PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MOUTONG
KANTOR DESA OLONGGATA
Jln. Trans Sulawesi No. 77 Olonggata Kode Pos. 94379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …. /Sket/DS-OLG/KM/VI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YUDIT RIZALDHI
Jabatan : Sekretaris Desa Olonggata
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : MOHAMAD HIDAYAT
NIK : 7208042710070001
TTL : Palu, 27-10-2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun II Desa Olonggata

Benar yang bersangkutan di atas adalah Penduduk Desa Olonggata, Kec. Moutong Kab. Parigi
Moutong, dan Sampai dikeluarkannya Surat Keputusan ini yang bersangkutan berdomisili di Dusun III (Tiga)
Desa Olonggata, Kec. Moutong Kab. Parigi Moutong Provinsi Sulawesi Tengah, sehingganya dikeluarkan
Surat Keputusan ini.
Demikian Surat Domisili ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Olonggata

Pada tanggal : 21 Maret 2023

Kepala Desa Olonggata

YUS’IRAN, S.Ars

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 KECAMATAN MOUTONG
KANTOR DESA OLONGGATA
Jln. Trans Sulawesi No. 77 Olonggata Kode Pos. 94379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …. /Sket/DS-OLG/KM/X/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YUDIT RIZALDHI
Jabatan : Sekretaris Desa Olonggata
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : HERI CRISTANTO
NIK : 7208082606880003
TTL : Parigi, 26-06-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Olonggata

Benar yang bersangkutan di atas adalah Penduduk yang berdomisili di Desa Olonggata, Kec. Moutong
Kab. Parigi Moutong, dan Sampai dikeluarkannya Surat Keputusan ini yang bersangkutan masih berdomisili
di Dusun IV (Empat) Desa Olonggata, Kec. Moutong Kab. Parigi Moutong Provinsi Sulawesi Tengah.
sehingganya dikeluarkan Surat Keputusan ini.
Demikian Surat Domisili ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Olonggata

Pada tanggal : 26 Oktober 2022

a.n. Kepala Desa Olonggata

SEKRETARIS DESA

YUDIT RIZALDHI