FMS IV – PBL (WEEK 5)

Milo is a 6 year old boy with fever, ear pain, and swollen cheeks. He had 3 days of low-grade fever and
seemed very tired. On examination, there were bilateral swelling and tenderness in the jaw, and some
redness in his cheeks and neck. The history of immunization is complete, except MMR and this boy were
usually in healthy condition.

Milo adalah anak laki-laki berusia 6 tahun dengan demam, sakit telinga, dan pipi bengkak. Dia
mengalami demam ringan selama 3 hari dan tampak sangat lelah. Pada pemeriksaan, terdapat
pembengkakan bilateral dan nyeri tekan pada rahang, dan beberapa kemerahan di pipi dan
lehernya. Riwayat imunisasi lengkap, kecuali MMR dan anak ini biasanya dalam keadaan
sehat.

Tutorial 1
Page 1
Mrs. Ratna brings her five days old baby boy to puskesmas for routine post partum and neo-natal
examinations.  That baby, Milo was born by vaginal delivery after an uncomplicated and full-term
pregnancy to a healthy 27-year-old gravida para woman. His birth weight was 3,1 kg with 49 cm length.
1 1

The mother has no history of any infectious disease or medications.  The mother’s status of HbsAg is
unknown, so baby Milo was given a single intramuscuscular injection. 
3 weeks later, Milo was referred to neonatal clinic at a private Hospital where they meet with a pediatrician.
On his examination, baby Milo looks healthy, his weight was 3.900 gr, and length was 50 cm. The doctor
explained the usual immunization schedule for new born infants and gave an intradermal injection on his
upper left arm, and 2 drops of medication orally. 
The doctor told Milo’s mother there would be no fever after the vaccination and not to worry if he developed
a mild rash and some small nodes in his arm over the next week. Milo has to come back one month later
for further assessment and instruction about further immunization planning.

Ibu Ratna membawa bayi laki-lakinya yang berumur lima hari ke puskesmas untuk pemeriksaan
rutin nifas dan nifas. Bayi itu, Milo, lahir melalui persalinan pervaginam setelah kehamilan tanpa
komplikasi dan cukup bulan dari seorang wanita gravida1 para1 berusia 27 tahun yang sehat.
Berat lahirnya 3,1 kg dengan panjang 49 cm. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular atau
obat-obatan. Status HbsAg ibu tidak diketahui, sehingga bayi Milo diberikan injeksi
intramuskular tunggal.
3 minggu kemudian, Milo dirujuk ke klinik neonatal di Rumah Sakit swasta di mana mereka
bertemu dengan dokter anak. Pada pemeriksaan, bayi Milo tampak sehat, berat badan 3,900
gr, dan panjang 50 cm. Dokter menjelaskan jadwal imunisasi biasa untuk bayi baru lahir dan
memberikan suntikan intradermal di lengan kiri atas, dan 2 tetes obat per oral.
Dokter memberi tahu ibu Milo bahwa tidak akan ada demam setelah vaksinasi dan tidak perlu
khawatir jika dia mengalami ruam ringan dan beberapa kelenjar kecil di lengannya selama
minggu depan. Milo harus kembali satu bulan kemudian untuk penilaian lebih lanjut dan
instruksi tentang perencanaan imunisasi lebih lanjut.

QUESTIONS
1. What immunizations did baby Milo receive?
- Hepatitis B dosis pertama, pertama kali diberikan dalam 24 jam setelah kelahiran, tapi
karena di case dibilang status HbsAg ibunya gak diketahui, harusnya udah dikasih dalam
waktu 12 jam setelah lahir.
 Diberikan sebanyak 5 kali, usia 2, 3, 4, dan 18 bulan
  Diberikan untuk mencegah penyakit hepatitis B, yaitu infeksi hati yang bisa
menyebabkan komplikasi seperti sirosis dan kanker hati
 Di suntikan di bagian otot paha bayi
- Polio, diberikan bisa dari anaknya baru lahir sampai 1 bulan
 Diberikan sebanyak 4 kali, usia 2,3 dan 4 bulan
 Polio merupakan penyakit menular akibat infeksi virus yang menyerang sistem
saraf di otak dan saraf tulang belakang, sehingga bisa menyebabkan sesak nafas,
meningitis, kelumpuhan dan kematian.
 Bisa diberikan secara tetes maupun oral, bisa juga dalam bentuk suntik, tapi yang
diberikan langsung saat bayi baru lahir itu yang di tetes atau oral
- BCG, diberikan segera setelah bayi lahir sampai 1 bulan
 BCG berguna untuk melindungi tubuh dari kuman yang bisa menyebabkan
penyakit tuberculosis (TBC)
 TBC merupakan penyakit menular yang menyerang paru-paru dan bisa juga
menyerang otak, tulang, sendi dan ginjal
 Diberikan melalui suntikan ke dalam jaringan kulit pada lengan kanan atas,
sehingga bisa menimbulkan benjolan atau bekas luka kecil

