DAILY WORK PERMIT RESTRICTED AREA

REQUEST OFF 3RD RAIL

12182/SCC/LP3/CK1-DP/13042023
NO PERMIT / PERMIT NUMBER :
628/HSE-PTW/CKNR-BKST/IV/2023
TANGGAL / DATE :
Kamis,13 April 2023
JAM KERJA / WORKING HOURS XXX - 04.00)
(18.00 MULAI JAM 20.00 KECUALI KALAU TRACK SUDAH OFF
CONTRACTOR / MANDOR Mainline 3.2 Cikunir - Bekasi Timur
AREA KERJA / WORK AREA :
Cikunir 1 - Depot

NO ID BADGE NAMA / NAME JABATAN / POSITION TYPE OF WORK ALAT KERJA

1 Budi Ismail PPM Pekerjaan Defect List Sendok Semen : 2 Buah

Ushaped & Ceklist & Roskam Plastik : 2 Buah
2 Sumardianto Supervisor
Pekerjaan Cutting
3 Sugeng Prihatin QC Scrap : 2 Buah
Ushaped (Cikunir 2 -
4 Heri Hidayat adtek Sta.Jatimulya) Ember : .2 Buah
5 Kurozi HSE Pekerjaan dimulai Drum 2 Buah
6 Kijo HSE Pukul 18.00 - 04.00. SCD : 2 Unit
Akses
7 Deni Mekanik Mesin Cutting : 1 Unit
menggunakan/Sta.
8 Joni Aspel Cikunir 2 Sta Bekasi Meteran : 2 Pcs
9 Dadi Irawan OCG -Konsultan Barat/Sta.Jatimulya/ Genset : 1 Unit
10 Raden OCG -Konsultan Depot Lampu TL : 2 Unit
11 Dipargo OCG -Konsultan Kabel : 3 Roll
12 Saprudin Mandor
13 Rohmat Pekerja
14 Agus Pekerja
15 Warli Pekerja
16 Engkos Pekerja
17 Danu Pekerja
18 Rojak Pekerja
19 Raip Pekerja
20 Alvin Pekerja
21 Dartam Pekerja

OTORISASI IJIN / AUTHORIZATION PERMIT

ADHI KARYA RAILWAY SYSTEM CONSTRUCTION MANAGEMENT

Field Commander HSE Energizing SCC DPKA

Tanda Tangan / Signature

Nama / Name alfi chaeir Aris M. Meidhy P. Saputra

Tanggal / Date 12-04-2023 12-04-2023 12-04-2023
PENERIMA IJIN / RECIPIENT PERMIT

Supervisor PPM HSE

Tanda Tangan / Signature

Nama / Name Sumardianto Budi Ismail Tri Budi W
Tanggal/ Date 12/4/2023 12/4/2023 12/4/2023

Notes : Permit harus disubmit setiap hari dan dimintakan tanda tangan satu hari sebelumnya.
Permits must be submitted every day and signed the day before.
Permit untuk disubmit paling lambat jam 16:00 setiap sore
Permit to be submitted no later than 16:00 every evening
Permit ini diperuntukkan untuk pekerja yang bekerja di area yang sudah bertegangan
This Permit is for workers who work in energize area
Wajib melampirkan Permit mingguan atau hand carry permit yang sudah diapprove
Must attach weekly Permit or hand carry permit that has been approved