Butler 

University
Access Provided by:

Brza medicinska dijagnoza i liječenje 2021

Ovisnost o opioidima

Dodatne informacije potražite u odjeljku CMDT Dio 25.­19.: Ostali poremećaji upotrebe droga i tvari

Dodatne informacije potražite u odjeljku CMDT Dio 38.­48.: Predoziranje opijatom i opioidima

Ključne značajke
Osnove dijagnoze

Tolerancija i povlačenje glavna su zabrinutost zbog kontinuirane uporabe opioida

Povlačenje uzrokuje samo umjereni pobol (po težini sličan napadu "gripe")

Ovisni pacijenti ponekad se smatraju ovisnijima nego što stvarno jesu i možda neće zahtijevati program povlačenja

O pća razmatranja

Pojmovi "opioidi" i "narkotici" odnose se na skupinu lijekova s akcijama koje oponašaju one morfija

Izraz "opioidi" koristi se kada se raspravlja o lijekovima koje je na kontrolirani način propisao kliničar

Izraz "narkotici" koristi se za označavanje nedopuštene uporabe droga

"Opioidi" uključuju skupinu lijekova s akcijama koje oponašaju one morfija

Prirodni derivati opijuma (opijati)

Sintetički surogati (opioidi)

Brojni polipeptidi, od kojih su neki otkriveni kao prirodni neurotransmiteri

Glavni opioid zlouporabe je heroin (metaboliziran na morfij), koji se ne koristi kao legitiman lijek

Ostali uobičajeni opioidi su lijekovi na recept, koji se razlikuju po miligramskoj potenciji, trajanju djelovanja te agonističkim i antagonističkim
sposobnostima (tablica 5–6)

Učestalost šmrkanja i udisanja heroina ("pušenje") se povećava, posebno među korisnicima kokaina

Table 5–6.
Opioids.

Approximate Equianalgesic Dose
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86 Usual Starting Dose
Opioid Dependency, (compared to morphine 30 mg Page 1 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
orally or 10 mg
Medication A d u l t s  ≥ 50 kg Body Weight Adults < 50 kg Body Weight
intravenously/subcutaneously)1
 Učestalost šmrkanja i udisanja heroina ("pušenje") se povećava, posebno među korisnicima kokaina
Butler University
Table 5–6.
Access Provided by:
Opioids.

Approximate Equianalgesic Dose Usual Starting Dose
(compared to morphine 30 mg
orally or 10 mg
Medication A d u l t s  ≥ 50 kg Body Weight Adults < 50 kg Body Weight
intravenously/subcutaneously)1

Oral Parenteral Oral Parenteral Oral Parenteral

Opioid Agonists2 , 3

Buprenorphine 300 mcg 300 mcg intravenously slowly

parenteral intravenously once, may be repeated after 30–
(Buprenex) slowly once, 60 minutes once; or 600 mcg
may be intramuscularly once; $18.20/300
repeated after mcg
30–60 minutes
once; or 600
mcg
intramuscularly
once

Buprenorphine Not available Not available Not available Not available Not available Not available

transdermal orally.
(BuTrans) Transdermal
doses available:
5, 10, and 20
mcg/h. Initiate 5
mcg/h patch for
opioid­naïve
patients (may
currently be
using nonopioid
analgesics);
$138.90/10
mcg/h.

Buprenorphine Sublingual strip In opioid­naive

sublingual approved for pain or opioid­
(Belbuca) intolerant
patients,
individualize
dose every 12 h.
Start: 75 mcg
buccally every
12–24 hours for
at least 4 days,
then increase to
150 mcg
buccally every
12 hours, then
may increase by
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86 no more than
Opioid Dependency, 150 mcg
Page 2 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
buccally every
12 hours no
 at least 4 days,
then increase to Butler University
150 mcg Access Provided by:

buccally every
12 hours, then
may increase by
no more than
150 mcg
buccally every
12 hours no
more frequently
than every 4
days.
Maximum: 900
mcg/12 hours;
$6.98/75 mcg.

