HOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANI.

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

ASA PS Classification Definition Examples, including, but not limited

to:
ASA I A normal healthy patient Healthy, non-smoking, no or minimal
alcohol use
ASA II A patient with mild systemic disease Mild diseases only without substantive
functional limitations. Examples
include (but not limited to): current
smoker, social alcohol drinker,
pregnancy, obesity (30<BMI<40), well-
controlled DM/HTN, mild lung disease
ASA III A patient with severe systemic disease Substantive functional limitations;
One or more moderate to severe
diseases. Examples include (but not
limited to): poorly controlled DM or
HTN, COPD, morbid obesity (BMI ≥40),
active hepatitis, alcohol dependence
or abuse, implanted pacemaker,
moderate reduction of ejection
fraction, ESRD undergoing regularly
scheduled dialysis, premature infant
PCA < 60 weeks, history (>3 months)
of MI, CVA, TIA, or CAD/stents.
ASA IV A patient with severe systemic disease Examples include (but not limited to):
that is a constant threat to life recent (<3 months) MI, CVA, TIA, or
CAD/stents, ongoing cardiac ischemia
or severe valve dysfunction, severe
reduction of ejection fraction, sepsis,
DIC, ARD or ESRD not undergoing
regularly scheduled dialysis
ASA V A moribund patient who is not Examples include (but not limited to):
expected to survive without the ruptured abdominal/thoracic
operation aneurysm, massive trauma,
intracranial bleed with mass effect,
ischemic bowel in the face of
significant cardiac pathology or
multiple organ/system dysfunction
ASA VI A declared brain-dead patient whose organs are being
removed for donor purposes
*The addition of “E” denotes Emergency surgery: (An emergency is defined as existing when delay in treatment of the
patient would lead to a significant increase in the threat to life or body part)

DEFINITION OF THE PRACTICE OF ANESTHESIOLOGY WITHIN THE PRACTICE OF MEDICINE

 Assessment and preparation of patients for surgery and anesthesia.
 Prevention, diagnosis, and treatment of pain during and following surgical, obstetric, therapeutic,
and diagnostic procedures.
 Acute care of patients during the perioperative period.
 Diagnosis and treatment of critical illness.

Dra. Marbenis Peña

  Diagnosis and treatment of acute, chronic, and cancerrelated pain.
 Cardiac, pulmonary, and trauma resuscitation.
 Evaluation of respiratory function and application of treatments in respiratory therapy.
 Instruction, evaluation of the performance, and supervision of both medical and paramedical
personnel involved in perioperative care.
 Administration in health care facilities, organizations, and medical schools necessary to implement
these responsibilities.
 Conduct of clinical, translational, and basic science research.

PILARES DE LA ANESTESIA

 Ansiolisis
 Amnesia
 Analgesia
 Hipnosis
 Relajación
 Protección neurovegetativa

ETAPAS DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA.

I. Etapa de inducción o analgesia: Esta etapa comienza con la administración del anestésico general,
termina cuando el paciente pierde la conciencia.
II. Etapa de excitación o delirio: Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando comienza
la respiración regular.
III. Etapa de anestesia quirúrgica: Comienza con la regularización de la respiración y termina con
parálisis bulbar.
IV. Etapa de parálisis bulbar: La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo
ocasionan el cese completo de la respiración espontánea y colapso cardiovascular.

PLANOS DE LA TERCERA ETAPA ANESTÉSICA DE GUEDEL.

Plano 1 Relajación ligera somática, la respiración es regular, periódica y los músculos oculares están activos.
Plano 2 Los cambios de la respiración: la inhalación se vuelve más breve que la exhalación y una ligera pausa
separa la inhalación y la exhalación. Los ojos están inmóviles.
Plano 3 Músculos abdominales completamente relajados y la respiración diafragmática es muy prominente.
El reflejo palpebral está ausente.
Plano 4 Músculos intercostales completamente paralizados, se produce un movimiento paradójico de la caja
torácica. La respiración es irregular y las pupilas están dilatadas.

Dra. Marbenis Peña

CONCEPTOS

La American Society of Anesthesiologists (ASA) define:

 Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la
ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con ambas.
 Ventilación difícil: Definida como aquella situación en la cual un anestesiólogo experimentado,
que practica una ventilación a presión positiva con mascarilla facial y oxígeno al 100%, es incapaz
de mantener la oximetría (SpO2) > 92% o es incapaz de prevenir o revertir los signos de una
ventilación inadecuada.

