KACHI KOKORO

Jl. Raya Cipanas No. 27-29, Kec. Cipanas Kab. Cianjur

Prov. Jawa Barat 43253 Indonesia
Telp. 021-22689598
Email : kachikokoro@yahoo.com Web : https://kachi-kokoro.com/

受入職種 : （）　　監理団体名:　　　　受入企業名：
特定技能実習生面接者リスト一覧表
結婚状 血液 視力/2.0 評価
番号 氏名 住所 生年月日 年齢 学歴 身長 体重
况 型 左目/右目 コメント

10/10-10/10
 KGI
1
名前 Nama Alpan Aprizal
フリガナ Nama Jepang アルパン アプリザル
生年月日 Tanggal Lahir 2001/04/07
年齢 Umur 22
住　所 Alamat KADUNGORA GARUT
身　長 Tinggi 171
体 重 Berat 60
視 力 Penglihatan 10/10左 10/10右
色 盲 Buta Warna 無しTIDAK
血液型 Gol Darah o
利き手 Pengguna Tangan 右利きKANAN
STATUS
婚姻状況 未婚 BELUM MENIKAH 入れ墨 TATTOO
PERNIKAHAN
PENGALAMAN KE
訪日経験 無しTIDAK 運転免許 SIM MOBIL
JEPANG

自転車 SEPEDA できる BISA 自動車 MOBIL

料理ができる MEMASAK できる BISA

宗教 AGAMA
家族状況 Data Keluarga ( diisi semua keluarga inti )
会社名／住所
続柄 氏名 年齢 Nama Perusahaan/Lokasi
Relation Name Umur
父Ayah Asep Wandianwari 56 Kadungora
母 IBU Aning Karwati 51 Kadungora
夫SUAMI
姉KAKAK 姉KAKAK 姉KAKAK 姉KAKAK
PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN
最後卒業学校名 就学期間
学歴 Nama Sekolah Masa Sekolah
SMA MUHAMMADIYAH
Pendidikan KADUNGORA
2017年 5月 ～ 2019年 5月

職歴 Riwayat Kerja ( 2 terakhir )

就業期間 会社名 業種 仕事の内容

Pengalaman Kerja Nama Perusahaan Bidang Bekerja Sebagai

PT SARI KALDU NABATI 工場従業員

2019年～2020年 パック
 3年最低希望手取金額 日本語勉強の経験
Pendapatan dalam 3tahun kedepan Pernah Belajar Bahasa Jepang
学習期間 取得級
日本語能力試験
MASA 8ヶ月 LEVEL YANG A2 (N4) JENIS TES BAHASA JFT BASIC
BELAJAR DIPEROLEH

喫煙 無しTIDAK
飲酒 無しTIDAK
麻薬 無しTIDAK
Merokok Alkohol DRUGS
 以下是公司需要掌握的情况，不必发给日本客户，也无需打印以下部

よその会社面接に合格したことある
Lolos Interview dengan Perusahaan Lain

本人電話番号 両親/夫/妻から許可をもらいましたか? エイズ 有りADA

Telepon Di Setujui Orang Tua, Suami/Istri AIDS

08993103583 KTP 無しTIDAK

歩いてみて、体不自由なところがありますか？
cek cara jalan, apakah ada pincang？

両手を出して、不自由なところがありますか？
kasih liat tangan apakah ada cacat？

出国手数料の用意はできましたか？
銀行ローンの予定がありますか？ 自分 DIRI SENDIRI
biaya berangkat siap kah?
apakah ada ikut pinjaman?
 KGI
1

無しTIDAK

無しTIDAK

できない TIDAK

イスラム教 ISLAM

)
名／住所
sahaan/Lokasi 職業
Pekerjaan

ungora 農家

ungora 美容師

専門 学歴
Jurusan Tingkat
IPA 高校 SMA

月勤務時間数 収入
Jam Kerja/bulan Gaji

300 1.200.000
の経験 有りADA
ahasa Jepang
製作日
TANGGAL 12/5/2022
BUAT
需打印以下部分

Tidak

薬歴
riwayat 無しTIDAK
obat

PASPOR 無しTIDAK

製作者
DIBUAT OLEH 無しTIDAK

製作日
TANGGAL
BUAT

Biaya Siap
 KGI
1
名前 Nama
フリガナ Nama Jepang
生年月日 Tanggal Lahir
年齢 Umur
住　所 Alamat
身　長 Tinggi
体 重 Berat
視 力 Penglihatan 10/10左 10/10右
色 盲 Buta Warna 無しTIDAK
血液型 Gol Darah
利き手 Pengguna Tangan 右利きKANAN
STATUS
婚姻状況 既婚 MENIKAH 入れ墨 TATTOO
PERNIKAHAN
PENGALAMAN KE
訪日経験 無しTIDAK 運転免許 SIM MOBIL
JEPANG

自転車 SEPEDA できる BISA 自動車 MOBIL

料理ができる MEMASAK できる BISA

宗教 AGAMA
家族状況 Data Keluarga ( diisi semua keluarga inti )
会社名／住所
続柄 氏名 年齢 Nama Perusahaan/Lokasi
Relation Name Umur
父Ayah
母 IBU
夫SUAMI
姉KAKAK 姉KAKAK 姉KAKAK 姉KAKAK
PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN PEREMPUAN
最後卒業学校名 就学期間
学歴 Nama Sekolah Masa Sekolah
Pendidikan 年 月 ～ 年 月

職歴 Riwayat Kerja ( 2 terakhir )

就業期間 会社名 業種 仕事の内容

Pengalaman Kerja Nama Perusahaan Bidang Bekerja Sebagai

2019年～2022年
 2016年~2017年

3年最低希望手取金額 日本語勉強の経験
Pendapatan dalam 3tahun kedepan Pernah Belajar Bahasa Jepang
学習期間 取得級
日本語能力試験
MASA 1週間 LEVEL YANG N4 JENIS TES BAHASA
BELAJAR DIPEROLEH

喫煙 無しTIDAK
飲酒 無しTIDAK
麻薬 無しTIDAK
Merokok Alkohol DRUGS
 以下是公司需要掌握的情况，不必发给日本客户，也无需打印以下部

よその会社面接に合格したことある
Lolos Interview dengan Perusahaan Lain

本人電話番号 両親/夫/妻から許可をもらいましたか? エイズ 有りADA

Telepon Di Setujui Orang Tua, Suami/Istri AIDS

089661100153 KTP 無しTIDAK

歩いてみて、体不自由なところがありますか？
cek cara jalan, apakah ada pincang？

両手を出して、不自由なところがありますか？
kasih liat tangan apakah ada cacat？

出国手数料の用意はできましたか？
銀行ローンの予定がありますか？
biaya berangkat siap kah?
apakah ada ikut pinjaman?
 KGI
1

無しTIDAK

無しTIDAK

できない TIDAK

ヒンズー HINDU

)
名／住所
sahaan/Lokasi 職業
Pekerjaan

専門 学歴
Jurusan Tingkat

月勤務時間数 収入
Jam Kerja/bulan Gaji
の経験 無しTIDAK
ahasa Jepang
製作日
TANGGAL 6/25/2022
BUAT
需打印以下部分

薬歴
riwayat 無しTIDAK
obat

PASPOR 無しTIDAK

製作者
DIBUAT OLEH RH

製作日
TANGGAL
BUAT