ೇಷ ಾಜ ಪ ೆ

¨sÁUÀ – 1 , 10 2023( 19 1944) . 103

Part – I BENGALURU, FRIDAY, 10, MARCH , 2023 (PHALGUNA , 19, SHAKAVARSHA, 1944) No. 103

ಕ
ಟಕ ಸ ರದ ನಡವ ಗ
ಷಯ: ಜ ಸ ಕರ ಅವರ ಂಬದ ಅವ ತ
ಸದಸ ತನ ‘ಕ ಟಕ ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ’ಯ
(THE KARNATAKA AROGYA SANJEEVINI SCHEME –KASS)
ವ ಯ ೕ (POLICY FRAMEWORK) ಬ ಪ ಷ ೃತ
ಚ ಗಳ ೕ ವಬ .
ಉ ೕಖ: 1. ಸ ರದ ಆ ಶ : ಆ ಇ 16 ಎ ಎಂಆ 2020, ಂಕ:
05.09.2022.
ಯ ಶಕ , ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ , (SAST)
ಂಗ ಇವರ ಪತ :
ಎ ಡ /ಎ ಎಎ /ಎಂಎಂ-23/2021-22. ಂಕ:
27.01.2022.
2. ಯ ಶಕ , ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ , (SAST)
ಂಗ ಇವರ ಪತ
: ಎ ಡ /ಎ ಎಎ / ಎಎ ಎ /-28/2022-223,
ಂಕ: 15.02.2023.
3. ಯ ಶಕ , ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ , (SAST)
ಂಗ ಇವರ ಪತ
: ಎ ಡ /ಎ ಎಎ / ಎಎ ಎ /-29/2022-223,
ಂಕ: 13.02.2023.
4. ಯ ಶಕ , ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ , (SAST)
ಂಗ ಇವರ ಪತ
: ಎ ಡ /ಎ ಎಎ / ಎಎ ಎ /-2022-
223, ಂಕ: 25.01.2023.
5. ಯ ಶಕ , ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ , (SAST)
ಂಗ ಇವರ ಪತ
: ಎ ಡ /ಎ ಎಎ / ಎಎ ಎ /-2022-
223, ಂಕ: 13.02.2023
***
ಪ ವ :
ಜ ಸ ರ 2020-21 2021-22 ನ ಆಯವ ಯದ ಜ
ಸ ಕರ ಅವರ ಂಬದ ಸದಸ ಶಸ ನಗ ನಗ
(1)
 2
ರ ತ ಒದ ವ ಒಂ ತನ ೕಜ ಯ ೕ , ಅದ
ೕಜ ಯ ಗ ಂ ಆ ೕಗ ಮ ಂಬ ಕ ಣ ಇ
ಆ ಕ ಇ ಗ ಂ ಸ ೕ , ‘ಕ ಟಕ ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ’
(KARNATAKA AROGYA SANJEEVINI SCHEME – KASS) ಎಂಬ ಮಹ ಂ ತನ
ೕಜ ಯ ಆ ೕಗ ಮ ಂಬ ಕ ಣ ಇ ಯ ಒಳಪ ವ
ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ ಂತರ (SAST) ಅ ನ ಸ
ಸ ರ ಧ , ಸ ರದ ಆ ಶ : ಆ ಇ 16 ಎ ಎಂಆ 2020 ಂಕ:
05.09.2022ರ ೕಜ ಯ ಅ ನ ವ ಲ ಆ ಕ
ಯ ೕ (POLICY FRAME WORK) ಬ ಚ ಗಳ ೕಡ .ಈ ೕಜ ಯ
ಅ ನ ವ ಧ ೕಜ ಯ ಒಳ ಂಡ ದ ೕಯ ನಗ
ದರಗ , ಸ ಕರ ಅವರ ಂಬದ ಸದಸ ೕಜ
ಒಳಪಡ ಅಹ ಅ ನ ಗ , ಓ (DDO) ಗ ೕಂ ವ ಧ
ಚ ಗ , HRMS ಸ ಮ ಗ ಚ ಗ , ಸ
ಆಸ ಗ ಂ ಒ ಬ , ಇತ ಅವಶ ವ ಲ ಶನಗಳ
ರ ಸ .ಈ ಧ ಓದ ದ2 ಂದ 6 ರ ಯ ಶಕ ,
SAST ಇವ ಸ ರ ಸ ವಪ ವ ಗಳ ಕಷ ಪ ೕ ಸ .

