แบบขอรับการตรวจคุณสมบัติของสินค้า ทางด้านถิ่นกาเนิดเพื่อขอใช้ สิ ทธิ พิเศษทางด้านภาษีศุลกากร

(สินค้าพิกัดอัตราศุลกากรตอนที่ 01 – 24)

03/05/2023
วันที่......................................................
Somjate
ข้าพเจ้า............................................................................. และ.........................................................................................................
ผู้มีอานาจกระทาการแทนนิติบุคคลตามที่ได้มีการจดทะเบียนไว้/ผู้ รับมอบอานาจให้กระท าการแทน ของบริ ษัท/ห้าง/ร้ าน
VIVA FOOD AND PRODUCT
...............................................................................................ขอชี ้ แจงและรับรองต้นทุนและ รายละเอียดการผลิตสินค้าที่ข้าพเจ้า
ประสงค์จะขอให้ตรวจสอบคุณสมบัตขิ องสินค้าทางด้านถิ่นกาเนิดดังนี้
ชื่อสินค้า (ภาษาไทย) ชื่อสินค้า (ภาษาอังกฤษ) พิกัด
ทุเรียน
1. .................................................. DURIAN
................................................................ 0810.60
......................................................................
2. .................................................. ................................................................ ......................................................................
3. .................................................. ................................................................ ......................................................................
4. .................................................. ................................................................ ......................................................................
5. .................................................. ................................................................ ......................................................................
6. .................................................. ................................................................ ......................................................................
7. .................................................. ................................................................ ......................................................................
UAE 3/5/2023
ส่งออกไปยังประเทศ...............................................วั นทีส่ ง่ ออก.................................... ณ ด่านที่ส่งออกของไทยด่าน
.................................................ด้
SUVARNABHUMI วยยานพาหนะ.....................................ชื
AIR ่อยานพาหนะ.............................นั
WY816/3 ้น รายละเอียดวัตถุดบิ
หรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วนที่ใช้ในการผลิตต้นทุนการผลิตและราคาสินค้าสรุปได้ ดังนี้
1. รายการวัตถุดิบหรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วนในประเทศ................................................................................
ทุเรียน

..........................................................................................................................................................................................................
ข้าพเจ้ารับรองว่าเป็น ทุเรียน ที่มีถิ่นกำเนิดในประเทศไทยจริง

..........................................................................................................................................................................................................
รับซื้อจาก นาวสาววันดี จันทร์อำรุง (เอพีอาร์2)

..........................................................................................................................................................................................................
อำเภอท่าใหม่ จังหวัดจันทรบุรี

......................................................................................................
2. รายการวัตถุดิบหรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วนนาเข้า
ชื่อวัตถุดิบหรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วน พิกัด มูลค่า

................................................................. ........................................................ ...............................................................................

.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
 2

3. ต้นทุนการผลิตและราคาสินค้าต่อ 1 หน่วย มูลค่า : เหรี ยญสหรัฐฯ

3.1 มูลค่ารวมของวัตถุดิบหรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วนในประเทศ = ...................................................
3.2 มูลค่ารวมของวัตถุดิบหรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วนนาเข้า = ...................................................
3.3 ต้นทุนอื่นๆ ที่เกิดจากการผลิตสินค้าต่อ 1 หน่วย = ...................................................
3.4 กาไรต่อ 1 หน่วย = ...................................................
3.5 ราคาสินค้าจากโรงงาน (Ex-works Price) (ข้อ 3.1+3.2+3.3+3.4) = ...................................................
3.6 ค่าใช้จ่ายในการขนส่งสินค้าต่อ 1 หน่วยไปยังท่าหรื อด่านพรมแดนที่ส่งออก = ..............................................
3.7 ราคาสินค้า F.O.B (ข้อ 3.5+3.6) = ...................................................
3.8 อัตราส่วนของต้นทุนวัสดุนาเข้าต่อราคาสินค้าจากโรงงาน = ................................%
(ข้อ 3.2 หารด้วยข้อ 3.5 คูณ 100)
3.9 อัตราส่วนของต้นทุนวัสดุนาเข้าต่อราคาสินค้า F.O.B = ................................%
(ข้อ 3.2 หารด้วยข้อ 3.7 คูณ 100)
3.10 อัตราส่วนของต้นทุนการผลิตภายในประเทศต่อราคาสินค้า F.O.B (100 ลบด้วยข้อ 3.9) = ................................%
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
1. สินค้าตามรายละเอียดดังกล่าวข้างต้นผลิตขึน้ ในประเทศไทยและผลิตถูกต้องตามกฎว่าด้วยถิน่ กาเนิดสินค้าภายใต้
ความตกลงระหว่างประเทศที่ขอรับการตรวจฯจริ ง
2. ข้อความเอกสารและหลักฐานที่ได้นามาแสดงประกอบการพิจารณาถูกต้องและเป็ นความจริ ง ทุกประการและ
ข้าพเจ้าพร้อมที่จะชี้แจงและแสดงเอกสารหลักฐานประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติมเพื่อยืนยัน ความถูกต้องต่อกรมการค้า
ต่างประเทศ
3. หากตรวจพบว่าข้อความเอกสารและหลักฐานข้างต้นไม่ถูกต้องตามความเป็ นจริ งหรื อข้าพเจ้าไม่สามารถชี้แจงหรื อ
แสดงหลักฐานได้หรื อสินค้าดังกล่าวไม่มีการผลิตหรื อมีการผลิตไม่ถูกต้องตามกฎว่าด้วยถิน่ กาเนิดสินค้าของประเทศที่จะขอใช้
สิทธิฯข้าพเจ้ายินยอมให้กรมการค้าต่างประเทศระงับยกเลิกเพิกถอนผลการตรวจ รับรองคุณสมบัติทางด้านถิน่ กาเนิดของสินค้า
และหรื อหนังสือรับรองถิ่นกาเนิดสินค้ารวมทัง้ การรับรองอื่นๆที่ เกี่ยวข้อง
4. ข้าพเจ้าจะเก็บรักษาเอกสารหลักฐานประกอบที่เกีย่ วข้องกับรายละเอียดการผลิตสินค้าข้างต้นไว้ เป็ นระยะเวลาไม่
น้อยกว่า 5 ปี

(ลงชื่อ) ...................................................... (ลงชื่อ) ......................................................

(................................................................) (................................................................)
ประทับตราสาคัญ
หมายเหตุ 1. กรณีไม่มีการใช้วัตถุดิบหรื อวัสดุหรื อชิ้นส่วนนาเข้าในการผลิตสินค้าให้ระบุรายละเอียดเฉพาะข้อ 1. ไม่
ต้องระบุรายละเอียดข้อ 2. และข้อ 3.
2. สาหรับสินค้าหลายประเภทซึ่งใช้วัตถุดิบอย่างเดียวกันอนุโลมให้ใช้ราคาเฉลี่ยต่อหน่วยของสินค้าในการ
คานวณหาต้นทุนการผลิตโดยระบุลงในแบบขอรับการตรวจคุณสมบัติฯฉบับเดียวกันได้
3. ชื่อสินค้าภาษาไทยไม่ควรใช้คาทับศัพท์ภาษาต่างประเทศและควรสอดคล้องกับพิกัดศุลกากรที่ร ะบุ
4. ชื่อสินค้าภาษาอังกฤษจะต้องตรงกันกับเอกสารซื้อขายและใบขนสินค้าขาออก