家族関係証明書

…………………2番
(KARTU KELUARGA)
No.3310232811040013
世帯主の氏名 : POERWANTO
(Nama Kepala Keluarga)
住所 : GEJAGAN
(Alamat)
番地 : 003/012
(RT/RW)
村 : GAMBELAN
(Desa/Kelurahan)
番号 氏名 住民登録番号 性別 出生地
(No.) (Nama Lengkap) (NIK) (Jenis Kelamin) (Tempat Lahir)

1 POERWANTO 331023162700001 LAKI-LAKI MALANG

2 YUNI RIYANTI 3310234706730001 PEREMPUAN KLATEN
3 RISA DHEA ANANDA 3310237012990001 PEREMPUAN KLATEN
4
5
6
7
8
9
10

番号 配偶者 世帯主との関係 国籍
(No.) (Status Pernikahan) (Status Hubungan Dalam (Kewarganegaraan)
Keluarga)

1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA

2 KAWIN ISTRI INDONESIA
3 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA
4
5
6
7
8
9
10

…年…月…日　 発行 12-02-2018
(Dikeluarkan Tanggal:) （署名）
ページ： I 世帯主 （Nama Kepala Keluarga）
II 番地長
II 村長
II 区長
V

Tanda Tangan/ Cap Jempol

 シリアル番号：33010332970

分区 : KALIKOTES
(Kecamatan)
県・市 : KLATEN
(Kabupaten/Kota)
郵便番号 : 57451
(Kode Pos)
州 : JAWA TENGAH
(Provinsi)
出生地 生年月日 宗教 学歴 職業
(Tempat Lahir) (Tanggal Lahir) (Agama) (Pendidikan) (Jenis Pekerjaan)

MALANG 16-12-1970 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN

KLATEN 07-06-1973 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN
KLATEN 30-12-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BE

入国許可書 ご両親の氏名
anegaraan) (Dokumen Imigrasi) (Nama Orang Tua)

旅券番号 一時居住許可書 父 母
(No. Paspor) (No. KITAS/KITAP) (Ayah) (Ibu)
INDONESIA -- -- SULJAK RUSMINI
INDONESIA -- -- JOYO MULYONO WAGINEM
INDONESIA -- -- POERWANTO YUNI RIYANT

戸籍住民課民記録係窓口　 発行 ……… 県・市

世帯主 (Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. ……… )
(Kepala Keluarga) （署名）
（署名） （Nama Kepala Dinas）
（Nama Kepala Keluarga） (NIP: …………)
(公務員番号: 1965910191986081001

POERWANTO Drs. WIDYA SUTRISNA M.S

Tanda Tangan/ Cap Jempol
 KALIKOTES

JAWA TENGAH

職業
(Jenis Pekerjaan)

BURUH HARIAN LEPAS

BURUH HARIAN LEPAS
BELUM/TIDAK BEKERJA

母
(Ibu)
RUSMINI
WAGINEM
YUNI RIYANTI

…… )