achterzijde van het been. Deze weerstand wordt
echter wezenlijk anders als de hoogte van de hak
verandert. Hierdoor krijgt de enkel een andere
plantairflexiestand. De weerstand verandert ook
merkbaar wanneer de knieën gebogen worden.
Voeten
In de standaardhouding is de stand van de voeten
als volgt. De hielen staan ongeveer 7 à 8 cm van
elkaar en de voorvoet is ongeveer 8-108 geabduceerd
ten opzichte van de middellijn aan beide zijden,
waardoor de totale abductie ongeveer 16-208 be-
draagt.
Deze stand van de voeten heeft alleen betrekking
op de statische stand op blote voeten. Zowel het
heffen van de hielen als het lopen heeft invloed op
de stand van de voeten.
Bij het vaststellen van de standaardpositie van de
voeten – en bij het beantwoorden van de vraag of de
tenen naar buiten gedraaid moeten zijn – is het
noodzakelijk de voet in relatie tot de rest van de
onderste extremiteit te bekijken. Het naar buiten
draaien van de voeten (tenen) kan niet vanuit de
knieën optreden omdat er geen rotatie plaatsvindt
in een gestrekte knie.
In de ideale houding ligt de as van het kniege-
wricht in extensie in een frontaal vlak. Wanneer het
kniegewricht in dit vlak ligt, kunnen de tenen niet
naar buiten worden gedraaid vanuit het heupge-
wricht. De tenen kunnen weliswaar naar buiten
gedraaid worden als gevolg van exorotatie van de
heup, maar de gehele extremiteit zal dan in exo-
rotatiestand staan en de abductie van de voorvoet
zal overdreven zijn.
Of er rotatie van de voet moet optreden waarbij de
tenen naar buiten wijzen, hangt daarom samen met
de relatie tussen de voet en het enkelgewricht. In
het enkelgewricht is alleen flexie en extensie moge-
lijk, geen rotatie. In tegenstelling tot het kniege-
wricht ligt het bovenste spronggewricht niet in een
frontaal vlak. Volgens anatomen is er sprake van een
vlak dat enigszins schuin loopt. De schuine lijn
loopt van enigszins voor de mediale malleolus naar
enigszins achter de laterale malleolus. De hoek
waarin de as van het enkelgewricht afwijkt van het
frontale vlak geeft aan dat de voet normaal in licht
geabduceerde stand staat (waarbij de tenen enigs-
zins naar buiten wijzen) ten opzichte van het on-
derbeen.
De voet is geen stijve structuur. Bewegingen van
het subtalaire gewricht en de art. tarsi transversa
laten pronatie en supinatie van de voet toe, evenals
abductie en adductie van de voorvoet. De combina-
tie van pronatie en abductie van de voorvoet wordt
eversie van de voet genoemd en de combinatie van
supinatie en adductie van de voorvoet inversie.
Passieve of actieve bewegingen van de voet en enkel
laten zien dat de voet de neiging heeft naar buiten
te bewegen als hij omhoog gaat en naar binnen te
bewegen als hij naar beneden gaat.
In stand staat de voet gewoonlijk niet in volledige
dorsaalflexie ten opzichte van het been en ook niet
in volledige eversie. Bij iemand die de knieën buigt
en de tenen duidelijk naar buiten draait, treedt
echter dorsaalflexie en eversie op – een stand die
resulteert in aanzienlijke spanning en belasting van
de voet en het been.
Het is niet mogelijk om te bepalen welke mate
van eversie of inversie van de voet overeenstemt met
een bepaalde mate van dorsaal- of plantairflexie.
De relatie tussen deze twee factoren kan niet exact
bepaald worden, maar men mag aannemen dat de
beweging vanuit eversie in de dorsaalflexiestand
naar inversie in de plantairflexiestand relatief
uniform is.
Bij het dragen van schoenen met hakken is er bij
een staande positie een uiteenlopende mate van
plantairflexie van de voet, die bepaald wordt door
de hakhoogte. Naarmate de hoogte van de hak toe-
neemt, neemt de neiging tot evenwijdig plaatsen
van de voet (of het naar binnen brengen van de
tenen) toe.
Het verband tussen de hakhoogte en het naar
binnen of buiten wijzen van de tenen is analoog aan
de stand van de voet bij het staan, lopen en hard-
lopen. Bij het staan op blote voeten wijzen de tenen
van nature licht naar buiten. Bij het op de tenen
staan en bij snel lopen hebben de voeten de neiging
evenwijdig te gaan staan. Als men de snelheid op-
voert van wandelen naar hardlopen, maken de hie-
len geen contact meer met de grond en wordt het
lichaamsgewicht volledig door de voorzijde van de
voet opgevangen. In dat geval gaan de tenen steeds
meer naar binnen wijzen.
2 Houding
A B
ideale houdingsopbouw kyfolordotische houding
j
2.2 Houdingen
Vier typen houdingen
De normale curves van de wervelkolom zijn een
bocht convex naar voren in de nek (cervicaal), con-
vex naar achteren in de bovenrug (thoracaal) en
convex naar voren in de onderrug (lumbaal). Deze
bochten kunnen worden omschreven als een ge-
ringe dorsaalflexie van de nek, een geringe ven-
traalflexie van de bovenrug en een lichte dorsaal-
flexie van de onderrug. Bij een normale bocht in de
onderrug staat het bekken in een neutrale stand. In
afbeelding A staan de botpunten aan de voorzijde
van het bekken in een neutrale stand, wat blijkt uit
het feit dat de spinae iliacae anteriores superiores en
de symphysis pubica zich in hetzelfde verticale vlak
bevinden.
49
C D
vlakke rug sway-backhouding
Bij een foutieve houding kan het bekken voorover of
achterover gekanteld zijn of scheef staan. Elke
standsverandering van het bekken heeft een bewe-
ging van de onderrug en de heupen tot gevolg. In
afbeelding B is het bekken naar voren gekanteld,
waardoor de hoek tussen het bekken en het boven-
been aan de voorzijde kleiner is zodat het heupge-
wricht in flexie staat. De onderrug vormt een boog
naar voren, waardoor een grotere voorwaartse bocht
van de onderrug (lordose) ontstaat. In afbeelding C
en D is het bekken achterover gekanteld, waardoor
de heupgewrichten zich strekken en de onderrug
afvlakt. Bij bekkenscheefstand staat de ene heup
hoger dan de andere en maakt de wervelkolom een
bocht met de convexiteit naar de laagste zijde.
(Zie voor bekkenscheefstand p. 59, 60, 95, 397, 398
en 402.)
50 Spieren
m. gluteus maximus
ischiocrurale spieren
Ideale houding: zijaanzicht
Hoofd: neutrale stand, niet voor- of achterover ge-
kanteld (op de foto iets voorover gekanteld).
Cervicale wervelkolom: normale bocht, iets convex
naar voren.
Scapulae: lijken op de foto goed te staan, liggen plat
tegen de bovenrug.
Thoracale wervelkolom: normale bocht, iets convex
naar achteren.
Lumbale wervelkolom: normale bocht, iets convex naar
voren.
Bekken: neutrale stand, de spinae iliacae anteriores
superiores staan in hetzelfde verticale vlak als de
symphysis pubica.
Heupgewrichten: neutrale stand, niet gebogen en niet
gestrekt.
rugstrekkers buikspieren
m. rectus abdominis
m. obliquus externus
heupbuigers
m. psoas major
heupstrekkers m. iliacus
m. tensor fasciae latae
m. rectus femoris
Kniegewrichten: neutrale stand, niet gebogen en niet
overstrekt.
Enkelgewrichten: neutrale stand, been verticaal en in
een rechte hoek met de voetzool.
In zijaanzicht handhaven de spieren aan de voor- en
achterzijde van het bekken een ideale houding. Aan
de voorzijde trekken de buikspieren het omhoog en
de heupbuigers naar beneden, aan de achterzijde
trekken de rugspieren het omhoog en de heup-
strekkers naar beneden. De buikspieren en de
heupstrekkers werken dus samen om het bekken
naar achteren te kantelen, de spieren van de onder-
rug en de heupbuigers werken samen om het bek-
ken naar voren te kantelen.
2 Houding 51

Kyfolordotische houding ischiocrurale spieren zijn enigszins verlengd en

Hoofd: naar voren.
Cervicale wervelkolom: versterkte bocht convex naar
voren.
Scapulae: protractiestand.
Thoracale wervelkolom: versterkte bocht convex naar
achteren (kyfose).
Lumbale wervelkolom: versterkte bocht convex naar
voren (lordose).
Bekken: voorover gekanteld.
Heupgewrichten: gebogen.
Kniegewrichten: iets overstrekt.
Enkelgewrichten: lichte plantairflexie doordat de be-
nen schuin naar achteren staan.
Verlengd en zwak: flexoren van de hals, bovenste mm.
erector spinae, m. obliquus externus abdominis. De
kunnen al dan niet zwak zijn.
De m. rectus abdominis is niet noodzakelijker-
wijs verlengd omdat de depressiestand van de
borstkas het effect van de vooroverkanteling van
het bekken tenietdoet.
Zowel in zit als in de lordotische houding in
stand zijn de heupflexoren verkort (zoals afge-
beeld). De spieren van de onderrug hoeven daarbij
echter niet verkort te zijn. In zit kan de rug afvlak-
ken. Deze combinatie van omstandigheden draagt
ertoe bij dat verkorting van de spieren van de on-
derrug bij deze houding minder vaak voorkomt dan
verkorting van de heupflexoren.
Verkort en sterk: extensoren van de hals en flexoren
van de heup. De spieren van de onderrug zijn sterk
en kunnen al dan niet verkort zijn.
52 Spieren

Lordotische houding Bekken: voorover gekanteld.

Kniegewrichten: iets overstrekt.
Hoofd: neutrale stand. Enkelgewrichten: lichte plantairflexie.
Cervicale wervelkolom: normale bocht, iets convex Verlengd en zwak: rechte buikspieren. De ischiocru-
naar voren. rale spieren zijn licht verlengd en kunnen zwak
Thoracale wervelkolom: normale bocht, iets convex zijn, maar dit hoeft niet.
naar achteren. Verkort en sterk: lage rugspieren en heupflexoren.
Lumbale wervelkolom: versterkte bocht convex naar
voren (lordose).
2 Houding 53

Vlakke rug Enkelgewrichten: lichte plantairflexie.

Hoofd: naar voren.
Cervicale wervelkolom: lichte bocht convex naar voren.
Thoracale wervelkolom: bovendeel versterkte bocht
convex naar achteren; onderste deel recht.
Lumbale wervelkolom: afgevlakt (ventraalflexie).
Bekken: achterover gekanteld.
Heupgewrichten: gestrekt.
Kniegewrichten: gestrekt.
Verlengd en zwak: monoarticulaire heupflexoren.
Verkort en sterk: ischiocrurale spieren.
De buikspieren zijn vaak sterk. Hoewel de rug-
spieren in licht verlengde toestand verkeren wan-
neer de normale bocht naar voren verdwenen is, zijn
ze niet zwak. Soms vertonen de knieën bij indivi-
duen met een vlakke rug enige mate van flexie in
plaats van hyperextensie.
54 Spieren
Foutieve houding: zijaanzicht
Afbeelding A laat een opvallende voorwaartse af-
wijking van de loodlijn zien. Het lichaamsgewicht
wordt naar voren gedragen, op de bal van de voet.
Deze houding komt het meest voor bij lange, ten-
gere personen. Mensen die uit gewoonte op deze
wijze staan, vertonen soms te veel spanning in het
voorste deel van de voet, met eeltvorming onder de
bal van de voet en zelfs onder de grote teen. De
behandeling kan bestaan uit een steun onder het
dwarse voetgewelf en correctie van de gehele hou-
ding. Het enkelgewricht staat in lichte dorsaalflexie
omdat de benen schuin naar voren staan en de
knieën licht gebogen zijn. De spieren aan de ach-
terzijde van de romp en de onderste extremiteiten
hebben de neiging in een constante contractietoe-
stand te blijven. De houding moet worden gecorri-
geerd om een effectieve ontspanning van deze spie-
ren tot stand te brengen.
Afbeelding B laat een opvallende achterwaartse
afwijking zien van het bovenste deel van de romp en
het hoofd. De knieën en het bekken zijn naar voren
verplaatst om tegenwicht te bieden aan het naar
achteren verplaatste gewicht van het bovenste deel
van het lichaam.
Op afbeelding C is een draaiing van het lichaam
tegen de klok in te zien vanaf de enkels tot het
halsgebied. De afwijking van het lichaam ten op-
zichte van de loodlijn is bij mensen met een derge-
lijke draaiing rechts anders dan links. Van de rech-
terkant gezien bevindt het lichaam zich vóór de
loodlijn, terwijl er van de linkerkant gezien een
tamelijk goede houding is. Van beide kanten gezien
wordt het hoofd echter naar voren gedragen.
2 Houding 55

M. obliquus externus abdominis en de houding worden voorgeschreven. De beweging hoort door de

m. obliquus externus abdominis te worden uitge-
De spieren die het bekken achterover gekanteld voerd en niet door de m. rectus abdominis of de
houden als men de benen laat zakken in ruglig, zijn extensoren van de heup. De patiënt moet de buik-
voornamelijk de m. rectus abdominis en de m. spieren naar binnen en omhoog trekken, waardoor
obliquus externus abdominis. In veel gevallen is de ze strak en hard worden, vooral de laterale vezels
kracht van de buikspieren normaal bij de test van het van de m. obliquus externus abdominis (zie p. 186).
opkomen tot zit, maar blijken de spieren erg zwak bij Mensen met een sway-backhouding moeten de m.
het laten zakken van de benen. Aangezien de m. rec- obliquus externus abdominis op dezelfde manier
tus abdominis sterk moet zijn om de romp rond te oefenen, namelijk door de onderste buikspieren
kunnen maken, kan het onvermogen de onderrug naar binnen en omhoog te trekken, zonder echter
vlak te houden bij het laten zakken van de benen niet nadruk te leggen op de bekkenkanteling. Bij deze
aan die spier worden toegeschreven. Het is logisch houdingsafwijking is er al sprake van achterover-
het tekort aan kracht toe te schrijven aan de m. obli- kanteling van het bekken in combinatie met zwakte
quus externus abdominis en niet aan de m. rectus van de heupflexoren. Het contraheren van de late-
abdominis. Bovendien gaan de houdingsafwijkingen rale vezels van de m. obliquus externus abdominis
die worden gezien bij individuen die zwakte verto- in stand moet vergezeld gaan van het opstrekken en
nen tijdens deze test samen met een verlengde toe- niet het buigen van de bovenrug omdat deze spieren
stand van de m. obliquus externus abdominis. door de diagonale trekrichting de thorax naar voren
Deze zwakte openbaart zich bij twee houdingen: verschuiven en het bekken naar achteren. Als hij
een voorover gekanteld bekken (lordotische hou- goed wordt uitgevoerd, brengt deze beweging de
ding) en een verschuiving van het bekken naar vo- borst omhoog en naar voren en wordt de normale
ren met verschuiving van de thorax naar achteren voorwaartse bocht in de onderrug hersteld (zie fi-
(sway-backhouding). De laterale vezels van de m. guren hieronder).
obliquus externus abdominis verlopen diagonaal
van posterolateraal van de thorax naar anterolate-
raal op het bekken. Door deze trekrichting kunnen
ze bijdragen aan een goede stand van de thorax ten
opzichte van het bekken of aan het herstel van de
stand als er een verschuiving heeft plaatsgevonden.
(Zie de foto’s op p. 56.)
Het verschil in spierkracht dat in de twee tests tot
uiting komt, is vaak heel duidelijk. Onderzoek toont
aan dat bij het laten zakken van de benen de spier-
kracht slechts 3 tot 3+ is bij mensen die vele malen
tot zit kunnen opkomen. In die gevallen is het
overduidelijk dat de oefening van het tot zit opko-
men het vermogen om de onderrug vlak te houden
tijdens het laten zakken van de benen niet verbetert.
Inderdaad is gebleken dat herhaald en langdurig
oefenen van het tot zit opkomen kan bijdragen aan
een continue zwakte van de laterale vezels van de m.
obliquus externus abdominis (zie p. 174).
Het soort houdingsafwijking dat optreedt, hangt
sterk af van de ermee samenhangende spierzwakte.
Bij een voorover gekanteld bekken (lordotische
houding) bestaat er vaak een verkorting van de
heupflexoren naast zwakte van de buikspieren; bij
de sway-backhouding bestaat er zwakte van de
heupflexoren, vooral van de m. iliopsoas.
Welk type oefeningen voorgeschreven moet wor-
den om de schuine buikspieren te versterken hangt
af van de vraag of er ook andere spieren een rol
spelen en of de spierzwakte ook samengaat met
houdingsproblemen. De manier waarop bewegin-
gen in oefeningen worden gecombineerd, bepaalt of
ze voor het betrokken individu van therapeutische
waarde zijn. Zo is het afwisselend heffen van de
benen samen met bekkenkanteloefeningen niet aan Als de oefeningen van het zitten en staan tegen de
te raden als er een verkorting bestaat van de heup- muur (zie p. 99) goed worden uitgevoerd, worden de
flexoren, maar juist wel noodzakelijk bij verzwakte spieren van de onderbuik en van de laterale vezels
heupflexoren. van de m. obliquus externus abdominis extra geoe-
Om vooroverkanteling van het bekken te corrige- fend. Hierbij moet de patiënt worden aangemoedigd
ren moeten oefeningen in het achterover kantelen om maximaal zijn best te doen door aanwijzingen
56 Spieren

te geven de buik zoveel mogelijk in te trekken.
Goede buikspieroefeningen behoren een vast
onderdeel te zijn van preventie- en fitnessprogram-
ma’s. Een normale kracht van deze spieren is van
wezenlijk belang voor het handhaven van een goede
houding, maar er moet voor worden gewaakt dat
het met ronde rug opkomen noch de bekkenkantel-
oefeningen té intensief worden gedaan. De normale
voorwaartse bocht in de onderrug in stand mag niet
verdwijnen.
Lengte van de m. obliquus externus abdominis en de
houding
Let op de gelijkenis tussen de bochten in de rug bij
de lordotische en bij de sway-backhouding. Zonder
een zorgvuldige analyse van de verschillen in hou-
ding van het lichaam ten opzichte van de loodlijn en
de bekkenkanteling kan men de bocht bij een sway-
backhouding aanmerken als een lordose, terwijl dit
niet het geval is.

Goede houding: het bekken Lordotische houding: het bekken Sway-backhouding: het bekken
staat in de neutrale stand. is voorover gekanteld. is achterover gekanteld.

De stippen die de m. obliquus externus De stippen die de m. obliquus externus De stippen die de m. obliquus externus
abdominis aangeven, liggen 15 cm uit elkaar abdominis aangeven, liggen 18 cm uit elkaar abdominis aangeven, liggen 19 cm uit
bij een goede houding. bij een lordotische houding. elkaar bij een sway-backhouding.

De stippen die de m. obliquus internus De stippen die de m. obliquus internus Vlakke rug: bij dit type houding is de m.
abdominis aangeven, liggen 15 cm uit abdominis aangeven, liggen 12,5 cm uit obliquus externus abdominis vaak sterk.
elkaar bij een goede houding. elkaar bij een sway-backhouding.
2 Houding
Nog enkele houdingstypen
Sway-backhouding
Hoofd: naar voren.
Cervicale wervelkolom: licht versterkte bocht convex
naar voren.
Thoracale wervelkolom: versterkte bocht convex naar
achteren (lange kyfose) met verplaatsing van de
romp naar achteren.
Lumbale wervelkolom: afvlakking van de normale
bocht in het lage lumbale gebied.
Bekken: achterover gekanteld.
Heupgewrichten: overstrekt met verplaatsing van het
bekken naar voren.
Kniegewrichten: overstrekt.
Enkelgewrichten: neutraal. Hyperextensie van de
kniegewrichten leidt meestal tot plantairflexie van
de enkelgewrichten, maar die treedt hier niet op
door de voorwaartse verplaatsing van het bekken en
de bovenbenen.
57
Verlengd en zwak: monoarticulaire heupflexoren,
m. obliquus externus abdominis, bovenste deel m.
erector spinae, flexoren van de hals.
Verkort en sterk: ischiocrurale spieren, bovenste vezels
van de m. obliquus internus abdominis.
Sterk maar niet verkort: lage rugspieren.
Het bekken is achterover gekanteld en staat naar
voren ten opzichte van de voeten die op hun plaats
blijven. Dit geeft dezelfde overstrekking van de
heupen als bij het naar achteren strekken van het
been met gefixeerd bekken. Bij het achterover kan-
telen van het bekken vlakt de lumbale wervelkolom
af, vandaar dat er geen lordose is, hoewel de lange
bocht in het thoracolumbale gebied (veroorzaakt
door de achterwaartse deviatie van het bovenste deel
van de romp) soms bij dit soort houding abusieve-
lijk als een lordose wordt aangeduid. (De term sway-
backhouding is hier beter op zijn plaats en moet
niet als synoniem van de term lordose gebruikt
worden.)
58 Spieren

laterale rompspieren

m. quadratus lumborum
m. obliquus internus
m. obliquus externus

heupabductoren
m. gluteus medius
m. tensor fasciae latae

tractus iliotibialis

adductoren

spieren die eversie spieren die inversie geven

geven m. tibialis posterior
m. flexor digitorum longus
mm. peroneus
longus en brevis m. flexor hallucis longus

Ideale houding: achteraanzicht

Hoofd: neutrale stand, niet gekanteld of gedraaid (op
de foto enigszins naar rechts gekanteld).
Cervicale wervelkolom: op de tekening recht (op de
foto een lichte lateroflexie naar rechts).
Schouders: horizontaal, niet opgetrokken of afhan-
gend.
Scapulae: neutrale stand, de mediale randen lopen
parallel en staan ongeveer 8 tot 10 centimeter uit
elkaar.
Thoracale en lumbale wervelkolom: recht.
Bekken: horizontaal, beide spinae iliacae posteriores
superiores in hetzelfde transversale vlak.
Heupgewrichten: neutrale stand, niet in adductie of
abductie.
Onderste extremiteiten: recht, geen O- of X-stand.
Voeten: parallel of met gering naar buiten wijzen van
de tenen. De laterale malleolus en de buitenste rand
van de voetzool bevinden zich in hetzelfde verticale
vlak, zodat de voet niet in pronatie of supinatie
staat (zie p. 65). De achillespees moet verticaal staan
in achteraanzicht.
De volgende spiergroepen werken aan de laterale
zijde samen bij het stabiliseren van de romp, het
bekken en de onderste extremiteiten. Aan de rech-
terkant:
– laterale rompbuigers rechts;
– heupadductoren rechts;
– heupabductoren links;
– m. tibialis posterior rechts;
– m. flexor hallucis longus rechts;
– m. flexor digitorum longus rechts;
– mm. peroneus longus en brevis links.
Aan de linkerkant zijn dat:
– laterale rompbuigers links;
– heupadductoren links;
– heupabductoren rechts;
– m. tibialis posterior links;
– m. flexor hallucis longus links;
– m. flexor digitorum longus links;
– mm. peroneus longus en brevis rechts.
2 Houding
Foutieve houding: achteraanzicht 1
Hoofd: opgericht, niet gekanteld of gedraaid (enigs-
zins gekanteld en gedraaid op de foto).
Cervicale wervelkolom: recht.
Schouders: rechts lager.
Scapulae: retractiestand; rechts lichte laagstand.
Thoracale en lumbale wervelkolom: thoracolumbale
bocht convex naar links.
Bekken: scheefstand, rechts hoger.
Heupgewrichten: rechts geadduceerd en licht geëndo-
roteerd; links geabduceerd.
Onderste extremiteiten: recht, geen O- of X-stand.
Voeten: op de foto staat de rechtervoet licht gepro-
neerd zoals aan de achillespees te zien is. De lin-
kervoet staat in lichte posturele pronatie door de
deviatie van het lichaam naar rechts.
Verlengd en zwak: laterale rompspieren links, heup-
59
abductoren rechts (vooral de dorsale vezels van de
m. gluteus medius), heupadductoren links, mm.
peroneus longus en brevis rechts, m. tibialis poste-
rior links, m. flexor hallucis longus links, m. flexor
digitorum longus links. De m. tensor fasciae latae
rechts kan al dan niet zwak zijn.
Verkort en sterk: laterale rompspieren rechts, heup-
abductoren links, heupadductoren rechts, mm. pe-
roneus longus en brevis links, m. tibialis posterior
rechts, m. flexor hallucis longus rechts, m. flexor
digitorum longus rechts. De m. tensor fasciae latae
links is gewoonlijk sterk en de tractus iliotibialis
kan verkort zijn.
Het rechterbeen staat in posturele adductie en
door de stand van de heup lijkt het rechterbeen
langer te zijn.
Deze houding is kenmerkend voor rechtshandi-
gen.
60 Spieren
Foutieve houding: achteraanzicht 2
Hoofd: opgericht, niet gekanteld of gedraaid.
Cervicale wervelkolom: recht.
Schouders: opgetrokken en in retractie.
Schoudergewrichten: geëndoroteerd, zoals te zien is
door de stand van de handen, die met de palmen
naar achteren wijzen.
Scapulae: retractiestand en geheven.
Thoracale en lumbale wervelkolom: lichte thoracolum-
bale bocht, convex naar rechts.
Bekken: zijwaarts gekanteld, links hoger.
Heupgewrichten: links geadduceerd en licht geëndo-
roteerd, rechts geabduceerd.
Onderste extremiteiten: recht, geen O- of X-stand.
Voeten: lichte pronatiestand.
Verlengd en zwak: laterale rompspieren rechts, heup-
abductoren links (vooral de dorsale vezels van de m.
gluteus medius), heupadductoren rechts, m. tibialis
posterior rechts, m. flexor hallucis longus rechts,
m. flexor digitorum longus rechts, mm. peroneus
longus en brevis links.
Verkort en sterk: laterale rompspieren links, heup-
abductoren rechts, heupadductoren links, m. tibia-
lis posterior links, m. flexor hallucis longus links,
m. flexor digitorum longus links, mm. peroneus
longus en brevis rechts. Door de elevatie en retractie
van de schouderbladen zijn de mm. rhomboidei
verkort.
2 Houding
rechtshandig
Links- en rechtshandigheid: gevolgen voor de houding
De foto’s hierboven illustreren typische houdings-
patronen die ontstaan door links- of rechtshandig-
heid. Afbeelding A is een voorbeeld van het patroon
dat kenmerkend is voor rechtshandigen. De rech-
terschouder staat lager dan de linker, het bekken is
licht naar rechts gedraaid en de rechterheup lijkt
enigszins hoger te staan dan de linker. Meestal is er
een lichte afwijking van de wervelkolom naar links
en staat de linkervoet meer geproneerd dan de
rechter. De m. gluteus medius is rechts meestal
zwakker dan links.
Met de houding verbonden patronen van links-
en rechtshandigheid kunnen zich al op jonge leef-
61
linkshandig
tijd openbaren. De lichte afwijking van de wervel-
kolom in de richting van de zijde contralateraal van
de hoger staande heup kan al rond het achtste tot
tiende levensjaar ontstaan. De schouder aan de zijde
van de hoge heup kan ter compensatie lager staan.
In de meeste gevallen is de lagere schouder minder
belangrijk dan de hoge heup. Meestal volgt een
schoudercorrectie op de correctie van de bekken-
scheefstand, terwijl het omgekeerde niet vanzelf-
sprekend is.
Op afbeelding B is het tegengestelde patroon te
zien, dat typerend is voor linkshandige mensen.
Meestal is de laagstand van de schouder echter niet
zo opvallend als bij deze persoon (zie ook p. 80).
62 Spieren
Foutieve houding: zij- en achteraanzicht
Op afbeelding A ziet men een voorbeeld van een
houding die er van achteren goed uitziet, maar die
van opzij gezien een grote afwijking vertoont.
Van opzij gezien zijn in de houding opvallende
segmentale fouten zichtbaar, maar de afwijkingen
naar voren en naar achteren compenseren elkaar,
zodat de houding ten opzichte van de loodlijn er
vrij goed uitziet. De contour van de buikwand is
vrijwel identiek aan die van de onderrug.
Afbeelding B laat een houding zien die zowel in
zij- als in achteraanzicht foutief is. Het achteraan-
zicht laat een opvallende deviatie van het lichaam
ten opzichte van de loodlijn zien, namelijk hoog-
stand van de rechterheup en laagstand van de rech-
terschouder. In zijaanzicht is de houding ten op-
zichte van de loodlijn slechter dan de segmentale
opbouw. De knieën staan naar achteren, terwijl het
bekken, de romp en het hoofd opvallend naar voren
staan. Segmentaal gezien zijn de voor-achterwaartse
bochten van de wervelkolom maar weinig versterkt.
De knieën zijn echter overstrekt.
Een dergelijke houding kan heel goed het gevolg
zijn van de poging om te voldoen aan het veelge-
hoorde maar onjuiste advies om de schouders naar
achteren te trekken of het gewicht boven de bal van
de voet te houden.
Bij deze persoon neigen als gevolg hiervan de
romp en het hoofd zo sterk naar voren dat de hou-
ding erg instabiel is geworden. Er wordt veel van de
spieren gevergd om het evenwicht te handhaven.
Het voorste deel van de voet vertoont tekenen van
spanning.
Iemand met een dergelijke afwijking kan er met
de kleren aan overigens uitzien alsof hij een prima
houding heeft.
2 Houding
Schouders en schouderbladen 1
Schouders en schouderbladen in de goede stand:
de schouderbladen liggen plat tegen de thorax en
geen enkele hoek of rand promineert te veel. De
stand van de scapulae wordt niet verstoord door
abnormale spierontwikkeling of onjuiste hou-
dingscorrecties.
Schouders geëleveerd, schouderbladen geadduceerd:
bij deze persoon zijn beide schouderbladen geële-
veerd, rechts iets meer dan links. De schouder-
bladen staan in retractiestand. De pars descendens
van de m. trapezius en de andere spieren die de
schouders heffen, zijn verkort.
63
Schouderbladen geabduceerd en iets geëleveerd:
bij deze persoon staan beide schouderbladen in
protractie, links meer dan rechts. Beide zijn ook iets
geheven. Dit type elevatie gaat samen met ronde
schouders en een ronde bovenrug. (Zie voor het
zijaanzicht van deze persoon p. 131, afbeelding D.)
Schouders in depressie, de schouderbladen geabduceerd:
bij deze persoon hangen de schouders sterk af
(depressie), waardoor hun natuurlijke breedte wordt
geaccentueerd. Ook de opvallende protractiestand
van de scapulae draagt bij aan dit effect. Oefeningen
om de m. trapezius, vooral de pars descendens, te
versterken zijn noodzakelijk om deze houdings-
afwijking te corrigeren.
64 Spieren
Schouders en schouderbladen 2
Schouderbladen geadduceerd en geëleveerd: bij deze per-
soon staan de schouderbladen helemaal in retrac-
tiestand en zijn ze aanzienlijk geëleveerd. Deze
stand lijkt door een bewuste inspanning volgehou-
den te worden, maar als deze gewoonte blijft be-
staan, keren de schouderbladen niet terug naar de
normale stand als de persoon probeert te ontspan-
nen. Deze stand is een onvermijdelijk gevolg als
de persoon volhardt in de militaire gewoonte de
schouders naar achteren te trekken.
Geabduceerde en enigszins in vleugelstand staande
schouderbladen: bij deze jongen is een prominentie
van de schouderbladen te zien die vrij vaak voor-
komt bij kinderen van deze leeftijd (acht jaar). Op
deze leeftijd is een lichte retractie en vleugelstand
geen reden tot ongerustheid, maar in dit geval is er
mogelijk wel reden tot zorg. Er is een verschil in
hoogte van de schouders dat wijst op een bijko-
mende musculaire disbalans.
Schouderbladen abnormaal uiterlijk: bij deze persoon
is een abnormale ontwikkeling te zien van enkele
schouderbladspieren, met een onjuiste stand van
de schouderbladen. De m. teres major en de mm.
rhomboidei, die duidelijk te zien zijn, vormen een V
bij de angulus inferior. De schouderbladen zijn zo
gekanteld dat de margo lateralis in een meer hori-
zontale stand staat dan normaal. Deze stand wordt
vermoedelijk veroorzaakt door zwakte van de m.
serratus anterior, de m. trapezius of beide.
Geabduceerde schouderbladen en protractie van de schou-
ders: dit 9-jarige meisje is nogal rijp voor haar leef-
tijd. De protractiestand van de schouders en schou-
derbladen is typerend voor veel meisjes als de bor-
sten tot ontwikkeling komen. Als een dergelijke
gewoontehouding echter blijvend wordt, kan een
gefixeerde houdingsafwijking het gevolg zijn (zie
p. 83, afbeelding B, voor een zijaanzicht van dit
meisje.)
2 Houding
Voeten en knieën 1
Goede stand van voeten en knieën: de patellae
wijzen recht naar voren en de voeten zijn
niet geproneerd of gesupineerd.
Pronatie van de voeten en X-benen: de voeten
staan licht geproneerd, er is een lichte
X-stand van de knieën, maar geen exo- of
endorotatie.
65
Pronatie van de voeten en endorotatie van de
bovenbenen: De afstand tussen de laterale
malleolus en het voetenplankje wijst op een
matige pronatie van de voeten. De stand van
de knieschijven wijst op een matige endo-
rotatie van de bovenbenen.
Voeten goed, knieën foutief: de stand van de
voeten is goed, maar de bovenbenen staan
in endorotatie, zoals te zien is aan de patel-
lae. Deze fout is moeilijker te verhelpen met
een schoencorrectie dan een fout waarbij
endorotatie samengaat met pronatie.
66 Spieren
Voeten en knieën 2
Gesupineerde voeten: het gewicht wordt
gedragen op de buitenranden van de voeten
en de lengtegewelven zijn hoger dan nor-
maal. Het loodrecht staande voetenplankje
raakt de laterale malleolus maar maakt geen
contact met de buitenrand van de voetzool.
Het lijkt of de persoon bewust probeert de
voet in inversie te houden omdat de m. ti-
bialis anterior zo duidelijk te zien is, maar
dit is de natuurlijke stand van de voeten van
deze persoon.
Knieën en benen 1
Knieën in goede stand: in zijaanzicht loopt de
loodlijn iets voor de as van het kniegewricht
langs.
Exorotatie van de benen: de exorotatiestand
van de benen zoals te zien bij deze persoon
is het gevolg van een exorotatiestand in de
heupen. Deze stand ziet men vaker bij
jongens dan bij meisjes. Ernstige gevolgen
hoeft dit niet te hebben, maar volharden
in deze stand bij staan en lopen zorgt wel
voor een te grote belasting van de lengte-
gewelven van de voet.
Knieflexie, matige vorm: bij houdingsafwijkin-
gen wordt veel minder vaak een flexiestand
van de knieën gezien dan hyperextensie. De
gebogen stand vereist een constante inspan-
ning van de m. quadriceps femoris. Knieflexie
in stand kan het gevolg zijn van te korte
heupflexoren. Als de heupflexoren strak zijn,
wordt er gecompenseerd in de knieën, in de
onderrug of beide. Het is geen goede oplos-
sing te proberen in stand een lordose te ver-
minderen door de knieën te buigen wanneer
rekking van de heupflexoren nodig is.
2 Houding 67

Knieën en benen 2

Bij een opvallende hyperextensie van de Goede stand van benen en voeten.
knie staat het enkelgewricht in plantair-
flexie.

O-benen: op deze foto is een lichte vorm van X-benen: op deze foto is een lichte vorm van
structurele O-benen (genua vara) te zien. structurele X-benen (genua valga) te zien.
68 Spieren
O- en X-benen
Ideale stand: de heupen hebben een
neutrale rotatiestand, zoals te zien is aan
de knieschijven die recht naar voren
wijzen. De as van het kniegewricht ligt
in het frontale vlak en flexie en extensie
geschieden in het sagittale vlak. De voe-
ten vertonen een goede stand.
Posturele O-benen (genua vara) zijn het
gevolg van een combinatie van endoro-
tatie van de femora, pronatie van de
voeten en hyperextensie van de knieën.
Wanneer de femora in endorotatiestand
staan, staat de as van het kniegewricht
voor flexie en extensie schuin op het
frontale vlak. Om deze as treedt hyper-
extensie op in posterolaterale richting,
waardoor de benen bij de knieën uit
elkaar gaan en de benen een schijnbare
O-stand hebben.
Posturele X-benen (genua valga) zijn het
gevolg van een combinatie van exorota-
tie van de femora, supinatie van de voe-
ten en hyperextensie van de knieën. Bij
exorotatie staat de as van het kniege-
wricht eveneens schuin op het frontale
vlak en leidt de hyperextensie tot ad-
ductie in de knieën.
2 Houding
Posturele O-benen ter compensatie van X-benen
Op afbeelding A is de X-stand van de benen te zien
als deze vrouw haar knieën in voor-achterwaartse
richting in de goede positie brengt.
Op afbeelding B is te zien dat als de vrouw haar
knieën overstrekt, zij zo’n posturele O-stand kan
maken dat de ruim tien centimeter afstand die er in
afbeelding A tussen haar voeten was, verdwijnt.
Op de afbeeldingen met posturele O-benen (zie
pag. 68) is te zien hoe groot een posturele O-stand
kan worden door te overstrekken bij iemand die
geen X-benen heeft.
Kinderen vinden het vaak vreselijk als ze X-benen
hebben en het is niet ongewoon dat ze die gaan
compenseren als de X-stand aanhoudt. Soms mas-
keren ze de X-stand door de ene knie te buigen en de
69
andere te overstrekken, waardoor de knieën dichter
bij elkaar komen. Hier kunnen rotatiefouten uit
voortkomen als steeds dezelfde knie wordt gebogen
terwijl de andere overstrekt blijft.
Posturele O-benen en X-benen kunnen ook het
gevolg zijn van de combinatie van knieflexie met
rotatie, maar dit is niet afgebeeld. Bij exorotatie en
lichte flexie lijken de benen iets in O-stand te staan,
terwijl het bij endorotatie en lichte flexie lijkt of er
een X-stand van de knieën is. De variaties die met
flexie samengaan zijn van minder belang dan de-
gene die bij hyperextensie voorkomen, omdat flexie
een normale beweging is terwijl hyperextensie een
abnormale beweging is.
70 Spieren
Röntgenopnamen van juiste en foutieve stand van de benen
Bij het nemen van elk van deze röntgen-
foto’s werd een loodlijn van metalen
kralen naast de proefpersoon gehangen.
Er werden twee opnamen tegelijk ge-
maakt. Deze foto geeft de relatie weer
tussen de loodlijn en de botten van de
voet en het onderbeen terwijl de proef-
persoon in een goede houding staat.
Dit is een röntgenopname van een proef-
persoon die de gewoonte had met over-
strekte knieën te staan. De loodlijn liep
door het referentiepunt toen de foto werd
genomen. Opmerkelijk zijn de veran-
derde stand van de knieschijf en de com-
pressie aan de voorkant van het knie-
gewricht.
Deze foto is van dezelfde vrouw als die in
de middelste opname. Toen ze volwassen
was, probeerde ze haar overstrekte
knieën te corrigeren. De stand van het
kniegewricht en het femur is heel goed,
maar de achterwaartse kromming van de
tibia en de fibula zijn duidelijk zicht-
baar. (Vergelijk deze opname met de af-
beelding uiterst links waarin deze bot-
ten een goede stand hebben.)
2 Houding
Zithouding
Het handhaven van een goede houding van het
lichaam in zit kan de pijn die voortkomt uit hou-
dingsklachten verminderen of wegnemen. Afbeel-
ding A is een voorbeeld van een goede houding.
Deze is het gemakkelijkst vol te houden omdat het
energieverbruik van de spieren het geringst is. De
houding in afbeelding B is een lordosestand. Die
wordt soms ten onrechte beschouwd als een goede
zithouding. De rugspieren raken vermoeid doordat
het handhaven van deze zithouding moeite kost. De
bekende ingezakte houding in afbeelding C leidt tot
spanning door gebrek aan steun voor de onderrug
en resulteert in een zeer foutieve stand van boven-
rug, hals en hoofd.
In het algemeen raadt men mensen aan om te
zitten met de voeten plat op de grond. Als men toch
met de benen over elkaar zit, moet men deze stand
afwisselen zodat de benen niet altijd dezelfde posi-
tie ten opzichte van elkaar innemen. Sommige
mensen, vooral degenen met een slechte doorbloe-
ding van de benen, zouden niet met de benen over
elkaar moeten zitten.
Sommige mensen zitten gemakkelijk in een stoel
met een kussentje ter hoogte van het lumbale gebied.
Voor anderen is dat ongemakkelijk of zelfs pijnlijk.
Sommige mensen merken dat een voorgevormd kus-
sentje ter hoogte van het sacroiliacale gebied of een
stoel waarvan de vorm van het kussen aangepast is
aan dat gebied hen in staat stelt prettig te zitten.
De perfecte stoel bestaat niet. De hoogte en diepte
van de stoel moeten passen bij het individu. De
stoel moet zo hoog zijn dat de voeten gemakkelijk
op de vloer kunnen rusten, zodat druk op de ach-
terkant van de bovenbenen voorkomen wordt. Als
de zitting te diep is, wordt de rug niet gesteund of
staan de bovenbenen aan te veel druk bloot. De
71
heupen en knieën moeten een hoek van ongeveer 90
graden maken en de rugleuning moet ongeveer 10
graden naar achteren hellen. De zithouding kan
comfortabel zijn als de stoel en eventuele extra
steun het lichaam in een goede positie houden.
Niet alle stoelen bevorderen een goede zithou-
ding. Zogenaamde houdingsstoelen die alleen het
lumbale gedeelte van de rug steunen, hebben de
neiging de bocht van de lumbale wervelkolom te
versterken en zijn daarom vaak ongeschikt. Als men
lange tijd doorbrengt in een draaistoel die te ver
naar achteren helt, kan dit bijdragen aan een zeer
foutieve stand van de bovenrug en het hoofd.
Als de stoel te hoge armleuningen heeft, worden
de schouders naar boven geduwd. Als de armsteu-
nen te laag zijn, worden de armen niet voldoende
ondersteund. Goede armsteunen maken het moge-
lijk de stoel dicht bij het bureaublad te brengen.
Waar mogelijk moet alles wat men nodig heeft voor
het werk onder handbereik zijn, zodat onnodige
rekking of torsie wordt voorkomen.
Er moet voldoende licht op de werkplek zijn, het
moet onder de juiste hoek binnenvallen en er mo-
gen geen schitteringen, weerkaatsingen of onnodige
schaduwen optreden.
Wanneer men uren aan één stuk zit, moet men de
stand van het lichaam variëren, aangezien bij het
zitten de heupen, de knieën en meestal ook de rug
in flexie zijn. Simpele strekbewegingen en af en toe
opstaan kunnen de spanning en belasting veroor-
zaakt door langdurig zitten verlichten.
In de auto is het belangrijk dat de stoel comfor-
tabel is. Pijn en vermoeidheid in het nek- en schou-
dergebied worden vaak veroorzaakt door de nood-
zaak onder het rijden het hoofd in een voorwaartse
of gekantelde stand te houden.
72 Spieren
j
2.3 Houdingsonderzoek
Benodigdheden
De Kendalls gebruikten de volgende hulpmiddelen
bij het houdingsonderzoek (zie volgende afbeelding).
Hulpmiddelen voor houdingsonderzoek (van links naar
rechts): gradenboog en passer, opklapbare liniaal met
waterpas, een set blokjes, een paslood en een huid-
potlood.
Houdingsplankjes Houdingsplankjes zijn plankjes
waarop voetstappen geschilderd zijn. Er kunnen
ook voetstappen op de vloer van de onderzoeks-
ruimte geschilderd zijn, maar het voordeel van
plankjes is dat ze kunnen worden verplaatst (zie de
onderste foto’s).
Loodlijn Een loodlijn wordt opgehangen boven het
basispunt op het houdingsplankje, dus voor de la-
terale malleolus in zijaanzicht en midden tussen de
hielen in achteraanzicht.
Opklapbare liniaal met waterpas De liniaal met wa-
terpas wordt gebruikt om het verschil te meten
tussen de hoogte van de ene en de andere spina
iliaca posterior superior. Hij kan ook worden ge-
bruikt om hoogteverschillen tussen beide schouders
op te sporen. Een achtergrond met horizontale en
verticale lijnen (zoals te zien is op veel van de foto’s
in dit boek) is echter praktischer voor dit doel.
Houdingsplankjes met ‘voetstappen’ waarop de proefpersoon moet gaan staan voor het houdingsonderzoek:
A zijaanzicht, B achteraanzicht, C vooraanzicht.
Set van zes blokjes Deze blokjes meten 10 bij 25 cm
en hebben de volgende dikten: 3, 6, 10, 15, 20 en 25
mm. Ze worden gebruikt om te bepalen hoeveel het
bekken aan één kant omhoog gebracht moet worden
om horizontaal te komen (zie ook de meting van de
beenlengte op p. 400).
Huidpotlood Met een huidpotlood kunnen de pro-
cessus spinosi op de huid worden afgetekend,
waardoor laterale afwijkingen zichtbaar worden.
Meetlint Het meetlint kan worden gebruikt bij het
meten van de beenlengte en om de afstand van de
vingertoppen tot of voorbij de tenen bij het voor-
overbuigen in langzit te meten.
Registratiekaarten Zie pagina 79.
Geschikte kleding Geschikte kleding voor het hou-
dingsonderzoek is bijvoorbeeld een bikini voor
meisjes en een sportbroekje voor jongens. Het be-
oordelen van kinderen in gewone gymkleding is
niet goed mogelijk.
In ziekenhuizen moeten er ochtendjassen voor de
patiënten aanwezig zijn.
Houding in stand
De patiënt staat op het houdingsplankje met zijn
voeten precies op de voetstappen.
Vooraanzicht Kijk naar de stand van de voeten,
knieën en benen. Let daarbij op de stand van de
tenen, op het lengtegewelf, op een pronatie of supi-
natiestand van de voet, op rotatie van het femur
(door naar de stand van de patella te kijken) en op X-
of O-benen. Let ook op draaiing van het hoofd of een
afwijkende stand van de ribben. De bevindingen
worden op de registratiekaart genoteerd onder het
kopje Segmentale opbouw.
Zijaanzicht De loodlijn hangt boven een punt net
voor de laterale malleolus. De verhouding van het
lichaam als geheel ten opzichte van de loodlijn
wordt bekeken en genoteerd onder het kopje Lood-
lijn. Men moet van zowel de linker- als de rechter-
2 Houding
zijde kijken om rotatieafwijkingen te kunnen vin-
den. Bij het noteren van de bevindingen kunnen
omschrijvingen worden gebruikt als: ‘lichaam vanaf
de enkels naar voren’, ‘bekken en hoofd naar voren’,
‘goed, uitgezonderd lordose’ of ‘bovenste deel romp
en hoofd naar achteren’.
Een foutieve segmentale opbouw kan met of
zonder gebruik van een loodlijn worden opge-
spoord. Ga na of de knieën een goede stand hebben
of in hyperextensie- of flexiestand staan. Observeer
de stand van het bekken in zijaanzicht en ga na of
de bochten van de wervelkolom normaal zijn of te
sterk. Observeer ook de stand van het hoofd (in
anteropositie of naar boven of beneden gekanteld),
de stand van de borstkas (normaal, naar binnen of
geheven) en de contouren van de buikwand. De be-
vindingen worden op de kaart genoteerd onder het
kopje Segmentale opbouw.
Achteraanzicht De loodlijn hangt boven een punt
midden tussen de hielen. De verhouding van het
lichaam of de lichaamsdelen ten opzichte van de
loodlijn wordt uitgedrukt als ‘goed’, ‘afwijking naar
links’ of ‘afwijking naar rechts’. De bevindingen
worden genoteerd op de registratiekaart op p. 79,
onder het kopje Opmerkingen.
Wat betreft de segmentale opbouw moet men
kijken naar het verloop van de achillespees, naar een
posturele abductie of adductie in de heupen, naar
een eventueel hoogteverschil van de spinae iliacae
posteriores superiores, naar bekkenscheefstand,
naar zijwaartse deviaties van de wervelkolom, naar
de stand van de schouders en de schouderbladen. Er
kan bijvoorbeeld een bekkenscheefstand ontstaan
als een voet geproneerd staat of een knie altijd ge-
bogen wordt gehouden (zie p. 411), waardoor het
bekken aan die kant lager staat in stand.
Tests en interpretaties
Onderzoek naar lenigheid en spierlengte
De bevindingen met betrekking tot de lenigheid en
de spierlengte worden op de kaart genoteerd in de
daarvoor bestemde ruimte (zie p. 79). Vooroverbui-
gen wordt genoteerd als ‘normaal’, ‘beperkt’ of ‘nor-
maal+’ met het aantal centimeters tot aan of voorbij
de voeten (zie p. 86 en de tabellen op p. 87 en 88
voor de normale leeftijdgebonden variaties bij dit
onderzoek). Op de kaart voor het houdingsonder-
zoek duidt R de rug aan, ICS de ischiocrurale spier-
groep en GS de mm. gastrocnemius en soleus.
Vooroverbuigen kan zowel staand als zittend
gedaan worden, maar wij geloven dat de test in zit
meer zegt over de mobiliteit. Als de mobiliteit in zit
normaal is en in stand beperkt, is er gewoonlijk
sprake van rotatie of scheefstand van het bekken.
Dit leidt tot rotatie van de lumbale wervelkolom,
wat weer de flexie in stand beperkt.
De bevindingen van de test waarbij de armen bo-
ven het hoofd geheven moeten worden kunnen als
‘normaal’ of ‘beperkt’ worden genoteerd. Indien er
sprake is van een beperking, moet de mate (licht,
matig of ernstig) worden toegevoegd.
73
Het strekken van de romp gebeurt door achterover
te buigen en dit kan worden uitgevoerd in stand om
de mobiliteit van de rug te onderscheiden van de
spierkracht van de rugspieren in buiklig (zie de be-
spreking van de test in hoofdstuk 5). Normaal ge-
sproken trekt de rug hol in het lumbale deel. Als de
hyperextensie beperkt is, kan de patiënt het achter-
over buigen simuleren door de knieën te buigen en
achterover te leunen. De knieën moeten daarom
tijdens deze test recht blijven.
Lateroflexie wordt gebruikt om de mobiliteit van
de romp in zijwaartse richting te testen. De lengte
van de laterale rompspieren links is bepalend voor
de bewegingsuitslag van de lateroflexie naar rechts
en omgekeerd. Met andere woorden, als de mobili-
teit van de romp naar rechts beperkt is, moet dit
worden geı̈nterpreteerd als verkorting van de late-
rale rompspieren links, tenzij verkorting van liga-
menten of gewrichtsproblemen de beweeglijkheid
van de wervelkolom beperken.
Verschillen in mobiliteit worden onder andere
veroorzaakt door individuele variaties in de romp-
lengte en de ruimte tussen de ribben en de crista
iliaca. Het is onpraktisch om te proberen de mate
van lateroflexie exact te meten. De bewegingsuit-
slag wordt als normaal beschouwd als de borstkas
en de crista iliaca elkaar bij het zijwaarts buigen
dicht naderen. De meeste mensen kunnen hun vin-
gertoppen tot ongeveer kniehoogte krijgen als ze
zijwaarts buigen (zie de bespreking van deze test in
hoofdstuk 5).
Spierkrachttests
De spierkrachttests die van wezenlijk belang zijn bij
het onderzoek naar de houding zijn beschreven in
hoofdstuk 5, 6 en 7. Hieronder vallen de tests van de
bovenste, onderste en schuine buikspieren, de late-
rale rompbuigers, de rugstrekkers, het middelste
(pars transversa) en onderste (pars ascendens) deel
van de m. trapezius, de m. serratus anterior, de m.
gluteus medius, de m. gluteus maximus, de ischio-
crurale spiergroep, de heupbuigers, de m. soleus en
de teenbuigers.
Bij voor-achterwaartse afwijkingen van de hou-
ding is het vooral belangrijk de buik- en rugspieren,
de flexoren en extensoren van de heup en de m.
soleus te testen. Bij laterale afwijkingen van de
wervelkolom of scheefstand van het bekken is het
vooral van belang de schuine buikspieren, de late-
rale rompspieren en de m. gluteus medius te testen.
Interpretatie van de testresultaten
Bij een foutieve houding wordt het patroon van
verkeerde mechanismen dat uit de tests blijkt, be-
vestigd door de spiertests, tenminste als beide pro-
cedures nauwkeurig zijn uitgevoerd. Soms bestaat
er echter een schijnbare discrepantie tussen de test-
resultaten. Die inconsistentie kan een aantal oorza-
ken hebben. Een vroeger opgelopen letsel of door-
gemaakte ziekte kan bijvoorbeeld het patroon heb-
ben gewijzigd, zeker als het gaat om het patroon
Vervolg op blz. 79
74 Spieren
Overzichten houdingen, analyse en behandeling
Goede en foutieve houdingen
Goede houding
In stand heeft het lengtegewelf de vorm van een halve bol.
Op blote voeten of op schoenen zonder hakken wijzen de
tenen enigszins naar buiten.
Op schoenen met hakken staan de voeten evenwijdig.
Bij lopen met of zonder hakken staan de voeten parallel en
wordt het gewicht overgebracht van de hiel langs de bui-
tenrand naar de bal van de voet.
Bij sprinten staan de voeten parallel of wijzen de tenen
enigszins naar binnen. Het gewicht rust op de bal van de
voet en tenen omdat de hielen niet met de grond in con-
tact komen.
De tenen moeten recht staan, dat wil zeggen niet omlaag
en niet omhoog gebogen. Ze moeten recht naar voren
steken vanuit de voet en niet tegen elkaar aangedrukt
zitten of over elkaar heen liggen.
Boven en onder zijn de benen recht. De knieschijven wij-
zen recht naar voren als de voeten goed staan. In zijaan-
zicht zijn de knieën recht, dat wil zeggen niet gebogen en
niet naar achteren op slot gezet.
In het ideale geval wordt het gewicht door beide voeten
gedragen en staan de heupen even hoog. De ene kant
promineert niet meer dan de andere in voor- of achter-
aanzicht. Ook staat de ene heup niet meer naar voren of
achteren dan de andere in zijaanzicht. De wervelkolom
maakt geen bocht naar links of rechts. (Een lichte deviatie
naar links bij rechtshandigen en naar rechts bij linkshan-
digen is niet ongewoon. Ook moeten we een enigszins lage
rechterschouder en een enigszins hoge rechterheup wat
vaak bij rechtshandigen wordt gezien, en omgekeerd voor
linkshandigen, niet als afwijkend beschouwen.)
Lichaamsdeel Foutieve houding
Voeten Afgevlakt lengtegewelf of platvoet.
Afgevlakt dwarsgewelf, meestal te zien aan eelt onder de bal van
de voet.
Het gewicht rust op de binnenrand van de voet (pronatie).
De enkel ‘rolt naar binnen’.
Het gewicht rust op de buitenrand van de voet (supinatie).
De enkel ‘rolt naar buiten’.
De tenen wijzen naar buiten bij het lopen of staan op schoenen
met hakken (‘Charlie Chaplin-voeten’).
Tenen wijzen naar binnen bij lopen of staan (‘kippenpootje’).
Tenen De tenen strekken omhoog in het eerste gewricht en buigen naar
beneden in het middelste gewricht zo dat het gewicht rust op de
toppen van de tenen (hamertenen). Deze afwijking wordt vaak
gezien bij het dragen van te kleine schoenen.
De grote teen buigt terug naar de middellijn van de voet (hallux
valgus) of ‘knokkel’. Deze afwijking wordt vaak gezien samen met
het dragen van te smalle schoenen die bij de teen spits toelopen.
Knieën en benen De knieën raken elkaar als de voeten uit elkaar staan (X-benen).
De knieën staan van elkaar af als de voeten elkaar raken (O-
benen).
De knieën staan enigszins naar achteren (overstrekte knie).
De knieën staan enigszins naar voren gebogen, dat wil zeggen ze
staan niet zo recht als normaal (gebogen knieën).
De knieschijven wijzen enigszins naar elkaar (endorotatie van de
bovenbenen).
De knieschijven wijzen enigszins naar buiten (exorotatie van de
bovenbenen).
Heupen, bekken en De ene heup staat hoger dan de andere (bekkenscheefstand).
wervelkolom Soms lijkt de ene heup wat hoger omdat het zijwaarts zwaaien
(achteraanzicht) van het lichaam er meer de aandacht op vestigt. Kleermakers en
naaisters merken vaak een scheefstand op omdat de rok- of
broekspijplengte moet worden aangepast.
De heupen staan zo geroteerd dat de ene verder naar voren staat
dan de andere (rotatie met de klok mee of tegen de klok in).
2 Houding
Goede houding
De voorzijden van bekken en bovenbenen staan in een
rechte lijn. De billen promineren niet naar achteren maar
lopen enigszins schuin naar beneden.
De wervelkolom heeft vier natuurlijke bochten; in de nek
en onderrug loopt de bocht naar voren, in de bovenrug en
aan het onderste einde van de wervelkolom (sacrale ge-
bied) naar achteren. De sacrale bocht is gefixeerd terwijl de
andere drie flexibel zijn.
Bij jonge kinderen tot ongeveer tien jaar promineert de
buik in normale omstandigheden iets.
Bij oudere kinderen en volwassenen moet hij vlak zijn.
Een goede stand van de borstkas is een stand waarbij de
borst iets geheven en iets naar voren staat (terwijl de rug in
de goede stand blijft).
De borstkas lijkt in een stand te verkeren die tussen die bij
volledige inademing en die bij volledige uitademing ligt.
De armen hangen ontspannen langs de zijden, waarbij de
handpalmen naar het lichaam wijzen. De ellebogen zijn
licht gebogen waardoor de onderarmen enigszins naar
voren hangen.
De schouders staan even hoog en geen van beide staat
meer naar voren of naar achteren in zijaanzicht.
De schouderbladen liggen plat tegen de borstkas. Ze staan
noch te dicht tegen elkaar, noch te wijd uiteen. Bij vol-
wassenen is een afstand van ongeveer 10 cm normaal.
Het hoofd staat rechtop in een stand waarin een goed
evenwicht heerst.
75
Lichaamsdeel Foutieve houding
Wervelkolom en De bocht in de onderrug gaat te diep naar voren (lordose). Het
bekken (zijaanzicht) bekken is te veel naar voren gekanteld. De voorzijde van de bo-
venbenen vormt een hoek met het bekken als deze kanteling
bestaat.
De normale bocht in de onderrug is afgevlakt. Het bekken hangt
achterover en er bestaat een licht achteroverhellen van het bek-
ken ten opzichte van de voorzijde van de heupen (vlakke rug).
Een versterkte achterwaartse bocht in de bovenrug (kyfose of
ronde rug).
Versterkte voorwaartse bocht in de nek. Gaat bijna altijd samen
met een ronde rug en te zien als een anteropositie van het hoofd.
Zijwaartse bocht van de wervelkolom (scoliose); naar één zijde
(C-vormige bocht) of naar beide zijden (S-vormige bocht).
Buik De hele buik promineert.
Het onderste deel van de buik promineert terwijl het bovenste
deel is ingetrokken.
Borst In depressie of een ‘trechterborst’.
Geheven en te hoog, veroorzaakt door het hol trekken van de rug.
Ribben promineren aan de ene zijde meer dan aan de andere.
Onderste ribben staan als vleugels uit.
Armen en schouders Het stijf vasthouden van de armen, naar voren, naar achteren of
van het lichaam af. De armen zo gedraaid dat de handpalmen
naar achteren wijzen.
De ene schouder staat hoger dan de andere. Beide schouders
opgetrokken. Een of beide schouders zakken naar voren of han-
gen. De schouders staan gedraaid, met de klok mee of tegen
de klok in.
De schouderbladen worden te strak naar achteren getrokken.
De schouderbladen staan te ver uit elkaar. De schouderbladen
promineren te veel en staan van de borstkas af (vleugelstand).
Hoofd De kin steekt te ver omhoog.
Het hoofd is in anteropositie. Het hoofd staat naar een kant
scheef of gedraaid.
76 Spieren

Foutieve houding: analyse en behandeling

Houdings- Anatomische stand Spieren in Spieren in Behandelprocedure

afwijking van de gewrichten verkorte toestand verlengde toestand

anteropositie van cervicale wervel- strekkers van de cervi- buigers van de cervicale Rek de strekkers van de cervicale wervelkolom,
het hoofd kolom overstrekt cale wervelkolom wervelkolom indien verkort, door de cervicale wervelkolom af
m. trapezius pars des- te vlakken. Versterk de buigers van de cervicale
cendens en m. levator wervelkolom, indien verzwakt. Een anteropositie
scapulae van het hoofd is meestal het gevolg van een
verkeerde stand van de bovenrug. Als de hals-
kyfose en depres- thoracale wervel- bovenste en laterale strekkers van de thora-
spieren aan de achterzijde niet strak zijn, wordt
sie van de borst kolom gebogen vezels van de m. obli- cale wervelkolom
de stand van het hoofd meestal gecorrigeerd als
intercostale ruimten quus internus abdomi- m. trapezius pars
de bovenrug gecorrigeerd is.
verkleind nis transversa
Versterk de strekkers van de thoracale wervel-
adductoren van de m. trapezius pars
kolom.
schouders ascendens
Laat diepe ademhalingsoefeningen doen om de
m. pectoralis minor
mm. intercostales en de bovenste delen van de
mm. intercostales
buikspieren te rekken. Rek de m. pectoralis mi-

protractie van de schouderbladen m. serratus anterior m. trapezius pars nor. Rek de adductoren van de schouders en de

schouders geabduceerd en m. pectoralis minor transversa endorotatoren, indien verkort. Versterk de m.

(meestal) geheven m. trapezius pars des- m. trapezius pars trapezius pars transversa en pars ascendens.

cendens ascendens Gebruik zo nodig steun voor de schouders om de

m. pectoralis minor te rekken en de spanning op
het middelste en onderste deel van de m. tra-
pezius te verlichten. (Zie oefeningen en hulp-
middelen op p. 99, 139 en 310.)

lordotische lumbale wervel- strekkers van de onder- buikspieren, vooral Rek de spieren van de onderrug, indien verkort.
houding kolom overstrekt rug m. obliquus externus Versterk de buikspieren met bekkenkanteloefe-
bekken naar voren m. obliquus internus abdominis (lateraal) ningen naar achteren en zo nodig door de romp
gekanteld abdominis te buigen. Vermijd tot zit komen omdat daar-
door de heupbuigers verkorten. Rek de heup-
buigers als die verkort zijn. Versterk zwakke
heupstrekkers.

flexie heupgewricht heupbuigers heupstrekkers Geef houdingscorrectie. Afhankelijk van diepte

van de lordose en de ernst van de spierzwakte en
pijn, gebruik steun (korset) om spanning op de
buikspieren te verlichten en de lordose te corri-
geren.

vlakke rug ventraalflexie lum- ventrale buikspieren strekkers van de De lage rugspieren zijn zelden zwak, maar als ze
bale wervelkolom onderrug dat wel zijn moeten ze zeker worden geoefend
om ze te versterken en om de normale bocht
naar voren te herstellen. Kantel het bekken naar
voren, waardoor de onderrug een bocht naar
voren krijgt.
Vermijd hyperextensie in buiklig, omdat de
achterover gekantelde stand van het bekken er
alleen maar door wordt verergerd en de heup-
buigers erdoor worden gerekt (zie p. 199).

bekken achterover Geef houdingscorrectie. Als de rug pijnlijk is en

gekanteld steun nodig heeft, geef dan een korset dat de
rug in een stand brengt met een normale lum-
bale bocht naar voren.

extensie heup- heupstrekkers heupbuigers Versterk de heupbuigers om een normale bocht

gewricht (monoarticulair) naar voren te helpen maken.
Rek de ischiocrurale spiergroep als die verkort is.
2 Houding 77

Houdings- Anatomische stand Spieren in Spieren in Behandelprocedure

afwijking van de gewrichten verkorte toestand verlengde toestand

sway-backhou- stand lumbale bovenste buikspieren, onderste buikspieren, Versterk de onderste buikspieren (nadruk op
ding (bekken naar wervelkolom hangt vooral m. rectus abd. vooral m. obliquus ext. m. obliquus ext. abd.). Rek de armen boven het
voren verplaatst, af van het niveau en m. obliquus int. abd. abd. hoofd en haal diep adem om de strakke mm.
bovenrug naar van de verplaatsing heupstrekkers heupbuigers intercostales en de bovenste buikspieren te rek-
achteren) naar achteren van ken. Geef houdingscorrectie. In stand tegen de
het bovendeel van muur is een zeer goede oefening.
de romp Rek de ischiocrurale spiergroep als die verkort is.
bekken achterover Versterk de heupbuigers, indien zwak, door in zit
gekanteld afwisselend de heupen te buigen of door in
extensie heup- ruglig afwisselend de benen te heffen. Vermijd
gewrichten heffen van beide benen wegens spanning op
buikspieren.

lichte convexe thoracolumbale laterale rompspieren laterale rompspieren Indien geen bekkenscheefstand: rek de laterale
C-vormige bocht wervelkolom: rechts links rompspieren rechts, indien verkort, en versterk
naar links: lateroflexie, convex de laterale rompspieren links, indien zwak.
thoracolumbale naar links Indien wel bekkenscheefstand: zie verderop voor
scoliose extra behandelprocedures.
Corrigeer verkeerde gewoonten die de zijwaartse
bocht mede vergroten: vermijd het zitten op de
linkervoet als de wervelkolom daardoor naar links
wordt weggeduwd; vermijd het liggen op de lin-
kerzij, op de elleboog gesteund om te lezen of te
schrijven.

m. psoas major links m. psoas major rechts Indien zwak, oefen m. iliopsoas rechts, in zit (zie
p. 96).

Let op: voor thoracolumbale scoliose naar rechts: alles omgekeerd.

prominerende of bekken: scheef- laterale rompspieren laterale rompspieren Rek laterale rompspieren rechts, indien verkort.
hoogstaande stand, rechts hoger rechts links Versterk laterale rompspieren links, indien ver-
rechterheup zwakt.

rechterheup: abductoren van de abductoren van de Rek de spieren aan de laterale zijde van het
geadduceerd heup en m. tensor fas- heup rechts, met name bovenbeen en de m. fascia lata, indien te kort.
linkerheup: ciae latae links m. gluteus medius Specifieke oefeningen om de m. gluteus medius
geabduceerd adductoren van de adductoren van de rechts te versterken zijn niet noodzakelijk om de
heup rechts heup links lichte posturele zwakte te corrigeren; functio-
nele activiteiten zijn voldoende als de juiste
houding gevonden en gehandhaafd is. De
patiënt wordt geadviseerd om te staan met het
gewicht over beide voeten verdeeld, het bekken
horizontaal; het staan met het gewicht op het
rechterbeen te vermijden, anders gaat de rech-
terheup in posturele adductie; onder de hak van
de linkerschoen een rechte verhoging te dragen
(meestal ongeveer een halve centimeter), of een
inleghakje in de schoen of pantoffels.

Let op: voor houding met C-curve naar rechts en hoogstaande linkerheup: alles omgekeerd.
78 Spieren

Foutieve stand van benen, knieën en voeten: analyse en behandeling

Houdings- Anatomische stand Spieren in Spieren in Behandelprocedure

afwijking van de gewrichten verkorte toestand verlengde toestand

hyperextensie knie in hyper- m. quadriceps femoris m. popliteus Geef instructie over de houding, met nadruk op
van een knie extensie m. soleus ischiocrurale spieren bij het vermijden van hyperextensie van de knie. Bij
enkel in plantair- de knie, caput breve hemiplegiepatiënten een korte beenbeugel met
flexie stop in rechte hoek.

gebogen knieën knie in flexie m. popliteus m. quadriceps femoris Rek de kniebuigers, indien verkort. Algemene
enkel in dorsaalflexie ischiocrurale spieren bij m. soleus houdingscorrectie. De knieflexie kan het gevolg
de knie zijn van te korte heupbuigers. Controleer de lengte
van de heupbuigers en rek deze indien verkort.

endorotatie van heupgewricht in en- endorotatoren van de exorotatoren van de Rek de endorotatoren van de heup, indien te
het femur (gaat dorotatie heup heup kort. Versterk de exorotatoren van de heup, in-
vaak samen met dien te zwak. Jonge kinderen moeten vermijden
pronatie van de in de omgekeerde kleermakershouding (benen in
voet, zie hierna) W-vorm) te zitten. (Zie verderop voor correctie
van eventuele begeleidende pronatie.)

X-benen (genua heupgewricht in m. tensor fasciae latae structuren mediaal van Hakverhoging aan binnenrand als de voeten in
valga) adductie structuren lateraal van het kniegewricht pronatie staan. Rek zo nodig de m. tensor fas-
kniegewricht in het kniegewricht ciae latae.
abductie

posturele heupgewricht in endorotatoren van de exorotatoren van de Oefeningen voor algehele correctie van de voet,
O-benen endorotatie heup heup de knie en de heup. Vermijd hyperextensie van
kniegewricht in m. quadriceps femoris m. popliteus de knie. Versterk de exorotatoren van de heup.
hyperextensie spieren die zorgen voor m. tibialis posterior en Hakverhoging aan de binnenrand ter correctie
voet in pronatie eversie van de enkel lange teenstrekkers van pronatiestand.

Stand met de voeten recht naar voren en onge-

veer vijf centimeter uit elkaar. De knieën ont-
spannen in een ‘gemakkelijke’ stand, d.w.z. niet
strak en niet gebogen. Span de spieren die de
gewelven van de voeten verdiepen en breng het
gewicht een beetje naar de buitenranden van de
voeten. Span de bilspieren om de benen een
beetje te exoroteren (tot de knieschijven recht
naar voren wijzen).

pronatie voet in eversie mm. peronei en teen- m. tibialis posterior en Verhoging aan de binnenzijde van de hak
strekkers lange teenbuigers (meestal ongeveer 3 mm bij brede hakken en
1,5 mm bij middelmatig brede hakken).
Algemene correctie van de stand van de voeten
en knieën. Oefeningen om de spieren die voor
inversie zorgen te versterken. De juiste houding
in stand en tijdens lopen aanleren.

supinatie voet in inversie m. tibialis posterior mm. peronei Verhoging aan de buitenzijde van de hak.
Oefeningen voor de mm. peronei.

hamertenen en metatarsofalangeale teenstrekkers mm. lumbricales Mobiliseer de metatarsofalangeale gewrichten

een afgevlakt gewrichten in hyper- door flexie; rek de interfalangeale gewrichten
dwarsgewelf extensie door extensie. Versterk de mm. lumbricales door
proximale inter- flexie van het metatarsofalangeale gewricht.
falangeale gewrich- Inlegzooltje of metatarsaal balkje.
ten in flexie
2 Houding
van rechts- of linkshandigheid. Een recente ziekte
of een recent letsel kan een al bestaand patroon van
disbalans versterkt hebben. Een kind met een late-
rale bocht van de wervelkolom kan zich in een
overgangsstadium bevinden van een C- naar een
S-bocht.
Behalve bij lenige kinderen zijn houdingsafwij-
kingen die op het moment van onderzoek worden
gevonden, meestal in overeenstemming met de ge-
Registratiekaart voor het houdingsonderzoek
79
woontefouten van de onderzochte persoon. Bij kin-
deren is het noodzakelijk om de houdingtests meer
dan eens uit te voeren. Bovendien moet men bij de
ouders en onderwijzers die het kind vaak zien, in-
formatie inwinnen over de gewoontehouding. Het
is ook aan te raden geregeld foto’s te maken van
kinderen om de houdingsveranderingen die ze
doormaken terwijl ze in de groei zijn te kunnen
beoordelen.
80 Spieren
Verworven houdingszwakte
De volgende spieren vertonen soms tekenen van
verworven zwakte als gevolg van een foutieve
houding:
. flexoren van de tenen (m. flexor digitorum
brevis en mm. lumbricales)
. m. trapezius, pars transversa en pars ascen-
dens
. extensoren van de bovenrug
. rechte buikspieren (test: laten zakken van de
benen)
. ventrale halsspieren.
Bij rechtshandige individuen:
. laterale rompspieren links
. heupabductoren rechts
. exorotatoren van de heup rechts
. mm. peroneus longus en brevis rechts
. m. tibialis posterior links
. m. flexor hallucis longus links
. m. flexor digitorum longus links.
Bij linkshandige individuen (bij wie het patroon
niet zo algemeen voorkomt als bij rechtshandi-
gen):
. laterale rompspieren rechts
. heupabductoren links
. exorotatoren van de heup links
. mm. peroneus longus en brevis links
. m. tibialis posterior rechts
. m. flexor hallucis longus rechts
. m. flexor digitorum longus rechts.
j
2.4 Houding bij kinderen
In de vorige paragrafen is vooral de houding van
volwassenen besproken. Deze paragraaf gaat over de
ontwikkeling van houdingsgewoonten bij opgroei-
ende kinderen en diverse factoren die daarop van
invloed zijn. Deze factoren worden niet uitputtend
behandeld en krijgen ook niet allemaal evenveel
aandacht. Deze informatie kan van nut zijn bij de
preventie van houdingsafwijkingen. Als behande-
laars de factoren die van invloed zijn op de ontwik-
keling van de houding beter herkennen, kunnen ze
wellicht de leefomgeving zo beı̈nvloeden dat een
goede houding bevorderd wordt.
Een goede houding is geen doel op zich maar een
aspect van het algemene welbevinden. In het ideale
geval zijn instructie over de houding en houdings-
oefeningen een onderdeel van het normale leven in
plaats van een aparte discipline. Als ouders en lera-
ren op de hoogte zijn van goede houdingsgewoon-
ten en de invloeden en gewoonten herkennen die
kunnen leiden tot een goede of een foutieve hou-
ding, dan kunnen ze een bijdrage leveren aan dit
aspect van het welbevinden in het dagelijks leven
van het opgroeiende kind. In elk geval moeten in-
structie over de houding en houdingsoefeningen
deel uitmaken van een goede gezondheidsvoorlich-
ting en moet aandacht worden besteed aan waar-
neembare houdingsfouten. De instructie moet sim-
pel en accuraat zijn. Dergelijke voorlichting moet
niet verwaarloosd worden maar er hoeft ook niet te
veel nadruk op te liggen. Ze moet worden gegeven
op een manier die de interesse van het kind wekt en
diens medewerking garandeert.
Factoren van invloed op de houdingsontwikkeling
Voeding
Een goede ontwikkeling van de houding hangt af
van een goede structurele en functionele ontwikke-
ling van het lichaam, wat weer afhangt van een
goede voeding. De invloed van de voeding op een
goede ontwikkeling van skelet- en spierweefsels is
bijzonder groot. Zo is bijvoorbeeld rachitis – een
ziekte die vaak ernstige skeletafwijkingen bij kin-
deren veroorzaakt – het gevolg van een gebrek aan
vitamine D.
Als de groei voltooid is, is er een kleinere kans dat
slechte voeding structurele gebreken veroorzaakt
die een directe invloed hebben op de houding. In dit
stadium leiden voedingstekorten eerder tot fysiolo-
gische klachten en kunnen ze in de houding tot
uiting komen als vermoeidheidsverschijnselen. Het
lichaam gebruikt voedsel niet alleen voor de groei,
maar ook als brandstof. Het voedsel wordt dan om-
gezet in warmte en energie. Als er onvoldoende
brandstof beschikbaar is, wordt er minder energie
opgewekt en functioneren de fysiologische mecha-
nismen minder efficiënt. Het optreden van voe-
dingstekorten bij volwassenen is het meest waar-
schijnlijk wanneer ze gedurende langere tijd ge-
confronteerd worden met ongewone fysiologische
eisen.
Gebreken, ziekten en functiestoornissen
Bepaalde lichamelijke gebreken, ziekten en func-
tiestoornissen kunnen leiden tot houdingsklachten.
Deze aandoeningen kunnen grofweg in drie cate-
gorieën worden ingedeeld wat betreft de aandacht
die in de behandeling moet worden besteed aan de
houding.
De eerste categorie bestaat voornamelijk uit
klachten waarbij in een vroeg stadium houdingsaf-
wijkingen meer in potentie dan feitelijk aanwezig
zijn. Deze afwijkingen worden alleen actueel als de
onderliggende oorzaak niet volledig weggenomen
kan worden, bijvoorbeeld door middel van medica-
tie of chirurgisch ingrijpen. Dergelijke klachten
omvatten onder andere gehoorstoornissen, visus-
klachten, skeletafwijkingen zoals een klompvoet of
een dislocatie van de heup, neuromusculaire aan-
doeningen zoals letsel van de plexus brachialis, of
spieraandoeningen zoals een torticollis.
De tweede categorie omvat klachten die op zich-
zelf gezien een verminderde functie kunnen ver-
oorzaken maar waarbij voortdurende aandacht voor
de houdingsaspecten vanaf een vroeg stadium de
kans op een functiestoornis zo klein mogelijk
maakt. Als het lichaam een goede functionele hou-
2 Houding
ding behoudt bij artrotische aandoeningen van de
wervelkolom (bijvoorbeeld spondylitis ankylopoeti-
ca) tijdens de artrodesefase, is de kans groot dat het
functieverlies slechts gering zal zijn en de deformi-
teit nauwelijks zichtbaar als de wervels eenmaal
definitief vergroeid zijn. Als het houdingsaspect
echter wordt verwaarloosd, vertoont de romp
meestal aanzienlijke flexie wanneer de artrodese
voltooid is. Deze houding is een ernstige deformi-
teit en gaat gepaard met ernstige functiestoornis-
sen.
De derde categorie wordt gevormd door klachten
waarbij een permanente functiestoornis bestaat die
het gevolg is van letsel of ziekte maar waarbij extra
belasting door een bepaalde houding de klacht
aanzienlijk kan verergeren. Een amputatie van een
been bijvoorbeeld, zorgt onvermijdelijk voor een
grotere belasting van de overgebleven structuren.
Een houding die de mechanische belasting in stand
en tijdens bewegingen zoveel mogelijk beperkt, kan
dan aanzienlijk bijdragen aan het gezond houden
van deze structuren.
Omgevingsfactoren
Diverse omgevingsfactoren beı̈nvloeden de ontwik-
keling en het behoud van een goede houding. De
omgeving moet zo ingericht worden dat deze facto-
ren de gunstigste invloed hebben op de houding.
Wanneer een grote aanpassing niet mogelijk is,
kunnen kleine aanpassingen vaak ook een belang-
rijke bijdrage leveren. Hierna bespreken we de in-
vloed van factoren zoals stoelen, schoolbanken en
bedden, omdat dit voorbeelden zijn van omge-
vingsinvloeden op de houding in zit en lig. Als
kinderen naar school gaan, brengen ze aanzienlijk
meer tijd zittend door. Hierdoor wordt de school-
bank een belangrijke omgevingsfactor.
Zowel de stoel als het tafeltje moeten aangepast
zijn aan de afmetingen van het kind. Het kind moet
beide voeten plat op de vloer kunnen laten rusten en
de knieën moeten ongeveer een rechte hoek maken.
Als de stoel te hoog is, worden de voeten niet vol-
doende ondersteund. Als de stoel te laag is, nemen
de heupen en knieën een te grote flexiestand aan.
De zitting moet diep genoeg zijn om de bovenbenen
goed te ondersteunen, maar niet zo diep dat het
buigen van de knieën moeilijk wordt. De rugleu-
ning moet voldoende steun bieden aan de rug en
bovendien een paar graden naar achteren hellen,
zodat het kind de rug kan ontspannen door er te-
genaan te leunen (zie de foto’s van de diverse zit-
houdingen op p. 71).
Het tafelblad moet zich ongeveer ter hoogte van
de ellebogen bevinden als het kind in een goede
houding zit en kan eventueel licht oplopen. Het
tafeltje moet zo dichtbij staan dat het kind de ar-
men erop kan laten rusten zonder dat het te ver naar
voren moet leunen of te veel op de punt van de stoel
moet zitten.
81
Ontwikkelingsfactoren
Hoewel het belangrijk is opvallende of hardnekkige
houdingsafwijkingen van kinderen te observeren en
te herkennen, is het net zo belangrijk om niet te
verwachten dat kinderen zich conformeren aan de
standaardhouding van volwassenen. Hiervoor zijn
diverse redenen. De voornaamste reden is dat kin-
deren veel mobieler en leniger zijn dan volwasse-
nen.
De meeste houdingsafwijkingen bij opgroeiende
kinderen vallen in de categorie van de ontwikke-
lingsafwijkingen. Wanneer bepaalde patronen een
gewoonte worden, kunnen ze leiden tot houdings-
afwijkingen. Ontwikkelingsafwijkingen zijn afwij-
kingen die bij veel kinderen op ongeveer dezelfde
leeftijd ontstaan en die verbeteren of verdwijnen
zonder dat ze door middel van een behandeling
wordt gecorrigeerd, soms zelfs ondanks ongunstige
omgevingsinvloeden (Nissinen, 1995). De vraag of
een ontwikkelingsafwijking bij een kind zal leiden
tot een houdingsafwijking moet beantwoord wor-
den door herhaalde of continue observatie, niet door
een enkel onderzoek. Als de toestand niet verandert
of als de afwijking toeneemt, moeten maatregelen
ter correctie worden genomen. Ernstige afwijkingen
moeten onmiddellijk na constatering worden be-
handeld, ongeacht de leeftijd van het kind.
Jonge kinderen hebben slechts zelden habituele
houdingsafwijkingen en kunnen schade oplopen
door onnodige corrigerende maatregelen. Overcor-
rectie kan leiden tot atypische houdingsafwijkingen
die schadelijker en moeilijker te behandelen zijn
dan de oorspronkelijke afwijkingen die de aanlei-
ding tot de bezorgdheid vormden.
Sommige verschillen tussen kinderen en volwas-
senen zijn het gevolg van het feit dat de structuren
van het lichaam met een verschillende snelheid
groeien in de periode tussen geboorte en volwas-
senheid. In het algemeen groeien ze in het begin
snel en neemt daarna het groeitempo langzaam af.
Het groter worden van de botten is hier een voor-
beeld van. De toename van de lengte van het gehele
skelet gaat gepaard met een verandering in de on-
derlinge verhoudingen tussen de diverse segmen-
ten. Deze verandering treedt op als eerst één deel
van het skelet en dan een ander deel het snelst groeit
(Buschang, 1982; Nissinen e.a., 2000). Het geleide-
lijk strakker worden van ligamenten en fasciae en
het sterker worden van de spieren zijn belangrijke
ontwikkelingsfactoren. Het effect ervan is een ge-
leidelijke beperking van de bewegingsmogelijkheid
van de gewrichten totdat de bewegingsuitslag die
kenmerkend is voor volwassenen bereikt is. De toe-
name van de stabiliteit die hieruit voortkomt, is
gunstig omdat het de kans op overrekking bij het
hanteren van zware voorwerpen of andere activitei-
ten die veel inspanning vergen kleiner maakt. De
normale bewegingsuitslag bij volwassenen zorgt
voor een effectieve balans tussen beweging en sta-
biliteit. Een gewricht waarvan de bewegingsuitslag
beperkt of te groot is, is kwetsbaar voor overrek-
king.
82 Spieren
De grotere bewegingsuitslag van de gewrichten van
kinderen kan leiden tot tijdelijke en habituele hou-
dingsafwijkingen die bij volwassenen als distorsies
aangemerkt zouden worden. Tegelijkertijd be-
schermt de lenigheid van kinderen hen tegen het
ontwikkelen van gefixeerde houdingsafwijkingen.
Al op acht- tot tienjarige leeftijd kunnen postu-
rele patronen van links- of rechtshandigheid optre-
den. De lichte afwijking van de wervelkolom aan de
zijde tegenover de hogere heup treedt al op jonge
leeftijd op. Ook kan de schouder aan de zijde van de
hoge heup lager staan ter compensatie. In de meeste
gevallen is de lage schouder een minder belangrijke
factor. Gewoonlijk volgt de schoudercorrectie op de
bekkenscheefstand; het omgekeerde treedt niet op.
Het kind moet niet proberen de schouder hoog te
houden door de spieren constant aan te spannen.
Activiteiten die min of meer neutrale gevolgen
hebben voor de houding zijn sporten waarbij lopen
of hardlopen de belangrijkste elementen zijn.
Sporten die voornamelijk eenzijdig zijn, bijvoor-
beeld racketsporten, vergroten de kans op een mus-
culaire disbalans.
Het spel van jonge kinderen is meestal gevarieerd
genoeg om een musculaire disbalans of habituele
houdingsafwijkingen te voorkomen. Als kinderen
echter oud genoeg zijn om mee te doen aan sport in
wedstrijdverband, kan er een punt bereikt worden
waarop een verdere ontwikkeling van de behendig-
heid door intensieve training gepaard gaat met een
zekere opoffering van een goede spierbalans en een
goede stand van het skelet. Hoewel ze in eerste in-
stantie onbelangrijk lijken, kunnen de afwijkingen
die dan ontstaan ernstiger worden en uiteindelijk
leiden tot pijnklachten.
Er kunnen specifieke oefeningen nodig zijn om
de bewegingsuitslag op peil te houden en bepaalde
spieren te versterken als spieren die daaraan tegen-
gesteld werken overontwikkeld raken door de
sportbeoefening. Deze oefeningen moeten specifiek
inwerken op het betrokken lichaamsdeel en een
heilzame invloed hebben op het lichaam als geheel.
2 Houding
Houdingen van kinderen
Op afbeelding A staat een meisje van tien jaar dat
een heel goede houding heeft voor haar leeftijd. De
houding lijkt meer op de normale houding van een
volwassene dan op die van een jong kind. De boch-
ten van de wervelkolom zijn bijna normaal en de
schouderbladen promineren vrijwel niet. Het is
voor kleine kinderen karakteristiek dat de buik
promineert, maar op tien- tot twaalfjarige leeftijd
treedt er een duidelijke verandering op als de taille
relatief smaller wordt en de buik niet langer pro-
mineert.
Afbeelding B toont een negenjarig kind met een
voor deze leeftijd gemiddelde houding.
Op afbeelding C is een elfjarig kind te zien met
een ernstig foutieve houding. Het hoofd staat in
anteropositie, kyfose en lordose zijn aanwezig, het
83
bekken is naar voren gekanteld en de knieën zijn
overstrekt.
Een beschouwing van zowel normale als abnormale
variaties in de houding van kinderen kan uitgaan
van de algemene houding en van eventuele deviaties
van de diverse segmenten. Variaties in de algemene
houding van kinderen van ongeveer dezelfde leef-
tijd zijn hierboven afgebeeld en op pagina 85.
Voeten
De voeten van kleine kinderen die beginnen met
staan en lopen, zijn normaal gesproken plat. Er
vindt nog botvorming plaats en de voetgewelven
zijn incompleet. De gewelven ontwikkelen zich ge-
84 Spieren
leidelijk in samenhang met de botopbouw en met
het sterker worden van de spieren en ligamenten.
Rond het zesde of zevende levensjaar mag men ver-
wachten dat de gewelven goed ontwikkeld zijn. Om
de veranderingen van de gewelven na te gaan, kan
men regelmatig voetafdrukken nemen. Dit kan
worden gedaan met een podograaf. Wanneer deze
niet beschikbaar is, kan men de voetzool insmeren
met vaseline en een voetafdruk maken op papier.
Naarmate de gewelven hoger worden, wordt een
steeds kleiner gedeelte van de voetzool onder de
gewelven zichtbaar op de voetafdruk.
Platte longitudinale voetgewelven kunnen aan-
wezig blijven als een gefixeerde fout of op elke wil-
lekeurige leeftijd terugkeren als gevolg van overbe-
lasting van de voet. Slecht schoeisel of de gewoonte
te staan en te lopen met de tenen naar buiten ge-
draaid kan een dergelijke overbelasting veroorza-
ken. Als de voet van het kind erg plat en geproneerd
is en de tenen naar buiten gedraaid zijn op een
manier die toelaat dat het lichaamsgewicht constant
op de binnenzijde van de voet rust, kan het nood-
zakelijk zijn een kleine correctie toe te passen zoals
een hakwig aan de binnenzijde of een lengtezooltje
in de schoen. Die moeten vrij snel nadat het kind
begonnen is met staan en lopen aangebracht wor-
den. In de meeste gevallen is het echter raadzaam
pas correcties toe te passen nadat men het kind een
tijd geobserveerd heeft. Er zijn mensen bij wie de
lengtegewelven niet tot ontwikkeling komen. Deze
personen hebben een statische platte voet. Bij hen is
de stand van de voet meestal niet foutief wat betreft
pronatie of het naar buiten staan van de tenen en
zijn er geen symptomen van overbelasting van de
voet. In dergelijke gevallen zijn de correcties die
aangebracht worden bij platte gewelven meestal
niet nodig (zie p. 65).
Knieën
Hyperextensie is een vrij vaak voorkomende hou-
dingsafwijking, die gewoonlijk verband houdt met
een gebrek aan stevige steun door de ligamenten.
Als de ligamenten strakker worden, verdwijnt deze
fout meestal, maar als het een gewoontehouding
wordt, moet hij gecorrigeerd worden door hou-
dingstraining (zie p. 66).
Veel kinderen hebben lichte X-benen; dit wordt
meestal voor het eerst waargenomen wanneer het
kind begint te staan. De lengte en de lichaamsbouw
van het kind moeten in ogenschouw worden geno-
men bij het beantwoorden van de vraag of dit een
houdingsafwijking is. Men kan stellen dat dit het
geval is als de enkels meer dan 5 centimeter uit elkaar
staan wanneer de knieën elkaar raken (zie p. 66).
Ruim voor het zesde of zevende levensjaar moet er
al een aanzienlijke verbetering optreden in de
X-stand en bij het bereiken van deze leeftijd moeten
de X-benen geheel verdwenen zijn (zie p. 85).
Sommige kinderen met X-benen houden bij het
staan één knie enigszins gebogen en de andere knie
licht overstrekt, zodat de knieën over elkaar vallen
en ze de voeten bij elkaar kunnen houden. De
X-stand kan dan blijven bestaan. Bij volwassenen
ziet men deze houdingsafwijking vaker bij vrouwen
dan bij mannen.
De verandering in de mate van X-stand kan bij-
gehouden worden door de omtrek van de benen na
te trekken op papier terwijl het kind met de knieën
tegen elkaar staat. Een lichte tot matige X-stand kan
meestal behandeld worden met een schoencorrectie.
In ernstiger gevallen kunnen echter braces of zelfs
een operatie noodzakelijk zijn.
Een O-stand van de benen is een houdingsafwij-
king waarbij de knieën uit elkaar staan wanneer de
voeten elkaar raken. Dit kan een posturele of een
structurele afwijking zijn. Een posturele O-stand is
een deviatie die gepaard gaat met hyperextensie van
de knie en endorotatie van de heup (zie p. 68).
Naarmate de dorsale ligamenten strakker worden
en de hyperextensie kleiner wordt, wordt dit type
fout meestal minder ernstig. Als het kind uit ge-
woonte de O-stand aanhoudt, moet instructie gege-
ven worden zodat het kind de houding kan corri-
geren. Naarmate het kind ouder is, wordt het
moeilijker de houding te corrigeren, hoewel een ze-
kere mate van correctie nog bereikt kan worden bij
jongvolwassenen die erg lenig zijn.
Posturele O-benen kunnen een compensatie zijn
van X-benen. Als een kind met X-benen staat met de
knieën naar achteren in hyperextensie, komen de
voeten door de posturele O-stand die hiervan het
gevolg is naast elkaar te staan zonder dat de knieën
over elkaar vallen. In deze stand is de X-stand niet
zichtbaar, maar die komt tevoorschijn wanneer de
benen in de neutrale positie met gestrekte knieën
worden gebracht (zie p. 69).
Posturele O-benen verdwijnen meestal in lig; dit
is niet het geval met structurele O-benen. Structu-
rele O-benen moeten vroegtijdig behandeld worden.
Gebeurt dit niet, dan is in een later stadium wellicht
een operatie noodzakelijk.
De veranderingen in een structurele O-stand
kunnen opgetekend worden door de omtrek van de
benen na te trekken met het kind in ruglig met de
voeten tegen elkaar. Aangezien posturele O-benen
alleen in stand waargenomen kunnen worden, moet
de tekening bij deze fout in stand worden gemaakt,
bijvoorbeeld door het papier op de muur te plakken
en het kind ervoor te zetten (zie p. 66).
2 Houding
Afbeelding A laat de houding van een kind van
achttien maanden zien. De gebogen heupen en het
brede steunvlak laten de onzekere balans zien die
bij deze leeftijd hoort. Hoewel dat op de foto niet
heel duidelijk is, had het kind in deze periode een
lichte vorm van X-benen. (Deze afwijking verdween
geleidelijk zonder dat er corrigerende maatregelen
genomen waren, zodat het kind op zesjarige leeftijd
rechte beentjes had.) De ontwikkeling van het
lengtegewelf van de voet is bij dit kind erg goed
gezien de leeftijd.
Op afbeelding B staat een zevenjarig kind dat
voor zijn leeftijd een heel goede houding heeft.
Afbeelding C toont een slechte houding bij een
kind van zes jaar. Het hoofd wordt naar voren ge-
dragen, de rug vertoont een kyfose, de borst heeft
een depressiestand en het kind neigt naar een sway-
backhouding. In zijaanzicht is het promineren van
de schouderbladen duidelijk.
Afbeelding D geeft een opvallende lordose te zien
bij een achtjarig kind. Er is een korset nodig voor
een goede houding van de rug en om de buik te
steunen; bij een dergelijke ernstige houdingsafwij-
king moeten ook oefeningen voorgeschreven wor-
den.
Hals en romp
Vanaf de kleuterleeftijd is er een voortdurende dis-
balans tussen de kracht van de ventrale en de dor-
sale spieren van romp en hals. De grotere kracht van
de dorsale spieren zorgt ervoor dat het kleine kind
het hoofd en de romp naar achteren kan optillen,
lang voordat het in staat is deze lichaamsdelen
85
zonder hulp naar voren op te tillen. Hoewel de
buikspieren en de flexoren van de hals nooit zo
sterk worden als hun antagonisten, zijn ze bij
volwassenen relatief veel sterker dan bij kinderen.
Op dit punt moet van kinderen dus niet verwacht
worden dat ze zich kunnen conformeren aan de
volwassen standaard totdat ze de volwassenheid
naderen.
Het is voor kleine kinderen karakteristiek dat de
buik promineert. De verandering van de contour
van de buikwand verloopt over het algemeen gelei-
delijk, maar rond het tiende tot twaalfde levensjaar
vindt een duidelijke verandering plaats waarbij de
taille relatief smaller wordt en de buik niet langer
naar voren steekt.
Bij kinderen varieert de stand van de rug enigs-
zins met de leeftijd. Een klein kind kan licht naar
voren hangen in de heupen, met de voeten uit elkaar
voor een beter evenwicht (zie afbeelding A). Kinde-
ren in de onderbouw van de basisschool blijken een
kenmerkende afwijking van de bovenrug te hebben
waarbij de schouderbladen duidelijk promineren.
Rond het negende levensjaar gaat de onderrug vaak
een sterkere bocht naar voren (lordose) vertonen.
Deze deviaties moeten afnemen naarmate het kind
ouder wordt (Nissinen, 1995; Willner & Johnson,
1983).
De normale bewegingsuitslag voor flexie en ex-
tensie van de lumbale wervelkolom neemt af naar-
mate men ouder wordt, zowel bij kinderen als vol-
wassenen (Einkauf e.a., 1987; Hein, 1996; Widhe,
2001).
Het kan als normaal worden beschouwd dat
jonge kinderen en volwassenen met de vingertop-
86 Spieren

pen hun tenen aan kunnen raken. Veel kinderen
tussen elf en veertien kunnen dit echter niet, zonder
dat ze overigens tekenen van spierverkortingen of
gewrichtsbeperkingen vertonen. De reden is waar-
schijnlijk dat bij deze leeftijdsgroep de verhouding
tussen romp- en beenlengte anders is dan bij jon-
gere en oudere mensen.
De tekeningen zijn representatief voor de meeste
kinderen in respectievelijk de volgende leeftijds-
groepen:
– figuur A: 1 tot 3 jaar;
– figuur B: 4 tot 7 jaar;
– figuur C: 8 tot 10 jaar;
– figuur D: 11 tot 14 jaar;
– figuur E: 15 jaar en ouder.
Relatie tussen mobiliteit en leeftijd
Bij de oefening waarbij in langzit de tenen met de
vingertoppen moeten worden aangeraakt vindt men
interessante en significante leeftijdsgebonden ver-
schillen. De grafiek en de tabel op pagina 87 laten
de verschillen zien die hierbij binnen de verschil-
lende leeftijdsgroepen bestaan (Kendall & Kendall,
1948).
De overgang van de ogenschijnlijke hypermobi-
liteit van het zeer jonge kind naar de schijnbaar
beperkte bewegingsmogelijkheid van het kind in
figuur D vindt geleidelijk plaats in de jaren waarin
de benen verhoudingsgewijs langer worden dan de
romp. Men moet bij het opstellen van standaard
bewegingsuitslagen voor het naar voren buigen in
langzit bij kinderen rekening houden met de nor-
male variaties in bewegingsmogelijkheid die hierbij
voorkomen (Cornbleet & Woolsey, 1996).

A
Lenigheidstest 1: tenen aanraken met de vingers

Dit zesjarige meisje kan met gemak haar tenen aanra-

ken. Er is een goede contourlijn van de rug en de lengte
van de ischiocrurale spieren is normaal.

Lenigheidstest 2: knieën aanraken met het voorhoofd

D

Dit meisje is twaalf jaar. Dat ze haar tenen niet kan

aanraken is kenmerkend voor deze leeftijd (zie ook
p. 87 en 89). Soms is de beenlengte de bepalende factor;
soms, zoals in dit geval, zijn de ischiocrurale spieren op
deze leeftijd enigszins verkort.
2 Houding 87

Conditietests de spierkracht, het uithoudingsvermogen en de

lenigheid. Degenen die goed scoren op dergelijke
Er zijn zeer veel tests ontwikkeld voor de lichame- tests krijgen een complimentje of een beloning;
lijke conditie van schoolkinderen, soldaten, atleten degenen met slechte resultaten krijgen niets.
en andere mensen die meedoen aan gezondheids- en Hoewel ze reeds lange tijd en zeer vaak worden
fitnessprogramma’s. Dezelfde bewegingen worden gebruikt, moet de bruikbaarheid van drie tests op-
ook gebruikt als oefeningen voor het vergroten van nieuw onderzocht worden, namelijk het opkomen

Relatie tussen leeftijd en lenigheid: aanraken van de tenen (overgenomen uit Kendall en Kendall, 1948)

vrouwen (3082)
mannen (2033)
100

90
percentage dat de tenen kan aanraken

80

70

60

50

40

30

20

10

0
leeftijd 1-4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 - 22
(bij benadering)

Lenigheidstest 1: aanraken van de tenen met de vingertoppen.

Onderzoek onder 5115 personen

jongens/mannen meisjes/vrouwen

beperking gem. perc. PPN leeftijd PPN perc. gem. beperking

1,3-22,9 7,0 86% 102 5 102 98% 9,5 8,9-10,2

2,5-25,4 10,2 74% 125 6 108 83% 7,6 1,3-10,2

1,3-26,7 7,6 56% 147 7 152 63% 8,9 1,3-26,7

1,3-24,1 8,9 52% 150 8 192 59% 10,2 2,5-21,6

1,3-26,7 11,4 52% 150 9 158 57% 11,4 2,5-34,3

2,5-25,4 11,4 50% 158 10 174 59% 10,2 1,3-20,3

2,5-29,2 10,8 41% 140 11 156 49% 11,4 1,3-25,4

1,3-24,1 10,2 28% 100 12 100 43% 15,2 1,3-29,2

3,8-33,0 11,4 40% 151 13 115 30% 12,7 1,3-25,4

1,3-25,4 11,4 50% 222 14 108 37% 14,0 5,1-33,0

1,3-31,8 8,9 60% 100 15 498 59% 12,7 1,3-30,5

1,3-31,8 12,7 64% 100 16 507 64% 12,7 2,5-30,5

2,5-30,5 7,6 87% 113 17 405 69% 12,7 2,5-35,6

2,5-27,9 10,2 90% 275 18-22 307 95% 7,6 2,5-16,5

totaal aantal proefpersonen: 2033 totaal aantal proefpersonen: 3082

gem. = gemiddelde;
perc. = percentage proefpersonen dat in staat is de tenen aan te raken;
PPN = aantal proefpersonen.
Meetresultaten uitgedrukt in centimeters
88 Spieren

tot zit met heupen en knieën gebogen, het opdruk- als een afspiegeling van de lichamelijke conditie
ken en het vooroverbuigen in langzit. (Cornbleet & Woolsey, 1996; Kendall, 1965). De na-
Het nut van deze tests hangt af van hun nauw- druk ligt tegenwoordig op buitensporige aspecten –
keurigheid en van de mate waarin ze afwijkingen de snelheid van uitvoering, het aantal herhalingen
aantonen. Helaas zijn ze verworden tot instrumen- en de mate van rekking – in plaats van de kwaliteit
ten voor het beoordelen van de prestaties van dege- en het specifieke karakter van de beweging.
nen die ze uitvoeren en worden ze niet meer gezien Wij hebben besloten deze tests hier te bespreken

relatie tussen leeftijd en lenigheid: aanraken van de knieën met het voorhoofd
(overgenomen uit Kendall en Kendall, 1948) vrouwen (2117)
mannen (1712)
100
percentage dat de knieën kan aanraken

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
leeftijd 1-4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 - 22
(bij benadering)

Lenigheidstest 2: aanraken van de knieën met het voorhoofd.

Onderzoek onder 3929 personen

jongens/mannen meisjes/vrouwen

beperking gem. perc. PPN leeftijd PPN perc. gem. beperking

1,3-25,4 12,7 5% 102 5 102 16% 10,2 1,3-19,1

5,1-29,2 17,8 2% 125 6 108 5% 15,2 1,3-26,7

7,6-33,0 19,0 2% 147 7 152 6% 17,8 2,5-34,3

1,3-27,9 16,5 1% 150 8 192 5% 15,2 2,5-29,2

10,2-35,6 22,9 2% 150 9 158 3% 19,1 2,5-31,8

2,5-31,8 17,8 0 158 10 174 2% 15,2 2,5-26,7

3,8-38,1 19,0 0 140 11 156 4% 17,1 5,1-26,7

8,9-34,3 22,9 1% 100 12 100 5% 15,2 1,3-29,2

2,5-45,7 20,3 1% 112 13 116 4% 17,8 3,8-50,8

5,1-48,3 25,4 1% 215 14 129 6% 17,8 1,3-30,5

3,8-48,3 22,9 1% 100 15 173 6% 20,3 2,5-47,0

6,4-59,7 27,9 1% 100 16 277 0 20,3 2,5-47,0

1,3-45,7 20,3 1% 113 17 281 1% 20,3 3,8-50,8

totaal aantal proefpersonen: 1712 totaal aantal proefpersonen: 2117

2 Houding
omdat we het nodig vinden om misleidende infor-
matie te weerleggen en omdat deze tests en de re-
sultaten ervan negatieve gevolgen kunnen hebben
voor zowel kinderen als volwassenen.
Opkomen tot zit met heupen en knieën gebogen
Bij deze test gaat het erom in 60 seconden zo vaak
mogelijk op te komen tot zit. Als doel van de test
wordt genoemd het meten van de belastbaarheid en
de kracht van de buikspieren. De test beantwoordt
echter niet aan dit doel. In plaats daarvan meet hij
de kracht en de belastbaarheid van de heupflexoren,
die worden geholpen door de stabilisatie van de
voeten.
Het opkomen tot zit vereist flexie in de heupge-
wrichten en deze beweging kan alleen worden vol-
bracht door de heupflexoren. Aangezien de buik-
spieren de heupen niet overspannen, kunnen ze
geen bijdrage leveren aan de flexie in de heup.
De buikspieren flecteren de wervelkolom, dat wil
zegen dat ze de romp rond maken. Om de kracht
van deze spieren te testen, moet de romp dus ge-
bogen zijn. Als deze spieren de romp gebogen kun-
nen houden terwijl heupflexie wordt uitgevoerd,
krijgt men daarom een goede indicatie van de
kracht van de bovenste buikspieren.
Het probleem met het gebruik van het opkomen
tot zit als test of oefening ligt in het feit dat deze
niet in staat is te differentiëren tussen opkomen met
gebogen romp en opkomen met holle rug. De
eerstgenoemde beweging vergt een sterke aanspan-
ning van de buikspieren om de romp gebogen te
houden, terwijl de laatstgenoemde beweging de
buikspieren verlengt en zorgt voor overbelasting
van de onderrug. Deze overbelasting kan merkbaar
worden bij zowel kinderen als volwassenen wanneer
ze zo vaak mogelijk tot zit moeten komen in een
bepaalde tijd.
Veel mensen beginnen de beweging met een ge-
bogen romp, maar krijgen gaandeweg een steeds
hollere rug omdat de belastbaarheid van de buik-
spieren niet voldoende is om de rompflexie te
handhaven. Sommige mensen hebben in het begin
al niet voldoende kracht om de romp te buigen en
doen de test de hele tijd (60 seconden) met een holle
rug. Het probleem met deze zogenaamde buik-
spiertest is dat mensen met zwakke buikspieren
toch een hoge score kunnen halen.
De gangbare test vereist een snelle uitvoering.
Om de kracht van de buikspieren accuraat te kun-
nen testen moet de test echter langzaam uitgevoerd
worden, waarbij men ervoor moet zorgen dat de
romp gebogen wordt voor het begin van de heup-
flexiefase en dat de romp gebogen blijft wanneer de
heupflexiefase begint en tijdens de beweging naar
zit.
Voor een valide uitslag moeten bij deze test alleen
de keren dat men met gebogen romp opkomt tot zit
meegeteld worden. Op het moment wordt deze eis
niet gesteld. Bovendien kan de test niet snel afge-
legd worden als de stand van de romp goed in de
gaten moet worden gehouden. (Zie hoofdstuk 5 voor
een gedetailleerde bespreking van het opkomen tot
89
zit en het testen van de kracht van de bovenste en
onderste buikspieren.)
Kinderen en jongeren lopen het meeste risico als
ze de oefeningen met gebogen knieën meerdere
malen moeten doen omdat zij over het algemeen
leniger zijn dan volwassenen. Bij volwassenen met
lage rugpijn veroorzaakt door hypermobiliteit van
de onderrug kan deze oefening ook negatieve ge-
volgen hebben. Een interessant verschijnsel dat kan
optreden bij sommige mensen die deze oefening
met gebogen knieën heel vaak hebben gedaan, is dat
zij in zit of bij vooroverbuigen een te sterke ven-
traalflexie te zien geven maar in stand een lordose
vertonen.
Het is te betreuren dat het vermogen om een be-
paald aantal keren tot zit te komen, ongeacht hoe de
oefening wordt uitgevoerd, als maat voor de licha-
melijke conditie wordt gehanteerd. Samen met op-
drukoefeningen worden deze oefeningen meer dan
welke andere ook in fitnessprogramma’s benadrukt.
Als deze oefeningen overdreven vaak worden ge-
daan, verergeren ze bestaande afwijkingen en kun-
nen ze zelfs houdingsafwijkingen veroorzaken.
Wanneer, hoe en in welke mate ruglig met ge-
bogen knieën moet worden toegepast, wordt be-
sproken in hoofdstuk 5 op (zie p. 179-181).
Opdrukken
Wanneer het opdrukken correct wordt uitgevoerd,
komen de scapulae in protractiestand bij het heffen
van de romp. Deze stand is vergelijkbaar met de
stand bij het recht naar voren reiken met de armen.
Wanneer de m. serratus anterior zwak is, kan de
opdrukbeweging ook uitgevoerd worden maar de
scapulae komen dan niet in de protractiestand te
staan zoals bij de correcte uitvoering.
Als het voornaamste doel van het opdrukken het
testen van de kracht en de belastbaarheid van de
armspieren is, dan beantwoordt deze test aan zijn
doel, maar dit gaat ten koste van de m. serratus
anterior wanneer deze spier zwak is. Dit is te zien
aan de vleugelstand van de scapulae en doordat de
volledige protractie van de scapulae niet gereali-
seerd kan worden.
Wanneer het opdrukken ten koste gaat van de
m. serratus anterior, kan deze activiteit niet langer
gezien worden als een indicatie van de conditie van
degene die de test ondergaat.
Vooroverbuigen in langzit
Deze test wordt uitgevoerd door in langzit met de
vingertoppen de tenen aan te raken. In deze positie
is het voor jonge kinderen en de meeste volwasse-
nen normaal dat ze de tenen kunnen aanraken. Als
men in staat is tot voorbij de tenen te reiken, duidt
dit meestal op te grote lenigheid van de rug, te lange
ischiocrurale spieren of beide. Als de beweging als
test wordt gebruikt, heeft hij als doel de mobiliteit
van de onderrug en de souplesse van de ischiocru-
rale spieren na te gaan. De score is gebaseerd op de
afstand die het individu tot voorbij de tenen kan
komen. Deze afstand komt zogenaamd overeen met
90 Spieren
een goede, betere of uitstekende mobiliteit van de
rug en souplesse van de ischiocrurale spieren, onder
het motto ‘hoe verder, hoe beter’.
De test houdt echter geen rekening met belang-
rijke variabelen die de resultaten beı̈nvloeden. Er
zijn leeftijdgebonden variaties in wat ‘normaal’ is,
en beperkingen als gevolg van een mogelijke dis-
balans tussen de lengte van de rug en van de
ischiocrurale spieren.
Het onvermogen de tenen aan te raken – laat
staan er voorbij te komen – is normaal voor veel
kinderen tussen tien en veertien jaar. Zij zijn in een
groeistadium waarin de benen lang zijn in vergelij-
king met de romp en daarom moeten ze niet ge-
dwongen worden hun tenen aan te raken (Cornbleet
& Woolsey, 1996). (Zie p. 86.)
Een beperkte lenigheid van de rug kan onopge-
merkt blijven als de ischiocrurale spieren te lang
zijn. Personen met een dergelijke disbalans kunnen
‘slagen’ voor de test, terwijl veel kinderen met een
voor hun leeftijd normale lenigheid van de rug
‘zakken’. Het is in dit geval juister om te zeggen dat
de test deze kinderen laat zakken dan dat de kin-
deren zakken voor de test.
Behalve dat ze te horen krijgen dat ze gefaald
hebben, krijgen veel kinderen oefeningen om de
mobiliteit van de wervelkolom te vergroten en/of de
ischiocrurale spieren te rekken, terwijl dergelijke
oefeningen onnodig zijn en zelfs schade kunnen
toebrengen.
Bij volwassenen worden grote variaties geconsta-
teerd in de lengte van de ischiocrurale spieren en de
rugspieren (zie p. 148 en 149). Net als adolescenten
kunnen volwassenen van wie de benen lang zijn in
vergelijking met de romp een normale lenigheid
van de rug en een normale lengte van de ischiocru-
rale spieren bezitten en toch niet in staat zijn hun
tenen aan te raken.
Vanwege het veelvuldig gebruik van conditietests
en het belang dat men hecht aan de resultaten ervan
is het uiterst belangrijk dat ze kritisch onderzocht
worden.
j
2.5 Scoliose
De normale wervelkolom heeft bochten in voor-
achterwaartse richting. Een bocht in een laterale
richting wordt echter als abnormaal beschouwd.
Scoliose is een laterale bocht van de wervelkolom.
Aangezien de wervelkolom niet zijwaarts kan bui-
gen zonder tegelijkertijd te roteren, vindt bij sco-
liose zowel lateroflexie als rotatie plaats.
Veel van de oorzaken van scoliose zijn bekend.
Scoliose kan aangeboren zijn of verworven, of het
gevolg zijn van ziekte of trauma. Sommige oorza-
ken van scoliose hebben te maken met veranderin-
gen van botstructuren, zoals een wigvormige ver-
groeiing van een wervellichaam, andere met neuro-
musculaire klachten die de rompmusculatuur direct
aantasten en weer andere met een stoornis in een
extremiteit zoals een beenlengteverschil of visus- of
gehoorstoornissen (Nissinen e.a., 1993).
Er zijn echter veel gevallen van scoliose waarvan de
oorzaak niet bekend is. Deze gevallen worden idio-
pathisch genoemd. Ondanks het grote aantal tests
dat beschikbaar is om de oorzaak van scoliose op te
sporen, valt een hoog percentage gevallen in deze
categorie.
In deze paragraaf wordt voornamelijk de idiopa-
thische scoliose behandeld. Een musculaire dis-
balans als gevolg van een aandoening zoals polio-
myelitis wordt snel herkend als oorzaak van scoliose
wanneer de ziekte de rompspieren aantast. Een
musculaire disbalans is soms echter ook aanwezig
bij zogenaamd ‘normale’ individuen maar wordt
vaak niet als zodanig herkend, behalve door onder-
zoekers die spiertests gebruiken bij het onderzoek
van personen met houdingsafwijkingen. Een pro-
bleem bij de behandeling van idiopathische scoliose
is dat men niet onderkent dat de musculaire dis-
balans – die geen bekende oorzaak hoeft te hebben –
een belangrijke rol kan spelen bij het ontstaan van
de aandoening.
De nu volgende beschouwing legt de nadruk op
een onderdeel van de behandeling dat meer aan-
dacht verdient dan het tot nu toe gekregen heeft,
namelijk de zorg voor patiënten met scoliose in een
vroeg stadium. Bij deze patiënten kunnen goede
oefeningen en steunmiddelen een positieve invloed
hebben op het verloop van de aandoening. In de
literatuur over scoliose vindt men geen specifieke
procedures voor het testen van de houding en de
musculaire disbalans.
Bij het onderzoek van scoliosepatiënten is het
bijzonder belangrijk de relatie tussen de houding
als geheel en de loodlijn te bekijken. Weliswaar is
het makkelijk om de bocht zelf op te sporen door
een loodlijn op te hangen ‘vanuit’ de zevende hals-
wervel of langs de bilspleet (wat vaak wordt ge-
daan), maar de mate waarin de wervelkolom een
zijwaartse verschuiving van het bekken compen-
seert of andere houdingsafwijkingen die scheef-
stand van het bekken veroorzaken en de daarmee
gepaard gaande wervelkolomafwijkingen worden
hierdoor niet aan het licht gebracht. De analyse van
de houding is beschreven in paragraaf 2.2.
Scoliose als gevolg van een neuromusculaire
aandoening
Bij de behandeling van poliopatiënten werd duide-
lijk welk effect deze ziekte had op de spierfuncties.
Degenen die deze patiënten behandelden, namen de
deformiteiten waar die konden ontstaan als gevolg
van een musculaire disbalans. Ze observeerden de
verwoestende effecten van spierzwakte en de daar-
uit voortkomende verkortingen of contracturen in
tegengesteld werkende spieren, zoals de uiterst ne-
gatieve gevolgen voor de wervelkolom. Sommige
potentieel ernstige klachten konden met behulp van
de juiste interventies geheel of gedeeltelijk voorko-
men worden.
De afbeeldingen hieronder tonen de duidelijke
zwakte van de buikspieren aan de rechterzijde en de
daarmee samenhangende laterale bocht. Dit meisje
kreeg polio toen ze 16 maanden oud was, maar ze
2 Houding
Historische notitie: oefenprogramma’s
In de loop der tijd zijn ingewikkelde oefenprogram-
ma’s opgesteld voor de behandeling van scoliosepa-
tiënten. De kruipoefeningen aanbevolen door Klapp
werden niet langer voorgeschreven toen bleek dat
een programma waarin ze opgenomen waren afge-
broken moest worden omdat de kinderen knieklach-
ten kregen (Licht, 1984). Oefeningen die te veel de
nadruk legden op de mobiliteit zorgden voor proble-
men omdat hierdoor de kans op dislocatie van wer-
vels groter werd. Bij de behandeling van patiënten
met een S-scoliose moeten oefeningen om de ene
bocht te corrigeren, maar een negatieve invloed
hebben op de andere bocht, worden vermeden.
Op grond hiervan is het niet verwonderlijk dat er
twijfel bestaat over het nut van oefeningen bij sco-
liose. Men is lang van mening geweest dat oefenin-
gen niet of nauwelijks belangrijk zijn. Dit idee is niet
nieuw. In dit verband maakte Risser jaren geleden de
volgende opmerking:
Als onderdeel van de behandeling van scoliose in het
New York Orthopedic Hospital was het tot de jaren
twintig en dertig gebruikelijk dat nieuwe patiënten naar
de gymzaal gestuurd werden om oefeningen te doen.
Zonder uitzondering werd de scoliose bij patiënten van
twaalf en dertien jaar erger. Men nam daarom aan dat
oefeningen en bewegingen van de wervelkolom de bocht
groter maakten (Risser, 1984).
werd pas voor behandeling opgenomen in het zie-
kenhuis toen ze 8 jaar en 8 maanden was. Ze werd
op een gebogen beugelframe gelegd om de buik-
spieren te ontspannen, terwijl een gordel over het
lichaam een trek uitoefende in de richting van de m.
obliquus externus abdominis rechts. Naast het ge-
bruik van de steungevende gordel werden specifieke
oefeningen gegeven voor de zwakke rompspieren.
Zeven maanden na het begin van de behandeling
waren de buikspieren duidelijk sterker geworden:
de kracht van de m. obliquus externus abdominis
rechts was toegenomen van 2- tot 4. Bij de behan-
voor na
91
Op een paar uitzonderingen na bleef men sceptisch
over oefenprogramma’s voor scoliosepatiënten. In
een lezing uitgesproken in 1985 voor de American
Academy of Orthopedic Surgeons vindt men de vol-
gende uitspraak:
Fysiotherapie kan een progressie van de deformiteit niet
voorkomen en er zijn mensen die menen dat specifieke
oefenprogramma’s voor de wervelkolom een averechts
effect sorteren omdat ze de wervelkolom leniger maken
dan deze normaal gesproken zou zijn en daardoor het
risico op progressie van de scoliose vergroten (American
Academy of Orthopedic Surgeons, 1985).
De te grote nadruk die op de mobiliteit werd gelegd,
was onterecht. Er was geen goede methode voor
onderzoek van het houdings- en bewegingsappa-
raat voorhanden, waardoor een wetenschappelijke
onderbouwing van de keuze van therapeutische
oefeningen goeddeels ontbrak. Scoliose is een
klacht die op asymmetrie berust. Om de symmetrie
te herstellen, moet men asymmetrische oefenin-
gen gebruiken in combinatie met de juiste steun-
middelen. Het rekken van verkorte spieren is
gewenst, maar mobiliteit van de wervelkolom als
geheel niet. Het is beter dat de patiënt stijf is in de
beste houding die men kan bereiken dan dat de rug
te mobiel is.
deling van poliopatiënten werd duidelijk dat de
zwakte veroorzaakt door rekking in veel gevallen
secundair was aan de reeds bestaande zwakte die het
gevolg was van de ziekte. Zoals blijkt uit het geval
van het afgebeelde patiëntje, keert de innervatie van
de spieren niet terug als alleen de rekking en de
overbelasting opgeheven worden. De innervatie kan
in principe terugkeren, maar de gerekte spieren
waren niet in staat tot een respons totdat de rekking
en de overbelasting werden opgeheven door vol-
doende steun én de spieren gestimuleerd werden
door de juiste oefeningen.
voor na
92 Spieren

Houdingsonderzoek Bij de meeste mensen zijn de bochten van de wer-

velkolom ‘functioneel’ en worden ze niet gefixeerd
In plaats van oefeningen bij de behandeling van of ‘structureel’. Wanneer de bochten wel gefixeerd
scoliose geheel te vermijden, moet men de nadruk zijn, veranderen ze meestal ook, en worden ze
leggen op een meer wetenschappelijke benadering ‘compensatoir’, dat wil zeggen dat ze veranderen
van het onderzoek en de keuze van de juiste oefe- van een enkelvoudige C-scoliose naar een S-scoliose.
ningen. Het onderzoek van het houdings- en bewe- Een enkelvoudige bocht convex naar links blijft be-
gingsapparaat moet tests voor houding, spierlengte staan als een bocht convex naar links in het lumbale
en spierkracht omvatten. gebied en verandert in een bocht convex naar rechts
In het onderzoek moeten tests voor de houding in het thoracale gebied.
van het lichaam opgenomen zijn, zowel loodlijn- Bij een gewone C-scoliose is de schouder aan de
tests als segmentale tests in voor-, achter- en zij- kant van de hoge heup lager. Als de schouder hoger
aanzicht (zie p. 49-62). is aan dezelfde kant als de hoge heup, is de scoliose
De spierlengtetests moeten ten minste de vol- waarschijnlijk een S-scoliose.
gende tests omvatten: tests voor de heupflexoren In sommige gevallen blijkt de houdingsafwijking
(zie p. 339-343) en de ischiocrurale spieren (zie p. beperkt te zijn tot de wervelkolom. De volgende
345-352), het vooroverbuigen als test voor de con- afbeelding geeft een voorbeeld van een enkelvoudi-
touren van de rug en de lengte van de spieren aan de ge C-scoliose waarbij de houding van het lichaam
achterzijde van het lichaam (zie p. 148-149), tests ten opzichte van de loodlijn goed is. Segmentaal
voor de m. tensor fasciae latae en de tractus ilioti- gezien staat de rechterschouder lager in samenhang
bialis (zie p. 355-360) en tests voor de m. teres major met de C-scoliose.
en de m. latissimus dorsi (zie p. 275).
De spierkrachttests moeten de volgende tests
omvatten: tests voor de extensoren van de rug (zie p.
155), tests voor de bovenste en onderste buikspieren
(zie p. 174 en 183), voor de laterale rompbuigers
(zie p. 158), voor de schuine buikspieren (zie p. 159),
voor de flexoren (zie p. 385-386) en extensoren van
de heup (zie p. 399), voor de abductoren van de heup
en de m. gluteus medius (zie p. 389 en 390), voor de
adductoren van de heup (zie p. 395 en 396) en voor
de m. trapezius pars transversa en pars ascendens
(zie p. 294 en 295).
Een essentieel onderdeel van het onderzoek is het
observeren van de rug tijdens beweging. De onder-
zoeker staat hierbij achter de patiënt en vraagt hem
voorover te buigen en daarna langzaam terug te
keren naar stand. Indien de rug een structurele
bocht heeft, is er een zekere bolling (prominentia)
aan de zijde van de convexiteit. De bolling bevindt
zich slechts aan één zijde wanneer er slechts één
bocht is (C-scoliose). Bij een dubbele bocht (S-sco-
liose), zoals een thoracaal rechts convexe en lumbaal
links convexe bocht, is er een bolling naar rechts in
de bovenrug en een bolling naar links in de onder-
rug. Bij een functionele bocht hoeft er echter geen
teken te zijn van rotatie tijdens het vooroverbuigen.
Dit is vooral het geval als de functionele bocht ver-
oorzaakt wordt door een scheefstand van het bek-
ken door een disbalans van de heupabductoren of de
buikspieren.
Rotatie van de wervelkolom of de romp is zicht-
baar als de patiënt vooroverbuigt.

Lichte thoracolumbale bocht (C-scoliose) links.

Bij deze patiënt is een schoenverhoging niet nodig

omdat het bekken horizontaal staat. In plaats daar-
van moeten de m. obliquus internus abdominis
rechts en de m. obliquus externus abdominis links
geoefend worden door het bovenste deel van de
romp naar rechts te verplaatsen zonder daarbij het
bekken zijwaarts te bewegen.

Lichte thoracale scoliose rechts.

2 Houding 93

Zwakke onderste buikspieren. Patiënt is niet in staat de onderrug

vlak op de tafel te houden tijdens het laten zakken van de benen.

Foutieve test voor de lengte van

de ischiocrurale spieren wanneer
de heupbuigers verkort zijn.
Als het been wordt vastgehouden,
is de onderrug niet vlak.

Normale lengte van de

ischiocrurale spieren blijkt uit de hoek
tussen het bekken en het bovenbeen.

Uitvoering van het houdingsonderzoek

Deze foto’s laten voorbeelden zien van een foutieve houding, zwakte van de onderste buikspieren, een
foutieve test voor de lengte van de ischiocrurale spieren en een normale lengte van de ischiocrurale spieren.
(Zie voor de bevindingen van het houdingsonderzoek bij deze patiënt de kaart op p. 94.)
94 Spieren
2 Houding
Kaart voor het houdingsonderzoek
Functionele scoliose
Scoliose en bekkenscheefstand
Als het bekken zijwaarts kantelt, beweegt de lum-
bale wervelkolom met het bekken mee zodat er een
zijwaartse bocht ontstaat die convex is naar de lage
bekkenzijde. Een feitelijk beenlengteverschil ver-
oorzaakt een laterale bekkenkanteling in stand,
waarbij de lage zijde zich aan de kant van het kor-
tere been bevindt. Een tijdelijke bekkenscheefstand
is te verkrijgen door een verhoging onder één voet te
plaatsen.
Een voorbeeld van een spierklacht die voorkomt
als oorzaak van scoliose bij poliopatiënten, is uni-
laterale verkorting van de m. tensor fasciae latae en
de tractus iliotibialis. Het gevolg van een dergelijke
verkorting is een bekkenscheefstand met de lage
zijde aan de kant van de verkorting. Het optreden
van een unilaterale verkorting van deze structuren
blijft niet beperkt tot personen met een bekende
etiologie; het komt ook vaak voor bij zogenaamde
‘normale’ personen.
Minder goed begrepen, maar even belangrijk is
het feit dat unilaterale zwakte kan leiden tot een
bekkenscheefstand. Door zwakte van de heup-
abductoren rechts als groep, of de m. gluteus me-
dius rechts in het bijzonder, komt het bekken aan
de rechterzijde omhoog en kantelt het aan de lin-
kerzijde naar beneden. Op dezelfde wijze heeft
zwakte van de laterale rompspieren links tot gevolg
dat de linkerkant van het bekken naar beneden
kantelt. Deze zwakten kunnen afzonderlijk of in
combinatie optreden. Het laatste komt vaker voor
(zie p. 59).
In zit is een bekkenscheefstand in combinatie met
een zijwaartse bocht van de wervelkolom het gevolg
van unilaterale zwakte en atrofie van de m. gluteus
maximus.
Rechts- of linkshandigheid in relatie tot scoliose
De combinatie van pronatie van de linkervoet, ver-
korting van de tractus iliotibialis links en zwakte
van de m. gluteus medius rechts, de adductoren van
de heup links en de laterale buikspieren links ziet
men vaak bij rechtshandige personen die ook een
functionele bocht naar links convex hebben. De
meeste mensen ontwikkelen geen scoliose maar de-
genen bij wie dit wel gebeurt, hebben in de meeste
gevallen een thoracaal rechts convexe en lumbaal
links convexe bocht. Bovendien zijn de meeste
mensen in de westerse wereld rechtshandig, waar-
door er veel activiteiten en houdingen zijn waar-
door zij een verhoogde kans op een musculaire dis-
balans hebben die slechts door precieze en adequate
spiertests ontdekt kan worden. Bij linkshandigen
zijn de patronen gewoonlijk tegengesteld, maar ze
komen iets minder vaak voor, waarschijnlijk omdat
deze mensen zich bij zeer veel activiteiten en hou-
dingen moeten aanpassen aan de patronen die be-
95
doeld zijn voor rechtshandigen. (De musculaire
disbalans die samenhangt met rechts- of linkshan-
digheid wordt besproken op p. 59 en 61.)
Foutieve gewoontehoudingen
Het is belangrijk dat men bekend is met de ge-
woontehoudingen van kinderen in stand, zit en lig.
Bij een rechtshandig persoon die aan een bureau zit
te schrijven is het lichaam (of bovenlichaam) enigs-
Soms gaan kinderen op de vloer of op bed op hun zij
liggen om hun huiswerk te maken. Een rechtshandig
persoon gaat op de linkerzij liggen om met de vrije
rechterhand te kunnen schrijven of de bladzijden van een
boek om te slaan. Een dergelijke houding brengt de
wervelkolom in een links convexe bocht.
Bij het zitten op de linkervoet
kantelt het bekken links naar
beneden en rechts naar
boven omdat de rechterbil
opgetild wordt doordat hij
rust op de linkervoet. De
wervelkolom vertoont dan
een links convexe bocht.
zins tegen de wijzers van de klok in gedraaid; het
papier ligt schuin op het bureau; de rechterschouder
wijst enigszins naar voren.
Als het kind een tas of rugzak aan een riem over de
linkerschouder draagt en deze schouder hooghoudt
om te voorkomen dat de riem ervan afglijdt, heeft
de wervelkolom de neiging naar links te buigen.
Kinderen die op school of in hun vrije tijd vaak
asymmetrische, repeterende activiteiten beoefenen,
hebben een grote kans op het ontwikkelen van een
musculaire disbalans die kan leiden tot laterale af-
wijkingen van de wervelkolom.
Wanneer de wervelkolom habitueel een bocht
naar dezelfde kant vertoont in de diverse houdin-
gen, moet men daarmee rekening houden in ver-
band met de correctie of preventie van scoliose in
een vroeg stadium.
Klachten die samenhangen met pronatie van één
voet wanneer steeds dezelfde knie licht gebogen
wordt in stand (zie p. 411), moeten niet over het
hoofd gezien worden. Logisch gezien hebben de
disbalans in de heupmusculatuur en de foutieve
stand van de voet of het been die leiden tot bek-
kenscheefstand meer te maken met primair lumbale
of thoracolumbale bochten dan met primair thora-
cale bochten.
96 Spieren
Oefeningen en steunmiddelen
Oefeningen
Oefeningen moeten zorgvuldig worden gekozen op
basis van de onderzoeksresultaten. Het kind moet
goed geı̈nstrueerd worden, om er zeker van te zijn
dat het de oefeningen accuraat uitvoert. Indien
mogelijk moet een ouder of andere huisgenoot de
verrichtingen in de gaten houden totdat het kind in
staat is de oefeningen zonder toezicht te doen. Het
doel van de behandeling is een optimale symmetrie
tot stand te brengen door middel van asymmetri-
sche oefeningen.
Bij de hieronder afgebeelde patiënt heeft het on-
derzoek uitgewezen dat de m. iliopsoas rechts zwak
is. De patiënt is danseres. Een van de rekoefeningen
die zij uitvoert, is de spagaat, waarbij het ene been
voor is en het andere achter. In dit geval heeft de
patiënt altijd het rechterbeen voor en het linkerbeen
achter. Zij heeft een lumbaal links convexe en tho-
racaal rechts convexe bocht.
Omdat de m. psoas aanhecht aan de lumbale
wervels, de processus transversus en de tussenwer-
velschijven kan deze spier direct aan de wervelko-
lom trekken. Als de wervelkolom mobiel is, kan
deze worden beı̈nvloed door een oefening – mits
zorgvuldig uitgevoerd – die bijdraagt aan de cor-
rectie van de laterale deviatie. Bij de uitvoering van
de oefening zit de patiënt op de rand van de bank
met gebogen knieën en afhangende benen. (NB De
oefening mag niet in ruglig worden gedaan.) De
patiënt doet een krachtige poging om het rechter-
bovenbeen te heffen, maar de beweging van het bo-
venbeen wordt tegengegaan door voldoende krach-
tige weerstand (gegeven door de patiënt zelf of ie-
mand anders). Op deze wijze wordt de kracht niet
geabsorbeerd door het bovenbeen maar uitgeoefend
op de wervelkolom, waardoor deze naar rechts ge-
trokken wordt (zie afbeelding C).
Degene die de uitvoering van de oefening in de
gaten houdt, moet achter de patiënt staan om er
zeker van te zijn dat beide bochten tegelijk gecorri-
geerd worden. Omdat er veel variatie is in deze
bochten, is nauwkeurige observatie nodig om te
A B C D
vermijden dat het corrigeren van de ene bocht ten
koste gaat van de correctie van de andere.
Bij een thoracaal rechts convexe en lumbaal links
convexe scoliose is er vaak zwakte van het postero-
laterale deel van de m. obliquus externus abdominis
rechts en verkorting van het cranioventrale deel van
de m. obliquus externus abdominis links. In ruglig
plaatst de patiënt de rechterhand op de rechterzij-
kant van de borstwand en de linkerhand op de lin-
kerkant van het bekken. Met de handen in deze
positie moet de patiënt de handen dichter bij elkaar
brengen door de buikspieren aan te spannen, zon-
der echter de romp te buigen. Het is hierbij alsof het
bovenste deel van het lichaam zich naar links ver-
plaatst en het bekken naar rechts. Doordat flexie
van de romp niet is toegestaan en de dorsolaterale
vezels van de m. obliquus externus abdominis aan-
spannen, zal de thorax enigszins tegen de klok in
roteren, waardoor de thoracale rotatie die optreedt
bij een rechts convexe thoracale scoliose in zekere
mate gecorrigeerd wordt.
Het is bijzonder belangrijk dat de wervelkolom
van meisjes tussen de tien en veertien jaar regelma-
tig wordt onderzocht omdat wervelkolomafwijkin-
gen vaker optreden bij meisjes en meestal in deze
periode verschijnen.
Afbeelding A: In zit vertoont de patiënt een thora-
caal rechts convexe bocht en een lichte lumbaal
links convexe bocht.
Afbeelding B: De negatieve gevolgen van het oe-
fenen van de m. iliopsoas links.
Afbeelding C: De correctie die plaatsvindt tijdens
de oefening voor de m. iliopsoas rechts.
Afbeelding D: De uiteindelijke correctie na toe-
voeging van de oefening om de thoracale bocht te
corrigeren.
Om de thoracale bocht te corrigeren heft de
patiënt de arm schuin naar boven, enigszins voor
het frontale vlak, waarbij zij de wervelkolom zo
lang mogelijk maakt om een zo goed mogelijke
voor-achterwaartse stand te verkrijgen. Het doel
van de oefening is het vasthouden van de gecorri-
geerde stand om zo een nieuw kinesthetisch gevoel
te krijgen van wat recht is. De foutieve houding is
2 Houding 97

zo gewoon geworden dat de rechte houding abnor- bekkenkantelingen of bekkenkantelingen in com-

maal aanvoelt. binatie met laten glijden van de benen over de on-
dergrond – oefeningen die de werking van de m.
Maar al te vaak bestaat in het vroege stadium van obliquus externus abdominis benadrukken – zijn
scoliose de ‘behandeling’ uit niet meer dan obser- echter wel aan te raden (zie p. 186).
vatie en het regelmatig maken van röntgenopna- Men mag de musculaire disbalans en de foutieve
men. Een neiging tot scoliose op jonge leeftijd is houding van het lichaam als oorzaken van idiopa-
ernstiger dan de voor-achterwaartse deviaties die thische scoliose niet onderschatten. Scoliose is een
men ziet bij de gebruikelijke houdingsafwijkingen. complexe houdingsafwijking. Er moet daarom goed
Instructie voor een juiste houding en goede hou- worden onderzocht of bepaalde spieren zwak of
dingsoefeningen in combinatie met schoencorrec- verkort zijn en daardoor een houdingsafwijking
ties om de houdingscorrectie mechanisch te onder- veroorzaken. Dit kan alleen worden nagegaan door
steunen, vormen een betere behandelmethode dan herhaald testen, maar deze tests moeten wel zorg-
uitsluitend observatie. vuldig worden uitgevoerd. De onderzoeker moet te
De bekkenscheefstand die samengaat met een werk gaan volgens de principes waarop het manueel
scoliose kan verholpen worden met een goede hak- spiertesten gebaseerd is (zie p. 10). Waar mogelijk
verhoging. De medewerking van de patiënt is hier- moet men gebruikmaken van een lange hefboom
bij van groot belang omdat de verhoging in alle om de verschillen in de kracht van sommige grote
schoenen, ook in pantoffels gebruikt moet worden. spieren (bijv. de heupabductoren) aan de ene en aan
Een hakverhoging helpt echter niet als de patiënt de andere kant goed te kunnen waarnemen.
het grootste deel van het lichaamsgewicht blijft
dragen op het been waarboven de heup hoger staat Steunmiddelen
en de knie aan de kant van de hakverhoging gebo-
gen blijft houden. Behalve bij oefeningen en schoencorrecties hebben
Voor het gebruik van een verhoging bij een ver- veel patiënten in een vroeg stadium van de scoliose
korte m. tensor fasciae latae en tractus iliotibialis baat bij een steunmiddel. Soms is alleen een steun
zie pagina 413. Zie pagina 402 voor het gebruik van in de vorm van een korset nodig. In ernstiger ge-
een hakverhoging van de heterolaterale schoen om vallen moet een steviger steunmiddel gedragen
overbelasting van een zwakke m. gluteus medius op worden. Florence en Henry Kendall hebben veel van
te heffen. dergelijke stevige steunmiddelen vervaardigd.
Behalve dat de juiste oefeningen gedaan worden, De patiënte op de foto draagt een afneembaar
is het ook van belang dat oefeningen die een nega- korset van cellulose van een type dat veel gebruikt
tief effect kunnen hebben vermeden worden. Er is
hierbij een inherent risico dat men de mobiliteit van
de gehele wervelkolom vergroot. Een verhoogde
mobiliteit in de richting waarin de bochten gecor-
rigeerd worden is noodzakelijk, mits de spieren ook
versterkt worden zodat de patiënt de correctie kan
handhaven. Als de patiënt de mogelijkheid heeft om
de spieren te versterken en hij is bereid een steun-
middel te dragen en nauwgezet een programma met
spierversterkende oefeningen af te werken, dan
kunnen oefeningen die de mobiliteit vergroten het
gewenste effect hebben.
Een patiënt bij wie zich een kyfoscoliose ontwik-
kelt in combinatie met een lordose moet geen strek-
oefeningen voor de rug doen in buiklig omdat de
pogingen om de dorsaalflexiemogelijkheid van de
thoracale wervelkolom te vergroten de klachten in
de onderrug alleen maar verergeren. Het bovenste
deel van de rug kan worden gestrekt in zit op een
kruk met de rug tegen de muur, maar de onderrug
mag hierbij niet hol trekken in een poging het bo-
venste deel van de rug recht te doen lijken. In deze
gevallen moet ook het oefenen van de bovenste
buikspieren door middel van het rond maken van de
romp of het tot zit komen worden vermeden, zelfs
als de bovenste buikspieren zwak zijn. Deze oefe-
ningen hebben een negatief effect omdat het rond-
maken van de romp betekent dat de thoracale wer-
velkolom rond gemaakt wordt. Indien zich bij de
patiënt een kyfoscoliose ontwikkelt, zal een derge-
lijke oefening de kyfotische bocht vergroten. Oefe-
ning van de onderste buikspieren in de vorm van
98 Spieren
Kendall klassiek
Henry O. Kendall was de eerste fysiotherapeut die in
dienst kwam van de Children’s Hospital School in
Baltimore. Hij werd daar in juni 1920 aangesteld. Het
volgende citaat is overgenomen uit notities over
scoliose die hij in het begin van de jaren dertig van de
vorige eeuw schreef.
‘Symmetrische oefeningen moeten vermeden
worden. Men moet een zorgvuldig spieronderzoek
doen en de spierkracht graderen. Als een bepaalde
spiergroep of spier te sterk is ten opzichte van zijn
antagonist, dan moet men die spier of spiergroep
rekken en de zwakkere antagonist versterken totdat
die zo sterk is dat hij voldoende tegenkracht kan
bieden.
Ik heb meer dan honderd gevallen van scoliose
onderzocht en ik ben nog steeds geen geval tegen-
gekomen waarbij de rugstrekkers zwak waren. In alle
gevallen waren de patiënten in staat tot hyper-
wordt bij scoliose. De werkwijze voor het vervaar-
digen van dit korset is als volgt.
De patiënt staat rechtop en met behulp van een
Sayre-sling wordt tractie gegeven aan het hoofd.
Het bekken wordt horizontaal gezet met een hak-
verhoging. Stroken hechtpleister of zacht leer wor-
den diagonaal van de ribbenboog naar de heterola-
terale crista iliaca aangebracht om de stand van de
romp zo goed mogelijk te corrigeren voordat het
gips wordt aangebracht. Meisjes moeten onder het
gips een bh dragen die enigszins opgevuld is om
ruimte te laten voor de ontwikkeling van de bor-
sten.
Als de gipsmal droog is, wordt deze verder aan-
gepast door hem enigszins af te schaven aan de kant
van de convexiteit en op dezelfde hoogte eenzelfde
hoeveelheid gips toe te voegen aan de concaviteit
om zo de omtrek gelijk te houden. Het korset wordt
dan vervaardigd op de mal.
Tegenwoordig heeft men de beschikking over
modernere materialen die gemakkelijker zijn in het
gebruik, maar de basisprincipes van het gebruik van
steunmiddelen zijn vrijwel hetzelfde gebleven: zorg
voor een zo goed mogelijke houding, laat ruimte
voor expansie aan de zijde van de concaviteit en
oefen zoveel druk uit aan de zijde van de convexiteit
als de patiënt kan verdragen zonder negatieve ge-
volgen of ongemak.
Belang van vroege interventie
Waarom afwachten tot een bocht van de wervelko-
lom groter wordt, in plaats van de afwijking tijdig
behandelen zodat dit voorkomen kan worden?
De behandeling van heel vroege stadia van sco-
liose vraagt niet om een rigoureus trainingspro-
gramma, maar meer om een paar zorgvuldig geko-
zen oefeningen die de patiënt helpen een kinesthe-
tisch gevoel voor de juiste houding te ontwikkelen.
Dit vereist zorgvuldige instructie van de patiënt en
de ouders over de wijze waarop gewoontehoudin-
extensie van de wervelkolom tegen de zwaartekracht
in en in de meeste gevallen lukte dit ook als er
weerstand werd gegeven.
Spierzwakte wordt vrijwel altijd gevonden in de
laterale buikspieren, de rechte buikspieren en in de
spieren van het bekken, de heup en de benen. Door
deze zwakte devieert het lichaam hetzij ten opzichte
van het frontale mediane vlak, hetzij ten opzichte van
het sagittale mediane vlak en de patiënten gaan deze
deviatie compenseren met andere spieren om het
evenwicht te behouden. Door deze compensatie
versterken de patiënten altijd bepaalde spieren die
laterorotatiebewegingen veroorzaken. Het is dus niet
moeilijk in te zien waarom een laterale bocht
samengaat met rotatie.
Als we de musculaire disbalans corrigeren, grijpen
we in veel gevallen van scoliose de primaire oorzaak
van het probleem aan.’
gen of activiteiten die duidelijk bijdragen aan een
progressie van de scoliose vermeden moeten wor-
den.
Voor dit doel kan men bijvoorbeeld een foto van
de rug van het kind nemen terwijl het zit of staat op
de manier waarop het dat gewend is en een andere
foto in de gecorrigeerde stand, zodat het kind het
effect van de oefening op de houding kan zien.
Men moet ook zorgen voor prikkels zodat het kind
geı̈nteresseerd blijft en mee blijft werken, omdat
houdingscorrectie een zaak van lange adem is.
Bij patiënten met een ernstige scoliose is een
steunmiddel in veel gevallen noodzakelijk om de
verbetering van de houding die door middel van het
oefenprogramma bereikt is, te behouden.
Oefeningen ter correctie van de houding
De volgende oefeningen zijn bedoeld om bepaalde
vaak voorkomende houdingsafwijkingen te corri-
geren. Oefeningen ter correctie van andere hou-
dingsafwijkingen zijn opgenomen aan het einde
van de volgende hoofdstukken. Om de spierbalans
en de houding te verbeteren moeten specifieke
oefeningen worden gedaan. Voor het juiste effect
moeten deze oefeningen iedere dag worden gedaan
en enkele weken worden volgehouden. Verder
moet de patiënt elke dag de juiste houding aanne-
men en vasthouden totdat dit een gewoonte ge-
worden is.
Bij het corrigeren van een musculaire disbalans is
het gewoonlijk raadzaam de volgende oefeningen te
vermijden: in ruglig heffen van beide benen tege-
lijk, opkomen tot zit vanuit ruglig met de voeten
plat op de vloer, ‘luchtfietsen’ in ruglig waarbij het
grootste deel van het gewicht rust op de bovenrug,
met de vingertoppen proberen de tenen aan te raken
in stand of langzit. Mensen met een versterkte
bocht naar voren in de onderrug moeten ook de
oefening vermijden waarbij de romp in buiklig ge-
heven wordt om de rug hol te trekken.
2 Houding 99

Rekken van de nek

Ga op de rug liggen, buig de knieën en plaats de
voeten plat op de vloer. Buig de ellebogen en breng
de handen naast het hoofd met de rug van de hand
op de vloer. Kantel daarna het bekken om de on-
derrug af te vlakken. Druk het hoofd naar achteren,
breng de kin naar de borst en probeer zo de nek af te
vlakken.

Rekken van de adductoren van de schouder

Ga op de rug liggen, buig de knieën en plaats de
voeten plat op de vloer. Kantel het bekken om de
onderrug af te vlakken. Houd de rug vlak, houd de
armen recht en breng ze boven het hoofd. Probeer
de armen op de vloer te leggen. Houd de bovenar-
men zo dicht mogelijk bij het hoofd. (Trek de rug
niet hol.)

Houdingsoefening staand tegen de wand

Ga met de rug tegen de wand staan, met de hielen
ongeveer 8 cm van de wand. Plaats de handen naast
het hoofd, waarbij de ellebogen de wand moeten
raken. Corrigeer indien nodig de stand van de voe-
ten en knieën met behulp van de oefening hier-
naast. Kantel daarna het bekken om de onderrug af
te vlakken tegen de wand door de buikwand met de
onderste buikspieren naar boven en naar binnen te
trekken. Beweeg de armen langzaam naar boven tot
ze diagonaal staan, terwijl ze contact houden met de
wand.

Houdingsoefening zittend tegen de wand

Ga op een stoel zitten met de rug tegen de wand.
Plaats de handen naast het hoofd met de rug van de
handen tegen de wand. Maak de bovenrug recht,
druk het hoofd naar achteren, breng de kin naar de
borst en duw de ellebogen naar achteren tegen de
wand. Vlak de onderrug af tegen de wand door de
buikwand met de onderste buikspieren naar boven
en naar binnen te trekken. Beweeg de armen lang-
zaam naar boven tot ze diagonaal staan, terwijl ze
contact houden met de wand.

Correctie van pronatie, hyperextensie en

endorotatie
Ga staan met de voeten ongeveer 10 cm uit elkaar en
met de tenen enigszins naar buiten. Ontspan de
knieën: zet ze niet op slot, maar buig ze ook niet te
veel. Span de bilspieren aan om de benen enigszins
naar buiten te draaien (tot de knieschijven recht
naar voren wijzen). Span de spieren die de voetge-
welven omhoog houden en verplaats daarbij het
gewicht enigszins naar de buitenkant van de voeten.

 Florence P. Kendall en Patricia G. Provance, 2005.

Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor
commerciële doeleinden.
j 3 Hoofd en aangezicht
De afbeelding op pagina 102 is een sagittale door-
snede van de schedel door het midden van de linker
oogkas, waarin echter wel de gehele oogbal is opge-
nomen. De spieren die worden getoond zijn de die-
pe spieren van hoofd en aangezicht, voornamelijk
die van de tong, het faryngeale gebied en het oog.
De linker hersenhemisfeer is naar boven ver-
plaatst om de onderkant ervan en de wortels van de
hersenzenuwen te kunnen laten zien. De verbin-
dingen tussen de zenuwwortels en de corresponde-
rende zenuwbundels worden in het onderste ge-
deelte van de afbeelding aangegeven door lijnen
met de nummers van de respectieve hersenzenu-
wen. Zenuwwortels I, II en VII zijn sensorisch, deze
zijn in wit ingetekend. De motorische en gemengde
zenuwen zijn in geel afgebeeld, met één uitzonde-
ring. Omdat het motorische gedeelte van de vijfde
hersenzenuw een zeer klein takje is, is dit stukje
ook geel en is de rest van deze zenuw wit.
De afbeelding op pagina 103 toont de oppervlak-
kige spieren van hoofd en hals. De hersenzenuwen
en de spieren die ze innerveren staan op pagina’s 102
en 103.
De aangezichtsspieren worden ook wel de mimi-
sche spieren genoemd. De aangezichtszenuw (n. fa-
cialis), die zeer veel vertakkingen heeft, innerveert
de meeste aangezichtsspieren. Een beweging kan
het resultaat zijn van de samenwerking van vele
spieren (bijvoorbeeld een grimas) of slechts in een
klein deel van het gezicht plaatsvinden (bijvoor-
beeld het optrekken van een wenkbrauw). Een ge-
stoorde functie van aangezichtsspieren belemmert
het overbrengen van gevoelens door middel van ge-
laatsuitdrukkingen en maakt de spraak onduide-
lijk.
Een glimlach, een gefronste blik, een blijk van
verbazing: dit soort uitdrukkingen wordt gevormd
door de werking van spieren die direct verbonden
zijn met de huid. Vanwege de unieke insertie van
aangezichtsspieren verschillen de tests van deze
spieren van andere manuele spiertests waarbij de
patiënt een testpositie moet innemen, lichaamsde-
len gefixeerd moeten worden en de onderzoeker
druk of weerstand geeft. In plaats daarvan wordt de
patiënt gevraagd diverse gelaatsuitdrukkingen te
imiteren die afgebeeld zijn op foto’s van iemand die
de testbeweging uitvoert of ter plaatse door de on-
derzoeker worden aangenomen. De gradering van
de spierkracht is in wezen een subjectieve beoorde-
ling door de onderzoeker van de wijze waarop de
spieren functioneren op de schaal van 0 tot 5. De
tests voor de spieren van het aangezicht en de ogen
zijn afgebeeld op pagina 108 tot en met 113 en de
testresultaten van twee patiënten met facialispara-
lyse worden getoond en besproken op pagina 114
tot en met 117.
102 Spieren

j
3.1 Innervatie

Hersenzenuwen en diepe aangezichtsspieren

3
7

31
10
8
16 13
11
14

15

12

I n. olfactorius (sensorisch) VII n. facialis

II n. opticus (sensorisch) m. occipitalis (20)
III n. oculomotorius m. auricularis posterior (21)
m. levator palpebrae superioris (1) m. digastricus venter posterior (22)
m. rectus superior (2) m. stylohyoideus (23)
m. rectus medialis (3) m. auricularis superior (24)
m. rectus inferior (4) m. auricularis anterior (25)
m. obliquus inferior (5) m. occipitofrontalis (26)
IV n. trochlearis m. corrugator supercilii (27)
m. obliquus superior (6) m. orbicularis oculi (28)
V n. trigeminus, hiervan de tak n. mandibularis m. levator labii superioris (29)
m. masseter (17) mm. zygomaticus major en minor (30)
m. temporalis (18) m. buccinator (31)
m. digastricus venter anterior (19) m. risorius (32)
VI n. abducens m. orbicularis oris (33)
m. rectus lateralis (7) m. levator anguli oris (34)
3 Hoofd en aangezicht 103

Hersenzenuwen en oppervlakkige spieren van hoofd en hals

26

18

27
28
35
24

25

20

21
29
36 30

37

34
31
47
33
32
17
22

41 44
40
39 23 46
38
19

45
43
48

42

41

m. procerus (35) m. constrictor pharyngis superior (10)

m. nasalis (36) m. constrictor pharyngis medius (11)
m. depressor septi nasi (37) m. constrictor pharyngis inferior (12)
m. mentalis (38) XII n. hypoglossus
m. depressor labii inferioris (39) m. styloglossus (13)
m. depressor anguli oris (40) m. hyoglossus (14)
platysma (41) m. genioglossus (15)
VIII n. vestibulocochlearis(sensorisch) intrinsieke tongspieren (16)
IX n. glossopharyngeus rami van plexus cervicalis
m. stylopharyngeus (8) m. sternohyoideus (42)
X n. vagus (zie p. ###) m. omohyoideus (43)
XI n. accessorius m. scalenus medius (45)
m. sternocleidomastoideus (44) m. levator scapulae (46)
m. trapezius (48) m. splenius capitis (47)
IX, X, XI plexus pharyngeus
m. palatoglossus (9)
104 Spieren

Bewegingen van het kaakgewricht Registratiekaart hersenzenuwen en spieren

De bewegingen van het kaakgewricht zijn depressie De registratiekaart van de hersenzenuwen en spie-
van de onderkaak (d.w.z. openen van de mond), ren (zie p. 105) bevat alle hersenzenuwen en de
protrusie van de onderkaak (d.w.z. een beweging in specifieke spieren die erdoor worden geı̈nnerveerd.
voorwaartse richting), retrusie van de onderkaak Er is ook een kolom opgenomen om de kracht te
(d.w.z. een beweging in achterwaartse richting) en noteren van de spieren die kunnen worden getest.
laterale bewegingen van de onderkaak (d.w.z. zij- Aan de rechterkant van de kaart staan drie tekenin-
waartse bewegingen). De retrusiebeweging is veel gen van het hoofd waarop de dermatomen en de
kleiner dan de protrusiebeweging. innervatiegebieden van de huidzenuwen zijn aan-
Volgens Bourban zijn de twee primaire bewegin- gegeven.
gen van het kaakgewricht rotatie rond een trans- Dit is in de eerste plaats een referentiekaart, maar
versale as en translatie (verschuiving) langs de an- hij kan ook worden gebruikt om de testresultaten
teroposterieure en supero-inferieure assen (Bour- van de mimische spieren op vast te leggen. Vanwege
ban, 1989). Als het kaakkopje naar voren en naar dit tweeledige doel wordt ook informatie geboden
beneden beweegt langs het slaapbeen, vindt eerst de die niet ter zake doet als de kaart alleen wordt ge-
rotatie plaats en daarna de translatie. Het sluiten bruikt om uitslagen van spieronderzoek te noteren.
van de mond begint met een achterwaartse trans- Zo wordt bijvoorbeeld bij alle hersenzenuwen ver-
latie van de onderkaak tot ongeveer twee derde van meld of ze sensorisch, motorisch of gemengd zijn.
de maximale opening. De combinatie van transla- Verder worden spieren genoemd die noch apart,
tie- en rotatiebewegingen die optreedt tijdens het noch per groep manueel kunnen worden getest.
openen van de mond wordt omgekeerd uitgevoerd
bij het sluiten van de mond naar de rustpositie
(Rocabado, 1983).
Als de mond op normale wijze wordt geopend
of gesloten, bewegen de beide kaakgewrichten syn-
chroon, zodat de kaak geen afwijking naar links of
rechts vertoont. Bij een asymmetrische translatie
naar lateraal verschuift de onderkaak naar één zijde
(Yustin e.a., 1993).
Een gestoorde werking van het kaakgewricht kan
leiden tot hoofdpijn, aangezichtspijn en een be-
perkte mondopening. De spieren die doorgaans
betrokken zijn bij dergelijke klachten zijn de mm.
pterygoideus lateralis en medialis, de m. masseter
en de m. temporalis (Travell, 1960). Conservatieve
fysiotherapie kan voldoende zijn om de pijn te ver-
lichten. Diverse gebitsprothesen kunnen toegepast
worden om het verloop van deze spieren te veran-
deren of ze te oefenen (Grace e.a., 2002).
3 Hoofd en aangezicht 105

Naam Datum

S&M

S&M

S&M
S&M
Sensorisch

M
M

M
M
S

S
S

VIII n. vestibulocochl.
n. oculomotorius

XII n. hypoglossus
n. glossophar.

n. accessorius
Sensorisch of motorisch naar:

n. trigeminus
n. olfactorius

n. trochlearis
Spierkracht

n. abducens
n. opticus

VII n. facialis

n. vagus
IX

XI
IV

VI
III

X
V
II
I
I neus S sensorisch–reuk •
II oog S sensorisch–visus •
ooglid m. levator palpebrae superioris •
m. rectus superior •
III oog m. obliquus inferior •
m. rectus medialis •
m. rectus inferior •
IV oog m. obliquus superior •
→ S sensorisch–aangezicht & inwendige structuren v.h. hoofd •
oor m. tensor tympani •
gehemelte m. tensor veli palatini •
m. masseter •
m. temporalis •
kauw-
V
spieren
m. pterygoideus medialis •
m. pterygoideus lateralis •
supra- m. mylohyoideus •
hyroid.
spieren m. digastricus ant. •
VI oog m. rectus lateralis •
tong S sensorisch–smaak, anterior ²⁄³ tong •
→ S sensorisch–uitwendig oor •
oor m. stapedius •
supra- m. digastricus post. •
hyroid.
spieren m. stylohyoideus •
schedel m. occipitalis •
intrinsieke oorspieren n. auricularis, ramus post. •
m. auricularis post. •
oor m. auricularis ant. •
m. auricularis sup. n. temporalis •
schedel m. frontalis • Dermatomen
wenkbrauw m. corrugator supercilii •
ooglid m. orbicularis oculi n. temp. en n. zygom. •
VII m. procerus •
neus m. dep. septi & nas., trans. •
htalmicus
m. nasalis, pars alaris • op

n.
m. zygomaticus major •
m. levator labii sup. n. buccalis •

en
m. buccinator • 2 s

uw
•

i
lar
mond m. orbicularis oris 3
4 6bu
•

z en
is

m. levator anguli oris

ar

5 8
ndi

m. risorius • 12
ill

ale
9 13
ax

n. ma

m. depressor anguli oris •

m 10
m. depressor labii inf. n. mandibularis • n. vic
er
• c
kin m. mentalis 14
hals m. platysma ramus cervicalis • 11
VIII oor S sensorisch–gehoor en evenwicht • 15
tong S sensorisch–posterior ¹⁄³ tong • ventraal dorsaal
IX S sensorisch–farynx, keelholte, zachte gehemelte • primaire
farynx m. stylopharyngeus • rami
dwarsgestreepte spieren–farynx •
→ dwarsgestreepte spieren–zachte gehemelte, farynx & larynx •
→ spijsverteringskanaal onwillekeurige spieren–slokdarm •
→ onwillekeurige spieren–luchtwegen • Huidinnervatie door de
X → onwillekeurige hartspier • cervicale zenuwen
→ S sensorisch–n. auricularis • n. opthalmicus n. maxillaris
→ S sensorisch–spijsverteringskanaal • 1 n. supratrochl. 6 n. zygomaticotemp.
→ S sensorisch–luchtwegen • 2 n. supra orbitalis 7 n. infraorbitalis
→ S sensorisch–abdominale viscera & hart • 3 n. lacrimalis 8 n. zygomaticofac.
hals mm. trapezius & sternocleidomastoideus • 4 n. infratrochl.
XI gehemelte m. levator veli palatini • 5 n. nasalis
→ dwarsgestreepte spieren–zachte gehemelte, farynx & larynx •
n. mandibularis cervicale zenuwen
m. styloglossus •
9 n. auriculotemp. 12 n. occipitalis major
m. hyoglossus •
10 n. buccalis 13 n. occipitalis minor
XII tong m. genioglossus • 11 n. mentalis 14 n. auricularis magnus
intrinsieke tongspieren •

© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
106 Spieren

Spieren van het hoofd en de ogen, met innervatie.

spier/zenuw origo insertie functie en paginaverwijzing

m. buccinator/ buitenkant van de processus mondhoek, vermengd met de trekt de wangen in (zie p. 110)
n. facialis alveolaris van de maxilla en m. orbicularis oris
mandibula en de raphe pterygo-
mandibularis

m. corrugator supercilii/ mediale deel van de margo supra- diepgelegen deel van de huid boven de ‘fronsspier’: trekt de wenkbrau-
n. facialis orbitalis van het os frontale het midden van de wenkbrauwen wen naar binnen en naar beneden
waardoor verticale rimpels ontstaan
in het voorhoofd (zie p. 108)

m. depressor anguli oris/ linea obliqua van de mandibula mondhoek, vermengd met aan- trekt de mondhoek omlaag
n. facialis grenzende spieren (zie p. 111)

m. depressor labii inferioris/ linea obliqua van de mandibula onderlip, vermengd met de trekt de onderlip omlaag en enigs-
n. facialis m. orbicularis oris zins zijwaarts, zoals bij een ironische
gelaatsuitdrukking (zie p. 110)

m. depressor septi nasi/ fossa incisiva maxillaris septum en achterste deel van de trekt de neusvleugel omlaag om de
n. facialis neusvleugel neus toe te knijpen (zie p. 108)

m. occipitofrontalis/ galea aponeurotica spieren en huid van de wenkbrau- trekt de wenkbrauwen omhoog en
n. facialis wen en de neuswortel fronst het voorhoofd, zoals bij ver-
bazing of schrik (zie p. 108)

m. levator anguli oris/ fossa canina maxillaris mondhoek, vermengd met de maakt de groef tussen neus en
n. facialis m. orbicularis oris bovenlip dieper, zoals bij afkeer of
walging (zie p. 109)

m. levator labii superioris/ margo infraorbitalis musculaire gedeelte van de bovenlip beweegt de bovenlip omhoog en
n. facialis naar voren (zie p. 110)

m. levator labii superioris bovenste deel van de processus kraakbeen van de neusvleugel, huid trekt de bovenlip omhoog en naar
alaeque nasi/n. oculomotorius frontalis maxillae van de neus en het laterale deel van voren (zie p. 110)
de bovenlip

m. levator palpebrae onderkant van de ala minor van het huid van het ooglid, diepgelegen trekt de bovenste oogleden omhoog
superioris/ os sphenoidale deel van de huid van het bovenste (zie p. 113)
n. oculomotorius ooglid, pars palpebralis van de
m. orbicularis oculi en mediale en
laterale voortzetting van de apo-
neurosis van de insertie

m. masseter/ pars superficialis: processus zygoma- angulus en ramus mandibulae brengt de kaken op elkaar
n. trigeminus ticus van de maxilla en de onderrand (zie p. 111)
van de arcus zygomaticus

pars profunda: achterste derde deel bovenste helft van de ramus en het brengt de kaken op elkaar
van de onderrand en het mediale laterale oppervlak van de processus (zie p. 111)
aspect van de arcus zygomaticus coronoideus mandibulae

m. mentalis/ fossa incisiva van de mandibula huid van de kin trekt de onderlip omhoog en naar
n. facialis voren en zorgt voor rimpels in de kin,
zoals bij een pruilmondje (zie p. 111)

m. nasalis pars alaris/ maxilla neusvleugel maakt de neusgaten groter

n. facialis (zie p. 108)

m. nasalis pars transversa/ boven en lateraal van de fossa gaat over in de aponeurose van de trekt het kraakbenige deel van de
n. facialis incisiva maxillae m. nasalis aan de heterolaterale zijde neus omlaag (zie p. 108)
3 Hoofd en aangezicht
spier/zenuw origo
m. obliquus inferior oculi/ margo infraorbitalis maxillaris
n. oculomotorius
m. obliquus superior oculi/ boven de rand van het foramen
n. trochlearis opticum
m. orbicularis oculi/ nasale deel van het os frontale,
n.facialis processus frontalis maxillaris, voor-
kant van lig. palpebrale mediale
m. orbicularis oris/ een aantal vezellagen rondom de
n. facialis mond, gedeeltelijk afkomstig van
andere gezichtsspieren
platysma/ fascia over de pars clavicularis van
n. facialis de m. pectoralis major en de
m. deltoideus
m. procerus/ fascia over het onderste deel van
n. facialis het os nasale en het bovenste deel
van het neuskraakbeen
m. pterygoideus lateralis/ caput superius: laterale zijde van de
n. trigeminus ala major van het os sphenoidale,
en de crista infratemporalis
caput inferius: laterale zijde van de
lamina lateralis van de processus
pterygoideus
m. pterygoideus medialis/ mediale zijde van de lamina lateralis
n. trigeminus van processus pterygoideus, pro-
cessus pyramidalis van het os pala-
tinum en tuberositas maxillae
mm. rectus superior, inferior fibreuze ring die de boven-, onder-
en medialis/n. oculomotorius en mediale rand van het foramen
m. rectus lateralis/n. abducens opticum omgeeft
m. risorius/ fascia parotideomasseterica
n. facialis
m. temporalis/ fossa temporalis en fascia
n. trigeminus temporalis
m. zygomaticus major/ os zygomaticum ventraal van de
n. facialis processus temporalis
m. zygomaticus minor/ os zygomaticum facies lateralis
n. facialis
insertie
gaat over in externe deel van de
sclera, tussen de mm. rectus supe-
rior en lateralis, achter de equator
van de oogbol
gaat over in de sclera tussen de
mm. rectus superior en lateralis,
achter de equator van de oogbol
spiervezels lopen rondom de oog-
kas, verspreiden zich naar beneden
over de wang en vermengen zich
met aangrenzende musculaire en
ligamentaire structuren
huid en slijmvlies van de lippen;
vermengd met andere spieren
onderste rand van de mandibula, de
dorsale vezels vermengen zich met
de spieren van de mondhoek en het
onderste deel van de mond
huid aan de onderkant van het
voorhoofd tussen de wenkbrauwen
voorste deel van de condylus man-
dibulae, voorkant van de discus ar-
ticularis van het kaakgewricht
onderste en achterste deel van de
mediale zijde van de ramus en an-
gulus mandibulae
gaat over in de sclera, voor de
equator van de oogbol aan de kant
die door de naam van de spier wordt
aangegeven
huid van de mondhoek
processus coronoideus en voorste
rand van de ramus mandibulae
mondhoek, vermengd met aan-
grenzende spieren
m. orbicularis oris van de bovenlip
107
functie en paginaverwijzing
trekt het hoornvlies omhoog en
naar buiten (zie p. 113)
trekt het hoornvlies omlaag en naar
buiten (zie p. 113)
pars palpebralis: sluit de ogen
zachtjes
pars orbitalis: sluit de ogen met
meer kracht (zie p. 112)
sluit de lippen en steekt ze naar
voren (zie p. 110)
trekt de mondhoek naar binnen en
omlaag (zie p. 110)
trekt de binnenzijde van de wenk-
brauwen omlaag en zorgt voor
dwarse rimpels op de neusbrug
(zie p. 109)
opent de mond, beweegt de onder-
kaak vooruit en zijwaarts
(zie p. 111)
brengt de kaken op elkaar
(zie p. 111)
beweegt het oog in de richting die
wordt aangegeven door de naam
van de spier (zie p. 113)
trekt de mondhoek naar binnen
(zie p. 109)
brengt de kaken op elkaar
(zie p. 111)
trekt de mondhoek naar boven en
naar buiten, zoals bij een glimlach
(zie p. 109)
maakt de groef tussen neus en
bovenlip dieper, zoals bij een
bedroefde uitdrukking
108 Spieren

j
3.2 Spieren van hoofd en ogen

Tests voor de spieren van hoofd en ogen

M. occipitofrontalis M. corrugator supercilii

Test: laat de patiënt de wenkbrauwen optrekken en Test: laat de patiënt de wenkbrauwen samentrekken,
het voorhoofd fronsen, zoals bij verbazing of schrik. zoals bij het fronsen.

M. nasalis pars alaris M. depressor septi nasi en m. nasalis pars transversa

Test: laat de patiënt de neusgaten verwijden, zoals Test: laat de patiënt de punt van de neus omlaag
bij geforceerde of bemoeilijkte ademhaling. trekken en daarbij de neusgaten kleiner maken.
3 Hoofd en aangezicht 109

M. procerus M. levator anguli oris

Test: laat de patiënt zijn neus optrekken, waardoor
dwarse rimpels over de neusbrug ontstaan.
Test: laat de patiënt de mondhoek recht omhoog
trekken, zodat de groef van de zijkant van de neus
naar de mondhoek dieper wordt, zoals bij een af-
keurende gezichtsuitdrukking. Vraag de patiënt te
proberen de hoektanden eerst aan de ene en dan aan
de andere kant te laten zien.

M. risorius M. zygomaticus major

Test: laat de patiënt de mondhoeken naar achteren Test: laat de patiënt de mondhoeken omhoog en
trekken. naar buiten trekken, zoals bij een glimlach.
110 Spieren

M. levator labii superioris M. depressor labii inferioris en platysma

Test: laat de patiënt de bovenlip optrekken en naar Test: laat de patiënt de onderlip en mondhoek naar
voren uitsteken, alsof hij het boventandvlees wil onder en naar buiten trekken, en de huid van de
laten zien. hals spannen.

M. orbicularis oris M. buccinator

Test: laat de patiënt de lippen gesloten naar voren
uitsteken, zoals bij het fluiten.
Test: laat de patiënt de wangen stevig aan de zijkant
tegen de tanden drukken, waarbij de mondhoeken
naar achteren getrokken worden zoals bij het be-
spelen van een trompet. (Het naar achteren trekken
van de kin, zoals op deze foto te zien is, maakt geen
deel uit van de functie van de m. buccinator.)
3 Hoofd en aangezicht 111

M. mentalis M. depressor anguli oris

Test: laat de patiënt de huid van de kin optrekken. Test: laat de patiënt de mondhoeken omlaag trek-
Als gevolg hiervan zal de onderlip iets uitsteken, ken.
zoals bij het pruilen.

M. pterygoideus lateralis M. temporalis, m. masseter en m. pterygoideus pars

medialis

Test: Laat de patiënt de mond enigszins openen, de Test: laat de patiënt stevig bijten (de mond is licht
onderkaak vooruitsteken en dan de onderkaak zij- geopend om te laten zien dat de tanden op elkaar
waarts bewegen, eerst naar rechts en dan naar links. geklemd worden).
112 Spieren

Suprahyoı̈dale spieren M. orbicularis oculi

Test: laat de patiënt de onderkaak tegen weerstand
naar beneden duwen. Tijdens deze spieractie fixe-
ren de infrahyoı̈dale spieren het os hyoideum. (Zie
p. 118 voor de origo’s, inserties en functies van de
suprahyoı̈dale spieren en de afbeelding in hoofd-
stuk 4 op p. 129.)
Test pars orbitalis: laat de patiënt krachtig de ogen
dichtknijpen, zodat er rimpels ontstaan vanaf de
buitenste ooghoek.
Test pars palpebralis: laat de patiënt de ogen voor-
zichtig sluiten (niet afgebeeld).

Infrahyoı̈dale spieren

Test: begin met een ontspannen rustpositie, zoals afgebeeld in afbeelding A. Laat de patiënt daarna het os
hyoideum omlaag trekken, zoals in afbeelding B. (Zie p. 118 voor de origo’s, inserties en functies van de
infrahyoı̈dale spieren en de afbeelding in hoofdstuk 4 op p. 129.)
3 Hoofd en aangezicht
M. rectus medialis oculi en m. rectus lateralis oculi
Test m. rectus medialis rechts en m. rectus lateralis links:
laat de patiënt horizontaal opzij naar links kijken
(zoals in de afbeelding).
Test m. rectus medialis links en m. rectus lateralis rechts:
laat de patiënt horizontaal opzij naar rechts kijken
(niet afgebeeld).
113
M. levator palpebrae superioris e.a.
Test m. levator palpebrae superioris: laat de patiënt het
bovenste ooglid optillen.
Test m. rectus superior en m. obliquus inferior: laat de
patiënt recht omhoog naar de wenkbrauwen kijken.
Test m. rectus inferior en m. obliquus superior: laat de
patiënt recht omlaag naar de mond kijken (niet af-
gebeeld).
114 Spieren

j
3.3 Facialisparalyse

Op de volgende pagina’s zijn twee registratiekaar-

ten opgenomen, met de bevindingen van spiertests
van twee patiënten met facialisparalyse of Bell-ver-
lamming.

Patiënt 1

Bij deze patiënt was de verlamming een week voor het eerste onderzoek ingetreden. Zoals blijkt uit de
registratiekaart hadden drie spieren kracht 0, tien spieren kracht 1 en twee spieren kracht 2. Drie weken
later hadden de spieren allemaal kracht 4 en weer ongeveer drie weken daarna was de spierkracht 5, op
drie spieren na die nog kracht 4 te zien gaven.
Dit is een voorbeeld van het type facialisverlamming waarbij snel herstel optreedt, soms binnen een
paar dagen of een week en soms, zoals in dit voorbeeld, binnen twee maanden.
Tijdens het eerste onderzoek was de m. orbicularis oculi, die het oog sluit en dichtknijpt, zwak en was
de m. occipitofrontalis, die de wenkbrauw omhoog trekt en zorgt voor rimpels in het voorhoofd, zeer
zwak. In sommige gevallen van facialisparalyse kan de m. orbicularis oculi echter langzamer reageren
dan de m. occipitofrontalis. In dergelijke gevallen moet de m. frontalis niet geoefend worden, omdat de
werking ervan tegengesteld is aan die van de m. orbicularis oculi. De reden hiervoor kan als volgt
geı̈llustreerd worden. Trek de wenkbrauw op door de m. occipitofrontalis samen te trekken. Houd dan
met de vingertoppen op of juist boven de wenkbrauw de wenkbrauw in de opgetrokken stand. Probeer
daarna het oog langzaam te sluiten en probeer daarna het oog stijf dicht te knijpen. Hieruit blijkt
duidelijk hoe moeilijk het is om beide handelingen (en vooral de laatste) uit te voeren.
3 Hoofd en aangezicht 115

Registratiekaart hersenzenuwen en bijbehorende spieren patiënt 1

Naam Voorbeeld 1 Datum: 1 week na begin

S&M

S&M

S&M
S&M
Sensorisch

M
M

M
M
S
S

S
VIII n. vestibulocochl.
n. oculomotorius

XII n. hypoglossus
n. glossophar.

n. accessorius
Sensorisch of motorisch naar:

n. trigeminus
n. olfactorius

n. trochlearis
Spierkracht

n. abducens
n. opticus

VII n. facialis

n. vagus
Links

IX

XI
IV

VI
III

X
V
II
I
I neus S sensorisch–reuk •
II oog S sensorisch–visus •
ooglid m. levator palpebrae superioris •
m. rectus superior •
III oog m. obliquus inferior •
m. rectus medialis •
m. rectus inferior •
IV oog m. obliquus superior •
→ S sensorisch–aangezicht & inwendige structuren v.h. hoofd •
oor m. tensor tympani •
gehemelte m. tensor veli palatini •
m. masseter •
m. temporalis •
kauw-
V
spieren
m. pterygoideus medialis •
m. pterygoideus lateralis •
supra- m. mylohyoideus •
hyroid.
spieren m. digastricus ant. •
VI oog m. rectus lateralis •
tong S sensorisch–smaak, anterior ²⁄³ tong •
→ S sensorisch–uitwendig oor •
oor m. stapedius •
supra- m. digastricus post. •
hyroid.
spieren m. stylohyoideus •
schedel m. occipitalis •
20 maart

•
13 april

intrinsieke oorspieren n. auricularis, ramus post.

27 febr.

m. auricularis post. •
oor m. auricularis ant. •
m. auricularis sup. n. temporalis •
schedel 1 m. frontalis 4 5 • Dermatomen
wenkbrauw 1 m. corrugator supercilii 4 5 •
ooglid 2 m. orbicularis oculi n. temp. en n. zygom. 4 5 •
VII 2 m. procerus 4 5 •
neus – m. dep. septi & nas., trans. – – •
1 4 5 htalmicus
m. nasalis, pars alaris • op
1 4 5
n.
m. zygomaticus major •
m. levator labii sup. n. buccalis 4 5 •

en
1 m. buccinator 4 5 • 2 s

uw
1 4 4 •
i
lar
mond m. orbicularis oris 3
4 6
1 4 4
bu

•
z en
is

m. levator anguli oris

ar

5 8
ndi

1 m. risorius 4 5 • 12
ill

ale
9 13
ax

1 4 5
n. ma

m. depressor anguli oris •

m 10
vic

0 m. depressor labii inf. n. mandibularis 4 5 • n.

er

1 4 4 • c
kin m. mentalis 14
hals 0 m. platysma ramus cervicalis 4 5 • 11
VIII oor S sensorisch–gehoor en evenwicht • 15
tong S sensorisch–posterior ¹⁄³ tong • ventraal dorsaal
IX S sensorisch–farynx, keelholte, zachte gehemelte • primaire
farynx m. stylopharyngeus • rami
dwarsgestreepte spieren–farynx •
→ dwarsgestreepte spieren–zachte gehemelte, farynx & larynx •
→ spijsverteringskanaal onwillekeurige spieren–slokdarm •
→ onwillekeurige spieren–luchtwegen • Huidinnervatie door de
X → onwillekeurige hartspier • cervicale zenuwen
→ S sensorisch–n. auricularis • n. opthalmicus n. maxillaris
→ S sensorisch–spijsverteringskanaal • 1 n. supratrochl. 6 n. zygomaticotemp.
→ S sensorisch–luchtwegen • 2 n. supra orbitalis 7 n. infraorbitalis
→ S sensorisch–abdominale viscera & hart • 3 n. lacrimalis 8 n. zygomaticofac.
hals mm. trapezius & sternocleidomastoideus • 4 n. infratrochl.
XI gehemelte m. levator veli palatini • 5 n. nasalis
→ dwarsgestreepte spieren–zachte gehemelte, farynx & larynx •
n. mandibularis cervicale zenuwen
m. styloglossus •
9 n. auriculotemp. 12 n. occipitalis major
m. hyoglossus •
10 n. buccalis 13 n. occipitalis minor
XII tong m. genioglossus • 11 n. mentalis 14 n. auricularis magnus
intrinsieke tongspieren •
116 Spieren

Patiënt 2

Deze patiënt met facialisparalyse, die voor het eerst onderzocht werd drie weken na het intreden van de
verlamming, had geen enkele spierfunctie, uitgezonderd een geringe functie van de m. corrugator
supercilii. Gedurende de eerste drieënhalve maand vertoonde deze patiënt nauwelijks enige vooruit-
gang. Na zes maanden was de kracht van de meeste spieren echter weer 3 of meer. Na acht maanden
was er nog meer verbetering opgetreden, en na negenenhalve maand was de spierkracht van een derde
van de spieren 3 en van alle andere 4 of 5. Dit is dus een voorbeeld van de langzame maar geleidelijke
verbetering die in sommige gevallen optreedt.
De patiënte in dit voorbeeld kreeg in haar mondhoek een klein, goed passend plastic haakje, dat met
een rubber bandje aan een poot van haar brilmontuur was bevestigd. Ze kreeg instructies om zichzelf
lichte massages te geven – omhoog bewegend aan de aangedane zijde en omlaag en in de richting van
de mond aan de niet-aangedane zijde. Af en toe werden met een stukje plakband de mondhoek en de
wang van de aangedane gezichtshelft opgetrokken. Als de patiënte noch het haakje, noch het
plakband gebruikte, werd haar geadviseerd de rechterelleboog op de tafel of stoel laten rusten als ze
zat, de palm van de rechterhand onder de kin te houden en de vingers op de rechterwang te leggen om
de aangedane rechterkant van het gezicht omhoog te houden. Ook bij het praten, glimlachen of
lachen moest ze met de hand de aangedane zijde naar rechts en omhoog duwen om de verzwakte
spieren steun te geven en te voorkomen dat de niet-aangedane zijde de mond zou scheeftrekken. De
patiënte werd bovendien geleerd hoe ze de aangezichtsspieren kon oefenen door de verzwakte zijde te
helpen en de sterkere zijde tegen te houden.
3 Hoofd en aangezicht 117

Registratiekaart hersenzenuwen en bijbehorende spieren patiënt 2

Naam Voorbeeld 2 Datum: 3 weken na begin

S&M

S&M

S&M
S&M
Sensorisch

M
M

M
M
S

S
S

VIII n. vestibulocochl.
n. oculomotorius

XII n. hypoglossus
n. glossophar.

n. accessorius
Sensorisch of motorisch naar:

n. trigeminus
n. olfactorius

n. trochlearis
Spierkracht

n. abducens
n. opticus

VII n. facialis

n. vagus
Rechts

IX

XI
IV

VI
III

X
V
II
I
I neus S sensorisch–reuk •
II oog S sensorisch–visus •
ooglid m. levator palpebrae superioris •
m. rectus superior •
III oog m. obliquus inferior •
m. rectus medialis •
m. rectus inferior •
IV oog m. obliquus superior •
→ S sensorisch–aangezicht & inwendige structuren v.h. hoofd •
oor m. tensor tympani •
gehemelte m. tensor veli palatini •
m. masseter •
m. temporalis •
kauw-
V
spieren
m. pterygoideus medialis •
m. pterygoideus lateralis •
supra- m. mylohyoideus •
hyroid.
spieren m. digastricus ant. •
VI oog m. rectus lateralis •
tong S sensorisch–smaak, anterior ²⁄³ tong •
→ S sensorisch–uitwendig oor •
oor m. stapedius •
supra- m. digastricus post. •
hyroid.
spieren m. stylohyoideus •
22 augustus

schedel m. occipitalis •
•
17 april

intrinsieke oorspieren n. auricularis, ramus post.

28 febr.
11 dec.

6 juni
3 nov.

m. auricularis post. •
oor m. auricularis ant. •
m. auricularis sup. n. temporalis •
schedel 0 m. frontalis 1 1 2+ 3 3 • Dermatomen
wenkbrauw 2 m. corrugator supercilii 2 – 4– 4 4 •
ooglid 0 m. orbicularis oculi n. temp. en n. zygom. 2– 2 3+ 5 5 •
VII 0 m. procerus 0 2 4– 3 4 •
neus 0 m. dep. septi & nas., trans. – – – – – •
0 0 ? 3 3 3 htalmicus
m. nasalis, pars alaris • op
0 2– 2 4– 4 4
n.
m. zygomaticus major •
0 m. levator labii sup. n. buccalis ? ? 3 3 4 •
– 3– 3 3

en
0 m. buccinator – • 2 s
1 3 3– 3

uw
0 – •
i
lar

mond m. orbicularis oris 3

4 6
0 1 ? 4– 4 4
bu

•
z en
is

m. levator anguli oris

ar

2– 2 3+ 4 4 5 8
ndi

0 m. risorius • 12
ill

ale
9 13
– 3 3– 3
ax

0 ?
n. ma

m. depressor anguli oris •

m 10
vic

0 m. depressor labii inf. n. mandibularis ? – 2+ 3– 4 • n.

er

0 0 ? 3+ 4 5 • c
kin m. mentalis 14
hals 0 m. platysma ramus cervicalis 1 – 3+ 5 5 • 11
VIII oor S sensorisch–gehoor en evenwicht • 15
tong S sensorisch–posterior ¹⁄³ tong • ventraal dorsaal
IX S sensorisch–farynx, keelholte, zachte gehemelte • primaire
farynx m. stylopharyngeus • rami
dwarsgestreepte spieren–farynx •
→ dwarsgestreepte spieren–zachte gehemelte, farynx & larynx •
→ spijsverteringskanaal onwillekeurige spieren–slokdarm •
→ onwillekeurige spieren–luchtwegen • Huidinnervatie door de
X → onwillekeurige hartspier • cervicale zenuwen
→ S sensorisch–n. auricularis • n. opthalmicus n. maxillaris
→ S sensorisch–spijsverteringskanaal • 1 n. supratrochl. 6 n. zygomaticotemp.
→ S sensorisch–luchtwegen • 2 n. supra orbitalis 7 n. infraorbitalis
→ S sensorisch–abdominale viscera & hart • 3 n. lacrimalis 8 n. zygomaticofac.
hals mm. trapezius & sternocleidomastoideus • 4 n. infratrochl.
XI gehemelte m. levator veli palatini • 5 n. nasalis
→ dwarsgestreepte spieren–zachte gehemelte, farynx & larynx •
n. mandibularis cervicale zenuwen
m. styloglossus •
9 n. auriculotemp. 12 n. occipitalis major
m. hyoglossus •
10 n. buccalis 13 n. occipitalis minor
XII tong m. genioglossus • 11 n. mentalis 14 n. auricularis magnus
intrinsieke tongspieren •
 118

Spieren van tong, verhemelte, keel en strottenhoofd, met hun innervatie

3.4
Spieren

spier origo insertie functie motorische sensorische rol bij het slikken
j

innervatie innervatie

tong Voorbereiding
”
“ .
m. longitudinalis superior intrinsiek intrinsiek verkort de tong en tilt de “
“ algemene esthesie: In deze fase houden de tong en de
“
“
zijkanten en de punt van “ – ant. 2/3: n. trige- buccinatorspieren het voedsel tussen
“
“
“ minus V de kiezen, waar het wordt samenge-
de tong op “
“
“
“ – post. 1/3: n. glos- perst en vermalen door de werking
m. transversus linguae intrinsiek intrinsiek maakt de tong lang en “
“
“ sopharyngeus IX
•
n. hypoglossus XII van de kauwspieren. Met de tong
smal “
Kauw- en slikspieren

“
“ – basis: n. vagus X
“
“ .
wordt door middel van de intrinsieke
m. verticalis linguae intrinsiek intrinsiek maakt de tong plat en “ specifieke esthesie
“
“ spieren en de unilaterale werking van
breed “
“ (smaak):
“
“ de mm. styloglossi het voedsel van de
“ – ant. 2/3: n. facialis
m. longitudinalis inferior intrinsiek intrinsiek verkort de tong en draait “
“
“ VII ene naar de andere kant bewogen,
de punt omlaag
–
” – post. 1/3: n. glos- waardoor het met speeksel vermengd
“
“
m. genioglossus spina mentalis tong en corpus ossis beweegt de tong naar “
“ sopharyngeus IX wordt. Het deel van het voedsel dat
“
“
hyoidei beneden, naar voren en “ – basis: n. vagus X
“ voldoende is fijngekauwd, wordt van
“
“
naar achteren; eleveert “
“ de rest gescheiden en doorgeslikt als
“
“
het os hyoideum “ een voedselbrok.
“
“
m. hyoglossus cornu majus ossis tong beweegt de tong naar “
“
• n. hypoglossus XII
“
“
hyoidei beneden en trekt hem “
“
“
“
naar achteren “
“
“
“
“
m. styloglossus processus styloideus tong beweegt de tong omhoog “
“
“
“
en trekt hem naar ach- “
“
“
“
teren –
m. palatoglossus aponeurosis van het tong beweegt de tong omhoog plexus pharyngeus IX, X,
palatum molle en trekt hem naar ach- XI
teren en vernauwt de
keelholte
spier origo insertie functie motorische sensorische rol bij het slikken
innervatie innervatie

palatum molle Willekeurig stadium

”
“
m. tensor veli palatini fossa scaphoidea, spina aponeurose van het spant het palatum molle n. trigeminus V “
“ De depressoren van de tong contra-
“
“
“
“ heren en vormen een uitholling in het
ossis sphenoidalis, palatum molle “
“
3 Hoofd en aangezicht

laterale zijde van de

“
“ achterste gedeelte van de tong die de
“
“
tuba auditiva “
“ voedselbrok omsluit. Door middel van
” “
“
“
“ “
“ een beweging die door de intrinsieke
m. levator veli palatini onderzijde van het pars palatum molle eleveert het palatum “
“ • n. trigeminus V
“
“ “
“ spieren wordt ingezet, wordt eerst het
petr. ossis temporalis molle “ “
“ n. glossopharyngeus IX
“
“ “
“ “ voorste en dan het achterste gedeelte
en mediale oppervlak “
• plexus pharyngeus IX, “
“
“
“ “
“ van de tong tegen het palatum
van de tuba auditiva “
“ X, XI “
“
“
“ “
“ durum gedrukt. Deze opeenvolgende
m. uvulae palatum durum en uvula verkort het palatum molle “
“ “
“
“
“ “
“ bewegingen verplaatsen de voed-
aponeurosis palatina “
– “
–
selbrok en persen hem in de keel-
keel
” holte. Daarna wordt de tongbasis,
“
“
m. palatoglossus zie boven zie boven zie boven “ n. glossopharyngeus IX voornamelijk door de werking van de
“
“
m. palatopharyngeus aponeurosis van het dorsale oppervlak van vernauwt de keelholte
“
“
“ mm. styloglossi, geheven en naar
“
“
palatum molle de cartilago thyroidea “
“ achteren geduwd, waardoor de
“
“
“
• plexus pharyngeus IX, voedselbrok via de keelholte in de
dorsale en laterale zijde eleveert larynx en farynx “
“
“ X, XI farynx terechtkomt. Tegelijk met
van de farynx “
“
“
“ deze elevatie van de tongbasis vindt
“
“
“
“ een elevatie van het os hyoideum en
“
“
“
“ de larynx plaats.
–
119
 120

spier origo insertie functie motorische sensorische rol bij het slikken
innervatie innervatie

suprahyoı̈dale spieren Onwillekeurig stadium (reflex)

m. digastricus venter an- fossa digastrica mandi- tussenpees aan het os trekt het os hyoideum n. trigeminus V Als de voedselbrok via de keelholte de
terior bulae hyoideum op de over- naar craniaal en naar farynx bereikt heeft, worden takken
gang tussen corpus en ventraal, en helpt bij de- van hersenzenuwen V, IX en X ge-
cornu majus pressie van de mandibula prikkeld en ontstaan impulsen in de
afferente baan van de slikreflex, die in
m. digastricus venter incisura mastoidea trekt het os hyoideum n. facialis VII
de hersenstam via synapsen overge-
posterior ossis temporalis naar craniaal en naar
bracht worden op efferente vezels
dorsaal
Spieren

van hersenzenuwen IX, X en XI,

m. mylohyoideus linea mylohyoidea corpus ossis hyoidei en eleveert os hyoideum en n. trigeminus V
waardoor de reflexboog gesloten
mandibulae raphe tussen mandi- tong, en geeft depressie
wordt en de volgende activiteiten
bula en os hyoideum van de mandibula
automatisch plaatsvinden.
m. geniohyoideus spina mentalis mandi- corpus ossis hyoidei eleveert os hyoideum en ansa cervicalis C1, C2
bulae tong, en geeft depressie
van de mandibula
m. stylohyoideus processus styloideus corpus ossis hyoidei trekt het os hyoideum n. facialis VII
ossis temporalis naar craniaal en naar
dorsaal
infrahyoı̈dale spieren Het palatum molle wordt geheven en
m. thyrohyoideus linea obliqua cartilagi- cornu majus ossis eleveert cartilago thyroi- ansa cervicalis C1, C2 in contact gebracht met de achter-
nis thyroideae hyoidei dea en geeft depressie van wand van de farynx door contractie
os hyoideum van de mm. tensor en levator veli
”
“
“ palatini. Hierdoor wordt de nasofa-
m. sternohyoideus manubrium sterni en corpus ossis hyoidei, geeft depressie van het os “
“
“
“ rynx gesloten, waardoor de voed-
extremitas sternalis van onderrand hyoideum “
“
“
“ selbrok zijn weg vervolgt via het
de clavicula “
“
“
“ lumen van de laryngofarynx. Deze
m. sternothyroideus manubrium sterni en linea obliqua cartilagi- geeft depressie van de “
“
“
“ passage wordt makkelijker omdat
kraakbeen van de 1e rib nis thyroideae cartilago thyroidea “
“
”
“
“ “
“ het lumen wordt vergroot door de
m. omohyoideus venter margo superior sca- tussenpees onder de “
“ “
“
“ “
“ elevatie van de farynxwand en de
“ • ansa cervicalis C1,
superior pulae, mediaal van de m. sternocleidomastoi- “
“ “
“
“ “ C2, C3 anterocraniale beweging van het os
incisura scapulae deus “
“ “
“
“ “
“ hyoideum en de larynx. Als het laat-
“
“ “
m. omohyoideus venter tussenpees onder de corpus ossis hyoidei, “ “
“
“
• geeft depressie van het “ ste deel van de voedselbrok de
“
“ “
“
inferior m. sternocleidomas- onderrand “
“ os hyoideum “
“ mondholte verlaat, wordt de oro-
“
“ “
toideus “ “
“
“ “ farynx gesloten door contractie van
“
“ “
“ “
“ de palatofaryngeale spieren en
“
“ “
“ “
“
“
“ “ depressie van het palatum molle.
– –
spier origo insertie functie motorische sensorische rol bij het slikken
innervatie innervatie

larynx De beweging naar craniaal van het

”
“ ”
“
m. aryepiglotticus apex cartilaginis ary- laterale zijde van de helpt bij het sluiten van de “
“ “
“ cartilago thyroidea in de richting van
“
“ “
“
tenoideae epiglottis larynxingang “
“ “
“ het os hyoideum en de beweging van
“ “
“
“
3 Hoofd en aangezicht

“ “
“ deze twee structuren in de richting
m. thyroepiglotticus mediale oppervlak van laterale zijde van de helpt bij het sluiten van de “
“ “
“ “
“
“ “ van de tongbasis heeft tot gevolg dat
de cartilago thyroidea epiglottis larynxingang “
“ “
“
“
“ “ de epiglottis achterover kantelt. Het
“ “
“
m. thyroarytenoideus mediale oppervlak van processus muscularis helpt bij het sluiten van de “
“ “
“ “
“ gewicht van de voedselbrok versterkt
de cartilago thyroidea van de cartilago glottis en verkort de plicae “
“ “
“ “
“ “
“ deze kanteling als hij in contact komt
arytenoidea vocales “
“ “
” “ “
“ met het ventrale oppervlak van de
“
“ “
“ “
m. arytenoideus obliquus basis van één cartilago apex van de heterola- “ “ “
“
“
“ “
“ “ epiglottis. De positieverandering van
“ “ “
“
arytenoidea terale cartilago aryten- “
“ “ “
“ helpt bij het sluiten van
“
“ “
“ de epiglottis maakt het gemakkelijker
oidea “
“ “
“ “
“ “ “
“ de voedselbrok langs de larynxwand
“
• de glottis door de car- “
“ “
m. arytenoideus trans- dorsale oppervlak en dorsale oppervlak en “
“ “ “
“
“ tilagines arytenoideae “
“ “ naar de hypofarynx te leiden via de
“
“ “ “
“
versus laterale rand van één laterale rand van de “
“
“
“ “ recessus piriformis en over de apex
“ te adduceren “ “
“
cartilago arytenoideae heterolaterale cartilago “ “
“ “
“
“ “ “
“ van de epiglottis. Hierdoor wordt ook
“ “
“ “
arytenoidea “
– “ “
“ “
“ voorkomen dat er voedsel in de larynx
“
“ n. vagus X, vooral n. “
m. cricoarytenoideus bovenrand van de arcus processus muscularis adduceert en endoroteert “ “
“ terechtkomt. Het voornaamste
• accessorius XI, crania- • n. vagus X
“
“ “
“
lateralis cartilaginis cricoideae van de cartilago de cartilago arytenoidea, “
“ “
“ beschermingsmechanisme van de
“
“ le wortel “
“
arytenoidea en helpt bij het sluiten van “ “
“ larynx is echter de gelijktijdige sfinc-
“
“ “
“ “
“
de glottis “
“ “ terachtige afsluiting van de larynx-
“ “
“
“
“ “ ingang naar het vestibulum laryngis
m. vocalis mediale oppervlak van processus vocalis van reguleert de spanning van “ “
“
“
“ “
de cartilago thyroidea de cartilago arytenoi- de plicae vocales “ “
“ en de afsluiting van de plicae vesti-
“
“ “
“ “
dea “ “
“ bularis en vocalis van de glottis.
“
“ “
“ “
“
m. cricoarytenoideus dorsale oppervlak van processus muscularis abduceert de cartilago “
“ “
“ “
“
“
“ “
posterior de lamina cartilaginis van de cartilago arytenoidea waardoor de “ “
“
“
“ “
cricoideae arytenoidea glottis wijder wordt “ “
“
“
“ “
”
“ “ “
“
m. cricothyroideus, pars ventrale en laterale ventrale rand en cornu “
“ “
“ “
“ “ “
“
“ “
“ “
recta deel van de arcus car- inferior van de cartilago “
“ “ “
“
“
“ eleveert de arcus cri- “
“ “
“ “ “
tilaginis cricoideae thyroidea “ “ “
“
• coideae en verlengt de “
“ “
“
“ “ “
“
m. cricothyroideus, pars onderrand van de “
“ “
“ “
“ plicae vocales “ “
“
obliqua lamina van de cartilago “ “ “
“ “
“ “ “
“
“
“ “
“ “
thyroidea “ “ “
“
– – –
121
 122

spier origo insertie functie motorische sensorische rol bij het slikken
innervatie innervatie

farynx Tegelijk met de al beschreven activi-

”
“ ”
“
m. salpingopharyngeus tuba auditiva wand van de farynx eleveert de farynx “
“ “
“ teiten treedt een opeenvolgende
• plexus pharyngeus IX, “
“
“
“ “ contractie op van de mm. constrictor
m. palatopharyngeus zie boven zie boven vernauwt de keelholte “
– X, XI “
“
“
“ superior, medius en inferior, waar-
m. stylopharyngeus processus styloideus dorsale rand van de eleveert larynx en farynx n. glossopharyngeus IX “
“
“
“ door de farynx van boven naar bene-
cartilago thyroidea en “
“
“
“ den contraheert en de voedselbrok
posterolaterale farynx- “
“
“
“ naar de slokdarm wordt geduwd.
wand “
“
” “
“ Horizontaal verlopende vezels tussen
“
Spieren

m. constrictor pharyngis mediale deel van het os tuberculum pharyn- “ “

“
“
“ “
“ de m. constrictor inferior en de slok-
“
“ “
“
superior pterygoideum, raphe geus en “ “
“
“
“ “ darm vormen de m. cricopharyngeus.
pterygomandibularis en raphe pharyngeus geven achtereenvolgens “ • plexus pharyngeus IX
“
“
“ “ Deze spier werkt als een sfincter en
constrictie van: “
“ “
“ en X
mandibula “ “
.
“ “
“ hoort functioneel gezien meer bij de
”
“
“ nasofarynx “
“ “
m. constrictor pharyngis cornua ossis hyoidei raphe pharyngeus “ “
“ “
“ . orofarynx “ “
“ slokdarm dan bij de farynx. Hij ont-
“
“ “ “
medius “ .
• plexus pharyngeus IX, “ spant als de voedselbrok het caudale
“
“ laryngofarynx “
“ X, XI
“
“
“ “
“ “
“
m. constrictor pharyngis cartilagines thyroideae raphe pharyngeus “
“ “ “ deel van de hypofarynx bereikt,
“ “
“ “
“
inferior en cricoideae
“
”
“ “ “
“ “ “ waardoor deze in de slokdarm terecht
“
“ “
“ “
“
m. cricopharyngeus arcus cartilaginis arcus cartilaginis “
•
“ fungeert als sfincter; “
“ “
“ kan komen.
“
•
“ “
“ “
“
cricoideae cricoideae
“
“ voorkomt lucht in oeso- “
“ “
“
“
“ “ “
“
“ “ “
“
“
“
– fagus; ontspant bij slikken “
“
– “
–
“
“
“
“
“
“
“
“
“
“
–
j 4 Hals en nek

De cervicale wervelkolom en de spieren van hals en Een veelvoorkomende oorzaak van een whiplash is
nek vormen een unieke structuur die het hoofd sta- een kop-staartaanrijding waarbij een stilstaand of
biliseert in diverse posities en ervoor zorgt dat de langzaam rijdend voertuig door een ander voertuig
mens het hoofd in alle richtingen kan bewegen. De met hoge snelheid van achteren geraakt wordt.
hals draagt het gewicht van het hoofd in stand. Door de klap zwiept het hoofd naar achteren waar-
Iemand die een kopstand maakt laat zelfs het ge- bij de cervicale wervelkolom extreem naar achteren
wicht van het lichaam korte tijd rusten op de hals! buigt, onmiddellijk gevolgd door een plotselinge
De standaard of normale positie van het hoofd is ruk naar voren waarbij de cervicale wervelkolom
er een waarbij men het hoofd ‘recht’ houdt om de extreem naar voren buigt. De klachten die voortko-
blikrichting horizontaal te houden. De cervicale men uit een whiplash kunnen tijdelijk en relatief
wervelkolom heeft hierbij een lichte bocht naar licht zijn, maar ook ernstig en langdurig.
voren en de bovenrug heeft een lichte bocht naar In dit hoofdstuk worden het onderzoek en de
achteren. behandeling van een foutieve stand van de hals en
Bij een typische foutieve houding verandert de pijnlijke nekklachten besproken.
stand van het hoofd niet, maar die van de cervicale
wervelkolom wel, als gevolg van de veranderde
stand van de bovenrug. Wanneer de bovenrug recht j
4.1 Innervatie en bewegingen
is, is de cervicale wervelkolom ook recht. Wanneer
de bovenrug een bocht naar achteren (kyfose) ver- Zenuwen
toont, neemt de bocht naar voren van de hals even-
redig toe. Een duidelijke kyfose kan er dan toe lei- Ruggenmerg en zenuwwortels
den dat de hals versterkt naar achteren gebogen
wordt om het hoofd recht te houden (zie p. 131,
afbeeldingen B en D). RUGGENMERG SPINALE ZENUW
Een foutieve stand van de bovenrug kan leiden
tot chronische hals- en nekklachten. Zoals blijkt uit ventrale wortel
de röntgenopnamen op pagina 130, treedt de retro- primaire ventrale ramus
flexie op in de onderste helft van de cervicale wer-
velkolom en blijven de bovenste wervels recht om
het hoofd te steunen.
De hals is ook kwetsbaar voor (over)belasting en
letsel. Beroeps- of vrijetijdsactiviteiten kunnen een dorsale wortel primaire dorsale ramus
stand van het hoofd meebrengen die leidt tot een
foutieve houding en musculaire disbalans (zie p. 137
voor voorbeelden van goede en foute houdingen op
het werk).
Emotionele problemen kunnen acute nekpijn en
spasmen van de hals- en nekspieren veroorzaken.
De klacht kan tijdelijk zijn, maar de stress kan ook
langer duren en leiden tot chronische aandoenin-
gen. Een juiste toepassing van massage in het
vroege stadium kan een belangrijk onderdeel zijn
van de behandeling (zie p. 138).
124 Spieren

Registratiekaart van de spinale zenuwen en spieren

Naam Datum

Perifere zenuwen

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.

V.

V.

V.

L.

L.
P.
P.

P.

P.

P.

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

L. = fasciculus lat.
1

1
5, 6, 7, 8 1
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6
5, 6
4, 5
1-4
1-8
1-8

7, 8
Spier

suprascap.
dors. scap.

subclavius

subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus

medianus
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

axillaris

radialis

ulnaris

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1
infrahyoidale spieren • 1 2 3
mm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2
Cervicale zenuwen

m. longus capitis • 1 2 3 (4)

m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7)
m. levator scapulae • • 3 4 5
mm. scaleni (A.M.P.) • 3 4 5 6 7 8
m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3
m. trap. (des., transv., asc.) • 2 3 4
diafragma • 3 4 5

Plexus cervicalis perifere zenuwen die ontspringen uit de plexus

cervicalis innerveren de meeste ventrale en laterale
De plexus cervicalis wordt gevormd door de pri- spieren van de hals en geven sensorische vezels af
maire ventrale rami van de spinale zenuwen C1 tot naar een deel van het hoofd en een groot deel van
en met C4, met een kleine bijdrage van C5. De de hals.

n. accessorius
n. auricularis (XI) n. hypoglossus
n. occipitalis magnus (XII)
minor C2, 3
C2, 3
C1

naar naar
m. rectus m. longus capitis C1, 2, 3, (4)
capitis C1 en
ant. en m. longus colli C2, 3, 4
lat.
C1, 2

naar C2
m. sternocleidomastoideus
XI
C(1), 2, 3 C2

naar
C3 m. genoihyoideus
C1, (2)
C3
naar naar
m. levator m. thyrohyoideus
scapulae C1, (2)
C3, 4, 5 C4
n. cutaneus
C4 colli
C2, 3

C5

naar ansa cervicalis:

C5
m. trapezius bovenste wortel C1, (2)
XI
C2, 3, 4 onderste wortel C2, 3

n. supraclavicularis
C3, 4 naar
mm. scaleni naar m. omohyoideus
C3, 4, 5
n. phrenicus naar m. sternohyoideus C1, 2, 3
C3, 4, 5 naar m. sternothyroideus
naar m. omohyoideus
ZIJAANZICHT
4 Hals en nek 125

Bewegingen van de cervicale wervelkolom Bewegingsuitslagen in de cervicale wervelkolom

De normale bocht naar voren van de cervicale wer-
velkolom zorgt voor een lichte mate van dorsaal-
flexie. Dorsaalflexie van de cervicale wervelkolom is
een beweging waarbij de normale bocht naar voren
toeneemt. Die kan plaatsvinden bij het achterover
kantelen van het hoofd, waardoor het achterhoofd
naar de zevende halswervel beweegt. Dorsaalflexie
kan eveneens in zit of stand optreden bij de typische
houding met ronde schouders en anteropositie van
het hoofd, waardoor het achterhoofd en de zevende
halswervel dichter bij elkaar komen.
Ventraalflexie van de cervicale wervelkolom is een
beweging van de wervelkolom naar achteren, waar-
door de normale voorwaartse bocht afneemt. De
beweging kan doorgaan tot het punt waar de cervi-
cale wervelkolom gestrekt is (d.w.z. aan het eind-
punt van de normale ventraalflexie) en in sommige
gevallen tot het punt waar de wervelkolom convex
naar achteren wordt (d.w.z. een lichte kyfose). Na
bestudering van röntgenopnamen concludeerden
Gore en medewerkers dat een cervicale kyfose een
normale standsvariatie is bij mensen zonder klach-
ten (Gore e.a., 1986). Harrison en medewerkers be-
studeerden röntgenopnamen om de belasting te
onderzoeken die optreedt bij verschillende standen
van de cervicale wervelkolom en concludeerden dat
de belasting bij een cervicale kyfose zes tot tien keer
groter is dan bij een cervicale lordose (Harrison e.a.,
2001).
Een beweging van de wervelkolom in het frontale
vlak wordt aangeduid als lateroflexie. Door de vorm
van de gewrichtsvlakjes vindt lateroflexie voorna-
melijk plaats tussen het achterhoofd en C1 en tussen
C1 en C2 (Soderberg, 1997). Bij het onderzoek van de
lateroflexie moeten de thoracale en lumbale wer-
velkolom worden gestabiliseerd en moet men er ze-
ker van zijn dat de geobserveerde beweging inder-
daad lateroflexie is en geen elevatie van de schouder
(Magee, 2002). Cervicale rotatie vindt plaats in een
transversaal vlak rond een verticale as tussen C2 en
C7 (Norkin & White, 1985). Vanwege de transversale
en schuine stand van de cervicale gewrichtsvlakjes
wordt de rotatie in de cervicale wervelkolom ge-
combineerd met lateroflexie (zie p. 130 voor ven-
traalflexie en dorsaalflexie van de cervicale wervel-
kolom en p. 139 voor rotatie en lateroflexie van de
cervicale wervelkolom).
Het is belangrijk dat de hals een goede bewegings-
mogelijkheid heeft. Mensen moeten voortdurend
het hoofd draaien om opzij te kijken of kantelen om
naar beneden te kijken, om te zorgen dat ze niet
ergens tegenaan lopen of struikelen. Het is daarom
terecht dat middelen worden gezocht om de bewe-
gingsuitslag in de cervicale wervelkolom te meten
en te vergelijken met vastgestelde normen.
Er zijn diverse instrumenten en methoden in
omloop om deze bewegingsuitslag te meten: rönt-
genopnamen, goniometers, elektrogoniometers,
clinometers, meetlinten, speciale apparaten om de
cervicale bewegingsuitslag te meten, elektronische
instrumenten die gebruikmaken van ultrasone en
lichtgolven, maar ook simpele schattingen van de
geobserveerde beweging (Sforza e.a., 2002). De di-
versiteit aan instrumenten en het gebrek aan uni-
forme procedures in zowel beschrijvende onderzoe-
ken als betrouwbaarheidsstudies hebben geleid tot
een grote variatie in de gepubliceerde normen voor
actieve en passieve bewegingen van de cervicale
wervelkolom. In de tabel hieronder staan drie
bronnen die wel met elkaar overeenkomen.
Het onderzoeken van een groot aantal proefper-
sonen is niet de oplossing, aangezien een dergelijk
onderzoek te veel variabelen met zich brengt.
Dvorak en medewerkers vonden aanzienlijke ver-
schillen tussen de geslachten en de diverse leef-
tijdsgroepen (Dvorak e.a., 1992). Bovendien zijn er
verschillen tussen mensen met een lange, slanke
hals en mensen met een korte, stevige hals.
Het is van wezenlijk belang dat de proefpersoon
een houding aanneemt waarin de ideale stand van
hals en bovenrug zo dicht mogelijk wordt benaderd
voordat de bewegingsuitslag wordt gemeten. Als
het hoofd in anteropositie staat, zal de beweging in
ieder vlak beperkt zijn.
Als de bovenrug stijf is en een kyfose heeft,
brengt een behandeling van de verkorte extensoren
van de hals met massage en lichte rekking waar-
schijnlijk alleen een verlichting van de symptomen
teweeg, maar dit loont wel de moeite. Als de fou-
tieve stand van de bovenrug een gewoontehouding
is, maar de patiënt wel een goede algehele houding
kan aannemen, moet de behandeling gericht zijn op
het vasthouden van de goede houding. Een korset
kan tijdelijk toegepast worden om te helpen de
foutieve stand van de schouders en de bovenrug te
corrigeren.

Bewegingsuitslagen in de cervicale wervelkolom: vergelijking van ‘normen’

bewegingen van de cervicale wervel- Palmer & Eppler, 1998 Clarkson, 2000 Reese & Bandy, 2002
kolom

ventraalflexie cervicaal 08 tot 458 08 tot 458 08 tot 45-508

dorsaalflexie cervicaal 08 tot 458 08 tot 458 08 tot 45-758

lateroflexie 08 tot 45-608 08 tot 458 08 tot 458

rotatie 08 tot 60-758 08 tot 608 08 tot 808

126 Spieren

j
4.2 Spieren van de hals

Origo’s en inserties van de spieren van de hals

spier origo insertie

m. rectus capitis posterior minor tuberculum posterius van de atlas mediale deel van de linea nuchalis inferior

m. rectus capitis posterior major processus spinosus van de axis laterale deel van de linea nuchalis inferior

m. obliquus capitis superior bovenzijde van de processus transversus van de tussen de linea nuchalis inferior en superior
atlas

m. obliquus capitis inferior apex van de processus spinosus van de axis inferoposterieure deel van de processus transver-
sus van de atlas

m. longus capitis 1 tubercula anteriora van de processus transversi os occipitale (onderzijde van de pars basilaris)
van C3 t/m C6

m. longus colli1 pars obliqua superior: tubercula anteriora van de tuberculum anterius van de atlas
processus transversi van C3, C4 en C5

pars obliqua inferior: voorzijde van de wervelli- tubercula anteriora van de processus transversi
chamen van de eerste twee of drie thoracale van C5 en C6
wervels

pars recta: voorzijde van de wervellichamen van de voorzijde van de wervellichamen van C2, 3 en 4
eerste drie thoracale en de laatste drie cervicale
wervels

m. rectus capitis anterior 1 basis van de processus transversus en voorzijde os occipitale (onderzijde van het pars basilaris)
van de atlas

m. rectus capitis lateralis 1 bovenzijde van de processus transversus van de os occipitale (onderzijde van de processus jugula-
atlas ris)

platysma2 fascia over de pars clavicularis van de m. pectoralis onderste rand van de onderkaak en de huid van
major en de m. deltoideus het onderste gedeelte van het gezicht en de
mondhoek

m. sternocleidomastoideus2 pars sternalis: bovendeel van het manubrium zijkant van de processus mastoideus, laterale helft
sterni van de linea nuchalis superior
pars clavicularis: mediale derde deel van de clavi-
cula

m. scalenus anterior 1 tubercula anteriora van de processus transversi tuberculum scaleni en craniale crista van de eerste
van C3 t/m C6 rib

m. scalenus medius1 tubercula posteriora van de processus transversi bovenzijde van de eerste rib tussen het tubercu-
van C2 t/m C7 lum en de sulcus subclaviae

m. scalenus posterior1 met twee of drie pezen van de tubercula posteri- buitenzijde van de tweede rib
ora van de processus transversi van de laatste
twee of drie cervicale wervels

m. trapezius, pars descendens protuberantia occipitalis en middelste derde deel laterale derde deel van de clavicula; acromion van
van de linea nuchalis superior, ligamentum nu- de spina scapulae
chae en processus spinosus van C7

1 Zie afbeelding op p. 128.

2 Zie afbeelding op p. 103.
4 Hals en nek 127

Functie en innervatie van de spieren van de hals

bilaterale functie unilaterale functie:

rotatie naar

spier dorsaal- ventraal- latero- homo- hetero- innervatie

flexie flexie flexie lateraal lateraal

m. rectus capitis posterior minor X n. suboccipitalis

m. rectus capitis posterior major X X n. suboccipitalis

m. obliquus capitis superior X X n. suboccipitalis

m. obliquus capitis inferior X n. suboccipitalis

m. longus capitis X X C1-C3

m. longus colli X X X C2-C7

m. rectus capitis anterior X X C1, C2

m. rectus capitis lateralis X C1, C2

platysma X n. facialis

m. sternocleidomastoideus X X X X n. accessorius en C1, C2

m. scalenus anterior X X X onderste cervicale segmenten

m. scalenus medius X X onderste cervicale segmenten

m. scalenus posterior X X C6-C8

m. trapezius, pars descendens X X X (C1), C3, C4

128 Spieren

m. rectus capitis
lateralis m. longus capitis
verscheidene origo’s C3-C6
m. rectus capitis *
anterior

m. longus colli
verscheidene origo’s C1-Th4

ORIGO:

m. scalenus medius
m. scalenus m. scalenus
medius anterior
m. scalenus anterior
2-7 3-6

m. scalenus posterior

INSERTIE:
m. scalenus medius
m. scalenus anterior

Ventrale en laterale halsspieren.

Zie pagina 126 en 127 voor de origo’s, inserties,

functie en innervatie van deze spieren (Sobotta-
Figge, 1974).
4 Hals en nek 129

m. mylohyoideus
m. digastricus, venter anterior
m. digastricus, venter posterior

m. stylohyoideus

m. thyrohyoideus

m. omohyoideus, venter anterior

m. sternothyroideus

m. sternohyoideus
m. omohyoideus, venter inferior

Supra- en infrahyoı̈dale spieren.

Zie hoofdstuk 3 (p. 118 tot en met 122) voor de

origo’s, inserties, functie en innervatie van deze
spieren (Sobotta-Figge, 1974).
130 Spieren
Dorsaalflexie en ventraalflexie van de cervicale wervelkolom
Voor het volgende voorbeeld werden van vijf
standen van de hals foto’s en röntgenopnamen
genomen van een proefpersoon met een normale
Dorsaalflexie van de cervicale wervelkolom door
het hoofd achterover te kantelen. Merk op dat de
markers op de röntgenopname dichter bij elkaar
liggen.
Goede stand van de cervicale wervelkolom.
Ventraalflexie van de cervicale wervelkolom en van
het bovenste deel van de thoracale wervelkolom
treedt op wanneer de kin naar de borst gebracht
wordt.
mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Er wer-
den röntgenmarkers geplaatst bij de haargrens en
de wervel C7.
Dorsaalflexie van de cervicale wervelkolom bij een
typische stand met het hoofd naar voren (anteropo-
sitie). Merk de overeenkomsten op met de bocht van
de wervelkolom en de positie van de markers in de
eerste opname. Deze stand wordt vaak ten onrechte
aangeduid als ventraalflexie van het onderste deel
van de cervicale wervelkolom en dorsaalflexie van
het bovenste deel. In feite is de dorsaalflexie sterker
in het onderste deel van de cervicale wervelkolom
dan in het bovenste deel.
Ventraalflexie (afvlakken) van de cervicale wervel-
kolom door het hoofd voorover te kantelen.
Foutieve standen van hoofd en hals
Cervicale wervelkolom in goede en foutieve stand.
Bij het maken van de röntgenopname links zat de
proefpersoon rechtop met het hoofd en het bovenste
deel van de romp in een goede stand. De opname
rechts is van dezelfde proefpersoon die hier in een
typische ingezakte houding zit met een ronde bo-
venrug en het hoofd in anteropositie. Merk op dat
de cervicale wervelkolom in dorsaalflexie is.
4 Hals en nek
Afbeelding A: dorsaalflexie van de cervicale wervel-
kolom. Het hoofd is achterover gekanteld en de
cervicale wervelkolom is te ver naar achteren gebo-
gen. De borst en schouders worden omhoog gehou-
den.
Afbeelding B: rechte cervicale wervelkolom (ven-
traalflexiestand). Het hoofd is licht naar voren ge-
kanteld, de scapulae promineren en de bovenrug is
recht. (Zie p. 299 voor een achteraanzicht van een
persoon met een rechte bovenrug en prominente
scapulae.)
Afbeelding C: hoofd in anteropositie met poging
tot correctie. Deze persoon probeert duidelijk een
stand te corrigeren die in feite neerkomt op een
anteropositie van het hoofd. De bocht van de hals
131
begint op een typerende wijze in het laag-cervicale
deel, maar bij ongeveer de zesde halswervel treedt
een scherpe hoek op. Boven dit niveau lijkt de bocht
heel wat minder groot. De kin is tegen de voorkant
van de keel aangetrokken. Deze eerder verwrongen
dan gecorrigeerde houding van de hals is eigenlijk
een falende correctie van de ermee samenhangende
verkeerde stand van het bovenste deel van de romp.
Afbeelding D: opvallende anteropositie van het
hoofd. Deze persoon heeft een totaal foutieve stand
van de hals en de thoracale wervelkolom. De ernst
van de deformiteit van de thoracale wervelkolom
kan wijzen op osteochondritis. Deze patiënt werd
behandeld wegens pijn in de nek en in het occipitale
gebied.
132 Spieren
j
4.3 Tests voor de spieren van de hals
Ventrale flexoren van de hals
Uitgangshouding: ruglig met gebogen ellebogen en de
handen boven het hoofd rustend op de tafel.
Fixatie: de rechte buikspieren moeten sterk genoeg
zijn om de thorax ten opzichte van het bekken te
fixeren voordat de halsflexoren het hoofd kunnen
optillen. Als de buikspieren zwak zijn, kan de on-
derzoeker fixeren door een stevige druk naar bene-
den op de thorax te geven. Bij kinderen van vijf jaar
en jonger moet de onderzoeker de thorax fixeren.
Test: ventraalflexie van de cervicale wervelkolom
door het hoofd van de tafel op te tillen waarbij de
patiënt de kin moet intrekken en naar de borst moet
brengen.
Druk: tegen het voorhoofd in een achterwaartse
richting.
Aangepaste test: laat in gevallen van duidelijke
zwakte de patiënt proberen de cervicale wervelko-
lom tegen de tafel af te vlakken en daarbij de kin
naar de borst te brengen.
Druk: tegen de kin in de dorsaalflexierichting.
Opmerking
De ventrale halsflexoren zijn de mm. longus
capitis en colli en de m. rectus capitis anterior. Bij
deze beweging worden ze geholpen door de m.
sternocleidomastoideus, de ventrale mm. scaleni
en de supra- en infrahyoı̈dale spieren. Het pla-
tysma zal ook ingeschakeld worden als de flexo-
ren erg zwak zijn.
Zwakte: hyperextensie van de cervicale wervelkolom
met als gevolg een anteropositie van het hoofd.
Contractuur: een flexiecontractuur van de hals komt
zelden voor, behalve bij een torticollis, waar een
unilaterale contractuur kan ontstaan.
Gradatie: omdat spierkracht 5 meestal gebaseerd is
op de norm voor volwassenen, is het noodzakelijk
te weten wanneer een kracht van minder dan 5 nor-
maal is bij kinderen van een bepaalde leeftijd. Dit is
vooral het geval bij spierkrachttests van de ventrale
halsspieren en de rechte buikspieren. Zowel de af-
metingen van het hoofd en de romp in verhouding
tot de onderste extremiteiten als de grote overspan-
ning en normale protrusie van de buikwand hebben
invloed op de relatieve kracht van deze spieren.
De ventrale halsspieren van een kind van drie jaar
kunnen een kracht van ongeveer 2 hebben, die van
een kind van vijf jaar ongeveer 3 en dit loopt ge-
leidelijk op tot de norm van 5 op tien- tot twaalfja-
rige leeftijd. Zelfs bij vele volwassenen is de kracht
niet groter dan 3+, maar dit hoeft niet als neurogeen
geı̈nterpreteerd te worden omdat het gewoonlijk
samengaat met een verkeerde houding van hoofd en
bovenrug.
4 Hals en nek
Foutieve test van de flexoren van de hals
Als de ventrale halsflexoren zwak zijn en de mm.
sternocleidomastoidei sterk, is de patiënt in staat
het hoofd van de tafel op te tillen (zoals hier afge-
beeld) en deze stand tegen weerstand vast te hou-
den. Dit is echter geen goede test voor de halsflexo-
Anterolaterale flexoren van de hals
De spieren die bij deze test actief zijn, zijn voorna-
melijk de m. sternocleidomastoideus en de mm.
scaleni.
Uitgangshouding: ruglig met gebogen ellebogen en de
handen boven het hoofd rustend op de tafel.
Fixatie: als de rechte buikspieren zwak zijn, kan de
onderzoeker fixeren door een stevige druk naar
beneden op de thorax te geven.
Opmerking
Als de halsspieren sterk genoeg zijn om de weer-
stand te kunnen houden, maar niet sterk genoeg
om helemaal te flecteren, kan de patiënt het
hoofd van de tafel tillen door de schouders naar
voren te brengen. Patiënten doen dit vooral bij de
tests van de halsflexoren rechts en links door
gewicht op de elleboog of hand te nemen en zo
de schouder van de tafel te duwen. Om dat te
voorkomen moet de onderzoeker de schouder
van de patiënt plat op de tafel houden.
133
ren, omdat deze beweging hoofdzakelijk wordt
uitgevoerd door de mm. sternocleidomastoidei met
ondersteuning van de ventrale mm. scaleni en het
claviculaire gedeelte van de m. trapezius descen-
dens.
Test: anterolaterale flexie van de hals.
Druk: tegen de slaap, in een schuin-dorsale richting.
Contractuur en zwakte: een contractuur van de m.
sternocleidomastoideus rechts geeft een torticollis
naar rechts. Het gezicht is naar links gedraaid en
het hoofd staat in lateroflexie naar rechts. Een tor-
ticollis rechts leidt dus tot een cervicale scoliose die
convex is naar links, waarbij de m. sternocleido-
mastoideus links verlengd is en verzwakt.
Een contractuur van de m. sternocleidomastoideus
links, met zwakte van dezelfde spier rechts, leidt
tot een torticollis naar links waarbij de cervicale
scoliose convex is naar rechts.
Bij een verkeerde gewoontehouding waarbij het
hoofd in anteropositie is, blijft de m. sternoclei-
domastoideus in een verkorte stand. Deze heeft dan
de neiging te verkorten.
134 Spieren
Posterolaterale flexoren van de hals
De spieren die hier getest worden, zijn voorname-
lijk de mm. splenius capitis en cervicis, mm. semi-
spinalis capitis en cervicis en het cervicale gedeelte
van de m. erector spinae (zie p. 150 en 151).
Uitgangshouding: ruglig met gebogen ellebogen en de
handen boven het hoofd rustend op de tafel.
Fixatie: niet noodzakelijk.
Test: posterolaterale extensie van de hals, met het
gezicht gedraaid naar de kant van de te testen zijde
(zie opmerking).
Druk: tegen de posterolaterale zijde van het hoofd,
in een ventrale richting.
Verkorting: bij een torticollis naar links zijn meestal
M. trapezius pars descendens
lig. nuchae
C7
Uitgangshouding: zit.
Fixatie: niet noodzakelijk.
Test: elevatie van de extremitas acromialis van de
clavicula en de scapula en posterolaterale extensie
van de hals waarbij het achterhoofd in de richting
van de geëleveerde schouder beweegt en het gezicht
naar de heterolaterale zijde roteert.
De m. trapezius pars descendens kan gedifferenti-
eerd worden van de andere spieren die elevatie ge-
de m. splenius capitis rechts en de m. trapezius
descendens links verkort, samen met de m. sterno-
cleidomastoideus links. Bij een torticollis naar
rechts zijn de tegenovergestelde spieren verkort.
Opmerking
De m. trapezius pars descendens, die ook een
posterolaterale extensor van de hals is, wordt
getest met het gezicht weggedraaid van de te
testen zijde (zie hieronder).
ven van de schouders omdat het de enige spier is die
de extremitas acromialis van de clavicula en de sca-
pula omhoog brengt. Door de werking van deze
spier treedt ook laterorotatie van de scapula op in
samenhang met de elevatie. Dit in tegenstelling tot
de verticale elevatie die optreedt wanneer alle spie-
ren die elevatie geven van de schouders aanspannen,
zoals bij het ophalen van de schouders.
4 Hals en nek
Druk: tegen de schouder in de depressierichting en
tegen het hoofd in de anterolaterale flexierichting.
Zwakte: unilaterale zwakte vermindert het vermo-
gen van de spier om het acromion en het achter-
hoofd naar elkaar toe te brengen; bilaterale zwakte
vermindert het vermogen tot retroflexie van de cer-
vicale wervelkolom (d.w.z. het vermogen het hoofd
in buiklig op te tillen).
Verkorting: leidt tot een elevatiestand van de schou-
dergordel (komt vaak voor bij beroepsboksers en
zwemmers). Bij een verkeerde houding met het
hoofd in anteropositie en de rug in kyfose, heeft de
cervicale wervelkolom een dorsaalflexiestand en is
de m. trapezius pars descendens verkort.
Contractuur: unilaterale contractuur komt vaak voor
bij een torticollis. Een contractuur van de m. trape-
zius pars descendens rechts gaat bijvoorbeeld meestal
samen met een contractuur van de m. sternoclei-
domastoideus en mm. scaleni rechts (zie ook p. 133).
j
4.4 Pijnlijke aandoeningen
Pijn in de hals
De spierklachten waarbij pijn in de hals optreedt,
vallen uiteen in twee hoofdgroepen. De ene groep
wordt veroorzaakt door verkorte spieren, de andere
door overbelasting van spieren. De verschijnselen
en de indicaties voor behandeling zijn verschillend
bij de twee typen. Beide typen komen vaak voor.
Klachten als gevolg van te korte spieren ontstaan
meestal geleidelijk, terwijl de klachten als gevolg
van overbelasting zich meestal acuut voordoen.
Verkorte halsspieren
Hoofdpijn en pijn in de nek door verkorting van de
halsspieren ziet men meestal bij patiënten die het
hoofd in een anteropositie houden en een ronde rug
hebben. Zoals blijkt uit pagina 130 en 131, leidt de
compensatiestand van het hoofd bij een doorge-
zakte ronde bovenrug tot dorsaalflexie van de cer-
vicale wervelkolom.
De foutieve mechanismen die optreden bij deze
klacht bestaan voornamelijk uit een te zware com-
pressie aan de achterzijde van de gewrichtsvlakjes
en het dorsale deel van de wervellichamen en over-
rekkingszwakte van de ventrale flexoren en verkor-
ting van de extensoren, met inbegrip van de m.
trapezius pars descendens, m. splenius capitis en m.
semispinalis capitis.
Er zijn in wezen twee soorten hoofdpijn die ver-
oorzaakt worden door de spanning in deze spieren:
occipitale hoofdpijn en spanningshoofdpijn. Occi-
pitale hoofdpijn is genoemd naar de n. occipitalis
major, een gemengde zenuw. Die innerveert de m.
semispinalis en de m. splenius capitis en doorboort
de m. semispinalis capitis en m. trapezius nabij hun
aanhechtingen aan het os occipitale. Deze zenuw
innerveert ook de hoofdhuid van het achterhoofd
tot aan de kruin. Bij occipitale hoofdpijn is er
meestal sprake van pijn en gevoeligheid bij palpatie
in het gebied waar de zenuw de spieren doorboort
135
en pijn in de hoofdhuid in het gebied dat geı̈nner-
veerd wordt door de zenuw. Bij spanningshoofdpijn
speelt behalve de foutieve houding van hoofd en
hals en de verkorting van de halsspieren ook de
belasting vaak een rol, zodat de ernst van de klacht
op en neer gaat met de mate van belasting. In beide
gevallen reageren de verkorte spieren gewoonlijk
goed op een behandeling die gericht is op ontspan-
ning van deze spieren.
Behalve pijn kunnen ook andere verschijnselen
optreden bij spanningshoofdpijn. Soms gaat
hoofdpijn die veroorzaakt wordt door spiercontrac-
ties gepaard met misselijkheid, braken en vermin-
derde visus, maar treden er geen verschijnselen op
voordat de hoofdpijn opkomt, zoals bij migraine
(Margolis & Moses, 1992).
In een ander artikel wordt gesteld dat de antero-
positie van het hoofd een verandering teweegbrengt
in de ruststand van de onderkaak, leidt tot een hoge
borstademhaling met de bijbehorende hyperactivi-
teit van de hulpademhalingsspieren en tot mond-
ademhaling waarbij de ruststand van de tong ver-
loren gaat (...) en uiteindelijk kan leiden tot osteo-
artrose en vormverandering van het kaakgewricht
(Ayub e.a., 1984).
Bij palpatie blijken de halsspieren verkort. De
bewegingen van de cervicale wervelkolom zijn vaak
beperkt in alle richtingen, met uitzondering van de
dorsaalflexierichting. De pijn kan afnemen als de
patiënt gaat liggen, maar is over het algemeen
voortdurend aanwezig ongeacht de positie die de
patiënt inneemt.
Bij het slapen moet de patiënt een kussen ge-
bruiken dat voor een comfortabele positie van de
hals zorgt, en beslist niet zonder kussen slapen
omdat de hals dan een dorsaalflexiestand aanneemt.
Aan de andere kant moet een te dik kussen afgera-
den worden omdat het hoofd hierdoor te veel in
anteropositie kan komen. Een in de winkel gekocht
of zelfgemaakt nekkussen kan het nodige comfort
verschaffen en de hals in de juiste stand houden.
Het moet in het midden vlak zijn om zowel dorsaal
als lateraal voldoende steun te geven.
De actieve behandeling bestaat uit warmte, mas-
sage en rekking. Aanvankelijk moet de massage
licht zijn en gericht op ontspanning, later kan wor-
den overgegaan tot diepere knedingen. Het rekken
van de verkorte spieren moet zeer geleidelijk ge-
beuren, waarbij zowel actieve als geleid-actieve
bewegingen gebruikt moeten worden. De patiënt
moet actief proberen de halsspieren te rekken door
de kin naar beneden en naar achteren te trekken om
de cervicale wervelkolom af te vlakken (zie p. 139).
Deze oefening is vergelijkbaar met het afvlakken
van de lumbale wervelkolom bij een lordose en kan
gedaan worden in ruglig, zit of stand, maar niet in
buiklig. Oefeningen die leiden tot hyperextensie
van de cervicale wervelkolom zijn af te raden.
Aangezien de foutieve stand van het hoofd ge-
woonlijk een gevolg is van een thoracale kyfose, die
op zijn beurt voort kan komen uit een foutieve
stand van de lage rug of het bekken, bestaat het
eerste stadium van de behandeling vaak uit het
corrigeren van die afwijkingen. Het is wellicht
136 Spieren
noodzakelijk de behandeling van nekklachten te
beginnen met oefeningen om de onderste buikspie-
ren te versterken van en het voorschrijven van een
goed buikkorset, zodat de stand van de bovenrug en
de borstkas verbetert.
Eenzijdige verkorting van de posterolaterale
spieren van de hals komt vaak voor bij mensen die
de telefoon tussen oor en schouder klemmen. De
schouder wordt dan geheven en het hoofd naar de
homolaterale zijde gebogen (zie p. 137). De spier die
het meest direct tegengesteld werkt aan de m. tra-
pezius pars descendens is de m. trapezius pars as-
cendens, die de scapula naar beneden trekt. De spier
die het meest direct tegengesteld werkt aan de m.
trapezius pars descendens in het frontale vlak is de
m. latissimus dorsi. Deze is verantwoordelijk voor
de depressie van de schouder en de schoudergordel.
Spierkrachttests voor deze spier geven vaak zwakte
aan de zijde van de geheven schouder te zien. De
behandeling bestaat uit oefeningen om deze spier
te versterken in samenhang met oefeningen om de
laterale flexoren van de hals te rekken. (Zie p. 139
voor een oefening voor de m. latissimus dorsi en
oefeningen om de laterale flexoren van de hals te
rekken.)
Overbelasting m. trapezius pars descendens
De pars descendens is het deel van de m. trapezius
dat verloopt van het achterhoofd naar het laterale
derde deel van de clavicula en het acromion. Over-
belasting van deze spier leidt tot – gewoonlijk acute
– pijn aan de zijkant van de hals.
De belasting die de oorzaak is van deze aandoe-
ning is vaak een combinatie van spanning op en
contractie van de spier. De klacht kan ontstaan als
de patiënt zich zijdelings strekt om iets te pakken
terwijl hij of zij het hoofd buigt in de tegengestelde
richting. Typische voorbeelden hiervan zijn het op-
rapen van iets wat onder het bureau gerold is of het
pakken van een voorwerp van de achterbank van de
auto als men voorin zit. De abductie van de arm
vereist een fixatie van de scapula door de m. trape-
zius, terwijl de laterale kanteling van het hoofd trek
aan de spier veroorzaakt.
In de spier ontstaat een ‘knoop’ of kramp of beter
gezegd een segmentaal spierspasme (zie p. 27).
Warmte of massage in het gehele aangedane gebied
maakt de pijn meestal erger omdat de spier overbe-
last is. Uitsluitend het spastische (gespannen) deel
mag behandeld worden. Aangezien het moeilijk is
de warmtebehandeling effectief te beperken tot een
dergelijk klein gebied, bestaat de behandeling al-
leen uit massage. Begin met milde knedingen en
verhoog de intensiteit afhankelijk van de toleran-
tiegrens van de patiënt.
Een geı̈mproviseerde halskraag of mitella (of beide)
kan voorgeschreven worden als de klacht zeer pijn-
lijk blijft en niet goed reageert op de massage. Een
simpele kraag kan vervaardigd worden uit een
handdoek die in de lengte wordt opgevouwen tot de
juiste breedte en daarna stevig om de hals gewik-
keld wordt en vastgezet met een stuk tape. De kraag
kan steviger gemaakt worden door een strip karton
mee te vouwen. Soms hoeft de kraag maar twee of
drie dagen gedragen te worden.
Druk op een cervicale zenuwwortel
Pijn in de arm als gevolg van druk op een cervicale
zenuwwortel is in wezen een neurologische klacht.
Een foutieve stand van de cervicale wervelkolom
kan een bijkomende factor zijn wanneer de klacht
niet veroorzaakt wordt door een plotseling trauma.
De dorsaalflexie van de cervicale wervelkolom die
optreedt door een houding waarbij het hoofd habi-
tueel in anteropositie gehouden wordt (zie p. 130)
zorgt voor te veel compressie op de gewrichtsvlakjes
en dorsale facetten van de wervellichamen van de
cervicale wervels.
Bij acuut optreden kunnen de klachten aanzien-
lijk verlicht worden met vochtige (goed te verdra-
gen) warmte om de défense musculaire te vermin-
deren, lichte massage om de spieren te ontspannen
en manuele of mechanische tractie van lage inten-
siteit om de compressie te verminderen. In het be-
ginstadium van de behandeling is een halskraag
vaak noodzakelijk. De kraag immobiliseert de cer-
vicale wervelkolom, voorkomt extreme dorsaal-
flexie, en zorgt dat het gewicht van het hoofd op
de juiste wijze rust op de schoudergordel. Wanneer
de symptomen subacuut of chronisch zijn, moet de
behandeling ook oefeningen omvatten om veroor-
zakende afwijkingen in houding of spierbalans te
corrigeren. Soms is een conservatieve behandeling
alleen voldoende; soms wordt deze gegeven na een
operatie.
Ergonomie op de computerwerkplek
Het toegenomen gebruik van computers in veel
werksituaties is vaak de oorzaak van klachten van
nek en bovenrug en hoofdpijn als bepaalde ergono-
mische principes niet in acht genomen worden. De
foto’s hieronder laten zien hoe de werkplek en de
houding aangepast kunnen worden, en spanningen
kunnen worden weggenomen. De sleutel tot een
goede zithouding is een goed passende stoel waar-
van de zitting, de armsteunen en de rugleuning
verstelbaar zijn. Een headset voor de telefoon kan
belasting van de schouder voorkomen.
4 Hals en nek
Foutieve werkhouding
Telefoon op de schouder, computer en beeldscherm
in de hoek van het bureau op een verhoging. De hals
is naar links gekanteld, naar rechts geroteerd en staat
Goede werkhouding
De computer staat onder het bureau, het beeld-
scherm is uit de hoek gehaald en staat niet langer op
een verhoging, zodat hij zich nu op ooghoogte of
zelfs lager bevindt. Een telefoonheadset wordt ge-
bruikt om belasting van hals en schouders te voor-
137
in retroflexie; de schouders zijn geheven, waardoor
de ellebogen en polsen op spanning staan; de voeten
staan gespitst op het onderstel van de stoel.
komen. De leuning van de stoel ondersteunt de rug
en goede armsteunen zorgen ervoor dat het gewicht
van de armen niet langer aan hals en schouders
hangt. De benen worden gesteund door een voe-
tenbankje onder het bureau.
138 Spieren
j
4.5 Behandeling
Massage van halsspieren
Massage is een belangrijke behandelvorm bij pijn-
lijke nekklachten. Een zachte massage kan helpen
om strakke spieren te ontspannen. De dorsaalflexo-
ren van de hals zijn vaak verkort door een foutieve
anteropositie van het hoofd. Massage en de juiste
oefeningen kunnen helpen de verkorte spieren te
ontspannen en te rekken en de normale bewegings-
uitslag te herstellen (zie voor massage hoofdstuk 1,
p. 28).
1 Begin de massage bij de aanhechtingen van de m.
trapezius pars descendens aan het achterhoofd. Begin
met gelijkmatige stevige strijkingen (effleurage).
3 Herhaal de massage van de m. trapezius pars
descendens links en rechts, maar nu met knedingen
(petrissage).
5 Laat de patiënt het hoofd naar rechts draaien om de
trapezius rechts licht te rekken. Herhaal ook aan deze
kant de effleurage en petrissage.
De foto’s hieronder illustreren de houdingen die de
patiënt moet aannemen zodat een massage om de
spanning en stijfheid van de nek te verlichten doel-
matig gegeven kan worden. De patiënt zit op een
krukje naast de behandeltafel. De patiënt leunt naar
voren en legt het hoofd op de handen op een of meer
kussens op de tafel. De hoogte hiervan moet zoda-
nig zijn dat het hoofd gerieflijk op de kussens kan
rusten. De massage beperkt zich tot de dorsale en
laterale spieren van de hals, voornamelijk de m.
trapezius pars descendens. (Zie p. 130 voor ven-
traalflexie en dorsaalflexie van de hals en p. 139 voor
rotatie en lateroflexie.)
2 Zet de massage voort langs de trapezius naar de aan-
hechtingen aan de claviculae en scapulae.
4 Laat de patiënt het hoofd naar links draaien om de
trapezius links licht te rekken. Herhaal dan de effleurage
en petrissage.
6 Laat de patiënt de linkerzijde van het lichaam naar de
tafel draaien. De elleboog moet op de tafel rusten en het
hoofd rust in de hand. Laat de patiënt het hoofd naar
links kantelen en masseer de laterale halsspieren aan de
rechterkant van het lichaam. Draai dan de positie om en
masseer de laterale halsspieren aan de linkerkant van
het lichaam.
4 Hals en nek
Oefeningen om de halsspieren te rekken
Rekken van de rotatoren van de hals
Ga op een stoel zitten en houd de zitting met beide
handen vast om de schouders naar beneden en ho-
rizontaal te houden. Draai het hoofd naar beide
kanten door de tegengesteld werkende rotatoren
van de hals te gebruiken zonder daarbij het hoofd te
kantelen.
Rekken van de lateroflexoren van de hals
Ga op een stoel zitten en houd de zitting met beide
handen vast om de schouders naar beneden en ho-
rizontaal te houden. Kantel het hoofd zijwaarts om
de lateroflexoren van de hals aan de andere zijde te
rekken. Een aanpassing van de oefeningen voor het
rekken van de lateroflexoren is het kantelen van het
hoofd in anterolaterale richting om de posterolate-
rale spieren aan de andere zijde te rekken.
139
Rekken van de lateroflexoren van de hals
Plaats zittend of staand de rechterhand op de lin-
kerschouder om deze naar beneden te houden. Help
mee met de linkerhand door de rechteronderarm bij
de elleboog vast te pakken en naar beneden te trek-
ken. Kantel het hoofd naar de rechterschoudertop
om de lateroflexoren van de hals aan de linkerzijde
te rekken. Plaats de handen en de hals in omge-
keerde positie om de rechterzijde te rekken.
Rekken van de extensoren van de hals
Ga op de rug liggen of zitten op een kruk met de rug
tegen de muur. Leg de handen naast het hoofd en
vlak de onderrug af, druk het hoofd naar achteren
met de kin ingetrokken en naar beneden, zodat de
ventrale flexoren van de hals gebruikt worden om
de hals recht te maken (af te vlakken).
140 Spieren

Rekken van de m. trapezius pars descendens door

de m. latissimus dorsi te versterken
Ga zitten op de tafel met beklede blokken naast de
heupen. Houd het lichaam rechtop met de schou-
ders in de juiste stand. Duw naar beneden, strek de
ellebogen en til de billen recht omhoog van de bank
(zie ook p. 135, 289 en 290).
j 5 Spieren van de romp en het
ademhalingsmechanisme
Bij de innervatie van de rompspieren speelt een
plexus die zich tussen de wervelkolom en de peri-
fere zenuwen bevindt – zoals de plexus cervicalis,
brachialis, lumbalis en sacralis – geen rol. De buik-
spieren worden geı̈nnerveerd door de rami ventrales
van de thoracale spinale zenuwen.
Als we kijken naar de botstructuren, bestaat de
romp uit twee gedeelten. Het bovenste gedeelte be-
staat uit de thoracale wervelkolom en de borstkas,
het onderste uit de lumbale wervelkolom en het
bekken.
De wervelkolom en de extensoren van de rug be-
palen voor een groot deel de stand en de bewegin-
gen van de romp. In dit hoofdstuk wordt de rol van
de rompspieren bij bewegingen en stabilisatie van
de romp besproken en de rol van de heupspieren die
samen met de rompspieren zorgen voor de stabili-
satie en bewegingen van het bekken.
Opgemerkt moet worden dat spieren die samen-
werken om bepaalde bewegingen mogelijk te ma-
ken, elkaar tegenwerken om een goede houding te
bereiken. Tijdens de dorsaalflexiebeweging van de
wervelkolom in buiklig, bijvoorbeeld, helpen de
extensoren van de heup het bekken te stabiliseren
ten opzichte van het femur. Bij de ventraalflexie-
beweging van de wervelkolom in ruglig dragen de
flexoren van de heup bij aan de stabilisatie van het
bekken. Bij een goede houding in stand daarente-
gen, werken de extensoren van de heup samen met
de buikspieren en de flexoren van de heup met de
extensoren van de rug. Bij het zijwaarts heffen van
de romp buigen de laterale rompspieren de romp
zijwaarts terwijl de abductoren van de heup het
bekken stabiliseren. Maar bij een goede houding
worden de laterale rompspieren geholpen door de
abductoren van de heup aan de heterolaterale zijde.
De foto’s en tekeningen laten duidelijk de ver-
schillen zien tussen de normale bewegingen bij de
spiertests en de veranderingen die optreden in geval
van een disbalans tussen spieren die normaal ge-
sproken samenwerken. In veel gevallen is het nut-
tiger om spiergroepen te testen dan individuele
spieren vanwege de interacties tussen bepaalde
rompspieren.
Een belangrijk verschijnsel waarbij de romp een
rol speelt, is lage rugpijn. Het is algemeen bekend
dat een groot aantal volwassenen wel eens last heeft
van lage rugpijn. In veel gevallen bestaat de beste
behandeling uit het herstel van een goede houding
en spierbalans (zie ‘Het raadsel van de lage rug’ op
pagina 189).
Ook de bespreking van de ademhalingsspieren
hoort in dit hoofdstuk. De longen en het middenrif
maken immers deel uit van de romp. Een foutieve
stand van de botstructuren en een musculaire dis-
balans kunnen een negatieve invloed hebben op het
ademhalingssysteem.
De Registratiekaart van de ademhalingsspieren
(pagina 209) geeft een overzicht van de drieëntwin-
tig spieren (elk zowel rechts als links) en het dia-
fragma die betrokken zijn bij de ademhaling. Veel
van deze spieren vervullen ook een functie bij de
houding en de spierbalans.
j
5.1 Romp
Innervatie
Definities
De volgende definities hebben betrekking op de
romp en de heupgewrichten. Ze zijn van wezenlijk
belang voor een goed begrip van de functies van de
rompspieren.
De romp, of torso, is het lichaam zonder het
hoofd, de nek en de ledematen. De thorax (borst-
kas), het abdomen (de buik), het bekken (de heup-
beenderen) en de onderrug zijn onderdelen van de
romp. De term rompheffen kan worden gebruikt
voor het heffen van de romp tegen de zwaartekracht
in in verschillende uitgangshoudingen en in ver-
schillende richtingen: in buiklig omhoog, in zijlig
zijwaarts en in ruglig omhoog. De term kan ook
worden gebruikt voor het heffen van de romp naar
de rechtopstaande positie vanuit voorovergebogen,
zijwaarts gebogen of achterovergebogen positie.
De thorax wordt gestrekt (de borst wordt opge-
heven) door de bovenrug recht te maken, waarbij de
borstkas uit een ingezakte houding wordt gebracht.
De thorax wordt bij ineengezakte houding in stand
of zit in depressie gehouden. De thorax kan ook
142 Spieren

Naam Datum:

Perifere zenuwen Sensorisch

→ Verklaring

D.

A.

A.

A.
V.

V.

T(12), L1, 2, 3, 4 V.
V.

V.
V.
V.

V.

P.
P.

P.
P.

P.
V. = ventrale primaire ramus
SPINAAL

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3
D.= dorsale primaire ramus

T(12), L1

L(1), 2, 3, 4
L(1), 2, 3, 4

L4, 5, S1, 2

L4, 5, S1, 2
A.= anterior divisie

T12, L1
SEGMENT

L4, 5, S1
L5, S1, 2
P. = posterior divisie T2
Spierkracht

Spier 4 T2
6 4
6

T1-12, L1-5, S1-3

n. iliohypogastr.
8 8

T9, 10, 11, 12

n. peroneus
n. glut. sup.
10

plex. lumb.
n. femoral.
10

n. glut. inf.
n. obturat.

n. ischiad.
n. ischiad.
plex. sacr.
n. ilioling.
T1, 2, 3, 4

n. tibialis
SPINAAL SEGMENT T12
T12
L1

T5, 6
T7, 8
L1 2

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
2 S 3
m. erector spinae • 1 2 3 4 5 1 2 3 2 4
m. serratus post. sup •
m. trans. thoracis • • • 3
mm. intercostales int. • • • •
Thoracale zenuwen

mm. intercostales ext. • • • • 4 L5

mm. subcostales • • • •
m. levator costarum • • • •
m. obliquus ext. abd. (•) • •
m. rectus abdominis • • •
m. obliquus int. abd. • • • (•) 1 S2
m. transversus abd. • • • (•) 1 L5
S1
m. serratus post. inf. •
m. quadr. lumborum • 1 2 3
lumbalis
Plexus

m. psoas minor • 1 2
m. psoas major • 1 2 3 4
S1
© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden. L5

Registratiekaart van de spinale zenuwen en spieren van de romp

ª Florence P. Kendall 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

naar beneden worden getrokken door de werking het os occipitale en de bovenste facetten van de at-
van bepaalde buikspieren. las, wordt geclassificeerd als een ellipsoı̈d gewricht.
De romp is via de heupgewrichten verbonden met Beweging is mogelijk in flexie- en extensierichting
de bovenbenen. Buiging in de heup betekent naar met een heel kleine laterale uitslag. Het atlanto-
voren buigen in de heupgewrichten. Dit kan wor- axiale gewricht bestaat uit drie gewrichten, waarvan
den uitgevoerd door de voorzijde van de bovenbe- de twee laterale overeenkomen met de andere ge-
nen dichter naar het bekken toe te brengen, zoals bij wrichten van de wervelkolom. Het derde gewricht,
het heffen van de benen (anteflexie), of door het in het midden, wordt gevormd door de dens van de
bekken naar voren te kantelen in de richting van de axis en de fovea dentis van de atlas en wordt ge-
bovenbenen (anteversie), zoals bij het tot zit komen classificeerd als een articulatio trochoidea. Hierin is
(de goede en foutieve stand van het bekken zijn rotatie mogelijk.
afgebeeld op p. 147 en 149).
Bewegingen van de romp: ventraalflexie en
Gewrichten van de wervelkolom dorsaalflexie

De gewrichten van de wervels bestaan uit de bilate- Om de omvang van de ventraalflexie en dorsaal-
rale synoviale gewrichten van de wervelbogen. De flexie van de romp te bepalen zijn er tests waarbij de
onderste facetten van een wervel articuleren met de wervelkolom voorover en achterover wordt gebo-
bovenste facetten van de wervel eronder en twee gen. Er zijn diverse varianten van deze tests.
opeenvolgende wervellichamen worden door een fi-
brocartilagineuze discus intervertebralis met elkaar Bewegingsuitslag van de ventraalflexie
verbonden. Er is enige beweging tussen twee aan-
grenzende wervels mogelijk; die wordt bepaald Bij vooroverbuigen in langzit vindt behalve ven-
door het schuine verloop van de gewrichtsfacetten traalflexie van de romp ook anteversie in de heup-
en de flexibiliteit van de disci intervertebrales. De gewrichten plaats. Bij het observeren van de con-
bewegingsmogelijkheid van de wervelkolom in zijn touren van de rug moet men proberen de beweging
geheel is echter aanzienlijk en bestaat uit ventraal- in de heup te negeren (zie de normale bewegings-
flexie, dorsaalflexie, lateroflexie en rotatie. uitslag op p. 148).
De gewrichten tussen de eerste twee wervels zijn De bewegingsuitslag en de contouren van de rug
anders dan die van de rest van de wervelkolom. Het zijn ook te observeren wanneer een persoon voor-
atlanto-occipitale gewricht, tussen de condylen van overbuigt in stand. Het gebruik van deze positie als
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
spina iliaca anterior superior
uitgangshouding voor de test heeft echter enkele
nadelen. Als het bekken niet horizontaal staat of
geroteerd is, verandert het vlak waarin het naar vo-
ren buigen plaatsvindt. Hierdoor is deze test niet zo
nauwkeurig als de test in langzit waarbij het bek-
ken horizontaal staat en de rotatie van het bekken
beter onder controle gehouden wordt.
Om de ventraalflexie van de rug te bepalen zonder
de daarbij optredende anteversie in de heup, kan
men de proefpersoon in ruglig plaatsen en op de
onderarmen laten rusten, met de armen langs het
lichaam en de ellebogen in een rechte hoek. Als de
proefpersoon de wervelkolom in deze stand naar
voren kan buigen met het bekken afgevlakt op de
bank (d.w.z. geen anteversie in de heup), kan de
bewegingsuitslag als goed beoordeeld worden.
Soms is het noodzakelijk de ventraalflexie van de
rug passief te bepalen. Hiertoe plaatst de onderzoe-
ker de proefpersoon in ruglig en tilt hij het bovenste
deel van de romp op totdat de maximale bewe-
gingsuitslag bereikt is. De proefpersoon moet zich
ontspannen om de onderzoeker in staat te stellen de
maximale ventraalflexie te bereiken.
Bewegingsuitslag van de dorsaalflexie
Omdat de lage rugspieren zelden zwak zijn, kan de
bewegingsuitslag van de dorsaalflexie van de rug
bepaald worden door de actieve spierkrachttest in
buiklig (zie p. 155). Of de bewegingsuitslag nor-
maal, beperkt of te groot is, de proefpersoon kan
altijd het volledige bewegingstraject afleggen waar-
spina iliaca anterior superior
143
toe hij in staat is. De spinae iliacae anteriores supe-
riores mogen niet van de bank komen tijdens de
dorsaalflexie van de rug omdat dit de retroversie in
de heup toevoegt aan de bewegingsuitslag van de
dorsaalflexie van de rug (zie de afbeeldingen hier-
onder).
De dorsaalflexie van de rug wordt vaak beoor-
deeld in stand. Deze test is nuttig voor een grove
beoordeling, maar is niet erg specifiek. De proef-
persoon moet bijna altijd de heupen naar voren be-
wegen om het evenwicht te bewaren wanneer hij de
romp naar achteren buigt, maar dit voegt het ele-
ment van retroversie in de heup toe aan de test. Als
hij de heup niet beweegt, moet hij de knieën licht
buigen.
Een test om de dorsaalflexie van de wervelkolom te
beoordelen, kan op dezelfde wijze uitgevoerd wor-
den als de ventraalflexietest. Hierbij ligt de proef-
persoon in buiklig op de bank, steunend op de on-
derarmen met de ellebogen in een rechte hoek. De
armen bevinden zich dicht bij het lichaam. Als de
proefpersoon de wervelkolom voldoende naar ach-
teren kan buigen om op de onderarmen te steunen
met het bekken afgevlakt op de bank (d.w.z. de spi-
nae iliacae anteriores superiores blijven op de bank),
kan de bewegingsuitslag van de dorsaalflexie als
goed beoordeeld worden.
Soms is het noodzakelijk de passieve bewegings-
uitslag van de dorsaalflexie van de rug te bepalen.
De proefpersoon ligt dan in buiklig op de bank en
de onderzoeker tilt de romp op totdat de maximale
bewegingsuitslag bereikt is.
Opmerking
Instabiliteit van de scapulae en in het bijzonder
zwakte van de m. serratus anterior kan van
invloed zijn op de test van de dorsaalflexie van de
rug, zoals op de foto te zien is.
Personen die deze spierzwakte vertonen mogen
geen opdrukoefeningen doen.
144 Spieren
Bewegingen van de wervelkolom
Ventraalflexie
In het cervicale gebied betekent ventraalflexie van
de wervelkolom dat de normale voorwaartse bocht
vlakker wordt. De beweging gaat door tot het punt
waarop dit gebied gestrekt of afgevlakt is, maar ge-
woonlijk niet zo ver dat de wervelkolom convex
naar achteren wordt (zie hoofdstuk 4, p. 125 en 131
voor uitzonderingen hierop).
In het thoracale gebied betekent ventraalflexie
van de wervelkolom dat de normale achterwaartse
bocht wordt versterkt. Bij normale ventraalflexie
kromt de wervelkolom zich convex naar achteren en
veroorzaakt daardoor een doorgaande, licht ronde
contour in het hele thoracale gebied (zie hoofdstuk
4, p. 131 voor uitzonderingen hierop).
In het lumbale gebied betekent ventraalflexie van
de wervelkolom dat de normale voorwaartse bocht
afneemt. Dit gaat door tot het punt waarop de on-
derrug gestrekt of afgevlakt is, maar normaal ge-
sproken wordt de lumbale wervelkolom niet convex
naar achteren. Hyperflexie in de onderrug is echter
niet ongewoon. Bepaalde activiteiten of oefeningen
(bijvoorbeeld opkomen tot zit met gebogen knieën)
kunnen de ventraalflexie een grotere omvang geven
dan normaal en de rug kwetsbaar maken bij het
optillen van zware voorwerpen (zie p. 148 en 149).
In ruglig kan bij normale ventraalflexie de rug vol-
doende rond gemaakt worden om de schouderbla-
den van de ondergrond te kunnen optillen. De ze-
vende halswervel komt ongeveer 20 tot 25 cm van de
grond.
Ventraalflexie.
Dorsaalflexie
Dorsaalflexie van de wervelkolom is een beweging
waarbij het hoofd en de romp achteroverbuigen,
terwijl de wervelkolom een convexe voorwaartse
bocht maakt.
In het cervicale gebied betekent dorsaalflexie dat
de normale voorwaartse bocht toeneemt. Dit ge-
beurt bij het achterover brengen van het hoofd,
waarbij het achterhoofd naar de zevende halswervel
beweegt. Dorsaalflexie treedt, in zit of stand, even-
eens op bij de typische houding met ronde schou-
ders en anteropositie van het hoofd, waardoor het
achterhoofd en de zevende halswervel dichter bij
elkaar komen.
In het thoracale gebied betekent dorsaalflexie dat
de normale achterwaartse bocht afneemt. De bewe-
ging kan doorgaan tot het punt waarop de thoracale
wervelkolom recht of afgevlakt is, maar gaat daar
normaal gesproken niet voorbij.
In het lumbale gebied betekent dorsaalflexie dat
de normale voorwaartse bocht toeneemt. Dit ge-
beurt bij het achteroverbuigen van de romp of
voorover kantelen van het bekken.
Zoals blijkt uit de foto’s op de volgende pagina,
kan de omvang van de dorsaalflexie zeer uiteenlo-
pen, waardoor het lastig is een norm te bepalen.
Deze variaties kunnen bestaan zonder dat er pijn of
functiestoornissen optreden, waardoor het ook las-
tig is om te bepalen wanneer een beperkte of te
grote bewegingsuitslag gezien moet worden als een
stoornis. De beoordeling van de dorsaalflexie van de
romp is maar al te vaak onnauwkeurig of arbitrair.
In buiklig kunnen bij normale dorsaalflexie het
hoofd en de borst voldoende omhoog gebracht
worden om de processus xiphoideus van het ster-
num ongeveer 5 tot 10 cm van de bank te tillen.
Dorsaalflexie.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 145

Hyperextensie

Hyperextensie van de wervelkolom is een beweging

die verder gaat dan de normale bewegingsuitslag in
dorsaalflexie. De term kan ook worden gebruikt
voor een stand die groter is dan de normale voor-
waartse bocht. Hyperextensie kan variëren van licht
tot ernstig. Een hyperextensie in stand komt voort
uit een vooroverkanteling van het bekken en er is
dan sprake van een versterkte lordose. Opgemerkt
moet worden dat de omvang van de dorsaalflexie
van de rug in tests niet automatisch dezelfde is als De bewegingsuitslag van de dorsaalflexie van de rug
de lordose in stand. Andere factoren, zoals de lengte is kleiner dan normaal maar de spierkracht is nor-
van de heupflexoren en de kracht van de buikspie- maal.
ren zijn ook van invloed op de stand van de lumbale
wervelkolom.

Lateroflexie

Lateroflexie en rotatie worden afzonderlijk be-

schreven, hoewel ze in combinatie optreden en niet
als zuivere bewegingen worden beschouwd.
Lateroflexie van de wervelkolom treedt op in een
frontaal vlak. Het is een beweging waarbij het hoofd
en de romp naar één zijde worden gebogen, terwijl De bewegingsuitslag van de dorsaalflexie van de rug
de wervelkolom convex wordt naar de tegengestelde is gemiddeld. De spinae iliacae anteriores superiores
zijde. Een bocht convex naar rechts is het equivalent zijn in contact met de bank.
van lateroflexie naar links. In stand met de voeten
ongeveer 10 cm uit elkaar, het lichaam rechtop en de
armen langs het lichaam, komen bij normale late-
roflexie (zuiver zijwaarts buigen) de vingertoppen
ongeveer ter hoogte van de knieën uit. Lateroflexie
verschilt per gedeelte van de wervelkolom. In het
cervicale en lumbale gebied is de lateroflexie tame-
lijk vrij. In het thoracale gebied wordt de latero-
flexie beperkt door de borstkas.

Rotatie

Rotatie is een beweging in het transversale vlak. De

bewegingsmogelijkheid is het grootst in het thora-
cale gebied en het kleinst in het lumbale gebied. De Hyperextensie van de rug in combinatie met exten-
omvang van de rotatie in het cervicale gebied is sie in de heupgewrichten, waardoor de spinae ante-
bijna 908. Deze wordt beschreven als rotatie van het rior superior loskomen van de bank. De proefper-
hoofd naar rechts of links. De rotatie van de thorax soon is een schoonspringer en vertoont ook hyper-
ten opzichte van het bekken wordt beschreven als flexie van de rug (zie p. 149).
rotatie met de klok mee (linkerhelft van het lichaam
naar voren) of rotatie tegen de klok in (rechterhelft
van het lichaam naar voren).
146 Spieren
Bewegingen van de wervelkolom en het bekken
Bij achteroverbuigen in stand moeten het bekken
en de bovenbenen naar voren bewegen om het
evenwicht te bewaren. Dorsaalflexie van de wervel-
kolom moet onderscheiden worden van achterover-
buigen. Hoe ver de wervelkolom naar achteren kan
buigen, hangt af van de bewegingsuitslag van de
wervelkolom en de lengte van de buikspieren. Hoe
ver het lichaam achterover kan buigen, hangt be-
halve van deze factoren ook af van de lengte van de
heupflexoren.
Deze proefpersoon probeert niet met de vingertop-
pen de vloer aan te raken (hiervoor is meer flexie in
de heup nodig), maar heeft wel de wervelkolom
maximaal naar voren gebogen. Dat de ventraalflexie
normaal is, blijkt uit het feit dat de lumbale wer-
velkolom recht is en de thoracale wervelkolom een
vloeiende doorgaande bocht heeft. (Zie p. 149 en
340 voor voorbeelden van hyperflexie, en p. 149
onderaan voor voorbeelden van een beperking van
de ventraalflexie van de lumbale wervelkolom.)
Lateroflexie van de wervelkolom hangt af van de
bewegingsuitslag van de wervelkolom en de lengte
van de lateroflexoren van de romp aan de andere
zijde. De mate waarin het lichaam zijwaarts kan
buigen, hangt behalve van deze factoren ook af van
de lengte van de heupabductoren aan de andere
zijde. Om het zijwaarts buigen als meting van de
lateroflexie van de wervelkolom te kunnen gebrui-
ken, moet het bekken horizontaal staan en moeten
de voeten op een standaardafstand van elkaar staan.
Bij de proefpersoon op deze foto staat de rechter-
heup hoger. Als deze proefpersoon zijwaarts buigt
en de afstand tussen de vingertoppen en de vloer
gemeten wordt, is deze afstand rechts groter dan
links. Indien deze metingen gebruikt worden als
een maat voor de lateroflexie van de wervelkolom,
wordt de onjuiste conclusie getrokken dat de late-
roflexie rechts beperkter is dan links. Maar omdat
de rechterheup hoger staat, staat de wervelkolom
reeds in een lateroflexiestand, waardoor de schou-
der en de arm niet zo ver naar beneden kunnen be-
wegen als wanneer het bekken horizontaal staat.
Voor nauwkeurige metingen van de ventraalflexie,
dorsaalflexie en lateroflexie van de wervelkolom
mag er geen beweging in het heupgewricht plaats-
vinden zoals bij de buigbewegingen die hierboven
afgebeeld zijn.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 147

Er zijn diverse instrumenten ontwikkeld ten be-

hoeve van objectieve metingen. Goniometers, incli-
natiemeters, buigzame linialen, meetlinten en
röntgenopnamen zijn gebruikt als hulpmiddelen
voor een goede meetmethode. Maar dergelijke me-
tingen zijn waarschijnlijk niet zinvol voordat er een
definitie van de normale flexiemogelijkheid van de
lumbale wervelkolom gegeven wordt.

Bekken

Men noemt de stand van het bekken neutraal als de

beide spinae iliacae anteriores superiores in één
transversaal vlak staan en in hetzelfde frontale vlak
als de symphysis pubica. Het bekken is voorover
gekanteld als het frontale vlak door de spinae ilicae
anteriores superiores ventraal ligt van het frontale extensie flexie lateroflexie rotatie
vlak door de symphysis pubica. Het bekken is ach-
terover gekanteld als het frontale vlak door de spi-
nae iliacae anteriores superiores dorsaal ligt van het
frontale vlak door de symphysis pubica. In stand
gaat een voorover gekanteld bekken samen met
hyperextensie van de lumbale wervelkolom en
flexie in de heupgewrichten, terwijl een achterover
gekanteld bekken samengaat met ventraalflexie van
de lumbale wervelkolom en extensie in de heupge-
wrichten (zie p. 49-55). Het bekken staat in de neutrale stand en de lumbale wervelkolom heeft een
normale bocht naar voren.

Het bekken is 108 achterover gekanteld en de onderrug is vlak (d.w.z. normale

ventraalflexie).
neutrale stand voorwaartse achterwaartse
kanteling kanteling

Bij een zijwaartse bekkenkanteling is de hoogte van

het bekken links niet gelijk aan de hoogte rechts;
één spina iliaca anterior superior staat hoger dan de
andere. In stand gaat een laterale kanteling samen
met lateroflexie van de lumbale wervelkolom en
adductie en abductie van de heupgewrichten. Als
bijvoorbeeld het bekken zo gekanteld is dat de
rechterkant hoger staat dan de linker, ontstaat er
een lateroflexie van de lumbale wervelkolom naar
rechts met een bocht convex naar links. De rechter-
heup staat in adductie, de linkerheup in abductie.

neutrale stand zijwaartse kanteling

148 Spieren
Tests voor de spieren aan de achterzijde van het
lichaam
Naar voren buigen in langzit is een test voor de
lengte van de spieren aan de achterzijde van het
lichaam.
Mobiliteit van de rug en lengte van de ischiocrurale
spiergroep
Benodigdheden: dezelfde als voor de test van de lengte
van de ischiocrurale spiergroep plus een liniaal. De
liniaal wordt gebruikt om de afstand van de vin-
gertoppen tot of voorbij de top van de grote teen te
meten. Deze meting wordt alleen gebruikt om ver-
anderingen in het naar voren buigen te registreren;
het is beslist geen indicatie van een bewegingsbe-
perking of te grote bewegingsuitslag.
Uitgangshouding: zit met gestrekte benen (langzit),
met de voeten in een rechte hoek.
Reden: standaardisatie van de stand van benen en
knieën.
Testbeweging: laat de proefpersoon zo ver naar vo-
ren reiken als de lengte van de spieren toelaat en
laat hem proberen met de vingertoppen de top van
de grote teen aan te raken of voorbij de tenen te
komen.
Reden: zowel de rugspieren als de ischiocrurale
spieren worden hierdoor maximaal verlengd.
Normale lengte van de rugspieren, de ischiocrurale
spieren, de m. gastrocnemius en de m. soleus.
De meeste volwassenen willen graag hun tenen
kunnen aanraken. Bij deze persoon liggen de lengte
van de ischiocrurale spieren en de mobiliteit van de
rug binnen de normale grenzen.
Variaties bij het naar voren buigen:
– ischiocrurale spieren en rug beide normaal;
– ischiocrurale spieren te lang, rug te mobiel;
– ischiocrurale spieren verkort, onderrug te mobiel;
– ischiocrurale spieren normaal, onderrug te mo-
biel;
– ischiocrurale spieren verkort, rug strak;
– ischiocrurale spieren te lang, rug strak.
Normale bewegingsuitslag bij het naar voren buigen: een
normale lengte van de ischiocrurale spieren laat toe
dat het bekken zo ver naar de bovenbenen beweegt
dat de hoek tussen het sacrum en de bank ongeveer
808 is. Een normale ventraalflexie van de lumbale
wervelkolom laat toe dat de wervelkolom afvlakt.
Bij een normale mobiliteit van de thoracale wervel-
kolom neemt de convexiteit naar achteren toe. Dit
kan men zien als een vloeiende doorgaande bocht in
dit gebied. De gemiddelde volwassene is in staat de
tenen met de vingertoppen aan te raken bij het naar
voren buigen met gestrekte knieën als zowel de le-
nigheid van de rug als de lengte van de ischiocrurale
spieren normaal zijn (zie de tekening).
Bij in langzit naar voren buigen laten te lange
ischiocrurale spieren een te grote beweging toe van
het bekken naar de bovenbenen (anteversie in het
heupgewricht). Deze proefpersoon heeft ook een te
mobiele middenrug (thoracolumbaal gebied).
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Lengtevariaties van de spieren aan de achterzijde van
het lichaam
Te lange rugspieren, te korte ischiocrurale spieren,
normale lengte van de m. gastrocnemius en m.
soleus.
Te lange spieren van de bovenrug, licht verkorte
spieren van het middelste en onderste deel van de
rug en van de m. gastrocnemius en m. soleus. De
lengte van de ischiocrurale spieren en de spieren van
de onderrug is normaal.
Normale lengte van de spieren van de bovenrug,
korte spieren van de onderrug en te korte ischio-
crurale spieren en m. gastrocnemius en m. soleus.
149
De te grote mobiliteit van de rug compenseert de te
korte ischiocrurale spieren.
Deze proefpersoon kan zijn tenen niet aanraken
omdat de ischiocrurale spieren, de m. gastrocne-
mius en de m. soleus licht verkort zijn en omdat de
mobiliteit van de middenrug enigszins beperkt is.
De bovenrug geeft een wat te grote flexie te zien.
Normale lengte van de spieren van de bovenrug en
een contractuur van de spieren van de onderrug met
paralyse en te grote lengte van de spieren van de
onderste extremiteit.
150 Spieren
Spieren van de romp
De rompspieren kunnen worden onderscheiden in
extensoren van de rug (rugstrekkers) die de romp
naar achteren buigen, lateroflexoren die de romp
zijwaarts buigen, rechte buikspieren die de romp
naar voren buigen en combinaties van deze spieren
die de romp met de klok mee of tegen de klok in
roteren. Al deze spieren spelen een rol bij het stabi-
liseren van de romp, maar de rugstrekkers zijn hier-
bij het belangrijkst. Het verlies aan stabiliteit dat
optreedt bij verlamming of zwakte van de rugspie-
ren, maakt dit goed duidelijk. Gelukkig komt ern-
stige zwakte van de rugspieren maar zelden voor.
De uitdrukking ‘een zwakke rug’, zoals die vaak
wordt gebruikt in samenhang met lage rugpijn,
suggereert ten onrechte dat er zwakte is van de lage
rugspieren. Het gevoel van zwakte dat samen met
de rugpijn optreedt, hangt samen met een foutieve
houding van het lichaam en wordt vaak veroorzaakt
door zwakke buikspieren. Bij een foutieve houding
waarbij de bovenrug rond is, kan zwakte optreden
in de extensoren van de bovenrug. De kracht van de
extensoren van de onderrug is dan echter normaal.
Alhoewel de spieren van de onderrug de belang-
rijkste rol spelen bij het stabiliseren van de romp,
wordt daar in dit hoofdstuk relatief weinig aan-
dacht aan besteed. Dit in tegenstelling tot de uit-
gebreide bespreking van de buikspieren. Het testen
van de rugspieren is veel minder gecompliceerd dan
het testen van de buikspieren. Bovendien worden er
op het gebied van de oefentherapie voor de rug-
spieren relatief weinig vergissingen gemaakt, ter-
wijl er veel verkeerde opvattingen bestaan over de
juiste buikspieroefeningen. Daarbij komt dat
zwakte van de buikspieren veel vaker voorkomt dan
zwakte van de rugspieren. Het is belangrijk te we-
ten hoe men de kracht moet testen en welke oefe-
ningen men dient te geven met het oog op de in-
vloed die zwakte van de buikspieren heeft op de
houding van het lichaam en het verband tussen een
dergelijke zwakte en pijnklachten die te maken
hebben met de houding.
Afbeeldingen, definities en omschrijvingen van
basisprincipes worden gebruikt om dit doel te be-
reiken. Zowel de afbeeldingen van de rompspieren
op de volgende pagina’s als de bijbehorende tekst
geven gedetailleerde informatie over de origo’s, in-
serties en werking. Kennis daarvan is van wezenlijk
belang om de functies van de belangrijke romp-
spieren te begrijpen.
– Voor-achterwaartse bewegingen: de lage rugspie-
ren werken tegengesteld aan de rechte buikspieren.
– Zijwaartse bewegingen: de laterale rompspieren
werken tegengesteld aan elkaar.
– Rotatiebewegingen: de spieren die zorgen voor
rotatie met de klok mee werken tegengesteld aan
de spieren die zorgen voor rotatie tegen de klok in.
Rompspieren die aanhechten aan het bekken
Wanneer het bekken kantelt ten opzichte van de
femora, werken de antagonistische spiergroepen
niet alleen tegengesteld in een zuiver voor-achter-
waartse richting, maar worden hun trekrichtingen
gecombineerd zodat ze het bekken voorover, ach-
terover en zijwaarts kantelen. Er zijn vier belang-
rijke spiergroepen betrokken bij de tegengestelde
werking in de voor-achterwaartse richting.
– De mm. erector spinae, de m. quadratus lumbo-
rum en andere rugspieren die aanhechten aan het
posterieur-superiore deel van het bekken oefenen
aan de achterzijde een trek naar boven uit.
– De rechte buikspieren, vooral de m. rectus abdo-
minis die insereert aan de symphysis pubica, en
de m. obliquus externus abdominis die aanhecht
aan de ventrale zijde van de crista iliaca, oefenen
aan de voorzijde een trek naar boven uit.
– De m. gluteus maximus en de ischiocrurale spier-
groep, die aanhechten aan het achterste deel van
het os ilium, het sacrum en het os ischii, oefenen
aan de achterzijde een trek naar beneden uit.
– De heupflexoren, met inbegrip van de m. rectus
femoris, de m. tensor fasciae latae en de m. sarto-
rius die aanhechten aan de spinae iliacae anterio-
res superior en inferior, en de m. iliopsoas, die
aanhecht aan de lumbale wervelkolom en de bin-
nenzijde van het os ilium, oefenen aan de voor-
zijde een trek naar beneden uit.
De lage rugspieren werken samen met de heup-
flexoren (vooral de m. psoas major die een directe
trek uitoefent op het femur vanuit de lumbale wer-
velkolom) om het bekken naar beneden en naar vo-
ren te trekken (vooroverkanteling van het bekken).
Ze werken tegengesteld aan de gecombineerde trek
van de rechte buikspieren die aan de voorzijde naar
boven trekken en de ischiocrurale spiergroep en de
m. gluteus maximus die aan de achterzijde naar
beneden trekken om het bekken naar een horizon-
tale stand te bewegen vanuit een voorovergekan-
telde stand.
Er zijn twee belangrijke spiergroepen betrokken
bij de tegengestelde werking in zijwaartse richting:
– De adductoren van de onderste extremiteit (voor-
namelijk de m. gluteus minimus en de m. gluteus
medius) waarvan de origo gevormd wordt door de
buitenzijde van het os ilium trekken het bekken
naar beneden wanneer het been gefixeerd is, bij-
voorbeeld in stand.
– De laterale rompspieren die aanhechten aan de
zijkant van de crista iliaca trekken het bekken
zijwaarts naar boven.
De abductoren van de heup aan de ene zijde en de
laterale rompspieren aan de andere zijde werken
samen om het bekken zijwaarts te kantelen: de ab-
ductoren rechts trekken naar beneden aan de rech-
terzijde van het bekken terwijl de laterale romp-
spieren links naar boven trekken aan de linkerzijde
en vice versa. Hierbij worden ze geholpen door
heupadductoren aan dezelfde zijde als de laterale
rompspieren.
De gecombineerde werking van de heupabducto-
ren rechts, de heupadductoren links en de laterale
rompspieren links is tegengesteld aan de werking
van de heupabductoren links, de heupadductoren
rechts en de laterale rompspieren rechts.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 151

Extensoren van de hals en de rug

m. splenius

m. splenius
capitis
m. trapezius
m. splenius
m. erector spinae m. transversus spinalis cervicis
(oppervlakkige laag) (diepe laag)

m. longissimus capitis

m. semispinalis
capitis
m. spinalis cervicis

m. longissimus cervicis m. semispinalis

cervicis
m. iliocostalis cervicis

m. spinalis
thoracis
m. semispinalis
thoracis
m. longissimus
thoracis

m. iliocostalis
thoracis

m. iliocostalis
lumborum mm. transversarii

m. multifidus
152
Extensoren van hals en rug
spier/innervatie
mm. erector spinae (oppervlakkig)
m. iliocostalis lumborum /
nn. spinales
m. iliocostalis thoracis /
nn. spinales
m. iliocostalis cervicis /
nn. spinales
m. longissimus thoracis /
nn. spinales
m. longissimus cervicis /
nn. spinales
m. longissimus capitis /
nn. cervicales
m. spinalis thoracis /
nn. spinales
m. spinalis cervicis /
nn. spinales
m. spinalis capitis
m. transversospinalis (diep)
m. semispinalis thoracis
(eerste laag) / nn. spinales
Spieren
origo
gemeenschappelijke origo vanaf de
ventrale zijde van de brede pees aan
de mediale crista sacralis, processus
spinosi van de lumbale wervels en Th11
en Th12, dorsale deel van het labium
mediale cristae iliacae en de laterale
cristae sacrales
met pezen vanaf de craniale randen
van de angulus van de onderste zes
ribben
angulus van de derde tot en met zesde
rib
in het lumbale gebied vormt deze spier
één geheel met de m. iliocostalis lum-
borum en komt van de dorsale zijden
van de processus costarii en accessorii
van de lumbale wervels en voorste blad
van de fascia thoracolumbalis
met pezen vanaf de processus trans-
versi van de bovenste vier of vijf thora-
cale wervels
met pezen van de processus transversi
van de bovenste vier of vijf thoracale
wervels en processus articulares van de
onderste drie of vier cervicale wervels
met pezen vanaf de processus spinosi
van de eerste twee lumbale en de
laatste twee thoracale wervels
lig. nuchae, onderste deel, processus
spinosus van C7 en soms processus
spinosi van Th1 en Th2
niet te onderscheiden van de m. semi-
spinalis capitis (zie aldaar)
processus transversi van de onderste
zes tot tien thoracale wervels
insertie
door middel van pezen naar de
caudale randen van de angulus
van de onderste zes of zeven
ribben
craniale rand van de angulus
van de bovenste zes ribben, en
dorsale zijde van de processus
transversus van C7
tuberculum posterior van de
processus transversi van C4, C5
en C6
door middel van pezen aan het
uiteinde van de processus
transversi van alle thoracale
wervels en door middel van vle-
zige uitlopers naar de negende
en tiende rib, tussen tubercu-
lum en angulus
door middel van pezen naar het
tuberculum posterior van de
processus transversi van C2 t/m
C6
dorsale zijde van de processus
mastoideus
processus spinosi van de bo-
venste vier tot acht (variabel)
thoracale wervels
processus spinosus van de axis
en soms de processus spinosi
van C3 en C4
zie bij m. semispinalis capitis
processus spinosi van de bo-
venste vier thoracale en de on-
derste twee cervicale wervels
functie
dorsaalflexie van de wervelkolom in
het onderste thoracale gebied; trekt
de ribben naar caudaal
dorsaalflexie en lateroflexie van de
wervelkolom in het bovenste thoracale
gebied; trekt de ribben naar caudaal
dorsaalflexie van de wervelkolom in
het bovenste thoracale en onderste
cervicale gebied
dorsaalflexie en lateroflexie van de
wervelkolom in het thoracale gebied;
trekt de ribben naar caudaal
dorsaalflexie en lateroflexie van de
wervelkolom in het cervicale gebied;
trekt de ribben naar caudaal
dorsaalflexie, lateroflexie en rotatie
van de cervicale wervelkolom; draaien
van het hoofd naar de homolaterale
zijde
dorsaalflexie van de wervelkolom in
het thoracale gebied
dorsaalflexie van de wervelkolom in
het bovenste cervicale gebied
zie bij m. semispinalis capitis
dorsaalflexie van de wervelkolom en
rotatie naar de heterolaterale zijde in
het thoracale gebied
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
spier/innervatie
m. semispinalis cervicis / nn.
spinales
m. semispinalis capitis / nn.
cervicales
mm. multifidi (tweede laag) /
nn. spinales
mm. rotatores (derde laag) /
nn. spinales
mm. interspinales
mm. intertransversarii ante-
rior en posterior / nn. spina-
les
m. splenius cervicis / nn.
cervicales
m. splenius capitis / nn. cer-
vicales
origo
processus transversi van de bovenste
vijf of zes thoracale wervels
uiteinden van de processus transversi
de bovenste zes of zeven thoracale
wervels en van C7 en de processus ar-
ticulares van C4, C5 en C6
sacraal gebied: dorsale zijde van het
sacrum, mediale zijde van de spina
iliaca posterior superior en achterste
sacro-iliacale ligamenten
lumbaal, thoracaal en cervicaal gebied:
processus transversi van L5 t/m C4
processus transversi van de wervels
gelegen in paren tussen de processus
spinosi van opeenvolgende wervels
cervicaal: zes paar
thoracaal: twee of drie paar; tussen Th1
en Th2 (of Th2 en Th3) en Th11 en Th12
lumbaal: vier paar
kleine spiertjes tussen de processus
transversi van opeenvolgende cervicale,
thoracale en lumbale wervels
processus spinosi Th3 tot en met Th6
caudale helft lig. nuchae; processus
spinosus C7; processus spinosi van
eerste drie of vier thoracale wervels
insertie
processus spinosi van C2 t/m
C5
tussen de linea nuchae superior
en inferior van het os occipitale
overbrugt twee tot vier wervels
en hecht aan de processus spi-
nosus van de bovenliggende
wervel, vanaf de laatste lumbale
wervel tot de axis (C2)
lamina van de bovenliggende
wervel
tuberculum posterius processus
transversus C1, C2 of C3
processus mastoideus van het
os temporale en aan het os oc-
cipitale inferior aan het laterale
derde deel van de linea nuchae
superior
153
functie
dorsaalflexie van de wervelkolom en
rotatie naar de heterolaterale zijde in
het bovenste thoracale en cervicale
gebied
dorsaalflexie van de hals en rotatie van
het hoofd naar de heterolaterale zijde
dorsaalflexie van de wervelkolom en
rotatie naar de heterolaterale zijde
dorsaalflexie van de wervelkolom en
rotatie naar de heterolaterale zijde
dorsaalflexie van de wervelkolom
lateroflexie van de wervelkolom
dorsaalflexie, lateroflexie en rotatie
van de hals, waarbij het hoofd naar
de homolaterale zijde wordt gedraaid
beide zijden werken samen: dorsaal-
flexie van de hals
dorsaalflexie, lateroflexie en rotatie
van de hals, waarbij het hoofd naar
de homolaterale zijde wordt gedraaid
beide zijden werken samen: dorsaal-
flexie van de hals
154 Spieren
Extensoren van de rug en de heup
Om met de extensoren van de rug vanuit buiklig de
romp te kunnen heffen moeten de extensoren van
de heup het bekken ten opzichte van het bovenbeen
in retroversie houden.
Gewoonlijk vinden retroversie van de heup en
dorsaalflexie van de lumbale wervelkolom gelijktij-
dig plaats en zijn het geen aparte bewegingen.
Om met de extensoren van de heup vanuit buiklig
het been achterwaarts te heffen over de enkele gra-
den ‘echte’ retroflexie van de heup (ongeveer 108)
moeten de extensoren van de rug het bekken fixeren
ten opzichte van de romp.
Wordt het been verder geheven, dan is dat afhanke-
lijk van de hyperextensie in de lumbale wervelko-
lom en de vooroverkanteling van het bekken. Bij
deze laatste beweging worden de extensoren van de
rug geholpen door de flexoren van de heup aan de
andere kant die helpen het bekken voorover te kan-
telen.
Als de persoon probeert het been op te tillen, span-
nen de rugspieren aan om het bekken ten opzichte
van de romp te fixeren, maar omdat de extensoren
van de heup weinig of geen kracht hebben kan het
been niet geheven worden. De trek die de rugspie-
ren uitoefenen wordt niet tegengewerkt, waardoor
een hyperextensie van de rug ontstaat en de heup
passief in flexie wordt getrokken ondanks de
poging deze te heffen.
Bij een poging het been te heffen, spannen de
extensoren van de heup aan, maar het been komt
niet omhoog omdat de rugspieren niet in staat zijn
het bekken te stabiliseren. Door de trek die de
De tekeningen op deze pagina tonen de variaties die
er zijn, afhankelijk van de kracht van de belang-
rijkste twee spiergroepen.
Als de flexoren van de heup licht verkort zijn, is
er geen retroversie in de heup mogelijk en is alle
beweging bij de poging om het been te heffen het
resultaat van hyperextensie in de lumbale wervel-
kolom en vooroverkanteling van het bekken.
Een persoon met sterke extensoren van rug en heup
kan de romp heffen en in dorsaalflexie brengen.
Een persoon met sterke rugspieren en heel zwakke
of verlamde extensoren van de heup kan de lumbale
wervelkolom in hyperextensie brengen maar niet de
romp van de bank heffen.
Een persoon met zwakke of verlamde rugspieren en
sterke extensoren van de heup kan zijn romp niet
heffen. Aan de extensoren van de heup wordt bij
hun werking om het bekken te fixeren geen tegen-
kracht geboden, waardoor het bekken achterover
kantelt en de lumbale wervelkolom afgevlakt wordt.
extensoren van de heup op het bekken uitoefenen
en door het gewicht van het been, kantelt het bek-
ken achterover in plaats van voorover, zoals het
geval zou zijn als de rugspieren normaal waren.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Extensoren van de rug: testen en graderen
Bij de extensietest van de romp worden de mm.
erector spinae geholpen door de m. latissimus dorsi,
de m. quadratus lumborum en de m. trapezius.
In buiklig heeft de onderrug een normale bocht
naar voren.
Om een foutieve interpretatie van de testresulta-
ten te voorkomen is het soms noodzakelijk om en-
kele voorbereidende tests uit te voeren. Dit hoeft
echter niet bij elk onderzoek te gebeuren, aangezien
een nauwkeurige observatie van de patiënt in buik-
lig en diens bewegingen tijdens de dorsaalflexie van
de romp laat zien of tests voor de lengte van de
heupbuigers (zie p. 340) en de kracht van de heup-
strekkers (zie p. 399) nodig zijn.
Uitgangshouding: buiklig met de handen gevou-
wen achter de billen (of de handen achter het hoofd).
Fixatie: de extensoren van de heup moeten het
bekken ten opzichte van de bovenbenen fixeren. De
onderzoeker duwt de benen stevig tegen de bank.
Testbeweging: dorsaalflexie van de romp tot de
maximale bewegingsuitslag waartoe de patiënt in
staat is.
Weerstand: de zwaartekracht. Handen achter het
hoofd of op de rug.
Gradatie: als de patiënt in staat is de beweging af te
maken en de positie vast te houden met de handen
achter het hoofd of op de rug is de spierkracht nor-
maal. De lage rugspieren zijn zelden zwak, maar als
er zwakte lijkt te bestaan, moet men eerst een even-
tuele verkorting van de heupbuigers en/of zwakte
van de heupstrekkers uitsluiten. Zwakte kan meestal
vastgesteld worden door de gestrekte romp van de
patiënt op te tillen (tot de eindstand) en de patiënt
daarna te vragen deze stand vast te houden. Als
de patiënt hiertoe niet in staat is, zijn de lage rug-
spieren zwak. Bij het graderen kan de zwakte het
best omschreven worden als licht, matig of aanzien-
155
lijk, al naargelang het oordeel van de onderzoeker.
Als de bewegingsuitslag beperkt lijkt te zijn,
moet een assistent de benen tegen de bank drukken
of moeten de benen met banden op de bank gehou-
den worden terwijl de onderzoeker de romp optilt
tot de eindstand van de dorsaalflexie.
Als de extensoren van de heup zwak zijn, kan de
onderzoeker ook het bekken stevig fixeren in de
richting van een achteroverkanteling ten opzichte
van de bovenbenen, mits de benen stevig op de bank
gehouden worden door een assistent of met behulp
van banden (zie p. 156). De patiënt kan ook aan het
einde van de bank op de buik gaan liggen en de
benen laten afhangen met voldoende gebogen
knieën. De onderzoeker stabiliseert het bekken en
vraagt de patiënt de romp in dorsaalflexie te heffen
en deze stand tegen druk vast te houden. Als de
heupflexoren verkort zijn, vertoont de rug een dor-
saalflexiestand (d.w.z. een lordose) waarvan de ernst
afhangt van de mate waarin de flexoren van de heup
verkort zijn. Met andere woorden, de onderrug
vertoont een dorsaalflexiestand voordat de romp
geheven wordt. In dergelijke gevallen is de mate
waarin de romp geheven kan worden beperkt en
dan kan men de verkeerde conclusie trekken dat de
rompspieren zwak zijn.
Een soortgelijke situatie kan ontstaan wanneer de
extensoren van de heup zwak zijn. Om de rug sterk
achterover te kunnen buigen moeten de extensoren
van de heup het bekken stabiliseren ten opzichte
van het bovenbeen. Als de extensoren van de heup
hiertoe niet in staat zijn, trekken de rugextensoren
het bekken naar boven waardoor de rug in dorsaal-
flexiestand komt. Net als bij een verkorting van de
heupflexoren kan de romp niet zo hoog van de tafel
geheven worden wanneer de rug al enige dorsaal-
flexie vertoont voordat begonnen wordt met het
heffen van de romp als mogelijk was geweest wan-
neer het bekken ten opzichte van het bovenbeen in
extensie was gehouden (zie p. 154 en 156).
Zwakte: bilaterale zwakte van de extensoren van
de rug leidt tot een lumbale kyfose en een versterkte
thoracale kyfose. Unilaterale zwakte leidt tot een
laterale bocht met de convexiteit naar de zwakke
zijde.
Contractuur: bilaterale contractuur van de lage
rugspieren heeft een verdiepte lordose tot gevolg.
Unilaterale contractuur leidt tot een scoliose met de
convexiteit naar de andere kant.
156 Spieren

Zwakte van de m. gluteus maximus

Bij zwakte van de m. gluteus maximus bestaat de

kans op een foutieve diagnose van de kracht van de
extensoren van de rug.

In buiklig heeft de lumbale wervelkolom van deze Zodra de patiënt de dorsaalflexie van de rug inzet,
patiënt een normale bocht naar voren. wordt de bocht van de lumbale wervelkolom groter
door de zwakte van de m. gluteus maximus.

Wanneer de patiënt de rug verder naar achteren
buigt, kan zij de romp verder van de bank heffen,
maar niet tot de maximale bewegingsuitslag.
Als het bekken achterover gekanteld wordt gehou-
den op dezelfde manier als een sterke m. gluteus
maximus dit zou doen, is de patiënt in staat de rug
naar achteren te buigen tot de maximale bewe-
gingsuitslag.

M. quadratus lumborum
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 157

Origo: lig. iliolumbale, crista iliaca. Soms vanaf de
bovenranden van de processus costarii van de on-
derste drie of vier lumbale wervels.
Insertie: onderrand van de laatste rib en de pro-
cessus costarii van de bovenste vier lumbale wervels.
Functie: helpt bij dorsaalflexie, geeft lateroflexie
van de lumbale wervelkolom en depressie van de
onderste rib. Fixeert bilateraal, samen met het
middenrif, de laatste twee ribben bij het ademen.
Innervatie: plexus lumbalis, Th12, L1, L2, L3.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: door de spieren die het femur stevig in het
acetabulum gedrukt houden.
Testbeweging: optrekken van het bekken aan één
kant. Het been wordt in lichte retroversie geplaatst
en in de mate van abductie die correspondeert met
de vezelrichting van de m. quadratus lumborum.
Weerstand: wordt gegeven in de vorm van tractie
aan het been, precies tegengesteld aan de trekrich-
ting van de m. quadratus lumborum. Als de heup-
spieren zwak zijn, kan de weerstand aan posterola-
terale zijde van de crista iliaca worden gegeven, te-
gengesteld aan de trekrichting van de spier.
De m. quadratus lumborum werkt samen met
andere spieren om lateroflexie van de romp te ge-
ven. Palperen van deze spier is lastig omdat hij diep
onder de mm. erector spinae ligt. Hoewel de m.
quadratus lumborum bijdraagt aan de elevatiebe-
weging van het bekken in stand of tijdens het lopen,
is stand geen goede testpositie. Elevatie van de
rechterhelft van het bekken in stand bijvoorbeeld
hangt minstens evenveel af van de trek die de ab-
ductoren van de heup links naar beneden uitoefe-
nen als van de trek van de laterale buikspieren
rechts naar boven.
De test moet niet worden beschouwd als een zui-
vere test van de m. quadratus lumborum, maar als
een test die de beste differentiatiemogelijkheden
biedt.
Gradatie: Men moet bij deze test liever niet pro-
beren de kracht van de spier in cijfers uit te druk-
ken, maar voornamelijk proberen vast te stellen of
de spier zwak of sterk is.

Laterale rompbuigers en abductoren van de heup

Sterke laterale rompbuigers en sterke heupabductoren

Links: Lateroflexie van de romp tot de maximale bewegingsuitslag waartoe de persoon in staat is.
Rechts: Abductie van de heup tot de maximale bewegingsuitslag waartoe de persoon in staat is.

Sterke laterale rompbuigers en verlamde heupabductoren

Links: De patiënt kan de romp wel zijwaarts heffen, maar de onderliggende schouder komt nauwelijks van de bank.
Het bekken wordt opgetrokken als het hoofd wordt opgetild, en de crista iliaca en de ribbenboog naderen elkaar.
Rechts: Als de patiënt probeert de extremiteit te abduceren, brengen in plaats daarvan de laterale rompspieren het
bekken in elevatie. Het been kan daardoor worden opgetrokken tot de positie als in de tekening. In de heup vindt
echter geen abductie plaats. In feite hangt het been in een adductiestand en deze stand wordt meer door de
gewrichtsstructuren dan door de heupspieren gehandhaafd.
158 Spieren

Zwakke laterale rompbuigers en sterke heupabductoren

Links: De patiënt kan de romp niet in echte lateroflexie brengen. Onder bepaalde omstandigheden kan de patiënt
ondanks zwakke laterale rompspieren toch in staat zijn de romp van de bank te tillen. Als de romp stijf gehouden
wordt, kunnen de heupabductoren de romp ten opzichte van het bovenbeen abduceren. De ribbenboog en de crista
iliaca komen dan niet dichter naar elkaar toe zoals het geval is als de laterale rompspieren sterk zijn. Door de druk te
verminderen die gegeven moet worden om de heupabductoren te fixeren, kan de onderzoeker proberen de laterale
buikspieren tot het inzetten van de beweging te stimuleren.
Rechts: Het been kan zijwaarts worden geabduceerd, maar aangezien de laterale buikspieren geen fixatie geven, kan
het niet hoog worden opgetild. Omdat de laterale rompspieren zwak zijn, kantelt het bekken naar beneden door het
gewicht van het been.

Laterale rompbuigers: testen en graderen

Voordat men de laterale rompspieren test, moet
men de kracht van de abductoren en adductoren van
de heup, de lateroflexoren van de hals en de bewe-
gingsmogelijkheid in lateroflexierichting testen.
Het zijwaarts heffen van de romp is een combina-
tie van lateroflexie van de romp en abductie in de
heup (dit laatste gebeurt door een zijwaartse kante-
ling van het bekken naar beneden ten opzichte van
het bovenbeen). De laterale rompspieren die aan
deze beweging deelnemen zijn de laterale vezels van
de mm. obliquus abdominis externus en internus, de
m. quadratus lumborum, de m. latissimus dorsi en
de m. rectus abdominis aan de kant die getest wordt.
Uitgangshouding: zijlig met een kussen tussen de
benen en met het hoofd, bovenste deel van de romp,
bekken en onderste extremiteiten in één lijn. De
bovenliggende arm wordt langs het lichaam ge-
strekt en de vingers zijn gesloten zodat de patiënt
het bekken niet vast kan houden om zo met de hand
mee te helpen. De patiënt kruist de onderliggende
arm voor de borst en pakt de andere schouder vast
om te voorkomen dat hij zich met de elleboog op
kan duwen.
Fixatie: de abductoren van de heup moeten het bek-
ken ten opzichte van het bovenbeen fixeren, evenals
de adductoren van de andere kant. De onderzoeker
moet de benen naar beneden duwen om tegenwicht
te geven aan het gewicht van de romp, maar deze
niet zó stevig vasthouden dat het bovenste been niet
meer mee kan gaan met de zijwaartse kanteling van
het bekken naar die kant. Als het bekken omhoog
geduwd wordt en niet naar beneden mag bewegen,
kan het voor de patiënt onmogelijk worden de romp
zijwaarts te heffen, ook al zijn de laterale buikspie-
ren sterk.
Testbeweging: zuiver zijwaarts heffen van de romp
zonder rotatie.
Weerstand: het lichaamsgewicht geeft voldoende
weerstand.
Gradatie:
– spierkracht 5: de patiënt kan de romp zijwaarts
heffen vanuit zijlig en in maximale lateroflexie
houden;
– spierkracht 4: de patiënt kan de onderliggende
schouder ongeveer 10 cm van de bank heffen;
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
– spierkracht 3: de patiënt kan de onderliggende
schouder ongeveer 5 cm van de bank heffen (zie
p. 188 voor tests en gradaties voor gevallen met
ernstige zwakte van de laterale rompspieren).
Opmerking
De test van de laterale rompspieren kan een dis-
balans tussen de m. obliquus abdominis internus
en de m. obliquus abdominis externus aan het
licht brengen. Als bij het zijwaarts heffen van de
romp de benen en het bekken gestabiliseerd
worden, dus als men voorkomt dat ze naar voren
of naar achteren kunnen draaien vanuit de mid-
Schuine rompbuigers: testen en graderen
Schuin opkomen met de romp is een gecombineerde
beweging van ventraalflexie en rotatie van de romp.
De spieren die hierbij betrokken zijn, zijn de m.
rectus abdominis en de m. obliquus abdominis ex-
ternus aan de ene kant en de m. obliquus abdominis
internus aan de andere kant.
Uitgangshouding: ruglig (zie ‘gradatie’ voor de po-
sitie van de armen).
Fixatie: een assistent stabiliseert de benen terwijl
de onderzoeker de patiënt in de testpositie plaatst.
(De onderzoeker staat niet op de foto.)
Test: de patiënt houdt de handen achter het
hoofd. De onderzoeker plaatst de romp van de
patiënt in de juiste ventraalflexie- en rotatiestand
van en vraagt de patiënt deze positie vast te houden.
Als de spieren zwak zijn, draait de romp terug en
zakt naar beneden. Het bekken kan verder voor-
overbuigen ten opzichte van de bovenbenen in een
poging de gestrekte romp toch van de bank te hou-
den.
Weerstand: alleen het gewicht van de romp. De
weerstand wordt gevarieerd door de armpositie te
veranderen.
159
denstand in zijlig, kan de thorax voor- of achter-
waarts roteren als de romp zijwaarts buigt. Als de
thorax naar voren draait, is de kracht die uitge-
oefend wordt door de m. obliquus externus het
grootst; draait de thorax naar achteren dan is de
m. obliquus internus sterker. Als de rug in hyper-
flexie komt terwijl de patiënt de romp heft, geven
de m. quadratus lumborum en de m. latissimus
dorsi een krachtiger trek te zien, wat erop wijst
dat de rechte buikspieren niet genoeg tegenwicht
geven om de romp in één lijn met het bekken te
houden.
De test voor de kracht van de laterale romp-
buigers is van belang bij scoliose.
Gradatie:
– spierkracht 5: de patiënt is in staat de testpositie
vast te houden met de handen achter het hoofd;
– spierkracht 4: idem, met de armen gekruist op de
borst;
– spierkracht 3+: idem, met de armen gestrekt naar
voren (zie p. 175 voor armposities);
– spierkracht 3: de patiënt kan de romp in een zo-
danige ventraalflexie- en rotatiestand vasthouden
dat de beide scapulae van de bank blijven (zie
p. 188 voor tests en gradaties voor gevallen met
ernstige zwakte van de schuine rompspieren).
Opmerking
De test voor de kracht van de schuine buikspieren
is van belang bij scoliose.
160 Spieren

j
5.2 Buikspieren
Bewegingen en spieracties tijdens het opkomen tot
zit met ronde rug
De afbeeldingen op deze en volgende pagina laten
de verschillende bewegingsstadia van de wervelko-
lom en de heupgewrichten zien die optreden tijdens
het opkomen tot zit met ronde rug. Op pagina 162-
165 staan de afbeeldingen nog eens en daar worden
de ermee gepaard gaande spieracties beschreven.
De tekeningen zijn gemaakt naar het voorbeeld
van foto’s. Hierbij zijn het femur en het bekken
ingetekend, terwijl de dikkere streepjeslijn een deel
van de wervelkolom voorstelt. De doorgetrokken
lijn van de spina iliaca anterior superior naar de

wervelkolom heupgewrichten
bekken
cervicaal thoracaal lumbaal anatomische geometrische
(nek) (bovenrug) (onderrug) gradering gradering

A
180º
sp. il. ant. sup. Positie: ruglig, handen gevouwen onder het hoofd.
sym. pub.
nul nul nul neutrale nul 180°
(normale (normale (normale positie
voor- achter- voor-
A bekken femur waartse waartse waartse
bocht) bocht) bocht)

190º B
Beweging: achteroverkanteling van het bekken, anteflexie van de lumbale
wervelkolom en retroversie van de heupgewrichten.
kanteling 10º nul nul gebogen 10° achter- 10° retro- 190°
(recht) overkanteling versie
B

C
cervicaal 190º Beweging: anteflexie van de cervicale en thoracale wervelkolom.
Afbeelding C geeft de voltooiing weer van de anteflexie van de
10º wervelkolom en het begin van de anteversie in de heupgewrichten.
thoracaal gebogen gebogen gebogen 10° achter- 10° retro- 190°
C (recht) (rond) (recht) overkanteling versie
lumbaal

D
Beweging: anteversie in het heupgewricht. Het heupgewricht is vanuit
190° naar 150° anteversie bewogen doordat het bekken naar het femur
bewogen is.
gebogen gebogen gebogen bekken blijft gebogen, 150°
150º (recht) (rond) (recht) achterover- 30°
gekanteld
ten opzichte
30º van de
romp maar
D beweegt in
de richting
van voor-
overkanteling
naar de
E bovenbenen

Beweging: anteversie in het heupgewricht en terugkeer naar de nulpositie

van de cervicale en thoracale wervelkolom.

naar nul naar nul gebogen bekken blijft gebogen, 100°

(recht) achterover- 80°
100º gekanteld ten
opzichte van
de romp maar
80º beweegt in de
E richting van
voorover-
kanteling naar
de boven-
benen

Opkomen tot zit met ronde rug en gestrekte benen.

