વિભાગઅ

તારીખ :………….. નમ ૂનાનં:

ુ ના : સવાલધ્યાનથીવાચીનેતમનેસાચાલગતાજવાબપરજમણીબાજુઆપેલાવિકલ્પનાખાન
સચ
ંુ શાનકરો.
[ ] માંખરાનનિ
ુ ાટે થશે.
આવિગતખાનગીરાખવામાંઆવશેઅનેએનોઉપયોગફક્તસંશોધનહેતમ

(૧) ઉંમર (વર્ષ)

અ) ૧૮-૨૫ [ ]

બ) ૨૬-૩૧ [ ]

ક) ૩૨-૩૭ [ ]

ડ) ૩૮-૪૫ [ ]

(૨) શિક્ષણનસ્ંુ થાન

અ) પ્રાથમિક [ ]

બ) મધ્યમિક [ ]

ક) ઉચ્ચત્તરમધ્યમિક [ ]

ડ) અન્ય [ ]

(૩) વ્યવસાય

અ) ગ્રુહિણી [ ]

બ) કામ [ ]

(૪) ધર્મ

અ) હિંદુ [ ]

બ) મુસ્લિમ [ ]

ક) ખ્રિસ્તી [ ]

ડ) અન્ય [ ]
 ંુ મેસરુ ક્ષિતગર્ભપાતસંબધિ
(૫) શત ં તકોઇપણમાહિતીવિશેજાણોછો?

અ) હા [ ]

બ) ના [ ]

(૬) જોહા,તોકયામાધ્યમથીતમેસરુ ક્ષિતગર્ભપાતવિશેજાણોછો?

અ) પરિવારનાસદ્શ્યો [ ]

બ) મિત્રોથી [ ]

ક) આરોગ્યકર્મચારીઓ [ ]

ડ)લોક સંપર્ક માટે માટે ના માધ્યમો [ ]

ઇ) અન્ય [ ]

(૭) કુ ટંુ બનોપ્રકાર

અ) અલગકુટુંબ [ ]

બ) સંયુક્ત કુ ટું બ [ ]

ક) વિસ્તૃત કુ ટું બ [ ]
 વિભાગબ

ુ ના : સવાલધ્યાનથીવાચીનેતમનેસાચાલગતાજવાબપરજમણીબાજુઆપેલાવિકલ્પનાખાન [ ]
સચ
ંુ શાનકરો. આવિગતખાનગીરાખવામાંઆવશેઅનેએનોઉપયોગફક્તસંશોધનહેતમાટે
માંખરાનનિ ુ થશે.

ુ મજોછો ?
૧.ગર્ભપાતનેતમેશસ
અ. સધ્ધરતાનાતબક્કાપહેલાગર્ભાવસ્થાસમાપ્ત [ ]

બ. સધ્ધરતાનાતબક્કાપછીસગર્ભાવસ્થાનીસમાપ્તિ [ ]

ક. જયારે ગર્ભગર્ભાશયનીઅંદરમ ૃત્યુપામેત્યારે ગર્ભાવસ્થાસમાપ્તથાયછે [ ]

ડ. આપેલતમામ [ ]

ંુ ે ?
૨.મેડિકલ (તબીબી) ગર્ભપાતશછ

અ. ઘરે ગર્ભપાતથવું [ ]

બ. હોસ્પિટલમાંડોક્ટરઅનેનસૅદ્વારાગર્ભપાતકરવામાંઆવેછે? [ ]

ક. અપપ્રક્ષિતદ્વારાગર્ભપાત [ ]

ડ. દવાનીમદદથીગર્ભપાત [ ]

૩.સરુ ક્ષિતગર્ભપાતશછ
ંુ ે ?

અ. ગર્ભપાતપછીના ૨૦અઠવાડિયા [ ]

બ. કોઈપધ્ધતિથીગર્ભપાતકરવામાંઆવેછે [ ]

ું પચારથીગર્ભપાતકરવું
ક. ઘરે લઉ [ ]

ડ. અઅનેબબંને [ ]

૪.કયાકારણોથીગર્ભપાતથઈશકેછે?

