SEKOLAH RENDAH ISLAM AL MASRIYAH

1267 JALAN ABDUL KADIR, 14000 BUKIT MERTAJAM

_________________________________________________________________________

SURAT KEBENARAN MENYERTAI KEM BINA KHALIFAH

1. Maklumat Ibu / Bapa / Penjaga

Nama : ________________________________________________
No.KP : ________________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________________
No. H/Phone   : ________________________________________________

2. Maklumat Pelajar
Nama : _________________________________________________
No.Sijil Lahir / No I/C : _________________________________________________
Kelas : _________________________________________________

Dengan ini saya mengizinkan anak/jagaan saya mengikuti Program Gerak Gempur UPKK
2022 yang akan diadakan seperti butiran berikut:

Tarikh : 7-8 Oktober 2022

Hari : Jumaat - Sabtu
Tempat : An-Nahdhoh Inn, Kubang Semang

Saya difahamkan bahawa anak/jagaan saya adalah di bawah pengawasan guru pengiring
sepanjang program ini. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
mengikuti program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan guru/pihak pengurusan
menguruskan anak/jagaan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

Yang benar,

...................................................
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
Tarikh :