The ester linkage is essential for effective binding of the

anticholinergics to the acetylcholine receptors. This competitively

blocks binding by acetylcholine and prevents receptor activation. The

cellular effects of acetylcholine, which are mediated through second

messengers, are inhibited.

Anticholinergics relax the bronchial smooth musculature, which reduces

airway resistance and increases anatomic dead space.

Atropine has particularly potent effects on the heart and bronchial

smooth muscle and is the most efficacious anticholinergic for treating

bradyarrhythmias.

Ipratropium solution (0.5 mg in 2.5 mL) seems to be particularly

effective in the treatment of acute chronic obstructive pulmonary

disease when combined with a β-agonist drug (eg, albuterol).

Scopolamine is a more potent antisialagogue than atropine and causes

greater central nervous system effects.

Because of its quaternary structure, glycopyrrolate cannot cross the

blood–brain barrier and is almost devoid of central nervous system and

ophthalmic activity.

One group of cholinergic antagonists has already been discussed: the nondepolarizing neuromuscular
blocking agents. These drugs act primarily at the nicotinic receptors in skeletal muscle. This chapter
presents the pharmacology of drugs that block muscarinic receptors. Although the classification
anticholinergic usually refers to this latter group, a more precise term would be antimuscarinic. In this
chapter, the mechanism of action and clinical pharmacology are introduced for three common
anticholinergics: atropine, scopolamine, and glycopyrrolate. The clinical uses of these drugs in
anesthesia relate to their effect on the cardiovascular, respiratory, cerebral, gastrointestinal, and other
organ systems (Table 13–1).

MECHANISMS OF ACTION Anticholinergics are esters of an aromatic acid combined with an organic base
(Figure 13–1). The ester linkage is essential for effective binding of the anticholinergics to the
acetylcholine receptors. This competitively blocks binding by acetylcholine and prevents receptor
activation. The cellular effects of acetylcholine, which are mediated through second messengers, are
inhibited. The tissue receptors vary in their sensitivity to blockade. In fact, muscarinic receptors are not
homogeneous, and receptor subgroups have been identified, including central nervous system
(M1,4,5 ), autonomic ganglia and gastric parietal cells (M1 ), cardiac (M2 ), and smooth muscle (M3 )
receptors.
CLINICAL PHARMACOLOGY

General Pharmacological Characteristics

In normal clinical doses, only muscarinic receptors are blocked by the anticholinergic drugs discussed in
this chapter. The extent of the anticholinergic effect depends on the degree of baseline vagal tone.
Hubungan ester sangat penting untuk mengikat antikolinergik secara efektif ke reseptor asetilkolin. Ini
kompetitif blok mengikat oleh asetilkolin dan mencegah aktivasi reseptor. Efek seluler asetilkolin, yang
dimediasi melalui utusan kedua, dihambat. Antikolinergik mengendurkan otot-otot halus bronkial, yang
mengurangi resistensi jalan napas dan meningkatkan ruang mati anatomis. Atropin memiliki efek yang
sangat kuat pada jantung dan otot polos bronkial dan merupakan antikolinergik yang paling berkhasiat
untuk mengobati bradyaritmia. Larutan ipratropium (0,5 mg dalam 2,5 mL) tampaknya sangat efektif
dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik akut bila dikombinasikan dengan obat agonis β
(misalnya, albuterol). Skopolamin adalah antisialagog yang lebih kuat daripada atropin dan
menyebabkan efek sistem saraf pusat yang lebih besar. Karena struktur kuaternernya, glikopirolat tidak
dapat melintasi penghalang darah-otak dan hampir tanpa ner pusat ...

Satu kelompok antagonis kolinergik telah dibahas: agen pemblokiran neuromuskuler nondepolarisasi.
Obat-obatan ini bertindak terutama pada reseptor nikotinik di otot rangka. Bab ini menyajikan
farmakologi obat yang memblokir reseptor muskarinik. Meskipun klasifikasi antikolinergik biasanya
mengacu pada kelompok terakhir ini, istilah yang lebih tepat adalah antimuskarinik. Dalam bab ini,
mekanisme kerja dan farmakologi klinis diperkenalkan untuk tiga antikolinergik umum: atropin,
skopolamin, dan glikopirolat. Penggunaan klinis obat-obatan ini dalam anestesi berhubungan dengan
efeknya pada sistem kardiovaskular, pernapasan, otak, gastrointestinal, dan organ lainnya (Tabel 13-1).

