‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة الشباب والرياضة‬

‫والية الجلفة‬
‫الصورة‬ ‫ديوان المركب الرياضي أول نوفمبر ‪ 54‬الجلفة‬
‫المسبح النصف األولمبي الشهيد عرعور البشير حاسي بحبح‬

‫الموسم الرياضي ‪............./............ :‬‬ ‫رقم الملف‪.................:‬‬

‫بطاقة معلومات للمنخرط ‪:‬‬

‫االسم‪.....................................................:‬اللقب‪.............................................................:‬‬
‫تاريخ ومكان الميالد‪........................................................................................................:‬‬
‫إبن ‪ ................................................:‬زمرة الدم ‪:‬‬
‫العنوان ‪.....................................................................................................................:‬‬
‫رقم الهاتف المنخرط أو الولي ‪............................................... /.......................................... :‬‬
‫أتعهد بإحترام ‪:‬‬
‫القانون الداخلي للمسبح كامال‪.‬‬
‫قانون الحوض ‪.‬‬
‫مصادقة البلدية ‪:‬‬ ‫القوانين العامة للسباحة ‪.‬‬
‫في حالة غياب ال تعوض الحصص ‪.‬‬
‫في حالة خلل تقني يتم تعويض الحصص الضائعة ‪.‬‬
‫في حالة ضياعة البطاقة ال تعوض البطاقة ‪.‬‬
‫في حالة األعياد والمناسبات الدينية والوطنية ال تعوض الحصص‬
‫شهادة طبية ‪:‬‬

‫أنا الطبيب الممضي أسفله ‪....................................................‬أشهد أن السيد‪..................................................:‬‬

‫المولد في ‪........................................................:‬مكان ‪.........................................................................:‬‬
‫يستطيع أن يمارس السباحة وال تشكل عليه أي خطر‬
‫في ‪......................:‬بـ‪...........................:‬‬
‫(اسم ولقب الطبيب واإلمضاء)‬

‫التصريح األبوي ‪ :‬األحرار ‪ /‬الجمعيات‬

‫أنا المضي أسفله السيد ‪...........................................:‬المولود بتاريخ‪.................................:‬بـــ‪..................................‬‬

‫الحامل لـ ‪...................‬أو ‪....................‬تحت رقم ‪.........................:‬الصادرة ببلدية ‪..................:‬بتاريخ ‪......................‬‬
‫أصرح إلبني بممارسة السباحة بالمسبح النصف األولمبي حاسي بحبح مع ‪ / 1 :‬النادي ‪........................................ :‬‬
‫‪ / 2‬األحرار ‪.‬‬
‫مصادقة البلدية ‪:‬‬ ‫إمضاء الولي ‪:‬‬

‫ملف الفئات األكبر من ‪18‬سنة ‪:‬‬ ‫ملف الفئات األقل من ‪ 18‬سنة‪:‬‬

‫‪ 2-‬صور‬ ‫‪ 2-‬صور‬
‫‪-‬نسخة من بطاقة التعريف الوطني‬ ‫‪-‬شهادة ميالد‬
‫‪ -‬لإلستفسار يرجى زيارة موقعنا على الفيس بوك ‪.‬‬ ‫مالحظة ‪ - :‬إختيار نوع اإلنخراط أحرار او جمعيات‬
‫‪https://www.facebook.com/olampibachi‬‬