Oświadczenie nr 1 rodzica/opiekuna prawnego małoletniego kandydata na radnego

Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego.

Poproś rodzica/opiekuna prawnego o wypełnienie tego oświadczenia. Załącz skan lub

zdjęcie oświadczenia z podpisem do swojego zgłoszenia.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego kandydata na radnego:

……………………………………………………………………………………………
……………
(tu wpisz swoje imię i nazwisko)

Wyrażam zgodę na:

1. kandydowanie mojego dziecka/podopiecznego:

………………………………………………………………………………………
……………………..
(tu wpisz imię i nazwisko swojego dziecka/podopiecznego)
do Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego oraz na:

2. Jej/Jego udział w pracach Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego

oraz działaniach o nich informujących;

3. utrwalanie i publikację imienia, nazwiska, nazwy szkoły, do której uczęszcza

mojego dziecka/podopiecznego na stronie internetowej mswm.mazovia.pl
administrowanej przez samorząd województwa mazowieckiego,

4. utrwalenie imienia, nazwiska mojego dziecka/podopiecznego na stronach

internetowych oraz w mediach społecznościowych administrowanych przez
samorząd województwa mazowieckiego, w ramach:

1) działalności w Młodzieżowym Sejmiku Województwa Mazowieckiego, m.in.

udział w sesjach młodzieżowego sejmiku, udział w szkoleniach i warsztatach,
udział w wydarzeniach związanych z działalnością Młodzieżowego Sejmiku
Województwa Mazowieckiego
2) promocji dobrych praktyk oraz projektów realizowanych w Młodzieżowym
Sejmiku Województwa Mazowieckiego

oraz oświadczam, że:

1) zapoznałam/łem się z treścią statutu Młodzieżowego Sejmiku Województwa

Mazowieckiego, stanowiącego załącznik do uchwały nr 9/22 Sejmiku
Województwa Mazowieckiego z dnia 22 lutego 2022 r. w sprawie utworzenia
Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego i nadania mu statutu
 oraz z uchwałą nr 304/388/23 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 27
lutego 2023 r. w sprawie ustalenia terminu głosowania w wyborach do
Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego, określenia
harmonogramu rekrutacji kandydatów na radnych Młodzieżowego Sejmiku
Województwa Mazowieckiego oraz wzoru zgłoszenia aplikacyjnego, i akceptuję
ich postanowienia;
2) biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego
dziecka/podopiecznego podczas dojazdów na sesje, wszelkie spotkania oraz
udziału w działaniach Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego

miejscowość i data podpis rodzica/opiekuna prawnego

kandydata

Strona 2 z 4
Oświadczenie nr 2 rodzica/opiekuna prawnego małoletniego kandydata na radnego
Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego.

Poproś rodzica/opiekuna prawnego o wypełnienie tego oświadczenia. Załącz skan lub

zdjęcie oświadczenia z podpisem do swojego zgłoszenia.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego kandydata na radnego:

……………………………………………………………………………………………
……………
(tu wpisz swoje imię i nazwisko)

Wyrażam zgodę na:

nieodpłatne utrwalenie i publikację wizerunku i głosu mojego dziecka/podopiecznego:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(tu wpisz imię i nazwisko swojego dziecka lub podopiecznego) 
w materiałach informacyjno-promocyjnych dotyczących działalności Młodzieżowego
Sejmiku Województwa Mazowieckiego, na stronach internetowych administrowanych
przez samorząd województwa mazowieckiego oraz w mediach społecznościowych w
ramach:
1. działalności w Młodzieżowym Sejmiku Województwa Mazowieckiego (m.in. udział
w sesjach młodzieżowego sejmiku, udział w szkoleniach i warsztatach, udział w
wydarzeniach związanych z działalnością Młodzieżowego Sejmiku Województwa
Mazowieckiego).
2. promocji dobrych praktyk oraz projektów realizowanych w Młodzieżowym Sejmiku
Województwa Mazowieckiego.
W każdej chwili mam prawo wycofać zgodę poprzez złożenie oświadczania na adres
mlodziezowysejmik@mazovia.pl. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Administratorem danych osobowych jest Województwo Mazowieckie, dane

kontaktowe: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie, ul.
Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 59-79-100, email:
urzad_marszalkowski@mazovia.pl, ePUAP: /umwm/SkrytkaESP. Administrator
wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się pod adresem
e-mail: iod@mazovia.pl.
Pani/Pana dane osobowe:
1) będą przetwarzane na podstawie dobrowolnej zgody w celu utrwalenia i publikacji
wizerunku i głosu dziecka/podopiecznego w materiałach informacyjno-promocyjnych

Strona 3 z 4
 dotyczących działalności Młodzieżowego Sejmiku Województwa Mazowieckiego, na
stronach internetowych administrowanych przez samorząd województwa mazowieckiego
oraz w mediach społecznościowych.
2) mogą być udostępniane uprawnionym pracownikom Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Mazowieckiego w Warszawie oraz podmiotom uprawnionym na podstawie
przepisów prawa i świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną administratora,
3) będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji – dostępnych
m.in. na stronie www.mazovia.pl, w zakładce „Polityka prywatności”,
W granicach i na zasadach opisanych w przepisach prawa, przysługuje Pani/Panu
prawo żądania:
1) dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia (w przypadkach
i na zasadach określonych w RODO), ograniczenia przetwarzania i prawo do przenoszenia
danych,
2) prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa
na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
wycofaniem,
3) wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych na adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych uniemożliwi
utrwalenie i publikowanie wizerunku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku i głosu na powyższych zasadach (zaznacz

swój wybór):
TAK / NIE

miejscowość i data podpis rodzica/opiekuna prawnego kandydata

Strona 4 z 4