ಅದ ಈಆ ಶ.

ಸ ರದ ಆ ಶ : ಆ ಇ 16 ಎ ಎಂಆ 2020( -5)

ಂಕ:09.03.2023

ಪ ವ ಯ ವ ಜ ಸ ಕರ ಅವರ ಂಬದ
ಸದಸ ನಗ ರ ತ ದ ೕಯ ಲಭ ಒದ ಸ ತನ ’ಕ ಟಕ
ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ’ (KASS) ಯ ಅ ನ ವ ಧಸ ರ
ಈ ಳ ಡ ಚ ಗಳ ೕ ಆ :

1. KASS ೕಜ ಯ ಉ ೕಶ “ ಂಬ” ಪದವ ಕ ಟಕ ಸ ಕರರ

( ದ ೕಯ ಜ ) ಯಮಗ 1963 ರ ಯಮ 2ರ ನ “ ಂಬ” (Family)
ಅಂದ :

i. ಸ ಕರನ ಪ ಅಥ ಪ
ii. ಮ (ಮಲ ಯ ಳ ಂ ) -ಅವ ಸ
ಕರ ಂ ನ ಸ ದ ಮ ಅವರ ಒ
ಕ ಆ ಯ- ಕ ಷ ಂಬ ಂಚ ( .8500/-)
ಯ ದ ಭ ಯ ಒಳ ಂಡ ತವ ೕರ ದ ;

iii. ಸ ಕರನ ಣ ಅವ ತ ವ ಮಕ
(ದ ಪ ದ ಮಕ ಮ ಮಲಮಕ ಳ ಳ ಂ )

ಂಬದ ಸದಸ ರ ೕಜ ಯ
ೕಂ ಳ ತಕ .
 3
2. ೕಜ ಒಳಪಡ ಅಹ ವ ಕರ ವಗ :

ಕ ಟಕ ಸ ಕರರ ( ದ ೕಯ ಜ ) ಯಮಗ , 1963 ರ

ದ ೕಯ ಜ ಅಹ ವ ಜ ಸ ಕರ ಅವರ
ಂಬದ ಅವ ತ ಸದಸ .

ಈ ೕಜ ಒಳಪಡದ ಕರ ವಗ :

 ಜ ಉಚ ಲಯದ ಕರ
 ಜ ನ ಡಲದ ಕರ
 ’ಆ ೕಗ ಗ’ ೕಜ ಯ ಲಭ ಪ ವ ೕ ಇ ಯ
ಬಂ .
 ಕ ಟಕ ಂಗ ಅ ಗಳ ದ ೕಯ ಜ ಯಮಗ , 2009
ರ ದ ೕಯ ಲಭ ಪ ವ ಂಗ ಅ ಗ .
 ಅ ಲ ರತ ದಅ ಗ .
 ವ ಜ ಕ ಪ ಗ ಅಂದ ಸ ೕಯ ಗ , ಶ ಲಯಗ ,
ಗಮ/ ಡ ಗ , ಸಹ ರ ಗಳ ಕರ , ಅ ತ ಣ
ಗ , ಇತ ಗ .

3. ೕಜ ೕಂ (Enrolment):

(i) ಸ ಕರ KASS ೕಜ ಯ ೕಂ ವ
ಧಅ ನ ಸ ಕರ , ಕ ಖಸ
ಓ ಗ ಇ ತ ಲ ಚ ಗಳ ಮ ೕಷ
ಪತ ಗಳ ನ ಗಳ ಅ ಧ (1) ರ ೕಡ .
(ii) ೕಜ ಯ ಫ ಭ ಗಳ ಸ ೕಂ ಸ
ಮ ಬದ ವ ಗಳ ಳ ಪ ತ HRMS
ವವ ಯ ಲಭ ವ ದ ಂಶವ ಅಳವ ಳ ಈ
ಧ ಅಗತ ಗಳ ಳ ಮ ಈ ದ ಂಶವ
ಬಳಸ (Access) ಎ ಓಗ ಕ ಅ ಮ ಸ .
ಅ ಧ (1) ರ ೕಡ ದ ಚ ಗಳ ಮ ಗ ಪ ಸ ದ
ನ ಗ ಮ ೕಷ ಪತ ಗಳ ಆಧ ಓ ಗ HRMS
ನ ಅಗತ ನ ಗಳ ಳ ತಕ . ಈ ಧ HRMS
ಪ ೕಕ ಚ ಗಳ ೕಡ .