Predictores de ventilación difícil: Langeron (2000) publica una serie de factores de riesgo se puede
seguir la regla nemotécnica «OBESE»:

O - Obesidad: índice de masa corporal > 26 kg/m2

B - Barba

E - Edentación

S - SAOS o «Snoring»: historia de ronquidos diarios

E - Edad > 55 años. Recientemente agregados Mallampati IV, sexo masculino, masas en cuello.

 Intubación endotraqueal difícil: se define como la necesidad de tres o más intentos para la
intubación de la tráquea o más de 10 minutos para realizarla, situación que ocurre en 1.5 a 8% de
los procedimientos de anestesia general.
 Laringoscopista experimentado: Es aquel que no precisa fracasar 3 veces al invertir 10 minutos
para diagnosticar la intubación difícil, máximo si esta se ejecutado en las condiciones óptimas, tales
como: posición correcta del enfermo, adecuada preparación farmacológica y asistencia adecuada.
Otros autores lo definen como aquel anestesiólogo con más de 3 años y no menos de 2 años de
experiencia en el manejo de la vía aérea.

LARINGE

Tiene tres zonas, supraglótica que contiene la epiglotis y los aritenoides, una segunda zona es la glotis que
cuenta con las cuerdas vocales y las comisuras y la tercera es subglótica que abarca aproximadamente 1 cm
hasta el cartílago cricoides. Esta estructura se protege mediante la epiglotis durante la deglución del paso de
cuerpos extraños o alimentos a la vía aérea inferior. Su estructura consta de nueve cartílagos, de los cuales
tres son pares y tres impares:

• 1 cricoides. • 1tiroides.• 1 epiglotis.• 2 aritenoides.• 2 corniculados o de Santorini. • 2

cuneiformes o de Wrisberg.

MECANISMOS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

 Reflejo tusigeno
 Cierre glotico
 Deglucion
 Apnea
 Reflejo Nauseoso

Dra. Marbenis Peña

ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA:

Mallampati- Samsoon

Técnica: paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa y con la lengua fuera de la boca.
• Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
• Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula.
• Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
• Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando

Sensibilidad: 60%. Especificidad: 70%. Valor Predictivo Positivo: 13%

Patil- Aldreti: (distancia tiromentoniana)

Técnica: paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada, valora la distancia que existe entre
el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón.

• Clase I: más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad).

• Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad).
7
• Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles)

Sensibilidad 60%, Especificidad 65%, Valor Predictivo Positivo 15%

Savva: (distancia esternomentoniana)

Técnica: paciente en posición sentada, cabeza en completa extensión y boca cerrada, valora la distancia de
7
una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.
 Clase I: más de 13 cm
 Clase II: de 12 a 13 cm
 Clase III: de 11 a 12 cm
 Clase IV: menos de 11 cm

Sensibilidad: 80%. Especificidad: 85%. Valor predictivo Positivo 27%

Dra. Marbenis Peña

Bellhouse- Dore: (grados de movilidad articulación atlanto-occipital):

Técnica: paciente en posición sentada con cabeza en extensión completa, valora la reducción de la
extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35° de normalidad

 Grado I: ninguna limitante

 Grado II: 1/3 de limitación
 Grado III: 2/3 de limitación
 Grado IV: completa limitante

Sensibilidad: 13%. Especificidad: 99%. Valor predictivo Positivo: 67%

Escala Bellhouse- Dore

Distancia interincisivos (apertura bucal):

Técnica: paciente con la boca completamente abierta, valora la distancia entre los incisivos superiores e
inferiores, si el paciente presenta edentula total se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a
8
nivel de la línea media

 Clase I: más de 3 cm
 Clase II: de 2.6 a 3 cm
 Clase III: de 2 a 2.5 cm
 Clase IV: menos de 2 cm

Sensibilidad 65%. Especificidad: 75%. Valor predictivo Positivo 7%pertura Bucal

Dra. Marbenis Peña

 (8)

Protrusión mandibular:

Técnica: paciente con la boca abierta, valora la capacidad de deslizar la mandíbula p

por
or delante del maxilar
7
superior.

 Mayor a 0: Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores.
 Igual a 0: Los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura de los superiores.
 Menor a 0: Los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.

Sensibilidad: 76%. Especificidad: 85%. Valor predictivo positivo 9%.