Fentanyl Not available 100 mcg every Not available 50–100 mcg Not available 0.5–1 mcg/kg

hour intravenously/intramuscularly intravenously
every hour or 0.5–1.5 mcg/kg/h every 1–4
intravenous infusion; hours or 1–2
$0.80/100 mcg mcg/kg
intravenously
× 1, then 0.5–1
mcg/kg/h
infusion

Fentanyl oral Not available Not available 200 mcg Not available Not available Not available

transmucosal transmucosal;
(Actiq); buccal 100 mcg buccal;
(Fentora) $18.80/200 mcg
transmucosal;
$86.82/200 mcg
buccal

Fentanyl Conversion to Not available Not available Not available 12.5–25 mcg/h Not available

transdermal fentanyl patch is orally patch every 72
based on total 12.5–25 mcg/h hours
daily dose of oral patch every 72
morphine:2 hours; $14.42/25
morphine 60–134 mcg/h
mg/day orally =
fentanyl 25 mcg/h
patch; morphine
135–224 mg/day
orally = fentanyl 50
mcg/h patch;
morphine 225–314
mg/day orally =
fentanyl 75 mcg/h
patch; and
morphine 315–404
mg/day orally =
fentanyl 100 mcg/h
patch
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
Opioid Dependency,
Hydrocodone, 20 mg1 Not available 10 mg every 12 Not available Not available Page 3 / 10
Not available
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
extended release hours; $9.98/10
(Zohydro ER) mg
 fentanyl 75 mcg/h
patch; and Butler University
morphine 315–404 Access Provided by:

mg/day orally =
fentanyl 100 mcg/h
patch

Hydrocodone, 20 mg1 Not available 10 mg every 12 Not available Not available Not available

extended release hours; $9.98/10
(Zohydro ER) mg

Hydromorphone5 7.5 mg every 3–4 1.5 mg every 3– 1–2 mg every 3– 1.5 mg every 3–4 hours; $1.80/2 0.06 mg every 0.015 mg/kg

(Dilaudid) hours 4 hours 4 hours; $0.42/2 mg 3–4 hours every 3–4
mg hours

Hydromorphone 45–60 mg every 24 Not available 8 mg every 24 Not available Not available Not available

extended release hours hours; $9.24/8
(Exalgo) mg

Levorphanol 4 mg every 6–8 Not available 4 mg every 6–8 Not available 0.04 mg/kg Not available

hours hours; $53.40/2 every 6–8
mg hours

Meperidine6 300 mg every 2–3 100 mg every 3 Not 100 mg every 3 hours; $2.52/100 Not 0.75 mg/kg

(Demerol) hours; usual dose hours recommended mg recommended every 2–3

50–150 mg every 3– hours
4 hours

Methadone 10–20 mg every 6–8 5–10 mg every 5–20 mg every 2.5–10 mg every 6–8 hours; 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg

(Dolophine, hours (when 6–8 hours 6–8 hours; $21.00/10 mg every 6–8 every 6–8
others) converting from < $0.31/10 mg hours hours
100 mg long­term
daily oral
morphine7)

Morphine5 30 mg every 3–4 10 mg every 3– 4–8 mg every 3– 10 mg every 3–4 hours; $2.25/10 0.3 mg/kg 0.1 mg/kg

immediate release hours (around­the­ 4 hours 4 hours; used mg every 3–4 every 3–4

(Morphine sulfate clock dosing); 60 for hours hours

tablets, Roxanol mg every 3–4 hours breakthrough

liquid) (single or pain in patients
intermittent already taking
dosing) controlled­
release
preparations;
$0.49/15 mg tab;
$0.84/20 mg
liquid

