IČZ Číslo faktury

IČO Pořadové číslo

FAKTURA za dávky
Poskytovatel Peněžní ústav
Číslo účtu
Kód peněžního ústavu

Splatnost faktury do ..... kalendáfiních

Den vystavení fa. Den odeslání fa. dnÛ ode dne doruãení !

Plátce

V · EO B EC N Á Z D R AVOT N Í P O J I ·ËOV N A
âESKÉ REPUBLIKY

Celkem Kč

Číslo dávky měsíc/rok Číslo dávky měsíc/rok Číslo dávky měsíc/rok

Razítko a podpis

Pořadové číslo fa. v ÚP VZP Razítko ÚP VZP a podpis

Název a sídlo zaměstavatele:
Den doručení fa.
Den splatnosti fa.

VZP-32(II)/2006