BCP

BIDAN AHLI PERTAMA

1. MELAKUKAN KAJIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
2. LAPORAN PERENCANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
3. LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
4. LAPORAN PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
5. DOKUMEN ASUHAN KALA I PERSALINAN FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
6. DOKUMEN ASUHAN KALA II PERSALINAN FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
7. DOKUMEN ASUHAN KALA III PERSALINAN FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
8. DOKUMEN ASUHAN KALA IV PERSALINAN FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
9. DOKUMEN PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
10. MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
11. MELAKUKAN PERSIAPAN PRE OPERASI OBSTETRI GINEKOLOGI

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
12. MEMBERIKAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE) TENTANG KESEHATAN IBU
DAN ANAK PADA INDIVIDU ATAU KELUARGA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
13. MELAKUKAN FASILITASI INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
14. MELAKUKAN ASUHAN NEONATAL ESENSIAL

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
15. MELAKUKAN ASUHAN PELAYANAN NEONATAL PADA 6 JAM – 48 JAM PASCA
KELAHIRAN (KN 1)

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Bayi : Nama KK :
Tgl lahir/Umur : Nama Ibu :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
16. MELAKUKAN ASUHAN PELAYANAN NEONATAL PADA HARI KE 3 – HARI KE 7 PASCA
KELAHIRAN (KN2)

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Bayi : Nama KK :
Tgl lahir/Umur : Nama Ibu :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
17. MELAKUKAN ASUHAN PELAYANAN NEONATAL PADA HARI KE 8 – HARI KE 28 PASCA
KELAHIRAN (KN 3)

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
18. MEMFASILITASI KONSELING REPRODUKSI

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
19. MEMFASILITASI KONSELING PRANIKAH

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Caten :
Nama KK :
Nama Ibu :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
20. MEMFASILITASI KONSELING KELUARGA BERENCANA (KB)

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
21. Melakukan pemetaan dan analisa data pada keluarga dan masyarakat

Tanggal :

Jumlah Sasaran
Ibu Hamil :
Ibu Bersalin :
Ibu Nifas :
Ibu Menyusui :
PUS :
WUS :
Bayi :
Balita :

Bukti dalam bentuk dokumentasi PWS

Fungsional Bidan

( )
22. MELAKUKAN PEMBINAAN KELUARGA BALITA/REMAJA/LANSIA

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Anak : Nama KK :
Tgl lahir/Umur : Nama Ibu :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
23. BERPARTISIPASI AKTIF DALAM MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal Kegiatan :

Laporan Kegiatan :

Dokumentasi Kegiatan :

Fungsional Bidan

( )
24. MELAKSANAKAN TUGAS SHIFT JAGA MALAM

Tanggal Pelaksanaan :

Fungsional Bidan

( )
25. MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN DIKAMAR BEDAH

Tanggal : No RM :

Identitas
Nama Ibu :
Nama Suami :
Tgl lahir/Umur :
Alamat :

Data

S :

O :

A :

P :

Fungsional Bidan

( )
26. MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN, MELAKUKAN ANALISIS DAN MERENCANAKAN
KEGIATAN UKM TERKAIT PELAYANAN KEBIDANAN DI PUSKESMAS

Tanggal Kegiatan :

Laporan Kegiatan :

Dokumentasi :

Fungsional Bidan

( )
27. MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN
KOMPLIKASI

Tanggal Kegiatan :

Jumlah Sasaran

Ibu Hamil :

Laporan :

Dokumentasi :

Fungsional Bidan

( )
28. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN DI TINGKAT
PUSKESMAS

Tanggal Kegiatan :

Jumlah Sasaran
Ibu Hamil :
Ibu Bersalin :
Ibu Nifas :
Ibu Menyusui :
PUS :
WUS :
Bayi :
Balita :

Bukti dalam bentuk dokumentasi PWS

Fungsional Bidan

( )
29. Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, Sifilis, Hepatitis B dari ibu ke anak
(PPIA) di Puskesmas atau Rumah sakit

Tanggal Kegiatan :

Laporan Kegiatan :

Dokumentasi :

Fungsional Bidan

( )