અ. માનસિકબીમારી [ ]

બ. દારૂઅનેધ ૂમ્રપાનનોઉપયોગકરવો [ ]

ક. જન્મજાતબાળકખોડખાંપણવાળુંહોવું [ ]

ડ. બેઠાડુજી
ં વનહોવું [ ]
૫.શામાટેસ્રીઓગર્ભપાતમાટેસમ
ં તથાયછે ?

અ. પરિવારતરફથીદબાણહોવું [ ]

બ. બાળકખોડખાંપણવાળુંહોવું [ ]

ક. અનિરછ્યગર્ભાવસ્થાહોવું [ ]

ડ. આપેલતમામ [ ]

ુ ીગર્ભપાતમાટેકયાકારણછે ?
૬.કાનન

અ. બળાત્કાર [ ]

બ. જન્મજાતથીબાળકખોડખાંપણવાળું [ ]

ક. બાળકનોવિકાસનાથવો [ ]

ડ. જન્મપહેલાબાળકનીજાતિઓળખાવી [ ]

૭.અસરુ ક્ષિતગર્ભપાતમાટેકયક
ંુ ારણછે ?

અ. નાનીઉંમરમાંગર્ભાવસ્થા/અપરણિતહોવું [ ]

બ. તબીબીસુવિધાઓનોઅભાવહોવો [ ]

ક. અજાણસાથીઓનીસલાહલેવી [ ]

ડ. આપેલતમામ [ ]

ંુ ે ?
૮.૧૯૭૧ના MTP એકટહેઠળગર્ભાવસ્થાસમાપ્તકરવામાટેસમયમયૉદાશછ

અ. ૧૨અઠવાડિયા [ ]

બ. ૨૦અઠવાડિયાપહેલા [ ]

ક. ૨૦અઠવાડિયાસુધી [ ]

ડ. ૨૮અઠવાડિયા [ ]

૯. ગર્ભપાતથાયતોકયાચિહ્નોજોવામળે છે ?

અ. ગર્ભાવસ્થાનાપ્રારં ભમાપ્રવાહીસ્રાવથવો [ ]

બ. પેટનાનીચલાભાગમાંખેંચાણથવું [ ]

ક. ગર્ભમાબાળકનીહલચલનોઅભાવ [ ]
ડ. આપેલતમામ [ ]

ુ ીગર્ભવતીસ્ત્રીઓગોળીઓલઈનેગર્ભપાતકરાવીશકેછે?
10. કેટલામહિનાસધ

અ. 2 મહિના [ ]

બ. 3 મહિના [ ]

ક . 4 મહિના [ ]

ડ . 4 મહિનાથીવધુ [ ]

ંુ ે ?
11. સલામતગર્ભપાતમાટેસલામતપ્રક્રિયાશછ

અ. નિયમિતતપાસઅનેસમયસરઆવવું [ ]

બ. નિષ્ણાતવ્યક્તિદ્વારાગર્ભપાતકરાવવોઅથવાMTP એક્ટ [ ]

ક.ડોક્ટરનાજણાવ્યામુજબદવાલેવી [ ]

ડ.ઘરગથ્થુઉપચાર [ ]

12. અસરુ ક્ષિતગર્ભપાતનેકારણેકઈમસ

ુ ીબતઆવીશકેછે ?

અ.વંધ્યત્વનીશક્યતાઓ [ ]

બ.યોનિમાર્ગમાંથીરક્તસ્રાવ [ ]

ક.ચેપ [ ]

ડ.ઉપરોક્તતમામ [ ]

ુ ીગર્ભપાતનીગોળીનોઉપયોગકરવાનીમંજૂરીઆપેછે ?
13. ભારતમાંકાયદોકેટલાસમયસધ

અ.9 અઠવાડિયા [ ]

બ. 15 અઠવાડિયા [ ]

ક.20 અઠવાડિયા [ ]

ડ. 25 અઠવાડિયા [ ]

14. નીચેનામાંથીકઈસ્થિતિમાંગર્ભપાતનીગોળીઓલઈશકાતીનથી ?

