Образац 243 – Записник о насталој штети на возилу и терету

Назив фирме:
ЗАПИСНИК О НАСТАЛОЈ ШТЕТИ
НА ВОЗИЛУ И ТЕРЕТУ

Возило је оштећно у саобраћајној незгоди

Носивост
Регистрациона Марка
Гаражни број Тип возила или број
ознака возила
седишта

Време када
Место и начин догађаја штете се штета
догодила
Кратак опис догађаја
оштећења на возилу и
терету
Време доласка Време када
Време прегледа возила возила на је штета
поправку отклоњена

Попис свих делова са видљивим оштећењима са одређивањем степена оштећења (делови за замену,
делови за оправку, делови за подешавање)

1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
Кратак извештај о извршеној поправци возила и
отклањању штете са списком делова који су
замењени или поправљени

одговорно лице

________________________

(име и презиме)

(M.П.)