5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 161

wervelkolom heupgewrichten
bekken
cervicaal thoracaal lumbaal anatomische geometrische
(nek) (bovenrug) (onderrug) gradering gradering

130º Positie: ruglig, handen gevouwen onder het hoofd, knieën gebogen.

0º nul nul nul neutrale 50° 130°

(normale (normale (normale positie
50º voor- achter- voor-
A waartse waartse waartse
bocht) bocht) bocht)

B
140º Beweging: anteflexie van de lumbale wervelkolom en 10° vermindering van
10º de anteversie in het heupgewricht door achteroverkantelen van het bekken.

50º nul nul gebogen 10° achter- 50° flexie 140°

B (recht) overkanteling boven-
been

C
Beweging: anteflexie van de cervicale en thoracale wervelkolom.
140º Afbeelding C geeft de voltooiing weer van de anteflexie van de wervelkolom
en het begin van de flexie van het bekken naar het gebogen bovenbeen.
10º
gebogen gebogen gebogen 10° achter- 50° flexie 140°
C 50º (recht) (rond) (recht) overkanteling bovenbeen

D
Beweging: anteversie in het heupgewricht. Het heupgewricht is vanuit
140° naar 100° anteversie bewogen doordat het bekken naar het femur
bewogen is.
gebogen gebogen gebogen bekken blijft 80° 100°
(recht) (rond) (recht) achterover- (50°
gekanteld boven-
100º
ten opzichte benen
van de romp + 30°
maar be- bekken)
D 30º 50º weegt in de
richting van
voorover-
kanteling
naar de
bovenbenen
E
Beweging: anteversie in het heupgewricht en terugkeer naar de nulpositie
van de cervicale en thoracale wervelkolom. Op basis van 125° voltooide
anteversie heeft het heupgewricht de stand van volledige anteversie.

naar nul naar nul gebogen bekken blijft 125° 55°

(recht) achterover- (50°
55º gekanteld boven-
ten opzichte benen
van de romp + 75°
75º 50º maar be- bekken)
E
weegt in de
richting van
voorover-
kanteling
naar de
bovenbenen

Opkomen tot zit met ronde rug en gebogen benen.

162 Spieren
symphysis pubica is de referentielijn voor het bek-
ken. De streepjeslijn die hieraan parallel loopt, is
door het bekken naar het heupgewricht getrokken
en loopt als referentielijn door het femur om de
stand van het heupgewricht, dus de flexiehoek aan
te geven op de verschillende momenten van de be-
weging.
De gegeven graden zijn gebaseerd op de hier en in
hoofdstuk 2 gegeven gemiddelde normale bewe-
gingsuitslagen, en helpen om de bewegingen beter
te begrijpen. Door individuele variaties in de bewe-
gingsuitslag van de wervelkolom en de heupge-
wrichten treden ook variaties op in de manier
waarop proefpersonen de bewegingen uitvoeren.
Voor deze analyse gaan we ervan uit dat de lengte en
kracht van de buikspieren, de mm. erector spinae en
de flexoren en extensoren van de heupen normaal
zijn en dat de wervelkolom en de heupgewrichten
een normale bewegingsuitslag toestaan.
De normale retroflexie in de heupgewrichten is
108. Voor stabiliteit in stand is het wenselijk enkele
graden retroversie te hebben, maar niet meer dan
een paar graden. In staande houding of in ruglig
met gestrekte heupen en knieën leidt een achter-
overkanteling van het bekken van 108 tot 108 retro-
versie van het heupgewricht. Die treedt op omdat
het bekken achterover kantelt naar de achterzijde
van de bovenbenen in plaats van dat de bovenbenen
naar achteren worden gebracht naar het bekken. De
achteroverkanteling van het bekken gaat gepaard
met afvlakken van de lumbale wervelkolom. Ven-
traalflexie totdat de onderrug recht wordt of afvlakt
Functie van de buikspieren en heupbuigers tijdens het opkomen tot zit met ronde rug
Nulpositie van de wervelkolom en het bekken
De afbeeldingen A en A1 kunnen worden beschouwd
als hypothetische uitgangshoudingen.
In werkelijkheid heeft, zeker als de knieën gebogen
zijn, de onderrug de neiging af te vlakken (d.w.z.
de lumbale wervelkolom buigt) als een persoon
met normale lenigheid op zijn rug ligt.
In afbeelding A komt de lengte van de heup-
flexoren overeen met de anatomische nulpositie van
de heupgewrichten.
wordt als normale ventraalflexie beschouwd omdat
het een aanvaardbare en gewenste bewegingsuitslag
is.
Met gebogen knie kan het heupgewricht vanuit
de nulpositie ongeveer 1258 buigen tot een scherpe
hoek van ongeveer 558 tussen het femur en het bek-
ken. Met gestrekte knie (zoals in de test voor de
lengte van de ischiocrurale spieren, het gestrekt
heffen van het been) kan het been ongeveer 808 van
de bank worden geheven. Het equivalent hiervan is
een beweging waarbij de romp wordt opgetild, met
gestrekte benen, waarbij het bekken naar de boven-
benen wordt gebogen over een bewegingsuitslag
van ongeveer 808 vanaf de bank.
Om het meten van een gewrichtsbeweging te
vereenvoudigen wordt steeds vaker de anatomische
stand aangehouden als de nulpositie. De rechte
stand van de heup wordt dan als de nulpositie be-
schouwd. Bij het beschrijven van de hoeken en het
aantal graden van de hoeken moeten echter wel
geometrische termen gebruikt worden.
Op pagina 160 en 161 geeft de kolom rechts, onder
het kopje ‘heupgewrichten’ de hoek aan van de
flexie aan de voorzijde tussen de referentielijnen die
lopen door het femur en het bekken; de graden zijn
in geometrische termen uitgedrukt. Veranderingen
in de hoek van flexie geven daarmee overeenstem-
mende veranderingen aan in de lengte van de
heupbuigers. De tweede kolom van rechts onder het
kopje heupgewrichten geeft het aantal graden
waarover het heupgewricht heeft bewogen vanuit
de nulpositie, eerst in retroversie, dan in anteversie.
In afbeelding A1 zijn de monoarticulaire heupbui-
gers korter dan in afbeelding A door de gebogen
houding van de heupen. In verhouding tot zijn
normale lengte bevindt de m. iliacus zich op onge-
veer 40 procent van zijn totale bewegingsuitslag,
dat is het middelste derde deel van de totale bewe-
gingsuitslag.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Achteroverkanteling van het bekken, afvlakking van de lumbale wervelkolom en retroflexie in de heupgewrichten
De afbeeldingen B en B1 laten zien dat het bekken
achterover gekanteld wordt voordat het heffen van
de romp begint (let op de 108 achteroverkanteling.)
Bij het testen wordt deze beweging vaak uitgevoerd
als een aparte fase om het afvlakken van de lumbale
wervelkolom te waarborgen.
Als het bekken niet als een aparte beweging ach-
terover gekanteld wordt, dan gebeurt dit tegelijk
met de inzet van het heffen van de romp (d.w.z. de
fase van het rond maken van de romp) tenzij de
buikspieren uitzonderlijk zwak zijn of de heupbui-
gers zo kort zijn dat ze de achteroverkanteling ver-
hinderen wanneer de persoon op de rug ligt met de
benen gestrekt.
In afbeelding B zijn de heupbuigers verlengd en
hebben de monoarticulaire heupbuigers (hoofdza-
kelijk de m. iliacus) de bewegingsgrens bereikt die
door de extensie van het heupgewricht wordt toe-
gestaan. Bij deze lengte helpen ze het bekken te
stabiliseren door verdere kanteling van het bekken
tegen te gaan.
Ventraalflexie van de wervelkolom (ronde rug) voltooid
In de afbeeldingen C en C1 worden de hals (cervicale
wervelkolom), de bovenrug (thoracale wervelkolom)
en de onderrug (lumbale wervelkolom) gebogen. De
onderrug blijft in dezelfde stand als in de afbeel-
dingen B en B1, waar de maximale flexie voor deze
patiënt bereikt is.
In de afbeeldingen C en C1 zijn de buikspieren
maximaal verkort wanneer de ventraalflexie van de
wervelkolom voltooid is. In afbeelding C zijn de
163
In afbeelding B1 zijn de heupbuigers iets langer dan
in afbeelding A1 omdat het bekken 108 achterover is
gekanteld, van het femur af. Er worden vaak bek-
kenkanteloefeningen in achterwaartse richting ge-
geven om de buikspieren te versterken. Te vaak
wordt dat echter gedaan zonder de buikspieren erbij
te betrekken. De patiënt voert de beweging uit door
zijn bilspieren aan te spannen (heupstrekkers) en in
ruglig met gebogen knieën, door af te zetten met de
voeten om het bekken makkelijker achterover te
laten ‘schommelen’.
Om er zeker van te zijn dat de buikspieren het
bekken achterover kantelen moet er een trek naar
binnen en omhoog zijn, waarbij de voorzijde en de
zijkanten van het onderste deel van de buik heel
strak worden (zie p. 186).
Het is noodzakelijk het aanspannen van de bil-
spieren te vermijden, zodat de buikspieren worden
gedwongen het bekken achterover te kantelen.
heupbuigers in dezelfde mate verlengd als in af-
beelding B.
In afbeelding C1 hebben de monoarticulaire
heupbuigers niet hun uiterste lengte bereikt en
gaan niet passief de achteroverkanteling tegen. De
heupbuigers contraheren daarom om het bekken
te stabiliseren. Bij palpatie van de oppervlakkige
heupbuigers is een stevige contractie te voelen als de
patiënt zijn hoofd en schouders van de bank begint
te tillen.
164 Spieren
Anteversie van de heup (tot zit komen), inzet
Als de ventraalflexie van de wervelkolom voltooid is
(afb. C, C1, D en D1), kan er geen verdere beweging in
de richting van zit optreden behalve door anteversie
in de heupgewrichten.
Aangezien de buikspieren de heupen niet over-
spannen, kunnen ze geen bijdrage leveren aan de
anteversie van de heup.
Anteversie van de heup (tot zit komen), vervolg
De afbeeldingen E en E1 geven een punt weer in het
bewegingstraject tussen de voltooide fase van het
rond maken van de romp (zie afb. C, C1, D en D1) en
het volledig rechtop zitten. De buikspieren hand-
haven de romp in ventraalflexie en de heupbuigers
hebben de gebogen romp geheven over een traject
Vanuit ruglig kan anteversie van de heup alleen
worden uitgevoerd door de heupbuigers, die aan-
spannen om het bekken naar de bovenbenen toe te
brengen.
In de afbeeldingen D en D1 wordt zowel het begin
van de fase van het tot zit komen als het einde van
de fase van het rond maken van de rug getoond.
van ongeveer 308 vanaf de bank tot de zittende
houding.
Als het nodig is, kunnen de voeten worden vastge-
houden bij het inzetten van de fase van anteversie
van de heup of tijdens deze beweging (zie p. 180).
Voordat de anteversie van de heup ingezet is, mogen
de voeten niet worden gefixeerd.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Anteversie van de heup (tot zit komen), voltooiing
In de afbeeldingen F en F1 bereikt de patiënt de
zittende houding, zijn de cervicale en thoracale
wervelkolom niet langer volledig gebogen en zijn de
buikspieren enigszins ontspannen.
In afbeelding F bewegen de heupbuigers het
bekken naar de bovenbenen, waarmee ze een traject
van ongeveer 808 vanaf de bank voltooien. In deze
houding met gestrekte knieën en de lumbale wer-
velkolom gebogen, zijn de heupgewrichten zo ver
gebogen als de normale lengte van de ischiocrurale
spieren het toelaat. De lumbale wervelkolom blijft
gebogen omdat de beweging naar de nulpositie
(de normale voorwaartse bocht) zou vereisen dat het
bekken 108 meer moet worden gekanteld naar het
165
bovenbeen. Dit laat de lengte van de ischiocrurale
spieren echter niet toe.
In afbeelding F1 bewegen de heupbuigers het
bekken naar de bovenbenen over een traject van
ongeveer 758 vanaf de bank. De lumbale wervelko-
lom blijft gebogen omdat het heupgewricht de 1258
volledige anteversie al heeft bereikt. Verdere ante-
versie in de heupgewrichten door het bekken voor-
over te kantelen (en de onderrug in de normale
voorwaartse bocht te brengen), kan alleen worden
uitgevoerd als de flexie van het bovenbeen wordt
verminderd door de voeten verder van de billen te
plaatsen in deze zittende houding.
166 Spieren

Definities en omschrijving van bewegingen van de romp
Het rond maken van de rug duidt alleen op ven-
traalflexie van de wervelkolom (dat wil zeggen: de
bovenrug is convex naar achteren en de onderrug is
recht). Als de buikspieren sterk zijn en de heupbui-
gers zwak, kan van het tot zit komen alleen het rond
maken van de rug worden uitgevoerd (zie p. 177).
Zit is een houding waarin de rug recht is en de
heupen gebogen zijn. Gaan zitten betekent het gaan
zitten vanuit een opgerichte positie door in de
heupgewrichten te buigen; hierbij is echter geen
actie van de heupflexoren nodig. Tot zit komen
betekent vanuit een liggende houding komen tot
een zittende houding door in de heupgewrichten
te buigen. Als deze beweging zonder hulp wordt
uitgevoerd, komen hierbij alleen de heupbuigers
in actie. Op zichzelf of in combinatie zou het
woord ‘zitten’ eigenlijk moeten worden gereser-
veerd voor bewegingen waaraan anteversie in de
heupgewrichten te pas komt.
De oefening van het tot zit komen is dan ook de
beweging vanuit ruglig naar zit door het buigen van
de heupgewrichten, wat wordt uitgevoerd door de
heupbuigers. Deze beweging kan worden gecombi-
neerd met verschillende houdingen van de benen en
de romp, zoals op de foto’s hieronder te zien is, of op
foutieve wijze zoals afgebeeld op pagina 182.

Opkomen tot zit met gestrekte benen bestaat uit ventraalflexie van de wervelkolom (rond maken) door de buikspieren,
gevolgd door anteversie in de heupgewrichten (tot zit komen) die door de heupbuigers wordt uitgevoerd (Guimaraes
e.a., 1991; Andersson e.a., 1997; Wickenden e.a., 1992).

Opkomen tot zit met gebogen heupen en knieën (opkomen in kortlig) begint vanuit anteflexie van de heup (de
bovenbenen naar het bekken) en bestaat uit ventraalflexie van de wervelkolom (rond maken) die wordt uitgevoerd
door de buikspieren, gevolgd door verdere anteversie in de heupgewrichten (doordat het bekken naar de bovenbenen
toe gaat) die wordt uitgevoerd door de heupbuigers (Guimaraes e.a., 1991; Andersson e.a., 1997).
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Grote buikmusculatuur
M. rectus abdominis
Origo: rand van het os pubis en symphysis pubica.
Insertie: cartilago costalis van de vijfde, zesde en
zevende rib en processus xiphoideus van het ster-
num.
Vezelverloop: verticaal.
Functie: zorgt voor ventraalflexie van de wervelko-
lom door de thorax en het bekken aan de voorkant
naar elkaar toe te brengen. Als het bekken gefixeerd
wordt, beweegt de thorax naar het bekken toe en als
de thorax gefixeerd wordt, beweegt het bekken naar
de thorax toe.
Innervatie: Th5, Th6, Th7 t/m Th11, Th12, rami ven-
trales.
Zwakte: zwakte van deze spier leidt tot een vermin-
derd vermogen om de wervelkolom naar voren te
buigen. In ruglig is het vermogen om het bekken
achterover te kantelen of de thorax naar het bekken
te brengen verminderd, wat het moeilijk maakt het
hoofd en de romp te heffen. Om met de ventrale
flexoren van de hals vanuit ruglig het hoofd op te
kunnen tillen, is het van belang dat de rechte buik-
spieren, vooral de m. rectus abdominis, de thorax
fixeren. Bij een duidelijke zwakte van de buikspie-
167
a
b
c
2
a
b
c
ren kan een persoon zijn hoofd niet optillen, ook
al zijn de flexoren van de hals sterk. In stand laat
zwakte van deze spier een vooroverkanteling van
het bekken en een versterkte lumbale lordose toe
(toegenomen convexiteit naar voren van de lumbale
wervelkolom).
Doorsnede van de m. rectus abdominis en de
rectusschede
Boven de linea arcuata (1) splitst de aponeurose van
de m. obliquus internus abdominis (b) zich. De la-
mina anterior verenigt zich met de aponeurose van
de m. obliquus externus abdominis (a). Deze struc-
turen vormen daarmee het ventrale peesblad van de
rectusschede. De lamina posterior verenigt zich met
de aponeurose van de m. transversus abdominis (c).
Deze structuren vormen daarmee het dorsale pees-
blad van de rectusschede.
Onder de linea arcuata (2) komen de aponeurosen
van alle drie de spieren samen en vormen ze de
ventrale peesplaat van de rectusschede, terwijl de
fascia transversalis de dorsale peesplaat vormt. (Zie
ook p. 170.)
168 Spieren
M. obliquus externus abdominis
m. latissimus
dorsi
M. obliquus externus abdominis, ventrale vezels
Origo: buitenzijde van de vijfde tot en met de achtste
rib, alternerend met de m. serratus anterior.
Insertie: door middel van een brede, platte aponeu-
rose in de linea alba, een peesplaat die vanaf de
processus xiphoideus naar beneden loopt.
Vezelverloop: schuin, naar mediaal en caudaal, met de
bovenste vezels meer naar mediaal.
Functie: bij bilaterale werking zorgen de ventrale
vezels voor ventraalflexie van de wervelkolom
waardoor thorax en bekken elkaar aan de voorkant
naderen. Ze steunen de buikorganen en houden
deze bij elkaar, geven depressie van de thorax en
assisteren bij de ademhaling. Bij unilaterale wer-
king in samenwerking met de ventrale vezels van de
m. obliquus internus aan de andere kant, roteren de
ventrale vezels van de m. obliquus externus de
wervelkolom, waarbij ze aan de kant van de m.
obliquus externus de thorax naar voren brengen (als
het bekken gefixeerd is) of het bekken naar achteren
brengen (als de thorax gefixeerd is). Bij bijvoorbeeld
een gefixeerd bekken roteert de m. obliquus exter-
nus rechts de thorax tegen de klok in en de m.
obliquus externus links met de klok mee.
Innervatie: van de ventrale en laterale vezels: (Th5,
Th6), Th7 t/m Th11, Th12.
linea alba
M. obliquus externus abdominis, laterale vezels
Origo: buitenzijde van de negende rib, alternerend
met de m. serratus anterior en de buitenzijde van de
tiende, elfde en twaalfde rib, alternerend met de m.
latissimus dorsi.
Insertie: als het lig. inguinale: aan de spina iliaca
anterior superior en het tuberculum pubicum en
aan de voorste helft van het labium externum van
de crista iliaca.
Vezelverloop: schuin naar mediaal en caudaal, maar
meer naar caudaal dan de ventrale vezels.
Functie: bij bilaterale werking zorgen de laterale ve-
zels van de m. obliquus externus voor ventraalflexie
van de wervelkolom, met het accent op de lumbale
wervelkolom waardoor het bekken achterover wordt
gekanteld. (Zie ook de bespreking van het verband
tussen de functie en de houding op p. 56.) Bij uni-
laterale werking brengen de laterale vezels van de
m. obliquus externus in samenwerking met de
laterale vezels van de m. obliquus internus aan de
homolaterale zijde de wervelkolom in lateroflexie,
waardoor de thorax en de crista iliaca dichter bij
elkaar komen. In samenwerking met de m. obliquus
internus aan de heterolaterale zijde zorgen deze ve-
zels van de m. obliquus externus ook voor rotatie
van de wervelkolom. De functie van de m. obliquus
externus voor de thorax is vergelijkbaar met die van
de m. sternocleidomastoideus voor het hoofd.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
M. obliquus internus abdominis
linea alba
door-
gesneden
rand van de
m. obliquus
ext.
M. obliquus internus abdominis, onderste ventrale
vezels
Origo: laterale twee derde deel van lig. inguinale en
een korte aanhechting aan de crista iliaca dicht bij
de spina anterior superior.
Insertie: met de m. transversus abdominis aan de
crista pubica, mediale deel van de linea pectinea en
aan de linea alba door middel van een aponeurose.
Vezelverloop: dwars over de onderbuik.
Functie: Samen met de m. transversus abdominis
steunen de onderste ventrale vezels van de m. obli-
quus internus de organen van de onderbuik bijeen
en houden deze bijeen.
M. obliquus internus abdominis, bovenste ventrale
vezels
Origo: voorste derde deel van de linea intermedia van
de crista iliaca.
Insertie: door middel van een aponeurose aan de li-
nea alba.
Vezelverloop: schuin naar mediaal en craniaal.
Functie: bij bilaterale werking zorgen de bovenste
ventrale vezels vor ventraalflexie van de wervelko-
lom waardoor thorax en bekken elkaar aan de voor-
kant naderen. Ze steunen de buikorganen en hou-
den deze bij elkaar, geven depressie van de thorax
en assisteren bij de ademhaling. Bij unilaterale
werking in samenwerking met de ventrale vezels
van de m. obliquus externus aan de heterolaterale
zijde, roteren de bovenste ventrale vezels van de m.
169
obliquus externus de wervelkolom, waardoor ze de
thorax naar achteren brengen (als het bekken ge-
fixeerd is) of het bekken naar voren brengen (als de
thorax gefixeerd is). Bij bijvoorbeeld een gefixeerd
bekken roteert de m. obliquus internus rechts de
thorax naar rechts, de m. obliquus internus links
naar links.
M. obliquus internus abdominis, laterale vezels
Origo: middelste derde deel van de linea intermedia
van de crista iliaca, en fascia thoracolumbalis.
Insertie: onderrand van de tiende, elfde en twaalfde
rib en door middel van een aponeurose aan de linea
alba.
Vezelverloop: schuin naar craniaal en mediaal, maar
meer naar craniaal dan de ventrale vezels.
Functie: bij bilaterale werking zorgen de laterale ve-
zels voor ventraalflexie van de wervelkolom. Daar-
bij brengen ze de thorax naar het bekken en geven
ze depressie van de thorax. Bij unilaterale werking
zorgen deze vezels samen met de laterale vezels van
obliquus externus aan de homolaterale zijde voor
lateroflexie van de wervelkolom, waardoor de af-
stand tussen thorax en bekken kleiner wordt. In
samenwerking met de obliquus externus aan de
heterolaterale zijde zorgen deze vezels ook voor
rotatie van de wervelkolom.
Innervatie: van de ventrale en laterale vezels: Th7,
Th8, Th9 t/m Th12, L1, ventrale rami van de n. ilio-
hypogastricus en n. ilioinguinalis.
170 Spieren
M. transversus abdominis
Origo: binnenzijde van het kraakbeen van de on-
derste zes ribben, alternerend met het diafragma;
fascia thoracolumbalis; voorste drie vierde deel van
het labium internum van de crista iliaca en laterale
derde deel van het lig. inguinale.
Insertie: aan de linea alba door middel van een brede
aponeurose, de crista pubica en het pecten van het
os pubis.
Vezelverloop: dwars (horizontaal).
Functie: werkt als een gordel om de buikwand af te
vlakken en de buikorganen bijeen te houden; het
bovenste deel helpt de infrasternale hoek te ver-
kleinen, zoals bij uitademing. Deze spier werkt niet
linea alba
linea
arcuata
fascia
transversalis
m. rectus
abdominis
mee aan de lateroflexie van de romp als zodanig,
maar houdt de buikorganen bijeen en fixeert de
linea alba, waardoor de ventrolaterale rompspieren
beter kunnen werken.
Innervatie: Th7 t/m Th12, L1, ventrale rami van de n.
iliohypogastricus en n. ilioinguinalis.
Zwakte: leidt tot uitpuiling van de ventrale buik-
wand en daardoor indirect een neiging tot toename
van de lordose (zie foto). Als de m. transversus ab-
dominis zwak is, heeft de buikwand bij ventraal-
flexie van de wervelkolom in ruglig en bij dorsaal-
flexie in buiklig de neiging naar lateraal uit te pui-
len.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Mm. obliquus externus en internus abdominis: zwakte en verkorting
ventrale
vezels
laterale
vezels
m. obliquus externus abdominis
Zwakte: bij matige of ernstige zwakte van zowel de
m. obliquus externus als de m. obliquus internus
wordt de ademhaling minder efficiënt en worden de
buikorganen minder goed gesteund.
Bij bilaterale zwakte van de m. obliquus externus
neemt het vermogen om de wervelkolom naar voren
te buigen en het bekken achterover te kantelen af.
In stand heeft dit óf een vooroverkanteling van het
bekken tot gevolg, óf een deviatie van het bekken
naar ventraal ten opzichte van de thorax en de on-
derste extremiteiten (zie p. 56).
Bij bilaterale zwakte van de m. obliquus internus
neemt het vermogen om de wervelkolom naar voren
te buigen af.
Kruislingse zwakte van de m. obliquus externus
aan de ene zijde en de m. obliquus internus aan de
heterolaterale zijde vergroot de afstand tussen de
ribbenboog en de tegenoverliggende crista iliaca,
wat leidt tot rotatie en laterale deviatie van de wer-
velkolom. Als de m. obliquus externus rechts en
de m. obliquus internus links zwak zijn (zoals het
geval kan zijn bij een thoracaal rechts en lumbaal
links convexe scoliose), wordt de afstand tussen de
ribbenboog rechts en de crista iliaca links groter. De
thorax devieert naar rechts en roteert naar rechts-
achter. Bij zwakte van de m. obliquus externus links
en de m. obliquus internus rechts gebeurt het om-
gekeerde.
Unilaterale zwakte van de laterale vezels van de
m. obliquus externus en de m. obliquus internus
aan dezelfde zijde laat toe dat de afstand tussen de
thorax en de crista iliaca groter wordt, waardoor een
171
laterale
vezels
ventrale
vezels
m. obliquus internus abdominis
C-vormige bocht ontstaat met de convexiteit naar de
kant van de zwakte. Zwakte van de laterale vezels
van de m. obliquus externus en internus links leidt
tot een links convexe C-vormige bocht.
Verkorting: bilaterale verkorting van de ventrale
vezels van de mm. obliquus externus en internus
veroorzaakt een depressiestand van de thorax waar-
door de ventraalflexie in de wervelkolom toeneemt.
In stand is dit te zien aan een neiging tot een kyfose
en depressiestand van de borstkas. Bij een kyfolor-
dotische houding zijn de laterale vezels van de m.
obliquus internus verkort en zijn de laterale vezels
van de m. obliquus externus uitgerekt. Dezelfde
bevindingen komen voor bij een sway-backhouding
waarbij het bekken naar ventraal en de thorax naar
dorsaal gedevieerd zijn.
Kruislingse verkorting van de m. obliquus exter-
nus aan de ene en de m. obliquus internus aan de
andere zijde veroorzaakt rotatie en laterale deviatie
van de wervelkolom. Verkorting van de m. obliquus
externus links en de m. obliquus internus rechts –
wat voorkomt bij een ernstige rechts thoracale en
links lumbale scoliose – leidt tot rotatie naar voren
van de linkerhelft van de thorax.
Unilaterale verkorting van de laterale vezels van
de mm. obliquus externus en internus aan dezelfde
zijde brengt de crista iliaca en de thorax homolate-
raal dichter bij elkaar, waardoor een C-vormige
bocht ontstaat die convex is naar de andere kant.
Verkorting van de laterale vezels van de mm. obli-
quus externus en internus rechts leidt tot een links
convexe C-vormige bocht.
172 Spieren
Onderverdeling van de buikspieren
Differentiëren tussen bovenste en onderste buikspieren
De termen ‘bovenste’ en ‘onderste’ zorgen voor het
onderscheid tussen twee belangrijke tests voor de
kracht van de buikspieren. Er is vaak een verschil
tussen de spierkracht van de bovenste en de on-
derste buikspieren.
Als dezelfde spieren betrokken zouden zijn bij
beide tests en als het verschil in kracht het gevolg
zou zijn van een verschil in moeilijkheidsgraad van
de tests, dan zou er een redelijk constante verhou-
ding moeten zijn tussen de resultaten op de twee
tests.
Gerangschikt naar de frequentie waarmee ze
voorkomen vindt men de volgende combinaties van
spierkracht en spierzwakte:
– bovenste buikspieren sterk en onderste buikspie-
ren zwak;
– zowel bovenste als onderste buikspieren zwak;
– zowel bovenste als onderste buikspieren sterk;
– onderste buikspieren sterk en bovenste buikspie-
ren zwak.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Het verschil in spierkracht kan aanzienlijk zijn. Ie-
mand kan in staat zijn vijftig keer of meer tot zit te
komen met ronde romp en toch een spierkracht van
minder dan 3 hebben op de test van het laten zak-
ken van de benen. Deze persoon kan de onderste
buikspieren versterken totdat de spierkracht nor-
maal is door oefeningen te doen die specifiek aan-
grijpen op de m. obliquus externus abdominis.
Omdat de schuine buikspieren hoofdzakelijk
waaiervormig zijn, kan een deel van een bepaalde
spier een enigszins andere functie hebben dan een
ander deel van die spier. Nadere beschouwing van
de aanhechtingen en de trekrichting van de vezels,
in samenhang met klinische observaties van
patiënten met duidelijke zwakte en personen met
een normale musculatuur, leidt tot bepaalde con-
clusies met betrekking tot de werking van de ver-
schillende buikspieren of segmenten daarvan.
De m. rectus abdominis speelt een rol bij beide
tests, maar de twee tests geven een duidelijk verschil
te zien tussen de werking van de m. obliquus inter-
nus abdominis en de m. obliquus externus abdo-
minis.
Om de vraag welke spieren of delen van spieren
betrokken zijn bij de diverse tests te beantwoorden
moet men de bewegingen die plaatsvinden en de
trekrichting van de spieren die bijdragen aan de
beweging analyseren.
Als de ventraalflexie van de romp wordt ingezet
door het langzaam heffen van het hoofd en de
schouders in ruglig, ziet men dat de borst naar be-
neden beweegt en de thorax naar het bekken ge-
trokken wordt. Tegelijkertijd kantelt het bekken
achterover. Deze bewegingen zijn uiteraard het
gevolg van de werking van de m. rectus abdominis
(zie de afbeelding hierboven.)
Bij de depressie van de borstkas worden de ribben
gespreid en wordt de infrasternale hoek groter.
Deze bewegingen sluiten aan bij de werking van de
m. obliquus internus abdominis.
Er is geen testbeweging om de delen waaraan de
onderste dwarse vezels van de m. obliquus internus
abdominis aanhechten naar elkaar toe te brengen
omdat deze vezels, net als het onderste deel van de
m. transversus abdominis, van ilium tot ilium over
het abdomen lopen. Bij het achterover kantelen van
het bekken en het heffen van de romp werken deze
vezels van de m. obliquus internus abdominis ech-
ter samen met de m. transversus abdominis om de
onderste buikorganen bijeen te houden.
Elektromyografisch onderzoek kan de bevindin-
gen van de klinische observatie bevestigen of aan-
leiding zijn tot een bijstelling ervan.
Als de ventraalflexie van de wervelkolom voltooid is
en de beweging overgaat in anteversie van de heup,
kan men zien dat de ribbenboog die naar buiten
173
m. rectus abdominis
m. obliquus internus abdominis
laterale vezels
gespreid was nu naar binnen getrokken wordt en
dat de infrasternale hoek kleiner wordt. De ventrale
vezels van de m. obliquus externus abdominis wor-
den nu actief.
Als de m. obliquus internus abdominis en de m.
rectus abdominis sterk zijn (wat blijkt uit het ver-
mogen om talloze keren tot zit te komen met ronde
romp) en als een deel van de m. obliquus externus
abdominis ook actief is tijdens deze beweging, hoe
kan men dan de zwakte verklaren die de oorzaak is
van het grote verschil tussen de tests voor de bo-
venste en onderste buikspieren?
Waarschijnlijk worden de dorsolaterale vezels
van de m. obliquus abdominis externus in feite
verlengd als de thoracale wervelkolom buigt tijdens
de voltooiing van de fase van het rond maken van de
romp (zie de tekening op p. 174). Deze vezels van de
m. obliquus externus abdominis helpen de dorsale
ribbenboog naar het voorste deel van de crista iliaca
te trekken en zo de thoracale wervelkolom te strek-
ken in plaats van te buigen. De foto’s op pagina 56
geven de trekrichting aan van de posterolaterale
vezels van de m. obliquus externus abdominis bij
een goede houding en de verlenging van deze vezels
bij foutieve houdingen.
De werking van de m. obliquus externus abdo-
minis is ook goed te zien bij scoliosepatiënten bij
wie een disbalans bestaat tussen de mm. obliquus
externus abdominis rechts en links. Niet zelden ziet
men dat de ventraalflexie van de wervelkolom re-
delijk symmetrisch wordt ingezet, maar dat bij een
poging om op te komen tot zit de thorax naar voren
roteert in combinatie met dorsaalflexie van de tho-
racale wervelkolom aan de kant van de sterkere m.
obliquus externus abdominis.
174 Spieren
m. rectus abdominis
m. obliquus internus abdominis
laterale vezels
Wanneer de romp gebogen blijft bij het opkomen
tot zit tijdens de fase van de anteversie van de heup,
verkorten de m. rectus abdominis, de ventrale vezels
van de m. obliquus externus abdominis en de bo-
venste ventrale en laterale vezels van de m. obliquus
internus abdominis. Daarentegen worden de poste-
rolaterale vezels van de m. obliquus externus lan-
ger. Dit verklaart gedeeltelijk waarom iemand die
vele malen tot zit kan komen, niet in staat is de test
van het laten zakken van de benen te volbrengen.
Deze foto laat een man zien met een sterke m. obli-
quus externus aan beide zijden die tot zit komt met
rechte romp en de buik naar binnen en naar boven
getrokken. Deze beweging verschilt aanmerkelijk
van het tot zit komen met ronde rug zoals afgebeeld
in de tekening, of het opkomen met holle onderrug
zoals afgebeeld op pagina 176.
Bovenste buikspieren: testen en graderen
Analyse van het opkomen tot zit
Voordat deze test wordt gedaan, moet de mobiliteit
van de wervelkolom getest worden, opdat een be-
wegingsbeperking niet wordt verward met spier-
zwakte.
Mits goed uitgevoerd, bestaat de test van het op-
komen tot zit uit twee delen: ventraalflexie van de
wervelkolom (rond maken van de romp) door de
buikspieren en anteversie van de heup (tot zit ko-
men) door de heupflexoren.
Tijdens de fase van het rond maken van de romp
worden de buikspieren aangespannen en verkort,
waardoor de wervelkolom wordt gebogen. Het bo-
venste deel van de rug wordt rond, de onderrug
wordt afgevlakt en het bekken kantelt achterover.
Aan het einde van deze beweging is de wervelkolom
volledig gebogen terwijl de onderrug en het bekken
nog afgevlakt op de bank rusten. De buikspieren
zorgen alleen voor ventraalflexie van de wervelko-
lom. Tijdens deze fase moeten de hielen in contact
blijven met de bank.
Het buigen van de romp wordt gevolgd door de
fase van anteversie van de heup, waarin de heup-
flexoren aanspannen en verkorten, waardoor de romp
en het bekken van de bank geheven worden door
anteversie in de heupgewrichten, en het bekken
voorover gekanteld wordt. Aangezien de buikspieren
niet over de heupgewrichten lopen, kunnen ze niet
bijdragen aan het tot zit komen, maar als ze sterk
genoeg zijn, houden ze de romp in de gebogen stand.
De anteversie van de heup is opgenomen in de test
omdat die de buikspieren weerstand geeft. Het cru-
ciale punt van de test is het moment waarop de
anteversie van de heup begint. Op dat punt komen
bij sommige mensen de voeten los van de bank. De
voeten kunnen door de onderzoeker op de bank ge-
houden worden als de kracht van de gestrekte benen
de kracht van de gebogen romp niet kan compense-
ren. Als de voeten gefixeerd worden, moet men er
echter op letten dat de romp gebogen blijft, aange-
zien dit het moment is waarop de sterke weerstand
die de heupflexoren geven, groter kan zijn dan het
vermogen van de buikspieren om de rompbuiging te
handhaven. Als dit gebeurt, kantelt het bekken snel
voorover, trekt de rug hol en voltooit de proefper-
soon het tot zit komen met de voeten gestabiliseerd.
De test van het opkomen vanuit ruglig is een
waardevolle test van de bovenste buikspieren wan-
neer deze correct wordt uitgevoerd. Wanneer men
echter het tot zit kunnen komen – ongeacht hoe dit
wordt uitgevoerd – gelijkstelt aan een goede kracht
van de buikspieren verliest de test zijn waarde (zie
p. 175 en 87).
Tijdens het met ronde rug tot zit komen met ge-
strekte benen kantelt het bekken eerst achterover,
terwijl tegelijkertijd de onderrug afvlakt en retro-
versie in de heupgewrichten plaatsvindt. Nadat het
rondmaken van de rug voltooid is, kantelt het bek-
ken ten opzichte van het bovenbeen (dat in ante-
flexie is in het heupgewricht) naar voren, maar blijft
het ten opzichte van de romp nog achterover ge-
kanteld, waardoor de vlakke rug gehandhaafd blijft
(zie afbeeldingen C en D op p. 163 en 164).
Tijdens het tot zit komen met een ronde onder-
rug kantelt het bekken voorover ten opzichte van de
bovenbenen als het tot zit komen begint en blijft
het bekken voorover gekanteld.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Test voor de bovenste buikspieren
Uitgangshouding: ruglig, de benen gestrekt. Als de
heupflexoren verkort zijn, waardoor ze het achter-
over kantelen van het bekken en de ventraalflexie
van de lumbale wervelkolom beperken, moet men
een rol onder de knieën leggen om de heupen vol-
doende passief te buigen zodat de rug afgevlakt
wordt. (Zie ‘gradatie’ voor een beschrijving van de
armstanden.)
Fixatie: niet noodzakelijk tijdens het eerste deel
van de test (d.w.z. het rond maken van de romp),
waarin de wervelkolom wordt gebogen en de thorax
en het bekken naar elkaar toe komen. De voeten
mogen niet worden gefixeerd tijdens deze fase om-
dat het stabiliseren van de voeten de heupflexoren
in staat stelt onmiddellijk in actie te komen als het
opkomen van de romp wordt ingezet door buiging
van het bekken naar de bovenbenen.
Testbeweging: laat de patiënt langzaam met ronde
rug opkomen door eerst het buigen van de wervel-
kolom te voltooien (hierdoor wordt de maximale
bewegingsuitslag bereikt die de buikspieren toela-
ten). Zonder de beweging te onderbreken moet de
patiënt verder gaan met de fase van anteversie van de
heup (het tot zit komen) om zo een sterke weerstand
tegen de buikspieren op te wekken en daardoor een
goede meting van de spierkracht mogelijk te maken.
Weerstand: tijdens het rond maken van de romp
wordt weerstand gegeven door het gewicht van het
hoofd, het bovenste deel van de romp en de armen
(die in diverse standen gebracht worden om de
weerstand te vergroten). Die weerstand is echter
niet voldoende om de kracht van de buikspieren op
adequate wijze te testen.
175
De fase van anteversie van de heup zorgt voor sterke
weerstand tegen de buikspieren omdat de heup-
flexoren het bekken krachtig naar beneden trekken
terwijl de werking van de buikspieren erop gericht
is de achteroverkanteling van het bekken vast te
houden (zie de foto’s op deze pagina).
Gradatie: zie hieronder.
Spierkracht 5: in staat zijn de wervelkolom naar
voren te buigen (bovenste foto) en gebogen te hou-
den tijdens de fase van anteversie van de heup en
het opkomen tot zit met de handen achter het hoofd
(onderste foto). Indien nodig kan men de voeten op
de bank drukken tijdens de fase van anteversie van
de heup. Hierbij moet men er echter goed op letten
dat de patiënt de romp gebogen houdt.
Aangezien veel mensen in staat zijn tot zit te ko-
men met gebogen rug terwijl ze de handen achter het
hoofd houden, kan men de patiënt toestaan de han-
den in deze positie te houden bij de eerste poging om
de test uit te voeren. Als het vermoeden bestaat dat de
test dan te moeilijk zou kunnen zijn, kan men de
patiënt de armen ook eerst voor zich laten houden,
dan de armen over de borst laten vouwen en uitein-
delijk de handen achter het hoofd laten brengen.
Spierkracht 4: in staat zijn de wervelkolom naar
voren te buigen en gebogen te houden tijdens de
fase van de anteversie van de heup en het opkomen
tot zit met de armen over de borst gekruist. De
grootste weerstand tegen de buikspieren treedt op
wanneer de heupflexoren beginnen met het heffen
van de romp. Uitsluitend het rondmaken van de
romp is niet voldoende voor een goede beoordeling
van de spierkracht.
Spierkracht 3+: in staat zijn de wervelkolom naar
voren te buigen en gebogen te houden tijdens de
anteversie van de heup en het opkomen tot zit met
de armen gestrekt naar voren.
Spierkracht 3: in staat zijn de wervelkolom naar
voren te buigen met de armen gestrekt naar voren,
maar niet in staat zijn de wervelkolom gebogen te
houden bij het ingaan van de fase van anteversie van
de heup.
Zie pagina 188 voor tests en gradaties voor ge-
vallen met ernstige zwakte van de ventrale romp-
spieren.
176 Spieren
Zwakte van de buikspieren: heffen van de romp
Als de buikspieren te zwak zijn om de rug rond te
maken, kantelen de heupflexoren het bekken voor-
over en brengen ze de onderrug in hyperextensie-
stand als ze de romp optillen naar de zittende hou-
ding. Sommige mensen kunnen niet tot zit komen,
behalve als hun voeten van het begin af aan worden
vastgehouden. Meestal hebben dergelijke mensen
duidelijk zwakke buikspieren. Zij moeten alleen het
rond maken van de rug oefenen en niet proberen tot
zit te komen op de wijze die hieronder is afgebeeld.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Disbalans tussen buikspieren en heupflexoren
Sterke buikspieren, verlamde heupflexoren
Een patiënt met sterke buikspieren en verlamde
heupbuigers kan alleen de romp buigen. Het bui-
gen van de romp naar de bovenbenen (door ante-
versie in de heupgewrichten) vereist een actie van
spieren die over de heupgewrichten lopen, dat wil
zeggen de heupbuigers. Aangezien de buikspieren
de heupen niet overspannen, kunnen ze geen bij-
drage leveren aan de anteversie van de heup.
Het maakt daarbij niet uit of de benen gestrekt of
gebogen zijn of de benen op de onderzoeksbank
vastgehouden worden of niet, aangezien er geen
anteversie kan optreden in de heupgewrichten als
de heupbuigers niet functioneren.
Sterke heupflexoren, zwakke buikspieren
Wanneer de buikspieren zeer zwak zijn, trekt de rug
hol bij het tot zit komen (met gestrekte of gebogen
benen). De beweging bestaat uit anteversie in de
heupgewrichten door de werking van de heup-
flexoren, vergezeld van hyperextensie van de on-
derrug (d.w.z. lordose). Bij sterke heupbuigers kan
177
Het is opvallend dat de patiënt de romp minder
hoog van de bank kan heffen wanneer de benen ge-
bogen zijn dan wanneer ze gestrekt zijn. Dat komt
doordat het bekken makkelijker achterover kan
kantelen met gebogen benen. Terwijl de buikspie-
ren verkorten, bewegen zowel het bekken als de
thorax, met als gevolg dat de thorax niet zo hoog
van de bank wordt geheven als gebeurt wanneer het
bekken wordt gestabiliseerd door de gestrekte be-
nen. (De patiënt draagt beugels en die werden niet
verwijderd voor de foto’s om de gebogen benen te
stabiliseren.)
de gehele beweging van het heffen van de romp
worden uitgevoerd. (Vergelijk dit met de foto’s
hierboven waarin geen anteversie in de heupge-
wrichten optreedt omdat de flexoren daarvoor niet
voldoende kracht bezitten.)
178 Spieren
Opkomen tot zit
Jarenlang werd het opkomen tot zit meestal gedaan
met gestrekte benen. De laatste tijd wordt de na-
druk gelegd op het uitvoeren van de oefening in
kortlig, waarbij de heupen gebogen zijn. Of de be-
nen nu gebogen of gestrekt zijn, het tot zit komen is
een zware oefening voor de heupbuigers. Het ver-
schil tussen de twee varianten ligt in het traject van
de beweging in het heupgewricht waarover de
heupbuigers werken. Bij gestrekte benen werken ze
over een traject van nul tot ongeveer 808, bij gebo-
gen heupen en knieën van ongeveer 508 (de uit-
gangshouding) tot het einde van het traject bij 1258
anteversie, dus in totaal ongeveer 758.
Het is ironisch dat de oefening met gebogen
knieën aanbevolen werd als methode om de heup-
buigers minimaal mee te laten werken. De opvat-
ting dat bij kortlig de heupbuigers insufficiënt
worden zodat hun werking bij het tot zit komen
uitgeschakeld wordt, heeft jarenlang standgehou-
den, zowel onder deskundigen als onder leken. Ook
zou de oefening, als ze zo werd uitgevoerd, de
buikspieren versterken. Deze opvattingen zijn niet
op feiten gebaseerd; sterker nog, ze zijn onjuist en
misleidend. Bij het tot zit komen kunnen de buik-
spieren alleen de romp rond trekken. Ze kunnen de
heupen niet buigen, wat het grootste deel van de
beweging uitmaakt (zie de afbeeldingen op p. 179).
Bovendien is de m. iliacus een monoarticulaire
spier, die wordt geacht de anteversie van de heup te
voltooien en die dus niet insufficiënt wordt ge-
maakt. De polyarticulaire m. rectus femoris wordt
ook niet insufficiënt gemaakt omdat hij over het
kniegewricht wordt verlengd terwijl hij over het
heupgewricht wordt verkort.
Als de heupflexoren niet verkort zijn, zal bij het
inzetten van de beweging naar zit met gestrekte
benen de romp rond worden en de onderrug af-
vlakken voordat de anteversie van de heup begint.
Hyperextensie zal alleen optreden als de buikspie-
ren te zwak zijn om de ronding te handhaven – een
reden om niet door te gaan met de beweging.
Het werkelijke probleem bij tot zit komen met
gestrekte benen vergeleken met het schijnbare
voordeel van gebogen heupen en knieën komt voor
uit het feit dat veel mensen te korte heupbuigers
hebben. In ruglig heeft iemand met te korte heup-
buigers een holle onderrug (lordose). Het risico bij
het opkomen tot zit vanuit deze houding is dat de
heupbuigers de onderrug nog holler zullen trekken,
waardoor de onderrug overbelast wordt bij het uit-
voeren van deze oefening. Bovendien neemt de nei-
ging tot een lordotische houding in stand erdoor
toe. In kortlig vermindert de naar beneden gerichte
trek door de verkorte heupbuigers, waardoor het
bekken achterover kan kantelen en de onderrug kan
afvlakken. Dit vermindert de spanning op de on-
derrug.
In plaats van het probleem van de te korte heup-
flexoren te erkennen en te behandelen, wordt de
‘oplossing’ gevonden in ‘toegeven’: namelijk door
de heupen en knieën te buigen. Deze zogenaamde
oplossing veroorzaakt echter nieuwe problemen. Bij
het opkomen met gebogen knieën kan hetzelfde
risico optreden, namelijk een holle onderrug. Dat
gebeurt ook als de buikspieren te zwak zijn om de
romp rond te maken (zie p. 176). Bij zijn pogingen
om op te komen, heeft de persoon meer tegendruk
op zijn voeten nodig dan normaal, of meer strek-
king van de benen, of hij voert de beweging sneller
uit waardoor hij gebruikmaakt van de massatraag-
heid. Soms wordt ten onrechte aangeraden de ar-
men boven het hoofd te strekken en die snel naar
voren te brengen om zo het tot zit komen te verge-
makkelijken. Door het extra traagheidsmoment kan
de patiënt de oefening voltooien, maar de onderrug
blijft hol, wat weer een te grote belasting van de
buikspieren en de onderrug tot gevolg heeft.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Indicaties en contra-indicaties
Met de armen in de testpositie voor de normale spier-
kracht en de knieën gebogen, kan deze persoon de wer-
velkolom buigen maar de romp niet hoger van de bank
optillen dan hier te zien is.
Op deze foto probeert de persoon tot zit te komen terwijl
de armen in een gemakkelijke testhouding zijn geplaatst.
De voeten worden niet gefixeerd. Het is duidelijk dat ze
meteen met de fase van de anteversie van de heup
begint. De benen hebben de neiging zich te strekken. Het
zwaartepunt wordt dan meer naar distaal verplaatst en
vormt zo een tegenwicht tegen de kracht die door de
romp wordt uitgeoefend. Dezelfde problemen zijn aan-
wezig bij stabilisatie van de voeten, of de knieën nu
gebogen of gestrekt zijn.
Het vermogen om vanuit ruglig tot zit te komen
met een ronde rug moet als normaal worden be-
schouwd. Mensen moeten gemakkelijk vanuit rug-
lig op kunnen komen zonder daarbij op hun zij te
gaan liggen of zich op te duwen met de armen. Als
er zwakte is van een of beide spiergroepen die deze
beweging mogelijk maken (d.w.z. de buikspieren
en de heupbuigers), moet worden getracht de
zwakte te corrigeren en het vermogen de beweging
correct uit te voeren te herstellen. Hoewel de
heupbuigers bij houdingsproblemen een zekere
zwakte kunnen vertonen, is die zelden zo ernstig
dat het tot zit komen erdoor wordt beı̈nvloed. De
moeilijkheid bij het tot zit komen wordt veroor-
zaakt door zwakte van de buikspieren. Het voor-
schrijven van deze oefening om de buikspieren te
versterken, is onjuist omdat bij een duidelijke
zwakte van deze spieren de heupbuigers de bewe-
ging inzetten en uitvoeren terwijl de onderrug hol
wordt getrokken.
Het tot zit komen is een oefening waarbij de
heupflexoren sterk worden aangesproken, of de oe-
fening nu met gebogen of met gestrekte benen
wordt uitgevoerd. Bij de oefening in kortzit leidt de
anteversie in het heupgewricht tot de eindstand van
deze beweging, waardoor een verkorting van de m.
179
Als de voeten worden gefixeerd, begint de persoon met-
een met de fase van de anteversie van de heup en kan zo
helemaal tot zit komen, zoals ook te zien is op de foto’s
van dezelfde persoon op p. 176.
iliopsoas sneller kan optreden dan bij het opkomen
met gestrekte knieën en heupen.
Een normale mobiliteit van de rug is gewenst,
hypermobiliteit echter niet. Het doen van de oefe-
ning met gebogen knieën brengt ook het risico van
hyperflexie van de romp met zich mee (de wervel-
kolom maakt daarbij een bocht die convex is naar
achteren). Bij een anatomische stand of in ruglig
met gestrekte benen ligt het zwaartepunt in het
lichaam iets voor het eerste of tweede sacrale seg-
ment. Bij gebogen knieën en heupen verplaatst het
zwaartepunt zich naar craniaal (naar het hoofd). De
onderste extremiteiten oefenen een kleiner moment
uit bij het in evenwicht houden van de romp tijdens
het tot zit komen in kortlig dan bij het opkomen in
langzit. Er zijn twee alternatieven bij het voltooien
van het tot zit komen in kortlig: er moet een uit-
wendige kracht worden uitgeoefend om de voeten
op de grond te houden (meer dan vereist is bij de –
weinige – mensen die dit nodig hebben wanneer de
benen gestrekt zijn) of de romp moet extreem rond
worden gemaakt om het zwaartepunt naar caudaal
te verplaatsen. Deze buitensporige ventraalflexie is
te zien als een versterkte thoracale bocht (opval-
lende ronding van de bovenrug) en/of als abnormale
ventraalflexie in het thoracolumbale gebied (de
ronding zet zich voort in de onderrug). Het laatste
wordt geaccentueerd als het tot zit komen met ge-
bogen knieën wordt gedaan zonder dat de voeten
gefixeerd zijn en de voeten dicht bij de billen staan.
De invloed van het fixeren van de voeten bij het
opkomen tot zit
Algemeen wordt aangenomen dat het zwaartepunt
van het lichaam zich ongeveer ter hoogte van het
eerste sacrale segment bevindt. Dit punt ligt boven
het heupgewricht. Als de helft van het lichaamsge-
wicht boven het zwaartepunt ligt, dan ligt meer dan
de helft van het lichaamsgewicht boven het heup-
gewricht (Basmajian stelt dat de onderste extremi-
teiten ongeveer een derde van het lichaamsgewicht
uitmaken (Boileau & Basmajian, 1965)) Voor de
meeste mensen betekent dit dat de kracht die de
romp in ruglig uitoefent groter is dan die van de
beide benen. Gewoonlijk kan het heffen van beide
benen (met gestrekte knieën) worden ingezet zon-
180 Spieren

der het gewicht van de romp in ruglig extra te fening wellicht honderd keer doen met de voeten
verzwaren. Zelden echter kan de rechte of over- gefixeerd, terwijl het zonder gefixeerde voeten niet
strekte romp (zie p. ###) vanuit ruglig worden op- vaker dan vijf keer gaat. Hierdoor wordt duidelijk
getild tot een zittende houding zonder dat er een dat na de eerste vijf oefeningen het tot zit komen
kracht van buitenaf (zoals druk op de voeten) aan met ronde romp overgaat in een tot zit komen met
die van de gestrekte extremiteiten wordt toege- holle rug.
voegd.
Als daarentegen de romp voldoende rond wordt
gemaakt als de oefening begint, beweegt het
zwaartepunt zich naar beneden tot aan of tot onder
de heupgewrichten. Als dit gebeurt, kan de ronde
romp in ventraalflexie worden opgetild naar de bo-
venbenen zonder dat de voeten worden vastgehou-
den. De meeste adolescenten (vooral degenen met
lange benen ten opzichte van de romp) en de meeste
volwassen vrouwen kunnen de oefening doen met
gestrekte benen zonder dat hun voeten hoeven te
worden vastgehouden. Daarentegen hebben veel
mannen meestal wel (een beetje) extra hulp nodig
op het moment dat het rondmaken van de romp is
voltooid en de fase van anteversie van de heup be- Deze persoon heeft duidelijke verzwakte buikspieren. Zij
gint. is, ook met de armen in de relatief gemakkelijke test-
Als het met ronde rug tot zit komen wordt ge- positie (spierkracht 3+), niet in staat de lumbale wer-
bruikt als test voor de kracht van de buikspieren, velkolom te buigen en de rest van de beweging tot zit te
moet men er zeker van zijn dat het vermogen de voltooien als de voeten niet worden gefixeerd.
romp rond te maken wordt gemeten. Het rondma-
ken van de romp moet voorafgaan aan de anteversie
van de heup. Als men de voeten niet naar beneden
houdt, kantelt het bekken achterover op het mo-
ment dat het hoofd en de schouders worden opge-
tild bij het begin van het rondmaken van de romp.
Als de voeten worden vastgehouden krijgen de
heupflexoren een fixatiepunt. Het heffen van de
romp kan dan meteen overgaan in tot zit komen
met een holle onderrug en anteversie in de heupge-
wrichten. Hieruit volgt dat de voeten niet moeten worden
gefixeerd tijdens de fase van de ventraalflexie van de romp,
om er zeker van te zijn dat de test inderdaad het vermogen
weergeeft de romp rond te maken voordat de fase van de
anteversie van de heup begint.
Vaak wordt gevraagd of het fixeren van de voeten Deze foto toont de vrouw van foto A, die met haar armen
problemen geeft als de kracht van de buikspieren in de normale testhouding (spierkracht 5) in staat is de
normaal is. Dit hoeft niet het geval te zijn als er oefening met behulp van de heupflexoren uit te voeren
maar een paar van deze oefeningen worden gedaan, omdat haar voeten worden gefixeerd. Bij deze test wordt
maar het kan veel verschil uitmaken wanneer de alleen de kracht van de heupbuigers gemeten.
oefening vaak wordt gedaan. Eén of twee keer tot zit
komen met een ronde rug (op de goede manier uit-
gevoerd), is voldoende om de normale kracht te
kunnen waarnemen. Het uithoudingsvermogen Oefeningen: rond maken van de romp
wordt hierdoor niet getest. Iemand kan een normale
kracht te zien geven en de oefening een paar maal Voor het versterken van buikspieren die bij het op-
goed uitvoeren. Na enkele herhalingen kunnen de komen met ronde rug zwakte vertoonden is het
buikspieren echter vermoeid raken. Dan kan de meestal gewenst de patiënt alleen het gedeelte van
patiënt gaan ‘smokkelen’ en de oefening met een de oefening te laten doen waarin de romp rond moet
holle rug uitvoeren. Dit komt vaak voor omdat de worden gemaakt. Dit heeft als voordeel dat de
buikspieren niet hetzelfde uithoudingsvermogen buikspieren worden geoefend zonder dat de heup-
hebben als de heupflexoren. buigers sterk worden aangesproken. Bovendien
De overgang naar de uitvoering met holle rug treedt er volgens Nachemson en Elfstron in verge-
wordt niet opgemerkt als de voeten vanaf het begin lijking met het volledig tot zit komen minder druk
worden vastgehouden. Als de voeten echter niet op tussen de tussenwervelschijven als alleen de
worden vastgehouden tijdens de inzet van de ven- romp rond wordt gemaakt (Nachemson & Elfstron,
traalflexie van de wervelkolom, wordt het onver- 1970).
mogen de rug rond te maken duidelijk zodra ver- Wanneer de patiënt in staat is de oefening volle-
moeidheid begint op te treden. Iemand kan de oe- dig uit te voeren, kan de weerstand verhoogd wor-
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
den door de patiënt de onderarmen over de borst te
laten vouwen. Later kan de weerstand verder wor-
den vergroot door de handen achter het hoofd te
plaatsen. In elke fase moet ook het uithoudingsver-
mogen geoefend worden. Dit kan door na het rond
maken van de romp deze stand enige seconden vast
te houden, en dit ongeveer tien keer herhalen.
Oefening 1
Oefening 1: Buikspieroefening: rond maken van de romp
Kantelen om de onderrug tegen de bank te drukken
door de onderste buikspieren aan te spannen. Met
de armen naar voren gestrekt, moet hij dan het
hoofd en de schouders optillen van de bank. De
bovenrug moet zo hoog geheven worden als de rug
kan buigen, maar de patiënt moet niet proberen tot
zit te komen.
Oefening 2
Oefening 2: Buikspieroefening: rond maken van de romp
met hulp
Als de buikspieren erg zwak zijn en de patiënt zijn
schouders niet van de bank kan optillen, pas dan de
vorige oefening aan door een wigvormig kussen
onder het hoofd en de schouders te plaatsen. Deze
positie stelt de patiënt in staat de oefening uit te
voeren in een klein bewegingstraject. Naarmate de
patiënt beter in staat is de romp rond te maken en
181
die positie vast te houden, kan men een kleiner
kussen gebruiken tot de patiënt de oefening volle-
dig kan uitvoeren.
Oefening 3
Oefening 3: Buikspieroefening: aangepast aan te korte
heupbuigers
Als de heupbuigers verkort zijn en het achterover
kantelen van het bekken beperken, pas dan de eerste
oefening aan door tijdelijk een kussen onder de
knieën te plaatsen zodat de heupen passief worden
gebogen.
Buikspieracties tijdens het laten zakken van de
benen
Definities en omschrijving van begrippen
Het heffen van beide benen in ruglig betekent an-
teflexie van de heupen met gestrekte knieën. Ter-
wijl de kniestrekkers de knieën recht houden, hef-
fen de heupbuigers de benen. Er lopen geen buik-
spieren over het heupgewricht, dus deze spieren
kunnen niet op een directe wijze meedoen bij het
heffen van de benen. De taak van de heupbuigers
kan goed duidelijk worden gemaakt door naar het
functieverlies te kijken als de heupbuigers verlamd
zijn, zoals op de tekening hieronder.
Om in ruglig beide benen te kunnen heffen moet
op de een of andere manier het bekken worden ge-
stabiliseerd. Ofschoon de buikspieren niet op di-
recte wijze meedoen met het heffen van de benen,
beı̈nvloedt de kracht van deze spieren wel onmid-
dellijk de romphouding en de manier waarop het
bekken wordt gestabiliseerd. Het heffen van de be-
nen door de actie van de heupbuigers oefent een
sterke trek naar beneden uit op het bekken en leidt
tot vooroverkanteling. De buikspieren trekken het
bekken omhoog, wat leidt tot achteroverkanteling.
182 Spieren

Een patiënt met sterke buikspieren en zeer zwakke
of verlamde heupbuigers kan de benen niet van de
bank optillen in ruglig. De enige beweging die op-
treedt als hij toch probeert de benen te heffen, is een
krachtige achteroverkanteling van het bekken. De
bovenbenen komen door deze bekkenkanteling
passief iets van de bank, zoals op de afbeelding te
zien is, of ze blijven plat op de bank liggen als de
ventrale structuren van het heupgewricht ontspan-
nen zijn.

Een patiënt met sterke buikspieren kan de onderrug vlak houden door de werking van de buikspieren die het bekken
achterover gekanteld houden tijdens het heffen van de benen.

Als de buikspieren zwak zijn, kantelt het bekken voorover als de benen worden opgetild. Als deze kanteling optreedt,
wordt de rug overstrekt, wat vaak pijn veroorzaakt. De zwakke buikspieren worden gerekt en zijn kwetsbaar voor
overrekking.

Buikspieractiviteit in deze trekrichting liggen, zijn de m. rectus abdo-

Bij het beschouwen van de werking van de buik-
spieren moet men er rekening mee houden dat de
verschillende segmenten nauw met elkaar verbon-
den en van elkaar afhankelijk zijn. De m. obliquus
externus abdominis is hoofdzakelijk waaiervormig
en kan per segment een andere werking hebben.
Het bekken kan achterovergekanteld worden door
het os pubis naar boven te trekken, door een schuin
en naar achteren gerichte trek aan de voorkant van
de crista iliaca of een trek naar beneden aan de ach-
terkant van het os ischii. De spier of spiervezels die
minis, de laterale vezels van de m. obliquus exter-
nus abdominis en de extensoren van de heup. Deze
spieren kunnen het bekken achterover kantelen, of
de persoon nu rechtop staat of op de rug ligt. Bij het
laten zakken van beide benen in ruglig werken de
extensoren van de heup echter niet actief mee aan de
ventraalflexie van de lumbale wervelkolom en de
achteroverkanteling van het bekken. Zodoende
spelen de m. rectus abdominis en de m. obliquus
externus abdominis de grootste rol bij het plat op de
bank houden van de lage rug en het bekken bij het
laten zakken van de benen.

De laterale vezels van de m. obliquus externus abdominis kantelen het bekken achterover en hebben daarbij nauwe-
lijks of geen hulp nodig van de m. rectus abdominis. De proefpersoon houdt de armen boven het hoofd om de tekening
op de buik goed te laten uitkomen. (Zie p. 184 en 185 voor de armposities bij het testen van de onderste buikspieren.)
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Om het bekken achterover gekanteld en de lage rug afgevlakt te houden bij het heffen of laten zakken van de benen,
moeten de m. rectus abdominis en de m. obliquus externus abdominis aanspannen.
Onderste buikspieren: testen en graderen
Ventrale rompbuigers: test voor de onderste buikspieren
De test voor de onderste buikspieren waarbij ven-
traalflexie van de romp plaatsvindt, legt de nadruk
op het vermogen van deze spieren om de lumbale
wervelkolom naar voren te buigen door de onderrug
af te vlakken tegen de bank en die vlak te houden
tegen de geleidelijk toenemende weerstand die op-
gewekt wordt door het laten zakken van de benen.
Uitgangshouding: ruglig op een stevig oppervlak.
De patiënt mag eventueel op een opgevouwen de-
ken liggen, maar niet op een zacht kussen. De ar-
men zijn gekruist over de borst om er zeker van te
zijn dat de ellebogen niet op de bank rusten en zo
het lichaam steunen.
Opmerking
De patiënt mag de armen niet boven het hoofd
strekken of de handen ineenvouwen achter het
hoofd.
Fixatie: de romp mag niet gefixeerd worden omdat
de test juist bedoeld is om vast te stellen of de
buikspieren het bekken en de thorax bij elkaar
kunnen houden tegen weerstand wanneer de per-
soon de benen laat zakken. Het steunen van de
romp helpt daarbij. De buikspieren worden ook ge-
holpen als de patiënt de bank mag vasthouden of
met handen of ellebogen op de bank mag rusten.
183
Testbeweging: de onderzoeker helpt de patiënt de
benen op te tillen tot een verticale stand of laat de
patiënt zijn benen één voor één naar die stand hef-
fen met gestrekte knieën. (Een verkorting van de
ischiocrurale spieren zal het aannemen van de vol-
ledige uitgangshouding belemmeren.)
Laat de patiënt het bekken achterover kantelen
om de onderrug af te vlakken door de buikspieren
aan te spannen en dan de onderrug vlak houden
terwijl hij de benen langzaam laat zakken. De aan-
dacht is gericht op de stand van de onderrug en het
bekken tijdens het zakken van de benen. De patiënt
mag het hoofd of de schouders tijdens de test niet
optillen.
Weerstand: de kracht die wordt uitgeoefend door
de heupbuigers en het zakken van de benen werkt
in de richting van een vooroverkanteling van het
bekken en geeft een sterke weerstand aan de buik-
spieren, die proberen het bekken achterover gekan-
teld te houden. Als de benen zakken door de excen-
trische (verlengende) contractie van de heupbuigers,
wordt de momentsarm groter. Deze vergroot de
weerstand voor de buikspieren zodat men de kracht
van deze spieren kan beoordelen.
Gradatie: de spierkracht wordt gegradeerd op
basis van de mate waarin de patiënt erin slaagt de
onderrug vlak op de bank te houden terwijl hij de
benen langzaam laat zakken vanuit de verticale
(908) uitgangshouding.
Noteer de hoek tussen de gestrekte benen en de
bank op het moment dat het bekken naar voren
begint te kantelen en de onderrug hol gaat trekken.
Om precies te bepalen wanneer dat plaatsvindt, kan
de onderzoeker de ene hand bij (maar niet onder) de
184 Spieren

onderrug plaatsen en de andere met de duim juist
onder de spina iliaca anterior superior. Bij het testen
van patiënten die lijden aan zwakte of pijn is het
echter belangrijk dat de onderzoeker de duim van
de ene hand juist onder de spina iliaca anterior su-
perior plaatst en de andere vrijhoudt om de benen te
kunnen steunen vanaf het moment dat de rug hol
trekt.
Deze test voor de kracht van de buikspieren is
niet geschikt voor heel jonge kinderen. Het gewicht
van de benen ten opzichte van de romp is gering, en
de rug trekt niet hol als de kinderen de benen heffen
of laten zakken. Bovendien is het voor kinderen van
6 of 7 jaar (de leeftijd waarop de test enige zeg-
gingskracht krijgt) moeilijk om de verschillende
spieracties uit elkaar te houden en te proberen de
rug vlak te houden terwijl de benen zakken. Vanaf
een leeftijd van 8 tot 10 jaar is de test geschikt voor
de meeste kinderen. Als de puberteit nadert en de
benen langer worden ten opzichte van de romp, ziet
men het omgekeerde beeld: de momentsarm van de
benen wordt groter. Bij de meeste kinderen van
deze leeftijd moet een gradatie 3+ of 4– op deze test
gezien worden als normaal voor de leeftijd, vooral
bij kinderen waarvan de lichaamslengte zeer snel is
toegenomen. Boven een leeftijd van 14 tot 16 jaar
moeten mannen spierkracht 5 hebben en vrouwen
spierkracht 4. Gezien de verdeling van het li-
chaamsgewicht zijn mannen in het voordeel bij de
test van het laten zakken van de benen en vrouwen
bij de test van het opkomen vanuit ruglig. Uit on-
derzoek van Staniszewski bleek dat de test van het
laten zakken van de benen betrouwbaar en valide is
bij volwassenen (Staniszewski e.a., 2001).

redelijk

redelijk

goed

goed
goed

goed

normaal

Voor notaties van spierkrachtgradaties, zie pagina 17; Spierkracht 3+: met de armen gekruist over de borst in
voor een overzicht van spierkrachtgradaties, zie pagina staat zijn de lage rug vlak te houden als de benen tot een
18. hoek van 608 geheven zijn.

Spierkracht 4: met de armen gekruist over de borst in staat zijn de lage rug vlak op de bank te houden als de benen tot
een hoek van 308 gezakt zijn. (Op deze foto zijn de benen tot 208 gezakt.)

Spierkracht 5: met de armen gekruist over de borst in staat zijn de lage rug vlak te houden als de benen tot vlak boven
de tafel gezakt zijn. (Op deze foto zijn de benen gezakt tot een paar graden.)
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 185

Zwakte van de buikspieren bij het laten zakken van de benen

Iemand met duidelijk zwakke buikspieren en sterke
heupbuigers kan de gestrekte benen in de heup ge-
bogen houden en ze langzaam laten zakken, maar
daarbij komt de onderrug steeds verder los van de
bank naarmate de benen de horizontale positie na-
deren. De kracht die het gewicht van de benen en de
heupbuigers uitoefenen, trekt het bekken voorover.
Daarbij wordt de kracht van de zwakke buikspieren
die proberen het bekken achterover gekanteld te
houden, overwonnen.
186 Spieren

Oefening: achteroverkantelen van het bekken

Een goede uitvoering van het achterover kantelen van het bekken en weg laten glijden van de benen om de
m. obliquus externus abdominis te oefenen.

De onderbuik wordt naar boven en naar binnen ge-
trokken en het bekken wordt achterover gekanteld
om de onderrug af te vlakken door de werking van
de m. obliquus externus abdominis (vooral de dor-
solaterale vezels). Men moet de patiënt leren de la-
terale vezels van de m. obliquus externus abdominis
te palperen om zekerheid te krijgen over de werking
ervan. Tijdens het uitvoeren van de oefening mag de
patiënt de m. gluteus maximus niet gebruiken om
het bekken te kantelen.

Het bekken kan achterover gekanteld worden met de m. rectus abdominis. Dit mag echter niet op deze wijze worden
gedaan als de nadruk moet liggen op het versterken van de m. obliquus externus abdominis.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Oefening: rotatie van de romp
Sterke mm. obliquus externus abdominis spelen een
belangrijke rol bij een goede houding en het voor-
komen van lage rugpijn. Oefeningen om deze spie-
ren te versterken moeten specifiek zijn, zoals de
hierboven afgebeelde. Zwakte van deze spieren
komt vaak voor bij mensen die te vaak het opkomen
tot zit oefenen doordat de dorsolaterale vezels van
de m. obliquus externus langer worden tijdens het
rondmaken van de romp (zie p. 174).
De zitpositie geeft weerstand aan de mm. obli-
quus externus terwijl deze de onderbuik naar boven
en naar binnen trekken en zorgen voor een rechte
rug. Bovendien vereist de rotatie van de thorax ten
opzichte van het bekken, zoals hierboven is afge-
beeld, een sterke unilaterale werking van de m.
obliquus externus links, respecievelijk rechts.
Uitgangshouding: rechtop zittend op een stoel of
kruk met het gezicht naar voren, de voeten plat op
de grond en de benen tegen elkaar. Deze houding
stabiliseert het bekken. Plaats de handen op het
hoofd om de borstkas naar boven te houden en de
bovenrug een goede stand te geven.
Oefening: draai het bovenste deel van de romp
langzaam naar rechts (met de klok mee) en houd de
eindstand enkele seconden vast om de m. obliquus
externus links te versterken. Ontspan en keer terug
naar de neutrale positie. Roteer het bovenste deel
van de romp langzaam naar links (tegen de klok in)
en houd de eindstand enkele seconden vast om de
m. obliquus externus rechts te oefenen. Ontspan en
keer terug naar de neutrale positie.
Opmerking
De oefening kan ook in stand worden uitgevoerd,
maar daarbij is het moeilijker om het bovenste
deel van de romp te fixeren omdat het bekken
naar dezelfde kant roteert als de m. obliquus
externus.
187
Duidelijke zwakte van de buikspieren: testen en
graderen
Tijdelijk toepassen van kortlig
Als de monoarticulaire heupbuigers te kort zijn,
houden ze het bekken voorovergekanteld en de on-
derrug in hyperextensie als de patiënt rechtop staat
of met gestrekte benen op de rug ligt. Vanuit deze
uitgangshouding is het vrijwel onmogelijk om het
bekken achterover te kantelen ter versterking van de
buikspieren. Bovendien vindt tegelijk met het op-
tillen van het hoofd en de schouders ook achter-
overkanteling van het bekken plaats, wat het zuiver
uitvoeren van de oefening onmogelijk maakt.
Als wordt geprobeerd het bekken achterover te
kantelen, komen de verkorte heupbuigers op span-
ning (rek) en gaan ze de beweging tegen. Om deze
tegenwerking te verminderen en de bekkenkante-
ling gemakkelijker te maken, wordt meestal kortlig
aanbevolen.
Deze uitgangshouding komt uiteraard tegemoet
aan de strakke, verkorte heupbuigers en maakt het
ook relatief gemakkelijk het bekken te kantelen,
vaak alleen al door de voeten tegen de bank te
drukken om zo het bekken achterover te laten
schommelen. Bij een verkorting van de heupbuigers
moeten de heupen en knieën worden gebogen, maar
alleen zo ver als nodig is om het bekken achterover
te laten kantelen. Deze houding moet passief wor-
den gehandhaafd door een kussen of rol onder de
knieën te plaatsen. In deze uitgangshouding kan
men oefeningen voor het kantelen van het bekken
en het rondmaken van de romp uitvoeren om de
buikspieren te versterken.
Hoewel het buigen van de knieën aanvankelijk
noodzakelijk is, moet men deze uitgangshouding
niet eindeloos toepassen, maar kijken in hoeverre en
hoe lang deze aanpassing nodig is. De doelstellingen
moeten gebaseerd zijn op het gewenste eindresul-
taat en de oefeningen moeten gericht zijn op het
188 Spieren
bereiken daarvan. Een gewenst eindresultaat in
stand is het vermogen een goede houding van het
bekken ten opzichte van de benen te kunnen hand-
haven terwijl de benen gestrekt zijn (d.w.z. de heup-
en kniegewrichten vertonen een goede houding). Bij
het oefenen wordt naar dit doel toe gewerkt door de
anteversie in de heupgewrichten die door de opge-
trokken knieën ontstaat geleidelijk te verminderen.
Door het achteroverkantelen van het bekken met
zover mogelijk gestrekte benen beweegt het bekken
in de richting van verlengen van de heupbuigers
terwijl de buikspieren worden versterkt. Hoewel
deze beweging op zichzelf niet voldoende is om de
heupbuigers te rekken, levert hij een bijdrage aan
het patroon van spieractie dat nodig is om een ver-
keerde lordotische houding in stand te corrigeren.
De heupbuigers moeten worden gerekt in samen-
hang met de juiste buikspieroefeningen, zodat
de patiënt uiteindelijk in staat zal zijn met ge-
strekte benen het bekken achterover te kantelen
(zie p. 344).
Het is niet moeilijk de ventrolaterale buikspieren
objectief te graderen wanneer de kracht 3 of groter
is. Als deze spieren zwakker zijn, is de juiste gra-
datie moeilijker vast te stellen. De hier beschreven
tests en gradaties geven richtlijnen voor het grade-
ren van zwakke spieren.
Wanneer er een duidelijke disbalans bestaat van
de buikspieren, moet men letten op positieverande-
ring van de navel (zie p. 187) en de aanwezige spier-
kracht bepalen door middel van palpatie.
Voordat wordt overgegaan tot de beschreven
tests, is het nodig de kracht van de ventrale hals-
spieren te testen.
Ventrale buikspieren, voornamelijk de m. rectus
abdominis
Spierkracht 3–: de patiënt is in staat in ruglig met de
knieën licht gebogen (door een opgerolde handdoek
onder de knieën) het bekken achterover te kantelen
en de rug afgevlakt te houden bij het optillen van
het hoofd.
Spierkracht 2: in dezelfde uitgangshouding als
boven is de patiënt in staat het bekken achterover te
kantelen. Bij het optillen van het hoofd wordt deze
weerstand echter te groot voor de buikspieren en
beweegt de thorax van het bekken af.
Spierkracht 1: als de patiënt in ruglig probeert de
borst neer te drukken of het bekken achterover te
kantelen, kan men de rechte buikspieren voelen
aanspannen, maar de patiënt is niet in staat om de
thorax en het bekken naar elkaar te bewegen.
Schuine buikspieren
Spierkracht 3–: als de onderzoeker een gemiddelde
weerstand geeft tegen het schuin naar beneden du-
wen van de arm door de patiënt in ruglig, is de
aanspanning van de schuine buikspieren goed te
palperen en beweegt de ribbenboog naar de schuin
tegenoverliggende crista iliaca. Als de arm te zwak
is, kan de patiënt proberen te compenseren door de
schouder in protractie te brengen in de richting van
de heterolaterale heup en vast te houden tegen de
weerstand.
De patiënt houdt in ruglig het been gestrekt, met
de heup in ongeveer 608 flexie en de onderzoeker
geeft een gemiddelde druk tegen het bovenbeen in
caudolaterale richting. De kracht van de schuine
buikspieren moet dan voldoende zijn om de crista
iliaca naar de schuin tegenoverliggende ribbenboog
te trekken. (Deze test kan alleen gebruikt worden
als de kracht van heupbuigers goed is.)
Spierkracht 2: de patiënt kan de crista iliaca en de
schuin tegenoverliggende ribbenboog naar elkaar
toe brengen.
Spierkracht 1: als de patiënt probeert de ribben-
boog naar de tegenoverliggende crista iliaca te
trekken (dus een lichte laterale standsverandering
van de thorax ten opzichte van het bekken tot stand
probeert te brengen), kan men voelen dat de schuine
buikspieren aanspannen, maar er treedt geen wer-
kelijke beweging op.
Laterale rompspieren
Spierkracht 3–: in zijlig is er een stevige fixatie en
laterale approximatie van de ribbenboog en de cris-
ta iliaca mogelijk bij actieve abductie van het been
en adductie van de arm tegen weerstand.
Spierkracht 2: de patiënt is in ruglig in staat de
crista iliaca en de ribbenboog zijwaarts naar elkaar
toe te brengen als hij probeert het bekken zijwaarts
te heffen of de arm tegen weerstand te adduceren.
Spierkracht 1: men kan de laterale buikspieren
voelen aanspannen als de patiënt in ruglig probeert
het bekken zijwaarts te heffen of de arm tegen
weerstand te adduceren. De thorax en het laterale
deel van de crista iliaca komen echter niet dichter
bij elkaar.
Kracht van de buikspieren registreren
De kracht van de buikspieren wordt op twee ma-
nieren genoteerd, afhankelijk van de gradatie.
Als de spierkracht 3 of meer is bij de tests van het
heffen van de romp en de benen, is het meestal
voldoende op basis van deze tests een cijfer toe te
kennen en dit te noteren (zie afbeelding A). Er komt
zelden een disbalans voor tussen de verschillende
delen van de m. rectus abdominis of de schuine
buikspieren als de kracht meer dan 3 bedraagt; het
is dan niet nodig de delen apart te graderen.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Als er een duidelijke zwakte of disbalans bestaat, is
het nodig de testresultaten van de verschillende
spieren specifiek aan te geven (zie afbeelding B op
p. 188 en p. 172).
Disbalans van de buikspieren en positieverandering van
de navel
Een duidelijke zwakte en een disbalans van de
buikspieren is tot op zekere hoogte vast te stellen
door observatie van de navel. De navel verplaatst
zich in de richting van een sterk segment en van een
zwak segment af. Als bijvoorbeeld drie segmenten –
de m. obliquus externus abdominis links en de m.
obliquus internus abdominis rechts en links – even
sterk zijn en de m. obliquus externus rechts duide-
lijk zwak is, verplaatst de navel zich ongetwijfeld in
de richting van de m. obliquus internus links. Dit
gebeurt niet omdat de m. obliquus internus links de
sterkste is, maar omdat de m. obliquus externus
rechts geen tegenkracht biedt. Hierdoor ontstaat
een verplaatsing van het zwakke segment af.
Het kan echter ook voorkomen dat er één sterk
segment is en dat de andere drie zwak zijn. De ver-
plaatsing is dan gericht naar het sterkste segment.
De kracht van de diverse spieren moet dan worden
vastgesteld door palpatie en door te kijken in welke
mate de navel zich verplaatst bij specifieke testbe-
wegingen.
Soms verplaatst de navel zich niet door actieve
spiercontractie maar doordat een spier gerekt
wordt. De onderzoeker moet er zeker van zijn dat de
spieren die getest worden actief aanspannen voordat
verplaatsing van de navel als maatstaf voor kracht of
zwakte gebruikt kan worden.
Om de verplaatsing van de navel te kunnen
schatten moeten de buikspieren in ontspannen toe-
stand zijn. De knieën mogen zo ver gebogen wor-
den als nodig is om de rug ontspannen plat op de
bank te laten rusten. Daarna vraagt men de patiënt
het hoofd op te tillen of het bekken achterover te
kantelen (ook al is de rug al afgevlakt). Als men bij
de tests gebruikmaakt van weerstand aan arm- en
beenbewegingen, moet daarmee ook vanuit deze
ontspannen toestand worden begonnen. De bewe-
gingen moeten zo uitgevoerd worden dat ze de
spieren werkelijk verkorten. Als de zwakte heel
duidelijk is, moet de eerste test bestaan uit een
lichte actieve beweging, waarbij de weerstand lang-
zaam wordt gedoseerd. Eerst moet men bekijken in
hoeverre origo en insertie van de spier naar elkaar
toe gebracht kunnen worden; daarna hoeveel druk
men kan geven voordat de patiënt die niet meer kan
weerstaan en de origo en insertie uit elkaar gaan
bewegen.
Als men niet vertrouwd is met het buikspieron-
derzoek, kan het soms zeer moeilijk zijn de afwij-
kende positie van de navel met zekerheid vast te
stellen. Als men tijdens het testen een lint of touw-
tje eerst dwars en dan diagonaal over de navel legt,
kan de richting van de verplaatsing gemakkelijker
worden bepaald. Als de positie van de navel ten
opzichte van het dwarsgeplaatste lint naar boven of
beneden afwijkt, duidt dat op krachtsverschil tus-
189
sen het bovenste en onderste gedeelte van de m.
rectus abdominis. Als er ook een afwijking is ten
opzichte van het lint dat diagonaal over de navel
wordt gehouden, bestaat er een disbalans tussen de
schuine buikspieren.
De onderzoeker kan als extra hulpmiddel met een
huidpotlood het ventrale deel van de crista iliaca, de
ribbenboog, het os pubis en de processus xiphoi-
deus markeren. Tijdens de testbewegingen wordt
het lint van de navel naar de verschillende punten
gelegd om vast te stellen of origo en insertie van de
segmenten naar elkaar toe bewegen of van elkaar af.
Armbewegingen bij het testen van de buikspieren
Als men bij het testen van de buikspieren armbe-
wegingen gebruikt, moeten ze met weerstand wor-
den uitgevoerd of tegen druk worden vastgehouden
omdat er anders geen merkbare activiteit van de
rompspieren wordt gevergd ten behoeve van de
fixatie.
Normaal gesproken moeten bij een anteflexie-
beweging van de armen in het sagittale vlak de
rugspieren fixatie bieden en bij een retroflexie-
beweging de buikspieren. Wanneer de buikspieren
echter zwak zijn, kan de fixatie voor de retroflexie-
beweging van de armen door de rugspieren worden
gegeven. Geeft men bijvoorbeeld weerstand aan de
retroflexie van beide armen met de patiënt in rug-
lig, dan spannen de buikspieren met een normale
kracht aan om de thorax stevig te fixeren ten op-
zichte van het bekken. Als de buikspieren echter
erg zwak zijn, wordt de rug hol getrokken en gaan
thorax en bekken uit elkaar totdat de thorax door
middel van dorsaalflexie van de thoracale wervel-
kolom goed gefixeerd is. Het hol trekken van de rug
brengt de buikspieren op rek. Deze kunnen daar-
door strak komen te staan en bij palpatie de indruk
wekken gespannen te zijn. De onderzoeker mag
deze spanning niet opvatten als een bewijs voor
contractie.
Als de kracht van de buikspieren normaal is,
contraheren bij schuine of diagonale armbewegin-
gen de m. obliquus externus abdominis aan de zijde
van de arm en de m. obliquus internus abdominis
aan de heterolaterale zijde om de thorax ten op-
zichte van het bekken te fixeren. Als er een zwakte
in die trekrichting is, kunnen de heterolaterale
schuine buikspieren actief worden om fixatie te ge-
ven. Om een zorgvuldig onderzoek te kunnen doen,
moet de onderzoeker deze compensaties onderken-
nen.
j
5.3 Pijn in de lage rug
Het raadsel van de lage rug
De oorzaken van veel pijnklachten in de onderrug
zijn onduidelijk. Lage rugpijn, een van de meest
frequente pijnklachten, blijft de deskundigen voor
raadsels stellen. Ondanks de overvloed aan infor-
matie die tegenwoordig dankzij de moderne tech-
niek beschikbaar is, is de conservatieve (d.w.z. niet-
190 Spieren
chirurgische) behandeling nog steeds voornamelijk
gebaseerd op de symptomen die de patiënt vertoont.
Zelfs wanneer deze symptomen objectief vastgesteld
kunnen worden, verschillen behandelaars vaak van
mening over de interpretatie ervan. In veel gevallen
is deze interpretatie niet voldoende om een juiste
diagnose te stellen. DeRosa en Porterfield stellen dat
het op het ogenblik nog steeds vrijwel onmogelijk is
om met enige zekerheid vast te stellen welke weef-
sels precies betrokken zijn bij de meeste gevallen
van lage rugpijn (DeRosa & Porterfield, 1992).
Dit onvermogen om de juiste diagnose te stellen
heeft geleid tot diverse behandelmethoden die een
zekere mate van succes te zien geven. De toegepaste
behandelingen omvatten onder meer bedrust en
medicatie, mobilisatie (manipulatie), acute toepas-
sing van een korset dat zorgt voor immobilisatie van
de rug of een milde behandeling die diverse pijnbe-
strijdingsmethoden omvat. Vaak wordt gezegd dat
een hoog percentage (tot wel 80%) van degenen die
lijden aan lage rugpijn binnen twee weken herstelt,
met of zonder behandeling. In het licht van dit
cijfer is het niet verwonderlijk dat een behandeling
een grote kans van slagen heeft, ongeacht de ach-
terliggende gedachte of de gevolgde behandelme-
thode. Mensen die van hevige pijn af geholpen zijn,
twijfelen er echter niet aan dat de behandeling ver-
antwoordelijk is voor hun herstel.
Ongeacht de aanpak van de behandeling wordt er
in de literatuur voortdurend melding gemaakt van
de noodzaak tot houdingscorrectie als onderdeel
van de behandeling. Soms wordt de houdingscor-
rectie onmiddellijk toegepast in de behandeling.
Een permanente houdingscorrectie en preventie van
nieuwe klachten zijn echter van nog groter belang.
Hier wordt voornamelijk ingegaan op dit aspect van
de behandeling.
De correctie van houdingsafwijkingen vereist een
onderzoek van de houding en tests voor de lengte en
de kracht van bepaalde spieren. Het behoud van een
goede houding hangt af van het tot stand brengen
en op peil houden van een goede spierbalans. Dit is
het fundamentele uitgangspunt van de oorspron-
kelijke auteurs van dit boek, zoals verwoord in Study
and Treatment of Muscle Imbalance in Cases of Low Back
and Sciatic Pain (Kendall & Kendall, 1936) en in Posture
and Pain (Kendall e.a., 1952).
De biomechanica van de lage rug is onlosmakelijk
verbonden met die van de algehele houding, maar
nog meer met die van het bekken en de onderste
extremiteiten. De beoordeling van houdingsafwij-
kingen moet onder andere gebaseerd zijn op een
onderzoek van het gehele lichaam. Hoewel de
symptomen en afwijkingen vaak in hetzelfde gebied
optreden, hoeven de afwijkingen niet beperkt te
zijn tot die gebieden waar symptomen optreden.
Pijn die zich manifesteert in een been, bijvoorbeeld,
kan het gevolg zijn van een rugklacht. Een mecha-
nische of functionele spanning die een disbalans
veroorzaakt in een bepaald lichaamsdeel zal snel
leiden tot compensatie in andere lichaamsdelen.
Omgekeerd kunnen verschijnselen in de lage rug
veroorzaakt worden door mechanische problema-
tiek in de voeten, de benen of het bekken.
Een disbalans kan optreden door zwakte van de
buikspieren of spanning als gevolg van een operatie
of obesitas. Bij vrouwen kan een zwangerschap de
oorzaak zijn. Lage rugpijn treedt vaak op na de
bevalling, maar kan volledig verdwijnen na een be-
handeling die gericht is op het versterken van de
buikspieren en het corrigeren van een foutieve
houding.
Het komt niet vaak voor dat volwassenen dingen
doen die veel vergen van de buikspieren. Daarente-
gen dragen de meeste lichamelijke activiteiten wel
bij aan een versterking van de rugspieren. Een be-
langrijke factor waarmee rekening moet worden
gehouden als mogelijke oorzaak van het verkorten
van rugspieren en het verslappen van buikspieren
ligt in het feit dat de vele rugstrekkers die de mens
heeft kort zijn en aanhechtingen hebben aan sterke
botstructuren, terwijl de buikspieren lang zijn en
weliswaar sterke aanhechtingen aan fasciae bezitten
maar niet gesteund worden door botstructuren.
Bovendien worden de buikspieren belast doordat ze
het gewicht van de ingewanden moeten dragen en
worden ze bij vrouwen tijdens de zwangerschap
overrekt en overbelast.
Hier wordt het onderzoek en de behandeling van
lage rugpijn besproken op basis van de bevindingen
van tests voor houding, bewegingsuitslag, spier-
lengte en spierkracht. Er worden hierbij geen eti-
ketten geplakt op de meeste typen lage rugklachten
die pijn veroorzaken. In plaats daarvan worden ze
benoemd aan de hand van de houdingsafwijkingen
en musculaire disbalans die erbij optreden. De
pijnklachten in de onderste extremiteiten hebben te
maken met verkorting of rekking van de m. tensor
fasciae latae en de tractus iliotibialis; met ischialgie
veroorzaakt door een discusprotrusie; met rekking
van de m. piriformis, waarbij pijn en zwakte in het
gebied van de dorsale vezels van de m. gluteus me-
dius optreden; met knie- en voetklachten waarbij
een foutieve houding en musculaire disbalans een
belangrijke rol spelen. (Gedetailleerde beschrijvin-
gen van de diverse tests die in dit hoofdstuk aan de
orde komen, zijn opgenomen in de hoofdstukken 2,
6 en 7; hoofdstuk 2 is geheel gewijd aan de com-
plexe problematiek van de houding.)
Lage rugpijn
De aandoeningen in deze categorie die hier uitvoe-
rig besproken worden, zijn overbelasting van het
lumbosacrale gebied en overbelasting van het sacro-
iliacale gebied. Er wordt ook kort aandacht besteed
aan dislocatie van gewrichtsfacetten en coccygody-
nie. Overbelasting van het lumbosacrale gebied kan
veroorzaakt worden door een foutieve houding. De
andere drie aandoeningen worden in eerste instan-
tie niet beschouwd als houdingsklachten, maar
gaan wel vaak samen met houdingsafwijkingen en
musculaire disbalans.
Overbelasting van het lumbosacrale gebied
Overbelasting van het lumbosacrale gebied is het
meest voorkomende type lage rugklacht. Het woord
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
‘overbelasting’ verwijst hier weliswaar naar het ef-
fect van een schadelijke spanning, maar geeft geen
indicatie van de biomechanische afwijkingen die
hierbij optreden. In wezen zijn er twee klachten: te
grote compressie op botstructuren, vooral tijdens
zitten en staan en te grote spanning op spieren en
ligamenten tijdens zitten en staan en als gevolg van
bewegingen (zie ook p. 26).
De rug kan een goede houding hebben in zit en
stand, maar wanneer de lage rugspieren verkort
zijn, worden ze toch aan een te grote spanning
blootgesteld wanneer men onverwachts of onvoor-
bereid naar voren probeert te buigen. Dit kan een
acute overbelasting tot gevolg hebben.
De rug kan een zeer foutieve houding hebben,
bijvoorbeeld een lordose, zonder dat de lage rug-
spieren verkort zijn. Bewegingen hoeven dan niet
tot overbelasting te leiden, maar enige tijd stilstaan
kan dan wel leiden tot pijn. Aanzienlijke of perma-
nente compressiebelasting als gevolg van een hou-
dingsafwijking kan pijnverschijnselen tot gevolg
hebben. Dit type houding ziet men vaker bij vrou-
wen dan bij mannen. De afwijking houdt vaak ver-
band met zwakte van de buikspieren. De verschijn-
selen treden meestal niet acuut maar geleidelijk op
de voorgrond, en blijven vaak min of meer chro-
nisch aanwezig. De pijn is minder hevig wanneer
men actief bezig is dan wanneer men stilstaat, en
neemt af als men gaat zitten of liggen.
Als een foutieve houding gepaard gaat met ver-
korte spieren, dan kunnen zowel een bepaalde stand
als bepaalde bewegingen pijn veroorzaken. Hierbij
is de pijn meestal voortdurend aanwezig, maar de
intensiteit ervan kan variëren al naargelang de
stand van het lichaam. Belastingen die onder nor-
male omstandigheden niet uitzonderlijk hoog zijn,
kunnen aanleiding geven tot pijn. Een schijnbaar
onbetekenende handeling kan acute pijn tot gevolg
hebben.
Overbelasting van het sacro-iliacale gebied
Het gewrichtstype en de omvang van de gewrichts-
beweging van het sacro-iliacale gewricht zijn essen-
tiële factoren bij de herkenning en behandeling van
overbelasting van het sacro-iliacale gebied.
Het sacro-iliacale gewricht Volgens Basmajian heeft
het sacro-iliacale gewricht twee articulatiegebieden.
Van lateraal gezien hebben de vleugels van het sa-
crum een ventraal en een dorsaal gebied. Het ven-
trale gebied is gevormd als een oor en wordt aange-
duid als de facies auricularis. De articulatie van dit
vlak met het ilium wordt het synoviale sacro-iliacale
gewricht genoemd. Het dorsale gebied is ruw en
wordt de tuberositas ossis sacri genoemd. Deze ar-
ticulatie met het os ilium wordt het fibreuze sacro-
iliacale gewricht genoemd. Het verschaft een aan-
hechting voor strakke interossale en sterke ventrale
sacro-iliacale ligamenten die de botten met elkaar
verbinden en slechts een minimum aan beweging
toelaten (Basmajian, 1964).
Dit onderscheid is nuttig omdat het een uitweg
biedt uit de verwarring die ontstaat doordat het ge-
191
wricht beschreven wordt als een syndesmosis (niet
beweegbaar), als een synchondrosis (enigszins be-
weegbaar) én als een synoviaal gewricht (vrij be-
weegbaar).
Het is gebleken dat het gewricht tijdens de be-
valling normaal gesproken beweegt en dat sommige
van de herhaald optredende sacro-iliacale klachten
bij vrouwen het gevolg kunnen zijn van één of meer
bevallingen. Hippocrates meende dat het gewricht
onbeweegbaar was behalve tijdens de zwangerschap
(Cox, 1990).
Anatomen beschrijven dit gewricht op verschil-
lende wijzen. Gray (Goss, 1966) noemt het een syn-
chondrosis, terwijl Sobotta stelt dat het een vrijwel
onbeweegbaar gewricht is en dat de tuberositates
aan de voorzijde verbonden zijn door een gewricht
en aan de achterzijde door een syndesmosis (Sobot-
ta, 1933).
Orthopedisch specialisten hebben als beroeps-
groep meer ervaring met klachten van het sacro-
iliacale gewricht dan andere artsen. Hier volgt een
overzicht van de opvattingen van enige gerenom-
meerde orthopedisch specialisten uit de periode
1918 tot 1986.
– Davis: In de meeste gevallen is een kleine bewe-
ging mogelijk (Davis, 1918).
– Jones en Lovett: Er is consensus over het feit dat
ontspanning van het sacro-iliacale gewricht zel-
den voorkomt (Jones & Lovett, 1929).
– Ober, in Lovett’s Lateral Curvature of the Spine: Het
sterke gewricht tussen het sacrum en het ilium
dat het gehele lichaamsgewicht doorgeeft is een
synchondrosis. Het wordt algemeen erkend dat
het enige beweging toelaat, maar deze beweging
is slechts klein (Ober, 1931).
– Steindler: Het is een echt gewricht, met ge-
wrichtsvlakken, een synoviaal membraan en een
gewrichtskapsel; maar het oppervlak ervan is ook
zo onregelmatig, met zijn talloze in elkaar grij-
pende uitsteeksels en instulpingen, dat er onder
normale omstandigheden vrijwel geen beweging
mogelijk is in dit gewricht (Steindler, 1929).
– Hoppenfeld: Feitelijk zijn de art. sacroiliaca en
de symphysis pubica vrijwel onbeweegbare ge-
wrichten, en hoewel ze soms bij ziekteprocessen
betrokken kunnen raken, zullen ze slechts zelden
de functie beperken of pijn veroorzaken (Hop-
penfeld, 1976).
– Cyriax, een prominente figuur op het gebied van
fysiotherapie en revalidatie stelt dat het sacro-
iliacale gewricht enige beweging vertoont; in de
eindstanden van ventraalflexie en dorsaalflexie
van de romp vindt rotatie plaats tussen het sa-
crum en het ilium. Het gewricht wordt niet
overspannen door spieren. Het heeft geen intra-
articulaire meniscus. Alles bij elkaar genomen
kan er weinig misgaan. De enige klacht die wat
vaker voorkomt is spondylitis ankylopoetica
(Cyriax & Cyriax, 1983).
– Volgens Hinwood beweegt het gewricht slechts
een paar millimeter en in drie dimensies (Hin-
wood, 1983).
192 Spieren
Volgens Saunders is het niet aan twijfel onderhevig
dat het sacro-iliacale gewricht een synoviaal ge-
wricht is en omdat het sacro-iliacale gewricht een
synoviaal gewricht is, kan het op dezelfde manier
beschadigd raken als elk ander synoviaal gewricht
(Saunders, 1985). De term synoviaal gewricht impli-
ceert gewoonlijk dat het gewricht vrij beweegbaar
is. Als het sacro-iliacale gewricht zo genoemd
wordt, moet echter duidelijk gemaakt worden dat in
dit geval het gewricht niet vrij beweegbaar is.
Volgens Norkin, een andere fysiotherapeut, is het
sacro-iliacale gewricht gedeeltelijk synoviaal en ge-
deeltelijk fibreus (Norkin & Levangie, 1983). Het feit
dat er twee gewrichtsvlakken beschreven worden
met verschillende typen bekleding (het ene synovi-
aal, het andere een dunne cartilagineuze laag) bete-
kent niet dat hier functioneel gezien sprake is van
twee onafhankelijk van elkaar beweegbare gewrich-
ten. Het sacro-iliacale gewricht functioneert als één
gewricht dat slechts in zeer geringe mate beweeg-
baar is.
In millimeters uitgedrukt is de beweegbaarheid
slechts zeer klein. Cyriax stelt dat er weliswaar ro-
tatie plaatsvindt tussen het sacrum en het ilium,
maar dat beperkt blijft tot 0,25 mm (Cyriax & Cyri-
ax, 1983). Lovett haalt een onderzoek van Klein aan,
die concludeert dat een kracht van 25 kg uitgeoe-
fend op de symphysis pubica bij fixatie van het os
sacrum leidt tot een rotatie van het os ilium ten
opzichte van het os sacrum; afgemeten aan de ver-
plaatsing van de symphysis pubica bedroeg deze
gemiddeld 3,9 mm bij mannen en 5,8 mm bij vrou-
wen. Bij meting aan het sacro-iliacale gewricht was
deze verplaatsing ongeveer een zesde hiervan; dat
wil zeggen dat de sacro-iliacale beweging bij man-
nen, gemeten aan het dorsale deel van het gewricht,
gemiddeld ongeveer 0,6 mm bedroeg (Jones & Lo-
vett, 1929).
Volgens Cox is het tegenwoordig algemeen aan-
vaard dat er beweging plaatsvindt in zowel het sa-
crum als het ilium; deze beweging is echter niet
groter dan 1 tot 2 mm en daarom zeer moeilijk te
meten (Cox, 1990).
Deze meetresultaten plaatsen dit gewricht zonder
twijfel in de klasse van de vrijwel onbeweegbare of
op zijn hoogst enigszins beweegbare gewrichten.
Wanneer men bovendien bedenkt dat de sacro-ilia-
cale gewrichten en de symphysis pubica – net als de
sutura sagittalis van de schedel – de twee helften
van het lichaam bij elkaar houden, dan is het dui-
delijk dat het een vrijwel onbeweegbaar gewricht
moet zijn.
Behandelprincipes Overbelasting van het sacro-ilia-
cale gebied is een reëel fenomeen. De auteurs van
Posture and Pain stellen dat aangezien de normale
bewegingsuitslag van dit gewricht klein is, er maar
weinig hoeft te gebeuren of deze omvang wordt te
groot. Een spanning die reeds voldoende is om voor
overrekking van de ligamenten te zorgen, hoeft niet
op een röntgenopname zichtbaar te zijn (Kendall
e.a., 1952).
De behandeling kan variëren van een conserva-
tieve aanpak door middel van een simpel steun-
middel zoals een gordel, korset of brace tot ingeni-
euze mobilisatietechnieken.
Naar alle waarschijnlijkheid zijn de meeste ge-
vallen van overbelasting van het sacro-iliacale ge-
bied het gevolg van een te grote spanning op de
ligamenten zonder dat er een dislocatie optreedt.
Het is onmogelijk uit te maken hoeveel mensen hier
last van hebben zonder dat ze professionele hulp
zoeken omdat de klacht vanzelf verdwijnt. Een
gordel of ander type steunmiddel geeft zeer vaak
onmiddellijk verlichting van de klacht. Deze reactie
op immobilisatie is een duidelijke aanwijzing dat er
alleen sprake is van overrekking.
De meningen over het nut van mobilisatie lopen
zeer uiteen. In sommige gevallen kan dit de voor-
keursbehandeling zijn, maar in andere gevallen is er
helemaal geen aanleiding voor. Indien een gordel
geen verlichting geeft en mobilisatie wel, dan is het
aannemelijk dat de manipulatie geleid heeft tot
correctie van een kleine dislocatie. Veel mensen zijn
geholpen met een steunmiddel na de mobiliserende
behandeling. Patiënten bij wie de klacht herhaal-
delijk optreedt, hebben meer baat bij een steun-
middel dat ervoor zorgt dat het gewricht niet te
mobiel wordt dan degenen bij wie een simpele
overrekking is opgetreden.
Het sacro-iliacale gewricht wordt gesteund door
sterke ligamenten. Er zijn geen spieren die over het
gewricht lopen en het steunen. Elastisch contractiel
weefsel zoals spierweefsel zou hier geen nuttige
functie hebben aangezien het gewricht vrijwel geen
beweging vertoont. Zwakte of verkorting van spie-
ren elders kan echter wel invloed hebben op het
sacro-iliacale gewricht. Als er een bewegingsbeper-
king bestaat in een aangrenzend gebied zoals de
rug of de heupgewrichten, dan ontstaat er een ver-
hoogde spanning op de sacro-iliacale gewrichten
elke keer dat men naar voren buigt.
Overbelasting van het sacro-iliacale gebied in
combinatie met een vlakke rug en verkorte ischio-
crurale spieren komt vaker voor bij mannen dan bij
vrouwen. Daarentegen vindt men bij vrouwen vaker
overbelasting van het sacro-iliacale gebied in com-
binatie met een lordose. Overbelasting van het sa-
cro-iliacale gebied kan bilateraal zijn maar is vaker
unilateraal. De pijn kan heviger zijn tijdens het
zitten dan tijdens staan of lopen. De overbelasting
kan veroorzaakt worden door een manier van zitten
waarbij de ventraalflexie in het lumbosacrale gebied
niet gesteund wordt (bijv. tijdens hurken, in kleer-
makerszit op de grond zitten of zitten in een stoel of
bank die te diep is).
Het aangedane sacro-iliacale gebied is gewoonlijk
gevoelig. Er kan diffuse, niet gemakkelijk te lokali-
seren pijn optreden in het bekken, de billen en het
bovenbeen. Die kan uitstralen naar de onderbuik en
de liezen, en soms kunnen er ook ischialgische ver-
schijnselen optreden. In sommige gevallen leidt
anteversie in het heupgewricht tot pijn.
Er zijn voldoende gordels voor immobilisatie van
het sacro-iliacale gebied in de handel voor mannen.
Bij vrouwen is het moeilijker om ervoor te zorgen
dat de gordel niet naar boven schuift waardoor de
steunfunctie wegvalt.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Deze foto’s tonen een broekje waaraan met klitten-
band een ongeveer 10 cm brede band bevestigd is.
Eén strip is bevestigd in het midden aan de achter-
zijde van de band, de twee andere elk aan een uit-
einde ervan aan de voorzijde. De band blijft zowel
in zit als in stand op zijn plaats. Als men ook een
korset moet dragen vanwege lage rugklachten, kan
de band aan het korset bevestigd worden.
Dislocatie van gewrichtsfacetten
De gewrichten of gewrichtsfacetten die de ene wer-
vel met de andere verbinden kunnen een abnormale
stand vertonen. Dit wordt dislocatie van gewrichts-
facetten genoemd. Een dergelijke dislocatie kan
mogelijk optreden bij maximale ventraalflexie of
bij hyperextensie. Als klacht bij hyperextensie kan
dislocatie van wervels het gevolg zijn van een plot-
selinge beweging in de dorsaalflexierichting of van
een ernstige blijvende lumbale lordose. De tweede
mogelijkheid is waargenomen op röntgenopnamen
(Williams, 1937). De ruimte tussen de wervels is
kleiner geworden en de lordose zo groot dat de
compressie de gewrichtsstructuren uit elkaar heeft
gedrukt, waardoor het ene gewrichtsvlak over het
andere kon schuiven.
Het plotselinge optreden, de acute pijn en de af-
wezigheid van voorafgaande neuromusculaire ver-
schijnselen wijzen erop dat sommige gevallen van
acute lage rugpijn het gevolg kunnen zijn van dis-
locatie van gewrichtsfacetten. De beschrijving van
patiënten dat zij ‘een klik hoorden alsof er iets van
zijn plaats schoot’ suggereert dat er een plotselinge
foutieve stand optreedt. Dit duurt meestal slechts
kort en is als zodanig niet terug te vinden op rönt-
genopnamen. De diagnose is daarom noodzakelij-
kerwijs meer gebaseerd op subjectieve dan op ob-
jectieve bevindingen.
De beweging van het lichaam en de richting van
de opgetreden spanning vormen een indicatie voor
de richting van de standsverandering. Meestal ont-
staat de klacht tijdens vooroverbuigen en geven
patiënten aan dat ze niet meer in staat waren recht-
op te gaan staan.
Wanneer de spanning het resultaat is van bewe-
gingen in de dorsaalflexierichting, kan het zoge-
naamde ‘in de rug schieten’ duiden op een spier-
spasme of op een te grote beweging in de vorm van
een dislocatie van gewrichtsfacetten.
De standsveranderingen en de mobiliteit die lei-
den tot een te grote gewrichtsbeweging zijn de
voornaamste factoren waarmee rekening gehouden
moet worden bij het behandelen of voorkomen van
dit type klachten.
193
Coccygodynie
Coccygodynie is pijn in de coccyx of het omringende
gebied. Talloze factoren, waaronder een trauma,
kunnen aanleiding geven tot coccygodynie. Een
foutieve houding van het lichaam hoeft geen ver-
band te houden met het optreden van de verschijn-
selen, maar kan wel secundaire gevolgen hebben en
een belangrijke factor worden.
Mensen met aanhoudende coccygodynie zitten
meestal overdreven rechtop met de wervelkolom in
hyperextensiestand (lordose), in een poging een te
grote druk op de pijnlijke coccyx te voorkomen. Als
men jarenlang zo zit, kan dit leiden tot verkorting
van de lage rugspieren en zwakte van de m. gluteus
maximus.
De conservatieve behandeling bestaat uit het ver-
schaffen van een bescherming voor de coccyx door
middel van een korset dat laag gedragen wordt om
de billen bij elkaar te houden, bij voorkeur een
korset met rugveters dat met zijbanden strakge-
trokken kan worden.
Het korset moet worden strakgetrokken terwijl
de patiënt staat. De bilspieren vormen dan een be-
scherming voor de coccyx tijdens het zitten. Een
zacht kussentje kan eventueel in het korset zijn
opgenomen. Deze simpele maatregel kan de pijn
verlichten.
Vooroverkanteling van het bekken
Kyfolordotische houding
Er zijn vier groepen spieren die het bekken in de
juiste voor-achterwaartse stand houden. De on-
derste rugstrekkers trekken het bekken omhoog aan
de achterzijde, de ischiocrurale spieren trekken het
bekken omlaag aan de achterzijde, de buikspieren
trekken het bekken omhoog aan de voorzijde en de
heupbuigers trekken het bekken omlaag aan de
A B
A: Kyfolordotische houding. B: Anteversie in de heup met
een voorwaartse heffing van de romp.
194 Spieren
voorzijde. Wanneer de spierbalans goed is, heeft het
bekken de juiste stand. Bij een disbalans kantelt het
bekken naar voren of naar achteren. Bij een voor-
overkanteling van het bekken neemt de onderrug
een lordosestand aan. Er bestaat dan een te grote
compressie op de achterzijde van de wervels en de
gewrichtsvlakjes, en er staat een te grote spanning
op het lig. longitudinale anterius in het lumbale
gebied.
De musculaire disbalans bij een vooroverkanteling
van het bekken kan te maken hebben met een of
meer van de volgende factoren: zwakte van de rechte
buikspieren, verkorte heupbuigers (vooral de m.
iliopsoas), verkorte lage rugspieren en zwakte van
de extensoren van de heup.
De afbeeldingen hierboven zijn voorbeelden van
een musculaire disbalans. De persoon in figuur A
heeft een opvallende lordose, maar de lordose in
figuur B zou ook aanzienlijk zijn als de persoon in
kwestie rechtop zou staan. Wanneer alle vier de
spiergroepen bij de houdingsafwijking betrokken
zijn, moeten de rechte buikspieren en de extensoren
van de heup worden versterkt en de verkorte lage
rugspieren en heupbuigers worden gerekt om de
vooroverkanteling van het bekken te corrigeren. Elk
van de genoemde factoren kan de voornaamste oor-
zaak van de klacht zijn, al is het niet erg waar-
schijnlijk dat de verkorte lage rugspieren en de
zwakke extensoren van de heup de hoofdoorzaak
vormen.
Volgens Frank Ober is het algemeen bekend dat
een lordotische wervelkolom een pijnlijke wervel-
kolom kan zijn, maar dit is natuurlijk niet in alle
gevallen zo (Ober, 1937). Fahrni en Trueman hebben
erop gewezen dat een versterkte lumbale lordose en
lage rugpijn vaak samengaan (Fahrni & Trueman,
1965). Sommige mensen met een lordose klagen
over lage rugpijn, terwijl anderen met een ergere
lordose geen pijn hebben. Een lordose kan een ge-
woontehouding zijn, maar wanneer de stand van
tijd tot tijd kan veranderen omdat de rugspieren
soepel genoeg zijn, hoeven er geen klachten op te
treden. Een rug die echter zo strakgespannen is dat
de lordose gefixeerd is, geeft meestal pijn bij elke
stand van het lichaam.
De beste indicatie van lage rugpijn is niet de ernst
van de lordose of een andere biomechanische afwij-
king die men ontdekt tijdens het houdingsonder-
zoek, maar de mate van verkorting van de spieren
die een gefixeerde voor-achterwaartse houding in
stand houden en de mate van spierzwakte die de
foutieve houding veroorzaakt en laat bestaan.
Zwakte van de rechte buikspieren
Zwakte van de rechte buikspieren laat toe dat het
bekken naar voren kantelt. Deze spieren zijn dan
niet in staat voldoende kracht te ontwikkelen om
het bekken naar boven te trekken om zo een goede
houding te bewerkstelligen. Naarmate het bekken
verder naar voren kantelt, komt de lage rug in een
steeds sterkere lordose te staan.
Iemand met een lordose waarbij zwakte van de
buikspieren het voornaamste probleem is, klaagt
gewoonlijk over pijn in het gehele gebied van de
lage rug. In het vroege stadium wordt dit omschre-
ven als vermoeidheid en later als een zeurende pijn.
Die wordt in sommige gevallen steeds erger.
De pijn is gewoonlijk het hevigst aan het eind van
de dag en kan zodanig verlicht worden door te gaan
liggen dat de patiënt na de nachtrust weer symp-
toomvrij is. Slapen op een harde matras zorgt ervoor
dat de rug afvlakt. Deze standsverandering waarbij
de lordose afneemt, zorgt voor verlichting en ver-
hoogt het comfort van de patiënt.
De rug kan ontzien worden in zit door deze tegen
de rugleuning van de stoel te laten rusten, waardoor
de rechte zithouding die gewoonlijk leidt tot het
hol trekken van de lage rug voorkomen wordt. De
pijn kan ook afnemen door het dragen van een goed
steunmiddel dat een bijdrage levert aan de correctie
van de houdingsafwijking en de overbelasting van
de zwakke buikspieren vermindert. (De William’s
Flexion Brace en de Goldthwait Brace zijn ontwor-
pen om de buik te steunen en de lordose te corrige-
ren. Zie ook p. 196 en 197.)
Wanneer de zwakte aanzienlijk is, moet de
patiënt beginnen met een oefenprogramma en het
steunmiddel blijven gebruiken terwijl de spier-
kracht getraind wordt. Dit advies gaat in tegen de
vaak gehoorde waarschuwing dat spieren zwakker
worden bij gebruik van een steunmiddel. Zwakte
door het dragen van een steunmiddel ontstaat al-
leen als de patiënt geen oefeningen doet om de
spieren te versterken. Het gebruik van een steun-
middel draagt bij aan het in stand houden van een
goede houding en verlicht de overrekking en over-
belasting van de zwakke spieren totdat deze hun
kracht teruggekregen hebben door de oefeningen.
Zwakte van de buikspieren komt ook voor na
zwangerschap. Dit kan kortere of langere tijd du-
ren. Op grond van dit feit geven artsen hun patiën-
ten vaak een lijst met oefeningen om deze spieren te
versterken. Helaas zijn in deze programma’s soms
oefeningen opgenomen voor het opkomen tot zit en
het heffen van de beide benen. Die zijn echter niet
geschikt voor mensen met zeer zwakke buikspieren.
(Zie p. 181, 186 en 187 voor oefeningen ter verster-
king van de buikspieren.)
Als de rugstrekkers of de heupflexoren verkort
zijn, is het noodzakelijk deze spieren te behandelen
om ze hun normale lengte terug te geven, anders
kunnen de buikspieren niet optimaal functioneren.
(Zie p. 344 en 210-212 voor rekoefeningen).
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Verkorting van de monoarticulaire heupflexoren
De persoon op de foto vertoont een aanzienlijke verkor-
ting van de heupflexoren die de retroversie in het heup-
gewricht beperkt. Ook de dorsaalflexie van de rug is
beperkt. Om zichzelf van de tafel te kunnen heffen, moet
er een beweging plaatsvinden in het kniegewricht. Deze
beweging is niet geschikt als oefening voor deze persoon.
Verkorte monoarticulaire heupflexoren (vooral de
m. iliopsoas) veroorzaken een vooroverkanteling
van het bekken in stand. De persoon vertoont dan
een lumbale lordose. Soms helt de persoon vanuit
de heupen naar voren, om een stand waarbij een
ernstige lordose zou optreden te vermijden (zie af-
beeldingen A en B op p. 193).
De ernst van de lordose hangt af van de mate van
verkorting van de heupflexoren. De belasting van
de lage rug in de lordosestand kan vaak verminderd
worden door toe te geven aan de verkorte heup-
flexoren. In stand kan men dit bereiken door de
knieën enigszins te buigen. Bij het zitten worden de
heupen gebogen en zijn de heupflexoren ontspan-
nen. Sommige mensen kunnen langdurig zitten
zonder dat ze pijn of ongemak ervaren maar voelen
wel pijn tijdens het staan, zelfs na korte tijd. In
dergelijke gevallen moet men nagaan of de heup-
flexoren verkort zijn. Door op de rug of op de zij te
gaan liggen met de heupen en knieën gebogen, kan
de patiënt de trek van de verkorte heupflexoren aan
de onderrug verminderen. Patiënten maken vaak
gebruik van deze manieren om de rugpijn te ver-
lichten en tijdens de acute fase is daar ook alle reden
toe. Het probleem is echter dat het toegeven aan de
verkorte spieren door het buigen van de heupen in
ruglig of zijlig de verkorting vergroot. Hierdoor
zullen juist de spieren die de klacht veroorzaken
nog meer aanpassingsverkorting gaan vertonen.
Wanneer de knieën gebogen worden om het on-
gemak in de rug te verlichten, moet de patiënt
moeite doen om ze niet meer te buigen dan strikt
noodzakelijk. Nadat de heupflexoren gerekt zijn
met behulp van de juiste oefeningen, hoeft de
patiënt de heupen en knieën niet meer te buigen om
comfortabel op de rug te kunnen liggen.
In ruglig met de heupen voldoende gebogen om
de rug af te kunnen vlakken, ligt de patiënt com-
fortabeler op een harde dan op een zachte matras.
Het bekken zinkt weg in een zachte matras en kan-
telt naar voren, waardoor de onderrug in lordose-
stand komt te staan.
De patiënt kan het niet verdragen op de buik te
liggen omdat de verkorte heupflexoren de rug in
195
lordosestand houden. Deze positie kan echter wel
comfortabel zijn als men een stevig kussen direct
onder de buik plaatst, waardoor de onderrug afvlakt
en de heupen licht gebogen worden.
Een steunmiddel voor de rug kan soms enige
verlichting bieden bij een pijnlijke rug die in lor-
dosestand gehouden wordt door verkorte heup-
flexoren, maar draagt niet bij aan rekking van deze
spieren. (Zie p. 344 voor rekoefeningen voor de
heupflexoren en p. 186, 187 en 344 voor oefenin-
gen ter versterking van de onderste buikspieren.)
Als de patiënt voor zijn werk gedurende lange
perioden moet zitten, wordt het moeilijk de ver-
korte heupflexoren te rekken door uitsluitend de
behandeling, aangezien die niet met hoge frequen-
tie gegeven kan worden. Aanpassingsverkorting van
de heupflexoren komt vaak voor bij patiënten in een
rolstoel. Deze patiënten moeten zich realiseren dat
zij de verkorte spieren wellicht dagelijks zelf zullen
moeten rekken om de gevolgen van het langdurige
zitten tegen te gaan.
Verkorting van de biarticulaire heupflexoren
De verkorting die meestal optreedt in de biarticu-
laire heupflexoren (de m. rectus femoris en m. ten-
sor fasciae latae) veroorzaakt geen lordose in stand.
De reden hiervoor is dat de spieren niet verlengd
worden over het kniegewricht wanneer de knie ge-
strekt is. De verkorting moet ernstig zijn, wil de
spier over beide gewrichten strak staan.
De verkorting veroorzaakt wel een lordose in de
knieënstand. Wanneer de lage rugpijn alleen op-
treedt als de patiënt geknield staat, moet men testen
op verkorting van de biarticulaire heupflexoren.
(Zie de lengtetest voor de heupflexoren op p.
339-343).
Soms is de verkorting uiterst geprononceerd, en
moet men de spier zodanig rekken dat er geen
spanning op de knieschijf komt tijdens het buigen
van de knie. In dergelijke gevallen wordt aangera-
den de knie te laten buigen (afbeelding A op p. 196),
zodat de knieschijf over het kniegewricht kan
schuiven voordat men de heupflexoren verder gaat
rekken. Deze verdere rekking wordt dan bereikt
door het bekken achterover te laten kantelen door
de onderste buikspieren naar craniaal en naar dor-
saal aan te trekken en het bovenbeen in retroflexie
te brengen (afbeelding B op p. 196).
196 Spieren
Verkorting van de lage rugspieren
Verkorte lage rugspieren veroorzaken een voorover-
kanteling van het bekken en houden de onderrug in
lordosestand. Deze spieren overspannen gewrichten
van de wervelkolom, maar lopen niet over andere
gewrichten waar ze kunnen toegeven aan de ver-
korting. Ongeacht de stand van het lichaam blijft de
onderrug in dorsaalflexie waarvan de mate corres-
pondeert met de mate van verkorting van deze
spieren. Bij het vooroverbuigen blijft de onderrug
een bocht convex naar voren vertonen en vlakt hij
niet af (zie p. 149).
In gevallen waarbij de verkorting van de lage
rugspieren de primaire factor is, kan de pijn chro-
nisch zijn, maar in het beginstadium treedt de pijn
vaak acuut op. De pijn wordt heviger als men een
beweging maakt en ontstaat vaak bij bewegingen en
niet tijdens staan of zitten. Deze klacht komt vaker
voor bij mannen dan bij vrouwen.
Gaan liggen kan de pijn verlichten maar ook er-
ger maken. Verlichting treedt op doordat een deel
van de belasting die optreedt bij het maken van
bewegingen of het rechtop staan weggenomen
wordt. Verergering van de pijn wanneer men ligt
treedt op als het lichaamsgewicht in ruglig de rug-
spieren belast. Bij bedrust in de acute fase kan de
pijn enigszins gedempt worden door de rug te ont-
lasten met behulp van een rolkussentje onder de
rug. Dit kussentje moet de contouren van de rug
volgen en steun geven aan de onderrug. De druk die
het kussentje uitoefent op de onderrug geeft enige
verlichting. Wanneer steun van de rug in de vorm
van een korset of brace nodig is, is het soms aan te
raden de steun niet alleen te dragen bij belaste ac-
tiviteiten maar ook tijdens het liggen.
De bewegingsbeperking geeft de verlichting en
bovendien wordt de pijn gedempt door de druk
die de steun uitoefent op de onderrug. Stalen balei-
nen in steunmiddelen voor de rug (zie de foto’s op
p. 197) moeten zodanig gebogen zijn dat ze de con-
touren van de rug volgen; een kussentje kan toege-
voegd worden als dit extra comfort biedt.
Steunmiddelen voor de rug
De verlichting van de pijn door immobilisatie en de
angst voor een herhaling van de beweging die de
acute pijn veroorzaakt heeft, kunnen zoveel indruk
maken op de patiënt dat deze slechts met tegenzin
meewerkt aan een behandeling ter herstel van het
normale bewegingspatroon. Het herstel hangt ech-
ter af van de medewerking van de patiënt en daar-
voor is het nodig dat de patiënt de behandeling
begrijpt.
Het toegeven aan de lordosestand en het steunen
van de rug in die stand ter verlichting van de pijn
moet niet worden gezien als het doel van de behan-
deling. Het rekken van de lage rugspieren om de
normale mobiliteit te herstellen en het versterken
van de buikspieren zijn de doelen voor de lange
termijn. (Zie p. 210 voor rekoefeningen voor de
onderrug en p. 186 en 187 voor oefeningen ter ver-
sterking van de onderste buikspieren.)
Hieronder en op p. 197 zijn diverse steunmidde-
len voor rug en buik afgebeeld.
Zwachtelen kan toegepast worden bij patiënten
die slechts tijdelijk steun behoeven of als tijdelijke
maatregel totdat een permanent, steviger steun-
middel beschikbaar is.
De patiënt ligt op de buik. Onder de buik wordt een
lap stof gelegd en die wordt aan beide zijden met
tape bevestigd. Een rij dunne houten latjes op een
ander stuk tape wordt dan op de tape ter hoogte van
de lage rug gelegd.
De latjes worden gebroken door een lichte druk
uit te oefenen, zodat ze zich vormen naar het
diepste punt van de bocht in de onderrug, waarna
nog enkele stukken tape aangebracht worden. De
lap stof dient als steun voor de buik. Aangezien de
tape op de stof geplakt is, is er minder kans op
huidirritatie door de tape.
Personen met een lordose klagen vaak over een
zwakke rug. Ze gebruiken deze term omdat ze pijn
en vermoeidheid voelen in hun onderrug en omdat
ze niet in staat zijn zware voorwerpen op te tillen
zonder pijn. Dit type rug is mechanisch zwak en
inefficiënt vanwege de foutieve houding, maar de
lage rugspieren zijn niet zwak. Het woord ‘zwak’
impliceert dat de rugspieren zwak zijn en dat men
oefeningen moet doen om ze te versterken, maar het
tegendeel is waar. De spieren zijn sterk, overont-
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
jA
j B
Steunmiddelen.
wikkeld en verkort en dorsaalflexie-oefeningen voor
de rug moeten dan ook worden afgeraden.
De lordosestand waarbij de lage rugspieren ver-
kort zijn, leidt meestal tot pijn bij bewegingen of in
stand. Een verandering van de lichaamshouding
geeft geen verlichting als de verkorting aanzienlijk
is. De rug blijft gefixeerd in de foutieve houding
door de verkorting van de spieren, of de patiënt nu
staat, zit of ligt.
Vroeger kwam verkorting van de lage rugspieren
vrij vaak voor. De houding van mensen wordt echter
mede bepaald door omgevingsfactoren en culturele
invloeden. Een zodanige verkorting van de lage
rugspieren dat de onderrug een permanente lordo-
sestand vertoont, is tegenwoordig geen alledaagse
bevinding meer. Het is mogelijk dat het vele zitten
tijdens het werk en in de auto, en de nadruk op
oefeningen waarbij men de wervelkolom naar voren
moet buigen (vooral het opkomen tot zit met ge-
bogen knieën) deze klacht tot een zeldzaamheid
gemaakt heeft. Tegelijkertijd hebben deze factoren
echter andere lage rugklachten veroorzaakt.
Zwakte van de extensoren van de heup
De extensoren van de heup bestaan uit de monoar-
ticulaire m. gluteus maximus en de biarticulaire
ischiocrurale spieren. Zwakte van deze spieren is
slechts zelden de primaire oorzaak van een voor-
overkanteling van het bekken. Wanneer deze
zwakte echter vergezeld is van verkorte heupflexo-
ren of zwakke buikspieren, zijn de bekkenkanteling
en de lordose meestal groter dan wanneer de exten-
soren van de heup niet zwak zijn.
Lichte tot matige zwakte van de m. gluteus maxi-
mus en de ischiocrurale spieren laat toe dat het bek-
ken naar voren kantelt in stand. Zwakte van alleen
de ischiocrurale spieren heeft minder invloed op de
stand van het bekken. Duidelijke zwakte of verlam-
ming van de extensoren van de heup geeft een te-
gengesteld beeld te zien. Bij extreme zwakte wordt
de enige stabiele stand van de heupen bereikt door
het bekken naar voren te verplaatsen en het bovenste
deel van de romp naar achteren (zoals bij de sway-
backhouding), zodat het gewicht van de romp achter
de transversale as van het heupgewricht komt te
197
jC
j D
liggen. Het bekken staat achterover gekanteld en
het heupgewricht is in retroflexiestand gefixeerd.
(Zie p. 397 voor een vergelijkbaar voorbeeld van zeer
zwakke abductoren van de heup.)
Zwakte van de ischiocrurale spieren wordt vaker
veroorzaakt door overrekking dan door gebrek aan
oefening. De eerste stap bij het versterken van deze
spieren is dan het vermijden van bewegingen of
standen die overrekking tot gevolg hebben. Daarna
kunnen oefeningen gedaan worden om de ischio-
crurale spieren te versterken, in de vorm van knie-
buigingen tegen weerstand met gebogen heup of
kniebuigingen in buiklig met gestrekte heup. In
buiklig moet de knie niet zo ver gebogen worden
dat deze biarticulaire spieren in een niet-effectieve,
verkorte positie gebracht worden. De beste uit-
gangshouding voor het versterken en testen is
buiklig met de knie gebogen onder een hoek van
ongeveer 50 tot 70 graden. (Zie p. 346 voor de nor-
male lengte van de ischiocrurale spieren en p. 381 en
382 voor de beste test- en oefenhouding.)
In stand kunnen de ischiocrurale spieren strak
aanvoelen, of ze nu gerekt of verkort zijn. Bij het
houdingsonderzoek wordt deze strakheid meestal
geı̈nterpreteerd als verkorting van de ischiocrurale
spieren, waarna rekking van de ischiocrurale spie-
ren wordt aanbevolen als maatregel om deze toe-
stand te corrigeren. Wanneer de strakheid echter te
maken heeft met gerekte ischiocrurale spieren moet
rekken afgeraden worden als behandeling. Het op
de juiste wijze testen van de lengte van de ischio-
crurale spieren (zoals beschreven in hoofdstuk 7) is
noodzakelijk om de juiste diagnose te stellen en de
juiste oefeningen voor te schrijven. Een houdings-
afwijking geeft aanwijzingen over de lengte van de
ischiocrurale spieren. Een lordose in combinatie
met overstrekking van de knieën wijst op gerekte
ischiocrurale spieren. Een sway-backhouding of een
vlakke rug is een aanwijzing dat de ischiocrurale
spieren verkort zijn.
Achteroverkanteling van het bekken
Er zijn twee typen houding die achteroverkanteling
van het bekken, extensie van het heupgewricht en
zwakte van de m. iliopsoas vertonen.
198 Spieren
De vlakke rug is, zoals de naam aangeeft, vlak in
zowel het lumbale als het thoracale gebied met uit-
zondering van enige ventraalflexie in het bovenste
deel van de thoracale wervelkolom als uitvloeisel
van het vooruitgedragen hoofd.
Bij de sway-backhouding vindt men een ver-
plaatsing van het bovenste deel van de romp naar
dorsaal en een verplaatsing van het bekken naar
ventraal. Er bestaat een lange kyfose die zich uit-
strekt tot in het bovenste lumbale gebied en een
afvlakking van de onderste lumbale wervelkolom.
De posterolaterale vezels van de m. obliquus exter-
nus abdominis zijn verlengd (zie de afbeeldingen en
p. 55 en 56).
Sway-backhouding
Vroeger werden de termen ‘lordose’ en ‘sway-back-
houding’ door elkaar gebruikt om de bocht in de
onderrug en het onderste deel van het thoracale ge-
bied aan te duiden. De posturele verschillen tussen
lordose en de sway-backhouding werden besproken
in Posture and Pain, maar de naam sway-backhouding
werd niet gebruikt vóór de derde editie (1983) van
Muscles, Testing and Function. Door dit onderscheid in
terminologie werd nu ook het verschil onderkend
tussen beide houdingen, die in feite duidelijk ver-
schillend zijn wat betreft de voor-achterwaartse
kanteling van het bekken, de stand van het heup-
gewricht en de bijbehorende musculaire disbalans.
De m. iliopsoas blijkt altijd zwak te zijn in het geval
van de sway-backhouding, terwijl deze sterk is bij
een lordotische houding. De test voor de onderste
buikspieren laat zien dat de m. obliquus externus
abdominis gewoonlijk zwak is bij zowel de sway-
backhouding als bij een lordotische houding.
De houdingen lijken op elkaar omdat de rug in
beide gevallen een bocht vertoont. Bij een lordose
bestaat er een versterkte bocht convex naar voren in
de onderrug; maar bij de sway-backhouding vindt
men een versterkte bocht convex naar achteren in
het thoracale en thoracolumbale gebied. Bij lordose
wordt meestal spanning gevoeld in de gehele on-
derrug; bij de sway-backhouding bevindt de span-
ning zich vaker rond de thoracolumbale overgang.
vlakke rug ‘sway-back’-houding
De behandeling heeft tot doel de goede stand van de
wervelkolom te herstellen, waarbij de onderrug een
normale bocht convex naar voren vertoont en de
lange kyfose in het bovenste gedeelte van de rug
gecorrigeerd is. Een goed passend steunkorset kan
voorgeschreven worden als de houding pijnlijk is of
wanneer de spieren van het bovenste gedeelte van de
rug en de onderste buikspieren te zwak zijn om de
houdingscorrectie vol te houden. Oefeningen om de
m. iliopsoas te versterken en oefeningen voor de
onderste buikspieren zijn vaak noodzakelijk bij de
behandeling van patiënten met een sway-backhou-
ding. Om de heupflexoren te versterken kan men de
patiënt de benen afwisselend (maar niet tegelijker-
tijd) in ruglig laten heffen, waarbij de onderrug plat
op de behandeltafel moet blijven liggen.
Vanuit de neutrale stand van het bekken is de
bewegingsuitslag in de richting van de achterover-
kanteling minder groot dan in de richting van de
vooroverkanteling. Het bekken wordt in voor-
waartse én achterwaartse richting gesteund door
dezelfde vier spiergroepen: de rechte buikspieren,
de heupflexoren (vooral de m. iliopsoas), de lage
rugspieren en de extensoren van de heup.
Vlakke rug
Het is noodzakelijk een onderscheid te maken tus-
sen twee typen vlakke rug. Het ene is mobiel (dit
type komt het vaakst voor), het andere is star in de
lage rug. Aangezien normale ventraalflexie gedefi-
nieerd wordt als het afvlakken of rechter worden
van de lumbale wervelkolom, vertonen beide typen
vlakke rug een normale ventraalflexie. De buigzame
vlakke rug kent geen dorsaalflexiebeperking, maar
bij de starre vlakke rug is de dorsaalflexie wel be-
perkt. (Dit laatste type wordt hier niet verder be-
sproken.)
De mobiele vlakke rug blijkt in sommige cultu-
ren vaker voor te komen dan bij andere. Onder
Aziaten lijkt dit type houding vaker voor te komen
dan bij Amerikanen of Europeanen. Dit type vlakke
rug veroorzaakt minder lage rugklachten dan de
lordose of de sway-backhouding. De bewegingsuit-
slag in de dorsaalflexierichting is gewoonlijk nor-
maal en kan soms zelfs te groot zijn.
De lage rugspieren zijn sterk. De buikspieren,
vooral de onderste, zijn vaak sterker dan gemiddeld.
De extensoren van de heup zijn gewoonlijk sterk en
de ischiocrurale spieren zijn vaak verkort. De mo-
noarticulaire heupflexoren (vooral de m. iliopsoas)
zijn altijd zwak. Deze zwakte komt niet naar voren
bij de gebruikelijke test in zit voor de heupflexoren
als groep, maar blijkt duidelijk uit de test in ruglig
voor de m. iliopsoas (zie p. 386) of de test met
maximale anteversie in het heupgewricht in zit (zie
p. 387). Als de ischiocrurale spieren verkort zijn,
moeten rekoefeningen gedaan worden (zie p. 353).
Het volgende citaat is overgenomen uit een pu-
blicatie van Henry Kendall, de hoofdauteur van de
eerste editie van dit boek, uit 1936.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Ik ben nog nooit in aanraking gekomen met een patiënt die
een normaal mobiele zogenaamde vlakke rug had en een
goede spierbalans van de rug- en buikspieren en die niet-
temin klaagde over chronische lage rugpijn. (...) Bij deze
patiënten is de verdeling van het lichaamsgewicht rond de
zwaartelijn vrijwel normaal. Ook hebben ze geen last van
het soort lage rugpijn dat voorkomt bij extreem foutieve
houdingen. (Kendall & Kendall, 1936)
Bij het opstellen van een behandelplan moet men
zeer veel aandacht schenken aan de resultaten van
het onderzoek. Het is niet juist om aan te nemen dat
strekoefeningen altijd noodzakelijk zijn – integen-
deel, ze kunnen overbodig zijn en moeten soms
zelfs afgeraden worden. De vlakke rug is een hou-
ding waarbij het heupgewricht in retroversie staat
en de ischiocrurale spieren sterk en gewoonlijk ver-
kort zijn.
Als dit type houding niet gepaard gaat met lage
rugpijn, is correctie niet nodig. Als de rug echter
wel pijnlijk is en het herstel van de normale bocht
naar voren noodzakelijk is, is het versterken van de
zwakke heupflexoren de aangewezen behandeling.
De problemen die het strekken van de rug vanuit
buiklig met zich brengen zijn tweeledig. Ten eerste
is bij deze beweging een grote retroversie in het
heupgewricht en een sterke werking van de exten-
soren noodzakelijk om het bekken te stabiliseren
ten opzichte van het bovenbeen om zo de romp te
kunnen heffen. Ten tweede wordt de reeds ver-
zwakte m. iliopsoas gerekt door de retroversie van
de heup.
Indien, om wat voor reden dan ook, het strekken
van de lage rug noodzakelijk is, kan dit geschieden
in zit of door de stabiliserende werking van de lage
rug tijdens het afwisselend heffen van de benen in
buiklig – waarbij het gestrekte been slecht ongeveer
108 geheven moet worden.
Te grote ventraalflexie
Te grote ventraalflexie of hyperflexie van de lum-
bale wervelkolom is niet ongewoon. Die manifes-
teert zich als een kyfose van de lage rug in zit, maar
slechts zelden als een kyfose in stand (zie de foto op
p. 340). In de meeste gevallen van te grote ventraal-
flexie van de onderrug zijn de extensoren van de
rug niet zwak, maar zijn de ischiocrurale spieren
wel vaak verkort (zie pagina’s 149 en 352).
Sommige mensen die te grote ventraalflexie in zit
vertonen, hebben in stand een lordose. Bepaalde
oefeningen versterken de te grote ventraalflexie van
de lage rug terwijl ze tegelijkertijd de heupflexoren
versterken en vaak verkorten. Vooral het opkomen
tot zit met gebogen romp vanuit ruglig met heupen
en knieën gebogen vergt een volledige kromming
van de romp met inbegrip van de lumbale wervel-
kolom en oefent de m. iliopsoas tijdens de heup-
flexie tot vrijwel de maximale bewegingsuitslag.
Wanneer de lage rug pijnlijk is en hypermobiel in
de ventraalflexierichting, bestaat de aangewezen
behandeling uit het voorschrijven van een steun-
middel dat de te grote bewegingsuitslag beperkt.
Als de ischiocrurale spieren verkort zijn en de
199
patiënt oefeningen moet doen om deze te rekken,
mag de patiënt niet naar voren buigen. Wanneer de
patiënt de benen passief of actief moet heffen, moet
de steun gedragen worden (zie p. 353).
Zijwaartse kanteling van het bekken
Posturele lage rugpijn waarbij zijwaartse kanteling
van het bekken een rol speelt komt vaak voor, maar
wordt ook vaak niet onderkend. Het mechanische
probleem is voornamelijk de te grote compressie op
de gewrichtsvlakjes van de wervels aan de hoge
zijde van het bekken. De pijnlijke plek die over-
eenkomt met het gebied waar de grootste compres-
sie heerst, bevindt zich gewoonlijk ter hoogte van
het gewrichtsvlakje van de vijfde lumbale wervel
aan de hoge zijde.
Meestal is bij zijwaartse bekkenkanteling een
musculaire disbalans aanwezig in het laterale of
posterolaterale gedeelte van de romp en in de late-
rale of anterolaterale dijbeenspieren. De posterola-
terale rompspieren en de fascia thoracolumbalis zijn
korter aan de hoge zijde van het bekken, terwijl de
abductoren van het been en de m. tensor fasciae
latae korter zijn aan de lage zijde van het bekken.
Aan de hoge zijde staat het been in adductiestand
ten opzichte van het bekken en de abductoren zijn
zwak – vooral het achterste deel van de m. gluteus
medius (zie de afbeelding op p. 398). De heup-
adductoren kunnen ook een disbalans vertonen.
Het patroon dat het vaakst voorkomt bij rechts-
handigen is een combinatie van verkorting van de
m. tensor fasciae latae links, zwakheid van de m.
gluteus medius rechts en sterkere heupadductoren
en laterale rompspieren rechts. Linkshandigen ver-
tonen meestal een spiegelbeeldig patroon. De pa-
tronen van musculaire disbalans die zich bij hen
ontwikkelen, zijn echter vaak minder rigide dan bij
rechtshandigen. Apparaten of gereedschap dat op
enigerlei wijze asymmetrisch is, is vaak ontworpen
voor gebruik door rechtshandigen, waardoor links-
handigen gedwongen worden ze op een rechtshan-
dige manier te gebruiken.
Als gevolg van de standsafwijkingen in het fron-
tale vlak en de musculaire disbalans kan pijn op-
treden in de lage rug of het been. Een nauwkeurig
onderzoek toont vaak problemen in beide regio’s
aan, ongeacht het gebied waar de pijn het meest
gevoeld wordt.
De behandeling is voornamelijk gericht op het
corrigeren van de houding en bestaat uit het aan-
brengen van een verhoging van de hak van de
schoen aan de lage kant van het bekken. Het is
slechts zelden nodig of verstandig om een verho-
ging van meer dan 3 tot 5 mm te gebruiken. Een
stevig inleghakje van rubber en leer is vaak vol-
doende.
Het verschil in niveau tussen de spinae iliacae
posteriores superiores dat men kan waarnemen als
de patiënt met gestrekte knieën staat, geeft aan of
een verhoging van de schoen toegepast moet wor-
den, en zo ja, hoe hoog die moet zijn. Zogenaamde
metingen van de beenlengte in ruglig om de zijde te
bepalen waar de verhoging van de schoen toegepast
200 Spieren
moet worden, zijn helaas vaak misleidend. (Zie de
bespreking van de denkfout die hierbij gemaakt
wordt op p. 401.)
Indien de m. tensor fasciae latae aan één zijde
verkort is, verdwijnt de foutieve houding niet auto-
matisch door een hakverhoging. Het is wellicht
noodzakelijk deze verkorting te behandelen, zelfs
wanneer er geen specifieke verschijnselen zijn in dit
gebied. Deze behandeling moet voor of tijdens het
gebruik van de hakverhoging plaatsvinden en kan
bestaan uit actieve of geleid-actieve rekking (zie
p. 360 en 413).
Zwakte van de m. gluteus medius
De dorsale vezels van de m. gluteus medius kunnen
vervelend aanvoelen, gevoelig zijn en soms zelfs
pijnlijk zijn. De klacht kan beginnen als een verve-
lend gevoel bij het staan en kan verergeren tot ge-
voeligheid in stand of tijdens het liggen op de zij. In
zijlig kan pijn optreden zowel tijdens het liggen op
de aangedane als op de niet-aangedane zijde. Als
men uit gewoonte meer op het ene dan op het andere
been staat, dan leidt dit tot overrekkingszwakte die
op langere duur kan leiden tot ongemak of pijn. De
behandeling hoeft soms slechts te bestaan uit het
simpelweg ophouden met de gewoonte te staan met
het meeste gewicht op het aangedane been.
De zwakte van de m. gluteus medius die ge-
woonlijk bestaat aan de hoge zijde van het bekken
moet gecorrigeerd worden om een goede stand van
het bekken in het frontale vlak van het bekken in
stand te houden. Een hakverhoging aan de hetero-
laterale zijde om het bekken een horizontale stand
te geven neemt onmiddellijk de spanning op de
zwakkere m. gluteus medius weg, mits de patiënt
recht boven beide voeten staat en tijdens het staan
een adductiestand aan de zijde waar de spier zwak is
vermijdt. In het algemeen zijn specifieke oefenin-
gen voor de m. gluteus medius niet nodig voor
mensen die normaal actief zijn. De oefening die
men krijgt tijdens de normale functionele activiteit
van het lopen is gewoonlijk voldoende om de spier
te versterken.
De hakverhoging moet gewoonlijk ten minste zes
weken gebruikt worden. Of deze periode verlengd
moet worden, hangt in hoge mate af van de vraag
hoe lang de patiënt al last had van de huidige hou-
dingsafwijking, of er een feitelijk beenlengtever-
schil bestaat en of de werkomstandigheden of de
gewoontehouding zodanig veranderd kunnen wor-
den dat de patiënt een goede houding in stand kan
houden.
Hoewel dit vaak slechts een geringe afwijking is,
wordt een zijwaartse bekkenkanteling gewoonlijk
vergezeld door een lichte rotatie van het bekken ten
opzichte van de femora. Het bekken roteert naar
ventraal aan de zijde van de hoge heup. Met andere
woorden, het bekken vertoont gewoonlijk een
linksdraaiende rotatie wanneer de rechterheup
hoog is en het rechterbeen in adductiestand staat
ten opzichte van het bekken. Deze rotatie verdwijnt
gewoonlijk wanneer het bekken horizontaal gezet
wordt.
Tillen
Lage rugpijn wordt vaak veroorzaakt door tillen.
Om deze reden wordt deze handeling hier kort be-
sproken.
Er is veel geschreven over manieren om te tillen,
over de werkomstandigheden die veranderd moeten
worden en over klachten waarmee mensen die veel
moeten tillen te maken kunnen krijgen. Het ge-
wicht van het voorwerp dat getild moet worden, de
frequentie en de duur van het tillen en de hoogte
waarop het te tillen voorwerp zich bevindt, zijn
allemaal factoren die een rol spelen bij mogelijke
klachten.
Gezien het grote aantal variabelen dat bij het til-
len een rol speelt, kan men niet zeggen dat er één
goede manier van tillen is. Er zijn echter wel enkele
algemeen aanvaarde richtlijnen voor het tillen:
– ga zo dicht mogelijk bij het voorwerp staan;
– ga met de benen uit elkaar staan en met de ene
voet iets voor de andere;
– buig de knieën;
– begin langzaam met tillen zonder een abrupte
beweging te maken;
– voorkom een draaibeweging in een vooroverge-
bogen positie.
Er bestaat ook overeenstemming over het feit dat
iets optillen vanaf de grond veel gevaren meebrengt.
Bij voorkeur moet het voorwerp niet op de grond
staan, maar als dit niet te vermijden is, moet men zo
mogelijk een hulpmiddel gebruiken.
Er bestaat verschil van mening over de vraag of
men moet hurken of bukken en of de onderrug
recht moet zijn of hol (in de richting van een lor-
dose). Tijdens het hurken moet men de knieën ma-
tig buigen; bij het bukken moet men vooroverbui-
gen vanuit de heupen, de taille of beide en de knieën
licht buigen.
Het tillen vanuit de hurkhouding is aangeprezen
als middel om de belasting meer op de benen en
minder op de rug terecht te laten komen. Deze
stand heeft echter een mechanisch nadeel voor de m.
quadriceps en onderwerpt deze spier aan een zware
belasting. Bovendien hebben veel mensen knie-
klachten, waardoor ze niet kunnen tillen vanuit de
hurkhouding. Soms missen mensen die deze stand
wel kunnen aannemen, de noodzakelijke kracht in
de m. quadriceps om op deze manier te tillen. Het
maken van diepe kniebuigingen wordt al lange tijd
afgeraden als onderdeel van oefenprogramma’s, en
de hurkhouding voor het tillen moet niet gaan lij-
ken op de diepe kniebuiging.
In veel gevallen is de hurkhouding niet mogelijk
en moet men wel bukken. Een kind uit de box til-
len, een patiënt uit een stoel helpen zodat deze kan
gaan staan en het optillen van voorwerpen die zich
al ter hoogte van de dijen bevinden, zijn voorbeel-
den van handelingen waarbij men moet bukken.
De mechanica van het tillen is belangrijk, maar
de biomechanische eigenschappen van degene die
moet tillen zijn nog belangrijker. Bij het kiezen van
een bepaalde manier van tillen moet men rekening
houden met zijn of haar sterke en zwakke punten.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
Belangrijke factoren hierbij zijn mobiliteit, stabili-
teit en kracht. Mensen vertonen grote variaties in
de mobiliteit van de onderrug, van hypermobiel tot
beperkt. Te sterke ventraalflexie of dorsaalflexie
kunnen allebei problemen geven bij het tillen. Een
bewegingsbeperking in de vorm van stijfheid van de
onderrug kan leiden tot te grote belasting, niet al-
leen in de onderrug zelf maar ook elders.
Bij het vooroverbuigen ziet men bij sommige
mensen een te grote ventraalflexie (hyperflexie).
Hierbij krijgt de lumbale wervelkolom een convexe
bocht naar achteren (lumbale kyfose). Deze toestand
is niet ongewoon. Hoewel de lage rugspieren sterk
blijven, zijn de dorsale ligamenten in deze positie
gerekt en is de rug kwetsbaar voor overbelasting
door het tillen. In dat geval is de aangewezen be-
handeling het voorschrijven van een steunmiddel
dat de hyperflexie tijdens het tillen voorkomt. Het
alternatief is dat de persoon probeert de rug in een
neutrale stand te houden door middel van een ster-
ke gelijktijdige contractie van de rug- en de buik-
spieren.
Sommige mensen vertonen een te sterke dorsaal-
flexie, waardoor de lumbale wervelkolom een con-
vexe bocht naar voren krijgt en een aanzienlijke
lordose te zien geeft. Onder verwijzing naar Fahrni
en Trueman stellen Pope en collega’s dat naarmate
de lumbale lordose sterker wordt, de tussenwer-
velschijf tussen L5 en S1 een steeds verticalere stand
aanneemt, waardoor deze wordt blootgesteld aan
een steeds grotere schuifkracht en torsie terwijl de
niet-lordotische segmenten blootstaan aan com-
pressiekrachten (Fahrni & Trueman, 1965; Pope e.a.,
1982). Pope en collega’s verwijzen ook naar Farfan
en stellen verder dat buigbelasting en torsiebelas-
ting bijzonder belangrijk zijn aangezien de meeste
resultaten van het experimenteel onderzoek erop
wijzen dat het deze krachten zijn, en niet de druk-
belasting, die de tussenwervelschijven het meest
beschadigen (Pope e.a., 1982; Farfan, 1973).
De normale bocht naar voren in de onderrug is
een lichte kromming die convex is naar ventraal.
Dit is geen stabiele stand – er kan beweging plaats-
vinden in een voorwaartse of achterwaartse rich-
ting. Bovendien zijn er geen ligamenten die de be-
weging kunnen afremmen en zo voor stabiliteit
kunnen zorgen. De rompspieren moeten de romp
dus stabiliseren.
Als mensen aangeraden wordt de rug in een nor-
male bocht naar voren te houden (d.w.z. in een ze-
kere mate van lordose) tijdens het tillen, dan rijst de
201
vraag welke spieren een rol moeten spelen bij het
vasthouden van die stand. Indien de rugspieren
zonder tegenwerking contraheren, worden de bocht
naar voren en de voorwaartse bekkenkanteling gro-
ter, en daardoor neemt de kans op een te grote be-
lasting van de spieren en letsel in de lage rug toe.
Bovendien kunnen bijkomende klachten ontstaan.
Chaffin verwijst naar onderzoek uitgevoerd door
Poulsen en Jorgensen en door Tishauer en collega’s,
en merkt op dat lumbale spieren (net als alle andere
skeletspieren) aanleiding geven tot ischemische pijn
wanneer ze gedurende lange perioden bij matige tot
zware belasting statisch gecontraheerd zijn (Chaf-
fin, 1982; Poulsen & Jorgensen, 1971; Tichauer e.a.,
1973).
De tegengesteld werkende kracht die voorkomt
dat de bocht toeneemt, moet opgewekt worden door
de rechte buikspieren (en vooral de onderste buik-
spieren). Men moet deze spieren specifiek testen en
oefenen. Zwakte van de onderste buikspieren komt
vaak voor bij verder sterke personen en die zwakte is
mogelijk gevaarlijk bij het tillen. Versterking van de
buikspieren kan echter meer beı̈nvloeden dan alleen
de stabiliteit van de rug. Pope en collega’s obser-
veerden dat de druk in de tussenwervelschijven af-
nam bij een toename van de druk in de buik, waar-
door in stand een vermindering van de druk in de
tussenwervelschijven samengaat met een toename
van de activiteit van de buikspieren (Pope e.a., 1982).
De bijgaande foto’s zijn van een gewichtheffer die
rugpijn kreeg en moest stoppen met gewichtheffen
totdat hij zijn buikspieren versterkt had. Daarna
begon hij weer met gewichtheffen en hij liet zien
hoe je een zwaar voorwerp van de grond moet pak-
ken. Mensen met zwakke buikspieren die doorgaan
met gewichtheffen doen er goed aan een gordel te
dragen die de rug en de buik stabiliseert.
Veel mensen hebben een vlakke onderrug wanneer
ze voorovergebogen staan. Ventraalflexie in de
lumbale wervelkolom is een beweging waarbij de
onderrug rechter wordt, en een vlakke onderrug
is een teken van normale ventraalflexie. Wanneer
de onderrug naar voren buigt tot aan – maar niet
voorbij – het punt waarbij deze recht is, zorgt deze
bewegingsgrens voor stabiliteit, net zoals het knie-
gewricht zorgt voor stabiliteit wanneer het niet
overstrekt is. In de rug zorgt deze grens voor een
soort ingebouwde rugleuning die stabiliteit geeft
wanneer men tilt met een rechte rug.
Bij hyperflexie dreigt het gevaar van overrekking
van de spieren en ligamenten van de lage rug, bij
202 Spieren
een lordose kan ischemische pijn optreden, terwijl
discusklachten het gevolg kunnen zijn van beide
houdingsafwijkingen (Adams & Hutton, 1989).
Vanuit het oogpunt van preventie moet men on-
derzoeken hoe sommige oefeningen een negatieve
invloed hebben op het lichaam gezien de risico’s die
op kunnen treden bij het tillen. Het tot zit komen
met gebogen knieën bevordert een hyperflexie van
de onderrug en leidt tot overontwikkelde en ver-
korte heupflexoren. Veel adolescenten hebben lange
benen in verhouding tot de romp en ischiocrurale
spieren die vaak enigszins verkort zijn. Bij hen leidt
vooroverbuigen in langzit om de tenen aan te raken
vaak tot te grote ventraalflexie van de rug. Op-
drukken vanuit buiklig waarbij de nadruk ligt op
dorsaalflexie van de rug tot het punt waarbij de
ellebogen volledig gestrekt zijn, leidt gemakkelijk
tot een te grote bewegingsuitslag in de dorsaal-
flexierichting.
Het tillen zal minder vaak leiden tot lage rug-
klachten wanneer men de nadruk legt op het be-
houd of herstel van de juiste biomechanische func-
ties en een goede spierbalans. Ook kan men de af-
wijkingen compenseren, bijvoorbeeld met behulp
van een steunmiddel.
Behandeling van zwakke rugspieren
Zwakte van de lage rug is zelden een factor bij nor-
male houdingsafwijkingen. De spieren van de lage
rug vormen een uitzondering op de algemene regel
dat spieren die verlengd zijn tot voorbij hun nor-
male bewegingsuitslag meestal zwak zijn. Zie pa-
gina 340 voor een duidelijk voorbeeld van een per-
soon die hyperflexie vertoont maar bij wie de rug-
spieren toch een normale kracht hebben (zie p. 145).
Duidelijke zwakte van de rugstrekkers komt niet
voor tenzij ze verband houden met neuromuscu-
laire klachten. Zelfs wanneer de klachten ernstig
zijn, blijven de rugstrekkers echter vaak buiten
schot.
Mensen zijn in het algemeen in staat de romp op
te strekken vanuit buiklig tot de maximale bewe-
gingsuitslag van de rug. Iemand die niet voldoende
kracht heeft om deze beweging uit te voeren en voor
wie geen contra-indicaties bestaan, komt in aan-
merking voor oefeningen voor het strekken van de
rug. Voldoende kracht van de rugspieren is een be-
langrijke factor voor een goede houding in stand.
Wanneer de spieren ernstig verzwakt zijn, is een
steunmiddel noodzakelijk. Het type, de stijfheid en
de lengte van het steunmiddel hangen af van de
mate van zwakte. Wanneer de rugstrekkers zwak
zijn, is gewoonlijk de gehele musculatuur van de
rug aangedaan. De rug zal dan zowel in voor-ach-
terwaartse als in zijwaartse richting zwak zijn.
Oefeningen om de kracht van de rugstrekkers op
te bouwen moeten gedoseerd worden op basis van
de manier waarop de patiënt erop reageert. Tijdens
het liggen moet een goede houding gehandhaafd
blijven; steunmiddelen moeten in zit en stand hel-
pen om de resultaten van de oefeningen in stand te
houden.
De hardheid van de matras is een belangrijke
factor bij het beschouwen van de houding tijdens
het liggen. Voor een goede slaaphouding is het no-
dig dat de diverse lichaamsdelen zich in ongeveer
hetzelfde horizontale vlak bevinden. Slappe veren
of een te zachte matras kunnen leiden tot een
slechte houding.
Veel mensen die last hadden van posturele rug-
pijn hebben gemerkt dat de pijn minder werd of
verdween nadat ze van een doorgezakt bed overge-
stapt waren op een harde, vlakke matras. Mensen
die gewend waren te slapen op een harde matras
krijgen soms last van acute pijn nadat ze op een
zachte matras of in een doorgezakt bed hebben ge-
slapen. Een kussen onder de taille als men op de
buik slaapt of tussen de knieën in zijlig kan helpen
een meer normale slaaphouding aan te nemen en dit
kan de belasting van de onderrug verminderen.
Andere mensen, vooral als ze gefixeerde structu-
rele houdingsfouten hebben, zoals te sterke bochten
van de wervelkolom, moeten op een zachtere matras
liggen om prettig te kunnen slapen. Zo’n matras
geeft namelijk meer steun en comfort omdat hij
zich vormt naar de bochten en ze niet als het ware
overbrugt.
Volwassenen kunnen goed slapen zonder kussen
wanneer ze op de rug of de buik liggen, maar ze
slapen in zijlig waarschijnlijk minder goed zonder
kussen. Een te dik kussen of het gebruik van meer
dan één kussen kan leiden tot een foutieve stand
van het hoofd en de schouders. Iemand die gewend
is met het hoofd hoog te slapen, moet echter niet
abrupt overstappen op een dun kussen of afzien van
een kussen. Mensen met een gefixeerde houdings-
fout met anteropositie van het hoofd en een ronde
bovenrug moeten niet zonder kussen slapen. Het
is belangrijk dat het kussen hoog genoeg is om de
ronde bovenrug en de anteropositie van het hoofd te
compenseren. Bij slapen zonder kussen of met een
te dun kussen zal de nek opnieuw te veel dorsaal-
flexie vertonen.
j
5.4 Ademhalingsspieren
De ademhaling is de uitwisseling van gassen tussen
de cellen van een organisme en de omgeving. Hier-
bij spelen talloze neurologische, chemische en
musculaire componenten een rol. In dit boek wordt
uiteraard specifiek ingegaan op de rol van de spie-
ren. De ademhaling bestaat uit ventilatie en circu-
latie. De ventilatie is de beweging van gassen van en
naar de longen, terwijl de circulatie het transport
van deze gassen naar de weefsels omvat. Hoewel de
beweging van gassen in de longen en weefsels tot
stand komt door diffusie, moet voor het transport
van de gassen van en naar de omgeving en door het
lichaam arbeid verricht worden door de adempomp
en de hartpomp.
De adempomp bestaat uit de ademhalingsspieren
en de thorax, die op zijn beurt bestaat uit de ribben,
de scapulae, de claviculae, het sternum en de thora-
cale wervelkolom. Deze musculoskeletale pomp
zorgt voor de nodige drukverschillen om de gassen
in en uit de longen te transporteren om zo vol-
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
doende diffusie van zuurstof en kooldioxide in de
longen tot stand te brengen.
De arbeid van de ademhalingsspieren die nodig is
om de weerstand van de longen, de borstwand en de
luchtwegen te overwinnen, wordt gewoonlijk alleen
verricht tijdens de inademing. De spierarbeid is
nodig om de borstholte te vergroten en de intra-
thoracale druk te verlagen. De uitademing is het
gevolg van de elastische verkleining van de longen
wanneer de ademhalingsspieren zich ontspannen.
De uitademingsspieren worden echter wel actief
wanneer de ademhaling meer inspanning kost.
Zwaar werk, lichamelijke oefeningen, blazen,
hoesten en zingen vergen allemaal een aanzienlijke
arbeid van de uitademingsspieren. Ook wanneer
de elasticiteit van het longweefsel is aangetast,
bijvoorbeeld door aandoeningen zoals emfyseem,
worden technieken gebruikt om de uitademing te
verbeteren en de benodigde inspanning zo klein
mogelijk te houden (bijvoorbeeld ademen met ge-
tuite lippen).
In het Overzicht van de ademhalingsspieren op
pagina 209 zijn de spieren ingedeeld naar hun
voornaamste ademhalingsfunctie: inademen of uit-
ademen. Deze onderverdeling betekent echter niet
dat de genoemde spieren alleen die functie hebben.
De buikspieren (de voornaamste uitademingsspie-
ren) spelen bijvoorbeeld ook een rol bij de inade-
ming. De mm. intercostales en het diafragma ver-
vullen ook een belangrijke ‘remmende’ functie tij-
dens de uitademing.
De verdere onderverdeling in primaire ademha-
lingsspieren en hulpademhalingsspieren laat zien
dat er zeer veel spieren zijn die bij de ventilatie een
rol kunnen spelen. Welke spieren precies worden
ingeschakeld en in welke mate ze deelnemen aan de
ademhaling hangt niet alleen af van de eisen die aan
de ademhaling gesteld worden, maar ook van indi-
viduele verschillen in ademhalingsgewoonten en de
adembehoefte.
Het feit dat de ademhaling anders wordt door
veranderingen in de lichaamshouding, de geestelij-
ke gesteldheid en de activiteiten die men uitvoert,
door bepaalde aandoeningen en zelfs door het dra-
gen van strakke kleren, betekent dat er zeer veel
variaties zijn in het ademhalingspatroon. Duchenne
merkte bijvoorbeeld op dat het normale ademha-
lingspatroon van vrouwen rond 1850 een hoge
borstademhaling was, vanwege de druk die het
korset uitoefende op het onderste deel van de borst
(Duchenne, 1949).
Volgens Shneerson is het beter om ervan uit te
gaan dat de ademhalingsspieren in staat zijn zich
aan te passen aan het ademhalingspatroon, de hou-
ding, het wakker zijn of de slaapfase, de spier-
kracht, de luchtweerstand, en de elastische eigen-
schappen van de longen en de borstwand (Shneer-
son, 1988).
Sommige deskundigen ontkennen de rol die
sommige spieren spelen als hulpademhalingsspie-
ren, dat geldt met name voor de m. trapezius pars
descendens en de m. serratus anterior. Andere spie-
ren worden ook vaak niet genoemd bij beschrijvin-
gen van de hulpademhalingsspieren. De mm.
203
rhomboidei zijn bijvoorbeeld niet opgenomen in
het overzicht van de ademhalingsspieren, maar
spelen wel een rol bij het fixeren van de scapula om
de m. serratus anterior te helpen bij geforceerde
inademing.
Alle spieren die zijn opgenomen in het overzicht
van de ademhalingsspieren kunnen ingeschakeld
worden als dit nodig is om de ademhaling te verge-
makkelijken. Veel van deze spieren spelen een es-
sentiële rol bij het fixeren van lichaamsdelen zodat
voldoende kracht geleverd kan worden om de lucht
zowel in als uit de longen te transporteren. Naar-
mate de ademhalingsarbeid groter wordt, moeten
grotere gasvolumes sneller verplaatst worden en
moet de opgewekte druk hoger zijn. De ademha-
lingsspieren werken harder en andere spieren moe-
ten ingeschakeld worden om aan de adembehoefte
te voldoen.
Het volgende citaat benadrukt het belang van alle
ademhalingsspieren: ‘Een langeafstandsloper die
naar adem snakt kan zelfs het platysma gebruiken
voor het uitzetten van de borstkas en een patiënt in
de greep van een zware hoestbui zal waarschijnlijk
elke spier van de romp, de thorax en de schouder-
gordel aanspannen tijdens de geforceerde uitade-
ming’ (Youmans & Siebens, 1973). Hoewel de vele
spieren van de bovenste luchtwegen, met name de
intrinsieke en extrinsieke spieren van de larynx,
hier niet besproken worden, moet wel worden op-
gemerkt dat ze een belangrijke rol spelen bij de
vrije doorgang van lucht van en naar de longen
(zie p. 121 voor een overzicht van de spieren van de
larynx).
Bij sommige mensen en onder sommige omstan-
digheden kunnen hulpademhalingsspieren functi-
oneren als de primaire ademhalingsspieren. Als het
diafragma of de mm. intercostales verlamd zijn bij-
voorbeeld, is ademhaling nog steeds mogelijk om-
dat de hulpademhalingsspieren meer ingeschakeld
worden. Het belang van de hulpademhalingsspie-
ren kwam zeer goed tot uiting bij een patiënt met
een permanente tracheotomie van wie het diafrag-
ma en de mm. intercostales niet tot contractie in
staat waren. Verrassend genoeg had deze man een
zeer grote vitale capaciteit, waarbij hij ademhaalde
met de mm. scaleni die geı̈nnerveerd worden door
nn. cervicales en met de m. sternocleidomastoideus
en de m. trapezius pars descendens die geı̈nnerveerd
worden door de n. accessorius (Guz e.a., 1970).
Behandeldoelen
Er zijn diverse technieken, procedures en apparaten
beschikbaar om de longfunctie te ondersteunen.
Hoewel de behandeling aangepast moet zijn aan de
specifieke ademhalingsklacht van de patiënt, zijn er
diverse principes en procedures die de basis vormen
van de behandeling.
Verminder de angst van de patiënt De eerste stap bij
het verminderen van de ademhalingsarbeid en het
geven van een effectieve behandeling is het vermin-
deren van de angst van de patiënt. Het is belangrijk
zijn of haar vertrouwen te winnen en hem of haar te
204 Spieren
laten meewerken aan de behandeling. Bestaande
ademhalingsproblemen verergeren doordat de
patiënt habitueel de adem inhoudt of achter adem
raakt en door de grotere aanspanning van de hulp-
ademhalingsspieren waarmee angst vaak gepaard
gaat. Wanneer men verzekerd is van het vertrouwen
en de medewerking van de patiënt, zijn andere the-
rapeutische maatregelen veel effectiever.
Laat de patiënt zich zoveel mogelijk ontspannen
Ontspanning zorgt voor een vermindering van de
zuurstofopname door de skeletspieren en een gro-
tere elasticiteit van de borstwand. Indien nodig
kunnen buikademhalingsoefeningen bijdragen aan
de ontspanning en de patiënt het gevoel geven dat
hij of zij meer controle heeft over de ademhaling.
Deze oefeningen benadrukken eerder de uitzetting
van het abdomen dan van de ribbenboog en zijn
nuttig wanneer de patiënt de hulpademhalings-
spieren van de hals en het bovenste deel van de borst
te veel gebruikt. Het oefenen van een patroon van
diep ademhalen en zuchten kan de ademhalingsar-
beid verlichten en de patiënt helpen zich te ont-
spannen wanneer hij buiten adem raakt of de adem
inhoudt.
Verbeter de houding Een optimale ademcapaciteit
hangt af van een houding waarbij de spierbalans
optimaal is. Dan is er sprake van het meest efficiënte
energieverbruik.
Een musculaire disbalans als gevolg van gespan-
nen, zwakke of verlamde spieren kan het longvo-
lume en de druk in de longen die de patiënt kan
bereiken en vasthouden negatief beı̈nvloeden. Zeer
zwakke en uitgestulpte buikspieren zijn niet in
staat de noodzakelijke maximale uitademingsdruk
op te wekken die nodig is als de zuurstofbehoefte
bij inspanning of ziekte groter wordt. Zwakte van
de strekkers van de bovenrug en de m. trapezius
pars transversa en pars ascendens belemmert het
afvlakken van de bovenrug en beperkt daardoor het
vermogen om de ribbenboog te heffen en uit te zet-
ten en de longcapaciteit maximaal te benutten. Een
kyfose, kyfoscoliose, houdingsafwijkingen die sa-
menhangen met osteoporose of een pectus excava-
tum belemmeren de ademhaling en leiden tot een
afgenomen elasticiteit van de borstwand.
Vergroot de kracht en het uithoudingsvermogen van de
ademhalingsspieren ‘Kracht is nodig voor plotse-
linge ademhalingsbewegingen zoals hoesten en
niesen en korte perioden van extreme inspanning,
terwijl uithoudingsvermogen noodzakelijk is voor
langdurige inspanning of om een verhoogde weer-
stand tegen de luchtstroom of een vermindering van
de longelasticiteit te overwinnen’ (Shneerson, 1988).
Spieren die sterk zijn en in een goede conditie
verkeren, zijn efficiënter en hebben minder zuur-
stof nodig om een bepaalde hoeveelheid arbeid te
verrichten dan spieren in een slechte conditie. Hoe-
wel het effect van spierkrachttraining op de adem-
halingsspieren niet vaststaat, kan een dergelijke
training nuttig zijn als zwakte van de ademha-
lingsspieren belemmerend werkt op het doen van
oefeningen of een negatieve invloed heeft op de in-
spiratoire capaciteit.
Hoe sterker de buikspieren zijn, hoe groter hun
vermogen is om de buikwand naar binnen te duwen
en zo extra druk te geven tijdens de uitademing.
Oefeningen om deze spieren te versterken kunnen
bijdragen aan het verbeteren van de hoest en andere
uitademingsmechanismen die nodig zijn om de
luchtwegen vrij te maken en het ademen te verge-
makkelijken.
Als de buikspieren duidelijk zwak zijn, moeten
de oefeningen vergezeld gaan van een steunmiddel
dat de neerwaartse trek van het abdomen vermin-
dert en meehelpt het diafragma in een stand te
houden die optimaal is voor zowel de inademing als
de uitademing. Dergelijke middelen geven vaak een
aanzienlijke verlichting van de ademhalingsproble-
men die bij obesitas voorkomen.
Als de ademhalingsspieren vermoeid zijn, kan de
ademhalingsfunctie sneller falen. Het trainen van
het uithoudingsvermogen is erop gericht het ver-
mogen van de spieren om vermoeidheid te weer-
staan te vergroten. Het blijkt dat training een goede
uitwerking heeft op 40 procent van de patiënten die
lijden aan chronische bronchusobstructie; bij
patiënten met cystische fibrose zijn kleine verbete-
ringen van het uithoudingsvermogen gerappor-
teerd (Shneerson, 1988).
Bij aandoeningen van de ademhalingsspieren
hangt het falen van de ademhalingsfunctie vaak
nauw samen met de ernst van de zwakte van de
ademhalingsspieren, maar soms kan een licht ge-
stoorde spierfunctie al tot een falende ademha-
lingsfunctie leiden (Shneerson, 1988). Vanwege het
grote risico op een falende ademhalingsfunctie bij
zwakke ademhalingsspieren kunnen oefeningen ter
versterking van deze spieren uiterst belangrijk zijn.
Het oefenprogramma moet echter zeer conservatief
zijn en onder streng toezicht staan.
Verbeter de coördinatie De hoeveelheid zuurstof die
verbruikt wordt bij het uitvoeren van een bepaalde
taak kan groter dan normaal zijn bij mensen die op
een ongecoördineerde manier bewegen. Wanneer
men inefficiënte patronen van bewegen en adem-
halen constateert, moet men die corrigeren waar-
door de ademhalingsarbeid geleidelijk kleiner
wordt.
Verbeter de algemene lichamelijke conditie Zorg voor
verbetering van de cardiovasculaire conditie om de
capaciteit en de efficiëntie van de ademhaling te
verbeteren door oefeningen voor het gehele lichaam
voor te schrijven, zoals wandelen en fietsen. In het
begin genieten oefeningen waarbij eerder de benen
dan de armen worden ingeschakeld de voorkeur,
zodat de hulpademhalingsspieren gebruikt kunnen
worden bij de ademhaling.
Verlaag het lichaamsgewicht De ademhalingsklach-
ten die het gevolg zijn van obesitas zijn vaak zeer
ernstig. Volgens Cherniack vergt het ademhalen bij
een zwaarlijvige persoon ongeveer drie keer zoveel
zuurstof als normaal (Cherniack e.a., 1972). In te-
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
genstelling tot sommige skeletaandoeningen en
neuromusculaire klachten is obesitas soms tot op
zekere hoogte te genezen, waardoor de ademhaling
een aanzienlijke verbetering te zien zal geven.
Primaire ademhalingsspieren
De meer dan twintig primaire ademhalingsspieren
en hulpademhalingsspieren die in het overzicht van
de ademhalingsspieren genoemd worden, hebben
vrijwel allemaal een functie in de houding. Alleen
het diafragma en de mm. intercostales interni ante-
riores functioneren wellicht uitsluitend als adem-
halingsspieren. De origo’s en inserties van twintig
van deze spieren hechten geheel of gedeeltelijk aan
de ribben of de cartilago costalis aan. Elke spier die
aanhecht aan de ribbenboog kan tot op zekere
hoogte invloed hebben op de ademhaling. Deze
spieren moeten in staat zijn een bijdrage te leveren
aan het ondersteunen van de skeletstructuren van
de adempomp en het opwekken van de druk die
nodig is voor een goede gasuitwisseling in de al-
veoli.
Deze druk kan aanzienlijk zijn. Om de lucht-
stroom te verdubbelen, moet de druk gewoonlijk
vier keer zo hoog worden. Als de luchtstroom con-
stant moet blijven wanneer de doorsnede van een
luchtweg vier keer zo klein wordt, moet de druk
zestien keer zo groot worden (Youmans & Siebens,
1973).
Ademhalingsklachten kunnen het gevolg zijn
van een groot aantal obstructieve respiratoire aan-
doeningen, neuromusculaire klachten en skeletaf-
wijkingen. Nadat de diagnose gesteld is, moet de
behandeling erop gericht zijn de bestaande long-
functie te behouden en de klacht die de ademha-
lingsfunctie aantast te genezen of te verlichten. Het
behandeldoel is het verbeteren van de longventilatie
van de patiënt.
Het is van het grootste belang om de arbeid die
verricht moet worden om adem te halen te vermin-
deren om zo het energieverbruik (de zuurstofopna-
me) van de ademhalingsspieren terug te brengen.
Afhankelijk van de aard van de ziekte van de lucht-
wegen moet wellicht de longelasticiteit worden
verbeterd, de weerstand worden verminderd of de
mechanische arbeid van het ademhalen worden ge-
reduceerd. Een combinatie van deze behandeldoe-
len is ook mogelijk. Als de grotere arbeid die nodig
is om adem te halen leidt tot alveolaire hypoventi-
latie en hypoxie, kan een falende ademhalingsfunc-
tie het gevolg zijn.
Diafragma
Door de werking van deze spier en de manier waar-
op deze aanhecht zorgt het diafragma (zie p. 206)
voor de verdeling van de ademdruk en het over-
brengen van de noodzakelijke krachten. Een nor-
male lengte en kracht van deze spier zijn essentieel
voor deze functies. Een beperkte of te grote bewe-
205
mm. intercostales
externi
mm. intercostales
interni
diafragma
gingsuitslag van het diafragma vermindert de ef-
fectiviteit van de spier bij de in- en uitademing.
Bij bepaalde longklachten, zoals emfyseem, is
het diafragma niet in staat terug te keren naar zijn
koepelvormige contour bij ontspanning. In plaats
daarvan behoudt hij zijn verkorte, afgevlakte stand.
De patiënt kan dan een minder grote druk opwek-
ken en heeft een verminderde inspiratoire capaciteit
omdat de longen in een gedeeltelijk uitgezette toe-
stand blijven in rust. Ook het vermogen van het
diafragma om krachten over te brengen en te helpen
bij het ledigen van de longen is dan kleiner.
De buikorganen, die ondersteund worden door de
buikspieren, beperken gewoonlijk de beweging
naar beneden van het diafragma tijdens de inade-
ming en helpen bij de beweging omhoog tijdens
de uitademing. Onder abnormale omstandigheden
kan de werking van het diafragma omgekeerd zijn.
Een spectaculair voorbeeld hiervan is het geval van
een baby die poliomyelitis had en kunstmatig bea-
demd moest worden. De buikspieren, die meestal
zwak zijn bij baby’s, waren bij dit kind verlamd.
Tijdens de positieve drukfase werd de lucht uit de
longen geperst en bewoog het diafragma naar bo-
ven. Tijdens de negatieve drukfase werd de lucht in
de longen geperst waarbij de ribbenboog zich kort-
stondig uitzette, gevolgd door een grote beweging
omlaag van het diafragma in de buikholte. Het ab-
domen bolde naar buiten als de buikorganen naar
beneden bewogen. Aangezien het diafragma aan-
hecht aan de binnenzijde van de thorax, werden
de ribben naar beneden en naar binnen getrokken,
waardoor de ribbenboog ‘ingedeukt’ werd als het
diafragma omlaag bewoog in de buikholte, geheel
in tegenstelling tot de normale functie van deze
spier. Na een aantal uren werd een steun in de vorm
van een heel klein korset vervaardigd en aange-
bracht om het uitzetten van de buikwand te beper-
ken en de te grote neerwaartse beweging van het
diafragma en het verwoestende effect hiervan op
de ribbenboog tegen te gaan.
206 Spieren
aorta vena cava
oesofagus
centrum tendineum
basis van het pericardium
pars sternalis
oesofagus-
opening
pars
costalis
ce
aorta-
opening
pars
lumbalis
abdominale zijde, links
Diaphragm, longitudinal view,
inner surface of left side
Diafragma: sagittale doorsnede, binnenzijde van de linkerkant gezien.
Origo van de pars sternalis: met twee slippen van de
achterzijde van de processus xiphoideus.
Origo van de pars costalis: binnenzijde van de carti-
lago costalis van de onderste zes ribben, alternerend
met de m. transversus abdominis.
Origo van de pars lumbalis: met twee musculaire
crura van de bovenste lumbale wervellichamen en
vanaf twee peesbogen – de ligg. arcuata mediale en
laterale – die van de wervels naar de processus
transversi en daarvandaan naar de twaalfde rib lo-
pen.
Insertie: gaat over in het centrum tendineum, een
dunne, sterke aponeurose zonder benige aanhech-
ting. Aangezien de ventrale musculaire diafragma-
vezels korter zijn dan de dorsale, ligt het centrum
tendineum dichter bij het ventrale deel van de tho-
rax dan bij het dorsale deel.
Functie: het koepelvormige diafragma scheidt de
thorax van de buikholte en is de belangrijkste
ademhalingsspier. Bij inademing contraheert de
spier en wordt de koepel afgevlakt, waardoor het
volume van de borstholte toeneemt en de druk af-
neemt, terwijl het volume van de buikholte afneemt
en de druk die de buikholte uitoefent toeneemt. De
afvlakking van de koepel of het centrum tendineum
van het diafragma wordt beperkt door de buikorga-
nen. Wanneer de afvlakking plaatsvindt, wordt het
centrum tendineum het gefixeerde gedeelte van de
spier. Bij continue contractie brengen de verticale
vezels die aan de ribben aanhechten de ribbenboog
omhoog en naar buiten. Dit houdt in dat de afme-
tingen van de thorax in de richtingen craniaal-cau-
daal, anterior-posterior en transversaal worden ver-
groot. Bij uitademing ontspant het diafragma en
wordt de koepel boller, waardoor het volume van de
ten
din
eu
m
ru
m
nt
ligg.
arcuata
med.
en lat.
crura m. quadr. lumb.
m. psoas major
van onderaf gezien
Diaphragm, inferior view
borstholte afneemt en de druk erin toeneemt terwijl
het volume van de buikholte toeneemt en de druk
daarin afneemt.
Innervatie: n. phrenicus, C3, C4, C5.
Test: zie pagina 210.
Opmerking
In geval van pulmonaire pathologie zoals emfy-
seem is de diafragmakoepel zo afgevlakt dat de
ribbenboog of basis van de thorax niet uitgezet
kan worden.
Mm. intercostales
De mm. intercostales externi komen van de margi-
nes inferiores van de ribben en lopen naar de mar-
gines superiores van de ribben eronder. Op dezelfde
wijze hechten de mm. intercostales interni aan de
facies aan de binnenzijde van de ribben en het rib-
kraakbeen aan en insereren ze aan de margines su-
periores van de ribben eronder. Zo zijn er dus twee
lagen van deze tussenribspieren die overal liggen
behalve ventraal in het interchondrale gebied en
dorsaal in de gebieden mediaal van de angulus co-
stae (Basmajian & De Luca, 1985).
Deze spieren spelen zowel bij de houding als bij
de ademhaling een belangrijke rol. Ze stabiliseren
de ribbenboog en zorgen voor het behoud van de
vorm en de samenhang daarvan. Anatomisch gezien
zijn het voortzettingen van de mm. obliquus exter-
nus en internus abdominis.
De discussie over de precieze functie van deze
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme
spieren bij de ademhaling is nog gaande. Het lijkt
erop dat in ieder geval het ventrale gedeelte van de
mm. intercostales interni (parasternaal en tussen
het ribkraakbeen gelegen) functioneert als inade-
mingsspier door in samenwerking met de mm. in-
tercostales externi de ribben omhoog te trekken en
de borstkas uit te zetten. Het dorsale gedeelte (tus-
sen de ribben gelegen) van de mm. intercostales in-
terni drukt de ribben omlaag en functioneert als
uitademingsspier.
Sommige auteurs zijn van mening dat de functie
van deze spieren varieert met de stand en helling
van de ribben waaraan ze aanhechten en samen-
hangt met het longvolume en de diepte van de
ademhaling. Deze spieren zijn altijd actief bij het
spreken. Tijdens de gecontroleerde uitademing ver-
vullen ze een belangrijke ‘remmende’ functie die
het statisch terugveren van de longen en de borst-
wand zo klein mogelijk houdt. Zangers maken ge-
bruik van deze werking van de mm. intercostales.
Wanneer de mm. intercostales verlamd zijn is
ademhalen mogelijk, maar de patiënt is dan minder
goed in staat tot zuigen en blazen. De beweging van
de ribbenboog is ook beperkt, evenals het vermogen
de ribbenboog te fixeren.
Buikspieren
De buikspieren zijn de mm. obliquus internus en
externus abdominis, de m. rectus abdominis en de
m. transversus abdominis (zie p. 167-171). Dit zijn
de voornaamste uitademingsspieren, maar ze zijn
ook actief aan het einde van de inademing. De spie-
ren die het belangrijkst zijn aan het einde van de
inademing en bij het begin van de uitademing zijn
de spieren die niet of nauwelijks als flexor functio-
neren. Met name de onderste vezels van de m. obli-
quus internus abdominis en de m. transversus ab-
dominis zijn het meest actief, samen met de laterale
vezels van de m. obliquus externus abdominis.
Deze spieren moeten voldoende aan kunnen
spannen om de druk in het abdomen te verhogen
waardoor een grotere ademhalingsinspanning gere-
aliseerd kan worden – vooral tijdens plotselinge,
geforceerde uitademing. De druk die aldus wordt
opgewekt, wordt door het diafragma overgebracht
op de ribbenboog om het ledigen van de longen te
bevorderen.
De origo van de m. transversus abdominis wordt
gevormd door het kraakbeen van de onderste zes
ribben. De spier alterneert met het diafragma. De
m. quadratus lumborum verankert de ribbenboog
door middel van zijn insertie aan de twaalfde rib en
helpt zodoende het diafragma bij zowel de inade-
ming als de uitademing.
De m. obliquus externus abdominis bedekt een
groot gedeelte van de onderkant van de ribbenboog
aangezien sommige vezels ervan alterneren met de
onderste koppen van de m. serratus anterior. Een
grotere werking van de buikspieren, vooral van de
m. obliquus externus abdominis, vermindert de
schommelingen in het volume van de borstkas en
draagt bij aan het handhaven van een constante
druk.
207
Hulpademhalingsspieren
Mm. scaleni
De mm. scalenus anterior, medius en posterior hel-
pen bij de inademing en functioneren hierbij als een
eenheid. Doordat ze de eerste en tweede rib kunnen
eleveren en fixeren, helpen ze bij de diepe inade-
ming. De mm. scaleni blijken ook te functioneren
bij een rustige ademhaling en sommige onderzoe-
kers classificeren ze daarom als primaire in plaats
van als hulpademhalingsspieren.
De mm. scaleni kunnen ook werkzaam zijn tij-
dens de uitademing. Volgens Egan bestaat de uit-
ademingsfunctie van de mm. scaleni uit het fixeren
van de ribben tegen de contractie van de buikspie-
ren en het voorkomen van een hernia van de apex
pulmonis tijdens het hoesten (Egan, 1977). (Zie ook
p. 128 en 125-127.)
M. sternocleidomastoideus
De m. sternocleidomastoideus wordt door velen be-
schouwd als de belangrijkste hulpademhalingsspier
voor de inademing. Om de spier hiertoe in staat te
stellen moeten de flexoren en extensoren van de
hals het hoofd en de hals in een stabiele stand hou-
den. Deze spieren oefenen een trek uit vanaf hun
inserties aan de schedel en heffen het sternum
waardoor de anteroposterieure doorsnede van de
borst groter wordt (Egan, 1977). De spier spant aan
tijdens matige en diepe inademing. Wanneer de
longen extreem uitzetten, is de m. sternocleido-
mastoideus bij uitstek werkzaam. De spier vertoont
soms elektrische activiteit tijdens rustige inade-
ming (Youmans & Siebens, 1973), maar is niet actief
tijdens de uitademing (zie p. 105 en 126-127).
M. serratus anterior
De origo van de m. serratus anterior wordt gevormd
door de bovenste acht of negen ribben en de insertie
door de binnenzijde van de margo medialis scapu-
lae. De primaire functie bestaat uit het abduceren
en roteren van de scapula en het fixeren van de
margo medialis scapulae tegen de ribbenboog.
Verscheidene onderzoeken hebben aangetoond
dat de m. serratus anterior geen functie vervult bij
de ademhaling. In Gray’s Anatomy (37e druk) wordt
echter opgemerkt dat een daarvan (Catton & Gray,
1957) ‘geen rekening houdt met het effect van het
fixeren van de scapula door iets vast te grijpen, bij-
voorbeeld de rand van het bed of een leuning, iets
wat astmapatiënten en atleten beslist wel doen!’
(Williams e.a., 1989).
Wanneer de scapula in de adductiestand ge-
fixeerd is door de mm. rhomboidei en daardoor
de insertie van de m. serratus anterior fixeert, kan
deze spier helpen bij de geforceerde inademing. Hij
draagt bij aan het uitzetten van de ribbenboog door
de origo en insertie dichter naar elkaar te brengen.
Omdat het bewegen van de ribbenboog een sterkere
m. serratus anterior vereist dan het bewegen van de
scapula, is een persoon met een spierkracht van
208 Spieren
slechts 3+ wellicht wel in staat de scapula in abduc-
tie te brengen, maar heeft hij moeite met het uit-
zetten van de ribbenboog wanneer de scapula in de
adductiestand gefixeerd is. Zodoende kan deze
spier bij zwakte minder goed ingeschakeld worden
wanneer een grotere ademhalingsarbeid vereist is
(zie p. 298).
M. pectoralis major
De m. pectoralis major is een grote waaiervormige
spier die werkzaam is bij diepe of geforceerde in-
ademing, maar niet bij de uitademing. Egan be-
schouwt deze spier als de op twee na belangrijkste
hulpademhalingsspier en beschrijft de werking er-
van als volgt: ‘Als de armen en schouders gefixeerd
zijn, bijvoorbeeld door met de ellebogen op tafel te
leunen of de bank stevig vast te grijpen, kan de m.
pectoralis major zijn insertie gebruiken als origo
en met grote kracht aan de voorzijde van de rib-
benboog trekken, waardoor de ribben en het ster-
num worden opgetrokken en de anteroposteriore
doorsnede van de borst wordt vergroot.’ (Egan,
1977)
M. pectoralis minor
De m. pectoralis minor helpt bij de geforceerde
inademing door de ribben omhoog te trekken,
waardoor de origo en de insertie dichter bij elkaar
komen. De scapula moet gefixeerd worden in een
stand die een vooroverkanteling en een beweging
van de processus coracoideus in ventrale en cau-
dale richting voorkomt. Hiervoor zorgen de m.
trapezius pars transversa en pars ascendens (zie
p. 294 en 295).
M. trapezius pars descendens
De m. trapezius wordt uitgebreid besproken op de
pagina’s 291 en 296. De m. trapezius pars descen-
dens speelt een rol bij de ademhaling omdat deze
spier door zijn bijdrage aan het omhoog brengen
van de ribbenboog helpt bij de geforceerde inade-
ming. De insertie van de bovenste vezels aan het
laterale derde deel van de clavicula zorgt ervoor dat
dit gedeelte van de spier meedoet wanneer clavicu-
laire ademhaling nodig is voor de longventilatie.
M. latissimus dorsi
Hoewel de rol van de m. latissimus dorsi voorna-
melijk ligt bij de geforceerde uitademing, heeft on-
derzoek uitgewezen dat deze spier ook bijdraagt
aan de diepe inademing. De ventrale vezels, die ac-
tief zijn tijdens het buigen van de romp, helpen bij
de uitademing; de dorsale vezels, die actief zijn bij
het recht maken van de romp, helpen bij de inade-
ming (zie p. 289 en 290).
Mm. erector spinae thoracales
De mm. erector spinae thoracales strekken de tho-
racale wervelkolom en helpen bij de inademing
doordat ze de ribbenboog omhoog brengen zodat de
borst volledig kan uitzetten (zie p. 151-153).
M. iliocostalis lumborum
De m. iliocostalis lumborum is een strekker van de
wervelkolom en insereert aan de angulus costae van
de onderste zes of zeven ribben en kan functioneren
als hulpademhalingsspier bij de uitademing (zie
p. 152 en 153).
M. quadratus lumborum
De m. quadratus lumborum is een hulpademha-
lingsspier en fixeert de dorsale vezels van het dia-
fragma door de twaalfde rib vast te houden, zodat
die niet met de andere ribben opgetild wordt tijdens
de ademhaling (zie p. 156).
Andere hulpademhalingsspieren
De volgende spieren kunnen niet manueel getest
worden en evenmin gepalpeerd.
M. serratus posterior superior Deze inademingsspier
insereert aan de tweede tot en met de vijfde rib; de
origo wordt gevormd door de processus spinosi van
de zevende cervicale en de bovenste twee of drie
thoracale wervels. De spier ligt onder de vezels van
de mm. rhomboidei en de m. trapezius en verzorgt
de borstuitzetting door de ribben waaraan hij aan-
hecht omhoog te brengen.
M. serratus posterior inferior Deze spier insereert aan
de onderste vier ribben; de origo wordt gevormd
door de processus spinosi van de onderste twee
thoracale en de bovenste twee of drie lumbale wer-
vels. De spier trekt de ribben naar achteren en naar
beneden en wordt gewoonlijk gezien als een hulp-
ademhalingsspier bij de uitademing, hoewel som-
mige auteurs hem beschouwen als een inademings-
spier (Shneerson, 1988; Moore, 1985).
Mm. levatores costarum Deze twaalf sterke waaier-
vormige spieren lopen evenwijdig aan de achterste
randen van de mm. intercostales externi. Hun
functie bestaat uit het heffen en abduceren van de
ribben en dorsaalflexie en lateroflexie van de wer-
velkolom. Ze worden beschouwd als inademings-
spieren. De origo wordt gevormd door de processus
transversi van de zevende cervicale en de bovenste
elf thoracale wervels; ze insereren aan de rib onder
elk van die wervels.
M. transversus thoracis Deze spier (en andere spieren
van de diepste laag van de thorax) werkt als een
uitademingsspier doordat hij het volume van de
borstholte verkleint. De m. transversus thoracis (m.
triangularis sterni) is een uitademingsspier die zich
bevindt op de ventrale borstwand. Hij vernauwt de
borst door de tweede tot en met de zesde rib naar
beneden te trekken. De origo wordt gevormd door
het sternum en het kraakbeen van de processus
xiphoideus, de insertie door de margo inferior van
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 209