(iii) HRMS ೕಜ ಯ ೕಂ ವ ಲ
ಲ ರ ವ ಗ ಗ ಮ ಶನಗಳ ಎ
ಸ ಕರ ಓಗ ಕ ಅ ಸ ಸತಕ .

4. ಸ ಆಸ ಗ ಂ ತ ೕಂ ವ : (Deemed Empanelment of
Private Hospitals): ೕಜ ಪಗ ಯ ಲ ೕ ವ ಉ ೕಶ ಂದ,
ಈ ಗ ವಣ ಆ ೕಗ ರ ಟ ನ ಯ ಧ ೕಜ ಗಳ ಯ
ಮ ಕ ಟಕ ಸ ಕರರ ( ದ ೕಯ ಜ ) ಯಮಗ 1963ರ ರ
ೕಂ ತ ವ ( ೕ ೕ ೕಜ ) ಸ
ಆಸ ಗಳ KASS ೕಜ ಯ ತ ೕಂ ವ
(Deemed Empanelment) ಒಳಪ ಸ ಅ ಮ ಸ . ಆದ ಅಂತಹ
 4
ಆಸ ಗ ೕಜ ಯ ಗ ಪ ವ ಒ ಬ (MoU) ಒ ಯ
ಸತಕ ಮ ಆ ಂಗಳ ೕಜ ಗ ಪ ವ ಣ
ಪ ಣದ ನ ಡಗಳ ಸತಕ . ಧ ತ ಗಳ ಆಸ ಗ
ಂ ರ ದ (ಉ : ತ ಗ ರ ಆಸ ಗಳ , ೕಣ , ತ
ದ ಮ ಅ ದ ೕಯ ಬ ಂ , ೕಪಕರಣಗ , ಪ ಣ ಪತ ಗ
ಇ ) ನ ಡಗಳ ಯ ಶಕ , ವಣ ಆ ೕಗ ರ
ಟ ಇವ ರ ಪಕ ಸ ಕ ಮವ ಸತಕ .

5. KASS ೕಜ ಯ ಒಳ ಂ ವ ದ ೕಯ ನಗ
ದರಗ : (Medical Procedures and Rates): KASS ೕಜ ಯ
ಒಳ ಂ ವ ದ ೕಯ ನಗ ದರಗಳ ಪ ಯ
ಅ ಧ (2) ರ ಇಡ .

6. ದರಗ : ಕ ಟಕ ಸ ಕರರ ( ದ ೕಯ ಜ ) ಯಮಗ

1963ರ ರ ಯಮ 3(h) ಮ 8ರ ಗ ಪ ವ ದರಗ (ಅ ಚ
:DPAR 25 SMR 2012, ಂಕ:03.07.2014).
ಪ : ಜದ 6 ತನ ಆ ೕಗದ ದರಗ
ಅನ ಯ ಗತಕ .
ೕ ವ ಚ ಗ KASS ೕಜ ಯ
ಭ ಸ ಯ ಶಕ , SAST ಂಗ ಇವ
ಅಗತ ಜ ಕ ಮಗಳ ಆ ಸ .

ಕ ಟಕ ಜ ಲರ ಆ ರ
ಮ ಅವರ ಸ ನ .
( ಗರತ . ೕ )
ಸ ರದ ಅ ೕನ ಯ ದ ,
ಬಂ ಮ ಆಡ ತ ರ ಇ
( ಯಮಗ -2)
 5

ಅ ಧ-1
(Ref: ಸ ರದ ಆ ಶ : ಆ ಇ ಆ ಇ 16 ಎ ಎಂಆ 2020( -5)
ಂಕ:09.03.2023)

FORM : A
( ಪ ಯ ಸ )

ಕ ಟಕ ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ಒಳಪಡ ಅಹ ಸ ಕರ
ಸ ಸ ದಅ ನ
(ತನ ಕ ಖ ಸ ರ( ಕರರ ವ ಯ ವ ವಕ )/ವರ ವ
ಅ ಯ ಂತರ ಓ ಸ ಸತಕ )

Form of Application to be submitted by eligible Government Employee for enrolment

into the Karnataka Arogya Sanjeevini Scheme (KASS)

(To be submitted through Head of Office (Office where Service Register of the Employee is
maintained) / Reporting Officer to the DDO)