(9)

Test de la mordida del labio superior:

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Técnica: Se pedirá al paciente quee se muerda con los incisivos el labio superior,
r, se distinguen 3 grados:
grados

 Grado I: Muerde completamente el labio superior

 Grado II: Muerde parcialmente el labio superior
 Grado III: No puede morder el labio superior

Dra. Marbenis Peña

Predictores de vía aérea difícil:

 Incisivos superiores largos

 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión
dentaria
 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores
durante la protrusión voluntaria de la mandíbula
 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (Mallampati
superior a II)
 Paladar muy arqueado o muy estrecho
 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico
 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
 Cuello corto
 Cuello ancho
 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

Cormack y Lehane

Al realizar la laringoscopia se pueden evidenciar diferentes grados de exposición glótica, en base a lo cual se
diseñó la clasificación de Cormack Lehane, que consta de 4 grados.

Grado I: Se visualiza completamente la glotis, hasta el vértice de las cuerdas vocales.

Grado II: Solo es visible el extremo posterior de la glotis.

Grado III: Solo se observa la epiglotis.

Grado IV: Solo se observa el paladar blando.

RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DEL TET:

- Diámetro del TET en pacientes pediátricos:

Tubo (mm) = edad (años) + 16/4

Dra. Marbenis Peña

 Tubo (mm) = edad (años)/4 + 4

- Longitud en la inserción del tubo:

Menores de 1 año: 6 + peso (kg)

Mayores de 2 años: 12 + edad/2

Diámetro interno del tubo x 3 = cms

- Sumar 2-3 cms cuando se trata de intubaciones nasotraqueales.

CONDICIONES DE INTUBACIÓN ADECUADAS

-
Críterio Perfecta Aceptable Inalcanzable
Posición de las cuerdas Abducidas Intermedias Adducidas
vocales
Movimiento de las Ninguno En movimiento Cierre
cuerdas vocales
Facilidad para la Mandíbula relajada Resistencia al Mandíbula cerrada
laringoscopia movimiento de la (apretada)
mandíbula
Respuesta de las vías Ninguna Transitoria Sostenida (≥5 seg)
aéreas (Tos)
Movimientos de los Ninguno Ligeros Vigorosos
miembros

ESTOMAGO LLENO

Pacientes con altisima probabilidad de broncoaspiración tenemos:

- Embarazadas (en el segundo o tercer trimestre)

-Obesos o significativamente obesos

-Todo paciente que ingresa de emergencia

-Pacientes con obstrucción intestinal

-Pacientes con hernia hiatal sintomática

-Pacientes con ascitis

-Pacientes diabéticos

-Pacientes en quienes el vaciado gástrico está retrasado

Se debe hacer una inducción de secuencia rápida

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

El objetivo de la inducción de secuencia rápida es la de asegurar la vía aérea tan pronto sea posible
luego de la pérdida de la conciencia, pero sin ventilar a los pulmones con presiones positivas que pudiesen
aumentar la presión gástrica y así minimizar el riesgo de una regurgitación. La técnica consiste en la

Dra. Marbenis Peña

preoxigenación y la administración intravenosa de un agente de inducción rápida, seguida por un RNM de
un tiempo de latencia corta de tal manera de lograr una intubación en un período de 45 a 60 segundos.
Permite realizar el proceso en el menor tiempo posible. Consta de:

1. Desnitrogenizaciòn

2. Hipnótico de acción rápida (TPS, Propofol o ketamina)

3. Maniobra de Sellick (presión cricoidea)

4. Relajante Despolarizante

5. IET con manguito inflable

6. Opioide

Indicaciones de Intubación de secuencia rápida

1. Contenido gástrico aumentado: Ingesta reciente (¡o dudas sobre la hora de la última ingesta!), deglución
de agua en ahogamientos...
2.- Traumatismos (especialmente cuando se han producido poco después de la última ingesta)
3.- Obstrucción intestinal .
4.- Incompetencia del esfínter esofágico inferior: enfermedad esofágica con reflujo sintomático; trastornos
de motilidad esofágica.
5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo paralítico; íleo obstructivo; embarazo; obesidad .
6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:
(a) Depresión del sistema nervioso central: farmacológica, traumática, metabólica...etc.
(b) Enfermedades del sistema nervioso central: vasculares, degenerativas (especialmente, con afectación de
los pares craneales IX y/o X).
7.- Presencia de sangre/detritus en cavidad oro-faríngea: traumatismos maxilofaciales, ahogamiento.

