06pa3au; 1

Ha 0CH0BY qJiaHa 7. CTaB 6. ITpaBHJIHHKa 0 ,n:o,n:aTHOj o6pa30BHOj, 3,n:paBCTBeHoj J,I

COIIHjaJIHOj rro,n:pIIIIIH ,n:eTeTy, yqeHHKY rr o,n:pacJI0M (,,CJiy)K6eHH rnaCHHK PC", 6poj 80/18),
II0,IJ,H0CHM

3AXTEB/IIHIIIJ;IIJATIIBY KOMIICIIJII 3A IIPOII;EHY IIOTPEliA 3A

IIPY)KAlbEM ,IJ;O,IJ;ATHE OliPA30BHE, 3,IJ;PABCTBEHE II COII;IIJAJIHE
IIO,IJ;PIIIKE ,IJ;ETETY, yqEHIIKY II O,IJ;PACJIOM 3A IIOKPETAlbE
IIOCTYIIKA IIPOII;EHE1

Jluqm-1 no,n:auu
I1Me rr rrpe3HMe ,n:eTeTa, yqeHrrKa, o,n:HocHo o,n:pacJior:

,Il;aTyM pol)eTha: JMEf: IToJI:

MecTO J,I 0IIIIITHHa pol)eTha:

A,n:peca rrpe6rrBaJIHIIITa:

EopaBHIIITe (3aOKpy)KHTH je,n:Hy o,n: IIOHyl)eHHX MorynHOCTrr):

a) y rrop0,Il,HIIH po,n:rrTeJba/,n:pyror 3aK0HCK0r 3aCTYIIHHKa
6) y xpaHHTeJbCKOj rrop0,Il,HIIH
B) y yCTaH0BH co11rriaJIHe 3aIIITHTe
A,n:peca 6opaBHIIITa ,n:eTeTa, yqeHrrKa, o,n:HocHo o,n:pacJior:

IIo,lJ,au;u o no,lJ,uocuouy JaxTeBa:

KoHTaKT rro,n:a11rr po,n:rrTeJba, ,n:pyror 3aK0HCK0r 3aCTYIIHHKa, 0,Il,H0CH0 o,n:pacJior

(rrMe rr rrpe3rrMe, a,n:peca, K0HTaKT TeJiecpoH, rrMejJI)
MaJKa: ____________ _
0Ta11:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I1MejJI:_____________ _
3aK0HCKH 3aCTYIIHHK: - - - - - - - - - - - -
O,n:paCJIH II0J1a3HHK: ____________ _

KoHTaKT rro,n:a11rr 3a ycTaHoBy Koja rrpe,n:Jia)Ke rrocTyrraK rrpo11eHe Ha3HB ycTaHoBe:

ce,n:rrIIITe: ____________
_
TeJie OH:
CarnacaH/a caM ca THMe ,IJ,a -crnaHOBH KoMHCHje H Koop,IJ,HHaTop y rrocTyrIKy
rrocTH3aTha rrpou;eHe rroTpe6a 3a rrpy)l(aTheM ,IJ,o,IJ,aTHe o6pa30BHe, 3,IJ,paBCTBeHe mm
cou;Hjarrne IIO.Il,pIIIKe TOKOM rrpHKYIIJbaH,a H o6pa,IJ,e IIO,IJ,aTaKa O JrnqHOCTH
cpopMHpajy H BO,IJ,e 36HpKy IIO,IJ,aTaKa O ,IJ,ell;H, yqeHHll;HMa H O,IJ,paCJIHMa 3a Koje je
IIOKpeHyT IIOCTyrraK rrpou;eHe IIOTpe6e 3a rrpy)l(aTheM IIOMOllH H 36HpKy IIO,IJ,aTaKa 0
pa,IJ,y KoMHCHja Ha OCHOBY Koje ce cacTaBJbajy aHOHHMH3HpaHH H3BeIIITajH 3a
KOpHCHHU:H IIO,IJ,aTaKa H3 JIOKaJIHe caMoyrrpaBe, MHHHCTapcTaBa H 3aje,IJ,HifqKor
Tena;

Yrro3HaT caM ca rrpaBHMa Ha o6aBernrnBaThe o o6pa,IJ,H, rrpaBy Ha ,IJ,aBaThe Ha YBH,IJ, H

KOIIHje IIO,IJ,aTKa O JIIfqHOCTH, Kao H .Il,pyrHM rrpaBHMa rrpe,IJ,BHl)eHHM qJiaHOBHMa 19.-
22. 33ITJ1

TaKol)e, yrro3HaT/a caM ca rrpaBHMa H rrocTyrrKOM y cnyqajy He,IJ,03BOJbeHe o6pa,IJ,e

IIO,IJ,aTaKa O JIIfqHOCTH ()l(aJI6a IToBepeHHKY 3a CJio6o,IJ,aH rrpHCTYII HHQ)OpMau;HjaMa
H 3aIIITHTY IIO,IJ,aTaKa O JIIfqHOCTH) rrpe,IJ,BHl)eHHM qJiaHOBHMa 25. H 26. 33ITJ1 H
eBeHTyaJIHHM ,IJ,pyrHM OKOJIHOCTHMa q0_je 6H HecaorrrnTaBaThe 6HJIO HeCaBeCHO.

f10TIIHCH
I10,IJ,HOCHJiau; 3aXTeBa /
,IJ,aBanau; carnaCHOCTH
Po,IJ,HTeJb/ 3aKOHCKH 3aCTYIIHHKI O,IJ,paCJIH IIOJia3HHK4

(11Me, rrpe3HMe, JMEf H IIOTIIHC)

I10,IJ,HOCHJiau; HHHD;HjaTHBe5

(ITOTIIHC
OBJiarnheHor 3aCTYIIHHKa H rreqaT ycTaHOBe)

MeCTo H ,IJ,aTYM: 6

- - -
- 20 . ro,IJ,HHe

Epoj: 7
,Ll;aTyM:

MeCTo: