GEBELİĞE BAĞLI FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

PLASENTA VE FETAL DOLAŞIM

Tülay ÖZKAN SEYHAN

Korpus luteum ve plasentadan salgılanan hormonlara bağlı olarak gebelik sırasında hemen
tüm organ sistemlerinde değişimler ortaya çıkar. Gerek yeni fizyolojik koşullar, gerekse
fetüse etkileri nedeniyle gebede anestezi uygulaması özellik gösterir.
Gebelik boyunca %17 dolayında artan vücut ağırlığının 6 kg’ı uterus, amniyotik sıvı ve
fetüse, 4 kg’ı oluşan yağ ve proteine, 4 kg kadarı da intravasküler ve interstisyel sıvı artışına
bağlıdır. Fizyolojik değişiklikler büyük ölçüde artan metabolik gereksinim ve büyüyen
uterusun kitle etkisi nedeniyle gelişir ve erken gebelik haftalarından itibaren ortaya çıkar.

SOLUNUM SİSTEMİ VE METABOLİZMA

Oksijen Tüketimi
Gebelik sırasında oksijen tüketimi %30-40 kadar artar. Ana neden fetüs, uterus ve plasentanın
metabolik gereksinimi olmakla beraber, kalp ve solunum işinin artması da rol oynar.
Karbondioksit üretimi de oksijen tüketimine paralel olarak artar. Oksijen tüketimi postpartum
6-8 hafta kadar yüksek kalır.
Solunum Sistemi Anatomisi
Göğüs kafesi ön-arka ve transvers çapındaki artışa bağlı olarak 5-7 cm genişler. Birinci
trimester sonunda başlayarak kotlar yataylaşır ve subkostal açı 68.5 derece iken, termde
103.5’ye ulaşır. Diyaframın yükselmesi göğüs vertikal uzunluğunun 4 cm kadar kısalmasına
yol açar.
İlk trimesterden itibaren burun, orofarinks ve larinks mukozasında kapiller dolgunluk ve
ödem gelişir. Seste değişme, nazal solunumda zorluk ve epistaksis görülebilir. Bu
değişiklikler anestezi sırasında üst hava yolunda obstrüksiyona, laringoskopi ve entübasyonda
kolayca kanamaya, tekrarlanan entübasyon denemelerinde ciddi ödeme yol açabilir. Glottis ve
aritenoidlerdeki ödem ve kapiller dolgunluk nedeniyle gebede ince entübasyon tüpü (ID 6.5-
7) seçimine özen gösterilmelidir. Progesteron, kortizon, relaksin ve olasılıkla progesterona
bağlı beta-adrenerjik aktivite artışı nedeniyle akciğerde büyük hava yollarında dilatasyon
gelişir.
Solunum Mekaniği
Normal inspiryum sırasında diyafram kasılarak düzleşir ve eksternal interkostal kaslar
tarafından göğüs kafesi dışarı doğru genişletilir. Term gebede ise inspiryum neredeyse
tümüyle diyafram hareketi ile sağlanır. Zira göğüs kafesi yeterince genişlediği için
ekspansiyonu sınırlanmıştır; buna karşılık istirahatte uterus nedeniyle yükselmiş olan
diyafram inspiryumda kasıldığında daha fazla aşağıya doğru hareket eder.
Hipokapni ve istirahatte akciğer volümünün azalmasına bağlı olarak hava yolu direncinin
artması beklenir. Ancak büyük hava yollarının dilatasyonu bu artışı dengelediğinden akım-
volüm eğrisi, maksimum ekspiratuar akım hızı, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (ZEV1)
ve bunun zorlu vital kapasiteye oranı (ZEV1/ZVK) oranı değişmez. Akım-volüm eğrisi ve
kapanma kapasitesinde değişiklik olmaması gebelikte küçük hava yollarının etkilenmediğini
göstermektedir. Ancak gebelerin %50 kadarında sırtüstü pozisyonda FRK kapanma
volümünün altına iner ve PaO2 100 mm Hg’nın altına düşer.
Akciğer Volüm ve Kapasiteleri
Tidal volüm ilk trimesterden başlayarak termde %45’e varan oranda artar. Tidal volümdeki
artış inspiratuar rezerv volümü azaltır. Gebeliğin 5. ayından itibaren diyaframın yükselmesine
bağlı olarak fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) düşmeye başlar ve termde başlangıç
değerinin %80’ine iner. FRK düşerken azalmış inspiratuar rezerv volümde artma görülür.
Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması ve oksijen tüketimindeki artış gebeyi apne
sırasında hızlı desatürasyona eğilimli hale getirir. Bu nedenle gebede genel anestezi öncesi iyi
preeoksijenasyon yapılması şarttır. Ekspiratuar rezerv volüm %25, rezidüel volüm %15 kadar
azalır. Sırtüstü pozisyonda gebenin FRK değeri ayakta dururken ölçülenin %70’idir. Tidal
volüm ve inspiratuar rezer volümün artması ile son trimesterde inspiratuar kapasite %15 artar.
Ekspiratuar rezerv volüm azalır, vital kapasite değişmez. Total akciğer kapasitesinde %5’e
varan azalma görülür. Kapanma kapasitesinde değişiklik görülmediği bildirilmekle beraber
gebelerin %50 kadarında sırtüstü pozisyonda FRK kapanma volümünün altına iner ve PaO 2
100 mm Hg’nın altına düşer. Aorto-kaval kompresyona bağlı kalp debisinde ortaya çıkan
düşüş de buna eklendiğinde ciddi hipoksi gelişebilir. Bu nedenle sırtüstü pozisyondaki
gebelere ek oksijen verilmesi gereklidir.
FRK doğumu takiben artmakla beraber, postpartum 1-2 hafta boyunca gebelik öncesi
değerlerin altında kalmaya devam eder.
Tablo 1’de term gebede solunum sisteminde görülen fizyolojik değişiklikler sıralanmıştır.
Solunum
Dakika solunum volümü ilk trimesterde başlayarak %45 oranında artar. Bu artış büyük oranda
tidal volüm artışı ile sağlanır, solunum hızında belirgin artış görülmez. Bazı araştırmalarda
alveoler ventilasyondaki artışın dakika solunum volümündekinden daha fazla olduğu
bildirilmiştir. Buna karşılık bazı araştırmacılar ise geniş hava yollarındaki dilatasyona bağlı
ölü boşluk artışının tidal volüm artışına paralel olduğunu, ölü boşluk/tidal volüm oranının
değişmediğini ve alveoler ventilasyondaki artışın dakika ventilasyonundaki artışa eş değer
olduğunu belirtmişlerdir.
Solunumdaki artışın nedeni hormonal değişiklikler ve karbondioksit üretimindeki artıştır.
Progesteron solunum merkezinin karbondioksite duyarlılığını arttırır. Östrojen de solunum
değişikliklerinde rol oynayabilir.
Dakika solunum volümündeki artış FRK’deki düşüşle birlikte inhalasyon anestetiklerinin
alımını (uptake) arttırır.
Kan Gazları
12. haftada karbondioksitteki düşüş 30 mm Hg’a ulaşır ve bundan sonra değişmez. Kalp
debisindeki artışa bağlı alveoler ölü boşluğun azalması nedeniyle term gebede ve erken
postpartum dönemde end-tidal karbondioksit ile PaCO2 arasında fark ortadan kalkar.
İlk trimesterde PaO2 dik pozisyondaki gebede 107 mm Hg değerine dek çıkabilir; izleyen her
trimesterde ise 2 m Hg kadar düşer. PaO 2 artışı PaCO2 düşüşü ve azalmış arteriyovenöz
oksijen farkına bağlıdır. Arteriyovenöz oksijen farkı gebelik ilerleyip oksijen tüketimi arttıkça
yükselir. İlk trimesterdeki düşük fark kalp debisindeki artışın oksijen tüketimindeki artıştan
fazla olmasından kaynaklanır.
PCO2 doğumdan sonra yükselmeye başlamasına rağmen postpartum 6-8 hafta kadar gebelik
öncesi değerlerin altında seyreder.
Asit-Baz Değişiklikleri
Gebede PaCO2 düşüşü, serum bikarbonat konsantrasyonunun 20 mEq/L’e inmesi ile
dengelenir. Baz fazlası 2-3mEq/L, total tampon baz 5 mEq/L kadar düşer. Ancak buna
rağmen pH değeri 0.02-0.06 kadar yükselir.
Doğum Sırasında Solunumsal Değişiklikler
Analjezi uygulanmamış gebede doğum ağrıları ile birlikte dakika ventilasyonu açılma fazında
%70-140, çıkım fazında ise %120-200 kadar artar. Hiperventilasyon hipokapniye yol açabilir.
Solunum işinin artması, uterus kontraksiyonları ve çıkımdaki ıkınma eforuna bağlı olarak
oksijen tüketimi çıkım fazında %75 artış gösterir. Oksijen sunumu tüketimin gerisinde kalarak
kan laktat düzeyinde artışa neden olur. Epidural analjezi ile açılma fazındaki solunumsal
değişiklikler baskılansa da, çıkımdaki aktif ıkınma eforunun yarattığı solunum işi ve oksijen
tüketimi artışı engellenemez.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Diyaframın yükselmesi ile kalp ön ve sola doğru yer değiştirir.1. kalp sesinde belirgin ayrışma
duyulur. 2. kalp sesinde değişiklik olmamakla birlikte son trimesterde solunumla aortik ve
pulmoner komponentlerde daha az ayrışma olur. Gebeliğin ikinci yarısından itibaren 3. kalp
sesi duyulabilir. Gebelerin %16 kadarında 4. kalp sesi duyulsa da termde kaybolur. Kalpteki
büyümeye bağlı olarak triküspit kapakta dilatasyon gelişmesi, 1-2/6 erken veya midsistolik
ejeksiyon üfürümüne yol açabilir.
EKG’de sinüs taşikardisi ve P-R mesafesinde kısalma, QRS aksında ilk trimesterde sağa, 3.
trimesterde sola kayma saptanır. Sol kalbi gören derivasyonlarda 1mm kadar S-T segment
depresyonu, T voltajında azalma, hatta düzleşme belirebilir. Ekokardiyografide 12. haftadan
itibaren sol ventrikül hipertrofisi ortaya çıkar ve sol ventrikül kitlesi terme dek %50’ye varan
oranda artar. Mitral, triküspit ve pulmoner kapaklarda annuler genişlemeye bağlı olarak %94
gebede triküspit ve pulmoner regürjitasyon, %27 gebede mitral regürjitasyon gelişir. Aortik
annulus etkilenmez. Perikardiyal efüzyon görülebilir.
5. haftada başlayarak kalp debisi ilk trimesterin sonunda %35-40 oranında artar. Kalp
debisindeki artış en yüksek düzeyine 32. haftada ulaşır. Kalp hızı 4.-5 haftada başlayarak
ikinci trimester sonuda %25 kadar artar ve bundan sonra sabit kalır. Atım volümü ise 5.-8.
haftalarda başlayarak ikinci trimester sonunda %30 artar ve terme dek bu seviyeyi sürdürür.
Sol ventrikül diyastol sonu volümü artarken sistol sonu volümü değişmez ve buna bağlı olarak
ejeksiyon fraksiyonu yükselir. Santral venöz, diyastolik pulmone arter ve pulmoner kapiller
kama basıncı gebelik öncesi değerlerde kalır. Pulmoner vasküler rezistans düşer. Kalp dolum
basıncı değişmez.
Sistemik vasküler rezistans %20 oranında düşer. 2. trimesterde başlayan düşme diyastolik kan
basıncında belirgin, sistolik kan basıncında hafif bir azalmaya neden olur. Adrenerjik ajanlara
ve vazokonstriktörlere cevap baskılanır. Hemodinamik stabilitenin korunması sempatik
sisteme bağımlı hale gelir. Alt ekstremite venöz kapasitans damarlarına sempatik sistemin
vazokonstriktör etkisi belirgindir. Bu nedenle nöroaksiyel blok ile ortaya çıkan farmakolojik
sempatektomi gebede ciddi hipotansiyona yol açar. Sempatik sistem aktivitesi postpartum iki
günde gebelik öncesi değerlere döner.
Gebe uterusun 13.-16. haftadan itibaren vena cava inferiora bası yapmaya başlar. Buna bağlı
olarak venöz staz ve varisler gelişebilir. Aorta basıdan daha az etkilenir. 24.-28. haftadan
sonra supin pozisyonda vena cava üzerine bası belirginleşir ve kalbe venöz dönüşü azaltarak
kalp debisini düşürür. Bazı gebelerde bu düşüş kardiyovasküler sistem tarafından kompanse
edilemeyecek boyuta ulaşır ve aorto-caval bası nedeniyle supin hipotansif sendrom gelişir.
Kısa süreli bir taşikardiyi izleyen hipotansiyon, bradikardi, solukluk, bulantı ve kusma
tipiktir. Aortaya bası uterus perfüzyonunda da azalma yarattığından fetal hipoksiye neden
olur. 24. haftadan sonra gebeler supin pozisyonda yatırılmamalı, uterus sola çekilmeli ve sağ
kalça altına destek konarak ya da 15 sol yan pozisyon verilerek aorto-caval bası
engellenmelidir.
Kan volümündeki artışın gebelik öncesi değerlere ulaşması postpartum 6.-9. haftalarda olur.
Hemodinamik değişikliklerin gebelik öncesi değerlere erişmesi postpartum 24 hafta hatta
daha uzun sürebilir.
Tablo 2’de term gebede kardiyovasküler sistemdeki fizyolojik değişiklikler sıralanmıştır.

Doğum Sırasında Hemodinamik Değişiklikler

Gebelikte gelişen kardiyovasküler değişiklikler travay ve doğum sırasında en yüksek
noktasına ulaşır. Doğum ağrılarına bağlı sempatik sinir sistemi aktivasyonu kalp
kontraktilitesi, sistemik vasküler rezistans ve venöz dönüşte artışa neden olur. Travay
sırasında kalp debisi, açılma fazında %25, çıkım fazında ise %40 kadar artar. Artışın nedeni
büyük oranda atım volümündeki artışa ve biraz da kalp hızındaki yükselmeye bağlıdır.
Sistolik ve diyastolik kan basıncı her iki fazda da giderek yükselir. Epidural analjezi sempatik
sinir sistemi aktivitesini baskılayarak kalp debisini azaltır.
Uterus kontraksiyonları kalp debisinde % 15-25 kadar ek artışa neden olur; etkin bir analjezi
ile bu değerler %10-15 düzeyinde kalır. Kontraksiyonlar sırasındaki artışın nedeni sempatik
sinir sistemi stimülasyonuna bağlı venöz dönüş artışı ve intervillöz alandaki 300-500 mL’lik
kan volümünün sistemik dolaşıma eklenmesidir. Kontraksiyonlar sırasında uterusun vena
cava’ya basısı azalır, buna karşılık aortaya basısı belirginleşir. Travay sırasında özellikle
epidural analjezi de uygulanıyorsa, supin hipotansif sendromdan kaçınmaya özen gösterilmesi
önemlidir.

HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Kan Volümü ve Şekilli Elemanlar
Mineralokortikoid aktivitede artış sonucu sodyum ve su tutulur. Eritropoietin ile birlikte
progesteron, prolaktin ve plasental laktojenin eritropoietik etkisi ile eritrosit volümü artar. Bu
iki faktör sonucunda gebeliğin erken haftalarında başlayarak plazma volümü termde %40-50,
total kan volümü %25-40 kadar artar. Eritrosit hacmindeki artış ise %20 dolayında
olduğundan, hemoglobinde 11-12 g/dL, hematokritte %35 değerine dek düşme olabilir. Bu
değerlerin altı, gebede anemi olarak değerlendirilmelidir. Gebelik öncesi total kan volümü 76
mL/kg iken
, term gebede 94 mL/kg’a ulaşır. Ortalama 1000-1500 mL dolayındaki bu artış,
normal bir doğumda 500 mL, sezaryen ameliyatında ise 1000 mL’ye varabilen kan kaybını
karşılamaya yeter. Kan volümü gebelikten 1-2 hafta sonra normal değerlere dönmeye başlar.
Kan volümü ve hemoglobin değerleri postpartum 6-9 haftada gebelik öncesi değerlere ulaşır.
Gebelerdeki hemodilüsyon ve düşük viskozite uteroplasental dolaşımın devamlılığını sağlar.
Yüksek vizkozite intervillöz alanda tromboz ve infarktlara neden olabilmektedir.
2-3 difosfogliserat düzeyi (2-3 DPG) gebelikte hzıla artarak maternal hemoglobinin oksijen
afinitesini azaltır. Bu değişiklik fetal oksijen sunumu açısından önemli avantaj sağlar.
Gebelikte lökosit sayısı polimorfonükleer hücrelerdeki artışa bağlı olarak 11.000/mm 3’e dek
artar. Lenfosit, eozinofil ve bazofil sayısında azalma olur. Doğum sırasında lökositoz daha da
belirginleşip, postpartum 1. günde 15.000/mm3’e ulaşabilir. Polimorfonükleer lökositlerin
fonksiyonlarındaki bozulma gebelikte infeksiyonlara yatkınlığa neden olur. Buna karşılık
otoimmün hastalıklarında semptomları gebelikle beraber azalır.
Pıhtılaşma
Gebelik pıhtılaşmaya, doğum ise kanamaya eğilimin arttığı bir dönemdir. Gebelikte trombosit
aktivasyonunda ve üretiminde artış olur. Trombosit sayısı normal sınırlarda seyretmekle
birlikte, gebelerin %7 kadarında sayı 150.000/mm3’ün altında, %1’inde ise 100.000/mm3’ün
altında olabilir. Gestasyonel trombositopeni olarak adlandırılan bu tabloda trombosit
fonksiyonlarında bozulma olmaz, kanama zamanı değerleri değişmez. Pıhtılaşma
faktörlerinden Faktör I, VII, VIII, IX, X ve XII’nin düzeyi gebelik sırasında artar. Faktör II ve
V düzeylerinde değişme olmazken, Faktör XI ve XIII düzeyi düşer. Protrombin ve parsiyal
tromboplastin zamanı %20 kadar kısalır. Fibrinolizdeki artışın göstergesi olarak fibrin yıkım
ürünleri ve plazminojen konsantrasyonu artar. Koagülasyon profilinin gebelik öncesi
değerlere ulaşması 2 hafta kadar sürer.
Plazma proteinleri
Protein yapımındaki artışa rağmen plazma albumin konsantrasyonu dilüsyona bağlı olarak
gebelik boyunca azalıp term gebede 3.3 g/dL’e ulaşabilir. Albumin düzeyindeki düşme,
albumine bağlanan ilaçlar açısından önemlidir ve serbest ilaç miktarında artışa neden olabilir.
Albumin/globulin oranı gebelik öncesi 1.4 iken 0.9’a dek düşebilir. Total protein miktarı 7.0
g/dL’e dek inebilir. Bu değişikliklere bağlı olarak kolloid osmotik basıncı 5 mm Hg kadar
azalır. Albumin ve kolloid osmotik basınç değişiklikleri postpartum 6 haftada normal
değerlere döner. Psödokolinesteraz konsantrasyonu erken gebelik haftalarından itibaren %25
kadar düşer ve postpartum bir hafta boyunca bu seviyelerini korur. Süsksinilkolinin etki
süresinde belirgin uzama olurken, mivakuryum ve ester tipi lokal anesteziklerin
metabolizmasında önemli bir değişiklik olmamaktadır.

SİNİR SİSTEMİ
Gebelikte artmaya başlayan endorfin, enkefalin gibi analjezik endojen opioidlerin plazma,
beyin ve beyin-omurilik sıvısı düzeyleri, doğum sırasında en yüksek düzeye ulaşır ve ağrı
eşiğini yükseltir.
Gerek sedatif etkili progesteron gerekse endojen opioidler volatil anesteziklerin minimal
alveolar konsantrasyonunu (MAK) %15-40 kadar azaltır. Postpartum üç gün sonra MAK eski
değerine döner.
Gebe uterusun venlere basısı, bunlara açılan epidural venöz pleksusta genişlemeye neden olur.
Epidural venlerin genişlemesi epidural alanı göreceli olarak daraltırken, bira yandan da dura
ve subdural alana doğru iter ve beyin-omurilik sıvısının (BOS) hacminin azalmasına neden
olur. Lateral pozisyonda lumbar epidural basınç pozitif hale gelir. Gebe supin pozisyona
alındığında basınç daha da artar. Spinal anestezi yapılmış gebede bu pozisyon değişikliğine
bağlı basınç artışının blok seviyesini yükselteceği hesaba katılmalıdır. Epidural basınç
doğumda kontraksiyonlar ve ıkınma sırasında artar. Bu dönemlerde yapılacak epidural
enjeksiyonlar ilacın intervertebral foraminalardan dışarı doğru yönlenmesine neden olacaktır.
Postpartum 6-12 saat sonra epidural basınç gebelik öncesi değerlere döner. BOS basıncı
gebelikte değişmez. Ancak kontraksiyonlar ve ıkınma sırasında epidural venöz basınçtaki ani
artışlar BOS basıncını arttırır.
Gebelikte lokal anestezik gereksinimi hem hormonal, hem de epidural alandaki değişmelere
bağlı olarak %30 kadar azalır. Gebede spinal anestezinin etkisi daha hızlı başlayıp daha uzun
sürer. BOS proteinlerindeki azalmanın (serbest lokal anestezik miktarı artar) ve pH değerinin
yükselmesinin (non-iyonize lokal anestezik miktarı artar) de bu farklılıkta payı vardır. BOS
volümündeki azalma ve epidural alanın daralması spinal ve epidural anestezide verilen
ilaçların sefalad yayılımını arttırır. Torasik kifoz gebelerde daha yüksek torakal seviyeye
doğru yer değiştirir. Supin pozisyonda hiperbarik lokal anestezikler bu nedenle gebede daha
yüksek torakal dermatomlara ulaşır.
Epidural alandaki basıncın artışı epidural ponksiyonu teknik olarak güçleştirip aksidental
dura ponksiyonu insidansını arttırır. Epidural venlerin genişlemesi ise damar ponksiyonu
riskini yükseltir. Lumbar lordozun artışı interspinöz mesafeleri daraltıp nöroaksiyal blokları
teknik olarak zorlaştırır.
Lokal anestezik toksisitesi açısından gebelerde bupivakain dışında belirgin fark
saptanmamıştır. Ancak bupivakainin kardiyotoksik etkileri gebede artar. Bupivakainin
proteine bağlanma kapasitesindeki azalmanın ve gebelerin kardiyovasküler kollapsa yatkın
olmasının bunda rolü olduğu düşünülmektedir.
Rejyonal anestezinin fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltıcı etkisi ölü boşlukta artışa ve
ventilas-perfüzyon dengesinin bozulmasına neden olur. Gebede düşük olan fonksiyonel
rezidüel kapasite supin pozisyonda daha da azalır. Yüksek seviyeli nöroaksiyal blok gebede
havayolu kapanması ve hipoksi riskini arttırır. Abdominal kaslardaki motor blok gebede etkin
şekilde öksürmeyi engeller.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
Uterus büyüdükçe mide yukarı itilip, vertikal aksı horizontale doğru döner. İntragastrik basınç
son trimesterde artar. Anatomideki değişiklik ve progestinin etkisi ile gastroösofageal sfinkter
tonusu azalır ve reflü ortaya çıkar. Gastrik boşalma süresi değişmez. Yüksek progesteron ve
azalan motilin düzeyleri intestinal transit süresini ve ösofagus peristaltizmini azaltır. Gastrik
asit sekresyonuna dair bildirilen değişiklikler çelişkilidir. Plazma gastrin seviyelerindeki
azalmaya rağmen gastrik asit sekresyonunda değişiklik saptanmayan çalışmalar olduğu gibi,
gasrik pH’da azalma ve gastrik volümde artışın gözlendiği çalışmalar da bildirilmiştir.
Doğum ağrıları mide boşalma süresini uzatır, gastrik asiditeyi arttırır. Parenteral opioid
analjezisinin mide boşalma süresini daha da uzattığı, alt ösofagus sfinkter tonusunu azalttığı
dikkate alınmalıdır. Doğum analjezisi için verilen bolus fentanil dozu epidural >100 g,
intratekal >25 g’u geçtiğinde mide boşalma süresini uzatmaktadır.
Tüm bu değişiklikler gebeyi genel anestezi sırasında regürjitasyon ve mide içeriği aspirasyonu
açısından riskli hale getirmektedir. Gastrik pH<2.5 ve gastrik volüm >25 mL asit aspirasyon
pnömoniti açısından risk sınırı olarak kabul edilmektedir. Mide boşalma süresi postpartum 18
saat sonra gebelik öncesi değerlere dönmektedir.

KARACİĞER
Hepatik fonksiyon ve kan akımında değişiklik olmamakla beraber son trimesterde bilirubin,
transaminaz ve laktikdehidrojenaz düzeylerinde normalin üst sınırına doğru artış görülür.
Plasental kökenli alkali fosfataz nedeniyle bu enzimin düzeyinde 2-4 kat artış görülür.
Progesteron kolesistokinin salınımını inhibe ettiğinden safra kesesinin boşalması yavaşlar,
safra konsantre hale gelir. Gebelik safra kesesi taşlarının oluşumuna zemin hazırlar.

ÜRİNER SİSTEM
Gebelikte büyüyen böbrekler postpartum 6 ay sonra normal boyutlarına dönerler. Önce
progesteron, daha sonra da büyüyen uterus nedeniyle üreter ve böbrek pelvislerinde
dilatasyon olur. Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı artar. Üre ve kreatinin serum
düzeyleri belirgin şekilde düşer. Artan kreatinin klerensi postpartum 8.-12. haftada eski
değerlerine iner. Normal glukoz tolerans düzeyi olan gebelerin bile çoğunda, proksimal
tübüllerin glukoz emilim kapasitesindeki azalmaya bağlı glukozüri (1-10 g/gün) görülür. Hafif
proteinüri (<300 mg/gün) olağandır.

ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER
Fetusun büyümesini için gebede protein, karbonhidrat ve yağ metabolizmasındaki
değişiklikleri desteklemek üzere endokrin aktivite değişir. Tiroid bezi büyür. Östrojen ve
human koriyonik gonadotropin sekresyonunun stimüle ettiği tiroid bağlayıcı globulin artışı
total T3 ve T4 düzeyini %50 kadar yükseltir. Ancak serbest T3 ve T4 düzeyleri değişmez.
Tiroid stimülan hormon düzeyi başlangıçta hafif düşse de, ilk trimester sonunda normal
düzeyine ulaşır.
Serum kalsiyum düzeyinde düşme olmasına rağmen iyonize kalsiyum değişmez.
Östrojene bağlı hepatik sentezin artması ile kortikosteroid bağlayıcı globulin iki kat artar.
Buna bağlı olarak kortizol seviyesi termde normalin iki katına dek ulaşır. Sürrenal korteksinde
zona fassikülatanın büyümesi ve klerensin azalması ile serbest kortizolde terme dek 2.5 kat
kadar artar.
Plasental laktojen insüline duyarlılığı azaltıp diyabet benzeri bir tablonun ortaya çıkmasına
neden olur. Hiperinsülinemiye rağmen karbonhidrat yüklenmesi sonrası kan şekeri gebelik
öncesi değerlere göre yükselir. Fetoplasental glukoz kullanımı nedeniyle açlık şekeri ise daha
düşük seyreder ve abartılı ketozis görülür. Bu değişiklikler gebeliğin sonlanması ile bir günde
düzelir.

KAS VE İSKELET SİSTEMİ

Relaksin serviksi yumuşatıp, uerus kontraksiyonlarını baskılarken, sakroiliyak,
sakrokoksigeal ve pubik eklemlerde de gevşemeye neden olur. Bu değişiklikler temelde
gebenin vücudunu doğuma hazırlama amacına yöneliktir. Omurganın eklem yapısındaki
gevşeme sırt ve bel ağrılarına yol açabilir.
Büyüyen uterus ağırlık merkezinin değişmesine neden olur. Omuzlar arkaya doğru yer
değiştirip kamburlaşır ve lumbar lordoz artar. Buna bağlı olarak lateral femoral kutane sinir
gerilir ve bacak antero-lateralinde hafif duyu kaybı olabilir. Boynun öne doğru hafif
fleksiyonu ve omuz postürünün değişmesi brakiyal peksusu gererek nöropatik bulgulara
neden olabilir. Karpal tünel sendromu sıklığı gebelikte artar.

UTEROPLASENTAL DOLAŞIM
Uterus Kan Akımı:
Gebelik öncesi uterus kan akımı 50-100 mL/dak iken, gebelik sonunda bu miktar 700-900
mL/dak düzeyine ulaşır. Uterus kan akımı kalp debisinin %5’ini alırken, gebeğin sonunda
%12’sini alır. Uterus içindeki kan akımının %90’ı intervillöz alana dağılır. Uterus damarları
ön planda α-adrenerjik, bir miktar da -adrenerjik reseptörlere sahiptir. Gebelik uterus
damarlarında dilatasyona neden olur. Αlfa-agonist ilaçlara duyarlılık azalmakla beraber
devam eder. Ciddi respiratuar alkaloz (PaCO2<20 mm Hg) uterus perfüzyonunu azaltır.
Uterusun otoregülasyonu yoktur. Kan akımının belirleyicileri uterus arter ve ven basıncı
arasındaki perfüzyon basıncı ile uterus vasküler rezistansıdır:
Uterin arter basıncı – uterin venöz basınç
Uterus kan akımı = ------------------------------------------------------
Uterus vasküler rezistansı
Gebelikte uterin kan akımını azaltan faktörler ve en önemli nedenleri Tablo 3’te sıralanmıştır.