Morphine 90–120 mg every 12 Not available 15–60 mg every Not available Not available Not available

controlled release hours 12 hours;
(MS Contin) $0.73/30 mg

Morphine 180–240 mg every Not available 20–30 mg every Not available Not available Not available

extended release 24 hours 24 hours;
(Kadian) $5.69/30 mg

Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
Oxycodone 20–30 mg every 3–4 Not available 5–10 mg every Not available 0.2 mg/kg Not available
Opioid Dependency, Page 4 / 10
(Roxicodone, hours 3–4 hours; every 3–4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
OxyIR) $0.15/5 mg hours
 (MS Contin) $0.73/30 mg
Butler University
Morphine 180–240 mg every Not available 20–30 mg every Not available Not available Not available
Access Provided by:
extended release 24 hours 24 hours;
(Kadian) $5.69/30 mg

Oxycodone 20–30 mg every 3–4 Not available 5–10 mg every Not available 0.2 mg/kg Not available

(Roxicodone, hours 3–4 hours; every 3–4
OxyIR) $0.15/5 mg hours

Oxycodone 40 mg every 12 Not available 20–40 mg every

controlled release hours 12 hours;
(Oxycontin) $9.46/20 mg

Oxymorphone5,8 10 mg every 6 Not available 5–10 mg every 6 Not available

oral, immediate hours hours; $1.26/5

release (Opana) mg

Combination Opioid Agonist–Nonopioid Preparations

Codeine9,10 (with 180–200 mg every 130 mg every 60 mg every 4–6 60 mg every 2 hours 0.5–1 mg/kg Not

aspirin or 3–4 hours; 3–4 hours hours; $0.64/60 intramuscularly/subcutaneously; every 3–4 recommended

commonly mg not available in the United States hours
acetaminophen)11
available dose in
combination with
acetaminophen,
15–60 mg of
codeine every 4–6
hours

Hydrocodone8 (in 30 mg every 3–4 Not available 10 mg every 3–4 Not available 0.2 mg/kg Not available

hours hours; $0.41/5 every 3–4
Lortab, others)11
mg hours

Oxycodone10 (in 30 mg every 3–4 Not available 10 mg every 3–4 Not available 0.2 mg/kg Not available

Percodan, hours hours; $1.04/5 every 3–4
mg hours
others)11

Combination Opioid Agonist–Norepinephrine Reuptake Inhibitor Preparations

Tapentadol Not known Not known Start 50–100 mg Not available Not available

(Nucynta) once, may
repeat dose in 1
hour. Can
increase to 50–
100 mg every 4
hours.
Maximum daily
dose 600 mg;
$13.06/100 mg.

Tapentadol, Not known Not known Start 50 mg Not available Not available

extended release orally every 12
(Nucynta ER) hours. Can
increase by 50­
mg increments
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86 twice daily
Opioid Dependency, Page 5 / 10
every 3 days to
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dose of 100–250
mg twice daily;
 Tapentadol, Not known Not known Start 50 mg Not available Butler University
Not available
extended release orally every 12 Access Provided by:

(Nucynta ER) hours. Can
increase by 50­
mg increments
twice daily
every 3 days to
dose of 100–250
mg twice daily;
$16.71/100 mg.

Tramadol Not known Not known Start 25 mg Not available Not available

(Ultram) orally daily. Can
increase by 25
mg every 3 days
to 25 mg orally
4 times daily,
then may
increase by 50
mg/day every 3
days to 100 mg
orally 4 times
daily. Limit of
300 mg/day in
patients > 75
years old;
$0.83/50 mg.

1Published tables vary in the suggested doses that are equianalgesic to morphine. Clinical response is the criterion that must be applied for each patient; titration

to clinical efficacy is necessary. Because there is not complete cross­tolerance among these drugs, it is usually necessary to use a lower than equianalgesic dose
initially when changing drugs and to retitrate to response.

2Conversion is conservative; therefore, do not use these equianalgesic doses for converting back from fentanyl patch to other opioids because they may lead to

inadvertent overdose. Patients may require breakthrough doses of short­acting opioids during conversion to transdermal fentanyl.

