INSTITUT LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

ALOR SETAR (PEMBANTU PERUBATAN)

KEDAH DARUL AMAN

ADVANCED DIPLOMA IN DIABETES CARE

DCDC 4033

DIABETES COMPLICATIONS AND CO-MORBIDITIES

TOPIC : DYSLIPIDAEMIA
 ILKKM ALOR SETAR ( PEMBANTU PERUBATAN )

LORONG PENJARA, OFF LEBUHRAYA SULTANAH BAHIYAH

05250 ALOR SETAR, KEDAH DARUL AMAN

PENGKAJIAN KES

BAHAGIAN 1

1.1 Nama Peserta : NOR AIN SHAHIDA BINTI MOHD NASIR

1.2 Tarikh : 20 MAY 2023

1.3 Wad : Kenanga 3D

1.4 Hospital : Hospital Sultanah Bahiyah

BAHAGIAN 2 : BUTIR - BUTIR PESAKIT

( I ) 2.1 Nombor Pendaftaran : AS00974025

2.2 Nama : Lo Fong Mee

2.3 Bangsa : cina

2.4 Pekerjaan : suri rumah

2.5 Alamat :

2.6 No. Kad Pengenalan : 770829-09-5834

2.7 Umur : 45 tahun

2.8 Jantina : perempuan

2.9 Agama : Buddha

2.10 Tarikh Masuk Wad : 25/03/2025

2.11 Waktu : 0729H

(II) 2.14 Pengesahan Ketua Unit mengenai kesahihan butir-butir yang terkandung di

Bahagian 2 Betul / Tidak Betul.

Tandatangan : ..................................................

Nama : ..............................................................

Jawatan : ...........................................................

Tarikh Penyerahan / Penerimaan Pengkajian Kes : ...............................................

Ulasan Pengajar :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Kenalpasti pesakit

Madam Lo telah dikenalpasti mengidap Diabetes Mellitus Jenis II sejak berumur 40

tahun dan telah mendapat rawatan susulan di Jabatan Pesakit Luar Klinik Kesihatan

Changlun sejak tahun 2000. Untuk mengenali pesakit saya telah menanyakan nama

dan melihat pada buku DM NCD pesakit. case refferd from hosp jitra fro further

management

2. Dapatkan kebenaran pesakit

Saya telah memperkenalkan diri sebagai pelatih Pos Basik Pengurusan Diabetes

dan sedang membuat latihan tentang Pengurusan Diabetes. Saya telah meminta

kebenaran untuk melakukan assessment ke atasnya dan beliau telah bersetuju

untuk memberi kerjasama.

3. Pastikan privacy diberikan kepada pesakit

Privasi amat saya utamakan semasa membuat assessment ke atas Puan Lo

untuk mengelakkan perasan malu dan segan pesakit.

4. Mengambil riwayat mengikut format panduan yang ditetapkan

Termasuk aduan utama, sejarah penyakit kini, sejarah penyakit lalu, sejarah

rawatan, sejarah keluarga, sejarah sosial dan sebagainya.

5. Ambil riwayat aduan utama

- Pesakit mengadu mengalami luka pada kedua-dua belah kaki x 3/52

- Pesakit mengadu luka semakin teruk x 1/52

- Pesakit mengadu letih lesu x 2/7

- Pesakit mengadu kurang selera makan x 2/7

6. Ambil riwayat aduan penyakit kini

Aduan riwayat penyakit kini

- Tiada sesak nafas.

- Tiada sejarah sakit dada.

- Tiada masalah dalam pembuangan najis dan air kencing.

- Tiada kesakitan abdomen

7.Ambil riwayat penyakit lalu

i) Penyakit Perubatan

- Puan Rohana telah mengidap penyakit Diabetes Type 2 , Hypertension dan

Dyslipidemia sejak 22 tahun yang lalu .

- Tiada sejarah penyakit perubatan yang lain

ii) Penyakit Surgikal

- Tiada sejarah surgical

iii) Penyakit Orthopedik

- Tiada sejarah penyakit Orthopedik.

iv) Lain-lain penyakit lalu

- Tiada sejarah lain-lain penyakit lalu.

8. Ambil riwayat rawatan ubatan

Riwayat rawatan yang lalu

i) Rawatan yang lalu terhadap penyakit lalu yang dihidapi

- Pesakit telah disahkan mengidap penyakit Diabetes type 2 dan Hypertension sejak

22 tahun yang lalu.

