Polikliniek KNO

Vragenlijst 1: voorgeschiedenis patiënt

Naam
Geslacht O vrouw O man
Geboortedatum ..…. - ..… - ….….
Datum ..…. - ..… - 201…
(Ruimte voor sticker)
Zou u zo vriendelijk willen zijn om dit formulier thuis zorgvuldig in te vullen en deze mee te nemen naar uw
afspraak met de KNO-arts? Alvast bedankt voor uw medewerking.

Heeft u eerder deze lijst bij de KNO in het Flevoziekenhuis ingevuld? Kruis hokje aan en ga naar vraag 10

JA NEE
Heeft of had u belangrijke ziektes of aandoeningen? (buiten het probleem waarvoor u de KNO-arts
1 O O
bezoekt zoals bijvoorbeeld astma, hartinfarct, hoge bloeddruk, suikerziekte enz.)
Zo ja, welke?
Zo ja, in welk jaar of jaren?

2 O O Bent u eerder geopereerd? (ook eventueel amandelen en buisjes)

Zo ja, waarvoor?
Zo ja, in welk jaar of jaren?

3 O O Bent u de afgelopen 2 maanden behandeld of opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?

Bloeden wondjes of schrammetjes lang na of heeft u na een eerdere behandeling of operatie ooit
4 O O
een nabloeding gehad?

5 O O Gebruikt u medicijnen? (ook bloedverdunnende)

Zo ja, welke?

6 O O Rookt u of heeft u gerookt?

Zo ja, hoeveel sigaretten p/dag? ___ Aantal jaren?____ Gestopt in jaar?___

O O Drinkt u meer dan gemiddeld 2 eenheden alcohol per dag?

Zo ja, hoeveel eenheden p/dag?____

O O Gebruikt u drugs (o.a. hash, heroïne, cocaïne, XTC)?

Zo ja, welke?

7 O O Bent u allergisch voor medicijnen, pleisters, latex, huisstofmijt, pollen, dieren, andere stoffen?
Zo ja, waarvoor?

O O Komen allergieën in de directe familie voor (ouder, broer/zus, kind)?

8 Wat is uw beroep?

9 O O (Voor vrouwen) Bent u zwanger, probeert U zwanger te raken of geeft U borstvoeding?

Zijn er nog andere zaken waarvan u denkt dat ze van belang zouden kunnen zijn voor uw
10 O O
behandeling en waarvan de KNO-arts op de hoogte gesteld zou moeten worden?
Zo ja, welke?

Flevoziekenhuis, Polikliniek Keel- Neus- en Oorheelkunde Voorgeschiedenis Volwassene 2.4