3Several significantly more potent formulations of buprenorphine are available but generally reserved for the treatment of opioid use disorder with or without

comorbid constant pain, most often by pain management specialists: a sublingual tablet (Subutex and others) or a sublingual film (Suboxone and others) in which
the buprenorphine is combined with naloxone; a subdermal implant of buprenorphine alone (Probuphine); and a subcutaneous depot injection (Sublocade). Each
of these is used in maintenance treatment to reduce problematic use of other opioids. See text.

4In opioid­experienced patients, taper current opioids to 30 mg/day oral morphine equivalent prior to starting buprenorphine. Thereafter, buprenorphine dosing

schedule depends on prior current oral morphine equivalent:

  < 30 mg/day, 75 mcg buccally every 12 hours;

  30–89 mg/day, 150 mcg buccally every 12 hours;

  90–160 mg/day, 300 mcg buccally every 12 hours;

In all patients, use same dose escalation and maximum dose as shown for opioid­naïve patients.

5Caution: For morphine, hydromorphone, and oxymorphone, rectal administration is an alternative route for patients unable to take oral medications.

Equianalgesic doses may differ from oral and parenteral doses. A short­acting opioid should normally be used for initial therapy.

6Not recommended for chronic pain. Doses listed are for brief therapy of acute pain only. Switch to another opioid for long­term therapy.

7Methadone conversion varies depending on the equivalent total daily dose of morphine. Consult with a pain management or palliative care expert for conversion.
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
Opioid Dependency, Page 6 / 10
8Caution: Recommended doses do not apply to adult patients with kidney or liver impairment or other conditions affecting drug metabolism.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

9Caution: Individual doses of codeine above 60 mg often are not appropriate because of diminishing incremental analgesia with increasing doses but continually
 5Caution: For morphine, hydromorphone, and oxymorphone, rectal administration is an alternative route for patients unable to take oral medications.
Butler University
Equianalgesic doses may differ from oral and parenteral doses. A short­acting opioid should normally be used for initial therapy. Access Provided by:

6Not recommended for chronic pain. Doses listed are for brief therapy of acute pain only. Switch to another opioid for long­term therapy.

7Methadone conversion varies depending on the equivalent total daily dose of morphine. Consult with a pain management or palliative care expert for conversion.

8Caution: Recommended doses do not apply to adult patients with kidney or liver impairment or other conditions affecting drug metabolism.

9Caution: Individual doses of codeine above 60 mg often are not appropriate because of diminishing incremental analgesia with increasing doses but continually

increasing nausea, constipation, and other side effects.

10Caution: Doses of aspirin and acetaminophen in combination products must also be adjusted to the patient’s body weight.

11Caution: Monitor total acetaminophen dose carefully, including any OTC use. Total acetaminophen dose maximum 3 g/day. If liver impairment or heavy alcohol

use, maximum is 2 g/day. Available dosing formulations of these combination medications are being adjusted to reflect increased caution about acetaminophen
toxicity. Acetaminophen doses in a single combination tablet or capsule will be limited to no more than 325 mg.

Note: Average wholesale price (AWP, generic when available) for quantity listed. Source: IBM Micromedex Red Book (electronic version) IBM Watson Health.
Greenwood Village, CO, USA. Available at https://www.micromedexsolutions.com, accessed February 21, 2020. AWP may not accurately represent the actual
pharmacy cost because wide contractual variations exist among institutions.