- Beliau diberi ubatan berikut bagi mengawal Diabetes ,Hypertension and

Dyslipidemia :

Rawatan ubatan

- Tab Metformin 1000mg BD.

- Tab Gliclazide 80mg BD

- Tab Atorvastatin 40mg ON

- Tab Perindopril 4mg OD

- Iv Tazocin 4.5g QID

- Iv Clindamycin 600mg TDS

ii) Riwayat alahan terhadap ubat-abatan

- Tiada riwayat alahan terhadap ubat-ubatan.

9. Ambil riwayat penyakit keluarga

i) Penyakit keluarga perubatan

- Ibu dan bapa kandung ada penyakit Diabetes Mellitus Type 2, Hypertension dan

Hyperlipidemia
ii) Penyakit keluarga Surgikal

- Tiada sejarah pembedahan.

iii) Penyakit keluarga Orthopedik

- Tiada sejarah penyakit Orthopedik.

iv) Penyakit keluarga yang lain

- Tiada riwayat penyakit keluarga yang lain.

10. Ambil riwayat sosial

- Madam Lo seorang suri rumah.

i) Riwayat merokok

- Tidak pernah merokok.

ii) Riwayat minum arak

- Tidak pernah mengambil arak.

iii) Riwayat pendedahan penyakit sexual

- Tiada riwayat pendedahan penyakit sexual.

iv) Riwayat salah guna dadah

- Tiada riwayat penyalahgunaan dadah.

11. Lakukan pemeriksaan fizikal pesakit mengikut garis panduan yang

ditetapkan

i) Pemeriksaan am

- Keadaan am pesakit adalah memuaskan.

- Pesakit dalam keadaan sedar ( conscious ).

- Tahap hidrasi dalam keadaan baik.

- Grade 2 sacral sore from home

- Kulit pesakit tiada jaundice

- Tiada masalah lain.

ii) Pemeriksaan Fizikal : Dari hujung rambut ke hujung kaki

- Rambut dan kepala.

 Tiada keadaan yang tidak normal, tiada kecacatan

- Mata

 Tiada jaundice pada sclera.

 .Tiada xanthelasma sekeliling mata ( dyslipedimia ).

 Pupil –PEARL ( Pupil Equal And Reactive to Light.)

 Pemakaian cermin mata untuk masalah rabun dekat

 Pemeriksaan mata (Fundoscopy) setiap tahun dilakukan - normal

- Hidung

 Tiada kecacatan , tiada keadaan yang tidak normal.

- Mulut dan rongga mulut

 Tiada tanda-tanda dehidrasi

 Tiada tanda-tanda ‘central cynosis’ pada lidah (blue tongue )

 Tiada inflamasi dan bengkak ( enlarged ) pada kedua - dua belah tonsil.

 Tiada smooth tongue (Iron deficiency anaemia ).

- Muka

 Muka pesakit pucat. (pallor )

 Tiada facial palsy.

 Tiada tanda kebengkakan atau sembab pada muka ( facial puffiness ).

- Telinga

 Tiada kecacatan, tiada keadaan yang tidak normal.

- Leher

 Tiada pembesaran Kelenjar thyroid.

 Tiada Lymphadenopathy ( bengkak kelenjar ).

- Dada

 Keadaan pernafasan berkeadaan sama / pergerakan dada seimbang.

 Tiada hyperventilation , tiada Kussmaul breathing.

 Tiada tanda-tanda bunyi wheezing.

  Tiada keabnormalan pada tulang dada seperti ‘barrel chest’.

 Tiada ketulan di kedua-dua buah dada

- Tangan

 Tangan tiada kemerahan

 Tiada bengkak pada sendi jari tangan ( Rheumathoid Arthritis

atau gout ).

 Tiada peripheral cyanosis ( kebiruan ) pada hujung jari .

 Tiada clubbing pada jari ( Chronic Lung and Liver Disease ).

 Tiada keabnormalan seperti deformaty ( kecacatan ) ,ulcer luka

pada kedua- dua tangan.

- Abdomen .

 Abdomen soft dan tidak sakit ketika ditekan

 Tiada busung ( Ascites ).

- Genitalia dan rectum.

 Tidak dilakukan

- Kaki

 Tiada Muscle wasting.

 Kulit sedikit dry

 Ada corn, callus, thickened nails kaki sebelah kanan

 Tiada kecacatan seperti charcot foot.

iii) Pemeriksaan Sistem

a. Sistem Respiratori

Inspection

 Kadar respirasi adalah normal ( 21 / min ).