Anesteziklerin Uterus Kan Akımına Etkisi

İntravenöz anesteziklerden barbitüratlar ve propofol doza bağlı olarak maternal kan basıncını
düşürür ve bağlantılı olarak uterin kan akımında hafif azalma ortaya çıkar. Yeterli anestezi
derinliği elde edilmemişse, indüksiyon ve entübasyon sonrası gelişen katekolamin salınımı
uterus kan akımını belirgin azaltır. Ketamin >1.5 mg/kg dozunun üzerinde uterotonik etki ile
kan akımını düşürebilir.
Volatil anestezikler kan basıncını düşürerek uterus kan akımını azaltırlar. Minimum alveolar
konsantrasyon <1 ise bu etki hafiftir.
Yüksek lokal anestezik konsantrasyonları (intraarteriyal enjeksiyon veya paraservikal blok)
uterin arterde vazokonstriksiyona neden olur. Nöroaksiyal anestezi (spinal, epidural) sempatik
sistem blokajına bağlı hipotansiyona yol açmadığı sürece sorun yaratmaz. Uteroplasental
akımın azaldığı durumlarda (preeklampsi, plasental yetersizliğe bağlı intrauterine gelişme
geriliği) epidural blok katekolamin düzeyini azaltarak ve uerin arterde vazodilatasyon
oluşturarak uteroplasental akımı da olumlu etkiler.

PLASENTA
Fetusun gaz değişimi, beslenmesi ve atıklarının eliminasyonuna aracılaık eden plasenta
maternal ve fetal dokulardan oluşur. Terme dek büyümeyi sürdüren plasentanın ağırlığı
doğumda ortalama 500 g, çapı 18.5 cm, kalınlığı ise 23 mm kadardır. Fetal dokunun uzantısı
olan koriyon villusları ile maternal desidua bazalisten oluşur.
Gebeliğin başlangıcında blastosistin endometrium içine yuvalanması sonrasında dış yüzeyi
plasenyanın dış yüzeyini yapacak trofoblastlara dönüşür. Bu yüzey üstte plasenta yüzeyini
kaplayan sinsityotrofoblastları, altta sitotrofoblastları oluşturmak üzere gelişir. Oluşum
maternal kan damarlarına doğru invaze olan primer villusları oluşturur. Primer villusların
içine doğru mezoderm ilerler ve sekonder villuslar ortaya çıkar. Mezodermde hücresel
differansiyasyon kan hücreleri ile damarları oluşturur ve tersiyer villuslar gelişir. Villusların
damar yapıları (primitif plasenta) koriyonik plak (embriyo taslağı) ile bağlantılar (rudimenter
umblikal kordon) oluşturur. Sitotrofoblastlar invazyonu villuslar desiduaya ulaşana dek sürer.
Villuslar intervillöz alana doğru dallanarak genişler ve transport için geniş bir yüzey
oluştururlar. İntervillöz alandaki maternal kan akımı ile sitotrofoblastik yapı arasındaki
difüzyon mesafesi giderek yakınlaşır. İntervillöz mesafeye kan uterin arterin uç dalları olan
spiral arterlerden gelir; kollektör venler uterin vene dökülür. Maternal kan 70-80 mm Hg
basınç ile intervillöz alana ulaşır ve burada basıncı 10 mm Hg’ya dek düşer. Fetal venöz kan
plasentaya umblikal kordondaki iki arter tarafından taşınır, arteryel kan ise fetusa tek umblikal
ven ile ulaşır. Plasental kan akımının gelişimi 12. haftada tamamlanır (Şekil1).
İntervillöz mesafe maternal kan ile villüslerin temas ettiği alandır (Şekil2). Fetal kapiller
lümen ile intervillöz mesafenin arası gebelik ilerledikçe azalır. Sinsityotrofoblastlar,
sitotrofoblastlar ve fetal kapiller endotel ile etrafını saran az miktardaki destek doku maternal
kan ile fetal kan arasındaki plasental bariyeri oluşturur. Ancak bu bariyer tam bir sınır
oluşturamaz ve pek çok madde plasentayı geçer. Plasenta dokusu içinde, maddeleri bağlayan
veya yıkan enzim, makrofaj benzeri hücre (Hofbauer hücreleri) olduğu düşünülmektedir.
Erken gebelik haftalarında daha fazla olan difüzyon mesafesi, gebelikle beraber kısalır ve
madde geçişi artar.

Plasentanın Endokrin Fonksiyonu

Besleme, gaz değişimi dışında plasentanın endokrin fonksiyonu da önemlidir. Plasentada
östrojen ve progesteron üretimi ovulasyonu izleyen 35.-47. günde korpus luteumu geçer.
Plasenta aynı zamanda human koriyonik gonadotropin, human plasental laktojen (human
koriyonik somatomammotropin), relaksin, hipotalamik serbestleştirici ve inhibe edici
faktörlerin hepsini üretir.
Uterusun aksine fetoplasental kan akımının henüz tam anlaşılamamış mekanizmalara bağlı
otoregülasyonu vardır. Bazal arteriyal tonus katekolamin ve vazopresinden bağımsızdır.
Maternal hiperglisemi, hipoksemi gibi durumlardan etkilenir. Hipoksinin indüklediği
vazokonstriksiyonda kan hipoksik alanlardan iyi perfüze olan alanlara doğru kayarak fetal
oksijenasyonu devam ettirmeyi sağlar.

Plasentadan Maddelerin Geçişi

Çeşitli maddelerin plasentadan geçişi farklı mekanizmalar ile olur.
 Pasif difüzyon solunumsal gazların, iyonların ve 1000 Dalton’dan küçük ilaç
moleküllerinin geçişini sağlar. Su ve lipofilik maddeler basit transmembran difüzyon
ile geçerken yüklü iyonlar protein kanallarından geçer.
Difüzyon hızında belirleyici olan Fick formülüdür:
K x A x (Cm-Cf)
Q/t = ------------------------
D
Q/t: Difüzyon hızı, K: Maddenin difüzyon sabiti, A: Difüzyonun gerçekleştiği yüzey alanı,
Cm: Maternal kandaki serbest ilaç konsantrasyonu, Cf: Fetal kandaki serbest ilaç
konsantrasyonu, D: Difüzyon bariyerinin kalınlığı.
 Kolaylaştırılmış transport lipitte erimeyen maddelerin taşıyıcılar aracılığı ile geçişini
sağlar.
 Aktif transport ile amino asitler, vitaminler, kalsiyum, demir gibi bazı iyonlar taşınır.
 Pinositoz makromoleküller ve immünglobulinlerin (IgG) membran tarafından sarılıp
diğer tarafa aktarılmasını sağlar.
 Plasental bariyerdeki açıklıklar eritrositlerin fetal dolaşıma karışmasına neden olur.
Rh immünizasyonunun bu yolla geliştiği düşünülmektedir.

Plasentada Gaz Değişimi

Plasentadan fetusa 8 mL/dak/kg fetal vücut ağırlığı oksijen geçmesi gereklidir. Termdeki
fetusun oksijen tüketimi 21 mL/dak iken oksijen depoları ortalama 42 mL kadardır. Umblikal
kord basısı, kordon sarkması, plasentanın erken ayrılması, maternal hipotansiyon ya da
hipotansiyon uteroplasental oksijen sunumunu ciddi ölçüde kısıtlar. Ancak kompansatuar
mekanizmalar sayesinde oksijen sunumu olmadığında fetus 10 dak kadar yaşamını
sürdürebilir. Fetal kan öncelikle beyin, kalp, sürrenal ve plasenta gibi hayatı dokulara
yönlendirilir. Ayrıca oksijen tüketimi kısıtlanır ve anaerobik metabolizma devreye girer.
Plasentadan oksijenin geçişinde en belirleyici olan maternal ve fetal PO2 farkıdır. Fetal
oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin maternale oranla daha solda olması, yani
hemoglobinin oksijene afinitesinin daha yüksek oluşu, fetusun oksijen alımını kolaylaştırır.
Fetal hemoglobinin oksijen afinitesinin yüksek oluşu düşük 2,3-difosfogliserat düzeyine
bağlıdır. Bohr etkisinin de geçişte payı vardır: Fetustan maternal kana CO2 geçişi, maternal
kanı asidikleştirirken, fetal kanı göreceli olarak alkali hale getirir; maternal hemoglobinin
oksijen afinitesi azalırken, fetal hemoglobinin afinitesi artar ve oksijen geçişi kolaylaşır. Fetal
hemoglobin değerinin (15-16 g/dL) yüksek olması da oksijen içeriğini arttırır. Ancak anneye
%100 O2 verildiğinde bile fetal PaO2 50-60 mm Hg değerini aşamaz, çünkü
 Plasenta venöz karakterde bir karışım içeriri
 Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin özelliği nedeniyle maternal oksijen içeriği ve
sunumu belli ölçülerden fazla artamaz
 Plasentanın oksijen tüketimi yüksektir
 Fetal arteryel kan, oksijene umblikal venöz kan ile deoksijene inferior v. cava kanının
karışımını içerir.
Fetal PaO2 değerindeki artmadan çok, fetal P50 (21 mm Hg) değerine yaklaşacak düşmeler
önemlidir.
Karbondioksitin oksijene göre 20 kat daha kolay difüze olması plasentadan geçişini
kolaylaştırır. Fetal hemoglobinin CO2 afinitesi de maternale göre daha azdır. Ayrıca maternal
kan oksijenini plasentada verirken O2 afinitesi de artar (Haldane etkisi)

İlaçların Plasentadan Geçişi

Çeşitli kısıtlamalara rağmen pek çok ilaç plasentadan geçer. Geçiş oranı fetal umbikal vendeki
ilaç konsantrasyonunun maternal venöz konsantrasyona oranı (UV/MV) ile ifade edilir. Fetus
tarafından alınan miktar ise ilacın umblikal arterdeki konsantrasyonunun umblikal ven
konsantrasyonuna oranına (UA/UV) eşdeğerdir. Maternal ve fetal ilaç konsantrasyonu ilacın
annedeki, plasentadaki ve fetustaki metabolizmasına ve uteroplasental dolaşıma bağlıdır.
Fetusta ortaya çıkacak etkiler ilacın verilme yoluna bağlı emilim hızına, verilme zamanına ve
fetal organların olgunluk derecesine göre değişir. Etkilerin değerlendirilmesinde fetal kalp
hızı değişiklikleri, kordon kan gazındaki asit-baz düzeyi, Apgar skorları ve nörodavranışsal
değerlendirme kullanılır. Günümüzde kullanılan anestezi teknikleri ve ilaçlar, önemli
orandaki plasental geçişe rağmen fetus ve yenidoğanı çok az etkilemektedir.
İnhalasyon ajanları çok hızla plasentadan geçerler. Minimum alveolar konsantrasyon (MAK)
< 1 verildiğinde ve doğum 10 dakika içinde gerçekleştiğinde yenidoğanda ciddi depresyona
neden olmazlar. N2O en çok 3 dakika içinde fetusta en yüksek değerine erişir ve
indüksiyondan doğuma dek geçen süre uzarsa yenidoğanda depresyona neden olabilir. Ayrıca
akciğerden hızlı eliminasyonu nedeniyle difüzyon hipoksisine yol açacağından, anneye N 2O
verildiğinde, yenidoğana mutlaka oksijen verilmelidir.
İndüksiyon ajanları lipofilik özellikleri nedeniyle plasentadan hızlı geçer. Geçen miktar
proteine bağlanma kapasitesi ile bağlantılıdır.
Opioidlerin plasentadan geçişi değişkendir. Meperidin anneye verildikten 90 saniye sonra
fetus kanında saptanmıştır. Annedeki daha yüksek metabolizmaya bağlı olarak maternal
konsantrasyonu, fetal konsantrasyondan daha hızlı düşmektedir. Fentanil çok lipofilik
olmasına karşı albumine bağlanma kapasitesi yüksek (%74) olduğu için geçişi sınırlıdır.
Sefentanil plasentadan çok hızlı geçer. Ancak epidural verildiğinde yağda çözünürlüğü
yüksek olduğundan santral sinir sistemine çok hızlı geçmesi, sistemik emilimini, dolayısı ile
fetusa geçişini sınırlar. Remifentanil de plasentadan hızlı geçmekle beraber, fetusta da
metabolize edilebilmesi nedeniyle, yenidoğan üzerine etkilerinin tolere edilebilir olduğu
düşünülmektedir.
Kas gevşeticilerin katerner amonyum yapısı plasentadan geçişlerini sınırlamaktadır. Anestezi
indüksiyonunda kullanılan tek doz kas gevşeticinin fetusa geçen miktarı yenidoğanı
etkilememektedir.
Antikolinerjik ajanlardan atropin ve skopolamin plasentayı hızlı geçer. Glikopirolatın geçişi
ise çok sınırlıdır.
Kolinesteraz inhibitörü neostigmin, pridostigmin ve edrofonyum katerner amonyum yapıları
nedeniyle fizyolojik pH değerinde iyonize olurlar; plasenta geçişleri çok sınırlıdır. Maternal
atropin uygulamasına bağlı gelişen fetal taşikardiyi neostigmin yavaşlatmaz.
Tablo 4’te çeşitli anestezik ilaçların fetusa geçiş oranları verilmiştir. İndüksiyondan doğuma
dek geçen süre, anneden fetuda ulaşan ve fetustan anneye geri gelen ilaç miktarına göre
UV/MV değerlerini değiştirdiğinden, tablodaki bilgiler yeni çalışmalar yapıldıkça değişebilir.
Lokal anestezikler hafif bazik moleküllerdir. Plazmada α1-asit glikoproteine bağlanırlar.
Plasentadan geçiş oranlarını proteine bağlanama kapasitesi, pK a değerleri, maternal ve fetal
pH düzeyi belirler. Fetal asidozda, noniyoniye lokal anestezik molekülüne hidrojen iyonunun
bağlanması ile iyonize hale geçip, fetusta yüksek düzeylere ulaşsalarda plasentadan maternal
kana ulaşamazlar. Bu olay iyon tuzağı olarak tanımlanır. Bupivakain ve izomerleri yüksek
proteine bağlanma kapasiteleri nedeniyle plasentadan daha az geçerken, lidokain daha yüksek
oranda geçer. Maternal kanda plasmakolinesterazı tarafından hızlı metabolize edilen
kloroprokain plasentayı en az geçen lokal anesteziktir.
Gebelikte antihipertansif olarak kullanılan -bloker ajanlar da plasentadan geçerler.
Propranolol tek doz verildiğinde UV/MV oranı 0.26 iken, kronik kullanıldığında oran 1.0
olarak saptanmıştır. Bu oran atenolol için 0.94, metoprolol için 1.0, kronik kullanılan labetolol
için 0.38 olarak bulunmuştur. Esmolol hayvan çalışmasında plasentayı sınırlı ölçüde geçiyor
görünmekle beraber fetal bradikardi olan bir vaka bildirilmiştir. Klonidin (0.89), metildopa
(1.17), hidralazin ve nitroprüssid de plasentayı yüksek oranda geçen ilaçlardır.
Vazopresör olarak kullanılan efedrinin UV/MV oranı 0.7 olarak saptanmıştır.
Fenotiazinler, antihistaminikler ve metoklopramid de plasentayı geçen ilaçlardandır.

