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番号.
家長名 : 郡 :
住所 : 市 :
隣組・民組番号 : 郵便番号 :
村 : 州 :
番 姓名 人口登録番号 性別 出身地 生年月日 宗教 学歴 職業
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入国文書 両親の名
番 現状 家族関係 国籍
パスポート番号 在留資格認定書番号 父 母
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発行日 : 年 月 日
第1枚目 : 家長用 家長 民事登録事務官
第2枚目 : 隣組長用
第3枚目 : 村長用 (署名) (署名)(公印)
第4枚目 : 郡長用
指印又は署名 公務員番号
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