Tipos de secuencia de intubación rápida

ISR CLÁSICA: HIPNÓTICO – SUCCINILCOLINA- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Priming o Cebado: 10% RMND – Hipnótico – 90% RMND. Para ocupar el 80-90% de los receptores y acortar
el tiempo.
Timing o inversa: 100% RMND – Hipnótico. Iguala tiempo de RM con el hipnótico.
Baraka: es un tyming con succinilcolina
Precurarización: 10% RMNP – Hipnótico – RMD. Disminuye las fasciculaciones,PIC,PIO.

Maniobra de compresión crico-esofágica (Sellick)

Consiste en ejercer una presión sobre el cartílago cricoides con el objeto de que su cara posterior comprima
el esófago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gástrico en caso
de regurgitación. Su aplicación sistemática durante la inducción de secuencia rápida se hallaría refrendada
por el hecho de que la regurgitación pasiva es tres veces más frecuente que el vómito activo como causa de
aspiración de contenido gástrico durante la inducción anestésica.

Al practicar esta maniobra debe tenerse en cuenta que: (a) Una presión insuficiente no protegerá al paciente
de la regurgitación, (b) debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar el riesgo de rotura
esofágica, (c) debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia, manteniendo la
compresión hasta que se haya confirmado la intubación traqueal.

Dra. Marbenis Peña

BURP: BACK UP RIGHT PRESSURE

Consiste en desplazar la laringe en tres direcciones específicas: posteriormente, hacia arriba y con ligera
lateralización hacia la derecha. Se ha determinado que la maniobra de BURP mejora la visualización laríngea
de una manera más efectiva que la simple presión laríngea; por tal motivo debe ser incluida de rutina por
loa anestesiólogos durante la intubación.

TRACCION MANUAL EN LÍNEA

Técnica usada en la intubación de los pacientes con posible trauma cervical. Realizada por 3 personas,
consiste en sostener la cabeza del paciente desde las apófisis mastoides firme hacia la cama haciendo
oposición a las fuerzas generadas por la laringoscopia. 1er operador de frente al paciente con amabas
manos sosteniendo las apófisis mastoides, 2do operador sostiene frente contra camilla y 3ero realiza la
laringoscopia directa.

Esta maniobra reduce el movimiento de la columna cervical hasta en un 50% y siempre debe evitarse la
tracción axial. Esta técnica tiene como ventajas que es una técnica de intubación rápida, y aunque la
mayoría de lesiones neurológicas secundarias han sido reportadas después de cirugías en las que se realizó
laringoscopia directa, no hay estudios que demuestren que es la causa directa ya que la mayoría de reportes
son meramente circunstanciales. Se recomienda su uso en algunos casos de urgencia, teniendo siempre una
segunda opción para enfrentar la intubación fallida, utilizando inducción de secuencia rápida y presión
cricoidea que, aunque debatida, recientemente ha demostrado que produce escasa movilidad de la columna
cervical.

SIGNOS DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

No fidedignos

 Sonidos respiratorios del tórax

 Ausencia de sonidos respiratorios en el estómago
 Ausencia de distensión gástrica
 Movimientos torácicos
 Separación intercostal durante la inspiración
 Volumen corriente exhalado largo y espontáneo.
 Observar la columna de aire en el tubo con el movimiento del tórax
 Bolsa de reanimación con adecuada distensibilidad y recambio, lo que refleja la distensibilidad de los
pulmones y la pared torácica.
 Palpación y auscultación del cuello, permite palpar el movimiento de la respiración en concordancia
con el tórax y la presencia de escape de gas, si el manguito no ha hecho un sello en la tráquea. En la
intubación esofágica, no se auscultan los sonidos guturales característicos.
 Adecuada saturación arterial de oxígeno por pulso y progresiva desaturación en la intubación
esofágica y presencia de cianosis. En general, después de una preoxigenación, la desaturación arterial
de oxígeno se observa aproximadamente a los 3 minutos de apnea.

Cercanos a la seguridad

 Detección de CO2 en el gas expirado, por capnometría (medición de CO2 en el gas expirado) y por
capnografia (forma de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio). En un inicio de la intubación
esofágica es posible, después de una inducción anestésica con ventilación con máscara, donde se ha
introducido gas en el estómago. Se puede observar una curva de CO2 en las primeras respiraciones,
pero luego comienzan a descender rápidamente. Existe en la actualidad un detector de CO2
teleespiratorio por colorimetría, que según algunos estudios es más sensible para verificar la
intubación endotraqueal adecuada.
 Rápida expansión del bulbo indicador traqueal, a diferencia, en la intubación esofágica, el bulbo se

Dra. Marbenis Peña

 colapsa. Este instrumento es uno de los más fidedignos en la actualidad.

Fidedignos

 Visualización del tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales.