FETAL DOLAŞIM
Fetusta pulmoner ve sistemik dolaşım erişkindeki gibi seri değil paraleldir. Atriyumlar
arasındaki foramen ovale ile pulmoner arter ve aorta arasındaki duktus arteriosus iki dolaşımı
birbirine bağlar (Şekil 3). Plasentadan umblikal ven ile gelen oksijene kanın (oksijen
satürasyonu %80) yarısı karaciğere uğramadan duktus venosus yoluyla V.cava inferiora ulaşıp
sağ atriyuma dökülür. Kalan yarısı ise karaciğere gelir; burada portal sinüs aracılığı ile portal
ven kanı ile karışıp V.cava inferiore ulaşır; vücudun alt kısmından gelen desatüre kan
(satürasyon %25-40) ile beraber sağ atriyuma (satürasyon %65-67) dökülür. V.cava inferiorun
taşıdığı kan sağ atriyumun anatomisi gereği yukarı doğru yönlenerek foramen ovaleden geçip
sol atriyuma ulaşır. Sol atriyumdan sol ventriküle gelen kan vücudun üst tarafına, özellikle
beyin ve kalbe pompalanır. Vücudun üst tarafından gelen ve oksijenini kısmen vermiş kan V.
Cava superior yoluyla sağ atriyuma döner; gene sağ atriyumun anatomisi gereği sağ
ventriküle yönlendirilir (satürasyon %60). Sağ ventrikülden pulmoner artere pompalanan kan,
pulmoner vasküler rezistansın yüksek olması nedeniyle %90 oranında pulmoner arterden
duktus arteriosus yolu ile inen arortaya yönlenir. Bu kan vücudun alt bölgelerini perfüze
ederken bir kısmı yeniden plasentaya döner.
İntrauterin dönemde sağ ventrikül venöz dönüşün %65’ini karşılarken, sol ventrikül sadece
%35’ini alır. Fetal yaşamda kalp debisi kombine ventriküler debi olarak tanımlanabilir.
Debinin %8-10 kadarı pulmoner dolaşıma, %45’i ise plasental dolaşıma yönlendirilir.
Fetal akciğerlerde alveolokapiller ünitenin ekstrauterin yaşam için yeterli hale gelmesi 24.-26.
haftadan itibaren olur. Surfaktan yapımı 30. haftadan itibaren başlayıp 34. hafta dolayında
yeterli hale gelir.
Doğumla beraber gaz değişimini akciğer üstlenir. Umblikal kordonun klempajı ve artan
oksijen satürasyonu umblikal damarları kapatır. Plasental dolaşım ortadan kalkınca duktus
venosus ve V.cava inferior alanından gelen akımda ciddi bir azalma olur. Duktus venosus
doğumdan 3-10 gün sonra pasif olarak kapanır. Akciğerlerin ekspansiyonu ve artan oksijen
satürasyonu pulmoner vasküler rezistansı düşürüp, pulmoner dolaşımın 8-10 kat artmasına
neden olur. V.cava inferiorden sağ atriyuma venöz dönüşün azalması, pulmoner venöz dönüş
artışı nedeniyle sol atriyuma venöz dönüşün artması, her iki atriyum basıncının eşitlenmesine
neden olur. Bu değişiklik foramen ovaleyi dakikalar-saatler içinde fonksiyonel olarak kapatır;
anatomik kapanma ise daha sonra gerçekleşir. Duktus arteriosusun açıklığı intrauterin
dönemde düşük oksijen satürasyonu ve plasental kökenli prostaglandin E 2 ile sağlanır (PgE2).
Doğumda pulmoner vasküler rezistansın düşmesi ile duktus arteriosus düzeyindeki şant iki
yönlü hale gelir ve 96 saat içinde fonksiyonel olarak kapanır. Anatomik kapanma 2-3 haftada
olur.
Yenidoğanda hipoksi, hiperkapni, asidoz ve soğuk pulmoner vazokonstriksiyona neden olur.
Pulmoner vasküler rezistansın artması foramen ovale ve duktus arteriosus düzeyinde sağdan
sola şant oluşumuna neden olur. Persistan fetal dolaşım denen bu durum hipoksi ve asidozu
ağırlaştırıp olayın kısır döngüye gitmesine yol açar.

Kaynaklar
1. Chang AB. Physiologic Changes of Pregnancy. Chapter 2 in Chestnut DH, Ed.
Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 3. edition. Philadelphia, Pennslyvania:
Elsevier Mosby 2004: 15-36.
2. Weiner CP, Eisenach JC. Uteroplacental Blood Flow. Chapter 3 in Chestnut DH, Ed.
Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 3. edition. Philadelphia, Pennslyvania:
Elsevier Mosby 2004: 37-48.
3. Zakowski MI, Herman NL. The placenta: Anatomy, Physiology and Transfer of
Drugs. Chapter 4 in Chestnut DH, Ed. Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 3.
edition. Philadelphia, Pennslyvania: Elsevier Mosby 2004: 49-65.
4. Maternal and Fetal Physiology and Anesthesia. Chapter 42 in Clinical Anesthesiology
3th Ed. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. New York: Lange Medical
Books/Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. 2005:804-18
5. Jauniaux E, Jurkovic D, Campbell S. In vivo investigations of the anatomy and the
physiology of early human placental circulations. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:
435-45.
6. Murphy PJ. The fetal circulation. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care
and Pain 2005, 5: 107-12.
Tablo 1. Term gebede solunum fizyolojisinde görülen değişiklikler
Parametre Değişiklik
Akciğer volümleri
İnspiratuar rezerv volüm + %5
Tidal volüm + %45
Eskpiratuar rezerv volüm - %25
Rezidüel volüm - %15

Akciğer kapasiteleri
İnspiratuar kapasite + %15
Fonksiyonel rezidüel kapasite - %20
Vital kapasite Değişmez
Total akciğer kapasitesi - %5

Ölü boşluk + %45

Solunum hızı Değişmez

Solunum
Dakika solunumu + %45
Alveoler ventilasyon + %45
Tablo 2. Term gebede kardiyovasküler fizyolojide görülen değişiklikler
Parametre Değişiklik
Kalp hızı + %20-30
Atım volümü + %20-50
Kalp debisi + %30-50
Kontraktilite  %10
Santral venöz basınç Değişmez
Pulmoner kapiller kama basıncı Değişmez
Sistemik vasküler rezistans - %20
Pulmoner vasküler rezistans - %30
Tablo 3: Gebede uterus kan akımını azaltan faktörler ve nedenleri

Uterus kan akımını azaltan faktör Nedenleri

Perfüzyon basıncında azalma:
Uterin arter basıncında düşme Aorto-caval bası
Hipovolemi, kanama
Rejyonal anesteziye bağlı sempatektomi
İlaca bağlı hipotansiyon
Uterin venöz basınçta yükselme V. cava basısı
Uterus kontraksiyonları
İlaca bağlı uterus hipertonisi (Oksitosin,
lokal anestezikler)
İskelet kası hipertonisi (Valsalva,
konvülsiyonlar)
Uterin vasküler rezistansın yükselmesi:
Endojen vazokonstriktörler Katekolamin deşarjı (doğum ağrısı, stres)
Vazopresin (hipotansiyona cevap)
Preeklampsi
Eksojen vazokonstriktörler Adrenalin
Vazopresörler (fenilefrin>efedrin)
Lokal anestezikler (yüksek konsantrasyonda)
Şekil 1.

Jauniaux E, Jurkovic D, Campbell S. In vivo investigations of the anatomy and the

physiology of early human placental circulations. Ultrasound Obstet Gynecol 1991;
1:435-45’den alınmıştır.
Şekil 2.
Tablo 4: Anestezide kullanılan çeşitli ilaçların fetusa geçiş oranları.

İlaçlar UV/MV
İnhalasyon anestezikleri
N2O 0.83
Halotan 0.71-0.87
Enfluran 0.6
Isofluran 0.71
İndüksiyon ajanları
Tiopental 0.4-1.1
Ketamin 1.26*
Propofol 0.65-0.85**
Etomidat 0.5
Diazepam 1.0***
Midazolam 0.76****
Opioidler
Meperidin 1.0&
Morfin 0.92&&
Fentanil 0.37-0.57
Alfentanil 0.3
Sufentanil 0.81
Remifentanil 0.88
Butorfanol 0.84
Nalbufin 0.97
Kas gevşeticiler
Süksinilkolin 0#
Vekuronyum 0.11-0.12
Atrakuryum 0.07
Atropin 0.93
UV/MV: umblikal ven/maternal ven.
* Vaginal doğum öncesi iv 2mg/kg’ı takiben 97 san sonra elde edilmiş değerdir; ** iv 2-2.5
mg/kg kullanımdan sonra elde edilmiş değerdir; *** Uygulamadan 1 saat sonra 2.0 değerine
ulaştığı bildirilmiştir; **** Uygulamadan 20 dak sonra elde edilmiş değerdir; diğer
benzodiazepinlerden farklı olarak oran hızla düştüğü 200 dak sonra 0.3 olduğu bildirilmiştir.
& Uygulamadan 2-3 saat sonra; && İntratekal uygulama sonrası elde edilmiş değerdir.
# İndüksiyonda çok yüksek veya tekrarlayan doz kullanılırsa fetusa geçer.
Şekil 3.

Murphy PJ. The fetal circulation. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and
Pain 2005, 5 (4): 107-12’den alınmıştır.
Şekil başlıkları:

Şekil 1. Gebelik haftasına göre plasentanın gelişimi ve kanlanmanın artışı. Gebelik ilerledikçe
villuslarda dallanma artıp desidua bazalisin içine doğru ilerlerken uterin arterin uç dalları da
genişleyip intervillöz akımı arttırır. Damarlardaki genişleme fonksiyonel denervasyona
bağlıdır. Sol yanda uterin arterden spiral arterlere kadar olan dallanma izlenmekte.

Şekil 2. Plasentanın yapısı. Spiral arterlerden intervillöz mesafeye gelen kan villusları
çevreler.

Şekil 3. Fetal dolaşım. Oksijen satürasyonu dolaşımın bölgesine göre değişmektedir.

Neonatal resusitasyon-2011
M. Orhan-Sungur

Tanımlar
• Gestasyon yaşına göre

– Term YD (AGA) (37-41)

– Preterm YD (SGA) (<37)

– Post-term YD (>41)

• Intrauterin gelişme geriliği (IUGR veya SGA) (<10 persantil)

• Normal doğum ağırlığı: 3250±700 g

The placenta is the organ for gas exchange in the fetus. A

substantial right-to-left shunt exists. The shunt persists due to high pulmonary
vascular resistance (PVR) coupled
with low systemic vascular resistance (SVR). Ninety percent of right ventricular
output shunts across the ductus
arteriosus. Forty percent of cardiac output flows to the low resistance placenta.
Persistan Fetal Dolaşım
• Hipoksemi için ilk cevap hayati organlara redistribüsyon

• Doku O2 ekstraksiyonu artar

• Miyokard kontraktilitesi azalır

• PDA

• Pulmoner Hipertansiyon

• Ventilatör drive azalır

Fetal hayattan ekstraüterin yaşama geçiş bir seri özel fizyolojik olayları
içermektedir: Sıvı ile dolu olan akciğerler hava ile dolarlar, pulmoner kan akımı
dramatik olarak artar, ve intrakardiyak shuntlar (foramen ovale ve duktus
arteriosus) kapanır.
İlk akciğer ekspansiyonu için, alveoller sıvı ile dolu olduğundan, henüz doğmuş olan
neonatta infantlara göre daha fazla ventilasyon basıncına gerek vardır. Akciğerlerin
fizikal ekspansiyonu, fonksiyonel rezidüel kapasitenin oluşması ve alveoler oksijen
tansiyonun artması ile olur. Bu iki işlem, pulmoner vasküler rezistansta kritik
düşmeyi ve buna paralel olarak pulmoner kan akımının artmasını sağlar. Pulmoner
vasküler resistansın normale dönmesi yetersiz olur ise sağdan-sola olan
intrakardiyak ve ekstrakardiyak shuntlar devam eder ve bu da kalıcı pulmoner
hipertansiyona neden olur. Alveollerin yeterli olarak ekspanse olmaması sonucu
intrapulmoner shunt ve nihayet hipoksemi meydana gelir. Bunlara ilave olarak akut
kan kaybı sonucu fetoplasental dolaşım bozukluğu da söz konusu olur ise yenidoğan
sorunlu doğar ve risk altındadır.Neonatal Adaptations to Extrauterine Life2,3 The
placenta is the organ for gas exchange in the fetus. A
substantial right-to-left shunt exists. The shunt persists due to high pulmonary
vascular resistance (PVR) coupled
with low systemic vascular resistance (SVR). Ninety percent of right ventricular
output shunts across the ductus
arteriosus. Forty percent of cardiac output flows to the low resistance placenta.
During vaginal delivery,
compression of the infant thorax expels fluid from the mouth and upper airways.
With crying, the lungs fill with air,
surfactant is released and oxygenation increased. In animal models, the presence of
increased oxygen tension and
increased blood flow stimulate endothelial cells in the pulmonary vasculature to
release nitric oxide ultimately
resulting in pulmonary vasodilatation.4 These changes significantly decrease PVR.
Simultaneously, clamping of the
umbilical cord removes the low resistance placental bed from the circulation,
increasing SVR. Within minutes after
birth the right-to-left shunt across the foramen ovale and ductus arteriosus is
substantially reduced. Transient
hypoxemia or acidosis is well tolerated by a normal newborn and prompt
resuscitation usually prevents any
permanent physiologic alteration. Prolonged neonatal hypoxemia or acidosis
impedes the transition from fetal to

neonatal physiology. The fetus/neonate initially responds to hypoxemia by

redistributing blood flow to the heart,
brain and adrenal glands. Tissue oxygen extraction increases to the maximum extent
possible. Eventually, as
additional oxygen extraction is unattainable, myocardial contractility and cardiac
output decrease. Hypoxemia and
acidosis promote patency of the ductus arteriosus, counteracting the normal
neonatal increase in pulmonary artery
blood flow. Blood flowing through a patent ductus arteriosus is not oxygenated,
contributing to increasing
hypoxemia. Spontaneous ventilatory drive is reduced by both indirect central
nervous system depression and direct
diaphragmatic depression. The net result of these physiological responses is a
neonate with persistent pulmonary
hypertension and little or no ventilatory drive. Ideally, prompt resuscitation prevents
these physiologic perturbations
• Anlatacaklarım içi temel kaynakça

• 2010 International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care

(ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science with Treatment
Recommendations

• 2010 ERC Guidelines

Neonatal resüsitasyon ihtiyacı
• İsveçte yapılan bir çalışmada (yılda doğan 100.000 bebek), >2.5 kg her 1000
bebek için 10 tanesi resusitasyon ihitiyacında

– 8 inde maske ventilasyon

– 2 sinde entübasyon

• Düşük riskli (>32 hafta) bebeklerde her 1000 bebekten 2 sinde resüsitasyon
ihtiyacı

