中大医院康复科门诊物理治疗评估表（一）

颈椎功能障碍指数（NDI）

姓名：____________ 性别：□男 □女 年龄：_______ 联系方式：_____________

诊断：____________ 发病日期：____________ 填表时间：_______／_________／_________

X 线／CT／MRI 检查：_________________________________________________________

该问卷专门设计为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况，在每个项目下选择一个最符合

或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。每项6个问题。分值从0分到5分，总分从0分（无残疾）到50分（完全残疾）。

1. 疼痛强度：

□我没有颈部、肩部疼痛 □我现在有非常轻微的疼痛 □我现在有中度的疼痛 □我现在有较严重的疼痛 □我现在有

非常严重的疼痛 □我疼痛的程度严重的难以想象

2．生活情况（洗漱穿衣等）：

□我能正常的自理生活不引起特殊疼痛 □我能正常的自理生活但引起特殊疼痛 □自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心

□生活大部分自理但需要帮忙 □生活每天都需要帮忙 □难于洗漱、衣着，因而需卧床

3．提物

□我可以提物而不引起特殊疼痛 □我可以提物但引起特殊疼痛 □疼痛使我不能从地上提起重物，但如放在台子上我可以移动

□疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它 □我只能提很轻的物体

□我完全不能提任何物体

4．阅读：

□我能长时间阅读而不引起颈部疼痛 □我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛 □我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛

□因为颈部疼痛我不能长时间阅读 □因为颈部疼痛我进行阅读很困难 □因为颈部疼痛我无法进行阅读

5．头疼

□我从不头疼 □我有时有轻度头疼 □我有时有中度头疼

□我经常有中度头疼 □我经常有严重头疼 □我时刻都有头疼

6．集中注意力

□我能很轻易的集中注意力 □我能集中注意力但有一点点困难

□我能集中注意力但有中度的困难 □集中注意力对我来说很困难

□集中注意力对我来说非常困难 □我无法集中注意力

7．工作

□我想做多少工作都能完成 □我只能完成我日常的工作

□我只能完成我日常的工作中的大部分 □我不能完成我日常的工作

□我几乎不能工作 □我根本不能工作

8．开车：

□我能长时间开车而不引起颈部疼痛 □我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛 □我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛

□因为颈部疼痛我不能长时间开车 □因为颈部疼痛我开车很困难 □因为颈部疼痛我无法开车

9．睡眠

□我睡眠没问题 □我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于 1 小时）

□我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠 1-2 小时） □我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠 2-3 小时）

□我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠 3-5 小时） □我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠 5-7 小时）

10. 娱乐

□我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛

□我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛

□因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部

□因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐

□因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少

□因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动

总分：_________／_________／__________

VAS: _________／_________／__________ 评定者：__________

颈 部 最 大 等 长 收 缩 肌 力（maximal isometric strength, MIS）

方向 T0（治疗前） T1（首次治疗后） T2（3 次治疗后）