ಚ :
(i) ಗಣಕ ತದ ಅಳವ ಸ ಅ ಲ ಎಲ ವರಗಳ ಆಂಗ ಯ
ಡ ಒದ .
(ii) ಒಂ ಪ ಯ ಕರರ ಸ ಕದ ರ .
(iii) ಅ ಯ ಒಂ ಪ ಯ ಸ ಕರ ತಪ ತನ ಖ ಇ ಳ ತಕ

1. ಸ ಕರನ ಸ :
/ಪ ಯ ಸ ಅಡ
ಸ ಸ ತ ದಪ
ಅ ರಗಳ
(CAPITAL LETTERS)
2. ಂಗ : ಷ/ ೕ M/F
3. ಸ ಕರನ . .ಐ. :
(1 )
4. ಸ ಕರನ :
ರ
( ಆ
ೕಂ ತ
ತ .)
5. ಸ ಕರನ ಇ- :
ಐ (email ID)
6. ಸ ಕರನ ಆ :

(ಆ ರ
ಲಗ )
 6

7. ಕರ ಯ ನ :
ಹಕ ಂ ವ
(Lien)
ಅಂತಹ ಯ ತನ
ೕ

8. ಸ ಕರನ ಮ :
ಸ
9. ಪ ತ ಪ ವ :
ಲ ತನ

10. ಸ ಕರನ :
ಇ :
11. ಸ ತ ಪ ರದ :
ಉನ ತ ಯ
ಕತ ವ ವ ದ
ಅಂತಹ ಯ
ಪದ ಮ ಮ ತನ
ೕ
12. ಕತ ವ ವ ವ :
ಇ ಮ ಕ
13. ೕಜ ಇತ :
ಇ / ಅನ
ಯ ದ ಕರನ
ಇ :
14. ಸ ಕರ ಂ : ಉ : 1. ೕ ಇ ಯ ’ಆ ೕಗ ಗ’
ವ ಆತನ ೕಜ ,
ಂಬದ 2. ದ ಸ ೕಜ
ಸದಸ 3.1963 ರ ದ ೕಯ ಜ
ಆ ೕಗ ೕಜ ಯಮಗಳ ರ ಪ
ಒಳಪ ವ ಯಮಗಳ ಯ ಲಭ .

15. ಸ ಕರ ಂ :
ವ ಆತನ
ಂಬದ
ಸದಸ ಸ
ಯ KASS
ೕಜ ಯ
ೕಂ ಸಲ ವ
16. ಪ ಅಥ ಪ ಯ : 1) ಪ /ಪ ಸ :
ಉ ೕಗದ ವರಗ : 2) ಜನ ಂಕ: (ವಯ )
3) ಆ :
(ಆ ರ ಲಗ )
4) ಉ ೕಗ: ಉ ೕಗದ ವರ/
 7

ಂಬದ ಸದಸ ರ ವರ :
17. : 1) ಸ :
2) ಜನ ಂಕ:…. (ವಯ : )
3) ಕ ವರ ನ:
4) ಸ ಕರ ಂ ಸ ವ :
/ಇಲ
5) ಸ ಕರನ ಅವ ತ :
/ಇಲ
6) ಆ ರ :
(ಆ ರ ಲಗ )
7) ದ ಅ ೕಗ
ೕಜ / ಯಮಗ ಒಳಪ ವ :

18. /ಮಲ : 1) ಸ :
2) ಜನ ಂಕ: …. (ವಯ : )
3) ಕ ವರ ನ:
4) ಸ ಕರ ಂ ಸ ವ :
/ಇಲ
5) ಸ ಕರನ ಅವ ತ :
/ಇಲ
6) ಆ ರ :
(ಆ ರ ಲಗ )
7) ದ ಅ ೕಗ
ೕಜ / ಯಮಗ ಒಳಪ ವ :

