150

แบบสํารวจขอมูลผูนําชุมชน

1. ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว) …………………………………………………………………………………………………………….. อายุ ……………. ป

สามี/ภรรยา ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว) …………………………………………………………………………………… อายุ ……………. ป
2. บานเลขที่ ………… บาน …………………………………..หมูที่ …………….. ตําบล ………………………………. อําเภอ ……………………………
จังหวัด ………………………………………………………………. เบอรโทรศัพท ………………………………………………………………………………………
3. เรียนจบชั้น …………………………………………………………………. หรือผานการบวชเรียนจบ ……………………………………………………
4. อาชีพหลัก …………………………………………………………………… อาชีพรอง …………………………………………………………………………………….
5. บทบาทตอชุมชนในตําแหนงที่เปนทางการคือ 1) ……………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………………
6. บทบาทตอชุมชนดานอื่น ๆ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)
6.1 เปนกรรมการกลุม …………………………………………………………………….. ทําหนาที่ ………………………………………………..
6.2 เปนกรรมการกลุม …………………………………………………………………….. ทําหนาที่ ………………………………………………..
6.3 เปนกรรมการกลุม …………………………………………………………………….. ทําหนาที่ ………………………………………………..
6.4 เปนกรรมการกลุม …………………………………………………………………….. ทําหนาที่ ………………………………………………..
6.5 เปนกรรมการกลุม …………………………………………………………………….. ทําหนาที่ ………………………………………………..
6.6 เปนกรรมการกลุม …………………………………………………………………….. ทําหนาที่ ………………………………………………..
7. บทบาทตอชุมชน สังคม ในฐานะสมาชิก ประกอบดวย (ใสเครื่องหมาย 9 ไวหนาขอความ
และตอบไดมากกวา 1 ขอ)
7.1 ( ) สมาชิกกลุมออมทรัพยหรือธนาคารหมูบาน
7.2 ( ) สมาชิกกลุมฉางขาวหรือธนาคารขาว
7.3 ( ) สมาชิกกลุมแมบาน
7.4 ( ) สมาชิกกลุมสหกรณเพื่อการเกษตร
7.5 ( ) สมาชิกกลุมเกษตรกรทํานา
7.6 ( ) สมาชิกธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ(ธ.ก.ส.)
7.7 ( ) สมาชิกกลุมกองทุนหมูบาน
7.8 ( ) สมาชิกกลุมเงินกองทุน SML
 151

7.9 ( ) สมาชิกกลุมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน(อสม.)
7.10 ( ) สมาชิกกลุมอื่น ๆ โปรดระบุ ……………………………………………………………………………………………….

8. ทานคิดวาอะไรคือปญหาที่สําคัญในหมูบานของทาน
8.1 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.2 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.4 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.5 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. สิ่งที่ทานอยากเห็นหรืออยากใหเกิดขึ้นในหมูบานของทาน คือ
9.1 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.2 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.3 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.4 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.5 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………