het kraakbeen van de genoemde ribben. De caudale M. subclavius Dit is een spier van de schoudergordel
vezels gaan over in de m. transversus abdominis. waarvan de origo gevormd wordt door de eerste rib
In deze laag bevinden zich ook de mm. intercos- en het kraakbeen daarvan en de insertie door de
tales intimi en de mm. subcostales. De laatstge- facies inferior van de clavicula. Deze spier trekt de
noemde spieren op het onderste dorsale gedeelte clavicula omlaag en fixeert dit botstuk. De werking
van de borstwand overbruggen twee of drie spatia van de spier suggereert dat hij een belangrijke rol
intercostalia en trekken de ribben naar elkaar toe. speelt bij het vermijden van claviculaire ademhaling
wanneer dit niet gewenst is.

Naam van de pat i ën t Naam van de i n st el l i n g

Links Rechts

Onderzoeker

Datum

Inademingsspieren
primair

diafragma

............ ............. ............. ............. m. levator costarum (3) ............ ............. ............. .............
mm. intercostales externi

mm. intercostales interni, anterior (1)

Hulpademhalingsspieren
mm. scaleni

m. sternocleidomastoideus

m. trapezius

............ ............. ............. ............. mm. serratus anterior & posterior superior (3) ............ ............. ............. .............
mm. pectorales major & minor

m. latissimus dorsi

extensoren van de thoracale wervelkolom

............ ............. ............. ............. m. subclavius ............ ............. ............. .............

Uitademingsspieren
primair

buikspieren

m. obliquus internus abd.

m. obliquus externus abd.

m. rectus abdominis

m. transversus abdominis

mm. intercostales interni, posterior (2)

............ ............. ............. ............. m. transversus thoracis (3) ............ ............. ............. .............

Hulpademhalingsspieren

m. latissimus dorsi

............. ............. ............. ............. m. serratus posterior inferior (3) ............. ............. ............. .............
m. quadratus lumborum

m. iliocostalis lumborum

Opmerkingen

(1) Ook wel m. parasternalis of m.intercartilaginis genoemd

(2) Ook wel m. interosseus genoemd.
(3) Kunnen niet manueel getest worden.

Overzicht van de ademhalingsspieren.

210 Spieren

Normale inademing: intercostaal en diafragmaal. Inademing: diafragmaal.

Inademing: intercostaal. Geforceerde uitademing: intercostaal, abdominaal en

met inschakeling van hulpademhalingsspieren.

Oefeningen voor onderrug en buikspieren Rekken van de onderrug

Oefeningen in ruglig moeten worden uitgevoerd op

een stevige ondergrond, bijvoorbeeld een plank op
bed, een behandeltafel of de vloer. Op een harde
ondergrond kan een dun matrasje of een opgevou-
wen deken gelegd worden.
Rekoefeningen moeten worden voorafgegaan
door milde warmte en lichte massage om strakke
spieren te ontspannen. Vermijd warmte bij zwakke,
overrekte spieren. De rekking moet geleidelijk
plaatsvinden en u moet bewust proberen de spieren
te ontspannen. De rekking moet worden volgehou-
den totdat u een stevige, maar goed te verdragen
‘trek’ voelt. De ademhaling moet geen moeite kos-
ten terwijl de spier gerekt wordt. Het betrokken li-
chaamsdeel moet langzaam worden teruggebracht Buiklig: Plaats een stevig kussen onder de buik (niet
naar de uitgangshouding. onder de heupen) en een opgerolde handdoek onder
Spierversterkende oefeningen moeten ook lang- de enkels. Door op een stevig kussen te gaan liggen
zaam uitgevoerd worden. U moet proberen een worden de spieren van de onderrug licht gerekt.1
sterke ‘trek’ op te wekken met de spieren die bij de Ruglig: Trek de beide knieën langzaam naar de
oefening betrokken zijn. De uiteindelijke stand borst. Hierdoor rekken de spieren van de onderrug
moet enkele seconden vastgehouden worden voor- net voldoende om de onderrug af te vlakken op de
dat u de spieren ontspant. De oefening moet zo vaak ondergrond.
worden herhaald als aangegeven door de fysio-
therapeut.

1 Tekeningen:  Florence P. Kendall and Patricia G. Provance, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet
voor commerciële doeleinden.
5 Spieren van de romp en het ademhalingsmechanisme 211

Rotatie van de romp in ruglig ming, maar de rug mag hierbij niet hol trekken.
(Maak geen gebruik van de bilspieren om het bek-
ken te kantelen.)

Houdingsoefening staand tegen de wand

Ga met de rug tegen de wand staan, met de hielen
ongeveer 8 cm van de wand. De knieën moeten recht
zijn maar niet overstrekt. Plaats de handen naast
het hoofd, waarbij de ellebogen de wand moeten
raken. Kantel het bekken om de onderrug af te
vlakken tegen de wand, door de buik naar binnen en
naar boven te trekken met de onderste buikspieren.
Beweeg de armen langzaam naar boven tot ze dia-
gonaal staan, terwijl ze contact houden met de
wand.

Aangepaste oefening ter versterking van de bovenste

buikspieren Bij duidelijke zwakte kan deze oefening
Uitgangshouding: Op de vloer met de knieën gebogen vanuit steun op de onderarm gedaan worden.
en de voeten plat. Houd de romp rond zonder die te heffen of te
Breng de knieën langzaam naar links. Hierdoor roteren.
wordt het onderste deel van de romp geroteerd.
Breng de benen terug naar het midden en herhaal
de oefening naar rechts. De stand van de armen mag
niet veranderen tijdens het uitvoeren van de oefe-
ning en de voeten moeten op de vloer blijven.

Onderste buikspieren en rekken van de onderrug

Uitgangshouding: Steun op de onderarm met gebogen

romp; hoofd in neutrale stand.

Ruglig: Buig de knieën en houd de voeten plat op de

ondergrond. Houd de handen naast het hoofd.
Kantel het bekken om de onderrug op de onder-
grond af te vlakken door de buik naar binnen en
naar boven te trekken met de onderste buikspieren.
Houd de onderrug vlak en schuif de hielen naar
beneden over de ondergrond. Strek de benen zo ver
als mogelijk is met een vlakke onderrug. Houd de
onderrug vlak en schuif de benen één voor één terug
tot de knieën weer gebogen zijn. (Maak geen ge-
bruik van de bilspieren om het bekken te kantelen
en til de voeten niet van de ondergrond.)
1: Reik naar voren met de rechterarm zonder de stand
Onderste buikspieren van de romp te veranderen. Houd de positie vast. Keer
terug naar de uitgangshouding. Herhaal met de linker-
arm.
2: Reik naar voren met de rechterarm. Houd de positie
vast. Reik naar voren met de linkerhand. Laat eerst de
rechtarm en daarna de linkerarm terugkeren naar de
uitgangspositie.
Ruglig: Plaats een opgerolde handdoek of klein kus-
sen onder de knieën. Houd de handen naast het
hoofd. Kantel het bekken om de onderrug op de
ondergrond af te vlakken door de buik naar binnen
en naar boven te trekken met de onderste buikspie-
ren. Houd de onderrug vlak en adem makkelijk in
en uit, waarbij u de bovenste buikspieren ontspant.
De borst moet duidelijk uitzetten tijdens de inade-
212 Spieren
Oefening ter versterking van de schuine buikspieren
Ga op een stoel zitten met de voeten op de vloer en
de knieën bij elkaar. Het hoofd wijst naar voren.
Draai de romp langzaam naar links door gebruik te
maken van de schuine buikspieren. Houd de positie
vast. Breng de romp terug naar het midden en her-
haal de oefening naar rechts.
Oefening ter versterking van de bovenste buikspieren
Uitgangshouding: Ruglig. Kantel het bekken om de
onderrug op de ondergrond af te vlakken door de
buik naar binnen en naar boven te trekken met de
onderste buikspieren. Til het hoofd en de schouders
op met de armen gestrekt naar voren. Probeer niet
tot zit te komen maar hef de romp zo hoog als de
rug kan buigen. Naarmate de kracht van de spieren
toeneemt, kunnen de armen over de borst gevouwen
worden en later achter het hoofd worden gelegd om
de weerstand tijdens de oefening te laten toenemen.
j 6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Om een goede differentiaaldiagnose te stellen bij
klachten van de schoudergordel moet speciale aan-
dacht geschonken worden aan de innervatie van de
spieren. De schoudergordel en de bovenste extre-
miteit bevatten vele spieren die uitsluitend door
motorische zenuwen worden geı̈nnerveerd. Bij af-
wezigheid van sensorische zenuwen kan de klacht
leiden tot functieverlies zonder pijnverschijnselen.
Een voorbeeld is de extreme zwakte van de m. ser-
ratus anterior zoals afgebeeld op pagina 301. (Ove-
rigens worden in de onderste extremiteit slechts
vier spieren uitsluitend geı̈nnerveerd door motori-
sche zenuwen, zie p. 218-219.)
Meestal worden de termen ‘gewricht’ en ‘articu-
latie’ door elkaar gebruikt. In dit boek wordt echter
onderscheid gemaakt tussen beide termen en dit
dient een speciaal doel. ‘Gewricht’ wordt hier ge-
bruikt voor een verbinding tussen botstukken, ter-
wijl ‘articulatie’ een verbinding van botstuk naar
spier naar botstuk aanduidt. Hierdoor wordt de rol
van de spier duidelijk. De termen worden gedefini-
eerd en toegelicht op pagina 263 tot en met 265. In
de overzichten op pagina 266 en 267 worden de 25
articulaties van de schoudergordel ingedeeld in tien
klassen.
Vaak wordt de schoudergordel beschouwd als een
incomplete structuur. Door de dorsale articulaties
tussen wervels en scapula en tussen wervels en cla-
vicula, en de ventrale articulaties tussen ribben en
scapula en tussen ribben en clavicula te zien als
onderdeel van de schoudergordel, wordt deze
structuur compleet. Verwijzingen naar aanhechtin-
gen van spieren van de schoudergordel aan de ach-
terkant van de thorax via een zogenoemd scapulo-
thoracaal gewricht zijn dan niet langer nodig.
Het schoudergewricht geeft de bovenste extremi-
teit volledige bewegingsvrijheid in alle richtingen.
De stabiliteit in bepaalde posities wordt verkregen
door de samenwerking van spieren. In het elle-
booggewricht is een flexiebeweging mogelijk en het
is stabiel in de eindstand van extensie (1808). Door-
dat de onderarm gesupineerd en geproneerd kan
worden, kan de gestrekte hand vanuit de anatomi-
sche positie (met de handpalm naar voren) bewogen
worden naar een stand waarbij de handpalm naar
achteren wijst. In het polsgewricht zijn palmair-
flexie en dorsaalflexie, radiale en ulnaire abductie
mogelijk, maar geen rotatie. Op pagina 261 wordt de
bewegingsuitslag van de vingers en de duim en tests
voor de spierkracht ervan besproken. Dit hoofdstuk
behandelt verder foutieve houdingen en pijnklach-
ten van de bovenrug en de arm. Diverse gevalsbe-
schrijvingen van zenuwletsels laten de waarde zien
van de registratiekaart van de segmentale zenuwen
en spieren als hulpmiddel bij het stellen van de
differentiaaldiagnose.
214 Spieren

j
6.1 Innervatie alle drie trunci, die zijn samengesteld uit vezels van
C5 tot en met C8 (maar niet van Th1), vormen samen
Plexus brachialis de fasciculus posterior.
De fasciculi verdelen en herenigen zich dan weer
De plexus brachialis ontspringt net naast de m. in takken, die perifere zenuwen worden. De takken
scalenus anterior. De ventrale rami van C5, C6, C7 van de fasciculus posterior worden de n. axillaris en
en C8 en het grootste deel van Th1, alsmede een n. radialis. De fasciculus medialis eindigt, na een tak
verbindingslus van C4 naar C5 en een van Th2 (sen- te hebben ontvangen van de fasciculus lateralis, als
sorisch) naar Th1 vormen achtereenvolgens de radi- de n. ulnaris. Een tak van de fasciculus lateralis
ces (wortels), trunci, divisiones, fasciculi (bundels) wordt de n. musculocutaneus, de andere tak verenigt
en rami (takken) van de plexus. zich met een tak van de fasciculus medialis tot de n.
Ventrale rami die vezels bevatten van C5 en C6 medianus. Andere perifere zenuwen treden direct uit
verenigen zich en vormen de truncus superior, verschillende delen van de plexus uit en sommige
vezels van C7 vormen de truncus intermedius en zijn direct afkomstig van de ventrale rami. (Zie lin-
vezels van C8 en Th1 verenigen zich in de truncus kerkolom en bovenzijde van de Registratiekaart van
inferior. Vervolgens scheiden de trunci zich in de segmentale zenuwen en spieren, p. 21.)
anterieure en posterieure delen of divisiones. De De divisiones anteriores, de fasciculus lateralis en
divisiones anteriores van de trunci superior en medialis en de perifere zenuwen die eruit voortko-
intermedius, samengesteld uit vezels van C5, C6 men, innerveren de ventrale spieren van de bovenste
en C7, verenigen zich in de fasciculus lateralis. De extremiteit (flexoren). De divisiones posteriores, de
divisio ventralis van de truncus inferior, die is fasciculus posterior en de perifere zenuwen die eruit
samengesteld uit vezels van C8 en Th1, vormt de voortkomen, innerveren de dorsale spieren van de
fasciculus medialis. De divisiones posteriores van bovenste extremiteit (extensoren).

Perifere zenuwen

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
D.

W.

W.
V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.
P.

P.

P.

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

L. = fasciculus lat.
1

1
5, 6, 7, 8 1
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6
5, 6
4, 5

7, 8
1-4
1-8
1-8

Spier
suprascap.
dors. scap.

subclavius

subscap. i.

pect. med.
thor. long.

medianus
phrenicus
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.

Spinale segmenten
axillaris

radialis

ulnaris

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
•
wortel

m. serratus anterior 5 6 7 8
mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5
m. subclavius • 5 6
trunc.

m. supraspinatus • 4 5 6
Plexus brancialis

m. infraspinatus • (4) 5 6
m. subscapularis • • 5 6 7
fasc. P

m. latissimus dorsi • 6 7 8
m. teres major • 5 6 7
m. pectoralis maj. (p. clav.) • 5 6 7
L

m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) • • 6 7 8 1

M&L

m. pectoralis minor • (6) 7 8 1

Registratiekaart van de plexus brachialis.

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 215

Plexus brachialis.
216 Spieren

Sensorisch innervatiegebied

C2

C2
C3
3

4
C4 5
6
5
T1 T1 7
C8
n. supraclavicularis

n. intercostobrach. en
n. cutan. brach. post.
n. supra
clavicularis
C4
n. axillaris

n. intercostobrach. en
T1

n. cutan. brach. med.

n. cutan.
n. axillaris
antebrach.
dors.
n. cutan.
antebrach.
dors.
n. cutan.
antebrach. n. cutan.
C6 lat. n. cutan.
antebrach. antebr. lat. C6
med.
C7 C8 n. cutan.
n. radialis antebrach.
med. C7
pars n. ulnaris
superf. n. radialis
n. ulnaris
n. medianus
n. medianus

Dermatomen en huidinnervatiegebieden.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 217

Innervatie van spieren

VOORAANZICHT, RECHTS ACHTERAANZICHT, RECHTS

n. thoracicus longus

m. serratus ant.
n. accessorius (cran. XI)
C1
n. subclavius C2 m. sternocleidomastoid.
C3
m. subclavius C5 mm. trap. asc. en transv.
n. dors C4
C6 scap C5 m. trap. desc.
nn. pectoralis lat. en med. C7
T1 m. lev. scap. n. suprascapularis
m. pectoralis major
T2 m. supraspinatus
m. rhomb. min.
m. pectoralis minor
m. infraspinatus
m. rhomb. maj.
n. axillaris
n. musculocutaneus m. deltoideus
n. subscap. sup
m. coracobrachialis m. subscap. m. teres minor

m. biceps, caput breve n. subscap. inf.

m. biceps, caput longum m. subscap. n. radialis

m. brachialis m. teres maj. m. triceps, cap. long.

m. triceps, cap. lat.

n. thoracodors. m. triceps, cap. med.

m. latiss. dorsi m. brachialis

n. medianus
m. brachioradialis

m. pron. teres m. ext. carpi r.l.

m. fl. carpi rad. m. anconeus

m. palmaris long. n. ulnaris m. ext. carpi r.b.

m. fl. dig. super. m. fl. carpi ulnaris m. supinator

mm. fl. dig. prof. III, IV m. ext. digitorum

mm. fl. dig. prof. I, II m. ext. dig. min.

m. fl. poll. l. m. ext. carpi uln.

m. pron. quad. m. abd. poll. l.

m. palmaris brevis m. ext. poll. br.

m. abd. poll. br. m. abd. dig. min. m. ext. poll. l.

m. opp. poll. m. opp. dig. min. m. ext. indicis

m. fl. poll. br.
m. fl. digiti min.
(pars superf.)
mm. lumbricales I, II mm. interossei palmares

mm. lumbricales III, IV

mm. interossei dorsales (zie dorsale zijde)

m. fl. poll. br. (pars prof.)

m. adductor pollicis

Geel: fasciculi, perifere zenuwen en de divisiones anteriones van waaruit ze ontspringen.

Groen: fasciculus, perifere zenuwen en de divisiones posteriores van waaruit ze ontspringen.
••• motorische punten

Deze illustraties vereenvoudigen de interpretatie van de spiertestresultaten zoals genoteerd op de Registratiekaart

van de spinale zenuwen en spieren en helpen bij de bepaling van de plaats of het niveau van de laesie.

Spinale zenuwen en de motorische punten.

ª Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
218 Spieren
Motorische en sensorische zenuwen
Hier volgt een korte bespreking van de relatie tus-
sen de zenuwen en spieren. De meeste informatie is
afkomstig uit Gray’s Anatomy (Goss, 1966).
N. axillaris: verlaat de axilla door de ruimte die
begrensd wordt door het collum chirurgicum hu-
meri, de m. teres major, de m. teres minor en het
caput longum van de m. triceps brachii. De n. axil-
laris innerveert de m. deltoideus en de m. teres mi-
nor.
N. musculocutaneus: doorboort de m. coracobrachi-
alis en innerveert behalve deze spier ook de m. bi-
ceps brachii en de m. brachialis.
N. radialis: de ramus interosseus posterior splitst
zich in een ramus muscularis en een ramus articu-
laris. De ramus muscularis innerveert de m. exten-
sor carpi radialis brevis en de m. supinator voordat
hij verloopt tussen de oppervlakkige en diepe vezels
van de m. supinator. Nadat deze tak de m. supinator
gepasseerd is, innerveert hij de rest van de spieren die
door de n. radialis geı̈nnerveerd worden (zie p. 217).
N. medianus: verloopt tussen twee koppen van de
m. pronator teres en onder het retinaculum flexo-
rum en innerveert de onderarm en de hand. Zie
pagina 217 voor een opsomming van de spieren die
door deze zenuw geı̈nnerveerd worden.
N. accessorius: in de anatomieboeken wordt het
spinale deel van de n. accessorius geclassificeerd als
een zuiver motorische zenuw. Een onderzoek van
Bremner-Smith en Unwin heeft echter aangetoond
dat het spinale deel van de n. accessorius niet uit-
sluitend motorische vezels bevat, maar ook kleine
niet-gemyeliniseerde C-vezels die signalen afkom-
stig van pijn-, temperatuur- en mechanoreceptoren
geleiden (Bremner-Smith e.a., 1999).
N. ulnaris: de fasciculus medialis eindigt als
n. ulnaris. Deze geeft takken af aan het elleboog-
gewricht, aan de m. flexor carpi ulnaris en m. flexor
digitorum profundus (zie p. 21 en p. 314 voor een
volledig overzicht van de spieren die door de n.
ulnaris worden geı̈nnerveerd).
Zuiver motorische zenuwen
De hoofdauteur van dit boek heeft jarenlang infor-
matie verzameld om erachter te komen welke spie-
ren door uitsluitend motorische zenuwen worden
geı̈nnerveerd. Een aantal getypte pagina’s uit het
eind van de jaren dertig geeft een opsomming van
de perifere zenuwen en vermeldt of ze sensorisch,
motorisch of gemengd zijn, maar hierop zijn geen
bronnen vermeld. In de editie uit 1932 van Dorland’s
Medical Dictionary staat een overzicht van zenuwen
dat deze informatie bevat (Dorland, 1932). Een arti-
kel over verlamming van de m. serratus anterior
stelt dat de n. thoracicus longus vrijwel uniek is,
omdat deze zenuw direct ontspringt uit de wortels
van de spinale zenuwen, voor zover bekend geen
sensorische vezels heeft en verloopt naar één spier
waarvan hij de enige belangrijke innervatiebron
vormt (Johnson & Kendall, 1955). Ook het medische
woordenboek van Taber bevat een dergelijk over-
zicht (Taber, 1969). In de editie uit 1988 van Dor-
land’s Medical Dictionary vinden we de overzichten
die in de eerdere edities opgenomen waren niet te-
rug, maar is de informatie opgenomen in de be-
schrijving van elke zenuw (Dorland’s Illustrated
Medical Dictionary, 1988). Stukjes informatie zijn
verder gevonden in enkele van de zeer vele boeken
en artikelen die handelen over zenuwletsel, com-
pressie- en entrapmentsyndromen (O’Neill e.a.,
1990; Hadley e.a., 1986; Post & Mayer, 1987; Conway
& Jones, 1989; Sunderland, 1991; Nakano, 1978; Gei-
ringer & Leonard, 1985).
Naarmate de aldus verzamelde informatie com-
pleter werd, werd een zeer interessant patroon
zichtbaar. Het overzicht op pagina 219 laat zien dat
de zenuwen die spieren innerveren en ontspringen
aan de radices, trunci en fasciculi van de plexus
brachialis motorische zenuwen zijn. Bovendien zijn
de n. interosseus antebrachii anterior en de n. in-
terosseus antebrachii posterior – takken van res-
pectievelijk de n. medianus en de n. radialis – wat
betreft de vezels die spieren innerveren puur moto-
risch (Taber, 1969; Sunderland, 1991; Nakano, 1978;
Geiringer & Leonard, 1985). Een aantal van deze
zenuwen heeft sensorische takken die in gewrichten
eindigen. Hadley en collega’s stellen dat de n. su-
prascapularis motorische takken heeft naar de spie-
ren en sensorische takken naar het schouderge-
wricht en de articulatio acromioclavicularis (Hadley
e.a., 1986). Met betrekking tot de n. suprascapularis
stellen Dawson en collega’s dat men geen karakte-
ristieke sensibele verschijnselen of bevindingen ziet
bij een laesie van deze zenuw aangezien er geen
dermatoom is dat bij deze zenuw hoort (Dawson
e.a., 1990). Conway en Jones stellen dat een entrap-
mentsyndroom van de n. interosseus antebrachii
posterior geheel motorisch van aard is; hierbij treedt
geen verlies van sensibiliteit of dysesthesie op
(Conway & Jones, 1989).
De afwezigheid van sensorische vezels is de ver-
klaring voor het gebrek aan sensibele verschijnselen
in de spieren die geı̈nnerveerd worden door zenu-
wen met uitsluitend motorische vezels (zie voor een
bespreking en voorbeelden p. 302-305). In sommige
gevallen kan er een sensorische tak bestaan die ein-
digt in een of meerdere gewrichten, maar niet in de
spier.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 219

Overzicht van de innervatie van spieren

ontspringt uit ruggenmergssegment zenuw motorisch/sensorisch naar spier

de spier

plexus cervicale (C1), C2, C3 n. accessorius, motorisch en sensorisch m. sternocleidomastoideus

cervicalis zenuwen spinaal deel

C2, C3, C4 motorisch en sensorisch m. trapezius

plexus wortels van C3, C4, C5 n. dorsalis scapulae motorisch m. levator

brachialis de plexus

C4, C5 n. dorsalis scapulae motorisch mm. rhomboidei

C5, C6, C7, (C8) n. thoracicus longus motorisch m. serratus anterior

truncus C5, C6 n. subclavius motorisch 1 m. subclavius

superior

C4, C5, C6 n. suprascapularis motorisch2 m. supraspinatus

m. infraspinatus

fasciculus C5, C6, C7 n. subscapularis motorisch m. subscapularis

posterior inferior en superior m. teres major

fasciculus C6, C7, C8 n. thoracodorsalis motorisch m. latissimus dorsi

posterior

fasciculus C5, C6, C7 n. pectoralis lateralis motorisch 2 m. pectoralis major,

lateralis pars clavicularis

fasciculus (C6), C7, C8, Th1 n. pectoralis medialis motorisch m. pectoralis major,
medialis pars sternocostalis
m. pectoralis minor

eindtakken C5, C6 n. axillaris motorisch en sensorisch m. deltoideus

m. teres minor

C6, C7 n. musculocutaneus motorisch en sensorisch m. coracobrachialis

C5, C6 n. musculocutaneus motorisch en sensorisch m. biceps brachii

m. brachialis

C5, C6, C7, C8, Th1 n. radialis motorisch en sensorisch 17 spieren

C6, C7, C8, Th1 n. medianus motorisch en sensorisch 12 spieren

C8, Th1 n. ulnaris motorisch en sensorisch 18 spieren

tak van n. radialis C5, C6, C7, C8, Th1 n. interosseus poste- motorisch 3 9 spieren
rior

tak van n. medianus C7, C8, Th1 n. interosseus ante- motorisch 3 m. pronator quadratus
rior m. flexor pollicis longus
m. flexor digiti profundus 1 en
2

1 Sensorisch naar de art. sternoclavicularis.

2 Sensorisch naar de art. acromioclavicularis en het schoudergewricht.
3 Sensorisch naar het polsgewricht en de artt. intercarpeae.
ª Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
 220

Spieren van de schoudergordel

Spieren

ruggenmergssegment

cervicaal Th

spieren van de 2 3 4 5 6 7 8 1 elevatie adductie omlaag of omhoog of depressie abductie vooroverkanteling

schoudergordel endorotatie exorotatie

m. trapezius 2 3 4 m. trapezius m. trapezius m. trape- m. trape-

pars descendens zius zius pars
ascendens

m. levator scapulae 3 4 5 m. levator sca- m. levator

pulae scapulae

mm. rhomboidei 4 5 mm. rhomboi- mm. rhom- mm. rhom-

dei boidei boidei

m. serratus anterior 5 6 7 8 m. serratus an- m. serratus m. serratus m. serra-

terior, bovenste anterior anterior, tus ante-
vezels onderste rior
vezels

m. pectoralis minor (6) 7 8 1 m. pectoralis minor

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 221

S P I E R E N VA N D E B O V E N S T E E X T R E M I T E I T I N G E D E E L D N A A R
S E G M E N TA L E I N N E RVAT I E E N H U N W E R K I N G O P H E T G E W R I C H T

Spinaal segment
Cervicaal Th SCHOUDER ELLEBOOG ONDERARM
4 5 6 7 8 1 SPIER abductie exorotatie anteflexie endorotatie retroflexie adductie flexie extensie supinatie pronatie

4 5 6 m. supraspinatus supraspin.

(4) 5 6 m. infraspinatus infraspin.

5 6 m. teres minor teres min.

5 6 m. deltoideus deltoideus delt. p. post delt. p. ant. delt. p. ant. delt. p. post

5 6 m. biceps brachii biceps (c. l.) biceps biceps c. b. biceps biceps

5 6 m. brachialis brachialis

5 6 m. brachioradialis brachiorad. brachiorad. brachiorad.

pect. mj. pect. mj. pect. mj.
5 6 7 m. pect. maj. p. sternoclav. p. sternoclav. p. sternoclav. p. sternoclav.

5 6 7 m. subscapularis subscap.

5 6 (7) m. supinator supinator

5 6 7 m. teres major teres mj. teres mj. teres mj.

5 6 7 8 mm. ext. carpi rad. l. & b. ext. c. r. l.

6 7 m. coracobrachialis coracobr. coracobr.

6 7 m. pronator teres pron. teres pron. teres

6 7 8 m. flex. carpi rad. fl. c. rad. fl. c. rad.

6 7 8 m. latissimus dorsi lat. dorsi lat. dorsi lat. dorsi

6 7 8 m. ext. digitorum

6 7 8 m. ext. digit. min.

6 7 8 m. ext. carpi ulnaris

6 7 8 m. abd. poll. long.

6 7 8 m. ext. poll. brev.

6 7 8 m. ext. poll. long.

6 7 8 m. ext. indicis

6 7 8 1 m. pect. maj. abd. pect. mj.

6 7 8 1 m. triceps brachii tri. c. l. tri. c. l. triceps

(6) 7 8 1 m. palmaris long. palm. l.

(6) 7 8 1 m. flex. poll. long.

(6) 7 8 1 mm. lumbr. I & II

6 7 8 1 m. abd. poll. brev.

6 7 8 1 m. opponens poll.

6 7 8 1 m. flex poll. br. (cap. br.)

7 8 m. anconeus anconeus

7 8 1 m. flex. carpi ulnaris fl. c. ul.

7 8 1 m. flex. digit. super

7 8 1 m. flex digit. prof.

7 8 1 m. pronator quad. pron. quad.

(7) 8 1 m. abd. digiti min.

(7) 8 1 m. opp. digiti min.

(7) 8 1 m. flex. digiti min.

(7) 8 1 mm. lumb. III & IV

8 1 mm. interossei dors.

8 1 mm. interossei palm.

8 1 m. flex. poll. br. (cap. pr.)

8 1 m. adductor poll.

© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Spieren van de bovenste extremiteit, ingedeeld naar segmentale innervatie en werking op het gewricht.
222 Spieren

S P I E R E N VA N D E B O V E N S T E E X T R E M I T E I T, I N G E D E E L D N A A R
S E G M E N TA L E I N N E RVAT I E E N H U N W E R K I N G O P H E T G E W R I C H T ( V E RV O L G )
Dig. 2-5 Dig. 1-5
CARPOMETACARPALE EN METACARPOFALANGEALE
POLS GEWRICHTEN VAN DUIM EN PINK prox. interfal. dist. interfal.
dorsaalflexie palmairflexie radicale (of rad.) ulnaire (of uln.) extensie abductie flexie oppositie adductie extensie flexie extensie flexie
abductie adductie

ext. c. r. l. & b. ext. c. r. l. & b.

fl. c. rad. fl. c. rad.

ext. dig. ext. dig. ext. dig. ext. dig. ext. dig. ext. dig.

ext. dig. min. ext. dig. min. ext. dig. min. ext. dig. min.

ext. c. ul. ext. c. ul.

abd. poll. l. abd. poll. l. abd. poll. l. abd. poll. l.

ext. poll. b. ext. poll. b. ext. poll. b.

ext. poll. l. ext. poll. l. ext. poll. l. ext. poll. l.

ext. ind. ext. ind. ext. ind. ext. ind.

palm. l.

fl. poll. l. fl. poll. l. fl. poll. l.

lumbr. l, ll lumbr. l, ll lumb. l, ll

abd. pol. b. abd. poll. b. abd. poll. b. abd. pol. b. abd. poll. b.

opp. poll.

fl. poll. b. (s) fl. poll. b. (s) fl. poll. br. (s)

fl. c. ul. fl. c. ul.

fl. dig. sup. fl. dig. sup. fl. dig. sup.

fl. dig. prof. fl. dig. prof. fl. dig. prof. fl. dig. prof.

abd. d. min. abd. d. min. abd. d. min. abd. d. min. abd. d. min.

opp. d. min.

fl. d. min. fl. d. min.

lumbr. II, III lumbr. III, IV lumb. III, IV

int. dors. int. dors. int. dors. int. dors.

int. palm int. palm. int. palm. int. palm.

fl. poll. b. (d) fl. poll. b. (d)

add. pol. add. pol. add. poll. add. poll.

© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 223

nn. supraclaviculares (C3, C4)

n. cutaneus brachii lateralis superior

(huidtak van de n. axillaris)
n. intercostobrachialis

n. cutaneus brachii medialis

n. cutaneus brachii lateralis inferior

n. cutaneus antebrachii medialis

n. cutaneus antebrachii posterior

n. cutaneus antebrachii lateralis

(huidtak van de n. musculocutaneus) ramus ulnaris
(ramus posterior)

n. cutaneus antebrachii posterior van de

n. cutaneus
antebrachii
medialis
n. cutaneus ramus posterior
antebrachii lateralis
ramus anterior ramus anterior

ramus superficialis nervi radialis ramus dorsalis (cutaneus) nervi ulnaris

n. ulnaris
n. medianus rami cutanei
n. musculocutaneus palmares van
n. radialis

Huidzenuwen van de bovenste extremiteit: ventraal aanzicht.

Met toestemming overgenomen uit Grant’s Atlas of Anatomy (Agur, 1991).

Van de vijf eindtakken van de plexus brachialis – n. De fasciculus posterior van de plexus is vertegen-
musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris, n. radi- woordigd door vijf huidzenuwen. Een van deze
alis en n. axillaris – geven de eerste vier huidtakken zenuwen, de n. cutaneus brachii lateralis superior,
af naar de hand. is een huidtak van de n. axillaris.
224 Spieren

nn. supraclaviculares (C3, C4)

n. cutaneus brachii lateralis superior

n. intercostobrachialis (huidtak van de n. axillaris)

n. cutaneus brachii posterior

(huidtak van de n. radialis)

n. cutaneus brachii
lateralis inferior

huidtakken van
de n. radialis

rami ulnaris (posterior) nervi cutaneus n. cutaneus antebrachii

antebrachii medialis posterior

n. cutaneus antebrachii posterior

ramus posterior nervi cutaneus

antebrachii lateralis

rami superficialis nervi radialis

rami dorsalis (cutaneus) nervi ulnaris

Huidzenuwen van de bovenste extremiteit: dorsaal aanzicht.

Met toestemming overgenomen uit Grant’s Atlas of Anatomy (Agur, 1991).

De andere takken van de fasciculus posterior zijn de

n. cutaneus brachii posterior, de n. cutaneus brachii
lateralis inferior, de n. cutaneus antebrachii poste-
rior en de ramus superficialis nervi radialis.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
j
6.2 Hand, pols, onderarm en elleboog
Bewegingen van de gewrichten van duim en vingers
Metacarpofalangeale en interfalangeale gewrichten
van de duim
Het metacarpofalangeale gewricht van de duim is
een ellipsoı̈d gewricht tussen het distale uiteinde
van het os metacarpale I en het aangrenzende uit-
einde van de proximale falanx. Het interfalangeale
gewricht van de duim is een ginglymus of schar-
niergewricht.
Flexie en extensie zijn bewegingen in een res-
pectievelijk ulnaire en radiale richting. De nulstand
van extensie wordt bereikt wanneer de duim in het
vlak van de handpalm maximaal in radiale richting
devieert. Vanuit deze stand kan in het metacarpofa-
langeale gewricht een flexie van ongeveer 608
plaatsvinden en in het interfalangeale gewricht een
flexie van ongeveer 808. In het metacarpofalangeale
gewricht is eveneens lichte abductie en adductie, en
rotatie mogelijk.
Carpometacarpale gewricht van de duim
Het carpometacarpale gewricht van de duim is een
zadelgewricht, gevormd door de verbinding van het
os trapezium en het os metacarpale I. Bij een ex-
tensie van nul graden heeft de duim zich in radiale
richting bewogen en staat hij in het vlak van de
handpalm. Flexie is een beweging in ulnaire rich-
ting met een uitslag van ongeveer 408 tot 508 vanuit
nul graden extensie. Volledige flexie van de duim is
alleen mogelijk als die met een zekere mate van
abductie en endorotatie gepaard gaat.
Adductie en abductie zijn bewegingen loodrecht
op het vlak van de handpalm, waarbij adductie een
beweging naar de handpalm toe is en abductie
daarvan af. Met de adductiestand als nulstand is de
omvang van de abductie ongeveer 808.
Lichte rotatie in het carpometacarpale gewricht
is mogelijk, maar komt niet zelfstandig voor. De
lichte rotatie die het resultaat is van een combinatie
van basisbewegingen is echter wel van betekenis.
Bij de duim en de pink is oppositie een combina-
tie van abductie en flexie met endorotatie in het
carpometacarpale gewricht, en flexie in het meta-
carpofalangeale gewricht. Voor zuivere oppositie
van de duim en de pink moeten de palmaire zijden
en niet alleen de toppen van de distale falangen met
elkaar in contact worden gebracht. Het is namelijk
mogelijk de toppen van de duim en de pink naar
elkaar toe te brengen zonder dat echte oppositie
plaatsvindt.
De oppositiebeweging wordt verkregen door de
gecombineerde actie van de mm. opponens en de
flexoren van de metacarpofalangeale gewrichten: bij
de duim de m. opponens pollicis, de m. abductor
pollicis brevis en de m. flexor pollicis brevis; bij de
pink de m. opponens digiti minimi, de m. flexor
digiti minimi, de m. lumbricale IV en de m. inter-
osseus palmaris IV, geassisteerd door de m. abductor
digiti minimi.
225
Circumductie is een combinatie van bewegingen –
flexie, abductie, extensie en adductie – die achter
elkaar worden uitgevoerd door dit zadelgewricht.
Het eerste os metacarpale beschrijft een kegelvorm
waarvan de punt zich bevindt bij het carpometacar-
pale gewricht en de duimtop beschrijft een cirkel.
Interfalangeale gewrichten van de vingers
De interfalangeale gewrichten van de vingers zijn
ginglymi of scharniergewrichten, gevormd door de
aangrenzende gewrichtsoppervlakken van de falan-
gen.
Flexie en extensie vinden plaats rond een frontale
as en beslaan een traject van 08 graden extensie tot
ongeveer 1008 flexie voor de proximale en 808 flexie
voor de distale interfalangeale gewrichten.
Metacarpofalangeale gewrichten van de vingers
De metacarpofalangeale gewrichten van de vingers
zijn ellipsoı̈de gewrichten die worden gevormd door
de distale uiteinden van de ossa metacarpalia en de
aangrenzende uiteinden van de proximale falangen.
Flexie en extensie vinden plaats rond een trans-
versale as, met flexie in een ventrale en extensie in
een dorsale richting. Wanneer de gestrekte stand de
nulstand aangeeft, is in de metacarpofalangeale ge-
wrichten een buiging van ongeveer 908 mogelijk.
Bij de meeste mensen is een extensie van verder dan
nul graden mogelijk, maar voor praktische doelein-
den wordt een extensie van nul graden, als de in-
terfalangeale gewrichten ook gestrekt zijn, als nor-
maal beschouwd.
Abductie en adductie vinden plaats rond een sa-
gittale as. De referentielijn voor abductie en adduc-
tie van de vingers is de sagittale as door de derde
vinger. Abductie is een beweging in het vlak van de
handpalm van die as af, waarbij de vingers gespreid
worden. De derde vinger kan bij abductie zowel
naar ulnair als naar radiaal rond die as bewegen.
Adductie is een beweging in het vlak van de hand-
palm naar de as toe, dat wil zeggen dat de gespreide
vingers worden gesloten.
Circumductie is de combinatie van flexie-, ab-
ductie-, extensie- en adductiebewegingen die na
elkaar worden uitgevoerd in beide richtingen in de
metacarpofalangeale gewrichten van de vingers. De
extensie in deze ellipsoı̈de gewrichten is enigszins
beperkt, zodat de basis van de kegelvorm die de
vingertop kan beschrijven relatief klein is.
Carpometacarpale gewrichten van de vingers
De carpometacarpale gewrichten van de vingers
worden gevormd door de verbinding tussen de dis-
tale rij van de ossa carpalia en de ossa metacarpalia
II, III, IV en V. Ze maken glijbewegingen mogelijk.
Het gewricht tussen het os hamatum en het os me-
tacarpale V is iets zadelvormig en maakt daardoor
ook flexie, extensie en lichte rotatie mogelijk.
226 Spieren

Bewegingen van de pols-, radio-ulnaire en
ellebooggewrichten
Polsgewricht
Het polsgewricht is een ellipsoı̈d gewricht dat wordt
gevormd door de radius en het distale oppervlak van
de discus die het os scaphoideum, het os lunatum en
het os triquetrum verbindt.
Palmairflexie en dorsaalflexie zijn bewegingen
rond een transversale as. Vanuit de anatomische
stand is palmairflexie een beweging in een ventrale
richting, waarbij de palmaire zijde van de hand de
ventrale zijde van de onderarm nadert. Dorsaal-
flexie is een beweging in een dorsale richting,
waarbij de handrug de dorsale zijde van de onder-
arm nadert. Uitgaande van de rechte pols (in de
anatomische stand) als nulstand, is de bewegings-
uitslag van palmairflexie ongeveer 808 en die van
dorsaalflexie ongeveer 708. De vingers vertonen een
neiging tot strekking bij het meten van de dorsaal-
flexie en tot buiging bij het meten van de palmair-
flexie van het polsgewricht.
4 3
2 1
5 kan men de bovenarm langs het lichaam laten hou-
tra
diale en ulnaire abductie van het radiocarpale ge-
wricht en het mediocarpale gewricht. De bewegin-
gen van deze gewrichten zijn nauw aan elkaar ver-
want en laten de hand een kegelvorm beschrijven.
De abductie is beperkter dan de adductie omdat de
processus styloideus radii verder naar distaal uit-
steekt dan de processus styloideus ulnae.
Radio-ulnaire gewrichten
De radio-ulnaire gewrichten zijn articulationes
trochoideae of rolgewrichten, gevormd door de ver-
binding tussen de radius en de ulna, zowel proxi-
maal als distaal. De bewegingsas loopt van het caput
radii proximaal naar het caput ulnae distaal en
maakt rotatie van de radius om deze as mogelijk.
Supinatie en pronatie zijn rotatiebewegingen van
de onderarm. Bij pronatie beweegt het distale uit-
einde van de radius van een laterale positie, zoals in
de anatomische stand, naar een mediale positie. Bij
supinatie beweegt het van een mediale naar een
laterale positie. De handpalm is bij supinatie naar
ventraal, bij pronatie naar dorsaal gericht.
Rotatiebewegingen van de schouder kunnen lei-
den tot bewegingen van de onderarm die lijken op
supinatie en pronatie. Om er zeker van te zijn dat de
bewegingen alleen in de onderarm plaatsvinden,

tra

den, met de ellebogen 908 gebogen en de onderar-

pe
ha

pe
ca

zo

men naar voren uitgestrekt. Laat de handpalmen

ma

ziu
pit

ide
fo isi-

tum

m
e

atu

rechtstreeks naar boven draaien voor volledige su-

rm

um
p

pinatie en rechtstreeks naar beneden voor pronatie.

tri

m
qu

De neutrale of nulstand is halverwege tussen su-

eu
id
et

ho

pinatie en pronatie, dat wil zeggen dat in de anato-

ru
m

ap

lunatum mische stand met gestrekte elleboog de duim naar

sc

voren wijst; met de elleboog 908 gebogen wijst de

duim omhoog. De normale bewegingsuitslag is 908
radius
ulna vanuit de nulstand naar beide kanten.

Ellebooggewricht

Het ellebooggewricht is een ginglymus of scharnier-

Radiale abductie en ulnaire abductie zijn bewegingen
rond een sagittale as. (De beweging naar ulnair wordt
ook wel adductie genoemd omdat die beweging met
de hand in de anatomische stand hetzelfde is als een
beweging in mediale richting naar de middellijn van
het lichaam.) Met de anatomische stand als nulstand
is de bewegingsuitslag van ulnaire abductie ongeveer
358 en van radiale abductie ongeveer 208.
Circumductie combineert de achtereenvolgende
bewegingen van palmairflexie, dorsaalflexie en ra-
gewricht, gevormd door de humerus met de ulna en
de radius.
Flexie en extensie zijn de twee bewegingen die in
dit gewricht mogelijk zijn en die vinden plaats rond
een transversale as. Flexie is een beweging in ven-
trale richting, vanuit de nulstand van de rechte elle-
boog tot een volledig gebogen stand, ongeveer 1458.
Extensie is een beweging in dorsale richting vanuit
de volledig gebogen stand tot de rechte elleboog-
stand.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 227

Spieren van hand, pols, onderarm en elleboog

Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: 1ste onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2de onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvang klachten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onderzoek van de . . . . . . . . . . . . . extremiteit

2de 1ste 1ste 2de

onderzoek onderzoek onderzoek onderzoek

{
m. flexor pollicis brevis m. extensor pollicis brevis

m. flexor pollicis longus m. extensor pollicis longus

m. opponens pollicis m. adductor pollicis

m. abductor pollicis longus 1 m. interosseus palmaris

m. abductor pollicis brevis 1 m. interosseus dorsalis (duim add.)

m. interosseus palmaris 2 1 m. interosseus dorsalis (index add.)

(m. interosseus dorsalis 3) 2 m. interosseus dorsalis

(m. interosseus dorsalis 2) 3 m. interosseus dorsalis

m. interosseus palmaris 3 4 m. interosseus dorsalis

m. interosseus palmaris 4 m. abductor digiti minimi

1 1

2 2 extensoren van de distale

m. flexor digitorum profundus interfalangeale gewrichten
3 3

4 4

1 1

2 2 extensoren van de proximale

m. flexor digitorum superficialis interfalangeale gewrichten
3 3

4 4

1 1 mm. ext. digit. & indicis

mm. lumbricales & interossei 2 2 m. ext. digit.

3 3 m. ext. digit.

m. flexor digiti minimi 4 4 mm. ext. digit. com. & digit. min.

m. opponens digiti minimi

m. palmaris brevis

m. palmaris longus
mm. extensor carpi radialis
m. flexor carpi ulnaris longus & brevis

m. flexor carpi radialis m. extensor carpi ulnaris

m. biceps brachii . . . . . . . . . . . . m. quadratus

m. supinator . . . . . . . } supinatoren pronatoren
{ . . . . . . . . m. teres

m. brachioradialis . . . . . .
m. brachialis
m. biceps brachii
......
......
} flexoren
van de
elleboog
extensoren . . . . . m. triceps brachii
van de
{
elleboog . . . . . m. anconeus

m. coracobrachialis

m. deltoideus, pars anterior

m. deltoideus, pars medialis m. latissimus dorsi

m. deltoideus, pars posterior m. pectoralis major, pars clavic.

m. supraspinatus m. pectoralis major, pars stern.

mm. teres minor & infraspinatus mm. teres major & subscapularis

m. serratus anterior mm. rhomboidei & lev. scap.

m. trapezius, pars descendens latissimus dorsi

m. trapezius, pars transversa pectoralis major

m. trapezius, pars ascendens m. pectoralis minor

© Florence P. Kendall, 1993. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Kaart voor analyse van musculaire disbalans, bovenste extremiteit.

228 Spieren
caput transversum
caput obliquum
M. adductor pollicis.
Test de m. adductor pollicis.
M. adductor pollicis
Origo van caput obliquum: os capitatum en bases van
ossa metacarpalia II en III.
Origo van caput transversum: palmaire zijde van os
metacarpale III.
Insertie: caput transversum aan de ulnaire zijde
van de basis van de proximale falanx van de duim.
Caput obliquum aan de dorsale aponeurose.
Functie: adduceert het carpometacarpale gewricht
en adduceert en helpt bij flexie van het metacarpo-
falangeale gewricht zodat de duim naar de hand-
palm beweegt. Helpt bij oppositie van de duim naar
de pink. Door de aanhechting van het caput obli-
quum aan de dorsale aponeurose kan hij ook helpen
bij extensie van het interfalangeale gewricht.
Innervatie: n. ulnaris, C8, Th1.
Testen van de m. adductor pollicis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de hand kan gesteund worden door de
onderzoeker of ligt op de bank (zoals op de afbeel-
ding).
Test: adductie van de duim naar de handpalm toe.
Druk: tegen de mediale kant van de duim in de
richting van abductie van de handplam af.
Zwakte: leidt tot moeite om de duim tegen de ge-
sloten vuist te klemmen.
Verkorting: adductiedeformiteit van de duim.
Opmerking
Een test die vaak wordt gedaan om de kracht van
de m. adductor pollicis te onderzoeken is het
vasthouden van een stuk papier tussen duim en
os metacarpale II. Bij iemand die een goed ont-
wikkelde m. adductor pollicis heeft, verhindert de
spierbuik zelf echter dat deze delen dicht tegen
elkaar gedrukt worden.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. abductor pollicis brevis.
M. abductor pollicis brevis
Origo: retinaculum flexorum, tuberculum van os
trapezium en tuberculum van os scaphoideum.
Insertie: basis van de proximale falanx van de
duim aan de radiale zijde en dorsale aponeurose.
Functie: abduceert het carpometacarpale en meta-
carpofalangeale gewricht van de duim in ventrale
richting, loodrecht op het vlak van de handpalm.
Kan door zijn aanhechting in de dorsale aponeurose
het interfalangeale gewricht van de duim strekken.
Helpt bij oppositie en kan helpen bij flexie van het
metacarpofalangeale gewricht.
Innervatie: n. medianus, C6, C7, C8, Th1.
229
Test de m. abductor pollicis brevis.
Testen van de m. abductor pollicis brevis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de hand.
Test: abductie van de duim in ventrale richting
van de handpalm af.
Druk: tegen de proximale falanx, in de richting
van adductie naar de handpalm.
Zwakte: door de verminderde mogelijkheid tot
abductie van de duim wordt het moeilijk om grote
voorwerpen te pakken. Een adductiedeformiteit van
de duim kan het gevolg zijn van ernstige zwakte.
230 Spieren
M. opponens pollicis.
M. opponens pollicis
Origo: retinaculum flexorum en tuberculum van os
trapezium.
Insertie: de gehele lengte van os metacarpale I aan
de radiale zijde.
Functie: opponeert (d.w.z. flecteert en abduceert
met lichte endorotatie) het carpometacarpale ge-
wricht van de duim. Hierdoor komt de duim in een
zodanige stand dat hij bij flexie in het metacarpo-
falangeale gewricht ten opzichte van de vingers kan
opponeren. Om van werkelijke oppositie van de
duim en de pink te kunnen spreken moeten de pal-
maire oppervlakken van de distale falangen elkaar
raken. Het in contact brengen van de toppen van
duim en pink kan uitgevoerd worden zonder be-
trokkenheid van de m. opponens pollicis.
Innervatie: n. medianus, C6, C7, C8, Th1.
Test de m. opponens pollicis.
Testen van de m. opponens pollicis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de hand.
Test: flexie, abductie en lichte endorotatie van os
metacarpale zodat de nagel van de duim van de
handpalm af wijst.
Druk: tegen os metacarpale in de richting van ex-
tensie en adductie met exorotatie.
Zwakte: leidt tot afvlakking van de duimmuis,
extensie en adductie van het os metacarpale I en
moeite hebben met het vasthouden van een pen bij
het schrijven. Ook is het moeilijk voorwerpen goed
tussen duim en vingers vast te houden.
Opmerking
Doordat de m. palmaris longus en de m. oppo-
nens pollicis allebei aanhechten aan het retina-
culum flexorum, contraheert ook de m. palmaris
longus tijdens de test van de m. opponens polli-
cis.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. flexor pollicis longus.
Test de m. flexor pollicis longus.
M. flexor pollicis longus
Origo: facies anterior radii distaal van de tuberositas
radii, membrana interossea, mediale rand van pro-
cessus coronoideus ulnae en/of mediale epicondylus
van de humerus.
Insertie: basis van de distale falanx van de duim
aan de palmaire zijde.
Functie: flecteert het interfalangeale gewricht van
de duim, helpt bij het flecteren van de metacarpo-
falangeale en carpometacarpale gewrichten en kan
ook helpen bij palmairflexie van de pols.
Innervatie: n. medianus, (C6), C7, C8, Th1.
231
Testen van de m. flexor pollicis longus
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: terwijl de onderzoeker het os metacarpale
en de proximale falanx van de duim in extensie
stabiliseert, rust de hand op de bank (zie afbeel-
ding). De hand mag ook op de ulnaire zijde liggen
met de pols in lichte dorsaalflexie waarbij de on-
derzoeker de proximale falanx van de duim in ex-
tensie stabiliseert.
Test: flexie van de distale falanx van de duim.
Druk: tegen de palmaire zijde van de distale fa-
lanx in de extensierichting.
Zwakte: vermindert de flexiemogelijkheid van de
distale falanx, waardoor het moeilijk wordt een pen
vast te houden of kleine voorwerpen tussen duim en
vingers op te pakken. Ernstige zwakte kan leiden
tot een hyperextensiedeformiteit van het interfalan-
geale gewricht.
Contractuur: flexiedeformiteit van het interfalan-
geale gewricht.
232 Spieren
M. flexor pollicis brevis.
Test de m. flexor pollicis brevis.
M. flexor pollicis brevis
Origo van het caput superficiale: retinaculum flexorum
en os trapezium.
Origo van het caput profundum: os trapezoideum en
os capitatum.
Insertie: basis van de proximale falanx van de
duim aan de radiale zijde en de dorsale aponeurose.
Functie: flecteert het metacarpofalangeale en car-
pometacarpale gewricht van de duim en helpt bij
oppositie van de duim naar de pink. Door de aan-
hechting aan de dorsale aponeurose is er ook ex-
tensie van het interfalangeale gewricht mogelijk.
Innervatie van het caput superficiale: n. medianus,
C6, C7, C8, Th1.
Innervatie van het caput profundum: n. ulnaris, C8, Th1.
Testen van de m. flexor pollicis brevis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de hand.
Test: flexie van het metacarpofalangeale gewricht
van de duim zonder flexie van het interfalangeale
gewricht.
Druk: tegen de palmaire zijde van de proximale
falanx in de extensierichting.
Zwakte: vermindert de flexiemogelijkheid van het
metacarpofalangeale gewricht, waardoor het moei-
lijk wordt voorwerpen stevig tussen duim en vin-
gers vast te pakken. Ernstige zwakte kan leiden tot
een hyperextensiedeformiteit van het metacarpofa-
langeale gewricht.
Contractuur: flexiedeformiteit van het metacarpo-
falangeale gewricht.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. extensor pollicis longus.
M. extensor pollicis longus
Origo: middelste derde deel van facies posterior ul-
nae, distaal van de origo van de m. abductor pollicis
longus en de membrana interossea.
Insertie: basis van de distale falanx van de duim
aan de dorsale zijde.
Functie: zorgt voor extensie van het interfalange-
ale gewricht en helpt bij extensie van het metacar-
pofalangeale en carpometacarpale gewricht van de
duim. Helpt bij radiaalabductie en dorsaalflexie van
de pols.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
Testen van de m. extensor pollicis longus
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de hand en
geeft tegendruk aan de palmaire zijde van het os
metacarpale I en de proximale falanx.
Test: extensie van het interfalangeale gewricht
van de duim.
233
Test de m. extensor pollicis longus.
Druk: tegen de dorsale zijde van het interfalangeale
gewricht van de duim in de flexierichting.
Zwakte: vermindert de extensiemogelijkheid van
het interfalangeale gewricht, wat kan leiden tot een
flexiedeformiteit van dat gewricht.
Opmerking
Bij een laesie van de n. radialis kan het interfa-
langeale gewricht van de duim gestrekt worden
door de actie van de m. abductor pollicis brevis,
de m. flexor pollicis brevis, de pars obliqua van de
m. adductor pollicis of de m. interosseus palmaris
I op basis van hun aanhechtingen in de dorsale
aponeurose van de duim. In geval van een
complete laesie van de n. radialis mag extensie
van het interfalangeale gewricht niet worden
beschouwd als regeneratie of partiële denervatie
als alléén deze actie te zien is.
234 Spieren
M. extensor pollicis brevis.
M. extensor pollicis brevis
Origo: facies posterior van het corpus radii, distaal
van de origo van de m. abductor pollicis longus en
de membrana interossea.
Insertie: basis van de proximale falanx van de
duim aan de dorsale zijde.
Functie: zorgt voor extensie van het metacarpofa-
langeale gewricht van de duim en voor extensie en
abductie van het carpometacarpale gewricht. Helpt
bij radiaalabductie van de pols.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
Test de m. extensor pollicis brevis.
Testen van de m. extensor pollicis brevis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de pols.
Test: extensie van het metacarpofalangeale ge-
wricht van de duim.
Druk: tegen de dorsale zijde van de proximale
falanx in de flexierichting.
Zwakte: vermindert de extensiemogelijkheid van
het metacarpofalangeale gewricht van de duim. Dit
kan leiden tot een flexiestand van dat gewricht.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
links, posterior
M. abductor pollicis longus.
M. abductor pollicis longus
Origo: facies posterior van het corpus ulnae, distaal
van de origo van de m. supinator; membrana inter-
ossea; dorsale zijde van het middelste derde ge-
deelte van het corpus radii.
Insertie: basis van os metacarpale I aan de radiale
zijde.
Functie: zorgt voor abductie en extensie van het
carpometacarpale gewricht van de duim, en voor
radiaalabductie en assistentie bij palmairflexie van
de pols.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
235
Test de m. abductor pollicis longus.
Testen van de m. abductor pollicis longus
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de pols.
Test: abductie en lichte extensie van het os meta-
carpale I.
Druk: tegen het laterale oppervlak van het distale
gedeelte van het os metacarpale I in de richting van
adductie en flexie.
Zwakte: vermindert de mogelijkheid van abductie
van het os metacarpale I en van de pols.
Contractuur: geabduceerde en licht geëxtendeerde
stand van os metacarpale I met lichte radiale ab-
ductie van de hand.
236 Spieren
M. opponens digiti minimi.
M. opponens digiti minimi
Origo: hamulus van os hamatum en retinaculum
flexorum.
Insertie: gehele lengte van os metacarpale V aan
ulnaire zijde.
Functie: opponeert (d.w.z. geeft flexie met lichte
rotatie van) het carpometacarpale gewricht van de
pink. De ulnaire zijde van de hand wordt geheven
naar een stand waarin de buigers van de metacar-
pofalangeale gewrichten de pink naar de duim
kunnen brengen. Helpt bij het maken van een
kommetje van de handpalm.
Innervatie: n. ulnaris, (C7), C8, Th1.
Testen van de m. opponens digiti minimi
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de hand kan op de bank rusten of door de
onderzoeker gestabiliseerd worden. De onderzoeker
omvat het os metacarpale I stevig.
Test: oppositie van os metacarpale V naar os me-
tacarpale I.
Druk: tegen de palmaire zijde langs os metacar-
pale V in de richting van afvlakken van de hand-
palm. Op de afbeelding wordt slechts met één vin-
ger gedrukt om ervoor te zorgen dat de spierbuik
zichtbaar blijft. Normaal wordt de duim gebruikt
om druk uit te oefenen op os metacarpale V.
Zwakte: leidt tot het afvlakken van de handpalm
en maakt het moeilijk, zo niet onmogelijk, de pink
naar de duim te opponeren.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
m. flexor carpi ulnaris
M. abductor digiti minimi.
Test de m. abductor digiti minimi.
M. abductor digiti minimi
Origo: os pisiforme en pees van m. flexor carpi ul-
naris.
Insertie: met twee slippen, één aan de basis van de
proximale falanx van de pink aan de ulnaire zijde
en één aan de ulnaire rand van de dorsale aponeu-
rose.
Functie: abduceert en helpt bij het opponeren en
eventueel bij flexie van het metacarpofalangeale
gewricht van de pink. Door de insertie aan de dor-
sale aponeurose kan de spier helpen bij extensie van
de interfalangeale gewrichten.
Innervatie: n. ulnaris, (C7), C8, Th1.
237
Testen van de m. abductor digiti minimi
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de hand kan op bank rusten of worden
gestabiliseerd door de onderzoeker.
Test: abductie van de pink.
Druk: tegen de ulnaire zijde van de pink in de
richting van adductie naar de middellijn van de
hand.
Zwakte: vermindert de mogelijkheid tot abduce-
ren van de pink. Dit leidt tot adductie van deze
vinger.
Opmerking
Men moet consequent zijn bij het plaatsen van
de vinger waarmee men druk geeft. Druk tegen
de zijden van de middelste falangen is waar-
schijnlijk het meest geschikt voor alle abductie-
en adductietests van de vingers.
238 Spieren

M. flexor digiti minimi.

Test de m. flexor digiti minimi.

M. flexor digiti minimi Testen van de m. flexor digiti minimi

Origo: hamulus van os hamatum en retinaculum Uitgangshouding: zit of ruglig.

flexorum.
Insertie: basis van de proximale falanx van de pink
aan de ulnaire zijde.
Functie: flecteert het metacarpofalangeale ge-
wricht van de pink en helpt bij oppositie van de
pink naar de duim.
Innervatie: n. ulnaris, C(7), C8, Th1.
Fixatie: de hand kan op de bank rusten of worden
gestabiliseerd door de onderzoeker.
Test: flexie van het metacarpofalangeale gewricht
met gestrekte interfalangeale gewrichten.
Druk: tegen de palmaire zijde van de proximale
falanx in de extensierichting.
Zwakte: vermindert de mogelijkheid tot flecteren
van de pink en opponeren van de pink naar de
duim.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Mm. interossei dorsales.
Mm. interossei dorsales
Origo’s
– I, caput laterale: proximale helft van de ulnaire
rand van os metacarpale I.
– I, caput mediale: radiale rand van os metacarpale
II.
– II, III en IV: naar elkaar gekeerde zijden van de
ossa metacarpalia in elke tussenruimte.
Inserties
Aan de dorsale aponeurose en de basis van de
proximale falanx:
– I: radiale zijde van de wijsvinger, voornamelijk
aan de basis van de proximale falanx.
– II: radiale zijde van de middelvinger.
– III: ulnaire zijde van de middelvinger, voorna-
melijk aan de dorsale aponeurose.
– IV: ulnaire zijde van de ringvinger.
Functie: abduceren de wijsvinger, middelvinger en
ringvinger van de sagittale as door de derde vinger
af. Helpen bij flexie van de metacarpofalangeale
gewrichten en extensie van de interfalangeale ge-
wrichten van dezelfde vingers. De eerste kan assis-
teren bij adductie van de duim.
Innervatie: n. ulnaris, C8, Th1.
239
Test de mm. interossei dorsales.
Testen van de mm. interossei dorsales
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: stabilisatie van de aangrenzende vingers
om fixatie te geven van de vinger die moet worden
bewogen en om te voorkomen dat de vinger aan de
andere kant meehelpt.
Test en druk (tractie)
– I (afb. A): abductie van wijsvinger naar duim.
Druk tegen de radiale zijde van de wijsvinger
(middelste kootje) in de richting van de middel-
vinger.
– II (afb. B): abductie van de middelvinger naar de
wijsvinger. Houd de middelvinger vast (mid-
delste kootje) en trek in de richting van de ring-
vinger.
– III (afb. C): abductie van de middelvinger naar de
ringvinger. Houd de middelvinger vast (mid-
delste kootje) en trek in de richting van de wijs-
vinger.
– IV (afb. D): abductie van de ringvinger naar de
pink. Houd de ringvinger vast (middelste kootje)
en trek in de richting van de middelvinger.
Zwakte: vermindert de abductiemogelijkheid van de
wijsvinger, ringvinger en middelvinger. Vermindert
de kracht van extensie van de interfalangeale ge-
wrichten en flexie van de metacarpofalangeale ge-
wrichten van de wijsvinger, middelvinger en ring-
vinger.
Verkorting: abductiestand van de wijsvinger en
ringvinger.
240 Spieren
arp. lig.
metac
sv.
tran
palmair aanzicht
Mm. interossei palmares.
Mm. interossei palmares
Origo’s
– I: basis van os metacarpale I aan ulnaire zijde.
– II: langs os metacarpale II aan ulnaire zijde.
– III: langs os metacarpale IV aan radiale zijde.
– IV: langs os metacarpale V aan radiale zijde.
Inserties
Voornamelijk aan de dorsale aponeurose van de
respectieve vingers, met een mogelijke aanhechting
aan de basis van de proximale falanx:
– I: ulnaire zijde van de duim.
– II: ulnaire zijde van de wijsvinger.
– III: radiale zijde van de ringvinger.
– IV: radiale zijde van de pink.
Functie: adductie van de duim, wijsvinger, ringvin-
ger en de pink in de richting van de sagittale as door
de derde vinger. Helpen bij flexie van de metacar-
pofalangeale gewrichten en extensie van de interfa-
langeale gewrichten van de drie vingers.
Innervatie: n. ulnaris, C8, Th1.
Test de mm. interossei palmares.
Testen van de mm. interossei palmares
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: stabilisatie van de aangrenzende vingers om
fixatie te geven van de vinger die moet worden be-
wogen en om te voorkomen dat de vinger aan de
andere kant gaat helpen.
Test en druk (tractie)
– I (afb. A): adductie van de duim naar de wijsvin-
ger (met m. adductor pollicis en m. interosseus
dorsalis I). Houd de duim vast (proximale kootje)
en trek in radiale richting.
– II (afb. B): adductie van de wijsvinger naar de
middelvinger. Houd de wijsvinger vast (mid-
delste kootje) en trek in de richting van de duim.
– III (afb. C): adductie van de ringvinger naar de
middelvinger. Houd de ringvinger vast (mid-
delste kootje) en trek in de richting van de pink.
– IV (afb. D): adductie van de pink naar de ring-
vinger. Houd de pink vast (middelste kootje) en
trek in ulnaire richting.
Zwakte: vermindert de mogelijkheid om de duim,
wijsvinger, ringvinger en pink te adduceren. Ver-
mindert de kracht van flexie van de metacarpofa-
langeale gewrichten en extensie van de interfalan-
geale gewrichten van de wijsvinger, ringvinger en
pink.
Verkorting: vingers staan in adductie. Kan worden
veroorzaakt door een gipsverband dat de vingers in
abductie houdt.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 241

ringvinger

m. interosseus
palmaris III

m
m
.l
um
br
ica
les

lig. transv.

m. interosseus
dorsalis I

pezen van de m. flexor

digit. prof.

Mm. lumbricales.

Mm. lumbricales

Origo’s Innervatie
– I en II: radiale zijde van pezen van m. flexor di- – I en II: n. medianus, (C6), C7, C8, Th1.
gitorum profundus van respectievelijk wijsvinger – III en IV: n. ulnaris, (C7), C8, Th1.
en middelvinger.
– III: aangrenzende oppervlakken van pezen van
m. flexor digitorum profundus van middelvinger
en ringvinger.
– IV: aangrenzende oppervlakken van pezen van m.
flexor digitorum profundus van ringvinger en
pink.

Insertie: radiale rand van dorsale aponeurose van de

respectieve vingers.
Functie: zorgen voor extensie van de interfalangeale
gewrichten en gelijktijdige flexie van de metacar-
pofalangeale gewrichten van de tweede tot en met Hyperextensie van de metacarpofalangeale gewrichten door zwakte van de mm. lumbri-
de vijfde vinger. De mm. lumbricales zorgen voor cales en mm. interossei verhindert de normale functie van de m. extensor digitorum bij het
extensie van de interfalangeale gewrichten, ook als strekken van de interfalangeale gewrichten.
de metacarpofalangeale gewrichten gestrekt zijn.
Als de vingers gestrekt zijn in alle gewrichten, bie-
den de pezen van de m. flexor digitorum profundus
een soort passieve weerstand aan deze beweging.
Omdat de mm. lumbricales aanhechtingen hebben
aan de pezen van de m. flexor digitorum profundus,
kunnen zij de spanning op deze pezen verminde-
ren. Als de mm. lumbricales aanspannen, trekken
zij de pezen naar distaal, waardoor de spanning
afneemt. Zo hoeven de spieren die de vingers strek- Als de onderzoeker de fixatie geeft die normaal door de mm. lumbricales en mm. interossei
ken minder kracht te leveren. wordt gegeven, zorgt een sterke m. extensor digitorum voor het strekken van de vingers.
242 Spieren

Testen van de mm. lumbricales en mm. interossei

Uitgangshouding: zit of ruglig.

Fixatie: bij zwakte van de polsmusculatuur stabi-
liseert de onderzoeker de pols in lichte dorsaal-
flexie.
Test: extensie van de interfalangeale gewrichten
met gelijktijdige flexie van de metacarpofalangeale
gewrichten.
Druk: eerst tegen de dorsale zijde van de mid-
delste en distale falangen in de flexierichting en
daarna tegen de palmaire zijde van de proximale Een belangrijke functie van de mm. lumbricales en mm.
falangen in de extensierichting. De druk is niet te interossei is te zien op de foto. Met ernstige zwakte of
zien op de afbeelding, omdat deze niet gelijktijdig paralyse van deze spieren kan iemand geen krant of boek
maar in twee fasen wordt gegeven. in één hand omhooghouden. Als een patiënt klaagt dat
Zwakte: leidt tot een klauwhand. hij geen krant meer vast kan houden in één hand, kan dit
Verkorting: metacarpofalangeale flexie met exten- een aanwijzing zijn voor dit type zwakte.
sie in de interfalangeale gewrichten (zie p. 243).
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Lengtetest mm. lumbricales en mm. interossei
Op de foto’s is de hand te zien van een vrouw van
middelbare leeftijd die klaagde over haar middel-
vinger. Die was soms erg pijnlijk en ze had aan-
houdend last van een strak, trekkend gevoel langs
de zijden van deze vinger. Ze voelde de pijn niet in
de gewrichten van deze vinger en medisch onder-
zoek sloot artritis uit. De vrouw was een fanatieke
kaartspeelster en de klacht deed zich voor in de
hand waarmee ze de kaarten vasthield (de linker-
hand).
Afbeelding A laat zien welke stand de hand van
de vrouw aanneemt bij het vasthouden van de
speelkaarten. In deze stand is er een krachtige
werking van de mm. lumbricales en mm. interossei.
Net als bij het vasthouden van een krant is het de
middelvinger die krachtig tegendruk geeft aan de
duim.
Bij het testen van de lengte van de intrinsieke
musculatuur was de voornaamste bevinding een
verkorting van de musculatuur rond de middel-
vinger.
Zoals te zien is op afbeelding B, kon de patiënte
de vingers tot een vuist ballen. Dit was mogelijk
ondanks de lichte verkorting van de mm. lumbrica-
243
les en mm. interossei omdat deze spieren alleen
gerekt werden over het interfalangeale gewricht
en niet over de metacarpofalangeale gewrichten.
De verkorting werd zichtbaar bij de poging een
klauwhand te maken (zie afb. C). In deze houding
worden de mm. lumbricales en mm. interossei
tegelijkertijd over alle drie gewrichten gerekt. De
middelvinger heeft de grootste beperking. De ring-
vinger heeft een lichte beperking, die wordt gede-
monstreerd door de verminderde flexie van het
distale interfalangeale gewricht en door de vermin-
derde hyperextensie van het metacarpofalangeale
gewricht.
De patiënte kon ook de vingers strekken, zoals in
afbeelding D te zien is. Dit was mogelijk omdat de
spieren nu alleen over het metacarpofalangeale ge-
wricht gerekt werden en niet over de interfalangeale
gewrichten. In afbeelding D is te zien dat de distale
falanx van de middelvinger, die ten opzichte van de
duim in oppositie staat bij het vasthouden van
kaarten, in lichte hyperextensie staat.
Het feit dat de vingers konden worden gespreid
(afb. E) en gesloten (afb. F) maakt aannemelijk dat
de verkorting meer in de mm. lumbricales zit dan in
de mm. interossei.
244 Spieren

m. palmaris
brevis

m. palmaris
longus

Mm. palmaris longus en brevis. Testen van de m. palmaris longus.

Mm. palmaris longus en brevis Het testen van de m. palmaris longus

Origo m. palmaris longus: gemeenschappelijke pees Uitgangshouding: zit of ruglig.

van de flexoren vanaf de mediale epicondylus van de
humerus en de fascia antebrachii.
Insertie: retinaculum flexorum en de palmaire
aponeurose.
Functie: brengt de fascia palmaris op spanning,
geeft palmairflexie van de pols en kan helpen bij
flexie van de elleboog.
Innervatie: n. medianus, (C6), C7, C8, Th1.
Origo m. palmaris brevis: ulnaire rand van de palmaire
aponeurose en het palmaire oppervlak van het reti-
naculum flexorum.
Insertie: huid aan de ulnaire rand van de hand.
Functie: trekt de huid van de ulnaire zijde van de
hand samen.
Innervatie: n. ulnaris, (C7), C8, Th1.
Fixatie: de onderarm rust op de bank in een
supinatiestand.
Test: spannen van de fascia palmaris door een
kommetje van de hand te maken en de pols te flec-
teren.
Druk: tegen de duimmuis en de pinkmuis in de
richting van afvlakken van de handpalm en tegen de
hand in de richting van dorsaalflexie van de pols.
Zwakte: vermindert de mogelijkheid om van de
hand een kommetje te maken en de pols te flecteren.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 245

m. extensor
digitorum

m. extensor
digiti minimi

m. extensor
indicis

M. extensor indicis en m. extensor digiti minimi.

M. extensor indicis en m. extensor digiti minimi
Origo m. extensor indicis: facies posterior van corpus
ulnae, distaal van de origo van de m. extensor pol-
licis longus en de membrana interossea.
Insertie: samen met de pees van de m. extensor
digitorum longus in de dorsale aponeurose van de
wijsvinger.
Functie: zorgt voor extensie van het metacarpofa-
langeale gewricht. In samenwerking met de mm.
lumbricales en mm. interossei zorgt de m. extensor
indicis ook voor extensie van de interfalangeale ge-
wrichten van de wijsvinger. Kan ook helpen bij ad-
ductie van de wijsvinger.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
Origo m. extensor digiti minimi: gemeenschappelijke
extensorenpees van de laterale epicondylus van de
humerus en de diep gelegen fascia antebrachii.
Insertie: in de dorsale aponeurose van de pink sa-
men met de pees van de m. extensor digitorum.
Functie: extensie van de metacarpofalangeale ge-
wrichten en in samenwerking met de mm. lumbri-
cales en mm. interossei ook van de interfalangeale
gewrichten van de pink. Helpt bij abductie van de
pink.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
246 Spieren
m. extensor digitorum
m. extensor digiti minimi
Test de extensor digitorum.
M. extensor digitorum
Origo: gemeenschappelijke extensorenpees vanaf
de laterale epicondylus van de humerus en de diep
gelegen fascia antebrachii.
Insertie: door vier pezen die de dorsale aponeuro-
sen van de tweede tot en met de vijfde vinger door-
boren. Deze pezen splitsen zich ter hoogte van de
proximale falanx in één middelste en twee laterale
banden. De mediale band insereert aan de basis van
de middelste falanx. De twee laterale banden ver-
enigen zich ter hoogte van de middelste falanx en
insereren gezamenlijk aan de basis van de distale
falanx.
Functie: extensie van de metacarpofalangeale ge-
wrichten. In samenwerking met de mm. lumbrica-
les en mm. interossei zorgt de m. extensor digito-
rum ook voor extensie van de interfalangeale ge-
wrichten van de tweede tot en met de vijfde vinger.
Helpt bij abductie van de wijsvinger, ringvinger en
pink en bij dorsaalflexie en radiale abductie van de
pols.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
Testen van de extensor digitorum
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert de pols maar
vermijdt volledige dorsaalflexie.
Test: extensie van de metacarpofalangeale ge-
wrichten van de tweede tot en met de vijfde vinger,
waarbij de interfalangeale gewrichten ontspannen
zijn.
Druk: tegen de dorsale zijden van de proximale
falangen in flexierichting.
Zwakte: vermindert de extensiemogelijkheid van
de metacarpofalangeale gewrichten van de tweede
tot en met vijfde vinger waardoor een flexiestand
van deze gewrichten kan ontstaan. De dorsaalflexie
van de pols is ook in kracht verminderd.
Contractuur: een deformiteit van de metacarpofa-
langeale gewrichten in de richting van hyperexten-
sie.
Verkorting: hyperextensie van de metacarpofalan-
geale gewrichten als de pols geflecteerd is of dor-
saalflexie van de pols als de metacarpofalangeale
gewrichten geflecteerd zijn.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
palmair aanzicht
M. flexor digitorum superficialis.
Test de m. flexor digitorum superficialis.
M. flexor digitorum superficialis
Origo’s
– Caput humerale: gemeenschappelijke pees van de
flexoren van de mediale epicondylus vanaf de
humerus, lig. collaterale ulnare van het elleboog-
gewricht en de fascia antebrachii.
– Caput ulnare: mediale zijde van de processus co-
ronoideus.
– Caput radiale: margo anterior radii.
Insertie: door vier pezen aan de zijden van de mid-
delste falangen van de tweede tot en met de vijfde
vinger.
Functie: zorgt voor flexie van de proximale inter-
falangeale gewrichten van de tweede tot en met de
vijfde vinger. Helpt bij flexie van de metacarpofa-
langeale gewrichten en bij palmairflexie van de
pols.
Innervatie: n. medianus, C7, C8, Th1.
Testen van de m. flexor digitorum superficialis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker stabiliseert het metacar-
pofalangeale gewricht met de pols in een neutrale
stand of lichte dorsaalflexie.
Test: flexie van het proximale interfalangeale ge-
wricht met extensie van het distale interfalangeale
247
gewricht van de tweede tot en met vijfde vinger (zie
Opmerking). Elke vinger wordt getest als de wijs-
vinger op de afbeelding.
Druk: tegen de palmaire zijde van de middelste
falanx in de extensierichting.
Zwakte: vermindert de knijpkracht en de palmair-
flexie van de pols. Belemmert de vingerfunctie bij
bepaalde activiteiten – typen, pianospelen en het
bespelen van snaarinstrumenten – waarbij het
proximale interfalangeale gewricht gebogen is ter-
wijl het distale gewricht gestrekt is. Zwakte ver-
mindert de stabiliteit van het proximale interfalan-
geale gewricht van de vingers zodanig dat hier hy-
perextensie ontstaat bij extensie van de vingers.
Contractuur: flexiedeformiteit van de middelste
falangen van de vingers.
Verkorting: flexie van de middelste falangen van
de vingers als de pols in dorsaalflexie is of palmair-
flexie van de pols als de vingers worden geëxten-
deerd.
Opmerking
Het komt zelden voor dat de m. flexor digitorum
superficialis van de pink geı̈soleerd kan worden
getest.
248 Spieren
palmair aanzicht
M. flexor digitorum profundus.
Test de m. flexor digitorum profundus.
M. flexor digitorum profundus
Origo: proximale drievierde deel van facies anterior
en facies medialis van de ulna, membrana interossea
en diepe fascia antebrachii.
Insertie: met vier pezen aan de bases van de distale
falangen op het palmaire oppervlak.
Functie: flexie van het distale interfalangeale ge-
wricht van de tweede tot en met de vijfde vinger.
Helpt bij flexie van de proximale interfalangeale en
metacarpofalangeale gewrichten. Kan helpen bij
palmairflexie van de pols.
Innervatie
– I en II: n. medianus, C7, C8, Th1.
– III en IV: n. ulnaris, C7, C8, Th1.
Testen van de m. flexor digitorum profundus
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: met de pols in lichte dorsaalflexie stabili-
seert de onderzoeker de proximale en middelste fa-
lanx.
Test: flexie van het distale interfalangeale ge-
wricht van de tweede tot en met vijfde vinger. Elke
vinger wordt getest zoals de wijsvinger op de foto.
Druk: tegen het palmaire oppervlak van de distale
falanx in de extensierichting.
Zwakte: vermindert de flexiemogelijkheid van de
distale interfalangeale gewrichten evenredig aan de
mate van zwakte, aangezien alleen deze spier voor
deze beweging verantwoordelijk is. De flexiekracht
van het proximale interfalangeale, het metacarpo-
falangeale en het polsgewricht kan verminderd zijn.
Contractuur: flexiedeformiteit van de distale fa-
langen van de vingers.
Verkorting: flexie van de vingers bij een geëxten-
deerde pols of palmairflexie van de pols als de vin-
gers geëxtendeerd zijn.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. flexor carpi radialis.
Test de m. flexor carpi radialis.
M. flexor carpi radialis
Origo: gemeenschappelijke pees van de flexoren
vanaf de mediale epicondylus van de humerus en de
diepe fascia antebrachii. (Op de afbeelding wordt de
fascia aangegeven door de evenwijdige arcering.)
Insertie: basis van os metacarpale II en een slip
naar de basis van os metacarpale III.
Functie: flexie en abductie van de pols en kan hel-
pen bij pronatie van de onderarm en flexie van de
elleboog.
Innervatie: n. medianus, C6, C7, C8.
249
m. palmaris longus
Testen van de m. flexor carpi radialis
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderarm is niet volledig gesupineerd
en rust op de bank of wordt ondersteund door de
onderzoeker.
Test: palmairflexie van de pols naar de radiale
zijde. (Zie Opmerking bij de test van de m. flexor
carpi ulnaris, 250)
Druk: tegen de duimmuis in de richting van ex-
tensie naar de ulnaire zijde.
Zwakte: vermindert de kracht van de palmair-
flexie van de pols en eventueel die van de pronatie.
Laat een ulnaire abductie van de hand toe.
Verkorting: palmairflexie van de pols naar de radi-
ale zijde.
Opmerking
De m. palmaris longus kan niet worden uitge-
schakeld bij deze test.
250 Spieren

M. flexor carpi ulnaris.

Test de m. flexor carpi ulnaris.

M. flexor carpi ulnaris
Origo caput humerale: gemeenschappelijke pees van
de flexoren vanaf de mediale epicondylus van de
humerus.
Origo caput ulnare: via de aponeurose vanaf de
margo medialis van het olecranon, het proximale
tweederde deel van de margo posterior ulnae en van
de diep gelegen fascia antebrachii.
Insertie: os pisiforme en door ligamenten aan os
hamatum en os metacarpale V.
Functie: flexie en adductie van de pols en kan hel-
pen bij flexie van de elleboog.
Innervatie: n. ulnaris, C7, C8, Th1.
Testen van de m. flexor carpi ulnaris
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderarm is in volledige supinatie en
rust op de bank of wordt ondersteund door de on-
derzoeker.
Test: palmairflexie van de pols naar de ulnaire zijde.
Druk: tegen de duimmuis in de richting van ex-
tensie naar de radiale zijde.
Zwakte: vermindert de kracht van de palmair-
flexie van de pols, wat kan leiden tot een radiale
abductie van de hand.
Verkorting: palmairflexie van de pols naar ulnair.
Opmerking
Normaal gesproken zijn de vingers ontspannen
bij palmairflexie van de pols. Als de vingers actief
buigen bij beginnende palmairflexie, proberen de
flexoren van de vingers (mm. flexor digitorum
profundus en superficialis) echter de functie van
de flexoren van de pols over te nemen.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
longus
Mm. extensor carpi radialis longus en brevis.
Test de mm. extensor carpi radialis longus en brevis.
Mm. extensor carpi radialis longus en brevis
Origo m. extensor carpi radialis longus: distale derde
deel van de margo lateralis van de humerus en het
septum intermusculare laterale.
Insertie: dorsale zijde van de basis van os metacar-
pale II aan de radiale zijde.
Functie: extensie en abductie van de pols en helpt
bij flexie van de elleboog.
Innervatie: n. radialis, C5, C6, C7, C8.
Origo m. extensor carpi radialis brevis: gemeenschappe-
lijke pees van de extensoren vanaf de laterale epi-
condylus van de humerus, lig. collaterale radiale
van het ellebooggewricht en de diep gelegen fascia
antebrachii.
Insertie: dorsale zijde van de basis van os metacar-
pale III.
Functie: extensie van de pols en helpt bij radiale
abductie van de pols.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
Testen van de m. extensor carpi radialis longus en
brevis
Uitgangshouding: de patiënt zit met de elleboog on-
geveer 308 vanuit de nulpositie van extensie (afb. A).
Fixatie: de onderarm is niet volledig geproneerd
en rust op de bank.
Test: dorsaalflexie van de pols naar de radiale
zijde. De vingers mogen buigen bij extensie van de
pols.
251
brevis
Druk: tegen de handrug langs os metacarpale II en
III in de richting van flexie naar de ulnaire zijde.
Zwakte: vermindert de kracht van dorsaalflexie
van de pols en laat een ulnaire abductiestand van de
pols toe.
Verkorting: dorsaalflexie van de pols met een radi-
ale abductie.
Test m. extensor carpi radialis brevis
Uitgangshouding: de patiënt zit met volledig gebogen
elleboog (afb. B). Laat de patiënt naar voren leunen
om de elleboog te buigen.
Fixatie: de onderarm is bijna helemaal geproneerd
en ligt op de bank voor ondersteuning.
Test: dorsaalflexie van de pols naar de radiale
zijde. Flexie in de elleboog maakt de m. extensor
carpi radialis longus minder effectief omdat hij dan
verkort is.
Druk: tegen de handrug langs os metacarpale II en
III in de richting van flexie naar de ulnaire zijde.
Opmerking
Zie Opmerking bij m. extensor carpi ulnaris op de
volgende bladzijde.
252 Spieren
M. extensor carpi ulnaris.
Test de de m. extensor carpi ulnaris.
M. extensor carpi ulnaris
Origo: gemeenschappelijke pees van de extensoren
vanaf de laterale epicondylus van de humerus door
een aponeurose vanaf de margo posterior van de
ulna en de diep gelegen fascia antebrachii.
Insertie: basis van os metacarpale V aan de ulnaire
zijde.
Functie: brengt de pols in dorsaalflexie en ulnaire
abductie.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8.
Testen van de m. extensor carpi ulnaris
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderarm rust in volledige pronatie op
de bank of wordt ondersteund door de onderzoeker.
Test: dorsaalflexie van de pols naar de ulnaire
zijde.
Druk: tegen de handrug langs os metacarpale V in
de richting van flexie naar de radiale zijde.
Zwakte: vermindert de kracht van dorsaalflexie
van de pols en kan leiden tot een radiale abductie
van de hand.
Verkorting: ulnaire abductie van de hand met
lichte dorsaalflexie.
Opmerking
Normaal gesproken staan de vingers in een pas-
sieve flexiestand als de pols in dorsaalflexie wordt
gebracht. Wanneer de vingers actief gestrekt
worden als de dorsaalflexie van de pols wordt
ingezet, proberen de extensoren van de vingers
(m. extensor digitorum, m. extensor indicis, m.
extensor digiti minimi) echter de functie van de
extensoren van de pols over te nemen.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
m. pronator teres
Test de m. pronator teres.
M. pronator teres
Origo caput humerale: direct boven de mediale epi-
condylus van de humerus, de gemeenschappelijke
pees van de flexoren en de diepe fascia antebrachii.
Origo caput ulnare: mediale zijde van de processus
coronoideus van de ulna.
Insertie: het midden van de facies lateralis radii.
Functie: pronatie van de onderarm en helpt bij
flexie van de elleboog.
Innervatie: n. medianus, C6, C7.
253
Testen van de m. pronator teres
Test mm. pronator teres en pronator quadratus
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de elleboog moet tegen het lichaam van de
patiënt gedrukt worden of door de onderzoeker
worden gestabiliseerd om een abductiebeweging in
de schouder te voorkomen.
Test: pronatie van de onderarm met de elleboog
gedeeltelijk in flexie.
Druk: tegen de onderarm net boven de pols (om
wringen in de pols te voorkomen) in de richting van
supinatie van de onderarm.
Zwakte: laat een supinatiestand van de onderarm
toe. Belemmert veel dagelijkse bezigheden zoals een
deurknop of sleutel omdraaien, vlees snijden en het
oppakken van een kopje of ander voorwerp.
Contractuur: als de onderarm in een pronatiestand
staat is er een duidelijke belemmering van veel ge-
wone ADL-handelingen die supinatie vereisen.
Opmerking
Duw de radius en de ulna niet naar elkaar toe,
aangezien dit pijnlijk kan zijn.
254 Spieren
Test de m. pronator quadratus.
M. pronator quadratus
Origo (mediale zijde): facies anterior van het distale
vierde deel van de ulna.
Insertie (laterale zijde): facies anterior van het dis-
tale vierde deel van de radius.
Functie: pronatie van de onderarm.
Innervatie: n. medianus, C7, C8, Th1.
m. pronator
quadratus
Testen van de m. pronator quadratus
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de elleboog moet tegen het lichaam van de
patiënt gedrukt worden (door de patiënt zelf of door
de onderzoeker) om abductie in de schouder te
voorkomen.
Test: pronatie van de onderarm met volledige
flexie van de elleboog om het caput humerale van de
m. pronator teres insufficiënt te maken door deze te
verkorten.
Druk: tegen de onderarm net boven de pols (om
wringen van de pols te voorkomen) in de richting
van supinatie van de onderarm.
Opmerking
Duw de radius en de ulna niet naar elkaar toe,
aangezien dit pijnlijk kan zijn.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. supinator.
M. supinator
Origo: laterale epicondylus van de humerus, lig. col-
laterale radiale van de elleboog, lig. annulare radii
en crista m. supinatoris ulnae.
Insertie: facies lateralis van het proximale derde
deel van de radius, waarbij gedeelten van de facies
anterior en posterior worden bedekt.
Functie: supinatie van de onderarm.
Innervatie: n. radialis, C5, C6, (C7).
255
Test de m. supinator.
Testen van de m. supinator
Test m. supinator en m. biceps brachii
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: om beweging in de schouder te voorko-
men wordt de elleboog tegen het lichaam van de
patiënt vastgehouden.
Test: supinatie van de onderarm met de elleboog
ongeveer 908 gebogen.
Druk: tegen het distale gedeelte van de onderarm
boven de pols (om draaien van de pols te voorko-
men) in de richting van pronatie van de onderarm.
Zwakte: staat een pronatiestand van de onderarm
toe. Belemmert vele dagelijkse functies van de arm,
in het bijzonder handelingen die met eten te maken
hebben.
Contractuur: flexie van de elleboog met de onder-
arm in supinatie. Geeft een duidelijke belemmering
van de functies van de arm die gepaard gaan met
pronatie van de onderarm.
256 Spieren
Test de m. biceps brachii in verlengde positie.
Testen van de m. biceps brachii in verlengde positie
Uitgangshouding: zit of stand.
Fixatie: de onderzoeker houdt de schouder in re-
troflexie en de elleboog in extensie.
Test: supinatie van de onderarm.
Druk: tegen het distale eind van de onderarm bo-
ven de pols in de richting van pronatie. De patiënt
kan trachten de schouder te exoroteren om net te
doen of de onderarm in supinatie blijft als de druk
aan de onderarm wordt gegeven en deze begint te
proneren.
Test de m. biceps brachii in verkorte positie.
Testen van de m. biceps brachii in verkorte positie
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de onderzoeker houdt de schouder in an-
teflexie met de elleboog geheel geflecteerd. Het is
aan te raden de patiënt de vingers te laten buigen
om te voorkomen dat ze de bank raken, wat kan
gebeuren als de patiënt probeert de arm in de test-
positie te houden.
Test: supinatie van de onderarm.
Druk: tegen het distale eind van de onderarm bo-
ven de pols in de richting van pronatie. Geef geen
maximale druk omdat dan de m. biceps brachii in
actie komt en in deze verkorte positie misschien in
kramp raakt. Na een flinke kramp kan de spier ge-
durende enkele dagen erg gevoelig zijn. Deze test
moet alleen worden gebruikt als hulpmiddel bij de
differentiaaldiagnose.
Opmerking
Bij een laesie van de n. radialis waarbij de m.
supinator betrokken is, kan de testpositie niet
worden gehandhaafd. Zelfs als de m. biceps bra-
chii normaal is, zal de hand niet de volledig
gesupineerde stand kunnen vasthouden.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 257

M. biceps brachii en m. brachialis

Origo m. biceps brachii, caput breve: apex van processus

coracoideus van de scapula. m. biceps brachii
Origo caput longum: tuberculum supraglenoidale caput breve
van de scapula. caput longum
Insertie: tuberositas radii en de aponeurose van de
m. biceps brachii (de lacertus fibrosus).
Functie: anteflexie in het schoudergewricht. Het
caput breve helpt bij de adductie van de schouder.
Het caput longum kan helpen bij abductie van de m. brachialis
humerus als die geëxoroteerd is. Als de origo ge-
fixeerd is, buigt de elleboog waardoor de onderarm
naar de humerus toe beweegt en de onderarm supi-
neert. Als de insertie gefixeerd is, buigt de elleboog
waardoor de humerus naar de onderarm toe be- M. biceps brachii en m. brachialis.
weegt (bijv. bij optrek- of hangoefeningen).
Innervatie: n. musculocutaneus, C5, C6.

Origo m. brachialis: distale helft van de facies anterior

van de humerus en de mediale en laterale inter-
musculaire septae.
Insertie: tuberositas ulnae en de processus coro-
noideus ulnae.
Functie: als de origo gefixeerd is, buigt de elle-
boog, waardoor de onderarm naar de humerus toe
beweegt. Als de insertie vast punt is, buigt de elle-
boog waardoor de humerus naar de onderarm toe
beweegt (bijv. bij optrek- of hangoefeningen).
Innervatie: n. musculocutaneus en een kleine tak
van de n. radialis, C5, C6.

Testen van de mm. biceps brachii en brachialis

Uitgangshouding: zit of ruglig. Flexie in de elleboog met de onderarm in supinatie.

Fixatie: de onderzoeker plaatst één hand onder de
elleboog ter bescherming tegen de druk van de
bank.
Test: de elleboog ongeveer in 908 flexie en de on-
derarm in supinatie.
Druk: tegen het distale gedeelte van de onderarm
in extensierichting.
Zwakte: vermindert de mogelijkheid om de on-
derarm te buigen tegen de zwaartekracht in. Er is
een duidelijke belemmering bij dagelijkse activitei-
ten zoals eten en haar kammen.
Verkorting: flexiedeformiteit van de elleboog.

Opmerking

Als de m. biceps brachii en de m. brachialis zwak

zijn in het geval van een laesie van de n. muscu-
locutaneus, brengt de patiënt de onderarm in
pronatie voordat hij de elleboog buigt met behulp
van de m. brachioradialis, m. extensor carpi
radialis longus, m. pronator teres en de flexoren
van de pols.
De onderste afbeelding laat zien dat de m. biceps
brachii bij flexie tegen weerstand in actie komt, ook
als de onderarm in pronatie staat. Omdat de m.
Flexie in de elleboog met de onderarm in pronatie.
brachialis aan de ulna insereert, is de stand van de
onderarm – pronatie of supinatie – niet belangrijk
voor de werking van deze spier bij flexie van de
elleboog. De m. brachioradialis heeft iets meer
kracht in geproneerde dan in gesupineerde stand
tijdens de flexietest van de elleboog, hoewel deze
spier het sterkst is als de onderarm in de midden-
stand staat.
258 Spieren

m. triceps

caput
laterale

caput
longum

caput
mediale

m. anconeus

M. triceps brachii. M. anconeus.

M. triceps brachii en m. anconeus Testen van de m. triceps brachii en m. anconeus

Origo m. triceps brachii, caput longum: tuberculum in- Uitgangshouding: buiklig.

fraglenoidale scapulae. Fixatie: de schouder is 908 geabduceerd in de
Origo caput laterale: facies lateralis en facies poste- middenstand tussen exo- en endorotatie en de
rior van de proximale helft van het corpus humeri bovenarm wordt door de bank ondersteund. De
en septum intermusculare laterale. onderzoeker plaatst één hand onder de arm bij
Origo caput mediale: distale twee derde deel van de de elleboog om de arm tegen de druk van de bank
facies medialis en facies posterior van de humerus te beschermen.
distaal van de sulcus n. radialis en septum inter- Test: extensie van de elleboog naar iets minder
musculare mediale. dan volledige extensie.
Insertie: facies posterior van het olecranon ulnae Druk: tegen de onderarm in de flexierichting.
en fascia antebrachii.
Functie: extensie van de elleboog. Het caput lon-
gum geeft adductie en retroflexie in het schouder-
gewricht.
Innervatie: n. radialis, C6, C7, C8, Th1.
Origo m. anconeus: facies posterior van de epicon-
dylus lateralis humeri.
Insertie: laterale zijde van het olecranon en crani-
ale vierde deel van de facies posterior van het corpus
ulnae.
Functie: extensie van de elleboog en kan de ulna
stabiliseren bij pronatie en supinatie.
Innervatie: n. radialis, C7, C8.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 259

Tweede test m. triceps brachii en m. anconeus

Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de schouder is ongeveer 908 in anteflexie,
waarbij de arm loodrecht op de bank wordt vast-
gehouden.
Test: extensie van de elleboog naar iets minder
dan volledige extensie.
Druk: tegen de onderarm in de flexierichting.
Zwakte: heeft tot gevolg dat de onderarm niet
meer tegen de zwaartekracht in gestrekt kan wor-
den. Alle ADL-functies waarbij strekking van de
elleboog nodig is, zoals reiken naar een hoge plank,
worden bemoeilijkt, evenals het gooien van voor-
werpen of het duwen met gestrekte elleboog. De
patiënt wordt ook gehinderd in het gebruik van
krukken of een stok omdat de elleboog niet gestrekt
kan worden, waardoor de hand geen gewicht kan
nemen.
Contractuur: extensiedeformiteit van de elleboog.
Ernstige belemmering van ADL-functies waarbij
flexie van de elleboog nodig is.

Opmerking

Als de schouder tot horizontaal wordt geabdu-

Test de m. triceps brachii en m. anconeus.
ceerd (zie p. 258) is het caput longum van de m.
triceps brachii zowel over de schouder als over het
ellebooggewricht verkort. Bij horizontale abductie
van de schouder is het caput longum van de m.
triceps brachii verkort over het ellebooggewricht
en verlengd over het schoudergewricht. Door
deze biarticulaire werking treedt er een insuffi-
ciëntie op van het caput longum in buiklig omdat
dan over beide gewrichten verkorting optreedt,
waardoor de m. triceps brachii bij het testen in
buiklig minder druk kan weerstaan dan in ruglig.
De m. triceps brachii en de m. anconeus wer-
ken samen om de elleboog te strekken en het kan
daarom nuttig zijn deze twee spieren te diffe-
rentiëren. Aangezien de spierbuik van de m.
anconeus distaal van het ellebooggewricht loopt,
kan deze door middel van palpatie van de m.
triceps brachii worden onderscheiden. De tak van
de n. radialis naar de m. anconeus ontspringt
halverwege de humerus en is nogal lang. Het is
mogelijk dat bij een zenuwlaesie alleen deze tak
getroffen wordt en de m. triceps brachii kan blij-
ven functioneren. Verlamming van de m. anco-
neus vermindert de kracht van de extensie in de
elleboog. In een dergelijk geval kan de spierkracht
4 van de extensie feitelijk het resultaat zijn van
een normale spierkracht van de m. triceps brachii
en spierkracht 0 van de m. anconeus.
260 Spieren

M. brachioradialis.

Test de m. brachioradialis.

M. brachioradialis Testen van de m. brachioradialis

Origo: proximale tweederde deel van de margo late-
ralis van de humerus en het septum intermusculare
laterale.
Insertie: laterale zijde van de basis van de proces-
sus styloideus.
Functie: flexie van het ellebooggewricht. Helpt bij
pronatie en supinatie van de onderarm als deze be-
wegingen worden tegengehouden.
Innervatie: n. radialis, C5, C6.
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Fixatie: de onderzoeker plaatst één hand onder de
elleboog om die te beschermen tegen de druk van de
bank.
Test: flexie van de elleboog met de onderarm in de
middenstand tussen supinatie en pronatie. De
spierbuik van de m. brachioradialis (zie foto) moet
kunnen worden gezien en gevoeld gedurende deze
test omdat ook andere spieren voor flexie van de
elleboog kunnen zorgen.
Druk: tegen de onderarm in de extensierichting.
Zwakte: vermindert de buigkracht in de elleboog
en de kracht bij pronatie en supinatie naar de mid-
denstand.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 261

Bewegingsuitslag van duim en vingers

Kendall Palmer & Reese & Clarkson AAOS (2002) AMA (2002)
Eppler (1990) Bandy (2002) (2000)

gewricht duim

CMC flexie 15 0-15 0-15 0-15 0-15

extensie 20 0-70 0-20 0-20 0-20

abductie 60 0-60 0-70 0-70 0-70 0-50

oppositie palmaire zijde

duim tegen pal-
maire zijde pink

MCP flexie 50 0-50 0-50 0-50 0-50 0-60

extensie 0 50-0 0 0 0

IP flexie 80 0-80 0-65 0-80 0-80 0-80

extensie 0 80-0 0-10-20 0-20 0-10

vingers

MCP flexie 90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90

extensie 0 90-0 0-20 0-45 0-45

abductie 20 0-20

PIP flexie 100 0-120 0-100 0-100 0-100 0-100

extensie 0 120-0 0 0

DIP flexie 70 0-80 0-70 0-90 0-90 0-70

extensie 0 80-0 0 0

NB De getallen in deze tabel laten zien dat er geen als de klinische praktijk. Wanneer de mobiliteit be-
overeenstemming bestaat over de bewegingsuitslag perkt is, moet de gemeten waarde tussen haakjes
van duim en vingers. De door ons gekozen waarden worden vermeld. Wanneer het gewricht hypermo-
zijn representatief voor zowel bestaande bronnen biel is, moet de gemeten waarde worden omcirkeld.
262 Spieren

Spierkrachttests voor duim en vingers

gradatie omschrijving

0 geen voelbare contractie

1 zwakke contractie van de spierbuik of prominentie van de pees

2– beweging over een klein deel van het bewegingstraject

2+ beweging over een redelijk deel van het bewegingstraject

3- beweging over vrijwel het gehele bewegingstraject

3 beweging over het gehele bewegingstraject

3+/4– beweging over het gehele bewegingstraject tegen lichte druk

4/4+ beweging over het gehele bewegingstraject tegen matige druk

5 beweging over het gehele bewegingstraject tegen maximale druk

De zwaartekracht speelt geen rol van betekenis bij volgen, in overeenstemming met de Clinical Assess-
het testen van de kracht van de spieren van de duim ment Recommendations van de American Society of
en de vingers omdat het gewicht van de ossa meta- Hand Therapists (Fess & Movan, 1992).
carpalia en falangen verwaarloosbaar is in vergelij- Duidelijke zwakte van de spieren van de duim en
king met de spierkracht. In de eerste druk van dit de vingers is vaak een teken van een peesscheuring
boek werd opgemerkt dat ‘de spieren van de vingers of entrapmentsyndroom. Als een objectieve meting
en tenen en de rotatoren van de onderarm ongeveer van de kracht van de functionele greep nodig is,
veertig procent van de tests voor de extremiteiten kunnen dynamometers die de kracht van het grij-
uitmaken’. Om de betrouwbaarheid van de tests te pen en knijpen meten nuttig zijn.
vergroten, moet men de richtlijnen van de Kendalls

Registratiekaart bewegingsuitslagen
BOVENSTE EXTREMITEIT (M.U.V. DE VINGERS)

Naam ............................................................................................................................................. Nummer .................................................

Diagnose ....................................................................................................................................... Leeftijd ...................................................