19. ಮಕ :
ಐ ವಷ ದ ಒಳ ನ 1. 1) ಸ :
ಮಕ ಆ 2) ಂಗ: ಷ/ ೕ
ಅವಶ ಲ. 3) ಜನ ಂಕ: (ವಯ : ……)
4) ಕ :
ಅ ತ/ ತ/ ಧ / ೕ ತ:
5) ಆ ರ :
(ಆ ರ ಲಗ )
6) ಸ ಕರ ಂ ಸ ವ :
/ಇಲ
7) ಸ ಕರನ ಅವ ತ :
/ಇಲ
8) ಸ ಂತ ಆ ಯ ಂ ವ : ವರ
9) ಅಂಗ ಕಲ / ನ ಕ ಅಸ ಸ :
( ಖ ಲಗ )
2.
3.
 8
ಲಗ ಗ :
1. ಸ ಕರನ ಂಬದ ಅಹ ಸದಸ ರ ವ ತಗ (ಪ ಬರ
ವ ತವ ಪ ೕಕ ೕಡತಕ , ವ ತದ ಸ ಕರ ತನ ಸ
ಮ ಂಕವ ನ ಮ ಪ ಐ ವಷ ಗ ಒ ಸ
ವ ತವ ಒದ ಸತಕ )
2. ಜನ ಂಕ ಖ ಗ
3. ಆ ಗ
4. ತನ ೕ
5. ಖ ಗ (ದ , ಹಇ ದಭ ಗಳ )
***
FORM : A1
ಸ ಕರನ ಸ ೕಷ :

1. ಒದ ವಎ ಗ ಜ ತ .
2. ಸ ಂತ ನನ ಂಬದ ಸದಸ ಈ ೕಜ ಂದ ಭ ವ
ಚವ ಲಗ ಂದ ವ ಲ. ಭ ಷ ದ
ಲಗ ಂದ ವ ಸಲ ಟ ತವ ೕಜ ಯ ಕಗ
ಮ ವ ಸ ಬದ ೕ .
3. ನನ ಪ /ಪ /ಮಕ ಈ ೕಜ ಯ ೕಂ ತ ಲ/
ೕಂ ತ .
4. , ನನ ಪ /ಪ ಂಬದ ಸದಸ ಯಮಗಳ /
ಆ ೕಗ ೕಜ ಯ /ಆ ೕಗ ಒಳಪ ಲ (ಉ : ಆ ೕಗ
ಗ, ಎ , ಇಎ ಐ, ಸ ಆ ೕಗ ). ಒಳಪ ದ ವರ
ೕ .
5. ನನ - ಯವ ನನ ಸ ಮ ಅವರ ಒ ಕ
ಆ ಯ .………….. ಇ ತ .
6. ನನ ಂಬದ ಬದ ವ ಗ ದ (ಉ : ಮಗಳ ಮ , ಮಕ ಳ
ಜನನ, ಸದಸ ರ ಮರಣ ಇ ) ಅಂತಹ ಯ ಲ ಲ
ಒದ ಸ ಬದ ೕ . ದ ರ ಈ ೕಜ ಂದ ಸರ
ಕ ಅಥ ಪ ಡ ಬದ ೕ .
7. ನ ಸ ದ ನನ ಂಬದ ಸದಸ ನ ಂ ಸ ನನ
ಅವ ತ .
8. KASS ೕಜ ಯ ಎ ಷರ ಮ ಧ ಗಳ ಅ ಂ ,
ಅ ಗ ಬದ ೕ . ಅ ಗಳ ಉಲ ಂ ದ ಯ ರ
ಕಮ ಅಥ ಸ ರ ಉಂ ದ ಆ ಕ ನಷ ವ ಂ ಸ
ಬದ ೕ .
9. ರಣ ಯ ಂ ೕದ ೕಜ ಯ
ಡ ಂ ಸ ಬದ ೕ .

ಂಕ: ಸ ಕರನ ಸ
ಸ ಳ:
*****
 9

FORM : A2

ಸ ಕರನ ಪ ಅಥ ಪ ಸ
ಕರ ದ ಅವ ಡ ದಸ ೕಷ :

..................................................................................... ಇವರ ಪ / ಪ ಆದ ನನ ಸ ಂತ
ಅಥ ನನ ಂಬದ ಸದಸ ರ ಧ ಆ ೕಗ ಅಥ
ಆ ೕಗ ೕಜ ಅ ದ ೕಯ ಲಭ ಗ ಒಳಪ ಲ ನನ ಅಥ
ನನ ಂಬದ ಸದಸ ರ ಧ ಕ ಟಕ ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ಅ
ಪ ಯ ದ ಲಭ ಗ ಚವ ಇ ಲಗ ಂದ
ಂಬ ಲ.