 Tiada hiperventilasi.

 Tiada penggunaan accessory muscle semasa pernafasan.

 Tiada wheezing.

 Tiada stridor.

 Pergerakan dada semasa pernafasan adalah sama.

b. Sistem Kardiovaskular

Inspection

 Tiada clubbing pada jari tangan.

 Tiada cyanosis ( pereferi dan sentral ).

 Tiada parut pembedahan pada dada seperti open heart surgery.

Palpation

 Nadi radial - 124/ min

 Tekanan Darah – 126/84mmHg

c. Abdomen

 Tiada Post scar LSCS

 Tiada Abdominal mass.

 Soft tidak ketika ditekan tiada tender di epigastic region.

d. Sistem saraf pusat

- Pemeriksaan neurologikal

 Pesakit dalam keadaan sedar ( concious )

 Boleh bertutur dengan lancar, tiada slurred speech,

 Tiada Neurological deficit.

- Muscle power dan Tone 

 Normal pada kedua-dua tangan dan kaki

Pemeriksaan Kaki (Foot/Neuro – Assessment):

SENSATION (Patient Questionaire) Yes No

Numbness √ -

Burning Sensation - -

Pricking Feeling - -

Able to sense feet while walking √ -

Right Foot Left Foot

INSPECTION
Yes No Yes No

Dry skin √ - √ -

Callus/Corn √ - √ -

Fissure √ - √ -

Skin changes (shiny skin /

pigmentation / hair loss)
- √ √ -

Nail deformities √ - - -

Abnormal shape (hammer toes / - √ - √

claw toes / Charcot’s foot)

Past / Present Ulcer - √ - √

Previous amputations - √ - √
 VASCULAR ASSESSMENT Right Foot Left Foot

Dorsalis Pedis Pulse √ √

Posterior Tibial Pulse √ √

Colour pink Pink

Temperature Gradient warm warm

Capillary Refill 1-2sec >2 sec

Oedema √ √

Intermittent Claudication no no

Varicosities √ √

Ankle Brachial Systolic Index (ABI) √ √

Right Foot Left Foot

Light touch mild mild

Neurotip (Pin Prick) felt felt

Monofilament test mild mild

Vibration : Hallux felt felt

Tibial tubercle felt felt

Medial malleolus felt felt

Lateral malleolus felt felt

Proprioception felt felt

14. Huraikan kaedah penjagaan dan rawatan pesakit di Jabatan Kecemasan

- Di unit triage

 Pesakit dirujuk dari Hospital Jitra ke Hospital Sulatanah Bahiyah untuk rawatan lanjut

ditemani oleh suaminya.

 Selepas pendaftaran dilakukan di kaunter pendaftaran. Pemeriksaan dan rawatan

dilakukan.
 Melakukan pemeriksaan salur pernafasan ( Air way ), pernafasan( breathing ) dan

Sirkulasi ( circulation ) dan memastikan berada dalam keadaan.

 Mengambil vital sign :

Tekanan darah : 90/60mmHg

Nadi : 116/minit

Pernafasan : 20 / minit

Suhu : 37 oC

 Pemeriksaan paras glukos dilakukan : 12.3mmol/L

 Pemberian ubatan mengikut arahan doktor,pesakit diberikan Iv Unasyn 3g TDS untuk

mengurangkan inflamasi yang dialami sebelum berjumpa dengan doktor untuk rawatan

selanjutnya.

- Keputusan penyiasatan makmal :

Keputusan Penyiasatan Darah Pesakit

1. Blood Urea Serum Electrolite

Normal Range

Hb 9.3

SODIUM 131

POTASSIUM 3.3

CHLORIDE 99

Creatinine 87mmol/L 0.0 - 126 mmol/L

 VBG pH 7.56

Keputusan BUSE adalah normal

2.Fasting Lipid Profile

Tahun 2020 Normal Range

T.Cholesterol 8.6mmol/L 3.6 – 6.2mmol/L

Triglycerides 2.3 mmol/L 0.10 – 2.25mmol/L

LDL-Cholesterol 3.5 mmol/L 2.6 – 4.1mmol/L

HDL-Cholesterol 1.5 mmol/L 0.9 – 1.68mmol/L

 Result HbA1c 2023 pesakit adalah 12%

 - Temujanji rawatan susulan pada 15/06/2023

 - Pesakit telah diberi kaunseling mengenai: