-

ADATLAP
A GYERMEK NEVE: (kitalált keresztnév)

Születési hely, idő: (elég az életkor)

Anyja születési neve: nem kell
Apja neve: nem kell
Gondviselő neve: nem kell
Lakcím: nem kell
Tartózkodási hely: nem kell
Telefon: nem kell
A gyermek nevelését ellátó intézmény neve: nem kell név, óvoda/iskola
Amennyiben iskolás, a gyermek osztályfoka:
Volt-e intézményváltás: igen nem
Ha igen, miért?

Ha iskolás, melyik óvodába járt: nem kell

Amennyiben óvodás, kívánják-e a következő tanévben beiskolázni? igen nem

I. A CSALÁDRA VONATKOZÓ ADATOK:

Kik élnek Önöknél egy háztartásban? Kérjük, sorolja fel őket (pl. édesanya, édesapa,gyerekek, anyai nagyszülők, stb):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Anya életkora: …………………………………………… Apa életkora: ……………………………………………

A szülők együtt élnek-e? igen nem Ha nem, ki neveli a gyermeket?....................................

Testvérek neve, életkora:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Van-e a gyermeknek elkülönített: szobája / tanulósarka / asztala, ahol zavartalanul tevékenykedhet? A megfelelő
válasz aláhúzandó!

Kivel osztja meg a gyermek/tanuló a szobáját?:

…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..

II. A GYERMEK FEJLŐDÉSÉRE VONATKOZÓ ADATOK:

1) A terhesség:
A megfelelő válasz aláhúzandó!

1
Tervezett gyermek-e? igen nem
Mindketten várták-e? igen nem
Volt-e a terhesség alatt olyan behatás, amely említésre méltó a szülők szerint? Ha igen, mi?
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

A terhesség lefolyása: normális veszélyeztetett szövődményes betegség vérzés

mérgezés gyógyszeres kezelés
egyéb:……………………………………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

2) A szülés:

Hányadik terhességből  
született?
Hányadik héten hét Apgar érték:
született?
Születési súlya: gramm Születési hossza: cm
A szülés módja normál fejvégű normál farfekvéses iker
normál
Komplikált indított
császármetszés
vákuum
fogó
köldökzsinór a gyermekre tekeredett
egyéb
Szülési sérülés nem történt történt  

Felsírt-e? nem igen  

Újraélesztés nem történt történt  

Besárgult-e? nem igen  

További kórházi nem történt történt ha igen,  részletezve:

kezelés történt-e?

3) Az újszülött:

Szopott-e?.................................................................Meddig?.............................................................................

Jó alvó volt-e?......................................................................................................................................................

Sokat sírt vagy keveset?.......................................................................................................................................

Milyen betegségei voltak az első

évben? .................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
.............

Volt-e magas lázzal, kórházi kezeléssel járó betegsége? Ha igen, mi volt

az? .....................................................................................................................................................................................
2
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
.........

4) Kisgyermekkor:

Mozgásfejlődésében végigment-e a következő fázisokon: fordulások, kúszás, mászás, felülés,

felállás? ..............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
………………………....

Mikor kezdett önállóan járni?..............................................................................................................................................

Mikor kezdett gagyogni? Mikor mondott először rövid szavakat, egyszerű mondatokat?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mikor kezdett el folyamatosan beszélni? ……………………………………………………………………………….

Volt e beszédhibája? …………………………………………………………………………………………………….

Mikor lett szobatiszta nappalra?........................................................................................................................................

Mikor lett éjszakára?.........................................................................................................................................................

Gyermekkori betegségei:………………………………………………………………………………………………….

 Történések, események, melyeket a szülők említésre méltónak tartanak (pl.: bepisilés, szorongás…):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Járt-e bölcsődébe, ha igen,

mikortól? .............................................................................................................................................................................
................

Járt-e óvodába, ha igen mikortól?........................................................................................................................................