2. What is a kind of immunization will be given to baby Milo over the next 8 months?
Berarti kalo next 8 months berarti anaknya udah masuk ke 9 bulan kan ya, karena kan dia pertama kali
dibawah ke puskesmas waktu masih 5 hari, terus 3 minggu selanjutnya dia melakukan pemeriksaan
lanjut, berarti udah dapet
- DTP/DPT-HB-HiB
 memberikan perlindungan dan pencegahan untuk infeksi penyakit difteri (infeksi
bakteri pada hidung dan tenggorokan), pertusis atau batuk rejan (infeksi bakteri
yang menyebabkan penyakit pada saluran pernapasan dan paru-paru), dan
 tetanus (infeksi bakteri yang menyebabkan otot menjadi kaku dan tegang),
hepatitis B, pneumonia dan meningitis atau radang otak.
 Diberikan sebanyak 4 kali
 Di usia 2, 3, 4, dan 18 bulan
 Kalau dibayi ini berarti udah di dosis yang ke tiga
 Immunization yang ini bersifat wajib
- PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine)
 Ini buat cegah penyakit pneumonia, meningitis atau peradangan pada otak, dan
infeksi darah (bakteremia) yang dimana penyakit-penyakit ini disebabkan oleh
bakteri yang namanya streptococcus pneumoniae
 Diberikan sebanyak 3 kali, yang pertama waktu si bayinya udah 2 bulan, dan
selanjutnya di bulan ke 4 dan 6, berarti dia sampe ke dosis yang ketiga
 tapi vaksin ini gak wajib
- Rotavirus
 Diberikan buat cegah infeksi rotavirus, yang dimana virus ini dia menyerang
saluran pencernaan dan bisa menyebabkan gastroenteritis (muntah atau diare
karena ada infeksi di ding saluran pencernaannya terutama di lambung sama
usus)
 Diberikan sebanyak 2 kali, pertama kali waktu si bayinya berusia 2 bulan terus
yang kedua di bulan ke 4 bayinya, karena dia harus ada jeda minimal 4 minggu
gituh.
 Tapi ini gak wajib juga
- Influenza
 Diberikan pada bayi yang berusia 6 bulan
 Gunanya buat melindungi dari penyakit flu
 Ini gak wajib juga
- Campak rubella/MR/MMR, vaksin MR merupakan pengganti vaksin MMR
 Diberikan waktu si bayinya berusia 9 bulan
 Diberikan sebagai pencegahan penyakit campak dan rubella yang dimana
penyakit ini disebabkan oleh infeksi virus
 Diberikan sebanyak 3 kali
 Di usia 9 bulan, 18 bulan, dan 5 tahun
- JE (Japanese Encephalitis)
 Diberikan pertama kali pada usia 9 bulan
 Mencegah penyakit infeksi peradangan otak yang disebabkan oleh sih virus JE
ini, yang dimana dia ini ditularin oleh nyamuk
 Dia juga gak wajib.

