Informed Consent

ANALISIS POTENSI INTERAKSI OBAT ANTIHIPERTENSI PADA RESEP

PASIEN DI APOTEK AL-FATH 2 BANJARMASIN

Peneliti : Lina Fitriani

Prodi/Univ : S1 Farmasi / Universitas Borneo Lestari

Tempat/ Lokasi Penelitian : Apotek Al-Fath 2 Banjarmasin

Alamat Peneliti : Jl. Gudang Hirang KM. 10,5 Kompl. Kalimantan Batara
2 Blok. A No. 43 RT. 12 Kec. Sungai Tabuk

No. Hp : 081251131614

Tujuan Penelitian : Penelitian bertujuan untuk mengetahui apakah ada hubungan yang
terjadi antara resep obat yang berpotensi interaksi obat yang mengandung antihipertensi
dengan pasien yang menggunakan resep obat tersebut terhadap tercapai atau tidak
tercapainya tekanan darah dimana batas normal adalah <130/85 mmHg. Nilai ini di dapatkan
dari literatur jurnal International Society of Hypertension Practicel Guidline tahun 2020.

Dalam penelitian ini, yang digunakan adalah resep pasien yang mengandung obat
antihipertensi yang berpotensi interaksi obat dan juga pasien yang menggunakan resep obat
tersebut. Dimana anda akan diminta secara sukarela kesediaan waktu untuk diberikan
informasi dalam hal interaksi obat yang terjadi pada resep dan cara penanganannya sehingga
nantinya waktu anda akan lebih lama berada di apotek. Kemudian selama waktu penelitian ini
berlangsung pada saat anda kembali datang ke Apotek Al-Fath 2 Banjarmasin akan di kontrol
kembali tekanan darahnya.

Manfaat Penelitian : Memberikan informasi dari peneliti mengenai potensi interaksi obat
yang terjadi sehingga dapat memberikan arahan cara penggunaan untuk mencegah efek yang
tidak diinginkan. Menjadi bahan masukan agar kedepannya untuk lebih meningkatkan
pelayanan informasi obat kepada masyarakat.

Resiko yang mungkin terjadi : Penelitian ini tidak akan menimbulkan ketidaknyamanan
dan resiko kerugian baik fisik maupun psikis karena responden hanya diminta waktu untuk
diberikan informasi yang bermanfaat untuk responden tentang efek interaksi obat yang tidak
diinginkan sehingga resiko terssebut dapat dicegah.
Apabila anda sebagai responden penelitian ini tidak mengerti tentang informed consent ini
atau memerlukan penjelasan yang lebih lanjut, anda dapat menanyakannya pada peneliti.
Perlu diketahui bahwa penelitian ini tidak bersifat memaksa, sehingga anda dapat menolak
atau mengundurkan diri dari penelitian ini jika anda tidak bersedia. Semua data hasil
penelitian ini akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan adanya intervensi dari pihak
lain karena data anda hanya diketahui oleh peneliti. Saya hanya akan memberikan nama
inisial dan hasil penelitian ini akan dipublikasikan sebagai laporan penelitian.

Tanda Tangan Pasien Tanggal

Saya telah menjelaskan penelitian ini kepada pasien yang menerima subyek resep yang
berpotensi interaksi obat di atas sebelum meminta persetujuannya untuk terlibat dalam
penelitian ini.

Tanda Tangan Peneliti Tanggal