Voltak-e kisgyermekkorában valamilyen (esetleg különleges, az átlagtól eltérő is ide tartozik)

szokásai? .............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
.

III. JELEN ÁLLAPOT:

Egészséges-e általában? igen nem

Ha nem, milyen problémája van?

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Fáradékony-e általában? igen nem

Mennyit alszik délután?.............................................................. Mennyit alszik éjszaka?..............................................

Milyen módon (egy szobában, de külön ágyban; egy ágyban)? ………………………………………………………….

3
Éjszaka egyedül alszik-e? igen nem

Ha nem alszik egyedül, akkor kivel? (anyával, apával, testvérrel, egyéb)

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Ha nem egyedül, akkor ennek mi az oka?.......................................................................................................................

Az alábbi tulajdonságok mindegyik típusában húzza alá azokat, melyek Ön szerint legjobban jellemzik gyermekét! Ha
mindkettő, kérjük, mindkét variációt húzza alá!

nyugodt – élénk zárkózott – közlékeny lassú – gyors kiegyensúlyozott – kiegyensúlyozatlan

szófogadó – engedetlen alapos – felületes érzékeny – nem érzékeny jókedvű - szomorkás

Vannak-e gyermekének barátai? igen Kb. mennyi?.......................... nem

Van-e valamilyen kedvenc érdeklődési területe?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Egyedül játszik szívesebben vagy más gyerekekkel/felnőttekkel?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Néz-e a gyermeke tévét? igen nem

Ha igen, milyen műsort/műsorokat?

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Megbeszélik-e, hogy mit látott? igen nem

Figyelmesen nézi-e a tévét? igen nem

Szokott-e (iskolás esetében régebbi időszakra vonatkozóan) gyermekének mesét olvasni? igen nem

Ha igen, milyen gyakran?…………………………………………………………………………………………………

Mi (volt) gyermeke kedvenc meséje?

…………………………………………………………………………………………..

Amennyiben gyermeke iskolás, szokott-e önállóan olvasni (nem csak a tananyagot)? igen nem

Szokott-e gyermeke telefonozni/számítógépezni/WII/PS? igen nem

Ha igen, milyen gyakran, illetve meddig?

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Mit csinál szabadidejében gyermeke? Mi a kedvelt játéktevékenysége? Mi a hobbija?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….....

Jár-e valamilyen külön foglalkozásra / órára? Ha igen, mire?

……………………………………………………………………………………………………………………………..
4
Volt-e balesete, kórházi ellátásban részesült-e? igen nem

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Van-e jelenleg valamilyen szokása?
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

A következő mozgásokban mennyire ügyes: labdázás, hintázás, biciklizés, sportok, cipőbekötés?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Az alábbiak közül, kérjük, húzza alá azokat, melyek gyermekére vonatkoznak!

epilepszia pszichológiai probléma mozgászavar fülinfekció túlzott mozgékonyság fejfájás

szédülés látási probléma körömrágás szemüveget visel figyelemzavar hasfájás

étkezési probléma krónikus légzési probléma alvási probléma hallási probléma allergia

hallókészülék furcsa szokások egyedi ötletek kimagasló ügyesség valamiben

Kezessége: jobb bal

Van-e balkezes a családban? ……………………………………………………………………………………………..

Korábban kezelték-e vagy jelenleg kezelik-e már gyermekét intézetünkben? igen nem

Ha igen,
miért? ...................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
...........

Logopédiai ellátásban részesült-e? Ha igen, miért és mennyi ideig?

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

A családban van/volt-e írás, olvasás, számolás, szövegértés vagy egyéb tanulási/magatartási problémával küzdő
személy?
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Mit közölne még gyermekével kapcsolatban?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Dátum:……………………………………………………………Aláírás:………………………………………………

5
KÖSZÖNJÜK, HOGY AZ ADATLAP KITÖLTÉSÉVEL SEGÍTETTE MUNKÁNKAT!