Eerste optreden van de klacht...................................................................................................... Arts .........................................................

datum gemiddelde datum

onderzoek beweging* bewegings- onderzoek
verricht door uitslag verricht door
anteflexie 45
retroflexie 180
bewegingsuitslag 225
abductie 180
linker- rechter-
adductie 0
schouder schouder
bewegingsuitslag 180
horiz. adductie 90
horiz. abductie 30
bewegingsuitslag 120
exorotatie 90
endorotatie 70
bewegingsuitslag 160
extensie 0
linker- rechter-
flexie 145
elleboog elleboog
bewegingsuitslag 145
supinatie 90
linker- rechter-
pronatie 90
onderarm onderarm
bewegingsuitslag 180
dorsaalflexie 70
palmairflexie 80
linker- bewegingsuitslag 150 rechter-
pols adductie 45 pols
abductie 20
bewegingsuitslag 65

* Als nulstand geldt het referentievlak. Wanneer een lichaamsdeel aan het einde van een beweging de nulstand benadert maar niet bereikt, is het
aantal graden van de beweging negatief (aangegeven met een minteken). Bij het berekenen van de bewegingsuitslag moet dit getal afgetrokken
worden.

Registratiekaart van de gewrichtsbewegingen.

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
j
6.3 Schouder
Gewrichten
De schoudergordel is een complexe structuur, die
veel bewegingen efficiënt kan uitvoeren. Het ge-
wricht is echter ook kwetsbaar omdat het op veel
manieren wordt belast.
Om de bouw en de functies van de schoudergor-
del te beschrijven, moeten eerst een aantal veelge-
bruikte termen worden gedefinieerd:
– sterno, sternalis: met betrekking tot het sternum
(borstbeen);
– costo, costalis: met betrekking tot een rib of rib-
ben;
– claviculair, clavicularis: met betrekking tot de
clavicula (het sleutelbeen);
– acromiaal, acromialis: met betrekking tot het
acromion (de schoudertop);
– gleno, glenoidalis: met betrekking tot de cavitas
glenoidalis van de scapula;
– humeraal, humeralis: met betrekking tot de hu-
merus (het opperarmbeen);
– vertebraal, vertebro, vertebralis: met betrekking
tot de wervels en/of de wervelkolom;
– chondraal, chondro: met betrekking tot kraak-
been.
In het algemeen geeft de naam van een gewricht
geen aanwijzing over het type weefsel dat de botten
met elkaar verbindt. Er is echter een uitzondering
op deze regel waarnaar vaak verwezen wordt: het
kraakbeen tussen het sternum en de ribben. De
naam sternochondraal gewricht zou gerechtvaar-
digd zijn omdat het kraakbeen in ruime mate aan-
wezig is. Maar dan moet eigenlijk ook de verbin-
ding tussen het kraakbeen en de rib (costochondraal
of chondrocostaal) aangegeven worden en dat is niet
wenselijk.
Met dit voorbehoud wordt een gewricht in dit
boek gedefinieerd als een verbinding tussen botten
die in stand wordt gehouden door fibreus, cartila-
gineus of synoviaal weefsel. De gewrichten worden
benoemd op basis van de botstukken die ze verbin-
den. De schoudergordel kent de volgende gewrich-
ten.
– Art. sternocostalis: verbindt het sternum met het
sternale einde van tien ribben (zeven direct en
drie indirect).
– Art. sternoclavicularis: verbindt het manubrium
sterni met het mediale einde van de clavicula.
– Art. acromioclavicularis: verbindt het acromion
met het laterale einde van de clavicula.
– Art. glenohumeralis: verbindt de kop van de hu-
merus met de gewrichtskom van de scapula (en is
dus een kogelgewricht).
– Costovertebrale articulaties (articulaties tussen
ribben en wervels): omvat de verbindingen tussen
de kop van elke rib en twee aangrenzende wer-
vellichamen (art. capitis costae) en de verbinding
tussen de facies articularis tuberculi costae en de
processus transversus vertebrae (art. costotrans-
versaria).
263
Articulaties
Stedman’s Concise Medical Dictionary (Dirckx, 2001)
geeft de volgende definitie van ‘articulatie’: (1) syno-
viaal gewricht; (2) een zodanig losse verbinding dat
beweging tussen de verbonden delen mogelijk is.
Volgens de eerste definitie kunnen de termen
‘gewricht’ en ‘articulatie’ door elkaar gebruikt wor-
den, zoals vaak wordt gedaan en ongetwijfeld ook
in de toekomst zal gebeuren. De tweede definitie
maakt het echter mogelijk de term een bredere be-
tekenis te geven. In dit boek wordt een articulatie
gedefinieerd als een verbinding van bot naar spier
naar bot. Bij het benoemen van de articulaties wor-
den steeds de origo en de insertie van de spier be-
trokken. (Noot van de vertaler: in dit boek worden
de termen ‘gewricht’ en ‘articulatio’ (art.) als syno-
niem gebruikt en articulatie in de zin van de tweede
definitie.)
Het is bijzonder nuttig om dit onderscheid te
maken tussen gewricht en articulatie. Wanneer de
term ‘articulatie’ wordt gebruikt, betekent dit dat
de botstukken verbonden worden door spierweefsel.
In de tabel op pagina 266 en 267 worden tien ver-
schillende typen verbindingen onderscheiden op
basis van de met elkaar verbonden botstukken en
vijfentwintig articulaties op basis van de erbij be-
trokken spieren.
De term ‘glenohumeralis’ geeft een correcte be-
schrijving van het schoudergewricht, maar ‘gleno-
humerale articulaties’ moet niet gebruikt worden
om articulaties van de schoudergordel te benoemen.
De twee spieren die hun origo hebben in de cavitas
glenoidalis, insereren niet aan de humerus; de ene
insereert aan de radius en de andere aan de ulna.
Opmerking
Vermijd het gebruik van de woorden ‘protractie’
en ‘retractie’ om bewegingen van de scapula te
beschrijven, omdat ze niet accuraat en gedetail-
leerd genoeg zijn om de stand en de beweging
van dit botstuk te verklaren. De scapula moet
weliswaar abduceren voordat een ‘protractie’ van
de arm en de schouder kunnen plaatsvinden,
maar laterorotatie van de angulus inferior, voor-
overkanteling en elevatie kunnen hierbij ook
optreden. ‘Retractie’ van de arm en de schouder
vereisen adductie en – meestal – mediorotatie
van de scapula, maar elevatie en depressie kun-
nen hierbij ook een rol spelen.
264 Spieren

Gewrichten
1. art. acromioclavicularis
2. art. glenohumeralis
3. art. sternoclavicularis

Articulaties
1. tussen vertebrae en clavicula
2. tussen vertebrae en scapula
3. tussen ribben en clavicula

m. trapezius pars
descendens anterior

m. trapezius pars 2
descendens posterior

1
m. subclavius 3 3
2

Gewrichten en articulaties van de schoudergordel (1).

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 265

Gewrichten Gewrichten
1. art. acromioclavicularis 1. artt. costovertebrales
2. art. glenohumeralis 2. art. glenohumeralis
3. art. sternoclavicularis
4. artt. sternocostales Articulaties
1. tussen vertebrae en clavicula
Articulaties 2. tussen vertebrae en scapula
1. tussen vertebrae en clavicula
2. tussen ribben en clavicula
3. tussen ribben en scapula

m. trapezius pars
descendens anterior

m. trapezius pars
descendens anterior 1 m. trapezius pars
descendens posterior
2
1
1
m. subclavius
2 3 1

2 1 2
m. pectoralis
4 1
minor
3
4

Gewrichten en articulaties van de schoudergordel (2).

266 Spieren

Articulaties van de schoudergordel

articulatie spier origo insertie functie

claviculohumeraal m. deltoideus anterior ventrale rand van het tuberositas deltoidea abductie in het schouder-
laterale derde deel van de humeri gewricht
clavicula

m. pectoralis major pars voorzijde van de sternale crista tuberculi majoris van anteflexie, endorotatie en
clavicularis helft van de clavicula de humerus horizontale adductie

sternohumeraal m. pectoralis major pars voorzijde van het sternum, crista tuberculi majoris van depressie van de schou-
sternocostalis kraakbeen van de eerste de humerus dergordel en adductie van
zes of zeven ribben de humerus schuin naar
caudaal

scapulohumeraal m. coracobrachialis apex van de processus mediale zijde van de anteflexie en adductie in
coracoideus scapulae humerusschacht tegenover het schoudergewricht
de tuberositas deltoidea

m. deltoideus pars media margo lateralis en facies tuberositas deltoidea abductie in het schouder-
superior van het acromion humeri gewricht

m. deltoideus pars labium inferior van de tuberositas deltoidea abductie in het schouder-
posterior achterrand van de spina humeri gewricht
scapulae

m. supraspinatus mediale twee derde deel tuberculum majus humeri abductie in het schouder-
van de fossa supraspinata en het gewrichtskapsel van gewricht
de schouder

m. infraspinatus mediale twee derde deel tuberculum majus humeri exorotatie in het schou-
van de fossa infraspinata en het gewrichtskapsel van dergewricht
de schouder

m. subscapularis fossa subscapularis tuberculum minus van endorotatie in het schou-

de humerus en het dergewricht
gewrichtskapsel van de
schouder

m. teres major angulus inferior en margo crista tuberculi minoris van endorotatie, adductie en
lateralis scapulae de humerus retroflexie in het schou-
dergewricht

m. teres minor bovenste twee derde deel tuberculum majus humeri exorotatie in het schou-
van de achterzijde van de en het gewrichtskapsel van dergewricht
margo lateralis scapulae de schouder

vertebrocostohumeraal m. latissimus dorsi processus spinosi van de sulcus intertubercularis endorotatie, adductie en
laatste zes thoracale wer- van de humerus retroflexie in het schou-
vels, door de fascia thora- dergewricht
columbalis vanaf de lum-
bale en sacrale wervels, de
onderste drie of vier ribben,
en het achterste derde deel
van de crista iliaca en een
slip vanaf de angulus
inferior van de scapula

costoclaviculair m. subclavius kraakbeen van de eerste rib facies inferior van het trekt de schouder naar
acromion ventraal en caudaal
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
articulatie spier
costoscapulair m. pectoralis minor
m. serratus anterior
scapuloradiaal m. biceps brachii caput
longum
m. biceps brachii caput
breve
scapulo-ulnair m. triceps brachii caput
longum
vertebroclaviculair m. trapezius ventrale ve-
zels van pars descendens
vertebroscapulair m. trapezius dorsale vezels
van pars descendens
m. trapezius pars trans-
versa
m. trapezius pars ascen-
dens
m. levator scapulae
m. rhomboideus minor
m. rhomboideus major
ª Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
origo
derde, vierde en vijfde rib
bij het ribkraakbeen
eerste tot achtste of
negende rib
tuberculum supraglenoi-
dale scapulae
apex van de processus
coracoideus scapulae
tuberculum infraglenoidale
scapulae
occiput en cervicale wer-
vels
protuberantia occipitalis
externa, linea nuchae
superior, lig. nuchae en
processus spinosus van C7
processus spinosi van Th1
tot en met Th5
processus spinosi van Th6
tot en met Th12
processus transversi van C1
tot en met C4
lig. nuchae, processus
spinosi van C7 en Th1
processus spinosi van Th1
tot en met Th5
insertie
processus coracoideus
scapulae
binnenzijde van de margo
medialis scapulae
tuberositas radii en lacer-
tus fibrosus
tuberositas radii en lacer-
tus fibrosus
facies posterior van
olecranon ulnae en
fascia antebrachii
laterale derde deel van de
clavicula
acromion
margo medialis van het
acromion en labium supe-
rior van de spina scapulae
tuberculum van de apex
van de spina scapulae
margo medialis van de
scapula craniaal van trigo-
num spinae scapulae
margo medialis ter hoogte
van trigonum spinae sca-
pulae
margo medialis scapulae
caudaal van trigonum
spinae scapulae
267
functie
trekt de schouder naar
ventraal en caudaal
abductie en rotatie van de
scapula (naar craniaal door
de bovenste vezels en naar
caudaal door de onderste
vezels)
anteflexie en bijdrage
aan de abductie in het
schoudergewricht
anteflexie en bijdrage aan
de adductie in het schou-
dergewricht
adductie en retroflexie in
het schoudergewricht;
extensie van de elleboog
elevatie van de clavicula
elevatie en exorotatie van
de scapula
adductie en bijdrage aan
de exorotatie van de sca-
pula
adductie en depressie en
bijdrage aan de exorotatie
van de scapula
elevatie en bijdrage aan de
endorotatie van de scapula
adductie, elevatie en
endorotatie van de
scapula
adductie, elevatie en
endorotatie van de
scapula
268 Spieren

Samenwerkende spieren van schouder en scapula

bewegingsmogelijkheid schouderspieren spieren van de scapula

volledige anteflexie (tot 1808) anteflexoren: abductor:

. m. deltoideus pars anterior . m. serratus anterior
. m. biceps brachii
. m. pectoralis major pars clavicularis
. m. coracobrachialis

exorotatoren: exorotatoren:
. m. infraspinatus . m. serratus anterior
. m. teres minor . m. trapezius
. m. deltoideus pars posterior

volledige abductie (tot 1808) abductoren: adductor:

. m. deltoideus . m. trapezius als stabilisator van de scapula
. m. supraspinatus tijdens adductie
. m. biceps brachii caput longum

exorotatoren: exorotatoren:
. m. infraspinatus . m. trapezius
. m. teres minor . m. serratus anterior
. m. deltoideus posterior

volledige retroflexie (tot 1808) retroflexoren: adductoren, endorotatoren en elevatoren:

. m. deltoideus pars posterior . mm. rhomboidei
. m. teres major . m. levator scapulae
. m. latissimus dorsi
. m. triceps brachii caput longum

vooroverkanteling door:
. m. pectoralis minor

volledige adductie naar lateraal tegen weer- adductoren: adductoren:

stand . m. pectoralis major . mm. rhomboidei
. m. teres major . m. trapezius
. m. latissimus dorsi
. m. triceps brachii caput longum
. m. biceps brachii caput breve
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Sternoclaviculair gewricht
Het sternoclaviculaire gewricht laat beweging toe in
dorsoventrale richting rond een longitudinale as, in
craniale en caudale richting rond een sagittale as en
rotatie rond een transversale as. Deze bewegingen
worden iets verzwaard overgebracht op de scapula
door het acromioclaviculaire gewricht. De bijko-
mende bewegingen van de schoudergordel die hier
worden beschreven, zijn die van de scapula.
Scapula
De scapula is verbonden met de humerus door het
glenohumerale gewricht en met de clavicula door
het acromioclaviculaire gewricht.
In de anatomische positie, met de bovenrug in de
juiste stand, ligt de scapula ongeveer tussen de
tweede en zevende rib tegen de thorax; de margines
mediales lopen vrijwel evenwijdig en liggen onge-
veer 7 tot 10 centimeter van elkaar.
De spieren die de scapula met de thorax aan de
voorzijde en de wervelkolom aan de achterzijde
verbinden, geven er steun en beweging aan. Ze
hebben een schuin verloop zodat hun trekrichting
zowel rotatoire als lineaire bewegingen van de sca-
pula kan bewerkstelligen. Daaruit volgt dat de be-
wegingen die aan de scapula toegeschreven worden
niet als geı̈soleerde bewegingen voorkomen. Aan-
gezien de contouren van de thorax rond zijn, gaan
abductie en adductie, en in mindere mate ook ele-
elevatie
vooroverkanteling
endorotatie
adductie van de cavitas
glenoidalis
endorotatie van
de angulus inferior
depressie
Bewegingen van de scapula.
269
vatie en depressie, samen met een lichte mate van
rotatie of kanteling.
Hoewel de bewegingen niet zuiver lineair zijn,
worden zeven basisbewegingen van de scapula
onderscheiden.
1 Adductie: een glijdende beweging waarbij de
scapula naar de wervelkolom toe beweegt.
2 Abductie: een glijbeweging waarbij de scapula
van de wervelkolom af beweegt en – de contour
van de thorax volgend – bij volledige abductie
een dorsolaterale stand aanneemt.
3 Exo- of laterorotatie: een beweging rond een sa-
gittale as waarbij de angulus inferior naar lateraal
beweegt, en de cavitas glenoidalis naar craniaal.
4 Endo- of mediorotatie: een beweging rond een
sagittale as waarbij de angulus inferior naar
mediaal beweegt, en de cavitas glenoidalis naar
caudaal.
5 Vooroverkanteling: een beweging rond een fron-
tale as waarbij de processus coracoideus in een
ventrale en caudale richting beweegt terwijl de
angulus inferior in een dorsale en craniale rich-
ting beweegt. Men kan zeggen dat de processus
coracoideus ventraal naar beneden getrokken
wordt. Deze beweging gaat samen met elevatie.
6 Elevatie: een glijbeweging waarbij de scapula
naar craniaal beweegt zoals bij het optrekken van
de schouders.
7 Depressie: een glijbeweging waarbij de scapula
naar caudaal beweegt. Depressie is het tegenge-
stelde van zowel elevatie als vooroverkanteling.
exorotatie
van de
cavitas glenoidalis
abductie
exorotatie van
de angulus inferior
270 Spieren
Schoudergewricht
Het schoudergewricht, dat ook wel het glenohume-
rale gewricht en art. humeri genoemd wordt, is een
articulatio spheroidea (kogelgewricht) dat wordt
gevormd door de articulatie van het caput van de
humerus en de cavitas glenoidalis van de scapula.
Het is het meest mobiele en minst stabiele gewricht
van het lichaam en is zeer kwetsbaar voor letsel. De
stabiliteit en stand van dit gewricht wordt bepaald
door aangrenzende articulaties tussen spieren en
botstukken. Vanwege de mobiliteit van dit gewricht
en de vele bewegingen die de spieren van de schou-
der en de scapula maken, is een goede spierbalans
essentieel voor de stabiliteit in dit gebied. De func-
ties van de spieren van de hals en de schouder zijn
nauw met elkaar verbonden en er kan compensatie
of aanpassing optreden bij spierzwakte of als spie-
ren verkort zijn. Behalve zes basisgewrichtsbewe-
gingen moeten nog twee bewegingen in het hori-
zontale vlak en de circumductie gedefinieerd wor-
den.
Anteflexie en retroflexie zijn bewegingen rond
een transversale as. Anteflexie is de beweging in
ventrale richting. Vanuit een stand van 458 retro-
flexie (arm achterwaarts gestrekt) kan een baan be-
schreven worden door de anatomische nulstand tot
1808 boven het hoofd. De stand van 1808 boven het
hoofd wordt echter alleen bereikt door de gecombi-
neerde beweging van het schoudergewricht en de
schoudergordel. In het glenohumerale gewricht kan
slechts ongeveer 1208 anteflexie plaatsvinden. De
resterende 608 is het gevolg van de abductie en la-
terorotatie van de scapula, waardoor de cavitas gle-
noidalis meer naar voren komt te staan en de hu-
merus verder kan bewegen naar een volledig verti-
cale stand. De schouderbladbeweging is eerst varia-
bel, maar na 608 anteflexie bestaat er een relatief
constante verhouding tussen de beweging van de
humerus en de scapula. Inman en medewerkers
ontdekten dat tussen 308 en 1708 anteflexie het
glenohumerale gewricht verantwoordelijk is voor
108 en de rotatie van de scapula voor 58 van elke
158 beweging (Inman e.a., 1944).
Retroflexie is de beweging in dorsale richting en
beslaat theoretisch gesproken het bewegingstraject
van 1808 anteflexie tot 458 retroflexie. Als de elle-
boog gebogen is, is de omvang van de retroflexie in
de schouder groter omdat dan de spanning op de m.
biceps brachii is afgenomen.
Abductie en adductie zijn bewegingen rond een
sagittale as. Abductie is de beweging in laterale
richting over 1808, tot een verticale stand boven het
hoofd. Deze eindstand is dezelfde als die vanuit
anteflexie en komt tot stand door bewegingen van
de schoudergordel en het schoudergewricht. Ad-
ductie is de beweging in mediale richting naar het
mediosagittale vlak en beschrijft theoretisch gezien
het bewegingstraject van volledige elevatie boven
het hoofd via de anatomische nulstand tot een stand
schuin omhoog, voor het lichaam langs.
Horizontale abductie en horizontale adductie zijn
bewegingen in een transversaal vlak rond een lon-
gitudinale as. Horizontale abductie is een beweging
in dorsolaterale richting; horizontale adductie is
een beweging in ventromediale richting. De eind-
stand van volledige horizontale adductie is dezelfde
als die van adductie schuin omhoog voor het
lichaam langs. In het ene geval beweegt de arm
horizontaal naar de positie, in het andere beweegt
hij schuin omhoog naar die positie.
De omvang van de horizontale abductie, die voor
een groot gedeelte wordt bepaald door de lengte van
de m. pectoralis major, varieert sterk. Als men voor
de meting 908 anteflexie van de humerus als nul-
stand neemt, zou de normale uitslag van horizon-
tale abductie ongeveer 908 moeten zijn en van ho-
rizontale adductie ongeveer 408. Dit kan men het
snelst beoordelen door te controleren of de hand op
de tegenoverliggende schouder geplaatst kan wor-
den.
Endorotatie en exorotatie zijn bewegingen rond
een longitudinale as door de humerus. Endorotatie
is een beweging waarbij de facies anterior van de
humerus naar het mediosagittale vlak draait. Exo-
rotatie is een beweging waarbij de facies anterior
van de humerus van het mediosagittale vlak af
draait.
De bewegingsuitslag van endorotatie en exorota-
tie varieert met de mate van elevatie in abductie of
anteflexie. Om de gewrichtsbewegingen te meten,
gaat men uit van de nulstand waarbij de schouder
908 geabduceerd is, de elleboog rechthoekig gebo-
gen is en de onderarm loodrecht op het frontale vlak
staat. Vanuit deze stand wordt bij exorotatie van de
schouder een bewegingstraject van 908 beschreven
tot een stand waarbij de onderarm parallel aan het
hoofd staat. Bij endorotatie wordt een traject van
ongeveer 708 beschreven als er geen beweging van
de schoudergordel toegestaan wordt. Als men voor-
overkanteling van de scapula toelaat, kan de onder-
arm een baan van 908 beschrijven tot een stand
evenwijdig aan het lichaam.
Als de arm vanuit de anatomische stand geabdu-
ceerd of geanteflecteerd wordt, wordt de exorotatie
niet gehinderd, maar is de endorotatie beperkt. Als
de arm geadduceerd of geretroflecteerd wordt, blijft
de uitslag van de endorotatie gelijk en neemt die
van de exorotatie af. Bij het mobiliseren van een
beperkt schoudergewricht moet men er rekening
mee houden dat herstel van de normale exorotatie
een vereiste is om volledige anteflexie of abductie
mogelijk te maken.
Circumductie combineert achtereenvolgens ante-
flexie, abductie, retroflexie en adductie wanneer de
arm een kegelvorm beschrijft met het glenohume-
rale gewricht als top. Deze opeenvolging van bewe-
gingen kan in beide richtingen plaatsvinden en
wordt gebruikt om de totale bewegingsuitslag van
het schoudergewricht te vergroten, zoals bij de oe-
feningen volgens Codman of bij oefeningen aan het
schouderrad.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 271

abductie retroflexie

exorotatie

endorotatie

anteflexie rotatie

Bewegingen van het schoudergewricht.

NB Horizontale adductie en abductie zijn niet afgebeeld.
272 Spieren
m. pectoralis
major
m. teres
major
m. latissimus
dorsi
m. latissimus
dorsi
Lengtetests voor de spieren van het
schoudergewricht en de scapula
Een volledige bewegingsuitslag in het schouderge-
wricht en de scapula bij het uitstrekken van de arm
boven het hoofd in anteflexie of abductie vereist
voldoende lengte van de m. pectoralis major, m.
pectoralis minor, m. latissimus dorsi, m. teres ma-
jor, m. subscapularis en de mm. rhomboidei.
De volledige bewegingsuitslag van de exorotatie
vereist een normale lengte van de endorotatoren,
dat wil zeggen de m. pectoralis major, m. latissimus
dorsi, m. teres major en m. subscapularis. De volle-
dige bewegingsuitslag van de endorotatie vereist
een normale lengte van de exorotatoren, dat wil
zeggen de m. teres minor, m. infraspinatus en m.
deltoideus pars posterior.
Om nauwkeurig te kunnen testen in de diverse
bewegingsrichtingen mag er geen compensatie
m. levator
scapulae
m. rhomboideus minor
m. rhomboideus major
plaatsvinden door bewegingen van de romp. De
stand van de romp is gestandaardiseerd: de persoon
ligt op de rug met gebogen knieën en de onderrug
afgevlakt op een plat oppervlak. De bank mag geen
zachte bekleding hebben. Eventueel kan een opge-
vouwen deken gebruikt worden om het comfort van
de persoon te vergroten.
Als de onderrug hol trekt en het contact met de
bank verliest, lijkt de anteflexie in de schouder of de
exorotatie groter en de endorotatie kleiner dan de
feitelijke bewegingsuitslag in de schouder en de
scapula. Als de borst wat naar beneden staat, lijkt de
anteflexie en de exorotatie in de schouder kleiner en
de endorotatie groter dan de feitelijke bewegings-
uitslag.
Als de romp lateroflexie vertoont met de con-
vexiteit naar de geteste zijde, lijkt de abductie
groter dan de feitelijke bewegingsuitslag in de
schouder en de scapula.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Lengtetest m. pectoralis minor
Benodigdheden: stevige bank zonder polstering.
Uitgangshouding: ruglig met de armen langs het
lichaam en de ellebogen gestrekt, de handpalmen
naar boven, de knieën gebogen en de onderrug af-
gevlakt op de bank.
Test: de onderzoeker staat aan het hoofdeinde van
de bank en observeert de stand van de schoudergor-
del. Op de afbeelding heeft de m. pectoralis minor
links een normale lengte en is deze rechts verkort.
De mate van verkorting wordt afgemeten aan de af-
stand van de schouder tot de bank en aan de weer-
stand tegen neerwaartse druk tegen de schouder. De
verkorting kan licht, matig of aanzienlijk zijn.
Test 1.
Test 3.
Test voor verkorting van spieren die depressie geven van
de processus coracoideus
Test 1. De proefpersoon ligt op de rug op een stevige
bank met de armen langs het lichaam en de ellebo-
gen gestrekt, de handpalmen naar boven, de knieën
gebogen en de onderrug afgevlakt op de bank. Er
lijkt enige vooroverkanteling van de schouder te
bestaan, wat veroorzaakt zou kunnen worden door
verkorting van de m. pectoralis minor.
Test 2. De onderzoeker gaat aan de linkerkant van
de proefpersoon staan, legt de palm van de linker-
hand op de voorzijde van de schouder van de proef-
persoon en drukt deze stevig tegen de bank om de
vooroverkanteling te corrigeren. De weerstand is
een maat voor de verkorting van de spieren die
aanhechten aan de processus coracoideus.
273
Normale lengte links; rechts verkort, waardoor de
schouder naar voren komt.
Test 2.
Test 4.
Test 3. Om de m. pectoralis minor geı̈soleerd te tes-
ten, is het noodzakelijk elk van de andere spieren
insufficiënt te maken. Terwijl de onderzoeker met
de linkerhand druk blijft geven tegen de schouder,
gebruikt hij de rechterhand om de elleboog van de
proefpersoon volledig te buigen om de m. biceps
brachii insufficiënt te maken. Wanneer het schou-
dergebied enigszins naar beneden kan worden ge-
duwd, is de m. biceps brachii verkort.
Test 4. Terwijl hij druk blijft geven tegen de schou-
der, tilt de onderzoeker de elleboog van de proef-
persoon ongeveer 15 tot 20 cm van de bank om de m.
coracobrachialis insufficiënt te maken. Wanneer de
schouder verder omlaag gedrukt kan worden, is de
m. coracobrachialis verkort. De verkorting die dan
nog bestaat, moet toegeschreven worden aan de m.
pectoralis minor.
274 Spieren
Links: normale lengte van de m. pectoralis major pars sternocostalis.
Rechts: normale lengte van de m. pectoralis major pars clavicularis.
Lengtetest m. pectoralis major
Benodigdheden: stevige bank zonder zachte bekle-
ding.
Uitgangshouding: ruglig met gebogen knieën, on-
derrug afgevlakt op de bank.
Testbeweging voor de pars sternocostalis: de onderzoe-
ker plaatst de arm in ongeveer 1358 abductie (even-
wijdig aan het vezelverloop van de pars sterno-
costalis) met gestrekte elleboog. De schouder staat
dan in exorotatiestand.
Normale spierlengte: de arm hangt af op de bank
terwijl de onderrug afgevlakt op de bank blijft.
Verkorting: de gestrekte arm zakt niet naar de
bank. De beperking kan genoteerd worden als licht,
matig of aanzienlijk of in graden na meting met een
goniometer of in centimeters na meting van de af-
stand tussen de laterale epicondylus en de bank.
Testbeweging voor de pars clavicularis: de onderzoeker
plaatst de arm in horizontale abductiestand met
De pars clavicularis van de m. pectoralis major is langer
dan normaal.
gestrekte elleboog en de schouder in exorotatie-
stand (de handpalm wijst naar boven).
Normale spierlengte: volledige horizontale abductie
en exorotatie, de arm plat op de bank zonder rotatie
van de romp.
Verkorting: de arm zakt niet naar de bank. De be-
perking kan genoteerd worden als licht, matig of
aanzienlijk of in graden na meting met een gonio-
meter of in centimeters na meting van de afstand
tussen de laterale epicondylus en de bank. Een aan-
zienlijke bewegingsbeperking wordt slechts zelden
waargenomen bij deze test.
Opmerking
Een verkorting van de fascia acromioclavicularis
kan invloed hebben op de lengtetest van de m.
pectoralis major pars clavicularis.
Test voor te grote lengte: plaats de patiënt met het
schoudergewricht aan de rand van de bank zodat de
arm van de bank af kan hangen. Noteer de abnor-
male lengte als licht, matig of aanzienlijk of in gra-
den na meting met een goniometer. Een te grote
bewegingsuitslag is niet ongewoon.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Links: normale lengte. Rechts: verkort.
Lengtetests m. teres major, m. latissimus dorsi en mm.
rhomboidei
Benodigdheden: stevige bank zonder polstering.
Uitgangshouding: ruglig met de armen langs het
lichaam en de ellebogen gestrekt, de knieën gebo-
gen en de onderrug afgevlakt op de bank.
Testbeweging: de proefpersoon heft beide armen in
anteflexie boven het hoofd terwijl de armen dicht
bij het hoofd blijven en laat de armen dan naar de
bank zakken, waarbij de onderrug vlak gehouden
moet worden.
Normale lengte: de proefpersoon is in staat de ar-
men tot op de bank te laten zakken terwijl ze dicht
bij het hoofd gehouden worden.
Verkorting: onvermogen de armen op de bank te
laten zakken. De verkorting kan genoteerd worden
als licht, matig of aanzienlijk of in graden na me-
ting van de hoek tussen de bank en de humerus of in
centimeters na meting van de afstand tussen de
bank en de laterale epicondylus.
275
Opmerking
Verkorte bovenste buikspieren trekken de borst
naar beneden en de schouders mogelijk naar
voren, wat van invloed is op de test. Ook een
thoracale kyfose belet de proefpersoon de
schouder op de tafel te krijgen.
Aanspannen van de m. pectoralis minor kan-
telt de scapula naar voren, waardoor de schou-
dergordel in ventrocaudale richting getrokken
wordt. Door de verandering in de stand van de
schoudergordel lijkt de anteflexie in het schou-
dergewricht beperkt, zelfs als de bewegingsuitslag
normaal is omdat de arm niet omlaag gebracht
kan worden om de bank aan te raken.
Verkorting van de m. pectoralis minor is een
belangrijke factor bij veel gevallen van pijn in de
arm. Doordat deze spier aanhecht aan de pro-
cessus coracoideus, trekt een verkorting van de
m. pectoralis minor de processus in ventrocau-
dale richting. Hierdoor wordt druk uitgeoefend op
de fasciculi van de plexus brachialis en de bloed-
vaten die liggen tussen de processus coracoideus
en de ribbenboog, waardoor een impingement-
syndroom kan ontstaan (zie p. 308 t/m 310).
276 Spieren

Endorotatoren. Exorotatoren.

Lengtetests schouderrotatoren Test voor de lengte van de exorotatoren: endorotatie van

Benodigdheden: stevige bank zonder polstering.
Uitgangshouding: ruglig met de onderrug afgevlakt
op de bank, de arm op schouderhoogte (908 abduc-
tie) met de elleboog langs de rand van de bank en in
908 flexie en de onderarm loodrecht op de bank.
Test voor de lengte van de endorotatoren: exorotatie
van de schouder, waarbij de onderarmen naar de
bank gebracht moeten worden evenwijdig aan het
hoofd. De rug mag niet loskomen van de bank.
Normale bewegingsuitslag: 908 (onderarm plat op de
bank terwijl de onderrug afgevlakt op de bank blijft
liggen).
Benodigdheden: stevige bank zonder polstering.
Uitgangshouding: ruglig met de onderrug afgevlakt
op de bank, de arm op schouderhoogte (908 abduc-
tie) met de elleboog langs de rand van de bank en in
908 flexie en de onderarm loodrecht op de bank.
de schouder, waarbij de onderarmen naar de bank
gebracht moeten worden terwijl de onderzoeker de
schouder omlaag houdt om compensatie door de
schoudergordel te voorkomen. De schoudergordel
mag niet naar voren komen.
Normale bewegingsuitslag: 708 (onderarm maakt een
hoek van 208 met de bank).
Opmerking
Als de bewegingsuitslag van de exorotatie (zoals
boven) normaal is, maar uit de test van de m.
teres major en de m. latissimus dorsi (zie p. 275)
een verkorting blijkt, is de m. teres major niet
verkort en de m. latissimus dorsi wel.

Links: Om een te grote bewegingsuitslag in exorotatierichting vast te stellen is het noodzakelijk de elleboog enigszins
over de rand van de bank te plaatsen zodat de onderarm tot onder het vlak van de bank kan zakken. Te grote
exorotatie komt veel voor.
Rechts: bij deze persoon ziet men een aanzienlijke beperking van de endorotatie en een te grote exorotatie – een
disbalans die men vaak vindt bij honkballers.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 277

Het plaatsen van de handen achter de rug, zoals afgebeeld, vergt een normale bewegingsuitslag in de rotatierich-
tingen van het schoudergewricht zonder abnormale bewegingen van de schoudergordel.

Iets te grote exorotatie in het schoudergewricht. De handen kunnen gemakkelijk op het bovenste deel van de rug
gelegd worden.

Beperkte endorotatie in het schoudergewricht, rechts meer dan links. De schoudergordel wordt naar beneden gedrukt
om te voorkomen dat de beweging van de schoudergordel de beweging van het schoudergewricht compenseert.

De compensatie door de schoudergordel maakt het deze persoon mogelijk de handen op de rug te leggen. Het toestaan
of stimuleren van een dergelijke compensatie heeft echter negatieve gevolgen omdat het bijdraagt aan een overont-
wikkeling van de m. pectoralis minor. (Zie m. pectoralis minor, p. 273.)
278 Spieren

Testen van de spierkracht

Naam van de patiënt: nr.:

Links Rechts
Onderzoeker
Datum
m. trapezius, pars descendens
m. trapezius, pars transversa
m. trapezius, pars ascendens
m. serratus anterior
mm. rhomboidei
m. pectoralis minor
m. pectoralis major
m. latissimus dorsi
endorotatoren van de schouder
exorotatoren van de schouder
m. deltoideus, pars anterior
m. deltoideus, pars medialis
m. deltoideus, pars posterior
m. biceps brachii
m. triceps brachii
m. brachioradialis
supinatoren
pronatoren
m. flexor carpi radialis
m. flexor carpi ulnaris
m. extensor carpi radialis
m. extensor carpi ulnaris
1 m. flexor digitorum profundus 1
2 m. flexor digitorum profundus 2
3 m. flexor digitorum profundus 3
4 m. flexor digitorum profundus 4
1 m. flexor digit. superficialis 1
2 m. flexor digit. superficialis 2
3 m. flexor digit. superficialis 3
4 m. flexor digit. superficialis 4
1 m. extensor digitorum 1
2 m. extensor digitorum 2
3 m. extensor digitorum 3
4 m. extensor digitorum 4
1 m. lumbricalis 1
2 m. lumbricalis 2
3 m. lumbricalis 3
4 m. lumbricalis 4
1 m. interosseus dorsalis 1
2 m. interosseus dorsalis 2
3 m. interosseus dorsalis 3
4 m. interosseus dorsalis 4
1 m. interosseus palmaris 1
2 m. interosseus palmaris 2
3 m. interosseus palmaris 3
4 m. interosseus palmaris 4
m. flexor pollicis longus
m. flexor pollicis brevis
m. extensor pollicis longus
m. extensor pollicis brevis
m. abductor pollicis longus
m. abductor pollicis brevis
m. adductor pollicis
m. opponens pollicis
m. flexor digiti minimi
m. abductor digiti minimi
m. opponens digiti minimi
Opmerkingen:

Kaart van de spieren van de bovenste extremiteit.

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. coracobrachialis.
M. coracobrachialis
Origo: apex van de processus coracoideus scapulae.
Insertie: mediale zijde van de humerusschacht (in
het midden) tegenover de tuberositas deltoidea.
Functie: anteflexie en adductie in het schouderge-
wricht.
Innervatie: n. musculocutaneus, C6, C7.
Uitgangshouding: zit of ruglig.
Zwakte: vermindert de kracht van de anteflexie in
de schouder, vooral bij bewegingen waarbij de elle-
boog volledig gebogen en gesupineerd is, zoals haar
kammen.
Verkorting: de processus coracoideus wordt in
ventrocaudale richting getrokken als de arm langs
het lichaam hangt.
Fixatie: niet noodzakelijk als de romp stabiel is.
279
Test de m. coracobrachialis.
Testen van de m. coracobrachialis
Test: anteflexie van de arm in exorotatie met de
elleboog volledig gebogen en de onderarm gesupi-
neerd. Medewerking van de m. biceps brachii bij de
anteflexie wordt in deze testpositie zoveel mogelijk
tegengegaan doordat de elleboog volledig gebogen
is en de onderarm in supinatie staat. Hierdoor komt
de spier in een te zeer verkorte toestand om bij
anteflexie in de schouder nog effectief te kunnen
werken.
Druk: tegen de ventromediale zijde van het on-
derste derde deel van de humerus in de richting van
retroflexie en lichte abductie (afb. B).
280 Spieren
M. supraspinatus.
M. supraspinatus
Origo: mediale twee derde deel van de fossa supra-
spinata scapulae.
Insertie: bovenste facet van het tuberculum majus
humeri en het gewrichtskapsel van de schouder.
Functie: abductie en exorotatie in de schouder en
stabilisatie van de humeruskop in de cavitas gle-
noidalis tijdens deze bewegingen.
Innervatie: n. suprascapularis, C4, C5, C6.
Uitgangshouding: in zit of stand met de hals in
retroflexie en zijwaarts geflecteerd naar de te testen
zijde, met het gezicht naar de heterolaterale zijde.
Opmerking
Deze stand van hoofd en hals zorgt voor ont-
spanning van de m. trapezius. Omdat de m.
supraspinatus volledig bedekt wordt door de pars
descendens en de pars media van de m. trape-
zius, moet de m. trapezius zo ontspannen
mogelijk zijn om de m. supraspinatus te kunnen
palperen.
Fixatie: in zit kan de romp beter gestabiliseerd wor-
den dan in stand.
Test de m. supraspinatus.
Testen van de m. supraspinatus
Test: met de elleboog 908 gebogen, wordt de arm in
abductie geplaatst op schouderhoogte. De arm ligt
enkele graden voorbij het mediofrontale vlak en
wordt in enkele graden exorotatie gebracht om hem
evenwijdig aan het grootste deel van de m. supra-
spinatus te plaatsen. Laat de patiënt deze stand
(lichte ventrale abductie en lichte exorotatie) vast-
houden tegen druk.
Opmerking
De m. supraspinatus moet getest worden in zijn
maximaal verkorte stand omdat het een
monoarticulaire spier is die het sterkst is in zijn
maximaal verkorte stand (zie p. 96).
De test met een leeg blikje is niet accuraat om
de kracht van deze spier te testen. Uit onderzoek
van Rowlands en medewerkers blijkt dat deze test
de m. supraspinatus niet selectief activeert
(Rowlands e.a., 1995).
Zwakte: de pees van de m. supraspinatus heeft een
stevige aanhechting aan de bovenzijde van het ge-
wrichtskapsel van de schouder. Zwakte van de spier
of een ruptuur van de pees vermindert de stabiliteit
van het schoudergewricht, waardoor de humerus-
kop een andere stand ten opzichte van de cavitas
glenoidalis in kan nemen.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
pars media
pars anterior
pars posterior
M. deltoideus.
M. deltoideus
Origo pars anterior: ventrale rand en facies superior
van het laterale derde deel van de clavicula.
Origo pars media: margo lateralis en facies superior
van het acromion.
Origo pars posterior: labium inferior van de achter-
rand van de spina scapulae.
Insertie: tuberositas deltoidea humeri.
Functie: de middelste vezels geven hoofdzakelijk
abductie in de schouder met stabilisatie door de
voorste en achterste vezels. Bovendien geven de
voorste vezels anteflexie en, in ruglig, endorotatie
van de arm; de achterste vezels geven retroflexie en,
in buiklig, exorotatie van de arm.
Innervatie: n. axillaris, C5, C6.
Uitgangshouding: zit.
Fixatie: de stand van de romp ten opzichte van de
arm is bij deze test zodanig dat een stabiele romp
geen verdere stabilisatie door de onderzoeker be-
hoeft. Als de spieren die de scapula stabiliseren
zwak zijn, moet de onderzoeker de scapula fixeren.
281
Test de m. deltoideus.
Testen van de m. deltoideus
Test: abductie in de schouder zonder rotatie. De el-
leboog moet, als de schouder in de testpositie wordt
geplaatst, gebogen worden om de middenstand van
de rotatie aan te geven. De schouder mag echter ge-
strekt worden als deze eenmaal de juiste stand heeft
om te profiteren van de grotere hefboomwerking
van de gestrekte arm. De onderzoeker moet tijdens
deze en de volgende tests consequent dezelfde
techniek gebruiken.
Druk: tegen de dorsale zijde van het distale hu-
merusuiteinde als de elleboog gebogen is of tegen
de onderarm als de elleboog gestrekt is.
Zwakte: leidt tot een onvermogen de arm tegen de
zwaartekracht in te abduceren. Als zowel de m. su-
praspinatus als de m. deltoideus verlamd zijn, neigt
de humerus tot subluxatie naar caudaal als de arm
zonder ondersteuning naar beneden hangt. Het ge-
wrichtskapsel van de schouder staat bijna tweeën-
halve centimeter speling toe tussen het caput hu-
meri en de cavitas glenoidalis. In gevallen waarbij
de n. axillaris aangedaan is en de m. deltoideus
zwak is terwijl de m. supraspinatus normaal func-
tioneert, is de speling in het gewricht niet zo dui-
delijk maar neemt die waarschijnlijk toe als de
kracht van de m. deltoideus niet terugkeert.
282 Spieren
M. deltoideus pars anterior.
M. deltoideus pars anterior
Uitgangshouding: zit.
Fixatie: als de spieren die de scapula stabiliseren
zwak zijn, moet de onderzoeker de scapula fixeren.
Op het moment dat de druk tegen de arm wordt
gegeven, wordt achter op de schoudergordel tegen-
druk gegeven.
Test: abductie en lichte anteflexie in de schouder,
met een lichte exorotatie van de humerus. In de
rechtopzittende houding is het noodzakelijk de
humerus in lichte exorotatie te plaatsen om het
effect van de zwaartekracht op de voorste vezels te
vergroten. (Anatomisch gezien zorgt de m. delto-
ideus pars anterior ook voor enige endorotatie; deze
beweging is onderdeel van de test van de m. delto-
ideus pars anterior in ruglig. Zie p. 283.)
Druk: tegen de ventromediale zijde van de arm in
de richting van adductie en lichte retroflexie.
M. deltoideus pars posterior.
M. deltoideus pars posterior
Uitgangshouding: zit.
Fixatie: als de spieren die de scapula stabiliseren
zwak zijn, moet de onderzoeker de scapula fixeren.
Op het moment dat de weerstand aan de arm wordt
gegeven, wordt aan de voorzijde van de schouder-
gordel tegendruk gegeven.
Test: abductie en lichte retroflexie in de schouder
met een lichte endorotatie van de humerus. In de
rechtopzittende houding is het noodzakelijk de
humerus in lichte endorotatie te plaatsen om de
zwaartekracht beter op de achterste vezels te laten
werken. (Anatomisch gezien zorgt de m. deltoideus
pars posterior ook voor enige exorotatie; deze be-
weging is onderdeel van de test van de m. deltoideus
pars posterior in buiklig. Zie p. 283.)
Druk: tegen de dorsolaterale zijde van de arm bo-
ven de elleboog in de richting van adductie en lichte
anteflexie.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 283

M. deltoideus pars anterior. M. deltoideus pars posterior.

M. deltoideus pars anterior M. deltoideus pars posterior

Uitgangshouding: ruglig. Uitgangshouding: buiklig.

Fixatie: de m. trapezius en de m. serratus anterior Fixatie: de scapula moet worden gestabiliseerd,
moeten de scapula bij alle tests voor de m. deltoi- hetzij door de spieren van de scapula, hetzij door
deus stabiliseren. Als deze spieren zwak zijn, moet de onderzoeker.
de onderzoeker de scapula fixeren. Test: horizontale abductie in de schouder met
Test: abductie van de arm in lichte anteflexie en lichte exorotatie.
endorotatiestand. Eén hand van de onderzoeker is Weerstand: tegen de posterolaterale zijde van
onder de pols van de proefpersoon geplaatst om te de arm, schuin naar beneden, halverwege tussen
voorkomen dat deze de elleboog optilt door de ex- adductie en horizontale adductie.
tensoren van de pols aan te spannen, wat kan ge-
beuren als men de proefpersoon toestaat de hand
tegen de borst te duwen.
Druk: tegen de voorzijde van de arm net boven
de elleboog in de richting van adductie naar het
lichaam toe.
284 Spieren
M. pectoralis major.
M. pectoralis major pars clavicularis
Origo: voorzijde van de sternale helft van de clavi-
cula.
Insertie: crista tuberculi majoris humeri. De vezels
van de pars clavicularis hechten hier meer ventraal
en caudaal aan dan die van de pars sternocostalis/
abdominalis.
Functie pars clavicularis: anteflexie en endorotatie
in het schoudergewricht en horizontale adductie
van de humerus naar de heterolaterale schouder.
Innervatie: n. pectoralis lateralis, C5, C6, C7.
Functie van de spier als geheel: als de origo gefixeerd
is, zorgt de m. pectoralis major voor adductie en
endorotatie van de humerus. Als de insertie ge-
fixeerd is, kan de m. pectoralis major helpen de
thorax te heffen, bijvoorbeeld bij geforceerde inspi-
ratie. Bij lopen met krukken of oefenen in de loop-
brug helpt deze spier het lichaamsgewicht te dra-
gen.
Opmerking
De auteurs zagen één patiënt met een ruptuur
en een andere met zwakte van de pars sterno-
costalis van de m. pectoralis major als gevolg van
een partijtje armdrukken. De arm stond in exo-
rotatie en abductie toen met kracht werd gepro-
beerd naar endorotatie en adductie te komen.
Test de m. pectoralis major.
Testen van de m. pectoralis major
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de onderzoeker houdt de contralaterale
schouder stevig op de bank. De m. triceps brachii
houdt de elleboog in extensie.
Test: vanuit 908 anteflexie en lichte endorotatie
wordt de humerus met gestrekte elleboog horizon-
taal geadduceerd naar het sternale einde van de cla-
vicula.
Druk: tegen de onderarm in de richting van hori-
zontale abductie.
Zwakte: vermindert het vermogen de arm in hori-
zontale adductie voor de borst te brengen, waardoor
het moeilijk wordt met de hand de contralaterale
schouder aan te raken. Vermindert de kracht van
anteflexie en endorotatie in de schouder.
Verkorting: de bewegingsuitslag van de horizonta-
le abductie en de exorotatie is afgenomen. Een ver-
korte m. pectoralis major houdt de humerus in en-
dorotatie en adductie en kan verder een abductie-
stand van de scapula ten opzichte van de wervelko-
lom tot gevolg hebben.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. pectoralis major pars sternocostalis/abdominalis.
M. pectoralis major pars sternocostalis/abdominalis
Origo: voorzijde van het sternum, het kraakbeen van
de eerste zes of zeven ribben en de aponeurose van
de m. obliquus externus abdominis.
Insertie: crista tuberculi majoris humeri. De vezels
van de pars sternocostalis/abdominalis zijn in
elkaar gedraaid en hechten meer dorsaal en craniaal
aan dan die van de pars clavicularis.
Functie pars sternocostalis/abdominalis: depressie van
de schoudergordel door de aanhechting aan de hu-
merus en adductie van de humerus naar de contra-
laterale crista iliaca.
Innervatie: nn. pectoralis lateralis en medialis, C6,
C7, C8, Th1.
Functie van de spier als geheel: als de origo gefixeerd
is, zorgt de m. pectoralis major voor adductie en
endorotatie van de humerus. Als de insertie ge-
fixeerd is, kan de m. pectoralis major helpen de
thorax te heffen, bijvoorbeeld bij geforceerde inspi-
ratie. Bij lopen met krukken of oefenen in de loop-
brug helpt deze spier het lichaamsgewicht te dra-
gen.
285
Test de m. pectoralis major pars sternocostalis/
abdominalis.
Testen van de m. pectoralis major pars sternocostalis/
abdominalis
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de onderzoeker plaatst één hand op de
contralaterale crista iliaca om het bekken stevig op
de bank te houden. De ventrale vezels van de mm.
obliquus abdominis externus en internus stabilise-
ren de thorax ten opzichte van het bekken. In geval
van buikspierzwakte moet de thorax worden gesta-
biliseerd in plaats van het bekken. De m. triceps
brachii houdt de elleboog in extensie.
Test: vanuit anteflexie en lichte endorotatie van
de humerus wordt de arm met gestrekte elleboog
schuin naar de contralaterale crista iliaca geaddu-
ceerd.
Druk: schuin tegen de onderarm in craniolaterale
richting.
Zwakte: vermindert de kracht van de adductie
naar de contralaterale heup. De continuı̈teit van
spieractie tussen de m. pectoralis major en de m.
obliquus abdominis externus aan de ene en de m.
obliquus abdominis internus aan de andere kant
gaat verloren, waardoor bewegingen als hakken en
slaan moeilijk worden. Als de arm in ruglig diago-
naal boven het hoofd ligt, kan de proefpersoon de
arm moeilijk van de bank optillen. Hij heeft ook
moeite met twee handen een groot of zwaar voor-
werp ter hoogte van zijn middel voor zich uit te
dragen.
Verkorting: een protractiestand van de schouder-
gordel door de kracht die de m. pectoralis major op
de humerus uitoefent gaat vaak samen met een ver-
korte m. pectoralis minor die aan de scapula trekt.
De omvang van anteflexie en abductie boven het
hoofd is beperkt.
286 Spieren
m. pectoralis
minor
M. pectoralis minor.
M. pectoralis minor
Origo: bovenranden en buitenzijden van de derde,
vierde en vijfde rib, bij het ribkraakbeen en de fascia
over de corresponderende intercostale spieren.
Insertie: bovenzijde van de mediale rand van de
processus coracoideus scapulae.
Functie: als de origo gefixeerd is, kantelt de m.
pectoralis minor de scapula voorover, dat wil zeggen
dat de scapula zodanig rond een transversale as
draait dat de processus coracoideus naar anterocau-
daal gaat terwijl de angulus inferior naar postero-
mediaal gaat. Als de scapula gestabiliseerd wordt
om de insertie te fixeren, helpt de m. pectoralis
minor bij de geforceerde inspiratie.
Innervatie: n. pectoralis medialis en een tak van de
n. pectoralis lateralis, (C6), C7, C8, Th1 (zie voor ver-
klaring p. 428).
Test de m. pectoralis minor.
Testen van de m. pectoralis minor
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: niet, tenzij de buikspieren zwak zijn. In
dat geval moet de onderzoeker de thorax aan de
homolaterale zijde stevig omlaag drukken.
Test: protractie van de schouder met de arm langs
het lichaam. De proefpersoon mag de schouder niet
naar voren brengen door met de hand op de bank te
duwen. Til indien nodig de hand en elleboog van de
proefpersoon van de bank.
Druk: tegen de voorzijde van de schouder in de
richting van de bank.
Zwakte: krachtige retroflexie van de humerus is
afhankelijk van fixatie van de scapula door de mm.
rhomboidei en de m. levator scapulae aan de ach-
terzijde en de m. pectoralis minor aan de voorzijde.
Als de m. pectoralis minor zwak is, neemt de kracht
van de retroflexie van de arm af.
Als de scapula in een goede stand wordt gestabi-
liseerd, werkt de m. pectoralis minor als hulp-
ademhalingsspier. Zwakte van deze spier bemoei-
lijkt de ademhaling van patiënten die al lijden aan
een aandoening van de ademhalingsspieren nog
verder.
Verkorting: omdat deze spier aan de ene kant aan
de ribben en aan de andere kant aan de processus
coracoideus aanhecht, wordt bij een contractuur de
processus coracoideus naar voren en omlaag ge-
trokken. Deze myogene contractuur speelt vaak een
belangrijke rol bij pijn in de arm. Doordat de ze-
nuwen van de plexus brachialis en de arteria en vena
axillaris tussen de processus coracoideus en de rib-
ben door lopen, kan een contractuur van de m. pec-
toralis minor een inklemming van deze zenuwen en
grote bloedvaten veroorzaken.
Een verkorting van de m. pectoralis minor be-
perkt de anteflexiemogelijkheid in de schouder
doordat die de achteroverkanteling van de scapula
belemmert, waardoor wordt verhinderd dat de ca-
vitas glenoidalis de juiste craniocaudale stand kan
innemen die nodig is voor de volledige anteflexie in
het gewricht.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
m. infraspinatus
m. teres minor
M. infraspinatus en m. teres minor.
Exorotatoren van de schouder (groepstest)
M. infraspinatus
Origo: mediale twee derde deel van de fossa infra-
spinata scapulae.
Insertie: middelste facet van het tuberculum majus
humeri en het gewrichtskapsel van de schouder.
Functie: exorotatie van de schouder en stabilisatie
van de humeruskop in de cavitas glenoidalis bij be-
wegingen in dit gewricht.
Innervatie: n. suprascapularis, (C4), C5, C6.
Testen van de m. infraspinatus
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de arm rust op de bank. De onderzoeker
Test de m. teres minor.
M. teres minor
Origo: bovenste twee derde deel van de achterzijde
van de margo lateralis scapulae.
Insertie: onderste facet van het tuberculum majus
humeri en het gewrichtskapsel van de schouder.
Functie: exorotatie van de schouder en stabilisatie
van de humeruskop in de cavitas glenoidalis tijdens
bewegingen in dit gewricht.
Innervatie: n. axillaris, C5, C6.
287
Test de m. infraspinatus.
plaatst één hand onder de arm bij de elleboog en
fixeert de humerus zodat een zuivere rotatie kan
plaatsvinden doordat adductie en abductie niet
kunnen voorkomen. De hand van de onderzoeker
biedt bescherming tegen de druk van de bank. Deze
test eist krachtige fixatie door de spieren van de
scapula, in het bijzonder de m. trapezius pars
transversus en pars ascendens. Tijdens deze test
moet men dus goed opletten of de rotatoren van de
scapula of de exorotatoren van de schouder meege-
ven als de druk wordt gegeven.
Test: exorotatie van de humerus met de elleboog
in 908 flexie.
Druk: met de onderarm als hefboom wordt druk
gegeven in de richting van endorotatie van de hu-
merus.
Testen van de m. teres minor
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de onderzoeker geeft tegendruk aan de
binnenzijde van het distale einde van de humerus
om er zeker van te zijn dat rotatie plaatsvindt.
Test: exorotatie van de humerus met de elleboog
in 908 flexie.
Druk: met de onderarm als hefboom wordt druk
gegeven in de richting van endorotatie van de hu-
merus.
Zwakte: de humerus neemt een endorotatiestand
aan. Exorotatie tegen de zwaartekracht in is moei-
lijk of onmogelijk.
Om de kracht van een verzwakte exorotatoren-
groep tegen de zwaartekracht in objectief vast te
stellen en om de rotatoren te palperen, wordt aan de
test van de m. teres minor en de m. infraspinatus in
buiklig de voorkeur gegeven boven de test in ruglig.
Wil men deze twee rotatoren laten aanspannen
zonder dat de m. deltoideus pars posterior daaraan
al te zeer meewerkt en zonder dat maximale fixatie
door de m. trapezius noodzakelijk is, dan geniet de
test in ruglig de voorkeur.
288 Spieren
Endorotatoren van de schouder (groepstest)
De voornaamste spieren die bij endorotatie van de
schouder werkzaam zijn, zijn de m. latissimus dor-
si, de m. pectoralis major, de m. subscapularis en de
m. teres major.
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de onderzoeker geeft tegendruk aan de
buitenzijde van het distale einde van de humerus
om er zeker van te zijn dat rotatie plaatsvindt.
Test: endorotatie van de humerus met de arm
langs het lichaam en de elleboog in 908 flexie.
Druk: met de onderarm als hefboom wordt druk
gegeven in de richting van exorotatie van de hume-
rus.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de arm rust op de bank. De hand van de
onderzoeker beschermt de humerus bij de elleboog
tegen de druk van de bank en stabiliseert de boven-
arm om er zeker van te zijn dat een zuivere rotatie
plaatsvindt, zonder adductie of abductie. De mm.
rhomboidei fixeren de scapula.
M. teres major
Origo: dorsale zijden van de angulus inferior en het
onderste derde deel van de margo lateralis van de
scapula.
Insertie: crista tuberculi minoris van de humerus.
Test: endorotatie van de humerus met de elleboog in
908 flexie.
Druk: met de onderarm als hefboom wordt druk
gegeven in de richting van exorotatie van de hume-
rus.
Zwakte: aangezien de endorotatoren ook sterke
adductoren zijn, is de omvang van zowel de endo-
rotatie als de adductie verminderd.
Verkorting: beperking van de anteflexie in de
schouder (arm boven het hoofd) en van de exorota-
tie.
Opmerking
Om een zwakke endorotatorengroep objectief
tegen de zwaartekracht in op kracht te testen,
wordt aan de test in buiklig de voorkeur gegeven
boven de test in ruglig. Deze geniet juist wél de
voorkeur wanneer men een maximale krachttest
wil doen, omdat minder scapulafixatie nodig is.
Functie: endorotatie, adductie en retroflexie in het
schoudergewricht.
Innervatie: n. subscapularis inferior, C5, C6, C7.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: meestal niet nodig omdat het gewicht van
de romp voldoende fixatie biedt. Indien toch nood-
zakelijk, kan de contralaterale schouder tegen de
bank gehouden worden.
Test: retroflexie en adductie van de humerus in
endorotatiestand, terwijl de hand op de crista iliaca
posterior rust.
Druk: tegen de arm boven de elleboog in de rich-
ting van abductie en anteflexie.
Zwakte: vermindert de kracht van de endorotatie,
adductie en retroflexie van de humerus.
Verkorting: exorotatie en abductie van de humerus
is niet volledig mogelijk. Als de m. teres major ver-
kort is, gaat de scapula bij het inzetten van de an-
teflexie- of abductiebeweging bijna onmiddellijk in
exorotatie. Bewegingen van de scapula die samen-
gaan met anteflexie en abductie in de schouder
worden beı̈nvloed door de mate waarin de m. teres
major en de m. subscapularis verkort zijn.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. subscapularis
Origo: fossa subscapularis scapulae.
Insertie: tuberculum minus van de humerus en het
gewrichtskapsel van de schouder.
Functie: endoroteert de humerus en stabiliseert de
kop van de humerus in de cavitas glenoidalis tijdens
bewegingen in dit gewricht.
Innervatie: n. subscapularis superior en inferior,
C5, C6, C7.
Test: zie bij de m. teres major.
De tekening illustreert de aanhechtingen van de m.
latissimus dorsi aan de wervelkolom en het bekken. Dit
geeft een goed beeld van de vele functies die deze spier
heeft.
M. latissimus dorsi
Origo: processus spinosi van de laatste zes thoracale
wervels, de onderste drie of vier ribben, door de
fascia thoracolumbalis vanaf de lumbale en sacrale
wervels en het achterste derde deel van het labium
externum van de crista iliaca en een slip vanaf de
angulus inferior van de scapula.
Insertie: sulcus intertubercularis van de humerus.
Functie: als de origo gefixeerd is, zorgt de m. la-
tissimus dorsi voor endorotatie, adductie en retro-
flexie in het schoudergewricht en, bij voortdurende
contractie, depressie van de schoudergordel en een
bijdrage aan lateroflexie van de romp (zie p. 158).
Als de insertie gefixeerd is, helpt de m. latissimus
dorsi bij kanteling van het bekken voorover en zij-
waarts. Bij bilaterale werking helpt deze spier de
wervelkolom te hyperextenderen en het bekken
289
m. subscapularis
Zie p. 290 voor de voorkeurspositie van de onderarm.
voorover te kantelen of de wervelkolom te buigen,
afhankelijk van zijn positie ten opzichte van de
bewegingsassen.
De m. latissimus dorsi kan ook functioneren als
hulpademhalingsspier.
Innervatie: n. thoracodorsalis, C6, C7, C8.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: Eén hand van de onderzoeker kan tegen-
druk geven aan de zijkant van het bekken.
Test: adductie met retroflexie van de arm in en-
dorotatiestand.
Druk: tegen de onderarm in de richting van ab-
ductie en lichte anteflexie van de arm.
Zwakte: belemmert activiteiten waarbij de arm
naar het lichaam of het lichaam naar de arm gead-
duceerd moet worden. De kracht van de lateroflexie
van de romp is afgenomen.
290 Spieren
Zijaanzicht van de testpositie.
Verkorting: leidt tot een elevatiebeperking van de
arm in anteflexie- of abductierichting. De schou-
dergordel neigt naar depressie en protractie. Bij een
C-vormige bocht van de wervelkolom naar rechts
zijn de laterale vezels van de m. latissimus dorsi
links gewoonlijk verkort. Bij een duidelijke kyfose
zijn de ventrale vezels aan weerszijden verkort.
Verkorting van de m. latissimus dorsi kan ontstaan
bij personen die geruime tijd met krukken hebben
gelopen, bijvoorbeeld patiënten met een paraplegie
die beide benen tegelijk naar voren zwaaien (‘swing-
through gait’).
Deze spier is zeer belangrijk bij bewegingen als
klimmen, lopen met krukken of steunen in de
turnbrug, waarbij de spieren de romp optillen naar
de gefixeerde armen. De kracht van de m. latissimus
Voorkeurspositie van de onderarm.
dorsi speelt mee bij krachtige armbewegingen zoals
bij zwemmen, roeien en houthakken. Alle adducto-
ren en endorotatoren zijn bij deze krachtige bewe-
gingen in actie, maar de m. latissimus dorsi is
waarschijnlijk de belangrijkste.
In het frontale vlak is de spier die het meest direct
tegengesteld werkt aan de m. latissimus dorsi de
m. trapezius pars descendens. De kracht van de m.
latissimus dorsi moet worden getest wanneer één
schouder hoger staat dan de andere (bijvoorbeeld
wanneer de m. trapezius pars descendens verkort is
doordat de patiënt de gewoonte heeft een telefoon
met de schouder tegen het oor te klemmen). Een
herstel van de spierbalans kan rekking van de m.
trapezius en versterking van de m. latissimus dorsi
vereisen.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
m. trapezius
m. levator scapulae
m. rhomboideus minor
m. rhomboideus major
Mm. rhomboidei
Origo m. rhomboideus major: processus spinosi van Th2
tot en met Th5.
Insertie m. rhomboideus major: met een fibreuze
aanhechting aan de margo medialis scapulae cau-
daal van het trigonum spinae scapulae.
Origo m. rhomboideus minor: lig. nuchae en proces-
sus spinosi van C7 en Th1.
Insertie m. rhomboideus minor: margo medialis ter
hoogte van het trigonum spinae scapulae.
Functie: retractie (adductie), elevatie en medioro-
tatie van de scapula waardoor de cavitas glenoidalis
naar caudaal wijst.
Innervatie: n. dorsalis scapulae, C4, C5.
M. levator scapulae
Origo: processus transversi van C1 tot en met C4.
Insertie: margo medialis van de scapula craniaal
van het trigonum spinae scapulae.
Functie: eleveert de scapula als de origo gefixeerd
is en helpt bij endorotatie waardoor de cavitas gle-
noidalis naar caudaal wijst. Bij gefixeerde insertie
en unilaterale werking zorgt de m. levator scapulae
voor lateroflexie en rotatie van de cervicale wervel-
kolom naar de homolaterale zijde. Bij bilaterale
werking kan deze spier bijdragen aan de retroflexie
van de cervicale wervelkolom.
Innervatie: nn. cervicales 3 en 4, n. dorsalis scapulae,
C4, C5.
291
pars descendens
pars transversa
achteraanzicht
cla
vic
ula
pars
ina
ascendens
sp
ula
ap
sc
M. trapezius
Origo pars descendens: protuberantia occipitalis exter-
na, mediale derde deel van de linea nuchae superior,
lig. nuchae en processus spinosus van C7.
Origo pars transversa: processus spinosi van Th1 tot
en met Th5.
Origo pars ascendens: processus spinosi van Th6 tot
en met Th12.
Insertie pars descendens: laterale derde deel van de
clavicula en het acromion.
Insertie pars transversus: margo medialis van het
acromion en labium superior van de spina scapulae.
Insertie pars ascendens: tuberculum van de apex van
de spina scapulae.
Functie: als de origo gefixeerd is, zorgt de m. trape-
zius voor retractie van de scapula, voornamelijk door
de pars transversa, terwijl de pars descendens en as-
cendens zorgen voor stabilisatie. De pars descendens
en de pars ascendens zorgen voor exorotatie van de
scapula waardoor de cavitas glenoidalis naar craniaal
wijst, terwijl de pars transversa hierbij stabiliseert.
Bovendien zorgt de pars descendens voor elevatie en
de pars ascendens voor depressie van de scapula. Bij
gefixeerde insertie en unilaterale werking zorgt de
pars descendens voor extensie, lateroflexie en hete-
rolaterale rotatie van het hoofd en de gewrichten van
de cervicale wervelkolom, zodat het gezicht naar de
tegengestelde zijde draait. Bij gefixeerde insertie en
bilaterale werking zorgt de m. trapezius pars des-
cendens voor retroflexie van de hals. De m. trapezius
functioneert ook als hulpademhalingsspier.
Innervatie: spinale deel van de n. accessorius en
ventrale takken van de plexus cervicalis, C2, C3, C4.
292 Spieren
Testen van de mm. rhomboidei en m. levator scapulae
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: niet nodig, mits de adductoren van de
schouder getest zijn en sterk genoeg zijn bevonden
om de arm bij deze test als hefboom te gebruiken.
Test: adductie en elevatie van de scapula met en-
dorotatie van de angulus inferior. Om deze stand
van de scapula te verkrijgen en om hefboomwerking
mogelijk te maken bij het geven van de druk, wordt
de arm in de afgebeelde stand geplaatst. De hume-
rus wordt met gebogen elleboog naar het lichaam
geadduceerd, met enige retroflexie en exorotatie.
De test dient om vast te stellen of de mm. rhom-
boidei in staat zijn de scapula in de testpositie vast
te houden zodra druk tegen de arm wordt gegeven.
(Zie p. 293 voor een alternatieve test.)
Druk: de onderzoeker geeft met één hand druk tegen
de arm van de patiënt in de richting van abductie
van de scapula en rotatie van de angulus inferior
naar lateraal en met de andere hand tegen de
schouder van de patiënt in de richting van depres-
sie.
Zwakte: de scapula staat in abductiestand en de
angulus inferior draait naar buiten. De kracht van
de adductie en retroflexie van de humerus is ver-
minderd omdat de mm. rhomboidei de scapula niet
goed fixeren. De normale armfunctie wordt minder
belemmerd door krachtverlies van de mm. rhom-
boidei dan door krachtverlies van de m. trapezius of
m. serratus anterior.
Verkorting: de scapula wordt in een adductie- en
elevatiestand getrokken. Een verkorting gaat vaak
samen met verlamming of zwakte van de m. serra-
tus anterior omdat de mm. rhomboidei daar de di-
recte antagonisten van zijn (zie p. 301).
Aangepaste test: als de schouderspieren zwak zijn,
plaatst de onderzoeker de scapula in de testpositie
en probeert hij de scapula in abductie en depressie
te brengen en te deroteren.
Opmerking
Op de foto zijn de mm. rhomboidei gecontra-
heerd. (Op p. 272 zijn de mm. rhomboidei rechts
te zien in neutrale stand en de de mm. rhom-
boidei links in verlengde stand.)
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Alternatieve test mm. rhomboidei
Als de test van de m. trapezius pars transversa wordt
uitgevoerd met endorotatie van de humerus en ele-
vatie van de scapula, is het niet langer een test voor
de m. trapezius. Op deze foto is de humerus geën-
doroteerd en is de scapula geëleveerd, naar ventraal
geduwd en geadduceerd, voornamelijk door de
werking van de mm. rhomboidei in plaats van de m.
trapezius pars transversa. Vergelijking van deze foto
met die op de vorige pagina geeft een goed voor-
beeld van wat bedoeld wordt met het laten uitko-
men van de specifieke actie van een spier in zijn
primaire functie.
Het grote verschil dat er vaak bestaat tussen de
kracht van de mm. rhomboidei en de m. trapezius
293
komt zeer duidelijk naar voren bij zorgvuldig tes-
ten.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: dezelfde als bij de test van de m. trapezius
pars transversa, behalve dat de m. deltoideus pars
media hier geen fixerende spier is en de extensoren
van de elleboog wel.
Test: adductie en elevatie van de scapula met en-
dorotatie (mediorotatie van de angulus inferior).
Deze stand van de scapula wordt verkregen door de
schouder in 908 abductie en voldoende endorotatie
te plaatsen om de scapula in de testpositie te bren-
gen. De handpalm is naar caudaal gericht.
Druk: tegen de onderarm in de richting van de
bank.
294 Spieren
M. trapezius pars transversa
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de extensoren van het schoudergewricht
(m. deltoideus posterior, m. teres minor en m.
infraspinatus met hulp van de m. deltoideus pars
media) moeten de humerus voldoende fixeren ten
opzichte van de scapula om de arm als hefboom te
kunnen gebruiken. In mindere mate kunnen de ex-
tensoren van de elleboog de onderarm in zekere
mate fixeren ten opzichte van de humerus. Als de
schouder echter in exorotatie staat, is de elleboog
ook geroteerd naar een stand waarbij een druk naar
beneden op de onderarm de elleboog eerder naar
lateraal zal bewegen dan in de flexierichting.
De onderzoeker legt één hand op het contralaterale
schouderblad om rotatie van de romp te voorkomen
(niet afgebeeld). De hand van de onderzoeker die op
de foto zichtbaar is geeft slechts de neerwaartse
richting van de druk aan.
Test: adductie van de scapula met exorotatie (la-
terorotatie van de angulus inferior) en zonder ele-
vatie van de schoudergordel.
De testpositie wordt verkregen door de schouder
in 908 abductie en voldoende exorotatie te plaatsen
om de scapula in een stand te brengen waarbij de
angulus inferior in laterorotatie staat.
De m. teres major is een endorotator die aanhecht
aan de margo lateralis scapulae. Tractie aan deze
spier terwijl de arm wordt geëxoroteerd trekt de
scapula naar een exorotatiestand. De mate van
schouderrotatie die nodig is om dit effect op de
scapula te verkrijgen, hangt af van de strakheid of
slapte van de endorotatoren. Meestal geeft rotatie
van de arm en de hand naar een stand waarbij de
handpalm naar craniaal wijst een goede indicatie
van de juiste stand van de scapula.
Zowel de m. trapezius als de mm. rhomboidei
adduceren de scapula, maar ze verschillen in hun
rotatiefunctie. Het differentiëren van deze spieren
door middel van tests is gebaseerd op deze verschil-
lende rotatiefunctie.
De lichaamsdelen moeten niet alleen nauwkeurig
in de testpositie geplaatst worden, het is ook nood-
zakelijk de scapula tijdens de test te observeren om
er zeker van te zijn dat de rotatiebeweging blijft
bestaan als druk wordt gegeven.
Druk: tegen de onderarm naar de bank toe.
Zwakte: leidt tot abductie van de scapula en pro-
tractie van de schouder.
De m. trapezius pars transversa en pars ascendens
versterken de extensoren van de thoracale wervel-
kolom. Zwakte van deze vezels van de m. trapezius
vergroot de kans op het ontwikkelen van een kyfose.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
M. trapezius pars ascendens
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de extensoren van de schouder, vooral de
m. deltoideus pars posterior, moeten de humerus
fixeren ten opzichte van de scapula. In geringere
mate moeten de extensoren van de elleboog de elle-
boog in extensie houden. (Zie de uitleg op p. 294.)
De onderzoeker plaatst één hand onder de sca-
pula aan de heterolaterale zijde (niet afgebeeld).
Test: adductie en depressie van de scapula met
laterorotatie van de angulus inferior. De arm wordt
schuin boven het hoofd geplaatst op één lijn met de
pars ascendens van de m. trapezius. Exorotatie van
het schoudergewricht gaat samen met elevatie, zo-
dat het meestal niet nodig is de schouder verder te
roteren om de scapula in exorotatie te brengen. (Zie
de uitleg op p. 294.)
Druk: tegen de onderarm naar de bank toe.
Zwakte: laat toe dat de scapula eleveert en voor-
over kantelt met depressie van de processus coraco-
ideus. Als de m. trapezius pars descendens verkort
is, helpt deze de scapula omhoog te trekken en
functioneert hij als antagonist van een zwakke m.
trapezius pars ascendens.
Opmerking
De tests van de m. trapezius pars descendens en
pars transversa zijn vooral belangrijk bij patiënten
met een foutieve stand van de schouder en bij
pijn in het bovenste deel van de rug of de arm.
295
Aangepaste test m. trapezius pars ascendens (niet
afgebeeld)
Uit te voeren als de dorsale schouderspieren zwak
zijn.
Uitgangshouding: buiklig met de schouder op de
rand van de bank en de arm van de bank hangend.
Fixatie: geen.
Test: de onderzoeker ondersteunt het gewicht van
de arm en plaatst de scapula in adductie met lichte
laterorotatie van de angulus inferior zonder elevatie
van de schoudergordel.
Druk: als de arm wordt losgelaten, oefent het ge-
wicht van de afhangende arm een kracht uit waar-
door de scapula neigt tot abductie. Een zeer zwakke
m. trapezius kan de scapula niet in adductie houden
tegen deze kracht in. Als de m. trapezius de scapula
in adductie kan houden tegen het gewicht van de
afhangende arm in, geef dan weerstand tegen de
pars transversa door druk te geven in de richting
van abductie en tegen de pars ascendens door druk
te geven in een schuine richting naar abductie en
elevatie. Als men de spierkracht gradeert, moet men
erbij vermelden dat druk op de scapula werd uit-
geoefend omdat de arm niet als hefboom kon wor-
den gebruikt.
296 Spieren
lig. nuchae
M. trapezius pars descendens.
M. trapezius pars descendens
Uitgangshouding: zit.
Fixatie: niet nodig.
Test: elevatie van de extremitas acromialis en de
scapula en posterolaterale retroflexie van de hals die
het achterhoofd naar de geëleveerde schouder toe
brengen met rotatie van het gezicht naar de hetero-
laterale zijde.
De m. trapezius pars descendens kan gedifferen-
tieerd worden van de andere spieren die zorgen voor
elevatie van de schouders doordat het de enige spier
is die de extremitas acromialis en de scapula om-
hoog brengt. De spier zorgt hierbij ook voor latero-
rotatie van de scapula, in tegenstelling tot de verti-
cale elevatie die optreedt wanneer alle spieren die
elevatie geven van de schouders aanspannen, zoals
bij het ophalen van de schouders.
Druk: tegen de schouder in de richting van de-
pressie en tegen het hoofd in de richting van ante-
rolaterale flexie.
Zwakte: unilaterale zwakte vermindert het ver-
mogen het acromion en het achterhoofd naar elkaar
toe te brengen; bilaterale zwakte vermindert het
vermogen tot retroflexie van de cervicale wervel-
Test de m. trapezius pars descendens.
kolom (bijvoorbeeld om het hoofd in buiklig op te
tillen).
Verkorting: leidt tot een elevatiestand van de
schoudergordel (komt vaak voor bij beroepsboksers
en zwemmers). Bij een verkeerde houding, met het
hoofd in anteropositie en een kyfose van de boven-
rug, is de cervicale wervelkolom in retroflexie en de
m. trapezius pars descendens in verkorte toestand.
Contractuur: unilaterale contractuur komt vaak
voor bij een torticollis. Een contractuur van de m.
trapezius pars descendens rechts gaat bijvoorbeeld
meestal samen met een contractuur van de m. ster-
nocleidomastoideus en mm. scaleni rechts (zie p.
133).
Zwakte van de m. trapezius als geheel
Leidt tot abductie en mediorotatie van de scapula
en depressie van het acromion en vermindert het
vermogen om de arm te heffen in abductie. Zie
pagina 302 voor de stand van de schouder als de
gehele m. trapezius verlamd is.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
anterolateraal
aanzicht
M. serratus anterior.
M. serratus anterior
Origo: voorzijde van de bovenste rand van de eerste
tot de achtste of negende rib.
Insertie: binnenzijde van de margo medialis sca-
pulae.
Functie: geeft met gefixeerde origo abductie van
de scapula, laterorotatie van de angulus inferior en
rotatie naar craniaal van de cavitas gleniodalis en
houdt de margo medialis van de scapula stevig te-
gen de thorax. Bovendien geven de onderste vezels
depressie van de scapula en de bovenste vezels enige
elevatie.
Uitgaande van een stand waarbij de humerus in
anteflexie gefixeerd is en de patiënt met de handen
tegen de muur staat (zie de test voor de m. serratus
anterior in stand op p. 299), verplaatst de m. serra-
tus anterior de thorax naar dorsaal als de patiënt
probeert het lichaam van de muur af te duwen. Een
ander voorbeeld van deze functie is het op de juiste
wijze opdrukken vanuit buiklig.
Wanneer de scapula in de adductiestand gefixeerd
is door de mm. rhomboidei en daardoor de insertie
van de m. serratus anterior fixeert, kan deze spier
helpen bij de geforceerde inspiratie.
Innervatie: n. thoracicus longus, C5, C6, C7, C8.
297
Test de m. serratus anterior.
Testen van de m. serratus anterior
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: niet nodig tenzij de schouder- of elle-
boogmusculatuur zwak is. In dat geval ondersteunt
de onderzoeker de arm tijdens de test in de lood-
rechte stand.
Test: protractie van de scapula door de arm naar
voren te duwen (van de bank omhoog). Let op be-
weging van de scapula en palpeer de angulus infe-
rior om er zeker van te zijn dat de scapula in pro-
tractie komt. Het is ook mogelijk om de arm weg de
duwen met behulp van de m. pectoralis minor (ge-
assisteerd door de m. levator scapulae en de mm.
rhomboidei) als de m. serratus anterior zwak is; in
dat geval ziet men de processus coracoideus in pro-
tractie komen en de angulus inferior naar dorsaal en
in de richting van endorotatie bewegen. Het stevige
oppervlak van de bank ondersteunt de scapula zo-
dat er geen scapula alata kan optreden en de druk
tegen de hand een kracht kan opwekken die nor-
maal lijkt. Aangezien deze compensatie tijdens de
test kan optreden, is de hierna beschreven test in zit
nauwkeuriger. Om deze reden wordt aan die test de
voorkeur gegeven.
Druk: tegen de vuist van de patiënt, waarbij de
druk via de extremiteit op de scapula wordt over-
gebracht in de richting van adductie van de scapula.
Lichte druk mag zowel tegen de margo lateralis
scapulae als tegen de vuist worden gegeven.
298 Spieren
Voorkeurstest
Uitgangshouding: zit.
Fixatie: niet nodig als de romp stabiel is, maar de
flexoren van de schouder moeten sterk zijn om de
arm als hefboom te kunnen gebruiken. De patiënt
mag de bank met één hand vasthouden.
Test: het vermogen van de m. serratus anterior om
de scapula te stabiliseren in abductie en laterorota-
tie met de arm in een stand tussen ongeveer 1208 en
1308 anteflexie. Deze test legt de nadruk op de op-
waartse rotatiefunctie van de m. serratus anterior in
geabduceerde stand en niet op de abductiefunctie
zoals de tests in ruglig en stand.
Druk: naar caudaal in de richting van extensie
tegen de dorsale zijde van de arm tussen de schou-
der en de elleboog en lichte druk tegen de margo
lateralis van het schouderblad in de richting van
mediorotatie van de angulus inferior. De duim te-
gen de margo lateralis scapulae (zoals afgebeeld in
de tekening) dient meer voor het volgen van de be-
weging van de scapula dan voor het geven van druk.
Ter wille van de foto stond de onderzoeker hier
achter de patiënt en oefende met de vingertoppen
druk uit op de scapula. In de praktijk kan de on-
derzoeker beter naast de patiënt gaan staan en druk
geven zoals op de tekening te zien is. Het is niet aan
te raden een lange hefboom te gebruiken door de
weerstand tegen de onderarm of de pols te geven
omdat de fixerende flexoren van de schouder
meestal eerder meegeven dan de m. serratus ante-
rior.
Zwakte: maakt het moeilijk de arm in anteflexie
op te tillen en leidt tot scapula alata. Bij aanzien-
lijke zwakte kan de patiënt de testpositie niet vast-
houden. Bij matige of lichte zwakte kan de scapula
niet in de testpositie gehouden worden wanneer
druk wordt uitgeoefend op de arm. Aangezien de
mm. rhomboidei de directe antagonisten zijn van de
m. serratus anterior, zijn de mm. rhomboidei bij
zwakte van de m. serratus anterior verkort (zie ook
p. 304).
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
jA
Test in stand
Uitgangshouding: stand.
Fixatie: niet noodzakelijk.
Testbeweging: de patiënt staat met het gezicht naar
de muur en plaatst de handen op schouderhoogte of
iets hoger tegen de muur en houdt de armen ge-
strekt. Om te beginnen mag de patiënt de thorax
naar voren door laten zakken, zodat de scapulae iets
in retractie komen te staan. Vervolgens duwt hij
hard tegen de muur, de thorax naar achteren ver-
plaatsend, tot de scapulae in abductiestand staan.
Weerstand: de thorax vormt bij deze testbeweging
De foto toont de stand van de schouders en schou-
derbladen zoals die soms voorkomt bij lichte
zwakte van de m. serratus anterior. Er is een lichte
scapula alata-stand die goed zichtbaar is omdat de
299
jB
de weerstand. Omdat de handen gefixeerd zijn en
de armen gestrekt, worden de scapulae een relatief
vast punt en wordt de anterolaterale ribbenboog
achterwaarts naar de scapulae getrokken. Daaren-
tegen wordt bij de test op pagina 297, waar de arm
in ruglig naar voren geduwd wordt, de scapula
voorwaarts naar de gefixeerde ribbenboog bewogen.
Het verplaatsen van het gewicht van de thorax kost
veel inspanning, zodat deze test alleen een grove
aanwijzing is voor de spierkracht.
Zwakte: scapula alata-stand van de scapula zoals
op de afbeelding rechtsboven.
thoracale wervelkolom afgevlakt is. Men mag echter
niet alleen op grond van het uiterlijk aannemen dat
de m. serratus anterior zwak is. Wanneer de boven-
rug recht is, kunnen de schouderbladen promineren
zelfs wanneer de kracht van de m. serratus anterior
normaal is.
Als de bovenrug rond is, kunnen de scapulae in
retractie en elevatie gebracht zijn door de mm.
rhomboidei, de directe antagonisten van de m. ser-
ratus anterior.
Lichte zwakte van de m. serratus anterior komt
vaker voor dan men in het algemeen denkt, en vaker
aan de linkerzijde dan aan de rechterzijde, of de
persoon nu rechtshandig of linkshandig is. Als de
zwakte eenmaal bestaat, kan deze worden verergerd
door inspannende oefeningen zoals opduwen.
300 Spieren
Op de foto is te zien hoe ver de rechterarm in stand
boven het hoofd geheven kan worden. Door ver-
lamming van de m. serratus anterior rechts kan de
arm niet recht naar boven opgetild worden en kan
de scapula rechts niet abduceren en volledig roteren
zoals aan de normale linkerzijde. Tot op zekere
hoogte compenseert de m. trapezius en roteert die
de scapula door de werking van de pars descendens
en pars ascendens, die zich duidelijk aftekenen. Na
vijf of zes keer herhalen van de beweging raakt die
spier echter vermoeid en neemt het vermogen om de
arm boven het hoofd te brengen af.
Bij personen zonder verlammingsverschijnselen
varieert de kracht van de m. trapezius pars ascen-
dens en pars transversa sterk. Het verschil hangt
samen met de belasting van deze spieren en de
spierkracht kan variëren van 3 tot 5. Als gevolg
hiervan zijn er bij mensen met een aanzienlijke
zwakte of geı̈soleerde verlamming van de m. serra-
tus anterior ook grote variaties in het vermogen de
arm boven het hoofd te heffen. Als iemand al een
duidelijk verzwakte m. trapezius heeft door een be-
paalde houding of werkzaamheden, en daar een
verlamming van de m. serratus anterior bij komt,
zal hij of zij niet langer in staat zijn de arm boven
het hoofd te heffen.
De m. serratus anterior helpt bij het optillen van
de arm in het sagittale vlak door zijn abductie- en
exorotatiewerking op de scapula. Door de abduc-
tiewerking beweegt de m. serratus anterior de arm
in voorwaartse richting (protractie van de arm). Bij
de tegenovergestelde actie, tijdens het opduwen
vanuit buiklig, helpt de m. serratus anterior het
bovenste deel van de romp naar achteren te bewe-
gen. Wanneer het opdrukken correct wordt uitge-
voerd, abduceren de scapulae bij het heffen van het
lichaam. Als de schouderbladen in adductiestand
blijven tijdens het opduwen, is het bewegingstraject
van de romp niet zo groot als wanneer de schou-
derbladen naar abductie bewegen.
Florence Kendall heeft de m. serratus anterior van
honderden ‘normale’ mensen getest. De traditionele
test in ruglig (zie p. 297) toont zelden zwakte aan.
De scapula neemt geen alatastand aan omdat hij
gesteund wordt door de onderzoeksbank, en een
sterke m. pectoralis major kantelt de schouder
voorover om de arm tegen de weerstand in naar
voren te houden in wat de testpositie lijkt te zijn.
Wanneer dezelfde groep mensen getest wordt met
de voorkeurtest (zittende met de arm in ongeveer
1208 anteflexie), zijn de resultaten heel anders.
Van elke twintig mensen hebben waarschijnlijk
één of twee zowel rechts als links een sterke m.
serratus anterior en bij één is de m. serratus anterior
rechts zwakker dan links (ongeacht rechts- of links-
handigheid). Van de rest is bij ongeveer de helft de
m. serratus anterior links zwakker dan rechts en bij
de andere helft is de m. serratus anterior aan beide
zijden zwak (waarbij links iets vaker zwakker is dan
rechts).
Naast de gewone classificatie is het soms nodig
een aparte categorie te creëren voor mensen die
spierkracht 4 hebben over een gedeelte van het be-
wegingstraject van de abductie, maar niet in staat
zijn de scapula in volledige abductie te houden ter-
wijl ze de arm in anteflexie proberen te houden. De
scapula kan passief naar voren worden gebracht in
de testpositie door de arm schuin naar boven en
naar voren te trekken maar hij valt onmiddellijk
terug als de persoon probeert de arm in de testpo-
sitie te houden. Dit kan het best omschreven wor-
den als rekkingszwakte van de m. serratus anterior.
De rekking is goed te zien op de afbeeldingen op
pagina 301. Zonder uitzondering hebben degenen
die in deze speciale categorie thuishoren veelvuldig
oefeningen gedaan zoals opduwen vanuit buiklig,
bankdrukken of activiteiten die een sterke werking
van de mm. rhomboidei vereisen. Iemand kan be-
ginnen met een correcte uitvoering van het opdu-
wen vanuit buiklig maar wanneer de m. serratus
anterior vermoeid raakt, blijven de scapulae in re-
tractie staan en wordt het opduwen voortgezet door
de werking van de m. pectoralis major en de m.
triceps brachii – ten nadele van de m. serratus an-
terior.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Afbeelding A. Als de arm in anteflexie opgetild wordt
om de scapula in de testpositie voor de m. serratus
anterior-test te plaatsen, beweegt de scapula niet
naar de normale abductiestand (zie p. 298). In deze
stand lijkt de m. serratus anterior echter wel sterk te
zijn in deze test (vermoedelijk omdat de flexoren
van de schouder overontwikkeld zijn). Afbeelding F
laat dezelfde persoon zien. De scapula alata-stand
geeft duidelijk aan dat de m. serratus anterior zwak
is.
Afbeelding B. De scapula kan naar voren bewogen
worden tot vrijwel de normale abductiestand als de
persoon de arm ontspant en toelaat dat de onder-
zoeker de arm schuin naar voren beweegt naar de
testpositie.
Afbeelding C. De scapula kan echter niet in de ab-
ductie- en exorotatiestand blijven staan als de on-
derzoeker de arm loslaat en de patiënt probeert de
stand vast te houden.
301
Afbeelding D. Deze patiënt doet regelmatig zowel
bankdruk- als schouderadductie-oefeningen, waar-
onder droogroeien en ‘roeien met ronde rug’ met
zware gewichten. Zoals op de afbeeldingen D tot en
met F te zien is, zijn de mm. rhomboidei overont-
wikkeld. De mm. rhomboidei zijn directe antago-
nisten van de m. serratus anterior en dit type oefe-
ningen moet worden afgeraden bij zwakte van de
m. serratus anterior.
Afbeelding E. Als de patiënt in buiklig rust op de
onderarmen staan de scapulae in alatastand. De m.
serratus anterior is niet in staat de abductiestand
vast te houden tegen de weerstand van het gewicht
van de romp in.
Afbeelding F. Deze afbeelding toont de abnormale
stand van de schouderbladen in rust.
302 Spieren

Opmerking

Zie pagina 218 voor

een bespreking van
spieren die uitslui-
tend door motori-
sche zenuwen wor-
den geı̈nnerveerd.

jA
jB

De beide foto’s laten dezelfde persoon zien in twee verschillende houdingen. Ondanks extreme zwakte van de
m. serratus anterior was deze persoon in staat zich op te drukken zonder pijn.

Paralyse van m. trapezius en m. serratus anterior rechts

Deze foto laat zien dat de patiënt niet in staat is de
arm boven het hoofd te heffen wanneer zowel de m.
serratus anterior als de m. trapezius verlamd zijn.
Doordat de margo medialis van de scapula van de
romp af staat, lijkt het of de mm. rhomboidei zwak
zijn maar dat is niet het geval (zie afbeelding
rechts).
Deze foto toont de abnormale stand van de rechter-
scapula als gevolg van verlamming van zowel de m.
trapezius als de m. serratus anterior. Het acromion
staat in abductie- en depressiestand. De angulus
inferior is naar binnen gedraaid en geëleveerd. De
mm. rhomboidei zijn sterk.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 303

Paralyse van m. trapezius rechts, met normale m.

serratus anterior

Het zijwaarts optillen van de arm (in het frontale

vlak) vereist abductie in het schoudergewricht in
samenhang met laterorotatie van de scapula in een
adductiestand. Als de m. trapezius verlamd is, kun-
nen de scapulae niet naar de adductiestand roteren.
Er is dus een abductiebeperking van de schouder
zoals blijkt uit de foto links.
Voor het optillen van de arm in het sagittale vlak
moet de scapula lateroroteren in de abductiestand.
Wanneer de m. serratus anterior intact is, kan de
arm hoger in het sagittale vlak opgetild worden Als de m. serratus anterior zwak is en de m. trape-
dan in het frontale vlak, zoals blijkt uit de foto zius sterk, kan de arm hoger in het frontale vlak
rechts. worden opgetild dan in het sagittale vlak.

Paralyse van de m. serratus anterior
Florence en Henry Kendall onderzochten en behan-
delden talloze gevallen van verlamming van de m.
serratus anterior in de tijd dat zij aan een zieken-
huis verbonden waren. Afhankelijk van de oorzaak
van de aandoening hadden sommige patiënten pijn
als gevolg van de verlamming maar geen pijn in het
gebied van de spier zelf. Anderen hadden geen pijn
voor, tijdens of enige tijd nadat de verlamming was
opgetreden. De eerste klacht was dat de patiënt niet
langer in staat was de arm normaal te gebruiken. In
sommige gevallen, waarbij de verlamming zich ge-
leidelijk voltrok, hadden de patiënten geen klachten
totdat de spierzwakte steeds erger werd. Wanneer
de gevolgen van de zwakte van de m. serratus ante-
rior leidden tot bijkomende klachten in andere
structuren, klaagden de patiënten over pijn of on-
gemak in andere gebieden dan de spier, bijvoor-
beeld nek of schouders. Het feit dat de n. thoracicus
longus die de m. serratus anterior innerveert alleen
motorische vezels bevat, is van belang voor een
dergelijk verloop (zie p. 218 en appendix B).
304 Spieren
j
6.4 Pijn in het bovenste gedeelte van de
rug en de arm
De behandeling van pijn in de bovenste extremiteit
vereist een zorgvuldig onderzoek, met inbegrip van
een gedetailleerde anamnese en objectieve observa-
tie en spiertests. Hoewel tests moeten worden uit-
gevoerd om zowel de bewegingsuitslag als de spier-
kracht te bepalen voordat een diagnose gesteld kan
worden, moet pijnbestrijding door middel van
steunmiddelen en bescherming van het aangedane
of pijnlijke lichaamsdeel de eerste prioriteit zijn. Bij
het vaststellen van de duur van de aandoening moet
men rekening houden met het feit dat pijn vaak pas
later optreedt bij klachten aan spieren die uitslui-
tend door motorische zenuwen geı̈nnerveerd wor-
den (zie p. 218).
Men kan slechts gissen naar de oorzaken en de
oorsprong van pijn in het bovenste gedeelte van de
rug. In tegenstelling tot gebieden waar de spieren
geı̈nnerveerd worden door gemengde zenuwen,
worden in het bovenste gedeelte van de rug de mm.
rhomboidei en de m. serratus anterior geı̈nnerveerd
door zenuwen met uitsluitend motorische vezels.
Zodoende zijn de normale sensorische verschijnse-
len die optreden bij verkorte of uitgerekte spieren
niet aanwezig (zie p. 218). De n. accessorius die de
m. trapezius innerveert, bevat behalve motorische
vezels ook enkele sensorische vezels. De sensorische
innervatie vindt ook plaats via de nn. spinales (zie
p. 20).
De pijn kan in en rond gewrichten optreden, of in
gebieden die hiermee nauw verbonden zijn, als ge-
volg van veranderingen in de opbouw van de sca-
pula en de schoudergordel. In andere gevallen kan
de pijn het hevigst zijn in de buurt van de spier-
aanhechtingen.
Een bewegingsbeperking in een bepaald gebied
kan leiden tot hypermobiliteit in een ander gebied.
Ongeacht de mogelijke oorzaak van de hierbij op-
tredende pijn bestaat de beste behandeling uit het
herstel van de spierbalans om de normale beweging
weer mogelijk te maken. Dit kan door de verkorte
spieren te rekken en de zwakke spieren te verster-
ken en eventueel het voorschrijven van steunmid-
delen.
De behandelsuggesties in deze paragraaf omvat-
ten de basisprincipes van bescherming, ondersteu-
ning, herstel van een goede houding en herstel van
zowel spierkracht als spierlengte. De nadruk ligt op
de huisoefenschema’s die de patiënt regelmatig
moet afwerken. Een dergelijk schema is vaak het
enige wat nodig is om tot een goed resultaat te
komen. Andere behandelmogelijkheden, zoals
elektrostimulatie, isokinetisch oefenen, training
met gewichten en fitnessprogramma’s vallen buiten
het bestek van dit boek.
Pijnlijke aandoeningen van het bovenste gedeelte
van de rug
Zwakte m. erector spinae van de bovenrug
Zwakte van de strekkers van de bovenrug treedt op
wanneer de schouders in protractie zijn en het bo-
venste deel van de rug rond is. Als deze houding van
de rug nog niet permanent is, moeten oefeningen
voorgeschreven worden om de extensoren van de
bovenrug te versterken en de tegenwerkende ven-
trale rompspieren te rekken als deze tekenen van
verkorting vertonen. Steunmiddelen voor de
schouders zijn noodzakelijk wanneer de spieren
zeer zwak zijn.
De m. trapezius pars ascendens en pars transversa
versterken de werking van de extensoren van de
bovenrug en helpen bij het naar achteren houden
van de schouders. De wijze waarop deze spieren
geoefend moeten worden is zeer belangrijk (de oe-
feningen waarbij de patiënt zit en staat tegen de
wand zijn beschreven op p. 98, 99 en 323).
Voordat begonnen wordt met de oefeningen,
moet men controleren of er een verkorting bestaat
in de antagonisten waardoor de bewegingsuitslag
beperkt wordt. Hiertoe moet men de lengte van de
m. latissimus dorsi, de m. teres major, de m. pecto-
ralis major en de m. pectoralis minor testen (zie
p. 272 en 275). Verkorting van de bovenste rechte
buikspieren en een beperking van de uitzetting van
de borstkas hebben ook invloed op pogingen om de
bovenrug recht te maken.
Als algemene regel geldt dat oefeningen voor de
mm. rhomboidei niet noodzakelijk zijn. Hoewel
deze spieren de schouders naar achteren trekken,
doen ze dit op een wijze die de schoudergordel naar
boven trekt en naar voren kantelt in een foutieve
stand. Bovendien zijn de mm. rhomboidei meestal
sterk.
Verkorting mm. rhomboidei
Een verkorting van de mm. rhomboidei kan optre-
den als gevolg van te veel oefeningen die de nadruk
leggen op adductie, elevatie en endorotatie van de
scapula. Ze kunnen ook verkort zijn door zwakte of
verlamming van de m. serratus anterior, die een
directe antagonist is van de mm. rhomboidei. De
behandeling bestaat uit massage en rekken van de
mm. rhomboidei. Door de arm in de schouder te
anteflecteren beweegt de scapula normaal gespro-
ken in de abductierichting. Wanneer de mm.
rhomboidei verkort zijn, is het moeilijk de abduc-
tiestand te bereiken door alleen de arm in die stand
te plaatsen. Om de mm. rhomboidei te rekken, moet
enige druk gegeven worden tegen de margo media-
lis scapulae in de richting van abductie.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Overrekking m. trapezius pars ascendens en pars
transversa
Deze pijnlijke aandoening van het bovenste ge-
deelte van de rug is het gevolg van een geleidelijk
opgebouwde, aanhoudende trek aan de m. trapezius
pars ascendens en transversa. Deze aandoening
komt vrij vaak voor en is meestal chronisch van
aard. Alleen bij letsel kan de klacht acuut zijn maar
de chronische verschijnselen kunnen geleidelijk
zeer pijnlijk worden.
De pijn begint pas in een laat stadium, en de
spierzwakte kan reeds geruime tijd bestaan zonder
dat dit tot veel klachten aanleiding gaf. Het blijkt
echter dat pijnklachten te maken hebben met de
tractie die de spier uitoefent op zijn aanhechtingen
aan de wervelkolom. Patiënten klagen mogelijk
over een pijnlijke plek. Ook kan palpatie pijn of
acute gevoeligheid veroorzaken ter hoogte van de
aanhechtingen van de pars ascendens en pars trans-
versa aan de wervelkolom of de scapula.
De overrekkingszwakte van de spieren die voor-
afgaat aan de chronische overbelasting, kan het ge-
volg zijn van een foutieve gewoontehouding waar-
bij de schouders in protractie staan, waarbij de bo-
venrug gebogen is of waarbij deze beide afwijkin-
gen samen voorkomen. De overrekkingszwakte kan
ook ontstaan doordat de schouders naar voren wor-
den getrokken door overontwikkelde, verkorte ven-
trale schouderspieren. Herhaalde bewegingen die
voorkomen bij bepaalde sporten, bijvoorbeeld
honkbal, kunnen bijdragen aan de overontwikke-
ling van de spieren die zorgen voor protractie van de
schouder. Beroepsmatige activiteiten zoals typen,
pianospelen en vele andere die voortdurende bewe-
gingen met de armen in lichte anteflexie vereisen,
bevorderen de overrekking van de m. trapezius.
In sommige beroepen is het nodig bepaalde li-
chaamshoudingen lang vol te houden. Een voor-
beeld is de tandarts die zich over een patiënt buigt,
Beroepshoudingen kunnen de spieren van de bovenrug
bovenmatig belasten.
305
waardoor de spieren van de bovenrug onder span-
ning komen en de ventrale gewrichtsvlakjes van de
wervellichamen van de thoracale wervels belast
worden.
Even gaan liggen of een verandering van zithouding
kan de aanhoudende trek aan de m. trapezius stop-
pen, maar indien de adductoren van de schouder en
de coracoclaviculaire fascia verkort zijn, is deze trek
permanent aanwezig. Een houdingsverandering
leidt niet tot een standsverandering in het lichaams-
deel waar de verkorting bestaat. Gaan liggen heeft
dan niet of nauwelijks invloed op de pijn.
Om te bepalen waar verkorting bestaat, moeten
lengtetests van de adductoren en endorotatoren van
de schouder uitgevoerd worden (zie p. 275 en 276).
Als verkorting geconstateerd wordt, moeten de ver-
korte spieren en fascia geleidelijk gerekt worden.
Bij dagelijkse milde behandeling moet in korte tijd
een effectieve pijndemping plaats kunnen vinden.
Wanneer de m. trapezius pars transversa en pars
ascendens duidelijk zwak zijn, is een schoudersteun
vaak noodzakelijk, of de antagonisten nu wel of niet
verkort zijn. Een dergelijk steunmiddel helpt de
patiënt de schouders naar achteren te houden in een
stand die de trek aan de spieren vermindert.
Opmerking
Vermijd het toepassen van warmte en massage
in gebieden van de bovenrug waar de overrekking
bestaat. Dergelijke maatregelen ontspannen de
reeds gerekte spieren alleen maar meer. Tegelijk
met het dragen van het steunmiddel en de
behandeling van de verkorting van de antagonis-
ten, moeten oefeningen voorgeschreven worden
om de m. trapezius pars transversa en pars
ascendens te versterken (zie p. 98, 99 en 323).
Links: schoudersteun met baleinen aan de rugzijde die de bovenrug ondersteunt en de
schouders naar achteren trekt.
Rechts: een elastisch hemdachtig korset dat helpt de schouders naar achteren te trekken.
306 Spieren

Pijn in de midden- en bovenrug door osteoporose
Een thoracale kyfose is een primaire deformiteit bij
osteoporose die meestal vergezeld gaat van een
compensatoire retroflexie van de cervicale wervel-
kolom. De patiënten klagen veelvuldig over pijn
onder in de rug en hoog in het midden van de rug.
Die kan het best bestreden worden door de hou-
dingsafwijking voorzichtig te corrigeren en een
verdere verslechtering te voorkomen voordat het
een permanente structurele afwijking wordt. Als
patiënten een korset kunnen verdragen, moeten ze
aangemoedigd worden er een te dragen om zo de
beste houding te handhaven. Als de patiënten
daartoe in staat zijn, moeten ze oefeningen doen om
de functionele bewegingsuitslag te behouden en de
spierkracht te vergroten.
Bij patiënten met een gefixeerde kyfose van de
wervelkolom – meestal oudere mensen – is de cor-
rectiemogelijkheid slechts gering. Enige mate van
correctie van de protractiestand van de schouders
is mogelijk, maar de fundamentele afwijkingen
kunnen niet verholpen worden. Een Taylor-brace
(zie p. 196) kan voorgeschreven worden om het
voortschrijden van de deformiteit te voorkomen en
de pijn enigszins te verlichten.
Bij sommige vrouwen kan het gewicht van zware
borsten die niet voldoende gesteund worden de
foutieve stand van de bovenrug, nek en schouders
verergeren (zie p. 310).
Patiënten met een ronde thoracale wervelkolom
krijgen vaak last van verschijnselen in de nek.
Wanneer de thoracale wervelkolom een kyfose ver-
toont, komt het hoofd naar voren. Om nu het hoofd
in de opgerichte stand te houden zodat de ogen
recht naar voren blijven kijken, moet de cervicale
wervelkolom retroflecteren (zie p. 130 en 131). De
symptomen van deze klacht zijn beschreven onder
het kopje ‘Verkorte halspieren’ op pagina 135.

jA
j B

jC
jD
j E

De hier afgebeelde persoon heeft een houding die kenmerkend is voor osteoporose: thoracale kyfose, achterover
gekanteld bekken met prominerende buik en hyperextensie van de hals ter compensatie. Omdat de deformiteit nog
enigszins mobiel was, werd een houdingscorrectie bereikt door een korset voor de bovenrug met baleinen aan de
achterzijde te verbinden met een broekje door middel van zachte banden en klittenband. Deze constructie geeft steun
aan de thoracale wervelkolom in stand en zit en verbetert de stand van hoofd en hals.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Een hemdachtig korset voor de bovenrug kan de houding ook verbeteren.
Pijnlijke aandoeningen van de arm
Lokale of uitstralende pijn in de arm is vaak het
gevolg van een foutieve houding die compressie of
spanning op zenuwen, bloedvaten of ondersteu-
nende weke delen veroorzaakt. De foutieve houding
kan beperkt zijn tot de hals, de bovenrug of de
schoudergordel, maar vaker zijn al deze gebieden
bij de klacht betrokken en moet de behandeling dus
gericht zijn op een totale houdingscorrectie.
Men mag aannemen dat onder normale omstan-
digheden en bij een normale bewegingsuitslag een
spier geen irritatie veroorzaakt van een zenuw die in
de nabijheid van de spier ligt of deze doorboort. Een
spier die wordt aangespannen, wordt echter strak en
kan mogelijk een compressie- of wrijvingskracht
uitoefenen. Een spier waarin aanpassingsverkorting
is opgetreden, heeft een minder groot bewegings-
traject en wordt strak voordat hij de normale lengte
bereikt heeft. Een gerekte spier daarentegen heeft
een groter bewegingstraject dan normaal voordat
hij strak wordt. Een strakke spier, vooral een belaste
spier, kan frictie op een zenuw veroorzaken tijdens
herhaalde bewegingen.
In lichte gevallen kunnen de symptomen bestaan
uit ongemak en een licht zeurende pijn (geen ste-
kende pijn) wanneer de spieren aanspannen of ver-
lengen. Een stekende pijn kan het gevolg zijn van
heftige bewegingen, maar treedt meestal slechts af
en toe op omdat de patiënt erin slaagt de pijnlijke
bewegingen te vermijden.
Het vroegtijdig herkennen van dit fenomeen
maakt de kans groter dat men de heviger pijn en de
functiestoornissen die in een later stadium optre-
den, kan tegengaan of voorkomen. Fysiotherapeu-
ten die rek- en strekoefeningen geven, kunnen
vroege symptomen van impingement bij hun
patiënten onderkennen. Voorbeelden van structu-
ren die betrokken zijn bij dit type impingement
zijn onder andere:
– m. teres major en n. axillaris;
307
– m. supinator en n. radialis (Dawson e.a., 1990;
Spinnner, 1980);
– m. pronator teres en n. medialis (Sunderland,
1991; Dawson e.a., 1990; Spinnner, 1980);
– m. flexor carpi ulnaris en n. ulnaris (Sunderland,
1978);
– m. triceps brachii caput laterale en n. radialis
(Dawson e.a., 1990; Spinner, 1980);
– m. trapezius en n. occipitalis major (Sunderland,
1978);
– m. scalenus medius en de wortels C5 en C6 van de
plexus brachialis en de n. thoracicus longus
(Sunderland, 1978);
– m. coracobrachialis en n. musculocutaneus (Sun-
derland, 1991; Dawson e.a., 1990).
Thoracic outletsyndroom
Het thoracic outletsyndroom is het gevolg van
compressie op de a. subclavia of de plexus brachialis
in de poort die ligt tussen de mm. scalenus anterior
en posterior en de eerste rib. Deze diagnose is vaak
onduidelijk en aanvechtbaar omdat het een verza-
melnaam is voor veel klinische fenomenen, zoals
het scalenussyndroom, hyperabductiesyndroom,
costoclaviculair compressiesyndroom, costodorsaal
compressiesyndroom, pectoralis-minorsyndroom en
het halsribsyndroom.
De symptomen lopen uiteen en kunnen een neu-
rogene of vasculaire oorsprong hebben. Paresthesie
en diffuse, zeurende pijn in de hele arm komen veel
voor. De klachten worden erger door dragen, tillen
en door bepaalde activiteiten zoals het bespelen van
een muziekinstrument.
Wanneer spieratrofie een van de verschijnselen is,
tast dit meestal alle intrinsieke spieren van de hand
aan. De peesreflexen ondergaan geen verandering.
Arteriële compressie is een minder frequente oor-
zaak dan vroeger gedacht werd, maar verschijnselen
zoals koude, zeurende pijn in de spieren en kracht-
verlies bij aanhoudend gebruik kunnen wijzen op
308 Spieren

een vaataandoening. Dawson en medewerkers stel- Coracoideus-compressiesyndroom

len dat een goede diagnostische test de neurologi-
sche symptomen moet opwekken door middel van
abductie van de arm, ongeacht een eventuele veran-
dering van de hartslag of het optreden van hartruis
(Dawson e.a., 1990).
Tenzij de verschijnselen ernstig en lokaal zijn,
moet het voornaamste doel van een conservatieve
behandeling het vergroten van de thoraxapertuur
(opening) zijn. Dit kan men bereiken door hou-
dingscorrectie, het opheffen van de musculaire dis-
balans en het veranderen van eventuele gewoonten
van de patiënt die de stand van het hoofd, de hals en
de bovenrug ongunstig beı̈nvloeden tijdens het
werk, de vrije tijd en het slapen. De medewerking
van de patiënt is essentieel voor het slagen van de
behandeling. Men moet de patiënt rekoefeningen
aanleren zodat hij zelf iets kan doen aan de strak-
heid van de mm. scaleni en de m. sternocleidomas-
toideus, de mm. pectorales en de extensoren van
de hals (zie p. 99 en de oefeningen op p. 323).
Door buikademhaling te gebruiken kan de patiënt
de betrokkenheid van de hulpademhalingsspieren,
waarvan sommige gerekt moeten worden, vermin-
deren. Slapen op de buik moet worden afgeraden en
activiteiten waarbij de arm boven het hoofd geheven
moet worden, moeten zoveel mogelijk vermeden
worden. Onderzoek heeft aangetoond dat ‘conser-
vatieve therapie (en) (...) oefeningen voor het corri-
geren van de ronde afhangende schouders (...) bij
ten minste twee op de drie patiënten een bevredi-
gende vooruitgang tot gevolg heeft’ (Dawson e.a.,
1990).
Het coracoideus-compressiesyndroom (zie ‘Kendall
klassiek’ op p. 309) is een pijnlijke aandoening van
de arm waarbij compressie van de plexus brachialis
optreedt. Die wordt veroorzaakt door een muscu-
laire disbalans en een foutieve houding (Kendall
e.a., 1952).
Zoals uit de tekening blijkt, verlopen ter hoogte
van de aanhechting van de m. pectoralis minor aan
de processus coracoideus van de scapula de drie
strengen van de plexus brachialis en de arteria en
vena axillaris door een opening tussen deze struc-
turen en de ribben. Bij een normale stand van de
schoudergordel behoort er geen compressie van de
zenuwen en bloedvaten te bestaan. De ventrocau-
dale stand van de processus coracoideus die optreedt
bij sommige houdingsafwijkingen leidt vaak tot een
vernauwing van deze opening.
De processus coracoideus kan deze stand inne-
men indien bepaalde spieren verkort zijn of andere
spieren verzwakt zijn. Pijn in de arm komt vaker
voor wanneer verkorting de overhand heeft.
De voornaamste spier die een bijdrage levert aan
een vooroverkanteling van de processus coracoideus
is de m. pectoralis minor. De trek naar boven aan de
achterzijde die wordt uitgeoefend door de mm.
rhomboidei en m. levator scapulae draagt bij aan de
verschuiving naar craniaal van de scapula die sa-
mengaat met een vooroverkanteling. Verkorting van
de m. latissimus dorsi heeft indirect invloed op de
stand omdat deze spier het caput humeri omlaag
trekt. Verkorting van de m. pectoralis major pars

m. scalenus ant. m. scalenus med.

m. levator scap.

plexus brachialis
m. trapezius

a. subclavia
n. suprascapularis

proc. coracoideus

n. pectoralis medialis m. pectoralis minor

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
sternocostalis heeft hetzelfde gevolg. In sommige
gevallen blijkt verkorting van de mm. biceps brachii
en coracobrachialis, die evenals de m. pectoralis
minor hun aanhechting hebben aan de processus
coracoideus, ook een rol te spelen. De verkorting
kan worden aangetoond door spierlengtetests voor
de adductoren en endorotatoren van de schouder
(zie p. 275 en 276).
Zwakte van de m. trapezius pars ascendens speelt
een rol bij de foutieve stand van de schouder. Door
de overrekkingszwakte van deze spier ondergaat de
scapula een elevatie en een vooroverkanteling en
wordt de kans op een aanpassingsverkorting van de
m. pectoralis minor groter.
In het acute stadium geeft een matige of zelfs
lichte druk op de processus coracoideus al pijn
proximaal in de arm. De pijn is acuut onder het
drukpunt en in het gebied waar de m. pectoralis
minor tegen de borstwand ligt.
De pijn kan in de hele arm optreden of hoofd-
zakelijk in het gebied dat wordt geı̈nnerveerd door
de laterale en mediale fasciculus van de plexus. De
patiënt kan ook last hebben van tintelingen, ge-
voelloosheid en spierzwakte en klaagt vaak over een
verlies aan knijpkracht. Symptomen van een door-
bloedingsstoornis, zoals een gezwollen hand, kun-
nen ook aanwezig zijn. In ernstige gevallen kan de
hand enigszins cyanotisch aandoen. De patiënt
klaagt over toename van de pijn wanneer hij of zij
een dikke jas draagt, iets zwaars op wil tillen of een
koffer wil dragen met de aangedane arm. De druk
kan ook veroorzaakt worden door een rugzak of
schoudertas.
Vaak is het gebied dat zich uitstrekt van het ach-
terhoofd tot het acromion – waar de m. trapezius
pars descendens verloopt – gevoelig en pijnlijk.
Deze spier bevindt zich in een toestand van défense
musculaire omdat hij probeert het gewicht van de
schoudergordel minder zwaar te laten drukken op
309
de plexus. De spier blijft in permanente contractie-
toestand tenzij hij effectief behandeld wordt.
Kendall klassiek
Het coracoideus-compressiesyndroom werd door
de Kendalls in 1942 beschreven en op 17 maart
1947 door de arts E. David Weinberg gepresen-
teerd tijdens een bijeenkomst van de Baltimore
and Philadelphia Orthopedic Society. Dr. Irvin
Stein verwees naar het syndroom in een later
artikel (Stein, 1948).
Bij de behandeling van het acute stadium wordt
allereerst een mitella toegepast (afbeelding B op
p. 312) die het gewicht van de arm en de schouder-
gordel draagt. Hierdoor neemt de druk op de plexus
af en wordt de m. trapezius pars descendens ontlast.
De m. trapezius pars descendens en andere strakke
spieren kunnen vervolgens behandeld worden met
warmte en massage. De massage moet eerst licht en
ontspannend zijn. Na enkele behandelingen kan
overgegaan worden tot milde knedingen en rek-
technieken (zie p. 138). Dan kan men ook beginnen
met langzaam passief rekken van de m. pectoralis
minor (zie p. 310). Als ook de m. pectoralis major
en/of de m. latissimus dorsi gespannen zijn, moet
de aangedane arm voorzichtig boven het hoofd ge-
heven worden om deze spieren licht te rekken, maar
alleen als de patiënt dit kan verdragen. De behan-
delaar geeft lichte tractie met één hand, terwijl de
andere hand masseert (zie p. 311). Meestal moet de
patiënt tijdens de herstelperiode een schoudersteun
(zie p. 305) dragen om de houdingscorrectie te
handhaven en de rek aan de m. trapezius pars as-
cendens te verminderen.
310 Spieren
Rekken van de m. pectoralis minor
Om de m. pectoralis minor te rekken plaatst men de
patiënt in ruglig en drukt men de schouder naar
achteren en naar beneden. Eén hand vormt een
kommetje enigszins mediaal van de cavitas glenoi-
dalis, waarbij men niet rechtstreeks tegen het
schoudergewricht mag drukken, en oefent een ste-
vige gelijkmatige druk uit om de schoudergordel
naar achteren te laten wegdraaien.
Nadat de belasting is weggenomen door het
steunmiddel en het rekken van de verkorte antago-
nisten, kunnen specifieke oefeningen voor de m.
trapezius pars transversa en pars ascendens gegeven
Bh met onvoldoende steun.
Corrigerend corselet.
worden (zie de oefeningen op p. 99 en 323). Als de
totale houding foutief is, moet deze worden gecor-
rigeerd.
Bepaalde oefeningen om de m. pectoralis minor
te rekken mogen niet voorgeschreven worden. Het
opheffen van hoofd en schouders vanuit ruglig
(zoals bij het opkomen tot zit met gebogen romp)
moet vermeden worden, aangezien bij deze bewe-
ging de bovenrug rond wordt en de processus cora-
coideus voorover kantelt, waardoor de compressie in
het ventrale schoudergebied groter wordt.
Vermijd krachtige retroflexie van de schouder
door oefeningen waarbij de mm. rhomboidei, m.
pectoralis minor en m. latissimus dorsi betrokken
zijn. Deze trekken het caput humeri en de processus
coracoideus naar beneden en verergeren de reeds
bestaande klachten (zie foto links).
Opmerking
Bij vrouwen met zeer grote borsten kan een ver-
keerde houding versterkt worden door de druk
van de bandjes van de bh. Bovendien oefent het
gewicht van de borsten een trek naar voren en
beneden uit die klachten in de middelste en
bovenste gedeelten van de rug kan veroorzaken.
Een algemeen verkrijgbare corrigerende bh kan
de borsten doelmatig steunen en ook de druk
door de bandjes verminderen.
Normale corrigerende bh (vooraanzicht).
Normale corrigerende bh (achteraanzicht).
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
m. deltoideus
m. infraspinatus
n. axillaris
m. teres minor
m. teres major
n. radialis
m. triceps brachii
(doorgesneden)
m. anconeus
n. radialis ramus
profundus
Teressyndroom (okselpoortsyndroom)
De laterale okselpoort wordt begrensd door de mm.
teres major en minor, het caput longum van de m.
triceps brachii en de humerus. De n. axillaris ver-
loopt door deze ruimte en innerveert de m. deltoi-
deus en m. teres minor. Het sensorische innervatie-
gebied van de huidtak van de n. axillaris is afge-
beeld op pagina 323.
Het teressyndroom wordt gekenmerkt door pijn
in de schouder en een beperking van de bewegings-
uitslag in het schoudergewricht, in het bijzonder in
de rotatie- en abductierichtingen. De pijn wordt
gevoeld in het sensorische innervatiegebied van de
huidtak van de n. axillaris. Drukpijn kan worden
opgewekt door palpatie van de okselpoort tussen de
mm. teres minor en major. Een lichte tot matige
druk op dit gebied kan een scherpe pijn veroorza-
ken, met uitstraling naar het gebied van de m. del-
toideus.
De m. teres major (een endorotator) is meestal ge-
spannen en houdt de humerus in de endorotatie-
stand. In stand hangt de arm meestal in endorota-
tie, de handpalm wijst eerder naar achteren dan
naar de zijkant van het lichaam (zie p. 60). Door de
stand van de arm wordt een zekere mate van druk
311
uitgeoefend op de fasciculus posterior en de n. axil-
laris. Als de pijn bij actieve beweging heviger wordt,
wijst dit op frictie op de n. axillaris door de m. teres
major tijdens de beweging. Zowel passieve als ac-
tieve endo- en exorotatie geven pijn. Door de be-
perking van de exorotatie zijn ook bewegingen in
de abductierichting pijnlijk, omdat de humerus niet
zoals normaal tijdens de abductie meedraait in de
exorotatierichting. Wanneer een verkorte m. teres
major gerekt wordt, kan de patiënt klagen over een
stekende pijn in het sensibele innervatiegebied van
de n. axillaris. De veronderstelling is dan dat de
n. axillaris wordt samengedrukt of gerekt tegen de
strakke m. teres major. De pijn die het gevolg is van
directe irritatie van de zenuw lijkt niet op het on-
prettige gevoel van het normale rekken van verkorte
spieren, maar meer op de pijn die optreedt bij bur-
sitis subdeltoidea.
De behandeling bestaat uit warmte en massage in
het gebied waar de spieren gespannen zijn en ge-
leid-actief bewegen om de endorotatoren en de hu-
merusadductoren te rekken. Het boven het hoofd
brengen en exoroteren van de arm in anteflexie- of
abductiestand moet zeer geleidelijk plaatsvinden.
Als de m. teres major gespannen is, komt de sca-
pula in de abductiestand te staan wanneer de arm
in anteflexie- of abductiestand wordt geheven en
geëxoroteerd. Om ervoor te zorgen dat de rekking
beperkt blijft tot de m. teres major, moet de behan-
delaar bij het heffen van de arm tegen de margo
lateralis scapulae drukken om een te grote abductie
van de scapula tegen te gaan. Als de scapula te ver in
de abductierichting beweegt, wordt de m. teres
major (een humeroscapulaire spier) niet gerekt en
worden de mm. rhomboidei (die de scapula verbin-
den met de wervelkolom) te veel gerekt.
Kendall klassiek
Het ‘teressyndroom’ werd beschreven in Posture
and Pain (Kendall e.a., 1952). Een publicatie uit
1980 bevat een interessante bespreking van deze
aandoening, die door die auteur wordt aangeduid
als het ‘quadrilateral space syndrome’ (Cahill,
1980).
Rekken m. teres major en m. latissimus dorsi
Men kan de m. teres major en de m. latissimus dorsi
geleid-actief rekken door de patiënt in ruglig te
plaatsen met de heupen en knieën gebogen, de voe-
ten plat op de bank en de onderrug afgevlakt. Houd
de scapula vast om een te grote abductie te voorko-
men en de rekking te beperken tot de protractoren
van het schoudergewricht en om een te grote rek-
king van de mm. rhomboidei te voorkomen. De be-
handelaar geeft tractie aan de arm terwijl hij de arm
boven het hoofd rekt.
312 Spieren
Pijn bij subluxatie van de schouder
Pijn in de schouder door tractie op het schouderge-
wricht als gevolg van een verlies van spiertonus en
een foutieve stand van het gewricht vereist een spe-
ciale behandeling. De oorzaak kan een parese zijn
als gevolg van CVA, een trauma van de plexus bra-
chialis of een laesie van de n. axillaris. Een effectieve
behandeling vereist het bij elkaar houden van kop
en kom (approximatie) in rust en tijdens de behan-
deling, om de bewegingsmogelijkheid te herstellen
en de motoriek te verbeteren.
Een speciale mitella zorgt hiervoor en geeft steun
aan de gesubluxeerde schouder wanneer de patiënt
zit of staat. Wanneer deze mitella gebruikt wordt
om de humerus in de cavitas glenoidalis te houden,
draagt de schoudergordel het gewicht van de arm en
hangt de mitella niet aan de nek (zie afbeelding A).
De mitella moet nauwkeurig aangemeten worden,
zodat het gewricht zo stabiel mogelijk is en verdere
rekking, instabiliteit en pijn in de verzwakte arm
wordt voorkomen. De meting geschiedt met de el-
leboog in 908 flexie. Hierbij wordt het begin van een
meetlint op de schoudertop vastgehouden, waarna
men het lint rond de onderarm terug laat gaan naar
de schouder. Het aantal centimeters geeft de maat
van de mitella aan.
De patiënt moet leren hoe hij de schouder moet
ontzien wanneer de mitella niet gedragen wordt.
Wanneer de patiënt in een stoel met armleuningen
zit, kunnen de juiste houding en de stabiliteit ge-
handhaafd blijven door de aangedane arm op de
armleuning te laten rusten. In deze stand kan de
patiënt de schouder naar beneden bewegen door op
de schouder te drukken met de contralaterale hand,
zodat de humerus goed in de cavitas glenoidalis
komt te liggen. Men moet de patiënt leren de arm in
deze stand te ontspannen op de armleuning en het
ophalen van de schouder te vermijden. De approxi-
matie in het schoudergewricht moet ook gehand-
haafd blijven tijdens geleid-actieve oefeningen om
de bewegingsmogelijkheid en de functie van het
gewricht te herstellen (Burstein, 1985). Er mag dus
nooit een subluxatie van het gewricht optreden.
Het gewicht van de arm wordt gedragen door de
hals en de contralaterale schouder.
Verkorte exorotatoren van de schouder
Er kunnen aanzienlijke verschillen zijn in de be-
wegingsuitslag in de schouder, afhankelijk van het
beroep. Volgens één bron hebben werpers in de
major league van het Amerikaanse honkbal een
verschillende bewegingsuitslag in de linker- en de
rechterschouder. De werparm vertoont 11 graden
minder retroflexie, 15 graden minder endorotatie
en 9 graden meer exorotatie wanneer de schouder
geabduceerd is (Brown e.a., 1999).
Geleid-actief rekken van de exorotatoren van de
schouder
Men kan de exorotatoren van de schouder geleid-
actief rekken door de patiënt in ruglig te plaatsen
met de heupen en knieën gebogen, de voeten plat
op de bank, de onderrug afgevlakt en de arm op
schouderhoogte. Laat de patiënt, met de elleboog in
908 flexie en de onderarm verticaal, de rechter-
schouder stevig naar beneden drukken met de lin-
kerhand om bewegingen van de schoudergordel te
voorkomen. De behandelaar geeft tractie aan de arm
en helpt de patiënt de schouder te endoroteren.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
Halsribsyndroom
Een halsrib is een zeldzame, aangeboren botafwij-
king die soms zenuwirritatie veroorzaakt.
Pijn in de arm bij jongvolwassenen of mensen van
middelbare leeftijd kan veroorzaakt worden door de
aanwezigheid van een halsrib. Het optreden van de
pijn hangt meestal samen met de houding van de
persoon. Dat de pijn pas optreedt na het bereiken
van de volwassen leeftijd kan verklaard worden uit
het feit dat de houdingsafwijking langzamerhand
steeds groter wordt, waardoor de halsrib en de na-
bijliggende zenuwbanen steeds ongunstiger ten
opzichte van elkaar komen te liggen.
De foutieve houding met de grootste kans op ze-
nuwirritatie is die waarbij de bovenrug rond is en
het hoofd in anteropositie staat. De behandeling
van pijn als gevolg van een halsribsyndroom bestaat
uit het corrigeren van de foutieve stand van de romp
en de hals. Dit kan de verschijnselen volledig weg-
nemen en zo een operatie overbodig maken.
313
Registratiekaarten van de spinale zenuwen en spieren
Gebruik van de kaarten bij de differentiaaldiagnose
De spierkrachtgradaties worden genoteerd in de kolom links van de kolom met
spieren. Dit kan men doen in cijfer- of lettersymbolen. In deze Nederlandse ver-
taling is gekozen voor een notatie in cijfers met plus- en mintekens.
Nadat de gradaties genoteerd zijn, wordt in tekening gebracht welke zenuw(en)
aangedaan is (zijn) door de stip onder ‘Perifere zenuwen’ en het cijfer onder
‘Spinale segmenten’ die met de aangedane spier corresponderen te omcirkelen.
Men kan dan aflezen welke perifere zenuwen en/of takken van de plexus zijn
aangedaan, door vanuit de omcirkelde stippen lijnen te trekken: verticaal tot boven
aan de kaart, horizontaal tot de linker kantlijn. Als er ook cijfers van spinale
segmenten omcirkeld zijn, kan men het niveau van de laesie aanduiden met een
dikke verticale lijn die de aangedane van de niet-aangedane segmenten scheidt.
In de regel stelt men bij een spierkracht 4 of meer dat er geen neurologische
uitval is. Deze mate van zwakte kan het gevolg zijn van onvoldoende gebruik van de
spier, zwakte als gevolg van overrekking of gebrek aan fixatie door andere spieren.
Men moet echter in gedachten houden dat een gradatie 4 kan betekenen dat er
een spinaal segment is aangedaan dat de spier slechts in beperkte mate innerveert.
Zwakte met een gradatie 4 of minder kan optreden als gevolg van onvoldoende
gebruik van de spier, inactiviteitsatrofie, immobilisatie of neurologische problema-
tiek. Een foutieve houding van de bovenrug en de schouders kan bijvoorbeeld
zwakte veroorzaken van de m. trapezius pars transversa en ascendens.
Bilaterale zwakte van deze spieren met gradaties niet groter dan 3– is geen
ongebruikelijke bevinding. In gevallen van geı̈soleerde zwakte van deze spieren is
het onwaarschijnlijk dat dit een neurologische oorzaak heeft tenzij de m. trapezius
pars descendens ook zwak is.
Het gebruik van de Registratiekaarten van de segmentale zenuwen en spieren
wordt hierna met behulp van praktijkgevallen toegelicht.
De zes praktijkgevallen die hierna beschreven wor-
den zijn voorbeelden van verschillende neuromus-
culaire aandoeningen.
De patiënten waren doorverwezen voor spiertests
als hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. Ze
werden daarna niet behandeld.
De resultaten van de spiertests, die opgetekend
werden op de Registratiekaart van de segmentale
zenuwen en spieren, vormden een belangrijk hulp-
middel voor het vaststellen van de ernst en het ni-
veau van de laesie.
314 Spieren

Patiënt 1: laesie van de n. radialis

Naam Patiënt 1 Datum

Perifere zenuwen Sensorisch

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.
C2

V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.

P.

P.

P.
Rechts

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

1
5, 6, 7, 8 1

L = fasciculus lat.
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6

5, 6
1-8

1-4

4, 5
1-8

7, 8
Spier C3

suprascap.
dors. long.

subciavius

medianus.
subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

radialis.
axillaris

ulnaris.
C4
5

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
T1
extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1
n. supra-
infrahyoidale spieren • 1 2 3
clavicularis
mm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2
Cervicale zenuwen

m. longus capitis • 1 2 3 (4)

C5

en n. cutan. brach. med.

m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7) n. axillaris

n. intercostobrach.
T1
m. levator scapulae • • 3 4 5
mm. scaleni (A.M.P.) • 3 4 5 6 7 8
n. cutan.
m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3
antebrach.
m. trap. (des., transv., asc.) • 2 3 4 dors.
diafragma • 3 4 5
•
wortel

m. serratus anterior 5 6 7 8
mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5
n. cutan.
m. subclavius • 5 6 antebrach. n. cutan.
trunc.

• C8 lat. antebrach.
Plexus brancialis

m. supraspinatus 4 5 6
med.
m. infraspinatus • (4) 5 6
C7 C8
m. subscapularis • • 5 6 7
fasc. P

m. latissimus dorsi • 6 7 8 n. radialis,

n. ulnaris
m. teres major • 5 6 7 pars superf.
m. pectoralis maj. (p. clav.) • 5 6 7
L

m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) • • 6 7 8 1

M&L

n. medianus
m. pectoralis minor • (6) 7 8 1
• Patiënt 1: Laesie van de n. radialis
N. ax.

m. teres minor 5 6
m. deltoideus • 5 6 distaal van takken naar de m. triceps
• brachii na een humerusfractuur. In
cutaneus

m. coracobrachialis 6 7
musculo

het begin was de m. triceps brachii

•
N

m. biceps brachii 5 6
zwak, maar na verloop van tijd
m. brachialis (klein gedeelte) • 5 6
herstelde de patiënt volledig.
5
{ m. triceps brachii
m. anconeus
•
•
6 7
7
8
8
1

– m. brachialis • 5 6
C2
Lat. M

O m. brachioradialis • 5 6
O m. ext. carpi rad. l. • 5 6 7 8 3
O m. ext. carpi rad. b. • 6 7 (8)
N. radialis

O m. supinator • 5 6 (7)
4
5
O m. ext. digitorum • 6 7 8 6
O
Inter

m. ext. digiti minimi • 6 7 8

7
O m. ext. carpi ulnaris • 6 7 8
T1

O m. abd. pollicis longus • 6 7 8

O
en n. cutan. brach. post.

m. ext. pollicis brevis • 6 7 8 n. supra-

n. intercostobrach.

O m. ext. pollicis longus • 6 7 8

clavicularis
Post

O m. ext. indicis • 6 7 8
5 m. pronator teres • 6 7
5 m. flex. carpi radialis • 6 7 8
5 m. palmaris longus • (6) 7 8 1
n. axillaris

5 m. flex. digit. superficialis • 7 8 1

5
N. medianus

m. flex. digit. prof. I & II • 7 8 1 n. cutan.

A. Inter.

5
antebrach.
m. flex. pollicis longus • (6) 7 8 1 dors.
5 m. pronator quadratus • 7 8 1
5 m. abd. pollicis brevis • 6 7 8 1
n. cutan.
5 m. opponens pollicis • 6 7 8 1 antebrach. C6
5 m. flex. poll. brev. (pars sup.) • 6 7 8 1 lat.

* mm. lumbricales I & II • (6) 7 8 1 n. cutan. C7

5 m. flex. carpi ulnaris • 7 8 1 antebrach.
5 mm. flex. digit. prof. III & IV • 7 8 1
med.
n. radialis
– m. palmaris brevis • (7) 8 1 n. ulnaris
5 m. abd. digiti minimi • (7) 8 1
5 •
N. ulnaris

m. opponens digiti minimi (7) 8 1

5 m. flex. digiti minimi • (7) 8 1
n. medianus

5 mm. interossei palmares • 8 1

Dermatomen overgenomen uit Keegan en
5 mm. interossei dorsales • 8 1 Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
* mm. lumbricales III & IV • (7) 8 1 Sensorisch innervatiegebied van de
5 m. adductor pollicis • 8 1
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
5 m. flexor poll. brev. (pars prof.) • 8 1

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Hals, diafragma en bovenste extremiteit (rechts).

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 315

Patiënt 2: laesie van de n. radialis, n. medialis en n. ulnaris

Naam Patiënt 2 Datum

Perifere zenuwen Sensorisch

C2

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.

V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.

P.

P.

P.
Links

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

1
1

5, 6, 7, 8 1

L = fasciculus lat.
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5
C3

5, 6

5, 6
1-8

1-4

4, 5
1-8

7, 8
Spier

suprascap.
dors. long.

subciavius

medianus.
subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus
C4
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

radialis.
axillaris

ulnaris.
5

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
T1

extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1 n. supra-

infrahyoidale spieren • 1 2 3
clavicularis

mm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2

Cervicale zenuwen

m. longus capitis • 1 2 3 (4) C5

en n. cutan. brach. med.

n. axillaris

n. intercostobrach.
m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7) T1
m. levator scapulae • • 3 4 5
mm. scaleni (A.M.P.) • 3 4 5 6 7 8 n. cutan.
m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3 antebrach.
dors.
m. trap. (des., transv., asc.) • 2 3 4
diafragma • 3 4 5
•
wortel

m. serratus anterior 5 6 7 8
n. cutan.
mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5
antebrach. n. cutan.
m. subclavius • 5 6 C8 lat. antebrach.
trunc.

•
Plexus brancialis

m. supraspinatus 4 5 6 med.
m. infraspinatus • medianus en ulnaris zijn alle drie aangedaan op
Patiënt 2: De nn. radialis, (4) ongeveer
5 6 C7 C8
m. subscapularis •
hetzelfde niveau in de onderarm, •net onder de elleboog. (Raadpleeg de Registratiekaart
5 6 7
fasc. P

n. radialis,
m. latissimus dorsi van de spinale zenuwen en de• motorische punten op de volgende pagina.) Dit 6type 7 8 n. ulnaris
pars superf.
m. teres major probleem kan het gevolg zijn van• druk door een tourniquet, bandage of gipsverband.
5 6 7
In dit geval is de oorzaak niet geheel duidelijk, maar uit de anamnese blijkt dat een
m. pectoralis maj. (p. clav.) • 5 6 7
L

bandage een rol gespeeld kan hebben. n. medianus

m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) • • 6 7 8 1
M&L

m. pectoralis minor • (6) 7 8 1

•
N. ax.

m. teres minor 5 6
m. deltoideus • 5 6
•
cutaneus

m. coracobrachialis 6 7
musculo

•
N.

m. biceps brachii 5 6
m. brachialis (klein gedeelte) • 5 6
5
{ m. triceps brachii
m. anconeus
•
•
6 7 8 1
7 8
– m. brachialis • 5 6
C2
Lat. M

O m. brachioradialis • 5 6
O m. ext. carpi rad. l. • 5 6 7 8 3
O m. ext. carpi rad. b. • 6 7 (8)
N. radialis

O m. supinator • 5 6 (7)
4
5
O m. ext. digitorum • 6 7 8 6
O
Inter

m. ext. digiti minimi • 6 7 8

7
O m. ext. carpi ulnaris • 6 7 8
T1

O m. abd. pollicis longus • 6 7 8

O
en n. cutan. brach. post.

m. ext. pollicis brevis • 6 7 8 n. supra-

n. intercostobrach.

O m. ext. pollicis longus • 6 7 8

clavicularis
Post

O m. ext. indicis • 6 7 8
5 m. pronator teres • 6 7
5 m. flex. carpi radialis • 6 7 8
5 m. palmaris longus • (6) 7 8 1
n. axillaris

5 m. flex. digit. superficialis • 7 8 1

5
N. medianus

n. cutan.
m. flex. digit. prof. I & II • 7 8 1
A. Inter.

5
antebrach.
m. flex. pollicis longus • (6) 7 8 1 dors.
5 m. pronator quadratus • 7 8 1
5 m. abd. pollicis brevis • 6 7 8 1
n. cutan.
5 m. opponens pollicis • 6 7 8 1 antebrach. C6
5 m. flex. poll. brev. (pars sup.) • 6 7 8 1 lat.

* mm. lumbricales I & II • (6) 7 8 1 n. cutan. C7

5 m. flex. carpi ulnaris • 7 8 1 antebrach.
5 mm. flex. digit. prof. III & IV • 7 8 1
med.
n. radialis
– m. palmaris brevis • (7) 8 1 n. ulnaris
5 m. abd. digiti minimi • (7) 8 1
5 •
N. ulnaris

m. opponens digiti minimi (7) 8 1

5 m. flex. digiti minimi • (7) 8 1
n. medianus

5 mm. interossei palmares • 8 1

Dermatomen overgenomen uit Keegan en
5 mm. interossei dorsales • 8 1 Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
* mm. lumbricales III & IV • (7) 8 1 Sensorisch innervatiegebied van de
5 m. adductor pollicis • 8 1
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
5 m. flexor poll. brev. (pars prof.) • 8 1

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Hals, diafragma en bovenste extremiteit (links).

316 Spieren

VOORAANZICHT, RECHTS ACHTERAANZICHT, RECHTS

n. thoracicus longus

m. serratus ant.
n. accessorius (cran. XI)
C1
n. subclavius C2 m. sternocleidomastoid.
C3
m. subclavius C5 mm. trap. asc. en transv.
n. dors C4
C6 scap C5 m. trap. desc.
nn. pectoralis lat. en med. C7
T1 m. lev. scap n. suprascapularis
m. pectoralis major
T2 m. supraspinatus
m. rhomb. min.
m. pectoralis minor
m. infraspinatus
m. rhomb. maj.
n. axillaris
n. musculocutaneus m. deltoideus
n. subscap. sup
m. coracobrachialis m. subscap m. teres minor

m. biceps, caput breve n. subscap. inf.

m. biceps, caput longum m. subscap. n. radialis

m. brachialis m. teres maj. m. triceps, cap. long.

m. triceps, cap. lat.

n. thoracodors. m. triceps, cap. med.

m. latiss. dorsi m. brachialis

n. medianus
m. brachioradialis

m. pron. teres m. ext. carpi r.l.

m. fl. carpi rad. m. anconeus

m. palmaris long. n. ulnaris niveau van de leasie m. ext. carpi r.b.

m. fl. dig. super. m. fl. carpi ulnaris m. supinator

mm. fl. dig. prof. III, IV m. ext. digitorum

mm. fl. dig. prof. I, II m. ext. dig. min.

m. fl. poll. l. m. ext. carpi uln.

m. pron. quad. m. abd. poll. l.

m. palmaris brevis m. ext. poll. br.

m. abd. poll. br. m. abd. dig. min. m. ext. poll. l.

m. opp. poll. m. opp. dig. min. m. ext. indicis

m. fl. poll. br.
m. fl. digiti min.
(pars superf.)
mm. lumbricales I, II mm. interossei palmares

mm. lumbricales III, IV

mm. interossei dorsales (zie dorsale zijde)

m. fl. poll. br. (pars prof.)

m. adductor pollicis

Deze illustraties vereenvoudigen de interpretatie van de spiertestresultaten zoals genoteerd op de Registratiekaart

van de spinale zenuwen en spieren en helpen bij de bepaling van de plaats of het niveau van de laesie.

*Op blz. 217 staat deze afbeelding in kleur.

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 317

Patiënt 3: mogelijke C5-laesie

Naam Patiënt 3 Datum

Perifere zenuwen Sensorisch

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.
C2

V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.

P.

P.

P.
Links

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

1
5, 6, 7, 8 1

L = fasciculus lat.
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6

5, 6
1-8

1-4

4, 5
1-8

7, 8
Spier C3

suprascap.
dors. long.

subciavius

medianus.
subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

radialis.
axillaris

ulnaris.
C4
5

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
T1
extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1
n. supra-
infrahyoidale spieren • 1 2 3
clavicularis
mm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2
Cervicale zenuwen

m. longus capitIs • 1 2 3 (4)

C5

en n. cutan. brach. med.

m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7) n. axillaris

n. intercostobrach.
T1
m. levator scapulae • • 3 4 5
mm. scaleni (A.M.P.) • 3 4 5 6 7 8
m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3
n. cutan.
antebrach.
5 m. trap. (des., transv., asc.) • 2 3 4 dors.
* diafragma • 3 4 5
4 •
wortel

m. serratus anterior 5 6 7 8
2 mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5
n. cutan.
– m. subclavius • 5 6 antebrach. n. cutan.
trunc.

? • C6 lat. antebrach.
Plexus brancialis

m. supraspinatus 4 5 6
med.
1 m. infraspinatus • (4) 5 6
C7 C8
– m. subscapularis • • 5 6 7
fasc. P

4 m. latissimus dorsi • 6 7 8 n. radialis,

4 m. teres major • 5 6 7 pars superf. n. ulnaris

4– m. pectoralis maj. (p. clav.) • 5 6 7

L

4 m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) • • 6 7 8 1

M&L

n. medianus
4 m. pectoralis minor • (6) 7 8 1
1 • Patiënt 3: De bevindingen bij de
N. ax.

m. teres minor 5 6
1 m. deltoideus • 5 6 spiertests wijzen vermoedelijk op
– • een C5-laesie. De testresultaten in dit
cutaneus

m. coracobrachialis 6 7
musculo

{ • geval komen erg nauw overeen met

N.

m. biceps brachii 5 6
2+ m. brachialis • 5 6
die van een bekende C5-laesie.

4+ { m. triceps brachii
m. anconeus
•
•
6 7
7
8
8
1

2+ m. brachialis (klein gedeelte) • 5 6

C2
Lat. M

3– m. brachioradialis • 5 6
4 m. ext. carpi rad. l. • 5 6 7 8 3
4 m. ext. carpi rad. b. • 5 6 7 8
N. radialis

4
3+ m. supinator • 5 6 (7)
5
5 m. ext. digitorum • 6 7 8 6
Inter

5 m. ext. digiti minimi • 6 7 8

7
5 m. ext. carpi ulnaris • 6 7 8 T1

5 m. abd. pollicis longus • 6 7

en n. cutan. brach. post.

5 m. ext. pollicis brevis • 6 7 8 n. supra-

n. intercostobrach.

clavicularis
5 m. ext. pollicis longus • 6 7 8
Post

5 m. ext. indicis • 6 7 8
5 m. pronator teres • 6 7
5 m. flex. carpi radialis • 6 7 8
n. axillaris
5 m. palmaris longus • (6) 7 8 1
5 m. flex. digit. superficialis • 7 8 1
N. medianus

5 m. flex. digit. prof. I & II • 7 8 1 n. cutan.

A. Inter.

antebrach.
5 m. flex. pollicis longus • (6) 7 8 1 dors.
5 m. pronator quadratus • 7 8 1
5 m. abd. pollicis brevis • 6 7 8 1
n. cutan.
5 m. opponens pollicis • 6 7 8 1 antebrach. C6
5 m. flex. poll. brev. (pars sup.) • 6 7 8 1 lat.

5 mm. lumbricales I & II • (6) 7 8 1 n. cutan. C7

5 m. flex. carpi ulnaris • 7 8 1 antebrach.
med.
5 mm. flex. digit. prof. III & IV • 7 8 1
n. radialis
– m. palmaris brevis • (7) 8 1 n. ulnaris
5 m. abd. digiti minimi • (7) 8 1
5 •
N. ulnaris

m. opponens digiti minimi (7) 8 1

n. medianus
5 m. flex. digiti minimi • (7) 8 1
5 mm. interossei palmares • 8 1
Dermatomen overgenomen uit Keegan en
5 mm. interossei dorsales • 8 1 Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
5 mm. lumbricales III & IV • (7) 8 1 Sensorisch innervatiegebied van de
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
5 m. adductor pollicis • 8 1
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
5 m. flexor poll. brev. (pars prof.) • 8 1

* De patiënt lijkt enigszins moeizaam te ademen. De patiënt geeft aan dat dit het geval is sinds ongeveer een week na het ongeval.

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Hals, diafragma en bovenste extremiteit (links).

318 Spieren

Patiënt 4: laesie van fasciculi lateralis en medialis

Naam Patiënt 4 Datum

Perifere zenuwen Sensorisch

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.

V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.

P.

P.

P.
Links

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

Patiënt 4: Voor de operatie werden manuele spiertests gedaan. Zij

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
wezen het volgende uit:

Cervicaal T.

1
1

1
5, 6, 7, 8 1

L = fasciculus lat.
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)
– lichte verzwakking van de spieren geïnnerveerd door de n. ra-

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6

5, 6
1-8

1-4

4, 5
1-8

7, 8
Spier dialis onder het innervatieniveau van de m. triceps brachii;
– middelmatige uitval van de fasciculus lateralis onder het ni-
veau van de n. pectoralis lateralis;

suprascap.
dors. long.

subciavius

medianus.
subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus
– waarschijnlijk complete uitval van de fasciculus medialis boven
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

radialis.
axillaris

ulnaris.
het niveau van de n. pectoralis medialis, waardoor de innervatie
vanuit C8-T1 wordt onderbroken.

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1
Door het feit dat de m. pectoralis minor, de m. flexor carpi ulnaris
infrahyoidale spieren • 1 2 3
en de m. flexor digiti profundus III en IV nog enige kracht hebben,
imm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2
zou men misleid kunnen worden en de conclusie trekken dat C8
Cervicale zenuwen

m. longus capitis • 1 2 3 (4)

en T1 intact zijn. Deze spieren worden, samen met enkele intrin-
m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7)
sieke spieren van de hand, ook vanuit C7 geïnnerveerd en het is
m. levator scapulae • • 3 4 5
dus mogelijk dat deze spieren van enige kracht blijk geven zonder
mm. scaleni (A.M.P.) • dat de3 4 5 6 7 8
fasciculus medialis intact is.
m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3
Tijdens de operatie werd geconstateerd dat de fasciculus medialis
m. trap. (des., transv., asc.) • door een4kogel was doorboord boven het niveau van de n. pecto-
2 3
diafragma • 3 4 5 zoals door de spiertest was aangegeven.
ralis medialis
5 •
wortel

m. serratus anterior 5 6 7 8
5 mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5
– m. subclavius • 5 6
trunc.

5 •
Plexus brancialis

m. supraspinatus 4 5 6
5 m. infraspinatus • (4) 5 6
5 m. subscapularis • • 5 6 7
fasc. P

5 m. latissimus dorsi • 6 7 8
5 m. teres major • 5 6 7
5 m. pectoralis maj. (p. clav.) • 5 6 7
L

4 m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) • • 6 7 8 1

M&L

2 m. pectoralis minor • (6) 7 8 1

5 •
N. ax.

m. teres minor 5 6
5 m. deltoideus • 5 6
4 •
cutaneus

m. coracobrachialis 6 7
musculo

3+ •
N.

m. biceps brachii 5 6
3+ m. brachialis • 5 6
5 m. triceps brachii • q 6 7 8 1
5 m. anconeus • e 7 8
C2
– m. brachialis (klein gedeelte) – e 5 6
Lat. M

4– m. brachioradialis • 5 6
3
5 m. ext. carpi rad. l. •
e 5 6 7 8
5 m. ext. carpi rad. b. • e 5 6 7 8 4
fasc.
N. radialis

5
5 m. supinator • w 5 6 (7)
6
4– m. ext. digitorum • e post. 6 7 8
7
Inter

– m. ext. digiti minimi – 6 7 8 T1

3+ m. ext. carpi ulnaris •
e 6 7 8
4– • e
en n. cutan. brach. post.

m. abd. pollicis longus 6 7 8 n. supra-

n. intercostobrach.

4– m. ext. pollicis brevis • e 6 7 8 clavicularis

4– m. ext. pollicis longus • r 6 7 8
Post

– m. ext. indicis • 6 7 8
2 m. pronator teres • q 6 7
3+ m. flex. carpi radialis • e 6 7 8 n. axillaris
– m. palmaris longus • e fasc. (6) 7 8 1
4– m. flex. digit. superficialis • e med. 7 8 1 n. cutan.
N. medianus

3+ m. flex. digit. prof. I & II • 7 8 1 antebrach.

A. Inter.

3+ m. flex. pollicis longus •

w
e
en (6) 7 8 1
dors.

2 m. pronator quadratus • 7 8 1
3+ m. abd. pollicis brevis • e fasc. 6 7 8 1
n. cutan.
antebrach. C6
3– m. opponens pollicis • e lat. 6 7 8 1 lat.
2 m. flex. poll. brev. (pars sup.) • r 6 7 8 1
n. cutan. C7
O mm. lumbricales I & II • (6) 7 8 1 antebrach.
3+ m. flex. carpi ulnaris • q 7 8 1 med.
n. radialis
2 mm. flex. digit. prof. III & IV • e 7 8 1
n. ulnaris
– m. palmaris brevis • e (7) 8 1
O m. abd. digiti minimi • e (7) 8 1
O • fasc. n. medianus
N. ulnaris

m. opponens digiti minimi (7) 8 1

O m. flex. digiti minimi •
w (7) 8 1
O mm. interossei palmares • e med. 8 1
O mm. interossei dorsales • e 8 1 Dermatomen overgenomen uit Keegan en
Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
O mm. lumbricales III & IV • e (7) 8 1 Sensorisch innervatiegebied van de
O m. adductor pollicis • 8 1 perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
r Anatomy of the Human Body, 28e druk.
O m. flexor poll. brev. (pars prof.) • 8 1

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Hals, diafragma en bovenste extremiteit (links).

6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 319

Patiënt 5: gedeeltelijke laesie van de plexus brachialis

Naam Patiënt 5 Datum

Perifere zenuwen Sensorisch

L.M.

D. = dorsale prim. ramus

S.T.

S.T.

M.

M.
W.

W.
D.

V.

V.

V.

L.

L.
P.

P.

P.

P.

P.
Rechts

V. = ventr. prim. ramus

S.T. = superior truncus

C2

M. = fasciculus med.
P. = fasciculus post.
W. = wortel plexus
Cervicaal T.

1
5, 6, 7, 8 1

L = fasciculus lat.
Spierkracht

subscap. s. (4), 5, 6, (7)

Verklaring
musculocut. (4), 5, 6, 7
5, 6, 7, (8)

thoracodors. (5), 6, 7, 8

5, 6, 7, 8
5, 6, (7)

(6), 7, 8
5, 6, 7
4, 5, 6
3, 4, 5

5, 6

5, 6
1-8

1-4

4, 5
1-8

7, 8
Spier
C3

suprascap.
dors. long.

subciavius

medianus.
subscap. i.

pect. med.
thor. long.
phrenicus
cervicaal

cervicaal

cervicaal

pect. lat.
Spinale segmenten

radialis.
axillaris

ulnaris.
C4

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1
5
– extensoren van hoofd en hals • 1 2 3 4 5 6 7 8 1 T1
– infrahyoidale spieren • 1 2 3 n. supra-
– imm. rectus cap. ant. & lat. • 1 2 clavicularis
Cervicale zenuwen

– m. longus capitis • 1 2 3 (4)

– m. longus colli • 2 3 4 5 6 (7) C5

en n. cutan. brach. med.

n. axillaris
5 • •

n. intercostobrach.
m. levator scapulae 3 4 5 T1
– mm. scaleni (A.M.P.) • 3 4 5 6 7 8
5 m. sternocleidomastoideus • (1) 2 3 n. cutan.
5 m. trap. (des., transv., asc.) • 2 3 4 antebrach.
dors.
– diafragma • 3 4 5
5 •
wortel

m. serratus anterior 5 6 7 8
5 mm. rhomboidei maj. & min. • 4 5
– m. subclavius • 5 6 n. cutan.
trunc.

antebrach.
3 • r q n. cutan.
Plexus brancialis

m. supraspinatus 4 5 6 lat.
C6 antebrach.
3+ m. infraspinatus • e (4) 5 6 e med.
0? • •
m. subscapularis
w 5 6 7 w C7 C8
fasc. P

2? m. latissimus dorsi • 6 7 8
0? m. teres major • e 5 6 7
e n. radialis,
n. ulnaris
0 m. pectoralis maj. (p. clav.) • q 5 6 7
r pars superf.
L

4 m. pect. maj. (p. st. cost. + abd.) • • 6 7 8 1

M&L

n. medianus
4+ m. pectoralis minor • (6) 7 8 1
r
2 •
q
N. ax.

m. teres minor 5 6

e
1 m. deltoideus • 5 6
e
e
2 • e
cutaneus

m. coracobrachialis 6 7
musculo

0 •
e
N.

m. biceps branchii 5 6 e
0 •
e
m. brachialis 5 6 e
2 m. triceps branchii • 6 7 8 1
e
e
– m. anconeus • 7 8 C2
e
e
– m. brachialis (klein gedeelte) • 5 6
e
e
Lat. M

3
0 m. brachioradialis • 5 6
w
0 m. ext. carpi rad. l. • 5 6 7 8
w
4
e
0 m. ext. carpi rad. b. • 5 6 7 8
e 5
N. radialis

e 6
0 m. supinator • 5 6 (7) e
0 m. ext. digitorum •
e 6 7 8 e T1
7
Inter

0 •
e
m. ext. digiti minimi 6 7 8 e
0 m. ext. carpi ulnaris • 6 7 8
e
e
en n. cutan. brach. post.

n. supra-
0 •
n. intercostobrach.

m. abd. pollicis longus 6 7 8

e
e clavicularis
0 m. ext. pollicis brevis • 6 7 8
e
e
0 m. ext. pollicis longus • 6 7 8
Post

q
0 m. ext. indicis • 6 7 8
r
4 m. pronator teres • 6 7 n. axillaris
4 m. flex. carpi radialis • 6 7 8
4 m. palmaris longus • (6) 7 8 1
n. cutan.
5 m. flex. digit. superficialis • 7 8 1 antebrach.
N. medianus

5 m. flex. digit. prof. I & II • 7 8 1 dors.

A. Inter.

5 m. flex. pollicis longus • (6) 7 8 1

4 m. pronator quadratus • 7 8 1 n. cutan.
antebrach.
4 m. abd. pollicis brevis • 6 7 8 1
lat.
C6
5 m. opponens pollicis • 6 7 8 1
4 m. flex. poll. brev. (pars sup.) • 6 7 8 1 n. cutan. C7
antebrach.
5 mm. lumbricales I & II • (6) 7 8 1
med.
5 m. flex. carpi ulnaris • 7 8 1 n. radialis
5 mm. flex. digit. prof. III & IV • 7 8 1 n. ulnaris
– m. palmaris brevis • (7) 8 1
5 m. abd. digiti minimi • (7) 8 1 n. medianus
5 •
N. ulnaris

m. opponens digiti minimi (7) 8 1

5 m. flex. digiti minimi • (7) 8 1
5 mm. interossei palmares • 8 1 Dermatomen overgenomen uit Keegan en
5 mm. interossei dorsales • 8 1 Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
Sensorisch innervatiegebied van de
5 mm. lumbricales III & IV • (7) 8 1 perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
5 m. adductor pollicis • 8 1 Anatomy of the Human Body, 28e druk.
5 m. flexor poll. brev. (pars prof.) • 8 1

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Hals, diafragma en bovenste extremiteit (rechts).

320 Spieren
Een dertigjarige man was uit een rijdende auto ge-
vallen en ongeveer twintig minuten buiten bewust-
zijn geweest. Nadat zijn lichte verwondingen waren
behandeld op de polikliniek van het plaatselijke
ziekenhuis, mocht hij naar huis. Gedurende de
volgende drie weken werd hij door verschillende
artsen onderzocht en behandeld wegens paralyse
en oedeem in de rechterarm en pijn in borst en nek.
Tweeëntwintig dagen na het ongeluk werd hij
opgenomen in het University of Maryland Hospital.
Er werd een uitgebreid neuromusculair onderzoek
verricht, dat onder andere een manuele spiertest en
elektromyografie inhield. Daaruit bleek uitgebreide
pathologie van de rechterarm.
Men besloot operatieve exploratie uit te stellen en
de patiënt conservatief te behandelen met een ab-
ductiespalk en poliklinische nabehandeling. Helaas
meldde de patiënt zich pas vijf maanden later bij de
polikliniek. Toen werden zowel gedetailleerde ma-
nuele (zie p. 319) als elektrodiagnostische spiertests
gedaan en werd verder elektromyografisch onder-
zoek uitgevoerd.
Testen van de sensibiliteit en de reflexen De patiënt
kon geen speldenprikken voelen in het sensibele
innervatiegebied van de n. axillaris, de n. musculo-
cutaneus en de n. radialis. De diepe peesreflexen
van de m. biceps brachii en m. triceps brachii waren
afwezig.
Manuele spiertests Een vluchtige beschouwing
van de kaart op pagina 319 leert dat de spieren die
geı̈nnerveerd worden door de n. ulnaris spierkracht
5 hadden, dat de spieren geı̈nnerveerd door de
n. medianus spierkracht 4 of 5 hadden en dat de
spieren geı̈nnerveerd door de n. radialis, n. muscu-
locutaneus en n. axillaris spierkracht 2 of 0 hadden.
n. dorsalis scapulae
n. suprascapularis
n. pectoralis lat.
T.
LA
n. musculocutaneus
PO
n. axillaris
ME
n. medianus
n. ulnaris
n. radialis
S = truncus superior A = divisiones anteriores
M = truncus medius P = divisiones posteriores
I = truncus inferior * = naar mm. scaleni en m. longus colli
Plexus brachialis met mogelijke plaats van een laesie (a, b, c)
Ter hoogte van de plexus brachialis was de uitval
gecompliceerder, wat blijkt uit de gradaties die uit-
eenlopen van 0 tot 5. Het gelijktijdig in kaart bren-
gen van de aangedane perifere en segmentale in-
nervatie verschafte echter aanvullende informatie
en op basis hiervan kwam men wat betreft de plaats
van de laesie tot de volgende conclusies.
1 Een laesie van de fasciculus posterior van de
plexus brachialis. De spieren geı̈nnerveerd door
de nn. subscapularis superior en inferior, de n.
thoracodorsalis, n. axillaris en n. radialis, die
ontspringen uit de fasciculus posterior, zijn of
volledig verlamd of ernstig verzwakt. Uitval van
de m. subscapularis betekent dat de laesie zich
proximaal bevindt van het punt waar de n. sub-
scapularis superior ontspringt (c in de tekening).
2 Een uitval van de fasciculus medialis van de
plexus. De spieren die door de n. ulnaris (eindtak
van de fasciculus medialis) geı̈nnerveerd worden,
hadden spierkracht 5. De pars sternoclavicularis
van de m. pectoralis major en de m. pectoralis
minor (C5-Th1) en enkele spieren met n. media-
nus-innervatie (C6-Th1) hadden spierkracht 4.
Het is logisch om aan te nemen dat de lichte
zwakte toe te schrijven is aan deficiëntie van C5
en C6, en niet aan de uitval van de fasciculus
medialis.
3 Een laesie van of de truncus superior (gevormd
door de wortels van C5 en C6 van de plexus) of de
voorste splitsing van de truncus superior voor
deze samenkomt met de divisio ventralis van de
truncus medius (C7) om de fasciculus lateralis te
vormen. Om dit te bevestigen is een toelichting
nodig over hoe men er zeker van kan zijn dat de
laesie in dit gebied gelegen is, en dat die zich niet
proximaler dan a en niet distaler dan b in de
tekening bevindt.
van C4
C5
a
S C6
b A
P
C7
A M
c P C8
P I
A
Th1
S T. van Th2
n. thoracicus longus
D.
n. pectoralis med.
n. subscapularis superior
n. thoracodorsalis
n. subscapularis inferior
LAT = fasciculus lateralis
MED = fasciculus medialis
POST = fasciculus posterior
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel
De volledige paralyse van de m. biceps brachii en de
m. brachialis (vanuit C5 en C6) doet de vraag rijzen
op welk niveau deze spieren zijn aangedaan – n.
musculocutaneus (C5, C6, C7), fasciculus lateralis
(C5, C6, C7), truncus of radix?
Dat de m. coracobrachialis nog enige kracht heeft,
sluit volledige uitval van de n. musculocutaneus uit.
Een complete laesie ter hoogte van de fasciculus
lateralis (C5, C6, C7) wordt weerlegd door verschil-
lende bevindingen die erop wijzen dat de C7-com-
ponent niet is aangedaan.
De m. flexor digitorum superficialis, de m. flexor
digitorum profundus I en II en de mm. lumbricales
I en II die door de n. medianus vanuit C7, C8 en Th1
geı̈nnerveerd worden, hadden spierkracht 5. Andere
spieren met n. medianus-innervatie vanuit C6, C7,
C8 en Th1 hadden spierkracht 4 en zouden onge-
twijfeld meer verzwakt zijn geweest als C7 was
aangedaan.
De pars sternoclavicularis van de m. pectoralis
major en de m. pectoralis minor die voornamelijk
door de n. pectoralis medialis geı̈nnerveerd worden
(C8 en Th1) en enigermate door de n. pectoralis la-
teralis (C5, C6 en C7), hadden spierkracht 4 en 4+.
Bij uitval van C7 was de verzwakking ongetwijfeld
groter geweest.
De aanwezigheid van kracht in de m. coracobra-
chialis wordt dus verklaard uit het feit dat de C7-
component intact is en bevestigt nog eens dat dit
het geval is. Het verlies aan spierkracht als gevolg
van rek die daarbij in deze spier optreedt door de
subluxatie van de schouder en de zwakte van de m.
deltoideus en m. biceps brachii kunnen er verant-
woordelijk voor zijn dat de m. coracobrachialis niet
meer dan spierkracht 2 bezit.
Aangezien C7 intact is, kan punt b in de tekening
op pagina 320 dus als de meest distale plaats van de
laesie worden beschouwd.
Het is niet mogelijk dat C5 en C6 proximaler dan
bij a ter hoogte van de wortels van de plexus zijn
aangedaan (zie tekening op p. 320), omdat de mm.
rhomboidei en de m. serratus anterior spierkracht 5
hadden. Of de laesie proximaal of distaal ligt van
het punt waar de n. suprascapularis ontspringt,
hangt samen met de vraag of de zwakte van de m.
supraspinatus en m. infraspinatus een neurogene
oorzaak heeft of veroorzaakt wordt door zwakte als
gevolg van overrekking.
De m. supraspinatus en m. infraspinatus (C4, C5,
C6) hadden spierkracht 3 en als deze verzwakking
het gevolg van een neurologische uitval zou zijn,
had de laesie proximaal moeten liggen van het punt
waar de n. suprascapularis ontspringt. Het is het
meest logisch om te veronderstellen dat de aanwe-
zigheid van spierkracht 3 het gevolg is van regene-
ratie in de zeven maanden die sinds het ongeval
verlopen waren.
Aan de andere kant bestaat de mogelijkheid dat
321
de zwakte in deze spieren een secundaire zwakte
door overrekking is en geen neurogene oorzaak
heeft. De patiënt had de spalk, die drieëntwintig
dagen na het ongeval was aangemeten, niet gedra-
gen en er was sprake van subluxatie van het ge-
wricht en rekking van het kapsel. De zwakte was
niet zo uitgesproken als in de andere spieren met
innervatie vanuit C5 en C6. Bij palpatie was een
stevige contractie te voelen en deze spieren waren
aan bovenmatige rek onderhevig geweest. Als de
zwakte het gevolg was van overrekking, lag de oor-
spronkelijke plaats van de laesie distaal van het
punt waar de n. suprascapularis ontspringt.
Patiënt 6: overrekkingszwakte als gevolg van perifeer
zenuwletsel
Het volgende geval is een voorbeeld van overrek-
kingszwakte als gevolg van perifeer zenuwletsel.
Tijdens het tuinieren tilde een vrouw een zware
steen op. Haar handen stonden in supinatiestand.
Ze liet de steen plotseling glippen, waardoor haar
onderarmen in pronatiestand kwamen te staan. Ze
voelde een scherpe pijn in het bovenste gedeelte van
haar rechteronderarm. Ze kreeg last van krachts-
verlies in de spieren die geı̈nnerveerd worden door
de n. radialis distaal van de m. supinator. Ze werd
onderzocht door diverse artsen, waaronder een
neurochirurg die vertelde dat hij een aantal soort-
gelijke gevallen onderzocht had.
De patiënt werd anderhalf jaar na het optreden
van de klacht voor het eerst gezien door een fysio-
therapeut. De dorsaalflexoren van de pols en de m.
extensor digitorum vertoonden aanzienlijke zwakte
maar geen complete paralyse (gradaties resp. 2 en
2+). De fysiotherapeut schreef een spalk voor en
binnen twee weken was de kracht van deze spieren
toegenomen tot respectievelijk 2+ en 3+. Daarna
trad er geen verandering meer op. De patiënt begon
meer werk te doen met de hand en droeg haar spalk
slechts af en toe. Drie maanden gingen voorbij maar
in plaats van de zaak te laten rusten, besloten
patiënt, arts en fysiotherapeut dat men een volledi-
ger immobilisatie zou proberen. De patiënt kreeg
een gipsspalk die zowel de pols als de metacarpofa-
langeale gewrichten in de extensiestand hield.
Hierdoor werden de dorsaalflexoren van de pols en
de m. extensor digitorum beschermd maar was
flexie en extensie van de interfalangeale gewrichten
wel mogelijk. De patiënt kon de spalk afdoen maar
kreeg het advies dit zo weinig mogelijk te doen, ook
’s nachts niet. Als ze het toch deed, mocht ze in geen
geval de pols en de vingers maximaal flecteren.
Na twee weken was de toestand van de spieren van
pols en vingers aanzienlijk verbeterd. De patiënt
kon voor het eerst in twee jaar weer pianospelen en
typen.
322 Spieren

Het volgende geval is een voorbeeld van een aan-

spierkrachtgradaties
doening van het centrale zenuwstelsel waarbij
spierzwakte optreedt.
leeftijd m. extensor carpi m. extensor carpi
Een kind dat vanaf de geboorte leed aan een he-
(jaren) radialis ulnaris
miplegie rechts kwam op twaalfjarige leeftijd bij de
fysiotherapeut met een afhangende pols. De hand
12 2– 3
werd gedurende enkele maanden in een dorsaal-
flexiestand in een gipsverband gezet dat dag en
13 4+ 4+
nacht gedragen werd, behalve tijdens de behande-
ling. De terugkeer van de spierkracht was uitste- 16 5 5
kend. De volgende gegevens uit haar status zijn
vooral interessant omdat deze patiënt gedurende 20 5 5
lange tijd werd gevolgd.
24 4 4

Overbelastingsletsel die geopereerd waren vanwege het carpaletunnel-

Overbelastingsletsel kan worden gedefinieerd als
schade door bewegingen die gedurende een zo lange
tijd worden herhaald dat de belastbaarheid van de
betrokken weefsels wordt overschreden. Die periode
kan kort zijn als de last die wordt opgetild of de
kracht die wordt gevraagd veel te groot is voor de
persoon in kwestie. Letsel door overbelasting strekt
zich vaak uit over een lange periode waarin de ver-
oorzakende activiteit langzaam een irritatie of aan-
tasting van een spier, pees of kapsel teweegbrengt
met als gevolg pijn en ontstekingsreacties.
De gewrichten en spieren van de bovenste extre-
miteit zijn zeer kwetsbaar voor overbelastingsletsel.
Herhaalde bewegingen van hand en arm door
werkzaamheden of vrijetijdsbesteding kunnen lei-
den tot diverse vormen van overbelasting, ontste-
kingsreacties of zenuwuitval met lichte tot zeer
ernstige gevolgen.
Overbelastingsletsel zorgt voor veel problemen
voor de meer dan 2,3 miljoen mensen die in de Ver-
enigde Staten vanwege invaliditeit zijn aangewezen
op een niet-elektrische rolstoel.1 Deze rolstoelge-
bruikers maken exclusief gebruik van hun armen
voor mobiliteit, verplaatsingen, verlichting van
druk en een groot aantal andere dagelijkse verrich-
tingen. De aandoening die het meest voorkomt is een
impingementsyndroom van de schouder waarbij de
rotatorenmanchet, de pees van de m. biceps brachii
en/of de bursa subacromialis aangedaan zijn.
De behandeling van bepaalde overbelastingslet-
sels zoals de tenniselleboog (epicondylitis lateralis),
de golferselleboog (epicondylitis medialis), de
zwemmersschouder (impingementsyndroom), RSI
door overmatig gebruik van toetsenbord of muis of
door overmatig opdrukoefeningen doen wordt voor
een deel bepaald door de specifieke informatie die
men verkrijgt uit spiertests.
Zorgvuldig testen kan foutieve diagnoses voor-
komen, bijvoorbeeld de diagnose carpaletunnel-
syndroom als de aandoening in feite een pronator-
teressyndroom is. Een onderzoek van de Mayo
Clinic liet zien dat 7 patiënten uit een groep van 35
syndroom, later bleken te lijden aan het pronator-
teressyndroom (Hartz e.a., 1981).
Het doel van de conservatieve behandeling is het
bestrijden van de pijn, het terugdringen van de
veroorzakende bewegingen en reductie van de be-
lasting. Tijdelijk gebruik van de juiste steunmid-
delen voor pols, arm, schouder of bovenrug kan
bijdragen aan het minimaliseren van de validiteits-
stoornissen door overbelastingsletsel en de spieren
beter laten functioneren.
Aandachtspunten voor de bovenste
extremiteit
Dorsaalflexie van de pols: extensoren, n. radialis
(C5, 6, 7, 8)
Palmairflexie van de pols: flexoren, n. ulnaris
(C7, 8, Th1)
Palmairflexie van de pols: flexoren, n. medianus
(C6, 7, 8)
. carpaletunnelsyndroom
Art. radioulnaris (onderarm), m. pronator teres,
n. medianus (C6, 7)
. pronator-teressyndroom
Elleboog, flexoren, n. musculocutaneus (C4, 5, 6)
. epicondylitis lateralis (tenniselleboog)
. epicondylitis medialis (golferselleboog)
Schoudergewricht, abductor: m. supraspinatus,
n. musculocutaneus (C4, 5, 6)
Schoudergewricht, laterorotatie: m. supraspina-
tus, m. infraspinatus (C4, 5, 6) en m. teres minor
(C5, 6)
Schoudergewricht, mediorotatie: m. subscapula-
ris, m. teres major (C5, 6, 7) en m. latissimus
dorsi (C6, 7, 8)

1 Trends and differential use of assistive technology devices: United States, 1994. The National Health Interview
Survey on Disability, 1999.
6 Bovenste extremiteit en schoudergordel 323

Oefeningen voor de bovenste extremiteit

Oefeningen in ruglig moeten worden uitgevoerd op

een stevige ondergrond, bijvoorbeeld een plank op
het bed, een behandeltafel of de vloer. Op de harde
ondergrond kan een dun matrasje of een opgevou-
wen deken gelegd worden.
Rekoefeningen moeten worden voorafgegaan
door milde warmte en lichte massage om strakke
spieren te ontspannen. Vermijd warmte bij zwakke,
overrekte spieren. De rekking moet geleidelijk
plaatsvinden en u moet bewust proberen de spieren
te ontspannen. De rekking moet worden volgehou-
den totdat u een stevige, maar goed te verdragen
‘trek’ voelt. De ademhaling moet geen moeite kos-
ten terwijl de spier gerekt wordt. Het betrokken li-
chaamsdeel moet langzaam worden teruggebracht
naar de uitgangshouding.
Spierversterkende oefeningen moeten ook lang-
zaam uitgevoerd worden. U moet proberen een
sterke ‘trek’ op te wekken met de spieren die bij de
oefening betrokken zijn. De uiteindelijke stand
moet enkele seconden vastgehouden worden voor-
dat u de spieren ontspant. De oefening moet zo vaak
worden herhaald als aangegeven door de fysio-
therapeut.
Houdingsoefening zittend tegen de wand
Rekken van de schouderadductoren
Ga op de rug liggen, buig de knieën en plaats de
voeten plat op de ondergrond. Kantel het bekken
om de onderrug af te vlakken. Houd de rug vlak,
houd de armen recht en breng ze boven het hoofd.
Probeer de armen op de tafel te leggen. Houd de
bovenarmen zo dicht mogelijk bij het hoofd. (Trek
de rug niet hol.) Beweeg de armen langzaam van
de ene stand van de armen naar de andere zoals
onderaan de bladzijde is afgebeeld.
Geleid-actief rekken van de m. pectoralis minor
Laat de patiënt op de rug liggen met gebogen
knieën en voeten plat op de ondergrond. Een assis-
tent staat naast de schouder die gerekt moet worden
en plaatst de hand met gekromde vingers tussen de
hals en het schoudergewricht. Duw de schouder
stevig en gelijkmatig naar achteren en naar bene-
den, zodat de schouder naar achteren kan roteren.
Houd dit gedurende 60 seconden vast.

Ga op een kruk zitten met de Rekken van de m. trapezius pars descendens door de m.
rug tegen de wand. Vlak de latissimus dorsi te versterken
onderrug af tegen de wand
door de buikwand met de Ga zitten op de tafel met beklede blokken naast de
onderste buikspieren naar heupen. Houd het lichaam rechtop met de schou-
boven en naar binnen te ders in de juiste stand. Duw naar beneden, maak de
trekken. Plaats de handen ellebogen recht en til de billen recht omhoog van de
naast het hoofd met de rug tafel. Keer langzaam terug naar de uitgangshouding.
van de hand tegen de wand.
Maak de bovenrug recht
door de schouderbladen
naar beneden en naar
achteren te trekken en de
ellebogen tegen de wand
te duwen. Houd de armen
tegen de wand en beweeg
ze langzaam van de ene
stand van de armen naar
de andere zoals hieronder
is afgebeeld.

ª Tekeningen: Florence P. Kendall en Patricia G. Provance, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
j 7 Onderste extremiteit
De onderste extremiteiten ondersteunen het hele
lichaam en zorgen voor mobiliteit. Dit vereist een
goede spierbalans van de onderste extremiteiten.
Terwijl de spieren van de bovenste extremiteit
geı̈nnerveerd worden door één plexus, wordt de
onderste extremiteit geı̈nnerveerd door de plexus
lumbalis en de plexus sacralis. De differentiaaldi-
agnose van heupklachten verdient speciale aandacht
omdat de zenuwen een verschillende oorsprong
hebben en er zeer veel spieren bij de aandoening
betrokken kunnen zijn. Veel spieren overspannen
de heup en de knie. Het kan daarom moeilijk zijn te
bepalen welke spieren verkort zijn. Verschillende
aandoeningen kunnen leiden tot dezelfde sympto-
men.
Een doelmatige behandeling van aandoeningen
van het bewegingsapparaat hangt af van een cor-
recte beoordeling van de lengte en kracht van de
spieren. Ernstige fouten kunnen het gevolg zijn als
men geen aandacht schenkt aan belangrijke details.
Een voorbeeld van een dergelijke fout is beschreven
op pagina 352.
Omdat de functies van de heupspieren nauw met
elkaar verbonden zijn, kan er compensatie optreden
bij spierzwakte of aanpassing als spieren verkort
zijn. Als dergelijke compensaties niet ontdekt wor-
den of zelfs in de hand gewerkt worden door on-
juiste testposities of -bewegingen, kan dit de resul-
taten van een test ongeldig maken.
Om de differentiaaldiagnose te kunnen stellen en
een succesvol behandelplan te formuleren moet
men een uitgebreide kennis hebben van de inner-
vatie, de gewrichtsbewegingen, de lichaamshou-
ding en de stand van diverse lichaamsdelen, en de
juiste procedures voor het testen van de lengte en
kracht van de spieren. Verder bevat dit hoofdstuk
diverse praktijkgevallen met registratiekaarten van
de testresultaten om de specifieke problematiek van
aandoeningen van de onderste extremiteiten dui-
delijk te maken.
326 Spieren

j
7.1 Innervatie m. psoas major vertakken de rami zich in divisiones
anteriores en posteriores. Perifere zenuwen van de
Plexus lumbalis divisiones anteriores innerveren de adductoren aan
de mediale zijde van het bovenbeen. De perifere
De plexus lumbalis wordt gevormd door de rami zenuwen van de divisiones posteriores innerveren
ventrales van L1, L2, L3 en een deel van L4 met vaak de flexoren van de heup en de strekkers van de knie
een kleine bijdrage van Th12. In de spierbuik van de aan de voorzijde van het bovenbeen.

T12

n. iliohypogastricus

n. ilioinguinalis

L4

n. cutaneus femoralis
DIVISIONES lateralis
anteriores
posteriores * naar m. quadratus
lumborum

n. femoralis

** naar m. psoas major

n. genitofemoralis

n. obturatorius
7 Onderste extremiteit 327

Plexus sacralis posteriores. De divisiones anteriores en de perifere

De plexus sacralis ontspringt uit het kleinere deel
van de primaire ramus ventralis van L4 en uit alle
rami ventrales van L5, S1, S2 en S3. De rami ventra-
les van L4 en L5 verenigen zich tot de truncus lum-
bosacralis die de bekkenholte binnentreedt. Daar
voegen de rami ventrales van S1, S2 en S3 zich bij
deze truncus, waardoor de plexus wordt gevormd.
Deze vertakt zich daarna in divisiones anteriores en
zenuwen die eruit ontspringen innerveren de ach-
terzijde van het boven- en onderbeen en de plantaire
zijde van de voet. De divisiones posteriores en de
perifere zenuwen die eruit voortkomen innerveren
de abductoren aan de laterale zijde van het boven-
been, een extensor van de heup aan de achterzijde
en de dorsaalflexoren van de enkels en tenen aan de
voorzijde.

n. gluteus superior

n. gluteus inferior

DIVISIONES
anteriores
*
posteriores naar
m. gemel-
lus superior n. cuta-
en m. obtu- neus
ratorius per-
forans
n. pudendus
n. peroneus
communis n. tibialis n. cutaneus
naar femoris
m. gemellus posterior
superior en * naar
n. ischiadicus m. obturatorius m. piriformis
internus
328 Spieren

Registratiekaart van de segmentale innervatie en spieren van de onderste extremiteit

Naam Datum:

Perifere zenuwen
→ Verklaring

D.

A.

A.

A.
V.

V.

T(12), L1, 2, 3, 4 V.
V.

V.
V.
V.

V.

P.

P.
P.

P.

P.
V. = ventrale primaire ramus L1
SPINAAL L1 2

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3
D.= dorsale primaire ramus

T(12), L1

L(1), 2, 3, 4
L(1), 2, 3, 4

L4, 5, S1, 2

L4, 5, S1, 2
A.= anterior divisie S 3

T12, L1
SEGMENT 2

L4, 5, S1
L5, S1, 2
P. = posterior divisie
4
Spierkracht

2
Spier

3
T1-12, L1-5, S1-3

n. iliohypogastr.
T9, 10, 11, 12

n. peroneus
n. glut. sup.
plex. lumb.
n. femoral.

n. glut. inf.
n. obturat.

n. ischiad.
n. ischiad.
plex. sacr.
n. ilioling.
T1, 2, 3, 4

n. tibialis
T5, 6 SPINAAL SEGMENT 4 L5
T7, 8

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
•
lumbalis

m. quadr. lumborum 1 2 3
Plexus

m. psoas minor • 1 2
m. psoas major • 1 2 3 4
m. iliacus • (1) 2 3 4
N.femoralis

S2
m. pectineus • (•) 2 3 4
m. sartorius • 2 3 (4) L5
S1
m. quadriceps • 2 3 4
m. adductor brevis • 2 3 4
N. obturatorius

•
Ant.

m. adductor longus 2 3 4
m. gracilis • 2 3 4
•
Post.

m. obturator. ext. 3 4 S1
m. adductor magnus • • 2 3 4 5 1 L5
m. gluteus medius • 4 5 1
N. gluteus

S1
Sup.

m. gluteus minimus • 4 5 1 L4
m. tensor fas. lat. • 4 5 1
Inf.

m. gluteus maximus • 5 1 2
m. piriformis • (5) 1 2
L1
m. gemellus superior • 5 1 2 2
sacralis
Plexus

m. obturator. internus • 5 1 2 3
4
m. gemellus inferior • 4 5 1 (2) 5
S1
m. quadratus femoris • 4 5 1 (2)
•
P.

m. biceps (caput breve) 5 1 2

N. ischiad.

m. semitendinosus • 4 5 1 2 L1
S2 2
m. semimembranosus • 4 5 1 2
Tib.

m. biceps (caput longum) • 5 1 2 3 3

L1
m. tibialis anterior • 4 5 1 5
m. ext. hall. long. • 4 5 1
(N. popl. ext.)

S1
N. peroneus

Prof.

m. ext. digit. long. • 4 5 1

2 L4
m. peroneus tertius • 4 5 1
m. ext. digit. brevis • 4 5 1
m. peroneus longus • 4 5 1
Sup.

m. peroneus brevis • 4 5 1
m. plantaris • 4 5 1 (2) L5
L5 L5 4
m. gastrocnemius • 1 2
S2
•
N. tibialis

m. popliteus 4 5 1
m. soleus • 5 1 2
m. tibialis posterior • (4) (5) 1
post n. ilio-
m. flex. digit. long. • 5 1 (2) n. lumbo- div. hypogastricus
m. flex. hall. long. • 5 1 2 inguinalis
N. tibialis (N. popl. int)

v.d.
m. flex. digit. brevis • 4 5 1 n. ilio- plex. T12
N. pl. med.

• inguinalis
lum

m. abductor hallucis 4 5 1
sac

•
.

m. flex. hallucis brevis 4 5 1

r.

m. lumbricalis I • 4 5 1
m. abd. digiti minimi • 1 2 n. cut
m. quad. plantae • 1 2 femo
femor.
n. cut.
N. plant. lat

m. flex. digiti minimi • 1 2 n. cut. post.

femor.
m. opp. digiti minimi • 1 2 femor. n. cut
lat.
lat. femor.
m. adductor hallucis • 1 2
ant.
mm. interossei plant. • 1 2
mm. interossei dors. • 1 2 n. peron. n. peron.
mm. lumbricales II, III, IV • (4) (5) 1 2 comm. comm.

n. peron.
n. peron.
n. saph superf.
superf.
n. peron.
prof. n. suralis
n. suralis

n. plantaris
lat. n. plant. n. tibialis
med.

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
7 Onderste extremiteit 329

Registratiekaart van de segmentale innervatie en motorische punten

L1
L1
L2
L2
plexus lumbalis L3 n. obturatorius
(afgesneden)
L3
m. psoas minor L4 n. femoralis
L4 (afgesneden)
m. psoas major L5
L5 n. gluteus sup.
m. gluteus med.

plexus sacralis m. gluteus min.

m. piriformis m. ten. fas. latae

n. femoralis

m. iliacus n. obturatorius
m. gemellus sup. n. gluteus inf.
m. pectineus (m. pectineus) m. obturator int. m. gluteus max.
m. obturator. ext. m. gemellus inf.
m. sartorius m. quadr. fem.
m. rectus femoris m. add. brevis
n. ischiadicus
m. vast. med. m. add. longus m. biceps cap. long.
m. vast. lat. m. add. magnus m. semitendin.
m. vast. inter. m. gracilis m. add. magnus
m. semimenbran.

m. biceps cap. brev.

m. vastus med.
n. peroneus
(zie vooraanzicht)

n. tibialis
m. plantaris

m. gastrocnemius
n. peroneus n. peroneus profundus
superficialis m. popliteus
m. tibialis ant.
m. soleus
m. peroneus long.
m. tibialis post.

m. flex. digit. l.

m. flex. hall. l.
m. ext. digit. long.

m. tibialis ant.
m. peroneus brev. m. ext. digit. long.

m. peroneus tert.

n. plantaris lateralis
m. abd. dig. min.
n. plantaris medialis m. quad. plantae
m. ext. digit. brev.
m. flex. dig. brev. m. flex. dig. min.
m. abd. hallucis
m. opp. dig. min.
n. plantaris lateralis m. add. hall. obl.
m. flex. hall. brev.
mm. interossei dorsales mm. interossei plantares
m. lumbricalis I
mm. lumbr. II, III, IV
m. add. hall. trans.

mm. interossei dorsales

Groen: perifere zenuwen en de divisiones posteriores van waaruit ze ontspringen. (zie dorsum)
Geel: perifere zenuwen en de divisiones anteriores van waaruit ze ontspringen.

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
330 Spieren

Kaart van de spieren van de onderste extremiteit, deel 1

Spinaal segment
Lumb. Sacr. HEUP KNIE
in flexie
antiflexie adductie endorotatie abductie exorotatie retroflexie extensie
1 2 3 4 5 1 2 3 SPIER exorotatie endorotatie
1 2 3 4 m. psoas major psoas maj. psoas maj. psoas maj.

(1) 2 3 4 m. iliacus iliacus iliacus iliacus

2 3 (4) m. sartorius sartorius sartorius sartorius sartorius

2 3 4 m. pectineus pectineus pectineus

2 3 4 m. adductor long. add. long. add. long. m. add. long.

2 3 4 m. adductor brev. add. brev. add. brev. m. add. brev.

2 3 4 m. gracilis gracilis gracilis

2 3 4 m. quadriceps rect. fem. quadriceps

2 3 4 m. adductor magnus add. m. (ant.) add. mag

3 4 m. obturator. ext. obt. ext. obt. ext.

4 5 1 m. adductor magnus add. mag. add. m. post

4 5 1 m. tibialis ant.

4 5 1 m. tens. fas. lat. tensor f. l. tensor f. l. tensor f. l. tensor f. l.

4 5 1 m. gluteus minimus glut. min glut. min glut. min

4 5 1 m. gluteus medius gl. med. ant. gl. med. ant. glut. med. g. med. post g. med. post

4 5 1 m. popliteus popliteus

4 5 1 m. ext. dig. long

4 5 1 m. peroneus tertius

4 5 1 m. ext. hall. long.

4 5 1 m. ext. dig. brev.

4 5 1 m. flex. dig. brev.

4 5 1 m. flex. hall. brev.

4 5 1 m. lumbricalis l

4 5 1 m. abductor hall.

4 5 1 m. peroneus longus

4 5 1 m. peroneus brevis

(4) 5 1 m. tibialis post.

4 5 1 (2) m. gemellus inferior gem. inf. gem. inf.

4 5 1 (2) m. quadratus fem. quadratus f.

4 5 1 (2) m. plantaris

4 5 1 2 m. semimembranosus m. semimemb. semimembr. semimembr.

4 5 1 2 m. semitendinosus m. semitend. semitend. semitend.

5 1 (2) m. flex. dig. long.

5 1 2 m. gluteus maximus g. max. inf. g. max. sup. glut. max. glut. max.

5 1 2 m. biceps, caput breve biceps, c. br.

5 1 2 m. flex. hall. long.

5 1 2 m. soleus

(5) 1 2 m. piriformis piriformis piriformis piriformis

5 1 2 m. gemellus superior gem. sup. gem. sup.

5 1 2 m. obturator. int. obt. int. obt. int.

5 1 2 3 m. biceps caput longum biceps, c. l. biceps, c. l. biceps, c. l.

(4) (5) 1 2 mm. lumbr. II, III, IV

1 2 m. gastrocnemius

1 2 mm. interossei dorsales

1 2 mm. interossei plantares

1 2 m. abd. dig. min.

1 2 m. adductor hall.

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
7 Onderste extremiteit 331

Kaart van de spieren van de onderste extremiteit, deel 2

Dig. 2-5 Proximale Dig. 1-5 Distale

KNIE ENKEL VOET METATARSOFALANGEAALGEWRICHT interfalangeale gewrichten interfalangeale gewrichten

flexie dors.flexie plant.flexie eversie inversie extensie flexie abductie adductie extensie flexie extensie flexie

sartorius

gracilis

tib. ant. tib. ant.

popliteus
ext. d. long. ext. d. long ext. d. long
ext. d. long. ext. d. long.
(dig. 2-5) (dig. 2-5) (dig. 2-5)
peroneus t. peroneus t.

ext. hall. l. ext. hall. l. ext. hall. l. ext. hall. l.

ext. dig. br. ext. dig. br. ext. dig. br.
(dig. 1-4) (dig.1-4) (dig.1-4)
flex. dig. br. flex. dig. br.
(dig. 2-5) (dig. 2-5)
flex. hall. br.
lumb. l. lumb. l. lumb. l.
(dig. 2) (dig.2) (dig.2)
abd. hall. abd. hall.

peroneus l. peroneus l.

peroneus br. peroneus br.

tib. post. tib. post

plantaris plantaris

semimembr.

semitend.
flex. dig. 1 flex. dig. 1 flex. dig. 1
flex. dig. l. flex. dig. l.
(dig. 2-5) (dig. 2-5) (dig.2-5)

biceps, c. br.

flex. hall. l. flex. hall. l. flex. hall. l. flex. hall. l.

soleus

biceps, c. l.
lumb. II-IV lumb. II-IV lumb. II-IV
(dig. 3-5) (dig. 3-5) (dig. 3-5)
gastroc. gastroc.
int. dors int. dors. int. dors. int. dors.
(dig. 2-4) (dig. 2-4) (dig. 2-4) (dig. 2-4)
int. plant. int. plant. int. plant. int. plant.
(dig. 3-5) (dig. 3-5) (dig. 3-5) (dig. 3-5)
abd. d. min

add. hall. add. hall.

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
332 Spieren

Overzicht van de innervatie van spieren

oorsprong Ruggenmergs- zenuw motorisch/sensorisch naar spier

segment de spier

plexus lumbalis ramus ven- Th12, L1 n. iliohypogastricus motorisch en sensorisch m. obliquus internus ab-
tralis dominis, m. transversus
abdominis

L1, L2, L3, L4 plexus lumbalis motorisch en sensorisch m. quadratus lumborum,

m. psoas major, m. psoas
minor

divisio pos- L2, L3, L4 n. femoralis motorisch en sensorisch m. iliacus, m. pectineus,

terior m. sartorius, m. quadri-
ceps

divisio an- L2, L3, L4 n. obturatorius motorisch en sensorisch adductoren van de heup
terior

plexus lumbo- divisio pos- L4, L5, S1 n. gluteus superior motorisch 1 m. gluteus medius, m.
sacralis terior gluteus minimus, m. ten-
sor fasciae latae

divisio pos- L5, S1, S2 n. gluteus inferior motorisch m. gluteus maximus

terior

n. ischiadicus divisio pos- L4, L5, S1, S2 n. peroneus motorisch en sensorisch m. biceps caput breve, m.
terior tibialis anterior, extenso-
ren van de tenen, mm.
peronei

divisio an- L4, L5, S1, S2, S3 n. tibialis motorisch en sensorisch m. semitendinosus, m.
terior biceps femoris caput
longum, 19 spieren van
enkel en voet

plexus sacralis ramus ven- L4, L5, S1, S2, S3 plexus sacralis motorisch en sensorisch m. piriformis, mm. gemelli
tralis superior en inferior, m.
obturator internus, m.
quadratus femoris

1 Sensorisch naar het heupgewricht.

ª Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

N. femoralis De n. femoralis doorboort het distale
gedeelte van de margo lateralis van de m. psoas
major en innerveert de m. iliacus, de m. pectineus,
de m. sartorius en de m. quadriceps. De grootste en
langste tak van de n. femoralis is de n. saphenus, die
de huid aan de binnenkant van het been innerveert.
N. obturatorius De n. obturatorius ontspringt uit L2,
L3 en L4. De ramus muscularis innerveert de m.
obturatorius externus, de m. adductor magnus en
soms de m. adductor brevis. De ramus articularis
innerveert het synoviale membraan van het kniege-
wricht.
N. ischiadicus De n. ischiadicus ontspringt uit L4,
L5, S1, S2 en S3. In de meeste gevallen ligt de n.
ischiadicus onder de m. piriformis en kruist hij de
m. obturatorius internus, de mm. gemelli en de m.
quadratus femoris (zie de afbeelding op p. 416). Er
zijn echter ook variaties waarbij de spier gesplitst is
en één tak van de n. ischiadicus (meestal de n. per-
oneus communis) of de beide takken de spierbuik
doorboren.
N. peroneus De n. peroneus verloopt tussen de m.
biceps femoris en het caput laterale van de m. gas-
trocnemius naar het caput fibulae; de ramus pro-
fundus verloopt naar de m. peroneus longus (zie de
afbeelding op p. 412). De n. peroneus innerveert de
dorsaalflexoren en de pronatoren van de enkel.
7 Onderste extremiteit 333

Huidzenuwen van de onderste extremiteit

huidtakken:

rami L1
dorsales L2
rami cutanei L3 rami cutanei
nervi subcostalis laterales nervi
(T12) rami iliohypogastrici
femoralis n. genito
rami femoralis
genitalis
rami S1
n. ilioinguinalis dorsales S2
S3 rami nervi
cutanei femoris
rami anteriores posterior
nervi cutanei n. cutaneus
femoralis lateralis perforans
rami posterior
nervi cutanei
femoris
rami cutaneus
nervi obturatorii
n. cutaneus
lateralis femoris

nn. cutanei femoris

intermediales
n. cutaneus
femoris medialis

n. cutaneus femoris
posterior, eindtak

ramus infrapatellaris n. cutanei suralis lateralis

nervi saphenus (ontspringt uit de
n. fibularis communis)

n. saphenus
rami cutanei
nervi fibularii
(peronei) communis

n. cutaneus suralis
medialis (ontspringt
uit de n. tibialis)

n. fibularis (peroneus) ramus

superficialis; vertakt zich nervi saphenus
tot de nn. digitales dorsales

rami calcanei
n. cutaneus medialis nervi n. cutaneus lateralis dorsalis
lateralis dorsalis tibialis pedis (eindtak van
(eindtak van de n. suralis) de n. suralis)

n. fibularis n. plantaris n. plantaris lateralis

(peroneus) medialis
profundus

A. ventraal aanzicht B. dorsaal aanzicht

Met toestemming overgenomen uit Grant’s Atlas of Anatomy (Agur, 1991).

In afbeelding B vindt men het woord ‘suralis’, dat is
afgeleid van ‘sura’, wat ‘kuit’ betekent in het Latijn.
In deze afbeelding voegt zich juist boven de enkel
een ramus communicans van de n. cutanei suralis
lateralis (niet benoemd) bij de n. cutanei suralis
medianus waardoor de n. suralis gevormd wordt.
Het niveau waarop deze zenuwen samengaan vari-
eert; op de afbeelding is dat op een zeer distale
locatie.
334 Spieren

j
7.2 Gewrichtsbewegingen Eversie is een combinatie van pronatie en abductie
van de voorvoet. De eversiemogelijkheid is in dor-
Bewegingen van de voet saalflexie groter dan in plantairflexie.

Interfalangeale gewrichten van de tenen

flexie van de tenen
De interfalangeale gewrichten zijn ginglymi of
scharniergewrichten, gevormd door de aangren-
zende gewrichtsvlakken van de falangen.
Flexie en extensie zijn bewegingen rond een
transversale as waarbij flexie een beweging in
caudale richting is en extensie een beweging in
craniale richting.

Metatarsofalangeale gewrichten

dorsaalflexie van de enkel

De metatarsofalangeale gewrichten zijn ellipsoı̈d en
(anatomisch: enkelextensie)
worden gevormd door de distale uiteinden van de
ossa metatarsalia en de aangrenzende uiteinden van
de proximale falangen.
Flexie en extensie zijn bewegingen rond een
transversale as. Flexie is een beweging in caudale
richting, extensie een beweging in craniale richting. extensie van de tenen
De bewegingsuitslag bij volwassenen is variabel,
maar een flexie van 308 en een extensie van 408 kan
als een gemiddelde uitslag voor goede teenfunctie
worden beschouwd.
Adductie en abductie zijn bewegingen om een
longitudinale (lichaams)as. De referentielijn voor
zowel adductie als abductie van de tenen is de as die
in het verlengde van het os metatarsale II door de
tweede teen loopt. Adductie is een beweging naar de
as toe en abductie is een beweging ervan af, zoals bij
het spreiden van de tenen. Omdat abductie van de
tenen door het dragen van schoenen wordt beperkt,
is deze beweging bij de meeste volwassenen opval-
plantairflexie van de enkel
lend gering en wordt er weinig aandacht aan deze
(anatomisch: enkelflexie)
beweging besteed.

Subtalaire gewricht en intertarsale gewrichten

Het subtalaire gewricht is een gemodificeerd vlak
gewricht of articulatio plana, gevormd door de talus
en de calcaneus. De talus articuleert ook met het
os naviculare en het talonaviculaire gewricht is
betrokken bij de bewegingen van het subtalaire
gewricht.
Supinatie en pronatie zijn bewegingen die
plaatsvinden in de subtalaire en talocalcaneonavi-
culaire gewrichten. Supinatie is een rotatie van de
voet waarbij de voetzool in mediale richting be-
weegt, pronatie is een rotatie waarbij de voetzool
in laterale richting beweegt.
De intertarsale gewrichten zijn de verbinding van
de talus met het os naviculare en van de calcaneus
met het os cuboideum.
Adductie en abductie van de voorvoet zijn de
bewegingen die in de intertarsale gewrichten
plaatsvinden, waarbij adductie een beweging van
de voorvoet in mediale richting is en abductie een
beweging in laterale richting.
Inversie is een combinatie van supinatie en ad-
ductie van de voorvoet. De inversiemogelijkheid is
in plantairflexie groter dan in dorsaalflexie.
Bewegingen van het enkelgewricht
Het enkelgewricht is een ginglymus of scharnierge-
wricht, gevormd door de verbinding van de tibia en
fibula met de talus. De bewegingsas loopt schuin
vanaf de posterolaterale zijde van de malleolus la-
teralis naar de anteromediale zijde van de malleolus
medialis.
Flexie en extensie (plantairflexie en dorsaalflexie)
zijn twee bewegingen die rond de schuin verlo-
pende as plaatsvinden. Plantairflexie is een bewe-
ging waarbij de voet (het plantaire oppervlak) in
caudale en dorsale richting beweegt. Dorsaalflexie
is een beweging waarbij de voet (het dorsale opper-
vlak) in ventrale en craniale richting beweegt.
Er is verwarring ontstaan over de terminologie
van deze twee enkelbewegingen. Een schijnbare
tegenstrijdigheid treedt op omdat een hoekverklei-
ning vaak wordt geassocieerd met flexie en een
hoekvergroting met extensie. Als men de voet
omhoog brengt om de enkel te ‘buigen’, lijkt dat
flexie te betekenen, terwijl het omlaag brengen van
de voet om de enkel te ‘strekken’ op extensie duidt.
(Uit een overzichtsartikel waarin publicaties van 48
7 Onderste extremiteit
auteurs onderzocht worden, blijkt dat 12 van hen
foute definities van flexie en extensie van de enkel
hanteren.) Om verwarring te voorkomen zijn de
termen dorsaalflexie voor extensie en plantairflexie
voor flexie in algemeen gebruik geraakt. Ook in dit
boek worden deze algemeen aanvaarde termen ge-
bruikt.
extensie of
dorsaalflexie
flexie of
plantairflexie
Bij het meten van de dorsaalflexie moet de knie in
flexie staan. Met gebogen knie kan het enkelge-
wricht in ongeveer 208 dorsaalflexie worden ge-
bracht. Als de knie gestrekt is, zal de m. gastrocne-
mius de bewegingsuitslag tot ongeveer 108 dorsaal-
flexie beperken. De uitslag van plantairflexie is on-
geveer 458.
Bewegingen van het kniegewricht
Het kniegewricht is een gemodificeerde ginglymus
of scharniergewricht, gevormd door de femurcon-
dylen en de tibiacondylen en door het gewricht van
de patella met de facies patellaris van het femur.
Flexie en extensie zijn bewegingen rond een
transversale as. Flexie is een beweging in dorsale
richting, waarbij de achterzijden van het onder- en
bovenbeen elkaar naderen. Extensie is een bewe-
ging in ventrale richting tot een stand waarbij het
onder- en bovenbeen op één lijn liggen (08). Vanuit
08 extensiestand is de uitslag van flexie ongeveer
1408. De heup moet in anteflexie zijn als men de
volledige knieflexie wil meten om bewegingsbeper-
king door de m. rectus femoris te vermijden. Bij het
meten van de extensie van de knie daarentegen mag
de heup niet volledig in anteflexie zijn om bewe-
gingsbeperking door de ischiocrurale spieren te
vermijden.
Hyperextensie is een abnormale of onnatuurlijke
beweging voorbij 08 extensie. Ten behoeve van sta-
biliteit mag de knie normaal gesproken in stand
slechts enkele graden extensie vertonen. Als de ex-
tensie groter is dan enkele graden (hyperextensie),
dan noemt men de knie overstrekt (zie p. 67).
Exorotatie en endorotatie zijn bewegingen om
een longitudinale as. Rotatie van de facies anterior
van het onderbeen naar het mediosagittale vlak toe
335
is endorotatie, van het mediosagittale vlak af exo-
rotatie.
flexie hyperextensie
extensie
De gestrekte knie (in nulstand) staat op slot, waar-
door rotatie voorkomen wordt. Rotatie treedt op bij
flexie, waarbij bewegingen tussen de tibia en me-
nisci en bewegingen tussen de tibia en het femur
worden gecombineerd.
Bij een gefixeerd bovenbeen is de beweging die de
flexie begeleidt een endorotatie van de tibia ten op-
zichte van het femur; bij een gefixeerd onderbeen is
de beweging een exorotatie van het femur ten op-
zichte van de tibia.
Bij een gefixeerd bovenbeen is de beweging die de
extensie begeleidt een exorotatie van de tibia ten
opzichte van het femur; bij een gefixeerd onderbeen
is de beweging een endorotatie van het femur ten
opzichte van de tibia.
Bewegingen van het heupgewricht
Het heupgewricht is een articulatio spheroidea of
kogelgewricht, gevormd door de verbinding tussen
het acetabulum en het caput femoris.
Gewoonlijk worden gewrichtsbewegingen be-
schreven als een beweging van het distale deel ten
opzichte van een gefixeerd proximaal deel. Bij de
rechtopgaande belaste houding is de beweging van
het proximale deel ten opzichte van het gefixeerde
distale deel echter minstens even belangrijk, zo niet
belangrijker. Daarom worden hier zowel bewegin-
gen van het bekken ten opzichte van het femur als
die van het femur ten opzichte van het bekken be-
sproken.
bovenbeen bekken naar bekken naar
naar het bekken het bovenbeen het bovenbeen
(anteflexie) (anteversie) (anteversie)
Flexie in het heupgewricht.
336 Spieren

Anteflexie en retroflexie zijn bewegingen rond een
transversale as. Anteflexie is een beweging in ven-
trale richting, waarbij het bovenbeen naar het ge-
fixeerde bekken bewogen kan worden, zoals bij het
alternerend heffen van de benen in ruglig. Ook kan
het bekken voorwaarts naar de gefixeerde bovenbe-
nen bewogen worden, zoals bij het vanuit ruglig tot
zit komen, bij het in stand vooroverbuigen of bij het
in stand voorover kantelen van het bekken (ante-
versie). Retroflexie is een beweging in dorsale rich-
ting, waarbij het bovenbeen naar achteren gebracht
kan worden zoals bij het achterwaarts heffen van de
benen. Ook kan de romp naar achteren worden ge-
bracht zoals bij omhoog komen vanuit een voor-
overgebogen houding of zoals bij het in stand of
buiklig achterover kantelen van het bekken (retro-
versie).
bovenbeen
naar het bekken
(retroflexie)
bekken naar bekken naar
het bovenbeen het bovenbeen
(retroversie) (retroversie)
Extensie van het heupgewricht.
De bewegingsuitslag van anteflexie in de heup van-
uit de nulstand is ongeveer 1258 en die van retro-
flexie ongeveer 108, in totaal dus ongeveer 1358. De
knie moet gebogen zijn als men de anteflexie meet
om bewegingsbeperking door de ischiocrurale spie-
ren te vermijden en gestrekt als men de retroflexie
meet om bewegingbeperking door de m. rectus fe-
moris te vermijden.
Abductie en adductie zijn bewegingen rond een
sagittale as. Abductie is een beweging in laterale
richting van het mediosagittale vlak af. In ruglig
kan het bovenbeen ten opzichte van een gefixeerde
romp naar lateraal bewogen worden of de romp kan
zo worden bewogen dat het bekken zijwaarts (om-
laag) kantelt in de richting van het gefixeerde bo-
venbeen. Adductie is een beweging van het boven-
been in mediale richting naar het mediosagittale
vlak toe. In ruglig kan het bovenbeen ten opzichte
van een gefixeerde romp naar mediaal bewogen
worden of de romp kan zo worden bewogen dat
het bekken zijwaarts (omhoog) kantelt van het ge-
fixeerde bovenbeen af (lateroversie). (Zie de afbeel-
ding linksonder voor de samenhang tussen abductie
en adductie in de heupgewrichten en zijwaartse
bekkenkanteling.)
De abductie vanuit de nulstand is ongeveer 458,
de adductie 108, in totaal dus ongeveer 558.
Exorotatie en endorotatie zijn bewegingen om een
longitudinale as. Endorotatie is een beweging
waarbij de voorzijde van het bovenbeen naar het
mediosagittale vlak toe draait. Exorotatie is een be-
weging waarbij de voorzijde van het bovenbeen van
het mediosagittale vlak af draait. Rotatie kan ook
het gevolg zijn van een beweging van de romp ten
opzichte van het femur. Staat men bijvoorbeeld met
gefixeerde benen, dan betekent rotatie van het bek-
ken tegen de klok in: exorotatie in het heupge-
wricht rechts en endorotatie in het heupgewricht
links.

Adductie in de heup: bewegingsuitslag

ruglig of ruglig stand

stand vooraanzicht vooraanzicht achteraanzicht

bekken horizontaal bekken horizontaal bekken

heupgewrichten rechterheupgewricht zijwaarts gekanteld,
in neutrale stand in adductie, rechts hoog
linkerheupgewricht rechterheupgewricht
in abductie in adductie,
linkerheupgewricht Goniometer.
in abductie
(lateroversie)

Abductie en adductie van het heupgewricht. Benodigdheden: gradenboog en passer. De passer be-
staat uit twee lange armen die bij elkaar gehouden
worden met een stelschroef.1

1 Het prototype van deze passer werd in 1953 vervaardigd door H.O. Kendall. Het getoonde voorbeeld werd in 1992
vervaardigd door de Chattanooga Group.
7 Onderste extremiteit 337

Uitgangshouding: ruglig. Het bekken staat in de neu-
trale stand. Plaats het linkerbeen in de neutrale
stand en het rechterbeen in een zodanige abductie-
stand dat adductie van het linkerbeen mogelijk is.
De vaste arm van de passer wordt stevig tegen de
onderzijde van de spinae iliacae anteriores supe-
riores gedrukt (zie afbeelding). De beweegbare arm
wordt onder een hoek van 908 (als nulstand) op de
mediaanlijn van de extremiteit geplaatst. De be-
weegbare arm kan ook onder een hoek geplaatst
worden die overeenkomt met de as van het femur,
d.w.z. in lichte adductiestand. In dat geval wordt de
hoek afgelezen voordat men het been in de adduc-
tierichting beweegt en wordt de aldus gemeten
waarde afgetrokken van het aantal graden dat
gemeten wordt na het voltooien van de testbe-
weging.
Test: de beweegbare arm van de passer wordt op
de mediaanlijn van het bovenbeen gehouden terwijl
de onderzoeker het linkerbeen langzaam in de ad-
ductierichting beweegt zonder enige rotatie. Op het
moment dat het bekken omlaag begint te bewegen
aan de zijde van het geadduceerde been stopt de
onderzoeker de beweging en draait hij de stel-
schroef van de passer vast. De passer wordt dan
op de gradenboog gelegd om de hoek te meten.

Normale bewegingsuitslag: steekproeven hebben aan-
getoond dat de adductie vaak kleiner is dan 108 en
zelden groter is dan 108 in ruglig, tenzij het heup-
gewricht in anteversie staat als gevolg van een
vooroverkanteling van het bekken. (Wanneer het
heupgewricht gebogen is, zoals in zit, bedraagt de
adductie ongeveer 208.) Wanneer het bovenbeen in
het frontale vlak gehouden wordt, zoals bij de aan-
gepaste Ober-test (zie p. 355), moet 108 adductie als
normaal beschouwd worden.

Behandeling van verlengde of verkorte spieren

Wanneer spieren te lang zijn, moeten rekoefeningen en houdingen die de verlengde stand van reeds
gerekte spieren in stand houden worden vermeden. De behandeling moet gericht zijn op de correctie
van de houdingsafwijking. Omdat de gerekte spieren meestal zwak zijn, zijn versterkende oefeningen
noodzakelijk. Bij de meeste mensen die voldoende actief zijn, zal de spier echter sterker worden door
het simpelweg vermijden van overrekking.
Een steunmiddel is nodig om een te grote bewegingsuitslag te vermijden als de klacht niet verholpen
kan worden door stabilisatieoefeningen en houdingscorrectie. Duidelijke overstrekking van de knie –
een stand die bij belast bewegen niet vermeden kan worden – kan bijvoorbeeld voorkomen worden
door een geschikte steun om de ligamenten en spieren aan de achterzijde van de knie te verkorten.
Een te mobiele onderrug wordt nog meer gerekt als men zit als een ‘zoutzak’, maar wordt gewoonlijk
niet gerekt in stand (zie de afbeeldingen op p. 340). Een stoel die zorgt voor een goede houding en die
genoeg steun geeft, kan voldoende zijn om verdere rekking te voorkomen. Maar omdat de meeste
fauteuils en autostoelen onvoldoende steun geven, is het dragen van een korset met metalen baleinen
(zie p. 197) nodig wanneer hyperextensie niet vermeden kan worden, zeker wanneer dit aanleiding
geeft tot pijnklachten.
Als de spieren verkort zijn en rekoefeningen noodzakelijk zijn, moeten ze nauwgezet uitgevoerd
worden om ervoor te zorgen dat alleen de verkorte spieren gerekt worden en om negatieve gevolgen
voor andere delen van het lichaam te voorkomen.
338 Spieren

Registratiekaart bewegingsuitslagen
Naam ............................................................................................................................................. Nummer .................................................

Diagnose ....................................................................................................................................... Leeftijd ...................................................

Eerste optreden van de klacht...................................................................................................... Arts .........................................................

ONDERSTE EXTREMITEIT
datum gemiddelde datum
onderzoek beweging* bewegings- onderzoek
verricht door omvang verricht door
extensie 10
flexie 125
bewegingsomvang 135
abductie 45
linker- rechter-
adductie 10
heup heup
bewegingsomvang 55
exorotatie 45
endorotatie 45
bewegingsomvang 90
extensie 0
linker- rechter-
flexie 140
knie knie
bewegingsomvang 140
plantairflexie 45
linker- rechter-
dorsaalflexie 20
enkel enkel
bewegingsomvang 65
inversie 40
linker- rechter-
eversie 20
voet voet
bewegingsomvang 60

* Verricht de meting op basis van anatomie of geometrie. Bij een geometrische meting is 180° het referentievlak. De nulstand is het referentievlak
voor alle andere metingen. Wanneer een lichaamsdeel aan het einde van een beweging de nulstand benadert maar niet bereikt, is het aantal
graden van de beweging negatief (aangegeven met een minteken). Bij het berekenen van de bewegingsomvang moet dit getal worden
afgetrokken.

Aantekeningen:

Lengtetests voor de plantairflexoren van de enkel

Monoarticulaire plantairflexoren

M. soleus en m. popliteus
Functie: plantairflexie van de enkel.
Lengtetest: dorsaalflexie van de enkel met gebogen
knie.
Uitgangshouding: buiklig of ruglig met gebogen heup
en knie.
Testbeweging: dorsaalflexie van de voet met de knie
908 gebogen om de biarticulaire m. gastrocnemius
en m. plantaris insufficiënt te maken over het knie-
gewricht.
Normale bewegingsuitslag: de voet kan in ongeveer 208
dorsaalflexie gebracht worden.

Ga op de punt van een stoel zitten met de knieën

gebogen en de voeten zo ver naar achteren dat de
hielen net het contact met de vloer verliezen. Druk op
het bovenbeen om de hiel naar de vloer te drukken.
7 Onderste extremiteit
Biarticulaire plantairflexoren
M. gastrocnemius and m. plantaris Functie:
plantairflexie van de enkel en flexie van de knie.
Lengtetest: dorsaalflexie van de enkel en extensie van
de knie.
Uitgangshouding: in ruglig of in zit met gestrekte
knieën tenzij de knie buigt door te korte ischiocru-
rale spieren.
Testbeweging: dorsaalflexie van de voet met gestrekte
knie om de m. gastrocnemius en m. plantaris te
verlengen over het kniegewricht.
Normale bewegingsuitslag: met de knie maximaal
gestrekt kan de voet ongeveer 108 in dorsaalflexie
gebracht worden.
Ga op een plankje staan dat onder een hoek van 108
staat met de tenen ongeveer 8 tot 108 naar buiten
gedraaid.
Lengtetests voor de heupflexoren
De m. psoas major, m. iliacus, m. pectineus, mm.
adductor longus en brevis, m. rectus femoris, m.
tensor fasciae latae en m. sartorius vormen met
elkaar de flexorengroep van de heup. De m. iliacus,
m. pectineus en mm. adductor longus en brevis zijn
monoarticulaire spieren. De m. iliopsoas (d.w.z. de
m. iliacus en de m. psoas major samen) functioneert
in wezen ook als een monoarticulaire spier. De m.
rectus femoris, m. tensor fasciae latae en m. sarto-
rius zijn biarticulair. Deze spieren buigen alle drie
de heup, waarbij de m. rectus femoris en, in zekere
mate, de m. tensor fasciae latae de knie strekken,
terwijl de m. sartorius de knie buigt.
De test voor de lengte van de heupflexoren wordt
vaak aangeduid als de Thomas-test (zie het Glossa-
rium). Tests die onderscheid maken tussen een ver-
korting van de monoarticulaire en de biarticulaire
heupflexoren zijn in 1952 voor het eerst beschreven
in Posture and Pain (Kendall e.a., 1952).
2 De bovenbenen moeten half over de rand van de bank hangen omdat de stand van het lichaam verandert wanneer de
proefpersoon gaat liggen en de knie naar de borst brengt. Bij het begin van de test moet de andere knie juist over de rand
van de bank hangen zodat deze vrijelijk kan buigen en het bovenbeen zich geheel op de bank bevindt.
339
M. iliopsoas
Functie: anteflexie in de heup.
Lengtetest: retroflexie in de heup met de knie ge-
strekt.
M. rectus femoris
Functie: anteflexie in de heup en extensie van de knie.
Lengtetest: retroflexie in de heup en flexie van de knie.
M. tensor fasciae latae
Functie: Abductie, anteflexie en endorotatie in de
heup en extensie in de knie.
Lengtetest: zie pagina 355 tot en met 360.
M. sartorius
Functie: Abductie, anteflexie en exorotatie in de
heup en flexie in de knie.
Lengtetest: Adductie, retroflexie en endorotatie in de
heup en extensie in de knie (zie ook p. 343).
Benodigdheden: onderzoeksbank zonder polstering
die zo stabiel is dat hij niet kantelt wanneer de
proefpersoon aan het uiteinde gaat zitten. Gonio-
meter en liniaal. Registratiekaart om de bevindin-
gen vast te leggen.
Uitgangshouding: zit aan het uiteinde van de bank
met de bovenbenen voor de helft over de bank
heen.2 De onderzoeker plaatst een hand op de rug
van de proefpersoon en de andere onder een knie.
Hij brengt het bovenbeen naar de borst en onder-
steunt de proefpersoon bij het gaan liggen. Dan
houdt de proefpersoon de knie vast en trekt het
bovenbeen naar de borst, maar niet verder dan no-
dig is om de onderrug en het sacrum af te vlakken
op de bank. (Het is niet goed om beide knieën naar
de borst te laten brengen omdat dit leidt tot een te
grote achteroverkanteling van het bekken, waar-
door een schijnbare – geen feitelijke – verkorting
van de heupflexoren optreedt. Zie p. 340.)
Opmerking
Als de test wordt uitgevoerd om een te grote
lengte van de heupflexoren vast te stellen, moet
het heupgewricht zich aan de rand van de bank
bevinden met het bovenbeen buiten het uiteinde
van de bank (zie p. 342 en 343).
Testbeweging: als de gebogen rechterknie naar de
borst gebracht wordt, kan het linkerbovenbeen naar
de bank zakken, waarbij de linkerknie gebogen over
de rand van de bank komt te hangen. Aangezien er
vier spieren betrokken zijn bij deze spierlengtetest,
kunnen er variaties optreden die geı̈nterpreteerd
moeten worden aan de hand van de beschrijvingen
op de volgende pagina’s.
340 Spieren
In afbeelding A is de neutrale stand van het bekken
te zien. De onderrug heeft een normale voorwaartse
bocht en het heupgewricht bevindt zich in de nul-
positie. Retroversie van ongeveer 108 in het heup-
gewricht wordt als normaal beschouwd. Een nor-
male lengte van de heupflexoren staat deze mate
van retroversie toe. Hoe lang de spier is, kan worden
aangetoond door het bovenbeen in achterwaartse
Correcte test
De onderrug en het sacrum zijn afgevlakt op de
bank. De lengte van de monoarticulaire heupflexo-
ren is normaal omdat het bovenbeen op de bank
ligt. De hoek van flexie in de knie wijst erop dat de
biarticulaire heupflexoren niet, of slechts licht, ver-
kort zijn. De afbeelding rechts laat zien hoe de-
zelfde persoon op de verkeerde manier getest wordt.
richting te bewegen met het bekken in een neutrale
stand of door het bekken achterover te kantelen met
het bovenbeen in de nulpositie.
Bij een proefpersoon met een normale lengte van
de heupflexoren heeft de onderrug de neiging in
ruglig af te vlakken. Als de onderrug in een lordo-
tische stand blijft, zoals in afbeelding B, bestaat er
gewoonlijk enige verkorting van de heupflexoren.
Foutieve test
De rug van deze proefpersoon is te mobiel (zie de
afbeelding rechtsonder). Wanneer hij de knie te ver
naar de borst trekt, komen zijn bovenbenen los van
de bank en ligt het sacrum niet langer afgevlakt op
de bank. Het gevolg hiervan is dat de monoarticu-
laire heupflexoren, die een normale lengte hebben,
verkort lijken.
De proefpersoon links heeft een goede houdings-
opbouw in stand. Een onderzoek van de houding
levert geen aanwijzingen op over de mobiliteit van
de rug.
De te grote ventraalflexie in de onderrug wordt
duidelijk wanneer de proefpersoon vooroverbuigt.
7 Onderste extremiteit
Normale lengte van de heupflexoren
m. rectus
m. sartorius
m. tensor fasciae latae
m. psoas
major m. iliacus
Als de onderrug en het sacrum afgevlakt op de bank
liggen, heeft de achterkant van het bovenbeen con-
tact met de bank en is er ongeveer 808 flexie in de
knie. Op de afbeeldingen hierboven is het bekken
108 achterovergekanteld. Dit is het equivalent van
108 retroflexie in het heupgewricht en, als het bo-
venbeen in contact blijft met de bank, wijst dit op
een normale lengte van de monoarticulaire heup-
Verkorting monoarticulaire en biarticulaire heupflexoren
Als de onderrug en het sacrum afgevlakt op de bank
liggen, heeft de achterkant van het bovenbeen geen
contact met de bank en is de knie gestrekt. Op de
afbeeldingen hierboven is verkorting te zien van
zowel de monoarticulaire als de biarticulaire heup-
341
femoris
flexoren. Bovendien geeft de knieflexie (ongeveer
808) aan dat de m. rectus femoris een normale lengte
heeft en de m. tensor fasciae latae waarschijnlijk een
normale lengte heeft. Om het bekken achterover
gekanteld en de onderrug en het sacrum afgevlakt
te houden wordt één bovenbeen tegen de borst aan
gehouden als de lengte van de heupflexoren van het
andere been wordt getest.
flexoren. Als de heup in 158 anteflexie blijft en de
knie gestrekt is, zijn de monoarticulaire heupflexo-
ren 158 te kort. Als de knie slechts 708 kan buigen,
zijn de biarticulaire spieren 258 te kort (158 in de
heup plus 108 in de knie).
342 Spieren

Normale lengte monoarticulaire heupflexoren, verkorting biarticulaire heupflexoren

Als de onderrug en het sacrum afgevlakt op de bank Als deze persoon op de knieën zit, komen de ver-
liggen en de knie gestrekt is, heeft de achterkant korte m. rectus femoris en m. tensor fasciae latae op
van het bovenbeen contact met de bank. Een ver- rek, over zowel de heupen als de knieën. Hierdoor
korting van de biarticulaire spieren kan worden trekken de spieren het bekken voorover en komt de
aangetoond door het bovenbeen op de bank te hou- rug in een lordotische stand.
den en de knie te laten buigen. De hoek van flexie in
de knie (d.w.z. het aantal graden kleiner dan 808) is Verkorting monoarticulaire heupflexoren, normale
een maat voor de verkorting. De foto hierboven laat lengte biarticulaire heupflexoren
een persoon zien die ook het heupgewricht kan
strekken wanneer hij de knie strekt. Dit wijst erop
dat de monoarticulaire heupflexoren normaal van
lengte zijn maar dat de m. rectus femoris verkort is.

De achterkant van het bovenbeen raakt de bank niet

en het aantal graden dat de flexie in de knie de 808
te boven gaat, is gelijk aan het aantal graden ante-
flexie in de heup. In de afbeelding hierboven be-
draagt de anteflexie in de heup 158 en de flexie in de
knie 958.

In stand heeft deze proefpersoon geen lordose. Dit

wijst erop dat de verkorting niet in de monoarticu-
laire heupflexoren zit.
7 Onderste extremiteit
Te grote lengte heupflexoren
De uitgangshouding van deze test is ruglig met de
onderrug afgevlakt, de heup aan het uiteinde van de
bank en de knie gestrekt. Het feit dat het bovenbeen
onder het vlak van de bank hangt wijst erop dat de
monoarticulaire heupflexoren te lang zijn.
Verkorting m. sartorius
Bij de lengtetests van de heupflexoren wijst een
combinatie van drie of meer van de volgende be-
vindingen erop dat de m. sartorius verkort is: ab-
ductie in de heup, anteflexie in de heup, exorotatie
in de heup en flexie in de knie.
343
Verkorting m. tensor fasciae latae bij lengtetests
heupflexoren
De volgende variaties die kunnen optreden bij de
lengtetests van de heupflexoren geven aan dat de m.
tensor fasciae latae verkort is, maar gelden niet als
test voor de lengte van deze spier.
– Abductie van het bovenbeen bij retroflexie in de
heup. Soms kan de heup volledig gestrekt worden
in combinatie met de abductie. Deze bevinding
wijst erop dat de m. tensor fasciae latae verkort is
maar de m. iliopsoas niet.
– Zijwaartse deviatie van de patella. Als de heup
niet mag abduceren tijdens de retroflexiebewe-
ging, kan er een sterke zijwaartse trek aan de
patella optreden als gevolg van de verkorting van
de m. tensor fasciae latae. Dit kan zelfs optreden
wanneer de heup wel in abductie komt.
– Extensie van de knie als het bovenbeen niet mag
abduceren of als het bovenbeen passief geaddu-
ceerd wordt met de heup in retroflexie.
– Endorotatie van het bovenbeen.
– Exorotatie van het onderbeen ten opzichte van
het femur.
Verkorting van de m. tensor fasciae latae en m. sartorius:
overeenkomsten en verschillen
m. tensor fasciae latae gewricht m. sartorius
abductie heup abductie
anteflexie heup anteflexie
endorotatie heup exorotatie
extensie knie flexie
Gewoontehoudingen die de kans op bilaterale
aanpassingsverkorting vergroten Zitten in de
W-stand (omgekeerde kleermakerszit) geeft een
grotere kans op verkorting van de m. tensor fasciae
latae. De kleermakerszit (yogahouding) geeft meer
kans op een verkorte m. sartorius. De gewoonte om
met één been – en dan altijd hetzelfde been – in een
van deze standen te zitten leidt tot eenzijdige ver-
korting. Het veranderen van deze gewoonten is een
belangrijk aspect van de behandeling.
Rekken van de heupflexoren
De uitgangshouding is ruglig, waarbij de onderrug
afgevlakt wordt door één knie naar de borst te trek-
ken terwijl het andere been gestrekt blijft. De
patiënt moet de bilspieren aanspannen om de heup
actief in retroflexie te houden en het bovenbeen
naar de bank brengen zonder de rug hol te trekken.
(NB Indien er geen bank beschikbaar is, is dit de
enige rekoefening voor de heupflexoren die in rug-
lig gedaan kan worden. De rekking heeft alleen in-
vloed op de monoarticulaire heupflexoren.)
Om zowel de monoarticulaire als de biarticulaire
heupflexoren te rekken kan de testpositie worden
344 Spieren

gebruikt. Als de spieren zeer kort zijn, moet men de

rekking geleidelijk opvoeren. Zelfs een beetje rek-
ken kan pijn veroorzaken die de volgende dag erger
kan zijn. Het is ook belangrijk rekening te houden
met het feit dat de m. psoas aanhecht aan de wer-
vellichamen, processus transversi en de tussenwer-
velschijven van de lumbale wervelkolom en dat te
krachtig rekken lage rugklachten kan veroorzaken
of verergeren. Oefening om de monoarticulaire heupflexoren te
Buiklig op een bank of de vloer is geen goede rekken. Span de m. gluteus maximus aan om het
positie voor het rekken van de heupflexoren omdat bovenbeen naar de bank te trekken; de knie moet
de onderrug, die al een bocht naar voren vertoont, gestrekt blijven en de rug afgevlakt.
niet afgevlakt of in een bepaalde stand gefixeerd
kan worden. Als er een bank aanwezig is, kan de
patiënt aan het einde van de bank op de buik gaan
liggen en de benen naar beneden laten hangen met
de knieën voldoende gebogen en de voeten op de
grond. Laat de patiënt één been zo hoog optillen dat
de heupflexoren gerekt worden. Voor het rekken
van de monoarticulaire heupflexoren moet de knie
gestrekt zijn; voor het rekken van zowel de mo-
noarticulaire als de biarticulaire heupflexoren moet
de knie ongeveer 808 gebogen zijn. Ga om de monoarticulaire en biarticulaire heup-
Vermijd de uitvalspas in geknielde positie flexoren rechts te rekken op de rug liggen en laat
(schuttersstand) wanneer de biarticulaire heup- het rechteronderbeen over de rand van de bank
flexoren verkort zijn. (Deze houding kan wel ge- hangen. Trek de linkerknie zo ver naar de borst dat
bruikt worden om de monoarticulaire spieren te de onderrug en het sacrum plat op de bank liggen.
rekken, mits de biarticulaire heupflexoren niet ver- Bij verkorting van de heupflexoren komt het bo-
kort zijn.) Wees voorzichtig met het gebruik van de venbeen in deze uitgangshouding omhoog van de
uitvalshouding vanwege mogelijke overbelasting bank. Trek met de onderrug vlak en de knieën ge-
van het sacro-iliacale gewricht en de onderrug. strekt het rechterbovenbeen naar beneden tegen de
bank door het aanspannen van de bilspier. Als al-
leen de monoarticulaire heupflexoren gerekt moe-
ten worden, mag de knie passief gestrekt worden.
Om de heupflexoren links te rekken wordt deze
procedure tegenovergesteld uitgevoerd. (Voor het
rekken van de biarticulaire heupflexoren zie p. 195
en 425.)

Vermijd de uitvalshouding als de monoarticulaire

heupflexoren verkort zijn. Omdat de onderrug niet
gefixeerd is, trekken de verkorte heupflexoren deze
in een lordosestand. In ruglig wordt de onderrug
afgevlakt en doet de verkorting zich voor ter hoogte
van de heup.
Een effectieve rekoefening voor de monoarticulaire
heupflexoren kan gedaan worden in stand in een
deuropening. Zet één been voor om het lichaam
tegen de deurpost te drukken en zet het andere been
achter om het heupgewricht in retroflexie te bren-
gen. In de uitgangshouding (afbeelding A) trekt de
onderrug hol door de verkorting van de heupflexo-
7 Onderste extremiteit
ren. Houd de heup in retroflexie en trek de onderste
buikspieren naar boven en naar binnen om het
bekken achterover te kantelen en de heupflexoren te
rekken (afbeelding B). Deze oefening vereist veel
kracht van de buikspieren en is nuttig voor het ver-
sterken van deze spieren, die in stand de directe
antagonisten zijn van de heupflexoren.
Lengtetests voor de ischiocrurale spieren
Problemen bij lengtetests ischiocrurale spieren
Er zijn slechts twee variabelen die een rol spelen bij
het naar voren buigen in langzit, namelijk het
kniegewricht en het heupgewricht. De beweging in
de knie wordt onder controle gehouden door de
knie gestrekt te houden tijdens de anteversiebewe-
ging in de heup. De anteversie in de heup ontstaat
doordat het bekken naar het bovenbeen bewogen
wordt. Deze test is niet valide wanneer er een sig-
nificant verschil bestaat tussen de lengte van de
ischiocrurale spieren rechts en links. In dat geval
moet het heffen van het gestrekte been als test ge-
bruikt worden.
Er zijn drie variabelen die een rol spelen bij het
heffen van het gestrekte been in ruglig: de onder-
rug, het heupgewricht en het kniegewricht. Het
kniegewricht wordt gefixeerd door de knie gestrekt
te houden. Het bekken wordt gefixeerd door de
onderrug en het sacrum afgevlakt op de bank te
houden. De stand van het bekken en de onderrug
moeten gefixeerd worden. Als het bekken voor-
overgekanteld is en de onderrug vertoont hyperex-
tensie, dan is het heupgewricht reeds in anteflexie.
De ischiocrurale spieren lijken korter dan ze feite-
lijk zijn als de lengte gemeten wordt op basis van de
hoek die het bovenbeen maakt met de bank omdat
bij deze meting het aandeel van de vooroverkante-
ling van het bekken in de totale anteflexie van de
heup niet wordt meegenomen.
Verkorting van de heupflexoren is de voor-
naamste oorzaak van vooroverkanteling van het
bekken in ruglig. De verkorting varieert per per-
soon. Om het bekken te fixeren met de onderrug en
het sacrum plat op de bank, moet men de verkorte
heupflexoren ‘tegemoetkomen’ door passief ante-
flexie te creëren met behulp van kussentjes of een
opgerolde handdoek onder de knieën maar niet
meer dan nodig is om de gewenste stand van het
bekken te verkrijgen.
Als de heupen en knieën zo ver gebogen zijn dat
ongeveer 40 graden anteflexie in de heup bereikt is,
vindt er geen vooroverkanteling van het bekken
plaats die de test beı̈nvloedt, maar een te grote ach-
teroverkanteling wordt hierdoor niet voorkomen.
Standaardisatie van de stand van heupen en knieën
is geen garantie voor een gestandaardiseerde stand
van de onderrug en het bekken.
De ischiocrurale spieren lijken langer dan ze fei-
telijk zijn als het bekken achterover gekanteld is en
de onderrug hyperflexie vertoont. Wanneer het
heffen van het gestrekte been wordt uitgevoerd met
één knie en heup gebogen en de voet op de bank
terwijl het andere been opgetild wordt, kan het
345
bekken achterover kantelen. Iemand die het ge-
strekte been feitelijk slechts 45 graden kan heffen,
kan dan een lengte van wel 90 graden lijken te
hebben (zie p. 351).
Gestrekte been heffen in ruglig
Benodigdheden: onderzoeksbank of vloer. Eventueel
kan een opgevouwen deken gebruikt worden, maar
geen zachte ondergrond omdat het dan niet moge-
lijk is te zien of de onderrug en het sacrum afgevlakt
zijn. Goniometer voor het meten van de hoek tussen
het gestrekte been en de bank. Kussen of opgerolde
handdoek (als de heupflexoren te kort zijn). Regis-
tratiekaart voor het vastleggen van de bevindingen.
Uitgangshouding: ruglig, benen gestrekt en de on-
derrug en het sacrum afgevlakt op de bank. Voor
standaardisatie van deze test moet de knie gestrekt
zijn, en de onderrug en het bekken gefixeerd, om de
variabelen die een rol spelen bij een te grote voor-
over- of achteroverkanteling van het bekken onder
controle te houden. Houd een van de bovenbenen
stevig op de bank wanneer de onderrug en het sa-
crum afgevlakt op de bank liggen. Maak gebruik
van de passieve weerstand die de heupflexoren uit-
oefenen om een te grote achteroverkanteling van
het bekken tegen te gaan voordat het andere been
geheven wordt voor het uitvoeren van de test.
Testbeweging: laat de proefpersoon, met de onder-
rug en het sacrum afgevlakt op de bank en één been
stevig op de bank, het andere been met gestrekte
knie en ontspannen voet optillen.
Redenen: de knie moet gestrekt blijven om deze
variabele onder controle te houden. De voet moet
ontspannen zijn om betrokkenheid van de m. gas-
trocnemius bij de knie te voorkomen. Als de m.
gastrocnemius verkort is, leidt dorsaalflexie van de
voet tot flexie in de knie. Dit beı̈nvloedt de test voor
de ischiocrurale spieren. Als de knie begint te bui-
gen, laat het been dan enigszins zakken en breng
het opnieuw omhoog totdat lichte weerstand wordt
ondervonden en de proefpersoon een onprettig ge-
voel krijgt.
Het heffen van het gestrekte been, met de onderrug
afgevlakt op de bank, geeft een normale lengte van de
ischiocrurale spieren te zien, waardoor het bovenbeen
naar het bekken kan worden bewogen (anteflexie in het
heupgewricht) tot een hoek van ongeveer 808 ten
opzichte van de bank.
346 Spieren
Naar voren buigen in langzit
Benodigdheden: onderzoeksbank (niet gepolsterd) of
vloer. Plankje van 8 cm breed, 30 cm lang en onge-
veer 6 mm dik. Het plankje wordt plat tegen het
sacrum geplaatst. Goniometer voor het meten van
de hoek tussen het sacrum en de bank. Registratie-
kaart voor het vastleggen van de bevindingen.
Uitgangshouding: zit met gebogen heupen, de
knieën volledig gestrekt (langzit). De voeten moeten
ontspannen zijn en geen dorsaalflexie vertonen.
Redenen: het gestrekt houden van de knieën
Bij een normale lengte van de ischiocrurale spieren laat
het naar voren buigen in langzit kanteling van het bek-
ken naar de bovenbenen toe (anteversie in het heupge-
wricht), zoals op de foto te zien is.
Normale lengte ischiocrurale spieren
Normale lengte van de ischiocrurale spieren.
Heupflexoren niet verkort: heffen van het gestrekte
been met de proefpersoon in ruglig, de onderrug en
het sacrum afgevlakt op de bank. Het andere been is
gestrekt en wordt door de onderzoeker vastgehou-
zorgt voor een gefixeerde verlenging van de ischio-
crurale spieren over het kniegewricht, waardoor
voorkomen wordt dat een beweging in de knie de
test beı̈nvloedt. Het vermijden van dorsaalflexie van
de voeten voorkomt flexie in de knie die kan optre-
den als de m. gastrocnemius verkort is.
Testbeweging: laat de proefpersoon zo ver mogelijk
naar voren reiken in een poging met de vingertop-
pen de tenen aan te raken of tot voorbij de tenen te
komen.
Redenen: de proefpersoon zal het bekken voor-
over kantelen naar de bovenbenen, waarbij in de
heupgewrichten de maximale anteversie wordt be-
reikt die de lengte van de ischiocrurale spieren toe-
staat.
Meten van de bewegingsuitslag: plaats de korte zijde
van het plankje op de bank en druk het plankje in
de lengte tegen het sacrum als de lengte van de
ischiocrurale spieren normaal of te groot blijkt te
zijn. Plaats de lange zijde van het plankje op de
bank en druk het plankje in de breedte tegen het
sacrum als de ischiocrurale spieren verkort zijn.
Meet de hoek tussen het plankje en de bank.
Normale bewegingsuitslag: het bekken buigt naar de
bovenbenen tot de hoek tussen het sacrum en de
bank ongeveer 808 is (d.w.z. dezelfde hoek als de
hoek tussen het been en de bank bij de test van het
heffen van het gestrekte been).
den op de bank. Een hoek van ongeveer 808 tussen
de bank en het geheven been wordt beschouwd als
een normale lengte van de ischiocrurale spieren.
7 Onderste extremiteit
Te lange ischiocrurale spieren
Te lange ischiocrurale spieren.
Ischiocrurale spieren schijnbaar verkort, in feite normaal
De ischiocrurale spieren lijken te kort, maar zijn normaal.
In ruglig met de benen gestrekt, de onderrug in
hyperextensie en het bekken voorover gekanteld, is
er al anteversie in het heupgewricht. Als het heffen
van het gestrekte been uitgevoerd wordt met de
onderrug en het bekken in deze stand, zullen nor-
male ischiocrurale spieren verkort lijken.
Enkele uitzonderingen daargelaten, is de voor-
overkanteling van het bekken het gevolg van ver-
korting van de monoarticulaire heupflexoren. De
maximale anteversie hangt af van de mate van ver-
korting van de heupflexoren.
Als het mogelijk was het aantal graden te meten
347
Korte heupflexoren houden de rug in hyperextensie en
de heup in anteversie.
van de anteversie in de heup die veroorzaakt wordt
door de bekkenkanteling, kon dit getal opgeteld
worden bij de hoek die het geheven gestrekte been
maakt met de bank bij de lengtetest van de ischio-
crurale spieren. Het is echter niet mogelijk deze
anteversie te meten. Daarom moeten de onderrug
en het bekken afgevlakt zijn op de bank. Om de
onderrug en het sacrum afgevlakt op de bank te
krijgen bij een proefpersoon met verkorte heup-
flexoren, moeten de heupen in anteflexie zijn, maar
niet meer dan nodig is om de gewenste uitgangs-
houding te bereiken (zie p. 346).
348 Spieren

Ischiocrurale spieren schijnbaar normaal, in feite te lang

De lengte van de ischiocrurale spieren lijkt normaal, maar is in werkelijkheid te groot.

De feitelijke lengte van de ischiocrurale spieren

is dezelfde als in de onderste afbeelding op pagina
347.

Verkorte ischiocrurale spieren

Verkorte ischiocrurale spieren.

Als bij het heffen van het gestrekte been de ante-
flexie in de heup maximaal is doordat de ischiocru-
rale spieren maximaal verlengd zijn, oefenen de
ischiocrurale spieren een naar beneden gerichte trek
uit op het os ischium zodat het bekken achterover
kantelt. Om een te sterke achteroverkanteling van
het bekken en te grote anteflexie van de rug tegen te
gaan, is het noodzakelijk het bekken te fixeren met
de onderrug in de afgevlakte stand door het andere
been stevig naar beneden gedrukt te houden. (Als de
heupflexoren te kort zijn en er een rol of kussen
onder de knieën gelegd moet worden om de rug af te
vlakken, dan moet het ene been stevig op het kussen
gedrukt worden om te sterke achteroverkanteling
van het bekken te voorkomen.)
7 Onderste extremiteit 349

Ischiocrurale spieren: schijnbare lengte groter dan feitelijke lengte

Lengte van de ischiocrurale spieren: ze lijken langer dan ze zijn.

Bij een te sterke achteroverkanteling van het bekken
kan het been hier iets hoger geheven worden dan in
de afbeeldingen hierboven, hoewel de lengte van de
ischiocrurale spieren in beide gevallen hetzelfde is.
Als het andere been stevig naar beneden wordt ge-
houden, vindt er geen te sterke achteroverkanteling
van het bekken plaats, behalve bij mensen die te
lange heupflexoren hebben, iets wat niet vaak
voorkomt.
350 Spieren
Effect te korte heupflexoren op lengtetests ischiocrurale spieren
Een test voor de lengte van de heupflexoren beves-
tigt dat deze spieren verkort zijn (zie p. 339-343 voor
lengtetests voor de heupflexoren).
Om de verkorting van de heupflexoren te compen-
seren en de onderrug de gelegenheid te geven af te
vlakken wordt het bovenbeen passief gebogen door
middel van een kussen onder de knie en niet actief
door de proefpersoon in anteversie gehouden. Als de
rug vlak is, laat de test nauwkeurig zien dat de
ischiocrurale spieren een normale lengte hebben.
De kanteling van het bekken naar de bovenbenen
(anteversie in de heup) lijkt normaal te zijn bij
het naar voren buigen in langzit. Aangezien beide
heupen in anteversie zijn bij het naar voren bui-
gen, heeft de verkorting van de heupflexoren
geen invloed op de bekkenbeweging naar de bo-
venbenen zoals bij het heffen van het gestrekte
been in ruglig.
verkeerd
De ischiocrurale spieren lijken verkort, maar de test
is niet nauwkeurig omdat de onderrug niet vlak op
de bank ligt. Verkorting van de heupflexoren aan de
zijde van het gestrekt liggende been houdt de rug in
hyperextensie.
verkeerd
Bij het testen van de lengte van de ischiocrurale
spieren en bij het doen van rekoefeningen voor ver-
korte ischiocrurale spieren mogen de andere heup
en knie niet gebogen zijn als het ene been wordt
opgetild (zoals op de afbeelding). Als dit wel ge-
beurt, draagt de mobiliteit van de onderrug bij aan
de anteversie in de heup, waardoor de ischiocrurale
spieren langer lijken dan ze feitelijk zijn. Niet zel-
den bestaat er in deze gevallen een te grote mobili-
teit van de rug in combinatie met een verkorting
van de ischiocrurale spieren.
De lordose in stand bewijst de verkorting van de
monoarticulaire heupflexoren bij deze persoon.
7 Onderste extremiteit
Fouten bij testen lengte ischiocrurale spieren
Foutieve test.
Wanneer het heffen van het gestrekte been wordt
uitgevoerd met één knie en heup gebogen en de voet
op de bank terwijl het andere been opgetild wordt,
kan het bekken te ver achterover kantelen en ligt het
sacrum niet langer afgevlakt op de bank. Afhanke-
lijk van de mobiliteit van de rug lijken de ischio-
crurale spieren langer dan ze in werkelijkheid zijn
omdat de anteflexie van de rug toegevoegd wordt
aan de anteflexie in de heup. Zodoende kan het
lijken dat de ischiocrurale spieren van een proef-
persoon een lengte hebben van 908, terwijl de feite-
lijke lengte slechts 458 bedraagt, zoals blijkt uit de
afbeeldingen hierboven.
Standaardisatie onderrug en bekken Als de heup en
de knie gebogen zijn om ongeveer 408 anteflexie in
de heup mogelijk te maken, zorgt deze uitgangs-
houding voor voldoende insufficiëntie van de
heupflexoren zodat deze geen vooroverkanteling
van het bekken veroorzaken. Dit biedt echter geen
garantie tegen een te grote achteroverkanteling van
het bekken. Het vaststellen van een standaard voor
de mate van anteflexie in de heup en flexie in de
knie zorgt niet voor standaardisatie van de stand
van de onderrug en het bekken, terwijl dit wel
noodzakelijk is. Verkorting van de heupflexoren is
de voornaamste oorzaak van vooroverkanteling van
het bekken in ruglig. De mate van verkorting vari-
eert per persoon. Om het bekken te fixeren met de
onderrug en het sacrum plat op de bank, moet men
351
Correcte test.
de verkorte heupflexoren ‘tegemoetkomen’ met be-
hulp van een kussentje of een opgerolde handdoek
onder de knieën, maar niet meer dan nodig is om de
gewenste stand van het bekken te verkrijgen.
Drie variabelen Soms wordt geprobeerd de lengte
van de ischiocrurale spieren te bepalen door het
aantal graden te meten dat de extensie in de knie
te kort komt. De uitgangshouding is als volgt: de
heup van één been wordt in ongeveer 408 anteflexie
gebracht; de knie is gebogen en de voet rust op de
bank (dit leidt tot de problemen die hiervoor ge-
schetst zijn). Het bovenbeen van het andere been
wordt geheven tot een stand loodrecht op de bank
(hierbij kan al dan niet 908 feitelijke anteflexie in
de heup bereikt worden). De knie wordt dan in de
richting van extensie bewogen. De lengte van de
ischiocrurale spieren wordt uitgedrukt in het aantal
graden dat de extensie van de knie te kort komt. In
dit geval beı̈nvloedt de stand van het bekken het
resultaat van de meting.
Verkeerde meting lengte ischiocrurale spieren
De volgende fotoserie laat zien hoe noodzakelijk het
is om uiterst zorgvuldig te werk te gaan bij spier-
tests. Tijdens een lengtetest van de ischiocrurale
spieren kan het nalaten van een deel van de test door
de onderzoeker ertoe leiden dat er verkeerde con-
clusies worden getrokken.
352 Spieren
1 Houdingsopbouw: Het bekken staat naar voren,
het bovenste deel van de romp naar achteren. Het
bekken is enigszins achterover gekanteld, waardoor
de m. iliopsoas gerekt is tot diens maximale lengte
en de ischiocrurale spieren een verkorte stand kun-
nen innemen.
3 Elk been wordt opgetild tot een hoek van 608.
(Zie ook 2.)
5 Deze foto laat duidelijk zien dat de rug, met name
de lumbale wervelkolom, hypermobiel is.
7 Wanneer de ischiocrurale spieren insufficiënt
gemaakt worden over de heupgewrichten door de
te grote achteroverkanteling van het bekken, kan
de knie in zit volledig worden gestrekt.
2 De patiënt ligt op de rug op de bank. De onderrug
en één gestrekt been liggen vlak op de bank, terwijl
het andere been passief geheven wordt tot de
uiterste stand die mogelijk is door de lengte van de
ischiocrurale spieren. (Zie ook 3.)
4 De patiënt kan het been actief tot 508 optillen. Het
onvermogen om de volledige bewegingsuitslag te
bereiken kan het gevolg zijn van een lichte overrek-
kingszwakte van de m. iliopsoas. (Zie het Glossarium
voor een omschrijving van overrekkingszwakte.)
6 De te grote mobiliteit van de lumbale wervel-
kolom laat een te grote achteroverkanteling van
het bekken toe. Deze stand van het bekken maakt
de ischiocrurale spieren insufficiënt over de heup-
gewrichten, waardoor de patiënt de tenen kan aan-
raken met de knieën volledig gestrekt, ondanks de
verkorting van de ischiocrurale spieren.
8 Wanneer de onderrug en het bekken in de goede
stand worden gehouden, blijkt de verkorting van de
ischiocrurale spieren duidelijk uit het onvermogen
de knie volledig te strekken.
7 Onderste extremiteit 353

Rekken van de ischiocrurale spieren Te vermijden houdingen

Gestrekt been heffen in ruglig
Zoals blijkt uit de afbeelding hieronder, kan het
rekken van de ischiocrurale spieren passief of ge-
leid-actief worden uitgevoerd. De oefening kan ac-
tief uitgevoerd worden als de verkorting van de
heupflexoren geen contra-indicatie vormt.
Ga om de ischiocrurale spieren rechts te rekken
op de rug liggen met gestrekte benen, laat een as-
sistent het linkerbeen op de bank houden en het
rechterbeen met gestrekte knie langzaam heffen (of
houd het linkerbeen met behulp van een band op de
bank en laat het rechterbeen actief heffen). Om de
ischiocrurale spieren links te rekken, kan dezelfde
procedure gevolgd worden met het linkerbeen.
Vermijd een houding waarbij één hiel op een kruk
of de bank geplaatst is en men vervolgens naar vo-
ren buigt. Dit is een riskante houding voor patiën-
ten met pijnklachten of functiestoornissen. Het is in
deze houding ook niet mogelijk het bekken te fixe-
ren om zo de ischiocrurale spieren op de juiste wijze
te rekken. Bovendien heeft de oefening een ave-
rechts effect op mensen met een thoracale kyfose.
De oefening moet lokaal zijn om de ischiocrurale
spieren te rekken.

De oefening kan ook uitgevoerd worden door het

been in een stand te plaatsen die de ischiocrurale
spieren rekt: ruglig op de vloer met één been ge-
strekt, het andere been geheven met de hiel op de Vermijd de ‘hordenzit’ voor het rekken van de ischio-
rugleuning van een stoel, of in ruglig in een deur- crurale spieren. Hierbij wordt de gebogen knie te zwaar
opening met één been gestrekt en het andere gehe- belast en wordt de onderrug te veel gerekt.
ven met de hiel tegen de muur. Om de rekking te
versterken, kan men het lichaam dichter bij de stoel
of de muur brengen. Vermijd het tegelijkertijd hef-
fen van beide benen omdat dan de lage rugspieren
gerekt worden in plaats van de ischiocrurale spie-
ren. Door het strekken van het ene been vermijdt
men een te grote achteroverkanteling van het bek-
ken en hyperextensie van de onderrug (zie de oefe-
ningen op p. 425 en 426).

Ga op de grond liggen achter

een zware stoel.
Vermijd het naar voren buigen in langzit om de ischio-
Strekken van de knie in zit crurale spieren te rekken als de rug hyperflexie vertoont,
zoals in de afbeelding hieronder.
Ga met de rug tegen de muur zitten zoals hieronder
is afgebeeld. De rug moet recht blijven en de billen
moeten de muur raken. Hef één been en strek de
knie zoveel mogelijk.
354 Spieren
Historische notitie: de Ober-test
In het Journal of the American Medical Association van 4 mei 1935
was een artikel opgenomen van Frank Ober uit Boston met de titel
‘Back strain and sciatica’ (Ober, 1935). In dit artikel beschreef hij
het verband tussen verkorting van de m. tensor fasciae latae en de
tractus iliotibialis enerzijds en lage rugpijn en ischialgie anderzijds.
Ober beschreef een test voor de verkorting maar vermeldde niets
over het vermijden van anteflexie of endorotatie in de heup terwijl
de heup in de adductiestand komt.
Nadat het artikel verschenen was, uitte Henry O. Kendall,3
fysiotherapeut in dienst van de Children’s Hospital School in Bal-
timore, zijn bezorgdheid over deze test in een gesprek met zijn
medisch directeur, George E. Bennett. Kendalls bezwaar was dat
een stand waarbij het bovenbeen in anteflexie en endorotatie
staat de verkorte m. tensor fasciae latae compenseert, waardoor
een nauwkeurige test van de lengte van deze spier niet mogelijk is.
Tijdens een bezoek van Ober aan de Children’s Hospital School,
eind 1935 of begin 1936, besprak Kendall deze twijfels met hem.
In het Journal of the American Medical Association van 21
augustus 1937 was wederom een artikel van Ober opgenomen,
waarin hij de test opnieuw beschreef. Deze keer vermeldde hij dat
de onderzoeker ervoor moet zorgen dat de heup niet in ante-
flexie- en endorotatiestand komt te staan wanneer de heup
adduceert (Ober, 1937).
Het is mogelijk dat een aantal auteurs dat de test beschreven
heeft, wel het eerste maar niet het tweede artikel kende. Een
bekend handboek beschrijft het plaatsen van het been in abduc-
tiestand met de heup in de neutrale stand en de knie in 908 flexie
en vervolgens het loslaten van het geabduceerde been (Hoppen-
feld, 1976). Deze auteur stelt ook dat een normale tractus ilioti-
bialis toelaat dat het bovenbeen in een adductiestand komt te
hangen (zoals blijkt uit het feit dat de knie het andere been of de
bank raakt). Als de lengte van de m. tensor fasciae latae normaal
is, zorgt deze spier ervoor dat het bovenbeen niet naar de bank
kan zakken tenzij de heup in lichte endorotatie- en anteflexie-
stand komt te staan.
In het eerste artikel stelde Ober dat het bovenbeen geabdu-
ceerd is en gestrekt in het frontale vlak van het lichaam. Voor wat
gezien moet worden als de ‘normale’ bewegingsuitslag in de
adductierichting stelt het artikel dat wanneer er geen contractie
plaatsvindt, het bovenbeen zal adduceren tot voorbij de medi-
aanlijn. Hierbij moet opgemerkt worden dat deze uitspraak
betrekking heeft op de beschrijving van de test die geen melding
maakte van het vermijden van anteflexie en endorotatie.
In het tweede artikel verwees de auteur niet specifiek naar het
frontale vlak, maar stelde hij wel dat ‘het bovenbeen in dit vlak
naar de tafel mag zakken’. Uit de beschrijving kan men opmaken
dat Ober hier op het frontale vlak doelt. Door het bovenbeen in
het frontale vlak te houden, voorkomt men anteversie in het
heupgewricht.
3 Hoofdauteur van de eerste en tweede druk van Muscles, Testing and Function (Kendall e.a., 1949; Kendall e.a., 1971).
Het tweede artikel vermeldt niet tot hoe ver het bovenbeen naar
de bank moet zakken. (Hierna volgt een nadere bespreking van de
normale bewegingsuitslag bij adductie.)
Voordat een conclusie kan worden getrokken over de normale
bewegingsuitslag van de adductie bij de Ober-test, is het nood-
zakelijk de normale bewegingsuitslag in het heupgewricht te
bekijken. In tegenstelling tot wat sommige auteurs (Rothstein
e.a., 1991; Guides to the evaluation of permanent impairment,
1984; Daniels & Worthingham, 1986; Palmer & Epler, 1990;
Norkin & White, 1985) vermelden, blijft de normale bewegings-
uitslag van de adductie in het heupgewricht vanuit de anatomi-
sche positie (d.w.z. in het frontale vlak) beperkt tot ongeveer 108
en moet dit niet overschreden worden.
Als de adductie beperkt blijft tot 108, mag in zijlig met het
bekken in de neutrale stand het gestrekte been niet meer dan 108
onder het horizontale vlak zakken als het been in het frontale vlak
blijft. Bij een anteflexie- en endorotatiestand is de adductie gro-
ter, maar een dergelijke stand is geen goede uitgangshouding voor
een test van de lengte van de m. tensor fasciae latae. De functie
van de spier is abductie, anteflexie en endorotatie in de heup. De
spier helpt ook bij de extensie van de knie. Door ‘toe te geven’ aan
de anteflexie en de endorotatie wordt de spier niet verlengd.
Bewegingsbeperkingen zorgen voor stabiliteit omdat ze te grote
bewegingen voorkomen. Een beperking van de extensie in het
kniegewricht voorkomt hyperextensie. Een beperking van de
retroversie in het heupgewricht voorkomt dat het bekken op
abnormale wijze naar voren beweegt in stand. Een beperking van
de adductie in het heupgewricht zorgt voor stabiliteit tijdens het
staan op één been.
In het artikel uit 1937 stelde Ober ook dat ‘... wanneer de
contractuur van de fascia het sterkst is aan de zijkant en de
voorkant van het femur, de wervelkolom in een lordotische stand
staat en dat wanneer de contractuur posterolateraal is, de lum-
bale wervelkolom afgevlakt is. De eerste bevinding komt vaak voor,
de tweede slechts zelden. Beide kunnen samengaan met lage
rugpijn en ischialgie. Een unilaterale contractuur kan een zij-
waartse bocht in de wervelkolom veroorzaken.’ (Ober, 1937)
Om een verkorting van de posterolaterale tractus iliotibialis te
testen wordt de heup in lichte anteversie- en endorotatiestand
geplaatst en geadduceerd. Een verkorting van deze fascia kan
invloed hebben op de uitkomst van de test van het heffen van het
gestrekte been ter bepaling van de lengte van de ischiocrurale
spieren.
Driekwart van de m. gluteus maximus insereert aan de tractus
iliotibialis, maar de vezels van deze spier staan schuin op de fascia
en hebben daardoor geen rechte trekrichting zoals de vezels van
de m. tensor fasciae latae. Bovendien is de m. gluteus maximus
zelden verkort.
7 Onderste extremiteit
Lengtetest m. tensor fasciae latae en tractus
iliotibialis
Ober-test
De beschrijving van de Ober-test, die Ober de ‘ab-
ductietest’ noemde, is geciteerd uit het artikel uit
1937. Hij is opgenomen om de lezer kennis te laten
maken met de exacte beschrijving van de auteur.
De abductietest
1 De patiënt ligt op zijn zij op de bank. De schou-
der en het bekken maken een rechte hoek met het
oppervlak van de bank.
2 De knie van het been waarop de patiënt ligt is
gebogen en de heup staat in anteversie en blijft
in deze stand om de lumbale wervelkolom af te
vlakken.
3 Als de patiënt op de linkerzij ligt, plaatst de
onderzoeker zijn linkerhand op de heup van de
patiënt bij de trochanter major om de patiënt te
fixeren.
4 De onderzoeker pakt met de rechterhand het
rechterbeen, waarvan de knie in 908 flexie staat,
juist onder de knie vast. Het been en de enkel
mogen zich naar achteren uitstrekken onder zijn
onderarm en elleboog.
5 Het rechterbovenbeen wordt wijd geabduceerd en
daarna in abductie in de hyperextensiestand ge-
bracht, waarbij het onderbeen recht gehouden
wordt en de onderzoeker ervoor zorgt dat het
heupgewricht in een neutrale stand staat wat
betreft de rotatie.
6 De rechterhand van de onderzoeker schuift naar
achteren langs het been totdat hij de enkel kan
vasthouden, niet al te stevig maar wel met vol-
doende spanning om te voorkomen dat de heup
buigt.
7 Het bovenbeen mag naar de bank zakken in dit
vlak. (Voorzichtig: duw niet op het been.) Als de
m. tensor fasciae latae en de tractus iliotibialis
verkort zijn, blijft het been min of meer perma-
nent geabduceerd. Als de heup in anteflexie- of
endorotatiestand mag komen, ontspant de trac-
tus iliotibialis en zakt het been door zijn eigen
gewicht naar beneden.
8 Dezelfde procedure wordt in elk opzicht gevolgd
voor de andere zijde.
Ober-test, normale lengte: als de knie in 908 flexie
gehouden wordt, zakt het bovenbeen enigszins onder het
horizontale vlak.
355
Aangepaste Ober-test
Een aanpassing van de Ober-test werd voor het eerst
aanbevolen door Florence en Henry Kendall in Pos-
ture and Pain (Kendall e.a., 1952). Er zijn gegronde
redenen om de test aan te passen: minder spanning
op de binnenzijde van het been ter hoogte van het
kniegewricht, minder spanning op de patella en
minder invloed van een eventueel verkorte m. rectus
femoris. Bovendien is het voor een spier met een
meervoudige functie zoals de m. tensor fasciae latae
niet noodzakelijk te rekken in de tegengestelde
richtingen van alle spieracties om de lengte ervan te
testen.
De proefpersoon ligt in zijlig met het onderste
been gebogen in heup en knie om de onderrug af te
vlakken. Hierdoor wordt het bekken gefixeerd om
een vooroverkanteling tegen te gaan. Een voorover-
kanteling van het bekken is het equivalent van an-
teversie in de heup en moet vermeden worden om-
dat dit ‘toegeeft’ aan de verkorting.
Het bekken moet ook gefixeerd worden om een
zijwaartse kanteling aan de geteste zijde te voorko-
men. Een dergelijke kanteling van het bekken is het
equivalent van abductie in het heupgewricht en
‘geeft toe’ aan een verkorte m. tensor fasciae latae.
Bij de meeste mensen is in zijlig de zijkant van de
romp in contact met de bank. Uitzonderingen hier-
op zijn individuen met brede heupen en een smalle
taille.
In deze afbeelding heeft het bekken een neutrale stand,
staat het heupgewricht in een neutrale stand tussen
endo- en exorotatie en bevindt het bovenbeen zich in het
frontale vlak en mag het in een adductiestand naar de
bank zakken. In dit geval zakt het bovenbeen ongeveer
108 onder het horizontale vlak. Dit kan worden
beschouwd als een normale lengte voor de m. tensor
fasciae latae.
De onderzoeker plaatst aan de te testen zijde één
hand op de zijkant van het bekken juist onder de
crista iliaca en duwt voldoende omhoog om het
bekken te fixeren en de zijkant van de romp in con-
tact met de bank te houden. De onderzoeker ver-
oorzaakt geen exorotatie van het bovenbeen maar
zorgt er wel voor dat het niet endoroteert en plaatst
het terug in de retroflexiestand. Als de m. tensor
fasciae latae verkort is, is het noodzakelijk het been
te abduceren om het in retroflexiestand te plaatsen.
Het been moet evenwijdig aan de romp (d.w.z. in het
frontale vlak) in retroversie gehouden worden en
mag in adductiestand naar de bank zakken.
356 Spieren

Bilaterale verkorting m. tensor fasciae latae: Ober-test positief

De bewegingsuitslag van de adductie is normaal als bovenbenen van deze persoon blijven in een duide-
het bovenbeen enigszins onder het horizontale vlak lijke abductiestand hangen door bilaterale verkor-
zakt wanneer het in een neutrale rotatiestand staat ting van de m. tensor fasciae latae en de tractus
in het frontale vlak en de knie in 908 flexie staat. De iliotibialis.

Bilaterale verkorting m. tensor fasciae latae: aangepaste Ober-test (met gestrekte knie)

De bewegingsuitslag van de adductie is normaal als zakken de benen van de proefpersoon niet naar het
het bovenbeen 108 onder het horizontale vlak zakt horizontale vlak vanwege de verkorting van de m.
wanneer het in een neutrale rotatiestand staat in het tensor fasciae latae en de tractus iliotibialis.
frontale vlak en de knie in gestrekt is. Bij deze test

Fouten bij de tests voor verkorting m. tensor fasciae latae en tractus iliotibialis

Volgens één auteur moet het been waarvan de knie
gebogen is, in de juiste uitgangshouding voor de
Ober-test geplaatst worden en dan losgelaten (Ober,
1935). Zoals blijkt uit de afbeeldingen hierboven
komt de heup in endorotatie en anteflexie als de
onderzoeker hem niet fixeert. Het bovenbeen moet
in het frontale vlak gehouden worden en mag niet
endoroteren als men een verkorting van de m. ten-
sor fasciae latae en de tractus iliotibialis nauwkeurig
wil testen.
7 Onderste extremiteit
Aangepaste Ober-test met romp op de bank
Benodigdheden: behandelbank. Als de bank niet ge-
polsterd is, moet men een opgevouwen handdoek of
dun kussen op het uiteinde van de bank leggen. Een
bank die in hoogte verstelbaar is geniet de voorkeur
voor deze test omdat men hiermee tegemoet kan
komen aan de lichaamslengte van de proefpersoon.4
De hoogte van de bank moet zodanig zijn dat de
proefpersoon beide voeten op de grond kan plaatsen
met de knieën enigszins gebogen.
Uitgangshouding: de proefpersoon staat tegen het
uiteinde van de bank en buigt naar voren om de
romp op de bank te laten rusten. Om de romp vol-
ledig op de bank te kunnen laten rusten moeten de
knieën gebogen zijn en moeten de voeten zo ver
mogelijk onder de bank staan. De proefpersoon
strekt beide armen boven het hoofd en pakt de zij-
kanten van de bank vast.
Redenen: als de romp voorover op de bank ligt, is
de onderrug afgevlakt; door de armen volledig ge-
strekt boven het hoofd te houden, wordt zijwaartse
kanteling van het bekken voorkomen. Deze positie
Houding 1.
Houding 3.
4 Behandelbanken met een dikke polstering die in het midden scharnieren zijn niet geschikt voor het testen van de lengte en
kracht van de meeste spieren van de heup en de romp. Deze test is een uitzondering op deze regel.
357
in buiklig voldoet aan de criteria voor de Ober-test
en is stabieler dan zijlig.
Testbeweging: om de lengte van de m. tensor fasciae
latae en de tractus iliotibialis links te testen houdt
de onderzoeker met de linkerhand het linkerbeen
van de proefpersoon vast en houdt de knie in 908
flexie. Met de rechterhand houdt de onderzoeker
het bekken stevig op de bank. De onderzoeker
houdt de knie gebogen en beweegt het been naar de
eindstand van abductie in de heup en daarna naar
retroversie. Terwijl hij de heup in de eindstand van
retroflexie houdt, beweegt de onderzoeker het been
naar adductie. (Om het rechterbeen te testen moeten
dezelfde instructies bij het rechterbeen gevolgd
worden.)
Normale bewegingsuitslag: het been kan bewogen
worden tot 08 adductie (d.w.z. vergelijkbaar met de
horizontale stand in zijlig). Als de heup niet volle-
dig in retroflexie gebracht kan worden, zal er iets
meer adductie plaatsvinden.
Houding 2.
Houding 4.
358 Spieren
Lengtetest heupflexoren
Een verkorte monoarticulaire spier beperkt de be-
wegingsuitslag in de richting die tegengesteld is
aan de richting waarin hij werkt. Een spier die twee
of meer gewrichten overspant kan verkort zijn over
slechts één gewricht als het andere gewricht (of ge-
wrichten) in een stand worden gehouden waarbij de
spier een normale lengte heeft.
Houding 1.
Houding 3.
Afbeelding 1. De proefpersoon ligt op de rug met de
benen in abductie. De onderrug is afgevlakt op de
bank, dat wil zeggen dat de anteflexie van de on-
derrug normaal is. Het bekken is achterover gekan-
teld en de heupgewrichten staan in retroversie. De
heupflexoren lijken niet verkort.
Afbeelding 2. De benen staan in de neutrale stand,
noch in adductie, noch in abductie. De onderrug is
niet langer afgevlakt op de tafel en het bekken is
voorover gekanteld. Vanwege deze bekkenkanteling
staan de heupgewrichten in anteversie.
Houding 2.
Houding 4.
Afbeelding 3. De proefpersoon staat geknield met de
knieën ongeveer 908 gebogen en de bovenbenen in
abductie. Bekken en bovenbenen staan goed in lijn.
Afbeelding 4. De proefpersoon staat geknield met
de bovenbenen in de neutrale stand (abductie noch
adductie). De romp heeft een meer voorwaartse
stand. De retroflexie in de onderrug (lordose) is
groter geworden, wat wijst op een verkorting van de
heupflexoren.
Conclusie: de verkorting bevindt zich in de spier
die het heupgewricht zowel in anteflexie als in ab-
ductie brengt: de m. tensor fasciae latae.
7 Onderste extremiteit
Differentiaaldiagnose
Anteflexie in het heupgewricht kan verkregen wor-
den doordat het bovenbeen naar het bekken buigt
of doordat het bekken voorover kantelt naar het
bovenbeen (anteversie). De volgende spieren zijn
heupflexoren: 5
– de monoarticulaire m. iliopsoas, die het heupge-
wricht in anteversie brengt;
– de biarticulaire m. rectus femoris, die het heup-
gewricht in anteversie brengt en de knie strekt;
– de biarticulaire m. tensor fasciae latae, die het
heupgewricht in retroversie, abductie en endoro-
tatie brengt en helpt bij het strekken van de knie.
Houding 1a.
Houding 1b.
Afbeeldingen 1a en 1b. Uitgangshouding voor de leng-
tetests van de heupflexoren. De onderrug is afge-
vlakt op de bank en wordt in deze stand gehouden
door de rechterknie tegen de borst te houden wan-
neer het linkerbeen wordt getest. De verkorting van
de heupflexoren links blijkt uit het feit dat het bo-
venbeen de bank niet raakt.
5 De m. sartorius is niet opgenomen in deze opsomming omdat hij anteflexie en exorotatie geeft in het heupgewricht en
flexie in het kniegewricht.
359
Lengtetests heupflexoren Foto’s 1b en 2b en de hou-
dingen 3 en 4 op de volgende bladzijde illustreren
tests voor de differentiaaldiagnose van verkorte
heupflexoren. Dezelfde proefpersoon en dezelfde
onderzoeker zijn betrokken bij beide tests.
De proefpersoon is ook dezelfde als degene in de
fotoserie hiervoor. De afbeeldingen met de letter (a)
laten de bevindingen zien tijdens het eerste onder-
zoek, die met de letter (b) dezelfde tests ongeveer
vijf jaar later.
Houding 2a.
Houding 2b.
Afbeeldingen 2a en 2b. Het been is naar een stand be-
wogen waarbij het heupgewricht in abductie staat.
Het bovenbeen raakt de bank nu wel, waaruit blijkt
dat de m. iliopsoas niet verkort is. De mate van
flexie van de knie geeft aan dat de m. rectus femoris
niet of nauwelijks verkort is.
360 Spieren

Houding 3a. Houding 3b.

Houding 4a. Houding 4b.

Afbeeldingen 3a en 3b. Het bovenbeen wordt op de
bank gehouden (om de m. iliopsoas op de normale
lengte te houden). Het bekken wordt gefixeerd om
een zijwaartse bekkenkanteling te voorkomen wan-
neer het been vanuit de abductiestand naar achteren
wordt bewogen naar de nulstand (tegen een behoor-
lijke weerstand door de m. tensor fasciae latae in).
Afbeeldingen 4a en 4b. Een normale lengte van de m.
tensor fasciae latae geeft flexie van de knie in com-
binatie met retroversie en adductie in de heup. De
verkorting van de m. tensor fasciae latae blijkt zon-
neklaar – vooral tijdens het eerste onderzoek – uit
de gestrekte knie.

Rekken van de m. tensor fascia latae

Verkorting en zelfs een contractuur van de tractus vloed op de m. gluteus medius dan op de m. tensor
iliotibialis komt vaak voor. Het verband tussen deze fasciae latae.
toestand en pijnklachten wordt besproken in para-
graaf 7.4 (zie p. 411). Hier wordt een aantal oefenin-
gen beschreven om de m. tensor fasciae latae en de
anterolaterale tractus iliotibialis te rekken.
De m. tensor fasciae latae geeft abductie, ante-
flexie en endorotatie in het heupgewricht en helpt
bij extensie van de knie. Wanneer een spier meer
functies heeft, is het niet noodzakelijk de spier te
verlengen in alle richtingen die tegengesteld zijn
aan de functies ervan om hem te rekken. Een oefe-
ning kan twee of drie bewegingen omvatten in de
rekkingsrichting. Het rekken moet specifiek gericht
zijn op het gebied waar dit noodzakelijk is. Som-
mige oefeningen die vaak voorgeschreven worden,
voldoen niet aan dit criterium.
In stand het ene been voor het andere plaatsen
brengt de heupen in adductie. De heupen staan dan Links: staan met Rechts: een zijwaartse
echter gewoonlijk ook in endorotatie en lichte an- gekruiste benen brengt beweging van de heup in
teversie doordat het bekken voorover kantelt. Als het heupgewricht in anteflexie- en endorota-
de proefpersoon niet alleen de adductiestand aan- anteversie (door de voor- tiestand rekt de m. gluteus
neemt maar ook de heup zijwaarts beweegt naar overkanteling van het medius meer dan de
een muur of bank, heeft de rekking vaak meer in- bekken) en endorotatie. m. tensor fasciae latae.
7 Onderste extremiteit 361

Meer controle en nauwkeurigheid bij de rekking

kunnen worden verkregen door het bekken ten op-
zichte van het femur te bewegen. Om dit mecha-
nisme te begrijpen is het noodzakelijk de invloed
van de zijwaartse bekkenkanteling op de heupge-
wrichten te beschrijven. Wanneer in stand de benen
even lang zijn en het bekken horizontaal staat,
staan beide heupgewrichten in een neutrale stand
wat betreft adductie en abductie. Wanneer de
proefpersoon de heup echter zijwaarts beweegt,
verandert de stand van de heupgewrichten. Een be-
weging naar links leidt tot adductie in het linker-
heupgewricht. Als er een verhoging onder de lin-
kervoet wordt geplaatst, komt het bekken aan de
linkerzijde hoger te staan en wordt de linkerheup
ook in adductie gebracht, zonder dat de proefper-
soon een zijwaartse beweging hoeft te maken.
Ga om een verkorte m. tensor fasciae latae en
tractus iliotibialis links te rekken met de linkervoet
op een plankje, boek of tijdschrift staan. De dikte
van een dergelijke verhoging wordt bepaald door de
belastbaarheid. Verdeel het gewicht over beide voe- Staan met een verhoging onder de linkervoet brengt de
ten en zorg dat de voeten en knieën (d.w.z. de fe- linkerheup in adductie. De achteroverkanteling van het
mora) een goede stand hebben: de tenen zijn aan bekken leidt bovendien tot retroversie in de linkerheup,
beide zijden 8 tot 108 naar buiten gedraaid en de waardoor de m. tensor fasciae latae en tractus iliotibialis
patellae wijzen recht naar voren. Probeer dan het links gerekt worden. De proefpersoon probeert rotatie in
bekken achterover te kantelen. De bewegingsuitslag de heup tegen te gaan door de patellae recht naar voren
is gering, maar de rekking moet zeer specifiek in het te laten wijzen. Ook het staan met de tenen licht naar
gebied van de m. tensor fasciae latae links gevoeld buiten gedraaid draagt bij aan het onder controle hou-
worden. De m. tensor fasciae latae wordt gerekt den van de rotatie.
door de adductie en retroflexie van de heup zonder
dat men endorotatie toelaat. Het rekken kan ook
uitgevoerd worden door de rechterschoen uit te voor passieve rekking van de m. tensor fasciae
trekken (als de hak ervan niet te hoog is) in plaats latae. De patiënt moet deze verhoging gebruiken in
van een verhoging onder de linkervoet te plaatsen. alle schoenen, slippers of pantoffels die gedragen
Bij bilaterale verkorting plaatst men de verho- worden en mag niet toegeven aan de slechte ge-
ging afwisselend onder de linker- en de rechtervoet woonte om met het gewicht op het andere been te
of trekt men afwisselend de linker- en rechterschoen gaan staan. Een verhoging is nutteloos als de
uit en blijft men in de gerekte stand staan zolang dit patiënt het gewicht niet gelijk verdeelt over beide
goed aanvoelt (1 à 2 minuten). voeten. (Voor geleid-actief rekken van een verkorte
Wanneer de verkorting unilateraal is, zorgt het m. tensor fasciae latae zie p. 413, voor behandeling
aanbrengen van een verhoging (van 6 mm) in de van een gerekte m. tensor fasciae latae zie p. 413 en
hak van de schoen aan de zijde van de verkorting 414.)
362 Spieren

j
7.3 Spierkrachttests

Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: 1ste onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2de onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvang klachten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onderzoek van de . . . . . . . . . . . . . extremiteit

2de 1ste 1ste 2de

onderzoek onderzoek onderzoek onderzoek

m. iliopsoas
m. sartorius
m. tensor fas. lat.
m. rectus femoris } flexoren
van de heup
m. gluteus maximus

m. gluteus medius

adductoren van de heup m. gluteus minimus

m. tensor fasciae latae

exorotatoren van de heup endorotatoren van de heup

mediaal
m. quadriceps ischiocrurale spieren

lateraal

m. soleus

m. tibialis anterior mm. gastrocnemius & soleus

mm. peroneus longus & brevis

m. tibialis posterior m. peroneus tertius

1 1
2 2 extensoren van de distale
m. flexor digitorum brevis interfalangeale gewrichten
3 3
4 4

1 1
2 2 extensoren van de proximale
m. flexor digitorum brevis interfalangeale gewrichten
3 3
4 4

1 1
2 2 mm. ext. digitorum longus
mm. lumbricales & interossei & brevis
3 3
4 4

m. flexor hallucis longus

mm. extensor hallucis longus

& brevis
m. flexor hallucis brevis

m. abductor hallucis m. adductor hallucis

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.

Kaart voor analyse van spierbalans onderste extremiteit.

7 Onderste extremiteit 363

Spieren van voet en enkel

m. adductor
hallucis

caput transv.
caput obliquum

m. abductor
hallucis

M. abductor hallucis M. adductor hallucis

Origo: processus medialis van de tuberositas van de Origo caput obliquum: de bases van ossa metatarsalia
calcaneus, het retinaculum flexorum, de aponeuro- II, III en IV en het lig. plantare longum van de
sis plantaris en het aangrenzende septum inter- peroneus longus.
musculare. Origo caput transversum: de plantaire metatarsofa-
Insertie: mediale zijde van de basis van de proxi- langeale ligamenten van de derde, vierde en vijfde
male falanx van de grote teen. Er hechten enkele teen en het lig. metatarseum transversum profun-
vezels aan het os sesamoideum pedis aan en er kan dum.
een deel van de pees naar de basis van de proximale Insertie: laterale zijde van de basis van de proxi-
falanx van de grote teen lopen. male falanx van de grote teen.
Functie: abductie, helpt bij flexie in het metatar- Functie: adductie en helpt bij flexie in het meta-
sofalangeale gewricht van de grote teen en helpt bij tarsofalangeale gewricht van de grote teen.
adductie van de voorvoet. Innervatie: n. tibialis, S1, S2.
Innervatie: n. tibialis, L4, L5, S1. Contractuur: adductiedeformiteit van de grote teen
Uitgangshouding: ruglig of zit. (hallux valgus).
Fixatie: de onderzoeker houdt de hiel stevig vast.
Test: indien mogelijk abductie van de grote teen
ten opzichte van de lengteas van de voet. Dit is over Opmerking
het algemeen een moeilijke beweging en de functie
kan ook worden aangetoond door de patiënt de Geen afbeelding van de test.
voorvoet te laten adduceren tegen de druk van de
onderzoeker in.
Druk: tegen de mediale zijde van os metatarsale I
en de proximale falanx. De spier kan gepalpeerd en
dikwijls ook gezien worden langs de mediale voet-
rand.
Zwakte: er is een neiging naar een valgusstand van
de voorvoet, een hallux valgus en een verplaatsing
naar mediaal van het os naviculare.
Contractuur: trekt de voorvoet in een varusstand
met abductie van de grote teen.
364 Spieren
m. add. hallucis
m. flexor hallucis brevis
M. flexor hallucis brevis
Origo: mediale deel van de plantaire zijde van het os
cuboideum, het aangrenzende deel van os cunei-
forme III en een peesslip vanaf de pees van de m.
tibialis posterior.
Insertie: mediale en laterale zijden van de basis
van de proximale falanx van de grote teen.
Functie: flexie in het metatarsofalangeale gewricht
van de grote teen.
Innervatie: n. tibialis, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de voet proximaal
van het metatarsofalangeale gewricht en houdt de
voet en enkel in een neutrale positie. Plantairflexie
van de voet kan de testbeweging belemmeren door
de spanning van de contralaterale m. extensor digi-
torum longus.
Test: flexie van het metatarsofalangeale gewricht
van de grote teen.
Druk: tegen de plantaire zijde van de proximale
falanx in de extensierichting.
m. abd. hallucis
Opmerking
Als de m. flexor hallucis longus verlamd is en de
m. flexor hallucis brevis functioneert, is de wer-
king van de laatste duidelijk omdat de teen buigt
in het metatarsofalangeale gewricht zonder dat
flexie in het interfalangeale gewricht optreedt. Als
de m. flexor hallucis brevis verlamd is en de m.
flexor hallucis longus functioneert, treedt hyper-
extensie in het metatarsofalangeale gewricht en
flexie in het interfalangeale gewricht op.
Zwakte: kan leiden tot een hamerteenstand van de
grote teen. Vermindert de stabiliteit van het longi-
tudinale gewelf.
Contractuur: de proximale falanx wordt in flexie
gehouden.
7 Onderste extremiteit
m. flexor
hallucis
longus
m. flexor
digitorum
longus
M. flexor hallucis longus
Origo: facies posterior van het distale tweederde ge-
deelte van de fibula, de membrana interossea en de
aangrenzende intermusculaire septa en fascia.
Insertie: plantaire zijde van de basis van de distale
falanx van de grote teen.
Opmerking
De m. flexor hallucis longus is met een sterke
peesslip verbonden aan de m. flexor digitorum
longus.
Functie: buigt het interfalangeale gewricht van de
grote teen, helpt bij de flexie van het metatarsofa-
langeale gewricht en geeft plantairflexie van de en-
kel en inversie van de voet.
Innervatie: n. tibialis, L5, S1, S2.
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert het metatarsofa-
365
m. flexor digitorum
longus
langeale gewricht in een neutrale stand en houdt de
enkel ongeveer in de middenstand. Volledige dor-
saalflexie kan passieve flexie van het interfalangeale
gewricht veroorzaken en volledige plantairflexie
brengt de spier in een te verkorte toestand om zijn
maximale kracht te kunnen bereiken. Als de m.
flexor hallucis brevis heel sterk is en de m. flexor
hallucis longus zwak, is het nodig de neiging tot
flexie van het metatarsofalangeale gewricht te be-
perken door de proximale falanx in lichte extensie
te houden.
Test: flexie van het interfalangeale gewricht van
de grote teen.
Druk: tegen de plantaire zijde van de distale
falanx van de grote teen in de extensierichting.
Zwakte: geeft een neiging tot hyperextensie van
het interfalangeale gewricht en hamerteendeformi-
teit van de grote teen, vermindert de kracht om de
voet in inversie en de enkel in plantairflexie te
brengen en geeft bij belasting neiging tot pronatie
van de voet.
Contractuur: klauwvoetdeformiteit van de grote
teen.
366 Spieren
m. extensor
hallucis
longus
M. extensor hallucis longus
Origo: middelste tweevierde gedeelte van de ventrale
zijde van de fibula en de aangrenzende membrana
interossea.
Insertie: basis van de distale falanx van de grote
teen.
Functie: strekt het metatarsofalangeale en interfa-
langeale gewricht van de grote teen. Helpt bij in-
versie van de voet en dorsaalflexie van de enkel.
Innervatie: n. peroneus profundus, L4, L5, S1.
M. extensor hallucis brevis (mediale slip van de m.
extensor digitorum brevis)
Origo: distaal gedeelte van de dorsolaterale zijde van
de calcaneus, lig. talocalcaneum laterale en apex van
het retinaculum extensorum inferius (zie p. 371).
Insertie: dorsale zijde van de basis van de proxi-
male falanx van de grote teen.
Functie: strekt het metatarsofalangeale gewricht
van de grote teen.
Innervatie: n. peroneus profundus, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de voet enigszins
in plantairflexie.
Test: extensie van de metatarsofalangeale en inter-
falangeale gewrichten van de grote teen.
Druk: tegen de dorsale zijde van de distale en
proximale falangen van de grote teen in de flexie-
richting.
Zwakte: vermindert het vermogen om de grote
teen te strekken en laat een flexiestand toe. Het
vermogen de enkel in dorsaalflexie te brengen is
verminderd.
Contractuur: extensie van de grote teen waarbij de
kop van os metatarsale I naar beneden geduwd is.
Opmerking
Verlamming van de m. extensor hallucis brevis
(eerste slip van de m. extensor digitorum brevis)
kan niet nauwkeurig worden vastgesteld als de
m. extensor hallucis longus sterk is. Als de m.
extensor hallucis longus verlamd is, is de werking
van de m. extensor hallucis brevis echter duide-
lijk. De distale falanx wordt niet gestrekt en de
proximale falanx strekt in de adductierichting
(naar de as van de voet toe).
7 Onderste extremiteit
mm. interossei plantares
m. ext.
digit.
m. flexor longus
digitorum
longus
mm. lumbricales
mm. lumbricales
Mm. lumbricales (4)
Origo: de eerste van de mediale zijde van de eerste
pees van de m. flexor digitorum longus, de tweede
van de naar elkaar gekeerde zijden van de pezen van
de eerste en tweede m. flexor digitorum longus, de
derde van de naar elkaar gekeerde zijden van de
pezen van de tweede en derde m. flexor digitorum
longus en de vierde van de naar elkaar gekeerde
zijden van de pezen van de derde en vierde m. flexor
longus.
Insertie: mediale zijde van de proximale falanx en
de dorsale aponeurosen van de m. extensor digito-
rum longus van de tweede tot en met de vijfde teen.
Functie: flexie van de metatarsofalangeale ge-
wrichten en helpen bij de extensie in de interfalan-
geale gewrichten van de tweede tot en met de vijfde
teen.
Innervatie m. lumbricalis I: n. tibialis, L4, L5, S1.
Innervatie mm. lumbricales II, III, IV: n. tibialis, (L4),
(L5), S1, S2.
Mm. interossei plantares (3)
Origo: bases en mediale zijden van ossa metatarsalia
III, IV en V.
367
mm. interossei dorsales
Insertie: mediale zijden van de bases van de proxi-
male falangen van dezelfde tenen.
Functie: adductie van de derde, vierde en vijfde
teen naar de as die door de tweede teen loopt. Hel-
pen bij flexie in de metatarsofalangeale gewrichten
en kunnen helpen bij extensie in de interfalangeale
gewrichten van de derde tot en met de vijfde teen.
Innervatie: n. tibialis, S1, S2.
Mm. interossei dorsales (4)
Origo: elk met twee koppen van de naar elkaar ge-
keerde zijden van de ossa metatarsalia.
Insertie: de zijkant van de proximale falanx en het
kapsel van het metatarsofalangeale gewricht. De
eerste aan de mediale zijde van de tweede teen, de
andere drie aan de laterale zijde van de tweede,
derde en vierde teen.
Functie: abductie van de tweede, derde en vierde
teen ten opzichte van de as die door de tweede teen
loopt. Helpen bij flexie in de metatarsofalangeale
gewrichten en kunnen helpen bij extensie in de in-
terfalangeale gewrichten van de tweede tot en met
de vierde teen.
Innervatie: n. tibialis, S1, S2.
368 Spieren
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de metatarsus en
houdt de voet en enkel in een neutrale stand.
Test: flexie in de metatarsofalangeale gewrichten
van de tweede tot en met de vijfde teen, terwijl men
probeert flexie van de interfalangeale gewrichten te
vermijden.
Druk: tegen de plantaire zijde van de proximale
falangen van de tweede tot en met de vijfde teen.
Zwakte: als deze spieren zwak zijn en de m. flexor
digitorum longus actief aanspant, treedt hyperex-
tensie op in de metatarsofalangeale gewrichten. De
distale gewrichten buigen waardoor een hamer-
teenstand van de tweede tot en met de vijfde teen
ontstaat. De musculaire steun van het transversale
gewelf is verminderd.
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de metatarsofalan-
geale gewrichten en houdt de voet en de enkel in
ongeveer 20 à 308 plantairflexie.
Test: extensie in de interfalangeale gewrichten
van de tweede tot en met de vijfde teen. Een aparte
test voor de adductie- en abductiefunctie van de
mm. interossei is niet praktisch omdat de meeste
mensen deze bewegingen van de tenen niet kunnen
uitvoeren.
Druk: tegen de dorsale zijde van de distale falan-
gen in de flexierichting.
Opmerking
Het testen van de kracht van de mm. lumbricales
is belangrijk bij gevallen van hamerteendeformi-
teit en overbelasting van het metatarsale gewelf.
Deformiteiten van de voet en de enkel
In de volgende lijst worden voetdeformiteiten
gedefinieerd aan de hand van standen van de ge-
wrichten die een rol spelen bij de deformiteit. Bij
ernstige deformiteiten heeft de stand van het ge-
wricht de normale bewegingsgrenzen overschreden.
– Talipes valgus: voet in eversie met afvlakking van
het longitudinale gewelf.
– Talipes varus: voet in inversie met verhoging van
het longitudinale gewelf.
– Talipes equinus: enkelgewricht in plantairflexie.
– Talipes equinovalgus: enkelgewricht in plantair-
flexie en voet in eversie.
– Talipes equinovarus: enkelgewricht in plantair-
flexie en voet in inversie (klompvoet).
– Talipes calcaneus: enkelgewricht in dorsaalflexie.
– Talipes calcaneovalgus: enkelgewricht in dor-
saalflexie en voet in eversie.
– Talipes calcaneovarus: enkelgewricht in dorsaal-
flexie en voet in inversie.
– Talipes cavus: enkelgewricht in dorsaalflexie en
voorvoet in plantairflexie waardoor een hoog
lengtegewelf ontstaat. Door de standsverande-
ring van de calcaneus heeft de prominentie aan de
achterkant van de hiel de neiging te verdwijnen
en schuift de belasting van de calcaneus naar
dorsaal.
7 Onderste extremiteit 369

m. flexor digitorum brevis

m. flexor digitorum longus

m. flexor
digitorum
brevis

M. flexor digitorum brevis Zwakte: de flexiemogelijkheid van de proximale in-

Origo: processus medialis tuberis calcanei, middelste
deel van de aponeurosis plantaris en de aangren-
zende intermusculaire septa.
Insertie: middelste falanx van de tweede tot en met
de vijfde teen.
Functie: buigt de proximale interfalangeale ge-
wrichten en helpt bij flexie in de metatarsofalangeale
gewrichten van de tweede tot en met de vijfde teen.
Innervatie: n. tibialis, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de proximale fa-
langen en houdt de voet en de enkel in een neutrale
positie. Als de m. gastrocnemius en de m. soleus
verlamd zijn, moet de onderzoeker de calcaneus,
waaraan de spier ontspringt, tijdens de test fixeren.
Test: flexie van de proximale interfalangeale ge-
wrichten van de tweede, derde, vierde en vijfde teen.
Druk: tegen de plantaire zijde van de middelste
falangen van de vier tenen in de extensierichting.
terfalangeale gewrichten van de tweede tot en met
de vijfde teen is verminderd en de musculaire steun
van de longitudinale en transversale gewelven is
afgenomen.
Contractuur: extensiebeperking van de tenen,
flexie in de proximale interfalangeale gewrichten en
neiging tot cavusstand bij zwakte van de m. gas-
trocnemius en de m. soleus.
Opmerking
Het testen van de kracht van de m. flexor digi-
torum brevis is belangrijk in gevallen van overbe-
lasting van het longitudinale gewelf. Vaak is er
een zeer pijnlijke plek bij de origo van deze spier
aan de calcaneus.

Opmerking

Als de m. flexor digitorum longus verlamd is en de

m. flexor digitorum brevis functioneert, buigt het
proximale interfalangeale gewricht en blijft het
distale interfalangeale gewricht gestrekt.
370 Spieren

m. flexor hall. long.

m. quadratus plantae
m. flexor digitorum longus

m. flexor
digitorum
longus

m. flexor
hallucis
longis

M. flexor digitorum longus M. quadratus plantae (m. flexor accessorius)

Origo: middelste drievijfde gedeelte van de facies Origo caput mediale: mediale oppervlak van de calca-
posterior tibiae en de fascia die de m. tibialis poste- neus en mediale rand van het lig. plantare longum.
rior bedekt. Origo caput laterale: laterale rand van het plantaire
Insertie: bases van de distale falangen van de aspect van de calcaneus en laterale rand van het lig.
tweede tot en met de vijfde teen. plantare longum.
Functie: buigt de interfalangeale en metatarsofa- Insertie: laterale rand en dorsale en plantaire zij-
langeale gewrichten van de tweede tot en met de den van de pees van de m. flexor digitorum longus.
vijfde teen en helpt bij plantairflexie in de enkel en Functie: verandert de trekrichting van de pezen
inversie van de voet. van de m. flexor digitorum longus en helpt bij flexie
Innervatie: n. tibialis, L5, S1, (S2). van de tweede tot en met de vijfde teen.
Uitgangshouding: ruglig of zit. Bij verkorting van Innervatie: n. tibialis, S1, S2.
de m. gastrocnemius dient de knie gebogen te zijn
om een neutrale stand van de voet mogelijk te ma-
ken. Opmerking
Fixatie: de onderzoeker fixeert de metatarsalia en
houdt de voet en de enkel in een neutrale stand. Geen test afgebeeld.
Test: flexie van de distale interfalangeale ge-
wrichten van de tweede tot en met de vijfde teen. De
m. flexor digitorum longus wordt geholpen door de
m. quadratus plantae.
Druk: tegen de plantaire zijde van de distale fa-
langen van de vier tenen in de extensierichting.
Zwakte: geeft een neiging tot hyperextensie van de
distale interfalangeale gewrichten van de vier tenen
en vermindert de mogelijkheid tot inversie van de
voet en plantairflexie van de enkel. Bij belasting
geeft verzwakking een neiging tot pronatie van de
voet.
Contractuur: flexiedeformiteit van de distale fa-
langen van de tweede tot en met de vijfde teen met
beperking van dorsaalflexie en eversie van de voet.
7 Onderste extremiteit 371

Mm. extensor digitorum longus

Origo: laterale tibiacondylus, het proximale drie-

vierde deel van de voorzijde van de fibula, het proxi-
male deel van de membrana interossea, de aangren-
zende intermusculaire septa en diep gelegen fascia.
Insertie: met vier pezen naar de tweede tot en met
vijfde teen. Elke pees vormt een aponeurose over de
dorsale zijde van de teen, splitst zich in een inter-
m. ext.
mediaire slip die aanhecht aan de basis van de mid- digitorum
delste falanx, en twee laterale slippen die aan de longus
bases van de distale falangen aanhechten.
Functie: strekt de metatarsofalangeale gewrichten
en helpt bij de extensie van de interfalangeale ge-
wrichten van de tweede tot en met de vijfde teen.
Helpt bij dorsaalflexie van de enkel en eversie van
de voet.
Innervatie: n. peroneus profundus, L4, L5, S1.

M. extensor digitorum brevis

Origo: distaal gedeelte van de dorsolaterale zijde van

de calcaneus, lig. talocalcaneum laterale en de apex m. peroneus
van het retinaculum extensorum inferius. tertius
Insertie: met vier pezen naar de eerste tot en met
de vierde teen. De meest mediale pees, ook bekend
als de m. extensor hallucis brevis, heeft zijn aan-
hechting aan de dorsale zijde van de basis van de
proximale falanx van de grote teen. De andere drie
pezen hebben aanhechtingen aan de laterale zijden
van de pezen van de m. extensor digitorum longus
van de tweede, derde en vierde teen.
calcaneus
Functie: extensie in de metatarsofalangeale ge-
wrichten van de eerste tot en met vierde teen en
helpt bij extensie in de interfalangeale gewrichten
van de tweede, derde en vierde teen.
Innervatie: n. peroneus profundus, L4, L5, S1.

Opmerking

Omdat de pezen van de m. extensor digitorum

brevis samen met de pezen van de m. extensor m. ext. digitorum br. m. ext. dig. longus
digitorum longus naar de tweede, derde en vierde
teen lopen, strekken zowel de brevis als de longus m. peroneus tertius m. ext. hallucis
alle gewrichten van deze tenen. Als de longus brevis
verlamd is, vindt echter geen extensie van de vijfde
teen plaats in het metatarsofalangeale gewricht.
Zoek om te differentiëren tussen de longus en de
m. ext. dig. br.
brevis altijd de pees van de longus en de spierbuik
van de brevis en probeer door palpatie het verschil m. ext. dig. longus
in beweging van de tenen te ontdekken.

M. peroneus tertius

Origo: distale derde gedeelte van de voorzijde van de

fibula, membrana interossea en het aangrenzende
intermusculaire septum.
Insertie: dorsale zijde van de basis van os metatar-
sale V.
Functie: dorsaalflexie van de enkel en eversie van
de voet.
Innervatie: n. peroneus profundus, L4, L5, S1.
372 Spieren
Mm. extensor digitorum longus en brevis
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de voet in lichte
plantairflexie.
Test: extensie in alle gewrichten van de tweede,
derde, vierde en vijfde teen.
Druk: tegen de dorsale zijde van de tenen in de
flexierichting.
Zwakte: geeft een neiging tot klapvoet en varus-
stand van de voorvoet. Vermindert de mogelijkheid
tot dorsaalflexie van de enkel en eversie van de voet.
In veel gevallen van platvoeten (inzakken van het
longitudinale gewelf) is er ook sprake van zwakte
van de teenstrekkers.
Contractuur: hyperextensie in de metatarsofalan-
geale gewrichten.
M. peroneus tertius
Uitgangshouding: ruglig of zit.
Fixatie: de onderzoeker ondersteunt het been bo-
ven de enkel.
Test: dorsaalflexie van de enkel met eversie van de
voet.
Opmerking
De m. extensor digitorum longus, waarvan deze
spier een afsplitsing is, helpt de m. peroneus
tertius bij deze test.
Druk: tegen de dorsolaterale zijde van de voet in de
richting van plantairflexie en inversie.
Zwakte: vermindert het vermogen de voet in
eversie en de enkel in dorsaalflexie te brengen.
Contractuur: dorsaalflexie van de enkel en eversie
van de voet.
7 Onderste extremiteit
os metatarsale I os cuneiforme
mediale
M. tibialis anterior
Origo: laterale condylus en proximale helft van de
facies lateralis tibiae, de membrana interossea, de
diep gelegen fascia en het laterale intermusculaire
septum.
Insertie: mediale en plantaire zijden van os cunei-
forme I en basis van os metatarsale I.
Functie: dorsaalflexie van de enkel en helpt bij
inversie van de voet.
Innervatie: n. peroneus profundus, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: ruglig of zit (met gebogen knie
als de m. gastrocnemius verkort is).
Fixatie: de onderzoeker ondersteunt het been net
boven het enkelgewricht.
Test: dorsaalflexie van de enkel en inversie van de
voet zonder extensie van de grote teen.
Druk: tegen de dorsomediale zijde van de voet in
373
de richting van plantairflexie van het enkelgewricht
en eversie van de voet.
Zwakte: vermindert het vermogen de enkel in
dorsaalflexie te brengen en staat een neiging tot
eversie van de voet toe. Dit kan zichtbaar zijn als
een gedeeltelijke klapvoet en neiging tot pronatie.
Contractuur: dorsaalflexie van de enkel met inver-
sie van de voet (d.w.z. de calcaneus staat in varus-
stand).
Opmerking
Hoewel zwakte van de m. tibialis anterior
samengaat met een pronatiestand van de voet,
komt een dergelijke zwakte niet vaak voor bij een
congenitale platvoet.
374 Spieren
M. tibialis posterior
Origo: het grootste gedeelte van de membrana inter-
ossea, laterale gedeelte van de facies posterior tibiae,
proximale twee derde deel van de mediale zijde van
de fibula, de aangrenzende intermusculaire septa en
de diep gelegen fascia.
Uitgangshouding: ruglig met het been in exorotatie.
Fixatie: de onderzoeker ondersteunt het been bo-
ven het enkelgewricht.
Test: inversie van de voet met plantairflexie van de
enkel.
Druk: tegen de plantaire en mediale zijde van de
voet in de richting van dorsaalflexie van het enkel-
gewricht en eversie van de voet.
Zwakte: vermindert het vermogen de voet in in-
versie en de enkel in plantairflexie te brengen. Leidt
tot pronatiestand van de voet en verminderde steun
van het longitudinale gewelf. Belemmert het staan
op de tenen en leidt mogelijk tot een typerend
gangpatroon (gastrocnemiusgang).
os naviculare ossa cuneiformia
os cuboideum
Insertie: tuberositas navicularis en door middel van
fibreuze pezen naar het sustentaculum tali, de drie
ossa cuneiformia, het os cuboideum en de bases van
ossa metatarsalia II, III en IV.
Functie: inversie van de voet en helpt bij de plan-
tairflexie van de enkel.
Innervatie: n. tibialis, (L4), L5, S1.
Contractuur: onbelast een equinovarusstand en bij
belasting een supinatiestand van de hiel en een
varusstand van de voorvoet.
Opmerking
Als in plaats van de m. tibialis posterior de m.
flexor hallucis longus en de m. flexor digitorum
longus aanspannen, zullen de tenen sterk wor-
den gebogen als de druk gegeven wordt.
7 Onderste extremiteit 375

m. peroneus longus
m. peroneus brevis

m. peroneus longus

M. peroneus longus Insertie: laterale zijde van basis van os metatarsale I

Origo: laterale tibiacondylus, caput en proximale
tweederde deel van de facies lateralis fibulae, de
intermusculaire septa en aangrenzende diep gele-
gen fascia.
en van os cuneiforme I.
Functie: eversie van de voet, helpt bij plantair-
flexie van de enkel en geeft depressie van het kopje
van os metatarsale I.
Innervatie: n. peroneus superficialis, L4, L5, S1.

M. peroneus brevis

Origo: distale tweederde deel van de facies lateralis Functie: eversie van de voet en helpt bij plantair-
fibulae en de aangrenzende intermusculaire septa. flexie van de enkel.
Insertie: tuberositas van de basis van os metatar- Innervatie: n. peroneus superficialis, L4, L5, S1.
sale V, lateraal.

Uitgangshouding: ruglig met het been in endorotatie

of zijlig (op de contralaterale zij). Opmerking
Fixatie: de onderzoeker ondersteunt het been bo-
ven het enkelgewricht. Bij belasting waarbij de trek aan de insertie aan
Test: eversie van de voet met plantairflexie van de de basis van os metatarsale I groot is, zorgt de m.
enkel. peroneus longus ervoor dat het caput van het os
Druk: tegen de laterale voetrand en de voetzool in metatarsale I tegen het steunvlak wordt geduwd.
de richting van inversie van de voet en dorsaalflexie
van de enkel.
Zwakte: vermindert het vermogen om de voet in
eversie en de enkel in plantairflexie te brengen. Laat
een varusstand van de voet toe en vermindert het
vermogen op de tenen te gaan staan. De laterale
stabiliteit van de enkel is afgenomen.
Contractuur: Leidt tot een eversie- of valgusstand
van de voet.
376 Spieren
Plantairflexoren van de enkel
Uitgangshouding: buiklig met gestrekte knie en de
voet over de rand van de bank.
Fixatie: het gewicht van het been geeft voldoende
fixatie als het op een stevige bank rust.
Test: plantairflexie van de voet met meer nadruk
op het optrekken van de hiel dan op het wegduwen
van de voorvoet. Bij deze test wordt geen onder-
scheid gemaakt tussen de m. gastrocnemius en de
andere plantairflexoren, maar het wel of niet mee-
doen van de m. gastrocnemius kan worden vastge-
steld door nauwkeurige observatie tijdens de test.
Druk: voor maximale druk in deze uitgangshou-
ding is het noodzakelijk de druk zowel tegen de
voorvoet als tegen de calcaneus te geven. Als de spier
erg zwak is, is druk tegen de calcaneus voldoende.
Tijdens deze test kan de contractie van de m.
gastrocnemius meestal gezien en altijd gepalpeerd
worden. Men moet tijdens de test goed letten op
bewegingen van de tenen en de voorvoet om com-
pensatie door andere spieren te herkennen. De
patiënt kan in staat zijn de voorvoet te buigen door
middel van de flexoren van de tenen, de m. tibialis
posterior en de m. peroneus longus zonder dat hij
de hiel recht omhoog kan trekken met de achilles-
pees. Als de m. gastrocnemius en m. soleus zwak
zijn, wordt de hiel meer opgeduwd als gevolg van de
flexie van de voorvoet en niet opgetrokken tegelijk
met de flexie van de voorvoet. Als er meer druk
wordt gegeven tegen de hiel dan tegen de bal van de
voet, is het gedeeltelijk mogelijk de gecombineerde
werking van de m. gastrocnemius en m. soleus te
isoleren van die van de andere plantairflexoren.
Beweging van de voet in de richting van eversie of
inversie duidt op een disbalans tussen de laterale en
mediale spieren met antagonistische werking en, als
de beweging heel duidelijk is, op een poging van de
mm. peronei of m. tibialis posterior om de functie
van de m. gastrocnemius en m. soleus over te ne-
men.
De werking van de m. gastrocnemius kan vaak
worden gedemonstreerd bij de flexietest van de knie
als de ischiocrurale spieren zwak zijn. Men vraagt
de patiënt, in buiklig met de knie volledig gestrekt,
de knie tegen weerstand te buigen. Als de m. gas-
trocnemius sterk is, treedt plantairflexie van de en-
kel op wanneer de m. gastrocnemius de kniebuiging
inzet, gevolgd door dorsaalflexie van de enkel als de
knie buigt.
Zwakte: leidt tot een pes calcaneus als de m. gas-
trocnemius en de m. soleus zwak zijn. Leidt in
stand tot hyperextensie van de knie en onvermogen
op de tenen te gaan staan. Het onvermogen om het
gewicht te verplaatsen zorgt voor een typerend
gangpatroon (gastrocnemiusgang).
Contractuur: spitsvoetstand (pes equinus) en knie
in flexie.
Verkorting: dorsaalflexiebeperking van de enkel als
de knie gestrekt is en extensiebeperking van de knie
als de enkel in dorsaalflexie is. Bij het verplaatsen
van het gewicht tijdens de standfase van het gaan
belemmert een verkorting de normale dorsaalflexie
van het enkelgewricht en komen de tenen naar bui-
ten te staan als het gewicht van de hiel naar de
voorvoet gaat.
7 Onderste extremiteit
M. soleus
Origo: dorsale zijden van het caput fibulae en van
het proximale derde deel van de facies posterior
fibulae, linea m. solei en het middelste derde deel
van de mediale rand van de tibia en de arcus tendi-
neus tussen tibia en fibula.
Insertie: samen met de pees van de m. gastrocne-
mius aan de dorsale zijde van de calcaneus.
Functie: plantairflexie van de enkel.
Innervatie: n. tibialis, L5, S1, S2.
Uitgangshouding: buiklig met de knie in een flexie
van ten minste 908.
Fixatie: de onderzoeker ondersteunt het been
proximaal van de enkel.
Test: plantairflexie van de enkel zonder inversie of
eversie van de voet.
Druk: in plantaire richting tegen de calcaneus (zie
foto), waarbij de hiel naar caudaal getrokken wordt
(in de richting van dorsaalflexie van de enkel). Als
de spier duidelijk zwak is, kan de patiënt de druk
tegen de hiel mogelijk niet weerstaan. Als de spier
niet duidelijk verzwakt is, is een grotere hefboom
nodig. Deze wordt verkregen door tegelijkertijd
druk te geven tegen de voetzool (zie p. 376).
Zwakte: leidt tot een pes calcaneus en is een pre-
dispositie voor een pes cavus. Leidt tot een onver-
mogen op de tenen te gaan staan. In stand wordt de
insertie van de m. soleus aan de calcaneus het punt
van aangrijping voor de functie van de spier, zodat
hij de normale juiste stand van been ten opzichte
van voet kan handhaven. De deviatie die het gevolg
is van zwakte van de m. soleus kan zich manifeste-
ren als een lichte flexie van de knie in stand, maar
leidt vaker tot het naar voren brengen van het li-
chaamsgewicht ten opzichte van de loodlijn. Dit
377
wordt duidelijk als de loodlijn iets vóór de laterale
malleolus hangt.
Een zwakte die niet op verlamming berust kan
het gevolg zijn van een plotseling trauma van de
spier zoals bij het neerkomen na een sprong met
gebogen knie en de enkel in dorsaalflexie of van een
zich geleidelijk ontwikkelend trauma dat ontstaat
bij herhaaldelijke diepe kniebuigingen waarbij de
enkel volledig in dorsaalflexie is. De m. gastrocne-
mius wordt dan niet aan rekking onderworpen om-
dat de knie gebogen is.
Opmerking
Inversie van de voet leidt tot compensatie door aanspanning van de m. tibialis
posterior en de flexoren van de tenen. Eversie leidt tot compensatie door aan-
spanning van de mm. peronei. Extensie van de knie duidt op een poging te helpen
met de m. gastrocnemius. Flexie in de knie van 908 of meer is namelijk een
ongunstige uitgangspositie voor de m. gastrocnemius en de patiënt zal proberen
de knie te strekken om de spier beter te kunnen aanspannen.
Deze test is belangrijk bij het onderzoek als iemand naar voren staat ten opzichte
van de loodlijn. Het verdient ook aanbeveling deze spier te testen wanneer het
longitudinale voetgewelf hoger is.
Contractuur: spitsvoetstand (pes equinus) zowel in
belaste als onbelaste toestand.
Verkorting: neiging tot hyperextensie van de knie
in stand. Bij het lopen op blote voeten wordt de
verkorting gecompenseerd door de voeten naar
buiten te draaien, waarbij het gewicht wordt ver-
plaatst van de posterolaterale zijde van de hiel naar
de anteromediale zijde van de voorvoet. Bij iemand
die schoenen met hakken draagt kan de verkorting
onopgemerkt blijven.
378 Spieren

m. plantaris

m. gastrocnemius

post. sup. aanzicht

M. gastrocnemius
Origo caput mediale: proximale dorsale deel van de
mediale condylus en aangrenzend deel van het
femur en kapsel van het kniegewricht.
Origo caput laterale: laterale condylus en dorsale
zijde van het femur en kapsel van het knie-
gewricht.
Insertie: middelste deel van het dorsale aspect van
de calcaneus.
Innervatie: n. tibialis, S1, S2.
Opmerking
Verzwakking openbaart zich als een neiging het
lichaam naar voren te brengen en de knie te
buigen. De patiënt brengt de enkel in dorsaal-
flexie om de hiel van de vloer te tillen door
gebruik te maken van de spanning die op de
plantairflexoren ontstaat als het lichaamsgewicht
naar voren wordt gebracht.

M. plantaris Verkorting: bij vrouwen die altijd schoenen met hoge

hakken dragen zijn de m. gastrocnemius en m. so-
Origo: distale deel van het labium laterale lineae as- leus vaak verkort.
perae van het femur en aangrenzende deel van de
facies poplitea en lig. popliteum obliquum van het
Spieren die plantairflexie geven
kniegewricht.
Insertie: dorsale zijde van de calcaneus. m. soleus
Innervatie: n. tibialis, L4, L5, S1, (S2). plantairflexoren van
Functie: de m. gastrocnemius en de m. plantaris m. gastrocnemius het enkelgewricht
geven plantairflexie in het enkelgewricht en helpen (achillespeesgroep)
bij flexie van de knie. m. plantaris

m. tibialis posterior
Plantairflexoren van de enkel plantairflexoren van
m. peroneus longus het enkelgewricht en
Uitgangshouding: stand. De patiënt mag zich met één
de voorvoet
hand aan de bank vasthouden, maar er niet op m. peroneus brevis
steunen.
Testbeweging: de patiënt gaat op de tenen staan en m. flexor hallucis longus plantairflexoren van
duwt daardoor het lichaamsgewicht recht omhoog. het enkelgewricht, de
Druk: lichaamsgewicht. m. flexor digitorum longus
voorvoet en de tenen
7 Onderste extremiteit
Spieren die over de knie lopen
zijaanzicht
Dorsaal aanzicht
M. popliteus
Origo: ventrale deel van de fossa op de laterale
femurcondylus en lig. popliteum obliquum.
Insertie: driehoekige gebied proximaal van de
linea m. solei op de facies posterior tibiae en de
fascia die de spier bedekt.
Functie: in onbelaste toestand (d.w.z. met de origo
gefixeerd) geeft de m. popliteus endorotatie van de
tibia ten opzichte van het femur en flexie van de
knie. Bij belasting (d.w.z. met de insertie gefixeerd)
geeft de m. popliteus exorotatie van het femur ten
opzichte van de tibia en flexie van de knie. De spier
versterkt de ligamenten aan de achterzijde van het
kniegewricht.
Innervatie: n. tibialis, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: in zit met de knie in 908 flexie en
met de tibia in exorotatie ten opzichte van het femur.
Fixatie: niet nodig.
379
Eindpositie na test, linkerbeen.
Inzet: Uitgangspositie, linkerbeen.
Test: endorotatie van de tibia ten opzichte van het
femur.
Druk: druk of weerstand is zelden nodig omdat de
beweging geen test is om de kracht van de m. po-
pliteus precies te bepalen, maar eerder om te kijken
of de spier wel of niet functioneert.
Zwakte: kan leiden tot hyperextensie van de knie
en exorotatie van het onderbeen ten opzichte van
het bovenbeen. Zwakte van de m. popliteus wordt
meestal aangetroffen bij een disbalans tussen de
laterale en mediale ischiocrurale spieren, waarbij de
mediale spieren zwak zijn en de laterale sterk.
Verkorting: leidt tot lichte flexie van de knie en
endorotatie van het onderbeen ten opzichte van het
bovenbeen.
380 Spieren
Ischiocrurale spieren en m. gracilis
Zwakte: lichte zwakte van de mediale of de laterale
ischiocrurale spieren merkt men het eerst op door-
dat de patiënt niet in staat is de rotatie te handha-
ven wanneer men hem vraagt de testpositie vast te
houden. Zwakte van zowel de mediale als de laterale
ischiocrurale spieren laat hyperextensie van de knie
toe. Als deze zwakte bilateraal is, kan het bekken
voorover kantelen en kan de lumbale wervelkolom
een lordotische stand aannemen. Als de zwakte
unilateraal is, kan bekkenrotatie het gevolg zijn.
Zwakte van de laterale ischiocrurale spieren leidt
vaak tot stabiliteitsverlies van de knie aan de late-
rale zijde, waardoor bij belasting de druk in de
richting van genua vara toeneemt. Zwakte van de
mediale ischiocrurale spieren vermindert de media-
le stabiliteit van het kniegewricht en laat een val-
gusstand van de knieën toe, terwijl het onderbeen
ten opzichte van het femur naar exorotatie neigt.
Contractuur: contractuur van de mediale en late-
rale ischiocrurale spieren heeft een flexiestand van
de knie tot gevolg en gaat, als de contractuur ex-
treem is, samen met een achteroverkanteling van
het bekken en een afvlakking van de lumbale wer-
velkolom.
De werking van de m. gracilis als een knieflexor is op
deze foto te zien. De onderzoeker laat de proefpersoon de
spier aanspannen in de testpositie en geeft dezelfde druk
als bij de test voor de mediale ischiocrurale spieren. De
origo van de m. gracilis is het os pubis, terwijl de mediale
ischiocrurale spieren aanhechten aan het os ischii.
Verkorting: beperking van de extensie van de knie als
de heup gebogen is of een beperking van de ante-
flexie van de heup als de knie gestrekt is. Een ver-
korting van de ischiocrurale spieren veroorzaakt
geen achteroverkanteling van het bekken, maar de
houding van personen met een verkorting van de
ischiocrurale spieren wordt vaak gekenmerkt door
een achterover gekanteld bekken en een afgevlakte
lumbale lordose.
Opmerking
Gewoonlijk beschermen de heupflexoren de
ischiocrurale spieren tijdens knieflexie. Er mag
niet verwacht worden dat de patiënt in buiklig
met gestrekte heup de knie volledig in flexie kan
houden, noch dat hij evenveel druk kan weer-
staan als in zit met de heup gebogen. De kramp
die vaak optreedt tijdens de test van de ischio-
crurale spieren, wordt veroorzaakt doordat de
spieren zich te lang in de verkorte stand bevinden
en proberen de stand vast te houden tegen sterke
druk. Om de ischiocrurale spieren te testen bij
volledige flexie van de knie moet de heup gebo-
gen worden om de spier enigszins insufficiënt te
maken. Als men de ischiocrurale spieren test met
gebogen heup, zal de m. sartorius echter helpen
bij zowel de anteflexie in de heup als de knie-
flexie.
Zwakte van de m. popliteus en m. gastrocne-
mius kan het inzetten van de knieflexie bemoei-
lijken. Compensatie door inschakeling van de m.
sartorius zal tot uiting komen doordat de heup bij
het inzetten van de knieflexie in anteflexie komt.
Als de m. rectus femoris verkort is, wat de flexie-
mogelijkheid in de knie beperkt, treedt anteflexie
in de heup op als de knie geheel gebogen is. In
buiklig wordt de anteversie in de heup zichtbaar
als een vooroverkanteling van het bekken in
combinatie met hyperextensie van de lumbale
wervelkolom. Het meewerken van de m. gas-
trocnemius bij de knieflexie wordt zichtbaar als
een poging tot dorsaalflexie van de enkel, waar-
door de m. gastrocnemius over de enkel verlengd
wordt om effectiever bij te dragen aan de knie-
flexie.
7 Onderste extremiteit
linkerbeen, mediaal aanzicht
m. semitendinosus
m. semimembranosus
rechterbeen, posterolateraal aanzicht
M. semitendinosus
Origo: tuber ischiadicum door middel van een ge-
meenschappelijke pees met de lange kop van de m.
biceps femoris.
Insertie: proximale deel van de facies medialis ti-
biae en de diepe fascia van het been.
Functie: flexie en endorotatie van de knie, retro-
versie van de heup en helpt bij endorotatie in het
heupgewricht.
Innervatie: n. ischiadicus (pars tibialis), L4, L5, S1,
S2.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de onderzoeker houdt het bovenbeen
stevig op de bank. (Op de foto is de fixatie niet
afgebeeld omdat dan de spierbuik van de mediale
ischiocrurale spieren bedekt is.)
Test: flexie van de knie tussen 508 en 708 met de
381
M. semimembranosus
Origo: tuber ischiadicum, proximaal en lateraal van
de m. biceps femoris en m. semitendinosus.
Insertie: posteromediale aspect van de mediale ti-
biacondylus.
Functie: flexie en endorotatie van de knie, retro-
versie van de heup en helpt bij endorotatie in het
heupgewricht.
Innervatie: n. ischiadicus (pars tibialis), L4, L5, S1,
S2.
heup in endorotatie en het onderbeen in endorotatie
ten opzichte van het bovenbeen.
Druk: tegen het onderbeen proximaal van de en-
kel in de richting van extensie van de knie. Geef
geen druk tegen de rotatiecomponent.
382 Spieren
caput breve caput longum
M. biceps femoris
Origo caput longum: distale gedeelte van het lig. sacro-
tuberale en dorsale zijde van de tuber ischiadicum.
Origo caput breve: labium laterale lineae asperae en
het laterale intermusculaire septum.
Insertie: laterale zijde van het fibulakopje, laterale
tibiacondylus en diep gelegen fascia aan de laterale
zijde van het been.
Uitgangshouding: buiklig.
Fixatie: de onderzoeker moet het bovenbeen ste-
vig op de bank houden. (Niet afgebeeld omdat de
spieren hierdoor worden bedekt.)
Test: flexie van de knie tussen 508 en 708 met het
lig. sacrotuberale
Functie: caput longum en caput breve zorgen samen
voor flexie en exorotatie van de knie. Het caput
longum zorgt voor retroversie van de heup en helpt
bij exorotatie.
Innervatie caput longum: n. ischiadicus (pars tibia-
lis), L5, S1, S2, S3.
Innervatie caput breve: n. ischiadicus (pars peronea-
lis), L5, S1, S2.
bovenbeen in lichte exorotatie en het onderbeen in
lichte exorotatie ten opzichte van het bovenbeen.
Druk: tegen het onderbeen proximaal van de en-
kel in de richting van de extensie van de knie. Geef
geen druk tegen de rotatiecomponent.
7 Onderste extremiteit 383

doorgesneden pees van

de m. rectus femoris

m. rectus femoris
m. vastus lat.

m. vastus med.

m. vastus interm.

doorgesneden pees
van de m. rectus femoris

M. quadriceps femoris

Origo m. rectus femoris: de spina iliaca anterior inferior
en peesslip van de bovenrand van het acetabulum.
Origo m. vastus lateralis: proximale deel van de li-
nea intertrochanterica, labium laterale van de tu-
berositas glutea, ventrale en onderste rand van de
trochanter major, proximale helft van het labium
laterale van de linea aspera en het laterale inter-
musculaire septum.
Origo m. vastus intermedius: anterolaterale zijde van
het proximale twee derde deel van het corpus femo-
ris, distale helft van de linea aspera en het laterale
intermusculaire septum.
Origo m. vastus medialis: distale helft van de linea
intertrochanterica, labium mediale van de linea as-
pera, pezen van de mm. adductor longus en magnus
en het mediale intermusculaire septum.
Insertie: proximale rand van de patella en door
middel van het lig. patellae aan de tuberositas tibiae.
Functie: de m. quadriceps strekt de knie en de m.
rectus femoris buigt de heup.
Innervatie: n. femoralis, L2, L3, L4.
M. articularis genus De m. articularis genus (niet in
de tekening) is een klein spiertje dat gefuseerd kan
zijn met de m. vastus intermedius maar meestal een
afsplitsing van deze spier vormt.
Origo: voorzijde van het onderste deel van het
corpus femoris.
Insertie: proximale deel van membrana synovialis
van het kniegewricht.
Functie: spant het kapsel naar proximaal.
Innervatie: tak van de zenuw die de m. vastus in-
termedius innerveert.
384 Spieren
Uitgangshouding: in zit met knieën over de rand van
de bank. De patiënt houdt de zijkant van de bank
vast.
Fixatie: de onderzoeker kan het bovenbeen stevig
op de bank houden. Omdat het gewicht van de
romp de patiënt meestal voldoende stabiliseert, kan
hij ook een hand onder het bovenbeen leggen om
dit te beschermen tegen de druk van de bank.
Test: extensie van de knie zonder rotatie van het
bovenbeen.
Druk: tegen het onderbeen boven de enkel in de
flexierichting.
Opmerking
Als de patiënt de neiging heeft om het lichaam
achterover te buigen, kan dit duiden op een
poging om de spanning op de ischiocrurale spie-
ren te verminderen als deze spieren verkort zijn.
Als de m. tensor fasciae latae ter compensatie
van de m. quadriceps ingeschakeld wordt, endo-
roteert deze spier het bovenbeen en ontwikkelt
hij een grotere trekkracht als de heup gestrekt is.
Als de m. rectus femoris het sterkste deel van de
m. quadriceps is, zal de patiënt achteroverleunen
om de heup te strekken om zodoende een
maximale contractie van de m. rectus femoris te
kunnen ontwikkelen.
Zwakte: moeite met traplopen, een helling op lopen
en bij opstaan en gaan zitten. De zwakte leidt tot
hyperextensie van de knie, niet doordat de knie zich
door de zwakte naar achteren verplaatst, maar
doordat het bij het lopen met een zwakke m. qua-
driceps nodig is de knie op slot te zetten. Een con-
tinue stotende kracht in de hyperextensierichting
kan bij opgroeiende kinderen een duidelijke defor-
miteit tot gevolg hebben.
Contractuur: extensie van de knie.
Verkorting: flexiebeperking van de knie. Een korte
m. rectus femoris leidt tot een flexiebeperking van
de knie als de heup gestrekt is of een extensiebe-
perking van de heup als de knie gebogen is (zie de
test op p. 341-342).
7 Onderste extremiteit
Houding A.
Flexoren van de heup
Uitgangshouding: in zit met de knieën gebogen over
de rand van de bank. De patiënt moet de bank
vasthouden om niet achterover te leunen, waardoor
de biarticulaire heupflexoren ingeschakeld zouden
worden.
Fixatie: het gewicht van de romp geeft bij deze
test meestal voldoende stabiliteit, maar het vast-
houden van de bank geeft extra fixatie. Als de
rompspieren zwak zijn, is het beter de patiënt in
ruglig te testen.
Test voor de heupflexoren als groep (afbeelding A):
anteflexie in de heup met de knie gebogen, waarbij
het bovenbeen een paar cm van de bank geheven is.
Druk: tegen de voorzijde van het bovenbeen in de
retroflexierichting.
Opmerking
Als tijdens de test exorotatie met abductie van het
bovenbeen optreedt wanneer druk wordt gegeven,
dan betekent dat meestal dat de m. sartorius sterk
is of dat de m. tensor fasciae latae te zwak is om
tegenwicht te bieden aan de m. sartorius. Endo-
rotatie van het bovenbeen betekent dat de m.
tensor fasciae latae sterker is dan de m. sartorius.
Als de flexie primair wordt uitgevoerd met behulp
van de adductoren, wordt het bovenbeen niet
alleen gebogen maar ook geadduceerd. Als de
rechte buikspieren het bekken niet fixeren ten
opzichte van de romp, kantelt het bekken voorover
en kunnen de flexoren van de heup weliswaar een
flinke druk weerstaan maar niet op de maximale
hoogte.
385
Houding B.
Test voor de m. iliopsoas (afbeelding B): volledige ante-
flexie in de heup met de knie gebogen. Deze test
legt de nadruk op de monoarticulaire heupbuiger
doordat hij een beweging over het volledige bewe-
gingstraject vereist. De gradatie is gebaseerd op het
vermogen om de eindstand vast te houden. Wanneer
de m. iliopsoas zwak is, kan de eindstand van de
anteflexie niet vastgehouden worden tegen weer-
stand, maar wanneer het bovenbeen terugvalt naar
de testpositie van de test voor de heupflexoren als
groep kan de spierkracht toch 5 zijn. Deze test
wordt gebruikt om de bevindingen van de test in
ruglig die op pagina 386 wordt beschreven te be-
vestigen.
Druk: de ene hand geeft tegendruk tegen de
voorzijde van de schouder, de andere geeft druk
tegen het bovenbeen in de richting van retroflexie
van de heup.
Zwakte: vermindert de omvang van de anteflexie
in de heup en leidt tot duidelijk onvermogen een
trap of een helling op te lopen, op te komen vanuit
lig of de romp naar voren te brengen in zit als men
wil opstaan uit een stoel. Bij een flinke verzwakking
wordt het lopen bemoeilijkt omdat het been naar
voren gebracht moet worden door een bekkenbe-
weging (uitgevoerd door de rechte of schuine buik-
spieren) in plaats van door anteversie in de heup.
Het effect van verzwakking van heupflexoren op de
houding wordt getoond in de afbeeldingen op pa-
gina 53 en 57.
Contractuur: bilateraal: flexiedeformiteit van de
heup met versterkte lumbale lordose (zie p. 193,
afbeelding A). Unilateraal: flexie-, abductie- en
exorotatiestand van de heup.
Verkorting: in stand is verkorting van de heup-
flexoren te zien aan een lumbale lordose met een
voorover gekanteld bekken.
386 Spieren
m. iliacus
m. psoas
major
m. psoas
minor
M. psoas major
Origo: ventrale zijden van de processus transversi
van alle lumbale wervels, de zijden van de wervel-
lichamen en de daarmee corresponderende disci
intervertebrales van de twaalfde thoracale en alle
lumbale wervels en de peesboogjes die over de zij-
den van de lumbale wervellichamen lopen.
Insertie: trochanter minor van het femur.
Innervatie: plexus lumbalis, L1, L2, L3, L4.
M. iliacus
Origo: bovenste twee derde deel van de fossa iliaca,
labium internum van de crista iliaca, lig. iliolum-
bale en sacroiliaca ventrale en ala van het sacrum.
Insertie: laterale zijde van de pees van de m. psoas
major en distaal van de trochanter minor.
Innervatie: n. femoralis, (L1), L2, L3, L4.
M. iliopsoas
Functie: met de origo gefixeerd, buigt de m. iliopsoas
de heup door het femur naar de romp te brengen,
zoals in ruglig bij het beurtelings heffen van de
benen. Bovendien kan hij helpen bij exorotatie en
abductie van de heup. Met de insertie gefixeerd en
bij bilaterale werking buigt de m. iliopsoas de heup
door de romp naar het femur te brengen, zoals bij
het tot zit komen vanuit ruglig. De m. psoas major
kan bij bilaterale werking en een gefixeerde insertie
de lumbale lordose vergroten. Bij unilaterale wer-
king helpt hij bij lateroflexie van de romp naar de
homolaterale zijde.
Test m. iliopsoas (nadruk op m. psoas major)
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de onderzoeker fixeert de contralaterale
crista iliaca. De m. quadriceps fixeert de knie in
extensie.
Test: anteflexie in de heup in een positie van lichte
abductie en lichte exorotatie. De spier is niet te zien
op de foto omdat hij diep onder de m. sartorius, n.
femoralis en de bloedvaten in de vaatschede ligt.
Druk: tegen het anteromediale deel van het on-
derbeen in de richting van retroflexie en lichte ab-
ductie precies tegengesteld aan de trekrichting van
de m. psoas major vanaf de origo op de lumbale
wervelkolom naar de insertie op de trochanter mi-
nor van het femur.
Zwakte en contractuur: zie bij de flexoren van de
heup op pagina 385. De zwakte is vaak bilateraal bij
een lumbale kyfose en een sway-backhouding, en
unilateraal bij een lumbale scoliose.
M. psoas minor
Deze spier hoort niet bij de spieren van de onderste
extremiteit omdat hij niet over het heupgewricht
loopt. Hij is vrij onbelangrijk en is niet altijd aan-
wezig.
Origo: zijden van de wervellichamen van Th12 en
L1 en van de tussenliggende disci intervertebrales.
Insertie: eminentia iliopectinea, linea arcuata van
het ilium en de fascia iliaca.
Functie: achteroverkanteling van het bekken ten
opzichte van de lumbale wervelkolom of ventraal-
flexie lumbale wervelkolom ten opzichte van het
bekken.
Innervatie: plexus lumbalis, L1, L2.
7 Onderste extremiteit 387

M. sartorius

Origo: spina iliaca anterior superior en bovenste

helft van de inkeping net distaal daarvan.
Insertie: proximale deel van de facies medialis ti-
biae, dicht bij de ventrale rand.
Functie: anteflexie, exorotatie en abductie van de
heup, flexie van de knie en helpt bij endorotatie van
de knie.
Innervatie: n. femoralis, L2, L3, (L4).
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: geen fixatie door de onderzoeker nodig.
De patiënt mag de bank vasthouden.
Testbeweging: exorotatie, abductie en anteflexie in
de heup, met flexie van de knie.
Druk: tegen de anterolaterale zijde van het distale
deel van het bovenbeen in de richting van retro-
flexie, adductie en endorotatie van de heup en tegen
het onderbeen in de richting van extensie van de
knie. De handen van de onderzoeker zijn zo ge-
plaatst dat ze weerstand geven aan de exorotatie in
de heup door middel van druk en tegendruk (op
dezelfde wijze als bij de test van de exorotatoren van
de heup op p. 392).
Zwakte: vermindert de kracht van anteflexie,
abductie en exorotatie in de heup. Draagt bij aan
anteromediale instabiliteit van de knie.
Contractuur: anteflexie-, abductie-, exorotatie-
deformiteit van de heup, met flexie van de knie.

Foutieve test m. sartorius

De uitgangshouding van het onderbeen op deze

foto lijkt op die van de test van de m. sartorius,
namelijk anteflexie, abductie en exorotatie. Het
kunnen vasthouden van deze positie is echter
hoofdzakelijk een functie van de adductoren van
de heup en vraagt maar weinig hulp van de m.
sartorius.
388 Spieren
M. tensor fasciae latae
Origo: voorste deel van labium externum van de
crista iliaca, buitenkant van spina iliaca anterior
superior en het diepe deel van de fascia lata.
Insertie: in de tractus iliotibialis van de fascia lata
ter hoogte van de overgang van het proximale derde
deel naar het middelste tweederde deel van het bo-
venbeen.
Functie: anteflexie, endorotatie en abductie in het
heupgewricht, spant de fascia lata en kan helpen bij
extensie van de knie (zie p. 400).
Innervatie: n. gluteus superior, L4, L5, S1.
Verkorting: het effect van een korte m. tensor fas-
ciae latae in stand hangt af van het feit of deze
verkorting unilateraal of bilateraal is. Als hij bila-
teraal is, kantelt het bekken voorover en ontstaan
soms genua valga. Als de verkorting unilateraal is,
zijn de abductoren en de fascia lata samen met de m.
tensor fasciae latae ook te kort en ontstaat er een
scheefstand van het bekken, dat lager staat aan de
kant van de verkorting. De knie aan de verkorte
zijde staat dan vaak in valgusstand. Verkorting van
de m. tensor fasciae latae en andere heupbuigers
leidt tot vooroverkanteling van het bekken en en-
dorotatie van het femur. Dit wordt duidelijk door
de stand van de patella.
Uitgangshouding: ruglig.
Fixatie: de patiënt mag de bank vasthouden. De
m. quadriceps moet worden aangespannen om de
knie gestrekt te houden. Gewoonlijk hoeft de on-
derzoeker niet te fixeren maar als er een instabiliteit
bestaat en de patiënt moeite heeft het bekken stevig
op de bank te houden, moet de onderzoeker met één
hand de heterolaterale bekkenhelft aan de voorzijde
fixeren.
Test: abductie, anteflexie en endorotatie in de
heup, met gestrekte knie.
Druk: tegen het onderbeen in de richting van
retroflexie en adductie. Geef geen druk tegen de
rotatiecomponent.
Zwakte: matige zwakte wordt onmiddellijk dui-
delijk door het onvermogen de endorotatie van de
testpositie vast te houden. In stand is er een neiging
tot een genua vara-positie en tot exorotatie in de
heup.
Contractuur: anteflexie in de heup en valgusstand
van de knieën. In stand of ruglig kantelt het bekken
voorover als de benen in de adductiestand gebracht
worden.
7 Onderste extremiteit 389

Adductoren van de heup

m. add. longus m. gracilis m. semitendinosus

m. sartorius
m. pectineus

m. add. longus
m. add. brevis

m. add. longus
m. gracilis
m. add. magnus
m. pectineus m. add. brevis
m. add
magnus

De stippellijnen geven spieraanhechtingen aan de M. gracilis

facies posterior van het femur aan.
M. pectineus
Origo: ramus superior van het os pubis aan de ven-
trale zijde van het pecten ossis pubis tussen de
eminentia iliopectinea en het tuberculum pubicum.
Insertie: linea pectinea femoris.
Innervatie: n. femoralis en m. obturatorius, L2, L3,
L4.
M. adductor magnus
Origo: ramus inferior van het os pubis, ramus van
het os ischium (ventrale vezels) en tuber ischiadi-
cum (dorsale vezels).
Insertie: mediaal van tuberositas glutea, midden-
deel van de linea aspera, labium mediale lineae as-
perae en tuberculum adductorium op de mediale
femurcondylus.
Innervatie: n. obturatorius, L2, L3, L4 en n. ischia-
dicus, L4, L5, S1.
Origo: onderste helft van de symphysis pubica en
mediale rand van de ramus inferior van het os pu-
bis.
Insertie: facies medialis tibiae, distaal van de con-
dylus, proximaal van de insertie van de m. semi-
tendinosus en lateraal van de insertie van de m.
sartorius.
Innervatie: n. obturatorius, L2, L3, L4.
M. adductor brevis
Origo: externe zijde van de ramus inferior van het os
pubis.
Insertie: distale tweederde deel van de linea pecti-
nea en proximale helft van het labium mediale van
de linea aspera.
Innervatie: n. obturatorius, L2, L3, L4.
M. adductor longus
Origo: voorzijde van het os pubis op de overgang
tussen crista en symphysis.
Insertie: middelste derde deel van het labium
mediale van de linea aspera.
Innervatie: n. obturatorius, L2, L3, L4.
390 Spieren
Heupadductoren
Functie: alle genoemde spieren geven adductie in het
heupgewricht. Daarbij zorgen de m. pectineus en de
mm. adductor brevis en longus voor anteflexie in
het heupgewricht. De ventrale vezels van de m. ad-
ductor magnus (origo: rami van os pubis en os
ischii) kunnen helpen bij anteflexie, terwijl de dor-
sale vezels (origo: tuber ischiadicum) kunnen hel-
pen bij retroflexie. De m. gracilis geeft behalve ad-
ductie in de heup ook flexie en endorotatie in de
knie (zie p. 391 waar de rotaties in de heup worden
besproken).
Uitgangshouding: op de rechterzij om rechts te
testen (en andersom voor links), lichaam in een
rechte lijn met de lumbale wervelkolom recht en de
benen gestrekt.
Fixatie: de onderzoeker houdt het bovenste been
in abductie. De patiënt moet de bank vasthouden
om zich te stabiliseren.
Opmerking
Naar voren draaien van het bekken en retroflexie in
de heup duidt op een poging de stand vast te houden
door de onderste vezels van de m. gluteus maximus
in te schakelen. Vooroverkanteling van het bekken of
anteflexie in de heup (met naar achteren draaien van
de bovenste bekkenhelft) geeft de flexoren van de
heup de kans hieraan bij te dragen.
De mm. adductor longus en brevis en de m. pec-
Test: adductie van de onderliggende extremiteit van
de bank omhoog zonder rotatie, anteflexie of retro-
flexie in de heup of kanteling van het bekken.
Druk: tegen de mediale zijde van het distale ge-
deelte van het bovenbeen in de abductierichting
(d.w.z. de onderzoeker duwt het been naar bene-
den). De druk wordt boven de knie gegeven om rek
op het lig. collaterale mediale te vermijden.
Contractuur: adductiedeformiteit van de heup. In
stand is een scheefstand van het bekken te zien, met
het bekken aan de kant van de contractuur zo hoog
opgetrokken dat het noodzakelijk wordt de voet aan
die kant in plantairflexie te brengen om de tenen op
de grond te kunnen houden. Het alternatief is dat,
als de voet plat op de grond wordt geplaatst, de knie
en de heup van het andere been gebogen of geab-
duceerd moeten worden om de schijnbare verkor-
ting aan de geadduceerde kant te compenseren.
tineus helpen bij anteflexie in de heup. Het feit dat de
heup tot anteflexie neigt tijdens de adductie terwijl de
zijlig gehandhaafd blijft, hoeft niet direct te wijzen op
compensatie maar duidt er hoofdzakelijk op dat de
adductoren die de heup buigen sterker aanspannen
dan de rest van de adductoren die bij deze beweging
helpen of dat de retroflexoren van de heup niet
meehelpen bij het vasthouden van het bovenbeen in
een neutrale stand.
7 Onderste extremiteit 391

Mechanische as van het femur en rotatiefunctie van de

adductoren

De volgende korte beschouwing over de rotatie-

functie van de adductoren is geen poging het me-
ningsverschil dat daarover lijkt te bestaan op te
lossen, maar wil vooral verklaren waarom dit me-
ningsverschil bestaat.
De tekening hiernaast laat duidelijk zien dat het
femur in de anatomische stand en van voren gezien
een schuin verloop heeft, met het distale einde meer
naar mediaal dan het proximale einde. In zijaan-
zicht heeft de femurschacht een convexiteit in de
ventrale richting. De anatomische as van het femur
loopt in de lengterichting van de schacht. Als rotatie
in de heup om deze as zou plaatsvinden, dan zou er
geen twijfel over bestaan dat de adductoren – omdat
ze aan de achterzijde van de linea aspera aanhechten
– exorotatoren zijn.
Rotatie in de heup vindt echter niet plaats om de mechanische as
anatomische as van het femur, maar om de mecha-
nische as die van het midden van het heupgewricht
naar het midden van het kniegewricht loopt en op
het snijvlak ligt van de twee vlakken die worden
aangegeven door de dikke lijnen in de tekening.
De spieren die helemaal of voor het grootste ge-
deelte aanhechten aan het deel van het femur dat
ventraal van de mechanische as ligt, functioneren
als endorotatoren van het femur (zie zijaanzicht).
Spieren die helemaal of voor het grootste deel dor-
saal van de mechanische as aanhechten functione-
ren daarentegen als exorotatoren.
Als de stand van het been ten opzichte van het
bekken anders wordt dan de hier getekende anato-
mische stand, verandert ook de werking van de
spieren. Als het femur wordt geëndoroteerd, komt
een groter deel van de schacht ventraal van de me-
chanische as te liggen, waardoor meer aanhechtin-
gen van de adductoren ventraal van de as komen te
liggen en de spieren dus als endorotatoren gaan
functioneren. Bij een grotere exorotatie gaan meer
adductoren als exorotatoren functioneren.
Behalve de verandering die door beweging op-
treedt, bestaan er variaties in de botstructuur van
het femur die de rotatiewerking van de adductoren
variabel maken.
392 Spieren

Endorotatoren van de heup

De endorotatoren van het heupgewricht bestaan uit

de m. tensor fasciae latae, de m. gluteus minimus en
de m. gluteus medius (ventrale vezels).

Uitgangshouding: in zit op de bank met de knieën

gebogen over de rand. De patiënt houdt de bank
vast.
Fixatie: het gewicht van de romp stabiliseert de
patiënt bij deze test. Stabilisatie wordt ook gegeven
in de vorm van tegendruk (zie hierna).
Test: endorotatie van het bovenbeen, met het on-
derbeen helemaal naar buiten gebracht.
Druk: de onderzoeker geeft met één hand tegen-
druk aan de mediale zijde van het distale deel van
het bovenbeen. Met de andere hand drukt hij tegen
de laterale zijde van het onderbeen boven de enkel,
waarbij hij het onderbeen naar binnen duwt om te
proberen het bovenbeen in exorotatie te brengen.
Zwakte: leidt tot een exorotatiestand van het been
in stand en bij lopen.
Contractuur: endorotatie in de heup met naar
binnen draaien van de tenen en een neiging tot
valgusstand van de knieën bij belasting.
Verkorting: onvermogen om het bovenbeen volle-
dig in exorotatie te brengen en om in kleermakers-
zit te zitten.

Opmerking

Als de rotatorentest in ruglig wordt gedaan, heeft

het bekken de neiging voorover te kantelen als
veel druk wordt gegeven. Dit is echter geen
compensatiebeweging. Vanwege de plaats waar
hij aanhecht trekt de m. tensor fasciae latae het
bekken naar voren als hij maximaal aanspant om
het bovenbeen te endoroteren.
7 Onderste extremiteit 393

Exorotatoren van de heup

m. piriformis

m. gemellus sup.

m. obturatorius
internus
m. gemellus inf.

m. obturatorius
internus

m. quadratus
m. obturatorius m. obturatorius
femoris
externus externus
m. piriformis

superior aanzicht

M. piriformis Insertie: mediale zijde van de trochanter major van

Origo: facies pelvina van het sacrum tussen en late-
raal van de foramina sacralia pelvina van S1 tot en
met S4, rand van het foramen ischiadicum major en
facies pelvina van het lig. sacrotuberale.
Insertie: bovenrand van de trochanter major van
het femur.
Innervatie: plexus sacralis, (L5), S1, S2.
M. quadratus femoris
Origo: proximale deel van de laterale rand van het
tuber ischiadicum.
Insertie: proximale deel van de crista intertro-
chanterica en het eronder gelegen gedeelte van het
femur.
Innervatie: plexus sacralis, L4, L5, S1, (S2).
het femur proximaal van de fossa trochanterica.
Innervatie: plexus sacralis, L5, S1, S2.
M. obturatorius externus
Origo: rami van het os pubis en os ischii en buiten-
zijde van de membrana obturatoria.
Insertie: fossa trochanterica van het femur.
Innervatie: n. obturatorius, L3, L4.
M. gemellus superior
Origo: buitenzijde van de spina ischiadica.
Insertie: met de pees van de m. obturatorius inter-
nus naar de mediale zijde van de trochanter major
femoris.
Innervatie: plexus sacralis, L5, S1, S2.

M. obturatorius internus M. gemellus inferior

Origo: interne zijde of facies pelvina van de mem-
brana obturatoria en rand van het foramen obtura-
tum, facies pelvina van het ischium dorsaal en
proximaal van het foramen obturatum en, voor een
klein gedeelte, de fascia obturatoria.
Origo: proximale deel van het tuber ischiadicum.
Insertie: met de pees van de m. obturatorius inter-
nus naar de mediale zijde van de trochanter major
femoris.
Innervatie: plexus sacralis, L4, L5, S1, (S2).
394 Spieren

Exorotatoren van de heup

Alle genoemde spieren geven exorotatie in het

heupgewricht. Daarbij kan de m. obturatorius ex-
ternus helpen bij adductie in het heupgewricht en
kunnen de m. piriformis, de m. obturatorius inter-
nus en de mm. gemelli helpen bij abductie als de
heup gebogen is. De m. piriformis kan helpen bij
retroflexie in de heup.
Uitgangshouding: in zit op de bank met de knieën
gebogen over de rand, waarbij de bank wordt vast-
gehouden.
Fixatie: het gewicht van de romp stabiliseert de
patiënt tijdens de test. Stabilisatie wordt ook gege-
ven in de vorm van tegendruk (zie hierna).
Test: exorotatie van het bovenbeen, met het on-
derbeen helemaal naar binnen gebracht.
Druk: de onderzoeker geeft met één hand tegen-
druk tegen de laterale zijde van het distale deel van
het bovenbeen. Met de andere hand geeft hij weer-
stand tegen de mediale zijde van het onderbeen bo-
ven de enkel, waarbij hij het been naar buiten duwt
om te proberen het in endorotatie te brengen.
Zwakte: gewoonlijk endorotatie van het femur, Verkorting: beperkte omvang van de endorotatiebe-
samen met pronatie van de voet en een neiging tot weging in de heup (vaak is de exorotatiemogelijk-
valgusstand van de knieën. heid te groot). In stand exoroteert het femur en
Contractuur: exorotatie van het bovenbeen, meest- staan de voet en tenen naar buiten gedraaid.
al in een abductiestand.
7 Onderste extremiteit
Abductoren van de heup
M. gluteus minimus
Origo: externe zijde van het os ilium tussen de linea
glutea anterior en inferior en de rand van de inci-
sura ischiadica major.
Insertie: ventrale rand van de trochanter major
femoris en het kapsel van het heupgewricht.
Functie: abductie en endorotatie in de heup en kan
helpen bij anteflexie in de heup.
Innervatie: n. gluteus superior, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: zijlig.
Fixatie: de onderzoeker fixeert het bekken (zie
Opmerking).
Test: abductie in de heup in een middenstand
tussen anteflexie en retroflexie en tussen endorota-
tie en exorotatie.
Druk: tegen het onderbeen in de richting van ad-
ductie en heel lichte retroflexie.
Zwakte: vermindert de kracht van de endorotatie
en abductie in de heup.
Contractuur en verkorting: abductie en endorotatie
in de heup. Bekkenscheefstand in stand, laag aan de
kant van de verkorting, met endorotatie van het
femur.
395
Opmerking
Bij de tests van de mm. gluteus medius en mini-
mus of van de abductoren als groep, is fixatie van
het bekken weliswaar noodzakelijk maar vaak ook
moeilijk te realiseren. Het vereist een goede
fixatie en flinke werking van veel rompspieren,
geholpen door de fixatie die de onderzoeker
geeft. Anteflexie in de heup en de flexie van de
knie van het onderliggende been maken het
tegengaan van voor- en achteroverkanteling van
het bekken gemakkelijker. De onderzoeker fixeert
het bekken met de hand om de neiging tot voor-
of achterover rollen of voor- of achterover kan-
telen tegen te gaan en probeert te voorkomen
dat de patiënt het bekken zijwaarts eleveert of
laat zakken. Elk van deze zes standsveranderin-
gen van het bekken kan het gevolg zijn van
zwakke rompspieren, maar kan ook wijzen op een
poging de abductiebeweging van het been over te
nemen met de ventrale of dorsale heupspieren of
met de schuine buikspieren. Als de rompspieren
sterk zijn, is het niet al te moeilijk het bekken
goed te fixeren maar als ze zwak zijn, kan de
onderzoeker de hulp van een assistent nodig
hebben om het bekken stabiel te houden.
396 Spieren
aponeurosis glutea
M. gluteus medius
Origo: dorsaal de externe zijde van het os ilium tus-
sen de crista iliaca en de linea glutea posterior; ven-
traal de linea anterior en de aponeurosis glutealis.
Insertie: schuine rand op de laterale zijde van de
trochanter major femoris.
Functie: abductie in het heupgewricht. De ven-
trale vezels geven endorotatie en kunnen helpen bij
anteflexie in de heup; de dorsale vezels geven exo-
rotatie en kunnen helpen bij retroflexie.
Innervatie: n. gluteus superior, L4, L5, S1.
Uitgangshouding: zijlig, met het onderliggende
been gebogen in heup en knie, en het bekken
enigszins naar voren gedraaid om het achterste deel
van de m. gluteus medius in een stand tegen de
zwaartekracht in te brengen.
Fixatie: de rompspieren en de onderzoeker stabi-
liseren het bekken (zie Opmerking bij de m. gluteus
minimus).
Test (nadruk op de dorsale vezels): abductie van het
femur met lichte retroflexie en lichte exorotatie (de
knie blijft gestrekt). Het goed onderscheiden van de
ventrale vezels van de m. gluteus medius is zeer
belangrijk. Bij de test van de abductoren van de
heup als groep kan de kracht normaal zijn, terwijl
de specifieke test voor de m. gluteus medius duide-
lijk waarneembare zwakte kan aantonen.
Als de exorotatie in de heup beperkt is, sta dan
niet toe dat het bekken naar achteren rolt waardoor
het lijkt alsof de heup exoroteert. Bij achterover
rollen van het bekken worden de m. tensor fasciae
latae en de m. gluteus minimus actief bij de abduc-
tie. De test zal dan veel minder specifiek zijn, ook al
wordt op de juiste wijze en in de juiste richting
druk gegeven tegen de m. gluteus medius. Zwakte
van de m. gluteus medius wordt onmiddellijk dui-
delijk door het onvermogen van de patiënt om de
testpositie precies vast te houden, door de neiging
van de spier in kramp te raken of door een poging
het bekken achterover te rollen om zo te compense-
ren met de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus
minimus.
Druk: tegen het onderbeen bij de enkel in de
richting van adductie en lichte anteflexie; geef geen
druk tegen de rotatiecomponent. De druk wordt
tegen het onderbeen gegeven om een grote hef-
boomwerking te krijgen. Om vast te kunnen stellen
of de kracht normaal is, is een krachtige weerstand
nodig, die makkelijker opgewekt kan worden als de
hefboom lang is. Er bestaat relatief weinig risico op
beschadiging van het laterale aspect van het knie-
gewricht omdat dit wordt versterkt door de krach-
tige tractus iliotibialis (zie p. 388).
Zwakte: zie pagina 397-398 voor een bespreking
van zwakte van de m. gluteus medius en de abduc-
toren van de heup.
Contractuur en verkorting: een abductiedeformiteit
die in stand zichtbaar is als scheefstand van het
bekken, de lage kant aan de zijde van de verkorting,
samen met enige echte abductie van de extremiteit.
7 Onderste extremiteit
Zwakte m. gluteus medius
Als er verlamming of duidelijke zwakte bestaat van
de m. gluteus medius, wordt het lopen gekenmerkt
door een zogenaamde gluteus mediusgang. Dit
gangpatroon bestaat uit een zijwaartse standsver-
andering van de romp naar de zijde van de zwakte
en een zodanige verplaatsing van het zwaartepunt
dat het lichaam in evenwicht is op de extremiteit bij
een minimale ondersteuning in het heupgewricht
door de spieren.
Oefeningen voor de heupabductoren
De normale bewegingsuitslag van abductie in de
heup is ongeveer 458 en die van adductie ongeveer
108. Als de abductoren te zwak zijn om het been in
zijlig in abductie te heffen tegen de zwaartekracht
in, moeten oefeningen in die stand vermeden wor-
den. De patiënt kan leren te compenseren door het
bekken zijwaarts op te trekken en het been in
schijnbare abductie te brengen, maar in feite komt
er dan rek en spanning op de abductoren in plaats
van dat ze worden verkort en versterkt. Compensa-
tie kan ook optreden in ruglig maar dit kan voor-
komen worden zodat in deze houding een goede
oefening uitgevoerd kan worden.
397
Feitelijke abductie in de heup wordt uitgevoerd
door de abductoren van de heup bij normale fixatie
door de laterale rompspieren (afbeelding A). Als de
abductoren van de heup zwak zijn, kan schijnbare
abductie optreden doordat de laterale rompspieren
aanspannen. Het been zakt weg in adductie, het
bekken wordt zijwaarts opgetrokken en zo wordt
het been van de bank getild (afbeelding B).
De patiënt ligt op een bank of hard bed en beweegt
het niet-aangedane been naar de eindstand van
abductie. Deze stand blokkeert elke poging om
het bekken op te trekken aan de aangedane zijde,
waardoor compensatie voorkomen wordt. De bewe-
ging van het bovenbeen naar de abductiestand ver-
eist een werkelijke beweging in het heupgewricht –
niet slechts een zijwaartse beweging van de extre-
miteit. Als ondersteuning nodig is, kan men kiezen
uit verschillende mogelijkheden: met de hand, met
een geschikt apparaat of door middel van aanpas-
singen zoals een gladde of met talkpoeder be-
strooide plank of een rolschaats.
398 Spieren
Teken van Trendelenburg en zwakte heupabductoren
Wanneer tijdens het lopen het lichaamsgewicht af-
wisselend door het ene en door het andere been
wordt gedragen, moet het lichaam bij elke stap sta-
biel zijn op het belaste been. Door een tegengestelde
actie (d.w.z. de origo wordt naar de insertie getrok-
ken) kunnen sterke heupabductoren het bekken
stabiliseren ten opzichte van het femur bij abductie
in het heupgewricht (zie afbeelding A). De latero-
flexoren van de romp aan de linkerzijde dragen hier
ook aan bij, door het bekken naar boven te trekken.
Afbeelding B toont een stand waarbij het heup-
gewricht in adductie is doordat de heupabductoren
te zwak zijn om het bekken ten opzichte van het
femur te stabiliseren. Het bekken zakt weg aan de
contralaterale zijde. Sterke lateroflexoren van de
romp aan de linkerzijde kunnen het bekken aan die
zijde in stand niet optrekken zonder dat de contra-
laterale abductoren in tegengestelde richting trek-
ken aan de rechterzijde.
Afbeelding B toont ook de test die gebruikt wordt
om het teken van Trendelenburg op te wekken.
Oorspronkelijk werd deze test gebruikt bij de diag-
nose van een congenitale dislocatie van de heup. De
Trendelenburggang is een gangpatroon waarbij de
aangedane heup in adductie komt tijdens standfase
van het gaan. Het femur komt omhoog omdat het
acetabulum te ondiep is om de kop van het femur te
ondersteunen. Als de klacht bilateraal is, heeft de
patiënt een waggelende gang.
Afbeelding C laat een ontspannen houding zien
van een persoon met lichte zwakte van de heupab-
ductoren aan de rechterzijde. De m. gluteus medius
is de belangrijkste heupabductor, en een test waar-
bij de nadruk ligt op de dorsale vezels van de m.
gluteus medius wijst vaak meer op zwakte dan de
test voor de heupabductoren als groep. Deze zwakte
van de m. gluteus medius komt vaak voor in samen-
hang met andere typen zwakte die men ziet bij
patronen van rechts- en linkshandigheid (zie p.
59-60).
De krachttest voor de m. gluteus medius is be-
langrijk bij pijn in het gebied van deze spier en bij
lage rugpijn die veroorzaakt wordt door een bek-
kenscheefstand.
7 Onderste extremiteit
Extensoren van de heup
sacrum
lig. sacrotuberale
tractus iliotibialis
M. gluteus maximus
Origo: linea glutea posterior op het os ilium en de
botdelen daarboven en daarachter, dorsale zijde van
het onderste deel van het sacrum, zijkant van os
coccygis, aponeurose van de m. erector spinae, lig.
sacrotuberale en aponeurosis glutea.
Insertie: het grootste proximale deel en de opper-
vlakkige vezels van het distale deel van de spier
stralen uit in de tractus iliotibialis van de fascia lata.
De diepe vezels van het distale deel lopen naar de
tuberositas glutea op het femur.
Functie: retroflexie en exorotatie in het heupge-
wricht. De onderste vezels helpen bij adductie van
de heup, de bovenste vezels bij abductie. Draagt
door zijn insertie aan de tractus iliotibialis bij aan
de stabilisatie van de gestrekte knie.
Innervatie: n. gluteus inferior, L5, S1, S2.
Uitgangshouding: buiklig met de knie 908 of meer
gebogen. Hoe verder de knie wordt gebogen, hoe
minder de heup in retroflexie komt, omdat de
spanning aan de voorzijde op de m. rectus femoris
deze beweging beperkt.
Fixatie: de rugspieren fixeren het bekken ten op-
399
zichte van de romp aan de dorsale zijde, de schuine
buikspieren aan de laterale zijde en de tegenge-
stelde heupflexoren aan de ventrale zijde.
Test: retroflexie in de heup met gebogen knie.
Druk: tegen het distale dorsale deel van het bo-
venbeen in de richting van anteflexie in de heup.
Zwakte: bij duidelijke bilaterale zwakte van de m.
gluteus maximus wordt het lopen heel moeilijk en
moeten krukken uitkomst bieden. Als de patiënt
gewicht op het been neemt, brengt hij zijn romp in
posterolaterale richting boven het femur. Om op te
komen vanuit een voorovergebogen houding is
werking van de m. gluteus maximus noodzakelijk
en in geval van zwakte moet de patiënt zichzelf met
de armen omhoog duwen.
Opmerking
De krachttest voor de m. gluteus maximus is
bijzonder belangrijk als voorbereiding op de
krachttest voor de rugstrekkers (zie p. 155 en 156)
en bij coccygodynie (zie p. 193).
400 Spieren
Aangepaste test m. gluteus maximus
Als de rugstrekkers zwak zijn of de heupflexoren
verkort, is het vaak nodig de test van de m. gluteus
maximus anders uit te voeren. De foto toont de
aangepaste test.
Uitgangshouding: romp voorover op de bank, benen
afhangend over de rand.
Fixatie: de patiënt moet zich meestal aan de bank
vasthouden wanneer de druk wordt gegeven.
Test: retroversie in de heup waarbij de knie passief
wordt gebogen door de onderzoeker (zoals afge-
beeld) of met gestrekte knie, waardoor hulp van de
ischiocrurale spieren wordt toegestaan.
Druk: bij deze test is het geven van druk lastig. Als
de m. gluteus maximus zoveel mogelijk geı̈soleerd
moet worden van de ischiocrurale spieren, moet de
onderzoeker de knie in flexie houden, anders span-
nen deze spieren onvermijdelijk aan om de knie
tegen de zwaartekracht in gebogen te houden. Het
is moeilijk een nauwkeurig resultaat te krijgen als
men tegelijk de knie in flexie moet houden én druk
moet geven.
Als deze test wordt gebruikt vanwege een duide-
lijke verkorting van de heupflexoren, is het niet
praktisch de knie te buigen, omdat men dan de rek
van de m. rectus femoris over het heupgewricht nog
groter maakt.
Fascia lata
De grote diep liggende fascia die het gluteale gebied
en het bovenbeen bedekt, wordt de fascia lata ge-
noemd. Proximaal hecht hij aan aan het labium
externum van de crista iliaca, het sacrum en os coc-
cygis, het lig. sacrotuberale, het tuber ischiadicum,
de rami van os ischii en os pubis en het lig. ingui-
nale. De distale aanhechtingen bevinden zich op de
patella, de tibiacondylen en het caput fibulae. Aan
de mediale zijde van het bovenbeen is de fascia dun
terwijl hij lateraal erg stug is, vooral het deel tussen
de spina iliaca en de laterale tibiacondylus. Dit deel
wordt aangeduid als de tractus iliotibialis. Waar zij
de randen van de m. tensor fasciae latae en de m.
m. gluteus
maximus m. tensor
fasciae
latae
tractus
iliotibialis
gluteus maximus bereikt, splitst de fascia lata zich
en omsluit dan zowel de oppervlakkige als de diep
gelegen delen van deze spieren. Daarbij hebben de
m. tensor fasciae latae en driekwart van de m. glu-
teus maximus aanhechtingen aan de tractus ilioti-
bialis, waardoor het distale einde ervan dient als
gemeenschappelijke pees van deze spieren. Daar-
door hebben beide spieren invloed op de stabiliteit
van de knie als deze gestrekt is.
Meting beenlengte
De zogenaamde ‘ware beenlengte’ is de lengte van
de spina iliaca anterior superior tot de laterale mal-
leolus. Het is duidelijk dat dit geen nauwkeurige
meting van de beenlengte is omdat de meetpunten
een uitstekend punt op het bekken en een uitste-
kend punt aan het onderbeen zijn. Aangezien het
niet mogelijk is een punt op het femur te palperen
dat onder de spina iliaca anterior superior ligt, moet
men wel de uitstekende punt van het bekken ge-
bruiken. Het is daarom nodig het bekken te fixeren
(de stand ten opzichte van de romp en de benen)
voordat de meting plaatsvindt, om dezelfde relatie
tussen beide extremiteiten en het bekken te waar-
borgen. Een bekkenrotatie of scheefstand leidt tot
een zodanige verandering in de relatie tussen het
bekken en de extremiteiten dat er een aanzienlijk
verschil in lengte ontstaat. Om zo accuraat mogelijk
te meten moet de patiënt op de rug liggen met
de romp, het bekken en de benen zo recht mogelijk
ten opzichte van elkaar en de benen gesloten. De
afstand van beide spinae iliacae anteriores superi-
ores tot de navel wordt gemeten om een eventuele
7 Onderste extremiteit
scheefstand of rotatie van het bekken te constate-
ren. Als er inderdaad een verschil wordt gemeten,
moet het bekken horizontaal worden gezet en
moet een eventuele rotatie zoveel mogelijk wor-
den gecorrigeerd voordat de beenlengte gemeten
wordt.
De ‘schijnbare beenlengte’ is de afstand tussen de
navel en de mediale malleolus. Deze meting zorgt
eerder voor verwarring dan voor duidelijkheid
wanneer men wil bepalen hoe groot de hakverho-
ging moet zijn om een bekkenscheefstand te corri-
geren. De verwarring ontstaat doordat het beeld in
stand het omgekeerde is van het beeld in ruglig, en
treedt op wanneer de scheefstand eerder het gevolg
is van een musculaire disbalans dan van een werke-
lijk beenlengteverschil.
In stand kan een zwakke spier die niet voldoende
steun geeft om goed te belasten tot een verkeerde
houding leiden. Door zwakte van de m. gluteus
medius rechts bijvoorbeeld kan het bekken naar
rechts deviëren en aan die zijde naar boven worden
401
getrokken, waardoor het lijkt of het rechterbeen
langer is. Als de houdingsafwijking al lang bestaat,
is er meestal ook een disbalans van de laterale
rompspieren waarbij de spieren aan de rechterzijde
korter en sterker zijn dan de spieren aan de linker-
zijde (zie p. 59).
In ruglig is een foutieve houding vaker het gevolg
van de trek van een sterke spier. In ruglig ligt ie-
mand met het type disbalans dat zojuist beschreven
is (dus een zwakke m. gluteus medius en sterke
laterale rompspieren rechts) met het bekken rechts
opgetrokken door de trek van de sterkere laterale
buikspieren. Hierdoor trekt het been op waardoor
het korter lijkt dan het linker.
Het verdient daarom aanbeveling de noodzaak
van een eventuele schoenverhoging te bepalen in
stand en niet in ruglig. Hiervoor kunnen plankjes
van verschillende dikten (zie p. 72) worden ge-
bruikt. (Zie ook de bespreking van het schijnbare
beenlengteverschil als gevolg van een musculaire
disbalans op p. 402.)
402 Spieren
Schijnbaar beenlengteverschil als gevolg van
musculaire disbalans
Zonder dat de benen echt verschillen in lengte, kan
het bij een bekkenscheefstand lijken of het been aan
de hoge kant van het bekken langer is. Op de rech-
terfoto is dit schijnbare verschil gecreëerd door het
bekken naar lateraal te trekken (de voeten zijn aan
de vloer verankerd).
Als de m. tensor fasciae latae en de tractus ilioti-
bialis aan één zijde verkort raken, kantelt het bek-
ken aan die zijde naar beneden. Bij unilaterale
zwakte van de m. gluteus medius komt het bekken
hoger te staan aan de zijde van de zwakte.
De gewoonte om in stand één been het meeste
De benen zijn even lang.
Het bekken staat horizontaal.
Beide heupgewrichten staan in de neutrale stand tussen
adductie en abductie.
De heupadductoren zijn aan beide zijden even lang.
gewicht te laten dragen en het bekken opzij te
trekken, verzwakt de heupabductoren, met name de
m. gluteus medius aan die zijde. Als de verkorting
van de m. tensor fasciae latae aan de ene zijde en de
zwakte van de m. gluteus medius aan de andere
zijde licht zijn, kan de behandeling simpelweg be-
staan uit het doorbreken van de gewoonte door het
gewicht in stand gelijk te verdelen over beide benen.
Als de disbalans groter is, kan de behandeling be-
staan uit rekking van de verkorte m. tensor fasciae
latae en tractus iliotibialis en een hakverhoging aan
de lage zijde. De hakverhoging helpt de verkorte m.
tensor fasciae latae te rekken en vermindert de
spanning op de heterolaterale m. gluteus medius
(zie p. 360-361 voor een gedetailleerde bespreking.)
Naarmate het bekken meer zijwaarts wordt getrokken,
komt het rechts hoger te staan.
De rechterheup staat in adductie.
De linkerheup staat in abductie.
De heupabductoren rechts zijn verlengd.
De heupabductoren en de fascia lata links verkeren in
een verkorte toestand.
7 Onderste extremiteit
j
7.4 Pijnlijke aandoeningen
Voetklachten
De voet heeft twee longitudinale gewelven die zich
in de lengte uitstrekken van de hiel tot de bal van de
voet. Het binnenste of mediale longitudinale gewelf
bestaat uit de calcaneus, de talus en het os navicu-
lare, drie ossa cuneiformia en drie mediale ossa me-
tatarsalia. Het buitenste of laterale longitudinale
gewelf bestaat uit de calcaneus, het os cuboideum
en twee laterale ossa metatarsalia. Het buitenste
gewelf is lager dan het binnenste en verstrijkt
meestal bij belast bewegen. Verwijzingen naar het
‘longitudinale’ gewelf hebben hier altijd betrekking
op het mediale gewelf.
Er zijn eveneens twee transversale metatarsale
voetgewelven, een ter hoogte van het midden van de
voet en een ter hoogte van de bal van de voet. Het
achterste metatarsale gewelf bevindt zich bij de
proximale uiteinden (bases) van de metatarsalia.
Het is een structureel gewelf met wigvormige botjes
aan de top van het gewelf. Het voorste metatarsale
gewelf bevindt zich aan de distale uiteinden (kopjes)
van de metatarsalia.
Pijnlijke voetklachten kunnen ruwweg verdeeld
worden in drie groepen: klachten veroorzaakt door
overbelasting van het longitudinale gewelf, klach-
ten veroorzaakt door overbelasting van het meta-
tarsale gewelf en klachten veroorzaakt door een
foutieve stand van de tenen. Deze drie typen kun-
nen alle drie tegelijk voorkomen in dezelfde voet,
maar meestal is een van de drie prominenter dan de
andere twee.
Het onderzoek naar een foutieve stand en pijn-
klachten van de voeten moet de volgende onderde-
len omvatten:
– onderzoek de algehele houding op indicaties voor
overbelasting van de voeten, bijvoorbeeld hou-
dingsafwijkingen waarbij het lichaamsgewicht te
ver naar voren wordt gedragen ten opzichte van
de bal van de voet (zie p. 54);
– controleer de stand van de voeten in stand met en
zonder schoenen;
– observeer het gangpatroon met en zonder schoe-
nen;
– doe tests voor zwakte of verkorting van de spieren
van de tenen en de voet;
– ga na of de werkzaamheden mogelijk ongunstige
gevolgen hebben;
– onderzoek de schoenen op pasvorm (zie p. 406) en
op slijtage van zool en hiel; een verkeerde verde-
ling van het lichaamsgewicht in stand of tijdens
het lopen is vaak af te lezen uit een te sterke
slijtage van bepaalde delen van de schoen.
Er zijn twee typen behandeling: corrigerend en
palliatief. De ideale behandeling is natuurlijk cor-
rectie, maar omdat pijnlijke voetklachten vaak
voorkomen bij ouderen bij wie de botten, ligamen-
ten en spieren zich niet meer kunnen aanpassen aan
de maatregelen, is het noodzakelijk de behandeling
te richten op het verlichten van de pijn in combi-
natie met een minimale correctie.
403
Pijn en indicaties voor behandeling
Er wordt wel gezegd dat wanneer je pijn hebt aan je
voeten, je overal pijn hebt. Dit geldt vooral voor
mensen die veel moeten staan vanwege hun werk-
zaamheden of zich bezighouden met activiteiten
waarbij de voeten zwaar belast worden.
Bij ouderen kunnen de voeten pijn gaan doen
omdat de normale dempende laag onder de voet-
zolen verloren is gegaan. Inlegzolen die voor dem-
ping zorgen, kunnen het comfort en de functie
aanzienlijk verbeteren. De inlegzolen moeten dun
genoeg zijn om in de schoenen te passen zonder dat
de voet in de schoen geperst moet worden, maar dik
genoeg om een stevige, veerkrachtige laag te vor-
men.
Als inlegzolen het ongemak of de pijn aan de
voeten verminderen, dragen ze bij aan het verlich-
ten van het ongemak elders in het lichaam als ge-
volg van de voetklachten.
Pronatie zonder afvlakking van het longitudinale gewelf
Deze foutieve stand ziet men dikwijls bij vrouwen
die schoenen met hoge hakken dragen. Tijdens het
belast bewegen hebben ze soms last van verschijn-
selen die wijzen op overbelasting van het longitu-
dinale gewelf, maar de pronatie leidt vaker tot
overbelasting van het mediale aspect van de knie. In
de voet zelf is het voorste gewelf onderhevig aan een
grotere belasting dan het longitudinale gewelf.
Soms is het longitudinale gewelf hoger dan ge-
middeld. In deze situatie kan het noodzakelijk zijn
een steun voor het gewelf te gebruiken die hoger is
dan normaal zodat hij gevormd is naar de voet en
een gelijkmatig steunvlak verschaft.
De behandeling van pronatie bestaat uit een me-
diale hakwig of een steunzool die dezelfde correctie
geeft. In het algemeen moet men de patiënt afraden
hoge hakken te dragen als zij last heeft van pijn in
de voeten of knieën, maar het is vaak niet goed
schoenen aan te raden zonder hak of met een lage
hak omdat de voeten meestal meer proneren in
schoenen met een platte hak. Bij schoenen met een
gemiddelde hakhoogte wordt het longitudinale ge-
welf vergroot en kan een hakwig of gewelfsteun de
pronatie corrigeren.
Bij schoenen met een gemiddelde hakhoogte
wordt meestal een mediale hakwig van 1,5 mm ge-
bruikt, terwijl een wig van 3 mm gebruikelijk is
bij een lage hak. Een hoge hak kan niet aangepast
worden door middel van een mediale hakwig zon-
der dat dit gevolgen heeft voor de stabiliteit.
Pronatie met afvlakking van het longitudinale gewelf
Deze stand van de voet is vergelijkbaar met dor-
saalflexie en eversie. Tijdens belast bewegen gaat de
pronatiestand met afvlakking van het longitudinale
gewelf gewoonlijk samen met het naar buiten wij-
zen van de tenen. Er staat dan een te grote rek-
spanning op de spieren en ligamenten aan de bin-
nenzijde van de voet die het longitudinale gewelf
ondersteunen. Er is te veel compressie op de bui-
404 Spieren
tenzijde van de voet in het gebied van de sinus tarsi
waar de talus articuleert met de calcaneus.
De m. tibialis posterior en m. abductor hallucis
zijn gewoonlijk zwak. De extensoren van de tenen
en de m. flexor digitorum brevis kunnen ook zwak
zijn. De mm. peronei zijn vaak verkort wanneer de
pronatie aanzienlijk is.
De behandeling met behulp van steunmaatrege-
len bestaat uit een mediale hakwig en een steun
voor het longitudinale gewelf. Bij een brede hak
wordt meestal een verhoging van 3 mm toegepast.
Wanneer de afwijking ernstig is, moet de patiënt
afgeraden worden schoenen zonder hak te dragen.
Dit type afwijking vindt men vaker bij mannen en
kinderen dan bij vrouwen.
Supinatie van de voet
Supinatie van de voet is een houdingsafwijking die
slechts zelden voorkomt (zie p. 66). Het is in feite
het omgekeerde van pronatie van de voet – het ge-
welf is hoog en het gewicht wordt gedragen op de
buitenzijde van de voet. De schoencorrecties zijn
eveneens in wezen het omgekeerde van de maatre-
gelen die men neemt bij de voet in pronatie. Een
laterale hakwig, een aangepaste laterale vleugelhak
en een laterale zoolwig zijn meestal noodzakelijk.
Als de supinatie van de voet samengaat met
X-stand van de knieën, kunnen de genoemde
schoencorrecties de foutieve stand van de knieën
verergeren. Eventuele bijkomende houdingsafwij-
kingen moeten zorgvuldig onderzocht worden.
Hamertenen
Massage en rekking kunnen in een vroeg stadium helpen
de foutieve stand van de voeten te corrigeren. Ook een
transversale voorvoetsteun kan goede diensten bewijzen.
Een interne transversale voorvoetsteun is wellicht effec-
tiever, maar een externe is vaak comfortabeler.
(Zie afbeelding op p. 409.)
Bij hamertenen (zie foto) staan de metatarsofalan-
geale en distale interfalangeale gewrichten in ex-
tensie en de proximale interfalangeale gewrichten
in flexie. Er bevinden zich gewoonlijk eeltplekken
onder de bal van de voet en likdoorns op de tenen
als gevolg van de druk die de schoen op de tenen
uitoefent. Schoenen die te klein of te smal zijn
kunnen de klacht verergeren.
Overbelasting van het metatarsale gewelf
Dit type overbelasting is meestal het gevolg van het
dragen van schoenen met hoge hakken of het lopen
op een harde ondergrond met schoenen met zachte
zolen. Het kan ook het resultaat zijn van te veel
hardlopen, springen of hinkelen. Een interessant en
niet alledaags voorbeeld van de laatste activiteit was
een kind van ongeveer 10 jaar dat een hinkelcom-
petitie gewonnen had. De voet waarop ze gewoon
was te hinkelen vertoonde overbelasting van het
metatarsale gewelf en eeltvorming op de bal van de
voet.
Bij overbelasting van het metatarsale gewelf is
zwakte van de mm. lumbricales, de m. adductor
hallucis (caput transversum en obliquum) en de m.
flexor digiti minimi het duidelijkst aanwezig.
Wanneer men de patiënt vraagt de tenen te buigen
en het voorste deel van de voet te krommen, is de
patiënt alleen in staat de distale gewrichten van de
tenen te buigen. Er vindt weinig of geen flexie
plaats in de metatarsofalangeale gewrichten.
Rekking van de extensoren van de tenen is nood-
zakelijk indien deze verkort zijn. De steunmaatre-
gelen bestaan uit een metatarsaalkussentje of een
transversale voorvoetsteun. Indien er eeltknobbels
onder de kopjes van de ossa metatarsalia II, III en IV
zitten, is een kussentje gewoonlijk te prefereren; bij
eeltknobbels onder alle ossa metatarsalia is een
transversale voorvoetsteun noodzakelijk.
Hallux valgus
Een hallux valgus is een foutieve stand van de grote
teen waarbij het uiteinde van de teen naar de me-
diaanlijn van de voet devieert (zie de afbeelding op
p. 69). De grote teen ligt soms zelfs over de andere
tenen. De m. abductor hallucis is gerekt en ver-
zwakt, en de m. adductor hallucis is verkort.
Als de afwijking niet gecorrigeerd kan worden of
de pijn niet verlicht kan worden met behulp van
conservatieve maatregelen, is een operatie wellicht
noodzakelijk. In een vroeg stadium is echter een
aanzienlijke correctie te realiseren.
De patiënt moet schoenen dragen met een rechte
schacht en geen open schoenen die de tenen vrij
laten. Een stukje rubber tussen de grote teen en de
tweede teen draagt bij aan een meer normale stand
van de grote teen. Als een puur palliatieve maatregel
kan een uitsparing voor een eventuele knobbel vaak
nuttig zijn.
Omdat een te grote pronatie vaak de oorzaak is
van hallux valgus, moet het gewelf gesteund wor-
den om deze klacht te voorkomen of te corrigeren.
In dit geval betekent ‘te groot’ dat er een aanzien-
lijke ontspanning van de structuren die het gewelf
steunen is opgetreden. Dit vereist stevige onder-
steuning met behulp van steunzolen.
7 Onderste extremiteit
Toeing in-stand van de voeten
Net als een ‘toeing out’-stand kan een ‘toeing in’-
stand van de voeten te maken hebben met afwij-
kingen op diverse niveaus. Deze stand wordt ook
wel ‘pigeon toe’ genoemd.
Als de benen geëndoroteerd zijn in de heup, wij-
zen de patellae en de voeten naar binnen en is er
meestal ook pronatie van de voeten. Wanneer de
toeing in-stand te maken heeft met mediale torsie
van de tibia, wijzen de patellae naar voren en de
voeten naar binnen. Als het probleem in de voet zelf
gelokaliseerd is, kunnen de heupen en knieën een
goede stand hebben, maar staat de voet in varus-
stand (zie de foto hieronder).
Varusstand van de voorvoet en toeing in links.
Bij kinderen komt verkorting van spieren in het
algemeen niet voor. Verkorting van de m. tensor
fasciae latae (een endorotator) is echter niet onge-
woon bij kinderen van wie de benen in endorotatie
staan vanaf de heupen. Rekking van deze spier kan
noodzakelijk zijn maar moet voorzichtig gebeuren.
Kinderen met een endorotatie vanaf heupniveau
zitten vaak in de omgekeerde kleermakerszit of
W-stand (zie de foto op p. 411). Als men het kind
aanmoedigt met gekruiste benen te zitten (kleer-
makerszit), compenseert dit de gevolgen van die
stand.
De schoencorrectie bij een toeing in-stand als ge-
volg van endorotatie van de extremiteit is een klei-
ne, min of meer halfronde rubberen wig die onder
de zool geplakt wordt ter hoogte van de basis van
het os metatarsale V (zie C in de afbeelding op p.
409). Om de plaats te bepalen waar de wig moet
405
worden bevestigd, houdt men de schoen onderste-
boven en buigt men de zool op dezelfde manier als
deze buigt tijdens het lopen. De wig moet dan over
de plooi in de zool aangebracht worden, ongeveer
even ver voor als achter het hoogste punt van de
plooi.
De wig heeft een dikte van 3 of 5 mm, al naar-
gelang de schoenmaat, aan de buitenrand van de
zool. Vanaf deze grootste dikte wordt de wig steeds
dunner naar de voorzijde, het midden en de achter-
zijde van de zool, tot hij in de zool overgaat.
Bij toeing in-stand van de voeten als gevolg van
endorotatie van de extremiteit wijzen de tenen meer
naar binnen tijdens het lopen dan in stand. Het doel
van de schoencorrectie is dan eerder een verande-
ring van het gangpatroon dan van de houding in
stand. Op zijn beurt draagt de verandering in het
gangpatroon bij aan de correctie van de houding in
stand.
Door zijn convexe vorm draait de wig de voet
naar buiten wanneer de schoenzool de ondergrond
raakt tijdens het normale verplaatsen van het ge-
wicht naar voren. Voordat men de plaats markeert
waar de schoen aangepast moet worden, kan men
een stukje leer op de zool plakken en controleren of
het op de juiste plaats is aangebracht door de gang
van het kind te observeren.
Een toeing in-stand als gevolg van een foutieve
stand van de voorvoet ten opzichte van de rest van
de voet lijkt op een lichte klompvoet, met dit ver-
schil dat er geen equinusstand of supinatie van de
hiel optreedt. Er kan zelfs pronatie van de hiel
voorkomen in combinatie met de adductie (zie de
afbeelding hieronder).
Exorotatie in de heupen en toeing out van de voeten.
406 Spieren
Twee linkerbeelden: Correctie van toeing in-stand. Twee rechterbeelden: Correctie van toeing out-stand.
Schoenen met een naar binnen wijzende leest kun-
nen comfortabel zijn, maar corrigeren de stand van
de voeten niet. Een kind met een toeing in-stand
van de voeten moet op schoenen lopen die vervaar-
digd zijn op een rechte leest. In de schoen moet een
versteviging worden aangebracht die zich uitstrekt
van de basis van het os metatarsale I tot het uiteinde
van de grote teen. De hielpartij moet stijf zijn van
de hiel tot het os cuboideum.
Wanneer men de toeing in-stand niet kan corri-
geren met aanpassingen van het schoeisel, moet
men een ‘twister’ voorschrijven (zie hieronder).
Toeing out-stand van de voeten
Een toeing out-stand van de voeten kan het gevolg
zijn van exorotatie van de gehele extremiteit vanaf
de heup of van torsie van de tibia waardoor de
schacht van de tibia een rotatie vertoont, maar het
kan ook een afwijking van de voet zelf zijn waarbij
de voorvoet een abductie vertoont ten opzichte van
het achterste deel van de voet.
Jonge kinderen bij wie de klacht het gevolg is van
rotatie vanaf heupniveau kunnen baat hebben bij
een zogenoemde twister. Meestal wordt hiermee in
relatief korte tijd – een paar maanden – resultaat
geboekt (zie hierna).
De exorotatie van de extremiteit (zie de afbeel-
ding hierboven) leidt niet automatisch tot klachten
in stand maar het lopen met de voeten in toeing out-
stand leidt tot spanning op het longitudinale gewelf
wanneer het gewicht wordt verplaatst van de hiel
naar de tenen.
Als een volwassene reeds lang torsie van de tibia
vertoont, moet men niet proberen hem of haar met
de voeten recht naar voren te laten lopen, omdat een
dergelijke ‘correctie’ van de stand van de voeten
leidt tot een foutieve stand van knieën en heupen.
Abductie van de voorvoet is het gevolg van een
verminderde functie van het longitudinale gewelf.
Bij kinderen zullen maatregelen ter correctie van de
stand van het gewelf helpen de valgusstand te cor-
rigeren. Het dragen van speciale schoenen kan
hierbij helpen omdat deze als regel een naar binnen
wijzende leest hebben. Als bij volwassenen de af-
wijking echter al lang aanwezig is, zal corrigerend
schoeisel de opbouw van de voet niet meer veran-
deren maar juist een te grote druk uitoefenen op de
voet. De patiënt moet meestal schoenen dragen die
op een rechte leest of zelfs een naar buiten wijzende
leest vervaardigd zijn. De patiënt kan enige steun
van het gewelf en een schoenaanpassing in de vorm
van een mediale hakwig verdragen, maar de vorm
van de schoen moet uiteraard aangepast zijn aan de
stand van de voet om druk te vermijden.
Lopen met een toeing out-stand van de voet kan
het gevolg zijn van een verkorte achillespees. In
dergelijke gevallen is rekking van de plantairflexo-
ren noodzakelijk (zie p. 337 voor rekoefeningen).
Twister
De twister is ontworpen om een tegengestelde rota-
tiekracht uit te oefenen op de benen en de voeten en
zo een te grote endo- of exorotatie tegen te gaan. Dit
hulpmiddel wordt aangeraden voor gebruik bij
kinderen met lichte tot matige rotatieproblemen en
wordt vaak gecombineerd met andere middelen
7 Onderste extremiteit
zoals schoencorrecties en enkelbeugels. Het hulp-
middel is simpel aan te brengen door de haken vast
te maken aan de schoenen, de bekkengordel aan te
trekken met behulp van het klittenband, de elasti-
sche banden zoals afgebeeld rond het been te be-
vestigen en de banden aan te spannen zodat de be-
nen de gewenste stand aannemen. De twister is een
effectief hulpmiddel voor het corrigeren van de on-
gewenste rotatie en vergt slechts een korte gewen-
ningsperiode.
Schoenen en schoencorrecties
Schoenen
De bescherming en ondersteuning die schoenen
bieden, spelen een belangrijke rol bij de houding in
stand. Allerlei factoren kunnen bijdragen aan een
foutieve stand en overbelasting van de voeten, en
een goede ondersteuning door de schoenen nood-
zakelijk maken. Voetklachten worden bijvoorbeeld
mede veroorzaakt door de vlakke, harde vloeren en
trottoirs waarop wij meestal lopen, hakken die de
stabiliteit van de voet verminderen en het langdu-
rige staan dat hoort bij sommige beroepen.
Diverse aspecten met betrekking tot de maat,
vorm en constructie van schoenen moeten hierbij in
overweging genomen worden.
Lengtemaat De totale lengte van de schoen moet
voldoende zijn om comfort te bieden en een nor-
male functie mogelijk te maken.
De lengte van de hak tot de bal van de voet moet
goed zijn. De lengte van het longitudinale gewelf en
die van de tenen kunnen variëren. Sommige mensen
hebben een lang gewelf en korte tenen, terwijl an-
deren een kort gewelf en lange tenen hebben. Er is
niet één type schoenen dat geschikt is voor alle
mensen. De schoenen moeten een goede pasvorm
hebben wat betreft de totale lengte en de lengte van
het gewelf.
Breedtemaat Een schoen die te smal is, klemt de
voet af; een schoen die te breed is, geeft niet genoeg
steun of kan blaren veroorzaken door wrijving.
De breedte van het hielstuk moet goed zijn, de
schoen moet passen rond de hiel. Het is vaak een
probleem om een schoen te vinden waarvan het
hielstuk smal genoeg is in vergelijking met de rest
van de schoen.
De breedte van het geleng moet goed zijn. Het
geleng is het smalle stuk van de zool onder de wreef.
Het geleng mag niet te breed zijn maar moet wel zo
breed zijn dat het bovenleer zich kan voegen naar de
vorm van het voetgewelf. Als het geleng te breed is,
wordt het gewelf niet voldoende gesteund door de
schacht.
De neus moet breed genoeg zijn om een goede
stand van de tenen mogelijk te maken en de tenen
genoeg ruimte te geven om te bewegen tijdens het
lopen. De neus moet ruim genoeg zijn voor dit deel
van de voet en druk van de schoen op de tenen
voorkomen.
407
Vorm van de schoen Een normale voet moet een
normale stand kunnen aannemen in een goed pas-
sende schoen. Elke vervorming van de schoen die
een goede stand van de voet verstoort, is ongewenst.
Het komt vrij vaak voor dat schoenen te veel naar
binnen wijzen. Dit ontwerp is gebaseerd op de aan-
name dat het de spanning op het longitudinale ge-
welf vermindert doordat het gewelf omhoog ge-
bracht wordt door supinatie van de voorvoet. De
voeten van opgroeiende kinderen kunnen in een
dergelijke abnormale stand blijven staan als ze ja-
renlang dergelijke schoenen dragen. Aangezien de
voeten van volwassenen niet zo mobiel zijn als kin-
dervoeten en zich niet gemakkelijk uit hun normale
stand laten dwingen, oefent een naar binnen wij-
zende schoen vaak een te grote druk uit op de tenen.
Contrefort Het contrefort is een versteviging van de
hiel die vervaardigd is uit vormvast materiaal en
aangebracht is tussen de binnenvoering en het bo-
venleer aan de achterkant van de schoen. Het dient
twee doelen: het verschaft zijwaartse steun aan de
voet en het helpt de vorm van de schoen te hand-
haven. Naarmate de hak hoger is, neemt de zij-
waartse stabiliteit van de voet af waardoor het con-
trefort steeds belangrijker wordt voor het handha-
ven van het evenwicht.
Wanneer het leer dat de hiel omringt niet verste-
vigd is, wordt het meestal na korte tijd door slijtage
in elkaar gedrukt. De slijtage onstaat aan de kant
waar de drager gewoonlijk het meeste gewicht
naartoe verplaatst. Wanneer dit gebeurd is, kunnen
dergelijke schoenen de voeten niet langer in een
goede stand houden (zie foto op p. 408).
Schoenen met een open hiel waarbij een riempje
de hiel op zijn plaats moet houden, bieden nog
minder stabiliteit dan schoenen met dichte hielen
zonder contrefort. De schoen zelf vertoont echter
niet zoveel slijtage omdat het riempje de zijwaartse
beweging van de hiel volgt en er geen leer is dat in
elkaar gedrukt wordt. Als de hak plat is, zijn de
gevolgen voor de drager vaak slechts gering, maar
het gebrek aan zijwaartse steun in een schoen met
een hogere hak leidt bij langdurig dragen tot ern-
stige gevolgen. De problemen openbaren zich dan
vaak eerder in de knie dan in de voet zelf.
Sterkte van het geleng Een goed geleng is zeer be-
langrijk voor zowel de duurzaamheid van de schoen
als het welbevinden van degene die de schoen
draagt. Wanneer een schoen een hak heeft van welke
hoogte dan ook, bevindt het gedeelte van de schoen
onder de wreef zich boven de ondergrond. Het ge-
leng moet dan een gewelfde steun vormen die de
ruimte tussen de hiel en de bal van de voet over-
brugt. Als het geleng niet sterk genoeg is, zakt het
in bij normale belasting. Hierdoor kan het longitu-
dinale gewelf naar beneden zakken en wordt de af-
stand tussen de hiel en de tenen groter. Dit type
slijtage ziet men soms extreem duidelijk bij een
schoen met een platte hak die een afgeronde, licht
gebogen vorm vertoont waarbij het geleng lager ligt
dan de neus of de hiel.
408 Spieren
Schoenen zonder stijf contrefort. Als het hielstuk geen
stijf contrefort heeft, devieert de voet naar mediaal
of lateraal. Het hielstuk wordt in elkaar gedrukt en als
de voet al een afwijking vertoont, wordt die nog pro-
minenter.
Een stalen strip die het geleng versterkt (geleng-
veer), zorgt voor de noodzakelijke sterkte om de
vorm van de schoen te behouden en de drager te
beschermen tegen overbelasting van de voet (zie de
afbeelding linksonder op p. 409). Zowel schoenen
met hoge als met lage hakken hebben een sterk ge-
leng nodig. Gelukkig worden de meeste schoenen
met hoge hakken uitgerust met een gelengveer;
schoenen met lage hakken echter meestal niet. Als
men schoenen koopt, kan men de sterkte van het
geleng tot op zekere hoogte beoordelen door de
schoen op een stevig oppervlak te plaatsen en het
geleng naar beneden te drukken. Als bij een derge-
lijke matige druk het geleng al doorzakt, kan men
aannemen dat de druk van het lichaamsgewicht te
veel is voor het geleng.
In schoenen zonder hakken, zoals sandalen en
sommige sportschoenen, is de sterkte van het ge-
leng van weinig belang voor mensen zonder voet-
klachten. Omdat de hele voet ondersteund wordt
door de ondergrond, hoeft de schoen niet veel steun
te leveren, tenzij de voet te maken krijgt met een
ongewone belasting door bepaalde activiteiten (bijv.
hardlopen) of overbelasting door langdurig staan.
Zool en hak van de schoen Dikte en buigzaamheid
zijn twee belangrijke factoren voor het beoordelen
van de zool van een schoen. Bij langdurig staan,
vooral op harde vloeren van hout, tegels of beton,
geniet een dikke leren of rubberen zool de voorkeur.
Dergelijke zolen hebben een zekere veerkracht en
kunnen de voet beschermen tegen de effecten van de
harde ondergrond.
Een stevige zool is aan te raden voor mensen die
veel lopen. Het herhaalde verplaatsen van het ge-
wicht over de bal van de voet tijdens het lopen
vormt een voortdurende belasting. Een stevige zool
die een te grote buiging bij de overgang van de bal
van de voet naar de tenen tegengaat, geeft bescher-
ming tegen onnodige spanning. De zool moet ech-
ter niet zo stijf zijn dat er een beperking van de
normale beweging tijdens het lopen optreedt.
Schoenen voor kinderen die leren lopen moeten
geen hak hebben en een platte zool die stevig ge-
noeg is om stabiliteit te geven. De zool moet echter
redelijk buigzaam zijn om een goede ontwikkeling
van het voetgewelf door het lopen mogelijk te ma-
ken.
De hoogte van de hak speelt een belangrijke rol
bij spanning op de voetgewelven. Een hak ver-
plaatst het zwaartepunt naar voren waardoor de
verdeling van het lichaamsgewicht verandert. Hoe
hoger de hak, hoe groter het deel van het gewicht
dat rust op de bal van de voet. Continu hoge hakken
dragen leidt uiteindelijk tot te veel spanning op de
voorvoet.
De gevolgen van een niet te hoge hak kunnen tot
op zekere hoogte ongedaan gemaakt worden door
het gebruik van teenkussentjes en door schoenen te
dragen die de normale neiging van de voet om naar
voren te schuiven in de richting van de neus tegen-
gaan. Schoenen met veters over de wreef of pumps
met een hoog middenstuk van de schacht (bij voor-
keur met elastiek) gaan het naar voren schuiven van
de voet tegen doordat ze – als ze goed passen – de
druk gelijkmatig over de gehele voet verdelen.
Wanneer de voet naar voren kan schuiven, wor-
den de tenen in een te kleine ruimte geperst, waar-
door ze aan een aanzienlijke vervormende druk
bloot komen te staan.
Voor een normale groei en ontwikkeling en een
normale functie genieten goed gemaakte schoenen
met een lage hak de voorkeur. Er zijn echter ook
mensen, vooral vrouwen met pijnlijke longitudi-
nale gewelven, die meer gebaat zijn bij schoenen
met een gemiddelde hakhoogte. Hierbij treden me-
chanismen in werking waardoor het longitudinale
gewelf hoger wordt. Bij mensen met buigzame voe-
ten kan een hak van ongeveer 4 cm hoog daarom
klachten door overbelasting van het longitudinale
gewelf verlichten.
Schoencorrecties en orthesen
Omdat de correctie van voetklachten grotendeels
afhangt van steunmaatregelen en schoenaanpassin-
gen, worden enkele maatregelen hier besproken.
Een hakwig is een stukje leer in de vorm van een
halve hak. De wig wordt meestal aangebracht tus-
sen het leer of het rubber van de hakverhoging en de
eigenlijke hak. De hakwig heeft een bepaalde dikte,
meestal 1,5 tot 3 mm, die naar nul verloopt in het
midden van de hak. Een mediale wig is zodanig
aangebracht dat het dikke gedeelte zich aan de bin-
nenkant van de hak bevindt, waardoor de schoen
enigszins naar lateraal kantelt. Bij een laterale wig
bevindt het dikke gedeelte zich aan de buitenkant
van de hiel, waardoor de schoen naar mediaal kan-
telt.
Een zoolwig in de vorm van een halve zool (door-
gesneden in de lengterichting) kan gebruikt worden
als wig aan de binnen- of de buitenkant van de zool.
Een mediale vleugelhak is een hak die aan de
binnenzijde verlengd is om het mediale longitudi-
nale gewelf te steunen. Een laterale vleugelhak is
een aan de buitenzijde verlengde hak ter correctie
van supinatie van de voet.
Een longitudinale gewelfsteun wordt in de
schoen aangebracht om het mediale longitudinale
7 Onderste extremiteit
A Mediale hakwig. B Metatarsaalsteunen.
C Toeing out-wig. D Transversale voorvoetsteun.
E Metatarsaalkussentjes. F Longitudinale gewelfsteun.
G Inlegzool. H en I Steunzolen.
gewelf te steunen. De steun is vaak vervaardigd van
stevig rubber en leer. In veel gevallen moet de steun
echter steviger zijn en op maat gemaakt worden.
Halfstijve of stijve steunmiddelen worden vervaar-
digd in een gietmal met een neutrale stand en zijn
zodanig ontworpen dat ze de articulatio subtalaris
in de neutrale stand houden en tegelijkertijd de art.
tarsi transversa fixeren.
Een metatarsaalkussentje is een stevig rubberen
kussentje met een driehoekige vorm. Het wordt
proximaal van de kopjes van de ossa metatarsalia
aangebracht en zorgt voor een vermindering van de
hyperextensie van de tweede, derde en vierde meta-
tarsofalangeale gewrichten. Om de plaats van het
kussentje ten opzichte van de voet en ten opzichte
van de schoen te laten zien, werd een teenkussentje
Metatarsaalkussentje onder de botten van de voetzool.
Röntgenopname van voet in schoen.
409
in een schoen gelegd en een röntgenopname ge-
maakt van de voet die de schoen draagt.
Een transversale voorvoetsteun is een leren strip die
dwars over de zool van de schoen loopt. Evenals het
metatarsaalkussentje heft deze steun de ossa meta-
tarsalia op ter hoogte van hun kopjes, maar de strip
is stijver en heeft invloed op de stand van alle tenen
en niet alleen op de tweede, derde en vierde (zie D in
de afbeelding links).
Een lang contrefort is een verlengd contrefort dat
toegevoegd is aan de mediale of laterale zijde van de
schoen.
De spieren van de voet kunnen een foutieve stand
van de botstructuren en verslapping van de liga-
menten niet compenseren of corrigeren. Sterke
spieren dragen bij aan een goede stand, maar
steunmaatregelen zijn noodzakelijk ter correctie
van een foutieve stand. De steun moet de spanning
op de spieren wegnemen. Verkorte spieren die de
voet of de tenen permanent in een foutieve stand
houden, moeten gerekt worden. Effectieve schoen-
correcties kunnen aanzienlijk helpen bij een gelei-
delijke rekking van de verkorte spier.
Een normaal gebruik van de voeten zorgt meestal
voor voldoende oefening ter versterking van de
spieren. Men kan ervan uitgaan dat de voeten van
de gemiddelde mens voldoende oefening krijgen.
Dit geldt echter niet voor mensen die zeer weinig
lopen of bedlegerig zijn.
Oefeningen ter correctie van voeten in pronatiestand
Uitgangshouding: ruglig.
1 Krom de tenen, houd ze gekromd en trek de voe-
ten naar boven en naar binnen.
2 Probeer met de benen gestrekt naast elkaar de
zolen van de voeten tegen elkaar te brengen.
Uitgangshouding: zittend op een stoel.
3 Kruis de linkerknie over de rechter en beweeg de
voet in een halve cirkel van beneden via binnen
naar boven. Ontspan de voet. (De voet mag niet
naar buiten gedraaid worden.) Herhaal deze be-
weging voor de rechtervoet.
4 Houd de knieën uit elkaar en zet de voetzolen
tegen elkaar aan. Breng dan de knieën naar elkaar
toe.
5 Leg een handdoek op de vloer. Plaats de voeten
recht naast elkaar ongeveer 15 cm van elkaar, grijp
de handdoek met de tenen, trek beide voeten naar
binnen (in adductie) en frommel de handdoek in
elkaar tussen de voeten.
6 Plaats een doormidden gesneden balletje (met een
doorsnede van ongeveer 3 tot 4 centimeter) onder
het voorste voetgewelf en krom de tenen over het
balletje.
Uitgangshouding: stand.
7 Laat de tenen recht naar voren of enigszins naar
buiten wijzen. Rol het lichaamsgewicht naar de
buitenkant van de voeten door de gewelven op te
tillen.
410 Spieren
Uitgangshouding: lopend.
8 Loop in een rechte lijn. De tenen wijzen recht
naar voren. Verplaats het lichaamsgewicht vanaf
de hiel langs de buitenkant van de voeten naar de
tenen.
Knieklachten
De stand van de knie die men tijdens het staan ge-
woonlijk aanneemt, laat zien welke gebieden
blootstaan aan te grote druk en welke aan te grote
spanning. Overrekkingsklachten van spieren en li-
gamenten komen voort uit gebieden met te grote
spanning, terwijl compressieklachten van botstuk-
ken te maken hebben met gebieden die onder te
grote druk staan. De houdingsafwijkingen kunnen
afzonderlijk of in diverse combinaties voorkomen.
Posturele O-benen zijn bijvoorbeeld het gevolg van
een combinatie van overstrekte knieën, endorotatie
van de heupen en pronatie van de voeten. Endoro-
tatie komt vaak voor in combinatie met een lichte
X-stand van de benen. Exorotatie gaat vaak samen
met een aanzienlijke X-stand van de benen (zie p.
68).
We gaan hier niet in op de behandeling van aan-
geboren of verworven deformiteiten van de voeten
en de knieën. Dergelijke behandelingen worden
op uitstekende wijze besproken in het door
Joseph H. Kite (Kite, 1978) geschreven hoofdstuk
in Basmajian’s Therapeutic Exercise (de 3e druk
geeft het beste overzicht).
O-benen
Bij kinderen kunnen O-benen feitelijk of schijn-
baar zijn, dat wil zeggen structureel of postureel.
Een feitelijke O-stand is een afwijking van de
schacht van het femur, de tibia of beide, en is
meestal het gevolg van rachitis. Een schijnbare
O-stand is het gevolg van een combinatie van ge-
wrichtsstanden die een foutieve houding mogelijk
maken zonder dat de lange beenderen structurele
afwijkingen vertonen. Het is het resultaat van een
combinatie van endorotatie van de heup, hyperex-
tensie van de knie en pronatie van de voet (zie p. 67
en 68).
Hyperextensie alleen leidt niet tot een posturele
O-stand. De endorotatiecomponent is ook noodza-
kelijk. Endorotatie van het bovenbeen plus pronatie
van de voet leidt niet tot O-benen tenzij de hyper-
extensie ook aanwezig is. Tijdens het onderzoek
verdwijnt de schijnbare posturele O-stand dus bij
onbelast bewegen of wanneer de knieën in stand in
de neutrale positie gehouden worden.
De correctie kan geschieden door middel van
goede schoencorrecties, oefeningen ter correctie van
de pronatiestand, oefeningen ter versterking van de
exorotatoren van de heup en de medewerking van
de patiënt, die overstrekking van de knie moet ver-
mijden.
Er zijn gevallen waarin de posturele O-benen en
de hyperextensie dienen ter compensatie van X-be-
nen. Dit wordt beschreven op pagina 69. Het lijkt
tegenstrijdig, maar de correctie van dit type postu-
rele O-benen moet gebaseerd zijn op de correctie
van de veroorzakende X-stand.
Correctie van structurele O-benen is gebaseerd op
tijdige interventie en effectief gebruik van beugels.
Een laterale hak- of zoolwig is meestal niet nood-
zakelijk omdat de voet hierdoor kan proneren wan-
neer de benen de O-stand aannemen.
Hyperextensie van de knie
Hyperextensie van het kniegewricht leidt tot te
grote compressie aan de voorzijde van de knie en te
grote spanning op de spieren en ligamenten aan de
achterzijde. In beide gebieden kan pijn optreden
(zie p. 67 en 70). Pijn in de knieholte is niet onge-
woon bij volwassenen van wie de knieën in stand
overstrekt zijn.
Als de hyperextensie niet gecorrigeerd wordt, kan
die meer klachten meebrengen. De m. popliteus is
een korte (monoarticulaire) spier waarvan de wer-
king lijkt op die van een breed ligament aan de
achterzijde van het gewricht. Hij buigt de knie en
brengt het onderbeen in endorotatie ten opzichte
van het bovenbeen (zie p. 379). Als deze spier gerekt
is door de hyperextensie van de knie, kan het on-
derbeen exoroteren ten opzichte van het femur bij
flexie of hyperextensie.
De preventie of correctie van de hyperextensie is
gebaseerd op voorlichting over de juiste houding en
de medewerking van de patiënt die in stand over-
strekking van de knie moet vermijden. Specifieke
oefeningen voor de flexoren van de knie kunnen
noodzakelijk zijn. Soms moet een beugel worden
voorgeschreven, bijvoorbeeld bij ernstige gevallen
en patiënten die niet op een andere behandeling
reageren.
X-benen
X-benen leiden tot spanning op de mediale knie-
banden en compressie op de laterale gewrichtsvlak-
ken van het kniegewricht. Ongemak en pijn als ge-
volg van de spanning op de ligamenten is vervelend,
maar kan vaak lange tijd worden verdragen voordat
een functiestoornis optreedt. De pijn die gepaard
gaat met compressie ontwikkelt zich weliswaar
langzaam, maar is vaak ondraaglijk wanneer hij
zich eenmaal manifesteert. Röntgenopnamen kun-
nen artrotische veranderingen te zien geven.
Bij X-benen, zelfs bij jonge kinderen, komt vaak
verkorting van de m. tensor fasciae latae en de trac-
tus iliotibialis voor. Warmte, massage en rekking
van de spier en de fascia zijn vaak noodzakelijk om
die te behandelen. Ook schoencorrecties moeten
vaak voorgeschreven worden.
De behandeling van vroege lichte X-benen be-
staat uit een mediale hakwig die de foutieve hou-
ding van de extremiteit corrigeert en zo de over-
rekking van de mediale kniebanden en de com-
pressie op de laterale gewrichtsvlakken opheft. Als
de aangebrachte wig te hoog is, bestaat echter het
gevaar dat de overcorrectie van de voet leidt tot
overcompensatie door een vergroting van de
X-stand. Een wig van 3 tot 5 mm hoog is meestal
7 Onderste extremiteit 411

voldoende. Een matige X-stand kan worden be- Knieflexie

handeld met een kniebrace in combinatie met
schoencorrecties. De brace moet aan de zijkant
rechte stalen stangen hebben met een scharnier ter
hoogte van de knie. Ernstige X-benen vereisen een
brace of operatieve behandeling.

Endorotatie van de heup en pronatie van de voeten

Een stand van de knieën waarbij de patellae enigs-

zins naar binnen wijzen is het gevolg van endoro-
tatie in de heupgewrichten. Als dit een functionele
of schijnbare – niet structurele – houdingsafwijking
is, gaat deze gewoonlijk samen met pronatie van de
voeten (zie p. 65). De klacht kan zijn oorsprong
vinden in de heup of de voet en kan het gevolg zijn
van zwakte van de exorotatoren van de heup of de
spieren en ligamenten die de longitudinale voetge-
welven steunen. Welke van deze oorzaken de afwij-
king ook veroorzaakt heeft, het eindresultaat is
meestal dat ze beide optreden als het oorspronke-
lijke probleem niet verholpen wordt. Verkorting
van de m. tensor fasciae latae kan ook bijdragen aan
het ontstaan van de klacht. Zitten in omgekeerde
kleermakerszit (of W-stand) kan leiden tot een fou-
tieve stand van heupen, knieën en voeten (zie de
foto).
De patiënt kan ook een structurele houdingsaf-
wijking hebben waarbij endorotatie van de heup
samengaat met een laterale torsie van de tibia. In
beide gevallen bestaat er gewoonlijk pronatie van de
voet, maar bij torsie van de tibia wijzen de tenen
verder naar buiten.
De houdingsafwijking heeft een negatief effect op
het kniegewricht omdat hij spanning op de antero-
mediale ligamenten en compressie op de zijkant van Knieflexie komt minder vaak voor dan de drie hier-
het gewricht veroorzaakt. voor besproken klachten, maar het is wel een vrij
De behandeling bestaat uit schoencorrecties en/of algemene klacht bij ouderen. Habitueel staan met
steunzolen die het longitudinale voetgewelf steu- gebogen knieën (zie de foto op p. 66) kan klachten
nen, oefeningen voor de spieren die helpen bij in- in de knie en in het verloop van de m. quadriceps
versie van de voet (zie de voetoefeningen op p. 409), femoris veroorzaken. Deze stand vereist perma-
oefeningen ter versterking van de exorotatoren van nente inspanning van de spieren om te voorkomen
de heup en rekking van de m. tensor fasciae latae als dat de knieën verder buigen. De pijn is meestal het
die verkort is (zie p. 360 en 413). gevolg van de overbelasting van de m. quadriceps
femoris of van de trek aan de tibia door de m. qua-
driceps via zijn insertie aan het lig. patellae.
Soms wordt de flexiestand van de knie aangeno-
men om een pijnlijke onderrug te ontzien die an-
ders in een lordotische bocht wordt getrokken door
verkorte heupflexoren. Er kan ook feitelijk verkor-
ting bestaan van de m. popliteus en van de mono-
articulaire ischiocrurale spier (het caput breve van
de m. biceps femoris). Als de flexoren van heup
en knie verkort zijn, moet begonnen worden met
rekoefeningen voor deze spieren.
Unilaterale knieflexie leidt tot klachten elders
in het lichaam. De invloed van knieflexie op de
houding blijkt uit de foto’s hierboven. Wanneer de
linkerknie gebogen is, staat de rechtervoet meer
in pronatie dan de linker, is de rechterdij geëndo-
roteerd, is het bekken aan de linkerkant naar cau-
daal gekanteld, vertoont de wervelkolom een links
convexe bocht en staan de rechterheup hoger en de
Omgekeerde kleermakerszit of W-stand. rechterschouder lager.
412 Spieren
Pijn in het been
De klachten die hier besproken worden, zijn pijn als
gevolg van verkorting van de m. tensor fasciae latae
en de tractus iliotibialis, overrekking van de m.
tensor fasciae latae en de tractus iliotibialis en
ischias als gevolg van een discusprotrusie of rekking
van de m. piriformis.
Verkorte m. tensor fasciae latae en tractus iliotibialis
Een klacht die soms verkeerd gediagnosticeerd
wordt als ischias, is pijn als gevolg van verkorting
van de m. tensor fasciae latae en de tractus ilioti-
bialis. Het dermatoom correspondeert nauw met
het gebied waarin de pijn optreedt.
De pijn kan beperkt blijven tot het gebied dat
door de fascia lata bedekt wordt langs het laterale
oppervlak van het bovenbeen of kan naar craniaal
uitstralen in de billen en de fascia glutea.
Palpatie over de gehele lengte van de fascia lata,
van de origo aan de crista iliaca naar de insertie van
de tractus iliotibialis aan de laterale condylus van de
tibia, kan gevoeligheid of pijn geven. De gevoelig-
heid treedt vooral op langs de bovenrand van de
trochanter major en bij de insertie proximaal op de
tibia.
De pijn kan beperkt blijven tot het bovenbeen,
maar kan zich ook manifesteren in het innervatie-
gebied van de n. peroneus. Als men de anatomie van
het laterale aspect van de knie bekijkt, blijkt er een
verband te bestaan tussen de n. peroneus en de
spieren en fasciae in dit gebied (zie de afbeelding).
De peroneus communis-tak van de n. ischiadicus
verloopt schuin naar ventraal over de hals van de
fibula en vlak onder de vezels van de origo van de m.
peroneus longus. Langdurige druk op dit gebied,
n. peroneus communis m. biceps femoris
m. peroneus longus
m. tibialis ant.
n. peroneus sup.
m. ext. digit. longus
n. peroneus prof.
m. ext. hall. longus
hoe klein ook, moet worden vermeden vanwege het
gevaar voor verlamming van de spieren die door de
n. peroneus worden geı̈nnerveerd. Zelfs bij tractie
aan het onderbeen moet men druk op de zenuw of te
grote tractie op de weke delen in dit gebied vermij-
den.
Het mechanisme dat leidt tot irritatie van de n.
peroneus communis bij verkorting van de tractus
iliotibialis is te verklaren uit het effect van de druk
die de strakke banden van de fascia uitoefenen of uit
de gevolgen van de tractie op de tractus iliotibialis.
Wanneer de fascia wordt aangespannen, bijvoor-
beeld tijdens het lopen of tijdens het testen op ver-
korting, blijkt hij vaak extreem strak te zijn.
De gevolgen van tractie ziet men vaak bij acute
gevallen. Wanneer de patiënt op de zij ligt met het
aangedane been boven, veroorzaakt het laten vallen
van de voet naar inversie (naar de onderzoeksbank)
trek aan de spier en de fascia. Deze simpele voet-
beweging kan al irritatie veroorzaken in het inner-
vatiegebied van de n. peroneus. Wanneer de patiënt
op de zij gaat liggen om te gaan slapen of om be-
handeld te worden, moet er een kussen tussen de
benen gelegd worden om deze in abductie te hou-
den en moet de voet gesteund worden om te voor-
komen dat die in inversie komt. Het niet onder-
kennen van de perifere oorzaak van deze irritatie
van de n. peroneus heeft vaak geleid tot nogal vage
verklaringen voor deze klacht.
De verkorting van de m. tensor fasciae latae en de
tractus iliotibialis kan unilateraal of bilateraal zijn.
Als de verkorting aanzienlijk is, is hij vaker unila-
teraal. Activiteiten zoals schaatsen, skiën en paard-
rijden maken de kans op bilaterale verkorting gro-
ter.
Indicaties voor behandeling van acute verschijnselen
Behandeling met warmte kan gegeven worden aan
het laterale aspect van het bovenbeen terwijl de
patiënt zich in een positie bevindt waarbij aan de
verkorting wordt toegegeven. Dit doet men door het
been te abduceren in hetzij ruglig, hetzij zijlig. Om
het been in zijlig in de abductiestand te steunen,
plaatst men stevige kussens tussen de boven- en
onderbenen, waarbij men ervoor zorgt dat ook de
voet gesteund wordt. Een kussen in de rug of voor
de buik zorgt ervoor dat de patiënt comfortabel en
stabiel in deze positie kan blijven liggen. Massage
kan gegeven worden zodra de patiënt dit kan ver-
dragen. Dit kan al tijdens de eerste behandeling het
geval zijn, maar soms pas twee of drie dagen later.
De massage moet stevig maar niet diep zijn. Vaak
geven oppervlakkige strijkingen meer irritatie dan
een stevige lichte druk. Masseren naar distaal kan
meer effect hebben dan de normale effleurage naar
proximaal. Na de massage zeggen patiënten vaak
dat het zeer deed en toch goed voelde. Ze zijn zich
bewust van een gespannen gevoel, willen dat ze de
spier kunnen loslaten of denken dat het goed is als
de spier gerekt kan worden. Patiënten moeten kou
en tocht vermijden omdat zelfs de geringste bloot-
stelling hieraan vaak leidt tot heviger pijn.
De vrijwel onmiddellijke verlichting van symp-
tomen die soms optreedt, geeft aan dat de klacht in
7 Onderste extremiteit
wezen berust op verkorting van de spieren en de
fascia. (Dit is anders dan de reactie op de behande-
ling bij ischias, waar de behandeling van de pijn-
lijke gedeelten van de ischiocrurale spieren een toe-
name van de pijn veroorzaakt.)
In de subacute fasen, als de acute pijn afneemt,
moet de behandeling gericht worden op het rekken
van de verkorte fascia. De uitgangshouding en de
beweging voor het rekken zijn hieronder afgebeeld.
De patiënt kan de fascia zelf rekken in stand
(zoals voor het eerst beschreven door Ober, 1935) als
de heup geen endorotatie of anteflexie vertoont,
maar dit is moeilijk te controleren (zie p. 360). In
plaats daarvan kan men beter de rekoefening voor-
schrijven die hierna behandeld wordt.
Om de m. tensor fasciae latae links te rekken, laat
men de patiënt op de rechterzij liggen met de rech-
terheup en -knie gebogen. Laat het linkerbeen ont-
spannen liggen op een paar kussens tussen de bo-
ven- en onderbenen. Behandel de laterale zijde van
het linkerbovenbeen met warmte en masseer dit
gebied. Neem de kussens weg. Buig de rechterheup
en -knie voldoende om de onderrug af te vlakken.
Fixeer het bekken stevig met één hand, trek het
bovenbeen enigszins naar achteren en druk het dan
naar beneden naar de bank, waardoor de spieren en
de fascia tussen de heup en de knie worden gerekt.
(De knie mag niet endoroteren en er mag geen
spanning op de knie komen.) Om de m. tensor fas-
ciae latae rechts te rekken, laat men de patiënt op de
linkerzijde liggen en draait men de procedure om.
Geef bij een lichte tot matige unilaterale verkor-
ting van de m. tensor fasciae latae een schoenver-
hoging (van ongeveer 3 tot 5 mm) aan de kant van de
verkorting om de scheefstand van het bekken te
neutraliseren en een geleidelijke rekking te verkrij-
gen in stand.
De schoencorrectie die de zijwaartse bekkenkan-
teling bij een verkorting van de m. tensor fasciae
latae corrigeert, kan ook bijdragen aan het geleide-
lijk rekken van de verkorte fascia. Om die reden
worden dergelijke schoencorrecties mogelijk niet
verdragen tot de acute verschijnselen weggeëbd zijn
en een actieve behandeling in de vorm van warmte,
massage en rekking gegeven is om de verkorte fascia
te ontspannen en te rekken.
Overrekking m. tensor fasciae latae en tractus
iliotibialis
Hoewel pijn als gevolg van een verkorte m. tensor
fasciae latae vaker voorkomt, zijn er ook gevallen
413
waarbij overrekking voorkomt aan de hoge zijde
van het bekken. Wanneer het been zich in een pos-
turele adductiestand bevindt, staat er voortdurend
spanning op de abductoren van het bovenbeen aan
de hoge zijde. Hierbij kan soms acute pijn optreden.
Die kan behandeld worden door de overrekking op
te heffen door het bekken horizontaal te zetten en
de eventuele verkorting van tegengesteld werkende
spieren die de aanhoudende spanning veroorzaken
weg te nemen. Omdat de voornaamste antagonist de
heterolaterale m. tensor fasciae latae is, kan de
klacht soms verholpen worden door behandeling
van de verkorte spieren en fascia aan de lage zijde
van het bekken, zelfs wanneer de symptomen van de
verkorting zich manifesteren aan de hoge zijde van
het bekken.
Er zijn gevallen bekend waarin de m. tensor
fasciae latae en de fascia lata gerekt werden door
een zijwaartse val of duw waarbij het bekken een
laterale beweging maakte ten opzichte van de ge-
fixeerde extremiteit, waardoor de heup abrupt in
adductie gebracht werd.
In een aantal gevallen heeft men met tapen ter
beperking van de adductie succes geboekt. De vol-
gende beschrijving en de drie afbeeldingen hierna
geven een goed beeld van deze behandelmethode.
Stukken tape van ongeveer 4 cm breed worden afgeknipt op een lengte die correspondeert
met de afstand tussen de spina iliaca anterior superior en het gebied onmiddellijk onder
het kniegewricht aan de zijkant van het been.
Laat de patiënt de schoen aan de aangedane zijde uittrekken of plaats een verhoging van
ongeveer 1,25 cm onder de voet van het niet-aangedane been als beide schoenen uit zijn.
De benen zijn enigszins gespreid om het aangedane been in abductiestand te brengen. Het
is echter niet te verwachten dat de tape deze mate van abductie in stand kan houden
omdat tape altijd enigszins meegeeft.
Het is zeer belangrijk dat men controleert of de patiënt niet overgevoelig is voor tape,
vooral in geval van warm weer. Eventueel kan de huid na het tapen gedept worden met
benzoëtinctuur.
Beknopte casus
De patiënt bleef met haar rechterhiel haken op een
traptrede en voorkwam dat ze van de trap viel door
in één keer drie treden naar beneden te stappen met
het linkerbeen.
In het begin voelde ze pijn in de linkerheup.
Twee dagen later ging ze door haar linkerknie. De
linkerknie bleef daarna pijnlijk.
414 Spieren
De tape wordt aangebracht tussen de spina iliaca anterior superior en het gebied onmiddellijk onder het kniegewricht
aan de zijkant van het been.
De tape wordt op zodanige wijze aangebracht dat de heup en de knie normaal kunnen buigen tijdens het zitten.
Vier dagen na het ongeval werd de patiënt gezien
door een orthopedisch specialist die een röntgen-
opname van de linkerknie liet maken. Vijf dagen
later werd ze gezien door een andere orthopedisch
specialist die röntgenopnamen liet maken van de
heup en de knie.
Twee weken na het ongeval werd ze gezien door
een neurochirurg die een discusoperatie nodig
achtte.
Vier dagen daarna werd de patiënt verwezen naar
de fysiotherapeut. De belangrijkste bevindingen
van het fysiotherapeutisch onderzoek waren als
volgt.
– In ruglig kon de patiënt de knie niet strekken
zonder hevige pijn.
– Bij de test in zit voor de kracht van de m. qua-
driceps kon de knie volledig gestrekt worden
zonder noemenswaardige pijn.
– Opnieuw in ruglig en met gesteund dijbeen om
de heup in anteflexie te houden, kon de patiënt
de knie zonder pijn strekken.
– Pogingen om de knie te strekken in ruglig bij
gelijktijdige retroflexie in de heup gaven hevige
pijn in de knie.
– De test voor de kracht van de m. tensor fasciae
latae was pijnlijk.
– Bij palpatie toonde de m. tensor fasciae latae een
spasme.
Behandeling Het letsel bleek gelokaliseerd in de m.
tensor fasciae latae met uitstralende pijn naar het
laterale aspect van de knie via de fascia lata (d.w.z.
de spier met verhoogde tonus gaf spanning op de
tractus iliotibialis wanneer de heup werd gestrekt).
Na het onderzoek werd vochtige warmte en mas-
sage (effleurage naar distaal) gegeven voor de m.
tensor fasciae latae. De pijn verminderde aanzien-
lijk in lig maar de pijn in stand bleef bestaan.
Het anterolaterale aspect van de linkerdij werd
ingetapet met hypoallergene tape van de crista iliaca
tot juist onder de knie (op zodanige wijze dat het
buigen van heup en knie niet werd beperkt). Na het
tapen namen de verschijnselen aanzienlijk af.
Twee dagen later (en opnieuw zes dagen daarna)
werd het ingetapete gebied gecontroleerd om na te
gaan of er geen irritatie was opgetreden en werd
meer tape aangebracht ter versterking.
Drie dagen later bleek er geen irritatie opgetreden
te zijn en werd de tape geheel vernieuwd.
Zes dagen na het laatste consult kon de patiënt de
tape verwijderen en lopen zonder stok.
Ongeveer vijf weken nadat de patiënt de tape
verwijderd had, stelde haar arts het volgende: ‘Na
onderzoek van het been (van de patiënt) concludeer
ik dat ze gezond is en dat er geen restverschijnselen
zijn. Ze hoeft niet meer gezien te worden en kan
haar normale taken hervatten.’
De procedure die gebruikt werd voor het tapen is
hiervoor beschreven en afgebeeld.
7 Onderste extremiteit
Ischias
Discusprotrusie
Een goed begrip van de rol die anteflexie en retro-
flexie van de wervelkolom spelen bij een discus-
protrusie is belangrijk voor het bepalen van de
juiste behandeling. De volgende citaten hebben
hierop betrekking.
Volgens Nordin en Frankel zorgt de voorover-
kanteling van de wervelkolom voor een uitstulping
van de wervelschijf aan de concave zijde (Nordin &
Frankel, 1989). Wanneer de wervelkolom geante-
flecteerd wordt, stulpt de discus dus naar voren uit
en wordt deze van achteren ingetrokken. Pope en
collega’s rapporteren de bevindingen van Brown en
collega’s en van Roaf (Pope e.a., 1982). Brown en
collega’s vermelden dat de discus naar voren uit-
stulpt tijdens anteflexie, naar achteren tijdens re-
troflexie en in de richting van de concave bocht van
de wervelkolom tijdens zijwaarts buigen (Brown
e.a., 1957). Roaf stelt dat de uitstulping van de an-
nulus zich altijd aan de concave zijde van de bocht
voordoet en dat de vorm en positie van de nucleus
niet veranderen tijdens anteflexie en retroflexie
(Roaf, 1960).
Deze informatie is strijdig met wat veel mensen
geloven of geleerd hebben, maar is wel relevant voor
de analyse van lage rugklachten en ischias.
Sterke rugspieren zijn essentieel voor een goede
houding en een goede functie. Hoewel de lage rug-
spieren zelden zwak zijn, worden toch vaak strek-
oefeningen voor de rug voorgeschreven. Een te
grote nadruk op het strekken van de rug kan echter
een lordose versterken. We citeren opnieuw Nordin
en Frankel, die stellen dat de m. erector spinae zeer
sterk geactiveerd wordt door het hol maken van de
rug in buiklig. De belasting van de wervelkolom in
eindstanden zoals deze veroorzaakt grote spannin-
gen op structuren van de wervelkolom. Hyperex-
tensie van de rug moet daarom vermeden worden
(Nordin & Frankel, 1989).
Voldoende krachtige buikspieren zijn ook be-
langrijk om tegenkracht te bieden aan de rugspie-
ren en om de romp te stabiliseren in een goede
houding en bij activiteiten zoals tillen. Helaas zijn
de buikspieren – vooral de onderste buikspieren –
vaak zwak en wordt er niet genoeg aandacht besteed
aan het doen van goede buikspieroefeningen.
Wanneer de uitstulpende discus druk uitoefent
op de zenuwwortel en de hardnekkige pijn niet be-
streden kan worden met een conservatieve behan-
deling, is een operatie wellicht noodzakelijk. Er zijn
echter veel gevallen van ischias waarbij de klinische
bevindingen wijzen op een discusprotrusie maar
waarbij de fluctuatie van de verschijnselen erop
duidt dat de uitstulping niet constant is. In veel van
dergelijke gevallen zorgt een conservatieve behan-
deling voor een effectieve verlichting van de symp-
tomen zonder dat tot een operatie overgegaan hoeft
te worden. In gevallen waarbij, om wat voor reden
dan ook, de patiënt een operatie weigert of de arts
geen operatie overweegt, is een conservatieve be-
handeling onontkoombaar.
415
Het argument voor een conservatieve behandeling
is de overweging dat de uitstulping van de wervel-
schijf mogelijk veroorzaakt wordt door een krom-
ming van de wervelkolom, torsiebelasting of com-
pressiekrachten. Deze factoren kunnen het gevolg
zijn van spierspasmen, verkorte rugspieren of
spanning door gewicht dat drukt op de lumbale
wervelkolom.
Een doelmatige conservatieve behandeling be-
staat uit twee onderdelen. Het eerste is immobili-
satie van de rug om de acute spierspasmen te nor-
maliseren en de bewegingsuitslag te beperken. De
tweede maatregel is het dragen van een zandloper-
vormige steun voor de onderrug die het gewicht van
de romp overbrengt op het bekken en de spanning
op de lumbale wervelkolom vermindert (dit lijkt
veel op het gebruik van een halskraag om de druk
op de cervicale wervelkolom te verminderen).
Voor de immobilisatiebehandeling en het ver-
minderen van de invloed van het lichaamsgewicht
wordt een goed passend steunkorset gebruikt dat
versterkt is met sterke baleinen aan de achterkant
en de zijkanten. Nadat de acute verschijnselen zijn
weggeëbd, kan een behandeling volgen om de ver-
oorzakende musculaire disbalans of houdingsafwij-
kingen te corrigeren.
Acute ischias als gevolg van een discusprolaps
komt vaak voort uit een plotselinge draaibeweging
en retroflexie van de wervelkolom vanuit voorover-
gebogen stand, zoals bij het draaien van de romp
tijdens het optillen van een zwaar voorwerp. Dat dit
soort belasting een rol speelt bij dit type letsel hoeft
geen verbazing te wekken gezien het feit dat de
rotatie van de lumbale wervelkolom plaatsvindt bij
de tussenwervelschijf (Goss, 1966).
Acute of subacute ischias leidt vaak tot een zoda-
nig foutieve houding van het lichaam dat de klacht
vergezeld gaat van secundaire verschijnselen die
veroorzaakt worden door compressie en gespannen
spieren. Deze secundaire verschijnselen kunnen
soms blijven bestaan nadat de veroorzakende pri-
maire klachten verdwenen zijn.
M. piriformis en ischias
Albert Freiberg heeft het verband beschreven tussen
de m. piriformis en ischias, en heeft een interessante
verklaring gegeven voor een mogelijke oorzaak van
ischialgische verschijnselen (Freiberg & Vinke,
1934). Hoewel ischias in veel gevallen gepaard gaat
met een verkorte m. piriformis, zoals Freiberg
schrijft, zijn wij van mening dat de irritatie van de
n. ischiadicus door de m. piriformis vaak het gevolg
is van een gerekte m. piriformis.
De m. piriformis heeft een brede origo aan het
ventrale aspect van het sacrum en insereert aan de
margo superior van de trochanter major. In stand
heeft deze spier drie functies. Hij dient als exorota-
tor van het bovenbeen, draagt enigszins bij aan de
zijwaartse bekkenkanteling naar beneden en draagt
bij aan de achteroverkanteling van het bekken door
het sacrum naar beneden te trekken in de richting
van het bovenbeen.
Een foutieve houding waarbij één been in postu-
416 Spieren
rele adductie en endorotatie staat ten opzichte van
een voorovergekanteld bekken, gaat gepaard met
aanzienlijke rekking van de m. piriformis en andere
spieren die eenzelfde functie hebben. Door het in-
nemen van deze stand komen de m. piriformis en de
n. ischiadicus dicht bij elkaar te liggen. De tekening
hieronder laat de ligging van de n. ischiadicus ten
opzichte van de m. piriformis zien.
m. gluteus min. m. gluteus med.
n. ischiadicus
m. gluteus max.
m. piriformis
m. quadratus fem.
m. gemellus sup.
m. obturator inf.
m. gemellus inf.
m. semimembranosus
m. adductor min.
m. adductor mag.
m. semitendinosus
m. biceps fem.
De volgende punten moeten aan de orde komen om
de diagnose ischias als gevolg van een gerekte m.
piriformis te kunnen stellen.
– Vermindert of verdwijnt de ischialgie bij onbelast
bewegen?
– Maakt endorotatie en adductie van het gebogen
bovenbeen in ruglig de pijn heviger?
– Wordt de pijn in stand minder hevig wanneer
men een verhoging onder de heterolaterale voet
plaatst?
– Probeert de patiënt de pijn te verminderen door
het been in de exorotatie- en abductiestand te
brengen, zowel in lig als in stand?
De testbeweging om de m. piriformis maximaal te
rekken is als volgt. De uitgangshouding is ruglig
met de knie en de heup van het aangedane been in
908 flexie. De flexie in de knie zorgt ervoor dat de
pijn niet het gevolg kan zijn van irritatie van de
ischiocrurale spieren. Daarna wordt het bovenbeen
passief geëndoroteerd en geadduceerd door de on-
derzoeker.
Een veelvoorkomende klinische observatie is dat
de pijn verergert wanneer men tijdens het onder-
zoek een verhoging onder de voet aan de aangedane
zijde plaatst, terwijl een verhoging onder de voet
aan de niet-aangedane zijde onmiddellijk leidt tot
verlichting van de pijn in het aangedane been.
Schoencorrecties in gevallen waarin de irritatie
waarschijnlijk het gevolg is van een gerekte in
plaats van een verkorte m. piriformis bestaan uit
een verhoging (meestal 3 tot 6 mm) van de hak aan
de niet-aangedane zijde om de spanning op de ab-
ductoren aan de aangedane zijde te corrigeren en
een mediale hakwig aan de aangedane zijde om
de endorotatie van het been te corrigeren. Verder
kunnen zo nodig warmte, massage en rekking van
de lage rugspieren gegeven worden indien deze
verkort zijn, buikspieroefeningen ter versterking
van zwakke buikspieren en instructies voor het
corrigeren van de foutieve bekkenstand tijdens
het staan.
Ischias
Ischias is een neuralgie die optreedt in het verloop
van de n. ischiadicus. Het pijnlijke gebied loopt van
de achterzijde van het boven- en onderbeen tot aan
de voetzool en langs de zijkant van het onderbeen
tot aan de voetrug.
Ischias kan optreden bij infecties of ontstekings-
processen of het gevolg zijn van een mechanische
factor zoals compressie of spanning.
De verschijnselen kunnen ontstaan door een lae-
sie van één of meer van de radices die distaal sa-
mengaan in een plexus en zo de n. ischiadicus vor-
men. Een discusprotrusie is een voorbeeld van een
mechanische irritatie op het niveau waar de radices
uittreden uit het wervelkanaal. Het pijnlijke gebied
ligt tussen de radiculaire oorsprong en de perifere
zenuwuiteinden, en dat is vrij groot. Een laesie ter
hoogte van L5 bijvoorbeeld leidt niet alleen tot ver-
schijnselen in het verloop van de n. ischiadicus,
maar ook tot pijn in de gebieden aan de achterkant
en zijkant van het bovenbeen die geı̈nnerveerd
worden door de nn. gluteus inferior en superior.
De verschijnselen van ischias kunnen voortko-
men uit irritatie die optreedt in de plexus sacralis of
in het verloop van de n. ischiadicus en de perifere
takken daarvan. Ischias kan ook optreden als re-
flexpijn door irritatie van perifere zenuwuiteinden.
Een laesie in het verloop van de zenuw of zijn peri-
fere takken kan vaak onderscheiden worden van een
radiculaire laesie doordat de pijn optreedt in een
gebied dat geı̈nnerveerd wordt vanuit een niveau
distaal van de laesie.
Behalve de radix zijn er nog twee locaties waar
laesies leiden tot ischias: het sacro-iliacale gebied
waar de spinale zenuwen door de foramina sacralia
verlopen en het gebied ter hoogte van de m. piri-
formis waar de n. ischiadicus de incisura ischiadica
major passeert en door of onder de m. piriformis
verloopt.
Deze bespreking van ischias heeft betrekking op
mechanische problematiek, veroorzaakt door een
discusprotrusie en op ischias die optreedt bij het
piriformissyndroom. We gaan hier niet in op ischias
als gevolg van overbelasting van het sacro-iliacale
gebied. Het enige wat we hierover willen opmerken
is dat de houdingsafwijkingen die tot deze overbe-
7 Onderste extremiteit
lasting leiden, spanning op de plexus sacralis kun-
nen veroorzaken omdat die in de nabijheid ligt van
de structuren die bij deze klacht betrokken zijn.
Neuromusculaire aandoeningen
Zoals blijkt uit de registratiekaarten op pagina 418
tot en met 424 dragen het nauwkeurig testen van
spieren en het precies vastleggen van de testresul-
taten bij aan het stellen van de diagnose. Op de
kaarten op pagina 418-421 zijn de bevindingen ge-
noteerd in de linkerkolom en zijn in de rechterko-
lom de betrokken zenuwen omcirkeld. De zeven
registratiekaarten geven de bevindingen van spier-
tests bij zes patiënten weer.
Pagina 418: uitval van de n. peroneus communis.
Pagina 419: mogelijke L5-laesie door discuspro-
trusie.
417
Pagina 420 en 421: unilaterale uitval van de dorsale
en ventrale divisiones van L4, L5 en S1, S2, S3. (De
heterolaterale zijde is normaal.)
Pagina 422: syndroom van Guillain-Barré. De
diagnose werd bevestigd op basis van de symmetrie
tussen de spierkracht in de rechter- en linkerextre-
miteiten die geconstateerd werd tijdens één onder-
zoek.
Pagina 423: syndroom van Guillain-Barré, waarbij
de symmetrie tussen de linker- en rechterzijde dui-
delijk werd tijdens zes onderzoeken in een periode
van zeven maanden.
Pagina 424: poliomyelitis, waarbij in dit geval
het linkerbeen behoorlijk aangedaan is terwijl het
rechterbeen in wezen normaal is. Bij poliomyelitis
vindt men geen patronen van spierzwakte.
418 Spieren

Patiënt 1: uitval van de nn-peronei

Naam Datum:

Perifere zenuwen

→ Verklaring De patiënt was door een glazen deur gevallen en had

D.

A.

A.

A.
V.

V.

T(12), L1, 2, 3, 4 V.
V.

V.
V.
V.

V.

P.
P.

P.
P.

P.
Links V. = ventrale primaire ramus daarbij een snijwond aan het linkerbeen opgelopen.
SPINAAL Zes weken na het ongeval werden spier- en sensibiliteits-

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3
D.= dorsale primaire ramus

T(12), L1

n. peroneus comm. L4, 5, S1, 2

L(1), 2, 3, 4
L(1), 2, 3, 4

L4, 5, S1, 2
A.= anterior divisie tests gedaan. De spiertests wezen het volgende uit.

T12, L1
SEGMENT

L4, 5, S1
L5, S1, 2
P. = posterior divisie
– Uitval van de zenuwtakken naar de m. flexor digitorum
Spierkracht

Spier longus en de m. flexor hallucis longus, zonder uitval

van de n. tibialis en zijn eindtakken.
T1-12, L1-5, S1-3 – Uitval van de n. peroneus superficialis en van de

n. iliohypogastr.
n. peroneus profundus, waarschijnlijk onder het

T9, 10, 11, 12

n. glut. sup.
plex. lumb.
n. femoral.

n. glut. inf.
n. obturat.

n. ischiad.
n. ischiad.
plex. sacr.
n. ilioling.
niveau van de proximale tak naar de m. tibialis anterior.
T1, 2, 3, 4

n. tibialis
SPINAAL SEGMENT
T5, 6
T7, 8
De zwakte van de m. tibialis posterior kan veroorzaakt

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
zijn door een trauma van de spier in plaats van een
m. erector spinae • 1 2 3 4 5 1 2 3 zenuwaandoening, aangezien deze spier binnen
m. serratus post. sup. • drieëneenhalve maand na het ongeval volledig herstelde.
m. trans. thoracis • • • Tegen die tijd liep ook het herstel van de m. flexor
mm. intercostales int. • • • • digitorum longus en de m. flexor hallucis longus
Thoracale zenuwen

mm. intercostales ext. • • • • voorspoedig. Na zes maanden werd volledige genezing

mm. subcostales • • • • bereikt. De progressie was langzaam en alle spieren die
door de nn. peronei profundus en superficialis worden
m. levator costarum • • • •
geïnnerveerd, bleven zwak.
m. obliquus abd. ext. (•) • •
m. rectus abdominis • • •
m. obliquus abd. int. • • • (•) 1
m. transversus abd. • • • (•) 1
m. serratus post. inf. •
m. quadr. lumborum • 1 2 3
lumbalis
Plexus

m. psoas minor • 1 2
m. psoas major • 1 2 3 4
m. iliacus • (1) 2 3 4
N. femoralis

m. pectineus • (•) 2 3 4
m. sartorius • 2 3 (4)
m. quadriceps • 2 3 4
m. adductor brevis • 2 3 4
N. obturatorius

m. adductor longus • 2 3 4
Ant.

m. gracilis • 2 3 4
•
Post.

m. obturator. ext. 3 4
m. adductor magnus • • 2 3 4 5 1
m. gluteus medius • 4 5 1
N. gluteus
Sup.

m. gluteus minimus • 4 5 1
m. tensor fas. lat. • 4 5 1
•
Inf.

m. gluteus maximus 5 1 2
m. piriformis • (5) 1 2
m. gemellus superior • 5 1 2
sacralis
Plexus

m. obturator. internus • 5 1 2
m. gemellus inferior • 4 5 1 (2)
m. quadratus femoris • 4 5 1 (2)
•
P.

m. biceps (caput breve) 5 1 2

N. ischiad.

post. n. ilio
• n. lumbo-
m. semitendinosus 4 5 1 2 divs. hypogastricus
inguinalis
m. semimembranosus • 4 5 1 2 v.d.
Tib.

n. ilio- plex. T12

m. biceps (caput longum) • 5 1 2 3
2+ inguinalis
lum

m. tibialis anterior • 4 5 1
sac

O
N. peroneus comm.

m. ext. hall. long. • 4 5 1

r.

O
Prof.

m. ext. digit. long. • 4 5 1

O m. peroneus tertius • 4 5 1 Post
O m. ext. digit. brevis • 4 5 1 fem
n. cut.
2 m. peroneus longus • 4 5 1 n. cut. cut
femor.
Sup.

2 m. peroneus brevis • 4 5 1
femor
lat.
n. cut.
femor.
lat.
– m. plantaris • 4 5 1 (2) ant.
5 m. gastrocnemius • 1 2
– m. popliteus • 4 5 1 n. peron.
N. tibialis

n. peron.
5 m. soleus • 5 1 2
comm.
comm.
4– m. tibialis posterior • (4) (5) 1
O m. flex. digit. long. • 5 1 (2)
O m. flex. hall. long. • 5 1 2
n. saph.
n. peron.
superf.
5 m. flex. digit. brevis • 4 5 1
n. peron.
N. pl. med.

superf.
–
N. tibialis

m. abductor hallucis • 4 5 1 n. peron.

5 m. flex. hallucis brevis • 4 5 1
n. suralis
prof. n. suralis
4 m. lumbricalis I • 4 5 1
– m. abd. digiti minimi • 1 2
n. plantaris
– m. quad. plantae • 1 2 lat.
n. plant.
med.
n. tibialis

–
N. plant. lat.

m. flex. digiti minimi • 1 2

– m. opp. digiti minimi • 1 2
– m. adductor hallucis • 1 2
Dermatomen overgenomen uit Keegan en
Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
– mm. interossei plant. • 1 2 Sensorisch innervatiegebied van de
– mm. interossei dors. • 1 2
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
4 mm. lumbricales II, III, IV • (4) (5) 1 2

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
7 Onderste extremiteit 419

Patiënt 2: mogelijke L5-laesie

Naam Patiënt Datum:

Perifere zenuwen Sensorisch

→ Verklaring

D.

A.

A.

A.
V.

V.

T(12), L1, 2, 3, 4 V.
V.

V.
V.
V.

V.

P.

P.
P.

P.

P.
Rechts V. = ventrale primaire ramus
T2
De bevindingen van de
SPINAAL spiertests wezen op een

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3

L4, 5, S1, 2, 3
D.= dorsale primaire ramus

T(12), L1
4 T2

L(1), 2, 3, 4
L(1), 2, 3, 4

L4, 5, S1, 2

L4, 5, S1, 2
A.= anterior divisie mogelijke laesie ter

T12, L1
SEGMENT

L4, 5, S1
L5, S1, 2
P. = posterior divisie 6 4 hoogte van L5.
Spierkracht

6 Verschillende spieren
Spier
8 8
10 met innervatie vanuit L4
10
hadden een normale
T1-12, L1-5, S1-3
T12

n. iliohypogastr.
T12
L1 kracht, waaruit men mag

T9, 10, 11, 12

n. peroneus
L1

n. glut. sup.
plex. lumb.
n. femoral.
2

n. glut. inf.
n. obturat.
concluderen dat L4 niet

n. ischiad.
n. ischiad.
plex. sacr.
n. ilioling.
T1, 2, 3, 4

n. tibialis
SPINAAL SEGMENT 2 S 3
was aangedaan. De
2 4
T5, 6
T7, 8 patiënt kon zonder

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
moeite op één voet en
• 3
m. erector spinae 1 2 3 4 5 1 2 3 op de tenen gaan staan,
m. serratus post. sup. • waaruit blijkt dat de
m. trans. thoracis • • • 4 L5 m. gastrocnemius
mm. intercostales int. • • • • spierkracht 5 had. Omdat
Thoracale zenuwen

mm. intercostales ext. • • • • deze spier vanuit S1 en

S2 wordt geïnnerveerd,
mm. subcostales • • • •
lag de mogelijke discus-
m. levator costarum • • • • laesie niet onder het
m. obliquus ext. abd. (•) • • S2
niveau van L5.
m. rectus abdominis • • • L5
S1 Aansluitend onderzoek
m. obliquus int. abd. • • • (•) 1 door een neuroloog
m. transversus abd. • • • (•) 1 bevestigde de veronder-
m. serratus post. inf. • stelling van een discus-
– m. quadr. lumborum • 1 2 3
laesie. De patiënt
lumbalis
Plexus

S1 herstelde volledig.
– m. psoas minor • 1 2 L5
5 m. psoas major • 1 2 3 4
5 L4 S1
m. iliacus • (1) 2 3 4
N. femoralis

– m. pectineus • (•) 2 3 4
5 m. sartorius • 2 3 (4) L1
5 m. quadriceps • 2 3 4
2
3
4
m. adductor brevis • 2 3 4 5
N. obturatorius

S1
m. adductor longus • 2 3 4
Ant.

5 m. gracilis • 2 3 4
L1
•
Post.

m. obturator. ext. 3 4 S2 2
m. adductor magnus • • 2 3 4 5 1 3
L1
3- m. gluteus medius • 4 5 1 5
3-
N. gluteus
Sup.

m. gluteus minimus • 4 5 1
S1
3 m. tensor fas. lat. • 4 5 1 2 L4
3+
Inf.

m. gluteus maximus • 5 1 2
piriformis • (5) 1 2
m. gemellus superior • 5 1 2
secralis
Plexus

4- m. obturator internus • 5 1 2 L5
L5
L5
4
m. gemellus inferior • 4 5 1 (2) S2
m. quadratus femoris • 4 5 1 (2)
4- •
P.

m. biceps (caput breve) 5 1 2

N. ischiad.

post. n. ilio
m. semitendinosus • 4 5 1 2 n. lumbo-
divs.
4- m. semimembranosus • 4 5 1 2 inguinalis
v.d.
hypogastricus
Tib.

m. biceps (caput longum) • 5 1 2 3 n. ilio- plex. T12

3- m. tibialis anterior • 4 5 1 inguinalis
lum

4
sac

m. ext. hall. long. • 4 5 1

.
(N. popl. ext.)

4
r.
N. peroneus

Prof.

m. ext. digit. long. • 4 5 1

4 m. peroneus tertius • 4 5 1
4
n. cut
m. ext. digit. brevis • 4 5 1
femor.
4- m. peroneus longus • 4 5 1 post.
post n. cut.
Sup.

n. cut.
4- m. peroneus brevis • 4 5 1 femor n. cut.
femor.
lat.
– m. plantaris • 4 5 1 (2) lat. femor.
5 m. gastrocnemius • 1 2
ant.

– m. popliteus • 4 5 1
N. tibialis

n. peron.
5 m. soleus • 5 1 2 comm.
n. peron.
comm.
4- m. tibialis posterior • (4) (5) 1
3+ m. flex. digit. long. • 5 1 (2)
4- m. flex. hall. long. • 5 1 2 n. peron.
N. tibialis (N. popl. int.)

4- m. flex. digit. brevis • 4 5 1 n. peron

n. saph. superf.
N. pl. med.

– m. abductor hallucis • 4 5 1 superf.

4- m. flex. hallucis brevis • 4 5 1
n. peron.
prof. n. suralis
4 m. lumbricalis I • 4 5 1 n. suralis

– m. abd. digiti minimi • 1 2

– m. quad. plantae • 1 2 n. plantaris n. plant. n. tibialis
– lat. med.
N. plant. lat

m. flex. digiti minimi • 1 2

– m. opp. digiti minimi • 1 2
– m. adductor hallucis • 1 2
Dermatomen overgenomen uit Keegan en
Garrett, Anat Rec 1948, pp. 102, 409, 437.
– mm. interossei plant. • 1 2 Sensorisch innervatiegebied van de
– mm. interossei dors. • 1 2
perifere zenuwen overgenomen uit Gray’s
Anatomy of the Human Body, 28e druk.
3+ mm. lumbricales II, III, IV • (4) (5) 1 2

© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
420 Spieren

Registratiekaart bij zenuwstelsel: romp en onderste extremiteit.

Naam Datum

perifere zenuwen sensorisch

T1-12, L1-5, S1-5 r. dorsalis

r. ventralis spinaal segment
linkerbeen

n. iliohypogastr. (L1)
spierkracht

n. femoral. dorsaal

n. tibialis ventraal
n. peroneus dors.
n. glut. sup. dors.
n. glut. inf. dors.
n. obturat. vent.

n. ischiad. d.&v.
n. ilioling. (L1)
plex. lumb. v.
spier

plex. sacr.