ಂಕ: ಸ ಕರನ ಸ
ಸ ಳ:
***
FORM : A3

ಸ ಕರನ
, ಮ ಮಕ ಆತನ ವಮ ಆತನ
ಅವ ವಬ ಸ ಕರ ಡ ದಸ ೕಷ :

ಎ. ನನ ಂಬದ ಸದಸ ಂ ೕ ವ ನನ , ನನ
ನನ ಅವ ಮ ಅವ ಯ ಆ ಯ
ಂ ಲ / ಅವರ ಒ ಕಆ ಯ . …………………….ಆ ತ .
ಸ

. ನನ ಂಬದ ಸದಸ ಂ ೕ ವ ನನ
ಮಗ ದ………………………………….. ನನ ನನ ಅವ ಮ
ಅವ ಉ ೕಗದ ಇ ಲ ಮ ಮ ಲ/ಮ ಆ
ಆ ಯಇ ಲ ಎಂ ೕ ೕ .
ಸ

. ನನ ಂಬದ ಸದಸ ಂ ೕ ವ ನನ ಮಗ…………………………………..

ನನ ನನ ಅವ ಮ ಆತ ಉ ೕಗದ
ಇ ಲ/ ಗ ಂ ಲ.

ಂಕ: ಸ ಕರನ ಸ
ಸ ಳ:
*****
 10

FORM : A4
ಂಬದ ಸದಸ ರ ಬದ ವ ಗ ಅವರ ಸ ಸ
ಮ ಕ (Addition and Deletion) ಅ :

ಚ : ೕಜ ಒಳಪಡ ಅ ಸ ಗ ೕಡ ದ ಎಲ ಖ ಗಳ ೕ
ಮ ಅ ಚ ಗಳ ಅ ಸ ಮ ೕಷ ಯ ಡತಕ .

ಸ ಕರನ ಸ ,
ಪದ ಮಮ
ಸ ವಕ
KASS
ಕ ದ
ಸದಸ
ವರ / ಖ ಗ ಂ

ಪ ಡ ದ Form-A ರ ದ ಾಖ ಗಳನು ಒದ ಸುವ ದು.

ಸದಸ :
ವರ / ಖ ಗ ಂ

ಂಕ: ಸ ಕರನ ಸ
ಸ ಳ:
*****

ೕಜ ಒಳಪ ವಸ ಕರ ಚ ಗ :

1. ಪ ಂ ವರಗಳ ಕನ ಡ ಮ ಆಂಗ ಯ ೕ .
2. ಸ ಕರನ ಂಬದ ಒಬ ಂತ ಸದಸ ೕಜ ಒಳಪಡ
ಅಹ ಂ ದ (ಉ : ಂಬದ ಸ ಕರ ಂ ವ
ಆತನ ಮಗ, ಮಗ ಅಥ ಮ ಡ ೕಜ ಒಳಪ ದ )
ಅವ ಡಪ ೕಕ ಅ ಸ ಸ ತ .ಈಉ ೕಶ ಅಂತಹ ಕರರ
ಪ ೕಕ ಂಬ ಎಂ ಪ ಗ ಸ .
3. ಯ ಕ ಕ ಪ ಯಗಳ ಏ ಒಳ ಂ ದ , ಷ ಸ
ಕರನ ಬದ / ಪ ಯ ಹ ದ ೕ ತ ದಲ
ಪ ಯ ಮ ಆ ಂದ ಜ ದ ಮಕ ಳ ತ ೕಜ
ಪ ಗ ಸ . ದಲ ಪ ೕ ತ , ಸ ರ ಂದ ಅ ಮ
ಪ ಎರಡ ಹ ದ ಪ ಕರಣಗ ಇ ಅನ ಲ.
4. ಅವಶ ವ ಕ ಗಳ ಕ ಖ ಗಳ ತಪ ಒದ ಸತಕ .ಉ : ಮಕ
ಜ ಗ ಅವರ ಜನನ ಪ ಣ ಪತ , ದ ಪ ಕರಣಗಳ ದ ಪತ , -
ಯರ ಆ ಯಪ ಣಪತ , ಹದ ದಭ ದ - ಕ ಖ .
 11

5. ಸ ಕರ ತನ ಮ ಆ ಶ ಮ ಐ ಯ ನ ದ
ಸರ ನ ಸತಕ . ಅಥ ಸಮ ತ ಸರ
ಬದ ದ (ತನ ಸರ ಬದ ವ ದ , ಹದ ತರದ
ಸ , ಇ ) ಕ ಖ ಗ ಂ ಸ ಸತಕ . ಅ ೕ ಂಬದ
ಸದಸ ರ ಸ ಆ ನ ಇ ನ ಸತಕ .ಆ
ನ ಡ ಲ ಲ ಉಂ ವ ಬದ ವ ಗಳ ಅಳವ ಳ
ಕ ಮವ ಸತಕ .

