KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sekolah Kebangsaan Alor Pongsu

34300 Bagan Serai, Perak
Kod sekolah : ABA 3001
No Tel : 057217675 No Faks : 057219167
__________________________________________________________________________________________________
SURAT KEBENARAN IBU BAPA PENJAGA
Saya ……………………………………………………. No. KP ……………………………...……
Ibu / Bapa / Penjaga kepada ……………………...............................…No. KP …………………....
Yang belajar di SK Alor Pongsu dalam Tahun ............................. dengan ini MEMBERI
KEBENARAN kepada anak saya untuk menyertai dalam program / aktiviti berikut:

NAMA PROGRAM : ………………………………………………………………

TARIKH : ……………………………………………………………...
MASA : ……………………………………………………………...
TEMPAT : ……………………………………………………………...

dengan ini mengaku dan sanggup tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /
kami mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591 Jld.
XIV ( 24 ) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil
oleh pihak penganjur/pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara-perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa/penjaga di atas apa-apa juga
kemalangan dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya/jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang diuruskan
oleh pihak sekolah tempat di mana anak/jagaan saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :...............................................................

(Rumah) : .................................................. (Pejabat) : .................................................

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insuran Takaful murid di atas adalah seperti berikut
................................................................
PTP-P0324898-04-
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;

...................................................................
(Nama: ) Tarikh: .......................

PENGESAHAN GURU BESAR

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.
Tarikh : ……………………………………
………………………………………..
Tandatangan Guru Besar

Nama : ...................................................
Jawatan & Cop Rasmi
 Pernah pening atau sakit
KEMENTERIAN PENDIDIKAN kepala yang teruk
MALAYSIA Pernah bermasalah
Sekolah Kebangsaan Alor Pongsu pernafasan atau asma
34300 Bagan Serai, Perak Alahan pada bisa, ubatan
atau air laut
Kod sekolah : ABA 3001 Pernah alami kecederaan
No Tel : 057217675 No Faks : 057219167 pada tulang
__________________________________________________________________ Pernah alami sakit jantung
________________________________
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan ya
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM atau cirit birit?
MENYERTAI AKTIVITI SILA BERIKAN
MAKLUMAT
KOKURIKULUM TERPERINCI JIKA
MASALAH
Nama Aktiviti KESIHATAN DI ATAS
BE
Tempat RK
Aktiviti AIT
Peringkat AN
DE
Tarikh Mula Tarikh Akhir NG
AN
Nama Penuh AN
Murid DA
Jantina Keturunan Agama
No. K.P. atau No. Insurans Takaful (Dapatkan
Sijil dari pihak sekolah)
Lahir
No. Telefon No. Telefon Bimbit Penjaga Sila maklumkan masalah
Rumah kesihatan anda kepada Guru
REKOD PERUBATAN atau Jurulatih mana-mana
Pernahkan anda menerima imunisasi Ya aktiviti yang disertai.
SILA TANDAKAN
terhadap Tetanus (Tandakan) ( ) JIKA ”Ya” DAN (X) JIKA ”Tidak” DI PETAK YANG
Jika pernah, sila nyatakan tarikh Tarikh:
terakhir anda menerima imunisasi

Tanda Tangan dan Nama Peserta ( )

Tarikh:
 Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

( )
Tarikh: