LEMBAR KUESIONER

a. Karakteristik Responden
Petunjuk Pengisian : isilah pertanyaan dibawah ini dengan menuliskan
jawaban di tempat yang telah disediakan.
1. Usia : ................. tahun
2. Jenis Kelamin : L/P*
3. Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/ Tidak Ada*
4. Pekerjaan : ....................
(*coret yang tidak perlu).
b. Pengetahuan mengenai peraturan Kawasan Tanpa Rokok
Petunjuk Pengisian : dibawah ini ada beberapa kalimat pernyataan
mengenai peraturan Kawasan Tanpa Rokok. Setiap nomor terdapat dua
pilihan jawaban yaitu jawaban benar (jika menurut anda pernyataan
tersebut benar dan anda mengetahuinya), dan jawaban salah (jika menurut
anda pernyataan tersebut salah/ anda tidak mengetahui tentang hal tersebut).
anda dapat memberikan jawaban dengan menconteng (√) pada kolom yang
telah disediakan.

No Pernyataan Benar/ Salah/ Tidak

Mengetahui Mengetahui
1 Kota Palembang telah memiliki peraturan
mengenai Kawasan Tanpa Rokok.
2 Kota Palembang belum memiliki peraturan
mengenai Kawasan Tanpa Rokok.
3 Peraturan Kawasan Tanpa Rokok.di kota
Palembang ada sejak tahun 2009.
4 Peraturan Kawasan Tanpa Rokok.di kota
Palembang ada sejak tahun 2012.
5 Kawasan Tanpa Rokok adalah kawasan yang
dilarang untuk merokok.
6 Kawasan Tanpa Rokok adalah tempat/ ruangan
yang dinyatakan dilarang untuk menjual,
mengiklankan, mempromosikan rokok.
7 Terminal bus termasuk kawasan tanpa rokok.
8 Tempat/ ruang berAC adalah kawasan tanpa
rokok.
9 Angkutan umum termasuk ke dalam kawasan
tanpa rokok.
10 Masjid termasuk ke dalam kawasa tanpa rokok.
11 Pusat perbelanjaan termasuk ke dalam kawasan
tanpa rokok.
12 Kambang iwak termasuk ke dalam kawasan
tanpa rokok.
13 Peraturan kawasan tanpa rokok bertujuan untuk
menyenangkan masyarakat.
14 Peraturan kawasan rokok bertujuan untuk
melindungi masyarakat dari bahaya asap rokok
orang lain.
15 Dalam peraturan KTR (Kawasan Tanpa Rokok)
disebutkan bahwa para perokok bertanggung
jawab atas pelaksanaan KTR.
16 Pelaksanaan KTR merupakan tanggung jawab
pemiliki/ pimpinan suatu lokasi.
17 Di kawasan tanpa rokok,, dilarang untuk
melatakkan asbak.
18 Sat Pol PP memiliki tugas dalam pengawasan
peraturan KTR.
19 Di dalam peraturan KTR, telah dijelaskan
mengenai peran serta masyarakat.
20 Peran serta masyarakat harus dilaksanakan secara
kelompok/ organisasi, tidak bisa perorangan.
21 Dalam KTR, terdapat pasal yang menghimbau
masyarakat untuk mengingatkan atau menegur
perokok yang melanggar.
22 Dalam KTR,, belum dijelaskan kepada siapa
masyarakat harus memberi tahu jika terjadi
pelanggaran.
23 Bagi pemiliki/ penanggung jawab yang
membolehkan seseorang merokok di Kawasan
Tanpa Rokok akan dikenakan denda paling
banyak Rp 500.000,00
24 Bagi pemiliki/ penanggung jawab yang tidak
meletakkan tanda-tanda dilarang merokok di
tempat – tempat yang mudah terbaca, dapat
didenda Rp 1.000.000,00
25 Pimpinan/ pemilik/ penanggung jawab tempat-
tempat yang termasuk kawasan tanpa rokok
harus mengadakan penyesuaian, dengan jangka
waktu maks. 5 tahun
c. Asertivitas Perokok Pasif
Galassi, (Azis, 2015) menjelaskan mengenai aspek – aspek asertivitas ke

sdalam tiga kategori, yaitu :

a. Mengungkapkan perasaan positif (expressing positive feelings) : yaitu

dapat memberikan pujian dan mengungkapkan penghargaan pada

orang lain.

b. Afirmasi diri (self afirmations), yaitu termasuk kedalam perilaku

untuk mempertahankan hak atau menolak permintaan.

c. Mengungkapkan perasaan negatif (expression negative feelings), yaitu

perilaku yang meliputi pengungkapan perasaan negatif tentang orang

per-orang.

No Pernyataan SS S TS STS

1 Saya akan tersenyum pada orang yang rela

mematikan rokoknya ketika berada di
tempat umum.

2 Saya akan mengucapkan terima kasih pada

orang yang mematikan rokoknya ketika
berada di dekat saya.

3 Saya terkesan dan senang bila pemilik

tempat makan/ angkutan umum memasang
tulisan larangan merokok.

4 Saya biasa saja ketika melihat ada orang

yang mematuhi larangan merokok.

5 Saya akan diam saja ketika ada orang yang

mematikan rokoknya ketika berada di dekat
saya, karena itu merupakan kewajibannya.

6 Ketika ada tulisan larangan merokok di

sebuah temapt makan/ angkutan umum,
saya merasa kagum dan terkesan.
7 Saya akan meminta orang lain untuk
mematikan rokoknya ketika berada di dekat
saya.

8 Saya berani membela hak saya untuk

mendapatkan udara yang sehat dengan
menegur perokok di dekat saya.

9 Saya sering menegur/ mengingatkan orang

yang merokok di kawasan tanpa rokok.

10 Ketika ada orang yang merokok di dekat

saya, saya lebih memilih untuk langsung
pergi menjauh.

11 Saya merasa enggan untuk menegur

perokok, karena takut menyinggung
perasaannya.

12 Ketika ada orang yang merokok di dekat

saya, saya akan pura-pura batuk atau
mengibaskan tangan di depan hidung.

13 Saya sering memberi tahu orang yang

sedang merokok bahwa saya merasa
terganggu.

14 Saya sering menyampaikan perasaan tidak

nyaman saya pada orang yang merokok
yang ada di sekitar saya.

15 Saya selalu menyampaikan keberatan saya

ketika ada orang yang merokok di sekitar
saya.

16 Saya lebih sering diam dan memendam

perasaan kesal saya terhadap asap rokok
yang dihasilkan oleh perokok di dekat saya.

17 Ketika ada orang yang merokok di dekat

saya, saya lebih seirng menggerutu di dalam
hati.

18 Saya tidak mengetahu cara yang tepat dalam

menyampaikan perasaan tidak nyaman saya
kepada orang yang merokok di dekat saya.