MEKANISME KERJA Antikolinergik adalah ester dari asam aromatik yang dikombinasikan dengan basa
organik (Gambar 13-1). Hubungan ester sangat penting untuk mengikat antikolinergik secara efektif ke
reseptor asetilkolin. Ini kompetitif blok mengikat oleh asetilkolin dan mencegah aktivasi reseptor. Efek
seluler asetilkolin, yang dimediasi melalui utusan kedua, dihambat. Reseptor jaringan bervariasi dalam
sensitivitasnya terhadap blokade. Faktanya, reseptor muskarinik tidak homogen, dan subkelompok
reseptor telah diidentifikasi, termasuk sistem saraf pusat (M1,4,5 ), ganglia otonom dan sel parietal
lambung (M1 ), jantung (M2 ), dan reseptor otot polos (M3 )
FARMAKOLOGI KLINIS

Karakteristik Farmakologi Umum

Dalam dosis klinis normal, hanya reseptor muskarinik yang diblokir oleh obat antikolinergik yang
dibahas dalam bab ini. Tingkat efek antikolinergik tergantung pada tingkat tonus vagal awal.

A. Kardiovaskular

Blokade reseptor muskarinik di nodus sinoatrial menghasilkan takikardia.

Efek ini sangat berguna dalam membalikkan bradikardia karena refleks vagal (misalnya,

refleks baroreseptor, traksi peritoneal, atau refleks okulokardiak). Sementara

memperlambat detak jantung sebagai respons terhadap dosis atropin intravena yang lebih kecil (<0,4

mg) telah dilaporkan. Mekanisme respons paradoks ini tidak jelas.

Fasilitasi konduksi melalui nodus atrioventrikular memperpendek PR

interval pada elektrokardiogram dan sering menurunkan blok jantung yang disebabkan oleh

aktivitas vagal. Aritmia atrium dan ritme nodal (junctional) kadang-kadang

terjadi. Antikolinergik umumnya memiliki sedikit efek pada fungsi ventrikel atau

pembuluh darah perifer karena kurangnya persarafan kolinergik langsung

area ini meskipun terdapat reseptor kolinergik. muskarinik presinaptik

reseptor pada terminal saraf adrenergik diketahui menghambat norepinefrin

rilis, sehingga antagonis muskarinik dapat secara sederhana meningkatkan aktivitas simpatis.

Dosis besar agen antikolinergik dapat menghasilkan pelebaran darah kulit

pembuluh darah (bilas atropin).

B. Pernapasan

Antikolinergik menghambat sekresi saluran pernapasan, dari hidung ke

bronkus, properti berharga selama prosedur endoskopi atau bedah saluran napas.

Relaksasi otot polos bronkial mengurangi resistensi saluran napas dan

meningkatkan ruang mati anatomi. Efek ini sangat jelas di

pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik atau asma.

C. Otak

Obat antikolinergik dapat menyebabkan spektrum sistem saraf pusat

efek mulai dari stimulasi hingga depresi, tergantung pada pilihan obat dan

dosis. Stimulasi serebral dapat muncul sebagai eksitasi, kegelisahan, atau

halusinasi. Depresi serebral, termasuk sedasi dan amnesia, adalah

menonjol setelah skopolamin. Physostigmine, penghambat cholinesterase yang

melintasi penghalang darah-otak, segera membalikkan tindakan antikolinergik pada

otak.

D.Pencernaan

Sekresi saliva sangat berkurang dengan obat antikolinergik. Lambung

sekresi juga menurun, tetapi diperlukan dosis yang lebih besar. usus menurun

motilitas dan peristaltik memperpanjang waktu pengosongan lambung. esofagus bagian bawah

tekanan sfingter berkurang. Secara keseluruhan, obat antikolinergik tidak mencegah

pneumonia aspirasi.

E. Mata

Antikolinergik (terutama bila diberikan secara topikal) menyebabkan midriasis (pupil

pelebaran) dan sikloplegia (ketidakmampuan untuk mengakomodasi penglihatan dekat); akut

glaukoma sudut tertutup tidak mungkin tetapi mungkin setelah sistemik

pemberian obat antikolinergik.

F. Genitourinari

Antikolinergik dapat menurunkan tonus ureter dan kandung kemih karena halus

relaksasi otot dan menyebabkan retensi urin, terutama pada pria lanjut usia dengan
hipertrofi prostat.

G. Termoregulasi

Penghambatan kelenjar keringat dapat menyebabkan kenaikan suhu tubuh (atropin

demam).

obat Antikolinergik Spesifik

Atropin

Struktur fisik

Atropin adalah amina tersier. Bentuk levorotatory alami bersifat aktif,

tetapi campuran komersialnya adalah rasemat (Gambar 13-1).

