ige cinis l peRivooir MUAvENE FoRMU

igYERiNiN:

unvanr: KM a a E7 u€
!.
SGK / Bdlge ModUrlrigii Sicil No:
PersonelAd SoYad: f.'"af /e"L
Adresi:
Tarih:€ 34 o6.1oLt
Tel. No.:
hnzrl: b2-.
Faks No.:

E-posta:
7{zrZ..Z ^

l$qlNlN

SoYad Ro**i ffk r+<5 T,C. Kinr ik No.: t"LltoSetr3t

Meden Durumu evli E( CocukSavrs .Z
DoqumYeri /-eA'"*.o,-'u EOirim Durumu E ltk lK t-i"" f luniversite
Dooum Tar hi

Cnsiyet
ot.a6.1aAl
lavO(
ffi
oah$trq Boliim

ftfft 1" ,r.5.,. !ar\A cd. uo'8\

Daha once aah$trg yerler
i$ Kolu - Yaplrgr ii Girig / qrlrg lanhi
D't /6,)r""" /isr- 1

2
Nqvol i's e;T "lA Ea-}}G"A
-La -
/ *g,l

ot ?+
Tel. No: 3

o5-q 2qq 0z cEqMi9i

Konjenita / Kronik Haslahkl Kan Grubu
n)
0 0
Ba0rSrkama:
L-L.u.t

4t14" 0 &k r,/

soY GEe Mi9
Baba . Kardes Qocuk

55 sg; +
TtBBi ANAMNEz
1"Son biryrl iginde asagrdaki yakrnmalardan herhangi birini gegirdiniz mi?
Hayrr Evet Tarih
. Ba gam r oksilnik

. Nefes Dar[01

. GoousAons

. Qae nt
. SrrtA0r sr

. ishalveya Kab zl k

. EklemlerdeAgn

. Dioer
2- Son bir yrl iCinde alaordaki hastalrklardan herhangi birini gegirdiniz mi?
Evet Hayrr
. Kalp Hasialrol
. Seker Haslalor
. Bobrek RahatsElr0r
. Safllrk
. Mide veya Oniki Parmak Unser
. i$itme Kaybr
. Gdrme Bozukluou
. Sinir Sistemi Hastalol
. Den Haslalr0l
. Besin Zehirlenmesi
3- San bir vrl icinde hastal1eCe-+etlrnrz mr?
(
Evel isO lanr:
4156ffir vrl icinde tinemliEmelivat qecirdiniz mi?
Hay r (.
Evelrslnedir? S.t Ltlt llld\-L, 2r,*
5.€ec.bir vrl icinde is kazai-d;6iAiniz mi?
Havrr Evet ise nedir?
6- t^n bir vrl icinde meslek hastahklan siiphesi ile ilqili tetkik veva muaveneve tabi tululdunuz mu?
Evel ise sonue:
7--S6fr1ir vrl icinde malulivet aldrnrz mr?
Evel ise nedirve oran :

6nda herhangi bir tedavi g6riiyor musunuz?

Havrr ) Evel ise nedir i

9- SigaG ieiyor musunuz?

Hayrr (
Brrakmis ay / yrl igmi$ adet / giln iqmis
Evet l& ')A vtan 0.1 adet / oLin icvor
10- Alkol ahyor musuiuz?
Hayrr (
Brrakmrs yrl6nce yrl qmis srklrkla iEmi$
Evel r) Da y ldrr ,/7aa/a stkrkta igyat
FiZIKI MUAYENE SONUCLARI
a) Duyu Orqanlan
Gdz * a"P^- b\L""U'i ,-v.*) .firt Ur*li
t
,t'
kulak-Burun-Bodaz N.i
De

b) Kardiyovaskiiler sislem muayenesi ,-- (slr vzl,^r offi

c) Solunum sistemi muayenesi N
d) Sindirim sistemi muayenesi

e) orogenital sistem muayenesi

f) Kas-iskelet sistemi muayenesi [/

-
g) Niirolojik muayene
foLerz/ €vrLX,g
(-/
aifl-
g) Psikiyatrik muayene
N
h) Diger

rA: lZJ> rffi mmHg

Nb: 1L / dk.
Bov: 9r Kito: /rn' BMI:
 LABORATUVAR BULGULARI
Bivoloiik Analizler
Kan
//*",*- *)^,
idrar

Radyolojik Analizler

fu,8. le JN/
Fizvoloiik Analizler

0A^-^ aunu-A &,.t,fl"rlrJ-, c

sFr P.-tl--'^r CtLa,hdk q-ez r (+...--rlt b
Y Psikol6iik Testler

Diier
e^ )N EZc. --2 lJ
KANAAT VE SONU9
r. E [e/zl-o n(\ iginde beden€n ve ruhen qalrgmaya elveriglidir.

2- Gece galEmasrna bedenen ve ruhen elveriqlidir / elverisli degildir.

kogullarda CaISmaya elverislidir.

Giiriiltiilii ortamlarda Iulaklk koruyucu kul galrgabili

vniBAllTifr

MuayeDe Sonucu Dederlendirmele

/\e ll ,n so9 la
t A-L ./ir\/
I

Alrr^r^ c-dri*A,-.
V;; ?/'*v
' y.rd'Gr L"tt---t
Muayend
mza 31, ot.loz/
Adrve Sovadr . Nor 8805

0iploma Tarih ve No.:

Diploma TescilTarih ve No.:
isyeri Hekimligi BelgesiTarih ve No.:

Hakkrmda dLizenlenen s
Muayene olan
imza
Adrve Soyad |B!dbbae6agrda6ki'rrye