Demografija

U Sjedinjenim Državama, doživotna prevalencija za zlouporabu heroina kod osoba u dobi od 12 i više godina iznosi oko 1,4%

Klinički nalazi
Simptomi i znakovi

Blaga opioidna intoksikacija

Promjene raspoloženja

Osjećaji euforije

Mamurluk

Mučnina s povremenom emezom

Igličaste pjesme

Mioza

Predoziranje

Respiratorna depresija

Periferna vazodilatacija

Precizni učenici

Plućni edem

Koma

Smrt

Ocjene povlačenja

Ocjena 0 – žudnja i tjeskoba
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
1. razred – zijevanje, suzenje, rinoreja i znojenje
Opioid Dependency, Page 7 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Stupanj 2 ­ prethodni simptomi plus midriaza, piloerekcija, anoreksija, podrhtavanje tla i tople i hladne trepće s generaliziranim bolovima
 Koma
Butler University
Smrt Access Provided by:

Ocjene povlačenja

Ocjena 0 – žudnja i tjeskoba

1. razred – zijevanje, suzenje, rinoreja i znojenje

Stupanj 2 ­ prethodni simptomi plus midriaza, piloerekcija, anoreksija, podrhtavanje tla i tople i hladne trepće s generaliziranim bolovima

Stupnjevi 3 i 4 – povećan intenzitet prethodnih simptoma i znakova, s povišenom temperaturom, krvnim tlakom, pulsom te brzinom i
dubinom disanja

U povlačenju iz najteže ovisnosti obično se javljaju povraćanje, proljev, gubitak težine, hemokoncentracija i spontana ejakulacija ili orgazam

Diferencijalna dijagnoza

Temeljna psihijatrijska bolest, npr. Depresija, poremećaj osobnosti

Ostala ovisnost o drogama ili povlačenje, npr. alkohol, benzodiazepini, amfetamini, kokain

Mučnina ili povraćanje zbog drugog uzroka

Gripa ili drugi virusni sindrom

Dijagnoza
Laboratorijska ispitivanja

Serum ili toksikologija urina

Liječenje
Lijekovi

Liječenje odvikavanja počinje ako se razviju znakovi 2. stupnja

Metadon

Ako je potreban program povlačenja, koristite metadon, 10 mg oralno (koristite parenteralnu primjenu ako pacijent povraća) i promatrajte

Ako znakovi (piloerekcija, midriaza, kardiovaskularne promjene) traju dulje od 4­6 sati, dajte još 10 mg

Nastavite davati metadon u intervalima od 4 do 6 sati dok znakova ne bude prisutnih (rijetko više od 40 mg metadona u 24 sata)

Podijelite ukupnu količinu lijeka potrebnu u prvom 24­satnom razdoblju s 2 i dajte tu količinu svakih 12 sati

Svaki dan smanjite ukupnu 24­satnu dozu za 5­10 mg

Dakle, pacijent koji je bio umjereno ovisan i u početku je zahtijevao 30­40 mg metadona mogao je dovršiti postupak povlačenja tijekom 4­8
dana

Klonidin

0,1 mg oralno nekoliko puta dnevno tijekom 10­14 dana

Koristite kao alternativu i kao dodatak detoksikaciji metadona

Nije potrebno sužavati dozu

Korisno u ublažavanju kardiovaskularnih simptoma
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
Ne ublažava značajno anksioznost, nesanicu ili generaliziranu bol
Opioid Dependency, Page 8 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Opioidni antagonisti (npr. Naltrekson)
 0,1 mg oralno nekoliko puta dnevno tijekom 10­14 dana
Butler University
Koristite kao alternativu i kao dodatak detoksikaciji metadona Access Provided by:

Nije potrebno sužavati dozu

Korisno u ublažavanju kardiovaskularnih simptoma

Ne ublažava značajno anksioznost, nesanicu ili generaliziranu bol

Opioidni antagonisti (npr. Naltrekson)

Može se koristiti za liječenje pacijenta koji je bio bez opioida 7­10 dana

Blokira opioidni "visok" heroin kada se 50 mg daje svaka 24 sata usmeno u početku tijekom nekoliko dana, a zatim se daje 100 mg svakih 48­
72 sata

Poremećaji jetre su velika kontraindikacija

Mjesečni obrazac za ubrizgavanje postao je dostupan i može poboljšati usklađenost

Buprenorfin, djelomični opioidni agonist

Glavni oslonac uredskog liječenja

Za njegovu uporabu potrebna je posebna obuka zajedno s posebnom dozvolom Uprave za suzbijanje droga (DEA)