– Bunlarında %90’ı maske ventilasyon

– %10 unda entübasyon

» Palme-Kilander, Acta Paediatr,1992

The same study tried to assess the unexpected need for resuscitation at birth, and found
that for low-risk babies, i.e. or specialist help at birth is more likely to be needed by
babies with inttrapartum evidence of significant fetal compromise, babies delivering
before 35 weeks’ gestation, babies delivering vaginally by the breech and multiple
pregnancies. Although it is often possible to predict the need for resuscitation before a
baby is born, this is not always the case. Therefore, personnel trained in newborn life
support should be easily available at every delivery and, should there be any need for
resuscitation, the care of the baby should be their sole responsibility. One person
experienced in tracheal intubation of the newborn should also be easily available for
normal low-risk deliveries and, ideally, in attendance for deliveries associated with a
high risk for neonatal resuscitation. Local guidelines indicating who should attend
deliveries should be developed based on current practice and clinical audit. An
organised programme educating in the standards and skills required for resuscitation
of the newborn is therefore essential for any institution in which deliveries occur.
Antepartum risk faktörleri
• Maternal diyabet

• Gebeliğin tetiklediği hipertansiyon

• Kronik hipertansiyon

• Kronik maternal hastalıklar

• Anemi veya izoimmünizasyon

• Önceki fetal veya neonatal ölüm

• 2. veya 3. trimesterde kanama

• Maternal enfeksiyonlar

• Polihidramnios

• Oligohidramnios

• Erken membran rüptürü

• Miad aşımı

• Multipl gebelik

• Gebelik haftası ile uyumsuz fetüs boyutu

• İlaç tedavisi

– Lityum karbonat

– Magnesyum

– Adrenerjik blokerler

• Annenin madde bağımlılığı

 • Fetal malformasyonlar

• Fetal aktivitenin kısıtlanması

• Kötü maternal bakım

• 16 yaşından küçük, 35 yaşından büyük gebeler

İntrapartum risk faktörleri

• Acil sezeryan/seksiyo

• Forseps ya da vakum kullanımı

• Anormal presantasyonlar

• Erken doğum

• Presipite edilmiş doğum

• Koriyoamnionit

• Uzamış membran rüptür zamanı (>doğumdan önce 18 saat)

• Uzamış doğum (>24 saat)

• Doğumun ikinci evresinin uzaması (>2 saat)

• Fetal bradikardi

• Şüpheli fetal kalp sesi patternleri

• Genel anestezi kullanılması

• Uterin tetani

• Doğumun ilk 4 saati içinde maternal narkotik uygulanımı

• Amniyon sıvısında mekonyum tespit edilmesi

• Kordon sarkması

• Ablasyo plasenta

• Plasenta previya

Hazırda Tutulması Gereken Aletler

• Bebek için resüsitasyon ihtiyacı çoğu zaman öngörülebilir------hazırlık şart!!!

• Günlük kontrol
 • Sıcak, iyi ısıtılmış, esintiden uzak, radiant ısıtıcılı zemin

• Eğer alakasız yerde doğum varsa, minumum hazırlık:

• Sıcak havlu ve battaniye

• YD ventilasyonu için uygun boyutta alet

• Umbilikal kordon kesmek için steril alet

• Eldiven

• Aspirasyon sondası ve sistemi

• Dil basacağı (veya laringoskop)

Aletler-1
Aspirasyon ekipmanları
– Puar 5

– Aspirasyon kateterleri, 5F veya 6F, 8F ve 10F veya 12F

– 8F beslenme sondası ve 20 ml. enjektör

– Mekonyum aspirasyon aletleri

Balon ve maske ekipmanları

• Yenidoğan resüsitasyon balonu ve basınç serbestleştirici valv (balon %90 dan %
100’e

• kadar O2 verebilen)

• Yenidoğan ve prematür yüz maskeleri (tercihen maske kenarları yastıklanmış

olanlar)

• O2 tüpü ve flovmetresi

Entübasyon ekipmanları
– Düz blade’li laringoskop

– Trakeal tüpler, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm ID

– Stile

• Makas

• Alkollü pamuk

• Kapnograf

• Laringeal Maske

Aletler-2
İlaçlar
• 0.1 mg’lık epinefrin (3 veya 10 ml’lik ampuller)

• Volüm gereksinimi için izotonik veya ringer laktat (100 veya 250 ml)

• Naloksan hidroklorid 0.4 mg/ml’lik ampuller veya 1.0 mg/ml’lik ampuller

• Normal salin 30 ml

• %10 dekstroz 250 ml.

• 5F feeding tüp

Umblikal ven kateterizasyon desteği

• steril eldiven

• makas

• iyod solüsyonu

• umblikal band

• umblikal kateter, 3.5F, 5F

• üçlü musluk

• 1, 3, 5, 10, 20 ve 50 ml enjektörler 25-21 ve 18 gauge iğne

Diğer
• Eldivenler ve uygun personel korunması

• Radiyan ısıtıcılar ve diğer ısı kaynakları

• Saat

• Isı hatları

• Steteskop

• 1-2 cm’lik bantlar

• Kardiyak monitör ve puls oksimetre

• Orafaringeal airway

Isı kontrolü-1
• Soğuk stresine maruz kalan YD’da

• PaO2↓

• Metabolik asidoz ↑
 • Bebeği esintiden koru

• Doğumhaneyi sıcak tut (28 haftadan küçük bebeklerde ortam sıcaklığı 26 derece
olmalı)

• YD’ı doğar doğmaz kurula

• Yüzü kapatmadan baş ve vücudu sıcak havluyla kapla (veya anne ile temas)

Temperature control
Naked, wet, newborn babies cannot maintain their body temperature in a room that
feels comfortably warm for adults. Compromised babies are particularly
vulnerable.270 Exposure of the newborn to cold stress will lower arterial oxygen
tension271 and
Isı kontrolü-2
• Resüsitasyon gerekiyorsa bebeği radiant ısıtıcı altında sıcak bir yüzeye yerleştir

• Çok pretermlerde (<28 hafta) kurulama ve sarma yetersiz

• Bu nedenle bebeği kurulamadan yüz ve vücudu plastik sargıyla sar ve radiant

ısıtıcı altına yerleştir
 • placing the baby on a warm surface under a preheated
radiant warmer if resuscitation is needed
In very preterm babies (especially below 28
weeks’ gestation), drying and wrapping may not be
sufficiently effective. A more effective method of
keeping these babies warm is to cover the head and
body of the baby (apart from the face) with plastic
wrapping, without drying the baby beforehand,
and then to place the baby so covered under radiant
heat.

Apgar Skoru*
Resüsitasyon etkisi için oluşturulmuş bir skor, amaç hangi bebeklerin resüsitasyona
ihtiyacı olacağını tanımak değil . Dr. Virginia Apgar; 1957 )

Bulgu 0 puan 1 puan 2 puan

Kas Tonusu Gevşek Kollar, bacaklar aktif hareketli

bükülü

Kalp atımı Yok <100/dk. >100/dk.

Uyaranlara Yok yüz buruşturma hapşırma, öksürme, uyaranı elle itme
cevap (zayıf cevap)

Cilt rengi tümüyle mavi- kollar ve bacaklar tüm vücut pembeleşmiş

mor mor, diğer bölgeler
pembe
Solunum yok Yavaş, düzensiz düzenli,ağlıyor

İlk Değerlendirme-1
• Solunum Aktivitesi

– Bebek nefes alıyor mu?

– Alıyorsa: hız, derinlik ve simetri

– Abdominal Solunum Paterni?

– Anormal solunum paterni? (Gasping)

• Kalp Hızı

– Apexte steteskopla bak

– Umbilikal korddan nabız hissetmek yanıltıcı (>100/dk ise güvenilir)

Respiratory activity Check whether the baby is breathing. If so, evaluate the rate,
depth and symmetry of respiration, together with any abnormal breathing pattern
such as gasping or grunting. Heart rate This is best evaluated by listening to the apex
beat with a stethoscope. Feeling the pulse in the base of the umbilical cord is often
effective but can be
misleading; cord pulsation is only reliable if found to be more than 100 beats
min−1.276 Colour
A healthy baby is born blue but becomes pink within 30 s of the onset of effective
breathing. Observe whether the baby is centrally pink, cyanosed or pale. Peripheral
cyanosis is common and does not, by itself, indicate hypoxaemia. Tone A very floppy
baby is likely to be unconscious and is likely to need respiratory support. Tactile
stimulation Drying the baby usually produces enough stimulation to induce effective
respiration. Avoid more vigorous methods of stimulation. If the baby fails to
establish spontaneous and effective respirations following a brief period of
stimulation, further support will be required.

İlk Değerlendirme-2
• Renk:

– Değerlendirmede oksijenasyon için renkten çok SpO2’ye güven

– İlk doğumda mavi-mor renk normal

 – solunumla ilk 30 sn sonra renk pembeleşir

– Siyanoz var mı? Varsa santral mi?

• Tonus

– Çok tonusu düşük bebek olasılıkla şuursuz ve solunum desteği gerek

• Taktil Uyarı:

– Bebeği kurulamak yeterli

Colour A healthy baby is born blue but becomes pink within 30 s of the onset of
effective breathing. Observe whether the baby is centrally pink, cyanosed or pale.
Peripheral cyanosis is common and does not, by itself, indicate hypoxaemia. Tone A
very floppy baby is likely to be unconscious and is likely to need respiratory support.
Tactile stimulation Drying the baby usually produces enough stimulation to induce
effective respiration. Avoid more vigorous methods of stimulation. If the baby fails to
establish spontaneous and effective respirations following a brief period of
stimulation, further support will be required.
Grup 1
 Çok şiddetli ciyaklayan veya iyi nefes alan

 İyi tonusu olan

 Kalp hızı>100/dak olan bebeklerdir.

• Kurulama,

• sıcak bir havluya sarma yeter.

• Hatta anne tenine değecek şekilde, bebek annenin göğsüne bırakılabilir, anne ve
bebek beraber battaniyeye sarılır.

Grup 2
 Yetersiz nefes alan veya apneik olan

 Normal yada azalmış tonusu bulunan

 Kalp hızı<100/dak. olan bebeklerdir.

• Kurula ve sar

• Maske ile inflasyon

• Eğer ritm düzelmezse gerekirse göğüs kompresyonu

Group 2: breathing inadequately or apnoeic remaining centrally blue normal or

reduced tone heart rate less than 100 beats min−1 This baby may respond to tactile
stimulation and/or facial oxygen, but may need mask inflation.
Grup 3
 Yetersiz nefes alan veya apneik olan
  azalmış tonusu bulunan (gevşek bebek)

 Kalp hızı<100/dak. olan veya ritm hissesilemeyen

 Çoğu zaman yetersiz perfüzyonu gösterir şekilde soluk bebeklerdir.

Kurula ve ört
Havayolu kontrolü
maske ventilasyon
+/- göğüs kompresyonu
+/- ilaç
Group 3: breathing inadequately or apnoeic blue or pale floppy heart rate less than
100 beats min−1 This baby may improve with mask inflation but may also require
chest compressions.
Tüm bunların dışında
• Yeterli solunuma ve iyi bir kalp hızına rağmen bebek hala morsa

– Diafram Hernisi

– Surfaktan Yetersizliği

– Konjenital Pnömoni

– Pnömotoraks

– Siyanotik Konjenital Kalp Hastalığı düşün…

There remains a very rare group of babies who, though breathing adequately and with
a good heart rate, remain blue. This group includes a range of possible diagnoses such
as diaphragmatic hernia, surfactant deficiency, congenital pneumonia, pneumothorax
or cyanotic congenital heart disease.
Havayolu
• Nötral pozisyon (2 cm kalınlık omuzların altında)

• Gevşek bebekte jaw thrust, orofaringeal havayolu

• Ağız içini temizlemek sadece havayolu obstrüksiyonu (çok partiküllü mekonyum,

kan pıhtısı, mukus veya verniks) varsa gerekli!!!

• Dikkat !! spontan solunumu geciktirir, laringospazm ve vagal uyarı

• Acil aspirasyonu düşünmek için tek neden hareketsiz bebekte kalın mekonyum
varlığı

• 12-14 F kateter, <-100 mmHg

Airway
The baby should be on his or her back with the head in a neutral position (Figure 6.11).
A 2-cm thickness of the blanket or towel placed under the baby’s shoulder may be
helpful in maintaining proper head position. In floppy babies, application of jaw thrust
or the use of an appropriately sized oropharyngeal airway may be helpful in opening
the airway. Suction is needed only if there is particulate matter or blood obstructing
the airway. Aggressive pharyngeal suction can delay the onset of spontaneous breathing
and cause laryngeal spasm and vagal bradycardia.277 The presence of thick meconium
in a non-vigorous baby is the only indication for considering immediate suction. If
suction is required, it is best done under direct vision. Connect a 12—14 FG suction
catheter, or a Yankauer sucker, to a suction source not exceeding −100 mmHg.

Solunum
• İlk öncelik akciğer havalanması

• Akciğer havalanmasıyla ilk 30 sn de HR ↑

• İlk beş nefeste, akciğeri havalandıran basıncı 2-3 sn koru- akciğeri aç!!

• HR artmış ancak bebek yetersiz soluyorsa 30/dak ile ventilasyon (inflasyon için 1
sn)
 • HR Artmazsa, göğüs duvarı hareketi?

• Göğüs duvarı hareketi yoksa havayolu kontrolü!!!

Breathing There is currently insufficient evidence to specify the concentration of

oxygen to be used when starting resuscitation. After initial steps at birth, if respiratory
efforts are absent or inadequate, lung aeration is the priority (Figure 6.12). The primary
measure of adequate initial lung inflation is a prompt improvement in heart rate; assess
chest wall movement if the heart rate does not improve. For the first few breaths
maintain the initial inflation pressure for 2—3 s. This will help lung expansion. Most
babies needing resuscitation at birth will respond with a rapid increase in heart rate
within 30 s of lung inflation. If the heart rate increases but the baby is not breathing
adequately, continue ventilation at a rate of about 30 breaths min−1, allowing
approximately 1 s for each inflation, until there is adequate spontaneous breathing.
Adequate passive ventilation is usually indicated by either a rapidly increasing heart
rate or a heart rate that is maintained faster than 100 beats min−1. İf the baby does not
respond in this way, the most likely reason is inadequate airway control or ventilation.
Look for passive chest movement in time with inflation efforts; if these are present, then
lung aeration has been achieved. If these are absent, then airway control and lung
aeration have not been confirmed. Without adequate lung aeration chest compressions
will be ineffective; therefore, confirm lung aeration before progressing to circulatory
support. Some practitioners will ensure lung aeration by tracheal intubation, but this
requires training and experience to be achieved effectively. If this skill is not available
and the heart rate is decreasing, re-evaluate airway position and deliver aeration
breaths while ummoning a colleague with intubation skills. Continue ventilatory support
until the baby has established normal regular breathing.

Nötral pozisyon Omuz altına 2 cm lik havlu

Trakeal tüp Boyut ve derinliği

YD kg Gestasyon haftası Tüp (mm ID) Derinlik (cm)

<1 <28 2.5 6.5-7

1-2 28-34 3 7-8

2-3 34-38 3.0/3.5 8-9

>3 >38 3.5/4.0 >9

Üst dudaktan itibaren tüp derinliği (cm) = YD kg+ 6 cm

Dolaşım Desteği-1
• Ancak AC havalanıyorsa göğüs kompresyonu etkili…

• Yeterli ventilasyona rağmen HR<60/dak ise kompresyona başla!!

