You are on page 1of 8

formulir pengiriman sampel SHK

No Nama Bayi Lab ID Jenis Kelamin NIK Ibu Nama Ibu


No HP Kota/Kab Kecamatan Puskesmas Dokter Pengirim Tgl Lahir
Tgl Spesimen Tgl Penerimaan Tgl Pemeriksaan Alamat Hasil
Tgl Keluar Hasil

You might also like