. .ಓ. ಗ ಚ ಗ :

1. ಕ ಟಕ ಸ ಕರರ ( ದ ೕಯ ಜ ) ಯಮಗ 1963 ರ

ಂಬ ಎಂಬ ಪದವ ಸ ಅದ ಅಹ ಇ ವಸ
ಕರನ ಮ ಅಹ ಂಬದ ಸದಸ ರ ವರಗಳ ತ ಅ ೕ
.
2. ಸ ಕರ ಒದ ವ ಎ ವರಗಳ ಯ ವ ಅ ೕ
ಡ ಕ ಖ ಗ ಂ /ಇ ತ ತ ನ ಪ ೕ ದತ ಯ
ತ ಅ ೕ .
3. ಕರನ ಮ ಂಬದ ಸದಸ ರ ಷಯದ ಬದ ವ ಗ ದ
ಅ ಗಳ ಕರ ಂದ ಪ ಕ ೕ ಯ ಮ ಅ ೕ
ಡತಕ .
4. HRMS ನ ಅನ ಅವ ಶ ಕ ಸದ ರ ಓಗ ರ HRMS ನ
ನ ಅಥ ಬದ ವ ಗಳ ಡ ಅವ ಶ ಲ. ಈ
ಧ ಓಗ ಇ HRMS ೕಡ ಅ ಗ ೕ ಯ
ಸ ಸ ತ .
5. ೕಜ ಸ ಕರ ೕಡ ದ ಚ ಗಳ
ಲ ದ ಎಚ ಂದ ಗಮ ಸತಕ .

******
 12

FORM : B
[ . .ಒ ಗ ಕರನ ಕ ಖಸ ದ ಅನ ಲ]

ಸ ಕರನ ಕ ಖ ಸ ( ಕರನ ವ ಯ ವ ವಕ
ಖ ಸ )\ ವರ ವಅ ಸ ಸ ದ ೕಷ /ಪ ಣಪತ

ಕ ಟಕ ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ಒಳಪಡ ಅವರ ಕ ಖ ಸರ
ಂತರ ಅ ಸ ವ ೕ/ ೕಮ ………………………………ಇವ ಒದ ವ

ಖ ಗಳ ೕಜ ಯ ಗ ಗಳನ ಯ ಪ ೕ , ಈ ಸ ಕರ
ಮ ಳ ಡ ಅವರ ಂಬದ ಸದಸ ೕಜ ಒಳಪಡ ಅಹ ಂ

ರ ಡ . ೕಂ ವ ಅಗತ ವಎ ಖ ಗಳ ಇದ ಂ
ಲಗ ಸ . ಸ ಕರನ ಂಬದ ಬದ ವ ಗ ದ

ಬ ಲ ಅಂತಹ ಅಂಶಗಳ ಇಂ ೕಕ ಸ .

ಸ ಕರರ ಸ ಮ ಪದ ಮ:……………………………………………….

ಕತ ವ ವ ವಕ ಸ:…………………………………………………..

ೕಜ ಒಳಪಡ ಅಹ ವಸ ಕರನ ಂಬದ ಸದಸ :

ಸ
ಂಬದ ಸದಸ ರ ಷ
ಕ. . ಕರ ಂ
ಸ
ಧ

*****
 13

FORM : C
ಓಗ ಸ ಸ ದ ೕಷ /ಪ ಣಪತ :

ಕ ಟಕ ಆ ೕಗ ೕ ೕಜ ಒಳಪಡ ಅವರ ಕ ಖ ಸರ

ಂತರ ಅ ಸ ವ (ಅನ ಯ ವ )
ೕ/ ೕಮ ………………………………………………..ಇವ ಒದ ವ ಖ ಗಳ ೕಜ ಯ

ಗ ಗಳನ ಯ ಪ ೕ , ಈ ಸ ಕರ ಮ ಳ ಡ ಅವರ

ಂಬದ ಸದಸ ೕಜ ಒಳಪಡ ಅಹ ಂ ರ ಡ .

ೕಂ ವ ಅಗತ ವಎ ಖ ಗಳ ಇದ ಂ ಲಗ ಸ .

ಸ ಕರರ ಸ ಮ ಪದ ಮ:……………………………………………….

ಕತ ವ ವ ವಕ ಸ:…………………………………………………..