1. How the immune response after getting immunization?

1. How many types of immunization? Describe it!

- Inactivated vaccines, dia menggunakan kuman penyebab penyakit yang sudah mati, dan
dia butuh beberapa dosis gitu biasanya kita sebut sebagai booster supaya ada kekebalan
yang berkelanjutan terhadap penyakitnya.
 Inactivated vaccines ini biwsa melindungi dari hepatitis A, Flu, Polio dan Rabies
 - Live-attenuated vaccines, dia menggunakan kuman yang sudah dilemahkan yang dimana
kuman ini menyebabkan penyakit. Dia hanya perlu 1 atau 2 dosis buat perlindungan
seumur hidup terhadap kuman ataupun penyakitnya. Dia bantu buat bikin immune system
kita lebih kuat dan tahan lama.
 Dia bisa melindungi dari campak, gondok, rubella (kombinasi dari vaksin MMR),
Rotavirus, smallpox/Cacar, Chickenpox/Cacar air, dan yellow fever
- Messenger RNA (mRNA) vaccines, dia membuat protein buat memicu respons imun. Dia
lebih cepat dibuat karena dia ga ada kandungan virus hidup dan gak ada risiko buat
nyebabpin penyakit pada orang yang divaksinasi, contohnya itu ada vaksin Covid-19.
- Subunit, recombinant, polysaccharide, and conjugate vaccines. Dia menggunakan
beberapa bagian dari kuman kayak protein, gula atau kapsidnya. Mereka bisa
memberiksan respon imun yang sangat kuat. Dia perlu suntikan booster buat perlindungan
yang lebih Panjang.
 Dia bisa melindungi dari penyakit Hib (haemophilus influenza type b), dari hepatitis
B, HPV (yang dimana menyebkan infeksi di permukaan kulit, bisa menyebabkan
kanker serviks), pertussis atau batuk rejan (bisa menyebabkan penyakit di saluran
pernapasan dan paru-paru), penyakit pneumokokus (pneumonia), meningokokus
(meningitis), dan herpes zoster (infeksi pada saraf dan kulit yang disebabkan oleh
virus).
- Toxoid vaccines, menggunakan toksin yang dibuat oleh kuman penyebab penyakit, dia
bakal hasilin kekebalan pada kuman yang menyebabkan penyakitnya. Dia bisa melindungi
dari diare sama tetanus.
- Viral vector vaccines, dia menggunakan versi modifikasi dari virus yang berbeda sebagai
vektornya gitu buat kasih perlindungan. Contoh virus yang udah digunain sebagai vector
kayak influenza, virus campak sama adenovirus.

TUTORIAL I –  Page 2
Two week after the vaccination, there was a swelling in left axilla’s Milo and measuring around 1,5 cm. The
swelling was slightly red and seems been non tender. These baby had has no fever and remained very
healthy with steady weight gain. After two month observation, the swelling should be gone without
treatment.
One month later, they returned to the hospital as planned. On examination, the baby was growing normally
according to his age. He was given another injection in his upper left arm and another medication orally.
The doctor discussed further immunizations with Milo’s mother. The mother said she had heard there were
possible complications from the injections and did not want to have any more.  

Dua minggu setelah vaksinasi, terjadi pembengkakan di ketiak kiri Milo dan berukuran sekitar
1,5 cm. Pembengkakan sedikit merah dan tampaknya tidak nyeri tekan. Bayi ini tidak
mengalami demam dan tetap sangat sehat dengan penambahan berat badan yang stabil.
Setelah pengamatan selama dua bulan, pembengkakan akan hilang tanpa pengobatan.
Satu bulan kemudian, mereka kembali ke rumah sakit sesuai rencana. Pada pemeriksaan, bayi
tumbuh normal sesuai usianya. Dia diberi suntikan lagi di lengan kiri atas dan obat lain secara
oral.
Dokter mendiskusikan imunisasi lebih lanjut dengan ibu Milo. Sang ibu mengatakan dia telah
mendengar ada kemungkinan komplikasi dari suntikan dan tidak ingin melakukannya lagi.
QUESTIONS

1. What is Milo’s problem now? Describe it!

1. What is the underlying mechanism of swelling?
2. What are the risks to Milo if his mother refuses any further immunizations?  
- Sebenernya kan yang wajib tinggal sih campak rubella/MR yang belum diambil
 Bia lebih rentan terkena penyakitnya
 Bisa menyebabkan anggota keluarga lain buat sakit juga karena bisa
menular kan kalo anaknya sakit dan sebaliknya juga
 Bisa jadi wabah penyakit, dimana tiba-tiba si penyakitnya muncul lagi
padahal sebenernya udah menurun kasusnya terus tiba-tiba naik lagi
kasusnya
 Penurunan kualitas hidup karena mungkin komplikasi-komplikasi yang
mungkin terjadi waktu kena penyakitnya
 Bisa juga mengalami penurunan life expectancy/harapan hidup karena
gak dapat imunisasi lengkap jadi chance buat tertular penyakitnya lebih
tinggi