T9, 10, 11
T2, 3, 4
T9-11
T7-11

T5, 6
T5, 6

T7, 8
T2-6

T12

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
100 m. erector spinae x x x x x x x x x x x x x x
mm. intercostales int. x x x
mm. intercostales ext. x x x
mm. subcostales x x x
m. levator costarum x x x
thoracale zenuwen

m. serratus post. sup x x x

m. trans. thoracis x x x
m. obliquus ext. abd. x x
m. rectus abdominis x x x
diafragma x x x
m. obliquus int. x x (x) x x x
m. transversus abd. x x (x) x x x
m. serratus post. inf. x x
m. psoas minor x x
lumbalis

m. psoas major x (x) X X (x)

plexis

100 x
m. iliacus (x) X X
m. quadr. lumborum x x x x
m. gracilis x X X x
n. obturatorius

m. adductor brevis x X X x
m. adductor longus x X X x post.: links post.: rechts
100
m. adductor magnus x X X x of of
ant.: rechts ant.: links
m. obturator externus x x x
m. pectineus x x x x x
100 x X x x
femo-

m. sartorius
ralis
n.

100 m. quadriceps fem. x x X X

70 m. gluteus medius x X X X (x)
glut.
sup.

70 x X X X (x)
n.

m. gluteus minimus
70 m. tensor fas. lat. x X X X (x)
glut.

x X X x
inf.

70
n.

m. gluteus maximus
m. piriformis x x x
m. quadratus femoris x (x) x x
sacralis
plexus

60 m. gemellus superior x (x) x x x

m. gemellus inferior x (x) x x
m. obturatorius internus x (x) x x x
70 x x X X (x)(x)
p. n. tibialis

m. semimembranosus
n. ischiad.

70 m. semitendinosus x (x) X X x (x)

60 m. biceps fem. (caput long.)
60 m. biceps fem. (caput breve)
? m. gastrocnemius
– m. plantaris
– m. popliteus
n. tibialis
x (x) X X x x
x (x) X X x x
De pees is gerekt x x X
x x x x
x x x x

? m. soleus De pees is gerekt x x x

0 m. tibialis posterior x X x x
0 m. flex. digit. long. x x x x
0 m. flex. hallucis long. x (x) x x (x)
x x x x x (x)
n. plant. med.

0 m. flex. digit. brevis

0 m. flex. hallucis brevis x x x x x (x)
De laesie betreft de lumbosacrale zenuwen van

x
divisies zijn meer aangedaan dan de dorsale

0 x x x x (x)
L4+5, S1,2,3 aan de linkerzijde. De ventrale

m. abductor hallucis
– mm. lumbricales I, II – x x x x (x)
n. tibialis

– mm. lumbricales III, IV – x x x x (x)

– mm. interossei dors. – x x x x (x)
n. plant. lat.

– mm. interossei plant. – x x x x (x)

– m. quadr. plantae – x x x x (x)
– m. flex. digiti quinti – x x x x (x) lat.: links lat.: rechts
– m. abd. digiti quinti – x x x x (x) of of
med.: rechts med.: links
x x X X (x)
superf.

(60) m. peroneus longus

(60) m. peroneus brevis x x X X (x)
x x x x (x)
n. peroneus

(60) m. peroneus tertius

Opmerking:

10 m. tibialis anterior x X x x (x)

prof.

x x X x (x)
divisies.

10 m. ext. digit. long.

0 m. ext. hall. long. x x X x (x)
0 m. ext. digit. brevis x x x X (x)
© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
7 Onderste extremiteit 421

Registratiekaart bij zenuwstelsel: romp en onderste extremiteit.

Naam Datum

perifere zenuwen sensorisch

T1-12, L1-5, S1-5 r. dorsalis

r. ventralis spinaal segment
rechterbeen

n. iliohypogastr. (L1)
spierkracht

n. femoral. dorsaal

n. tibialis ventraal
n. peroneus dors.
n. glut. sup. dors.
n. glut. inf. dors.
n. obturat. vent.

n. ischiad. d.&v.
n. ilioling. (L1)
plex. lumb. v.
spier

plex. sacr.

T9, 10, 11
T2, 3, 4
T9-11
T7-11

T5, 6
T5, 6

T7, 8
T2-6

T12

S1
S2
S3
L1
L2
L3
L4
L5
100 m. erector spinae x x x x x x x x x x x x x x
mm. intercostales int. x x x
mm. intercostales ext. x x x
mm. subcostales x x x
m. levator costarum x x x
thoracale zenuwen

m. serratus post. sup x x x

m. trans. thoracis x x x
m. obliquus ext. abd. x x
m. rectus abdominis x x x
diafragma x x x
m. obliquus int. x x (x) x x x
m. transversus abd. x x (x) x x x
m. serratus post. inf. x x
m. psoas minor x x
lumbalis

100 m. psoas major x (x) X X (x)

plexis

m. iliacus x (x) X X
– m. quadr. lumborum x x x x
m. gracilis x X X x
n. obturatorius

m. adductor brevis x X X x
m. adductor longus x X X x post.: links post.: rechts
100
m. adductor magnus x X X x of of
ant.: rechts ant.: links
m. obturator externus x x x
m. pectineus x x x x x
100 x X x x
femo-

m. sartorius
ralis
n.

100 m. quadriceps fem. x x X X

60 m. gluteus medius x X X X (x)
glut.
sup.

60 x X X X (x)
n.

m. gluteus minimus
80 m. tensor fas. lat. x X X X (x)
glut.

x X X x
inf.

100
n.

m. gluteus maximus
m. piriformis x x x
m. quadratus femoris x (x) x x
sacralis
plexus

70 m. gemellus superior x (x) x x x

m. gemellus inferior x (x) x x
m. obturatorius internus x (x) x x x
100 x x X X (x)(x)
p. n. tibialis

m. semimembranosus
n. ischiad.

100 m. semitendinosus x (x) X X x (x)

100 m. biceps fem. (caput long.) x (x) X X x x
100 m. biceps fem. (caput breve) x (x) X X x x
100 m. gastrocnemius x x X
– m. plantaris x x x x
– m. popliteus x x x x
n. tibialis

100 m. soleus x x x
100 m. tibialis posterior x X x x
100 m. flex. digit. long. x x x x
100 m. flex. hallucis long. x (x) x x (x)
x x x x x (x)
n. plant. med.

100 m. flex. digit. brevis

x
exorotatoren van het rechterbeen is ongetwijfeld

100 x x x x (x)
Het spierkrachtverlies van de abductoren en de

m. flex. hallucis brevis

gevolg van de aandoening van het linkerbeen.
spierzwakte bij het belasten van dit been; een

– m. abductor hallucis x x x x x (x)

100 mm. lumbricales I, II – x x x x (x)
n. tibialis

100 mm. lumbricales III, IV – x x x x (x)

– mm. interossei dors. – x x x x (x)
n. plant. lat.

– mm. interossei plant. – x x x x (x)

– m. quadr. plantae – x x x x (x)
– m. flex. digiti quinti – x x x x (x) lat.: links lat.: rechts
– m. abd. digiti quinti – x x x x (x) of of
med.: rechts med.: links
x x X X (x)
superf.

100 m. peroneus longus

100 m. peroneus brevis x x X X (x)
x x x x (x)
n. peroneus

100 m. peroneus tertius

Opmerking:

100 m. tibialis anterior x X x x (x)

prof.

100 m. ext. digit. long. x x X x (x)

100 m. ext. hall. long. x x X x (x)
100 m. ext. digit. brevis x x x X (x)
© Florence P. Kendall, 2005. Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor commerciële doeleinden.
422 Spieren

Patiënt 4: syndroom van Guillain-Barré

Naam van de patiënt: Nr.:

Links Rechts
Onderzoeker: H.O. Kendall
* Datum: 6 juli *
70 flexoren van de nek 70
100 extensoren van de nek 100
100 extensoren van de rug 100
– m. quadratus lumborum –
m. rectus abdominis
m. obliquus externus abd.
m. obliquus internus abd.
schuine buikspieren
55 m. gluteus maximus 55
60 m. gluteus medius 60
70 abductoren van de heup 60
70 adductoren van de heup 70
65 endorotatoren van de heup 70
60 exorotatoren van de heup 60
70 flexoren van de heup 80
60 m. sartorius 80
60 mediale ischiocrurale spieren 60
70 laterale ischiocrurale spieren 60
60 m. tensor fasciae latae 80
70 m. quadriceps 70
100 m. soleus 100
weak m. gastrocnemius weak
20 m. peroneus longus 55
20 m. peroneus brevis 55
10 m. peroneus tertius 30
30 m. tibialis posterior 20
20 m. tibialis anterior 10
0 m. extensor hallucis longus 0
55 m. flexor hallucis longus 60
70 m. flexor hallucis brevis 70
0 1 m. extensor digitorum longus 1 0
0 2 m. extensor digitorum longus 2 0
0 3 m. extensor digitorum longus 3 0
0 4 m. extensor digitorum longus 4 0
0 1 m. extensor digitorum brevis 1 0
0 2 m. extensor digitorum brevis 2 0
0 3 m. extensor digitorum brevis 3 0
0 4 m. extensor digitorum brevis 4 0
60 1 m. flexor digitorum longus 1 70
55 2 m. flexor digitorum longus 2 60
50 3 m. flexor digitorum longus 3 60
20 4 m. flexor digitorum longus 4 60
0 1 m. flexor digitorum brevis 1 55
0 2 m. flexor digitorum brevis 2 (60)
0 3 m. flexor digitorum brevis 3 60
0 4 m. flexor digitorum brevis 4 60
0 1 m. lumbricalis 1 0
0 2 m. lumbricalis 2 0
0 3 m. lumbricalis 3 0
0 4 m. lumbricalis 4 0
beenlengte
bovenbeenomvang
kuitomvang
contracties en deformiteiten
nek
rug
heup
knie
enkel
voet
© Florence P. Kendall, 2005.

* De spierkracht wordt in deze kaart weergegeven in de oude gradatie van 0-100. Zie ook tabel op blz. 17.
7 Onderste extremiteit 423

Patiënt 5: syndroom van Guillain-Barré

Naam van de patiënt: Nr.:

Links Rechts
1-12-47 11-8-47 15-7-47 22-5-47 3-5-47 30-4-47 Onderzoeker: H.O. Kendall 30-4-47 3-5-47 22-5-47 15-7-47 11-8-47 1-12-47
HOK HOK HOK HOK HOK HOK Datum: 6 juli HOK HOK HOK HOK HOK HOK
100 80 85 60 40 30 flexoren van de nek 30 40 60 85 80 100
100 100 100 100 80 80 extensoren van de nek 80 80 100 100 100 100
100 90 100 100 70 70 extensoren van de rug 70 70 100 100 90 100
– – – – – – m. quadratus lumborum – – – – – –
m. rectus abdominis
m. obliquus externus abd.
m. obliquus internus abd.
schuine buikspieren
100 100 100 70 50 50 m. gluteus maximus 60 60 70 100 100 100
90 60 80 60 45 50 m. gluteus medius 50 50 60 75 60 90
100 100 100 100 65 60 abductoren van de heup 60 65 100 100 100 100
100 100 100 90 65 60 adductoren van de heup 60 65 100 100 100 100
100 80 100 70 60 60 endorotatoren van de heup 60 60 80 70 90 100
100 90 90 70 60 60 exorotatoren van de heup 60 60 90 85 70 100
100 90 100 60 (50) (50) (1) flexoren van de heup (1) (50) (50) 60 100 100 100
100 90 100 100 80 70 m. sartorius 70 80 100 100 100 100
100 100 80 60 45 50 mediale ischiocrurale spieren 50 50 60 75 60 100
90 60 80 65 55 50 laterale ischiocrurale spieren 50 55 65 80 90 100
100 90 100 60 60 60 m. tensor fasciae latae 60 60 60 100 80 100
100 100 100 70 60 70 m. quadriceps 70 60 70 100 100 100
100 90 100 100 100 60 m. soleus 80 90 85 100 100 100
100 100 L)100 L) 100 L) 90 L) 80 m. gastrocnemius L) 80 L) 90 L) 100 L) 100 100 100
100 100 100 100 80 70 m. peroneus longus 90 100 100 100 100 100
100 100 100 100 80 70 m. peroneus brevis 90 100 100 100 100 100
100 100 100 100 80 70 m. peroneus tertius 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 80 m. tibialis posterior 90 100 90 100 100 100
100 100 100 100 100 80 m. tibialis anterior 100 100 100 100 100 100
100 90 100 70 60 80 m. extensor hallucis longus 70 60 70 100 90 100
100 100 100 80 70 70 m. flexor hallucis longus 90 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 m. flexor hallucis brevis 100 100 100 90 100 100
100 100 100 100 70 90 1 m. extensor digitorum longus 1 90 80 100 100 100 100
2 m. extensor digitorum longus 2
3 m. extensor digitorum longus 3
4 m. extensor digitorum longus 4
100 100 100 100 70 90 1 m. extensor digitorum brevis 1 90 80 90 100 100 100
2 m. extensor digitorum brevis 2
3 m. extensor digitorum brevis 3
4 m. extensor digitorum brevis 4
100 100 100 100 80 80 1 m. flexor digitorum longus 1 100 100 100 100 100 100
2 m. flexor digitorum longus 2
3 m. flexor digitorum longus 3
4 m. flexor digitorum longus 4
100 100 90 80 70 60 1 m. flexor digitorum brevis 1 80 80 80 90 100 100
2 m. flexor digitorum brevis 2
3 m. flexor digitorum brevis 3
4 m. flexor digitorum brevis 4
100 100 100 100 80 90 1 m. lumbricalis 1 100 100 100 100 100 100
2 m. lumbricalis 2
3 m. lumbricalis 3
4 m. lumbricalis 4
beenlengte
bovenbeenomvang
kuitomvang
(1) 30-4-47 gemaskeerde verkorting contracties en deformiteiten
3-5-47 van de ischiocrurale spieren. nek
L) in lig rug
heup
knie
enkel
voet
© Florence P. Kendall, 2005.

* De spierkracht wordt in deze kaart weergegeven in de oude gradatie van 0-100. Zie ook tabel op blz. 17.
424 Spieren

Patiënt 6: poliomyelitis

Naam van de patiënt: Nr.:

Links Rechts
18-4-45 8-3-45 22-1-45 18-12-49 18-10-44 21-9-44 Onderzoeker: H.O. Kendall 21-9-44 18-10-44 18-12-44 22-1-45 8-3-45 18-4-45
HOK HOK HOK HOK HOK HOK Datum: 6 juli HOK HOK HOK HOK HOK HOK
– 50 40 40 30 10 flexoren van de nek 10 30 40 40 40 –
– 60 – 60 – 20 extensoren van de nek 20 – 60 60 60 70
70 – – 40 – 20 extensoren van de rug 20 – 40 – – 70
– – – – – – m. quadratus lumborum – – – – – –
m. rectus abdominis
m. obliquus externus abd.
m. obliquus internus abd.
schuine buikspieren
100 100 60 40 30 10 m. gluteus maximus 50 100 100 100 100 100
60 80 40 30 20 10 m. gluteus medius 30 40 60 70 70 60
60 60 30 30 20 10 abductoren van de heup 100 100 100 100 100 100
60 40 30 30 5 0 adductoren van de heup 100 100 100 100 100 100
70 70 60 60 60 20 endorotatoren van de heup – 80 80 90 90 –
90 90 70 70 60 60 exorotatoren van de heup – 80 80 100 100 –
90 90 60 60 40 10 flexoren van de heup 30 40 70 90 90 –
80 80 80 60 40 10 m. sartorius 60 90 100 100 100 100
60 80 60 30 20 10 mediale ischiocrurale spieren 30 60 60 60 70 60
100 90 80 80 60 60 laterale ischiocrurale spieren 60 60 90 90 100 100
80 100 80 80 40 20 m. tensor fasciae latae 50 60 70 80 100 100
100 100 70 60 60 10 m. quadriceps 80 70 70 80 100 100
10 5 5 5 0 5 m. soleus 90 100 90 100 100 100
0 0 0 5 0 5 m. gastrocnemius 100 100 100 100 100 100
5 5 5 5 5 0 m. peroneus longus 100 100 100 100 100 –
5 5 5 5 5 0 m. peroneus brevis 100 100 100 100 100 –
0 0 0 0 0 0 m. peroneus tertius 100 100 100 100 100 –
100 5 5 5 0 0 m. tibialis posterior 100 100 90 100 90 100
20 20 20 20 5 0 m. tibialis anterior 60 100 100 100 100 –
0 0 0 0 0 0 m. extensor hallucis longus 100 100 90 100 100 –
20 20 0 0 0 0 m. flexor hallucis longus 60 80 100 100 100 –
60 70 20 5 5 5 m. flexor hallucis brevis 100 100 100 100 100 –
0 0 5 0 0 5 1 m. extensor digitorum longus 1 80 100 100 100 100 –
0 0 5 0 0 5 2 m. extensor digitorum longus 2 80 100 100 100 100 –
0 0 5 0 0 5 3 m. extensor digitorum longus 3 80 100 100 100 100 –
0 0 5 0 0 5 4 m. extensor digitorum longus 4 80 100 100 100 100 –
0 0 0 0 0 0 1 m. extensor digitorum brevis 1 100 100 100 100 100 –
0 0 0 0 0 0 2 m. extensor digitorum brevis 2 100 100 100 100 100 –
0 0 0 0 0 0 3 m. extensor digitorum brevis 3 100 100 100 100 100 –
0 0 0 0 0 0 4 m. extensor digitorum brevis 4 100 100 100 100 100 –
40 0 0 0 0 0 1 m. flexor digitorum longus 1 70 60 90 100 90 –
40 0 0 0 0 0 2 m. flexor digitorum longus 2 70 60 90 100 100 –
60 60 0 0 0 0 3 m. flexor digitorum longus 3 70 60 90 100 100 –
60 60 0 0 0 0 4 m. flexor digitorum longus 4 70 60 90 100 100 –
70 60 60 60 60 50 1 m. flexor digitorum brevis 1 40 70 60 60 80 –
60 70 60 60 60 50 2 m. flexor digitorum brevis 2 40 70 60 70 80 –
70 70 60 60 60 40 3 m. flexor digitorum brevis 3 40 70 60 70 80 –
70 70 60 60 60 40 4 m. flexor digitorum brevis 4 60 70 60 70 80 –
70 70 60 40 40 10 1 m. lumbricalis 1 70 80 90 90 100 –
70 70 60 40 40 10 2 m. lumbricalis 2 70 80 90 90 100 –
60 60 60 40 40 10 3 m. lumbricalis 3 70 60 90 70 100 –
60 60 60 40 40 10 4 m. lumbricalis 4 70 60 90 70 100 –
beenlengte
bovenbeenomvang
kuitomvang
(1) 30-4-47 gemaskeerde verkorting contracties en deformiteiten
3-5-47 van de ischiocrurale spieren. nek
L) in lig rug
heup
knie
enkel
voet
© Florence P. Kendall, 2005.
7 Onderste extremiteit 425

Oefeningen onderste extremiteit Passieve rekking van de ischiocrurale spieren in een

deuropening
Oefeningen in ruglig moeten worden uitgevoerd op
een stevige ondergrond, bijvoorbeeld een plank op
het bed, een behandeltafel of de vloer. Op de harde
ondergrond kan een dun matrasje of een opgevou-
wen deken gelegd worden.
Rekoefeningen moeten worden voorafgegaan
door milde warmte en lichte massage om strakke
spieren te ontspannen. Vermijd warmte bij zwakke,
overrekte spieren. De rekking moet geleidelijk
plaatsvinden en u moet bewust proberen de spieren Ga op de vloer liggen in een deuropening. Houd één
te ontspannen. De rekking moet worden volgehou- gestrekt been op de vloer in de deuropening en houd
den totdat u een stevige, maar goed te verdragen het andere been, dat eveneens gestrekt is, recht om-
‘trek’ voelt. De ademhaling moet geen moeite kos- hoog en laat de hiel rusten tegen de deurpost. Schuif
ten terwijl de spier gerekt wordt. Het lichaamsdeel dichter naar de deurpost toe naarmate de spieren zich
moet langzaam worden teruggebracht naar de uit- ontspannen, waardoor het been hoger komt en de
gangshouding. ischiocrurale spieren extra worden gerekt.
Spierversterkende oefeningen moeten ook lang-
zaam uitgevoerd worden. U moet proberen een Passief rekken van de ischiocrurale spieren en de
sterke ‘trek’ op te wekken met de te oefenen spieren. kuitspieren in zit (m.b.v. een handdoek)
De uiteindelijke stand moet enkele seconden vast-
gehouden worden voordat u de spieren ontspant.
De oefening moet zo vaak worden herhaald als
aangegeven door de fysiotherapeut.

Actief rekken van de ischiocrurale spieren

Ga op de bank liggen met de benen gestrekt. Houd

het linkerbeen op de bank en hef langzaam het ge-
strekte rechterbeen om de ischiocrurale spieren
rechts te rekken. (Hef het linkerbeen om de ischio-
crurale spieren links te rekken.)
Ga op een stoel zitten en leg één been op een kruk of
de zitting van een andere stoel die de knie onder-
steunt. Hierdoor voelt u ‘trek’ aan de achterzijde
van het bovenbeen. (Om ook de kuitspieren te rek-
ken, kunt u een handdoek of band onder de bal van
de voet plaatsen en de voet langzaam naar u toe
trekken.) Houd dit gedurende ... seconden vast.
Herhaal de oefening ... maal.

Actief rekken van de ischiocrurale spieren

(m.b.v. een handdoek)

Ga op een kruk zitten met de rug tegen de wand.

Buig één knie en houd het andere been gestrekt.
Hierdoor voelt u een rekking aan de achterzijde van
de knie en langs de ischiocrurale spieren.

Ga op een stevig maar gepolsterde ondergrond lig-

ª Florence P. Kendall en Patricia G. Provance, 2005.
Kopiëren toegestaan voor persoonlijk gebruik, niet voor
commerciële doeleinden.
gen en gebruik de handdoek om het bovenbeen naar
iets minder dan de verticale stand (80 graden) te
trekken. Houd hierbij de bovenarmen langs het
lichaam op de ondergrond. Strek de knie totdat u
‘trek’ voelt aan de achterzijde van het bovenbeen en
426 Spieren
de knie. Houd dit gedurende ... seconden vast.
Herhaal de oefening ... maal.
Rekken van de monoarticulaire heupbuigers
Trek in ruglig één knie naar de borst totdat de on-
derrug afgevlakt is op de ondergrond. Houd de rug
recht en druk het andere been, met gestrekte knie,
tegen de ondergrond door de bilspieren aan te
spannen.
Versterken van de abductoren van de heup in ruglig
Ga op de rug liggen met de handen op de heupen.
Schuif het ene been zijwaarts en houd het in deze
stand zonder de heup aan die zijde op te trekken.
Schuif daarna het andere been zo ver mogelijk naar
buiten. Keer terug naar de middenstand. Herhaal de
oefening ... maal.
Rekken van de biarticulaire heupbuigers en versterken
van de heupstrekkers
Ga om de heupbuigers rechts te rekken op de rug
liggen met het rechteronderbeen over het uiteinde
van een stevige bank of tafel. Trek de linkerknie net
genoeg naar de borst om de onderrug op de onder-
grond af te vlakken. (Wanneer de heupbuigers ver-
kort zijn, komt het rechterbovenbeen los van de
ondergrond.) Houd de rug recht en rek de heup-
buigers rechts door het bovenbeen naar beneden te
trekken met de bilspieren, waarbij u probeert het
bovenbeen op de ondergrond te krijgen. Houd het
bovenbeen tegen de ondergrond en probeer de knie
te buigen (niet verder dan 808) tot u een stevige ‘trek’
voelt aan de voorkant van het rechterbovenbeen.
Trek de rechterknie naar de borst en rek het lin-
kerbovenbeen op dezelfde wijze om de heupbuigers
links te rekken. (Opmerking: de oefening kan ook
uitgevoerd worden op de overloop van een trap als
er geen stevige tafel of bank beschikbaar is.)
Dynamisch staan op één been
Dit is een oefening voor de verbetering van het
evenwicht en versterking van de bilspieren en de m.
quadriceps.
Steun met de hand als dit nodig is voor het even-
wicht en uw veiligheid.
Balanceer op één been terwijl u het lichaam recht
houdt. Kantel het bekken niet zijwaarts en span de
buik- en bilspieren aan terwijl u het andere been
recht voor u van de grond houdt. Houd het li-
chaamsgewicht boven het standbeen en buig lang-
zaam de knie, alsof u van het trottoir stapt met het
andere been. Houd de rug recht en zorg dat het
bekken niet naar voren, naar achteren of zijwaarts
kantelt.
Appendix A Segmentale oorsprong van zenuwen
en spieren
Kaarten
Het verloop van de spinale segmenten naar perifere
zenuwen en spieren blijkt moeilijk te bepalen te
zijn voor anatomen en clinici. De banen van de
spinale zenuwen worden versluierd door de ver-
vlechting van de zenuwvezels als ze door de plexus
lopen. Omdat het bijna onmogelijk is om het ver-
loop van een individuele zenuwvezel door de wir-
war van de plexus te volgen, is de informatie over
de segmentale distributie hoofdzakelijk verkregen
door klinische observatie. Het gebruik van deze
empirische methode heeft vele bevindingen opgele-
verd over de segmentale oorsprong van deze ze-
nuwen en de spieren die ze innerveren. De weten-
schap dat er variaties mogelijk zijn, is belangrijk bij
het stellen van een diagnose en het lokaliseren van
zenuwletsel. Om de aandacht te richten op het scala
aan variaties dat voorkomt, hebben wij informatie
over de segmentale oorsprong van perifere zenuwen
en spieren uit zes bekende bronnen in tabelvorm
samengevat.
De kaarten op pagina 429 tonen de segmentale
oorsprong van de zenuwen, de kaart op pagina
430-433 toont de oorsprong van de innervatie van de
spieren.
De volgende symbolen worden gebruikt in de
kaarten:
– een grote X om het meest voorkomende verloop
aan te duiden;
– een kleine x voor een iets minder vaak voorko-
mend verloop;
– een (x) om een mogelijk of zeldzaam verloop aan
te geven.
Met betrekking tot de kaart van de segmentale
oorsprong van zenuwen van de bovenste extremiteit
op pagina 429 moet worden opgemerkt dat alle
bronnen Th2 vermelden in de plexus brachialis,
maar dat er geen afzonderlijke kolommen voor Th2
opgenomen zijn omdat Th2 alleen sensibele huid-
vezels bevat.
De informatie in de verzamelkolommen op de
kaarten van de segmentale oorsprong van zenuwen
op pagina 429 is afgeleid van de X’en en geconver-
teerd naar de getallen in de rechterkolom. Deze in-
formatie over segmentale oorsprong van zenuwen
staat boven aan de registratiekaarten van de spinale
zenuwen en spieren voor de extremiteiten onder het
kopje ‘perifere zenuwen’.
In de samenvatting van de Kendalls van de seg-
mentale innervatie van de spieren (rechterkolom
van de kaart op p. 430-433) worden de X’en in een
andere betekenis gebruikt, namelijk als rekenkun-
dige samenvatting. Hier betekenen de symbolen het
volgende.
– Als vijf of zes bronnen het erover eens zijn dat een
ruggenmergssegment bij een bepaalde spier
hoort, wordt deze innervatie aangegeven met een
grote X.
– Als drie of vier bronnen eensgezind zijn over de
innervatie, wordt een kleine x ingevuld.
– Als de mening van slechts twee bronnen over-
eenkomt, wordt een kleine x tussen haakjes ge-
bruikt.
– Als slecht één bron de innervatie noemt, wordt hij
niet meegeteld (zie het voorbeeld van m. triceps
brachii in de tabel op p. 428).
Als een van de zes bronnen het segment niet speci-
ficeert, wordt overeenstemming tussen vier of vijf
bronnen aangegeven met een grote X. Dit is het ge-
val voor de m. popliteus en sommige intrinsieke
spieren van de voet.
Door deze gegevens in tabelvorm te zetten wordt
de aandacht met name gericht op de verschillen
tussen de bronnen. De rekenkundige samenvatting
wijst daarentegen op de mate van overeenstem-
ming. Alleen in het geval van drie duimspieren (m.
opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis en het
caput superficiale van de m. flexor pollicis brevis)
verschillen de zes bronnen van mening, wat leidt tot
een ogenschijnlijke overschatting van het aantal
betrokken zenuwwortels. De werkwijze die ge-
bruikt is om de informatie samen te vatten leidt er
in alle gevallen toe dat de segmenten een kleine x
krijgen toegewezen (bijv. C6, 7, 8 en Th1), zonder
dat de nadruk wordt gelegd op een bepaald seg-
ment.
In de meeste gevallen geeft de rekenkundige
samenvatting goed weer welke segmenten het be-
langrijkst zijn voor de innervatie van de spieren.
Als dat niet het geval is, wordt van de methode
afgeweken. Alle bronnen geven bijvoorbeeld aan
428 Spieren
M. triceps brachii
Goss (1966)
De Jong (1967)
Romanes (1964)
Spalteholz
Forester & Bumke (1936)
Haymaker & Woodhall (1953)
Totalen
Samenvatting van de Kendalls van de innervatie van de m. triceps brachii
dat het diafragma wordt geı̈nnerveerd vanuit C3, C4
en C5. Ze leggen echter allemaal de nadruk op C4,
zodat alleen C4 wordt aangeduid met een grote X.
Alle bronnen noemen ook de volgende segmentale
innervaties:
– C5 voor de m. supinator;
– C8 voor de m. extensor carpi radialis longus en
brevis;
– L4 voor de m. adductor longus;
– L4 als component van de plexus sacralis.
Alle bronnen geven deze innervaties echter aan met
een kleine x (minder belangrijke innervatie). De
samenvatting geeft daarom ook dit minder grote
belang weer. Alle bronnen noemen innervatie van
Th12 naar de plexus lumbalis, maar ze geven alle-
maal aan dat dit een minimale innervatie betreft en
daarom blijft Th12 in de samenvatting tussen haak-
jes staan.
In twee gevallen wordt in de samenvatting geen
innervatie genoemd omdat er een discrepantie be-
staat tussen de segmentale innervatie van de spier
en de segmentale oorsprong van de perifere zenuw
die de spier innerveert. De innervatie vanuit C8,
door twee bronnen genoemd als innervatie van de
m. subscapularis, is niet opgenomen omdat er geen
aanwijzing is dat de nn. subscapularis superior en
inferior innervatie vanuit C8 ontvangen. Zo ook
wordt innervatie vanuit C4 door twee bronnen ge-
noemd voor de m. teres minor, maar deze informa-
tie is niet overgenomen omdat er geen aanwijzing is
dat de n. axillaris innervatie ontvangt vanuit C4.
In twee andere gevallen is een innervatie aan de
samenvatting toegevoegd. C6 en C7 zijn toegevoegd
aan de n. pectoralis medialis. Boven de verbin-
dingslus is de n. pectoralis medialis samengesteld
uit vezels vanuit C8 en Th1. Onder de lus voegen
zich vanaf C7 en mogelijk ook vanaf C6 vezels
(aftakkingen van de n. pectoralis lateralis) bij de
n. pectoralis medialis. Hoewel de fasciculus media-
lis van de plexus afkomstig is van C8 en Th1, wordt
beweerd dat de n. ulnaris, als eindtak van deze fas-
ciculus, ook een component vanuit C7 omvat naast
de vezels vanuit C8 en Th1. Vele anatomen (De Jong,
C6 C7 C8 Th1
X X
X X X (x)
X X X
x X X (x)
(x) X X x
X X x
4 6 6 4
x X X x
1967; Romanes, 1964; Spalteholz) noemen dit en
enkele andere (Brash, 1948; Hollinshead, 1969;
Tavores, 1954) geven aan dat de C7-component
variabel is.
De samenvatting is aangepast wat betreft de seg-
mentale innervatie van de pars clavicularis en de
pars sternocostalis/abdominalis van de m. pectoralis
major. Slechts één auteur (Romanes, 1964) maakt bij
de segmentale innervatie een onderverdeling in een
superior (pars clavicularis) en een inferior (pars
sternocostalis/abdominalis) deel van de m. pectora-
lis major. Gray’s Anatomy (Goss, 1966) geeft echter bij
de beschrijving van de n. pectoralis medialis en la-
teralis aan dat de n. pectoralis lateralis het meer
craniaal gelegen gedeelte van de spier innerveert en
de n. pectoralis medialis, samen met twee of drie
takken van de lateralis, het meer caudaal gelegen
gedeelte. Bovendien maken ook verschillende an-
dere auteurs (Romanes, 1964; Haymaker & Wood-
hall, 1953; Anson, 1966) onderscheid in innervatie
van de pars clavicularis en de pars sternocostalis/
abdominalis. Uit klinische bevindingen bij be-
paalde laesies in het cervicale gebied van het rug-
genmerg blijkt dat de pars clavicularis van de m.
pectoralis major een normale kracht kan hebben
terwijl de pars sternocostalis/abdominalis verlamd
kan zijn. Dit feit suggereert dat er een verschil is in
de spinale segmentale innervatie van de delen van
de spier. Op basis van deze informatie wordt in de
samenvatting een onderscheid gemaakt tussen de
spinale segmentale innervatie van de pars clavicu-
laris en de pars sternocostalis/abdominalis van de
m. pectoralis major.
De samenvattingen op de pagina’s 431 en 433 zijn
gebruikt in de kolom ‘spinaal segment’ van de re-
gistratiekaarten van spieren en zenuwen. De grote
X is vervangen door een getal dat het specifieke
segment weergeeft. Op de registratiekaarten wor-
den de belangrijkste innervaties (een grote X in de
samenvattingen) weergegeven met vetgedrukte cij-
fers. De minder belangrijke segmenten worden met
niet-vetgedrukte cijfers aangegeven, terwijl de mo-
gelijke of niet vaak genoemde innervaties worden
aangegeven met cijfers tussen haakjes.
 SEGMENTALE OORSPRONG VAN DE ZENUWEN : NEK , DIAFRAGMA EN BOVENSTE EXTREMITEIT

HAYMAKER & SAMENVATTING

CUNNINGHAM GRAY MORRIS SPALTEHOLZ DE JONG SAMENVATTING ZOALS GEBRUIKT
ZENUW WOODHALL
(ROMANES, 1964) (GOSS, 1966) (ANSON, 1966) (ZONDER JAARTAL) (1967) KENDALLS V. SPINALE ZENUWEN-
(1953)
EN SPIERENKAART

C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 C1 2 3 4 5 6 7 8 T1
n. phrenicus (x) X (x) X X X (x) X (x) x X x X X X X X X x X x n. phrenicus C3, 4, 5
n. thoracicus long. X X X X X X X X X x X X (x) X X X x X X X X X X (x) n. thoracicus long. C5, 6, 7, (8)
n. dorsalis scap. X X (x) X (x) x X X X x X n. dorsalis scap. C4, 5
n. subclavius X X X X X X (x) X (x) X X X X X X zenuw naar m. subclavius C5, 6
n. suprascapularis (x) X X X X (x) X X (x) X X X X X X x X X n. suprascapularis C4, 5, 6
n. subscap. sup. (x) X X (x) X X (x) X X x x x X X X X (x) X X (x) n. subscap. sup. C(4), 5, 6, (7)
n. thoracodorsalis X X X X X X x X X X (x) X (x) X X X x X X (x) X X X n. thoracodorsalis C (5), 6, 7, 8
n. subscap. inf. X X X X (x) X X x x x X X (x) X X (x) X X (x) n. subscap. inf. C 5, 6, (7)
n. pectoralis lat. X X X (niet genoemd) X X X (niet genoemd) (niet genoemd) X X X X X X n. pectoralis lat. C5, 6, 7
n. pectoralis med. X X X X X X (niet genoemd) X X X X X X X n. pectoralis med. C(6), 7, 8, T1
n. axillaris X X X X X X X X (x) X X X X X X n. axillaris C5, 6
n. musculocutaneus (x) X X X X X X (x) X X (x) X X (x) X X X X X X (x) X X X n. musculocutaneus C(4), 5, 6, 7
n. radialis X X X X X X X X X X (x) (x) X X X (x) X X X X X X X X X (x) X X X X (x) X X X X x n. radialis C5, 6, 7, 8, T1
Appendix A Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren

n. medianus (x) X X X X X X X X (x) X X X X X X X X X (x) X X X X x X X X X x X X X X n. medianus C5, 6, 7, 8, T1

n. ulnaris (x) X X X X X X X X X (x) X X X X x X X N. ulnaris C7, 8, T1

SEGMENTALE OORSPRONG VAN DE ZENUWEN : ROMP EN ONDERSTE EXTREMITEIT

HAYMAKER &
CUNNINGHAM GRAY MORRIS SPALTEHOLZ DE JONG SAMENVATTING SAMENVATTING
ZENUW WOODHALL
(ROMANES, 1964) (GOSS, 1966) (ANSON, 1966) (ZONDER JAARTAL) (1967) KENDALLS ZOALS GEBRUIKT
(1953)
V. SPINALE ZENUWEN-
T LUMB. SACR. T LUMB. SACR. T LUMB. SACR. T LUMB. SACR. T LUMB. SACR. T LUMB. SACR. T LUMB. SACR. EN SPIERENKAART
12 1 2 3 4 5 1 2 3 12 1 2 3 4 5 1 2 3 12 1 2 3 4 5 1 2 3 12 1 2 3 4 5 1 2 3 12 1 2 3 4 5 1 2 3 12 1 2 3 4 5 1 2 3 12 1 2 3 4 5 1 2 3
n. iliohypogastr. (x) X (x) X x X X X (x) X x X n. iliohypogastricus T12, L1
n. ilioinguinalis (x) X X (x) X X (x) X (x) X n. ilio inguinalis T(12), L1
plexus lumbalis (x) X X X X (x) X X X X (x) X X X X (x) X X X x (niet genoemd) (x) X X X X (x) X X X X plexus lumbalis T(12), L1, 2, 3, 4
n. femoralis X X X X X X (x) X X X x x x x X X X X X X (x) X X X n. femoralis L(1), 2, 3, 4
n. obturatorius X X X X X X (x) X X X (x) x X x X X X X X X (x) X X X n. obturatorius L(1), 2, 3, 4
n. gluteus sup. X X X X X X X X X x X x (x) X X X X X X X X X n. gluteus sup. L4, 5, S1
n. gluteus inf. X X X X X X X X X (x) x X x X X X X X X X X X n. gluteus inf. L5, S1, 2
plexus sacralis x X X X X x X X X X x X X X X x X X X X (niet genoemd) x X X X X x X X X X plexus sacralis L4, 5, S1, 2, 3
n. ischiadicus X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X n. ischiadicus L4, 5, S1, 2, 3
n. peroneus com. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X n. peroneus com. L4, 5, S1, 2
n. tibialis X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X x X X X X X X X X X X n. tibialis L4, 5, S1, 2, 3
429
430 Spieren

CUNNINGHAM
GRAY (GOSS, 1966) DE JONG (1967)
(ROMANES, 1964)

Spier
SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1

T1

T1
extensoren van hoofd & hals X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
infrahydoidale spieren X X X X X X
m. rectus cap. ant. & lat. X X X X X X
m. longus capitis X X X X X X X X X X X
m. longus colli X X X X X X X X X X X X X X X X X X
m. levator scapulae X X (x) X X X X X X
mm. scaleni (A.M.P.) X X X X X X X X X X X X X X X X x
m. sternocleidomastoideus X X (x) X X X
m. trapezius (D.T.A.) X X (x) X X X X
diafragma x X x x X x (x) X X
m. serratus anterior X X X X X X X X X X
mm. rhomboidei, maj. & minor X X X x X X
m. subclavius X X (x) X X X X
m. supraspinatus X (x) X X X X
m. infraspinatus X X X X X X
m. subscapularis X X X X X X
m. latissimus dorsi X X X X X X X X X
m. teres major X X X X (x) X X
m. pectoralis major (sup.)
m. pectoralis major (inf.) } X X X X X
} X X X X X X X
X X X X X
m. pectoralis minor X X X X X X X X
m. teres minor X (x) X X X X
m. deltoideus X X X X X X
m. coracobrachialis X X X X X X
m. biceps brachii X X X X X X
m. brachialis X X X X X X
m. triceps brachii X X X X X (x) X X X
m. anconeus X X X X X X
m. brachialis X X X X X X
m. brachioradialis X X X X X X
mm. ext. carpi rad. l. & b. X X (x) X X (x) X X X X
m. supinator X X X X X X
m. ext. digitorum X X X X X X X X X
m. ext. digiti minimi X X X X X X X X X
m. ext. carpi ulnaris X X X X X X X X X
m. abd. pollicis longus X X X X X X X X
m. ext. pollicis brevis X X X X X X X X
m. ext. pollicis longus X X X X X X X X X
m. ext. indicis X X X X X X X X X
m. pronator teres X X X X X X
m. flex. carpi radialis X X X X (x) X X X
m. palmaris longus X X (x) X X X X X
m. flex. digit. superficialis X X X X X X X X X
mm. flex. digit. prof. I & II X X X X X X X X
m. flex. pollicis longus X X X X X X X X X
m. pronator quadratus X X X X X X X X
m. abd. pollicis brevis X X X X X X
m. opponens pollicis X X X X X X
m. flex. poll. brev. (pars superf.) X X X X X X
mm. lumbricales I & II X X X X X X X X
m. flex. carpi ulnaris X X (x) X X X X
mm. flex. digit. prof. III & IV X X X X X X X
m. palmaris brevis X (x) X X X X
m. abd. digiti minimi X X (x) X X X X
m. opponens digiti minimi X X (x) X X X X
m. flex. digiti minimi X X (x) X X X X
mm. interossei palmares X X X X X X
mm. interossei dorsales X X X X X X
mm. lumbricales III & IV X X X X X
mm. adductores pollicis X X X X X X
m. flex. poll. brev. (pars prof.) X X X X X X
Appendix A Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren 431

HAYMAKER
SPALTEHOLZ SAMENVATTING
FORESTER & BUMKE (1936) & WOODHALL (1953)
(ZONDER JAARTAL) KENDALLS
(AANGEPAST VOLGENS BING)

SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8

C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1

T1

T1

T1
x x x x x x x x x X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
x x x (x) X X (x) X X X X X X
x x X x X X X
x x x X X X X X X X XX (x)
x x x x x X X X x X X X X X XX X X X X (x)
(x)x x x x X x X X X X X X
(x) x x x x X X X X x X X X X X X x X X X X X
x (x) X X X (x) X x
x x x X X X x X X X x X X
x X x (x) x X x x X x x X x
x X X (x) x X X (x) X X X X X X x
x x x X x x X
x x x X X X X X X
(x) x (x) x X X x x X x
(x) X x x X x X x (x) X X
x x (x) x X X x X X X X X X x
(x) X x x X x x X X X X X
x x x X X X x X x
}(x) X X X x
} x X X X x
} X X X X X X X
X
X
X X X
x x x X x X X X (x) X X x
x X (x) (x) X x X x X X
X x (x) X X X x X X
x X X x (x) x X X X
x x (x) X X X X X X
x x (x) x X X X X X
x X X (x) (x) X X x X X x x X X x
(x) X x (x) (niet genoemd) X X X X
x x (x) x X X X X X
x x x X x X X X
(x) x x x x X (x) x X x x X X x
(x) x x x x X x X x X (x)
(x) x X x X (x) X x X X X
x x (niet genoemd) X x x X X
(x) x X x X X x x X X
(x) x x x X - X X x X X
(x) x x x X X x x X X
(x) x x x X X x x X X
(x) x x X x X x x X X
X x x X x X X X
x x (x) (x) X (x) x X x X X x
x x x X x x X x (x) X X x
(x) (x) X x x X X x X X X X X
x x X x X X x X X x X X
x x x X X x X X (x) x X X
x x X x X x x X X x X X
x X (x) X X x x x x x
x x (x) (x) x X X x x x x x
x X x x X X X x x x x
x x x x X x X X (x) x X X
x x X x x X x x X x
x x X x X X x X X x X X
(x) x (x) x X x X (x) X X
(x) x (x) x X x X (x) X X
(x) x (x) x X x X (x) X X
(x) x (x) x X x X (x) X X
(x) x x x X x X X X
(x) x x x X x X X X
x x x x X x X X (x) X X
x x x x X x X X X
x X x x X X X X X
432 Spieren

CUNNINGHAM
GRAY (GOSS, 1966) DE JONG (1967)
(ROMANES, 1964)

SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT

Spier
THORACAAL LUMBAAL SACR. THORACAAL LUMBAAL SACR. THORACAAL LUMBAAL SACR.

T9, 10, 11

T9, 10, 11

T9, 10, 11
T1, 2, 3, 4

T1, 2, 3, 4

T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8

T5, 6
T7, 8

T5, 6
T7, 8
T12

T12

T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
m. erector spinae X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
m. serratus post. sup. X X X
m. trans. thoracis X X X X X X \ X X X X
mm. intercostales int. X X X X X X X X X X X X X
mm. intercostales ext. X X X X X X X X X X X X X
mm. subcostales X X X X (niet genoemd) X X X X
m. levator costarum X X X X \ X X X X X
m. obliquus ext. abd. X X X X X X X X
m. rectus abdominis X X X X X X X X X
m. obliquus int. abd. X X X X X X X X X X X X
m. transversus abd. X X X X X X X X X X X X
m. serratus post. inf. X X X X X
m. quad. lumborum X X (niet genoemd) X X X X
m. psoas minor X X X X (x)
m. psoas major X X (x) X X X X X X (x)
m. iliacus X X X X X X X X
m. pectineus X X X X X X X X
m. sartorius X X X X X X X
m. quadriceps X X X X X X X X X
m. adductor brevis X X X X X X X x
m. adductor longus X X X X X X X x
m. gracilis X X X X X X X x
m. obturatorius ext. X X X X X X X
m. adductor magnus X X X X X X X X X x
m. gluteus medius X X X X X X X X X
m. gluteus minimus X X X X X X X X X
m. tensor fas. lat. X X X X X X X X X
m. gluteus maximus X X X X X X X X X
m. piriformis X X X X X X
m. gemellus sup. X X X X X X X X X
m. obturatorius int. X X X X X X X X X
m. gemellus inf. X X X X X X X X X
m. quadratus fem. X X X X X X X X X
m. biceps (cap. long.) X X X X X X X X X X X
m. semitendinosus X X X X X X X X X X
m. semimembranosus X X X X X X X X X X
m. biceps (cap. breve) X X X X X X X X X
m. tibialis anterior X X X X X X X X X
m. ext. hall. long X X X X X X X X X
m. ext. digit. long X X X X X X X X X
m. peroneus tertius X X X X X X X X X
m. ext. digit. brev. X X X X X X X X
m. peroneus longus X X X X X X X X X
m. peroneus brevis X X X X X X X X X
m. plantaris X X X X X X X X
m. gastrocnemius X X X X X X
m. popliteus X X X X X X X X
m. soleus X X X X X X X
m. tibialis post. X X X X X X X
m. flex. digit. long. X X X X X X
m. flex. hall. long. X X X X X X X X X
m. flex. digit. brev. X X X X X x X X
m. abductor hall. X X X X X x X X
m. flex. hall. brev. X X X X x X X
m. lumbricalis l. X X X X X x X X
m. abd. digiti min. X X X X X X
m. quad. plantae X X X X X X
m. flex. digiti min. X X X X X
m. opp. digiti min. X X (niet genoemd) X X
m. adductor hall. X X X X X X X
mm. interossei plant. X X X X X X
mm. interossei dors. X X X X X X
mm. lumbr. II. III, IV X X X X X X X X
Appendix A Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren 433

HAYMAKER
SPALTEHOLZ
FORESTER & BUMKE (1936) & WOODHALL (1953) SAMENVATTING KENDALLS
(ZONDER JAARTAL)
(AANGEPAST VOLGENS BING)

SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT SPINAAL SEGMENT

THORACAAL LUMBAAL SACR. THORACAAL LUMBAAL SACR. THORACAAL LUMBAAL SACR. THORACAAL LUMBAAL SACR.
T9, 10, 11

T9, 10, 11

T9, 10, 11

T9, 10, 11
T1, 2, 3, 4

T1, 2, 3, 4

T1, 2, 3, 4

T1, 2, 3, 4
T5, 6
T7, 8

T5, 6
T7, 8

T5, 6
T7, 8

T5, 6
T7, 8
T12

T12

T12

T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3

L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
x x x x x x x x x x X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
x (niet genoemd) X X
\ X (niet genoemd) X X X X X
x x x x X X X X X X X X X X X X X (x)
x x x x X X X X X X X X X X X X X (x)
x x x x (niet genoemd) X X X X X X X X
x x x x (niet genoemd) X X X X X X X X
x x x x (niet genoemd) X X X X (x) X X x x
\ x x x x x X X X X X X x X X x
x x x (x) (niet genoemd) \ X X x X X X
x x x (x) x x (niet genoemd) X X X X X X X X
x (niet genoemd) X X X x
x x x x X X X X X X X X X X X X X
x x (niet genoemd) x X X x X X
x x x X X x x X X x x X X x
x x X X x x X X x (x) X X x
x x x X x X X x X X x
x x X X x X X x X X (x)
x x x x X X x X X X X X
x x x X X x X X x X X X
x x X X x X X x X X x
x x x x X X X x X X X
x x X x X X X X
x x x x x X X x x X X X x x X X x x
x X x (x) x X x X X X X X X
x X x (x) (niet genoemd) X X X X X X
x X x (x) X x X X X X X X
(x) x X x x X x x X X X X X
x x x x X x x X x (x) X X
x X x (x) x X x x X X x X X X
x X x (x) x X x x X X X X X
x X x x X x x X X x X X X (x)
x X x x X x X X X x X X X (x)
(x) x X x x X X x X X x X X x
x x X x x X X x X X X x X X X
(x) x x x X X x X X X x X X x
x x x x X x X X X X X
x x x X x X x X X x
x x x X X x X X x X X
x x x X X x X X x X X X
x x x (niet genoemd) x X x X X X
x x x (niet genoemd) X X X x X X
x x x X X X X x x X X
x x x X X X X x x X X
x x x x X X X X x X X (x)
x x x X X X X X
x x x (niet genoemd) X X X X X X
x x x x X x X X x X X
x x X x X X X (x) X X
x x (x) X x X X x X X (x)
x x x (x) X x X X X X X X
x x X X x X X
x x X X x X X
x x x X X x X X
(niet genoemd)

x x x X X X x X X
x x X X X X
x x X X X X
x x X X X X
x x (niet genoemd) X X
x x X X X X
x x (x) X x X X X X
x x (x) X x X X X X
x x (niet genoemd) x X X X (x)(x) X X
Appendix B Geı̈soleerde verlamming van de
m. serratus anterior

Door J.T.H. Johnson, MD en Henry O. Kendall,
Department of Surgery, Division of Orthopaedic
Surgery, Johns Hopkins University School of
Medicine en Department of Physical Therapy,
Children’s Hospital School, Baltimore, Maryland
(USA).
Oorspronkelijk: Isolated Paralysis of the Serratus
Anterior Muscle. The Journal of Bone and Joint
Surgery, vol. 37-A, no. 3, pp. 567-574, juni 1955.
ª The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc., 1955
Inleiding
Geı̈soleerde verlamming van de m. serratus anterior
is een klacht die beter bekend zou moeten zijn.
Herkenning in een vroeg stadium, gevolgd door
een behandeling die – hoewel langdurig – relatief
simpel is, leidt meestal tot een bevredigend herstel.
Het doel van dit artikel is informatie geven over het
klinische beeld, de betrokken anatomische structu-
ren, de etiologie en de behandeling van de klacht.
Verder beschrijven we onze ervaringen met twintig
gevallen van deze aandoening.
Sinds de eerste presentatie door Velpeau in 1837
zijn minder dan 250 gevallen beschreven in de lite-

Figuur 1a.
Normale stand van de
scapula in rust.

Figuur 1b.
Bij zwakte van de m. serratus
anterior roteert de scapula
m. trapezius naar achteren en naar
pars desc., boven, waardoor de m. tra-
pars med. en
pezius pars ascendens gerekt
pars asc.
dragen bij aan de wordt. De mm. rhomboidei
adductiestand zijn verkort.
Bij normale van de scapula
rotatie

m. serratus anterior
spina scapulae
draagt bij aan de
in elevatiestand
adductiestand van de
scapula en houdt deze verkorte m.
dicht bij de borstwand rhomboidei zorgen
voor exorotatie
van de ang. inf.

m. rhomboideus trekt
de scapula naar
mediaal

m. trapezius
Bij verlamming van pars asc.
m. serratus anterior gerekt en
kan scapula naar verzwakt
mediaal roteren en alata-stand aannemen
436 Spieren
ratuur. Slechts tweemaal zijn meer dan zeven ge-
vallen tegelijk beschreven (Hansson, 1948; Overpeck
& Ghormley, 1940). Ruim dertig behandelmethoden
– waarvan vele een operatie vereisen – zijn voorge-
steld. De prognoses die de diverse auteurs noemen,
variëren van zeer goed tot zeer slecht. De etiologie
is op uiteenlopende wijzen verklaard. Het enige
aspect dat veel van de beschrijvingen gemeen-
schappelijk hebben is het klinische beeld.
Klinisch beeld
Verlamming van de m. serratus anterior kan on-
middellijk optreden na een harde klap tegen de nek
of de schouder of na chronische overbelasting van
dit gebied. Vaak begint de klacht sluipend, soms
zelfs geheel pijnloos. In het algemeen merkt de
patiënt echter eerst een zeurend of brandend gevoel
met wisselende intensiteit in het nek- en schouder-
gebied, ongeveer ter hoogte van de mm. scaleni. De
pijn kan uitstralen naar de bovenarm of het schou-
derblad. Hierna, soms na een dag of twee, is de
patiënt niet meer in staat de arm goed op te tillen en
is er een vleugelstand van de scapula (scapula alata).
Wanneer de spier duidelijk verzwakt is, klaagt de
patiënt over vluchtige pijn die verdwijnt bij rust,
onvermogen om de arm goed op te tillen, snelle
vermoeidheid en de vleugeldeformiteit.
Het eindstadium van verlamming van de m. ser-
ratus anterior geeft het klassieke beeld van de vleu-
gelstand van de scapula te zien. Dit gaat meestal
gepaard met het onvermogen de arm verder te ab-
duceren dan 90 graden (figuur 2a). Bij het doen van
opdruk- of andere oefeningen waarbij de scapula
krachtig tegen de ribben moeten worden gefixeerd,
wordt de vleugelstand zeer uitgesproken. In het
algemeen staat de schouder naar voren en enigszins
omlaag. Vaak treedt bijkomende zwakte op van
sommige andere spieren die samenwerken met de
m. serratus anterior, vooral de m. trapezius pars
ascendens, en een – soms pijnlijke – verkorting van
sommige antagonisten zoals de mm. rhomboidei en
de m. pectoralis minor.
Anatomische aandachtspunten
Het verloop van de n. thoracicus longus en het ver-
band tussen deze zenuw en de m. serratus anterior
vormt een goede verklaring voor het optreden van
de klacht. De n. thoracicus longus is vrijwel uniek
in de zin dat deze zenuw direct ontspringt uit de
wortels van de segmentale zenuwen, voor zover be-
kend geen sensorische vezels heeft en naar slechts
één spier gaat, waarvan hij de enige belangrijke in-
nervatiebron vormt. Hij ontspringt uit de ventrale
takken van vijfde, zesde en zevende cervicale ze-
nuwwortels, met enkele kleine variaties die be-
schreven zijn door Horwitz en Tocantins (Horwitz
& Tocantins, 1938). De bovenste twee takken door-
boren de m. scalenus medius en verenigen zich met
de derde tak juist onder dit punt. De zenuw ver-
loopt dan verder onder de plexus brachialis en langs
de anterolaterale zijde van de thorax naar caudaal
en geeft onderweg takken af naar de uitlopers van
de m. serratus anterior.
De m. serratus anterior is een platte en brede
spier. De origo wordt gevormd door slippen die
aanhechten aan de eerste tot de achtste of negende
rib en de insertie door de binnenzijde van de margo
medialis scapulae. De voornaamste functie van de
m. serratus anterior is de scapula in abductie trek-
ken. Daardoor kan de gehele schouder naar voren
gebracht worden door een beweging in de art. ster-
noclavicularis. Het recht naar voren reiken, zoals
tijdens het schermen, is het gevolg van de werking
van deze spier. Verder zorgt de m. serratus anterior
door de aanhechting aan de angulus inferior van de
scapula ook voor rotatie van de scapula waardoor
de cavitas glenoidalis naar boven kantelt, wat het
gemakkelijker maakt om de arm boven het hoofd te
brengen (figuur 1a). De spier werkt hierbij samen
met de m. trapezius.
Etiologie
Het is moeilijk voor te stellen dat een enkele spier
die zich over een zo groot gebied uitstrekt en zo
goed beschermd is, volledig verlamd kan raken door
een direct trauma zonder dat dit veel gevolgen heeft
voor de omringende musculatuur. In een vergelijk-
bare situatie is het nauwelijks mogelijk dat slechts
één zenuw de gevolgen ondervindt van een trauma
of andere irritatie van één, twee of alle drie de ze-
nuwwortels of de wervelkolom. Het ligt daarom
voor de hand te veronderstellen dat de aandoening
die de klacht veroorzaakt gelokaliseerd is in de n.
thoracicus longus zelf. De oorzaak van deze onder-
liggende aandoening is echter veel moeilijker te
verklaren.
Sommige gevallen hebben ongetwijfeld een trau-
matische achtergrond en ontstaan onmiddellijk na
een harde klap, een val of een plotselinge vervor-
ming en overbelasting waardoor de schouder naar
beneden en naar achteren getrokken wordt. Andere
zijn het gevolg van langer durende of chronische
trauma’s, zoals het langdurig dragen van een zware
rugzak of schoudertas, zwaar graafwerk, inspan-
nende tenniswedstrijden. Het feit dat de meeste
gevallen optreden aan de rechterzijde van het
lichaam (83 procent van de gevallen in de literatuur
waarbij de zijde werd genoemd) kan statistisch sig-
nificant zijn en wellicht inzicht bieden in de etio-
logie van de klacht. In een aantal gevallen ontwik-
kelde de klacht zich geleidelijk na enkele dagen of
een langere periode na een operatie of verloskun-
dige ingreep, wellicht veroorzaakt door een ver-
krampte, overbelaste stand van lichaamsdelen door
de verdoving. In andere gevallen was de oorzaak
toxisch van aard en het resultaat van een infectie- of
virusziekte. In enkele gevallen lag de oorzaak in een
injectie met een serum, vaccin of gangbaar antibio-
ticum, wat verklaard wordt als het gevolg van een
allergische reactie.
Van de 111 gevallen die sinds 1925 zijn beschreven,
werden er 35 toegeschreven aan een acuut trauma,
16 aan een herhaald optredend trauma, 13 aan de
gevolgen van infectie, 8 aan injecties, 6 aan post-
Appendix B Geı̈soleerde verlamming van de m. serratus anterior 437

Figuur 2a. Figuur 2b.

Verlamming van de m. serratus anterior rechts. De sca- De brace houdt de angulus inferior van de scapula in
pula staat in alata- en rotatiestand. De patiënt is niet in endorotatie en abductie en drukt deze tegen de borst-
staat de scapula te abduceren en kan hierdoor de arm wand, zodat er nauwelijks een vleugelstand optreedt.
ook niet goed abduceren. De arm kan vrijwel volledig worden geabduceerd.

Figuur 2c. Figuur 2d.

Deze foto laat de positie van de brace zien in rust. De Vooraanzicht van de brace. Door de tegendruk tegen
cup sluit nauw rond het caudale twee derde deel van de de borstwand zorgen de gepolsterde schijven voor een
scapula waardoor deze in een adductiestand gehouden stevige fixatie van de ‘scapulacup’ op de rug.
wordt en de schouder niet naar beneden kan zakken.
De brace voorkomt ook chronische rekking van de m.
serratus anterior.
438 Spieren
partumcomplicaties en 7 aan postoperatieve com-
plicaties. In 13 gevallen kon geen oorzaak worden
vastgesteld. Verder schrijft Hansson 13 gevallen toe
aan blootstelling aan koude (Hansson, 1948). Deze
mogelijke oorzaken lijken bijzonder veel op die van
facialisparalyse en andere typen paralyse waarbij
slechts één zenuw – bijvoorbeeld de n. radialis, n.
peroneus of n. axillaris – betrokken is. In combina-
tie met de overeenkomsten in het klinische beeld,
de wijze van herstel en de betrokken anatomische
structuren, lijkt dit te wijzen op een gemeenschap-
pelijke pathologie, namelijk een zenuwletsel of
niet-specifieke zenuwontsteking die zowel deze
geı̈soleerde paralyses als de geı̈soleerde verlamming
van de m. serratus anterior verklaart.
Lichamelijk onderzoek
Zorgvuldig onderzoek van de musculatuur is bui-
tengewoon belangrijk, niet alleen om te komen tot
de juiste diagnose maar ook om geı̈soleerde ver-
lamming van de m. serratus anterior te onderschei-
den van andere klachten die er op het eerste gezicht
op lijken. Hierop is reeds ingegaan bij de beschrij-
ving van het klinische beeld. Aangezien het meest
opmerkelijke verschijnsel de alatastand van de sca-
pula is, moeten spiertests uitgevoerd worden om de
toestand van de m. serratus anterior te beoordelen
en na te gaan in hoeverre hij de kracht heeft om de
scapula te abduceren, de angulus inferior naar voren
te roteren in de richting van de ribben en, secundair,
te helpen bij het heffen van de arm. De gemakke-
lijkste manier om deze spier te testen is de patiënt
met het gezicht naar de wand te laten staan met
gestrekte armen en de handpalmen tegen de wand
op schouderhoogte of iets hoger en hem hard tegen
de wand te laten duwen. Als de spier verlamd is,
komt de scapula onmiddellijk in alatastand te staan.
Er zijn andere tests in ruglig en zit (beschreven door
Kendall & Kendall) die de bevindingen van deze test
kunnen bevestigen.
Differentiaaldiagnose
Om geı̈soleerde verlamming van de m. serratus an-
terior te differentiëren van andere klachten moet
een gedetailleerde anamnese worden afgenomen en
moeten de spieren van (ten minste) de gehele
schoudergordel zorgvuldig onderzocht worden. Als
men inzicht heeft in de mogelijke aandoeningen in
dit gebied, zal een zorgvuldig onderzoek neurolo-
gische klachten die voortkomen uit letsel van de
wervelkolom of de zenuwwortels uitsluiten omdat
dergelijke aandoeningen gepaard gaan met andere
vormen van zwakte en neurologische veranderingen
die behoren bij kenmerkende anatomische patro-
nen. Een meer wijdverbreide uitval zoals die voor-
komt bij poliomyelitis anterior, multiple sclerose en
diverse dystrofieën en atrofieën leidt tot verspreide
of meer uitgebreide zwakte die niet overeenkomt
met de aanpassing ten gevolge van uitval van slechts
één zenuw of spier. Bij een aantal patiënten die
leden aan verlamming van de m. serratus anterior
werden foutieve diagnoses gesteld, van bursitis
subacromialis tot het syndroom van Guillain-Barré.
Eén patiënt had een scalenotomie en een cervicale
laminectomie ondergaan. Bij een van onze eigen
patiënten werd eerst gedacht aan niet-onderkende
poliomyelitis, vanwege de bijbehorende zwakte
van de gerekte m. trapezius pars ascendens. Bij een
andere patiënt daarentegen werd oorspronkelijk
de diagnose bilateraal serratus-anteriorsyndroom
gesteld, totdat een zorgvuldiger spieronderzoek
liet zien dat de aandoening een vroeg stadium van
dystrofie van spieren van het schoudergewricht
betrof.
Figuur 3.
De brace zelf weegt ongeveer 500 gram. Hij is vervaar-
digd van enigszins verend staal met een dikte van 5 mm
en een breedte van 15 mm. De gepolsterde stalen cup en
de schijven zijn bekleed met leer. De cup wordt passend
gemaakt voor de scapula van de patiënt terwijl diens arm
in volledige passieve abductie staat.
Behandeling
Zoals gezegd, zijn ruim dertig behandelmethoden –
waarvan vele een operatie vereisen – voorgesteld.
Wanneer de diagnose gesteld is en men de aard van
de aandoening goed begrijpt, kan de behandeling
langs logische lijnen verlopen. De n. thoracicus
longus geeft in verreweg de meeste gevallen in drie
tot zes maanden een spontaan herstel te zien. Tij-
dens deze periode moet de behandeling daarom
gericht zijn op het beschermen van de m. serratus
anterior en de ermee samenwerkende spieren tegen
overrekking en het zo snel mogelijk versterken van
deze spieren. Tegelijkertijd moeten de verkorte en
vaak pijnlijke antagonisten worden gerekt om een
fixatie van de scapula in de abnormale stand te
voorkomen.
Een schouderspica, zoals voorgesteld door Berk-
heiser en Shapiro, of een elevatie- en derotatiebrace,
zoals voorgesteld door Horwitz en Tocantins, zijn
goede behandelmiddelen maar ze zijn nogal ingrij-
pend omdat ze de patiënt gedurende enige maan-
den fors hinderen bij de dagelijkse activiteiten. De
scapulacup die door Wolf is ontworpen en die wij
Appendix B Geı̈soleerde verlamming van de m. serratus anterior
hebben gebruikt bij diverse patiënten lijkt theore-
tisch gezien de beste ambulante behandeling omdat
hij het gebruik van beide armen mogelijk maakt.
Het bleek echter vrij lastig om deze brace goed pas-
send te maken en veel patiënten konden hem niet
verdragen. Na diverse aanpassingen is een brace
ontwikkeld (figuur 2b, 2c, 2d en 3) die licht en
comfortabel is en de scapula beter ondersteunt dan
andere braces waarmee wij ervaring hebben. Het
belangrijkste pluspunt ervan is dat patiënten er
geen problemen mee hebben en hem de hele dag
kunnen dragen. Met de brace kunnen ze hun nor-
male levenspatroon handhaven, mits ze de aange-
dane arm niet te zwaar belasten. Tegelijkertijd lijkt
de ondersteuning net zo goed als die van een spica
en zijn de resultaten even goed. Het gebruik ervan
wordt ook aangeraden bij andere aandoeningen
(bijvoorbeeld polio) waarbij zwakte van de m. ser-
ratus anterior een belangrijke factor is.
Voordat we deze brace geperfectioneerd hadden,
pasten we bij minder ernstige gevallen een ver-
sterkte schouderbrace van canvas (figuur 4) toe. We
raden het gebruik ervan nog steeds aan voor de
latere stadia van de aandoening wanneer de m. ser-
ratus anterior nog slechts licht verzwakt is. Deze
canvasbrace beperkt de alatastand en de rotatie van
de scapula in zekere mate maar kan uiteraard de
adductie die optreedt wanneer de spier ernstig ver-
zwakt is, niet voorkomen.
Figuur 4.
Canvas schouderbrace. Zware stalen baleinen in beide
rughelften en strakke banden rond de borst houden de
scapula tegen de ribben gedrukt. Met de gesp op de
schouder kan de brace worden aangetrokken, waardoor
de scapula enigszins deroteert. Adductie van de scapula
wordt echter niet voorkomen.
439
Chirurgisch ingrijpen lijkt nauwelijks nodig
wanneer een conservatieve behandeling een derge-
lijke relatief gunstig prognose heeft. De operaties
van sommige in de literatuur beschreven patiënten
lijken ondeugdelijk of haastig verlopen te zijn. Het
feit dat wij sommige van onze patiënten pas een jaar
nadat de symptomen zich manifesteerden zagen,
toont aan dat herstel vaak niet plaatsvindt wanneer
er geen beschermende maatregelen worden geno-
men. Beschermende maatregelen bevorderen het
herstel altijd, ook wanneer ze in een laat stadium
genomen worden. Aangenomen wordt dat veel van
de goede resultaten die toegeschreven zijn aan een
operatie (bijvoorbeeld fixatie van de fascia of spier-
transplantaties) in werkelijkheid het gevolg waren
van het simpelweg versterken van een spier waarvan
de functie toch al aan het terugkeren was. Omge-
keerd lijkt een operatie noodzakelijk wanneer de n.
thoracicus longus onherstelbare schade heeft opge-
lopen, wanneer een grondige conservatieve behan-
deling niet leidt tot herstel of wanneer de verlam-
ming van de m. serratus anterior het gevolg is van
een andere aandoening, bijvoorbeeld polio.
Ons enthousiasme voor een conservatieve behan-
deling wil niet zeggen dat wij een onzorgvuldige
behandeling goedkeuren. De therapie is langdurig
en zwaar voor de patiënt en vereist gespecialiseerde
zorg. Hoewel aanvankelijk slechts één spier is aan-
gedaan, is er zeer zeker een effect op zijn antago-
nisten en de ermee samenwerkende spieren. De
antagonisten, bijvoorbeeld de mm. rhomboidei,
die niet langer een tegenkracht hoeven te bieden
aan de normale trek van de m. serratus anterior,
raken verkort en worden te sterk. Hoewel de m.
trapezius, vooral de pars ascendens en pars trans-
versa, de m. serratus tegenwerkt in de vorm van
adductie, helpt hij deze spier de complexe rotatie-
bewegingen van de scapula (figuur 1) te regelen en
raakt daardoor vaak gerekt en verzwakt. Het is
echter mogelijk de m. trapezius voldoende te ver-
sterken om deze rekking te weerstaan (figuur 5) en
zelfs gedeeltelijk de rol van de verzwakte m. serra-
tus te laten overnemen om de arm volledig in
abductie te brengen. Het versterken van de pars
ascendens van de m. trapezius is een van de be-
langrijkste behandeldoelen en draagt aanzienlijk
bij aan het verminderen van de continue verlenging
van de m. serratus anterior (een belangrijke factor
voor de vertraging van het herstel van deze spier).
Patiënten moeten gewaarschuwd worden geen in-
spannende activiteiten te ondernemen die de ver-
zwakte structuren te zeer belasten. Zorgvuldig rek-
ken van verkorte en vaak pijnlijke antagonisten,
zoals de mm. rhomboidei en de m. pectoralis minor,
maken de behandeling compleet.
De hier geschetste behandeling is een combinatie
van fysiotherapie en het dragen van een bescher-
mende brace en heeft tot goede resultaten geleid in
de recente gevallen die wij behandeld hebben.
440 Spieren
Figuur 5.
Foto van een patiënt met paralyse van de m. serratus
anterior maar met een sterke m. trapezius pars ascen-
dens die exorotatie van de angelus inferior van de sca-
pula tijdens abductie voorkomt en de volledige bewe-
gingsomvang mogelijk maakt. (Overgenomen uit Henry
O. Kendall and Florence P. Kendall, Muscles: Testing and
Function, p. 127. Baltimore, Williams and Wilkins, 1949.)
Behandelplan
Volledige verlamming van de m. serratus anterior De
brace moet dag en nacht gedragen worden. Oefe-
ningen moeten de functies van de spieren bena-
drukken en de m. serratus anterior oefenen in zijn
functie als rotator van de scapula. De patiënt gaat
op de rug liggen met de arm boven het hoofd op een
of twee kussens, waarna hij de arm naar beneden
moet drukken in het kussen (in de richting van de
eindstand van het heffen van de arm boven het
hoofd). Hij moet tijdens deze beweging bewust
proberen de angulus inferior van de scapula naar
voren te roteren. Eventueel kan men hem aanraden
om tijdens de oefening de m. serratus te palperen
met de andere hand. Hoewel abductie van de sca-
pula een functie is van de m. serratus anterior,
moeten oefeningen waarbij de scapula moet worden
geabduceerd afgeraden worden omdat de m. trape-
zius ook vaak zwak is.
Matige verlamming van de m. serratus anterior De
brace moet overdag gedragen worden maar kan
’s nachts eventueel afgedaan worden. Oefening: de
patiënt ligt op de rug en de therapeut buigt de arm
tot enigszins voorbij 90 graden; de patiënt moet dan
de arm verder heffen en tegelijkertijd naar de bank
duwen tegen lichte weerstand. De weerstand hangt
af van de mate waarin de patiënt de angulus inferior
van de scapula naar voren kan bewegen tijdens de
normale rotatiewerking van de m. serratus anterior.
Deze oefening versterkt ook de m. trapezius pars
ascendens. (Als de scapula naar achteren roteert in
plaats van naar voren, is de weerstand te groot.)
Lichte verlamming van de m. serratus anterior De
zwakte kan als licht beschouwd worden wanneer de
patiënt in staat is de arm te heffen tijdens bewegin-
gen waarbij de scapula gefixeerd moet worden,
maar niet in staat is dit te doen tegen weerstand of
wanneer de arm extra gewicht draagt. De canvas-
brace of de metalen brace moet gedragen worden
tijdens activiteiten waarbij de aangedane arm ge-
wicht moet nemen. De patiënt oefent in zit of stand
en heft de gestrekte arm voor het lichaam tot de
eindstand van de gestrekte arm boven het hoofd.
Verkorting van de adductoren van de schouder Wan-
neer de patiënt niet in staat is de arm te heffen tot de
normale eindstand, kan het zijn dat de adductoren
van de schouder aanpassingsverkorting vertonen.
Wanneer uit het onderzoek blijkt dat er een bewe-
gingsbeperking bestaat als de arm passief boven het
hoofd wordt gebracht, moet de behandeling gericht
zijn op het behoud van de normale lengte van deze
spieren. De adductoren van de schouder moeten dan
behandeld worden met warmte en massage. De
therapeut moet de gestrekte arm boven het hoofd
passief rekken om de zwakke m. serratus anterior
niet te belasten, waarbij de patiënt bij voorkeur op
de rug op de behandelbank ligt om de scapulae te-
gen de bank gedrukt te houden en een alatastand te
vermijden.
Verkorting van de mm. rhomboidei De mm. rhom-
boidei, die directe antagonisten zijn van de m. ser-
ratus anterior, zijn vaak verkort. De verkorting kan
gepaard gaan met pijn. De mm. rhomboidei moeten
behandeld worden met warmte en massage. De arm
moet passief boven het hoofd gebracht worden ter-
wijl de therapeut druk uitoefent langs de margo
medialis van de scapula, waardoor de angulus infe-
rior beweegt over het normale bewegingstraject.
Gevallen en resultaten
Nu volgt een analyse van twintig gevallen van geı̈-
soleerde verlamming van de m. serratus anterior. In
17 van deze gevallen werden de spieren van de aan-
gedane schoudergordel en arm volledig onderzocht;
in 12 gevallen werd het spieronderzoek herhaald. De
klacht betrof de rechterkant van het lichaam in 18
gevallen en de linkerkant in 2 gevallen. De leeftijd
van de patiënten (10 mannen en 10 vrouwen) liep
uiteen van 9 tot 50 jaar, met een gemiddelde van
32,7 jaar. Voordat de patiënten gezien werden, had-
den ze al een week tot een jaar last gehad van de
aandoening (gemiddeld 17 weken). Voor zover kon
worden nagegaan, was de aandoening veroorzaakt
door acuut trauma (2 gevallen), chronisch trauma
Appendix B Geı̈soleerde verlamming van de m. serratus anterior
(5), postpartumcomplicaties (1), infecties (3) (diag-
nose ‘virusziekte’) en injecties (2 tetanus en 2 peni-
cilline). In 5 gevallen kon geen oorzaak worden ge-
vonden.
Tijdens het eerste onderzoek liep de kracht van de
m. serratus anterior uiteen van 0 tot 30 procent met
een gemiddelde van 10 procent. Drie maanden na
het eerste onderzoek liep dit cijfer uiteen van 45 tot
60 procent (gemiddelde 50%) in 8 van de gevallen.
Na zes maanden was de kracht 70 tot 100 procent
(gemiddelde 85%) in 10 van de gevallen. In 7 geval-
len was het vervolgonderzoek onvolledig of was de
klacht te recent om onderzoek te kunnen doen.
De kracht van de m. trapezius was als volgt: pars
descendens gemiddeld 100 procent, pars transversa
en pars ascendens gemiddeld 65 procent.
Bijkomende verkorting van de mm. rhomboidei
en de m. pectoralis werd gezien bij 13 gevallen en
niet vermeld bij de overige 7.
In 11 gevallen maakte de stalen brace met scapu-
lacup deel uit van de behandeling, in 6 gevallen
441
werd de canvas schouderbrace voorgeschreven en
in de overige 3 gevallen werd alleen een mitella
en fysiotherapie toegepast.
Na zes maanden waren de resultaten van de di-
verse behandelingen als volgt. Bij 6 patiënten die de
brace met de scapulacup hadden gekregen was de
gemiddelde kracht van de m. serratus anterior 90
procent, bij 2 patiënten die behandeld waren met de
canvasbrace was de gemiddelde kracht van de m.
serratus 80 procent en bij 2 patiënten die waren be-
handeld met alleen fysiotherapie was de gemiddelde
kracht van de m. serratus 85 procent.
Opmerking
De auteurs zijn Walter Wolfing zeer dankbaar
voor zijn technische bijstand tijdens de con-
structie van de brace met de scapulacup.
Glossarium

Aanpassingsverkorting
Verkorting van een spier als gevolg van het permanent verkeren in een
verkorte toestand.

Abductie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Achteroverkanteling van het bekken

Zie: bekkenkanteling.

Actieve insufficiëntie
Het onvermogen van een biarticulaire (of polyarticulaire) spier om een
effectieve kracht te ontwikkelen wanneer hij in een volledige verkorte
stand gebracht wordt. Wanneer men het heeft over ‘insufficiënt maken
van de spier’, wordt actieve insufficiëntie bedoeld (zie p. ###).

Adductie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Agonist
Een contraherende spier waarvan de werking tegengesteld is aan de wer-
king van een andere spier (antagonist).

Anatomische positie
Rechtop staan, met het gezicht naar voren, de armen langs het lichaam,
de onderarmen gesupineerd zodat de handpalmen naar voren wijzen en
de vingers en duimen gestrekt. De anatomische positie is het uitgangs-
punt voor de definitie van gewrichtsbewegingen, vlakken en assen en
bewegingsrichtingen, en is de nulstand voor het meten van gewrichtsbe-
wegingen.

Antagonist
Een spier die tegengesteld werkt aan een andere spier (agonist).

Anteflexie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Anterior
Zie: richtingen.

Anteversie
Zie: bekkenkanteling.
444 Spieren

Articulatie
In dit boek: een verbinding van botstuk naar spier naar botstuk. Bij het
benoemen van articulaties worden steeds de origo en de insertie van de
spier betrokken.

Articulatio
Gewricht. Afgekort als art., meervoud artt.

As
Een denkbeeldige referentielijn in de hand of voet. In de hand loopt de as
door het os metacarpale III en de derde vinger. In de voet loopt de as door
het os metatarsale II en de tweede teen.

Assen
Reële of denkbeeldige lijnen waaromheen bewegingen plaatsvinden.
Er zijn drie fundamentele lichaamsassen, die loodrecht op elkaar staan.
– Transversale as: een horizontale lijn die van zij tot zij loopt. De flexie- en
extensiebewegingen vinden rond deze as plaats.
– Longitudinale as: een verticale lijn die in een craniocaudale richting
loopt. De rotatiebewegingen vinden rond deze as plaats.
– Sagittale as: een horizontale lijn die van voor naar achteren loopt. De
abductie- en adductiebewegingen vinden rond deze as plaats.

Asymptomatisch
Symptoomvrij; zonder subjectieve klachten; zonder verschijnselen die
wijzen op een aandoening of disfunctie.

Bekkenkanteling
Een voorwaartse, achterwaartse of zijwaartse (laterale) kanteling van het
bekken vanuit de neutrale stand. (Zie ook: neutrale stand van het bekken).
– Achteroverkanteling van het bekken (retroversie): bekkenkanteling
waarbij het verticale vlak door de spina iliaca anterior superior zich
dorsaal van het verticale vlak door de symphysis pubis bevindt.
– Vooroverkanteling van het bekken (anteversie): bekkenkanteling waarbij
het verticale vlak door de spina iliaca anterior superior zich ventraal van
het verticale vlak door de symphysis pubis bevindt.
– Zijwaartse (laterale) bekkenkanteling (lateroversie): bekkenscheefstand;
bekkenkanteling waarbij de crista iliaca aan de ene zijde hoger staat dan
aan de andere zijde.

Belasting
Elke kracht die een lichaam kan vervormen. De belasting kan zowel werken
in de richting van verlenging als van compressie.

Beoordeling
Zie: tests en metingen.

Betrouwbaarheid
Een van de criteria voor spierlengte- en spierkrachttests. Een test is
betrouwbaar als deze bij herhaling dezelfde resultaten oplevert.

Bewegingsuitslag
De uitslag of omvang van het bewegingstraject (meestal uitgedrukt in
graden) waarlangs een gewricht beweegt of bewogen kan worden.

Biomechanica
De wetenschap die zich bezighoudt met de krachten die op het lichaam
inwerken. Ook: het efficiënte of inefficiënte gebruik van deze krachten in
de diverse standen van het lichaam en tijdens bewegingen.

Bochten van de wervelkolom

De cervicale, thoracale, lumbale (flexibele) bochten en de sacrale (ge-
fixeerde) bocht.
Glossarium 445

– Normale bochten: licht convex naar voren in de cervicale wervelkolom,

licht convex naar achteren in de thoracale wervelkolom, licht convex
naar voren in de lumbale wervelkolom, en naar achteren in de sacrale
wervelkolom.
– Abnormale bochten: zie kyfose, lordose, scoliose en sway-backhouding.

Bruikbaarheid
Een van de criteria voor spierlengte- en spierkrachttests. Een test is
bruikbaar als hij informatie verschaft die nuttig is voor het bepalen van de
juiste behandeling.

Buiklig
Liggen met het gezicht naar beneden.

Caudaal
Zie: richtingen.

Circumductie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Compensatie
Activiteit van spieren die de functie van andere spieren overnemen die niet
tot arbeid in staat zijn vanwege zwakte of pijn.

Compressie
De kracht (of belasting) die een lichaam kan verkorten of in elkaar drukken.
Zie: spanning (2) voor het tegengestelde fenomeen.

Concentrische contractie
Zie: contractie.

Contractie
Toename van de spierspanning, met of zonder verandering van de spier-
lengte.
– Concentrisch: contractie waarbij verkorting plaatsvindt.
– Excentrisch: contractie waarbij verlenging plaatsvindt.
– Isometrisch: toename van de spierspanning zonder verandering van de
spierlengte.
– Isotonisch: contractie waarbij de spierspanning gelijk blijft.

Contractiliteit
De eigenschap die een spier in staat stelt een effectieve kracht uit te
oefenen (spanning op te wekken). Zie: spanning (1).

Contractuur
Aanzienlijke verkorting van de spier. De bewegingsbeperking in de richting
van verlenging is aanzienlijk.
– Irreversibele contractuur: een contractuur die niet opgeheven kan
worden door een behandeling omdat elastisch weefsel vervangen is
door inelastisch weefsel.

Contra-indicatie
Symptoom of verschijnsel dat erop wijst dat een bepaalde behandeling of
procedure ongeschikt is voor een bepaalde patiënt.

Contralateraal
Aan de tegenoverliggende zijde.

Craniaal
Zie: richtingen.
446 Spieren

Criteria
Normen waarop een beslissing gebaseerd kan worden; algemeen aan-
vaarde regels of principes voor een bepaalde test. Zie: betrouwbaarheid,
bruikbaarheid, meetbaarheid, praktische uitvoerbaarheid en validiteit.

Défense musculaire
Beschermend spierspasme; een reflectoir spierspasme dat een lichaams-
deel ‘spalkt’ of immobiliseert om bewegingen te voorkomen die verdere
irritatie van de aangedane structuur kunnen veroorzaken.

Diagnose
De identificatie en classificatie van een aandoening, trauma of disfunctie
op basis van de bevindingen van het onderzoek.
– Musculoskeletale diagnose: identificatie en classificatie van aandoe-
ningen van het houdings- en bewegingsapparaat.

Diagnostisch
Nuttig voor het stellen van een diagnose; heeft betrekking op de kunst en
de wetenschap van het onderscheiden van de ene aandoening, trauma of
disfunctie van de andere.

Disfunctie
Niet in staat op de juiste wijze te functioneren; functiestoornis of validi-
teitsstoornis.

Distaal
Zie: richtingen.

Distorsie
Verstuiking, verzwikking; trauma van een gewricht met mogelijke ruptuur
van ligamenten of pezen maar zonder dislocatie.

Dorsaal
Zie: richtingen.

Dorsaalflexie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Druk
Met betrekking tot spiertests: de kracht die de onderzoeker uitoefent om
de kracht van een spier die in de testpositie gehouden wordt te meten.
(Heeft betrekking op spierkrachtgradatie 3+ of hoger.)

Endorotatie
Zie: gewrichtsbewegingen – rotatie.

Evaluatie
Zie: tests en metingen.

Eversie
Een combinatie van pronatie en abductie van de voorvoet; talipes valgus.
(Bij eversie kan de voet verder in de dorsaalflexie- dan in de plantair-
flexierichting bewegen.)

Excentrische contractie
Zie: contractie.

Exorotatie
Zie: gewrichtsbewegingen – rotatie.

Extensie
Zie: gewrichtsbewegingen.
Glossarium 447

Fixatie
Bestaat uit stabilisatie, steun en tegendruk; impliceert een stevig vast-
houden.

Flexibiliteit
Het vermogen om zich gemakkelijk aan te passen aan veranderingen in
stand of houding. Kan normaal, beperkt of te groot zijn.

Flexie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Frontale vlak
Zie: vlakken.

Genua valga
X-benen.

Genua vara
O-benen.

Gespannen
1 Verkort, leidend tot een bewegingsbeperking; de spier is gespannen.
2 Stug bij palpatie; de spier voelt strak aan (kan zowel bij een verkorte als
een gerekte spier voorkomen).

Gespannenheid
Zie: verkorting.

Gewricht
In dit boek: een verbinding tussen twee botstukken die in stand wordt
gehouden door fibreus, cartilagineus of synoviaal weefsel. De gewrichten
worden benoemd op basis van de botstukken die ze verbinden.

Gewrichtsbewegingen
– Abductie en adductie: beweging rond een sagittale as in een frontaal
vlak, dat wil zeggen in een zijwaartse richting. Abductie is een beweging
van het mediosagittale vlak van het lichaam af, adductie is een bewe-
ging naar het mediosagittale vlak toe, behalve bij de vingers, tenen, en
duim. Bij de vingers en tenen is abductie een beweging van de as van de
hand of de voet af, en adductie een beweging naar de as toe. Bij de duim
is abductie een beweging van de handpalm af en adductie een bewe-
ging naar de handpalm toe.
– Anteflexie:
. in de cervicale wervelkolom een beweging in de richting van een
vermindering van de normale voorwaartse bocht; in de thoracale
wervelkolom een beweging in de richting waarin de normale achter-
waartse bocht wordt versterkt; in de lumbale wervelkolom een
beweging in de richting waarin de normale voorwaartse bocht
afneemt (ook: ventraalflexie);
. in de schouder: beweging in het sagittale vlak en om een transversale
as waarbij de arm naar ventraal wordt bewogen;
. in de heup: beweging in het sagittale vlak en om een transversale as
waarbij het been naar ventraal wordt bewogen.
– Anteversie: vooroverkanteling van het bekken in het sagittale vlak.
– Circumductie: een cirkelvormige (conische) beweging als gevolg van
een combinatie van flexie, extensie, abductie, adductie en rotatie.
– Dorsaalflexie: extensie in het enkelgewricht; tegenovergestelde van
plantairflexie. (Wordt vaak ten onrechte aangeduid als flexie.)
(Zie p. 334-335.)
– Extensie: zie: flexie en extensie.
– Flexie en extensie: in het algemeen betekent flexie buigen en extensie
strekken. Deze betekenis is van toepassing op de scharniergewrichten
in het lichaam, zoals de gewrichten van elleboog, vingers en knie. Deze
simpele definitie doet echter geen recht aan de andere gewrichten van
448 Spieren

de extremiteiten en de gewrichten van de nek en de lage rug. Technisch

gezien zijn flexie en extensie bewegingen rond een transversale as in
een sagittaal vlak (d.w.z. in ventrale en dorsale richtingen). Flexie is een
beweging in een ventrale richting en extensie een beweging in een
dorsale richting voor alle gewrichten van de extremiteiten met uitzon-
dering van knie, enkel, voet, en tenen. Bij deze gewrichten is flexie een
beweging in een dorsale richting en extensie een beweging in een
ventrale richting.
– Horizontale abductie en adductie: bewegingen van de arm rond een
longitudinale as in het transversale vlak; abductie is een beweging van
de mediaanlijn af en adductie een beweging naar de mediaanlijn toe.
– Hyperextensie: (1) een beweging tot voorbij de normale eindstand van
extensie; (2) een stand die groter is dan de normale posturele exten-
siestand maar niet voorbij de normale eindstand van extensie. Een
lordotische stand van de cervicale wervelkolom bij de typische houding
met vooruitgedragen hoofd is een voorbeeld van hyperextensie, evenals
een lordose van de lumbale wervelkolom in combinatie met een voor-
waartse bekkenkanteling en een extensie van het heupgewricht bij de
sway-backhouding.
– Lateroversie: kanteling van het bekken in het frontale vlak.
– Plantairflexie: flexie in het enkelgewricht; tegenovergestelde van dor-
saalflexie. (Wordt vaak ten onrechte aangeduid als extensie.) (Zie p. 18.)
– Retroflexie:
. een beweging in de wervelkolom waarbij het hoofd en de romp ach-
teroverbuigen, terwijl de wervelkolom beweegt in de richting van een
convexe voorwaartse bocht (voor de wervelkolom ook: dorsaalflexie);
. in de schouder: beweging in het sagittale vlak en om een transversale
as waarbij de arm naar dorsaal wordt bewogen;
. in de heup: beweging in het sagittale vlak en om een transversale as
waarbij het been naar dorsaal wordt bewogen.
– Retroversie: achteroverkanteling van het bekken in het sagittale vlak.
– Rotatie: beweging langs een longitudinale as in een transversaal vlak.
. Endorotatie: rotatie van het ventrale oppervlak van de extremiteit
naar de mediaanlijn van het lichaam toe.
. Exorotatie: rotatie van het ventrale oppervlak van de extremiteit van
de mediaanlijn van het lichaam af.
. Linksdraaiende rotatie (tegen de wijzers van de klok in): term gebruikt
voor de rotaties van de thorax of het bekken. Met het transversale
vlak als referentievlak en 12 uur als het ventrale middelpunt, is een
linksdraaiende rotatie een voorwaartse rotatie aan de rechterkant
(ofwel naar links gericht).
. Rechtsdraaiende rotatie (met de wijzers van de klok mee): term
gebruikt voor de rotaties van de thorax of het bekken. Met het
transversale vlak als referentievlak en 12 uur als het ventrale mid-
delpunt, is een rechtsdraaiende rotatie een voorwaartse rotatie aan
de linkerkant (ofwel naar rechts gericht).

Goniometer
Een instrument om hoeken te meten en de uitslag van gewrichtsbewe-
gingen te bepalen.

Heterolateraal
Aan de tegenoverliggende zijde.

Homolateraal
Aan dezelfde zijde.

Horizontale abductie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Horizontale adductie
Zie: gewrichtsbewegingen.
Glossarium 449

Houding
De stand van lichaamsdelen ten opzichte van elkaar. Zie p. 45-83.

Hyperextensie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Ideale houding
De houding die als norm gehanteerd wordt bij de beoordeling van de
houding (zie p. 45, 50 en 58).

Impingement
Verkleining van de ruimte voor weke delen zoals zenuwen of spieren door
het opdringen van andere structuren. In dit boek heeft de term betrekking
op een irritatie van zenuwen (bijv. door druk of frictie) veroorzaakt door
spieren.

Indicatie
Een verschijnsel of symptoom dat erop wijst dat een bepaalde behande-
ling of procedure geschikt is voor een bepaalde patiënt.

Insufficiënt maken van de spier

Een spier in een verkorte positie plaatsen waardoor hij niet voldoende kan
aanspannen om een effectieve kracht te ontwikkelen. (Kan worden
gedaan met biarticulaire spieren van klasse III en IV, maar niet met
monoarticulaire spieren of biarticulaire spieren van klasse II. Zie: actieve
insufficiëntie.)

Interveniërende spieren
Spieren tussen twee lichaamsdelen (meestal tussen de arm en de romp of
het been en de romp). Door deze spieren aan te laten spannen kan een
langere hefboom worden gecreëerd bij het testen en graderen van de
spierkracht. Voorbeelden: ventrale deel van de m. deltoideus in de test
voor de m. trapezius en de anteflexoren van de schouder in de test voor de
m. serratus anterior.

Inversie
Een combinatie van supinatie en adductie van de voorvoet; talipes varus.
(Bij inversie kan de voet verder in de plantairflexie- dan in de dorsaal-
flexierichting bewegen.)

Isometrische contractie
Zie: contractie.

Isotonische contractie
Zie: contractie.

Kanteling
Rotatie rond een transversale as. Zie: bekkenkanteling.

Kyfose
Een abnormale bocht naar achteren, meestal in de thoracale wervelkolom.
Als zodanig is een kyfose een vergroting van de normale bocht naar ach-
teren. De term ‘kyfose’ zonder bijvoeglijk naamwoord verwijst naar een
thoracale kyfose. In de lage rug vindt men soms een lumbale kyfose, een
omkering van de normale bocht naar voren.

Lateraal
Zie: richtingen en oppervlakken.

Lateroflexie
Zijwaarts buigen; beweging in het frontale vlak waarbij het lichaam zich
naar de concave zijde buigt terwijl de wervelkolom een convexe bocht
krijgt naar de tegenoverliggende zijde. (De bochten van de wervelkolom
450 Spieren

worden benoemd naar de convexe bocht; een bocht naar rechts is late-
roflexie naar links.)

Lateroversie
Zie: bekkenkanteling.

Linksdraaiende rotatie
Zie: gewrichtsbewegingen – rotatie.

Loodlijn
Een koord waaraan een gewichtje is vastgemaakt. Wanneer de loodlijn
naar beneden hangt, vertegenwoordigt hij een verticale lijn. Bij het
onderzoek naar de houding in stand moet deze lijn samenvallen met een
aantal vaste punten, namelijk midden tussen de hielen in het achteraan-
zicht en iets voor de malleolus lateralis bij een zijaanzicht.

Lordose
Een abnormale bocht naar voren, meestal in de lumbale wervelkolom en
als zodanig een vergroting van de normale bocht naar voren (vermijd hier
het gebruik van de term ‘normale lordose’); dit wordt vaak een ‘holle rug’
genoemd. De lordose gaat gepaard met een voorwaartse bekkenkanteling
en flexie in het heupgewricht. Zonder bijvoeglijk naamwoord verwijst
‘lordose’ naar een lumbale lordose. Soms vertoont de thoracale wervel-
kolom een lichte lordose. Dit is een omkering van de normale bocht naar
achteren. Bij de typische houding met vooruitgedragen hoofd is de ante-
flexie van de nek groter dan de normale bocht naar voren en dit lijkt op een
lordose.

Maximale weerstandstest
Een spierkrachttest waarmee de maximale inspanning van een proefper-
soon die een isometrische contractie uitvoert wordt opgewekt doordat de
onderzoeker een geleidelijk groter wordende druk uitoefent tot het punt
waarop de proefpersoon die niet meer kan weerstaan. Deze test is geschikt
voor het graderen van een spierkracht van 3+ tot 5–, maar niet voor
gradaties onder 3+ of gradatie 5.

Mediaal
Zie: richtingen en oppervlakken.

Mediale of mediosagittale vlak

Zie: vlakken.

Meetbaarheid
Een van de criteria voor spierlengte- en spierkrachttests. De resultaten van
een test die aan dit criterium voldoet zijn kwantificeerbaar en gebaseerd
op een norm.

Mobiliteit
Het vermogen vrij te bewegen.

Musculaire disbalans
Zie: spierdisbalans.

Neutrale stand van het bekken

Een stand waarbij de spinae iliacae anteriores superiores in hetzelfde
transversale vlak liggen en de spina iliaca anterior superior en de sym-
physis pubica in hetzelfde frontale vlak.

Normaal
Heeft betrekking op het voldoen aan een norm.
Zie: normale houding (p. 45, 50 en 58), normale mobiliteit en leeftijd (p.
86-88), normale bewegingsuitslag (p. 262 en 338) en normale spierkracht
(p. 18).
Glossarium 451

Normale anteflexie van de lumbale wervelkolom

Rechter worden (afvlakken) van de lumbale wervelkolom.

O-benen
Het naar buiten wijzen van de benen.
– Posturele O-benen: een schijnbare O-stand van de benen als gevolg van
een combinatie van pronatie van de voeten, hyperextensie van de
knieën en endorotatie van de heupen.
– Structurele O-benen: feitelijke laterale kromming van de botten van de
onderste extremiteiten; genua vara.

Ober-test
Een test voor verkorting van de m. tensor fasciae latae en de tractus
iliotibialis (zie p. 42.)

Objectief
Heeft betrekking op bevindingen geconstateerd door de onderzoeker.
Zie: verschijnsel.

Onderzoek
Zie: tests en metingen.

Oppervlakken
– Dorsale oppervlak: de achterzijde van het lichaam. Bij de voet is de
voorkant (of bovenkant) het dorsale oppervlak.
– Laterale oppervlak: de buitenzijde.
– Mediale oppervlak: de binnenzijde.
– Palmaire (volaire) oppervlak: de handpalm.
– Plantaire oppervlak: de voetzool.
– Ventrale oppervlak: de voorzijde van het lichaam.

Optimale testpositie
Eindstand voor monoarticulaire spieren en middenstand voor biarticulaire
spieren.

Optimale testpositie voor spierlengtetests

Eindstand voor monoarticulaire spieren en biarticulaire spieren van klasse
II; een middenstand voor biarticulaire en polyarticulaire spieren van klasse
III en IV. (Zie p. 9.)

Overbelasting
Het effect van een schadelijke spanning.

Overrekking
Rekking tot voorbij de normale spierlengte.

Overrekkingszwakte
Zwakte van een biarticulaire (of polyarticulaire) spier als gevolg van her-
haalde bewegingen of een gewoontehouding die de spier verlengt tot
voorbij de normale spierlengte.

Passieve bewegingsuitslag
Beweging tot aan de eindstand van de pijnvrije bewegingsuitslag, uitge-
voerd door de onderzoeker zonder medewerking van de proefpersoon.

Passieve insufficiëntie
Verkorte toestand van een biarticulaire (of polyarticulaire) spier; de lengte
van de spier is niet groot genoeg om een normale verlenging over beide
gewrichten tegelijk mogelijk te maken (bijv. verkorte ischiocrurale spie-
ren).

Plantairflexie
Zie: gewrichtsbewegingen.
452 Spieren

Posterior
Zie: richtingen.

Praktische uitvoerbaarheid
Een van de criteria voor spierlengte- en spierkrachttests. Een test is prak-
tisch uitvoerbaar als hij relatief gemakkelijk uit te voeren is en een mini-
mum aan apparatuur vereist.

Pronatie
Een rotatiebeweging.
– Pronatie van de onderarm treedt op wanneer het distale einde van de
radius vanuit de anatomische laterale stand (supinatie) naar een
mediale stand beweegt, waardoor de handpalm naar achteren gaat
wijzen.
– Pronatie van de voet treedt op wanneer de voet zodanig roteert dat de
voetzool enigszins in laterale richting gaat wijzen. In stand wordt het
gewicht gedragen door de binnenzijde van de voet.

Proximaal
Zie: richtingen.

Rechtsdraaiende rotatie
Zie: gewrichtsbewegingen – rotatie.

Rekbaarheid
De eigenschap van spieren waardoor ze langer kunnen worden of gerekt
kunnen worden.

Rekking
Verlengen; toenemen in lengte. Rekking wordt opgevat als verlenging tot
ten hoogste de normale bewegingsuitslag. Zie ook: overrekking.

Rekkingszwakte
Zwakte als gevolg van een blijvend verkeren in een, eventueel maar weinig,
verlengde toestand waarbij de neutrale fysiologische ruststand over-
schreden wordt, maar de normale bewegingsuitslag niet. Rekkingszwakte
heeft meer te maken met de duur van de houdingsafwijking dan met de
ernst ervan. Zie p. 27 m.b.t. polyarticulaire spieren. Zie: overrekkings-
zwakte.

Retroflexie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Retroversie
Zie: bekkenkanteling.

Richtingen
– Anterior: naar voren of naar het vooroppervlak.
– Caudaal: naar beneden, van het hoofd af (naar de cauda = staart).
– Craniaal: naar boven, naar het hoofd toe.
– Distaal: verder van de mediaanlijn of de romp af.
– Dorsaal: naar achteren of naar het achteroppervlak.
– Lateraal: van de mediaanlijn af.
– Mediaal: naar de mediaanlijn toe.
– Posterior: naar achteren of naar het achteroppervlak.
– Proximaal: dichter bij de mediaanlijn of de romp.
– Ventraal: naar voren of naar het vooroppervlak.

Ronde rug
Kyfose.

Ronde schouders
Protractie van de schouders.
Glossarium 453

Rotatie
Zie: gewrichtsbewegingen.

Ruglig
Liggen met het gezicht naar boven.

Sagittale as
Zie: assen.

Sagittale vlak
Zie: vlakken.

Scoliose
Zijwaartse bocht in de wervelkolom. De wervelkolom kan een bocht naar
één zijde vertonen of meer, elkaar compenserende bochten hebben. Een
zijwaartse bocht met de convexiteit naar rechts is een rechtse bocht en
vice versa.

Spanning
1 Met betrekking tot spieren: de effectieve kracht die door een spier wordt
ontwikkeld.
2 Met betrekking tot de biomechanica: de kracht (of belasting) die een
lichaam kan verlengen. Compressie en spanning hebben een tegenge-
stelde betekenis.
3 Met betrekking tot hoofdpijn: verkorting van de dorsale spieren van de
hals.

Spasme
Een onwillekeurige spiercontractie.

Spierbalans
Een toestand van evenwicht tussen de krachten die ontwikkeld worden
door de spieren die tegengesteld werken op een gewricht, waardoor een
ideale houding tot stand komt voor beweging en optimale stabiliteit.

Spierdisbalans
Verstoord evenwicht tussen de krachten die ontwikkeld worden door
spieren die tegengesteld werken. Er is sprake van een spierdisbalans
wanneer een bepaalde spier zwak is en zijn antagonist sterk. Dit leidt tot
houdingsfouten en inefficiënt bewegen.

Spierlengte
De mate waarin een spier kan worden verlengd.

Stabilisatie
Fixatie; heeft betrekking op het vasthouden van een stand.

Stabiliteit
In staat zijn steun te geven; stevigheid in stand.

Strak
Niet verkort; een spier is strak wanneer deze stevig aanvoelt doordat hij
aangespannen is. Spieren worden strak in de eindstand, dus wanneer ze
gerekt worden tot de maximale spierlengte. Zie p. 13.

Subjectief
Waargenomen door de patiënt, maar niet waar te nemen door de onder-
zoeker.
Zie: symptoom.
454 Spieren

Supinatie
Een rotatiebeweging.
– Supinatie van de onderarm treedt op wanneer het distale einde van de
radius vanuit een mediale stand (pronatie) naar de anatomische laterale
stand beweegt, waardoor de handpalm naar voren gaat wijzen.
– Supinatie van de voet treedt op wanneer de voet zodanig roteert dat de
voetzool enigszins in mediale richting gaat wijzen. In stand wordt het
gewicht gedragen door de buitenzijde van de voet.

Sway-backhouding
Een foutieve houding met een achterwaartse verplaatsing (‘swaying back’)
van het bovenste deel van de romp en een voorwaartse verplaatsing
(‘swaying forward’) van het bekken. Er bestaat een lange kyfose die zich
uitstrekt tot in het bovenste lumbale gebied en een afvlakking van de
onderste lumbale wervelkolom, evenals een vooroverkanteling van het
bekken en extensie in de heupgewrichten. Het hoofd en de hals staan in
anteropositie.

Symptoom
Een afwijking of abnormale sensatie waargenomen door de patiënt die een
subjectieve indicatie vormt van een aandoening of disfunctie.
Zie ook: verschijnsel.

Syndroom
Een groep verschijnselen en symptomen die samen een karakteristiek
beeld vormen van een ziekte, aandoening, letsel of disfunctie.

Tegengestelde werking
Contractie van de spier terwijl de insertie gefixeerd is, waardoor de origo
naar de insertie beweegt.

Testbeweging
Een beweging van een bepaald lichaamsdeel in een bepaalde richting en
over een bepaald bewegingstraject.

Testpositie
De positie waarin de onderzoeker een bepaald lichaamsdeel plaatst en die
de patiënt indien mogelijk vast moet houden.

Tests en metingen
– Test: een procedure voor het verkrijgen van gegevens die vergeleken
kunnen worden met een norm, bijvoorbeeld een test voor spierlengte,
spierkracht of bewegingsuitslag.
– Onderzoek: een procedure die meer dan één type test omvat, bijvoor-
beeld een houdingsonderzoek.
– Beoordeling: een beschouwing van de objectieve gegevens uit de
onderzoeken en tests.
– Evaluatie: de interpretatie van de objectieve en subjectieve gegevens
voor het stellen van een musculoskeletale diagnose en het bepalen van
de juiste behandeling.

Thomas-test
Volgens Jones en Lovett (1929) is de flexietest van Thomas gebaseerd op
het feit dat mensen niet in staat zijn tot retroflexie in een aangedane heup
zonder dat er een lordose optreedt. Indien er een flexiedeformiteit bestaat,
is de patiënt niet in staat de heup aan de aangedane zijde te strekken en
blijft het bovenbeen onder een hoek staan.

Tot zit komen (‘sit-up’)

Beweging waarbij de proefpersoon tot zit komt vanuit ruglig door flexie in
de heupgewrichten. (Tot zit komen met gebogen romp is ventraalflexie
van de wervelkolom en mag dus geen partiële sit-up genoemd worden.)
Glossarium 455

Transversaal vlak
Zie: vlakken.

Transversale as
Zie: assen.

Trek
Zie: spanning (2).

Trendelenburg
– Symptoom van Trendelenburg: indicatie van zwakte van de abductoren
van de heup doordat de heup in adductiestand komt te staan wanneer
de patiënt met het volle gewicht op het aangedane been staat met de
andere voet van de ondergrond. Oorspronkelijk werd de Trendelenburg-
test gebruikt om een dislocatie van de heup te diagnosticeren.
– Trendelenburggang: een gangpatroon waarbij de aangedane heup in
adductiestand komt te staan tijdens de belaste fase. Het tegenoverge-
stelde – abductie van de heup tijdens het gaan – ziet men bij paralyse
van de abductoren van de heup. Zie p. 398.

Uitstralingspijn
Pijn die op enige afstand van de bron van de pijn gevoeld wordt; Engels:
‘referred pain’.

Valgus
– Van de knie (genu valgus): X-been.
– Van de voet (talipes valgus): pronatie met abductie van de voorvoet.
– Van de grote teen (hallux valgus): adductie van de grote teen (naar de
mediaanlijn van de voet); gaat gepaard met een likdoorn.

Validiteit
Een van de criteria voor spierlengte- en spierkrachttests. Een test is valide
als hij een goede kwalitatieve en kwantitatieve meting oplevert van de
eigenschap die hij geacht wordt te meten.

Varus
– Van de knie (genu varus): O-been.
– Van de voet (talipes varus): supinatie met adductie van de voorvoet.

Ventraal
Zie: richtingen.

Verkorting
Een lichte tot matige afname van de spierlengte. Er bestaat een bewe-
gingsbeperking in de richting waarin de spier verlengd kan worden.

Verschijnsel
Een afwijking waargenomen door de onderzoeker die een objectieve indi-
catie vormt van een aandoening of disfunctie. Zie ook: symptoom.

Vlakken
Reële of denkbeeldige tweedimensionale platte vlakken die loodrecht op
elkaar staan.
– Frontale vlak: een verticaal vlak dat van zij tot zij loopt en het lichaam
verdeelt in een ventraal en een dorsaal gedeelte.
– Sagittale (voor-achterwaartse) vlak: een verticaal vlak dat van voor naar
achteren loopt. Het mediosagittale (of mediale) vlak verdeelt het
lichaam in een linker- en een rechterhelft.
– Transversale vlak: een horizontaal vlak dat het lichaam verdeelt in een
bovenste (craniaal) en een onderste (caudaal) gedeelte.

Vooroverkanteling van het bekken

Zie: bekkenkanteling.
456 Spieren

Weerstand
Een kracht die beweging tegengaat; bij spiertests is dit de weerstand
geboden door de onderzoeker of de zwaartekracht tijdens testbewegingen.

X-benen
Stand waarin de knieën elkaar raken en de voeten van elkaar staan; genua
valga.

Zijwaartse bekkenkanteling
Zie: bekkenkanteling.

Zwaartelijn
Een verticale lijn door het zwaartepunt; de lijn die loopt door het snijvlak
van het mediosagittale en het mediofrontale vlak.

Zwaartepunt
Het punt in een lichaam waarop de zwaartekracht vrijelijk inwerkt en
waaromheen het lichaam in evenwicht is; het punt waar de mediosagit-
tale, mediofrontale en mediotransversale vlakken van het lichaam elkaar
snijden. Bij een ideale houding van het lichaam valt het zwaartepunt
enigszins voor het eerste of tweede sacrale segment.
Literatuur

Literatuur waarnaar in de tekst verwezen wordt

AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons). In: Reese NB, Bandy WD. Joint
Range of Motion and Muscle Length Testing. Philadelphia: WB Saunders, 2002; p. 404.
Adams MA, Hutton WC. Prolapsed invertebral disc: a hyperflexion injury. In: Indus-
trial Rehabilitation American Therapeutics 1989; pp. 1031-1038. Presented at the 8th
annual meeting of the international society for the study of the lumbar spine. Paris,
May 18, 1981.
Adams RD, et al. Diseases of Muscle. New York: Paul B Hoeber, 1953.
Agur AMR. Grant’s Atlas of Anatomy. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
AMA (American Medical Association). In: Reese NB, Bandy WD. Joint Range of Motion
and Muscle Length Testing. Philadelphia: WB Saunders, 2002; p. 404.
American Academy of Orthopedic Surgeon (AAOS). Instructional course lectures. St.
Louis, MO: C.V. Mosby, 1985.
Andersson EA, et al. Abdominal and hip flexor muscle activation during various
training exercises. Eur J Appl Physiol 1997;75:115-123.
Andres P. Rehabilitative principles and the role of the physical therapist. In: Munsat
T, ed. Postpolio Syndrome. Stondham, MA: Butterworth-Heinemann, 1991.
Anson BJ, ed. Morris Human Anatomy. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1966.
Aston J. Postpolio syndrome. An emerging threat to polio survivors. Postguard Med
1992;92:249-256.
Ayub E, Glasheen-Wray M, Kraus S. Head posture: a case study of the effects on the
rest position of the mandible. J Orthop Sports Phys Ther 1984;6:179-183.
Basmajian JV. Primary Anatomy. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1964; pp. 29,
61.
Basmajian JV, DeLuca D. Muscles Alive. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985;
pp. 255, 414.
Berkheiser EJ, Shapiro F. Alar scapula. Traumatic palsy of the serratus magnus. J Am
Med Ass 1937;108:1790-1793.
Boileau J, Basmajian JV. Grant’s Methods of Anatomy. 7th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1965.
Bourban B. Musculoskeletal analysis: the temporomandibular joint and cervical
spine. In: Scully R, Barnes M, eds. Physical Therapy. Philadelphia: JB Lippincott,
1989.
Brash JC, ed. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy. Vol 1. 11th ed. New York:
Oxford University Press, 1948.
Bremner-Smith AT, Unwin AJ, Williams WW. Sensory pathways in the spinal acces-
sory nerve. J Bone Joint Surg (Br) 1999;81-B:226-228.
Brinkman JR. Comparison of a hand-held to a fixed dynamometer in tracking
strength change. Abstract R226. In: Abstracts of papers accepted for presentation at
67th Annual Conference of American Physical Therapy Association, June 14-16,
1992. Phys Ther 1992;72(6) Suppl.
Brodal A. Neurologic Anatomy: in Relation to Clinical Medicine. 3rd ed. New York: Oxford
University Press, 1981.
Brown LP, Niehues SL, Harrah A, et al. Upper extremity range of motion and iso-
kinetic strength of internal and external rotators in major league baseball players.
458 Spieren

In: McMahon PJ, Sallis RE. The Painful Shoulder, Postgraduate Medicine 1999;106(7).
Brown T, Hanson R, Yorra A. Some mechanical tests on the lumbosacral spine with
particular reference to the intervertebral disc. J Bone Joint Surg (Am) 1957;39-A:1135.
Burstein D. Joint compression for treatment of shoulder pain. Clin Man 1985;5(2):9.
Buschang P. Differential long bone growth of children between two months and
eleven years of age. Am J Phys Anthropol 1982;58:291-295.
Cahill BR. Quadrilateral space syndrome. In: Omer GE, Spinner M. Management of
Peripheral Nerve Problems. Philadelphia: WB Saunders, 1980; pp. 602-606.
Chaffin DB. Occupational biomechanics of low back injury. In: White AA, Gordon SL,
eds. Symposium on Idiopathic Low Back Pain. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1982.
Cherniack RM, et al. Respiration in Health and Disease. 2nd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1972; p. 410.
Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins, 2000; pp. 402, 403.
Conway S, Jones H. Entrapment and compression neuropathies. In: Tollison C, ed.
Handbook of Chronic Pain Management. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989; pp. 433,
437, 438.
Cornbleet SL, Woolsey NB. Assessment of hamstring muscle length in school-aged
children using the sit-and-reach test and the inclinometer measure of hip joint
angle. Phys Ther 1996;76:850-855.
Cox JM. Low Back Pain – Mechanism, Diagnosis, and Treatment. 5th ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1990; pp. 215, 224, 225.
Coyne JM, Kendall FP, Latimer RM, Payton OD. Evaluation of brachial plexus injury.
J Am Phys Ther Assoc 1968;48:733.
Cyriax J, Cyriax P. Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine. Boston: Butterworths,
1983; p 76.
Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing-Techniques of Manual Examination. 5th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1986; p. 54.
Davis G. Applied Anatomy. Philadelphia: JB Lippincott, 1918; p. 433.
Dawson DM, Hallett M, Millender LH. Entrapment Neuropathies. 2nd ed. Boston:
Little, Brown, 1990.
DeJong RN. The Neurologic Examination. 3rd ed. New York: Harper & Row, 1967.
Derosa C, Porterfield JA. A physical therapy model for the treatment of low back pain.
Phys Ther 1992;72(4):263.
Dirckx JH, ed. Stedman’s Concise Medical Dictionary. 4th ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001; p. 76.
Dorland WA. The American Illustrated Medical Dictionary. Philadelphia: WB Saunders,
1932.
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. 27th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988; pp.
1118-1125.
Duchenne GB. Physiology of Motion. Philadelphia: JB Lippincott, 1949; p. 480.
Dvorak J, Antinnes J, Panjabi M, et al. Age and gender-related normal motion of the
cervical spine. Spine 1992;17:393-398.
Egan DF. Fundamentals of Respiratory Therapy. 3rd ed. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1977.
Einkauf DK, Gohdes ML, Jensen GM, Jewell MJ. Changes in spinal mobility with
increasing age in women. Phys Ther 1987;67(3).
Elahi S, Cahue S, Felson D, Engelman L, Sharma L. The association between varus-
valgus alignment and patellofemoral osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43(8):1874-
1880.
Fahrni WH, Trueman GE. Comparative radiological study of spines of a primitive
population with North Americans and North Europeans. J Bone Joint Surg (Br) 1965;
47-B:552.
Farfan HF. Mechanical disorders of the low back. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973.
Fedorak C, Nigel A, Marshall J, Paull H. Reliability of the visual assessment of
cervical and lumbar lordosis: How good are we? Spine 2003;28(16):1857-1859.
Fess EG, Movan C, ed. Clinical Assessment Recommendations. 2nd ed. Garner, NC: The
American Society of Hand Therapists, 1992; p. 51.
Foerster O, Bumke O. Handbuch der Neurologie. Volume V. Berlin: J Springer, 1936.
Foley WE, Wolf J. Scapula alata. J Iowa State Med Soc 1941;31:424-426.
Freiberg AH, Vinke TH. Sciatica and sacro-iliac joint. J Bone Joint Surg (Am). 1934;16:
126-136.
Geiringer SR, Leonard JA. Posterior interosseus palsy after dental treatment: case
report. Arch Phys Med Rehabil 1985;66.
Literatuur 459

Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in
asymptomatic people. Spine 1986;11:521-524.
Goss CM, ed. Gray’s Anatomy of the Human Body. 28th ed. Philadelphia: Lea & Febiger,
1966; pp. 277, 311, 319, 380-381, 968.
Grace E, Sarlani E, Reid B, Read B. The use of an oral exercise device in the treatment
of muscular TMD. The Journal of Craniomandibular Practice 2002;20(3):204-208.
Griegel-Morris P, Larson K, Mueller-Klaus K, Oatis C. Incidence of common postural
abnormalities in the cervical, shoulder, and thoracic regions and their association
with pain in two age groups of healthy subjects. Phys Ther 1992;72(6):425-431.
Guides to the evaluation of permanent impairment. Chicago: American Medical Associa-
tion, 1984.
Guimaraes ACS, et al. The contribution of the rectus abdominis and rectus femoris in
twelve selected abdominal exercises. J Sports Med Phys Fitness 1991;31:222-230.
Guz A, Noble M, Eisele J, Trenchard D. The role of vagal inflation reflexes. In: Porter
R, ed. Breathing. Hering-Breuer Centenary Symposium. A CIBA Foundation Sym-
posium. London: JA Churchill, 1970; pp. 155, 235, 246, 287, 289.
Hadley MN, Sonntag VKH, Pittman HW. Suprascapular nerve entrapment. J Neuro-
surg 1986;64:843-848.
Hales T, Sauter S, Peterson M, et al. Musculoskeletal disorders among visual display
terminal users in a telecommunications company. Ergonomics 1994;37(10):1603-1621.
Halstead L. Late complications of poliomyelitis. In: Goodgold J, ed. Rehabilitative
Medicine. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1988; pp. 328-342.
Halstead L. Postpolio syndrome. Sci Am 1998;278(4):36-44.
Hansson KG. Serratus Magnus Paralysis. Arch Phys Med 1948;29:156-161.
Harrison DE, Harrison DD, Janik TJ, et al. Comparison of axial and flexural stresses
in lordosis and three configurations of the cervical spine. Clin Biomech 2001;16:276-
284.
Hartz Cr, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. The pronator teres syndrome: com-
pression neuropathy of the median nerve. J Bone Joint Surg 1981;63A;885-890.
Haymaker W, Woodhall B. Peripheral Nerve Injuries. 2nd ed. Philadelphia: WB Saun-
ders, 1953.
Hein V. A method to evaluate spine and hip range of motion in trunk forward flexion
and normal values for children at age 8-14 years. Med Sport 1996;49:379-385.
Hinwood J. Sacroiliac joint biomechanics. Dig Chiro Econ 1983;25(5):41-44.
Hollinshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1969.
Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, CT: Appleton-
Century-Crofts, 1976; pp. 144, 167.
Horwitz MT, Tocantins LM. An anatomical study of the role of the long thoracic
nerve and the related scapular bursae in the pathogenesis of local paralysis of the
serratus anterior muscle. Anat Rec 1938a;71:375-385.
Horwitz MT, Tocantins LM. Isolated paralysis of the serratus anterior (magnus)
muscle. J Bone and Joint Surg 1938b;20:720-725.
Inman VT, Saunders JB, de CM, Abbott LC. Observations on the function of the
shoulder joint. J Bone Joint Surg 1944;26:1.
Jankiewicz JJ, Henrikus WL, Houkom JA. The appearance of the piriformis muscle
syndrome in computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin Orthop
Relat Res 1991;262:207.
Johnson JYH, Kendall HO. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle. J Bone
Joint Surg (Am) 1955;37-A:567; Ortho Appl J 1964-18:201.
Jones R, Lovett RW. Orthopedic Surgery. 2nd ed. New York: William Wood and Co, 1929;
p. 693.
Karahan A, Bayraktar N. Determination of the usage of body mechanics in clinical
settings and the occurrence of low back pain in nurses. International Journal of
Nursing Studies 2004;41:67-75.
Keegan J, Garrett F. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs
of man. Anat Rec 1948:102.
Kendall F. A criticism of current tests and exercises for physical fitness. Phys Ther
1965;45:187-197.
Kendall F, McCreary E, Provance P. Muscles: Testing and Function with Posture and Pain.
4th ed. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1993.
Kendall H, Kendall F. Study and Treatment of Muscle Imbalance in Cases of Low Back and
Sciatic Pain. Baltimore: privately printed, 1936.
460 Spieren

Kendall HO, Kendall FP. Normal flexibility according to age groups. J Bone Joint Surg
(Am) 1948;30:690-694.
Kendall HO, Kendall FP. Muscles, Testing and Function. 1st ed. Baltimore: The Williams
and Wilkins Company, 1949.
Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA. Posture and Pain. Baltimore: Williams & Wil-
kins, 1952; pp. 2-73, 156-159.
Kendall HO, Kendall FP, Wadsworth GE. Muscles, Testing and Function. 2nd ed. Balti-
more: The Williams and Wilkins Company, 1971.
Kite JH. Exercise in foot disabilities. In: Basmajian JV, ed. Therapeutic Exercise. 3rd ed.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1978; pp. 485-513.
Legg AT. Physical therapy in infantile paralysis. In: Mock, ed. Principles and Practice of
Physical Therapy. Vol II. Hagerstown, MD: WF Prior, 1932; p. 45.
Lehman JH, ed. Therapeutic Heat and Cold. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982; pp.
404, 563-564.
Levine D, Whittle MW. The effects of pelvic movement on lumbar lordosis in the
standing position. J Orthop Sports Phys Ther 1996;24(3):130-135.
Licht S. History. In: Basmajian J, ed. Therapeutic Exercises. 4th ed. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1984; p. 30.
Macintyre J, Taunton J, Clement D, Lloyd-Smith D, McKenzie D, Morrell R. Running
injuries: A clinical study of 4173 cases. Clin J Sport Med 1991;1(2):81-87.
Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia: Saunders, 2002.
Marcus M, Gerr F, Monteilh C, et al. A prospective study of computer users: II.
Postural risk factors for musculoskeletal symptoms and disorders. Am J Ind Med
2002;41:326-249.
Margolis S, Moses S, eds. Johns Hopkins Medical Handbook. New York: Rebus, 1992; pp.
128, 129.
Marino M, Nicholas J, Gleim G, Rosenthal P, Nicholas J. The efficacy of manual
assessment of muscle strength using a new device. Am J Sports Med 1982;10(6):360-
364.
Matheson G, Clement D, McKenzie D, Taunton J, Lloyd-Smith D, Macintyre J. Stress
fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med 1987;15(1):46-58.
McLean I, Gillan G, Ross J, Aspden R, Porter R. A comparison of methods for
measuring trunk list. Spine 1996;21(14):1667-1670.
Moore KL. Clinically Oriented Anatomy. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
Mulroy SJ, Lassen KD, Chambers SH, Perry J. The ability of male and female clini-
cians to effectively test knee extension strength using manual muscle testing.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1997;26(4)192-199.
Nachemson A, Elfstron G. Intravital Dynamic Pressure Measurements in Lumbar Discs.
Stockholm: Almqvista Wiksell, 1970.
Nakano KK. Neurology of Musculoskeletal and Rheumatic Disorders. Boston: Houghton
Mifflin, 1978; pp. 191, 200.
Newton M, Waddell G. Trunk strength testing with iso-machine. Part 1: Review of a
decade of scientific evidence. Spine 1993;18(7):801-811.
Nissinen M. Spinal posture during pubertal growth. Acta Paediatr 1995;84:308-312.
Nissinen M, Heliovaara M, Seitsamo J, Poussa M. Trunk asymmetry, posture, growth,
and risk of scoliosis. Spine 1993;18(1):8-13.
Nissinen M, Heliovaara M, Seitsamo J, Kononen M, Hurmerinta K, Poussa M.
Development of truck asymmetry in a cohort of children ages 11 to 22 years. Spine
2000;25(5):570-574.
Nordin M, Frankel V. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2nd ed. Phila-
delphia: Lea & Feibiger, 1989; pp. 193, 201.
Norkin C, Levangie P. Joint Structure & Function. Philadelphia: F.A. Davis, 1992.
Norkin C, White DJ. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. Philadelphia:
F.A. Davis, 1985; pp. 139.
Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure & Function – A Comprehensive Analysis. Phila-
delphia: F.A. Davis, 1983; p. 148.
Ober F, ed. Lovett’s Lateral Curvature of the Spine. 5th Ed. Philadelphia: P. Blakiston’s
Son & Co., 1931; p. 13.
Ober FR. Back strain and sciatica. JAMA 1935;104(18):1580-1581.
Ober FR. Relation of the fascia lata to conditions of the lower part of the back. JAMA
1937;109(8):554-555.
O’Connell A, Gardner E. Understanding the Scientific Basis of Human Motion. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1972.
O’Neill DB, Zarins B, Gelberman RH, Keating TM, Louis D. Compression of the
Literatuur 461

anterior interosseous nerve after use of a sling for dislocation of the acromio-
clavicular joint. J Bone Joint Surg (Am) 1990;72-A(7):1100.
Overpeck DO, Ghormley RK. Paralysis of the serratus magnus muscle. Caused by
lesions of the long thoracic nerve. J Am Med Ass 1940;114:1994-1996.
Palmer ML, Eppler M. Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy. Philadelphia:
JB Lippincott Co., 1990, pp. 247-248, 339-340.
Palmer ML, Eppler ME. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques. 2nd ed.
Lippincott: Philadelphia, 1998; pp. 221-224.
Peele TL. The Neuroanatomic Basis for Clinical Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-
Hill, 1977.
Pope M, Wilder D, Booth J. The biomechanics of low back pain. In: White AA, Gordon
SL, eds. Symposium on Idiopathic Low Back Pain. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1982.
Post M, Mayer JM. Suprascapular nerve entrapment. Clin Orthop Relat Res 1987;223:
126-135.
Poulson E, Jorgensen K. Back muscle strength, lifting and stoop working positions.
App Ergonomics 1971;133-137.
Reese NB, Bandy WD. Joint Range of Motion and Muscle Length Testing. Philadelphia: WB
Saunders, 2002; pp. 403, 408.
Rheault W, Beal J, Kubick K, Novack T, Shepley J. Intertester reliability of the hand-
held dynamometer for wrist flexion and extension. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation 1989;70:909.
Risser JC. Scoliosis, past and present. In: Basmajian JV, ed. Therapeutic Exercise. 4th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1984; p. 469.
Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries. J Bone Joint Surg (Br). 1960;43-B:
810.
Rocabado M. Arthrokinematics of the temporomandibular joint. Dent Clin North Am
1983;27:573-594.
Rodgers M, Cavanagh P. Glossary of biomechanical terms, concepts, and units. Phys
Ther 1984;64(12):1886-1902.
Romanes GJ, ed. Cunningham’s Textbook of Anatomy. 10th ed. London: Oxford Univer-
sity Press, 1964.
Rothstein J. Muscle biology – clinical considerations. Phys Ther 1982;62(12):1825.
Rothstein J, Roy S, Wolf S. The Rehabilitation Specialist’s Handbook. Philadelphia: FA
Davis, 1991;pp. 64-65.
Rowlands LK, Wertsch JJ, Primack SJ, Spreiter AM, Roberts MM. Kinesiology of the
empty can test. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(4)302-304.
Saunders H. Evaluation, Treatment and Prevention of Musculoskeletal Disorders. 2nd ed.
Edina, MN: Educational Opportunities, 1985; pp. 86, 131.
Schade JP. The Peripheral Nervous System. New York: American Elsevier, 1966.
Sforza C, Grassi G, Fragnito N, et al. Three-dimensional analysis of active head and
cervical spine range of motion; effect of age in healthy male subjects. Clin Biomech
2002;17;611-614.
Sharma L, Song J, Felson D, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop D. The role of knee
alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. J Am
Med Assoc 2001;286(2):188-195.
Shneerson J. Disorders of Ventilation. London: Blackwell Scientific Publications, 1988;
pp. 22, 31, 155, 287, 289.
Sobotta J. Atlas of Human Anatomy. New York: GE Stechert, 1933; p. 142.
Sobotta-Figge. Atlas of Human Anatomy. Vol 1. München: Urban & Schwarzenberg,
1974.
Soderberg GL. Kinesiology – Application to Pathological Motion. 2nd ed. Baltimore: Wil-
liams & Wilkins, 1997.
Spalteholz W. Hand Atlas of Human Anatomy. Vol II, III. 6th ed. In English. London: JB
Lippincott.
Spinner M. Management of nerve compression lesions of the upper extremity. In:
Omer G, Spinner M, eds. Management of Peripheral Nerve Problems. Philadelphia: WB
Saunders; 1980.
Staniszewski B, Mozes J, Tippet S. The relationship between modified sphygmoma-
nometer values and biomechanical assessment of pelvic tilt and hip angle during
Kendall’s leg lowering test of abdominal muscle strength. Proceedings of the Illinois
Chapter of APTA, Fall, 2001.
Stedman’s Medical Dictionary. 25th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.
Stein, I. Painful conditions of the shoulder joint. Phys Ther Rev 1948:28(6).
462 Spieren

Steindler A. Diseases and Deformities of the Spine and Thorax. St. Louis, MO: C.V. Mosby,
1929; p. 547.
Sunderland S. Nerve and Nerve Injuries. 2nd ed. New York: Churchill Livingston, 1978.
Sunderland S. Nerve Injuries and Their Repair: A Critical Appraisal. London: Churchill
Livingstone, 1991; p. 161.
Surburg P, Suomi R, Poppy W. Validity and reliability of a hand-held dynamometer
applied to adults with mental retardation. Archives of Physical Medicine and Rehabili-
tation 1991;73(6):535-539.
Taber CW. Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. Philadelphia: F.A. Davis, 1969; pp. 1-25,
app. 45-50.
Tavores AS. L’Innervation des muscles pectoraux. Acta Anat 1954;21:132-141.
Tichauer ER, Miller M, Nathan IM. Lordosimetry: a new technique for the meas-
urement of postural response to materials handling. Am Ind Hyg Assoc J 1973;34:1-12.
Toffler A. Powershift. New York: Bantam Books, 1991.
Travell J. Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck.
The Journal of Prosthetic Dentistry 1960;10(4):745-763.
Trends and differential use of assistive technology devices: United States, 1994. The
National Health Interview Survey on Disability, 1999.
Velpeau AALM. Luxations de l’epaule. Arch Gén de Méd 1837;14(Sér. 2):269-305.
Wadsworth CRK, Sear M, Harrold J, Nielsen D. Intrarater reliability of manual
muscle testing and handheld dynametric muscle testing. Phys Ther 1987;67(9):1342-
1347.
Whitmore M, Berman A. The Evaluation of the Posture Video Analysis Tool (PVAT). NASA
Technical Paper 3659. Houston, Texas: Lockhead Martin Engineering & Science
Services, 1996.
Wickenden D, Bates S, Maxwell L. An electromyographic evaluation of upper and
lower rectus abdominus during various forms of abdominal exercises. N Z J Phys-
iother 1992;August:17-21.
Widhe T. Spine: posture, mobility, and pain. A longitudinal study from childhood to
adolescence. Eur Spine J 2001:118-123.
Williams PC. Lesions of the lumbosacral spine. Part II. Chronic traumatic (postural)
destruction of the lumbosacral intervertebral disc. J Bone Joint Surg 1937;19:690-703.
Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister L, eds. Gray’s Anatomy. 37th ed. New
York: Churchill Livingston, 1989; pp. 552-553, 563, 564, 573, 612.
Willner S, Johnson B. Thoracic kyphosis and lumbar lordosis during the growth
period in children. Acta Paediatr Scand 1983;72:873-878.
Wolf J. The Conservative treatment of serratus palsy. J Bone and Joint Surg 1941;23(Oct.):
959-961.
Youmans WD, Siebens AA. Respiration. In: Brobeck, ed. Best and Taylor’s Physiological
Basis of Medical Practice. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1973; pp. 6-30, 6-35.
Yustin D, Rieger M, McGuckin R. Determination of the existence of hinge move-
ments of the temporomandibular joint during normal opening by cine-MRI and
computer digital addition. J Prosthodont 1993;2:190-195.

Aanbevolen literatuur

Brink PRG, Mourik JBA van. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 2e dr. Elsevier
Gezondheidszorg, 2001.
Cranenburgh B van, Mulder T. Van contractie naar actie. Theorieën over motoriek en
toepassingen in sport, therapie en pedagogiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van
Loghum, 1986.
Deckers JAM, Beckers DML. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus. Houten/
Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1996.
Egmond DL, Schuitemaker R. Extremiteiten. Manuele therapie in enge en ruime zin
(incl. dvd). 9e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
Gestel JLM van, Hoeksema-Bakker CMC. Training van spierkracht en spierfunctie 1.
Paramedische trainingsbegeleiding. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum,
1997.
Gosselink HAAM, Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronisch obstructieve long-
ziekten. 1e dr. Reed Business, 2001.
Kapandji IA, Kauer JMG, Rutten-Dobber CE. Bewegingsleer deel 1. De bovenste extre-
miteit. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1980.
Kapandji IA, Kauer JMG, Rutten-Dobber CE. Bewegingsleer deel 2. De onderste extre-
miteit. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1981.
Literatuur 463

Kapandji IA, Rutten-Dobber CE, Kauer JMG. Bewegingsleer deel 3. De romp. Houten/
Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1984.
Kuks JBM, Snoek JW. Klinische neurologie. 16e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van
Loghum, 2007.
Lak M, Remkes W, Coppoolse R. Teweegbrengen van een articulaire beweging. 2 De wer-
velkolom. Den Haag: Lemma, 2001.
Lohman AHM. Leerboek van het bewegingsapparaat van de mens. 10e dr. Houten/Diegem:
Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
Morree JJ de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. 4e dr. Houten/Diegem: Bohn
Stafleu van Loghum, 2004.
Nugteren K van, Winkel D. Onderzoek en behandeling van de hand. Reeks Orthopedische
Casuı̈stiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
Nugteren K van, Winkel D. Onderzoek en behandeling van de heup. Reeks Orthopedische
Casuı̈stiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
Nugteren K van, Winkel D. Onderzoek en behandeling van lage rugklachten. Reeks
Orthopedische Casuı̈stiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
Nugteren K van, Winkel D. Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen; tendinose.
Reeks Orthopedische Casuı̈stiek. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
Snijders CJ, Nordin M, Frankel VH. Biomechanica van het spier-skeletstelsel. 4e dr. Reed
Business, 2005.
Tixa S. Fotoatlas van de anatomie in vivo. 1 Hals, romp en bovenste extremiteit. Houten/
Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2000.
Tixa S. Fotoatlas van de anatomie in vivo. 2 Onderste extremiteit. Houten/Diegem: Bohn
Stafleu van Loghum, 2008.
Tulder MW van, Koes BW. Evidence based handelen bij lage rugpijn. Epidemiologie,
preventie, diagnostiek, behandeling en richtlijnen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu
van Loghum, 2004.
Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Log-
hum, 2003.
Witvrouw E, Lorent M. Oefentherapie bij knieaandoeningen. Reed Business, 2006.
Wolf AN, Mens JMA. Onderzoek van het bewegingsapparaat. Fysische diagnostiek in de
algemene praktijk. 3e dr. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001.
Wolters ECh, Groenewegen HJ, Wee. Neurologie. Structuur, functie en dysfunctie van
het zenuwstelsel. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
Register

a circumductie 43
aangezichtsspieren 102 classificatie van spieren 9
aanpassingsverkorting 27 coccygodynie 193
abductie 42 compensatie 13
abductoren heup 395 compressie 24
abductoren van de heup 157 conditietests 87
actieve insufficiëntie 9 contractuur 13
adductie 42 coracoideus-compressiesyndroom 308
ademhaling 202 correctie voeten in pronatiestand, oefenin-
ademhalingsspieren 210 gen 409
amfiartrose 7
anatomische stand 39 d
anteropositie 133 depressie 104
art. synovialis 7 differentiaaldiagnose 23
articulatie 263 dorsaalflexie 144
assen 39 druk 12
druk op cervicale zenuwwortel 138
b duim 225
beenlengte 400 dynamometer 4
beenlengteverschil 402
bekken e
–, stand 147 elektrostimulatie 29
–, standaardhouding 47 ellebooggewricht 226
bekkenscheefstand, scoliose 95 endorotatie heup 411
bewegingsuitslag 7 endorotatoren heup 392
biarticulaire heupflexoren, verkorting 195 enkel, standaardhouding 48
biarticulaire plantairflexoren 337 eversie 48
bovenrug, standaardhouding 46 extensie 41
bovenste buikspieren, krachttest 175 extensoren heup 399
buikspieren extensoren van de heup, zwakte 197
–, armbewegingen bij testen 189 extensoren van de rug, testen en graderen 155
–, disbalans 189 extensoren van hals en rug 152
–, krachttest 172
–, rol bij ademhaling 207 f
–, zwakte 185 facialisparalyse 114
buikspieren en heupflexoren, disbalans 177 farynx, spieren 122
fascia lata 400
c fixatie 10
carpometacarpale gewricht 225 flexie 41
carpometacarpale gewrichten 225 flexie knie 411
cervicale wervelkolom frontaal vlak 40
–, bewegingen 127
–, stand 133 g
cervicale zenuwwortel, druk op 138 gebreken, houding 80
466 Spieren

genua valga 68 kniegewricht, standaardhouding 47

genua vara 68 koude 30
gewrichtsfacetten, dislocatie 193 kyfolordotische houding 51, 193
glijden 43
gradatie spierkracht 14 l
lage rugpijn 189
h larynx, spieren 121
hallux valgus 404 laterale rompbuigers 157
hals 125 –, testen en graderen 158
–, pijn 137 lateroflexie 43, 145
–, spieren 128 lengtetest heupflexoren 356
–, stand 133 lengtetests heupflexoren 337
halsrib 313 lengtetests ischiocrurale spieren 343
halsspieren linkshandigheid 61
–, massage 140 –, scoliose 95
–, rekoefeningen 141 longitudinale as 40
hamertenen 404 longitudinale gewelf 403
hersenzenuwen 102 loodlijn 45
heup lordotische houding 52
–, abductoren 395
–, endorotatie 411 m
–, endorotatoren 392 m. abductor digiti minimi 237
–, extensoren 399 m. abductor hallucis 361
heupflexoren 384 m. abductor pollicis brevis 229
–, lengtetest 356 m. abductor pollicis longus 235
–, lengtetests 337 m. adductor brevis 389
–, rekken 341 m. adductor hallucis 361
heupgewricht, standaardhouding 47 m. adductor longus 389
hoofd, standaardhouding 46 m. adductor magnus 389
hoofdpijn m. adductor pollicis 228
–, occipitale 137 m. anconeus 258
–, spannings- 137 m. articularis genus 382
houding 38 m. aryepiglotticus 121
houding bij kinderen 80 m. arytenoideus 121
houdingsplankjes 72 m. biceps brachii 257
houdingszwakte 80 m. biceps femoris 381
hulpademhalingsspieren 207 m. brachialis 257
hyperextensie 42, 145 m. brachioradialis 260
–, kinderen 84 m. buccinator 106, 110
hyperextensie knie 410 m. constrictor pharyngis 122
hyperflexie 199 m. coracobrachialis 279
m. corrugator supercilii 106, 108
i m. cricoarytenoideus 121
ideale houding 45, 50 m. cricopharyngeus 122
infrahyoı̈dale spieren 112, 120, 131 m. cricothyroideus 121
insufficiëntie m. deltoideus 281
–, actieve 9 m. depressor anguli oris 106, 111
–, passieve 9 m. depressor labii inferioris 106, 110
interfalangeale gewrichten 225 m. depressor septi nasi 106, 108
interpretatie 73 m. digastricus 120
inversie 48 m. erector spinae 208, 304
ischias 416 m. extensor carpi radialis longus 251
ischiocrurale spieren 379 m. extensor carpi radialis brevis 251
–, lengtetests 343 m. extensor carpi ulnaris 252
–, rekken 352 m. extensor digiti minimi 245
ischiocrurale spiergroep, lengte 148 m. extensor digitorum 246
m. extensor digitorum brevis 369
k m. extensor digitorum longus 369
kaakgewricht, bewegingen 104 m. extensor hallucis brevis 364
kanteling 43 m. extensor hallucis longus 364
kauw- en slikspieren 118 m. extensor indicis 245
keel, spieren 119 m. extensor pollicis brevis 234
knie, hyperextensie 410 m. extensor pollicis longus 233
knieflexie 411 m. flexor carpi radialis 249
Register 467

m. flexor carpi ulnaris 250 m. palatopharyngeus 119, 122

m. flexor digiti minimi 238 m. palmaris brevis 244
m. flexor digitorum brevis 367 m. palmaris longus 244
m. flexor digitorum longus 368 m. pectineus 389
m. flexor digitorum profundus 248 m. pectoralis major 208, 274, 284
m. flexor digitorum superficialis 247 m. pectoralis minor 208, 273, 286, 310
m. flexor hallucis brevis 362 m. peroneus brevis 373
m. flexor hallucis longus 363 m. peroneus longus 373
m. flexor pollicis brevis 232 m. peroneus tertius 369
m. flexor pollicis longus 231 m. piriformis 393, 415
m. gastrocnemius 377 m. plantaris 377
m. gemellus inferior 393 m. popliteus 378
m. gemellus superior 393 m. procerus 107, 109
m. genioglossus 118 m. pronator quadratus 254
m. geniohyoideus 120 m. pronator teres 253
m. gluteus maximus 399 m. psoas major 385
–, zwakte 156 m. psoas minor 386
m. gluteus medius 396 m. pterygoideus lateralis 107, 111
–, zwakte 200 m. pterygoideus medialis 107
m. gluteus minimus 395 m. pterygoideus pars medialis 111
m. gracilis 379, 389 m. quadratus femoris 393
m. hyoglossus 118 m. quadratus lumborum 156, 208
m. iliacus 385 m. quadratus plantae 368
m. iliocostalis lumborum 208 m. quadriceps femoris 382
m. iliopsoas 385 m. rectus abd. 107
m. infraspinatus 287 m. rectus abdominis 167, 188
m. intercostalis 206 m. rectus capitis anterior 128
m. interosseus dors. 239, 365 m. rectus capitis lateralis 128
m. interosseus palm. 240 m. rectus capitis posterior major 128
m. interosseus plant. 365 m. rectus capitis posterior minor 128
m. latissimus dorsi 208, 275, 289, 311 m. rectus inferior 113
m. levator anguli oris 106, 109 m. rectus lateralis 107
m. levator costarum 208 m. rectus lateralis oculi 113
m. levator labii superioris 106, 110 m. rectus medialis oculi 113
m. levator labii superioris alaeque nasi 106 m. rectus superior 113
m. levator palpebrae superioris 106, 113 m. rhomboideus 275, 291, 304
m. levator scapulae 291 m. risorius 107, 109
m. levator veli palatini 119 m. salpingopharyngeus 122
m. longitudinalis inferior 118 m. sartorius 387
m. longitudinalis superior 118 m. scalenus 135, 207
m. longus capitis 128 m. scalenus anterior 128
m. longus colli 128 m. scalenus medius 128
m. lumbricalis 241, 365 m. scalenus posterior 128
m. masseter 106, 111 m. semimembranosus 380
m. mentalis 106, 111 m. semitendinosus 380
m. mylohyoideus 120 m. serratus anterior 207, 297
m. nasalis pars alaris 106, 108 –, verlamming 436
m. nasalis pars transversa 106, 108 m. serratus posterior inferior 208
m. obliquus capitis inferior 128 m. serratus posterior superior 208
m. obliquus capitis superior 128 m. soleus 375
m. obliquus externus abdominis 55, 168 m. splenius capitis 136
m. obliquus inferior 113 m. splenius cerv. 136
m. obliquus inferior oculi 107 m. sternocleidomastoideus 128, 135, 207
m. obliquus internus abdominis 169 m. sternohyoideus 120
m. obliquus superior 113 m. sternothyroideus 120
m. obliquus superior oculi 107 m. styloglossus 118
m. obturatorius internus 393 m. stylohyoideus 120
m. occipitofrontalis 106, 108 m. stylopharyngeus 122
m. omohyoideus 120 m. subclavius 209
m. opponens digiti minimi 236 m. subscapularis 289
m. opponens pollicis 230 m. supinator 255
m. orbicularis oculi 107, 112 m. supraspinatus 280
m. orbicularis oris 107, 110 m. temporalis 107, 111
m. palatoglossus 118, 119 m. tensor fasciae latae 354, 388, 412
468 Spieren

m. tensor veli palatini 119 overrekkingszwakte 27

m. teres major 275, 288, 311
m. teres minor 287 p
m. thyroarytenoideus 121 palatum molle, spieren 119
m. thyroepiglotticus 121 paralyse m. trapezius en m. serratus anterior 302
m. thyrohyoideus 120 passieve insufficiëntie 9
m. tibialis anterior 371 pijn 26
m. tibialis posterior 372 piriformissyndroom 26
m. transversus abdominis 170 plantairflexoren
m. transversus linguae 118 –, biarticulaire 337
m. transversus thoracis 208 –, monoarticulaire 336
m. trapezius 291, 305 plantairflexoren enkel 374
m. trapezius, pars descendens 128, 136, 208 platysma 107, 110
–, overbelasting 138 plexus 19
m. triceps brachii 258 plexus brachialis 214
m. uvulae 119 plexus cervicalis 103, 126
m. verticalis linguae 118 plexus lumbalis 324
m. vocalis 121 plexus pharyngeus 103
m. zygomaticus major 107, 109 plexus sacralis 325
m. zygomaticus minor 107 polio 30
massage 28 polsgewricht 226
massage halsspieren 140 postpoliosyndroom 31
metatarsale gewelf 403 primaire ademhalingsspieren 205
mobiliteit 20 pronatiestand voeten, correctie-oefeningen 409
mobiliteit en leeftijd 86 protrusie 104
monoarticulaire heupflexoren, verkorting 195
monoarticulaire plantairflexoren 336 r
radio-ulnaire gewrichten 226
n rechte buikspieren, zwakte 194
n. abducens 102 rechtshandigheid 61
n. accessorius 103 –, scoliose 95
n. facialis 102 registratiekaarten 20, 33
n. glossopharyngeus 103 rekken heupflexoren 341
n. hypoglossus 103 rekken ischiocrurale spieren 352
n. mandibularis 102 rekken m. tensor fascia latae 358
n. oculomotorius 102 rekoefeningen halsspieren 141
n. olfactorius 102 retrusie 104
n. opticus 102 rotatie 43, 145
n. trigeminus 102
n. trochlearis 102 s
n. vagus 103 sacro-iliacale gewricht 191
n. vestibulocochlearis 103 sagittaal vlak 40
navel, positie 189 sagittale as 39
nek, zie hals 125 scapula 269
notatie spierkrachtgradatie 18 scapula alata 436
nulstand 39 schoencorrecties 408
schoenen 407
o schouder, standaardhouding 47
O-benen 68, 410 schoudergewricht 270
–, kinderen 84 schoudergordel 263
Ober-test 353 schuine rompbuigers, testen en graderen 159
occipitale hoofdpijn 137 scoliose 90
oefeningen 29 segmentale oorsprong 19, 427
oefeningen correctie voeten in pronatiestand 409 spanning 25
omgevingsfactoren, houding 81 spanningshoofdpijn 137
onderrug, pijnklachten 189 spasme 27
onderste buikspieren, krachttest 183 spieren, classificatie 9
ontwikkelingsafwijkingen, houding 81 spieren over de knie 378
opkomen tot zit 160, 174, 178 spieren van hoofd en hals 103
–, voeten fixeren 179 spieren van voet en enkel 361
orthesen 408 spierkracht, gradatie 14
overbelasting lumbosacrale gebied 190 spierkrachtgradatie, notatie 18
overbelasting sacro-iliacale gebied 191 spierkrachttests 10, 73, 360
–, behandeling 192 spierlengte 7
Register 469

spiertests 3 u
–, volgorde 14 uitgangshouding 10
spierzwakte 11
spinale segmenten 19, 427 v
spinale zenuwen 126 ventraalflexie 144
stabiliteit 20 verkorte halsspieren 137
standaardhouding 44 verkorting 13
sternoclaviculaire gewricht 269 vlakke rug 53, 198
steunmiddelen 29, 196 vlakken 40
supinatie voet 404 voeding, houding 80
suprahyoı̈dale spieren 112, 120, 131 voet, supinatie 404
sway-backhouding 57, 198 voeten, standaardhouding 48
synartrose 7 voetklachten 403
volgorde spiertests 14
t
teken van Trendelenburg 398 w
teressyndroom 311 warmte 30
testbeweging 12 weerstand 12
testpositie 11
thoracic outletsyndroom 307 x
tillen 200 X-benen 68, 410
toeing in 405 –, kinderen 84
toeing out 406
tong, spieren 118 z
tractie 28 zenuwplexus 19
tractus iliotibialis 354, 413 zithouding 71
transversaal vlak 40 zwaartelijn 41, 45
transversale as 40 zwaartepunt 41
Trendelenburg, teken van 398 zwakte 13