 Visualización fibroóptica de los anillos traqueales y la carina.

CRITERIOS DE EXTUBACIÓN

1.Criterios clínicos

 Recuperación de la conciencia.
 Paciente responde a órdenes verbales sencillas. Apertura ocular al llamado
 Recuperación de la fuerza muscular. Sostén cefálico la cabeza > 5 segundos.
 Coloración del paciente sin flujo de oxígeno.
 Recuperación de los reflejos protectores de la vía aérea.

2.Ventilatorios

 Frecuencia respiratoria <30 X min.

 Capacidad Vital entre 10 - 15 ml/Kgr.
 Volumen corriente entre 5 – 7 ml/ Kgr.
 FEV1 10 ml/Kgr.
 Presión Inspiratoria Máxima – 20 a -25 cm H 2O (mayor a -10)
 Espacio Muerto/Volumen Corriente ≤0,6

3.Gasometria normal

 pH≥ 7,35 – 7,45

 paO2≥ 80 mmHg
 paCO2≤45 mmHg
 La diferencia A-a de O2 ≤350 mmHg a FiO2 100%
 La fracción A-a≥ 0,75
 Sat O2 ≥90

4. Otros

 Paciente conciente y orientado

 Hemodinamicamente estable
 Volumen intravascular y electrolitos óptimos
 Ausencia de infección
 Ausencia de trabajo respiratorio

FIO2

Aire 1: 1 Oxígeno = 60% Aire 1 : 2 Oxígeno = 70%

Aire 1 : 3 Oxígeno = 80% FiO2= (Lts de aire x 0,21 + Lts de O2 / Lts total mezcla )

Dra. Marbenis Peña

Aldrete Modificado:

Actividad 2: Mueve 4 extremidades 1: mueve 2 extremidades 0: incapaz de movilizar

voluntariamente o ante extremidades
solicitud
Respiración 2: Capaz de respirar 1: Disnea o limitación a la 0: Apnea
profundamente y toser respiración
libremente
Circulación 2: TA ≥ 20% del nivel 1: TA ≥ 20 -40 % del nivel 0: TA ≥ 50% del nivel
preanestésico preanestésico preanestésico
Conciencia 2: Compleamente 1: Despierta al llamado 0: No responde
despierto
Sat O2 2: Mantiene Sat O2 ≥92% 1: Necesita Oxigenoterapia para 0: Mantiene Sat O2 ≤90%
aire ambiente mantener Sat O2≥90% aún con oxígeno
suplementario

Acto para egresar de UCPA 9 – 10/10

BROMAGE (Para técnicas conductivas)

0/3, 1/3, 2/3 o 3/3

0 Flexión de pies y rodillas

1 Puede mover sólo rodillas
2 Puede mover sólo pies
3 Incapaz de mover pies y rodillas
I/IV, II/IV, III/IV o IV/IV

I Incapaz de mover pies y rodillas

II Puede mover sólo pies
III Puede mover sólo rodillas
IV Flexión de pies y rodillas
Fórmula para memorizar (aplicable para varias cosas)

Volumen 1 x Concentración 1 ₌ Volumen 2 x Concentración 2

Volumen Corriente 1 x Frecuencia Respiratoria 1 ₌ Volumen 2 x Frecuencia Respiratoria 2

CO2 (1) x Frecuencia Respiratoria 1 = CO2 (2) x Frecuencia Respiratoria 2

Hidratación Parenteral

Mantenimiento: 2 cc/kg

En niños: Holliday los primeros 10 kgs 4 cc/kg

De 10 a 20 kg: 2 cc/kg (+40cc)

Más de 20: 1cc/kg

Dra. Marbenis Peña

Exposición (herida Qx) dependiendo

Perdidas insensibles (convección, conducción, evaporación e irradiación) 1 cc/kg

Ventilación mecánica: 2 cc/kg

Ayuno 2 cc/kg/hora

Hemoderivados

Concentrado Globular: 300 cc/ Ud

Plasma Fresco Congelado: 150-200 cc/ Ud

Crioprecipitados: 20 cc / Ud

Plaquetas: 50 cc/ Ud

Reposición:

Sangre 1:1

Coloides 1:2 (50%) (Dextran, almidon, gelatina)

Cristaloide 1:3 (33%)

A la hora de administrarlo un 100% de sangre (si no hay sangrado) debe permancecer en el

intravascular, un 50% de coloide esta en el intravascular y un 25% de cristaloide en el
intravascular.

Dra. Marbenis Peña