TUTORIAL I –  Page 3

When Milo is a 6 year old boy, his mother brought him again to a pediatrician because of fever, ear pain,
and swollen cheeks. His mother reports that he had 3 days of low-grade fever and seemed very tired.
Yesterday he developed the sudden onset of ear pain and swelling of cheeks along with a higher fever. He
is an only child, and neither of parents or his friends has been ill recently. The doctor examines him
carefully and he is very tender in the area of the cheeks and jaw. The doctor sent a blood sample for
hematological examination and serology analysis.  
Ketika Milo berusia 6 tahun, ibunya membawanya lagi ke dokter anak karena demam, sakit
telinga, dan pipi bengkak. Ibunya melaporkan bahwa dia mengalami demam ringan selama 3
hari dan tampak sangat lelah. Kemarin dia mengalami sakit telinga yang tiba-tiba dan bengkak
di pipi bersamaan dengan demam yang lebih tinggi. Dia adalah anak tunggal, dan tidak ada
orang tua atau teman-temannya yang sakit baru-baru ini. Dokter memeriksanya dengan cermat
dan dia sangat lembut di area pipi dan rahang. Dokter mengirimkan sampel darah untuk
pemeriksaan hematologi dan analisis serologi.
QUESTIONS
1. What is Milo’s problem now?
- Fever, ear pain sama swollen cheeks
- Demam ringan selama 3 hari terus terlihat capek juga
- Hari sebelumnya telinganya sakit dan tiba-tiba pipinya membengkak terus ada demam
tinggi
- Area pipi sama rahangnya sakit
2. What is your hypotesis ?
- Kalo liat dari gejala-gejalanya bisa jadi dia terkena infeksi virus yang mengarah bawah si
anak ini kena campak
- Kalo gejala dari campak itu sendiri yang udah anak ini alamin, contohnya demam, terus
swollen cheecks nya bisa jadi karena ada pembengkakkan atau pembesaran kelejar getah
bening makanya cheeks nya jadi bengkak
- Juga karena imunisasi wajibnya gak lengkap yaitu sih campak rubella/MR itu.
3. What do you expect from hematological examination and serology analysis?

TUTORIAL II –  page 1

On examination, his temperature is 38,8 C, his pulse is 105 beats per minute, his RR is 20 beats per
0

minutes, and the blood pressure is 110/70 mmHg. There was development of bilateral swelling in the jaw,
as shown in figure 1. His tympanic membranes appear normal. Milo complained of pain when eating, but
the posterior pharynx appears normal. The doctor saw some redness in his cheeks and neck. There were
some tender lumps in the neck.

Picture 1
QUESTIONS

1. What is your hypothesis ?

2. How would you confirm your hypothesis?
3. What are the complications associated with this illness?
TUTORIAL II –  page 2

The laboratory results are follows:

Hb : 12 g/dL (normal)
Ht : 38% (normal)
WBC : 4600/mm (5000-10000)
3

Diff count: (normal)

Basophil   :0
Eosinophil :2
Neutrophil band :6
Neutrophil segment : 64
Lymphocyte : 20
Monocyte :8
Platelets : 150.000/mm3

Based on the clinical information, the following serological examination was done, and the results are
follows:
EBV serologic test:
Monospot test negative
VCA (viral capsid antigen) IgG negative
VCA (viral capsid antigen) IgM negative
CMV-specific IgM negative
Mumps-specific IgM positive

QUESTIONS

1. What is your interpretation about the hematologic and serologic results ?

2. How are your treatment options? 

TUTORIAL III –  Page 1

Doctor said that this boy has to rest in bed at home, and drink lots of water. He gave amoxicillin and
clavulanate 125 mg/ 3 times/PO and paracetamol. 2 days later, there is pain and swelling in his scrotum.
There is tenderness and skin erythema. Milo comes to see the doctor again, and he was told to take
medication until it is finished and compress the scrotal area with ice. 

QUESTIONS

1. Why the doctor give antibiotic to this boy? What is the reason?

EPILOG

Milo recovers well and has no further significant illness. He completes the immunization plan and will now
take a hearing test. However his parents have decided not to give him the MMR vaccine. They have read
that it could cause autism.