ೕಜ ಒಳಪಡ ಅಹ ವಸ ಕರನ ಂಬದ ಸದಸ :

ಂಬದ ಸ ಜನ ಷ
ಕ. . ಸದಸ ರ ಕರ ಂ ಂಕ ಕ ,ಇ
ಸ ಧ

ನ ವಎ ಗ ಸ ವ ನನ ಸ ಖದ

ಸ ಕರ ದ ೕ/ ೕಮ ……………………………ಇವ ೕಕ . ಅದ
ನನ ಗಳ ೕಕ ಸ .

ಓ ಸ , ಪದ ಮ ಇಸ

*****
 14

ಅ ಧ-2

List of Office Memorandums and Orders of Government of

India (CHGS) & Government of Karnataka from which
Karnataka Arogya Sanjeevini Scheme (KASS) rates are adopted.

Sl. Packages Office memorandums / Government Orders

No.
1 CGHS rate list for
Allopathy, Bengaluru
2 CGHS rate list for AYUSH
& Naturopathy
3 Adoption of the CGHS
ceiling rates for Liver
Transplantation
4 Adoption of CGHS ceiling
rates for Cochlear Implant
5 Adoption of CGHS ceiling
rates for Bariatric Surgery
CGHS Dated: 17/05/21-MoHFW, GoI.
Z.28015/01/2006/HD CELL, dated
03/0712015.
F.No. S-114025/3/2010-MS/CGHS (P), dated:
16/01/2013.
FNo.6-469/2003-CGHS/R&H,
dated:12/06/2009.
S.11030/33/13/CGHS (P), dated: 06/11/2013.

6 Adoption of CGHS ceiling S. 4924/2010/CGHS(R&H) /CGHS(P), dated:

rates for Ambulance
Charges
7 Adoption of CGHS ceiling
rates for Intra Cardiac
Device Implants
8 Adoption of CGHS ceiling
rates for Joint Replacement
- Implant
9 Adoption of CGHS ceiling
rates for Coronary Stent -
Implant
10 Adoption of CGHS ceiling
rates for Neuro Implants
17/01/2011.
S-11011/29/2018-CGHS/(HEC)/DIR/CGHS,
dated:06/08/2018.
Z.15025/74/2017/DIR/CGHS/EHS, dated:
26/09/2017.
Misc.1002/2006/CGHS(R&H)/ CGHS (P),
dated : 29/04/2014.
Misc.12014/2005/CGHS(R&H),
dated:09/07/2018.
R.N.I. No. KARBIL/2001/47147 POSTAL REGN. No. RNP/KA/BGS/2202/2017-19
Licensed to post without prepayment WPP No. 297

15

11 Adoption of CGHS ceiling Dy. No. 536/2012/R&H/CGHS, dated

rates for Intra Ocular Lens 21/08/2014.
(IOL)
12 Adoption of CGHS OM 1-19/2018/CGHS/HQ/R&H,
guidelines for Medical dated:03/06/2019.
Appliances
13 Adoption of Government of DPAR/52/SMR/2022, dated: 11/07/2022.
Karnataka guidelines for
Lungs and Heart
transplantation
14 Adoption with modification DPAR/03/SMR2010, dated:17/12/2012,
of CGHS guidelines along OM No.:Z.15025/5/2011-CGHSIII/CGHS(P),
with the package rates for In dated:22/11/2011.
vitro Fertilization treatment
15 Adoption of Government of DPAR/ 32/ SMR /2017, dated:08/02/2018,
Karnataka guidelines for No.24-2/98-R&H/CGHS(P),
Bone Marrow transplant dated:10/12/2001.
16 Adoption of Government of HFW 22 CGE 2022, dated:07/09/2022.
Karnataka guidelines for
RARE Diseases
17 Adoption of CGHS ceiling HFW 22 CGE 2022, dated:07/09/2022.
rates - Robotic
18 Adoption of CGHS ceiling HFW 211 FPR 2017, dated:02/07/2019.
rates - Small Bowel
transplant

ಮುದ ಕರು ಾಗೂ ಪ ಾಶಕರು:- ಸಂಕಲ ಾ ಾ ಗಳ , ಕ ಾ ಟಕ ಾಜ ಪತ , ಸ ಾ ೇಂದ ಮುದ ಾಲಯ, ೆಂಗಳ ರು

SUNIL GARDE Digitally signed by SUNIL GARDE
Date: 2023.03.10 17:38:06 +05'30'