Surat Pernyataan

Perubahan Data Sahabat Amaan

Saya yang bertanda tangan d

i
ba
wa
h
i
n
i:

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Tempat/
Tang ga lLa h
i
r :
Nama Gadis I b u IK
a
n
du
ng :
No H
a ndpone :
Al
amat Ti
ng ga lSaa t
i
n
i :
: _

Dengan iin
im
en
g
aj
u
kan
p
e
r
mo
h
o
na
n
p
e
ru
b
a
h
an
d
a
t
ay
a
n
qs
a
y
a
aj
u
ka
nk
e
p
a
da
P
T
.A
M
A
A
N
Indonesia S
e
j
ah
t
e
ra
:

a
.U
n
t
u
kp
e
ru
b
a
h
a
nd
a
t
ade
n
g
a
nd
a
t
at
e
r
ba
r
u
b
.U
n
t
u
kp
e
r
ub
a
h
a
nd
a
t
a d
e
n
g
a
nd
a
t
at
e
r
ba
r
u
c
.U
n
t
u
kp
e
r
ub
a
h
a
nd
a
t
a d
e
n
g
a
nd
a
t
at
e
r
ba
r
u
d.U
n
t
u
kp
e
r
ub
a
h
a
nd
a
t
a d
e
n
g
a
nd
a
t
at
e
r
ba
r
u
'e
.U
n
t
u
kp
e
r
ub
a
h
a
nd
a
t
a d
e
n
g
a
nd
a
t
at
e
r
ba
r
u

Alasan Perubahan Data :

Demikian surat i
n
idi
bua
t
d
en
g
an
s
e
b
en
a
r
-
be
n
a
r
ny
a
,d
a
n
u
nt
u
kd
i
pe
rg
u
n
a
k
an
s
e
ba
g
a
i
man
a
mesti
-nya.

Atas p
e
r
lh
a
t
i
a
nd
an
k
e
r
j
as
a
ma
n
y
a
,s
a
y
au
c
a
p
k
an
t
e
r
im
ak
a
s
i
h

Nganjuk,

'

(Tanda Tangan & Nama Lengkap)

Catatan :
1
. T
a
n
d
at
a
n
ga
nw
a
j
i
bo
l
ehn
a
s
a
b
ah
d
a
ns
e
s
u
ai
KT
P
.2
. S
u
r
a
t
in
id
i
g
un
ak
a
n
un
t
u
kp
e
ng
a
j
u
anp
e
r
u
b
ah
a
nd
a
t
a
pr
i
me
rm
a
u
p
un
s
e
k
un
d
e
r
3
.. S
3
0
L
AH
(
k
a
le
n
da
r
)
da
r
id
o
k
ur
n
e
nl
eng
k
a
p
4
.Do ku men p e
n
d
uk
un
g
(K
T
Pa
t
a
up
u
nK
K
)
wa
j
i
b d
i
k
i
ri
mka
n
(
k
hu
s
us
p
e
ru
b
a
h
an
n
a
ma
i
buk
a
n
d
un
g
,K
K
w
a
ji
b
dikirimkan)
5
.Sem ua pen g
a
j
u
ant
e
r
ga
n
t
un
g
p
ad
ap
e
r
s
e
tu
j
u
anb
an
k p
e
m
i
n
ia
r
n

~ Dipindai d
e
n
g
a
nC
a
mS
c
a
n
n
er