• Uygun pozisyon: Sternum alt 1/3’ünde 2 başparmak yan yana diğer parmaklar
gövdeyi sarıyor
 • Yada ksifoidin 1 parmak üstüne parmakları yerleştir

Dolaşım Desteği-2
• Derinlik: göğüs duvarının AP çapının 1/3’ü

• Bası/gevşeme oranında kısa bası süresi

• Gevşeme sırasında parmakları sternumdan kaldırma

• Toplamda 1 dakikada 120 olay:

• 3 kompresyona 1 ventilasyon yap (dakikada 90 bası ve 30 nefes hedef)

• HR ilk 30 sn de, sonrasında da düzenli kontrol et

• HR>60/dak ise basıyı sonlandır

The lower third of the sternum is compressed to a Figure 6.11 Newborn head in neutral
position. © 2005 Resuscitation Council (UK). depth of approximately one third of the
anteriorposterior diameter of the chest. A compression to relaxation ratio with a
slightly shorter compression than relaxation phase offers theoretical advantages for
blood flow in the very young infant.280 Do not lift the thumbs off the sternum during
the relaxation phase, but allow the chest wall to return to its relaxed position between
compressions. Use a 3:1 ratio of compressions to ventilations, aiming to achieve
approximately 120 events min−1, i.e. approximately 90 compressions and 30 breaths.
However, the quality of the compressions and breaths are more important than the
rate.281 Check the heart rate after about 30 s and periodically thereafter. Discontinue
chest compressions when the spontaneous heart rate is faster then 60 beats min−1.

İlaçlar
 • YD resusitasyonunda ilaçlar nadiren kullanılır.

• Bradikardi genelde yetersiz AC havalanması ve ciddi hipoksi sonucu

• Ancak herşeye rağmen HR<60/dak olursa ilaç vermek gerek

• Amaç yetersiz kardiak fonksiyonu arttırmak

• Bu nedenle gerekirse umbilikal venöz kateter

Drugs Drugs are rarely indicated in resuscitation of the newborn infant. Bradycardia in
the newborn infant is usually caused by inadequate lung inflation or profound hypoxia,
and establishing adequate ventilation is the most important step to correct it. However,
if the heart rate remains less than 60 beats min−1 despite adequate ventilation and chest
compressions, drugs may be needed. These drugs are presumed to exert their effect by
their action on the heart and are being given because cardiac function is inadequate. It is
therefore necessary to give them as close to the heart as possible, ideally via a rapidly
inserted umbilical venous catheter (Figure6.14).
Adrenalin
• Yeterli AC havalanması ve göğüs kompresyonuna rağmen HR<60/dak ise

• iv 10-30 mikrogram/kg

• Trakeal yol tercih edilmez, ancak zorda kalırsan 50-100 mikrogram/kg

• Çok yüksek doz iv adrenalin verme

Figure 6.13 Ventilation and chest compression — newborn. © 2005 Resuscitation

Council (UK). Figure 6.14 Newborn umbilical cord showing the arteries and veins. ©
2005 Resuscitation Council (UK). it is used, it is highly likely that doses of 30 mcg kg−1
or less are ineffective. Try a higher dose (up to 100 mcg kg−1). The safety of these higher
tracheal doses has not been studied. Do not give high IV doses.
Bikarbonat
• Yeterli AC havalanması ve göğüs kompresyonuna rağmen etkili kalp debisi
sağlanamamışsa
 • Aslında bikarbonat verilmesinden kaçınılıyor

• Uzamış resüsitasyonda intrakardiak asidozu düzeltip miyokard fonksiyonunu

iyileştirmek için verilir

• iv 1-2 mmol/kg

Bicarbonate If effective spontaneous cardiac output is not restored despite adequate

ventilation and adequate chest compressions, reversing intracardiac acidosis may
improve myocardial function and achieve a spontaneous circulation. Give 1—2 mmol
kg−1 IV.
Sıvılar
• Olası kan kaybı varsa,

• yada YD şok tablosundaysa (soluk, kötü dolaşım, zayıf nabız) ve diğer

resüsitasyon adımlarına cevapsızsa

• İlk tercih ışınlanmış, lökositten arındırılmış O Rh(-) kan

• Yoksa izotonik NaCl (10 mL/kg) gerekirse tekrarla

Fluids Consider volume expansion when there has been suspected blood loss or the
infant appears to be in shock (pale, poor perfusion, weak pulse) and has not responded
adequately to other resuscitative measures. In the absence of suitable blood (i.e.,
irradiated and leucocyte-depleted group O Rh-negative blood) isotonic crystalloid
rather than albumin is the solution of choice for restoring intravascular volume in the
delivery room. Give a bolus of 10—20 ml kg−1.
Ne zaman duralım?
• Doğumdan sonra en az 10 dak boyunca hiçbir yaşam belirtisi göstermeyen YD
yüksek mortalite veya ağır gelişimsel problemlere sahip

• Bu nedenle eğer 10 dak boyunca devamlı ve yeterli resusitasyona cevap yoksa

dur!!!

Stopping resuscitation Local and national committees will determine the indications for
stopping resuscitation. However, data from infants without signs of life from birth
lasting at least 10 min or longer show either high mortality or severe
neurodevelopmental disability. After 10 min of continuous and adequate resuscitation
efforts, discontinuation of resuscitation may be justified if there are no signs of life.
Özel Durumlar
Pretermlerde normoterminin korunması
• En iyi yol kurulamadan plastik folyoya sarmak

• Ancak ufakta olsa bu teknikte hipertermi riski var

• Doğum yapılan odanın ısısını pretermde 26 derece tut

• Febril annenin YD’ında perinatal solunum depresyonu, neonatal konvülzyon,

erken mortalite ve CP daha sık, bunlarda hipertermiden kaçın

Maintaining normal temperature in preterm infants Significantly, preterm babies are

likely to become hypothermic despite careful application of the traditional techniques
for keeping them warm (drying, wrapping and placing under radiant heat).282 Several
randomised controlled trials and observational studies have shown that placing preterm
babies under radiant heat and then covering the babies with food-grade plastic
wrapping, without drying them, significantly improves temperature on admission to
intensive care compared with traditional techniques.283—285 The baby’s temperature
must be monitored closely because of the small but described risk of hyperthermia with
this technique.286 All resuscitation procedures, including intubation, chest compression
and insertion of lines, can be achieved with the plastic cover in place. Infants born to
febrile mothers have been reported to have a higher incidence of perinatal respiratory
depression, neonatal seizures, early mortality and cerebral palsy.286—288 Animal
studies indicate that hyperthermia during or following ischaemia is associated with a
progression of cerebral injury.233,289 Hyperthermia should be avoided.
Mekonyum
• Doğumdan sonra iyi ağlayan canlı bebeklerin entübasyonla inhale ettikleri
mekonyumu temizlemek faydasız

• İntrapartum (bebeğin sadece kafası doğmuşken) ağız ve burunun mekonyumdan

temizlenmesi de faydasız
 • Ancak mekonyumlu amniotik sıvısı olan hareketsiz bebeklerin entübasyonla
temizlenmesi öneriliyor. Dikkat entübasyon süresi uzar veya başarısız olunursa
maske ventilasyonuna başla

Meconium Five years ago, a large randomised controlled study showed that attempting
to intubate and aspirate inhaled meconium from the tracheas of vigorous infants at
birth was not beneficial.290 A more recent large multicentre randomised controlled
study has now shown that suctioning meconium from the baby’s nose and mouth before
delivery of the baby’s chest (intrapartum suctioning) does not reduce the incidence or
severity of meconium aspiration syndrome.291 Intrapartum suctioning is therefore no
longer recommended. Intubation and suction of meconium from the trachea of non-
vigorous infants born through meconium-stained liquor is still recommended.

Hava veya %100 Oksijen?

• İki ucu keskin bıçak

– Solunum ve serebral fizyolojide istenmeyen etkiler ve oksijen serbest

radikalleri: hiperoksi miyelizasyonda soruna neden oluyor, PVR ?

– Oksijen yetersizliğine bağlı hasar ve asfiksi

• Standart yaklaşım: term bebekte hava kullan; eğer solunum var ancak santral
siyanoz devam ediyorsa artan düzeyde oksijene geç (SpO2 ile)
 • < 32 hafta ise hipoksi ve hiperoksi zararlı, SpO2 ile hareket et

Air or 100% oxygen Several studies in recent years have raised concerns about the
potential adverse effects of 100% oxygen on respiratory physiology and cerebral
circulation, and the potential tissue damage from oxygen free radicals. There are also
concerns about tissue damage
• from oxygen deprivation during and following asphyxia. Studies examining blood
pressure, cerebral perfusion, and various biochemical measures of cell damage in
asphyxiated animals resuscitated with 100% versus 21% oxygen, have shown
conflicting results.292—296 One study of preterm infants (below 33 weeks’
gestation) exposed to 80% oxygen found lower cerebral blood flow when compared
with those stabilised with 21% oxygen.297 Some animal data indicate the opposite
effect, i.e. reduced blood pressure and cerebral perfusion with air versus 100%
oxygen.292 Meta-analysis of four human studies demonstrated a reduction in
mortality and no evidence of harm in infants resuscitated with air versus those
resuscitated with 100% oxygen. However, there are several signifi- cant concerns
about the methodology of these studies, and these results should be interpreted with
caution.80,298 At present, the standard approach to resuscitation is to use 100%
oxygen. Some clinicians may elect to start resuscitation with an oxygen oncentration
less than 100%, including some who may start with air. Evidence suggests that this
approach may be reasonable. However, where possible, ensure supplemental oxygen
is available for use if there is no rapid improvement following successful lung
aeration. If supplemental oxygen is not readily available, ventilate the lungs with air.
Supplemental oxygen is recommended for babies who are breathing but have central
cyanosis. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 S121

Kordon klampaj zamanı

• İlk nefesten önce kordon klampe edilirse, ilk 3-4 kalp siklusu sırasında kalp
hacmi azalıyor--- bradikardi!!!

• Geç klampe edilenlerde demir seviyesi ve hematolojik değerler ilk 3-6 ay daha iyi

• Pretermlerde kan transfüzyonu, intraventriküler hemoraji ve geç başlangıçlı

sepsis olasılığı azalıyor

• Ancak resüsitasyon ihtiyacı olan bebekte kordon klampajının geciktirilmesinin

etkisi??? Önce resüsitasyon…

Air or 100% oxygen Several studies in recent years have raised concerns about the
potential adverse effects of 100% oxygen on respiratory physiology and cerebral
circulation, and the potential tissue damage from oxygen free radicals. There are also
concerns about tissue damage from oxygen deprivation during and following asphyxia.
Studies examining blood pressure, erebral perfusion, and various biochemical measures
of cell damage in asphyxiated animals resuscitated with 100% versus 21% oxygen, have
shown conflicting results.292—296 One study of preterm infants (below 33 weeks’
gestation) exposed to 80% oxygen found lower cerebral blood flow when compared
with those stabilised with 21% oxygen.297 Some animal data indicate the opposite
effect, i.e. reduced blood pressure and cerebral perfusion with air versus 100%
oxygen.292 Meta-analysis of four human studies demonstrated a reduction in mortality
and no evidence of harm in infants resuscitated with air versus those resuscitated with
100% oxygen. However, there are several signifi- cant concerns about the methodology
of these studies, and these results should be interpreted with caution.80,298 At present,
the standard approach to resuscitationn is to use 100% oxygen. Some clinicians may
elect to start resuscitation with an oxygen concentration less than 100%, including some
who may start with air. Evidence suggests that this approach may be reasonable.
However, where possible, ensure supplemental oxygen is available for use if there is o
rapid improvement following successful lung aeration. If supplemental oxygen is not
readily available, ventilate the lungs with air. Supplemental oxygen is recommended for
babies who are breathing but have central cyanosis. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005 S121
İlk nefesler ve ventilasyon yardımı
• Amaç en kısa zamanda dakikada 30-60 nefes vererek HR>100/dak a ulaşmak

• Bu nedenle term bebekte genelde 20 cmH2O yetse de bazen ilk nefeste 30 - 40

cmH2O kullanılabilir

Initial breaths and assisted ventilation In term infants, spontaneous or assisted initial
inflations create a functional residual capacity (FRC).302—309 The optimum pressure,
inflation time and flow required to establish an effective FRC have not been determined.
Average initial peak inflating pressures of 30—40 cmH2O (inflation time unde-fined)
usually ventilate unresponsive term infants successfully.305—307,309 Assisted
ventilation rates of 30—60 breaths min−1 are used commonly, but the relative efficacy
of various rates has not been investigated. The primary measure of adequate initial
ventilation is prompt increase in heart rate; assess passive chest wall movement if the
heart rate does not increase. The initial peak inflating pressures needed are variable
and unpredictable, and should be individualised to achieve an increase in heart rate or
movement of the chest with each breath. Where pressure is being monitored, an initial
inflation pressure of 20 cmH2O may be effective, but 30—40 cmH2O or higher may be
required in some term babies. If pressure is not being monitored but merely limited by a
non-adjustable ‘blowoff’valve, use the minimum inflation required to achieve an
increase in heart rate. There is insuffi-cient evidence to recommend an optimum
inflation time. In summary, provide artificial ventilation at 30—60 breaths min−1 to
achieve or maintain a heart rate higher than 100 beats min−1 promptly.
Preterm bebekte ventilasyon yardımı
• Hayvan çalışmalarında yüksek tidal volüm zaralı, PEEP uygulaması yararlı
bulunmuş

• İnsan çalışmaları başlangıç basınçlarının 20-25 cmH2O olabileceğini gösteriyor

• PEEP veya CPAP düşün

Ventilasyon araçları
• Etkin ventilasyon için:

– Akıma bağlanan

– Kendi kendine dolan maske kese sistemi

– T-parçası mekanik sistemi (basınç ayarlanır)

• Hedef havalandırma basıncı ve uzun insp zamanı T-sistemi ile daha iyi

• LMA- terme yakın veya tam term infantlarda kullanılabilir

– Göğüs kompresyonu

– VLBW bebek

– Mekonyumlu amnion mayiide kaçın!!!