Dosis & Kemasan

Sebagai premedikasi, atropin diberikan secara intravena atau intramuskular

kisaran 0,01 hingga 0,02 mg/kg, hingga dosis dewasa biasa 0,4 hingga 0,6 mg. Lebih besar

dosis intravena hingga 2 mg mungkin diperlukan untuk sepenuhnya memblokir jantung

saraf vagal dalam mengobati bradikardia berat. Atropin sulfat tersedia dalam a

banyaknya konsentrasi.

Pertimbangan Klinis

Atropin memiliki efek yang sangat kuat pada jantung dan bronkus halus

antikolinergik yang paling mujarab untuk mengobati bradiaritmia.

Pasien dengan penyakit arteri koroner mungkin tidak mentolerir peningkatan miokard

kebutuhan oksigen dan penurunan suplai oksigen berhubungan dengan takikardia

disebabkan oleh atropin. Turunan atropin, ipratropium bromida, tersedia di

inhaler dosis terukur untuk pengobatan bronkospasme. Kuarternya

struktur amonium secara signifikan membatasi penyerapan sistemik. Ipratropium

larutan (0,5 mg dalam 2,5 mL) tampaknya sangat efektif dalam pengobatan

penyakit paru obstruktif kronik akut bila dikombinasikan dengan β-agonis

obat (misalnya, albuterol).

Efek sistem saraf pusat atropin minimal setelah biasanya

dosis, meskipun amina tersier ini dapat dengan cepat melintasi penghalang darah-otak.

Atropin telah dikaitkan dengan defisit memori pasca operasi ringan, dan beracun
dosis biasanya dikaitkan dengan reaksi rangsang. Dosis intramuskular dari

0,01–0,02 mg/kg dengan andal memberikan efek antisialagog. Atropin seharusnya

digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan glaukoma sudut sempit, hipertrofi prostat,

atau obstruksi leher kandung kemih.

Atropin intravena digunakan dalam pengobatan pestisida organofosfat

dan keracunan gas saraf. Organofosfat menghambat asetilkolinesterase,

mengakibatkan stimulasi yang luar biasa dari reseptor nikotinik dan muskarinik itu

menyebabkan bronkorea, kolaps pernapasan, dan bradikardia. Atropin bisa

membalikkan efek stimulasi muskarinik tetapi bukan kelemahan otot

akibat aktivasi reseptor nikotinik. Pralidoksim (2-PAM; 1–2 g

intravena) dapat mengaktifkan kembali asetilkolinesterase

SCOPOLAMINE

Struktur fisik

Skopolamin, amina tersier, berbeda dari atropin dengan penambahan an

epoksida ke cincin heterosiklik.

Pertimbangan Klinis

Skopolamin adalah antisialagogue yang lebih poten daripada atropin dan menyebabkan lebih besar

efek sistem saraf pusat. Dosis klinis biasanya menyebabkan kantuk dan

amnesia, meskipun kegelisahan, pusing, dan delirium mungkin terjadi. Itu

efek sedatif mungkin diinginkan untuk premedikasi tetapi dapat mengganggu

kebangkitan mengikuti prosedur singkat. Skopolamin memiliki manfaat tambahan

mencegah mabuk perjalanan. Kelarutan lipid memungkinkan penyerapan transdermal,

dan skopolamin transdermal (patch 1 mg) telah digunakan untuk mencegah

mual dan muntah pasca operasi. Karena efek midriatiknya yang jelas,

skopolamin sebaiknya dihindari pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup.

GLIKOPIRROLAT

Struktur fisik

Glycopyrrolate adalah produk sintetis yang berbeda dari atropin karena a

amina kuaterner dan memiliki gugus siklopentana dan piridin dalam

menggabungkan.

Dosis & Kemasan

Dosis umum glikopirrolat adalah setengah dosis atropin. Misalnya,

dosis premedikasi adalah 0,005 hingga 0,01 mg/kg hingga 0,2 hingga 0,3 mg pada orang dewasa.

Glycopyrrolate untuk injeksi dikemas sebagai larutan 0,2 mg/mL.

Pertimbangan Klinis

Karena struktur kuaternernya, glikopirrolat tidak dapat melintasi darah–

penghalang otak dan hampir tanpa sistem saraf pusat dan mata

aktivitas. Penghambatan ampuh kelenjar ludah dan sekresi saluran pernapasan adalah

alasan utama untuk menggunakan glikopirrolat sebagai premedikasi. Detak jantung biasanya

meningkat setelah pemberian intravena — tetapi tidak intramuskular.

Glycopyrrolate memiliki durasi aksi yang lebih lama daripada atropin (2-4 jam berbanding 30

menit setelah pemberian intravena).