Vragenlijst prenatale diagnostiek, door zwangere in te vullen

Indien u ergens te weinig ruimte heeft om te schrijven, kunt u aan de achterzijde verder gaan

Gegevens aanstaande vader: achternaam, voorletters: ………………….. geboortedatum:…………………..

Eerste dag van laatste menstruatie: …………………………

Datum van positieve zwangerschapstest: …………………………….
Eerdere echoscopie in deze zwangerschap: ja /nee, op datum: …………

Gewicht vóór de zwangerschap: …………kg, lengte: …,………m

Roken: o Nee
o Ja, ………..(aantal)/dag

Alcohol: o Nee
o Ja, ………..(aantal consumpties)/dag

Drugs: o Nee
o Ja, welke: ………………..

Foliumzuurgebruik: o Nee
o Ja, vanaf (datum)…….., multivitamine: ja/nee

Medicijnen: o Nee
o Ja, nl naam medicijn…………….…..dosis…………in periode……

Bloedverlies: o Nee
o Ja, bij zwangerschapsduur van ……………………..weken

Koorts, infectieziekten, vlekjes, contact met geïnfecteerde mensen:

o Nee
o Ja, bij zwangerschapsduur van ……………………..weken

Röntgenfoto’s: o Nee
o Ja, nl……………………………. in periode

Operatie ondergaan: o Nee

o Ja, nl…………….
- bij zwangerschapsduur van ……………………..weken
- onder o plaatselijke verdoving
o narcose
Contact met naar uw idee schadelijke stoffen:
o Nee
o Ja, nl……………..
- bij zwangerschapsduur van ………………………weken

Heeft u, uw partner of mensen in uw beider families bepaalde ziekten of aangeboren afwijkingen:

(denk aan syndroom van Down, ontwikkelingsachterstand, open ruggetje, gespleten lip, doodgeboren
kinderen, aangeboren hartafwijkingen)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Voorgaande zwangerschappen (ook miskramen en abortus vermelden):
geboortedatum zwangerschaps- geslacht gewicht soort bevalling problemen
(dd/mm/jjjj) duur (M/V) (gram) (spontaan/vaginale
(weken en dagen) kunstverlossing,
keizersnede)