‫*‬ ‫* تصري ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــح‬

‫بالشرف‬
‫لشهادة الحياة الفردية‬

‫‪ :‬غ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــزالن‬ ‫‪ -‬االسم الشخصي‬

‫‪ -‬االسم العائلــــي ‪ :‬عسي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــوي‬
‫– الحالة العائليــــــــة ‪ :‬عازبة‬
‫‪-------------------------------------------------‬‬
‫– الوضعية االجتماعية ‪ :‬طالبة‬
‫‪-------------------------------------------------‬‬
‫‪ :‬ب‪.‬ت‪.‬و ‪X 398773 :‬‬
‫‪---------------------------‬‬ ‫‪ -‬الهويــــة‬
‫‪ :‬ايت حدو يحيى آيت حاتم – بوقشمير! – أولماس‬ ‫‪ -‬العنوان‬

‫َأ ْ ُ‬
‫ش َهد وأصرح أنا المسماة ‪:‬‬
‫‪ -‬تاريخ ومكان اإلزدياد‬ ‫الجنس‬ ‫‪ -‬اإل سـم العائلــي‬ ‫اإلسـم الشخصي‬
‫‪ 10‬غشت ‪1998‬‬ ‫أنثى‬ ‫عسي ـ ـ ـ ــوي‬ ‫غ ـ ـ ـ ـ ــزالن‬
‫بوقشمير!‬ ‫بــــ‬ ‫‪ASSIOUI‬‬ ‫‪GHIZLANE‬‬

‫رسم الوالدة ‪ 71 :‬لسنة ‪1998 :‬‬

‫‪ :‬أحمد بن باعدي‬ ‫‪ -‬والــدي‬
‫‪ :‬يطـو بنت عـال‬ ‫‪ -‬والدتي‬

‫أني على قيد الحياة‬

‫وأشهد بهذا عن نفسي بتوقيعي وصحة إمضائي‬

‫مايو ‪2023‬‬ ‫حرر في ‪:‬‬
‫(تصحيح اإلمضاء)‬ ‫إمضـاء ‪ :‬غزالن عسيوي‬
 ‫* تـ ـ ــصريـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـحـ *‬
‫بالشرف بالعزوبة‬

‫‪ :‬غ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــزالن‬ ‫‪ -‬االسم الشخصي‬

‫‪ -‬االسم العائلــــي ‪ :‬عسي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــوي‬
‫– الحالة العائليــــــــة ‪ :‬عازبة‬
‫‪-------------------------------------------------‬‬
‫– الوضعية االجتماعية ‪ :‬طالبة‬
‫‪-------------------------------------------------‬‬
‫‪ :‬ب‪.‬ت‪.‬و ‪X 398773 :‬‬
‫‪----------------------‬‬ ‫‪ -‬الهويــــة‬
‫‪ :‬ايت حدو يحيى آيت حاتم – بوقشمير! – أولماس‬ ‫‪ -‬العنوان‬

‫ش َهد وأصرح أنا المسماة ‪:‬‬

‫َأ ْ ُ‬
‫‪ -‬تاريخ ومكان اإلزدياد‬ ‫الجنس‬ ‫‪ -‬اإل سـم العائلــي‬ ‫اإلسـم الشخصي‬
‫‪ 10‬غشت ‪1998‬‬ ‫أنثى‬ ‫عسي ـ ـ ـ ــوي‬ ‫غ ـ ـ ـ ـ ــزالن‬
‫بوقشمير!‬ ‫بــــ‬ ‫‪ASSIOUI‬‬ ‫‪GHIZLANE‬‬

‫رسم الوالدة ‪ 71 :‬لسنة ‪1998 :‬‬

‫‪ :‬أحمد بن باعدي‬ ‫‪ -‬والــدي‬
‫‪ :‬يطـو بنت عـال‬ ‫‪ -‬والدتي‬

‫وضعيتي العائلية الحالية ‪ :‬عازبة‬

‫وأشهد بهذا عن نفسي بتوقيعي وصحة إمضائي‬

‫حرر في ‪:‬‬
‫‪...........................‬‬
‫(تصحيح اإلمضاء)‬ ‫إمضـاء ‪ :‬غزالن عسيوي‬