ทะเบียนประวัตพิ ระภิกษุสามเณร

วัด…………………………… .. ตำบล……………………อำเภอ……….……………จ…………..…………
..
ประจำปี พ ศ ๒๕……… ..
/
ทะเบียนลำดับที่ ………………… ๒๕……… ติดภาพถ่าย
.……………………
ชื่อ……………………………………ฉายา……………
สุภาพ ครึง่ ตัว
1
นามสกุล………………………………….…….อายุ………. พรรษา….……
ขนาด 1X1 2 นิ้ว
วิทยฐานะ………………………………………………………………………
.
๑ ชาติภมู ิ

.
เดิมชื่อ………………………………………นามสกุล……………………………………………… วิทยฐานะ………………………………… เกิดวัน…………………ฯ

……….ค่ำ ปี……………. วันที… ่ ………..….เดือน…………………………..……………..…………พ.ศ……………..…… ณ บ้านเลข

่ ……………………….หมูท่ …
ที… ่ี ……บ้าน……………………………………………ตำบล……………………………………………..

อำเภอ…………………………………………จังหวัด………………………………….…เชือ้ ชาติ………………… สัญชาติ…………………. สัณฐาน………………….สี

เนื้อ…………………… ตำหนิ…………………………………………

อาชีพ……………… .……….บิดาชื่อ……….………....……มารดาชื่อ…………..………………
. (
๒ สถานะเดิม ก่อนบรรพชาอุปสมบท )
...…….หมูท่ …่ี …บ้าน………………………………………ซอย………………………………….……
อยูท่ บ่ี า้ นเลขที…
่ ……………………

ถนน………………………………………………….ตำบล……..…………………...……..…………อำเภอ………………….

………………………… จังหวัด…………………………………………….…….…รหัสไปรษณีย์
โทร……………………………..…………

อาชีพ……………………………………………………...………………………..
อาชีพ…………………………………………………สถานทีป่ ระกอบ

----
เลขประจำตัวประชาชน

. -
๓ รายการบรรพชา อุปสมบท
.…ปี วันที…่ ……… เดือน……………………..………. พ.ศ. ๒๕……..
บรรพชา เมือ่ อายุ……

ณ วัด……………………………………….…….ตำบล……..………………..…………

อำเภอ……………………………………….จังหวัด…………………..…………………
พระอุปชั ฌาย์ช่อื ………………………………………………วัด………………………
..
ตำบล……………………………………… อำเภอ……………………………………… จังหวัด…………………………………….…

อุปสมบท เมือ่ อายุ…….…ปี วันที…

่ …เดือน…………..………. พ.ศ. ๒๕……. เวลา…………น.

ณ วัด……………………………………….…….ตำบล……..………………..…………

อำเภอ…………………………………….จังหวัด…………………..…………………
พระอุปชั ฌาย์ช่อื ………………………………………………วัด………………………
..
ตำบล……………………………………… อำเภอ……………………………………… จังหวัด………………………………… .…
พระกรรมวาจาจารย์ ชื่อ…………………………………………………วัด……………………… .
ตำบล………………… อำเภอ……………………

จังหวัด…………………… ..………
พระอนุสาวนาจารย์ .………………………วัด………….………………
ชื่อ………………………

ตำบล………………….อำเภอ…………………… จังหวัด……………………..………

วัดท่าไทร อำเภอกาญจนดิษฐ์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี http://www.watthasai.org

 2
.
๔ รายการสังกัดวัด
ย้ายมาจากวัด……………………………………………ตำบล………………………………อำเภอ……………………………………… . จังหวัด……………………… ..
……………… เจ้าอาวาสชื่อ……………………………………………………………………………………มาอยูว่ ดั นี้ เมือ่ วัน

่ ……….เดือน…………………………………… พ.ศ. ๒๕………….

ที…

เพือ่ ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………….
……………………………………………………
่ ………………/…………….
หนังสือสุทธิประจำตัวพระภิกษุสามเณรเลขที…

.
๕ การศึกษา
การศึกษาสามัญสำเร็จชัน้ สูงสุดชัน้ ……………………………………………… พ ศ . .……………
นามสถานศึกษา……………………………………………………………………
. . …… ประกาศนียบัตรเลขที…่ ………….
การศึกษาพระปริยตั ธิ รรม จบนักธรรมชัน้ ………พ ศ

สำนักเรียนวัด…………….…………………จังหวัด…………………………….

. . ……… . . ………
สอบได้ ป ธ พศ ประกาศนียบัตรเลขที…
่ …………………… .
สำนักเรียนวัด…………………………………จังหวัด……………………………

มีความสามารถพิเศษ คือ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………….……………………
.
๖ ตำแหน่งหน้าที่ตามพระราชบัญญัตคิ ณะสงฆ์
... . .
ได้รบั แต่งตัง้ ให้ดำรงตำแหน่ง………………………………………………………… พ ศ ๒๕……
ได้รบั แต่งตัง้ ให้ดำรงตำแหน่ง…………………………………………………………...พ.ศ. ๒๕……
ได้รบั แต่งตัง้ ให้ดำรงตำแหน่ง…………………………………………………………...พ.ศ. ๒๕……

.
๗ สมณศักดิ์
. . …………… ได้รบั พระราชทานสมณศักดิ ์เป็น…………….…………………………………
พศ

พ.ศ. …………… ได้รบั พระราชทานสมณศักดิ ์เป็ น…………….…………………………………

พ.ศ. …………… ได้รบั พระราชทานสมณศักดิ ์เป็ น…………….…………………………………

ขอรับรองว่าได้กรอกประวัตติ ามความเป็นจริงทุกประการ

(ลงชื่อ)……………………….……………………เจ้าของประวัติ
(………………………….…………………)
บันทึกพิเศษ
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………

พระมหาบุญโฮม ปริปุณฺณสีโล วัดท่าไทร จ.สุราษฎร์ธานี http://www.mahabunhome.com

 3
………….
………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………….
…………จำหน่ายออกจากวัดนี้เมือ่ วันที…่ ………เดือน………………….……………พ.ศ. …………
เพราะ……………………………………………….………………………………

(ลงชื่อ)…………………………………….………ผูจ้ ดั ทำทะเบียน
(พระ……………………………………….)
ตำแหน่ ง ……………………………………………….….

(ลงชื่อ)……………………………………………เจ้าอาวาสวัด…………
(พระ………………………………….)
วันที… ...เดือน………………………พ.ศ. ๒๕…..
่ …

พระมหาบุญโฮม ปริปุณฺณสีโล วัดท่าไทร จ.สุราษฎร์ธานี http://www.mahabunhome.com