અ.માતાનીકોઈબીમારીહોય [ ]
બ.ગર્ભાવસ્થાના 5 મહિનાપછી [ ]

ક.માતાનુવજન
ં 60 કિલોથીવધુહોય [ ]

ડ.માતાનીઉમર 30 વર્ષથીવધુહોય [ ]

15. ગર્ભપાતનીગોળીઓલીધાપછીબાળકજીવંતહોવાનીકેટલીતકોછે ?

અ.0-2 % [ ]

બ.2-3 % [ ]

ક.3-4 % [ ]

ડ.4-10 % [ ]

ંુ બીબીગર્ભપાતનીઆડઅસરનથી ?
16. નીચેનામાંથીકયત

અ.તાવઆવવો [ ]

બ.રક્તસ્રાવ [ ]

ક.ચેપલાગવો [ ]

ડ.ગર્ભાશયફાટવું [ ]

વિભાગક
તારીખ:………….. નમ ૂનાનં:
ક્ર Statement પુરીરીતેસં સંમત તટસ્થ અસંમત પુરીરીતે
મનં મત અસંમત
1 ગર્ભપાત કાયદે સર હોવો જોઈએ જો મહિલાનું માનસિક

સ્વાસ્થ્ય સગર્ભાવસ્થાને કારણે જોખમમાં હોય.

2 જો ગર્ભાવસ્થા વ્યભિચાર અથવા બળાત્કારનુ ં પરિણામ હોય

તો ગર્ભપાતની જોગવાઈ કાયદે સર હોવી જોઈએ.

3 શું તમે સંમત છો કે દવાની મદદથી ગર્ભપાત સલામત છે .

4 શું ગર્ભપાત ડિપ્રેશન, કેન્સર અને વંધ્યત્વ તરફ દોરી જાય છે .

5 શું ગર્ભપાત કરાવવાથી મને સ્તન કેન્સર થવાની શક્યતા

વધી જાય છે .

6 ગોળીઓ વડે ગર્ભપાત કર્યા પછી તમારે અલ્ટ્રાસાઉન્ડ

કરાવવાની જરૂર છે .

7 શું તમને ગર્ભપાત પહેલા કે પછી મનોવૈજ્ઞાનિક

કાઉન્સેલિંગની જરૂર છે ?
8 શું ગર્ભપાત ભવિષ્યની ગર્ભાવસ્થાને અસર કરે છે .

9 શું ગર્ભપાત મારા સ્વાસ્થ્યને અસર કરે છે .

10 ગર્ભપાત મોટે ભાગે સ્ત્રી ભ્ર ૂણને લક્ષ્ય બનાવે છે .

11 જો પરિણીત મહિલાઓ કાયદે સર રીતે ગર્ભપાત ઇચ્છતી હોય

તો તેણે તેના પતિની પરવાનગી લેવી જરૂરી છે .

12 શું તમે સંમત છો કે ઘરે લ ું ઉપચારની મદદથી ગર્ભસુરક્ષિતછે .

ક્ર Statement પુરીરીતેસં સંમત તટસ્થ અસંમત પુરીરીતે

અસંમત
મનં મત

13 16 અઠવાડિયાથી વધુ ઉંમરના ગર્ભ પર ગર્ભપાત થવો

જોઈએ નહીં.
14 ગર્ભપાત એક અજાત બાળકને મારી નાખે છે અને માનસિક

રીતે ખરાબ છે .

15 શું તમને લાગે છે કે ગર્ભાવસ્થા દરમિયાન કસરત કરવાથી

ગર્ભપાત થઈ શકે છે .

16 35 વર્ષથી વધુ ઉંમરની માતા ગર્ભપાતનુ ં કારણ નથી.

17 શું તમને લાગે છે કે ડાયાબિટીસ અને હાયપરટેન્શન

ગર્ભપાતની શક્યતા વધારે

18 શું તમને લાગે છે કે ભ ૂતકાળનો ગર્ભપાત વર્તમાન

ગર્ભપાતનું કારણ છે .
19 શું તમને લાગે છે કે કેફીન ગર્ભપાતનું કારણ બની શકે છે .

20 અકુ શળ વ્યક્તિ ઓપરે ટિવ ગર્ભપાત કરી શકે છે .