• Neonatal resusitasyon

• M. Orhan-Sungur

• Tanımlar

• Gestasyon yaşına göre

– Term YD (AGA) (37-41)

– Preterm YD (SGA) (<37)

– Post-term YD (>41)
• Intrauterin gelişme geriliği (IUGR veya SGA) (<10 persantil)

• Normal doğum ağırlığı: 3250±700 g

• Persistan Fetal Dolaşım

• Hipoksemi için ilk cevap hayati organlara redistribüsyon

• Doku O2 ekstraksiyonu artar

• Miyokard kontraktilitesi azalır

• PDA

• Pulmoner Hipertansiyon

• Ventilatör drive azalır

• Anlatacaklarım içi temel kaynakça

• 2010 International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care

(ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science with Treatment
Recommendations

• 2010 ERC Guidelines

• Neonatal resüsitasyon ihtiyacı

• İsveçte yapılan bir çalışmada (yılda doğan 100.000 bebek), >2.5 kg her 1000
bebek için 10 tanesi resusitasyon ihitiyacında

– 8 inde maske ventilasyon

– 2 sinde entübasyon

• Düşük riskli (>32 hafta) bebeklerde her 1000 bebekten 2 sinde resüsitasyon
ihtiyacı

– Bunlarında %90’ı maske ventilasyon

– %10 unda entübasyon

» Palme-Kilander, Acta Paediatr,1992

• Antepartum risk faktörleri

• Maternal diyabet

• Gebeliğin tetiklediği hipertansiyon

• Kronik hipertansiyon

• Kronik maternal hastalıklar

• Anemi veya izoimmünizasyon

• Önceki fetal veya neonatal ölüm

• 2. veya 3. trimesterde kanama

• Maternal enfeksiyonlar

• Polihidramnios

• Oligohidramnios

• Erken membran rüptürü

• Miad aşımı

• Multipl gebelik

• Gebelik haftası ile uyumsuz fetüs boyutu

• İlaç tedavisi

– Lityum karbonat

– Magnesyum

– Adrenerjik blokerler

• Annenin madde bağımlılığı

• Fetal malformasyonlar

• Fetal aktivitenin kısıtlanması

• Kötü maternal bakım

• 16 yaşından küçük, 35 yaşından büyük gebeler

• İntrapartum risk faktörleri

• Acil sezeryan/seksiyo

• Forseps ya da vakum kullanımı

• Anormal presantasyonlar

• Erken doğum

• Presipite edilmiş doğum

• Koriyoamnionit

• Uzamış membran rüptür zamanı (>doğumdan önce 18 saat)

 • Uzamış doğum (>24 saat)

• Doğumun ikinci evresinin uzaması (>2 saat)

• Fetal bradikardi

• Şüpheli fetal kalp sesi patternleri

• Genel anestezi kullanılması

• Uterin tetani

• Doğumun ilk 4 saati içinde maternal narkotik uygulanımı

• Amniyon sıvısında mekonyum tespit edilmesi

• Kordon sarkması

• Ablasyo plasenta

• Plasenta previya

• Hazırda Tutulması Gereken Aletler

• Bebek için resüsitasyon ihtiyacı çoğu zaman öngörülebilir------hazırlık şart!!!

• Günlük kontrol

• Sıcak, iyi ısıtılmış, esintiden uzak, radiant ısıtıcılı zemin

• Eğer alakasız yerde doğum varsa, minumum hazırlık:

– Sıcak havlu ve battaniye

– YD ventilasyonu için uygun boyutta alet

– Umbilikal kordon kesmek için steril alet

– Eldiven

– Aspirasyon sondası ve sistemi

– Dil basacağı (veya laringoskop)

• Aletler-1

Aspirasyon ekipmanları
– Puar 5

– Aspirasyon kateterleri, 5F veya 6F, 8F ve 10F veya 12F

– 8F beslenme sondası ve 20 ml. enjektör

– Mekonyum aspirasyon aletleri

Balon ve maske ekipmanları
• Yenidoğan resüsitasyon balonu ve basınç serbestleştirici valv (balon %90 dan %
100’e

• kadar O2 verebilen)

• Yenidoğan ve prematür yüz maskeleri (tercihen maske kenarları yastıklanmış

olanlar)

• O2 tüpü ve flovmetresi

Entübasyon ekipmanları
– Düz blade’li laringoskop

– Trakeal tüpler, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm ID

– Stile

• Makas

• Alkollü pamuk

• Kapnograf

• Laringeal Maske

• Aletler-2

İlaçlar
• 0.1 mg’lık epinefrin (3 veya 10 ml’lik ampuller)

• Volüm gereksinimi için izotonik veya ringer laktat (100 veya 250 ml)

• Naloksan hidroklorid 0.4 mg/ml’lik ampuller veya 1.0 mg/ml’lik ampuller

• Normal salin 30 ml

• %10 dekstroz 250 ml.

• 5F feeding tüp

Umblikal ven kateterizasyon desteği

• steril eldiven

• makas

• iyod solüsyonu

• umblikal band

• umblikal kateter, 3.5F, 5F

 • üçlü musluk

• 1, 3, 5, 10, 20 ve 50 ml enjektörler 25-21 ve 18 gauge iğne

Diğer
• Eldivenler ve uygun personel korunması

• Radiyan ısıtıcılar ve diğer ısı kaynakları

• Saat

• Isı hatları

• Steteskop

• 1-2 cm’lik bantlar

• Kardiyak monitör ve puls oksimetre

• Orafaringeal airway

• Isı kontrolü-1

• Soğuk stresine maruz kalan YD’da

– PaO2↓

– Metabolik asidoz ↑

• Bebeği esintiden koru

• Doğumhaneyi sıcak tut (28 haftadan küçük bebeklerde ortam sıcaklığı 26 derece
olmalı)

• YD’ı doğar doğmaz kurula

• Yüzü kapatmadan baş ve vücudu sıcak havluyla kapla (veya anne ile temas)

• Isı kontrolü-2

• Resüsitasyon gerekiyorsa bebeği radiant ısıtıcı altında sıcak bir yüzeye yerleştir

• Çok pretermlerde (<28 hafta) kurulama ve sarma yetersiz

• Bu nedenle bebeği kurulamadan yüz ve vücudu plastik sargıyla sar ve radiant

ısıtıcı altına yerleştir

• Apgar Skoru*
Resüsitasyon etkisi için oluşturulmuş bir skor, amaç hangi bebeklerin resüsitasyona
ihtiyacı olacağını tanımak değil

• İlk Değerlendirme-1
• Solunum Aktivitesi

– Bebek nefes alıyor mu?

– Alıyorsa: hız, derinlik ve simetri

– Abdominal Solunum Paterni?

– Anormal solunum paterni? (Gasping)

• Kalp Hızı

– Apexte steteskopla bak

– Umbilikal korddan nabız hissetmek yanıltıcı (>100/dk ise güvenilir)

• İlk Değerlendirme-2

• Renk:

– Değerlendirmede oksijenasyon için renkten çok SpO2’ye güven

– İlk doğumda mavi-mor renk normal

– solunumla ilk 30 sn sonra renk pembeleşir

– Siyanoz var mı? Varsa santral mi?

• Tonus

– Çok tonusu düşük bebek olasılıkla şuursuz ve solunum desteği gerek

• Taktil Uyarı:

– Bebeği kurulamak yeterli

• Grup 1

 Çok şiddetli ciyaklayan veya iyi nefes alan

 İyi tonusu olan

 Kalp hızı>100/dak olan bebeklerdir.

• Kurulama,

• sıcak bir havluya sarma yeter.

• Hatta anne tenine değecek şekilde, bebek annenin göğsüne bırakılabilir, anne ve
bebek beraber battaniyeye sarılır.

• Grup 2
 Yetersiz nefes alan veya apneik olan

 Normal yada azalmış tonusu bulunan

 Kalp hızı<100/dak. olan bebeklerdir.

• Kurula ve sar

• Maske ile inflasyon

• Eğer ritm düzelmezse gerekirse göğüs kompresyonu

• Grup 3

 Yetersiz nefes alan veya apneik olan

 azalmış tonusu bulunan (gevşek bebek)

 Kalp hızı<100/dak. olan veya ritm hissesilemeyen

 Çoğu zaman yetersiz perfüzyonu gösterir şekilde soluk bebeklerdir.

• Kurula ve ört

• Havayolu kontrolü

• maske ventilasyon

• +/- göğüs kompresyonu

• +/- ilaç

• Tüm bunların dışında

• Yeterli solunuma ve iyi bir kalp hızına rağmen bebek hala morsa

– Diafram Hernisi

– Surfaktan Yetersizliği

– Konjenital Pnömoni

– Pnömotoraks

– Siyanotik Konjenital Kalp Hastalığı düşün…

• Havayolu

• Nötral pozisyon (2 cm kalınlık omuzların altında)

• Gevşek bebekte jaw thrust, orofaringeal havayolu

• Ağız içini temizlemek sadece havayolu obstrüksiyonu (çok partiküllü mekonyum,
kan pıhtısı, mukus veya verniks) varsa gerekli!!!

• Dikkat !! spontan solunumu geciktirir, laringospazm ve vagal uyarı

• Acil aspirasyonu düşünmek için tek neden hareketsiz bebekte kalın mekonyum
varlığı

• 12-14 F kateter, <-100 mmHg

• Solunum

• İlk öncelik akciğer havalanması

• Akciğer havalanmasıyla ilk 30 sn de HR ↑

• İlk beş nefeste, akciğeri havalandıran basıncı 2-3 sn koru- akciğeri aç!!

• HR artmış ancak bebek yetersiz soluyorsa 30/dak ile ventilasyon (inflasyon için 1
sn)

• HR Artmazsa, göğüs duvarı hareketi?

• Göğüs duvarı hareketi yoksa havayolu kontrolü!!!

• Trakeal tüp Boyut ve derinliği

• Dolaşım Desteği-1

• Ancak AC havalanıyorsa göğüs kompresyonu etkili…

• Yeterli ventilasyona rağmen HR<60/dak ise kompresyona başla!!

• Uygun pozisyon: Sternum alt 1/3’ünde 2 başparmak yan yana diğer parmaklar
gövdeyi sarıyor

• Yada ksifoidin 1 parmak üstüne parmakları yerleştir

• Dolaşım Desteği-2

• Derinlik: göğüs duvarının AP çapının 1/3’ü

• Bası/gevşeme oranında kısa bası süresi

• Gevşeme sırasında parmakları sternumdan kaldırma

• Toplamda 1 dakikada 120 olay:

– 3 kompresyona 1 ventilasyon yap (dakikada 90 bası ve 30 nefes hedef)

• HR ilk 30 sn de, sonrasında da düzenli kontrol et

• HR>60/dak ise basıyı sonlandır

• İlaçlar

• YD resusitasyonunda ilaçlar nadiren kullanılır.

• Bradikardi genelde yetersiz AC havalanması ve ciddi hipoksi sonucu

• Ancak herşeye rağmen HR<60/dak olursa ilaç vermek gerek

• Amaç yetersiz kardiak fonksiyonu arttırmak

• Bu nedenle gerekirse umbilikal venöz kateter

• Adrenalin

• Yeterli AC havalanması ve göğüs kompresyonuna rağmen HR<60/dak ise

• iv 10-30 mikrogram/kg

• Trakeal yol tercih edilmez, ancak zorda kalırsan 50-100 mikrogram/kg

• Çok yüksek doz iv adrenalin verme

• Bikarbonat

• Yeterli AC havalanması ve göğüs kompresyonuna rağmen etkili kalp debisi

sağlanamamışsa

• Aslında bikarbonat verilmesinden kaçınılıyor

• Uzamış resüsitasyonda intrakardiak asidozu düzeltip miyokard fonksiyonunu

iyileştirmek için verilir

• iv 1-2 mmol/kg

• Sıvılar

• Olası kan kaybı varsa,

• yada YD şok tablosundaysa (soluk, kötü dolaşım, zayıf nabız) ve diğer

resüsitasyon adımlarına cevapsızsa

• İlk tercih ışınlanmış, lökositten arındırılmış O Rh(-) kan

• Yoksa izotonik NaCl (10 mL/kg) gerekirse tekrarla

• Ne zaman duralım?

• Doğumdan sonra en az 10 dak boyunca hiçbir yaşam belirtisi göstermeyen YD

yüksek mortalite veya ağır gelişimsel problemlere sahip

• Bu nedenle eğer 10 dak boyunca devamlı ve yeterli resusitasyona cevap yoksa

dur!!!
• Özel Durumlar

• Pretermlerde normoterminin korunması

• En iyi yol kurulamadan plastik folyoya sarmak

• Ancak ufakta olsa bu teknikte hipertermi riski var

• Doğum yapılan odanın ısısını pretermde 26 derece tut

• Febril annenin YD’ında perinatal solunum depresyonu, neonatal konvülzyon,

erken mortalite ve CP daha sık, bunlarda hipertermiden kaçın

• Mekonyum

• Doğumdan sonra iyi ağlayan canlı bebeklerin entübasyonla inhale ettikleri

mekonyumu temizlemek faydasız

• İntrapartum (bebeğin sadece kafası doğmuşken) ağız ve burunun mekonyumdan

temizlenmesi de faydasız

• Ancak mekonyumlu amniotik sıvısı olan hareketsiz bebeklerin entübasyonla

temizlenmesi öneriliyor. Dikkat entübasyon süresi uzar veya başarısız olunursa
maske ventilasyonuna başla

• Hava veya %100 Oksijen?

• İki ucu keskin bıçak

– Solunum ve serebral fizyolojide istenmeyen etkiler ve oksijen serbest

radikalleri: hiperoksi miyelizasyonda soruna neden oluyor, PVR ?

– Oksijen yetersizliğine bağlı hasar ve asfiksi

• Standart yaklaşım: term bebekte hava kullan; eğer solunum var ancak santral
siyanoz devam ediyorsa artan düzeyde oksijene geç (SpO2 ile)

• < 32 hafta ise hipoksi ve hiperoksi zararlı, SpO2 ile hareket et

• Kordon klampaj zamanı

• İlk nefesten önce kordon klampe edilirse, ilk 3-4 kalp siklusu sırasında kalp
hacmi azalıyor--- bradikardi!!!

• Geç klampe edilenlerde demir seviyesi ve hematolojik değerler ilk 3-6 ay daha iyi

• Pretermlerde kan transfüzyonu, intraventriküler hemoraji ve geç başlangıçlı

sepsis olasılığı azalıyor

• Ancak resüsitasyon ihtiyacı olan bebekte kordon klampajının geciktirilmesinin

etkisi??? Önce resüsitasyon…
• İlk nefesler ve ventilasyon yardımı

• Amaç en kısa zamanda dakikada 30-60 nefes vererek HR>100/dak a ulaşmak

• Bu nedenle term bebekte genelde 20 cmH2O yetse de bazen ilk nefeste 30 - 40

cmH2O kullanılabilir

• Preterm bebekte ventilasyon yardımı

• Hayvan çalışmalarında yüksek tidal volüm zaralı, PEEP uygulaması yararlı

bulunmuş

• İnsan çalışmaları başlangıç basınçlarının 20-25 cmH2O olabileceğini gösteriyor

• PEEP veya CPAP düşün

• Ventilasyon araçları

• Etkin ventilasyon için:

– Akıma bağlanan

– Kendi kendine dolan maske kese sistemi

– T-parçası mekanik sistemi (basınç ayarlanır)

• Hedef havalandırma basıncı ve uzun insp zamanı T-sistemi ile daha iyi

• LMA- terme yakın veya tam term infantlarda kullanılabilir

– Göğüs kompresyonu

– VLBW bebek

– Mekonyumlu amnion mayiide kaçın!!!

• Trakeal Entübasyonun Doğrulanması

• HR artışı en iyi entübasyon göstergesi

• ETCO2 etkin bir yöntem (VLBW YD dahil)

– Zayıf pulmoner kan akımı

– Trakeal obstrüksiyon varsa işe yaramaz!!

• Exp.da nemli havanın çıkışı

• Göğüs hareketlerinin varlığı

• Entübasyonda trakeal tüpün yerleştiğinin görülmesi

• Adrenalin Dozu ve verilme yeri

 • YD’da Adrenalin kullanımı ile ilişkili plasebo kontrollü çalışma yok

• Ancak yüksek doz adrenalin (>100 mikrogram/kg) zararlı

• Endotrakeal tüp içine verdiğinde daha yüksek doz gerekli (7-25 kat daha fazla)

• Glukoz

• Asfiksi ve resüsitasyon esnasında hipogliseminin kötü nörolojik sekelle

sonuçlanabildiği neonatal hayvan deneyleri +

• Hiperglisemide kötü hasara dair erişkin için bilgi var

• YD’da glukoz monitorizasyonu gerekli

• Hipotermi-1

• Asfiksi şüphesi bulunan YD’da baş soğutulması (34.5◦ C) 18 ayda ağır sekellilerin
sayısını azaltmıyor ancak EEG ile orta derecede ensefalopati denen grupta
faydalı

• 2.çalışmada erken sistemik hipotermiyle 12.ayda daha az ölüm

• Hafif hipotermide bradikardi, artmış TA

• Dikkat hızlı ısı artışı hipoTA nedeni

• Hipotermi-2

• Ağır hipotermide (< 33◦ C) aritmi, kanama, tromboz ve sepsis riski

• Hipoterminin rutin kullanımı ile ilgili henüz yeterli bilgi yok

• Resüsite etmeme veya durdurma kararı

• Resusite etmeme kararı

– Aile ile konuş

– Ekstrem preterm (<23 hafta ve/veya doğum ağırlığı <400 gr)

– Anensefali

– Doğrulanmış trizomi 13, 18

– İstisna >25 hafta ve pek çok konjenital malformasyonlu bebekte

• Resüsitasyonu durdurma:

• >10 dak aralıksız ve etkin resusitasyona rağmen hayati belirti göstermeyen YD

Withholding or discontinuing resuscitation Mortality and morbidity for newborns

varies according to region and to availability of resources.349 Social science studies
indicate that parents desire a larger role in decisions to resuscitate and to continue life
support in severely compromised babies.350 There is considerable variability among
providers about the benefits and disadvantages of aggressive therapies in such
babies.351,352 Withholding resuscitation It is possible to identify conditions associated
with high mortality and poor outcome, where withholding resuscitation may be
considered reasonable, particularly when there has been the opportunity for discussion
with parents.282,353 A consistent and coordinated approach to individual cases by the
obstetric and neonatal teams and the parents is an important goal. Withholding
resuscitation and iscontinuation of life-sustaining treatment during or following
resuscitation are considered by many to be ethically equivalent, and clinicians should
not be hesitant to withdraw support when the possibilityof functional survival is highly
unlikely. The following guidelines must be interpreted according to current regional
outcomes. Where gestation, birth weight and/or congenital anomalies are associated
with almost certain early death, and unacceptably high morbidity is likely among the
rare survivors, resuscitation is not indicated. Examples from the published literature
include extreme prematurity (gestational age <23 weeks and/or birthweight <400 g), and
anomalies such as anencephaly and confirmed trisomy 13 or 18. Resuscitation is nearly
always indicated in conditions associated with a high survival rate and acceptable
morbidity. This will generally include babies with gestational age of 25 weeks or above
(unless there is evidence of fetal compromise such as intrauterine infection or
hypoxiaischaemia) and those with most congenital malformations. In conditions
associated with uncertain prognosis, where there is borderline survival and a relatively
high rate of morbidity, and where the anticipated burden to the child is high,
parentaldesires regarding resuscitation should be supported. Withdrawing
resuscitation efforts Data from infants without signs of life from birth, lasting at least 10
min or longer, show either high mortality or severe neurodevelopmental
disability.354,355 After 10 min of uninterrupted and adequate resuscitation efforts,
discontinuation of resuscitation may be ustified if there are no signs of life.
İnfant ve Çocukta Temel Yaşam Desteği
Tülay Özkan Seyhan
• Yenidoğan: < 1 ay

• İnfant: < 1 yaş

• Çocuk: 1 yaş – puberte

• Kardiyak arrest genellikle asfiktik nedenli

Nazik bir uyaran ver veya seslen !

• Çocuk uyaranlara cevap veriyor veya hareket ediyorsa

– Çocuğu bulduğun pozisyonda bırak ve yardım çağır

 – Sürekli izle

Uyarana cevap yok: Hava yolunu aç !

• Baş

– İnfant: Başı nötral pozisyona getir

– Çocuk: Başa hafif defleksiyon ver

• Mandibulayı dik açılı konuma getir

• Mentum altındaki dokuları itme !

• Hava yolu açılmıyorsa jaw thrust uygula

Solunumu değerlendir !
• Bak, dinle, hisset

• 10 saniyeden fazla zaman harcama

Solunum var Solunum yok veya agonal

1. Stabil yan 2. Yabancı cisim varsa al

pozisyon ver
3. 5 soluk ver (1-1.5 sn’lik efektif inspiryum)
2. Sürekli izle
4. Cevap olarak öğürtü/öksürük var mı?

• İnfant:

– Ağızdan-burun+ağıza

– Ağızdan-buruna

– Ağızdan-ağıza

• Çocukta erişkin metodunu uygula

• Dolaşım belirtilerinin değerlendirilmesi
 • 10 sn’den fazla zaman harcama

– Hareket, öksürük, normal solunum var mı? veya

– Nabız kontrolü

• <1 yaş: üst kol iç tarafında brakial nabız

• >1 yaş: karotis nabzı

• Dolaşım belirtilerinin var olduğundan 10 sn içinde emin olduysan:

– Çocuğun spontan solunumu geri dönene dek efektif solutmaya devam et

– Solunumu dönünce stabil yan pozisyona al ve sık sık kontrol et

• Dolaşım belirtisi yok veya nabız yok veya yavaş (yetersiz perfüzyon ile birlikte
<60/dak) veya emin değilsen:

– Eksternal kalp masajına başla

Eksternal kalp masajı

• Toraksı 1/3’ü kadar çökert (4-5 cm)
 – İnfant için 2 parmak / sirküler teknik

– Ksifoidin ucundan 1 parmak yukarıya, sternumun alt yarısına uygula

– 100-120/dak

Tek kurtarıcı: 2 parmak tekniği

İki kurtarıcı: Sirküler teknik

Eksternal kalp masajı

• Toraksı 1/3’ü kadar çökert

– >1 yaş çocukta tek veya iki elle masaj uygula

– Sternumun 1/3 alt kısmına uygula

– 100-120/dak

Otomatik eksternal defibrilatör

• Kardiyaklar hariç çocukta şoklanabilir ritm nadir!

• Pediatrik pad:

– 50-75 J uygulamaya uygun, 1-8 yaş

– <10 kg: 4.5 cm çaplı pad

– >10 kg, 1 yaş: 8-12 cm çaplı pad

 • Pediatrik pad içeren OED yok ise:

– >1 yaş için erişkin tipi kullanılabilir

• Yerleşim:

– Anterolateral

– Anteroposterior (Sternum solu, sol skapula altı)

Temel yaşam desteğini sonlandırma:

– Çocukta yaşam belirtilerinin başlaması (spontan solunum, nabız, hareket)

– Kalifiye yardımın ulaşması

– Kurtarıcının tükenmesi

Pediatrik yabancı cisim ile hava yolu obstrüksiyonu algoritması

• http://www.expertvillage.com/video/1641_choking-information-first-aid-
maneuvers.htm
 • Yabancı cisim çıksa da içeride parça kalmış olabilir

• Heimlich yapılmışsa iç organ travması olasılığı nedeniyle çocuğun doktor tarafından

muayenesi şart

İnfant ve Çocukta İleri Yaşam Desteği

• Çocukta kardiyak arrest genellikle solunum veya dolaşım yetersizliğine sekonder

• Arrestte survi kötü

• Amaç arrest öncesi çocuğu tanımak

A – B – C’yi değerlendir, düzelt !!

Pediatrik hızlı cevap timi hastane içi arrestleri ¯

A – B için ne yapalım ?
• Yüksek akımlı O2

• Yeterli, pozitif basınçlı ventilasyon

– Kese+maske

– LMA

– Entübasyon

• Yenidoğan 3.5
 • İnfant 3.5-4 (3-3.5 K)

• 1-2 yaş 4-4.5 (3.5-4 K)

• >2 yaş:yaş/4 +4 (yaş/4 +3.5 K)

• Kaf basıncı <25 cm H2O

• Trakeal yerleşimden emin ol !!!! (ETCO2, SpO2)

– Cerrahi hava yolu

O2 ve solunum sayısı
• Resüsitasyon sırasında %100

• Dolaşım döndükten sonra SpO2 %94-98 sağlayacak FiO2 yeterli !!

• Resüsitasyonda (entübe) 10-12/dak

• Dolaşım döndükten sonra 12-20/dak (ETCO2)

C
• Şok, dolaşım yetersizliği bulguları

– Taşikardi (bradikardi kompansasyonun bozulduğunu işaret eder)

– Hipotansiyon

– Periferik perfüzyon bozukluğu (kapiller dolum zamanında uzama, soğuk cilt,

soluk lekeli cilt)

– Periferik nabızda zayıflama veya kayıp

– Azalmış/artmış preload

– İdrarda azalma, metabolik asidoz

• Beraberinde solunum ve şuur bozukluğu

• Kardiyak arrest (ağrıya cevapsız, apne/gasping, dolaşım Æ, soluk veya siyanoze)

Ne yapalım ?
• Kardiyak monitörizasyon (SpO2, EKG, NIBP)

• Damar yolu (periferik, santral, intraosseoz)

• 20 ml/kg bolus sıvı ± gerekirse ilaç (inotrop, vazospresör, antiaritmik)

• ETCO2, kan basıncı, kan gazı, ScvO2, CO ile tedaviyi yönlendir

• Trakeal yol: liposolubl ilaçlar (atropin, adrenalin, lidokain, nalokson) emilir

 – Adrenalin 100 mcg/kg

– Atropin 30 mcg/kg

– Lidokain 2-3 mg/kg

– 5 ml SF ile ver + 5 kez ventile et

– Glukoz, HCO3, Ca++ verme !!!!!

İV sıvı
• Sistemik perfüzyon yetersiz ise (hipotansiyon olmasa da)

– 20 ml/kg izotonik kristalloid ver

• Hipoglisemi yoksa glukoz kullanma

Resüsitasyon sırasında:
• Kaliteye dikkat: Hız, derinlik, recoil
 • KPR’yi kesmeden uygulayacaklarını planla

• O2 ver

• Damar yolu (İV,İO)

• Adrenalin 3-5 dak ara ile 10 mcg/kg

• Havayolu güvenliği ve ETCO2 (>15 mmHg® efektif KPR)

• Güvenli havayolu sonrası toraks kompresyonlarını kesintisiz yap

• Geri döndürülebilir nedenleri düzelt

Manuel defibrilatör
• İyi cilt teması sağla
 • Defibrilatör jeli dışında madde kullanma !!

• <10 kg: Pedala 3 kg güç uygula

• >10 kg: Pedala 5 kg güç uygula

• 4 J/kg (bifazik veya monofazik)

Geri döndürülebilir nedenler

• Hipoksi

• Hipovolemi

• Hipo/hiperkalemi

• Hipotermi

• Tansiyon pnömotoraks

• Toksik/terapötik bozukluk

• Tamponad (kardiyak veya pulmoner)

• Tromboz (koroner veya pulmoner)

İlaçlar
• Adrenalin

• İV, İO 10 mcg/kg

• 3-5 dak ara ile tekrarla

• Alkali solüsyonlar ile inaktive olur

• Amiodaron

• Yükleme 5 mg/kg, idame 5 mg/kg

• Refrakter VF/nabızsız VT dışında yavaş infüzyon (10-20 dak)

• Basınç + EKG monitörizasyonu ile uygula

• Adenozin

• SVT’de

• Yarı ömrü 10 sn

• 0.1 mg/kg

• Hızlı ver ve 3-5 ml SF ile yıka

 • Atropin:

• KPR’de yeri yok !!!!!

• Sadece vagal tonus artışı veya kolinerjik ilaç intoksikasyonunda endike

• 20 mcg/kg (max 600 mcg), <100 mcg ile paradoksik bradikardi

• HCO3: Uzun arrestte, ağır metabolik alkaloz varlığında, hiperkalemi, trisiklik

antidepresan aşırı dozu; 1-2 mL/kg %8.4’lük solüsyon

• Mg: Hipomagnezemi, torsades de pointes VF; 25-50 mg/kg (max 2 gr)

• Ca++: Hipokalsemi, hiperkalemi, hipermagnezemi, Ca-kanal blokeri aşırı dozu; 2

mL/kg %10’luk solüsyon

• Lidokain: Defibrilasyona rezistan VF/VT’de amiodarona göre etkinliği düşük

• Prokainamid: 15 mg/kg; hemodinamik stabil çocukta ilaca cevapsız SVT, VT

(hipotansiyona neden olabilir)

• Vasopresin: Çocukta veri yetersiz

Aritmiler
Hemodinamiyi değerlendir !
 Anstabil aritmiler

Bradikardi
Taşikardi
Dar kompleks (QRS<0.08 sn)
Geniş kompleks (QRS>0.08 sn)

Tedavi et !!!
 Stabil aritmiler

Tedaviye başlamadan uzmanı ile konsülte et !!!

Bradikardi
• Hipoksi, asidoz, hipotansiyona bağlı ve arrestin öncüsü

• A + B uygula (%100 O2)

• Neden vagal uyarı (NG takılması vs) ise adrenalin öncesinde atropin dene !

• O2 +KPR’a cevapsız ® pace maker

• Pace maker hipoksik bradikardide etkisiz !

Dar kompleks taşikardi

• SVT:

• Hemodinami stabil ise vagal manevra (Valsalva) veya adenozin

 • İnstabil veya adenozine cevapsız: Elektriksel kardiyoversiyon

• 1. doz 0.5-1 J/kg

• 2. doz 2 J/kg

• Kardiyoversiyona cevapsız ise 3. denemeden önce konsültasyon

kılavuzluğunda amiodaron/prokainamid/verapamil

Geniş kompleks taşikardi

• Nadir; genellikle ventriküler kökenli

• Hemodinami instabil ise aksi kanıtlanana kadar VT kabul et

• VT kalp hastalığı zemininde gelişir

• Senkronize kardiyoversiyon

• 2. denemede cevap yoksa veya tekrarlıyorsa antiaritmik tedavi (amiodaron)

Arrest sonrası bakım

• Şuuru açılmayan çocuklarda

• Hipotermi (32-34 °C, en az 24 saat); sonrasında ısıtma 0.25-0.5 °C/saat hızla olmalı

• Titremeyi engelle

• KPR sonrası ateşi engelle (antipiretikler güvenli)

• Hipo- ve hiperglisemiyi engelle

Prognoz
• 20 dak KPR sonrası takım lideri karar vermeli

– Arrest nedeni

– Arrest öncesi durum

– Şahit olunmış arrest

– Tedavisiz ve KPR ile geçen süre

– Geri döndürülebilir bir patoloji için ekstrakorporeal desteğe geçiş hızı

– Özel: buzlu suda boğulma, intoksikasyon

Aile
• KPR’a ailenin eşlik etmesi !!!???

• Bilgilendirilmesi

• Mümkünse fiziksel temas

• KPR’nin sonlandırılmasına karar vermezler !!!!