Može imati ulogu u liječenju velike depresije

Terapijski postupci

Primjena brze i ultrarapidne detoksikacije nije potkrijepljena trenutnim dokazima

Ishod
P r aćenje

Programi održavanja metadona imaju određenu vrijednost u kroničnom recidivizmu

Pod pažljivo kontroliranim nadzorom, ovisnik o opioidima održava se na prilično visokim dozama metadona (40–120 mg/dan) koje zadovoljavaju
žudnju i u velikoj mjeri blokiraju učinke heroina

Komplikacije

Vidjeti trovanje opioidima za liječenje predoziranja (ili sumnje na predoziranje)

Komplikacije administracije heroina

Infekcije (npr. Upala pluća, infektivni endokarditis, septički emboli, hepatitis)

HIV infekcija korištenjem nesterilnih igala, traumatske uvrede (npr. Arterijski grč zbog injekcije lijeka, gangrena)

Plućni edem

Predviđanje

Postoji dugotrajni sindrom apstinencije metaboličkih, respiratornih i krvnih promjena tlaka tijekom 3­6 mjeseci

Istraživanje o utjecaju brze detoksikacije na stope recidiva, u usporedbi s tradicionalnijim metodama, u ovom je trenutku ograničeno

Kada se pozivati

Sve pacijente ovisne o opioidima treba uputiti specijalistu za ovisnost, osim ako primarni skrbnik nema dovoljno iskustva s ovom populacijom
Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
Opioid Dependency,
Kada priznati Page 9 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Za neke pacijente, stambeno liječenje nudi najbolje šanse za oporavak
 Postoji dugotrajni sindrom apstinencije metaboličkih, respiratornih i krvnih promjena tlaka tijekom 3­6 mjeseci
Butler University
Istraživanje o utjecaju brze detoksikacije na stope recidiva, u usporedbi s tradicionalnijim metodama, u ovom je trenutku ograničeno
Access Provided by:

Kada se pozivati

Sve pacijente ovisne o opioidima treba uputiti specijalistu za ovisnost, osim ako primarni skrbnik nema dovoljno iskustva s ovom populacijom

Kada priznati

Za neke pacijente, stambeno liječenje nudi najbolje šanse za oporavak

Neki pacijenti mogu ući u oporavak u strukturiranom, potpornom ambulantnom programu

Reference

Bohnert ASB et al. Razumijevanje veza između upotrebe opioida, predoziranja i samoubojstva. N Engl J Med. 2019 Jan 3;380(1):71–9. 
[PubMed: 30601750] 

Jones CM Naloxone koji propisuje pacijentima koji primaju opioide na recept u programu Medicare Part D, Sjedinjene Američke Države, 2016.­2017.
JAMA. 2019. kolovoza 6;322(5):462–4. 
[PubMed: 31386124] 

Leshner .AI et al. Liječenje na bazi lijekova za rješavanje poremećaja upotrebe opioida. JAMA. 4.321. lipnja 2019. (21):2071–2. 
[PubMed: 31046072] 

Nacionalne akademije znanosti, inženjerstva i medicine; Odjel za zdravstvo i medicinu; Odbor za politiku zdravstvenih znanosti; Odbor za liječenje
poremećaja upotrebe opioida uz pomoć lijekova; Mancher M et al (urednici). Lijekovi za poremećaj upotrebe opioida spašavaju živote . Washington
(DC): National Academies Press (SAD), 2019. 
[PubMed: 30896911] 

Olfson M et al. Trendovi u namjernim i nenamjernim smrtnim slučajevima od predoziranja opioidima u Sjedinjenim Državama, 2000.­2017. JAMA.
2019. prosinca 17;322(23):2340–2. 
[PubMed: 31846008] 

Downloaded 2023­1­15 2:34 A  Your IP is 159.242.234.86
Opioid Dependency, Page 10 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility